CAPTULO 21

LA ANSIEDAD EN LA INFANCIA. LA EXPERIENCIA

DE LA ANGUSTIA EN LOS NIOS

Jaime

Rodrguez-Sacristn

1. LA ANSIEDAD EN EL NIO
La ansiedad y la angustia son experiencias humanas que estn presentes
en el hombre desde que nace hasta que muere, ocupando un lugar de privilegio -para bien o para mal- en todo el devenir de la existencia. Lo mismo
aparece en lo psicol6gico que en lo patolgico. Lo impregna y lo matiza todo,
desde lo que se presenta corno lo ms espiritual hasta lo que llamamos
orgnico, las motivaciones, los deseos, la sexualidad, las relaciones sociales,
la autoimagen, los miedos y el riesgo a perder los gozos. Est en las sombras
del alma y en la oscuridad de la patologa psquica infantil, siempre con una
fuerza dinamizadora de indole excepcional. En el conjunto de la personalidad
es uno de sus rasgos ms relevantes. A lo largo del difcil camino que es el
aprender a vivir del nio es material imprescindible para la arquitectura de la
persona. Est tambin en sus crisis vitales y en sus momentos de dificultad.
En la clnica siempre participa: corno sntoma, como estado o como trastorno;
en las neurosis por su propia esencia; en las depresiones como visitante 0
vecino de excepcional cercana; en la psicosomtica encamndose; acompaando a los nifios con deficiencia mental; de forma extraa en las psicosis,
Y ambivalente en niiios con trastornos y problemas de conducta. Siempre est
Presente de una manera compleja, cambiante y elusiva, lo que hace difcil su
hallazgo por parte del profesional, convirtiendo su bsqueda y su seguimiento
en una labor apasionante.

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La ansiedad en la infancia. La expctiencia

de la angusfh en los nios - - -

Una definicin de angustia y de ansiedad que satisfaga a todos los

autores no es fcil de encontrar porque depender de los aspectos o planos
de ellas que ms interesen, debido a las numerosas vertientes que le constituyen y a las variadas visiones o comprensiones que se han hecho de las
mismas. Para nosotros la angustia es la reaccin del organismo infantil ante
situaciones de amenaza que se caracteriza por vivencias displacenteras con
formas de expresin muy diferentes a travs de signos y sntomas somticos
o comportamientos variados, con un relevante valor defensivo, dinamizante,
organizador y evolutivo, y que se aprende y constituye en la infancia.
Los conceptos de angustia, ansiedad, estrs y miedo son muy cercanos
entre s y con frecuencia son utilizados con significado polismico y mltiple
cada uno de ellos, variando segn los pases y las modas cientficas imperantes. Las diferencias entre esos trminos han sido analizadas con una mentalidad que proviene de la psicopatologa del adulto. As el concepto tradicional
de angustia, basado en la etimologa, hace referencia a la vivencia de estrechamiento, de opresin, de angostamiento y de agobio, lo que sita la experiencia en la corporalidad, con repercusin visceral, de sobrecogimiento, con
un sentimiento inmotivado que no necesita acompaarse de objeto concreto,
muchas veces como respuesta anticipada, con posibilidad de autonoma. La
ansiedad en cambio se acompaaria de sobresalto, excitacin, aceleracin,
con inquietud y temor a que ocurra algo y mayor repercusin respiratoria.
El miedo sera una reaccin ms comprensible ante situaciones de peligro
identificado en el ambiente con objetos concretables. El estrs generalmente
se entiende en un doble sentido: a) como reaccin del organismo ante
situaciones ansigenas lo que supondra un significado ms psicofisiolgico,
de adaptacin funcional del cuerpo (Cl. Bernard, H. Seyle). Para Seyle existen
dos formas de estrs, uno bueno y otro malo. Este ltimo, por la influencia
de acontecimientos imprevistos o de gran intensidad, repercute negativamente
sobre la salud, especialmente si existe una disposicin personal facilitadora,
que propiciar la organizacin de estructuras psicopatolgicas y formas clnicas
que vamos a estudiar en este mismo captulo como el trastorno por estrs
postraumtico. b) La otra acepcin de estrs es la que lo considera como
Tuente de ansiedad es decir, cuando circunstancias normativas del entorno
originan o causan angustia y ansiedad y ponen en marcha todo el proceso
adaptador. En psicopatologia infantil las diferencias semnticas entre los
trminos se hacen todava ms confusas que en el adulto debido al terreno
evolutivo cambiante, a las notorias variaciones segn las edades. Eso ocurre
por ejemplo en los primeros aios en los que las vivencias son ms difusas,
cuando la ansiedad observada aparece como una situacin de tensin y un
sentimiento de incomodidad, sin causa aparente y que se intuye en la mayor
reactividad y aumento de conductas de insatisfaccin ante estmulos o
situaciones estresantes. No pueden aplicarse los conceptos de repercusin
visceral 0 somtica porque en los primeros aos no existe una percepcin
desarrollada de la corporalidad vivida y las vas por las que transita la experiencia ansiosa son ms bsicas, ms psicobiolgicas, menos elaboradas y
con menor expresividad psquica. En aos posteriores la angustia-ansiedad
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Jaime

Rodrguez-Sacristn

se va pareciendo cada vez ms a la del adulto, sobre todo en la adolescencia,

edad en la que la fenomenologa ansiosa se muestra muy productiva y florida,
como vamos a comentar a lo largo de este captulo. De aqu en adelante y
para evitar confusiones terminolgicas usaremos el trmino ansiedad, siguiendo la costumbre cientfica actual que la hace ms operativa y til, objetivo no
despreciable pensando en la investigacin, el diagnstico y el tratamiento, sin
que renunciemos por ello a la grandeza semntica e histrica de la palabra
angustia ni al contenido de su significado.
Diferenciar los lmites entre la ansiedad normal y la ansiedad patolgica
es una tarea que tendremos que afrontar cuanto antes. En el adulto es ms
clara y fcil esta diferencia. En la infancia las fronteras estn mucho ms
desdibujadas. La gradacin de menor a mayor no es un criterio suficiente.
Podra afirmarse que la ansiedad normal sera un estado emocional de tensin
que puede tener su origen en un estmulo positivo o negativo, que al ser
superado aporta al niio una mayor seguridad en s mismo y le ensea a adaptarse al medio en el que desarrolla su existencia como persona y que aunque
las reacciones sean aparatosas no habr repercusiones para el futuro de su
organizacin y maduracin emocional. La ansiedad patolgica sera un estado
emocional con desproporcin entre la respuesta emotiva y una situacin
externa dada, en el que el nio o el adolescente sienten una mezcla de
desazn, inquietud, disgusto, temor difuso, intensa sensacin de peligro o sentimiento de inseguridad, no imputable siempre a circunstancias reales, vivenciado todo de una forma psquica intensa, acompaado de sensaciones fisicas
de opresin, malestar, dolor, inestabilidad y somatizaciones. Pero no olvidemos
que en la realidad las diferencias entre la ansiedad normal y la patolgica son
menos definidas de lo que quisiramos. Los caminos subterrneos que siguen
ambas, las mil maneras de expresarse y la aparatosidad infantil hacen
especialmente difcil la separacin entre ellas. Ser necesario valorar otros
factores como el evolutivo y la edad. Un ejemplo tipico de ansiedad normal
es la ansiedad ante extraos, que ocurre en torno a los 4-5 meses de vida
del Mo, que permanece con variaciones hasta los 18 meses. Se trata de una
forma pasajera de ansiedad por separacin, que puede llegar a ser patolgica
a partir de los 30 meses. La masa psicolgica que constituye ambas formas
es la misma: la experiencia de soledad, de desenraizamiento, de prdida, de
abandono y de indefensin. El sello patolgico depender del futuro, de las
influencias desfavorecedoras, familiares, educativas, el temperamento, etc.
El tipo de vivencia o de situacin estresante tendr tambin valor para el estilo
de la organizacin de la ansiedad. La ansiedad de origen social, la de expectativa y la que rodea a las experiencias sexuales son especialmente ansigenas
Y en la adolescencia es muy difcil afirmar cuando es normal o cuando patolgica. Por ejemplo, la justa valoracin de una conducta de inhibicin social
en un pber resulta arriesgada. El terreno -edad de transicin- hace confluir
los planos y da una notoria confusin, a nuestro juicio.
Es acertada la distincin entre ansiedad-rasgo y ansiedad-estado que
estableci Spielberger (1973). La ansiedad-rasgo es una dimensin de la

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La ansiedad en fa infancia. La experiencia de la angustia en los nifios ~ __

personalidad, lo que lleva implcito ser una caracterstica relativamente estable

del nio, por la que tiende a reaccionar de una manera ms o menos habitual
con conductas y vivencias ansiosas ante situaciones similares, de tal manera
que pueda considerarse que es un comportamiento esperable en un nio
concreto. En cuanto a la ansiedad-estado debemos considerarlo como una
situaci&, generalmente transitoria, con expresin clara, que se concreta en
formas clnicas, con vivencias displancenteras o sntomas orgnicos. La distincin entre ansiedad aguda o crnica, tambin tiene inters por las repercusiones que tiene a largo plazo. Una ansiedad aguda puede no tener repercusiones pero una ansiedad crnica, intensa y mantenida, tiene un valor clinico
excepcional, como vamos a ver muy pronto.
Factores que intervienen en la experiencia ansiosa
En el conjunto de la experiencia ansiosa participan numerosos elementos,
factores y dimensiones que la constituyen, la matizan o la influencian. Y de todos
ellos el primero en inters es el factor cognitivo. Tradicionalmente se ha venido
manteniendo una diferencia esencial entre la ansiedad, como emocin y la cognicin. Pero estudios e investigaciones recientes procedentes del campo de la
psicopatologa afirman que las relaciones entre ellas, an siendo dos estructuras
potencialmente diferentes no son necesariamente independientes y que ambas
estructuras se dan funcionalmente unidas. (Zajonc, 1980-82. Williams, 1990)
Las relaciones entre la ansiedad y lo cognitivo son de ida y vuelta: el
desarrollo cognicional del nio va matizando la manera de vivir la ansiedad.
La espera ansiosa impregna el futuro de desarrollo de sta y la actitud de
expectativa, funcin claramente cognitiva, mediatiza el estilo afectivo ms 0
menos ansioso que el nio va adquiriendo poco a poco en sucesivos aprendizajes. A su vez esta experiencia continuada ansioso- cognitiva va modelando
el tipo de percepcin emocional y de ansiedad que a su vez repercutirn e
influenciarn en el futuro desarrollo cognitivo. Este sentido evolutivo y de futuro
estar siempre presente en la experiencia infantil de ansiedad. Experiencia
que debe ser entendida como un todo autotransformable en desarrollo, cambiante y adaptable, en el que lo cognitivo y lo ansioso estn tan funcionalmente
unidos que su separacin resulta una tarea que parece alejarse razonablemente de la realidad. El tejido bsico que constituye la ansiedad, es sin ninguna
duda emocional y por tanto se encuentra por su propia esencia en el rea de
los efectos, en el mundo de los sentimientos. Sin embargo en la misma
experiencia ansiosa participa lo cognitivo de una manera bien evidente. Est
probado emprica y experimentalmente la influencia de la ansiedad sobre el
pensamiento, la inteligencia y la memoria. Las investigaciones sobre la inhibicin intelectual ejercida por la angustia son bien conocidas y se sabe que
no es una simple influencia a travs de mecanismos reactivos sino que se trata
de una relacin que es de anclaje profundo. Las observaciones sobre las
disarmonas evolutivas nos llevan a pensar en la complejidad psicobiolgica
del fenmeno. En el plano psicopatolgico y clnico tambin tenemos pruebas
524

evidentes de como la angustia es capaz de someter al pensamiento. Recordemos las fobias, las obsesiones, las preocupaciones excesivas y algunas
alteraciones de la memoria. Las preocupaciones son pequetias constelaciones
cognitivo-afectivas que estn presentes en las estructuraciones y organizaciones ansiosas en las que la clave es la existencia de una vivencia de amenaza,
que origina una situacin que el nio no sabe resolver con adecuadas estrategias de afrontamiento (Problem Solving). La autocrtica constituida por fuertes elementos cognitivos tambin forma parte de esta constelacin cognitivo
afectiva, acompandose de vivencia de peligro, de miedo al fracaso y a ser
herido, y de pensamientos negativos (Kendall, 1994). Todas estas vivencias
son el fruto de un proceso de distorsin e interpretacin, con subestimacin,
hipercrtica y preocupacin. Las preocupaciones ansiosas se dan lo mismo
en nios que en adultos, y tienen un momento florido en la adolescencia.
En una dimensin diferente de la cognitiva se encuentran los factores
cerebrales, bioqumicos y fisiolgicos que participan en la ansiedad infantil
y que son mal conocidos. No olvidemos la concepcin tradicional de lo angustioso como un asunto casi exclusivamente psicogentico con dinmicas
bien exploradas de fuertes races experienciales. La investigacin en este rea
es muy difcil y muchas de las observaciones son deducidas de experimentaciones en el adulto o en animales y solo contadas publicaciones aportan especificamente propuestas para la edad infantil. Algunos de estos trabajos
hacen pensar que la ansiedad de expectacin y la anticipatoria estn reguladas
por el sistema lmbico a travs de su rea cingular y que las conductas fbicas
se relacionan con el crtex frontal. El sistema lmbico tambin parece intervenir
en las crisis de ataque de pnico que se describen en adolescentes. El
nucleus locus ceruleus parece participar en los trastornos por ansiedad. La
accin de las benzodiacepinas hace pensar que al reducir la serotonina (5.HT)
se reduce la actividad de las respuestas neuronales. Los receptores GABA
parecen ser el sitio donde las benzodiacepinas actan.
En cuanto al factor familiar se ha podido establecer que existe una
correlacin entre la psicopatologa familiar y el tipo de trastorno especifico de
ansiedad. Ello ocurre con las fobias, los trastornos obsesivos-compulsivos y los
ataques de pnico que estn influidos por factores genticos (Torgensen, 1988).
En otros casos menos especficos se observa una vulnerabilidad o disposicin
para la ansiedad (Kagan, 1988) de origen familiar. En el caso de las conductas
de ansiedad por separacin es especialmente remarcable este fenmeno,
aunque haya que dar cabida tambin al elemento psicogentico aprendido en
las primeras edades (Last y Berdel. 1991). Los estudios se han realizado en
un doble sentido: longitudinales, siguiendo su curso, o retrospectivos, y con el
estudio de hijos de padres ansiosos o estudiando a padres de nios ansiosos.
Como resumen de las investigaciones puede decirse que hay evidencia emprica
de que la ansiedad se pasea, genticamente hablando, por las familias. Y lo
mismo ocurre en relacin a las actitudes educativas familiares y al desarrollo
de una ms intensa ansiedad como consecuencia de ciertas conductas
paternas. (Levy, 1943) sealaba los peligros de la sobreproteccin y los
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La ansiedad en fa ;nfancia. La ex~~ienca de la angustia en los nios

__

~-

ambientes educativos rgidos e incomunicados como ansi6genos. La experiencia tradicional va en esa linea de afirmaciones. Sin embargo la investigacin
exigente es todava muy escasa por lo que es razonable la idea de que en
el estudio de la mayora de las reas de la ansiedad infantil estamos en una
fase primitiva (Guittelman, 1983).
Entre los factores de predisposicin se ha sealado el temperamento, que es uno de los rasgos de la dotacin biolgica que ha sido mejor
estudiado en relacin a la ansiedad infantil. La mayora de autores tienden
a establecer vinculos de dependencia entre temperamento y retraimiento.
conductas de inhibici6n y psicopatologia infantil de ndole ansiosa (Kagan,
1982, 1988), pero negando o discutiendo una relacin de determinacin
etiolgica. Los problemas metodolgicos en la investigacin obligan a ser
muy prudentes en las afirmaciones.
El sexo como factor psicobiolgico tambin ha sido valorado como
predisponenie. Las obsewaciones coinciden en que son ms frecuentes las
conductas ansiosas en hembras que en varones.

II. LAS FORMAS DE EXPRESIN DE LA ANSIEDAD EN LA INFANCIA.

LOS SNTOMAS
La ansiedad es polimorfa en su expresin y en su constitucin. Tambin
es variable en su concrecin de acuerdo con la personalidad del nio. su educacin, el estilo afectivo y cultural de la familia y el medio sociocultural en el
que se encuentra y por si fuera poco no estn claras las diferencias entre la
ansiedad normal y la patolgica. Siempre es una experiencia viva compleja
y mixta en el que participan la vertiente psquica y la somtica como podemos
comprobar en el cuadro siguiente:
En el cuadro l observamos la notable versatilidad de la fenomenologa
expresiva ansiosa. Las dos vertientes la somtica y la psquica estn bien
representadas. En el rea somtica no falta ningn aparato o sistema y
algunos como el digestivo o el sistema netvioso con un sinnmero de signos.
No es extrao. Sabemos de la resonancia emocional en el aparato digestivo
y de la localizacin preferente de la vivencia ansiosa en la zona del epigastrio,
por ejemplo, y de la facilidad de interpretacin de unos vmitos como una
consecuencia directa de la ansiedad en una somatizacin conversiva clara,
en nios que rechazan ir al colegio. En cuanto al sistema nervioso tampoco
podemos sorprendemos: las vas de expresin de la ansiedad son las mismas
que utiliza el sistema nervioso para cumplir su cometido, el sistema nervioso
perifrico. y como es bien sabido la regulacin de las emociones -y la ansiedad
es la ms notoria de ellas- se realiza en los mismos sitios cerebrales en los
que se controla y rige el funcionamiento visceral. Por lo que respecta a los
otros sistemas o aparatos, algunos signos como la taquicardia, los suspiros
o la disnea son bien conocidos como smbolo de ansiedad, popularmente

526

es

Cuadro 1. Los sntomas ansioso6. Formas de expresin

de la ansiedad

SEMIOLOGA GENERAL DE LA ANSIEDAD EN LA INFANCIA

APARATO
CARDIOVASCULAR

Taquicardia,

SINTOMAS DE EXPRESION
SOMTICA

Mareos, Parestesias. Temblo- 1

res, Sensaci6n
dc Virtigos.
Hiperestesias. Conlsiones.
Cefaleas, Desvanecimiento

SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL

SISTEMA
OSTEO-ARTICULAR
~~~

arritmias

de bolo, Pellizco B el estmago, Dolores de barriga

e ,nte~linales.
Diarreas, El
despeo diarreico anie los

APARATO DIGESTIVO

PIEL

~7

Paralisis. oistonas.
~~
Palidez, Enrojecimiento,
Sudoracin
_
~__~ __~

Sentimiento de culpa
Ideas
obsesivas
- Sentimiento de vergenza
Sentimiento de soledad
- C)uejas hipocondriacas
Lenguaje: tadamudez,
mutismo, locuacidad

SINTOMAS DE EXPRESIN
PSWICA

Miedos
- Fobias
Clera
Dependencia
- Conducta de limidez

y huidiza

Inseguridad
Sentimiento de Inferioridad
Hipersensibilidad
Inquietud
Agresividad
Hiperactividad
Rituales
~~__~~
-~~

aceptada desde hace siglos, que nos permiten valorar la ansiedad de los
dems de manera emprica segura. En nios las apneas emotivas de primera
edad son un claro ejemplo de somatizacin de la ansiedad igual que la

La ansiedad en la infancia. La experiencia de la angustia en los nios -~ __

hiperpnea del adolescente. En cuanto a la taquicardia es ms propia de

edades puberales y en relacin a situaciones de estrs de origen social. El
sistema neuromuscular es de especial inters porque la ansiedad se somatiza
en la musculatura. Recordemos la existencia de la unidad tnico-afectiva como
clula del conjunto psicomotor en la que lo emocional ocupa una posicin
relevante. La piel tambin tiene un notable poder expresivo de la ansiedad,
como podemos ver en el cuadro adjunto.
Los signos y sntomas de ansiedad que pertenecen a la vertiente psquica
tambin son muy diversos y polivalentes. Afectan al lenguaje, a la manera de
vivir la corporabilidad o se expresa a travs de comportamientos externalizantes como el clera, la agresividad o la hiperactividad. Otras veces las formas
de expresin son ms complejas como las de inseguridad, de timidez, de
dependencia. de soledad, de vergenza y de culpa. Estos tres ltimos son de
notable inters, por si mismos, porque son experiencias decisivas que van a
marcar el futuro emocional de la persona, porque los 3, soledad, vergenza
y culpa son a su vez fuentes de ansiedad al mismo tiempo que son signos
de ella. Otras veces la concrecin de la ansiedad se materializa en sntomas
que pueden ser fcilmente considerados como patolgicos: los rituales y las
ideas obsesivas.
Dentro de las formas de expresin psquica, los miedos y las fobias
forman una unidad de especial inters y merece unas lineas en cuanto a sus
identidades y forma de evolucin en la infancia porque nos puede ayudar a
comprender las dimensiones evolutivas de la ansiedad. A la nocin de miedo
se vincula, la del afecto penoso que se produce en presencia de un objeto
que existe realmente y que el nio correcta 0 errneamente considera peligroso. Cuando el miedo se produce sistemticamente en presencia de un
objeto o de una situacin precisa, siempre la misma, se habla de fobia.
Para Agras (1972), el miedo constituye un primitivo sistema de alarma
que ayuda al nio a evitar situaciones potencialmente peligrosas. No se puede
rechazar la hiptesis de que los miedos y los temores infantiles, an los de
aparicin tarda en el desarrollo, sean de hecho consecuentes a un conocimiento innato del peligro. Todos los temores incluso los ms elementales,
resultan de la puesta en juego de numerosos sistemas de comportamiento,
sobre los cuales los efectos de la maduracin se ven oscurecidos por los de
experiencia y la educacin.
El miedo a la separacin es la primera lnea de defensa, y si se rompe
sta, entonces entran en accin los miedos a los animales y a los daos
fsicos y por ltimo el dolor advierte de un peligro fsico.
Los miedos infantiles son muy frecuentes, como ya hemos sealado y
pueden afectar hasta el 40-45% de los nios. Aparecen sin razones aparentes,
estn sujetos a un ciclo evolutivo y desaparecen o se atenan con el tiempo,
a excepcin del miedo a los extraos, que puede sustituirse en los adultos
en forma de timidez. En los primeros aos el nio tiene especial tendencia

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Jaime Rodriguez-Sacrktn

a desarrollar miedos a los estmulos diferentes a los de su experiencia normal

(ruidos extraos, objetos desconocidos, etc.). Sobre los tres aos es ms
frecuente el miedo a los animales. La anormalidad en estos miedos viene dada
por su severidad persistencia y por los trastornos sociales que produzcan.
Generalmente estos miedos duran unas pocas semanas y no interfieren en
la vida del nio. De 5-12 aos, el miedo a la escuela, y los miedos relacionados con el sueo son los ms frecuentes (miedo a acostarse solo, a estar en
la cama, miedo a los fantasmas, etc.). En la adolescencia es frecuente la
ansiedad ante situaciones sociales, miedo a salir de casa o a los espacios
abiertos, o a situaciones especiales (autobuses, trenes,...), que puede ser el
principio de fobias sociales, o agarofobias posteriores.
El 2-3% de los nios con tres aos tienen miedo a la oscuridad, los
truenos 0 los animales, a los 8 aos. slo el 2% mantiene estos temores, en
la adolescencia es menos frecuente la persistencia de estos miedos, aunque
s aparecen rechazos escolares o agarofobias (Graham).
La madurez emocional del nio y las diferentes experiencias de aprendizaje en el curso del desarrollo contribuyen a suprimir gradualmente los miedos.
Los miedos infantiles dejan de ser transitorios y se convierten en fobias
cuando cumplen una serie de caractersticas: a) Son desproporcionados a la
situacin que desencadena la respuesta de miedo y/o estn relacionados con
estmulos que no son objetivamente peligrosos. b) No pueden ser elimInados
racionalmente. c) Estn ms all del control voluntario. d) No son especficas
de una edad determinada. e) Son de larga duracin. 1) Interfieren considerablemente en la vida cotidiana del nio en funcin de la respuesta de evitacin.
Los miedos patolgicos y las fobias, como vamos a ver muy pronto,
pueden ser seal de una neurosis infantil intensa, bien monosintomtica, bien
rica y polimorfa y representan por su persistencia y gravedad una neurosis
invalidante. Mazet, seala que puede ser tambin uno de los elementos de
la sintomatologa de las grandes inhibiciones, es decir de procesos psicticos
o prepsicticos cuya cobertura fbica u obsesiva da una aparente nota
neurtica al cuadro.
La agrupacin de signos somticos y psquicos de la ansiedad es, en
cierta manera, artificial, porque la experiencia ansiosa infantil es nica e
indivisible como vivencia, pero la sistematizacin, de las formas de expresin ansiosa nos permite una mejor comprensin del fenmeno. Y lo mismo
ocurre con otras formas de ordenacin y de clasificacin de la ansiedad
en la infancia que pueden agruparse en: 1) ansiedad aguda y crnica, con
arreglo al criterio de expresin en el tiempo. 2) generalizada, excesiva, anticpatoria, de evitacin y de separacin, segn su estructura global. 3) ansiedad-rasgo o ansiedad-estado segn el criterio de personalidad y 4) segn la forma clnica en fbica, obsesiva, psictca, depresiva, neurtica,
hipocondriaca, somatizada y consecuente a procesos orgnicos. En el
cuadro ll, resumimos todas estas formas:

Cuadro , _ Clasilicacin

de las termas de ansiedad

-~-.____ -Por Criterio de Personalidad

Ansiedad
Rasgo
Ansiedad Estado

De todas estas agrupaciones la que ms nos interesa comentar, en estos

momentos, es la divisin de la ansiedad en aguda o crnica. en la que prima

el criterio temporal. Ambas pueden presentarse de forma aislada o episdica.

En nifios las formas agudas son muy comunes en el sueo como pesadillas
o en forma de pavor nocturno y en pequeos que viven en ambientes rgidos
y de acuerdo a normas estrictas de educacin, en casos de lesionalidad
cerebral, en psicticos o sin causa aparente. Suelen darse de manera paroxistica, con fuerte participacin somtica, con o sin base en una ansiedad crnica,
con episodios limitados, aunque un suceso precipitante puede ser el factor
desencadenante. Son formas agudas de etiologa dudosa: la agitacin y el
desarrollo psquico global hacen pensar incluso en la posibilidad de una
raigambre psictica. Otra forma de crisis de ansiedad aguda es el ataque de
pnico que describiremos en otro lugar. Otras veces la ansiedad aguda se
manifiesta en forma de reacciones episdicas bien observadas por J. Anthony
(1975) y que son crisis de ansiedad de una duracin variable que ocurre en
determinados niiios despus de experiencias de tipo mdico y cuya persistencia depende del entorno (Rodrguez-Sacristn, 1989).
La ansiedad crnica en el Co se manifiesta bien en forma de inquietud
o de temor permanente con manifestaciones somticas en primer plano o con
expresin relaciona1 o social. Suelen ser de mediana duracin y evolucionan
fcilmente hacia formas clnicas fbicas. Son ansiedades influenciables por
el contexto y que varan segn las contingencias en que se encuentra momentneamente al nio. Otras veces son intemalizantes con predominio de sentimientos de culpa o de preocupacin excesiva. En cualquier caso la ansiedad
crnica tiene un extraordinario valor en psicopatologa infantil por su propia
entidad, por sus orgenes y por las consecuencias que tiene a largo plazo.
Generalmente un nio con una notable permanencia de ansiedad crnica en
la infancia permanece ansioso para el resto de su vida y mantendr una seria
vulnerabilidad psquica general, aunque ser necesario matizar e individualizar
ya que no siempre sobreviene una forma clnica definida o completa y de

cualquier manera no podr establecerse un pronostico seguro y definitivo, a

partir de una ansiedad crnica.

Entre los factores que actan como precipifanfes de la sintomatologa de

la ansiedad en la infancia se ha sealado el valor de las experiencias traumticas
y los acontecimientos vitales vividos por el nio. As se han encontrado las siguientes situaciones como facilitadoras: las enfermedades o intervenciones
quinjrgicas, la muerte de amigos y parientes, las dificultadas escolares, la menstruacin, los ataques o experiencias sexuales, los problemas intrafamiliares y los
accidentes, las situaciones de miedo, las preocupaciones y las situaciones de
peligro imaginarios o situaciones de desastre o grave emergencia social. La
experiencia clinica y la empika confirman la relacin de dependencia entre estas
experiencias traumticas especificas como el estado por estrs traumtico,
desctito en la DSM-IV. Sin embargo en general debemos ser muy prudentes en
el establecimiento de las relaciones entre la experiencia traumtica y las respuestas de ansiedad sin conocer la participacin de los diferentes factores que facilitan
el fenmeno ansioso en la infancia y su carcter evolutivo. En las investigaciones
controladas no existe evidencia, en la infancia, de la forma en que actan los
grandes traumas o sucesos externos al nio. Los resultados son contradictorios.
En el cuadro 3 resumimos algunas de las situaciones y acontecimientos vividos
por el nio que facilitan o precipitan la ansiedad. Esta es una manara de
examinar la comorbilidad de los estados de ansiedad con otras forma clnicas
no ansiosas. Desde otra visin es posible estudiar la comorbilidad de los
estados ansiosos en un anlisis de la relacin clnica que tienen entre s las
diferentes formas patolgicas de ansiedad. Este aspecto ser estudiado al final
de este mismo apartado.

- Enfermedades e inte~enciones
quirrgicas
. La muerte de amigos o parientes
_ Las dificultades escolares
-Ataques o experiencias sexuales
LOS problemas infrafamiliaras
- Las situaciones de miedo
- Las p~upaciones y situacin de peligro imaginario
Los accidentes
- La menstruacin
. Experiencias traum~ficas especificas Estrs traum81ico

III. LOS LMITES DE LA EXPERIENCIA ANSIOSA

Hemos reiterado que la ansiedad est presente en la mayora de las experfencias y estructuras psquicas normales o patolgicas en mayor o menor medida
y movilidad. A continuacin vamos a examinar cuales son su participacin y sus
relaciones con algunas de las organizaciones psicopatolgicas ms importantes:
la neurtica, la depresiva, la hiperquintica, la psictica y la deficitaria.
531

La ansiedad en la infancia. La ex,%riencia de la angustia en los nios -~ - -

Antes de examinar cual es la posicin que ocupa la ansiedad en la

estructura neurtica es obligado hacer unas consideraciones sobre el uso
actual del trmino neurosis. Y como introduccin se puede afirmar lo siguiente:
se tiende a restringir el trmino neurosis. La clasificacin CIE-10 emplea el
trmino neurtico de manera ocasional, como encabezamiento general de un
gtupo de trastornos neurticos, secundarios a situaciones esttesantes
y somatomotfos. y ah incluye todas las formas clinicas que tradicionalmente se incluian dentro de neurosis. Por tanto no se trata de un trastorno especifico
sino de una cualidad general de un grupo de trastornos. En la clasificacin
americana la DSM III-R o la DSM IV no se incluye el trmino neurosis. En
cuanto a la psicopatologa infantil ninguna de las dos clasificaciones intetnacionales hace mencin a las neurosis en la infancia como trastorno especfico.
Sin embargo en la clnica diaria en Europa es habitual identificar estructuras
neurticas en la infancia, es decir, organizaciones que tienen el sello de lo
neurtico, como adjetivo, no como substantivo, ni como enfemledad especfica
o como trastorno concreto. Hacho de relevante significado porque es indicativo
de la utilidad y la aceptacin que tiene entender la clnica infantil en un sentido
evolutivo de estructuraciones sindtmicas, de grandes patrones de enfermar,
de organkaciones psicopatolgicas.
Pata entendef en psicopatologa evolutiva no podemos prescindir del trmino estructura neurtica en la que la ansiedad es elemento central y medular. No se pueden olvidar las aportaciones
de la psicologa dinmica ni de la fenomenologa clnica, en el campo de lo
neut&ico, a riesgo de empobrecer peligrosamente el hecho clnico evolutivo.
Por ello, y con arreglo a la tradicin europea resumo los rasgos principales
que caracterizan a las estructuras neurticas infantiles: 1) la presencia de
ansiedad. 2) ansiedad que se involucra con la personalidad de una manera
evolutiva, implicando el desarrollo del comportamiento emocional y social del
nio con la produccin de sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad, vulnerabilidad emocional, exageracin en las respuestas emocionales, timidez,
aislamiento social, vinculaciones afectivas inadecuadas, autoconciencia de su
situacin. llantos, desequilibrios emocionales, rigidez emocional, aplicacin de
la ley del todo o nada, carcter complaciente y falsamente adaptado, etc.
etc. 3) La presencia de conflictos inttapsquicos, que son constelaciones emocionales con cogniciones inadecuadas, que pueden set inconscientes o no.
4) El empleo de mecanismos defensivos de la angustia y la ansiedad que
provocan los conflictos. 5) Con el rasgo general de la teactividad y la pwogenicidad aprendida, lo que da un menor sello de endogeneidad a las tespuestas, como reaccin a estmulos o situaciones externas, y a situaciones vividas.
6) Ansiedad que se expresa a ttavks de signos fsicos con clara participacin
del organismo, como ya hemos visto, o con sintomas llamados psquicos de
la estirpe emocional y compottamental en forma de senWGentos complejos.
En el cuadro 4 resumimos cual es la posicin de la ansiedad en el seno de
las organizaciones neutbticas.
Existen numerosas formas de concrecin de la ansiedad en el seno de
las estructuras neurticas. Podr hacerlo como sntoma, como sndrome, como
estado y como trastorno, segn tendremos ocasin de estudiar muy pronto.

Sin embargo es interesante identificar tendencias generales empiricas como

estas dos grandes formas de organizacin neurtica, defensiva, ante la ansiedad: 1) El nio es consciente de su conflicto; se siente rechazado por los padres; intenta ser apreciado y querido por las dems personas: la actitud de
los padres ensombrece la situacin; el nio empieza a preocuparse por su
propia competencia y aceptacin por los dems; trata de mantener una imagen
a toda costa. 2) Otro grupo de nios es consciente de su ansiedad pero de
forma diferente al caso anterior. Su conocimiento del problema no concierne
a la fuente del mismo sino al hecho de que afecta su eficiencia y puede significar su desprestigio. Para eliminar la ansiedad escoge cualquier via: los mtodos utilizados son usualmente inmaduros resultando una mayor ansiedad
y desprestigio, con conductas extremas y tumultuosas. Estas dos formas de
organizacin y tienen el inters de ser frecuentes y de ser un vivo ejemplo de
como el carcter y el conjunto de la personalidad se implican, evolutivamente
hablando, en el desarrollo de estilos de sentir y de conocer, en el fenmeno
del aprendizaje del ser neurtico, lo que siempre se aprende en la infancia.
Cuadra

4. situacin de 1.3 ansiedad

en e, seno Ias organizaciones new5ticas

1) Presencia ineludible de la Ansiedad en las Wlc1ms neurticas infantiles

2) la ansiedad involucra el desarrollo de la personalidad e influye en el futuro
cognitivo,
emocional y social de, nio dandole un estilo neurtico

3) La ansiedad se expresa a travs de signos fsicos 0 psiquhs can frecuentes

somatizaciones
4) Los conflictos intrapsfquicos -siempre presenles
en las ~sf~c1uracion~s
neun5ticas
provocan ansiedad y para defemlersa
de ella se organizan mecanismos defensivos
5) fa reactividad y la psicogenecidad
-tambin rasgos de las organizaciones
neur6ticasson favorecidas por la ansiedad

Las relaciones entre ansiedad y depresin son extremadamente interesantes. La cercania clnica entre ambas es indudable. Tanto que puede
hablarse de un supradominio (Woonston, 89). es decir, una superestructura
psicopatolgica que englobe a las dos, en la que ninguna de las dos sera
primera, con cierta identidad funcional y clnica independiente. Sin necesidad
de llegar a ello, no es posible dudar del solapamiento de gran parte de ambas
estructuras, de la existencia de ciertas zonas clnicas comunes y de una
evidente comorGldad. Razones clnicas, obsetvacionales y empiricas as como
numerosas investigaciones psicofarmacolgicas y psicosociales,
sealan la
posibilidad de una ditesis comn que vendra por la via de la forma clnica
de la ansiedad por separacin por un lado y por otro por las experiencias
de prdida, que subyacen en el fondo de toda estructura depresiva como ya
533

La ansiedad en la infancia. La experiencia de la angustia en los nilos __~~ -

seal S. Freud. Desde el punto de vista clnico puede ser interesante comparar los criterios clinicos para el diagnstico de ambos sndromes para verificar la coincidencia. Si tomamos como documento comparativo los criterios
para el diagnstico de trastorno de angustia por separacin y los de depresin
(DSM-IV), observamos como los sntomas: trastornos del sueo, quejas
somticas, retraimiento social, apatia, tristeza y alteraciones cognitivas -preocupaciones desproporcionadas-, son los sintomas que estn presente en
mayor o menor medida en lo depresivo. En nuestra experiencia comparando
y examinando la sintomatologa ansiosa en cuadros depresivos en encontramos como la sintomatologa clnica ms frecuente entre los depresivos es la
ansiedad por separacin. Tras las observaciones clnicas de numerosos autores puede afirmarse que se establecera una secuencia que lleva desde et
estado ansioso hasta la depresin, en un orden sucesivo por el que a lo largo
del tiempo un determinado tipo de angustia se trasformara en la adolescencia
en afecto depresivo, a trav& de un continuum por medio de la angustia por
separacin que se transforma en depresiva (Bracconnier). La existencia de
estas superestructuras ansioso-depresivas ha dado lugar a jugosas obsewaciones en torno a la llamada Afectividad negativa (Clark y Watson, 1991; King
Ollendick y Bullone, 1991) que son estados de humor de ansiedad-depresin,
organizacin que est formada por la integracin de ambas estructuras y que
forman una supraentidad comn y que se expresa a travs de los siguientes
signos: sentimientos de culpa, sentimiento de infelicidad, vivencia de perturbacin y preocupacin, estados de pnico, de aversin y desprecio hacia las
personas del entorno, etc. El estado de Afectividad Positiva segn Clark y
Watson seran el estado contrario: alta autoestima, motivacin e inters por
lo que ocurra, actividad razonable y estimulante y satisfaccin personal.
Algunos autores tambin han encontrado zonas da confluencia clnica
en la depresin mayor y los estados de ansiedad (Weisman 84). En casos
de cierta gravedad y en jvenes en situacin de hospitalizacin con mayor
frecuencia que en casos ambulatorios, Akiskal (1982) y colaboradores han
intentado establecer una relacin que seria la siguiente, con arreglo a 4 formas
diferentes de relacionarse ansiedad y depresin: a) en afecciones ansiosas
sin depresin; b) afecciones ansiosas con depresin secundaria; c) depresiones que se acompaan de ataques ansiosos y d) depresiones sin ataque
ansioso. En las observaciones de estos autores el grupo b, de nios ansiosos
con depresin posterior, forman un grupo especial con perfiles evolutivos, con
tempranas formas de presentacin de ataques ansiosos por separacin, a
diferencia de los otros grupos, con una personalidad que en futuro favorece
la dependencia a las drogas y a la toxicomana.
Sin embargo es indudable que en esas relaciones intervienen numerosos
factores que haran matizar estas afirmaciones. Algunos de ellos se refieren a
las situaciones contextuales, sociofamiliares y de riesgo que participan y que nos
impiden establecer una secuenciacibn que pudiera ser generalizable. Y en esa
misma lnea piensan la mayora de los autores. En todo caso no olvidemos que
lo ansioso y lo depresivo tienen su identidad propia, que la comorbilidad es un
534

rasgo propio de la psicopatologa evolutiva, que la relacin entre las dos estructum
es zonal, desconocida en sus mecanismos, con soportes biolgicos como
demuestra la empina psicofarmacol6gica
y experiencial. Los llamados Sndromes
de Transicin o Estados limites (Mises, A., 1992; Rodrguez-Sacristn, 1994)
son una prueba de ello. Estos estados clnicos frecuentes en la adolescencia son
cuadros complejos, en los que confluyen diversas estructuraciones clnicas
psicopatolgicas con carcter sindromico y dinmica evolutiva muy activa que
no son trastornos especficos sino estructuraciones tpicamente comorbilitarias.
El Sndrome Ansioso-Depresivo, el Sndrome Depresivo Comportamental
y el
Trastorno Mltiple Complejo Evolutivo son ejemplos tipo de Sndrome de
Transicin. En los 3 cuadros clnicos lo ansioso y lo depresivo estn presentes
(sobre todo en los dos primeros) en una organizacin peculiar en la que franjas
psicopatolgicas de ambos mbitos psicopatolgicos -el ansioso y el depresivose organizan en una dinmica de interacciones, afinidades y acercamientos que
constituyen finalmente un supradominio clinico real y abierto.
El estudio de los limites entre la sintomatologa ansiosa y los componamientos y sndromes hiperquinticos es dificultosa debido principalmente
a dos variables: 1) a que la ansiedad y sus manifestaciones, entre ellas la
inquietud, puede ser interpretada como hiperactividad (sntoma del sndrome
hipercintico, que es ms un estilo de conducta, desorganizado y catico) y
a que esa misma ansiedad puede desencadenar dficit de atencin (con
caractersticas cualitativas y cuantitativas distintas a las del hipercintico). 2)
La ansiedad puede aparecer de forma secundaria y reactiva a dficit en otras
reas: conductual, acadmica, de relacin, familiar, etc.
Debido a estos pseudosolapamientos. no es de extraar que algunos
autores encuentren una alta similitud entre los cuadros en cuanto a desarrollo
motor, signos neurolgicos menores y defecto en lenguaje y habla. En otros
estudios, sin embargo, aparece disparidad entre ambos grupos en las distintas
medidas empleadas. Los hipercinticos se encuentran como ms inatentos
e inquietos y menos impulsivos (Loney y Milich, 1982) y en cambio, para
Koriach (1985) la impulsividad es mayor en los hipercinticos mientras que
la inatencin es igual en ambos grupos,
Por otra parte, cuando aparecen asociados ambos cuadros -trastornos
de ansiedad y trastornos hiperquinticos-, aparecen diferencias entre este
grupo mixto y los grupos de trastornos hiperquintico y este asociado a
otros cuadros como trastornos de conducta, oposicional, etc. Asi Pliszka
(1989) encuentra en su grupo de nios con trastornos de ansiedad ms
hipercinesia, menos impulsividad y mayor tiempo de reaccin que aquellos
que solo cumplan diagnstico de trastornos de ansiedad. Igualmente eran
con menor frecuencia diagnosticados de trastornos de conducta y tenan
una respuesta menor a tratamientos con psicoestimulantes. Posteriormente
al comparar el grupo de trastorno de ansiedaditrastorno hipercintico puede
representar uno grupo de nios con ansiedad primaria que desarrollan
secundariamente inatencin o pueden formar parte de un subtipo diferente
de trastornos hipercinticos. De acuerdo con la primera opinin, Catala

535

(1985) sealaba que cuando el nio presenta miedo, insomnio, pesadillas

y preocupacin mrbida por amenaza de catstrofe habra que pensar en
un origen ansioso del cuadro.
La expresin de la ansiedad en los cuadros psicticos es similar a la
expresada en otros cuadros sindrmicos. La descripcin de Yemores. miedos, compulsiones, en estos nios psicticos no tiene un carcter especifico.
Heller (1908). describi en la demencia que lleva su nombre, la presencia de
ansiedad en estos nios, como una respuesta a la presencia de las alucinaciones. M. Creak (1964) seal la ansiedad frecuente, aguda, excesiva y aparentemente ilgica. En la actualidad no aparece la ansiedad como significativa
y patente aunque si tiene un valor predictivo de severidad. Sin embargo en
la clnica algunos nios autistas, ante estmulos y hechos que pareceran
inofensivos, reaccionan con miedos o crisis de pnico, igual que ocurre con
las conductas repetitivas, rituales, que tambin presentan. Esta sintomatologia
de expresin ansiosa, presentara aparicin de brotes impulsivos o la actividad
autoagresiva en las psicosis infantiles que seran reflejos de una angustia ms
bsica, primitiva y endogentica que denota la lucha por mantener la propia
unidad personal y estructural del nio.
La fenomenologia ansiosa es compaera de camino de los estados deficitarios. Como tendremos ocasin de ver en el captulo correspondiente a
la deficiencia mental, la ansiedad es clave en todo el proceso de adaptacin-inadaptaci6n de estos nios. Los estados y trastornos por ansiedad se
dan con mayor y frecuencia en ellos por varias causas sobresaliendo entre
ellas las de origen experiencial, como consecuencia de las situaciones frustrantes que vive a lo largo de su infancia en la que el ambiente le exige niveles
de competencia que no puede obtener o eficacias imposibles. La identidad
de ambas estructuras -la ansiosa y la deficitaria- les permite relaciones de intercambio einfluencia mutuas de manera permanente. El componente cognitivo
de lo deficitario es un tejido fcilmente dislacerante y rompible, y la ansiedad
y la angustia son unos agentes que lo desordenan y IB desestructuran.
La Comorbilidad de las diversas formas de clnica de ansiedad entre s
son muy frecuentes. Se calcula que el 50% de las formas clinicas de ansiedad
van unidas entre si, al menos con un doble diagnstico de trastorno de ansiedad (Bernstein y Garfimbel, 1986; Last, Strauss y Francis, 1967). Estos autores encuentran los siguientes datos de comorbilidad. En casos de ansiedad
por separacin hallan un 33% de nios con ansiedad excesiva y un 12% de
fobias simples. En casos de nios diagnosticados de trastornos por Ansiedad
excesiva encuentran un 27% de diagnostico de Ansiedad por evitacin y un 36%
de Fobia Social. En los nifos diagnosticados de Fobias Simples hallan un 18%
de nios con diagnostico por ansiedad excesiva. En los casos en que el
diagnstico principal es de Depresibn Mayor encuentran estos autores: un 54%
de Fobia Social, un 45% de Trastorno por ansiedad excesiva, un 27% de
ansiedad por evitacin. Como puede verse la Comorbilidad de los trastornos
por ansiedad entre si o de los estados y trastornos de ansiedad, son extraominadamente comunes en la clinica diaria.
536

Jaime Rodriguez-Sacristn

I V . COMO CONOCER LA EXPERIENCIA ANSIOSA INFANTIL. LOS

DIVERSOS ACERCAMIENTOS METODOLGICOS
A LA ANSIEDAD
Resulta evidente que la ansiedad est compuesta por mltiples vias, planos, mecanismos y contenidos muy difciles de integrar en una sola visin o
acercamiento que interprete unvocamente su rica fenomenologa y que ofrezca
a satisfaccin de todos un anlisis unitario. No es extraho, por tanto que se
hayan ofrecido diferentes explicaciones desde lecturas diversas segn la lente
doctrinal a travs de la que miremos.
Cuando se pretenda exponer de una manera sistemtica los diversos
caminos metodolgicos que se han propuesto por las escuelas cientficas para
entender mejor la ansiedad infantil, tradicionalmente se situaba en primer lugar
a la teora psicoanaltica, porque ha sido la primera en el tiempo en ofrecer
observaciones e intuiciones de un excepcional inters que han hecho ver al
ancho mundo de la fenomenologa ansiosa infantil de una manera brillante,
inteligente y con serias aportaciones para la clnica. En segundo lugar, en los
manuales, se situaba en inters, la aportacin de la visin comportamental
cognitiva, seguida por los modelos etolgicos y los llamados modelos biologicistas. Pero actualmente se tiende cada vez ms a una visin integradora con
las siguientes caractersticas: 1) primaca del criterio evolutivo que acepte el
modelo propio de la psicopatologa del desarrollo, lo ms ateortica posible
y con un acercamiento psicobiolgico integral. 2) que resalte el fuerte carcter
organizador de la ansiedad, con la asuncin de sus posibilidades dinmicas
que le permite transformaciones mltiples, en una experiencia en la que junto
al ncleo esencial de lo emocional, participe lo cognitivo, tambin de manera
notable. A continuacin vamos a proceder en ese orden de exposicin.
Sin dudarlo, ha sido la hermenutica psicoanaltica la que ha empezado
ofreciendo observaciones ms sugerentes con la descripcin de un aparato
mental infantil complejo, activo, en el que la angustia -angst- posee la capacidad de transformacin, desplazamiento o representacin, lo que le da unas
posibilidades dinmicas casi ilimitadas, ms an con la funcin que se le
asigna: un lugar preferente formando parte del conjunto del aparato mental,
de su estructura y su dinmica al ser la clave para uno de los conceptos
emblemticos en el psicoanlisis: la neurosis. El camino que sigue la experiencia de desarrollo de la neurosis empezara por la vivencia de angustia (por
ejemplo, de castracin, moral o social ante el miedo a ser abandonado o ante
la perdida de amor) que originaria una regresin a etapas anteriores (fijacin)
que a su vez provocara la emergencia y la presencia de impulsos propios de
atios ms infantiles (pregenitales) que a su vez generara defensas (mecanismos de defensa del yo ante la angustia) tras lo que vendran los sntomas de
compromiso. Todo ello lgicamente en el conjunto de una comprensin del
desarrollo infantil que acepta las fases del desarrollo de la libido, que corresponderan con las etapas del desarrollo psicolgico cognitivo y emocional. Para
Sigmund Freud las neurosis infantiles seran episodios regulares del desarrollo,
por las que todo nio debe pasar. La neurosis ya organizada en el adulto seria
una alteracin serfa en ese desarrollo. Para este autor la angustia se caractetiza
537

La ansiedad en la hfancia.

La experiencia de la angustia en los nios

~~-

por un sentimiento displacentero especfico, percibido por el nio -el componente cognitivo es esencial porque es la respuesta a esa percepcin la que
caracterizar la angustia- de la que se derivarn funciones y acciones de descarga, con la posibilidad de que la angustia sea transformada, desplazada o
representada. Aspectos o rasgos estos tres ltimos de esencial inters porque
podremos entender mejor la transformacin en sntomas, la influencia sobre
el carkter (por ejemplo el carcter inhibido) y los problemas clnicos como
la fobia. Recordemos al pequeo Hans que tenis una fobia a los caballos
producto del desplazamiento de la angustia por sentimiento de culpa que se
canaliza y fija en un objeto externo y neutral, el caballo, y no en su padre.
Anna Freud profundiz en las ideas de su padre y aport observaciones
de un vivo inters, tiles para la psicopatologia infantil. Gran parte de sus
aportaciones fueron hechas en el rea de los mecanismos de defensa del yo
ante la angustia explicando la regresin, los desplazamientos y las respuestas
caracterolgicas del nio. Sus ideas han sido validas para un mejor conocimiento de los aspectos educativos del nio, enriqueciendo el campo de las
relaciones padres-hijos. Para esta autora las neurosis infantiles consistiran
en el uso inmoderado y continuo de mecanismos defensivos por el nitio.
Saturacin que se apreciaria cuando sus emociones llegan a serle extraas,
cuando en sus recuerdos hay ms lagunas que en los casos ordinarios de
amnesia infantil, cuando su motilidad escapa al control del yo, cuando su
interpretacin del mundo exterior no se corresponde con su inteligencia, o
cuando hay un fracaso masivo en su personalidad.
Las aportaciones de Melanie Klein, que se alejaba en parte de las propuestas iniciales de Freud, han tenido una gran difusin y desarrollo en los
crculos psicoanalticos. Sus propuestas, de modo resumido, son las siguientes:
la precocidad de la angustia en medio de una lucha que da lugar a una
angustia persecutoria, en torno a los 6 meses, en la posicin esquiroparanoide
o en la posicin depresiva. El primer ao sera esencial para la formacin de
la personalidad infantil, teniendo que pasar todo nio por estas posiciones
para ir madurando, por lo que habra una forma de neurosis en todos los
nios. Pero cuando en un nio la angustia, su ambivalencia y los obstculos
que se oponen a su adaptacin a la realidad, sobrepasan ciertos niveles y
cuando las dificultades que sufre son demasiado grandes, entonces se puede
hablar del sentido o significado patolgico de esas experiencias. La angustia
para M. Klein tendr un valor formativo sobre el yo, con internalizaciones
precoces, aunque pueda darse en cualquier edad, con la presencia frecuente
de sentimientos de culpa y respuestas arcaicas, con un fuerte simbolismo y
con fantasmas. Una aportacin interesante a la psicopatologa fue la que
realiz M. Klein al final de su vida en torno al nacimiento del sentimiento de
soledad y sus consecuencias para el futuro, considerando a la experiencia de
soledad como central para explicar la vulnerabilidad psquica del adulto,
originadas en el primer ao de vida.
Otro autor tiene mucha aceptacin en la actualidad es Winnicot, quien
partiendo de una concepcin psicoanalitica y su experiencia peditrica, aporta

Jaime Rwriguez-Sacristn

algunas ideas de inters. Piensa que existe una angustia entre 0 y 6 mases
que seti la consecuencia de rotura en la continuidad en la relaci6n madre-hijo
que se vive como una angustia de abandono, que un poco ms tarde, entre
6 meses y 2 aos, se va configurando como una angustia de separacin,
anticipo de las experiencias de duelo y afliccin. Y para defenderse de estas
angustias por abandono reacciona con la interposicin del objeto transicional
que va a ejercer una funcin muy importante en la organizacin del estilo de
pensamiento en el futuro desarrollo infantil y de adulto, en forma de imaginacin, capacidad de juego, de ensoacin y de creatividad.
Los modelos comportamentalistas
y cognitivo-comportamentales
forman el segundo grupo de vias metodolgicas para el anlisis de la ansiedad
que vamos a estudiar. Bajo este denominacin se incluyen unos acercamientos
que tienen un rasgo en comn: seguir los principios de la teora del aprendizaje. Con arreglo a esa premisa bsica inicial, la ansiedad sera una conducta
inadaptada aprendida a travs de hbitos persistentes (Wolpe), con una
fortsima dependencia funcional del ambiente, aunque con la posibilidad de
que existan circunstancias facilitadoras en el organismo que la propicien (Watson, Wolpe, Eysenck). El aprendizaje se realizara a travs del condicionamiento clsico, del operante, por el aprendizaje vicario u observacional, por la
explicacin que aporta la teora de la preparacin de Seligman, por la va
cognitivista, y por el llamado comporfamentalismo social y ecolgico. De una
manera resumida son los siguientes, las caractersticas ms sobresalientes
de cada una de estas formas de aprendizaje: i.- Condicionamiento clsico.
Est demostrado que la ansiedad en la infancia puede aprenderse a travs
de mecanismos del condicionamiento clsico o pauloviano. El ejemplo ms
conocido es el de la produccin de los miedos. Se trata de un procedimiento
de aprendizaje por el cual si se asocia un estmulo o contingencia aversiva
que en principio era neutro y precede a otro evento o circunstancia que no
lo es, (es decir, que tiene el poder de provocar ansiedad en si mismo), una
vez establecida la asociacin entre ambos eventos, el primer evento empieza
a provocar una reaccin similar a la que provocaba el segundo evento o
situacin ansiosa. Experiencia que se puede realizar en el laboratorio y que
puede ofrecernos explicacin sobre la adquisicin de algunas respuestas de
ansiedad sobre todo en sntomas fsicos, pero no sera suficiente la simple
contigidad como explicacin del desarrollo de ciertas conductas fbicas y de
otras conductas ansiosas complejas. 2.- Condicionamiento operante: Este
modelo explicada ms el mantenimiento de ciertas conductas de evitacin o
escape de estmulos o situaciones que provocan ansiedad que el proceso de
adquisicin de dichas conductas. Dicho proceso se establecera bsicamente
a travs del: a) reforzamiento positivo: la conducta de evitacin puede estar
favorecida en su mantenimiento por el hecho de que el nio reciba otras
compensaciones al emitir dicha conducta. Por ejemplo: mayor atencin y
mimos por parte de su madre. b) reforzamiento negativo: puesto que la
evitacin de la situacin o episodio que provoca ansiedad reduce considerablemente su presencia, dicha respuesta quedara reforzada. 3Q.- Aprendizaje vicario
u observacional: Este modelo explicara la adquisicin de ciertas conductas y
539

La ansiedad en la infancia. La experiencia de la angusth en los nios __ ~-

reacciones emocionales con un aprendizaje a travs de lo que se observa en

otros modelos, sin que tenga que mediar ninguna experiencia traumtica
directa. En esta forma de aprendizaje de la ansiedad es importante tener en
cuenta el nivel de alerta y motivacin que tiene el sujeto y el hecho de que
el modelo sea cercano al nio y emocionalmente significativo. 4p.- Teora de
la preparacin de Seligman: Segn Seligman (1971) los seres humanos
llevamos en nuestro cdigo gentico una predisposicin innata a reaccionar
con ansiedad y temor ante ciertos eventos mantenidos y reforzados en la
historia de la evolucin. que han supuesto un peligro para la supervivencia
de la especie, aunque en la actualidad carezcan de dicho valor amenazante.
Los modelos cognitivos-comportamentales han nacido no tanto de una
verdadera aportacin teortica cientfica sino que se han ido desarrollando tras
observaciones deducidas de la aplicacin de tcnicas pensadas para cambiar
las conductas y comportamientos ansigenos manejando factores cognitivos
como los pensamientos, las ideas del sujeto y sus creencias y removiendo
los factores ambientales que son externos (Vera, 1991). Las tcnicas estn
basadas en experiencias de laboratorio en la aplicacin de la teraputica de
desensibilizacin sistemtica (Wolpe. 1958) y en las experiencias de Salomn
(1953) y Marks (1971) que desarrollaron las tcnicas de exposicin gradual
a los estmulos ansigenos. Sin embargo para que un modelo pueda denominarse cognitivo con mayor propiedad, tendria que dar cabida a otros acercamientos tradicionalmente cognitivos como es el modelo Piagetiano y la participacin de los logros de la psicologa de la Gestalt, de la psicologa topolgica de Kurt Lewin y todas las investigaciones de Lewin sobre la estructuracin
de las percepciones y las cogniciones que permitan entender los problemas
de la disregulacin. Y no olvidar todas las sugestivas aportaciones de la psicologa cognitiva que est iluminando de manera brillante todo el campo de
los trastornos emocionales en general y el rea de la ansiedad en particular
(Williams, 1990). Como resumen sucinto se puede afirmar que el paradigma
del procesamiento de la informacin permite un amplio margen de posibilidades metodolgicas no solo en los niveles cognitivos en los que lo consciente
est presente, sino en el cmo de la codificacin del proceso cognitivo, esencial en la infancia para entender la diferencia de la ansiedad en la atencin
selectiva, las codificaciones etc.. Investigaciones recientes permiten afirmar
que en algunas ocasiones es posible observar de manera ms o menos clara
la influencia y los efectos cognitivos en situaciones de reaccin emocional
aguda, pero que en general los procesos ms complejos se dan a ms largo
plazo, cuando los trastornos emocionales van creando estructuras que son
activadas en situacin u ocasin de experiencias emocionales agudas, estresantes (Covington, 1986).
Como ya hemos sealado en pginas anteriores al examinar las relaciones
entre ansiedad y cognitivo, las actividades cognitivas estn presentes de
manera permanente en las organizaciones ansiosas a travs de las expectativas de amenaza, autoafirmaciones hipercriticas de dficits en la aplicacin
de estrategias de enfrentamiento en la solucin de conflictos, de atribuciones

y procesamientos cognitivos distorsionados, etc. Sin duda. las respuestas que

el nifio da a las situaciones estresantes que provienen del ambiente estn
cognitivamente mediatizadas (Kendall, 1994). El nio percibe mal las demandas del entorno y se van organizando distorsiones cognitivas que permanecen
en el aparato mental del nio, con las consecuentes repercusiones futuras.
Se distorsionan las funciones cognitivas en los planos estructural, de contenido, de procesos y de productos cognitivos con lo que se deformaran las
percepciones, las memorias y las interpretaciones de las experiencias que va
viviendo el nio, como afirma Kendall.
Todo esto conjunto de aplicaciones de la psicologa cognitiva han sido
recogidas en el modelo cognitivo-comportamental,
que aunque adolece todava
de una teora general indiscutible e integradora, ofrece posibilidades de inters
metodolgico y aplicado, que sern ms tiles en tanto sean ms abiertos a
posibles acercamientos a otros modelos. A lo comportamental debe agradecersele la concreci6n, la practicidad y su vocacin teraputica, pero tiene el
peligro de un empobrecimiento del modelo.
Por ltimo, el tercer gran acercamiento metodolgico para el estudio de
la ansiedad de estilo psicobiolgico y evolutivo, es el que INICIO Bowlby y
que corno apuntbamos en pginas anteriores parte de una hermenutica
etolgica, a la que aade observaciones procedentes de la psicologa dinmica
(1969-1973), a travs de estudios comparados sobre la evolucin, los miedos
infantiles y los avatares de la Wnculacin (attachment), que esta programada
en el nio para su puesta en marcha. Para Bowlby la angustia se origina en
una disregulacin del proceso de vinculacin que producira la angustia por
separacin. La vinculacin es un mecanismo psicobiolgico, innato, que se
establece en los primeros aos y que es necesario para la supervivencia. A
travs de las expedencias que el nio va viviendo -lo que da un fuerte carcter
de aprendido, a esta propuesta- se establecen los enraizamientos necesarios
y unos desenraizamientos cuyas consecuencias son imprevisibles. Bowlby
describi las fases que de una manera general sigue el nio corno respuesta a
la situacin de rotura de vinculacin y que es la siguiente: 1) fase de protesta:
2) fase de desesperacin; 3) fase de aislamiento. Las posibilidades de organizacin de respuestas y estructuras depresivas esta demostrado por la clinica y es
asunto de vivo debate en la actualidad, como detallamos ms adelante.
Las propuestas de Bowlby y continuadores pueden ser incluidos en el
grupo de las Teoras interactivas que priman, considerandolas corno experiencia clave, la relacin vinculadora madre-beb.
Cuadro 5. La ansiedad desde la visin psicobiolgica de Bowlby
La relacin vinculadora
EXPERIENCIA CLAVE

madre-bebe, de ndole emocional

~ .~ ____,__~ ~~
sigue criterios psicobiol*Qicos
y eYOItiYOS, acepm la

PRINCIPIOS Y
FUNDAMENTOS

LA PERSONALIDAD

CLiNICA

de, proceso adaptativo. El apego es un vinculo

, linmica
I ,rimario que se da ene, nio w n ms intensidad en tomo
3 los ES meses la seguridad del vinculo es buscada para
conseguir la eslabilidad
y alejarse de la ansiedad.
La personalidad es un proceso.
El co,,jun,o de respuestas tiene un carcter defensivo y de
SUpEXViWnCia.
El sentido evoltivis,a de este modelo es esencial.
Acepta la existencia de perodos crticos y de vulnerabilidad
en el desarrollo de la personalidad. Fundamenta las conductas sociales futuras como una secuela. Acepta y enfatiza las diterencias individuales y temperamentales.
Psicopatologia:
Acepta y describe las tases del proceS
adaptativo:
1) de protesta; 2) desesperacin y 3) desvinculacin. Permite comprender la depresin y la ansiedad. y
las experiencias de prdida, reparacin y duelo y las vinculaciones ansiosas. La ansiedad por separacin como
estado chico es la concrecin patolgica inmediata mas
evidente e importante.
De inters en los primeros aos de vida y en las consecuencias en los problemas psicolgiCOS y psicopatolgiCoS
a corto y largo plazo.

Terapia: Ha enriquecido las formas a la infancia, y ayd3

a relativirar formas sectadas o demandas doctrinales df
tratamiento.

t
COMO MODELO

Tiene muchas posibilidades e interk cientifico.

Contiene relaciones de inters con la teoria psicoanaltica
pero la critica y amplia (facultad de respuestas por la 1
relacin madre-hija). Supera la relacin de objelo.
En la actualidad: es muy aceptada. Coma teoria es abierta.
se preocupa por encontrar grupos de respueslas
signiticativas con valoracin de parmetros genticos y ambienlales.

V. DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LA ANSIEDAD

La valoracin justa de la ansiedad es uno de los grandes retos que tiene
planteada la psicopatologa infantil. Diagnosticar un estado de ansiedad puede
ser fcil en ocasiones, pero evaluar la manera en que intervienen la angustia
y la ansiedad en el conjunto de la personalidad o diferenciar las diversas
formas clnicas es una tarea excepcionalmente difcil. El inters en conocer
bien la ansiedad, en saber diagnosticarla y evaluarla esta fuera de toda duda.
Las razones que apoyan la necesidad de contar con buenos y seguros medios
542

de diagnsticos son de tipo existencial y de tipo clnico. Recordemos otra vez

qu los aos infantiles son un largo difcil camino de aprendizaje en el que
la angustia va a estar muy cerca y ms an en los obligados momentos de
crisis. Situaciones que son muy difciles de evaluar y estas dificultades tambin
son bien patentes en el campo de la clnica y lo son por razones clnicas:
solapamiento, comorbilidad y polimorfismo, de ndole metodolgica: conflictos
en cuanto a los criterios y terminologas o intentos de aplicar conceptos
adultomtficos
y por ltimo razones de tipo epidemiolgico como la inseguridad
de datos obtenidos en estudios masivos. (Achembach).

Formas de medida de la ansiedad en la infancia:

Las formas de medida de la ansiedad en la infancia, pueden resumirse
en el siguiente cuadro:
~~__
1. ESCALA DE VALORACIN
2. LISTAS DE SiNTOMAS
3. CRITERIOS DE DIAGNSTICO
4. OBSERVACl6N COMPORTAMENTAL
5. ENTREVISTA CLiNICA

Sin duda la mejor forma de diagnosticar la ansiedad infantil es a travs

de una buena Historia Clnica, con una anamnesis detallada y completa
que incluya: la valoracin clnica psicopatolgica, la observacin comportamental, el anlisis familiar y una entrevista de corte clnico-fenomenolgico
individual. Nada puede sustituir esta via en la que no debe faltar un anlisis
evolutivo del desarrollo psicolgico del nio, as como investigar cualquier
alteracin o distorsin en este rea, con especial nfasis en la valoracin
exhaustiva de la persistencia de una conducta alterada, que nos permita
englobar el anlisis clnico psicopatolgico, en un contexto cognitivo
adecuado. Junto a estas reas no podemos olvidar el rea psicosocial con
todos los problemas de adaptacin personal o social que conlleven. Por
otro lado desde una visin fenomenolgica es necesario analizar la funcin
de los sntomas y su encadenamiento o circunstancias.
Los Instrumentos, Escalas, Cuestionarios e Inventarios, que evalan la
ansiedad infantil han tenido un notable desarrollo en los ltimos aos. En esa
Conjunto forman un grupo de especial inters las Escalas de autoevaluacin.
De todas estas Escalas, la que ha despertado ms inters es el STAIC - lnventario de Ansiedad Infantil de Rasgo y Estado (States, Trats anxiety invertOry children) de Spelberger (lg73), que mide la ansiedad estado y la ansiedad rasgo y as una de las ms utilizadas. Cada una de las escalas esta constituida por 20 expresiones diferentes que valoradas de O-3 nos determinan las
Puntuaciones en las 2 subescalas.
543

La ansiedad en la infancia. La experienck?

de la angustia en los nios -~-

La Escala de ansiedad GASC, Escala General de Ansiedad Infantil

(General Anxiety Scale for Children) de Sarason (1960), esta formada por 45
items. repartidas en dos subescalas, la escala de mentira y la escala de
ansiedad generalizada.
La Escala CMAS es la Escala de Ansiedad Manifiesta en nios, previamente utilizada en adultos, es adaptada por Castaneda y cols (1956) en nios
y adolescentes. Mide la tendencia a experimentar ansiedad no de forma
transitoria, por lo que puede ser considerada como una medida de la Ansiedad Rasgo, como una de las subescalas del STA1 de Spielberger.
El Cuestionario de ansiedad infantil de GUILLIS, detecta la ansiedad en
los primeros aos de escolarizacin del nio, presenta la misma linea de
diseo estructural del ESPQ de CATTELL (tiene una adaptacin espaola
realizada por D. Gmez y M. T. Pulido -1989-). Y se considera de utilidad en
el diagnstico precoz de los trastornos ansiosos.
Junto a estas escalas autoevaluativas, se emplean: Entrevistas semiestructuradas como el CAEF -Forma de Evaluacin de la Ansiedad Infantil,
(Childrens Anxiety Evaluation Form)-, basado en la historia clnica, signos y
sintomas obtenidos a travs de entrevistas semiestructuradas, fue desarrollada
para medir niveles de ansiedad en nios. Esta entrevista que recoge informacin por tres vas: a) Historia Clnica; b) de la sintomatologa y c) observaciones en la entrevista. En la historia clnica se valora la historia actual, revisin
y exploracin de sntomas, curso, inicio y duracin del cuadro presentado. En
el apartado Il, se recogen los sintomas generales y en el III se recoge la
observacin efectuada por el clnico durante la entrevista.
Las Entrevistas Estructuradas tambin son aplicadas en la clnica y
estn recibiendo un inters creciente por parte de los investigadores. En el
captulo 12 de este libro hemos descrito las entrevistas estructuradas ms difundidas en la prctica psicopatolgica infantil. Todas ellas tienen un fundamento y un objetivo clnicos. Ya hemos presentado y discutido las posibilidades
de la DISC, la DICA y la K-SAAS. En todas y cada una de ellas se encuentran
factores de ansiedad que nos miden.
Otro grupo interesante de evaluacin de la ansiedad infantil son: Las
listas de observacin generalizada y perfiles (Checklists). son listas de
observacin sintomtica. La ms interesante y utilizada es la CBCL (The Child
Behavior Profile) de Achembach 1978. Es una escala para nios de 6 a 8
aos, consta de 20 items de competencia social y de 118 items de problemas
conductuales. Los items de la escala son anlogos a los sindromes listados
por la DSM-III, para trastornos en la infancia. De ah su especial inters en la
clnica infantojuvenil puesto que permite no solo identificar, sino ayudar a la
realiza.ciOn
del Diagnstico nosolgiw. Otras listas de sntomas guas e inventarios
generales que incluyen ansiedad serian: el Listado de problemas de conducta
(Behavior Problems) Checklist de Quay y Petersen (1982): el Inventario de
Conducta (Behavior Rating Inventory, Sparrow 1978); el cuestionado para
padres de Conners (1969 y siguientes), y de Rutter (1976). El cuestionatio de
544

Jaime Rodriguez-Sacr;stn

Goldberg, de utilidad en adultos pero no en nios, y el Cuestionario Clinico

Biogrfico Infantil de Rodrguez-Sacristn, J. (1977), til en nios y adolescentes que recoge datos de la sintomatologa actual, antecedentes personales
y familiares as como datos del embarazo y parto, proporcionan datos de
inters para un anlisis extenso sintomatolgico y biogrfico del sujeto.
La Observacin comportamental est pensada para el tratamiento y
es siempre un acercamiento interesante, necesario a la clnica. Se miden la
frecuencia de respuesta, la duracin y las relaciones con el ambiente contexto,
al estilo conductista. Aveces se emplean formas sistemticas de observacin.
La sistemtica ms utilizada es la de Covi y Hipman, que obtiene a lo largo de
una entrevista, observaciones del comportamiento, del paciente y las manifestaciones somticas de la ansiedad. Estas escalas tienen cada una cinco
categoras que cualifican en su conjunto el grado de ansiedad del sujeto.
Otras escalas de observacin comportamental, de uso en la clnica infantil
es el Behavior Avoidance Test de Beck (1977). Y el Reinforcement Survery
Scale de Cautela (1983). Ninguna sustituye al clnico en las valoraciones
comportamentales, pero facilitan la labor de recogida y medicin para revisiones posteriores.
VI. TERAPUTICA DE LOS TFtASTORNOS

DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA

El tratamiento de la ansiedad debe ser multimodal, empleando todas las vas

posibles, incluyendo intervenciones psicoterpicas y farmacol6gicw aunque la
primera regla de oro aconseja emplear los f&rnacos lo menos posible. A continuacin resumimos las formas de tratamiento ms tiles en la clnica diaria. El uso
de psicofrmacos pueden ayudar a superar los sntomas iniciales en el nirio ansioso facilitando el uso de otras tcnicas. La relacin con el nio desempea un
papel fundamental en la teraputica infantil, sea cual sea el tratamiento escogido.
l.- Relajacin Corporal

La relajacin intenta una modificacin del tono a travs de una relacin

mediatizada por el cuerpo y sus representaciones psquicas.
La relajacin crea un estado de hipotona por relajamiento activo y
voluntario del tono de fondo que existe permanentemente en el sujeto incluso
en reposo. Se apoya en la hiptesis de una relacin intima entre actitud tnica
y reaccin emocional. Si desaparece esta actitud tnica puede producirse un
efecto de distensin emocional. Toro (1977) seala que la relajacin corporal
es un conjunto de respuestas musculares en principio, que resulta despus
incompatible con ese otro conjunto de respuestas que llamamos respuesta
emocional de ansiedad. Es el tratamiento especifico en los trastornos de
ansiedad excesiva (Hussain y Cantwell, 1991)

545

La relajacibn tambin se apoya en un acercamiento al esquema corporal,

sus indicaciones son muy amplias, desde los temblores emocionales, hasta numerosos trastornos psicosomticos. Pueden utilizarse diferentes tcnicas desde
las derivadas de la practica del entrenamiento autgeno de Shultz, en la cual a
travs de la sugestin como se consigue la relajacin real, hasta los mtodos
activos y segmentarios tipo Jacobson que utilizan los movimientos localizados
y voluntarios de los mtkculos antagonistas para obtener la hipotona.
2.- Psicoterapia

La psicoterapia, debe cumplir una serie de caracteristicas generales

independientemente de la orientacin doctrinal y del cuadro clnico en la que
se aplique. Debe existir una situacin estructurada que permita la expresin
de los sentimientos y creencias del nino; se establecern con BI las metas a
realizar; debe saber que se le comprende y se le quiere ayudar, debe existir
una cuidadosa valoracin de los mecanismos psicolgicos del nitio; es
necesario tener en cuenta las caractersticas del medio ambiente social del
nio y tomar contacto con ese ambiente (hogar, escuela); debemos tener claro
lo que es inapropiado o inadecuado en cuanto a su conducta. Y hay que
terminar la terapia cuando las ventajas de hacerlo sobrepasan a las posibles
ventajas de continuar (Reitsman 1973).
La psicoterapia puede realizarse a travs de un numeroso grupo de
tcnicas teraputicas, aunque la mayora utilizan el intercambio verbal para
obtener un cambio reorganizando las estructuras mentales del sujeto aunque
en la infancia como ya hemos sealado, se utilizan tambin otras tcnicas
como el juego, la expresin plstica, el psicodrama etc. De acuerdo con la
edad y las condiciones del nio.
El desarrollo de la terapia analtica ha progresado a travs de grandes
discusiones entre autores de diferentes lineas y orientaciones en el mismo seno del psicoanlisis. Arma Freud delimita su uso a nios con unos criterios
estructurales especficos a los casos de neurosis infantil. Sin embargo, M.
Klein amplia las indicaciones desde las psicosis infantiles hasta los nios considerados normales, en los que los mecanismos de lucha contra la angustia
juegan de lleno su papel adaptativo. Las diferencias entre las dos posiciones
(clsica y ms innovadora), se siguen manteniendo en el establecimiento y
mantenimiento de una situacin teraputica, ya que las reglas impuestas a
los adultos no pueden ser traspuestas directamente a los nios. De modo que
los terapeutas infantiles han tenido que poner a disposicin de este, vehculos
de comunicacin mas adaptados que la comunicacin puramente verbal. manteniendo sin embargo lo esencial, es decir, el establecimiento de una relacin
transferencial. HistSricamente
este problema es el que ha marcado ms las
diferencias Arma Freud propuso una tcnica en la que se mezclan actitudes
psicoanalistas y pedaggicas y en la cual induce la transferencia por medio
de una actitud deliberadamente seductora que apunta a que el nio se vincule
546

afectivamente a su terapeuta. Para ella como seala Lebovici la transferencia

no tiene en el nio el mismo valor que en los adultos y tampoco existe en el
nio el equivalente a las asociaciones libres. En cambio M. Klein admiti que
las secuencias de juego, los dibujos, los relatos de los nios podan tratarse
como las asociaciones libres de los adultos y que a travs de este material
se poda interpretar una autntica transferencia. Posteriormente otros autores
matizan estas actitudes, considerando que la transferencia se puede establecer
en los nios como un proceso natural.
Los aspectos clnicos en el tratamiento psicoanaltico de los nios con
ansiedad han sido descritos detalladamente por diferentes autores, la descripcin de casos con fobias, rechazo escolar, o sntomas de ansiedad comttidos
con otros trastornos son los ms frecuentes siendo los cuadros clinicos ansiosos donde ms especficamente se ha utilizado esta terapia. El problema para
el uso de estas tcnicas psicodinmicas como seala Marans 1989 son las
dificultades para la estandarizacin que no permiten realizar una descripcin
completa de las actuales intervenciones teraputicas psicoanalticas.
Otras terapias dinmicas. Derivadas del psicoanlisis infantil, presentan
algunas diferencias, menos frecuencias en las citas, gran participacin de los
padres en el tratamiento y mayor intervencin activa del terapeuta, as como
intervenciones ambientales y consejos prcticos. Los estudios de Metaanalisis
descritos por diferentes grupos apoyan el uso de estas tcnicas de psicoterapia
en nios como tiles en mltiples cuadros clnicos como los trastornos de ansiedad (Weiss y Weiss, 1990).
3.- Terapia comportamental
Las terapias cognitivas juegan un interesante papel en el tratamiento de
las fobias simples, en las escolares y en otros trastornos de ansiedad. Las
intervenciones terap6uticas incluyen las tcnicas de modelado, desensibilizacin sistemtica y terapia cognitivo comportamental. Han sido utilizadas para
tratar fobias simples en nios (Hussain y Kashani 1992). Los estudios de Miller
en 1972 y Elagg y Yule 1984 y Kendall en 1994, apoyan el uso del tratamiento
comportamental en nios con trastornos de ansiedad, aunque reconociendo
las limitaciones que tiene, como ocurre con la Inhibicin reciprcca o Desensibilizacin, de la que Rutter (1993), seala que los estudios comparativos de la
aplicacin de esta tcnica en los trastornos de ansiedad en la infancia no son
determinantes de su eficacia. El uso de esta Terapia en fobias monosintomticas segn Yates obtiene resultados positivos, sin embargo en las polisintomticas, la terapia se hace excesivamente larga y los resultados no parecen tan
satisfactorios. Es sin embargo esta tcnica, el tratamiento de eleccin en fobias
Y temores. Podemos resumir el procedimiento de aplicacin de esta tcnica
en tres etapas: 1) Entrenamiento en relajacin muscular profundo. 2) Construccin
da jerarquas de ansiedad. 3) Aplicacin de procedimientos de desensibilizacin

547

La ans;edad

CR

fa infancia. La experiencia de la angustia en 10s nios ___~

desplazndose a fo largo de las jerarquas de ansiedad paso a paso mientras

que se practican las Tcnicas de relajacin.
Es importante que el estimulo presentado provoque cierto grado de
ansiedad pero que no debe suscitarse demasiada ansiedad porque de ser as,
el paciente en lugar de desensibilizarse, puede sensibilizarse an ms al
estimulo especifico.
Las Tcnicas Cognitivas: Las Tcnicas ccgnitivo-comportamentales
ofrecen
posibilidades de inters en el tratamiento de la ansiedad en la infancia. Basadas
en la idea de que la experiencia ansiosa infantil va siempre unida a distorsiones
cognitivas, con una mala percepcin e interpretacin de las demandas del
entorno, que origina preocupaciones, autocrticas, etc., como hemos visto en pginas anteriores o Distorsiones Cognitivas que deben ser corregidas con los
procedimientos y tcnicas siguientes de acuerdo con Kendall (1994): 1) Relajacin: 2) Exposicin o toma de contacto continuada y progresiva con las situaciones ansigenas o estresantes; 3) Modelado a travs del aprendizaje vicario, por
imitacin, de Bandura; 4) El Reforzamiento
Contigencial, basado en las ideas del
condicionamiento operante; 5) La reestructuracin cognitiva, modificando SUS
autocrticas, expectativas negativas, su pensamiento inmaduro, no objetivo ni
realista y sus dficits cognittvos al emplear estrategias cognitivas inadecuadas
al enfrentarse con las demandas del entorno; 6) Estrategia para la solucin de
problemas (Problem Solving) por la que los niiios en vanas etapas aprenden
a identificar, limitar y definir el conflicto, describiendolo, para que ms tarde se
presenten alternativas de solucin al problema y se escoja la mejor solucin.
Despus se pone en practica esta solucin y se comprueba su eficacia (DZutflta,
1971; Spevack, 74, 87).
4.- Terapia Familiar

Todos los autores, sealan la conveniencia del empleo de los padres, y del
grupo familiar como va teraputica que debera constituir un preludio a cualquier
intervencin o decisin teraputica en el campo de la ansiedad infantil. No debe
extrahamos. La ansiedad infantil se fragua en la matriz de la dinmica familiar,
en el seno de la cual se organiza y desarrolla. La situacin de disfuncin y el
estrs familiar generan las mltiples y complejas formas y procesos conscientes
e inconscientes, que constituirn la experiencia ansiosa infantil.
Tradicionalmente se diferencian dos formas de intervencin teraputica
con las familias de nios ansiosos: a) Como complemento de la terapia individual, aconsejando y apoyando a los padres y b) La terapia familiar propiamente dicha. En el primer caso -como complemento de la intervencin individual- se trabaja con vas educativas, aconsejando y apoyando a los padres.
En este caso se consigue un descenso de las tensiones intrafamiliares y de
los conflictos centrados en el nio, sin pretender modificar el equilibrio familiar.
En este primer abordaje se informa y educa a los padres, trabajando con
su propia capacidad de comprensin convirtiendolos en aliados y colaboradores
548

Jaime Rodrguez-Sacistn

lo que es siempre preferible a mantenerles en la ignorancia y la dependencia.

Spetiing (1979) defini claramente los objetivos de este abordaje:
1. Educar a los padres en relacin al desarrollo normal del nio.
2. Ensearle a los padres los modos en que los nios reaccionan a las
situaciones de tensin emocional.
3. Explicarles la naturaleza de la psicopatologa del nio.
4. Enseara los padres a enfrentar de modo mejor y ms adecuadamente los problemas de disciplina y a ser mejores padres.
5. Hacer comprender a los padres sus propias reacciones ante las
situaciones de tensin emocional en el nio y la familia.
6. Preparar a los padres para el caso de que tengan que seguir una
psicoterapia ellos mismos.
En la terapia familiar propiamente dicha, el objetivo se dirige no solo
al nio sino a los intercambios entre los miembros de la familia, terapia
inspirada en las teorias sistmicas. Esta terapia familiar estructural ha sido
el modelo ms utilizado y estudiado en familias en las que un nio o adolescente es el paciente identificado. Se ha usado sobre todo en familias con nios
con trastorno de alimentacin y dentro de los trastornos de ansiedad, con
mayor frecuencia en los cuadros psicosomticos.
Para Murray Y Bowen (1978), la va de la maduracin en estos nios
consiste en diferenciar su propio yo del enredo triangular y aveces multigeneracional con los otros: familia, amigos y compaeros de clase.

5.- Farmacoterapia
En la practica diaria para los trastornos de la ansiedad son prescritos un
numeroso grupo de psictropos, ansiolticos, neurolpticos y antidepresivos,
sin embargo los estudios controlados de psicof&macos en los cuadros
ansiosos son poco numerosos, con graves problemas metodolgicos y sin
resultados realmente concluyentes.
a) Antidepresivos
Indicados especialmente en dos cuadros: 1) las fobias escolares y 2) los
Trastornos Obsesivos Compulsivos. Gittelman-Klein (1971, 1973) ha tratado
con imipramina a nios que presentaban fobia escolar. El 90% de los mejoraban en pocas semanas y el 81% volvan a la escuela sin problemas frente a
IOS nios que tratados con placebo de estos solo un 24% mejoraban sus
sntomas y el 47% volvan a la escuela. Sin embargo Klein (1992). no obtiene
resultados satisfactorios en un estudio a doble ciego sobre el uso de la
imipramina en nios con trastornos de ansiedad de separacin. La utilizacin
de tricclicos como la clorimipramina en otros cuadros como los Trastorno
549

Obsesivo Compulsivo, consigue tambin mejora de los sntomas, aunque no

presentan una total remisin. Otros autores como Rutter (1993) seala que
el uso de la imipramina da buenos resultados en la ansiedad de separacin,
no as con la clorimipramina, lo que parece indicar una cierta selectividad en
el uso de los trcclicos ante los diferentes cuadros ansiosos, junto con una
posible selectividad individual, que podra explicar las divergencias existentes
entre los trabajos realizados.
La utilizacin de la fluvoxamina un inhibidor de la serotonina como nuevo
frmaco de utilidad para los trastornos obsesivocompulsivos es sealada por
Adler (1994), que presenta este fkrmaco con unos niveles de seguridad y
mejora aceptables. Sin embargo los pocos estudios realizados en este nivel,
nos hace ser prudentes, aunque nos abre una posibilidad a nuevas terapias
farmacolgicas antidepresivas en toe y fobia en la infancia.

b) Ansiolticos
Hasta ahora los ms utilizados son las benzodiacepinas,
sobre todo como
tratamiento sintomtico asociado siempre al uso de otra tcnica psicoteraputica.
La eficacia del diacepn en la infancia no se ha demostrado. El Cloracepato
Dipotsico ha sido recomendado de manera puntual en situaciones de ansiedad
aguda en adolescentes, en inyectable hasta un mwimo de dosificacin de 50
mgrs. por da. La utilizacin del alprazoln en estados de ansiedad excesiva,
determinan mejores resultados frente al placebo (Simeon and Ferguson 1987),
aunque no existen diferencias significativas segn (Simeon et al 1992).
Estos frmacos son tiles en crisis agudas, fobias intensas, y en los estados
ansiosos permanentes, pero no deben prescribirse durante periodos demasiados
prolongados. A veces nos permite otro abordaje, que sin este primer paso seria
ms difcil.
La prescripcin farmacolgica en el nio como en el adulto, lo expone
a riesgos de efectos secundarios, aunque esta claro que la presencia de los
medicamentos psictropos tienen un sitio en el tratamiento de diversos
sndromes ansiosos en el nio.
Esta prescripcin debe ser limitada en el tiempo, y ser asociada a otras
formas teraputicas sobre todo psicolgicas.

BIBLIOGRAFA:
Ameritan Psychiatric
Association (1994). Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders.
IV EEdit. Ameritan Psychiatric Asswiation Press. Washington DC.
Achenbach, T. M. (1978). The child behaviore
and clinical Psychology, 46 (478488)

550

profile:

1. Boys

aged 6-1,. Journal

01 Consulting