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CASO CLNICO

Institucin: Hospital IV Augusto Hernandez Mendoza Ica


Departamento y Servicio: Ginecologa y Obstetricia Obstetricia
Autor: Quispe Nolazco, Csar Miguel Estudiante de Medicina
Fecha: 10 de Octubre 2014
Correspondencia: cquispe.n4@gmail.com

FILIACIN:
Nombre: B. A. B.
Edad: 30 aos
Sexo: Femenino
Razo: Mestiza
Estado Civil: Conviviente
Religin: Catlica
Grado de Instruccin: Quinto de Secundaria
Nacionalidad: Per
Lugar de Nacimiento: Ica
Fecha de Nacimiento: 09/04/84
Lugar de Procedencia: Ica
Ocupacin Actual: Ama de Casa
Fecha de Ingreso: 10/10/14
Direccin: Urb. SHURB Mz. H - 24
Tipo de Seguro: EsSalud
Num. Seguro: 8404090
Fecha de Historia Clnica: 11/10/14
Cama: Centro Obsttrico 205
Elaborado por: Quispe Nolazco, Csar Miguel

Anamnesis:
Tiempo de Enfermedad: 2 horas
Motivo de Consulta: Sangrado Genital Dolor plvico
Enfermedad actual: Paciente refiere sangrado genital leve, con cogulos sanguneos, dolor en
bajo vientre tipo contracciones uterinas de leve intensidad, percibe movimientos fetales, por
ello acude por emergencia de este nosocomio.
Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Sueo: Conservado, tranquilo
Heces: Conservado
Orina: Conservado, sin alteracin significativa

ANTECEDENTES:
Personales
Fisiolgicos
Nacimiento: Parto eutcico
Pubertad y vida sexual: No refiere
Antecedentes ginecolgicos: ITU II Trimestre con Tto.
Antecedentes obsttricos:
FUR: 20/03/14
FPP: 17/12/14
G2 P1001
G1 hace 8 aos CST por circular de cordn
G2 actual
MAC: Niega
RC: 04/Irregular
CPN: 02
PAP: 2, Negativo
Alimentacin, tipo, calidad: 3 veces por da, comida balanceada
Hbitos nocivos y benficos: No refiere
Transfusiones sanguneas: En la cesrea anterior
Patolgicos: Niega
Familiares: Aparentemente sanos

EXAMEN FSICO
Controles vitales:
Pulso: 88
Presin arterial: 110/70 mmHg
Frec. Cardiaca: 88
Sat Oxig.: 99%

Frec. Respiratoria: 16

Examen General: Paciente en aparente regular estado general, regular estado de hidratacin y
nutricin, lcido en tiempo espacio y persona.
ASPECTO GENERAL
Examen de piel y faneras: rosadas, hmeda, elstica, turgentes. No edemas.
Tejido celular subcutneo: en regular cantidad
Sistema linftico: No se palpan ganglios
Aparato locomotor: tnico y trfico. Extremidades mviles, no edemas

EXAMEN REGIONAL:
Cabeza: Normocfalo
Cuello: Simtrico
Trax y Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos
Abdomen:
Se palpa abdomen globuloso con feto nico
AU 27 cm LCF 140
Genito-Urinario: Genitales externos, se aprecia sangrado en poco volumen
Sistema Nervioso: Glasgow 15/15, no focalizacin

Discusin:
Presuncin Diagnostica:
Gestacin de semanas
Hemorragia de la II mitad del embarazo
Gestacin de 29 semanas
Diagnostico diferenciales:
Placenta de insercin baja
Hemorragia de parto prematuro
Exmenes Auxiliares:
Ecografa
Hto Hb
Glicemia
Urea creatinina
Sedimento urinario completo

Indicaciones:
Queda hospitalizada en el Centro Obstetrico
Cloruro de Sodio 9%1000 a xxxgotas
Control de LCF y control uterino
Reposo Absoluto