DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE COLITIS ULCEROSA (UC) Y ENFERMEDAD DE CROHN (CD)

La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn poseen caractersticas similares a muchas otras

enfermedades. Al no contar con una prueba diagnstica fundamental, se utiliza una combinacin
de manifestaciones. Una vez que se establece el diagnstico de IBD, es imposible en el comienzo
distinguir entre UC y CD hasta en 15% de los casos, los cuales se denominan de colitis
indeterminada. Por fortuna, en casi todos los enfermos, la verdadera naturaleza de la colitis
primaria u oculta se manifiesta ms adelante en la evolucin del trastorno. Cerca del 5% (lmites, 1
a 20%) de las piezas de reseccin del colon son difciles de clasificar como afectadas de UC o de CD
porque sus caractersticas histolgicas coinciden.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y NO INFECCIOSAS

TRATAMIENTO
FRMACOS DE TIPO 5-ASA

El elemento bsico del tratamiento para UC leve o moderada es la sulfasalazina y otros productos
del tipo de 5-ASA (5-ASA, 5-acetilsalicilic acid). Estos frmacos logran inducir y conservar la
remisin de la UC. Su utilidad es limitada para inducir la remisin en la CD, pero su importancia en
el mantenimiento en caso de CD no est clara. Los datos ms convincentes para utilizar la
sulfasalazina se han obtenido en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa que afecta el
colon. En un principio la sulfasalazina se cre para que al desdoblarse tuviera una fraccin
sulfapiridnica con accin antibacteriana y otra 5-ASA antiinflamatoria que llegara a los tejidos
conjuntivos de las articulaciones y de la mucosa del colon. Su estructura molecular facilita la
distribucin al colon porque permite que la molcula intacta pase por el intestino delgado y
experimente slo absorcin parcial y que en el colon sea degradada por las azorreductasas
bacterianas que separan el enlace azo que liga las fracciones sulfa y 5-ASA. La sulfasalazina es
eficaz contra UC leve o moderada, pero sus numerosos efectos secundarios limitan su empleo. A
pesar de ser ms eficaz en dosis altas, cuando se administra a razn de 6 u 8 g/da, 30% de los
pacientes presenta reacciones alrgicas o efectos secundarios intolerables como cefalea, anorexia,
nusea y vmito atribuibles a la fraccin sulfapiridnica. Estas reacciones, independientes de los

niveles sulfapiridnicos, son erupciones, fiebre, hepatitis, agranulocitosis, neumonitis por

hipersensibilidad, pancreatitis, empeoramiento de la colitis y anomalas reversibles de los
espermatozoides. La sulfasalazina tambin puede disminuir la absorcin de cido flico y es
importante que los pacientes reciban complementos de dicho cido.
Los nuevos preparados de aminosalicilato sin sulfa suministran cantidades mayores del
ingrediente farmacolgicamente activo, que es la sulfasalazina (5-ASA, mesalamina), al sitio de
enteropata activa, al tiempo que disminuyen los efectos txicos generales. El receptor activado
por el proliferador de peroxisomas (PPAR- , peroxisome proliferator activated receptor ) puede
mediar la accin teraputica de 5-ASA al disminuir la localizacin nuclear de NF B. Las
presentaciones de aminosalicilatos sin sulfa incluyen otros portadores ligados a azo, dmeros de 5ASA, tabletas que dependen de pH, y preparados de liberacin prolongada y controlada. Cada una
de ellas tiene la misma eficacia que la sulfasalazina cuando se utilizan en concentraciones
equimolares. La olsalazina est compuesta de dos radicales 5-ASA unidos por un enlace azo que es
desdoblado en el colon por reduccin bacteriana y se liberan dos molculas
de 5-ASA. La olsalazina tiene una eficacia similar a la de sulfasalazina para tratar UC, pero incluso
17% de los pacientes que la recibe presenta diarrea no
sanguinolenta causada por la secrecin mayor de lquidos que penetran en el intestino delgado. La
balsalazida contiene un enlace azo que une la mesalamina a la molcula portadora 4aminobenzoil- -alanina y es eficaz en el colon. El asacol es una forma de la mesalamina con
cubierta entrica y que libera 5-ASA en entornos con pH >7. La desintegracin de dicho frmaco es
variable y la degradacin completa del comprimido se produce en diferentes zonas del intestino
que van desde el intestino delgado hasta el ngulo esplnico; tiene un tiempo mayor de
permanencia en el estmago cuando se ingiere con la comida. El frmaco llamado pentasa es otra
presentacin de mesalamina que posee un recubrimiento de etilcelulosa que permite la absorcin
de agua en pequeas cuentas que contienen el frmaco. El agua disuelve 5-ASA, que difunde fuera
de la cuenta y de ah pasa al interior del tubo digestivo. La cpsula se desintegra en el estmago y
las microesferas se dispersan por todo el intestino delgado y de ah a la porcin distal del colon en
el sujeto en ayunas y en estado posprandial. Siguen en proceso de desarrollo ms presentaciones
de mesalamina. El preparado que se consume una vez al da [(MMX, Multi-Matrix System),
comercializado en Estados Unidos con el nombre de Lialda] se cre para liberar mesalamina en el
colon. La tecnologa MMX incorpora la mesalamina en una matriz lipfila dentro de una matriz
hidrfila encapsulada en un polmero que es resistente a la degradacin en pH bajo (<7) para
retrasar la liberacin en todo el colon. Su perfil de inocuidad al parecer es similar al de otras
presentaciones de 5-ASA. En Estados Unidos se ha aprobado una presentacin que contiene
grnulos encapsulados de mesalamina (Apriso), que libera dicho frmaco hasta la porcin terminal
del leon y el colon gracias a un mecanismo de liberacin prolongada registrado (Intellicor). El
recubrimiento externo (Eudragit L) se disuelve en pH >6. Adems, existe un centro de matriz de
polmero que facilita la liberacin sostenida en todo el colon. Lialda y Apriso se administran una
vez al da, por lo que puede anticiparse el beneficio de un mejor cumplimiento por parte del
paciente en comparacin con las dos a cuatro dosis diarias que se necesitan con otros preparados
de mesalamina. En Europa se han utilizado versiones de mesalamina no encapsulada (Salofalk
Granu-Stix) para la induccin y conservacin de la remisin durante varios aos.
En el cuadro 295-7 se muestran las dosis apropiadas de Asacol y otros compuestos de tipo 5-ASA.
Entre 50 y 70% de los pacientes con UC leve o moderada mejora si reciben dosis de 5-ASA que
equivalen a 2 g de mesalamina/da; la respuesta a dicha dosis persiste incluso con dosis de 4.8
g/da. Por norma general, 5-ASA acta en trmino de dos a cuatro semanas. Las dosis de 5-ASA
equivalentes a 1.5 a 4 g de mesalamina/da conservan la remisin en 50 a 75% de
enfermos de colitis ulcerosa

GLUCOCORTICOIDES
La mayora de los pacientes con UC moderada a grave se beneficia de la administracin de
glucocorticoides por va oral o parenteral. La prednisona se inicia habitualmente en dosis de 40 a
60 mg/da para la UC activa que no responde al tratamiento con 5-ASA. Por va parenteral se
puede administrar hidrocortisona intravenosa en dosis de 300 mg/da o metilprednisolona, 40 a 60
mg/da. Los glucocorticoides de aplicacin tpica tambin son tiles para la colitis distal, y
pueden servir como tratamiento coadyuvante en los pacientes con afectacin rectal adems de
enfermedad ms proximal. Las enemas o espumas de hidrocortisona controlan la enfermedad
activa, aunque an no se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de sostn. Estos
glucocorticoides se absorben en grado significativo por el recto y pueden provocar supresin
suprarrenal si se administranpor tiempo prolongado. El tratamiento tpico con 5-ASA es ms
eficaz que el tratamiento tpico con esteroides en la colitis ulcerosa distal.
Los glucocorticoides son tambin eficaces para el tratamiento de la CD moderada a grave, e
inducen una tasa de remisin de 60 a 70%, en comparacin con
30% del placebo. Los efectos sistmicos de las presentaciones habituales de glucocorticoides
obligaron a elaborar preparados ms potentes que se absorben en menor grado y que tienen un
metabolismo ms intenso de primer paso. Los estudios con budesnido de liberacin ileal
controlada han tenido resultados casi iguales a los que se logran con la prednisona en casos de CD
ileoclica, con menores efectos corticoideos adversos. El budesnido se utiliza durante dos a tres
meses en dosis de 9 mg/da que se disminuyen en forma lenta. El budesnido en dosis de 6 mg/da
es eficaz para disminuir las tasas de recidiva a los tres a seis meses pero no a los 12 meses en
pacientes con enfermedad de Crohn con una remisin lograda con medicamentos.