UNIDAD 1: PROCEDIMIENTO DE OBTENCIN DE

MUESTRAS POR PUNCIN-ASPIRACIN POR AGUJA

FINA
UNIDAD 1: PROCEDIMIENTO DE OBTENCIN DE MUESTRAS
POR PUNCIN-ASPIRACIN POR AGUJA FINA

1. PAAF. Introduccin. Tcnica general

2. Material
3. Tcnica
4. Extensiones
5. Interpretacin
6. Informe
7. Contraindicaciones
8. Complicaciones
9. Material representativo
10. Consentimiento informado

1. PAAF. INTRODUCCIN. TCNICA GENERAL.

INTRODUCCIN
Hoy en da, dentro de tcnica de Puncin Aspiracin con aguja fina (de
ahora en adelante PAAF), puede ser aplicada en dos grandes reas:

Aplicada para la puncin de rganos superficiales, que son todos

aquellos que pueden ser explorados por palpacin, de modo que los

ndulos que pueden asentar en ellos son fcilmente accesibles. Por

ejemplo tiroides, mama, glndulas salivares, ganglio linftico de
cadenas superficiales.

Aplicada a la puncin de rganos profundos, que son todos aquellos

rganos en los que la exploracin requiere medios ms sofisticados
(Rx, TAC, ECO, RMN,...) por ejemplo hgado, pncreas, pulmn,
rin, glndulas suprarrenales.

REQUISITOS PARA LA REALIZACIN DE LA TCNICA

Antes de realizar la puncin hay que contar con una informacin clnica
adecuada que nos oriente sobre la patologa del paciente, pero que no nos
condicione, sobre nuestra propia impresin diagnostica derivada del estudio
del material citolgico.
Adems de las orientaciones clnicas, establecidas mediante el informe
clnico, es de gran utilidad conocer grficamente la lesin que hay que
puncionar , para ello se usan tcnicas un poco ms sofisticadas, tales como:

En placas Rx, para el caso de muestras que se puedan localizar en las

mamas. (mamografas)

Gammagrafas, aplicadas en los casos de sospechas a nivel del

tiroides.

Ecografas.

TAC, Resonancias magnticas, en el caso de tratarse de lesiones ms

profundas.

Antes de la realizacin de la puncin, es de suma necesidad tranquilizar al

paciente, explicndole la inocuidad de la prueba y las escasas molestias que
le van a provocar.
Las mayores complicaciones que suelen derivarse de una puncin con
aguja fina son, movimientos bruscos por parte del paciente, por lo que tras
la puncin inicial esperamos un breve instante a que el paciente reconozca
la ausencia de dolor y dao, y permita trabajar ms seguro.
En el caso de que la puncin haya que realizarla de algn rgano profundo,

es conveniente que previamente al paciente se la haya sometido a una

prueba analtica, para comprobar su coagulacin. En algunos casos es
necesario aplicar un poco de sedante, y establecer una vigilancia posterior
de la puncin del paciente de unas 24 horas.

2. MATERIAL

El material necesario para la realizacin de una puncin, no es muy

abundante, bsicamente consiste en una aguja y una jeringuilla.
Posteriormente para facilitar la tcnica de puncin y realizar as una
maniobra aspirativa ms cmoda, se ide la pistola, dentro de las cuales, la
ms universal es la pistola Cameco de Franzen.
Se trata de una pistola que es capaz de soportar jeringas estrechas (10ml) y
gruesas (20ml).
Dentro de las agujas empleadas para realizar la puncin, decir que existen
de diferentes calibres dependiendo del rgano, de las caractersticas de la
lesin, as como de la profundidad a la cual se va a realizar la puncin.
As por ejemplo, podemos emplear para rganos superficiales con lesiones
blandas se usan agujas cortas (de 1,5 a 2,5 cm de longitud y de 0,4 a 0,6
mm de calibre). En las lesiones de consistencia aumentada (por ejemplo
fibrosis) pueden requerir agujas de mayor calibre (0,8mm).
En el caso de rganos profundos, tales como el pulmn o el hgado, se usan
agujas largas (de varios cm) y de calibre grueso (0,8mm).
En condiciones normales la aguja es de 5cm x 0,6mm.

Material utilizado para la PAAF. Tirador, jeringuilla, aguja y

portas.
Es importante apuntar todos y cada uno de los datos clnicos y de los
detalles derivados de la propia puncin para estudiar luego el material
obtenido en las mejores condiciones.
Antes de realizar la puncin se debe preparar varios portas e identificarlos
con los datos del paciente, bsicamente su nombre o sus iniciales, para
evitar posibles prdidas posteriores. Tambin es aconsejable anotar el lugar
de la puncin, en aquellos casos en que existan ms de uno y el fijador
utilizado, en aquellos casos en que este sea necesario.
A continuacin, se debe realizar la desinfeccin superficial del lugar de la
puncin con alcohol mediante una torunda de algodn que se emplea tras
retirar la aguja para comprimir la zona y evitar la formacin de hematomas.
Antes y despus la realizacin de la puncin es conveniente lavarse las
manos, y frotarlas con alcohol, con el fin de evitar posibles infecciones, y
no es conveniente realizar la palpacin del paciente con las manos fras, ya
que este hecho lo pondras an ms nervioso.

3. TCNICA

Es una tcnica sencilla, aunque tiene algunas variantes, dependiendo del

rgano a puncionar.
La tcnica consiste en sujetar la piel, donde se localice el ndulo con los
dedos de una mano, para de este modo fijar lo ms posible la lesin y a su
vez disminuir el dolor. Con la otra mano se realiza la puncin, de modo,
que se introduce la aguja con firmeza y de forma vertical. Se aspira
suavemente con el embolo de la jeringuilla y con la presin negativa
mantenida, se realizan pequeos movimientos uniformes de entrada y
salida en la lesin, siguiendo varias direcciones, hasta observar material en
la base de la aguja.
Una vez observado el material en la base de la aguja, se va soltando
despacio el embolo de la jeringa hasta la posicin de reposo, para de este
modo, eliminar la presin negativa, y se por ltimo se saca la aguja.

Tcnica de PAAF: a) Delimitar y mantener el ndulo entre los dos

dedos de la mano que no punciona y entrar con la aguja
firmemente. B) aspirar y realizar pequeos movimientos de entrada
y salida en la lesin. C) reponer la presin negativa de la
jeringuilla. Sacar la aguja.
Existen 4 tipos de puncin, las cuales presentan ciertas particularidades:

Puncin de prstata: en este caso se requiere que la aguja llegue

hasta la lesin por va rectal.

Puncin del rbol bronquial: se realiza por va transbronquial,

controlando el proceso de puncin con un sistema de endoscopia.

Puncin de ndulos pequeos de mama y lesiones de encfalo: en

estos casos se hace necesario el uso de sistemas de control
estereotxico, es decir mediante control ecogrfico, para alcanzar
con precisin el lugar del que extraer el material para su estudio.

Puncin de patologas seas, en cuyos casos se hace necesario el uso

de agujas que presentan una dureza especial para poder atravesar
todo el hueso.

En algunas ocasiones, para la puncin de rganos profundos no es

necesario el uso de pistola, sino que en estos casos se introduce la aguja en
el punto y a la profundidad que los mtodos radiolgicos indican que esta
la lesin, y una vez en el lugar correcto, se realizan movimientos laterales,
centrales, etc, de la lesin para obtener muestra de la totalidad de la misma.

PAAF: Obtencin del material sin la aspiracin de la aguja. Es una

maniobra muy til en ndulos pequeos y superficiales.
Segn el tipo de lesin, del cual se trate, se va a hacer punciones con
distintas caractersticas:

Lesiones qusticas:

En este caso con la primera aspiracin puede manar el contenido del quiste,

el cual ir llenando el embolo de la jeringuilla hasta vaciarse. Todo este

contenido se vaca en un tubo de ensayo, salvo una gota que se coloca en
un portaobjetos.
En estos casos el material que se recoge, presenta un aspecto purulento, al
cual adems del estudio citolgico, se le realiza un estudio microbiolgico.

Lesiones muy fibrosas:

La puncin en este caso puede ser decepcionante, ya que puede que tras
varios intentos, no se obtenga material valorable, lo cual obliga a someter
al paciente a varias aspiraciones consecutivas, con agujas de calibre grueso
(0,8mm).

Lesiones muy vascularizadas o quiste hemorrgicos:

En estos casos el material obtenido es bsicamente sangre. La puncin en

estos casos no es vlida porque no podemos saber de qu lesin se trata.
El nmero de punciones que hay que realizar para saber que el diagnostico
es correcto, no est establecido, en cada uno de los casos, ya que en
muchos de los casos, una nica puncin bien realizada puede ser suficiente.

4. EXTENSIONES

El material obtenido en la puncin debe ser extendida sobre portas, para su

posterior observacin al microscopio.
Los pasos a seguir una vez obtenido el material es:

Se retira la aguja de la jeringuilla.

Se toma aire con esta.

Se coloca la aguja de nuevo y se expela con moderada fuerza sobre

uno o varios portas, hay que procurar echar el material sobre la parte

superior del porta, por debajo de la banda mate, para poder

extenderlo con otro porta, a lo largo de toda la superficie del
portaobjeto. Se sabe que la extensin est correctamente realizada, si
se forma una elipse sobre el portaobjetos, salpicada por un punteado
ms denso.
Si el material que se est procesando es el contenido de un quiste, se
extiende una gota del mismo sobre un portaobjeto, y el resto del material se
echa en un tubo de centrifuga, para procesarlo del mismo modo que un
lquido orgnico.

Los portas, una vez extendidos se colocan en alcohol-ter o alcohol

al 96%, en aquellos casos en que la tincin posterior a la que van a
ser sometidos sea Papanicolaou, o bien se dejan secara al aire, si la
tincin posterior es Giemsa.

Tambin es posible realizar una tincin rpida para controlar que la

puncin se ha hecho bien y se ha obtenido material adecuado para su
procesado, tales como Diff-Quick o QCA (que es la marca comercial de la
denominada tincin rpida).
Las coloraciones mas empleadas en citologa son:

Papanicolaou (PAP).

Hematoxilina - Eosina (H-E).

Estas dos tinciones son las ms ntidas y permiten estudiar mejor los
detalles nucleares.

May - Grnwald - Giemsa (MGG)

Giemsa.

5. INTERPRETACIN

El diagnstico en citologa por puncin procura concordar la morfologa de

la preparacin histolgica con los grupos celulares obtenidos en la puncin.
Los rasgos que hay que valorar son:

Fondo de las muestras.

Nmero, forma y composicin de los grupos celulares.

Caractersticas del citoplasma.

Caractersticas del ncleo, prestando especial atencin a:

o Tamao
o Relacin N/C
o Cromatismo
o Membrana nuclear.
o Nuclolos.
Podemos encontrarnos, dentro del estudio citolgico con tres tipos de frotis
fcilmente diferenciables:

Frotis inflamatorio:

Dentro del cual se pueden diferenciar, fondo inflamatorio agudo, donde lo

ms caracterstico es observar, PMN-neutrfilos y necrosis. En el caso de
fondo inflamatorio crnico, se observan linfocitos, clulas plasmticas e
histiocitos.

Frotis de tejidos normales y neoplasias benignas:

En estos tipos de frotis las clulas aparecen en pequeos grupos cohesivos

y en una sola capa de clulas. Los elementos existentes en el mismo, suelen
presentar igualdad entre ellos. Los ncleos de las clulas son redondeados,
con la cromatina, distribuida de manera uniforme en granos finos.
Si se trata de un cuadro glandular benigno como por ejemplo, pueden ser

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los fibroadenomas de mama, que es el ms frecuente que se suele ver,

podemos observar, en el frotis, placas de clulas con ncleos dispuestos en
panal, y la presencia de otras clulas que presentan los ncleos ms oscuros
y alargados, las cuales se corresponden con clulas procedentes del
mioepitelio.
El estroma, que en estos casos suele ser fibroso, muestra elementos
fusocelulares aislados o en grupos de escasa celularidad y por lo general,
poco compactos, los ncleos son pequeos y con presencia de nuclolos
tambin pequeos.

Frotis de lesiones malignas:

Cuando se trata de lesiones malignas estos suelen ser ms celulares que en

el caso de las lesiones benignas, con presencia de clulas sueltas.
Las caractersticas de la patologa glandular maligna son:

Disposicin de las clulas en grupos 3D.

Clulas de citoplasma amplio y vacuolado de bordes desflecados,

algunos elementos aislados, que presentan citoplasma escaso o nulo..

Tambin aparece la presencia de proliferaciones papilares con

ncleos perifricos dispuestos en empalizada, donde aparece
anisocariosis, moldeamiento de ncleos, nuclolos grandes, la
cromatina en grumos gruesos y dispersa y atipia celular, la cual no es
constante ni tampoco es un rasgo fiable.

En el caso de que el frotis celular se corresponda con un Sarcoma, aparece

gran atipia nuclear, grupos muy irregulares y clulas aisladas.
De tratarse de un linfoma, en toda la extensin se puede visualizar, la
presencia de una poblacin celular de elementos asilados y uniformes.

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6. INFORME

En el informe debe aparecer una descripcin detallada de la lesin que se

ha puncionado, y se debe especificar el nmero de punciones realizadas.
Debe estar recogido en el mismo el nmero de portaobjetos vlidos
obtenidos para su estudio, as como las tcnicas que se les deben de
realizar.
Se debe proporcionar un resumen diagnostico claro. En aquellos casos en
que la lesin no pueda ser tipificada con absoluta certeza como benigna o
maligna, es recomendable, aconsejar un estudio histolgico.
Cuando el material obtenido no sea til para el diagnostico debe ser
informado, con la indicacin de que sera conveniente realizar una nueva
puncin.

7. CONTRAINDICACIONES

No suelen ser muy abundantes.

En aquellos casos en que el estado de coagulacin del paciente no sea
adecuado, no es conveniente arriesgar a realizar la puncin, para evitar
posteriores hemorragias.
En el caso en que haya que realizar una puncin de las asas intestinales, o
de algn vaso importante, as como de un quiste hidatdico, pueden existir
ciertas contraindicaciones relativas, ya que un fallo en la puncin de los
mismos puede desencadenar consecuencias algo ms peligrosas, por el
riesgo de infeccin, por ejemplo.

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8. COMPLICACIONES

Slo en raras ocasiones el paciente puede presentar una reaccin vagal con
sincopes pasajeros. Es por ello que la puncin es aconsejable realizarla con
el paciente tumbado, y que en el rea donde se realice la puncin exista un
sistema de reanimacin bsico, con botella de oxgeno y cnulas
respiratorias.
La complicacin ms frecuente puede ser, tras la puncin el sangrado, con
la posible formacin de un hematoma local, el cual se tratar de evitar con
la presin de la zona con el mismo algodn usado para la desinfeccin del
principio.
En el caso de punciones pulmonares, la principal consecuencia que puede
ocurrir es la formacin de un neumotrax, pero en estos casos, slo el 10%
de los pacientes que lo sufren muestran sntomas. De todas formas, es
aconsejable evitar los ngulos costofrnicos.
No es infrecuente puncionar grasa o msculo estriado, que se encuentre
situado en el trayecto de la aguja, lo que puede obstruir la luz de la misma e
impedir la aspiracin del material adecuado.

Tejido adiposo. Las placas presentan un aspecto de panales, con

tractos ms gruesos, que incluyen pequeos ncleos oscuros
adosados a las paredes de las celdillas

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Tejido adiposo. El aspecto de panal es menos ntido, pero el tejido

fibroso quema ms remarcado, y el detalle celular es ms limpio,
que en las tinciones con MGG

Msculo estriado, MGG. Las fibras musculares aparecen formando

tiras de tamao variable, con los ncleos perifricos, alargados y
oscuros, y los citoplasmas con dbiles lneas transversales

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9. MATERIAL REPRESENTATIVO

Una vez obtenido el material puncionado, hay que valorar la presencia o no

de sustancia que pueda ser valorable, de modo que se hace las siguientes
determinaciones:

Si hay material que se pueda procesar: la puncin est concluida, y si

el nmero de extensiones es suficiente, se pasa a realizar las
tinciones rutinarias (PAP, H-E, PAS...)

Si tras la aspiracin no hay material que se puede someter a estudio:

se debe repetir la puncin.

En la actualidad, con todas las tcnicas de imagen que se pueden emplear

para localizar las lesiones, pueden detectarse, y por lo tanto puncionarse,
ndulos de tamao inferior a 5 mm.
Con el material obtenido se puede:

Realizar una tipificacin de la lesin.

Realizar tcnicas sofisticadas de citoqumica, inmunohistoqumica,

microscopa electrnica, citometra de flujo y biologa molecular.

Con la tcnica de PAAF, se puede establecer una adecuada calificacin del

tamao de la lesin, de la afectacin nodular ganglionar, de la presencia de
metstasis.

10. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Antes de realizar la puncin, el paciente debe ser perfectamente informado,

sobre la tcnica a la cual va a ser sometido, explicndole con todo detalle, y
paciencia los posibles riesgos y consecuencias que se pueden derivar de la
misma, al mismo tiempo se le informa de los beneficios que implican la

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realizacin de esta tcnica y no otra.

Una vez entendido y comprendido, el paciente debe rellenar y firmar una
autorizacin en la que expone el consentimiento de ser sometido a dicha
prueba.

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