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The Global Voice of Quality

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SOLICITUD DE
EXAMEN DE
CERTIFICACIN

EXMENES DE JUNIO/DICIEMBRE

Complete esta solicitud si desea tomar estos exmenes


en espaol: Auditor de Calidad (CQA); Analista de
Proceso de Calidad (CQPA); Asociado en la Mejora de la
Calidad (CQIA); Ingeniero de Calidad (CQE); Six Sigma
Black Belt (CSSBB); Six Sigma Green Belt (CSSGB); Tcnico
en Calidad (CQT).
Si usted desea tomar algn otro examen no enlistado
aqu, debe llenar la solicitud de examen en ingls.

CQA

.................................... Repeticin.........$219.00 U.S.D.


Miembro ASQ...........................................$269.00 U.S.D.
No miembro..............................................$419.00 U.S.D.

CQE

....................................

Miembro ASQ...........................................$269.00 U.S.D.

No miembro..............................................$419.00 U.S.D.

Repeticin.........$219.00 U.S.D.

CQIA

....................................

Miembro ASQ...........................................$189.00 U.S.D.

No miembro..............................................$339.00 U.S.D.

Repeticin.........$129.00 U.S.D.

CQPA

....................................

Miembro ASQ...........................................$189.00 U.S.D.

No miembro..............................................$339.00 U.S.D.

Repeticin.........$129.00 U.S.D.

CSSGB

....................................

Miembro ASQ...........................................$209.00 U.S.D.

No miembro..............................................$359.00 U.S.D.

Repeticin.........$159.00 U.S.D.

FECHA LMITE PARA LA SOLICITUD DE EXMENES


Su solicitud y pago deben ser enviados por correo postal, fax, o
email antes del plazo de solicitud. Las solicitudes enviadas despus
de la prrroga automticamente incurren en una cuota adicional,
no reembolsable de $50 por inscripcin tarda. Las solicitudes recibidas despus del plazo de solicitud tarda sern automticamente
procesadas para la prxima fecha de examen.

1. NMERO DE MEMBRESA ASQ



Si usted no es miembro de la ASQ, deje


el espacio en blanco.

2. NOMBRE/DIRECCIN
Sr. Srita. Sra. Dr.

(Por favor escriba con letra de molde o a mquina)

Nombre

Apellido paterno

Plazo de Solicitud

7 Junio, 2014

18 Abril, 2014

23 Abril, 2014

6 Dic, 2014

17 Oct, 2014

22 Oct, 2014

PAGO TOTAL DEL EXAMEN


Pas

Se puede realizar el pago mediante cheque, depsito bancario, giro


postal, Visa, MasterCard, o American Express. No se aceptan vales
de colegiatura/estudios ni rdenes de compra.
Su solicitud se regresar sin procesar si no se anexa el pago
correspondiente. La cuota de solicitud es de $50.00 USD y no es
reembolsable.

Cdigo de rea y Nmero Telefnico de Residencia


Nombre de la empresa

Fecha lmite

Apellido materno

Direccin de residencia (Calle, nmero, y colonia)


Ciudad, Estado/Provincia, Cdigo Postal

Fecha de Examen

Puesto

Direccin de la empresa

Si est interesado en hacerse miembro, incluya el pago y la solicitud


de membresa con su cuota de certificacin.

Ciudad, Estado/Provincia, Cdigo Postal

Pas

Cdigo de rea y Nmero Telefnico de la Empresa

Fax

Marzo/Octubre ____________________________

Junio/Diciembre
____________________________

Total
____________________________
Mtodo de pago:
Cheque o depsito (Dlares estadounidenses obtenidos de un banco de EU)

Correo electrnico

Realizar un cheque a nombre de ASQ

Visa

3. PAGOS

MasterCard

American Express (Seleccione una)

Seleccione la casilla correspondiente.


Nombre del Titular

EXMENES MARZO/OCTUBRE
CQT

....................................

Miembro ASQ...........................................$189.00 U.S.D.

No miembro..............................................$339.00 U.S.D.

Repeticin.........$129.00 U.S.D.

CSSBB*

....................................

Miembro ASQ...........................................$309.00 U.S.D.

No miembro..............................................$459.00 U.S.D.

su afidvit (declaracin) documentado del proyecto o proyectos requeridos. Los afidvits


deben de recibirse en ASQ a ms tardar una semana despus de haber recibido su
aplicacin para el examen. De no recibirse en este plazo, su aplicacin ser cancelada
y se le devolver parte del monto pagado (excepto el cargo de la aplicacin).

FECHA LMITE PARA LA SOLICITUD DE EXMENES


Su solicitud y pago deben ser enviados por correo postal, fax, o
email antes del plazo de solicitud. Las solicitudes enviadas despus
de la prrroga automticamente incurren en una cuota adicional, no
reembolsable de $50 por inscripcin tarda. Las solicitudes recibidas
despus del plazo de solicitud tarda sern automticamente
procesadas para la prxima fecha de examen.


Nmero de Tarjeta

Fecha de Examen

Fecha lmite

Plazo de Solicitud

4 Oct, 2014
7 Marzo, 2015

15 Agosto, 2014
16 Enero, 2015

20 Agosto, 2014
21 Enero, 2015

Fecha de Expiracin

Firma del Titular


Direccin del Titular

Repeticin.........$259.00 U.S.D.

* Su aplicacin para el examen Six Sigma Black Belt no ser procesada hasta que se reciba

(Por favor escriba con letra de molde)

Las cuotas estn sujetas a cambio sin previo aviso.


Si se realiza el pago y la cantidad no es la correcta o se incrementan
los precios durante el trmite, se le enviar la cuenta o se cargar
el pago correspondiente apropiado a la tarjeta de crdito.

Para el registro en lnea acceder a la pgina de Internet:


www.asq.org, en la seccin de Certificacin Disponible en Ingles.

4. SITIO DE LA EVALUACIN
Por favor indique la seccin local de ASQ a la que pertenece para
asignar la ubicacin de la evaluacin.

Nmero de Seccin

Para solicitudes internacionales, por favor escriba con letra de molde


el nombre de la ciudad principal o pas donde prefiere realizar la
evaluacin en las lneas de abajo.
Ciudad________________________________________________________________________
Pas___________________________________________________________________________

Por favor complete ambos lados de esta solicitud

5. EDUCACIN

7. CUMPLIMIENTO DE LAS REGLAS

Complete en su totalidad la seccin descrita a continuacin mostrando


el ms alto grado educativo obtenido o diploma recibido. No se emiten
crditos para educacin sin grado o grados educativos parcialmente
completados.

Por favor lea el Cdigo de tica de ASQ que se describe a continuacin,


el cumplimiento con el cdigo de tica es obligatorio para los individuos
certificados, ya sean o no miembros de ASQ.

Las solicitudes internacionales deben proveer documentacin para


verificar equivalencia educativa.
Grado o Diploma____________________________________________ Ao_______________
Nombre de la Institucin _________________________________________________________
Ubicacin de la Institucin ________________________________________________________

Yo he ledo, entendido y estoy de acuerdo en cumplir con el cdigo


de tica de la ASQ. Estoy de acuerdo en no discutir o publicar en
alguna forma el contenido del examen. Afirmo que toda la informacin
contenida en esta solicitud es correcta.
Firma
Por favor escriba con letra de molde su nombre

Es ste (marque dentro de un circulo) Diploma de escuela Tcnica,


Asociado, Grado de Licenciatura o Ingeniera, Maestra, o Doctorado?

Fecha

6. EXPERIENCIA LABORAL

ASQ CDIGO DE TICA

Si usted no cumple con la calificacin necesaria, no le ser permitido


realizar la evaluacin.
CQIA y CQPA requiere DOS aos de experiencia laboral, o una
carrera tcnica o dos aos de educacin superior equivalente.

Exclusivo Mxico: c onsulta nuestro Aviso de Privacidad en


www.asq.com.mx

PRICIPIOS FUNDAMENTALES
ASQ requiere que sus miembros y poseedores de certificacin se
conduzcan a si mismos ticamente por:

CQT require CUATRO aos del ms alto nivel educacional y/o experiencia
laboral.

I. Ser honestos e imparciales en servir al pblico, sus patrones y


clientes,

CQA y CQE requiere OCHO aos de alto nivel educativo y/o experiencia
laboral incluyendo TRES aos en una posicin de toma de decisiones.

II. Esforzarnos en aumentar la competencia y el prestigio de la


profesin de la calidad, y

CSSBB require DOS proyectos con afidvits (declaracin) firmados o un


proyecto con afidvit firmado y tres aos de experiencia laboral. No se
da excepciones por educacin.

III. Usar su conocimiento y habilidades para el incremento del


bienestar de la humanidad.

CSSGB require TRES aos de experiencia laboral.


Toda experiencia laboral debe estar relacionada con una o ms reas
del cuerpo de conocimiento que especifica la certificacin.
TOMA DE DESICIONES se define como tener la autoridad para
definir, ejecutar y controlar proyectos/procesos as como ser responsable por los resultados.
Si ha sido certificado por ASQ en alguna de las reas descritas a
continuacin, por favor indique su nmero de certificacin en lugar
de experiencia laboral.
CQA

CQE

Gerente

CRE

CSQE

Nmero de Certificado
Fecha

Lo siguiente no aplica a CSSBB, o CSSGB.


Si usted ha completado el grado, diploma o certificado ms all de
secundaria, usted podra excluir alguna de la experiencia requerida
como sigue:
Certificado/diploma de una escuela
1 ao
tcnica o comercial
Diploma de una carrera de dos aos
2 aos,
(instituto tcnico/universitario)
Licenciatura o Ingeniera
4 aos
CQT 3 aos
Maestra/Doctorado
5 aos
CQT 3 aos
Se debe anexar el currculo/curriculum o proveer la experiencia
laboral en la seccin que se describe a continuacin. Las fechas de
contratacin deben ser por mes/ao.
Puesto______________________________ De (Mes/Ao)_________A (Mes/Ao)___________
Empleador/Compana___________________________________________________________
Direccin_______________________________________________________________________
Supervisor______________________________________________________________________

Puesto______________________________ De (Mes/Ao)_________A (Mes/Ao)___________

A los miembros y poseedores de certificacin se les pide


observar los principios que se establecen a continuacin:

RELACIONES CON EL PBLICO


Articulo 1 Mantenga a toda costa la seguridad, salud, y bienestar del
pblico en el desempeo de sus deberes profesionales.

RELACIONES CON PATRONES Y CLIENTES


Articulo 2 Realizar servicios solo en el rea de competencia.
Articulo 3 Continuar su desarrollo profesional a travs de sus
profesiones y proveer oportunidades para el desarrollo
profesional y tico de otros.
Articulo 4 Actuar de una manera profesional al tratar al equipo
ASQ, patrn, o cliente.
Articulo 5 Actuar como agentes fieles o verdaderos, evitar conflicto
de intereses y el surgimiento de conflicto de intereses.

RELACIN CON COLEGAS


Articulo 6 Construya su reputacin profesional sobre el mrito de
sus servicios y no compita deslealmente con otros
Articulo 7 Asegure que se d el debido crdito por el trabajo
de otros.

PARA EFECTOS DE VERIFICACIN USTED


Complet
Incluy

ambos lados de la solicitud

el pago

Anex

su currculo o provey la experiencia laboral con


fechas de contratacin por mes/ao

Firm

su solicitud

Incluy

el afidvit(s) (Puede encontrar el afidvit en


asq.org/certification)

Si tiene necesidades especiales con las que


podamos ayudarle, llamar a ASQ Ofrecimientos
de Certificacin al 800-248-1946 o 414-272-8575,
o al 001-800-514-1564 (llamada sin costo
desde Mexico).

Empleador/Compana___________________________________________________________
Direccin_______________________________________________________________________
Supervisor______________________________________________________________________

Puesto______________________________ De (Mes/Ao)_________A (Mes/Ao)___________


Empleador/Compana___________________________________________________________
Direccin_______________________________________________________________________
Supervisor______________________________________________________________________

Tres maneras fciles para enviar


su solicitud:
ASQ
P.O. Box 3066
Milwaukee, WI, USA 53201-3066
Fax +1-414-272-1734
Email cert@asq.org
Item B1581

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