Especializao em

SADE DA

FAMLIA
Caso complexo
Samuel

Fundamentao terica
Dor articular

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DOR ARTICULAR
Martin Fbio Jennings Simes
Gota

A gota uma doena inflamatria caracterizada pela deposio anormal de cristais de monurato sdico (de cido rico) nas
articulaes. Ocorre predominantemente em homens adultos jovens no final da terceira e no incio da quarta dcada de vida, mas
tambm pode ocorrer em mulheres na ps-menopausa. A prevalncia da gota nos Estados Unidos de 2,7%, porm esse nmero
aumenta com a idade, chegando at 9% em homens acima de 80 anos e a 6% em mulheres.
A gota pode ser primria, quando tem causa desconhecida e ligada a fatores genticos, e secundria, quando associada
a outras condies como hipertenso arterial, obesidade, alcoolismo e insuficincia renal crnica.
Na gota ocorre o aumento dos nveis sanguneos de cido rico, ou seja, a hiperuricemia. Por sua vez, a hiperuricemia pode
ser causada por deficincia da enzima uricase ou pela reabsoro renal aumentada do cido rico filtrado. O cido rico, ento em
excesso na corrente sangunea, vai depositar-se em tecidos articulares, causando o processo inflamatrio.
O quadro clnico mais comum da gota a artrite aguda, geralmente de uma s articulao e de preferncia nos membros
inferiores. A grande maioria dos pacientes (70%) inicia com a inflamao do primeiro dedo do p (hlux), quadro chamado podagra.
Os episdios de artrite duram de 5 a 7 dias e podem ter resoluo espontnea. Os perodos entre as crises so assintomticos e
podem durar de 6 meses a 1 ano. Se o paciente no tiver um tratamento adequado, as crises se tornam mais duradouras e frequentes,
atingindo mais articulaes e podendo levar a um quadro de poliartrite crnica.
Outra caracterstica clnica da gota o aparecimento dos tofos, que so ndulos decorrentes do acmulo de cido rico em
tecidos extra-articulares, como pavilho auricular, ponta de nariz e superfcies extensoras de articulaes, como cotovelos, joelhos
e mos. A presena de tofos ocorre em quadros de longa durao, em torno de 5 a 10 anos, e, geralmente, aparecem em casos no
tratados adequadamente.
O diagnstico da gota dado pela histria clnica do paciente e pelos nveis elevados de cido rico sanguneo. Durante a
crise de artrite, importante ressaltar que os nveis de cido rico podem estar normais e at baixos. Ento, deve-se solicitar o
exame aps pelo menos 20 dias da resoluo da crise.
Quanto aos exames laboratoriais, alm dos nveis de cido rico, deve-se avaliar a funo renal por meio da depurao
de creatinina e a excreo renal de cido rico nas 24 horas. Esse ltimo exame ajuda a definir se o paciente hiper, normo ou
hipoexcretor de cido rico, fato que contribuir na abordagem medicamentosa.
No tratamento da crise aguda de gota so utilizados a colchicina e os anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs). Os
corticosteroides podem ser prescritos nos casos que no respondam colchicina e aos AINEs, ou nos casos de insuficincia renal
quando os AINEs no podem ser utilizados.
No tratamento da gota propriamente dita, deve-se normalizar a hiperuricemia. Isso se consegue atravs de medicamentos
que inibem a produo de cido rico, como o alopurinol, ou atravs de drogas que aumentam a excreo renal de cido rico,
chamadas uricosricos. O alopurinol um inibidor da enzima xantino-oxidase, responsvel pela produo de cido rico.
indicado nos casos de hiperuricemia com taxas de excreo renal de cido rico elevada, nos casos associados com litase renal
e nos pacientes com insuficincia renal. Dentre os uricosricos, no Brasil h disponvel a benzobromarona, que indicada nos
indivduos com taxas normais ou diminudas de excreo renal de cido rico e com funo renal preservada. A benzobromarona
no indicada nos casos de litase renal e de insuficincia renal crnica.
A dieta do paciente com gota deve ser orientada para o controle da obesidade e para a restrio de lcool. Quanto restrio
de alimentos ricos em purinas, no h qualquer base fisiopatognica, uma vez que a dieta oferece apenas de 8-10% do pool total
de cido rico.
Osteoartrite
A osteoartrite (OA), antes chamada artrose, uma doena caracterizada pela integridade da cartilagem articular e do osso
subcondral. a doena mais frequente do sistema articular e acomete cerca de 20% da populao mundial, sendo que a incidncia
aumenta aps os 40 anos de idade. importante salientar que a OA no uma consequncia natural do envelhecimento, pois
ocorrem alteraes inflamatrias alm das degenerativas nas articulaes acometidas pela OA.
Existem vrios fatores que predispem OA, como idade avanada, obesidade e traumas pregressos. Alm da forma
idioptica ou primria, a OA pode ser secundria a doenas inflamatrias com a artrite reumatoide e a gota.
A osteoartrite acomete tipicamente as articulaes de carga, como os joelhos, quadril e coluna lombar e tambm as mos.
Quando h o acometimento de outras articulaes, por exemplo, cotovelos e ombros, devem-se investigar doenas articulares
primrias.
O quadro clnico caracteriza-se por dor articular de incio insidioso, principalmente no incio do movimento (dor
protocintica). A dor costuma melhorar com o repouso. Com o progredir da doena, aparecem as limitaes funcionais e as
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deformidades. Quanto OA de joelhos, a dor piora ao levantar da cadeira e ao subir e descer escadas. Ao exame fsico, observamse os desalinhamentos articulares, a hipotrofia da musculatura periarticular, a reduo da amplitude do movimento articular
e as crepitaes. A crepitao articular definida como a sensao de atrito aos movimentos da articulao e decorrente da
irregularidade das cartilagens oponentes. Podem ocorrer perodos de agudizao com a presena de aumento de volume, derrame
articular, rubor e calor local.
O diagnstico clnico se realiza atravs da histria clnica e do exame fsico. Para confirmao e acompanhamento,
importante a realizao do exame de raios X simples. Os sinais mais caractersticos so a reduo assimtrica do espao articular e
a presena dos ostefitos, que so decorrentes de proliferao ssea nas margens articulares. Nos joelhos, h tipicamente a reduo
do espao articular no compartimento medial. Com a evoluo da doena pode haver a destruio completa da cartilagem com
anquilose (fuso) do espao articular.
Os exames laboratoriais so normais na OA e s devem ser solicitados em casos de investigao de diagnsticos diferenciais
com doenas inflamatrias ou infecciosas. Se houver suspeita de infeco ou doena por deposio de cristais (como a gota), so
indicadas a puno articular e a anlise do lquido sinovial para avaliao da celularidade e pesquisa de cristais e culturas.
O tratamento da OA pode ser medicamentoso e no medicamentoso. Dentre os medicamentos, os analgsicos e os antiinflamatrios no esteroidais so prescritos para alvio da dor e dos episdios de agudizao. Deve-se ter cautela ao prescrever
AINEs a pacientes idosos, indivduos com risco de doenas gstricas ou com funo renal prejudicada. O analgsico de primeira
escolha o paracetamol, que pode ser prescrito continuamente com dose mxima de 3 g/dia.
Quanto aos medicamentos propostos para inibir a progresso da doena, esto os chamados condroprotetores: glucosamina,
condroitina e diacerena. A glucosamina prescrita na dose de 1.500 mg/dia, a condroitina de 800-1.200 mg/dia e a diacerena
de 50 a 100 mg/dia. Apesar da controvrsia, estudos mostram que essas drogas podem melhorar a dor, a funo e a progresso
radiolgica da osteoartrite.
O tratamento no medicamentoso engloba o controle da obesidade e os recursos de reabilitao. Na reabilitao, so
orientados os conceitos de proteo articular e conservao de energia para que o paciente realize suas atividades com a menor
agresso articular possvel e com o melhor aproveitamento energtico. Podem ser prescritos ainda os auxiliares de marcha, como
bengalas e muletas, que reduzem a sobrecarga principalmente em joelhos e quadris. O uso de joelheiras pode amenizar as queixas
de instabilidade articular, mas elas no devem ser usadas continuamente, pois levam inibio muscular.
Os exerccios so elementos fundamentais na reabilitao dos pacientes com OA. Os alongamentos tm objetivo de manter
a amplitude de movimento da articulao e impedir os encurtamentos ligamentares. Os exerccios de fortalecimento tm como
objetivo a reverso da hipotrofia muscular e a melhora da estabilidade articular. Especificamente na OA de joelhos, importante
o fortalecimento de quadrceps e glteos. Os exerccios aerbicos tm objetivo de melhorar o condicionamento cardiopulmonar
e o controle do peso corporal.
As cirurgias tambm fazem parte do arsenal teraputico da OA de joelhos e quadril. As artroplastias so indicadas nos casos
avanados, quando a dor e as limitaes funcionais so incapacitantes. As prteses de joelho e quadril, em geral, tm resultados
satisfatrios principalmente quando associadas reabilitao adequada. A deciso cirrgica deve ser avaliada caso a caso, e a participao
do paciente na deciso fundamental.

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