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1 Departamento
de Administrao e
Planejamento em Sade,
Escola Nacional de Sade
Pblica, Fundao
Oswaldo Cruz. Rua
Leopoldo Bulhes 1.480,
3o andar, 21041-210
Rio de Janeiro, RJ
buss@ensp.fiocruz.br
ARTIGO ARTICLE
Buss, P. M.
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Introduo
As condies de vida e sade tm melhorado
de forma contnua e sustentada na maioria dos
pases, no ltimo sculo, graas aos progressos polticos, econmicos, sociais e ambientais, assim como aos avanos na sade pblica e na medicina. Estudos de diferentes autores e os relatrios sobre a sade mundial
(WHO, 1998) e da regio das Amricas (OPAS,
1998) so conclusivos a respeito. Na Amrica
Latina, por exemplo, a expectativa de vida cresceu de 50 anos, depois da II Guerra Mundial,
para 67 anos, em 1990, e para 69 anos, em
1995. Entretanto, as mesmas organizaes so
taxativas ao informar que ainda que tal melhoria seja incontestvel, tambm o a permanncia de profundas desigualdades nas condies de vida e sade entre os pases e, dentro deles, entre regies e grupos sociais.
De outro lado, ao examinar as condies
de morbi-mortalidade prevalentes, verificase, em alguns setores, a permanncia de problemas que j esto resolvidos em muitos lugares e para diversas populaes (como o caso
de certas doenas infectoparasitrias e condies ligadas infra-estrutura urbana bsica,
por exemplo); o crescimento de outros problemas (as doenas crnicas no-infecciosas,
tais como o cncer e as doenas cardio e cerebrovasculares); e o aparecimento de novos problemas (como a AIDS) e de questes antes no
identificadas ou consideradas importantes (como o uso de drogas e a violncia, ao lado dos
fatores comportamentais) ou, sequer, como
questes de sade (o estresse, por exemplo).
A principal resposta social a tais problemas de sade tm sido investimentos crescentes em assistncia mdica curativa e individual, ainda que se identifique, de forma clara, que medidas preventivas e a promoo da
sade, assim como a melhoria das condies
de vida em geral, tenham sido, de fato, as razes fundamentais para os avanos antes mencionados.
Este artigo pretende discutir a contribuio da promoo da sade, como campo de
conhecimento e de prtica, para a qualidade
de vida. Para tanto, apresentaremos os conceitos que aproximam promoo da sade e qualidade de vida, bem como algumas estratgias
e iniciativas capazes de operacionalizar sua interao: as polticas pblicas saudveis que
exigem a ao intersetorial, e uma nova institucionalidade social que vem se materializan-
do com as propostas dos municpios saudveis, da Agenda 21 e do desenvolvimento local integrado e sustentvel.
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Promoo da sade
A promoo da sade, como vem sendo entendida nos ltimos 20-25 anos, representa
uma estratgia promissora para enfrentar os
mltiplos problemas de sade que afetam as
populaes humanas e seus entornos neste final de sculo. Partindo de uma concepo ampla do processo sade-doena e de seus determinantes, prope a articulao de saberes tcnicos e populares, e a mobilizao de recursos
institucionais e comunitrios, pblicos e privados, para seu enfrentamento e resoluo.
Decorridos pouco mais de dez anos da divulgao da Carta de Ottawa (WHO, 1986),
um dos documentos fundadores da promoo
da sade atual, este termo est associado a um
conjunto de valores: qualidade de vida, sade,
solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e parceria,
entre outros. Refere-se tambm a uma combinao de estratgias: aes do Estado (polticas pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do
sistema de sade (reorientao do sistema de
sade) e de parcerias intersetoriais. Isto , trabalha com a idia de responsabilizao ml-
XIX e na primeira metade do sculo XX. As intervenes mdicas eficazes, como as imunizaes e a antibioticoterapia, tiveram influncia tardia e de menor importncia relativa.
No panorama mundial, estudos clssicos,
como o Black Report ingls, alm de uma notvel tradio de estudos canadenses, norteamericanos e europeus, so prdigos em mostrar as relaes entre sade e qualidade/condies de vida.
O debate sobre qualidade (condies) de
vida e sade tem tambm razovel tradio
tanto no Brasil quanto na Amrica Latina.
Paim (1997) publicou um excelente artigo de
reviso sobre estudos que relacionam condies de vida e sade desenvolvidos nas ltimas dcadas, no mbito das correntes da medicina e da epidemiologia social. Nesse artigo
ele destaca os trabalhos pioneiros de Josu de
Castro, Samuel Pessoa, Hugo Bemh (Chile), e
outros mais recentes, como os de Breilh e Gandra, no Equador; Laurell, no Mxico; e Monteiro, Possas, Arouca e o prprio autor, no Brasil, todos de cunho terico-conceitual ou que
demonstram as mencionadas relaes atravs
de trabalhos empricos.
A Associao Brasileira de Sade Coletiva
(Abrasco) realizou, no faz muito tempo, um
seminrio sobre condies de vida e situao
de sade em que vrios autores latino-americanos discutem, de diversos ngulos, o tema
da sade e qualidade de vida. Os congressos
brasileiros de sade coletiva, epidemiologia, e
cincias sociais e sade promovidos pela mesma entidade nos ltimos anos tm sido prdigos em trabalhos que, em diferentes conjunturas, discutem o mesmo tema. Duas revises
recentes, publicadas simultaneamente (Minayo, 1995; Monteiro, 1995), exploram diversas
dimenses do tema sade e qualidade de vida
no Brasil.
Particularmente em pases como o Brasil
e outros da Amrica Latina, a pssima distribuio de renda, o analfabetismo e o baixo
grau de escolaridade, assim como as condies
precrias de habitao e ambiente tm um papel muito importante nas condies de vida e
sade. Em um amplo estudo sobre as tendncias da situao de sade na Regio das Amricas recentemente publicado, a OPAS (1998)
mostra, de forma inequvoca, que os diferenciais econmicos entre os pases so determinantes para as variaes nas tendncias dos
indicadores bsicos de sade e desenvolvimento humanos. A reduo na mortalidade infan-
Buss, P. M.
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mais apropriado realidade latino-americana, agrega-se ao papel da comunidade a responsabilidade indelegvel do Estado na promoo da sade de indivduos e populaes.
Na realidade, o conceito de promoo da
sade vem sendo elaborado por diferentes atores tcnicos e sociais, em diferentes conjunturas e formaes sociais, ao longo dos ltimos
25 anos. Inmeros eventos internacionais, publicaes de carter conceitual e resultados de
pesquisa tm contribudo para aproximaes
a conceitos e prticas mais precisas para este
campo. Nos Quadros 1 e 2 encontra-se uma
breve (e certamente incompleta) cronologia
do desenvolvimento do campo da promoo
da sade no mundo e no Brasil, conforme Buss
(1998).
O moderno movimento de promoo da
sade surgiu formalmente no Canad, em
maio de 1974, com a divulgao do documento A New Perspective on the Health of Canadians, tambm conhecido como Informe Lalonde (1974). Lalonde era ento ministro da
Sade daquele pas. A motivao central do
documento parece ter sido poltica, tcnica e
econmica, pois visava enfrentar os custos
crescentes da assistncia mdica, ao mesmo
tempo em que apoiava-se no questionamento da abordagem exclusivamente mdica para
as doenas crnicas, pelos resultados pouco
significativos que aquela apresentava.
Os fundamentos do Informe Lalonde encontram-se no conceito de campo da sade,
que rene os chamados determinantes da sade. Esse conceito contempla a decomposio
do campo da sade em quatro amplos componentes: biologia humana, ambiente, estilo
de vida e organizao da assistncia sade,
dentro dos quais se distribuem inmeros fatores que influenciam a sade.
O documento concluiu que quase todos os
esforos da sociedade canadense destinados a
melhorar a sade, bem como a maior parte
dos gastos diretos em matria de sade, concentravam-se na organizao da assistncia
mdica. No entanto, as causas principais das
enfermidades e mortes tinham suas origens
nos outros trs componentes: biologia humana, meio ambiente e estilos de vida.
Em 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS) convocou, em colaborao com o
Fundo das Naes Unidas para a Infncia
(UNICEF), a I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, que se realizou em Alma-Ata. A conferncia trouxe um
O que, entretanto, vem caracterizar a promoo da sade, modernamente, a constatao do papel protagonista dos determinantes gerais sobre as condies de sade, em torno da qual se renem os conceitos do segundo
grupo. Este sustenta-se no entendimento que
a sade produto de um amplo espectro de
fatores relacionados com a qualidade de vida,
incluindo um padro adequado de alimentao e nutrio, e de habitao e saneamento;
boas condies de trabalho; oportunidades de
educao ao longo de toda a vida; ambiente
fsico limpo; apoio social para famlias e indivduos; estilo de vida responsvel; e um espectro adequado de cuidados de sade. Suas atividades estariam, ento, mais voltadas ao coletivo de indivduos e ao ambiente, compreendido num sentido amplo, de ambiente fsico, social, poltico, econmico e cultural, atravs de
polticas pblicas e de condies favorveis ao
desenvolvimento da sade (as escolhas saudveis sero as mais fceis) e do reforo (empowerment) da capacidade dos indivduos e das
comunidades.
Nesse sentido, como j afirmamos atrs, a
promoo da sade moderna vai resgatar, ainda que com qualidade distinta, as proposies
de sanitaristas do sculo XIX, como Villerm,
na Frana; Chadwick, na Inglaterra e Virchow
e Neumann, na Alemanha, para quem as causas das epidemias eram tanto sociais e econmicas como fsicas, e os remdios para as mesmas eram prosperidade, educao e liberdade
(Terris, 1992).
A Carta de Ottawa define promoo da
sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo (WHO, 1986).
Inscreve-se, desta forma, no grupo de conceitos mais amplos, reforando a responsabilidade e os direitos dos indivduos e da comunidade pela sua prpria sade.
Para Gutierrez (1994, apud Gutierrez, M.
et al., 1997), promoo da sade o conjunto
de atividades, processos e recursos, de ordem institucional, governamental ou da cidadania,
orientados a propiciar a melhoria das condies
de bem-estar e acesso a bens e servios sociais,
que favoream o desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos favorveis
ao cuidado da sade e o desenvolvimento de estratgias que permitam populao maior controle sobre sua sade e suas condies de vida,
a nveis individual e coletivo. Neste conceito,
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Quadro 1
Promoo da Sade: uma breve cronologia.
1974 Informe Lalonde: Uma Nova Perspectiva sobre a Sade dos Canadenses/
A New Perspective on the Health of Canadians
1976 Preveno e Sade: Interesse para Todos, DHSS (Gr-Bretanha)
1977 Sade para Todos no Ano 2000 30a Assemblia Mundial de Sade
1978 Conferncia Internacional sobre Ateno Primria de Sade Declarao de Alma-Ata
1979 Populao Saudvel/Healthy People: The Surgeon Generals Report on Health Promotion
and Disease Prevention, US-DHEW (EUA)
1980 Relatrio Black sobre as Desigualdades em Sade/Black Report on Inequities in Health,
DHSS (Gr-Bretanha)
1984 Toronto Saudvel 2000 Campanha lanada no Canad
1985 Escritrio Europeu da Organizao Mundial da Sade: 38 Metas para a Sade
na Regio Europia
1986 Alcanando Sade para Todos: Um Marco de Referncia para a Promoo da Sade/
Achieving Health for All: A Framework for Health Promotion Informe do Ministrio
da Sade do Canad, Min. Jack Epp
Carta de Ottawa sobre Promoo da Sade I Conferncia Internacional sobre Promoo
da Sade (Canad)
1987 Lanamento pela OMS do Projeto Cidades Saudveis
1988 Declarao de Adelaide sobre Polticas Pblicas Saudveis II Conferncia Internacional
sobre Promoo da Sade (Austrlia)
De Alma-Ata ao ano 2000: Reflexes no Meio do Caminho Reunio Internacional
promovida pela OMS em Riga (URSS)
1989 Uma Chamada para a Ao/A Call for Action Documento da OMS sobre promoo
da sade em pases em desenvolvimento
1990 Cpula Mundial das Naes Unidas sobre a Criana (Nova York)
1991 Declarao de Sundsvall sobre Ambientes Favorveis Sade III Conferncia Internacional
sobre Promoo da Sade (Sucia)
1992 Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio 92)
Declarao de Santa F de Bogot Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade
na Regio das Amricas (Colmbia)
1993 Carta do Caribe para a Promoo da Sade I Conferncia de Promoo da Sade do Caribe
(Trinidad e Tobago)
Conferncia das Naes Unidas sobre os Direitos Humanos (Viena)
1994 Conferncia das Naes Unidas sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo)
1995 Conferncia das Naes Unidas sobre a Mulher (Pequim)
Conferncia das Naes Unidas sobre o Desenvolvimento Social (Copenhague)
1996 Conferncia das Naes Unidas sobre Assentamentos Humanos (Habitat II) (Istambul)
Cpula Mundial das Naes Unidas sobre Alimentao (Roma)
1997 Declarao de Jacarta sobre Promoo da Sade no Sculo XXI em diante IV Conferncia
Internacional sobre Promoo da Sade (Indonsia)
Fonte: Buss PM (1998)
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Dcada de 1970
Crticas ao modelo assistencial vigente, centrado na assistncia mdico-hospitalar.
Medicina social. Cincias sociais em sade
Tese O Dilema Preventivista, de Srgio Arouca
Surgimento dos primeiros projetos de ateno primria/medicina comunitria
(Montes Claros/MG, Papucaia/RJ e Niteri/RJ)
Surgimento do movimento sanitrio
Conferncia Internacional sobre Ateno Primria e Declarao de Alma-Ata
Dcada de 1980
Movimento de redemocratizao do pas
Protagonismo poltico do movimento sanitrio
Preparao da VIII Conferncia Nacional de Sade, com ampla participao social (1985)
VIII Conferncia Nacional de Sade, com afirmao de princpios da promoo da sade (sem este
rtulo): determinao social e intersetorialidade. No Canad, aparece a Carta de Ottawa (1986)
Processo constituinte, com grande participao do movimento sanitrio (1986-1988)
Constituio Federal, com caractersticas de promoo da sade (1988)
Dcada de 1990
Lei Orgnica da Sade, reafirmando os princpios promocionais da Constituio (1990)
Organizao dos Conselhos de Sade em todo os nveis: participao social, composio paritria,
representao intersetorial (1991)
RIO 92, Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (1992)
Plano Nacional de Sade e Ambiente: elaborado, no sai do papel (1995)
(a partir de 1995) PACS e PSF; NOB 96 (Piso Assistencial Bsico); Pesquisa Nacional de Opinio
sobre Sade; Debates sobre Municpios Saudveis
Surgimento da revista Promoo da Sade (Ministrio da Sade) e anncio do I Frum Nacional
sobre Promoo da Sade (1999)
Quadro 2
Promoo da Sade no Brasil: breve cronologia.
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novo enfoque para o campo da sade, colocando a meta de sade para todos no ano
2000 e recomendando a adoo de um conjunto de oito elementos essenciais: educao
dirigida aos problemas de sade prevalentes e
mtodos para sua preveno e controle; promoo do suprimento de alimentos e nutrio adequada; abastecimento de gua e saneamento bsico apropriados; ateno maternoinfantil, incluindo o planejamento familiar;
imunizao contra as principais doenas infecciosas; preveno e controle de doenas endmicas; tratamento apropriado de doenas
comuns e acidentes; e distribuio de medicamentos bsicos.
Talvez o que tenha ficado como a marca da
conferncia tenha sido a proposta da ateno
primria de sade. Mas outros componentes
muito importantes e menos divulgados devem
ser ressaltados: a reafirmao da sade como
direito humano fundamental; que as desigualdades so inaceitveis; que os governos tm a
responsabilidade pela sade dos cidados; e
que a populao tem o direito de participar das
decises no campo da sade.
As concluses e recomendaes de AlmaAta trouxeram um importante reforo para os
defensores da estratgia da promoo da sade, que culminou com a realizao da I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em Ottawa, Canad, em 1986.
As Conferncias Internacionais
sobre Promoo da Sade
Contando com participantes de cerca de 38
pases, principalmente do mundo industrializado, a I Conferncia Internacional sobre
Promoo da Sade teve como principal produto a Carta de Ottawa (WHO, 1986), que
tornou-se, desde ento, um termo de referncia bsico e fundamental no desenvolvimento das idias de promoo da sade em todo o
mundo.
A Carta de Ottawa define promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade
de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. Subjacente a
este conceito, o documento assume que a sade o maior recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, assim como uma importante dimenso da qualidade de vida. A sade entendida, assim, no como um objetivo
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se aos espaos em que as pessoas vivem: a comunidade, suas casas, seu trabalho e os espaos de
lazer e engloba tambm as estruturas que determinam o acesso aos recursos para viver e as
oportunidades para ter maior poder de deciso,
vale dizer, as estruturas econmicas e polticas.
A conferncia sublinha quatro aspectos
para um ambiente favorvel e promotor da
sade:
1) A dimenso social, que inclui a maneira
pela qual normas, costumes e processos sociais
afetam a sade, alertando para as mudanas
que esto ocorrendo nas relaes sociais tradicionais e que podem ameaar a sade, como o crescente isolamento social e a perda de
valores tradicionais e da herana cultural em
muitas sociedades.
2) A dimenso poltica, que requer dos governos a garantia da participao democrtica nos processos de deciso e a descentralizao dos recursos e das responsabilidades.
3) A dimenso econmica, que requer o
reescalonamento dos recursos para setores sociais, incluindo a sade e o desenvolvimento
sustentvel.
4) A utilizao da capacidade e conhecimento das mulheres em todos os setores, inclusive o poltico e o econmico.
O documento insiste na viabilidade da
criao de ambientes favorveis, fazendo meno s inmeras experincias oriundas de todo o mundo, desenvolvidas particularmente
no nvel local, que cobrem as reas reunidas
como cenrios para a ao na denominada pirmide dos ambientes favorveis de Sundsvall:
educao, alimentao e nutrio, moradia e
vizinhanas, apoio e ateno social, trabalho
e transporte. As experincias referentes a esses campos, relatadas em Sundsvall, foram reunidas e revisadas em um informe publicado
pela OMS (Hanglund et al., 1996).
A Conferncia de Jacarta (WHO, 1997)
foi a primeira a se realizar num pas em desenvolvimento. Pode-se dizer que, desde o seu
subttulo (novos atores para uma nova era),
pretendeu ser uma atualizao da discusso
sobre uma dos campos de ao definidos em
Ottawa: o reforo da ao comunitria.
A conferncia reconheceu que os mtodos
em promoo da sade baseados no emprego
de combinaes das cinco estratgias de Ottawa so mais eficazes que os centrados em um
nico campo, e que diversos cenrios (cidades, comunidades locais, escolas, lugares de
trabalho etc.) oferecem oportunidades prti-
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tao, transporte, energia, agricultura etc., assim como sobre o contexto social, econmico, poltico, geogrfico e cultural onde atua a
poltica.
Essas reas interagem entre si e com a rea
da sade e, em conjunto, utilizam recursos da
sociedade, influenciando a qualidade de vida e
as demandas sobre os servios de sade. No
processo de ao intersetorial necessrio obter conhecimentos tanto sobre os antecedentes,
ou seja, os valores que levaram formulao
de determinada poltica, como tambm sobre
o impacto que cada poltica setorial tem sobre
a sade da populao.
De outro lado, a adoo da perspectiva global supe tambm conhecer a complexidade
das vinculaes intersetoriais presentes em cada problema, objeto da poltica de sade. Assim, a ao intersetorial pode questionar as
conseqncias das diversas polticas sobre a
sade global da populao ou sobre um determinado problema concreto de sade, considerado em determinado territrio.
Forjar um Estado que opere a lgica da ao
pblica intersetorial supe implementar uma
nova institucionalidade social (CEPAL, 1998),
entendida como o conjunto de organismos estatais encarregados do desenho, coordenao,
execuo e financiamento das polticas sociais,
inclusive a de sade.
Uma nova institucionalidade pblica e estatal depende da configurao de uma autoridade social, ou o conjunto dos responsveis
pelas polticas sociais, que coordene as polticas intersetoriais, ou outros arranjos institucionais em torno de planos de desenvolvimento. Tal autoridade social deve ter posio de
mesmo nvel na estrutura de poder que as autoridades econmicas, com funes de planejamento e execuo claramente definidas, alm
de recursos financeiros garantidos na repartio oramentria. A coordenao social busca
articular programas sociais dispersos entre
instituies responsveis pelos diversos mbitos da poltica social.
Diversos pases no Continente tm procurado desenhos institucionais que articulem
instncias governamentais intra e intersetorialmente com a sociedade civil. No caso de
pases de estrutura federativa, como o Brasil,
torna-se necessria tambm a coordenao entre os diversos nveis administrativos e os subsetores sociais. Um enfoque deste tipo requer
necessariamente a criao de redes interinstitucionais e uma nova cultura organizacional,
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Concluses
Os profissionais de sade, os movimentos sociais e as organizaes populares, polticos e
autoridades pblicas tm responsabilidades
sobre as repercusses positivas ou negativas
que as polticas pblicas tm sobre a situao
de sade e as condies de vida. A estratgia
dos municpios saudveis propicia, atravs de
uma nova institucionalidade social a ser construda em cada momento histrico especfico
em que vivem as diferentes formaes sociais,
a promoo da sade por intermdio da ao
intersetorial, que viabiliza as polticas pblicas saudveis.
No h receitas prontas. A mediao intersetorial e entre populao e poder pblico, assim como a capacitao para o exerccio da cidadania e do controle social so contribuies
inestimveis que a prtica da promoo da
sade, por profissionais e ativistas da sade,
pode trazer ao movimento social.
A mudana da legislao e a introduo de
inovaes nos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia e a
ampliao do piso assistencial bsico podem
ocasionar, no caso brasileiro, um extraordinrio impulso qualidade de vida e s condies
de sade, sob a tica da promoo da sade.
Movimentos como a Agenda 21 local e propostas de desenvolvimento local podem contribuir enormemente para o estabelecimento
de alianas pr-sade e a introduo de inovaes na gesto pblica, em torno de processos como a intersetorialidade e as polticas pblicas saudveis. A defesa da sade e da promoo da sade junto a polticos e movimentos sociais pode conduzir adoo mais rpida, e em maior profundidade, das estratgias
aqui apontadas.
Notas
1 Este texto contm grande parte do artigo de Antnio
Ivo de Carvalho publicado em Buss (1998).
2 Para uma discusso mais abrangente sobre municpios saudveis, ver artigos especficos sobre o tema nesta mesma publicao.
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Referncias bibliogrficas