A.

ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Anamnesa
Tujuan anamnesa adalah untuk mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan dan
kehamilan. Informasi ini digunakan dalam proses menentukan diagnosa keperawatan dan
mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien.
Tanyakan pada ibu :
a. Nama, umur, alamat
b. Tanyakan HPHT
c. Status obstetrik : G, P, A, H,
d. Apa aktivitas Ibu di rumah
e. Apakah janin aktif bergerak
f. Riwayat kehamilan sekarang dan dahulu
-

Apakah ibu secara rutin memeriksakan kehamilannya, kemana dan dengan siapa
ibu memeriksakan kehamilannya.

Apakah ada masalah selama ibu hamil dan apakah ibu pernah menderita suatu
penyakit (asma, hipertensi, DM, dll).

Apakah ibu mempunyai masalah selama persalinan terdahulu/ sebelumnya

Berat badan ibu sebelum hamil dan sewaktu hamil, berapa penambahan berat
badan ibu.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada bayi
a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan asfiksia.
b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan pasokan oksigen.
c. Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan
pasokan nutrisi dan terhentinya pertumbuhan janin.
d. Gangguan termoregulasi : hipotermi berhubungan dengan suhu tubuh tidak stabil
karena hilangnya lemak subkutan.
e. Resiko tinggi cedera pada janin berhubungan dengan distress janin.
f. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengelupasan kulit.
1

Diagnosa keperawatan pada ibu

a. Ansietas berhubungan dengan pertus macet
b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terbukanya intrauterin dengan ekstrauterin

Rencana asuhan keperawatan

Rencana bagi bayinya

Rencana keperaw
Diagnosa keperawatan

Tujuan
Intervensi
Tinjau ulang informasi yang

Kerusakan pertukaran

Diharapkan klien mampu

gas berhubungan dengan

menunjukkan perbaikan pertukaran

berhubungan dengan kondisi bayi,

asfiksia akibat aspirasi

gas/pertukaran gas normal dengan

seperti lamanya persalinan, Apgar scor

mekonium

kriteria hasil sebagai berikut:

obat-obatan yang digunankan ibu

Mempertahankan kadar Po/Pco,

selama kehamilan, termasuk

betametason.

dalam batas normal 40-70 cm H2O

Suara napas normal (vesikuler)
RR normal 40-50x/menit.

Perhatikan usia gestasi, berat badan, dan

jenis kelamin.

Tidak terjadi sianosis pada pasien.

Tidak terjadi aspirasi mekonium
Status pernapasan eupnea
(normal).

Kaji status pernapasan, perhatikan

tanda-tanda distress pernapasan (mis.,
takipnea, pernapasan cuping hidung,
ronki, atau krakels).

Gunakan pemantau oksigen transkutan

atau oksimeter nadi.

Hisap hidung dan orofaring dengan

hati-hati, sesuai kebutuhan.

 Pantau masukan dan haluaran cairan.

Observasi terhadap tanda dan lokasi

sianosis.
Pantau pemeriksaan laboratorium,
dengan tepat grafik seri GDA.

Pantau jumlah pemberian oksigen dan

durasi pemberian.

Catat fraksi oksigen dalam udara

inspirasi (FIO2) setiap jam.

Mulai drinase postural, fisioterapi dada,

vibrasi lobus setiap 2 jam, sesuai

indikasi, perhatikan toleransi bayi
terhadap prosedur.

Berikan obat-obatansesuai indikasi:

Natrium bikarbonat

Auskultasi dan laporkan irama jantung

Resiko tinggi cedera janin

Diharapkan klien mampu

berhubungan dengan

mempertahankan kehamilan sampai

janin, perhatikan kekuatan , regularitas

distress janin.

janin benar-benar viable untuk hidup

dan frekuensi. Perhatikan adanya

dengan kriteria hasil sebagai berikut:

perubahan pada gerakan janin. Catat

Tidak ada cedera yang terjadi

perkiraan tanggal kelahiran ( PTK )

dan tinggi fundus.

pada pasien.

Kaji kondisi ibu dan adanya kontraksi

uterus atau tanda-tanda lain dari
ancaman kelahiran

 Siapkan ibu untuk prosedur

pembedahan, sesuai indikasi ( rujuk

pada DK: cedera, resiko terhadap ibu )

Bantu dengan ultrasonografi, bila

diindikasikan.
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan
penurunan pasokan
oksigen.

Diharapkan pasien menunjukkan

peningkatan perfusi jaringan dengan
kriteria hasil sebagai berikut:
Tanda-tanda vital dalam batas
normal

Catat perubahan dalam tingkat

kesadaran keluhan sakit kepala, pusing

terjadinya defisit sensori/motor

TD : 80/46 mmHg
RR : 40-50 x/menit
Suhu : 370

Pantau tanda vital. Catat kehangatan,

pengisian kapiler.

Nadi : 120-140 x/menit

Kapileri refill kurang dari 3 detik.
Akral hangat.

Pertahankan pemasukkan cairan

adekuat. Awasi haluaran urin.

 Tidak terdapat sianosis

Kaji ekstremitas bawah untuk tekstur

kulit, edema, luka.

Pertahankan suhu lingkungan dan

kehangatan tubuh.

Berikan cairan (IV/peroral) sesuai

indikasi

Berikan oksigen tambahan yang sesuai

dengan indikasi hasil GDA dan
toleransi pasien.

Kaji suhu tubuh dengan sering.

Gangguan termoregulasi :

Diharapkan klien mampu

hipotermi berhubungan

menunjukkan peningkatan suhu

dengan suhu tubuh tidak

tubuh/suhu tubuh normal (36,5-370C)

stabil karena hilangnya

dengan kriteria hasil sebagai berikut: Tempatkan bayi pada penghangat,

lemak subkutan.

Peningkatan suhu 36,5-370C.

isolate, incubator, tempat tidur terbuka

dengan penyebaran hangat.

 Pasien tidak mengalami stress

dingin.

Gunakan lampu pemanas selama

prosedur.

Bayi tenang dan tidak rewel.

Kurangi pemajanan pada aliran udara,
hindari pembukaan pagar isolate yang
tidak semestinya.
Ganti pakaian atau linen tempat tidur
bila basah. Pertahankan kepala bayi
tetap tertutup.
Berikan penghangatan bertahap untuk
bayi dengan stress dingin.

Resiko tinggi kerusakan

Diharapkan klien dapat

integritas kulit

mempertahankan keutuhan kulit

berhubungan dengan

dengan kriteria hasil sebagai berikut:

pengelupasan kulit.

Kaji /catat ukuran, warna, keadaan

luka/kondisi sekitar luka.
Lakukan kompres basah dan sejuk.

klien tidak tampak adanya

pengelupasan dan meserasi pada
kulit.
Tidak ada kulit kering pada bayi.

Lakukan perawatan luka dan hygiene

(seperti mandi), sesudah itu keringkan

 Terjaga kelembabannya kulitnya.

kulit dengan hati-hati dan taburi bedak

yang tidak iritatif.
Berikan prioritas untuk meningkatkan
kenyamanan dan kehangatan pasien.

Rencana bagi ibunya

No

Diagnosa
keperawatan

Rencana keperawatan
Tujuan
Intervensi
Jelaskan prosedur

Rasional
Pengetahuan

Ansietas

Diharapkan klien

berhubungan

mampu menunjukkan

intervensi

tentang alasan

dengan partus

berkurangnya rasa

keperawatan dan

untuk aktifitas ini

macet.

cemas dan mampu

tindakan.

dapat menurunkan

mempertahankan

Pertahankan

rasa takut dari

koping yang positif

komunikasi

ketidaktahuan.

dengan criteria hasil

terbuka,

sebagai berikut:

diskusikan dengan

Klien merasa
tenang dan optimis
dengan
persalinannya.
Klien dapat
menggunakan
teknik relaksasi
distraksi atau napas
dalam dengan

klien
kemungkinan efek
samping dan
hasil, pertahankan
sikap optimis.
Orientasikan klien
dengan pasangan
pada lingkungan
persalinan.

Membantu klien
dan orang terdekat
merasa mudah dan
lebih nyaman pada
sekitar kita.
Memungkinkan
klien untuk
merileksasikan

efektif.

otot-otot supaya
tidak tegang.

Menggungkapkan

Anjurkan tehnik

pemahaman situasi

relaksasi seperti

Dapat membantu

individu dan

teknik distraksi

menurunkan

kemungkinan hasil

atau napas dalam

ansietas dan

akhir.

Anjurkan

Klien tampak rileks,

penggungkapan

tanda-tanda vital

rasa takut atau

dalam batas normal

masalah.

merangsang
identifikasi
perilaku koping.

TD : 120/80 mmHg
RR : 18-24 x/menit
Nadi: 80-100
x/menit

Diharapkan klien
mampu menunjukkan
Resiko tinggi

bebas dari tanda-tanda

TTV dapat berubah

infeksi

infeksi dengan kriteria

karena ansietas.

berhubungan

hasil sebagai berikut:

Pantau tanda-tanda

dengan jalan
lahir kontak
terlalu lama
dengan
ekstrauteri.

Suhu tubuh normal

vital.

36,5-370C.

Menurunkan resiko
yang
menyebabkan
penyebaran agen

Kontaminasi dapat
diminimalkan.

Tekankan
pentingnya cuci

Cairan amniotic

tangan yang baik

infeksius.
Membantu
mencegah
10

jernih, hampir tidak

dan tepat.

pertumbuhan

berwarna dan

bakteri, membatasi

berbau.

kontaminasi dari

Pada pemeriksaan
laboratorium jumlah
leukosit dalam batas
normal yaitu 500010000 mm3.

Gunakan teknik
aseptik selama
melakukan
pemeriksaan
vagina (VT).

pencapaian ke
vagina.
Dalam 4 jam
setelah membrane
rupture, insiden
korioamnionitis

Pantau tanda-tanda
vital dan nilai
leukosit.

meningkat secara
progresif,
ditunjukkan
dengan perubahan
TTV dan jumlah
sel darah pulih.

Pada infeksi cairan

amnionitik
menjadi lebih
Pantau dan
gambarkan
karakteristik dari

kental dan kuning

pekat dengan bau
yang tidak sedap.

cairan amniotic.

11