Prof.

Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos

Director de la Ctedra UAM-Abbott de Medicina Crtica

INTRODUCCIN A LA
MEDICINA CRTICA Y A LA
UCI PARA EL ESTUDIANTE DE
MEDICINA

NDICE

Primeras impresiones

Tipos de UCIs

El equipo

El paciente

El material

Las sesiones clnicas

Los aspectos ticos

Qu hace que el cuidado del paciente crtico sea tan

interesante y satisfactorio ?

ii

PRIMERAS IMPRESIONES

El primer encuentro del estudiante de medicina con el Servicio de

Medicina Intensiva o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) puede
ser abrumador. Los sistemas de soporte vital, la monitorizacin, la
forma de interpretar los datos, los scores pronsticos, los
especiales cuidados al paciente, la potente y peligrosa medicacin
y, las complejidades ticas de los criterios de ingreso y alta
fcilmente oscurecen el elemento ms importante de la UCI: el
paciente. Para el novicio, la UCI est ms agitada que atareada; el
bullicio de la unidad le parece demasiado ruidoso y la imagen
global es lo ms parecido al caos. El personal sanitario parece
estar en constante movimiento alrededor del paciente. La mayora
de los estudiantes (y tambin algunos mdicos) viven la UCI como
un lugar de confusin, intimidante y desafiante.
La realidad es que la UCI es un lugar donde profesionales muy
cualificados proporcionan, a los pacientes ms crticamente
enfermos del hospital, cuidados altamente estructurados contando
frecuentemente con el apoyo de elevada tecnologa. Sus esfuerzos
teraputicos son recompensados: ms del 80 % de los pacientes
ingresados en la UCI son dados de alta.
Esta introduccin al mundo de los cuidados intensivos est escrita
pensando en ti. En ella se describir tanto la UCI como el personal
que la compone; el paciente y como se le ingresa, monitoriza y
trata; as como algunos de los equipos de soporte vital de
frecuente uso. Se te adiestrar en las estrategias de presentacin
del paciente crtico en las sesiones clnicas y se te preparar para
enfocar algunos de los dilemas ticos que presentan este tipo de
pacientes. Queremos compartir nuestro entusiasmo en este tu
primer encuentro con el mundo del paciente crtico, en el nimo
de que, en un futuro no muy lejano, pases a formar parte de
nuestro servicio.
Ha llegado el momento de que te presentes como el nuevo
estudiante del servicio. En nombre de toda la UCI, bienvenido !

iii

TIPOS DE UCI

El hospital en el que ests es completamente diferente al hospital

donde se formaron los mdicos que forman parte del servicio de
Medicina Intensiva. Se ha reducido la estancia media, la gravedad
del paciente ha aumentado y han proliferado las unidades de
crticos. Aunque los sistemas de cuidado de la salud estn en
constante cambio, los hospitales deben tener siempre una o varias
reas destinadas al cuidado de los pacientes crticamente
enfermos; en una palabra, UCIs. La necesidad de estas unidades
est creciendo en todas las edades de la vida - prematuros,
adultos
con
enfermedad
cardiovascular
o
respiratoria,
traumatizados crticos - tanto en nmeros absolutos como en
relacin a la poblacin general. Los ciudadanos de las naciones
desarrolladas viven -y se mantienen activos- hasta la novena (y
ocasionalmente dcima) dcada de la vida, y cuando enferman
frecuentemente precisan intervenciones agresivas para estabilizar
situaciones fisiolgicas delicadas.
Las intervenciones requeridas para el manejo de enfermedades
que comprometen la vida generalmente incluyen dos aspectos
claves: cuidados crticos de enfermera y monitorizacin
cardiopulmonar, as como diferentes soportes teraputicos
centrados en la patologa particular del paciente. Mientras que
prcticamente todas las UCIs son capaces de proporcionar un
espectro de cuidados tipo, muchas de ellas han desarrollado una o
varias reas de excelencia: cuidados del nio agredido y del nio
crticamente enfermo en la UCI peditrica (UCIP); enfermedades
cardacas del adulto en las Unidades Coronarias; pacientes
traumticos y/o quemados en las Unidades de Trauma y/o
Unidades de Quemados Crticos; y, cuidados perioperatorios,
atencin al paciente politraumatizado y/o TCE, paciente
neuroquirrgico, intoxicaciones, insuficiencia respiratoria y SDRA,
manejo de la disfuncin o fallo multirgano en las UCIs
polivalentes .... Habitualmente los hospitales universitarios tienen
UCIs con un alto nivel de excelencia en relacin experiencia,
conocimientos y pluripatologa.
Las primeras preguntas que debis realizar son: cuales son los
tipos de pacientes ms frecuentes en esta UCI?; se envan
pacientes a otros centros/unidades y si es as, que patologas?.

iv

Las respuestas recibidas pueden guiar tus estudios y ayudarte a

centrar tus lecturas y conocimientos en los pacientes a los cuales
vas a cuidar.

EL EQUIPO

Cuanto ms responsabilidades adquieras, ms apreciars que

cada miembro del servicio de Medicina Intensiva tenga un papel
especfico. Esta seccin revisa los papeles de cada miembro de la
UCI y te da una idea de la labor que t, estudiante de medicina,
puedes desarrollar. No te equivoques, eres una parte importante
del servicio !.
Los componentes del equipo son mdicos especializados y
entrenados en el arte y la ciencia de la medicina intensiva y los
cuidados crticos. En Norte Amrica, la cualificacin en Cuidados
Crticos se obtiene despus de ser especialista en una especialidad
primaria
como
ciruga,
pediatra,
medicina
interna
o
anestesiologa. En otros pases, como el nuestro, se ha establecido
la Medicina Intensiva como especialidad independiente. Ahora
bien, independientemente de como se ha adquirido el ttulo de
especialista, la filosofa que subyace es la de proporcionar un
cuidado ptimo al paciente crticamente enfermo.
Cuando se emplea el trmino de cuidados multidisciplinarios no
nos referimos solamente a otros mdicos que participan como
consultantes o como co-responsables del paciente ingresado en la
UCI, sino tambin a los otros profesionales sanitarios que trabajan
codo con codo en la atencin de estos pacientes. Los ms
numerosos son el colectivo de enfermera, muchas de las cuales
tienen un elevado nivel de formacin en la atencin del paciente
agudo. Entre otos tipos de expertos que pueden ser consultados
se incluyen los fisioterapeutas, farmacuticos, siclogos y
dietistas.
Adems no podemos olvidar que en la UCI encontraremos
mdicos residentes, becarios y estudiantes de enfermera.

vi

EL PACIENTE

Los pacientes ingresan en la UCI debido a que requieren un alto

grado de monitorizacin y soporte vital aportado por personal
especializado o debido a que precisan importantes cuidados de
enfermera que no pueden ser administrados en una planta normal
de hospitalizacin.
LOS PACIENTES PROVIENEN DE DIFERENTES REAS:
o Quirfano o despertar: Los pacientes quirrgicos que
requieren monitorizacin invasiva, ventilacin mecnica,
o reanimacin post ciruga pueden ser trasladados
directamente de quirfano a la UCI o tras un periodo de
evaluacin en la unidad de despertar. El manejo en la
UCI se considera una continuacin de los cuidados
previamente recibidos por el equipo de anestesia.
Ocasionalmente pueden ingresar en UCI pacientes
procedentes del rea de reanimacin postquirrgica; en
estos casos se trata de pacientes especialmente
complejos o de larga estancia.
o Box de reanimacin: Desde el box de reanimacin del
rea de urgencias ingresan en la UCI pacientes mdicos,
prequirrgicos, traumticos y quemados. Estos pacientes,
bajo la direccin y supervisin directa del intensivista,
suelen recibir una serie de exploraciones antes de su
ubicacin definitiva en el rea de crticos. La etiologa de
su enfermedad, ocasionalmente, no se conoce pre
ingreso en UCI. Se ingresan para monitorizacin y
tratamiento activo.
o Planta de hospitalizacin de ciruga o medicina:
Son pacientes inicialmente estables que en un momento
dado de su evolucin presentan lesin aguda pulmonar o
distrs respiratorio (LAP/SDRA), hipotensin, shock,
parada cardiopulmonar o algn tipo de inestabilidad
fisiolgica. Este tipo de paciente precisa de resucitacin
agresiva, tratamiento, monitorizacin agresiva y,
frecuentemente, ventilacin mecnica.

vii

o Otros centros: Algunos pacientes pueden ser,

directamente, transferidos de otros centros de menor
nivel.

CAUSAS HABITUALES DE INGRESO:

Compromiso respiratorio: Los pacientes con

LAP/SDRA, manifestado por incapacidad de oxigenar y/o
ventilar, son transferidos a la UCI para monitorizacin,
oxigenoterapia y ventilacin mecniva invasiva o no
invasiva. La etiologa del LAP/SDRA puede ser: neumona,
SDRA, status asmtico, embolismo pulmonar, y
exacerbaciones de EPOC.

Compromiso hemodinmico: Ingresan para manejo

de arritmias, hipotensin o hipertensin. Los pacientes
con hipotensin son habitualmente resucitados con
lquidos o medicaciones (vasopresores o inotropos) para
aumentar el tono vascular. Si no se puede mantener una
predeterminada tensin arterial media mnima, o si el
paciente presenta sntomas de inadecuado aporte de
oxgeno a los tejidos (funcin mental alterada,
disminucin del dbito urinario, piel fra, acidosis lctica),
se debe insertar un catter en arteria pulmonar para
monitorizar presiones intracavitarias y gasto cardiaco.
Este tipo de determinaciones ayudan al intensivista a
decidir entre aportar ms lquidos para mejorar la
precarga (presin de llenado del ventrclo izdo) o a iniciar
un aporte de inotropos para optimizar la contractilidad
miocardica y las resistencias vasculares. En estas
situaciones es mandatorio la insercin de un catter
intrarterial para disponer de monitorizacin continua de la
tensin arterial. Los pacientes con hipertensin grave son
tratados con potentes vasidilatadores intravenosos de
accin ultrarpida.

Isquemia e infarto miocrdico: Los pacientes con

aporte de oxgeno miocrdico inadecuado se ingresan
para manejo de la angina y del infarto de miocardio.
Pueden requerir la administracin de nitroglicerina,

viii

betabloqueantes y morfina. Cada medicacin puede tener

complicaciones del tipo de hipotensin, bradicardia,
broncoespasmo, e hipoventilacin, respectivamente.
Estos pacientes frecuentemente reciben trombolisis y
cateterizacin cardiaca.
o

Compromiso neurolgico: Los pacientes con

alteraciones del estado mental son ingresados para
monitorizacin
y
prevencin
de
complicaciones
respiratorias. Si la situacin neurolgica se deteriora
pueden precisar proteccin de va area con intubacin
endotraqueal.

Patologa gastrointestinal: Los pacientes con

hemorragias del tracto GI que presentan compromiso
vital deben ingresar para tratar la hipotensin con fluidos,
concentrado de hemates y derivados sanguneos.
Determinadas pruebas diagnsticas deben de ser
realizadas en la UCI por el riesgo de complicaciones
aadidas como la brocoaspiracin.

Alteracin renal y metablica: Los pacientes

ingresan para tratamiento de las complicaciones del
fracaso renal entre las que destacan la acidosis, la
sobrecarga de volumen y las alteraciones electrolticas.
Frecuentemente, los pacientes desarrollan un fracaso
renal agudo secundario a hipotensin y sepsis. Otras
crisis metablicas, como la hipercalcemia no relacionada
con el fracaso renal, pueden ser causa de ingreso en UCI.

Postoperatorio: Diferentes razones conducen a la

UCI a un paciente postquirrgico: ciruga muy agresiva,
ventilacin mecnica, monitorizacin, prdidas hemticas
elevadas, arritmias ... No se debe olvidar la ciruga
traumatolgica, ortopdica y de la quemadura. Tambin
puede tener historia previa de EPOC o de enfermedad
coronaria. Cada intervencin quirrgica tiene un enfoque
perioperatorio especfico en el que se debe contemplar la
indicacin de ingreso en UCI.

ix

TRASLADO DEL PACIENTE A LA UCI:

o Una vez decidido que el paciente requiere ingreso
en la UCI, el personal de esta debe de ser avisado.
El residente debe llamar al supervisor de la UCI e
indicarle el tipo de paciente, enfermedad, razn de
ingreso y plan inmediato de tratamiento. De esta
forma se facilita y simplifica el, a veces, conflictivo
ingreso, asegurndose que el paciente dispondr
desde su ingreso del personal y equipo preciso.
o El equipo que ha atendido al paciente y va a
realizar el traslado a la UCI debe estar preparado
para resolver cualquier incidencia que surja durante
el traslado (ABC). Para ello no debe iniciar este
hasta no disponer de monitorizacin, va venosa,
oxgeno, medicacin e instrumentos para realizar
una ventilacin eficaz.

EL MATERIAL

La cantidad de tecnologa por metro cuadrado que rodea a un

paciente crtico puede ser impresionante. Las camas de este tipo
de pacientes son increblemente complejas, cuestan miles de
euros y requieren instrucciones detalladas de manejo. Para una
persona no entrenada es verdaderamente estresante estar junto a
un paciente crticamente enfermo, quedarse solo y pensar en
como nos las vamos a arreglar si saltan las alarmas o algo no
funciona y requiere nuestra inmediata intervencin.
En realidad, las mquinas y aparatos de la UCI tienen tal cantidad
de sistemas anti fallo que este es verdaderamente raro. Adems,
las mquinas ms sofisticadas (baln de contrapulsacin, PRISMA)
estn en manos de personal (externo e interno) altamente
especializado que realiza frecuentes revisiones y puestas al da.
Por supuesto que la mejor forma de evitar tu ansiedad es que te
familiarices con la mayora de los instrumentos del servicio.

Monitores
Respiradores
Sondas urinarias y nasogstricas
Catteres multiluz
Catteres intraarteriales
Catter de Swanz-Ganz
Marcapasos transitorios externos e internos
PIC
Baln de contrapulsacin
Drenajes
Bombas intravenosas
Bombas de alimentacin enteral y parenteral
PRISMA
PiCCO
Otros

xi

LAS SESIONES CLNICAS

Como buen y experimentado estudiante, has participado en

numerosas sesiones clnicas. Entonces, te preguntars que
finalidad tiene esta seccin de la gua. Te podemos asegurar que
las sesiones en una UCI son absolutamente diferentes de las
sesiones a las que ests habituado.
o Primero, se intercambia ms informacin.
o Segundo, se intercambia ms informacin crtica.
o Tercero, el centro de atencin en la UCI es en los
sistemas fisiolgicos ms que en los problemas
especficos.
o Cuarto, la terapia se orienta por objetivos: cuando estos
se consiguen el paciente es trasladado a un nivel inferior
de cuidados.
Adems de su valor educacional, las sesiones en la UCI sirven a
dos propsitos. El primero es comunicar la situacin actual al resto
de facultativos de la UCI. El segundo es establecer objetivos y
planes teraputicos.
La forma en que, universalmente, se consigue la informacin en
una UCI es:
o Basada en sistemas. Para asegurar que cada paciente
recibe una evaluacin adecuada cada da, el intensivista
se comunica en trminos de sistemas. Estos incluyen:
neurolgico (incluido el dolor y el manejo de la sedacin);
pulmonar; cardiovascular; renal; hdrico y electrolitos;
metablico
y
nutricional;
GI;
hematolgico;
inmunosupresin y, lugares de infeccin. Es deseable que
esto se realice siempre en el mismo orden.
o Los sistemas se analizan de acuerdo a variables de
evolucin y de proceso. Debido a que algunos sistemas se
pueden solapar (la funcin cardiaca, la respiratoria y

xii

balance hidroelectroltico pueden estar influenciados por

el aporte de diurticos), se deben referir las variables
ms importantes de cada sistema (iones, creatinina,
balance hdrico). Las variables de proceso incluyen
tpicamente la composicin y velocidad de administracin
de
los
lquidos
administrados,
suplementos
de
electrolitos, diurticos u otras medicaciones con efecto
diurtico (dopamina o teofilina). Con estas formas de
presentacin, el intensivista puede establecer finalidades
teraputicas fisiolgicas.

xiii

LOS ASPECTOS TICOS

La tica en la UCI frecuentemente se implica decisiones como no

resucitar o retirar el soporte vital. En la mejor circunstancia,
situaciones de este tipo tienen un cierto grado de implicacin
emocional. En orden de desenmaraar los aspectos religiosos,
sociales y personales de cada caso es importante seguir alguna
gua concreta.
o Primero, define los objetivos de la terapia. El clnico
debe de ser capaz de describir la enfermedad del
paciente, su pronstico, opciones de tratamiento y,
riesgos y beneficios de este. Los pacientes y sus
familiares no deben tomar decisiones sin disponer
de esta informacin.
o Segundo, compara los objetivos con lo que se est
consiguiendo. La decisin de ingreso y de
tratamiento agresivo e invasivo debe estar basada
en el conocimiento de la enfermedad de base y sus
objetivos teraputicos; es frecuente que el
tratamiento de las complicaciones se convierta en
un objetivo en s mismo olvidando las principales
premisas (neumonas en pacientes leucmicos con
mala o nula respuesta a la enfermedad primaria).
Evitar el encarnizamiento teraputico.
o Tercero, evitar confusionismo con el concepto de
futilidad mdica. Actualmente pocos tratamientos
son ftiles (que no funcionan). Sin embargo, se
debe considerar la calidad de vida y establecer un
objetivo teraputico.
o Cuarto, cuando el paciente no puede tomar
decisiones quin decide por l?. En el caso de que
el paciente no haya manifestado opiniones al
respecto es la esposa, los hijos o los padres los que
tienen capacidad legal de decidir en su mejor
inters.

xiv

 QUE HACE QUE EL CUIDADO DEL PACIENTE CRTICO SEA

TAN INTERESANTE Y SATISFACTORIO ?

Los temas que han abrumado al estudiante son los que producen
una inmensa e ntima satisfaccin al intensivista. El experto en
Medicina Crtica se comporta como un director de orquesta. Es
muy gratificante estabilizar a un paciente inestable, iniciar una
terapia adecuada, vigilar la evolucin y finalmente, dar de alta al
paciente a planta o a un rea de cuidados subagudos. Sin
embargo, no todas las actuaciones y resucitaciones tienen xito.
La UCI es, frecuentemente, el ambiente en el que el paciente
muere. El intensivista emplea personal, monitores y equipos para
soportar el tratamiento de pacientes con la finalidad de conseguir
los objetivos marcados. Cuando queda claro que todos esos
medios no hacen ms que mantener la vida del paciente sin
conseguir los objetivos teraputicos, la terapia es ftil y el
paciente (y su familia) deben prepararse para el exitus. Es todo un
arte conducir a la familia a lo largo de ese doloroso proceso de
toma de decisiones. El intensivista debe conseguir que la familia
est informada, que no est superada por datos que no entiende,
y que comprenda que no se han podido conseguir los objetivos
teraputicos marcados.
La UCI es un medio rico en oportunidades de formacin
continuada debido a la cantidad de expertos de otras reas que
concurren con sus pacientes o como consultores. El intensivista es
el generalista de un medio altamente especializado. Debe de ser
un experto en cardiologa, neumologa, nefrologa, neurologa,
metabolismo y enfermedades infecciosas, y debe de ser capaz de
integrar esas disciplinas en el cuidado de pacientes con disfuncin
o fallo multirgano. Adems, debe de ser capaz de mantener un
alto flujo de comunicacin con especialistas de otras reas.
El altamente especializado material e instrumental de la UCI
proporciona una oportunidad nica para observar la fisiologa en
tiempo real. Ningn otro clnico ante la evaluacin de una
hipotensin puede medir el llenado del ventrculo izquierdo,
administrar un bolo de lquidos, valorar el gasto cardiaco a tiempo
real, y determinar el efecto de un mejor gasto cardiaco sobre la
perfusin orgnica. Ningn otro medio hospitalario ofrece la
posibilidad de demostrar el efecto de la ventilacin mecnica y del

xv

cambio de sus parmetros sobre el trabajo respiratorio. Muchas de

las intervenciones tienen efectos inmediatos predecibles y
mensurables.

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