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Pediatra Integral

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria


Revista de educacin integral del pediatra extrahospitalario

Curso de Formacin Continuada en

Dolor en Pediatra
Dirigido a:
Pediatras de Atencin Primaria

Con el aval de la Sociedad Espaola de


Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

2 ENTREGA

Gelos mono 2 - 24p

21/7/08

10:31

Pgina 2

Equipo docente

Directores
Dra. Carmen Gancedo Garca. Coordinadora Cientfica
Dr. Jos del Pozo Machuca. Coordinador Editorial
Autores
Dra. Carmen Gancedo Garca
Dr. Fernando Malmierca Snchez
Dra. Carmen Hernndez-Gancedo
Dr. Francisco Reinoso Barbero

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de esta monografa pueden reproducirse
o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin
magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,
sin el previo permiso escrito del editor.
2008 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN obra completa: 978-84-8473-654-7


ISBN tomo 2: 978-84-8473-693-6
Depsito Legal: M-37003-2008

Valoracin del dolor en Pediatra


F. Malmierca Snchez1, J. Pellegrini Belinchon1, A.J. Malmierca2
Pediatra Atencin Primaria. Salamanca. 2Mdico de Familia. Zamora.

ACTITUD ANTE EL DOLOR EN LA EDAD


PEDITRICA
El tratamiento del dolor en el nio, durante muchos
aos, fue percibido como herramienta de segundo plano en las terapias peditricas, que buscaban preferentemente la teraputica basada en la etiologa, ya
que haba una serie de ideas preconcebidas, como
que los nios perciban el dolor con menor intensidad
por la supuesta inmadurez biolgica de su sistema nervioso central, que adems el nio apenas es capaz de
recordar las experiencias dolorosas, as como que tiene un umbral ms alto para el dolor, lo que le hace tolerarlo mejor que el adulto.
Otra teora imperante, de la que tampoco hay evidencia cientfica, es la que afirma que los nios son
ms sensibles a los efectos adversos de los frmacos,
o que metabolizan de forma diferente los opiceos y
estn ms predispuestos a la adiccin a los mismos(1,2).
Esas teoras errneas llevaron, en la prctica, a no
tomarse la valoracin y el tratamiento del sntoma dolor
en el nio con la misma actitud que se hace en el adulto y, de hecho, antes de la dcada de los 80 era difcil encontrarse en los textos captulos especficos sobre
el dolor en el nio.
Hoy da estas teoras han sido desechadas y se
acepta que ninguna de ellas es cierta. Se admite que el
dolor constituye un problema comn entre los nios y
adolescentes, tal y como han mostrado estudios epidemiolgicos recientes(3,4). La constatacin de estos
hechos y la comprobacin del impacto que tiene la experiencia dolorosa en la vida del nio, ha supuesto sin duda
que aumente el inters por el dolor peditrico.
De hecho, ha sido en los ltimos quince aos cuando se ha producido un aumento espectacular en el
estudio del dolor en la poblacin peditrica, cosa que
con el dolor en el adulto ocurra con mucha anteriori-

dad; cabe recordar que, por lo que se refiere al dolor


en general y sobre todo en el adulto, ya hubo intentos
de medirlo en el siglo XIX; posteriormente Ard y cols.
dieron un gran impulso a los estudios sobre el dolor
en los inicios del siglo XX y Beecheer en 1959 sigui
con la identificacin del dolor clnico utilizando respuestas subjetivas del paciente(5).
Como ya se ha explicado en el capitulo anterior del
curso, desde el punto de vista anatmico podemos
decir que, entre las 24 y las 29 semanas de gestacin,
se puede dar por finalizado el desarrollo de las vas
nociceptivas del feto, y hacia las 30 semanas de la
misma est completada la mielinizacin hacia el tlamo y la corteza cerebral, por lo que las vas anatmicas y neurosensoriales necesarias para la percepcin
dolorosa sern funcionales desde esos momentos.
En consecuencia, y con los conocimientos actuales, ha ido cambiando de manera importante la actitud ante el dolor en la edad peditrica, y no solo se
piensa en el tratamiento del dolor agudo o crnico provocado por una enfermedad conocida, sino tambin
y del mismo modo que en el adulto, se piensa en el
tratamiento del dolor por otras causas, como el que
se pueda producir ante cualquier procedimiento diagnstico o en la que podemos denominar analgesia preventiva, de especial inters en el nio, ya que las dosis
que se precisan son menores que las dosis teraputicas que se emplean cuando el dolor ya est implantado.
A la hora de valorar el dolor en el nio en este captulo, vamos a abordar tres apartados:
1. Los instrumentos de medida del dolor en el nio.
2. Las diferentes escalas y mtodos utilizables en
pediatra.
3. La psicologa del dolor en el nio y cmo repercute en su percepcin.
3

Dado que los aspectos psicolgicos, junto con los


del entorno, tiene enorme importancia en la percepcin del dolor por parte del nio, al igual que en como
lo percibe el pediatra, vamos a comenzar por estos
aspectos psicolgicos y ambientales.
FACTORES PSICOLGICOS Y EL DOLOR EN
EL NIO
A) Percepcin del dolor por el nio. Percepcin
por el pediatra del dolor del nio
Se define el dolor como toda aquella experiencia emocional y sensorial desagradable asociada
a un dao tisular real o potencial (International Association for the Study of Pain, IASP)(1,6).
Al hablar del dolor en el nio, no solo debemos
tener en cuenta razones anatmicas y fsicas; se sabe
que la percepcin del dolor adems de ser un fenmeno biolgico se ve influenciada tambin por aspectos psicolgicos y del entorno infantil, que repercuten
y modulan la sensacin nociceptiva, por lo que una
misma situacin patolgica puede provocar reacciones dolorosas diferentes.
En la prctica peditrica debemos tener en cuenta todas esas circunstancias que van a significar una
diferente percepcin del dolor por parte del nio y, consecuentemente, una diferente percepcin por parte
del pediatra, del dolor que pueda padecer el nio.
Puede ocurrir que el nio preste una atencin mxima al dolor, lo que tiene como consecuencia un
aumento de su ansiedad y tambin del miedo a la sensacin dolorosa, con lo que la experiencia sensorial
puede magnificarse y sentirla como un empeoramiento del cuadro.
Igualmente, si el dolor es continuo o recurrente,
el nio deja de hacer sus actividades habituales e incluso se asla de su entorno ambiental, de modo que ese
dolor y la atencin que hacia el tiene, llega a formar un
crculo vicioso de difcil solucin, siendo esta una de
las causas de la aparicin del dolor crnico.
Del mismo modo, hay una relacin estrecha entre
la concentracin que el nio tenga sobre la sensacin
dolorosa, las consecuencias fsicas que produce el
dolor, y la posible amplificacin somatosensorial por
la sobrevigilancia de las reacciones corporales que
produce ese dolor; todo ello tiene como consecuencia no solo una vivencia afectiva ms desagradable (ya
sea depresiva, ansiosa o ambas), sino tambin som4

tica, produciendo en el nio una serie de situaciones


que aumentan la gravedad de los procesos patolgicos y de la incapacidad que siente.
Con todos estos condicionantes psicolgicos es
fcil de entender la gran importancia que tiene la preparacin que se le pueda hacer previamente al nio,
de manera que los padres, los profesionales sanitarios o las personas que estn en su entorno, pueden
ser reforzadores del comportamiento del nio, de un
modo positivo o por el contrario negativo, y como consecuencia disminuyendo o amplificando la percepcin
del dolor por parte del nio, segn el estado de ansiedad que tenga y la preparacin que ha recibido con
anterioridad.
Es decir, que la memoria de estados dolorosos que
el nio ha tenido con anterioridad es un antecedente
a tener en cuenta, por lo que el manejo adecuado de
las circunstancias que le ocasionen dolor, puede influir
en su experiencia, haciendo ms fcil o ms difcil el
manejo de situaciones futuras.
Vemos que son mltiples los aspectos psicolgicos
que intervienen en la percepcin del dolor por parte del
nio y cmo lo trasmite para a su vez ser percibido por
el pediatra, pero aunque sea de una manera global y a
la vez sencilla, cabe identificar al menos tres elementos en la percepcin del dolor en la edad peditrica:
- La rapidez y el desarrollo del dolor en s mismo.
- La memoria que le haya dejado situaciones dolorosas anteriores.
- La habilidad del nio para graduar la atencin
que presta a su dolor.
Cada uno de esos tres elementos o todos ellos, va
a tener un papel importantsimo en el comportamiento del nio hacia el dolor y, como veremos ms adelante, van a ser igualmente importantes para conseguir una valoracin adecuada del dolor que pueda presentar.
Es decir, cuando el nio acude a la consulta peditrica por que presenta dolor, o el mismo pueda acompaar a cualquier otro motivo de consulta, tendremos
en cuenta una serie de circunstancias, tanto del dolor
en s, como para evaluar las posibilidades que tenemos para su tratamiento(7).
Sobre el dolor nos interesa saber:
- Las caractersticas del nio: referentes a su sexo
y edad, incluso la raza, as como el nivel sociocultural y la situacin anmica en el momento.

Las caractersticas del dolor: saber su forma


de iniciarse, intensidad, evolucin, lo que dura, la
posible etiologa y las consecuencias que se aprecian o que puedan desencadenarse.
Por otra parte, y teniendo en cuenta que no solo
nos interesa la aproximacin diagnostica, sino que
tambin nos interesa evaluar las posibilidades de tratamiento, deberemos tener en cuenta:
- El lugar donde se va a tratar el dolor: no es lo
mismo la situacin ni el comportamiento del nio
en su domicilio, en el Centro de Salud, o el Hospital y una vez en este, en los diferentes servicios
que puedan intervenir.
- Los recursos de que disponemos: en lo que se
refiere a medicacin, materiales y posible monitorizacin.
- La capacidad profesional propia o del equipo
para tratar el dolor, tanto en conocimientos como
en habilidades, teniendo en cuenta que en ello y
segn las circunstancias de atencin al nio, pueden intervenir tanto pediatras, como mdicos de
familia y personal de enfermera, y por lo tanto todos
deben estar preparados y se debe valorar sus conocimientos y habilidades para adoptar las mejores
actuaciones posibles.
En resumen, con todos esos factores podemos
tener una actitud ms o menos activa en el paciente
peditrico, pero en ningn caso est justificada una
actitud pasiva ante el posible dolor en el nio.
B) Variables sobre el dolor en el nio
La cuantificacin del dolor es difcil en el adulto, y
lo es mucho ms en nios y adolescentes, est claro
que intentarlo no es tarea fcil; en este sentido nos
parece muy clarificador citar a Kuttner, quien al hablar
de la evaluacin del dolor en la poblacin infantil dice
que es como intentar hablar una lengua extranjera que uno no entiende(8).
Por ello, debemos intentar tener la mxima informacin sobre las distintitas variables y dimensiones
de la percepcin del dolor por el nio, como la localizacin, intensidad, duracin, o frecuencia y tambin
sus cogniciones y reacciones emocionales ante la situacin dolorosa, todo ello muy difcil de obtener a travs
de los padres, e incluso del personal que cuida al nio,
sanitario o no, por lo que de una manera u otra se hace
imprescindible conseguir la informacin a travs del

nio, es decir, utilizar los que ms adelante llamaremos autoinformes, que como veremos, se consideran la medida ms fiable y vlida del dolor en el paciente peditrico, siempre que el instrumento utilizado sea
el apropiado y se adapte a la edad y caractersticas
socioculturales del nio(9).
La intensidad es el parmetro que ms se intenta
utilizar para evaluar el dolor, tanto para el propio diagnstico como con fines predictivos o para medir el
resultado obtenido con el tratamiento. A pesar de ello,
hay autores que manifiestan dudas razonables sobre
su uso y fiabilidad real.
En todo caso la evaluacin del dolor resulta siempre ms difcil que en los pacientes de edad adulta,
aunque existen tcnicas que nos facilitarn este proceso, lo cierto es que la cuantificacin de la intensidad
del dolor es poco precisa en la dad peditrica; por ello,
no hay una sola forma de medida, sino que son varios
los mtodos existentes.
En cualquier caso y antes de aplicar los instrumentos de valoracin del dolor, hay una serie de preguntas que debemos hacernos sobre diferentes variables
en relacin con el dolor en el nio que estamos explorando, cada una de ellas con varias implicaciones y
consecuencias sobre la conducta a seguir. De modo
acadmico, podemos agrupar esas preguntas en las
siguientes cinco cuestiones(7):
1 El nio tiene o no tiene dolor?
No existen signos fsicos ni siquiera en el comportamiento del nio, que constituyan un indicador
absoluto ni especfico del dolor, pero s deberemos
tener en cuenta las diferentes respuestas, tanto fisiolgicas como comportamentales, que la presencia de
dolor provoca en el nio y que nos pueden servir de
indicador:
- En lo referente a los datos fisiolgicos: tener en cuenta las variaciones que se pueden producir en la frecuencia cardaca, o la tensin arterial; sobre la frecuencia respiratoria o la saturacin de oxgeno, y en
sntomas neurovegetativos como el aumento de la
sudoracin; sabemos que se ocasiona hiperglucemia, acidosis lctica y aumento de las hormonas
como el cortisol, el glucagn, o las catecolaminas.
- En lo referente a modificaciones del comportamiento: cuando hay dolor en los lactantes podemos
tener en cuenta la expresin facial, los movimien5

tos corporales como los reflejos de retirada y, aunque mnima, existe una expresin verbal a travs
del llanto o los gritos; cuando el nio es mayor ya
se puede tener en cuenta la verbalizacin del dolor
de modo similar al adulto.
Es decir, que para contestarnos a la pregunta de
si realmente el nio tiene dolor, y teniendo en cuenta
que es una experiencia subjetiva difcilmente valorable, deberemos fijarnos en hechos como:
- La intensidad del llanto que el nio pueda tener.
- La expresin de la cara del nio, ms valorable por
quien le conoce bien.
- Si constatamos alguna respuesta vegetativa.
- La actividad motora existente, o su carencia.
- En los nios mayores, la expresin verbal que pueda manifestar.
2 Cul es la intensidad del dolor?
Como ya hemos dicho, el dolor es una experiencia no solo sensorial, sino tambin emocional y por ello
difcil de evaluar de un modo objetivo, mucho ms
en el nio, debido a la escasa capacidad verbal que
tiene y a los fciles cambios de conducta y cognitivos
que el nio presenta durante su desarrollo, es decir,
precisamente mientras es nio; por ello valorar su intensidad es difcil, pero muy interesante e incluso necesario; para ello se utilizan diferentes mtodos, que describiremos ms adelante, aunque teniendo en cuenta que estos mtodos difcilmente miden con exactitud la intensidad, pero s aportan un medio cmodo
para saber si el dolor cambia por su propia evolucin
o por el tratamiento aportado.
3 Existen factores influyendo sobre el dolor?
Ya hemos repetido que el dolor no es nicamente
un fenmeno biolgico, sino que se aaden diversos
factores psicolgicos y del entorno, que origina una
diferente percepcin del dolor(10); se han descrito varios
(Tabla 1)(7,20).
La edad: aunque los componentes anatmicos y
funcionales necesarios para percibir el dolor se
encuentran ya en el recin nacido, la interpretacin
y la expresin de la experiencia dolorosa vara segn
la edad, pero ms que por la edad misma, los cambios van a depender de la variabilidad en el desarrollo del nio, con sus habilidades para comunicarse, las experiencia recibidas, etc.
6

TABLA 1. Factores que influyen sobre la percepcin del dolor.

Sexo
Edad
Nivel cognitivo
Aspectos emocionales (miedo, ansiedad)
Experiencias dolorosas anteriores
Estilo para hacer frente o tolerar el dolor
Entorno
Cultura
Conducta de los padres o tutores
Actitud de los profesionales que le asisten

El sexo: hay datos de que los varones son ms


tolerantes al dolor, pero no est claro si es por cuestin gentica o por prcticas de crianza o sesgos
sociales.
Nivel cognitivo: no hay duda que el funcionamiento cognitivo es un modulador importante de la percepcin del dolor. Con la madurez las percepciones concretas se hacen ms abstractas y sofisticadas, y el nio pasa de definir el dolor como una
cosa o algo, a localizarlo en su cuerpo o a definirlo por sus caractersticas fsicas desagradables.
Eso explica que un nio de 4-5 aos no se tranquiliza cuando se le dice que una vacuna inyectada va a protegerle para que no padezca la enfermedad, cosa que s hace el adolescente.
Experiencias dolorosas anteriores: hay comprobaciones de que una analgesia inadecuada o ausente durante una primera prctica exploratoria dolorosa, es un factor que va a repercutir ms cuando se
realicen nuevas pruebas diagnsticas, que el nmero de veces que se hayan realizado las mismas.
Factores familiares y culturales: la respuesta al
dolor en el nio se ve influenciada por la respuesta de la familia, tanto a su propio dolor como al del
nio. Hemos de tener en cuenta que los nios
aprenden de las personas que admiran; igual ocurre con las creencias culturales, cuando la tolerancia al dolor se ve como una virtud, el nio puede
dudar en quejarse, y ello puede ponerle en situacin de indefensin.
Factores del entorno: la situacin que rodea al nio
tiene influencia sobre la experiencia dolorosa; el
malestar del nio aumenta si se ve rodeado de un
entorno de ansiedad o los adultos critican al nio.

4 Cmo es la duracin del dolor? Cmo


repercute en nuestra actuacin?
La clasificacin del dolor en cuanto a su duracin
nos puede interesar para tener una actitud sobre el
mismo y, sobre todo, en lo que se refiere al tratamiento, as como a un posible diagnstico etiolgico.
El dolor agudo se produce durante alguna enfermedad o al realizar los procedimientos diagnsticos y teraputicos. Cuando es por enfermedad
puede servirnos como informacin para el diagnstico de la misma, por lo que antes de tratarlo o
suprimirlo, deben haberse agotado sus posibilidades diagnosticas, dentro de lo razonable.
El dolor crnico ya no tiene el sentido de informacin o de alarma, por lo tanto debe ser siempre tratado para suprimirlo o aliviarlo.
Los dolores recurrentes son aquellos, dentro de
los crnicos, que se manifiestan de manera intermitente a lo largo de meses o de aos.
Obviamente, los dolores recurrentes o los crnicos
fueron en su principio dolores agudos, caso de las
cefaleas o los dolores abdominales.
5 Podemos realizar un diagnstico etiolgico?
Ya se han considerado las diferentes vas etiopatognicas que desencadenan el dolor. De forma general, podemos recordar que el dolor puede ser secundario a una lesin en los tejidos, o por diferentes patologas.
La agresin en los tejidos puede ser traumtica
accidental o quirrgica, lo que por una parte induce
un dolor local en el punto de la lesin y, por otras vas,
ocasiona dolor general, con sus consecuencias neuroendocrinas, psicolgicas, etc.
Las diferentes patologas pueden ser inflamatorias,
vasculares, neuropticas, psicgenas, que debemos
intentar diagnosticar para instaurar el tratamiento
correcto.
Por ello, debemos procurar el diagnstico etiolgico de la causa del dolor mediante una correcta y
exhaustiva anamnesis y exploracin fsica, y los medios
complementarios necesarios, que nos lleve a instaurar el tratamiento etiolgico correspondiente, a la vez
que el tratamiento analgsico.
Pero no siempre se consigue ese diagnstico etiolgico y entonces surge la pregunta: se debe mantener el dolor hasta llegar al diagnstico etiolgico?

Podemos decir que todo dolor cuya etiologa no


se conozca, pero cuya persistencia no nos va a dar
valor diagnstico, deberemos tratarlo sintomticamente.
Si pensamos que el dolor nos puede proporcionar
elementos de diagnstico, no trataremos el sntoma,
pero debemos tener en cuenta la posibilidad de iniciar
procedimientos diagnstico-teraputicos que nos conduzcan al diagnstico etiolgico.
Despus de todas las consideraciones psicolgicas y fisiolgicas, que hemos realizado con anterioridad, de las peculiaridades que conocemos de la
edad infantil, si ya hemos llegado a la conclusin
de que el nio tiene dolor, para valorarlo e intentar
medir su intensidad debemos plantearnos la utilizacin de los diferentes instrumentos de medida que
puedan existir.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA DEL DOLOR EN
EL NIO
Medir es el proceso de asignar nmeros a las propiedades especficas de acontecimientos, procesos,
objetos o personas(5).
El dolor y la fiebre son dos sntomas que acompaan a mltiples enfermedades infantiles y, por consiguiente, motivo frecuente de consulta para el pediatra, pero esos dos sntomas han sido medidos de
forma muy diferente en la prctica diaria, entre otras
cosas porque, como decimos los pediatras, disponemos de termmetros para medir la temperatura
con total fiabilidad, pero a da de hoy no disponemos de dolorimetros para poder medir el dolor con
similar exactitud a la medicin de la temperatura y
consecuentemente las dudas sobre su existencia y
sobre todo sobre su intensidad, son ms tenidas en
cuenta.
Por ello debemos proveernos de los medios posibles para intentar evaluar el dolor en el nio.
Aunque no tengamos esos dolormetros para
avanzar y ser tiles en todo lo referente al dolor en el
nio, debemos procurarnos algn tipo de instrumento de medicin que sea fiable y vlido, que nos sirva
para comprender los mecanismos implicados en el
dolor, conocer la serie de factores que puedan tener
influencia y, sobre todo, para intentar cuantificar el dolor
y una vez diagnosticado y sometido a tratamiento intentar cuantificar el efecto de ese tratamiento.
7

La bsqueda de mtodos que permitan medir el


dolor que sienten los nios, es un objetivo fundamental en la prctica peditrica.
La medicin ideal del dolor debe ser sensible, libre
de sesgos, vlida, simple, exacta, fiable y barata(5).
Como hemos dicho esas caractersticas seran las ideales, difcil de conseguir, pero debemos buscar que
tengan el mayor nmero posible de esas cualidades.
Dependiendo de la metodologa utilizada y de las
posibilidades de aplicarlas, podemos disponer de tres
grupos de mtodos.
A) Mtodos comportamentales o conductuales:
estn basados en la observacin de la respuesta
en cuanto al comportamiento del nio ante el dolor;
pueden buscarse respuestas y cambios en la conducta del nio, es decir, constatando la expresin
facial, el llanto que pueda tener, si hay gritos, si existe el reflejo de retirada.
Son tiles para aplicar a los lactantes y nios muy
pequeos.
B) Mtodos fisiolgicos o biolgicos: se realiza la
valoracin de los cambios funcionales producidos
en el organismo por la mediacin neuroqumica
producida como respuesta a la experiencia dolorosa, como por ejemplo si hay variacin de la frecuencia cardaca, de la frecuencia respiratoria, o
variaciones en la tensin arterial.
Son tiles para cualquier edad.
C) Mtodos autoevaluativos, autovalorativos, psicolgicos o cognitivos: con ellos se cuantifica el
dolor a travs de las expresiones que el nio manifiesta; requieren un mnimo desarrollo psicomotor, por ello no son aplicables a los menores de 4
aos; entre 4 y 7 aos ya son fiables, y en los
mayores de 7 aos podemos decir que son muy
vlidos.
Esta utilizacin por edades no es tan estricta, ni los
lmites de edad debemos aplicarlos de modo tan
exactos; por otra parte, muchas veces es necesario, y adems muy til, usar una combinacin de
diversos mtodos.
ESCALAS Y MTODOS DE MEDICIN DEL
DOLOR
A) Mtodos conductuales
Tambin denominados comportamentales, por estar
basados, como ya dijimos, en la observacin de la
8

TABLA 2. Mtodos conductuales de valoracin del dolor.


Tipo de llanto

No hay llanto
Hay quejidos
Hay llanto claro

1
2
3

Expresin facial

Est alegre, re
Est preocupado
Hace pucheros

0
1
2

Comportamiento

Est tranquilo, inmvil


Est agitado, rgido

1
2

Lenguaje

No se queja
Se queja pero no de dolor
Est en silencio
Se queja de dolor

0
1
1
2

Brazos

No se toca la zona lesionada


S se toca la zona lesionada

1
2

Piernas

Relajadas
Movimientos y golpes

1
2

Variacin de la escala de CHEOPS

variacin de las respuestas del nio ante el dolor, en


cuanto a su comportamiento.
Son tiles en la etapa preverbal del nio, es decir,
en los menores de 24 meses.
Cuando el dolor sea agudo hay que valorar las
expresiones faciales que presenta el nio cuando tiene el dolor, su agitacin, nerviosismo y, aunque por la
edad sean mnimas, tambin valoraremos las expresiones verbales que manifieste el nio, como por ejemplo el llanto, elemento importante en el nio pequeo, habindose podido diferenciar entre el llanto debido al dolor o al hambre. Con estos datos se han establecido escalas como la de CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Pain Scale) diseada para evaluar el
dolor postoperatorio en nios (Tabla 2)(11,20); o muy
parecida la de FLACC aplicable a nios hasta 4 aos
o a nios mayores que no colaboran, en la que se
miden la expresin facial, la posibilidad de consolar
al nio, el llanto, la actividad y la movilidad de las piernas (Tabla 3).
Hay otras variaciones que tiene en cuenta estos
cambios del comportamiento como la Neonatal Facial
Coding System con la que se intenta medir el dolor en
el recin nacido que valora nueve elementos: hacer
pucheros, cerrar los ojos con fuerza, el abombamien-

TABLA 3. Escala conductual para nios de 1 mes a 4 aos.


Puntuacin

Expresin facial

Expresin habitual
Cara relajada

Arruga la nariz

Temblor del mentn


Mandbula tensa

Posibilidad de consolarle

Est a gusto de manera


espontnea

Se le puede consolar

Es difcil consolarle

Llanto

No hay llanto

Gimotea, se queja

Llanto intenso

Actividad

Est acostado y tranquilo

Se dobla sobre su abdomen;


encoge las piernas

Est rgido

Movimiento de las piernas

Piernas relajadas

Piernas inquietas

Pataleo intenso

Adaptada de FLACC.

to de las cejas, estiramiento vertical y horizontal con


la boca, apertura de los labios, contraccin de la lengua, temblores del mentn y del pliegue nasolabial.
Cuando el dolor sea recurrente, nos interesar sobre
todo comprobar cmo repercute en la actividad habitual del nio, como por ejemplo en sus hbitos o juegos.
B) Mtodos fisiolgicos
Son mltiples las alteraciones que el dolor puede
producir en las diversas funciones del nio, que son
ms o menos medibles, veamos algunas agrupndolas por aparatos y sistemas orgnicos:
- Sobre el aparato circulatorio el dolor produce un
aumento del tono simptico, lo que origina mayor
produccin de catecolaminas y en este rea aparece taquicardia, hipertensin arterial, aumento del
gasto cardaco y aumento del consumo de oxgeno por el miocardio
- En el aparato respiratorio se origina disminucin de
la ventilacin, con riesgo de hipoxemia.
- En el aparato urinario aparece retencin de orina.
- Aparato digestivo: hay un descenso de la motilidad
a nivel de estmago e intestino con nuseas y vmitos por un leo.
- Por lo que se refiere al sistema endocrinometablico: la elevacin de catecolaminas y de las hormonas catablicas ocasiona un aumento del metabolismo y un aumento del consumo de oxgeno.
- A nivel neurolgico se constata un aumento de la
presin intracraneal.

No debemos olvidar las alteraciones psicolgicas,


sobre todo la aparicin de reacciones de ansiedad
y miedo.
La medicin de esas modificacin sirven para valorar las variaciones producidas por el dolor en parmetros como la tensin arterial, la frecuencia cardaca, la
frecuencia respiratoria, la saturacin de oxgeno, la
transpiracin y las alteraciones hormonales.
Una ventaja de estas medidas es que son vlidas
para cualquier edad.
Como dijimos, en la prctica lo ms conveniente
es realizar mediciones que utilicen los medios fisiolgicos junto a los conductuales, con una puntuacin
preestablecida (Tabla 4)(11,20).
C) Mtodos autoevaluativos
Los mtodos autoevaluativos, tambin descritos
con los nombres de autovalorativos o de autoinforme,
son los que ms aceptacin tienen y los ms utilizados, pero siempre a partir de los 4 aos de edad.
Estos mtodos recogen un amplio nmero de escalas con mltiples variaciones de las mismas, entre otras,
los diferentes expertos utilizan: las escalas analgicas
visuales, la escala frutal analgica, la escala analgica
de color, la escala facial de dolor, la escala de las fichas,
la escala de los <ay> (Oucher Scala) o la de autorrepresentacin.
Como ya hemos dicho, es muy difcil obtener informacin sobre las distintas dimensiones de la percepcin del dolor a travs de la valoracin que puedan realizar los padres o incluso el personal sanitario, por lo
9

TABLA 4. Mtodos fisiolgicos-conductuales de


valoracin del dolor(11,20).
Puntos
Frecuencia
cardiaca

Aumenta > 20%


Aumenta > 30%
Aumenta > 40%

0
1
2

Presin
arterial

Aumento > 10%


Aumento > 20%
Aumento > 40%

0
1
2

Llanto

Sin llanto
Llora pero responde a los mimos
Llora y no responde a los mimos

0
1
2

Movimientos

Sin movimientos no habituales


Est inquieto
Est muy exaltado

0
1
2

Permanece dormido
Agitacin leve
Est histrico

0
1
2

Postura

Impasible
Flexiona piernas y muslos
Se agarra el sitio del dolor

0
1
2

Verbaliza
el dolor

Permanece dormido
No puede localizarlo
Puede localizarlo

0
1
2

Agitacin

Adaptada de Hannallag et al. Comparison of caudal and


ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control of
postorchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery.
Anesthesiology 1987;66: 832-4(11,20)

que es ms habitual recurrir a los autoinformes, que se


convierten en la medida ms fiables y vlidas en pediatra, siempre que se use la herramienta ms apropiada
y adaptada a cada edad e incluso a las caractersticas
socioculturales en las que se desenvuelve el nio.
Intentando una sistematizacin, ms didctica que
real, los mtodos autoevaluativos ms utilizados se
agrupan en: proyectivos, entrevistas, escalas de intervalos, autorregistros y cuestionarios(15).
Aunque describimos los mtodos proyectivos y las
entrevistas, las ms usadas en la prctica son las escalas de intervalos.
I) Mtodos proyectivos
Valoracin por autorrepresentacin
Poco usados en la prctica, basados en interpretacin sobre lminas donde hay dibujos de un nio, o
se le pide al nio que haga un dibujo de s mismo,
10

FIGURA 1. Esquema corporal del cuestionario del dolor.


Tomado de Chambers y McGrath, 1998(15).

sobre el cual sita dnde y tambin cunto le duele,


usando para esto ltimo diferentes colores, pues existen trabajos que muestran que el color rojo o el negro
son los ms utilizados por el nio para representar el
dolor(12) (Fig. 1).
Para su utilizacin hace falta que el nio tenga ya
un buen desarrollo cognitivo(20).
II) Entrevistas estructuradas
Estas entrevistas solo se pueden usar en nios
ya mayorcitos(13) y en adolescentes(14), son muy sencillas de utilizar, se realizan en poco tiempo, no llega al
cuarto de hora, sirven para conocer la informacin que
sobre el dolor tiene el nio y como evaluar el dolor que
manifiesta.
En teora son tiles pues, con una serie de preguntas, se pretende evaluar de un modo completo la posible existencia de dolor y como se siente, sin centrarse en los aspectos cuantitativos.
En el denominado The Pediatric Pain Questionnaire(13), se hacen al nio las siguientes preguntas
sobre el dolor:
1 Dime tres cosas que en algn momento te han producido dolor.
2 Se presenta una lista de palabras al nio y se le
pide que rodee las palabras que describen el dolor.
3 Dime de qu color es el dolor.
4 Dime cmo te sientes cuando tienes dolor.
5 Acurdate del peor dolor que hayas tenido. Cmo
fue? Cmo te sentiste?

TABLA 5. Evaluacin del dolor en las diferentes edades peditricas*. Unidad de tratamiento del dolor (UCIP), Hospital
del Nio Jess, Madrid(6).
1 mes-3 aos: escala fisiolgico-conductual**

> 3 aos: escalas subjetivas

Parmetro

Valoracin

Puntos

Edad

TAS basal

< 20%
20-30%
> 30%

0
1
2

3-7
aos

Ausente
Consolable con palabras-caricias
No consolable

0
1
2

Dormido - Jugando - Tranquilo


Moderada - Controlable
Intensa - Incontrolable

0
1
2

Llanto

Actividad
motora
espontnea
Expresin
facial

2-3 aos
Evaluacin
verbal
< 2 aos
Lenguaje
corporal

Escalas
a) Dibujos faciales:

=0

= 3-5

= 6-8

= 1-2
= 9-10

b) Escala de color:
No dolor
7-12
aos

Mximo dolor

a) Numrica:
No dolor

0
1
2

b) Analgica visual:

No expresa dolor
Incmodo - Duele sin localizar
Se queja y localiza dolor

0
1
2

c) Verbal:

Dormido - Postura normal


Hipertona-Miembros agarrotados
Protege o toca zona dolorosa

0
1
2

10

No dolor

> 12
aos

Mximo dolor

Mximo dolor
No dolor - Dolor leve Dolor moderado - Dolor intenso Dolor insoportable

a) Numrica:

10

b) Analgica visual:
c) Verbal: No dolor - Dolor leve Dolor moderado - Dolor intenso Dolor insoportable

Puntuacin: 0 = no dolor; 1-2: leve; 3-5: moderado; 6-8: intenso; 9-10: insoportable
*1 mes-3 aos: escalas conductuales; 3-7 aos: escalas subjetivas cotejando con conductuales; > 7 aos: escalas
subjetivas. Si en una determinada edad se duda de la valoracin, pasar a un grupo de edad inferior. **Puede emplearse
en pacientes no relajados, con nivel de consciencia disminuido o dficit neurolgico.

6 Cuando tienes dolor, qu es lo que te ayuda a


sentirte mejor?
7 Crees que tiene algo bueno el dolor?
8 En este momento sientes dolor?
Si contesta que tiene dolor se le entrega un dibujo con el permetro de una figura humana para que
marque la zona donde le duele(15) (Fig. 1).
III) Mtodos de escalas
Como ya hemos repetido, en la prctica diaria son
las ms utilizadas, hay numerosos modelos, muchos
de ellos variaciones personales sobre las de otro autor(15).
Con ellas el nio puede trasmitir diferente informacin sobre aspectos del dolor, como duracin e intensidad del mismo, a veces sobre su localizacin y si la

utilizacin es correcta sobre la respuesta obtenida si


se ha aplicado algn tratamiento analgsico.
Una vez ms de forma didctica, las escalas se
agrupan en dos tipos, las numrico-verbales y las visuales analgicas.
a) Escalas numricas verbales
En ellas se puede reflejar la intensidad del dolor a
intervalos, bien numricos que suelen ir de 0 a 10, bien
con expresiones verbales, que van desde nada de
dolor, hasta dolor intenso.
Entre estas escalas numrico-verbales se pueden
situar las siguientes, alguna de las cuales se encuentran dibujadas en el protocolo de valoracin utilizado
en el Hospital Nio Jess de Madrid(6) (Tabla 5):
11

10
9
8
7
6
5
1

4
3

FIGURA 2. Escala de valoracin del dolor de los vasos.


Tomado de Whaley y Wong, 1987(15).

Escala numrica del dolor: consiste en una lnea


continua con intervalos regulares que se numeran desde 0 hasta 10, los nios evalan su dolor
designando el 0 como ausencia de dolor y el 10
como el mximo dolor posible.
Distintas variaciones: que se diferencian por ser
distinta la numeracin mxima de la escala, que
sigue siendo ascendente desde cero, pero hasta
cinco o hasta siete.
Escala Likert: esta escala tiene 5 niveles cada uno
de ellos va unido a una palabra: nada, poco, medio,
bastante, mximo, sobre ellas el nio refleja el
aumento de grado de dolor que percibe(15).
Escala de los vasos: con un esquema de 5 vasos
numerados del 1 al 5, coloreados a distintos niveles que expresan desde nada de dolor hasta el
mximo dolor, para que el nio seale el ms acorde con el dolor que siente(15) (Fig. 2).
Termmetro del dolor: consistente en un dibujo
del termmetro clsico de mercurio con una numeracin ascendente de 0 a 10, para que el nio coloree el nivel del termmetro de acuerdo a su percepcin del dolor que padece (Fig. 3).

b) Escalas visuales analgicas


tiles para nios mayores de 4 aos, o edades parecidas como diremos ms adelante; tienen la ventaja de
que no hace falta que el nio comprenda bien los nmeros o las palabras unidas al dolor; algo importante es
que la escala que se utilice est bien validada.
Tambin existen mltiples variaciones, alguna de
las ms utilizadas son:
Escalas de dibujos faciales (Facial scale): probablemente son las ms extendidas, las ms utiliza12

FIGURA 3. Termmetro del dolor. Tomado de Wicks-Nelson e Israel, 1997(15).

das y siempre presentes en los protocolos que usan


diversos mtodos de medida de dolor. Estn formadas por dibujos de una cara, generalmente
hechos por nios, expresando diferentes grados
de dolor, para que el nio elija el ms feliz posible
o el ms triste posible de acuerdo con el dolor que
siente; usadas tambin para medir la ansiedad(1).
Se valora el dolor sobre un cierto nmero de dibujos de caras, generalmente entre 5 y 10, realizadas
con distintos gestos mmicos de bienestar o malestar, situados de manera progresiva desde bienestar a malestar, es decir, desde ausencia de dolor a
dolor intenso, explicndole al nio lo que significa,
se le pide que valore su dolor indicando cul es la
cara que mejor le representa.
- Escala Facial de Dolor (Faces Pain Scale) de
Wong-Baker, el nmero de caras que utiliza son
seis, suele acompaarse cada cara de una graduacin numrica para convertir la cara que indicar el nio en un nmero; la puntuacin de las
seis caras es 0, 2, 4, 6, 8, 10, donde 0 es sin
dolor, 2 dolor leve, 4-6 dolor moderado y 8-10
dolor intenso (Fig. 4)(1).
Existen numerosas adaptaciones de estas escalas, en las que adems de la forma de expresin
de los dibujos suelen variar el nmero de caras, y
su uso depende muchas veces de la experiencia

FIGURA 4. Escala de dibujos


faciales(1).

tenida con cada una y de la validacin que tienen.


Algunas de ellas son:
- Escala de las nueve caras. Formada por nueve
caras claramente diferenciadas, cuatro de ellas
expresan diversas y descendentes expresiones de
confort, seguidas de una cara que se puede considerar neutra y a continuacin otras cuatro que
de modo ascendente muestran cada vez mayor
grado de disconfort; se les asocia una valoracin
numrica que facilita la cuantificacin del dolor y
que ha sido medidos con diversos estudios(17) comprobndose que puede ser utilizado por nios desde los 5 aos de edad de una manera similar a
la escala visual analgica de 10 cm (Fig. 5)(18).
- Escala de las siete caras: elaborada por el Prince of Wales Childrens Hospital de Australia, desde los aos 90, muy difundidas por las siete caras
que dibujan y que igualmente expresan diversos
intervalos de confort o disconfort(15).
Escala de los < Ay> o de Oucher: desarrollada
por Beber y cols. Escala numrica vertical con seis
fotografas de un nio con diferentes muestras de
dolor creciente, desde la ms tranquila a la mas

FIGURA 5. Escala de las nueve caras(18,20).

intensa que se le ve gritando de dolor, cada una


de las caras est unida a un nmero que va del
0 al 100, pudiendo usar el nio, bien los nmeros,
si comprende bien las cifras, bien sealando la
cara, pues se utiliza con nios de 3 a 12 aos(15,20)
(Fig. 6).
Escala visual analgica: consiste en una lnea de
10 cm, en uno de los extremos se sita nada de
dolor, y en el otro el peor dolor que puedas tener,
una vez comprobado que el nio comprende la
escala, lo que se pretende es que site su dolor
sobre ella; se puede utilizar tanto para medir el dolor
que el nio siente como para medir el alivio del mismo debido a la evolucin espontnea o posteraputica(6). Un ejemplo lo vemos en la Tabla 5.
Sobre esta escala hay evidencia de que existe una
correlacin significativa con los indicadores conductuales(16)
Escala frutal analgica: en la que se representan
frutas de diversos tamaos que se sitan en orden
creciente. El nio elige la fruta segn el tamao del
dolor, relacionando el tamao de la fruta con el del
dolor, lo que le resulta fcil al ser dibujos conoci13

dolor posible, el nio elige el color de acuerdo con


la situacin ascendente en la que estn colocados.
Escala visual analgica de color: emplea la mayor
cantidad de color elegida por el nio como reflejo
de la cantidad de dolor que siente; realizndolo
sobre un paralelogramo con la parte inicial de color
mas estrecha que va creciendo hasta el extremo
contrario donde est la parte mas ancha de color.
Escala de las fichas de pker: El juego consiste
en cuatro cartas de baraja conteniendo puntos blancos y rojos, diseadas de tal forma que el mximo
son cuatro puntos rojos, los cuales suponen el
mayor dolor posible; el nio debe elegir el color con
el nmero de puntos, que segn l representan el
dolor que siente; muy til desde los 3 a los 13 aos.

FIGURA 6. Escala de Oucher(15,20).

dos, situando la intensidad ms o menos grande


del dolor que siente, con el tamao mayor o menor
de la fruta (Fig. 7).
Escala de los colores de Eland: escala con ocho
colores que representan distintas intensidades de
dolor, que van desde nada de dolor, hasta el peor

UTILIZACIN DE LOS DIFERENTES MTODOS


Generalmente usaremos los diferentes mtodos de
medida del dolor en funcin de la edad del nio, y aunque no creemos conveniente fijar unas edades exactas, se puede considerar las siguientes normas de
modo orientativo(6):
De 1 mes a 3-4 aos: mtodos conductuales.
De 3-4 a 7 aos: escalas autovalorativas cotejando con conductuales.
Mayores de 7 aos: escalas autovalorativas.
Si se duda de la valoracin, pasar a un grupo de
edad menor.
Los mtodos conductuales se pueden usar en
nios mayores con conciencia disminuida o dficit
neurolgico.
La utilizacin de los diferentes instrumentos segn
la edad, depender del nivel evolutivo del nio, como
refleja la Tabla 6, adaptada de Chambers y MacGrath(8).
Incluso en la utilizacin de los mtodos autoevaluativos, como las escalas de intervalos, debemos tener
en cuenta el desarrollo cognitivo dependiendo de la

FIGURA 7. Escala frutal analgica.

14

TABLA 6. Medidas segn nivel evolutivo del nio.


Segn edad

Mtodo recomendado

Instrumento a usar

Menores de 2-3 aos

Que informen de la sensacin


de dolor, no de su intensidad

Pedir al nio informacin directa de cmo


percibe el dolor, ayudarse de los padres y
cuidadores

De 4 a 5 aos

Algunas escalas estndar

Juego de las fichas de Poker

Mayores de 6-7 aos

Son fiables las escalas

Escalas faciales
Escala de las 9 caras
Termmetro del dolor
Dibujos corporales
Escala de los < Ay> o de Oucher

Adolescentes

Ya distinguen los aspectos afectivos


y sensoriales

edad, por lo que de manera terica se hacen tres grupos ms o menos flexibles.
Se considera que ente los 5 y 7 aos el nio no tiene capacidad de diferenciar entre su entorno y l mismo, no define el dolor, ms bien lo expresa como algo
o alguna cosa.
De 7 a 10 aos los nios suelen empezar a diferenciar entre ellos y los dems, hablando del dolor
como una sensacin.
A partir de los 11 aos ya diferencian entre ellos y
los otros y usan palabras que refieren sufrimiento, sea
de tipo fsico o psquico.
Por otra parte, es importante traducir las escalas
en puntuaciones que se adapten a la escalera analgsica para el control del dolor de la OMS; de ese modo,
iremos prescribiendo los diferentes procedimientos
analgsicos subiendo los escalones segn aconseja
la OMS, en funcin del grado de dolor que hemos
cuantificado(1); aunque las escalas tiene puntuaciones
diferentes, estas suelen ir de 0 a 10 y podran escalonarse del siguiente modo(4,20).
0: no hay dolor
1-3: sera un dolor leve
4-7: sera un dolor moderado
Ms de 7: hay dolor grave
VALIDACIN DE LAS ESCALAS
Como vemos, los mtodos para intentar medir el
dolor son muy variados y basados en unos adecuados
razonamientos cientficos; igualmente hay variaciones
de las escalas adaptadas al entorno e incluso al idio-

ma correspondiente, por ello se han realizado estudios


para determinar las propiedades psicomtricas de las
mismas, as como su validez, fiabilidad y validacin idiomtica. En nuestro pas se han validado algunos mtodos en versin espaola(18), a los que vamos a referirnos por su inters prctico y cientfico.
Escala Facial de Dolor
La Escala Facial de Dolor Revisada es una de las
distintas escalas autoevaluativas que utilizan dibujos
faciales, ha demostrado varias ventajas: evita la confusin entre el malestar, es decir, el componente afectivo y el desagrado del dolor, sirve para medir la intensidad del dolor, ha sido reducida a seis caras(1) (Fig. 4).
Tiene la ventaja de ser adecuada para utilizarla con
el sistema de puntuacin ms extendido, comienza en
un verdadero punto 0, que es equivalente a nada de
dolor, adems los intervalos se han reducido a 6 incluido el 0, lo que se adapta plenamente a la escala de 0
a 10 puntos en intervalos regulares 0-2-4-6-8-10(8).
Con la Escala Facial de Dolor Revisada, el nio al
que se le ha explicado el significado de las caras de
cada extremo sin dolor y muchsimo dolor, debe
escoger la cara que mejor refleja la intensidad del dolor
que experimenta, asignndosele el valor numrico
correspondiente entre 0-2-4-6-8-10. La escala ha sido
validada por Hicks y cols.(8) en una muestra de nios
y adolescentes, entre 5 y 12 aos de edad.
Como dijimos, en estos momentos se dispone de
versiones en lenguas distintas a la inglesa original, entre
ellas la espaola, lo que significa otra ventaja ms de
15

la escala: la validacin transcultural; evidencia, adems, el inters y las expectativas positivas que la Escala Facial de Dolor Revisada ha despertado.
La ltima validacin y publicacin ha sido realizada en agosto de 2007 disponindose de una versin
de las instrucciones en espaol, que por su inters y
brevedad transcribimos y que est disponible en la
direccin www.painsourcebook.ca, cuya traduccin
ha sido realizada y validada por el Dr. Jordi Mir y Ana
Huguet, de la Universidad Rovira i Virgil de Tarragona
Por favor, lea las instrucciones completas antes
de mostrarle la escala al nio. En las instrucciones que
siguen, utilice la palabra dao o dolor segn sea la
forma ms adecuada a cada caso (es decir, segn sea
la forma que utilice el nio o la nia para referirse a la
experiencia de dolor).
Estas caras expresan cunto dolor puede sentir
una persona. Esta cara [sealar la cara del extremo
izquierdo] no expresa dolor, es decir, no siente ningn
dolor. Las caras expresan ms y ms dolor [sealar
cada una de las caras de izquierda a derecha] hasta
llegar a sta [sealar la cara del extremo derecho], que
tiene muchsimo dolor. Seala la cara que mejor exprese el dolor que tienes ahora.
Una vez el nio ha realizado la tarea, asigne una
puntuacin a la cara que ha seleccionado. Contando
de izquierda a derecha sera 0, 2, 4, 6, 8, 10, de
manera que 0 significa ausencia de dolor y 10 significa muchsimo dolor. No se deben usar palabras
como contento o triste. El objetivo de esta escala
es medir cmo se siente el nio en su interior, no la
apariencia externa de su rostro.
Escala Afectiva Facial
Los mismos autores realizaron la valoracin de la
escala afectiva facial(18), ya que es una medida autoevaluativa que sirve para intentar conocer el malestar
que presenta el nio asociado al dolor. Es una de las
escalas formada por nueve dibujos de caras que muestran aumentos graduales en el malestar que intentamos evaluar. Al nio se muestran todas las caras y se
le pide que seale la cara que ms se parece a cmo
se siente l en el momento de la exploracin.
La Escala Afectiva Facial tiene una puntuacin de
0 a 1, donde el mayor valor negativo corresponde al
1 y el mayor valor positivo sera el 0, que corresponden a lo ms triste posible y por el lado contrario lo
16

ms contento posible; esta escala est igualmente validada en una muestra de jvenes entre los 5 y los 17
aos de edad(19).
Escala Analgica de Color
La Escala Analgica de Color(19), del grupo analgico-visual, consiste en un dispositivo con una parte
estrecha (10 mm), de color blanco que aparece como
sin dolor, mientras que la parte final es la ms ancha
(30 mm), de color rojo y que aparece como el mximo dolor, se punta de 0 a 10 y ha demostrado ser
un instrumento fiable y vlido en una muestra de nios
y adolescentes entre los 5 y los 17 aos(19).
La validacin de estas tres escalas realizada en
Espaa por J. Mir(18) mostr que fueron significativos
los valores de fiabilidad test-postest realizados, y concluyeron que haba evidencia de su fiabilidad y validez,
as como que, segn los datos recogidos, el nio sola
preferir las escalas de caras a las analgicas de color,
independiente de edad y/o sexo.
Adems, los autores vieron que eran fciles de usar,
por lo que se pueden integrar en la prctica clnica diaria.
CONCLUSIN
En las ltimas dcadas, los que nos dedicamos a
la atencin al nio, no nos cansamos de decir que sus
cuidados deben situarse en la esfera bio-psico-social,
y, por lo tanto, si queremos mejorar su vida debemos
tener en cuenta tanto los aspectos biolgicos, como
los psicolgicos y los de su entorno, usando todos los
medios disponibles, cuya utilizacin sea la adecuada,
por lo tanto debemos atender con especial esmero el
dolor del nio y las repercusiones que este tiene sobre
sus situaciones psicolgicas y sociales.
Por ello, al valorar el dolor no solo deberemos intentar medir su intensidad, tambin deberemos tener en
cuenta factores como la ansiedad, que pueden repercutir sobre la valoracin del dolor que muestre el nio.
Por otra parte, aunque no disponemos de un dolormetro como tal aparato, si tenemos a nuestro alcance mltiples mtodos de medir el dolor o por lo menos
intentarlo, por lo que no debemos basar la evaluacin
en un solo instrumento, sino en la combinacin de
varios; tener en cuenta tambin que los mtodos utilizados estn plenamente validados y sobre todo su
adecuacin metodolgica, las propiedades que tienen

y su adaptacin a la edad, el estado del nio y desarrollo cognitivo.


Con todas esas caractersticas lo ms prctico
es acumular experiencia con algunos de los mtodos
concretos, recomendndose protocolos que incluyan
los conductuales y los subjetivos, como el que se utiliza en la de la Unidad de Tratamiento del Dolor (UCIP)
del Hospital del Nio Jess de Madrid(6) (Tabla 5), en
el cual estn recogidas las expresiones grficas de
varios de los mtodos que hemos descrito.

9. Chambers CT, MacGrath PJ. Pain Measuremen in Children. En: Ashburn MA, Rice LJ, eds. The management
of pain. New York: Churchill Livingstone; 1998. p. 62534.

BIBLIOGRAFA
1. Bueno Snchez M. Dolor; en signos y sntomas en pediatra, Madrid: Ergon; 2007. p. 69-75.

13. Tesler M, Ward J, Saavedra M. Developing and instrument for eleictin childrenss description of pain. Percept
Mot Skills 1983; 56: 315-21.

2. Prez Cajaraville J. El dolor en el nio. En: www.cun.es/


areadesaud/areas/dolor

14. Saavedra M, Tesler M, Wegner C. How do children describe pain? J Adolesc Health Care 1988; 9: 315-20.

3. Groholt EK, Stigum H, Nordhagen R, et al. Recurrent pain


in children, socio-economic factors and accumulation in
families. European Journal of Epidemiology 2003; 18:
965-75.

15. Quiles MJ, van der Hofstadt CJ, Quiles Y. Instrumentos de evaluacin del dolor en pacientes peditricos:
(una revisin 2 parte). Rev Esp Dolor 2004; 11: 360369.

4. Roth-Isigkeit. Almost one third of German children and


adolescents suffer from chronic pain. Poster presentado en el 4th Congress of the European Federation of IASP
Chapters. Praga. Septiembre, 2003.

16. Abu-Saad H, Holzemer W. Measuring childrens selfassessment of pain. Issues Compr Pediatr Nurs 1981;
5: 337-49.

5. Serrano-Atero MS, Caballero J, Caas A, Garca-Saura


PL, Serrano C, Prieto J. Valoracin del dolor (I). Rev Soc
Esp Dolor 2002; 9: 94-108.
6. Rabanal JM, Casado Flores J, Burn FJ. Sedacin analgesia y relajacin muscular del nio politraumatizado. En:
Casado Flores J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL. El
nio politraumatizado, evaluacin y tratamiento. Madrid:
Ergon; 2004. p. 335-346.
7. Rivera J, Traveras J. Dolor en nios: atencin primaria,
procedimientos hospitalarios, postoperatorio y anestesia local. Protocolos de la AEP. Urgencias, 9: 97-110.
En: www.aeped.es.protocolos peditricos.
8. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, et al. The FACE
Pain Scale-Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001; 93: 173-83.

10. Thomas Boyce W, Shonkoff JP. Pediatra del desarrollo


y de la Conducta. En: Pediatra de Rudolph, 21 edicin.
McGraw-Hill, Interamericana de Espaa, vol I. p. 458464.
11. Ibarra. Valoracin sistemtica del dolor en nios preverbales. En: www.aibarra.org
12. McGrath PJ. An assessment of childrens pain: a review
of behavioural, physiological and direct scaling techniques. Pain 1987; 54: 329-34.

17. McGrath PJ, De Veber Ll, Herarn MT. Multidimensional


pain assessment in children. En: Fields Hl, Dubner R,
Cervero F, eds. Advances in pain research and therapy:
proccedyngs from the 4th World Congress on Pain. New
York: Raven Press; 1985. p. 387-93.
18. Mir J, Huguet A, Nieto R, Paredes S, Baos J. Assessment of the faces pain scale-revised for measuring pain
severity in children. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 407416.
19. McGrath PA, Seifert CE, Speechley KN, et al. A. New
analogue sacale for assessing childrens pain: an initial
validation. Pain 1996; 64: 435-43.
20. Gonzlez Rodrguez VM, Martn Martn C. Abordaje integral del dolor en Atencin Primaria. Dolor en situaciones
especiales. Grupo de Trabajo Dolor SEMERGEN. International Marketing & Communication; 2003

17

Preguntas de evaluacin

1.

2.

3.

4.

Los mtodos autoevaluativos, psicolgicos o cognitivos de valoracin del dolor son utilizables y muy
valorables en:
a) Lactantes.
b) Menores de 2 aos.
c) En nios entre 2 y 3 aos.
d) En nios de siete aos y ms.
e) No son utilizables en pediatra.
Los mtodos fisiolgicos o biolgicos de valoracin del dolor:
a) Slo son tiles en los mayores de 10 aos.
b) Slo son tiles en los adolescentes.
c) Slo son tiles en los lactantes.
d) Son tiles en cualquier edad.
e) Todas las respuestas son vlidas.
En la puntuacin dada a las diferentes escalas,
para aplicar la escalera analgsica para el control
del dolor de la OMS para determinar el tipo de
analgesia que se debe utilizar qu se considera dolor moderado utilizando las escalas en una
puntuacin de 0 a 10?
a) Puntuacin entre 2 y 5.
b) Puntuacin entre 4 y 6.
c) Puntuacin entre 4 y 7.
d) Puntuacin de 5.
e) b, c, y d son ciertas.
Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera?
a) El nio percibe el dolor con menor intensidad
que el adulto.
b) Los nios son ms sensibles a los efectos
adversos de los frmacos.
c) Los nios estn ms predispuestos a la adiccin a los opiceos.

d) Todas las afirmaciones son ciertas.


e) Todas las afirmaciones son falsas.
5. Cundo puede darse por finalizado el desarrollo
de las vas nociceptivas del feto?
a) A las 16 semanas de gestacin.
b) A las 22 semanas de gestacin.
c) Nunca antes de las 32 semanas de gestacin.
d) Entre las 24 y las 29 semanas de gestacin.
e) Entre las 16 y las 22 semanas de gestacin.
6.

La escala numrica del dolor es un mtodo de


evaluacin del dolor:
a) Fisiolgico.
b) Conductual.
c) Autoevaluativo.
d) Todas son ciertas.
e) Ninguna es cierta.

7.

La medicin de la repercusin del dolor sobre la


presin arterial, la frecuencia cardaca y la PO2 es
un mtodo:
a) Autoevaluativo.
b) Biolgico.
c) Conductual.
d) a y c son ciertas.
e) a, b, y c son ciertas.

8.

Valorar las expresiones faciales del nio ante el


dolor es un mtodo:
a) Conductual.
b) Autovalorativo.
c) Fisiolgico.
d) a y b son ciertas.
e) Todas son falsas.
19

9.

Valorar el dolor del nio mediante escalas de dibujos faciales del nio es un mtodo:
a) Conductual.
b) Autovalorativo.
c) Fisiolgico.
d) a y b son ciertas.
e) Todas son falsas.

10. En relacin con la repercusin del dolor en determinadas actividades fisiolgicas del nio, cul
de las siguientes afirmaciones no es cierta?
a) Se produce aumento de la frecuencia cardaca.
b) Se produce aumento de la tensin arterial.
c) Se produce aumento de la ventilacin respiratoria.
d) Se produce un aumento de las catecolaminas.
e) Se produce un aumento del metabolismo.
11. Cul de los siguientes mtodos de medicin del
dolor no es til por debajo de los 3 aos?
a) Valoracin de la expresin de la cara del nio.
b) Valoracin del llanto del nio.
c) Valoracin mediante la escala de Oucher.
d) Valoracin de comportamiento del nio.
e) Todos los mtodos citados son tiles en esa
edad.
12. Cul de los siguientes mtodos de medicin del
dolor es til por debajo de los 3 aos?
a) Escala numrica del dolor.
b) Termmetro del dolor.
c) Escala frutal analgica.
d) Escala de dibujos faciales.
e) Ninguna de las citadas es til para nios de
menos de 3 aos.
13. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?
a) Ante la presencia del dolor, siempre se debe
empezar el tratamiento analgsico, aunque no
tengamos un diagnstico etiolgico y la persistencia del dolor nos pueda ayudar en el
diagnstico.
b) Ante la presencia del dolor, nunca debemos
poner tratamiento etiolgico hasta conocer la
causa del mismo.
20

c) Todo dolor cuya etiologa no se conozca. pero


cuya persistencia no nos va a dar valor diagnstico, deberemos tratarlo sintomticamente.
d) a, b y c son ciertas.
e) a y c son ciertas.
14. Cul de los siguientes factores no repercute en
la percepcin del dolor por el nio?
a) La edad.
b) El sexo.
c) Experiencias dolorosas anteriores.
d) La maduracin cognitiva del nio.
e) Todos repercuten de algn modo.
15. Cul de las siguientes afirmaciones sobre el dolor
calificado como crnico es cierta?
a) Debemos esperar a instaurar tratamiento analgsico hasta tener un diagnstico etiolgico.
b) Independientemente de otras circunstancias,
siempre debemos implantar tratamiento analgsico para suprimir o, al menos, aliviar el dolor.
c) Debemos comenzar con los medios complementarios para el diagnstico etiolgico antes
de iniciar el tratamiento analgsico.
d) Son ciertas a y c.
e) Todas las respuestas son ciertas.
16. Cul de los siguientes mtodos o escalas de
dolor son los ideales para medirlo en los lactantes?
a) Los mtodos autoevaluativos.
b) Los mtodos comportamentales.
c) Los mtodos autoevaluativos cotejados con
los comportamentales.
d) Las escalas visuales analgicas.
e) Todos estos mtodos son utilizables.
17. Al considerar el dolor en el nio e intentar valorarlo, deberemos tener en cuenta:
a) Solo la esfera biolgica.
b) Solo la esfera psicolgica.
c) Solo la esfera social o del entorno.
d) Las tres esferas: bio-psico-social.
e) Ninguna de las tres esferas tiene inters su
valoracin.

18. El dolor en el nio puede producir alguna de las


siguientes alteraciones en sus funciones. Seale
la correcta:
a) Se produce un disminucin del consumo de
oxgeno por el miocardio.
b) Se produce un aumento del metabolismo.
c) Se produce una disminucin de la tensin arterial.
d) Se produce un aumento de la motilidad intestinal.
e) Se produce una disminucin de la frecuencia
cardaca.

19. Cul de los siguientes factores que rodean al nio


no repercute en la forma en que percibe el dolor?
a) El entorno.
b) La edad.
c) El peso y la talla.
d) La actitud de los padres.
e) La actitud de los profesionales que atienden
al nio.
20. La valoracin del dolor en el nio por medio de la
autorrepresentacin es un:
a) Mtodo fisiolgico.
b) Mtodo biolgico.
c) Mtodo autoevaluativo.
d) Mtodo comportamental.
e) a y b son ciertas.

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Fe de erratas

En la 1 entrega del Curso de Formacin Continuada en Dolor en Pediatra se produjo un error en la formulacin de la pregunta n 17. El enunciado era: Es una caracterstica del dolor anormal: cuando lo correcto hubiera sido No es una caracterstica
del dolor anormal:. La respuesta correcta es la opcin a).
Por razones obvias, esta pregunta queda anulada del cmputo general de la evaluacin. Rogamos disculpen las molestias.

Contenido terico del Curso

1 Entrega. Neurofisiologa del dolor

3 Entrega. Dolor oncolgico peditrico

1. Definicin del dolor


2. Tipos de dolor:
a) Agudo:
- Dolor superficial, cutneo o perifrico
- Dolor somtico, profundo o central
- Dolor visceral
b) Crnico:
- Dolor agudo recurrente
- Dolor maligno o crnico agudo
- Dolor crnico benigno o no maligno
c) Nociceptivo
d) Neuroptico
e) Psicgeno
f) Central-perifrico
g) De proyeccin
h) Referido
3. Bases anatmicas de la nocicepcin:
a) Nociceptores
b) Vas de la sensibilidad
c) Vas nociceptivas
d) Mecanismos del dolor anormal:
- Neuropatas perifricas
- Dolor central

1. Epidemiologa del dolor en el cncer peditrico


2. Tipos de dolor en el nio con cncer y su
tratamiento:
a) Dolor por procedimientos: punciones
vasculares, lumbares, de mdula y hueso.
b) Dolor agudo: secundario a tratamientos
quimioterpicos (mucositis) y postoperatorio.
c) Dolor crnico: asociado a invasin tumoral
somtica y visceral.
d) Dolor en cuidados paliativos en fases
terminales de la enfermedad.
3. Experiencia de la UDI del Hospital Universitario
La Paz.

4 Entrega. Manejo farmacolgico del dolor


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Escalera analgsica de la OMS


Caractersticas farmacolgicas en el nio
Pautas de administracin
Analgsicos no opioides
Analgsicos opiceos
Coadyuvantes
Tcnicas regionales: anestsicos locales

2 Entrega. Valoracin del dolor en Pediatra


1. Psicologa del dolor
2. Instrumentos de medida del dolor en el nio:
a) Mtodos comportamentales
b) Mtodos fisiolgicos
c) Mtodos autoevaluativos
3. Escalas de medicin del dolor:
a) Escalas conductuales
b) Escalas grficas
- Dibujos
- Faciales
c) Escalas subjetivas
d) Escalas numricas
e) Escala analgica visual
f) Escala visual
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PR0309 Realizado 08/2008

Solicitada la acreditacin de la Comisin de


Formacin Continuada de las Profesiones
Sanitarias de la Comunidad de Madrid

Con la colaboracin de