Cap2 Hemorragia Digestiva Aguda

Hemorragia Digestiva Aguda - Dr. Hernn Espejo Romero, Dr.
Hermes Velsquez Chamochumbi
CAPTULO 2
Hemorragia digestiva aguda

Dr. Hernn Espejo Romero
Dr. Hermes Velsquez Chamochumbi
INTRODUCCIN
determina la mortalidad en un centro con

unidades de cuidados intensivos o centros
especializados en el manejo de esta
complicacin. El costo que se deriva en la
atencin de esta emergencia es alto, por
ejemplo, en los Estados Unidos se estima que
la hospitalizacin por cada episodio de
hemorragia gastrointestinal aguda se sita
en un rango entre 3 400 a 8 500 dlares,
como es sealado por Richter y Laine. Es difcil
sealar los costos en nuestro medio pero si
consideramos un mnimo de 2 000 dlares
de promedio, es fcil inferir, que en una
Unidad especializada que admite, diagnostica
y trata a los pacientes la gran mayora de ellos
por lcera pptica (500 casos en el ao 2004
en nuestro Departamento) con un promedio
de estancia de 5 das y que solamente fueron
evacuados de la emergencia 100 pacientes
por no presentar riesgo; es fcil inferir que se
habra gastado 800 000 dlares. Como lo
sealaremos posteriormente, la oportunidad
del diagnstico y la caracterstica de la lcera
sangrante, determinar un gran ahorro con
una conducta pronta y decidida.
La presencia de sangre, sea de carcter rojo o

transformada, constituye un evento muy
frecuente en patologa digestiva y alarma
sobremanera al paciente, a los familiares y al
mdico y que suele ser una complicacin de
carcter leve y autolimitada o constituir un
evento que puede llevar al paciente a serias
complicaciones y an a la muerte. Constituye
un problema teraputico fundamental,
especialmente en la medicina hospitalaria de
urgencia y que exige tomar decisiones
correctas en el momento oportuno.
La gran mayora de problemas se suscitan por
la falta o el empleo inadecuado de definiciones
y la imprecisin de los criterios para seleccionar
los casos. Esto ocurre especialmente en emplear
trminos como: hemorragia gastrointestinal
aguda, erosiones, gastritis erosiva, gastritis
hemorrgica, erosiones agudas sangrantes,
hemorragia en napa, etc.
El tratamiento de la hemorragia gastrointestinal
requiere de un trabajo en equipo y el xito se
consigue, cuando todos los componentes
aportan competencia, entusiasmo y decisin.
El manejo de esta complicacin requiere de

clnicos preparados, gastroenterlogos que
cuenten con equipamiento y normas
adecuadas. Con estas ltimas facilidades, al
ser el diagnstico preciso y oportuno, los
procedimientos se centraran en patologa
definida, no solamente por su localizacin,
sino tambin por su intensidad y desarrollo.
Es difcil estimar en nuestro medio la incidencia

real de su presentacin. Como punto referencial
podemos sealar que en Estados Unidos
requieren hospitalizacin 300 000 pacientes
anualmente y de dos a tres veces por hemorragia
alta en relacin a la de origen bajo.
La mortalidad global se estima que vara entre
3,5 a 7% dependiendo del tipo de patologa.
Esta cifra igualmente puede ser menor si se
Debemos recalcar que pese a los grandes

avances en relacin al llamado diagnstico
31
Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
intrahemorrgico, y a procedimientos tcnicos agresivos, an constituye una seria amenaza para el enfermo.
Debemos recalcar que un diagnstico clnico
y un manejo inteligente y prudente, conducen
a logros muy significativos, dejando al endoscopista los casos realmente severos, que
requieran procedimientos especiales y utilizacin precoz de ellos.
Historia
Histricamente ya los egipcios en el ao 1500
a.C. incluyeron en sus papiros una descripcin
de la prdida sangunea. En el papiro egipcio
de Ebers se describe la lcera pptica y
probablemente tambin, la complicacin
hemorrgica Figura 1.
La primera descripcin bastante precisa de
esta entidad se atribuye a Diocls de Cariosto
en el siglo IV a. C.
Figura 2. Siglo IV a C Diocles de Cariostos al

que se le atribuye la primera descripcin de la
lcera gstrica
Las obras mdicas de Hipcrates demuestran

que los griegos conocan la complicacin
hemorrgica de la lcera pptica. Figuras 3,
4 y 5 (Figura 2).
Figura 3. En el Corpus Hippocraticum se

encuentra descripciones como la ya referida
enfermedad negra (vmito negro) portada de
la edicin francesa de E. Littr, mdico que ser
citado despus.
Figura 1. Papiro de Ebers.

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Hemorragia Digestiva Aguda - Dr. Hernn Espejo Romero, Dr. Hermes Velsquez Chamochumbi
Figura 6. Siglo II a C. Grabado de la Academia

de Medicina de Pars que representa a Galeno el
que estudio la Patologa Gstrica y sus
complicaciones y se ocup del color negro de la
heces
Figura 4.
Ya Celio Aureliano en Roma comprendi que

la prdida de sangre poda tener muchos
orgenes, y recomend, en esa poca tan
lejana, identificar el punto de sangrado, antes
de iniciar el tratamiento e insista en instaurar
una adecuada alimentacin. Esta vieja actitud
fue retomada por Meulengracht en 1935
quien recomendaba una alimentacin precoz,
sobre todo en pacientes que se supona
sangraban de una lcera. Es de advertir que
este mdico dans, lo indicaba en pacientes
jvenes.
Ya Avicena (Figura 7), mdico rabe describi
sntomas correspondientes a la enfermedad
ulcerosa y sus complicaciones, se le atribuye
tambin la primera descripcin de lo que ahora
conocemos como sndrome de Mallory Weiss.
Figura 5. Relieve interior de un cliz, hecho por

el pintor Brygos (490-480 a. C) que muestra a
un hombre vomitando sangre, como un medio
eficaz de liberar al cuerpo del exceso de
tumores. Museo de Wrzburg.
En la edad media los religiosos atendan a

pacientes con hemorragia en los monasterios,
Figura 8.
Galeno (Figura 6), en el siglo II a.C describi

los sntomas y complicaciones de la lcera
pptica y observ el color negro de las heces
en alguno de sus pacientes.
Bauhin en 1700, conforme lo seal Hurst en

una publicacin sobre lcera duodenal y
gstrica del ao 1929, describi su experiencia
en un enfermo joven que haba presentado
33
que al practicrsele la autopsia se encontr una

lcera del canal pilrico con varios vasos
sanguneos abiertos en su base (caso tpico de
una hemorragia de origen arterial, que en una
endoscopa actual habra correspondido a un
Forrest AI, a propsito de una traduccin que
hizo de las obras de Hipcrates).
Jean
Cruveilhier (Figura 9), famoso por haber sido
tradicional-mente el que describi la Ulcre
simple chronique de I estomac (lcera
redonda de Cruveilhier), textualmente
manifestaba al describir la enfermedad:
alteracin del apetito, tristeza insuperable,
digestin laboriosa, dolor sordo en el epigastrio
que suele ser vivo tanto durante la digestin y
sobre todo en ausencia de alimentos en el
estmago, dolor que se localiza debajo del
esternn y que se proyecta en ocasiones en la
columna vertebral llegando a veces los
pacientes a quejarse, ms del punto raqudeo
que del punto epigstrico. Junto a ello
adelgazamiento, estreimiento, nusea,
vmito, hematemesis o melena etc. Este autor
hace esta descripcin de la lcera que podra
tambin corresponder a un cncer ulcerado
con componente pptico y sangrante.
Figura 7. Avicena mdico rabe que tambin se

ocup de la enfermedad cido pptica y de la
hemorragia que poda provenir del estmago y
de ruptura del esfago.
Figura 8. Un paciente con cuadro de

hematemesis atendido en un hospital de caridad
en la Edad Media.
Figura 9. Jean Cruveilhier (1791 1874)
melena y que en la autopsia descubri que la

fuente de sangrado fue una lcera gstrica.
Morgagni (Figura 10), describi antomo

patolgicamente la lcera gastroduodenal y
fue el primero en describir la hemorragia
digestiva causada por hipertensin portal.
En 1839 Littr describi un caso de un hombre

fallecido por abundante vmito de sangre y
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Figura 11. Rudolf Virchow (1821 1902)

Figura 10. Giovanni Battista Morgagni
(1682 1771)
Abercrombie en 1828 puntualiz sobre el

origen desconocido de la fuente de sangrado
y describi casos mortales en los que no se
haba encontrado la causa.
Curling en 1842 describe ulceraciones agudas
del duodeno en un caso de quemadura.
Virchow (Figura 11), no crea en la teora
humoral para explicar el origen de la lcera y
sus complicaciones, sino en la lesin de los
tejidos:
Anecdticamente el famoso Ewald (el de la
sonda) en 1892 no pudo resistirse a incluir
la aplicacin de una o dos sanguijuelas sobre
el epigastrio en algunos pacientes con
hemorragia, con la idea, un tanto imaginativa,
de reducir el flujo sanguneo en el estmago
y duodeno.
Figura 12. Karl Landsteiner 1901 describi los

grupos sanguneos A, B, O y posteriormente el
AB, lo que elimin el peligro potencial de las
transfusiones.
No cabe ninguna duda que el descubrimiento

de los grupos sanguneos en 1901 por
Landsteiner (Figura 12), y la conservacin
adecuada de la sangre en 1916 por Rous y
Turner, as como la infusin continua por
goteo de la sangre propuesta en 1935 por
Marrito y Kekwick contribuyeron enormemente a la teraputica de la hemorragia
gastrointestinal.
Cushing en 1932 describe las lceras ppticas

potencialmente sangrantes en los traumatismos craneanos.
Mikulicz en 1881, realiz la primera operacin
por lcera sangrante, pero su experiencia
posterior le llev a la conclusin muy
adelantada, de que la ciruga slo se justifica
35
en caso de hemorragia intensa y persistente,

no podemos tener el dato, de que l, con su
primitivo gastroscopio haya diagnosticado el
proceso ulceroso y Hurst en 1929 en una serie
de 600 casos de hemorragia oper slo a dos
pacientes. Por el contrario Gordon y Taylor
publicaron una serie de muchos casos tratados
quirrgicamente.
El ao 1929 Mallory EK, y Weiss S. describen
hemorragia por laceraciones del orificio cardial
a consecuencia de vmito repetido, precedido
de arcadas infructuosas.
No debe pasar desapercibida la contribucin
de la radiologa; en 1937 se emple la papilla
de bario en Harvard para detectar la fuente
de hemorragia.
Figura 13. Un mdico observando el contenido

del vmito que pudo ser por un cuadro de
retencin o por hemorragia, obsrvese el inters
del mdico que no le importa el olor del
contenido de la vasija a diferencia de la
sensacin de asco de la enfermera.
En 1974 JAH, Forrest junto con Finlayson y

Shearman describen ms claramente la
clasificacin endoscpica que es la ms
utilizada actualmente y Foster en 1978
describi tambin los estigmas recientes en
lesiones hemorrgicas.
El aporte de la endoscopa ser descrita
posteriormente.
En tiempos modernos fue muy importante la
observacin por los clnicos de los caracteres
organolpticos del vmito que puede
conducir al diagnstico inicial o cuando
menos presuntivo del origen topogrfico de
la fuente de sangramiento, Figura 13.
El vmito con carcter de melena fue
observado durante periodos de stress en las
guerras de fin del siglo XIX, Figura 14.
Y a finales del siglo XIX y de los albores del XX
el estudio del contenido gstrico por medio
de la sonda fue un procedimiento, que aun
tiene vigencia y que fue ampliamente usado.
Figura 14. Hematemesis, probablemente debido

a una lesin por stress despus de una batalla en
el ao 1894. El fresco se conserva en el santuario
de San Mateo en Italia. Patticamente se observa
la ayuda de un monje la expectacin del jefe o
subalterno y la angustia de la mujer que parece
encomendarse al cielo, por no contarse con
medios ms adecuados.
Westphal en 1930 fue el primero en controlar

en forma ms o menos efectiva el
sangramiento de vrices de esfago,
incorporando un baln al final de una sonda
nasogstrica; posteriormente hubo muchas
modificaciones, hasta que Sengstaken y
Blakemore en 1950, desarrollaron su tubo que
ha sido usado por muchos aos, hasta que
en 1962 Boyce en Minnesota la modific,
adicionando una sonda nasogstrica que
permite la aspiracin del contenido retenido

por el baln esofgico y que logra disminuir
las complicaciones por aspiracin de las
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secrecin farngea y de parte de la sangre que

aun puede resumar la mucosa esofgica.
Tabla 1. Diagnstico final de causa de

hemorragia gastrointestinal alta en 2 225
pacientes
EPIDEMIOLOGA E INCIDENCIA
Se considera que entre el 80 y 90% de las
hemorragias altas son causadas por la siguiente
patologa: lcera pptica, gastroduodenitis,
vrices esfago gstricas, Sndrome de Mallory
Weiss, esofagitis, duodenitis erosiva, neoplasias,
lcera del estoma y lcera esofgica; 5% por
otras causas de menor frecuencia, quedando
alrededor del 5% en las que no se puede
determinar su origen.
Esta frecuencia es proporcionada por todos
los autores con algunas variantes,
dependientes del pas o regin, del tipo de
poblacin estudiada, del centro hospitalario
donde son atendidos los pacientes, de la
existencia de unidades especializadas y del
tiempo en que se ha efectuado el diagnstico.
Tabla 2. Causa de hemorragia digestiva alta en

3 877 casos Enero 1994 agosto 2000
El ejemplo ms claro se da en Brasil y Egipto

donde la esquistosomiasis es muy frecuente y
que al producir una gran fibrosis heptica, da
como resultado cuadro de hipertensin portal
y por lo tanto, frecuente sangramiento por
vrices.
En los hospitales de veteranos de los Estados
Unidos aumenta el porcentaje por vrices,
angiodisplasias y tumores; no tenemos datos
de la real frecuencia en nuestro medio, pero
podemos sealar, como punto de referencia,
que las variaciones son amplias, del 48 a 144
episodios por 100 000 habitantes en USA
segn Greene, en este mismo pas en 1981
se consideraba que la lcera pptica constitua
el 35% de las admisiones por hemorragia
gastrointestinal segn Friedman.
rragia producida por lcera duodenal, gastritis

erosiva, lcera gstrica y vrices, para la misma
patologa, hay una clara coincidencia
La frecuencia de hemorragia, segn Yamada

(Tabla 1) es producida en el 45,6% por lcera
pptica, 23,4% por gastritis erosiva, 10,3% por
vrices y 7,2% por el sndrome Mallory Weiss.
El 79,3% eran producidas por estas 4 entidades.
Se observa tambin que hay una tendencia a

que la lcera gstrica, como causa de sangramiento, es mayor que la duodenal, posiblemente debido a que la poblacin, envejece
con su lcera y al mayor uso de AINES y aspirina y que estos pacientes son portadores de
enfermedades comrbidas por su edad. Esta
situacin tambin la hemos observado nosotros (Tabla 3), en la primera fase de observacin, entre los aos 1 994 al 2 000, la relacin
En la Tabla 2 se presenta la frecuencia observada en la Unidad de hemorragia digestiva en

3 877 casos de hemorragia digestiva alta. Si
comparamos la cifra de 79,3% dada por
Yamada con la nuestra de 77,8%, de hemo37
fue de 26:21 lcera duodenal/lcera gstrica

y en el ao 2004, en 1 033 casos esta relacin
fue de 19,4:19,5.
da, las neoplasias tiene un porcentaje del 2,9%

y en nuestra experiencia, el porcentaje es del
5,05%, explicable por la mayor frecuencia de
la patologa tumoral en nuestro medio.
Tabla 3. Causa de hemorragia digestiva alta en

el Hospital Rebagliati durante el ao 2004
Las lesiones vasculares tienen una presencia,

aunque pequea, digna de ser consignadas,
sobre todo en los ltimos aos, posiblemente
por dos causas: mejor diagnstico, inters en
seguir al paciente con control inmediato y
mediato y porque la poblacin atendida en
esta unidad sobrepasa los 65 aos.
Se considera que en un alto porcentaje, que
se sita en un 10%, no se puede determinar
la causa del sangrado. La cifra nuestra ha sido
del 5,5% probablemente debido a la existencia de la unidad especializada y la oportunidad
en el diagnstico.
Si se contar con mtodos ms actualizados,
como el uso de la cpsula endoscpica o el
intestinoscopio de doble baln, este porcentaje puede reducirse, pero debemos tener en
cuenta que el costo limita su empleo y que este
porcentaje no disminuira ostensiblemente.
El problema de la gastritis hemorrgica tiene

puntos ms que controversiales, por el mtodo
empleado y la oportunidad del diagnstico.
Cuando se considera el diagnstico en
pacientes hospitalizados en la unidad, la
gastritis no figura como una etiologa muy
frecuente, en razn de que el sangramiento
en esta entidad es relativamente leve, y sus
estigmas ms fugases, dando lugar a que los
pacientes no son hospitalizados y no figuran
en el registro. Pero si consideramos un
diagnstico global en el que se registran todas
las causas de hemorragia, como se muestra en
la Tabla 3 sin considerar su severidad, el
porcentaje de ella aumenta muy considerablemente, llegando inclusive al 23,2%.
PRESENTACIN CLNICA
Creemos necesario definir las formas de
presentacin de las hemorragias digestivas:
Hemorragia digestiva alta (HDA), cuando
la sangre proviene del tracto digestivo por
encima del ngulo de Treitz, Figuras 15 y 16
hemorragia digestiva baja (HDB) por debajo
de este punto anatmico.
Hematemesis
Vmito de sangre, sea fresca o transformada,
expulsada por la boca, que procede en orden
de frecuencia del:
Esfago generalmente de sangre fresca de
La frecuencia de lesiones como el Mallory Weiss

no ocupan un lugar prominente si se las
compara con otras estadsticas, en que llega al
7,2% muy superior al 2,3 registrado por
nosotros en la primera etapa y 1,9% en el ao
2 004. El caso de las neoplasias
gastroduodenales merece un comentario
aparte, por ejemplo en la Tabla 1, segn Yama-
color rojo.
Estmago, generalmente de sangre

transformada de aspecto de borra de caf.
Duodeno, menos frecuentemente y que se

acompaa de melena y raramente de
enterorragia.
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Frecuentemente del estmago, y que se

presenta generalmente como melena.
Del duodeno con carcter de melena.

Del intestino delgado, cuando el transito es
muy lento y la hemorragia no es masiva.
Del intestino grueso muy raramente especialmente cuando la hemorragia no es masiva, proviene del lado derecho del colon y
hay transito lento, no sobrepasa del 5 al 7%.
Hemobilia
Hemorragia del tracto digestivo superior
proveniente del rbol biliar que se manifiesta
casi siempre como melena. No es frecuente y
fue descrita por primera vez por Glisson el
ao 1 654 e introducida como expresin
clnica por Sandblom en 1948. Generalmente
producida despus de instrumentaciones
invasivas en el tracto biliar.
Figura 15. Dr. Vaclav Treitz, anatomista checo

que describi muy claramente el ngulo yeyuno
ileal, por lo que su nombre ha sido perennizado.
Hematoquecia
Pasaje de sangre rojo brillante, con cogulos
por el recto, en muchas ocasiones acompaada
de heces, en otras, el aspecto puede ser rojo
vinoso. Procede generalmente del colon,
dependiendo sus caractersticas de la cantidad
y de la rapidez del trnsito colnico.
Arbitrariamente se considera que es necesario
una prdida de sangre del orden de 1 000 ml
para que se observe deposiciones hematoqucicas.
Enterorragia
Figura 16. En este extraordinario grabado en
piedra de la cultura Sechn del periodo formativo
de hace ms de 3 500 aos, se puede observar
muy claramente el ngulo de Treitz.
Sangre generalmente de color rojo brillante y

en algunas ocasiones de aspecto rojo vinoso,
que no es frecuente, que no se acompaa de
heces ni cogulos y que proviene generalmente del intestino delgado inferior con trnsito acelerado.
Melena
Sangre negra, brillante y de olor ofensivo
Rectorragia
expulsada por el recto y que puede provenir

raramente del esfago, cuando esto sucede
se presenta con hematemesis.
Sangre roja brillante, proveniente del recto y

muy raramente del sigmoides y que en
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muchas ocasiones puede acompaar a las

heces, las que preservan su color normal.
en el estmago, posiblemente por que la

hemorragia digestiva alta que observamos
en el hospital es mucho ms frecuente.
Procesos reactivos, ante injurias de tipo ra-
Hemoptisis
diante que producen fenmenos de

angiognesis que determinan que la mucosa
este muy vascularizada y friable.
Es la eliminacin de sangre por la boca, procedente de las vas respiratorias inferiores. Va

precedida de una sensacin de gorgoteo y
de calor retroesternal, se acompaa de tos,
en general muy intensa. La sangre se presenta
roja y espumosa por la oxigenacin, a veces
resulta difcil establecer la diferencia de ella
con la hematemesis, epistaxis, estomatorragia,
hemorragia faringea etc. Puede requerir de
ayuda del neumlogo y del otorrinolaringlogo.
Las lceras, gastroduodenales sangran de

dos maneras:
Por compromiso capilar periulceroso o
erosin de un vaso de mayor calibre en el
lecho de la ulceracin.
FISIOPATOLOGA
El sangrado del tubo digestivo se debe a:
Sangrado capilar
Erosin de un vaso
Ruptura de venas
Fenmenos inflamatorios que comprometen la mucosa del tracto digestivo alto
dando lugar a edema, congestin, erosin;
esta ltima, con necrosis y sangramiento.
En las esofagitis, gastroduodenitis, colitis, y
rectitis, ms raramente vasculitis, como es
el caso de la vasculitis eosinofilica que puede
presentarse como angiodisplasia, especialmente en intestino delgado y grueso.
Figura 17. En la parte superior de la izquierda se

esquematiza la forma en que es irrigada la pared
gstrica. La erosin, que al comprometer
superficialmente la mucosa tendr un
sangramiento capilar, y tambin el sangramiento
de las mrgenes de una lcera, que al evolucionar
rpidamente dar lugar al estigma denominado
Forrest III con el lecho limpio y a los estigmas
sealados por nosotros en las erosiones.
Aumento anormal de la angiognesis como

ocurre en la rectitis actnica.
Ectasias vasculares o angiodisplasias que al
Si la prdida de sustancia ocurre ms profundamente compromete un vaso arterial por

debajo de la submucosa y el sangramiento va
dar lugar al Forrest I y IIa fundamental-mente
y menos frecuentemente al IIb y IIc. Una forma
tpica de sangramiento arterial es la lesin de
Dieulafoy, esquematizada en la parte inferior
izquierda de la Figura 17 o cuando se observa
en el lecho ulceroso el llamado vaso visible,
vaso con pequeo cogulo o el cogulo centinela representado en la parte derecha de la
misma figura 17.
tener vasos dilatados o tortuosos, formados

por plexos capilares y venosos en la mucosa
y submucosa en individuos adultos mayores,
en pacientes con insuficiencia renal crnica,
dan cuadros hemorrgicos, generalmente
leves, pero repetitivos, en nuestra experiencia el sangrado puede ser persistente y
severo. Aunque se consigna en la literatura
como lo refiere Balanzo que son ms
frecuentes en el colon e intestino delgado,
nosotros lo encontramos con ms frecuencia
40
En las vrices esofagogstricas. Al aumentar

la presin venosoportal, se abren comunicaciones porto sistmicas, que habitualmente
estn cerradas, dando origen a colaterales que
llevan a la formacin de vrices, hemorroides
y circulacin colateral del abdomen. La ruptura
de las vrices por estas circunstancias, a la que
se agrega accin corrosiva del contenido
gstrico refluido, da origen a la ruptura de las
venas varicosas.
Los tumores en el esfago sangran, como es

el caso de los leiomiomas, por necrosis de la
mucosa que los cubre y en los adenocarcinoma por ulceracin o necrosis.
En el sndrome de Mallory Weiss. Se produce
desgarro de la mucosa situada en la regin
cardioesofgica. La mucosa de la regin escamo
columnar contiene un plexo de vasos con
paredes finas, en muchos de ellos existe hernia
hiatal por deslizamiento y el desgarro ocurre
cuando el cardias es intratoraxico, momento en
el cual, cualquier contraccin violenta del
diafragma, con el aumento consiguiente de la
presin intraabdominal, somete a la zona cardial
a una gradiente depresin muy alta entre ambos
lados de su pared.
La gastropata hipertensiva. Que tambin

es consecuencia de la hipertensin portal,
constituye una displasia vascular adquirida,
con dilatacin difusa de los capilares de la
mucosa gstrica, que al ser fcilmente
erosionada, puede dar lugar al sangramiento.
Asunto semejante ocurre en el denominado
estmago en sanda, pero generalmente
producido, no solamente por cirrosis, sino por
problemas respiratorios y renales crnicos;
este sangramiento es de origen capilar
encontrndose hipergastrinemia (75%)
aclorhidria en (48%) y cirrosis (30%).
La hemobilia. Puede producirse, a parte de

lo ya sealado por una biopsia heptica al
crearse una comunicacin bilioarterial.
La hemorragia pospolipectoma y mucosectoma. No es frecuente, a pesar que estos
mtodos son muy utilizados actualmente.
Las angiodisplasias. Sangran por hemorragia

capilar fundamentalmente, en personas de la
tercera edad, asociadas a enfermedad valvular
artica, enfermedad pulmonar crnica y
nefrtica y ms raramente a enfermedad de
Von Willebrand.
ASPECTO CLNICO
La anamnesis es el aspecto ms importante
en relacin a la hemorragia digestiva sea alta
o baja, debiendo tenerse en cuenta:
Una formacin con vaso ectpico o

anmalo y tortuoso. Situado en la
submucosa, llamada lcera de Dieulafoy, que
en realidad no es una lcera y que
primitivamente fue denominada exulceracin
simple por Dieulafoy, sangra por ruptura
brusca del vaso. Suele localizarse ms
frecuentemente en la parte alta del estmago,
es un sangramiento de origen arterial.
Edad y sexo
Hemorragia previa
Enfermedad gastrointestinal anterior
Ciruga previa
Enfermedad subyacente (cirrosis, enfermedad pulmonar y renal crnicas).
Coagulopata
La fstula arteriovenosa. En pacientes que

han sido operados por by pass aortofemoral,
es causa rara de sangramiento.
Ingestin de AINEs, aspirina, alcohol y

tabaco.
La hemorragia por esofagitis tiene por antecedente generalmente la enfermedad por reflujo
gastroesofgico, que causa inflamacin de la
mucosa con erosiones y aun ulceracin.
Dolor abdominal.
Prdida de peso.
Situaciones de estrs agudo.
Las ulceraciones de la candidiasis. En el sndrome de inmunodeficiencia adquirida o las

producidas por TBC esofgica, tambin
pueden causar hemorragia.
Sndrome de trastorno funcional.

La edad de por si puede orientar al diagnstico:
41
Ciruga previa
Los mayores sangran ms frecuente por

alteraciones degenerativas y vasculares,
como colitis isqumica, diverticulosis,
neoplasias.
Como ejemplo debe tenerse presente el

antecedente quirrgico, sea por lcera o por
cncer, cuando estos procesos recidivan.
Las personas de menor edad tienen un

espectro ms amplio, pero puede pensarse
en lcera duodenal y luego gstrica. En
cirrosis una de las complicaciones es la
hipertensin portal y el desarrollo de vrices
frecuentemente sangrante se da en personas
mayores.
Enfermedad subyacente
Los pacientes con cuadro cirrtico no solamente pueden sangrar por las vrices, sino
tambin por lceras, gastritis erosiva, estmago
en sanda o gastropata hipertensiva.
Los pacientes con insuficiencia renal y pulmonar crnica desarrollan con ms frecuencia
alteraciones de la mucosa, la cual es ms
susceptible al sangramiento.
El divertculo de Meckel sangra en personas

mucho ms jvenes.
La edad promedio en nuestra Unidad de

Hemorragia se situ en los 65 aos, 2/3 de
los pacientes fueron mayores de 60 aos y
20% mayores de 80.
Las coagulopatas crnicas, en general, son

factores negativos en las ulceraciones,
erosiones o fenmenos vasculares, sobre todo
para perpetuar el sangramiento.
En los individuos de mucha edad, las lceras

pueden no tener el antecedente de dolor,
debe tenerse en cuenta que la lcera que
sangra generalmente no se acompaa de
dolor, porque la sangre es un elemento
tamponante y acta bloqueando el cido,
que dentro de la fisiopatologa del dolor,
irrita las terminaciones nerviosas.
El consumo de AINEs y aspirina se ha incrementado enormemente, sea por enfermedades

articulares, inflamatorias y dolorosas,
especialmente en las personas de mayor edad,
por indicacin mdica o por automedicacin.
Todos los antiinflamatorios, en ms o en
menos, daan la mucosa, no solamente por
accin local sino por accin sistmica,
produciendo inflamacin, erosiones y lceras
que son susceptibles al sangramiento, o que
pueden desencadenar sangramiento en las
mismas alteraciones ya existentes. Es fcil
entender que si la ingestin sea aguda o crnica
que se acompaa de la ingestin de alcohol y
tabaco causan ms dao.
El sexo puede contribuir, de alguna manera,

en orientar el diagnstico, un ejemplo tpico
sera la el pensar en el sndrome de Mallory
Weiss en gestantes por hiperemesis.
Estrs agudo
Es una importante causa de erosiones gstricas,
muchas de las cuales sangran, aun en forma
severa; se observa con ms frecuencia en
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda,
hipertensin, sepsis, falla renal, quemaduras
extensas, peritonitis, ictericia o traumatismo
neurolgicos. Del 2 al 10% de pacientes de
cuidados intensivos puede sangrar por estas
causas.
La accin sistmica de estas drogas explica

claramente el sangramiento de intestino bajo
y colon, donde como se sabe, no existe la
accin del cido.
Dolor abdominal
En el momento del sangrado, como hemos
indicado, no necesariamente se presenta
dolor, pero el antecedente de dolor peridico,
ritmado y que calma con los alimentos, es
dato muy importante. El sangramiento severo
por vrices no se acompaa de dolor. El
antecedente de gastritis con molestia dispp-
Hemorragia previa
Es un dato muy importante, sobre todo, en la
enfermedad ulcerosa y en el portador de una
cirrosis.
42
tica ayuda aunque, sin gran frecuencia a

explicar el sangrado.
haber alarmado al paciente que ingiere medicacin a base de hierro o por ingestin de
alimentos que oscurecen las deposiciones
(betarraga, morcillas, abundante carne roja
con vino tinto, etc.).
Anorexia prdida de peso

Antecedente importante, sobre todo si se
sospecha neoplasia maligna.
Constantes vitales
El pulso, la presin arterial, el ritmo
respiratorio son de la ms grande importancia
y su observacin inicial y sucesiva constituye
el mejor monitoreo y deben ser practicados
paralelamente a una anamnesis directa o
indirecta, inclusive con las medidas iniciales
de estabilizacin y resucitacin.
Examen clnico
Proporciona datos importantes sobre todo en
relacin al estado del paciente:
Palidez
Sudor frio
Inquietud
Se establece el grado de compromiso segn

la magnitud de la prdida de sangre y alteraciones segn los signos clnicos que la acompaan, Tabla 4.
Aleteo de manos
En algunos casos contenido del vmito de

sangre.
Los estigmas hepticos como palma heptica,
telangiectasias, circulacin colateral, ictericia,
ascitis, anasarca, hepatomegalia, esplenomegalia o alteraciones de conciencia y aleteo de
manos, nos orientan fcilmente a explicar el
sangrado por hipertensin portal. Un paciente
disneico o con palidez de tipo renal puede
sugerirnos patologa de insuficiencia renal o
pulmonar.
Tener muy presente que una prdida brusca

de sangre, aun en cantidad moderada puede
dar lugar a shock, por el contrario una mayor
prdida en tiempo ms prolongado puede no
alterar en forma dramtica las constantes y
los exmenes auxiliares.
Prueba de ortostatismo
Es una prueba simple que debe ejecutarse
invariablemente, salvo la limitacin sealada,
Tabla 5.
Ms raramente las pigmentaciones de labios

o lengua tambin nos inducen, a pensar en
enfermedades como la de Peutz Jegher o
Rendow Osler.
Es importante sealar que el hematocrito

determinado poco tiempo despus de iniciada
la hemorragia no indica con precisin la
prdida de sangre, pues la hemodilucin
El tacto rectal que no debe ser diferido, demuestra el carcter de la melena, que podra
Tabla 4. Grado de compromiso por hemorragia digestiva
43
de la urea resultante, probablemente por

disminucin depuradora del rin por menor
aporte y menor flujo de filtracin glomerular.
Tabla 5. Diagnstico. Prueba de ortostatismo
Es obvio, determinar el grupo sanguneo Rh

y la prueba cruzada. Los factores de coagulacin sern muy bien evaluados, sobre todo
cuando existe patologa heptica.
Procedimientos ms agresivos
La sonda nasogstrica por su simpleza no debe
ser un procedimiento despreciado, sobre todo
en medios con menos recursos. Tiene un
sensibilidad de 80% durante el sangrado
activo. Escoger una sonda relativamente
gruesa 12 a 14Fr., con paciente en decbito
lateral izquierdo; el drenaje, en lo posible por
gravedad, clampendose cada 20 minutos;
algunos prefieren aprovechar la sonda para
efectuar un lavado con suero fisiolgico fro
para facilitar el diagnstico endoscpico,
sobre todo cuando se sospecha gastritis
erosiva, angiodisplasia o lesin de Dieulafoy.
requiere varias horas, de all que debe

puntualizarse que la determinacin aislada del
hematocrito no siempre refleja la magnitud de
la hemorragia e induce a error, incluso si
aparece normal, debiendo transcurrir por lo
menos 24 horas, segn la magnitud y el tiempo
de sangrado, para que se restaure el volumen
en el compartimiento vascular, Figura 18.
Un contenido gstrico de sangre no transformada indica una hemorragia severa y actual.

Un contenido de sangre hematimizada en
borra de caf indica una hemorragia menos
severa emitida ms lentamente. Se da el caso
de que el contenido sea limpio, lo que
significa, o que la hemorragia se detuvo o que
esta procede de duodeno sin ser de carcter
masivo. Se ha determinado que es un
elemento de juicio para tambin establecer
el diagnstico y la continuidad del sangrado.
Figura 18. Variaciones de volumen y del
hematocrito
Sonda para tamponar las vrices

Aparentemente por contar actualmente con
medios ms actualizados, como lo
describiremos posteriormente, este mtodo
sigue teniendo vigencia y mucha importancia
en medios con recursos ms limitados.
Es importante sealar que el hematocrito se

interpreta en el contexto del estado clnico
global del paciente.
El nivel de nitrgeno ureico en sangre (BUN),
puede estar algo elevado en pacientes con
hemorragia digestiva alta y ser desproporcionado en relacin con el nivel srico de
creatinina, por la transformacin de las
protenas sanguneas para formar urea por
accin de las bacterias y la absorcin posterior
Se ha utilizado histricamente la sonda de

Sengstaken-blakemore y mejor aun su
modificacin, con el llamado tubo de Minnesota Boyce, Figura 19.
La modificacin consiste en adicionar como
accesorio una sonda nasogstrica de tipo
44
acolchada que posee un orificio central en

forma de herradura que se coloca alrededor
del dispositivo en el ngulo de la boca, donde
se lo fija con tela adhesiva. Si la traccin es
demasiada escasa el baln gstrico se desliza,
mientras que si es excesiva se produce
molestias y nausea, adems de acentuarse las
lesiones de la mucosa. Debe levantarse la
cabecera de la cama, la observacin requiere
ser permanente, contndose con una tijera
para cortar el tubo en caso de que sobrevenga
dificultad respiratoria. Cada 2 a 4 horas, se
verificar la traccin ejercida sobre el
dispositivo y la presin del baln esofgico.
Al cabo de 24 horas se pone fin a la traccin y
se desinfla el baln esofgico, dejando el baln
gstrico inflado 24 horas ms, si en este
periodo el sangrado se repite, se ejerce
nuevamente traccin y se mantiene inflado
el baln esofgico 24 a 48 horas ms hasta
que se practique en una Unidad especializada,
esclerosis o ciruga de emergencia.
Figura 19. Sonda de Sengstaken-Blakemore

modificada segn el sistema Minnesota
La modificacin llamada de Minnesota

permite la aspiracin del contenido esofgico
evitando en bastante proporcin la aspiracin
del contenido esofgico a la va area. Su uso
contribuye al diagnstico.
Levine amarrada con hilos de seda hasta la

parte superior del baln esofgico, con el fin
de succionar la secrecin que se produce en
tramos superiores, su eficacia se sita entre el
70 a 90% para detener el sangramiento;
sinembargo su efectividad es temporal, con
un posible resangrado del 30 al 50%, pero
en situaciones de no contar con procedimientos ms especializados, es la forma ms
adecuada para detener el episodio agudo.
Tiene complicaciones, que van desde el 10 al
20%, incluyendo perforacin esofgica,
neumona por aspiracin, dolor precordial,
erosiones gstricas y agitacin. Se recomienda
la intubacin endotraqueal antes de realizar
el procedimiento. Primero se vaca el
estmago y luego se introduce por la boca
hasta el estmago una sonda nueva o poco
utilizada probada y lubricada. Se infla el baln
gstrico con 250ml de aire y se ocluye esta
va con clamps. Por la sonda gstrica se aspira
continuamente. Se infla entonces el baln
esofgico hasta una presin de 20-30mm Hg,
un poco mayor, que la que se supone existe
en la vena porta. Se ejerce una firme traccin
mediante un reten de madera terciada
Endoscopa
El uso de la endoscopa en el perodo llamado
intrahemorrgico es un procedimiento que da
excelente resultado para precisar:
La topografa del sangrado.

Caractersticas de la lesin.
Riesgo del resangrado.
Evolucin del sangramiento.
Teraputica endoscpica adicional.
Este mtodo fue introducido por el Dr. Eddy
Palmer, que ya en el ao 1 945 lo llam
endoscopa agresiva usando en esa poca los
gastroscopios semiflexibles.
Los instrumentos de fibra han facilitado
enormemente el diagnstico y el tratamiento.
Con un endoscopio estndar de calibre
moderado y con tubos de material plstico y
45
con una aguja inyectora, que inclusive puede

habilitrsele en forma artesanal y adicionrsele
al extremo de los tubos, material que puede
conseguirse fcilmente. Los resultados son
ptimos, inyectando sustancia esclerosante o
una simple solucin fisiolgica, con o sin
solucin de adrenalina al 1:10 000.
Con endoscopios de canal ancho se introducen, bandas elsticas, clips, probeta caliente
y dispositivos para dirigir el argn plasma
permiten cohibir, en muchos casos la fuente
de sangramiento. Estos ltimos procedimientos son utilizados en unidades especializadas, pero que no han modificado sustancialmente los xitos obtenidos con los aditamentos asequibles consignados.
Figura 21. Clasificacin de Forrest. Ia, Ib
Las lceras ppticas sangrantes o que han

sangrado, presentan diferentes caractersticas
endoscpicas que nos permite establecer una
actitud inmediata o diferida, asunto que lo
indicaremos al hablar del pronstico.
Una excelente tipificacin de estas lesiones
fueron establecidas por Forrest Figuras 20, 21,
22, y 23.
Figura 22. Clasificacin de Forrest. IIa, IIb
En esta clasificacin las lceras se presentan

con sangramiento activo y se les clasifica como
Forrest I, con sus variantes en las que se
observa sangramiento en chorro de origen
arterial y la modalidad IIb en la que el
Figura 23. Clasificacin de Forrest. IIc, III
sangrado es tambin activo, presentndose

como un rezumamiento (oozing).
Las formas Forrest II, con sus modalidades:
Forrest IIa se observa el vaso que ha sangrado
(vaso visible); Forrest IIb con un cogulo
adherido que cubre el vaso que ha sangrado,
El Forrest IIc es una mancha negruzca,
circunscrita y que representa el taponamiento
Figura 20. Signos endoscpicos de sangrado por

lcera segn Forrest
46
del vaso con un cogulo hematinizado, y que

ha evolucionado tomando el aspecto negruzco con formacin de escara.
Tabla 8. Clasificacin de erosiones y estigmas en

la gastritis hemorrgica Clasificacin propuesta
por el Dr. Espejo
El Forrest III representa una lcera de lecho

blanquecino y limpio y bordes congestionados que explican el sangramiento de tipo
capilar, a diferencia de las modalidades I y II
que seran lceras con sangramiento arterial.
A las modalidades II y III se les considera como
verdaderos estigmas de sangramiento, Tablas
6 y 7.
Tabla 6. Tipos de Forrest en 100 casos de lceras
sangrantes segn Laine Laine L, Peterson J:
Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 331:717,
1994.
Figura 24. Formas de presentacin y estigmas

de erosiones sangrantes.
Tabla 7. Tipos de Forrest en 203 casos

nuestros de lceras sangrantes
La comparacin de estas dos tablas no tiene

grandes diferencias.
Las erosiones las clasificamos en la siguiente
forma Tabla 8 y Figuras 24 y 25:
Figura 25. Tpica evolucin de una erosin
La forma EI es la erosin con sangrado activo

o en napa de tipo capilar (no puede hablarse
de erosin con sangrado arterial).
La EIIc es una erosin con depsito blanquecino.

La forma EIIIa se presenta como mancha o
manchas petequiales y la forma EIIIb aparece
como una congestin difusa pero marcada.
Las formas EII son estigmas de sangrado, con

sus tipos EIIa que es una erosin con cogulo;
la forma EIIb es una erosin con mancha
negruzca.
Puede argumentarse a esta clasificacin que

la forma EIIIb no seala exactamente el origen
47
del sangrado; pero ante un cuadro de melena

producida por erosin sangrante, la evolucin
es ms rpida que la lcera y puede
desaparecer a pocas horas del sangrado: Las
formas de mancha negruzca y de erosin de
fondo limpio pueden permanecer mucho ms
tiempo y posiblemente hayan causado una
hemorragia de mayor consideracin.
momento oportuno, y que la velocidad de

sangramiento tenga un mnimo de 0,5ml;
ambas situaciones limitan su utilidad.
Contando con la primera facilidad y haciendo
un estudio secuencial de la prdida sangunea,
puede determinarse si el sangrado es contino
y persistente.
Si se sospecha una hemobilia, despus de un
procedimiento invasivo, como es el caso de
una biopsia heptica, o ciruga previa al
sangrado en la va biliar, el mtodo cobra
mucha importancia.
Cpsula endoscpica
Es un sistema novedoso e interesante, que
puede permitir el diagnstico topogrfico del
sangramiento y constituye mtodo muy poco
asequible en nuestro medio y que se reserva
para las llamadas hemorragias de origen
oscuro o no determinado, proveniente del
intestino delgado y menos del colon;
representan un porcentaje poco significativo
en relacin a los otros segmentos del tubo
digestivo.
Gammagrafa marcada con 99Tc

Se utiliza igualmente cuando no se precisa la
topografa de la lesin y el procedimiento
permite que un contador gamma detecte la
acumulacin del radioistopo en el lugar de
la hemorragia. El mtodo que no es invasivo,
tiene como limitacin, el que todo centro no
cuente con una unidad de radioistopos.
Intestinoscopio
Su uso ha ido mejorando en relacin a su
desarrollo, como ocurre con el endoscopio de
doble baln, constituye una buena alternativa
para el diagnstico, incluyendo la teraputica
en casos de sangramiento; pero tambin cabe
atingencia semejante a la sealada para la
cpsula endoscpica. Estos dos ltimos
procedimientos son costosos, requieren
mucho tiempo y buen entrenamiento como
lo seala Gralnek (24) y que al reducir en 2
3 puntos porcentuales (porcentaje de
hemorragias no diagnosticadas en nuestra
experiencia es del 5%) no modifican
sustancialmente el pronstico global.
Endoscopa preoperatoria
En muchas ocasiones de hemorragia oscura y
cuando no se puede o no se cuenta con los
medios sealados, es permisible una
endoscopa intraoperatoria, que con buena
tcnica y paciencia del endoscopista y el
cirujano, localiza la lesin y cohbe el
sangramiento.
PRONSTICO
Los siguientes factores ayudan a establecer el
pronstico.
Tabla 9. Factores pronsticos
Arteriografa
Esta indicada cuando no es posible que el
origen de una hemorragia persistente, sea
localizada por el examen endoscpico y que
la fuente de sangramiento proceda del
estmago y de los primeros tramos
duodenales.
Su uso puede estar limitado por no contar
con una unidad que realice el examen en el
48
La clasificacin de Forrest sirve para establecer

el pronstico de acuerdo a las imgenes
endoscpicas, como se seala en la Tabla 9 y
sobre todo para establecer la posibilidad de
la recidiva. Por ejemplo, si se encuentra un
Forrest I y IIa, el pronstico es malo y por lo
tanto cabe tomar actitud ms agresiva para
determinar la fuente de sangrado y su
eventual tratamiento endoscpico. En la Tabla
10 se consigna el porcentaje de resangrado
de acuerdo a la clasificacin de Forrest.
aumento de la mortalidad. En los casos de

Forrest III y aun del IIc, no es indispensable la
hospitalizacin disminuyndose los costos. La
presencia de vaso visible o un cogulo centinela sirve para tomar una conducta menos
agresiva en el tiempo, hasta la compensacin
adecuada y la reposicin de la sangre prdida.
La presencia de una mancha negruzca, indica
que el proceso se ha detenido y la ulceracin
esta prcticamente defendida por una
evolucin adecuada. Con los cuidados
respectivos el paciente puede ser evacuado.
En todos los casos la conducta ulterior para el
tratamiento de la lcera debe ser establecida.
La hemorragia producida por erosiones
sangrantes, que por lo dems, no conllevan
un alto riesgo, porque muchas de ellas son
de carcter leve y que aun no requieren
transfusin slo debe servirnos como factor
de alarma y de cuidados en sus etapas de
posible actividad, para despus evitar factores
de riesgo (ingestin de AINEs y aspirina, sepsis,
descompensacin de enfermedades renales o
pulmonares, stress, etc.).
Tabla 10. Estigmas endoscpicos de hemorragia

reciente, y su posibilidad de recidiva segn la
clasificacin de Forrest, establecido por la
American Society Endoscopy en el ao 2001
El sangramiento por vrices en su fase activa,

tienen el pronstico que siempre es grave,
requiere de una pronta actitud que la
consignaremos ms adelante y que se agrava
cuando una cirrosis tenga la categora de
Chaild III y an II.
En las erosiones sangrantes el pronstico

generalmente es mejor, pues en ellas el
sangrado generalmente es de menos
intensidad y cesa espontneamente, sobre
todo cuando los estigmas son de tipo EIII.
MORTALIDAD
Los datos proporcionados por la clasificacin

de Forrest son muy importantes conforme lo
establece la Sociedad de Endoscopa
Gastrointestinal de Norteamrica, que
establece porcentualmente los mrgenes de
recidiva. Bjorkman, por ejemplo, si un
paciente presenta el estigma III, el porcentaje
de recidiva es casi nulo y el paciente puede
volver nuevamente a su hogar despus de
haber sido atendido en la emergencia y
diagnosticado en la unidad especializada. Por
el contrario el hallazgo de un Forrest de la
categora I implica que el paciente debe ser
sometido a una terapia endoscpica intensiva
e inmediata, de este modo se impide una
ulterior prdida de sangre, un resangrado y
La mortalidad es un aspecto que debe ser

claramente establecido. La tasa de mortalidad
alcanza el 14% en algunos estudios, pero
mantenindose estable entre 8 al 10% hasta
el ao 1995 segn Longstreth y Rockall.
La mortalidad por lcera pptica segn Laine
se sita en el 11% cuando la hemorragia es
activa (Ia y Ib). En caso del vaso visible y
coagulo rojo la mortalidad representa el 3 al
5%. Si se establece el diagnstico de IIc y III
la mortalidad es del 0,5%.
Cuando a los pacientes se les someti a terapia
endoscpica, la mortalidad global fue del 2%
y en los que no se estableci esta forma de
tratamiento, fue de 6%.
49
Estos porcentajes de mortalidad son bsicamente para hemorragia no variceal.
sealadas inicialmente, remplazan a una

prdida tambin inicial. La velocidad de infusin se establece de acuerdo a la estabilizacin
hemodinmica, que en muchos casos se hace
ms rpidamente.
La mortalidad vrices sangrantes lgicamente

es mayor. La literatura consigna un porcentaje
hasta el 30%. En nuestra Unidad esta no ha
sobrepasado el 20%.
No saturar el volumen sanguneo, pues una

moderada hipotensin es ms adecuada que
el violento ingreso de la solucin que contiene
sodio.
En nuestra casustica la norma ha sido ser un

tanto agresivos y la mortalidad global en caso
de lcera pptica se ha reducido al 1,5%.
Paralelamente se solicita los exmenes auxiliares que nos indicaran datos complementarios
de la magnitud del sangramiento; el banco
de sangre debe estar presto a proporcionar
este elemento. No siempre es posible que el
paciente tenga un documento donde figura
su grupo sanguneo y el dato oral no es
siempre digno de confianza.
TRATAMIENTO
En el 80 al 85% de los pacientes con hemorragia, que solicitan atencin del mdico, sea en
su consultorio o en la emergencia hospitalaria,
el cuadro hemorrgico ha cesado sin tratamiento. No obstante de esta apreciacin, es
necesario establecer un diagnstico adecuado,
especialmente por endoscopa, si se cuenta con
el, aun en el consultorio de un especialista. Si
los medios son ms limitados el clnico o el
gastroenterlogo pueden hacer uso de medios
ms simples, pero no menos importantes e
tiles, como una buena anamnesis, examen
clnico adecuado, exmenes de laboratorio
bien seleccionados, sonda nasogstrica, entre
otros. Lgicamente, segn las circunstancias,
el paciente debe recurrir a centros hospitalarios
y mejor aun si estos cuentan con una Unidad
especializada.
Estabilizada la condicin del paciente y segn

la intensidad del sangrado, se indica la
hospitalizacin, en lo posible, en una unidad
especializada, donde se efectuar la endoscopa de urgencia con sus procedimientos
complementarios, si son necesarios. Estas
unidades son muy tiles para establecer el
diagnstico que permitir que el paciente
permanezca en dicha unidad para la monitorizacin y cuidados permanentes o ser trasladado a un piso de hospitalizacin o aun ser
evacuado a su domicilio.
La necesidad de sangre se establece por la
intensidad del sangrado despus de haberse
correlacionado con la hemoglobina y con el
hematocrito. En los pacientes aosos y sobre
todo con antecedentes isqumicos, la
hemoglobina no debe bajar de los 10gr. y el
hematocrito de 30. Debe recibir O2 adicional.
Personas ms jvenes que sangran por lcera
o gastritis no deben recibir sangre, salvo que
la prdida sea considerable; anecdticamente
ciertas religiones como las de los testigos de
Jehov no permiten la transfusin sangunea
y en estos casos dramticos el suero fisiolgico, el oxgeno, soluciones de tipo lactato
Ringer y aun procedimientos endoscpicos
agresivos o la operacin, se indicaran sino se
estabiliza la condicin del paciente.
Despus de haber evaluado, en lo posible y

rpidamente las causas etiolgicas, antecedentes y gravedad del cuadro, el objetivo principal de la teraputica reside en tratar de
restaurar la volemia.
Se administrar, en el plazo ms breve lquidos
por va intravenosa, cuya cantidad y tipo se
decidir en relacin a la situacin del paciente,
en algunos casos antes o paralelamente de
realizar la historia.
Canalizar la vena y mantener vas antes que
puedan colapsarse por intensidad del cuadro.
El lquido, fcil de ser obtenido es el suero
fisiolgico, cuya cantidad no debe sobrepasar inicialmente los 1 000ml, sobre todo si
hay antecedentes de hipertensin. La solucin
de glucosa sigue a la del suero fisiolgico
tenindose en cuenta si el paciente es un
diabtico. Sin embargo, estas cantidades
Los catteres venosos deben ser utilizados en

algunos pacientes que requieren monitorizacin por su estado comprometedor.
50
La electrocoagulacin monopolar no es la ms
adecuada, por la adherencia del tejido; en la
zona donde se ha producido la electricidad;
mejor resultado da la electrocoagulacin
bipolar o multipolar, pero con la misma
atingencia.
Si hay factores alterados de coagulopata

recurrir a plasma fresco, prefiriendo glbulos
rojos lavados, sobre todo en pacientes de
edad, potencialmente hipertensos.
Sin ser un axioma, las transfusiones no debe
consistir en menos de 500ml o un paquete
globular, pues posiblemente, la condicin del
enfermo no lo ha requerido.
Sonda trmica, llamada tambin probeta

caliente, con su extremo cubierto de un
material de tefln impide la adherencia del
tejido y el xito de este procedimiento esta
en la aplicacin directa con la sonda para
obtener el taponamiento del vaso sangrante
y el uso de una corriente de calor medido en
Jules y limpieza de la zona comprometida con
la ayuda de un chorro de agua regulado
automticamente, tambin posibilita
aplicaciones repetidas obtenindose mejores
resultados.
Procedimientos especiales
Si no se cuenta con elementos ms rendidores,
no existe contraindicacin para efectuar
lavados con agua helada, empleando las
conocidas sondas de Levine de calibre relativamente grueso.
La sonda de Sengstaken-Blakemore y su
modificacin, debe ser utilizada sobre todo
cuando no se cuenta con otros procedimientos,
como ya lo hemos indicado anteriormente.
La aplicacin de rayo lser es procedimiento

caro, poco prctico para detener el sangramiento sustituible por otros mtodos.
Algunas unidades especializadas cuentan con
argn plasma, que por su fcil manejo es de
mucha utilidad para lesiones difusas, como
es el caso de la gastropata hipertensiva sangrante, alteraciones de tipo Rendow-Osler
entre otras.
Tratamiento endoscpico
Suele considerarse el mtodo ms eficaz para
el control de la hemorragia ulcerosa aguda y
segn el aspecto de ella, la prevencin de una
hemorragia recurrente conforme lo demostr
desde hace ms de una dcada Cook en 1992.
Reduce la mortalidad, sobre todo en pacientes
de alto riesgo como lo ha sealado, la American
Society for Gastrointestinal Endoscopy.
La probeta caliente y aun la inyectoterapia

son procedimientos que dan mejor resultado,
en caso de sangramiento arterial, mientras
que el argn plasma es ms efectivo en las
lesiones difusas ya mencionadas.
A pesar de que en manos inexpertas las

complicaciones, como agravar la hemorragia
o provocar perforaciones puede llegar hasta
el 20%, en servicios especializados estas
complicaciones son raras y se sitan, en o en
menos del 1%.
Las bandas elsticas son tiles en caso de

hemorragia en el estmago por lesin de
Dieulafoy. Su aplicacin ser comentada en
la hemorragia vriceal.
El tratamiento con lser o hemoclips da
resultados iguales o ligeramente superiores a
los obtenidos con las otras modalidades, pero
las sondas trmicas o bipolares y las inyecciones, de prcticamente cualquier sustancia,
son los mtodos preferidos debido a su menor
complejidad, asequibilidad y a la mayor
experiencia con su aplicacin.
Entre estos procedimientos debe consignarse

en orden de posibilidades:
Terapia con inyecciones que representa la
principal modalidad no trmica, utilizndose
adrenalina (1:10 000) etanol absoluto,
dextrosa al 50% en agua y aun solucin
fisiolgica. La ejecucin de abones alrededor
de la lesin, es la causa fundamental para
detener el sangramiento activo de un vaso
como lo seala tambin Cook.
Debe sealarse, en trminos generales, que

la mortalidad, si bien puede disminuir con
mtodos ms sofisticados y tcnicamente ms
51
complicados, no han influenciado, en gran

manera en los resultados; lo ms importante
es impedir la exanguinacin, adecuada
reposicin de volmenes, transfusin en el
momento oportuno, diagnstico certero y
procedimientos ms asequibles.
Tratamiento quirrgico
Esta reservado, sobre todo para pacientes con
hemorragia recurrente, en los que fracas el
tratamiento endoscpico estndar. Tener en
cuenta, que la mortalidad operatoria es muy
alta, del 5 al 10%, debido a que los pacientes
sometidos a ciruga son generalmente de alto
riesgo (edad, cuanta de la hemorragia,
cantidad de transfusiones empleadas, enfermedades comrbidas, etc.).
Modalidades combinadas
Un estudio muy interesante realizado por
Cheng demostr que la hemostasia combinada
con la sonda trmica y la inyectoterapia no es
significativa mayor y da cifras del 99 a 98%
para este mtodo y la simple inyectoterapia
respectivamente.
Cuando la ciruga esta indicada, no debe

recurrirse a la observacin armada, porque
esta pueda ser ms bien una actitud por falta
de decisin rpida y oportuna tomada por el
equipo mdico quirrgico. Es peligroso la
exsanguinacin y aun el exceso de sangre
transfundida.
En nuestra experiencia, en el inicio del

funcionamiento de la Unidad de Hemorragia
en 1 997 comparada con la del ao 2 004,
con la introduccin de nuevos procedimientos
la mortalidad no ha variado sustancialmente.
Pronstico
El pronostico esta dado por los factores ya
sealado. Por ejemplo, en un paciente con
una lcera especialmente en estmago, en un
cirrtico que no sangra por vrices, se eleva
la mortalidad por lcera sangrante, por
razones obvias.
Repeticin del tratamiento endoscpico

Denominada segunda mirada a las 24 horas,
se reservarse a los casos de pacientes con alto
riesgo endoscpico y en los pacientes en los
que no haya cesado la hemorragia.
Cualquier lesin sangrante en pacientes

cirrticos, con patologa no ulcerosa, conlleva
un mayor riesgo.
Tratamiento farmacolgico
En la lcera pptica el pronstico es mejor, por

que se da en un rango de menos edad y tambin con menos enfermedades comrbidas; sin
embargo, el pronstico es menos alentador
cuando se trata de una lcera de ms de 2cms
o situada en el tercio superior de la curvatura
menor o en la pared posterior del duodeno;
igualmente cuando ella se acompaa con otras
entidades comrbidas. La lcera gstrica
generalmente cursa en pacientes de mayor
edad comparado con lo que sucede en la lcera
duodenal y por lo tanto presenta un pronstico
ms desfavorable.
Se emplea los inhibidores de la bomba de

protones, en razn de que el aumento del pH
promueve la agregacin de plaquetas y que
el pH cido retraza la coagulacin dando lugar
a la disolucin del cogulo, como lo demostr
Patchett.
El omeprazol en dosis de 80mg por va intravenosa despus del tratamiento endoscpico,
seguido de la infusin de 8mg/hora durante
72 horas y de 40mg por va oral cada 12 horas
durante 5 das, reduce en grado significativo
la tasa de recurrencia, en pacientes intervenidos
quirrgicamente o en aquellos con vaso
sanguneo visible no sangrante o con cogulo
adherido, en el caso en que no hayan recibido
terapia endoscpica. Si bien en este ltimo
procedimiento, en algunos estudios no ha
demostrado beneficios sustanciales, en la
prctica debe ser utilizado.
En la actualidad el nmero de pacientes que

requiere ciruga es cada vez menor. Se
considera, que a pesar del avance de la ciruga
no se ha rebajado el 10% de mortalidad. El
clnico esta obligado hacer uso, en lo posible,
de procedimientos, diagnsticos y terapia
52
endoscpica adecuada, temprana y an

repetida.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Como se ha dicho, es la hemorragia
proveniente del tracto digestivo por debajo
del ngulo de Treitz. Su incidencia esta mal
establecida como lo refiere Zuccaro porque
vara en funcin a diversos factores, como la
edad, los mtodos de diagnstico empleados,
patologa regional y tambin porque muchos
pacientes presentan cuadro leve de
hemorragia, como es el caso de los
hemorroides, que por lo tanto sus portadores
no concurren a la emergencia y menos aun,
son hospitalizados, figurando en forma
irregular en las estadsticas.
De los 7 299 pacientes con hemorragia

digestiva atendidos en la Unidad, entre los
aos 1 994 al 2 004, slo requirieron tratamiento quirrgico 303 (4,6%) y la mortalidad
operatoria de estos casos fue del 7%.
Es fcil entender que el sangramiento por
vrices, tercera causa de frecuencia, despus
de la lcera pptica, tiene un pronstico
alarmante y el empleo de las bandas elsticas
e inyectoterapia lo ha mejorado. La gastritis
hemorrgica tiene un mejor pronstico y la
mortalidad global, no supera el 1%.
Casi todas las casusticas sealan que la

enfermedad diverticular es la causa ms
frecuente de sangramiento, seguida por las
angiodisplasias, los tumores y ms
alejadamente por enfermedades inflamatorias,
isqumicas, infecciosas actnicas etc. en
nuestra casustica esta situacin seda en ms
o en menos. El sangramiento por enfermedad
diverticular en pacientes autctonos de la
altura, es raro, por que esta entidad, es
excepcional en esta regin.
Las lesiones vasculares, como es el caso de las

angiodisplasias o la lesin de Dieulafoy, pueden
sangrar profusamente y adems, su diagnstico
no es fcil en el perodo agudo de sangramiento;
felizmente son causas no frecuentes y no alteran
la cifra global de mortalidad.
El sangrado por desgarro de Mallory Weiss no
representa en nuestra experiencia el porcentaje
dada por otros autores como Wilcox y
generalmente es una hemorragia autolimitada.
La caracterstica de la sangre por el vmito o
por la obtenida a travs de la sonda nasogstrica, tambin establece un diagnstico
bastante certero asequible para el clnico.
La proporcin de hemorragia digestiva baja en

la literatura vara entre el 15 al 20%; en nuestra
La cantidad de sangre transfundida es un ndice

que indica la severidad; muchas de las
hemorragias no requieren transfusin por
haberse autolimitado. El empleo equivalente
a los 2 000ml de sangre o cuatro paquetes
globulares, en las primeras 24 horas y que no
permiten la estabilizacin del paciente, nos
obliga, a repetir el procedimiento endoscpico
con actitud ms agresiva y aun a la ciruga.
Tabla 11. Causas de hemorragia digestiva baja

en 219 casos.
Enero 1994 agosto 2000
Una hemorragia que contina o que se ha

establecido en el hospital requiere de muy
buena observacin. Tambin tiene un
pronstico no favorable.
Un enfermo que requiere operacin de urgencia
tiene menos posibilidades de recuperacin.
Finalmente el que no exista un equipo
multidisciplinarlo y un banco de sangre,
aumentan el porcentaje de bitos.
53
tantes causa de hemorragia en nuestro medio

hospitalario.
experiencia hospitalaria, en 4 096 observaciones

409 correspondieron a hemorragia digestiva
baja, que representa el 10%.
La colitis ulcerosa y sobre todo el Crohn, son

entidades raras o poco frecuentes en nuestro
medio, como lo seala Vera Caldern encontrando 2,1 casos por ao en enfermos antiguos
y nuevos entre los aos 2001 al 2003; la incidencia (casos nuevos por aos) sera aun
menor. En la Tabla 10 la colitis ulcerosa slo se
present como causa de hemorragia activa y
considerable slo en 2 pacientes de un total
de 219, es decir el 0,96%.
La tabla 11 no expresa la relacin exacta entre

la HDA y la HDB; slo se ha tomado en cuenta
219 casos de la casustica total registrada hasta
agosto del 2000, que corresponden a 409
casos.
Autores como Boley, Elta G. y Rockey sealan
que la causa ms frecuente es la diverticulosis
con porcentajes de 43 a 50% muy semejante
a lo observado por nosotros que se sita en el
45%. Se sealaba que los diverticulos que
sangraba, en el 70% de los casos estaban
situados en el lado derecho, pero estudios ms
recientes como el de Foutch y con el uso ms
frecuente y mejor entrenamiento en la
colonoscopia, hay mayor frecuencia en las del
lado izquierdo.
La fiebre tifoidea puede complicarse con

sangramiento masivo y que por ser enfermedad frecuente en nuestro medio, no es
infrecuente que sea causa de hemorragia. Ante
una hemorragia baja, en personas generalmente jvenes con cuadro clnico infeccioso
y que presentan una hemorragia, despus de
2 3 semanas de proceso febril, es imperioso
pensar en esta enfermedad infecciosa.
El sangramiento presumiblemente resulta de

una arteria que penetra en el divertculo en
su parte ms prominente, causada por inflamacin y por la presin ejercida en el saco
diverticular.
En la literatura el 75% proceden del colon,

15% del intestino delgado y el 6 al 10%, en
algunas estadsticas no sealan la topografa
ni la fuente de sangrado.
Se ha propuesto diversos esquemas para

determinar la severidad del sangramiento
agudo del colon y un ltimo estudio efectuado
en Massachusett por Lisa informa que enfermedades como la ectasia vascular o angiodisplasia, as como malformaciones arteriovenosas no representaban en el ao 1920 causas
estimables; ya en los aos 1950 las neoplasias
colnicas y la enfermedad diverticular fueron
ya tomadas en cuenta. En 1970 las anormalidades vasculares, especialmente en la regin
cecal representaban un porcentaje estimable.
En 1980 estas alteraciones ya son tomadas
muy en cuenta como una importante causa,
acercndose al porcentaje de la diverticulosis
como origen de la hemorragia, por el uso de
la colonoscopa.
En la serie de 219 caso de hemorragia digestiva baja no se estableci el diagnstico en

20%, en una nueva serie hasta el ao 2004
este porcentaje se redujo al 15%, probablemente debido a mayor experiencia y tambin
al uso de una mejor limpieza del colon.
DIAGNSTICO
La colonoscopia es el examen de eleccin que
hace aun posible, la transposicin de la vlvula
ileocecal y observar el leo terminal; permite
aplicar terapia endoscpica para detener o
prevenir resangrado, con un rendimiento que
va del 70 al 92%.
La angiografa es otro mtodo utilizable en
estos casos y debe ser empleada en pacientes
hemodinmicamente inestables, en quienes
no se puede realizar la colonoscopa y en los
que la hematoquezia recurrente no permite
detectar la causa del sangrado. Como condicin se requiere que la velocidad de sangrado sea estimada en 0,5ml /minuto, cosa que
En nuestra experiencia, en los primeros aos de

funcionamiento de la Unidad de Hemorragia,
las formaciones de este tipo alcanzan un 7% y
en el ao 2004 este porcentaje aumenta al 12%.
Cabe sealar, que las neoplasias de colon y
recto, as como la proctitis actnica, son impor54
no siempre es posible en la prctica, pero que

puede ser facilitada por la observacin del
sangrado persistente. La sensibilidad diagnstica es variable, con un promedio del 50%.
Este procedimiento, desgraciadamente requiere de la existencia de una Unidad Intervencionista.
3. Elta GH. Approach to the patient with gross

gastrointestinal bleeding. Tadataka Yamada Ed.
Textbook Gastroenterology, Vol 1, Third Edition
Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkin 1999;
714-743.
La gammagrafa tiene un acierto del 40% y

necesita de indicaciones semejantes a la
arteriografa.
4. Rockey D. Hemorragia digestive. Sleisenger y

Fordtran Ed. Enfermedades gastrointestinales y
hepticas, Tomo 1, Buenos Aires. Editorial Mdica
Panamericana SA; 2002: 226-268.
La cpsula endoscpica y la enteroscopia

retrograda son tambin utilizadas con las
limitaciones sealadas, cuando se les emplea
en casos de hemorragia digestiva alta.
5. Greene FL, Williams RB, Pettigrew FC. Upper

gastrointestinal bleeding. In Sugawa C, Schuman
BM, Lucas CE Eds. The magnitude of the problem.
Gastrointestinal Bleeding New York, Igaku-Shoin,
1992: 3-12.
TRATAMIENTO
6. Friedman LS, Martin Paul. Gastroenterology Clinics

of North America. Lawrence S. Friedman eds.
Gastrointestinal Bleeding I, Philadelphia: Saunders
W.B Company; 1993:717-721.
and prognostic value of endoscopy in patients with

upper gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterol
1992; 102:314-316.
La gran mayora de estas hemorragias cesan

en forma espontnea, aun en mayor proporcin que las altas.
7. Balanz J, Villanueva C y Gonzalez B. Hemorragia

digestiva alta no varicosa. Joaqun Berenguer Ed.
Gastroenterologa y Hepatologa, 3ra Ed. Madrid:
Elsevier Science; 2002:39-45.
Si bien la hemorragia digestiva aguda baja,

es mucho menos frecuente que la alta y con
menos de complicaciones hemodinmicas
siempre representa un desafo para el clnico.
Los procedimientos endoscpicos como los
trmicos, mecnicos y el argn plasma adicionado a buen uso de reposicin del volumen
sanguneo y de la sangre, hacen que la mortalidad se site por debajo del 4%, pese a que
muchos de los sangramientos, por no decir
de la mayora, son diagnosticadas en enfermos
por encima de los 60 aos.
8. Boyce HW. Modifications of the Sengstaken-Blackemore

balloon tube. N Engl J Med 1962; 267:195.
9. Sheila Sherlock. Enfermedad del hgado y vas
biliares. Buenos Aires, El Ateneo 1985:147-148.
10. Bjorkman DJ. Endoscopic triage for nonvriceal upper
gastrointestinal bleeding: The optimal approach in
2001?. American Society for Gastrointestinal
Endoscopy 2001.
11. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for
acute upper gastrointestinal hemorrhage: A
population-based study. Am J Gastroenterol
1995:90:206.
12. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Nonhfield TC.
Incidente of and mortality from acute upper
gastrointestinal haemorrhage in the United
Kingdom. Steering Committee and members of the
National Audit of Acute Upper Gastrointestinal
Haemorrhage. Br Med J 1995; 311:222.
Agradecimientos
Se agradece a todos los miembros del Departamento y en especial a los profesionales que
efectan la guardia en la Unidad de Hemorragia Digestiva.
13. Laine L, Peterson J. Bleeding peptic ulcer. N Engl J

Med 1994; 331:717.
Al Sr. Javier Bravo Medrano por su trabajo en

la diagramacin del presente artculo.
14. Cook DI, Guyatt GH, Salena BI, et al. Endoscopy

therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal
hemorraghe. A metaanalysis. Gastroenterol 1992;
102:139.
BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
15. Standards of Practice Committee: The role of

endoscopy in the management of non-vriceal acute
upper gastrointestinal bleeding. Guidelines for
clinical application. American Society for
Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc
1992; 38:760,
1. Richter JM, Wang TC, Fawaz K, et al. Practice patterns

and costs of hospitalization for upper gastrointestinal
hemorrhage. J Clin Gastroenterol 1991; 13:268-273.
2. Laine L, Cohen H, Brodhead J, et al. Prospective
evaluation of immediate versus delayed refeeding
55

16. Chung SS, Lau JY. Spng JJ, et al. Randomised
comparison between adrenaline injection alone and
adrenaline injection plus heat probe treatment for
actively bleeding ulcers. Br Med J 1997; 314:1307.
21. Foutch PG. Diverticular bleeding are nonsteroida

anti-inflamatory drugs risk factors for hemorrhage
and can colonoscopy predict outcome for patients?
Am J Gastroenterol 1995; 90:1779.
17. Patchett SE, Enright H, Afdhal N, et al. Clot Lysis by

gastric juice: An in vitro study. Gut 1989; 30:1704.
22. Lisa L. Strate, Saltzman J. et al. Validation of a clinical

predition rule for for severe acute lower intestinal
Bleeding. Am J Gastroenterol 2005; 1821 - 1827.
18. Wilcox CM, Clark WS. Causes and outcome of upper

and lower gastrointestinal bleeding: The Grady
Hospital Experience. Sounth Med J 1999; 92:44.
23. Vera Caldern A, Frisancho Velarde O, Yoza Yoshidaira

M, Ruiz Barahona E. Perfil clnico y epidemiolgico
de la colitis ulcerativa en un Hospital de Lima. Rev
Gastroenterol Per 2004; 24: 135-142.
19. Zuccaro G. Management of the adult patient with

acute lower gastrointestinal bleeding. Am J
Gastroenterol 1998; 93:1202-208.
24. Gralnek IM. Obscure-Overt Gastrointestinal BleedingClinical Management. Loren Laine Clinical Management Editor. Gastroenterol 2005; 128: 1424-1430.
20. Boley SJ. DiBiase A. Brandt U, et al. Lower intestinal

bleeding in the eldery. Am J Surg 1979; 137-157.
56

Cap2 Hemorragia Digestiva Aguda

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