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- BIENESTAR ORGANIZACIONAL
CONCEPTO
SOLICITADOS PRESENTADOS
Declaracin de convivencia emitida por un juez de paz, notario o municipalidad (01 original y 01 copia)
Si el titular tiene HIJOS MENORES DE EDAD, presentar los siguientes documentos (por cada hijo):
1
* Para sacar el documento de Vnculo o Acreditacin de EsSalud, usted debe acercarse a un mdulo de EsSalud o buscarlo e imprimirlo de la pgina
http://ww4.essalud.gob.pe:7777/acredita/
Si el titular tiene HIJOS de 18 a 22 aos, 11 meses, 29 das, presentar los siguientes documentos (por cada hijo):
1
NOTA.- La copia de DNI del cnyuge legalizada, el acta de matrimonio civil, la copia de DNI del concubino(a) legalizada, la declaracin de convivencia
y las partidas de nacimiento a presentar deben tener menos de 3 meses de antigedad.
Adicionalmente le estamos enviando el adjunto "Formatos Bienestar Organizacional", por favor imprimir, llenar y presentar al Departamento de
Bienestar Organizacional junto con los documentos anteriores:
Para el correcto llenado de los siguientes documentos es indispensable que revise la informacin contenida en el archivo adjunto: "Induccin
Bienestar Organizacional".
1
2
3
4
Finalmente le estamos enviando el archivo de Excel adjunto "Ficha Digital Bienestar Organizacional", por favor llenar y enviar por correo
electrnico al email JOHANA_CAVERO@fmi.com
MODELO DE SOLICITUD
Solicitud de Afiliacin
Nombre de la empresa
Plan elegido
( x ) Plan Base
( x ) Adicional 1
Apellido paterno
Apellido materno
1er nombre
2do nombre
Superintendencia
donde trabaja
Cargo actual
Fecha de nacimiento
Sexo F ( )
dia
mes
M( )
Documento de identidad
( )DNI
( )CE
ao
Telfonos
Celular
Jr/Av/Calle
Distrito
Provincia
Correo
Mz/Lote
Dpto/Piso/Int
Sec/Etapa/Zona
Departamento
Accin a realizar
Inclusin de dependientes
Inscripcin(inclusin)
( x)
( x)
Exclusin
( )
Matrimonio
( )
Nacimiento
( )
Otros
( )
Nota:Adjuntar documentos sustentatorios
correspondientes(certificado de matrimonio o convivencia,
partida de nacimiento, etc)
Apellido materno
Nombres
D.N.I.
Fecha de nacimiento
DD/MM/YYYY
Nota: Son dependientes o derechohabientes legales los hijos hasta los 18 aos, cnyuges o concubino(a) declarado. Puede afiliar adems a sus hijos menores de 23 aos.
( ) Si
( ) No
Declaro que las respuestas en la presente solicitud son verdicas y completas, y que es de mi conocimiento que cualquier omisin, simulacin o falsedad, anula de
hecho el Contrato de Afiliacin, y en consecuencia toda obligacin de la Compaa de acuerdo al Art. 380 del Cdigo de Comercio
Autorizo a los mdicos y clnicas a suministrar a Pacifico Salud EPS toda informacin que esta requerida sobre mi salud y la de mis derechohabientes, relevandoles del
secreto profesional.
Autorizo a la Empresa a descontarme por planilla la parte que me corresponde como aportacin del plan de salud, asi como los importes por gastos no cubiertos y
participacin a cargo del titular.
Fecha
Es importante contar con la fotografa de todos los afiliados para la credencial de Pacifico Salud EPS. Sin embargo, de no tenerlas al momento de la afiliacin, pguelas
en los recuadros correspondientes y proporcinelas a su Empleador posteriormente.
Apellido paterno
Apellido paterno
Apellido paterno
Apellido paterno
Apellido materno
Apellido materno
Apellido materno
Apellido materno
Nombres
Nombres
Nombres
Nombres
Titular
( )
Cnyuge
( )
Cnyuge
( )
Cnyuge
( )
Estatura
Hijo
( )
Hijo
( )
Hijo
( )
Peso
Concubino(a) ( )
Concubino(a) ( )
Concubino(a) ( )
Sexo
Sexo
Sexo
( )F ( )M
( )F ( )M
Estatura
Estatura
Estatura
Peso
Peso
Peso
( )F ( )M
Apellido paterno
Apellido paterno
Apellido paterno
Apellido paterno
Apellido materno
Apellido materno
Apellido materno
Apellido materno
Nombres
Nombres
Nombres
Nombres
Cnyuge
( )
Cnyuge
( )
Cnyuge
( )
Cnyuge
( )
Hijo
( )
Hijo
( )
Hijo
( )
Hijo
( )
Concubino(a) ( )
Concubino(a) ( )
Concubino(a) ( )
Concubino(a) ( )
Sexo
Sexo
Sexo
Sexo
( )F ( )M
( )F ( )M
( )F ( )M
Estatura
Estatura
Estatura
Estatura
Peso
Peso
Peso
Peso
( )F ( )M
DECLARACION JURADA
REG:
Seores:
Sociedad Minera Cerro Verde S. A. A.
Presente.-
De mi mayor consideracin:
, identificado(a) con DNI N
para los efectos del Seguro de Vida Ley (D. L. N 688) y en cumplimiento del artculo 6 de dicho dispositivo legal, declaro
como mis beneficiarios a los siguientes:
PRIMER BENEFICIARIO
N O M B R E S
D O M I C I L I O
1
2
3
4
5
6
SEGUNDO BENEFICIARIO:
N O M B R E S
D O M I C I L I O
1
2
3
4
5
FIRMA
H.D.I.D.
Asimismo me comprometo a actualizar la informacin cada vez que se produzca una modificacin de los beneficiarios.
DOMICILIO:
FECHA
Arequipa,
de.de 20.
NOTA: La firma debe ser legalizada notarialmente. Es obligatoria la presentacin de este documento.
Fecha
Da
Mes
Ao
Apellido paterno:
Sexo:
Fecha de nacimiento: (MM/DD/AAAA)
Profesin/Ocupacin:
Telfono de casa:
Email:
Direccin (Av./Jr./Cl.):
Mz:
Referencia:
Distrito:
Apellido Materno:
Estado Civil:
Cargo:
Anexo:
N:
Lte:
Urb.:
Provincia:
Celular:
Dpto/Piso/Int.:
Sector/Etapa/zona:
Departamento:
Pas:
Observaciones:
Nombres y Apellidos
DNI / CE
Sexo
Fecha de
Nacimiento
(MM/DD/AAAA)
Parentesco
con el titular
Observaciones
1
2
3
4
5
6
7
DECLARACION JURADA DE SALUD: (A ser llenado por el Titular a asegurar. Debe contestar todas las preguntas, de lo contrario la solicitud ser devuelta)
En caso haya una respuesta afirmativa, favor de indicar la persona (titular y/o dependientes) y el diagnstico:
Ud. (titular por asegurar) o alguno de sus dependientes por asegurar ha padecido o tiene conocimiento de padecer o ha requerido tratamiento por:
a) Cncer
No
S
f) VIH - Sida
No
S
b)
Leucemia, Linfomas
No
g)
Plipos en el colon
No
c)
No
h)
Melanoma
No
i)
Mamografa BI-RADS IV o V
No
Leucemia, Linfomas
No
j)
Otros: (especifique):
e)
Hepatitis B o C, Cirrosis
No
k)
Ninguno:
De conformidad con el artculo 25 inciso a) de la Ley General de Salud N 26842, el ASEGURADO presta su consentimiento para que las clnicas o
mdicos tratantes proporcionen a PACFICO SEGUROS GENERALES, cualquier informacin del acto mdico, relacionado a su atencin o a la de
sus dependientes, tales como historia clnica, certificados e informes, dispensndolos de la Reserva de Informacin. Sin perjuicio de lo expuesto el
ASEGURADO reconoce que las clnicas o mdicos tratantes estn exceptuados de la reserva de informacin, por lo que stos podrn brindar a
PACFICO SEGUROS GENERALES toda la informacin relacionada con el acto mdico del ASEGURADO, siempre que fuese con fines de
reembolso, pago de beneficios, fiscalizacin o auditora.
IMPORTANTE:
Todas las enfermedades diagnosticadas y/o tratadas, anteriores al inicio de la vigencia de la pliza solicitada, sern consideradas enfermedades
preexistentes. La Compaa (El Pacfico Peruano Suiza Compaa de Seguros y Reaseguros) podr incrementar la prima dependiendo de la
evaluacin del estado de salud, declaracin jurada y antecedentes mdicos del solicitante y/o dependientes; segn lo declarado.
Es requisito imprescindible que el asegurado titular, as como sus dependientes sean personas residentes en el Per al momento de la contratacin
del seguro. En el caso que uno de los asegurados viaje fuera del pas por ms de tres meses consecutivos, o de 6 meses no consecutivos en los
ltimos dos aos durante toda la vigencia de la pliza, el seguro se suspender automticamente.
Ley N 29733. Ley de Proteccin de Datos Personales.- Por la presente declaro expresamente conocer que la informacin del presente documento
(Solicitud de Seguro), se incluir en los sistemas y/o bases de datos de El Pacfico-Peruano Suiza Compaa de Seguros, quien podr registrarlos y
utilizarlos para la ejecucin del presente contrato de seguros. Asimismo, otorgo consentimiento previo, informado, expreso e inequvoco para que
pueda compartir dicha informacin con sus empresas vinculadas y/o subsidiarias (incluidas las del Grupo Credicorp Ltd.), y/o con sus
Comercializadores y/o con las empresas que haya suscrito un contrato de comercializacin tipo bancaseguros y/o de sistemas de comercializacin
a distancia (en los trminos establecidos en el Reglamento Marco de Comercializacin de Productos de Seguros) a fin que cualesquiera de estas
puedan ofrecerme productos y/o servicios que pudieran ser de mi inters. El Pacfico-Peruano Suiza Compaa de Seguros asegura la
confidencialidad de los datos y garantiza que no los compartir con terceras empresas ajenas a sus vinculadas y/o subsidiarias y/o a las
mencionadas anteriormente en esta autorizacin, salvo autorizacin expresa del ASEGURADO o cuando la ley as lo requiera.
___________________________
Firma del Titular por Asegurar (*)
(*) En caso de que el titular por asegurar sea menor de edad, el contratante del seguro deber ser el padre que ejerza la patria potestad, quien en
su representacin deber firmar la presente solicitud, de acuerdo con lo establecido en los artculos 45, 418 y 423 inciso 6) del Cdigo Civil. La
Compaa se reserva el derecho de verificar la validez de los datos. Igual facultad podr ejercer el tutor legal del menor de edad de conformidad
con los artculos 502, 526 y 527 del Cdigo Civil Peruano.
Asimismo, el Cdigo de Comercio en su artculo 376 establece textualmente lo siguiente: Ser nulo todo contrato de seguro: (1) Por la mala fe
probada de las partes al tiempo de celebrarse el contrato; (2) Por la inexacta declaracin del asegurado, aun hecho de buena fe, siempre que
pueda influir en la estimacin de los riesgos; (3) Por la omisin u ocultacin por el asegurado, de hechos o circunstancias que hubieran podido
influir en la celebracin del contrato.
PACIFICO SEGUROS GENERALES se obliga a entregar la pliza de seguro al Contratante y/o Asegurado dentro del plazo de quince (15) das
calendario de haber recibido la solicitud, si no media rechazo previo de sta. En caso se haya entregado la Pliza al contratante, y el Asegurado
sea una persona distinta, ste podr solicitar copia de la Pliza a PACIFICO SEGUROS GENERALES, sin perjuicio de pago que corresponda
efectuar por dicho servicio adicional.
5
(Hoja para devolver a tu Asistente Administrativa en caso
de solicitar la AFILIACIN al Seguro Oncolgico)
AUTORIZACIN DE DESCUENTO
SEGURO ONCOLGICO SMCV
EDAD
PRIMA ANUAL
Asimismo, en caso esta prima anual se incremente autorizo expresamente a que se me descuente el
nuevo valor.
____________________________________
FIRMA
Nombre:
DNI: