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AWMF Leitlinien-Register Nr.

003/001

Entwicklungsstufe

3 + IDA

S3-Leitlinie
Prophylaxe der vensen Thromboembolie (VTE)
Version vom 18. Mrz 2009
mit eingearbeitetem Addendum vom 08. Mai 2010
zu den neuen Faktor Xa- und Thrombininhibitoren Rivaroxaban und Dabigatranetexilat

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

INHALTSVERZEICHNIS
PRAMBEL ........................................................................................................................ 5
Anwendungshinweise, Geltungsbereich und Zweck der Leitlinie ......................................... 5
Ziele der Leitlinie ................................................................................................................. 6

1.

METHODIK .................................................................................................................. 7
Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen ..................... 7
Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege (Evidenzbasierung) ...................... 8
Formulierung der Empfehlungen und Konsensusfindung .................................................. 14
Konsentierung von Qualittszielen und Qualittsindikatoren ............................................. 15
Externe Begutachtung und Verabschiedung...................................................................... 16
Verbreitung, Implementierung und Evaluierung ................................................................. 16
Finanzierung der Leitlinie und Darlegung mglicher Interessenskonflikte .......................... 17
Gltigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren .................................................................. 18
Addendum Mai 2010 ......................................................................................................... 18

2.

ALLGEMEINE EMPFEHLUNGEN ............................................................................. 21


2.1 NOTWENDIGKEIT DER VTE-PROPHYLAXE .................................................................... 21
2.2 BEDEUTUNG VON RISIKOFAKTOREN ............................................................................. 23
2.3 PRINZIPIEN DER VTE-PROPHYLAXE ............................................................................ 26
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4

Allgemeine Basismanahmen .................................................................................... 26


Labordiagnostik zur Risikoeinschtzung ..................................................................... 26
Einteilung in Risikogruppen ........................................................................................ 27
Umfang der VTE-Prophylaxe nach Risikogruppen ...................................................... 29

2.4 PHYSIKALISCHE MANAHMEN ZUR VTE-PROPHYLAXE .................................................. 30


2.4.1 Physikalische Manahmen ......................................................................................... 30
2.4.2 Vena-cava-Filter ......................................................................................................... 32

2.5 MEDIKAMENTSE VTE-PROPHYLAXE .......................................................................... 33


2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.5.4
2.5.5
2.5.6

Arzneimittel zur medikamentsen VTE-Prophylaxe .................................................... 33


Heparine ..................................................................................................................... 34
Danaparoid ................................................................................................................. 35
Faktor Xa-Inhibitoren .................................................................................................. 35
Thrombinhemmer ....................................................................................................... 36
Vitamin K Antagonisten (Kumarine) ............................................................................ 37

2.6 NEBENWIRKUNGEN UND ANWENDUNGSEINSCHRNKUNGEN DER MEDIKAMENTSEN VTEPROPHYLAXE ............................................................................................................ 37


2.6.1 Blutungskomplikationen bei medikamentser VTE-Prophylaxe................................... 37
2.6.2 Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) ................................................................ 38
2.6.3 Osteoporose / Osteopenie .......................................................................................... 40

2.7 BEGINN UND DAUER DER MEDIKAMENTSEN VTE-PROPHYLAXE .................................... 40


2.7.1 Beginn der medikamentsen VTE-Prophylaxe ............................................................ 40
2.7.2 Dauer der medikamentsen VTE-Prophylaxe ............................................................. 40

2.8 MEDIKAMENTSE VTE-PROPHYLAXE UND RCKENMARKNAHE ANSTHESIE ................... 41


3.

SPEZIELLE EMPFEHLUNGEN ................................................................................. 44


3.1 OPERATIVE MEDIZIN .................................................................................................. 44
3.1.1 Eingriffe im Kopf- und Halsbereich .............................................................................. 44
3.1.2 Neurochirurgische Eingriffe ......................................................................................... 44
3.1.3 Herz-, thorax- und gefchirurgische Eingriffe ............................................................ 47
Herz- und thoraxchirurgische Eingriffe ............................................................................... 47
Gefchirurgische Eingriffe ............................................................................................... 49
3.1.4 Eingriffe im Bauch- oder Beckenbereich ..................................................................... 50
Allgemein- und Viszeralchirurgie (General Surgery) ........................................................ 51
2

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Gefchirurgische Eingriffe im Bauch-Beckenbereich ....................................................... 53


Gynkologie: Eingriffe im Bauch-Beckenbereich ............................................................... 53
Urologie: Eingriffe im Bauch-Beckenbereich...................................................................... 54
3.1.5 Operationen und Verletzungen an Gelenken, Knochen und Weichteilen der oberen
Extremitt ................................................................................................................... 55
3.1.6 Operationen und Verletzungen an Gelenken, Knochen und Weichteilen der unteren
Extremitt ................................................................................................................... 55
Hftgelenkendoprothetik und hftgelenknahe Frakturen und Osteotomien ........................ 55
Kniegelenkendoprothetik und kniegelenknahe Frakturen und Osteotomien....................... 58
Immobilisation an der unteren Extremitt und Eingriffe an Sprunggelenk oder Fu ........... 60
Arthroskopische Eingriffe an der unteren Extremitt .......................................................... 63
3.1.7 Operationen und Verletzungen an der Wirbelsule, Polytrauma, Verbrennungen ....... 64
Elektive Eingriffe an der Wirbelsule ................................................................................. 64
Wirbelsulenverletzungen ................................................................................................. 65
Polytrauma ........................................................................................................................ 66
Beckenfrakturen ................................................................................................................ 68
Verbrennungen.................................................................................................................. 69

3.2 INNERE MEDIZIN/NEUROLOGIE .................................................................................... 71


3.2.1 Akute internistische Erkrankungen .............................................................................. 71
3.2.2 Maligne Erkrankungen (nicht-operative Behandlung) .................................................. 72
3.2.3 Schlaganfall ................................................................................................................ 73

3.3 INTENSIVMEDIZIN ....................................................................................................... 75


3.4 GEBURTSHILFE UND GYNKOLOGIE ............................................................................. 77
Geburtshilfe ....................................................................................................................... 77
Gynkologische Eingriffe ................................................................................................... 82

3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4.

PDIATRIE UND NEONATOLOGIE .................................................................................. 84


UROLOGIE ................................................................................................................. 85
BESONDERHEITEN DER VTE-PROPHYLAXE IN DER AMBULANTEN MEDIZIN....................... 87
AUFKLRUNG DES PATIENTEN ZUR VTE-PROPHYLAXE ................................................. 90
QUALITTSZIELE UND KLINISCHE MESSGREN (QUALITTSINDIKATOREN) ..................... 91

EVIDENZTABELLEN ZUM SPEZIELLEN TEIL ........................................................ 96


4.1 OPERATIVE MEDIZIN/TRAUMA ..................................................................................... 96
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.1.5

Eingriffe im Kopf- und Halsbereich .............................................................................. 96


Neurochirurgische Eingriffe ......................................................................................... 96
Herz-, thorax- und gefchirurgische Eingriffe ............................................................ 97
Eingriffe im Bauch- oder Beckenbereich ..................................................................... 99
Operationen und Verletzungen an Gelenken, Knochen und Weichteilen der oberen
Extremitt ................................................................................................................. 103
4.1.6 Operationen und Verletzungen an Gelenken, Knochen und Weichteilen der unteren
Extremitt ................................................................................................................. 103
Schenkelhalsfraktur und Hftgelenkendoprothetik ........................................................... 103
Kniegelenkendoprothetik ................................................................................................. 109
Hft- und Kniegelenkendoprothetik gemischt .................................................................. 111
Arthroskopische Eingriffe an der unteren Extremitt ........................................................ 113
Immobilisation an der unteren Extremitt......................................................................... 114
4.1.7 Eingriffe und Verletzungen an der Wirbelsule, Polytrauma, Verbrennungen ........... 115
Eingriffe an der Wirbelsule............................................................................................. 115
Verletzungen an der Wirbelsule ..................................................................................... 116
Polytrauma ...................................................................................................................... 117

4.2 INNERE MEDIZIN/NEUROLOGIE .................................................................................. 119


4.2.1 Akute internistische Erkrankungen ............................................................................ 119
4.2.2 Maligne Erkrankungen (nicht-operative Therapie)..................................................... 121
4.2.3 Schlaganfall .............................................................................................................. 121
3

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

4.3
4.4
4.5
4.6
4.7

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

INTENSIVMEDIZIN ..................................................................................................... 122


GEBURTSHILFE UND GYNKOLOGIE ........................................................................... 123
PDIATRIE UND NEONATOLOGIE ................................................................................ 125
UROLOGIE ............................................................................................................... 125
EVIDENZTABELLEN ADDENDUM ................................................................................. 127

5.

LITERATURVERZEICHNIS ..................................................................................... 128

6.

ANHANG .................................................................................................................. 157


ERKLRUNGEN DER AUTOREN BER VERBINDUNGEN ZU INDUSTRIEUNTERNEHMEN (DARLEGUNG
POTENZIELLER INTERESSENSKONFLIKTE) ................................................................... 157

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Prambel
27 medizinische Fachgesellschaften und Organisationen haben sich zusammengefunden,
um die frheren Empfehlungen zur Thromboembolieprophylaxe zu aktualisieren und in
einer gemeinsamen S3-Leitlinie zur Prophylaxe venser Thromboembolien"
zusammenzufassen. Ziel war, evidenzbasierte und praxistaugliche Empfehlungen zur
Prophylaxe venser Thromboembolien (VTE) zu entwickeln.
Im Rahmen einer internationalen Querschnittssstudie wurde die Leitlinienkonformitt von
Manahmen zur VTE-Propylaxe gem der Vorgaben der amerikanischen
evidenzbasierten Leitlinienempfehlungen [203] bei hospitalisierten Patienten untersucht
[102]. Verbesserungspotentiale ergaben sich, auch in Deutschland, vor allem in Hinblick
auf den angemessenen Einsatz physikalischer Manahmen bei Patienten mit hohem VTERisiko und gleichzeitig bestehenden Kontraindikationen gegen eine medikamentse
Prophylaxe sowie fr die Versorgung internistischer/neurologischer Patienten mit mittlerem
und/oder hohem VTE-Risiko [102]. Fr den ambulanten Versorgungsbereich liegen bisher
keine aussagekrftigen Daten zur Frage der Leitlinienkonformitt der VTE-Prophylaxe vor.

Anwendungshinweise, Geltungsbereich und Zweck der Leitlinie


Die Leitlinie besteht aus folgenden Dokumenten:

Langversion mit Empfehlungstexten und der diesen zugrunde liegenden


wissenschaftlichen Evidenz, Hintergrundinformationen, ausfhrlichem Bericht zur
Methodik (Leitlinienreport) sowie Dokumentationshilfen fr die Qualittssicherung,
Kurzversion mit den wichtigsten Empfehlungen und Tabellen in Kurzform

Beide Dokumente sind im Internet frei verfgbar (http://awmf-leitlinien.de, Registernummer


003/001).
Die Leitlinie bezieht sich auf Patienten jeglichen Alters der operativen und
nichtoperativen Medizin, die bedingt durch ihre Erkrankung oder eine Intervention ein
Risiko fr VTE haben. Auch die Besonderheiten in der Schwangerschaft und im
Wochenbett werden in der Leitlinie bercksichtigt. Die Leitlinie ist nicht anwendbar fr den
Bereich der Akuttherapie von Krankheitsbildern, bei denen eine Thrombosierung oder
Embolisierung bereits eingetreten ist, fr Fragen des therapeutischen, nicht
prophylaktischen Einsatzes von Antikoagulantien oder Bereiche, in denen andere Formen
der Antikoagulation oder Lyse im Vordergrund stehen (z.B. initiale Therapie des akuten
Myokardinfarkt, der akuten Lungenembolie, der zerebralen Ischmie, etc.). Die
sogenannte berbrckende oder Bridging-Antikoagulation bei Patienten, die auf VitaminK-Antagonisten eingestellt sind, diese aber wegen eines Eingriffs unterbrechen mssen,
ist ebenfalls nicht Gegenstand dieser Leitlinie.

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Zum Adressatenkreis der Leitlinie gehren alle in konservativen und operativen Fachgebieten ttigen rzte im ambulanten und stationren Versorgungsbereich,
Rehabilitations- und Allgemeinmediziner. Die Leitlinie richtet sich aber auch an
interessierte Patienten mit dem Ziel, den Kenntnisstand ber effektive Manahmen zur
VTE-Prophylaxe
zu
verbessern
und
den
Betroffenen
eine
partizipative
Entscheidungsfindung zu ermglichen. Dies soll durch eine laienverstndliche Version
(Patientenversion) untersttzt werden.
Smtliche Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften sind fr
rzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegrndende noch
haftungsbefreiende Wirkung. Was im juristischen Sinne den rztlichen Standard in der
konkreten Behandlung eines Patienten darstellt, kann nur im Einzelfall entschieden
werden.
Ziele der Leitlinie
Das Ziel der Leitlinie ist, eine mglichst effektive Prophylaxe venser Thromboembolien zu
empfehlen. Die medizinische Effektivitt eines Verfahrens wird bestimmt durch die
Balance aus positiven Effekten (insbesondere Vermeidung thromboembolischer
Komplikationen) und negativen Effekten (insbesondere Blutungskomplikationen oder
therapieinduzierte Thrombozytopenien). Aspekte der Effizienz und konomie wurden
mitbercksichtigt, waren aber nie primr entscheidungsbestimmend. Auch organisatorische und juristische Aspekte werden mitbetrachtet.
Die Leitlinie nimmt insbesondere zu folgenden Fragen Stellung:
Welche Risikofaktoren fr vense Thromboembolien sind relevant in Hinblick auf die
Notwendigkeit prophylaktischer Manahmen?
Ist vor Indikationsstellung zu einer medikamentsen VTE-Prophylaxe eine laboranalytische Diagnostik sinnvoll?
Welche Patienten profitieren von einer VTE-Prophylaxe?
Welche Methoden der VTE-Prophylaxe sind auf der Basis angemessener Daten zu
Nutzen und Risiken zu empfehlen?
Welchen Stellenwert haben physikalische thrombosehemmende Manahmen im Vergleich zu medikamentsen Manahmen?
ber welchen Zeitraum sollte eine medikamentse VTE-Prophylaxe durchgefhrt
werden?
Wie ist bei Verdacht auf Vorliegen einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT)
vorzugehen?
Gibt es Besonderheiten der Durchfhrung der VTE-Prophylaxe in unterschiedlichen
Versorgungsbereichen (ambulant/stationr/fachspezifisch)?
Welche Messgren/Qualittsindikatoren sind geeignet fr die Beurteilung der
Angemessenheit der medikamentsen VTE-Prophylaxe?

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

1. Methodik
Der Entwicklung der vorliegenden Leitlinie ging die Verabschiedung von
Handlungsempfehlungen durch Expertengruppen voraus (S1-Leitlinien, publiziert 1997).
Diese wurden von einer interdisziplinren, konsensusbasierten Leitlinie abgelst (S2Leitlinie, publiziert 2003, AWMF-Registernummer 003/001). Nach den Vorgaben fr eine
S3-Leitlinie gem der AWMF-Klassifikation wurden die bisherigen Leitlinienempfehlungen zwischen Oktober 2005 und Dezember 2008 auf der Basis systematischer
Literaturrecherchen und -bewertungen berprft und vollstndig berarbeitet. Grundlage
dieses Prozesses war das Regelwerk der AWMF (http://www.awmf-leitlinien.de ) sowie die
im Deutschen Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung von AWMF und ZQ
(DELBI, http://www.delbi.de) formulierten Anforderungen.
Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen
Die Organisation der Leitlinienentwicklung bernahmen:
Prof. Dr. A. Encke, Frankfurt/Main (Koordinator)
PD Dr. I. Kopp, Marburg (Koordination, Moderation, Leitliniensekretariat)
PD Dr. S. Sauerland, Kln (Methodische Begleitung, Evidenzrecherche und bewertung)
Die Leitliniengruppe wurde von den Koordinatoren einberufen. Gem den AWMFVorgaben wurde sie multidisziplinr und fr den Adressatenkreis reprsentativ zusammengesetzt. Primr wurden die 21 bereits bei der Entwicklung der S2-Leitlinie
beteiligten und mitherausgebenden Fachgesellschaften und Organisationen angesprochen, 6 wurden neu hinzugezogen. Die Vorstnde der Fachgesellschaften und
Organisationen nominierten Experten zur inhaltlichen Arbeit an der Leitlinie und besttigten schriftlich deren Stimmrecht fr die Konsentierung der Leitlinieninhalte (Mandat). Das
Projekt wurde im Oktober 2005 ber das Anmelderegister der AWMF im Internet
(www.awmf-leitlinien.de, AWMF-Registernummer 003/001) ffentlich ausgeschrieben, um
interessierten Gruppen eine Beteiligung und/oder Kommentierung zu ermglichen. Zur
Beratung in juristschen Fragen wurde Prof. Dr. Dr. K. Ulsenheimer, Mnchen, als externer
Experte in die Leitliniengruppe berufen. Im Rahmen einer ersten Konsensuskonferenz im
Januar 2006 wurde die Reprsentativitt der Gruppe zur Entwicklung der S3-Leitlinie
durch die Leitliniengruppe geprft. Ein Nachbenennungsverfahren wurde als nicht
erforderlich angesehen.
Auf Vorschlag der Koordinatoren wurde eine Steuergruppe etabliert. Die Aufgaben der
Steuergruppe umfassten die Gewhrleistung der Umsetzung der methodischen Vorgaben
fr Leitlinien der Stufe 3, die Leitung themenspezifischer Arbeitsgruppen, die Untersttzung der inhaltlichen Arbeit der Experten, die Zusammenfhrung und redaktionelle
Bearbeitung der von den Experten in Arbeitsgruppen vorbereiteten Textentwrfe und die
Vorbereitung von Beschlussvorlagen im Rahmen der Teilschritte zur Konsentierung und
Verabschiedung der Leitlinieninhalte.
Eine bersicht der Zusammensetzung der Leitliniengruppe ist in Tabelle I dargestellt.

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe
Beteiligte Fachgesellschaften / Organisationen

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010
Vertreter / Experte

Deutsche Gesellschaft fr Chirurgie

Prof. Dr. N. Senninger

Deutsche Gesellschaft fr Unfallchirurgie

Prof. Dr. K. M. Strmer,


Prof. Dr. C. Waydhas*

Deutsche Gesellschaft fr Thoraxchirurgie

Prof. Dr. L. Swoboda,


Dr. S. Eggeling

Deutsche Gesellschaft fr Gefsschirurgie

Dr. H. Weber

Deutsche Gesellschaft fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie

PD Dr. F.-C. Rie

Deutsche Gesellschaft fr Viszeralchirurgie

Prof. Dr. P. Kujath

Deutsche Gesellschaft fr Kinderchirurgie

Dr. A. Heger

Deutsche Gesellschaft fr Kinder- und Jugendmedizin

Prof. Dr. U. Nowak-Gttl

Deutsche Gesellschaft fr Orthopdie und Orthopdische Chirurgie

Prof. Dr. R. Krauspe*,


Dr. R. Pauschert

Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und sthetischen


Chirurgen
Gesellschaft fr Thrombose- und Hmostaseforschung

Prof. Dr. P. M. Vogt


Prof. Dr. S. Haas*

Deutsche Gesellschaft fr Ansthesiologie und Intensivmedizin

Prof. Dr. H. Van Aken,


PD Dr. W. Gogarten

Deutsche Gesellschaft fr Angiologie

Prof. Dr. S. Schellong

Deutsche Gesellschaft fr Phlebologie

Dr. H. Gerlach

Deutsche Gesellschaft fr Gynkologie und Geburtshilfe

Prof. Dr. M. W. Beckmann*

Deutsche Gesellschaft fr Urologie

Prof. Dr. P. Walz

Deutsche Gesellschaft fr Neurochirurgie

PD Dr. K. Schwerdtfeger

Deutsche Gesellschaft fr Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Prof. Dr. Dr. W. Wagner

Deutsche Gesellschaft fr Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf-und


Halschirurgie

Prof. Dr. F. Bootz

Deutsche Dermatologische Gesellschaft

Prof. Dr. E. Rabe

Deutsche Gesellschaft fr Hmatologie und Onkologie

Prof. Dr. H. Riess*

Deutsche Gesellschaft fr Innere Medizin

Prof. Dr. V. Hach-Wunderle*

Deutsche Gesellschaft fr Neurologie

Prof. Dr. H. C. Diener

Deutsche Gesellschaft fr Kardiologie

Prof. Dr. C. Bode

Berufsverband der Deutschen Chirurgen

Prof. Dr. J. Kussmann*

Gemeinschaft Fachrztlicher Berufsverbnde

Prof. Dr. A. Encke*

Deutsche Gesellschaft fr Allgemein- und Familienmedizin

Prof. Dr. H.-H. Abholz

Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft (externe Begutachtung)

Prof. Dr. H. Heidrich,


Prof. Dr. A. Greinacher

Methodiker (Literaturrecherche und Bewertung)

PD Dr. S. Sauerland*

Juristische Beratung

RA Prof. Dr. Dr. K. Ulsenheimer

AWMF

Prof. Dr. I. Kopp*

Tabelle I:

Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Liste der beteiligten Fachgesellschaften / Organisationen sowie ihrer fr die Leitlinie nominierten Experten;
* = Mitglied der Steuergruppe

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege (Evidenzbasierung)


Nach den AWMF-Vorgaben fr eine S3-Leitlinie wurden auf Basis der S2-Leitlinie klinische
8

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Fragestellungen und Suchbegriffe formuliert und im Rahmen eines Delphiverfahrens mit


der Leitliniengruppe konsentiert. Auf der Grundlage dieser Fragestellungen wurden
gezielte Literaturrecherchen und -bewertungen durchgefhrt.
Zunchst erfolgte eine systematische Recherche nach internationalen Leitlinien in der
Datenbank des Guidelines International Network (http://g-i-n.net; Zeitpunkt: 31.03.2006,
Suchbegriff: thrombo$, Einschrnkungen: Publikation/Aktualisierung 2001-2006,
deutsch- oder englischsprachig). Die Auswahl mglicher Referenzleitlinien erfolgte auf der
Grundlage der im Instrument DELBI zusammengefassten methodischen Qualittskriterien.
Besonderer Wert wurde dabei auf eine systematische Entwicklung und nachvollziehbare
Evidenzbasierung der abgegebenen Empfehlungen gelegt (DELBI-Domne 3). Die
klinischen Fragestellungen der Leitliniengruppe wurden fr einen Abgleich der Inhalte und
Ergebnisse der eigenen Primrliteraturrecherche synoptisch den Empfehlungen und
Stellungnahmen folgender Referenzleitlinien gegenbergestellt (einsehbar ber das
Leitliniensekretariat):
US-National Guideline Clearinghouse: Prevention of venous thromboembolism.
Seventh ACCP Consensus Conference on antithrombotic therapy. American College of
Chest Physicians. Chest 2004, 126: 338-400 [203] (Zitat hervorgehoben als ACCP
2004)
Scottish Intercollegiate Guideline Network: Prophylaxis of Venous Thromboembolism A national clinical guideline. SIGN Pub. Nr.62.; Edinburgh, Scotland.; October 2002.
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign62.pdf [509] (Zitat hervorgehoben als SIGN 2002)
C. M. Samama, P. Albaladejo, D. Benhamou, M. Bertin-Maghit, N. Bruder, J. D.
Doublet, S. Laversin, S. Leclerc, E. Marret, P. Mismetti, E. Samain, A. Steib: Venous
thromboembolism prevention in surgery and obstetrics: clinical practice guidelines.
(SFAR) European Journal of Anaesthesiology 2006; 23: 95-116 [492] (Zitat
hervorgehoben als SFAR 2006)
Zustzlich wurden folgende, bis August 2008 erschienene Leitlinien bercksichtigt (S.9):
American College of Chest Physicians: Prevention of venous thromboembolism.
Evidence-based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008, 133(Suppl.):
381s-453s (Zitat hervorgehoben als ACCP 2008) [199]
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Venous thromboembolism:
Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary
embolism) in inpatients undergoing surgery. National Collaborating Centre for Acute
Care;
London,
England,
April
2007
[404]
http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&o=11006 (Zitat als NICE
2007)
2. berarbeitete Empfehlung der Deutschen Gesellschaft fr Ansthesiologie und
Intensivmedizin:
Rckenmarksnahe
Regionalansthesien
und
Thromboembolieprophylaxe/antithrombotische
Medikation.
Ansthesie
und
Intensivmedizin
2007;48:S109-S124
[213]
http://www.awmf-leitlinien.de,
Registernummer 001/005 (Zitat als DGAI 2007).
American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for Venous
Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer. J Clin Oncol
2007,25:5490-5505. [364] http://jco.ascopubs.org/cgi/reprint/25/34/5490.pdf (Zitat als
ASCO 2007)
American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Practice Bulletin No. 84:
Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol 2007;
111. 429-440 [14] (Zitat als ACOG 2007)
Brain Trauma Foundation: Guidelines for the management of severe traumatic brain
9

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

injury. V. Deep vein thrombosis prophylaxis. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1: S32-S36[72]


Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), Guidelines
for deep venous thrombosis prophylaxis during laparoscopic surgery. Surg Endosc
2007; 21: 1007-1009 [526]
European Society of Cardiologists (ESC) Guidelines on the management of valvular
heart disease. Eur Heart J 2007; 28: 230 -268 [566] (Zitat als ESC 2007)
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG Guideline No. 37,
Thromboprophylaxis during Pregnancy, Labor and after Vaginal Delivery.
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Thromboprophylaxis_no037.pdf;2004. [488]
Die systematische Recherche nach Primrliteratur erfolgte gem der in Tabelle II
angegebenen Strategie.
Suchstrategie in PubMed

Treffermenge

"Thrombosis/prevention and control"[MeSH] AND (Randomized 1571


Controlled Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp]) NOT ("retinal vein
occlusion"[MeSH] OR "portal vein"[MeSH]) AND "humans"[MeSH
Terms]
("venous
thrombosis/etiology"[MeSH]
OR
"venous 1759
thrombosis/epidemiology"[MeSH]) AND ("cohort studies"[MeSH] OR
"case-control studies"[MeSH]) AND ("relative risk"[TW] OR "odds
ratio"[TW] OR "hazard ratio"[TW] OR "RR"[TW] OR "OR"[TW] OR
"HR"[TW]) NOT ("retinal vein occlusion"[MeSH] OR "portal
vein"[MeSH]) AND "humans"[MeSH Terms]
Tabelle II:

Literatursuchen entsprechend dem Stand vom 09. Januar 2008.


(Insgesamt 91 Treffer ergeben sich in der Schnittmenge beider Suchen.)

Die Literatursuche in Medline wurde letztmalig Anfang 2008 aktualisiert und eine zeitliche
Einschrnkung in die Vergangenheit wurde nicht vorgenommen, so dass die dort erfassten
Literaturquellen komplett gesichtet sind. Bei den Literatursuchen wurden Schlagworte
("MeSH") gegenber Freitextworten bevorzugt.
Nach analogen Kriterien erfolgte eine Suche nach systematischen bersichtsarbeiten in
der Cochrane-Library zum Thema [203, 509]. Sprachliche Einschrnkungen bei der
Literaturauswahl wurden nicht gemacht. Sofern bei einer fremdsprachigen Arbeit allein das
englischsprachige Abstract in die Bewertung einging, ist dies gesondert vermerkt.
Als Grundlage der Evidenzdarlegung fr die Kernaussagen wurde die Evidenzklassifizierung des Oxford Centre of Evidence-based Medicine (Version: Mai 2001) verwendet.
Sichtung der Abstracts und Datenextraktion erfolgten durch zwei Personen. Zu Therapiefragen wurden primr randomisiert-kontrollierte Studien (RCT, Evidenzlevel 1b) herangezogen. Sofern die Anzahl der RCTs gro war, wurden systematische Literaturbersichten oder Meta-Analysen von RCTs als Datengrundlage verwendet (Evidenzlevel
1a, hohe methodische Qualitt und Homogenitt vorausgesetzt). Zu nicht-therapeutischen
Fragen (z.B. Risikofaktoren, diagnostische Verfahren) wurde auch auf vergleichende
Kohortenstudien und Fall-Kontrollstudien zurckgegriffen. Auch wenn eine Studie bisher
nur in Abstract-Form publiziert vorlag, wurden die Ergebnisse bercksichtigt, sofern die
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Abstract-Publikation aus den Jahren 2003 bis 2008 stammte und fr die Leitlinie sehr
groe inhaltliche Bedeutung hat. Solche Abstracts wurden aber gesondert gekennzeichnet
und nicht in die Evidenztabellen aufgenommen. Bei Doppelpublikationen wurde die jeweils
umfassendere Publikation in die Bewertung aufgenommen.
Es erfolgte eine Qualittsbewertung der RCTs hinsichtlich der drei von Jadad [276] vorgeschlagenen Kriterien: a) Enthlt die Studie eine adquate Beschreibung einer verdeckten
Randomisation ("concealment of allocation")? b) Ist die Studie hinsichtlich der wesentlichen Zielkriterien verblindet? c) Wurden bei den Nachuntersuchungen alle verfgbaren
Patienten in der ursprnglich zurandomisierten Gruppe ausgewertet ("intention-to-treat
analysis", ITT), und fehlen nicht mehr als 10% der Patienten in der primren Analyse?
Auch wenn eine Studie Patienten wegen Non-Compliance mit der Therapie von der
Analyse ausschloss oder sich die Rate der Studienabbrecher zwischen beiden Gruppen
signifikant unterschied, wurde diese Studie bezglich des ITT-Prinzips als negativ
bewertet. In den Tabellen sind die drei Kriterien Randomisation, Verblindung und ITTAnalyse fr die RCT durch Plus- oder Minuszeichen dargestellt. So steht beispielsweise
das Krzel RCT+++ fr eine in allen drei Kriterien gute Studie. Eine zustzliche
Hervorhebung der jeweils in den Studien als primr definierten Endpunktvariable erwies
sich als nicht durchfhrbar, da in der Mehrzahl der Studien hierzu keine genauen Angaben
vorlagen [58].
Auch alle systematischen bersichtsarbeiten/Metaanalysen wurden hinsichtlich ihrer
methodischen Gte geprft; eine entsprechende Diskussion findet sich in den
Hintergrundtexten der Leitlinie oder den Evidenztabellen.
Zwar sind phlebographisch oder dopplersonographisch nachgewiesene Venenthrombosen
nicht notwendigerweise von klinischer Bedeutung, sie knnen aber als valider Surrogatparameter gewertet werden [527]. In klinischen Studien, in denen mit Phlebographie oder
Dopplersonographie gezielt nach tiefen Venenthrombosen (TVT) gesucht wird, werden
Patienten mit nachgewiesener TVT meist antikoaguliert, so dass sie den Endpunkt einer
klinischen TVT dann meist nicht mehr erreichen knnen. Dies kann in Studien zu einer
artifiziellen Absenkung der klinischen TVT-Raten fhren. In der Gesamtschau der
klinischen Daten ergibt sich aber eine enge Korrelation zwischen den Raten
asymptomatischer distaler TVT, asymptomatischer proximaler TVT, symptomatischer TVT,
symptomatischer Lungenembolien und tdlicher Lungenembolien [478].
In der Bewertung der Studienergebnisse wurden daher die Zielkriterien in der Reihenfolge
Mortalitt, Lungenembolie, Blutung und TVT betrachtet. Soweit mglich und sinnvoll wurde
bei der Erfassung von TVT zwischen symptomatischen und asymptomatischen
Thrombosen unterschieden. Dabei wurde in den Evidenztabellen differenziert dargestellt,
welche diagnostischen Verfahren zum Nachweis einer VTE eingesetzt wurden:
Phlebographie (TVTphleb.), Doppler-/Duplex- oder Kompressions-Sonographie (TVTdoppler,
TVTduplex oder TVTkompress), Szintigraphie (TVTszint.), oder Kombinationen aus Such- und
Besttigungsdiagnostik (z.B. TVTthermo.+phleb.). Sofern in einer Studie zwei diagnostische
Verfahren alternativ eingesetzt wurden, ist dies durch einen Schrgstrich markiert (z.B.
TVTphleb./doppler). Studien, in denen kein adquates diagnostisches Verfahren zum Nachweis einer TVT und/oder Lungenembolie oder zur Objektivierung einer Verdachtsdiagnose
eingesetzt wurde, wurden ausgeschlossen (siehe hierzu die Leitlinie Diagnostik und
Therapie der tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie [133]). Dies bedeutete,
dass Studien mit einem nicht bildgebenden sonographischen (CW-Doppler),
plethysmographischen oder laborchemischen TVT-Screening ohne weitere Besttigungsdiagnostik nicht bercksichtigt wurden. Bei Studien zu Eingriffen an der unteren Extremitt
wurde eine TVT-Diagnostik allein mittels Radio-Fibrinogen-Aufnahme-Test RFUT als
unzuverlssig erachtet und verworfen, sofern keine Besttigungsdiagnostik mittels
Phlebographie erfolgte (= TVTRFUT+phleb.). Ebenso wurden reine Dosisfindungsstudien
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

sowie Studien mit in Deutschland aktuell (d.h. Januar 2008) nicht zugelassenen
Medikamenten ausgeschlossen.
Bei der Darstellung von Blutungskomplikationen wurde den Definitionen der
Studienautoren gefolgt, auch wenn diese naturgem sehr uneinheitlich sind. Zwar wre
auch hier die Eingrenzung allein auf klinisch relevante, z.B. therapiebedrftige, Blutungskomplikationen sinnvoll, die Seltenheit dieses Ereignisses lsst diese Einschrnkung aber
nur im Einzelfall zu. In den Evidenztabellen wurde die statistische Signifikanz angegeben,
da sich dies als einfacher gegenber der Darstellung von Konfidenzintervallen erwies.
Die thematische Einordnung einer Studie in die Evidenztabellen richtete sich nach der
Erkrankung, an der die Mehrzahl der Studienpatienten (>80%) litten. Weitere Diagnosegruppen wurden nur aufgefhrt, wenn ihr Anteil am Gesamtstudienkollektiv mehr als 5%
betrug. Studien mit gemischten Patientenkollektiven wurden ggf. an zwei Stellen in den
Evidenztabellen aufgefhrt. Studien mit drei oder mehr Therapiearmen wurden - soweit
mglich und sinnvoll - mit allen Therapiearmen separat dargestellt. Zum Teil wurden auch
diese Studien mehrfach in den Tabellen aufgefhrt. Sofern die Kontrollgruppe einer Studie
eine Prophylaxemanahme erhielt, die heute als unzureichend wirksam belegt ist, wurde
diese Studie so eingeordnet, als enthielte sie einen Vergleich gegenber keiner
Prophylaxe. Bei den Prozentangaben sind nur dann Nachkommastellen angegeben, wenn
die Patientenzahl der Studie ber 100 lag. Tabelle III gibt eine bersicht ber alle zu den
spezifischen Erkankungen oder Operationen erstellten Evidenztabellen.

12

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Andere
Sonstige
Arten der
Vergleiche
medikaNMH
(insbes.
mentsen
vs.
zur Dauer
Prophylaxe
UFH
der Pro(auer
phylaxe)
Heparine)

Physikalische Manahmen
vs.
keine Prophylaxe

Physikalische Manahmen
vs.
medikamentse
Prophylaxe

Heparine
(NMH oder
UFH)
vs.
keine Prophylaxe

Eingriffe im Kopf-/Halsbereich

Tabelle 1

Tabelle 2

Tabelle 3

Tabelle 4

Herz-,
thoraxgefchirurgische Eingriffe

Tabelle 5

Tabelle 6

Tabelle 7

Tabelle 8

Klinisches Gebiet
Operative Medizin / Trauma

und

Eingriffe und Verletzungen an


der oberen Extremitt
Eingriffe
im
Beckenbereich

Bauch-

oder

Tabelle 9

Tabelle 10

Tabelle 11
Tabelle 12

Tabelle 13

Tabelle 14

Tabelle 15
Tabelle 16

Hftgelenkendoprothetik
hftgelenknahe Frakturen

und

Tabelle 17

Tabelle 18

Tabelle 19

Tabelle 20

Tabelle 21
Tabelle 22
Tabelle 23

Tabelle 24
Tabelle 25

Tabelle A1
Kniegelenkendoprothetik,
kniegelenknahe Frakturen und
Osteotomien

Tabelle 26

Hft- und Kniegelenkendoprothetik gemischt

Tabelle 32

Tabelle 33

Tabelle 34

Tabelle 35

Tabelle 36
Tabelle 37

Tabelle 38

Arthroskopische Eingriffe an der


unteren Extremitt

Tabelle 39

Tabelle 40

Immobilisation an der unteren


Extremitt

Tabelle 41

Tabelle 42

Tabelle 43
Tabelle 47
Tabelle 50

Tabelle 51

Tabelle 44
Tabelle 48
Tabelle 52

Tabelle 45
Tabelle 49
Tabelle 53

Tabelle 46
-

Tabelle 54

Tabelle 55

Tabelle 56

Tabelle 57

Tabelle 58

Tabelle 59

Tabelle 60

Tabelle 61

Tabelle 62

Tabelle 63

Tabelle 64
Tabelle 65

Tabelle 66

Tabelle 67

Tabelle 68

Tabelle 69

Tabelle 70

Tabelle 71

Tabelle 72

Tabelle 73
Tabelle 74

Eingriffe an der Wirbelsule


Verletzungen der Wirbelsule
Polytrauma / Verbrennung

Tabelle 27

Tabelle 28

Tabelle 29

Tabelle 30

Tabelle 31

Tabelle A2

Innere Medizin / Neurologie


Akute internistische Erkrankung
Maligne Erkrankung
Schlaganfall / Lhmung
Intensivmedizin

Geburtshilfe / Gynkologie
Geburtshilfe
Gynkologische Eingriffe
Kaiserschnitt
Pdiatrie / Neonatologie
Urologie

Tabelle III:

bersicht ber die Evidenztabellen zur VTE-Prophylaxe

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( A1, A2: Addendum 2010)

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Formulierung der Empfehlungen und Konsensusfindung


Der Text der Leitlinie wurde auf der Basis der Synopse internationaler Leitlinienempfehlungen und der Ergebnisse der eigenen Literaturrecherche und bewertung
revidiert [314]. Bei der Darstellung der Inhalte wurde zwischen Kernaussagen/Schlsselempfehlungen (fett geschrieben, im Textkasten), deren Herleitung (Flietext, Quellenangaben) und der Darstellung der Primrliteratur (Evidenztabellen) unterschieden.
Bei den Empfehlungen wird zwischen drei Empfehlungsgraden unterschieden, deren
unterschiedliche Qualitt bzw. Hrte durch die Formulierung ("soll", "sollte", "kann") und
Pfeilsymbole ausgedrckt wird. Empfehlungen gegen eine Intervention werden
entsprechend sprachlich ausgedrckt bei Verwendung der gleichen Symbole. In der Regel
bestimmt die Qualitt der Evidenz (Evidenzstrke) den Empfehlungsgrad. D.h. eine
Empfehlung auf Basis einer mittleren Evidenzstrke ist in der Regel mit einem mittleren
Empfehlungsgrad verknpft (Tabelle IV):
Studienqualitt

Evidenzstrke

Empfehlung

Beschreibung

Symbol

Systematische bersichtsarbeit (MetaAnalyse) oder


RCT (Therapie) oder
Kohortenstudien (Risikofaktoren,
Diagnostik)
von hoher Qualitt

hoch

"soll"

Starke
Empfehlung

RCT oder Kohortenstudien


von eingeschrnkter Qualitt

mig

"sollte"

Empfehlung

RCT oder Kohortenstudien


von schlechter Qualitt,
alle anderen Studiendesigns,
Expertenmeinung

schwach

"kann

Empfehlung
offen

Tabelle IV:

Graduierung der Evidenz- und Empfehlungsstrke

Bei der Festlegung dieser Empfehlungsgrade im formalen Konsensusverfahren wurden


neben der Gte der zugrundeliegenden Evidenz auch die Direktheit/externe Validitt und
Homogenitt der Gesamtevidenz, die Nutzen-Risiko-Abwgung, die klinische Relevanz
der Effektivittsmae der Studien, die Umsetzbarkeit in der Versorgungsrealitt und
ethische Verpflichtungen mitbetrachtet [25, 113].
Bei der Diskussion der Empfehlungen wurden zu einer klinischen Situation (z.B.
gynkologische Eingriffe) auch stets andere Situationen mit vergleichbarem VTE-Risiko
(z.B. abdominalchirurgische Eingriffe) mitbetrachtet, um die Studienevidenz in der
Gesamtschau betrachten zu knnen ("Prinzip der bertragbaren Evidenz").
Auf Grund der genannten Konsensusaspekte wurde in Einzelfllen eine Auf- oder
Abwertung des Empfehlungsgrades gegenber der Evidenzstrke vorgenommen.
Die jeweiligen Begrndungen fr solche Abweichungen sind dem Hintergrundtext zu den
Empfehlungen zu entnehmen.
Eine erste Fassung der vorliegenden Leitlinie wurde im Rahmen eines ersten formalen
Konsensusverfahrens (Nominaler Gruppenprozess, nach [61]) im Januar 2006 diskutiert
und ein Nachbearbeitungsbedarf bezglich der Literaturaufbereitung festgestellt. Nach
Fertigsstellung der Evidenztabellen erfolgte die Verabschiedung der Kernaussagen und
Empfehlungen durch die Leitliniengruppe in einem zweiten Verfahren im Januar 2008.
Der Ablauf der Konsensusverfahren erfolgte in 6 Schritten:
Stille Durchsicht des Leitlinienmanuskripts (Gesamtentwurf);
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Gelegenheit zu Notizen zu den Kernaussagen, Schlsselempfehlungen und der


vorgeschlagenen Graduierung;
Registrierung der Stellungnahmen und Alternativvorschlge aller Teilnehmer zu allen
Aussagen und Empfehlungen im Einzelumlaufverfahren durch die Moderatorin, dabei
Rednerbeitrge nur zur Klarstellung; Projektion per Beamer;
Vorherabstimmung aller Empfehlungen und Empfehlungsgrade sowie der genannten
Alternativen;
Diskussion der Punkte, fr die im ersten Durchgang kein Konsens erzielt werden
konnte;
Endgltige Abstimmung.
Die meisten Empfehlungen wurden im "starken Konsens" (Zustimmung von > 95% der
Teilnehmer) oder im Konsens (Zustimmung von > 75% der Teilnehmer) verabschiedet.
Fr Bereiche, in denen kein Konsens erzielt werden konnte, sind die unterschiedlichen
Positionen im Kapiteltext dargelegt. Die Abstimmungs- und Ergebnisprotokolle der
Sitzungen knnen ber das Leitliniensekretariat angefordert und eingesehen werden.
Konsentierung von Qualittszielen und Qualittsindikatoren

Qualittsindikatoren liefern Informationen zur Akzeptanz und Umsetzung der Leitlinie in


Klinik und Praxis und zur Auswirkung der Leitlinienanwendung auf die Versorgungsqualitt. Ihre Erfassung dient der Identifikation von Verbesserungspotentialen sowohl fr
die Patientenversorgung als auch fr die Fortschreibung der Leitlinie. Die Erarbeitung der
Qualittsindikatoren umfasste:

Die einfache Ableitung von Qualittsindikatoren aus den verabschiedeten


Leitlinienempfehlungen mit Eingrenzung auf Empfehlungen, die starken Konsens (>
95% Zustimmung) und einen hohen Empfehlungsgrad () erzielten als
Vorschlagsliste (51 mgliche Indikatoren)

Ergnzung der Liste durch bereits publizierte Qualittsindikatoren (n=7) gem einer
Recherche folgender Datenbanken (Stand: Januar 2008):
- OECD Health Care Quality Indicators Project (http://www.oecd.org/health/hcqi) [382]
- National Quality Measures Clearinghouse (http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/)

Die Priorisierung von Qualittsindikatoren unter den Aspekten Validitt, Machbarkeit


und Konsentierung durch die Mitglieder der Leitliniengruppe im Delphiverfahren.

Die Priorisierung erfolgte nach der sog. RAND/UCLA-Methode [296]. Dabei wurden die
mglichen Qualittsindikatoren bewertet bezglich der Kriterien Validitt und
Machbarkeit, jeweils mit 1 bis 9 Punkten, wobei die hchste Punktzahl (9) hchst valide
bzw. machbar und die niedrigste Punktzahl (1), ganz und gar nicht valide bzw. machbar
bedeutete. Die beiden Kriterien wurden durch folgende Charakteristika definiert:

Validitt (nach RAND-UCLA):


-

Der QI, bzw. die ihm zugrundeliegende Empfehlung wird von einer ausreichenden
wissenschaftlichen Evidenz oder ausreichendem professionellen Konsens
untersttzt,
Patienten, die so wie vom QI spezifiziert behandelt werden, erfahren erkennbaren
gesundheitlichen Nutzen,
Auf der Basis der professionellen Erfahrungen der Bewerter kann konstatiert
werden, dass solche Leistungserbringer als hoch-qualitativ angesehen werden,
die signifikant fter die QI befolgen,
15

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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mit Addendum vom 08. Mai 2010

Der Groteil der Faktoren, die die Ausprgung des QI determinieren, ist unter der
Kontrolle der Leistungserbringer (oder unter deren Einfluss)

Machbarkeit (nach RAND-UCLA):


-

Die Informationen, die notwendig sind, um die Ausprgung eines QI zu messen,


sind hochwahrscheinlich in einer typischen Krankenakte aufzufinden,
Schtzungen der Ausprgung eines QI auf der Basis von Krankenaktendaten sind
hochwahrscheinlich reliabel und unverzerrt,
Das Fehlen der Dokumentation relevanter Daten zum QI ist selber ein Zeichen fr
schlechte Qualitt.

Die Abstimmung erfolgte schriftlich in einem zweistufigen Delphiverfahren (s.u.).


Ergebnisse der ersten Delphirunde wurden quantitativ ausgewertet und den Teilnehmern
zurckgespiegelt. Als vorlufig akzeptiert wurden diejenigen Indikatoren gewertet, die von
den Teilnehmern hinsichtlich beider Kriterien (Validitt und Machbarkeit) im Median mit 7
oder hher bewertet wurden (n= 33). In der zweiten Runde erfolgte die Konsentierung der
so eingegrenzten Liste. Aufgenommen wurden schliesslich die Indikatoren, die einen
starken Konsens erzielten (n=21). Auch die Protokolle dieses Verfahrens knnen ber das
Leitliniensekretariat angefordert und eingesehen werden.
Die priorisierten und konsentierten Qualittsindikatoren sind im Kapitel 3.9 aufgefhrt und
werden zum Einsatz in Pilotprojekten im Rahmen der externen, vergleichenden
Qualittssicherung und des internen Qualittsmanagements empfohlen (siehe Abschnitt
3.9). Eine vollstndige berprfung der methodischen Gte der hierzu als geeignet
beurteilten QI kann erst erfolgen, wenn Daten aus einer Pilotanwendung vorliegen [35].
Externe Begutachtung und Verabschiedung
Die endgltige Abstimmung des Gesamtmanuskripts einschlielich der vorgeschlagenen
Qualittsindikatoren durch die Leitliniengruppe erfolgte im Rahmen eines zweistufigen
Delphiverfahrens. Im Rahmen der ersten Delphirunde wurden strukturierte Fragebgen
versandt und die Rckmeldungen quantitativ ausgewertet. Empfehlungen, die starken
Konsens oder Konsens erzielten und Qualittsindikatoren, die im Median > 7 bewertet
wurden, wurden in den prfinalen Leitlinienentwurf aufgenommen. Die Beschlussfassung
ber die Bercksichtigung begrndeter nderungswnsche erfolgte im Rahmen einer
Telefonkonferenz der Steuergruppe. Nach der ersten Delphirunde wurde der prfinale
Leitlinienentwurf der Arzneimittelkommission der Deutschen rzteschaft (Akd) zur
externen Begutachtung vorgelegt und zur finalen Abstimmung an alle Mitglieder der
Leitliniengruppe versandt.1 Die Beschlussfassung ber die Bercksichtigung der
Kommentare aus dieser zweiten Delphirunde erfolgte in einer abschliessenden Sitzung
der Steuergruppe. Im Falle von Zurckweisungen wurden entsprechende Begrndungen
dokumentiert. Das Protokoll dieses schriftlichen Verfahrens kann ebenfalls ber das
Leitliniensekretariat eingesehen werden. Abschliessend wurde die Leitlinie formal durch
die Vorstnde der mitherausgebenden Fachgesellschaften/Organisationen verabschiedet
und autorisiert.
Verbreitung, Implementierung und Evaluierung
Die S3-Leitlinie Vense Thromboembolieprophylaxe wird als Langversion einschliesslich
Leitlinienreport, Kurzversion und Patientenversion kostenfrei ber die Internetseite der
1

An dieser Stelle sei den Gutachtern Prof. Dr. Heidrich und Prof. Dr. Greinacher sehr gedankt fr die hilfreichen
Kommentare zur Version vom 18.03.2009 .
16

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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AWMF zur Verfgung gestellt (siehe Abschnitt Anwendungshinweise. Darber hinaus


wird sie in folgenden Formaten publiziert:

Langversion als Supplement einer Zeitschrift mit Peer-review-Verfahren (VASA)

Kurzversion im Deutschen rzteblatt

Kurzversion fachspezifisch in den entsprechenden Organen der Fachgesellschaften

Kurzversion in englischer Sprache im Internet (Guidelines International Network, GIN,


www.g-i-n.net )

Praxishilfe zur VTE-Risikoeinschtzung (Kitteltaschenformat)

Geplant ist auch die Publikation einer kurzgefassten Patientenversion. Sonderformate sind
Bestandteil der Implementierungsstrategie. Es wird explizit angeregt, die Leitlinie unter
Bezugnahme auf die genannten Publikationen in die Praxis zu berfhren. Hierzu sind
z.B. zu empfehlen:

Ausarbeitung und Verabschiedung eines lokalen Protokolls zur VTE-Prophylaxe

Einbindung der Leitlinienempfehlungen in einrichtungsinterne Behandlungspfade

Schulungen zum angemessenen Einsatz von physikalischen Manahmen wie


Medizinischen Thromboseprophylaxestrmpfen

Erinnerungshilfen (fachspezifische Kitteltaschenformate, elektronische Reminder im


Krankenhaus- oder Praxisinformationssystem)

Bercksichtigung der Leitlinie in lokalen Patienteninformationen/Broschren

Die Verbreitung und Implementierung wird von der Leitliniensteuergruppe aktiv untersttzt
durch:

Pressemeldung an den Informationsdienst Wissenschaft (idw-online.de)

Vorstellung der Leitlinie im Rahmen der Fachkongresse der beteiligten Gesellschaften/Organisationen

Untersttzung der Erstellung von Materialien fr die kontinuierliche Fort- und Weiterbildung (CME-Beitrge entsprechend der Anforderungen der Landesrztekammern)

Mit diesen Empfehlungen wird eine Verknpfung der Leitlinie mit zertifizierten
Fortbildungsmanahmen und Qualittsmanagementsystemen angestrebt.
Die begleitende Evaluierung der Leitlinienimplementierung ist ein wichtiges Anliegen. Die
Evaluierung ist an den Zielen der Leitlinie auszurichten. Darber hinaus werden in der
Leitlinie Qualittsindikatoren als geeignete Messgren vorgeschlagen (siehe hierzu den
Abschnitt 3.9). Deren praktische Erprobung im Rahmen von Pilotprojekten im Rahmen der
externen, vergleichenden Qualittssicherung, der Qualittsberichte von Versorgungseinrichtungen und der Versorgungsforschung wird empfohlen.
Finanzierung der Leitlinie und Darlegung mglicher Interessenskonflikte
Die Erstellung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabhngigkeit.
Die AWMF stellte Frdermittel in Hhe von 30.000 Euro aus ihrem Leitlinienfond fr
externe methodische Untersttzung (Literaturrecherche und bewertung, Erstellung der
Evidenztabellen, Untersttzung bei der Manuskripterstellung) sowie Mittel fr die Planung
und Durchfhrung der Konsensuskonferenzen (Saalmieten, Technik, Imbiss) und im
Rahmen von Redaktionssitzungen angefallene Reisekosten zur Verfgung. Die im Rahmen des Konsensusverfahrens und von Steuergruppentreffen angefallenen Reisekosten
17

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mit Addendum vom 08. Mai 2010

fr die Teilnehmer wurden von den jeweils entsendenden Fachgesellschaften/Organisationen bernommen. Alle Reisekosten wurden entsprechend dem BundesDienstreisegesetz bzw. nach den im Hochschulbereich blichen Richtlinien erstattet. Dem
Institut fr Allgemeinmedizin der Johann-Wolfgang Goethe Universitt in Frankfurt am
Main ist zu danken fr die kostenfreie berlassung von Rumlichkeiten und Technik fr
die Arbeitstreffen der Leitliniensteuergruppe.
Alle Teilnehmer der Konsensuskonferenz legten potenzielle Interessenkonflikte schriftlich
offen (siehe Anhang) um der Gefahr von Verzerrungen entgegenzutreten.
Den Autoren und Teilnehmern am Konsensusverfahren ist sehr zu danken fr ihre
ausschlielich ehrenamtliche Arbeit.
Gltigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren
Die Leitlinie wird laufend aktualisiert. Sptestens im Herbst 2013 erfolgt eine vollstndige Revision. Verantwortlich fr das Aktualisierungsverfahren sind die Koordinatoren. Neu
erscheinende wissenschaftliche Erkenntnisse werden von der Leitliniengruppe beobachtet
und sich hieraus ergebende zwischenzeitliche Neuerungen/Korrekturen als
Addendum publiziert (Internetversion, Fachzeitschriften). Gltig ist nur die jeweils neueste
Version gem dem AWMF-Register. Kommentierungen und Hinweise fr den
Aktualisierungsprozess aus der Praxis sind ausdrcklich erwnscht und knnen an das
Leitliniensekretariat gerichtet werden.
Addendum Mai 2010
Neu erschienene wissenschaftliche Erkenntnisse und die Marktzulassung der Faktor Xaund Thrombininhibitoren Rivaroxaban und Dabigatranetexilat gaben Anlass, ein
Addendum zur Beschreibung und Bewertung dieser Substanzen zu verfassen.
Die Textabschnitte des Addendums betreffen die Leitlinienkapitel 2.5-2.8 sowie
3.1.6. Evidenztabellen des Addenduns (A1, A2) sind dem Kapitel 4 hinzugefgt (4.7),
die eingeschlossene Literatur dem Kapitel 5 [a1-a15].
Die Recherche wissenschaftlicher Belege erfolgte in PubMed nach folgender Strategie:
Thrombosis/prevention and control"[MeSH] AND (Randomized Controlled Trial[ptyp] OR
Meta-Analysis[ptyp]) NOT ("retinal vein occlusion"[MeSH] OR "portal vein"[MeSH]) AND
"humans"[MeSH Terms] AND ("2008/01/09"[EDAT] : "3000"[EDAT]).
Die Recherche ergab am 25.03.2010 173 Treffer, ausgewhlt und hinsichtlich ihrer
methodischen Gte geprft wurden 13 Publikationen [a1-a13], die fr die neuen
Substanzen als zulassungsrelevant eingeschtzt wurden. Die Ergebnisse wurden in
Evidenztabellen zusammengefasst (Tabelle A1, Tabelle A2). Zustzlich wurden folgende
Technologiebewertungen bercksichtigt:

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Dabigatran etexilate for the
prevention of venous thromboembolism after hip or knee replacement surgery in
adults. NICE technology appraisal guidance 157, Issue Date September 2008.
Verfgbar: www.nice.org.uk/TA157 (Zugriff am 24.03.2010) [a14]
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after total hip or total knee replacement in adults.
NICE technology appraisal guidance 170, Issue Date April 2009. Verfgbar:
www.nice.org.uk/TA170 (Zugriff am 24.03.2010) [a15].

Die Textabschnitte des Addendums wurden auf Basis dieser Quellen formuliert. Die
18

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Graduierung der Empfehlungen erfolgte analog der vorbeschriebenen Vorgehensweise.


Die Abstimmung durch die Leitliniengruppe erfolgte im Rahmen eines Delphiverfahrens.
Die ergnzten Empfehlungen wurden im "starken Konsens" verabschiedet. Auf eine
externe Begutachtung fr das addendum wurde verzichtet. Die Abstimmungsprotokolle
knnen ber das Leitliniensekretariat angefordert und eingesehen werden. Die
Leitliniengruppe nahm fr die Erstellung des Addendums keinerlei finanzielle
Zuwendungen in Anspruch.

19

ACCP

American College of Chest Physicians

NMH

niedermolekulares Heparin

ZQ

rztliches Zentrum fr Qualitt in der


Medizin

NMR

Nuclear
Magnetic
(Kernspintomographie)

ASCO

American Society of Clinical Oncology

NPV

ASS

Acetylsalicylsure

Negative
predictive
prdiktiver Wert)

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen


Medizinischen Fachgesellschaften

ns

nicht signifikant

AWMF

OECD

Organisation for Economic Co-Operation


and Development

Resonance
value

(negativ

aXaU

anti-factor X-activated Units (anti-Faktor-Xa


Einheiten)

OP

Operation

Chir.

Chirurgie, chirurgisch

OR

Odds Ratio (Chancenverhltnis)

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease

Pat.

Patienten

CVI

Chronische vense Insuffizienz

pleth

plethysmographisch

DELBI

Deutsches Leitlinien-Bewertungs-Instrument

p.o.

per os

DHE

Dihydroergotamin

PPV

duplex

duplexsonographisch

Positive predictive value (positiv prdiktiver


Wert)

et al.

et alii (und andere)

pRCT

pseudorandomized controlled trial

ESC

European Society of Cardiology

RAND
/UCLA

Research and Development Corporation /


University of California, Los Angeles

HIT

Heparin-induzierte Thrombozytopenie

INR

International Normalized Ratio

RCOG

Royal College
Gynaecologists

IPD

Individuelle Patienten-Daten

RCT-studien

IPK

Intermittierende pneumatische Kompression


(engl.
IPC,
Intermittent
Pneumatic
Compression)

randomized controlled trial (randomi-siert


kontrollierte Studie), Plural: RCTs

RFUT

radio-fibrinogen
uptake
test
Fibrinogen-Aufnahme-Test)

ISS

Injury Severity Score

RR

Relatives Risiko

ITT

Intention-to-treat

s.c.

subkutan

IU

International Unit

Sens.

Sensitivitt

i.v.

intravens

SFAR

k.A.

keine Angaben

Societ Francaise
Ranimation

KG

Krankengymnastik

SIGN

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

KI

Konfidenzintervall

sono

sonographisch (nicht nher spezifiziert)

kompress

kompressionssongraphisch

Spez.

Spezifitt

LE

Lungenembolie

Thx

Thorax

LL

Leitlinie

TVT

Tiefe Venenthrombose

MeSH

Medical Subject Heading

UAW

Unerwnschte Arzneimittelwirkung(en)

MTPS

medizinischer Thromboseprophylaxestrumpf

UFH

Unfraktioniertes Heparin

MW

Mittelwert

Visz.

Viszeral

VKA

Vitamin K-Antagonisten

NICE

National Institutes for Health and Clinical


Excellence (England)

VTE

vense Thromboembolie

Tabelle V:

Abkrzungsverzeichnis

of

Obstetricians

dAnesthsie

and

(Radio-

et

de

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2. Allgemeine Empfehlungen
2.1 Notwendigkeit der VTE-Prophylaxe
Bei allen Patienten mit operativen Eingriffen, Verletzungen oder akuten
Erkrankungen soll das Risiko venser Thromboembolien bedacht werden.
Die Indikationsstellung zur VTE-Prophylaxe soll individuell und risikoadaptiert
erfolgen.
In der Allgemeinbevlkerung liegt die jhrliche Inzidenz symptomatischer TVT bei 90 bis
130 auf 100.000 Einwohner (Tabelle VI). Dies entspricht im Mittel 0,1% und variiert in
Abhngigkeit von Definition, Alters- und Geschlechtsverteilung, ethnischer Zugehrigkeit
und dem Vorhandensein variabler Risikofaktoren.
Autor, Jahr

Studienkollektiv

Glynn et al., 2007 [174] 39876 Frauen (>45 J.)


Naess
[402]

et

al.,

Studiendesign

Ergebnis

Randomisierte,
kontrollierte Studie

Jhrliche TVT/LE-Rate
gesamt 0,12%

2007 94194
erwachsene Populationsbasierte,
Jhrliche
TVT-Rate
Norweger
retrospektive Kohorten- gesamt
0,093%,
studie
jhrliche
LE-Rate
gesamt 0,050%,

White et al., 2005 [597] 23,3 Mio. erwachsene Populationsbasierte,


Jhrliche
standardiKalifornier, davon 55% retrospektive Kohorten- sierte TVT-Rate insKaukasier
studie
gesamt 0,093%, fr
Kaukasier 0,103%
Oger et al., 2000 [421]

342000
erwachsene Populationsbasierte,
Jhrliche TVT/LE-Rate
Franzosen
retrospektive Kohorten- gesamt 0,124%
studie

Silverstein et al., 1998 106470


erwachsene Populationsbasierte,
Jhrliche
standar[521]
Amerikaner, Zeitraum retrospektive Kohorten- disierte TVT/LE-Rate
1966 bis 1990
studie
gesamt 0,117%
Nordstrm et al., 1992 366 Schweden, Zeit- Populationsbasierte,
TVT-Rate
[410]
raum 1987
prospektive Kohorten- 0,16%
studie

gesamt

Anderson et al., 1991 379953


Amerikaner Populationsbasierte,
Jhrliche TVT/LE-Rate
[19]
(Massachusetts), Zeit- prospektive Kohorten- gesamt 0,107%
raum 1985 bis 1986
studie

Tabelle VI:

Inzidenz von symptomatischen tiefen Venenthrombosen in der Allgemeinbevlkerung


* ohne relevanten Unterschied zwischen den Therapiegruppen

Dieser Basisinzidenz in der Normalbevlkerung stehen deutlich hhere TVT-Raten bei


Krankenhauspatienten gegenber [540]. Hierbei variiert die Hufigkeit extrem. In Tabelle
VII sind die mit einem objektiven Diagnoseverfahren (Radiofibrinogentest, Phlebographie)
ermittelten Thrombosehufigkeiten fr Patienten der Inneren Medizin, Allgemein- und
Viszeralchirurgie, Urologie, Gynkologie und der Unfall- und orthopdischen Chirurgie
ohne VTE-Prophylaxe dargestellt.
21

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Patientengruppe

Prvalenz von TVT

Innere Medizin

10 bis 20%

Allgemeinchirurgie

15 bis 40%

Groe gynkologische Eingriffe

15 bis 40%

Groe urologische Eingriffe

15 bis 40%

Neurochirurgie

15 bis 40%

Schlaganfall

20 bis 50%

Hft- oder Kniegelenkersatz

40 bis 60%

Hftfrakturen

40 bis 60%

Multiples Trauma

40 bis 80%

Rckenmarkverletzung

60 bis 80%

Intensivmedizin

10 bis 80%

Tabelle VII: Hufigkeiten tiefer Beinvenenthrombosen (Gesamtraten symptomatischer


und asymptomatischer) in der operativen und konservativen Medizin ohne
Prophylaxe (nach ACCP 2004 [203], ACCP 2008 [199])
Die Notwendigkeit einer VTE-Prophylaxe ergibt sich aus den Daten dieser Studien, die die
Hufigkeiten von tiefen Beinvenenthrombosen bei diesen Patientenpopulationen ohne
VTE-Prophylaxe nachgewiesen haben (Tabelle VII).
Die klinische Diagnose einer sich anbahnenden VTE ist im Einzelfall nicht mglich. Dies
erklrt sich aus dem Umstand, dass eine beginnende Thrombose noch keine entzndlichschmerzhafte Reaktion der Gefwand oder eine fassbare vense Abflussstrung bewirkt.
Andererseits ist zu diesem Zeitpunkt das Risiko einer Lungenembolie durch die Ablsung
von sehr lockeren Gerinnseln am grten.
Da bisher kein verlsslicher Test zur Ermittlung eines individuellen Thromboserisikos zur
Verfgung steht, die asymptomatische Thrombose dennoch zur Entwicklung eines
postthrombotischen Syndroms fhren kann und die weit berwiegende Zahl tdlicher
Lungenembolien ohne klinische Ankndigung auftritt, erscheint nur eine generelle
Thromboembolieprophylaxe in Risikosituationen sinnvoll.
Die Indikationsstellung und Wahl der Prophylaxeform erfolgen so individuell wie mglich
und risikoadaptiert. Dabei werden Patienten mit niedrigem, mittlerem und hohem
Thromboembolierisiko unterschieden. Das individuelle Thromboserisiko setzt sich aus
eingriffsbedingten (expositionellen) und patienteneigenen (dispositionellen) Risikofaktoren
zusammen (siehe Kapitel 2.2).

22

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

2.2

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Bedeutung von Risikofaktoren

Das individuelle Risiko setzt sich aus expositionellen und dispositionellen


Risikofaktoren zusammen.
Das expositionelle Risiko ist durch Art und Umfang eines operativen Eingriffs oder
Traumas bzw. einer akuten Erkrankung mit Immobilisation charakterisiert. Das
dispositionelle Risiko umfasst angeborene und erworbene personenbezogene
Faktoren.
Beide Aspekte sollen bei der Einschtzung des individuellen VTE-Risikos
bercksichtigt werden.
Die verschiedenen Risikofaktoren fr die Entstehung einer Thromboembolie knnen in die
Kategorien der expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren eingeteilt werden. Das
Gesamtrisiko fr eine Thrombose ergibt sich aus der Kombination von Risikofaktoren
dieser beiden Kategorien.
Bei chirurgischen Patienten ist das expositionelle VTE-Risiko durch Art und Umfang des
operativen Eingriffes bzw. einer Verletzung geprgt. Das expositionelle VTE-Risiko
internistischer Patienten ist durch die zugrunde liegende Erkrankung charakterisiert. Bei
allen Patienten kann das Risiko durch eine Immobilisation erhht werden (siehe Abschnitt
3 der Leitlinie, Spezielle Empfehlungen).
Neben dem expositionellen Risiko sind die dispositionellen Risikofaktoren des Patienten
bei der Indikationsstellung prophylaktischer Manahmen zu bercksichtigen. Eine
bersicht relevanter dispositioneller Risikofaktoren findet sich in Tabelle VIII.
Besonders wichtig sind die Erhebung und klinische Beurteilung der Anamnese bezglich
frher aufgetretener venser Thromboembolien in der eigenen oder familiren
Vorgeschichte. Bei positiver Anamnese sollte ein erhhtes dispositionelles Risiko vermutet
und im Einzelfall eine laboranalytische Abklrung einer Hmostasestrung erwogen
werden.

23

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Risikofaktor
Frhere TVT/LE

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Relative
Bedeutung
hoch

Studien an
konservativen
Patienten
[11,
588]

Thrombophile Hmo- artspezifisch


stasedefekte **
gering bis

448,

Studien an
chirurgischen
Patienten

567, [151, 179, 344]

[64, 111, 353]

[356,
580]

361,

hoch
Maligne
Erkrankung***

mittel
hoch *

[99,
422]

217,

246,

Hheres Lebensalter mittel *


(ber 60 J., Risikozunahme mit dem Alter)

[11,
588]

VTE bei Verwandten mittel


1. Grades

Kann als Hinweis auf thrombophile Hmostasedefekte


anamnestisch hilfreich sein [52, 112, 416, 529, 571].

Chronische
insuffizienz,
Herzinfarkt ***

[217,
588]

Herz- mittel *
Z.n.

245,

567, [200, 298,


515, 594,
601]

[422, 553]

553, [30, 162, 273,


347, 353, 471,
522, 553, 608]

bis [64, 65, 217, 245, [179, 286, 298]


448, 567, 612]
245,

Studien an
Allgemeinbevlkerung

361, [99, 246, 422]


596,

567, [194, 298, 344]

bergewicht (BMI >30 mittel *


kg/m2)

[1, 353, 539]

[85,
371,
594]

Akute
Infektionen/ mittel *
entzndliche Erkrankungen
mit
Immobilisation ***

[11]

[194]

[141]

[1, 116, 141, 221,


255, 278, 353,
519, 553]

Therapie mit oder


Blockade
von
Sexualhormonen (zur
Kontrazeption, in der
Postmenopause, zur
Tumorbehandlung)

substanz[1, 353]
spezifisch
gering
bis
hoch

151,
475,

[99, 217, 246,


258, 344, 496]

361, [1, 165, 215, 233,


539, 278, 519, 553]

Schwangerschaft und gering


Postpartalperiode

[448]

[244, 496]

Nephrotisches
Syndrom

gering

[120, 293, 369]

[120]

Stark
ausgeprgte gering
Varikosis

[121, 448, 588]

[298,
547]

344,

507, [246, 422]

Tabelle VIII: Dispositionelle Risikofaktoren, geordnet nach relativer Bedeutung.


Fr die mit * gekennzeichneten Assoziationen lieen sich stetige Risikowirkungsbeziehungen ermitteln.
** z.B. Antiphospholipidsyndrom, Antithrombin-, Protein-C oder -S Mangel,
APC-Resistenz / Faktor-V-Leiden-Mutation, thrombophiler Prothrombinpolymorphismus, u.a.
*** Diese dispositionellen Risikofaktoren knnen auch als expositionelle
Risikofaktoren auftreten bzw. angesehen werden.

24

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Die verschiedenen thrombophilen Hmostasedefekte bedingen eine groe Spannweite


verschiedener Risikoerhhungen. Antithrombin-, Protein-C- oder -S-Mangel und APCResistenz erhhen das Risiko fr VTE-Komplikationen jeweils etwa um das 8- bis 15fache [51, 325]. Etwas weniger stark erhhte Risiken lieen sich fr den thrombophilen
Prothrombinpolymorphismus (speziell G20210A) und die heterozygote Faktor-V-LeidenMutation nachweisen [122], die aber in der Bevlkerung hufiger vorhanden sind. Eine
aktuelle und sehr detaillierte Meta-Analyse zur Bedeutung der einzelnen thrombophilen
Hmostasedefekte findet sich bei Wu et al., 2006 [609]. Dort wird auch begrndet, warum
ein routinemiges Screening aller Patienten auf thrombophile Hmostasedefekte nicht
sinnvoll ist.
Nikotinabusus wurde in einigen Studien als Risikofaktor beschrieben [116, 123, 167, 217,
219, 236, 343, 357, 551, 557], kann aber insgesamt wohl nicht als relevantes Risiko
angesehen werden [361, 371, 513]. Auch zum Einfluss des Geschlechts gibt es
widersprchliche Studienergebnisse [99, 298, 567, 594], so dass dieser Faktor nicht als
Risikofaktor mitbetrachtet werden muss.
In der Schwangerschaft liegt dagegen ein leicht erhhtes Basisrisiko (0,2%) thromboembolischer Ereignisse im Vergleich zur gleichaltrigen Allgemeinbevlkerungsgruppe vor.
Dies ist berwiegend auf den vernderten hormonellen Status der Schwangeren sowie in
der spteren Schwangerschaft auf den Kompressionseffekt des Uterus auf die groen
Beckengefe zurckzufhren und in allen Trimena gleich verteilt. Vor der
Schwangerschaft bestehende thrombophile Faktoren sowie erst in der Schwangerschaft
hinzutretende thrombophile Faktoren erhhen das individuelle Risiko thromboembolischer
Ereignisse in der Schwangerschaft und im Wochenbett.
Die in Tabelle VIII dargestellten dispositionellen Risikofaktoren sind fr die individuelle
Einschtzung des VTE-Risikos der Schwangeren und der sich daraus ableitenden
Prophylaxe von groer Bedeutung [121, 484]. Die individuelle Risikokonstellation fr die
Schwangere kann sich bei mehreren (> 2) Niedrigrisikofaktoren [488] von einem niedrigen
in einen mittleren oder hheren Bereich verschieben. Eine Entbindung per Kaiserschnitt
erhht das Risiko eines VTE-Ereignisses um den Faktor 5 im Vergleich zur vaginalen
Entbindung [357, 523] (siehe Kapitel 2.3.3, zu weitergehenden Informationen hinsichtlich
Schwangerschaft und Wochenbett siehe auch Kapitel 3.4).
Welchen Einfluss einzelne oder die Summation von Risikofaktoren auf das Gesamtrisiko
einer VTE haben, kann aktuell anhand der Datenlage nicht geklrt werden. Bei allen in der
Tabelle zitierten Studien handelt es sich um Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien mit meist
multivariater Adjustierung. Lediglich zur Hormontherapie liegen RCTs vor.
Unklar ist die Datenlage zur Frage, ob das Auftreten einer Thrombose unter oraler Antikonzeption als niedriges Risiko fr das Auftreten einer Thrombose in der Schwangerschaft
gewertet werden kann und somit in dieser Situation eine Prophylaxe erfolgen muss. Hier
bedarf es einer individuellen Entscheidung unter Bercksichtigung weiterer thrombophiler
Faktoren (z.B. Adipositas, Immobilitt, Infektion).

25

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

2.3

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Prinzipien der VTE-Prophylaxe

2.3.1 Allgemeine Basismanahmen


Allgemeine Basismanahmen sind Frhmobilisisation, Bewegungsbungen,
Anleitung zu Eigenbungen. Diese sollten regelmig bei allen Patienten zur
Anwendung kommen.
Die Basismanahmen gelten als allgemein wirksamer Bestandteil einer VTE-Prophylaxe.
Sie sollten mglichst routinemig bei jedem Patienten zur Anwendung kommen. Dazu
gehren Frhmobilisation, Bewegungsbungen unter Anleitung / Begleitung und die
Aufforderung zur Durchfhrung von Eigenbungen wie Fuwippen. Die genannten
Manahmen wirken sich positiv auf Bewegungsapparat, Herz-/Kreislaufsystem und
Atmung aus. Darber hinaus ist auf eine adquate Hydrierung des Patienten zu achten
(SIGN 2002 [509]).
Neben diesen Basismanahmen werden individuell und risikoadaptiert spezielle
physikalische und/ oder medikamentse Manahmen zur VTE-Prophylaxe eingesetzt
(siehe Kapitel 2.4, 2.5).
2.3.2 Labordiagnostik zur Risikoeinschtzung
Properative Laboruntersuchungen (D-Dimere, Thrombin-Antithrombin-Komplex)
erhhen nicht die Prdiktivitt von postoperativen vensen Thromboembolien. Sie
sollen daher zur Risikostratifizierung nicht eingesetzt werden.
Die Bestimmung des individuellen VTE-Risikos allein aufgrund von anamnestischen und
klinischen Parametern enthlt mglicherweise Ungenauigkeiten und es stellt sich die
Frage, ob zustzliche properative Bestimmungen von Laborparametern (z.B. D-Dimere,
Thrombin-Antithrombin-Komplexe) die Prdiktivitt einer postoperativen VTE erhhen.
Messungen der D-Dimere in der Allgemeinbevlkerung haben gezeigt, dass
Zusammenhnge zwischen erhhten D-Dimer-Spiegeln und arteriellen, insbesondere
koronaren Thrombosen, und auch zu vensen Thrombosen bestehen [115], jedoch ist die
Datenlage fr chirurgische Patienten uneinheitlich.
Es existieren eine Reihe prospektiver Kohortenstudien, in denen adquate diagnostische
Verfahren zum Ausschluss bzw. Nachweis einer Thrombose eingesetzt wurden und die
den Vorhersagewert einer properativen D-Dimer-Bestimmung in Hinblick auf die
postoperative Entstehung einer VTE untersuchten [70, 98, 476, 487, 518, 579]. Aus der
Betrachtung ausgeschlossen wurden alle Studien, bei denen die Labordiagnostik nicht
initial, sondern im Verlauf erfolgte. Die Studienergebnisse erlauben keine Empfehlung
zugunsten einer properativen Bestimmung der D-Dimere.
Auch zum Thrombin-Antithrombin-Komplex gibt es einige klinische Studien, die jedoch in
den verschiedenen Bereichen der operativen Medizin keine, bzw. eine nur unzureichende
Vorhersagekraft fr diesen Parameter belegen konnten [98, 163, 209, 253].

26

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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2.3.3 Einteilung in Risikogruppen


Zur Einschtzung des VTE-Risikos auf der Basis von expositionellen und
dispositionellen Risikofaktoren sollte eine Einteilung in drei Risikogruppen (niedrig,
mittel, hoch) erfolgen.
Art und Umfang der VTE-Prophylaxe sollen sich nach der Einteilung in diese
Risikogruppen und nach Kontraindikationen richten.
In der klinischen Routine wird das individuelle Gesamt-Risiko fr eine VTE in der Regel
den Kategorien niedriges, mittleres oder hohes Risiko zugeordnet (Tabelle IX). Diese
dreistufige Einteilung folgt praktischen Erwgungen und kann naturgem nicht direkt
durch Studien belegt oder widerlegt werden. Sie hat sich aber didaktisch und organisatorisch als uerst wertvoll erwiesen [318]. Sie wird auch von der SFAR-Leitliniengruppe
empfohlen [492]. Beispiele fr die Risikogruppeneinschtzung sind in Tabelle X
dargestellt.
Die 2004 von der ACCP-Leitliniengruppe vorbergehend eingefhrte Einteilung in vier
Gruppen stellt eine interessante Erweiterung dar [84], aus der sich aber keine
therapeutischen Konsequenzen ergeben. Aus diesem Grunde und aufgrund ihrer guten
Akzeptanz wurde die dreiteilige Risikoklassifikation in Deutschland beibehalten. Sie wird
auch in der 2008 aktualisierten ACCP-Leitlinie wieder empfohlen [199].
Distale Beinvenenthrombose

Proximale Beinvenenthrombose

Tdliche Lungenembolie

Niedriges VTE-Risiko

<10%

< 1%

< 0,1%

Mittleres VTE-Risiko

10-40%

110%

0,11%

Hohes VTE-Risiko

40-80%

10-30%

>1%

Tabelle IX:

Risikogruppen und Hufigkeiten von VTE

Die Einteilung in drei Risikokategorien kann sowohl fr Patientengruppen als auch fr


individuelle Patienten vorgenommen werden. Da in etwa 70% bis 80% der Flle
mindestens ein Risikofaktor vorliegt [18, 134], sollte berprft werden, ob sich im
individuellen Fall aus der Kombination des expositionellen Risikos mit dispositionellen
Risikofaktoren eine hhere Risikokategorie ergibt.
Komplexere Modelle, bei denen fr jeden Patienten ein Punkte-Score aus expositionellen
und dispositionellen Risikofaktoren gebildet wird, sind bisher kaum prospektiv validiert und
klinisch erprobt worden [82, 149, 198, 219, 612]. Lediglich in einer groen Studie erwies
sich eine computer-gesttzte Risikostratifizierung als hilfreich [318].
Als Beispiel fr die Risikostratifizierung sind relevante Konstellationen expositioneller und
dispositioneller Risikofaktoren in Tabelle X aufgefhrt.

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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


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Operative Medizin

Nicht-operative Medizin*

Niedriges
VTE-Risiko

kleine operative Eingriffe


Verletzung ohne oder mit geringem
Weichteilschaden
kein zustzliches bzw. nur geringes
dispositionelles Risiko, sonst
Einstufung in hhere Risikokategorie

Infektion oder akut-entzndliche


Erkrankung ohne Bettlgerigkeit
zentralvense Katheter/Portkatheter
kein zustzliches bzw. nur geringes
dispositionelles Risiko, sonst
Einstufung in hhere Risikokategorie

Mittleres
VTE-Risiko

lnger dauernde Operationen


gelenkbergreifende Immobilisation
der unteren Extremitt im
Hartverband
arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie an der unteren Extremitt
kein zustzliches bzw. nur geringes
dispositionelles Risiko, sonst
Einstufung in hhere Risikokategorie

akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)


akut dekompensierte,schwere
COPD ohne Beatmung
Infektion oder akut-entzndliche Erkrankung mit strikter Bettlgerigkeit
stationr behandlungsbedrftige
maligne Erkrankung
kein zustzliches bzw. nur geringes
dispositionelles Risiko, sonst
Einstufung in hhere Risikokategorie

Hohes
VTE-Risiko

grere Eingriffe in der Bauch- und


Beckenregion bei maligen Tumoren
oder entzndlichen Erkrankungen
Polytrauma, schwerere Verletzungen
der Wirbelsule, des Beckens
und/oder der unteren Extremitt
grere Eingriffe an Wirbelsule,
Becken, Hft- oder Kniegelenk
grere operative Eingriffe in
Krperhhlen der Brust-, Bauchund/oder Beckenregion

Schlaganfall mit Beinparese


akut dekompensierte, schwere
COPD mit Beatmung
Sepsis
schwer erkrankte Patienten mit
intensivmedizinischer Behandlung

Tabelle X:

Beispielhafte Risikokategorien (abgeleitet nach ACCP 2004 [203])


* Studiendaten liegen nur fr den stationren Versorgungsbereich vor

Die Indikation zur Durchfhrung einer medikamentsen VTE-Prophylaxe soll bei jedem
Patienten in Abhngigkeit von Art und Umfang des operativen Eingriffs/Traumas bzw. der
Erkrankung und unter Bercksichtigung der dispositionellen Risikofaktoren gestellt
werden. Bei operativen Eingriffen in der Schwangerschaft und postnatalen Periode soll
eine risikoadaptierte VTE-Prophylaxe erfolgen (siehe Kapitel 2.2).
Im Gegensatz zu anderen Leitlinien (ACCP 2004 und SIGN 2002) enthlt Tabelle X keine
Angaben zur Dauer einer Operation in Minuten, da nach Auffassung der Leitliniengruppe
eine sinnvolle Risikoeinschtzung auf dieser Basis aus Studien nicht ableitbar ist.
Bei der Indikation zur VTE-Prophylaxe in der individuellen Situation mssen Nutzen und
Risiko fr den Patienten gegeneinander abgewogen werden.

28

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

2.3.4 Umfang der VTE-Prophylaxe nach Risikogruppen


Unter Manahmen zur VTE-Prophylaxe werden zusammengefasst:
Basismanahmen (Frhmobilisation, Bewegungsbungen, Anleitung zu
Eigenbungen)
Physikalische Manahmen (z.B. Medizinische Thrombose-Prophylaxe-Strmpfe,
intermittierende pneumatische Kompression)
Medikamentse Manahmen
Fr Patienten mit niedrigem VTE-Risiko sollten Basismanahmen regelmig
angewendet werden.
Sie knnen durch medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe ergnzt werden.
Bei Patienten mit mittlerem und hohem Thromboserisiko soll eine medikamentse
VTE-Prophylaxe durchgefhrt werden.
Auf der Grundlage der verfgbaren Daten und unter Abwgung von Nutzen und Risiken
kann eine generelle medikamentse VTE-Prophylaxe fr Patienten mit niedrigem Risiko
nicht empfohlen werden [126, 270, 502, 507, 531, 570].
Bei Patienten mit mittlerem und hohem Thromboserisiko sind neben einer
medikamentsen Prophylaxe Basismanahmen indiziert.
Zustzlich knnen physikalische Manahmen (MTPS) angewendet werden.
In zahlreichen frheren randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass eine Gabe
gerinnungshemmender Substanzen, insbesondere von Heparinen, das Risiko einer TVT
um etwa die Hlfte reduziert [24, 103, 104, 388, 418, 477, 592, 602]. Die Prophylaxe mit
Heparinen fhrt zu einer Thrombosereduktion in der Allgemeinchirurgie von ca. 30% auf 5
- 15% und in der Unfallchirurgie von ca. 50% auf 25 - 30%. Da sich die Wirkungen
physikalischer und medikamentser VTE-Prophylaxemanahmen sinnvoll ergnzen,
knnen beide Formen der Prophylaxe kombiniert eingesetzt werden [602]. Mehrere
Studien haben den jeweils additiven Wert der einen zur anderen Manahme zeigen
knnen (siehe hierzu Kapitel 2.4). Auf eine medikamentse VTE-Prophylaxe kann bei
mittlerem und hohem Risiko nicht verzichtet werden, es sei denn Kontraindikationen
limitieren deren Einsatz.
Fr Schwangere sollten sowohl die Basismanahmen als auch die physikalischen
Manahmen in gleicher Weise Anwendung finden. Bei Schwangeren mit niedrigem
Thromboserisiko soll neben den Basismanahmen schon frh mit physikalischen Manahmen begonnen werden. In jeder Phase von Schwangerschaft und Wochenbett sollte
auf eine ausreichende Hydrierung geachtet werden. Die Anwendung der Basismanahmen kann durch spezifische Schwangerschaftsproblematiken eingeschrnkt sein.
Erhht sich fr Schwangere mit einem niedrigen Thromboserisiko das Risiko auf Grund
zustzlicher Faktoren (Adipositas, Preklampsie, Bettlgerigkeit, Infektion) soll zustzlich
zu den physikalischen Manahmen eine medikamentse Prophylaxe erfolgen (Tabellen
VIII- X; siehe auch Tab. XII und Tab.XIII in Kapitel 3.4).

29

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

2.4

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Physikalische Manahmen zur VTE-Prophylaxe

2.4.1 Physikalische Manahmen


Zu den physikalischen Manahmen gehren vor allem medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe (MTPS) und intermittierende pneumatische Kompressionsmanahmen (IPK).
Basismanahmen sowie physikalische Manahmen knnen eine indizierte medikamentse VTE-Prophylaxe nicht ersetzen. Umgekehrt sollte bei einer
medikamentsen VTE-Prophylaxe nicht auf Basismanahmen verzichtet und
physikalische Manahmen sollten indikationsgerecht eingesetzt werden.
Eine allgemeine Empfehlung fr die Verwendung von MTPS kann nicht gegeben
werden. Zur Indikationsstellung wird auf die speziellen Empfehlungen in den
einzelnen Fachgebieten verwiesen.
In Situationen, in denen eine medikamentse VTE-Prophylaxe indiziert wre, jedoch
Kontraindikationen gegen Antikoagulantien vorliegen, sollen physikalische
Manahmen (z.B. MTPS, IPK) zur Anwendung kommen.
Prinzipiell sind die folgenden allgemeinen Empfehlungen zur VTE-Prophylaxe bei allen
Patienten zu beachten:

Kritische Indikationsstellung immobilisierender


Sprung- und Kniegelenks und der Beckenregion

Kurzer Immobilisationszeitraum

Kurzes Intervall zwischen Trauma und Operation.

Manahmen,

besonders

des

Physikalische Manahmen haben zum Ziel, die Blutstrmungsgeschwindigkeit in den


Venen zu erhhen und damit der Thromboseentstehung vorzubeugen. Sie werden lokal
an den unteren Extremitten angewandt. Dazu gehren gehren vor allem:

Sorgfltig angepasste medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe (MTPS) als


Oberschenkel- oder Wadenstrumpf

Intermittierende pneumatische Kompression (IPK).

In einzelnen Fllen sind aktive und passive Bewegungsbungen an speziellen Apparaten,


wie z.B. Bettfahrrad und Sprunggelenkbewegungsschiene ntzlich. Gnstig knnen sich
auch das herzwrts gerichtete Ausstreichen der Beine (cave bei bestehender
Beinvenenthrombose!) und eine bis zu 20 erhhte Lagerung der Beine (cave bei
manifester Herzinsuffizienz!) auswirken. Die elektrische Wadenstimulation ist in
Deutschland relativ unbekannt.
Die genannten physikalischen Manahmen gelten als wirksame Grundlage einer VTEProphylaxe, auch und insbesondere dann, wenn medikamentse Methoden nicht zur
Anwendung kommen knnen. Das gilt vor allem fr Patienten mit einem erhhten
Blutungsrisiko. Zum Einsatz physikalischer Prophylaxemanahmen in Situationen, in
30

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

denen
eine medikamentse Prophylaxe indiziert wre, jedoch Antikoagulantien
kontraindiziert sind, liegen keine spezifischen Studien vor. Ihre Wirksamkeit und die
Tatsache, dass diese Patienten ein mittleres/hohes VTE-Risiko tragen (Nutzen-RisikoAbwgung) begrnden die starke Empfehlung.
Limitationen in der Anwendung physikalischer Manahmen ergeben sich durch
Kontraindikationen sowie durch fehlende Verfgbarkeit vor Ort wegen umstndlicher
Handhabung und hohen Kosten.
Von allen genannten Manahmen werden in Deutschland vorzugsweise medizinische
Thromboseprophylaxestrmpfe (MTPS) eingesetzt. Der lokale Anpressdruck in der
Fesselregion liegt bei ca. 18 mmHg und nimmt kontinuierlich von distal nach proximal ab.
Bei der Anwendung von MTPS ist auf eine einwandfreie Passform und einen dauerhaft
korrekten Sitz zu achten. Insbesondere sind Einschnrungen zu vermeiden. Trotz der
Verfgbarkeit von unterschiedlichen Passgren ist die Bestrumpfung mitunter
problematisch, z. B. bei dicken Beinen. Wadenstrmpfe knnen hierbei gegenber
schenkellangen Strmpfen von Vorteil sein.
Besonderer Beachtung bedrfen spezielle Kontraindikationen wie kritische periphere
arterielle Durchblutungsstrungen, schwere Neuropathien, ausgeprgte periphere deme
und lokale Infekte, Nekrosen bzw. Verletzungen.
In dem Cochrane-Review von Amaragiri et al. und anderen Meta-Analysen [13, 386, 590]
werden knapp ein Dutzend RCTs zusammengefasst, die die Effektivitt von MTPS allein
oder in Ergnzung zur medikamentsen Prophylaxe untersucht haben. Die alleinige
Anwendung der MTPS erwies sich als wirksam (Peto OR 0,34; 95%-KI 0,25 bis 0,46),
allerdings war der Effekt bei Kombination mit einer medikamentsen Thromboembolieprophylaxe noch deutlicher ausgeprgt (Peto OR 0,24; 95%-KI 0,15 bis 0,37). Dies
reflektiert mglicherweise den synergistischen Effekt einer Kombination von
physikalischen und medikamentsen Manahmen zumindest bei chirurgischen
Patienten. Eine eindeutige berlegenheit der Kombination aus physikalischen und
medikamentsen Manahmen gegenber einer alleinigen medikamentsen Prophylaxe
wurde jedoch bisher nicht allgemein zweifelsfrei, sondern nur fr einzelne
Indikationsbereiche belegt.
Die intermittierende pneumatische Kompression (IPK) ersetzt die Arbeit der
Wadenmuskelpumpe beim immobilen Patienten. Zur VTE-Prophylaxe werden 1- bis 3
kammerige Gerte verwandt. Nach Anlegen der Fu- oder Beinmanschetten lassen sich
die Luftkammern mit einem Druck um 45 mmHg in definierten Zeitabstnden automatisch
aufblasen und wieder entleeren. Als Kontraindikationen gelten die dekompensierte
Herzinsuffizienz, ausgedehnte Entzndungsreaktionen (Phlebitis, Erysipel), Traumen,
Neuropathien und der schwere nicht einstellbare Hypertonus.
Die IPK gilt als wirksame Methode zur Thromboseprophylaxe. Wegen der umstndlichen
Handhabung bei greren Patientenkollektiven und den damit verbundenen hohen Kosten
kommt sie allerdings im Klinikalltag kaum zur Anwendung. Eine Meta-Analyse aller
randomisierten Studien zur Wirksamkeit der IPK bei postoperativen Patienten [565] zeigte
eine Reduktion der VTE-Rate (RR 0,40; 95%-KI 0,29 bis 0,58). Allerdings ergaben sich bei
der Auswertung Hinweise fr das Vorliegen von Publikationsverzerrung (Publication bias),
wodurch die Gefahr einer Effekt-berschtzung mglich ist.
Das A-V-Impulssystem gehrt zu den pneumatischen Kompressionsgerten. ber eine
schuhartige Manschette werden whrend des Aufblasens die plantaren Venenplexus am
Fu entleert. Die Methode wurde auch in einer prospektiven randomisierten Studie mit
unilateraler Hftgelenkoperation erprobt und zwar zustzlich zur medikamentsen
Thromboseprophylaxe. Die Tragzeit des Gertes erfolgte bei 52 der insgesamt 104
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Patienten am operierten Bein mit intraoperativem Beginn ber insgesamt 24 Stunden. Die
Rate an postoperativen Perfusionsdefekten in der Lungenszintigraphie unterschied sich
zwar nicht signifikant in der behandelten (9,6%) im Vergleich zur unbehandelten Gruppe
(15,4%), jedoch ist eine zustzliche Senkung der thromboembolischen Ereignisse in
diesem Hochrisikokollektiv erkennbar [16].
Spezielle Indikationen fr einzelne physikalische Therapiemanahmen bei bestimmten
Patienten (Sub-)gruppen werden in den speziellen Empfehlungen der einzelnen
Fachgebiete erlutert (siehe Abschnitt 3 dieser Leitlinie).
2.4.2 Vena-cava-Filter
Durch das Einbringen von Filtern in die Vena cava inferior sollen Thromben abgefangen
werden, die sonst eine Lungenembolie verursachen knnten. Die Filter werden bei
Hochrisikopatienten in der operativen Medizin vereinzelt und dann meist temporr, in der
nicht-operativen Medizin ausnahmsweise auch dauerhaft eingesetzt, wenn eine
medikamentse VTE-Prophylaxe bei hohem VTE-Risiko nicht bzw. nicht in vollem Umfang
durchfhrbar ist oder trotz adquater prophylaktischer Manahmen rezidivierende
Lungenembolien auftreten.
Die Datenlage zu Vena-cava-Filtern ist jedoch drftig [74, 211, 610]. Eine randomisierte
Studie zum dauerhaften Einsatz der Filter zeigte mit 2 Auswertungszeitpunkten explizit die
Nachteile einer Langzeitimplantation (Thrombosierung des Filters, Dislozierung etc.) [125,
450].

32

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

2.5

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Medikamentse VTE-Prophylaxe

2.5.1 Arzneimittel zur medikamentsen VTE-Prophylaxe


Zur medikamentsen VTE-Prophylaxe stehen Heparine, Fondaparinux und andere
Antikoagulantien zur Verfgung.
Unter Abwgung von Effektivitt, Blutungs- und HIT II-Risiko soll NMH gegenber
UFH bevorzugt eingesetzt werden.
In einer Reihe von Indikationen kann ebenso Fondaparinux eingesetzt werden.
Kontraindikationen und fachspezifische Besonderheiten sollen bercksichtigt
werden.
Andere Antikoagulantien sind wirksam, aber nur bei bestimmten Indikationen
sinnvoll bzw. zugelassen.
ASS sollte zur VTE-Prophylaxe nicht eingesetzt werden.
Zugelassene Arzneimittel zur wirksamen medikamentsen VTE-Prophylaxe sind:

Heparine

Danaparoid

Faktor Xa-Inhibitoren

Thrombininhibitoren

Vitamin-K-Antagonisten (Kumarine).

Acetylsalicylsure ist zur vensen VTE-Prophylaxe einer Meta-Analyse zufolge [24] nur
schwach wirksam. Da wirksamere Medikamente allgemein zur Verfgung stehen, rt die
Leitliniengruppe von der Verwendung dieser Medikamentengruppe zur VTE-Prophylaxe
ab.
Bei dem Einsatz von jeglicher Art von Antikoaglantien zur VTE-Prophylaxe soll das
Blutungsrisiko bedacht werden. Generell ist im Vergleich zu Placebo von einer geringen
Erhhung des Blutungsrisikos, insbesondere perioperativ auszugehen. Dies bedarf
besonderer Bercksichtigung bei gleichzeitiger medikaments gehemmter Thrombozytenfunktion. Da perioperativ die Fortfhrung einer thrombozytenfunktionshemmenden
Medikation sinnvoll sein kann (vgl. ESC-Leitlinie [566]), wird empfohlen, Antikoagulantien
zur VTE-Prophylaxe bei chirurgischen Patienten in dieser Situation erst postoperativ
anzuwenden.
Bei subkutaner Applikation von Antikoagulantien zur VTE-Prophylaxe ist auf einen
ausreichenden Abstand zu Wunden zu achten, z.B. durch Applikation an der
kontralateralen Extremitt.
Antikoagulantien, die bei guter Vertrglichkeit ihre Wirksamkeit durch Reduktion der
Thromboembolierate bei Patienten im Hochrisikobereich gezeigt haben, knnen auch bei
mittlerem Risiko eingesetzt werden.

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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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2.5.2 Heparine
Unfraktioniertes Heparin (UFH; HWZ ca. 2h) ist ein Gemisch aus Mukopolysacchariden
unterschiedlicher Kettenlnge, die ihre antikoagulatorische Wirkung berwiegend durch
Potenzierung der Antithrombinwirkung gegenber Thrombin und Faktor Xa entfalten. Sie
werden aus Schweinedarmmukosa gewonnen. UFH wird gleichermaen renal und
hepatisch eliminiert. Aufgrund der Herkunft und Aufreinigung aus tierischem Material
besteht ein geringes Risiko einer Verschleppung von kontaminierenden Stoffen aus dem
Ausgangsmaterial in das Endprodukt, wodurch unerwnschte Wirkungen ausgelst
werden knnen.
Die zwei- oder dreimal tgliche subkutane Gabe von UFH ("low-dose-heparin": 2-3 x 5000
bzw. 2 x 7500 IU/Tag) ist zur Thromboembolieprophylaxe wirksam und bedarf bei diesen
pauschalierten Dosierungen keines Monitorings hinsichtlich der antikoagulatorischen
Wirkung. Zum Monitoring der Thrombozytenzahl siehe Kap. 2.6.2.
Die niedermolekularen Heparine (NMH; HWZ ca. 4 h) werden durch verschiedene
Fraktionierungsverfahren aus UFH gewonnen und stellen keine einheitliche Substanzgruppe dar. Auch hier besteht ein sehr geringes Risiko der Verschleppung bei Kontamination des Ausgangsmaterials. Sie wirken antithrombinvermittelt bevorzugt gegen Faktor
Xa. Aufgrund ihrer berwiegend renalen Elimination besteht bei stark eingeschrnkter
Nierenfunktion ein Kumulationsrisiko. NMH haben einen prparatespezifisch unterschiedlichen Zulassungsstatus und unterschiedliche pharmakologische und -kinetische
Eigenschaften. Es sind die prparatespezifischen Anwendungsempfehlungen zu
beachten. Wegen ihrer verbesserten pharmakologischen Eigenschaften, besseren
Bioverfgbarkeit, und lngeren Halbwertszeiten sowie ihrer guten Praktikabilitt (einmal
tgliche Verabreichung) bieten NMH Vorteile gegenber UFH.
Erkenntnisse ber die Wirksamkeit und Vertrglichkeit der verschiedenen niedermolekularen Heparine wurden durch kontrollierte klinische Studien bei verschiedenen
Patientenkollektiven mit unterschiedlichen Thromboserisiken gewonnen. Eine Reihe von
niedermolekularen Prparaten hat sich als wirksame und vertrgliche Form der medikamentsen VTE-Prophylaxe erwiesen. berwiegend kommen pauschalierte, vereinzelt
auch gewichtsadaptierte Dosierungen zur Anwendung. Ein Monitoring durch Nachweis der
Anti-Xa-Aktivitt ist mglich, aber nur sehr selten notwendig, z.B. bei schwerer
Niereninsuffizienz. Niedermolekulare Heparine, die bei guter Vertrglichkeit ihre
Wirksamkeit durch Reduktion der Thromboembolierate bei Patienten im Hochrisikobereich
gezeigt haben, knnen auch bei mittlerem Risiko eingesetzt werden.
Der Vergleich zwischen NMH und UFH wurde in einer groen Zahl RCTs bei chirurgischen Patientenkollektiven untersucht [280, 307, 343, 416, 427]. Die Meta-Analyse von
Koch et al. [308] ergab eine tendenziell geringere TVT-Rate unter NMH (OR 0,83; 95%-KI
0,68 bis 1,02) bei orthopdisch/unfallchirurgischen Eingriffen. Die Blutungskomplikationen
sind hnlich (OR 0,96). Die NICE-Bewertung ergab insgesamt eine 13%ige Reduktion von
TVT und eine 34%ige Reduktion von LE durch NMH gegenber UFH, wobei gleichzeitig
auch das Risiko grerer Blutungen um 14% reduziert wird. In einer 2002 publizierten
Systematischen bersichtsarbeit (Cochrane-Review) zur VTE-Prophylaxe bei Oberschenkelhalsfrakturen wurde dagegen kein klarer Vorteil der NMH gefunden [231].
Unter den neueren Studien sticht die Arbeit von Haas et al. aufgrund der groen Fallzahl
(n = 23078) besonders hervor [225]. Primrer Endpunkt der Studie war die Rate autopsiegesicherter tdlicher Lungenembolien. Hierbei fand sich eine gleiche Inzidenz unter UFH
und NMH.
Fr konservative Patientenkollektive liegen nur wenige zwischen UFH und NMH vergleichende Studien vor, wobei sich kein signifikanter Unterschied bezglich Wirksamkeit und
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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Sicherheit ergibt [388].


Insgesamt ist die Datenlage zum Vergleich von UFH und NMH heterogen. Dabei mssen
fr die Abwgung Unterschiede zwischen den untersuchten Patientengruppen, die
Verwendung unterschiedlicher NMH-Substanzen und -Dosierungen mitbedacht werden.
Schlielich spielen im Alltag praktische und konomische Argumente eine Rolle.
Bei Heparinanwendung soll an das Risiko einer HIT II gedacht werden!
Bei Heparinen besteht das Risiko der Entwicklung einer heparininduzierten Thrombozytopenie vom immunallergischen Typ (HIT II), woraus sich die Notwendigkeit regelmiger
Thrombozytenzhlungen bis zum 14. Tag der Anwendung ergibt (siehe Kap. 2.6.2). Eine
weitere Nebenwirkung ist die potentielle Ausprgung einer Osteopenie unter
Langzeitanwendung.
Es
wird
aufgrund
klinischer
Erfahrungen
und
Anwendungsbeobachtungen davon ausgegangen, dass beide Nebenwirkungen bei NMH
um eine Zehnerpotenz seltener auftreten als unter UFH, allerdings liegen fr die
Osteopenie keine aussagekrftigen Studien zu dieser Annahme vor. Weitere, seltene
unerwnschte
Wirkungen
sind
unter
anderem
allergische
Hautreaktionen,
Transaminasenanstieg, Haarausfall. Anders als unter UFH besteht unter NMH bei
schwerer Niereninsuffizienz Kumulationsgefahr.
2.5.3 Danaparoid
Danaparoid (HWZ ca. 24h) ist ein heparinfreies Gemisch von Heparinoiden, das ebenfalls
aus Schweinedarmmukosa gewonnen wird, antithrombinvermittelt Faktor Xa hemmt und
dadurch antikoagulatorisch wirkt. Auch hier muss ein Verschleppungsrisiko von
mglicherweise kontaminierenden Stoffen aus dem Ausgangsmaterial vermutet werden.
Aufgrund der langen HWZ und der fast ausschlielich renalen Elimination besteht bei
schwerer Niereninsuffizienz Kumulationsgefahr. Ein Monitoring durch Nachweis der AntiXa-Aktivitt ist mglich, aber nur selten notwendig, z.B. bei schwerer Niereninsuffizienz.
Mehrere RCTs haben Danaparoid vor allem in der Traumatologie und bei Patienten nach
Schlaganfall untersucht. Hierbei zeigte sich eine gute Wirksamkeit und Vertrglichkeit, die
sich nicht wesentlich von NMH unterschied. Danaparoid ist ein wirksames Medikament zur
medikamentsen VTE-Prophylaxe fr Situationen, in denen Heparine nicht angewendet
werden sollen, einschlielich Patienten mit HIT II (s. Kap. 2.6.2).
Danaparoid induziert selbst keine HIT II und zeigt in der in-vitro-Testung bei weniger als
10% von Patienten mit akuter HIT II eine Kreuzreaktion mit den zugrunde liegenden
Antikrpern. Nur in der Hlfte dieser Flle wird nach Umsetzen von Heparin auf
Danaparoid die HIT II weiter unterhalten (sichtbar am Fehlen des Anstiegs der
Thrombozytenzahl). Seltenere unerwnschte Wirkungen von Danaparoid sind u.a.:
allergische Hautreaktionen und Exazerbation bei Sulfit-berempfindlichkeit (aufgrund des
Natriumsulfitgehaltes).
2.5.4 Faktor Xa-Inhibitoren
Parenterale Faktor Xa-Inhibitoren: Fondaparinux
Fondaparinux (HWZ ca. 17 h) ist ein synthetisch hergestelltes Pentasaccharid, das
antithrombinvermittelt spezifisch Faktor Xa hemmt. In klinischen Studien zur vensen
Thromboembolieprophylaxe (orthopdische Hochrisikochirurgie, groe abdominelle
Chirurgie, Innere Medizin) hat sich Fondaparinux in einer Dosierung von 2,5mg tgl. s.c. als
antithrombotisch sehr wirksam und vertrglich erwiesen. Wegen der fast ausschlielich
renalen Elimination besteht bei stark eingeschrnkter Nierenfunktion Kumulationgefahr.
Liegt die Kreatinin-Clearance im Bereich 20-50ml/min, soll die Dosis auf 1,5mg tgl. s.c.
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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reduziert werden.
Die Meta-Analyse von vier RCTs mit orthopdisch/unfallchirurgischen Patienten ergab
gegenber NMH eine signifikante Reduktion thromboembolischer Komplikationen (RR
0,52, 95%CI 0,44-0,60) [557]. Hierbei handelte es sich um vorwiegend phlebographisch
nachgewiesene, klinisch asymptomatische Thrombosen. Parallel zeigte sich eine
Erhhung der Blutungskomplikationen (RR 1,49, 95%CI 1,16-1,92). Wird die Prophylaxe
mit Fondaparinux zulassungskonform frhestens 6 Stunden nach dem Ende der Operation
begonnen, treten Blutungen nicht vermehrt auf bei erhaltener Wirksamkeit.
Seltenere unerwnschte Wirkungen von Fondaparinux sind unter anderem passagerer
Transaminasenanstieg und allergische Hautreaktionen. Aufgrund der Seltenheit einer
Assoziation mit einer immunvermittelten Thrombozytopenie (nur ein Fall berichtet [584]) ist
bei Verwendung dieses Medikamentes eine Thrombozytenzahlkontrolle nicht erforderlich
[583].
Orale Faktor Xa-Inhibitoren: Rivaroxaban
Rivaroxaban (terminale HWZ 7 bis 11 h), ist ein kleinmolekularer, oral zu verabreichender
direkter Faktor Xa Inhibitor, der seine Wirksamkeit ohne Kofaktoren entfaltet. Die Substanz
wird sowohl hepatisch (ca. 33%) als auch renal (65%, zur Hlfte als aktive Metaboliten)
eliminiert, woraus sich ein Kumulationsrisiko bei stark eingeschrnkter Nierenfunktion (bei
Kreatininclearance unter 30 ml/min) oder bei mittelschwerer oder schwerer
Leberfunktionsstrung ableitet. Bei Einmalgabe von 10 mg zeigte sich in allen
Zulassungsstudien bei elektiver Knie- und Hftgelenksendoprothetik im Vergleich zu
Enoxaparin bezglich des primren Studienendpunktes (Gesamt-VTE-Rate) eine
signifikante berlegenheit von Rivaroxaban bei vergleichbarer Rate an Blutungen. Dabei
wurde die medikamentse Prophylaxe 6 bis 10 Stunden postoperativ begonnen und
indikationsabhngig fr etwa 10 bis 35 Tage fortgefhrt.
2.5.5 Thrombinhemmer
Parenterale Thrombininhibitoren
Das Polypeptid Hirudin (Lepirudin-HWZ ca. 1,5h) und das kleinmolekulare Argatroban
(HWZ ca. 50 min) sind direkte (d.h. ohne Vermittlung durch Antithrombin wirksame)
Thrombinhemmer, deren antikoagulatorischer Effekt mittels der aPTT erfasst werden
kann. Sie wurden in klinischen Studien zur Behandlung der HIT II erfolgreich geprft.
Aufgrund der fehlenden Kreuzreaktion mit HIT Typ II-Antikrpern knnen diese
Thrombininhibitoren als wirksame Medikamente bei HIT II eingesetzt werden. Eine
laboranalytische Besttigung der HIT II muss wegen des Handlungsbedarfs bei klinischem
Verdacht nicht abgewartet werden.
Argatroban wird berwiegend hepatisch, Hirudin weitestgehend renal eliminiert,
dementsprechend besteht bei jeweiliger Organfunktionseinschrnkung Kumulations- und
damit Blutungsgefahr.
Unter Hirudinanwendung kommt es hufig zur Entwicklung von Antikrpern. Sie fhren zur
Verlngerung der Hirudinhalbwertzeit und Erhhung der Hirudinspiegel. Bei Reexposition
mit Hirudin kann es selten zu allergischen, auch schweren anaphylaktoiden Reaktionen
kommen.
Orale Thrombininhibitoren: Dabigatranetexilat
Dabigatran ist ein kleinmolekularer direkter Thrombinhemmer, der aus dem Prodrug
Dabigatranetexilat nach oraler Einnahme entsteht. Die terminale Halbwertzeit betrgt bei
Patienten mit greren orthopdischen Eingriffen 12 bis 17 h, die Elimination erfolgt
berwiegend renal, so dass bei mittelgradiger (Kreatininclearance 50-30 ml/min) oder
schwererer Niereninsuffizienz Kumulationsgefahr besteht. Bei Beginn 1 bis 4 Stunden
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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postoperativ mit einmal 110 bzw. 75 mg und Fortfhrung der VTE-Prophylaxe mit 220
bzw. 150 mg einmal tglich zeigte sich in zwei europischen Zulassungsstudien bei
elektiver Knie- und Hftgelenksendoprothetik im Vergleich zu Enoxaparin bezglich des
primren Studienendpunktes (Gesamtrate an VTE und Tod) eine vergleichbare
Wirksamkeit und Sicherheit (Blutungen). Dabei wurde die medikamentse Prophylaxe
indikationsabhngig fr etwa 10 bis 35 Tage fortgefhrt. Die empfohlenene Dosis ab dem
ersten postoperativen Tag betrgt 220 mg, bei Alter ber 75 Jahren oder bei Patienten mit
mittelgradig eingeschrnkter Niereninsuffizienz 150 mg tglich.
2.5.6 Vitamin K Antagonisten (Kumarine)
Warfarin (HWZ ca. 24 h), Phenprocoumon (HWZ ca. 120 h) und andere Vitamin-KAntagonisten (VKA) vom Kumarintyp wirken antikoagulatorisch durch individuell
unterschiedlich
ausgeprgte
Synthesehemmung
der
Vitamin-K-abhngigen
Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX und X) mit entsprechender Erhhung der INR. Sie sind
wirksam zur perioperativen Prophylaxe von vensen Thromboembolien bei Patienten mit
mittlerem oder hohem Risiko. Wegen verzgert einsetzender Wirkung und der
notwendigen Laborkontrollen (INR) mit individueller Dosisanpassung werden Vitamin K
Antagonisten in Europa kaum perioperativ, gelegentlich allerdings zur Langzeitprophylaxe
(INR 2,0 - 3,0) eingesetzt.
Vitamin K Antagonisten fhren selten zur medikamentsen Hepatitis mit und ohne Ikterus,
sehr selten zur kumarininduzierten Hautnekrose. Weitere seltene unerwnschte Wirkungen sind: Allergische Hautreaktionen, Osteopenie, und andere. In der Schwangerschaft
sind Vitamin K-Antagonisten vom Kumarintyp ab der 6. Schwangerschaftwoche
kontraindiziert.
Zum Vergleich zwischen VKA und Heparinen zur Thromboseprophylaxe liegen zahlreiche
Studien vor. Sie beziehen sich teilweise auf UFH, meist aber auf NMH (Evidenz-Tabelle
21). Die Ergebnisse belegen bei Vergleich von Heparinen zu VKA einen Vorteil der
Heparingabe, allerdings auf Kosten von Blutungskomplikationen [187, 477]. In der MetaAnalyse von Roderick et al. fand sich eine um 64% reduzierte TVT-Rate gegenber einer
um 35% erhhten Blutungsrate [477]. Im Vergleich zu NMH sind VKA bei Auswertung von
9 Studien bei chirurgischen Patientengruppen bei vergleichbarem Blutungsrisiko weniger
wirksam als NMH (NICE 2007). In der Abwgung von Wirksamkeit, Praktikabilitt und
Risiko erscheint daher die Kumaringabe eher nachteilig zu sein.
Sofern Vitamin K Antagonisten eingesetzt werden, soll die INR-adjustierte der fixen
Dosierung vorgezogen werden [169, 446]. Der INR-Zielkorridor liegt dabei zwischen 2,0
und 3,0.

2.6

Nebenwirkungen und Anwendungseinschrnkungen der


medikamentsen VTE-Prophylaxe

2.6.1 Blutungskomplikationen bei medikamentser VTE-Prophylaxe


Beim Einsatz von Antikoagulantien zur VTE-Prophylaxe soll das Blutungsrisiko
bedacht werden.
Bei NMH, Danaparoid, Fondaparinux, Rivaroxaban, Hirudin und Dabigatranetexilat
ist die Nierenfunktion, ggf. mit erforderlicher Dosisreduktion, zu bercksichtigen.

37

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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mit Addendum vom 08. Mai 2010

Auch bei der sachgerechten Anwendung von Antikoagulantien zur vensen Thromboembolieprophylaxe ist insbesondere perioperativ mit einem vermehrten Auftreten meist
leichter, selten aber auch schwererer Blutungskomplikationen zu rechnen (vgl. o.) [389,
401].
Bei klinisch-anamnestischer Blutungsneigung oder absehbarem Blutungsrisiko (z.B. bei
schwerer Thrombozytopenie oder -pathie) kann die medikamentse Thromboembolieprophylaxe kontraindiziert sein.
Bei Blutungen unter medikamentser VTE-Prophylaxe mssen mgliche Ursachen
abgeklrt werden, wie z.B. Ausbleiben der primren Hmostase nach chirurgischem
Eingriff, fehlerhafte Medikamentendosierung, Arzneimittelkumulation unter Nieren- oder
Leberinsuffizienz [354]) oder Komedikation mit Thrombozytenfunktionshemmern.
Die Intensitt der aktuellen antikoagulatorischen Wirkung von UFH und parenteralen
Thrombininhibitoren kann mittels der aPTT bestimmt werden, die von NMH, Danaparoid
und Fondaparinux mittels der Anti-Xa-Aktivitt bzw. des HEP-Testes, die von Rivaroxaban
und Dabigatran mglicherweise durch zuknftige Testverfahren und die von Vitamin-KAntagonisten durch Messung der INR.
Bei ernsten Blutungskomplikationen unter Gabe von Antikoagulantien zur Prophylaxe ist
neben lokalen Manahmen zur Blutstillung - die Dosierung zu reduzieren, zu pausieren
oder ganz abzusetzen. Bei pathologisch vernderten Gerinnungstesten unter UFH oder
NMH ist eine Antagonisierung mit Protamin, unter Vitamin-K-Antagonisten die Gabe von
Vitamin K oder PPSB in Erwgung zu ziehen. Fr Danaparoid, Fondaparinux,
Rivaroxaban und parenterale sowie orale Thrombininhibitoren gibt es keine spezifischen
Antagonisten. Allerdings kann auch hier PPSB versucht werden. Bei lebensbedrohlicher
antikoagulantieninduzierter Blutung kann die Gabe von rekombinantem Faktor VIIa
erwogen werden. Die kurze Halbwertszeit von Faktor VIIa sollte hierbei beachtet werden.
Beim Einsatz von NMH, Danaparoid, Fondaparinux, Rivaroxaban sowie den
Thrombininhibitoren Hirudin und Dabigatranetexilat ist bei Patienten mit schwerer
Niereninsuffizienz die Kumulationsgefahr mit erhhtem Risiko fr Blutungskomplikationen
zu bedenken. Die meisten NMH und Dabigatranetexilat sind in Deutschland bei einer
Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min., Fondaparinux bei unter 20 ml/min. und Rivaroxaban
bei unter 15 ml/min. kontraindiziert. Besteht kein Verdacht auf HIT II, wird in dieser
Situation alternativ der Einsatz von UFH und bei HIT-Verdacht der von Argatroban
empfohlen.

2.6.2 Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)


Bei Heparinanwendung soll an das Risiko einer HIT II gedacht werden.
Bei Verwendung von UFH sollte eine regelmige Kontrolle der Thrombozytenzahl
zwischen dem 5. und 14. Tag durchgefhrt werden.
Die wichtigste unerwnschte Arzneimittelwirkung bei der Heparinanwendung ist die
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT). Thrombozytopenien unter Heparin treten in
zwei Formen auf:

Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ I (HIT I) und

Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II).


38

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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Der Abfall der Thrombozyten bei heparininduzierter Thrombozytopenie Typ I ist gering bis
mig ausgeprgt, meist vorbergehend und klinisch bedeutungslos. Er tritt whrend der
ersten Behandlungstage auf und erreicht nur selten den Wert von <100 000/l. Heparin
muss bei HIT I nicht abgesetzt werden, auch bei Weiterbehandlung mit Heparin steigen in
den nchsten Tagen die Thrombozytenzahlen wieder an.
Im Unterschied dazu ist die HIT II eine gefhrliche Komplikation der Heparinanwendung.
Diese immunologisch vermittelte Form der Thrombozytopenie geht oft mit vensen
und/oder arteriellen Thromboembolien einher und kann sich auch unspezifisch in Form
von Hautnekrosen oder entzndlichen Reaktionen an den Heparineinstichstellen klinisch
manifestieren. Die Inzidenz ist fr verschiedene Patientenkollektive unterschiedlich und im
Einzelnen nicht genau bekannt. Bei Patienten mit groen chirurgischen und/oder
orthopdischen Eingriffen muss unter unfraktioniertem Heparin in ca. 10% der Flle mit
dem Auftreten von Antikrpern, in bis zu 3% mit einer HIT II sowie seltener zustzlich mit
dem Auftreten von arteriellen und/oder vensen Thromboembolien gerechnet werden.
Unter niedermolekularem Heparin wird die HIT II seltener als unter UFH beobachtet. Es
wird eine Differenz in der Gre einer Zehnerpotenz vermutet, doch liegen keine
ausreichend aussagekrftige Daten fr die Inzidenz der HIT II unter verschiedenen
Heparinen vor.
Bei HIT II fllt die Thrombozytenzahl in der Regel zwischen dem 5. und 14., selten bis zum
21. Tag nach Erstanwendung auf. Ein Abfall auf Werte um > 50 % vom hchsten
Thrombozytenwert ab Tag 5 der Heparingabe ist typisch. Dabei sind sehr niedrige
Thrombozytenwerte < 20.000 /l nicht typisch fr HIT II und in der Regel durch andere
Ursachen bedingt.
Nach den Empfehlungen der franzsichen, evidenzbasierten Leitlinie werden Kontrollen
der Thrombozytenzahl vor Beginn einer medikamentsen VTE-Prophylaxe mit UFH und
NMH sowie zweimal pro Woche zwischen dem 5. und 21. Tag nach Beginn der Medikation
empfohlen (SFAR 2006). Die Empfehlung zur Kontrolle zwischen dem 5. und 14. Tag
entspricht der aktuellen amerikanischen Leitlinie [199]. Zur Hufigkeit der Kontrollen, bzw.
den Intervallen besteht jedoch international kein Konsens (SIGN 2002, ACCP 2004), da
endpunktrelevante Studien hierzu nicht vorliegen. Zu bedenken ist, dass der
Thrombozytenzahlabfall ein pltzliches Ereignis ist, sich dies mit starren Zeitvorgaben
nicht erfassen lsst, und das klinische Erscheinungsbild einer HIT Typ II auch ohne
gravierenden Thrombozytenzahlabfall auftreten kann.
Eine HIT II sollte in die Differenzialdiagnose immer einbezogen werden, wenn:

Hinweise auf Thrombosen oder Embolien unter Heparingabe bestehen

die Thrombozytenzahlen um mehr als 50% im Vergleich zum hchsten Wert ab Tag
5 der Heparingabe abfallen und kein anderer Grund vorliegt (z.B. groe Operation,
Chemotherapie, Sepsis, HELLP-Syndrom),

sich nekrotische oder entzndliche Infiltrationen an den Heparininjektionsstellen


zeigen.

Bei Patienten mit Verdacht auf HIT II:

muss Heparin sofort abgesetzt und im Weiteren strikt vermieden und durch ein
alternatives, sofort wirksames Antikoagulans (z.B. Argatroban, Hirudin, Danaparoid)
ersetzt werden (vgl. ACCP-Leitlinien [199, 203]). Hierbei ist zu bedenken, dass
auch andere Medikamente, z.B. PPSB und Antithrombin bzw. Kathetersplungen
geringe Mengen Heparin enthalten knnen!

sollen in der Akutphase keine Thrombozytenkonzentrate gegeben werden


39

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

sollen VKA erst nach stabiler Normalisierung der Thrombozytenzahl zur


Anwendung kommen

kann der Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose durch Kompressionssonographie sinnvoll sein

sollte jede Episode mit Verdacht auf HIT II im Nachhinein abschlieend


dahingehend bewertet werden, ob tatschlich eine HIT II vorgelegen hat oder nicht.
Im positiven Fall sollte der Patient informiert und mit einem Ausweis versehen
werden.

2.6.3 Osteoporose / Osteopenie


Bei Langzeitanwendung (lnger als 4-6 Monate) von UFH in Dosierungen von 15.000
30.000 IU/Tag, ist die Entwicklung einer Osteopenie oder deren Verschlechterung
mglich. Deutlich seltener ist diese Nebenwirkung unter NMH, sehr selten auch bei
prolongierter Anwendung von Vitamin-K-Antagonisten.

2.7

Beginn und Dauer der medikamentsen VTE-Prophylaxe

2.7.1 Beginn der medikamentsen VTE-Prophylaxe


Die medikamentse VTE-Prophylaxe sollte zeitnah zur risikoverursachenden
Situation begonnen werden.
Die perioperative medikamentse VTE-Prophylaxe mit Heparinen wird in Europa blicherweise properativ begonnen, in Nordamerika dagegen grundstzlich postoperativ und
meist mit hherer Dosis. Es gibt keine Daten, die eine berlegene Wirksamkeit oder Sicherheit des einen gegenber dem anderen Regime belegen. Umstnde, die das unmittelbar perioperative Blutungsrisiko erhhen, wie zum Beispiel die zeitnahe Einnahme von
Thrombozytenfunktionshemmern, legen den postoperativen Beginn der medikamentsen
Prophylaxe nahe. Bei Eingriffen am ZNS wurde ein erhhtes Blutungsrisiko bei properativer NMH-Gabe gefunden (s. Kap. 3.1.2).
Fondaparinux, Dabigatranetexilat und Rivaroxaban werden bei Elektivoperationen
grundstzlich erst postoperativ begonnen. Die medikamentenspezifischen Zeitintervallle
sollen bercksichtigt und der jeweiligen Fachinformation entnommen werden.
Der minimale Zeitabstand fr Fondaparinux betrgt 6 h. Das Intervall kann ohne
Wirksamkeitsverlust auf bis zu 20 h ausgedehnt werden [106].
Bei traumatologischen oder nicht-chirurgischen Patienten sollte die medikamentse
Thromboembolieprophylaxe zeitnah zum Auftreten des Thomboserisikos begonnen
werden. Bei traumatologischen Patienten muss sie wegen der mglichen Blutungskomplikationen sorgfltig auf die geplante Operations- und Ansthesie-Strategie
abgestimmt werden (vgl. Kapitel 2.8).
2.7.2 Dauer der medikamentsen VTE-Prophylaxe
Die Dauer der medikamentsen Thromboembolieprophylaxe soll sich am Fortbestehen relevanter Risikofaktoren fr vense Thromboembolien orientieren.
Bei Notwendigkeit der Fortfhrung der Prophylaxe soll der weiterbehandelnde Arzt
40

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darber informiert werden.


Heute werden Patienten auch mit fortbestehenden thrombophilen Risikofaktoren, z.B.
postoperativ, nach Traumata oder mit anderweitig fortbestehend eingeschrnkter Mobilisation, oft frh aus der stationren Behandlung entlassen. Das Risiko fr thromboembolische Komplikationen besteht in vielen Fllen auch nach Krankenhausentlassung fort
[140, 595]. Dementsprechend ist es sinnvoll, am Ende der stationren Behandlung fr die
poststationre Phase (Rehabilitation oder ambulante Behandlung) eine erneute Risikoeinschtzung vorzunehmen und die Prophylaxe-Manahmen entsprechend anzupassen.
Indikationsspezifische Aspekte hierzu finden sich im speziellen Teil.
Beim bergang von der stationren auf die poststationre Behandlung drfen keine
Prophylaxelcken entstehen. Daher ist eine schnelle und vollstndige Kommunikation
zwischen beiden Bereichen und ggf, die berbrckende Mitgabe von Medikamenten bei
Entlassung notwendig (siehe hierzu auch spezielle Empfehlungen im Abschnitt 3).
Die regelmige Bestimmung der Thrombozytenzahl in der zweiten Woche der
Heparingabe ist vor allem bei chirurgischen Patienten nach groen Operationen sinnvoll,
da aufgrund des reaktiven, postoperativen Thrombozytenanstiegs der Abfall der
Thrombozytenwerte durch den alleinigen Vergleich mit dem Ausgangswert nicht erkannt
werden kann. Bei Verlegung/Entlassung des Patienten sollte bei weiterhin erforderlicher
Heparingabe dem nachbehandelnden Arzt der letzte Thrombozytenwert mitgeteilt werden,
damit im Falle einer poststationr auftretenden Thromboembolie eine mglicherweise
hiermit verbundene HIT II frhzeitig erkannt werden kann.

2.8

Medikamentse VTE-Prophylaxe und rckenmarknahe Ansthesie

Die Applikation einer medikamentsen VTE-Prophylaxe soll nur in sicherem


zeitlichen Abstand zur Regionalansthesieeinleitung und Katheterentfernung
erfolgen.
Die rckenmarknahe Regionalansthesie kann im generellen Vergleich mit der
Allgemeinansthesie das Risiko lebensbedrohender Komplikationen senken [479]. Bei
Patienten, die keine medikamentse Thromboembolieprophylaxe erhalten, kann eine
rckenmarknahe Regionalansthesie zur Senkung des Thromboembolierisikos beitragen
[477].
Die Inzidenz von schwerwiegenden Komplikationen wie einem spinalen epiduralen
Hmatom nach rckenmarknahen Regionalansthesien lsst sich aufgrund der Seltenheit
des Ereignisses nicht anhand von prospektiven kontrollierten Studien, sondern nur anhand
von Fallserien und Umfrageergebnissen abschtzen, so dass von einer erheblichen
Dunkelziffer ausgegangen werden muss. Ergebnisse der letzten Jahre weisen darauf hin,
dass spinale epidurale Hmatome wesentlich hufiger auftreten als bisher angenommen.
So wird die Inzidenz nach Epiduralansthesien mittlerweile auf 1:2700 1:18.000 und
nach Spinalansthesien auf 1:40.800 bis 1:156.000 geschtzt [90, 391, 508]. Das Risiko
wird von der Art des chirurgischen Eingriffs, dem Alter und Geschlecht der Patienten, einer
begleitenden Niereninsuffizienz, Schwierigkeiten bei der Punktion, dem Einfhren oder
Entfernen eines Epiduralkatheters sowie von der Gabe von Antithrombotika oder
bestehenden Gerinnungsstrungen beeinflusst [212, 573]. Die hchste Komplikationsrate
wird bei weiblichen Patienten in der Orthopdie sowie in der Gefchirurgie beobachtet,
whrend junge Frauen in der Geburtshilfe mit 1:100.000 bis 1:168.000 das geringste
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Risiko haben [341, 391, 490].


Da insbesondere die medikamentse VTE-Prophylaxe sehr hufig mit spinalen epiduralen
Hmatomen assoziiert ist, haben die meisten nationalen Fachgesellschaften einschlielich
der Deutschen Gesellschaft fr Ansthesiologie und Intensivmedizin (DGAI) Empfehlungen zum Einhalten von Zeitintervallen zwischen dem Zeitpunkt der medikamentsen
VTE-Prophylaxe und einer rckenmarknahen Punktion oder Katheterentfernung
herausgegeben (DGAI 2007 [213]). Diese Zeitintervalle beruhen auf der Pharmakokinetik
der einzelnen Substanzen und sollen angeben, wann Talspiegel erreicht sind und somit
von einer weitgehenden Normalisierung der Gerinnung ausgegangen werden kann. Es
wird angenommen, dass das Einhalten der Zeitintervalle das Risiko von spinalen
epiduralen Hmatomen reduzieren kann (Tabelle XI).
Fr den Einsatz von Dabigatranetexilat und Rivaroxaban in Kombination mit
rckenmarknahen Ansthesieverfahren liegen nur sehr limitierte Erfahrungen vor.
Aufgrund des postoperativen Beginns der medikamentsen Prophylaxe mit diesen
Substanzen ist die Hmostase bei Ansthesieeinleitung medikaments nicht beeinflusst
und somit das Blutungsrisiko bei single-shot-Spinalansthesie nicht erhht.
Katheteransthesieverfahren sollten in Kombination mit diesen neuen Medikamenten
zurckhaltend angewendet werden und bei rckenmarknahen Regionalansthesien kann
fr die Katheterverweildauer auf Substanzen zurckgegriffen werden, fr die derzeit mehr
Erfahrungen bestehen, wie z.B. NMH. Die Anwendung von Dabigatranetexilat wird in der
Fachinformation bei Patienten, die sich einer Ansthesie mit postoperativ liegendem
Epiduralkatheter unterziehen mssen, nicht empfohlen. Fr Rivaroxaban heit es in der
Fachinformation, dass Epiduralkatheter nicht frher als 18 Stunden nach der letzten
Einnahme von Rivaroxaban entfernt werden drfen und die nchste Einnahme von
Rivaroxaban nicht frher als 6 Stunden nach Entfernung des Katheters erfolgen darf.
Fachinformationen der Hersteller sind jedoch nicht mit einer offiziellen Bewertung der
Deutschen Gesellschaft fr Ansthesiologie und Intensivmedizin gleichzusetzen. Derzeit
liegen jedoch noch keine konsentierten Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft fr
Ansthesiologie und Intensivmedizin fr Rivaroxaban und Dabigatranetexilat vor.

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Medikament

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Letzte Medikamentengabe
vor Punktion/Katheterentfernung*

Nchste Medikamentengabe
nach Punktion/Katheterentfernung*

4h

1h

UFH (Therapie)

4-6 h

1h

NMH (Prophylaxe)

12 h

24h

NMH (Therapie)

24 h

24h

UFH (Prophylaxe)

Danaparoid

mglichst keine rckenmarknahe Ansthesie oder single-shot- Verfahren

Fondaparinux

36 - 42 h

6 12 h

Hirudine

8 10 h

24h

4h

2h

keine

keine

INR < 1,4

nach Katheterentfernung

Argatroban**
Acetylsalicylsure
(100 mg) ***
Vit.-K-Antagonisten

Tabelle XI:

Zeitintervalle zwischen rckenmarknaher Punktion / Katheterentfernung und


medikamentser VTE-Prophylaxe (nach DGAI 2007 [213])
* alle Zeitangaben beziehen sich auf eine normale Nierenfunktion
** verlngertes Zeitintervall bei Leberinsuffizienz
***NMH einmalig pausieren, kein NMH 36-42 h vor der Punktion oder vor der
geplanten Katheterentfernung

Bei Traumapatienten mit nicht-elektivem Eingriff, bei denen ein rckenmarknahes


Regionalansthesieverfahren geplant ist, sollte der Beginn der VTE-Prophylaxe frhzeitig
nach stationrer Aufnahme mit 5.000 Einheiten unfraktioniertem Heparin subkutan
erfolgen, um ein mglichst groes Zeitintervall vor dem Eingriff zu erreichen. Kann hierbei
ein Zeitintervall von 4 h zwischen Gabe von UFH und rckenmarknaher Punktion nicht
eingehalten werden, so sollte unter sorgfltiger Nutzen-Risiko-Analyse aufgrund des
geringeren Risikos eine Spinalansthesie einer Epiduralansthesie vorgezogen werden.
Die VTE-Prophylaxe kann anschlieend risikoadaptiert, z.B. mit einem niedermolekularen
Heparin, fortgefhrt werden.

43

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3. Spezielle Empfehlungen
3.1

Operative Medizin

3.1.1 Eingriffe im Kopf- und Halsbereich

Nach Eingriffen an Gesichtsschdel und Hals kann auf eine medikamentse VTEProphylaxe im Regelfall verzichtet werden.
Bei zustzlichen Risiken (z.B. ausgedehnte und/oder onkologische Eingriffe) sollte
eine medikamentse VTE-Prophylaxe erfolgen.
Zu Eingriffen am Gesichtsschdel und am Hals konnten keine aussagefhigen Studien
gefunden werden (Evidenz-Tabelle 1). Aufgrund des Fehlens aussagekrftiger RCTs sind
primr Inzidenzstudien zu betrachten. Die LE-Rate betrug in mehreren Studien zwischen
0,03% und 0,14% [291, 300, 397, 470, 534]. Aufgrund dieser Daten erscheint eine
regelhafte Indikation fr eine spezielle VTE-Prophylaxe (d.h. medikamentse und
physikalische Manahmen) nicht gegeben. Fr die individuelle Risikoeinschtzung sollte
das Vorliegen dispositioneller Risikofaktoren erfragt und bercksichtigt werden (siehe Tab.
IX, und X in Abschnitt 2).
Die Inzidenz venser thromboembolischer Komplikationen nach Operationen an der
Schilddrse und an den Nebenschilddrsen ist bisher nicht in Studien untersucht. Auf der
Basis klinischer Erfahrung wird das expositionelle Risiko bei diesen Operationen als
niedrig eingestuft mit der Ausnahme langdauernder onkologischer Eingriffe. Die
Notwendigkeit einer VTE-Prophylaxe leitet sich viel mehr aus der Einschtzung des
dispositionellen Risikos ab. Hierbei sollte bedacht werden, dass bei Patienten mit einer
floriden Hyperthyreose und bei Patienten mit einer latenten Hypothyreose von einer von
der Operation unabhngigen Aktivierung des Gerinngungssystems auszugehen ist [182].
Bei Patienten mit einer manifesten Hypothyreose ist eher von einer Strung der primren
Hmostase auszugehen [375]. Konkrete Empfehlungen hinsichtlich der VTE-Prophylaxe
bei nicht-euthyreoten Patienten lassen sich aus diesen Beobachtungen nicht ableiten, sie
untersttzen jedoch die Forderung nach einer euthyreoten Stoffwechselsituation zum
Zeitpunkt der Operation.

3.1.2 Neurochirurgische Eingriffe

Bei Patienten mit Eingriffen am oder Verletzungen des zentralen Nervensystems soll
eine physikalische VTE-Prophylaxe durchgefhrt werden.
Aufgrund der Hinweise in der wissenschaftlichen Literatur auf einen zustzlichen
Nutzen kann eine medikamentse VTE-Prophylaxe angewendet werden.
Die derzeit nicht zu beziffernde Risikozunahme einer postoperativen Blutung durch
die VTE-Prophylaxe sollte bedacht werden.
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Sofern eine medikamentse VTE-Prophylaxe durchgefhrt wird, sollte sie erst


postoperativ begonnen werden.
Die folgenden Ausfhrungen beziehen sich auf Patienten, bei denen ein operativer Eingriff
am Zentralnervensystem (Gehirn, Rckenmark) durchgefhrt wird oder bei denen eine
Verletzung des ZNS vorliegt. Die in der Literatur fr dieses Patientengut angegebenen
Hufigkeiten tiefer Beinvenenthrombosen (TVT) ohne prophylaktische Manahmen
schwanken zwischen 15 und 45 % (bersichten in [203, 229]). Die groe Spannweite
erklrt sich durch die inhomogene Zusammensetzung der untersuchten Patientengruppen
und unterschiedliche Nachweismethoden der TVT. Genauere Angaben liegen fr das
Schdelhirntrauma vor, bei dem in ca. 20 % der Flle mit einer TVT gerechnet werden
muss, unabhngig davon, ob ein grerer neurochirurgischer Eingriff erforderlich ist [72].
Nach Kraniotomien wird die Hufigkeit mit 25% beziffert [7]. Bei Vorliegen von
Hirntumoren werden in einzelnen Studien [503-505] extrem hohe Werte ber 70% fr
einige Subgruppen berichtet. Auch wenn diese Ergebnisse aufgrund der kleinen
Fallzahlen sicherlich nicht zu verallgemeinern sind, so lsst sich doch vermuten, dass es
unter neurochirurgischen Patienten Hochrisikopatienten gibt, insbesondere wenn weitere
prdisponierende Faktoren, wie eine Parese der unteren Extremitt, vorliegen. Das
Auftreten einer Lungenembolie bei neurochirurgischen Patienten wird mit einer Hufigkeit
von 1,4 bis 5 % beziffert mit einer begleitenden Letalitt von 9 bis 50 %. Bei
Hochrisikopatienten kann die Embolierate auf 3 bis 10 % steigen [229, 503-505]. Diese
Zahlen verdeutlichen die Notwendigkeit einer Thromboembolieprophylaxe bei
neurochirurgischen Patienten.
Mehrere Studien haben den Nutzen physikalischer Manahmen nachweisen knnen.
Skillman und Mitarbeiter [524] fanden in einer prospektiven, randomisierten Studie eine
Reduktion der TVT von 25 % im unbehandelten Studienarm auf 8,5 % beim Einsatz der
intermittierenden pneumatischen Kompression (IPK) (p < 0,05). hnliches berichten
Turpie und Mitarbeiter bei 128 Patienten mit Hirnblutung und Hirntumor-Operationen [559].
In dieser Studie konnte die TVT-Rate von 19,1 auf 1,5% (p<0,01) durch IPK gesenkt
werden. Die gleiche Arbeitsgruppe fhrte noch eine randomisierte Studie mit 3 Armen
durch [561], bei denen das Tragen medizinischer Thromboseprophylaxe-Strmpfe (MTPS)
sowie MTPS + IPK in Kombination mit den Ergebnissen ohne jegliche Prophylaxe
verglichen wurden. Die TVT-Hufigkeiten betrugen 8,8%, 9% und 16% (p < 0,05).
Ein Nutzen fr mechanische Manahmen zur Thromboseprophylaxe ist somit durch
mehrere prospektive, randomisierte Studien belegt, so dass eine starke Empfehlung
hierfr ausgesprochen werden kann. Einschrnkungen ergeben sich hchstens bei
Patienten mit Schdelhirntrauma, die eine begleitende Verletzung der unteren
Extremitten haben.
Fr den Vergleich der medikamentsen Prophylaxe mit einer Kontrollgruppe ohne
Prophylaxe liegt nur eine randomisierte Studie vor [88], die eine Reduktion der TVT von
35% bei unbehandelten Patienten auf 6% bei Gabe von unfraktioniertem Heparin (UFH)
zeigte (p < 0,01).
Zum Vergleich medikamentse vs. mechanische Prophylaxe gibt es mehrere Studien, die
zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Agnelli und Mitarbeiter [7] fanden bei Gabe
des NMH Enoxaparin und zustzlicher MTPS-Prophylaxe eine TVT-Hufigkeit von 17%
gegenber 35% (p<0,05) bei alleiniger MTPS-Anwendung. Der positive Effekt galt auch fr
proximale TVT (5% vs 13%, p <0,05), die mit einer erhhten Emboliegefahr assoziiert
sind. Gemessen an der Gesamtrate an TVT sind die Ergebnisse von Nurmohamed und
Mitarbeitern [417] damit vergleichbar. Unter dem NMH Nadroparin plus MTPS fand sich
eine Hufigkeit von 13,7% vs 20,9% (p<0,05) bei alleiniger MTPS-Anwedung. Die Rate an
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proximalen TVT unterscheidet sich aber nicht signifikant (6,9% vs. 11,5%). Kurtoglu und
Mitarbeiter [321] sehen fr alle TVT-Lokalisationen keinen signifikanten Unterschied beim
Vergleich von IPK und Enoxoparin (6,6% vs 5,0% ). Beim Vergleich der drei analysierten
Studien fllt auf, dass der NMH-Effekt umso ausgeprgter ist, je hher die TVT-Rate in der
Kontrollgruppe mit mechanischer Prophylaxe ist. Mglicherweise ist dies ein Hinweis
darauf, dass Hochrisikopatienten von der NMH-Gabe profitieren, Patienten mit einem
geringen Risiko hingegen nicht.
Zwischen niedermolekularem Heparin und unfraktioniertem Heparin gibt es keinen
statistisch signifikanten Unterschied in der TVT-Hufigkeit [214, 367].
Bei der Gabe von UFH und NMH ist das potentielle Risiko einer intrakraniellen Blutung
bzw. der Zunahme einer bestehenden Blutung gegenber dem Risiko einer TVT bzw
pulmonalen Embolie abzuwgen. Groe retrospektive Fallserien [207, 302] weisen auf
diese Komplikationsmglichkeit der medikamentsen Prophylaxe hin. Eingriffe am ZNS
bzw. ein ZNS-Trauma werden in den Fachinformationen der meisten Hersteller daher als
Kontraindikationen aufgefhrt. Ein signifikant hherer Prozentsatz intrakranieller Blutungen
konnte in einem prospektiv-randomisierten Ansatz aber lediglich bei properativem Beginn
der Prophylaxe mit NMH nachgewiesen werden [136]. Alle brigen oben genannten
Studien, bei denen postoperativ mit der Prophylaxe begonnen wurde, zeigten keine
signifikante Differenz der Blutungsrate. Untersuchungen zum optimalen Zeitpunkt nach
dem operativen Eingriff, ab dem mit der Prophylaxe begonnen werden sollte, liegen
bislang nicht vor.
Wie eine Umfrage in 34 deutschen neurochirurgischen Zentren ergab, wird bei 88 - 97%
der Patienten, die einer Kraniotomie unterzogen werden, eine postoperative Prophylaxe
durchgefhrt [456]. Aufgrund der geschilderten Datenlage wurde im Rahmen des Abstimmungsprozesses bei der Leitlinienerstellung innerhalb der Deutschen Gesellschaft fr
Neurochirurgie die postoperative, medikamentse Thromboembolieprophylaxe als offene
Empfehlung ausgesprochen.
Die Aussagen der Studien zur Thromboembolieprophylaxe bei neurochirurgischen Patienten mssen vorsichtig interpretiert werden, da es sich um inhomogene Patientengruppen
handelt. Die TVT-Hufigkeit bei vergleichbarem Therapieregime ist auerordentlich
different. Fr MTPS werden z.B. Hufigkeiten von knapp 9% [561] bis 35% [7] genannt.
Epidemiologische Daten sprechen dafr, dass es im neurochirurgischen Krankengut
unterschiedliche Risikoprofile gibt, die bei zuknftigen Studien besser herausgearbeitet
werden sollten.
Die fehlende Zulassung fr Verletzungen und operative Eingriffe am Zentralnervensystem,
die teilweise sogar als Kontraindikationen genannt werden, bedingt kein Verbot der
Anwendung von UFH und NMH. Notwendig ist aber eine medizinische Begrndung auf
Basis der Nuzen-Risiko-Abwgung und eine Aufklrung des Patienten ber den
Sachverhalt.

46

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3.1.3 Herz-, thorax- und gefchirurgische Eingriffe


Herz- und thoraxchirurgische Eingriffe
Patienten mit mittleren und groen thoraxchirurgischen Eingriffen sollen eine
medikamentse VTE-Prophylaxe mit NMH erhalten.
Patienten mit mittleren und groen kardiochirurgischen Eingriffen, die nicht
therapeutisch antikoaguliert werden, sollen eine medikamentse VTE-Prophylaxe
mit UFH oder NMH erhalten.
Bei Patienten nach Eingriffen mit Herzlungenmaschine und/oder erhhtem
Blutungsrisiko kann in der frhen postoperativen Phase die medikamentse VTEProphylaxe mit UFH (wg. der besseren Antagonisierbarkeit) vorteilhaft sein.
Bei herzchirurgischen Patienten, die eine medikamentse VTE-Prophylaxe mit UFH
erhalten, soll eine regelmige Kontrolle der Thrombozytenzahlen erfolgen.
Patienten mit groen kardio- und thoraxchirurgischen Eingriffen haben entsprechend
Patienten mit groen Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich ein hohes VTE-Risiko
(ACCP 2004, NICE 2007 [203, 404]). Isolierte Untersuchungen zur Herzchirurgie und zur
Thoraxchirurgie sind sehr sprlich und nicht aussagekrftig.
Herzchirurgie
Die sonografische Inzidenz von TVT nach koronaren Bypass-Operationen wurde mit 22%,
davon 3% proximal, die Inzidenz von LE mit 0,6-9,5% ermittelt [283, 430, 464, 516]. In den
englischen, evidenzbasierten Leitlinien wird das VTE-Risiko in der Herzchirurgie ohne
Prophylaxe auf 14% (95%-KI 7-24%) geschtzt (NICE 2007 [404]).
Thromboembolische Komplikationen nach Eingriffen mit und ohne Herz-Lungenmaschine
waren in einer Beobachtungsstudie mit historischer Vergleichsgruppe vergleichbar [86].
Eingriffe mit Herz-Lungen-Maschine fhren im Vergleich zu Operationen ohne HerzLungenmaschine (Off-pump-Operationen) zu einer etwas strkeren und frhzeitigeren
Aktivierung des Gerinnungssystems [358]. Andererseits besteht wegen der Verringerung
der Gerinnungsfaktoren, der Verminderung der Thrombozytenzahl und -funktion als Folge
des Einsatzes der Herz-Lungen-Maschine generell ein erhhtes Blutungsrisiko.
Verschiedene
Studien
zeigten
bei
Off-pump-Operationen
eine
erhhte
Plttchenaggregation und eine reduzierte Fibrinolyseaktivitt im Vergleich zu Operationen
mit Herz-Lungen-Maschine [59, 156, 373, 392, 429]. Daraus resultiert, dass bei Off-pumpOperationen zumindest theoretisch eine prokoagulatorische Situation vorliegt und es liegt
nahe, insbesondere im frhpostoperativen Verlauf eine im Vergleich zu der Situation nach
Eingriffen mit Herz-Lungen-Maschine hher dosierte medikamentse VTE-Prophylaxe
durchzufhren.
Die postoperative medikamentse VTE-Prophylaxe nach Eingriffen mit und ohne HerzLungen-Maschine wird mittels Heparin durchgefhrt. Dazu werden in Deutschland sowohl
NMH als auch UFH verwendet. Bei herzchirurgischen Eingriffen mit Herz-LungenMaschine ist das Blutungsrisiko erhht. Wegen der Antagonisierbarkeit durch Protamin ist
eine frhpostoperative VTE Prophylaxe mit UFH gegenber NMH vorteilhaft. Andererseits
hat die Verwendung von NMH zur VTE-Prophylaxe im weiteren postoperativen Verlauf
den Vorteil einer geringeren interindividuellen Schwankung, eines schnelleren
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Wirkungseintrittes, besserer Bioverfgbarkeit und eines deutlich geringeren HIT II-Risikos


[339].
Spezielle Vorgehensweisen sind erforderlich, wenn nach einem herzchirurgischen Eingriff
eine HIT eingetreten ist oder ein solcher Eingriff bei einem Patienten mit einer HIT in der
Anamnese notwendig wird [472] (siehe auch Kap. 2.6.2). Nach herzchirurgischen
Eingriffen mit Herz-Lungen-Maschine (groe Fremdoberflchen) und Antikoagulation mit
UFH betrgt das Risiko einer HIT II ca. 3% [472]. Daher soll in der postoperativen Phase
bei VTE-Prophylaxe insbesondere mit UFH eine regelmige Kontrolle der
Thrombozytenzahl (2-3 x pro Woche) durchgefhrt werden, um eine HIT II frhzeitig zu
diagnostizieren und auf ein alternatives Antikoagulans wechseln zu knnen.
Die Ergebnisse zur physikalischen Prophylaxe sind widersprchlich. Dennoch werden
aufgrund der relativ hohen LE-Raten in der Bypass-Chirurgie physikalische und
medikamentse Prophylaxemanahmen als erforderlich erachtet [438]. Die verfgbare
Evidenz (Evidenz-Tabelle 5 und folgende) beruht auf drei RCTs [43, 216, 463], die
aufgrund der geringen Patientenzahl und mangelhaften Durchfhrungsqualitt
eingeschrnkt zu beurteilen sind.
Auch wenn es nur wenige Studien zur VTE-Prophylaxe in der Herzchirurgie gibt, handelt
es sich doch in der Regel um einen greren und lnger dauernden Eingriff bei Patienten
mit einer Vielzahl dispositioneller Risikofaktoren und einer anschlieenden
Intensivtherapie. Eine medikamentse VTE-Prophylaxe erscheint deshalb in der Regel
indiziert. Wird schon bei akuter kardialer Erkrankung eine VTE-Prophylaxe empfohlen
(siehe Kapitel 3.2.1, Akute Internistische Erkrankungen), so sollte dies erst recht fr
kardiale Erkrankungen, die einen herzchirurgischen Eingriff erforderlich machen, gelten.
Eine Anfrage bei den 77 deutschen herzchirurgischen Einrichtungen ergab, dass nach
herzchirurgischen Eingriffen sowohl NMH als auch UFH zur postoperativen VTEProphylaxe verwendet werden. Auerdem werden Basismanahmen zur VTE-Prophylaxe
praktisch bei allen Patienten durchgefhrt und zustzliche physikalische Manahmen nur
von circa der Hlfte der Kliniken, was die eingeschrnkte Datenlage widerspiegelt.
Patienten nach Herzklappenoperationen sollen fr die Zeit der Immobilisation eine medikamentse VTE-Prophylaxe erhalten (z. B. nach Implantation einer biologischen Klappe
und bestehendem Sinusrhythmus), sofern sie nicht eine therapeutische Antikoagulation
erhalten (z.B. mechanische Herzklappen, siehe ESC-Guidelines 2007 [566]).
Bei Implantation eines Herzschrittmachers oder eines ICD-Systems (implantierter
Cardioverter/Defibrillator) ohne Immobilisation des Patienten und ohne bestehende
dispositionelle Faktoren ist eine VTE-Prophylaxe nicht erforderlich. Bei Patienten mit
erhhtem Thromboserisiko mit dispositionellen Faktoren wie z. B. Herzinsuffizienz (NYHA
III) und Immobilisation soll eine VTE-Prophylaxe durchgefhrt werden.
Nach mittelgroen und greren herzchirurgischen Eingriffen soll eine VTE-Prophylaxe
mit NMH oder UFH durchgefhrt werden. Derzeit gibt es keine prospektiv randomisierten
Studien, die das NMH- bzw. UFH-Regime miteinander vergleichen. ber die postoperative
Anwendung von NMH gibt es lediglich einzelne Arbeiten, die zeigen, dass NMH als
postoperative VTE-Prophylaxe mit guten Ergebnissen eingesetzt werden kann und
darber hinaus die Rate an HIT II geringer ist als bei UFH.
Thoraxchirurgie
Nur wenige Studien haben allein thoraxchirurgische Eingriffe untersucht (Cade et al. in
Tabelle 8). Die TVT-Rate (symptomatisch oder asymptomatisch) nach Lobektomie und
Pneumonektomie betrgt 9-18%; die Inzidenz der LE nach Thorakotomie betrgt 3-5%,
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der tdlichen LE 0,2-1% (NICE 2007) [275, 403, 491, 613].


Nach Lungenresektionen bedeutet das reduzierte Gefbett bei Auftreten einer Embolie
ein sehr viel hheres letales Risiko.
Video-assistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS= video-assisted thoracoscopic
surgery) speziell bei Jngeren mit Pneumothorax, hat ein geringeres VTE-Risiko aufgrund
der schnelleren Mobilisierung. Zur Mediastinoskopie gibt es keine Daten. Bei beiden
Eingriffsarten besteht ohne zustzliche patientenbedingte (dispositonelle) Risikofaktoren
keine Notwendigkeit einer medikamentsen Prophylaxe.
Gefchirurgische Eingriffe
Alle Patienten mit gefchirurgischen Eingriffen sollten Basismanahmen zur VTEProphylaxe erhalten.
Patienten mit gefchirurgischen Eingriffen sollten eine physikalische
VTE-Prophylaxe erhalten, sofern eine arterielle Durchblutungsstrung der unteren
Extremitten oder der operative Eingriff dies nicht verbietet.
Fr Patienten mit gefchirurgischen Eingriffen an den Aorto-iliakal- und den
Nierengefen gelten im Grundsatz die gleichen Empfehlungen wie fr Patienten
mit anderen (viszeralchirurgischen, urologischen, gynkologischen) operativen
Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich.
Patienten mit Eingriffen an den Arterien der unteren Extremitten sollten eine VTEProphylaxe mit UFH oder NMH erhalten, sofern postoperativ keine chirurgisch
indizierte, therapeutische Antikoagulation durchgefhrt wird.
Die weiterfhrende medikamentse Behandlung richtet sich nach Art und Prognose
der Intervention und ist unabhngig von der perioperativen VTE Prophylaxe.
Thrombozytenaggregationshemmer haben keinen Stellenwert in der Prophylaxe der
VTE, sollten aber bei arteriellen Erkrankungen aufgrund der hierdurch gegebenen
Indikation weiter gegeben werden.
Bei Patienten ohne zustzliche dispositionelle Risikofaktoren kann bei Eingriffen am
oberflchlichen Venensystem (Varizenchirurgie) auf eine medikamentse VTE
Prophylaxe verzichtet werden.
Bei diesen Patienten sollten Basismanahmen und physikalische Manahmen
(postoperative Kompressionstherapie) eingesetzt werden.
Gefchirurgische Eingriffe beinhalten eine Vielzahl unterschiedlicher operativer und
interventioneller Verfahren an Arterien und Venen des Rumpfes und der Extremitten und
stellen somit eine uneinheitliche Gefhrdungsgruppe hinsichtlich eines VTE-Risikos dar.
An expositionellen, eingriffsspezifischen Risikofaktoren stehen lange Operationsdauer,
Umfang und Topographie des Prparationstraumas im Vordergrund. Dispositionelle
Faktoren in der Gefchirurgie sind Alter, Adipositas, Immobilisation, Paresen,
Dehydratation, Herzinsuffizienz und Infekt/Sepsis bei Gangrn. Die vielfach angewandte
intra-operative, systemische oder lokal applizierte, therapeutische Antikoagulation mit UFH
einerseits und die peri-operative medikamentse Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern andererseits sind spezifische Begleitumstnde, die eine
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Abschtzung des individuellen VTE-Risikos in der Gefchirurgie erschweren.


Patienten mit Eingriffen am arteriellen Gefsystem des Bauch- und Beckenbereiches
haben ein mit entsprechenden chirurgischen, gynkologischen und urologischen
Operationen vergleichbares, hohes VTE-Risiko (ACCP 2004, NICE 2007) (s. Kap 3.1.5).
Allerdings wurde eine randomisierte Studie bei Eingriffen im Bereich der Aortenbifurkation
aufgrund erhhter Blutungsraten (33% in der Interventionsgruppe vs. 4% -1 Patient- in der
Placebogruppe abgebrochen [45].
Bei peripheren Gefrekonstruktionen liegen die TVT-Raten deutlich niedriger ([178];
siehe auch Evidenz-Tabelle 6 und folgende), in einer prospektiven Untersuchung an
Patienten mit infrainguinaler Revaskularisation sogar nur bei 2,8% [431].
Bei der Anwendung physikalischer Manahmen (z.B. MTPS, intermittierende Wadenkompression/ Fupumpe) muss die Durchblutungssituation der Extremitten, auch nach
Revaskularisation, bercksichtigt werden. Sie sollten bei Vorliegen einer arteriellen
Verschlusskrankheit nur nach Beurteilung der Perfusionsparameter eingesetzt werden.
Dopplersonographisch ermittelte Kncheldrucke unter 70mmHg stellen eine Kontraindikation fr Kompressionsverbnde oder MTPS dar.
Hufig stehen Patienten mit geplanten arteriellen Gefeingriffen bereits unter einer
Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien. Dies bedeutet
ein erhhtes Blutungsrisiko. Die Datenlage (Evidenz-Tabelle 6 und folgende) erlaubt keine
spezifischen, evidenzbasierten Aussagen zur Effektivitt und Effizienz einer VTEProphylaxe in dieser Situation.
Whrend eine Varicosis das VTE-Risiko nach Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich
sowie in der orthopdischen und Unfallchirurgie erhht, erscheint die Gefahr nach
Eingriffen wegen Varizen ohne Vorliegen weiterer Risikofaktoren gering (SIGN 2002
[509]). Sie erfordern deshalb keine generelle medikamentse Prophylaxe. In einer
Beobachtungsstudie [415] wurde eine Inzidenz von 0,07% TVT unter 16.713 Eingriffen
gefunden, wobei der Unterschied mit oder ohne medikamentse VTE Prophylaxe nicht
statistisch signifikant war (0,034 vs 0,093). Eine andere Studie fand eine klinische VTERate von 0,18% [157]. Bei Vorliegen zustzlicher Risikofaktoren (z.B. TVT oder PE in der
Vorgeschichte, lngere Operationsdauer und Immobilisation) sollte eine medikamentse
VTE Prophylaxe mit NMH durchgefhrt werden.

3.1.4 Eingriffe im Bauch- oder Beckenbereich


Bezglich der Thromboembolie-Prophylaxe bei Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich
werden im internationalen Schrifttum in der Regel die einzelnen operativen
Spezialdisziplinen gemeinsam betrachtet, da in RCTs keine Differenz des VTE-Risikos
gefunden wurde, und nur die Zusammenfassung aller RCTs eine fr die Beurteilung der
Effektivitt ausreichende Evidenz ergibt.
Im Folgenden werden deshalb Allgemein- und Viszeralchirurgie (General Surgery),
abdominelle Gefchirurgie, operative Gynkologie und Urologie als gemeinsame
anatomische Region betrachtet.
Das expositionelle VTE-Risiko bei Patienten mit viszeralen, gefchirurgischen,
gynkologischen und urologischen Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich wird
als vergleichbar angesehen.
Die folgenden Empfehlungen gelten daher im Grundsatz fr alle Eingriffe im Bauchund Beckenbereich.
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mit Addendum vom 08. Mai 2010

Bei Patienten mit niedrigem eingriffsbedingten (expositionellen) und fehlendem


oder geringem dispositionellen VTE-Risiko (Tab. X) sollte keine medikamentse
Prophylaxe verabreicht werden.
Bestehen zustzliche dispositionelle Risikofaktoren (Tab. XIII), soll eine
medikamentse Prophylaxe mit UFH oder NMH erfolgen.
Patienten mit mittlerem VTE-Risiko (mittlere Eingriffe oder kleinere Eingriffe mit
zustzlichen dispositionellen Risikofaktoren) sollen eine medikamentse VTEProphylaxe mit Heparinen erhalten.
Zustzlich knnen diese Patienten MTPS erhalten.
Patienten mit hohem VTE-Risiko (groe Eingriffe oder mittlere Eingriffe mit
zustzlichen dispositionellen Risikofaktoren) sollen MTPS und eine medikamentse
VTE-Prophylaxe mit NMH erhalten.
Alternativ kann Fondaparinux verwendet werden.
Fr laparoskopische Eingriffe und Operationen mit minimal invasivem Zugang
(minimal access surgery) gelten die gleichen Indikationen zur VTE-Prophylaxe wie
bei offenen Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich.
Die Dauer der medikamentsen VTE-Prophylaxe betrgt in der Regel 5-7 Tage. Sie
sollte eingehalten werden unabhngig davon, ob der Patient noch stationr oder
schon ambulant gefhrt wird.
Bei fortdauerndem VTE-Risiko (z.B. prolongierte Immobilisation, Infektion) sollte die
VTE-Prophylaxe fortgefhrt werden.
Patienten mit onkologischen Eingriffen sollen eine verlngerte VTE-Prophylaxe fr 4
bis 5 Wochen erhalten.

Allgemein- und Viszeralchirurgie (General Surgery)


Fr Patienten mit viszeralchirurgischen operativen Eingriffen gelten im Grundsatz
die gleichen Empfehlungen wie fr Patienten mit anderen (gefchirurgischen,
urologischen, gynkologischen) operativen Eingriffen im
Bauch- und
Beckenbereich.
Aus zahlreichen Kohortenstudien und den Kontrollarmen der frheren placebokontrollierten RCTs ist bekannt, dass die TVT-Rate nach groen abdominellen Eingriffen
zwischen 15% und 40% liegt [91, 346]. Im Vergleich zu keiner Prophylaxe konnten in
mehreren Meta-Analysen eindeutige Vorteile sowohl fr die physikalische als auch fr die
medikamentse Prophylaxe gesichert werden [91, 103, 104, 389, 416, 565, 590]. Das
Risiko fr VTE-Komplikationen kann nach diesen Daten durch eine physikalische und
medikamentse Prophylaxe jeweils mehr als halbiert werden, so dass die TVT-Rate
insgesamt auf unter 5% gesenkt werden kann (Evidenz-Tabelle 9 und ff.). Die Daten
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


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dreiarmiger RCTs deuten daraufhin, dass die Kombination physikalischer und


medikamentser Manahmen einer alleinigen physikalischen oder medikamentsen VTEProphylaxe tendenziell berlegen ist [466, 600]. Dies entspricht auch der klinischen
Erfahrung, dass Patienten mit hohem VTE-Risiko und groen Eingriffen im Bauch- und
Beckenbereich oft schwerer zu mobilisieren sind als solche mit orthopdischunfallchirurgischen Eingriffen.
Zum Vergleich zwischen UFH und NMH in der Allgemein- und Abdominalchirurgie
existieren ber 50 RCTs, weshalb statt einer tabellarischen Darstellung der Einzelstudien
auf Meta-Analysen zurckgegriffen wird [9, 308, 389]. Nach Publikation der Meta-Analyse
von Mismetti et al. ist nur noch eine weitere randomisierte, kontrollierte Studie publiziert
worden [225]. Danach knnen im mittleren Risikobereich UFH und NMH empfohlen
werden. Insgesamt ergeben sich dosisabhngig tendenzielle Vorteile fr NMH, vor allem,
wenn eine hhere NMH-Dosis verwendet wurde. Die hhere Dosis von NMH ist bei
Patienten mit hohem VTE-Risiko vorzuziehen [9, 54].
Dem Vorteil einer gegenber UFH verringerten VTE-Rate bei NMH steht eine erhhte
Rate von Blutungskomplikationen entgegen. Bei den beobachteten Blutungskomplikationen handelt es sich jedoch um Minor-Komplikationen [307]. Dies bedeutet fr die
Nutzen-Risiko-Abwgung, dass Patienten, die der hohen Risikogruppe zugeordnet
werden, eher von einem NMH profitieren.
Bei properativem Beginn der Prophylaxe mit einer hheren NMH Dosierung sollte die
erste Dosis am Abend vor der Operation verabreicht werden.
Im Gegensatz zu den Studienergebnissen in der Orthopdie ist die VTE-Prophylaxe mit
Fondaparinux in der Abdominalchirurgie gemessen am Endpunkt thromboembolischer
Komplikationen einer Prophylaxe mit NMH nicht berlegen. Dies gilt auch fr die
Inzidenz postoperativer Blutungskomplikationen [6]. Die Kombination einer intermittierenden Wadenkompression mit Fondaparinux senkt die Rate venser thromboembolischer
Komplikationen signifikant verglichen mit einer alleinigen intermittierenden Wadenkompression. Allerdings steigt das Risiko postoperativer Blutungskomplikationen in der
Fondaparinuxgruppe signifikant an [556].
Zum Beginn der Prophylaxe und zur Notwendigkeit einer poststationr fortzufhrenden
Prophylaxe siehe Kap. 2.7.. Insbesondere Patienten mit onkologischen Eingriffen sollten
eine prolongierte Prophylaxe erhalten (Evidenz-Tabelle 15). Eine Meta-Analyse dieser drei
verfgbaren Studien fand die VTE-Gesamtrate signifikant von 14% auf 6% reduziert [69].
Auch die proximale TVT-Rate war signifikant reduziert (5% vs. 1%).
Die Interpretation der bisher vorliegenden Studien zum Risiko thromboembolischer Komplikationen nach laparoskopischen Operationen ist schwierig [57, 611]. Es liegt nur eine
randomisierte Studie vor (Evidenz-Tabelle 12). Einige Studien zeigen, dass die VTE-Inzidenz nach laparoskopischen Operationen niedriger als nach offenen Eingriffen ist [5, 62,
87, 526]. Zum einen sind die untersuchten Kollektive verglichen mit der Hufigkeit
videoassistierter Operationen sehr klein. Zum anderen sind die in diesen Studien untersuchten expositionellen Risiken auch in der offenen Chirurgie als eher niedrig zu bewerten
(Appendektomie, Cholecystektomie, kleinere laparoskopiegesttzte Interventionen in der
Gynkologie) [62, 87]. Deshalb entspricht die aktuelle Empfehlung zur Indikation einer
VTE-Prophylaxe bis zum Vorliegen entsprechender Studien dem Vorgehen bei offenen
Operationen. Die Indikation ergibt sich aus der Einschtzung des expositionellen Risikos
(lange Operationsdauer, bezglich des vensen Blutstromes ungnstige Lagerung) und
des dispositionellen Risikos des jeweiligen Patienten.
Onkologische Eingriffe im Bauch-Beckenbereich und Retroperitoneum sind grundstzlich
der Hochrisikogruppe zuzuzordnen (ASCO 2007 [364]).
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Gefchirurgische Eingriffe im Bauch-Beckenbereich


Fr Patienten mit gefchirurgischen Eingriffen an den Aorto-iliakal- sowie den
Nieren- und Intestinalgefen gelten im Grundsatz die gleichen Empfehlungen wie
fr Patienten mit anderen (viszeralchirurgischen, urologischen, gynkologischen)
operativen Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich.
Patienten mit Eingriffen am arteriellen Gefsystem des Bauch- und Beckenbereiches
haben ein mit entsprechenden viszeralchirurgischen, gynkologischen und urologischen
Operationen vergleichbares VTE-Risiko (ACCP 2004, NICE 2007). Besondere Risikofaktoren dieser Krankheitsgruppe sind hheres Lebensalter, Immobilitt, Extremittenischmie, lange Operationszeiten und das lokale Begleittrauma. Auch die Arteriosklerose
wird als unabhngiger Risikofaktor diskutiert (ACCP 2004). Nach offenen Eingriffen an der
Aorta besteht eine VTE-Inzidenz von 4-27% je nach Nachweismethode (SFAR 2006
[492]). Ein laparoskopischer Zugang hat keinen Einfluss auf das VTE-Risiko.
Gynkologie: Eingriffe im Bauch-Beckenbereich
Fr Patientinnen mit gynkologischen operativen Eingriffen gelten im Grundsatz die
gleichen Empfehlungen wie fr Patienten mit anderen (viszeralchirurgischen,
gefchirurgischen, urologischen) operativen Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich.
Patientinnen mit groen gynkologischen operativen Eingriffen sollen unabhngig
von der Eingriffsart eine medikamentse VTE-Prophylaxe neben Basismanahmen
(Frhmobilisation, Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur) sowie physikalischen
Manahmen (medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe) erhalten.
Patientinnen mit laparoskopischen Eingriffen sollen bei Vorliegen von Risikofaktoren ebenfalls eine medikamentse VTE-Prophylaxe erhalten.
Patientinnen mit operativen laparoskopischen Eingriffen oder mit diagnostischen
laparoskopischen Eingriffen und dispositionellen Risikofaktoren sollten eine
medikamentse VTE-Prophylaxe erhalten.
Die medikamentse Prophylaxe mit NMH kann bei Patientinnen mit elektiven
Eingriffen am Vorabend der Operation begonnen werden.
Bei Patientinnen mit groen gynkologischen operativen Eingriffen betrgt die Prvalenz
der tiefen Venenthrombose in einer Meta-Analyse gemessen mit dem Radiofibrinogentest
zwischen 15% bis 40% [14, 201, 203].
Bei Anwendung medikamentser und physikalischer Prophylaxemanahmen kann die
Entwicklung einer tiefen Venenthrombose effektiv gesenkt werden [146]. Zwei
randomisierte Studien und eine groe retrospektive Studie zeigten, dass die Inzidenz der
VTE 1-6,5% bei gynkologischen onkologischen Patientinnen mit Prophylaxe betrgt [95,
53

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96, 378]. Die Kombination der medikamentsen und physikalischen Prophylaxe verbessert
die Effektivitt der Prophylaxe, insbesondere bei Patientinnen mit hohem Thromboserisiko
(z.B. groe Operationen beim Zervix-, Korpus- und Ovarialkarzinom). Die Daten sind
jedoch bei gynkologisch-onkologischen Patientinnen limitiert. Gynkologisch-onkologische Patientinnen, die einen therapeutischen laparoskopischen Eingriff erhalten, sollen,
bis mehr Evidenz vorhanden ist, eine hnliche Prophylaxe erhalten wie Patientinnen mit
einer Laparotomie. [14].
Im Gegensatz zu Nordamerika wird die medikamentse Thromboseprophylaxe in Europa
blicherweise properativ begonnen [41].
In der Gynkologie werden Patientinnen postoperativ oft frh entlassen. Bei Fortbestehen
relevanter Risikofaktoren fr vense Thromboembolien nach Krankenhausentlassung
sollte eine poststationre Prophylaxe in Erwgung gezogen werden. Fr groe
Malignomoperationen der Viszeralchirurgie haben klinische Studien den Nutzen einer vierbis fnfwchigen medikamentsen Thromboembolie-Prophylaxe gezeigt, sodass im
Einzelfall eine stationr begonnene Prophylaxe auch ambulant weitergefhrt werden
sollte. Der nachbehandelnde Arzt ist in diesem Fall ber die Notwendigkeit der Prophylaxe
zu informieren. Zur Dauer der medikamentsen Thromboembolie-Prophylaxe erlauben die
vorliegenden Ergebnisse der klinischen Studien noch keine generell verbindliche
Empfehlung. Sie ist abhngig von zustzlichen Risikofaktoren, dem operativen Trauma
und dem Grad der Immobilisation und sollte individuell festgelegt werden [41].
Urologie: Eingriffe im Bauch-Beckenbereich
Fr Patienten mit urologischen operativen Eingriffen gelten im Grundsatz die
gleichen Empfehlungen wie fr Patienten mit anderen (viszeralchirurgischen,
gefchirurgischen, gynkologischen) operativen Eingriffen im Bauch- und
Beckenbereich.
Entsprechend der Schwere und Lokalisation urologischer Eingriffe sind die oben
dargestellten Prinzipien der VTE-Prophylaxe bei Eingriffen im Bauch-Beckenbereich
bertragbar. Spezielle Empfehlungen finden sich im Kapitel 3.6 Urologie.

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3.1.5 Operationen und Verletzungen an Gelenken, Knochen und


Weichteilen der oberen Extremitt
Nach Operationen an der oberen Extremitt sollte in der Regel keine (ber die
Basismanahmen hinaus gehende) Thromboseprophylaxe erfolgen.
Nach Implantation von Schultergelenkprothesen kann bei Trauma, bei Karzinomerkrankungen oder bei lteren Patienten oder wenn zustzlich dispositonelle
Faktoren mit hohem Risiko vorliegen, eine medikamentse Thromboseprophylaxe
erfolgen.
Die Inzidenz thromboembolischer Komplikationen nach Operationen und Verletzungen an
Gelenken, Knochen und Weichteilen der oberen Extremitt wurden bisher nicht
systematisch prospektiv untersucht. Eine retrospektive Datenbankanalyse zeigte fr
Patienten nach Schultergelenkprothesen eine TVT-Inzidenz von 0,5% und eine Inzidenz
von Lungenembolien von 0,23% [365]. Risikofaktoren waren hohes Alter, Fraktur als
Ursache fr die Prothesenimplantation und eine gleichzeitige Karzinomerkrankung. Die
Lokalisation der Thrombosen in dieser Studie bleibt unklar; in diversen Kasuistiken wurden
hufig Thrombosen (mit und ohne Lungenembolien) in den Venen des operierten Armes
bzw. der Axilla beschrieben. Die Rate an Lungenembolien betrug in einer retrospektiven
Analyse 0,17% [531]. Nach Implantation von Ellenbogengelenkprothesen wurde in einer
retrospektiven Studie in 0,29% der Flle eine Lungenembolie diagnostiziert [144].
Die Inzidenzen fr die Schulter- und Ellenbogengelenkprothesen sind niedrig
einzuschtzen. Darber hinaus liegen keine Daten zu Inzidenzen vor, ebenso wenig
Untersuchungen zum Nutzen von Manahmen zur Thromboseprophylaxe. Eine NutzenRisikoabwgung bzgl. einer medikamentsen Thromboseprophylaxe ist nicht mglich. Fr
andere Entitten sind keine Daten bekannt.
Die Durchfhrung einer Thromboseprophylaxe, die ber die Basismanahmen (z.B.
Frhmobilisation) hinausgeht, erscheint demnach nicht erforderlich. Bei Patienten mit der
Implantation von Schultergelenkprothesen kann eine medikamentse Thromboseprophylaxe erwogen werden, wenn zustzlich dispositionelle oder expositionelle Faktoren
mit hohem/mittlerem Risiko (wie Trauma, Karzinom und hheres Lebensalter) hinzu
kommen (siehe Kapitel 2.2).

3.1.6 Operationen und Verletzungen an Gelenken, Knochen und


Weichteilen der unteren Extremitt
Hftgelenkendoprothetik und hftgelenknahe Frakturen und Osteotomien
Patienten mit groen orthopdischen oder unfallchirurgischen Eingriffen an der
Hfte sollen neben Basismanahmen eine medikamentse VTE-Prophylaxe
erhalten.
Die medikamentse Prophylaxe soll mit niedermolekularen Heparinen (NMH) oder
Fondaparinux erfolgen.
Bei elektiven Hftgelenkersatzoperationen knnen auch Dabigatranetexilat oder
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Rivaroxaban zur medikamentsen Thromboembolieprophylaxe eingesetzt werden.

Bei frher aufgetretener Heparinunvertrglichkeit wird die Gabe von Fondaparinux,


Dabigatran oder Rivaroxaban empfohlen.
Zustzlich zur medikamentsen Prophylaxe knnen medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe (MTPS) eingesetzt werden.

Bei Kontraindikationen gegen eine medikamentse Prophylaxe soll eine


intermittierende pneumatische Kompression (Fu, Wade, Oberschenkel) eingesetzt
werden.
Die medikamentse Prophylaxe mit NMH kann bei elektiven Patienten am Vorabend
der Operation begonnen werden.
Die Erstgabe von Fondaparinux soll frhestens 6 Stunden postoperativ erfolgen.
Die Erstgabe von Dabigatranetexilat soll mit der Hlfte der im Weiteren verwendeten
Tagesdosis 1-4 Stunden postoperativ begonnen werden.
Die Erstgabe von Rivaroxaban soll 6-10 Stunden postoperativ erfolgen.
Bei Patienten mit Frakturen, welche konservativ frhfunktionell behandelt werden,
kann aufgrund fehlender Daten keine generelle Empfehlung zur VTE-Prophylaxe
gegeben werden.
Bei Immobilisation soll eine medikamentse VTE-Prophylaxe erfolgen.
Die medikamentse Prophylaxe soll 28 - 35 Tage durchgefhrt werden.
Eingriffe am Hftgelenk fhren ohne VTE-Prophylaxe zu erheblichen Raten an VTEKomplikationen. Hierbei besteht kein klinisch relevanter Unterschied zwischen elektiven
und frakturbedingten Eingriffen [24]. Die Gesamtrate an Thrombosen liegt ohne prophylaktische Manahmen bei bis zu 60% [24, 104]. Selbst unter der Anwendung medikamentser und physikalischer Prophylaxemanahmen liegt die Rate asymptomatischer distaler
Thrombosen bei 10-20%, asymptomatischer proximaler Thrombosen bei 5-10%, symptomatischer Thrombosen bei 2-5%, die Rate von Lungenembolien bei ca. 0,2% und die
Rate letaler LE bei ca. 0,1% [336].
Die Patienten dieser Gruppe sind grundstzlich der Hochrisikogruppe zuzuordnen [203,
492, 509]. Daher ist eine weitere Stratifizierung anhand von Lebensalter, Komorbiditt und
anderen Risikofaktoren ohne Relevanz fr die VTE-Prophylaxe.
Es ist erwiesen, dass eine medikamentse Prophylaxe wie auch eine physikalische
Prophylaxe besser als keine Prophylaxe sind (Evidenz-Tabelle 17 und Evidenz-Tabelle
19) [24].
Diverse Studien und Meta-Analysen haben sich mit dem Vergleich unfraktionierter und
niedermolekularer Heparine bei groen orthopdisch-unfallchirurgischen Eingriffen
beschftigt (siehe hierzu auch unter Kapitel 2.5.2). Insgesamt zeigen die Meta-Analysen
eine berlegenheit der NMH bezglich phlebographischer TVT-Raten (Evidenz-Tabelle
20) [173, 308] und der Inzidenz von HIT Typ II [376]. Deshalb werden UFH nicht mehr zur
VTE-Prophylaxe empfohlen. Zu den spezifischen Risiken der VTE-Prophylaxe mit
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Heparinen gehrt die Heparin induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II), eine
regelmige Kontrolle der Thrombozytenzahlen wird daher bis zum 14. Tag der
Heparingabe empfohlen (siehe Kapitel 2.6.2).
Die oralen Vitamin-K-Antagonisten scheinen den NMH unterlegen zu sein, sowohl in
Bezug auf die Thromboseraten als auch auf die Blutungskomplikationen (Tabelle 21) und
werden deshalb nicht empfohlen. In der SACRE-Studie wurde die VTE-Prophylaxe drei
Tage nach Hftgelenkarthroplastik oder Alloarthroplastik des Hftgelenkes entweder mit
NMH oder Warfarin fortgefhrt [494]. Hierbei fand sich kein Unterschied in den TVT-Raten,
aber ein Vorteil der Heparinisierung in Bezug auf Blutungskomplikationen (1,4% vs. 5,5%).
Vier RCTs verglichen Fondaparinux mit NMH (Evidenz-Tabelle 22), wobei sich eine etwa
auf die Hlfte reduzierte phlebographische VTE-Rate unter Fondaparinux nachweisen lie
[557]. Dieser Effekt war konsistent in den Studien unabhngig von der Endpunktdefinition
nachweisbar [558]. Allerdings haben einige Experten Bedenken gegen die klinischen
Schlussfolgerungen aus diesen Studien geuert aufgrund folgender Aspekte: die geringe
Adhrenz zum Studienprotokoll in einer der Studien im Vergleichsarm (erst postoperativer
Beginn mit Enoxaparin), die erhhte Blutungsrate unter Fondaparinux.
Wegen des Blutungsrisikos darf Fondaparinux frhestens 6 Stunden nach der Operation
gegeben werden und Patienten mit eingeschrnkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance
im Bereich 20-50ml/min) sollen einmal tglich 1,5 mg anstatt 2,5 mg Fondaparinux
erhalten. Wird bei Patienten mit Frakturen wegen eines verlngerten Intervalls bis zur
Operation ein properativer Beginn der VTE-Prophylaxe als notwendig erachtet, sollen
NMH gegeben werden.
Bei Patienten mit elektiven Hftgelenkersatzoperationen haben groe Phase III Studien
die Wirksamkeit und Sicherheit einer etwa 5-wchigen postoperativ eingeleiteten
Prophylaxe mit Dabigatranetexilat oder Rivaroxaban im Vergleich zu properativ
begonnenem Enoxaparin belegt [a4, a6, a10]. Dabei erbrachte Dabigatranetexilat in
beiden untersuchten Dosierungen (150 bzw.220 mg tglich) vergleichbare Wirksamkeit
und Sicherheit wie 40 mg Enoxaparin (Evidenz-Tabelle A1). Die unterschiedlichen
Dosierungsempfehlungen fr jngere und ltere Patienten sowie fr Patienten mit
eingeschrnkter Nierenfunktion sind zu beachten. Der Einsatz von Dabigatranetexilat
wurde im NICE Technology Appraisal Report auch unter dem Aspekt der Kosteneffizienz
als valide Option der VTE-Prophylaxe empfohlen [a14].
Fr Rivaroxaban (10 mg) wurde eine signifikante Absenkung der VTE-Gesamtrate von 3,7
% auf 1,1 % gegenber
Enoxaparin ohne signifikante Zunahme von
Blutungskomplikationen ermittelt. Zustzlich wurde die Notwendigkeit einer prolongierten
VTE-Prophylaxe fr Patienten mit Hftgelenkersatz in einer weiteren Studie besttigt
[a10]. In dieser Studie wurde eine zweiwchige Prophylaxe mit Enoxaparin mit der Gabe
von Rivaroxaban fr fnf Wochen verglichen, was zu einer signifikanten Absenkung der
VTE-Gesamtrate von 9,3 % auf 2,0 % fhrte (Evidenz-Tabelle A2). Die Dosisempfehlung
ist mit einmal tglich 10 mg fr alle Patienten gleich. Der Einsatz von Rivaroxaban wurde
im NICE Technology Appraisal Report auch unter dem Aspekt der Kosteneffizienz als
valide Option der VTE-Prophylaxe empfohlen [a15].
Eine frhzeitige Operation bei Verletzungen, Frhmobilisation und Anleitung zur Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur gehren zu den Basismanahmen, die alle Patienten
erhalten sollen. Medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe (MTPS) und intermittierende
pneumatische Kompression gehren zu den physikalischen Manahmen der VTEProphylaxe (Evidenz-Tabelle 17) (siehe Kapitel 2.4.1). Die Wirksamkeit von MTPS ist
gesichert, jedoch ist die Evidenz fr eine zustzliche Reduktion venser Thromboembolien
bei einer sachgerechten medikamentsen Prophylaxe schwach.
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Intermittierende pneumatische Kompressionsmanahmen (IPK, Fupumpen) sind bei


Kontraindikationen zur medikamentsen Prophylaxe (z. B. erhhtes Blutungsrisiko) eine
wirksame Alternative. Daten aus mehreren RCTs zeigen eine nahezu gleiche Wirksamkeit
wie bei medikamentser Prophylaxe (Evidenz-Tabelle 18). Allerdings ist anzunehmen,
dass die Adhrenz der Patienten zur Prophylaxestrategie bei Anwendung der IPK geringer
ist (eingeschrnkte Mobilitt durch Notwendigkeit die Pumpe mitzufhren,
Missempfindungen im Bereich der Manschetten an der Wade bei Daueranwendung,
aufwndigere Applikation u. a.).
Andere als die beschriebenen Prophylaxemanahmen sind nicht ausreichend gesichert.
Aus Studiendaten ist kein eindeutiger Vorteil eines properativen Beginns der medikamentsen Prophylaxe mit NMH im Vergleich zum postoperativen Beginn zu erkennen
[546]. Somit ist ein properativer Beginn mit NMH nicht unbedingt erforderlich,
vorausgesetzt, dass die stationre Liegezeit vor der Operation nicht lnger als eine Nacht
ist. Bei einer lngeren properativen Liegezeit wird ein properativer Beginn empfohlen.
Bei Unfallpatienten sollte die properative medikamentse VTE-Prophylaxe abhngig vom
Intervall bis zur Operation und in Abhngigkeit von der Wahl des Ansthesieverfahrens
erfolgen. Die Zeitabstnde der Medikamentenapplikation zu regionalen Ansthesieverfahren sind zu beachten und knnen bedingen, dass eine properative Gabe
kontraindiziert ist [132, 213] (s. Kapitel 2.8).
Die medikamentse VTE-Prophylaxe soll ber die Entlassung aus der stationren
Behandlung hinaus bis 28-35 Tage nach der Operation fortgefhrt werden [265] (s. Kapitel
2.7.2). Bei prolongierter Prophylaxe (ber den 11. Tag hinaus) lassen sich phlebographisch nachgewiesene und auch symptomatische VTE reduzieren (RR 0,41 bzw. 0,36).
Innerhalb dieses Zeitraums ist eine erneute Prfung der Indikation zur prolongierten VTEProphylaxe durch Studien ebenso wenig belegt wie eine Dosisreduzierung.
Kniegelenkendoprothetik und kniegelenknahe Frakturen und Osteotomien
Patienten mit groen orthopdischen oder unfallchirurgischen Eingriffen am
Kniegelenk sollen neben Basismanahmen (z.B. Frhmobilisation, Anleitung zu
Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur) eine medikamentse VTE-Prophylaxe
erhalten.
Die medikamentse Prophylaxe soll mit niedermolekularen Heparinen (NMH), oder
Fondaparinux erfolgen.
Bei elektiven Kniegelenkersatzoperationen knnen auch Dabigatranetexilat oder
Rivaroxaban zur medikamentsen Thromboembolieprophylaxe eingesetzt werden.

Bei frher aufgetretener Heparinunvertrglichkeit wird die Gabe von Fondaparinux,


Dabigatran oder Rivaroxaban empfohlen.
Zustzlich zur medikamentsen Prophylaxe knnen medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe (MTPS) eingesetzt werden.
Bei Kontraindikationen gegen eine medikamentse Prophylaxe soll eine intermittierende pneumatische Kompression (Fu, Wade, Oberschenkel) eingesetzt
werden.
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mit Addendum vom 08. Mai 2010

Die medikamentse Prophylaxe mit NMH kann bei elektiven Patienten properativ
mit ausreichendem zeitlichen Abstand zur Operation begonnen werden.
Bei Unfallpatienten sollte die VTE-Prophylaxe abhngig vom Intervall bis zur
Operation und von der Wahl des Ansthesieverfahrens begonnen werden.
Die Erstgabe von Fondaparinux soll frhestens 6 Stunden postoperativ erfolgen.
Die Erstgabe von Dabigatranetexilat soll mit der Hlfte der im Weiteren verwendeten
Tagesdosis 1-4 Stunden postoperativ begonnen werden.
Die Erstgabe von Rivaroxaban soll 6-10 Stunden postoperativ erfolgen.
Bei Patienten mit Frakturen, welche konservativ frhfunktionell behandelt werden,
kann aufgrund fehlender Daten keine generelle Empfehlung zur VTE-Prophylaxe
gegeben werden.
Bei Immobilisation soll in Analogie zu operierten Patienten eine medikamentse
VTE-Prophylaxe erfolgen.
Im Unterschied zum Hftgelenkersatz soll die medikamentse VTE-Prophylaxe bei
Eingriffen am Kniegelenk 11 - 14 Tage durchgefhrt werden.
Nach einem Kniegelenkersatz betrgt das TVT-Risiko ca. 50% und das LE-Risiko liegt bei
ber 1% [24, 592]. Wie in den Evidenztabellen (27 bzw. 29) dargestellt, lsst sich die Rate
von VTE-Komplikationen durch physikalische bzw. medikamentse Manahmen deutlich
reduzieren. Auch wenn die Datenlage zum Kniegelenkersatz insgesamt schwcher ist als
fr den Hftgelenkersatz, so ist auch hier die Kombination von physikalischer und
medikamentser Prophylaxe indiziert.
Wie in Evidenz-Tabelle 31 aufgefhrt, zeigte sich die Gabe von Fondaparinux gegenber
NMH hinsichtlich der Reduktion phlebographisch nachgewiesener, klinisch asymptomatischer Thrombosen vorteilhaft. Whrend die VTE-Rate sich durch Fondaparinux
reduzieren lie, waren in einer Studie Blutungskomplikationen signifikant hufiger zu
beobachten [39].
Bei Patienten mit elektiven Kniegelenkersatzoperationen haben groe Phase III Studien
die Wirksamkeit und Sicherheit einer 10 bis 14 tgigen postoperativ eingeleiteten
Prophylaxe mit Dabigatranetexilat oder Rivaroxaban im Vergleich zu properativ oder
postoperativ begonnenem Enoxaparin belegt [a5, a11]. Dabei zeigt sich fr
Dabigatranetexilat in beiden untersuchten Dosierungen (150 bzw. 220 mg tglich)
vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit wie fr 40 mg Enoxaparin. Die
Nichtunterlegenheit im Vergleich zu zweimal 30 mg Enoxaparin wurde nicht erreicht
(Evidenz-Tabelle A1). Eine Meta-Analyse der drei in Tabelle 75 aufgefhrten Studien
(Hft- und Kniegelenkersatz) konnte keine wesentlichen Unterschiede zwischen
Dabigatranetexilat (220 mg) und Enoxaparin (40 o. 60 mg) in zentralen Effektivitts- oder
Sicherheitsparametern feststellen [a13]. Die unterschiedlichen Dosierungsempfehlungen
fr jngere und ltere Patienten sowie fr Patienten mit eingeschrnkter Nierenfunktion
sind zu beachten. Der Einsatz von Dabigatranetexilat wurde im NICE Technology
Appraisal Report auch unter dem Aspekt der Kosteneffizienz als valide Option der VTEProphylaxe empfohlen [a14].
Fr Rivaroxaban (10 mg) findet sich im Vergleich zu einmal tglich 40 mg Enoxaparin und
zweimal tglich 30 mg Enoxaparin eine signifikante Reduktion der VTE-Gesamtrate ohne
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signifikante Zunahme von Blutungskomplikationen (Evidenz-Tabelle A2). In einer


gepoolten Analyse der europischen Zulassungsstudien (Hft- und Kniegelenkersatz)
konnte eine signifikante Reduktion der Rate symptomatischer venser Thromboembolien
und der Gesamtsterblichkeit von 0,8 % unter Enoxaparin auf 0,4 % unter Rivaroxaban
ohne signifikante Zunahme der Blutungsereignisse gezeigt werden [a7]. Hierbei ist
anzumerken, dass die Erfassung des kombinierten primren Endpunktes (symptomatische
VTE und Gesamtsterblichkeit) nach zwei Wochen erfolgte. Dies war der Zeitpunkt, an dem
alle Patienten aktive Studienmedikation erhielten [a10]. Die Dosisempfehlung ist mit 10 mg
einmal tglich fr alle Patienten gleich. Der Einsatz von Rivaroxaban wurde im NICE
Technology Appraisal Report auch unter dem Aspekt der Kosteneffizienz als valide Option
der VTE-Prophylaxe empfohlen [a15].
Kniegelenknahe Frakturen sind in Kohortenstudien mit einem hohen VTE-Risiko behaftet
[2]. Bei der in der Regel notwendigen operativen Behandlung von kniegelenknahen
Frakturen sowie bei kniegelenknahen Umstellungsosteotomien ist eine physikalische und
medikamentse VTE-Prophylaxe indiziert.
Die Patienten dieser Gruppe sind grundstzlich der Hochrisikogruppe zuzuordnen. Daher
ist eine weitere Stratifizierung anhand von Lebensalter, Komorbiditt und anderen
Risikofaktoren ohne Relevanz fr die VTE-Prophylaxe.
Zum Beginn der Prophylaxe siehe unter 2.7.1. Im Unterschied zu Eingriffen am Hftgelenk
entstehen Thrombosen bei Eingriffen am Kniegelenk ganz berwiegend innerhalb der
ersten 10-14 Tage, so dass eine verlngerte Prophylaxe nicht immer erforderlich ist.

Immobilisation an der unteren Extremitt und Eingriffe an Sprunggelenk oder Fu


Patienten mit operativ versorgten Verletzungen der Knochen und/oder mit
fixierenden Verbnden an der unteren Extremitt sollten neben Basismanahmen
eine medikamentse VTE-Prophylaxe erhalten.
Die medikamentse Prophylaxe soll mit niedermolekularen Heparinen (NMH)
erfolgen.
Bei frher aufgetretener Heparinunvertrglichkeit wird die Gabe von Fondaparinux
empfohlen.
Zustzlich zur medikamentsen Prophylaxe knnen medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe (MTPS) eingesetzt werden.
Die medikamentse Prophylaxe mit NMH kann bei elektiven Patienten am Vorabend
der Operation begonnen werden.
Die medikamentse Prophylaxe soll bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes
bzw. bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20kg und einer Beweglichkeit von
20 im oberen Sprunggelenk durchgefhrt werden.

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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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Die Fixierung eines Gelenkes der unteren Extremitt ist mit einem partiell
immobilisierenden Verband gleichzusetzen. Dies gilt fr das obere Sprunggelenk wie fr
das Knie und die Unfhigkeit des Auftretens verursacht durch einen Hartverband.
Verletzungen und/oder alleinige Gipsimmobilisation an der unteren Extremitt fhren ohne
VTE-Prophylaxe zu erheblichen Raten an VTE-Komplikationen. Frakturen des Tibiakopfes
und hftgelenknahe Frakturen sind hierbei mit einem besonders hohen VTE-Risiko von
ber 50% vergesellschaftet [2, 480]. Aber auch kniegelenkferne Frakturen und Bandverletzungen der unteren Extremitt gehen mit TVT und symptomatischer VTE einher
[282, 331]. Hierbei sind die jeweiligen Verletzungen des Sehnen-Bandapparates hinsichtlich der Thromboseprvalenz den knchernen Verletzungen vergleichbar [282, 331]. Bei
Weichteilverletzungen, die durch immobilisierende Verbnde therapiert werden, kommt es
in geringerem Mae zu TVT im Vergleich zu knchernen Verletzungen [320].
Die Patienten dieser Gruppe haben ein deutlich erhhtes Thromboserisiko und sind somit
der Hochrisikogruppe zuzuordnen [2, 250, 311, 528, 599]. Eine weitere Stratifizierung ist
daher ohne Relevanz fr die VTE-Prophylaxe.
Es ist erwiesen, dass eine medikamentse Prophylaxe wie auch eine physikalische
Prophylaxe besser als keine Prophylaxe sind (Evidenz-Tabelle 17 und Evidenz-Tabelle
19).
Bezglich der Frakturen des Femurs existieren mehrere teils randomisierte klinische
Studien. Mit einem deutlich erhhten Risiko zur Entwicklung einer VTE waren unter
anderem die Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention und Frakturen im Bereich des
Femurs verbunden [201, 480]. Aus diesem Grund muss die Gabe eines NMH in
Hochrisikodosierung zur Prophylaxe einer VTE als Standard angesehen werden. Die
berlegenheit des NMH gegenber UFH wurde in einer randomisierten doppelblinden
Studie nachgewiesen [202].
Der postoperative Beginn der NMH-Prophylaxe nach Erlangen einer suffizienten Hmostase ist etabliert und geht nicht mit einem erhhten Risiko postoperativer Nachblutungen
im Vergleich zu Placebo einher [202]. Bei Gabe des NMH im frhen postoperativen Setting
kann eine einmalige Reduktion der Dosierung des verabreichten NMH erwogen werden.
Die Studienlage zu immobilisierenden Verbnden der unteren Extremitt in der Folge
konservativ oder operativ therapierter Verletzungen ist trotz vielversprechender
Ergebnisse am Anfang der 90er Jahre [311, 320] des letzten Jahrhunderts nur sehr drftig.
Analog zu den Ergebnissen aus der Erforschung von VTE bei (Poly-)Traumapatienten
wurde auch in diesen Arbeiten eine Prvalenz von bis zu 45% fr TVT ohne Durchfhrung
einer suffizienten Prophylaxe nachgewiesen [250, 311, 320]. Eine aktuellere Arbeit weist
eine nicht signifikante Tendenz fr eine Reduktion der TVT durch die Gabe eines NMH
nach. In allen zuvor als Referenz genannten Arbeiten ist die Gabe des NMH nicht mit
erhhten Blutungskomplikationen verbunden. Auch bei diesen Patienten besteht daher die
eindeutige Indikation zur Gabe eines NMH in Hochrisikodosierung.
Kritiker stellen den Nutzen einer VTE-Prophylaxe bei klinisch sich hufig nicht manifestierenden TVT in Frage. Da aber Langzeitergebnisse der o.g. Studien nicht vorliegen,
kann ber mgliche Folgen einer nicht behandelten asymptomatischen, klinisch nicht
apparenten TVT lediglich spekuliert werden. Aus diesem Grund darf dem Patienten eine
nachgewiesen komplikationsvermeidende Therapie nicht vorenthalten werden.
Die oralen Vitamin-K-Antagonisten scheinen den NMH unterlegen zu sein, sowohl in
Bezug auf die Thromboseraten als auch auf die Blutungskomplikationen (Evidenz-Tabelle
21) und werden deshalb nicht empfohlen.
Fr Fondaparinux gibt es keine Daten, hierzu kann daher keine ber die Situation der
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Heparinunvertrglichkeit hinausgehende Aussage gemacht werden.


Eine frhzeitige Operation bei Verletzungen, Frhmobilisation und Anleitung zur Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur gehren zu den Basismanahmen, die alle Patienten
erhalten sollen.
Darber hinaus stehen mit Medizinischen Thromboseprophylaxestrmpfen und der
intermittierenden pneumatischen Kompression Hilfsmittel zur Verfgung, die prinzipiell
hilfreich sind und z.T. im Fall der pneumatischen Kompression hnliche Ergebnisse
erzielen knnen wie die Gabe einer medikamentsen Thromboseprophylaxe (EvidenzTabelle 18, siehe Kapitel 2.4).
Naturgem sind die physikalischen Manahmen aber bei Patienten mit einem
Hartverband nicht anwendbar und haben daher hier keine Indikation.
Aus Studiendaten ist kein eindeutiger Vorteil eines properativen Beginns der medikamentsen Prophylaxe mit NMH im Vergleich zum postoperativen Beginn zu erkennen.
Allerdings zeigen die vorliegenden Studien und Meta-Analysen einen Trend, welcher
Vorteile eines properativen Beginns nachweist [262, 264]. Somit ist ein properativer
Beginn mit NMH nicht unbedingt erforderlich, vorausgesetzt, dass die stationre Liegezeit
vor der Operation nicht lnger als eine Nacht ist. Bei einer lngeren properativen
Liegezeit wird ein properativer Beginn empfohlen. Bei Unfallpatienten sollte die
properative medikamentse VTE-Prophylaxe abhngig vom Intervall bis zur Operation
und in Abhngigkeit von der Wahl des Ansthesieverfahrens erfolgen. Die Zeitabstnde
der Medikamentenapplikation zu regionalen Anaesthesieverfahren sind zu beachten und
knnen bedingen, dass eine properative Gabe kontraindiziert ist [132] (s. Kapitel 2.8).
Die medikamentse VTE-Prophylaxe soll bis zur Entfernung des Hartverbandes bzw. bis
zum Erreichen einer Teilbelastung der betroffenen Extremitt mit 20 kg bei gleichzeitig
bestehendem Bewegungsausma von 20 im oberen Sprunggelenk fortgesetzt werden
(quasi physiologische Situation) [148, 152]. Fr den Hft- und Kniegelenkersatz liegen
randomisiert doppelblinde Studien mit verschiedenen NMH vor, die eine hochsignifikante
Reduktion von Sptthrombosen und VTE bei prolongierter Gabe von 28 35 Tagen
nachweisen [109, 118, 329]. Trotz des Fehlens von Studien zur prolongierten Prophylaxe
bei Frakturen soll insbesondere bei hft- und kniegelenknahen Frakturen in Analogie zur
Situation bei elektivem Gelenkersatz eine prolongierte Prophylaxe verabreicht werden.
Zur Inzidenz thromboembolischer Ereignisse in der Fuchirurgie gibt es nur vage Angaben
und deshalb auch keine klare Stellungnahme oder offizielle Empfehlung einer
Fachgesellschaft. Die Arbeitsgruppe von Mizel et al. hat in einer prospektiven multizentrischen Studie Untersuchungen zur Hufigkeit klinisch manifester Thrombosen in der Fuund Sprunggelenkchirurgie durchgefhrt [390]. Die Autoren beschreiben sechs klinisch
manifeste thromboembolische Ereignisse bei 2733 Patienten mit operativen Eingriffen am
Fu oder Sprunggelenk, entsprechend einer Inzidenz von 0,22%. In diesem Zusammenhang ist jedoch erwhnenswert, dass kein routinemiges Thrombosesuchverfahren wie
in anderen Studien zur Ermittlung der Thromboseinzidenzen eingesetzt wurde. Geht man
davon aus, dass deshalb nur ca. 20% der sonst mglicherweise nachweisbaren
Thrombosen diagnostiziert wurden, ist die Thromboserate immer noch sehr gering, und
man wrde somit diese Patienten in die Niedrig-Risiko-Gruppe einordnen. Als besondere
Risikofaktoren wurden eine unvollstndige Belastbarkeit sowie eine postoperative
Immobilisation von Mizel et al. beschrieben [390]. Auch Eisele empfiehlt auf der Basis von
duplexsonographischen Untersuchungen an gesunden Probanden eine medikamentse
VTE-Prophylaxe besonders bei Eingriffen am Rckfu [147, 152].
Es empfiehlt sich, die Risikoabschtzung unter Bercksichtigung expositioneller und
dispositioneller Risikofaktoren vorzunehmen und bei Patienten mit einem mittleren oder
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hohen Thromboserisiko eine medikamentse Prophylaxe durchzufhren. Wegen eines


besseren Nutzen-/Risiko-Profils sollte hierbei vorzugsweise NMH anstelle von UFH
eingesetzt werden. Zur Dauer der Prophylaxe knnen angesichts der unzureichenden
Datenlage nur eingeschrnkt Empfehlungen ausgesprochen werden. Bei einer
Mobilisation der Patienten in einem Vorfuentlastungsschuh und in Abwesenheit
thrombophiler Risikofaktoren wird eine medikamentse Prophylaxe blicherweise nicht
lnger als ca. 7 bis 10 Tage praktiziert [147]. Bei Patienten, die mit immobilisierenden
Hartverbnden behandelt werden, soll die VTE-Prophylaxe bis zur Abnahme des
Hartverbandes sowie bis zur Wiedererlangung einer Beweglichkeit im oberen
Sprunggelenk von >20 und einer Belastung von >20 kg durchgefhrt werden (effektive
Wadenpumpe). Diese Empfehlung sttzt sich auf pathophysiologische Plausibilitt.
Arthroskopische Eingriffe an der unteren Extremitt
Nach diagnostischer Arthroskopie sollen eine Frhmobilisation sowie allgemeine
Manahmen zur VTE-Prophylaxe durchgefhrt werden.
Eine medikamentse VTE-Prophylaxe ist nicht generell erforderlich, wenn keine
Immobilisation oder Entlastung durchgefhrt wird und keine zustzlichen
Risikofaktoren vorliegen.
Nach lngerdauernder arthroskopisch assistierter Gelenkchirurgie an Knie-, Hftoder Sprunggelenk sollte eine VTE Prophylaxe bis zum Erreichen der normalen
Beweglichkeit mit einer Belastung von mindestens 20kg, mindestens aber fr 7
Tage durchgefhrt werden.
Die medikamentse Prophylaxe soll mit niedermolekularen Heparinen (NMH) oder
Fondaparinux erfolgen.
Bei frher aufgetretener Heparinunvertrglichkeit wird die Gabe von Fondaparinux
empfohlen.
Die medikamentse Prophylaxe mit NMH kann bei elektiven Patienten properativ
mit ausreichendem zeitlichen Abstand zur Operation begonnen werden.
Insbesondere therapeutische Kniearthroskopien knnen mit einem betrchtlichen
Thromboserisiko verbunden sein [128, 270]. Es sind derzeit nur drei kleinere Studien
bekannt (Evidenz-Tabelle 39), in denen die antithrombotische Wirksamkeit von
niedermolekularen Heparinen geprft wurde.
In der Meta-Analyse der drei Studien ergibt sich zwar eine signifikante Senkung der TVTRate [462, 502], die Qualitt der Evidenz ist aber nur als mittelmig einzuordnen, da
keine der drei Primrstudien ein Placebo-kontrolliertes Design whlte. Dementsprechend
wird weiterhin diskutiert, ob eine routinemige medikamentse VTE-Prophylaxe
erforderlich ist. In den ACCP-Empfehlungen wird diese nur dann empfohlen, wenn die
Arthroskopie wegen Komplikationen oder technischer Probleme lnger als blich dauert
sowie weitere signifikante dispositionelle Risikofaktoren vorliegen [203]. Ansonsten reicht
gem des nordamerikanischen Konsensusstatements eine frhzeitige Mobilisierung des
Patienten aus [203].
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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In den wenigen vorliegenden Studien lag die TVT-Rate nach Arthroskopie des
Kniegelenkes ohne Prophylaxe zwischen 4,1% und 15,6%, was einem mittleren Risiko
entspricht. Diese Rate konnte mit einer medikamentsen Prophylaxe auf 0,85% bis 1,6%
gesenkt werden.
Der Beginn der VTE-Prophylaxe kann pr- oder postoperativ erfolgen. Bei Unfallpatienten
sollte die VTE-Prophylaxe abhngig vom Intervall bis zur Operation und von der Wahl des
Ansthesieverfahrens begonnen werden (DGAI 2007 [213]).

3.1.7 Operationen und Verletzungen an der Wirbelsule, Polytrauma,


Verbrennungen
Elektive Eingriffe an der Wirbelsule
Die Datenlage erlaubt keine dezidierten Empfehlungen. Symptomatische thromboembolische Komplikationen scheinen nach Wirbelsulenoperationen eher selten zu
sein. Die Prvalenz asymptomatischer TVT ist deutlich hher, wobei nur ein Eingriff
an der Lendenwirbelsule als einigermaen gesicherter Risikofaktor gelten kann.
ber eine physikalische oder medikamentse VTE-Prophylaxe soll daher im
Einzelfall unter Bercksichtigung zustzlicher expositioneller und dispositioneller
Risikofaktoren entschieden werden.
Die Angaben ber die Prvalenz einer TVT oder LE bei Wirbelsuleneingriffen schwanken
zwischen 0,63% [131] und bis zu 33% in speziellen Untergruppen [420], je nachdem ob
retrospektiv nur symptomatische Thromboembolien betrachtet werden oder ob prospektiv
mit aufwndiger Diagnostik (konkret Phlebographie) nach asymptomatischen Thrombosen
gefahndet wird. Eine klinisch manifeste thromboembolische Komplikation scheint bei
Wirbelsuleneingriffen insgesamt selten aufzutreten [22, 131, 340]. In der erwhnten
Studie von Oda und Mitarbeitern [420] konnte trotz der in einzelnen Untergruppen hohen
Rate an asymptomatischen Thrombosen keine einzige klinische Manifestation
diagnostiziert werden. Die meisten prospektiven Beobachtungsstudien benutzten ein
Ultraschallscreening [123, 171, 525] mit Inzidenzen zwischen 2 und 14%
asymptomatischer TVT bei verschiedenen Wirbelsuleneingriffen, teilweise trotz
mechanischer Prophylaxe. Ein verlssliches Screening ist aufgrund der bekannten Rate
falsch negativer Ergebnisse bei Einsatz von Ultraschalltechniken wohl doch nur mit
Phlebographie oder 125J-markiertem Fibrinogen [524] mglich. Hierfr sprechen die
Beobachtungen aus zwei Studien an Wirbelsulenpatienten [123, 525] ber teilweise
verzgert erst nach Entlassung auftretende thromboembolische Komplikationen trotz
unaufflligem Ultraschallbefund.
Da die meisten Studien entweder retrospektiv erfolgten oder eine geringe methodische
Qualitt aufweisen, knnen Risikofaktoren nur unter Vorbehalt benannt werden. Die
Lokalisation des Eingriffes, insbesondere eine Operation an der Lendenwirbelsule ist
noch der am besten belegte Prdiktor einer (asymptomatischen) TVT [420]. Die Daten
ber die Bedeutung des Lebensalters sind widersprchlich [170-172, 420] Weitere
diskutierte Risiken sind vorderer oder kombinierter Zugang zur Wirbelsule [123, 525].
Hingegen haben bergewicht, OP-Dauer, Geschlecht oder Anzahl der Tage mit Bettruhe
in den bisher verffentlichten Studien [22, 170-172] keinen signifikanten Einfluss gezeigt.
Obwohl die erhhte Thromboserate bei zentralnervsen Lhmungen inkl. Rckenmarkverletzungen gut belegt ist (s. Kap. 4.1.2 und 4.2.3) finden sich keine Studien bei
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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Wirbelsuleneingriffen, die motorische Defizite als Risikofaktor aufschlsseln.


Entsprechend der inhomogenen epidemiologischen Datenlage finden sich widersprchliche Untersuchungen zum Nutzen einer Thromboembolieprophylaxe. Nur eine
relativ kleine randomisierte Studie vergleicht bei 50 unterschiedlichen Wirbelsuleneingriffen eine mechanische Prophylaxe (IPK) mit einer Kontrollgruppe ohne Prophylaxe
[524]. Die Ergebnisse zeigen eine signifikante Senkung der asymptomatischen TVT-Rate
von 25% auf 8,5% durch IPK. Eine mit 50 Patienten ebenfalls kleine prospektivrandomisierte Studie vergleicht eine sehr niedrige Dosis UFH (zweimal tglich 2.500 I.E.
plus 0,5 mg Dihydroergotamin) mit Placebo [223]. Die primren Endpunkte dieser Studie
sind die Blutungsneigung whrend der Operation nach Einschtzung des Operateurs und
der Blutverlust postoperativ ber die Drainage. Beide Endpunkte zeigen auch bei
properativem Beginn der Heparin-Gabe keinen signifikanten Unterschied (siehe EvidenzTabelle 44).
Der Vergleich mit Patienten, die keiner Prophylaxe unterzogen wurden, findet sich
ansonsten nur in retrospektiven Studien, wobei die Studie von Desbordes und Mitarbeiter
[131] durch ihre Fallzahl von 16.656 Patienten herausragt, die einer lumbalen Bandscheibenoperation unterzogen wurden. Im Einzelnen wurde in dieser Studie bei 10.351
Patienten keine Prophylaxe durchgefhrt, bei 4304 Patienten kam NMH, bei 1001
Patienten UFH und bei 1000 Patienten ein Thrombozytenaggregationshemmer zum
Einsatz. Die Rate symptomatischer Thromboembolien zeigte keine signifikante Differenz.
Ein Vergleich mechanischer und medikamentser Prophylaxe findet sich in einer kleinen
dreiarmigen Studie bei spinalen Fusionsoperationen [483], wobei MTPS allein mit MTPS +
IPK bzw. MTPS und Vitamin-K-Antagonisten (VKA) verglichen wurde (Evidenz-Tabelle 43
ff.). Statistisch signifikante Unterschiede ergaben sich nicht. In der VKA-Gruppe wird aber
ein verstrkter postoperativer Blutverlust ber die eingebrachten Drainagen beschrieben.
Der direkte Vergleich von NMH und UFH erfolgte in zwei randomisiert-kontrollierten
Studien [451, 578], die keine eindeutigen Unterschiede hinsichtlich thromboembolischer
Ereignisse erbrachten.
Wirbelsulenverletzungen
Patienten mit Wirbelsulenverletzungen sollen eine medikamentse Prophylaxe mit
NMH erhalten.
Zustzlich knnen physikalische Manahmen angewendet werden.
Zum Thromboembolierisiko nach Verletzungen der Wirbelsule gibt es keine aussagekrftigen Studien (Evidenz-Tabelle 47 ff.). Trotzdem muss in Abhngigkeit von Art und
Umfang der Verletzung und dem Grad der Immobilisation mit thromboembolischen
Komplikationen gerechnet werden. In einer prospektiven randomisierten Studie [533]
wurden trotz einer Prophylaxe mit NMH vs. UFH in Kombination mit IPK phlebographisch
nachgewiesene Thrombosen jeweils ber 60% berichtet.
Die Empfehlung von NMH, ggf. in Kombination mit physikalischen Manahmen erscheint
daher sinnvoll, obwohl keine hochwertige Evidenz hierfr vorliegt (ACCP 2004).
Wirbelsulenverletzungen mit einer Schdigung des Rckenmarks werden als ZNSVerletzung von den meisten Herstellern als Kontraindikation fr die Gabe von Heparinen
aufgefhrt. Dies bedingt kein Verbot der Anwendung von UFH und NMH. Notwendig sind
aber eine medizinische Begrndung und eine Aufklrung des Patienten ber den
Sachverhalt. Wenn physikalische Manahmen eingesetzt werden knnen, ist in dieser
Situation ber eine zustzliche medikamentse VTE-Prohylaxe im Einzelfall zu
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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entscheiden. Bei kompletten oder inkompletten Querschnittsyndromen als Folge der


Rckenmarklsion ist von einer stark erhhten VTE-Gefahr auszugehen. Insbesondere bei
inkompletten oder progredienten Rckenmarklsionen und nachgewiesenem intraspinalen
Hmatom ist das Blutungsrisiko zu bedenken.
Polytrauma
Patienten mit multiplen Verletzungen sollen eine medikamentse VTE-Prophylaxe
fr die Dauer der intensivmedizinischen Behandlung erhalten, sobald keine akute
Blutung oder kein akutes Blutungsrisiko mehr besteht.
Sofern eine medikamentse VTE-Prophylaxe nicht durchgefhrt wird, sollte eine
intermittierende pneumatische Kompression eingesetzt werden.
In Einzelfllen kann die Einlage eines Vena-cava-Filters erwogen werden.
Die medikamentse Thromboseprophylaxe soll bei fehlendem Blutungsrisiko mit
niedermolekularem Heparin (NMH) erfolgen.
Bei Blutungsneigung, Niereninsuffizienz oder unsicherer Resorption kann alternativ
unfraktioniertes intravenses low-dose Heparin verwendet werden.
Nach Abschluss des intensivmedizinischen Verlaufs sollte die Thromboembolieprophylaxe entsprechend dem zugrunde liegenden Risiko/Erkrankungsbild und dem
Grad der Immobilisierung fortgefhrt werden.
Das Polytrauma stellt aufgrund der enormen Aktivierung von Mediatoren und Gerinnungsfaktoren ein hohes VTE-Risiko dar. Die TVT-Rate lag in einer groen amerikanischen
Studie bei 58% [200]; eine proximale TVT wurde in 18% beobachtet. Neben den
allgemeinen Risikofaktoren, wie z.B. Verletzungsschwere und Immobilisation, wurden
Frakturen groer Rhrenknochen, Rckenmarkverletzungen und direkte vense
Verletzungen als besonders risikoreich identifiziert [200, 304, 575]. Eine wichtige
pathogenetische Rolle spielen auch Vernderungen des Gerinnungssystems, die
entweder durch den Blutverlust, die Volumensubstitution oder andere Ursachen bedingt
sein knnen.
Die Evidenz aus randomisierten Studien (Tabelle 52 und Tabelle 53) umfasst eine Studie
zum Vergleich einer Heparin-Gabe vs. keiner Therapie [305], vier Studien zum Vergleich
einer Heparin-Gabe vs. einer mechanischen VTE-Prophylaxe [303, 305, 321, 536], zwei
Studien zum Vergleich einer mechanischen VTE-Prophylaxe vs. keiner Therapie [175,
305], und eine Studie zum Vergleich NMH vs. UFH [202]. Insgesamt reichen die Studien
hinsichtlich Qualitt und Fallzahl nicht aus, um signifikante Unterschiede belegen zu
knnen. Die Ergebnisse der Studien an Patienten mit singulren Verletzungen
untersttzen jedoch die Notwendigkeit einer medikamentsen Prophylaxe.
Trotz des hohen VTE-Risikos ist eine medikamentse VTE-Prophylaxe beim Poly-/Neurotrauma aber nicht unumstritten [574], da das Blutungsrisiko frischer Verletzungen, z.B. im
Schdel, intraabdominell, retroperitoneal, in kontusionierten Weichteilen, etc. hierdurch
ansteigen kann. Ein stark erhhtes Blutungsrisiko besteht allerdings oft nur kurzfristig und
phasenweise wie beispielsweise
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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in der initialen Intensivbehandlung (Blutung, disseminierte intravasale Koagulopathie/Verbrauchskoagulopathie). Nach Kontrolle der akuten Blutung und der ggf.
bestehenden Koagulopathie nimmt das Blutungsrisiko innerhalb von 24 bis 48 Stunden
deutlich ab. Allerdings ist eine fundierte Bewertung des Blutungsrisikos im zeitlichen
Abstand zum Trauma weder auf Kollektive noch auf Individuen bezogen mglich, da
hierzu keine Daten vorliegen
bei Schdel-Hirn-Trauma. Hier werden physikalische Manahmen empfohlen.
Hinsichtlich medikamentser Manahmen wird eine offene Empfehung ausgesprochen,
eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwgung ist erforderlich (siehe Kap. 3.1.2,
Neurochirurgische Eingriffe)
bei inkompletter oder progredienter Rckenmarklsion und nachgewiesenem
intraspinalem Hmatom
bei nicht-operativ behandelten Milz- oder Leberverletzungen.

Auf Basis dieser Erwgungen wird eine medikamentse Prophylaxe empfohlen, sobald
keine akute Blutung oder kein akutes Blutungsrisiko mehr bestehen (analog ACCP 2004,
2008).
Der Zeitpunkt, ab wann das erhhte Blutungsrisiko nicht mehr relevant ist, kann nicht
eindeutig bestimmt werden. Fr viele Situationen ist anzunehmen, dass er nach 24-48
Stunden erreicht ist, jedoch werden operationsbedrftige sekundre Blutungsereignisse
auch nach mehr als einer Woche noch beobachtet. Auerdem spielt der Schweregrad der
Organverletzung eine wichtige Rolle bei der Einschtzung des sekundren
Blutungsrisikos.
Eine hohe Sicherheit der medikamentsen VTE-Prophylaxe lsst sich erreichen, wenn
akut oder potenziell blutende Verletzungen diagnostisch ausgeschlossen werden.
Allgemein hat sich ein Sicherheitsabstand von etwa einem Tag zwischen Trauma und
Medikamentengabe als praktikabel erwiesen [412, 413]. In der randomisierten Studie von
Stannard et al. ergab sich hinsichtlich thromboembolischer Ereignisse und Blutungskomplikationen kein Unterschied zwischen einer medikamentsen VTE-Prophylaxe, die
nach einem oder fnf Tagen begonnen wurde [536].
Wenn kein Schdelhirntrauma bzw. die speziellen Blutungsrisiken der Akutphase nicht
mehr vorliegen, gelten die gleichen Empfehlungen wie bei Intensivpatienten im
Allgemeinen (s. dort).
Nach Ende der intensivmedizinischen Behandlung folgt die Fortfhrung einer VTEProphylaxe entsprechend dem Fortbestehen expositioneller und dispositioneller
Risikofaktoren (zugrunde liegendes Erkrankungsbild bzw. Verletzungsmuster, Grad der
Immbolisierung etc.).
Eine ausreichende Datenlage zur Wahl des Medikamentes zur medikamentsen Thromboseprophylaxe liegt nicht vor. Die bestehenden Studien sind klein, von ungengender
Qualitt und decken nicht das Spektrum der mglichen Optionen ab. Somit knnen im
Analogieschluss fr die Medikamentenwahl die hnlichen Erwgungen gelten wie fr
andere Hochrisikopatienten und andere Intensivpatienten. In der Studie von Geerts [200]
fand sich ein Vorteil von NMH im Vergleich zu UFH, allerdings wurde hier eine Dosis von
2x30mg Enoxaparin verwendet, und es ist unklar, ob die Ergebnisse auf die in Europa
bliche Dosis von 1x40mg Enoxaparin bertragen werden knnen. Insgesamt erscheinen
aber die NMH eine gute Option zu sein und werden in der ACCP-Leitlinie empfohlen. Die
Analyse der amerikanischen National Trauma Data Bank mit 450.375 Patienten zeigt,
dass NMH bei Traumapatienten dem UFH vorgezogen werden und bei ber 50% der
Polytraumatisierten angewendet werden [304]. Vorsicht ist allerdings bei Patienten mit
schwerer Niereninsuffizienz angezeigt. Hier kann entweder intravenses unfraktioniertes
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Heparin (UFH, in Dosierungen zwischen 400 und 500 IE/h) appliziert oder ein Monitoring
der anti-Faktor-Xa-Aktivitt durchgefhrt werden. Unklar ist auch, ob bei hmodynamisch
instabilen Patienten und Patienten unter Therapie mit Vasopressoren oder in Phasen der
Hypothermie die Resorption von Heparin aus dem subkutanen Depot ausreichend sicher
ist. Hier kann ebenfalls UFH intravens zur Anwendung kommen. Inwieweit die lngere
biologische Halbwertszeit der NMH und deren fehlende Antagonisierbarkeit im Vergleich
zu UFH bei eingetretenen Blutungen klinisch relevant sind kann nicht abgeschtzt werden.
Bei stabilen Patienten ohne erhhtes Blutungsrisiko und ohne Niereninsuffizienz knnte
bei dem hohen Thromboembolierisiko auch Fondaparinux angewendet werden. Hier sind
die Erfahrungen allerdings noch limitiert und nicht publiziert, so dass noch keine Aussage
fr oder gegen eine Anwendung gemacht werden kann.
Wenn aufgrund der vorliegenden Verletzungen eine medikamentse VTE-Prophylaxe
kontraindiziert ist, sollten physikalische Manahmen (z.B. IPK) eingesetzt werden. Im
Einzelfall knnen auch Vena-cava-Filter eingesetzt werden (ACCP 2004). Aufgrund ihrer
insgesamt geringeren Effektivitt kommt dagegen die alleinige Verwendung von MTPS in
diesem Hochrisikopatientenkollektiv als Ersatz fr eine medikamentse VTE-Prophylaxe
kaum in Frage. Die Datenlage zu den physikalischen Manahmen ist mit nur zwei kleinen
RCTs eingeschrnkt (Tabelle 50). Dennoch untersttzt die positive Nutzen-RisikoAbwgung zur physikalischen VTE-Prophylaxe beim Poly-/Neurotrauma wie auch in
anderen Indikationsbereichen eine solche Therapie.
Das Einsetzen von Vena-cava-Filtern bei Polytrauma-Patienten ist propagiert worden, da
man hoffte, so das Blutungsrisiko einer medikamentsen VTE-Prophylaxe zu umgehen
[481]. Abgesehen von einer in [480] aufgefhrten unpublizierten Pilotstudie und der
ergebnislosen Studie von Greenfield [219] existieren aber keine RCTs zur Effektivitt der
Vena-cava-Filter in der Traumatologie [480, 575]. Ein systematisches Review fand
lediglich eine Reihe nicht-randomisierter Vergleichsstudien, die eine Absenkung der LERate durch Vena-cava-Filter zeigten [211]. Eine randomisierte Studie zur dauerhaften
Einlage von Vena-Cava-Filtern an einem nicht-chirurgischen Patientenkollektiv zeigte
neben einer Verrringerung von LE (6% vs. 15%) jedoch auch Nachteile der Filter auf, z.B.
eine Erhhung der TVT-Rate (36% vs. 28%). Daher empfehlen Experten die Einlage eines
Vena-cava-Filters nur bei polytraumatisierten Patienten, die ein sehr hohes VTE-Risiko
[198, 219]) und gleichzeitig eine Kontraindikation zur medikamentsen und physikalischen
Prophylaxe aufweisen [292, 480].
Beckenfrakturen
Bei Frakturen des Azetabulums oder des Beckenrings gelten die gleichen
Empfehlungen wie bei den hftgelenknahen Frakturen.
Bei Frakturen des Azetabulums und des dorsalen Beckenrings ist in Analogie zu den
hftnahen Frakturen ein hohes Thromboembolierisiko anzunehmen. Eine Reihe von
retrospektiven und prospektiven Studien zeigte eine TVT bei bis zu 1/3 Kommentar SH:
Ein Wechsel der Angaben numerischer Gren (zuerst 1/3 und dann weiter in
Prozentzahlen) sollte unterbleiben. der Patienten [175, 395, 396]. Trotz
Thromboseprophylaxe wurden noch 4 bis 19% thromboembolische Komplikationen
beobachtet [176, 537, 538]. Dabei lag der Anteil von proximalen tiefen Venenthrombosen,
insbesondere auch von pelvinen Thrombosen bei bis zu 50% [395, 538]. Auerdem
fanden sich Thrombosen auf der unverletzten Seite [395, 396]. Die Inzidenz von
Lungenembolien lag bei 1 bis 2% [66, 395]. In einer Untersuchung fand sich bei 6% der
Patienten bereits properativ eine TVT [176]. Mit Ausnahme einer randomisierten Studie,
68

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die zwei verschiedene mechanische Methoden der Thromboseprophylaxe vergleicht und


ohne signifikantes Ergebnis blieb [537], liegen keine relevanten Prophylaxestudien vor.
Deshalb knnen fr die Prophylaxemanahmen nur Empfehlungen auf der Basis von
Analogschlssen (indirekte Evidenz) ausgesprochen werden.
Bei den genannten Beckenfrakturen sind in Bezug auf die mechanische Gewalteinwirkung
und das Trauma einer operativen Stabilisierung mit den dadurch verursachten
thrombogenen Vernderungen mindestens hnliche starke Noxen anzunehmen wie nach
der Hftgelenkendoprothetik und der Behandlung hftgelenknaher Frakturen. Im
postoperativen Verlauf ist die Immobilisierung nach Beckenfrakturen eher prolongierter
anzunehmen. Meist ist eine Entlastung des Beins der betroffenen Seite fr mindestens
sechs Wochen angezeigt. Somit drfte die Thromboembolieprophylaxe sowohl in Bezug
auf das Erfordernis einer medikamentsen als auch der Dauer der postoperativen
Fortfhrung der Prophylaxe derjenigen in der Hftgelenkendoprothetik und der
Behandlung hftgelenknaher Frakturen entsprechen.
Frakturen des vorderen Beckenrings werden meist frhfunktionell mit schmerzabhngiger
Mobilisierung behandelt. Hier ist ebenfalls die Analogie zu den konservativ mit
Frhmobilisierung behandelten hftgelenknahen Frakturen anzunehmen.
Verbrennungen
Patienten mit Verbrennungen sollen eine medikamentse VTE-Prophylaxe erhalten,
wenn das Ausma der Verbrennungen zu einer Immobilisation fhrt oder
zustzliche Risikofaktoren vorliegen.
In der akuten Phase oder Volumenersatzphase, in den ersten 48-72 Stunden nach dem
Trauma, fhren kardiovaskulre Faktoren zu einer Hypovolmie mit erniedrigtem Blutfluss
in Organe und Gewebe [377].
Extensive Verbrennungen erzeugen darber hinaus eine Thrombusformation in Kapillaren,
Arteriolen und Venolen als Folge einer Komplementaktivierung und der einsetzenden
Koagulationskaskade. Das Ausma einer Thrombosierung kleiner Gefe verhlt sich
direkt proportional zur Ausdehnung der Verbrennung, d.h. ausgedehntere Verbrennungen
erzeugen einen greren prothrombogenen Effekt.
Es wird auerdem postuliert, dass die auer Kontrolle geratene Gerinnung, die zur
Hyperkoagulabilitt und Mikrozirkulationsstrungen fhrt, wesentlichen Anteil an
Organversagen und tdlichen Verlufen hat [142, 409].
Verdnnungseffekte und Verluste an Plasmaproteinen in das Interstitium erklren z.T. den
Abfall an prokoagulatorischen Proteinen, ein Phnomen welches sich meistens whrend
der ersten Woche normalisiert. Viele Patienten, mit ausgedehnten Verbrennungen
entwickeln aber einen Zustand der Hyperkoagulabilitt im spteren Verlauf mit erhhten
Raten an thrombotischen Komplikationen [317] und verminderten antithrombotischen
Proteinen (Antithrombin,Protein S und C).
Die sonographische oder phlebographische TVT-Inzidenz nach schweren Verbrennungen
liegt bei etwa 0,9 bis 6%, die Inzidenz von Lungenembolien bei etwa 0,2 bis 1,2% [168,
237, 455, 489, 492, 517, 598]. Neben den oben dargestellten allgemeinen Risikofaktoren
ist also ein Zusammenhang zwischen dem Ausma der Verbrennungen und dem VTERisiko anzunehmen [237, 317]. Aufgrund der insgesamt geringen VTE-Inzidenz halten
einige Autoren eine routinemige medikamentse Prophylaxe fr nicht indiziert, whrend
andere Autoren diesen Standpunkt vertreten. Aussagekrftige randomisierte Studien
liegen fr Patienten mit Verbrennungen nicht vor.
69

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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Entsprechend den oben dargestellten fundamentalen pathophysiologisch bedingten


Vernderungen im Gerinnungssystem nach schweren Verbrennungen und/oder bei
Vorliegen weiterer Risikofaktoren sollte jedoch eine dem Krankheitsverlauf angepasste
medikamentse Prophylaxe erfolgen (ACCP 2004). Ein besonderes Risiko fr
thromboembolische Komplikationen besteht bei Sepsis (vgl. Kapitel 3.3).

70

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

3.2

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Innere Medizin/Neurologie

3.2.1 Akute internistische Erkrankungen


Stationre Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen und Bettlgerigkeit
sollen eine medikamentse VTE Prophylaxe erhalten.
Die
medikamentse
Prophylaxe
soll
vorzugsweise
mit
Hochrisikoprophylaxe-Dosierung oder Fondaparinux erfolgen.

NMH

in

Bei Kontraindikationen gegen eine medikamentse VTE Prophylaxe sollten


medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe (MTPS) eingesetzt werden.
Die medikamentse Prophylaxe sollte in der Regel fr 6 bis 14 Tage durchgefhrt
werden.
Stationre Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen und Bettlgerigkeit sind
durch vense Thromboembolien gefhrdet. Das individuelle Risiko ist durch Art der
Erkrankung und Vorhandensein dispositioneller Risikofaktoren geprgt und reicht von
mittel bis hoch [543]. In drei Placebo-kontrollierten Studien wurden Gesamtthromboseraten von 11 bis 15 % [100, 497] und proximale Thrombosen von 5,5 % ermittelt [342]. Ein
besonderes Risiko besteht bei stark eingeschrnkter Herzleistung, z.B. Herzinsuffizienz
NYHA Grad III oder IV, aber auch akute Exazerbationen einer chronisch obstruktiven
Lungenerkrankung (COPD) und schwere akute Infektionserkrankungen (insbesondere
Sepsis) sind mit dem Risiko venser Thromboembolien behaftet. Bei intensivmedizinischer
Behandlung gilt der entsprechende Abschnitt dieser Leitlinie.
Eine Reihe von Studien hat untersucht, ob hospitalisierte Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen bei Vorliegen zustzlicher Risikofaktoren (insbesondere Bettlgerigkeit ber mehrere Tage) von einer physikalischen oder medikamentsen VTE-Prophylaxe
profitieren (Tabelle 54 bis 58). Hierbei fanden sich unter einer Prophylaxe mit UFH, NMH
oder Fondaparinux signifikant niedrigere TVT-Raten [589], so dass es geboten erscheint,
fr stationr behandelte Patienten mit Immobilisation eine derartige VTE-Prophylaxe zu
empfehlen [130]. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die
berzeugendsten Ergebnisse mit NMH und Fondaparinux jeweils in HochrisikoprophylaxeDosierung in placebo-kontrollierten Studien erreicht worden sind (Evidenz-Tabellen 55 und
57).
Eine erste konomische Analyse zeigt, dass durch eine medikamentse VTE-Prophylaxe
Kosteneinsparungen auf volkswirtschaftlicher Ebene erzielt werden knnen [432].
In mehreren RCTs wurde eine Prophylaxe mit UFH und NMH bei internistischen Patienten
direkt miteinander verglichen (Tabelle 56). Nach einer Meta-Analyse von Wein et al., 2007
[589] sind niedermolekulare Heparine (NMH) dem unfraktionierten Heparin (UFH)
berlegen. Hier zeigten sich aber nur geringe Unterschiede (RR 0,68), so dass in
internationalen Leitlinien beide Substanzklassen empfohlen werden (ACCP 2004 und
SIGN). Eine Bevorzugung von NMH und Fondaparinux lsst sich mit der geringeren
Gefahr einer HIT-Reaktion begrnden. Auerdem sind zur Frage der optimalen Dosierung
von UFH noch einige Fragen offen, die durch bisherige Studien nicht beantwortet werden
knnen. Bei der Dosierung von NMH und Fondaparinux soll die Nierenfunktion beachtet
werden (s. Kap. 2.5.1).
Zum Einsatz physikalischer Manahmen gibt es fr internistische Patienten keine
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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ausreichende Datenlage. Die intermittierende pneumatische Kompression der unteren


Extremitt wurde bisher nicht ausreichend untersucht und der Stellenwert von
medizinischen Thromboseprophylaxestrmpfen lsst sich aus der vorliegenden Datenlage
nicht ableiten (Tabelle 54 und 61). Die Evidenz hinsichtlich physikalischer Manahmen ist
also nicht ausreichend, um eine Empfehlung der routinemigen Anwendung zu
rechtfertigen. Die Empfehlung, dass bei Kontraindikationen gegen eine medikamentse
Prophylaxe MTPS eingesetzt werden sollten, beruht auf der berlegung, dass die
Frderung des vensen Rckflusses bei Patienten mit Bettlgerigkeit sinnvoll ist und auf
einer positiven Nutzen-Risiko-Abwgung (siehe Kap. 2.4.1).
Zur Frage der prolongierten VTE-Prophylaxe mit NMH wurde bisher nur eine
randomisierte Doppelblindstudie durchgefhrt. In dieser EXCLAIM-Studie konnte die Rate
proximaler Beinvenenthrombosen durch poststationre Prophylaxe ber einen Gesamtzeitraum von vier Wochen mit einmal tglich 40 mg Enoxaparin im Vergleich zu konventioneller Kurzzeitprophylaxe von 6 bis 10 Tagen von 4,9 % auf 2,8 % signifikant gesenkt
werden, jedoch stieg auch die Rate schwerer Blutungen von 0,15 % auf 0,6 % signifikant
an [267]. Die Ergebnisse wurden 2007 im Rahmen des Kongresses der International
Society of Thrombosis and Haemostasis vorgetragen, sind aber noch nicht in vollem
Umfang publiziert. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um das Verhltnis von
Nutzen und Risiko einer lngeren medikamentsen Prophylaxe bei internistischen
Patienten besser abschtzen zu knnen. Somit kann derzeit keine generelle Empfehlung
einer prolongierten, bzw. poststationren Prophylaxe gegeben werden und die
Entscheidung einer Verlngerung der Prophylaxe ber zwei Wochen bzw. den stationren
Aufenthalt hinaus sollte im Einzelfall aufgrund der individuellen Risikokonstellation
erfolgen. Der Krankheitsverlauf sowie die Abschtzung der Mobilitt des Patienten und
das Vorliegen dispositioneller Risikofaktoren knnen hierbei hilfreich sein.

3.2.2 Maligne Erkrankungen (nicht-operative Behandlung)


Stationre Patienten mit Tumorerkrankungen sollen eine medikamentse VTEProphylaxe erhalten.
Die medikamentse VTE-Prophylaxe soll vorzugsweise mit niedermolekularen
Heparinen oder Fondaparinux erfolgen.
Bei Kontraindikationen gegen eine medikamentse VTE Prophylaxe sollten
medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe eingesetzt werden.
Die Dauer der medikamentsen
Krankenhausaufenthalt umfassen.

VTE-Prophylaxe

sollte

den

gesamten

Vense thromboembolische Ereignisse (VTE) sind schwerwiegende Komplikationen einer


malignen Tumorerkrankung und werden bei 4-20% der Patienten klinisch manifest [338,
424]. Hospitalisierte Tumorpatienten haben ein Thromboembolierisiko in der Hhe von
20% [497]. Vense Thromboembolien sind auch eine hufige Todesursache bei
Tumorpatienten; autoptische Untersuchungen finden bei bis zu 50% der im Krankenhaus
verstorbenen Tumorpatienten eine Thrombose und/oder Lungenembolie. Patienten mit
malignen Tumoren sind hinsichtlich venser Thromboembolien grundstzlich der
72

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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Hochrisikogruppe zuzuordnen [195].


Hospitalisierte Tumorpatienten zeigen eine supraadditive Interaktion der allgemeinen und
tumorspezifischen Risikofaktoren. Zu den letzteren zhlen die Primrtumorlokalisation im
Gastrointestinaltrakt inklusive Pankreas, im Bereich der Lunge, der gynkologischen
Organe, des Gehirns, der Niere sowie des hmatopoetischen Systems. Das vense
Thromboembolierisiko steigt mit der Tumorausdehnung (Stadium) sowie in der Intialphase
einer tumorspezifischen Therapie, bei zentral vensem Zugang sowie bei Verwendung
bestimmter Medikamente, wie z. B. Thalidomid, Lenalidomid, Bevacizumab [338].
Drei groe Placebo-kontrollierte multizentrische Doppelblindstudien bei akut erkrankten,
internistischen Patienten zeigen eine signifikante Reduktion der Rate venser Thromboembolien durch den Einsatz von niedermolekularen Heparinen bzw. Fondaparinux. Im
Rahmen dieser Studien wurden 5-15% Patienten mit Krebserkrankungen behandelt - eine
entsprechende Subgruppenauswertung zeigte eine bei entsprechend kleinen Fallzahlen
zu erwartende nicht signifikante Halbierung der vensen Thromboembolierate im Rahmen
der MEDENOX-Studie [497].
In Analogie zu Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen ist eine medikamentse
VTE-Prophylaxe fr stationr behandelte Tumorpatienten empfehlenswert. Dies steht im
Einklang mit gleichlautenden Empfehlungen internationaler Leitlinien (ACCP 2004, ASCO
2007). Wegen eines gnstigeren Nutzen-/Risikoprofils sollten vorzugsweise Hochrisikoprophylaxe-Dosierungen niedermolekularer Heparine oder Fondaparinux anstelle von UFH
zum Einsatz kommen. Die orale Antikoagulation mit Warfarin wurde von Levine et al. bei
Patientinnen mit fortgeschrittenem Mamma-Karzinom untersucht (Evidenz-Tabelle 59).
Trotz einer signifikanten Reduktion klinisch symptomatischer VTE-Ereignisse kann
aufgrund dieser einzigen Studie keine allgemeine Empfehlung zur Antikoagulation mit
einem Vitamin-K-Antagonisten gegeben werden, zumal die Steuerung einer derartigen
Antikoagulation bei Tumorpatienten schwierig ist. Aufgrund der fehlenden Datenlage
knnen keine spezifischen Empfehlungen zur medikamentsen VTE-Prophylaxe fr nicht
hospitalisierte Tumorpatienten gegeben werden; hier ist eine Einzelfallentscheidung
erforderlich.
Tumorpatienten zeigen auch ein erhhtes Blutungsrisiko, welches bei der Indikationsstellung zur medikamentsen VTE-Prophylaxe besonderer Bercksichtigung bedarf. Bei
erhhtem Blutungsrisiko bzw. anderen Kontraindikationen fr eine medikamentse VTEProphylaxe sollten Tumorpatienten medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe (MTPS)
in Analogie zu den allgemeinen Empfehlungen zur VTE-Prophylaxe erhalten (siehe Kap.
2.4.1). Fr die Verwendung dieser Strmpfe liegen bei Tumorpatienten jedoch keine
prospektiven Studien vor.
Die
Dauer
der
medikamentsen
VTE-Prophylaxe
sollte
den
gesamten
Krankenhausaufenthalt umfassen, obwohl diese Empfehlung mehr auf klinischer
Erfahrung als auf soliden Daten beruht. Im Einzelfall ist eine poststationre Fortfhrung
der Thromboseprophylaxe in Abhngigkeit von den weiteren Risikofaktoren, insbesondere
vom Ausma der Mobilisationseinschrnkung abhngig zu machen (vgl. Kapitel 2.7).
Bei Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden und ausschliesslich palliativsymptomatischer Versorgung sollten diese Empfehlungen unter Bercksichtigung der
individuellen Bedrfnisse und Prferenzen der Patienten kritisch hinterfragt werden.

3.2.3 Schlaganfall
Patienten mit akutem ischmischem Schlaganfall und paretischem Bein haben ein
73

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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hohes VTE Risiko und sollen eine medikamentse Prophylaxe erhalten.


Die medikamentse Prophylaxe soll mit UFH oder vorzugsweise mit NMH in
Hochrisikoprophylaxe-Dosierung erfolgen.
Die medikamentse Prophylaxe sollte in Abhngigkeit von der Geschwindigkeit der
Mobilisierung 6 bis 14 Tage durchgefhrt werden.
Patienten mit akutem hmorrhagischem Schlaganfall und Parese im Bein sollten
eine medikamentse VTE-Prophylaxe erhalten, sobald kein akutes Blutungsrisiko
mehr besteht.
Bei Kontraindikationen gegen eine medikamentse VTE-Prophylaxe
medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe eingesetzt werden.

sollten

Patienten mit akutem Schlaganfall, insbesondere bei begleitenden Beinparesen, haben ein
hohes Risiko fr vense Thromboembolien. Nach sehr stark differierenden
Literaturangaben kann man davon ausgehen, dass tiefe Beinvenenthrombosen in bis zu
50% der Flle auftreten und Lungenembolien in bis zu 20% dieser Patienten gefunden
werden [73, 201, 294, 406]. Letztere werden fr bis zu einem Viertel der frhen Todesflle
nach Schlaganfall mit Hemiplegie verantwortlich gemacht [272].
Im Vergleich zu Placebo konnte durch dreimal tgliche Gabe von 5000 IE UFH die mittels
Radiofibrinogen-Test ermittelte Thromboserate von 72% auf 22% bei Patienten mit
ischmischem Schlaganfall gesenkt werden. Auch NMH und Danaparoid fhrten im
Vergleich zu Placebo in der Mehrzahl der Studien zu einer signifikanten Absenkung der
Rate tiefer Beinvenenthrombosen (Evidenz-Tabelle 62 und Evidenz-Tabelle 64).
Beim direkten Vergleich von UFH mit NMH erwies sich eine Prophylaxe mit NMH als
mindestens ebenbrtig, so dass NMH aufgrund einer Nutzen/Risiko Abwgung bevorzugt
eingesetzt werden sollte (Evidenz-Tabelle 63). Der signifikante Unterschied zugunsten von
NMH in der PREVAIL-Studie ist mglicherweise auf die geringe Dosis von UFH
zurckzufhren. In dieser Studie wurde UFH nur in einer Tagesdosis von 10.000 IE
verabreicht, wogegen die Patienten in den beiden anderen Studien mit jeweils 15.000 IE
pro Tag behandelt wurden. Da in allen drei Studien [137, 145, 248] der Thrombosenachweis bzw. Ausschluss sptestens zwei Wochen nach dem Schlaganfall erfolgte,
knnen zur Wirksamkeit einer prolongierten Prophylaxe keine verbindlichen Angaben
gemacht werden. In Analogie zu Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen wird
eine Dauer der medikamentsen Prophylaxe von mindestens 6 bis 14 Tagen empfohlen.
In einer Cochrane-bersichtsarbeit wurde durch die Zusammenfassung von fnf Studien
mit insgesamt 705 Schlaganfallpatienten, bei denen eine Prophylaxe mit UFH gegen eine
mit dem niedermolekularen Heparin Enoxaparin (eine Studie) bzw. mit Danaparoid (vier
Studien) geprft wurde, eine bessere Wirksamkeit (OR 0,52) von Enoxaparin und
Danaparoid gegenber UFH ermittelt [114]. Zwei weitere Meta-Analysen empfahlen
ebenfalls NMH als optimale Abwgung zwischen Vor- und Nachteilen [20, 290], whrend
eine vierte mehr Nach- als Vorteile sah [425]. Weitere Meta-Analysen untersuchten andere
Aspekte der Antikoagulation [49, 224, 379, 498, 499].
Physikalische Manahmen mit medizinischen Thromboseprophylaxestrmpfen bzw. IPK
sind nur vereinzelt getestet worden (Evidenz-Tabelle 60 und Evidenz-Tabelle 61), so dass
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eine Empfehlung dieser Methoden nur bei Kontraindikationen gegen eine medikamentse
VTE-Prophylaxe gegeben werden kann [375]. Diese Empfehlung beruht auf berlegungen
zur Pathophysiologie (Frderung des Blutflusses in den tiefen Beinvenen) und sttzt sich
auf eine positive Nutzen-Risiko-Abwgung (siehe Kap. 2.4.1). In diesem Zusammenhang
ist zu erwhnen, dass auch Patienten mit hmorrhagischem Schlaganfall bzw. zerebralen
Blutungen und Beinlhmung nach Ausschluss eines akuten Blutungsrisikos eine
medikamentse VTE-Prophylaxe erhalten sollten (zur Situation nach intrakranieller
Blutung siehe auch Kap. 3.1.2).

3.3

Intensivmedizin

Patienten mit intensivmedizinischer Behandlung sollen eine medikamentse VTEProphylaxe erhalten.


Die medikamentse VTE-Prophylaxe soll mit unfraktioniertem Heparin oder NMH
subkutan erfolgen.
Bei Blutungsneigung, Niereninsuffizienz oder unsicherer Resorption kann alternativ
die intravense Verabreichung von UFH in niedriger Dosierung (low-dose)
erfolgen.
Bei Kontraindikationen gegen eine medikamentse VTE-Prophylaxe
medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe eingesetzt werden.

sollten

Die Dauer der medikamentsen Prophylaxe richtet sich nach dem Abklingen der
akuten Erkrankung und der Zunahme der Mobilitt.
Da die Intensivmedizin kein eigenstndiges Fachgebiet darstellt, sondern Patienten aller
Disziplinen behandelt werden, richtet sich das Thromboembolierisiko nach der zugrunde
liegenden Erkrankung bzw. Operation und den dispositionellen Risikofaktoren (siehe
entsprechende Kapitel in dieser Leitlinie). Hinzu kommen das Risiko erhhende Faktoren
wie die in der Intensivmedizin oft unvermeidliche Immobilisation, Analgosedierung und
mechanische Beatmung, das Vorhandensein zentralvenser Katheter sowie die
Entwicklung schwerer Infektionen. Somit sind Intensivpatienten fast ausnahmslos der
Hochrisikogruppe zuzuordnen.
Die Studienlage zur Intensivmedizin ist begrenzt, die Studienqualitt niedrig mit
berwiegend nicht randomisierten Beobachtungsstudien und Fallserien [110]. Die
Evaluierung der Rate an tiefen Venenthrombosen erfolgte meist nicht mittels
Phlebographie. Das Patientengut ist sehr heterogen und beinhaltet sowohl internistische
Erkrankungen als auch operative Patienten aller Fachgebiete einschlielich Patienten mit
spinalem Trauma oder Schdelhirntrauma sowie polytraumatisierte Patienten. Die TVTInzidenz variiert dementsprechend erheblich und betrgt 7,4 bis 40% mit einer
medikamentsen Thromboembolieprophylaxe sowie ca. 10 bis 88 % ohne medikamentse
Thromboseprophylaxe [27, 355].
In einer retrospektiven Analyse von 272 internistischen Intensivpatienten konnte die
Mortalitt unter einer medikamentsen Thromboembolieprophylaxe um 55% gesenkt
75

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werden, whrend eine mechanische Prophylaxe keinen signifikanten Effekt zeigte [345].
Die medikamentse Prophylaxe wurde mit 2 x 5000 IE UFH durchgefhrt, nur 38% aller
Patienten erhielten eine medikamentse Prophylaxe. Die Diagnostik einer tiefen
Beinvenenthrombose erfolgte nach klinischen Kriterien. In einer lteren Studie von Cade
et al. wurde bei insgesamt 119 Patienten unfraktioniertes Heparin (5000 IE zweimal tglich
s.c.) gegen Placebo geprft [80]. Mit dem Radiofibrinogentest wurden tiefe Beinvenenthrombosen bei 13% der mit UFH behandelten gegenber 29% in der Placebo-Gruppe
gefunden, was einer relativen Risikoreduktion von 55% entspricht. Bei 223 Patienten mit
einer dekompensierten beatmungspflichtigen COPD wurde im Vergleich mit Placebo unter
NMH eine Reduktion von tiefen Venenthrombosen von 28,2% auf 15,5% gezeigt [181].
Dies entspricht einer Risikoreduktion um 45%. Der Nachweis der tiefen Venenthrombose
erfolgte mittels Phlebographie, signifikante Unterschiede fanden sich in der Rate an
distalen, aber nicht an proximalen Thrombosen. In einer Meta-Analyse wurde eine
Reduktion von tiefen Venenthrombosen um 50% unter einer Thromboembolieprophylaxe
mit UFH im Vergleich mit Placebo bei internistischen und chirurgischen Intensivpatienten
gezeigt [27]. Bei traumatologischen Patienten wird die Rate tiefer Venenthrombosen um
weitere 30% reduziert, wenn niedermolekulare Heparine anstatt unfraktionierter Heparine
verwendet werden. Eine erhhte Blutungsrate wurde im Vergleich mit einer mechanischen
Prophylaxe nicht beobachtet.
Die Surviving Sepsis Campaign empfiehlt bei allen Sepsis-Patienten eine medikamentse
Thromboembolieprophylaxe mit UFH oder NMH, wobei Patienten mit einem hohen Risiko
in Analogie zu anderen Hochrisikopatienten bevorzugt NMH erhalten sollen [127].
Zustzlich sollte eine mechanische Prophylaxe mit MTPS erfolgen. ACCP empfiehlt bei
allen Intensivpatienten ohne Blutungen eine medikamentse Prophylaxe mit UFH oder
NMH, bei Hochrisikopatienten, z.B. Trauma oder orthopdische Patienten, die Gabe von
NMH [203]. Der Beginn der medikamentsen Thromboseprophylaxe erfolgt nach dem
Sistieren von Blutungen bzw. unter Abschtzung des individuellen Blutungsrisikos, die
Dauer wird durch die Dauer der Erkrankung und der Immobilitt bestimmt. In vielen
Kliniken wird bei hohem Blutungsrisiko eine physikalische Prophylaxe bevorzugt, obwohl
die Wirksamkeit in der Intensivmedizin nicht anhand randomisierter kontrollierter Studien
belegt ist [355].
Die Wirksamkeit der subkutanen Gabe von UFH oder NMH kann bei Patienten mit einem
niedrigen Herzminutenvolumen oder Patienten, die Vasopressoren erhalten, durch eine
verminderte Resorption beeintrchtigt sein. In einer prospektiven Fall-Kontrollstudie
wurden bei 16 intensivmedizinischen Patienten im Vergleich zu Patienten einer
Normalstation signifikant niedrigere anti-Xa-Spiegel nach subkutaner Gabe von NMH
beobachtet [452]. Die niedrigeren Anti-Xa-Spiegel waren direkt mit dem Apache II-Score
als Ausdruck der Schwere der Erkrankung korreliert. Drffler-Melly et al. [139] zeigten in
einer prospektiven Fallserie von 45 Patienten, dass maximale anti-Xa-Spiegel nach
subkutan verabreichtem NMH bei katecholaminpflichtigen Patienten auf der Intensivstation
deutlich geringer sind als bei nicht katecholaminpflichtigen intensivmedizinischen
Patienten oder chirurgischen Patienten auf der Normalstation. In einer weiteren Fallserie
von 68 intensivmedizinischen Patienten wurden nur bei 28% aller Patienten anti-XaSpiegel von 0,1-0,3 IU/ml 3 Stunden nach Gabe eines NMHs erreicht. Niedrigere anti-XaSpiegel waren mit niedrigeren Antithrombinspiegeln und der Notwendigkeit einer
Vasopressortherapie korreliert [279]. Urschlich kann neben einer verminderten
Bioverfgbarkeit der Subkutanapplikation unter anderem auch eine Vernderung der antiXa-Spiegel durch eine zunehmende Akutphasereaktion bei Intensivpatienten diskutiert
werden. Die Bedeutung der niedrigen anti-Xa-Spiegel bei intensivmedizinischen Patienten
bezglich des Thromboembolierisikos ist nicht bekannt. In Zweifelsfllen kann alternativ
die intravense Gabe von UFH erwogen werden. Hierbei muss bercksichtigt werden,
76

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dass die intravense Heparingabe zur Thromboseprophylaxe nicht validiert ist [110].
Bei Patienten mit einer schweren Niereninsuffizienz kann es unter der Gabe von NMH zu
einer Akkumulation mit erhhtem Blutungsrisiko kommen. Eine Meta-Analyse bei 4971
internistischen Patienten zeigt, dass niedermolekulare Heparine bei Patienten mit einer
Kreatininclearance unter 30 ml/min akkumulieren und zu einer erhhten Rate an schweren
Blutungen fhren (OR 2,25; 95%-KI 1,19-4,27) [354]. Das Blutungsrisiko wurde durch eine
empirische Dosisanpassung reduziert. Die amerikanische Food and Drug Administration
empfiehlt deshalb ab einer Kreatininclearance unter 30 ml/min eine Halbierung der NMHDosis fr Enoxaparin, in Deutschland sind die meisten NMH bei einer Kreatininclearance
unter 30 ml/min und Fondaparinux bei einer Kreatininclearance unter 20 ml/min
kontraindiziert.
Bei vielen intensivmedizinischen Patienten sind eine eingeschrnkte Nierenfunktion und
die Notwendigkeit einer Vasopressortherapie gleichzeitig vorhanden. Hierdurch ist zu
erklren, dass in einer prospektiven Fallserie von berwiegend internistischen Intensivpatienten mit eingeschrnkter Nierenfunktion (Kreatininclearance unter 30 ml/min) normale
Anti-Xa-Spiegel nach subkutaner Gabe eines NMHs beobachtet wurden [457].
Vena-Cavafilter knnen bei einer tiefen Beinvenenthrombose das Risiko von
Lungenembolien reduzieren, erhhen jedoch die Rate an Rethrombosierungen [125]. Bei
einer frischen oder krzlich stattgehabten Thrombose und Kontraindikationen gegen eine
medikamentse VTE-Prophylaxe kann die passagere Implantation eines Cavafilters
erwogen werden.
In Analogie zu Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen und im Einklang mit den
Empfehlungen internationaler Leitlinien (ACCP 2004) knnen medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe bei Kontraindikationen gegen eine medikamentse VTE-Prophylaxe
trotz unzureichender Datenlage empfohlen werden.
Die Dauer einer medikamentsen Prophylaxe richtet sich nach dem Fortbestehen
expositioneller und dispositioneller Risikofaktoren (z.B. Abklingen der akuten Erkrankung
und Zunahme der Mobilitt).

3.4

Geburtshilfe und Gynkologie

Geburtshilfe
Das Risiko fr vense thromboembolische Ereignisse ist in allen Trimestern einer
Schwangerschaft gleich. In der Phase des Wochenbettes ist das Thromboserisiko
erhht.
Vor und nach einer natrlichen Geburt oder einer Entbindung per Kaiserschnitt ist
bei Frauen, bei denen keine zustzlichen Risikofaktoren vorliegen, eine
medikamentse VTE-Prophylaxe nicht erforderlich.

77

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Liegen Risikofaktoren fr eine VTE vor, sollte zustzlich zur nichtmedikamentsen


VTE-Prophylaxe eine medikamentse VTE-Prophylaxe mit NMH fr die Dauer des
erhhten Risikos bzw. im Wochenbett (bis 6 Wochen postpartal) durchgefhrt
werden.
Die Inzidenz venser Thromboembolien steigt vor und nach einer Geburt um etwa das 5bzw. 15-fache im Vergleich zur Allgemeinbevlkerung an [244, 484, 488]. Maternale
thromboembolische Ereignisse beinhalten oberflchliche und tiefe Thrombosen,
Lungenembolie und Ovarialvenenthrombosen. Das Risiko ist bereits im ersten Trimester
erhht [277] und zeigt insgesamt eine gleich hohe Rate in allen Trimena der
Schwangerschaft [488]. Das hchste Risiko besteht, besonders wegen der peripartal
eintretenden Gefschden, in der ersten postnatalen Woche [244, 468]. Insgesamt
betrgt das VTE-Risiko jedoch nur etwa 0,2% [17, 244]. Das Risiko einer tdlichen LE liegt
bei ca. 0,002% [48, 186]. Dementsprechend besitzen die unten (Tabelle XII) dargestellten
dispositionellen Risikofaktoren eine sehr groe Bedeutung [121, 484]. Auf Grund des
jngeren Alters der Schwangeren wird das Risiko insgesamt als gering eingestuft. Die
individuelle Risikokonstellation fr die Schwangere kann sich bei mehreren (> 2)
Niedrigrisikofaktoren (Tabellen VIII, X Kap.2) [488] von einem niedrigen in einen mittleren
oder hheren Bereich verschieben. Eine Entbindung per Kaiserschnitt erhht das Risiko
eines VTE-Ereignisses um den Faktor 5 im Vergleich zur vaginalen Entbindung [357, 523].
In Ergnzung zu Tabelle X der vorliegenden Leitlinie werden in Tabelle XII die besonderen
Kriterien fr eine Risikoklassifikation (niedriges, mittleres und hohes VTE-Risiko) in der
Schwangerschaft dargestellt.
Risikokonstellation in der Schwangerschaft
Niedriges
VTE-Risiko

Schwangere mit familirer Thromboseanamnese *


Schwangere mit thrombophilen Faktoren ohne eigene oder familire
Thromboseanamnese *

Mittleres
VTE-Risiko

Schwangere mit Thrombose in der Eigenanamnese ohne hereditres


thrombophiles Risiko *
Schwangere mit wiederholten Spontanaborten oder schwerer Preklampsie/
HELLP-Syndrom und Thrombophilie (angeboren, erworben) ohne Thrombose
in der Eigenanamnese *
Schwangere mit homozygoter Faktor V Leiden-Mutation in der Eigenanamnese
*
Schwangere mit niedrigem Risiko und zustzlichen Risikofaktoren (Adipositas,
Preklampsie, Infektion, Bettlgerigkeit)

Hohes
VTE-Risiko

Schwangere mit wiederholter Thrombose in der Eigenanamnese *


Schwangere mit homozygoter Faktor V Leiden-Mutation oder kombinierten
thrombophilen Faktoren und einer Thrombose in der Eigenanamnese *

Tabelle : XII Beispielhafte Risikogruppen (abgeleitet nach ACCP 2004 [203])


*Risikokategorien fr Thrombophilien bei Schwangeren [241]
Welchen Einfluss einzelne oder die Summation von Risikofaktoren auf das Gesamtrisiko
einer VTE haben, kann aktuell anhand der Datenlage nicht geklrt werden. Nachfolgende
Tabelle XIII zeigt Faktoren, die ber die in der Tabelle VIII und XII aufgefhrten Faktoren
das spezifische Risiko thromboembolischer Ereignisse in der Schwangerschaft und dem
Wochenbett zustzlich erhhen:
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Prexistente Risikofaktoren

Neu auftretende oder transiente Risikofaktoren**

Alter > 35 Jahren

Hyperemesis

Multiparitt (>4 Geburten)

Dehydratation

Paraplegie

Ovarielles berstimulations-Syndrom

Sichelzellanmie

Immobilitt (> 4 Tage) vor/nach der Geburt**,***

Chronisch-entzndliche
Erkrankungen

Preklampsie

Angeborene maternale Herzfehler

Groer Blutverlust

Z.n. Herzklappenersatz

Protrahierte Geburtsverlufe***

Myeloproliferative Erkrankungen

vaginal-operative Entbindungen***
Operative Manahmen in der Schwangerschaft oder im
Wochenbett***
Trauma****
Myometritis****
Systemischer Lupus erythematodes****

Kaiserschnittentbindung bes. Notsektio***,****


Tabelle XIII: Risikofaktoren fr VTE in Schwangerschaft und Wochenbett*
* nach RCOG-Leitlinie # 37 (2004) [488]
** potentiell reversible oder erst spter in der Schwangerschaft auftretende
Riskofaktoren, die eine individuelle Anpassung der medikamentsen und
nichtmedikamentsen Prophylaxe erfordern;
*** fr das Wochenbett spezifische Risikofaktoren
**** nach C.J. Lockwood (2007) [359]
Der Stellenwert der medikamentsen VTE-Prophylaxe in der Schwangerschaft und im
Wochenbett ist wegen der ethischen Problematik nicht durch groe prospektiv
randomisierte Studien sicher belegt. Alle folgenden Empfehlungen haben sich in der
Fachwelt mit entsprechend niedrigem Evidenzgrad entwickelt und mssen daher nach
individuellen Gesichtpunkten unter enger Absprache mit der Schwangeren betrachtet
werden.
In einem Cochrane Review von 2002 fanden sich 8 RCTs zur perinatalen VTE-Prophylaxe
[197]. Insgesamt lassen sich keine klaren Vorteile fr bestimmte Heparine erkennen, so
dass keine spezifische Entscheidung zwischen UFH und NMH mglich ist, auch wenn in
der Studie von Pettil et al. [433] das Risiko fr Blutungskomplikationen unter NMH
signifikant niedriger war.
Wegen des in der Cochrane-Analyse des Jahres 2002 nicht sicher belegbaren Nutzens
einer medikamentsen VTE-Prophylaxe im niedrigen und mittleren Risikobereich, sollte
entsprechend der Leitlinie des RCOG 2004 [488] die Indikation restriktiv gehalten werden,
fr verschiedene Situationen aber individuelle Entscheidungen getroffen und mit der
Patientin besprochen werden.
Insgesamt kann die Sicherheit der medikamentsen VTE-Prophylaxe fr das ungeborene
Kind als sehr hoch gelten [220]. Die Besonderheiten in der Pharmakokinetik der Heparine
bei Schwangeren mssen jedoch beachtet werden, um eine Wirkung zu erzielen [34]. Es
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

existieren neben den hier dargestellten Studien weitere RCTs, die Antikoagulantien bei
Frauen getestet haben, die aufgrund eines Antiphospholipid-Syndroms oder anderer
Ursachen Aborte erlitten hatten [135, 155]. Dieser Bereich der Antikoagulation ist zwar
nicht Gegenstand dieser Leitlinie, kann jedoch bei der Bewertung der Medikamentensicherheit hilfreich sein.
Antepartale VTE-Propylaxe
Eine medikamentse Thromboseprophylaxe ist fr alle Schwangeren mit hohem Risiko
(Tabelle XII) so lange indiziert, bis der/die Risikofaktoren beseitigt ist/sind. Die Prophylaxe
soll so frh wie mglich begonnen werden [488].
Bei Schwangeren mit Z.n. einmaliger Thrombose auerhalb der Schwangerschaft im
Zusammenhang mit (temporren) Risikofaktoren (z.B. Operationen, Trauma, Immobilisation), kann auf eine medikamentse Prophylaxe verzichtet werden, wenn keine
Thrombophilie, positive Familienanamnese oder Thrombose an einer ungewhnlichen
Stelle (z.B. Axilla) oder zustzliche Risikofaktoren (Adipositas, Infektion, Preklampsie,
Bettlgerigkeit) vorliegen. Basismanahmen (Mobilisation, Hydrierung) und physikalische
Manahmen (Medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe) sollen der Schwangeren
empfohlen werden.
Fr Schwangere mit mittlerem Risiko (Tabelle X, Tabelle XII) soll schon in der Frhschwangerschaft, zustzlich zu physikalischen Manahmen, mit einer medikamentsen
VTE-Prophylaxe (NMH) begonnen werden.
Bei Schwangeren mit einem hohen VTE-Risiko (Tabelle X, Tabelle XI) soll zum frhest
mglichen Zeitpunkt der Schwangerschaft (positiver Schwangerschaftstest) mit einer
medikamentsen Prophylaxe in Hochrisiko-Dosierung und physikalischen Manahmen
begonnen werden (siehe ACCP 2004/2008 [37, 38]).
Fr Schwangere mit Herzklappenersatz oder mit akuter venser VTE in der aktuellen
Schwangerschaft gelten gesonderte Empfehlungen; in dieser Leitlinie wird nur die VTEProphylaxe-Situation betrachtet (ESC 2007 [566], siehe hierzu auch die Leitlinie
Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie
[133]).
Im Rahmen einer medikamentsen Antikoagulation (NMH und UFH) sollten Schwangeren
zur Prophylaxe der Osteoporose zustzlich Kalzium und Vitamin D angeboten werden.
Intrapartale VTE-Prophylaxe
Fr Patientinnen, die antepartal eine prophylaktische antikoagulatorische Dosierung
(NMH) erhalten haben, soll die Gabe mit beginnender regelmiger Wehenttigkeit
ausgesetzt werden. Physikalische Manahmen sollen auch bei Kaiserschnittentbindungen
fortgefhrt werden.
Die Geburt 12 Stunden nach der letzten prophylaktischen Gabe von NMH geht nicht mit
einem hheren Blutungsrisiko einher. Krzere Zeitrume knnen selten zu hheren
Blutverlusten fhren. Der Anti-Xa-Spiegel hat keinen Vorhersagewert fr ein Blutungsrisiko. Im Falle von Blutungen kann Protamin gegeben werden. Bei elektiver Entbindung
per Kaiserschnitt sollte die letzte prophylaktische Gabe eines NMH 12 Stunden vor dem
Eingriff appliziert werden.
Ansthesie zur Geburt unter Antikoagulation
80

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Schwangeren mit prophylaktischer Antikoagulation kann eine rckenmarknahe


Regionalansthesie angeboten werden. Das Vorgehen folgt den Ausfhrungen in Kapitel
2.8 (Medikamentse VTE-Prophylaxe und rckenmarknahe Ansthesie) in dieser
Leitlinie. Die dort beschriebene Senkung des Thromboserisikos unter rckenmarknaher
Regionalansthesie ist fr Schwangere bisher nicht untersucht.
Postpartale VTE-Prophylaxe
Die Inzidenz von VTE-Ereignissen ist in der postpartalen Phase am hchsten. Die
Entbindung per Kaiserschnitt erhht das Risiko um den Faktor 3-5 im Vergleich zur
Spontangeburt. Die greren Gewebsverletzungen im Rahmen vaginal-operativer
Entbindungen erhhen das Thromboserisiko ebenfalls.
Das Mittel der Wahl zur kurzfristigen (3-5 Tage) postpartalen Thromboembolieprophylaxe
ist NMH. Relevante Nebenwirkungen, auch fr gestillte Kinder, sind nicht beschrieben.
Eine postpartale medikamentse Prophylaxe sollte bei allen Frauen erfolgen, die auch
eine antepartale Prophylaxe erhielten. Patientinnen mit Hochrisikofaktoren sollen
unabhngig vom Geburtsmodus eine postpartale medikamentse und physikalische
Prophylaxe fr 6 Wochen postpartal erhalten.
Ausgenommen sind die Frauen, die die prpartale Prophylaxe ausschlielich zur
Prvention bei wiederholten Aborten erhalten haben.
Es liegen keine ausreichenden Daten vor, ob die medikamentse Prophylaxe nach
spontaner vaginaler Geburt bei Frauen ohne Risikofaktoren effektiv ist. Das RCOG bezieht
in die Entscheidung zur Antikoagulation den klinischen Zustand der Patientin mit ein. Es
wird besonders bei der Kombination von Niedrigrisikofaktoren (> 2) eine Kurzzeitprophylaxe mit NMH fr 3-5 Tage whrend des stationren Aufenthaltes empfohlen.
Die Entbindung per Kaiserschnitt erhht das Risiko einer VTE um das 3-5fache. Aktuell
liegen keine zuverlssigen Daten vor, ob eine prophylaktische Gabe von NMH die Rate an
VTE reduzieren kann. 2001 fhrte das RCOG die generelle Kurzzeitantikoagulation (3-5
Tage NMH) fr Frauen nach Kaiserschnittentbindung ein [359], fhrt dies aber in der
Leitlinie von 2004 fr Frauen ohne Risikofaktoren nicht mehr explizit auf [488]. Die bisher
verfgbaren drei Studien (2 Pilot-Studien) zum Vergleich von Heparinen gegenber keiner
Prophylaxe zeigen in der Tendenz sogar eher eine Zunahme in der VTE-Rate [77, 196,
247], so dass eine routinemige medikamentse Prophylaxe nicht indiziert erscheint.
Sofern eine Hysterektomie erfolgt, gelten die in dieser Leitlinie aufgefhrten Empfehlungen
zu Eingriffen im Bauch-/Beckenbereich (siehe Kap. 3.1.4.).
Frauen mit Niedrigrisikofaktoren (Tabelle X, Tabelle XII), die keine antepartal medikamentse Prophylaxe erhalten haben, aber per Kaiserschnitt entbunden wurden und/oder eine
positive Familienanamnese oder zustzliche Risikofaktoren (Tabelle X, Tabelle XII) haben,
sollten neben der physikalischen auch eine medikamentse postpartale Prophylaxe
erhalten.
Es liegen keine ausreichenden Daten vor, wann nach der Geburt mit einer prophylaktischen Antikoagulation begonnen/fortgefahren werden soll. 4-6 Stunden nach vaginaler
Entbindung und 6-12 Stunden nach operativer Entbindung erscheinen, wenn keine
Blutungszeichen vorliegen, als sicher.
Die Indikation und Durchfhrung einer langfristigen postpartalen therapeutischen
Antikoagulation ist nicht Gegenstand dieser Leitlinie (siehe hierzu die Leitlinie Diagnostik
und Therapie der tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie [133]).

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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Physikalische Prophylaxe
Eine Kohortenstudie zeigt, dass angepasste elastische Kompressionsstrmpfe das Risiko
von VTE reduzieren knnen, so dass sich hieraus eine Alternative zur medikamentsen
Therapie fr Niedrigrisikoschwangere (Tabelle X, Tabelle XII) mit Zusatzrisiko (Tabelle
XIII), Adipositas, Immobilitt, Infektion ergibt. Die intermittierende pneumatische
Kompression
(IPK)
ist
fr
diese
Fragestellung
der
Prophylaxe
nach
Kaiserschnittentbindungen noch nicht ausreichend evaluiert.
Gynkologische Eingriffe
Fr Patienten mit gynkologischen operativen Eingriffen gelten im Grundsatz die
gleichen Empfehlungen wie fr Patienten mit anderen (viszeralchirurgischen,
gefchirurgischen, urologischen) operativen Eingriffen im Bauch- und
Beckenbereich.
Patientinnen mit groen gynkologischen operativen Eingriffen sollen unabhngig
von der Eingriffsart eine medikamentse VTE-Prophylaxe neben Basismanahmen
(Frhmobilisation, Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur) sowie physikalischen
Manahmen (medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe) erhalten.
Patientinnen mit laparoskopischen Eingriffen sollen bei Vorliegen
Risikofaktoren ebenfalls eine medikamentse VTE-Prophylaxe erhalten.

von

Patientinnen mit operativen laparoskopischen Eingriffen oder mit diagnostischen


laparoskopischen Eingriffen und dispositionellen Risikofaktoren sollten eine
medikamentse VTE-Prophylaxe erhalten.
Die medikamentse Prophylaxe mit NMH kann bei Patientinnen mit elektiven
Eingriffen am Vorabend der Operation begonnen werden.
Bei Patientinnen mit groen gynkologischen operativen Eingriffen betrgt die Prvalenz
der tiefen Venenthrombose in einer Meta-Analyse gemessen mit dem Radiofibrinogentest
zwischen 15% bis 40% [14, 201, 203].
Bei Anwendung medikamentser und physikalischer Prophylaxemanahmen kann die
Entwicklung einer tiefen Venenthrombose effektiv gesenkt werden. Zwei randomisierte
Studien und eine groe retrospektive Studie zeigten, dass die Inzidenz der VTE 1-6,5%
bei gynkologischen onkologischen Patientinnen mit Prophylaxe betrgt [95, 96, 378]. Die
Kombination der medikamentsen und physikalischen Prophylaxe verbessert die
Effektivitt der Prophylaxe, insbesondere bei Patientinnen mit hohem Thromboserisiko
(z.B. groe Operationen beim Zervix-, Korpus- und Ovarialkarzinom). Die Daten sind jedoch bei gynkologisch-onkologischen Patientinnen limitiert. Gynkologisch-onkologische
Patientinnen, die einen therapeutischen laparoskopischen Eingriff erhalten, sollen bis
mehr Evidenz vorhanden ist, eine hnliche Prophylaxe erhalten wie Patientinnen mit einer
Laparotomie [14].
Zum Stellenwert der medikamentsen Thromboseprophylaxe bei Brustoperationen gibt es
keine publizierten klinischen Studien. Theoretisch haben Patienten mit einer Operationsdauer ber einer Stunde, die eine malignombedingte Hyperkoagulabilitt [8] haben, ein
erhhtes Thromboserisiko. Die geschtzte Inzidenz klinisch manifester VTE bei
82

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Mammakarzinomoperation liegt unter 1% [83, 92]. Eine groe retrospektive Analyse bei
Patientinnen mit operativen Eingriffen bei Mammakarzinom und physikalischer Prophylaxe
zeigte eine Thromboseinzidenz von 0,16% [23]. Patientinnen mit Mammakarzinomoperation sollten bis zum Vorliegen von mehr Evidenz ebenfalls eine medikamentse
Thromboseprophylaxe erhalten.
Im Gegensatz zu Nordamerika wird die medikamentse Thromboseprophylaxe in Europa
blicherweise properativ begonnen [41].
In der Gynkologie werden Patientinnen postoperativ oft frh entlassen. Bei Fortbestehen
relevanter Risikofaktoren fr vense Thromboembolien nach Krankenhausentlassung
sollte eine poststationre Prophylaxe in Erwgung gezogen werden. Fr groe
Malignomoperationen der Viszeralchirurgie haben klinische Studien den Nutzen einer vierbis fnfwchigen medikamentsen Thromboembolie-Prophylaxe gezeigt, sodass im
Einzelfall eine stationr begonnene Prophylaxe auch ambulant weitergefhrt werden
sollte. Der nachbehandelnde Arzt ist in diesem Fall ber die Notwendigkeit der Prophylaxe
zu informieren. Zur Dauer der medikamentsen Thromboembolie-Prophylaxe erlauben die
vorliegenden Ergebnisse der klinischen Studien noch keine generell verbindliche
Empfehlung. Sie ist abhngig von zustzlichen Risikofaktoren, dem operativen Trauma
und dem Grad der Immobilisation und sollte individuell festgelegt werden [41].
Hormonelle Kontrazeption und postmenopausale Hormontherapie
Hormontherapie und orale Antikonzeption sind mit einem erhhten Risiko fr
thromboembolische Ereignisse assoziiert [42] (siehe Kapitel 2.3.3).
Aussagen ber die postmenopausale Hormontherapie sttzen sich sowohl auf MetaAnalysen berwiegend von Beobachtungsstudien sowie die Daten der WHI-Studie
(Womens Health Initiative, der grten derzeit publizierten randomisierten kontrollierten
Studie zum Nutzen als auch Risiko der Hormontherapie) und der HERS (Heart
Estrogen/Progestin Replacement Study). Das relative Risiko (RR) fr das Auftreten eines
thromboembolischen Ereignisses steigt um den Faktor 2 bis 3. In der WHI Studie war die
Hazard Ratio R 2,11 (95% KI 1,58-2,82), entsprechend 34 (Hormongruppe) versus 16
Ereignisse (Placebogruppe)/ 10.000 Frauen/Anwendungsjahr.
Es existieren keine Studien, die zeigen, dass eine Reduktion des postoperativen
Thromboserisikos mit einem properativen Aussetzen der Hormontherapie erzielt werden
kann. Daher sollte Frauen, die eine Hormontherapie erhalten, eine perioperative
Unterbrechung nicht routinemig empfohlen werden [14, 116, 217].
Prospektive Daten zeigen, dass Anwenderinnen von oralen Kontrazeptiva in der
postoperativen Phase einen leichten Anstieg der Thromboserate von 0,5% auf 0,96%
haben [119]. Trotz eines groen Patientinnenkollektives von mehr als 17000 Frauen
erreicht dies keine statistische Signifikanz. Das Risiko der vensen Thromboembolie
korreliert direkt mit der strogendosis [353, 485]. ber das Risiko, unter neueren
Antikonzeptiva (Hormonspirale, Hormonimplantat oder Hormonpflaster) eine postoperative
Thrombose zu entwickeln, liegen keine Daten vor.
Das Risiko einer ungeplanten Schwangerschaft bei Absetzen der oralen Kontrazeptiva vor
einem operativen Eingriff sollte in Bezug auf die Senkung des Thromboserisikos
abgewogen werden [495]. Eine Unterbrechung der Einnahme der Kontrazeptiva ist nicht
zu empfehlen. Anwenderinnen von hormonalen Kontrazeptiva sollten bei greren
operativen Eingriffen eine medikamentse und physikalische Thromboseprophylaxe
erhalten [495].

83

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

3.5

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Pdiatrie und Neonatologie

Es liegen keine ausreichenden Daten zur medikamentsen und physikalischen VTEProphylaxe bei Kindern und Neugeborenen vor.
Eine VTE-Prophylaxe ist bei Kindern nur in Ausnahmefllen erforderlich.
Kinder und Jugendliche mit frherer Thrombose sollen in Risikosituationen eine
medikamentse VTE Prophylaxe erhalten.
Bei kleineren Eingriffen (z.B. Herniotomie, Zircumzision, Orchidopexie) kann auf
eine medikamentse VTE-Prophylaxe verzichtet werden.
Bei Jugendlichen mit beginnenden Puberttszeichen (ab Tanner II) sollten
expositionelle und dispositionelle Risikofaktoren wie bei Erwachsenen bewertet
werden.
Bei Kindern und Jugendlichen mit Hormontherapie (z.B. Hochwuchstherapie)
sollten expositionelle und dispositionelle Risikofaktoren wie bei Erwachsenen
bewertet werden.
Die medikamentse Prophylaxe bei Kindern sollte mit unfraktioniertem Heparin
(UFH) oder niedermolekularen Heparinen (NMH) erfolgen.
Aufgrund der Seltenheit thromboembolischer Ereignisse bei Neugeborenen, Kindern und
Jugendlichen vor Einsetzen des Puberttsstadiums Tanner II ist eine primre VTEProphylaxe nur in Ausnahmefllen erforderlich.
Vense Thromboembolien (VTE) im Kindesalter sind seltene Ereignisse und treten spontan hauptschlich in der Neugeborenenperiode auf (5.1/100.000 Lebendgeburten/Jahr),
mit einer weiteren Hufung zu Beginn der Pubertt. Symptomatische thromboembolische
Ereignisse sind mit 0,07/10.000/Jahr fr alle Kinder unter 18 Jahre und mit 5.3/10,000/Jahr
bei im Krankenhaus behandelten Kindern beschrieben [31, 458, 465, 482].
Die Notwendigkeit einer VTE-Prophylaxe ist bei Kindern nur in Ausnahmefllen gegeben
[393, 541, 554]. Die Entscheidung, ob es sich um einen solchen Ausnahmefall handelt,
setzt eine ausfhrliche Erhebung der Eigen und Familienanamnese voraus; dabei sind
vor allem Grunderkrankung, geplante diagnostische und therapeutische Interventionen
und familire thromboembolische Ereignisse in jngerem Lebensalter (spontane, nicht
getriggerte VTE, Myokardinfarkt oder Schlaganfall < 45. Lebensjahr) zu bercksichtigen.
Zu den speziellen Risikofaktoren bei Kindern gehren u.a. zugrunde liegende angeborene
und erworbene kardiale Erkrankungen, die parenterale Langzeiternhrung und
Erkrankungen im Rahmen der Kinderonkologie.
Da bei Jugendlichen mit beginnenden Puberttszeichen (ab Tanner II) die
Risikoabschtzung wie bei Erwachsenen zu bewerten ist, beziehen sich die folgenden
Empfehlungen auf Kinder (Puberttsstadium < Tanner II).
Es liegen keine kontrollierten randomisierten Studien zu physikalischen Manahmen
und/oder zur medikamentsen VTE-Prophylaxe bei Neugeborenen und Kindern vor, daher
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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

knnen nur sehr bedingt Empfehlungen ausgesprochen werden. Ein individuell adaptiertes
Vorgehen wird empfohlen. Bei Verdacht auf Vorliegen von Risikofaktoren fr VTE /
aufflliger Anamnese sollte Rcksprache mit einem pdiatrischen Hmostaseologen
genommen werden (Adressen nach Postleitzahlen unter www.gth-online.org).
Fr eine medikamentse Prophylaxe sollten bevorzugt unfraktioniertes Heparin (UFH)
oder niedermolekulares Heparin (NMH) eingesetzt werden. Hinsichtlich des Beginns und
der Dauer knnen die gleichen Erwgungen fr Erwachsene auf Kinder bertragen
werden. Grundstzlich sind die Besonderheiten der Entwicklung des hmostatischen
Systems und der Pharmakokinetik im Kindesalter mit ggf. erforderlichen
Dosisanpassungen zu beachten (siehe ACCP-Leitlinien 2004, [393]).
3.5.1 Operative Medizin
Eingriffe im Bauch- und Beckenbereich
Bei Zirkumzision, Herniotomie, Orchidopexie ist bei Kindern in der Regel keine primre
VTE-Prophylaxe erforderlich [541].
Bei Appendektomie ist bei Kindern nur in Ausnahmefllen eine VTE-Prophylaxe zu
erwgen, z.B. bei positiver VTE-Anamnese [295, 414], Adipositas, perforierter Appendix.
Bei Organtransplantation im Kindesalter gelten die in den Transplantationsprotokollen
festgelegten Richtlinien.
Orthopdie/Traumatologie
Bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen mit bereits stattgehabter VTE sollte eine
sekundre VTE-Prophylaxe mit UFH oder NMH auch bereits vor Beginn der Pubertt
erfolgen [295, 414].
Herz-, thorax- und gefchirurgische Eingriffe
Fr Norwood-, Fontan-OP oder diagnostisch/therapeutische Herzkatheter kann fr das
perioperative Management UFH eingesetzt werden (nach ACCP [393]).

3.5.2 Innere Medizin


Pdiatrische Hmatologie/Onkologie
Die VTE-Prophylaxe in der pdiatrischen Hmatologie / Onkologie ist eine Einzelfallentscheidung [138, 414].
Pdiatrische Gastroenterologie / Nephrologie / Intensivmedizin
Zur Prophylaxe katheterassoziierter Thrombosen bei parenteraler Langzeiternhrung oder
von Shuntthrombosen bei Dialyse knnen UFH oder NMH eingesetzt werden (nach [393]).

3.6

Urologie

Fr Patienten mit urologischen operativen Eingriffen gelten im Grundsatz die


gleichen Empfehlungen wie fr Patienten mit anderen (viszeralchirurgischen,
85

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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mit Addendum vom 08. Mai 2010

gefchirurgischen, gynkologischen) operativen Eingriffen im


Beckenbereich.

Bauch- und

Bei
Patienten
mit
niedrigem
eingriffsbedingten
Risiko
(einschlielich
transurethralen Eingriffen) und fehlendem oder geringem dispositionellen VTERisiko sollte keine medikamentse Prophylaxe verabreicht werden.
Bestehen zustzliche dispositionelle Risikofaktoren (Tab. VIII), soll eine
medikamentse Prophylaxe mit UFH oder NMH erfolgen.
Patienten mit mittlerem VTE-Risiko (mittlere Eingriffe oder kleinere Eingriffe mit
zustzlichen dispositionellen Risikofaktoren) sollen eine medikamentse VTEProphylaxe mit Heparinen erhalten.
Zustzlich knnen diese Patienten eine physikalische Prophylaxe mit MTPS
erhalten.
Patienten mit hohem VTE-Risiko (groe Eingriffe oder mittlere Eingriffe mit
zustzlichen dispositionellen Risikofaktoren) sollen MTPS und eine medikamentse
VTE-Prophylaxe mit NMH erhalten.
Bei
Lebendspender-Nephrektomie
zur
Nierentransplantation
medikamentse VTE-Prophylaxe mit Heparinen erfolgen.

soll

eine

Urologische Eingriffe knnen bezglich ihres VTE-Risikos in drei Gruppen eingeteilt


werden: Operationen an den Nieren, onkologische Operationen im Bauch- und
Beckenbereich und laparoskopische und transurethrale Eingriffe (NICE 2007).
Das VTE-Risiko bei Patienten mit urologischen Eingriffen im Bauch- und Beckenbereich ist
dem von entsprechenden viszeralchirurgischen, gefchirurgischen und gynkologischen
Patienten vergleichbar. Es liegen nur wenige spezifische urologische RCTs vor (Tabelle
72 ff.), weshalb die Studien zur Hufigkeit und Prophylaxe der VTE bei urologischen,
viszeralchirurgischen und gynkologischen Operationen in der Regel in Einzelstudien und
Meta-Analysen zusammen betrachtet werden.
Das aus RCTs berechnete VTE-Risiko bei urologischen Eingriffen ohne Prophylaxe wird
auf 10% (95%-KI 6-15%) geschtzt (NICE 2007), liegt aber wahrscheinlich hher.
Urologische Patienten mit offenen oder laparoskopischen Eingriffen im Bauch- und
Beckenbereich sind im Schnitt lter, haben hufiger eine bsartige Erkrankung, lnger
dauernde Eingriffe in Steinschnittlage, ggf. mit Lymphknotendissektion, und dadurch
bedingt ein hheres VTE-Risiko.
Dies begrndet die Notwendigkeit einer physikalischen und medikamentsen Prophylaxe
mit Heparinen. Fr Fondaparinux liegen bei mittleren und groen urologischen Eingriffen
keine spezifischen Daten vor.
Die Rate von VTE-Komplikationen bei transabdominellen und retroperitonealen
urologischen Eingriffen entspricht der bei allen mittleren und groen Eingriffen im Bauchund Beckenbereich; dagegen ist das Risiko bei transurethraler Resektion der Prostata als
geringer einzuschtzen [506].
Zur Lebend-Spendernephrektomie bei Nierentransplantation liegt ein RCT mit der
Empfehlung einer perioperativen VTE-Prophylaxe mit UFH oder NMH vor [423].

86

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

3.7

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Besonderheiten der VTE-Prophylaxe in der ambulanten Medizin

Die VTE-Prophylaxe in der ambulanten Medizin soll nach den gleichen Kriterien
erfolgen wie die Prophylaxe im Krankenhaus.
Wird ein Patient aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen, ist
zu entscheiden, ob eine im Krankenhaus begonnene Prophylaxe fortgesetzt werden
muss. Dabei sollte auf den Empfehlungen des Krankenhauses basierend gehandelt
werden.
Die Zeitdauer der Prophylaxe soll sich am Fortbestehen relevanter Risikofaktoren
fr vense Thromboembolien orientieren.
Bei Weiterbestehen einer deutlichen Erhhung des VTE-Risikos und insbesondere
in folgenden Situationen soll eine medikamentse Prophylaxe lnger fortgefhrt
werden:
- orthopdische/unfallchirurgische Einriffe am Hftgelenk (28- 35 Tage postoperativ)
- orthopdische/unfallchirurgische Einriffe am Kniegelenk (11-14 Tage postoperativ)
-tumorbedingte Operationen im Bauch- oder Beckenbereich (4-5 Wochen
postoperativ)
Immobilitt ohne akute Erkrankung ist keine Indikation fr eine ber allgemeine
Basismanahmen (Bewegungsbungen, adquate Hydrierung) hinausgehende
Thromboembolieprophylaxe. Auch Langstreckenreisen sind per se keine Indikation.
Bei Vorliegen zustzlicher, dispositioneller Risikofaktoren
Risikoeinschtzung entsprechende VTE-Prophylaxe erfolgen.

kann

eine

der

Beim Einsatz von Heparinen, insbesondere UFH, deutlich weniger bei NMH, ist zu
bedenken, dass das Risiko von HIT II ab Tag 5 der Therapie bis zum 14. Tag am
grten ist.

Die VTE-Prophylaxe in der ambulanten Medizin erfolgt unter keinen anderen Kriterien als
die Prophylaxe im Krankenhaus. Das betrifft die Einschtzung des individuellen VTERisikos (siehe Abschnitt 2, v.a. Tabellen VIII, IX, X), die Art und Intensitt wie auch die
Dauer insbesondere der medikamentsen Manahmen (siehe Kapitel 2.7.2 und spezielle
Empfehlungen im Abschnitt 3 und zugehrige Evidenztabellen). Whrend bei stationren
Patienten die Krankenhausaufname den Zeitpunkt vorgibt, an dem ber
Prophylaxemanahmen nachgedacht und entschieden wird, ist dieser Zeitpunkt in der
ambulanten Medizin schwieriger zu bestimmen. Es ergeben sich jedoch folgende
Standardsituationen:
1. Patienten, die aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen
werden
Hier ist zu entscheiden, ob eine im Krankenhaus begonnene Prophylaxe fortgesetzt
werden muss. Hierbei kann auf die Empfehlung im Arztbrief zurckgegriffen werden. Fehlt
87

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

eine solche, sollte im Krankenhaus nachgefragt werden bzw. gelten folgende Regeln: Die
Standard-Prophylaxedauer, die in Studien in der Regel getestet wurde, liegt nach
operativen Eingriffen bzw. fr schon in der Behandlung abgeschlossene Erkrankungen bei
7 10 Tagen.
Besteht eine lnger anhaltende Erhhung des VTE-Risikos und/oder sind Riskofaktoren
durch die Behandlung hinzugekommen wie z.B. Pneumonie mit Bettlgerigkeit oder
Immobilisierung der unteren Extremitt durch Gips oder Fixateur externe an Hft-, Knie-,
oder Sprunggelenk, so ist in der Regel die VTE-Prophylaxe fr die Zeit des Bestehens der
Erkrankung bzw. der hinzugekommenen zustzlichen Risiken durchzufhren. Hierfr
besteht aber nur in Ausnahmen eine durch Studien abgesicherte Evidenz. Fr einige
Patientengruppen wird insbesondere eine verlngerte medikamentse Prophylaxe, meist
bis zum Tag 28 bis 35, empfohlen. Dies gilt fr Patienten nach Hftgelenkersatz oder
operativ versorgter hftgelenknaher Fraktur, fr Patienten nach groen abdominellen
Tumor-Operationen, im Einzelfall auch fr Patienten mit akuten, internistischen
Erkrankungen oder nicht-operativ behandelten Tumorerkrankungen und bedeutsamer
Immobilisierung (siehe spezielle Empfehlungen im Abschnitt 3). ber den Tag 35 hinaus
gibt es jedoch keine Evidenz fr die Fortfhrung jedweder Prophylaxe.
2. Patienten, die akut erkranken, aber nicht stationr aufgenommen werden
In dieser Situation kann die ambulante Neu-Verordnung einer Thromboseprophylaxe
notwendig werden. Typische Konstellationen sind das akute Trauma der unteren
Extremitt, das durch Ruhigstellung im Gipsverband oder vergleichbare Manahmen
versorgt wird sowie die akute nicht-chirurgische Erkrankung, die zu einer bedeutsamen
Immobilisierung fhrt (z.B. Pneumonie im Alter, zu Hause versorgter akuter Insult, akut
dekompensierte Herzinsuffizienz etc.). Fr diese Patienten muss mit dem Einsetzen der
akuten Erkrankung eine Risikoabschtzung durchgefhrt und dokumentiert werden, auf
deren Basis die Prophylaxemanahmen ausgewhlt bzw. unterlassen werden. Bei
ambulant durchgefhrten Operationen (z.B. lngerdauernde arthroskopisch assistierte
gelenkchirurgische Eingriffe am Knie- oder Sprunggelenk) soll prinzipiell gleichermaen
verfahren werden. Siehe hierzu auch spezielle Empfehlungen im Abschnitt 3.
3. Immobilisation ohne akute Erkrankung
Diese Konstellation ist keine Begrndung fr eine Thromboseprophylaxe, insbesondere
nicht fr medikamentse Manahmen. Dauerhaft bettlgerige Patienten, die zu Hause
oder im Heim gepflegt werden, bedrfen keiner ber die allgemeinen Basismanahmen
hinausgehenden Prophylaxe, solange nicht eine akute Erkrankung hinzutritt, wie z.B.
Harnwegsinfekt, Pneumonie, eine andere fieberhafte Erkrankung, pulmonale oder kardiale
Dekompensation. Dasselbe gilt fr dauerhaft im Rollstuhl immobilisierte Personen (z.B.
aufgrund einer Querschnittslhmung oder anderen neuromuskulren Erkrankung) bei
stabilem Verlauf ohne interkurrente akute Erkrankung.
Es sollte jedoch immer versucht werden, allgemeine Basismanahmen einzusetzen (Eigenbungen zur Aktivierung der Muskelpumpe, ggf. passive Bewegungsbungen, ausreichende Hydratation). Liegen gleichzeitig andere chronische Erkrankungen oder Risikofaktoren vor, die mglicherweise eine Indikation zur Prophylaxe nach sich ziehen (z.B.
thrombophile Hmostasedefekte, frhere TVT/LE), sollte im Einzelfall eine Prophylaxe
verabreicht werden.
4. Vorbergehende Immobilisierung nicht erkrankter Personen
88

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Langdauernde Flug- oder Busreisen bergen ein kaum messbares VTE-Risiko und
erfordern keine speziellen Prophylaxemanahmen [203, 509]. Es ist jedoch sinnvoll, den
Reisenden zu allgemeinen Basismanahmen zu raten (ausreichende Flssigkeitszufuhr,
einfache bungen zur Aktivierung der Muskelpumpe wie Fuwippen, Vermeidung von
Alkoholkonsum und zu enger Kleidung whrend der Reise) [203, 509]. In Einzelfllen
knnen zustzliche Risikofaktoren, wie z.B. hohes Lebensalter, frhere VTE, aktive
Krebserkrankung, chronische vense Erkrankung oder starkes bergewicht, zu einer
abweichenden Einschtzung mit dem Rat zu speziellen Prophylaxemanahmen fhren.
Hierbei wird es sich in den meisten Fllen um das Anlegen von wadenlangen
Kompressionsstrmpfen handeln [203]. Die Reise per se, ohne Vorliegen weiterer
Risikofaktoren, rechtfertigt keine Indikation zu einer speziellen physikalischen oder gar
medikamentsen Prophylaxe [199, 203].
Anwendungshinweise zur medikamentsen VTE-Prophylaxe in der ambulanten
Medizin
Zu Nebenwirkungen und Anwendungseinschrnkungen von Antikoagulantien siehe Kap.
2.6. Beim Einsatz von Heparinen soll an das Risiko einer HIT II gedacht werden. Bei
Verwendung von UFH sollte eine regelmige Kontrolle der Thrombozytenzahl zwischen
dem 5. und 14. Tag erfolgen. Auf klinische Hinweise einer HIT II ist in diesem Zeitraum zu
achten (Hautnekrosen oder entzndliche Vernderungen an den Heparin-Einstichstellen,
thromboembolische Komplikationen jeder Art), zustzlich wird eine regelmige Kontrolle
der Thrombozytenzahlen empfohlen. Es wird empfohlen, bei Verlegung/Entlassung des
Patienten dem nachbehandelnden Arzt den letzten Thrombozytenwert mitzuteilen, damit
HIT-relevante Vernderungen von diesem Bezugswert beurteilt werden knnen (siehe
Kap. 2.7). Beim Einsatz aller Antikoagulantien ist das Blutungsrisiko zu bedenken. Bei
NMH und Fondaparinux ist die Nierenfunktion, ggf. mit erforderlicher Dosisreduktion, zu
bercksichtigen.
Ein Problem bei der Aufklrung des Patienten in Bezug auf eine vorgeschlagene VTEProphylaxe ist, dass in der Regel nicht auf verlssliche Angaben zum absoluten Risiko
spezieller Patientengruppen und damit nicht auf die Angabe einer absoluten
Risikoreduktion und der Number Needed to Treat (NNT) zurckgegriffen werden kann.
Dies erklrt sich daraus, dass das entscheidende, individuelle VTE-Risiko sowohl von den
expositionellen als auch den dispositionellen Risikofaktoren abhngt, dieses aber aus
Studienergebnissen nicht ableitbar ist. Hinzu kommt, dass die VTE-Raten in Studien mit
unterschiedlich sensitiven Methoden bestimmt wurden. Es bleibt daher nur, eine
Aufklrung mit Betrachtung des VTE-Risikos mit und ohne Prophylaxe sowie der
mglichen Nebenwirkungen auf der Basis der Empfehlungen der vorliegenden Leitlinie
vorzunehmen (s. Kap. 3.8).
Die sogenannte berbrckende oder Bridging-Antikoagulation bei Patienten, die auf
Vitamin-K-Antagonisten eingestellt sind, diese aber wegen eines Eingriffs unterbrechen
mssen, ist nicht Gegenstand dieser Leitlinie.

89

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

3.8

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Aufklrung des Patienten zur VTE-Prophylaxe

Die getroffene Risikoabschtzung einer VTE und die sich daraus ergebenden
Manahmen der VTE-Prophylaxe mssen bezglich Nutzen, Risiko und Alternativen
mit dem Patienten im Rahmen eines Aufklrungsgesprches besprochen werden.

Das Aufklrungsgesprch kann formfrei gefhrt werden. Es sollte in seinen wesentlichen Inhalten ebenso wie die etwaige Verweigerung des Patienteneinverstndnisses und/oder der rztliche Verzicht auf eine VTE-Prophylaxe schriftlich
dokumentiert werden.
Die Aufklrung der Patienten ber Nutzen, Risiko und Alternativen einer medikamentsen
VTE-Prophylaxe ist eine klare Vorgabe der Rechtsprechung, auch wenn deren medizinisch/organisatorische Umsetzung in der Praxis aufwndig und schwierig erscheint. Die
obigen Leitlinienempfehlungen folgen hierbei dem aktuellen Stand der Rechtsprechung.
So ist es entsprechend der hchstrichterlichen Rechtsprechung notwendig, dass der
Patient vor dem Beginn einer medikamentsen VTE-Prophylaxe durch einen Arzt ber
relevante Therapierisiken (z.B. HIT) aufzuklren ist (Oberlandesgericht Celle, Urteil vom
28.05.2001, Aktenzeichen 1U 22/00). Dabei gengt es nicht, bezglich der Therapierisiken
nur auf den Beipackzettel zu verweisen. Unverzichtbare Voraussetzung einer wirksamen
Aufklrung ist vielmehr das Aufklrungsgesprch (BGH, Urteil vom 15. 3. 2005, Az.: VI ZR
289/03). Aus forensischen Grnden ist es ferner wichtig, das Aufklrungsgesprch
schriftlich zu dokumentieren [153, 563, 564]. Dies gilt in besonderer Weise fr den Fall,
dass die Prophylaxe vom Patienten verweigert oder rztlicherseits bewusst darauf
verzichtet wird. Der personelle und organisatorische Aufwand einer solchen Eingriffs- oder
Risikoaufklrung ist hoch. So muss der Arzt den Patienten ber das konkrete eingriffsbedingte und patienteneigene (dispositionelle) Thromboserisiko, etwa durch Gipsanlage
oder immobilisierende Verbnde, ber Art und Umfang der medikamentsen Prophylaxe,
deren Vor- und Nachteile, Risiken und Nebenwirkungen und mgliche Alternativen
aufklren. Diese rztliche Aufgabe kann zudem nicht auf das Pflegepersonal delegiert
werden.
Eine praktische Erleichterung bieten schriftliche Aufklrungsbgen [249, 363], auch wenn
sie das Arzt-Patient-Gesprch nicht ersetzen knnen [21, 564].
Eine weitere Erleichterung stellt aus forensischer Sicht die indizielle Beweislast des
regelmigen Aufklrungsverhaltens dar. Ist die Aufklrung ber die VTE-Prophylaxe im
Rahmen einer Dienstanweisung, eines klinischen Behandlungspfades o.. vorgeschrieben
und wird sie in dieser Weise stndig im Gesprch mit dem Patienten praktiziert, sollte
diese routinemige bung im Krankenblatt durch Krzel (Ankreuzung) vermerkt werden.
Denn daraus lsst sich, wenn keine gegenteiligen Anhaltspunkte bestehen, der Schluss
ziehen, dass auch im konkreten Fall entsprechend dieser bung verfahren worden ist.
Ein separates rechtliches Problem ist der Einsatz nicht zugelassener Medikamente in der
VTE-Prophylaxe. Nach dem Arzneimittelgesetz sind Medikamente nur fr bestimmte
Indikationen zugelassen. Wenn diese Zulassung fehlt, darf der Arzt dennoch auf eigene
Verantwortung das Medikament im Rahmen seiner rztlichen Therapiefreiheit einsetzen,
muss dies allerdings medizinisch rechtfertigen knnen. Auerdem ist er verpflichtet, den
Patienten ber den Off-Label-Use zu informieren.

90

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

3.9

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Qualittsziele und klinische Messgren (Qualittsindikatoren)

Ziel der Leitlinie ist es, eine mglichst effektive Behandlung (VTE-Prophylaxe) zu
empfehlen. Dazu gehren in erster Linie die
Vermeidung thromboembolischer Ereignisse/Komplikationen
Vermeidung von unerwnschten Effekten prophylaktischer Manahmen
(insbesondere Blutungskomplikationen und therapieinduzierte Thrombozytopenien).
Die Ergebnisqualitt der VTE-Prophylaxe kann nur ber die Erfassung und Dokumentation der Rate thromboembolischer Ereignisse und der Rate unerwnschter Therapieeffekte abgebildet werden. Fr den stationren Versorgungsbereich wird die Erfassung der
Rate postoperativer Lungenembolien und tiefer Venenthrombosen international unter dem
Aspekt der Patientensicherheit empfohlen (OECD Health Care Quality Indicators Project
[4, 382]). Zu bercksichtigen ist, dass der Rckgriff auf Routinedaten zu einer
Unterschtzung der Zahl tatschlich eingetretener thromboembolischer Komplikationen
fhren kann, da in der Regel nur symptomatische Ereignisse erfasst werden. Es besteht
jedoch eine enge Korrelation zwischen den Raten asymptomatischer distaler TVT,
asymptomatischer proximaler TVT, symptomatischer TVT, symptomatischer Lungenembolien und tdlicher Lungenembolien [478]. Andererseits liegt keine ausreichende
Evidenz vor, die ein routinemiges Screening asymptomatischer Patienten rechtfertigen
wrde. Hinsichtlich der Erfassung der Rate unerwnschter Therapieeffekte ist zu
bercksichtigen, dass diese in den im Rahmen der Literaturrecherche fr diese Leitlinie
identifizierten Quellen nicht einheitlich definiert wurden. Die Dokumentation sollte daher
spezifische Angaben enthalten, die eine Identifikation klinisch relevanter Ereignisse erlaubt
(z.B. therapiebedrftige Blutungskomplikationen unter medikamentser VTE-Prophylaxe,
laboranalytisch besttigte Heparin induzierte Thrombozytopenien Typ II (HIT II)).
Die Empfehlungen der Leitlinie fokussieren auf die angemessene Indikationsstellung und
Durchfhrung von Manahmen zur VTE-Prophylaxe, um die oben genannten Ziele zu
erreichen. Zur Erfassung der Umsetzung der Leitlinienempfehlungen (Prozessqualitt)
und zur Vereinheitlichung der Dokumentation werden im Folgenden Qualittsindikatoren
vorgeschlagen (Tabelle XIV). Diese Indikatoren wurden direkt aus den Leitlinienempfehlungen abgeleitet, durch die Leitliniengruppe hinsichtlich ihrer methodischen Gte
(Validitt, Machbarkeit) beurteilt, ausgewhlt und konsentiert ([296], Details siehe Kap. 1,
Methodik). International publizierte Qualittsindikatoren wurden ebenfalls recherchiert und
in das Bewertungs- und Konsentierungsverfahren eingeschlossen [15, 28, 271]. Diese
sind jedoch nicht in Tabelle XIV aufgefhrt, da sie durch die Leitliniengruppe als nicht
ausreichend valide/machbar beurteilt wurden. Mit den hier vorgeschlagenen Indikatoren ist
ein erster Schritt in Richtung der Qualittssicherung fr die VTE-Prophylaxe getan. Der
vordringliche nchste Schritt ist ihr Einsatz im Rahmen einer Pilotphase. Dabei ist auch die
Erreichbarkeit der Referenzbereiche zu berprfen. Erst mit den so generierten Daten
knnen die Indikatoren einer vollstndigen methodischen Gteprfung unterzogen werden
[35].

91

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Tabelle XIV: Qualittsindikatoren zu Kapitel 2: Allgemeine Empfehlungen


Leitlinienempfehlung

Qualittsziel

Qualittsindikator
(Referenzbereich)

Bei allen Patienten mit operativen


Eingriffen, Verletzungen oder akuten
Erkrankungen soll das Risiko venser
Thromboembolien bedacht werden.
Die Indikationsstellung zur VTEProphylaxe soll individuell und
risikoadaptiert erfolgen.

Angemessene
Indikationsstellung:
Einschtzung des individuellen VTE-Risikos

Anteil der Patienten mit dokumentierter Einschtzung des individuellen


VTE-Risikos an allen Patienten mit
operativen Eingriffen, Verletzungen
oder akuten Erkrankungen
(> 95 %)

Das individuelle Risiko setzt sich aus


expositionellen und dispositionellen
Risikofaktoren zusammen.
Das expositionelle Risiko ist durch Art
und Umfang eines operativen Eingriffs
oder Traumas bzw. einer akuten
Erkrankung mit Immobilisation
charakterisiert. Das dispositionelle Risiko
umfasst angeborene und erworbene
personenbezogene Faktoren.
Beide Aspekte sollen bei der
Einschtzung des individuellen VTERisikos bercksichtigt werden.

Angemessene
Indikationsstellung:
Erfassung
dispositioneller und
expositioneller Risikofaktoren

Anteil der Patienten mit dokumentierten Angaben zu expositionellen und


dispositionellen Risikofaktoren fr
VTE an allen Patienten mit operativen Eingriffen, Verletzungen oder
akuten Erkrankungen (> 95 %) *

Angemessene
Indikationsstellung:
Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der Patienten mit medikamentser VTE-Prophylaxe an allen Patienten mit mittlerem oder hohem
VTE-Risiko (> 95 %) **

In Situationen, in denen eine


medikamentse VTE-Prophylaxe indiziert
wre, jedoch Kontraindikationen gegen
Antikoagulantien vorliegen, sollen
physikalische Manahmen (z.B. MTPS,
IPK) zur Anwendung kommen.

Angemessene
Indikationsstellung:
Physikalische Manahmen bei Kontraindikation fr Antikoagulantien

Anteil der Patienten, mit physikalischen Manahmen zur VTE-Prophylaxe an allen Patienten mit Kontraindikationen gegen eine medikamentse Prophylaxe und mittlerem oder
hohem VTE-Risiko (> 90 %)

Bei dem Einsatz von Antikoagulantien zur


VTE-Prophylaxe soll das Blutungsrisiko
bedacht werden

Angemessene
Indikationsstellung:
Einschtzung des individuellen Blutungsrisikos
vor Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der Patienten mit dokumentierter Einschtzung des individuellen


Blutungsrisikos an allen Patienten,
die Antikoagulantien zur VTEProphylaxe erhalten (> 95 %) *

Dokumentation an
Schnittstellen der Versorgung

Anteil der Patienten mit Angabe zur


Fortfhrung der VTE-Prophylaxe im
Entlassungsbrief an allen Patienten
mit mittlerem und oder hohem VTERisiko zum Zeitpunkt der Entlassung
(> 95 %)

Bei Patienten mit mittlerem und hohem


Thromboserisiko soll eine
medikamentse VTE-Prophylaxe
durchgefhrt werden.

Bei Notwendigkeit der Fortfhrung der


Prophylaxe soll der weiterbehandelnde
Arzt darber informiert werden.

* die Machbarkeit dieses Indikators wird von einigen Experten als problematisch eingeschtzt
** Spezifikation des Kollektivs im Nenner mittleres/hohes Risiko (Tracerdiagnosen): Patienten mit
- mittleren und groen thoraxchirurgischen Eingriffen
- mittleren und groen kardiochirurgischen Eingriffen, die nicht therapeutisch antikoaguliert werden
- groen Eingriffen im Bauch-Beckenbereich oder mittleren Eingriffen im Bauch-Beckenbereich mit zustzlichen dispositionellen Risikofaktoren
- groen orthopdischen oder unfallchirurgischen Eingriffen an der Hfte oder am Kniegelenk
(Endoprothetik, Osteotomien, Gelenknahe Frakturen mit Immobilisation; siehe Indikatoren zu Kap.3)

92

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Tabelle XIV: Qualittsindikatoren zu Kapitel 3: Spezielle Empfehlungen


Leitlinienempfehlung

Qualittsziel

Qualittsindikator
(Referenzbereich)

Kap. 3.1.6 : Hftgelenkendoprothetik und hftgelenknahe Frakturen und Osteotomien


Patienten mit groen orthopdischen
oder unfallchirurgischen Eingriffen an der
Hfte sollen neben Basismanahmen
eine medikamentse VTE-Prophylaxe
erhalten.

Angemessene
Indikationsstellung:
Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der Patienten mit medikamentser VTE-Prophylaxe an allen Patienten mit groen orthopdischen
oder unfallchirurgischen Eingriffen an
der Hfte (> 95 %)

Die Erstgabe von Fondaparinux soll


frhestens 6 Stunden postoperativ
erfolgen .

Angemessene
Durchfhrung der VTEProphylaxe mit
Fondaparinux bei chirurgischen Patienten

Anteil der Patienten mit mindestens


6h Zeitabstand zwischen Operationsende und Erstgabe von
Fondaparinux an allen Pat., die
Fondaparinux erhalten (100%)

Die medikamentse Prophylaxe soll 28 35 Tage durchgefhrt werden.

Angemessene
Durchfhrungsdauer der
VTE-Prophylaxe:
Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der Patienten mit medikamentser VTE-Prophylaxe bis zum 28.


Tag postoperativ an allen Patienten
mit groen orthopdischen oder unfallchirurgischen Eingriffen an der
Hfte (> 95 %)

Kap. 3.1.6 : Kniegelenkendoprothetik und kniegelenknahe Frakturen und Osteotomien


Patienten mit groen orthopdischen
oder unfallchirurgischen Eingriffen am
Kniegelenk sollen neben Basismanahmen (z.B. Frhmobilisation, Anleitung zu Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur) eine medikamentse
VTE-Prophylaxe erhalten.
Im Unterschied zum Hftgelenkersatz soll
die medikamentse VTE-Prophylaxe bei
Eingriffen am Kniegelenk 11 - 14 Tage
durchgefhrt werden.

Angemessene
Indikationsstellung:
Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der Patienten m it medikamentser VTE-Prophylaxe an allen Patienten mit groen orthopdischen
oder unfallchirurgischen Eingriffen
am Kniegelenk (> 95 %)

Angemessene Durchfhrungsdauer der VTEProphylaxe:


Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der Patienten mit medikamentser VTE-Prophylaxe bis zum 11.


Tag postoperativ an allen Patienten
mit groen orthopdischen oder unfallchirurgischen Eingriffen am Kniegelenk (> 95 %)

Kap. 3.1.6 : Immobilisation an der unteren Extremitt und Eingriffe an Sprunggelenk oder Fu
Die medikamentse Prophylaxe soll bis
zur Entfernung des fixierenden
Verbandes bzw. bis zum Erreichen einer
Teilbelastung von 20kg und einer
Beweglichkeit von 20 im oberen
Sprunggelenk durchgefhrt werden.

Angemessene
Durchfhrungsdauer der
VTE-Prophylaxe:
Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der Patienten mit Fortfhrung


der medikamentsen VTEProphylaxe bis zur Entfernung des
fixierenden Verbandes bzw. bis zum
Erreichen einer Teilbelastung von
20kg und einer Beweglichkeit von
20 im oberen Sprunggelenk an allen
Patienten mit operativ versorgten
Verletzungen der Knochen und/oder
mit fixierenden Verbnden an der
unteren Extremitt und medikamentser VTE-Prophylaxe (> 95 %) *

Kap. 3.1.6 Arthroskopische Eingriffe an der unteren Extremitt


Nach diagnostischer Arthroskopie sollen
eine Frhmobilisation sowie allgemeine
Manahmen zur VTE-Prophylaxe
durchgefhrt werden.

Angemessene
Durchfhrung der VTEProphylaxe: Einsatz von
Basismanahmen

Anteil der Patienten mit Frhmobilisation unter allen Patienten mit diagnostischer Arthroskopie (> 95 %)

* die Validitt und die Machbarkeit dieses Indikators werden von einigen Mitgliedern der Leitliniengruppe als
problematisch eingeschtzt.

93

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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Tabelle XIV: (Fortsetzung)


Leitlinienempfehlung

Qualittsziel

Qualittsindikator
(Referenzbereich)

Kap. 3.2.1 Akute Internistische Erkrankungen


Stationre Patienten mit akuten
internistischen Erkrankungen und
Bettlgerigkeit sollen eine medikamentse VTE-Prophylaxe erhalten

Angemessene
Indikationsstellung:
Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der Patienten mit medikamentser VTE-Prophylaxe an allen hospitalisierten Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen und Bettlgerigkeit (> 95 %)

Angemessene
Indikationsstellung:
Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der Patienten mit medikamentser VTE-Prophylaxe an allen Patienten mit akutem ischmischen
Schlaganfall und Beinparese
(> 95 %)

Angemessene
Durchfhrung der VTEProphylaxe: Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der Patienten mit medikamentser VTE-Prophylaxe an allen Patienten mit intensivmedizinischer Behandlung (> 95 %) ***

Angemessene
Indikationsstellung:
Einsatz von Basismanahmen, physikalischen
Manahmen und
Antikoagulantien

Anteil der Patientinnen mit MTPS


und medikamentser VTEProphylaxe an allen Patientinnen mit
groen gynkologischen operativen
Eingriffen
(> 95 %)

Angemessene
Indikationsstellung:
Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der Patientinnen mit medikamentser VTE-Prophylaxe an allen


Patientinnen mit laparoskopischen
Eingriffen und Risikofaktoren fr VTE
(> 95 %)

Angemessene
Indikationsstellung:
Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der pdiatrischen Patienten,


die eine medikamentse Prophylaxe
erhalten unter allen pdiatrischen
Pat. mit frherer Thrombose und weiteren expositionellen oder
dispositionellen Risikofaktoren (> 95
%)

Angemessene
Indikationsstellung:
Einsatz von
Antikoagulantien

Anteil der Patienten, die eine medikamentse VTE-Prophylaxe erhalten,


an allen Pat., die sich einer
Nephrektomie zur Lebendspende
unterziehen (> 95 %)

Kap. 3.2.3 Schlaganfall


Patienten mit akutem ischmischen
Schlaganfall und Beinparese haben ein
hohes VTE-Risiko und sollen eine
medikamentse Prophylaxe erhalten
Kap. 3.3 Intensivmedizin
Patienten mit intensivmedizinischer
Behandlung sollen eine medikamentse
VTE-Prophylaxe erhalten
Kapitel 3.4 Gynkologie
Patientinnen mit groen gynkologischen
operativen Eingriffen sollen unabhngig
von der Eingriffsart eine medikamentse
VTE-Prophylaxe neben
Basismanahmen (Frhmobilisation,
Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur)
sowie physikalischen Manahmen
(medizinische Thromboseprophylaxestrmpfe) erhalten.
Patientinnen mit laparoskopischen Eingriffen sollen bei Vorliegen von Risikofaktoren ebenfalls eine medikamentse
VTE-Prophylaxe erhalten.
Kap, 3.5 Pdiatrie und Neonatologie
Kinder und Jugendliche mit frherer
Thrombose sollen in Risikosituationen
eine medikamentse VTE Prophylaxe
erhalten.

Kap. 3.6 Urologie


Bei Lebendspender-Nephrektomie zur
Nierentransplantation soll eine
medikamentse VTE-Prophylaxe mit
Heparinen erfolgen

94

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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Tabelle XIV: (Fortsetzung)


Kap. 3.8 Aufklrung des Patienten zur VTE-Prophylaxe
Die getroffene Risikoabschtzung einer
VTE und die sich daraus ergebenden
Manahmen der VTE-Prophylaxe
mssen bezglich Nutzen, Risiko und
Alternativen mit dem Patienten im
Rahmen eines Aufklrungsgesprches
besprochen werden.

Dokumentierte Umsetzung von Patientenrecht

Anteil der Patienten mit dokumentiertem Aufklrungsgesprch ber Nutzen, Risiko und Alternativen der prophylaktischen Manahmen an allen
Pat. mit mittlerem oder hohem VTERisiko (> 95 %)

*** Einige Studien untersttzen die Implementierung von Qualittsindikatoren zur angemessenen VTEProphylaxe und zur Erfassung der VTE Rate in der Intensivmedizin [47, 257, 454])

95

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4. Evidenztabellen zum speziellen Teil


4.1

Operative Medizin/Trauma

4.1.1 Eingriffe im Kopf- und Halsbereich


Hierzu liegt keine Evidenz aus hochwertigen randomisierten Studien vor.

4.1.2 Neurochirurgische Eingriffe


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Turpie et al.,
1977, RCT +-[559]

Hirnblutung,
Hirntumor-OP,
n=128

IPK

Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 1,5% vs.


19,1% p=0,00082,
Blutg. k.A.

Skillman et al.,
1978, RCT +-+
[524]

Neurochir. OP
(53% WS, 47%
Kraniotomie),
n=95

IPK

Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 8,5% vs.


25% p<0,05, Blutg. k.A.

MTPS + IPK //
MTPS

Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 9% vs.


8,8% vs. 19,8%
p=0.028, Blutg. k.A.

Turpie et al.,
Neurochir. OP
1989, dreiarmige (95% Kopf),
RCT --+ [561]
n=239

Tabelle 1:

Neurochirurgische Eingriffe: Physikalische Manahmen vs. keine Prophylaxe

Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Kurtoglu et al.,
2004, pRCT --+
[321]

Kopftrauma (90% IPK


intrakranielles
Hmatom, 10%
WS, mittlerer ISS=
19), n=120

Tabelle 2:
Autor, Jahr,
Design

Ergebnisse

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

NMH (Enoxaparin) VTE-Rateduplex 6,6% vs.


40mg s.c. alle 24h 5,0% n.s., Blutg.major
1,6% vs. 1,6% n.s.

Neurochirurgische Eingriffe: Physikalische Manahmen vs. med. Prophylaxe


Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Nurmohamed et Neurochir. OP
NMH 7500 aXaU2 Placebo s.c. alle
al., 1996, RCT -++ (82% Hirntumor), (Nadroparin) s.c. 24h + MTPS
[417]
n=485
alle 24h + MTPS

VTE-Ratesono+phleb.
13,7% vs. 20,9%
p=0,018, Blutg.major
2,5% vs. 0,8% p=0,087

Agnelli et al.,
Neurochir. OP
NMH (Enoxaparin) Placebo s.c. alle
1998, RCT ++- [7] (85% intrakranial, 40mg s.c. alle 24h 24h + MTPS
15% WS), n=307 + MTPS

VTE-Ratephleb. 17% vs.


32% p=0,004,
Blutg.major 3% vs. 3%
n.s.

Cerrato et al.,
Neurochir. intra- UFH 5000 IU s.c. Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 6% vs.
1978, RCT --+ [88] kraniale OP (86% alle 8h
34% p<0,005,
Hirntumor), n=100
Blutg.major 4% vs. 2%,
2

Die aXa-Aktivitt wurde hier nach der (heute berholten) Messmethodik des Choay-Instituts angegeben.

96

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

n.s.

Tabelle 3:

Autor, Jahr,
Design

Neurochirurgische Eingriffe: Heparine vs. keine medikamentse Prophylaxe


(Die Studie von Melon et al., die in der Meta-Analyse von Iorio und Agnelli
enthalten ist, wurde als Abstract publiziert [384] und ist daher hier nicht
bercksichtigt.)
Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Goldhaber et al., Kraniotomie b.


NMH (Enoxaparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Rateduplex12% vs.
2002, RCT +++
Hirntumor, n=150 40mg s.c. alle 24h alle 12h + IPK + 6,7% n.s, Blutg.major
[214]
+ IPK + MTPS
MTPS
2,6% vs. 1,3%
k.A.z.Sign.
Macdonald et al., Kraniotomie (63% NMH (Dalteparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Rateduplex 4% vs.
2003, RCT +-+
Hirntumor), n=100 2500 IU alle 24h + alle 12h + IPK
0% n.s., Blutg.major 0%
[367]
IPK
vs. 2% n.s.

Tabelle 4:

Neurochirurgische Eingriffe: NMH vs. UFH

4.1.3 Herz-, thorax- und gefchirurgische Eingriffe


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Goldhaber et al., Offene koronare MTPS + IPK


1995, RCT --+
Bypass-Chirurgie,
[216]
n=344
Ramos et al.,
1996, RCT --[463]

Tabelle 5:

Autor, Jahr,
Design

Kontrollgruppe

Ergebnisse

MTPS

TVT-Ratedoppler 19% vs.


22% n.s., Blutg. k.A.

Offene koronare UFH 5000 IU s.c. UFH 5000 IU s.c. LE-Rateklin+szint 1,5% vs.
Bypass-Chirurgie, alle 12h + IPK
alle 12h
4,0% p<0,001, Blutg.
n=2551
k.A.

Herz-, thorax- und gefchirurgische Eingriffe: Stellenwert der physikalischen


Manahmen
(NB: In der Studie von Ramos et al. wurden in der Kontrollgruppe dreimal
mehr Patienten von der Studie ausgeschlossen als in der Interventionsgruppe.)
Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Belch et al., 1979, Offener prothetiRCT -++ [45]


scher Aortenersatz, n=49

UFH (2500 IU s.c. Placebo s.c. pr- TVT-RateRFUT+phleb.8%


prop., dann 5000 op. und alle 12h vs. 24% p<0,05,
IU s.c. alle 12h)
Blutg.major 33% vs. 4%
p<0,05

Spebar et al.,
1981, RCT --+
[530]

Peripher-gefchir. OP (inkl.
Carotis), n=43

UFH (5000 IU s.c. Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT+phleb.13%


2h prop., dann
vs. 11% n.s., Blutg.minor
5000 IU s.c. alle
8% vs. 16% k.A.z.Sign.
12h)

Killewich et al.,
1997, RCT --+
[299]

Offener prothetischer Aortenersatz, n=100

UFH 5000 IU s.c. Keine Prophylaxe VTE-Rateduplex 2% vs.


alle 12h + IPK
2% n.s, Blutg.major 0%
vs. 0% n.s.

Tabelle 6:

Herz-, thorax- und gefchirurgische Eingriffe: Heparin vs. keine Prophylaxe


97

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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mit Addendum vom 08. Mai 2010

(Ausgeschlossen wurde die Studie von Samama et al. [493], da sie sich ausschlielich mit der Verbesserung der Offenheit von peripheren Gefprothesen beschftigt.)
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Speziale et al.,
1988, RCT --+
[532]

Groe gefchir. NMH (Parnaparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-RateRFUT 7% vs.


OP, n=92
1500 aXaU s.c. 2h 2h prop., po. alle 9% n.s., Blutg.major 2%
prop., po. alle
12h
vs. 2% n.s.
24h

Beghi et al., 1993, Offene koronare NMH (Parnaparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Rateduplex 0% vs.
RCT --+ [43]
Bypass-Chirurgie, 3200 aXaU s.c.
alle 8h
0% n.s., Blutg.minor 0%
n=39
alle 24h
vs. 21% k.A.z.Sign.
Farkas et al.,
1993, RCT +-[164]

Groe gefchir. NMH (Enoxaparin) UFH 7500 IU s.c. TVT-Rateduplex 8,2% vs.
OP, n=233
4200 aXaU s.c.
alle 12h
3,6% n.s, Blutg.major
alle 24h
2,4% vs. 2,7% n.s.

Wiszniewski et al., Gefchir. OP b.


2002, RCT +-+
peripherer arteri[606]
eller Verschlusskrankheit, n= 242

Tabelle 7:
Autor, Jahr,
Design

NMH (Nadroparin UFH 5000 IU s.c. VTE-Rateduplex 0,0% vs.


2850 aXaU oder alle 8h
1,0% n.s., Blutg.major
Enoxaparin 2000
0,0% vs. 1,0% n.s.
aXaU) 2h prop.,
po. alle 24h

Herz-, thorax- und gefchirurgische Eingriffe: NMH vs. UFH


Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Cade et al., 1983, Thorakotomie bei UFH 7500 IU s.c. UFH 5000 IU s.c. TVT-RateRFUT 22% vs.
RCT -++ [81]
Bronchial- oder
alle 12h
alle 12h
33% n.s., Blutgmajor 0%
sophagus-CA,
vs. 0% n.s.
n=100

Tabelle 8:

Herz-, thorax- und gefchirurgische Eingriffe: Vergleich verschiedener


Heparin-Dosierungen

98

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

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4.1.4 Eingriffe im Bauch- oder Beckenbereich


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe Ergebnisse

Browse und
Negus, 1970,
RCT--+ [76]

Allgemeinchir. OP, Elektrische Mus- Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 8,2% vs.


n=110 (220 Beine) kelstimulation (ein (anderes Bein)
20,9% n.s., Blutg. k.A.
Bein)

Roberts und
Cotton, 1974,
RCT +-+ [474]

Allgemeinchir. OP, IPK whrend der Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 6,4% vs.
n=99
OP
26,0% p< 0,005, Blutg.
k.A.

Holford, 1976,
RCT+-+ [256]

Allgemeinchir. OP, MTPS


n=98

Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 23% vs.


49% p< 0,025, Blutg.
k.A.

Scurr et al., 1977, Abdominalchir.


RCT+-- [511]
OP, n=75

MTPS (ein Bein)

Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 11% vs.


(anderes Bein)
37% p= 0,0003, Blutg.
k.A.

Butson, 1981,
RCT +--[78]

IPK

Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 9,7% vs.


7,0% n.s., Blutg. k.A.

Allan et al., 1983, Abdominalchir.


RCT+-- [12]
OP, n=200

MTPS

Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 15,5%


vs. 35,9% p< 0,0005,
Blutg. k.A.

Scurr et al., 1987, Abdominalchir.


RCT --+ [510]
OP, n=78

IPK + MTPS (ein IPK (anderes


Bein)
Bein)

Tabelle 9:

Abdominalchir.
OP, n=119

TVT-RateRFUT 1% vs.
9% p= 0,0156, Blutg.
k.A.

Allgemeinchirurgische Eingriffe: Stellenwert der physikalischen Manahmen

Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Moser et al., 1980, Allgemeinchir. OP, UFH 5000 IU +


RCT +-+ [399]
n=227
DHE 0,5mg s.c.
alle 12h // UFH
5000 IU alle 8h

Kontrollgruppe

Ergebnisse

KG + IPK (1h am TVT-RateRFUT+phleb. 9,2%


Tag)
vs. 6,6% n.s., Blutg.
k.A.

Trngren, 1980,
RCT --+ [552]

Abdominalchir.
OP, n=98

UFH 5000 IU s.c. UFH 5000 IU s.c. TVT-RateRFUT 4% vs.


alle 12h + MTPS alle 12h (anderes 12% p<0,004, Blutg.
(ein Bein)
Bein)
k.A.

Nicolaides et al.,
1983 dreiarmige
RCT +-+ [407]

Abdominalchir.
OP, n=150

IPK + MTPS //
Elektr. Muskelstimulation

Fasting et al.,
1985, RCT --[166]

Allgemeinchir. OP, MTPS


n=112

Wille-Jrgensen Abdominalchir.
et al., 1985, RCT - OP, n=176
-- [603]

UFH 5000 IU alle TVT-RateRFUT 4% vs.


12h
18% vs. 9% p<0,05
(4% vs. 9% n.s.), Blutg.
k.A.
UFH 5000 IU s.c. TVT-RateRFUT 5,8% vs.
alle12h
8,9% n.s., Blutg. k.A.

UFH 5000 IU s.c. UFH 5000 IU s.c. TVT-RateRFUT+phleb, 2%


alle12h + MTPS alle12h
vs. 12% p<0,05, Blutg.
k.A:

99

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Mellbring und
Palmer, 1986,
RCT +-- [383]

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Allgemeinchir. OP, IPK


n=114

UFH+DHE
5000IU+0,5mg
s.c. alle 12h

TVT-RateRFUT 19% vs.


4% p<0,05, Blutg. 0%
vs. 4% k.A.z.Sign.

Rasmussen et al., Abdominalchir.


1988, dreiarmige OP, n=248
RCT --+ [466]

UFH 5000 IU s.c. MTPS // UFH


alle 12h + MTPS 5000 IU s.c. alle
12h

TVT-Rate99mTc-Plasmin
25,8% vs. 29,7% vs.
29,4% n.s., Blutg. k.A.

Wille-Jrgensen Abdominalchir.
et al., 1991, drei- OP (Notfall), n=
armige RCT +-- 245
[600]

UFH 5000 IU s.c. MTPS + Dextran // TVT-RateRFUT+phleb. 3%


alle 12h + MTPS UFH 5000 IU s.c. vs. 15% vs. 15%
alle 12h
p=0,013, Blutg. k.A.

Kosir et al., 1996, Allgemeinchir. OP, IPK fr 2d


dreiarmige RCT n=137
--- [315]

UFH 5000 IU s.c. TVT-RateDuplex 0% vs.


alle 12h fr 7d // 0% vs. 0% n.s., Blutg.
keine Prophylaxe k.A.

Kosir et al., 1998, Allgemeinchir. OP, IPK fr 2d


RCT --- [316]
n=232

UFH 5000 IU s.c. VTE-RateDuplex 1% vs.


alle 12h fr 2d
2% n.s., Blutg. k.A.

Tabelle 10: Allgemeinchirurgische Eingriffe: Physikalische Manahmen vs. medikamentse Prophylaxe


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Kakkar et al.,
1975, RCT +-[287]

Allgemeinchir. OP UFH 5000 IU s.c. Keine Prophylaxe


(inkl. urol. u.
alle 8h
gynkol. OPs), n=
4471

Ergebnisse
Tdl. LE-RateAutopsie
0,1% vs. 0,8% p<0,005,
Blutg. major 1.0% vs.
1.0% n.s.

Groote Schuur
Elektive abdomi- UFH 5000 IU s.c. Placebo s.c. alle
Hospital Throm- nalchir. OP, n=199 alle 8h
8h
boembolus Study
Group, 1979, RCT
+++ [222]

VTE-RateRFUT 4% vs.
22% p<0,01, Blutg. 8%
vs. 4% n.s.

Negus et al.,
1980, RCT ++[405]

VTE-RateRFUT 4% vs.
22% p<0,01, Blutg. n.s.

Abdominalchir.
OP, n=105

UFH (1 IU/kg/h)
i.v.

Placebo i.v.

Sasahara et al., Allgemeinchir. OP


1984, fnfarmige (abdominalchir.
RCT -+- [549]
79,3%, Becken
12,9%, Torax
7,8%), n=880

UFH/DHE 5000 IU DHE 0,5mg s.c. //


s.c. // UFH/DHE Placebo s.c. alle
2500 IU s.c. //
12h
UFH 5000 IU s.c.
alle 12h

TVT-RateRFUT 9,4% vs.


16,8% // 16,8% //
19,4% // 24,4% p<0,05,
Blutg.major 1,8% vs.
3,6% vs. 3,3% vs. 1,8%
vs 1,9% n.s.

Valle et al., 1988, Abdominal- oder


RCT -+- [569]
thoraxchir. OP,
n=100

NMH (Parnaparin) Placebo s.c. alle


3200 aXaU s.c. 2h 24h
prop., dann alle
24h

VTE-Rateduplex+phleb. 0%
vs. 6% n.s., Blutg.minor
0% vs 2% n.s.

Ockelford et al.,
1989, RCT ++[419]

Groe adominal- NMH (Dalteparin) Placebo s.c. alle


chir. OP, n=183 2500 aXaU s.c.
24h
alle 24h

VTE-RateRFUT 4,2% vs.


15,9% p=0,008,
Blutg.minor 2,1% vs 2,2%
n.s.

Pezzuoli et al.,
1989/90, RCT
[434, 435]

Allgemeinchir. OP NMH (Nadroparin) Placebo s.c. alle


(abdominalchir.
2850 aXaU s.c.
24h
64,8%), n= 4498 alle 24h

LE-RateAutopsie 0,1% vs.


0,2% n.s., Blutg.major
3,0% vs 1,3% p<0,05

100

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Marassi et al.,
1993, RCT --[372]

AbdominalNMH (Nadroparin) Keine Prophylaxe


onkologische OP, 3825 aXaU s.c. 2x
n=61
am OP-Tag, dann
alle 24h

VTE-RateRFUT 6,8% vs.


35,4% p<0,01,
Blutg.major 0% vs. 0%
n.s.

Bergqvist et al.,
1996 RCT +++
[55]

Abdominalchir.
NMH (Tinzaparin) Placebo s.c. alle
OP (Notfall), n=80 3500 aXaU
24h

TVT-RateRFUT 7,7% vs.


22,0% n.s., Blutg.major
2,5% vs. 0% k.A.z.Sign.

Ho et al, 1999,
RCT +-+ [251]

Kolorektale OP,
n=320

VTE-Rateklin/dopp 0% vs.
3% p=0,045, Blutg.major
6,7% vs. 1,8% p=0,037

NMH (Enoxaparin) Keine Prohylaxe


20mg prop.,
dann 40mg s.c.
alle 24h

Tabelle 11: Allgemeinchirurgische Eingriffe: Medikamentse Prophylaxe vs. keine


Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Baca et al., 1997, Laparoskopische NMH (Reviparin


RCT --+ [32]
Cholezystektomie 1750 IU s.c. alle
(zu 89%), n=718 24h) + Physiotherapie

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Physiotherapie

TVT/LE-Rateduplex. 0,5%
vs. 0% n.s.,
Blutg. 5,0% vs. 4,4%
n.s.

Tabelle 12: Minimal-invasive Abdominaleingriffe: Medikamentse Prophylaxe vs. keine


Prophylaxe
(Die Abstractpublikation von Vergnaud et al., 2001 [577] wurde hier nicht
bercksichtigt.)
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppen

Kontrollgruppen Ergebnisse

Koch et al., 2001,


individuelle Patientendaten (IPD)
Meta-Analyse
[308]

Allgemeinchir. OP
(inkl. urol. u.
gynkol. OP), n=
14.246 Pat. in 25
Studien

NMH in niedriger UFH (in adquater TVT-RateDiv.Meth. 3,6%


oder hoher Dosis Dosierung)
vs. 3,8% n.s.,
(< oder >3400
Blutg.Wunde 4,7% vs.
aXaU)
5,3% n.s.

Mismetti et al.,
2001, publikations-basierte
Meta-Analyse
[389]

Allgemeinchir. OP
(inkl. urol. u.
gynkol. OP), n=
17.995 Pat. in 41
Studien

NMH in niedriger UFH (in adquater TVT-RateDiv.Meth. 4,5%3


oder hoher Dosis Dosierung)
vs. 5,0% n.s.,
(< oder >3400
Blutg.Wunde 5,2% vs.
aXaU)
6,1% n.s.

Haas et al., 2005, Allgemeinchir. OP NMH (Certoparin) UFH 5000 IU s.c. Tdl. LE-RateAutopsie
RCT +++ [225]
(inkl. urol. u.
3000 IU s.c. alle alle 8h
0,15% vs. 0,16% n.s.
gynkol. OP), n= 24h
23.078

Tabelle 13: Allgemeinchirurgische Eingriffe: NMH vs. UFH


(Beide Meta-Analysen erfllen die blichen methodischen Standards, z.B.
Heterogenittsanalyse und Qualittsbewertung der Primrstudien. Die Unterschiede in der Fallzahl erklren sich ber den IPD-Ansatz bei Koch et al.)
3

Die Raten in der NMH-Gruppe wurden aus den Raten in der Kontrollgruppe x dem Relativem Risiko aus
der Meta-Analyse berechnet.
101

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Gallus et al.,
1993, RCT+++
[192]

Onkologische OP Danaparoid (Or- UFH 5000 IU s.c. TVT-RateRFUT 10,4%


(75% Abd., 25% garan) 750 aXaU alle 12h
vs. 14,9% n.s.,
Thx), n=513
s.c. alle 12h
Blutg.major 1,1% vs.
1,5%

Agnelli et al.,
Abdominalchir.
2005, RCT +++ [6] OP (hohes
Risiko), n=2048
Turpie et al.,
APOLLO, 2007,
RCT++- [556]

Interventionsgruppe

Fondaparinux
2,5mg s.c. alle
24h

Kontrollgruppe

Ergebnisse

NMH (Dalteparin) VTE-Ratephleb. 4,6% vs.


5000 IU s.c. alle 6,1% n.s., Blutg.major
24h
3,4% vs. 2,4%

Abdominalchir.
IPK + FondaIPK
OP (mittleres bis parinux 2,5mg s.c.
hohes Risiko),
alle 24h fr 7d
n=1309

VTE-Ratephleb. 1,7% vs.


5,3%, p=0,004,
Blutg.major 1,6% vs.
0,2%, p= 0,006

Tabelle 14: Allgemeinchirurgische Eingriffe: Fondaparinux und Danaparoid vs. andere


Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Lausen et al.,
1998, RCT +-[332]

Allgemeinchir. OP, NMH (Tinzaparin) NMH (Tinzaparin) TVT-Ratephleb. 5,2% vs.


n=176
3500IU s.c. alle 3500IU s.c. alle 10% n.s., Blutg. k.A.
24h + MTPS 4 Wo 24h + MTPS 1 Wo

Bergqvist et al.,
2002, RCT -++
[52]

Onkologische OP, NMH (Enoxaparin) NMH (Enoxaparin) VTE-Ratephleb. 4,8% vs.


n=332
40mg s.c. alle 24h 40mg s.c. alle 24h 12% p=0,02, Blutg.major
ber 28d
6-10d, dann
1,2% vs. 0,4%
Placebo s.c. 21d

Rasmussen et al., Allgemeinchir. OP, NMH (Dalteparin) NMH (Dalteparin) VTE-Ratephleb. 7,3% vs.
2006, RCT +++
n= 427
5000 IU s.c. ber 5000 IU s.c. ber 16.3%, p= 0,012, Blutg.
[467]
28d
7d
major 0,5% vs. 1,8% n.s.

Tabelle 15: Allgemeinchirurgische Eingriffe: Kurze vs. fortgesetzte medikamentse


Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Tincani et al.,
2004, RCT --[551]

Laparoskop. Eingriffe (66% Cholezystektomien),


n=209

NMH (Dalteparin
2500 o. 5000 IU
s.c. alle 24h) bis
Entlassung (4d)
und dann fr 1
Wo.

NMH (Dalteparin TVT/LE-Ratekompress. 0%


2500 o. 5000 IU vs. 0,95%, Blutg. 0%
s.c. alle 24h) bis vs. 0% n.s.
Entlassung (4d)

Tabelle 16: Minimal-invasive Abdominaleingriffe: Kurze vs. fortgefhrte medikamentse


Prophylaxe

102

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

4.1.5 Operationen und Verletzungen an Gelenken, Knochen und


Weichteilen der oberen Extremitt
Hierzu liegt keine Evidenz aus hochwertigen randomisierten Studien vor.

4.1.6 Operationen und Verletzungen an Gelenken, Knochen und


Weichteilen der unteren Extremitt
Schenkelhalsfraktur und Hftgelenkendoprothetik
Autor,
Design

Jahr, Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

IPK + KG

Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 24% vs.


+ KG
49% p=0,00001, Blutg.
k.A.

Hull et al., 1990,


RCT +-+ [266]

Elektiver Hftgelenkersatz,
n=310

Fordyce et al.,
1992, RCT +-+
[180]

Hftgelenkersatz, A-V Impulssystem MTPS


n=84
(OP Bein) + MTPS

Stranks et al.,
1992, RCT --[545]

Schenkelhalsfraktur (TEP),
n=82

Bradley et al.,
Elektiver Hft1993, RCT --+ [71] gelenkersatz
(TEP), n=74

Ergebnisse

TVT-Ratephleb. 5% vs.
40% p<0,001, Blutg.
n.s.

A-V Impulssystem Keine Prophylaxe TVT-Ratedoppler 0% vs.


(OP Bein)
23% p<0,01, Blutg. k.A.
A-V Impulssystem
+ UFH 5000 IU
s.c. + Hydroxychloroquinsulfat
400mg alle 12h

Fisher et al., 1995, SchenkelhalsIPK (beidseitig)


RCT +-- [175]
oder Beckenfrakturen, n=304

UFH 5000 IU s.c. TVT-Ratephleb. 6,6% vs.


+ Hydroxychloro- 27,3% p<0,025, Blutg.
quinsulfat 400mg k.A.
alle 12h
Keine Prophylaxe VTE-Rateduplex 4,1% vs.
11,3% p= 0,02, Blutg.
k.A.

Asano et al.,
Hft-OPs, n=62
2001, RCT --+ [26]

A-V Impulssystem Elastische Wickel LE-Rateszinti 21% vs.


(OP-Bein)+
55% p=0,008, Blutg.
elastische Wickel
k.A.

Anders et al.,
Elektiver Hft2004, RCT --+ [16] gelenkersatz
(TEP), n=104

A-V Impulssystem NMH (Nadroparin) LE-Rateszinti 10% vs.


(OP-Bein) 24h + gewichtsadaptiert 15% p= n.s., Blutg. k.A.
NMH (Nadroparin) s.c. alle 24h
gewichtsadaptiert
s.c. alle 24h

Ivanic et al., 2006, Elektiver


A-V Impulssystem MTPS + NMH
TVT-Rateduplex 0% vs.
RCT ++- [274]
Hftgelenkersatz (OP Bein) 2h/d + (Enoxaparin)
10% k.A.z.Sign., Blutg.
(TEP), n=41
MTPS + NMH
40mg s.c. alle 24h k.A.
(Enoxaparin)
40mg s.c. alle 24h
Cohen et al.,
2007, RCT +-+
[101]

Elektiver Hftgelenkersatz (95%)


oder Schenkelhalsfraktur, n=874

MTPS fr 6 Wo. + Fondaparinux


Fondaparinux
2,5mg s.c. alle
2,5mg s.c. alle
24h fr 1 Wo.
24h fr 1 Wo.

TVT-Rateduplex 4,1% vs.


4,8% n.s., Blutg. minor
6,3% vs. 7,1% n.s.

Tabelle 17: Schenkelhalsfraktur und Hftgelenkendoprothetik: Stellenwert physikalischer


Manahmen
103

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Paiement et al.,
1987, RCT -+[426]

Hftgelenkersatz External
(TEP), n=163
pneumatic
compression
boots (IPK)

Bailey et al., 1991, Hftgelenkersatz Sequential


RCT --- [33]
(TEP), n=95
compression
devices + MTPS

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Warfarin (niedrig TVT-Ratephleb. 16,6%


dosiert, nach PTT) vs. 16,7% n.s., keine
p.o. alle 14h
Blutg.
Warfarin (niedrig TVT-Ratephleb. 6,0% vs.
dosiert, nach PTT) 26,6% p<0,006, Blutg.
p.o. alle 24h +
k.A.
MTPS

Francis et al.,
1992, RCT ++[184]

Hftgelenkersatz External
Warfarin (niedrig TVT-Ratephleb. 27% vs.
(TEP), n=232
pneumatic
dosiert, nach PT) 31% n.s., Blutg. n.s.
compression (IPK) p.o. alle 24h, 10+ MTPS
14d pr-OP beginnend + MTPS

Santori et al,
1994, RCT +-+
[501]

Hftgelenkersatz A-V Impulssystem UFH 5000 IU s.c. TVT-Ratedoppler 13,4%


(TEP), n=132
+ MTPS + KG
alle 8h + MTPS + vs. 35,4% p<0,005,
KG
Blutg.major 0% vs. 13,8%

Kalodiki et al.,
1996, RCT +++
[289]

Elektiver Hftgelenkersatz,
n=78

Stannard et al.,
Elektiver Hft1996, dreiarmige gelenkersatz
RCT -++ [535]
(TEP), n=75

NMH (Enoxaparin) NMH (Enoxaparin) TVT-Ratephleb. 25% vs.


40mg s.c. alle 24h 40mg s.c. alle 24h 38% n.s., Blutg. n.s.
+ MTPS
IPK // IPK mit
Heparin und
Aspirin

Stone et al., 1996, Hftgelenkersatz IPK


RCT --+ [544]
(TEP), n=50
Warwick et al.,
1998, RCT +-+
[585]

UFH 5000IU s.c.


alle 12h fr 3d,
dann Aspirin
325mg p.o. alle
24h

VTE-Rateduplex 0% vs.
0% vs. 1,25% p=0,009,
Blutg.minor
physik.<medik., p<0,05

NMH (Enoxaparin) TVT-Ratedoppler 4% vs.


40mg s.c. alle 24h 4% n.s., Blutg.major 12%
vs. 24% n.s.

Hftgelenkersatz A-V Impulssystem NMH (Enoxaparin) VTE-Ratephleb. 18% vs.


(TEP), n=290
+ MTPS
40mg s.c. alle 24h 13% n.s., Blutg.minor
+ MTPS
44% vs. 86% p<0,05

Pitto et al., 2004, Hftgelenkersatz Fupumpensys- NMH (Nadroparin) TVT-Ratedoppler 3% vs.


RCT +-- [436, 439] (TEP), n= 200
tem (A-V Impuls- gewichtsadaptiert 6% p<0,05, Blutg.major
system) + MTPS s.c. alle 24h +
0% vs. 0% n.s.
MTPS

Tabelle 18: Schenkelhalsfraktur und Hftgelenkendoprothetik: Physikalische


Manahmen vs. medikamentse Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Collins et al.,
1988, publikations-basierte
Meta-Analyse
[104]

Groe unfallUFH in verschie- Placebo oder


chirurgischdenen Dosierun- keine Prophylaxe
orthopdische OP, gen
n= 1254 Pat. in 21
Studien

104

Kontrollgruppe

Ergebnisse
TVT-RateDiv.Meth. 23,8%
vs. 47,5% p< 0,001,
Blutg.major 3,5% vs.
2,9% n.s.

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Zufferey et al.,
2003, publikations-basierte
Meta-Analyse
[614]

Groe unfallchirurgisch-orthopdische OP, n=


1695 Pat. in 13
Studien (11 zum
Hftgelenkersatz)

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

NMH in verschie- Placebo (in 11/13


denen Dosierun- Studien)
gen (3000 bis
6000 aXaU), proder postop.
Beginn

TVT-RateDiv.Meth. 24,9%4
vs. 48,9% p< 0,001,
Blutg.Wunde 7,4% vs.
5,4% n.s.

Tabelle 19: Schenkelhalsfraktur und Hftgelenkendoprothetik: Medikamentse Prophylaxe vs. keine Prophylaxe
(Die Meta-Analyse von Zufferey erfllt die blichen methodischen Standards,
die Meta-Analyse von Collins weist einige Schwchen auf, z.B. keine
Testung auf Publikationsbias.)
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Barre et al., 1987, Hftgelenkersatz NMH (Kabi2165) UFH s.c alle 8h


RCT -++ [36]
(TEP), n=80
2500 aXaU s.c.
(nach PTT)
alle 12h
Lassen et al.,
Hftgelenkersatz NMH/DHE 1500
1988, dreiarmige (TEP), n=356
aPPTU s.c. alle
RCT +-+ [330]
24h

Ergebnisse
TVT-Ratephleb. 17,5%
vs. 10% n.s., Blutg. n.s.

UFH/DHE 5000 TVT-RateRFUT 30% vs.


aXaU s.c. alle 12h 33% n.s. vs. 55%
// Placebo alle 12h p<0,01, Blutg. n.s.

Planes et al.,
1988, RCT -++
[444]

Elektiver
NMH (Enoxaparin) UFH 5000 IU alle
Hftgelenkersatz, 40mg s.c. alle 24h 8h + elastische
n=237
+ elastische
Wickel
Wickel

TVT-Ratephleb. 12,5%
vs. 25,0% p=0,03,
Blutg.major 1,6% vs. 0%
k.A.z.Sign.

Dechavanne et
al., 1989, dreiarmige RCT +-+
[124]

Elektiver
NMH (Kabi 2165) UFH s.c. (nach
Hftgelenkersatz 2500 aXaU
aPTT)
(TEP), n=124
s.c.alle 12h //
5000 aXaU s.c.
alle 24h

TVT-RateRFUT 4,9% vs.


7,3% vs. 10% n.s.,
Blutg. n.s.

Monreal et al.,
1989, RCT +++
[394]

Hftgelenknahe
Frakturen, n=90

NMH (Kabi 2165) UFH 5000 IU s.c. VTE-Ratephleb. 30,4%


5000 aXaU s.c.
alle 8h
vs. 13,6% p=0,041,
alle 24h
Blutg.major 4,3% vs.
2,3% k.A.z.Sign

Pini et al., 1989,


RCT +-+ [437]

Hftgelenknahe
Frakturen, n=49

NMH 7500 aXaU UFH 5000 IU s.c. TVT-RateRFUT 20% vs.


s.c. alle 12h
alle 8h
29% n.s., Blutg. n.s.

Eriksson et al.,
1991, RCT -++
[159]

Elektiver
NMH (Dalteparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Ratephleb. 30% vs.
Hftgelenkersatz, 5000 aXaU s.c.
alle 8h
42% n.s, Blutg.major 1%
n=136
alle 24h
vs. 7% n.s.

Freick und Haas, Elektiver


NMH (Certoparin) UFH + DHE 5000 TVT-Ratephleb. 9,6% vs.
1991, RCT -+- Hftgelenkersatz, +
DHE
1500 IU s.c. alle 12h
25%
k.A.z.Sign.,
[188]
n=110
aPTTU s.c. alle
Blutg.major 0% vs. 3,6%
24h
k.A.z.Sign.
Levine et al.,
1991, RCT --+
[351]

Elektiver
NMH (Enoxaparin) UFH 7500 IU s.c TVT-RateRFUT 19,4% vs.
Hftgelenkersatz, 30mg s.c alle 12h alle 12h
23,3% n.s., Blutg.major
n=665
3,3% vs. 5,7% n.s.

Die Raten in der NMH-Gruppe wurden aus den Raten in der Kontrollgruppe x dem Relativem Risiko aus
der Meta-Analyse berechnet.

105

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Leyvraz et al.,
1991, RCT +-[352]

Hftgelenkersatz NMH (Nadroparin) UFH s.c. alle 8h


(TEP), n=349
gewichtsadaptiert (nach aPTT) +
s.c. alle 24h +
MTPS
MTPS

Weber et al.,
1991, RCT --+
[587]

Elektiver
NMH 2500 aXaU UFH 5000 IU s.c. TVT-RateRFUT 50,0% vs.
Hftgelenkersatz, s.c. alle 24h
alle 8h
30,6% n.s., Blutg. n.s.
n=105

GHAT-Group,
1992, RCT +++
[548]

Elektiver
NMH (Nadroparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Ratephleb. 27,5%
Hftgelenkersatz 48mg s.c. alle 24h alle 8h
vs. 29,7% n.s.,
(TEP), n=341
Blutg.major 1,2% vs.
1,2% n.s.

Eriksson et al.,
1993, RCT +-+
[160]

Hftgelenkersatz NMH (Dalteparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Ratephleb. 30% vs.


(TEP), n=136
5000 IU s.c. alle alle 8h
42% n.s., Blutg.major
24h
1,5% vs. 10,8%
k.A.z.Sign.

Colwell et al.,
Elektiver Hft1994, dreiarmige gelenkersatz,
RCT +-+ [108]
n=610

NMH (Enoxaparin) UFH 5000 IU s.c.


30mg s.c. alle 12h alle 8h
// NMH (Enoxaparin) 40mg s.c.
alle 24h

TVT-Ratephleb. 12,6%
vs. 16,0% n.s.,
Blutg.major 0,5% vs.
1,5% k.A.z.Sign.

TVT-Ratephleb. 5% vs.
15% und 12% p<0,05,
Blutg.major 4% vs. 1%
vs. 6% n.s.

Avikainen et al., Hftgelenkersatz NMH (Enoxaparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Ratesono.(k.A.) 1,2%
1995, RCT --+ [29] (TEP), n=167
40mg s.c. alle 24h alle 12h
vs. 4,8% n.s., Blutg.
n.s.
Colwell et al.,
1995, RCT -+[107]

Hftgelenkersatz, NMH (Enoxaparin) UFH 7500 IU s.c. TVT-Ratephleb. 12% vs.


n=1940
30mg s.c. alle 12h alle 12h
16% n.s., Blutg.major 4%
vs. 6% n.s.

Hoffmann et al.,
1996, RCT --+
[254, 445]

Hftgelenknahe NMH (Certoparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Ratephleb. 13,4%


Frakuren, n=167 3000 IU s.c. alle alle 8h
vs. 26,7% n.s.,
24h
Blutg.major 0% vs. 6,4%
k.A.z.Sign.

Kakkar et al.,
2000, RCT +++
[288]

Elektiver Hftgelenkersatz,
n=300

Senaran et al.
2006, RCT --+
[514]

Hftgelenkersatz NMH (Enoxaparin) UFH 5000 IU s.c. VTE-Rateduplex 4% vs.


(TEP), n=100
40mg s.c. alle 24h alle 8h
4% n.s., Blutg.major 4%
vs. 0% n.s.

NMH (Bemiparin) UFH 5000 IU s.c. VTE-Ratephleb. 7,2% vs.


3500 aXaU s.c.
alle 12h
18,7% p=0,01,
alle 24h
Blutg.major 3,4% vs.
4,0% n.s.

Tabelle 20: Schenkelhalsfraktur und Hftgelenkendoprothetik: NMH vs. UFH


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Harris et al., 1974, Hftgelenkersatz, Warfarin (p.o.


vierarmige RCT +- n=71
nach Quick) +
-[238]
MTPS
Morris und
SchenkelhalsWarfarin (nach
Mitchell, 1976,
fraktur, n=207
Quick)
RCT +-- [398]

106

Kontrollgruppe

Ergebnisse

UFH 5000 IU s.c. TVT-Ratephleb. 32% vs.


alle 8h + MTPS 55% n.s., Blutg. n.s.
Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 31% vs.
68% p<0,001,
Blutg.major 10% vs. 0%
k.A.z.Sign.

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Francis et al.,
1997, RCT --+
[185]

Hftgelenkersatz, Warfarin (p.o.


n=580
nach INR (2,5))

NMH (Dalteparin TVT-Ratephleb. 49% vs.


5000 IU s.c. alle 28% p=0,006,
24h)
Blutg.major 1% vs. 2%
n.s.

Colwell et al.,
1999, RCT --+
[105]

Hftgelenkersatz Warfarin p.o. nach NMH (Enoxaparin) VTE-Rateklin./phleb. 1,1%


(TEP), n=3011
INR (2-3)
30mg s.c. alle 12h vs 0,3% p=0,0083,
Blutg.major 0,5% vs.
1,2% n.s.

Hull et al., 2000,


dreiarmige RCT
+++ [264]

Hftgelenkersatz, Warfarin (oral,


n=1472
nach INR (2-3))

Samama et al.,
2002, RCT +-+
[494]

Elektiver Hftge- NMH (Reviparin) NMH (Reviparin) VTE-Ratephleb. 3,3% vs.


lenkersatz (TEP), 4200 aXaU s.c.
4200 aXaU s.c.
2,3% n.s., Blutg.major
n=1279
alle 24h fr 3d,
alle 24h fr 3d und 5,5% vs. 1,4% p=0,001
dann Kumarin p.o. 6 Wo.
nach INR (2-3) fr
6 Wo.

NMH (Dalteparin)
5000 IU s.c. alle
24h, Beginn prOP bzw. post-OP

TVT-Ratephleb. 24,0%
vs. 10,7% und 13,1%
p<0,01, Blutg.major 0,4
vs. 2,2% (p=0,01) vs.
0,8% k.A.z.Sign.

Tabelle 21: Schenkelhalsfraktur und Hftgelenkendoprothetik: Kumarin vs. Heparin


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Lassen et al.
(EPHESUS),
2002, RCT +++
[328]

Elektiver Hftgelenkersatz,
n=2309

Fondaparinux
2,5mg s.c. alle
24h

NMH (Enoxaparin) VTE-Ratephleb. 4% vs.


40mg s.c. alle 24h 9% p<0,0001,
Blutg.major 4,1% vs.
2,8% n.s.

Eriksson et al.
(PENTHIFRA),
2001, RCT +++
[158]

Hftgelenknahe Fondaparinux
Frakturen, n=1711 2,5mg s.c. alle
24h

Turpie et al.
Elektiver Hft(PENTATHLON), gelenkersatz,
2002, RCT +++
n=2275
[557]

Fondaparinux
2,5mg s.c. alle
24h

Ergebnisse

NMH (Enoxaparin) VTE-Ratephleb. 8,3% vs.


40mg s.c. alle 24h 19,1% p<0,001,
Blutg.major 0,5% vs.
1,2% n.s.
NMH (Enoxaparin) VTE-Ratephleb. 6% vs.
30mg s.c. alle 12h 8% n.s., Blutg.major 1,7%
vs. 0,9% n.s.

Tabelle 22: Schenkelhalsfraktur und Hftgelenkendoprothetik: Fondaparinux vs. andere


oder keine Prophylaxe.
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Gerhart et al.,
1991, RCT --+
[206]

Schenkelhalsfraktur, n=263

Heparinoid (ORG Warfarin (nach


TVT-RateRFUT 7% vs.
10172 LomoProthrombinzeit: 21% p<0,001,
paran) 750 aXaU 1,5fach)
Blutg.major 6,0% vs.
s.c. alle 12h bis
3,8% n.s.
9. po. OP Tag, ab
7. po. Tag +
Warfarin
Heparinoid (ORG Placebo s.c. alle TVT-Ratephleb. 15,5%
10172 Lomo12h
vs. 56,6% p<0,001,

Hoek et al., 1992, Elektiver HftRCT ++- [252]


gelenkersatz,

107

Kontrollgruppe

Ergebnisse

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

n=197

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

paran) 750 aXaU


s.c. alle 12h

Blutg.minor 6,1% vs. 0%


p<0,05

Gent et al., 1996, Hftgelenknahe Heparinoid


Aspirin 100mg
RCT +++ [205]
Frakturen, n=251 (Danaparoid) 750 p.o. alle 12h
aXaU s.c. alle 12h

TVT-RateRFUT 27,8% vs.


44,3% p=0,028,
Blutg.major 1,6% vs.
6,4% n.s.

Bergqvist et al.
Hftgelenknahe Heparinoid
NMH (Enoxa(TIFTED), 1999, Frakturen, n=197 (Danaparoid) 750 parinn) 40 mg s.c.
dreiarmige RCT -aXaU s.c. alle 12h alle 24h //
+ [550]
Dalteparin 5000
IU s.c. alle 24h

TVT-Ratephleb. 5,7% vs.


15,4% vs.8,8% n.s.,
Blutg.major 1,5% vs.
3,0% vs. 1,5% n.s.

Tabelle 23: Schenkelhalsfraktur und Hftgelenkendoprothetik: Heparinoid vs. andere


oder keine Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Planes et al.,
1991, RCT --+
[443]

Hftgelenkersatz NMH (Enoxaparin NMH (Enoxaparin TVT-Ratephleb. 11,7%


unter Spinal20 mg s.c. prop, 40mg s.c. alle 24h vs. 17,0% n.s.,
ansthesie, n=188 dann 40mg s.c.
po.)
Blutg.major 1,6% vs.
alle 24h)
1,5% n.s.

Laguardia et al.,
1992, RCT --+
[324]

Hftgelenkersatz, NMH (Parnaparin


n=40
15000 IU s.c. alle
24h beginnend 2h
prop.)

Jorgensen et al., Schenkelhals1998, RCT ++fraktur, n=239


[281]
Hull et al., 2000,
RCT +++ [264]

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

NMH (Parnaparin TVT-Ratephleb. 5,3% vs.


15000 IU s.c. alle 4,8% n.s., Blutg. n.s.
24h beginnend 2h
po.)

NMH (Enoxaparin NMH (Enoxaparin TVT-Ratephleb. 12% vs.


40mg s.c. alle 24h 40mg s.c. alle 24h 21% n.s., Blutg. n.s.
beginnend prop.) beginnend po.)

Hftgelenkersatz, NMH (Dalteparin)


n=1472
5000IU s.c. alle
24h, beginnend
mit 2500 IU 2h
prop.

NMH (Dalteparin) TVT-Ratephleb. 10,7%


5000 IU s.c. alle vs. 13.1% k.A.z.Sign.,
24h, beginnend 4h Blutg.major 2,2% vs.
po.
0,8% k.A.z.Sign.

Tabelle 24: Schenkelhalsfraktur und Hftgelenkendoprothetik: Pr- vs. postoperativer


Beginn der medikamentsen Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Bergqvist et al.,
1996, RCT -++
[53, 408]

Hftgelenkersatz, NMH (Enoxaparin) NMH (Enoxaparin) TVT-Ratephleb. 18% vs.


n=262
40mg s.c. alle 24h 40mg s.c. alle 24h 39% p<0,001,
fr 28d.
fr 10-11d, dann Blutg.major 0% vs. 0%
Placebo s.c. alle n.s.
24h fr 17-18d

Plans et al.,
1996, RCT +++
[440-442]

Hftgelenkersatz NMH (Enoxaparin) NMH (Enoxaparin) TVT-Ratephleb. 7,1% vs.


(TEP), n=179
40mg s.c. alle 24h 40mg s.c. alle 24h 19,3% p=0,018
fr 5 Wo.
fr 2 Wo, dann
Blutg.minor 18,9% vs.
Placebo s.c. alle 4,5% k.A.z.Sign.
24h fr 3 Wo.

108

Kontrollgruppe

Ergebnisse

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Dahl et al., 1997, Hftgelenkersatz NMH (Dalteparin) NMH (Dalteparin) VTE-Ratephleb./szinti./rntg.


RCT -++ [118]
n=308
5000 IU s.c. alle 5000 IU s.c. alle 19,3% vs. 31,7%
24h + Dextran + 24h + Dextran + p=0,034, Blutg. n.s.
MTPS fr 1 Wo., MTPS fr 1 Wo.,
dann NMH (Dalte- dann Placebo s.c
parin) 5000 IU s.c. alle 24h fr 4 Wo.
alle 24h fr 4 Wo.
Lassen et al.,
1998, RCT +++
[329]

Hftgelenkersatz NMH (Dalteparin) NMH (Dalteparin)


(TEP), n=281
5000 aXaU s.c.
5000 aXaU s.c.
alle 24h fr 35d alle 24h fr 7d,
dann Placebo s.c.
alle 24h fr 28d

TVT-Ratephleb. 4,4% vs.


11,8% p=0,039,
Blutg.minor 12,8% vs.
7,8% k.A.z.Sign.

Manganelli et al., Elektiver Hftge- UFH (5000 IU alle UFH (5000 IU alle TVT-Ratephleb. 12% vs.
1998, RCT --lenkersatz (TEP), 8 h) fr 30 Tage 8 h) fr 12 Tage 21% n.s., Blutg.minor 0%
[370]
n= 79
vs. 0% n.s.
Haentjens et al.,
2000, RCT --[227]

Elektiver Hftge- NMH (Nadroparin) Keine nach Kranlenkersatz (TEP), s.c. fr 3 Wo.
kenhausentlassn=296
nach Entlassung ung fortgefhrte
Prophylaxe

TVT-Rateduplex 1,3% vs.


6,4% p=0,021,
Blutg.minor 3,2% vs. 0%
k.A.z.Sign.

Hull et al., 2000,


RCT -++ [263]

Hftgelenkersatz, NMH (Dalteparin) Warfarin p.o. nach TVT-Ratephleb. 10,5%


n= 569
s.c. alle 24h fr
INR (2-3) fr 7d, vs. 4,8% p=0,03,
36d
dann Placebo s.c. Blutg.major 0% vs. 0%
alle 24h fr 29d n.s.

Prandoni et al.,
2002, RCT +++
[449]

Elektiver Hftgelenkersatz,
n=360

Warfarin p.o. nach Warfarin p.o. nach TVT-Ratekompress. 0,5%


INR (2-3) im
INR (2-3) im
vs. 5,1% p<0,5
Krankenhaus und Krankenhaus,
Blutg.minor 0,5% vs. 0%
4 Wochen nach dann keine
n.s.
Entlassung
Prophylaxe

Kolb et al., 2003, OP untere Extre- NMH (Certoparin) NMH (Certoparin)


RCT -++ [313]
mitt (87,4%
3000 aXaU s.c.
3000 aXaU s.c.
Hfte), n=360
alle 24h fr 6 Wo. alle 24h fr 2 Wo,
dann Placebo s.s
alle 24h

TVT-Ratekompress/duplex.
5,0% vs. 12,1% p=0,02
Blutg.minor 0,6% vs. 0%
k.A.z.Sign.

Eriksson et al.,
2004, RCT -++
[161]

VTE-Ratephleb. 1,4% vs.


35% p=0,001,
Blutg.major 2,0% vs.
0,6% n.s.

Hftgelenknahe Fondaparinux
Frakturen, n=656 2,5mg s.c. alle
24h fr 28d

Fondaparinux
2,5mg s.c. alle
24h fr 7d, dann
Placebo s.c. alle
24h fr 21d

Tabelle 25: Schenkelhalsfraktur und Hftgelenkendoprothetik: Kurze vs. fortgefhrte


medikamentse Prophylaxe
Kniegelenkendoprothetik
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Hull et al., 1979,


RCT +-+ [260]

Groe Knie OP,


n=61

IPK (Unterschenkel)

Keine Prophylaxe TVT-Ratephleb. 6% vs.


66% p<0,01, Blutg. k.A.

McKenna et al., Kniegelenkersatz IPK (Unter- und


1980, vierarmige (TEP), n=46
Oberschenkel)
RCT --- [381]
109

Ergebnisse

Keine Prophylaxe TVT-Ratephleb. 10% vs.


// Aspirin 325 mg 75% vs. 78% vs. 8%
alle 8 h // Aspirin p<0,01, Blutg. k.A.
1,3 mg alle 8 h

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Lynch et al., 1988, Kniegelenkersatz Continuous


RCT +++ [366]
(TEP), n=150
passive motion
machine + KG +
Aspirin 650mg
p.o. alle 12h

KG + 650mg
Aspirin p.o. alle
12h

TVT-Ratephleb. 45,3%
vs. 37,3% n.s., Blutg.
k.A.

Wilson et al.,
1992, RCT --+
[604]

Kniegelenkersatz, A-V Impulssystem Keine Prophylaxe TVT-Ratephleb. 50% vs.


n=60
68,7% n.s., Blutg. k.A.

Westrich et al.,
1996, RCT --+
[593]

Kniegelenkersatz Aspirin 325mg


(TEP), n=164
p.o. alle 12h +
(Kniee)
pulsatile pneumatische Fupumpe

Lachiewicz et al., Kniegelenkersatz RIAC (rapid in2004, RCT +-+


(TEP), n= 472
flation asymmetri[323]
(Kniee)
cal compression
device) + MTPS +
Aspirin 650mg
p.o. alle 12h

Aspirin 325mg
p.o. alle 12h

TVT-Ratephleb. 27% vs.


59% p<0,001, Blutg.
n.s.

SCD (sequential TVT-Rateduplex. 6,9% vs.


circumferential
15,0% p=0,007, Blutg.
compression
k.A.
device) + MTPS +
Aspirin 650mg
p.o. alle 12h

Tabelle 26: Kniegelenkendoprothetik: Physikalische Manahmen vs. keine Prophylaxe,


Vergleich physikalischer Manahmen untereinander
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Norgren et al.,
1998, RCT +-+
[411]

Kniegelenkersatz, Fupumpe +
n=40
MTPS

Kontrollgruppe

Ergebnisse

NMH (Enoxaparin) TVT-Ratephleb. 27% vs.


40mg s.c. alle 24h 0% p<0,05, Blutg. n.s.

Rader et al., 1998, Kniegelenkersatz SprunggelenkNMH (Enoxaparin) TVT-Rateduplex. 2,2% vs.


RCT --+ [459]
(TEP), n=160
bewegungs40mg s.c. alle 24h 11,4% p<0,05, Blutg.
schiene + NMH
n.s.
(Enoxaparin)
40mg s.c. alle 24h
Blanchard et al.,
1999, RCT +-+
[63]

Elektiver Kniegelenkersatz,
n=130

IPK (A-V Impuls- NMH (Nadroparin) TVT-Ratephleb. 64,6%


system)
gewichtsadaptiert vs. 26,7% p<0,001,
s.c. alle 24h
Blutg.major 0% vs. 1,5%
n.s.

Warwick et al.,
2002, RCT +-+
[586]

Kniegelenkersatz A-V Impuls Fu(TEP), n=229


pumpe + MTPS

NMH (Enoxaparin) TVT-Ratephleb. 58% vs.


40 mg s.c. alle
54% n.s., Blutg.major 0%
24h + MTPS
vs. 3,7% k.A.z.Sign.

Tabelle 27: Kniegelenkendoprothetik: Stellenwert der physikalischen Prophylaxe


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Leclerc et al.,
1992, RCT +++
[334]

Groe Knie-OP,
n=131

NMH (Enoxaparin) Placebo s.c. alle


30mg s.c. alle 12h 12h

110

Kontrollgruppe

Ergebnisse
TVT-Ratephleb. 19% vs.
65% p<0,0001,
Blutg.insg. 6% vs. 8%
n.s.

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Levine et al.,
1996, RCT +++
[350]

Groe Knie-OP,
n=246

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

NMH (Ardeparin) Placebo s.c. alle


gewichtsadapiert 12h + MTPS
s.c. alle 12h +
MTPS

VTE-Ratephleb. 29,7%
vs. 58,7% p<0,001,
Blutg.major 2,6% vs.
2,4% n.s.

Wang et al., 2004, Kniegelenkersatz NMH (Nadroparin) Keine Prophylaxe TVT-Ratephleb. 50% vs.
RCT --+ [581]
(TEP), n= 150
gewichtsadaptiert
71% p=0,042, Blutg.
s.c. alle 24h
k.A.

Tabelle 28: Kniegelenkendoprothetik: Medikamentse Prophylaxe vs. keine Prophylaxe


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe Ergebnisse

Faun et al.,
1994, RCT +-+
[167]

Kniegelenkersatz (TEP),
n=185

NMH (EnoxaUFH 5000 IU


parin) 40mg s.c s.c. alle 8h +
alle 24h + MTPS MTPS

TVT-Ratephleb. 23%
vs. 27% n.s., Blutg.
n.s.

Tabelle 29: Kniegelenkendoprothetik: NMH vs. UFH


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Leclerc et al.,
1996, RCT +++
[335]

Kniegelenkersatz, Warfarin p.o. nach NMH (Enoxaparin) TVT-Ratephleb. 51,7%


n=670
INR (2-3) alle 24h 30mg s.c. alle 12h vs. 36,9% p=0,003,
Blutg.major 1,8% vs.
2,1% n.s.

Heit et al., 1997,


RCT -++ [242]

Kniegelenkersatz, Warfarin p.o. nach NMH (Ardeparin)


n=860
INR (2-3) alle 24h gewichtsadaptiert
(50 aXaU/kg) s.c.
alle 12hh

Fitzgerald et al.,
2001, RCT +-+
[177]

Kniegelenkersatz, Warfarin p.o. nach NMH (Enoxaparin) VTE-Ratephleb. 45% vs.


n=349
INR (2-3) p.o. alle 30mg s.c. alle 12h 25% p=0,0001,
24h
Blutg.major 2,3% vs.
5,2% n.s.

TVT-Ratephleb. 38% vs.


27% p=0,019,
Blutg.major 4,4% vs.
7,9% n.s.

Tabelle 30: Kniegelenkendoprothetik: Kumarin vs. NMH


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Bauer et al., 2001, Elektive groe


Fondaparinux
RCT +++ [39]
Knie OP, n=1049 2,5mg s.c. alle
24h

Kontrollgruppe

Ergebnisse

NMH (Enoxaparin) VTE-Ratephleb. 12,5%


30mg s.c. alle 12h vs. 27,8% p<0,001,
Blutg.major 2,1% vs.
0,2% p=0,006

Tabelle 31: Kniegelenkendoprothetik: Fondaparinux vs. andere oder keine Prophylaxe


Hft- und Kniegelenkendoprothetik gemischt
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Hui et al., 1996,


RCT --- [259]

Hft- oder Kniegelenkersatz

MTPS bis zur


Keine Prophylaxe TVT-Ratephleb. 40% vs.
Hfte // MTPS bis
60% vs. 57% n.s., Blutg
111

Kontrollgruppe

Ergebnisse

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Silbersack et al.,
2003, RCT --+
[520]

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

(TEP), n=177

zum Knie

k.A.

Hft- oder Kniegelenkersatz


(TEP), n=131

IPK + NMH
MTPS + NMH
TVT-Ratekompress. 0% vs.
(Enoxaparin)
(Enoxaparin)
28,6% p<0,0001, Blutg.
40mg s.c. alle 24h 40mg s.c. alle 24h n.s.

Tabelle 32: Hft- und Kniegelenkendoprothetik gemischt: Physikalische Manahmen vs.


keine zustzliche Prophylaxe, Vergleich physikalischer Manahmen
(Die Studie von Eisele et al. [150] wurde aufgrund schwerer methodischer
Schwchen nicht bercksichtigt.)
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Kaempffe et al.,
1991, RCT +-[284]

Hft- oder Kniegelenkersatz


(TEP), n=149

IPK

Warfarin (p.o.
nach PT bei
15sek.)

TVT-Ratephleb. 25% vs.


25% n.s., Blutg. n.s.

Tabelle 33: Hft- und Kniegelenkendoprothetik gemischt: Physikalische Manahmen vs.


medikamentse Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Agarwala et al., Groe OP untere NMH (Dalteparin) Keine Prophylaxe TVT-Ratephleb. 43,2%
2003, RCT --+ [3] Extremitt, n=104 2500 IU s.c. alle
vs. 60% p<0,05, Blutg.
24h
k.A.

Tabelle 34: Hft- und Kniegelenkendoprothetik gemischt: Medikamentse Prophylaxe mit


Heparin vs. keine Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Ringeisen und
Matzen, 1995,
RCT --+ [473]

Hftgelenkersatz NMH (Dalteparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-RateRFUT 4,8% vs.


oder andere
5000 IU s.c. alle alle 8h + MTPS + 9,5% n.s., Blutg n.s.
orthopd. OPs,
24h+ MTPS + KG KG
n=168

Rader et al.,
Hft- oder Knie1997/98, RCT --+ gelenkersatz
[460, 461]
(TEP), n=246

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

NMH (Enoxaparin) UFH 5000 IU /


TVT-Rateduplex 6,1% vs.
40mg s.c. alle 24h 7500 IU (PTT-ge- 1,7% k.A.z.Sign., Blutg.
+ MTPS
steuert: 40sek.) n.s.
s.c. alle 8h +
MTPS

Tabelle 35: Hft- und Kniegelenkendoprothetik gemischt: NMH vs. UFH


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Hull et al., 1993,


RCT -++ [261]

Elektiver HftWarfarin (p.o.


oder Kniegelenk- nach INR)
ersatz (TEP),
n=1436

112

Kontrollgruppe

Ergebnisse

NMH (Tinzaparin TVT-Ratephleb., 37,4%


gewichtsadaptiert vs. 31,4% p=0,03,
s.c. alle 24h
Blutg.major 2,8% vs.
1,2% p=0,04

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

RD Heparin Arthroplasty Group,


1994, dreiarmige
RCT --+ [469]

Elektiver HftWarfarin p.o.


NMH (RD Hepaoder Kniegelenk- nach INR (1,5-3) rin) 50 aXaU/kg
ersatz (TEP),
alle 24h
s.c. alle 12h // 90
n=969
aXaU/kg s.c. alle
24h

TVT-Ratesono. o. plethys.
27% vs. 16% vs. 21%
p<0,001 // n.s., Blutg.
5,2% vs. 5,1% vs. 6,6%
n.s.

Hamulyak et al.,
1995, RCT +-+
[230]

Knie- oder
Kumarin p.o. nach NMH (Nadroparin) TVT-Ratephleb. 20% vs.
Hftgelenkersatz, INR (2-3) + MTPS gewichtsadaptiert 17% n.s., Blutg.major
n=672
s.c. alle 24h +
2,3% vs. 1,5%
MTPS

Tabelle 36: Hft- und Kniegelenkendoprothetik gemischt: Kumarin vs. NMH


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Francis et al.,
1983, RCT +-+
[183]

Hft- oder Kniegelenkersatz


(TEP), n=100

Warfarin p.o. nach Dextran 40 7


INR (1,5-3) alle
ml/kg KG tgl.
24h

Ergebnisse
TVT-Ratephleb 21% vs.
51% p<0,01, Blutg 4%
vs. 3% n.s.

Tabelle 37: Hft- und Kniegelenkendoprothetik gemischt: Medikamentse Prophylaxe mit


Kumarinen vs. keine Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Heit et al., 2000,


RCT +++ [243]

Hft- oder Kniegelenkersatz


(TEP), n=1195

NMH (Ardeparin)
gewichtsadaptiert
(50 aXaU/kg) s.c.
alle 12h fr 4-10d,
dann Ardeparin
100 aXaU/kg s.c.
alle 24h bis 6.Wo.
po.

NMH (Ardeparin)
gewichtsadaptiert
(50 aXaU/kg) s.c.
alle 12h fr 4-10d,
dann Placebo s.c.
alle 24h bis 6.Wo.
po.

VTE-Rateklin.+duplex/phleb.
1,5% vs. 2,0% n.s.,
Blutg.major 0,3% vs.
0,5% n.s.

Comp et al., 2001, Elektiver HftRCT +++ [109]


oder Kniegelenkersatz (TEP),
n=873

NMH (Enoxaparin) NMH (Enoxaparin) VTE-Ratephleb. 8,0% vs.


30mg s.c. alle 12h 30mg s.c. alle 12h 23,2% p<0,001,
fr 7-10d, dann
fr 7-10d, dann
Blutg.major 0% vs. 0,2%
Enoxaparin 40mg Placebo s.c. alle n.s.
s.c. alle 24h fr 3 24h fr 3 Wo.
Wo.

Tabelle 38: Hft- und Kniegelenkendoprothetik gemischt: Kurze vs. fortgefhrte medikamentse Prophylaxe
Arthroskopische Eingriffe an der unteren Extremitt
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Michot et al. 2002, Kniearthroskopie, NMH (Dalteparin) Keine Prophylaxe TVT-Ratekompress. 1,5%
RCT --+ [387]
n=218
gewichtsadaptiert
vs. 15,6% p=0,004,
s.c. alle 24h
Blutg.major 0% vs. 0%
n.s.

113

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Wirth et al., 2001, Kniearthroskopie, NMH (Reviparin


RCT --- [605]
n=262
1750 IU s.c. alle
24h)

Keine Prophylaxe TVT-Ratekompress 0,9%


vs. 4,1% n.s., Blutg.major
0% vs. 0% n.s.

Roth, 1995, RCT - Ambul. arthrosko- NMH (Nadroparin) Keine Prophylaxe TVT-Ratedoppler. 1,6%
-- [486]
pische Meniskus- 7500 aXaU5 s.c.
vs. 8,2% k.A.z.Sign.,
chirurgie, n=122 alle 24h
Blutg.major 0% vs. 0%
n.s.

Tabelle 39: Kniegelenkarthroskopie: Medikamentse Prophylaxe vs. keine Prophylaxe


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Marlovits et al.,
2007, RCT -+[374]

Arthroskopische NMH (Enoxaparin) NMH (Enoxaparin) TVT-RateNMR-phleb.+phleb.


Kreuzbandersatz- 40mg s.c. alle 24h 40mg s.c. alle 24h 2,8% vs. 41,2%
plastik, n=159
fr 3-8d und dann fr 3-8d, dann
k.A.z.Sign., Blutg.major
fr 20d
Placebo s.c. alle 0% vs. 0% n.s.
24 fr 20d

Tabelle 40: Arthroskopische Eingriffe: Kurze vs. fortgefhrte medikamentse Prophylaxe


Immobilisation an der unteren Extremitt
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Kujath et al.;
1993, RCT --+
[226, 319, 320]

Ruhigstellung
NMH (Nadroparin) Keine Prophylaxe TVT-Ratekompress. 4,8%
nach Fraktur des 36mg s.c. alle 24h
vs. 16,5% p<0,01,
Beines, n=253
Blutg. k.A.

Kock et al. 1995, Ruhigstellung


NMH (Certoparin) Keine Prophylaxe TVT-Rateklin/plethys/komRCT --+ [309-312] nach Fraktur des 3000 aXaU s.c.
press/duplex 0% vs. 4,8%
Beines, n=339
alle 24h
p<0,006, Blutg.major 0%
vs. 0% n.s.
Gehling et al.,
1998, RCT --[204]

Ruhigstellung
NMH (Reviparin
nach Fraktur oder 1750 aXaU) s.c.
Sehnenverletzalle 24h
ung, n=287

Aspirin 500mg
p.o. alle 12h

TVT-Rateduplex. 6,3% vs.


4,8% n.s., Blutg.major 0%
vs. 0% n.s.

Jorgensen et al., Ruhigstellung


NMH (Tinzaparin Keine Therapie
2002, RCT +-nach Fraktur des 3500 IU s.c. alle
[282]
Beines oder
24h)
Achillessehnenruptur, n=300

TVT-Ratephleb. 10% vs.


17%, p=0,15, Blutg.major
0% vs. 0% n.s.

Lassen et al.,
2002, RCT +++
[331]

Ruhigstellung
NMH (Reviparin
nach Fraktur des 1750 IU s.c. alle
Beines oder
24h)
Achillessehnenruptur, n=440

Placebo

TVT-Ratephleb. 9% vs
19% p=0,01, Blutg.major
0,9% vs. 0,4% n.s.

Lapidus et al.,
2007, RCT +++
[327]

Ruhigstellung des NMH (Dalteparin Placebo


Beines wegen
5000 IU s.c. alle
Achillessehnen- 24h)
ruptur, n=101

TVT-Rateduplex. 34% vs.


36% n.s., Blutg.major 0%
vs. 0% n.s.

Die aXa-Aktivitt wurde hier nach der (heute berholten) Messmethodik des Choay-Instituts angegeben.

114

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Tabelle 41: Immobilisierung des Unterschenkels nach Verletzung: Medikamentse Prophylaxe vs. keine Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Lapidus et al.,
2007, RCT -+[326]

Knchelfraktur mit
Osteosynthese
und Ruhigstellung
des Beines fr
44d, n=272

NMH (Dalteparin)
5000 IU s.c. alle
24h fr 7d, und
dann fr 35d

NMH (Dalteparin) TVT-Ratephleb. 21% vs.


5000 IU s.c. alle 28% n.s., Blutg.minor 1%
24h fr 7d, dann vs. 1% n.s.
Placebo s.c. alle
24h fr 35d

Tabelle 42: Immobilisierung des Unterschenkels nach Verletzung: Kurze vs. fortgefhrte
medikamentse Prophylaxe

4.1.7 Eingriffe und Verletzungen an der Wirbelsule, Polytrauma,


Verbrennungen
Eingriffe an der Wirbelsule
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Skillman et al.,
1978, RCT +-+
[524]

Neurochir. OP,
(53% WS, 47%
Kraniotomie),
n=95

IPK

Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT+phleb.


8,5% vs. 25% p<0,05,
Blutg. k.A.

Tabelle 43: Eingriffe an der Wirbelsule: Physikalische Manahmen vs. keine


Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Gruber et al.,
1984, RCT +++
[223]

Lumbale Bandscheiben-OP,
n=50

UFH 2500 IU s.c.+ Placebo


DHE 0,5mg alle
12h

Ergebnisse
TVT-Rateklin.+phleb./Doppler
4% vs. 0% n.s.,
Blutg.minor 0% vs. 8%
n.s.

Tabelle 44: Eingriffe an der Wirbelsule: Medikamentse Prophylaxe vs. keine


Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Voth et al., 1992, Lumbale BandRCT -++ [578]


scheiben-OP,
n=179
Prestar, 1992,
RCT --+ [451]

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

NMH (Certoparin) UFH 5000 IU s.c.+ TVT-RateRFUT+phleb.


1500 aPTT-U +
DHE 0,5mg alle 1,1% vs. 2,1%
DHE 0,5mg s.c. 12h
k.A.z.Sign., Blutg.major
alle 24h
0% vs. 4,3% k.A.z.Sign.

Lumbale BandNMH (Certoparin) UFH 5000 IU alle


scheiben-OP
1500 aPTT-U alle 8h + MTPS
(mikroneuro-chir.), 24h + MTPS
n=200

115

LE-Rateklin.+perf.szint. 0%
vs. 2% k.A.z.Sign.,
Blutg.major 0% vs. 0%
n.s.

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Tabelle 45: Eingriffe an der Wirbelsule: NMH vs. UFH


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Rokito et al.,
Mehrsegmentale MTPS + IPK //
MTPS
1996, dreiarmige posteriore oder
MTPS + Kumarin
RCT -++ [483]
anteriore WSnach ProthromStabilisierungen,
binzeit (1,3-1,5)
n=110
Wood et al., 1997, Mehrsegmentale MTPS + IPK
RCT --+ [607]
posteriore oder
(Oberschenkel)
anteriore WSStabilisierungen,
n=136

Ergebnisse
TVT-Ratesono+phleb. 0%
vs. 0% vs. 0%, n.s.,
Blutg.major 0% vs. 0%
vs. 5,7%

MTPS + IPK (Fu) TVT-Ratesono+phleb. 0%


vs. 2,4% k.A.z.Sign.,
Blutg. k.A.

Tabelle 46: Eingriffe an der Wirbelsule: Sonstige Vergleiche


Verletzungen an der Wirbelsule
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe Ergebnisse

Merli et al.,
RckenmarkElektrische Sti- UFH 5000 IU
TVT-RateRFUT 6,7%
1988, dreiarmige verletzungen
mulation + UFH s.c. alle 8h //
vs. 50% und 47%
RCT -++ [385] (C2-Th11), n=48 5000 IU s.c. alle Placebo s.c. alle p<0,05, Blutg. k.A.
8h
8h
SCITI Studiengruppe, 2003,
RCT +-+ [533]

Rckenmarkver- IPK + UFH 5000 NMH (EnoxaVTE-Ratephleb. 63,3%


letzungen,
IU s.c. alle 8h
parin) 30mg s.c. vs. 65,5% n.s.,
n=107
alle 12h
Blutg.major 5,3% vs.
2,6% n.s.

Tabelle 47: Verletzungen der Wirbelsule: Stellenwert physikalischer Manahmen


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Frisbie und
Sasahara, 1981,
RCT --+ [190]

Rckenmarkverletzungen,
n=32

UFH 5000 IU s.c. Keine Prophylaxe TVT-Rateplethys.+phleb.


alle 12h
6,6% vs. 5,8%
k.A.z.Sign., Blutg. k.A.

Tabelle 48: Verletzungen der Wirbelsule: Heparine vs. keine Prophylaxe


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Green et al, 1990, RckenmarkRCT +-+ [218]


verletzungen,
n=41
Lohmann et al.,
2001, RCT --+
[360]

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

NMH 3500 aXaU UFH 5000 IU s.c. TVT-Rateduplex. 0% vs.


s.c. alle 24h
alle 8h
23,8% p=0,02,
Blutg.major 0% vs. 7,9%
k.A.z.Sign.

WS-Verletzungen NMH (Dalteparin) UFH 7500 IU s.c. TVT-Rateklin.+phleb. 7,5%


mit Querschnitt- 5000 aXaU s.c.
alle 12h
vs. 14,0% n.s.,
syndromen, n=166 alle 24h
Blutg.major 0% vs. 0%
n.s.
116

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Tabelle 49: Verletzungen der Wirbelsule: NMH vs. UFH


Polytrauma
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Fuchs et al., 2005, Traumata untere Arthroflow device UFH 5000 IU s.c. TVT-Rateplethys/komRCT ++-[191]
Extremitt, n=227 + UFH 5000 IU
alle 8h + KG
press/doppler. 3,6% vs. 25%
s.c. alle 8h + KG
p<0,001, Blutg. k.A.
Stannard et al.
2001, RCT ++[537]

Becken-/Azetabulumfrakturen,
n=107

Thigh-calf lowpressure sequential compression device

Velmahos et al.,
2005, RCT +-[576]

Polytrauma-Pati- Elektrische Musenten (mittlerer


kelstimulation
ISS= 20), n= 60 beider Beine (bis
medik. VTE-Prophylaxe mglich)

Calf-foot highTVT-Rateduplex/MRT. 19%


pressure pulsatile vs. 9%, n.s., Blutg. k.A.
compression
pump
Keine Therapie
TVT-Ratephleb./duplex. 27%
(bis medik. VTE- vs. 29% n.s., zu Blutg.
Prophylaxe mg- k.A.
lich)

Tabelle 50: Polytrauma: Stellenwert physikalischer Manahmen


(Die Studie von Greenfield et al. [219] wurde aufgrund schwerer methodischer Schwchen nicht bercksichtigt.)
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Knudson et al.,
1992, RCT--[303]

Polytrauma-Pati- UFH (5000 IU s.c. IPK und MTPS


enten (mittlerer
alle 12h) nach
ISS= 17), n= 113 Aufnahme

Knudson et al.,
1996, RCT--[306]

Polytrauma-Pati- NMH (Enoxaparin IPK oder AVI, je TVT/LE-Rateduplex. 1%


enten (mittlerer
s.c. alle 12h, k.A. nach Verletzungs- vs. 2% n.s., Blutg. 1%
ISS= 15), n= 372 zur Dosis)
muster
vs. 0% n.s.

Kurtoglu et al.,
2004, pRCT --+
[321]

Kopftrauma (90% IPK


intrakranielles
Hmatom, 10%
WS, mittlerer ISS=
19), n=120

TVT/LE-Rateduplex. 8%
vs. 12% n.s., Blutg. 8%
vs. 12% n.s.

NMH (Enoxaparin) VTE-Rateklin./duplex 6,6%


40mg s.c. alle 24h vs. 5,0% n.s., Blutg.major
1,6% vs. 1,6% n.s.

Tabelle 51: Poly-/Neurotrauma: Physikalische Manahmen vs. medikamentse Prophylaxe


(Die Studie von Dennis et al. [129] erwies sich als nicht-randomisiert, auch
wenn die Autoren selbst eine Randomisation angeben.)
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Knudson et al.,
1994, RCT--[305]7

Polytrauma-Pati- UFH (5000 IU s.c. Keine Prophylaxe TVT/LE-Rateduplex 2%


enten, n= 108
alle 12h) nach
vs. 3% n.s., Blutg. k.A.
Aufnahme

117

Kontrollgruppe

Ergebnisse

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Knudson et al.,
1994, RCT--[305]6

Polytrauma-Pati- UFH (5000 IU s.c. Keine Prophylaxe TVT/LE-Rateduplex. 5%


enten, n= 46
alle 12h) nach
vs. 7% n.s., Blutg. k.A.
Aufnahme

Ginzburg et al.,
2003, RCT +++
[210]

Polytrauma-Pati- NMH (Enoxaparin) IPK


enten, n= 442
30mg s.c. alle 12h

TVT/LE-Rateduplex. 0,5%
vs. 2,7% n.s., Blutg. %
vs. 0% n.s.

Tabelle 52: Polytrauma: Heparine vs. keine Prophylaxe oder physikalische Manahmen
(Die Studie von Greenfield [219] wurde aufgrund schwerer methodischer
Schwchen nicht bercksichtigt.)
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Geerts et al.,
1996, RCT+++
[202]

Polytrauma-Pati- NMH (Enoxaparin


enten (mittlerer
3000 IU s.c. alle
ISS= 23), n= 344 12h) beginnend
36h nach Trauma

UFH (5000 IU s.c. TVT-Ratephleb. 31% vs.


alle 12h)
44% p=0,01, Blutg. major
beginnend 36h
3% vs. 1% n.s.
nach Trauma

Stannard et al.,
2006, RCT+-+
[536]

Polytrauma-Pati- NMH (Enoxaparin


enten (mittlerer
3000 IU s.c. alle
ISS= 14), n= 224 12h) beginnend
24h nach Trauma

Fupumpe, dann TVT-RateMRT/duplex 13%


NMH (Enoxaparin vs. 9% n.s., Blutg. major
3000 IU s.c. alle 1% vs. 3% n.s.
12h) beginnend
5d nach Trauma

Tabelle 53: Polytrauma: UFH vs. NMH, sowie Beginn der Gabe
6

In dieser Publikation werden zwei Studien berichtet.

Verbrennungen
Hierzu liegt keine Evidenz aus hochwertigen randomisierten Studien vor.

118

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

4.2

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Innere Medizin/Neurologie

4.2.1 Akute internistische Erkrankungen


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Kierkegaard und
Norgren, 1993,
RCT --+ [297]

Akuter Myokardinfarkt, n=160


(Beine)

MTPS (an einem Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 0% vs.


Bein)
(am anderen Bein) 10% p= 0,003, Blutg.
k.A.

Tabelle 54: Akute internistische Erkrankungen: Physikalische Manahmen vs. keine


Prophylaxe
(Nicht eingeschlossen wurde die fraglich randomisierte Studie von IbarraPrez et al. [269], die in einigen Meta-Analysen eingeschlosen ist.)
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Belch et al., 1981, Internist. Patien- UFH 5000 IU s.c. Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 4% vs.
RCT --+ [46]
ten (kardiolog,
alle 8h
26% p<0,01 Blutg.minor
pulmolog.), n= 100
2% vs. 0% n.s.
Cade et al., 1982, Internist., z.T.
UFH 5000 IU s.c. Placebo s.c. alle
dreiarmige RCT intensivpflichtige alle 12h
12h
+++ [79]
Patienten, n=234

TVT-RateRFUT 10% vs.


19% p=0,05, Blutg. minor
36% vs. 11% p<0,01

Dahan et al.,
1986, RCT -++
[117]

Internist. Patienten ber 65J.,


n=270

TVT-RateRFUT 3% vs.
9% p=0,03, Blutg.minor
0,80% vs. 0,38%
p<0,05

Gardlund et al.,
1996, RCT --+
[195]

Internist. Patien- UFH 5000 IU s.c. Keine Therapie


ten (verschiedene alle 12h
infektse Erkrankungen), n=
11.693

NMH (Enoxaparin) Placebo s.c. alle


60mg s.c. alle 24h 24h

LE-RateAutopsie 0,3% vs.


0,3% n.s., Blutg. n.s.

Samama et al.
Internist. Pa(MEDENOX),
tienten, n=1102
1999, dreiarmige
RCT +++ [10, 497]

NMH (Enoxaparin) Placebo s.c. alle


20mg s.c. alle 24h 24h
//
NMH (Enoxaparin)
40mg s.c. alle 24h

VTE-Ratephleb. 15,0%
vs. 5,5% vs. 14,9%
p<0,001, Blutg.major
0,3% vs. 1,7% vs. 1,1%
n.s.

Fraisse et al.,
2000, RCT -++
[181]

Dekompensierte
COPD, n=223

NMH (Nadroparin Placebo s.c. alle


gewichtsadaptiert 24h
s.c. alle 24h)

TVT-Ratephleb. 15,5%
vs. 28,2% p=0,045,
Blutg.major 5,5% vs.
2,6% n.s.

Leizorovicz et al., Internist. Patien2004, RCT -++


ten, n=3706
[342, 568]

NMH (Dalteparin) Placebo s.c. alle


5000 IU s.c. alle 24h
24h

TVT/LE-Ratekompress.
2,77% vs. 4,96%
p=0,0015, Blutg.major
0,49% vs. 0,16% n.s.

Tabelle 55: Akute internistische Erkrankungen: Heparine vs. keine Prophylaxe


(Die Studien von Halkin et al. [228], Lederle et al. [337] und Mah et al. [368]
fanden keine Bercksichtigung, da dort nur Mortalitt betrachtet wurde. Nicht
eingeschlossen wurde auch die fraglich randomisierte Studie von Ibarra119

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Prez et al. [269], die in einigen Meta-Analysen eingeschlossen ist.)


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Poniewierski et
al., 1988, RCT
-++ [447]

Internist. Patienten, n=200

NMH (Dalteparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Ratetherm.+phleb 0%


2500 IU s.c. alle alle 12h
vs. 0% n.s., Blutg.major
24h
0% vs. 0% n.s.

Harenberg et al., Internist. Patien- NMH (Certoparin) UFH 5000 IU s.c.


1990, RCT -++
ten
1500 aPTTU s.c. alle 8h
[234]
(bettlgerig),n=16 alle 24h
6
Bergmann et al.,
1996, RCT +++
[50]

Internist. Patienten (bettlgerig),


n=442

Ergebnisse

TVT-Ratedoppler+phleb.
3,6% vs. 4,5%
k.A:z.Sign., Blutg.minor
24% vs. 57% p<0,001

NMH (Enoxaparin) UFH 5000 IU s.c. VTE-RateRFUT 4,8% vs.


20mg s.c. alle 24h alle 12h
4,6% n.s. Blutg.major
0,45% vs. 0,90% n.s.

Harenberg et al., Internist. Patien1996, RCT -++


ten (bettlgerig),
[235, 236]
n=1968

NMH (Nadroparin) UFH 5000 IU s.c. TVE-Ratekompress-phleb.


36mg s.c. alle 24h alle 8h
0,5% vs. 0,7% n.s.,
Blutg.major 0,6% vs.
0,5% n.s.

Lechler et al.,
1996, RCT --+
[333]

Internist. Patienten (bettlgerig),


n=959

NMH (Enoxaparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Rateduplex+phleb.


40mg s.c. alle 24h alle 8h
0,2% vs. 1,4% n.s.,
Blutg.major 0,4% vs.
1,5% n.s.

Kleber et al.,
2003, RCT +-+
[301]

Internist. Patien- NMH (Enoxaparin) UFH 5000 IU s.c. VTE-Ratephleb. 8,4% vs.
ten (Lunge, Herz), 40mg s.c. alle 24h alle 8h
10,4% n.s., Blutg.major
n=665
0,3% vs. 0,3% n.s.

Tabelle 56: Akute internistische Erkrankungen: NMH vs. UFH


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Cohen et al.
Internist. Patien(ARTEMIS), 2006, ten, n=849
RCT +++ [100]

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Fondaparinux
2,5mg s.c. alle
24h

Placebo s.c. alle


24h

VTE-Ratephleb. 5,6% vs.


10,5% p=0,029,
Blutg.major 0,2% vs.
0,2% n.s.

Tabelle 57: Akute internistische Erkrankungen: Fondaparinux vs. keine Prophylaxe


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Luba et al., 2007, Internist. PatienRCT --+ [362]


ten (bettlgerig),
n=300

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

NMH (Nadroparin) NMH (Nadroparin) TVT-Ratekompr. 3% vs.


gewichtsadaptiert gewichtsadaptiert 8%, n.s., Blutg.major 0%
solange Pat.
solange Pat.
vs. 0%, n.s.
bettlgerig (5d), bettlgerig (5d)
dann weitere 10d

Tabelle 58: Akute internistische Erkrankungen: Kurze vs. fortgefhrte medikamentse


Prophylaxe
(Die EXCLAIM-Studie wurde hier noch nicht bercksichtigt, da bislang
lediglich die Studienmethodik [267] publiziert wurde, die Ergebnisse jedoch
nur in mndlicher Form prsentiert wurden [268].)
120

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

4.2.2 Maligne Erkrankungen (nicht-operative Therapie)


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Levine et al.,
1994, RCT -++
[349]

Patientinnen mit
Mamma-Ca. und
Chemotherapie,
n=311

Warfarin 1mg fr 6 Placebo s.c. alle


Wo., dann ggf.
24h
Dosisanpassung
auf INR 1,3 bis 1,9

Ergebnisse
VTE-Rateklin.+duplex+phleb.
0,7% vs. 4,4% p=0,03,
Blutg.minor 5,3% vs.
3,1% n.s.

Tabelle 59: Maligne Erkrankungen: Medikamentse vs. keine Prophylaxe

4.2.3 Schlaganfall
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Muir et al., 2000, Schlaganfall, n=98 MTPS


RCT --+ [400]

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Keine Prophylaxe TVT-Rateduplex 10,8%


vs. 21,9% n.s., Blutg.
k.A.

Tabelle 60: Schlaganfall: Physikalische vs. keine Prophylaxe


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Pambianco et al., Rehabilitation


1995, vierarmige7 nach akutem
RCT +-- [428]
Schlaganfall,
n=360

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

IPK

UFH 5000 IU s.c. TVT-Rateduplex 9,4% vs.


alle 8h (PTT 30- 6,0% vs. 6,9% n.s.,
39,9sek.) // keine Blutg. k.A.
Prophylaxe

Tabelle 61: Schlaganfall: Physikalische vs. medikamentse Prophylaxe


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

McCarthy et al.,
1986, RCT --+
[380]

Schlaganfall,
n=305

UFH 5000 IU s.c. Keine Prohylaxe


alle 8h

Prins et al, 1989, Schlaganfall, n=60 NMH (Kabi 2165) Placebo s.c. alle
RCT -++ [453]
2500 aXaU s.c.
12h
alle 12h

Ergebnisse
TVT-RateRFUT 22,2%
vs. 72,2% p<0,001,
Blutg. k.A.
TVT-RateRFUT 22% vs.
50% p=0,05, Blutg.major
13,2% vs. 6,6% n.s.

Elias et al, 1990, Hemiplegie nach NMH (CY 222)


Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 0% vs.
RCT ---[154]
Schlaganfall, n=30 15000 aXaU s.c.
3,6 % k.A.z.Sign.,
alle 24h
Blutg. k.A.
Sandset et al.,
1990, RCT -++
[500]

Akuter Schlaganfall, n=103

NMH (Kabi 2165) Placebo s.c. alle


gewichtsadaptiert 24h
s.c. alle 24h

TVT-Ratephleb. 36% vs.


34% n.s., Blutg.major 0%
vs. 0% n.s.

Tabelle 62: Schlaganfall: Heparine vs. keine Prophylaxe

Der vierte Arm der Studie (Elektrostimulation) wurde nach Einschluss von nur 8 Patienten wegen mangelhafter Compliance abgebrochen.
121

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Hillbom et al.,
2002, RCT +++
[248]

Akuter Schlaganfall, n=212

NMH (Enoxaparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Ratephleb. 16,0%


40mg s.c. alle 24h alle 8h
vs. 24,5% n.s.,
Blutg.major 0,9% vs. 0%
k.A.z.Sign.

Diener et al.
(PROTECT),
2006, RCT +++
[137]

Akuter Schlaganfall, n=545

NMH (Certoparin) UFH 5000 IU s.c. VTE-Rateduplex 6,6% vs.


3000aXaU s.c.
alle 8h
8,8% p=0,0088,
alle 24h
Blutg.major 1,1% vs.
1,8% k.A.z.Sign.

Sherman et al.
Akuter Schlag(PREVAIL), 2007, anfall, n=1762
RCT +-+ [145]

Kontrollgruppe

Ergebnisse

NMH (Enoxaparin) UFH 5000 IU s.c. VTE-Rateduplex+phleb.


40mg s.c. alle 24h alle 12h
10,2% vs. 18,1%
p=0,0001, Blutg.major
1,3% vs. 0,7%, n.s.

Tabelle 63: Schlaganfall: NMH vs. UFH


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Turpie et al.,
1987, RCT -++
[562]

Akuter Schlaganfall, n=85

ORG 10172
Placebo i.v., dann
(Orgaran) 1000 IU s.c. alle 12h
i.v., dann 750 IU
s.c. alle 12h)

Turpie et al.,
1992, RCT -++
[560]

Akuter Schlaganfall, n=87

ORG 10172
UFH 5000 IU s.c. TVT-RateRFUT 8,9% vs.
(Orgaran) 750
alle 12h
31,0% p=0,014,
aXaU s.c. alle 12h
Blutg.major 2,2% vs. 0%
k.A.z.Sign.

Dumas et al.,
1994, RCT -++
[143]

Akuter Schlaganfall, n=179

ORG 10172
UFH 5000 IU s.c. TVT-RateRFUT 14,6%
(Orgaran) 1250
alle 12h
vs. 19,8% n.s.,
aXaU s.c. alle 24h
Blutg.major 1,1% vs.
1,1% n.s.

TVT-RateRFUT 4% vs.
28% p=0,005,
Blutg.major 2% vs. 0%
n.s.

Tabelle 64: Schlaganfall: Danaparoid vs. andere oder keine medikamentse Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Ginsberg et al.,
2002, RCT +++
[208]

Rehabilitation
nach akutem
Schlaganfall,
n=103

Warfarin 2mg p.o. Placebo p.o. alle TVT-Rateduplex.+phleb.


alle 24h (INR
24h
7,7% vs. 20,0% n.s.,
<2,0)
Blutg.major 0% vs. 0%
n.s.

Tabelle 65: Schlaganfall oder Lhmung: Warfarin vs. keine Prophylaxe

4.3

Intensivmedizin

Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Gallus et al.,
1973, RCT +++

Intensivpflichtige UFH 5000 IU s.c. Keine Prophylaxe TVT-RateRFUT 3% vs.


kardiolog. Patien- alle 8h
23% p< 0,05, Blutg. 0%

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Die Signifikanztestung erfolgte hier auf Nichtunterlegenheit (bei einer quivalenzschranke von 5%).
122

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

[193]

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

ten, n=78

vs. 0% n.s.

Cade, 1982, RCT Intensivpflichtige UFH 5000 IU s.c. Placebo s.c. alle
+++ [79]
Patienten (opealle 12h
12h
rativ und nichtoperativ), n= 119

TVT- RateRFUT 13% vs.


29% n.s., Blutg. k.A.

Tabelle 66: Intensivmedizin: Medikamentse Manahmen vs. keine Prophylaxe


(Die Studie von Levi et al. [348] wurde nicht bercksichtigt, weil die Studie
nicht primr dafr angelegt worden war, TVT-Raten zu vergleichen.)

4.4

Geburtshilfe und Gynkologie

Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Clarke-Pearson et Onkologische OP, IPK bis zum 5.


al., 1984, RCT --+ n=194
Tag
[94]

Keine Prophylaxe VTE- RateRFUT 12,4%


vs. 18,6% n.s., Blutg.
k.A.

Turner et al.,
1984, RCT +-+
[555]

Keine Prophylaxe TVT- RateRFUT 0% vs.


4,2% p=0,048, Blutg.
k.A.

Groe benigne
gyn. OP, n=196

MTPS

Tabelle 67: Gynkologische Eingriffe: Physikalische Manahmen vs. keine Prophylaxe


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Clarke-Pearson et Onkologische OP, IPK bis zum 5.


al., 1993, RCT +-+ n=208
Tag
[96]

UFH 5000 IU s.c. TVT- RateRFUT 4% vs.


alle 8h bis zum 7. 6,5% n.s., Blutg.major
Tag
16,8% vs. 31,7%
p=0.02

Maxwell et al.,
2001, RCT +-+
[378]

NMH (Dalteparin) TVT-Rateduplex 0,9% vs.


5000 IU alle 24h 1,9% k.A.z.Sign.,
bis zum 5. Tag
Blutg.major 32,0% vs.
31,4% n.s.

Onkologische OP, IPK bis zum 5.


n=211
Tag

Tabelle 68: Gynkologische Eingriffe: Physikalische Manahmen vs. medikamentse


Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Kajanoja und
Forss, 1981 --+
[285]

Abd. Hysterektomie, n=65

UFH 5000 IU s.c. Dipyramidol 75mg


alle 12h
p.o. alle 8h +
Naproxen 250mg
p.o. alle 12h

TVT- RateRFUT 0% vs. 3


% k.A.z.Sign.,
Blutg.major 43% vs. 7%
k.A.z.Sign.

Welti 1981,
RCT+--, [591]

Groe gynkologische Eingriffe u.


Sectio caesarea,
n=2367

UFH (5000 IU s.c.


alle 12h)
zustzlich zu
physikalischen
Manahmen
(Beinwickeln)

TVT-Rateklin.+RFUT 1,0%
vs. 1,4% n.s.

Keine Therapie
zustzlich zu
physikalischen
Manahmen
(Beinwickeln)

Clarke-Pearson et Onkologische OP, UFH 5000 IU s.c. Erhhung des


123

Ergebnisse

TVT- RateRFUT 14,8%

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

al., 1983, RCT +-+ n=185


[93]

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

alle 12h + Erhhung des Bettendes um 20-30


Grad

Bettendes um 20- vs. 12,4% n.s., Blutg.


30 Grad ohne
k.A.
weitere Manahmen

Tabelle 69: Gynkologische Eingriffe: Medikamentse Prophylaxe vs. keine zustzliche


geeignete Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Borstad et al.,
Groe gynko1988, RCT -+- [67] logische OP,
n=215

NMH (Dalteparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Ratepleth.+phleb. 0%


5000 aXaU s.c.
alle 12h
vs. 0% n.s., Blutg.minor
alle 24h
58% vs. 50% n.s.

Briel et al., 1988, Hysterektomie,


RCT --- [75]
n=200

NMH (Dalteparin) UFH-DHE 5000 IU TVT-Ratetherm.+phleb. 1%


5000 aXaU s.c.
s.c. alle 12h
vs. 1% n.s., Blutg.minor
alle 24h
4,1% vs. 2,8%
k.A.z.Sign.

Fricker et al.,
1988, RCT --[189]

Onkologische OP NMH (Dalteparin) UFH 5000 IU s.c. VTE- Rateszint. 0% vs.


(75%
5000 aXaU s.c.
alle 8h
5% n.s., Blutg.minor 5,0%
gynkologisch), alle 24h
vs. 27,5% p=0,006
n=80

Steiner et al.,
1989, RCT --[542]

Groe gynkologische OP,


n=191

NMH (Certoparin)
1500 IU + DHE
0,5 mg s.c. alle
24h

Heilmann et al.,
1989, RCT -++
[240]

Groe gynkologische OP,


n=300

NMH (Certoparin) UFH 5000 IU s.c.


1500 aPTT-U s.c. alle 8h + MKS +
alle 24h + MKS + KG
KG

TVT-Rateplethysm.+phleb.
1,3% vs. 4,0% n.s.,
Blutg.major 7,3% vs.
8,0% n.s.

Borstad et al.,
Groe gynko1992, RCT -+- [68] logische OP,
n=141

NMH (Dalteparin) UFH 5000 aXaU


2500 aXaU s.c.
s.c. alle 12h
alle 24h

VTE-Rateklin.+phleb. 0%
vs. 0% n.s., Blutgmajor
20% vs. 14% p=0,02

Ward und
Pradhan, 1998,
RCT +-- [582]

NMH (Dalteparin) UFH 5000 IU s.c. VTE-Rateklin.+duplex/phleb.


5000 IU s.c. alle alle 12h
1,8% vs. 0,7% n.s.,
24h
Blutg. 20,4% vs. 13.6%
n.s.

Groe gyn. OP,


n=566

UFH 1500 IU s.c. VTE-Rateduplex 2% vs.


+ DHE 0,5 mg alle 1% n.s., Blutg.minor 23%
12h, nach 48h
vs. 10% p<0,02
Aceno-coumarol
p.o.

Baykal et al.,
Onkologische OP, NMH (Enoxaparin) UFH 5000 IU s.c. TVT-Rateklin.+duplex/phleb.
2001, RCT-++ [40] n=102
2500 IU s.c. alle alle 8h
0% vs. 0% n.s.,
24h
Blutg.major 0% vs. 0%
n.s.

Tabelle 70: Gynkologische Eingriffe: NMH vs. UFH


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Hill et al., 1988,


RCT +++ [247]

Sectio caesarea, UFH (5000 IU, alle Placebo


n= 50
12 h ber 5 Tage)

Heilmann et al.,
1991, RCT --+

Sectio caesarea, UFH (5000 IU ,


n= 207
alle 8h ber 7
124

Kontrollgruppe

Ergebnisse
VTE-Rate k.A., Blutg.
12% vs. 12% n.s.

HydroxythylTVT-Rateplethysm.+phleb.
strke 6% 500ml 7,8% vs. 5,9% n.s.,

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

[239]

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Tage)

Burrows et al.,
2001, RCT -++
[77]

i.v. prop., dann 2 Blutg. 4,9% vs. 1,9%


x 500 ml po.
n.s.

Sectio caesarea, NMH (Dalteparin Placebo


n= 67
2500 IU s.c. alle
24h)

TVT-Rateklin.+duplex 3%
vs. 0% n.s., Blutg. 0%
vs. 0% n.s.

Gates et al., 2004, Sectio caesarea, NMH (Enoxaparin Placebo


RCT+++ [196]
n= 141
4000 IU s.c. alle
24h)

VTE-Rateklin.+szint. 2%
vs. 0% n.s., Blutg. 9%
vs. 1%

Tabelle 71: Entbindung per Kaiserschnitt: Medikamentse Prophylaxe vs. keine


Prophylaxe

4.5

Pdiatrie und Neonatologie

Hierzu liegen keine randomisiert kontrollierten Studien vor.

4.6

Urologie

Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Coe et al., 1978, Offene urologidreiarmige9 RCT sche OP, n=83


--- [97]

IPK

UFH 5000 IU s.c. VTE-RateRFUT 7% vs.


alle 12h
21% p<0,04, Blutg.major
31% vs. 50%
k.A.z.Sign.

Hansberry et al., Offene urologi1991, dreiarmige sche OP, n=74


RCT --+ [232]

IPK // MTPS

UFH-DHE 5000 IU VTE-Rateszint.+phleb.


s.c. alle 12h
12,5% vs. 20% vs. 8%
n.s., Blutg.major n.s.

Chandhoke et al., Offene urologi1992, RCT +-+


sche OP, n=100
[89]

IPK

Warfarin p.o. nach VTE-Ratekompress 4% vs.


Prothrombinzeit 0% n.s., Blutg.major 0%
(1,5fach der
vs. 2% n.s.
Norm)

Tabelle 72: Urologische Eingriffe: Physikalische Manahmen vs. medikamentse


Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Kutnowski et al.,
1977, RCT +++
[322]

Groe urolog. OP UFH 5000 IU s.c. Placebo s.c. alle


(offene Proalle 8h
8h
statektomie), n=47

Coe et al., 1978,


dreiarmige RCT
--- [97]

Offene urologische OP, n=83

Bergqvist und
Hallbk, 1980,
Subgruppe RCT

Urolog. OP, n=59 UFH 5000 IU s.c. Keine Prophylaxe VTE-RateRFUT 17% vs.
alle 12h
32% p=0,047, Blutg.
k.A.z.Sign. der

VTE-RateRFUT 9% vs.
36% p<0,05, Blutg.minor
9% vs. 12% n.s.

UFH 5000 IU s.c. Keine Prophylaxe VTE-RateRFUT 21% vs.


alle 12h
25% n.s., Blutg.major
50% vs. 25%
k.A.z.Sign.

Aufgrund des dreiarmigen Designs (IPK, UFH, Kontrolle) wird diese Studie in dieser und der folgenden
Tabelle aufgefhrt.
125

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

--- [56]

Subgruppe

Vandendris et al., Offene Prostatek- UFH 5000 IU s.c. Placebo s.c. 2h


VTE-RateRFUT 10% vs.
1980, RCT +++
tomie, n= 64
2h prop., dann prop., dann alle 39% p<0,01, Bltgminor
[572]
alle 12h
12h
13% vs. 9% n.s.
Bejjani et al.,
1983, RCT -++
[44]

Transurethrale
UFH 5000 IU s.c. Placebo s.c. 2h
LE-Rateszint. 0% vs. 6%
Prostataresektion, 2h prop., dann prop., dann alle n.s., Blutg.major 12% vs.
n=34
alle 12h
12h
6% n.s.

Tabelle 73: Urologische Eingriffe: Heparine vs. keine zustzliche geeignete


medikamentse Prophylaxe
Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Sebeseri et al.,
1975, RCT --+
[512]

Groe OP an
UFH 5000 IU s.c. MTPS
Niere, Ureter oder 2h prop., dann
Blase, n= 65
alle 12h, MTPS

Bigg und CataOffene radikale


lona, 1992, pRCT Prostatektomie,
--+ [60]
n=68

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse
TVT-RateRFUT 12% vs.
58% p=0,001, Blutg.
k.A.

UFH 5000 IU s.c. Keine Therapie + LE-Rateklin/szint. 0% vs.


2h prop., dann MTPS
11% n.s., Blutg. n.s.,
alle 12h + MTPS
Studienabbruch

Tabelle 74: Urologische Eingriffe: Heparine und physikalische Manahmen vs.


physikalische Manahmen alleine

126

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

4.7

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Evidenztabellen Addendum
zu Dabigatranetexilat und Rivaroxaban bei elektivem Hft- und
Kniegelenkersatz

Autor,
Design

Jahr, Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Ergebnisse

Eriksson et al., Elektiver


Dabigatran150
NMH (Enoxaparin VTE-Ratephleb. o. Tod.
2007, dreiarmige Kniegelenkersatz, bzw. 220 mg p.o. 40 mg s.c. alle 40,5% bzw. 36,4% vs.
RCT+++ [a5]
n= 2101
alle 24h
24h)
37,7%
p=
n.s.,
Blutg.major 1,5% bzw.
1,3% vs. 1,3% n.s.
Eriksson et al., Elektiver
Dabigatran
150 NMH (Enoxaparin VTE-Ratephleb. o. Tod
2007, dreiarmige Hftgelenkersatz, bzw. 220 mg p.o. 40 mg s.c. alle 9% bzw. 6% vs. 7% p=
RCT+++ [a6]
n= 3494
alle 24h
24h)
n.s., Blutg.major 1,3%
bzw. 2,0% vs. 1,6% n.s.
Ginsberg et al., Elektiver
Dabigatran
150 NMH (Enoxaparin VTE-Ratephleb. o. Tod
2009, dreiarmige Kniegelenkersatz, bzw. 220 mg p.o. 30 mg s.c. alle 31,1% bzw. 33,7% vs.
RCT+++ [a9]
n= 2615
alle 24h
12h)
25,3%
p<
0,05,
Blutg.major 0,6% bzw.
0,6% vs. 1,4% n.s.

Tabelle A1: Hft- oder Kniegelenkersatz: Dabigatranetexilat vs. NMH


Autor, Jahr,
Design

Patientenkollektiv

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Eriksson et al.,
2008, RCT+++
[a4]

Elektiver
Rivaroxaban
NMH (Enoxaparin VTE-Ratephleb. o. Tod
Hftgelenkersatz, 10mg p.o. alle 24h 40 mg s.c. alle
1,1% vs. 3,7% p<
n= 4541
24h)
0,001, Blutg. major 0,3%
vs. 0,1% n.s.

Kakkar et al.,
2008, RCT+++
[a10]

Elektiver
Rivaroxaban
NMH (Enoxaparin VTE-Ratephleb. o. Tod
Hftgelenkersatz, 10mg p.o. alle 24h 40 mg s.c. alle
2,0% vs. 9,3% p<
n= 2509
ber 5 Wo.
24h) ber 2 Wo. 0,0001, Blutg. major
<0,1% vs. <0,1% n.s.

Lassen et al.,
2008, RCT+++
[a11]

Elektiver
Rivaroxaban
NMH (Enoxaparin VTE-Ratephleb. o. Tod
Kniegelenkersatz 10mg p.o. alle 24h 40 mg s.c. alle
9,6% vs. 18,9% p<
n= 2531
24h)
0,001, Blutg. major 0,6%
vs. 0,5% n.s.

Turpie et al.,
2009, RCT+++
[a12]

Elektiver
Rivaroxaban
NMH (Enoxaparin VTE-Ratephleb. o. Tod
Kniegelenkersatz 10mg p.o. alle 24h 30 mg s.c. alle
6,9% vs. 10,1% p=
n= 3148
12h)
0.0118, Blutg. major 0,7%
vs. 0,3% n.s.

Tabelle A2: Hft- oder Kniegelenkersatz: Rivaroxaban vs. NMH

127

Ergebnisse

AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

5. Literaturverzeichnis
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6. Anhang
Erklrungen der Autoren ber Verbindungen zu Industrieunternehmen
(Darlegung potenzieller Interessenskonflikte)
Folgende Autoren erklren, dass keine Verbindungen bzw. finanziellen oder sonstigen
Interessenskonflikte mit mglicherweise an den Leitlinieninhalten interessierten Dritten
vorliegen:
Prof. Dr. H.-H. Abholz , Prof. Dr. M. W. Beckmann , Prof. Dr. F. Bootz, Dr. S. Eggeling,
Dr. A. Heger, PD Dr. I. Kopp, Prof. Dr. J. Kumann, Prof. Dr. U. Nowak-Gttl , Prof. Dr.
E. Rabe, PD Dr. F.-C. Rie, PD Dr. K. Schwerdtfeger, Prof. Dr. N. Senninger, Prof. Dr.
L. Swoboda , Prof. Dr. K. M. Strmer, Prof. Dr. W. Wagner, Prof. Dr. P. Walz, Dr. H.
Weber, RA Prof. Dr. Dr. K. Ulsenheimer, Prof. Dr. H. Van Aken, Prof. Dr. P. Vogt
Folgende Autoren erklren Berater-, Gutachter- , Vortragsttigkeit ,Ttigkeit in einem
wissenschaftlichen Beirat oder Teilnahme an Studien fr Industrieunternehmen oder
erhielten Zuwendungen fr die Durchfhrung von Forschungsprojekten von
Industrieunternehmen:
Prof. Dr. C. Bode (Bayer Health Care, GlaxoSmithKline, Sanofi-Aventis, ScheringPlough), Prof. Dr. A. Encke (AstraZeneca, Bayer Vital, Sanofi-Aventis), Prof. Dr. H.
Diener (Abbott, AstraZeneca, Bayer Vital, Boehringer Ingelheim, CoAxia, D-Pharm,
Fresenius, GlaxoSmithKline, Janssen Cilag, MSD, Novartis, Novo-Nordisk, Paion, ParkeDavis, Pfizer, Sanofi-Aventis, Sankyo, Servier, Solvay, Wyeth, Yamaguchi), Dr. H.
Gerlach (GlaxoSmithKline, LEO Pharma, Novartis, Sanofi-Aventis), PD Dr. W. Gogarten
(Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Organon, Sanofi-Aventis), Prof. Dr. S.
Haas (Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Sanofi-Aventis), Prof. Dr. V.
Hach-Wunderle (GlaxoSmithKline, LEO Pharma, Sanofi-Aventis), Prof. Dr. R. Krauspe
(Bayer Health Care, Boehringer Ingelheim), Prof. Dr. P. Kujath (Sanofi-Aventis, Bayer,
Novartis, Pfizer), Dr. R. Pauschert (Bayer, Boehringer Ingelheim, Sanofi-Aventis), PD Dr.
S. Sauerland (Sanofi-Aventis), Prof. Dr. H. Riess (Baxter, Bayer Schering, Boehringer
Ingelheim, GlaxoSmithKline, Lilly, Merck, Mitsubishi Pharma, Novartis, Organon,
Pharmion, Pfizer, Roche Pharma, Sanofi-Aventis, ZLB Behring), Prof. Dr. S. Schellong
(Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, LeoPharma, SanofiAventis), Prof. Dr. C. Waydhas (AstraZeneca, Bayer Health Care, Sanofi-Aventis)
Die Erklrungen erfolgten anhand des auf der AWMF-Leitlinienseite verfgbaren
Formblatts (www.awmf-leitlinien.de, Rubrik Leitinienwerkzeuge, Stand 04/2009). Die
unterschriebenen Formbltter liegen dem Leitliniensekretariat vor.

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AWMF-Leitlinie VTE-Prophylaxe

Version vom 18. Mrz 2009


mit Addendum vom 08. Mai 2010

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind


systematisch entwickelte Hilfen fr rzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen
Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der
Praxis bewhrten Verfahren und sorgen fr mehr Sicherheit in der Medizin, sollen
aber auch konomische Aspekte bercksichtigen. Die "Leitlinien" sind fr rzte
rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegrndende noch
haftungsbefreiende Wirkung.
Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit
grtmglicher Sorgfalt - dennoch kann die AWMF fr die Richtigkeit des Inhalts
keine Verantwortung bernehmen. Insbesondere fr Dosierungsangaben sind stets
die Angaben der Hersteller zu beachten!

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.


Autorisiert fr elektronische Publikation: AWMF online

Aktuelle PDF-Datei erzeugt: 14. 07. 2011

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