HISTORIA CLINICA

I. FILIACION
NOMBRE

: Lpez Orbezo, Elizabeth

SEXO

: Femenino

EDAD

: 28 AOS

F. NACIMIENTO

: 08 / 06 / 1986

DNI

: 44337820

ESTADO CIVIL

: Conviviente

IDIOMA

: Castellano

RAZA

: Mestiza

LUGAR NACIMIENTO

: Hunuco

PROCEDENCIA

: El Agustino

OCUPACION

: Ama de casa

GRADO DE INSTRUCCIN

: 3ro Secundaria

RELIGION

: Catlica

RESPONSABLE

: Guerra Carhuantico, Cesar (esposo)

II. ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD

: 01 ao

FORMA DE INICIO

: Insidioso

CURSO

: Progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS

:Dolor
Edema
Odinofagia

RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMDAD:

SINTOMAS Y SIGNOS; masa en piso de boca, dolor cervical, hinchazn
del cuello, disfagia.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 meses
INICIO: sbito
CURSO; progresivo
Paciente refiere que desde hace 3 meses siente una masa en el piso de la
boca con poca movilidad y de aproximadamente 2 cm la cual es acompaada
de dolor cervical con intensidad de 8/10, hinchazn en regin anterior del
cuello, disfagia a slidos y dificultad para respirar por lo cual es referida al
servicio de cabeza y cuello y por la cual se le practica una biopsia
submandibular y le ponen sonda naso gstrica para hospitalizacin.

FUNCIONES BIOLOGICAS:
1. Apetito: disminuido
2. Orina: conservado
3. Sed: conservado
4. Deposiciones: 02 deposiciones al dia, pastosas, color amarillento.
5. Sueo: insomnio.

III. ANTECEDENTES:
PERSONALES:
Menarquia: 15 aos
FUR: 30 nov 2014
GP: 01
Menopausia: no presenta
PATOLOGICOS:
a) Asma: niega
b) Tuberculosis: niega
c) Hepatitis: niega
d) Diabetes Mellitus: niega
e) Hipertensin Arterial: niega

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: Csarea

INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Cesrea.
TRANSFUSIONES SANGUINEAS: Niega
ALERGIAS ALIMENTICIAS Y/O MEDICAMENTOSAS: Niega
INMUNIZACIONES EN LA INFANCIA: no recuerda

EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES:
PA: 12o/60 mmHg
Peso: 62 kg

FC: 64 x min FR: 18 x min

Talla: 1.61 IMC: 23.91

ECTOSCOPIA:
Paciente portador de sonda nasogstrica, de cbito dorsal activo, con regular
estado general, buena hidratacin y regular estado de nutricin con ventilacin
espontnea presenta edema en regin anterior cervical.
A. PIEL Y FANERAS: Elstica, turgente, no palidez, no cianosis, temperatura
normal
Cabellos: Implantacin adecuada, color negro
B. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:Sin edemas
C. LINFATICOS:No adenopatas cervicales
D. APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: Trax simtrico
Palpacin: Amplexacin conservada, vibraciones vocales pasan bien en
ambos campos pulmonares.
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares
E. APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: No se observa choque de punta
Palpacin: No se palpa choque de punta

Percusin: Matidez cardiaca conservada

Auscultacin: No presencia de soplos ni frmitos. Ruidos cardiacos
rtmicos, de buena intensidad
F. ABDOMEN:
Inspeccin: Abdomen plano. No distendido
Palpacin: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
G. GENITOURINARIO:
Puo percusin lumbar (-)
Puntos renoureterales (-)

H. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
seo: Normal
Articulaciones: movimiento articular normal

I. NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: Lucida orientada en tiempo, espacio y persona
Escala de Glasgow: 15/15
Mantiene bipedestacin y marcha conservada
Reflejos conservados, sin presencia de reflejos patolgicos.
Equilibrio y coordinacin conservada.
Presenta buen control de esfnteres
Ausencia de movimientos involuntarios

IV EXAMEN REGIONAL ESPECIALIZADO

A. TERCIO SUPERIOR
Sensibilidad: presente
Movilidad: sin limitaciones
B. TERCIO MEDIO

Sensibilidad: presente
Movilidad: disminuido por el dolor
OJOS
Prpados :
Conjuntiva: levemente plido
Agudeza visual: visin conservada
Movilidad ocular: sin alteracin
Campos visuales:
Pupila: circular, isocrica, isomtrica,

reactiva a la luz

NARIZ
FN: permeables
Septum: conservado
Columela: sin alteracin
Pabelln nasal: sin obstruccin
ODO
CAE: Permeable, presencia de cerumen en regular cantidad.
Pabelln auricular:
Audicin:
C. TERCIO INFERIOR
Sensibilidad: doloroso a la palpacin superficial y profunda
Movilidad: sensibilidad disminuida en maxilar inferior
Mordida- Oberbite: 3 mm
Oclusion- Overjet: 2 mm
Apertura bucal: 3 cm aprox.
Dientes: piezas dentarias en mal estado de higiene.
CAVIDAD ORAL:
Labios y mucosas hmedas.
Piso de la boca: Edematizada
Bajo la lengua: Enrrojecimiento y edema.
Encias :enrrojecidas, no sangrantes.

CUELLO: Simtrico, edema cervical

GLANDULA TIROIDES: No palpable

V. IMPRESIN DIAGNOSTICA

CELULITIS CERVICOFACIAL
D/C ANGINA DE LUDWING
D/C BOCIO
D/C TUMOR QUISTICO DE PISO DE BOCA

VI. PLAN
1. Ecografa de partes blandas en regin cervical anterior.
2. Tratamiento teraputico:
a. Ciprofloxacino 200mg EV C/12hras
b. Clindamicina 400mg V.O. C/12 hras
c. Metamizol Sdico 2,5mg IM C/12hra
d. Ranitidina 50mg/2ml E.V. C/12hras

CELULITIS CERVICOFACIALES

En ocasiones en la literatura se utilizan los terminos de flemn, celulitis y

absceso como sinnimos, por lo que es conveniente precisar cada una de
estas entidades clnicas. Tanto el flemn, celulitis como absceso son etapas
clnicas evolutivas de la infeccin odontognica, siendo la infeccin
odontognica aquella que tiene como origen las estructuras que forman el
diente y el periodonto, representando sta, la puerta de entrada ms frecuente
en las celulitis cervicofaciales con un 88,4 % de los casos; en su progresin
espontnea afecta al hueso maxilar en su regin periapical, buscando una
salida hacia la cavidad bucal perforando habitualmente la cortical externa y el
periostio; sera lo que denominamos infeccin primaria o focal (1-4).
El inters prctico de la infeccin odontognica es enorme ya que es la
infeccin ms comn de la regin cervicofacial. A pesar de que habitualmente
la infeccin odontognica es de fcil control, en algunos casos pueden surgir
una serie de complicaciones que hacen que esta patologa adquiera
caractersticas de gravedad.
En trminos generales se distinguen 3 perodos en la evolucin de la infeccin
odontognica:
1.-En primer lugar aparece el perodo de contaminacin de la zona periapical
por bacterias procedentes generalmente del conducto radicular; en esta fase el
tratamiento de conductos, o la extraccin del diente afecto consigue la remisin
de la infeccin odontognica.
2.-Seguidamente llegamos al perodo clnico , ya que aparecen signos y
sntomas que van a clasificar a su vez a este periodo en diferentes fases: de
entrada aparece una periodontitis apical aguda o absceso periapical, que va a
progresar expandindose radialmente, buscando el camino ms corto de
salida, que suele ser hacia las corticales, a las que perfora, pero queda
retenido por el periostio, formando el absceso subperistico; la integridad del
periostio acaba cediendo y permite el paso de la infeccin a los tejidos blandos
circundantes, ya sean intrabucales produciendo el flemn, o bien a tejidos
extrabucales denominndose entonces celulitis; si se produce la formacin de
un exudado purulento el organismo tender a limitarlo llegando a la fase de
absceso.
La celulitis se puede definir como la inflamacin del tejido celular subcutneo,
mientras que por flemn se entiende como la inflamacin del tejido conectivo,
principalmente subcutneo y subaponeurtico y se utiliza para describir como
decamos antes la inflamacin que se observa en la cavidad bucal,
concretamente en el vestbulo donde la presencia de un tejido subcutneo no
es siempre evidente.
Debido a estas consideraciones usaremos el trmino de flemn para describir
la inflamacin circunscrita de presentacin bucal, mientras que por celulitis

designaremos a aquellas que sean extrabucales y difusas pero sin olvidar que
pueden usarse ambos trminos como sinnimos tal como se observa en
diversos tratados. En cuanto al trmino de absceso no hay discusin en su
definicin: acumulacin delimitada de pus que se detecta mediante la palpacin
por su fluctuacin

3.-Por ltimo se entra en el periodo de resolucin que viene marcado por el

cese de la actividad inflamatoria y la formacin de tejido de reparacin; esta
etapa se acelera si el absceso se abre espontaneamente por fistulizacin o
debido al tratamiento quirrgico mediante desbridamiento
Etiopatogenia
La causa principal de la formacin de las celulitis es la propagacin a travs del
espacio celular subcutneo de la infeccin, frecuentemente de causa
odontognica; esta propagacin viene regulada por las estructuras anatmicas
locales, que actan como barreras ante la progresin, guiando el recorrido de
la infeccin. Estas barreras las forman los propios maxilares y los msculos
que se insertan en ellos, asi como las fascias aponeurticas de esos msculos.
Los grmenes implicados ms frecuentemente proceden de la flora bacteriana
saprfita, en especial bacterias anaerobias facultativas Grampositivo del tipo
Streptococcus y bacterias anaerobias estrictas Grampositivo del tipo
Peptoestreptococcus, tambin y con frecuencia se encuentran bacilos
anaerobios estrictos Gramnegativo del tipo Prevotella, Porphyromona y
Fusobacterium (1,4-6).
CLASIFICACIN
1.-Celulitis aguda circunscrita serosa: La tumefaccin afecta a un espacio
anatmico, aunque puede propagarse hacia otros espacios como veremos ms
adelante por la existencia de comunicaciones entre los mismos; el contenido de
la infeccin es seroso, pudindose apreciar a la inspeccin los signos tpicos de
la inflamacin; la celulitis se denominar dependiendo del espacio anatmico
afectado: (canina, maseterina, geniana, mentoniana, temporal superficial,
paramandibular, temporal profunda, cigomtica, submentoniana, sublingual,
submaxilar, pterigomandibular, parafarngea y retrofarngea).

2.-Celulitis aguda circunscrita supurada: Sera el mismo proceso anterior

pero que ya ha evolucionado hasta un estado de supuracin purulenta.

3.-Celulitis aguda difusa:

3.1.-Angina de Ludwig.
3.2.-Celulitis de inicio inframilohioideo de Patel y Clavel.
3.3.-Celulitis difusa perifarngea de Senator.

3.4.-Celulitis difusa facial.

4.-Celulitis crnica.
CLNICA
Antes de hablar de la clnica especfica de cada una de las celulitis debemos
recordar que dependiendo de la fase evolutiva de la infeccin odontognica, la
sintomatologa que observaremos ser diferente; de esta forma podremos ver
que:

1.-En el inicio de la infeccin odontognica aparece la fase de periodontitis

apical aguda o absceso periapical en la que existe un dolor agudo referido a
nivel del diente afecto; la oclusin y la percusin sobre el diente hace aumentar
significativamente el dolor. El diente se nota alargado y ligeramente mvil;
puede observarse un cambio en la coloracin del diente y las pruebas de
vitalidad son negativas, mientras que la exploracion radiolgica es anodina
observndose tan slo un ensanchamiento del espacio periodontal.
2.-En la fase de absceso subperistico el dolor se exacerba notablemente
debido a la resistencia que ofrece el periostio, persistiendo los signos y
sntomas de la fase anterior.
3.-En la fase de flemn ha cedido la integridad del periostio y disminuye el dolor
de forma considerable, convirtindose en un dolor menos localizado,
apareciendo a la vez los primeros signos inflamatorios en la submucosa bucal.
4.-En la fase de celulitis se observan los signos clsicos de la inflamacin:
dolor, que es pulstil y lancinante, pero que no esta tan bien localizado como
en la periodontitis apical; rubor o enrojecimiento de piel y mucosas; calor;
tumoracin mal delimitada, de consistencia dura o pastosa que borra los surcos
y pliegues de la piel; prdida de la funcin o"functiolaesa", que acta como
mecanismo de defensa para evitar el dolor, como podria ser la aparicin de
trismo.
En esta fase hay siempre una afectacion del estado general, acompaado a
veces de fiebre de ms de 38C; la repercusin general ser ms importante
en ciertas formas difusas de la celulitis, como es el caso de la angina de
Ludwig que describiremos ms adelante.
Tambin encontraremos alterados algunos parmetros hematolgicos como el
recuento leucocitario con desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria
(aumento del nmero porcentual de los neutrfilos, asi como de sus formas
ms inmaduras o neutrfilos en banda) y aumento de la velocidad de
sedimentacin globular (VSG).
5.-En la maduracin del flemn y de la celulitis, ambas tienden a circunscribirse
y empieza a formarse exudado purulento dando lugar al absceso; el dolor se
vuelve profundo, sordo y continuo, ms soportable que en las fases anteriores.
A la larga el absceso acaba por abrirse al exterior mediante fistulizacin.

En ocasiones la infeccin odontognica no se manifiesta clnicamente y no

aparece como una fase aguda sino que se descubre como una forma crnica,
bien sea como un granuloma periapical o como un quiste radicular, entidades a
las cuales se llega tambin a partir de las fases agudas de la infeccin
odontognicacuando sta se cronifca.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROPAGACIN DE LA INFECCIN

ODONTOGNICA:
1.-Factores generales: Son aquellos que se refieren al equilibrio formado por la
resistencia del husped mediante su estado de inmunidad, la patogenicidad del
agente microbiano para invadirlo y la accin de la antibioticoterapia sobre el
agente patgeno.
2.-Factores locales:
a.-Relacin del pice y las corticales, lo cual explicara el porqu la
progresin de la infeccin es hacia vestibular, lingual o palatino; en el
maxilar superior el incisivo lateral y los dientes con races palatinas (
primer premolar y molares) pueden originar infecciones palatinas por su
proximidad a la cortical interna; mientras que en la mandbula el segundo
premolar, molares y sobre todo el cordal pueden producir propagacin
hacia lingual.
b.-Relacin del pice y la fibromucosa: La fibromucosa se inserta en la
apfisis alveolar y al separarse de ella forma el vestbulo bucal; si este
fondo vestibular es escaso los pices sobrepasan esa zona y la
posibilidad de drenaje intrabucal ser ms difcil y mayor la posibilidad
para producir celulitis.
c.-Insercionesmusculoaponeurticas: Los msculos y aponeurosis que
se insertan en los maxilares podrn guiar la infeccin odontognica a
travs de dichos planos anatmicos hacia otras estructuras
cervicofaciales. Por ejemplo los pices del tercer molar inferior pueden
encontrarse por debajo de la lineamilohioidea donde se inserta el
msculo milohioideo, pudindose producir una infeccin en la zona
submaxilar.

Tengamos en cuenta tambin que en los planos anatmicos entre las

aponeurosis musculares se encuentran estructuras vasculonerviosas que
pueden verse afectadas por la infeccin, asi pueden observarse trombosis
vasculares que pueden comprometer la vida del paciente.

CELULITIS AGUDA CIRCUNSCRITA

Existe la posibilidad como se cit anteriormente de que las inserciones
musculares impidan que la coleccin purulenta siga el camino ms corto hacia
la fibromucosa producindose una celulitis aguda circunscrita, afectndose
mediante propagacin por continuidad algn espacio anatmico superficial (
espacio canino, geniano, mentoniano y temporal superficial ); o profundo (
espacio paramandibular, temporal profundo, cigomtico, maseterino,
pterigomandibular, submentoniano, submaxilar, parotdeo y farngeo ) de cara o
cuello, pudindose observar en casos extremos la afectacin del mediastino;
en estos casos la presentacin clnica seraextrabucal y ms alejada del diente
responsable.
El conocimiento de la anatoma y en especial de las diferentes inserciones
musculares es fundamental para poder explicar las localizaciones primarias y la
propagacin por continuidad de las mismas.

1.-Celulitis a partir de los dientes superiores:

a.-Incisivos superiores: Los pices de los incisivos centrales superiores
estn ms cerca de la cortical vestibular; adems los pices quedan por
debajo de la insercin de los msculos orbicular de los labios y
mirtiforme, que junto al denso tejido celular subcutneo de la base de la
nariz, hacen de barrera a la expansin de la infeccin, favoreciendo su
salida hacia el vestbulo; en menos ocasiones existe una propagacin de
la localizacin primaria por encima de la insercin vestibular y se afecta
el tejido celuloadiposo del labio superior, asimismo tambin es posible
que se afecte el suelo de las fosas nasales.
En los incisivos laterales se puede labrar paso hacia la fibromucosa
palatina que al estar muy bien insertada limita su propagacin, que
nunca suele sobrepasar la lnea media debido a la presencia del rafe
medio.
b.- Canino superior: el pice se halla cercano a la cortical vestibular, en
cuanto a la relacin con las inserciones musculares (msculo canino,
elevador del ala de la nariz y msculo elevador del labio superior);
podemos encontrarnos que el pice est localizado por debajo de dichas
inserciones, producindose la salida de la infeccin por vestbulo, pero si
el pice se localiza por encima de dichas inserciones la infeccin
quedar situada en el espacio canino. A este espacio tambin se le
denomina espacio nasogeniano a fin de indicar su ubicacin entre las
regiones nasal y geniana; su interior contiene la ramificacin terminal del
nervio infraorbitario, el msculo canino y ramas de los vasos faciales;
clnicamente la celulitis de este espacio producir tumefaccin del labio
superior as como del prpado inferior y zona nasogeniana.

c.- Premolares superiores: los msculos que hallamos en esta zona son
el canino, cigomtico mayor y menor. Normalmente los pices estn por
debajo de dichas inserciones y la salida es hacia vestbulo; si estuvieran
por encima la salida sera hacia el espacio canino; el primer premolar y a
partir de su raz palatina puede provocar la salida de la infeccin hacia
palatino.
d.-Molares superiores: en esta zona est la insercion del msculo
buccinador; lo normal es que los pices vestibulares se siten por debajo
de esas inserciones y la salida de la infeccin ser vestibular, si
estuviera por encima de la insercin muscular la salida sera hacia el
espacio geniano; este espacio tambin es conocido como regin yugal;
su contenido es importante ya que en l se encuentran los vasos
faciales, ramas del nervio facial, el conducto de Stensen y el msculo
buccinador. La afectacin por celulitis de este espacio puede estar
provocada por molares superiores y tambin inferiores, aunque tambin
es zona de paso en la propagacin de la infeccin odontognica de otros
espacios anatmicos; as si el origen est en el maxilar superior la
tumefaccin interesa la zona ms alta de este espacio con la
particularidad de que se modifica con el ortostatismo ya que desciende
durante el perodo de actividad diurno pero sin sobrepasar el borde
inferior de la mandbula, para volver a posicionarse en la zona superior
trs el reposo nocturno; al revs podria ocurrir con la infeccin iniciada a
nivel de molares inferiores. La importancia de la afectacin de este
espacio es que puede facilitar el paso de la infeccin hacia espacios ms
comprometidos como el pterigomandibular, masetero, parafarngeo, etc.
La raz palatina podr provocar infecciones a nivel palatino; sin olvidar
que la propagacin hacia apical puede afectar al seno maxilar y producir
un empiema.

Las diferentes posiciones del tercer molar superior pueden producir

afectacin de los espacios pterigomaxilar y temporal. Por el espacio
pterigomaxilar transcurren la arteria maxilar interna, nervio maxilar
superior y plexo venoso pterigoideo, con el riesgo de afectacin del seno
cavernoso a travs del plexo venoso, producindose una trombosis del
mismo. En cuanto a la afectacin del espacio temporal superficial y
profundo, el espacio temporal superficial es un espacio virtual limitado
por fuera por la aponeurosis del temporal y va desde el arco cigomtico
hasta el mismo msculo temporal comunicando con los espacios
maseterino y cigomtico, clnicamente se aprecia una tumefaccin de la
regin temporal con dolor intenso por la distensin de la aponeurosis del
temporal con un cierto grado de trismo, destacando a la exploracin una
limitacin de la apertura bucal con desviacin de la mandbula hacia el
lado afecto; la implicacin del espacio temporal profundo ( espacio virtual
limitado externamente por el msculo temporal e internamente por el
hueso temporal y el ala mayor del esfenoides, que comunica con el

espacio temporal superficial a travs del espacio infratemporal o

cigomtico ) produce los sntomas parecidos a cuando se afecta el
temporal superficial aunque evidencindose menos la tumefaccin.

2.-Celulitis a partir de los dientes inferiores:

a.-Incisivos inferiores-caninos: la localizacin primaria es siempre

vestibular ya que los pices se encuentran hacia la cortical externa y por
encima de la insercin de los msculos borla del mentn, triangular de
los labios y cuadrado del mentn; si el pice se encontrara por debajo de
esas inserciones la infeccin se propagara al espacio mentoniano. Este
espacio tambin puede afectarse por invasin a travs del espacio
submaxilar; clnicamente se aprecia una tumefaccin de la zona inferior
del mentn. Existe tambin la posibilidad de que la infeccin se
propague por el labio inferior.
Por lingual es difcil que los pices de los dientes sobrepasen los lmites
de las inserciones de los msculos geniogloso, genihioideo y
milohioideo; por lo que es raro observar la invasin del espacio
submaxilar.
b.-Premolares inferiores: los pices se encuentran cercanos a la cortical
externa, a excepcin del segundo premolar que se localiza cerca de la
cortical lingual. La localizacin primaria ms frecuente es por vestibular
ya que los pices se encuentran por encima de las inserciones
musculares del depresor del ngulo de la boca, triangular y cuadrado; en
el caso de los segundos premolares se podra producir una salida de la
infeccin hacia lingual, aunque frecuentemente lo hace por encima del
milohioideo apareciendo la localizacin primaria en el espacio sublingual;
este espacio tiene como limite inferior el msculo milohioideo y como
superior la mucosa sublingual; en su interior se encuentran el conducto
de Wharton, la glndula sublingual , ramas terminales del nervio lingual y
los vasos linguales. Clnicamente la afectacin de este espacio comporta
una tumefaccin aparatosa del suelo de la boca quedando la lengua
levantada y retirada hacia la zona posterior, lo que producir disfagia,
dislalia y disnea que puede requerir traqueostoma.
c.-Molares inferiores: las inserciones musculares son por vestibular el
msculo buccinador y por lingual el milohioideo; en el primer molar la
localizacin ms frecuente de la infeccin sera por vestibular, pero
debemos considerar que se puede producir la propagacin por debajo
del msculo buccinador dando lugar a la invasin del espacio geniano,
que por gravedad puede favorecer una celulitis paramandibular, en una
posicin pegada a la cara externa de la mandbula. Si lo hiciera por
lingual lo hara por encima del msculo milohioideo producindose una
propagacin hacia el espacio sublingual.

En el segundo molar los pices se situan en la misma lnea de las

inserciones de los msculos buccinador por vestibular y milohioideo por
lingual, por lo que las localizaciones primarias podran encontrarse en el
espacio vestibular, geniano, sublingual y submaxilar.

En el tercer molar inferior la situacin se complica si consideramos las

inclusiones de este molar y las diferentes posiciones que puede adoptar
en dicha inclusin; deberemos considerar por tanto: cuando el molar
est erupcionado y en posicin vertical los pices se encuentran
cercanos a la cortical interna y por debajo de la insercin del msculo
milohioideo por lo que la localizacin primaria en teora sera la
submaxilar, pero afortunadamente la patologa ms frecuente de los
terceros molares es la pericoronaritis y no la afectacin pulpar por caries,
por lo que el pice estar indemne.
El contenido del espacio submaxilar es importante ya que en l
localizaremos la glndula submaxilar, los nervios lingual e hipogloso as
como los vasos faciales y linguales. Clnicamente la afectacin del
espacio submaxilar producir tumefaccin inframandibular, con la
particularidad de que se halla enganchada a la basilar mandibular,
ofreciendo a veces un aspecto preocupante ya que puede llegar hasta el
nivel del hioides; se observa tambin una discreta ocupacin del suelo
de la boca. En las formas puras no hay trismo, pero puede aparecer
cuando se afecta por propagacin el espacio pterigomandibular.
Dependiendo de la posicin del tercer molar podr cambiar la
localizacin primaria; as cuando se encuentra en posicin mesioangular
u horizontal la infeccin sigue al msculo pterigoideo interno afectndose
el espacio pterigomandibular. El espacio pterigomandibular establece
comunicacin con el espacio temporal profundo; el espacio
pterigomandibular contiene los nervios lingual y dentario inferior; ms
caudalmente nos encontraramos con la fosa pterigomaxilar por la que
discurren el nervio maxilar superior, la arteria maxilar interna y el plexo
venoso pterigomaxilar. Clnicamente en la afectacin del espacio
pterigomandibular no se observa tumefaccin externa, como mximo se
aprecia un ligero abultamiento de la regin preamigdalar; el signo ms
caracterstico es el trismo intenso que se acompaa de odinofagia; el
dolor es referido a mandbula, base de la lengua y regin amigdalar,
siendo la palpacin del msculo pterigoideo( cuando el trismo lo permite)
muy dolorosa. Tambin se puede afectar a partir del tercer molar inferior
el espacio maseterino; clnicamente la invasin del espacio maseterino
produce tumefaccin externa a nivel de la rama ascendente mandibular
pero sin implicar a la piel ya que la infeccin queda separada de ella por
el propio msculo, el dolor es espontneo, intenso e irradiado a odo, la

palpacin del msculo tambin sera dolorosa; existe un importante

trismo.
Otros espacios que se pueden involucrar en la propagacin cervical, y
sobre todo a partir de los espacios pterigomandibular, submaxilar y
sublingual son el espacio farngeo lateral o parafarngeo y el espacio
retrofarngeo, ambos de vital importancia por sus consecuencias de
caracter grave; el espacio farngeo lateral conecta a su vez con el
espacio retrofarngeo; su importancia es fundamental ya que esa es la
via de propagacin de las infecciones odontognicas hacia el
mediastino.
Tengamos en cuenta tambin, que existe comunicacin entre los dems
espacios anatmicos, por lo que una localizacin de la infeccin
odontognica en apariencia no vital puede convertirse en un proceso de
consecuencias fatales. Si se encuentra en posicin de linguoversin los
pices se encontrarn ms cerca del vestbulo produciendo
propagaciones a los espacios geniano y maseterino.
Deberemos recordar la posibilidad de propagacin de la infeccin
odontognica a distancia por via linftica y hemtica; as los grmenes
pueden viajar por los vasos linfticos soliendo producir una reaccin
inflamatoria en la primera estacin linftica de los ganglios de la celda
submaxilar, donde suele quedar retenida la infeccin y siendo muy raro
que progrese ms all de esta primera estacin linftica; por lo que
deberemos siempre desconfiar sobre la etiologa dental de adenopatas
cervicales ms alejadas.
Para que un proceso dentario d lugar a una diseminacin linftica debe
existir una afectacin de la mucosa o del tejido celular subcutneo,
zonas ricas en estructuras linfticas, como suele ocurrir en las
pericoronaritis, celulitis, flemones y abscesos; mientras que las lesiones
pulpares, periodontales u seas puras no repercuten sobre los ganglios
linfticos. Primero se produce una adenitis reactiva en la que se aprecia
una tumoracin de la celda submaxilar, pequea del tamao de un
garbanzo y de consistencia elstica, dolorosa a la palpacin, mvil y
rodadera, en esta fase no hay alteracin del estado general; si la
infeccin persiste se pasa a la adenitis supurada, en esta fase hay
afectacin del estado general y aparecen signos flogticos a nivel local,
con aumento del tamao de la tumoracin que adquiere el diametro de
una castaa, dolor espontaneo, la adenopatia est adherida a planos
profundos y no es rodadera. En su evolucin incontrolada la infeccin de
la adenitis supurada romper la capsula ganglionar pasando la infeccin
al tejido celular periganglionar formndose el adenoflemn; en esta
etapa ya no se palpa una tumoracin sino una tumefaccin con todos los
signos propios de la inflamacin, constituyendo en primer lugar una
celulitis y si sta madura se formar un absceso. Este tipo de lesiones
plantea problemas de diagnstico diferencial con otras posibles

etiologas, inflamatorias o no, y con la patologa propia de la glndula

submaxilar.

La diseminacin por via hemtica se produce por via venosa,

bsicamente por la vena yugular interna. La diseminacin a travs de la
yugular interna producir con mayor frecuencia endocarditis bacteriana,
y a partir de aqu embolizaciones spticas a diferentes rganos. Tambin
puede seguir una propagacin retrocaudal, es decir a contracorriente,
hacia los senos cavernosos del crneo cuando se establece una
tromboflebitis del sistema venoso facial; ello producir los temibles
infartos de seno cavernoso, abscesos cerebrales y meningitis.

CELULITIS AGUDA DIFUSA: ANGINA DE LUDWIG

Las celulitis difusas son bastante raras en la actualidad. En ellas la accin de
los grmenes da lugar a una importante necrosis muscular, sin observarse una
tendencia a la supuracin, y que cuando aparece lo hace tardamente; este tipo
de celulitis se caracteriza por no respetar ninguna barrera anatmica.
La afectacin del estado general es muy importante y requiere tratamiento
hospitalario ya que sino se producen altos porcentajes de mortalidad.
Diferentes autores citan que bajo tratamiento hospitalario se produce una
mortalidad del 8 %.
Existen descritas diferentes formas clnicas como la prefarngea de Senator; de
Patel y Clavel, etc. pero en el fondo se trata de un fenmeno similar con
diversos puntos de origen, habiendo quedado como arquetipo la angina de
Ludwig; actualmente la angina de Ludwig se define como una celulitis difusa
que afecta a los espacios submaxilar y sublingual de forma bilateral, con
implicacin del espacio submentoniano y pudiendose afectar el espacio
farngeo (Figura 5). El segundo y tercer molar inferior son los dientes que ms
frecuentemente son el punto de inicio de este cuadro.
Objetivamente se observa una tumefaccin supramilohioidea de consistencia
dura sin los signos inflamatorios clsicos; el paciente presenta la boca abierta
estando la lengua en contacto con el paladar y ligeramente protruida debido a
la elevacin del suelo de la boca. La dificultad respiratoria domina la
sintomatologa; la causa es la propia celulitis ayudada por el entorpecimiento
de la lengua; tambin presentan fiebre, disfagia y disfona. Es una infeccin
grave que puede conducir a un shock sptico, edema de glotis y mediastinitis.
La mediastinitis sera una complicacin grave de la infeccin odontognica y se
produce por propagacin descendente a partir de un foco de infeccin del
espacio retrofarngeo; sin embargo la infeccin de los espacios submaxilar,

pterigomandibular, parafarngeo y cigomtico, sin olvidar aquellos otros que

pueden comunicar con ellos, pueden propagarse hasta el mediastino siempre y
cuando afecten a la vaina carotdea y desciendan por esta estructura. Por lo
tanto deberemos sospechar dicha complicacin cuando en el curso de la
afectacin de alguno de los espacios anatmicos antes citados, aparezca una
tumefaccin en la cara lateral del cuello, por debajo del msculo
esternocleidomastoideo, dolorosa a la palpacin y que funcionalmente
produzca tortcolis. Clnicamente la mediastinitis se manifestara con disnea
severa, dolor retroesternal, tos irritativa, mal estado general con postracin
extrema y fiebre. La radiografa de trax confirmar el diagnstico
observndose ensanchamiento del espacio mediastnico con aire en su interior;
tambin se podr apreciar derrame pleural y pericarditis. Adems de la
gravedad de la mediastinitis pueden coexistir un infarto de la yugular interna
con embolizaciones spticas as como erosin de los grandes vasos como son
la cartida interna y externa capaces de producir una hemorragia letal,
ensombreciendo ambos hechos el pronstico. La elevada mortalidad de la
mediastinitis tiene una difana explicacin si recordamos su contenido
anatmico y tenemos en cuenta que es el albergue elstico del corazn.

CELULITIS CRNICA:
La celulitis crnica se caracteriza por su lenta evolucin; su etiologa es debida
a grmenes poco virulentos procedentes de un foco dental, o bin y ms
frecuentemente aparecen trs una celulitis circunscrita en la que no se realiz
el tratamiento antibitico adecuado, o bien no se acompa del drenaje
quirrgico oportuno.
DIAGNSTICO
Al diagnstico se llegar por la historia clnica y la exploracin, que nos
revelar por medio de los signos y sntomas, el origen dental de la celulitis. El
estudio
radiogrfico
mediante
radiografas
periapicales
y
una
ortopantomografa sern el complemento para confirmar el origen de la celulitis.
Hay autores que realizan estudios con Resonancia Magntica para llegar al
diagnstico por la imagen de la celulitis.
TRATAMIENTO
Ante una celulitis, las cirscunstancias que nos van a indicar que se ha de referir
el paciente al hospital son: cuadro txico-sptico, fiebre alta, dificultad
respiratoria y afectacin de un espacio anatmico crtico.
Los pilares del tratamiento de la celulitis seran: terapia antibitica, drenaje
quirrgico, y tratamiento de la causa que provoc la celulitis. Cuando estamos
en fase de absceso, el tratamiento de eleccin ser siempre el drenaje y
desbridamiento quirrgico.

1.-Tratamiento odontolgico:
1.1.-Apertura cameral: favorece la descompresin de la zona periapical,
adems de producir la entrada de O2, quedando as anulada la
posibilidad de crecimiento de bacterias anaerobias.
1.2.-Extraccin del diente causante de la infeccin: En casos graves y en
medio hospitalario se suele aprovechar el momento del desbridamiento
quirrgico y bajo anestesia general para realizar la extraccin
convencional del diente causante de la celulitis. Hemos de recordar que
cualquier exodoncia quirrgica est formalmente contraindicada durante
la fase aguda de la infeccin odontognica.

2.-Tratamiento antibitico: El uso de antibiticos se ha de adaptar

individualmente para cada paciente valorando la gravedad de la infeccin, el
espacio anatmico afectado y el supuesto o probado agente etiolgico. En la
mayoria de los casos efectuaremos un tratamiento emprico; en pocas
ocasiones, pero que suelen ser las ms trascendentes, ser necesario un
estudio microbiolgico y antibiograma para determinar el agente causal y el
tratamiento especfico.
Deberemos tener en cuenta la gravedad de la infeccin, as en situaciones
leves y moderadas como una periodontitis apical o flemones de localizacin
endobucal utilizaremos antibiticos de primera opcin:
a.- Penicilinas:
a.1.-Penicilina G sdica y potsica a dosis de 1,2-2,4 millones UI/
intramuscular/da (1,10).
a.2.-Penicilina G procana a dosis de 300.000-2,4 millones UI/
intramuscular/da.
a.3.-Penicilina V a dosis de 250-500 mg / 6 horas.
b.-Aminopenicilinas:
b.1.-Amoxicilina a dosis de 750-1000 mg / 8 horas.
c.-Macrlidos:
c.1.-Eritromicina. Su empleo quedar limitado al tratamiento de
infecciones leves y moderadas cuando no se pueda utilizar una
penicilina como en el caso de alergias a la misma. La dosis sera de 250500 mg / 6 horas.
c.2.-Espiramicina. Sus ventajas son discutibles en el tratamiento como
nico antibitico de la infeccin odontognica, por lo que se recomienda
su asociacin con Metronidazol. La dosis sera de 500 mg /6 horas.
En el tratamiento de infecciones severas, o cuando hay una afectacin
clara del estado general, o la celulitis invade un espacio anatmico

importante, la eleccin recaer en antibiticos de uso restringido, como

son los de segunda y tercera opcin, en las que estar indicado ampliar
el espectro antibacteriano:

Antibiticos de segunda opcin:

d.-Metronidazol. Su accin es sobre bacterias anaerobias, pero no sobre
grmenes aerobios, por lo que para corregir este defecto se debe asociar
obligatoriamente a una penicilina o a un macrlido del tipo Espiramicina . La
dosis a utilizar sera 250-500 mg / 6-8 horas.

e.-Penicilinas+ Inhibidores de Betalactamasa:

e.1.-Amoxicilina-cidoClavulnico. Las dosis empleadas sern de
Amoxicilina 875-1000 mg + cido Clavulnico 125 mg / 8 horas.
f.-Lincosamidas:
f.1.-Clindamicina. La presencia de alimentos no interfiere su absorcin
por lo que se prefiere su administracin oral; puede producir como
efectos indeseables una colitis pseudomembranosa en un 0.001-1 % de
los casos tratados, por lo que se deber suspender el tratamiento ante la
presencia de diarreas. La dosis recomendada ser de 150-300 mg / 6
horas /oral y de 600 mg / 8-12 horas si se administra de forma
parenteral. La pauta con Clindamicina se recomienda en los casos de
resistencia a la Penicilina.
f.2.-Lincomicina. Ha quedado relegada a la administracin intramuscular
a dosis de 300-600 mg / 8 horas.
Antibiticos de tercera opcin:
Son aquellos antibiticos que se deben reservar ante la sospecha de un
estafilococo, o bien en pacientes inmunodeprimidos o cuando lo indique el
antibiograma. Debern ser restringidos a su uso hospitalario.
g.-Aminoglucsidos: Su uso se ha ido limitando por la aparicin de tratamientos
menos txicos; de todos ellos el ms utilizado en la infeccin odontognica es
la Gentamicina, siempre y cuando el paciente presente una inmunodepresin;
la dosis utilizada es de 1,5 mg / Kg / da.
h.-Cefalosporinas: Son agentes antimicrobianos de amplio espectro que se
utilizan en casos graves de infeccin odontognica. Los ms empleados en
nuestro campo son las cefalosporinas de primera generacin como el
Cefadroxilo, que se administra por va oral a dosis de 500-1000mg / 6 horas.
Hay autores que recomiendan dosis de 250 mg /6 horas.

i.-PenicilinasIsoxazlicas: De ellas la ms representativa es la Cloxacilina; est

indicada cuando existe la sospecha clnica o bin la seguridad mediante cultivo
de que la infeccin esta producida por estafilococos.
j.-Vancomicina. De uso restringido hospitalario y administrada por via
intravenosa.
3.-Desbridamiento quirrgico: Las finalidades del desbridamiento son varias ya
que con ello se elimina un buen nmero de microorganismos patgenos y al
mismo tiempo, se mejora la oxigenacin de la zona, creando un medio
desfavorable para los grmenes anaerobios, de gran trascendencia en las
celulitis; por ltimo hay una razn estratgica ya que la evacuacin del pus es
dirigida por nosotros hacia un lugar favorable, eliminando el riesgo de que la
infeccin progrese hacia espacios anatmicos ms comprometidos.

El desbridamiento est indicado cuando la infeccin est en fase de absceso

fluctuante, lo que exigir un control diario del paciente; sin embargo ante
celulitis graves en las que los germenes anaerobios tienen un papel
preponderante, como en el caso de la angina Ludwig, hay que anticiparse a la
fase de absceso ya que el compromiso vital es patente; en esta situacin
realizaremos un desbridamiento profilctico, adems de una antibioticoterapia
intensa, siendo necesario un control de las vas areas por si fuera necesario
una intubacin endotraqueal o bien una traqueostoma reglada. Lo mismo
suceder ante una mediastinitis, en la que la administracin de antibiticos se
realizar por via endovenosa a dosis mximas as como desbridamientos
amplios.
Tratamiento complementario: El tratamiento farmacolgico antiinflamatorio
puede realizarse con analgsico-antiinflamatorios del tipo AINES ( Diclofenaco
a dosis de 50mg /8 horas o Ibuprofeno a dosis de 400-600 mg / 8 horas ) o bien
con corticosteroides a los que obligatoriamente deber aadirse algn
analgsico puro, como el paracetamol a dosis de 650 mg / 4-6 horas y /o un
opiceo menor como la codena a dosis de 30 mg / 6 horas. Los
corticosteroides a dosis altas estarn indicados en procesos graves, sobre todo
si se intuye un compromiso de las vas areas altas; sin embargo, su empleo
se discute ya que si bien tiene un efecto antiedema, favorece la diseminacin
del proceso infeccioso al disminuir la capacidad defensiva del paciente. El
tratamiento analgsico-antiinflamatorio ha de ser pautado y no cuando aparece
dolor o a demanda.
Otras medidas destinadas a paliar los efectos de la infeccin son, adems del
lgico reposo, la reposicin de lquidos y electrolitos, ya que el dolor y el trismo
que limitan la masticacin, junto a la fiebre, favorecen la deshidratacin;
asimismo es conveniente en caso de celulitis cervicofacial la aplicacin de calor
local mediante compresas de calor hmedo para mejorar el aporte sanguneo
y, por tanto, la llegada de defensas y del antibitico administrado; sin embargo,

el calor podr favorecer el aspecto edematoso, por lo que hay que advertir al
paciente a fin de no crear una alarma innecesaria.

REFERENCIAS
Berini L, Bresco M, Gay C. Celulitis bucal y cervicofacial : concepto,
etiopatogenia, clnica, diagnstico y tratamiento. Medicina Oral 1999; 4: 337-50.