Vol22 2 2011

ISSN 0716-8594
Gastroenterologa
Latinoamericana
rgano Oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa
Clasificacin de Pars
Editorial
Consolidacin de nuestra
revista: calidad de las secciones
y distribucin nacional e
internacional.
Artculos Originales
Tumores de colon de expansin
lateral: caractersticas en nuestra
poblacin.
Enfermedad celaca del adulto:
hallazgos endoscpicos en
pacientes con atrofia de mucosa
duodenal histolgica. Comparacin
inter-observadores y correlacin con
histologa.
Editor en Jefe: Arnoldo
Riquelme /
Caso Clnico
Linfoma MALT gstrico, gastritis
linfocitaria y enfermedad celaca.
Caso clnico con seguimiento a
largo plazo, post erradicacin de
Helicobacter pylori y regresin
del MALT. Correlacin ClnicoEndoscpica-Patolgica.
Imgenes en
Gastroenterologa
Imagen del mes.
Guas Clnicas
Gua Prctica de la Organizacin
Mundial de Gastroenterologa:
Sndrome de Intestino Irritable.
XXXII Curso de Avances en

Gastroenterologa
Programa.
Editorial.
Artculos.
Gastroenterologa y algo ms
El hgado trasciende a la
medicina.
Co-Editores: Juan
Clasificaciones en
Gastroenterologa
Clasificacin de Pars de las lesiones
superficiales del tracto digestivo.
Carlos Weitz, Roque Senz, Pablo Corts, Rodrigo Quera

Llorens, Kyoichi Nakamura
Editores Honorarios: Pedro
Vol 22 - N 2
Abril-Junio 2011 pp 79-222

Vo l
22
Abril-Junio
2011.
pp
79-222
Gastroenterologa Latinoamericana
ISSN 0716-8594
Publicacin Oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa

La revista Gastroenterologa Latinoamericana es el rgano oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa, la Asociacin Chilena de Hepatologa y de la Asociacin Chilena de Endoscopia Digestiva. En ella se publican trabajos originales,
revisiones de temas de actualidad, casos clnicos de inters en la prctica de la especialidad, documentos emitidos por
la Sociedad Chilena de Gastroenterologa as como por las Asociaciones. Adems, constituye el silabus de nuestras dos
actividades cientficas anuales: el Curso de Avances y nuestro Congreso de la especialidad.
La Revista Gastroenterologa Latinoamericana est incluida en la base de datos de:

LILACS - BIREME
Gastroenterologa Latinoamericana (ISSN 0716-8594) es publicada en forma trimestral por Editorial Iku Ltda. por mandato de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa.
Oficina comercial: El Trovador 4280 oficina 909, Las Condes, Santiago, Chile
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Pgina web: www.sociedadgastro.cl
Prohibida su reproduccin total o parcial con fines comerciales sin autorizacin escrita del Editor.
80
Editor en Jefe:
Arnoldo Riquelme
Departamento de Gastroenterologa
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Co-Editores:
Juan Carlos Weitz
Instituto de Diagnstico
Gastroenterolgico. Integramdica
Roque Senz
Departamento Enfermedades Digestivas
Clnica Alemana de Santiago
Pablo Corts
Departamento de Enfermedades Digestivas
Rodrigo Quera
Clnica Las Condes
Comit Editorial Nacional

Manuel lvarez
Editores Honorarios:
Pedro Llorens
Kyoichi Nakamura (Japn)
Comit Editorial Internacional
Marco Arrese
Eduardo Fassio [Argentina]
Zoltn Berger
Seccin Gastroenterologa
Hospital Clnico Universidad de Chile
Flix Lluis [Espaa]
Alejandro Soza
lvaro Piazze [Uruguay]
Sandra Hirsch
INTA, Universidad de Chile.
Departamento Gastroenterologa
Clnica Santa Mara
Miquel Sans [Espaa]
Patricio Ibez
Centralizacin de informacin y
correspondencia nacional:
Diana Silva
Alex Navarro
Departamento Enfermedades Digestivas
Rodrigo Zapata
Hospital del Salvador, Universidad de
Chile
Universidad del Desarrollo
Norberto Chvez [Mxico]
Santiago Muoz [EE.UU.]
Jorge Rakela [EE.UU.]
Hugo Vargas [EE.UU.]
Traduccin, gestin editorial y

correspondencia internacional:
Ximena Toro
Produccin:
Mara Cristina Illanes H.

mcristina@editorialiku.cl
SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGA

DIRECTORIO (Julio 2010 - Julio 2012 )
Presidente
Vicepresidente
Past-presidente
Secretaria General
Tesorera
Directores
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:
:
Ricardo Santander Duch

Rodrigo Zapata Larran
Fernando Flux Garca
Solange Agar Farn
Mara Ester Bufadel Godoy
Antonio Rolln Rodrguez
Guillermo Silva Peralta
Alex Navarro Reveco
Jaime Pinto Devia
Mara Isabel Jirn Vargas
Jorge Maira Sommer
Freddy Squella Boerr
Alejandro Soza Ried
Ral Araya Jofr
Arnoldo Riquelme Prez
ASOCIACIN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Presidente
Vicepresidente
Past-presidente
Directores
:
:
:
:
Ral Araya Jofr

Pablo Corts Gonzlez
Sergio Rubel Cohen
Nelly Espinosa Pizarro
Eduardo Maiza Rodrguez
Roberto Nazal Sabaj
Ren Estay Gutirrez
Freddy Squella Boerr
Mara Ester Bufadel Godoy
Germn Errzuriz Fernndez
Jacquelina Gobelet Ranzato
Patricio Ibez Lazo
ASOCIACIN CHILENA DE HEPATOLOGA

Presidente
Vicepresidente
Past-presidente
Directores
:
:
:
:
Alejandro Soza Ried

Jorge Contreras Basulto
Rodrigo Zapata Larran
Marco Arrese Jimnez
Edgar Sanhueza Bravo
Francisco Fuster Saldas
Catherine Gonzlez Lagos
Danny Oksenberg Reisberg
Rosa Mara Prez Ayuso
Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 83-84
Contenido/Contents
Editorial
85
Consolidacin de nuestra revista: calidad de las secciones y distribucin nacional e

internacional
Consolidation of our Journal: quality of the sections and national/international distribution
Dr. Arnoldo Riquelme P.
Artculos Originales/Original Articles
86
Tumores de colon de expansin lateral: caractersticas en nuestra poblacin

Laterally spreading tumors: characteristics in our population
Drs. Mauricio Gonzlez M., Edmundo Aravena T., Alejandra Menndez A., Claudia Seplveda G.,
Javiera Baeza F., Valentina Brandi F., Hctor Cid B., Carlos Garcs V., Andrea Pinto I. y
Hernn Iturriaga R.
91
Enfermedad celaca del adulto: hallazgos endoscpicos en pacientes con atrofia de mucosa
duodenal histolgica. Comparacin inter-observadores y correlacin con histologa
Celiac disease in the adult: endoscopic findings in patients with histological atrophy in duodenal
mucosa. Interobserver comparison and correlation with histology
Drs. Juan Carlos Weitz V., Romn Cabezn G., Samuel Sabah T., Viviana Albornoz C.,
Jorge Silva C. y Ral Pisano O.
Caso Clnico/Clinical Case
98
Linfoma MALT gstrico, gastritis linfocitaria y enfermedad celaca. Caso clnico con
seguimiento a largo plazo, post erradicacin de Helicobacter pylori y regresin del MALT.
Correlacin Clnico-Endoscpica-Patolgica
Gastric MALT Lymphoma, Lymphocytic Gastritis and Celiac Disease. Case report with long-term
follow-up post Helicobacter pylori eradication and regression of MALT. Clinical-pathological and
endoscopic correlation
Drs. Pedro Llorens S. y Luis Contreras M.
Guas Clnicas/Clinical Guidelines
106
Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Sndrome de Intestino Irritable

WGO practice guideline. Irritable bowel syndrome: a global perspective [Official Spanish translation
of the WGO]
Drs. Eamonn Quigley, Michael Fried, K.A. Gwee, C. Olano, F. Guarner, I. Khalif, P. Hungin,
G. Lindberg, Z. Abbas, L. Bustos Fernndez, F. Mearin, S. J. Bhatia, P.J. Hu, M. Schmulson,
J.H. Krabshuis, A.W. Le Mair
Gastroenterologa y algo ms/Gastroenterology and more
119
El hgado trasciende a la medicina

The liver: beyond medicine
Dr. Humberto Ibarra V.
83
Contenido/Contents
Imgenes en Gastroenterologa/Images in Gastroenterology

121
Imagen del mes

Image of the month
Drs. Cristian Hernndez y Gonzalo Fuentes
Clasificaciones en Gastroenterologa/Classifications in Gastroenterology
123
Clasificacin de Pars de las lesiones superficiales del tracto digestivo

The Paris classification of superficial lesions in the digestive tract
Dr. Eduardo Maiza R.
127
Instrucciones para los autores/Instructions to authors
131
Curso de Avances en Gastroenterologa

Programa
Editorial
Artculos de Revisin
84
Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 85
Editorial
Consolidacin de nuestra revista: calidad de las secciones

y distribucin nacional e internacional
Consolidation of our Journal: quality of the sections and national/international
distribution
El presente nmero refleja la continuidad y solidez de nuestra revista ya que, luego de los cambios incorporados el ao 2010, que incluyeron el cambio de formato, diagramacin de los artculos y tablas, se agreg la
consolidacin de secciones tradicionales de la revista as como la creacin de nuevas secciones que esperamos
le den mayor vitalidad y dinamismo a los nmeros del 2011.
En esta oportunidad destacamos los artculos originales del Dr. Mauricio Gonzlez y colaboradores, que trata
sobre los tumores de colon de expansin lateral, y el artculo del Dr. Juan Carlos Weitz y colaboradores acerca
de las caractersticas endoscpicas y correlacin histolgica en pacientes con enfermedad celiaca del adulto.
Nuestra seccin de casos clnicos se encuentra abierta a todos los miembros de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa y en este nmero incluimos el artculo del Dr. Pedro Llorens y del Dr. Luis Contreras que analiza
un paciente con linfoma MALT gstrico, gastritis linfocitaria y enfermedad celaca. Este caso clnico cuenta con
un seguimiento a largo plazo, y discute con acuciosidad el efecto de la erradicacin del Helicobacter pylori en
la regresin del linfoma MALT.
La Gua Global de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa de este nmero trata en profundidad los
aspectos relacionados con el diagnstico y tratamiento del sndrome de intestino irritable, enfermedad de alta
prevalencia en nuestra poblacin. Esperamos seguir contando con la publicacin de estas guas en espaol, que
son el fruto de una larga colaboracin de miembros destacados de nuestra sociedad con esta prestigiosa organizacin internacional.
La seccin Gastroenterologa y algo ms recibe con orgullo el trabajo del Dr. Humberto Ibarra, titulado
El hgado trasciende a la medicina. El comit editorial espera contar con ms artculos en esta lnea, ya que
consideramos de gran relevancia el desarrollo integral de los miembros de nuestra sociedad debido a que el desarrollo profesional debera incluir en forma balanceada la actualizacin de conocimientos y destrezas mdicas
con otros aspectos relacionados con las artes y letras.
Como es tradicin, el presente nmero de nuestra revista acoge al XXXII Curso de Avances en Gastroenterologa, incluyendo el programa y los artculos de revisin de diversos temas que constituyen un muy buen
complemento de las exposiciones que presenciaremos durante este encuentro. Esta actividad es organizada este
ao por el Dr. Cristin Muoz a quien le deseamos un exitoso desarrollo y que supere con creces las expectativas
de los asistentes al Curso de Avances, que ao a ao nos actualiza en diversas reas del conocimiento relacionado
con nuestra especialidad.
Para finalizar, no podemos dejar de mencionar que se realiz un exitoso proceso de licitacin para distribucin
de la revista Gastroenterologa Latinoamericana. Dicha licitacin fue adjudicada por DANONE CHILE S.A. por
el perodo 2011-2013, y estamos seguros que ser un trabajo de distribucin nacional e internacional de gran
nivel, posicionando nuestra revista en bibliotecas de universidades y hospitales de regiones, y optimizando la
entrega de la revista a los miembros de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa. Agradecemos el valioso apoyo
de Pharma Investi de Chile S.A., que distribuy nuestra revista por ms de 10 aos. Esperamos seguir contando
en el futuro con su generosa colaboracin con la revista y con las actividades de nuestra sociedad.
Editor
Revista Gastroenterologa Latinoamericana
85
Artculo Original
Tumores de colon de expansin lateral:

caractersticas en nuestra poblacin
Mauricio Gonzlez M.1, Edmundo Aravena T.1, Alejandra Menndez .1,
Claudia Seplveda G.3, Javiera Baeza F.3, Valentina Brandi F.3, Hctor Cid B.2,
Carlos Garcs V.4, Andrea Pinto I.1 y Hernn Iturriaga R.5
Instituto Chileno
Japons de
Enfermedades
Digestivas, Hospital
Clnico San BorjaArriarn.
2
Departamento de
Ciruga, Hospital Clnico
San Borja-Arriarn.
3
Internas, Universidad
Finis Terrae.
4
Becado de
Gastroenterologa
Universidad de
Chile, Campus
Centro, Instituto
Chileno Japons
de Enfermedades
Digestivas, Hospital San
Borja Arriarn.
5
Unidad de
Gastroenterologa,
Departamento de
Medicina, Campus
Centro, Facultad de
Medicina, Universidad
de Chile.
1
Conflictos de
inters: no.
Recibido: 29 de julio
de 2010
Aceptado: 16 de
diciembre de 2010
Correspondencia a:
Alejandra Menndez
lvarez
Lomas de Lo Caa 5936
La Florida, Santiago.
Telfono: 758 21 08
Cel. 09 499 87 12
Fax: 574 92 47
E-mail: amenendeza@
gmail.com
86
Laterally spreading tumors: characteristics in our population

Introduction: Colorectal cancer is a rising disease worldwide. In Chile, it is the third leading cause of
death associated to gastrointestinal cancer. Optimal preventive management requires surveillance of precursor lesions or early-stage tumors. Laterally spreading tumors (LST) are categorized as nonpolypoid
colorectal neoplasms. Since there are no demographic data on these lesions in our country, the aim of our
study was to describe the characteristics of LSTs based on our departments data. Methods: We reviewed
the departments colonoscopy database from 1996 to 2006 to obtain clinical, endoscopic and histological
data. We excluded patients with family history of polyposis, prior colorectal cancer and inflammatory bowel disease. Results: Out of 3713 colonoscopies performed, 364 (9.8%) adenoma cases were detected; 42
(1.2%) of them were catalogued as LSTs. Thirty-three LST patients had complete data and were included
in the study. The gender proportion was similar between male and female. Ages ranged from 35 and 92
years (mean SD 66.7 13.7). The tumor size ranged from 10 to 120 mm (mean SD 28.2 28.3). According to distribution along the large bowel, 19 (57.5%) LSTs were located distally and 14 (42.5%) were
proximal to the splenic flexure. Histology showed 26 adenomas (14 of them with high-grade dysplasia), 5
adenocarcinomas and 2 hyperplastic lesions. Conclusion: In Chile, LSTs are mainly found in the elderly. It
is important to detect these lesions because most of them contain cancer or high-grade dysplasia. Therefore,
during colonoscopy, we should focus not only on polypoid lesions, but also on flat lesions.
Key words: Tumors, colorectal neoplasms, nonpolypoid, early-stage, cancer.
Introduccin
El cncer colorrectal es una patologa emergente en
todas partes del mundo1, exceptuando algunos pases
desarrollados donde se ha observado una disminucin
de su incidencia en los ltimos aos. Este fenmeno
parece ser producto de polticas de tamizaje, manejo
de lesiones precursoras y cambios dietticos2. En
nuestro pas el cncer colorrectal es la tercera causa
de muerte por cncer del tubo digestivo3.
Para el manejo preventivo es necesario reconocer
las lesiones precursoras4,5, dentro de las cuales se distinguen lesiones polipodeas y no polipodeas o planas. De estas ltimas, las lesiones de extensin lateral
(Laterally spreading tumors-LST) o lesiones tipo 0-I,
0-IIa y 0-IIb de la clasificacin de Pars6, dan cuenta
de hasta un 40% del total de lesiones precursoras si a
ellas se suman las lesiones deprimidas7. Por lo tanto,
es indispensable su conocimiento para diagnosticarlas
y tratarlas adecuadamente (Figura 2).
En la literatura mdica mundial se han descrito
mltiples series de estas lesiones planas3-13. En Chile

sin embargo, no existen publicaciones al respecto, por
lo que su descripcin y caracterizacin demogrfica,
endoscpica e histolgica son nuestros principales objetivos. Adems, nos proponemos identificar posibles
variables clnicas que se asocien con la presencia de
cncer en este tipo de lesiones.
Material y Mtodos
Para la recoleccin de casos se revisaron todas las
colonoscopias registradas en la Base de Datos del
Instituto Chileno Japons de Enfermedades Digestivas del Hospital San Borja Arriarn, disponibles en
archivo Works. Los estudios histolgicos fueron obtenidos de la base de datos de la Unidad de Anatoma
Patolgica del mismo hospital. El perodo de estudio
corresponde a los procedimientos realizados entre
julio de 1996 y noviembre de 2006.
Los criterios de pesquisa empleados fueron: diag-
TUMORES DE COLON DE EXPANSIN LATERAL - M. Gonzlez M. et al.
Artculo Original
nsticos y la descripcin de las lesiones. Los criterios

diagnsticos utilizados fueron adenoma, adenoma plano, plipo plano y LST. Los criterios de descripcin
del procedimiento fueron los propuestos por el panel
de Pars6 (lesiones tipo 0-I, 0-IIa y 0-IIb) y las lesiones
caracterizadas por Muto4 y Kudo8, quienes definieron
como adenomas planos o LST8 a las elevaciones mucosas con borde plano o levemente elevado, con una
altura menor de la mitad del dimetro de la lesin y
que midieran ms de 10 mm de dimetro.
En caso de existir ms de una lesin, se consider slo la de mayor tamao o la que su histologa
correspondiera a cncer, sealando slo la existencia
de otros LST en un mismo paciente. Se excluy a
pacientes portadores de enfermedad inflamatoria,
poliposis familiar o el antecedente de un cncer colorrectal operado.
Se consignaron los antecedentes demogrficos de
la poblacin estudiada y las caractersticas endoscpicas de las lesiones en cuanto a tamao, localizacin,
presencia de lesiones sincrnicas y el diagnstico
histolgico de ellas.
El anlisis estadstico incluy anlisis de frecuencia y prueba exacta de Fisher para comparar la edad,
ubicacin y tamao de la lesin, con la presencia de
cncer, considerando un nivel de significancia estadstica si p era menor de 0,05. Se utiliz el software
estadstico del programa EpiInfo 7.
Resultados
Durante el perodo descrito se recolect la informacin de 3.713 colonoscopias realizadas en nuestro
Instituto. Del total de procedimientos analizados, 364
(9,8%) pacientes fueron portadores de lesiones que
cumplan con los criterios de pesquisa, de los cuales
42 (1,1%) se catalogaron como LST; los otros 322
correspondieron a lesiones polipodeas. De los 42
pacientes, slo en 33 casos se dispona de la informacin completa (histologa) y pudieron ser incluidos
en este estudio.
La distribucin por gnero fue similar entre hombres (17 casos) y mujeres (16 casos). El rango de edad
se extendi desde los 35 a los 92 aos, con un promedio de 66,7 aos (DE 13,7) (Tabla 1). El tamao
de las lesiones vari desde los 10 a los 120 mm de
dimetro mayor, con un promedio de 28,2 mm (DE
28,3). La distribucin de las lesiones en los distintos
segmentos del colon fueron 4 en el ciego, 3 en ascendente, 7 en colon transverso, 2 en descendente, 7 en
colon sigmoides y 10 en el recto. Al agruparlas por
segmentos 42,4% de las lesiones son proximales al
ngulo esplnico y 57,6% distales al ngulo esplnico
(Tabla 2).
El estudio histolgico demostr 26 (79%) adeGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 86-90
nomas, cinco (15%) adenocarcinomas y dos (6%)

lesiones hiperplsicas. De los adenomas, 14 (42%)
presentaron displasia de alto grado, mientras que 12
(37%) no tenan displasia o sta era de bajo grado
(Figura 1).
Tabla 1. Caractersticas demogrficas por gnero en pacientes
portadores de LST
Gnero (n)
(%)
Edad
(Promedio DE)
Rango etario
Mujeres
Hombres
Total
16
(48)
17
(52)
33
(100)
69,0
( 14,2)
63,9
( 12,9)
66,7
( 13,7)
40-92
35-85
35-92
LST: Lesiones de extensin lateral (Laterally spreading tumors-LST). DE:

Desviacin Estndar.
Tabla 2. Localizacin de los LST

Localizacin
Clasificacin por segmento
Ciego
(12,1)
Proximal al ngulo esplnico
Colon ascendente
(9,1)
Colon transverso
(21,2)
Colon descendente
(6,1)
Colon sigmoides
(21,2)
10
(30,3)
Recto
14 (42,4%)
Distal al ngulo esplnico
19 (57,6%)
LST: Lesiones de extensin lateral (Laterally spreading tumors-LST).
Figura 1. Estudio histolgico de los LST. LST: Lesiones de extensin

lateral (Laterally spreading tumors-LST).
87
Artculo Original
Figura 2. LST rectal con superficie de aspecto granular. LST: Lesiones de expansin lateral (Laterally spreading tumors-LST).
Se encontraron lesiones sincrnicas de diversos

tipos en 10 pacientes, destacando 1 caso con un cncer
avanzado, ubicado en sigmoides y otro paciente con
2 adenomas planos en recto, el resto tena lesiones
menores a 10 mm de dimetro.
Se aplic la prueba exacta de Fisher para comparar
la presencia de cncer (n = 5) con edad mayor de 60
aos (n = 26), cuyo resultado de p fue 0,55. Se compar la presencia de cncer (n = 4) en lesiones mayores
de 20 mm (n = 17), siendo p = 0,33. Por ltimo, cncer (n = 4), con lesiones localizadas distales al ngulo
esplnico (n = 19), dando una p de 0,36. La presencia
de cncer no se asoci significativamente con tamao,
ubicacin ni edad.
Discusin
El cncer colorrectal es una patologa prevenible2,3,
ya que sabemos que se desarrolla principalmente a
partir de lesiones premalignas, como los adenomas,
los que pueden presentarse como lesiones polipodeas
o planas4,5, siguiendo una secuencia hasta la aparicin
del cncer. Por otra parte, se ha descrito otro tipo de
lesiones neoplsicas que evolucionan inmediatamente
desde una clula normal, lo que se ha denominado el
cncer de novo7,9. Sin embargo, este ltimo pareciera
originarse en lesiones deprimidas muy agresivas en
su desarrollo.
Las lesiones planas fueron originalmente descritas
88
en Japn por Muto y cols4, y se tard algo ms de 10

aos para que su existencia fuera aceptada en los pases desarrollados de occidente12-15. En el ao 2002, un
comit de expertos de Japn y occidente6 concuerda
una nomenclatura para clasificar estas lesiones.
Los LST son lesiones pre-neoplsicas que en el
momento de su diagnstico pueden tener focos de
neoplasia hasta en 10% de los casos10,11 pudiendo
incluso estar invadiendo capas ms profundas, por lo
que su deteccin y caracterizacin son un desafo y
una buena oportunidad para el diagnstico precoz de
estas lesiones.
En nuestro pas, Higa y cols16, publicaron una serie
de plipos colorrectales mayores de 2 cm de dimetro, donde incluyen lesiones pediculadas y ssiles. El
objetivo de ese trabajo fue medir los resultados del
tratamiento y las complicaciones asociadas al realizar
la polipectoma, sin hacer nfasis en las variables que
nosotros analizamos.
El presente estudio es la primera descripcin de
LST realizada en nuestro medio. Estos tumores los
encontramos en 1,1% del total de nuestras colonoscopias, por debajo de las observaciones previas: 6,0%
del estudio de Malm13; 8,6% de un trabajo retrospectivo canadiense17; 12,2% encontrado en Omaha18
y muy por debajo del 22,7% en Texas19.
Nuestra serie muestra que estos tumores se distribuyen casi en igual porcentaje entre ambos gneros,
cuestin discordante en diversos reportes. Mientras
en Canad y Japn se observa una preponderancia
masculina, con una relacin de 1,6 en Vancouver17
y 4,8 en el primer reporte de Muto4; en Malm se
encontr una proporcin favorable a las mujeres en
1,413, discrepancias que pueden deberse a diferencias
epidemiolgicas, tipos de estudio distintos o lisa y
llanamente a sesgos metodolgicos.
En relacin con la edad de presentacin, no encontramos estas lesiones en menores de 35 aos, y
su ms alta prevalencia se present entre los 60 y 79
aos de edad.
Con respecto a la localizacin, se observ que
21,2% del total de las lesiones estaban en colon
derecho y ciego, datos que contrastan con el estudio
canadiense que publican una distribucin similar a lo
largo del colon17, y los estudios suecos, que muestran
5613 y 64%20 de lesiones derechas.
Destacamos en el anlisis histolgico la prevalencia de carcinoma, hallazgo que alcanz en nuestra
serie un 15,1% del total, similar a lo encontrado en
Hiroshima11, menor del 21% encontrado por Tsuda en
Suecia13, y muy por debajo del 29% encontrado por
Rembacken y Fujii en el Reino Unido12. Sin embargo, es interesante que 42% de las lesiones presentaba
displasia de alto grado. Dado estos resultados, es
deseable disear estrategias de diagnstico y tratamiento de estas lesiones para prevenir la aparicin de
Artculo Original
cncer avanzado, disminuyendo los costos humanos

y econmicos que implican su manejo y tratamiento
en estos estados.
Este trabajo retrospectivo presenta algunas debilidades, tales como datos que pudieron estar sesgados
por la presencia de mltiples operadores y algunos
de ellos en etapa de formacin endoscpica. Adems,
en los informes colonoscpicos revisados, no todos
especifican la calidad de la preparacin del colon,
ni el tiempo de retiro del instrumento. Estos sesgos
inciden en la deteccin de casos, redundando en un
subdiagnstico de lesiones.
Por otro lado, en nuestro anlisis no se encontr
una asociacin estadsticamente significativa entre la
presencia de cncer y la edad de los pacientes, ni tampoco con el tamao de la lesin, esto puede deberse a
la pequea magnitud de nuestra muestra.
Todo lo anterior no invalida que los datos obtenidos, al menos, estn reflejando una parte sustantiva de
nuestra realidad.
En suma, es fundamental para el manejo preventivo
y precoz del cncer colorrectal el conocimiento y la
identificacin de las lesiones precursoras. Nuestro
estudio confirma la presencia de tumores de extensin lateral en nuestro medio y nos alerta sobre la alta
prevalencia de cncer y lesiones premalignas que en
ellos puede estar presente. Durante una colonoscopia,
el foco de atencin no slo debera estar puesto en
las lesiones polipodeas, sino tambin en las lesiones
planas. Estos conceptos deberan ser incorporados en
la formacin de los colonoscopistas.
Agradecimientos
Agradecemos a la Srta. Loreto Ugaz Lisboa, bibliotecloga del Hospital del Profesor quien gentilmente
nos proporcion el material bibliogrfico. Tambin
agradecemos al personal de anatoma patolgica del
Hospital San Borja Arriarn, quienes nos proporcionaron la informacin histolgica.
Referencias
1.- Gibbons L, Mao Y, Ellison L. Trends in
colorectal cancer incidence and mortality.
Health Rep 2001; 12: 41-55.
2.- Levin B, Lieberman DA, McFarland
B, Andrews KS, Brooks D, Bond J, et
al. Screening and surveillance for the
early detection of colorectal cancer
and adenomatous polyps, 2008: a joint
guideline from the American Cancer
Society, the US Multi-Society Task Force
on Colorectal Cancer, and the American
Resumen
Introduccin: El cncer colorrectal es una enfermedad emergente a nivel mundial. En nuestro pas
es la tercera causa de muerte por cncer del tubo
digestivo. Un ptimo manejo preventivo implica la
deteccin y tratamiento de las lesiones precursoras y
los cnceres incipientes. Los tumores de expansin
lateral (Laterally spreading tumors-LST) se consideran lesiones precursoras no polipodeas. En Chile no
existen datos demogrficos de estas lesiones, por lo
que el objetivo de este estudio es caracterizar los LST
en nuestra poblacin. Mtodos: Revisamos la base
de datos de las colonoscopias realizadas en nuestro
Instituto desde 1996 al 2006, obteniendo datos clnicos y las caractersticas endoscpicas e histolgicas.
Excluimos los pacientes con historia de poliposis
familiar, cncer colorrectal y enfermedad inflamatoria intestinal. Resultados: De 3.713 colonoscopias,
se detectaron 364 (9,8%) casos diagnosticados como
adenoma, lesiones planas o LST, de los cuales 42
(1,2%) se catalogaron como LST. Slo 33 pacientes
con LST tenan disponible el estudio histolgico. La
proporcin por gnero fue similar entre hombres (17)
y mujeres (16). El rango de edad se distribuy entre
35 y 92 aos (promedio DE 66,7 13,7); el tamao
tumoral fue de 10 a 120 mm (promedio DE 28,2
28,3). De acuerdo a la distribucin en el colon y recto, 19 (57,5%) LST se localizaron distales al ngulo
esplnico y 14 (42,5%) proximales. El estudio histolgico demostr 26 adenomas, 14 de los cuales presentaban displasia de alto grado, 5 adenocarcinomas
y 2 lesiones hiperplsicas. Conclusin: En nuestra
poblacin los LST se presentan mayoritariamente en
la tercera edad. Es importante la deteccin de estas
lesiones, dado que en su mayora contienen un cncer
o son adenomas con displasia de alto grado. Durante
la colonoscopia no solamente debemos enfocarnos en
los plipos sino tambin en las lesiones planas.
Palabras clave: Tumor, colon, no polipodea,
cncer, incipiente.
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Artculo Original
Enfermedad celaca del adulto: hallazgos endoscpicos

en pacientes con atrofia de mucosa duodenal
histolgica. Comparacin inter-observadores y
correlacin con histologa
Juan Carlos Weitz V.1, Romn Cabezn G.1, Samuel Sabah T.1,
Viviana Albornoz C.1, Jorge Silva C.1, Ral Pisano O.2
Unidad de
Gastroenterologa.
2
Unidad de
Anatoma Patolgica,
Integramdica.
1
Celiac disease in the adult: endoscopic findings in patients with histological

atrophy in duodenal mucosa. Interobserver comparison and correlation with
histology
Celiac disease diagnosis (CD) is based on clinical, serological and histological studies. Endoscopy is
of great help in clinically suspicious celiac disease patients showing digestive symptoms related to this
exam. Objective: To describe endosopic lesions in 70 videos of celiac disease patients, to analyze concordance among endoscopists and correlate with histology. Materials and methods: Seventy videos are
edited, corresponding to 20 Marsh III A patients; 25 Marsh III B; and 25 Marsh III C. Five endoscopists
reviewed the duodenal bulb and the second portion, checking for markers such as reduction in the number
of duodenal folds; scalloping of folds; mucosal fissures or cracks; Mosaic pattern to the mucosa; Nodes
and Vascular Augmentation. The presence of a lesion was assigned 1 point; 0 points in case of no lesion.
Results: Videos correspond to 57 women (81.4%) and 13 men; 90% between 21-60 years old. Lesions
were observed in the bulb in 55 (78.5%) cases (78.2% nodes; 9% vascular augmentation and 12.7% nodes
and vascular augmentation). In the second portion, 100% presented a lesion: scalloping of folds (60%);
reduction in the number of folds (58.5%); mucosal fissures or cracks (45.7%); Nodes (31.4%); Mosaic
pattern (12.8%) and vascular augmentation (11.4%). Two or more lesions were detected en 53 cases (75%).
Concordance among endoscopists was 72.1%. Average score assigned by the endoscopists to Marsh III A
was 9.05; 11.2 to Marsh III B, and 13.6 to Marsh III C; p < 0,001 between III A and III C; non-significant
between III A and B, and III B and III C. Conclusions: All patients present a type of lesion of the second
portion and 78% also in the bulb. The most frequently occurring are scalloping of folds and reduction in
the number of folds; most of the cases present two or more markers. The larger the damage of the mucosa,
the higher number of lesions was observed. The result of the inter-observer comparison encourages us to
perform further research of this type in order to improve endoscopic diagnosis.
Key words: Celiac disease, endoscopy, diagnosis.
Introduccin
El diagnstico de la enfermedad celaca se basa en
los hallazgos clnicos, en el estudio serolgico y en la
anatoma patolgica1.
En los aos 70, perodo de cambio, desde la toma
de muestras de biopsias de duodeno por la cpsula
de Crosby principalmente, a la obtencin de muestras por endoscopia oral, algunos autores comienzan
a describir las alteraciones del bulbo duodenal en
pacientes celacos2,3; luego, el compromiso de la segunda porcin y, Brocchi y cols, publican el primer
Recibido: 05 de enero
de 2011
Aceptado: 05 de mayo
de 2011
Correspondencia a:
Dr. Juan Carlos Weitz
Vattuone
Unidad de
Gastroenterologa,
Integramdica.
Antonio Bellet 77
of 801, Providencia.
Fonos : (02) 679 6185
E-mail : jcweitz@
gmail.com
trabajo prospectivo en que se describe la disminucin

de los pliegues de Kerckring en la segunda porcin4.
Posteriormente se han ido describiendo las distintas
lesiones o marcadores endoscpicos que podemos
encontrar en esa porcin duodenal5.
Segn nuestra experiencia, en alrededor del 5% de
los pacientes celacos que controlamos, la sospecha
diagnstica de su enfermedad se bas en los hallazgos endoscpicos, cuando stos fueron sometidos a
este procedimiento por sintomatologa digestiva alta
(reflujo gastroesofgico, dispepsia, etc)6.
El objetivo de esta comunicacin es describir las
91
ENFERMEDAD CELACA DEL ADULTO - J. C. Weitz V. et al.
Artculo Original
alteraciones endoscpicas de un grupo de pacientes

celacos, analizar la concordancia de hallazgos entre
distintos endoscopistas y correlacionar con la anatoma patolgica.
Material y Mtodo
De la base de datos de anatoma patolgica de
nuestra institucin, identificamos los pacientes con
diagnstico de enfermedad celaca entre los aos
2003 y 2010. De ellos, seleccionamos los casos con
histologa correspondiente a Marsh III A, B y C7. Se
excluyeron las biopsias catalogadas como Marsh I y
II (por la ausencia de atrofia de la mucosa), y no se
incluyeron casos con biopsias normales.
Posteriormente se buscaron las grabaciones de
videos de pacientes en formato VSH (2003 al 2006)
y en DVD (2007 en adelante). De 92 casos, se descartaron 22 por grabacin defectuosa o incompleta,
y finalmente se editaron 70 videos que incluyeron

imgenes del bulbo y la segunda porcin duodenal.
En reunin de consenso de los autores del trabajo,
junto con analizar la metdica a seguir, se distribuy
a cada uno de los endoscopistas, copias de los videos
grabados en formato DVD y en orden aleatorio. Adems, una plantilla de fotos (Figura 1) con las lesiones
para evaluar en la segunda porcin: disminucin de
pliegues, festoneado de pliegues, presencia de surcos,
aspecto modular, imagen en mosaico y aumento de la
vasculatura o visin de vasos submucosos.
Y adems, una planilla Excel que contena el
nmero del DVD, el nmero del video y casilleros
en que determinaban las alteraciones observadas en
bulbo y segunda porcin. Se deba asignar 0 puntos a
la ausencia de la lesin y 1 punto cuando sta estaba
presente. El sistema de puntaje, ideado por el grupo
de autores, permite que un video, al ser analizado
por 5 endoscopistas, y evaluando las 6 variables
Figura 1. Plantilla de lesiones de la segunda porcin de duodeno. A ) Disminucin de pliegues; B) Festoneado de pliegues; C) Surcos; D) Mosaico; E) Nodularidad;
F) Vasos submucosos visibles.
92
Artculo Original
descritas, tenga un rango de 0 (ningn tipo de lesin)

a 30 puntos (todas las lesiones vistas por todos los
endoscopistas).
El trabajo fue analizado por al Comit de tica de
Integramdica, siendo aprobado sin modificaciones.
En el anlisis estadstico se aplic la prueba de
Bonferroni.
Tabla 1. Distribucin de los pacientes segn edad

Edad (aos)
Resultados
Los videos que se analizaron pertenecan a 57 mujeres (81,4%) y 13 hombres (18,6%). En la Tabla 1 se
observa la distribucin etaria de los casos.
De los 70 videos, 20 correspondieron a clasificacin de Marsh III A (28,5%), 25 eran Marsh III B
(35,7%) y 25 III C (35,7%).
La observacin del bulbo duodenal demostr lesiones en 78,5% de los pacientes (55), y de ellos, 43
presentaban una mucosa nodular (78,2%); en 5 exista
aumento de la vasculatura (9%) y en 7 (12,7%) ambas
alteraciones.
El estudio de la segunda porcin duodenal demostr que todos los casos presentaban algn tipo
de alteracin. En la Tabla 2 se detallan los hallazgos,
destacando que en 42 (60%) casos se observ un
festoneado de los pliegues; 58,6% (41) present disminucin de pliegues y los surcos se detectaron en
32 (45,7%). La presencia de dos o ms lesiones de la
mucosa se observ en 75% de los casos, y 3 lesiones
en 19 pacientes (27%).
El anlisis de los puntajes obtenidos por cada video
en relacin con los puntos asignados por cada endoscopista, demuestra una concordancia promedio de
72%, siendo el menor el aspecto nodular con 61,4%,
y el mayor la presencia de surcos con 77,1%.
En la Tabla 3 se detallan los puntajes totales y
promedio, distribuidos segn distinto tipo de dao
histolgico, observando que existe diferencia estadsticamente significativa (p < 0,001) entre los casos
Marsh III A y los III C; y no existe diferencias entre
III A y B y entre III B y C.
La distribucin del tipo de alteracin de la mucosa
en relacin con el tipo de Marsh III es el siguiente: la
imagen de festoneado, la disminucin de pliegues y
los surcos tiene similar distribucin en los Marsh III
A, B y C. En cambio las imgenes de nodularidad,
en mosaico y visualizacin de vasos, corresponden a
Marsh III B o C en 89, 82 y 100%, respectivamente.
Discusin
Hace algunas dcadas el diagnstico de la enfermedad celaca se basaba, adems de las caractersticas
clnicas, en las biopsias duodenales tomadas con las
cpsulas de Crosby, Watson y el instrumento que perGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 91-97
n/%
< 20
2 / 2,8
21 a 30
18 / 25,7
31 a 40
21 / 30
41 a 50
17 / 24,2
51 a 60
7 / 10
> 61
5 / 7,2
Tabla 2. Prevalencia de lesiones de la segunda

porcin duodenal
Lesiones
n (%)
Festoneado de pliegues
42 (60)
Disminucin de pliegues
41 (58,6)
Surcos
32 (45,7)
Nodularidad
22 (31,4)
Aspecto de mosaico
9 (12,9)
Aumento de vasos
8 (11,4)
Tabla 3. Correlacin de dao histolgico y hallazgos

endoscpicos
Histologa
Puntaje endoscpico
Total
Mediana
Marsh III A
181
Marsh III B
281
11,2
9,05*
Marsh III C
341
13,6*
*p < 0,001
mita biopsias mltiples de Rubin8-12.

Con el paso del tiempo y la mejora tecnolgica de
los endoscopios, se fue cambiando la toma de muestras desde las de succin, antes descrita, a las biopsias
obtenidas con pinzas13.
Debido a ello, en la dcada de los 70, se obtienen
las primeras descripciones de las lesiones de la mucosa duodenal, obtenidas mediante endoscopios o
duodenoscopios14-18.
Recin en el ao 1988, se publican los primeros
estudios sistemticos sobre las lesiones del duodeno:
Brocchi y cols19, describen la disminucin de pliegues
en la segunda porcin; y Jabbari y cols20, el festoneado de la superficie de los pliegues. Posteriormente,
distintos autores van agregando las otras alteraciones
que son menos frecuentes, y en 1993 Maurio y cols21,
93
Artculo Original
en un trabajo prospectivo, analizan la sensibilidad y

especificidad de cada uno de los marcadores encontrados en la segunda porcin del duodeno. En la Tabla 4
se resumen las principales lesiones en celacos adultos
con sus respectivas sensibilidades, especificidades y
referencias.
En nuestro trabajo decidimos evaluar videos de
pacientes que presentaban atrofia de la mucosa duodenal, por ello slo incluimos los con biopsia en etapa
III de Marsh y no las II y I, especialmente por la inespecificidad de esta ltima29,30. A su vez, no analizamos
grabaciones de pacientes normales, pues para ello deberamos haber contado con sus respectivas biopsias
duodenales sin alteraciones, lo que es una limitacin
de este trabajo en relacin con la especificidad de
nuestros resultados.
El estudio del bulbo duodenal de pacientes celacos
result de gran relevancia, pues el 78,5% de ellos
presentaba alguna lesin, siendo el aspecto nodular
el ms frecuente; lo que indica que ante un paciente
que presenta este aspecto o un aumento de la visin
de los vasos submucosos, se debe sospechar esta enfermedad, e incluir la toma de biopsias para confirmar
la sospecha. Los diferentes trabajos analizados slo
se remiten a la descripcin de la segunda porcin,
salvo algunas de las primeras comunicaciones al
respecto13,17.
Los hallazgos en la segunda porcin muestran
que en la totalidad de los pacientes hubo algn marcador, resultado similar a lo encontrado por otros
autores (Tabla 4). De las alteraciones evaluadas, el
borde festoneado de los pliegues fue la ms frecuente
(60%), cifra dentro del rango de la mayora de los
trabajos20,23,24,26. En segundo lugar, la disminucin
de pliegues, con una frecuencia similar a la anterior
(58,6%) y comparable con la experiencia extranjera19,21,22,26. La presencia de surcos, aspecto muy poco
analizado por otros investigadores, se observ en casi
la mitad de los casos, cifra muy superior al 22% descrito por Smith y cols23. En un tercio de los casos se
observ aspecto nodular de la mucosa y los hallazgos
menores en frecuencia fueron el aspecto en mosaico

y la visualizacin de vasos submucosos. La revisin
de la literatura nacional slo nos mostr la experiencia del Dr. Kirberg y cols, en nios31, que en general
no es estrictamente comparable con los hallazgos en
adultos; y la descripcin del mismo autor, de marcadores similares a los descritos en esta publicacin, en
4 adultos cuya sospecha de la enfermedad se efectu
en la endoscopia32.
Debemos hacer notar que el 75% de los casos presentaba dos o ms marcadores en la segunda porcin
y que si a ese resultado le sumamos que cerca del 80%
presenta un bulbo alterado, la mayora de los casos
se presenta con lesiones en ambas porciones, aspecto
importante para hacer sospechar de una enfermedad
celaca al endoscopista que detecte estos hallazgos.
Al correlacionar la imagen endoscpica con el
grado de dao histolgico, observamos que el aspecto
nodular, la imagen en mosaico y la visin de vasos
submucosos son ms frecuentes en los grados de mayor atrofia de la mucosa.
A su vez, al comparar los puntajes de los pacientes,
se deduce que a mayor dao histolgico se visualizan
ms lesiones en la segunda porcin del duodeno. Sumando ambos hallazgos, los pacientes con ms atrofia
de mucosa duodenal presentan ms tipos de marcadores (mayor puntaje asignado por endoscopistas) y a
su vez lesiones menos frecuentes como las tres antes
mencionadas.
La comparacin inter-observador mostr que existe
total concordancia entre los endoscopistas en 72,1%,
en cuanto a que todos informaron la presencia de una
de las lesiones o la totalidad no observ la lesin.
Consideramos que esta cifra es inferior a la obtenida
por Niveloni26 en el anlisis de 20 pacientes. Creemos
importante en una segunda etapa analizar entre los observadores los casos discordantes y repetir el estudio
de ellos en ciego para poder mejorar nuestra calidad
de diagnstico.
La aplicacin de nuevas tcnicas endoscpicas simples como la inmersin en agua de la segunda porcin,
Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de los marcadores endoscpicos

Marcador
Sensibilidad %
Especificidad %
Referencia
16 - 88
83 - 98
19, 21, 22, 26
Festoneado pliegues
29 - 86
94 - 100
Mosaico
26 - 89
100
24, 27
6 - 58
95 - 100
24, 25
Disminucin pliegues
Nodularidad
Surcos
94
21
96
Visualizar vasos submucosos
2-5
100
Presencia de algn marcador
50 - 94
92 - 100
20, 23, 24, 26
23
26, 27
21, 26, 28
Artculo Original
Tabla 5. Sensibilidad y especificidad de distintas tcnicas endoscpicas

Tcnica
Sensibilidad %
Especificidad %
Referencia
Tincin
94
100
26
Magnificacin y tincin
94
88
33
85 - 100
99 - 100
95
99
Imagen banda ptica
93 - 100
98 - 100
38, 39
Microscopa confocal
74 - 94
92 - 100
40, 41
Inmersin
Magnif + inmersin
las tinciones o la aplicacin de mtodos de mayor

costo y menor alcance para la poblacin, permiten
mejorar la sensibilidad y especificidad (Tabla 5).
Es importante sealar que si bien estos marcadores
son relevantes en la sospecha de una enfermedad
celaca en un paciente sometido a endoscopia; la ausencia de estas alteraciones en el duodeno no descarta
la enfermedad en un paciente que cumple con los
hallazgos clnicos y serolgicos de la enfermedad, y
debemos tomar las biopsias correspondientes.
En resumen, es importante la observacin endoscpica cuidadosa del bulbo y de la segunda porcin
en todo paciente derivado para efectuarse un examen
endoscpico, para poder sospechar en ellos la enfermedad celaca, ya que la mayora de estos pacientes
presentan lesiones en ambas porciones. A la vez, creemos que se debe impulsar trabajos para correlacionar
el diagnstico entre observadores con el fin de mejorar
nuestros diagnsticos endoscpicos.
Agradecimientos
A Fresia Solis F, Prof. Asociado Universidad de
Chile, por su contribucin en el anlisis estadstico.
Resumen
El diagnstico de la enfermedad celaca (EC) se
basa en la clnica, la serologa e histologa. Se considera a la endoscopia de gran ayuda en la sospecha
de EC, en pacientes con sintomatologa digestiva
derivados para este examen. Objetivo: Describir las
34-36
37
lesiones endoscpicas en 70 videos de pacientes celacos, analizar la concordancia entre endoscopistas, y

correlacionar con la histologa. Material y Mtodo:
Se editan 70 videos correspondiente a 20 pacientes
Marsh III A; 25 casos Marsh III B; y 25 casos Marsh
III C. Cinco endoscopistas revisaron el bulbo duodenal y la segunda porcin, evaluando la presencia
de marcadores como disminucin de pliegues (DP);
Festoneado (F); Surcos (S); Mosaico (M); Ndulos
(N) y Aumento de vasculatura (AV). A la presencia de
una lesin se le asign 1 punto y la ausencia 0 puntos.
Resultados: Los videos corresponden a 57 mujeres
(81,4%) y 13 hombres; el 90% tiene 21 a 60 aos. En
el bulbo se observaron lesiones en 55 (78,5%) casos
(78,2% ndulos; 9% AV y 12,7% N+AV). En la segunda porcin, el 100% presentaba alguna lesin: F en
60%; DP (58,5%), S (45,7%); N (31,4%); M (12,8%)
y AV (11,4%). Se detectaron dos o ms lesiones en 53
casos (75%). La concordancia entre endoscopistas
fue de 72,1%. El puntaje promedio asignado por los
endoscopistas a los Marsh III A fue de 9,05; 11,2 a
los III B y 13,6 a los Marsh III C; p < 0,001 entre III
A y III C, no significativo entre III A y B, y III B y III
C. Conclusiones: Todos los pacientes presentan algn
tipo de lesin de la segunda porcin y 78% adems
en el bulbo. Las ms frecuentes son el festoneado y
la disminucin de pliegues, y la mayora de los casos presentan ms de dos marcadores. Mientras ms
dao histolgico de la mucosa, se observ un mayor
nmero de lesiones. El resultado de la concordancia
inter-observadores nos motiva a impulsar este tipo
de trabajos para mejorar el diagnstico endoscpico.
Palabras clave: Enfermedad celaca, endoscopia,
diagnstico.
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97
Caso Clnico
Linfoma MALT gstrico, gastritis linfocitaria

y enfermedad celaca. Caso clnico con
seguimiento a largo plazo, post erradicacin de
Helicobacter pylori y regresin del MALT.
Correlacin Clnico-Endoscpica-Patolgica
Pedro Llorens S.1 y Luis Contreras M.2
1
Servicio de
Gastroenterologa y
Endoscopia Digestiva,
Clnica Tabancura.
2
Servicio de Anatoma
Patolgica, Clnica Las
Condes.
Recibido: 10 de
diciembre de 2010
Aceptado: 15 de enero
de 2011
Correspondencia a:
Dr. Pedro Llorens
Sabat
Direccin: Guardia
Vieja 255 Of. 110
Telfonos:
2434585 - 3310067
Fax: 3310349
E-mail: gastrollorens@
gmail.com
Gastric MALT Lymphoma, Lymphocytic Gastritis and Celiac Disease.

Case report with long-term follow-up post Helicobacter pylori eradication
and regression of MALT. Clinical-pathological and endoscopic correlation
A case report of 61 year old female patient with diarrhea syndrome, whose study showed the presence of
low-grade MALT gastric lymphoma associated with lymphocytic gastritis and celiac disease. During a
six-year period of follow-up, the eradication of Helicobacter pylori determined the remission of the gastric
lymphoma and lymphocytic gastritis; celiac disease showed variable activity according to their adherence
to dietary treatment. We discuss possible associations and etiology of MALT lymphoma and lymphocytic
gastritis, and of the latter with celiac disease.
Key words: Gastric MALT lymphoma, lymphocytic gastritis, celiac disease. Helicobacter pylori infection.
Introduccin
El MALT o tejido linfoide asociado a la mucosa,
est constituido por ndulos organizados no encapsulados de tejido linfoide distribuidos a lo largo del
intestino. A pesar de que el estmago en condiciones
normales, carece de tejido linfoide asociado a mucosas, es el sitio preferente para el desarrollo de los
linfomas de tipo MALT, seguido del intestino delgado,
la regin ileocecal y el colon.
Su etiopatogenia en la enorme mayora de los casos
est estrechamente relacionada con la infeccin por
Helicobacter pylori, cuya erradicacin puede inducir
la remisin completa de los linfomas MALT de bajo
grado. La remisin no significa curacin, por lo cual
resulta esencial el adecuado seguimiento de estos
pacientes, una vez que sta ha sido bien demostrada.
Es conocida, adems, la asociacin que existe entre
la enfermedad celaca y diversos tipos de carcinomas
como adenocarcinomas del intestino delgado (la
mayora ubicados en el yeyuno y duodeno), linfomas
y carcinomas escamosos de esfago, boca y laringe.
El linfoma no Hodgkin de clulas T asociado a enteropata por gluten, generalmente se desarrolla en el
yeyuno y puede presentarse entre 5 a 10 aos despus
de detectarse la enfermedad celaca.
98
Capelle y cols, estudiaron entre los aos 1991 y

2006, en el registro nacional histopatolgico de Holanda, a 1.419 pacientes cuyo primer diagnstico fue
MALT gstrico, compatible con 0,41/100.000 por ao.
Se diagnostic cncer gstrico en 34 pacientes (2,4%)
de la cohorte. Los pacientes con MALT gstrico,
tuvieron 6 veces ms incidencia de cncer gstrico
que la poblacin general (p < 0,001). Este riesgo fue
16,6 veces ms alto en pacientes con edades entre 45
y 59 aos comparados con la poblacin holandesa (p
< 0,001)1.
La gastritis linfocitaria fue descrita por primera
vez en 1985 por Haot y cols2, y constituye una forma
rara de gastritis que corresponde al 0,8 a 1,6% de los
casos. Se encontr gastritis linfocitaria, en 42,1% de
164 pacientes peditricos con enfermedad celaca, en
un estudio que sugiere una fuerte relacin etiopatognica entre ambas entidades3. Los autores concluyen
adems, que la infeccin por Helicobacter pylori,
puede ser tambin una de las causas de la gastritis
linfocitaria3.
Otros autores han establecido un porcentaje menor
de asociacin entre gastritis linfocitaria y enfermedad
celaca (10%)4. Es importante destacar que tanto el
linfoma como el adenocarcinoma han sido relacionados, aunque raramente, con la gastritis linfocitaria. Por
LINFOMA MALT, GASTRITIS LINFOCITARIA Y ENFERMEDAD CELACA - P. Llorens S. et al.
Caso Clnico
otra parte, tambin se ha comunicado que este tipo de

gastritis ha regresado tanto con dieta libre de gluten,
como con la erradicacin de Helicobacter pylori4,5.
La asociacin de linfoma gstrico tipo MALT,
enfermedad celaca y gastritis linfocitaria, en una
paciente que adems, presentaba en el momento de
su diagnstico, infeccin por Helicobacter pylori, es
poco habitual y constituye una conjuncin de situaciones que merece mayor anlisis.
Caso clnico
Paciente de sexo femenino, mdico pediatra, que
consulta en enero de 2003, a los 61 aos de edad.
En su anamnesis remota personal, destaca el antecedente de diarreas intensas y persistentes desde el
ao de edad hasta los dos aos y medio, con grave
desnutricin. Las diarreas cedieron segn informacin
de sus padres cuando le suprimieron la ingesta de
lactosa y fue alimentada slo con arroz y pollo segn
indicacin de su pediatra.
Antecedentes de asma bronquial y Herpes de la
mucosa bucal, en varias oportunidades en su juventud.
Neumonitis en 5 oportunidades; una bronconeumona
complicada con insuficiencia respiratoria.
Tiene un hijo, nacido por cesrea. Sin lograr embarazos posteriores. Tres aos antes de su primera
consulta, fue jubilada de su trabajo en un hospital
estatal por artrosis, con limitacin funcional por dolor
en pequeas articulaciones y lumbago.
Una sobrina, padece de lupus y su hermana es
sana desde el punto de vista digestivo, con una hija,
no celaca. El nico hijo de la paciente tiene un hijo
de 7 aos celaco, una hija de 3 aos que tambin es
celaca y otra hija de 3 meses y medio, no estudiada.
La paciente relata un episodio de diarrea muy severa a comienzos del ao 2002, que persisti durante
un mes y medio, presentando hasta 6 a 8 deposiciones
diarias, la mayora de las veces lquidas y a veces con
mucosidades sanguinolentas.
Atendida por gastroenterlogo recibi tratamiento
con rgimen sin lactosa, pobre en residuos, antidiarreicos y antiespasmdicos. En octubre del 2002 un
internista le diagnostic una anemia discreta y la trat
con fierro. Por sntomas de reflujo gastro esofgico
ocasional recibi tambin anticidos. Un examen
seriado parasitolgico de deposiciones fue negativo.
La diarrea reaparece en diciembre de 2002, un mes
antes de consultar, con similares caractersticas, pero
ocasionalmente imperativa, que le impeda trasladarse
desde su domicilio hasta su consultorio, distante slo
a unas pocas cuadras.
Refiere una baja de peso de 11 kg en el ltimo ao,
presentado adems, astenia y adinamia progresivas. Al
examen fsico constatamos una paciente menuda, enGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 98-105
flaquecida, algo plida, con presin arterial de 120/70

y 52,5 kg de peso. A la palpacin abdominal slo un
leve dolor epigstrico.
Se solicit una ileo-colonoscopia, endoscopia digestiva alta con biopsias de duodeno y exmenes de
laboratorio, entre ellos, ferremia y CEA.
La colonoscopia demostr slo un dlico-sigmoides y en el ileon distal no se encontr alteraciones. El
hematocrito result de 35,1% y la hemoglobina 11,2
g/dL. El recuento de blancos fue de 3.800 y la VHS
de 41 mm a la hora.
Los hallazgos en la endoscopia digestiva alta
(24-01-2003) fueron: 1) Atrofia vellosidades intestinales; 2) Duodenitis crnica erosiva severa; 3) Gastritis folicular antro-angular por Helicobacter pylori;
4) Descartar MALT sub-cardial curvatura mayor hacia
cara anterior (lesin elevada y puntos blanquecinos)
(Figura 1 A-E).
Se tomaron tres biopsias de segunda y tercera
porcin de duodeno, tres del bulbo duodenal y siete
biopsias gstricas. El test de ureasa fue positivo.
El informe histopatolgico de las biopsias fue:
(Figura 2 A-H).
1) Proliferacin linfoide atpica sub-cardial compatible con linfoma MALT de bajo grado.
2) Gastritis linfocitaria.
3) Atrofia vellositaria intestinal marcada.
4) Esfago-gastritis inespecfica.
El estudio inicial de PCR result monoclonal (Figura 3) en su patrn electrofortico.
Los anticuerpos (AC) antigliadina fueron de 245,5
(valor normal < 20 EV/ml); AC antiendomisio result
positivo en dilucin de 1/40. Se indic dieta pobre en
residuos, libre de gluten y sin lactosa. La infeccin
por Helicobacter pylori se trat con amoxicilina 1 g
cada 12 horas por 14 das, claritromicina 500 mg cada
12 horas por 14 das y esomeprazol 40 mg diarios. La
diarrea desapareci completamente y la paciente se
recuper rpidamente recobrando sus buenas condiciones generales.
La segunda endoscopia se efectu en marzo de
2003, verificando la persistencia de signos de atrofia
de vellosidades, pero sin erosiones duodenales. Los
puntos blanquecinos gstricos persistan prcticamente sin variacin, pero la lesin elevada subcardial
haba desaparecido. Las biopsias confirmaron la
acentuada atrofia de las vellosidades compatibles con
enfermedad celaca y una gastritis crnica intersticial
en parte folicular, con inflamacin activa moderada a
severa. No se observaron lesiones linfoepiteliales y
adems, no se observ histolgicamente la gastritis
linfocitaria. El PCR de control fue policlonal coincidiendo con la regresin del MALT.
Un nuevo control endoscpico en abril de 2003
muestra persistencia de los puntos blanquecinos
99
Caso Clnico
Figura 1. Imgenes de estudio endoscpico alto. Enero 2003. A: Con insuflacin moderada puede verse lesin elevada con un pliegue en puente que sugiere
lesin submucosa. La mucosa no presenta erosiones pero si hay numerosos puntos blanquecinos. B: Imagen de la lesin elevada y puntos blanquecinos. Con
mayor insuflacin el pliegue en puente se ha borrado. C: En la mucosa del cuerpo gstrico curvatura menor, puede observarse por retroflexin numerosos puntos
blanquecinos, similares a aquellos que se encontraron sobre la mucosa de la lesin elevada. D: Numerosas erosiones cubiertas por fibrina en segunda y tercera puncin duodenal. E: Signos sugerentes de atrofia vellositaria con disminucin de nmero y altura de los pliegues duodenales, algunos de ellos con aspecto aserrado.
descritos en el estmago, pero sorprendentemente,

parecan ms evidentes y ocupaban un rea ms
extensa.
La paciente se ha realizado tres TAC de abdomen.
El primero el ao 2002, luego en 2005 y el tercero en
2006, con el nico hallazgo de un pequeo ndulo
hipodenso en el segmento 7 del hgado, de 9 mm,
que ha sido informado como compatible con quiste
simple. Una ecotomografa abdominal (noviembre de
2010) se inform sin hallazgos significativos.
Al control actual, ha mostrado una evolucin
excelente y muy ocasionalmente ha presentado molestias vagas digestivas y raramente diarrea. Durante
estos aos se han realizado 7 controles endoscpicos
del tracto digestivo superior, siempre con biopsias y
test de ureasa, sin encontrar recidiva de su linfoma
MALT, gastritis linfocitaria, ni reinfeccin con Helicobacter pylori. Las biopsias de duodeno se han
mostrado en dos oportunidad en lmites histolgicos
normales (diciembre 2003 y noviembre 2010). En
100
otras oportunidades sus biopsias han mostrado atrofia

leve a moderada de vellosidades intestinales, lo que es
concordante con la adherencia variable a la dieta sin
gluten que informa la paciente. En nuestra conducta,
la clasificacin de Marsh slo es usada en pacientes
con enfermedad celaca establecida en forma clnica
y de laboratorio, no la usamos como diagnstico primario debido a la inespecificidad de las lesiones tipo
Marsh 1 y 2 (por ejemplo, linfocitosis intraepitelial
duodenal debido a infeccin gstrica por Helicobacter
pylori y otras), en los otros grados tampoco la usamos
primariamente hasta no descartar los diagnsticos
diferenciales.
Su ltimo control endoscpico, en noviembre de
2010 (Figuras 4 y 5), no demostr actividad histolgica de enfermedad celaca y slo revel signos
histolgicos de gastritis erosiva leve sin evidencias
de MALT. Las biopsias de lnea Z mostraron inflamacin inespecfica leve sin metaplasia intestinal en
tincin de azul alcian; el test de ureasa fue negativo.
Caso Clnico
Figura 2. A) Gastritis linfocitaria, con numerosos linfocitos

intraepiteliales (HE 100 x).
B) Atrofia vellositaria intensa,
mucosa duodenal con aplanamiento marcado de vellosidades y numerosos linfocitos
intraepiteliales (HE 100 x).
C) Lesin linfoepitelial (HE
100 x), mejor demostrada
en tincin con citoqueratina
(D). E) Infiltrado linfoide atpico. F) Lesin linfoepitelial.
G) Ausencia de vellosidades intestinales. H) Dao del epitelio
superficial.
101
Caso Clnico
Comentario
Figura 3. El estudio de clonalidad

linfocitaria B con tcnica de PCR, result
con patrn electrofortico monoclonal
(6-02-2003). (Gentileza de Dr. Alejandro
Corvaln).
Figura 4. Control
endoscpico 2411-2010. Tercio
superior curvatura
mayor gstrica.
Figura 5. Control
endoscpico 2411-2010. Tercera
porcin del duodeno.
102
El anlisis de los hechos clnicos de esta paciente,

es de gran inters por varios motivos. La gastritis
linfocitaria que se comprob en las primeras biopsias
que le fueron tomadas, de acuerdo a la Updated Sydney system se clasifica como una forma especial de
gastritis y una entidad histopatolgica caracterizada
por una densa infiltracin de linfocitos en el espesor
del epitelio foveolar en cantidad 25 linfocitos/100
clulas epiteliales, junto con un incremento variable
de linfocitos y plasmocitos en lmina propia. Se ha
descrito la asociacin de la gastritis linfocitaria con
la infeccin por Helicobacter pylori y tambin con la
enfermedad celaca.
En nuestra paciente la regresin de la gastritis
linfoctica fue rpida, lo que se logr fcilmente con
la erradicacin del Helicobacter pylori y la dieta sin
gluten. Sin embargo, a veces puede ser bastante persistente4.
El diagnstico de la enfermedad celaca se basa
en sus aspectos clnicos, serologa y en especial en
la biopsia de duodeno6. En la paciente, estos tres
aspectos estn presentes, incluso la utilidad de los
marcadores serolgicos para controlar la evolucin
de la enfermedad celaca y la adhesin al rgimen
libre de gluten7.
La incidencia del linfoma gstrico MALT, aunque
es baja dentro de las afecciones gstricas malignas, ha
ido en aumento, quizs en forma real o bien debido a
una mejora en la capacidad diagnstica. Basados en
nuestra casustica, el linfoma maligno ha aumentado
de 3,6% en 1986, a 7,4% el 2010 (Tabla 1).
La distribucin por sexo y edad muestra una franca
preponderancia del sexo femenino, en oposicin a la
mayora de las publicaciones de otros pases. Distribucin por sexo que es muy similar a lo observado por
nosotros en la hiperplasia linfoide nodular gstrica,
como sabemos tambin fuertemente relacionada con
la infeccin por Helicobacter pylori. La edad tanto
en mujeres como en hombres fue concordante con las
cifras de la literatura, con una frecuencia mayor entre
los 50 y 70 aos (Tabla 2).
Los hallazgos macroscpicos del linfoma gstrico
muestran un polimorfismo notable, de all que pueda
significar alguna dificultad en el diagnstico endoscpico, ya que aunque sea identificado como una lesin
maligna, incluso dentro de ellas puede ser confundido
con alguna variedad de cncer gstrico incipiente.
El espectro de manifestacin de la enfermedad
puede ir desde lesiones erosivas, puntos blanquecinos
mltiples, lesiones ulceradas simples o mltiples, con
pliegues gigantes, formas elevadas, en empedrado o
formas que asemejan la hiperplasia linfoide nodular,
pero con las elevaciones de forma y tamao irregular.
Adems, son frecuentes las formas mixtas en que
Caso Clnico
pueden estar presentes dos o ms de las morfologas

enunciadas.
Por otra parte, podemos encontrar linfomas incipientes, de pequeo dimetro, que sitan su diagnstico diferencial a nivel de alteraciones tales como
la erosin, el carcinoma incipiente tipo IIc o el IIb
similar. Este ltimo, en aqullos donde hay reas de
mucosa deslustrada, blanquecina y de superficie algo
nodular, muy semejante en su aspecto a las reas en
empedrado que presentan alguna gastritis crnicas con
metaplasia intestinal (Tabla 3).
En general, el diagnstico histolgico de linfoma
MALT gstrico de bajo grado como el de nuestra paciente se basa se basa en la trada siguiente:
a. Infiltrado difuso de linfocitos pequeos, que pueden ser hendidos o revelar caractersticas monocitoides.
b. Lesiones linfo-epiteliales (presencia de linfocitos
neoplsicos en el espesor del epitelio glandular
gstrico), las que son caractersticas del linfoma
MALT. El nmero de lesiones linfoepiteliales
vara proporcionalmente con el nmero de clulas
pequeas hendidas en la proliferacin. El infiltrado
de linfocitos pequeos hendidos pude comprometer la submucosa donde se acompaa habitualmente de esclerosis, y una poblacin reactiva de
clulas T.
c. Centros foliculares rodeados por una zona del
manto variable, con frecuencia pobremente desarrollada. Esta caracterstica es poco apreciada en
biopsias endoscpicas dado lo superficial de estas
muestras.
Otras caractersticas histolgicas incluyen: proliferacin de un nmero no despreciable de clulas
plasmticas maduras, las que pueden ser mono o
policlonales. Puede ocurrir extensin tarda a linfonodos, y cuando ocurre, puede hacerlo en forma
difusa o nodular y rara vez comprometer rganos
extraabdominales
Algunos autores comunican que en los linfomas
de tipo MALT, que macroscpicamente se observan
como una lesin elevada, la erradicacin de la bacteria
no resulta efectiva, y agregan que, en algunos de estos
casos, no existe gastritis crnica activa relacionada
a la lesin. Adems, sealan que la traslocacin del
cromosoma t (11; 18) (q21; q21) se observa en estos
linfomas MALT elevados y en aquellos casos donde
la erradicacin de la bacteria no es efectiva. Estos
hallazgos son interesantes y nos permiten comprender
la naturaleza de estas lesiones linfoides proliferativas,
y que pueden ser tiles para predecir su eventual respuesta a la terapia de erradicacin.
Nuestra experiencia en lo que se refiere a lesiones elevadas de tipo submucoso y sin ulceracin, es
diferente, pues en tres de ellas hemos logrado remiGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 98-105
Tabla 1. Patologa gstrica maligna.

Enero 1980 a agosto 2010
Patologa gstrica maligna
n de casos
Carcinoma
1.736
Linfoma
GIST malignos
91,0
141
7,4
24
1,3
0,3
1.907
100,0
Carcinoide
Total
Llorens P. y cols. (datos no publicados).
Tabla 2. Linfoma gstrico primario. Distribucin por edades y sexo

Edad
Hombres
Mujeres
Total
10 - 20
0,7
21 - 30
5,0
31 - 40
14
10,0
41 - 50
17
24
17,0
51 - 60
22
30
21,2
61 - 70
13
22
35
24,8
71 - 80
14
23
16,3
81 - 90
5,0
Total
46
95
141
100,0
Llorens P. y cols. (datos no publicados).
Tabla 3. Caractersticas endoscpicas del linfoma gstrico

(alteraciones observadas en la primera endoscopia)
Patrn endoscpico
PD
lceras mltiples
lcera nica
61
44,0
2,1
Mixto
18
12,8
Erosivo infiltrado
18
12,8
Elevado
13
9,2
Pliegues hipertrficos
2,8
Empedrado o nodular
5,0
lceras + empedrado
1,4
IIc
2,8
IIc +III
1,4
IIa + IIc (y nodular)
0,7
Puntos o reas decoloradas (PD)
5,0
141
15
100,0
Total
Llorens P. y cols. PD: puntos o reas decoloradas.
103
Caso Clnico
Tabla 4. Hallazgos endoscpicos, histolgicos y en la EUS

que sugieren mala respuesta del linfoma gstrico MALT a la
erradicacin del Helicobacter pylori
1) Lesin elevada, incluyendo aquellas con aspecto de lesin submucosa, en
especial cuando la lesin elevada aparece ulcerada
2) Ausencia de Helicobacter pylori
3) Linfoma de tipo MALT con progresin a linfoma difuso B de clulas
grandes
4) Invasin tumoral ms all de las capas profundas de la submucosa
5) Adenopatas perigstricas
6) Traslocacin del cromosoma AP2-MALT 1/(11;18) (q21;21)
7) Ubicacin estmago proximal
sin completa tanto macroscpica como histolgica.

Nuestro caso clnico es un ejemplo de esto y, adems
es necesario sealar que ya en el primer control endoscpico, la lesin elevada de tipo submucoso haba
desparecido casi por completo. Sin embargo, cuando
hemos observado una lesin elevada que est ulcerada, ha correspondido a casos avanzados de linfoma
donde no debe esperarse regresin con la erradicacin
y corresponde tratamiento con quimioterapia, radioterapia y/o ciruga.
Una publicacin comunica que con la erradicacin
de Helicobacter pylori estudiada a largo plazo, se
logr la remisin completa del linfoma MALT en cerca del 90% de los casos despus de la terapia, en un
plazo menor de un ao. Los hallazgos endoscpicos
en los casos con remisin completa mostraron una
mejora de las lesiones que evolucionaron hacia reas
con atrofia localizada, de aspecto blanquecino y decoloradas, las que se mantuvieron inalterables por ms
de tres aos de seguimiento. La reparacin histolgica
de la mucosa gstrica afectada por la desaparicin
de las clulas de linfoma, se caracteriz tambin por
presentar la lmina propia hipocelular que fue persistente en esas reas. Los casos que no respondieron a
la erradicacin de la bacteria estaban asociados a la
ausencia de Helicobacter pylori y a la presencia del
AP12-MALT chimera gene. La radioterapia result
una buena opcin para que estos pacientes lograran la
remisin completa del linfoma. Sin embargo, en los
casos que rechazaron la terapia adicional no se observ deterioro de las lesiones primarias o sistmicas
durante su seguimiento a largo plazo. Los autores concluyen que la estrategia para la curacin del linfoma
104
MALT an tiene varios aspectos que deben resolverse

con mayor certeza y que precisan de mayores estudios
a futuro8.
Los hallazgos endoscpicos de reas decoloradas
o puntos blanquecinos son frecuentes en los linfomas gstricos MALT tanto en sus etapas incipientes
como avanzadas. Es importante destacar que en casos
de infeccin por Helicobacter pylori, sin patologa
maligna, tambin pueden estar presentes y adems,
persistir por perodos largos luego de la erradicacin
de la bacteria. La decoloracin con bordes en hilacha ha sido denominada recientemente simplemente
como puntos blanquecinos. En 7 de nuestros 141
pacientes con MALT gstrico, los puntos blanquecinos fueron el nico hallazgo endoscpico, pero
adems en otros 8 casos coexistan con alguna otra
lesin endoscpica.
Como ya lo hemos sealado, la erradicacin del
Helicobacter pylori puede lograr la curacin histolgica y macroscpica del MALT gstrico en un alto
porcentaje9. Recientemente hemos publicado nuestra
experiencia con regresin completa en 86,7% de los
ltimos 15 pacientes con MALT gstrico, estudiados
en forma sucesiva11. Estos resultados son satisfactorios y la erradicacin con antibiticos debe ser considerado como primera lnea de tratamiento cuando
su estudio revela estados incipientes, basados en la
extensin, aspecto macroscpico y la evaluacin con
otros exmenes, entre los cuales debe destacarse la
eco-endoscopia10. En la Tabla 4 resumimos lo que segn nuestra experiencia ms publicaciones recientes,
son factores que deben tenerse presentes en la toma de
decisiones ante una mala respuesta del linfoma MALT
a la erradicacin de H. pylori.
Resumen
Se presenta caso de paciente mujer de 61 aos con
cuadro de sndrome diarreico, cuyo estudio demuestra
la presencia de linfoma MALT de bajo grado asociado
a gastritis linfocitaria y enfermedad celaca. Durante
su seguimiento de 6 aos, la erradicacin de Helicobacter pylori, determin la remisin del linfoma y
gastritis linfocitaria, mientras la enfermedad celaca
mostr actividad variable de acuerdo con su adherencia al tratamiento diettico. Se discuten las posibles
asociaciones y etiologa de linfoma MALT y gastritis
linfocitaria, y de esta ltima con enfermedad celaca.
Palabras clave: Linfoma gstrico MALT, gastritis
linfocitaria, enfermedad celaca, Helicobacter pylori.
Caso Clnico
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II): A 109.
105
Guas Clnicas
Gua Prctica de la Organizacin Mundial

de Gastroenterologa.
Sndrome de Intestino Irritable: una
perspectiva mundial. Abril de 2009
Equipo de revisin: Profesores Eamonn Quigley (Presidente, Irlanda),
Michael Fried (Suiza), K.A. Gwee (Singapur), C. Olano (Uruguay),
F. Guarner (Espaa), I. Khalif (Rusia), P. Hungin (Reino Unido),
G. Lindberg (Suecia), Z. Abbas (Pakistn), L. Bustos Fernndez (Argentina),
F. Mearin (Espaa), S.J. Bhatia (India), P.J. Hu (China),
M. Schmulson (Mxico), Drs. J.H. Krabshuis (Francia),
A.W. Le Mair (Pases Bajos)
WGO practice guideline. Irritable bowel syndrome: a global perspective

[Official Spanish translation of the WGO]
Contenido
1.
2.
3.
4.
Introduccin
Diagnstico del SII
Evaluacin del SII
Manejo del SII
1. Introduccin
Definicin. El sndrome de intestino irritable (SII)

es un trastorno intestinal funcional en el que la
defecacin se acompaa de dolor o molestia abdominal o alteraciones del hbito del movimiento
intestinal. Es frecuente que se acompae de hinchazn, distensin y alteraciones de la defecacin.
El sndrome de intestino irritable es un trastorno
intestinal funcional recidivante, definido por criterios
diagnsticos basados en sntomas, en ausencia de
causas orgnicas detectables. El cuadro sintomtico
no es especfico de SII, ya que dichos sntomas pueden presentarse ocasionalmente en cualquier individuo. Para distinguir el SII de sntomas intestinales
pasajeros, los expertos han subrayado la naturaleza
crnica y recurrente del SII y han propuesto criterios
diagnsticos con base en la frecuencia de aparicin
de dichos sntomas (ver la seccin sobre diagnstico
a continuacin).
106
He aqu algunas caractersticas del SII:

No se tiene conocimiento de que se acompae
de un aumento del riesgo de presentar cncer o
patologa inflamatoria intestinal, o un aumento de
la mortalidad.
Genera importantes costos sanitarios directos e
indirectos.
No se ha demostrado ningn sustrato fisiopatololgico que origine el SII.
El SII puede evolucionar hacia otros trastornos
gastrointestinales sintomticos o superponerse con
ellos (por ej., enfermedad por reflujo gastroesofgico, dispepsia y constipacin funcional).
Esta entidad habitualmente provoca sntomas que
persisten en el largo plazo:
- Puede aparecer en episodios.
- Los sntomas varan y pueden estar vinculados
a las ingestas.
- En muchos pacientes los sntomas interfieren
con la vida cotidiana y el funcionamiento social.
- Algunas veces los sntomas pueden aparecer
como consecuencia de una infeccin intestinal
severa o precipitarse por eventos vitales mayores, o durante un perodo de mucha tensin.
En general, esta entidad no es reconocida; muchos

pacientes con sntomas de SII no consultan al mdico
y no se les hace un diagnstico formal. El SII genera
importantes costos sanitarios directos e indirectos.
GUA PRCTICA DE LA OMGE: SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE - E. Quigley et al.
Guas Clnicas
Subclasificacin del SII

Siguiendo los criterios de Roma III, y segn las
caractersticas de las heces del paciente:
SII con diarrea (SII-D):
- Deposiciones disminuidas de consistencia
> 25% del tiempo y deposiciones duras < 25%
del tiempo.
- Hasta un tercio de los casos.
- Ms frecuente en hombres.
SII con constipacin (SII-C):

- Deposiciones duras > 25% de las veces y deposiciones disminuidas de consistencia < 25% de
las veces.
- Hasta un tercio de los casos.
- Ms comn en mujeres.
SII con hbitos intestinales mixtos o patrones cclicos (SII-M):

- Deposiciones duras y blandas > 25% de las
veces.
- Un tercio a la mitad de los casos.
Sin embargo, debe recordarse que:

Los pacientes frecuentemente pasan de un subgrupo a otro.
En los pacientes con SII es frecuente que se interpreten equivocadamente los sntomas de diarrea y
constipacin. Por ende, cuando muchos de estos
pacientes se quejan de diarrea, de hecho se estn
refiriendo a la eliminacin frecuente de materias
formadas, y, en la misma poblacin de pacientes,
la constipacin se puede referir a cualquiera de
una serie de quejas vinculadas al intento de defecar y no simplemente a movimientos intestinales
infrecuentes.
En el terreno clnico, se pueden utilizar otras subclasificaciones:

En base a los sntomas:
- SII en el que predomina la disfuncin intestinal.
- SII en el que predomina el dolor.
- SII en el que predomina la hinchazn
En base a los factores precipitantes:

- Post-infeccioso (SII-PI).
- Inducido por alimentos (inducido por las comidas).
- Vinculado al estrs.
Sin embargo, excepto por el SII-PI, que est bastante bien caracterizado, an no se ha logrado definir
la pertinencia de cualquiera de estas clasificaciones
con respecto al pronstico o la respuesta al tratamiento.
Tambin hay que recordar que los criterios de
Roma III no se usan comnmente en la prctica clnica. Ms an, hay aspectos culturales que pueden
incidir en la notificacin de los sntomas. En India,
por ejemplo, un paciente que declara tener que hacer
fuerza para defecar o trnsito de deposiciones duras
probablemente se queje de constipacin an cuando
mueva el intestino ms de una vez al da.
Prevalencia e incidencia mundiales
El cuadro de la prevalencia mundial del SII dista de
ser completo (Figura 1), ya que son varias las regiones
de las que no se dispone de datos. Adems, a menudo
es difcil comparar la informacin proveniente de las
diferentes regiones debido al uso de diferentes criterios diagnsticos (en general, cuanto ms laxos los
criterios, mayor la prevalencia), adems de la influencia de otros factores, como la seleccin de la poblacin, inclusin o exclusin de trastornos comrbidos
(por ejemplo ansiedad), acceso a servicios de salud
e influencias culturales. En Mxico, por ejemplo, la
prevalencia de SII en la comunidad utilizando los
criterios de Roma II fue 16%, pero la cifra aument
a 35% entre los pacientes hospitalarios, utilizando los
mismos criterios. Lo que es llamativo es que los datos
disponibles sugieren que la prevalencia es bastante similar en muchos pases, a pesar de haber importantes
diferencias en los estilos de vida.
Se estima que la prevalencia de SII en Europa y
Amrica del Norte es de 10 a 15%. En Suecia, la
cifra ms comnmente citada es 13,5%.
La prevalencia de SII est aumentando en pases
de la regin Asia-Pacfico, particularmente en pases con economas en desarrollo. Las estimaciones
de la prevalencia de SII (utilizando los criterios
diagnsticos de Roma II) varan ampliamente en
la regin de Asia-Pacfico. Hay estudios en India
que muestran que los criterios de Roma I para
SII identifican ms pacientes que los criterios de
Roma II. Las prevalencias comunicadas incluyen
0,82% en Beijing, 5,7% en el sur de China, 6,6%
en Hong Kong, 8,6% en Singapur, 14% en Pakistn, y 22,1% en Taiwn. Un estudio en China hall
que la prevalencia de SII definido por los criterios
de Roma III en pacientes ambulatorios era 15,9%.
En general los datos de Amrica del Sur son escasos; en Uruguay, por ejemplo, existe slo un
estudio, indicando una prevalencia total de 10,9%
(14,8% en mujeres y 5,4% en hombres); 58% con
SII-C y 17% con SII-D. En 72% de los casos la
instalacin ocurri antes de los 45 aos.
Los datos de frica son an ms escasos. Un estudio en una poblacin de estudiantes nigerianos
basado en los criterios de Roma II hall una prevalencia de 26,1%. Un estudio de pacientes ambulatorios en el mismo pas, basado en los mismos
criterios, arroj una prevalencia de 33%.
107
Guas Clnicas
Canad
13,5%
Pakistn
14%
(Beijing, China 7,3%)

Sur de China
5,7% (11,5%)
Noruega 5,1%
(16,2%)
(EE.UU.
20%)
Mxico 16%
Nicaragua 13,2%
Figura 1. Mapa mundial de
la prevalencia de SII (20002004) basado en los criterios
de Roma II y III, con cifras
para los criterios de Manning
en parntesis donde estuvieran disponibles. Adaptado
de: Neurogastroenterol Motil
2005; 17: 317-24.
R.U. 12%
(22%)
(India
7,5%)
Irn 5,8%
(3,4%)
Singapur 8,6%
(11%)
Brasil 24,7%
Nigeria
26,1%
Otras observaciones sobre la epidemiologa del SII

El SII se presenta fundamentalmente entre los 15
y 65 aos de edad.
Los pacientes suelen concurrir por primera vez al
mdico entre los 30 y 50 aos.
En algunos casos los sntomas pueden ser de
larga data, habiendo aparecido en la infancia. La
prevalencia es mayor en las mujeres, aunque este
resultado no se reproduce en todos los pases,
como India, por ejemplo.
Hay una disminucin de la frecuencia de notificaciones entre individuos de ms edad.
La prevalencia estimada de SII en nios es similar
a la de adultos.
Los sntomas tpicos del SII son comunes en las
muestras de poblaciones sanas.
Datos demogrficos de SII y caractersticas
de presentacin que difieren entre
oriente y occidente
Como sucede con los datos de prevalencia, la informacin sobre las caractersticas de presentacin
a nivel mundial tambin varan, y las comparaciones de los estudios basados en datos de la comunidad, datos de clnicas de pacientes ambulatorios
y estadsticas hospitalarias estn plagados de
dificultades.
Los sntomas del SII tpicos son comunes en las
muestras de poblaciones sanas, pero la mayora de
108
Japn 6,1%
Korea 6,6%
Espaa 7,3%
(10,3%)
Israel
2,9%
Hong Kong 6,6%

(17%)
Australia 6,9%
(13,6%)
Kenia
(8%)
quienes padecen SII no tienen de hecho un diagnstico mdico. Esto puede explicar las aparentes
diferencias de prevalencia entre los pases. La
mayora de los estudios slo cuentan los SII diagnosticados y no la prevalencia en la comunidad.
Un estudio en China mostr que la prevalencia
del SII en el sur del pas era ms elevada que la
comunicada en Beijing, pero ms baja que la comunicada en pases occidentales.
Algunos estudios en pases no occidentales indican:
- Una falta de predominancia en mujeres (posiblemente debido a diferencias en el acceso a los
servicios de salud-conductas de consulta). En el
sur de China, por ejemplo, la relacin hombre
a mujer es slo 1:1,25 (en comparacin con 1:2
en Europa occidental.).
- Una clara asociacin entre la molestia intensa
y el SII en hombres, similar a la hallada en
mujeres en los estudios occidentales.
- Mayor frecuencia de dolor abdominal alto.
- Menor impacto de los sntomas de defecacin
en la vida cotidiana del paciente (no evidente en
China o Mxico).
Varios estudios sugieren que entre los afro americanos caribeos, en comparacin con individuos
blancos:
- La frecuencia de las deposiciones es menor.
- La prevalencia de la constipacin es mayor.
Guas Clnicas
En Amrica Latina, la predominancia de la constipacin es ms frecuente que la predominancia de

la diarrea.
La frecuencia de las deposiciones parece ser mayor en la comunidad de la India en su totalidad.
99% movan el intestino una o ms veces al da.
En Mxico, 70% de los pacientes tenan ansiedad,
46% depresin y 40% ambos.
En ese pas, el SII tiene un elevado impacto econmico porque lleva a un uso abundante de recursos
mdicos.
En China es muy comn ver una superposicin clnica entre la dispepsia funcional y el SII, definido
segn los criterios de Roma III.
Los trastornos psicolgicos, eventos vitales y el
estilo negativo de enfrentar la vida pueden jugar
un importante papel en la patogenia del SII. Estos
factores tambin pueden influir en el comportamiento de la enfermedad en el individuo y el
resultado clnico.
- Borborigmos.
- Flatulencia.
(N.B. La distensin se puede medir; la hinchazn es una sensacin subjetiva. Tal como se
define en ingls la hinchazn y la distensin
pueden no compartir la misma fisiopatologa
y no debera considerrselas como trminos
equivalentes e intercambiables, si bien en otros
idiomas pueden estar representadas por una
nica palabra. Tampoco necesariamente implica que est aumentada la produccin de gases
intestinales).
Naturaleza del trastorno intestinal asociado:

- Constipacin.
- Diarrea.
- Alternancia.
Anomalas de la defecacin:
- Diarrea durante >2 semanas (N.B. Siempre se
recomienda hacer un esfuerzo por comprender
exactamente lo que quiere decir el paciente
cuando refiere diarrea y constipacin).
- Mucus en las heces.
- Urgencia en la defecacin.
- Sensacin de defecacin incompleta (este
sntoma ha sido relatado como de particular
importancia en pacientes de las poblaciones
asiticas- 51% en Singapur, 71% en India, 54%
en Taiwn).
2. Diagnstico del SII

Historia clnica
Al evaluar al paciente con SII, es importante no
slo considerar los sntomas primarios de presentacin, sino tambin identificar los factores precipitantes y otros sntomas gastrointestinales y extra
gastrointestinales asociados. Es tambin vital buscar
la presencia de sntomas de alarma, dirigiendo el interrogatorio directamente para descartarlos. La historia
es fundamental y comprende tanto la identificacin
de estas caractersticas consideradas como tpicas del
SII, como el reconocimiento de banderas rojas que
sugieran diagnsticos alternativos. En consecuencia,
debera preguntrsele al paciente sobre los siguientes
elementos (las caractersticas marcadas con* son
compatibles con SII):
El patrn de dolor o molestia abdominal:
- Duracin crnica*.
- Tipo de dolor: intermitente* o continuo.
- Episodios previos de dolor*.
- Ubicacin del dolor. En algunos individuos
el dolor puede estar bien localizado (en el
cuadrante inferior del abdomen, por ejemplo),
mientras que en otros el dolor tiende a desplazarse.
- Alivio con la defecacin o con la eliminacin
de gases*.
- El dolor nocturno es inhabitual y se lo considera una seal de alarma.
Otros sntomas abdominales:

- Hinchazn.
- Distensin.
Otra informacin procedente de la historia del paciente y signos de advertencia importantes:

Adelgazamiento no intencional.
Sangre en las deposiciones.
Antecedentes familiares de:
- Neoplasia colorrectal.
- Enfermedad celaca.
- Enfermedad intestinal inflamatoria.
Fiebre que acompaa al dolor abdominal bajo.

Relacin con la menstruacin.
Relacin con:
- Ingesta de medicamentos.
- Consumo de alimentos (especialmente leche),
edulcorantes artificiales, productos dietticos o
alcohol.
- Viaje por regiones subtropicales.
Hbitos alimentarios anormales:

- Comidas irregulares o inadecuadas
- Insuficiente ingesta de lquidos
- Ingesta excesiva de fibras
- Obsesin con la higiene en la dieta.
Antecedentes familiares de SII. El SII claramente

se presenta con mayor frecuencia en determinadas
familias, si bien no se comprende bien su gentica.
109
Guas Clnicas
Naturaleza de la aparicin (una instalacin sbita,

vinculada a una exposicin a gastroenteritis sugiere SII-PI).
Valoracin psicolgica
No se ha demostrado que haya factores psicolgicos que provoquen el SII o que influyan en su
instalacin. El SII no es un trastorno psiquatrico o
psicolgico. Sin embargo, los factores psicolgicos
pueden:
Incidir en la persistencia y percepcin de la severidad de los sntomas abdominales.
Contribuir al deterioro de la calidad de vida y al
uso excesivo de servicios de atencin mdica.
Por estas razones, es comn que el SII coexista con
afecciones psicolgicas, como:
Ansiedad.
Depresin.
Somatizacin.
Hipocondra.
Miedos vinculados a los sntomas.
Sntomas de SII
Sin caractersticas de alarma
Menor de 50 aos
Los siguientes elementos pueden servir como una

valoracin objetiva de las caractersticas psicolgicas:
Escala (HADS) (Escala hospitalaria de ansiedad
y depresin). Se trata de un cuestionario sencillo
con 14 puntos que miden el nivel de ansiedad y
depresin.
La prueba SOC (sentido de la coherencia) puede
utilizarse para identificar pacientes con un SOC
bajo que respondan a la terapia cognitiva comportamental.
El cuestionario PHQ-15 de salud del paciente contiene 15 puntos; ayuda a identificar la presencia
de mltiples sntomas somticos (somatizacin).
Antes de utilizar este cuestionario en la prctica
clnica, es preciso validarlo para el pas en el que
se pretenda usar.
Examen fsico
El examen fsico tranquiliza al paciente y ayuda a
detectar posibles causas orgnicas.
Se realiza un examen general buscando signos de
enfermedad sistmica.
Examen abdominal:
- Inspeccin.
- Auscultacin.
- Palpacin.
Examen de la regin perianal:

- Tacto rectal.
Algoritmo diagnstico de SII

Ver Figura 2.
No hay diarrea
Baja prevalencia
de parasitosis
intestinal
Alta
prevalencia de
enfermedad
celaca
Alta
prevalencia
de parasitosis
intestinal
Diarrea
persistente
Estudios de
materias
fecales
Serologa para
enfermedad
celaca*
Estudios de
materias
fecales
Baja prevalencia
de enfermedad
celaca
Puede considerarse
pruebas sencillas
(HC, VES, SO)
y/o diagnstico
basado en
sntomas
Pruebas
serolgicas
para
enfermedad
celaca
HC: hemograma completo; SO: test de sangre oculta en materias fecales;

VES: velocidad de eritro sedimentacin.
* Donde fuere relevante, es decir, cuando existe una alta prevalencia de enfermedades como enfermedad celaca, parasitosis y enfermedad intestinal inflamatoria
o colitis linfoctica, respectivamente.
Figura 2. Algoritmo diagnstico de SII.
110
Cascada diagnstica del SII

Nivel 1
Historia, examen fsico, exclusin de sntomas de
alarma, consideracin de factores psicolgicos.
Hemograma completo (HC), velocidad de eritrosedimentacin (VES) o protena C reactiva (PCR),
estudios de materias fecales (leucocitos, huevos,
parsitos, sangre oculta).
Funcin tiroidea, anticuerpos contra transglutaminasa tisular (TTG).
Colonoscopa y biopsia*.
Marcadores de inflamacin en materias fecales
(por ejemplo, calprotectina).
Nivel 2
HC, VES o PCR, estudios de materias fecales,
funcin tiroidea.
Sigmoidoscopa*.
Nivel 3
Guas Clnicas
HC, VES, y examen de materias fecales.

* N.B. An en los pases ricos no todos los pacientes necesitan colonoscopa; se limitara su
uso en particular en los individuos con sntomas y
signos de alarma y sujetos mayores de 50 aos. La
necesidad de exmenes, sigmoidoscopa y colonoscopa, en particular, debera tambin depender
de las caractersticas del paciente (modo de presentacin, edad, etc.) y la ubicacin geogrfica (es
decir, si se trata o no de un rea de alta prevalencia
de enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad
celaca, cncer de colon o parasitosis). Se podra
argumentar por ejemplo, que una mujer de 21 aos
con sntomas de SII-D y sin motivos de alarma,
justificara como mucho hacer serologa celaca
(cuando correspondiere).
3. Evaluacin del SII

Habitualmente se sospecha un diagnstico de SII
en base a los antecedentes y el examen fsico del paciente, sin hacerse pruebas adicionales. La confirmacin del diagnstico de SII requiere excluir de manera
confiable una enfermedad orgnica, considerando
las caractersticas y formas de presentacin de cada
paciente individual. En muchos casos (por ejemplo
en pacientes jvenes sin caractersticas de alarma), se
puede hacer un diagnstico seguro simplemente en
base a la clnica.
Criterios diagnsticos (Roma III)
Instalacin de los sntomas por lo menos 6

meses antes del diagnstico.
Dolor o molestia abdominal recurrente durante

> 3 das por mes en los ltimos 3 meses.
Por lo menos dos de las siguientes caractersticas:

- Mejora con la defecacin.
- Se acompaa de alteraciones de la frecuencia de las deposiciones.
- Se acompaa de variaciones de la forma de
las deposiciones.
En la prctica clnica, ya sea en atencin primaria

o en el consultorio de especialista, los clnicos habitualmente basan su diagnstico de SII evaluando al
paciente completo (a menudo con el paso del tiempo)
y consideran una serie de caractersticas que apoyan
su diagnstico (aparte del dolor y la molestia que
acompaan a la defecacin o las modificaciones de la
frecuencia o forma de las deposiciones).
Sntomas comunes del SII y que apoyan el diagnstico:

Hinchazn.
Forma anormal de las deposiciones (duras y/o
disminuidas de consistencia).
Frecuencia anormal de las deposiciones (menos de
tres veces por semana o ms de tres veces por da).
Esfuerzo en la defecacin.
Urgencia.
Sensacin de evacuacin incompleta.
Eliminacin de mucus por el recto.
Caractersticas del comportamiento que ayudan a
reconocer el SII en la prctica general:
Los sntomas se presentan durante ms de 6 meses.
El estrs agrava los sntomas.
Consultas frecuentes por sntomas no gastrointestinales.
Antecedentes de sntomas mdicos anteriores sin
explicacin.
Agravacin despus de las comidas.
Se acompaa de ansiedad y/o depresin.
Molestias no colnicas que a menudo acompaan
al SII:
Dispepsia- descrita en 42-87% de los pacientes
con SII.
Nuseas.
Pirosis.
Sntomas no gastrointestinales asociados:
Letargia.
Dolor de espaldas y otros dolores musculares y
articulares.
Cefaleas.
Sntomas urinarios:
- Nicturia.
- Frecuencia y urgencia de miccin.
- Vaciamiento incompleto de la vejiga.
Dispareunia.
Insomnio.
Baja tolerancia a la medicacin.
Otras pruebas o exmenes adicionales
En la mayora de los casos de SII no se necesita
ninguna prueba o examen adicional. En los casos
sencillos de SII, y especialmente en los individuos
ms jvenes, se recomienda hacer un esfuerzo por
mantener los exmenes a un mnimo.
Considerar pruebas o exmenes adicionales si se
presentan seales de advertencia banderas rojas:
- Aparicin de los sntomas despus de los
50 aos de edad.
- Sntomas de aparicin reciente.
- Prdida de peso no intencional.
- Sntomas nocturnos.
111
Guas Clnicas
- Antecedentes familiares de cncer de colon,

enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria
intestinal.
- Anemia.
- Sangrado rectal.
- Uso reciente de antibiticos.
- Tumoraciones abdominales/rectales.
- Elevacin de marcadores inflamatorios.
- Fiebre.
Si bien son exmenes que se realizan comnmente, los hemogramas completos, las pruebas de
bioqumica srica, las pruebas de funcin tiroidea
y los estudios de materias fecales en bsqueda de
sangre oculta, huevos y parsitos estn indicados
slo si la historia clnica lo sugiere o donde fuere
pertinente a nivel local.
Tambin se pueden considerar otras pruebas o
exmenes si:
- El paciente tiene sntomas persistentes o sigue
ansioso a pesar del tratamiento.
- Ha habido un cambio cualitativo importante en
los sntomas crnicos. Debe considerarse una
nueva condicin coexistente.
Diagnstico diferencial
Esprue celaco/enteropata por gluten
Los principales sntomas y/o hallazgos:
Diarrea crnica.
Crecimiento insuficiente (en nios).
Fatiga.
Se estima que afecta 1% de todas las poblaciones indoeuropeas.
Considerar esta entidad en el diagnstico diferencial en regiones de alta prevalencia.
N.B.: Muchos pacientes con enfermedad celaca
no tienen las caractersticas clsicas y pueden presentarse con sntomas tipo tipo SII, incluyendo
constipacin. Por lo tanto, debe mantenerse un
umbral bajo para decidir la investigacin en las
regiones de alta prevalencia (aquellas con una
prevalencia > 1% en la poblacin general).
Intolerancia a la lactosa
Sntomas y/o hallazgos principales:
Sntomas (hinchazn, flatulencia, diarrea) intensamente ligada al consumo de productos lcteos.
Se puede identificar con una prueba de hidrgeno
espirado de lactosa, despus de una prueba positiva de ingesta de leche.
Enteropata inflamatoria (Enfermedad
de Crohn, colitis ulcerosa)
Variaciones importantes de la prevalencia a nivel
mundial.
112
La diarrea ha persistido durante > 2 semanas.

Sangrado rectal.
Tumoracin inflamatoria, prdida de peso, enfermedad perianal, fiebre.
Carcinoma colorrectal
Pacientes mayores que presentan sntomas sugestivos de SII por primera vez.
Eliminacin de sangre en las heces.
Prdida de peso no intencional.
El dolor puede ser de tipo obstructivo para las
lesiones del lado izquierdo.
Anemia o ferropenia para las lesiones del lado
derecho.
Colitis linfoctica y colgena
Es responsable de 20% de la diarrea no explicada
en pacientes mayores de 70 aos.
Habitualmente indolora.
Es ms comn en mujeres de edad media (M : F =
1: 15).
Se diagnostica en biopsias de colon.
Diarrea aguda debida a protozoarios o bacterias
Instalacin aguda de la diarrea.
Examen de materias fecales o biopsia duodenal.
Una revisin reciente del papel de los protozoarios
intestinales en el SII concluy que Es posible que
los parsitos protozoarios, como Blastocystis hominis
y Dientamoeba fragilis, intervengan en la etiologa
del SII. Se sabe que Dientamoeba fragilis provoca
sntomas tipo SII y que tiende a provocar infecciones
crnicas, pero su diagnstico se basa en estudios microscpcos con tincin, que no se realizan en muchos
laboratorios, llevando as al diagnstico equivocado
de dientamebiasis como SII. El papel de B. hominis
como agente etiolgico de SII no es concluyente, ya
que los informes son contradictorios y la naturaleza de
B. hominis como patgeno humano es controvertida
Si bien las infecciones por Entamoeba histolytica
ocurren predominantemente en las regiones del
mundo en desarrollo, el diagnstico clnico de amebiasis a menudo es difcil porque los sntomas de los
pacientes con SII pueden ser muy parecidos a los de
los pacientes con colitis amebiana no disentrica. Las
manifestaciones clnicas de la infeccin por Giardia
intestinalis tambin varan, y pueden ir desde un portador asintomtico, hasta la diarrea aguda y crnica
con dolor abdominal.
Si bien en India se recomienda hacer estudios coproparasitarios en bsqueda de Giardia y Amoeba, es
comn que la gente se automedique con imidazoles, lo
que dificulta la interpretacin de los resultados.
Guas Clnicas
N.B.: Es esencial que todos los pacientes con SII

en las reas relevantes sean sometidos a estudios parasitolgicos, para descartar la presencia de parsitos
protozoarios como agentes causales de las caractersticas clnicas.
Sobreinfeccin bacteriana del intestino delgado
(por sus siglas en ingls: SIBO)
Las caractersticas clsicas de la SIBO son las
caractersticas de la mala digestin y la malabsorcin.
Algunos de los sntomas de la SIBO (hinchazn,
diarrea) pueden superponerse con los del SII, lo
que ha llevado a sugerir que SIBO sea comn en
el SII.
La mayor parte de la evidencia sugiere que SIBO
no es comn en SII.
Diverticulitis
La relacin entre el SII y la denominada patologa
diverticular dolorosa no est clara; Puede ser que
la enfermedad diverticular dolorosa no sea ms que
un SII en un paciente portador de divertculos? En
la diverticulitis, los sntomas y/o hallazgos clsicos
son episdicos y pueden ser de agudos a subagudos
durante un episodio, presentando:
Dolor abdominal del lado izquierdo.
Fiebre.
Tumoracin inflamatoria dolorosa en el cuadrante
inferior izquierdo.
Sin embargo, actualmente es evidente que los pacientes afectados pueden tener ms sntomas crnicos
entre los episodios/empujes bien definidos.
Endometriosis
Principales sntomas y/o hallazgos:
Dolor abdominal inferior cclico.
Ovarios aumentados de tamao o ganglios dorsales al cuello uterino (al tacto vaginal).
Enfermedad inflamatoria plvica
Principales sntomas y/o hallazgos:
Dolor de abdomen inferior no agudo.
Fiebre.
Dolor a la presin ascendente o dolor de los
anexos y anexos hinchados (al tacto vaginal).
Cncer de ovario
En las mujeres mayores de 40, debe considerarse
el cncer de ovario en el diagnstico diferencial. En
una encuesta realizada entre las mujeres con cncer
de ovario, los siguientes fueron los sntomas ms
comunes:
Aumento del tamao abdominal.
Hinchazn.
Urgencia urinaria.
Dolor pelviano.
La combinacin de hinchazn, aumento del tamao

abdominal, y sntomas urinarios se encontr en 43%
de las mujeres con cncer de ovario pero slo en 8%
de una poblacin de control.
Comorbilidad con otras enfermedades
Los pacientes que presentan superposicin de sndromes tienden a tener un SII ms severo.
Fibromialgia -en 20-50% de los pacientes con SII
(a pesar de que no hay evidencia de esto en China,
por ejemplo).
El SII es comn en varios otros trastornos que se
presentan con dolor crnico:
- Presente en 51% de los pacientes con sndrome
de fatiga crnica.
- Trastornos de la articulacin tmporo-mandibular: 64%.
- Dolor plvico crnico: 50%.
- Dispepsia no ulcerosa, disquinesia biliar.
4. Manejo del SII

Introduccin
El siguiente diagrama (Figura 3) brinda una resea
general de un esquema de manejo para el paciente que
consulta con sntomas tipo SII.
Dado que no hay un acuerdo general sobre la causa del SII, no es sorprendente que actualmente no se
considere ningn tratamiento en particular en todo el
mundo como universalmente aplicable al manejo de
todos los pacientes que lo padecen.
Dada tambin la asociacin comn entre los sntomas del SII y factores tales como la dieta, el estrs,
y factores psicolgicos, debe prestarse atencin a la
adopcin de medidas que puedan aliviar, si no eliminar, dichos precipitantes. Podra esperarse que las
diferencias de dieta entre los diferentes pases y grupos tnicos tuviera una influencia significativa sobre
la prevalencia de los sntomas del SII, pero se dispone
de poca informacin. Los beneficios de las dietas de
eliminacin, de existir, estn todava por confirmarse.
Los datos recientes sobre los trastornos de la flora
intestinal (microbiota) en el SII, as como la sugerencia arriba mencionada (controvertida) de que SIBO
pueda ser un factor, han despertado el inters en enfoques novedosos: probiticos, prebiticos y antibiticos. Los meta-anlisis recientes confirman que los
probiticos podran tener un papel en manejo del SII,
pero tambin dejan claro que los efectos de los probiticos en SII, como en todo lo dems, son altamente
especficos de la cepa. La variabilidad y formulacin
de las cepas especficas vara drsticamente en el
mundo. Por ejemplo, Bifidobacterium infantis 35624,
113
Guas Clnicas
que actualmente es el que dispone de mejor base de

evidencia para su eficacia en SII, se encuentra slo
en Estados Unidos. Los temas de control de calidad
tambin siguen complicando las recomendaciones en
esta rea.
Los pacientes con SII habitualmente recurren a
Dolor o molestia abdominal recurrente > 3 das por mes durante

los ltimos 3 meses, acompaado de uno o ms de los siguientes:
Alivio con la defecacin
Cambios en la frecuencia de las deposiciones
Cambio en la forma de las deposiciones
(mostrarle al paciente la Escala de Deposiciones de Bristol)
Hinchazn y/o distensin
Verificar rasgos de alarma
No hay rasgos de alarma:

considerar exmenes de laboratorio
Hay rasgos de alarma:

Paciente de 50 aos o ms
Sangre en las heces
Adelgazamiento no intencional
Prdida de apetito
Sntomas nocturnos
Fiebre
Tumoracin abdominal
Ascitis
Positivo
Investigar
HC
VES, PCR
Funcin tiroidea
Sangre oculta en heces*
Examen de materias fecales*
Serologa celaca*
Si fuere negativo,
hacer diagnstico de SII
Explicar SII
Tratar sntomas principales
Repetir la visita
Controlar sntomas nuevos
Revisar buscando caractersticas de alarma
Continuar, o modificar el
tratamiento
N.B.: Como la ansiedad del paciente juega un papel importante, es fundamental

tranquilizarlo, explicando la situacin.
Figura 3. Diagrama.
114
una serie de terapias alternativas/complementarias en

todo el mundo. En India (en la medicina Ayurvedic) y
China, por ejemplo, existen remedios de hierbas que
se usan frecuentemente para el SII. Sin embargo, es
difcil valorar su eficacia, ya que la concentracin de
ingredientes activos vara considerablemente segn
cul sea el proceso de extraccin. Son pocas las terapias alternativas que han sido sometidas al rigor de
ensayos aleatorizados en SII.
La informacin preliminar sobre antibiticos no
absorbibles (por ejemplo, Rifaximina) es alentadora,
pero los ensayos hasta la fecha han sido demasiado pequeos como para poder extraer conclusiones firmes.
Una revisin sistemtica reciente, si bien destaca
las limitaciones de los diseos de ensayo en muchas
instancias, aporta evidencias para apoyar el uso de
antidepresivos (tanto tricclicos como inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (serotoninrgicos) en el SII. Es frecuente que se prescinda de los
factores no farmacolgicos, pero son de fundamental
importancia en el manejo del SII. La relacin mdicopaciente es esencial y debera incluir la atencin a
los siguientes elementos, tanto durante la evaluacin
inicial como en el seguimiento posterior:
Identificacin y exploracin de las preocupaciones
del paciente. Debera establecerse una relacin
positiva mdico-paciente, aceptando que los sntomas y las molestias del paciente son reales.
Apreciacin de la repercusin de los sntomas.
Anlisis de las ansiedades del paciente en relacin
con los sntomas y los posibles diagnsticos, buscando eliminar preocupaciones innecesarias.
Identificacin y ayuda a resolver factores de estrs.
Reduccin de la conducta evitativa. Los pacientes
pueden evitar actividades que temen les provoquen
sntomas, pero la conducta evitativa tiene una influencia negativa sobre el pronstico.
Orientaciones generales sobre la dieta y en actividad: si bien una dieta rica en fibras (donde correspondiere), horarios de comidas regulares, ingesta
de suficientes lquidos, y suficiente actividad fsica
pueden tener (en general) efectos beneficiosos, no
se dispone de ninguna prueba adecuada que muestre que esas medidas influyan directamente en los
resultados de SII.
Tratamiento medicamentoso
A nivel mundial, se utiliza una gran variedad de
agentes para el tratamiento de los sntomas individuales de SII, a continuacin:
Antiespasmdicos para el dolor.
Laxantes, fibra y agentes de volumen para la
constipacin. La lubiprostona (2 x 24 g/da) un
agonista de los canales de cloro ha sido aprobada
recientemente por la Administracin de Alimentos
y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos
Guas Clnicas
para la constipacin crnica y el SII, en el que

predomina la constipacin, pero todava queda por
establecerse el papel exacto de dichos agentes en
el manejo general del SII.
Fibra, agentes de volumen y antidiarreicos para la
diarrea.
Resinas de carbn, antiflatulentos, y otros agentes
para la hinchazn, distensin, y flatulencia.
Es importante destacar que la variedad de agentes

disponibles y sus formulaciones varan considerablemente entre los pases, y es necesario que los mdicos tratantes conozcan a fondo el perfil de eficacia y
riesgo de cualquier agente que vayan a indicar, sin
extrapolar evidencias que surgen de otros agentes de
la misma clase o agentes que tienen modos de accin
similares.
Dolor
De ser necesario un analgsico, se prefiere el
paracetamol antes que los antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs). A toda costa deben evitarse
los opiceos, ya que la dependencia y la adiccin
constituyen un alto riesgo en una afeccin crnica
como sta. Adems los AINEs y los opiceos tambin tienen efectos colaterales indeseables sobre el
tubo digestivo.
La cepa probitica Bifidobacterium infantis 35624
(una cpsula por da) ha demostrado reducir el dolor, la hinchazn, y la dificultad en la defecacin,
adems de normalizar el hbito de trnsito intestinal en los pacientes con SII, independientemente
del hbito predominante; sin embargo, a la fecha
slo se encuentra disponible en Estados Unidos.
Antiespasmdicos:
- La disponibilidad de compuestos vara tremendamente en todo el mundo.
Antidepresivos tricclicos:
- Amitriptilina, con una dosis inicial de 10 mg/
da, dosis entre 10-75 mg/da, al acostarse.
- Desipramina, dosis inicial 10 mg/da, dosis
entre 10-75 mg/da, al acostarse.
Esta medicacin tiende a ser constipante y debe

evitarse en los pacientes ya constipados.
Serotoninrgicos (Inhibidores de la recaptacin de

la serotonina):
- Paroxetina, 10-60 mg/da.
- Citalopram, 5-20 mg/da.
Constipacin
Una dieta rica en fibras y un formador de volumen (ejemplo, psilio) combinado con una ingesta
suficiente de lquidos parecera ser una estrategia
lgica en SII, pero la base de evidencia no es conGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 106-118
vincente y en algunos pacientes puede haber un

agravamiento de la hinchazn y la distensin. Un
estudio en India analiz el contenido de fibra de la
dieta de los pacientes indios con SII y controles,
y encontr que no era necesario suplementar con
fibras, ya que el contenido de fibras de la dieta era
igual a la ingesta recomendada para los pacientes
con SII.
La cepa probitica Bifidobacterium lactis DN-173
010 ha demostrado acelerar el trnsito gastrointestinal y aumentar la frecuencia de las deposiciones
entre los pacientes con SII con constipacin.
Los laxantes osmticos a menudo resultan tiles;
son pocos los que han sido probados formalmente
en SII.
Lubiprostona:
- Para el tratamiento de SII con constipacin en
mujeres de 18 aos y ms.
- Administrarla dos veces por da en dosis de
8-g con alimentos y agua.
Diarrea
La loperamida (2 mg todas las maanas o dos
veces al da) no es ms eficaz que un placebo
para reducir el dolor, la hinchazn, y los sntomas
generales de SII, pero es un agente eficaz para el
tratamiento de la diarrea, reduciendo la frecuencia
de las deposiciones y mejorando su consistencia.
Alosetrn, un antagonista del receptor 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3):
- Indicado slo en mujeres con SII severo con
predominancia de diarrea > 6 meses y que no
responden a los agentes antidiarreicos.
- Rara vez puede provocar colitis isqumica.
Tratamiento de la hinchazn y la distensin
Las dietas que producen menos gas pueden ser de
ayuda en algunos pacientes.
No existe evidencia que apoye el uso de productos
que contienen carbn activado, antiflatulentos,
simeticona, y otros agentes en SII.
Probiticos: se han hecho ensayos clnicos que
muestran la eficacia de algunas cepas especficas,
como Bifidobacterium lactis DN-173 010 y el cctel probitico VSL#3, para hinchazn, distensin,
y flatulencia. Otros, tales como Bifidobacterium
infantis 35624, reducen la hinchazn, as como
otros sntomas importantes de SII.
El tratamiento antibitico con rifaximina 3 x 400
mg/da ha demostrado reducir la hinchazn en
algunos pacientes con SII.
Fuerza de Tareas ACG para recomendaciones
del manejo de SII
El grupo de tareas para SII del Colegio Americano
de Gastroenterologa (ACG) public una revisin
115
Guas Clnicas
sistemtica basada en la evidencia sobre el manejo del

SII en enero de 2009 (Am J Gastroenterol 2009; 104:
S1-35). A continuacin se resumen sus conclusiones.
Agentes antiespasmdicos, incluyendo aceite de
menta. Ciertos antiespasmdicos (hioscina, cimetropion, pinaverio, y aceite de menta) pueden proporcionar alivio del dolor o la molestia abdominal del SII
por perodos cortos. No se dispone de evidencia para
la eficacia a largo plazo, y la evidencia para seguridad
y tolerabilidad es limitada.
Fibra en la dieta, agentes de volumen, y laxantes.
El muciloide hidrfilo de psilio (cscara de ispaghula)
es moderadamente eficaz. Un nico estudio describi
mejoras con el policarbofilo de calcio. El salvado de
trigo o de maz no son ms eficaces que placebo para
aliviar los sntomas generales de SII y no se los puede recomendar de rutina. El laxante polietilenglicol
(PEG) demostr mejorar la frecuencia de las deposiciones, pero no el dolor abdominal, en un pequeo
estudio secuencial con adolescentes con SII-C.
Antidiarreicos. El agente antidiarreico loperamida
no es ms eficaz que el placebo en la reduccin del
dolor, hinchazn, o sntomas generales de SII, pero
es un agente eficaz para el tratamiento de la diarrea,
reduciendo la frecuencia de las deposiciones y mejorando su consistencia. No se han realizado ensayos
controlados aleatorizados que comparen la loperamida
con otros agentes antidiarreicos. Falta informacin de
seguridad y tolerabilidad de la loperamida.
Antibiticos. Un ciclo corto de antibitico no absorbible es ms eficaz que el placebo para una mejora
global del SII y para la hinchazn. No se dispone de
datos que apoyen la seguridad y eficacia a largo plazo
de los antibiticos no absorbibles para el manejo de
los sntomas de SII.
Probiticos. En estudios con un nico organismo,
los lactobacilos no parecieron ser eficaces para los
pacientes con SII. Las Bifidobacterias y ciertas combinaciones de probiticos demuestran algo de eficacia.
Antagonistas de los receptores 5-HT3. El antagonista del receptor 5-HT3 alosetrn es ms eficaz
que placebo en el alivio de los sntomas generales
de SII en los pacientes con SII con diarrea de ambos
sexos. Los efectos colaterales potencialmente graves, incluyendo constipacin e isquemia de colon,
aparecen con mayor frecuencia en pacientes tratados
con alosetrn comparado con placebo. El balance
de dao y beneficio para alosetrn es ms favorable
en las mujeres con SII severo y diarrea que no han
respondido a las terapias convencionales. La calidad
116
de la evidencia para la eficacia de los antagonistas de

5-HT3 en SII es alta.
Activadores selectivos de los canales de cloro C-2.
La lubiprostona a una dosis de 8 g dos veces al da
es ms eficaz que placebo para aliviar los sntomas
generales de SII en las mujeres con SII-C.
Agentes antidepresivos. Los antidepresivos tricclicos (TCAs) y los serotoninrgicos son ms eficaces
que el placebo para aliviar los sntomas generales del
SII, y parecen reducir el dolor abdominal. Los datos
sobre la seguridad y tolerabilidad de estos agentes en
pacientes con SII son limitados.
N.B.: Mientras que para muchos tratamientos
usados comnmente en el manejo del SII la base de
evidencia es dbil, para otros es inexistente.
Otros tratamientos (incluyendo los psicolgicos)
Recomendaciones no farmacolgicas generales:
Hable con el paciente sobre sus ansiedades. Esto
reduce las quejas; apunte a eliminar preocupaciones innecesarias.
Busque reducir la conducta evitativa. Los pacientes pueden evitar actividades que temen les provoquen los sntomas, pero la conducta evitativa tiene
una influencia negativa sobre el pronstico.
Hable sobre el miedo al cncer.
Analice y busque resolver los factores de estrs.
Los horarios regulares de las comidas, la ingesta
suficiente de lquidos, y una suficiente actividad
fsica pueden tener efectos beneficiosos generales,
pero no hay una prueba adecuada de que influyan
sobre el SII.
Aparte de los enfoques generales arriba descritos
para guiar la conducta de la relacin mdico-paciente
en el SII, pueden contemplarse intervenciones psicolgicas ms formales en ciertas circunstancias y
dependiendo de la disponibilidad de recursos y pericia
apropiados. Dichos abordajes pueden incluir:
Terapia cognitivo/conductual, en grupo, o sesiones
individuales.
Tcnicas comportamentales que buscan modificar
las conductas disfuncionales a travs de:
- Tcnicas de relajacin.
- Manejo de contingencias (recompensando el
comportamiento saludable).
- Entrenamiento de reafirmacin.
Hipnosis
La Fuerza de Tareas del ACG concluy que las

terapias psicolgicas, incluyendo la terapia cognitiva,
la psicoterapia dinmica, y la hipnoterapia, pero no as
Guas Clnicas
la terapia de relajacin, son ms eficaces que los cuidados habituales en el alivio general de los sntomas.
En relacin con las terapias con hierbas y acupuntura, la Fuerza de Tareas del ACG estudi los ensayos
controlados aleatorizados disponibles, fundamentalmente analizando mezclas de hierbas chinas especficas, concluyendo que los resultados parecan mostrar
un beneficio. No se pudo combinar estos estudios en
un metaanlisis con significado; sin embargo, y en trminos generales, persiste la posibilidad de confusin
con respecto a los beneficios de la terapia con hierbas
chinas en SII, debido a la variabilidad de los componentes utilizados y de su pureza. Adems, se plantean
importantes preocupaciones sobre la toxicidad, especialmente la insuficiencia hepatoctica, por el uso
de cualquier mezcla de hierbas chinas. Una revisin
sistemtica de los ensayos sobre la acupuntura no
result concluyente debido a la heterogeneidad de los
resultados. Antes de poder realizar cualquier recomendacin sobre la acupuntura o la terapia con hierbas se
necesita profundizar la investigacin.
Pronstico
Para la mayora de los pacientes con SII, es probable que los sntomas persistan, pero no que empeoren.
Una pequea proporcin se deteriorar, y algunos se
recuperarn completamente. Por ejemplo, un estudio
reciente encontr que mientras que 18% de una muestra aleatoria de 1.021 sujetos en la poblacin general
(EE.UU.) tena SII, 38% no tena quejas 12-20 meses
despus.
Entre los factores que pueden afectar negativamente el pronstico se incluyen:
Conducta evitativa vinculada a los sntomas de
SII.
Ansiedad sobre ciertas patologas mdicas.
Funcin alterada como resultado de los sntomas.
Sntomas de SII de larga data.
Persistencia de una vida crnicamente estresante.
Comorbilidad psiquitrica.
Las medidas que adopte el mdico pueden afectar
positivamente el resultado del tratamiento:
Reconocimiento de la enfermedad.
Ensearle al paciente sobre SII.
Tranquilizar al paciente.
Seguimiento
En los casos leves, generalmente no hay necesidad
de hacer consultas de seguimiento en el largo plazo,
a no ser que:
Los sntomas persistan, con inconveniencia o disfuncin considerables.
El paciente est seriamente preocupado sobre su
afeccin.
Diarrea > 2 semanas.

La constipacin persista y no responda al tratamiento.
Aparezcan signos de advertencia de posible enfermedad gastrointestinal grave:
- Sangrado rectal.
- Anemia.
- Prdida de peso no intencional.
- Antecedentes familiares de cncer de colon.
- Fiebre.
- Un cambio importante de los sntomas.
Cuidado con la aparicin de trastornos de la alimentacin:
- La mayora de los individuos con SII prueban
alguna forma de manipulacin diettica.
- Esto puede llevar a dietas nutricionalmente
inadecuadas o ingestin de cantidades anormales de fruta, cafena, productos lcteos, y fibra
diettica.
- La tendencia a presentar un trastorno de la alimentacin es ms comn en las pacientes con
SII de sexo femenino.
Cascada de manejo del SII

Nivel 1
Tranquilizar, realizar una revisin de la dieta y del
estilo de vida y asesorar.
Probar un probitico de calidad con eficacia probada.
Tratamiento sintomtico del dolor con:
- Dolor con un antiespasmdico disponible localmente; para los pacientes ms severamente
afectados agregar un antidepresivo tricclico o
un serotoninrgico a baja dosis.
- Constipacin con medidas dietticas y suplementacin con fibras, progresando a laxantes
osmticos o lactulosa.
- Diarrea con antidiarreicos simples.
Considerar abordajes psicolgicos (hipnoterapia,

psicoterapia, terapia de grupo) y consulta con un
dietista, cuando estuviera indicado.
Agregar agentes farmacolgicos especficos, donde estuvieren aprobados:
- Lubiprostona para SII-C.
- Rifaximina para diarrea e hinchazn.
- Alosetrn para SII-D.
Nivel 2
Agregar un probitico de calidad con eficacia
probada.
117
Guas Clnicas
118
Tratamiento sintomtico de:

- Dolor con un antiespasmdico disponible
localmente; para los casos ms severamente
afectados agregar un antidepresivo tricclico a
dosis bajas.
- Constipacin con medidas dietticas y suplementacin con fibras.
- Diarrea con agentes de volumen y antidiarreicos simples.
Nivel 3
Tratamiento sintomtico de:
- Dolor con antiespasmdicos disponibles localmente.
- Constipacin con medidas dietticas y suplementacin con fibras.
- Diarrea con agentes de volumen y antidiarreicos simples.
El hgado trasciende a la medicina

Humberto Ibarra V.1
The liver: beyond medicine

Mi particular inters por el hgado me llev a investigar tambin aspectos no cientficos que son poco
conocidos, pero fascinantes para entender la importancia que ha tenido esta vscera en el desarrollo de la
cultura universal.
Origen de la palabra
Tal vez esas aves palmpedas como los gansos u
ocas, no imaginaron que a partir de la sobrealimentacin con maz, su hgado se transformara en una delicatessen: foie gras en la comida francesa (pte de fois).
Sin embargo, mucho antes, los atenienses de
Pericles cebaban a estas ocas para conseguir esta
pasta de hgado alimentndolos con higos (sykon en
griego). Lo llamaban hpar sykoton. Es decir hgado
con higos.
Ms tarde, en Roma, un gourmet sumerga estos
rganos en leche y miel, llamndose por los romanos
iecur ficatum (hgado con higos). Con el tiempo se
denomin as a cualquier hgado de animal, incluyendo al humano.
Posteriormente la palabra iecur se perdi, quedando
ficatum como nombre del rgano. As lleg a la Pennsula Ibrica en asturiano fegadu, en portugus figado y
finalmente llegamos al moderno espaol hgado.
El ms desarrollado como manual de enseanza es

el llamado Hgado de Piacenza (Siglo II dC) (Figura
1). Fue encontrado casualmente por un campesino
mientras araba la tierra en Italia el ao 1877. Se trata
de un hgado en bronce, con la representacin de la
bveda celeste y 16 diferentes compartimentos relacionados con los dioses. Los adivinadores deban
seguir un orden de lectura para sus presagios. Estos
adivinadores se denominaban arspices (hepatoscopis)
y su figura aparece en una estatua etrusca que se llama
Aule Lecu sujetando un hgado de oveja (Museo
Etrusco de Guarnacci, Volterra, Italia). As se encontr
la pista para entender cmo presagiaban el futuro en
este rgano.
Para los egipcios, los rganos embalsamados eran
guardados en vasijas especiales denominadas vasos
cnopes (Figura 2). Las tapas se decoraban con motivos de los 4 dioses hijos de Horus.
1
Profesor Titular de
Medicina
Universidad Austral
de Chile.
Recibido: 6 de enero
de 2011
Aceptado: 24 de abril
de 2011
Correspondencia a:
Dr. Humberto Ibarra
Vargas
Telfono:
(63) 24 61 19
Direccin: Avda. Italia
2460, Valdivia, Chile
E-mail: htoibarra@
gmail.com
Hgado y presagios para el hombre

Los babilonios no lo utilizaban como alimento,
sino para conocer la voluntad de los dioses, sacrificando animales y observando su hgado, como base
de la vida que al morir se converta en un espejo sobre
el que se reflejaban los designios de las divinidades.
En la Biblia se menciona textual: Ezeq 21:21 []
Porque el rey de Babilonia se ha detenido en el cruce,
donde comienzan los dos caminos, para consultar los
orculos: sacudi las flechas, consult a los dolos
domsticos, examin el hgado []
En el siglo 1900-1600 aC se encontr un hgado en
Babilonia hecho en arcilla con figuras o signos, que
se ha interpretado como material de enseanza para
los adivinadores.
Figura 1.
Figura 2.
119
EL HGADO TRASCIENDE LA MEDICINA - H. Ibarra V.
Los intestinos se guardaban en Kebekhsvef (Dios

del halcn). El estmago, en Duamutef (Dios del
chacal). Los pulmones, en Hapi (Dios del mono). El
hgado, en Amset (Dios del hombre). Esto indica la
importancia que para ellos tena el hgado.
Hgado, y otras expresiones de arte

Se encuentran en pinturas y poesas, tales como:
El tormento de Prometeo (Peter Paul Rubens;
Alemania 1577- Blgica 1640. leo sobre lienzo, 243
x 209 cm, Museo de Arte, Filadelfia, EE.UU.). Prometeo roba el fuego a los dioses. En venganza Zeus
enva un guila que devora el hgado de Prometeo.
120
Como ste era inmortal, tena la capacidad de regenerar su hgado, por lo cual el guila volva a devorarlo,
haciendo este castigo en forma eterna.
El hgado es la cresta del gallo (Arshile Gorky;
Armenia 1904-1948. leo sobre tela, 183 x 249 cm,
AlbrightKnox Art Gallery, Buffalo. Nueva York,
EE.UU.): Cuadro surrealista que simboliza al hgado
como centro de las pasiones.
Oda al hgado (Poesa de Pablo Neruda).
Agradecimiento
Parte del texto de agradecimiento a la nominacin
de Invitado Nacional, durante el XXXVII Congreso
Chileno de Gastroenterologa, realizado en Puerto
Varas, Noviembre 2010.
Imgenes en Gastroenterologa
Imagen del mes

Cristian Hernndez R.1 y Gonzalo Fuentes2
Image of the month

Hombre de 48 aos de edad, con antecedentes de
hipertensin arterial crnica y obesidad mrbida en
evaluacin para ciruga baritrica. Por este motivo
se solicita endoscopia digestiva alta preoperatoria.
Durante la endoscopia digestiva alta, al explorar
el estmago, se observan en antro gstrico algunos
pliegues longitudinales eritematosos de aspecto
inflamatorio biopsiados (Figura 1) y en cuerpo

gstrico, por curvatura mayor se observa una lesin
nica anular de 8 mm de dimetro, eritematosa, con
solucin de continuidad puntiforme en el centro
(Figura 2). Cerca de esta lesin, se encuentra parsito blanquecino de 3 cms de longitud, inmvil
(Figura 3).
Departamento de
Gastroenterologa,
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad
Catlica de Chile.
2
Residente de Medicina
Interna, Hospital de
Urgencia Asistencia
Pblica.
1
Recibido: 06 de abril
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Dr. Cristian Antonio
Hernndez Rocha
Marcoleta 367
Santiago
Telfono:
56-2-3543820
Email: caherna4@uc.cl
Figura 1. Pliegues gstricos.
Figura 2. Lesin antral.
Figura 3. Parsito en frasco.
Cul sera su conducta?

121
IMAGEN DEL MES - C. A. Hernndez R.
Imgenes en Gastroenterologa
Comentario
Diagnstico: Parsito impresiona, corresponde a
anisquido, lo cual es confirmado por el examen parasitolgico. El examen anatomopatolgico de mucosa
del antro, informa gastritis crnica superficial leve con
hiperplasia foveolar y metaplasia intestinal.
Durante los ltimos aos esta situacin ha dejado
de ser una rareza, principalmente por los nuevos hbitos culinarios adoptados por nuestra sociedad que
han permitido la aparicin de enfermedades propias
de otras culturas1. La anisakiasis es causada por larvas
de nemtodos de la familia Anisakidae, generalmente
especies de los gneros Anisakis (anisakiasis) o Pseudoterranova (pseudoterranovosis)2. Japn es el pas
que registra la mayor casustica de anisakiasis en el
mundo, aunque an en este pas la incidencia anual es
slo de 3 casos por milln de habitantes3.
El primer caso publicado en Chile fue descrito por
Sapunar y cols, en 19764 y desde entonces los reportes
han ido creciendo en forma importante. La pseudoterranovosis es menos frecuente que la anisakiasis
a nivel mundial, sin embargo, en Chile, la mayor
casustica corresponde a pseudoterranovosis5 cuyas
larvas tienen menor tendencia a penetrar a tejidos
ms profundos. La anisakiasis se adquiere mediante
el consumo de pescado crudo o insuficientemente
cocido6, que contenga larvas en tercer estadio de estos
nemtodos, cuyo husped definitivo son los mamferos marinos como lobos marinos, delfines, focas y
ballenas. Las larvas parasitan ms frecuentemente el

estmago y duodeno; pero pueden ser afectados el
yeyuno, leon y colon, as como tambin raramente el
esfago. Excepcionalmente las larvas tambin pueden
penetrar completamente la pared gastrointestinal y llegar a otros rganos. Noventa por ciento de los casos se
presenta con una lesin ubicada en el estmago que se
manifiesta como un cuadro agudo y autolimitado, caracterizado clnicamente por nuseas, vmitos y dolor
epigstrico intenso. La terapia consiste bsicamente
en extraer el o los gusanos en forma endoscpica. De
no ser extrados, en la gran mayora de los casos sern
eliminados por la boca o por las deposiciones. Las
manifestaciones alrgicas deben ser controladas con
antihistamnicos y/o corticoides. Las complicaciones
intestinales y localizaciones ectpicas ocasionalmente
pueden requerir ciruga o terapia con albendazol4. La
educacin y adopcin de medidas de prevencin son
fundamentales para evitar la reinfeccin1.
Nuestro paciente refiere haber consumido ceviche
de pescado en una feria unas 4 semanas previas a la
realizacin de esta endoscopa, algunas horas tras
la ingesta present dolor epigstrico tipo clico de
intensidad moderada y nuseas transitorias; persiste
durante algunas semanas con molestias epigstricas
vagas que ceden espontneamente. Al momento de
la endoscopia digestiva alta se encontraba asintomtico, por lo tanto, el tratamiento consisti slo en la
remocin del parsito y educacin sobre medidas de
prevencin.
Referencias
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atentado culinario prevenible contra el
tracto gastrointestinal. Gastroenterol
Latinoam 21: 298-301.
2.- Kassai T, Cordero Del Campillo M,
Euzeby J, Gaafar S, Hiepe T, Himonas
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animal parasitic diseases (SNOAPAD).
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299-326.
3.- Yasunaga H, Horiguchi H, Kuwabara
K, Hashimoto H, Matsuda S. Clinical
features of bowel anisakiasis in Japan.
Am J Trop Med Hyg 2010; 83: 104-5.
4.- Sapunar J, Doerr E, Letonja T.
Anisakiasis humana en Chile. Bol Chil
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decipiens in Chile. Report of seven cases.
Mem Inst Oswaldo Cruz 2001; 96: 653-5.
6.- Hochberg NS, Hamer DH. Anisakidosis:
Perils of the deep. Clin Infect Dis 2010;
51: 806-12.
Clasificaciones en Gastroenterologa
Clasificacin de Pars de las lesiones

superficiales del tracto digestivo
Eduardo Maiza R.1
The Paris classification of superficial lesions in the digestive tract
Introduccin
Las lesiones superficiales del estmago fueron
inicialmente clasificadas en la dcada del 1960 por la
escuela japonesa para el cncer gstrico incipiente. La
rigurosidad japonesa las valid para cncer gstrico en
su pas y, posteriormente, la aplicaron al tubo digestivo bajo. No obstante, no fue adoptada en occidente,
debido a que esta subdivisin pareca artificial, compleja, y slo vlida para las lesiones que seran propias
de los orientales.
Sin embargo, esa afirmacin se sostena en las llamadas diferencias oriente- occidente de las neoplasias
digestivas, que se basaban en diferencias endoscpicas e histopatolgicas.
Primero, los endoscopistas occidentales fundamentaban la toma de decisiones en sus enfermos basndose en el tamao, localizacin e histologa de las
lesiones. En cambio, en Oriente lo que determinaba
la toma de decisiones era el anlisis cuidadoso de las
caractersticas endoscpicas. Para ello describan el
carcter elevado, plano o deprimido de las lesiones;
la observacin era facilitada mediante el uso de colorantes (cromoendoscopa) y magnificacin.
Segundo, las diferencias de diagnsticos histopatolgicos. En Oriente el diagnstico de cncer se
haca segn caracteres citolgicos, y en Occidente,
con aquellos ms bien arquitecturales, por lo que el
diagnstico de las lesiones neoplsicas intramucosas
era diferentes.
Dos hechos vinieron a modificar este paradigma: 1)
La clasificacin de Viena1 que fue un consenso histopatolgico, definiendo los criterios de invasin para
las lesiones intramucosas digestivas; y 2) La deteccin
en poblacin occidental de las lesiones precoces descritas en Oriente2.
Es as que en diciembre del 2002, un grupo de
expertos de Occidente y Oriente, se rene en Pars
para concordar una terminologa comn, la que se
publica en la revista Gastrointestinal Endoscopy un
ao ms tarde, siendo conocida como la Clasificacin
endoscpica de Pars de las lesiones superficiales del
tracto digestivo3,4 (LSTD). Destaca que es aplicable
Profesor Adjunto
Facultad de Medicina
Universidad de Chile.
Jefe Departamento de
Gastroenterologa y
Endoscopia
Clnica Las Lilas,
Santiago de Chile.
a todo el tubo digestivo, con algunas singularidades

para cada rgano, definiendo conductas teraputicas
en funcin de la descripcin endoscpica. Esta clasificacin se complementa con el anlisis del patrn de
orificios glandulares5,6 (Patrn de Kudo, o en ingls
pit-pattern) y del patrn vascular de las lesiones
elevadas detectadas por NBI o FICE, que no sern
discutidos en esta revisn.
Descripcin de la clasificacin de las lesiones

superficiales del tracto digestivo3
Correspondencia a:
Dr. Eduardo Maiza
Rodrguez
Eliodoro Yez 2087,
Santiago.
Telfono:
(02) 352 15 74
E-mail: endoscopia@
clinicalaslilas.cl
Las lesiones superficiales de tracto digestivo

(LSTD) son aquellas surgidas de la mucosa, que se
extienden en la mucosa o por debajo de ella hasta la
submucosa.
Las lesiones neoplsicas del tracto digestivo se
dividen macroscpicamente en precoces y avanzadas, siendo el lmite la submucosa. Las precoces se
denominan grado 0, al igual que la clasificacin para
lesiones precoces gstricas de los japoneses del siglo
pasado. Las avanzadas se denominan segn Borrmann
en grado I al V. El compromiso submucoso implica
el riesgo de metstasis ganglionares regionales o a
distancia, que es mayor a medida que se acerca a la
muscular propia. As, la clasificacin y la denominacin, reflejan la evolucin y progresin natural de
estas lesiones desde su estado ms precoz al avanzado, discriminando y alertndonos de morfologas ms
agresivas, por ejemplo, las lesiones deprimidas.
Las lesiones superficiales se separan en tres grupos (Figura 1), denominados 0-I, 0-II, 0-III, si son
elevadas, planas o deprimidas, respectivamente.
Para ser elevadas, stas deben tener una altura mayor
de 2,5 mm por encima de la mucosa (comparar con
pinzas de biopsias cerrada). Las deprimidas tienen
una depresin que es dos veces mayor que el grosor
de la mucosa. Esto es verdadero para las lesiones de
Barrett, estmago y colon. En esfago las lesiones
elevadas son menores, de slo 1,2 mm (1 paleta de
la pinza), y las deprimidas de 0,6 mm (la mitad de la
paleta de una pinza estndar de biopsias).
de 2011
de 2011
123
CLASIFICACIN DE PARS DE LAS LESIONES SUPERFICIALES DEL TRACTO DIGESTIVO - E. Maiza R.
Las clasificaciones de las lesiones superficiales no

son aplicables a lesiones inflamatorias, ni a metaplasia
intestinal.
Utilidad de la clasificacin de LSTD
Figura 1. Clasificacin macroscpica de las lesiones superficiales del colon. Con permiso
de Sociedad Chilena de Gastroenterologa; de Maiza E9. Diagnstico y tratamiento de enfermedades digestivas: Lesiones superficiales del colon, incluyendo los plipos colnicos.
2008. pp. 224.
Las lesiones protruidas (0-I) pueden ser descritas

como pediculadas (p) o ssiles (s), siendo definidas
por la relacin entre la altura (eje vertical) y la base
(eje horizontal). Si es > 2 son pediculadas y si es < 2,
es ssil. Las formas intermedias no son significativas
y se tratan cmo ssiles.
En primer lugar establece un lenguaje comn de

acuerdo a los estndares mnimos de la nomenclatura
en endoscopia. En segundo lugar, define por el aspecto macroscpico de riesgo de progresin neoplsica
y de invasin submucosa7,8, y finalmente nos seala
las limitaciones y contraindicaciones de la reseccin
endoscpica de lesiones superficiales. Es as que lesiones pequeas del tipo II c no deberan ser resecadas
sin electrocoagulacin.
El reconocimiento de estas lesiones define el lugar
a biopsiar para obtener el diagnstico de carcinoma.
Por ejemplo, en las lesiones 0-II c, la biopsia debe ser
en el lecho lesional, en cambio en las lesiones 0-III
debe tomarse de los bordes de la lesin. Hay que recordar que las biopsias no deben ser perpendiculares,
para evitar la fibrosis del lecho lesional, que podra
impedir o dificultar su reseccin endoscpica.
Validacin
Las lesiones planas (0-II) del esfago de Barrett,
estmago y colon pueden ser planas o levemente
elevadas (menor de 2,5 mm), o deprimidas (menor
de 2,5 mm). Las lesiones 0-II c son frecuentes en los
tres rganos.
Las lesiones deprimidas (0-III) presentan una
depresin que alcanza hasta la submucosa prxima a
la muscular propia, > 2,5 mm, siendo muy frecuentes
en esfago y en estmago, pero inexistentes en colon.
(Figuras 1 y 2).
Tambin pueden observarse combinaciones de
estos tipos, siendo nombrada primero la caracterstica
predominante ej: IIa + IIc, o IIc +IIa.
La cromoendoscopia es el uso de colorantes, especialmente til en la caracterizacin de las lesiones
planas, delimitando su cartografa: altura, bordes,
lmites, tipo de depresin y textura de su superficie.
En el caso del esfago se usa Lugol al 1,5 a 2% para
definir los bordes. En esfago, estmago y colon se
usa ndigo carmn al 0,2 o 0,4 % .
En estmago y colon incluyendo el esfago de
Barrett la cromoendoscopia acoplada a magnificacin es fundamental para determinar el patrn de
Kudo, y en las lesiones 0-II c, el tipo de depresin, las
que sugieren el tipo histolgico y la mayor probabilidad de compromiso submucoso, que al ser diagnosticadas, desaconsejara la reseccin endoscpica6.
124
A pesar a la resistencia a su uso, esta clasificacin

ha demostrado que las lesiones incipientes existen
tambin en occidente, y que el reconocimiento de las
lesiones planas levemente deprimidas conlleva un
riesgo aumentado de evolucin carcinomatosa7.
Limitantes
Aunque no sealadas en forma expresa, las lesiones
lateralmente extendidas no son consideradas en esta
clasificacin y no todos los conceptos vertidos aqu
son aplicables a los plipos serratos7.
El uso de la clasificacin endoscpica de las lesiones superficiales requiere cierta disciplina, rigurosidad
y entrenamiento, especialmente, en cromoendoscopia;
las formas mixtas son las ms difciles de diagnosticar. La tcnica de coloracin retarda escasamente el
procedimiento, lo que realmente toma tiempo es poder
observar adecuadamente la lesin, para poder decidir
si es neoplsica o no.
En Chile se dispone de ndigo carmn en ampolla,
que tiene un valor elevado, especialmente considerando que se usan fcilmente 20 cc por lesin.
Sin embargo, en los ltimos aos, una cadena de
farmacias lo ha incorporado a granel, preparando
una solucin madre al 4%, la que se puede llevar a
0,2 0,4% .
Nomenclatura
Elevadas
Tipo
Colon
Estmago
0-I p
Pediculadas
0-I s
Ssiles
Planas
0-II a
0-II b
0-II c
Deprimidas
0-III
No hay imagen disponible

Figura 2. Aspecto
endoscpico de lesiones superficiales
del tubo digestivo.
125
Conclusin
Las clasificacin endoscpica de lesiones superficiales del tracto digestivo es una herramienta que
permite normalizar el lenguaje entre endoscopistas
del todo el mundo. Una vez adquirida, permite describir lesiones riesgosas de evolucin hacia carcinoma
avanzado, y tomar decisiones teraputicas en funcin
de los hallazgos endoscpicos finos y no slo por el
tamao de la lesin.
Referencias
1.- Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y,
Borchard F, Cooper HS, Dawsey SM,
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3.- Participants in the Paris workshop.
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digestive tract. Endoscopy 2005; 37:
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8- Sano Y, Iwadate M. The importance
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9.- Maiza E. Lesiones superficiales del
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En: Weitz JC, Berger Z, Sabah S, Silva
H, editores. Diagnstico y tratamiento
de enfermedades digestivas. Santiago:
Editorial Iku; 2008. pp. 224-32.
Instrucciones a los autores
2010 / 2011
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tpicos segn lo decida el comit editorial.
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I. Artculos de investigacin
Los artculos de investigacin no deben exceder las 2.500 palabras y deben contar en forma sistemtica con las siguientes secciones las que
necesariamente deben ordenarse de acuerdo a la siguiente secuencia: 1) Pgina del ttulo; 2) Resumen espaol e ingls; 3) Introduccin;
4) Material y mtodos; 5) Resultados; 6) Discusin; 7) Referencias; 8) Tablas; 9) Figuras; 10) Leyendas para las figuras; 11) Agradecimientos;
12) Conflicto de intereses.
1) Pgina del ttulo debe contener la siguiente informacin:
a) El ttulo del trabajo en espaol e ingls: ste debe ser conciso, pero lo suficientemente informativo en cuanto a la naturaleza del trabajo.
b) Ttulo abreviado, utilizado como encabezamiento en las pginas subsiguientes del trabajo. (De no ms de 50 caracteres incluidos espacios y
letras).
c) Nombre completo (dos apellidos) de los autores. No es necesario incluir los ttulos profesionales, grados acadmicos y cargos de los autores.
Al trmino de cada nombre los autores deben identificarse con un nmero en superndice.
d) Nombre de las Instituciones, departamentos o secciones, a las cuales el trabajo ser atribuido utilizando el nmero respectivo.
e) Autor responsable de la correspondencia con el comit editor con la informacin relativa a direccin postal, Fax, e-mail, telfono, etc.
f) Recuento del nmero de palabras.
g) Nmero de figuras y tablas que contiene el manuscrito.
2) Resumen:
- Se debe enviar el resumen en espaol y en ingls (la revista publica ambos resmenes). Si los autores no estn en condiciones de preparar
un resumen en ingls, ste ser traducido por un traductor de la revista sin costo para el autor. Salvo las diferencias propias de cada idioma
estos deben tener los mismos contenidos. Se recomienda emplear un modelo de resumen estructurado: antecedentes, objetivos, material y
mtodos, resultado y conclusiones. La extensin mxima del resumen es de 250 palabras.
- Al trmino de cada resumen (espaol/ingls) deben presentarse entre 3 y 10 palabras clave en el idioma respectivo.
3) Introduccin:
- Debe contener el contexto o antecedentes relacionados con el estudio, establecer el propsito, el objetivo de la investigacin o la hiptesis
del trabajo. El objetivo primario y los secundarios deben ser claros. Las referencias deben ser slo las pertinentes y no deben incluirse datos
o conclusiones del trabajo.
4) Material y Mtodos
a) Debe incluir slo informacin disponible en el momento que el plan de estudio o protocolo fue escrito. Informacin obtenida durante la
ejecucin del estudio debe ser presentada en la seccin resultados.
b) La seleccin de los participantes en el estudio (pacientes, animales de laboratorio, incluyendo los controles, debe establecer claramente los
criterios de inclusin y exclusin justificando estos criterios.
c) Informacin tcnica. Identifique los mtodos y aparatos (indique el nombre del fabricante y direccin entre parntesis). Describa los mtodos
en detalle o mencione las referencias pertinentes.
Identifique los frmacos y qumicos usados, con sus nombres genricos, dosis y rutas de administracin.
d) Si se han efectuado experimentos en seres humanos mencione la aprobacin por un comit de tica de la institucin patrocinadora. Mencione
si los pacientes firmaron consentimiento informado relativo a estudio realizado.
127
Los estudios en animales debieran acompaarse de la aprobacin del comit de tica respectivo.
e) Estadsticas: describa los mtodos estadsticos con suficientes detalles que permitan al lector con acceso a los datos originales, verificar los
resultados. Acompae cuando sea posible, valores de desviacin, error estndar e intervalo de confianza.
5) Resultados
a) Presente sus resultados en una secuencia lgica en el texto, tablas e ilustraciones, mencionando en primer lugar los hallazgos principales o
ms importantes.
b) No repita en el texto los datos que se encuentran en las tablas o figuras.
c) No duplique los datos en tablas y figuras.
d) Al entregar resultados incluya informacin numrica no slo porcentajes.
6) Discusin
a) Ponga nfasis en los aspectos nuevos y relevantes del estudio y las conclusiones que se desprenden de ellos. No repita en detalle datos o
materiales mencionados previamente en las secciones introduccin y resultados.
b) En los estudios experimentales es til comenzar la discusin haciendo un breve resumen de los principales hallazgos y luego explorar los
posibles mecanismos para estos.
c) Observaciones, compare sus resultados con otros estudios, establezca las limitaciones de su estudio y las implicancias para futuras investigaciones o para la prctica clnica.
d) Relacione las conclusiones con los propsitos u objetivos del estudio.
7) Referencias
- No utilice un nmero excesivo de referencias (mximo 35 referencias), estas debern ser preferentemente publicaciones originales, relevantes
en el tema.
- Revisin de literatura nacional pertinente.
- Evite utilizar en lo posible resmenes de Congresos como referencias, en este caso slo mencione aquellas publicadas en revistas de circulacin comn.
- Al citar artculos aceptados para su publicacin en otras revistas, los autores deben constatar esta situacin, mencionar la revista respectiva
y agregar [en prensa].
- Las referencias deben ser numeradas en el texto mediante un nmero entre parntesis al final de la oracin o del prrafo que se alude y en el
orden que se mencionan por primera vez en el texto.
- Evite el trmino comunicacin personal.
- El formato debe tener las siguientes caractersticas:
a) Para artculos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores en mayscula. Mencione todos los autores con un lmite de seis. Si
son ms de seis, mencione los seis primeros y agregue et al.
b) Considere el siguiente ejemplo como norma de puntuacin:
Artculo de revista:
Jackson MW, Gordon TP, Waterman SA. Disruption of intestinal motility by calcium channel-stimulating autoantibody in type 1 diabetes.
Gastroenterology 2004;126:819-28.
Captulo de un libro:
Tygat G, Dixon MF. Overview. En: Northfield TC, Mendal M, Goggin PM, editors. Helicobacter pylori Infection. Pathophysiology, Epidemiology and Management. London: Kluwer Academic Publishers; 1993. pp.75-87.
Documento descargado de pgina web:
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/
pdf/guidelines/Isolation2007.pdf [Consultado el 11 de octubre de 2008].
Pgina web escrita por un autor:
Seppa N. Inflammatory bowel disease hikes blood clots. ScienceNews, February, 2010. Disponible en: http://www.sciencenews.org/view/generic/
id/56174/title/Inflammatory_bowel_disease_hikes_blood_clots [Consultado el 25 de julio de 2010].
8) Tablas
- Cada una de las tablas debe ir en doble espacio en hojas separadas. Numere las tablas en forma consecutiva en el orden en que fueron citadas
por primera vez en el texto. Cada una debe presentarse con un breve ttulo que explique su contenido.
- Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado.
- No use internamente en las tablas lneas horizontales o verticales.
- Las notas aclaratorias deben ir a pie de la tabla, de igual forma deben presentarse aquellas abreviaciones no estandarizadas, identificadas con
asteriscos u otros smbolos * + , etc.
128
9) Figuras
- Deber entenderse por figuras cualquier ilustracin que no sea tabla (Ej. Grficos, imgenes radiolgicas, de anatoma patolgica, fotografas,
etc.). Las figuras debern ser ejecutadas por un dibujante profesional y enviadas en formato de alta calidad. Se aceptarn tambin imgenes
computacionales.
- Las letras, nmeros y smbolos en las figuras deben ser claros y de un tamao suficiente para que sean legibles al ser reducidos en la publicacin. Al presentar fotografas de pacientes, estos no deben ser identificables y las fotos deben ir acompaadas de la autorizacin por escrito.
- Si se desea presentar figuras previamente publicadas ser indispensable incluir la autorizacin escrita de quien posee los derechos de autor y
los agradecimientos respectivos.
- Las figuras deben estar numeradas en forma consecutiva en el orden en que son citadas por primera vez en el texto.
- Los ttulos o leyendas no deben aparecer en la figura, sino que deben incluirse en la siguiente seccin: Leyendas de las figuras.
10) Leyendas de las figuras
- Deben estar escritas a doble espacio en una pgina separada. Identifique cada texto correspondiente a la figura con nmeros arbicos. Explique
en la leyenda el significado de smbolos, flechas, nmeros o letras utilizados en las figuras.
11) Agradecimientos
- Incluya en esta seccin financiamientos relacionados con proyectos de investigacin, donacin de equipos, frmacos u otros.
12) Conflicto de intereses
- El ICMJE define este trmino como la situacin en la cual un autor tiene relaciones de carcter econmico o personal que puedan influenciar
en forma inapropiada sus acciones.
- Se estima conveniente dejar constancia de la existencia de esta situacin, aunque los autores estimen que esta circunstancia no est influenciando su juicio cientfico.
II. Casos clnicos
Deben incluir un resumen de 250 palabras en espaol e ingls con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.000 palabras de
texto y el nmero mximo de referencias es 20. El texto debe incluir una breve introduccin, la presentacin del caso, y la discusin. El formato
de referencias y tablas/figuras se rige por lo explicado anteriormente.
III. Revisiones de temas especficos
Deben incluir un resumen de 250 palabras en espaol e ingls con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 2.500 palabras
de texto y el nmero mximo de referencias es 35. (De manera excepcional se aceptarn ms referencias en caso de revisiones sistemticas,
consensos o guas clnicas). El formato de referencias y tablas/figuras se rige por lo explicado anteriormente.
IV. Artculos de Congreso y Curso de Avances
Deben incluir un resumen de 250 palabras en espaol e ingls con las correspondientes palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de
texto y el nmero mximo de referencias es 20. El formato de referencias y tablas/figuras se rige por lo explicado anteriormente.
V. Comunicaciones breves
Se trata de investigaciones originales, pero con un formato de reporte ms breve que un artculo original. Deben incluir un resumen de 250
palabras en espaol e ingls, palabras clave; no deben exceder las 1.500 palabras de texto y el nmero mximo de referencias es 20. El formato
de referencias y tablas/figuras se rige por lo explicado anteriormente.
VI. Abstract para Congreso
El resumen no debe exceder los 3.000 caracteres en espaol, incluyendo ttulo, autores y filiaciones. No debe incluir referencias, tablas ni figuras.
VII. Cartas al editor
No incluyen resumen, su extensin mxima es de 500 palabras de texto y pueden incluir hasta 5 referencias. El formato de referencias se rige
por lo explicado anteriormente.
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editorial, por cualquier medio, por personas diferentes a la editorial encargada de la produccin de la revista.
129
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Considerando que la revista Gastroenterologa Latinoamericana est revisando y editando mi manuscrito, los autores abajo firmantes
transfieren y asignan todos los derechos de publicacin a esta Revista, en caso que dicho trabajo sea publicado.
Este documento debe ser firmado por los autores del artculo y enviado junto al artculo al momento de ser presentado para revisin. Los
documentos deben ser enviados por correo postal a la Sociedad Chilena de Gastroenterologa, El Trovador 4280, oficina 909
Las Condes, Santiago-Chile, en formato electrnico (PDF de imagen obtenida por scanner) o enviado va Fax: (56 2) 342 50 05.
Fecha .......................................................................................
NOMBRE DEL ARTCULO: ...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
NOMBRE DEL AUTOR
FIRMA DEL AUTOR
1.- .....................................................................................................................................................................................................................
2.- .....................................................................................................................................................................................................................
3.- .....................................................................................................................................................................................................................
4.- .....................................................................................................................................................................................................................
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130
XXXII Curso de Avances en Gastroenterologa

Enfermedades de hgado, va biliar y pncreas: Desafos en la
prctica actual
Curso Taller: Medicina basada en la evidencia: De la teora a la
prctica
I Consenso Chileno de hgado graso no alcohlico
8 al 10 de Junio 2011
Centro de Eventos Manquehue
Av. Vitacura 5841, Vitacura, Santiago
Comit Organizador
Dr. Ricardo Santander Duch
Presidente
Sociedad Chilena de Gastroenterologa
Dr. Cristin Muoz Troncoso
Secretario Ejecutivo
Dr. Eddy Ros Castellanos
Curso Taller Ciencias Bsicas
Invitados Internacionales
Dr. Patrick Kamath
Profesor de Medicina, Divisin de Gastroenterologa y Hepatologa, Mayo Clinic,
College of Medicine, Rochester, Minnesota, EE.UU.
Dr. Andres Gelrud
Profesor Asociado de Medicina, Divisin de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin,
Universidad de Pittsburgh, Pennsylvania, EE.UU.
AUSPICIADORES
Andrmaco
Arquimed
AstraZeneca de Chile Ltda.
Biotoscana Farma S.A.
Cencomex
Danone Chile S.A.
Equipos Mdicos Zepeda y Ca. Ltda.
Laboratorios Recalcine S.A.
Laboratorios Saval S.A.
Merck S.A.
Merck Sharp & Dohme (I.A.) Corp.
Pharma Investi de Chile S.A.
Reckitt Benckiser Chile S.A.
Roche Chile Ltda.
Royal Pharma
PATROCINADORES
Academia Chilena de Medicina - Instituto de Chile
Clnica Alemana-Universidad del Desarrollo
Ministerio de Salud - Gobierno de Chile
Universidad Austral de Chile
Universidad de Concepcin
Universidad de Chile
Universidad de la Frontera
Universidad de Los Andes
Universidad de Valparaso
Universidad Mayor
Universidad de Santiago de Chile
Contenido/Contents
Programa
135
Programa XXXII Curso de Avances en Gastroenterologa.

Program Course on Advances in Gastroenterology.
Editorial
139
Curso de Avances en Gastroenterologa.

Course on Advances in Gastroenterology.
Dr. Cristin Muoz T.
Mdulo I: Hgado
140
Manejo de la hepatitis B aguda grave y fulminante

Management of acute fulminant hepatitis B.
Rodrigo Zapata L.
148
Aproximacin al paciente con hepatitis C que ha fallado al tratamiento antiviral

Management of hepatitis C patient who failed to respond to antiviral treatment
Alejandro Soza R.
152
Sobrecarga de hierro y enfermedad heptica. Aspectos clnicos y teraputicos

Iron overload and liver disease: clinical and therapeutic issues
Juan Pablo Arancibia P.
Mdulo I: Pncreas y Va Biliar
156
Rol del endoscopista en la pancreatitis aguda y sus complicaciones

Role of the endoscopist in the management of acute pancreatitis and its complications
Sergio Rubel C.
159
Estrategias de manejo nutricional en pancreatitis aguda

Nutritional management strategies in acute pancreatitis
Karin Papapietro V.
Mdulo II: Hgado
162
Manejo de ascitis refractaria e hiponatremia dilucional en pacientes con cirrosis

Management of refractory ascites and dilutional hyponatremia in cirrhotic patient
Arnoldo Riquelme P.
166
Consenso Baveno V. Qu hay de nuevo en hipertensin portal?

Baveno V consensus workshop. What is new in portal hypertension?
Guillermo Silva P.
172
Encefalopata heptica en el 2011

Hepatic encephalopaty in 2011
Karen Hola Ch.
176
Disfuncin suprarrenal en el paciente cirrtico. Sndrome hepatoadrenal o sndrome

del euadrenlico enfermo?
Adrenal dysfunction in the cirrhotic patient, hepatoadrenal syndrome or the non adrenal illness
syndrome?
Francisco Cordero A.
133
Contenido/Contents
Mdulo II: Pncreas y Va Biliar

180
Pancreatitis crnica. Nuevas terapias

Chronic pancreatitis. New therapies
Sergio Muoz C.
183
Disfuncin del esfnter de Oddi y pancreatitis idioptica

Sphincter of Oddi dysfunction and idiopatic pancreatitis
Francisco Biel M.
Mdulo III: Hgado
190
Tolerancia inmune y trasplante heptico

Immune tolerance and liver transplant. Introduction for clinicians
Carlos Bentez G.
193
Sndrome metablico y trasplante heptico

Metabolic syndrome and liver transplantation
Cristin Muoz T.
197
Carcinoma hepatocelular y trasplante heptico

Hepatocellular carcinoma and liver transplantation
Edgar Sanhueza B.
Mdulo III: Pncreas y Va Biliar
200
Tumores neuroendocrinos del pncreas

Pancreatic neuroendocrine tumors
Carolina Heredia P.
205
Rol de la ultrasonografa endoscpica en el diagnstico y estadificacin del cncer de pncreas

Role of endoscopic ultrasonography (EUS) in the diagnosis and staging of pancreatic cancer
Mara Ester Bufadel G.
Mdulo IV: Pncreas y Va Biliar
134
209
Pancreatitis post-colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Es posible prevenirla?

Is it possible to prevent post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis?
Pablo Corts G.
214
Ampuloma Terapia endoscpica o quirrgica?

Ampullary neoplasms: endoscopic or surgical treatment?
Alex Navarro R.
217
Colangiocarcinoma en el 2011
Cholangiocarcinoma in 2011
Nicols Jarufe C. y John Bohle O.
Programa
Mircoles 8 de junio de 2011

14:00 - 19:00 Inscripcin
Gran Saln
14:55 - 15:00 Inauguracin Curso de Avances
Drs. Ricardo Santander y
Cristin Muoz
16:15 - 17:00 Anlisis de artculos escogidos para

ejemplificar el uso e interpretacin de
p e intervalos de confianza y comprensin de tablas de contingencia.
Actividad interactiva.
M. Sc. Pamela Sern
17:00 - 17:30 Caf
Curso Taller: Medicina Basada en la

Evidencia, de la teora a la prctica
Dr. Eddy Ros y M. Sc. Pamela Sern
15:00 - 15:30 Conferencia: Introduccin a la Medicina Basada en la Evidencia: Temas de
uso prctico inmediato
Dr. Eddy Ros
15:30 - 16:15 Conferencia: p y el Intervalo de confianza. Manejo de hiptesis, errores
alfa y beta, tamao muestral. Tablas
de contingencia
Dr. Eddy Ros
17:30 - 18:45 Conferencia: Interpretacin del test

diagnstico; Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de
probabilidad, Curvas ROC
Dr. Eddy Ros
18:45 - 19:00 Anlisis de artculos escogidos para
ejemplificar el uso e interpretacin
de estadgrafos del test diagnstico.
Actividad interactiva.
M. Sc. Pamela Sern.
19:00 - 20:00 Asamblea General de Socios
20:00
Da Mundial de la Salud DigestivaCocktail
Jueves 9 de junio de 2011

Gran Saln
Mdulo I: Hgado
Moderadores:
Drs. Javier Brahm y Loreto Ovalle
10:00 - 10:20 Sobrecarga de hierro y enfermedad

heptica: Aspectos clnicos y teraputicos
Dr. Juan Pablo Arancibia
10:20 - 10:35 Preguntas y respuestas
10:35 - 11:05 Caf
08:30 - 08:50 Manejo de la hepatitis B aguda grave

y fulminante
Dr. Rodrigo Zapata
08:50 - 09:10 Aproximacin al paciente con hepatitis
C que ha fallado al tratamiento antiviral
Dr. Alejandro Soza

Moderadores:
Drs. Carla Mancilla y Ricardo Latorre
11:05 - 11:35 El paciente con pancreatitis aguda
grave: Estado del arte
Dr. Andres Gelrud
09:10 - 09:30 Hepatitis autoinmune: Actualizacin

en diagnstico y tratamiento
Dr. Danny Oksenberg
11:35 - 11:55 Rol del endoscopista en la pancreatitis

aguda y sus complicaciones
Dr. Sergio Rubel
09:30 - 10:00 Enfermedades vasculares del hgado:

Aspectos prcticos
Dr. Patrick Kamath
11:55 - 12:15 Estrategias de manejo nutricional en

pancreatitis aguda
Dra. Karin Papapietro
135
Programa
12:15 - 12:35 Rol de las tcnicas de imagen en pancreatitis aguda

Dr. Giancarlo Schiapacasse
12:35 - 12:55 Ciruga en pancreatitis aguda: Cmo
y cundo?
Dr. Luis Manrquez
16:00 - 16:20 Disfuncin suprarrenal en el paciente

cirrtico. Sndrome hepatoadrenal o
sndrome del euadrenlico enfermo?
Dr. Francisco Cordero
16:35 - 17:05 Caf

Mdulo II: Hgado
Moderadores:
Dr. Zoltan Berger - Dr. Rodrigo Ponce
Moderadores:
Drs. Rodrigo Zapata y Jos Ribalta
14:30 - 15:00 Evaluacin pronstica en cirrticos:
MELD y ms all
Dr. Patrick Kamath
15:00 - 15:20 Manejo de ascitis refractaria e hiponatremia dilucional en pacientes
con cirrosis
Dr. Arnoldo Riquelme
15:20 - 15:40 Consenso Baveno V Qu hay de
nuevo en hipertensin portal?
Dr. Guillermo Silva
17:05 - 17:35 Pancreatitis autoinmune: una visin

actual
Dr. Andres Gelrud
17:35 - 17:55 Pancreatitis crnica: nuevas terapias
Dr. Sergio Muoz
17:55 - 18:15 Disfuncin del esfnter de Oddi y
pancreatitis idioptica
Dr. Francisco Biel
18:15 - 18:45 Trasplante de clulas de islotes pancreticos
Dr. Andres Gelrud
15:40 - 16:00 Encefalopata heptica en el 2011

Dra. Karen Hola
19:00 - 21:00 Simposio AstraZeneca
Viernes 10 de junio de 2011

Gran Saln
Mdulo III: Hgado
Moderadores:
Drs. Jorge Contreras y Alejandro Soza
08:30 - 08:50 Tolerancia inmune y trasplante heptico: Introduccin para clnicos
Dr. Carlos Bentez
09:40 - 10:00 Sndrome metablico y trasplante

heptico
Dr. Cristin Muoz
10:00 - 10:20 Carcinoma hepatocelular y trasplante
heptico
Dr. Edgar Sanhueza
10:35 - 11:05 Caf
136
08:50 - 09:20 Falla heptica aguda sobre crnica

Dr. Patrick Kamath
Moderadores:
Drs. Carlos Banse y Alex Navarro
09:20 - 09:40 Insuficiencia renal post trasplante

heptico
Dra. Rosa Mara Prez
11:05 - 11:25 Terapia neoadyuvante versus adyuvante en cncer de pncreas

Dra. Carolina Ibez
Programa
11:25 - 11:45 Estado actual del tratamiento quirrgico en cncer de pncreas

Dr. Roberto Humeres
11:45 - 12:05 Neoplasia qustica del pncreas: Observacin o ciruga?
Dr. Guillermo Watkins
12:05 - 12:25 Tumores neuroendocrinos del pncreas
Dra. Carolina Heredia
12:25 - 12:45 Rol de la ultrasonografa endoscpica
(USE) en el diagnstico y estadificacin del cncer de pncreas
Dra. Mara Ester Bufadel
I Consenso Chileno de Hgado
Graso no Alcohlico
16:30 - 16:40 Hipolipemiantes

Fibratos
Estatinas
Ezetimibe
Dr. Francisco Fuster
16:40 - 16:50 Antihipertensivos
Dr. Juan Pablo Arancibia
16:50 - 17:00 Antioxidantes
Vitamina C
Vitamina E
Dr. Javier Brahm
17:00 - 17:10 Anti-factor de necrosis tumoral alfa
Pentoxifilina
Dr. Edgar Sanhueza
17:10 - 17:20 Acido Ursodeoxiclico
Dr. Jorge Contreras
17:20 - 17:30 Preguntas y debate
Mdulo IV: Hgado

15:00 - 15:10 Introduccin
Dr. Roberto Candia
17:30 - 17:40 Cierre

17:40 - 18:10 Caf
15:10 - 15:25 Epidemiologa e historia natural que

incluye factores de riesgo e indicaciones de biopsia heptica
15:25 - 15:35 Medidas no farmacolgicas:
Dieta y baja de peso
Ejercicio
Dr. Rodrigo Zapata
15:35 - 15:45 Baja de peso
Orlistat
Sibutramina
Rimonavant
Dr. Cristin Muoz
15:45 - 15:55 Ciruga baritrica
Dr. Jaime Poniachik

Moderadores:
Drs. Roque Senz y Cecilia Castillo
18:10 - 18:40 Tcnicas de canulacin biliar y
pancretica
Dr. Andres Gelrud
18:40 - 19:00 Pancreatitis post-colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Es posible prevenirla?
Dr. Pablo Corts
19:00 - 19:20 Ampuloma: Terapia endoscpica o
quirrgica?
Dr. Alex Navarro
15:55 - 16:05 Preguntas y debate panelistas

16:05 - 16:20 Caf
16:20 - 16:30 Hipoglicemiantes orales e insulinosensibilizadores
Metformina
Tiazolidinedionas
Dr. Alejandro Soza
19:20 - 19:40 Colangiocarcinoma en el 2011

Dr. Nicols Jarufe
19:55 - 20:00 Clausura del curso
Drs. Ricardo Santander y
Cristin Muoz
137
Programa
Mircoles 8 Junio 2010
XII Jornada de Enfermeras en Gastroenterologa

Saln Elbe
15:30 - 16:00 Apertura
EU. Ximena Ramrez
Presidenta
Dr. Ral Araya
Presidente ACHED
16:00 - 16:30 Calidad y acreditacin en servicios ambulatorios.
Parmetros a considerar
EU. Gianina Espinoza
Integramdica
16:30 - 17:00
Organizacin de la Unidad de Endoscopa

EU. Ximena Garca
Unidad de Endoscopia PUC.
17:00 - 17:30 Caf

17:30 - 18:00 Factores que influyen en la integridad del equipamiento
EU. Ximena Pozo
Hospital Dipreca
18:00 - 18:15 Sorteo de dos inscripciones al Congreso
18:15 18:40 Clausura
EU. Ximena Pozo
138
Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 139
Editorial

Enfermedades de hgado, pncreas y va biliar:
Desafos en la prctica actual
XXXII Course on Advances in Gastroenterology
Liver, pancreatic and biliary tract: Challenges in current practice
El estudio de las enfermedades digestivas ha experimentado importantes avances durante los ltimos aos,
sin embargo, en el quehacer cotidiano nos encontramos con frecuencia frente a situaciones donde la toma de
decisiones no resulta tan sencilla. En ese sentido, la posibilidad de revisar escenarios clnicos controvertidos o
la aproximacin prctica a una enfermedad puede resultar de utilidad: esta es la orientacin que hemos querido
darle a la versin XXXII del Curso de Avances de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa (SChGE). La
temtica del curso son las enfermedades del hgado, va biliar y pncreas, abordadas desde la mirada del tpico
debatido, enfoque de un problema clnico o estado del arte de una determinada condicin.
Tendremos la oportunidad de compartir con invitados internacionales de primer nivel. El Dr. Patrick Kamath
es un connotado hepatlogo de la Clnica Mayo, Rochester Minnesota, con importantes publicaciones sobre hipertensin portal, pronstico en cirrosis, enfermedades vasculares del hgado y enfermedad heptica poliqustica.
El Dr. Kamath es editor asociado de la prestigiosa revista Hepatology y autor de notables contribuciones en el
rea de la evaluacin pronstica de los pacientes cirrticos. El Dr. Andres Gelrud, destacado gastroenterlogo y
endoscopista, es miembro del Centro de Pncreas y Va Biliar de la Universidad de Pittsburgh, a cargo del Dr.
David Whitcomb, grupo de alto prestigio y liderazgo en el diagnstico y manejo de enfermedades biliopancreticas. El Dr. Gelrud nos entregar una visin actualizada y experta en esta rea.
El Dr. Eddy Ros, experto en epidemiologa clnica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera, tendr a su cargo la tarea de acercarnos de una manera amigable y prctica a la Medicina Basada en la
Evidencia, herramienta de incuestionable valor en la investigacin y en la prctica clnica actual. Dicha temtica
da vida al Curso de Ciencias Bsicas que tendr lugar el primer da de nuestro Curso de Avances.
Reeditando la exitosa experiencia del Consenso de Manejo de Vrices Gastroesofgicas efectuado el ao
2010, se celebrar, en el marco de nuestro curso, el I Consenso Chileno de Hgado Graso no Alcohlico,
coordinado por los Drs. Arnoldo Riquelme y Roberto Candia. Ser una valiosa oportunidad para establecer
convergencia en el manejo de una afeccin de gran inters y prevalencia en la actualidad. Al igual que en la
versin anterior, la metodologa considera la participacin de un panel de expertos nacionales y la opinin de
los asistentes.
Dentro de las actividades se incluir tambin un pequeo simposio sobre temas controversiales en patologa
esofgica, instancia que permitir abarcar e integrar tambin tpicos de tubo a nuestro curso. La coordinacin
de este simposio se encuentra a cargo del Dr. Fernando Flux.
Junto con agradecer la amabilidad y buena disposicin de mis colegas que participan como conferencistas
o moderadores, y de nuestras queridas secretarias de la SChGE (sin cuya colaboracin difcilmente esta tarea
llegara a buen puerto). Quisiera hacer mencin especial a algunas personas: al Dr. Ricardo Santander, maestro,
amigo y presidente actual de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa, por su confianza al encomendarme
esta empresa. A mis amigos Rosa Mara Prez, Marco Arrese y Edgar Sanhueza por su apoyo, consejos y por
compartir la pasin por la hepatologa. A mi esposa e hijos por su paciencia, amor y por el tiempo que les debo,
deuda siempre difcil de saldar.
Reciban un afectuoso saludo y una cordial invitacin a participar activamente de este evento que hemos
organizado con especial dedicacin y cario.
Dr. Cristin Muoz T.
139
Mdulo I: Hgado
Manejo de la hepatitis B aguda grave y fulminante

Rodrigo Zapata L.
Profesor Asociado de
Medicina.
Oriente, Universidad
de Chile. Hospital del
Salvador.
Unidad de Gastroenterologa y Trasplante
Heptico. Clnica
Alemana, Universidad
del Desarrollo.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Dr. Rodrigo Zapata
Larran
Av. Parque Antonio
Rabat 6222. Vitacura.
Santiago.
Telfono:
(56-2) 2101040
E-mail: rzapata@
alemana.cl
Management of acute fulminant hepatitis B

Fulminant hepatitis B virus infection occurs in less than 1% of acutely infected patients. Acute hepatitis B
accounts for 2-42% of the total of fulminant hepatitis cases depending on the geographic area. This infection is associated with 65-93% of mortality, without liver transplantation. Its pathogenesis is related to a
severe immune response to infected hepatocytes, causing massive cytolysis and liver failure. During the last
3 decades its prognosis has improved due to better medical support in intensive care units, the use of liver
transplantation and an improvement in the prevention and management of its complications. More recently
the use of liver support devices (MARS, Prometheus, and BAL) has been considered in this situation as
a bridge to liver transplantation. Recurrent hepatitis B virus reinfection of the graft was a major issue in
the past, but currently with the use of hepatitis B immunoglobulin (HBIg) and oral antiviral therapy, the
prognosis has improved, leading to excellent graft and patient outcomes after liver transplantation. There
is controversial data on the use of oral antiviral therapy among fulminant hepatitis patients. While some
authors have shown beneficial effects, other communications have failed to demonstrate any benefits.
Nevertheless, many experts currently recommend the use of oral antiviral therapy in this setting due to
their relative safety and potential benefits. This paper reviews the current view on management issues in
reference to the patient with fulminant hepatic failure due to acute hepatitis B.
Key words: Hepatitis B infection, fulminant hepatitis B, management of fulminant hepatitis B, hepatitis
B, acute hepatitis B, antiviral therapy.
Introduccin y aspectos epidemiolgicos

La infeccin por el virus de hepatitis B (VHB)
es una causa frecuente de enfermedad heptica. Se
estima que en el mundo existe un reservorio de ms
de 350 millones de pacientes con hepatitis crnica
activa por VHB y, de ellas, hasta el 25% fallecer a
consecuencia de complicaciones de la cirrosis o hepatocarcinoma1. La prevalencia de pacientes crnicos
con VHB es variable en el mundo y depende, entre
otros aspectos de la raza, etnicidad y lugar geogrfico
de nacimiento.
Los portadores del VHB en contacto con individuos sanos, son la fuente de nuevos casos de infeccin
aguda por este virus, la que puede ocurrir a travs de
dos vas principales. a) Va vertical (perinatal) que
es ms frecuente en pases del Sudeste Asitico y del
frica Subsahariana, donde entre 8-20% de dicha
poblacin presenta infeccin crnica por el VHB;
b) Va horizontal (sexual o percutnea entre individuos de alto riesgo) que es ms frecuente en reas de
baja prevalencia como Europa Occidental, EE.UU.,
Canad y algunos pases de Sudamrica como Chile
y Argentina, donde la prevalencia de portacin del
HBsAg es de 0,1-2% de la poblacin1.
140
La situacin en pases de baja endemia como

EE.UU. ha sido bien estudiada. Los factores de riesgo
analizados que se asocian a la aparicin de nuevos
casos de hepatitis aguda por VHB incluyen la va
heterosexual (40%), el uso de drogas endovenosas
(15%), la actividad homosexual (9%), los contactos
hospitalarios e intradomiciliarios (3%); hasta un 31%
de los casos no presentan un factor de riesgo evidente
o es ocultado (CDC 1992-1993). Sin embargo, en
los ltimos aos, los mecanismos de transmisin han
cambiado.
La incidencia de nuevas infecciones en los pases
desarrollados ha disminuido en forma significativa en
las ltimas dcadas debido a: a) vacunacin a gran
escala en poblacin de nios y adolescentes; b) tamizaje y deteccin de marcadores de VHB en Bancos de
Sangre y poblaciones como embarazadas y c) y a una
mejor educacin de la poblacin respecto a los mecanismos de adquisicin de enfermedades de contagio
sexual. As, por ejemplo, la incidencia de hepatitis
aguda por VHB en EE.UU. ha disminuido en 78%
desde 1990 a 2005. En Chile, tradicionalmente se han
notificado anualmente unos 200-300 casos de hepatitis
aguda por VHB. En los ltimos dos aos se notificaron en Chile, 499 casos (2009) y 725 casos (2010),
HEPATITIS B AGUDA GRAVE Y FULMINANTE - R. Zapata L.
Mdulo I: Hgado
sin embargo, muchos de ellos son casos crnicos no

notificados previamente y que han sido comunicados
debido a la incorporacin de la hepatitis B crnica
dentro de plan de Garantas Explcitas de Salud (GES)
en Chile en julio de 2010 (http://intradeis.minsal.cl/
intradeis/eno_menu_tree/tree.aspx).
Hepatitis aguda grave y hepatitis fulminante

por VHB: definiciones, incidencia, etiologas y
aspectos clnicos
En los ltimos aos se han acuado algunos trminos para definir la severidad de una hepatitis aguda
viral. De esta forma, operacionalmente se distinguen
las hepatitis aguda graves (con INR > 1,6) y la hepatitis fulminante (HF) (Tabla 1).
La HF se define como una necrosis hepatocelular
masiva de inicio agudo, catastrfico y con una alta
mortalidad2. Esta patologa puede ser causada por
varias etiologas (entre ellas VHB) y clnicamente
se manifiesta como una alteracin en la funcin heptica de inicio repentino, manifestada por ictericia
y seguida de encefalopata heptica en las primeras
ocho semanas de iniciado el cuadro, en ausencia de
una enfermedad heptica previa. En ocasiones, este
sndrome puede ser la forma de debut clnico de enfermedades de evolucin crnica que hasta entonces
estaban asintomticas, como puede ocurrir en hepatitis
autoinmune, la sobreinfeccin delta o la reactivacin
(flare) en un portador crnico del virus o de la enfermedad de Wilson.
Tradicionalmente se ha comunicado que alrededor

del 0,5-1% de los pacientes con hepatitis aguda por
VHB cursan con una falla heptica fulminante (FHF)3.
Sin embargo, existen casusticas que apuntan a una
mayor tasa de hepatitis fulminante en este grupo de
pacientes (Tabla 2). De los pacientes con FHF por
VHB, alrededor del 80% fallece de no mediar un trasplante heptico3, lo cual se traduce en una estimacin
de unos 40.000 pacientes que fallecen al ao en el
mundo por esta condicin. La hepatitis B constituye
una causa relativamente frecuente (2-42%) de HF,
pero depende del pas donde se realiz el estudio
(Tabla 3).
Hepatitis fulminante por VHB: factores de

riesgo, patogenia y pronstico
Los factores de mayor riesgo y predisponentes para
HF por VHB no son del todo conocidos, sin embargo,
pueden correlacionarse con coinfecciones con otros
virus (Delta) y abuso de sustancias16. Tambin se pueden presentar como reactivaciones graves del VHB
en portadores inactivos tras la recuperacin de una
inmunosupresin intensa o quimioterapia citotxica
usada en neoplasias malignas y hematolgicas.
En la HF por VHB parece ocurrir una respuesta
inmune exagerada que determina una lisis masiva de
hepatocitos infectados, lo cual conlleva que muchos
pacientes al momento de presentacin o a los pocos
das de evolucin clnica sintomtica prcticamente
Tabla 1. Definiciones de los distintos estadios (segn gravedad) de una hepatitis aguda por VHB
Hepatitis aguda por VHB
Hepatitis aguda grave por VHB
Hepatitis fulminante por VHB
Presencia de HBsAg (+) y Anti-core IgM Protrombina INR> 1,6 en paciente cursando Aparicin de encefalopata (dentro de 26 seVHB (+), en un paciente con una hepatitis hepatitis aguda por VHB
manas de iniciada la ictericia o sntomas) en
clnica y bioqumica de inicio reciente. Idealpaciente sin hepatopata previa conocida, que
mente con HBsAg previo negativo
cursa con una hepatitis aguda por VHB y con
protrombina/INR > 1,6
Tabla 2. Incidencia de hepatitis fulminante en series de pacientes con hepatitis aguda por VHB
Serie
Pas
Ao
Nmero de pacientes con hepatitis

aguda
% HF
Letalidad global (%)
Sako A, et al (4)
Japn
2011
890 (todos VHB)
6%
4%
Mc Neil M, et al (5)
Australia
1984
5.477 (*)
NE
0,84%
Papaevangelou G, et al. (6)
Grecia
1984
1.190 (hospitalizados con VHB)
4%
3,5%
Chu CM, et al. (7)
Taiwan
1990
202 (**)
2%
NE
Abreviaciones: VHB: Virus de hepatitis B; HF: Hepatitis fulminante; NE: no especificado. (*): hospitalizados con hepatitis tanto A como B.
(**) Hepatitis aguda A, B,y noA noB.
141
Mdulo I: Hgado
Tabla 3 . Etiologas ms frecuentes de HF segn serie clnica y pas

Autor (Ref.)
Pas
Ao
VHB
Oketani M. (8)
Japn
856
2011
42%
VHA
6%
PC
NE
Meds
HAI
Otros
Des
10%
7%
3%
33%
Suzuki K. (9)
Japn
1.309
2005
37,6%
7,8%
NE
9,3%
NE
29,3%
16%
Lim YS. (10)
Corea
110
2010
37%
7%
Alam S. (11)
Bangladesh
67
2009
13,4%
3%
3%
6%
7%
30%
10%
3%
74,6% *
6%
Brandsaeter B (12)
Pases Nrdicos
315
2002
8%
2%
17%
10%
2%
18%
43%
Lee W. (13)
EE.UU.
1.147
2008
Marudanayagam R. (14)
GB
1.237
2009
7%
3%
46%
11%
2,6%
1,1%
61%
Zapata R. (15)
Chile
33
2003
9%
6%
6,7%
4,5%
23%
5%
13%
14%
15%
5,8%
7,8%
14%
24,5%
19%
Abreviaturas: HF: Hepatitis fulminante; VHB: virus hepatitis B; VHA: virus de hepatitis A; PC: paracetamol; Meds: Otros medicamentos;
HAI: hepatitis autoinmune; Des: Desconocido; NE: no especificado, GB: Gran Bretaa; (*): Mayora fueron virus hepatitis E.
hayan suprimido la replicacin viral. Estos pacientes

pueden haber perdido el antgeno de superficie en
hasta el 20% de los casos (HBsAg) y tener carga viral
mnima o incluso indetectable (VHB-ADN). En estos
casos, el diagnstico de HF por VHB se basa en la
presencia de IgM anticore VHB (Anti HBcore IgM)
que incluso puede ser negativo, teniendo que recurrir
a tcnicas moleculares de deteccin de ADN en tejido
heptico. Este hecho explica la relativa baja tasa de
reinfeccin del injerto cuando se realiza un trasplante
heptico de urgencia en una HF por VHB.
En cuanto al pronstico de la HF por VHB, se
considera peor que aquella producida por virus de hepatitis A, pero mejor que la producida por frmacos no
acetaminofeno o por Wilson. La sobrevida es mejor
en pacientes entre los 10 y 40 aos y entre aquellos
que tengan menor grado de encefalopata heptica.
Estas variables se representan en los factores pronsticos considerados en los criterios del Kings College
de Londres para HF (Tabla 4)17.
Manejo mdico del paciente con HF por VHB

Una vez establecido el diagnstico de HF por
VHB, es indispensable hoy en da considerar el traslado del paciente a una unidad de cuidados intensivos
(UCI) que permita el monitoreo cuidadoso y manejo
del paciente. Si no existen contraindicaciones formales para el trasplante heptico (TH) (infeccin grave,
shock, neoplasia maligna, edad muy avanzada, etc.),
debe pensarse en el traslado inmediato a un centro
hospitalario que cuente con unidad de TH, en caso que
eventualmente lo requiera y enlistarlo de urgencia. En
la era actual, hasta el 75% de los pacientes con HF
pueden sobrevivir con un manejo intensivo agresivo
y con la posibilidad real de TH.
142
Para definir la necesidad de TH se han utilizado

clsicamente los criterios del Kings College de Londres17, los criterios de Clichy18 y, ms recientemente,
el puntaje MELD (Model for End Stage Liver Disease)19 (Tabla 4).
El manejo de soporte en la unidad de cuidados
intensivos tiene por finalidad dar las condiciones para
que el paciente permanezca vivo en espera de la recuperacin espontnea de la funcin hepatocelular o
en vista a un TH. Se distinguen 3 tipos de tratamiento
para estos pacientes:
1. Tratamiento general del paciente con HF: Medidas generales de apoyo sin importar la etiologa.
Encaminadas al diagnstico precoz y tratamiento
de complicaciones (infecciosas, respiratorias, neurolgicas, metablicas, etc.).
2. Tratamientos especficos segn la etiologa de la
HF y el TH de ser necesario.
3. Tratamientos puente: El uso de terapias de soporte
(dilisis) heptica mediante el sistema MARS
(Molecular Adsorbent Recirculating System) o
Prometheus (Fractionated Plasma Separation,
Adsorption and Dialysis), o el uso de hgados
bioartificiales como el BAL (porcine-hepatocytebased bioartificial liver) no han demostrado mejorar el pronstico global de los pacientes con HF (s
en aquellos con insuficiencia heptica aguda sobre
crnica), pero pueden mejorar algunas variables
clnicas y bioqumicas y estabilizar al paciente
transitoriamente como puente a un TH.
A continuacin nos referiremos a los tratamientos
especficos en HF por VHB con especial referencia
a terapias antivirales y el manejo en relacin a un
trasplante heptico. Adems, comentaremos aspectos
del manejo con N-Acetil cistena en pacientes con HF
no paracetamol.
Mdulo I: Hgado
Tabla 4. Criterios de gravedad de HF para definir trasplante heptico

Criterios/Autor y Ao
Criterios gravedad HF no asociada a PC
Kings College Hospital/

OGrady JG, 1989 (17)
Criterio mayor:
Tiempo de protrombina > 100 seg (INR > 6,5)
Criterios menores ( 3 criterios):
Edad < 10 > 40 aos
Etiologa: hepatitis no-A, noB, indeterminada, halotano o reaccin idiosincrsica a frmacos
Intervalo de tiempo entre inicio ictericia y aparicin de encefalopata heptica mayor de 7 das
Bilirrubina plasmtica total > 17,6 mg/dL
Nota: la presencia del criterio mayor o de 3 criterios menores predice un 98% de mortalidad (si no hay
trasplante) y se considera criterio para enlistamiento de TH de urgencia. En cambio, de los pacientes que no
cumplan con estos criterios, un 82% sobreviva slo con terapia de soporte
Clichy/Bernuau J, 1991 (18) Cualquiera de los siguientes criterios, independientemente de la etiologa de la HF:
1. Grado de encefalopata III IV y Factor V < 30%
2. Factor V inferior al 20% en menores de 30 aos
3. Factor V inferior al 30% en mayores de 30 aos
Nota: La presencia de estos criterios tena un valor predictivo positivo y negativo de muerte de 82% y 98%,
respectivamente
MELD/Yantorno SE,
2007 (19)
MELD 30-33 puntos
Nota: El 94% de los pacientes que murieron tuvieron MELD > 33, y 91% de los pacientes que sobrevivieron
con soporte tuvieron MELD < 30
Abreviaturas: MELD: Model for End Stage Liver Disease, PC: Paracetamol.
Tratamiento antiviral
El tratamiento antiviral de la hepatitis aguda por
VHB en general no est recomendado en adultos inmunocompetentes, pues la mayora de estos pacientes
se recupera (slo un 0,5-1% evoluciona con hepatitis
fulminante) y menos del 5% de los pacientes adultos
evoluciona hacia una hepatitis crnica20.
En casos muy especiales (hepatitis grave, HF con
posibilidad de TH, hepatitis prolongada, pacientes
coinfectados con otros virus de hepatitis, en hepatopatas crnicas de base, o en pacientes sometidos a
inmunosupresin), puede considerarse el tratamiento
antiviral. Las guas americanas tambin han propuesto
su uso en casos excepcionales como HF por VHB20.
La literatura que avala el uso de antivirales en pacientes con HF por VHB es, en general, bastante escasa y se limita a pocas publicaciones. Kumar y cols, en
un estudio reciente, randomizado controlado con lamivudina, en pacientes de la India con hepatitis aguda
por VHB no demostr un beneficio clnico21. En este
estudio se identific a un grupo de 71 pacientes con
hepatitis aguda por VHB con bilirrubina sobre 5 mg/
dL y fueron randomizados a lamivudina (100 mg/da:
n = 31) o a placebo (n = 40). Adems, se consider hepatitis grave por VHB cuando tenan ms de 2 de 3
criterios [a) encefalopata heptica; b) bilirrubina > 10
mg /dL; c) INR 1,6)]. A la semana 4, la carga viral

era significativamente menor en el grupo lamivudina
(mediana 3,6 log copias/mL vs 4,2 log copias/mL;
p = 0,03). En las siguientes semanas la carga viral fue
comparable. Los cambios evolutivos de bilirrubina,
ALT e INR fueron semejantes en ambos grupos. En
el grupo lamivudina el 71% present una evolucin
grave y en el grupo placebo el 62,5% (p = NS). A
los 12 y 18 meses, el 93% y 92% respectivamente de
los pacientes bajo lamivudina negativizaron HBsAg.
En el grupo control, el 96% y el 97% respectivamente
negativizaron el HBsAg (p = NS). No hubo muertes
en ningn grupo. Este interesante trabajo demostr
que lamivudina disminuye ms rpidamente los niveles de carga viral, pero no se asocia a una mejora
clnica ni bioqumica significativa.
Otros trabajos muestran resultados ms alentadores, as por ejemplo, Tillman y cols22, trat a 17 pacientes con hepatitis grave o HF por VHB (todos con
INR > 2) con lamivudina (100-150 mg al da). Este
grupo (lamivudina) fue comparado con la evolucin
de un grupo histrico control. El 82,4% (14/17) de
los tratados con lamivudina mejor sin necesidad de
TH vs slo el 20% del grupo histrico control (4/20;
p < 0,001). Los 14 pacientes perdieron el HBsAg
con lamivudina en menos de 6 meses. Doce pacientes (12/14; 85%) mejoraron su INR dentro de una
143
Mdulo I: Hgado
semana de terapia antiviral. Los autores concluyen

que lamivudina es segura y se asocia a una mejora
rpida, logrando evitar la necesidad de TH en algunos
pacientes, en particular cuando se administra en forma
precoz.
Schmilovitz-Weiss y cols23, tambin sugieren que
el uso de antivirales tiene beneficio clnico y pueden
prevenir la evolucin de HF en casos graves, en particular en pacientes inmunocompetentes con hepatitis
grave por VHB. Este grupo trat a 15 pacientes con
hepatitis grave (todos con coagulopata importante,
INR promedio de 4,5 6,4; 5 de ellos con encefalopata, bilirrubina promedio de 18 + 6 mg/dL) con
lamivudina (100 mg/da por 3-6 meses), iniciando la
terapia 3-12 semanas de iniciado la hepatitis clnica.
Todos tenan evidencias de replicacin viral (VHB
ADN promedio 13,5 11 log copias/mL). El 86% de
los pacientes, respondi a terapia antiviral con mejora
de la coagulopata en una semana, desaparicin de encefalopata cuando exista, negativizacin de la carga
viral en 4 semanas (por PCR) y normalizacin de ALT
en 8 semanas. Los otros dos pacientes requirieron TH
por su gravedad.
Ms recientemente, Delic y cols24, evalu el tratamiento con lamivudina (100 mg/da) en un grupo de
10 pacientes con HF por VHB (variedad HF subaguda). El 90% de ellos sobrevivi sin TH, y en todos
estos pacientes se observ una rpida mejora clnica
y bioqumica. En otro trabajo reciente25, se trat a 17
pacientes inmunocompetentes con hepatitis aguda
grave por VHB (todos con bilirrubina > 13 mg/dL)
con lamivudina (100-150 mg /da). Slo un paciente
(5,8%) desarroll una HF que requiri TH tras 5 das
de lamivudina. Los otros 16 pacientes (94%) mejoraron rpidamente, y en 3-7 meses, 14 de ellos tenan
HBsAg negativo.
Un anlisis retrospectivo de la experiencia 19952006, del grupo americano de estudio de HF26 no
demostr un beneficio evidente en el uso de antivirales en un grupo de 76 pacientes con HF por VHB.
Sin embargo, la mayora de los expertos hoy en da,
recomiendan el uso de antivirales en pacientes con HF
por VHB dado su seguridad y la posibilidad de reducir
la carga viral en vista a un eventual trasplante. Se requieren mayores estudios randomizados y controlados
para definir esta situacin.
N acetil cisteina en HF no asociada a

paracetamol
La administracin de N acetil cistena (NAC) tiene
un rol reconocido en limitar el dao heptico inducido
por una ingesta masiva de paracetamol al aportar glutatin. Ms recientemente, y por estudio previos que
sugeran beneficios en cuanto a mejora de parmetros
144
hemodinmicos sistmicos y en una mejor entrega de

oxgeno perifrico, se ha ensayado el uso de NAC en
pacientes con HF no relacionada con paracetamol. En
un estudio randomizado y controlado en 173 pacientes
con HF no relacionada con paracetamol (37 de estos
pacientes eran VHB), se demostr que la administracin endovenosa de NAC se asociaba a una mejor sobrevida libre de TH al ao (40% vs 27%; p = 0,043) y
este beneficio era particularmente evidente cuando los
pacientes reciban NAC en estadios de encefalopata
menos avanzada (estadio I y II) que en estadios ms
avanzados (II y IV). La necesidad de TH fue menor en
el grupo NAC (32%) que en el grupo placebo (45%),
pero la diferencia no fue estadsticamente significativa (p = 0,09). En trminos globales, la sobrevida a 3
semanas no fue diferente entre ambos grupos (70% en
el grupo NAC vs 66% en el grupo placebo; p = 0,283).
Sobre la base de este estudio, actualmente y hasta que
exista ms evidencia, parece razonable plantear el uso
de NAC en todos los pacientes que se hospitalizan con
una HF, sin importar su etiologa27.
HF por VHB y trasplante heptico

Hasta mediados de la dcada de los 90, el trasplante heptico se consideraba una complicacin para los
pacientes con infeccin por VHB debido a la alta tasa
de recidiva viral post TH y luego prdida del injerto. En 1993 se publica un importante trabajo28 que
demostr que en pacientes con hepatitis fulminante
por VHB que no reciban inmunoprofilaxis pasiva
(inmunoglobulina G anti HBsAg: IgHB) el 58% presentaba evidencias de reinfeccin severa del injerto a
los 3 aos de evolucin. En cambio, cuando reciban
IgHB en forma prolongada, ningn paciente (de 24
casos) present reinfeccin del injerto en los siguientes 3 aos. Este importante trabajo ha sido un hito que
permiti comenzar a considerar a los pacientes con
VHB para TH.
En los pacientes con HF asociada a VHB, el TH es
el nico tratamiento que podra mejorar el pronstico
del paciente. Las estrategias teraputicas para prevenir la re-infeccin del injerto por VHB se enfocan a
la terapia peri-TH y post-TH. La terapia pre-TH va
encaminada a reducir al mximo la carga viral o negativizarla, antes de un eventual TH. La presencia de
viremia detectable y/o HBeAg positivo al momento
del TH son predictores de recurrencia de enfermedad.
El uso de profilaxis antiviral mediante el uso de IgHB
y/o el uso de anlogos nuclesidos ha permitido en la
ltima dcada obtener muy buenos resultados post-TH
en estos pacientes.
A continuacin se reproducen las principales conclusiones de la Gua Clnica de Manejo de hepatitis
B en este tema29, con su grado de evidencia (RecoGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 140-147
Mdulo I: Hgado
mendacin A: Altamente recomendada, basada en

estudios de buena calidad. Recomendacin B: Recomendada, basada en estudios de calidad moderada,
de las Guas Chilenas de manejo de la infeccin por
virus de HB).
1. Se recomienda el uso de anlogos nuclesidos
en todos los pacientes con insuficiencia heptica
asociada a hepatitis B (aguda o crnica) que son
enlistados para trasplante heptico y que tienen
ADN-VHB positivo (replicacin viral). Grado de
recomendacin B.
2. Se recomienda el uso combinado de un antiviral
oral (lamivudina) asociado a IgHB en dosis variable para aquellos pacientes trasplantados por
VHB. Puede usarse el esquema norteamericano
(10.000 UI iv de mayor costo) o el esquema AsiaPacfico de dosis reducidas de IgHB im (400-800
UI im diarias por una semana, seguidos de 400800 UI im mensuales a permanencia). Ambos
esquemas se asocian a excelentes resultados en
trminos de sobrevida del paciente, evitando la
re-infeccin del injerto. Ms recientemente, lamivudina ha ido reemplazndose por antivirales
orales de mayor potencia y con menos tasas de
resistencia antiviral (entecavir o tenofovir). Grado
de recomendacin B.
3. La sustitucin tarda de IgHB (ms de 12 meses
post-TH) por monoterapia con adefovir (u otro
antiviral de adecuada potencia y baja resistencia)
se asocia a una profilaxis segura y costo-efectiva.
Grado de recomendacin B.
Resultados del manejo actual

de la HF por VHB
El grupo norteamericano de estudios ALF, compuesto por 24 centros de trasplante heptico, estudi
las caractersticas clnicas, manejo y pronstico de 34
pacientes adultos con una HF por VHB controlados
en estos centros terciarios entre 1998 y 200230. Todos
ellos contaban con unidades de cuidados intensivos
especializadas y posibilidad real de TH. Se excluy a
coinfectados y aquellos con diagnstico dudoso. De
un total de 467 pacientes con HF enrolados en ese perodo de 55 meses, 34 de ellos (7,3%) tuvieron una HF
por VHB. Los pacientes con VHB tenan un promedio
de 41 3 aos, 56% hombres, 74% tenan carga viral
detectable al momento de diagnstico y los genotipos
ms frecuentes de VHB fueron: genotipo A (36%) y
genotipo D (32%). El 41% de los pacientes presentaba
alguna mutacin del promotor core (especialmente la
G1757A y la C1799B), y el 32% presentaba la mutacin precore G1896A del VHB.
En cuanto al pronstico: el 68% (23/34) de los pacientes con HF sobrevivi: 14 con trasplante heptico
(41%) y 9 (26,4%) con recuperacin espontnea sin

necesidad de TH. En total: el 32,3% de los pacientes
(11/34) falleci a consecuencia de complicaciones de
la HF antes de lograr un trasplante y 4 pacientes en
las primeras 3 semanas post-TH), y el nico factor
independiente de mal pronstico de este grupo de
pacientes fue una edad avanzada. En globo el 53% de
los pacientes requiri TH.
Al comparar el grupo de pacientes con sobrevida
espontnea con el grupo que falleci o requiri trasplante se apreciaron algunas diferencias importantes:
a) el grupo que sobrevivi sin TH era ms joven (30
3 aos vs 45 3 aos; p = 0,007); b) el grupo con
sobrevivencia espontnea tena un mayor tiempo de
latencia entre el inicio de los sntomas y la aparicin
de encefalopata (promedio de 16 3 das vs 11 3
das; p = 0,013); c) el grupo que sobrevivi espontneamente present una tendencia a tener una mayor
alfa-fetoprotena (promedio de 305 188 ng/mL vs
38 21 ng/mL; p = 0,073) lo cual da cuenta de una
mayor regeneracin heptica.
En resumen:
En la actualidad, la hepatitis fulminante por virus
B tiene buenos resultados gracias a adelantos en el
manejo del soporte en cuidados intensivos, antivirales
y el uso de trasplante heptico, resultados que adems
son comparables al trasplante por otras etiologas.
Resumen
La hepatitis fulminante por virus de hepatitis B
ocurre en menos del 1% de los casos de hepatitis
B aguda. Del total de hepatitis fulminantes, entre el
2-42% son causadas por hepatitis B aguda, dependiendo del lugar geogrfico donde se estudia. Se asocia
a elevada mortalidad, entre 65-93%, sin el uso de
trasplante heptico. Su patogenia se relaciona a una
significativa respuesta inmune a hepatocitos infectados, determinando citolisis masiva y falla heptica. En
las ltimas 3 dcadas el pronstico de esta patologa
ha mejorado gracias al soporte mdico en unidades
de tratamiento intensivo, a la implementacin del
trasplante heptico, y a la mejora en la prevencin
y manejo de sus complicaciones. Ms recientemente
se ha usado dispositivos de soporte heptico (MARS,
Prometheus, BAL), como un puente al trasplante heptico. La reinfeccin del injerto con hepatitis B era
una consideracin importante en el pasado, pero con
el uso de gamaglobulina especfica para hepatitis B y
el tratamiento antiviral oral, su pronstico ha mejorado, determinando un excelente pronstico del injerto
y del paciente a largo plazo post trasplante heptico.
Existen datos controversiales referentes al uso de
antivirales orales durante una hepatitis fulminante,
145
Mdulo I: Hgado
pues algunos autores muestran beneficios en esta

condicin, pero otros no han demostrado un beneficio
real. Sin embargo, muchos expertos actualmente recomiendan su uso en este escenario, pues son seguros
y pueden tener un potencial beneficio. Este artculo
revisa el manejo actual del paciente con hepatitis

fulminante por hepatitis B aguda.
Palabras clave: Hepatitis B, hepatitis B fulminante, manejo hepatitis B fulminante, hepatitis B aguda
grave, terapia antiviral.
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147
Mdulo I: Hgado
Aproximacin al paciente con hepatitis C

que ha fallado al tratamiento antiviral
Alejandro Soza R.
Profesor Asociado
Departamento de
Gastroenterologa.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Alejandro Soza
Catlica de Chile
Marcoleta 367
Santiago
Tel. 56-2-3543820
Fax: 56-2-6397780
E-mail: asoza@med.
puc.cl
Management of hepatitis C patient who failed to respond to antiviral treatment

The patient who fails to an interferon based treatment with or without ribavirin represents a major challenge
for the clinician. In the initial evaluation a detailed history of the first course of treatment is critical, since it
largely determines the likelihood of response to retreatment. In addition, the use of adequate doses of ribavirin and excellent adherence are key for a successful therapy. During re-treatment, a viral load detectable
at 12 weeks at any level is considered an indication to discontinue treatment because of the low probability
of achieving sustained response. There are new direct antiviral agents (protease inhibitors) that have been
shown to increase response rate in patients who previously failed treatment, nevertheless, these drugs have
limitations, such as high cost, activity restricted to certain genotypes, additional adverse effects and low
response in previous null-responders. There is great optimism in the development of multiple new therapies
with different mechanisms of action that promise to significantly increase the chances of eradicating the
virus in these difficult to treat patients.
Key words: Hepatitis C, re-treatment, peginterferon, ribavirin, telaprevir, boceprevir.
La infeccin crnica por el virus de la hepatitis

C representa un importante problema de salud pblica en el mundo y tambin en nuestro pas1. Este
hecho se ha reconocido en la medida que, desde el
ao 2010, se ha incorporado la cobertura del tratamiento de esta patologa en el programa de Garantas Explcitas en Salud (GES) y se cuenta con una
Gua Clnica Ministerial de Tratamiento2. La mayor
disponibilidad actual de tratamiento ha hecho evidente el problema, generado por la proporcin de
pacientes que no responde al tratamiento, nmero
de pacientes que progresivamente se va acumulando
en nuestro medio y representa un desafo de evaluacin y manejo, lo que se abordar en este artculo.
Patogenia de la falla de la respuesta

al tratamiento antiviral
Desde que se comenz a usar la terapia antiviral
combinada sobre la base de interfern y ribavirina, se
ha identificado que una proporcin importante de los
pacientes no logra el objetivo del tratamiento, que es
la erradicacin definitiva del virus, llamada respuesta
virolgica sostenida. Con el mejor de los tratamientos
actualmente en uso, la combinacin de peginterfern y
ribavirina, aproximadamente un 45% de los pacientes
no logra respuesta3-5. Esta proporcin puede llegar a
148
casi un 80% cuando el anlisis se circunscribe a una

poblacin que suma factores de mala respuesta, como
pacientes con genotipo 1 y cirrosis.
Los factores que se asocian a una menor respuesta
al tratamiento pueden agruparse en factores del hospedero, factores del tratamiento y factores del virus
(Tabla 1). Llama la atencin la gran diferencia en la
respuesta que presentaban ciertas etnias (particularmente afroamericanos e hispanos) comparado con
caucsicos. En 2009, un estudio pionero de asociacin
gentica de genoma completo (GWAS, por sus siglas
en ingls) logr descubrir que un polimorfismo ro
arriba del gen de la interleukina 28B, explica una gran
proporcin de la variabilidad tnica en la respuesta al
interfern6. Este descubrimiento nos permite entender
mejor la fisiopatologa de la respuesta al interfern,
al mismo tiempo que nos otorga una poderosa herramienta de prediccin de la respuesta a la terapia
antiviral.
Aproximacin clnica al paciente

que ha fallado a la terapia
Al enfrentarnos al paciente que ha fallado a un tratamiento antiviral con interfern la primera pregunta
es si, un re-tratamiento es necesario (costo-efectivo
y si se justifica desde el punto de vista clnico). La
TRATAMIENTO DE HEPATITIS C - A. Soza R.
Mdulo I: Hgado
Tabla 1. Factores asociados a falla del tratamiento antiviral con interfern

Factores del husped
Factores del tratamiento
Factores virales
Cirrosis
Dosis planificada de ribavirina
Genotipo viral
Mayor edad
Reducciones de dosis
Carga viral*
Sexo masculino
Duracin del tratamiento
Mayor peso
Falta de adherencia a la dosis completa de tratamiento
Coinfeccin con VIH

Esteatosis y resistencia a la insulina
Etnia (raza negra e hispanos)
Polimorfismos en gen IL28B
*La carga viral tpicamente se agrupa dentro de los factores virales, sin embargo, est regulada ms por la inmunidad del individuo que por el
virus propiamente tal.
respuesta a esta pregunta se basa en las siguientes

consideraciones:
Las consecuencias clnicas de la infeccin son
relevantes, al representar la principal causa de
mortalidad heptica y trasplante heptico.
La infeccin por VHC aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular.
El tratamiento antiviral exitoso ha demostrado
disminuir la mortalidad y complicaciones de los
pacientes7.
El primer paso en la evaluacin de un paciente que
ha fallado a la terapia previamente es obtener una
historia detallada del curso de su primer tratamiento,
debido que esta informacin es clave en las decisiones
a tomar en el paciente en particular. Especficamente
se debe establecer:
Dosis indicadas: particularmente importante la
dosis indicada de ribavirina.
Adherencia al tratamiento previo: revisar si hubo
disminuciones o interrupciones del tratamiento.
Genotipo viral.
Alta carga viral.
Estado de la enfermedad heptica: presencia de
cirrosis heptica, trombocitopenia.
Enfermedades asociadas: tanto las co-morbilidades
como las complicaciones de la terapia afectan la
posibilidad de obtener una respuesta sostenida en
un re-tratamiento. De la reversibilidad de estas
condiciones depende en gran parte el xito de un
re-tratamiento.
Tipo de respuesta previa (Figura 1): una recada al
tratamiento habitualmente se asocia a una posibilidad de respuesta mucho mayor al re-tratamiento,
que un paciente que tuvo una respuesta plana de
la carga viral con el tratamiento (respuesta nula
o null-responder). El paciente que presenta una
recada intra-tratamiento (breakthrough) habiGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 148-151
tualmente tiene una respuesta intermedia entre

el paciente con respuesta nula y el que recae. La
principal causa de recadas intra-tratamiento es la
reduccin o interrupcin de dosis de ribavirina.
Alternativas de tratamiento
Re-tratamiento con peginterfern y ribavirina
El retratamiento con peginterfern y ribavirina es
una posibilidad, particularmente en aquellos pacientes
que han recado al re-tratamiento previo o en aquellos
casos en que hubo mala adherencia o interrupciones
de terapia por factores que puedan ser corregidos en el
segundo curso de tratamiento. En trminos globales,
la respuesta sostenida con un re-tratamiento es del
20%, pero con gran variabilidad dependiendo de los
factores predictores de mala respuesta (Tabla 1).
Terapias de induccin o mayor duracin
de la terapia
El uso de dosis ms altas de peginterfern ha logrado un beneficio slo marginal en la respuesta al
re-tratamiento8. La extensin de la duracin del tratamiento puede tener un beneficio en algunos pacientes.
Tratamiento de mantencin
Durante la ltima dcada, se condujeron tres estudios grandes para explorar la estrategia de una terapia
de mantencin a largo plazo (3 a 5 aos) con peginterfern en pacientes que no logran una respuesta
virolgica sostenida. Los resultados de estos estudios
no demostraron un beneficio en trminos de sobrevida, de descompensacin de la enfermedad heptica o
hepatocarcinoma, por lo que el uso de las terapias de
mantencin no se justifica9-11.
Nuevos agentes antivirales
Probablemente la mayor esperanza para los pacientes que no han respondido a la terapia estndar de
149
Mdulo I: Hgado
Figura 1. Patrones de respuesta a la terapia

antiviral en base a interfern y ribavirina. RVR: Respuesta virolgica rpida. RVT: Respuesta virolgica
temprana. RFT: Respuesta de fin de tratamiento.
RVS: Respuesta virolgica sostenida. UI: Unidades
internacionales.
peginterfern y ribavirina sea el uso de medicamentos

antivirales directos. Los resultados de los estudios
de fase III de los inhibidores de proteasa del virus
de hepatitis C de primera generacin (telaprevir y
boceprevir), muestran una mejora significativa de la
respuesta virolgica sostenida en pacientes que fallaron previamente al tratamiento12,13, siendo del orden
de 65%. Sin embargo, el resultado es sustancialmente
diferente, dependiendo del tipo de respuesta previa a
peginterfern y ribavirina que tuvo el paciente, siendo
del orden de 86% en pacientes que presentaron una
recada previa, 57% en aquellos con respuesta parcial, pero slo de 31% en aquellos que tuvieron una
respuesta nula en el primer curso de tratamiento. Por
otro lado, es importante considerar que estas terapias
fundamentalmente estn indicadas para pacientes con
genotipo 1, ya que los inhibidores de proteasa disponibles (telaprevir y boceprevir) tienen una actividad
genotipo especfica. Incluso el subtipo es importante,
siendo su efecto mayor en genotipo 1b que en 1a.
Afortunadamente en nuestro medio es ms frecuente
el subtipo 1b. Los nuevos antivirales agregan una
mayor complejidad al tratamiento, al tener que ser administrados en conjunto a peginterfern y ribavirina,
agregando efectos adversos. Los ms importantes son
el aumento de la anemia (ambos inhibidores), rash
cutneo (telaprevir) y disgeusia (boceprevir). Su uso
requiere comprender los principios de la resistencia a
los antivirales y una monitorizacin ms frecuente de
la carga viral y efectos adversos.
Conclusin
El paciente que ha fallado a un primer curso de terapia antiviral para la hepatitis C representa un desafo
de manejo para el clnico. La decisin de intentar un
re-tratamiento debe balancear en forma cuidadosa la
urgencia de erradicar el virus con la probabilidad de
lograr esta erradicacin con una seguridad adecuada. Esta decisin debe ser individualizada y puede
implicar, por ejemplo, el seguimiento sin terapia en
pacientes con mala posibilidad de respuesta y enfermedad heptica leve. La Tabla 2 presenta un cuadro de
Tabla 2. Consideraciones en el paciente que ha fallado a una terapia antiviral en base a interfern y ribavirina
A quin re-tratar?
Tipo de tratamiento
Estrategia
Duracin
Pacientes que han recado (mejor Uso de dosis de ribavirina ajusta- Considerar corregir factores Suspender terapia si hay ARN
respuesta que respondedores da por peso
metablicos antes (obesidad, detectable en cualquier nivel a
nulos)
resistencia a la insulina)
las 12 semanas
Pacientes con mala adherencia Dosis de induccin o doble dosis Ensayo por 12 semanas
previa (si es corregible)
de peginterfern no son tiles
Pacientes no cirrticos
Considerar extensin del tratamiento hasta 72 semanas
Considerar nuevos antivirales Monitorizacin frecuente de la

(inhibidores de proteasa)
carga viral
Pacientes con genotipo 2 y 3
150
Mdulo I: Hgado
consideraciones al momento de enfrentar al paciente

que ha fallado a la terapia antiviral. Es evidente la
necesidad de mejores tratamientos para aquellos pacientes que tienen mayor urgencia de tratarse (cirrosis
descompensada y trasplantados hepticos), para los
cuales tenemos actualmente pocas opciones. Esta situacin est por cambiar en los prximos aos con la
inmensa cantidad de nuevos blancos teraputicos en
desarrollo y la posibilidad cierta (ya demostrada) de
lograr erradicacin del virus con un tratamiento libre
de interfern.
Resumen
El paciente que ha fallado a un tratamiento sobre
la base de interfern, con o sin ribavirina representa
un desafo importante para el clnico. En su enfrentamiento inicial es clave una historia detallada del primer curso de tratamiento, ya que en gran parte determina la posibilidad de respuesta a un re-tratamiento.
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6.
7.
8.
9.
Por otro lado, el uso de dosis adecuadas de ribavirina

y una excelente adherencia son claves en el xito de
la terapia. Durante un re-tratamiento, una carga viral
a las 12 semanas detectable en cualquier nivel se
considera indicacin de suspender el tratamiento por
la baja probabilidad de lograr respuesta sostenida. Se
debe considerar que existen nuevas drogas antivirales
directas (inhibidores de proteasa) que han demostrado aumentar la tasa de respuesta en pacientes que
previamente han fallado al tratamiento, no obstante,
estas drogas tienen limitaciones tales como alto costo,
efectividad restringida a algunos genotipos, efectos
adversos adicionales y baja respuesta en pacientes
respondedores nulos a un tratamiento previo. Existe
gran optimismo en el desarrollo de mltiples nuevas
terapias con diferentes mecanismos de accin que
prometen aumentar en forma significativa la posibilidad de erradicar el virus en este grupo de pacientes
difcil de tratar.
Palabras clave: Hepatitis C, re-tratamiento, peginterfern, ribavirina, telaprevir, boceprevir.
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151
Mdulo I: Hgado
Sobrecarga de hierro y enfermedad heptica.

Aspectos clnicos y teraputicos
Juan Pablo Arancibia P.
Departamento de
Gastroenterologa,
Facultad de Medicina,
Catlica de Chile.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Dr. Juan Pablo
Arancibia Poch
Marcoleta #367
833-0024
Santiago, Chile.
Telfonos: 3543820 3543880 - 94795942
E-mail: jparancibia@
hotmail.com
Iron overload and liver disease: clinical and therapeutic issues

Iron accumulation in parenchymal cells results in toxic damage and cell death which can determine a
functional organ failure. The prototypical disease is hereditary hemochromatosis (HH). HH has been associated to mutations affecting any of the proteins that regulate iron metabolism. The most common cause
of HH is a mutation in the HFE gene [C282Y]. Mutations in the gene for the hormone hepcidin and any
of other eight genes that regulate iron biology, including the transferrin receptor 2 (TfR2), hemojuvelin
(HJV) and ferroportin (FPN), also cause iron overload and hemochromatosis. Although information is limited, HFE-associated to HH is uncommon in Chile. Evaluation of iron overload in clinical practice should
include consideration of co-factors such as alcohol consumption, the presence of virus infection hepatitis
C virus and nonalcoholic steatohepatitis, which independently can contribute to iron accumulation. While
genetic testing is useful, analysis of liver histology and imaging evaluation of iron overload by MRI are
important tools for clinical evaluation. This article reviews current concepts on the clinical diagnosis and
management of hepatic iron overload.
Key words: Iron overload, hepcidin, HFE, hemochromatosis, non-HFE
Introduccin
La hemocromatosis es la enfermedad gentica ms
comn en la poblacin de descendencia europea. El
descubrimiento del gen de la hemocromatosis (HFE)
en 1996 cre una nueva visin de la historia natural
de la enfermedad y nuevas estrategias diagnsticas1-3.
Para algunos, la hemocromatosis es sinnimo de
sobrecarga de hierro, pero existe un nmero creciente de casos de sobrecarga de hierro que tienen una
causa infecciosa, inflamatoria o desconocida, siendo
este fenmeno la secuela de la enfermedad primaria.
Actualmente, para hacer el diagnstico de hemocromatosis, se utiliza una combinacin de los caracteres
fenotpicos y genotpicos de los pacientes4.
Clasificacin de los sndromes

de sobrecarga de hierro
Hemocromatosis hereditaria
- a) Relacionada con la mutacin del gen HFE (HFE
Hemocromatosis): mutacin homocigota C282Y
(95% de los casos), mutacin heterocigota compuesta C282Y/H63D (4%), mutacin homocigota
H63D (1% de los casos).
- b) No relacionada con la mutacin del gen HFE
(no-HFE Hemocromatosis): mutacin del receptor
152
de transferrina 2 (TfR2), de hemojuvelina (HJV),

de la hepcidina (HAMP) y de la ferroportina
(FPN).
c) Miscelneas: sobrecarga de hierro africano y
neonatal.
Sobrecarga de hierro de origen

secundario o adquirido
- a) Anemia por eritropoyesis ineficaz: aceruloplasminemia, anemias sideroblsticas, talasemia
mayor, atransferrinemia congnita.
- b) Enfermedad heptica: porfiria cutnea tarda,
derivacin portocava, cirrosis heptica, hepatitis
crnica por virus B y C, esteatohepatitis no alcohlica y secundaria al consumo de alcohol.
- c) Miscelnea: aumento del consumo de hierro.
Sobrecarga parenteral de hierro
- Hemodilisis crnica, politransfusiones de sangre,
etc.1,4,5.
Caractersticas principales de la
hemocromatosis hereditaria (HH)
HFE Hemocromatosis
El gen implicado es el HFE y su localizacin cromosmica es la 6p21.3. La enfermedad se hereda con
SOBRECARGA DE HIERRO Y ENFERMEDAD HEPTICA - J. P. Arancibia P.
Mdulo I: Hgado
carcter recesivo y afecta aproximadamente al 90%

de los pacientes con HH. Slo un 11% de los homocigotos para la mutacin C282Y desarrollarn la enfermedad y esto se debe a que el gen HFE tiene lo que se
denomina una penetrancia incompleta. En aquellos
pacientes con la mutacin presente, pero que no tienen
sobrecarga de hierro, se recomienda su seguimiento
cada 5 aos con ferritina y porcentaje de saturacin
de transferrina (ST)4,7. Un estudio epidemiolgico del
gen HFE en poblacin chilena permiti estimar que
la prevalencia de la mutacin es de 1/6.250 sujetos,
significativamente ms baja que la poblacin norteamericana que presenta una prevalencia de 1/2708. La
elevacin del ST es la primera anomala bioqumica
detectada y el indicador ms sensible de sobrecarga de
hierro. El hgado, las glndulas endocrinas (pncreas,
gnadas e hipfisis) y el corazn son los rganos
principalmente afectados. En la biopsia heptica se
puede observar una mayor concentracin de hierro
en las reas periportales (zona 1) y menos intensa en
el rea centrolobulillar (zona 3). Sus caractersticas
clnicas pueden incluir hepatomegalia, fatiga, letargo,
artropatas, pigmentacin de la piel, dao heptico
con progresin hacia la fibrosis y cirrosis, diabetes
mellitus, disfuncin endocrina e hipogonadismo hipogonadotrpico. La aparicin de los sntomas ocurre
habitualmente en la cuarta o quinta dcada de la vida.
Es ms frecuente en hombres, ya que las mujeres estaran protegidas, parcialmente, por la menstruacin.
Tiene una excelente respuesta al tratamiento con
flebotomas y habitualmente no se observa anemia ni
antes ni despus de la terapia6.
No-HFE Hemocromatosis
Hemocromatosis hereditaria juvenil
Los genes implicados son el HJV y HAMP. En la
biopsia heptica se puede observar una sobrecarga de
hierro masiva que afecta por completo el lobulillo.
Las caractersticas clnicas y la respuesta al tratamiento son similares a las de la HFE Hemocromatosis,
pero el potencial de dao a los rganos es mayor,
predominando la cardiomiopata y el hipogonadismo
sobre el dao heptico. La aparicin de los sntomas
habitualmente ocurre en la segunda o tercera dcada
de la vida.
Hemocromatosis relacionada con el TfR2
El gen implicado es el TfR2 y no tiene mayores
diferencias clnicas con la HFE-Hemocromatosis.
Sobrecarga de hierro relacionada con la FPN
La funcin principal de la FPN es la exportacin
de hierro desde los enterocitos, macrfagos y hepatocitos. La mutacin tiene un patrn hereditario
autosmico dominante y puede haber varios genes
implicados como el SLC40A1, IREG1 y MTP1. En

los sujetos que presentan la mutacin se puede observar una elevacin de los niveles plasmticos de
ferritina, pero slo en etapas avanzadas se observa una
elevacin del ST. Una de las caractersticas histolgicas ms interesantes es que el hierro se acumula en el
sistema reticuloendotelial. Esto se podra explicar por
una reduccin en la habilidad de transporte de la FPN
provocando la acumulacin de hierro en esas clulas.
Esta alteracin puede ser observada tanto en la biopsia
heptica como en la resonancia magntica (RM), lo
que puede ser de utilidad para hacer el diagnstico.
Las caractersticas clnicas son similares a las de la
HFE Hemocromatosis, pero habitualmente son leves.
Se puede observar anemia especialmente en mujeres
que menstran o despus de las flebotomas6,9.
Patogenia
El dficit de hepcidina, una hormona que se sintetiza y es secretada por el hgado, es el factor patognico
central en la hemocromatosis. En individuos sanos, la
hepcidina regula la liberacin de hierro de los macrfagos y los enterocitos duodenales mediante la interaccin con la FPN, que se expresa en la superficie de
esas clulas. El HFE, TfR2 y HJV son necesarios para
regular la expresin de hepcidina segn las necesidades de hierro que requiere el organismo. La prdida de
cualquiera de estos reguladores conduce a un aumento
patolgico de hierro plasmtico.
El hierro es utilizado por la mdula sea para la
eritropoyesis o por el msculo esqueltico para su
incorporacin en la mioglobina. Otra porcin ser almacenada en los hepatocitos en forma de ferritina. El
resto, permanece en la circulacin porque, aparte de
la menstruacin, el cuerpo no tiene forma efectiva de
eliminarlo . Entonces, el exceso de hierro plasmtico
se acumular en los tejidos causando dao oxidativo
en la estructura celular.
Las caractersticas de la sobrecarga de hierro en la
circulacin dependen de qu regulador de la hepcidina
se pierde. La acumulacin puede ser leve a moderada y gradual, como ocurre cuando est presente una
mutacin de HFE o masiva y rpida cuando se pierde
el de HJV. Esto se traduce en hemocromatosis leves
(como las asociadas a la mutacin del gen HFE) o
ms severas (asociadas a HJV o HAMP). La prdida
de TfR2 probablemente causa un nivel intermedio de
deficiencia de hepcidina. Esta prdida produce una
sobrecarga de hierro en el adulto, que se desarrolla
habitualmente antes de la observada en la hemocromatosis relacionada con el HFE y es algo ms grave.
La hemocromatosis tambin puede estar asociada
con mutaciones en la FPN y se manifiesta debido a
que el exportador de hierro, que se encuentra en la
153
Mdulo I: Hgado
membrana celular de los macrfagos y enterocitos,

no responde al estmulo de la hepcidina. En este caso,
a pesar de que la hepcidina es adecuadamente sintetizada y liberada en respuesta a niveles crecientes de
hierro en el plasma, el gen mutado de la FPN contina
liberando hierro proveniente de la dieta hacia el plasma y acumulndose en los macrfagos6.
Diagnstico
El diagnstico de sobrecarga de hierro incluye el
estudio de su nivel srico, el estudio gentico y, en algunas ocasiones, una biopsia heptica para evaluar la
concentracin de hierro y el grado de lesin heptica.
El test para identificar la mutacin del gen HFE debe
ser solicitado si hay caractersticas clnicas sugerentes
de sobrecarga de hierro (ST 45% en ayunas, ferritina
200 ng/ml y/o sntomas compatibles) y a los familiares de primer grado de los individuos homocigotos
C282Y. Si los sujetos en estudio presentan estas alteraciones y son homocigotos C282Y o heterocigotos
compuestos C282Y/H63D se hace el diagnstico de
HH. Si la ferritina es < 1.000 ng/ml y las transaminasas son normales, se puede proceder directamente al
tratamiento con flebotomas. Si el sujeto tiene ms de
40 aos, tiene transaminasas elevadas y especialmente
si la ferritina es > 1.000 ng/ml es preferible realizar
una biopsia heptica para determinar el grado de
fibrosis heptica. Si la prueba del gen HFE muestra
slo una copia de C282Y, o cualquier combinacin no
C282Y, se deben buscar las causas ms frecuentes de
sobrecarga de hierro, por ejemplo una enfermedad heptica por alcohol. Si no se encuentra una explicacin
alternativa puede ser necesaria una biopsia heptica
para aclarar las dudas. Si en la biopsia heptica se
observa una concentracin significativa de hierro tisular y si la ST y la ferritina se encuentran elevadas, el
paciente puede tener una no-HFE Hemocromatosis. Si
la ferritina est elevada y la ST es normal el paciente
puede tener una mutacin de la FPN10.
La medicin de la concentracin de hierro (habitualmente > 80 mol/g de peso seco) y del ndice
de hierro heptico (concentracin heptica de hierro
dividido por la edad del paciente > 1,9) tiene menor
valor que el estudio gentico y no se deben considerar
como criterio diagnstico para la hemocromatosis4.
Por otra parte, la RM de hgado puede proporcionar
informacin de alta precisin relativa al contenido de
hierro tisular y/o al grado de fibrosis heptica11,12. Por
lo tanto, es una herramienta diagnstica til en aquellos pacientes que tienen una contraindicacin para
realizar una biopsia heptica.
Se ha considerado que pacientes homocigotos para
C282Y con una ferritina > 1.000 ng/ml, AST elevada
y plaquetas < 200.000/mm3 tienen una probabilidad
154
de un 80% de presentar cirrosis heptica13 y que los

pacientes cirrticos con hemocromatosis tienen 5,5
veces ms riesgo relativo de muerte que un cirrtico
sin hemocromatosis14.
Tratamiento
El tratamiento de la hemocromatosis es la flebotoma. El procedimiento se lleva a cabo cuando los
niveles de ferritina sobrepasan los valores normales.
La remocin de 1 unidad (400-500 ml) de sangre semanal (que contiene aproximadamente 200-250 mg
de hierro) generalmente restablece los valores de hierro (niveles de ferritina de 50 ng/ml y niveles de ST
< 30%) en un perodo de 1 a 2 aos1. Durante este
perodo se debe controlar la hemoglobina mensualmente y evitar que disminuya de 11 g/Dl. La terapia
de mantencin es la deplecin de 3 a 4 unidades de
sangre por ao (habitualmente 1 unidad cada 3 meses)
para lograr niveles de ferritina entre 50 y 100 ng/ml4.
La deplecin de hierro tiene efectos beneficiosos
sobre la cardiomiopata, la calidad de vida, la inflamacin heptica, la diabetes mellitus, la fatiga, la fibrosis
heptica (30% de los casos) y la hiperpigmentacin
de la piel, pero no producira mejora de la artropata,
del hipogonadismo ni de la cirrosis establecida5,15.
Los quelantes de hierro, como la deferroxamina de
uso parenteral y el deferasirox de uso oral, tienen
menor eficacia que la flebotoma para remover el
hierro y se indican, algunas veces, a pacientes que no
toleran las flebotomas como por ejemplo aquellos con
anemia, eritropoyesis ineficaz y miocardiopatas12. El
trasplante heptico estara indicado en los pacientes
con HH que desarrollan cirrosis descompensada y/o
hepatocarcinoma. Los pacientes con hemocromatosis
hereditaria y cirrosis tienen 200 veces ms riesgo de
presentar un hepatocarcinoma en comparacin con la
poblacin normal16.
Sobrecarga de hierro de origen secundario

relacionada con enfermedad heptica
La sobrecarga de hierro puede afectar muchas formas de enfermedad heptica. Las ms comnmente
asociadas con sobrecarga de hierro son la enfermedad
heptica por alcohol, hepatitis crnica por virus B y
C, esteatohepatitis no alcohlica y la cirrosis heptica
en general. La sobrecarga de hierro es mucho menos
frecuente en las hepatopatas colestsicas crnicas. La
mayora de los pacientes con estas enfermedades hepticas tienen elevaciones de la ferritina srica y/o del
ST sin sobrecarga de hierro. Esto puede provocar confusin, por lo que la concentracin heptica de hierro
en la RM o en la biopsia heptica suele ser til para
Mdulo I: Hgado
aclarar las dudas17. En estos casos, los depsitos de

hierro estn moderadamente aumentados y se observa
un dficit de hierro con slo algunas flebotomas, lo
que tambin puede ser til para hacer el diagnstico.
El tratamiento con flebotomas ha sido estudiado en
esta poblacin y no se recomienda en sujetos que no
presentan aumentos en la concentracin heptica de
hierro4.
Resumen
La acumulacin de hierro en las clulas parenquimatosas determina la ocurrencia de dao txico
y muerte celular, lo que puede producir una insuficiencia funcional. La enfermedad prototpica es
la hemocromatosis hereditaria (HH). La HH se ha
asociado a mutaciones que afectan a cualquiera de las
protenas que regulan el metabolismo del hierro. La
causa ms comn de HH es una mutacin en el gen
HFE [C282Y]. Mutaciones en el gen de la hormona

hepcidina (HAMP) y cualquiera de los 8 genes que
regulan su biologa, incluyendo el receptor de transferrina 2 (TfR2), hemojuvelina (HJV) y ferroportina
(FPN), tambin causan sobrecarga de hierro y hemocromatosis. Aunque la informacin es limitada, la HH
asociada a HFE es infrecuente en nuestro medio. La
evaluacin de la sobrecarga de hierro en la prctica
clnica debe contemplar la evaluacin de otros factores tales como el consumo de alcohol, la presencia de
infeccin por el virus de la hepatitis por virus C y de
esteatohepatitis no alcohlica. Si bien el test gentico
es de utilidad, los anlisis de la histologa heptica
y la evaluacin imagenolgica de la sobrecarga de
hierro mediante resonancia magntica son tiles para
la evaluacin clnica de la sobrecarga de hierro. El
presente artculo revisa conceptos actuales sobre el
manejo clnico de la sobrecarga de hierro heptica.
Palabras clave: Sobrecarga de hierro, hepcidina,
HFE, hemocromatosis, no-HFE.
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155
Rol del endoscopista en la pancreatitis aguda

y sus complicaciones
Sergio Rubel C.
Departamento de
Ciruga, Ciruga
Endoscpica,
Clnica Las Condes;
Centro Endoscpico
Diagnstico y
Teraputico, Hospital
Barros Luco-Trudeau.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Sergio Rubel Cohen
Camino El Algarrobo
s/n, Condominio
Los Algarrobos de
Chicureo IV-A, Parcela
74, Colina.
Role of the endoscopist in the management of acute pancreatitis

and its complications
For a long time, the aim of the endoscopist in acute pancreatitis has been cleaning up obstructed biliary
tract through endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) at the precise momentum, so the
main factor causing biliary pancreatitis is treated, decreasing possibilities of complications and modifying
the prognosis. However, in the last two decades, the role of the endoscopist has acquired new dimensions
so it is possible to treat complications like pseudocysts and walled-of pancreatic necrosis with minimally
invasive procedures. This review is focused on technique, indications, follow-up and result of ERCP in
acute pancreatitis, drainage of pancreatic pseudocyst and endoscopic necrosectomy.
Key words: Biliary pancreatitis, pancreatic pseudocyst, walled-off pancreatic necrosis.
Telfono: 07-7980012
E-mail: sergiorubelc@
gmail.com
El rol del endoscopista en la pancreatitis aguda

por largo tiempo estuvo abocado fundamentalmente
a la posibilidad de desobstruir y limpiar la va biliar
a travs de la realizacin de Colangiopancreatografia
retrograda endoscpica (CPRE), eliminando as un
importante factor ligado tanto a la patognesis, gravedad y complicaciones de la pancreatitis aguda de
origen biliar. Sin embargo, en las ltimas dos dcadas
el papel del endoscopista ha adquirido nuevas dimensiones, amplindose al tratamiento de ciertas complicaciones de la pancreatitis aguda en general, como
son los pseudoquistes pancreticos y ltimamente los
secuestros de necrosis pancretica1.
En 1901, Opie describi un caso de muerte por
pancreatitis aguda con litiasis impactada en la ampolla
de Vter, postulando que sta fue causada por reflujo
biliar al conducto pancretico. En la actualidad se
postula que la patogenia de la pancreatitis aguda biliar estara ligada a la obstruccin transitoria de la va
biliar y conducto pancretico, reflujo de bilis y contenido duodenal al conducto pancretico y al aumento
de la presin hidrosttica en el conducto pancretico2.
La gran mayora de las pancreatitis agudas biliares
tienen un curso leve a moderado, respondiendo rpidamente a terapia mdica conservadora, sin embargo,
un 25% desarrolla un cuadro grave. Este cuadro
dependera de factores individuales del paciente, sin
embargo, uno de parmetros ms relacionados a dicha
gravedad sera la duracin de la obstruccin de la va
biliar y conducto pancretico.
Teniendo en cuenta los antecedentes descritos,
156
surge la importancia del manejo endoscpico a travs

de la CPRE y papilotoma como herramienta esencial
en la desobstruccin y limpieza de la va biliar. No
obstante, como todos los procedimientos invasivos, la
CPRE no est exenta de complicaciones (que bordean
el 6 %) y mortalidad (que bordea el 1 %) ligadas a su
realizacin, por lo que su indicacin y oportunidad de
realizacin ha sido ampliamente discutida3.
Durante la ltima dcada han surgido numerosos
estudios que sealan la importancia de la realizacin
precoz de la CPRE (hasta 72 h del inicio de la pancreatitis), influyendo as en la gravedad del cuadro,
su morbilidad, mortalidad y acortamiento del periodo de hospitalizacin. Destaca el estudio publicado
por Neoptolemos y cols, que comparando la CPRE
precoz versus terapia conservadora demostr una disminucin de la morbilidad (12 vs 24%), de la estada
intrahospitalaria (9,5 vs 17 das) y mortalidad (2 vs
8%). Sin embargo, estos beneficios se apreciaron en
casos de pancreatitis grave, no as en los casos leves.
Como contraposicin a lo anterior han surgido estudios como el de Gabbrielli y cols, quien publica un
estudio multicntrico italiano de 1.173 pacientes, en
el que se realiz CPRE en forma selectiva solo al 30%
de las pancreatitis en un plazo promedio de 6,7 das
desde el inicio de los sntomas (slo el 25% de ellas
dentro de las 72 h), logrando una morbilidad de 6,1%
y mortalidad de 1,7% en este grupo4.
De la evidencia mostrada por las ltimas publicaciones se desprende la necesidad de restringir la
indicacin de CPRE a casos especficos, privilegian-
ROL DEL ENDOSCOPISTA EN LA PANCREATITIS AGUDA - S. Rubel C.
do el tratamiento conservador en la mayora de los

pacientes, siendo la indicacin actual de la CPRE
la demostracin de coledocolitiasis (por ecografa,
colangio-resonancia nuclear magntica o por endosonografia), el empeoramiento del cuadro clnico de
pancreatitis y la sospecha de colangitis, con lo cual
se evitara la realizacin de dos tercios de las CPRE
que tradicionalmente se indicaban, disminuyendo as
la exposicin de los pacientes al riesgo inherente a
ella4,5.
Desde el inicio de los noventa se practica el drenaje
endoscpico de pseudoquistes pancreticos y en 1996,
Baron y cols, describen el tratamiento endoscpico de
secuestros de necrosis pancretica. Dichos procedimientos vienen a reemplazar el tratamiento quirrgico
y el percutneo de dichas patologas, disminuyendo
ostensiblemente la morbilidad y mortalidad ligada
a ste, as como la estada intrahospitalaria de los
pacientes6.
Pseudoquiste pancretico
Se presenta desde las cuatro semanas del inicio
de la pancreatitis, como coleccin lquida sin restos
slidos, circunscrita, usualmente oval o redonda, rodeada por pared bien definida. Contiene altas concentraciones de amilasa, lo que indica su relacin con un
ducto pancretico disrupcionado, el cual suele sellarse
espontneamente7,8.
Indicaciones para drenaje de pseudoquistes
pancreticos
i. Dolor intratable.
ii. Obstruccin del tracto digestivo.
iii. Baja de peso progresiva.
iv. Obstruccin de va biliar.
v. Infeccin del pseudoquiste.
vi. Rpido crecimiento del pseudoquiste.
Tcnica de drenaje
i. Ubicacin de sitio de mnima distancia entre pared
gstrica o duodenal y pared de pseudoquiste, ya
sea por efecto compresivo por medio de uso de
endosongrafo.
ii. Uso de papiltomo de punta o aguja de puncin
(al usar endosongrafo sectorial) para puncionar
la pared y penetrar en el pseudoquiste.
iii. Comprobacin de comunicacin adecuada mediante aspiracin del contenido o uso de medio de
contraste bajo fluoroscopia.
iv. Paso de gua 0,035 pulgadas hacia el lumen qustico.
v. Paso de sonda de dilatacin neumtica sobre la
gua y dilatacin hasta al menos 8 mm.
vi. Colocacin de al menos tres prtesis doble cola de
cerdo en el trayecto fistuloso.
Seguimiento
i. Control imagenolgico 10 semanas post realizacin del drenaje, si se demuestra resolucin del
pseudoquiste, se procede al retiro de las prtesis.
Secuestro de necrosis pancretica

Se presenta desde las 2-4 semanas del inicio de la
pancreatitis. Se diferencia de la necrosis difusa peri
pancretica al formarse colecciones circunscritas,
encapsuladas de contenido slido-qustico9-12.
Indicaciones de tratamiento de los secuestros
de necrosis pancretica
i. Infeccin del secuestro.
ii. Dolor intratable.
iii. Obstruccin del tracto digestivo.
iv. Prdida progresiva de peso.
v. Obstruccin de va biliar.
vi. Persistencia de la actividad de la pancreatitis aguda con febrcula o fiebre.
Tcnica endoscpica:
i. Ubicacin de sitio de mnima distancia entre pared
gstrica o duodenal y pared de pseudoquiste, ya
sea por efecto compresivo o por medio de uso de
endosongrafo.
ii. Uso de papiltomo de punta o aguja de puncin
(al usar endosongrafo sectorial) para puncionar
la pared y penetrar en el secuestro.
iii. Comprobacin de comunicacin adecuada mediante aspiracin del contenido o uso de medio de
contraste bajo fluoroscopa.
iv. Paso de gua 0,035 pulgadas hacia el lumen qustico.
v. Paso de sonda de dilatacin neumtica sobre la
gua y dilatacin hasta 18 mm.
vi. Avance con endoscopio frontal hacia el interior
del secuestro, aspiracin del lquido y retiro de
material necrtico mediante pinzas, asas, canastillos de Dormia y Roth net, hasta lograr visualizar
tejido vital rosado y friable que compone la pared
del secuestro. Idealmente debe retirarse todo el
material necrtico en el primer procedimiento.
vii. Colocacin de mltiples prtesis doble cola de
cerdo en el trayecto fistuloso y de un drenaje nasoqustico.
Seguimiento
i. Lavado continuo de la coleccin con solucin de
NaCl al 0,9% 1 litro/ da ms instilacin de pulsos
de 150 cc, cada 4 h a travs de sonda naso qustica.
ii. Repeticin del procedimiento endoscpico cada
3-6 das hasta lograr la limpieza total de la cavidad.
157
ROL DEL ENDOSCOPISTA EN LA PANCREATITIS AGUDA - S. Rubel C.
iii. Al lograr la limpieza total de la cavidad se mantienen las prtesis y se da al paciente de alta.
iv. Control imagenolgico a las 10 semanas. Si este
demuestra resolucin de la cavidad, se retiran las
prtesis.
Tanto en el caso del pseudoquiste como en el del
secuestro pueden reproducirse post retiro de prtesis.
En esta circunstancia se debe sospechar estenosis o
disrupcin persistente de ducto pancretico que debe
confirmarse mediante pancreatografa y tratarse mediante colocacin de prtesis pancretica asociada a
drenaje de la coleccin.
Resumen
El rol del endoscopista en la pancreatitis aguda
por largo tiempo estuvo abocado fundamentalmente
a la posibilidad de desobstruir y limpiar la va biliar

a travs de la realizacin de colangiopancreatografia
retrograda endoscpica (CPRE), eliminando as un
importante factor ligado el efecto de la coledocolitiasis en la patognesis, gravedad y complicaciones de
la pancreatitis aguda de origen biliar. Sin embargo,
en las ltimas dos dcadas, el papel del endoscopista
ha adquirido nuevas dimensiones, amplindose al
tratamiento de ciertas complicaciones de la pancreatitis aguda en general, como son los pseudoquistes
pancreticos y, ltimamente, los secuestros de necrosis pancretica. En este artculo se revisan las
indicaciones de la CPRE en la pancreatitis aguda, del
drenaje de pseudoquiste pancretico y la necrosectomia endoscpica, as como aspectos de la tcnica,
seguimiento y resultados.
Palabras clave: pancreatitis aguda biliar, pseudoquiste pancretico, secuestro de necrosis pancretica.
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Estrategias de manejo nutricional

en pancreatitis aguda
Karin Papapietro V.
Nutritional management strategies in acute pancreatitis

Severe acute pancreatitis is a hypermetabolic and hypercatabolic condition that requires nutritional support.
Enteral nutrition is the preferred type of nutritional support and the recommendation is to initiate treatment
within the first 48 h. This treatment is safe and, compared to parenteral nutrition, patients develop less
complications related to infections, and less mortality rates; probably because this treatment does not affect
intestinal defensive and metabolic functions. There is no evidence supporting the use of special nutritional
supplements or formulae; and probiotics have been considered dangerous. When enteral nutrition is not
viable or deficient, parenteral nutrition shall be initiated in order to prevent cumulative nutritional deficit.
However, calories overload and hyperglycemia must be avoided. Parenteral administration of lipids does
not stimulate the pancreas. Parenteral nutrition supplemented with glutamine has shown beneficial effects.
Nutritional therapy is an important therapeutic intervention that can affect the progression of the disease.
Key words: Acute pancreatitis, early enteral nutrition, parenteral nutrition.
El 80% de los cuadros de pancreatitis aguda (PA)

es de intensidad leve y autolimitada1. El enfrentamiento nutricional de esta condicin consiste en la
adecuacin de una dieta baja en grasas.
La pancreatitis aguda grave (PAG) es una entidad
que presenta importantes cambios metablicos en relacin a la respuesta inflamatoria sistmica ms que a
los cambios que experimenta la glndula pancretica.
Existe hipermetabolismo, y el aumento del catabolismo es proporcional a la gravedad de la pancreatitis,
situacin que conduce rpidamente a la desnutricin
severa2. El aumento de la resistencia a la insulina
provoca hiperglicemia y disminucin del clearence de
lpidos, limitando la tolerancia al aporte de sustratos
calricos como glucosa y lpidos, especialmente cuando son administrados por va parenteral.
En la PAG, las necesidades de nutrientes son
variables, por lo que el aporte de caloras debiera
basarse en el uso de calorimetra indirecta3. Para una
recomendacin terica se propone un rango entre 25
a 30 Cal/K/da, disminuyendo de 14 a 22 Cal/K/da
en el paciente obeso. El aporte proteico propuesto
entre 1,5 a 2 g/K/da debe ajustarse realizando balance
nitrogenado en forma peridica. El aporte diario de
micronutrientes tambin debe adecuarse a la situacin
clnica, por ejemplo, pacientes con diarrea, fstula o
fiebre prolongada que requieren aumento en el aporte
de zinc.
Antiguamente en PAG se indicaba ayuno digestivo
y soporte nutricional exclusivamente va parenteral
Departamento
Ciruga Hospital
Clnico de la
Universidad de
Chile.
Recibido: 25 de
marzo de 2011
Aceptado: 20 de
abril de 2011
Correspondencia a:
Karin Dorian
Papapietro Vallejo
Santos Dumont
999 Independencia,
Santiago-Chile.
Telefono:
56-2-9788335
E-mail: kpapapie@gmail.com
(NP) para evitar estimular secreciones pancreticas y

una autodigestin que pudiese agravar el curso de la
enfermedad. Sin embargo, estudios experimentales y
humanos han mostrado que durante la PA, la secrecin
de enzimas est significativamente disminuida4,5. En la
actualidad, en cambio, se recomienda iniciar nutricin
enteral (NE) dentro de las primeras 48 h de evolucin
para preservar la integridad de la mucosa intestinal,
prevenir la translocacin bacteriana y estimular la
produccin de incretinas y otros pptidos intestinales
que participan y modulan la respuesta inflamatoria sistmica6. Se han realizado numerosos estudios en pacientes con PAG, comparando NP versus NE iniciada
precozmente, y sus resultados son consistentes acerca
de la seguridad de la NE7. Adems, los pacientes
tratados con NE han desarrollado significativamente
menos complicaciones infecciosas, falla multiorgnica y permanencia ms corta en unidades intensivas,
comparado con los pacientes tratados slo con NP8,9.
La NE, por tanto, se ha establecido como el mtodo
de eleccin para realizar soporte nutricional en PAG
y se recomienda iniciarla precozmente10.
El uso de frmulas semi-elementales para NE no
ha mostrado ventajas sobre las frmulas polimricas.
Las frmulas especializadas suplementadas con inmunonutrientes arginina, glutamina y aceites omega3,
an no cuentan con evidencia cientfica suficiente
para recomendar su uso rutinario en reemplazo de las
frmulas estndar10,11.
La suplementacin con probiticos se postul
159
ESTRATEGIA NUTRICIONAL EN PANCREATITIS AGUDA - K. D. Papapietro V.
como una forma de mejorar la composicin de la microbiota intestinal en pacientes con PAG, sin embargo,
en un estudio reciente en que se aport varias cepas
de probiticos, comparado con la administracin de
placebo, se report mayor incidencia de complicaciones infecciosas y mortalidad en el grupo tratado con
probiticos, en quienes tambin se observ una alta
frecuencia de isquemia intestinal12,13. En la actualidad
el aporte de probiticos a pacientes con PAG no se
recomienda por considerarse peligroso9,13.
La NE habitualmente se administra por sonda
transpilrica nasoyeyunal (SNY). Estudios han mostrado que la administracin por sonda nasogstrica
(SNG) tambin es posible en forma segura, aunque
en paciente crtico, la SNY parece disminuir el riesgo
de aspiracin bronquial14.
Aunque la va digestiva es de primera eleccin
para el soporte nutricional, en PAG la progresin en
el volumen de frmula enteral para lograr un aporte
de nutrientes suficiente, acorde con los requerimientos
del paciente, suele ser lenta y muchas veces imposible
de completar por factores como leo, residuo gstrico
elevado o diarrea.
El aporte nutricional insuficiente lleva a la acumulacin de un balance negativo de energa y protenas,
que en el contexto de la enfermedad hipercatablica,
rpidamente produce o agrava la desnutricin, lo que
aumenta la mortalidad del paciente grave15. En caso
de no poder progresar efectivamente con la NE, la
Sociedad Europea de Nutricin (ESPEN) recomienda
adicionar NP complementaria, con aporte calrico
restringido, que no debe superar el 80% de los requerimientos nutricionales, con el fin de evitar complicaciones metablicas. La NP complementaria tiene
como objetivo prevenir el dficit calrico acumulado
y la optimizacin del aporte proteico desde la fase
inicial de la enfermedad.
La glutamina es un aminocido clave para muchos
procesos metablicos y sustrato preferente para el
sistema inmunolgico. En estudios aleatorios controlados, aportando glutamina va parenteral a pacientes
con PAG, se observ disminucin significativa de
las complicaciones16,17. En pacientes que requieren
NP se recomienda enriquecerla con > 0,2 g/kg/da de
L-glutamina (> 0,3 g/kg/da del dipptido ala-glu)11.
La inflamacin e insulinorresistencia disminuyen
la capacidad de oxidacin heptica de la glucosa a
menos de 6 g/kg/da, limitando su aporte y en algunos
160
casos generando hiperglicemia que debe ser controlada con insulina exgena para mantener niveles de
glicemia bajo 180 mg/dL.
El uso de lpidos en NP no estimula el pncreas,
pero puede producir hipertrigliceridemia, por lo que
se recomienda un aporte mximo de 1,5 g/kg/da
con control peridico de los niveles de triglicridos
sricos.
La NP debe incluir diariamente vitaminas y minerales. Aunque los pacientes graves tienen disminucin
de antioxidantes como vitamina C, selenio y otros,
no hay evidencia cientfica que justifique el uso de
macro-dosis de antioxidantes en PAG11,17-20.
El soporte nutricional del paciente con PAG no
es un mero aporte de caloras y protenas. A la luz
del conocimiento actual, debe ser entendido como
una intervencin teraputica que participa en forma
importante en la modulacin de la respuesta inflamatoria y probablemente a travs de este mecanismo
puede cambiar la evolucin y el pronstico de estos
pacientes.
Resumen
La pancreatitis aguda grave es una enfermedad
hipermetablica e hipercatablica que necesita soporte nutricional. Nutricin enteral es el mtodo de
eleccin y se recomienda iniciar dentro de las primeras 48 h de evolucin. Es un tratamiento seguro y, en
comparacin con nutricin parenteral, los pacientes
desarrollan menos complicaciones infecciosas y
mortalidad, probablemente porque permite la mantencin de las funciones defensivas y metablicas
del intestino. No hay evidencia que avale el uso de
frmulas o suplementos nutricionales especiales y los
probiticos se han considerado peligrosos. Cuando la
nutricin enteral es imposible o insuficiente se debe
iniciar nutricin parenteral para prevenir un deficit
nutricional acumulado, sin embargo, se debe evitar
la sobrecarga de caloras y la hiperglicemia. Incluir
lpidos va parenteral no estimula el pncreas. Complementar la nutricin parenteral con glutamina ha
mostrado efectos ventajosos. La terapia nutricional
es una importante intervencin teraputica que puede
modular la evolucin de esta enfermedad.
Palabras clave: Pancreatitis aguda, nutricin enteral precoz, nutricin parenteral.
ESTRATEGIA NUTRICIONAL EN PANCREATITIS AGUDA - K. D. Papapietro V.
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161
Mdulo II: Hgado
Manejo de ascitis refractaria e hiponatremia dilucional

en pacientes con cirrosis
Arnoldo Riquelme P.
Departamento de
Gastroenterologa,
Facultad de Medicina.
Catlica de Chile.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Marcoleta 367,
Santiago, Chile.
Telfono:
56-2-3543820
Fax: 56-2-6397780.
E-mail:
arnoldoriquelme@
gmail.com
Management of refractory ascites and dilutional hyponatremia

in cirrhotic patient
Ascites and dilutional hyponatremia are frequent conditions in cirrhotic patients and its occurrence has
a worse prognosis. Thus, patients with ascites should generally be considered for referral for liver transplantation. The present article explores issues related with ascites classification and the treatment corresponding to each of the 3 degrees of ascites. Regarding refractory ascites, recommendations are included
on the use of diuretics, large volume paracentesis with the administration of intravenous albumin and use
of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Finally, physiopathological aspects involved in
the development of dilutional hyponatremia and vaptans treatment, are presented, which are aquaretics
that selectively blockade vasopressin V2 receptors in the principal cells of the collecting ducts, being one
of the most innovative pharmacological interventions for the management of hyponatremia in cirrhotic
patients, in the recent years.
Key words: Ascitis, hyponatremia, diuretics, aquaretics, cirrhosis.
Introduccin
La ascitis es una de las manifestaciones ms
frecuentes de la cirrosis heptica. Un 60% de los
pacientes con cirrosis presenta esta complicacin a
10 aos plazo1. La aparicin de lquido asctico en la
cavidad peritoneal est directamente relacionada con
el desarrollo de hipertensin portal, que conduce a
la incapacidad de excrecin primaria de sodio renal
con balance positivo corporal de este soluto2. La
retencin de sodio en pacientes con cirrosis se asocia
a vasodilatacin arterial esplcnica que conlleva a la
activacin del sistema nervioso simptico (SS) y del
sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA)3. La
consecuencia de la retencin primaria de sodio es
una expansin del volumen extracelular (VEC) que
se traduce clnicamente en la aparicin de edema y
ascitis. El desarrollo de ascitis se relaciona con peor
pronstico (50% de mortalidad a 2 aos) y baja en la
calidad de vida de los pacientes, que en los ltimos
aos, se ha convertido en un motivo relevante de
derivacin de pacientes con cirrosis para trasplante
heptico4,5. Dentro de las variables asociadas a mal
pronstico se encuentran la hiponatremia, baja presin
arterial, aumento de la creatinina plasmtica y baja de
la excrecin de sodio urinario, por lo que el puntaje
de MELD (Model for End-Stage Liver Disease) es
mejor que la clasificacin de Child-Turcotte-Pugh en
162
la estimacin del pronstico de pacientes con cirrosis6.

La hiponatremia es una complicacin tarda de los
eventos fisiopatolgicos previamente descritos que
conducen a un aumento del sodio corporal total en sujetos con VEC aumentado (hiponatremia dilucional)3.
El presente artculo trata sobre el diagnstico de la
ascitis enfocndose en el manejo y tratamiento racional de la ascitis refractaria e hiponatremia dilucional
en pacientes con cirrosis3,6.
Diagnstico y estudio de la ascitis

Todo paciente con ascitis debera ser estudiado
incluyendo exmenes generales (bioqumica heptica,
funcin renal, electrolitos plasmticos y urinarios), paracentesis diagnstica con determinacin de protenas,
albmina, y estudio citolgico con recuento diferencial, adems de un estudio de imgenes (ultrasonido
abdominal). Si la gradiente de albmina es < 1,1 g/dL,
sugiere que el mecanismo productor de ascitis es independiente de hipertensin portal y motivar estudios
adicionales para descartar tuberculosis o malignidad.
Por el contrario, si el gradiente es a 1,1 g/dL, sta se
debe a hipertensin portal en 97% de los casos7. Si las
protenas en lquido asctico son < 1,5 g/dL, aumenta
el riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontnea (PBE), por lo que es importante incluirlo en el
estudio, ya que se benefician de profilaxia antibitica8.
ASCITIS E HIPONATREMIA - A. Riquelme P.
Mdulo II: Hgado
El recuento de polimorfonucleares (PMN) es de

utilidad en el diagnstico de PBE, en caso que ste
sea > 250 PMN y debe complementarse con cultivo de
10 mL en frasco de hemocultivo al borde de la cama
del paciente8.
Clasificacin y manejo general

del paciente con ascitis
La ascitis no complicada es aquella que luego del
estudio inicial no presenta infeccin y se descarta
sndrome hepatorrenal (SHR). A su vez, se subdivide
en 3 grados que se explican junto a la terapia correspondiente a cada una de ellas en la Tabla 16.
El manejo de la ascitis grado 1 no requiere tratamiento ya que es subclnica, mientras que en el caso
de la ascitis grado 2, se recomienda una restriccin
de sodio entre 4,6-6,9 g/da; inicio de espironolactona 100 mg /da con ajuste de dosis cada 7 das con
mximo de 400 mg/da y si no presenta reduccin de
peso de 2 kg/semanal, se debe agregar furosemida
(40 mg/da) con un mximo de 160 mg/da. Se recomienda suspender diurticos si presenta hiponatremia
marcada (< 120 mEq/L), disfuncin renal progresiva,
empeoramiento de encefalopata heptica o calambres
musculares incapacitantes. Se debe suspender furosemida si el potasio es < 3 mEq/L. Se debe suspender
espironolactona si el potasio es > 6 mEq/L9,10.
En el manejo de la ascitis grado 3 se recomienda
la paracentesis evacuadora radical como terapia de
primera lnea en una sesin, y sta debe ser realizada
con uso concomitante de 8 g de albumina por cada
litro de ascitis removida para prevenir la disfuncin
circulatoria post-paracentesis (DCPP). Pese a que el
riesgo de DCPP es bajo cuando se remueven menos
de 5 L de ascitis, se sigue recomendando el uso de albmina. Luego de la paracentesis, los pacientes deben
recibir una dosis baja de diurticos para prevenir la
reacumulacin de ascitis11.
Manejo de ascitis refractaria

El Club Internacional de la Ascitis define ascitis
refractaria como aquella ascitis que no puede ser

removida o de rpida recurrencia (post-paracentesis)
la cual no puede ser satisfactoriamente evitada con
terapia mdica12,13. La definicin y los criterios de
refractariedad se muestran en la Tabla 212.
Cuando la ascitis se hace refractaria al tratamiento
mdico, la sobrevida de los pacientes es de aproximadamente 6 meses y, por ello, estos pacientes deben
ser considerados para trasplante heptico14,15. En este
subgrupo de pacientes, el uso de diurticos y restriccin de ingesta de sodio debe ser cauteloso y slo se
recomienda su aplicacin en pacientes estables sin
complicaciones asociadas como hemorragia variceal
o infeccin intercurrente.
El uso de paracentesis evacuadoras radicales repetidas con albmina (8 g/L extrado) es la primera
eleccin y los diurticos deben ser descontinuados en
aquellos pacientes con ascitis refractaria que excreten
> 30 mEq/da de sodio bajo tratamiento diurtico. El
cortocircuito porto-sistmico intraheptico (transjugular intrahepatic portosystemic shunt-TIPS) es efectivo
en el manejo de la ascitis refractaria, pero se asocia
a alto riesgo de encefalopata heptica sin un claro
impacto en la sobrevida de los pacientes, al compararlo con la paracentesis evacuadora radical, aunque
el ltimo meta-anlisis realizado por Salerno y cols,
que incluye 4 estudios randomizados aleatorizados
(n = 305) encuentra menor recurrencia de ascitis y
mejor sobrevida libre de trasplante con TIPS versus
paracentesis a repeticin16. No debera recomendarse
el uso de TIPS en pacientes con falla heptica avanzada (bilirrubina > 5 mg/dL, INR > 2, Child-TurcottePugh >11, encefalopata heptica crnica o actual
2. El TIPS puede ser una opcin en pacientes con
hidrotrax heptico sintomtico recurrente.
Manejo de hiponatremia dilucional

La hiponatremia es comn en pacientes con cirrosis descompensada y se debe a una alteracin en
la capacidad de excrecin de agua libre de solutos,
secundaria a una hipersecrecin de vasopresina de
origen no osmtico (hormona antidiurtica)17. La
hiponatremia dilucional del cirrtico se define arbi-
Tabla 1. Clasificacin de la ascitis y tratamiento

Grado de ascitis
Definicin
Tratamiento
Grado 1
Ascitis leve, slo detectada por ultrasonido
No requiere tratamiento
Grado 2
Ascitis moderada que se manifiesta por distensin simtrica Responde a restriccin de ingesta de sodio y uso de diudel abdomen y es detectable al examen fsico
rticos
Grado 3
Ascitis importante con marcada distensin abdominal
Requiere paracentesis evacuadora radical seguida de restriccin de ingesta de sodio y uso de diurticos
163
Mdulo II: Hgado
Tabla 2. Definicin y criterio diagnstico de ascitis refractaria en cirrosis

Ascitis resistente a diurticos
Ascitis que no puede ser movilizada o recurrencia precoz, la cual no puede ser evitada debido
a la falta de respuesta a la restriccin de sodio y tratamiento diurtico
Ascitis intratable con diurticos
Ascitis que no puede ser movilizada o recurrencia precoz, la cual no puede ser evitada debido
al desarrollo de complicaciones inducidas por diurticos que impiden el uso de una dosis
efectiva de diurticos
Requisitos:
1. Duracin del tratamiento
Los pacientes deben recibir tratamiento diurtico intensivo (espironolactona 400 mg/da y
furosemida 160 mg/da) por un perodo de al menos 1 semana y con dieta restringida en sodio
2. Falta de respuesta
Promedio de prdida de peso < 0,8 kg en 4 das y prdida urinaria de sodio menor que la
ingesta de sodio
3. Recurrencia precoz de ascitis
Reaparicin de ascitis grado 2 3 antes de 4 semanas de la remocin inicial (paracentesis

evacuadora radical)
4. Complicaciones inducidas por diurticos
Encefalopata inducida por diurticos (desarrollo de encefalopata en ausencia de otros factores

precipitantes)
Disfuncin renal inducida por diurticos (incremento de la creatinina plasmtica > 100% a un
valor > 2 mg/dL, en pacientes con ascitis que responden al tratamiento)
Hiponatrermia inducida por diurticos (descenso del sodio plasmtico > 10 mEq/L a una
natremia < 125 mEq/L)
Hipo o hiperkalemia inducida por diurticos (potasio plasmtico < 3 mEq/L o > 6 mEq/L, a
pesar de medidas teraputicas apropiadas para su ajuste)
trariamente como la baja de sodio plasmtico < 130

mEq/L, pero reducciones por debajo de 135 mEq/L
tambin deberan considerarse como hiponatremia en
cirrosis. Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar
hiponatremia hipovolmica e hipervolmica, pero la
ms frecuente es la hipervolmica (con VEC aumentado) caracterizada por la presencia de ascitis y edema.
Esta condicin puede ser espontnea o desencadenada
por el aporte excesivo de fluidos hipotnicos o infecciones concomitantes. En contraste, la hiponatremia
hipovolmica es menos frecuente y se caracteriza por
niveles de sodio plasmtico bajo en ausencia de ascitis
o edema, cuya causa ms frecuente es el uso excesivo
de diurticos. La presencia de hiponatremia se relaciona con morbilidad, complicaciones neurolgicas y
reduccin de la sobrevida18-20.
La hiponatremia debe ser tratada cuando es < 130
mEq/L. La hiponatremia hipovolmica se trata con
suspensin de diurticos y reposicin de sodio cuando es sintomtica. La hiponatremia hipervolrmica
se basa en la induccin de balance hdrico negativo
con el objetivo de normalizar el agua corporal total,
que debera repercutir en la mejora de la natremia.
La restriccin de agua es el estndar de tratamiento,
pero rara vez es eficaz debido a que la ingesta de agua
no puede ser inferior a 1 L de agua al da. El bloqueo
selectivo de los receptores V2 de vasopresina en las
clulas principales del tbulo colector es una de las
intervenciones farmacolgicas ms innovadoras de
los ltimos aos, que se han hecho una realidad con
164
el desarrollo de una familia de acuarticos llamados

vaptanes21. Los vaptanes son drogas eficaces en
condiciones clnicas relacionadas con hiponatremia
hipervolmica, asociadas a niveles elevados de vasopresina, como el sndrome de secrecin inapropiada
de hormona antidiurtica (SIADH), falla cardaca o
cirrosis.
El uso de vaptanes (Tolvaptan, Conivaptan y Satavaptan) puede ser considerado en el tratamiento de
hiponatremias graves y se debe evitar la restriccin de
agua o el aporte de sodio intravenoso concomitante
para evitar incrementos bruscos de la natremia con
el propsito de evitar la ocurrencia del sndrome de
desmielinizacin osmtica22,23.
Resumen
La ascitis e hiponatremia dilucional son complicaciones frecuentes en pacientes con cirrosis avanzada
y su aparicin implica un peor pronstico. Por ello,
los pacientes con ascitis deberan ser referidos para
trasplante heptico. El presente artculo explora
los aspectos relacionados con la clasificacin de la
ascitis y el tratamiento correspondiente a cada uno
de los 3 grados de ascitis. En relacin al manejo de
la ascitis refractaria, se incluyen recomendaciones
respecto a la eficacia del uso de diurticos, paracentesis evacuadora radical con reposicin de albmina
intravenosa y uso de cortocircuito porto-sistmico
Mdulo II: Hgado
intraheptico (TIPS). Finalmente, se abordan los

aspectos fisiopatolgicos involucrados en el desarrollo de hiponatremia dilucional y el tratamiento
con vaptanes, que son acuarticos que bloquean selectivamente los receptores V2 de vasopresina en las
clulas principales del tbulo colector, constituyendo

una de las intervenciones farmacolgicas ms innovadoras en el manejo de la hiponatremia en cirrosis
en los ltimos aos.
Palabras clave: Ascitis, hiponatremia, diurticos,
acuarticos y cirrosis.
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165
Mdulo II: Hgado
Consenso Baveno V. Qu hay de nuevo

en hipertensin portal?
Guillermo Silva P.
Profesor Agregado,
Universidad de Chile.
Gastroenterlogo,
Clnica Las Condes.
Recibido: 24 de marzo
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Dr. Guillermo Rafael
Silva Peralta
Lo Fontecilla 441,
Edificio C3, tercer piso,
Gastroenterologa.
Las Condes,
Santiago, Chile.
Telfono:
(02) 6104000
Fax: (02) 6108719
E-mail: gsilvaperalta@
gmail.com
Baveno V consensus workshop. What is new in portal hypertension?

In patients with cirrhosis and portal hypertension, variceal bleeding is a severe complication, and still a
major cause of death. From 1986 to 2010 (Baveno V), several consensuses related to this topic have been
carried out. The main purposes of these meetings were to develop clear definitions and therapeutic recommendations aimed at the standardization and increased ease of interpretation among different studies, to
be homogeneous, which is essential for meta-analysis. This applies both to the definition of events related
to variceal hemorrhage and therapeutic behaviour. In Baveno V some definitions were modified such as
criteria for failure to control bleeding, and failure of secondary prophylaxis, while other definitions were
validated. As in Baveno IV, the level of evidence (1 being the highest, 5 being the lowest) and the grades
of recommendation (A the strongest, D the weakest) were assessed according to the Oxford System.
Particular emphasis was placed on management of non-cirrhotic portal hypertension, especially on the
Budd-Chiari syndrome and extra-hepatic portal vein obstruction. Areas requiring further study include
mechanism in the development and progression of portal hypertension; the development of non-invasive
techniques to identify patients with clinically significant portal hypertension; the assessment of the impact
of the management of chronic liver disease in the development of this condition; the role of regular control
of portal hypertension in the prevention of the development and progression of gastroesophageal varices.
Finally more information about non-cirrhotic portal hypertension is needed, especially on the frequency,
primary prophylaxis of variceal bleeding, factors associated with treatment failure, progression and thrombosis recurrence.
Key words: Cirrhosis; portal hypertension; variceal bleeding; primary profilaxis, re-bleeding; non-cirrhotic
portal hypertension.
Introduccin
La hipertensin portal (HP), constituye una alteracin hemodinmica severa de la cirrosis heptica, que
se asocia con las complicaciones ms importantes de
esta enfermedad como ascitis, encefalopata heptica
y hemorragia por vrices gastroesofgicas (HVGE). A
pesar de los progresos efectuados en el manejo de esta
ltima complicacin, la mortalidad dentro de las 6 primeras semanas del episodio agudo es todava alta (1020%)1. Con la idea de normar conductas teraputicas y
de diseo de ensayos clnicos, as como el establecer
definiciones y objetivos claros con respecto a HP y
HVGE tomando como base la evidencia existente
sobre historia natural, diagnstico y medidas teraputicas se han desarrollado diferentes reuniones de
consenso. La primera de stas en Groningen (Holanda) en 1986; luego Baveno (Italia) en los aos 1990 y
1995; En Miln (Italia) el ao 1992; en Reston (EE.
UU.) en 1996; en Stresa (Italia) el 2000; Baveno el
2005: Atlanta (EE.UU.) el 20072-9; finalmente en Ba166
veno, Italia (Baveno V) el 20109. En los dos ltimos,

se evaluaron los grados de evidencia (de mayor a menor, de 1 a 5 puntos) y de recomendacin (de mayor a
menor: A-D), en cada evento relacionado con HVGE
y HP10. En Baveno V, se han realizado cambios en algunas definiciones tales como los criterios de falla en
el control de la hemorragia, y de falla en la profilaxis
secundaria. Tambin se documentan las conductas
ms relevantes en el manejo de esta complicacin.
Definiciones
1. Sangramiento activo (SA):
Se confirma la definicin de Baveno III; esto es SA
en la endoscopia, es sangre que emana de una vrice.
El SA en la endoscopia tiene valor pronstico como
falla en el control de la hemorragia.
2. Falla en el control de la hemorragia
Este concepto se defini en el consenso de Baveno
II y ha sido revisado posteriormente, dado que en ste
CONSENSO DE BAVENO V; LO NUEVO - G. R. Silva P.
Mdulo II: Hgado
se haca nfasis en parmetros hemodinmicos y de

requerimientos transfusionales. Existan adems, dudas de su aplicabilidad, especficamente de no reflejar
necesariamente la situacin clnica del paciente, en
particular, de aqullos sin evidencias de sangramiento.
En Baveno V, se acepta como falla en el control
de la HVGE:
a. El sangrado que ocurre en los primeros 5 das,
considerando el ingreso hospitalario como tiempo
0. Esta definicin se fundamenta en los criterios de
falla al tratamiento endoscpico con o sin drogas
vasoactivas de Baveno III.
b. Fallecimiento o la necesidad de modificar tratamiento (2b;B).
c. Hematemesis fresca, o aspirado nasogstrico 100
ml, despus de 2 horas de establecida una terapia
especfica farmacolgica o endoscpica.
d. Cada en la hemoglobina de 3 gramos o ms (o
de hematocrito de al menos un 9%) dentro de las
primeras 24 horas, sin transfusiones previas.
e. ndice transfusional (ABRI) (adjusted blood requirement index), sugerido en Baveno IV: 0,75 en
cualquier medicin.
El hematocrito debera medirse cada 6 horas los
primeros 2 das y luego cada 12 horas entre los das
3ero y 5to. El hematocrito deseado sera de 24%, o
hemoglobina de 8 g/dL.
3. Falla en la profilaxis secundaria (PS)
de HVGE
En Baveno IV, falla en la PS sera cualquier episodio de resangrado con significacin clnica (RSC)
relacionada a HP.
RSC se defina por:
1. Hematemesis o melena. Aspirados nasogstricos
100 mL de sangre fresca, asociada con:
a. ndice de ABRI >o igual de 0,5; o
b. Cada en la hemoglobina de 3 g/dL, en pacientes
no transfundidos previamente.
En el consenso de Baveno V, el criterio de falla en
la PS sera:
Un simple episodio de resangramiento con significacin clnica (RSC), relacionado con HP despus
del 5to da (5;D).
El RSC sera la recurrencia de melena o hematemesis que ocasione cualquiera de las siguientes
circunstancias:
1.
2.
3.
4.
Admisin hospitalaria.
Transfusin de glbulos rojos.
Cada de la hemoglobina en 3 g/dL.
Fallecimiento dentro de las 6 semanas de seguimiento.
Hipertensin portal de origen no cirrtico

Sndrome de Budd-Chiari (SBC) y Obstruccin venosa
portal extraheptica (OVPEH):
SBC: Es la obstruccin del flujo venoso de salida
heptico, desde las venas hepticas pequeas a la
llegada de la vena cava en la aurcula derecha. Se
considera secundario, cuando el mecanismo es de
tipo compresivo o invasivo (tumores benignos o malignos, abscesos o quistes)11. De las causas primarias,
debe descartarse el Sndrome Mieloproliferativo.
Debe buscarse la mutacin en sangre perifrica del
gen V617F JAK2. Cuando la funcin heptica est
alterada, los niveles bajos de antitrombina, proteina C
y S deben considerarse inespecficos. La presencia de
anticuerpos anticardiolipinas o niveles aumentados de
homocistena, no reflejan necesariamente una condicin protrombtica. (3b;B).
OVPEH: Es la obstruccin de la vena porta extraheptica, con o sin compromiso intra-heptico12. No
incluye la trombosis aislada de vena esplnica o de
vena mesentrica superior; frecuentemente asociada a
factores de riesgo de trombosis. La cirrosis, tumores,
procesos inflamatorios intra-abdominales y traumas
abdominales no excluyen dicha asociacin. Las formas agudas pueden ser asintomticas. Las crnicas se
asociaran a cavernomatosis portal (5;D)13.
Conductas teraputicas
En la hemorragia por vrices gastroesofgicas
(HVGE) (episodio agudo)
Tratamientos generales y especficos de la HVGE
Transfusiones
a. La restitucin de volumen debe iniciarse precozmente. La transfusin de glbulos rojos debe ser
conservadora y su objetivo es conseguir niveles de
hemoglobina entre 7 y 8 g/dL. (1b;A).
b. No existe recomendacin formal sobre el manejo
de la coagulopata y trombocitopenia. (5;D).
c. El tiempo de protrombina/INR no seran indicadores objetivos de la coagulacin en pacientes
cirrticos (1b;A).
Profilaxis antibitica:
a. Debe considerarse parte del tratamiento de la HV
y debe iniciarse al ingreso (1a;A). (analizada en
detalle en el consenso de Baveno II).
b. En la mayora se recomiendan quinolonas (1b;A).
La ceftriaxona, se reserva para pacientes con mayor deterioro de la funcin heptica (1b;A), o en
aquellos pacientes tratados en centros hospitalarios
con resistencia bacteriana a quinolonas y en los
previamente tratados en forma profilctica con
quinolonas (5;D).
167
Mdulo II: Hgado
Prevencin de encefalopata heptica:

En base a la informacin disponible, no existe una
recomendacin formal de manejo y prevencin en pacientes con HV (5;D). En Baveno III se sugera iniciar
precozmente con lactulosa.
Variables con valor pronstico:
Las variables predictivas de falla al tratamiento
dentro de los primeros 5 das son:
a. Presin portal (PP) (gradiente en vena supraheptica) (PSH) 20 mm Hg, Child-Pugh C y sangramiento activo durante la endoscopia. (2b;B).
b. Tanto Child-Pugh C, score de MELD 18 puntos
y la falla en el control de la HV o resangramiento
precoz, se asociaran a mayor mortalidad dentro de
las 6 semanas de seguimiento (2b;B).
Estudio endoscpico:
La evaluacin endoscpica debe efectuarse precozmente (dentro de las 12 horas) (Baveno III). (5;D).
La endoscopia permitir descartar otras causas de
sangrado (gastropata hipertensiva portal o lcera
gastro-duodenal), presentes en 26 al 56%.
Tratamiento farmacolgico
a. Sospechada la HVGE, las drogas vasoactivas
deben iniciarse precozmente, incluso antes de la
endoscopia (1b;A).
b. Las drogas vasoactivas terlipresina, somatostatina
o sus derivados, deben utilizarse en combinacin
con tratamiento endoscpico y continuar por 5
das (1a;A).
Tratamiento endoscpico
a. Est recomendado en todo paciente cirrtico con
HVGE (1a;A).
b. La ligadura endoscpica (LE), es de eleccin en el
tratamiento de la HVGE activa; la esclerosis (ES)
es til en el caso de que la LE sea tcnicamente
compleja (1b;A).
c. Los adhesivos (N-butil-cianoacrilato) se recomiendan en vrices gstricas aisladas (IGV) (1b;A)
y en las vrices gastroesofgicas tipo 2 (GOV2)
(5;D)14.
d. Tanto la ligadura endoscpica como los adhesivos pueden utilizarse en hemorragia por vrices
gastro-esofgicas tipo 1 (GOV1) (5;D).
Otras terapias
TIPS precoz (Shunts porto-sistmicos intrahepticos):
El uso de TIPS dentro de las primeras 72 horas de
la HV (idealmente en las primeras 24 horas), debera
considerarse como opcin teraputica en pacientes
con alto riesgo de falla a tratamiento (Child-Pugh C
con menos de 14 puntos o B con sangramiento acti168
vo), luego de iniciar terapia con frmacos y endoscpico15 (1b;A).

Tamponamiento variceal:
Slo utilizar en hemorragias masivas y como
puente a una terapia definitiva por un mximo de
24 horas; de preferencia en Unidad de Cuidados Intensivos. (5;D).
Stent metlicos auto-expandibles intresofgicos:
Estudios no controlados sugeriran su utilidad en
HV refractaria16 (4;C).
Opciones teraputicas en pacientes cirrticos
con HP
Pre-profilaxis (prevencin de la formacin de vrices gastroesofgicas:
a. En todo paciente cirrtico debe efectuarse estudio
endoscpico, para el diagnstico de vrices gastroesofgicas (5.D).
b. Estudios prospectivos de pacientes en pre-profilaxis, deben incluir slo sujetos sin vrices gastroesofgicas (5.D).
c. El tratamiento de la enfermedad heptica de base,
puede reducir la PP y prevenir su complicacin
(1b;A).
d. La medicin de la PSH, slo se recomienda en el
contexto de estudios clnicos controlados (5;D).
reas por desarrollar:
a. Estudios bsicos sobre el desarrollo y progresin
de la HP
b. Desarrollo de tcnicas no invasivas para identificar
pacientes con HP con significacin clnica.
c. Objetivar el impacto del tratamiento de la enfermedad heptica subyacente, en el desarrollo de
vrices gastroesofgicas y otras complicaciones
relacionadas con HP.
d. Diferenciar grupos de pacientes segn el grado de
HP.
Prevencin del primer episodio de HV
(profilaxis primaria) (Pro-P)
En pacientes con vrices pequeas (VE-P):
a. Pacientes con VE-P y signos rojos o Child Pugh C,
tienen un riesgo importante de HV (1b;A) y deben
tratarse con beta bloqueadores no selectivos (B-B)
(5;D).
b. En aquellos sin signos rojos, pueden tratarse con
B-B, para prevenir la progresin en el tamao de
las vrices gastroesofgicas y HV (1b;A).
Con vrices medianas-grandes:
a. Tanto B-B como LE estn recomendadas en la
Pro-P de HV (1a;A).
Mdulo II: Hgado
b. La decisin depender de los recursos y experiencia disponibles; las preferencias del paciente,
efectos colaterales y contraindicaciones (5;D).
c. El carvedilol B-B no selectivo, con efecto bloqueador alfa-1 adrenrgico, sera una alternativa
prometedora (1b;A) que requiere mayores estudios.
d. No deben utilizarse como Pro-P de HV: Shunts
quirrgicos, escleroterapia endoscpica y/o 5-Mononitrato de Isosorbide (5MN-I) solo (1a;A).
e. No hay suficiente informacin con respecto a la
asociacin de B-B con 5MN-I, espironolactona o
EV en Pro-P de HV (1b;A).
Con vrices gstricas:
A pesar de la ausencia de datos clnicos en Pro-P,
estos pacientes pueden ser tratados con B-B (5;D).
Papel de la medicin de la PSH:
a. En centros capacitados puede emplearse con fines
pronsticos y para monitorizar efectos farmacolgicos (5;D).
b. Los estudios controlados con frmacos en Pro-P,
deberan incluir la medicin de la PSH (5;D).
c. Una cada de la PP en a lo menos en 20% o bajo
12 mm Hg con tratamiento farmacolgico crnico
en base a B-B, sera clnicamente relevante en la
Pro-P (1a;A).
d. La respuesta aguda a propranolol podra utilizarse
para identificar a los pacientes respondedores a
B-B, especficamente con cada de la PP de 10% o
12 mm Hg (1b;A).
Profilaxis secundaria de la HVGE
a. Debe iniciarse precozmente, a partir del 6to da del
episodio agudo de HV (5;D).
b. La respuesta hemodinmica a frmacos entrega
informacin acerca del riesgo de resangramiento
y de sobrevida (1a;A).
c. La asociacin de 5-MNI y B-B puede mejorar la
eficacia teraputica en pacientes no respondedores
a B-B (5;D).
d. Como alternativa a la LE, la asociacin B-B y
5-MNI es la terapia de eleccin (1a;A). En cirrticos que no toleran o tienen contraindicacin a
B-B, la terapia de eleccin es la LE (5;D).
e. En pacientes que no responden a terapia endoscpica ni farmacolgica, debe plantearse los shunt
porto-sistmicos intrahepticos (TIPS) con covertor de politetrafluoroetileno. Los shunts quirrgicos en pacientes Child-Pugh A y B podran ser una
alternativa en quienes el TIPS no puede efectuarse
(2b;B).
f. En pacientes que sangran por vrices gstricas
aisladas IGV o GOV2, debe utilizarse N-butilcianoacrilato (2b;B).
g. En aquellos que sangran por vrices gastro-esofgicas tipo 1 (GOV1), pueden tratarse con N-butil
cianoacrilato, LE o B-B (2b;B).
h. En los que sangran por gastropata hipertensiva
portal (GHP), la primera opcin teraputica son
los B-B. En aquellos con contraindicacin a B-B,
el TIPS (4;C) o shunts quirrgicos (4;C).
Tratamiento de la HP no cirrtica:
Las recomendaciones sobre el manejo se fundamentan en estudios clnicos no controlados y en la
opinin de expertos.
SBC:
a. La indicacin general es el uso de anticoagulantes,
salvo contraindicacin.
b. Las complicaciones de la HP deben tratarse de
igual forma a las por enfermedad heptica crnica
(5;D).
c. Las estenosis susceptibles de angioplasta y stent
deben ser tratadas as. El TIPS se reserva como alternativa a la falla con tratamiento anticoagulante
y cuando los procedimientos anteriores no puedan
efectuarse.
d. El trasplante heptico se reserva para pacientes
refractarios a las terapias previas (5;D).
e. El control satisfactorio en el seguimiento, se basa
en la ausencia de manifestaciones clnicas de descompensacin heptica (4;C).
OVPEH:
Como manifestacin aguda:
a. En pacientes no cirrticos sintomticos, iniciar
heparina de bajo peso molecular, seguido de anticoagulacin oral (2b;B). Considerar tambin la
anticoagulacin en pacientes asintomticos.
b. La anticoagulacin debe extenderse al menos por
tres meses, salvo que exista una enfermedad protrombtica, en cuyo caso es de por vida (5;D).
c. No existen evidencias suficientes en favor de TIPS
o trombolisis local.
Como hallazgo crnico:
a. No hay consenso en la anticoagulacin, salvo que
exista una condicin protrombtica (5;D).
b. No hay evidencia suficiente en favor de TIPS y
trombolisis.
Tratamiento del la HVGE:
a. En la profilaxis primaria: existe poca informacin
sobre alternativas teraputicas (B-B o endoscpico).
b. En la HVGE: la terapia endoscpica es efectiva
(2b;B).
c. En la profilaxis secundaria: se utiliza terapia endoscpica (2a;B). Existe informacin preliminar que
sugiere que los B-B seran igualmente efectivos.
169
Mdulo II: Hgado
Colangiopata portal
Se asociara a OVPEH de evolucin crnica (80%),
en la mayora de forma asintomtica. Se ha atribuido
secundaria a compresin biliar por venas colaterales
periportales que forman el cavernoma, lo que se traducira en alteraciones vesiculares y de va biliar intra
y extraheptica17.
Tratamiento:
a. Pacientes asintomticos: no requieren tratamiento
(5;D).
b. En los casos con litiasis biliar debe efectuarse
extraccin endoscpica.
c. La estenosis de va biliar debe tratarse endoscpicamente con stent. De no ser factible, debe considerarse la derivacin heptico-yeyunal (3b;B).
En resumen, las reas pendientes por desarrollar
incluyen mecanismos en el desarrollo y progresin de
la HP; el desarrollo de medios no invasivos para identificar pacientes con HP de significacin; el conocer
cmo influye el manejo de la enfermedad heptica de
base en la HP; el papel de la medicin de la presin
portal en la prevencin del desarrollo y progresin
de las vrices gastroesofgicas. Finalmente, realizar
estudios prospectivos sobre prevalencia y evolucin
clnica de las HP no cirrtica; profilaxis primaria;
identificacin de la poblacin de riesgo y de factores
asociados con falla al tratamiento as como de progresin de la enfermedad y su recurrencia.
Resumen
La hipertensin portal (HP) constituye un alteracin
hemodinmica severa, responsable de las principales
complicaciones de la cirrosis, entre las cuales est la

hemorragia por vrices gastroesofgicas. Desde el ao
1986 y hasta el 2010 (Baveno V), se han efectuado
diferentes reuniones de consensos, cuyos objetivos
han sido estandarizar criterios, hacindolos simples
y reproducibles, de tal forma de homogeneizar los
resultados de estudios clnicos y meta-anlisis. Esto
es vlido tanto para la definicin de eventos relacionados con hemorragia variceal, como de conductas
teraputicas. En Baveno V se han modificado algunas
definiciones como los criterios de falla en el control
de la hemorragia, y de falla en la profilaxis secundaria,
mientra que otras se validaron. Al igual que en Baveno IV, se utiliz el Sistema Oxford, para representar
el nivel de evidencia (1 el mayor; 5 el menor) y de
recomendacin (A la ms fuerte y D la de menor
peso). Especial hincapi se ha hecho en el manejo de
la HP de origen no cirrtica (Sndrome de Budd-Chiari
y obstruccin de la vena porta extra-heptica). Finalmente, las reas con desafos en investigacin clnica
incluyen mecanismos en el desarrollo y progresin
de la HP; empleo de medidas no invasivas para identificar pacientes con HP de significacin; evaluacin
del impacto que tiene el manejo de la enfermedad
heptica de base, en el desarrollo de esta complicacin; el papel de la medicin de la presin portal en la
prevencin del desarrollo y progresin de las vrices
gastroesofgicas. Finalmente, se recomienda realizar
estudios prospectivos sobre prevalencia y evolucin
clnica de la HP no cirrtica y profilaxis primaria de la
hemorragia variceal; identificacin de la poblacin de
riesgo y de factores asociados con falla al tratamiento,
progresin de la enfermedad y recurrencia.
Palabras clave: Cirrosis; hipertensin portal;
hemorragia variceal; profilaxis primaria; profilaxis
secundaria; hipertensin portal no cirrtica.
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171
Mdulo II: Hgado
Encefalopata heptica en el 2011

Karen Hola Ch.
Servicio de Gastroenterologa Hospital Naval

Via del Mar.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Karen Hola Chamy
Errzuriz 634 Via
del Mar.
E-mail: kahch20@
gmail.com
Hepatic encephalopaty in 2011

Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric and motor disorder, resulting from hepatic failure. It
is one of the main manifestations of chronic liver disease and the cardinal presentation of acute liver failure. Its presence and severity are the main prognostic determinants among these patients. It is frequent
in advanced chronic liver disease (30-45%) and in patients with TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) (10-50%). Its pathogenesis is complex and it has multiple components, including ammonia,
inflammatory cytokines, benzodiazepine- and manganese-like components, which alter the function of the
neuronal cell. Its management requires identification and treatment of the precipitating factors, and ruling
out other causes of mental status alteration. The majority of the therapies are aimed at reducing ammonia
load in the intestine, such as nonabsorbable disaccharides (lactulose), antibiotics (neomycin, metronidazole and currently, rifaximin) and other, whose role has yet to be established. Severe encephalopathy is
considered an indicator for liver transplantation. This article will analyze mainly hepatic encephalopathy
in cirrhotic patients, its classification, etiopathogeny and current management.
Key words: Hepatic encephalopathy, cirrhosis, neuropsychiatric disorder, ammonia.
Clasificacin
En el Congreso Mundial de Gastroenterologa en
Viena 1998 se proponen tres categoras de encefalopata heptica, basadas en la disfuncin heptica1.
Tipo A: Asociada con falla heptica aguda.
Tipo B: Asociada con by pass portosistmico sin enfermedad heptica intrnseca.
Tipo C: Asociada con cirrosis e hipertensin portal.
La Tipo A progresa rpidamente a convulsiones,
rigidez de descerebracin, coma y frecuentemente
muerte.
La tipo B y C son condiciones crnicas y pueden
manifestarse como encefalopata mnima o grave.
La encefalopata grave puede a su vez subdividirse
en:
Episdica: existen cortos perodos de compromiso
de conciencia manifestados en horas o das. Estos
pacientes vuelven a su estado de conciencia normal
con tratamiento.
Persistente: a pesar de los niveles de fluctuacin, el
paciente no retorna a su estado de conciencia normal.
La encefalopata mnima es comn en los pacientes
con cirrosis (20-60%) y se caracteriza por presentar
examen neurolgico normal y alteraciones cognitivas,
que son detectables slo con tests psicomtricos.
Por otro lado, existen clasificaciones que miden el
grado de gravedad de la encefalopata.
172
Criterios de West Haven

Grado 0: No hay cambios de personalidad, comportamiento y no existe flapping.
Grado 1: Alteraciones leves de conciencia, concentracin, sueo y humor, pudiendo existir
flapping.
Grado 2: Letargia, desorientacin en tiempo, amnesia a eventos recientes, comportamientos
inapropiados, discurso mal pronunciado,
flapping usualmente presente.
Grado 3: Somnolencia, confusin, desorientacin en
espacio, comportamiento bizarro, clonus,
nistagmo, Babinsky positivo; flapping
usualmente ausente.
Grado 4: Coma.
Fisiopatologa
Amonio
El amonio se produce de los compuestos nitrogenados provenientes de la dieta y del metabolismo de
la urea y protenas en el colon, adems de la deaminacin de la glutamina en el intestino delgado por la
enzima glutaminasa.
En condiciones normales, el amonio entra a la
circulacin portal desde el intestino y es convertido a
urea por el hgado, la que es secretada posteriormente
por los riones.
EH 2011 - K. Hola Ch.
Mdulo II: Hgado
Debido a la disfuncin hepatocelular y a las colaterales portosistmicas, en la cirrosis, el amonio

sanguneo aumenta, cruzando la barrera hematoenceflica, lo que se manifiesta en alteracin estructural
de la neurona, especialmente con edema del astrocito.
Una vez que el amonio entra en el astrocito, la enzima glutamina sintetasa facilita su interaccin con el
neurotransmisor excitatorio glutamato para formar
glutamina. La glutamina entra a la mitocondria y es
captada por una glutaminasa que la convierte en amonio y glutamato, por esta razn aumentan los niveles
de amonio intracelular. El amonio mitocondrial estimula la produccin de nitrgeno reactivo y especies
de oxgeno (RNOS) que favorecen el edema.
El amonio a su vez lleva a una redistribucin del
flujo sanguneo desde la corteza a regiones subcorticales del cerebro, llevando tambin a una redistribucin
de la utilizacin de la glucosa dentro del cerebro2.
Inflamacin
Por ms de 100 aos se ha pensado que la teora
del amonio es central en la patognesis de la EH,
pero recientemente se le ha dado un importante rol a
la hiptesis de la inflamacin. Estudios en pacientes
con falla heptica aguda y cirrosis han mostrado que
la respuesta inflamatoria perifrica y central son importantes en modular el efecto de la hiperamonemia.
En estudios de cultivos de astrocitos, las citoquinas
inflamatorias inducen edema.
El lipopolisacrido de la pared bacteriana aumenta
los cambios hemodinmicos producidos por el amonio
en el cerebro.
En un ensayo clnico de pacientes con cirrosis, la
disfuncin neuropsicolgica encontrada en la presencia de hiperamonemia y sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) mejoraba despus de la
resolucin del SIRS.
El mecanismo por el cual la inflamacin contribuye al mecanismo de EH no es claro, posiblemente
influyen cambios en la permeabilidad de la barrera
hematoenceflica mediado por citoquinas, altera la
captacin de glutamato por el astrocito e induce a una
expresin alterada de los receptores de GABA3,4,12.
Agonistas del cido gama amino butrico (GABA)
El GABA es un neurotransmisor inhibitorio. Un
aumento en el tono GABArgico ha sido implicado
en la patognesis de la EH.
En la EH hay un exceso de compuestos similares
a las benzodiacepinas. El paciente cirrtico tiene una
baja habilidad para eliminar compuestos similares a
las benzodiacepinas, los cuales se ligan al receptor
GABA, produciendo neuroinhibicin. El amonio tambin se puede ligar al receptor GABA y esto llevar a
estimular por regulacin hacia arriba (up regulation)
la produccin de receptores perifricos tipo benzoGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 172-175
diacepinas, desencadenando/provocando sntesis de

neuroesteroides que son agonistas GABA. El aumento
de estos receptores se ha visto en modelos animales de
falla heptica aguda. En cirrosis, el tono GABArgico
se atribuye a elevados niveles de compuestos similares a la benzodiacepina3.
El zinc, modulador negativo del receptor GABA,
puede tambin jugar un rol en la patognesis de la EH,
aunque el mecanismo, no es del todo comprendido2,3.
Manganeso
En individuos sanos, el manganeso es metabolizado en el hgado y eliminado por la bilis. En pacientes
cirrticos este proceso se encuentra alterado y, a travs de shunts portosistmicos, aumenta su depsito
a nivel cerebral. Sin embargo, su rol en la EH no es
claro. In vitro, el manganeso reduce la captacin de
glutamato por el astrocito, altera la neurotransmisin
glutamatrgica y el metabolismo energtico cerebral.
Se visualiza su depsito por resonancia magntica de
cerebro, en los ganglios basales2,3.
Manejo y terapia
Los factores precipitantes deben ser identificados
y corregidos, tales como: poca adhesin a terapia,
deshidratacin, sangrado gastro-intestinal, infecciones, constipacin, protena excesiva en la dieta, uso
de medicamentos (narcticos y benzodiacepinas),
hiponatremia, hipocalemia, falla renal, ciruga, TIPS,
hepatocarcinoma14.
Adems, deben excluirse otras causas de alteracin de conciencia, como por ejemplo el hematoma
subdural.
Dieta
La restriccin proteica exagerada empeora la salud
del paciente por el estado catablico resultante y la
malnutricin proteica.
Se recomienda una ingesta diaria de 0,8 a 1,2 g/kg
de protena al da, disminuyendo a 20 g/da, solamente
durante el episodio agudo de EH.
Las protenas vegetales son mejor toleradas que las
de pescado, carne o lcteos y mejoran el balance de
nitrgeno sin empeorar la EH. Aminocidos de cadena
ramificada pueden administrarse oralmente, a 0,25g/
kg en pacientes que no toleran la dieta proteica. Una
revisin Cochrane de 11 ensayos randomizados (556
pacientes) confirm que su uso aument el nmero
de pacientes que mejoraban de su EH, y fueron ms
efectivos administrados por va enteral que por va
endovenosa13.
Tratamiento farmacolgico
Disacridos no absorbibles (Lactulosa y Lactilol)
173
Mdulo II: Hgado
Reducen la produccin intestinal y la absorcin de

amonio, a travs de su efecto laxante, movilizando
amonio desde circulacin portal al colon e interfiriendo con la captacin de glutamina desde la mucosa
intestinal.
La lactulosa se prescribe generalmente con dosis de
15 a 30 ml administradas 2 a 4 veces al da con titulacin o ajuste de dosis para obtener 3-5 movimientos
intestinales diarios.
Los efectos secundarios son frecuentes, como flatulencia y molestia abdominal, siendo menores con
lactitol.
La lactulosa es considerada un frmaco de primera
lnea para el tratamiento de EH aguda mejorando los
sntomas en 67-87% de los pacientes tratados.
Comparados con placebo, el efecto del medicamento fue modesto, pero con significancia estadstica
a favor de los disacridos no absorbibles2,7.
Antibiticos
Neomicina y metronidazol
Reducen la produccin de amonio intestinal actuando contra las bacterias productoras de ureasa. Sin
embargo, existen datos limitados acerca de su eficacia.
Ambos tienen efectos secundarios como malabsorcin, nefrotoxicidad y ototoxicidad para la neomicina,
sabor metlico y neuropata para el metronidazol7.
Rifaximina
Es un antibitico oral no absorbible semi-sinttico
derivado de la rifampicina. Su absorcin es considerablemente menor a la de la neomicina y se debe a su
estructura molecular con anillo piroimidazlico. La
absorcin aumenta con el empeoramiento de la funcin heptica5. No se ha demostrado resistencia para
esta droga. Su mecanismo de accin es por inhibicin
de la sntesis de RNA. Tiene poca interaccin con
otras drogas.
Comparada con los disacridos no absorbibles,
ambos reducen los niveles de amonio sanguneo y
mejoran los sntomas, pero rifamixina ha demostrado
mejoras ms tempranas y pocos efectos secundarios
(5-17%) similares a placebo versus 75% para lactulosa8,9,11,12.
La FDA (Food and Drug Administration) de los
EE.UU. aprob este medicamento para la prevencin
de recurrencias, por lo que, en la actualidad, es considerado de primera lnea en la prevencin de nuevos
episodios de EH en cirrosis.
Su uso en pacientes con inadecuada respuesta a
lactulosa, puede realizarse como monoterapia o junto
a lactulosa. El uso de ambos medicamentos simultneamente, mantiene la remisin de la EH en un mayor
nmero de pacientes, cuando se compara con lactulosa
sola, pero esto puede aumentar los efectos secundarios
y reducir la adherencia6.
174
El tratamiento con rifaximina es ms caro que con

lactulosa. Una dosis de 1.200 mg/da por 30 das
llega a los US$ 900 versus US$ 150 en el caso de
lactulosa5.
En el grupo de pacientes con TIPS ambos fallan en
prevenir la EH eficientemente10.
El beneficio de su uso en pacientes con MELD >
de 19 permanece indeterminado, pues son pocos los
pacientes sobre este MELD, enrolados en trabajos
clnicos5.
En el caso de otros tratamientos como aporte de
zinc, benzoato de sodio, levo carnitina, acarosa y antagonistas del receptor de benzodiacepina, los estudios
an proveen resultados inconsistente para recomendar
su indicacin.
L-Ornitina
Confiere beneficios teraputicos en pacientes con
encefalopata crnica leve a moderada2.
Probiticos
Varios estudios han reportado su eficacia y bajos
efectos colaterales2.
MARS
Su rol an debe ser establecido2.
Resumen
La encefalopata heptica (EH) es un sndrome
neuropsiquitrico y motor, que resulta de una disfuncin heptica. Es una de las manifestaciones
principales de la enfermedad heptica crnica y la
presentacin cardinal en la falla heptica aguda. Su
presencia y gravedad son uno de los mayores determinantes pronsticos en estos pacientes. Es frecuente
en enfermedad heptica crnica avanzada (30-45%)
y en portadores de shunt postosistmico transyugular
intraheptico (TIPS) (10-50%). Su patognesis es
compleja y tiene mltiples componentes, incluyendo
el amonio, citoquinas inflamatorias, compuestos que
semejan a benzodiacepinas y manganeso, que causan
alteracin funcional de la clula neuronal. El manejo
requiere identificar y tratar los factores precipitantes,
adems de excluir otras causas de alteracin del estado mental. La mayora de las terapias estn dirigidas a
reducir la carga de amonio en el intestino, tales como
los disacridos no absorbibles (lactulosa), antibiticos
(neomicina, metronidazol y actualmente rifaximina) y
otros cuyo rol est por establecerse. La encefalopata
grave es considerada un indicador para trasplante heptico. En este artculo analizaremos principalmente
la encefalopata heptica en pacientes con cirrosis, su
clasificacin, etiopatogenia y manejo actual.
Palabras clave: Encefalopata heptica, cirrosis,
disfuncin neuropsiquitrica, amonio.
Mdulo II: Hgado
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175
Mdulo II: Hgado
Disfuncin suprarrenal en el paciente cirrtico,

sndrome hepatoadrenal o sndrome
del euadrenlico enfermo?
Francisco D. Cordero A.
Departamento de Endocrinologa. Hospital
Clnico Universidad
de Chile.
Unidad de Paciente
Crtico. Hospital Militar
de Santiago.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Francisco Daniel
Cordero Anfossi
Amapolas 3954,
Providencia, Santiago.
Telfono: 9-7849035
E-mail: dcoran@
hotmail.com
Adrenal dysfunction in the cirrhotic patient, hepatoadrenal syndrome or the

non adrenal illness syndrome?
Adrenal insufficiency is a potentially lethal condition that is characterized by decreased production of
glucocorticoids, mineralocorticoids and sex steroids. In normal conditions adrenocorticotropin and corticotrophin releasing hormone regulate cortisol production, but in critical illness other peptides and substances
are produced that modulate the axis. In decompensated liver failure, there is a hemodynamic state similar
to septic shock, even an increase in proinflammatory cytokines such as IL6 and TNF-. In critically ill
patients, a high proportion of adrenal insufficiency has been reported; therefore, some authors have argued
that the same could happen in the cirrhotic patient, introducing the term hepatoadrenal syndrome. There are
several reports of an increased frequency of adrenal insufficiency in the cirrhotic patient. However, these
studies are heterogeneous in many aspects. There are differences in patients characteristics, in the criteria
for the diagnosis of adrenal insufficiency, and in the laboratory tests used. Because over 90% of cortisol
circulates bound to proteins, it is important to consider this issue in the diagnosis of adrenal insufficiency,
especially in patients with hypoalbuminemia. Serum-free cortisol and salivary cortisol appear to be a
good diagnostic method. Further studies need to be carried out in order to define the cutoff points of these
methods. These tests are not widely available.
Key words: Adrenal insufficiency, hepatoadrenal syndrome, liver failure, critical illness.
Introduccin
La insuficiencia suprarrenal es una condicin
potencialmente letal, que se caracteriza por la disminucin en la produccin de glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales.
Puede desarrollarse por alteracin de la glndula
adrenal (insuficiencia suprarrenal primaria) o por
alteracin de estructuras centrales como la hipfisis
y el hipotlamo (insuficiencia suprarrenal secundaria
y terciaria).
En el paciente crtico, especialmente en el paciente
con sepsis, se produce una hiperactivacin del eje
hipotlamo-hipfisis-suprarrenal (HHS), con un
aumento marcado en la produccin de cortisol. En
fases ms tardas, los pacientes pueden desarrollar
una insuficiencia suprarrenal requiriendo el uso de
corticoides, lo que se ha denominado insuficiencia
suprarrenal relativa1.
En la insuficiencia heptica descompensada, se
produce un estado hemodinmico similar al shock
sptico, caracterizado por una falla circulatoria hiperdinmica, con disminucin de la presin arterial y de
176
la resistencia vascular y aumento del gasto cardaco2.

Adems, se produce un aumento de citoquinas proinflamatorias como IL6 y TNF-, con un patrn similar
al que se observa en el shock sptico, que pueden llevar a una disminucin de la funcin de los monocitos,
inmunoparlisis y alteracin en la funcin adrenal3.
La disfuncin suprarrenal ha sido reportada en pacientes cirrticos en los ltimos aos, tanto en pacientes estables como crticos4-5. Los mecanismos por los
cuales se explica esta asociacin no estn claramente
definidos, existiendo distintos factores involucrados.
En esta revisin se describe la frecuencia reportada
de esta asociacin, los posibles mecanismos fisiopatolgicos involucrados, los distintos mtodos diagnsticos y las controversias en el tema.
Modificacin del eje HHS en enfermedad

En condiciones normales, el eje HHS es regulado
por el feedback clsico en el cual el cortisol es estimulado por la adrenocorticotrofina (ACTH) producida a
nivel hipofisiario y sta por la hormona liberadora de
DISFUNCIN SUPRARRENAL EN EL PACIENTE CIRRTICO - F. D. Cordero A.
Mdulo II: Hgado
corticotrofina (CRH) hipotalmica; a su vez, el cortisol inhibe la secrecin de ambas hormonas centrales.
La ACTH es estimulada por otras hormonas que modifican su secrecin. Dentro de estas hormonas, una de
las ms importantes es la arginina vasopresina, la cual
por medio de los receptores V1b, estimula la secrecin
actuando en forma sinrgica con la CRH.
Otras hormonas que estimulan la secrecin de
ACTH, son la oxitocina, el pptido intestinal vasoactivo (VIP), y dentro de las hormonas que atenan su
secrecin se encuentran el pptido natriurtico auricular, pptidos opiodes y la somatostatina6.
En condiciones de estrs o enfermedad crtica, se
producen modificaciones del eje debido al sistema
nervioso autnomo y a citoquinas proinflamatorias.
Las catecolaminas actan estimulando la liberacin
de CRH y la angiotensina II estimula tanto a CRH
como a ACTH6.
Durante la inflamacin se produce un aumento
de citoquinas como IL-1, IL-6 Y TNF-, las cuales
son capaces de estimular y mantener la secrecin de
cortisol en rangos suprafisiolgicos estimulando la
liberacin de ACTH, actuando principalmente a nivel
hipotalmico1,6. Adems, durante una enfermedad
grave se produce una disminucin del clearance de
cortisol y existe una pobre supresin del eje HHS. Se
debe agregar que frente a una condicin crtica, el eje
HHS muestra una respuesta bifsica, existiendo en la
etapa temprana una activacin del eje con aumento de
ACTH y de cortisol. En una etapa tarda se produce
disminucin de ACTH y persiste elevado el cortisol1.
Otro efecto observado durante enfermedades graves es la resistencia a glucocorticoides, la cual podra
estar modulada por citoquinas proinflamatorias conocidas como corticostatinas, las cuales en altas concentraciones pueden competir con la ACTH y producir
resistencia tisular a los glucocorticoides1,7.
Otros factores que pueden alterar el normal funcionamiento de la glndula suprarrenal son la disminucin del flujo sanguneo arterial, el estrs oxidativo,
los bajos niveles de colesterol y frmacos7.
Insuficiencia suprarrenal en enfermedad

heptica
Como se expuso anteriormente, la insuficiencia
heptica y el shock sptico comparten algunas caractersticas clnicas, hemodinmicas y metablicas.
As como en el paciente crtico se ha reportado una
elevada frecuencia de insuficiencia adrenal, algunos
autores han planteado que lo mismo podra ocurrir
en el paciente cirrtico, introduciendo el trmino de
sndrome hepatoadrenal.
En los ltimos aos, varias publicaciones describen
una elevada prevalencia de insuficiencia adrenal en el
paciente con insuficiencia heptica2,4,5,8-10, siendo la

mayor parte de estos estudios realizados en pacientes
crticos.
Tsai y cols5, evaluaron a 101 pacientes cirrticos
con sepsis grave o shock sptico. Los criterios utilizados para el diagnstico de insuficiencia adrenal
fueron: cortisol basal < 15 g/dL o incremento de
cortisol tras 250 g de ACTH < 9 g/dL en pacientes
con un cortisol basal < 35 g/dL). Se diagnostic insuficiencia suprarrenal relativa en 51,48%.
En otro estudio en pacientes ingresados a UCI por
insuficiencia heptica aguda (IHA), sin dao heptico
previo, Harry y cols4, encontraron que el 62% de los
pacientes con IHA tena un test con 250 g de ACTH
por debajo del rango normal: 38% tena un cortisol
basal menor de 9 g/dL, 37% un incremento inferior
a 9 g /dL, y el 39% un pico inferior a 18 g/dL. El
mismo autor, en un estudio retrospectivo de pacientes
con insuficiencia heptica e hipotensin, encontr
hasta un 69% de insuficiencia adrenal en pacientes
spticos, mediante un test de 250 g de ACTH y
demostr que el uso de corticoides disminuye los
requerimientos de norepinefrina, pero sin diferencia
en mortalidad8.
Marik y cols9, estudiaron a 340 pacientes que
ingresaron a una unidad de cuidados intensivos; se
les realiz un test con 1ug de ACTH y los criterios
para insuficiencia adrenal fueron: cortisol al azar de
< 20 g/dL en pacientes en situacin de estrs y en
pacientes no sometidos a estrs un nivel al azar de
< 15 g/dL o < 20 g/dL posterior a test de dosis baja
de ACTH. Encontraron que hasta un 66% de pacientes
con insuficiencia heptica aguda sobre crnica y 33%
en insuficiencia crnica presentan insuficiencia adrenal. Adems, encontr una asociacin entre niveles
bajos de colesterol HDL e insuficiencia adrenal.
Tambin se ha evaluado el efecto del uso de hidrocortisona en pacientes con insuficiencia heptica y
shock sptico, Fernndez y cols10, estudiaron en forma
prospectiva a 25 pacientes con cirrosis y shock sptico, evaluados con un test de 250 g de ACTH, utilizando los mismos criterios que Tsai y cols5. Encontraron un 68% de insuficiencia adrenal y observaron que
la administracin de hidrocortisona aumentaba la tasa
de resolucin del shock y la sobrevida.
Sin embargo, los estudios analizados tienen distintos criterios para definir insuficiencia adrenal,
utilizan distintos mtodos diagnsticos y, por ltimo,
la poblacin estudiada es heterognea, incluyendo
pacientes con sepsis. Pero qu ocurre en el paciente
con cirrosis estable? Fede y cols11, estudiaron a 101
pacientes estables con cirrosis, definiendo la insuficiencia adrenal como un cortisol total < 18 g/dL
luego de una inyeccin de 1 g de ACTH. Encontraron 38% de insuficiencia adrenal, siendo mayor en
pacientes con mayor score Child-Pugh, en pacientes
177
Mdulo II: Hgado
hipoalbuminmicos y con menor colesterol total y

LDL. Estos resultados demuestran la importancia
de la hipoalbuminemia, frecuente de encontrar en
pacientes cirrticos y en pacientes con shock sptico.
Debido a que ms del 90% del cortisol circula unido
a protenas, esto sugiere que es un factor que puede
influir en el diagnstico de la insuficiencia adrenal.
En un estudio realizado en pacientes crticos y
un grupo control sano, se encontr que durante una
enfermedad crtica, la secrecin de glucocorticoides
aumenta notablemente, pero este aumento no se puede
percibir cuando se mide la concentracin de cortisol
srico total. En este estudio, casi el 40% de los pacientes crticos con hipoproteinemia (albmina < 2,5
g/dL) tena concentraciones de cortisol total debajo de
los valores normales, aunque su funcin suprarrenal
era normal. Sin embargo, al medir cortisol libre srico,
no se encontraron diferencias con respecto al grupo
control. Por lo tanto, la medicin de cortisol libre
srico en los pacientes crticos con hipoproteinemia,
puede ayudar al diagnstico de insuficiencia adrenal12.
Luego de considerar estos aspectos, el cortisol
libre srico es uno de los mtodos de diagnstico
ms confiables, eliminando el problema de la unin
a protenas y considerando que la fraccin libre es
la responsable del efecto biolgico. Sin embargo, a
pesar de ser un buen mtodo no se encuentra ampliamente disponible como ensayo de rutina. Otro mtodo
diagnstico podra ser el uso del cortisol salival, el
cual se encuentra en equilibrio con el cortisol libre
y ha sido utilizado en el paciente cirrtico, pero los
valores de corte deben ser estandarizados para cada
poblacin13,14.
Conclusin
Existen en la literatura estudios que apoyan la
asociacin entre la insuficiencia heptica y adrenal,
utilizando el trmino sndrome hepatoadrenal. Sin embargo, los estudios analizados tienen algunas limitaciones, como criterios de diagnstico no homogneos,
uso de distintas pruebas no comparables entre s y con
variaciones en los niveles de corte utilizados. Adems,
los grupos de pacientes estudiados no son homogneos, con una mayora de estudios realizados en
pacientes crticos, incluyendo pacientes spticos, que
no representan a la poblacin de pacientes con cirrosis heptica. Por otra parte, los estudios no permiten
estimar la verdadera prevalencia de esta asociacin.
Para el diagnstico de insuficiencia adrenal, especialmente en paciente con hipoalbuminemia, el
cortisol libre srico parece ser junto al cortisol salival
178
un buen mtodo diagnstico. Sin embargo, faltan

estudios para definir los puntos de corte y tienen la limitacin de no ser exmenes ampliamente extendidos.
Otro problema en la evaluacin de laboratorio es
la utilizacin del test de estimulacin con ACTH, ya
que algunos autores prefieren utilizar el test con dosis
baja, argumentando una mayor sensibilidad, lo cual
puede aumentar los falsos positivos. Se debe considerar que el test con dosis baja fue diseado para la evaluacin de la insuficiencia suprarrenal secundaria15.
Se puede concluir que las alteraciones de la funcin
adrenal en los pacientes cirrticos son difciles de
diagnosticar, pudiendo llevar a errores diagnsticos si
no se consideran las condiciones fisiopatolgicas del
paciente con cirrosis. En pacientes en los cuales se
tenga la sospecha, debe primar el criterio clnico hasta
tener un test diagnstico certero.
Resumen
La insuficiencia suprarrenal es una condicin
potencialmente letal, que se caracteriza por la disminucin en la produccin de glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales. Normalmente, la
produccin de cortisol es regulada por la adrenocorticotrofina y sta por la hormona liberadora de corticotrofina, pero en estado de enfermedad, se producen
otros pptidos y sustancias que modulan el eje. En la
insuficiencia heptica descompensada, se produce un
estado hemodinmico similar al shock sptico, incluso
se produce un aumento de citoquinas proinflamatorias como IL6 y TNF-. Como en el paciente crtico
se ha reportado un gran porcentaje de insuficiencia
adrenal, algunos autores han planteado que lo mismo
podra ocurrir en el paciente cirrtico, introduciendo
el trmino de sndrome hepatoadrenal. Varios autores
han publicado que tambin existe un aumento en la
frecuencia de insuficiencia adrenal en el paciente
cirrtico. Sin embargo, en estos estudios la poblacin
analizada es heterognea, se utilizan distintos criterios
para definir insuficiencia adrenal y las pruebas de laboratorio utilizadas tienen limitaciones. Debido a que
ms del 90% del cortisol circula unido a protenas, es
importante considerar este factor para diagnstico de
la insuficiencia adrenal, especialmente en el paciente
con hipoalbuminemia. En estos casos, el cortisol libre
srico parece ser junto al cortisol salival un buen mtodo diagnstico. Sin embargo, faltan estudios para
definir los puntos de corte de estos exmenes y tienen
la limitacin que no estn ampliamente disponibles.
Palabras clave: Insuficiencia adrenal, sndrome
hepatoadrenal, falla heptica, enfermedad crtica.
Mdulo II: Hgado
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179
Pancreatitis crnica. Nuevas terapias

Sergio E. Muoz C.
Gastroenterologa
Clnica Santa
Mara.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Dr. Sergio Emilio
Muoz Castillo
Bellavista N 0415 2 piso - Of. 52
Providencia - Santiago.
Fono: 9130271
E-mail: smunozc1974@gmail.com
Chronic pancreatitis. New therapies

Chronic pancreatitis occurs by the prolonged inflammation of pancreatic tissue that induces the irreversible
destruction of the organ, leading to a global pancreatic insufficiency. The most common manifestations are
abdominal pain, diarrhea, malabsorption, and possibly diabetes mellitus. Chronic pancreatitis treatment
includes dietary restrictions, enzymatic supplementation, vitamins, and endoscopic or surgical methods
depending on the degree of ductal involvement. In addition to the known therapies, new therapies are under
development and research.
Key words: Chronic pancreatitis, pancreatic insufficiency, chronic abdominal pain, malabsorption, chronic
diarrhea.
La pancreatitis crnica (PC) es una entidad que

habitualmente se desarrolla debido a la inflamacin
prolongada del tejido pancretico, que induce calcificaciones y fibrosis progresivas con destruccin irreversible del tejido exocrino y endocrino del rgano,
llevando a una insuficiencia pancretica global.
Las mayores causas identificadas de PC son las
txico-metablicas, idiopticas, gentico-hereditarias,
autoinmunes, obstructivas y la pancreatitis aguda severa recurrente1-4.
La manifestacin ms frecuente en PC es el dolor
abdominal, junto a diarrea como expresin de malabsorcin y eventual desarrollo de diabetes mellitus1-7.
El tratamiento recomendado en PC incluye restriccin dietaria y suplementacin enzimtica y vitamnica, junto a mtodos endoscpicos o quirrgicos
dependiendo del grado de compromiso de los ductos
pancreticos en la enfermedad1-7.
1. Dieta en PC
La desnutricin calrico-proteica es frecuente en
PC y multifactorial2,4. Es razonable sugerir alimentacin fraccionada en pequeos volmenes evitando la
sobrealimentacin, atendiendo a la disminuida secrecin de enzimas pancreticas1,2,4.
Una dieta baja en grasas (exceptuando los triglicridos de cadena media) y alta en carbohidratos y
protenas es tradicionalmente prescrita para limitar la
secrecin enzimtica pancretica, tenindose presente
que la colecistokinina (CCK) es liberada en respuesta
no slo a cidos grasos libres sino tambin a oligopptidos y aminocidos durante la digestin. Hechos
180
que sugieren que el consumo controlado de protenas

podra disminuir la liberacin de enzimas pancreticas
disminuyendo a su vez el dolor abdominal1-4,7.
Es conocido que el alcohol puede causar inflamacin pancretica y consecuentemente dolor abdominal, por lo que la restriccin alcohlica debe
instaurarse como parte de la estrategia de manejo a
largo plazo en PC1-4.
El cese del tabaquismo es importante, ya que se ha
demostrado que es un factor de riesgo independiente
para el desarrollo de PC, incrementando tambin el
riesgo de cncer de pncreas, ya aumentado en pacientes con PC1-4.
2. Terapia enzimtica en PC
El objetivo de la terapia de reemplazo de enzimas
pancreticas, particularmente en pacientes con esteatorrea, es lograr una ptima actividad enzimtica duodenal, en aqullos con prdida de la funcin pancretica, tanto por la propia enfermedad como secundaria
a la reseccin quirrgica1,3,4,7.
Primero es importante confirmar la presencia excesiva de grasas en las deposiciones o esteatorrea, la
que adems, puede manifestarse aos despus que la
malabsorcin haya comenzado; reconocimiento tardo
que puede retrasar el manejo de complicaciones como
la enfermedad seo-metablica asociada a PC1,2,5.
La pancreatina y la lipasa pancretica en dosis de
25.000 a 40.000 UI con las comidas, son preparaciones usadas para mejorar la malabsorcin y reducir
la esteatorrea asociada, pero por s solas no seran
suficientes para reemplazar por completo el dficit
exocrino1-5,7.
PANCREATITIS CRNICA. NUEVAS TERAPIAS - S. E. Muoz C.
Estas enzimas son susceptibles de inactivacin por

el cido gstrico limitando su actividad duodenal,
evitndose al administrar grandes cantidades de las
mismas o incrementando el pH gstrico con inhibidores de la bomba de protones, o usando formulaciones
con recubrimiento entrico y liberacin duodenal a
pH > 5,51,2.
Se administran adems preparaciones conteniendo
tripsina y otras enzimas proteolticas, para disminuir
la actividad de la CCK, reduciendo as la secrecin de
enzimas pancreticas1.
No existe consenso en el uso de la terapia enzimtica para disminuir el dolor abdominal en PC1.
5. Insuficiencia endocrina en PC:
3. Suplementacin vitamnica
6. Terapias endoscpicas y quirrgicas
Pacientes con PC se beneficiaran con la administracin de vitaminas liposolubles A, D, E y K, adems

de la B121,2,4.
La osteopata metablica con osteopenia en PC
ocurre en alrededor del 39% de los pacientes, debiendo prevenirse mediante el suplemento de calcio
y vitamina D1,2,4.
Los tratamientos endoscpicos arrastran una larga

controversia en relacin con su indicacin en el manejo de complicaciones de la PC, como litiasis ductal,
estenosis de la va pancretica o biliar, o pseudoquistes complicados3,5,6.
Se postula que tendran inferiores resultados a largo
plazo en comparacin con la ciruga en el control del
dolor abdominal asociado a litiasis y estenosis del
ducto pancretico principal, y si bien estos pacientes
se beneficiaran con la poca invasividad del procedimiento, el drenaje de los ductos biliares por s solos
no sera suficiente para aliviar el dolor abdominal a
largo plazo1-3.
La litotripsia extracorprea por su parte sera til
en pacientes con PC calcificada dolorosa y dilatacin
del ducto pancretico principal6.
La ciruga con tcnicas como la de Frey, Whipple,
Beger o Berne, estara indicada en aquellos con obstruccin duodenal o ductal bilio-pancretica, especialmente si han fallado las alternativas teraputicas
endoscpicas, incluyendo pacientes con dolor abdominal intratable o sospechosos de cncer de pncreas,
sin embargo, se asocia a morbilidad a largo plazo3,6.
Hay estudios que han demostrado que la pancreatoyeyunostoma lateral en pacientes con PC, dolor
abdominal refractario y dilatacin ductal pancretica
> 6-7 mm de dimetro, pareciera ser superior a los
procedimientos endoscpicos para lograr un adecuado
control del dolor abdominal1-3.
La ciruga con preservacin del rgano tiene entonces un destacado rol en casos seleccionados, en
especial en pseudoquistes, abscesos y malignidad2,3.
4. Manejo del dolor

Su control puede ser difcil, recordando que en alrededor del 30% de los pacientes con PC, un placebo
por s solo podra ser efectivo1,6.
Siempre que fuese posible, el tratamiento debe
dirigirse a la etiologa del dolor, pudiendo asociarse a
la hiperestimulacin pancretica, isquemia, acidosis,
obstruccin ductal, inflamacin o mecanismos neuropticos5,6.
Las opciones para tratar el dolor abdominal incluyen frmacos (paracetamol, AINEs, opioides y
anlogos, tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, antioxidantes y otros), as
como tcnicas mnimamente invasivas (bloqueo del
ganglio celaco) y quirrgicas (como la esplacnicectoma laparoscpica)1,2,5,6.
El bloqueo del plexo celaco mediante inyeccin de
corticoides y anestsicos locales o neurolticos (etanol
o fenol), usado por aos en el manejo del dolor en
cncer de pncreas, es controversial en PC, teniendo
adems, el acceso lumbar serias complicaciones como
la paraplejia1,2.
El bloqueo guiado por endosonografa pareciera
ser ms seguro y eficaz en alrededor del 60% de los
pacientes con dolor en PC. Debido a sus discutibles
resultados a largo plazo, se estudia si debiera reservarse cuando otros mtodos han fallado, o usarse
precozmente, evitando el riesgo de dependencia farmacolgica en estos pacientes1,2.
Alrededor del 50 a 75% de los pacientes con PC

puede desarrollar intolerancia a la glucosa, con mayor
riesgo los primeros 10 aos de iniciada la enfermedad,
siendo su forma de tamizaje controversial, recomendndose el chequeo peridico mediante hemoglobina
glicosilada HbA1c y test de tolerancia a la glucosa2,5.
La pancreatectoma total con autotrasplante de islotes de clulas pancreticas ha sido usada exitosamente
para remover la causa del dolor abdominal, disminuyendo o eliminando el uso de analgsicos y restaurando la capacidad secretora de insulina, minimizando
as el riesgo de diabetes mellitus en estos pacientes1,5.
7. Moduladores de la inflamacin y
antioxidantes
Las pancreatic stellate cells (PSCs) activadas por
txicos directos (etanol, radicales oxidativos, etc) o
por citoquinas inflamatorias cumplen un importante
181
PANCREATITIS CRNICA. NUEVAS TERAPIAS - S. E. Muoz C.
rol en la inflamacin y fibrognesis pancretica. Actualmente se estudian inmunosupresores en relacin

al factor de crecimiento transformante (-TGF),
interleukinas 1 y 6 e interfern-, inhibidores de la
ciclooxigenasa-2, antagonistas selectivos del receptor
5-HT2A de serotonina, mesilato y diversos antioxidantes3,5.
En relacin a esto ltimo, existe evidencia de que
el dao pancretico inducido por los radicales libres,
provocara dolor abdominal refractario que podra
aliviarse mediante la administracin de antioxidantes
combinados como selenio, -caroteno, L-metionina,
vitamina C y E, entre otros4.
8. Terapia gnica
Mutaciones conocidas en PC ocurren en genes
reguladores de la activacin/inactivacin del tripsingeno, como el tripsingeno catinico (PRSS1) y aninico (PRSS2), el inhibidor de la serin-proteasa Kazal
tipo 1 (SPINK1), y en el regulador de la conductancia
transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR)3,5.
La terapia gnica se focaliza tambin en relacin
a antagonistas de la protena MCP-1 y agonistas del
receptor nuclear PPAR- entre otros5.
9. Vigilancia del cncer de pncreas

Se recomienda realizar tamizaje de cncer de pncreas en pacientes con pancreatitis hereditaria sobre
los 40 aos de edad, no existiendo consenso para PC
de otras etiologas2.
Resumen
La pancreatitis crnica se desarrolla por la inflamacin prolongada del tejido pancretico que induce
la destruccin irreversible del rgano, llevando a una
insuficiencia pancretica global. Las manifestaciones
ms frecuentes son dolor abdominal, diarrea, malabsorcin y eventualmente diabetes mellitus. El tratamiento en pancreatitis crnica incluye restricciones
dietarias, suplementacin enzimtica, vitamnica, y
mtodos endoscpicos o quirrgicos, dependiendo
del grado de compromiso ductal. Adems de lo descrito, estn en desarrollo y experimentacin nuevas
terapias.
Palabras clave: Pancreatitis crnica, insuficiencia
pancretica, dolor abdominal crnico, malabsorcin,
diarrea crnica.
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Disfuncin del esfnter de Oddi y pancreatitis idioptica

Francisco Javier Biel M.
Sphincter of Oddi dysfunction (SOD) and idiopatic pancreatitis

The sphincter of Oddi dysfunction is a little known entity that typically occurs in post-cholecystectomy
patients with abdominal pain with biliary or pancreatic characteristics. It represents an important cause
of idiopathic recurrent acute pancreatitis. Most of the patients referred for sphincter of Oddi dysfunction
study have another disease which explain the symptoms, so a careful history and appropriate physical
examination often can identify the true source of the pain. The most used grading score is the Milwaukee
classification, based on clinical, laboratory, imaging and cholangiographic findings. In the last decade,
new and more applicable criteria have been developed, such as Rome III criteria, which do not require
functional tests considered complex and not available in non-specialized centers. The sphincter of Oddi
manometry is considered the gold standard for the diagnosis of this entity, allowing for the determination
of which patients will benefit from endoscopic therapy (sphincterotomy). There are some noninvasive
diagnostic tests that have failed to show strong correlation to displace the sphincter of Oddi. The treatment
of this condition is mainly based on endoscopic sphincterotomy, with variable success rates depending on
the type of dysfunction. This article presents a review of the most important aspects related to the sphincter
of Oddi and its relationship with idiopathic recurrent pancreatitis.
Key words: Sphincter of Oddi dysfunction, recurrent pancreatitis, Milwaukee classification, sphincter of
Oddy manometry, endoscopic sphinterotomy, Rome III Criteria.
Introduccin
Hace ms de 100 aos Ruggero Oddi, mientras cursaba su cuarto ao de medicina, realiz la descripcin
anatmica de una estructura esfinteriana compuesta
de msculo liso, localizada en la porcin distal de los
conductos excretores biliar y pancretico, denominado
esfnter de Oddi (EO). La funcin del EO es regular
el flujo de jugo pancretico y bilis hacia el duodeno,
como tambin prevenir el reflujo de contenido duodenal hacia el rbol bilio-pancretico.
La disfuncin del esfnter de Oddi (DEO), ha recibido diversas denominaciones como por ejemplo
estenosis del EO, estenosis papilar, espasmo papilar,
papilitis, disquinesia biliar y sndrome post colecistectoma1.
La DEO es en la actualidad un tema controvertido
por la incertidumbre que supone su diagnstico y tratamiento, considerada una causa importante de clico
biliar post-colecistectoma y de pancreatitis recurrente
idioptica2,3.
Definicin
La DEO es un trmino utilizado para definir alteraciones en la contractilidad del EO asociados a dolor
Medicina InternaGastroenterologa
Clnica Alemana Temuco. Universidad de la
Frontera. Temuco.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Francisco Javier
Biel Morales
Direccin: Senador Estbanez 645. Temuco
Fono-Fax: (45)
201126-201127
E-mail: fbielm@gmail.
com
abdominal, elevacin de enzimas hepticas o pancreticas, dilatacin del conducto coldoco o episodios
recurrentes de pancreatitis.
Se han descrito dos entidades clinicopatolgicas
distintas, una de ellas la disquinesia o dismotilidad del
EO en donde existe una alteracin motora primaria del
EO, caracterizada principalmente por hipertona del
esfnter. La otra en cambio, se refiere a una estenosis
del EO, en donde existe una alteracin estructural
del esfnter, probablemente secundaria a un proceso
inflamatorio con fibrosis secundaria4. En la prctica
clnica es difcil distinguir si existe una estenosis o
una disquinesia del EO, por lo que el trmino DEO es
utilizado para describir ambas condiciones.
Anatoma y fisiopatologa
El EO es una estructura muscular pequea que
rodea el coldoco distal, el conducto pancretico
principal (conducto de Wirsung) y el canal comn si
se encuentra presente (ampolla de Vater). Genera una
zona de alta presin de longitud variable (4-10 mm
de longitud) que regula el flujo de bilis o jugo pancretico, y previene el reflujo de contenido duodenal
al territorio bilio-pancretico. El EO normalmente
183
DISFUNCIN DEL ESFNTER DE ODDI Y PANCREATITIS IDIOPTICA - F. J. Biel M.
posee ondas de contraccin fsica de alta presin que

se sobreponen a una presin basal de grado variable5.
La presin basal del EO parece ser el mecanismo predominante en regular la salida de contenido bilio-pancretico al duodeno, mientras que las contracciones
fsicas del EO contribuiran a mantener el ambiente
bilio-pancretico estril. Muestras de biopsias de EO
en pacientes con DEO muestran evidencia de inflamacin, hipertrofia muscular, fibrosis o adenomiosis
en la zona papilar en el 60% de los pacientes6. En el
40% restante la histologa resulta normal, postulando
un trastorno motor primario. Causas menos frecuentes
de DEO seran infecciones por Citomegalovirus y
Cryptosporidium detectadas con cierta frecuencia en
pacientes con VIH.
El mecanismo del dolor en la DEO es un tema
no bien comprendido. Se debera a la resistencia del
flujo de bilis y jugo pancretico que lleva a una hipertensin ductal, isquemia e hipersensibilidad de la
papila de Vater. Estos mecanismos pudieran participar
en forma aislada o bien en forma simultnea.
Epidemiologa
La DEO puede manifestarse a cualquier edad, sin
embargo, es ms frecuente en mujeres de edad media,
asocindose a un importante ausentismo laboral y
gastos en salud. Representa una causa importante de
sndrome post-colecistectoma con una prevalencia estimada entre 14-23%. Sherman y cols. 7 evaluaron con
manometra EO a 115 pacientes post-colecistectoma
con dolor bilio-pancretico, encontrando 51% con
presin basal del EO elevada (> 40 mmHg). Estos pacientes fueron categorizados utilizando la clasificacin
de Milwaukee. La frecuencia de alteraciones manomtricas fue de 86%, 55% y 28% para los pacientes
con DEO tipo I, II y III respectivamente.
La DEO puede deberse a alteraciones del esfnter
biliar, pancretico o ambos. Cuando la disfuncin
ocurre en la porcin pancretica del EO puede presentarse como pancreatitis recurrente o dolor tipo
pancretico. Se han reportado frecuencias de DEO
documentadas mediante manometra en 15-72% de
los pacientes con pancreatitis recurrente idioptica8,9,
siendo el sexo femenino el ms afectado.
Clasificacin
Hogan y Greenen10 elaboraron una clasificacin
basada en parmetros clnicos, de laboratorio y radiolgicos, que correlacionaron con los resultados manomtricos, denominada clasificacin de Milwaukee.
Se basa en la presencia de dolor tipo biliar, elevacin de las aminotransferasas o fosfatasas alcalinas
184
(1,5 veces el valor normal), dilatacin de la va biliar

( 12 mm) y retardo en el vaciamiento de bilis objetivado por colangiografa.
Se distinguen 3 tipos de diferentes de DEO (Tabla
1):
DEO Tipo I: Pacientes con todos los criterios antes
descritos.
DEO Tipo II: Pacientes con dolor tipo biliar y
dilatacin de la va biliar o alteraciones de laboratorio
heptico (pero no ambas).
DEO Tipo III: Pacientes con dolor tipo biliar sin
otro tipo de alteraciones.
La DEO Tipo I se asocia a una estenosis permanente del EO, causado por un proceso inflamatorio
crnico y fibrosis con elevada respuesta al tratamiento
mediante esfinterotoma. En los otros tipos de DEO
se plantea episodios intermitentes de trastornos en
la motilidad del EO, con menor tasa de respuesta al
tratamiento.
Esta clasificacin fue modificada11, obviando la
necesidad de realizar pruebas funcionales complejas
mediante colangiografa y distinguiendo adems,
aquellos pacientes con DEO de tipo pancretica. Se
estima que hasta el 18,9% de los pacientes con DEO
pueden presentar en forma aislada alteraciones en el
esfnter pancretico.
En el ao 2006 fueron publicados los criterios de
Roma III, que introducen algunas pequeas modificaciones a la clasificacin de Milwaukee modificada
(Tabla 1).
Cuadro clnico
La DEO puede asociarse a 3 condiciones clnicas
distintas:
1. Dolor de tipo biliar o pancretico persistente o
recurrente post-colecistectoma en ausencia de
alteraciones estructurales.
2. Pancreatitis aguda idioptica.
3. Dolor de tipo biliar o pancretico en pacientes con
vescula in situ, pero sin colelitiasis.
El dolor abdominal es el signo ms constante en
pacientes con DEO, es referido usualmente al epigastrio o cuadrante superior derecho del abdomen, a
menudo incapacitante, con una duracin de al menos
30 minutos a algunas horas. En algunos pacientes es
continuo con exacerbaciones episdicas. Puede irradiarse a espalda u hombro y se acompaa a menudo
de nuseas y vmitos. Las comidas o narcticos pueden precipitarlo. El dolor abdominal puede aparecer
varios aos post-colecistectoma y de caractersticas
similares al dolor que motiv la ciruga. La ictericia,
fiebre o calofros son excepcionales.
Tabla 1. Clasificaciones de la disfuncin del esfnter de Oddi

Clasificaciones de la disfuncin del EO
Biliar tipo I
Biliar Tipo II
Clsica
Dolor + elevacin enzimas hepticas* + VB dilatada (> 12 mm)**+ retraso drenaje (> 45 min)**
Modificada
Dolor + elevacin enzimas hepticas + VB dilatada
Roma III
Dolor + elevacin enzimas hepticas* + VB dilatada (> 8 mm) por Ecotomografa abdominal
Clsica
Dolor + 1 2 de los siguientes: elevacin de enzimas hepticas * + VB dilatada (> 12 mm)** +

retraso drenaje (> 45 min)**
Modificada
Dolor + elevacin enzimas hepticas* o VB dilatada
Roma III
Dolor + elevacin enzimas hepticas* o VB dilatada (> 8 mm)

Dolor biliar sin otras alteraciones
Biliar tipo III

Pancretica tipo I
Pancretica tipo II
Pancretica tipo III
Clsica
Dolor + elevacin enzimas pancreticas * + VP dilatada (> 6 mm en cabeza o > 5 mm en cuerpo)**

+ retraso drenaje (> 8 min)**
Modificada
Dolor + elevacin enzimas pancreticas + VP dilatada
Roma III
Dolor + elevacin significativa enzimas pancreticas + VP dilatada
Clsica
Dolor + 1 2 de: elevacin enzimas pancreticas* + VP dilatada (> 6 mm en cabeza o > 5 mm en

cuerpo)** + retraso drenaje (> 8 min)**
Modificada
Dolor + elevacin enzimas pancreticas o VP dilatada
Roma III
Dolor + elevacin significativa enzimas pancreticas o VP dilatada

Dolor pancretico sin otras alteraciones
*Elevacin de enzimas 2 veces el valor normal, al menos en 2 episodios de dolor. ** Dilatacin de la VB o VP y retraso del contraste del
conducto biliar o pancretico en la CPRE.
Los criterios de Roma III definen el dolor de tipo

biliar o pancretico como:
1. Episodios de dolor abdominal recurrente (pero no
diario) de ms de 30 minutos de duracin localizado en epigastrio y/o hipocondrio derecho en la
disfuncin de tipo biliar o en epigastrio, pudiendo irradiarse hacia la espalda en la disfuncin de
tipo pancretico.
2. El dolor asciende gradualmente hasta hacerse
constante.
3. El dolor es de intensidad moderada o grave.
4. Interfiere con la actividad de la vida diaria u obliga
a consultar en servicios de urgencia.
5. No mejora con la defecacin, cambios de posicin
o uso de antisecretores.
6. No existe otra alteracin estructural que explique
el dolor.
Las alteraciones de laboratorio descritas consisten
en una elevacin transitoria de las enzimas hepticas
y/o pancreticas, tpicamente relacionadas con el
dolor que se normalizan generalmente a las 48 horas.
Sin embargo, se estima que menos del 50% de los
pacientes con DEO presenta este tipo de alteraciones.
Evaluacin clnica
La aproximacin inicial debe orientarse a excluir
otras causas de dolor bilio-pancretico orgnico (por
ej., coledocolitiasis) o bien trastornos digestivos
funcionales no bilio-pancreticos (por ej., sndrome
de intestino irritable). En pacientes con sospecha de
DEO, la obtencin de pruebas hepticas, amilasa y/o
lipasa, ultrasonografa abdominal (US) y/o tomografa computada de abdomen (TC) son considerados
obligatorios.
Las enzimas hepticas y amilasa/lipasa son de
utilidad en el diagnstico de DEO, en particular en
episodios sintomticos. Elevaciones leves (< 2 veces
el valor normal) son frecuentes en pacientes con DEO,
mientras que elevaciones mayores sugieren la presencia de litiasis, tumores o enfermedad hepatocelular.
A pesar de su baja sensibilidad, aquellos pacientes
con DEO Tipo II y elevacin de enzimas hepticas
tendran una mayor tasa de respuesta a la terapia con
esfinterotoma endoscpica12.
El estudio imagenolgico con ultrasonido y TC de
abdomen es usualmente normal, siendo til para excluir otras etiologas y evaluar si existe dilatacin del
185
Tabla 2. Causas de pancreatitis recurrente idioptica

Litiasis biliar
(microlitiasis)
Enfermedades mesenquimticas
(vasculitis)
Alcohol
Fibrosis qustica
(mutacin gen CFTR)
Frmacos
Trauma
Hipertrigliceridemia
Hereditario
Hipercalcemia
Disfuncin esfnter de Oddi
Malformaciones EO
(coledococele, pancreas divisum)
sistema pancreato-biliar (particularmente en pacientes

con DEO Tipo I).
La evaluacin y manejo de otras causas de dolor
abdominal, como enfermedad ulcerosa pptica o
reflujo gastro-esofgico deben ser considerados y
eventualmente evaluados con estudio endoscpico.
En pacientes con pancreatitis recurrente es importante descartar la microlitiasis biliar y las dems causas
de pancreatitis (Tabla 2). En ausencia de masas tumorales, litiasis o respuesta a la supresin cida, la
sospecha de DEO aumenta significativamente y debe
evaluarse dirigidamente.
Mtodos diagnstico
Mtodos diagnsticos no invasivos
Dentro de los mtodos diagnsticos no invasivos
se encuentra el test de provocacin con morfinaneostigmina, la evaluacin ecogrfica del sistema
bilio-pancretico post estimulacin con alimentos
grasos y/o secretina, y la cintigrafa hepatobiliar. Los
test de provocacin con morfina y de estimulacin
bilio-pancretico, poseen el inconveniente de tener
una baja sensibilidad y especificidad. Existen pocos
estudios que adems, incluyen tamaos muestrales
pequeos, que comparen estos test no invasivos con
la manometra del esfnter de Oddi (MEO) o respuesta a la esfinterotoma, pero pareciera existir slo
una modesta correlacin. El test de estimulacin con
secretina asociado a ultrasonografa endoscpica ha
mostrado resultados alentadores, con un excelente
valor predictivo negativo y positivo, pero con una baja
sensibilidad14.
Cintigrafa hepato-biliar
Su principio se basa en observar un retraso en el
trnsito de un radioistopo (tecnecio-99) que puede
sugerir la existencia de una obstruccin funcional
186
causada por una DEO. La cintigrafa hepato-biliar con

estimulacin mediante administracin de colecistoquinina ha demostrado una buena sensibilidad y especificidad en pacientes post colecistectoma. Kalloo
y cols15, han reportado resultados comparables con
la MEO en pacientes con DEO post-colecistectoma,
incluyendo aquellos pacientes con DEO Tipo II y III.
Mtodos diagnsticos invasivos
En trminos generales, la evaluacin con test invasivos en pacientes con DEO se recomienda siempre
y cuando est planificada una terapia definitiva (esfinterotoma) si aparecen alteraciones funcionales a
nivel del EO.
Colangiografa
La colangiografa es fundamental para descartar litiasis, tumores u otros procesos obstructivos del rbol
biliar. Una vez descartadas estas condiciones mediante
colangiografa, la dilatacin de la va biliar y/o pancretica, o el enlentecimiento del drenaje sugieren una
obstruccin a nivel del EO.
La colangiografa directa se obtiene la mayora
de las veces por va endoscpica mediante estudio
endoscpico retrgrado (CPRE). Una va biliar extraheptica > 10 mm (> 12 mm post-colecistectoma) o
conducto pancretico > 6 mm en cabeza y 5 mm en
cuerpo son considerados anormales. La persistencia
de medio de contraste en el rbol biliar luego de 45
minutos post inyeccin es considerada anormal.
Manometra del esfnter de Oddi
La manometra del esfnter de Oddi (MEO) es
considerada el gold standard para el diagnstico
de la DEO16, adems de ser una herramienta til en
predecir la respuesta al tratamiento. El mtodo ms
utilizado consiste en la intubacin retrgrada del
EO con un transductor de presin durante la CPRE,
con el objeto de medir actividad motora esfinteriana
en forma directa. La medicin de la presin basal y
ondas fsicas debe ser rutinariamente obtenida tanto
del segmento biliar como del pancretico. Medidas
de presin basal del segmento biliar o pancretico por
separado, pudiera no diagnosticar el 25% de pacientes
con presin del EO anormal. La presin basal del EO
mayor de 40 mmHg es el nico criterio manomtrico
usado para diagnosticar la DEO.
Los pacientes con DEO pueden dividirse en 2 grupos segn los hallazgos manomtricos:
1. Pacientes con alteraciones estructurales del EO
(estenosis).
2. Pacientes con alteraciones funcionales (disquinesia).
Los pacientes con estenosis del EO se identificaron
por presiones del EO elevadas (> 40 mmHg) sin respuesta al uso de relajantes de musculo liso.
Pacientes con disquinesia del EO pueden tambin

tener una presin basal del EO elevada. Sin embargo,
la presin disminuye drsticamente tras la administracin de nitratos o glucagn. Este grupo se caracteriza
adems por poseer una frecuencia contrctil elevada
del EO (> 7/min) y un exceso de contracciones fsicas
retrgradas.
La MEO tiene el inconveniente de ser un procedimiento invasivo, complejo tcnicamente, poco
disponible y asociado a complicaciones (por ej. pancreatitis). En una serie de 100 pacientes consecutivos
sometidos a MEO, la incidencia de pancreatitis fue
de 17%. La colocacin de un stent pancretico luego
de la esfinterotoma pudiera reducir la incidencia de
pancreatitis en pacientes con hipertensin del EO17.
El mejor predictor de respuesta a la esfinterotoma
en pacientes con dolor tipo biliar, es la elevacin de
la presin basal del EO, siendo aquellos con presin
basal elevada los que se asocian a mejor respuesta.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento en pacientes con DEO
es eliminar el dolor y/o episodios de pancreatitis
recurrente, mejorando el flujo de bilis y secreciones
pancreticas hacia el duodeno. Es importante recordar
que el xito del tratamiento depende en gran medida
de un diagnstico certero, por lo que el diagnstico
diferencial con otras entidades de presentacin similar
es crucial.
Terapia farmacolgica
Los bloqueadores de canales de calcio (nifedipino)
y nitratos, han sido ampliamente estudiados con resultados contradictorios. Estos frmacos pudieran tener
un rol en ciertos pacientes (principalmente los Tipo II
y III) con tasas de respuesta de 75% a corto plazo18.
Recientemente, el vardenafil, un inhibidor de la
5-fosfodiesterasa demostr disminuir la motilidad y la
presin basal del EO en pacientes con DEO19.
El tratamiento mdico se asocia a eventos adversos
frecuentes, una baja tasa de respuesta en pacientes
con estenosis papilar (DEO tipo I) y la ausencia de
estudios a largo plazo que avalen su uso.
La estimulacin elctrica transcutnea (TENS) y la
electroacupuntura han sido utilizadas para disminuir
la presin del EO, sin embargo, no ha sido estudiado
su rol en el manejo de pacientes con DEO.
Terapia quirrgica
La esfinteroplasta biliar transduodenal es la
aproximacin quirrgica ms utilizada. Se estima que
60-70% de los pacientes responden a esta terapia,
siendo los pacientes con presin basal elevada del EO
aquellos con mayor tasa de respuesta.
La terapia quirrgica ha sido reemplazada por la

terapia endoscpica por ser esta ltima, menos invasiva y con una menor morbi-mortalidad. La ciruga
se reserva para pacientes con re-estenosis post-esfinterotoma endoscpica, o bien cuando el tratamiento
endoscpico no est disponible o es tcnicamente
complejo.
Terapia endoscpica
Los segmentos biliar y pancretico del EO pueden
ser seccionados mediante uso de electrocauterio durante la CPRE. Mltiples estudios han evaluado el beneficio de la esfinterotoma endoscpica20,21, con tasas
de respuesta que varan de 30 a 95%, dependiendo del
tipo de DEO y los hallazgos manomtricos.
En pacientes con dolor de tipo biliar o tipo pancretico, la esfinterotoma tiene su mxima utilidad
en pacientes con aumento de la presin basal del EO
(> 40 mmHg), con tasas de respuesta sobre el 90%.
Debido a la estrecha relacin entre DEO biliar
Tipo I y presin basal elevada del EO, se recomienda
la esfinterotoma endoscpica sin manometra.
En pacientes con DEO biliar Tipo II y III, se recomienda realizar manometra con el objeto de definir
la mejor terapia. En pacientes con DEO biliar Tipo
II con presin basal elevada del EO, la esfinterotoma
mejor el dolor en 85% de los pacientes. En pacientes
con DEO biliar o pancretico Tipo III, la esfinterotoma tiene un rol slo marginal.
El beneficio de la esfinterotoma pancretica en
pacientes con pancreatitis recurrente atribuida a DEO
(con presiones basales del esfnter pancretico > 40
mmHg), fue evaluada en una serie de 160 pacientes
en donde el 64% de los pacientes present mejora
sintomtica post-esfinterotoma22. El uso de stent pancretico post-esfinterotoma pancretica ha disminuido
el nmero de pancreatitis post procedimiento.
La inyeccin de toxina botulnica en la regin del
EO consigue el alivio sintomtico en pacientes con
pancreatitis recurrente debido a disfuncin del esfnter
pancretico23, sin embargo, su efecto es slo temporal.
Ha sido utilizada para definir qu paciente pudiera
beneficiarse de una esfinterotoma pancretica, especialmente aquellos de Tipo II y III.
Conclusin
La DEO es una entidad que debe ser sospechada
en pacientes con dolor abdominal de tipo biliar o
pancretico, usualmente mujeres post-colecistectoma. Constituye una causa importante de pancreatitis
recurrente idioptica. Existen criterios que permiten
definir el tipo de DEO y predecir la tasa de respuesta
a la terapia. La manometra del EO es el mtodo diagnstico considerado como gold standard, sin embargo,
187
se encuentra poco disponible y requiere de personal

altamente especializado para su ejecucin. Se estn
evaluando tcnicas menos invasivas y de mayor aplicabilidad clnica que pudieran reemplazar en el futuro
a la manometra del esfnter de Oddi. El tratamiento
de la DEO depende principalmente del tipo de DEO y
hallazgos manomtricos, con tasas de xito global de
entre un 30-60%.
Resumen
La disfuncin del esfnter de Oddi es una entidad poco conocida, que tpicamente se presenta en
pacientes post-colecistectoma con dolor abdominal
de tipo biliar o pancretico. Representa una
importante causa de pancreatitis aguda recurrente
idioptica. La mayora de los pacientes derivados
para estudio de disfuncin del esfnter de Oddi corresponden a otra causa o enfermedad que explica los
sntomas, por lo que una cuidadosa historia clnica
y un adecuado examen fsico, a menudo permiten
identificar el verdadero origen del cuadro doloroso.
La clasificacin ms utilizada es la de Milwaukee
basada en parmetros clnicos, de laboratorio, imagenolgicos y colangiogrficos. En la ltima dcada, se

han elaborado criterios de mayor aplicabilidad clnica
como los criterios de Roma III, que no requieren de
test funcionales considerados complejos y poco disponibles en centros no especializados. La manometra
del esfnter de Oddi es considerado el gold standard
en el diagnstico de esta entidad, permitiendo adems, establecer quines se beneficiarn con la terapia
endoscpica (esfinterotoma). Se han desarrollado una
serie de otros mtodos diagnsticos no invasivos, que
no han logrado demostrar una correlacin suficientemente slida para desplazar a la manometra. El
tratamiento de esta condicin se basa principalmente
en la esfinterotoma endoscpica, con una tasa de
xito variable dependiendo del tipo de disfuncin.
En el presente artculo se revisarn los aspectos ms
importantes relacionados con la disfuncin del esfnter de Oddi y su relacin con pancreatitis recurrente
idioptica.
Palabras clave: Disfuncin esfnter de Oddi,
pancreatitis recurrente, clasificacin de Milwaukee,
manometra esfnter de Oddi, esfinterotoma endoscpica, criterios de Roma III.
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189
Mdulo III: Hgado
Tolerancia inmune y trasplante heptico.

Introduccin para clnicos
Carlos Bentez G.
Unidad de trasplante
heptico,
Departamento de
Gastroenterologa,
Catlica de Chile.
Departamento de
Gastroenterologa,
Hospital Clnico,
Catlica de Chile.
Recibido:
14 de abril de 2011
Aceptado:
26 de abril de 2011
Correspondencia a:
Dr. Carlos Bentez
Gajardo
Marcoleta 367,
Santiago.
Fono: 3543820.
E-mail:
cbenitez@med.puc.cl
Immune tolerance and liver transplant. Introduction for clinicians

Immunologic tolerance is the absence of immune response to an allograft, which is specific to graft and,
therefore, implies an appropriate immune response to a third party. In clinical practice, a related concept
is more frequently used: operational tolerance. Although its frequency is unknown in most of solid organ
transplants it is present in the 20% of hepatic receptors. This means that tolerant receptors are able to maintain a normal graft function in complete absence of immunosuppressive drugs, avoiding the frequent and
sometimes severe adverse effects related to its use. In this paper we aim to present physicians who are
familiar to liver transplantation to basic concepts related to immune tolerance and operational tolerance
in humans.
Key words: Immune tolerance, operational tolerance, liver transplantation, gene expression.
Introduccin
La sustantiva mejora en la supervivencia de los
receptores de un trasplante heptico (TH)1 ha desviado
la atencin hacia las complicaciones tardas. stas limitan la supervivencia y con frecuencia estn relacionadas con el uso de inmuno-supresin (IS), siendo las
ms comunes: las infecciones, hipertensin arterial,
falla renal, diabetes mellitus, aumento del riesgo cardiovascular, varios tipos de neoplasias, dislipidemia
y neurotoxicidad2. Por lo anterior, la condicin ideal
tras el TH sera conseguir una apropiada funcin del
injerto sin IS.
Qu es la tolerancia inmune?
Es la ausencia de reactividad del sistema inmune
tras ser expuesto a un injerto antignicamente no
idntico. La ausencia de reactividad es especfica para
el injerto, y el receptor debe mantener la capacidad de
montar una respuesta inmune frente a otros agentes
como una infeccin o un segundo injerto de una tercera parte. Lo anterior diferencia este estado de aquel
obtenido tras la administracin de IS. Debido a la dificultad para objetivar esta condicin, en la prctica clnica utilizamos el concepto de tolerancia operacional
(TO), que es la mantencin de una funcin estable del
injerto en ausencia de tratamiento IS. La TO, lejos de
ser un fenmeno infrecuente, se ha descrito en alrededor del 20% de los receptores de un TH3-4. Existen varios estudios prospectivos de retirada electiva de la IS
en receptores de un TH en EE.UU. y Europa, que no
190
slo han permitido estimar su prevalencia, sino tambin determinar que cumplindose ciertos criterios de
inclusin y un seguimiento riguroso, la retirada de la
IS es un procedimiento seguro y aunque se desarrolle
un rechazo, ste puede ser tratado eficazmente siendo
la prdida del injerto un evento muy infrecuente.
Mecanismos de la tolerancia inmune

La tolerancia inmune no parece deberse a un estado
de inmuno-supresin, sino ms bien a un estado de
inmuno-regulacin (un predominio de mecanismos
inmunes que regulan la actividad de aquellas clulas
responsables de la respuesta efectora contra antgenos
extraos). De hecho, los linfocitos potencialmente
efectores permanecen en el repertorio inmune, pero
parecen ser especficamente suprimidos por mecanismos no bien elucidados5,6. No obstante, lo anterior
no excluye la potencial participacin de otros factores en el desarrollo de la tolerancia inmune tales
como: 1) la presencia en el injerto de clulas natural
killers (NK), clulas T NK y clulas T reguladoras
(Treg); 2) la produccin de interleuquina 10 (antiinflamatoria) por parte de las clulas de Kupffer tras
la exposicin a lipopolisacrido; 3) la liberacin,
por parte del hgado de molculas solubles de HLA;
4) el endotelio sinusoidal fenestrado que permite una
interaccin directa de los hepatocitos con la sangre;
y 5) el quimerismo7. Algunas variables clnicas que
han sido relacionadas con la TO son la presencia de
TOLERANCIA INMUNE Y TRASPLANTE HEPTICO. INTRODUCCIN PARA CLNICOS - C. Bentez G.
Mdulo III: Hgado
enfermedad heptica no inmune, el grado de identidad

HLA entre el donante y el receptor, y la ausencia de
un rechazo previo, aunque esta ltima variable no ha
sido consistentemente un obstculo para el desarrollo
de la TO8.
Es posible identificar a los receptores tolerantes?
Puesto que los receptores tolerantes presentan una
menor morbilidad en relacin al uso de IS, requieren
menos medicamentos, y tienen una mejor calidad
de vida9, la retirada de la IS se ha convertido en un
objetivo deseable y aunque, como ya se expuso, la
experiencia previa ha probado que se trata de un
procedimiento seguro, no es una decisin del todo
fcil, si se considera que el evento ms probable es
que el receptor requiera reiniciar la IS debido al desarrollo de un rechazo celular agudo. Por lo anterior,
existe intensa investigacin dedicada a identificar
biomarcadores capaces de predecir una retirada exitosa de la IS. En este sentido, Li y cols, compararon
receptores hepticos operacionalmente tolerantes
(RHOT) en edad peditrica, con receptores hepticos
inmuno-suprimidos (RHIS) y voluntarios sanos (VS)
pareados por edad. En este estudio, la frecuencia de
CD4+ CD25 high Treg cells, B cells y el ndice de
clulas T V1/V2 (Vdelta1/Vdelta2) (gama delta)
fueron mayores entre los RHOT10. En otro estudio,
Martnez-Llordella y cols, describieron una mayor
frecuencia de clulas Treg CD4+ CD25+ y de clulas
T V1 entre RHOT al compararlas con RHIS y VS11.
Posteriormente, Li y cols, mostraron que la expresin del mRNA de Foxp3 fue mayor en el injerto de
RHOT que en el de RHIS . Aunque esta tendencia
no fue significativa, el nmero de clulas T FoxP3+
fue significativamente mayor entre los RHOT que en
RHIS. Los autores concluyeron que se requiere un
estudio prospectivo para validar estos resultados12.
Desde hace algunos aos, la evaluacin del perfil de
expresin gnica en clulas mononucleares de sangre
perifrica ha sido utilizada como una herramienta para
disecar los mecanismos que dan cuenta de la TO. As,
en receptores renales existen dos estudios que, utilizando microarrays, han identificado grupos de genes
cuya expresin diferencial permite discriminar entre
receptores tolerantes, pacientes con rechazo crnico
y VS13,14. Esta estrategia ha sido empleada tambin en
receptores hepticos. De hecho, Martnez-Llordella
y cols, utilizaron muestras de clulas mononucleares
de sangre perifrica (CMSP) de RHOT y de pacientes
que previamente fallaron en un intento de retirada de
la IS debido al desarrollo de un rechazo (no-OT), para
realizar perfiles de expresin del genoma completo
con microarrays. La comparacin de ambos grupos
identific 628 genes diferencialmente expresados de
los cuales se seleccion un grupo de 22 genes que fue
exitosamente validado por RT-PCR. Entre los genes
ms informativos se contaban varios relacionados a

clulas NK y algunos especficos de clulas T 11.
Posteriormente, un segundo estudio de Kawasaki y
cols, compar muestras de CMSP de RHOT y VS;
siendo capaz de identificar 717 genes diferencialmente expresados, muchos de ellos involucrados
en la respuesta inmune15. En un segundo estudio de
Martnez-Llordella y cols, se emplearon microarrays
del genoma completo para evaluar muestras de CMSP
de 17 RHOT y 21 no-OT, identificndose 1.932 genes
diferencialmente expresados. Un grupo de 74 genes
fue seleccionado para ser validado utilizando RT-PCR,
demostrando que 33 de esos genes se encontraba diferencialmente expresado entre RHOT y no-OT. Se
generaron 3 predictores (utilizando 2, 6 y 7 genes),
todos los cuales fueron capaces de discriminar con
precisin RHOT y no-OT de un cohorte independiente
de pacientes16. En un estudio reciente del mismo grupo en Barcelona, se realiz una retirada programada
de la IS en una cohorte de 75 pacientes de los cuales
se contaba con una biopsia heptica basal. En 33 de
estos pacientes se consigui una retirada completa de
la IS sin que se desarrollara un rechazo (Tol), y el 42
se desarroll un rechazo durante la retirada (No Tol).
Tras la extraccin del mRNA de la muestra de tejido
heptico, se realiz un estudio de expresin gnico
emplendose un microarray para el genoma completo.
Con esta informacin se generaron 5 modelos predictivos empleando entre 4 y 9 genes, los cuales fueron
capaces de predecir, con alta precisin, el resultado
de la retirada no slo del grupo de entrenamiento sino
tambin en un grupo independiente. Es llamativo que
entre aquellos genes ms diferencialmente expresados
se contaban HAMP, TFRC, FTHL12 y FTHL8, todos
ellos relacionados con el metabolismo del fierro.
Asimismo, los niveles de hepcidina srica fueron menores en los pacientes No Tol y, en la misma lnea, los
depsitos de fierro fueron significativamente mayores
en la biopsia basal de los sujetos Tol. Respecto a las
variables clnicas, los sujetos Tol fueron mayores y
haban sido trasplantados haca mayor tiempo que los
No Tol; estos ltimos tendan a recibir inhibidores de
la calcineurina con mayor probabilidad que los Tol
(datos no publicados).
Induccin de la tolerancia operacional

Hasta ahora, ninguna intervencin ha probado ser
til en inducir terapia operacional (TO). No obstante,
el trasplante simultneo de hgado y mdula sea del
donante se ha planteado como potencialmente til
en reportes aislados17,18. Lo mismo vale para la infusin clulas troncales del donante. En este sentido,
Tryphonopoulos y cols, publicaron un estudio en que
se intent retirar la IS en dos grupos de pacientes,
191
TOLERANCIA INMUNE Y TRASPLANTE HEPTICO. INTRODUCCIN PARA CLNICOS - C. Bentez G.
Mdulo III: Hgado
donde se realiz una infusin de clulas extradas de

la mdula sea del donante tras la realizacin del TH
en el grupo intervencin. La tasa de retirada exitosa
de la IS fue similar en ambos grupos19. As, aunque
se han realizado varios intentos para inducir TO en
receptores hepticos, a la fecha, ninguna intervencin
ha resultado exitosa4. Por lo anterior, conseguir una
identificacin precisa de aquellos receptores con lo
que se conseguir retirar exitosamente la IS, cobra an
mayor importancia.
Conclusiones
La TO es una condicin frecuente tras el TH y ofrece mltiples ventajas al receptor. No obstante, hasta
ahora no existe un mtodo preciso y ampliamente
disponible para determinar qu receptores han desarrollado TO y constituye un objetivo pendiente que, de
conseguirse, permitir seleccionar a aquellos sujetos
que tienen la mayor probabilidad de xito para iniciar
una retirada programada de la IS de manera segura.
Resumen
La tolerancia inmune es la ausencia de una respuesta efectora dirigida al injerto, la cual es especfica y,
por lo tanto, implica una apropiada respuesta inmune
a una tercera parte. En la prctica clnica, un concepto
relacionado, es frecuentemente utilizado: la tolerancia
operacional. Su frecuencia es desconocida en el trasplante de la mayor parte de rganos slidos, pero se
estima que se desarrolla en el 20% de los receptores
hepticos. Estos receptores son capaces de mantener
una funcin normal del injerto en ausencia completa
e indefinida de inmunosupresores, lo cual les permite
evitar los frecuentes y algunas veces graves efectos
adversos relacionados con el uso de inmunosupresores. Este artculo pretende introducir a los mdicos dedicados al trasplante heptico, a los conceptos bsicos
relacionados con la tolerancia inmune y la tolerancia
operacional en humanos.
Palabras clave: Tolerancia inmune, tolerancia
operacional, trasplante heptico, expresin gnica.
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Mdulo III: Hgado
Sndrome metablico y trasplante heptico

Cristin Muoz T.
Unidad de Hepatologa. Servicio de
Gastroenterologa,
Hospital Militar de
Santiago.
Metabolic syndrome and liver transplantation

The metabolic syndrome is a common disorder in liver transplant recipients and a major risk factor for cardiovascular disease, one of the leading causes of death in the late post transplant period. The components
of metabolic syndrome are often exacerbated by transplant specific factors, such as immunosuppression.
In addition to cardiovascular disease, nonalcoholic fatty liver disease recurrent or de novo, and accelerated
fibrosis in hepatitis C can also be considered as complications of metabolic syndrome post liver transplantation. Early recognition and aggressive management of metabolic syndrome can improve the survival of
liver transplant recipients.
Key words: Metabolic syndrome; insulin resistance; liver transplantation; cardiovascular disease; nonalcoholic fatty liver disease.
Introduccin y conceptos generales

En la medida que los progresos en trasplante heptico (TH) han mejorado la sobrevida de pacientes e
injertos, la morbi-mortalidad de origen no heptico ha
adquirido importancia creciente. Dentro de las principales causas de muerte despus del primer ao post
TH, la patologa cardiovascular tiene un rol destacado,
donde el sndrome metablico (SM) representa un
importante factor de riesgo1.
El SM se encuentra definido por los criterios diagnsticos del National Cholesterol Education Program,
Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)2 (Tabla
1). Si bien, el ndice de masa corporal (IMC) no est
incorporado, el SM difcilmente se encuentra en pacientes con IMC < 25 kg/m2 y su prevalencia aumenta
linealmente en relacin con el IMC3. La resistencia a
la insulina (RI), marcador de SM, constituye una condicin patolgica asociada a una serie de fenmenos
desfavorables a nivel de microcirculacin4.
La presencia del SM es frecuente en los pacientes receptores de TH, tanto antes como despus
del trasplante. La hepatopata grasa no alcohlica
(HGNA), una complicacin del SM, constituye junto con la infeccin por virus hepatitis C (VHC) una
indicacin creciente de TH. Los componentes del
SM se encuentran frecuentemente exacerbados en
el perodo post TH y son conocidos predictores de
morbimortalidad cardiovascular5. En este contexto,
un diagnstico precoz y un manejo agresivo del SM
y sus componentes, resulta esencial en la sobrevida
post TH a largo plazo.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Dr. Cristin Muoz T.
Av. Larran 9100. La
Reina. Santiago.
E-mail: crmt@vtr.net
Componentes del sndrome metablico en el

perodo post trasplante heptico
Obesidad
La ganancia de peso es un hecho deseable en la
recuperacin nutricional de los trasplantados, pero con
frecuencia esto ocurre en una magnitud ms all de lo
recomendable. Richards y cols, reportaron en 597 pacientes, un aumento de peso promedio de 1,8 kg a los 6
meses post TH y de 9,5 kg a los 3 aos, alcanzando una
prevalencia cercana al 70% de pacientes con IMC > 256.
Tabla 1. Diagnstico del sndrome metablico segn

el National Cholesterol Education Program-Adult
Treatment Panel III (JAMA 2001; 285: 2486-97)
Sndrome metablico. Diagnstico segn NCEP-ATP III
Tres o ms de los siguientes factores
Obesidad abdominal CC (cm)

Hombres
> 102
Mujeres
> 88
Tiglicridos (mg/dl)
150
C-HDL (mg/dl)
Hombres
< 40
Mujeres
< 50
Presin arterial (mm Hg)
130/ 85
Glicemia (mg/dl)
110
193
SNDROME METABLICO Y TRASPLANTE HEPTICO - C. Muoz T.
Mdulo III: Hgado
La mayor ganancia de peso relativa ocurre generalmente dentro del primer ao post TH, existiendo una cada
del gasto energtico despus del primer mes, alcanzando su nivel ms bajo a un ao post TH7. Los esteroides
podran estimular el apetito y la ingesta de alimentos
calricos9, y la ausencia de las restricciones dietticas y
anorexia pre TH tambin contribuiran a la ganancia de
peso. Por su parte, la asociacin con obesidad pareciera
ser mayor con ciclosporina (CsA) que con tacrolimus
(TCM)6. La obesidad del trasplantado correspondera a
un trastorno multifactorial, siendo condiciones asociadas la edad avanzada, la indicacin de TH por hepatopata crnica, sobrepeso u obesidad pre TH, sedentarismo,
IMC alto del donante y pacientes casados8.
La obesidad tiene varias implicancias en el TH,
relacionndose con mayor morbi-mortalidad perioperatoria y riesgo de disfuncin primaria del injerto,
especialmente en obesos severos y mrbidos8, y aumenta la posibilidad de desarrollar otros elementos del
SM, tales como diabetes mellitus (DM), hipertensin
arterial (HTA) y dislipidemia (DLP).
Diabetes mellitus y alteraciones en el metabolismo
de carbohidratos
La prevalencia de DM ha sido reportada en 7-28%
de los pacientes post TH10. Los esteroides son capaces de causar intolerancia a la glucosa al inducir
RI y aumento de la gluconeognesis heptica11. Los
inhibidores de calcineurina (ICN) son tambin diabetognicos, especialmente el TCM, siendo capaces de
reducir la secrecin de insulina, inducir RI y ejercer
toxicidad sobre las clulas pancreticas b. Esta situacin sera reversible, mejorando al reducir la intensidad de la terapia inmunosupresora12. La persistencia
de la DM post TH parece relacionarse con factores
como obesidad, infeccin por VHC, indicacin de TH
por hepatopata alcohlica, edad avanzada, historia
familiar de DM, etnia (hispnicos y negros) y sexo
masculino8.
Hipertensin arterial
La HTA se desarrolla en ms de la mitad de los
pacientes post TH. Es consecuencia principalmente
del tratamiento inmunosupresor y enfermedad renal.
Otros factores como edad avanzada, gnero e historia
familiar de HTA tambin han sido relacionados8,13.
Los ICN pueden producir vasoconstriccin renal y
nefrotoxicidad, pero la asociacin con HTA es mayor
con CsA. Los esteroides tambin pueden inducir vasoconstriccin renal e inducir HTA. Algunos autores han
sugerido que la CsA es ms hipertensiva que el TCM
solamente en presencia de dosis altas de esteroides,
situacin habitual en los primeros meses post TH14.
Dislipidemia
La DLP est presente en 50-66% de los receptores
de TH. Los trastornos incluyen LDL elevado, hipertri194
gliceridemia y colesterol HDL bajo, siendo frecuente

encontrarse con alteraciones mixtas. Puede relacionarse a la existencia de obesidad y diabetes, as como a
inmunosupresores, en particular a CsA y rapamicina10.
La hipertrigliceridemia suele aparecer precozmente,
siendo predictores la existencia de enfermedad hepatocelular pre TH y disfuncin renal post TH15. El
colesterol HDL bajo no pareciera estar asociado al
tipo de ICN utilizado16. Los efectos de la rapamicina
sobre el perfil lipdico parecieran estar relacionados a
su uso combinado con CsA17.
Consecuencias del sndrome metablico

post trasplante
Enfermedad cardiovascular
Se estima que 27% de los pacientes candidatos a
TH tiene enfermedad coronaria subyacente no conocida y que condiciona riesgo de complicaciones
cardiovasculares post TH. El HGNA, por su parte,
se comporta como un fuerte predictor de enfermedad
cardiovascular, incluso en ausencia de DM, resultando
recomendable un screening dirigido de enfermedad
cardiovascular en potenciales receptores de TH con
HGNA3. Las enfermedades cardiovasculares representan una de las principales causas de morbimortalidad en el perodo post TH tardo. La probabilidad de
presentar cardiopata coronaria a 10 aos es mayor en
receptores de TH (11%) que en la poblacin general
(7%)18. Eventos cardacos mayores son ms frecuentes
en los pacientes portadores de SM que en aquellos que
no lo presentan1.
Recurrencia de HGNA / EHNA
El HGNA puede recurrir en el injerto, vinculado
especialmente a obesidad y a la inmunosupresin.
Charlton y cols, en un estudio basado en biopsias hepticas de protocolo, reportaron que 60% de los pacientes
trasplantados por EHNA desarrollan esteatosis a1 ao
del TH19, cifra que puede llegar al 100% a 5 aos. Ms
de la mitad de los pacientes trasplantados por EHNA,
con recurrencia del HGNA, desarrollan EHNA en el
injerto dentro de los 2 aos post TH y 5-10% tienen
progresin a la cirrosis en el seguimiento a largo
plazo3. Se ha visto que el aumento del IMC > 10%
post TH se asocia con un mayor riesgo de desarrollar
HGNA post TH (OR 19.38; p = 0,001)20. Existe alguna
evidencia de que el uso de inhibidores del receptor
de angiotensina se asocia a reduccin del riesgo de
HGNA post TH (OR 0,09; 95% CI p = 0,042)20.
Infeccin recurrente por VHC y sndrome
metablico
Existira una estrecha relacin entre infeccin
por VHC y trastornos metablicos como RI y DM.
Estudios en modelos animales han mostrado que la
Mdulo III: Hgado
protena del core del VHC sera capaz de inducir RI

por sobreproduccin de factor de necrosis tumoral
(TNF), citoquina de efectos proinflamatorios y profibrognicos, que induce fosforilacin del receptor de
insulina y alteraciones en la sealizacin intracelular
que reducen el consumo celular de glucosa21.
La recurrencia de la infeccin por VHC post TH
constituira un factor de riesgo para el desarrollo de
DM post TH, tal como lo muestra un reciente metanlisis de Chen y cols, con un OR 2,46 (95% CI)22. Por
otra parte, RI y DM han mostrado ser factor de riesgo
para la progresin de la fibrosis heptica23. Estudios
en pacientes no trasplantados han mostrado que la
respuesta viral sostenida se asocia a menor riesgo de
DM y disminucin de la Rl24,25. Esto lleva a pensar
en beneficios adicionales de la terapia antiviral post
TH, sin embargo, la RI puede afectar la respuesta al
tratamiento con interfern y ribavirina26.
Estrategias de manejo en sndrome

metablico post TH
En el manejo de la obesidad post TH, adems de
cambios en el estilo de vida (dieta, actividad fsica), es
planteable el uso de esteroides en dosis menores y/o
con retiro rpido, y el switch de CsA a TCM. Respecto
a la ciruga baritrica, se han reportado experiencias
exitosas con banda gstrica ajustable27 y, en el medio
nacional, con gastrectoma en manga, una ciruga de
tipo restrictivo que no afecta la absorcin de inmunosupresores28.
Un adecuado control de la DM resulta relevante
para disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares e infecciones, y de fibrosis acelerada en los pacientes con VHC. Los valores objetivo son similares
a la poblacin general: Hb glicosilada < 7%, glicemia
de ayunas 70-130 mg/dL y glicemia postprandial
< 180 mg/dL3. Las medidas teraputicas consideran
restriccin de la ingesta calrica con una dieta apropiada y baja de peso, as como el uso de insulina y/o
hipoglicemiantes orales10. La metformina tiene menor
asociacin con ganancia de peso e hipoglicemia, pero
debe utilizarse con precaucin en caso de disfuncin
renal debido al riesgo de acidosis lctica. Las tiazolidinedionas pueden ser tiles en HGNA post TH, pero
se han asociado a cardiotoxicidad y hepatotoxicidad3.
Respecto al tratamiento inmunosupresor, resulta
recomendable la reduccin o retiro precoz de los es-
teroides y, en casos de difcil control metablico, es

planteable cambiar de TCM a CsA10.
El tratamiento de la HTA incluye restriccin de
la ingesta de sodio y terapia farmacolgica. Presin
arterial < 130/80 mmHg se considera recomendable
en un escenario de riesgo cardiovascular3. Los bloqueadores de canales de calcio, como amlodipino, son
agentes de primera lnea29, pero una buena alternativa,
como monoterapia o para terapia asociada, son los
betabloqueadores10. Los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y los bloqueadores del
receptor de angiotensina tienen beneficios potenciales
en pacientes con DM post TH, pero su uso debe ser
monitorizado debido a sus efectos sobre la hemodinamia renal y riesgo de hiperkalemia asociada a ICN10.
Se estima que hasta un 30% de los pacientes puede requerir de 2 o ms frmacos para un adecuado control3.
La DLP junto a las modificaciones de estilo de vida
requiere a menudo de hipolipemiantes. Las estatinas
representan una opcin razonablemente segura y efectiva para los pacientes trasplantados30. Los fibratos son
planteables en el manejo de la hipertrigliceridemia,
teniendo presente sus efectos adversos potenciales
como miotoxicidad31. El switch de CsA a TCM es una
alternativa a considerar como estrategia para mejorar
el control lipdico32.
Resumen
El sndrome metablico es una entidad frecuente
en los pacientes receptores de trasplante heptico y
un importante factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, una de las principales causas
de muerte en el perodo post trasplante tardo. Los
componentes del sndrome metablico se encuentran
frecuentemente exacerbados por factores propios del
trasplante, como la terapia inmunosupresora. Adems
de la patologa cardiovascular, la hepatopata grasa no
alcohlica recurrente o de novo, y la fibrosis acelerada
en hepatitis por virus C se pueden considerar tambin
complicaciones post trasplante heptico del sndrome
metablico. Un reconocimiento precoz y un manejo
agresivo del sndrome metablico pueden mejorar la
sobrevida de los pacientes trasplantados hepticos.
Palabras clave: Sndrome metablico; resistencia
a la insulina; trasplante heptico; enfermedad cardiovascular; hepatopata grasa no alcohlica.
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Mdulo III: Hgado
Carcinoma hepatocelular y trasplante heptico

Edgar Sanhueza B.
Hepatocellular carcinoma and liver transplantation

Hepatocellular carcinoma is a frequent finding in patients with chronic liver disease and, in these cases,
liver transplantation is recognized as an appropriate terapeutic option. The Barcelona Clinic Liver Cancer
(BCLC) and Milan criteria (a single tumor < 5 cm or 1-3 tumors each < 3 cm) is the optimal indication
for liver transplantation. However, several recent studies have suggested to expand these criteria, showing
good post-transplant results in patients with larger tumours. Nowadays there are no criteria with unanimous
approval. Risk of recurrence is influenced by the size and number of nodules, the presence or absence of
microvascular invasion, high fetoprotein level (over 500 ng/mL). Liver transplantation is an effective
treatment for hepatocellular carcinoma showing similar results compared with patients with non malignant
disease, but it is necessary to develop common policies to ensure that survival rates are similar among
patients with and without hepatocellular carcinoma.
Key words: Hepatocellular carcinoma, liver transplantation, criteria.
El hepatocarcinoma (HCC) es la quinta causa ms

comn de cncer en el mundo1. La mayora de los casos se produce en pacientes con enfermedad heptica
crnica, especialmente secundaria a infeccin por
virus de la hepatitis B y C. En la ltima dcada hemos
asistido a un avance significativo en el diagnstico y
tratamiento de esta enfermedad, para la cual existen
varias modalidades teraputicas que incluyen: reseccin quirrgica, terapias ablativas como alcoholizacin y radiofrecuencia y trasplante de hgado entre las
opciones con potencial curativo; quimioembolizacin
y algunas drogas de uso sistmico como sorafenib,
entre las terapias paliativas. La eleccin entre estas
opciones teraputicas considera las caractersticas del
tumor, del paciente y de la enfermedad de base. La
mayora de los grupos dedicados al tema utiliza la clasificacin BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) del
ao 20002, la cual ha sido actualizada recientemente3.
En este esquema, se considera al trasplante de hgado
como el procedimiento curativo en el tratamiento del
hepatocarcinoma asociado a cirrosis. Los criterios de
Miln consideran que todo paciente con un ndulo
nico menor de 5 cm, o 3 ndulos menores de 3 cm,
tendra opcin teraputica, basados en el trabajo que
publicaron Mazzaferro y cols, en 1996, que reporta
una sobrevida mayor de 70%, con una recurrencia
aproximada de 15% a 5 aos4. Durante los ltimos
aos han aparecido numerosas experiencias en varios
grupos que han trasplantado pacientes con tumores
que exceden los lmites propuestos por los criterios
BCLC y Miln, logrando buenos niveles de sobre-
Unidad Trasplante de
Hgado, Departamento
de Enfermedades
Digestivas.
Clnica Alemana de
Santiago.
Universidad Del
Desarrollo.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Edgar Sanhueza Bravo
Telfono:
(02) 210 10 51
E-mail: esanhueza@
alemana.cl
vida con baja recurrencia5-6, lo que demuestra que

existe una graduacin de recurrencia dependiente del
nmero y tamao de las lesiones7. Por otro lado, Yao
y cols, reportaron una sobrevida de 75% a 5 aos en
pacientes sometidos a trasplante con tumores no mayores de 6,5 cm y carga tumoral total no mayor de 8
cm en hgado explantado, constituyendo los criterios
de San Francisco, California que exceden los lmites
tradicionalmente propuestos por BCLC y Miln8. Son
numerosos los grupos que reportan una sobrevida
de 50% en pacientes con criterios extendidos, en los
cuales no existe evidencia de invasin vascular o
metstasis9. Sin embargo, no hay gran aceptacin en
la comunidad internacional, ya que hasta el momento
estas experiencias no tienen un criterio homogneo
de seleccin de pacientes que valide la extensin de
los criterios para el trasplante en pacientes con hepatocarcinoma10.
El principal problema del trasplante en pacientes
con hepatocarcinoma es la recurrencia tumoral, la
cual limita la sobrevida del paciente, por lo tanto, es
importante identificar los factores que la afectan. El
riesgo de recurrencia se relaciona con la presencia
de invasin vascular ya sea macro o microscpica,
que son frecuentes en tumores grandes. La presencia
de invasin macroscpica contraindica el trasplante; lamentablemente es difcil detectar invasin
microvascular con los mtodos radiolgicos antes
del trasplante. Este es el principal fundamento para
considerar el nmero y tamao de lesiones tumorales como un predictor de riesgo de invasin, que se
197
CARCINOMA HEPATOCELULAR Y TRASPLANTE HEPTICO - E. Sanhueza B.
Mdulo III: Hgado
correlaciona directamente con el nmero y tamao

de las lesiones. Existe una analoga del riesgo de
recurrencia con un viaje de metro, ya que a mayor
distancia recorrida mayor es el costo a pagar, concepto
expresado como metro ticket, esto permite definir
qu riesgo de recurrencia se est dispuesto a pagar
(www.hcc-olt-metroticket.org). Adems del nmero
y tamao, existen otros predictores de recurrencia
que incluyen la presencia de ndulos satlites < de 2
cm11, la presencia de fetoproteina mayor de 500 ng/
mL o un aumento muy rpido de su nivel plasmtico12.
Otro problema frecuente de enfrentar es que pacientes
incluidos en lista de espera con criterios de Miln, al
momento de hacer efectivo el trasplante, los exceden
ampliamente, debido a la latencia desde el momento
de enlistamiento hasta el trasplante heptico. Para
evitar la progresin del tumor se propone el uso de
terapias puente, dentro de las cuales se considera la
radiofrecuencia, alcoholizacin y quimioembolizacin. Esta estrategia denominada tratar y esperar
evita en algunos pacientes la salida de lista de espera
por no cumplir criterios al momento del trasplante13.
Se ha demostrado que pacientes que no evidencian
progresin en nmero y tamao de las lesiones luego
de quimioembolizacin, tienen niveles aceptables de
sobrevida a 5 aos, independiente del nmero de las
lesiones14. Estas experiencias han llevado a la conclusin que en todos los pacientes seleccionados para
trasplante se considere terapia puente con el objeto de
detener o enlentecer la progresin del tumor y evaluar
su progresin en el tiempo.
Durante el proceso de trasplante heptico existen 2
pasos fundamentales, la inclusin en lista de espera y
el trasplante, ambos procesos deben ser transparentes,
basados en la mejor evidencia posible y justos para
el individuo y para la sociedad. Lamentablemente
el nmero de pacientes en lista de espera excede la
disponibilidad de rganos. Por otro lado, el hepatocarcinoma es una enfermedad progresiva y la recurrencia
es frecuente y acelerada por la inmunosupresin asociada al tratamiento post-trasplante, que en la mayora
de los casos lleva a la prdida del injerto y muerte
del paciente a corto plazo15. En Chile, la seleccin
de los pacientes es determinada por cada equipo de
trasplante y el momento del trasplante es en estricto
orden de antigedad, por lo que actualmente se trabaja

en una propuesta de asignacin de rganos basada en
el score pronstico de MELD (Model for End-Stage
Liver Disease)16. En este sistema de asignacin se
considera un puntaje adicional para pacientes con
HCC que cumplan criterios de Miln y slo podrn
ser trasplantados hasta los criterios extendidos de San
Francisco.
La creciente lista de espera y la escasez de donantes, hace necesario buscar candidatos que al menos
garanticen una sobrevida similar a pacientes que se
trasplantan por enfermedades no malignas del hgado
y la decisin de trasplante no slo debe considerar al
paciente en forma individual, sino tambin los aspectos relacionados con restricciones ticas, la responsabilidad de los grupos de trasplante con los pacientes
en lista de espera nacional y con la sociedad en su
conjunto ya que quienes donan los rganos de sus familiares, depositan su confianza en los encargados de
la asignacin de este valioso y escaso recurso.
Resumen
El carcinoma hepatocelular es un hallazgo frecuente en pacientes con enfermedades crnicas del hgado.
En estos casos el trasplante de hgado es una opcin
teraputica adecuada. Los criterios de Barcelona
(BCLC) y Miln consideran un lmite de un ndulo
nico menor de 5 cm y hasta 3 ndulos menores de 3
cm, para tratamiento curativo del carcinoma hepatocelular en paciente con cirrosis. Sin embargo, varios
estudios han sugerido expandir estos criterios con
buenos resultados post-trasplante y en la actualidad,
no existe unanimidad en los criterios para seleccin
de pacientes. El riesgo de recurrencia depende del
nmero y tamao de las lesiones, la presencia o no
de invasin microvascular, y altos niveles de fetoproteina (> 500 ng/mL). El trasplante de hgado es
un efectivo tratamiento para pacientes con carcinoma
hepatocelular con resultados similares a pacientes con
enfermedades no malignas, pero es necesario tener polticas comunes que garanticen una sobrevida similar
en pacientes con y sin carcinoma hepatocelular.
Palabras clave: Hepatocarcinoma, trasplante de
hgado, criterios.
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199
Tumores neuroendocrinos del pncreas

Carolina Heredia P.
Servicio de Gastroenterologa, Hospital
Militar de Santiago.
Unidad de Gastroenterologa, Facultad de
Medicina, Universidad
de Los Andes.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Dra. Carolina Andrea
Heredia Pea
Av. San Carlos de
Apoquindo 2200,
Las Condes, Santiago.
Telfono: 09-8849129
E-mail: cherediap@
gmail.com
Pancreatic neuroendocrine tumors

Pancreatic neuroendocrine tumors are infrequent and slow-growing neoplasms. They are classified based
on their clinical presentation as functioning and nonfunctioning tumors. The most common functional
tumors are the insulinoma and gastrinoma. They can be sporadic or be part of hereditary forms as MEN-1.
The diagnosis is based on the detection of the specific clinical syndrome in association of high levels of
the substance secreted by the tumor and conventional imaging studies or others such as stimulation tests,
somatostatin receptor scintigraphy and endoscopic ultrasound. In general, these tumors have a better prognosis than the pancreatic adenocarcinoma and they can show metastasis to the liver and infrequently, in
bones. The treatment can be managed medically diminishing the inappropriate secretion of the substances
by the tumor using, for example, the somatostatin analogs. Surgery should be always considered, especially
in case of insulinomas, small non-functioning tumors, and small gastrinomas that can be managed with
surgery enucleation. More advanced resective surgery, such as Whipple resection, are not routinely recommended and they should be limited to selected patients. In advanced tumors, there are other treatment
alternatives, for example, hepatic resection, radiofrequency, chemotherapy and new agents such as sunitinib
and everolimus.
Key words: Pancreatic neoplasms, neuroendocrine tumors, surgery, insulinoma, gastrinoma.
Introduccin
Los tumores neuroendocrinos del pncreas (TNEP)
son neoplasias infrecuentes, caracterizadas por su habilidad de secretar diferentes pptidos y neuroaminas.
La incidencia estimada es menor de 1 por 100.000 individuos, cifra que ha ido en aumento, probablemente
por la existencia de mediciones ms especficas y sensibles de los productos de estos tumores, mejora en
tcnicas de inmunohistoqumica y deteccin por imgenes1-4. Los TNEP pueden malignizar produciendo
metstasis hepticas y en menor frecuencia, seas1-6 .
Se dividen en aquellos funcionantes, que secretan
sustancia biolgicamente activa (TNEP-F) y aquellos
no funcionantes (TNEP-NF), en que los sntomas
son debidos a efectos de crecimiento tumoral (Tabla
1). Los TNEP-F incluyen insulinomas, gastrinomas,
VIPomas, Somatostatinomas, Glucagonomas y menos
comn, los ACTHomas. En general, los TNEP-NF son
ms comunes que los insulinomas y gastrinomas1-9.
Los TNEP ocurren en forma espordica o asociados a desrdenes hereditarios, como NEM-1 (neoplasia endocrina mltiple, 80-100%); sndrome von
Hippel Lindau (10-17%); neurofibromatosis tipo 1
(10%) y ocasionalmente en pacientes con esclerosis
tuberosa. En pacientes con NEM-1, los TNEP generalmente son pequeos y microscpicos. Los gastrinomas (duodenales > 80%) se asocian en 54% a NEM-1;
200
insulinomas en 18%, y glucagonomas, VIPomas,

somatostatinomas en menos del 5%1,2.
En general, los TNEP tienen mejor pronstico
que los adenocarcinomas pancreticos. La sobrevida
a 5 aos vara desde 30% en TNEP-NF a 97% en
insulinomas. En el ao 2000, la OMS (Organizacin
Mundial de la Salud) introdujo una clasificacin histolgica que ayuda a discriminar aquellos tumores benignos de aquellos de bajo grado, bien diferenciados
y tumores malignos3.
TNEP funcionantes
Insulinoma
Es el ms frecuente, caracterizado por la presencia
de sntomas de hipoglicemia, especialmente del tipo
neuroglucopnicos (confusin, alteracin de conciencia) y sntomas adrenrgicos (debilidad, sudoracin,
palpitaciones) que generalmente empeoran en ayuno y
que se corrigen con la administracin de carbohidratos
(trada de Whipple). Se debe documentar la presencia
de hipoglicemia sintomtica (< 50 mg/dl) mediante
test de ayuno en 48-72 h con niveles elevados de
insulina (> 5-10 uU/mL) y pptido C (> 200 pmol/L).
Generalmente, los insulinomas son tumores nicos
(excepto en casos de NEM-1), pequeos (< 2 cm) y
casi siempre (99%) intrapancreticos y, en contraste
con otros TNEP, son benignos en ms de 85-90%
TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL PNCREAS - C. A. Heredia P.
Tabla 1. Presentacin clnica de los TNEP

Tumor
Sntomas y signos
Insulinoma
Hipoglicemia (confusin, sudoracin, debilidad, < 15%

nuseas)
Rara
Glucagonoma
Rash (eritema migratorio necrotizante), caquexia, La mayora

diabetes, trombosis venosa profunda
Rara
VIPoma
Diarrea secretora, alteraciones electrolticas
Gastrinoma, SZE
Hipersecrecin cida (UP refractaria, dolor abdo- < 50%

minal y diarrea)
Frecuentemente en duodeno
Somatostatinoma
Diabetes, diarrea, colelitiasis
Rara
TNEP-NF
Efecto de masa
de los pacientes1-10. Debido a su pequeo tamao,

su localizacin preoperatoria tiende a ser difcil. Se
recomienda realizar estudios imagenolgicos como
tomografa axial computada (TC) de abdomen o
resonancia nuclear magntica (RNM) para evaluar
presencia de metstasis. Si el TC de abdomen logra
localizar la lesin (50-80%), es recomendable realizar
un ultrasonido intraoperatorio (visualiza lesin en >
86%). Si el TC de abdomen no muestra la lesin, el
paciente debe ser sometido a una estimulacin intraarterial con calcio (localiza insulinoma en 80-94%)10-11.
Tambin es til la endosonografa, principalmente en
aquellos insulinomas pequeos1,2,12.
Gastrinoma
Es el segundo ms frecuente. Se presenta como
sndrome de Zollinger Ellison (SZE), debido a una secrecin excesiva de gastrina, que estimula la secrecin
de cido gstrico llevando a la formacin de lceras
ppticas (UP). La edad media del diagnstico es 50
aos, 2/3 de ellos son espordicos, y el resto principalmente asociado a NEM-1. A pesar de que la mayora
de los gastrinomas son de lento crecimiento, un 60%
son malignos. Los gastrinomas asociados a NEM-1
tienden a ser multifocales, con metstasis en 50% al
momento del diagnstico. A pesar de la presencia de
metstasis, la mayora de ellos siguen un curso indolente con sobrevida a 10 aos de aproximadamente
90-100%1-9,11. Clnicamente presentan dolor abdominal
por UP, diarrea y esofagitis por reflujo. El SZE debe
sospecharse en pacientes con UP con diarrea, lceras
en lugares inusuales, UP severas o con complicaciones, UP con ausencia de Helicobacter pylori, UP con
historia familiar de UP y endocrinopatas, UP con
engrosamiento de los pliegues gstricos e hipergastrinemia1,2. El diagnstico de SZE requiere la demostracin de excesiva hipergastrinemia (gastrinemia en
ayuno > 1.000 pg/ml) en ausencia de inhibidores de
bomba de protones o antagonistas H2 por al menos 1
Incidencia de metstasis
La mayora
La mayora
Localizacin extrapancretica
10%
semana u otra causa secundaria de hipergastrinemia

(hipo/aclorhidria por anemia perniciosa o gastritis
atrfica) asociado a un pH gstrico < 2,5. Adems, los
gastrinomas expresan receptores de secretina en forma
ectpica, por lo que la administracin de secretina intravenosa causa liberacin exagerada de secretina por
el gastrinoma (> 120 pg/ml). El diagnstico de SZE
en pacientes con NEM-1 puede ser complicado por
la presencia o ausencia de hiperparatiroidismo con la
resultante hipercalcemia que puede alterar los resultados del test de secretina y gastrina en ayunas1-9,11. El
rendimiento del TC abdominal depende del tamao
del gastrinoma, siendo difcil de detectar en aquellos
pacientes con lesiones menores de 1 cm. La cintigrafa con receptores de somatostatina es considerada el
test de eleccin para la localizacin de gastrinomas y
la presencia de metstasis (90-100%). El ultrasonido
intraoperatorio es til tambin en la localizacin y la
reseccin de los gastrinomas.1-9,11-13
Glucagonoma (Sndrome Sweet)
Caracterizado por la presencia de diabetes acompaada del sndrome 4D (dermatitis clsicamente
eritema necroltico migratorio; depresin; diarrea
y trombosis venosa profunda). Causan intolerancia
a la glucosa (40-90%), baja de peso (80%) y rash
patognomnico (70-90%). Los niveles de glucagn
plasmtico en ayuno se elevan ms en pacientes con
metstasis hepticas grandes que en aquellos sin metstasis (> 500-1.000 pg/ml, normal < 50 pg/ml). Los
glucagonomas son generalmente nicos y grandes
(promedio 6 cm), asociados a metstasis hepticas en
> 60% de los casos al diagnstico, y son casi siempre
intrapancreticos, por lo que pueden ser identificados
mediante imgenes convencionales1-9,11.
VIPomas (Sndrome de Verner-Morrison)
Caracterizado por diarrea acuosa de alto volumen
(100% > 700 ml da), hipokalemia y aclorhidria debi201
do a secrecin inapropiada de polipptido vasoactivo

intestinal (VIP). Generalmente son tumores nicos, localizados en la cola pancretica, > 3 cm, metastsicos
al momento del diagnstico (70-80%). El diagnstico
se realiza con niveles elevados de VIP plasmtico
(> 500 pg/ml) en pacientes con diarrea secretora de
alto volumen. Como son tumores grandes, pueden ser
visualizados por imgenes convencionales como TC
abdomen1-9,11,14.
Somatostatinoma
Pueden presentarse en el pncreas (principalmente
cabeza) y duodeno. La edad media de presentacin
es 51-53 aos. El sndrome de somatostatinoma es
infrecuente, se asocia a aquellos intrapancreticos y
se caracteriza por esteatorrea, colelitiasis, diabetes
mellitus tipo 2 e hipoclorhidria. Los somatostatinomas
duodenales no estn asociados generalmente a metstasis y raramente presentan este cuadro. La mayora
de estos tumores pancreticos son malignos al momento del diagnstico; y al tiempo de la exploracin
quirrgica, > 75% de los pacientes tiene evidencia de
metstasis, particularmente aquellos > 2 cm. A pesar
de esto, la sobrevida a 5 aos alcanza el 60%. El
diagnstico se confirma por la presencia de un TNEP
con los sntomas mencionados y niveles elevados de
somatostatina plasmticos.1-9,11
TNEP no funcionantes
Son de localizacin intrapancretica, caractersticamente grandes (> 5 cm en 70%), y avanzados
al momento del diagnstico (60-85% metstasis
hepticas). Los sntomas que pueden presentar los
pacientes son dolor abdominal (40-60%), baja de peso
o ictericia, y se correlacionan con el tamao tumoral.
A pesar de que estos tumores no secretan pptidos, no

son biolgicamente inactivos, pudiendo secretar un
gran nmero de otros pptidos que facilitan el diagnstico. Estos incluyen cromogranina A (70-100%)
y polipptido pancretico (50-100%). El diagnstico
se sospecha en la presencia de una masa pancretica
en un paciente sin sntomas hormonales, que presenta
elevacin srica de cromogranina A o polipptido pancretico o un Octreoscan positivo. En estos casos, la
endosonografa con puncin con aguja fina es til para
distinguir aquellos TNEP-NF de un adenocarcinoma u
otra causa de masa pancretica (Figura 1)1-9,11,13.
Ciruga en TNEP localizados

La reseccin quirrgica en los TNEP-F debe ser
considerada siempre que sea posible, excepto en
los casos de NEM-1 asociados a SZE o a pequeos
TNEP-NF (< 2 cm). Varios TNEP, especialmente
insulinomas, pequeos TNEP-NF (< 2 cm), y gastrinomas pequeos, pueden ser tratados con enucleacin
quirrgica. Las cirugas resectivas ms avanzadas,
como la operacin de Whipple no estn recomendadas en forma rutinaria y slo deben ser utilizadas en
casos seleccionados. Los insulinomas en pacientes sin
NEM-1 pueden ser sometidos a laparoscopa, puesto
que en 85% de los casos, son tumores nicos y pueden
ser curados en 70-100%. Hasta la fecha, la tasa de curacin quirrgica para insulinomas alcanza un 100%,
para gastrinomas espordicos, 60% postoperatorio y
30-40% a 5 aos. Para los otros TNEP, la curacin
quirrgica es ms baja, porque la mayora de ellos
presenta enfermedad avanzada1-11,15.
Manejo mdico TNEP

Insulinoma: Se realiza modificacin en la dieta con
alimentacin frecuente y fraccionada. La administracin de diazxido (200-600 mg/da) puede controlar
la hipoglicemia (50-60%), al igual que los anlogos
de somatostatina (octeotride) en pacientes con enfermedad no metastsica. Estudios recientes en pocos
pacientes mostraron que los inhibidores mTOR (rapamicina, everolimus) podran controlar hipoglicemia
en pacientes con insulinomas metastsicos1-7,10,11,13,15.
Gastrinoma: Se debe controlar la hipersecrecin
cida mediante el uso idealmente de inhibidores de
bomba de protones. Los anlogos de somatostatina
tambin son efectivos en disminuir la hipersecrecin
cida en pacientes con SZE; a pesar de esto, son raramente utilizados debido a la excelente respuesta con
la medicacin oral.1-7,11,13
Figura 1. Algoritmo para el diagnstico de TNE.
202
Otros TNEP-F: Los anlogos de somatostatina

(octeotride, lanreotide) son efectivos en el manejo
inicial de pacientes con glucagonoma, VIPomas y

algunos con somatostatinomas. Los efectos adversos
con el uso de octeotride (50%) son generalmente leves, e incluye flatulencia, diarrea/esteatorrea, nauseas,
intolerancia a la glucosa1-7,11,13.
Tratamiento TNEP avanzados

La reseccin heptica es posible en slo 5-15%
de pacientes con TNEP con metstasis heptica, por
lo que la ciruga citorreductiva es controversial. Los
casos de trasplante heptico son escasos y su rol es
todava incierto. En algunos casos de pacientes jvenes con TNEP metastsico no resecable y limitado al
hgado, especialmente si los sntomas no se pueden
controlar con otras terapias, el trasplante heptico
puede ser una opcin. La sobrevida a 5 aos posttrasplante vara entre 45 y 66%1-7,11,15-17.
La embolizacin arterial heptica se recomienda
como terapia paliativa en pacientes con TNEP con
metstasis hepticas no candidatos a reseccin quirrgica, que tengan enfermedad confinada al hgado y
sin compromiso de vena porta1-7,11,15-17.
La radiofrecuencia puede ser utilizada sola o en
combinacin con ciruga citorreductiva. Se realizan
en pacientes asintomticos, con pequeas y escasas
metstasis hepticas. Sin embargo, sus resultados no
estn claramente establecidos.1,2
En un estudio reciente con 129 pacientes con TNEP
malignos que fueron tratados con (177Lu-DOTA-Tyr3)
octreotate mostr curacin completa en 2%, parcial
en 32% y estabilizacin en 34%. Por el momento, no
existen estudios controlados que muestren que este
tipo de tratamiento prolongue la sobrevida, pero est
bajo evaluacin por sus resultados promisorios1-7,11,13.
Numerosos agentes quimioterpicos, solos o combinados, han mostrado suficiente actividad antitumoral
en pacientes con TNEP avanzados. En TNEP bien
diferenciados se puede utilizar la combinacin estreptozocina/doxorrubicina, estreptozocina/fluorouracilo, o
estreptozocina/doxorrubicina/fluorouracilo. Esta ltima
ha llegado a presentar respuesta de 39% con sobrevida
media de 37 meses. En TNEP pobremente diferenciados, se recomienda combinacin de cisplatino y
etopsido, mostrando respuestas de 40-70%1-7,11,15-18.
Nuevos agentes en estudio como la temozolomida, que ha mostrado respuestas de 34% en TNEP
avanzados, cifras similares a aquellas con terapia
con estreptozocina, por lo que puede ser aceptada
como terapia alternativa. Estudios recientes con el
uso de bevacizumab, sunitinib y sorafenib, han sido
evaluados por su actividad antitumoral. En un estudio
placebo, controlado, randomizado, el tratamiento con
sunitinib mostr significativamente mayor tiempo de
progresin tumoral y mejora de sobrevida al compararlo con placebo. El everolimus tambin ha mostrado
actividad en estudios recientes1-7,11,15-20.
Resumen
Los tumores neuroendocrinos pancreticos son
infrecuentes y de crecimiento lento. Se clasifican en
tumores funcionantes o no funcionantes (TNEP-NF),
de acuerdo a la presentacin clnica. Los tumores
funcionantes ms frecuentes son los insulinomas y
los gastrinomas. Pueden ocurrir en forma espordica
o asociados a sndromes hereditarios como la NEM1, entre otros. El diagnstico se basa en la deteccin
del sndrome clnico especfico asociado a la demostracin de niveles elevados de la sustancia secretada
y exmenes imagenolgicos convencionales u otros
ms especficos como de estimulacin, cintigrafa
de receptores de somatostatina y endosonografa. En
general, tienen mejor pronstico que los adenocarcinomas pancreticos y pueden dar metstasis hepticas
y con menor frecuencia, seas. El tratamiento puede
ser mdico disminuyendo la secrecin inapropiada de
las sustancias producidas por el tumor como los anlogos de somatostatina. La ciruga siempre debe ser
considerada, especialmente en caso de insulinomas,
pequeos TNEP-NF, y gastrinomas pequeos, que
pueden ser tratados con enucleacin quirrgica. Las
cirugas resectivas ms avanzadas, como la operacin
de Whipple no estn recomendadas en forma rutinaria
y slo deben ser utilizadas en pacientes seleccionados.
En casos de tumores avanzados, existen alternativas
de tratamiento, como la reseccin heptica, radiofrecuencia, quimioterapia, y terapia con nuevos agentes
en estudio como el sunitinib y everolimus.
Palabras clave: Neoplasias pancreticas, tumores
neuroendocrinos, ciruga, insulinoma, gastrinoma.
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Rol de la ultrasonografa endoscpica (USE)

en el diagnstico y estadificacin
del cncer de pncreas
Mara Ester Bufadel G.
Role of endoscopic ultrasonography (EUS) in the diagnosis and staging

of pancreatic cancer
Pancreatic cancer is currently a disease with an ominous natural evolution, showing, after 5 years, a
survival of no more than 5%. We also know that the only curative therapy is surgical resection; however, no more than 20 to 30% is a candidate for potentially curative resection at diagnosis. This shows
the importance of early and accurate diagnosis and staging in order to predict tumor resectability.
Endoscopic ultrasonography is currently considered the best screening method for the diagnosis of pancreatic tumors, especially of small size and in which other diagnostic methods have been doubtful with a
sensitivity of 96% and negative predictive value near 100%. Endoscopic ultrasonography and helical computed tomography are complementary in the staging of pancreatic cancer. Endoscopic ultrasonography is
more accurate for T staging and assessment of vascular involvement. The possibility of obtaining material
for cytological and histological study through fine-needle aspiration, gives endoscopic ultrasonography an
advantage over other imaging methods, having a sensitivity of 90% and a specificity of 100% and with a
very low rate of complications (1-2%).
Key words: Endoscopic ultrasonography, endosonography, pancreatic cancer, cancer staging, fine needle
aspiration.
Introduccin
La ultrasonografa endoscpica (USE) se desarrolla
en los inicios de 1980, especialmente para una mejor
visualizacin del pncreas, proporcionando imgenes
de alta resolucin. Con el posterior desarrollo de
equipos electrnicos y la posibilidad de incorporar
Doppler se logr mejorar la precisin diagnstica. A
principios de 1990, se comienza a realizar la puncin
aspirativa con aguja fina (PAAF) guiada por USE, lo
cual permite obtener tejido para una confirmacin
diagnstica.
El cncer de pncreas tiene un curso natural agresivo, con una sobrevida general a los 5 aos menor de
5%. Por otro lado, la nica posibilidad actual de curacin es la reseccin quirrgica; no obstante, slo 20 a
30% de los pacientes al momento del diagnstico son
candidatos a una reseccin potencialmente curativa.
An en la actualidad, el diagnstico del cncer
de pncreas representa un reto, por lo cual se han
propuesto y utilizado mltiples mtodos de imgenes que incluyen: ecografa abdominal, tomografa
computarizada (TC), tomografa por emisin de posi-
Seccin Gastroenterologa, Departamento

de Medicina, Hospital
Clnico Universidad
de Chile.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Dra. Mara Ester
Bufadel Godoy
Direccin: Santos
Dumont 999,
Independencia.
Telfono: 9788350
Fax: 7325125
E-mail: mariaester.
bufadel@gmail.com
trones, resonancia nuclear magntica (RNM), USE y

colangiopancreatografa retrgrada.
La USE es hoy en da, considerada el mejor mtodo de exploracin para el diagnstico de tumores de
pncreas, especialmente en los de tamao pequeo
(< 3 cm ) y si el resultado de otros mtodos de imgenes es dudoso. La sensibilidad de la USE para el
diagnstico de tumores slidos del pncreas es de
96% (rango 85-100%)1. Muller y cols2, analizaron la
sensibilidad de USE, TC y RNM en la identificacin
de tumores menores de 3 cm: 93, 53 y 67% respectivamente. Al analizar los tumores menores de 2 cm, la
sensibilidad fue de: 90, 40 y 33%, respectivamente.
En la revisin sistemtica publicada por DeWitt y
cols3, se analizan los 11 estudios mejor diseados que
compararon el TC y la USE para diagnstico de cncer de pncreas, incluyendo un total de 678 pacientes.
Nueve de estos trabajos analizaron la certeza diagnstica. Todos los estudios muestran una sensibilidad
diagnstica de la USE superior al TC helicoidal y en
especial en los tumores menores de 3 cm.
La mayor ventaja de la USE es su alto valor predictivo negativo, cercano al 100%. Catanzaro y cols4,
205
ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA Y CNCER DE PNCREAS - M. E. Bufadel G.
en forma retrospectiva, analizaron 80 pacientes con

sospecha clnica de cncer de pncreas y USE normal,
con un seguimiento promedio de 24 meses. Se encontr un cncer en la ciruga, slo en un paciente con
evidencia de pancreatitis crnica en la USE.
El rol principal de las tcnicas de imgenes es poder identificar con alta precisin a los pacientes que
pudiesen beneficiarse de una reseccin quirrgica con
intencin curativa .
La estadificacin del cncer de pncreas se basa en
la clasificacin TNM (tumor, ndulo y metstasis del
American Joint Committee on Cancer), Tabla 1.
Tabla 1. Estadificacin TNM para cncer de pncreas

Tumor
T-x:
No se puede evaluar el tumor primario
T-0
No evidencia de tumor primario
T-is
Carcinoma in situ
T-1
Tumor limitado al pncreas, menor o

igual a 2 cm
T-2
Tumor limitado al pncreas, mayor de

2 cm
T-3
Tumor extendido ms all del pncreas

(duodeno, coldoco, vena porta, vena
mesentrica superior)
T-4
Tumor compromete tronco celiaco y

arteria mesentrica superior
Ndulos linfticos regionales

N2-x
Ndulos linfticos no evaluables
N-0
Sin metstasis ganglionares regionales
N-1
Metstasis ganglionares regionales
Metstasis a distancia
M2-x
Metstasis a distancia no evaluadas
M-1
Sin meststasis a distancia
M-2
Metstasis a distancia
Estadio 0
Tis, N0, M0
Estado IA
T1, N0, M0
Estado IB
T2, N0, M0
Estado IIA
T3, N0, M0
Estado IIB
T1, N1, M0 o T2, N1, M0 o T3, N1, M0
Estado III
T4, cualquier N, M0
Estado IV
cualquier T, cualquier N, M1
(AJCC Cancer Staging Manual; 2002, p. 209-20).
206
Globalmente se ha reportado una precisin de la

USE para estadificacin T de 78 a 94%; para estadificacin N de 64 a 82%; y para la invasin vascular
entre 40 a 100%1,11.
La mayora de los estudios han comparado a la
USE con TC; se trata de trabajos heterogneos en el
diseo, en la calidad y en los resultados. Esto podra
ser explicado por el uso de diferentes gold standards,
variaciones en la tcnica usadas para TC, y distintas
proporciones de pacientes con enfermedad avanzada.
A su vez, la precisin de la USE puede verse influida
por varios factores: nivel de experiencia del endosonografista, artefactos de imagen, y el conocimiento
previo de otros exmenes de imgenes. La revisin
sistemtica de DeWitt y cols3, en la cual comparan
USE y TC, concluye que la USE parece ser superior
para la estadificacin T y la invasin vascular de la
confluencia esplenoportal, y que ambos (USE y TC)
parecen ser equivalentes para la estadificacin N, la
invasin vascular en global y la valoracin de la resecabilidad del tumor. Soriano y cols5, en un estudio
prospectivo mostraron que la USE tena una mejor
precisin en evaluar el tamao del tumor y la invasin
de linfonodos, mientras que la TC fue mejor en la
precisin de la extensin loco regional y la invasin
vascular; ambos fueron superiores a la RNM. Hunt6,
en una revisin que comparaba la precisin de TC helicoidal y la USE en la evaluacin del cncer de pncreas, encontr que la USE detect ms tumores (97%
versus 73%), fue ms precisa en la determinacin de
la resecabilidad del tumor (91% versus 83%) y fue
ms sensible para detectar invasin vascular (91%
versus 64%). En una reciente revisin sistemtica y
meta-anlisis (Puli y cols)7 en un total de 29 estudios
(1308 pacientes), la sensibilidad y la especificidad de
la USE para la deteccin de invasin vascular fue de
73% y 90%, respectivamente. Una conclusin razonable de los datos es que USE y la TC helicoidal son
complementarios para la estadificacin del cncer de
pncreas. La USE es ms exacta en la estadificacin
T y en predecir invasin vascular, especialmente en
tumores < de 3 cm, mientras que la TC helicoidal es
mejor para la evaluacin de metstasis a distancia y
estadificacin de tumores grandes.
Actualmente se considera un tumor irresecable a
aquel que presente enfermedad metastsica, invasin
de la arteria mesentrica superior, plexo celaco y arteria heptica, y/o significativa invasin de la vena porta
y vena mesentrica superior. En la evaluacin de la resecabilidad la USE tiene, en general, una sensibilidad
de 69% y una especificidad de 82%. Al comparar a la
USE con otras tcnicas de imgenes se observa una
precisin semejante para esta variable. DeWitt y cols,
analizaron 4 de los 11 mejores estudios y concluyeron
que la USE parece ser mejor que la TC para evaluar
la resecabilidad.
Rol de la USE-PAAF en el cncer de pncreas

La posibilidad de obtener material para estudio
citolgico o histolgico con la consecuente confirmacin diagnstica es una ventaja que posee la USE
sobre otros mtodos de imgenes. Por otro lado, esta
tcnica posee una alta precisin con mnimas complicaciones. La tcnica de USE-PAAF tiene un xito de
90-95%, con una sensibilidad y especificidad general
de 90% y 100%, respectivamente. En este sentido
Eloubeidi y cols8, publicaron un estudio con 547 pacientes obteniendo sensibilidad de 95%, especificidad
de 92%, valor predictivo positivo de 98% y un valor
predictivo negativo de un 80%, alcanzando una certeza de la USE-PAAF de 94%.
Podra ser discutible en quienes realizar la puncin
con aguja fina guiada por USE, pero en general se
aceptan como indicaciones:
1. Para documentar el diagnstico de malignidad en
pacientes con una masa irresecable previo al uso
de quimioterapia o radioterapia.
2. Para excluir otro tipo de tumores que pudiesen
requerir de una estrategia de manejo diferente
(tales como: linfoma, tumores neuroendocrinos,
carcinoma clulas pequeas, metstasis, etc.).
3. Pacientes que prefieren tener un diagnstico definitivo antes de someterse a un tratamiento quirrgico.
4. Para documentar ausencia de malignidad cuando
la probabilidad pre-test de malignidad es baja.
Con respecto a este punto, Giovannini y cols9, han
publicado un estudio con un N = 534 tumores slidos,
en los cuales la USE-PAAF modific el tratamiento
en 242 tumores: 91 resultaron adenocarcinomas no
diagnosticados por TC o RNM, y 151 tenan otras
etiologas: 76 tumores neuroendocrinos, 28 metstasis, 25 pancreatitis crnicas, 17 abscesos, 4 sarcomas,
5 linfomas y 3 carcinomas escamosos.
Un punto crucial de la USE-PAAF es la baja tasa
de complicaciones asociadas al procedimiento de
aproximadamente 1 a 2%12. Eloubeidi y cols10, en
un estudio de 355 pacientes con tumores slidos de
pncreas observaron que slo 9 presentaron complicaciones mayores (2,5%): pancreatitis aguda, dolor,
fiebre. Ningn paciente experiment sangramiento
clnicamente importante, perforacin o muerte. Con
respecto a la diseminacin tumoral, sta es significativamente ms baja que con la puncin percutnea.
En un artculo de Micames y cols13, en el grupo con
USE-PAAF, slo 1 paciente de 46 (2,2%) present
una carcinomatosis peritoneal comparado con 7 de 43
(16,3%) en el grupo de puncin con aguja fina por va
percutnea. Por lo tanto, pareciera ser una tcnica segura incluso en los pacientes que presentan un cncer
de pncreas potencialmente resecable.
Conclusin
La USE actualmente es un mtodo preciso para la
estadificacin del cncer de pncreas y pareciera ser
superior a otras tcnicas de imagen en la deteccin de
tumores de pncreas, especialmente en los tumores
pequeos. En relacin al compromiso vascular, pareciera ser superior en la evaluacin de la invasin de
la vena porta y vena esplnica. Sin embargo, es equivalente a otras tcnicas de imgenes en la evaluacin
del estadiaje nodal, compromiso vascular en general
y en la precisin de la resecabilidad. La posibilidad
de obtener muestra de tejido para estudio citolgico
e histolgico (USE-PAAF) le confiere un rol esencial
en el manejo del cncer de pncreas.
Resumen
El cncer de pncreas es an en la actualidad
una patologa con una evolucin natural ominosa,
con sobrevida a 5 aos no mayor de 5%. Adems,
sabemos que la nica terapia curativa es la reseccin
quirrgica, pero no ms de 20 a 30% es candidato a
una reseccin potencialmente curativa al momento del
diagnstico. De ello se desprende la importancia de
realizar un diagnstico precoz y un estadificacin lo
ms precisa posible para lograr predecir la resecabilidad del tumor. La ultrasonografa endoscpica (USE)
es considerada actualmente como el mejor mtodo
de exploracin para el diagnstico de los tumores del
pncreas, especialmente los de tamao pequeo y en
los cuales otros mtodos diagnsticos han sido dudosos. Posee una sensibilidad de 96% y un valor predictivo negativo cercano 100%. La USE y la tomografa
computarizada (TC) helicoidal son complementarias
en la estadificacin de los cnceres de pncreas, pero
la USE es ms exacta en la estadificacin T y en la
evaluacin del compromiso vascular. La posibilidad
de obtener material para estudio citolgico e histolgico a travs de la puncin aspirativa con aguja fina
(PAAF), le otorga a la USE una ventaja sobre los otros
mtodos de imgenes, poseyendo una sensibilidad de
90% y una especificidad de 100%, con una muy baja
tasa de complicaciones (1-2%).
Palabras clave: Ultrasonografa endoscpica,
endosonografa, cncer de pncreas, estadificacin
cncer, puncin aspirativa con aguja fina.
207
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Pancreatitis post-colangiopancreatografa retrgrada

endoscpica Es posible prevenirla?
Pablo Corts G.
Is it possible to prevent post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography

pancreatitis?
The frequency of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis in a series of
non-selected patients (average risk) varies between 3 and 10%. In high-risk patients, though, it may occur
in up to 30%, and is considered a severe, and sometimes unpredictable and unavoidable complication. The
identification of risk factors associated to the patient or to the procedure, the definition of the different steps
that make part of an appropriate endoscopic technique, and the demonstration of the utility of drugs and
endoscopic procedures that ensure adequate pancreatic duct drainage, have made it possible to determine
which are the most suitable strategies for prevention. These are: a careful selection of the patients who will
undergo ERCP, the use of an appropriate ERCP technique in all patients, the implantation of pancreatic
prosthesis in high-risk post-ERCP patients, and the use of drugs in average- or high-risk patients. Currently,
rectal anti-inflammatory drugs are the sole drug with proven efficacy according to clinical studies. The
use of these strategies has shown that pancreatitis associated with the performance of an ERCP may be, in
some cases, prevented and/or its severity rating may be lowered.
Key words: Pancreatitis, ERCP, prevention.
Introduccin
La colangiopancreatografa retrograda endoscpica
(CPRE) es el procedimiento endoscpico que presenta
la ms alta frecuencia de complicaciones, entre las
que se incluye pancreatitis, sangrado, colangitis y
perforacin1.
La frecuencia de pancreatitis post-CPRE en series
de pacientes no seleccionados (riesgo promedio) vara
entre 3 y 10%, aunque en pacientes de alto riesgo
puede presentarse hasta en 30% de ellos. La mayora
de los casos son clnicamente leves o de moderada intensidad, aunque en el 10% puede ser una pancreatitis
grave y potencialmente fatal2.
Prevencin de pancreatitis secundaria

a CPRE
Ante la pregunta de si es posible prevenir o disminuir la frecuencia e intensidad de la pancreatitis postCPRE, existen diferentes puntos a considerar. Por un
lado, se han definido diversos factores de riesgo que
influyen en la posibilidad de que esta complicacin se
produzca, ya sean stos inherentes al paciente que se
realizar la CPRE como a la tcnica utilizada durante
el procedimiento (Tabla 1). El conocer y sopesar
estos factores de riesgo permite definir antes de la
Departamento de Enfermedades Digestivas

Clnica Alemana de
Santiago.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Pablo Alejandro Corts
Gonzlez
Direccin: Avenida
Manquehue Norte
1410 Piso 4, Vitacura,
Santiago. Chile.
Telfono: 5866032
Fax: 5866032
E-mail: pcortesg@
alemana.cl
realizacin del procedimiento (variables relacionadas

al paciente), o durante la realizacin de ste (variables
relacionadas al procedimiento) el riesgo de que se
desarrolle la complicacin y planificar medidas para
evitarla.
Por otro lado, se han identificado medidas efectivas para prevenir el desarrollo de la pancreatitis
post-CPRE, ya sea facilitando la canulacin selectiva
o bien mediante el uso de agentes farmacolgicos o
prtesis que aseguren un adecuado drenaje del conducto pancretico.
Al considerar los puntos anteriormente enunciados
se pueden definir al menos 4 formas de enfrentar el
problema:
1. Seleccin cuidadosa de pacientes a quienes se
realizar la CPRE
2. Tcnica de CPRE adecuada en todos los pacientes
3. Instalacin de prtesis pancretica en pacientes de
alto riesgo de pancreatitis post CPRE.
4. Uso de frmacos en pacientes de riesgo promedio
o alto.
La utilizacin de estas estrategias ha demostrado
que la pancreatitis asociada a la realizacin de una
CPRE no es una complicacin impredecible e inevitable y que, por el contrario, puede ser en algunos casos
prevenida y en otros limitada en su gravedad.
209
PANCREATITIS POST-COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA - P. A. Corts G.
Tabla 1: Factores de riesgo independientes para pancreatitis post-CPRE (modificado de referencia 1)

Odds ratio ajustado (95%IC)
Incidencia de Pancreatitis pacientes con vs pacientes

sin factor de riesgo
Factores de riesgo relacionados al paciente (Definitivos)

Sospecha disfuncin esfnter de Oddi
4,09 (3,37 4,96)
10,3% vs 3,9%
Gnero femenino
2,23 (1,75 2,84)
4,0% vs 2,1%
Pancreatitis previa
2,46 (1,93 3,12)
6,7% vs 3,8%
Factores de riesgo relacionados al paciente (Probables)

Edad (joven)
Va biliar no dilatada
1,09 2,87 (rango 1,09 6,68)
6,1% vs 2,4%
No Informado
6,5% vs 6,7%
Ausencia de pancreatitis crnica
1,87 (1,00 3,48)
4,0% vs 3,1%
Bilirrubina normal
1,89 (1,22 2,93)
10,0% vs 4,2%
Factores de riesgo relacionados al procedimiento (Definitivos)

Precorte
2,71 (2,02 3,63)
5,3% vs 3,1%
Inyeccin contraste pancretico
2,2
3,3% vs 1,7%
(1,60 3,01)
Factores de riesgo relacionados al procedimiento (Probables)

Mltiples intentos de canulacin
2,40 3,41 (rango 1,07 5,67)
3,7% vs 2,3%
Esfinterotoma pancretica
3,07 (1,64 5,75)
2,6% vs 2,3%
Esfinteroplasta con baln
4,51 (1,51 13,46)
9,3% vs 1,9%
Limpieza incompleta de litiasis
3,35 (1,33 9,10)
1,7% vs 1,6%
Estrategias para prevenir la pancreatitis

post CPRE
1. Seleccin cuidadosa de pacientes a quienes se
realizar la CPRE
Entre los factores de riesgo asociados al paciente,
se incluyen el sexo femenino, la sospecha de disfuncin del esfnter de Oddi y una historia previa de
pancreatitis post-CPRE1,2,5. Otros factores probablemente significativos incluyen la edad (mayor riesgo
en pacientes jvenes), la va biliar extraheptica de
calibre normal, ausencia de pancreatitis crnica y un
nivel srico de bilirrubina normal (Tabla 1). El reconocimiento de estos factores de riesgo ha acuado el
concepto que el paciente que menos requiere una
CPRE es el que ms probablemente presentar una
complicacin.
En este contexto, la seleccin de pacientes resulta
importante para reducir la posibilidad de una pancreatitis post CPRE al evitar la realizacin de un procedimiento de indicacin dudosa, especialmente en
pacientes de alto riesgo. As, el uso de exmenes menos invasivos para evaluar la va biliar como la colangiografa por resonancia nuclear magntica (C-RNM),
la endosonografa biliar o incluso la colangiografa
intraoperatoria, permite confirmar o descartar con alta
certeza la presencia de patologa biliar, evitando la
210
realizacin de una CPRE diagnstica y seleccionando

a los pacientes que requieren con mayor probabilidad
una CPRE teraputica.
Si el paciente tiene un perfil de alto riesgo y requiere efectuarse el procedimiento, debe considerarse la
realizacin de ste bajo todas las medidas tcnicas
que han demostrado una disminucin en el desarrollo
de la complicacin (ver punto 2), o debe considerarse
la derivacin a un endoscopista con experiencia en
ellas, principalmente en la instalacin de prtesis
pancreticas. Aunque no est demostrado que el volumen de CPRE realizado en un centro influya en la
incidencia de pancreatitis post-CPRE, el bajo nmero
de procedimientos por endoscopista (< 40 papilotomas anuales) se ha asociado a una mayor frecuencia
de CPRE fallidas4.
2. Tcnica de CPRE adecuada en todos
los pacientes
Una vez que se ha decidido la realizacin de la
CPRE teraputica es fundamental considerar los
factores de riesgo que se han relacionado a la tcnica
endoscpica.
La inyeccin de contraste en el conducto pancretico y la esfinterotoma con tcnica de precorte son
factores de riesgo claramente establecidos. El alto nmero de intentos de canulacin (> 5), la esfinterotoma
pancretica y de papila menor, la esfinteroplasta con

baln en reemplazo de una papilotoma, y la falla en
limpiar por completo la va biliar, son otros factores
probablemente asociados (Tabla 1).
Al realizar la canulacin se debe minimizar el
trauma papilar y evitar la inyeccin de contraste al
conducto pancretico3,6. Si sta no se logra rpidamente, es importante evitar los intentos repetitivos
sin variacin en la tcnica ni en los accesorios a
utilizar, pues se ha demostrado que el riesgo aumenta
significativamente con el nmero de intentos, variando la frecuencia de pancreatitis entre un 3% cuando
se logra canular con menos de 5 intentos, a ms de
10%, cuando se ha intentado ms de 15 veces5. La
canulacin con gua reduce el riesgo de pancreatitis
y aumenta el xito de canulacin primaria cuando se
compara con la tcnica guiada por la inyeccin de
contraste3,7. En un meta-anlisis reciente que incluye
a 2.128 pacientes, se demostr un menor riesgo en el
grupo de canulacin asistida por gua con un OR de
0,38 (95%IC 0,19-0,76)3. Actualmente, la tcnica de
canulacin asistida por gua es la recomendada para
lograr la canulacin profunda, existiendo gran variedad de cnulas, papiltomos y guas que facilitan en
mayor o menor medida el acceso a la va biliar1. La
utilizacin de una gua en el conducto pancretico
puede facilitar la canulacin biliar principalmente en
los casos de acceso inadvertido y recurrente, al conducto pancretico. En esta tcnica, la instalacin de
una prtesis pancretica est claramente recomendada,
considerando la facilidad en su instalacin al tener ya
identificado el conducto.
La incidencia de pancreatitis post-CPRE no est
influida por el tipo de corriente electro-quirrgica
utilizada (corte puro o mezcla), recomendndose la
utilizacin de mezcla principalmente en pacientes con
alto riesgo de sangrado1.
Comparado con el acceso a la va biliar mediante
gua, la esfinterotoma con tcnica de precorte aumenta la efectividad en el acceso a la va biliar, pero tambin aumenta la incidencia de pancreatitis post-CPRE.
Existe controversia que pone en duda si esta mayor
frecuencia es debida a la tcnica en s, o se debe a los
esfuerzos prolongados de canulacin que lo preceden.
Estudios que han randomizado entre precorte precoz
y precorte slo despus de mltiples intentos han
mostrado una incidencia ms baja de pancreatitis en
el grupo asignado a precorte precoz (2,8 versus 6,4%
p = 0,04)8,9.
La dilatacin papilar con baln de bajo dimetro
(< 10 mm) se asocia a una mayor incidencia de pancreatitis post-CPRE, por lo que se recomienda como
alternativa slo en pacientes con coagulopata o con
anatoma alterada (Billroth II) por su menor incidencia de sangrado. La realizacin de esfinterotoma ms
dilatacin con baln de mayor dimetro (12-20 mm)
para la extraccin de clculos de gran tamao y evitar

la necesidad de litotripsia mecnica, no ha mostrado
una mayor incidencia de pancreatitis post-CPRE;
aunque se requieren mayores estudios para que sea
recomendado en la prctica diaria1.
3. Instalacin de prtesis pancretica en pacientes
de alto riesgo de pancreatitis post CPRE
La suma de los factores de riesgo relacionados
tanto al paciente como a la tcnica endoscpica incrementan sinrgicamente el riesgo de pancreatitis postCPRE, configurndose un grupo de alto riesgo. En
este grupo, la instalacin profilctica de una prtesis
pancretica reduce la incidencia, y probablemente, la
intensidad de esta complicacin. Una publicacin reciente evalu 8 estudios randomizados (656 pacientes)
y 10 no randomizados (4.904 pacientes)10. El metaanlisis de los estudios randomizados demostr que
el uso de prtesis pancretica disminuye el riesgo de
pancreatitis con un OR de 0,22 ( 95% CI; 0,12-0,38;
P0,01) y un NNT de 8 (NNT de 11 en el anlisis con
intencin de tratamiento). Hallazgos similares fueron
descritos en el anlisis de los estudios no randomizados.
Se recomienda el uso de prtesis cortas (menos de
5 cm) y de bajo calibre (5 Fr o menos), idealmente sin
aletas en su porcin intrapancretica y el uso de guas
hidroflicas finas (0,025 pulgadas o menos), todo esto
para evitar el trauma del conducto. No obstante, se requieren ms estudios para confirmar si estas medidas
implican un mayor beneficio. Se debe reevaluar en 5
a 10 das en forma radiolgica no invasiva la persistencia de la prtesis para su remocin endoscpica si
fuese necesario1,2,10.
Entre las consideraciones que se deben tener para
implementar esta tcnica demostradamente beneficiosa, est el definir el grupo de alto riesgo en quienes se
utilizar, existiendo consenso respecto de que aquellos
pacientes con sospecha de disfuncin del esfnter de
Oddi, pacientes con ampulectoma endoscpica, esfinteroplasta con baln, esfinterotoma pancretica, con
canulacin biliar asistida por gua pancretica, y presencia de 2 o ms factores de riesgo de los enunciados
en la tabla 1 se benefician de la instalacin.
El intento frustrado de instalacin de la prtesis
pancretica ubica al paciente en un grupo de an
mayor riesgo, describindose frecuencias de hasta
un 65% de pancreatitis post-CPRE11. Por esta razn
se recomienda que esta tcnica sea realizada por endoscopistas con experiencia suficiente y accesorios
adecuados.
4. Uso de frmacos
Actualmente la nica droga que ha demostrado
utilidad en la prevencin de la pancreatitis post-CPRE
son los anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs),
211
por lo que su administracin rutinaria inmediatamente

antes o despus de la CPRE en todos los pacientes,
independiente de su riesgo, es parte de las recomendaciones de la European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) en sus guas de profilaxis de pancreatitis post-CPRE recientemente publicadas1.
Existen 4 estudios randomizados que avalan el
uso de AINEs (diclofenaco o indometacina, 100 mg
por va rectal) los que analizados en conjunto en un
meta-anlisis por Elmunzer y cols, muestran un riesgo
relativo de 0,36 (95% CI; 0,22-0,60) con un NNT de
15 pacientes para prevenir un episodio de pancreatitis,
sin efectos adversos asociados al uso de la droga12.
La nitroglicerina intravenosa ha mostrado efectividad, pero con importantes efectos adversos como
hipotensin y cefalea; y la formulacin subcutnea
no es til. Por estas razones, actualmente no se recomienda su uso13.
Otras drogas que podran ser efectivas pero que
requieren mayor evaluacin antes de ser recomendadas son ceftazidima (un estudio con reduccin
significativa en incidencia de pancreatitis comparado
con controles, pero de baja calidad metodolgica14),
somatostatina (no efectiva en pacientes de bajo riesgo,
esquemas con infusin continua prolongada podran
ser tiles15), y octreotide (en dosis ms alta que las
evaluadas actualmente1).
Entre las drogas no recomendadas como profilaxis
de pancreatitis post CPRE estn los inhibidores de
proteasas16 (gabexate, ulinastatina), glucocorticoides,
drogas que reducen la presin del esfnter de Oddi (a
excepcin de nitroglicerina, como toxina botulnica,
adrenalina, lidocana y nefedipino), antioxidantes,
heparina, interleukina-10, pentoxifilina, y otras1.
Conclusiones
La pancreatitis post-CPRE es una complicacin
frecuente donde la identificacin de factores de riesgo
asociados al paciente o al procedimiento, la definicin de los diferentes puntos que forman parte de
una adecuada tcnica endoscpica, el uso de prtesis
pancreticas (en los pacientes considerados de alto
riesgo) y de antiinflamatorios (en todos los pacientes)
han demostrado su utilidad en la prevencin de esta
complicacin.
Resumen
La frecuencia de pancreatitis post-colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) en
series de pacientes no seleccionados (riesgo promedio) vara entre 3 y 10%, aunque en pacientes de
alto riesgo puede presentarse hasta en 30% de ellos,
considerndose una complicacin grave y muchas
veces impredecible e inevitable. La identificacin de
factores de riesgo asociados al paciente o al procedimiento, la definicin de los diferentes puntos que
forman parte de una adecuada tcnica endoscpica,
y la demostracin de la utilidad de frmacos o procedimientos endoscpicos que aseguran un adecuado
drenaje del conducto pancretico, han permitido
definir las ms adecuadas estrategias actualmente
disponibles para su prevencin. Estas son: una
seleccin cuidadosa de los pacientes a quienes se
realizar la CPRE, el uso de una tcnica de CPRE
adecuada en todos los pacientes, la instalacin de
prtesis pancretica en pacientes de alto riesgo de
pancreatitis post CPRE, y el uso de frmacos en pacientes de riesgo promedio o alto. Actualmente los
antiinflamatorios por va rectal son la nica droga
con una eficacia comprobada en estudios clnicos. La
utilizacin de estas estrategias ha demostrado que la
pancreatitis asociada a la realizacin de una CPRE
puede ser, en algunos casos prevenida, y en otros
limitada en su gravedad.
Palabras clave: Pancreatitis, CPRE, prevencin.
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213
Ampuloma: terapia endoscpica o quirrgica?

Alex Navarro R.
Departamento de
Enfermedades
Digestivas,
Clnica Alemana
Santiago.
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Dr. Alex Navarro
Reveco
Av. Manquehue Norte
1410, Vitacura
Telfono: 2101040
E-mail: anavarror@
alemana.cl
Ampullary neoplasms: endoscopic or surgical treatment?

Ampullary neoplasms may correspond to adenoma or adenocarcinoma. The study of its staging is performed by means of computed tomography, magnetic resonance imaging and endosonography. The appropriate classification of the stages allows for a better planning of treatment. In benign tumors and small
selected carcinoma, ampullectomy (endoscopic or surgical) is an alternative. In patients with ampullary
neoplasms invading deep extension or showing high risk of recurrence, without evidence of metastasis,
pancreatodudodenectomy is the treatment of choice. In those cases with distant metastasis, palliative
treatment is indicated.
Key words: Ampulloma, ampullectomy, pancreatoduodenectomy.
Los ampulomas se originan del epitelio del canal

papilar y corresponden al 5% de los tumores gastrointestinales. En su patogenia influye la conjuncin de
carcingenos locales, resultantes de la interaccin de
cidos biliares, jugo pancretico y contenido duodenal.
Los tumores benignos de la papila en su mayora
son adenomas, aunque se han descrito tumores estromales gastrointestinales (GIST), lipomas y tumores
neuroendocrinos. De acuerdo a esta distribucin, los
tumores malignos en su mayora son adenocarcinomas, y en forma anecdtica se han reportado linfomas
y carcinosarcomas.
En los adenomas, la edad promedio de presentacin
es alrededor de los 50 aos. En los adenocarcinomas,
la presentacin es alrededor de los 60 aos, observando una secuencia de evolucin adenoma-carcinoma
similar a la que ocurre en el colon. De hecho, es
frecuente la incidencia de ampulomas en pacientes
portadores de poliposis adenomatosa familiar (PAF)
y en el sndrome de Peutz-Jeghers.
Los sntomas atribuibles a los adenocarcinomas
de la ampolla de Vater incluyen ictericia obstructiva,
baja de peso, dolor abdominal, deposiciones aclicas
o plomizas, pancreatitis por obstruccin del conducto
pancretico, hepatomegalia, vescula biliar palpable,
laboratorio colestsico o hemorragia digestiva alta,
hemorragias ocultas positivas. En general, los adenomas son detectados como hallazgo incidental, pesquisa en grupos de riesgo (PAF) o mediante el estudio de
pacientes con colestasia.
La tomografia computada puede detectar tumores
mayores de 1 cm, y es importante consignar el nivel
de dilatacin de la va biliar, su grado de invasin
214
visible, relacin con los grandes vasos, presencia de

linfonodos o metstasis. La colangiorresonancia entrega informacin sobre la anatoma de la dilatacin de
la va biliar, la morfologa del factor obstructivo distal
y si existen signos sugerentes de invasin local. La
endoscopia (duodenoscopia) y biopsias contribuyen
a confirmar el diagnstico, pero puede haber error de
muestreo, pues en un adenoma pueden existir focos
de carcinoma no biopsiados. En caso de sntomas importantes secundarios a la obstruccin biliar (prurito
intenso, colangitis o pancreatitis), puede ser necesaria
la instalacin de stent biliar descompresivo mientras
finaliza el estudio diagnstico.
La endosonografa permite evaluar localmente
el compromiso, pues permite conocer la profundidad de invasin, compromiso portal, adenopatas
perilesionales y si existe extensin al coldoco o
al conducto pancretico. La certeza diagnstica es
de 93% (superior a tomografia computada), lo cual
es muy til en la etapificacin y planificacin de la
terapia. Sin embargo, en ampulomas pequeos, no
diferencia entre adenomas y carcinomas. Inicialmente,
slo existan series comparativas con endosonografa
radial, pero trabajos recientes confirman el alto grado
de correlacin (80%) de la endosonografa sectorial y
la resonancia magntica1.
Tratamiento de los ampulomas

La decisin de terapia se basa en las caractersticas
histolgicas (adenoma o carcinoma), tamao de la
lesin y estado segn la clasificacin TNM (Tabla 1).
Por otra parte, se debe considerar la edad y el riesgo
AMPULOMA - Alex Navarro R.
quirrgico del paciente, que en ocasiones determinan

una conducta inoperable, an con lesiones resecables.
Las alternativas de tratamiento son locales, radicales, coadyuvantes y paliativas.
Terapia local
Para adenomas menores de 4-5 cm, tumores
neuroendocrinos y carcinomas muy seleccionados
(estado I y de pequeo tamao), el tratamiento local
puede ser una buena alternativa2,3. La tasa de reseccin incompleta puede llegar hasta el 20% (segn el
tamao de la lesin) y la recurrencia sera de 32% a 5
aos, y 43% a 10 aos. Dentro de las terapias locales
se describen la ablacin (poco recomendable como
terapia nica), la ampulectoma endoscpica y la ampulectoma quirrgica.
La tcnica de la ampulectoma endoscpica implica la reseccin de la lesin con asa de polipectoma,
idealmente en una pieza o por parcialidades, con o sin
inyectoterapia previa para elevacin. Algunos operadores canulan inicialmente el conducto pancretico,
aunque es ms frecuente la canulacin del conducto
pancretico luego de efectuada la reseccin. Una vez
resecada la pieza, se recuperan los fragmentos para
una adecuada interpretacin histopatolgica de los
bordes de reseccin y la profundidad de invasin. Posterior a la identificacin del conducto pancretico, se
instala stent plstico de 5-7 French, el cual es retirado
entre el tercer y sptimo da4.
Con esta tcnica se describen tasas de xito entre
46-92%. Las complicaciones son: sangrado (2-15%),
perforacin (0-4%), colangitis (0-2%), pancreatitis
aguda (8-15%), y a largo plazo, la estenosis papilar
(0-8%). La recurrencia es de 10-33%, dependiendo
Tabla 1. Clasificacin TNM para ampulomas
T1
Tumor limitado a Ampolla de Vater
T2
Tumor invade la pared duodenal
T3
Tumor invade < 2cm en el pncreas
T4
Tumor invade > 2 cm en el pncreas
N0
Sin adenopatas regionales
N1
Con adenopatas regionales
M0
Sin metstasis a distancia
M1
Con metstasis a distancia
Estados
Estado I
T1, N0, M0
Estadio II
T2- T3, N0, M0
Estado III
T1-T3, N1, M0
Estado IVa
T4, N0-N1, M0
Estado IVb
T1-T4, N0-N1, M1
del tamao y extensin lateral de la lesin. En caso

de mrgenes de reseccin comprometidos, se debe
efectuar control a 1 mes para efectuar reseccin del
tejido residual o bien ablacin5-8.
La tcnica de la ampulectoma quirrgica implica
efectuar una duodenotoma a travs de tcnica abierta
o laparoscpica, exponer la papila y resecarla con
pared duodenal, reinsertando los conductos biliar
y pancretico. Esta tcnica tiene baja morbilidad y
mortalidad menor del 2%9.
En carcinomas resecados localmente (estado I)
puede existir riesgo de compromiso ganglionar de
10%, con una sobrevida de 40% a 5 aos, por lo
que en algunos centros se prefiere excluirlos de una
reseccin local y considerarlos para pancreatoduodenectoma.
Los casos de recurrencia son ms frecuentes en
pacientes portadores de PAF, por lo tanto en ellos
sera de mayor beneficio una terapia quirrgica ms
agresiva.
Otra alternativa de reseccin local es la duodenectoma con preservacin pancretica, de especial
utilidad cuando son adenomas extensos o mltiples
(PAF), anastomosando los conductos biliar y pancretico al asa yeyunal. Se aplica slo en centros con
gran experiencia.
Terapia radical
Se reserva para los casos de adenocarcinoma (estados I, II, III y algunos IVa) y casos de adenomas
con riesgo de recurrencia (gran tamao o asociados
a PAF). La pancreatoduodenectoma (Operacin de
Whipple) o su variante (con preservacin de ploro),
son igualmente efectivas en sus resultados a corto
y largo plazo. Un anlisis comparativo entre ellas,
demostr menor sangrado intraoperatorio y menor estada intrahospitalaria para la ciruga con preservacin
de ploro, pero sin diferencias significativas en los
otros aspectos. La morbilidad de estas cirugas flucta
entre 25 y 50% (principalmente fstula pancretica) y
la mortalidad es menos de 5%10.
Terapia coadyuvante
La quimiorradioterapia podra ser til, extrapolando los resultados para cncer de pncreas. Se han
observado algunos resultados favorables con el uso de
5-Fluoracilo y Doxorrubicina.
Terapia paliativa
En pacientes de edad avanzada, comorbilidad severa o estados avanzados (algunos IVa y todos IVb),
no es posible plantear una terapia con fines curativos.
Dentro de las alternativas se mencionan tcnicas para
aliviar la obstruccin biliar y la obstruccin duodenal
cuando corresponda.
Para paliar la obstruccin biliar se considera:
215
AMPULOMA - Alex Navarro R.
colangiografa endoscpica con instalacin de stent

plstico o prtesis autoexpansible, drenaje biliar interno-externo mediante puncin transparietoheptica,
drenaje biliar guiado por endosonografa, hepticoyeyunostomia quirrgica en Y de Roux.
Para la paliacin de la obstruccin duodenal, son
alternativas: prtesis autoexpansible duodenal (no
recubierta) o gastro-yeyunoanastomosis quirrgica.
Pronstico
Para carcinomas ampulares, el pronstico es mejor
que para carcinomas pancreticos y similar al carcinoma duodenal, con una sobrevida a 5 aos de 25-55%.
Seguimiento
La recurrencia de los adenomas depende del tamao de la lesin y de factores asociados como la
presencia de PAF.
En los casos de reseccin local no asociados a
PAF, el seguimiento endoscpico debe ser frecuente
para detectar precozmente las recurrencias. Se debe

programar control endoscpico a 3 meses, 6 meses, 1
ao y continuar anualmente. Si se detecta recurrencia,
en general se prefiere considerar una pancreatoduodenectoma.
Resumen
Las neoplasias ampulares pueden corresponder a
adenomas o adenocarcinomas. El estudio de etapificacin se realiza con tomografa computada, resonancia
magntica y endosonografa. La correcta clasificacin
en estados, permite planificar de mejor forma el
tratamiento. En tumores benignos y seleccionados
carcinomas pequeos, la ampulectoma (endoscpica
o quirrgica) es una alternativa. En pacientes con
neoplasias ampulares que presentan extensin en
profundidad o alto riesgo de recurrencia, sin evidencia
de metstasis a distancia, estara indicada la pancreatoduodenectoma. En aquellos casos con metstasis a
distancia, se aplican tcnicas paliativas.
Palabras clave: Ampuloma, ampulectoma, pancreatoduodenectoma.
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Colangiocarcinoma en el 2011
Nicols Jarufe C.1, John Bohle O.2
Profesor Asociado
de Ciruga. Pontificia
Universidad Catlica
de Chile.
2
Cirujano Digestivo
PUC. Staff de Ciruga
Hospital de Puerto
Montt.
1
Cholangiocarcinoma in 2011
Cholangiocarcinoma is a rare disease in the western World, but it comprises a diagnostic and therapeutic
challenge. Its outcome strongly depends on early diagnosis and complete surgical resection. As of today
there are no surgical procedures that have proved increase in the survival rate for patients with these types
of tumors. Recently, liver transplant appears as a promising alternative reporting a survival rate over 80%
in 5 years. However, it has been impossible to replicate these results in the majority of the Centers specialized in the management of this disease. The present article shows epidemiological data of the disease,
diagnostic methods and options of treatment according to the staging.
Key words: Cholangiocarcinoma, biliary tract tumor, Klatskin.
Introduccin
El colangiocarcinoma representa una patologa
poco frecuente en el mundo occidental y en los pases
subdesarrollados, siendo una entidad diferente del
cncer vesicular y, por lo tanto, con un enfrentamiento
diferente desde el punto de vista del tratamiento1.
Definicin
Es una neoplasia maligna originada en la mucosa
de los conductos biliares, pudiendo localizarse tanto
en el rbol biliar intraheptico como en la va biliar
extraheptica hasta la ampolla de Vater. Para efectos
prcticos se consideran los colangiocarcinomas intrahepticos y los de la bifurcacin (Tumor de Klatskin),
ya que los ms distales se consideran dentro de las
neoplasias periampulares, que tienen una conducta y
enfrentamiento diferente2.
La prevalencia ms alta es en la sexta dcada de

vida1,2.
Fisiopatologa
de 2011
de 2011
Correspondencia a:
Dr. Nicols Jarufe
Cassis
Departamento de
Ciruga Digestiva.
Catlica de Chile.
Marcoleta 367
Patio Interior. Divisin
de Ciruga.
Santiago. Chile
Tel: (02) 3543462
Fax: (02) 6329620
E-mail: njarufe@med.
puc.cl
Los colangiocarcinomas se generan del epitelio

de la va biliar intra y extraheptica. Ms del 90% de
stos corresponden a adenocarcinomas, el resto son
escamosos.
Su etiologa no es conocida, pero procesos inflamatorios crnicos como la colangitis esclerosante
primaria o la infeccin parasitaria crnica tienen una
mayor frecuencia. Esto sugiere un rol por parte de los
procesos inflamatorios en la induccin de hiperplasia,
proliferacin celular y, por ltimo, la transformacin
maligna.
Estos tumores son de crecimiento lento, infiltrando
los conductos biliares. La invasin local ocurre al
parnquima heptico, estructuras vasculares y a los
linfonodos regionales.
Aspectos epidemiolgicos
Factores de riesgo
El colangiocarcinoma en EE.UU. tiene una incidencia de 1 por 100.000 habitantes, lo que representa
2.500 nuevos casos por ao. A diferencia de los 5.000
casos de cncer de vescula y los 15.000 de cncer
hepatocelular1.
Los pases orientales tienen incidencias de 2 a 6
casos por 100.000 habitantes, Japn tiene una incidencia de 5,5 e Israel 7,3 casos por 100.000 habitantes,
respectivamente1.
Los nativos americanos tienen alta incidencia, llegando a tasas de 6,5 por 100.000.
Infecciones
En el sudeste de Asitico las infecciones parasitarias crnicas se asocian a colangiocarcinoma, entre stas, los trematodes Clonorchis sinensis y Opisthorchis
viverrini, otros parsitos como Ascaris lumbricoides
tambin se han asociado como agente causal.
Enfermedades inflamatorias
Existe una fuerte asociacin entre colangitis esclerosante primaria (CEP) y el desarrollo de colangiocar217
COLANGIOCARCINOMA EN EL 2011 - N. Jarufe C. et al
cinoma, teniendo 10 a 20% de riesgo en su desarrollo.

Tambin la colitis ulcerosa de larga data se ha
asociado a colangocarcinoma junto con un pequeo
porcentaje de enfermedad de Crohn.
Exposicin a sustancias qumicas
Algunas exposiciones a sustancias qumicas en la
industria aeronutica, de caucho y de terminaciones en
madera se han asociado al desarrollo de colangiocarcinoma. Adems, ocasionalmente se ha desarrollado
despus de la administracin de medio de contraste
radiopaco en base a dixido de torio (Thoro Test).
Los defectos congnitos de la va biliar, como los
quistes de coldoco y la enfermedad de Caroli, se han
asociado a una mayor incidencia de colangiocarcinoma, as como otras condiciones como los adenomas
intraductales, la papilomatosis biliar y el dficit de
alfa 1 antitripsina.
bilirrubinemia de predominio directo, as como elevacin de las fosfatasas alcalinas y la gama glutamil
transferasa (GGT). Las aminotransferasas pueden
estar normales o mnimamente elevadas y el tiempo
de protrombina ser normal, a menos que se trate de
una obstruccin total y de larga data.
Los marcadores tumorales tienen una utilidad limitada en el diagnstico del tumor. El CA 19-9 puede
estar elevado en pacientes con colangiocarcinoma.
ste, junto con el antgeno carcinoembrionario (ACE)
se ha descrito como un buen criterio de sospecha de
colangiocarcinoma en personas con colangitis esclerosante, usando la frmula:
CA19-9 + [ACE x 40]
Valores sobre 400 en la frmula anterior han
demostrado tener una sensibilidad de 66% y especificidad de 100% para el diagnstico de colangiocarcinoma en sujetos con CEP.
Este tumor no produce alfa feto protena (AFP).
Histologa
Los colangiocarcinomas son fundamentalmente
adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados, que muestran estructuras glandulares o acinares,
pudiendo observar tambin mucina intracitoplasmtica. En los pobremente diferenciados, pueden formar
cordones slidos sin lumen.
Existe tendencia a la invasin linftica, de vasos
sanguneos, periductal, perineural y periportal. La
diseminacin a travs de los conductos biliares principales tambin puede observarse, especialmente en
los tumores hiliares.
Estos tumores producen reaccin desmoplsica
en grados variables, lo que condiciona la baja sensibilidad de los estudios citolgicos para intentar un
diagnstico precoz en pacientes con factores de riesgo
conocidos como la CEP.
Cuadro clnico y diagnstico

Los sntomas ms frecuentes del colangiocarcinoma derivan de la obstruccin biliar, pudiendo manifestarse como coluria, ictericia y prurito. Otros sntomas
pueden incluir dolor abdominal, que se presenta en
etapas avanzadas de la enfermedad, y baja de peso,
que se observa hasta en un tercio de lo pacientes.
Estos sntomas son frecuentes en otros tumores hepatobiliares, en el cncer de pncreas y en algunas
condiciones benignas como la coldocolitiasis y las
estenosis benignas de la va biliar.
El examen fsico es la mayora de las veces inespecfico, destacando slo la ictericia; nicamente en
tumores avanzados es posible palpar hepatomegalia
Los exmenes de laboratorio evidenciarn hiper218
Ecografa
El estudio mediante esta modalidad es limitado.
Puede demostrase a travs de dilatacin de la va biliar intraheptica y, asociado a Doppler, puede mostrar
compromiso vascular o trombosis, sin embargo, las
lesiones pequeas difcilmente sern identificadas y
los pacientes portadores de CEP tienen una dilatacin
ductal limitada por fibrosis.
Tomografa computada
La tomografa computada (TC) se asemeja al ultrasonido en su capacidad de demostrar dilatacin ductal
y lesiones grandes. Adems, mediante este examen
es posible evaluar la presencia de adenopatas intraabdominales y, mediante el TC helicoidal, es posible
precisar el lugar de obstruccin.
Resonancia nuclear magntica
La resonancia nuclear magntica (RNM) evala el
parnquima heptico de mejor manera y mediante la
colangiografa por resonancia es posible caracterizar
de mejor forma el rbol biliar y la localizacin precisa
de la lesin; sta, asociada a la angiografa por resonancia, permite determinar el compromiso vascular
(Foto 1).
Otros mtodos diagnsticos
La tomografa por emisin de positrones (TEP) se
ha mostrado promisoria en el diagnstico de esta patologa en pacientes portadores de CEP, demostrando
lesiones pequeas, siendo sensible para lesiones nodulares, pero disminuyendo su sensibilidad en lesiones
infiltrativas.
La endosonografa, es otra tcnica de imgenes por
ultrasonido que tiene la ventaja de visualizar con ms
precisin la presencia de linfonodos, que adicionado

a la capacidad de puncionarlos con aguja fina en el
mismo procedimiento, permite definir su carcter
inflamatorio o maligno de mejor manera que otros
estudios de imgenes.
Tambin juegan un rol en el diagnstico y eventualmente en el manejo paliativo de estas lesiones, la
colangiografa endoscpica retrgrada y la colangiografa percutnea transparietoheptica (Foto 2).
miso de estructuras vasculares, la presencia de atrofia

o hipertrofia de los lbulos, el tamao y funcin del
parnquima remanente, la presencia y severidad de la
colestasia y la presencia o no de enfermedad heptica
de base11.
De esta forma, el 25 a 30% de los casos es considerado irresecable basado en el estudio imagenolgico;
y 30 a 50% lo es al momento de la laparotoma12.
Experiencias japonesas como las de Nishio y cols,
en ms de 300 pacientes, muestran una mejora en los
resultados quirrgicos con mortalidad operatoria de
Clasificacin y etapificacin
Este tipo de tumores se ha clasificado y etapificado
segn TNM (Tabla 1)3.
Los cnceres hiliares se dividen a su vez segn
la clasificacin de Bismuth-Corlette, basados en su
distancia a la bifurcacin, el compromiso de sta y su
extensin uni o bilateral (Figura 1).
La etapificacin de estos tumores fue analizada por
Jarnagin y cols. quienes revisaron 225 casos de colangiocarcinomas hiliares en una sola institucin por
un perodo de 9 aos 4. No encontraron una relacin
entre el estadio segn T y la resecabilidad, por lo que
propusieron criterios de resecabilidad y una nueva
clasificacin segn T, introduciendo la atrofia lobar
como criterio para estatificar (Tabla 2)5-8.
Manejo y pronstico
El manejo quirrgico de estos tumores representa
un desafi desde el punto de vista diagnstico y tcnico, por lo que la experiencia se ha forjado en centros
de alto volumen, tanto por la complejidad como por
su baja incidencia9-11.
Los objetivos quirrgicos son lograr la reseccin
completa de la enfermedad para alcanzar reseccin
quirrgica completa (R0), o tratar la obstruccin biliar
de manera paliativa10.
La R0 es la nica alternativa curativa que existe
para esta enfermedad y debe ser el objetivo fundamental al plantear una ciruga con intencin curativa.
Desafortunadamente, slo el 10% de los casos es
diagnosticado en estadios tempranos y, en general,
las grandes resecciones y reconstruccin de la va
biliar implica alta morbi-mortalidad. Los tumores
hiliares y los intrahepticos requieren de resecciones
hepticas mayores con reseccin de lbulo caudado,
lo que limita esta alternativa en pacientes con muchas
comorbilidades y centros con experiencia limitada10.
Por estas razones, en el preoperatorio se trata de
lograr de la forma ms precisa posible las variables
que impliquen la resecabilidad de los tumores. Para
sto, debe evaluarse cada caso en forma particular,
considerando la extensin radial del tumor, el comproGastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 217-221
Foto 1. Colangiorresonancia de un
colangiocarcinoma
tipo III B.
Foto 2. Colangiografa endoscpica

retrgrada (CPRE)
de un colangiocarcinoma tipo IIIA.
219
Tabla 1. Colangiocarcinoma. Clasificacin TNM

Tumor primario (T)
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor confinado al conducto biliar histolgicamente
T2
El tumor invade a travs de la pared del conducto biliar
T3
El tumor invade hgado, vescula biliar, pncreas y/o ramas de la vena porta y arteria heptica unilateralmente
T4
El tumor invade cualquiera de los siguientes: vena porta principal o sus ramas bilateralmente, arteria heptica comn o estructuras
adyacentes (colon, estmago, duodeno, pared abdominal)
Ganglios linfticos regionales (N)

N0
No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales
N1
Metstasis del ganglio linftico regional
Metstasis a distancia (M)

M0
No hay metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Fuente: Poston G and Blumgart L. Surgical Management of Hepatobiliary and Pancreatic Disorders. Martin Dunitz Edition 2003. Chapter 17.
Tipo I
Figura 1.
Tipo II
Tipo III a
Tipo III b
Tipo IV
Clasificacin de Bismuth-Corlette
Tabla 2. Clasificacin de resecabilidad de Jarnagin4
T1
Tumor que compromete la confluencia biliar con o sin extensin unilateral hasta conductos biliares segmentarios
T2
Tumor que compromete la confluencia biliar con o sin extensin unilateral hasta conductos biliares segmentarios y compromiso portal
ipsilateral con o sin atrofia lobar ipsilateral
T3
Tumor que compromete la confluencia biliar con o sin extensin unilateral hasta conductos biliares segmentarios y compromiso portal
ipsilateral, extensin unilateral hasta conductos biliares segmentarios con atrofia lobar contralateral, o compromiso de la vena porta
principal
2,5% despus del ao 2000. Su serie, adems, tiene un

32% de resecciones portales y 11% de pancreatoduodenectoma asociada. La sobrevida promedio fue de
2,3 aos y la sobrevida a 5 aos fue de 27%13.
La reseccin de rutina del lbulo caudado ha sido
tema de debate y su fundamento est dado por el
compromiso directo del tumor, debido a su estrecha
220
relacin con la confluencia y a que es el sitio de recurrencia ms frecuente. A esta reseccin se le adjudicaba mayor morbilidad, por lo que no era aceptada por
todos los grupos. Esto ha cambiado gracias a publicaciones que le atribuyen un mejor resultado oncolgico
sin aumentar la morbilidad14.
El drenaje preoperatorio de la va biliar en forma
percutnea es un tema discutido, ya que mediante las

nuevas tcnicas de imagen es posible caracterizar de
buena forma la anatoma del rbol biliar. Las ventajas
del drenaje preoperatorio seran el control de una
colangitis subyacente; mejorar la funcin heptica y
su reserva disminuyendo el riesgo de falla heptica
postoperatoria; mejorar el estado nutricional; y favorecer la regeneracin heptica mediante embolizacin
o ligadura portal. Las desventajas potenciales del
drenaje son la contaminacin biliar, siembra tumoral
y la morbilidad propia del procedimiento.
El trasplante es una opcin controvertida para los
pacientes portadores de colangiocarcinoma. Para los
pacientes portadores de tumores hiliares con compromiso bilateral no es una opcin, pero algunos casos
de colangiocarcinoma en el contexto de colangitis
esclerosante primaria, confinados al hgado, representan una opcin con intencin curativa. Grupos como
el de la Clnica Mayo trabajan con un protocolo de
tratamiento en pacientes seleccionados excluyendo los
estadios ms avanzados y tratando con neoadyuvancia
de quimio y radioterapia (externa y braquiterapia),
para luego ser re-etapificados mediante laparotoma
previo al trasplante9,15. De esta manera, se trasplant
al 53% de los pacientes, y la sobrevida a 1,3 y 5 aos
fue de 92,82 y 82%, respectivamente15.
El tratamiento paliativo puede ser mediante prtesis, ya sea por va endoscpica retrgrada y percutnea para lograr el drenaje de la va biliar.
Los pacientes tratados slo en forma paliativa tienen una sobrevida entre 2 y 8 meses16.
Resumen
El colangiocarcinoma es una patologa infrecuente
en el mundo occidental, pero representa un desafo
diagnstico y teraputico. Su pronstico es muy dependiente de la precocidad del diagnstico y la reseccin quirrgica completa. Hasta ahora no existen terapias no quirrgicas que hayan demostrado aumentar
la sobrevida para este tipo de tumores. ltimamente,
el trasplante de hgado aparece como una alternativa
promisoria con reportes de sobrevida por sobre el
80% a 5 aos, sin embargo, estos resultados no han
podido ser replicados por la mayora de los centros
con alta experiencia en el manejo de esta enfermedad.
En el presente artculo se detallan los antecedentes
epidemiolgicos de la enfermedad, los mtodos diagnsticos y opciones de tratamiento segn el estado.
Palabras clave: Colangiocarcinoma, tumor de va
biliar, Klatskin.
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management of Hepatobiliary and
Pancreatic Disorders. Martin Dunitz
editions 2003. Chapter 17.
221

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ISSN 0716-8594

Editor en Jefe: Arnoldo

XXXII Curso de Avances en

Carlos Weitz, Roque Senz, Pablo Corts, Rodrigo Quera

Editores Honorarios: Pedro

Abril-Junio 2011 pp 79-222

rgano Oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa

Publicacin Oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa

La Revista Gastroenterologa Latinoamericana est incluida en la base de datos de:

rgano Oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterologa

Comit Editorial Nacional

Eduardo Fassio [Argentina]

Flix Lluis [Espaa]

lvaro Piazze [Uruguay]

Miquel Sans [Espaa]

Norberto Chvez [Mxico]

Santiago Muoz [EE.UU.]

Jorge Rakela [EE.UU.]

Hugo Vargas [EE.UU.]

Traduccin, gestin editorial y

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SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGA

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ASOCIACIN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

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Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 83-84

Consolidacin de nuestra revista: calidad de las secciones y distribucin nacional e

Tumores de colon de expansin lateral: caractersticas en nuestra poblacin

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Laterally spreading tumors: characteristics in our population

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nomas, cinco (15%) adenocarcinomas y dos (6%)

LST: Lesiones de extensin lateral (Laterally spreading tumors-LST). DE:

Tabla 2. Localizacin de los LST

Clasificacin por segmento

Proximal al ngulo esplnico

LST: Lesiones de extensin lateral (Laterally spreading tumors-LST).

Figura 1. Estudio histolgico de los LST. LST: Lesiones de extensin

TUMORES DE COLON DE EXPANSIN LATERAL - M. Gonzlez M. et al.

Se encontraron lesiones sincrnicas de diversos

en Japn por Muto y cols4, y se tard algo ms de 10

TUMORES DE COLON DE EXPANSIN LATERAL - M. Gonzlez M. et al.

cncer avanzado, disminuyendo los costos humanos

Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, N 2: 86-90

College of Radiology. Gastroenterology

tumours and pit pattern. J Clin Pathol

TUMORES DE COLON DE EXPANSIN LATERAL - M. Gonzlez M. et al.

Colonoscopic diagnosis and management

Flat and depressed colonic neoplasms: a