Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
a. Servicio de
GastroenterologaHepatologa
y Trasplante
Hepatointestinal
Peditrico.
Hospital Italiano de
Buenos Aires.
b. Servicio de
Nutricin y
Dietoterapia.
Hospital de Nios
de La Plata.
c. Servicio de
Gastroenterologa y
Nutricin Peditrica.
Hospital
Universitario
Austral. Pilar.
d. Servicio de
Gastroenterologa
y Hepatologa.
Hospital Infantil
de Crdoba.
e. Servicio de
Gastroenterologa.
Hospital Peditrico
Dr. Humberto
Notti. Comit de
Gastroenterologa.
SAP. Filial
Mendoza.
f. Sanatorio de Nios
y Hospital Espaol
de Rosario.
g. Hospital Nacional
Prof. Alejandro
Posadas.
Conflicto de intereses:
Ver pgina ???
Correspondencia:
Dra. Marina Orsi
marina.orsi@
hospitalitaliano.org.ar
Recibido: 5-1-09
Aceptado: 27-4-09
RESUMEN
El diagnstico y manejo de la alergia a la protena de leche de vaca es un verdadero desafo
en la prctica peditrica. Como se trata de una
patologa que pareciera estar aumentando en
nuestro medio, de un modo similar a lo comunicado en otras latitudes, hemos considerado
conveniente proponer una normalizacin de la
nomenclatura y de la metodologa diagnstica.
Un grupo de pediatras especialistas se ha reunido para realizar una Propuesta de Gua para el
manejo de los nios con alergia a la protena de
la leche de vaca.
El objetivo ha sido difundir el conocimiento actual de la fisiopatologa, factores ambientales y
sus manifestaciones clnicas, para colaborar con
el pediatra mediante algoritmos que faciliten su
manejo integral.
Palabras clave: alergia, protena de leche de vaca,
nios, gua.
SUMMARY
Cows milk allergy is a growing concern in the
practice of pediatrics. The impression of an increasing incidence, similar to what has been reported in other latitudes, has determined the
need for guidelines to help in the diagnosis and
treatment of this disease.
A group of pediatric specialists met to discuss
the state of the art and propose local guidelines to deal with cows milk allergy.
The aim has been to contribute in the understanding of the pathophysiology, environmental factors, and clinical expressions of this problem, and
INTRODUCCIN
Las reacciones adversas a los alimentos incluyen cualquier reaccin
anmala producida ante su ingesta.
Se clasifican en intolerancias y alergias
alimentarias. La intolerancia alimentaria se produce frente a componentes
txicos, qumicos o por factores propios del husped (por ejemplo: intolerancia a lactosa por dficit enzimtico
de lactasa)1 (Cuadro 1).
Se define como alergia alimentaria
a las reacciones de hipersensibilidad
iniciadas por el mecanismo inmunitario especfico ante la presencia de un
antgeno alimentario. 2 Un concepto
importante es que una reaccin alrgica se puede presentar nicamente
ante una protena. La capacidad de los
componentes proteicos de estimular
al sistema inmunitario es tanto mayor
cuanto mayor es su tamao y su peso
Cuadro 1. Definiciones
Alergia alimentaria: Es una reaccin adversa con participacin del sistema inmunitario dirigida
contra el componente proteico del alimento.
Atopia: Es la predisposicin gentica para el desarrollo de alergia con presencia de anticuerpos
especficos (IgE) en la sangre.
Intolerancia: Es una reaccin adversa a un alimento no relacionada a mecanismo inmunolgico;
por ejemplo: intolerancia a la lactosa, que es la ms comn en la infancia.
Reacciones txicas: Hongos (Amanita phalloides), bacterias (estafilococo y Salmonella).
Reacciones psicosomticas: Desagrado personal por algn alimento (olor, aspecto, historia
familiar). Son frecuentes y causan gran confusin al pediatra y especialistas. No son
reproducibles cuando el paciente ingiere el alimento en forma ciega.
Intolerancia a
la leche de vaca
Factores ambientales:
- Antgenos
- Inmunomoduladores
Gentica:
- Historia familiar
- Exposicin intrauterina
- Inmunidad
innata/adaptativa
tamente al contacto con el alergeno. Incluye prurito, edema y hormigueo en labios, lengua, paladar
u orofaringe y, ocasionalmente, broncospasmo.5,8
La manifestacin en piel puede iniciarse con el solo contacto de la leche sobre el labio del nio, con
eritema, angioedema y urticaria.3
Anafilaxia: Se presenta inmediatamente o a minutos de la ingesta de la protena. Generalmente
se expresa con exantema o urticaria en piel, con
hipotensin o sin ella, con tos o broncobstruccin,
o con formas ms graves de compromiso respiratorio que ponen en peligro la vida del paciente.3,5,8
Reaccin intermedia mediada por clulas T
Sndrome de enterocolitis: Es una forma poco comn de manifestacin en la que se asocian nuseas, vmitos, hipotona, palidez, letargo y diarrea
que aparece pasadas 1-3 h de la ingesta de la protena, pudiendo acompaarse de deshidratacin
y acidosis. El nio puede impresionar sptico.3,8
Reaccin retardada mediada por clulas T
Enteropata por protena alimentaria: Enfermedad
caracterizada por diarrea crnica resultante de
malabsorcin intestinal. Los sntomas incluyen:
diarrea crnica, esteatorrea, distensin abdominal, anemia grave y retraso de crecimiento. Puede
desarrollar enteropata perdedora de protena que
conduce a edema por hipoalbuminemia y grave
impacto nutricional.3,5,8
Reaccin intermedia o retardada,
no mediada por IgE
Proctitis y proctocolitis: En general se presenta
en el primer trimestre y es la forma clnica ms
frecuente en nios alimentados exclusivamente
con leche materna.8 En general son nios que lucen saludables y cuyo nico sntoma puede ser el
hallazgo de sangre (trazas o estras) en la materia
fecal, con moco. La prdida de sangre puede ser
mnima y es rara la presencia de anemia.3
En nios alimentados con leche de vaca, la persistencia e intensidad del sangrado pueden agravarse, con anemia por prdida, por lo que pueden
requerir internacin, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.3,8
Reaccin de mecanismo mixto,
mediado por clulas y por IgE
Esofagitis eosinoflica: Este cuadro puede presentarse no slo en el primer ao de vida; es ms
frecuente en nios mayores y se observa aun en
adultos.8 La expresin clnica es el reflujo gastroesofgico que no responde al tratamiento ha-
Extensas urticarias pueden ser atribuidas a alergias alimentarias pero tambin pueden originarse
por otras causas.
Cuadros respiratorios: Rinitis, hiperreactividad
bronquial, asma y hasta otitis serosa media, si
bien siempre se relacionaron a alergenos inhalatorios, recientes estudios indican que adems podran estar involucrados mecanismos de alergia
alimentaria.2
Otras posibles manifestaciones: Enfermedades articulares, edemas recurrentes, cefaleas, migraa,
y sndrome de fatiga crnica. En estas probables
presentaciones no est establecida la asociacin
con reacciones inmunolgicas anormales.8
METODOLOGA DIAGNSTICA
El diagnstico de APLV descansa, en la mayora de los casos, en la sospecha clnica y la respuesta del paciente a la exclusin de la dieta del
presunto alergeno.
Idealmente, este tipo de intervencin emprica debe ser confirmada mediante una prueba de
provocacin, para remedar la sintomatologa ante
la reintroduccin del alergenos.11
El mtodo de referencia (gold standard) es la
prueba comparativa a doble ciego contra placebo
(DBPCC) para evitar los efectos de tipo placebo o
la interpretacin subjetiva de tolerancia o recada.2
No obstante ello, en la prctica clnica cotidiana,
salvo casos muy especficos asociados a cuadros
graves, el enfrentamiento se realiza como provocacin abierta, es decir que tanto el paciente (o su
familia) como el mdico tratante estn al tanto de
la reintroduccin de la protena alergnica.4
Para realizar la provocacin, el mbito (ambulatorio o institucional) y la intensidad de la
carga alergnica (forma progresiva o rpida)
se deben ajustar al tipo de sintomatologa del
paciente. Es recomendable que en los cuadros
moderados-graves, con sintomatologa sistmica, o en aquellos con sospecha de posible reaccin anafilctica (sndrome de alergia oral por
ejemplo), las pruebas se realicen en forma institucional u hospitalaria y con reintroduccin
progresiva y controlada del alergeno, mientras
que en los cuadros leves la provocacin se suele
realizar en forma ambulatoria y con dosificacin
ms rpidamente creciente.11
Slo en aquellos casos en los que se sospecha
una reaccin mediada por IgE el laboratorio puede ayudar en el diagnstico mediante una prueba
in vitro (dosaje de IgE especfica para el alergeno
implicado) o mtodos in vivo (pruebas cutneas
IgE-especficas). Otras metodologas se encuen-
Ante signos de alergia en un nio amamantado, se sugiere realizar una cuidadosa exclusin
en la dieta materna de productos lcteos que contengan PLV durante 2-4 semanas.4 (Ver Anexo 2 en
pginas electrnicas).
Si los sntomas mejoran sustancialmente o
desaparecen, se reintroducir PLV en la dieta
materna cumplidas las 4 semanas. La no reaparicin de sntomas descarta APLV y la dieta de
eliminacin debe ser suspendida. El diagnstico de APLV se confirma con la reaparicin de
los sntomas.4 Ser necesario suprimir la PLV
en la dieta materna mientras dure la lactancia
y en la alimentacin complementaria del lactante no se incluir PLV hasta los 12 meses de
edad o hasta los seis meses posteriores al diag-
No mejora
Reaparecen sntomas
Diagnstico APLV:
- Madre: suprimir PLV
durante la lactancia y
suplementar con calcio.
- Lactante: alimentacin
complementaria sin PLV
hasta los 12 meses de edad.
Derivacin al especialista
Formas graves
Interconsulta al especialista
Considerar Fla. Aminocidos
No mejora
Reaparecen sntomas
Diagnstico APLV: hidrolizados
extenso 12 meses
Ninguno de los autores mantiene relacin comercial con Nutricia Bag. La compaa facilit el lugar para las 3 reuniones presenciales y los viticos
para participar de las mismas. n
CONCLUSIONES
Ante la sospecha de una alergia alimentaria,
recomendamos realizar una detallada historia clnica con nfasis en los antecedentes familiares y
un exhaustivo examen fsico que permita un adecuado proceso diagnstico (algoritmo), para indicar el tratamiento especfico a quien corresponda
y evitar as restricciones nutricionales injustificadas y complicaciones innecesarias.
La eleccin de la frmula se basa en el conocimiento de sus componentes y en los principios
biolgicos que rigen el desarrollo de una alergia
alimentaria. El concepto esencial es que la supresin de la protena desencadenante es el nico tratamiento necesario.
La provocacin podr realizarse a partir de los
12 meses de edad, para establecer as el alta del
paciente. Slo en aquellos con reacciones inmediatas por IgE al comienzo es conveniente el empleo
de pruebas previas. Para su implementacin deber considerarse la forma clnica inicial y, de acuerdo a ello, establecer la supervisin mdica ms
apropiada durante la prueba desencadenante.
La mayora de los nios adquiere tolerancia
luego de 1-2 aos de tratamiento especfico y por
experiencias clnicas se conoce que el 95% de ellos
lo logra a los 3 aos.
La APLV presenta connotaciones especiales
por el impacto nutricional que puede provocar en
el nio en una etapa de rpido crecimiento y de
gran vulnerabilidad.
Esta propuesta de abordaje intenta evitar errores diagnsticos y teraputicos, con sus consiguientes alteraciones psicosociales, y enfatizar la
importancia de la alimentacin con leche materna
como prevencin de la APLV en la infancia.
BIBLIOGRAFA
Agradecimientos
A Nutricia-Bag por haber posibilitado la realizacin de las reuniones.
Conflicto de intereses
Las reuniones de consenso y la bsqueda bibliogrfica fueron financiadas por Nutricia Bag.
El manuscrito fue escrito con la colaboracin de
todos los autores, sin tener Nutricia Bag control
editorial alguno con respecto al resultado final.
1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclatura for allergy for global use: report of the Nomenclature Review Committe of the World Allergy Organization,
2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-836.
2. Chapman JA, Bernstein L, Lee RE, et al. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Inmunol 2006;96:1-49.
3. Kemp AS, Hill DJ, Allen KJ, et al. Guidelines for the use of
infant formulas to treat cows milk protein allergy: an Australian consensus panel opinion. MJA 2008;188:109-112.
4. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont Ch, et al. Guidelines
for the diagnosis and management of cows milk protein
allergy in infants. Arch Dis Child 2007;92:902-908.
5. Bischoff S, Crowe S. Gastrointestinal food allergy: new
insights into pathophysiology and clinical perspectives.
Gastroenterology 2005;128:1089-1113.
6. Dalmau Serraa J, Martorell Aragons A y Comit de Nutricin de la Asociacin Espaola de Pediatra. Alergia a
protenas de leche de vaca: prevencin primaria. Aspectos
nutricionales. An Pediatr (Barc) 2008;68:295-300.
7. Sabra A, Bellanti J, Sabra S, et al. Manual de Alergia Alimentar. Rio de Janeiro: Editoral Unigranrio, 2005.
8. Scott H. Sicherer. Clinical aspects of gastrointestinal food
allergy in childhood. Pediatrics 2003;111:1609-1616.
9. Eigenmann PA. The spectrum of cows milk allergy. Pediatr Allergy Immunol 2007;(18)3:265-271.
10. Liacouras Ch, Bonis P, Putnam Ph, et al. Summary of the
First Internacional Gastrointestinal Eosinophil. Research
symposium. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45:370-391.
11. Niggemann B, Beber K. Diagnosis of food allergy in children: toward a standardization of food challenge. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2007;45:399-404.
12. Echavarra C. Recomendaciones dietticas. Dieta de exclusin en la alergia a la protena de la leche de vaca. RNC
2008;XVI,3:84-88.
13. Agostini C, Axelsson I, Goulet O, et al. Soy protein Infant
Formulae and follow-on Formulae: A commentary by the
Espghan Committee on Nutrition. JPGN 2006;42:352-361.
14. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition.
Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106:346-9.
15. Host A, Koletzko B, Dreborg S, et al. Joint statement of the
European Society for Paediatric Allergology and Clinical
Inmunology Committee on Hypoallergenic Formulas and
the European Society of Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis
Child 1999;81:80-4.
16. Greer F, Scott H, Sicherer A, Wesley B and the Committee on Nutrition and Section an Allergy and Inmunology.
Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: The role of
maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121:183-191.
17. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing
or treating atopic disease in the Chile Cochrane Database
Syst Rev. 2006;(3):CD000133.
18. Von Berg A, Koletzko S, Grubl A, et al. The effect of
hydrolyzed cows milk formula for allergy prevention in
Anexo 1
Metodologa diagnstica para APLV
El objetivo fundamental en el diagnstico de
las reacciones alrgicas a las protenas de la leche
de vaca es poder establecer una asociacin entre
el alimento y las manifestaciones clnicas que se
obtienen de la anamnesis o de la exploracin clnica, y la identificacin del mecanismo inmunolgico subyacente. En la infancia, el diagnstico de
alergia a PLV debe ser siempre peridicamente
revisado pues la sensibilizacin suele ser transitoria. En el intento por lograr este amplio objetivo
se han aplicado diferentes tcnicas de laboratorio.
Generales: exploraciones hemticas que ponen de manifiesto eosinofilia, dficit nutricionales.6 Prueba de malabsorcin, muestras de materia
fecal para determinar sangre oculta. Ninguna de
estas prcticas son especficas, pero aportan datos
al soporte clnico de la enfermedad.
Especficas: clasificadas como in vivo o in vitro.
Tcnicas in vitro
Los avances de la inmunologa han permitido
estudiar los fenmenos implicados en las reacciones de hipersensibilidad. Son un complemento
diagnstico de la historia clnica y de las pruebas in vivo.
Las tcnicas in vitro se pueden clasificar en dos
grandes grupos:
1. Las que estudian la reaccin Ag-Ac, como IgE
srica, IgE especfica de antgeno.
2. Las que permiten determinar mediadores que
se liberan en la reaccin Ag-Ac, como la prueba de liberacin de histamina, la determinacin
de leucotrienos, la determinacin de triptasa, la
prueba de activacin de basfilos, la protena
catinica del eosinfilo, etc.
La cuantificacin de la IgE srica total constituye hoy una rutina dentro del diagnstico alergolgico. Es til en tanto permite distinguir entre
pacientes atpicos y no atpicos, pero deben tenerse en cuenta sus limitaciones por la amplia variabilidad de los valores normales de IgE total en
la poblacin general, ms acentuada en el nio,
pues su cuantificacin vara con la edad.
Adems, en la interpretacin de los resultados
de la IgE total, debe tenerse en cuenta la fluctuacin de las cifras de IgE en los sujetos atpicos en
determinadas circunstancias; por ejemplo, poca
del ao (pacientes polnicos), realizacin de inmunoterapia, etc.
Su elevacin no es patognomnica de procesos
Anexo 2
Recomendaciones dietticas en la dieta
de exclusin de la PLV
Este tipo de recomendaciones son muy importantes al momento de indicar una dieta de exclusin a la madre que amamanta y para los nios
mayores con alergia a las PLV, especialmente ante
manifestaciones clnicas graves.12
Los alimentos que deben evitarse se enumeran en el Cuadro 4. Recomendamos las siguientes pautas:
Procurar no tener en la heladera, ni al alcance de los nios, aquellos alimentos prohibidos
para evitar transgresiones o equivocaciones.
Si habitualmente el nio come en el colegio, se
recomienda hacer una copia de las indicaciones y entregarla al responsable del comedor o
directivo a cargo.
Se recomiendan las preparaciones caseras. Es
difcil confiar en las comidas elaboradas fuera
del hogar. Al comer fuera de su casa, recomiende a sus hijos pedir las comidas ms sencillas y
haga preguntas especficas al personal del restaurante sobre los ingredientes de las comidas
en el men. Deben evitarse los alimentos fritos
y los preparados con pasta para rebozar, incluso si esa pasta no contiene productos lcteos,
el aceite empleado para frer puede haber sido
Casena.
Aditivos espesantes: caseinatos (de amonio,
calcio, magnesio, potasio, sodio).
Cuajadas, natillas.
Lactoalbmina, fosfato de lactoalbmina. Lactoglobulina.
Lactosa.
Leche (derivados, protena, slidos, malteada,
condensada, evaporada, deshidratada, entera,
baja en grasas, sin grasas, desnatada).
Turrn.
Crema agria, slidos de crema agria.
Suero lcteo (sin lactosa, desmineralizado, concentrado de protena).
La leche puede estar oculta en muchos alimentos, incluso en aquellos que uno nunca se
imaginara que contengan leche, como, por ejemplo, carnes procesadas y atn enlatado. En el
Cuadro 4 se enumeran los alimentos que pueden
contener leche en forma oculta. n
Cuadro 4. Alimentos que pueden contener leche de manera oculta entre sus ingredientes
Purs y sopas-crema elaborados o enriquecidos con leche o lcteos derivados.
Fiambres, embutidos (salchicha, chorizo, morcilla, etc.).
Frituras de tipo escalope. Y fritos en general elaborados fuera de casa.
Huevos revueltos con leche, tortillas no elaboradas en casa.
Reemplazos de los huevos; por ejemplo, los que intervienen en batidos, flanes, etc.
Toda crema o pur preparado con leche o productos lcteos (espinacas a la crema, salsa blanca, crema pastelera, etc.).
Alimentos enlatados (pescados, carnes, legumbres, verduras, etc.).
Picadillos y pats.
Productos de panadera: galletitas, pan de Viena, algunos panes de miga, etc.
Cereales enriquecidos con protenas. Premezclas para pizza, buuelos, tortas, etc.
Margarinas que contengan derivados lcteos.
Aderezos de ensaladas y mayonesas que contengan leche o derivados lcteos.
Tartas, pizzas y empanadas con ingredientes no permitidos.
Platos gratinados.
Pastas rellenas.