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INTRODUCCIN
La enfermedad renal crnica (ERC) es un problema de salud importante
6.8% de la poblacin adulta espaola sufre algn grado de ERC (EPIRCE)
Asocia una importante morbi-mortalidad
Insuficiencia Renal Crnica Terminal
Enfermedad Cardiovascular
Muerte
Costes sanitarios muy significativos
En Espaa el coste anual asociado al tratamiento de las fases avanzadas de
ERC se estima en ms de 800 millones de euros
Patologa rara y compleja?
En sus fases tempranas es frecuente y de fcil tratamiento
Slo una pequea proporcin de enfermos evoluciona hacia la insuficiencia renal
terminal
Complicaciones asociadas
Necesidad de tratamiento renal sustitutivo
XI Reunin LABCAM. Manzanares, 14 y 15 de junio de 2011
INTRODUCCIN
CONCEPTO DE ERC
De acuerdo a los criterios de la gua Kydney Disease Outcomes Quality Initiative
K/DOQI se entiende por ERC:
CONCEPTO DE ERC
RECOMENDACIONES
Todo paciente con ERC (insuficiencia renal (FG < 60 ml/min) y/o dao
renal) debe seguir estudios que determinen el estadio evolutivo, la
potencial reversibilidad de la enfermedad, el pronstico y permitan
optimizar las opciones teraputicas (Fuerza de Recomendacin: C).
En todo varn mayor de 60 aos con ERC debe descartarse mediante
ecografa la presencia de patologa obstructiva urinaria (Fuerza de
recomendacin: A).
Los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar ERC y a los que se
debe efectuar cribado son: mayores de 60 aos, o hipertensos, o
diabticos, o con enfermedad cardiovascular, o familiares de pacientes
con insuficiencia renal (Anexo II) (Fuerza de Recomendacin: B).
El cribado consiste en evaluar el FG y la albuminuria al menos una vez
al ao.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
La concentraci
concentracin s
srica de creatinina es la medida habitualmente utilizada para evaluar
la funcin renal, sin embargo est afectada por distintas fuentes de variabilidad biolgica,
mltiples interferencias analticas e importantes problemas de estandarizacin.
La concentracin srica de creatinina presenta variaciones importantes en funcin de:
Edad
Sexo
Etnia
Masa muscular
Tipo de dieta
Adems, la relacin entre la concentracin srica de creatinina y el FG no es lineal sino
hiperblica, lo que se traduce en una baja sensibilidad diagn
diagnstica en la deteccin de
ERC.
Se precisan descensos del FG de al menos el 50% para que la concentracin srica de
creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia. Este hecho es de especial
importancia en determinados grupos de poblacin como mujeres y ancianos.
La evidencia cientfica disponible actualmente coincide en sealar que la evaluacin de la
funcin renal no debe basarse nicamente en los resultados de la concentracin srica de
creatinina (nivel de evidencia R).
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
En general, el comportamiento de las ecuaciones es distinto en funcin del
valor del FG:
Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15 mL/min/1,73 m2 (especialmente
Cockcroft-Gault).
Presentan mayor exactitud diagnstica para valores de FG entre 15 y 60
mL/min/1,73 m2, correspondientes a estadios de ERC 3 y 4 (en especial MDRD).
Para valores de FG entre 60 y 90 mL/min/1,73 m2 el comportamiento de las
ecuaciones es variable en funcin del tipo de poblacin estudiada y del mtodo de
creatinina utilizado.
En el caso de poblacin sana, con FG iguales o superiores a 90 mL/min/1,73 m2, o
en pacientes con nefropata diabtica incipiente que cursan con hiperfiltracin, las
ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD).
Para cualquier valor de FG, MDRD es ms precisa que Cockcroft-Gault.
Gault
En la actualidad MDRD-4 o MDRD-IDMS, debido a su facilidad de
implementacin en los informes de laboratorio y sensibilidad en la deteccin
precoz de la ERC, es la ecuacin recomendada por la mayora de sociedades
cientficas
RECOMENDACIONES
Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias:
circunstancias
Peso corporal extremo: ndice de masa corporal (IMC) inferior a 19 kg/m2
o superior a 35 kg/m2.
Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos,
suplementos de creatinina o creatina)
Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, prdida de
masa muscular, enfermedades musculares o parlisis).
Insuficiencia renal aguda.
Embarazo.
Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis.
Estudio de potenciales donantes de rin.
Ajuste de dosis de frmacos con elevada toxicidad y de eliminacin por
va renal.
En estos casos se recomienda la utilizacin de otros mtodos para estimar el
FG, como el aclaramiento de creatinina convencional (orina de 24 horas) o
mtodos isotpicos.
picos
XI Reunin LABCAM. Manzanares, 14 y 15 de junio de 2011
RECOMENDACIONES
Evaluaci
Evaluacin de la funci
funcin renal
1. La estimaci
estimacin del filtrado glomerular es el mejor ndice para evaluar la
funci
funcin renal.
2. La concentracin de creatinina srica no debe ser utilizada como nica magnitud
biolgica para evaluar la funcin renal (Fuerza de recomendacin A).
3. El filtrado glomerular debe ser estimado a partir de ecuaciones que tengan en
cuenta la concentracin srica de creatinina y algunas de las siguientes variables:
edad, sexo, etnia, peso y talla. Estas ecuaciones son ms exactas que la
determinacin exclusiva de creatinina en la evaluacin de la funcin renal (Fuerza de
recomendacin A). De acuerdo con la mayora de sociedades cientficas
recomiendan la utilizacin de la ecuaci
ecuacin de MDRDMDRD-4 o MDRDMDRD-IDMS en funcin de
si el mtodo para la medida de creatinina presenta o no trazabilidad respecto al
mtodo de referencia de espectrometra de masas por dilucin Isotpica.
4. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina
orina de 24
horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimacin del filtrado
glomerular obtenido a partir de las ecuaciones (Fuerza de recomendacin A).
5. En aquellas circunstancias en que sea necesaria una medida ms exacta del
filtrado glomerular se aconseja la utilizacin del aclaramiento renal o plasmtico de
marcadores exgenos.
RECOMENDACIONES
La excreci
excrecin urinaria de prote
protenas debe valorarse de modo preferente como el cociente
albmina/creatinina en muestra aislada de orina (normal < 30 mg/g), preferiblemente en la
primera orina de la maana. Este cociente representa una buena estimacin de la
proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas (Fuerza de Recomendacin:
A).
Microalbuminuria: PREVALENCIA
Poblacin
Sana
Prevalencia
57%
General
anciana
8 10 %
Hipertensa
8 23 %
Diabetes tipo 2
20 40 %
Referencias
Estudios PREVEND, HUNT,
AusDiab
Determinacin
Criterio diagnstico de MA
Orina 24h
30 300 mg/da
Orina minutada
20 200 g/min
Albmina/creatinina
(orina 1 miccin)
hombres 22
mujeres 31
3.5 35 mg/mmol, o
Criterio diagnstico de MA
10 300 mg/da
Orina 24h
Orina minutada
5 200 g/min
* DM tipo 2
Seguimiento: Anualmente.
En pacientes hipertensos: se recomienda su determinacin en la evaluacin basal
(EHS-ECS Guidelines, J Hypertens, 2007) y aunque no se establece ninguna pauta en
cuanto al seguimiento, parece razonable su determinacin anual.
En poblacin general: ninguna recomendacin especfica.
Determinacin
Determinacin de
de excrecin
excrecin
urinaria
urinaria de
de albmina
albmina
No
MICROALBUMINURIA
S
Condici
Condicin cl
clnica que la
eleva transitoriamente?
No
Si
Tratar y/o esperar hasta
resoluci
resolucin. Confirmar test:
Microalbuminuria ?
S
Repetir microalbuminuria
2 veces, periodo 33-6 meses
Control
Control
cada
o
cada aao
No
2 de 3 tests positivos
S
MICROALBUMINURIA
MICROALBUMINURIA
CONFIRMADA
CONFIRMADA
No
Study:
10.640 pacientes con diabetes mellitus tipo 2
normoalbuminricos (basal): 69%
seguimiento: 4.3 aos
se evala el riesgo de episodios renales: muerte por
AASK (African-American
Study of Kidney Disease
and Hypertension):
por cada x 2 de la
excrecin urinaria de
albmina se x 1,8 el riesgo
de IRCT
IRMA-2 (IRbesartan in
Micro-Albuminuria 2):
a mayor reduccin de
albuminuria menor riesgo
de nefropata diabtica
Lambers Heerspink, J Am Soc Nephrol, 2010
Mortalidad CV
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
En el abordaje global del paciente con ERC debe ponerse
especial atencin al control de factores de riesgo vascular
clsicos (Fuerza de Recomendacin: B). Los objetivos
teraputicos son:
Control de PA < 130/80 mmHg (125/75 mmHg si el cociente
albuminuria/creatininuria es > 500 mg/g).
Reduccin de la proteinuria (con el objetivo de conseguir un
cociente albuminuria/creatininuria < 300 mg/g) con inhibidores
de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o
antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII).
Control de dislipemia: lipoprotenas de baja densidad (LDL) <
100 mg/dL, lipoprotenas de alta densidad (HDL) > 40 mg/dL.
Control de diabetes: HbA1c < 7%.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
A TENER EN CUENTA
A TENER EN CUENTA
CONCLUSIONES
1. Ajuste de frmacos a la funcin renal (especialmente aminoglucsidos,
cefalosporinas, quinolonas, digoxina, aciclovir, vancomicina y etambutol)
2. Evitar, a ser posible, agentes nefrotxicos (aminoglucsidos) y contrastes
radiolgicos
3. Control peridico de la funcin renal, segn protocolo
4. Evitar, a ser posible, la administracin de AINEs. Si se usan, preferiblemente de vida
media corta y durante pocos das
5. Si existe ERC evitar la administracin simultnea de IECAs o ARA II con diurticos
ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amiloride) por riesgo de
hiperpotasemia, especialmente cuando se toman simultneamente AINEs
6. Si hay insuficiencia renal avanzada (FG < 30 ml/min) no reponer con sales de potasio
ni recomendar sal de rgimen
7. Dar los frmacos estrictamente necesarios, a las dosis e intervalos adecuados, el
tiempo necesario
8. Monitorizar los tratamientos potencialmente peligrosos (control de potasio y
creatinina tras el inicio de tratamiento con IECAs-ARA II en pacientes de riesgo)
9. Considerar a todo anciano como un paciente con ERC leve-moderada
MUCHAS GRACIAS
XI Reunin LABCAM. Manzanares, 14 y 15 de junio de 2011