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Acompanhamento teraputico:

interveno sobre a depresso e o suicdio


Carlos Estellita-Lins
Vernica Miranda de Oliveira
Maria Fernanda Cruz Coutinho
Resumo
Este trabalho aborda a atuao do acompanhamento teraputico em casos de depresso
grave com risco de suicdio. So investigados protocolos de avaliao do risco de suicdio
e intervenes pertinentes ao campo do acompanhamento teraputico, visando a
implementao de aes especficas em sade mental. Conclumos que o acompanhamento
teraputico constitui um recurso teraputico em psiquiatria clnica de grande utilidade e
importncia. Mostram-se necessrios estudos mais aprofundados investigando eficcia e
conexes clnicas em psiquiatria comunitria.
Unitermos
Acompanhamento teraputico; risco de suicdio; depresso; sade mental; cuidado;
urgncia; psiquiatria.

AT e interveno no risco de suicdio


abemos que boa prtica clnica em psiquiatria solicita mltiplas
intervenes no mbito da psiquiatria comunitria, complementando a
conduta psicofarmacoterpica, que depende apenas indiretamente de
fatores ambientais, sociais e familiares (Barboza, 1998; Desviat, 1999). A adeso
aumentada ao tratamento depende do ambiente de recuperao e reabilitao
implicado (Dimatteo, 2002; Scherman, 2004). Atualmente encontram-se
disponveis medidas de suporte ao paciente em seu domiclio, que visam uma
recuperao mais rpida, confortvel e segura.

As tecnologias de cuidado e suporte ao paciente psiquitrico ganham


importncia crescente, sendo denominadas no Brasil de Acompanhamento
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Teraputico (AT). Trata-se de intervenes que no implicam em internao


ou que fornecem segurana para abreviar a permanncia dos pacientes
internados (Helsinger, 1982; Estellita-Lins, 2001a).
Busca-se cumprir o ideal de modificar minimamente a vida cotidiana
produzindo um mximo de impacto nas rotinas existenciais e pragmticas.
A relao da teoria e prtica psicanaltica com a psiquiatria comunitria,
especialmente com as atividades de acompanhamento teraputico, complexa.
O territrio privilegiado de atuao do AT situa-se na sade mental, o que
significa destacar a atuao teraputica, a promoo de sade e a preveno
como objetivos principais (Resnizky, 1987; Martin, 1993; Antonucci, 1994;
Farah, 1994; Barretto, s/d; Cabral, 2000).
O acompanhamento uma experincia de atuao em sade mental no
qual se observa, analisa e tenta-se modificar a qualidade de vida de sujeitos
acometidos de transtornos psiquitricos. O objetivo maior contribuir na
organizao e implemento de cuidados intensivos em sade mental, no intuito
de modificar uma vida paralisada que no mais capaz de encontrar sada
alguma, ou que somente encontra como sada a aniquilao e a mortificao
do estado vital. Tenta-se traar rumos diferentes daqueles que se encontram
fixados ou emperrados (motivo pelo qual o atendimento foi solicitado),
seja por uma atitude psiquitrica excessivamente biologizante e pouco
compreensiva, seja pela gravidade intrnseca ao caso clnico.
O risco de suicdio no deveria ser uma preocupao exclusivamente
mdica, mas de todos os profissionais de sade mental, e talvez da comunidade
humana em sua totalidade. Nos pacientes em risco de suicdio consideram-se
necessrias intervenes em mltiplos nveis, incluindo psicoterapia,
farmacoterapia, terapias biolgicas, psiquiatria comunitria, hospitalizao, alm
de medidas psicopedaggicas (Rothschild, 1997; Hillard, 1983; Schmitt, 2001).
Encontram-se em curso iniciativas de atuao de AT no risco de suicdio
com pacientes hospitalizados ou pacientes mantidos sob cuidado domiciliar.
Trata-se de circunstncia clnica peculiar, que demanda ateno, dedicao,
cuidado e muita expertise. Com o desenvolvimento de escalas clnicas de
avaliao do risco de suicdio, tornou-se mais racional e seguro adotar critrios
claros e precisos para manter o paciente em domiclio e ministrar cuidados
psicolgicos intensivos. Nesse contexto, torna-se relevante adotar medidas ou
protocolos de atuao do AT em domiclio, operando em situaes de elevado
risco e responsabilidade, que configuram intervenes de urgncia psiquitrica.
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Acreditamos que a singularidade da experincia de sofrimento, sua


radicalidade e excessos intrnsecos devem ser o horizonte intransponvel dentro
do qual nos movemos. Com isto imperioso respeitar e admirar cada
circunstncia clnica como um intrincado sistema que possui secretas razes
para vir a ser, e que ser, sempre irredutvel aos esforos epistemolgicos.
Entretanto, deve ficar claro que a singularidade no incompatvel com a
clareza das idias, com o debate cientfico ou com o ensino de iniciativas clnicas
eficazes. Sob pena de obscurantismo, deve-se assumir uma posio clara em
favor de uma pauta de intervenes racionais e de parmetros para atuao
baseada em evidncias. Se Aristteles afirmou que no h cincia do particular,
sua idia mostra-se hoje insuficiente para nos proteger da velha dicotomia
entre universal e particular. De qualquer modo, a formalizao ou a utilizao
de protocolos em sade mental no deveria ser encarada como estril,
preconceituosa ou ignorante das singularidades. No ela que desconsidera as
diferenas, mas a atitude de quem as utiliza. A pesquisa em sade mental valoriza
aspectos quantitativos, qualitativos e quali-quanti, no sentido de contemplar
aspectos mltiplos da psicopatologia (Estellita-Lins, 2002). Gostaramos, portanto,
de contribuir para a futura organizao de uma racionalidade dos cuidados
intensivos em sade mental que admita protocolos, instrumentos clnicos, etapas,
stepcare, dirigindo-se resolutamente e sem hesitao para rvores-de-deciso
ou diagramas de interveno.

Aspectos do suicdio
O suicdio encontra-se entre as dez principais causas de morte no mundo,
sendo uma das trs primeiras causas de morte na faixa etria entre quinze e
trinta e cinco anos. Segundo dados da WHO/OMS (2000), esta estatstica cresce
vertiginosamente, caracterizando-se como problema de sade pblica (Juurlink,
2004). O suicdio a dcima primeira causa de morte nos EUA, onde 210.000
pessoas tentam suicdio a cada ano. A prevalncia mundial em 2000 estimada
pela WHO/OMS(2000) de que 815.000 pessoas morrem por suicdio contra
520.000 bitos por homicdio. A taxa de suicdio vem crescendo substancialmente
nos ltimos cinco anos, principalmente entre adolescentes e idosos (Moscicki,
2004; Mintzer, 2003; Gilewski, 1991).
Com este problema, milhes de dlares so gastos, aproximadamente
equivalentes a 1,8% do dispndio total com doenas no mundo ou ao custo
operacional de uma guerra. Alm de mobilizar negativamente sociedade e
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familiares, o impacto psicolgico do suicdio permanece bastante intenso mesmo


para aqueles que no tm ligao direta com a pessoa que se matou ou que fez
uma tentativa de suicdio. Por todas essa razes, a OMS lanou em 1999 um
manual de preveno intitulado SUPRE (OMS,2000) direcionado aos diversos
profissionais envolvidos na preveno do suicdio.
Desde a obra inaugural de mile Durkheim(2003), o estudo do suicdio
no pode excluir aspectos etnogrficos e culturais, nem deixar de considerar a
intrigante regularidade sociolgica do fenmeno. O suicdio culturalmente
sancionado, dito altrusta ou egosta, mais raro nas faixas etrias mais jovens
ou entre idosos, encontrando-se articulado com a questo da violncia nos
estudos de antropologia cultural. A violncia nas sociedades contemporneas
possui determinantes culturais, tecnolgicos e miditicos, estando associada
depresso, ao alcoolismo e ao risco de suicdio. O suicdio constitui problema
psiquitrico, tendo sido associado a entidades nosolgicas, alteraes biolgicas,
psicolgicas e sociais. Aspectos culturais permanecem importantes na
patoplastia do suicdio. As estratgias de interveno clnica valorizam
progressivamente o ambiente e o contexto psquico, assim como determinantes
intrapsquicos acessveis a intervenes psicoterpicas e psicanalticas. A
literatura sobre o assunto vem destacando aspectos contratransferenciais no
manejo dos casos (Hendin, 1999). Embora o enquadramento clnico seja
necessrio, a sade coletiva tem tematizado estratgias de preveno com
algum impacto. A qualidade da informao parece ser muito relevante na
preveno do suicdio. Quando pensamos em preveno primria, devemos
assumir que intervenes psicossociais, fomento de uma rede social, qualidade
e estilo de vida constituem aspectos cardinais (Cantor, 1999; Goldney, 2005).
O AT possui um papel relevante na preveno secundria e terciria do risco
de suicdio (Estellita-Lins, 2001b).
O suicdio deve ser considerado uma emergncia mdica. Emergncia e
urgncia so conceitos distintos mas articulados, ambos encontrando sua
etimologia no latim e seu uso na clnica moderna das UTIs. O primeiro,
emergere, significa emergir, no sentido de mostrar-se, situao crtica ou
acontecimento perigoso que aparece subitamente; j o segundo, urgere,
significa estar iminente, tornar imediatamente necessrio, no permitir demora.
Situaes de emergncia envolvem risco de vida iminente, por definio,
necessitando de intervenes imediatas de curtssimo prazo, enquanto a
urgncia implica em risco pronunciado e pressa imperiosa, sem que, contudo,
a vida esteja necessariamente ameaada (Sederer, 1997; Walker, 1983; Schimitt,
2001). O risco de suicdio constitui uma das nicas situaes cannicas de
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emergncia mdica stricto sensu em urgncia psiquitrica, exigindo intervenes


precisas, eficazes e dotadas de efetividade a curto e mdio prazo.
Urgncia e crise so dois tpicos importantes no trabalho de cuidado
intensivo em sade mental, especialmente do AT. A noo de crise psquica
justifica uma concepo de urgncia distinta daquela estritamente mdica. Na
crise encontramos esgotamento e repetio; tanto naquilo que corcerne famlia
propriamente dita, quanto ao que est em seu entorno, verifica-se que os
recursos psquicos disponveis encontram-se totalmente exauridos. Os
pacientes dirigem-se para uma situao extrema em que simplesmente no
sabem mais o que fazer. Compreender como tais recursos disponveis se
esgotaram ganha relevo. Na crise tudo se precipita. A vivncia do tempo
sucessivo intensifica-se ou se esvai. A crise tambm uma experincia
temporalizada na qual deciso e pressa esto presentificadas por meio de
atitudes disruptivas, impulsivas, desorganizadas. A compulso repetio pode
ser um conceito til para pensar o agir do momento crtico e suas aporias, que
podem traduzir-se por uma passagem ao ato, uma disperso do sofrimento e
da violncia, uma desvalorizao definitiva da palavra, da vida e da dor.

Clnicas
A maioria das vtimas de suicdio sofre de algum transtorno psiquitrico.
Os distrbios psiquitricos especficos associados ao suicdio so transtornos
depressivos e doena afetiva, drogadio (especialmente alcoolismo, entre
outras D.Q.) e psicoses (esquizofrenia). Evidentemente, a co-morbidade
envolvendo mais de um desses distrbios implica em maior risco de suicdio
(Knesper, 2003).
Mostrou-se til uma escala epidemiolgica simples de rastreamento de
risco de suicdio chamada SAD PERSONS (Hackberger, 1988). A partir dela
identifica-se um tipo de situao ou perfil epidemiolgico com maior risco:
paciente masculino, acima de vinte e cinco anos, com depresso, abuso de
lcool, sem cnjuge ou companhia, sem suporte social, que realizou alguma
tentativa anterior, com doena clnica, transtorno psictico, e algum plano
organizado de suicdio. Essa escala gera uma pontuao que auxilia na deciso
sobre a permanncia do paciente no domiclio (Patterson, 1975).
Vrios estudos retrospectivos ou longitudinais sugerem que tem pouco
valor tentar distinguir ou classificar uma tentativa frustrada de suicdio sob o
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ponto de vista de seu potencial letal, inteno de comunicao ou circunstncias


adventcias. No se deve julgar uma tentativa de suicdio, pois ao tentar separar
aqueles que tentam daqueles que completam o ato, pode-se incorrer em
negligncia, com graves conseqncias. O clnico atento e bem treinado
considera qualquer tentativa ou inteno, por mais ingnua que se mostre,
como fato relevante, sem prejulgar o ato em si ou potencial letal que qualquer
situao crtica comporta. Qualquer tentativa, atual ou pregressa, deve servir
de alerta para o profissional que est cuidando do paciente. Isso requer uma
avaliao cuidadosa que disponha de critrios quali-quantitativos (Gross, 2005).
A sndrome depressiva, categoria mais ampla na qual se situa o episdio
depressivo maior ou o transtorno bipolar do humor, de acordo com o DSM-IV
ou o CID-10, consiste em um conjunto de sinais e sintomas incluindo
perturbao do humor (caracterizada por inibio psicomotora), tristeza vital,
anedonia, irritabilidade e coartao significativa de projetos existenciais. Idias
de culpa e auto-recriminao podem estar presentes em graus variados,
podendo chegar at uma escalada de atos visando a autodestruio compulsiva.
A importncia de medidas preventivas, de diagnstico precoce e de atuao
coerente e articulada no tratamento decorre do carter discreto e solidrio da
corte sintomtica das depresses. Pode-se afirmar que as doenas depressivas
em sua variada complexidade, etiologia e apresentao clnica representam
uma indicao muito significativa de acompanhamento teraputico. Contudo,
no devemos esquecer que o papel do at nas depresses ambiciona intervir
no somente na crise ou eventual urgncia, mas visando sobretudo o
monitoramento da evoluo clnica e performance pragmtica dos pacientes,
ou ainda contribuindo no processo de reabilitao.
Estados de intoxicao com estimulantes como cocana, anfetaminas ou
lcool constituem fatores predisponentes bastante freqentes ao suicdio, com
desdobramentos problemticos quando o paciente encontra-se deprimido. No
caso da dependncia qumica sem co-morbidade psiquitrica, o at costuma
atuar durante o perodo de construo ou manuteno de abstinncia, no qual
a probabilidade de suicdio tende a ser menor.
A questo torna-se mais complexa no grupo das esquizofrenias, em que
aproximadamente 10% a 15% de pacientes cometem suicdio ao longo da
evoluo do distrbio. Acredita-se que diagnstico precoce, tratamento imediato,
suporte psicoterpico para familiares e pacientes, alm de intervenes de ats
no cotidiano bastante desorganizado desses pacientes possam melhorar o
prognstico e diminuir eventos autoagressivos. Pacientes apresentando sintomas
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produtivos (positivos) podem ser imprevisveis quanto avaliao formal do


risco, embora aqueles cronificados, apresentando ou no quadro psictico, tenham
menor risco de cometer suicdio. O embotamento afetivo e os sintomas catatnicos
da srie negativa geralmente demandam um desenho de acompanhamento
voltado para a reabilitao pragmtica e reconstruo de rotinas, igualmente
menos concernido pelo risco de suicdio (Preston, 2005).
O risco de suicdio pode aparecer durante uma virada medicamentosa, o
que no invalida a eficcia da conduta adotada, mas demanda cuidados de suporte
que podem ser desenvolvidos pelo at. Pacientes sintomticos com gravidade,
recentemente medicados com neurolpticos, que obtm melhora rpida de seu
estado clnico, paradoxalmente podem comear a desenvolver conscincia de estado
mrbido, iniciando quadro de depresso ps-psictica com risco progressivo de
suicdio. Esse tipo de situao foi inicialmente conhecido no tratamento das
depresses maiores com inibio psicomotora ou estupor, que representam clssica
situao de risco de suicdio medida que as drogas antidepressivas comeam a
mostrar resultados, melhorando o pragmatismo mais rapidamente do que o humor
ou a desesperana. O AT tem funo destacada quando essas circunstncias esto
dadas, pois realiza monitoramento psicopatolgico, bem como conteno de
uma passagem ao ato. Nossa experincia sugere que alm dos casos de depresso,
os pacientes esquizofrnicos so passveis de grande benefcio e suporte quando
o acompanhamento teraputico soma-se a outras medidas teraputicas prescritas
(psicofarmacoterapia, psicoterapia etc).
De acordo com o que foi dito, tanto na esquizofrenia como na dependncia
qumica, a depresso pode estar presente de modo variado e em diferentes
momentos. Sabemos que ela um fator indicativo para o risco de suicdio.
Nem sempre esse risco apresenta-se de acordo com a trade clnica supracitada,
dependendo naturalmente de circunstncias, fatores agravantes ou fatores de
risco envolvidos. O risco de suicdio situa-se freqntemente em um momento
de ruptura, quando o paciente pede ajuda sem que seja afetivamente ouvido.
Falhas na avaliao ambulatorial de pacientes adultos parecerem ser freqentes,
de acordo com estudos recentes (Juurlink, 2004). Em 25% dos pacientes que
realizaram tentativas de suicdio no se percebeu que houve tentativas
anteriores, e em 38% no se buscou identificar ideao ou planejamento prvio
do suicdio, cuidado considerado doravante indispensvel.
O risco de suicdio tem correlao complexa com a gravidade dos
sintomas, sendo importante que avaliaes especficas como a utilizao de
escalas ou instrumentos clnicos para avaliar o risco de suicdio procurem
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caracterizar o grau da perturbao, mensurar o risco e auxiliar na tomada de


decises. Escalas de avaliao de depresso foram desenvolvidas ao longo dos
ltimos vinte anos, estando consagradas em ambiente de pesquisa e na prtica
clnica, mostrando utilidade no acompanhamento de sintomas e problemas
como o risco de suicdio (Knesper, 2003). Escalas de maior difuso, que trazem
perguntas sobre risco de suicdio so: HAM-D 21/23 (Moreno, 2000), MADRS
(Moreno, 2000), Beck (Andrade, 2000), K-SADS (Mercadante, 1995).
A necessidade de avaliar com maior detalhe e preciso as circustncias de
risco levaram ao desenvolvimento de instrumentos mais especficos para
dimensionar e quantificar o risco de suicdio por meio de escalas, tabelas,
questionrios e ndices. Os instrumentos mais relevantes podem ser agrupados
em focos de interesse, nos quais se destacam como principais aqueles voltados
para estimativa de risco e para avaliao de inteno/ideao. Destacam-se o
Suicide Potential Scale (Ofek, 1996), que consiste em uma entrevista semiestruturada e o Beck-Kovacs Suicidal Ideation (Miller, 2001), variante mais
conhecida de um dos protocolos propostos por Aaron Beck. Outras ferramentas
tm sido utilizadas na investigao do contexto clnico como instrumentos
voltados para co-morbidades, como por exemplo, Barratt Impulsivity Scale (Bayle,
2000), Overt Agression Scale (Collett, 2003), ICD-10 Personality Disorder
Diagnosis (OMS, 2003) etc, alm de escalas de impulsividade ou de auto-agresso.
Instrumentos para avaliao do contexto so igualmente importantes, devendo
ser mencionados: Family Assessment Device(Baptista,2005), High Risk Behaviour
Scale (Lopes, 2001), e Coping Inventory For Stressful Situations (Endler, 2003).
Pode-se mencionar ainda escalas de qualidade de vida/razes para viver, ou
escalas de letalidade do intento, que informam sobre repetidores, e ainda
instrumentos de autpsia psquica ou parasuicdio, que se mostram
indispensveis nos estudos retrospectivos e longitudinais.

Fatores de risco e fatores protetores


Quando o acompanhamento teraputico indicado em funo de risco de
suicdio, torna-se necessrio priorizar alguns aspectos que orientem a metodologia
de atuao. Nesse caso, prioriza-se o monitoramento do paciente, fornecendo
informaes aos clnicos e/ou cuidadores, contribuindo significativamente na
tomada de deciso sobre hospitalizao ou manuteno do paciente em seu
domiclio sob acompanhamento regular e contnuo. O risco de suicdio tem
correlao com a gravidade de certos quadros de transtornos mentais,
principalmente depresso, esquizofrenia e o alcoolismo e co-morbidades.
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Ao estabelecer o primeiro contato com famlia e paciente no domiclio,


o at assume uma tarefa minuciosa. A avaliao requer do at um treino especfico
que ir gui-lo no inventrio de fatores de risco relevantes. O paciente pode
ter feito uma tentativa anterior ou apresentar ideao suicida, que o at dever
explorar detalhadamente. Deve-se perguntar se h um plano, se j existem
preparativos ou meios para execut-lo, se tem conscincia do motivo, dos
pensamentos envolvidos e da ambivalncia suicida. Podem ser consideradas
como indicativas de risco de suicdio questes como desespero; perdas
relacionadas aos aspectos profissional, social e financeiro; doena fsica; falta
de disposio para pedir ajuda devido ao estigma; isolamento e sensao de
estar afastado das pessoas; antecedentes familiares e influncia de pessoas
que cometeram suicdio; tendncias impulsivas e agressivas poderosas etc.
Algumas medidas devem ser tomadas para sua modificao ou eliminao, o
que requer rapidez nas aes dos ats.
O at deve estabelecer alianas em contextos que prezem a vida do
paciente. Fatores protetores com valor impeditivo para um ato suicida so to
importantes quanto a mitigao dos fatores de risco. Entretanto, considera-se
o paciente com ideao suicida extremamente ambivalente quanto
concretizao do ato, pois nesse momento emergem sentimentos contraditrios.
Convices ou atitudes que preservariam da morte, como crenas culturais e
religiosas que desestimulam o suicdio, podem deixar de ter importncia e
sucumbir ante a ambivalncia. A equipe de suporte deve manter-se atenta
quanto ambivalncia, ambitendncia e manifestaes ansiosas incongruentes
ou inesperadas, inclusive sua remisso brusca. O atendimento clnico precoce
e adequado para transtornos mentais ou por abuso de substncias psicoativas
operam como fatores protetores. O acompanhamento teraputico entra nesse
contexto de proteo de forma mais radical, pois poder intervir diretamente
em um contexto singular, em que todos os fatores estaro presentes e outros
podero vir, auxiliando os outros profissionais envolvidos, dando maior
segurana ao paciente e sua famlia, alm de montar estratgias para preveno
do comportamento suicida e reabilitao psicossocial.

Avaliao e interveno
O fundamento de qualquer interveno psicoterpica situa-se na
construo de um vnculo, que ganha significativo relevo no acompanhamento
teraputico do paciente em risco de suicdio. A relao teraputica deve
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construir um bom vnculo com o paciente e seus familiares, com uma atitude
positiva, emptica e comprometida com os objetivos do tratamento. O
asseguramento excessivo ou a reprovao pelo intento suicida so considerados
atitudes contratransferenciais deletrias.
Deve ser iniciado um protocolo de avaliao complementar quele do
psiquiatra, no qual o at pode utilizar instrumentos clnicos mais genricos, de
acordo com o diagnstico mdico (depresso, esquizofrenia, drogadio,
bordeline), mas especialmente instrumentos para avaliao do risco de suicdio.
A avaliao intrnseca ao trabalho do at, como anamnese existencial dirigida,
diagnstico circunstancial e de crise, eleio de objetivos etc, mostra-se
bastante frutfera quando situada em coordenao com os outros tratamentos
em curso. Por meio da aplicao sistemtica de instrumentos de avaliao de
risco, o at pode informar ao mdico assistente sobre a evoluo do quadro
clnico, auxiliando-o na seqncia das intervenes.
Logo no incio de sua interveno o at estabelece dois contratos distintos.
O primeiro contrato com o paciente, de carter psicoterpico, visa a colaborao
e deteco precoce de ideao suicida ou atos impulsivos. O segundo contrato,
de carter mais deontolgico e jurdico, estabelecido com os familiares visando
apoio, compartilhamento de responsabilidade e tomada rpida de deciso.
Organizando-se em plantes com durao de atendimento ininterrupto,
torna-se imprescindvel que o trabalho seja realizado por uma equipe, dispondo
de coordenador que organize e d as diretrizes ao trabalho. Todas as informaes
devem ser compartilhadas imediatamente, de maneira sucinta e criteriosa,
por uma vertente integradora.
Desenvolver intervenes psicoeducativas tambm faz parte do escopo
de interveno do at no risco de suicdio. Procura-se oferecer ao paciente e
famlia informaes sobre o transtorno e o tratamento, bem como tratamento
do impacto psicolgico que essas informaes podem causar, aumentando a
aderncia do paciente e da famlia interveno, prevenindo recorrncias e
diminuindo a necessidade de hospitalizao. O esclarecimento deve ser
diferenciado e estratificado para familiares e paciente, sendo realizado de modo
cuidadoso, claro, preciso e simples. Esclarecer acerca do risco de suicdio e
suicidologia, bem como sobre fatores protetores e resilincia pode ser eficaz.
Informaes adicionais explicando o protocolo adotado, confirmando quando
e como se estabelecem alianas, obrigaes e acordos, alm da responsabilidade
tica, deontolgica e jurdica, pode ser igualmente confortador.
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Desde o incio de sua interveno importante que a equipe avalie e


consiga antecipar, junto com a famlia e o paciente, quaisquer elementos de
risco potencial para auto-agresso ou intento suicida.
Empreende-se uma avaliao da arquitetura domiciliar e do espao
cotidiano, criando acordos de ocupao do espao vital que passar a ser
compartilhado. Devem ser observadas as circunstncias arquitetnicas ou
conjunturais do entorno do paciente que ofeream risco por seu carter
irreversvel e imediato. Podemos mencionar como mais relevantes janelas,
varandas, vos ou escadas com altura perigosa, armas de fogo ou branca,
suportes evidentes para enforcamento, incluindo faixas, cordas, cintos. Medidas
preventivas so evidentemente necessrias. Geralmente busca-se utilizar um
repertrio comum de proibies ou interdies mediante consenso, acordo e
colaborao. A interdio de pilotar veculos, medicao da casa colocada fora
de alcance, prescrio sob superviso restrita, interdio do uso das chaves,
acesso dos ats ao banheiro ou locais de privacidade, proibio do consumo de
drogas ilcitas, restrio ou superviso quanto ao uso de telefone ou qualquer
outro meio de comunicao seriam os exemplos mais corriqueiros.
Para que as medidas prescritivas e preventivas sejam eficazes, h
necessidade de modificaes na rotina da casa, com objetivo de contornar
problemas detectados durante a avaliao do risco; por isso, chaves e trancas
so eliminadas ou submetidas ao compromisso de no utilizao. Esse tipo de
interveno no pode ser arbitrrio ou eliminar a privacidade do paciente e de
qualquer familiar que resida na casa.
A questo da privacidade e de sua violao aparece como ponto crtico,
que precisa ser negociada para que no precipite o fim do tratamento. As
atividades solitrias do paciente podem ser respeitadas mediante acordos
circunstanciais, que permitam vigilncia e suporte contnuo, como a utilizao
compartilhada de espaos vitais.
A interveno do at ganha extrema importncia a partir do acordo com
o paciente, pois ao se tornar excessivamente presente, intervindo de modo
positivo na dinmica da residncia, pode comear a edificar novas atitudes e
solues de problemas.
Por outro lado, uma extensa lista de proscries pode suscitar sentimentos
hostis no paciente ou, ao longo do tempo, em alguns familiares. fundamental
o manejo e evitao de situaes crticas, sem participar de conflitos preexistentes,
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esclarecendo aos familiares a importncia de acatar as instrues relativas ao


cotidiano, evitando problemas. Usualmente escolhe-se um membro mais
responsvel do grupo familiar com o qual a equipe negocia. Quando ocorrem
resistncias, determinadas intervenes podem buscar aval na autoridade e
mandato teraputico do mdico, do psiclogo ou do psicanalista com os quais se
mantm alianas de trabalho, atuando naquilo que se denomina psiquiatria de
ligao ou interconsulta. Trata-se de uma ttica de alianas e cooperao,
fundamental em vrios nveis, e visa uma efetiva reconstruo do cotidiano.
No que se refere ao risco de suicdio, essa interveno do at pontual,
pois desenvolve um conjunto de aes especficas, complexas, visando em
primeira instncia manuteno da vida do paciente. Porm, nada impede
que ao longo do trabalho possam desenvolver-se estratgias para viabilizar a
reconstruo do cotidiano e reabilitao do paciente. Um repertrio de
intervenes visando reabilitao psquica deve ser destacado como mais
importante e fundamental, apesar de no constituir o foco inicial do at no risco
de suicdio. Nesse sentido, o AT pode prolongar sua atuao visando a
reabilitao psicossocial do deprimido. A alta do tratamento domiciliar e
intensiva gradual. A equipe de AT retira-se gradativamente, mas continua
realizando avaliao peridica e sistemtica do paciente. Caso haja uma piora
do quadro clnico uma nova conduta deve ser imediatamente implementada.
Portanto, ela j deve ter sido prevista e estar claramente definida para o
paciente, seus familiares, equipe de ats, e ter sido chancelada pela equipe
assistente psiquiatra/psicanalista ou psicoterapeuta.
Para concluir, gostaramos de assinalar a viabilidade de empreender AT
no risco de suicdio, desde que sejam avaliados fatores de risco e fatores
protetores. Apresentamos um protocolo de inteveno com intuito de demostrar
como se organiza um protocolo de atuao em casos de urgncia, buscando
auxiliar na implementao de aes especficas em sade mental. Esse protocolo
no se pretende definitivo, constituindo simplesmente a expresso clara e
sincera da necessidade de pesquisas e experimentao clnica, visando a
promoo e preveno da sade junto a sujeitos portadores de sofrimento
psquico e transtornos mentais.

Psych Ano X n 18 So Paulo set/2006 p. 151-166

Acompanhamento teraputico: interveno sobre a depresso e o suicdio | 163

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Therapeutic Accompaniment: Interventions on Affective Disorders


and Suicide Risk
Abstract
This paper investigates the performance of the therapeutic accompaniment in grave
depressive subjects with suicidal risk. Suicidal risk assessment protocols and interventions
are discussed within the field of therapeutic accompaniment, aiming the implementation
of specific actions in mental health. Our conclusion poses that TA an additional therapeutic
means for clinical psychiatry of great usefulness and importance. Further research is needed
concerning the efficacy and the network of community psychiatry.
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166 | Carlos Estellita-Lins; Vernica Miranda de Oliveira; Maria Fernanda Cruz Coutinho

Keywords
Therapeutic accompaniment; suicide risk; depression; mental health; care; urgency;
community psychiatry.

Carlos Estellita-Lins
Psicanalista; Psiquiatra Clnico; Pesquisador (IFF/FIOCRUZ); Membro da Associao de
Psicopatologia Fundamental; Supervisor da Stultifera Navis/AT-RJ.
Av. das Amricas, 2901/909 22631-002 Barra Business Rio de Janeiro/RJ
tel: (21) 2439-9953
e-mail: cefestellita@alternex.com.br

Vernica Miranda de Oliveira


Psicloga Clnica; Ps-graduao em Psicanlise (Universidade Santa rsula);
Coordenadora da Equipe de Acompanhamento Teraputico Stultifera Navis;
Colaboradora do Psicalangue (IFF/FIOCRUZ).
Rua Figueiredo Magalhes, 437/901 22031-010 Copacabana Rio de Janeiro/RJ
tel: (21) 2549-2851
e-mail: vernica.oliveira@uol.com.br

Maria Fernanda Cruz Coutinho


Psicloga Clnica; Ps-graduada em Psicanlise (UNOPAR) e em Sade Mental (IPUB/
UFRJ); Atuante em Servio de Eemergncia Psiquitrica; Membro da Equipe de ATStultifera Navis; Colaboradora do Psicalangue (IFF/FIOCRUZ).
Travessa dos Tamoios, 32/605 22230-050 Flamengo Rio de Janeiro/RJ
tel: (21) 9161-6939
e-mail: maferpsy@yahoo.com.br
recebido em 21/04/06
aprovado em 03/06/06

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