Barbara Milrod, M.D.

Arnold M. Cooper, M.D.

M. Katherine Shear, M.D.

Los conceptos psicoanalticos y las tcnicas

psicodinmicas son importantes para lograr una
comprensin integral de los pacientes con trastornos de ansiedad. Estas ideas pueden potenciar
las estrategias teraputicas alejadas del psicoanlisis. El propsito de este captulo es acercar al
lector algunos de estos conceptos. Adems, se
van acumulando indicios, no controlados, de que
la psicoterapia psicodinmica puede constituir
un tratamiento eficaz de los trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de angustia.
En 1991, Milrod y Shear descubrieron que 35
casos de trastorno de angustia, definido con
arreglo al DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), haban respondido satisfactoriamente a la psicoterapia psicodinmica o al psicoanlisis, segn la bibliografa. Se logr conocer la duracin del tratamiento de 17 de los 35
pacientes. Trece de estos 17 lo haban recibido
durante menos de 4 meses; otros 2 siguieron terapias de larga duracin y los 2 restantes, de
corta duracin. Desde entonces se han descrito
otros tratamientos psicodinmicos satisfactorios
del trastorno de angustia (Busch y cols., 1996;
Milrod, 1998; Milrod y Shear, 1991; Milrod y
cols., 1996; Renik, 1995; Stern, 1995; Wiborg y
Dahl, 1996). Estos informes indican que el tratamiento psicodinmico aislado puede aportar un
alivio sintomtico, a menudo con la misma rapidez que las intervenciones psicofarmacolgicas o
cognitivo-conductuales. Aunque en los informes
clnicos no se aborda la cuestin de la eficacia teraputica, sta constituye una prueba clnica de

que los tratamientos con una base psicodinmica

pueden aliviar el sntoma de angustia.

Breve resumen histrico

Muchos eruditos en psicoanlisis han descrito los aspectos esenciales de la dinmica de la
ansiedad, debido a su posicin central dentro de
la teora psicoanaltica. No est al alcance de
este captulo resumir estas clarividentes aportaciones. (Vase el excelente resumen de algunos
rasgos destacados de estas teoras que ofrece
Kessler, 1996.) Describiremos ahora tres formulaciones dinmicas de la ansiedad, de inters
histrico, que siguen teniendo relevancia clnica
en la actualidad.
1.

Freud (1926/1959): Freud delimit dos tipos

de angustia: a) la angustia traumtica, en la
que el yo, que es el aparato psquico que organiza la percepcin, las defensas, la cognicin y la ansiedad y regula el estado de nimo, as como otras funciones mentales, se ve
desbordado por un peligro de ndole psicolgica, una excitacin insuperable, de origen
interno o externo (Freud, 1926/1959, pgs.
137, 166). El resultado es una ansiedad desbordante, traumtica o automtica y el yo
no puede actuar ni defenderse, y b) la seal de
angustia, que se propone como un mecanis-

97

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Conceptos psicodinmicos
de la ansiedad

2.

3.

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

mo intrapsquico que genera dosis ms bajas

de ansiedad y alerta al yo de la presencia de
peligros de carcter psicolgico que sirven de
estmulo para movilizar las defensas. La seal
de angustia evita la experiencia de la angustia
desbordante o traumtica. La angustia traumtica se experimenta durante lo que hoy
denominamos episodios o crisis de angustia.
Adems de separar la angustia traumtica
de la seal de angustia, Freud describi la
progresin, durante el desarrollo, de los miedos angustiosos esenciales de los nios. l
consideraba que los peligros internos, de relevancia psicolgica, que podan llevar a la
erupcin de la ansiedad, cambiaban con las
etapas de la vida. Segn su descripcin, estas
situaciones traumticas o peligrosas son el
miedo a la prdida del objeto (p. ej., uno de los
padres), tambin descrita como ansiedad por
separacin, el miedo a la prdida del amor del
objeto, el miedo a la castracin y el miedo al supery o, dicho en trminos sencillos, el miedo de
una conciencia culpable. En las situaciones
clnicas de los pacientes adultos concurren
varios o todos estos miedos situacionales del
desarrollo, pero, por lo comn, hay una o dos
reas con mayor ascendencia clnica.
Helene Deutsch (1929): describi de manera sucinta el modo en que los aspectos inconscientes de la ira y la ambivalencia frente a los vnculos afectivos intensos pueden
dar lugar a agorafobia y a la necesidad de
una compaa fbica (el objeto amado de
forma ambivalente), en parte como un intento inconsciente para evitar la destruccin simblica del objeto amado por fantasas hostiles destructivas.
Bertram Lewin (1952): describi los aspectos
deseables de lo que denomin la fachada fbica o los escenarios aterradores y repetidos
que preocupan a los pacientes con fobia.

Estudio psicodinmico clnico

del paciente angustiado
Las ideas elaboradas en este apartado se ampliarn en este captulo. Los sntomas de la ansie-

dad pueden contener informacin simblica especfica sobre un conjunto concreto de conflictos
inconscientes que el paciente no puede tolerar.
La ansiedad podra constituir la va final comn
de muchos conflictos inconscientes. Estos conflictos son importantes en presencia o ante la persistencia del trastorno de ansiedad. El primer
paso de cualquier tratamiento de base psicodinmica de los trastornos de ansiedad consiste en recoger la informacin necesaria para trazar las fantasas inconscientes concretas y los sentimientos
que subyacen a los sntomas. Por eso, ante un paciente angustiado, el clnico con enfoque psicodinmico debe efectuar una historia psicolgica
pormenorizada del paciente y de los dems sntomas y sentimientos asociados con la ansiedad, a
fin de delimitar los conflictos y las fantasas subyacentes. El objetivo teraputico es que el paciente tome conciencia de estos conflictos y empiece a
resolverlos con mtodos diferentes, a travs de
una instrumentacin verbal ms que somtica.
Se ha escrito mucho sobre el significado bsico de los sntomas de angustia (Kessler, 1996).
Las observaciones clnicas indican que las fantasas en torno a la separacin y a la independencia representan reas frecuentes de conflicto
para los pacientes angustiados. Varios estudios
epidemiolgicos han aportado pruebas indirectas de ello (Leonard y Rapoport, 1989; Rosenbaum y cols., 1988; Weissman y cols., 1984).
Adems, las observaciones clnicas apuntan que
los pacientes con un trastorno de angustia experimentan grandes dificultades a la hora de tolerar y modular los sentimientos y pensamientos
de irritacin (Busch y cols., 1991; Shear y cols.,
1993). An ms, si bien las crisis de angustia
suelen ocurrir en medio de una hostilidad conflictiva, algunas veces los episodios adoptan una
significacin extraordinaria por s mismos, trascendiendo la angustia habitual acerca de la enfermedad, la muerte o la posibilidad de volverse
loco. Algunos pacientes describen una excitacin inherente aterradora o activadora, que
acompaa a las crisis y suele estar muy vinculada
con conflictos sexuales sadomasoquistas (Milrod, 1995; Milrod y cols., 1996). Los episodios
de angustia pueden cumplir una funcin autopunitiva, por la que el paciente espa de forma
inconsciente sus transgresiones culpables, como
lo ilustra el ejemplo clnico de la Srta. D., que se

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98

Conceptos psicodinmicos de la ansiedad

expone ms adelante en este captulo. Por ltimo, la experiencia de la angustia puede representar una fantasa o recuerdo inconsciente especfico (Freud, 1895/1955).
El siguiente caso ilustra el significado bsico
de los sntomas de angustia para una mujer recin casada.
La Sra. B., de 25 aos, recin casada, acudi en un
estado de angustia intensa y agorafobia constantes que
le impedan salir de su vivienda sin compaa. No poda
comer, haba adelgazado 8 kg y dorma muy pocas horas y a ratos. Los medicamentos ensayados, entre otros
las benzodiazepinas, los antidepresivos tricclicos, los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y,
por ltimo, la clorpromazina, haban fracasado.
La Sra. B. se haba encontrado bien hasta 3 meses
antes de casarse, es decir hasta que acudi a probarse el
vestido de novia. Los sntomas ms llamativos durante
las crisis de angustia consistan en nuseas intensas,
pese a que nunca haba vomitado, y mareos, sntomas
que ella describa como si estuviera en el primer trimestre del embarazo. Dada la naturaleza de los sntomas, en las numerosas visitas efectuadas a los servicios
de urgencia se haban solicitado pruebas de embarazo,
cuyos resultados haban sido negativos.

La angustia y la agorafobia de la Sra. B. remitieron finalmente despus de 6 meses de psicoterapia psicodinmica a razn de tres sesiones
semanales. Sin embargo, de los datos recogidos
en este caso durante los primeros 10 minutos se
puede inferir la siguiente informacin dinmica
de inters, centrndose slo en el tiempo y en el
espacio donde sucedieron los primeros sntomas
y en una exposicin breve del contenido de su
fantasa y de su interpretacin de los sntomas:
a) la Sra. B. tena sentimientos contradictorios
sobre la boda, de los que no era consciente, y
b) la Sra. B. atribua sus episodios de angustia a
la primera parte del embarazo. Como estas dos
ideas sucedieron al mismo tiempo en el momento en que empez su enfermedad, parece
bastante claro que un elemento de esos sentimientos contradictorios inconscientes y poderosos acerca de la boda se refera a la posibilidad, nueva, de quedarse embarazada despus del
matrimonio. De hecho, esta dinmica result de
importancia capital durante la terapia posterior
y para la remisin de sus sntomas y constituy
el punto de partida para que el terapeuta ayudara a esta paciente.

99

Durante el trabajo psicodinmico con los pacientes que manifiestan sntomas graves, como
los de la Sra. B., los clnicos deben abstenerse de
cualquier acercamiento a la ansiedad intensa del
paciente y han de transmitir la idea de que los
sntomas constituyen fenmenos psicolgicos
inteligibles. El objetivo de la psicoterapia de
base psicodinmica para el tratamiento de los
trastornos de ansiedad es determinar si los sntomas se pueden entender como fenmeno psicolgico y, en consecuencia, ayudar a los pacientes a reconocer sus propios sentimientos y
pensamientos de una manera ms completa que
antes.

Conceptos psicodinmicos bsicos

que conforman nuestro
conocimiento de la ansiedad
Los principios psicodinmicos y los conflictos psicodinmicos habituales que presentan los
pacientes ansiosos, que se exponen en este apartado, se pueden aplicar de forma genrica a
cualquier tratamiento clnico de los pacientes
con ansiedad, con independencia de la modalidad teraputica elegida.
Para esbozar claramente los conceptos psicodinmicos en su relacin con los trastornos de
ansiedad, es necesario definir algunas ideas psicoanalticas bsicas sobre la vida mental.
Desde un punto de vista psicodinmico, toda
la vida mental existe en dos planos: ambos se sitan dentro de la esfera de la conciencia y dentro de otra ms inaccesible, denominada el inconsciente (Freud, 1895/1955). Los sntomas
psquicos o emocionales surgen a partir de aspectos de la vida mental que son, al menos en
parte, inconscientes.
La ansiedad ocupa un lugar esencial en la vida
mental. La ansiedad suele representar el fracaso
de otras defensas psicolgicas menos dolorosas.
En circunstancias normales, las personas que no
sufren trastornos de ansiedad toman conciencia
del peligro psicolgico relativo antes de que sobrevenga la ansiedad fulminante; esta toma de
conciencia acta como advertencia o seal y

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Captulo 7

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

permite rechazar la ansiedad intensa mediante

la activacin de las defensas psicolgicas. Cuando fallan estas defensas, la ansiedad se torna desbordante y se convierte en sntoma (Freud
1926/1959). Algunos sntomas engendrados por
las emociones se relacionan con lo que se ha
descrito como ansiedad flotante (Freud
1895/1955, 1917/1961). Esto significa que la
presencia de sntomas psquicos (p. ej., sntomas
de conversin, fobias) podra operar reduciendo
el grado de malestar del paciente.
No obstante, no todos los sntomas psquicos
estn ligados a la ansiedad. Por ejemplo, el trastorno de angustia, descrito inicialmente por
Freud (1895/1962), se ha considerado por muchos clnicos e investigadores como un sndrome
neuropsiquitrico, mediado por va gentica
(Gorman y cols., 1995), en parte porque se cree
que habitualmente no hay ningn factor desencadenante conocido de las crisis de angustia. Sin
embargo, en muchos estudios se indica que los
factores estresantes agudos, descritos en la literatura como acontecimientos vitales, suelen
preceder de inmediato a la angustia (Faravelli,
1985; Last y cols., 1984; Roy-Byrne y cols.,
1986), pese a que en la descripcin del DSMIV-TR se diga que las crisis de angustia se inician bruscamente (American Psychiatric Association, 2000, pg. 431). Algunas personas son
vulnerables a acontecimientos vitales generadores de angustia. Bajo la ptica dinmica, el significado, tanto consciente como inconsciente, de
ese acontecimiento para el individuo y los afectos generados en respuesta a esos acontecimientos desempean un papel capital en la aparicin
de las crisis de angustia.
Los pacientes con angustia son desbordados
por la ansiedad la mayor parte del tiempo. Desde una perspectiva psicodinmica, los sntomas
de angustia indican conflictos inconscientes intensos y especficos, cuyo conocimiento configura el pilar de los tratamientos psicodinmicos
de la angustia. Aunque las crisis de angustia no
se liguen de manera efectiva, como sntomas, a
la ansiedad, segn la perspectiva dinmica, representan la solucin menos desagradable para
la situacin conflictiva intrapsquica momentnea. La necesidad de evitar conflictos inconscientes o ideas perturbadoras hace sufrir ms a
los pacientes slo con su imaginacin que en la

realidad. Las fantasas del paciente sobre las cosas aterradoras que podran ocurrir si tuvieran
que aceptar los sentimientos y los deseos bloqueados semejan ms catastrficas cuando se
evitan. Al llevar a la conciencia, durante la psicoterapia, estos deseos y fantasas previamente
inconscientes, la ansiedad disminuye y se logra
un mayor control. As, la fantasa de la vida
mental inconsciente de tener que afrontar ilusiones homicidas de la propia madre produce un
malestar mayor que las crisis de angustia que sobrevienen simbolizando y disfrazando dicha
fantasa.
Inconscientemente, las personas evitan todo
lo desagradable y filtran de la conciencia, a travs de procesos que denominamos mecanismos
defensivos, las ideas que producen esta sensacin
(Freud, 1911/1958). Los mecanismos defensivos son tambin procesos inconscientes. En clnica vara la medida en que cada paciente evita
todo lo desagradable.
Los sntomas de ansiedad constituyen, por s
mismos, el fracaso de las defensas de carcter
adaptativo frente a las fantasas inconscientes
inadmisibles y tambin episodios de irrupcin
amenazadora de la fantasa inconsciente (Shapiro, 1992) en la conciencia. A menudo, las fantasas inconscientes y persistentes subyacen a los
sntomas psicolgicos, pesadillas, personalidad
y decisiones vitales importantes del individuo.
Cuando las fantasas inconscientes se erigen en
puntales esenciales de sntomas como la ansiedad, las terapias de carcter psicolgico deberan alentar a los pacientes a articularlas para poder modificar los sntomas.
Muchos aspectos de la vida mental, incluso
sntomas (como la ansiedad), pesadillas, fantasas y diversos aspectos del carcter, son el resultado de formaciones transaccionales (Freud
1895/1955). Dicho de forma resumida, una formacin transaccional representa simblicamente un compromiso entre un deseo prohibido y la
defensa contra el mismo.
En el curso del desarrollo, las personas crean
una representacin interiorizada tanto de los
objetos externos (gente con la que establecen
relaciones importantes) como de ellos mismos.
Los sntomas psquicos intervienen en el modo
en que se modifican estas representaciones durante el desarrollo. Las relaciones actuales con

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

100

Conceptos psicodinmicos de la ansiedad

los dems constituyen, al menos en parte, una

repeticin de las viejas relaciones que continan
ejerciendo una influencia inconsciente irresistible. Por eso, uno de los pilares de la teora y de
la prctica psicodinmicas es el fenmeno psicolgico de la transferencia. La transferencia es
un fenmeno psicolgico universal, donde determinados aspectos de las relaciones importantes y formativas (p. ej., con los padres y los hermanos) se adscriben inconscientemente a otras
relaciones actuales (Freud, 1905/1953). Este
proceso inconsciente y esencial tambin se da
en las relaciones entre los terapeutas y los pacientes. En la prctica clnica puede ayudar a los
pacientes a reconocer las fantasas bsicas que
circundan la relacin teraputica, con independencia del tipo de tratamiento que reciba el paciente o de la orientacin del terapeuta. Con
arreglo a la perspectiva psicodinmica, la situacin de transferencia tiene efectos remotos e
influye necesariamente en el resultado del tratamiento. Los pacientes con trastornos de ansiedad suelen experimentar un enorme sufrimiento en los perodos de separacin de sus seres
queridos a lo largo de la vida, incluso de los terapeutas. Por este motivo, los sntomas de ansiedad suelen empeorar cuando el tratamiento
psiquitrico, cualquiera que sea su modalidad,
se suspende de forma pasajera o definitiva.
El ejemplo que sigue ilustra cmo los sntomas intensos e invalidantes pueden cumplir una
funcin protectora al permitir que un paciente
evite fantasas y sentimientos inaceptables:
La Srta. C., una mujer de 25 aos baptista muy piadosa, acuda dos veces por semana a psicoterapia psicodinmica debido a sus numerosas crisis diarias de angustia y agorafobia agobiante, cuya intensidad era tal
que no poda salir de casa sin compaa y tena que permanecer en la cercana de su vivienda, aun acompaada. Su claustrofobia le impeda maquillarse y arreglarse
las uas por sus fantasas de ahogo.
La Srta. C. refera que haba sido sometida a vejaciones sexuales por un to cuando tena 6 aos. Los pormenores del abuso no llegaron a aclararse porque la Srta. C.
no deseaba recordarlos. Por lo dems, haba vivido
una infancia muy traumtica, marcada por muchas separaciones trgicas, abandonos y frustraciones de seres
queridos, problemas emocionales que siguieron generando malestar en la vida adulta. Adems, su novio, con
el que haba mantenido relaciones durante 2 aos, haba
decidido dejarla en la poca en que inici el tratamiento.

101

La Srta. C. presentaba, tras la ruptura con su antiguo novio, una depresin mayor grave con rasgos melanclicos y estaba preocupada por si se deprima
demasiado al prestar excesiva atencin a los sentimientos de abandono que la atormentaban durante lo que
estaba programado como un tratamiento limitado. De
todas maneras, gran parte de las sesiones de terapia la
pasaba hablando sobre cmo se haba sentido de perdida, dolida y asustada durante gran parte de su vida, y
ahora esta situacin se repeta con la ruptura del novio
y las previsiones de una psicoterapia restringida en el
tiempo. A pesar de que la Srta. C. rechazaba la ira,
confesaba, por ejemplo, sentir cierta rabia contra su
madre y su novio. Un campo en el que la Srta. C. no se
permita pensar en ningn momento era el de los abusos sexuales.
La Srta. C. se libr de la angustia despus de la segunda sesin de tratamiento, en la que el terapeuta comenz a dirigir la atencin de la paciente sobre la conexin entre su rabia desbordante y su frustracin con los
adultos irresponsables de su vida y sus crisis de angustia. A medida que el tratamiento de 24 sesiones se aproximaba a su fin y segn se iba reduciendo la agorafobia
de la Srta. C. y aumentaba su capacidad para salir a la
mayora de los sitios sola, incluso fuera de la ciudad,
empez por primera vez a hablar sobre sus pensamientos del abuso desde su revelacin inicial al terapeuta.
Terapeuta: Estoy seguro de que ahora ambos sabemos que usted no desea pensar en lo que le sucedi con
su to.
Srta. C.: No puedo hacerlo en absoluto. No me
permito pensar en la habitacin, en l ni en lo que me
hizo. No s lo que me ocurri, pese a que estaba muy
despierta y pese a que recuerdo perfectamente el da siguiente; se me quedar grabado para siempre: me columpiaba tratando de no pensar en nada y dando patadas al aire. El dolor era terrible. Algn da me permitir
recordarlo, pero tendr que ser en un momento en que
no est tan preocupada por m misma.
Terapeuta: Preocupacin, en qu sentido?
Srta. C.: No tengo ni idea de lo que pensar si finalmente recuerdo todo aquello. Estoy convencida de
que no podr perdonarle, eso desde luego, pero mi religin dice que debo perdonar.
Terapeuta: Hay cosas sobre las que usted no se permite pensar y sentir, como haba tambin lugares a los
que no poda acudir por la agorafobia.
Srta. C.: Es verdad, estas cosas estn relacionadas,
ahora lo s. Es mejor permanecer en casa y no saber
(pausa, la Srta. C. se pone a llorar). En realidad, creo que

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Captulo 7

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

si me permitiera pensar en l lo matara y al final mi

comportamiento no habra sido mejor que el de mi madre.

El caso siguiente ilustra los sntomas de ansiedad que representan una formacin transaccional o una representacin simblica del deseo
prohibido, por un lado, y de la defensa frente a
ese deseo:
La Srta. D., de 18 aos, se diriga en coche de una
ciudad a otra para asistir a su fiesta de cumpleaos
cuando experiment el primer episodio de angustia.
Debido a la intensidad de la crisis, tuvo que apartar el
vehculo de la carretera, llamar a su madre, que estaba
en la ciudad, y pedirle que la recogiera en la autopista.
La madre tard varias horas en localizar a otra persona
que pudiera acompaarla y conducir el coche de su
hija; entre tanto, se haba cancelado la fiesta de cumpleaos.
En el momento en el que la Srta. D. sufri la crisis,
estaba pensando que su 18.o aniversario era muy importante: simbolizaba su independencia total de la
familia y una va nueva para librarse de ella. Al desenmaraar el inicio de su enfermedad ms adelante,
durante la psicoterapia, se aclar que su fantasa de
cumplir 18 aos y de ser independiente representaba
el equivalente emocional del exterminio de sus padres y
hermanos, que la hacan rabiar. La fantasa estaba tan
saturada de conflicto para ella que sufri la primera crisis de angustia, en este caso con el deseo de librarse de
su familia. El sntoma de angustia representaba tanto el
deseo de estar sola (la Srta. D. se sinti de repente envuelta en su fantasa de hallarse totalmente libre e incapaz de actuar) como la defensa frente a este deseo, reflejada en una enfermedad grave, de inicio brusco, que
imposibilitaba su independencia familiar (y hasta la
propia existencia de la fiesta de cumpleaos) y la dejaba
inmvil en su plan de escape y asesinato fantstico.
Adems, la angustia representaba una forma real y eficiente de castigo por sus pensamientos homicidas (e
inadmisibles): ahora ella no se librara nunca de su familia.

El caso siguiente ilustra sntomas de angustia

que significan la representacin simblica de
una fantasa inconsciente:
La Srta. E., de 24 aos, afectada de un trastorno de
angustia viva con la fantasa o el deseo inconscientes y
persistentes de acercarse a su hermano querido, con
incapacidad fsica, y se imaginaba que esto sucedera
cuando ella misma se encontrara enferma, incapacitada y en un estado igualmente lastimoso. Muchos aspectos de la vida de la Srta. E., incluido su trastorno de

angustia grave, servan para potenciar la imagen entraable de ella enferma y en un estado lastimoso y, en
consecuencia, unida al hermano que la rechazaba. Esta
fantasa sufri un duro embate cuando fue aceptada
para ingresar en una facultad universitaria de prestigio, momento en el que experiment una depresin
profunda e inexplicable y se agudizaron sus sntomas de angustia.
El da de la sesin posterior a su aceptacin en la
universidad, que curiosamente represent la sesin que
sigui a su recuerdo de material importante ya olvidado (su hermano haba padecido una enfermedad
mdica grave durante la infancia), haba experimentado
una crisis de angustia en la calle mientras se diriga a la
consulta del terapeuta y tuvo que llamar a su padre para
que la recogiera y la llevara a la consulta. Al llegar, dijo
que estaba enfadada con su padre porque ahora he tenido que llamarle para que me recoja y me traiga y sin
duda pensar que tiene licencia para tratarme como si
fuera una nia enferma y lastimosa.
El terapeuta indic a la Srta. E. que en la ltima sesin haba hablado de otra nia enferma y lastimosa.
S, en efecto contest. Acaso quiere decir que
haberme olvidado de que mi hermano estuvo enfermo
guarda relacin con mi angustia?
Los sntomas de angustia de la Srta. E. desaparecieron en cuanto tuvo conciencia del modo en que se hallaba aferrada e identificada con su hermano enfermo a
travs de los sntomas de ansiedad.

El caso siguiente ilustra la importancia del fenmeno de transferencia para las formas de tratamiento psiquitrico alejadas de la psiquiatra
psicodinmica. Un psicofarmaclogo, especialista en el tratamiento del trastorno de angustia,
expona el siguiente caso:
La Sra. F., una paciente anciana con trastorno de angustia que haba estado recibiendo tratamiento del psicofarmaclogo durante aos, ingera dosis elevadsimas
de benzodiazepinas. Tanto ella como el mdico se haban propuesto reducir de forma muy lenta y gradual la
medicacin porque los episodios de angustia haban remitido. Se hallaba en mitad de este proceso, tomando
una dosis bastante alta de benzodiazepinas y tolerando
bastante bien la reduccin posolgica. Antes de irse de
vacaciones, el farmaclogo volvi a disminuir la dosis
con un decremento microscpico. La Sra. F. experiment la peor crisis de angustia de mi vida, y, aos
ms tarde, todava no lo haba perdonado.

Como se sabe, la retirada paulatina de las

benzodiazepinas resulta complicada para esta
poblacin de pacientes que con frecuencia experimenta sndromes de abstinencia y ansiedad de

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

102

Conceptos psicodinmicos de la ansiedad

rebote. Por eso, en principio, las benzodiazepinas deben retirarse a lo largo de meses. De todas
maneras, en la fase de retirada del Cross-National Collaborative Panic Study, la mayora de los
pacientes que haba recibido alprazolam experiment sndromes de abstinencia y ansiedad de
rebote ms intensos al final de la fase de retirada
farmacolgica o en la primera semana sin medicacin (Pecknold y cols., 1988). La Sra. F. no se
hallaba en ninguna de estas situaciones, sino
que haba experimentado otro fenmeno muy
comn relacionado con la angustia: la ansiedad
de separacin de los objetos importantes de la
vida, en este caso, de su psicofarmaclogo. Aun
en el contexto del tratamiento farmacolgico,
cierto grado de atencin a esta situacin de
transferencia habra evitado probablemente la
crisis de angustia.
Los clnicos que tratan sistemticamente el
trastorno de angustia podran incorporar parte
de la visin psicodinmica del sndrome, tal
como se ha expuesto en este captulo, a sus tratamientos.

103

Si bien el objetivo inicial de la psicoterapia

sola es controlar la ansiedad aguda a travs de la
tranquilizacin y exploracin preliminar, que
hace que los pacientes empiecen a entender los
significados bsicos de los sntomas y, en consecuencia, a controlar los sentimientos, el propsito del tratamiento combinado es abortar la
ansiedad aguda con la medicacin para que el
paciente se calme lo suficiente y pueda colaborar de manera productiva en la psicoterapia.
Durante el tratamiento psicodinmico, el terapeuta y el paciente deben empezar a entender
parte de la importancia y el significado oculto
de los sntomas, con independencia de que se
utilice algn medicamento. Si se administra un
medicamento, tambin debe explorarse su significado antes de confiar en una retirada paulatina y satisfactoria. Una vez acometida esta tarea, la medicacin se puede retirar casi siempre
con xito y de manera paulatina (Milrod y
Busch, en prensa).

Combinacin de los tratamientos

psicodinmicos con medicacin

Perspectivas psicoanalticas
de los trastornos de ansiedad
distintos de la angustia

La psicoterapia psicodinmica puede constituir un tratamiento eficaz y exclusivo del trastorno de angustia (Milrod, 1995; Milrod y Shear, 1991; Milrod y cols., 1996; Renik, 1995;
Stern, 1995), aunque slo ahora se empiecen los
ensayos clnicos (Milrod y cols., 2000). De todas
maneras, la farmacoterapia ha resultado eficaz
(American Psychiatric Association, 1998) y es
posible combinar ambas modalidades con eficacia (Milrod y Busch, 1998; Wiborg y Dahl,
1996).
Algunos pacientes que presentan sntomas
intensos de ansiedad encuentran tan intolerables los sntomas que desean empezar enseguida
con la medicacin ansioltica. Dado el sufrimiento general que suele asolar a estos pacientes, este deseo es menos comn de lo previsible
porque muchos enfermos ansiosos tienen miedo
de tomar medicamentos (Cross-National Collaborative Panic Study, 1992).

Los clnicos con orientacin psicoanaltica

suelen centrarse en las dificultades caracterolgicas ocultas y en las fantasas inconscientes y
arraigadas ms que en las manifestaciones clnicas especficas. Por eso, la nosologa actual del
DSM, que separa los trastornos de ansiedad
atendiendo a cuadros sintomticos concretos,
no suele verse reflejada en el extenso volumen
del pensamiento y de la bibliografa psicoanalticos sobre la ansiedad. El DSM-IV-TR diferencia los sndromes de ansiedad del eje I sobre
todo por sus perfiles sintomticos especficos y
por criterios temporales. Esta taxonoma ha
ayudado a los investigadores al estudio sintomtico de la eficacia de modalidades teraputicas
aplicadas a sndromes psiquitricos especficos.
De todas formas, algunos investigadores han
criticado este sistema porque propicia la separacin artificial de los sndromes en categoras independientes de escaso inters clnico (Andrews

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Captulo 7

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

y cols., 1990; Tyrer, 1986; Tyrer y cols., 1992).

En consecuencia, se ha observado un incremento de la comorbilidad.
Muchos aspectos de la visin psicodinmica
general de la ansiedad, tal y como se han expuesto hasta ahora en este captulo, son aplicables a la
visin psicoanaltica de los dems trastornos de
ansiedad, si bien no hemos podido localizar bibliografa psicodinmica especfica que abordara, por ejemplo, el tratamiento psicodinmico
del trastorno de ansiedad generalizada. No obstante, hay abundante bibliografa psicoanaltica
y psicodinmica sobre lo que hoy conocemos
como trastorno de estrs postraumtico, empezando por la exposicin de Freud (1920/1955)
acerca de las neurosis traumtica de guerra
en 1920. Marmar y cols. (1995) han revisado las
perspectivas psicodinmicas del trastorno de estrs postraumtico, que se escapan del alcance
de este captulo, y ofrecen un enfoque muy estructurado. Los principios psicodinmicos centrales esbozados en la exposicin anterior (la
idea de que los conflictos inconscientes generan
los sntomas) se aplican tambin al tratamiento
psicodinmico del trastorno de estrs postraumtico.

Revisin de la investigacin
psicodinmica sobre los trastornos
de ansiedad
En ningn estudio se ha demostrado la eficacia de la psicoterapia psicodinmica como tratamiento nico de los diferentes trastornos de ansiedad, pues esta modalidad no se ha sometido a
ensayos controlados y aleatorizados. De todas
maneras, hay dos tipos de indicios clnicos que
apoyan, por el momento, las investigaciones activas en esta rea y, en concreto, la sumisin a un
ensayo controlado creble de la psicoterapia psicodinmica para el trastorno de angustia: a) la
existencia de numerossimas comunicaciones
sobre el xito de estos tratamientos frente a la
angustia (Kessler, 1996; Milrod, 1995; Milrod y
Shear, 1991; Milrod y cols., 1996; Renik, 1995;
Stern, 1995), que constituyen datos inferencia-

les y sugestivos de la utilidad del psicoanlisis o

de la psicoterapia psicodinmica, y b) los primeros datos sobre los resultados de la terapia, que
se presentan a continuacin.
Algunos aspectos del modelo psicodinmico
expuesto en este captulo se han investigado de
manera sistemtica. Muchos investigadores del
trastorno de angustia consideran que los rasgos
de la personalidad predisponen a las personas a
la angustia cuando se dan determinados acontecimientos vitales. Marks (1970) describi que la
mayora de los pacientes agorafbicos tiene un
carcter blando, ansioso, tmido y dependiente antes de que se inicie el trastorno de angustia (pg. 541). D.F. Klein (1964) estableci que
la mitad de los pacientes de su primer estudio
pareca haber sufrido ansiedad de separacin
elevada y crnica a lo largo de su vida y haber
desarrollado crisis de angustia en momentos especialmente vulnerables (pgs. 405-406). Al
parecer, ciertos rasgos de la personalidad, como
la dependencia y las dificultades de asertividad,
predisponen al inicio de la angustia ante determinados acontecimientos vitales difciles (D.F.
Klein, 1964; Kleiner y Marshall, 1987).
Se ha realizado un estudio piloto para obtener ms datos acerca de la importancia de los
factores psicolgicos predisponentes en la vulnerabilidad frente a la angustia y los acontecimientos vitales relevantes vinculados a su inicio
(Busch y cols., 1991). Se han grabado en vdeo
entrevistas psicodinmicas efectuadas por dos
analistas educadores y expertos, miembros de la
facultad de la Cornell University, a 9 sujetos con
un trastorno de angustia (DSM-III-R) que acudieron de forma consecutiva a la consulta de
trastornos de ansiedad de la Payne Whitney
Clinic de la ciudad de Nueva York. Un examinador independiente con formacin psicoanaltica
revis las cintas de vdeo para evaluar los acontecimientos vitales que precedieron al comienzo
de la angustia, la capacidad para tolerar la ira,
los conflictos sobre la sexualidad, las descripciones de los padres y los comportamientos y actitudes, aparte de los sntomas del trastorno de
angustia.
Al parecer, el comienzo de la angustia de todos los sujetos fue precedido por acontecimientos psicolgicos importantes y reconocibles.
Todos estos factores estresantes supusieron una

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104

Conceptos psicodinmicos de la ansiedad

prdida o una modificacin de las expectativas

de los pacientes. Entre los acontecimientos que
implicaron una prdida se encontraban las separaciones fsicas o emocionales de seres queridos
por los sujetos. Los cambios de expectativas se
explicaban, por lo general, por la exigencia, reclamada a los sujetos, para que asumieran mayor
responsabilidad en sus ocupaciones. Al continuar examinando las entrevistas se vio que los
sujetos vinculaban estos acontecimientos con
experiencias aterradoras de la infancia y los vean
como amenazas para los seres ms queridos.
Siete de las nueve personas reconocan con dificultad sus sentimientos de ira. Cada uno refiri
problemas importantes de relacin interpersonal y siete de ellos expusieron sus dificultades
laborales.
Shear y cols. (1993), despus de otra revisin
de las entrevistas, hallaron que los pacientes
manifestaban temas de ansiedad y timidez en la
primera etapa de la vida, relaciones parentales
exentas de apoyo y una sensacin crnica de
atrapamiento y preocupacin por la frustracin
y el resentimiento. Segn formulan estos autores, los pacientes con un trastorno de angustia
presentan bien una vulnerabilidad neurofisiolgica a la angustia, reflejada en la primera etapa
de la vida por lo que Kagan y cols. (1990) definieron como inhibicin conductual frente a lo
desconocido, o bien han sufrido acontecimientos traumticos durante el desarrollo. En cualquiera de los casos, Shear y cols. proponen que
el nio se irrita con lo que l percibe como un
rechazo parental o una conducta atemorizadora.
Entonces empieza a sentir miedo de la prdida y
le aterra que su fantasa colrica destruya al padre o a la madre de los que depende. Se genera
un crculo vicioso, por el que la rabia compromete ese vnculo tan importante con los padres
y aumenta la dependencia temerosa del pequeo. La inmadurez o el fracaso en la funcin sealizadora de la ansiedad para el yo llevan al inicio incontrolable de la angustia. Este ciclo se
repite en la vida adulta, cuando las amenazas del
vnculo afectivo despiertan de nuevo los conflictos primitivos.
Segn el estudio de Busch y cols. (1991),
cuando los pacientes empezaron a explorar las
fuentes psicolgicas concretas relacionadas con
el inicio de la angustia durante las entrevistas,

105

indicaron que este proceso aliviaba su ansiedad.

Este dato no valida el modelo psicodinmico,
pero seala que aferrarse a los acontecimientos
psicolgicos de esta forma puede calmar a los
pacientes.
El campo de la psiquiatra psicodinmica
muestra un retraso, con respecto a la comunidad psiquitrica general, en el rea de la investigacin sistemtica de resultados, en parte por la
naturaleza individual tan especfica de este tratamiento, por la atencin dedicada a la presentacin detallada de cada caso en la educacin,
prctica y bibliografa psicoanalticas, y por el
nfasis relativamente escaso que se presta al estudio sistemtico dentro de la comunidad psicoanaltica. Para obtener datos sobre la eficacia de
la psicoterapia psicodinmica o de cualquier
otra forma de psicoterapia, el tratamiento debe
describirse en forma de manual para que resulte
fiable y reproducible y puedan ejecutarse ensayos
clnicos relevantes. En la actualidad, hay cuatro
grupos de investigacin dedicados, en distintas
etapas, a este proceso (Milrod y cols., 1997, y
Wiborg y Dahl, 1996, para el trastorno de ansiedad generalizada; Crits-Christoph y cols.,
1995, y Luborsky, 1984, para el trastorno de angustia, y Marmar y cols., 1995, para el trastorno
de estrs postraumtico). Hay que establecer
medidas de cumplimiento con el fin de determinar si los psicoterapeutas psicodinmicos y los
psicoanalistas estn aplicando los tratamientos
con arreglo a los manuales. Hay que formar debidamente a los terapeutas en estas modalidades. Slo despus de sentar las bases, como ya se
ha hecho con otros estudios de resultados para
otras tcnicas de psicoterapia, en particular la
terapia cognitiva-conductual y la terapia interpersonal (Agras y cols., 1995; Barlow y Craske,
1989; Clarkin y cols., 1999; Craske y cols.,
1989; Klerman y cols., 1984; Luborsky, 1984;
Mufson y cols., 1993; Sandler y cols., 1980), podremos conocer la eficacia de estas modalidades
de tratamiento en circunstancias concretas y
para pacientes determinados.

Trastorno de angustia
Los tratamientos centrados en las fantasas
individuales que subyacen a los sntomas de an-

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Captulo 7

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

gustia parecen constituir un enfoque psicodinmico eficaz para corregir los trastornos de angustia (Kessler, 1996; Milrod, 1995; Milrod y
Shear, 1991; Milrod y cols., 1996, 1997, 2000;
Renik, 1995; Stern, 1995). Como la manera real
en que se aplican la psicoterapia psicodinmica
y el psicoanlisis dentro de la comunidad vara
mucho y como la psicoterapia psicodinmica
est concebida, por regla general, para desencadenar y abordar las fantasas individuales concretas que subyacen a los sntomas de los pacientes, haciendo hincapi en la transferencia
que, por necesidad, cambia de un paciente a
otro, resulta difcil esbozar las intervenciones
teraputicas generales que han resultado ms
valiosas, a pesar de la abundancia de material
clnico. De cualquier modo, se han descrito muchos aspectos de la labor teraputica interpretativa (Kessler, 1996). En este apartado resumiremos los puntos relacionados con la investigacin en esta rea y describiremos los hallazgos
relativos a los tratamientos del trastorno de angustia con un enfoque psicodinmico.

Fundamentos
La visin psicodinmica del trastorno de angustia describe la angustia como un problema
triple:
1.

2.

3.

El sndrome posee un teln constitucional

o gentico, que suele describirse en las primeras pocas de la vida por timidez o
inhibicin ante lo desconocido (Kagan y
cols., 1990).
Los acontecimientos vitales y las relaciones
importantes pueden agravar, por s mismos,
la predisposicin gentica o crear un cuadro parecido. Los vnculos ambivalentes
con los padres y las dificultades para experimentar y reconocer los sentimientos de ira,
debido a fantasas aterradoras sobre el significado de la rabia y a las dificultades para
permitirse la autonoma por el miedo al
abandono, constituyen las dinmicas centrales segn esta tesis.
Los elementos estresantes de la vida actual
simbolizan los conflictos nucleares descritos en el segundo punto anterior y vuelven

a despertar estos conflictos crnicos, dando

as origen al trastorno de angustia.

Nuevas lneas de investigacin psicodinmica

para tratar a los pacientes con trastorno
de angustia
Hay algunos datos sobre la eficacia de las intervenciones psicodinmicas para los pacientes
con trastorno de angustia. Wiborg y Dahl
(1996), en el nico ensayo controlado y aleatorizado que se ha publicado, evaluaron de manera
seriada con medidas normalizadas a estos pacientes y aplicaron una psicoterapia psicodinmica basada en un manual; este estudio piloto
revel que la psicoterapia psicodinmica semanal, aplicada durante 26 semanas y sumada a
clomipramina, reduca de manera significativa
las tasas de recada a los 6 y a los 18 meses entre
los pacientes con trastorno de angustia, en comparacin con los que slo haban recibido clomipramina (recada del 9 % del grupo de tratamiento combinado frente al 91 % del grupo con
clomipramina sola). En este estudio no se control la frecuencia del contacto con el terapeuta.
En un intento por examinar de manera sistemtica el enfoque psicodinmico, otros investigadores han elaborado tratamientos psicodinmicos especficos y claramente definidos para el
trastorno de angustia con el fin de facilitar los
estudios de resultados. As, por ejemplo, la psicoterapia psicodinmica centrada en la angustia
(PPCA) es una forma modificada de psicoterapia psicodinmica que mantiene los principios
psicodinmicos centrales sobre la importancia
de la dinmica mental inconsciente y las fantasas, la asociacin libre y el aspecto cardinal de la
transferencia; el terapeuta pone su atencin en
todos estos procesos y en su relacin con la experiencia de angustia del paciente (Milrod y
cols., 1997). Los principios generales de las dinmicas psicolgicas comunes a la mayora de
los pacientes con trastorno de angustia, como la
dificultad para superar la separacin, se utilizan
para dar contenido al esfuerzo interpretativo.
Como ocurre en otras psicoterapias psicodinmicas, se emplean tcnicas de clarificacin, confrontacin e interpretacin dentro y fuera de la
transferencia.

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106

Conceptos psicodinmicos de la ansiedad

Hace poco se ha completado un ensayo abierto de psicoterapia psicodinmica centrada en el

trastorno de angustia (Milrod y cols., 2000),
donde se utilizaron las medidas normalizadas
para evaluar la angustia recomendadas en la
conferencia de consenso del National Institute
of Mental Health (Shear y Maser, 1994). Se
aplic tratamiento psicodinmico durante 24
semanas (dos sesiones semanales) a 21 pacientes
con trastorno de angustia. De ellos 16 mostraron una remisin de la angustia y de la agorafobia. Los pacientes deprimidos que completaron
el tratamiento tambin experimentaron una remisin de la depresin. Las mejoras sintomtica y de la calidad de vida resultaron considerables y homogneas en todas las reas medidas.
La mejora sintomtica y de la calidad de vida se
mantuvo durante 6 meses. Los resultados de
este ensayo indican que la psicoterapia psicodinmica representa un tratamiento no farmacolgico prometedor del trastorno de angustia.
Este estudio no se dise para medir la eficacia.
Queda an mucho por aprender acerca de los
efectos de este tipo de intervenciones para los pacientes con trastornos de angustia, porque los
estudios de resultados en este campo se hallan
todava en paales.

Trastorno de estrs postraumtico

El proceso y el contenido de la psicoterapia,
en relacin con los criterios de resultados especficos de las fases, se estn examinando en una
terapia de grupo con orientacin psicodinmica
de veteranos de la guerra de Vietnam con trastorno de estrs postraumtico (Kanas y cols.,
1994; Marmar, 1990). El enfoque teraputico se
ha descrito de forma muy clara a travs de un
manual muy didctico (Weiss y Marmar, 1993).
Hasta la fecha, no se ha publicado ningn resultado de esta iniciativa.

Trastornos mixtos de ansiedad

No existe ningn estudio sistemtico sobre
los resultados de los tratamientos psicodinmicos de ningn tipo de trastorno de ansiedad distinto del trastorno de angustia. De cualquier

107

manera, se estn realizando algunos ensayos de

tratamiento psicodinmico de trastornos mixtos, en los que participan algunos pacientes con
trastornos de ansiedad; en este apartado se revisar uno de ellos.
En un estudio interesante pero no controlado, Vaughan y cols. (2000) examinaron los diagnsticos DSM, establecidos a travs de la Entrevista Clnica Estructurada para el DSM-IV
(Structured Clinical Interview for DSM-IV,
SCID) de una muestra de 24 pacientes que se
incorpor al Columbia University Center for
Psychoanalytic Training and Research en Nueva
York, NY, para recibir psicoterapia psicodinmica dos veces por semana (n = 15) o psicoanlisis, cuatro veces por semana (n = 9). En este
caso, ninguno de los pacientes con trastornos
primarios de ansiedad recibi psicoanlisis y 7
pacientes (29,2 % de la muestra total) con trastornos de ansiedad segn el DSM (uno con trastorno de angustia, cuatro con fobia social, uno
con trastorno obsesivo-compulsivo, otro con
fobia simple y el ltimo con trastorno de ansiedad generalizada [uno de los pacientes haba
sido diagnosticado de dos trastornos de ansiedad diferentes]) recibieron psicoterapia psicodinmica. La terapia no se asign al azar.
Se evalu a los pacientes con el Inventario de
Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger (Spielberger State-Trait Anxiety Inventory, STAI) antes
de iniciar el tratamiento y despus de un ao de
terapia mantenida. Durante el ao de terapia
psicodinmica, dos pacientes que no haban
presentado con anterioridad ningn trastorno
de ansiedad manifestaron sntomas de un trastorno de ansiedad generalizada; los autores propusieron que el tratamiento haba movilizado
los afectos bloqueados y generado ms ansiedad
inaccesible para la conciencia.
Curiosamente, dentro de esta muestra de pacientes, la falta de mentalidad psicolgica y la
sensacin de que el lugar de control se situaba
en el exterior se correlacionaron positivamente
con grados mayores de ansiedad. Como tanto la
mentalidad psicolgica como el pensar que el
lugar de control se sita en el interior predicen,
supuestamente, la capacidad del paciente para
aprovechar la psicoterapia con orientacin dinmica, estos datos podran indicar que los pacientes ms ansiosos quiz no sean los mejores

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Captulo 7

Parte I

INTRODUCCIN A LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

aspirantes a este tipo de terapia. No obstante,

estas hiptesis podran perfectamente no predecir quin responde, o no, a la psicoterapia psicodinmica porque no se han evaluado todava
empricamente. Esta hiptesis contradice el hallazgo de un amplio estudio retrospectivo de resultados sobre 735 tratamientos psicodinmicos
(psicoterapia psicodinmica y psicoanlisis) entre la poblacin infantil y adolescente del Anna
Freud Centre (Fonagy y Target, 1994; Target y
Fonagy, 1994a, 1994b), en el que los pacientes
con trastornos de ansiedad respondieron mejor
a estas modalidades de tratamiento que los de
cualquier otra categora diagnstica.
Desde la evaluacin inicial antes del tratamiento hasta la efectuada un ao ms tarde, los
24 pacientes haban experimentado un descenso
de 13 puntos (24 %) en el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger.
En dos estudios importantes en el campo de
la psiquiatra infantil y de la adolescencia se han
documentado, por va indirecta, algunos de los
efectos saludables de la psicoterapia psicodinmica para los pacientes con trastornos de ansiedad, aunque se requiere ms investigacin en
este campo. Heinicke y Ramsey-Klee (1986)
examinaron los efectos relativos de la psicoterapia psicodinmica o del psicoanlisis aplicados
una vez por semana o 4 veces por semana a 15
nios de 7 a 10 aos con un trastorno por ansiedad excesiva y problemas escolares, segn el
DSM-III (American Psychiatric Association,
1980). Se evalu sistemticamente a los pacientes antes del tratamiento, al concluir el tratamiento y a los dos aos del seguimiento. Los
dos grupos mostraron una mejora significativa
de la ansiedad, pero los que recibieron 4 sesiones semanales de terapia manifestaron una mejora adicional importante de los rasgos caracterolgicos y de la capacidad de afrontamiento.
Fonagy y Target (1996) efectuaron una revisin retrospectiva de 196 nios y adolescentes
del Anna Freud Centre diagnosticados de trastornos de ansiedad y asignaron los diagnsticos
del DSM-III-R a estos pacientes a partir de informes clnicos pormenorizados. Los pacientes
recibieron psicoanlisis, 4 o 5 veces por semana,
o psicoterapia psicodinmica, una o dos veces
por semana. Al concluir el tratamiento, las puntuaciones de la escala de evaluacin de la activi-

dad global de los nios (ndice puntuado de 0 a

100) haba mejorado en 13,7 puntos, lo que revelaba una mejora media general importante de
la actividad global. Se hall una correlacin positiva entre la frecuencia del tratamiento y el
grado de mejora clnica, a pesar de que a los nios que inicialmente se hallaban ms afectados
se les haba asignado un tratamiento ms intensivo.

Conclusin
La psiquiatra psicodinmica ha de aguardar
los resultados de los estudios de eficacia para
determinar el efecto de las intervenciones psicodinmicas, solas o combinadas con otros tratamientos de los trastornos de ansiedad. Parece
un infortunio tanta separacin, dentro de este
importante campo de la psiquiatra, entre la
prctica clnica y la investigacin sistemtica.
Por suerte, algunos grupos de investigadores estn tratando de reunir los instrumentos necesarios para acometer esta tarea. El primer paso de
este proceso consiste en definir con claridad poblaciones relativamente homogneas de pacientes para su estudio sistemtico. Las definiciones
del DSM-IV-TR sobre los trastornos especficos de ansiedad suponen un parmetro til en
este sentido.
Otro foco de investigacin provechosa en el
campo de los tratamientos psicodinmicos de
los trastornos de ansiedad consistir en determinar de manera sistemtica, con ayuda de cintas de audio o de vdeo, qu tipo de intervenciones interpretativas resulta ms adecuado para
aliviar cada uno de los sntomas. En estos momentos se llevan a cabo varios proyectos de esta
ndole (C. Klein y cols., en prensa; Luborsky,
1984; Vaughan y cols., remitido para publicacin; Weiss y Marmar, 1993). Al no disponer de
estudios controlados, las numerosas comunicaciones de distintas fuentes, incluidos los casos
clnicos y los datos no controlados de un estudio
piloto sobre psicoterapia psicodinmica centrada en el trastorno de angustia (Milrod y cols.,
2000, en prensa), justifican todos los esfuerzos
por determinar si la psicoterapia psicodinmica

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Captulo 7

Conceptos psicodinmicos de la ansiedad

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puede resultar suficientemente eficaz e inocua

para trastornos concretos de ansiedad y ocupar,
en consecuencia, un lugar entre los tratamientos convencionales.

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Bibliografa

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