OPS/HDM/CD/429/06

Programa
de

pequeos subsidios
en

enfermedades tropicales:

Informes finales 1995

2004

Zaida E Yadn, Fabio Zicker, Oscar D Salomn

(editores)

ii

Toda informacin contenida en este libro y publicada previamente como

artculo en revistas cientficas cuenta con la autorizacin de reproduccin
(copyright) de los editores respectivos, y el crdito se seala en el encabezamiento
de los captulos.
La publicacin en este libro de informacin indita no inhibe para su presentacin
posterior en calidad de datos originales en revistas cientficas, dado el mbito y
medio restringido de distribucin

iii

Contenido
MALARIA.......................................................................................................VIII
SusceptibilidadinvitroeinvivodePlasmodiumfalciparumaantimalricosenunrea
amaznicadePer.................................................................................................................................ix
NormaRoncal,InstitutodeMedicinaTropical"AlexandervonHumboldt",UniversidadPeruana
CayetanoHeredia(UPCH)Lima,Per...............................................................................................ix
Evaluacindeunaestrategiadefortalecimientoenparticipacincomunitariaparaelcontrolde
lamalariaenelreaurbanadeBuenaventura,Colombia..............................................................xvii
BeatrizEugeniaAlvarado,GrupoAntroPacifico.UniversidaddelCauca,Popayn,Colombia;
AlbertoAlzate,CentrodeInvestigacionesenEpidemiologa.UniversidaddelValle,Cali,Colombia
..........................................................................................................................................................xvii
Correlacinentrelapresenciadelaleloresistentedelgencg2ylaresistenciainvivode
PlasmodiumfalciparumacloroquinaenCali,Colombia..............................................................xxxi
LeylaBustamante,CentroInternacionaldeEntrenamientoeInvestigacionesMdicas(CIDEIM),
AvenidaIN#303,Cali,Colombia.................................................................................................xxxi
Evaluacincomparativaderesistenciateraputicadelasulfadoxinapirimetaminayla
combinacinquininaoralytetraciclinaparalamalariaporPlasmodiumfalciparumsin
complicaciones.MunicipiodePuertoRico,departamentodePando,Bolivia.................................xl
AlciraPaolangeloBarrios,InstitutoSELADIS,FacultaddeCienciasFarmacuticasy
BioqumicasUniversidadMayordeSanAndrs,Bolivia...................................................................xl
EvaluacindeeficaciateraputicainvivodeCloroquinaySulfadoxina/Pirimetaminaparael
tratamientodelamalarianocomplicadaporPlasmodiumfalciparum,MunicipiodeQuibd,
Colombia..................................................................................................................................................li
LydaElenaOsorio,CentroInternacionaldeEntrenamientoeInvestigacionesMdicas(CIDEIM),
Cali,Colombia.....................................................................................................................................li
Evaluacindelaeficaciateraputicaydelaseguridaddelacombinacindeamodiaquinay
sulfadoxina/
pirimetaminaeneltratamientodemalarianocomplicadaporPlasmodiumfalciparumenel
municipiodeTad,Choc,enlacostapacficacolombiana...........................................................lviii
IvethJimenaGonzlezJimnez,CentroInternacionaldeEntrenamientoeInvestigacionesMdicas
(CIDEIM),Cali,Colombia...............................................................................................................lviii
Estudiodelaeficaciateraputicadecloroquinayquininaparaeltratamientodelamalariapor
Plasmodiumfalciparum,enreasdelmunicipioAtures,estadoAmazonas,Venezuela..............lxvi
IrmaRodrguez,CentroAmaznicodeInvestigacinyControldeEnfermedadesTropicalesSimn
Bolvar,PuertoAyacucho,EstadoAmazonas,delMinisteriodeSaludyDesarrolloSocial.........lxvi
GenotipificacindePlasmodiumfalciparumenlosdiferentescuadrosclnicosdemalariaenel
Per......................................................................................................................................................lxxv
GiselyHijarGuerra,LaboratoriodeBiologaMolecularInstitutoNacionaldeSalud(INS).........lxxv

iv

NoadherenciaaltratamientoconantimalricosenQuininde,provinciadeEsmeraldas,Ecuador
(19961997).........................................................................................................................................lxxxi
MarthaCeciliaYepez,InstitutoJuanCsarGarca........................................................................lxxxi
FactoresasociadosalaadherenciaaltratamientodemalariaenPiurayTumbes,Per...............xc
FernandoLlanosZavalaga,FacultaddeSaludPblicayAdministracin.UniversidadPeruana
CayetanoHeredia................................................................................................................................xc
PortadoresasintomticosdePlasmodiumspp.comofuentedeinfeccinparamosquitosvectores
demalariaenlareginamaznicadeBrasil.....................................................................................ciii
FabianaPiovesanAlves,CentrodePesquisaemMedicinaTropical,PortoVelho,Rondnia,y
DepartmentodeParasitologa,InstitutodeCinciasBiomdicasdaUniversidadedeSoPaulo,So
Paulo,Brasil......................................................................................................................................ciii
Laimportanciadeltiempodedesactivacindereasdeexcavacionesaurferas(garimpos),en
zonasendmicasdemalaria,paraelmantenimientodelatransmisinenelestadodeMato
Grosso,Brasil.......................................................................................................................................cxii
AnaLciaMaraRibeiro,UniversidadeFederaldeMatoGrosso...................................................cxii
DistribucindelassubclasesdeIggenanticuerposadquiridosenformanaturalcontra
Plasmodiumfalciparum,enrelacinalaexposicinyalaseveridaddemalaria....................cxxvii
MarceloU.Ferreira,EmliaA.S.Kimura,AlejandroM.Katzin,LeopoldoL.SantosNeto,JosO.
Ferrari,JuanM.Villalobos,MariaE.deCarvalho,DepartamentodeParasitologa,Institutode
CinciasBiomdicasdaUniversidadedeSoPaulo,Brasil........................................................cxxvii
EvaluacindelaresistenciaenvivodelamalariavivaxacloroquinaenelestadodeRondnia
(Amazonaoccidental),Brasil...........................................................................................................cxli
JuanM.VillalobosSalcedo,JuanAbelRodrguez,Joanad'ArcNieves,LuizH.PereiradaSilba,
CentrodeInvestigacinenMedicinaTropical,SecretaradeSaluddeRondnia,Brasil.
DepartamentodeMedicina,UniversidadFederaldeRondnia(UNIR),PortoVelho,Rondnia,
Brasil.................................................................................................................................................cxli
...............................................................................................................................................................clv
Evaluacindeunmduloescolarsobredenguey
AedesaegyptidirigidoaescolaresenHonduras...............................................................................clvi
GustavoAdolfovilaMontes,ReginMetropolitana,SecretaradeSalud,Tegucigalpa,Honduras;
MercedesMartnez,UnidaddeControldeVectores,Depto.SaludAmbiental,Tegucigalpa,
Honduras;CatalinaSherman,EduardoFernndezCerna,DireccinGeneraldeVigilanciadela
Salud,SecretaradeSalud,Tegucigalpa,Honduras.........................................................................clvi
Evaluacindelaeficaciadelacal,encondicionesdecampo,contramosquitosquecolonizan
florerosdecementeriosenlaRepblicaDominicana..................................................................clxviii
AngelTomsSolsMontero,GildaVentura,GervaciaPadilla,SecretaradeEstadodeSaludPblica
yAsistenciaSocial(SESPAS),CentroNacionaldeControldeEnfermedadesTropicales(CENCET)
......................................................................................................................................................clxviii
EncuestadebasepoblacionalsobreinfeccindedengueenBrasilcentral:anlisisdelpatrn
espacialdepuntosyevaluacindefactoresderiesgo..................................................................clxxiv

JooBoscoSiqueiraJunior,MartelliCMT,MacielIJ,OliveiraRM,RibeiroMG,AmorimFP,
MoreiraBC,CardosoDDP,SouzaWV,AndradeALSS,SecretariadeVigilanciaNacional,
MinisteriodeSalud,Brasilia;InstitutodepatologaTropicalySaludPblica,UniversidadFederal
deGois,GoiniaBrasil...............................................................................................................clxxiv
DiseopilotodeintervencinyevaluacindeparticipacindeescolaresenelcontroldelAedes
aegypti.Tartagal,Salta,Argentina,20012002.........................................................................clxxxvii
MarioZaidenberg,MirthaEimanGrossi,NoraLopez,HctorJantolo,NoemEsterSurez,Felipe
Ruiz,RenLuna,RalDurn,EmilioLuna,CarlosTorino,MartnEchaz,CoordinacinNacional
deControldeVectoresSalta.CoordinacindeControldeVectoresTartagal,Argentina........clxxxvii
..........................................................................................................................................................cxcvii
InvestigacindeinfeccionesasintomticasysubclnicasproducidasporLeishmaniachagasien
unreadealtaendemicidadenlareginmetropolitanadeBeloHorizonte,Brasil................cxcviii
LucianadeGouvaViana,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldeMinasGerais.Centro
deRefernciaparaLeishmaniosesdoCentrodePesquisasRenRachou(CTLCPqRR)..........cxcviii
DeterminacindevectoresdeleishmaniasisenambientesdomsticosdelparqueIsiboroSecure
deldepartamentodeCochabamba,Bolivia.....................................................................................cciii
AnaLinethGarcaOrellana,IIBISMEDCUMETROP,UniversidadMayordeSanSimn,Facultad
deMedicina,Cochabamba,Bolivia.................................................................................................cciii
Estandarizacindelmtodopropuestoporla
OrganizacinMundialdelaSaludparadeterminarlosnivelesdesusceptibilidaddelosvectores
deleishmaniasisainsecticidas............................................................................................................ccx
ErikaSantamara,LaboratoriodeEntomologa,InstitutoNacionaldeSalud,Bogot,D.C.,
Colombia;LeonardE.Munstermann,EpidemiologyandPublicHealthDepartament,Schoolof
Medicine,YaleUniversity,NewHaven,CT,EUA;CristinaFerro,LaboratoriodeEntomologa,
InstitutoNacionaldeSalud,Bogot,D.C.,Colombia......................................................................ccx
LeishmaniasiscutneaatpicaenunsuburbioperiurbanodeAltagraciadeOrituco,estadode
Gurico,Venezuela.Prevalenciadelainfeccin............................................................................ccxxi
AgrelaI.,SnchezE.,FeliciangeliM.D.,UniversidaddeCarabobo,FacultaddeCienciasdela
Salud,NcleoAragua,BIOMED,Apartado4873,Maracay,Venezuela......................................ccxxi
Efectividaddetoldillosimpregnadosconinsecticidaylafumigacinintradomiciliarparael
controldelaleishmaniasiscutneaenlareginsubandinadeldepartamentodelHuila,
Colombia..........................................................................................................................................ccxxxi
RalPardoPuentes,InstitutoNacionaldeSalud,Bogot,Colombia.........................................ccxxxi
EvaluacindecompetenciadelperrocomoreservoriodeLeishmaniabraziliensis.....................ccxl
HaroldoSrgiodaSilvaBezerra,AsesortcnicodelProgramaNacionaldeControldeDengue,
MinistriodaSade,Brasilia,Brasil,EddieWilliamdePinhoSantanayJoseWellingtonde
OliveiraLima,UniversidadEstadualdoCear,Fortaleza,CearBrasil.......................................ccxl
PrevalenciadeinfeccinporMycobacteriumlepraeenconvivientesdepacientesconlepraen
unaregindebajaprevalencia,Medelln,Colombia,1999.......................................................ccxlviii
NoraM.CardonaCastro,InstitutoColombianodeMedicinaTropical,Medellin,Colombia...ccxlviii

vi

FILARIASIS..............................................................................................CCLVI
FilariasislinfticaenCiudadOlinda:Determinacindenivelesdeendemicidadyvalidacinde
unmodelodeintervencinparaelcontrol.....................................................................................cclvii
MariaCynthiaBraga,CPqAM/FIOCRUZDepartamentodeParasitologa..................................cclvii
Evaluacindelascoberturasdedistribucinmasivadeivermectinayadherenciaindividualy
comunitariaaltratamientoenlaoncocercosishumanaenelEcuador......................................cclxxi
TamaraMancero,ProgramaNacionaldeOncocercosis.MinisteriodeSaludPblicadeEcuador
......................................................................................................................................................cclxxi
LaexpansindelafilariasisenlareginmetropolitanadeRecife,Brasil.............................cclxxxiii
ZulmaMedeiros,CentrodePesquisasAggeuMagalhes,FIOCRUZ,UniversidadedePernambuco;
Colaboradores:
CentrodePesquisasAggeuMagalhes,FIOCRUZ:ConceioOliveira,EdnaBarbosa,AnaMaria
AguiarSantos,CristineBonfim,AylaGomesAlves,MarleneEunicedoEspritoSanto,MariaJos
EvangelistaNetto;
UniversidadedePernambuco:JosAnchietaBrito;.
FundaoNacionaldeSade:JooQuaresma,JosPereiraCosta;
SecretariadeSadedoMunicpiodeMoreno:JurandirAlmeida
UniversidadeFederaldePernambuco:FabioLessa;
SecretariadeSadedoMunicpiodeMoreno:LadjaneBorba,ZaildeSantos........................cclxxxiii
EnfermedaddeChagas:Papeldelperidomiciliocomoposiblefuentedereinfestacin
domiciliariatriatomnicaenUruguay............................................................................................ccxcv
YesterBasmadjin,DepartamentodeParasitologa.FacultaddeMedicina,Universidaddela
Repblica(UDELAR),Montevideo,Uruguay..............................................................................ccxcv

TUBERCULOSIS......................................................................................CCCII

WaynerVieiradeSouza,CentroPesquisasAggeuMagalhesdaFIOCRUZ...............................ccciii

Resultadodelseguimientodiagnsticoensintomticosrespiratoriosconsospechadetuberculosis
pulmonarentresredesdesaluddelaDireccindeSaluddeLimaSur,Per..........................cccxvi
DavidZavalaRosas,ProgramaNacionaldeControldelaTuberculosisMinisteriodeSalud,Per;
RichardRodrguez,ServiciodeNeumologiadelHospitaldeApoyo"MariaAuxiliadora"Lima,
Per;AlfredoTorres,DirectordelLaboratoriodeSaludPublicaDISA,LimaSurPer.............cccxvi
EpidemiologadelaTBCenindgenasysurelacinconlaaccesibilidadculturalgeogrficaalos
serviciosdesalud............................................................................................................................cccxxv
MaylingChacare;Colaboradora,MariaElenaMorales;CentroAmaznicodelaInvestigaciny
ControldeEnfermedadesTropicalesSimnBolvar(CAICET),UnidaddeTuberculosis;
ProgramaIntegradodeControldelaTuberculosisdelEstadodeAmazonas(PICTA),Venezuela
.....................................................................................................................................................cccxxv

vii

Malaria

viii

Susceptibilidad in vitro e in vivo de Plasmodium

falciparum a antimalricos en un rea amaznica de
Per
Norma Roncal, Instituto de Medicina Tropical "Alexander von
Humboldt", Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) Lima,
Per
_______________________________________________________________________
Resumen:Cuarentaynueve(49)pacientesconmalarianocomplicadaporPLASMODIUM
FALCIPARUM Completaronunseguimientoclnico/parasitolgicoenelestudiodeeficacia
clinicaparaFansidarhastaelda28,deloscuales22(44,9%)tuvieronRCA,mientras
27(55,1%)presentaronfallasteraputicas11(22,4%)FPTy16(32,7%)FTT.Seevalu
lasusceptibilidadinvitrode48aisladosdePlasmodiumfalciparumasulfadoxina(SDX),
pirimetamina(PYR)ycombinacinSDX/PYR,usandolatcnicadehipoxantinaH3Los
valoresdeCI50(ng/mL)seanalizaronenrelacinarespuestaclnicadecuraofracaso
teraputico al tratamiento con Fansidar. El valor de corte para resistencia a SDX
encontradofuede317,9con92,6%(IC95%75,798,9)desensibilidady95,2%(IC95%
76,199,2)deespecificidad,mientrasparaPYRelvalordecortefuede20,2con96.3%
(IC95%81,099.4)desensibilidady95.2%(IC95%76,199,2)deespecificidad.El
valorpredictivopositivodelapruebaparaestosvaloresdecortefuede96,2%para
SDX y 96,2% para PYR , el valor predictivo negativo fue de 90,9% y 95,2%
respectivamente. La combinacin SDX/PYR (1:1) mostr sinergismo en el grupo de
aisladosdepacientesconcuraclnicayaditividadenelgrupodefracasoteraputico.La
susceptibilidadatresquinolonasseevaluen60aislados,loscualesfueronresistentesa
cloroquina,sensiblesamefloquinaydesusceptibilidadreducidaaquinina.Losvalores
deIC50paraestasquinolonassecomparconladelasclonascontrolD6yW2.Un
grupo de 9 aislados mostraron buena susceptibilidad para artemisina, autovaquona,
cicloguanilyproguanil.

Palabrasclave:Plasmodiumfalciparum,invitro,invivo,antimalricos.

______________________________________________________________

Introduccin

EnelPerlamayorproporcindecasosdemalariaocurreneneldepartamento
de Loreto, donde un foco persistente de Plasmodium falciparum comenz a
extendersehaciaelnortedelpasdurantelosaos1990.Desde1992a1999Loretoha
reportadounaprogresivaproporcindecasosdemalariadebidoa P.falciparum,
habindoseincrementadoenmayorproporcinqueP.vivax(1).
LosregistrosestadsticosdelMinisteriodeSaluddePersobrelarespuestadeP.
falciparumalosesquemasdetratamientohanmostradofalladeltratamientoyasea
con cloroquina (10%63%) o sulfadoxina (10%70%). Ms an, el control de la

ix

malariaenreasendmicassehatornadomuchomsdifcildebidoalincremento
anualdecasos(2).
EsimportantetenermayorinformacinsobrelasusceptibilidaddeP.falciparuma
antimalricostantoparaeldiseodemedidasefectivas decontrolcomopara las
polticasdetratamiento.Paraelloexistenmtodossensiblesloscualespuedenser
complementariosalasobservacionesinvivo
En el trabajo presente se evalu la sensibilidad a diversos antimalricos de
aislados de P. falciparum de una comunidad de la regin de Loreto, a fin de
determinarlasituacinderesistenciaenaquellaregin.Losantimalricosevaluados
fueron Cloroquina (CQ), Mefloquina (MEF), Quinina (QUIN) y
Sulfadoxina/Pyrimetamina(SP),Artemisina(ART),Atovaquona(ATOV),Proguanil
(PROG), Cicloguanil (CYC). Los resultados in vitro para SP se analizan en
asociacinconlainformacininvivoaFansidar,paraelrestodeantimalricosse
comparalainformacininvitroconlasclonascontroldeD6yW2
Materiales y mtodos

readeestudioElestudioserealizdemarzoamayode1999enPadrecocha,una
villade1400habitantesaorillasdelroNanay,5KmalnoroestedeIquitos,lacapital
del departamento de Loreto. Durante 1997 a 1999 Padrecocha mostr un patrn
estacionalpronunciadodemalaria,cuyaincidenciamsaltafuedurantelosmesesde
eneroajunio.EltratamientoparamalariafueadministradooficialmenteporlaPosta
deSaludPblica,lamalarianocomplicadadebidaa P.falciparum fuetratadacon
Sufadoxina/Pirimetamina (Fansidar) 25 mg/Kg y Primaquina 0,75 mg/Kg
administradasenunasoladosis.Aquelloscasosquenorespondieronaltratamiento
con SP fueron tratados con Quinina y Tetraciclina o Clindamicina. Los casos de
malariaaP.vivaxfuerontratadosconCloroquinapor3das.
EstudioinvivoSedeterminlarespuestaclnicayparasitolgicadelospacientesal
tratamiento estndar con Fansidar siguiendo el protocolo recomendado por la
Organizacin Panamericana de la Salud: "Assessment of Therapeutic Efficacy of
Antimalarial Drugs for Uncomplicated Malaria in the Amricas"
(OPS/HCP/HCT/113/98).Lospacientesenroladosendichoestudiocumplieronlos
siguientescriterios:monoinfeccinasexualcon P.falciparum,densidadparasitaria
mayorde500parsitospormicrolitro,mayorde6mesesdeedad,temperaturamayor
de38Cohistoriadefiebreenlasltimas72horas.Sehicieronlminascongota
gruesayextendidodesangrealos0,2,3,7,14,21y28das,teidasconGiemsa.La
evaluacin clnica y parasitolgica se clasific como RCA: Respuesta Clnica
Adecuadahastaelda28detratamiento,FPT:FracasoPrecozalTratamiento,FTT:
FracasoTeraputicoTardo.

Estudio in vitro Secolectaron5ml desangredelospacientes enroladosen el

estudio in vivo.Las muestras sepreservaronennitrgenolquido yluegofueron
enviadasaloslaboratoriosenLima,Per.Losaisladosfueronadaptadosacultivo
continuousandoelmtododescritoporTrager&Jensen(3)Lasusceptibilidad in
vitro de los aislados a diferentes antimalricos fue evaluada usando el mtodo
isototpicodeDesjardinsetal(4),modificadaporMilhousetal(5)yestandarizada
paracondicioneslocalesdelaboratorio.Lasdrogasfueroncolocadasenmicroplacas
de96pozos,fondoplano,25ulporpozo,enlossiguientesrangosdeconcentracin:
SDX200,000ng/ml97,7ng/mly500ng/ml0,25ng/ml;PYR5,000ng/ml2,4
ng/mly500ng/ml2,4ng/ml;SDX/PYRenlasproporciones1:1,1:3,3:1,1:4,4:1y
1:5;CQ1,000ng/ml0,98ng/ml;QUIN1,000ng/ml0,98ng/ml;MQ250ng/ml
0,24ng/ml.Paraaquellosantimalricosqueinterfierenconelmetabolismodefolatos
seusmedioRPMIlibredecidoflicoypaminobenzoicoGIBCO935707EA.Se
usaron2clonesdeP.falciparumcomoreferencia:D6,clonaresistenteaMefloquina
pero sensible a Cloroquina y Quinina y W2, clona multiresistente, Las drogas y
clonas control fueron obtenidas del Instituto de Investigacin Walter Reed Army
ResearchInstitute,WashingtonDC.Adicionalmenteseevalulasusceptibilidadde9
aislados de P. falciparum a atovaquone (ATOV), artemisina (ART), proguanil
(PROG), cicloguanil (CYC) y Dapsona (DAP). Se determin la concentracin
inhibitoria(IC50)enng/mLmedianteunaregresinnolinealutilizandoelprograma
NFIT La interaccin de SDX/PYR en combinacin se presenta como FIC
(ConcentracinInhibitoriaFraccionaria)donde:FIC(drogaA+drogaB):IC50de
(drogaA+drogaB)/IC50B;yFIC0,5sedefinecomosinergismodedrogas,FIC
2,0sedefinecomoantagonismoentrelasdrogas,FICenelrango0,71,5sedefine
comoaditividad.
Anlisisestadstico ElpromediodelosvaloresdeIC50paraSDXyPYRdelos
aisladosprovenientesdepacientesconrespuestaclnicaadecuada(cura)yaquellosde
fracasoteraputico(falla)fueroncomparadosconlapruebanoparamtricadeMann
Whitney.Sedeterminprobablesvalores decortepararesistenciaaSDXyPYR
mediantelaconstruccindecurvasROC(ReceiverOperatingCharacteristic)usando
elprogramaestadsticoMedCalversin2.1.Secalculaelvalorpredictivopositivo
(VVP)yvalorpredictivonegativo(VPN) paracadavalordecorteobtenido.Los
valoresFICdelacombinacinSDX/PYRsecomparoconlapruebaTdestudent.
ParaCQ,MEQyQUINsecompararonlasmediasgeomtricasdelosvaloresde
IC50usandolapruebaTdeestudent.

Resultados

Completaronelseguimientoclnico/parasitolgico49pacientesconmalariano
complicadaporP.falciparumenelestudioinvivoparaFansidarhastaelda28,delos

xi

cuales22(44,9%)tuvieronRCA,mientras27(55,1%)presentaronfallasteraputicas
11(22,4%)FPTy16(32,7%)FTT.
Delos49aisladosdede P.falciparum evaluadas invitro paraSDX/PYR, 48
resultaronenpruebasvlidas,conunxitodel97,9%.LosvaloresdeIC50tantopara
SDXcomoPYRfueronmuydispersos,comosemuestraenlastablas1y2;porlo
quelacomparacindepromediosentreelgrupodeaisladosdepacientesconcura
clnicayaquellosdefallaclnicaserealizconlapruebadeMannWhitney.Elvalor
promediodeIC50(ng/mL)paraSDXenelgrupodepacientesquecuraron(n=21)
fue de 62,1 (DS=163,36) y en el grupo de fallas clnicas (n=27) fue de 1556,6
(DS=1176,4)conunadiferenciadepromediosestadsticamentesignificativa,pvalue
<0,001.MientaslosvaloresdeIC50(ng/mL)paraPYRenelgrupodepacientesfue
de9,4(DS=10,63)yenelgrupodefallasclnicasfuede53,4(DS=23,96),conuna
diferenciadepromediosestadsticamentesignificativa,pvalue<0,001.
Tabla1.Susceptibilidadinvitroeinvivoasulfadoxina(SDX)yPirimetamina(PYR)
ycombinacinSDX/PYRenelgrupodepacientesconcurateraputicaaFansidar
Aislado

PC01
PC02
PC07
PC08
PC10
PC18
PC20
PC22
PC27
PC28
PC33
PC35
PC36
PC37
PC38
PC44
PC50
PC51
PC52
PC55
PC59

SDX
IC50(ng/mL)
9,28
40,00
23,12
42,93
712,05
12,58
3,64
12,25
5,10
3,00
7,10
8,63
12,20
27,00
28,50
8,70
7,67
5,00
5,90
317,90
10,70

PYR
IC50(ng/mL)
3,20
19,00
13,30
4,40
20,23
4,60
6,10
3,70
2,68
2,50
3,60
3,00
5,00
11,00
18,00
6,60
2,89
8,30
2,72
48,70
8,61

FIC1:1
SDX/PYR
0,42
0,70
0,51
0,58
1,01
0,48
0,57
0,48
0,54
0,60
0,50
0,53
0,58
0,95
0,87
0,32
0,58
0,38
0,54
1,69
0,52

Interaccin

S
A
S
S
A
S
S
S
S
S
S
S
S
A
A
S
S
S
S
A
S

RespuestaClnica

RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28
RCA28

S:Sinergismo;A:Aditividad;RCAD28:RespuestaClinicaAdecuadahastaDa28deseguimiento

Se estimaron valores de corte para resistencia a SDX y PYR mediante la

construccindecurvas ROC(ReceiverOperatingCharacteristic),dondeelmejor
valordecortepararesistenciaaSDXfuede317,9conunasensibilidadde92,6(IC
95%75,0798,9)yunaespecificidadde95,2(IC95%76,199,2)yunVPPde96,2

xii

(IC95%94,298,1yVPNde90.9%(IC95%88.693.3).ParaPYRelmejorvalorde
cortecalculadofuede20,2conunasensibilidadde96.3(IC95%81,099,4)yuna
especificidadde95,2(IC95%76,199,2).ElvalorVPPfuede96,3(IC95%94,4
98,2)yVPNde95,2%(IC95%92,897,7)
Lainteraccin invitro delacombinacinSDX/PYRseevaluatravsdelos
valoresdeFIC(1:1)comosemuestraenlastablas1y2,loscualesseevaluaron
conlapruebaTdestudent.ElpromediodeFICenlosaisladosprovenientesde
pacientesconcuraclinica(n=21)fuede0.64(DS=0,3),indicandosinergismoentre
SDXyPYR;mientrasenelgrupodepacientesquefallaronaltratamiento(n=27)fue
de0,95(DS=0,22)indicandoaditividad.Ladiferenciaestadsticafuesignificativa
conunpvalue<0,001.Adicionalmente,enlafigura1semuestralosisobologramas
deungrupode6aisladosmostrandosinergismoparaelaisladodeunpacientecon
curaclnicayaditividadparaaquellosquefracasaronaltratamientoconFansidar.
Tabla2.Susceptibilidadinvitroeinvivoasulfadoxina(SDX)yPirimetamina(PYR)
ycombinacinSDX/PYRenelgrupodepacientesconfallateraputicaaFansidar
Aislado
SDX
PYR
FIC1:1 Interaccin RespuestaClnica

IC50(ng/mL) IC50(ng/mL) SDX/PYR

PC04
2213,80
113,00
0,83
A
FPTD2
PC09
837,30
55,50
1,02
A
FPTD2
PC11
1050,30
52,20
1,02
A
FPTD3
PC13
2385,50
63,30
0,90
A
FTTD7
PC14
3465,60
54,70
0,79
A
FTT14
PC15
2700,70
70,17
1,20
A
FTT14
PC16
622,46
44,14
0,77
A
FTT12
PC19
1769,21
38,80
0,72
A
FTT14
PC21
1615,10
59,30
0,88
A
FPTD2
PC23
9,80
5,61
0,61
S
FTTD7
PC24
1473,91
64,62
0,91
A
FPTD3
PC26
1765,60
75,20
1,03
A
FTT13
PC31
4809,70
86,87
0,83
A
FTT10
PC34
519,08
20,61
0,80
A
FTT14
PC41
890,90
35,87
1,16
A
FPTD3
PC43
3148,10
39,81
0,72
A
FPTD2
PC45
310,10
45,30
1,03
A
FTTD7
PC46
430,37
24,04
0,93
A
FTTD14
PC47
3545,34
60,80
0,67
A
FPTD3
PC48
850,40
56,20
1,02
A
FTTD7
PC49
1143,60
57,10
0,88
A
FPTD3
PC53
998,24
70,79
0,93
A
FTTD7
PC54
1320,20
90,32
1,05
A
FPTD3
PC56
347,62
20,42
1,66
A
FTTD21
PC57
520,40
25,02
0,90
A
FTTD14
PC58
1020,24
72,34
1,05
A
FTTD7
PC63
2263,41
40,46
1,34
A
FPTD3
S:Sinergismo;A:Aditividad; FPTD:Fracaso Precozal Tratamientoda23;FTTD:Fracaso
TeraputicoTardoda7,1421

xiii

Lasusceptibilidadinvitrode60aisladosaCQ,MEQyQUINsecomparconel
perfildesusceptibilidaddelasclonasdereferenciaD6yW2,comosemuestraenla
tabla3.LosIC50detodoslosaisladosevaluadosmostraronunpromedioparaCQde
31,83ng/ml(rango13,3670,80)(IC95%28,3635,30);MEF2,23ng/ml(rango0,63
3,40) (IC95% 2,062,41); QUIN 50,10 ng/ml (rango 21,0094,00) (IC95% 44,53
55,66).Ungrupode10aisladosfueronevaluadosparaART,ATOV,PROG,CYCy
DAP,mostrandobuenasensibilidad(Tabla4)

Figura1.Isobologramasenungrupode6aisladosdeP.falciparumconlatcnicaestandarizadade
hipoxantinaH3,mostrandounacurvasinrgicaparaelaisladoPC51(curaclinica)ylneasaditivas
paraelrestodeaislados(fallasclnicas)

xiv

Tabla3.SusceptibilidadinvitroexpresadocomoIC50(ng/mL)delosaisladosyclonascontroldeP.
Tabla4. ValoresdeIC50(ng/mL)delosaisladosde P.falciparum adiversosantimalricos en
falciparumaquinolonas
relacinalasclonascontrolD6yW2.

Parsito
Aislados(n=60)
ClonaD6
Mediageomtrica
ClonaW2
Media
PC04
IC95%
PC09
D6
PC15
Media
PC21
DS
PC26
Perfil
PC49
W2
PC51
Media
PC53
DS
PC54
Perfil

QUIN
10,1
102,6
83,1
83,1
49,9
83,6
76,9
87,2
74,5
65,4
69,1

Cloroquina
QHS
ATOV
2,1
0,15
29,2
1,9
0,47
31,8
0,9
0,17
28,435,3
1
0,14
0,9
0,12
3,7
0,7
0,14
0,2
1
0,13
15(S)
0,8
0,13
0,8
0,2
43,1
1,1
0,13
4,1
0,7
0,13
35100(R)

Mefloquina
CYC
0,25
2,1
0,39
2,2
1,2
2,12,4
0,6
1,9
6,6
1,9
1,6
1,6
815(R)
3,2
0,2
3,1
5,9
0,4
3,6
0,53(S)

PROG
161,9
1395
167,7
136,1
136,4
284,7
104,6
177,4
144,9
161,2
166,7

Quinina

DAP
13,34
45,7
1088
50,1
<9
44,555,7
<9
17,6
13,1
25,1
0,6
23,4
815(S)
<9
<9
75,4
255,4
4,2
34,9
35100(R)

Mediadesviacinestndardecadaunadelasdrogasportriplicado;S=sensible;R=resistente.

Discusin

EnelgrupodeaisladosevaluadoslacuraofallateraputicaaFansidarresult
directamente relacionadaconlasensibilidadoresistencia invitro aSDX,comose
observenladiferenciaclaradevaloresdeIC50entreambosgruposdeacuerdoal
valor de corte calculado para esta droga. Esta observacin es reforzada por el
sinergismomostradoenlainteraccininvitrodelacombinacindeSDXyPYRen
lospacientesquecuraronaltratamientoconFansidar,mientraslacombinacinfue
mayormenteaditivaenelgrupodefallasclnicas.
EsdifcildefinirunsolovalordeIC50comopuntodecorteparadiferenciar
resistenciaosensibilidadinvitrodelosaislados,basndosesolamenteenunadroga
(Sulfadoxina),debidoaquelosvaloresdeIC50 parapirimetinaentreelgrupode
curasyfallasteraputicasresultaronmuycercanosentreambosgrupos.Elvalorde
corteptimoencontradopararesistenciaaPYRde20,2estamuycercanodeaquellos
de18o19quecorrespondenapacientesquecuraroncomopuedeobservarseenla
tabla1enrelacinalosvaloresdecorteobtenidos
ElperfildesusceptibilidaddelosaisladosparaCQ,MQyQUINnofuedeltodo
inesperado,estainformacinsecomparaconeldelasclonasD6yW2.Losvalores
deIC50paraCQseencuentranenellmiteinferiordelperfildesusceptibilidadde
laclonacontrolW2,resistenteaCQ.Elquetodosloaisladosevaluadosresultaron
sensiblesaMQpuedereflejarelhechodequeesteantimalriconohabasidousado
anenelreaytiempoenqueserealizoestetrabajo.Estotambinexplicarala
sensibilidaddetodoslosaisladosevaluadosparaART,ATOV,CYC,DAP,PROG.Sin
embargoes preocupantelasusceptibilidaddecrecientedelosaisladosparaQUIN,
paralacualnoexisteinformacinclnicadocumentadaquepermitacomplementarla
informacininvitro.Unestudioinvivoparaquininaresultamasdifcildellevara

xv

cabodebidoaquesetratadeunantimalricousadoencasosdemalariagraveo
complicada
El rango limitado de valores de IC50 para las tres quinolonas podra estar
reflejandolapresenciadeunapoblacinuniformedelP.falciparumsinembargose
debetenerencuentaunaseleccinenlapoblacintotal,debidoalcultivoprevioa
laspruebasinvitro.
UNina combinacin teraputica de Atovaquon/Proguanil o
Mefloquina/Artesunate sera extremadamente beneficiosa para el tratamiento de
malariaporP.falciparumeneldepartamentodeLoreto.
Referencias
1.MinisteriodeSalud.ResistenciadelPlasmodiumfalciparumamedicamentosantimalricosenel
Per.Informetcnico,Lima,1999
2.AramburuJ,Ramal C,WitzigR.MalariareemergenceinthePeruvianAmazonregin.Emerg
InfecDis5,1999:209215.
3.Trager&Jensen.Humanmalariaparasiteincontinousculture.Science193,1976:673675.
4.DesjardinsR.E.,AndfieldCJ, HaynesJD, ChulayJD. Quantitativeassessmentofantimalarial
activity in vitro bya semiautomated microdilution technique.Antimicrob.agents. Chemother 16,
1979:710718
5.MilhousWK,WeartherlyNF,BowdreJH,DesjardinsRE. Invitro activitiesandmechanismof
resitancetoantifolatesantimalarialdrugs.AntimicrobAgentsChemother27,1985:525530.

xvi

Evaluacin de una estrategia de fortalecimiento en

participacin comunitaria para el control de la
malaria en el rea urbana de Buenaventura,
Colombia
Beatriz Eugenia Alvarado, Grupo AntroPacifico. Universidad del
Cauca, Popayn, Colombia; Alberto Alzate, Centro de Investigaciones
en Epidemiologa. Universidad del Valle, Cali, Colombia

Resumen:Seevalulaefectividaddeunaestrategiadeatencinprimariaparaelcontroldela
malariaqueconsistadecuatrocomponentes:1)educacinatravsdetrabajadorescomunitarios2)
actividadescomunitariasparacontroldecriaderos3)ventacomunitariadetoldillosy4)
mejoramientodelareddemicroscopiacomunitaria.Elobjetivodelaestrategiaeraelevarlos
conocimientoseinfluirlasprcticasydisminuirlafrecuenciademalaria.Seencontruna
participacintotalde14%,siendolamsaltaparaelcomponenteeducativocon10%.Laspersonas
concontactoconlaintervencintuvieronmayoresconocimientosensntomas,tratamientodemalaria
ydeloscriaderosdelmosquito(diferenciasmayoresde20%;p<0.05).Loscontactostambin
reportaronmayorusodetoldillos(OR:1.9;IC95%:1.03.9)ydepracticadefumigacin(OR:2.56;
IC95%:1.25.0)quelosnocontactos.Elreportedemalariafuesimilarenambosgrupos.Las
intervencionescomunitariasconapoyodepersonasdelacomunidadsonefectivasparaelevarlos
conocimientoseinfluirlasprcticasdelapoblacin.Elmejoramientodelaparticipacin
comunitariayelaumentodelacoberturasonimportantesparafuturasimplementaciones.
Palabrasclave:atencinprimaria,malaria,intervencin,evaluacindeimpacto,Colombia.

___________________________________________________________________
Introduccin

En1991LaConstitucinPolticadeColombiareconocilaidentidadculturalde
la gente negra y de sus races. La asignacin de territorio y el fortalecimiento
econmico de los puertos martimos de la Costa Pacfica apuntan a superar el
profundo atraso en que se encuentra la regin frente a los procesos de apertura
econmica.ParadjicamenteesemismoaoelpuertodeBuenaventura,elprincipal
delPacfico,presentelmayorregistrodecasosdemalariaen5aos,loquerequiri
deunaestrategiadecontrolinmediata.
ElInstitutodeSaluddelPacfico(INSALPA)juntoaotrasinstituciones,disey
ejecutdesde1992elproyecto:AtencinPrimariaenSalud(APS)paraelcontrolde
la malaria basndose en las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la
Salud(1,2).Sehanrealizadodiferentesinvestigacionesepidemiolgicasparaevaluar
elcumplimientodelosobjetivosdelaestrategia(35).
Por otra parte, el proyecto desarroll el fortalecimiento de la participacin
comunitaria en cuatro reas: 1) material educativo para adiestramiento en

xvii

sintomatologa, prevencin y control; 2) deteccin y control de criaderos; 3)

programas de prevencin, produccin y venta de toldillos, 4) adiestramiento en
diagnsticoytratamientodelaenfermedadanivellocal.Laintervencinserealizen
lascomunasurbanasdeBuenaventura,Colombia,conmayorprevalenciademalaria.
Seidentificaronagentescomunitariosdereplicacinyseloscapacit(15das)conel
materialeducativodelmaletnElmundodelamalariaaprendamosamanejarloen
comunidad".Luegosediscutierony disearonlosplanesdeaccinbarriales,que
incluyeronentrenamientoparticipacincomunitariaenactividadesdeidentificacin
y control de criaderos de vectores de malaria. Durante los primeros 6 meses se
crearon cooperativas para la produccin y venta de toldillos comunitario. En la
comuna12ademsseimplementunareddediagnsticocon3microscopiospara
gotagruesa(3).
Enelpresentetrabajoseevaluelalcance,impactoenconocimientosyprcticas,
frecuenciadenotificacinypersistenciadelasactividadesrealizadasenlascomunas
urbanas10(BarrioCarlosHolmesTrujillo),11(BarrioAntonioNario)y12(todos
los barrios), concernientes al fortalecimiento de la participacin comunitaria, as
comoelanlisisdecostos.
Mtodos

MuestreoytipodeencuestaEstudiotransversalenelreaurbanadelmunicipiode
Buenaventura,enlascomunasintervenidasporelproyectoconmayorincidenciade
malariahasta1991lascomunasC10,C11yC12,(5).Seidentificaronenelmapa
catastrallasmanzanasycasasdepersonascapacitadasconelmaletnMundodela
Malaria, C10:1, C11:1, C12:24, denominadas "manzanas caso". Se seleccionaron
aleatoriamenteporcomunamanzanassinmaletno"manzanascontrol"apartirdel
nmerodelmapacatastralenrelacin1:1conlas"manzanascaso".Laaleatoriedad
secomprobmedianteunanlisisbivariadodecaractersticasdejefesdehogary
econmicas(datosnopresentados).Eltamaodemuestraobtenidode661viviendas
(1220/manzana)resultsimilaralas530calculadasparaunaprevalenciadel10%,
precisin5%,alfa0,05quenosepudorealizarporlabajaprobabilidaddecontactoy
elagrupamientodelaspersonascapacitadas.Encadamanzanaseleccionadaseinvit
a participar a todas las viviendas. En cada vivienda se realiz una encuesta
estructurada, al jefe de hogar, sobre condiciones de vivienda, caractersticas
demogrficas, conocimientos y prcticas, costos de prevencin y enfermedad. Un
investigador y siete encuestadoras capacitadas ad hoc realizaron las entrevistas,
validadas por replicacin de 30 encuestas y supervisin presencial en algunas
viviendas.Elcontactoconelprogramasedeterminporpreguntasenrelacincon:
1)ContactoconmaletnMundodelamalaria,2)participacinengruposdeventa
o impregnacin de toldillo y manejo de criaderos, o 3) utilizacin de red
microscpicadelbarrio.Enrelacinconlaincidenciasepreguntporunepisodio

xviii

(sintomatologacompatibleodiagnsticogotagruesa)enlos15dasprevios,yse
siguiluegoporunmes(15/1a15/2)atodaslasmanzanasconcuestionariossobre
notificacindefebrilesalosjefesdehogar(serealizgotagruesaalosindividuos
consntomasalmomentodelavisita).
AnlisisSeutilizelmodelodeevaluacindeefectividadeimpactodeShallock(6).
Inicialmenteseestimaelalcanceentrminodeutilizacin,coberturaycumplimiento
de los objetivos y metas propuestos. Luego se realiza el anlisis de impacto
comparandolosquetuvieroncontactoconelprogramayloquenolotuvieronen
cuanto a conocimientos, prcticas preventivas, prcticas frente a la enfermedad,
costosdeepisodiofebrilyprevencin,yporltimoimpactosobrelamalariamisma:
Elanlisisbivariadoserealizmedianteanlisisdevarianzadeunavayestadsticas
no paramtricas. Para estimar el impacto sobre la enfermedad se determin la
tendenciadelaenfermedadenlosbarriosdeestascomunasenelperodo19911997.
LosdatosfueronprocesadosenlosprogramasEpiInfo6.04(7)ySTATA(8).
Resultados

Se entrevistaron 661 jefes de hogar, 347 en 25 manzanas caso, 314 en 27

manzanas control. De los encuestados 74,4% tena 1545 aos (mediana 34), la
escolaridadmediafuede5aosylamedianaderesidenciaenelbarriode60meses
(11,3%<6meses),60,5%erandeetnianegra.El77%vivanencasapropia,72,6%
conpisodecementoobaldosaylosrestantesdemaderaotierra.Enpromediose
observaron1,89habitaciones/casay5,0personas/casa,el54%deloshogarescon
televisor, nevera y estufa y 8% con ninguno de estos tres electrodomsticos
indicadores.
Efectividad
Contactoconelprograma 91jefes(13,6%)tuvieroncontactoalmenosconunao
msdelastresactividades.Ladiferenciaentrelasmanzanascaso17,9%(14,122,4)y
las control 9,2% (6.613,2) fue significativo. El mayor contacto fue mediante el
maletn 10,1%, y 37,7% haban sido capacitados el ao previo. El nmero de
contactosdecadapersonainicialcapacitadafuede1,64(41/25)entresaos,loque
permite estimar a partir de 102 personas capacitadas y asumiendo la transmisin
horizontalaloscohabitantesdelavivienda,unas835personasquetuvieronalgn
contactoconelprogramaenlostresaos. Uncontactode7,7%seobservenlos
gruposdeparticipacincomunitaria,20individuosencuestadoshabanparticiparon
delaventaeimpregnacindetoldillos(actividadesnovigentesalmomentodela
encuesta),y47individuosenmanejodecriaderos(55%enelltimoao).Enlosdos
barriosdondeseimplementeldiagnsticomicroscpico6/105jefesmanifestaron
asistiradichositioencasodefiebre.Ningunodelosencuestadosinformsobre
visitasdomiciliaresparavigilanciaactivademalariaenelaoprevio.

xix

LaTabla1muestraquelaprobabilidaddetenercontactoconelprogramaestuvo
relacionadatantoaperteneceraunamanzanacasocomoaltiempoderesidenciaenel
barrio(lneadecorte6meses).Elnicocontactoconelprogramaconmenosde6
mesesderesidencia,fueenunamanzanacasoylohabatenidoenotrobarrio.En
funcindeestosresultadosseescogieron2gruposcontrolparalas91"casascaso"
(concontactoconelprograma):75casasconhabitantesconmenosde6mesesde
residencia,y495"casascontrol"conmsde6mesesviviendoenelbarrio.
Tabla 1.Probabilidad(%)detenercontacto conelprograma(Caso)segntiempode
residencia en el barrio y pertenecer a una manzana caso (n=347) o manzana control
(Control)(n=314),Buenaventura,Colombia.
Residencia
Caso
Control
>6meses
20,5(16,225,5)*
79,5
Manzanacaso
<6meses
2,3(0,112,0)***
97,7
>6meses
10,6(7,314,8)**
89,4
Manzanacontrol
<6meses
***
100
*Grupodealtaprobabilidad,**probabilidadmedia,***probabilidadnula

Comparacin pre y postintervencin Tabla 2. El promedio de escolaridad y

tiempoderesidenciafuesimilar,eldeedadfuede24aosen1993y34aosen
1997/98.
Tabla2.Conocimientosyprcticas(%)enlapoblacinencuestadaen1993yen1997
1998expresadaenporcentual(50%),Buenaventura,Colombia
Variable
1993
1997/98
Aralen
68,0
52,7
1o+sntomas
82,0(64,877,2)
96,4
zancudo
85,0(83,186,9)
99,5
Conocimientos
eliminacincriaderos 35,4(32,938,0)
53,1
toldillo
25,5(23,227,9)
73,2
fumigacin
17,2(15,219,3)
49,8
automedica
71,0(68,477,2)
33,0
Prcticas
usatoldillo
61(58,563,7)
74,5
fumiga
56,5(55,859,2)
67,7

Impacto
Se estim el impacto del programa como efecto directo (casos menos
controles>6meses),indirecto(controles>6mesesmenoscontroles<6meses)y
total(casosmenoscontroles<6meses).Ladistribucindevariablesdemogrficasy
socioeconmicasentrelostresgruposdeanlisissepresentaenlatabla3.

xx

Tabla3.Distribucindevariablesdemogrficasdejefesdehogarysocioeconmicasdelhogarentre
losgruposdeanlisis:controlconmenosde6mesesderesidenciaenelbarrio(Cont<6),controlcon
msde6mesesderesidencia(Cont>6)ycaso(Caso).Buenaventura,Colombia
Variable
Demogrfica
Edad*
Escolaridad*
Tiempoderesidencia*
Etnia:negra/indgena/mestiza
Ocupacin:amadecasa/otras
Socioeconmica
Nhijos*
Npersonas*
Nhabitaciones*
Tipocasa:propia/arriendo
Pisocemento/baldosa
madera/tierra
Electrodomsticos:0/1/2

Cont<6

Cont>6

Caso

31,2
5,3

45,3/0/54,7
84,0/16,0

36,0
4,9
86,3
60,7/0,8/38,3
82,7/20,8

36,6

0,41
0,02

2,9
4,8
1,8
36,0/64,0
10,7/56,0
22,7/10,7
9,3/21,3/21,3

3,45
5,4/5
1,9/2
80,2/19,6
9,1/62,3
20,7/7,7
8,3/18,0/20,2

4,07
6,6
2,0
92,2/7,8
3,3/80,0
12,2/6,6
4,4/15,6/16,7

119,6
70,0/0/30,0
72,2/16,8

0,005
0,05
0,001
0,001
0,08
>0,001
>0,001
0,11

*promedio

Impactoenconocimientosyprcticas Enlatabla4seobservaqueelprograma
generdiferenciasenlosconocimientosyprcticasentrelostresgruposdeanlisis,
menosenlasprcticasanteunepisodiofebril.Compraroneltoldilloenlastiendas
comunitarias10individuosdelos20encontactocontoldillos(4controles,6casos)y
1/20loshizoimpregnarendichostalleres.Lasrazonesargumentadasparanousarel
toldilloenlacasafueronexclusivamenteeconmicasenel20%deloshogares,16%
ademsrefirielcaloralutilizarlo.Enelgrupocontroldemenosde6meseslacausa
econmica fue referida por el 29,7%; la correlacin piso de la casa (indicador
socioeconmico)conlacausaparanousartoldillopresentunarelacinpositiva
significativa,lomismoocurriconeldeloscontrolesdemsde6meses(37,5causas
econmica),peronoelgrupocontrol(42,1%causaeconmica).Elcalorasuvezfue
elmotivoparanousartoldilloexpresadoporel80%delosencuestados,mientrasun
15%dijoquenohabazancudosenlacasa.
Elltimorociadoenlascasasencuestadassedistribuyenunpromediode30
meses(50%entre12y36meses).
El98%inicielmanejodeuncasofebrildelafamiliaenlacasa,16%consult
otrolugarelprimerdadelepisodio.Lasmedicinasalternativasyfarmaciasfueronla
primeraopcinen6casos.Delaspersonasqueiniciaroneltratamientoenlacasa
83,8% buscaron luego atencin mdica en: puesto de salud 38,8%, servicio de
erradicacindemalariaSEM16,3%,entidadespromotorasdesalud15,3%,hospital
14,3%.lareddemicroscopadelbarriofuelaprimeraopcinen4casosysegunda
en 2. Las razones de eleccin de los sitios fueron cercana (28,8%), calidad del

xxi

personal (21,9%), buena atencin, ms econmico y gravedad de enfermedad en

ordendecrecientedefrecuencia.

Tabla4. Impactosobreconocimientosyprcticasde"ElMundodelaMalaria"entrelosgruposde
anlisis:controlconmenosde6mesesderesidenciaenelbarrio(Cont<6),controlconmsde6meses
deresidencia(Cont>6)ycaso(Caso).Buenaventura,Colombia
Variable
Conocezancudo
Conocecriadero*
Conocetratamiento*
Cloroquina
Aralen*
Falsidar
Primaquina
Conocesntomas**
Fiebre
Escalofro
Cefalea*
Sudoracin
Conoceprevencin**
Toldillo
Fumigacin
Repelentes
Manejocriadero**
proteccinpersonal
Ntoldillos/persona
Ningunousatoldillo
Algunousatoldillo
Usodetoldillo**
Compratoldillo(meses)**
Fumigacin
Permiterociado
Iniciamanejofiebrecasa
Iniciamanejofiebreenotrolugar
Automedicadosisinadecuadas
Buscatratamientoluegoiniciocasa
Buscadiagnsticogotagruesa
Comportamientoadecuado

Cont<6 Cont>6 Caso

100
84
69,3
0
36,0
6,7
0
2,0
81,3
50,7
64,0
1,3
1,6
69,3
45,3
1,3
49,3
0
3,0
36,0
64,0
0,9
28,2
50,7
89,3
84,0
16,0
24,0
77,2
28
69,3

99,4
89,9
86,7
1,0
50,6
4,8
2,0
2,2
92,3
60,5
71,7
0,6
1,8
73,8
49,8
1,8
50,2
0,6
2,6
27,6
72,4
0,8
32,6
66,5
95,6
86,3
13,7
34,3
85,3
24,1
58,1

100
95,6
93,3
6,7
62,2
15,6
11,1
2,4
94,4
62,2
83,3
1,1
2,0
70,0
50,0
3,3
68,9
4,4
2,6
24,4
75,6
0,8
25,4
74,4
97,8
77,8
22,2
25,8
85,5
43,3
67,4

Efecto
directo
0,6
5,7
6,6
5,7
11,6
10,8
9,1

Efecto
indirecto

0,5
17,4
1,0
14,6

2,0

Efecto
total
0
11,6
24
6,7
26,2
8,9
11,1

2,1
1,7
11,6
0,5

11,0
9,8
7,7

13,1
11,5
19,3
0,2

0,2
1,5
18,7
3,8

28,5
4,5
0,5
0,9
0,6

0,7
4,7
2,0
19,6
4,4

3,2

8,4

11,6

7,9
2,2

15,8
6,3

23,7
8,5

8,1

8,3
15,3

8,5
0,2
19,2
9,3

*significativoal0,05%,**promedio

Impactoencostosenprevencinyenfermedad Multiplicadoelcostodelltimo
toldilloadquiridoporelnmerodetoldillos/casaresultunpromediode24224,8$
(1500180000$).Elcostopromedioreferidoportoldillofuede8680,5$(50%entre
500010000 $), la relacin caso/control fue de 7194,5$/10231,0$, no atribuible al

xxii

programapuesslo10personascompraronenlos3aospreviostoldillosenlas
tiendascomunitarias.
Elimpactoencostosdeenfermedadentrecasosycontrolessemuestraenlatabla
5,asumiendoqueelcostodeunepisodiofebrildescartandotransporteytiempoque
dedicafamiliartiendea0$.Laspersonasencontactoconelprogramagastaronmenos
enpagodeserviciosymedicacinespecfica,elmayorimpactofuedeunahorrode
928$porconsultarlossitiosmsadecuadosparaeldiagnsticoluegodeiniciadoel
tratamientoenlacasa.
Tabla5.Impactodelprogramasobreloscostos/persona(promedioen$colombianos)deuncasofebril
compatibleconmalaria:controlconmenosde6mesesderesidenciaenelbarrio(Cont<6),controlcon
msde6mesesderesidencia(Cont>6)ycaso(Caso).Buenaventura,Colombia
VariableCosto

Cont<6 Cont>6 Caso

Servicios(consulta+exmenes)
mediana*
Segundaatencin
mediana*
Automedicacinconantimalricos
mediana
Total(servicios+automedicacin)
mediana*

2942,0
650
2088,4
350
744,7
600
2798,0
700

3179,1
2000
2059,6
650
776,6
300
2981,5
100

2691,6
500
1131,6
0
621,7
300
2598,8
500

Efecto
directo
487,5

Efecto
Efecto
indirecto total

250,4

927,9

28,8

956,8

154,8

123,0

382,6

183,5

199,2

*significativoal0,05%

ImpactosobreenfermedadDelasencuestasinicialesdeenfermedadseregistrque
hospitalizadospormalaria(casosx1000)enelgrupocontroldemenosde6meses
fueron5(0,620),enelcontrolde6meses7,8(412)yelengrupocaso6,7(1,817),
mientrasloscasosdemalariaenlos15daspreviosfueron5(0,620),7,8(412)y1,6
(09,3)respectivamente.Sloelgrupocontroldemsde6mesesregistrmuertepor
malariaenmenorde15aosconunatasade0,7(02,7).Elbajonmerodecasosde
malariaseveranopermiteasumirimpactodelprogramasobrelaenfermedad.
Duranteelseguimientodelasmanzanasserecolectaron107encuestasdefiebre
duranteunmes,69deviviendasencuestadasinicialmente,y38desocupadasocon
jefedefamiliaausenteenlaencuestadebase.Delaspersonasquerefirieronfiebre
57,9%vivaenunamanzanacontrolyelrestoenmanzanascaso,el79,7%(IC68,3
88,4) pertenecaacasassincontactoconelprograma,yel20,3%(IC11,631,7)
pertenecanacasascaso.Lamedianadeedaddelospacientesfuede8aos(50%3
29aos),9,3%eranmenoresde1ao.El61,7%presenttresomenosdasdefiebre,
32,7%nopermanecieronencama,45,8%tuvoinactividadmenora3dasyel21%
permaneciencamamsde3das.Entreloscontroles15episodiosfebrilesfueron
asociadosamalariaporeljefedehogar,en5buscarondiagnsticoenlospuestosde
saludoelSEM,ningunoenlareddemicroscopabarrial.Cuandolosjefesdefamilia
asociaron los sntomas a un sndrome gripal slo 10% requiri la consulta

xxiii

diagnstica.Cuatrojefes de casascasopensaronqueel episodioeramalaria y 2

buscarondiagnstico.Laautomedicacinantelasospechadeunsndromemalrico
fuede26,7%enloscontrolesyningunoenloscasos.Eldiagnsticodemalariase
confirmen4/55controles(7,2%)yen2/14casos(14,2%).Loscasosasociaronms
sntomasnosugestivosdemalaria(sudoracin,diarrea,tos)queloscontroles.Los
controles gastaron 661$/persona en las consultas, los casos 4392,8 $/persona, los
primeros600$enautomedicacinylossegundosnogastaronnadaenantimalricos.
TendenciadeenfermedadTomandolosdatosdesde1992latendenciademalariaen
elmunicipiodeBuenaventuradisminuydesde1994,tendenciamayorenlosbarrios
Figura1.Elaporteproporcionaldecasos
delosbarriosintervenidosdisminuy8%
en6aos(25a17).Ananteel
incrementodecasosde1997estosbarrios
continuaronaportandomenos.

Anlisis logstico Se consideraron variables dependientes las prcticas que

demostraronmayorimpactodelprogramayrelacionaronavariablesdemogrficas,
conocimientos, socioeconmicas y de contacto. Este anlisis demostr que el
comportamiento est determinado por variables socioeconmicas y algunas
demogrficas(Tabla6).Elprogramacontroladoporotrasvariablestuvoefectosobre
lamayoradelasprcticas.

xxiv

xxv

xxvi

Discusin
Tabla6.Modeloslogsticosmltiplesparaprcticasfrenteamalaria:Buenaventura,Colombia
Prcticas
Usodetoldillo,si
Fumigacindelacasa,si
Permiterociamiento,si
Manejoadecuadoantefiebre,si
1.

Efectototal
OR1
IC
1,99
1,003,95
2,56
1,285,00
5,00
1,0025,0
1,05
0,532,08

Efectoindirecto
OR1
IC
1,65
0,972,81
2,08
1,233,44
2,77
1,146,66
1,49
0,862,55

Modelosajustadosporlaeducacin,edadycondicionessocioeconmicasdelosentrevistados

La dificultad para medir el impacto de programas educativos en salud, y la

certezasobresuresultadopositivofinalsobrelavariablequeseesperabasediscute
extensamenteenlabibliografasobrelactanciamaterna(9).Enstetrabajoexistieron
ademsdosdificultadesparamedirimpactoencomportamientosyenfermedad:el
cuestionarionofuediseadoparaasociarconocimientosyprcticas,ylaincidencia
demalariaycasosfebrilesnofuesuficienteparagenerarhiptesis.
Sloseubica25agentesmultiplicadores,12porbarriomuyprximasentres,
lo que impidi un muestro aleatorio que incluyese al menos 10% de casas con
contacto con el programa. Se utiliz por ello un muestreo por conglomerados
resultando un contacto global del 13,6%, funcin de vivir en la manzana del
multiplicadoryeltiempoderesidenciaenelbarrio.Paraoptimizarlosmecanismos
de transferencia horizontal del conocimiento se recomienda una aproximacin
antropolgica(p.e.entrevistasenprofundidad)(10).
Losresultadoscomonmerodepersonaseducadasapartirdelosmultiplicadores
inicialespermitenunaprimeraaproximacin,pocohalagadora,algradodeeficiencia
delprogramacomoprocesodedifusin.Lossiguientesestudiosdebernorientarse
hacia la credibilidad, percepcin y motivacin de la asociacin capacitador
capacitado.Elprogramadebercrearmecanismosparamejorarlacalidadycantidad
del contacto. El rendimiento fue similar cuando el material fue entregado por
profesoresdeescuela(3barrioscomuna12)oporlderescomunitarios.Sinembargo
la encuesta adulto orientada subestima a los maestros como capacitadores de los
nios.
Labajaprobabilidaddecontactoenlosresidentesnuevos(menosde6meses)
implicaqueelprogramadebegenerarunmecanismodeincorporacindemigrantes
recientes,queenelestudiofueron11,3%delosentrevistados.
La efectividad de la herramienta educativa fue muy buena. Se observ un
aumentosignificativoenlasencuestaspreypostintervencinenlosconocimientos
sobretransmisinyprevencin,prcticasdeusodetoldilloyfumigacin,anpor
efectoindirectopuessloel10%delosencuestadoshabatenidocontactoconel

xxvii

programa.Aunqueeldiseoymtododemuestreofuediferenteenlosdosestudios,
lasimilitudenlascaractersticasgeneralesdelosentrevistadospermitecompararlos
resultados.
El 7% de las casas participaron en actividades comunales de destruccin de
criaderos.Estaactividadtuvomayorpersistenciaqueelresto,loquepuedeatribuirse
al sistema de vigilancia que realiz bsqueda entomolgica y control en tres
ocasionesdesde1994.Lostoldillosporotrapartetuvieronbajaparticipacindela
comunidadenlaventa,elusoyningunapersistenciaeneltiempo,estaactividad
perdicontinuidadaldisolverselosgruposdegeneracindeingresos.Enresumenel
componentedeparticipacinfuebajoenestosbarrios.Tarimo(11)losclasificacomo
grupossocialesquerecibeninformacinperonosoncapacesdegenerarosostener
actividades sin un estmulo externo, como se vio en la actividad de control de
criaderos dependiente de INSALPA/UESPET, y la utilizacin de toldillos
dependientedelacomunidadmisma.Conrespectoalareddemicroscopistasbarrial
laprevalenciadeusofuede5,7%,similaral6,5%deusodeserviciosenlacomuna
12en1995(12),eigualqueeneseestudiolacalidaddeservicio,costoycercana
fueronlosfactoresquedeterminaronlabsquedadelosserviciosdesaludencasode
malaria.Lasintervencionesdebernorientarsealcambiodepercepcinqueusuarioy
microscopistatienendelactodiagnstico.
Elefectototaldelaestrategiaseobservaprincipalmenteenlosconocimientos
acercadeloscriaderosyenlostratamientosparalaenfermedad,loprimeromuy
asociado a las actividades de control que se llevaron a cabo en la vigilancia
entomolgica. Igualmenteunefectototalseencontrparalasprcticasdeusode
toldilloyfumigacin. Sobrelaprcticadeautomedicacinsolotuvounimpacto
directo, lo que puede atribuirse a que los controles de menos de 6 meses no se
automedicabandebidoasufaltadeconocimientodelosantimalricos.Seencontr,
adems,quelascondicionessocioeconmicas,laescolaridadyladistribucintnica
diferanenlostresgruposdecontactopropuestos.Ladiferenciaenlaescolaridad
puedemostrarcomoelprogramabuscocapacitarapersonasmseducadas,pensando
queestashubieranpodidotenermayorcapacidaddemultiplicacinypudieranhaber
entendidomejorelmaterialeducativo,laparadojadeeducaralosmseducados.
Igualmente, las condiciones econmicas de los nocontacto de ms de 6 meses
pudieronexplicarlamsbajaprcticadeusodetoldillos,dadoqueenefectoellos
relatabanlafaltadedinerocomorazonesparanousarlos.Sinembargolosanlisisde
las prcticas controlando por estas diferencias sociales y econmicas entre los
contactoynocontacto,dejanentreverunefectoindependientedelaestrategiasobre
lasprcticas,tambinasociadoasusefectossobrelosconocimientos.
Latendenciadelamalariaenlacomuna12,enlosltimos6aos,fueadisminuir
msqueenlosotrosbarriosintervenidos.Dadoquelasactividadesdevigilanciay
control entomolgico fueron establecidas por el programa, esta tendencia puede
atribuirsealmismo.Lascondicionesdevidaenelbarriotambincambiaronendicho
perodo pudiendo influir en este resultado, de 56,5% de casas con 2

xxviii

electrodomsticosen1995,para1997el54%yatena3;lamedianaderesidenciafue
de3aosen1995y5aosen1997.
Lasaluddebeservistacomocontribuyentedirectaalbeneficiodelaspersonas
msqueindirectamenteincrementandolaproduccin.Loscostosyconsecuenciasde
malariapuedenobservarseenprdidadedaslaborales,labormenoseficientepor
anemia,ybajorendimientoescolar(aprendizaje).Sinembargodichainformacinno
se encuentraenlosprogramasylosanlisisdeefectoseconmicosselimitan al
estudioderecursosgastadosporelpaciente(13).Enestetrabajoseenfocaronlos
costosdirectosexplcitos,sabiendoqueloscostosindirectosyocultos(p.e.tiempode
inactividadenfamiliaresdepaciente)puedensermayoresquelosdirectos(14).La
medicindelefectodelprogramasobrelosrecursosgastadosenserviciosdesaludno
fuemuyindicado,puesapesardeexcluirdelanlisisalosquenoconsultan,los
controlesporsuscondicioneseconmicasmsbajaspudieronestarafiliadosaun
sistemadeseguridadquedisminuyeraloscostosdeatencin.Porotraparteloscostos
deautomedicacinsonindependientesdelaafiliacindelaspersonas,ysonuna
buenamedidadelahorroquepuededebersealprograma.Elefectodirecto,mayorque
eltotal,puedeexplicarsenuevamenteporlafaltadeconocimientosdeantimalricos
enloscontroles(menosde6meses).Loscostosdeuntoldillo,anmsteniendoen
cuenta las familias numerosas y las condiciones econmicas de los migrantes
recientes, aconsejan fortalecer los grupos comunitarios formados inicialmente en
estosbarrios.
Enconclusinlosresultadosdeimpactoyefectividaddelprogramamostraronla
importanciadeorientarlasnuevasaccioneshaciaelentendimientodelprocesovisto
desdelapticadelosmultiplicadores,conelfindemejorarelalcancedelprograma,
ydealgunamaneraincidirmsenlapercepcinyenlasconductasindividualesde
laspersonas,paragenerarprcticasmsadecuadasenelcontroldemalaria.
Referencias
1.NajeraJA.GlobalanalysisofmalariasituationtothedevelopmentofPrimaryHealthCare.Informe
WorldHealthOrganization86:1025,1986
2.NajeraJA.Asuggestedapproachtomalariacontrolandtothemetodologyapplicableindiferent
epidemiologicalsituationsbasedonexperienceintheAmericas.BullPanAmHealthOrganization
13,1979:223234.
3. Mendez F, Carrasquilla JG. Epidemiologa de la malaria en el rea urbana de Buenaventura:
Anlisisdelaocurrenciaenelperiodo19871993.ColombiaMedica26,1995:7785.
4.NietoT,MendezF,CarrazquillaJG.Knowledges,beliefsandpracticesrelevantformalariacontrol
inanendemicurbanareaoftheColombianPacific(nopublicado)
5. Olano V, Carrazquilla JG, Mndez F. Transmisin de la malaria en Buenaventura Colombia:
Aspectosentomolgicos.RevPanamSaludPblica2,1997:378385.
6.ShalockRL.Outcome.basedEvaluation.PlenumPress.NewYork,1995.
7. EPIINFO 6.0. Word processing database and statistics system for Epidemiology on
microcomputers,1996
8.STATACorporation.Release3.1.Collegestation.6thedition.

xxix

9.Ashworth,FeachemRG.Interventionsforthecontrolofdiarrhoealdiseasesamongyoungchildren:
Weaningeducation.BullWorldHealthOrganization63,1985:11151127.
10.RebelloLM,VermaSP.ThebasichealthworkerandhisrecipientgroupAdiagnosticstudyfor
healtheducationinmalaria.SocSciMed11,1977:4153.
11.TarimoE,WebsterEG.Primaryhealthcareconceptsandchallengesinachangingworld:Alma
Atarevisted.OMS.Geneve,1993.
12. Sanchez MP. Uso de servicios de salud en la comuna 12 de Buenaventura: Anlisis de la
prevalencia en un periodo de 1995 y sus factores determinantes. Tesis de la Maestra en
Epidemiologia.UniversidaddelValle,1997.
13. Mills A. Economis evaluation of health programmes: Aplication the principles in developing
countries.WorldHealthStatistQuart38,1985:368382.
14. Kaewsonthi S et al. Cost and perfomance appraisal of malaria surveillance and monitoring
measures.FinalReportThailand,1983.

xxx

Correlacin entre la presencia del alelo resistente

del gen cg2 y la resistencia in vivo de Plasmodium
falciparum a cloroquina en Cali, Colombia
Leyla Bustamante, Centro Internacional de Entrenamiento e
Investigaciones Mdicas (CIDEIM), Avenida IN # 3-03, Cali, Colombia

___________________________________________________________

Resumen: La resistencia a cloroquina de PLASMODIUM FALCIPARUM IN VITRO y la falla

teraputica en cepas de frica, se ha asociado con la presencia de cambios en la
longitudderegionespolimrficasdesecuenciasrepetidasentndem(Kydelgencg2
enelcromosoma7delparsito.Hastaelmomentonoseconocenlascaractersticasde
estegennisuasociacinconresistenciaenaisladosdepacientesenAmrica,aunque
resultadosconcepasdereferenciadeBrasilsugierenuncomportamientodistintoalde
frica.Paracontribuiraresolveresteproblemasedeterminlacorrelacinentrela
presenciadelaleloresistentedelgencg2ylapresenciadefallasteraputicasaCQen
pacientesconmalarianocomplicadaporP.falciparumdiagnosticadosenlaciudadde
Cali.Enestoselniveldefallateraputicaresultde77.8%[95%IC:40,296,1],porlo
que slo se incluyeron 9 casos. El patrn de repeticiones 13K/15 del gen cg2
encontradoenlasmuestrasdeCali,resulthomogneotantoparalospacientesconfalla
teraputicacomoaquellosconrespuestaadecuadaaltratamiento.Loqueindicaqueel
gencg2podranoestarasociadoenformaestrictaalaresistencia.Lahomogeneidaden
elpatrnderepeticionespuederesponderalazar,dadalagranvariabilidadexistenteen
lasmuestrasdeotrasregionesdeColombia,conpredominiodelpatrn13K/14,yen
Leticia 12K/14. Los resultados obtenidos apoyan la hiptesis que P. falciparum en
Amrica,presentaalelosdiferentesdelgencg2alosencontradosenfricayAsia.
Palabrasclave:Plasmodiumfalciparum,cloroquina,resistencia,gencg2,Colombia.

____________________________________________________________
Introduccin

Lacloroquina(CQ)hasidoelmedicamentodeeleccinparaeltratamientodela
malariapor Plasmodiumfalciparum enColombiapormsde40aosgraciasasu
efectividad, seguridad y bajo costo. Sin embargo en los ltimos aos se han
encontradoaltosnivelesderesistenciaaCQenlasprincipalesreasendmicasdel
pas(14)loquehacontribuidoaldeteriorodelasituacinactualdelapoblacin
frente a la malaria. La evaluacin de la eficacia del tratamiento antimalrico
constituye una herramienta bsica para la implementacin de las estrategias de
controldemalariatalcomolorecomiendalaOrganizacinMundialdelaSalud(5).
Estudios recientes han evaluado el papel de caractersticas genotpicas de
P.falciparumeneldesarrolloderesistenciaalosmedicamentosdeusomsextendido
alrededor del mundo, tales como la CQ y la SulfadoxinaPirimetamina (SP). La
resistenciainvitroaCQ,porejemplo,hasidoasociadaalapresenciadecambiosena

xxxi

longitud de regiones polimrficas de secuencias repetidas en tndem

(Ky )delgencg2enelcromosoma7deP.falciparum(6).Sehaencontradoque
cepasdereferenciadeAsiayfricaresistentesaCQpresentanunnmeroconstante
de repeticiones en las secuencias de las regiones K (14 repeticiones) y (16
repeticiones)deestegen,adiferenciadeloencontradoconcepassensiblesenlas
cualeshayunagranvariabilidadeneltamaodeestassecuencias(reginKde12y
13repeticionesyregin de10a15y17a32repeticiones)(6).Lahomogeneidad
en los tamaos encontrados en cepas resistentes ha permitido postular a ambas
regiones(Kycomoposiblespredictoresdefallateraputica.Conelfindeconocer
su importancia en la determinacin de las misma se han realizado estudios con
parsitosaisladosdepacientesenvariospasesdefrica,encontrndoseunafuerte
asociacin entre estas dos secuencias repetitivas de cg2 y la presencia de fallas
teraputicas(710).LasdiferenciasencontradasconunacepadereferenciadeBrasil
resistentesaCQ(cepa7G8:K=12repeticionesy=14repeticiones)sugierenquelas
variacioneseneltamaodelasregionesKy secomportandemaneradiferenteen
las reas endmicas de Amrica (6). Hasta el momento no se conocen las
caractersticasdeestegennisuasociacinconresistenciaenaisladosdepacientesen
Amrica.Elobjetivodelpresenteestudiofuedeterminarsiexistecorrelacinentrela
presenciadelaleloresistentedelgencg2ylapresenciadefallasteraputicasaCQen
pacientesconmalarianocomplicadaporP.falciparumdiagnosticadosenlaciudadde
Cali.
Materiales y mtodos

readeestudioCali,capitaldelDepartamentodelValle,ciudadenlacualnohay
transmisinlocaldemalaria,peroendondesediagnosticanpacientesprocedentesde
las reas endmicas prximas, principalmente de la Costa Pacfica y de los
departamentosdelCaquetyPutumayo.ElprogramadeEnfermedadesTransmitidas
porVectores(ETC)delaciudadeselresponsabledeldiagnsticoymanejodelos
pacientesconmalaria,actividadesqueserealizanenelLaboratoriodeParasitologa
delDepartamentodeMicrobiologadelaUniversidaddelValle.Lospacientesalos
cuales se les diagnostica malaria no complicada por P. falciparum reciben como
manejo estndar el esquema combinado de cloroquina (CQ) ms Sulfadoxina
Pirimetamina(SP)yPrimaquina(PQ).
ElnmerodecasosdemalariadiagnosticadosenCalien1997fue661,delos
cualesel30%fueroncausadosporP.falciparum.En1998,estacifraaumenta1.651
casospositivosconun42%causadoporP.falciparum.En1999loscasosdemalaria
disminuyerona569,21,6%deloscualesfueronproducidospor P.falciparum.De
eneroajuniodel2000hansidodiagnosticados274casosdemalariaconun47,8%
producidosporP.falciparum.

xxxii

Estudio IN VIVO Estudio prospectivo con tratamiento supervisado y seguimiento

durante28das,segnlametodologadeOMS/CDCparalaevaluacindelaeficacia
de medicamentos antimalricos (11), modificada y adaptada para reas de baja
transmisin.Eltamaodelamuestrasecalculusandolametodologademuestreo
dobleparacontroldecalidaddelotesrecomendadaporelprotocolodelaOMS(11),
definiendo un nivel mximo crtico de resistencia del 25% (nivel donde se debe
modificarelesquemadetratamiento)yunnivelderesistenciaaceptabledel10%.
Conestosparmetrossedeterminunmnimode16pacientesyunmximode42
pacientes.Criteriodeinclusin:10y64aos,infeccinpuraporP.falciparumcon
parasitemia entre 1.000 y 50.000 formas asexuales/l, posibilidad de asistir a los
controles,aceptacinaparticiparenelestudioyfirmadelconsentimientoinformado.
Criterioexclusin:presenciadeenfermedadcrnica,embarazo,vmitopersistente,
usoactualdemedicamentosconactividadantimalrica,signosdemalariaseverade
acuerdoconloscriteriosdelaOMS(11)einfeccinadquiridaenelreaurbanade
Buenaventura(Valle),Quibdo(Choc)yElBagre(Antioquia)(enestossitiosyase
handeterminadoaltosnivelesdeP.falciparumresistenteaCQ(24).Lospacientes
fuerontratadosdemanerasupervisadaconCQdosistotalde25mg/kgdivididaen
tresdosisde10mg/kgelprimerda,10mg/kgelsegundoday5mg/kgeltercerda.
Alfinaldelseguimientoselessuministrprimaquinadosisnica0.75mg/kg.Enlos
casosenloscualessepresentfallateraputica,sesuministrtratamientoderescate
con amodiaquina (AQ) 25 mg/kg dosis total ms SulfadoxinaPirimetamina (SP)
dosisnica(25mg/kgdesulfadoxinay1,25mg/kgdepirimetamina)msprimaquina
dosisnica(0,75mg/kg).
LarespuestateraputicasedefinideacuerdoaloscriteriosdelaOMScomo:
Falla Precoz de Tratamiento (FPT), Falla Teraputica Tarda (FTT) y Respuesta
ClnicaAdecuada(RCA).
Anlisisdelpolimorfismodelgencg2
MuestrasparaPCRLasmuestrasdesangreporpuncindepulpejofuerontomadas
enelda0enpapelfiltro(WhatmanN3,Maidstone,UK),sedejaronsecarpor
completoyseguardaronenbolsasplsticasatemperaturaambientehastaelmomento
desuanlisis.ConelfindeestablecerunpatrnderepeticionesdelasregionesKy
delgen cg2 paratodaColombia,seevaluarontambinmuestrasdeADNde P.
falciparum de diferentes regiones endmicas del pas existentes en el banco de
muestras(noexistedatoderespuestateraputicadeestasmuestrasporlocualnofue
posiblehacerlacorrelacinconresultadosinvivo).
ReaccinenCadenadelaPolimerasa(PCR)paraladeteccindelasregionesKy
delgencg2
Extraccin de ADN El ADN fue extrado del papel filtro utilizando el mtodo
descritopreviamente(12).Lamitaddeuncrculode1cm.dedimetrodepapelfiltro
conlamuestradepacientesecortenpequeospedazosystosseincubarona4C
porunahoracon1mldesaponina(Sigma.St.Louis,MO)al1%enaguadestilada.

xxxiii

Despusdeestaincubacinselav2vecesconBufferFosfatoSalino(PBS)pH7,2y
seresuspendien200ldeunasolucindeChelex100(BioRad,Hrcules,CA)al
5%enaguadestilada,resinaquecapturaelADN.Lamuestrafueincubadaa56C
por 15 minutos y luego a 100C por 10 minutos adicionales, para que la resina
(Chelex)capturaraprimeroelADNyluegololiberaraalmediolquido.Elpapel
filtrofuemaceradoconlapuntadeunamicropipeta,secentrifugyelsobrenadante
fuerecuperadoenuntubode1,5mlyguardadoa20C.Seemplearon10ldeeste
extractopararealizarlaPCR.
PCR SerealizarondosPCRsparacadaunadelasregionesaestudiar(Ky
utilizandoloscebadoresespecficos:
RegionK:KCGM7:5CTAAATCGTTATTCTTATCATCACC3
KCG2P1:5TGAGGACCACCATGTGTATG3,
Regin:OCG2M9:5TCCCCACACACCTCACC3y
OCG2P41:5CATTATTTGACACATGGTATTAGC3
LoscebadoresfuerondiseadosusandolasecuenciaAF030693deGENBANKTMyel
softwarePCGENEIntelligenetics,Inc)(Figura1).
CadaunadelasPCRsserealizenunvolumentotalde50lcon2.5UdeTaq
polymerasalote2producidaenCIDEIM(13),100ldecadadNTP(GibcoBRL,
Gaaithersburg,MD),25pmoldecadaunodelosdoscebadoresporreaccin,200
mMTrisHCI(pH8.4),500mMKCI,2.5mM(reginK) 1,75mM(regin )de
MgCl2y10ldeADN.Lascondicionesdereaccinfueron:desnaturalizacininicial
a95Cpor3minutos,35ciclosde95Cpor20segundos,52Cpor30segundos
(60Cparalaregin ),60Cpor30segundos(72Cparalaregin )yextensin
finala60Cpor10minutos(72Cparalaregin).Losfragmentosamplificadosde
ADN fueron separados por electroforesis en gel de azarosa al 2%, teidos con
bromurodeetidioyvisualizadosentransiluminadordeluzultravioleta.Comocontrol
negativodelareaccinseutilizaguadestiladaycomocontrolespositivos,ADNde
lascepasdereferenciaquesemuestranenlaTabla1.
Tabla1: Cepasdereferenciautilizadasparaladeterminacindelnmeroderepeticionesenlas
regionesKydelgencg2deP.falciparum

Cepasdereferencia
HB3Honduras
INDOIndochina
NSABrasil(patrniguala7G8)

ReginK
Nmerode
Repeticiones
13
14
12

Peso
molecular
361
380
343

Regin
Nmerode
Repeticiones
32
16
14

Peso
molecular
712
437
394

Elnmeroderepeticionesdeambasregionesenlasmuestras,sedetermin
de acuerdo al peso molecular observado y su comparacin con los pesos
molecularesdedichasrepeticionesenlascepasdereferencia.

xxxiv

AnlisisestadsticoSedeterminlafrecuenciadelasrepeticionesenlasmuestras
por grupo de respuesta teraputica. Se elaboraron tablas de contingencia y se
determinel ,niveldesignificacin5%paraladeterminacindelacorrelacin
entre falla teraputica y la presencia del patrn especfico de repeticiones en las
regionesKydelgencg2.

Resultados

Estudioinvivo:Lainclusindepacientessehizoenabrilyagostode1999.Durante
esteperodosediagnosticaron32pacientesconmalariapor P.falciparum de los
cualesseincluyeron13enelestudio.Apesardequeeltamaodemuestracalculado
inicialmenteerademnimo16,slodeincluyeron13pacientesporrazonesticasy
deseguridaddebidoalaaltaincidenciaencontradadefallaaltratamientoconCQ
/77,8%).Delos13pacientesincluidosenelestudio,4fueronretirados(2elda1,1el
da3y1elda14):1portomarSPylosotros3porquenopodranseguirasistiendoa
loscontroles.Alos9restantesselescompletseguimientohastaelda28despusde
suinclusin.Lospacientesincluidostuvieronunaedadmediade30aos(rango15
64),provenan4deValle(corregimientosBuenaventura),2deChoc(noQuibd),y
deCauca,NarioyPutumayouncasodecadauno,laparasitemiamediafue5.766
(2.24023.200) formas asexuales/l. El resultado de la respuesta teraputica se
muestraenlaTabla2.
Tabla2.Respuestateraputicadelospacientesincluidos
Respuestateraputica
FallaTeraputicaTemprana(FTP)
FallaTeraputicaTarda(FTT)
RespuestaAdecuadaalTratamiento(RCA)
TotaldeFallasTeraputicas

n=9(%)
2(22,2%)
5(55,6%)
2(22,2%)
7(77,8%)
[95%IC:40,296,1]

Del total de pacientes con falla teraputica, 4 procedan de corregimientos de

Buenaventura,1delCauca,1deNarioy1dePutumayo.
Anlisis del polimorfismo del gen cg2: Las muestras en papel filtro de los 9
pacientesincluidos(7confallateraputicay2conrespuestaadecuadaaltratamiento)
fueronprocesadasparaladeteccindelasregionesKy delgencg2yseencontr

xxxv

que9/9(100%)delasmuestrasmostrabanunpatrnhomogneode13repeticiones
enlareginKy15repeticionesenlaregin.
En el anlisis del nmero de repeticiones en las muestras de diferentes reas
endmicasdeColombiaseencontrarondiferentespatronesdepolimorfismodelgen
cg2conpredominiodelospatronesK/:13/<14,13/14y14/14,talcomoseobserva
enlatabla3.LasmuestrasdeLeticiamostraronunpatrnhomogneodeK/(12/14)
(14).

xxxvi

Tabla3. Nmeroderepeticionesdelasregiones Ky delgen cg2 demuestrasde P.

falciparumdediferentesreasendmicasdeColombia
ReginK
reasendmicas
#Repeticiones
Cali(n=9)
13
Buenaventura
13
(n=10)
14

n
9
5
5

Regin
#Repeticiones
15
<14
14

n
9
4
6

Tumaco(n=6)

<12
13
14

1
3
2

<14
14
15

2
3
1

Quibd(n=3)

13
14
13
14

1
2
14
6

14

<14
14

9
11

12

14

Caqueta(n=20)

Leticia(n=8)

PatrnK/
13/15
13/<14
13/14
14/<14
14/14
<12/14
13/14
13/<14
14/14
14/15
13/14
14/14
13/<14
13/14
14/<14
14/14
12/14

n
9
2
3
2
3
1
2
1
1
1
1
2
8
6
1
5
8

Discusin

Enloscasosdemalariapor P.falciparum quesediagnosticanenCali,hayuna

altaproporcindefallasteraputicasalaCQ.Apesardequelainclusindecasos
debidetenerseporconsideracionesticasydeseguridadparalospacientes,fue
posibleencontrarunniveldefallateraputicade77.8%[95%IC:40,296,1]conlos
9 pacientesincluidos.Paraunniveldefallasporencimadel25% recomienda la
suspensininmediatadelusodelmedicamentoenevaluacinysureemplazoporun
medicamentoparaelcualestdemostradasuefectividad.ElMinisteriodeSaluden
sunueva"Guadeatencinclnicaparaeldiagnsticoytratamientodelamalaria"
(15)recomiendalasustitucindeCQporamodiaquina(AQ)enelmanejodemalaria
nocomplicadapor P.falciparum entodoelterritoriocolombiano.Sinembargo,el
desconocimiento de esta gua y la no disponibilidad permanente de la AQ, son
factoresquecontribuyenalusocontinuadodeCQapesardeestardemostradasu
ineficaciaenlamayoradelasreasendmicasdelpas.
ElnmeroderepeticionesdelasregionesKy delgen cg2encontradasenlas
muestras de los pacientes incluidos en Cali, demostr la presencia de un patrn
homogneo para todas las muestras a pesar de su origen diverso. El nmero de
repeticionesdeambasregionesfueidnticotantoparalasmuestrasdepacientescon
fallateraputicacomoparalasmuestrasdelospacientesconrespuestaadecuadaal
tratamiento.Dichopatrnde13repeticionesdeKy15repeticionesde noseha

xxxvii

asociadoenestudiospreviosconresistenciaaCQ.Sepuedeconcluirentoncesqueel
gencg2podranoestarasociadoaresistenciaoqueporlomenossuasociacinnoes
del100%,adems,lahomogeneidadenelpatrnderepeticionespuederesponderal
simple azar antes que a un patrn propio del rea de estudio, lo cual se puede
corroborarconlosresultadosdelasmuestrasdeotrasregionesdeColombia.
ApesardequeelnmerodemuestrasanalizadasdetodaColombiaespequeoy
probablementenorepresentativodecadaunadelasreas,elnmeroderepeticiones
de K y encontradas demuestra la gran variabilidad gentica existente entre
regiones. Sin embargo, llama la atencin el predominio del patrn 13K/14 en
general y la homogeneidad de las muestras de Leticia. El patrn de repeticiones
12K/14 delasmuestrasdeLeticiaesidnticoalencontradoencepasdereferencia
deBrasil(3D7yNSA).Estopuededeberseasulocalizacinenlazonadefronteray
alaltoflujodepersonasquetransitandeunpasaotroporestaregin,locualpodra
estarfavoreciendoladiseminacindecepasresistenteshaciaColombiadesdeBrasil.
Se desconoce la respuesta teraputica a CQ de estas muestras por lo cual no es
posibledeterminarsielpatrnencontradopodraestarasociadoaresistencia.
Losresultadosobtenidosestnapoyandolosugeridopreviamente(6)encuantoa
que P. falciparum en Amrica, presenta alelos diferentes del gen cg2 a los
encontradosenfricayAsia.EstopodradeberseaquelosparsitosdeAmrica
tengan un origen evolutivo diferente de los parsitos de Asia y frica y por
consiguientediferentesdeterminantesmolecularesdelfenotiporesistenteaCQ.
SehapostuladoqueeldesarrolloderesistenciaaCQen P.falciparum esun
procesolentoquerequieredeunefectoacumulativodepolimorfismosgenticosen
genesespecficos(9,16).AlparecerelnmeroderepeticionesdelasregionesKy
del gen cg2 no son un factor suficiente para el desarrollo de resistencia y otras
caractersticasdesteyotrosgenespodranestarasociadosconelmismofenmeno
(10).Nosedescartaalgencg2comofactorasociadoaresistenciaperosupapelenla
resistenciaaCQslopodrestablecerseenlamedidaenquesecorrelacionentodos
sus polimorfismos (mutaciones puntuales y regiones repetitivas) con la respuesta
teraputicaaCQ.
Referencias
1.EspinalC,CortsG.SensitivityofPlasmodiumfalciparumtoantimalarialdrugsinColombia.AmJ
TropMedHyg34,1985:675680.
2.BlairS.ResistenciadeP.falciparumadrogasenColombia.Biomdica6,1986:9599.
3. Barrera L, Carrasquilla G, Mndez F. Murrain B, Banguero M, Zorrilla G. Prevalencia de la
resistenciadelPlasmodiumfalciparumacloroquina.EvaluacininvivoenBuenaventura,Colombia.
Agosto1995ajulio1996.3er CongresodelaAsociacinColombianadeInfectologa.Cali,Junio
1997.
4.OsorioLE,GiraldoLE,GrajalesLF,ArriagaAL,AndredeAL,RuebushT,BaratL.Assessmentof
therapeuticresponseofPlasmodiumfalciparumtochloroquineandsulfadoxinepurimethamineinan
areaoflowmalariatransmisininColombia.AmJTropMedHyg61,1999:968972.

xxxviii

5.WorldHealthOrganization.Managementofuncomplicatedmalariaandtheuseofantimalarialdrugs
fortheprotectionoftraveleres.WHO/MAL/96.1075,1996.
6.SuX,KirkmanL,FujiokaH,WellemsT.Complexpolymorphismsinan~330kDaproteinare
linkedtochloroquineresistantp.falciparuminSoutheastAsiaandAfrica.Cell91,1997:593603.
7.BascoL,RingwaldP.MolecularepidemiologyofmalariainYaounde,CameroonV.Anlisisofthe
omegarepeatregionofthePlasmodiumfalciparumcg2geneandchloroquineresistance.AmJTrop
MedHyg61,1999:807813.
8.McCutcheonK,VealeR,FreanJ,MarkusB.Rapeddetectionofcg2polymorphismsinchloroquine
resistantandsensitiveisolatesofPlasmodiumfalciparumPlasmodmfalciparum.TransRSocTrop
MedHyg93,1999:326328.
9.AdaguI,WarhurstD.Associationofcg2andpfmdr1genotypewithchloroquineresistanceinfield
samplesofPlasmodiumfalciparumfromNigeria.Parasitology119,1999:343348.
10.DurandR,GabbettE,DiPiazzaJ,DelabreJ,LeBrasJ.AnlisisofKandrepeatsofthecg2gene
andchloroquinesusceptibilityinisolatesofPlasmodiumfalciparumfromsubSaharanAfrica.Mol
BParasitology10,1999:185197.
11. World Health Organization. Assessment of Therapeutic Efficacy of Antimalarial Drugs for
uncomplicatedfalciparumMalariainareaswithintensetransmisin.WHO/MAL/96.1077,1996.
12.GiraldoLE,etal.FrequencyoftheASN108andTHR108pointmutationsinthedihydrofolate
reductasegenein Plasmodiumfalciparum fromsouthwestColombia.AJTropMedandHyg59,
1998:124128.
13.PlutheroF.RapadpurificationofhighactivityTaqDNApolymerase.NucleicAcidsRes21,1993:
48504851.
14. Gonzalez IJ, Varela RE, Murillo C, Ferro BE, Salas J, Giraldo LE, Zalis MG, Saravia NG.
Polymorphismsincg2andpfcrtgenesandresistancetochloroquineandotherantimalarialsinvitro
inPlasmodiumfalciparumisolatesfromColombia.TransRSocTropMedHyg.97,2003:318324.
15.MinisteriodeSalud.Direccingeneraldepromocinyprevencin.Guadeatencinclnicaparael
diagnsticoytratamientodelamalaria.Bogot.Colombia.Abrilde1999.
16.BascoL,RingwaldP.ChloroquineresistanceinPlasmodiumfalciparumandpolymorphismofthe
cg2gene.JInf.Dis180,1999:19791986.

xxxix

Evaluacin comparativa de resistencia teraputica

de la sulfadoxina-pirimetamina y la combinacin
quinina oral y tetraciclina para la malaria por
Plasmodium falciparum sin complicaciones.
Municipio de Puerto Rico, departamento de Pando,
Bolivia
Alcira Paola ngelo Barrios, Instituto SELADIS, Facultad de Ciencias
Farmacuticas y Bioqumicas Universidad Mayor de San Andrs,
Bolivia
_______________________________________________________________________
_
Resumen:EnelMunicipiodePuertoRico(PandoBolivia)seevalularespuestadela
malariaporPlasmodiumfalciparumsincomplicacionesalaterapiaconQuininaoraly
Tetraciclina (QT) y SulfadoxinaPirimetamina (SP) utilizando el protocolo in vivo
estandarizado OPS/OMS (1998) con un seguimiento de 28 das. La prueba bsica
consisti en registrar la informacin esencial del paciente: exploracin clnica,
temperaturacorporal,pesocorporal,parasitemiadelda0(antesdeltratamiento)yen
administrar tratamiento supervisado. Las exploraciones clnicas y las pruebas
parasitolgicasserepitieronalos1,2,7,14,21y28das.Seutilizaroncriteriosclnicos
yparasitolgicosparaclasificarlarespuestaaltratamiento.Seevaluaron30pacientes
(rangodeedad18a40aos):a15selesadministrQTya15SP.Completaronel
estudio 29pacientes(97%),unabandono(3%)y ninguna eliminacin.La respuesta
teraputica entre los pacientes que recibieron QT mostr una Respuesta Clnica
Adecuada(RCA)enun87%yunaFallaTeraputicaTarda(FTT)enun13%.Porotro
ladolospacientesquerecibieronSPmostraronunaRCAenun73%,unFracasoPrecoz
al Tratamiento (FPT) en un 7% y un FTT en un 20%. Entre ambos esquemas de
tratamientonoexisteunadiferenciasignificativaytomandoencuentaelumbralnos
muestraquelaQTsiguesiendounadrogadeprimeralneaylaSPdeberamanejarse
concuidado.
Palabrasclave: Malaria,Plasmodiumfalciparum,Sulfadoxina,Pirimetamina,Quinina,
Tetraciclina,Bolivia.

____________________________________________________________

Introduccin

El anlisis de la malaria en el mundo realizado en 1988 mostr un deterioro

cualitativogeneral,reflejadoporelincrementoderesistenciadelparsitoalasdrogas
antimalricas; el aumentorelativode Plasmodiumfalciparum en reas endmicas
fueradefricatropical(de15%en1979a36%en1988)ylafrecuenciaelevadade
epidemias(1).

xl

Hastalosiniciosde1960,laCloroquina(CQ)eraelmedicamentodeprimera
lneaparaeltratamientodemalariaporP.falciparumenAmrica,basndoseensu
accin rpida, seguridad y bajo costo. Con el registro de resistencia a la CQ en
ColombiayBrasil(2,3)algunospasesempezaronacambiarlaporlaSulfadoxina
Pirimetamina (SP o Fansidar). Empezando en los aos ochenta, la evidencia de
resistenciacrecienteaSPenlareginamaznicaenBrasilhizoquesecambiaraa
Mefloquina(MQ) comodrogadeprimeralnea(4).Lamayoradelospases en
AmricahaadoptadolaEstrategiaGlobaldelaOrganizacinMundialdelaSalud
pararecomendaryproporcionarinformacinsobreresistenciadelosantimalricos.
EnBolivialaaltaincidenciaypredominiodelaenfermedadendosterceraspartes
delterritorionacionalhancausadoaltamorbilidaden1998,situndosedespusdelas
Infecciones Respiratorias agudas (IRAs) y las Enfermedades Diarreicas Agudas
(EDAs).
Laausenciadeestudiospublicadosbasadosenprotocolosestandarizadossobrela
resistenciaaantimalricosenlareginamaznicaboliviananopermiteintroducir
esquemasalternativosenelProgramaNacionaldeControldelaMalaria.Estaregin
representael65,9%delasuperficietotaldelpas,sinembargosupoblacinalcanza
apenasunos700.000habitantes,aproximadamente10%delapoblacinnacional.El
aumentoenlatransmisinhatenidounimpactoseveroenestareaeconmicamente
deprimida,alcanzandounpicoen1998,conmsde37.000casosinformadosenBeni
ycasi5.000enPando.
Elpresenteestudiosemuestracomolaalternativafactibleparacontribuirala
seleccindeesquemasteraputicosquepermitanuntratamientoeficazdelamalaria
por P.falciparum sincomplicaciones.Susobjetivosfuerona)Evaluarlaresistencia
teraputicayb)Compararelnmerodefallasteraputicasconlaadministracinde
QuininaoralyTetraciclina(QT)ySulfadoxinaPirimetamina(SP)enlamalariapor
P. falciparum sin complicaciones en el Municipio de Puerto Rico (Departamento
PandoBolivia).
Materiales y mtodos

EstudioepidemiolgicoprospectivodemalariaporP.falciparumsincomplicaciones.
rea de estudio Municipio de Puerto Rico en la Provincia de Manuripi del
Departamento de Pando, 4.003 habitantes (Censo 2001), 6.100 Km, siendo la
agriculturalaactividadeconmicapredominante.ComprendeunCentrodeSalud
(PuertoRico)y2postassanitarias(ConquistayManchester).Desdeelpuntodevista
epidemiolgico,correspondeaunreaestabledetransmisinyaltaincidenciade
malariaporP.falciparumsincomplicacionesycomplicada.
Tamao muestral Se determin utilizando EPI INFO 6.0 (EpiTable test of two
proportions). Para cada droga en estudio fue de 40 pacientes. Los fracasos

xli

teraputicosparaQTySPfueronestimadosen5y35%(MollinedoR.,comunicacin
personal).
CriteriosdeinclusinPacientesconalmenosunodelossiguientescriterios:sujetos
entre18y40aos;presenciadefiebre(temperaturaaxilar>37.5C)ohistoriade
fiebre durante las 24 horas previas en ausencia de otra causa obvia de fiebre
(pulmona,sarampin,etc.);tenerunamonoinfeccinpor P.falciparum (densidad
parsito entre 500 y 100.000 parsitos asexuales/mm) determinado por examen
microscpicodegotagruesayfrotisdesangreperifrica;estarcomprometidospara
volveralCentrodeSaludparasuseguimientoduranteunperodode28dasydarsu
consentimientoinformado.
CriteriodeexclusinPacientesconalmenosunodelossiguientescriterios:mujeres
embarazadas; cualquier evidencia de signos y sntomas de malaria severa o
complicada (segn la definicin de Organizacin Mundial de la Salud, 1998);
condicinmdicacrnicaoseriaidentificadaporhistoriaoexamenclnico;historia
dereaccionesdehipersensibilidadacualquieradelosmedicamentosenestudiooal
tratamientoutilizadocomodesegundalnea.
Medicamentosantimalricosutilizadosenelestudio1.SulfadoxinaPirimetamina
(SP): 25 mg/kg (Fansidar 500 mg/tableta). nica dosis oral. 2. Quinina oral y
Tetraciclina(QT):10mg/kgdivididosentresdosis,cada8horaspor3das(300
mg/tableta)conTetraciclina1g/da(250mg/tableta)divididoencuatrodosiscada6
horas. Todas las drogas administradas bajo supervisin del personal de salud. El
pacientefueobservadodurante30minutosdespusdeltratamientoporlasreacciones
adversas, principalmente vmitos. En caso de presentarse, el paciente fue
redosificado con el 100% de la dosis original, y en caso de hipoglucemia se
administrazcar. EncasonecesarioseadministrantipirticoscomoParacetamol
(10mg/kg,mximo500mg)parafiebresuperiora39Cyaplicacindeesponja
hmeda tibia u otras drogas antimalricas las cuales fueron registradas en el
FormulariodeRegistrodeCaso.
Mtodosdemedicinyexmenesdelaboratorio Lospacientesfueronasignados
sistemticamente a la asociacin de drogas a ser evaluada. Todo paciente que se
presentenelCentrodeSaludconfiebreygotagruesapositivaparaP.falciparumy
quecorrespondaaloscriteriosdeinclusinfuetomadocomopartedelestudio.El
tratamientoseadministrsegnelpesodelospacientes(redondeadoelkilogramo
mscercano).Seregistrtemperaturaaxilar(aldcimodeungrado).Elexamendela
gota gruesa se realiz segn los procedimientos descritos en Basic Malaria
Microscopy Part I (WHO, 1991) y eventualmente la medida de hemoglobina. El
control de calidad de las lminas de gota gruesa fue realizado en la Unidad de
ParasitologayVectoresdelInstitutoNacionaldeLaboratoriosdeSalud(INLASA)
(LaPazBolivia).

xlii

Seguimientodelpaciente Unavezqueelpacientefueincorporadoalestudiosele
indicqueregresaraenlosdasfijados:Da1,2,7,14,21y28.Eldadeingresodel
pacientealestudiofueconsideradocomoda0.Losprocedimientosqueserealizaron
durante el seguimiento se esquematizan en la Tabla 1. Los pacientes recibieron
informacin sobre los efectos colaterales de la quinina, principalmente el
cinchonismo, zumbido en los odos, vrtigo, audicin disminuida, nusea y
ocasionalmentevmitos. Atodoslospacientesselesproporcionunmosquiteroe
instruccionesparareducirelriesgodereinfeccin.Lospacientespodanretirarsedel
estudio en cualquier momento que decidieran, as como los pacientes que
desarrollaransignosysntomascompatiblesconmalariaseveraserantratadoscon
quinina intravenosa (10 mg/lg) y seran considerados como fracaso precoz del
tratamiento(FPT).Encasodefracasoprecozotardodeltratamiento,lospacientes
originalmente tratados con SP fueron tratados con QT. Los pacientes que no
completaronelesquemadevisitasfueronincluidosenelanlisisdepacientes con
intencindetratamiento.
Tabla 1. Cronograma de procedimientos realizados a los pacientes desde da 0 (ingreso al
estudio)hastaelda28
Gota
gruesa
Da0
Da1
Da2
Da7
Da14
Da21
Da28

x
x
x
x
x
x
x

Peso
x

Hemoglobina Examen
*
clnico
x

x
x
x
x
x
x
x

Temperatura
axilar
x
x
x
x
x
x
x

Tratamiento
SP
x

QT
xx
xx
xx

*Parmetromedidoenlugardelvalordelhematocrito.

Evaluacin de la respuesta al tratamiento Se consider bajo el criterio de la

respuestateraputica,basadaprincipalmenteenloscambiosenlacondicinclnica
delpacienteenrespuestaaunadosisnormaldelmedicamentoantimalricosiendo
clasificados como Fracaso Precoz del Tratamiento (FPT), Fracaso Tardo del
Tratamiento(FTT)yRespuestaClnicaAdecuada(RCA).
ConsideracionesticasElprotocoloseaplicsiguiendolasNormasdelaOMSpara
laPrcticaClnicaAdecuada(OMS,1995)ylaejecucindelestudiofueaprobada
porelComitNacionaldeticayBioticadeBolivia.

xliii

Resultados

Entrejuniode2001yjuliode2002,enelMunicipiodePuertoRico(Provincia
Manuripi) se realiz el diagnstico mediante gota gruesa de 5.407 pacientes,
confirmando 135 casos por P. falciparum. Del total de positivos se reclut a 30
pacientes (3%) quecumplanconloscriteriosdeinclusin,asignndose15acada
tratamiento. Los dos grupos fueron comparables en lo relativo a edad, sexo,
temperatura axial, signos de peligro, historia de fiebre en las 24 horas previas,
densidadparasitaria,tolerabilidad,tratamientoprevioyconcomitanteycambiode
tratamiento(Tabla2).
Tabla2.Datosclnicosydelaboratorio.MunicipiodePuertoRico,Pando,Bolivia
Variables
Npacientes
Edad(aos)
Sexo
TemperaturaC(%)
Signosdepeligro
Fiebre24hsprevias
Parsitos/lda0
Mediageomtrica
Rango

Quinina
Tetraciclina
15
25,60
3(F)/12(M)
37,52(47%)
0
12/15(80%)

Sulfadoxina
pirimetamina
15
25,53
3(F)/12(M)
37,22(53%)
0
14/15(93%)

2035,82
55413585

3752,15
73714488

P**

0,978
1
0,464
1
0,602
0,124

*Valorpromedio.**Valorsimulado.

Elperfildelaparasitemiadelpaciente,enelmomentodelreclutamiento(da0)
enfuncindelesquemadetratamientoaseguir,nomostrunadiferenciasignificativa
(p=0,124)(figura1).

xliv

formasasexuadas/
ulsangre

Figura1.Perfildeparasitem iaDia0.
MunicipiodePuertoRico,PandoBolivia
20000
15000
10000
5000
0
1

9 10 11 12 13 14 15

diasdeseguim iento
QT

673
871
677
1507
6384

QT
5753
4216
660
1074
554

5623
13584
7801
4745
705

SP

11502
1306
3473
4480
737

SP
1653
1041
2448
11615
11900

4736
14487
3049
13280
1468

CuandoseadministrQToSP,ladesaparicindeformasasexualeselda1fue
un33%,elda2un20%yel40%restantedesaparecientreelda3y7,unpaciente
(7%)abandonelestudioelda3.EnelgrupodeestudioconSP,ladesaparicinde
formasasexualeselda1fueun13%,elda2un20%,entreelda3y7un60%,yen
elda14elrestante13%.
Cuandoseevalularespuestateraputica,13/15pacientes(87%)alcanzuna
RCAaquienesseadministrQTy11/15(73%)enelcasodeSP.Unpacientealcual
seleadministrSPmostrunFPT,peronoseobservunadiferenciasignificativa
entrelosdosgrupos(=1,0345,p=1).
DospacientesaloscualesselesadministrQTya3aquienesseadministrSP
dieronunFTT,sinembargonoseobservunadiferenciasignificativaentrelosdos
grupos(=0,24, p =0,329). Unodelospacientes delgrupoQTquemostrun
FTTabandonelestudioportrasladodedomicilioaotroMunicipio.
Por otra parte, 4/15 pacientes a los que en inicio se les administr SP, fue
necesariodarleseltratamientoalternativoQT.Estecambiodetratamientosebasen
criteriosclnicosyparasitolgicos(Tabla3).
.

Tabla 3. Evaluacin de la respuesta teraputica en funcin del ltimo

tratamientoadministrado(SPporQT),MunicipiodePuertoRico,Pando
Bolivia
Tratamiento
Respuesta
teraputica
FracasoPrecozalTratamiento
FracasoTardoalTratamiento

*Valorsimulado

QT

SP

p*

1/18
2/13

0/11
3/12

0,37
0,13

xlv

Concluido el tratamiento con QT en los 4 casos, stos negativizaron la

parasitemia,peronoseobservunadiferenciasignificativaentrelosquecambiaron
defrmacoylosquenocambiaron(=4.615,p=0.098)(Figura2).

formas
asexuadas/ul
sangre

Perfildeparasitemia.TratamientoSPQT.
MunicipiodePuretoRico,PandoBolivia
20000
15000
10000
5000
0
0

14

diasdeseguim iento

SPQT1

Cdigo
SPQT1
SPQT2
SPQT3
SPQT4

SPQT2

Dia0
11502
1041
2448
14487

SPQT3

SPQT4

Dia1
Dia2 Dia7 Dia14
5861 11200 1480
0
16118
1517
142
0
827
712
0
0
574
94
95
0

Lospacientes deambosesquemasteraputicos toleraronlamedicacinporva

oralynomanifestaronevidenciasdecomplicaciones.Losporcentajesencontrados
cuandoseevalulasvariablesvmitos,rashydificultadalcaminarserelacionan
con los das de administracin de las drogas y el inicio de la enfermedad. La
presenciaderashenel20%depacientesaquienesseadministrSPdesaparecial
da2.(Tabla4).
Tabla 4. Evaluacin de tolerabilidad de QuininaTetraciclina (QT) y
Sulfadoxina Pirimetamina (SP) por da desde administracin (Da 0).
MunicipiodePuertoRico,PandoBolivia
Tratamiento
Reaccionesadversas
Vmitos
Rash
Dificultadalcaminar
Sinningnefecto

QT(%)
D0 D1
13 7
7
7
20 86
73 13

D2
13
7
67
27

SP(%)
D0 D1
7
33
0
20
53 93
47 0

Slosepudierondeterminarconcentracionesdehemoglobinaen6pacientesdel
grupoQTy6delgrupoSPenalgunosdas(Tabla5).

xlvi

Tabla5.Determinacindehemoglobina(g%).Municipiode
PuertoRico,PandoBolivia
Tratamiento
Da12
DIA14
DIA21
DIA28

Quinina
Tetraciclina
11,7
12,4
13,7
14,0

Sulfadoxina
Pirimetamina
10,7
14,8
13,6
13,7

Entodaslasvisitasseevaluelestadodelpaciente,sutemperaturacorporal,etc.
Asimismo,encualquierotromomentoenqueelestadoclnicolorequiriserealiz
unexamenparasitolgico.Entrelosantecedentesregistradosenelreclutamientode
pacientessetomencuentaeltratamientoprevioconantimalricos.Eneltranscurso
del tratamiento con ambos esquemas teraputicos se acompa con antipirticos
(Paracetamol).
Discusin

Laresistenciaalosmedicamentospor P.falciparum eslacausaprincipaldel

resurgimientoanivelmundialdelaenfermedadyestasociadaconelaumentodela
mortalidadymorbilidaddelaenfermedad. Porlogenerallasusceptibilidadalas
drogasdependedelaintensidaddelainfeccin,delafasedelaenfermedad,dela
respuestainmunitariadelenfermo,delaconcentracinplasmticadeladroga,dela
duracindelaaplicacindelmedicamentoynonicamentedelaresistenciadel
parsito a las drogas. Al existir diferentes parmetros de valoracin clnica o
parasitolgica para evaluar la farmacoresistencia a antimalricos, en el presente
estudio, siguiendo el protocolo estandarizado OPS/OMS (1998), la discusin se
englobaencincoaspectosimportantesenbasealosresultadosobtenidos.
Datosclnicosydelaboratorioaldadereclutamientodelospacientes: Algunos
estudiosregistranmayorincidenciademalariaporP.falciparumsincomplicaciones
enelsexomasculino,resultadoobservadotambinenesteestudio. Lasdiferencias
inherentesalsexoestndadasporlascaractersticasdelatransmisindelamalaria,
ya que el sexo masculino realiza ms actividades extradomsticas con mayor
exposicinderiesgo.Pordefinicinlamalariasincomplicacionesmuestrasignosy
sntomas(fiebreyescalofros)variables,quepuedenserdifusos,perolamayorade
los pacientes presentan fiebre alta (5), sin embargo en el presente estudio este
parmetro de valoracin clnica no obligatoriamente denota fiebre en todos los
pacientesreclutados.
Lacorrelacinentreanemia,sntomacaractersticodelamalaria,yparasitemia,
enesteestudiohaestadolimitadaysolosedeterminalgunosdas.

xlvii

Perfil de parasitemia con los dos esquemas teraputicos: Quinina Tetraciclina y

SulfadoximaPirimetamina: Debido a la historia natural de la enfermedad, la
existenciadeunadensidadparasitariamayoromenoreldadereclutamientonotiene
valor absoluto en el sentido de eficacia teraputica. En cambio el valor de la
parasitemiaendasposterioresaltratamiento seala siladrogahasidoeficaz. Por
otrapartelarelacinentrehiperparasitemiayseveridaddelaenfermedadesvariable
en diferentes poblaciones y grupos de edad, pero en general el aumento de la
densidadparasitariaestasociadoconaltoriesgodeenfermedadgrave(6).Enel
presenteestudiotodoslospacientesingresaronconunniveldeparasitemiadentrodel
diagnsticodelamalariasincomplicaciones.Sevigilaronlosnivelesdeparasitemia
en caso de presentar cualquier indicio clnico de gravedad y en el caso de no
observarse descenso se presumi que la cepa de P. falciparum involucrada era
resistentealadrogaenestudio.
El perfil de parasitemia en ambos grupos de estudio no mostr diferencias
significativas.AunqueseobservqueelgrupoQTpartadeunaparasitemiamenor
queelgrupoSPyduranteelseguimientofuenegativizndoseenlamayoradelos
pacientesenformamsrpida.Ladesaparicintotaldeformasasexualesdelparsito
enlospacientesaloscualesseadministrQTySPsepresententrelosdas3y7.
Estasobservacionesnossugierenqueladensidadparasitariaesunfactorfundamental
en la evolucin de la infeccin por P. falciparum, por lo cual los resultados de
recuentoparasitariopuedenusarsecomoreferenciaparalaorientacinteraputica.
Evaluacin de la respuesta teraputica despus del tratamiento: La resistencia a
mltiplesagentesquimioterpicosesyaunacaractersticadelascepascirculantesen
casitodoslospasesdondeocurremalariaporP.falciparum(7).EnAmricadelSur
laresistenciaaCloroquinayalaasociacinSPfuereportadaen1961yseencuentra
ampliamentedistribuidaactualmenteentodalacuencaamaznicadondecircularan
cepas resistentes (2, 3,811), y la resistencia es mayor al 30%, mientras que la
CloroquinaylaSPsemantienenennivelesptimosenlacostanortedelPer(12).
En Bolivia se seal por primera vez en 1969 la posibilidad de P. falciparum
resistentes a la Cloroquina (13). Existen estudios realizados en Bolivia desde la
dcadadelos80,comoresultadodelincrementodefracasosteraputicosalolargo
delafronteraconBrasil,perolasdiferentesmetodologas,ylacondicindeinditos
de muchos de ellos, torna imposible la comparacin de resultados. Un estudio
recientesobreeficaciadeMefloquinayMefloquina/ArtesunatoenMunicipiosdel
Dpto.deBeniyPandomostrunasensibilidaddel100%(14).Porotraparte,durante
muchos aos se ha percibido una sensibilidad reducida a la Quinina, aunque la
existencia de un nivel elevado de resistencia no est bien documentado, algunos
estudios reportan el uso QT como antimalrico de primera lnea en Colombia,
Guyana,GuayanaFrancesaySurinam(4).
Enelpresenteestudiosedeterminun13%defracasoteraputicoparalaQTy
un27%paraSP,encomparacinaloobservadoporpersonaldesaluddelaregin

xlviii

amaznica,5%paraQTy35%paraSP.EstosresultadosindicanquelaQuininaen
combinacinconlaTetraciclinasiguesiendounadrogadeprimeralneaylaSP
deberamanejarseconcuidado,dadoqueelumbralsuperiorparaconsiderartasade
fracaso es de 25%, y el umbral inferior del 20% se considera aceptable para
introducirdentrodelProgramaNacionaldelControldelaMalaria.
Evaluacin de la respuesta teraputica en funcin del ltimo tratamiento
administrado:Lasrazonesparacambiarlacombinacindedrogasdecadapaciente
debevalorarseporseparadoytenerencuentalosfactoresquehanconducidoalfallo
teraputico(fracaso,nocumplimiento,efectostxicos,intolerancia),lahistoriaprevia
del tratamiento, la potencial resistencia cruzada, efectos colaterales, interacciones
potencialesdelasdrogasysucosto. Tambinsedebetomarencuentalafaltade
adhesinoelestarsiendotratadoconunrgimenconsideradoenlaactualidadcomo
subptimo. En las terapias subptimas, la monoterapia debe abandonarse ya que
podracausarproblemasdeemergenciaderesistencias.Enbasealasexperienciasen
elSudestedeAsiadonde P.falciparum hadesarrolladoresistenciaacasitodoslos
medicamentos antimalricos cuando se usa como monoterapia, los expertos en
malariaestndeacuerdoenqueparaofreceralospacientesuntratamientoefectivoy
evitarquelasresistenciassepropaguenanms,loidealesadoptarprotocolosque
incluyan combinaciones de frmacos para retardar el desarrollo de resistencia y
prolongarsuvidatil(15).Enesteestudio,concluidoeltratamientoconQTenlos4
casos,estosnegativizaronlaparasitemia,entonceselefectosedebeaestaltima
combinacindedrogas,peroquenomuestraunadiferenciasignificativaentrelosque
cambiarondedrogaylosquenocambiaron.
Evaluacin de las condiciones de tratamiento que influyen en la respuesta
teraputica: EndosdelospacientesaquienesseadministrinicialmenteSPyque
presentaronunfracasoaltratamiento(FPToFTT)seconstatquehabanrealizado
untratamientosinconcluirconCloroquinayPrimaquina;estopuedeconducirnosa
pensarquelaineficaciaoresistenciadecualquieradeestosmedicamentos,ejemplola
Primaquina,queafectaafasestandistintasmorfolgicamentecomoelesquizonte
exoeritroctico de P. vivax y el gametocito del P. falciparum, podran manifestar
resistencia al aplicar posteriormente otro tratamiento antipaldico, hiptesis que
debersercomprobadaenposterioresestudios.
En conclusin, siguiendo el protocolo estandarizado OPS/OMS (1998) los
resultadosrevelanqueP.falciparumhadesarrolladoresistenciaalaQTyalaSP.Sin
embargo,noexistendiferenciassignificativasentrelosdosgrupostratados,peroque
elesquemaQTansemantienecomodrogadeprimeralneayqueelporcentajede
fracasosteraputicostempranosotardosencontradosenlosdosgruposdeestudioes
menoralesperadoaliniciodelestudio. Porotraparte,lapuestaenmarchadeun
protocoloestandarizadoOPS/OMSyelseguimientodelospacientesdurante28das
ylaverificacindeparasitemiaysignosclnicos,noshacepresumirlaevolucinde

xlix

laenfermedadyelmomentodeunfracasoprecozotardodeltratamientodadoenun
pacientequetomaporprimeravezestenuevoesquemadetratamientooquerealiza
un tratamiento previo con otras drogas antimalricas. Adems, la observacin
sistemticadecasosconparasitemiayandesaparicindeformasasexuales,ser
muyimportante,entreotrascosas,paraconfirmarlaausenciarealdelparsitoyel
efectorealdelmedicamentoyausenciaopresenciaderesistenciaofallateraputica,
porloqueelprotocoloOPS/OMSdeberaserrealizadocomorutina.Losresultados
delpresenteestudiopermitirnorientarlaPolticaNacionaldeControldelaMalaria.
Referencias
1. Najera JA. Malaria Control. Achievements Problems & Strategies. WHO/CDS/RBM/99.10.
WHO/MAL/99.1087,1999.
2. MooreDV,LanierJE.ObservationsontwoPlasmodiumfalciparum infectionswithanabnormalresponseto
chloroquine.AmTropMedHyg10,1961:59.
3 . Rodrguez DP. Casos de malaria por Plasmodium falciparum resistentes ao tratamento pela chloroquina.
ArchivosdeHigieneeSadePblica26,1961:231235
4 . BruceChwatt LJ, Black H,Canfield C et al. Chemotherapy of Malaria. WHO Monograph Series No 27
Geneve,1986.
5.ParraDM.Malaria.DelaQuinaalavacunasinttica.Edit.ElPiedemonte,1995.
6.LobanKM,Polozok.Malaria.MirPublishersMoscow,1985.
7. Stennies GM, Marquio W, Pardave B et al. Efficacy and molecular epidemiology of chloroquine and
sulfadoxine/pyrimethamine for the treatment of uncomplicated Plasmodium falciparum infections in the
Peruvianamazon.AmTropMedHyg61(suppl.),1999:291
8.KremsnerPG,ZotterGM,FedmeierHetal. InVitro drugsusceptibilityof Plasmodiumfalciparum inAcre,
Brasil.BullWHO,1998.
9.espinalCA,CortesGT,GuerraP.AriasAE.Sensitivityof Plasmodiumfalciparum toantimalarialdrugsin
Colombia.AmTropHyg34,1985:675680.
10.ReyesS.InfecesmalaricasporPlasmodiumfalciparumresistenteaotratamentoconchloroquina.Situao
noBrasil(19601981).RevBrasMalariolDoencasTrop33,1981:109130.
11.CDC.HealthInformationforInternacionalTravel,19992000.
12. Ministerio de Salud. Informe tcnico. Lima. Resistencia del Plasmodium falciparum a medicamentos
antimalricosenelPer,1999.
13.LamalariaenBolivia.PublicacinTcnicaN3.MinisteriodeSaludyPrevisinSocial,2000.
14. Trenton R, Marquino W, Zegarra, Mollinedo R et al. Eficacia de la Mefloquina (monoterapia) versus
Mefloquina/ArtesunatoparainfeccionesporPlasmodiumfalciparumnocomplicado,2000.
15.OMS,SeriedeInformesTcnicos.ComitdeExpertosdelaOMSenPaludismo.OrganizacinMundialdela
Salud.Ginebra,2000.

Evaluacin de eficacia teraputica in vivo de

Cloroquina y Sulfadoxina/Pirimetamina para el
tratamiento de la malaria no complicada por
Plasmodium falciparum, Municipio de Quibd,
Colombia
Lyda Elena Osorio, Centro Internacional de Entrenamiento e
Investigaciones Mdicas (CIDEIM), Cali, Colombia

Artculooriginal: OsorioL,GiraldoL,GrajalesL,ArriagaA,AndradeA,RuebushT,
BaratL.AssessmentoftherapeuticresponseofP.falciparumtochloroquineandsulfadoxine
pyrimethamineinalowmalariatransmissionareainColombia.AmJTropMedHyg61,
1999:968972.
________________________________________________________________________
Resumen: La prueba estndar parala evaluacin de eficacia teraputica de drogas
antimalricasdelaOrganizacinMundialdelaSalud,parareascontransmisinde
malaria intensa, modificada por el CDC, se adapt a las caractersticas clnicas y
epidemiolgicasdeunreadebajatransmisinenColombia.Sedeterminaslatasade
fallasteraputicasalaCloroquina(CQ)ySulfadoxinaPirimetamina(SP)enpacientes
conmalarianocomplicadadebidaa Plasmodiumfalciparum,medianteunaprueba in
vivo de 14 das. Las adaptaciones fueron: enrolamiento casos 1 ao edad con
parasitemias > 1000 parsitos asexuales/l, inclusin casos sin fiebre al da 0, y
tratamientodetodosloscasosconparasitemiaalda7odespus,independientemente
delossntomasclnicos(fiebre).Setamizaron728pacientesenlaClnicadeMalariade
Quibd,147fueronincorporadosalestudio.Delospacientesevaluablestratadoscon
CQ44%(24)mostraronfalla,7comoFallaPrecozalTratamiento(FPT)y17como
FallaTeraputicaTarda(FTT),delostratadosconSP6%(4)mostraronfalla,2FPTy
2FTT.LafallateraputicaenelgrupoCQseasociconlaedad114aos,peronocon
elnivelinicialdeparasitemia,malariaprevia,opresenciadeCQoSulfaenlaorinaen
elmomentodelenrolamiento.SerecomiendaevaluarlaeficaciadeAmodiaquinasolao
encombinacinconSPenQuibd,usandolamismametodologaconunaescalabasada
enpeso.SeentrenenlametodologaapersonaldelProgramaRegionaldeControlde3
departamentos de Colombia, para su replicacin en otras localidades y obtener un
conocimiento del nivel de resistencia a las drogas antimalricas en Colombia y
contribuirasagenerarunapolticaracionaldeusodelasmismas.
Palabras clave: Malaria, eficacia teraputica, Plasmodium falciparum, Sulfadoxina
Pirimetamina,Cloroquina,Colombia.

_________________________________________________________
Introduccin

li

LamalariaesunodelosprincipalesproblemasdesaludenColombia.En1995se
registraronuntotalde187082casosconfirmados,deloscuales62192corresponden
acasosdeP.falciparum(1).Losdepartamentosconlaincidenciamsaltasonlosde
laCostaPacfica(Choc,Cauca,ValleyNario),ylosdepartamentosdeAntioquia,
CrdobayGuaviare.Eldiagnsticoytratamientoeslaprincipalestrategiadecontrol
deestaenfermedadenelpas.Sinembargo,sedesconocelaeficaciadelaCloroquina
(CQ)ylaSulfadoxina/pirimetamina(SP)quesonlosmedicamentosantimalricosde
primeralneaparaeltratamientodemalarianocomplicadapor P.falciparum en
Colombia.
En1986,Blairllevacabounarevisindelaliteraturatantonacionalcomo
internacionalylosinformesdelServiciodeErradicacindelamalariadelosaos
1961a1986relacionadaconlaresistenciade P.falciparum alosmedicamentosen
Colombiayencontrqueel19,5%yel34,5%delascepasestudiadas invitroo in
vivomostrabanresistenciaalaCQySP,respectivamente.Sinembargo,fueronpocos
losestudiosconadecuadarigurosidadcientficaporlocualconcluyquenohaba
suficienteclaridadacercadelaresistenciaalosmedicamentosantimalricosenel
pasquepermitieratomardecisionesparaelusodeestoseneltratamientodemalaria
porP.falciparum(2).
Lasituacinactualesmuyparecidayaqueexistenpocosestudiosenlosltimos
10aosynoseconocenlasregionesendmicasdondehayonohayresistenciadeP.
falciparumalaCQ.Apesardeesto,elMinisteriodeSaludrecomiendaeltratamiento
conCQmsSPenzonasdondenohayresistenciaalaCQyAmodiaquinamsSPen
zonasdondehayresistenciaalaCQ.Pararesolverestaincertidumbreyobtenerdatos
quepermitandarrecomendacionesanivelnacional,esteestudioevalulaeficaciade
CQ y SP contra P. falciparum en un rea endmica para malaria en Colombia
adaptando la metodologa promovida por la OMS y capacit personal que pueda
replicaresteestudioenotrasreasendmicasyacumularevidenciadelaeficaciade
losantimalricosenotraszonasdelpas.ConestosestudioselMinisteriodeSalud
podr tomar decisiones acerca del tratamiento de malaria por P. falciparum en
Colombia.
Materiales y mtodos

ProtocoloElprotocoloutilizadoenesteestudiofueunamodificacindelprotocolo
estndar de 14 das in vivo desarrollado por el CDC, para probar la eficacia
teraputicadeantimalricosenelfricasubsahariana(3,4).Serealizaroncambios
basados en las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de una rea de baja
transmisin de malaria en Colombia: enrolamiento casos 1 ao edad con
parasitemias 1000 parsitos asexuales/l, inclusin casos sin fiebre al da 0, y
tratamiento de todos los casos con parasitemia al da 7 o despus,
independientementedelossntomasclnicos(fiebre).Elperododeseguimientose
mantuvocomoenelprotocoloestndar.Sedesarrollunmanualoperativoconelque

lii

serealizunestudiopilotoparavalidarelprotocoloylosformularios,delquese
infiri el umbral mnimo de parasitemia para enrolar casos. Aunque niveles
superioresalos1000parsitosasexuales/lserandeseables,estohubieselimitadoel
nmerodecasoselegibles,porlamismaraznlafiebrealmomentodelainclusin
no fue considerada. El protocolo definitivo se realiz con personal entrenado en
talleres especficos y cont con la asesora de personal del CDC de los Estados
Unidos.
ControldecalidadDeltotaldelminasproducidasduranteelestudio50%fueron
evaluadasparacontroldecalidadconunaconcordanciadel98%(5).Portaobjetoscon
discordancia(positivanegativa)yaquellascondiferenciasenelconteodeparsitos
entrelectoresconvariacionesdecoeficientesatpicos,calculadosporcuartiles(6,7),
fueron observadas por un tercer lector, el dato ms prximo al tercer lector se
considerelvalorverdadero.Noseencontrarondiscordanciasenlaidentificacinde
laespecie.
Resultados

EnlaClnicadeMalariadeQuibd,entreel1demarzode1997yel20deenero
de 1998, se atendieron 728 individuos con diagnstico de malaria debida a P.
falciparum.Deelloslamayorpartefuerondesexomasculino(59%)yadultos(media
19aos),y87%refirieronhaberlaadquiridoenelrearuralourbanadeQuibd.De
losquereconocieronhaberseautomedicado24%habatomadoCQ,3con"Tnico
Arqun"unapreparacindeCQcomercial,cuyasespecificacionesparaeltratamiento
nocorrespondenconladosisrecomendada,y2%Sulfa(tabla1).
Tabla1. Caractersticassocialesydemogrficasyusodedrogasanti
malricasenlapoblacinblanco(N=728),Quibd,Colombia,19971998
Caracterstica
Sexo
Masculino/Femenino
Edadmedia(aos)
<1
14
514
1544
4559
60
Ocupacin
Estudiante
Infante
Minero
Act.domstica
Albail
Act.rural

liii

432/296
19
3
64
221
366
52
22

59,0/41,0

213/722*
119/722
103/722
82/722
71/722
64/722

29,5
16,5
14,0
11,3
10,0
9,1

0,4
8,8
30,4
50,3
7,1
3,0

Otra
Parasitemiainicial
mediageomtrica(rango)
Tomotramedicacin
TomCloroquina
TomSulfas
Sitiodondeseadquirimalaria
Quibd
rearural/urbana
Otramunicipalidad

70/722

9,6

2275p/mm (570.113)
3

121/600
28/119
2/119

20,0
24,0
2,0

344/396
166/177
52/396

87,0
48,0/52,00
13,0

*Denominadorsegnlosdatosdisponiblesparacaracterstica

Delos728pacientes147(20%)cumplilosrequisitosparaserenroladoenel
estudio; un nivel de parasitemia menor al umbral aceptable (215 casos) y la
imposibilidaddeseguimiento(530casos)fueronlasmayorescausasdeexclusin.De
aquellosenroladosseseleccionporazara69individuosalgrupoCQy78alSP.
Slofueronincluidosenelanlisislospacientesquemostraronadherenciatotalal
tratamientoyseguimiento,recibieronladosistotaldeCQySP(25mg/Kg),yno
tomaronotramedicacinconefectosantimalricosduranteelseguimiento(perdidos
CQ 9, SP 12). Por otra parte, en Quibd, como en otras reas de Colombia, el
tratamientoestformuladoconbaseenunaescaladeedad.Enesteestudiocuandola
dosis fue recalculada por peso ( 60 Kg fueron excluidos para este clculo) se
observque5casos(11%)deaquellosquerecibieronCQfueronsubtratadosytodos
mostraronfallateraputica,aunquenodebidoaresistenciade P.falciparum, porlo
quetambinfueronexcluidosdelanlisis,mientrasenelgrupoSPlomismoocurri
conunpacientede14aos.DeestamaneraelgrupoCQalfindelanlisisestuvo
constituido por 54 pacientes y el SP por 67. Las caractersticas demogrficas y
factoresdeconfusinpotenciales fueroncomparablesentreambosgrupos,excepto
por un mayor porcentaje de CQ en orina en el da de ingreso en el grupo de
tratamientoconCQ(tabla2).
Tabla2.Caractersticasdemogrficasyfactoresquepuedenafectarlarespuestateraputicaenelgrupo
Cloroquina(CQ)ySulfadoxinaPirimetamina(SP).Quibd,Colombia,19971998

Edadmedianaaos(rango)
PesomedianaKg(rango)
Parasitemiamediageomtrica
da0(rango)
Malaria6mesesprevios
PresenciadeCQenorina

CQ
19,5(168)
54(1090)

SP
16,0(170)
49(10120)

4775p/mm3(100031,622)

5058p/mm3(100035,727)

12%
37%

15%
19%

La respuesta teraputica se categoriz segn la clasificacin de Organizacin

MundialdelaSaludparareasdetransmisinmalricabaja/moderada(8)enFTP
(Falla Precoz al Tratamiento), FTT (Falla Teraputica Tarda) o RCA (Respuesta

liv

ClnicaAdecuada)(tabla3).Elanlisisestratificadotambinmostrparaelgrupo
CQquelafranjaetareade114aosestuvoasociadoalafallateraputicaylade15
44aosconrespuestaaltratamiento,mientrasotrascaractersticascontroladasfueron
comparables(tabla4).Esimportantedestacarqueenelprotocolodeesteestudiose
realizunseguimientoa14das,porloquepacientesquefueronclasificadoscomo
RCApuedenpresentarFTTentrelosdas14y28.
EnrelacinalapruebaparaCQySulfaenorina,hicieronlaprueba102pacientes
elegibles,deloscuales27%(28)y9%(9)habantomadounauotrarespectivamente,
ydeellos6%tomaronambasenelenrolamiento;encontrastesloel17%(CQ)y0%
(Sulfa) refirieron haber tomado los antimalricos. Los pacientes CQ o Sulfa
positivos en orina no fueron excluidos, por reflejar la situacin real en las reas
endmicasdeColombiadondesetienelibreaccesoalamedicacinantimalrica.
Tabla 3. Respuesta teraputica a Cloroquina (CQ) y Sulfadoxina
Pirimetamina(SP).Quibd,Colombia,19971998

FallaTeraputica
FPT
FTT
RCA

CQ(%)[IC95%]
24/54(44)[32,58]
7/54(13)
17/54(42)
30/54(56)

SP(%)[IC95%]
4/67(6%)[2,15]
2
2
63/67(94)

Tabla4.ComparacinenelgrupodetratadosconCloroquinaentrelospacientesque
presentaronfallateraputica(N=24)ylosquepresentaronrespuestaclnicaadecuada,
Quibd,Colombia,19971998
Caracterstica
Parasitemiada0p/mm3
Edadmediaaos
114
1544
4559
60
CQenorina
Sulfaenorina
Malariaprevia

Fallateraputica
5284
12
14(58%)
7(29%)
2(8%)
1(4%)
5/17(29.5%)
1/17(6%)
2/23(9%)

Respuestateraputica
4008
26.5
7(23%)*
23(77%)*
0
0
10/23(43%)
5/23(21%)
4/29(14%)

*p<0.05

Discusin

Aunque existen estudios realizados por el Ministerio de Salud de Colombia

reconociendo la resistencia a CQ, su distribucin y magnitud en el pas es
desconocida.EsteestudioevalulaeficaciateraputicadeCQySPparamalariano

lv

complicadapor P.falciparum enunareginendmicademalariadeColombia y

problametodologapararealizarestetipodeestudiosenreasdebajatransmisin.
EnlamunicipalidaddeQuibdChocseobservunaaltaproporcindefallasa
CQ(44%)[IC95% 3258]ypresenciadefallateraputicaaSP (6%)[IC95% 215].
Desde laprimeranotificacinderesistencia de P.falciparum aCQ enla Costa
PacficadeColombiaen1968(9),serealizunestudiodeeficaciaenelsur,en
TumacoNario(10),yotroenelreacentralBuenaventuraValle(11),con50%de
fallateraputicaaCQencasos>5aosypruebadeorinanegativaaCQ.Resistencia
aCQySPsehadescrito paraotrasregionesdeColombia, Sinembargonoes
posible determinar si existe una modificacin en el nivel de resistencia de P.
falciparum enlaregin,dadoqueestosestudiospreviosutilizaronmetodologano
comparableconlautilizadaenelpresentetrabajo(criteriodeinclusin,clculode
densidaddeparasitemia,esquemadeseguimiento,ydefiniciones)(2,12).
Lapolticaactualdecontroldelamalaria,entodoelmundo,abogapormedidas
racionalesbasadaseninvestigacinlocalconmetodologaestandarizada.Elprotocolo
utilizado en este estudio, con ajustes operacionales mnimos, ser til para la
evaluacinymonitoreodelaeficaciateraputicadedrogasantimalricasenotras
zonasdebajatransmisindeColombia.Elpersonalentrenadoduranteeldesarrollo
de la investigacin podr replicar el ensayo en Guaviare, Bajo Cauca y Urab
antioqueo,aportandodatosparareevaluarlasguasdetratamiento.Enestesentido
elMinisteriodeSaludyahaexpresadosucompromisopararevisarlapolticaactual
detratamientodemalarianocomplicadaaP.falciparum,conlaconstitucindeun
grupodetrabajosobreeltema.
Losresultadosobtenidospodrnserutilizadostambinparaadoptarladecisin
localsobreusodeCQcomodrogadeprimeralneaenlamalarianocomplicadaaP.
falciparum.AssedeberprobarenQuibdladrogadesegundalnea,recomendada
porelMinisterioparareasconcepasCQresistentes,laAmodiaquina,solaoen
combinacinconSP,conelpersonalentrenadoylainfraestructurayadesarrollada,
tornandoaestalocalidadencentrocentinelaycapacitador.
Las caractersticas de la poblacin estudiada y los criterios de inclusin no
permiten anticipar la respuesta teraputica en pacientes con mayores niveles de
parasitemiauotrasregiones.Porotraparte,laautomedicacinenlapoblacinhasido
subestimada, se supone que una alta proporcin de pacientes que concurren a la
clnica y tienen diagnstico por P. vivax o negativo han realizado tratamientos
antimalricos.Porellosesugiererealizarunestudioparaevaluarlasprcticasen
relacinaestasdrogasysurelacinconlaresistencia,parasercomparadoconotras
regionesdeColombia.
Un hallazgo interesante fue la asociacin entre edad (114 aos) y falla
teraputica,relacinqueyafueobservadaentrescomunidadesindgenasdelChoc
(9).Estaasociacinpodradeberseafactorescomoladificultaddeingestadela
droga,emticaydemalgusto, ounmetabolismoorespuestainmunediferencial
segnlaedad.

lvi

Adems, es necesario cambiar la formulacin basada en edad por una escala

basadaenpeso,yaqueunaproporcinimportantedelasfallasteraputicassepodran
deberasubtratamiento.Enestudiosfuturostambinsedeberrecomendarelcontrol
decalidaddeladroga,aunqueenestetrabajoseusounnicolote.
Finalmente,aunquesonnecesariosmsdatosparadeterminarladistribucine
intensidaddelaresistenciaaCQySPenColombia,lainformacinprovistaporeste
trabajocontribuyeaestablecerlaresistenciaaCQ,yfundamentarelreemplazode
CQparamalarianocomplicadaporP.falciparum,almenoslocalmente.Paraelloes
esencialmantenerunavigilanciaperidicadelaeficaciateraputicadelasdrogas
antimalricas,conmetodologaestandarizadaycontroldecalidadriguroso.
Referencias
1.MinisteriodeSaludUnidadAdministrativaEspecialdeCampaasDirectas1995PlanNacionalde
PrevencinyControldelaMalaria
2.BlairTrujilloS1986ResistenciadeP.falciparumadrogasenColombia.Biomdica6:95:99
3. Ettling M, Mulenge M, Ruebush T, Bloland P,Walker A, Nkunika S, Chimumbwa J. Internal
Document.July,1995
4. Antimalarial Drug Policies: Data requirements, treatment of uncomplicated malaria and
managementofmalariainpregnancy.WHO/MAL/94.1070.Geneva:WHO
5.FleissJ.StatisticalMethodsforRatesandProportions.Secondedition.JohnWileyandSonsInc.,
1981
6.ConoeverWJ.PracticalNonparametricStatistics.Secondedition.JohnWileyandSonsInc.1980.
7.BigbyM.andGadenneAS.Understandingandevaluatingclinicaltrials.JAmAcadDermatol34,
1996:555589.
8. Assessment of therapeutic efficacy of antimalarial drugs in areas with intense transmission.
WHO/MAL/96.
9. Comer R, Young M, Porter J, Gauld J and Merritt W. Chloroquine resistance in Plasmodium
falciparummalariaonthePacificCoastofColombia.AmJTropMedHyg17,1968:795799.
10.FlorezD.EstudiocomparativodelarespuestaparasitolgicayclnicadelPaludismofalciparuma
3esquemasdetratamiento.MinisteriodeSalud.DireccindeCampaasDirectas.SEM.OPS/OMS.
Documentointerno,1988.
11. Barrera L, Carrasquilla G, Mndez f, Murrain B, Banguero M, Zorrilla G. Prevalencia de la
resistenciadelP.falciparumalacloroquina.EvaluacininvivoenBuenaventura.Abstract.Tercer
CongresoNacionaldeInfectologa.Cali,Junio1997.
12.SotoJ,MartnezR,FonschiffreyG,DemberJ.EfficacyofFansidarforAcuteUncomplicated
MalariaduetoP.falciparuminColombia.TransRSocTropMedHyg89,1995:306.

lvii

Evaluacin de la eficacia teraputica y de la

seguridad de la combinacin de amodiaquina y
sulfadoxina/
pirimetamina en el tratamiento de malaria no
complicada por Plasmodium falciparum en el
municipio de Tad, Choc, en la costa pacfica
colombiana
Iveth Jimena Gonzlez Jimnez, Centro Internacional de
Entrenamiento e Investigaciones Mdicas (CIDEIM), Cali, Colombia
_________________________________________________________________________
Resumen: Se evalu la eficacia teraputica y se determin la proporcin de efectos
adversosdelacombinacindeamodiaquina(AQ)ysulfadoxina/pirimetamina(SP)enel
tratamiento de malaria nocomplicada por Plasmodium falciparum en el municipio de
Tad,Choc,enlaCostaPacficacolombiana,entrenandoasuvezalpersonaldesaludde
la localidad en la evaluacin y vigilancia de la eficacia teraputica de medicamentos
antimalricos.Delos37pacientesquecompletaronelseguimiento,4(10.8%,IC95%=
[3,0325,42]) presentaron falla. Todas las fallas fueron tardas con reaparicin de
parasitemiaenlosdas7,14y28deseguimiento.LagenotipificacinporPCRconlos
genesmsp1,msp2yglurpdemostrquelasfallasfuerondebidasarecrudescenciadela
infeccin.Estosresultadosalertansobrelaposibilidaddeladisminucindelaeficaciade
ambosmedicamentos,aunquelosresultadosdeevaluacindelasmonoterapiassugieren
quelasfallasalacombinacinsondebidasprincipalmentealabajaeficaciadeAQ,con
fallas por encima del 25%. La disminucin de la eficacia de AQ hace necesario su
reemplazopornuevasestrategiasteraputicasparasersuministradasencombinacincon
SP,sinembargo,estosresultadosnodebenserextrapolablesaotrasregionesendmicasde
Colombia hacindose necesario este tipo de evaluaciones en otras poblaciones. Los
resultadosdelaevaluacindelaseguridaddelacombinacinmuestranqueloseventos
adversosmsfrecuentesfuerondetipogastrointestinal,todosdeintensidadleve,loque
permiterecomendarcontinuarsuusoenlasregionesendondesueficaciasealaesperada.
Palabrasclave:Malaria,amodiaquina,sulfadoxina/pirimetamina,Plasmodiumfalciparum,
evaluacineficacia,Colombia.
_________________________________________________________________________

Introduccin

Lamalariasiguesiendounodelosprincipalesproblemasdesaludpblicaenel
mundo. Uno de los factores que ha intervenido en el proceso de deterioro de la
situacindemalariaeslaaparicindeparsitosresistentesalosmedicamentosde
uso ms comn, especialmente Plasmodium falciparum (1). Colombia es un pas
endmicoendondelaresistenciaalosantimalricosyahasidodemostrada(25).En
1999,luegodevariosestudiosrealizadosenlaCostaPacficacolombianaendondese

lviii

encontraronaltosnivelesderesistenciaalacloroquina(CQ)(6,7),elMinisteriode
SaludrecomendelreemplazodelaCQporamodiaquina(AQ)encombinacincon
sulfadoxina/pirimetamina(SP)paraeltratamientodelamalarianocomplicadaporP.
falciparum(8).
La AQ ha sido usada previamente en varias reas de Colombia y ya se ha
informadovariabilidadensueficacia(5).SecreequedebidoaquelaAQpertenecea
lafamiliadelas4aminoquinolinas,delacualsederivatambinlaCQ,sepuedan
presentarnivelessignificativosdefallaaltratamientoporresistenciacruzadadelas
poblacionesdeparsitos circulantesenlasreasendmicas.EnColombiaexisten
cepasdeP.falciparumresistentesaCQyaSPporlocualpodranpresentarsecasos
defallateraputicaalacombinacinAQ+SPacortandoeltiempodevidatildeesta
combinacincomotratamientoantimalricoenelpas.Porotraparte,elusodeAQ
en el tratamiento antimalrico ha sido discutido debido a la posibilidad de
desarrollarseeventosadversosgravestalescomoagranulocitosisytoxicidadheptica,
ademsdelosmscomunescomonuseas,vmitoyprurito(9).Sibienningn
medicamentoantimalricoestotalmenteinocuo,enlaactualidadnoseconocehasta
qupuntosuusocombinadoconotrosmedicamentospuedapotenciarlaaparicinde
eventos adversos y, especialmente, si el otro medicamento es SP, al cual se ha
asociadolaaparicindenuseas,vmito,reaccindehipersensibilidad,pancitopenia
ytoxicidadheptica(10).
El uso de terapias combinadas es una de las estrategias propuestas para la
prevencinycontroldelsurgimientoyaumentodelaresistenciaalosantimalricos
(11).SibienenColombiasehaseguidoestarecomendacindesdehacevariosaos,
las decisiones sobre los esquemas de manejo se han hecho basadas en las
evaluacionesdelosmedicamentosdemaneraindividual.Esteeselprimerestudioen
elcualsehadeterminadolaeficaciateraputicaylaseguridaddelacombinacinde
antimalricosAQ+SP,enusoactualenColombiaparaeltratamientodelamalariano
complicada por P. falciparum. La vigilancia continua de las fallas al tratamiento
antimalricoenusoesunodeloselementosestablecidoscomoestrategiadentrodel
marcodelainiciativaHacerRetrocederelPaludismodelaOrganizacinMundial
delaSaludyeslaactividadprincipaldelaReddeFrmacovigilanciaenMalariaen
Colombiaalacualesteproyectohaaportadoinformacineinfraestructuraparasu
desarrollo.Enestesentidosedestacaqueelincrementodecasosdemalariaenel
municipiodeTad,enelqueseimplementaelestudio,hapresentadounaumento
notabledecasosdemalariaenlosltimosaos,de146casosen1997,a1.532en
1999y1.431en2001,90%deloscualeshansidoproducidosporinfeccincon P.
falciparum.Duranteeldesarrollodelainvestigacin,entrelosmesesdemayode
2001ymayode2002,sepresentaron3.837casosdemalaria,deloscuales2.788
(72,7%)fueronproducidosporP.falciparum,955(24,9%)porP.vivax,y94(2,4%)
porinfeccinmixta.

lix

Materiales y mtodos

rea de estudio municipio de Tad, 26.781 habitantes, localizado en el

departamentodeChocalnortedelaCostaPacfica.Esunadelaspoblacionesque
mscasosdemalariaporP.falciparuminformaentodaColombia.Estemunicipiose
caracterizaporsugranactividaddeagriculturaymineralocualnoslofacilitael
contacto de sus habitantes con el vector (41% viven en el rea rural), sino que
tambin favorece la creacin de criaderos de mosquitos que hacen que haya
transmisininestabledurantetodoelao.
Capacitacin del personal Al inicio del estudio, se realizaron actividades de
difusindelproyectopormediodereunionesconelpersonaldelHospitalSanJosde
Tad,conlosrepresentantesdelacomunidadypormediodelprogramaradialdel
hospitalenlaemisoralocal.Paraeldesarrollodelasactividadesserealizuntaller
tericoyprcticoenMayode2001yposterioresentrenamientosindividualesenel
protocolo estandarizado de la Organizacin Panamericana de la Salud para la
Evaluacindelaeficaciateraputicadelosmedicamentosparaeltratamientodel
paludismopor Plasmodiumfalciparum sincomplicacionesenlasAmricas(12).
EntreNoviembre30yDiciembre7de2001serealizuntallertericoyprcticode
diagnsticomicroscpicodemalariacoordinadoporClaribelMurillo,bacteriloga
deCIDEIMexpertaendiagnsticodemalaria.
Evaluacin de eficacia teraputica y seguridad La evaluacin de la eficacia
teraputicaydelaseguridaddelacombinacindeAQySPsellevacabopor
medio de un ensayo clnico con tratamiento supervisado y seguimiento clnico y
parasitolgicodurante28das,deacuerdoalprotocoloestandarizadodelaOPSpara
laEvaluacindelaeficaciateraputicadelosmedicamentosparaeltratamientodel
paludismoporPlasmodiumfalciparumsincomplicacionesenlasAmricas(12).
Tamaodelamuestra Eltamaodelamuestrasecalculteniendoencuentala
metodologademuestreodobleparacontroldecalidaddelotesdeLemeshowyTaber
(13) recomendada en el protocolo de OPS con error =0.05 y poder del 80%.
Teniendoencuentaunnivelmximodefallasteraputicasdel10%yunnivelmnimo
defallasdel3%,lametodologarecomiendaincluirinicialmente49pacientes.Sien
estegrupoinicialseencuentran0fallas,sesuspendelainclusindepacientesyse
consideraqueelniveldefallasesmenordel3%;siseencuentranmsde2fallas,se
suspendeiguallainclusinyseconsideraqueelniveldefallasesmayoral10%.En
caso de que las fallas encontradas sean de 1 o 2, se continuar la inclusin de
pacienteshastaencontrar3fallasentotalohastacompletarungrupode83pacientes
entotal.Adicionandoel20%deprobabilidaddeprdidadepacientes,seconsiderala
inclusindeunmximode100pacientes.Serealizelclculodeltamaodemuestra
enelprogramaEpiInfo6.04,paraunnivelde5%depresenciadeeventosadversos

lx

conerror =0.05ypoderdel80%.Elnrecomendadofuede49pacientes,elcual
correspondealndelgrupoinicialparaladeterminacindefallas.
InclusindepacientesyprocedimientosElpresenteestudiosedesarrollenTadde
maneraconjuntaconelproyectoDeterminantesdelhospederoydelparsitoenla
fallateraputicaaantimalricosfinanciadoporprogramaTDRdelaOrganizacin
Mundial dela Salud(OMS), en el cual se evalu la eficacia deAQ y SP como
monoterapias. Criterios de inclusin: 1 ao de edad, infeccin pura de P.
falciparum, conteoparasitario>500y<50,000formasasexuales/l,posibilidadde
retorno durante el seguimiento de 28 das. Criterio de exclusin: mujeres
embarazadas,individuosconriesgodemalariagraveoriesgoporestadobasalde
salud (cardaco,renal,heptico, malnutricin), historia dealergia alasdrogas de
estudio, enfermedad concomitante que requiera medicacin. Los pacientes que
cumplanloscriteriosdeinclusinyaceptaronparticiparenestosestudiospormedio
delconsentimientoinformado,fueronasignadosalazaraunodelostresesquemasde
tratamiento(AQsola,SPsolayAQ+SP).Entotalseincluyeron120pacientesdelos
cuales37(30.8%)recibieronAQsola,39(32.5%)recibieronSPsolay44(36.7%)
recibieronlacombinacindeAQ+SPsegnsedescribe:AQ25mg/kgdivididoentres
das(10mg/kgda0,10mg/kgda1,y5mg/kgda2),SPenunadosissimplede
25mg/kgsulfadoxinay1,25mg/kgpirimetaminaenelda0,paralacombinacinse
usaronlasmismasdosisySPseadministrconlaprimerdosisdeAQ.Lasfallas
teraputicasconAQsetrataronconSPyviceversa,lasfallasdeAQ+SPsetrataron
conQuinina10mg/kgcada8hpor3dasmsclindamicina20mg/kg/dapor5das.El
tratamiento se realiz bajo supervisin de los investigadores que evaluaron
diariamenteelestadodesaludyparasitemiadelospacientes,yluegodeltratamiento
semanalmenteporunmes(das3,7,14,21,28luegodelaprimeradosis).Anlisis
hematolgicos, de funcin renal y heptica se realizaron en el momento de la
inclusinyalos14dasdelseguimiento.
Resultados Y DISCUSIN

Delos44pacientesquerecibierontratamientoconlacombinacindeAQ+SP,37
completaron seguimiento. Los 7 restantes fueron retirados del estudio por las
siguientesrazones:3nofueposiblelocalizarlosduranteelseguimiento,2seretiraron
demaneravoluntaria,1noasistiaseguimientoenunodelosdasdetratamientoy1
presentinfeccinconcomitanteporP.vivaxduranteelseguimiento.
Laedadpromediodelos44pacientesincluidosinicialmenteenelestudiofuede
21,6aos,conunrangoentrelos6ylos57aos,siendo22(50%)deellosdesexo
femenino.Todosfueronderazanegra,27(61,4%)estudiantes,6(13,6%)amasde
casay11(25%)estabandedicadosaotrosoficiosvarios.Treintaynueve(88,6%)de
ellosrefirieronhabertomadotratamientoparaelpresenteepisodiodemalaria,en
general analgsicos, negando haber tomado tratamiento antimalrico. Veinticuatro

lxi

(55,8%)pacientesrefirieronhabertenidomalariapreviamente,15(62,5%)enlos6
mesespreviosalepisodioactualy9(37,5%)entre7y12mesesantesdelepisodio
actual.
Los sntomas ms frecuentes asociados al episodio actual de malaria fueron:
fiebre (95,5%), cefalea (90,9%), escalofros (84,1%), sudoracin (70,5%),
somnolencia (61,4%) y osteomialgias (60,5%). En el momento del ingreso, 10
(22,7%)pacientespresentaronfiebreyapartirdelda2,ningnpacientevolvia
presentarfiebre.
Lospacientestuvieronalmomentodelainclusinparasitemiasentre0y15.000
formas asexuales/l con una media geomtrica de 1.318 formar asexuales/l. El
criterio de inclusin de parasitemia fue de mnimo 500 formas asexuales/l, sin
embargo,9/44(20,5%)pacientesqueenelmomentodeltamizajecumplieroncon
este criterio, presentaron parasitemias menores de 500 formas asexuales/l al
tomarles,unashorasdespus,lagotagruesadelda0delestudioeinclusounode
ellostuvoparasitemiade0sinhabertomadotratamiento.Sedecidiincluirlosenel
estudiobasndoseenelresultadodelagotagruesadeltamizaje.Laparasitemiafue
negativaen28(66,7%)pacientesenelda2yen38(95,0%)pacientesenelda3.
Slohubounpacienteenelda7,unoenelda14yotroenelda28conparasitemia
positiva,loscualesfueronclasificadoscomofallasaltratamiento.
Delos37pacientesquecompletaronelseguimiento,4(10.8%,IC95%=[3,03
25,42]) presentaron falla. De acuerdo a la metodologa de muestreo utilizada, la
inclusindepacientesfuesuspendidaporencontrarsemsde2fallasdentrodelos
pacientesincluidos.Todaslasfallasfuerontardasconreaparicindeparasitemiaen
losdas7,14y28deseguimiento.Entodosloscasosdefallaserealizanlisisde
genotipificacinporPCRconlosgenesmsp1,msp2yglurpconelfindediferenciar
recrudescencia de reinfeccin. A pesar de la baja amplificacin del ADN en las
muestrasdelosdasdefallaporlasbajasparasitemias,fueposibleconfirmarquelas
fallasfuerondebidasarecrudescenciadelainfeccin(Figura1).Noseencontr
asociacinestadsticamentesignificativaentrelapresenciadefallaaltratamientoyla
edad,elsexo(p=0,6),tratamientoprevio(p=1),malariaprevia(p=0,28),parasitemia
delda0(p=1),leucopeniaenelda0(p=0,1)oanemiaenelda0(p=1).
Figura1.GenotipificacindePlasmodiumfalciparumconlaamplificacindelosgenesmsp1,msp2y
glurpporlatcnicadePCRparaladiferenciacinderecrudescenciadereinfeccinencasosdefallaal
tratamiento antimalrico con amodiaquina ms sulfadoxina/pirimetamina en Tad, Choc, Costa
Pacficacolombiana. Controlpositivo:mezcladeADNdelascepasdereferenciade P.falciparum
3D7,W2y7G8.Dadeingreso:Muestradelda0delpacienteTA4923.Dadefalla:muestradelda

Controlpositivo

Dadeingreso

Dadefalla

lxii

1 2 3 4 5 6

5 6

5 6

defalladelpacienteTA4923.1:familiaK1demsp1;2:familiaMAD20demsp1;3:familiaRO33de
msp1;4:familiaFC27demsp2;5:familiaIC1/3D7demsp2;6:genglurp.Ambasmuestras,delda0y
deldadefalla,amplificaronlasmismasbandasconfirmandoquelafallasetratderecrudescenciay
nodereinfeccinconotroparsito.

El tratamiento con la combinacin de AQ y SP fue ms efectivo que las

monoterapias evaluadas simultneamente, sin embargo, la diferencia del nivel de
fallasentrelosdiferentestratamientosnofueestadsticamentesignificativa.Fallasa
AQ sola: 9/33 (27,3%, IC 95%= [13,3045,52]) y fallas a SP sola: 5/31 (16,1%,
IC95%=[5,4533,72]).
Duranteelseguimiento,lospacientestuvieronmonitoriaclnicaydeexmenesde
laboratorio(hemograma,plaquetasyALT)conelfindedetectarposibleseventos
adversos asociados al tratamiento en estudio. De los 44 pacientes tratados con
AQ+SP, 36 (81.8%) presentaron por lo menos 1 evento adverso durante el
seguimiento:20(55,6%)pacientespresentaronentre1y3eventosadversosy 16
(44.4%)pacientespresentaronentre4y9eventosadversos.Entotalsepresentaron
113eventosadversosdeloscualeslosmsfrecuentesfueron:mareo(14.2%),cefalea
(13.3%),prurito(12.4%),vmito(9.7%),dolorabdominal(8.9%),anemia(8%)y
debilidad(7.1%).Elmareo,lacefalea,laanemiayladebilidadpodranatribuirseal
cuadrodemalaria.Otroseventosadversosfueronnuseas(6.2%),anorexia(4.4%),
diarrea(4.4%),hepatoesplenomegalia(2.7%)eictericia(1.8%).Todosestoseventos
adversosfuerondeintensidadlevesinrequerirlasuspensindeltratamientonila
toma de medidas de manejo especiales. Se encontr leucopenia en 5/44 (11,4%)
pacientesenelda14quefueinformadacomoeventoadverso,sinembargo,nohubo
asociacin estadsticamente significativa entre este parmetro y el tratamiento
evaluado (p=0,12). Ningn paciente present alteracin de las plaquetas ni de la
enzimahepticaALT.
Engeneral,sepresentaronmseventosadversosconlacombinacindeAQ+SP
queconlasmonoterapiasdeAQ(84eventosadversos)ySP(78eventosadversos),sin
embargo,nohubodiferenciaencuantoaltipodeeventosadversosencontrados.
Durantelaejecucindeesteestudiofueposiblecapacitaraunbuennmerode
personas y establecer la infraestructura necesaria en Tad para continuar con la
evaluacinderutinadelaeficaciadelosantimalricos,locualpermitiqueesta
poblacinfueraconsideradacomounodelossitioscentineladelaRedNacionalde
FrmacovigilanciaenMalariaenlacualparticipanelMinisteriodeSalud,laOPS,
las Seccionales de Salud Locales, el CIDEIM y la Universidad de Antioquia. El
trabajodelaRedserdesarrolladoconelrecursohumanocapacitadoenelmarcode
esteproyecto.
Enconclusinlosresultadosobtenidosrefuerzanlanecesidaddecontinuarconla
evaluacindelaeficaciadeantimalricosenestapoblacin.Elniveldefallasal
tratamientoconlacombinacindeAQySPencontrado(10,8%,IC95%=[3,03
25,42])presentaunampliorangoentre3,03%y25,42%debidoalapocacantidadde

lxiii

pacientesincluidos,sinembargo,elmtododemuestreoutilizadopermiteconcluir
quedichasfallasestnporencimadel10%.Esteresultadoalertasobrelaposibilidad
deladisminucindelaeficaciadeambosmedicamentosdemaneraindividual,sin
embargo,deacuerdoalosresultadosdelaevaluacindelasmonoterapias,sepuede
concluirquelasfallasalacombinacinsondebidasprincipalmentealabajaeficacia
deAQparalocualseencontrniveldefallasporencimadel25%.
Los altos niveles de falla a AQ podran deberse a resistencia cruzada de los
parsitos circulantes con CQ y/o a la disponibilidad previa de AQ en la regin
ejerciendopresindedrogasobrelosparsitos.LadisminucindelaeficaciadeAQ
hace necesario su reemplazo por nuevas estrategias teraputicas para ser
suministradasencombinacinconSP,sinembargo,estosresultadosnodebenser
extrapolablesaotrasregionesendmicasdeColombiahacindosenecesarioestetipo
deevaluacionesenotraspoblaciones.
LasfallasencontradasalacombinacindeAQySP,esquemadetratamientode
usorutinarioporelprogramadecontroldemalariadeColombia,podranserunade
lascausasdelospermanentesaltosndicesdemalariaencontradosenestayotras
poblaciones del pas. Se espera que estos resultados en conjunto con los que se
obtenganenlosotrossitioscentineladelaRed,permitantomardecisionesrespectoa
esquemasdemanejoadecuadosrecomendadosporelMinisteriodeSaludpara el
tratamientodelamalarianocomplicadaporP.falciparum.
Losresultadosdelaevaluacindelaseguridaddelacombinacinmuestranque
los eventos adversos ms frecuentes fueron de tipo gastrointestinal, todos de
intensidadleve,loquepermiterecomendarcontinuarsuusoenlasregionesendonde
sueficaciasealaesperada.
Referencias
1.WylerDJ.Malaria:resurgence,resistanceandresearch.NEnglJMed308,1983:934940.
2.MooreDV,LanierJE. Observationsoftwo Plasmodiumfalciparum infectionswithanabnormal
responsetochloroquine.AmJTropMedHyg10,1961:59.
3.EspinalCA,CortsGT,GuerraP,AriasAE.SensitivityofPlasmodiumfalciparumtoantimalarial
drugsinColombia.AmJTropMedHyg34,1985:675680.
4.BlairS.ResistenciadelP.falciparumadrogasenColombia19611986.Biomdica6,1986:95100.
5.BlairS,LacharmeLL,CarmonaJ.TobnA.ResistenciadePlasmodiumfalciparumatresfrmacos
antimalricosenTurbo(Antioquia,Colombia),1998.PanAmJPublicHealt9,2001:2329.
6.OsorioLE,GiraldoLE,GrajalesLF,ArriagaAL,AndradeAL,RuebushT,BaratL.Assessmentof
therapeuticresponseofPlasmodiumfalciparumtochloroquineandsulfadoxinepyrimethamineinan
areaoflowmalariatransmisininColombia.AmJTropMedHyg61,1999:968972.
7. Castillo CM. Osorio LE, Palma GI. Assessment of therapeutic response of P. vivax and P.
falciparumtochloroquineinamalariatransmisinfreeareainColombia.MemInstOswaldoCruz
2002;Inpress.
8.MinisteriodeSaluddeColombia.Guadeatencinmdicaparaeldiagnsticoytratamientodela
malaria.ResolucinN0412de2000;cap.37.
9.NeftelK,WoodlyW,SchmidtR.FrichP.FehrJ.Amodiaquinetoinducedagranulocytosisandliver
damage.BMJ292,1986:721723.

lxiv

10.KrishnaS,PriceRN,RibeiroI.Sideeffectsofdrugs.1998.Annual21.Chapter28:293305.
11.White N,OlliaroP.Strategiesfortheprevention ofantimalarial drugresistance:Racionalfor
combinationchemotherapyofmalaria.ParasitolToday11,1996:399401.
12.OrganizacinPanamericanadelaSalud.Evaluacindelaeficaciateraputicadelosmedicamentos
paraeltratamientodelpaludismoporPlasmodiumfalciparumsincomplicacionesenlasAmricas.
1998;OPS/HCP/HCT/113/98.
13.LemeshowS,TaberS.Lotqualityassurancesampling:singleanddoublesamplingplans.World
HealthStatisticsQuarterly44,1991:115132.

lxv

Estudio de la eficacia teraputica de cloroquina y

quinina para el tratamiento de la malaria por
Plasmodium falciparum, en reas del municipio
Atures, estado Amazonas, Venezuela
Irma Rodrguez, Centro Amaznico de Investigacin y Control de
Enfermedades Tropicales Simn Bolvar, Puerto Ayacucho, Estado
Amazonas, del Ministerio de Salud y Desarrollo Social

Artculooriginal: RodrguezI,GirnA,VelosoG,CarrasquelA,MargaritaGonzlezM.
Estudioclnicoaleatorizado,comparativodecloroquinayquininaparaeltratamientodela
Malaria por
Plasmodium falciparum
en Amazonas, Venezuela.

BolMalSalAmb15,2005:1118.
_______________________________________________________________________
Resumen: Siendo Venezuela en 1959 el primer pas en reportar la resistencia a la
cloroquinadel Plasmodiumfalciparum,annohayunaclaraevidenciadeeficacia a
dicha droga; la cloroquina y la quinina son las drogas empleadas como primera y
segunda lnea para el control de la malaria. Este estudio evalu la eficacia de la
cloroquinayquininaenpacientesconmalariaP.falciparumenelMunicipioAturesdel
estadoAmazonas.Elestudioesunensayoclnicoaleatorio,comparativodecloroquinay
quinina,basadoenelprotocolode28dasdela OrganizacinMundialdelaSalud/
OrganizacinPanamericanadelaSalud,1998. Elgrupode20pacientestratadoscon
cloroquinapresentaron100%fracasoteraputicoaladroga;elsegundogrupode30
pacientestratadosconquininapresentaron80%(24)respuestaclnicaadecuadaala
quininay20%(6)mostraronfracasoteraputico.Elgrupoconfracasoalacloroquina
fuerescatadoconquinina.Untotalde8(100%)pacientesconfracasoteraputicoala
quinina fueron rescatados con quininaclindamicina y mostraron eficacia a la
combinacin de las drogas. Los efectos adversos registrados en pacientes fueron
significativos(P=0,007)entrecloroquinayquinina. Losresultadosdeesteestudio,
demuestran el fracaso teraputico de la cloroquina y disminucin de la eficacia de
quinina.Sesugiereevaluarnuevosesquemasdetratamientoantimalrico,mantenerlos
esquemas supervisados de tratamiento y establecer un sistema de vigilancia
epidemiolgicadelasdrogasantimalricasempleadasenelestadoAmazonas.
Palabras clave: Malaria, P. falcifarum, cloroquina, quinina, eficacia teraputica,
Venezuela.

____________________________________________________________
Introduccin

El nmero de pases que informa la presencia de Plasmodium falciparum

resistentesalosantimalricossecontinaincrementando.Entrelasestrategiasde
controldelamalariaenlaregindelasAmricasseincluyenestudiosdelaeficacia
teraputicadelosantimalricosempleadosenlosProgramasdeControlenelmbito

lxvi

local.ElmovimientoincontroladodeindividuoshaciayfueradelmunicipioAtures
desdeeldepartamentodelVichada(Colombia),dondeelesquemadetratamiento
antimalrico es diferente, y desde el estado Bolvar, donde se ha confirmado la
resistenciaalacloroquina invivo,hacontribuidoaqueaumentelaposibilidadde
desarrolloderesistenciaalosmedicamentosantimalricosenAtures.
El primer caso de cloroquinaresistencia del Plasmodium falciparum fue
reportadoenVenezuelaespecficamenteenTrujilloen1960porMaberti(1),yluego
sereportenotrosEstados,talescomoBolvar,dondelaresistenciafuetambinala
sulfadoxinapirimetamina (SP) en el municipio Moitaco (2,3). Recientemente la
resistenciaaCQfueigualmenteobservadaenGuayana (4) yen zonasminerasde
Bolvar(5).EnelestadoAmazonas,enelAltoOrinocofueobservadalaresistencia
a la CQ (6,7); en el municipio Atures fue observada la resistencia a la CQ y
mefloquina(MQ)(8)yrecientementeseobservlaresistenciainvitrode22%ala
CQy3%alaQNen19pruebasevaluadas(9).
Los antecedentes de resistencia mencionados en el municipio Atures y las
frecuentesobservacionesdelosfracasosteraputicosdelosesquemasdetratamiento
antimalricosconCQempleadaenelProgramaNacionaldeControldeMalariaen
pacientesquepadecenestaenfermedad,hageneradoinformacinrelevanteparala
evaluacindelosesquemasdetratamientoantimalricoendichoMunicipio.
Estadiversidaddefactoreshacepertinentevalidarelimpactoqueseesperadelas
altastasaderesistenciaconCQ,laQNcomomedicamentoantimalricodesegunda
lneaempleadoenelProgramadeControl.Porloquesediseunensayoclnico
aleatorizado, comparativo de CQ y QN para el tratamiento del paludismo por P
falciparum,conelfindecontribuiraldiseodepolticasdecontroladecuadaalas
peculiaridadesdelaregin.
Materiales y mtodos

readeestudioypoblacin Elestudioserealizduranteelprimersemestredel
2002 en el municipio Atures del estado Amazonas, Venezuela, que tiene una
extensin territorial de 7.550 Km2, limita al nordeste con el Distrito Cedeo del
EstadoBolvaryelMunicipioManapiare,alsudesteconelMunicipioAutanayal
oesteconeldepartamentodelVichada(Colombia).Lapoblacinestimadadeeste
Municipioesde65.000habitantes,deloscualesel60%seencuentraconcentradaen
PuertoAyacucho(capitaldelmunicipio)yelrestoenlosejescarreterosnorteysur
(rearuraldispersa)dondepredominalapoblacinindgena(GuahibosyPiaroas).
DeacuerdoalaclasificacinclimticadeKepeen(10),esteMunicipiopresentaun
clima tropical con tres variedades: clima de selva tropical lluvioso, tropical
monznico y clima de sabana, mostrando los registros climticos una estacin
lluviosaentreabrilynoviembreyunaestacindesequadesdediciembreamarzo.
Latemperaturamediaanualesde29,7C,conunapluviosidadanualde2.200mm.
EnelMunicipioAtureslamalariaesendmica,climticodependiente,conpicos

lxvii

mximosdetransmisinantesydespusdelaestacinlluviosa.Conunaformula
parasitariacaracterizadapor75%deP.vivax, 25% P.falciparum.Seinstalaron4
puestosdevigilancia,conunmdicodelprimerniveldeatencindesalud:2puestos
en el Centro de Atures (Puerto Ayacucho) Zona XIX del Servicio de Vigilancia
Epidemiolgica,laboratoriodelaunidaddemalariadelCAICET;1puestoenAtures
norte, el Ambulatorio rural tipo II de Parhuea y 1 puesto en Atures sur, el
AmbulatorioruraltipoIIdePlatanillal
SeleccindelosparticipantesSehizoundiagnosticodiferencialyseconsideraron
aquellosindividuosquecumplieronconloscriteriosdeseleccindelaOMS(11).Se
incluyeronindividuosmayoresdeunao,coninfeccionesnicascontrofozotosdeP.
falciparum.Temperaturamenorde39,5Cyantecedentesdefiebreenlasltimas
72 horas. Se incluyeron a los pacientes con cargas parasitarias menores de 500
parsitos por microlito de sangre, motivado a que la gran mayora de pacientes
presentabancargasbajas.Seexcluyeronaquellosindividuosquepresentaronsignosy
sntomasgeneralesdemalariagraveocomplicada:vmitospersistentessinrespuesta
altratamientofarmacolgico,fiebre40C,deshidratacin.
Tamaodelamuestra Eltamaodelamuestrafueestimadocon EpiInfo versin
6.04aycalculadacon Epitable paramuestrasde2proporciones.Latasadefalla
teraputica para QN fueestimadaen3% (como noexisten resultados in vivo, se
utilizaronresultadosobtenidosinvitro)(9)yunatasadefallateraputicaparaCQde
35%enlaprctica.Paraunde0,05conpoderde80%cadagruporesultde29
individuos.
Diseo del estudio Elestudioesunensayoclnicoaleatorio,comparativodedos
grupos de tratamiento, basado en el protocolo recomendado por la Organizacin
MundialdelaSaludEvaluacindelaeficaciateraputicadelosmedicamentospara
eltratamientodelpaludismoporPfalciparumsincomplicacionesenlasAmricas
(11).
Rgimen de tratamiento La CQ y QN fueron aportados por la Direccin de
Vigilancia Epidemiolgica Sanitaria Ambiental, puesto que el tratamiento
antimalricoenVenezuelaessuministradodeformagratuita, porelMinisteriode
Salud. SetomunamuestradellotedeCQyQNempleadasquefueevaluadaen
Venezuela por el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel, declarando
adecuadas en su contenido. Para un primer grupo de participantes se utiliz CQ
(SEFARVenezuela)de150mgbase,enlasdosissiguientes;primerasysegundoda
10mg/Kg.depeso;tercerda5mg/Kgdepesodeacuerdoaloestablecidoporla
OMS (11). En caso de falla teraputica se administr QN como medicamento
antimalricodesegundalneasiguiendoelesquema de10mg/Kg pesodosisva
oralcada8horaspor7das.Paraunsegundogrupodeparticipantesseadministr
QN (Overseass.aBelgium) siguiendoelesquemade10mg/Kgdepesodosisva
oral cada 8 horas por 7 das. En los casos de falla teraputica se administr la

lxviii

combinacin de QN 10 mg/Kg peso dosis va oral cada 8 horas por 3 das ms

clindamicina (CL) 20mg/Kg de peso cada 12 horas por 5 das (menos en nios
menoresde8aos).
Tratamientoderescate Todocasodemalariacomplicadafuereferidoalhospital
JosGregorioHernndez,dondeselesadministrporvaintravenosa quininaen
solucinsalinaisotnicacon5%dedextrosamediantevenoclisis(gotaagota)lenta
durante8horasyluegosereanudeltratamientooralysecontinohastacompletar
la dosis indicada. Se documentaron como fallas teraputicas (ver seccin anlisis
estadstico)
Asignacin del tratamiento, aleatorizacin y procedimientos de registro Todo
paciente quesepresentoalospuestosdevigilanciafueevaluadoyseleverific
elegibilidaddeparticipacinenelestudio.Laaleatorizacinserealizutilizndose
unatablaenbloquesde5en5paracadagrupoconCQyQNrespectivamentehasta
tener40pacientesyluego11pacientesfueronincluidosenelrgimenconQN.Los
cdigosdealeatorizacineranmantenidosensobresenlaoficinacentraldelestudio
localizada en el laboratorio de la Unidad de Malaria del CAICET. Se asignaron
tratamientos con CQ y QN a todos los pacientes elegibles segn la codificacin
asignadaparacadapuestoinvolucradoenelestudio.Laoficinacentraleracontactada
porradiootelfono,elsobreeraentoncesabiertoylacodificacinasignadaera
transmitida.
Conducta del estudio Se evalu clnicamente a todo paciente que acudi a los
puestosdevigilanciayquerefiricualquieradelossiguientessntomas:escalofro,
cefalea,artralgiasy/omialgias,fiebreenelmomentodelaconsultaohistoriade
fiebredurantelostresdasprevios.Cadamicroscopistaasignadoenellaboratorio
tomunamuestradesangredepabellnauricularpararealizardoslminascongota
gruesayextendido.CadapacienteconP.falciparumfueevaluadoclnicamentepor
elmdico,paraserseleccionadodeacuerdoaloscriteriosdeseleccin.Despusde
haberobtenidoelconsentimientodelpacienteosurepresentantelegalparaparticipar
enelestudio,seregistraronlosdatosdelaspersonasseleccionadasparaelestudio.
Antes deadministrarel tratamiento se tomel peso corporal, temperatura axilar,
muestradeorinaysedocumentlaparasitemiadelda0.Seentregeltratamiento
indicado dosificacin y das de administracin de acuerdo a la asignacin
correspondienteaCQoQN.Apesardequeenunprincipioelestudiotenacomo
unodesusobjetivoselmedirlaadherenciaaltratamiento,eltratamientotuvoqueser
supervisado debido a que los primeros cinco (5) pacientes no cumplieron con el
esquemadetratamiento. Despuscadavisitadorruraldecadapuestodevigilancia
delProgramadeMalaria,visitacadavoluntarioparacontinuarlaadministracin
delesquemadetratamientoindicadopreviamenteporelmdico.Ademssemidila
temperaturaaxilar, unabreveevaluacinclnica,ytommuestradesangrepara
seguimientodela parasitemialosdas1,2,3, 7,14,21y28.El registrode la

lxix

actividadrealizadasehizoenunaficha,lacualfuerevisadadiariamenteporunode
losmdicosdelestudio.
Evaluacindeeficacia Loseventosprimariosevaluadosdelaeficaciateraputica
fueronconsideradosdeacuerdoconnormasestablecidasporlaOMS(11)listadasa
seguir: Fracaso precoz del tratamiento (FPT): presencia de signos de peligro o
paludismograveenda1o2;mayorparasitemiaelda2queelrecuentodelda0;
parasitemiadelda3mayordel25%queelrecuentodelda0.Fracasoteraputico
tardo (FTT): presencia de signos de peligro o paludismo grave el da 3, con
parasitemiadelamismaespeciequeelda0;regresonoprogramadodelpaciente
debidoaldeterioroclnicoenpresenciadeparasitemia;presenciadeparasitemiadela
misma especie del da 0 en las visitas programadas par los das 7, 14, 21 y 28.
Respuestaclnicaadecuadaaltratamiento(RCA):elpacientenopresentocriteriosde
fracasodetratamientoprecoznitardoyseconfirmlaeliminacindelparsito
duranteelperiododeseguimiento.
EvaluacindelatolerabilidadSeregistrlapresenciadesntomasysignosquese
desarrollarondurantelaadministracindeCQoQN.LasreaccionesadversasalaCQ
paracadaparticipantefuepresenciadeprurito,cefaleatransitoria,nuseas,sntomas
deltubodigestivo,visinborrosa.ParalaQNfueronconsideradascomoreacciones
adversasalregistrarseenlosparticipanteslapresenciadecinconismocomozumbido
deodos,audicinamortiguadayvrtigosomareosdurantelaadministracindela
QN(12).
MtodosdemedicinyexmenesdelaboratorioSerealizasepsialocaldelaoreja
conusodealcohol.Medianteunpinchazoconunalancetaestrilseextrajotresgotas
desangre parala"Gotagruesa"yunagotaparaelextendido,luegoseprocedia
fijarelextendidoconmetanolpor3minutosyposteriorcoloracindelalminacon
el colorante de Giemsa. La muestra de sangre se consider negativa cuando al
examinar200camposnomostrformasasexuadasdeP.falciparum.Cuandolagota
gruesafuepositivasehizolecturade100camposenelextendidoparadescartar
infeccionesmixtas(P.vivax+P.falciparumoP.malarie+P.falciparum).Paracada
casoconinfeccionesnicasdetrofozotosde P.falciparum, enlagotagruesa se
calculladensidadparasitariadividiendoelnmerodetrofozotosporelnmerode
leucocitos contados (n = 500) y se multiplic por 6000 (el nmero estimado de
leucocitospormicrolitodesangre).Acadaparticipanteselerealizunapruebade
metabolitosantimalaricosenorinaparalocualsetom6mldeorinaelda0.La
prueba se hizo por cromatografa lquida en capa fina, empleando la tcnica de
BetschartySteiger(13).
AnlisisdelosdatosLosdatosfueronanalizadosseparadamenteparacadagrupo.
Usando Epiinfo versin 6.04a empleando estadstica descriptiva para la
caracterizacindepoblaciones,sedeterminlaproporcindefallastempranayfallas

lxx

tarda en cada grupo de tratamiento, porcentaje de reacciones adversas en los

pacientes evaluados. Estas variables se compararon entre los dos grupos de
tratamientoporChicuadradoolapruebaexactadeFishersdeunasolacolapara
calcularlasprobabilidadesexactas, unvalordep<0,05fuetomadoparaindicar
significanciaestadstica.
Consideraciones ticas y consentimiento informado El estudio fue discutido y
aprobadoporelComitdeSaluddeinvestigacinenhumanosdelEstadoAmazonas
conformadoporrepresentantes dependientesdelaDireccinRegionaldeSalud,el
asesordesaluddelGobiernolocalylaOrganizacinIndgena(ORPIA),ascomoel
comitdeticadeinvestigacinenhumanosdelaEscueladeAltosestudiosdeSalud
PblicaDr.ArnoldoGabaldnylaOrganizacinPanamericanadelaSaludComit
de Revisin tica (PAHOERC). Los participantes firmaron un consentimiento
informadoparaparticiparvoluntariamenteenelestudio.Enelcasodelosnios,el
consentimientolodiosurepresentantelegal.
Resultados

Enlospuestosdevigilanciasereportaron853casosdemalaria,deloscuales63
correspondierona P.falciparum yslo56(88,88%)individuoscumplieronconlos
criteriosdeseleccinparaesteestudio,quienesademsfueronnegativosenlaprueba
demetabolitosdeCQyQNenorina.
Caractersticas demogrficas y clnico parasitolgicas Para la evaluacin de la
eficaciateraputicaseconsideraron20individuosparaCQy30paraQN,enambos
gruposlasvariablesedad,sexoypesofueronhomogneas(p<0,05),conrespectoa
lasvariablesparasitemiaytemperaturaestasnoresultaronhomogneas(p>0,005)
entregrupos(Tabla1).
Tabla 1. Caractersticas demogrficas de los individuos evaluados con cloroquina y quinina,
municipioAturesEdoAmazonasVenezuela

Ndeevaluados
Medianaedad(aos)
Rangodeedad(aos)
Medianapeso(g)
Masculino:femenino
Xgeomtricadelaparasitemia(rango)
XDSdetemperaturaC

cloroquina
20
25
3a60
45
12:8
705(1204404)
37,90,82

quinina
30
23
1a70
48
16:14
1575(4208.940)
37,50,75

Respuestateraputicaalacloroquinayquinina Elflujode51 pacientescon P.

falciparumtratadosconCQyQNquecompletaron28dasdelestudiosemuestraen

lxxi

lafigura1.LarespuestaaltratamientoCQyQNentrelosgrupos,seobservaenla
tabla2.De20pacientestratadosconCQ:seconsideraronconFPTa8individuos,
2 mostraron clnica grave con parasitemia y 6 mostraron parasitemias altas; se
consideraronconFTTa 12individuosporclnicayparasitemia.Los30pacientes
querecibieronQN,seconsiderarona24individuosconRCA,ya6individuoscon
fallateraputica(FT)2conFPTquepresentaronclnicayparasitemiay4conFTT
porparasitemia.Delos20pacientesconFTalaCQfueronnuevamentetratadoscon
QN y seguidos por 21 das, 18 pacientes mostraron RCA y solo 2 FTT. Los 6
pacientesconfracasoalaQNfuerontratadosnuevamenteconQNCLyseguidos
hastaelda21,observndoseRCA.Valeresaltarquelos2pacientesconfracasotanto
aCQcomoalaQNfuerontratadosnuevamenteconlacombinacinQNCLyseles
hizoseguimientopor21dasymostraronRCA.Finalmentetodoslospacientesse
curaron.
Figura1.Seguimiento(S)yexclusin(E)durante28dasdelospacientestratados(PT)conCQy
QN,AturesEdo.AmazonasVenezuela,enerojunio2002

35

PTCQS
PTQNS
PTCQE
PTQNE

30
25
20
15
10
5
0
0

14

21

28

das

Tabla 2. Respuesta teraputica de pacientes evaluados con cloroquina y quinina, Atures, Estado
Amazonas,Venezuela
Eficacia
N(%)fracaso
N(%)FPT
N(%)FTT
N(%)RCA

cloroquina
20(100)
12(60)
08(40)
00(0)

quinina
06(20)
02(7)
04(13)
24(80)

FP:fracasoprecozaltratamiento;FTT:fracasotardoaltratamiento;RCA:respuestaclnicaadecuada

ToleranciayefectosadversosLasreaccionesadversasalaCQseobservaronenel
50%(10/20)delospacientesevaluados,gastritisyanorexiafueronmanifestadaspor
9individuos,conpruritosepresentunindividuo.ParaelgrupotratadoconQNse
registr cinconismo e insomnio en 7% (2/30) de los pacientes. Al comparar la

lxxii

proporcin de reacciones adversas entre la CQ y QN se observ diferencia

significante(p=0,007)
Discusin

EnelpresenteestudioseobservquedelgrupotratadoconCQsedetectaronFT
de100%(20/20)enpacientesconmalariaaP.falciparum;conreaccionesadversasa
ladrogadel50%(10/20).Enelreadeestudioseharegistradodehacemsdeuna
dcada una resistencia del P. falciparum a la CQ del 50% (11/22 pacientes) (8),
siendolaCQladrogadeprimeralneaempleadaenVenezueladesde1946(14),con
notificacinderesistenciaenotrasreasVenezolanasdesde1959(1).Deestamanera
P. falciparum ha sufrido una presin constante, debido al empleo de CQ como
tratamientopresuntivo,curativoypreventivoenmasa,administradoporvisitadores
rurales, queporrazonesoperativasypresupuestariasenalgunasoportunidadesno
pueden dar cumplimiento adecuado al tratamiento. Al respecto Wernsdorfer (15)
proponequelapresinconladrogaesunelementoquefavoreceeldesarrollodela
resistenciaporlosPlasmodios.En1999sedejadeutilizarlaCQcomopreventivoen
masa.Estascircunstancias probablementeconstituyenalgunosdelosobstculosdel
ProgramadeControldelamalariaaP.falciparumenlaamazoniavenezolana.
LasobservacionesenesteestudiomostraronparaQNun80%deRCA,conslo
7% de reacciones adversas en pacientes con malaria a P. falciparum. Adems
present un 90% de RCA como droga de rescate en pacientes con FT a la CQ.
ConsiderandolaRCA delacombinacinQNCLestasdrogascombinadaspodran
indicar una alternativa en el esquema de control de la malaria P. falciparum en
Atures. Pero el sistema operativo de administracin supervisada del tratamiento
antimalrico,yelaltocostodelaCL,dificultanlaaplicacindeesteesquemapor
partedelProgramadeControl,porloqueesnecesarioestudiarotrascombinaciones
de drogas de bajo costo, esquema corto, con pocos efectos colaterales y de fcil
administracin.
Es importante considerar en este estudio la FT de la QN en el 20% de los
pacientescomoprimertratamientoyel10%comosegundotratamientoposterioral
tratamientoconCQ.PuestoqueyaexistenantecedentesderesistenciaenaisladosP.
falciparum a la quinina (9) y mefloquina (8), estas observaciones podra ser un
indicadordequeestncirculandopoblacionesdeparsitosmultidrogaresistentes,
comolasobservadasenTailandia,FilipinasyCamboya(15).
Los resultados de este estudio demuestran el 100% del FT a la CQ y la
disminucindelaRCAalaQNenun20%.Deacuerdoalaclasificacinsealada
porlaOMS/OPS(16)sedebecambiarladrogacuandoelFTT+FPTesmayoro
iguala25%queseraelcasodelaCQ;ysedebentomaraccionescuandoelFTT+
FPTesentre15a24%queseraelcasodelaQN.Estasobservacionesenlasdrogas
empleadascomoprimeraysegundalneaenpacientesconmalariaP.falciparumen

lxxiii

el Municipio Atures, demuestran la necesidad de evaluar nuevos esquemas de

tratamiento antimalrico, mantener los esquemas supervisados de tratamiento y
establecer un sistema de vigilancia epidemiolgica de las drogas antimalricas
empleadas en el estado Amazonas, bajo el marco de la poltica del Programa
NacionaldeMalaria.
Referencias
1.MabertiS.Desarrolloderesistenciaalapyrimetamina. Presentacinde 15casosestudiadosen
Trujillo,Venezuela.ArchVenMedTropParMed3,1990:239259.
2. Godoy S, Volcan G, Medrano O, Guevara R, Texeira A. Cepas de Plasmodium falciparum
infectandonaturalmentealhombreenunreadelEstadoBolvar,Venezuela,RevInstMedTropSo
Paulo17,1986:3840.
3.GodoyA,VolcanG,GuevaraR,MedranoC,CastroJ,TexeiraA.VenezuelanstrainsofPlasmodium
falciparum resistant to sulfa and pyrimetamine as demostrated by in vitro tes. Revista
LatinoamericanadeMicrobiologa19,1970:229231.
4.CaraballoA,RodrguezA.ChemotherapyofmalariaandresistansetoantimalarialdrugsinGuyana
rea,Venezuela.AmJTropMedHyg611,1999:120124.
5.AchA,Escorihuela M,VivasE,PezE,MirandaI,PrezW,DazO,IzarraE. Invivo drug
resistanceoffalciparummalariainminingareasofVenezuela.TropMedIntHealth7,2002:737
743.
6.GabaldonA,MendicoaT,CastellaniO. Laresistenciadelosparsitosmalricosalasdrogasen
Venezuela.BolInfDirMalariolSanAmb11,1971:2246.
7. Magris M, Riggione F. Susceptibilidad del Plasmodium falciparum in vitro a la cloroquina,
amodiaquina, quinina y pyrimetamina/sulfadoxina en el Estado Amazonas, Venezuela. XLIV
CongresoAnualdeASOVAC,1994.
8.MaynadiM,PeceoC,NoriegaP,YarzabalL.SusceptibilityofPlasmodiumfalciparumstrainto
chloroquineandmefloquineintheAmazonasFederalTerritoriyofVenezuela.TransRSocTrop
MedHyg83,1989:586588.
9.RodrguezI,MagrisM,CarrasquelA,GonzlezM.,BottoC.SusceptibilityinvitrotoPlasmodium
falciparum in antimalarial drugs in Atures,Amazonasstate,Venezuela in: XVTH Internacional
CongresoforTropicalMedicineandMalaria2,2000:229.
10.SadaAmazonas,UninEuropea.InformeTcnicoProyectoReservadelaBiosferaAltoOrinoco
Casiquiare,1998.
11. OMS/OPS. Evaluacin de la eficacia teraputica de los medicamentospara el tratamientodel
paludismoporPlasmodiumfalciparumsincomplicacionesenlasAmricas,OPS/HCP/HCT/113/98,
1998.
12.OMS. Tratamientodelamalarianocomplicadayusodemedicamentosantimalricosparala
proteccindelosviajeros.WHO/MAL/96.107,1996.
13. Betschar B, Steiger S. Quantitative determination of cloroquine and desethylcloroquine in
biologicalfluidsbyhighperformancethinlayercromatraphy.ActaTropica43,1986:125130.
14.CaicedoN.Experienciasvenezolanasconlasdrogasantimalricasdelaserie4minoquinoleinas.
RevistadeSanidadyAsistenciaSocial26,1951:320441.
15.WernsdorferW.Epidemiologyofdrugresistanceinmalaria.ActaTrop56,1994:143156.
16. Talisuna A, Bloland P, DAlessandro U. History, Dinamycs, and Public Health Importance of
MalariaParasiteResistance.ClinMicrobiolRev17,2004:235254.

lxxiv

Genotipificacin de Plasmodium falciparum en los

diferentes cuadros clnicos de malaria en el Per
Gisely Hijar Guerra, Laboratorio de Biologa Molecular Instituto
Nacional de Salud (INS)

Artculo original: Hijar GG, Quino AH, Padilla RC et al. Variabilidad gentica de
PlasmodiumfalciparumenpacientesconmalariagraveymalarianocomplicadaenIquitos
Per.Revpermedexpsaludpublica19,2002:131135.
_______________________________________________________________________
Resumen: El presente estudio determin la diversidad gentica de Plasmodium
falciparumenmuestrasdepacientesinfectadosquevivanenIquitosysusalrededores.
LasmuestrasdecampoobtenidasdepacientesconP.falciparumfueronamplificadaspor
PCR(ReaccinenCadenadelaPolimerasa)paraelgenpolimrficoquecodificala
protenaricaenglutamatode P.falciparum (GLURP).Ladiversidadgenticadelas
poblaciones de P. falciparum fue alta correspondiendo a la alta transmisin de P.
falciparum enestaregindelPeryalapocadelao.Delas76muestrasel80,2%
presentabanunsoloalelo,losalelosmsfrecuentesfueronelGLURP 800 (800bp)yel
GLURP450 (450bp).Sepudoobservartambinqueenel19,7%deltotaldelasmuestras
correspondenainfeccionesmltiplesSeanalizlavariabilidadgenticadelgenGLURP
en76muestrasdelascuales8genotiposfuerondetectadosenMalariaNoComplicada
(MNC)y4genotiposenlaMalariaGraveComplicada(MGC).Sedetectaroninfecciones
mltiplesenel50%delasmuestrasdeMNC,adiferenciadelasmuestrasdeMGCen
dondenosedetectaroninfeccionesmltiples.
Palabras clave: Malaria Grave Complicada (MGC), malaria no complicada (MNC);
Plasmodiumfalciparum,genotipos,Per.

_____________________________________________________________
Introduccin

Laincidenciadelamalaria,enelmundoseestimaen300a500millonesde
infecciones al ao y ms de 2,3 billones de personas en riesgo de contraer la
enfermedad (1). Plasmodium falciparum es uno de los agentes etiolgicos que
produce mayor impacto en la salud mundial, produciendo 1,5 a 2,7 millones de
muertes anuales, mayormente nios en frica. Este parsito presenta diversidad
gentica,lacuallepermiteevadirlarespuestainmune.Estadiversidadgenticaha
sido observada por isoenzimas y mtodos antignicos, respuesta teraputica y
secuenciadegenes(25).Estudiosrecientesindicanqueunmismoindividuopuede
sufririnfeccionesmltiplescondistintosgenotiposdeP.falciparum.Elnmeroyla
multiplicidad de las infecciones en un husped est relacionado al grado de

lxxv

endemicidaddelazona(6),gradodeinmunidaddelapoblacincontraP.falciparum
yriesgodeinfectarsedemalaria(7,8).
En el Per, la malaria se distribuye en las regiones de la costa Norte de clima
subtropicalylaSelvadeclimatropical,humedadaltayprecipitacionesintensas.La
reemergencia de la malaria desde 1992, particularmente la causada por el P.
falciparum,haregistrado211177casoshasta1998(9).Evidenciasclnicasyestudios
decohorteimplementadosporelProgramaNacionaldeControldeMalariayOtras
EnfermedadesMetaxnicasdelPer(PNCMyOEM)indicanasuvezlaaparicinde
resistenciadel P.falciparum alasdrogasantimalricas,enlacostanorteyen la
cuenca amaznica (10). Esta reemergencia haimplicado tambin una ampliacin
geogrfica del rea de transmisin y el cambio de proporcin entre especies del
parsito.
EnPermsde8millonesdepersonasvivenenreasdealtoymedianoriesgode
malaria.Enlosaos1996y1997,lospacientesquellegaronalHospitaldeApoyode
Iquitos (HAI), diagnosticados con malaria por P. falciparum mostraron diversas
complicacionesingresandopordiferentesespecialidades(544enMedicina,261en
Pediatray93enObstetricia).Delmismomodo,losdatosrevelanqueunterciodelos
casos(85de242,35%)tuvieronMalariacomplicada(11).
En este estudio hemos examinado la frecuencia de alelos polimrficos de P.
falciparumenpacientesconmalarianocomplicadaycomplicadaenunreadealta
transmisindemalariacomoLoreto,especficamenteIquitosysusalrededores.El
presenteestudiotambindemostrdiversidadgenticade P.falciparum ypacientes
coninfeccionesmltiples.
Materiales y mtodos

Muestrasbiolgicasyreadeestudio:76pacientesdiagnosticadosdemalariaporP.
falciparum por gota gruesa fueron atendidos en los establecimientos de salud de
Loreto y el Hospital de Apoyo de Iquitos. Se recolect sangre total y sangre
impregnadaenpapeldefiltro.Lascaractersticasclnicasdelospacientesfueron
clasificadas de acuerdo al documento de OMS Ginebra 1993 (12): Malaria No
Complicada(MNC):fiebre37.5Coantecedentesdefiebresenlasltimas48horas
(n=30); Malaria Grave Complicada (MGC): anemia severa con hemoglobina < 5
mg%,encefalitiseictericia(n=46). Fueronconsideradoscriteriosdeexclusin las
infeccionesmixtasdeP.falciparumyP.vivaxuotrasespecies,gestantesypacientes
confiebresdebidoaotrasrazones.
ExtraccindeADNdesangretotal:LaextraccindeADNserealizapartirde200
LdesangretotalconanticoagulanteEDTA,yseempleelmtododeextraccinde
ADNQiampblood(QiaGenTM).Estemtodoconsistiensometerlamuestraalisisy
luego se aplic la muestra a columna de purificacin basada en silica. Estas

lxxvi

columnasfueronlavadasconunasolucinqueproveeelkityfinalmenteelADNfue
eluido de las columnas con agua libre de DNAsas. Seguidamente el ADN fue
cuantificadoporespectrofotometra.
Extraccin de ADN de papel de filtro: Para obtener el ADN de las muestras
sanguneasimpregnadasenpapeldefiltro,secortelpedazospequeos(2a4mm)
dedimetro,yfueronlavadoscon500LdesolucinFTATMPurificationReagent,
luegoselavdosvecescon500LdePBS1X.Elsobrenadantefueretiradoyel
papeldefiltrosecadoa60Cpor30minutos.Luegoelpapeldefiltrofuecolocado
eneltubodereaccinparaPCR.
ReaccinenCadenadePolimerasa(PCR): ElADNfueamplificado utilizando
oligonucletidospreviamentereportadosqueamplificanelgenpolimrficosde P.
falciparum (GLURP) (13) (20). Las condiciones de PCR fueron estandarizadas
previamenteutilizandoADNdelacepareferencialafricanade P.falciparum 3D7.
LasconcentracionesdelPCRfueron:2.5mMdeMgCI2,200MdecadadNTP,1
Mdecadainiciadory0,5UdeenzimaDNAPolimerasaportubodereaccin.El
ciclodeamplificacinfueelsiguiente:desnaturalizacininicialde95Cpor10
minutos;30ciclosdeunadesnaturalizacinde95Cpor30segundos,hibridacinde
losiniciadores52Cpor1minuto;extensindelosiniciadoresa72Cpor1:30
minutos;yluegounaextensinfinalde72Cpor10minutos.Loscontrolespositivos
fueron3D7yloscontrolesnegativosfueronincluidosencadareaccindePCR.El
productodeamplificacin(5L)sevisualizengelesdeagarosa1.5%teidoscon
bromurodeetidio.
Resultados

DosmtodosdeextraccindeADNfueronestandarizados,apartirdepapelde
filtro impregnado con sangre perifrica. Las condiciones de PCR fueron
estandarizadasparalaamplificacindelgenpolimrficoGLURP.
Delas76muestrasel80,2%presentabanunsloalelo.Losalelosmsfrecuentes
fueronelGLURP800 (correspondea800bp)yelGLURP450 (correspondena450bp)
correspondiendo a nuestra clasificacin como genotipo I y VIII respectivamente
(TablaN1).Asmismo,sepudoobservarqueenel19,8%deltotaldelasmuestras
correspondenainfeccionesmltiples(msdeunalelodeP.falciparumpresenteenla
muestra),locualpuedesignificarqueunpacienteseencontrabainfectadoconmsde
ungenotipodeP.falciparumalmismotiempo(TablaN2).
EnloscuadrosclnicosdeMNCseobservunpolimorfismoentamaoenelgen
GLURP,obtenindosefragmentosdesde450pba800pb.LosgenotiposIyVIII
fueronlosmsprevalentes, encontrndose(15/30)y(14/30)respectivamente.Los
otrosgenotiposconmenosfrecuenciafueron:elgenotipoVII(6/30),elgenotipoV
(3/30),elgenotipoIV(3/3),genotipoII(2/30)yelgenotipoVI(1/30).Asimismo,es

lxxvii

importante mencionar que en ese grupo de muestras se encontraron infecciones

mltiples,hastacuatrogenotiposdeP.falciparumenunmismopaciente(TablaN2).
EnloscuadrosclnicosdeMGC,seobtuvieronfragmentosdesde650pba800
pb.(FiguraN1). ElgenotipoVIIIfueelmsprevalerte(30/46).ElgenotipoV
(1/46) fue encontrado slo en un paciente. Es importante mencionar que no se
detectinfeccionesmltiplesenlospacientesconMGC.
Tabla1. ClasificacindelosalelosenelgenGLURP
deP.falciparumyladenominacindelosgenotipos
AlelosGLURP
GLURP450
GLURP500
GLURP550
GLURP600
GLURP650
GLURP700
GLURP750
GLURP800

Genotipos
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

Tabla2.PrevalenciadealelosGLURPdeP.falciparumyladenominacindelos
genotiposdeP.falciparumenpacientesconmalarianocomplicada(MNCn=30)y
malariagravecomplicada(MGCn=40)
GENOTIPOS
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Total(*)

MNC
15
2
9
3
3
1
6
14
53*

Prevalencia(%)
28,3
3,7
17,0
5,7
5,7
1,9
11,3
26,4
100,0

MGC
0
0
0
0
1
10
5
30
46

Prevalencia(%)
0
0
0
0
2,2
21,7
10,9
65,2
100,0

Total
15,2
2,0
9,1
3,0
4,0
11,1
11,1
44,4
100,00

*nmerodegenotipostotalesencontradosentodaslasmuestras,norepresenteel
nmerodemuestrasanalizadas

Discusin

LadiversidadgenticaencontradaenelgenGLURPdeP.falciparumenestarea
delPeressimilaralaencontradaenotrasreasdelmundo.Ennuestrocaso,esta
biodiversidadobservadapodraestarasociadaalcomportamientoepidemiolgicode

lxxviii

lamalariaenLoretocomosonloscambiosclimticos,incrementodelatransmisiny
elgradodelainmunidaddelpacientecontraelP.falciparum(21).
Enlosdosgruposdecuadrosclnicosdemalarianoseencontrunaasociacin
directadeungenotipoenespecialparaningunodeloscuadrosclnicos;sinembargo,
esimportantemencionarqueexisteeldobledeprevalenciadelgenotipoVIIIenla
MGCconrespectoalaMNC;adems,elgenotipoVIseencontroncevecesmsen
laMGC.Asimismo,losgenotiposI,II,IIIyIVsepresentaronexclusivamenteenlos
casosMNC,estopodraindicarunaposiblerelacindelgenotipoVIyVIIIconla
MGCydelosgenotiposI,II,IIIyIVconMGC.
Encontramos tambin que los genotipos I y III se encuentran siempre
acompaadosdeotrosgenotipos,deestosepodrasugerirqueestosgenotiposfueron
losantecesores.Siestefueseelcaso,losgenotiposII,IV,VyVIIquizsseanlos
genotiposquesegeneraronrecientemente.Lomismosepodrasugerirdelgenotipo
VIIIelcualporserelmsfrecuentepodraserunodelosantecesoresdelosdems
genotipos.
LaprevalenciadelosgenotiposdeP.falciparumencontradosenesteestudioson
similaresalosencontradosenlosestudiossonsimilaresalosencontradosenlos
estudiosdeSenegal,dondeunmayorpolimorfismogenticode P.falciparum fue
tambinobservadoenMNCenrelacinconMGC(22).
Nuestros resultados nos indican que el marcador polimrfico GLURP es
adecuadoparadetectargenotiposdeP.falciparumenestazonaendmica.As,eluso
deestemarcadorpodrapermitirelanlisisdeladistribucindelascepasresistentea
las drogas antimalricas en la selva amaznica. Asimismo, pueden tambin ser
utilizadosparainvestigarlaproporcindecasosderecrudescenciaoreinfeccinde
estaenfermedad(13).
Apesardequenologramosasociarungenotipoaloscasosdemalariagrave
complicadaesimportantequeserealicenestudiosadicionalesevaluandoelefectode
ladiversidadgenticadelparsito,lavariabilidadgenticahumanaylavariabilidad
genticadelvectorenpresentacindecuadrosclnicosgravesdemalariaennuestro
pas.
Referencias
1.WorldHealthOrganization.Wkly.Epidemiology.Rec.72,1997:269292.
2.CarterR,VollerA.ThedistributionofenzymevariationinpopulationsofPlasmodiumfalciparum
inAfrica.TransRSocTropMedHyg69,1975:371376.
3.CreaseyA,FentonB,WalterA,ThaithongS,OliveiraS,MutambuS,WallikerD.Geneticdiversity
ofPlasmodiumfalciparumshowsgeographicalvariation.AmJTropMedHyg42,1990:403413.
4.McBrideJS,WallikerD,MorganG.AntigenicdiversityinthehumanmalariaparasitePlasmodium
falciparum.Science217,1982:254257.
5.KempDJ,CowmanAF,WallikerD.GeneticdiversityinPlasmodiumfalciparum.AdvParasitol.29,
1990:75149.

lxxix

6.Konate L,ZwtyengaJ, RogierC, BishchoffE,Fontenille D, Tall A. Variation of Plasmodium

falciparum msp1 block 2 and msp2 allele prevalence and of infection complexity in two
neighbouringSenegalesevillageswithdifferenttransmissionconditions.TransRSocTropMedHy
93,suppl1,1999:2128.
7.AlYamanF,GentonB,ReederJC,AndersRF,SmithT,AlpersMP.Reducesriskofclinicalmalaria
inchildreninfectedwithmultipleclonesof P.falciparum inahighlyendemicarea:aprospective
communitystudy.TransRSocTropMedHyg91,1997:602605.
8.BeckHP,FelgerI,HuberW,SteigerS,SmithT,WeissN,AlonsoP,TannerM..Anlisisofmultiple
P.falciparum infectionsin Tanzanian children during the phase III trial of the malaria vaccine
SPf66.JInfDis175,1997:921926.
9. Oficina General de Epidemiologa. Ministerio de Salud. Malaria en el Per. Reporte
Epidemiolgico.SemanaN52,1998.
10. Direccin Nacional de Control de Enfermedades Transmisibles. Control de Malaria y otras
enfermedadesmetaxnicas(DNCETM).DireccinGeneraldeSalud.MinisteriodeSalud.Informe
anual 1994. Evaluacin de la nueva estrategia para e control de la malaria y de la cohorte de
tratamientoantimalricoenregionesysubregionesdesaludsituadasenreasdealtoriesgode
transmisindemalaria.
11.QuinoA,DurandS,VillacruzO.MalariagraveycomplicadaporP.falciparum:estudioclnico
descriptivode242casos.BolSPEIT6,1997:58.
12.GilesHM.Tratamientodelpaludismograveycomplicado:GuaPrctica.O.M.S.Ginebra,1993:
156
13.ContaminH,FandeurT,BonnefoyS,SkouriF,NtoumiF,MercereauPuijalonO.PCRtypingof
fieldisolatesofP.falciparum.JClinMicr33,1995:944951.
14.MarshallVM,AnthonyRL,BangsMJ,Purnomo,AndersRF,CoppelRL.AllelicvariantsoftheP.
falciparum merozoitesurfaceantigen2(MSA2)inageographicallyrestrictedareaorIrainJaya.
MolBiochemParsitol63,1994:1321.
15.BarrerR,BanchongaksomT,CourvalJ,SuwonkerdW,RimwungtragoonK,WirthD.Asimple
methodtodetectP.falciparumdirectlyfrombloodsamplesusingthepolymerasechainreaction.Am
JTropMedHyg46,1992:416426.
16. Kain K, Lanar D. Determination of genetic variation within P. falciparum merozoito surface
antigens1and2(MSA1andMSA2)usingadimorphicformspecificpolymerasechainreaction.
MolBiochemlParasitol68,1991:329332.
17.ReederJC,MarshallV.M.AsimplemethodfortypingP.falciparummerozoitesurfaceantigens1
and 2 (MSA1 and MSA2) using a dimorphicform specific polymerase chain reaction. Mol
BiochemParasitol68,1994:329332.
18.RobsonKJ,HallJR,DaviesLC,CrisantiA,HillAV,WellemsTE.PolymorphismoftheTRAP
geneofPlasmodium.ProcRSocLondon242,1990:205216.
19.HaddadD,SnounouG,MatteiD,EnamoradoIG,FigueroaJ.StahlS,BerzinsK.Limitedgenetic
diversityofP.falciparuminfieldisolatesfromHonduras.AmJTropMedHyg60,1999:3034.
20.ViriyakosolS,SiriponN,PetcharapiratC,PetcharapiratP,JarraW,ThaithongS,BrownKN,
Snounou G. 1995. Genotyping of P. falciparum isolates by the polymerase chain reaction and
potencialusesinepidemiologicalstudies.BullWorldHealthOrg73,1995:8595.
21.SuX,FerdigMT,HuangY,HuynhCQ,YouJ,WoottonJC,WellensTE.Ageneticmapand
recombinationparametersofHumanMalariaparasiteP.falciparum.Science286,1999:13511353.
22.BabikerH,SatiiG,WallikerD.GeneticchangesinthepopulationofP.falciparuminaSudanese
villageoverathreeyearperiod.AmJTropMedHyg53,1995:715.

lxxx

No adherencia al tratamiento con antimalricos en

Quininde, provincia de Esmeraldas, Ecuador (19961997)
Martha Cecilia Yepez, Instituto Juan Csar Garca

Artculooriginal: YepezMC,ZambranoD,CarrascoF,YepezRFFactoresasociadosal
incumplimiento del tratamiento antipaldico en pacientes ecuatorianos"
RevCubMedTrop52,2000:8189
_______________________________________________________________________
_
Resumen:Conelobjetodeinvestigarlasrazonesporlascualeslospacientesdemalaria
nocumplenconlostratamientosprescritosporlosproveedoresdesaludenEcuadorse
realiz un estudio en el Cantn de Quininde, Provincia de Esmeraldas para: a)
Determinarlarelacinentreadhesinynoadhesinalosantimalricosysexo,edad,
condicinsocioeconmica,etnicidad,escolaridad,origen(urbano/rural),yespeciede
parsitoinvolucrada.b)Identificarelementosatribuibles al individuo, su familia y/o
servicios de salud que contribuyan al comportamiento de adherencia. c) Definir un
eventualperfildenoadhesin.Losresultadossealaroncincohechos:1)Cada3
pacientes que adhieren al tratamiento 2 no lo hacen. 2) La no adherencia no est
asociadaconsexo,edad,escolaridad,origenruralourbano,etnicidadoelingresodel
jefe de familia. 3) El conocimiento de la severidad de la infeccin (P. falciparum)
contribuye a completar el tratamiento. 4) Las caractersticas ms frecuentemente
identificadas por los pacientes no adherentes permiten delinear un perfil de los
mismos:joven,hombre,mestizo,pobreoindigente,deorigenrural.5)Lasrazonesdeno
adherenciaestuvieronasociadasenlamitaddeloscasosalosefectosqueprovocala
droga(nusea,vmito,somnolencia)oporrechazoatomarlastabletas.Elolvidoyel
hechodelacurainmediatafueronotrasrazonesmencionadasporlospacientes.Se
discutenlosresultadosenelmarcodelosprogramasdesaluddeEcuador.
Palabrasclave:Malaria,adherencia,antimalricos,Ecuador.

_____________________________________________________________
Introduccin

Elsignificadodelanoadherenciaylogrosdelostratamientosmdicos,dentro
delpapeldepaciente,esuntemaquehageneradounadiscusinimportante"Elpapel
delpacienteconsisteenobedecerycompletar()lanoadherenciaesindeseabley
tambinanmalasostienenalgunosautores(1),mientrasotrosaseveranquelos
pacientesdebenserquienesjuzguenlasventajasydesventajasdelostratamientos
porqueellossonenltimainstanciaquienesdebenjuzgarlacalidaddesupropia
vida,ascomoestablecerporellosmismossusprioridadesvitales"(2).
En condiciones ideales el paciente puede adherir estrictamente a las
prescripciones mdicas, un mundo ideal en que el diagnstico es exacto, el

lxxxi

tratamientoesefectivoyelpacienteesobediente,unmundolejanoalasituacinreal.
Ensociedadescomolaecuatoriana,conaltosnivelesdeindigenciayescolaridad,
especialmenteenlasreasrurales,conaccesolimitadoalosserviciosdesaludycon
prcticasmgicoreligiosasanprevalentes,lospacientessonimpulsadosaintentar
tratamientosalternativos,aexperimentarconladosisy/olosintervalosentretomas
y/oainterrumpireltratamientooficialycomenzarotros,nonecesariamentedebidoa
unadecisinconscientesinoaunmediosocioculturalquelohallevadoaactuaren
esesentido.Estoesevidenteenhombresjvenesquienes,engeneral,enelcontexto
delasociedad,sonungrupoetarioconladecisindecuestionar,denoaceptarlas
reglas, de rechazar el contexto socioeconmico, de cambio, de prueba de otras
alternativas(3).
Sinembargo,lasrazonesporlascualeslospacientesdemalarianocumplencon
lostratamientosprescritosporlosproveedoresdesaludolocumpleparcialmente,es
untpiconosuficientementeestudiadoenEcuador.Porelloserealizlapresente
investigacinenQuininde,provinciadeEsmeraldas,paraestablecerlarelacinque
hayentrelaadherenciaaltratamientoconantimalricosydiferentesfactorescomola
edadosexodelospacientes,susituacinsocioeconmica,escolaridad,suorigen
urbanooruralylaespeciedeparsitoinvolucrada.Delamismamaneraseintentaron
identificarelementosatribuiblesalindividuo,sufamiliay/oserviciosdesaludque
contribuyan al comportamiento de adherencia. Finalmente el estudio propone
identificardeterminantesquepuedaneventualmentepredecirelproblema.
Materiales y Mtodos:

Definiciones: Paciente adherente individuo que toma la dosis recomendada: 1)

duranteelnmerodedasprescrito,2)enelperodoindicado,y3)enelmomento
preciso,segnsemuestraenlatabla1.Pacientesnoadherentes:quenocumplieron
algunodelostrescriteriosmencionadosarriba.DeacuerdoconelServicioNacional
deErradicacindelaMalariadeEcuador(SNEM),elesquemateraputicoindicado
escada24hs,conelestmagolleno,ascomoindicanousarprimaquinaenmujeres
embarazadas y pacientes con infeccin a Plasmodium falciparum con ictericia,
desordenneurolgicoorenal.
Tabla1.Esquemasdetratamientoantimalricoparainfeccionesa Plasmodiumvivax,y P.falciparum.
SNEM,Ecuador
Grupodeedad
Da
<6meses
6a11meses
1a2aos
3a6aos

CLOROQUINA
(1)
1
2
3

ASOCIADO(2)
1

1inf.

1inf.

lxxxii

PRIMAQUINA(3)
3

1inf.

inf.
inf.

inf.
inf.

inf.
inf.

4a7*
inf.
inf.
inf.

7a11aos
12a14aos
15aos
Preezosospecha

1
2
4
4

1
1
3
3

1
1
3
3

1inf.
1ad.

1inf.
1ad.

1inf.
1ad.

1ad.

1ad.

1ad.

1inf.
1ad.
1ad.

(1)150mg,(2)adultos(ad):cloroquina150mg+primaquina15mg;infantes(inf.):cloroquina75mg+
primaquina7.5mg.(3)adultos:15mg;nios7,5mg.*SloinfeccinaP.vivax.

readeestudio, universoytamaodemuestrabCantnQuininde,Departamento
Esmeraldas,Ecuador,poblacin120635habitantes,ndiceParasitariaAnual(IPA)
39/1000(19891993).Casosesperadosdemalariaen1996:4680;nmeroestimadode
pacientesnoadherentes30%. Tamaomuestral228casos,76noadherentes,152
adherentes(alpha0,05;beta0,20)
Criterios de inclusin individuos de cualquier edad y sexo que asistieron a la
consulta mdica a los sitios centinela del Cantn Quininde (SNEM) y fueron
diagnosticadosconinfeccinporP.falciparumoP.vivaxporgotagruesa.Criterios
de exclusin individuos con enfermedad que requiera hospitalizacin, alergia
documentada a los antimalricos, hayan expresado que cambiarn de sitio de
residencia en el perodo de estudio, o hayan rechazado firmar el consentimiento
informado.Enelcasodenioselconsentimientofueobtenidodesusrepresentantes
legales.
Fasesdeestudio
Fase I preparatoria, incluy contactos locales, entrevistas a informantes clave,
pruebasdeinstrumentosyentrenamientodeencuestadores.
Fase2Elpacienteincluidoenelestudio(pruebagotagruesapositiva)recibilibre
decargolasdrogasconlaprescripcinsobredosis,intervaloentretomas,momento
detoma,yperododetiempodeltratamientoporelequipodelSNEM,contestando
las preguntas (Ficha de Identificacin Individual) formuladas por el equipo de
investigacin.Unmdicodelgrupodeinvestigacinregistrlanotadeevaluacin
previa al tratamiento y la prescripcin. El seguimiento comenz a los 4 das de
iniciadoeltratamientoenloscasosconinfeccinporP.falciparumy8dasenlosde
P.vivax,enelpuestodeatencindelSNEMosudomiciliosielpacientenoasistia
la cita. Un mdico tambin realiz la evolucin posttratamiento y colect una
segundamuestraparagotagruesa.Serealizcontroldecalidadenel10%delas
lminasnegativasy100%delaspositivas.
Caractersticasdepoblacindeestudio Seenrolaronenelestudio249pacientes,
120(48,2%)aP.vivaxy129(51,8%)aP.falciparumLarelacinporcentualdesexos
fue de 65,1:34,9 para hombres: mujeres, de las 87 mujeres 3 (3,4%) estaban
embarazadas.Ladistribucinporgrupoetariofue 011aos28,1%,1219aos
23,7%y>19aos48,2%.Delosmayoresde6aos70,7%estabanalfabetizados.
Losdeorigenurbanofueron18,5%ylodeorigenrural81,5%;tnicamentefueron
indgenas 3,6%, 10,0% negros o africanos y 86,4 mestizos. La distribucin del

lxxxiii

ingresomensualdeljefedehogardeacuerdoalsalariomnimovital(SMVUS$20)
fuemenor<2SMVenel17,8%,25SMVen74,4%,>5SMVen7,8%.
Anlisis estadstico Los datos entrados en el programa EpiInfo 6.04 fueron
procesados estadsticamente mediante el programa SPSS 7.0. Se utiliz
principalmente,parainferirrelacionesapartirdetablasdecontingencialapruebade
Chicuadrado.Paraestablecerelperfildelpacientepotencialmentenoadherentese
realizelanlisismultivariado.
Resultados

Larelacindeadherencia:noadherenciafuede3:2(164:85).Ladiferenciaentre
losdosgruposenrelacinalasdistintasvariablesconsiderassepuedeobservarenla
tabla 2. Dicha asociacin no fue significativa para las variables sexo, edad,
escolaridad,origenrural/urbano,etnicidad,oniveldeingreso.Laadhesinfuemayor
en pacientes infectados con P.falciparum. Despus del tratamiento 19 pacientes
infectados con P. falciparum persistieron clnicamente enfermos y
parasitolgicamentepositivos,9deelloshabancompletadoaltratamiento.
Tabla 2. Distribucin del nmero de casos n (% segn adhesin a
tratamiento) que adhirieron y no adhirieron al tratamiento con
antimalricos segn variables sociodemogrficas y clnicas, Quininde,
Ecuador,1997

Sexomasculino
Sexofemenino
011aosedad
1219aosedad
>19aosedad
Alfabetizadoa
Noalfabetizadoa
Origenurbano
Origenrural
Mestizo
Negro
Indgena
<2SMVb
25SMVb
>5SMVb
P.vivaxc
P.falciparumc
P.vivaxclnica+d
P.vivaxclnicad
P.falciparumclnica+d
P.falciparumclnicad

Adhesin
103(63,6)
61(70,1)
47(67,1)
33(55,9)
84(70,0)
121(67,2)
24(61,5)
32(69,6)
132(65,0)
143(66,5)
16(64,0)
5(55,6)
17(53,1)
84(62,7)
11(78,6)
75(58,5)
89(74,2)
0
75(59,5)
9(47,4)
80(79,2)

lxxxiv

Noadhesin
59(36,4)
26(29,8)
23(32,9)
26(44,1)
36(30,0)
59(32,8)
15(38,5)
14(30,4)
71(35,0)
72(33,5)
9(36,0)
4(44,4)
15(46,9)
50(37,3)
3(21,4)
54(41,9)
31(25,8)
3(3,5)
51(40,5)
10(52,6)
21(20,8)

p
0,30
0,17
0,50
0,50
0,78
0,255

Slomayoresde6aosdeedad. b IngresoJefedefamilia,SMVSalario
MnimoVital(20US$).cantestratamiento.dgotagruesaposttratamiento,
clnica+/clnicaylmina+/

Enrelacinalasvariablesquepudieroninfluirenladecisindeadhesinono
adhesinsudistribucinsemuestraenlatabla3.Casitodoslospacientesdeclararon
habersidoinformadosdelresultadodelagotagruesaantesdeltratamiento,queesun
indicadordeorganizacindeserviciodesalud,comotambinloeslavariabletiempo
de espera de atencin. El conocimiento especfico sobre el tipo de infeccin
contribuy de alguna manera a completar el tratamiento, entre aquellos con
conocimientodeinfeccinporP.falciparumlarelacinadhesin:noadhesinfuede
2:1,mientrasenP.vivaxfue1,5:1.
El97%delospacientescalificaltratamientocomotil.Delosqueadhirieronal
tratamiento lo consideraron til porque me recuper 119 (72,6%) y me sent
mejor38(23,2%),loconsideraronintilporquecontinuenfermo2(1,2%)y2no
pensaron sobre el tema. En el mismo grupo de adherentes consideraron que el
tratamientosecompletcondificultad65(39,7%),sindificultad87(53,0%)yno
pensaron sobre ello 12 (7,3%). De los 65 pacientes adherentes con dificultades
reconocidas30(46,2%)dijeronquenolesgustanlastabletas,23(35,4%)porque
las tabletas son amargas, 5 (7,7%) porque las tabletas me causan acidez
estomacal, 2 (3,1%) porque las tabletas me causan mareo y los restantes 2
pacientesunopornuseasyelotronorecordelmotivo.Entrelos67noadherentes
lasrazonespornotomarlastabletasfueronnomegustan/mecausanproblemasen
43(50,6%)deloscasos,hiceotrotratamiento14(16,5%),nodieronsuopinin13
(15,3%),norecordaron8(9,4%)ymerecuperinmediatamente(8,2%).Deesta
maneraelprincipalmotivodedificultadentreadherentesydenoadhesinentreno
adherentes se refiri a la droga en s misma. As, se observa tambin que la
intervencindelosfamiliaresenapoyoparalaadhesinaltratamientoseconcentr
enlaadministracindirectadelastabletas.
Discusin

Enesteestudiosepudodelinearelperfildelpacientenoadherentecomohombre
joven,mestizo,conorigenenelrearuralypertenecientealaclasesocioeconmica
ms empobrecida. Sin embargo, el noadherente debe simplemente obedecer y
completar?Comotodoadolescenteoadultojoven,debesercontenidoafectivamente
ysedeberazonarconl,conlacertezaquedebeentenderquelamalariaesun
problemaserio,queesmuyimportantequetometodaslastabletasprescriptaspara
una cura completa y evitar las recadas. Por supuesto que el mecanismo de
reactivacindebeserexplicadoconpalabrassimplesyaccesibles,decirlequelos
pacientesquenocompletaneltratamientopuedensentirseclnicamentemejorpero

lxxxv

sinembargoensusorganismoslosparsitossemantienenymultiplicanenpocosdas
osemanas.
Elpacientedeberaceptartomarlastabletasconelestmagollenoparaevitarlas
nuseas,vmitosyacidezestomacal.ManualescomoeldelaOMS(4)entreotros
insisteenestetpico,sedebeasegurarqueelpacientenotomelastabletasconel
estmagovacoporquepuedenprovocarlevmitosydoloresabdominales,yenel
mismotextoseenfatizaelpeligrodetomartodaslastabletasdeunasolavez.La
adherencia al tratamiento en forma completa esta claramente influida por las
reaccionesadversasqueocurrenenunaltonmerodepacientes(5).Delamisma
forma, la revisin de 37 encuestas empricas de orientacin biolgica hecha por
HomedesyUgalde(6)sugierequelanoadherenciaalostratamientosmdicosest
relacionada,entreotrosfactores,conlosefectosprovocadosporelusoindebidodelas
drogas.Nuestrosresultadossonconsistentescondichaapreciacin.
Tabla3.Distribucindelnmerodecasosn(%segnadhesinatratamiento)queadhirieronyno
adhirieronaltratamientoconantimalricossegnvariablesatribuiblesalpaciente,familiaosistema
desalud,Quininde,Ecuador,1997

Informacin
Informadogotagruesa
Noinformadogotagruesa
Percepcininformacina
queyotenamalaria
queyotenamalariaporP.falciparum
queyotenaunparsitoenlasangre
queyotenamalariaporP.vivax
norecuerdo
Esperaatencinporserviciosalud
Espera<30minutos
Espera>1hora
Comprensindeprescripcinb
Scomprend
Nocomprend
Opininsobretratamiento
til
Notil
Nopenssobreeltema
Apoyodefamiliaparacompletartratamiento
Si
No
Nocontesta
Familiarqueapoycumplimientotratamiento
Padre
Madre
Esposo/a
Familiares

Adhesin

Noadhesin

161(66,0)
3(60,0)

83(34,0)
2(40,0)

131(81,4)
12(7,5)
13(8,1)
3(1,9)
2(1,2)

72(74,4)
7(16,2)
4,7(15)
2(4,7)
0()

0,38

20(64,5)
144(66,0)

11(35,5)
74(34,0)

0,865

160(98,2)
3(1,8)

83(97,6)
2(2,4)

0.785

70(42,7)
94(57,3)
0()

33(38,8)
48(56,5)
4(4,7)

6(8,7)
49(71,0)
9(13,0)
4(5,8)

6(18,2)
22(66,0)
1(3,0)
2(6,1)

lxxxvi

Otros
1(1,4)
Actividaddeapoyodefamiliar
Recordarelmomentodetoma
8(11,4)
Darlastabletas
34(48,6)
Recordartomarlastabletas
23(32,9)
Nocontesta
5(7,1)
Percepcinsobrecontribucindeltratamiento
AquitarlafiebreSI
163(99,4)
AquitarlafiebreNO
1(0,6)
AquitarlosescalofrosSI
163(99,4)
AquitarlosescalofrosNO
1(0,6)
AsentirsemejorSI
153(93,3)
AsentirsemejorNO
11(6,7)
a
antestratamiento.bValoradosegnnmerodetabletasingeridas.

2(6,1)
2(6,1)
23(69,9)
5(15,0)
3(9,0)
75(89,4)
10(10,6)
76(90,1)
9(9,9)
70(80,1)
15(19,1)

Noeslafaltaderecomendacionesdelosagentesdesalud,depublicacionesu
orientacinlaqueconducealanoadherencia.Hacefaltamscomunicacin,una
comunicacinclida,afectivaqueayudeaunamayorcalidaddelaatencin.Todo
esfuerzo entre usuarios y proveedores debe ser promovida desde el campo
comunicacional,especialmentesisupropsitoesquelospacientesseancapacesde
juzgarlastratamientosventajososynoventajososylosriesgosqueimplicalano
adherencia.
Porotraparte,entrelasrazonesmencionadasporlospacientesquenoadhirieron
alrgimenteraputico,apareceelolvidodelasinstruccionesposolgicas,apesarque
en el momento de recibir las tabletas y sus instrucciones aseguren haberlas
comprendidoperfectamente.Estaexpresinfuedeclaradaporprcticamentetodoslos
pacientes del estudio al comienzo del tratamiento, mientras al final ms de 20
sealaronsu incumplimientoporhaberlasolvidado. Enestesentidoelestudio de
YeboahAntwirealizadoenGhanaypublicadoenlas TDRNews (7)demuestralas
clarasventajasdeentregarlosantimalricosensobrespreenvasadosparamejorarla
adhesinaltratamientocompleto.Consideramosestounarecomendacintilpara
nuestromedio.Delamismamaneracuandoalasinstruccionesoralesdadasporlos
agentes de salud se agrega la entrega de instrucciones escritas, tales como un
diagrama explicativo (8), la adhesin mejora en forma notable, indicacin que
tambinpuedeseraplicadaenEcuador.Estaltimarecomendacinyafueestablecida
porelgrupocientficodeOMSdiezaosatrs(9)debenincluirseguassobreel
tratamientoantimalricoenlosenvasesjuntoalasdrogas
Es importante enfatizar tambin un problema preocupante, el incremento de
infeccionesporP.falciparum.EnelreadeQuininde,en1995,enunperodosimilar
al deesteproyecto,elSNEM registr3802casos demalaria,deloscuales30%
fuerondebidosaP.falciparum(10,11),frecuenciadeinfeccinqueennuestroestudio
fue del 48%. La tasa de crecimiento de infecciones severas en Ecuador no es
exclusivadeQuininde,Aguilarnotificqueentre1980y1993lafrecuenciaglobalen
elpasaumentde25%a46%(12).Estehechohasidoatribuido,entreotrasrazones,
al remarcable incremento de resistencia a las drogas de este parsito, la especie

lxxxvii

prevalenteen91pases(13).Laemergenciayrpidadispersindecepasresistentes
de P.falciparum a drogas como la cloroquina, de uso frecuente en la zona de
Quininde, convirti a la malaria en una de las enfermedades infecciosas ms
importantesdelmundo,yseconstituyenunserioobstculoparasutratamiento
(12,13).
Finalmenteseenfatizalanecesidaddeinvestigacinparadeterminarelimpacto
entrminosfinancieros,dedineroyprdidaderecursosqueimplicalanoadherencia,
nosolamenteenrelacindirectaalestadodesaludybienestardelpaciente,sino
tambindebidoalosproblemasdeineficienciaqueproduceenelsistemadesalud.
Enconclusinesteestudiosealacincohechos:1)Cada3pacientesqueadhieren
altratamiento2nolohacen.2)Lanoadherencianoestsignificativamenteasociada
consexo,edad,escolaridad,origenruralourbano,etnicidadoentradadedinerodel
jefedefamilia.3)Elconocimientodelaseveridaddelainfeccin(P.falciparum)
contribuye a completar el tratamiento. 4) Las caractersticas ms frecuentemente
identificadasporlospacientesnoadherentespermitendelinearunperfildelos
mismos:joven,hombre,mestizo,pobreoindigente,deorigenrural.5)Lasrazonesde
noadherenciaestuvieronasociadasenlamitaddeloscasosalosefectosqueprovoca
ladroga(nusea,vmito,mareos)oporrechazoatomarlastabletas.Elolvidoyel
hechodelacurainmediatafueronotrasrazonesmencionadasporlospacientes.
Esta investigacin reconoce que en la base del problema de la no adherencia
persistenelementosdenaturalezaeconmicaysocialquelamantienen,enfatizando
lapobrezaconsusecuenciadeinequidad.
Elestudiosubrayaquelamalarianoesslounproblemadelosagentesdesalud,
sinoquetambinconciernealosmiembrosdelacomunidadyqueenlaluchacontra
lamalarialosprogramascorrespondientesdebenserefectivamentedescentralizados,
ascomoserflexiblesparaadaptarsealascircunstanciaslocales.
Hastaqueesteprocesodecambioseconsolide,seresencialqueelServicioNacional
deErradicacindelaMalariainsistaenlanecesidadquelosusuariostomenlatableta
enelmomentopreciso,conelestmagolleno,parareducirlosproblemasquehan
sidolaprincipalrazndenoadherencia.Queinsistaasuvezenlaimportanciade
completar el esquema teraputico independientemente de la desaparicin de los
sntomas, y en crear un sistema de ayuda memoria para asegurar la auto
administracindelastabletasduranteelnmeroprescritodedasyconelintervalo
apropiado(porejemplopreempacadoindividualizadoacompaadodeundiagrama
de orientacin posolgica). Estas acciones deben ser priorizadas frente al no
adherentepotencialidentificadoenelperfilnoadherente.
Referencias
1.FreedmanH etal.(ed)HandbookofMedicalSociology.EnglewoodCliffs,NewJersey,Prentice
Hall,1979.

lxxxviii

2.DonovanJ,BlakeR.PatientNoncompliance:DevianceofReasonedDecisionmaking.SocSciMed
34:507513.
3.LaSaluddelAdolescenteydelJoven.Pub.CientficaN552.OPS,WashingtonD.C.,1995.
4.OMS,Paludismo,ManualparalosAgentesdeSaludComunitarios,Ginebra,1997.
5.Huzli,D.,MalariaChemoprophylaxisinGermanTourist:AProspectiveStudyonComplianceand
AdverseReactions.JTravelMed3,1996:148155.
6.HomedesN,UgaldeA.QuSabemosdelCumplimientodelosTratamientosMdicosenelTercer
Mundo?BolOfSanPanam116,1994:491516.
7.OMS,TDRNews,54,Ginebra,Octubre1997.
8.OMS,TDRNews,55,Ginebra,Febrero1998.
9.OMS.QuimioterapiaPrcticadelPaludismo.SeriedeInformesTcnicos805,Ginebra,1990.
10.ServicioNacionaldeErradicacindelaMalaria.ArchivodeOficinadeEsmeraldas,Ecuador,
1994.
11.ServicioNacionaldeErradicacindelaMalaria.ArchivodeOficinadeQuinind,Ecuador,1994.
12.KyleDEetal.RevisindelaResistenciadelosPlasmodiosalacloroquina.BolOfSanPanam.
114,1993:346.
13.Calvopia,M.,TeraputicaAntiparasitaria.2.Ed.Min.SaludPblicadelEcuador/Universidad
CatlicaSantiagodeGuayaquil/HospitalVozAndes,1997.

lxxxix

Factores asociados a la adherencia al tratamiento

de malaria en Piura y Tumbes, Per
Fernando Llanos-Zavalaga, Facultad de Salud Pblica y
Administracin. Universidad Peruana Cayetano Heredia
_____________________________________________________________________
_
Resumen: Sedeterminaronfactoressociales,culturalesydelosserviciosdesalud
asociadosalaadherenciaaltratamientodemalaria,desdelaperspectivadelusuario
ydelprestador,enpobladosdelosdepartamentosdePiurayTumbes,Per.Serealiz
unestudiotransversalcualitativoencomunidadesdelosdepartamentosdePiuray
Tumbesdurantefebreroymarzodel2000,paraelloseaplicarongruposfocalesy
entrevistas en profundidad, bajo el principio de saturacin. Existen factores que
influyenpositivaonegativamentelaadherenciaaltratamientoantimalrico.Dentrode
losprimerosseidentific:concienciadeenfermedad,confianzaenlaefectividadde
los medicamentos, conocimiento del riesgo de presentar complicaciones,
medicamentosdefcilycortaadministracin,tratamientogratuitoysupervisado,y
participacin de promotores de salud. Por otro lado la rpida recuperacin de
sntomas, aparicin de efectos adversos, presencia de poblacin migrante y
predominanciadeactividadagrcola,pobreaccesibilidad,malacalidaddeatenciny
automedicacininfluyennegativamenteenlaadherenciaaltratamiento.
Palabrasclave:Malaria,tratamientodemalaria,adherencia,estudiocualitativo,Per.

____________________________________________________________

Introduccin

La Organizacin Mundial de la Salud considera al tratamiento temprano y

adecuadopartefundamentaldelprogramamundialdecontroldela malaria.Un
problemaasociadoaestaestrategiaeslaresistencia,especialmentede Plasmodium
falciparum, a las drogas antimalricas. Las infecciones por P. falciparum son
policlonales, con la consecuente posibilidad de seleccin espontnea de cepas
resistentes;elloesfacilitadoporexposicinaconcentracionessubteraputicasdela
drogapor:(a)usodedrogaspocoselectivas,(b)usodedrogasblankety(c)esquemas
inadecuadosyabandonosdetratamiento(1).
ElPerreportaelsegundonmeromsaltodecasosdemalariaenAmricadel
Sur luego de Brasil (2). Los casos por P.falciparum se incrementaron
significativamente en el perodo 19931998, para luego mostrar una tendencia al
descensoenlosdosaossiguientes.PeseaquelasnormasdelMinisteriodeSalud
(MINSA) establecen el tratamiento supervisado, en zonas rurales y de escasa
accesibilidad los pacientes reciben el tratamiento completo sin que ste sea
supervisado.Paraelao1999Piuraregistrunporcentajedeabandonoaltratamiento

xc

para P.vivax de6,05% ypara P.falciparum de 4,35%;enTumbeselabandono al

tratamientofue1,64%y2,34%para P.vivax y P.falciparum respectivamente(3).A
nivelmundialelporcentajedeabandonodetratamientoessignificativamentems
elevado, fluctuando entre el 20% y el 90%, lo que ha llevado a implementar
estrategias de intervencin (46). Garantizar la adherencia al tratamiento permite
retrasarlaaparicinderesistencia(4,7).
Existen estudios que describen pobre adherencia asociada a la presencia de
efectossecundarios,tiempodetratamiento,pobreconsejerayasociacininversacon
el deseo de curarse (7). Otras caractersticas asociadas incluyen la desaparicin
tempranadesntomasyausenciadeunaenvolturaamigabledelantimalrico(5).En
Asiasehademostradolosbeneficiosdeintervenirenfactoressocioculturalespara
mejorarlaadherenciaalosantimalricos(4).
Porello,esnecesariocontarconinformacinsobreelconocimientoycreencias
delapoblacinsobremalariaysutratamiento,dentrodelmarcodelacosmovisin
delpobladorlocal.Elpresenteestudiotieneporobjetivodeterminarfactoressociales,
culturalesydelosserviciosdesaludasociadosalaadherenciaaltratamientode
malaria desde la perspectiva del usuario y del prestador, en poblados de los
departamentosdePiurayTumbes,Per.
Materiales y mtodos

Se realiz une estudio cualitativo en los departamentos de Piura y Tumbes,

durantelosmesesdefebreroymarzodelao2000.Losestablecimientosdesaludpor
departamentofueronordenadosendosgrupos(altoybajo)enfuncindeloscasosde
malaria reportados y tratados. De cada grupo se seleccion aleatoriamente un
establecimiento(Grfico1).

xci

En cada establecimiento se trabaj con prestadores y usuarios. Con los

prestadoresserealizunaentrevistaenprofundidad(EEP)conlosprofesionalesde
salud(mdicooenfermera),yungrupofocal(GF)contcnicosasistenciales,deno
ser factible se realiz una EEP al tcnico asistencial. Se realiz un GF con los
promotoresdesalud,cuandoellonofueposibleseaplicarondosEEP.Cuandose
encontraronboticasofarmaciasquevendenantimalricosserealizunaEEPconel
dueooencargadodelaatencin.Conlosusuariossedefinierondossubgrupos:
pacientesquecumplenohancumplidoeltratamientosupervisadoenlostresmeses
previosypacientesquenocumplieroneltratamiento.Entotalserealizaron4EEPa
mdicos,4EEPatcnicosdesalud,4EEPy2GFapromotoresdesalud,2EEPa
encargadosdebotica,2GFy12EEPapacientesquecumplieroneltratamientoy5
EEPapacientesqueloabandonaron.Laaplicacindeestosinstrumentospermiti
lograrlasaturacinsobreeltema.LasguasdeGFyEEPfuerondiseadascon
miembrosdelaUniversidadPeruanaCayetanoHeredia.Lavalidacinserealizen
unestablecimientodesaluddelazonadeestudio,distintodelosseleccionados.Se
aplicaronEEPa2prestadoresy2usuarios,lasgrabacionesynotasdelentrevistador
fueronanalizadasyserealizaronlasmodificaciones.AliniciodecadaFGyEEPse
explicyentregelconsentimientoinformado,luegosepidilaautorizacinexpresa
delosparticipantesparalagrabacin,garantizandolaconfidencialidad.
Seaplicunanlisiscualitativoinductivo,seconceptualizlainformacinpara
elaborartemasqueexpliquenelproblemaplanteado.Paraelloseevaludemanera
conjuntalavisindelosusuariosylaspercepcionesyexperienciasdeprestadoresen
relacin a malaria y adherencia al tratamiento, contrastando las diferentes
perspectivas.LasEEPyGF grabados,fuerontranscritos,revisadosycodificados
considerandolostemasdeinters,utilizandoel software Atlasti(8). El nivel de
textos incluy segmentacin, codificacin, indexacin. etc. Se realiz anlisis
temtico intersujeto e intrasujeto. En el anlisis intersujeto se consideraron los
temasplanteadosporcadapersonaconmayornfasisenlostemasrelevantes.La
definicindelarelevanciadeltemaparaelentrevistado(anlisisintrasujeto)fue
realizadaenfuncindelnmerodevecesquelapersonahizoreferenciaaltpico.
Resultados y discusin

Laconcepcindesaludformapartedelavisindelmundodecadagrupohumano;
entremezclndose componentes culturales, historia socioeconmica, experiencias
previas (personales y del entorno), y condiciones del contexto en el espacio de
convivencia. La responsabilidad, actitud, manera de enfocar la enfermedad,
manifestacindeconcienciaoentendimientodelsignificadoeimplicanciasdeestar
enfermo y riesgos de no continuar tratamiento, son elementos clave para la
adherenciaaltratamiento.Tomarconcienciadelaenfermedadimplicaasumiruna
responsabilidadconeltratamientoygarantizarsucumplimiento.

xcii

Elconocimientoadquiridoporexperienciaspersonales,entornofamiliarosocial,e
informacindeprestadoresdesalud,determinanlaactitud(conciencia)frenteauna
situacindeenfermedad.Enelestudio,pesealreconocimientodelamalariacomo
enfermedadimportantelosconocimientostcnicosfueronescasos,posiblemente
debidoaunniveleducativobajoypobreconsejera;sinembargo,stosaumentancon
la experiencia previa familiar o social de enfermedad. Las campaas
educacionalesensaludpuedenmejorarlasactitudesdelospobladores,enCamboya
usandomediosaudiovisualesseaumentlaadherenciaaltratamientoantimalrico
(9).EstotambinhasidodescritoparaTBC(10,11),asma(12)yVIH/SIDA(13).
Reconocerlamalariacomoenfermedadconunagentecausalinduceaconfiarenlas
medidas teraputicas como los antimalricos, asegurando la adherencia. El
conocimientodelcursonaturaldelaenfermedad,lavaloracindeunenfermocomo
portador y potencial propagador, asumirse enfermo es clave para entender la
necesidaddeculminareltratamientoaunqueyanopresentesintomatologa,afinde
estar sano: ...como son 14 das, uno mira las pastillas y dice que no las va a
tomar...peroenmicasoyorecordabaqueestabamalyquedebaterminar...(EEP
PacientesupervisadoTumbes).
EnEcuadorelconocimientodelagravedaddelainfeccinpor P.falciparum
favorecilaadherenciaaltratamiento(14).Laconcienciadeenfermedadysuefecto
enlaadherenciaaltratamientoseevidencienasmayenfermedadescrnicasrenales
ycardacasenCanad(15)yReinoUnido(16).EnPer(17),Vietnam(18),Mxico
(19) y Pakistn (20) pacientes con TBC mostraron pobre adherencia asociada a
desconocimientoo conocimiento errneo con respecto al proceso biolgico de la
enfermedad.
Otro factor asociado a la adherencia es el conocimiento de los riesgos de
abandonar tratamiento, como complicaciones, muerte, recadas y generacin de
resistencia. Sin embargo, ste no siempre es un conocimiento correcto de los
aspectos etiolgicos y evolucin de enfermedad: que la malaria benigna se
transforme en malaria maligna. Asimismo, la posibilidad de recada es
mencionadaalserfcildeobservaryvalorarcomoconsecuenciadelanoadherencia
altratamiento,reconociendoalavezlaposiblegeneracinderesistenciacomouno
desusriesgos:(alabandonareltratamiento)lossntomasseincrementanypuede
agravarse el cuadro...(EEP Paciente SupervisadoTumbes) // ...Si, recuerdo el
amigoquefueconmigolaotravez,harecadocomotresveces,yalaltimavezcreo
quetermindetomarlasporqueeramuchalarecada... (EEPPacienteabandono
Piura)//...medijeronqueseguramentehabainterrumpidoeltratamientoyporeso
ahoratengoelproblemaderesistencia... (EEPPacienteSupervisadoTumbes). El
reconocimiento de los probables riesgos de abandonar tratamiento como
condicionantedeadherencia sehaobservadotambinparalamalariaenEcuador
(21),TBCenPer(17)yArgentina(22)ySIDAenUSA(23).
La confianza en el tratamiento fue descrita como factor de adherencia y es
determinada por la percepcin de efectividad de las drogas entendida como

xciii

desaparicindesntomas,definidaporexperienciapropiaoportransmisinoralde
prestadores:...conestomecuro,yconestomeestoycurandoigualcuandomedan
mispastillas... (EEPPacienteSupervisadoTumbes) // ...me dieronotrotipode
medicina,eranunastabletas,fansidar...luegodesaparecieronlossntomasyasme
cur felizmente" (EEP Paciente SupervisadoTumbes). Resultados similares se
encontraronenEcuador(21).
Laconfianzaenlaterapiatambinestrelacionadaconmodelospopularescausa
efecto(remediocuracin)sincomprenderlaaccinlentaenalgunasdeellas,loque
generadesconfianzaenlaterapiamotivandopobreadherencia,comoenTBC(17).
Sonpocoslospacientesypromotoresquenoponenendudaquelosantimalricos
seanefectivos,situacinquecondicionaelabandonodelmismo:...comoyonohe
terminadomitratamiento,yoenrealidadnocreoquelaspastillascuren... (EEP
PacienteabandonoTumbes)//...efectividad[...]ahtengounpocodeduda...(EEP
PromotoraTumbes).
Elao2000seaproblaPolticaNacionaldeMedicamentosparaelcontrolde
la Malaria en el Per optando por esquemas alternativos para malaria por
P.falciparum nocomplicada, segn estratos de resistencia.Usuarios yprestadores
mencionaron al nuevo tratamiento como condicionante para mayor aceptacin y
adherencia:...conviene pues, una sola vez, porque, as te da ganas de seguir
haciendotutrabajo(EEPPacienteSupervisadoPiura)//...loquemsmemolesta,
mucho tiempo, muchas pastillas... (EEP Paciente AbandonoTumbes) // ...en el
casodevivax,ameltratamientomeparecemuylargo,porqueaveceselpaciente
novieneabuscareltratamientoytedicenqueesmuylargo,encambiocuandoes
falciparum le damos su tratamiento y le decimos que regresen a su control, y
regresan... (EEP Tcnico SaludTumbes). El uso de esquemas cortos y de fcil
administracin como condicionante de buena adherencia al tratamiento ya fue
informadoparalaquimioprofilaxis(2429)ytratamientodemalariaporP.falciparum
(7,24),deTBC(17,3032)ydeVIHpositivos(33).
El tratamiento brindado por el Ministerio es gratuito y fue mencionado por
muchos pacientes como factor asegurador de cumplimiento de tratamiento. Pero
segn los prestadores la gratuidad ocasiona desinters y minusvaloracin de la
enfermedad,produciendobajocompromisoconlaterapia: ...porqueesunacosa
gratuita uno las toma... (EEP Paciente SupervisadoTumbes) //...pues
prcticamenteeltratamientoesgratisporquesituviramosquecomprarpastillas,
cuntogastaramos,acnoslodanenelcentrodesalud(EEPPacienteAbandono
Tumbes)//...yanoledoyningunaimportanciaporquenomehacostado,mso
menosasmerespondi...(EEPTcnicodeSaludPiura)EnMyanmar,losusuarios
noconsideraronlagratuidadcomounfactorparalaadherencia(5);tampocopara
TBCenPer,dondeprestadoresyusuariosconsideranlosfrmacosgratuitosdemala
calidad(17).
La gratuidad debe estar acompaada del suministro garantizado (34,35). En
algunas oportunidades no hubo disponibilidad de antimalricos por lo que fue

xciv

necesariasuindicacinporotrosmedios,complicandolasupervisin:...cuandono
haymedicinaquierenquevayamosacompraraquenlafarmacia,ahoritaestarn
pueslasampollastenemosquecomprarlas... (EEPPacienteabandonoTumbes) //
...fansidarelaopasadonodabanenlapostayhabaquecomprarlasenTambo
Grande, estn 10 soles y no tenamos para comprarlas... veamos la forma para
prestarnosparairacomprarperohastaahorayonohetomadoesapastilla,pero
hoydadieronporqueyahay... (EEPPacienteabandonoPiura).Elsuministrono
garantizadoasociadoapobreadherenciahasidoobservadoenestudiosdemalaria
(36)yTBC(37).
Eltratamientosupervisadoesconsideradoindispensableparalaadherenciapor
lospacientes.LasupervisinesbrindadaporpersonaldelMinisteriooporpersonas
voluntariasdelapoblacin(promotoresdesalud)capacitados.As,lasupervisin
puedeserrealizadaenelcentrodesalud,enlalocalidad,eneldomiciliodelpaciente,
inclusoenellocallaboral,comofuemanifestado.Lospromotoresreconocensuvalor
paragarantizarelcumplimientodeltratamientosupervisado;yalgunosprestadores
expresandesconfianzaporeldestinodelasdrogassisonbrindadasdemanerano
supervisada: tienen que hacrtelas tomar porque si te dan as en montn t te
olvidas...(EEPPacienteSupervisadoTumbes)//...supervisasqueelpacientetome
elmedicamento,porquesitselodasasucasahaydosposibilidades:quelotomeo
quenolotome,oquelovendaderepente...(EEPMdicoTumbes) // ...nosotros
tenemoseltrabajodeirlosabuscar,avecesestntrabajando...nosotrostenemosque
andarconnuestrabotelladeaguayhacerlestomarah...(EEPPromotordeSalud
Tumbes).Laausenciadesupervisinenmalariaesunfactorcondicionantedeun
tratamientoinadecuadoydemalariagrave(38);semejantealoqueocurreenTBC
(17,3944).Lamayoradeusuariosyprestadoresreconocenquelospromotoresde
salud son determinantes para una buena adherencia, al reducir la distancia y
minimizareltiempodeesperadeatencinbrindadaalinteriordelacomunidad.Sin
embargo, el malestar expresado por los promotores por la falta de incentivos o
reconocimiento por su trabajo genera interrogantes sobre su sostenibilidad:...es
comnquelagentevayaalaspromotoras,esmsfcil,msrpido...(EEPPaciente
SupervisadoTumbes) // (los promotores) nos sacan las muestras, esperan el
resultadoynosdaneltratamiento.../(lospromotoresestnbien,porquecundo
hay bastante paludismo, las enfermeras no se alcanzan... (EEP Paciente
SupervisadoTumbes) // ...los promotores ayudan bastante, colaboran bastante
(EEPTcnicoSaludPiura) // ...hesidopromotoradesaludyhastaahoritanohe
recibidoningnapoyo...(EEPPromotordeSaludTumbes).Esteefectopositivode
los promotores ha sido descrito en malaria (Ecuador) (21); TBC (31,40,45) y
enfermedadesdetransmisinsexual(46).
Lasensacindesentirsesanoluegodeiniciareltratamiento,esunodelos
principalesfactoresasociadosalabandono:...semehacadifcilvenir(alpuestode
salud)porquesalamosalasdosdetrabajar...ycomotomporcuatrodasyyame
sentabien... (EEPPacienteabandonoPiura) // ...algunoss(abandonan)porque

xcv

sesientenbien;dicen:yanotengonada,yanovienenalcentrodesaludporqueyase
venbien... (EEPPacienteSupervisadoTumbes). Engeneral,lapoblacinconcibe
quedebeseguirtratamientohastaquenotengasntomas,loqueconcuerdaconlo
reportadoenelestudiodemalariagraveenPiurayLoreto(38).EnEcuador8,2%
(14)yenMyanmar25%(25)deloscasosqueabandonarontratamientoantimalrico
dieroncomomotivoelrpidoaliviodesntomas,situacinobservadatambinpara
TBC(17,26).
Lapresenciadeefectosadversosalosantimalricosesotrofactorasociadoala
pobreadherenciayalaausenciadebsquedadetratamientoanteunnuevoepisodio
probable de malaria. Los efectos adversos ms citados por los usuarios fueron
dermatolgicos (rash, prurito), cardiovasculares (hipotensin) y gastrointestinales
(irritacingstrica,nuseas/vmitos).Algunosusuariosrelacionanaestosconuna
dosiselevadadeantimalricos,porloquesugierenalargareltiempodetratamiento
reduciendoladosisdiaria:...laspastillascuandoyolastomomecogeunapicazn
fuerte,nomedejadormir,todalanochemepicaelcuerpoysientoquelaspastillas
queyotomomehacenmalporquemecogelapicazn...(EEPPacienteabandono
Tumbes)//...(abandon)porqueerademasiadoamarga,eraunacosaqueyodeca
yanoquierotomar,nomegustaylaspastillascuandolatomabacomoquems
mal me senta... Nuseas, vmitos luego de tomar las pastillas... (EEP Paciente
abandonoTumbes).EstaasociacinyafueregistradaenPiurayLoreto(38),causade
abandonoen50,6%delospacientesenEcuador(14),37,5%enTailandia(7),enla
quimioprofilaxisdemalaria(27,28)yeneltratamientodeTBC(17,44,4750)ySIDA
(33). Otro aspecto relacionado es el consumo de algunos alimentos junto con la
medicacin.Existelaideadequesedebeevitarelconsumodepescadoyctricos
cuandounotieneunaheridacortanteorecibemedicacin,comoenmalaria:...me
dijeronqueduranteeltiempoqueesttomandoevitaracomerpescado,todoctrico,
todoloqueescolorantenodebaconsumir...(EEPPacienteSupervisadoTumbes).
La migracin o movilizacin continua por motivos laborales y comerciales
tambinfuedescritacomofactordepobreadherenciaporlospacientesyprestadores.
EllosobretodoenelreacercanaalafronteracomoAguasVerdes,quereportael
segundomsaltonmerodecasosdemalariaylamayorproporcindeabandonosal
tratamientoenTumbes.EnPiura,algunosprestadoresindicaronqueestefenmenose
presentaconmenorfrecuenciayportemporadas,comocuandoelcampesinovaa
trabajarenpocadesembroy/ocosechaenzonaslejanasasuvivienda:...lagente
noesdeac,lagentetodossondefuerayavecesencuentranotraposibilidadde
trabajo y se van... (EEP Paciente SupervisadoTumbes) // ...el problema del
tratamiento es en el vivax, en la zona, es una poblacin flotante, es migratoria,
entoncesabandonaneltratamiento,sevanyesdifcil,porserzonadefrontera,zona
comercial...(EEPTcnicoSaludTumbes)//...haygentequelesaleotrotrabajoy
sevanpor15das,unmesyunonosabe,sevanaPiura,Sullanasindecirnada...
(EEP Tcnico SaludPiura). Ya se ha publicado que la migracin temporal, por
motivoslaborales,favorecelatransmisindemalaria(51)yTBC(52,53).Adems

xcvi

estapoblacinsueletenermenorconocimientoypobreconcienciadelamalariayal
no reconocer los sntomas favorece un mayor tiempo de transmisin y riesgo de
desarrollarmalariasevera(38).Laimportanciadelaactividadlaboralesotrofactor
paralademoraenacudirparadiagnsticoytratamiento,losprestadoresrefierenque
sepriorizalalaborquegeneraingresossobrelaadherenciaaltratamiento,msan
cuandoenlazonalapobrezaespredominante:...nosepuedeirdiario(alcentrode
salud)puesnosquitaeltiempodeiratrabajar,son4das...hasta15dasynosotros
somoslosquesalimosabuscareltrabajoysinosalimosnohayparalacomida.
(EEP Paciente abandonoPiura) // ...ellos consideran que estar enfermos con
malariasignificaestarencamaynosaliratrabajar,entoncesellosdicencuando
estoytomandoesoentoncesyanopuedoirme,...sutrabajoesenotrolugar,...,a
veceses trabajounadelasrazonesdenocumplimientodeltratamiento... (EEP
TcnicoSaludPiura).Relacinyadescritaenpacientesconmalaria(38)yconTBC
(14).
La distancia del establecimiento al domicilio es un obstculo para el uso
adecuado de los servicios de salud; los horarios de atencin no son los ms
apropiados considerando los horarios laborales. El regreso diario para recibir
tratamiento se hace una tarea difcil para el que trabaja o vive distante del
establecimiento.Enalgunoscasos,lossntomaslimitabanlaaccesibilidadalcentroy
laadherenciaaltratamiento.Estarelacinentreaccesibilidadyadherenciahasido
descritaenmalaria(5),TBC(31,54)einmunizaciones(55),ysetornamsrelevante
en la regin amaznica peruana pues obliga a pensar en mtodos de diagnstico
rpidoytratamientosupervisadoatravsdepromotoresdesalud:porquecomono
vivencercaycomotienenesossntomasdelpaludismo,...,yasevanylacompran
hastaquelleguenalcentrodesalud,hastaqueabran...(EEPPacienteSupervisado
Piura) // ...cuandosalamos atrabajar,por ejemplo,entrbamos alas9a.m. y
salamosalas3p.m.ycuandollegbamosalapostayatodosestabansaliendo,oa
vecesestamoscansadosporesoyanobamos...(EEPPacienteabandonoPiura).
Aunquelamayoradeusuariosmencionquelacalidaddeatencinerabuena,
algunoscomentaronqueeltiempodeesperaeramuylargoconvirtindoseenuna
raznparanoacudiralestablecimientoeinterrumpirtratamiento.Estapercepcin
negativadelacalidaddeatencingeneradesconfianzayrechazoalosserviciosy
plantea la opcin de recurrir a otros servicios de salud, donde esperan obtener
atencinmspersonalizada:...lasegundavezquemesentmal,fuiconmimam...
ledijeronquenopodanatendernos,queestnmuyocupados,...yquenopodamos
ir alhospitaldeTumbes,porquenoatendansinordendetransferencia... (EEP
Paciente SupervisadoTumbes) // ...a m cuando me trajeron tena que estar
esperandoporquelaseoritaseponaaconversarynonosatenda(EEPPaciente
SupervisadoTumbes)//Nomegustlaatencin,tuvequeiraCorrales[Centrode
Salud]paraquemeatendieran(EEPPacienteSupervisadoTumbes).EnChina(6)la
pobrecalidaddeatencinyescasainformacinbrindadaporlosprestadoresescausa

xcvii

depobreadherenciaaltratamientoantimalrico,comotambinocurreenTBC(17
19,54)yVIH(56).
Laautomedicacinesreconocidaporlosusuariosyrelacionadaconelabandono
del tratamiento. Para los prestadores, la capacidad de adquirir antimalricos est
aseguradaporlapresenciadeotrosdispensadores:farmacias,boticasobodegas,que
seexpendensinprevioexamendiagnsticoniprescripcin.Estoimpidemantenerun
control, aumentando el riesgo de tratamiento incompleto, complicaciones y
resistencia parasitaria: ...en la farmacia le dicen que deben tomarse dos o tres
pastillas nada ms y yala persona que se siente bien ya no toma ms... (EEP
Paciente SupervisadoTumbes) //...ellos son los que usan automedicacin, dicen
voyairalazonadelosvallesdelincaycomohaymalariaall,yamehadadoy
sigomalmejortomo,entoncessetomandosotrespastillasdecloroquinayse
van... (EEPMdicoPiura).Conlaautomedicacinexisteelriesgodetratamientos
inapropiadoscomosereportenVietnam,dondeslo30%delosvendedoresde
antimalricosrecomendabanesquemasteraputicosadecuados(57).Losprestadores
refieren que los pacientes justifican esta prctica por la rapidez de inicio de
tratamiento y el menor tiempo de administracin, mayormente un da con
sulfadoxina/pirimetamina.
En conclusin existen factores que influyen positiva o negativamente en la
adherenciaalaterapiaantimalrica.Entrelosprimerosseidentificlaconcienciade
enfermedad,laconfianzaenlaefectividaddemedicamentos,elconocimiento del
riesgodepresentarcomplicaciones,drogasdefciladministracinycortaduracin,
tratamientogratuitoysupervisadoylaparticipacindepromotoresdesalud.Entre
losqueinfluyennegativamenteestnlarpidarecuperacindesntomas,aparicinde
efectos adversos, presencia de poblacin migrante y predominio de actividad

xcviii

agrcola, la pobre accesibilidad, la mala calidad de atencin y la automedicacin

(grfico2).
Estadescripcinnosllevaareconocerlanecesidaddeimplementarestrategiasde
educacin, informacin y comunicacin dirigidas a la poblacin de la zona y
poblacin emigrante para mejorar su conocimiento, actitud y conciencia sobre la
malaria.Simultneamente,desdelaofertadelosservicios,esnecesariocapacitara
losprestadoresypromotoresparabrindarunaadecuadaconsejeraalmomentodel
diagnsticopresuntivoparainformaradecuadamentedelprocesodelaenfermedady
la importancia de mantener el tratamiento independientemente de la mejora
sintomtica. Todo ello dentro de una consejera integral que incluya aspectos
biolgicos, sociales y culturales. El tratamiento de poblacin en constante
movimientoesuntemacomplejoquerequieremayorprofundizacin.ELtratamiento
supervisadobrindadoporpromotorespermiteafrontarparcialmenteesteproblema.
Finalmente,disminuirlaautomedicacinesotroaspectoquedebeserabordado
demaneraintegral.Esteesuntemacomplejoqueestrelacionado,entreotros,ala
pobreza,accesibilidadalosservicios,derechodelibrecomercioyventaregularizada
demedicamentos,tratamientogratuitoygarantizado,conocimientoyconcienciade
enfermedad.

Referencias
1.NewtonP,WhiteNMalaria:Newdevelopmentsintreatmentandprevention. Ann RevMed50,
1999:179183.
2.AramburGuardaJ,RamalAsayagC,WitzigR.MalariaReemergenceinthePeruvianAmazon
Region.EmergInfectDis5,1999.http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no2/aramburu.htm
3.MinisteriodeSalud.Estudiodecohortedeltratamientodemalaria.ProgramaNacionaldecontrol
demalariayOEM.Lima,Per.1999.
4.GomesM.WaylingS,PangL.InterventionstoimprovetheuseofantimalarialsinsoutheastAsia;
anoverview.BullWorldHealthOrgan76(Suppl1),1998:919.
5.ShweT,LwinM,AungS.Influenceofblisterpackagingontheefficacyofartesunate+mefloquine
overartesunatealoneincommunitybasedtreatmentofnonseverefalciparummalariainMyanmar.
BullWorldHealthOrgan76(Suppl1),1998:3541.
6. Qingjun L, Jihui D, Laiyi Tetal. The effectof drug packaging onpatients compliance with
treatmentforPlasmodiumvivaxmalariainChina.BullWorldHealthOrgan76(Suppl1),1998:2127.
7.FungladdaW,HonradoER,ThimasarnKetal.(1998)Compliancewithartenusateandquinine+
tetracyclinetreatmentforuncomplicatedfalciparummalariainThailand.BullWorldHealthOrgan76
(Suppl1),1998:5966.
8.Atlasti.Versin4.1ScientificSoftwareDevelopment.Berlin.1997.
9.DenisMB.Improvingcompliancewithquinine+tetracyclinefortreatmentofmalaria:Evaluationof
healtheducationinterventionsinCambodianVillages.BullWorldOrgan76(Suppl1),1998:5966.
10.LiefoogheR,SuetensC,MeulemansH,MoronME,MuynckA.Arandomizedtrialoftheimpact
ofcounselingontreatmentadherenceoftuberculosispatientsinSialkot,Pakistan.IntJTubercLung
Dis3,1999:10731080.
11. Morgan L. A decade review: methods to improve adherence to the treatment regimen among
hemodialysispatients.NephrolNursJ27,2000:299304.

xcix

12.ChangAB,ShannonC,ONeilMC,TremannAM.Asthmamanagementinindigenouschildrenof
aremotecommunityusinganindigenoushealthmodel.JPaediatrChildHealth36,2000:249251.
13.McPhersonBakerS,MalowRM,PenedoF,KlimasNG.Enhancingadherencetocombination
antiretroviraltherapyinnonadherentHIVpositivemen.AIDSCare12,2000:399404.
14. Ypez M, Zambrano D, Carrasco F, Ypez R. Factores asociados con el cumplimiento del
tratamientoantipaldicoenpacientesecuatorianos.RevCubanMedTrop52,2000:8189.
15.SimpsonSH,FarrisKB,JohnsonJA,TsuyukiRT.Usingfocusgroupstoidentifybarrierstodrug
useinpatientswithcongestiveheartfailure.Pharmacotherapy20,2000:823829.
16.HofnerR,WeinmanJ.Patientsbeliefsaboutprescribedmedicinesandtheirroleinadherenceto
treatmentinchronicphysicalillness.JPsychosomRes47,1999:555567.
17.MinisteriodeSalud. Vivirlatuberculosis,Estudiosocioantropolgicodelatuberculosis endos
zonasdealtoriesgodeLima:SanCosmeyElAgustino.LimaPer.2000.
18.JohanssonE,LongNH,DiwonVK,WinfuistA.Attitudestocompliancewithtuberculosisamong
womenandmeninVietnam.IntJTubercLungDis3,1999:862868.
19.AlvarezGordilloGC,AlvarezGordilloJE,DorantesJimenezJE,HalperinFrischD.Perceptions
andpracticesrelatedwithtuberculosisandtreatmentcomplianceinChiapas,Mxico. SaludPublic
Mex42,2000:520528.
20.LiefoogheR,MuynckAD.Thedynamicsoftuberculosistreatmentadherence.JPakMedAssoc
51,2001:39.
21.KroegerA,ManchenoM,RuizW,EstrellaE.MalariayLeishmaniasisCutneaenelEcuador.
CentroLatinoamericanodelInstitutodeHigieneTropicalySaludPblica.UniversidaddeHeidelberg.
Heidelberg,Alemania.1993.
22.PoloFrizH,DainA.Treatmentwithtuberculostaticdrugs:complianceatageneralhospital.Rev
FacCiencMedUnivNacCordoba55,1997:2125.
23.GaoX,NauDP,RosenhluthSA,ScottV,WoodwardC.Therelationshipofdiseaseseverity,health
beliefsandmedicationadherenceamongHIVpatients.AIDSCare12,2000:387398.
24.WilairatanaP,KrudsoodS,Chokejindachaiwetal.Aclinicaltrialofcombinationofartesunateand
mefloquineinthetreatmentofacuteuncomplicatedfalciparummalaria:ashortandpracticalregimen.
SoutheastAsianJTropMedPublicHealth29,1998:696701.
25.KoKoHla.Thestudyoftheefficacyandsafetyoforaldihydroartenisinintablet(cotecxin)on
uncomplicated Plasmodium falciparum malaria patients. En: Abstracts of papers presented at the
MyanmerMedicalAssociationSpecialtyConference,Mandalay,1995.
26.LiamCK,LimKH,TangBG.Attitudesandknowledgeornewlydiagnosedtuberculosispatients
regardingthedisease,andfactorsaffectingtreatmentcompliance.IntJTubercLungDis3,1999:300
309.
27. Petersen E, Ronne T, Roon A, Bygberj I, Larsen SO. Reported side effects to chloroquine,
chloroquineplusproguanil,andmefloquineaschemoprophylaxisagainstmalariainDanishtravelers.J
TravelMed7,2000:7984.
28.ChattergeeS.ComplianceofmalariachemoprophylaxisamongtravelerstoIndia.JTravelMed6,
1999:711.
29. Abraham C, Clift S, Grabowski P. Cognitive predictors of adherence to malaria prophylaxis
regimensonreturnfromamalariousregion:aprospectivestudy.SocSciMed48,1999:16411654.
30.MartinezAlfaroE,SoleraJ,SernaE,CuencaD,CastillejosML,EspinozaA,SaezL.Compliance,
toleranceandeffectivenessofashortchemoprophylaxisregimenforthetreatmentoftuberculosis.Med
Clin(Barc)111,1998:401404.
31. Nuwaha F. High compliance in an ambulatory tuberculosis treatment programme in a rural
communityofUganda.IntJTubercLundDis3,1999:7981.
32.JasmerRM,SnyderDC,DaleyCL.Twelvemonthsofisoniazidcomparedwithfourmonthsof
isoniazidandrifampinforpersonswithradiographicevidenceofprevioustuberculosis:anoutcome
andcosteffectivenessanalysis.AmJRespirCritCareMed162,2000:16481652.

33.RobertsKJ,MannT.BarrierstoantiretroviralmedicationadherenceinHIVinfectedwomen.AIDS
Care12,2000:377386.
34.ScottRA,ChatooSD,SanderJW.Thetreatmentofepilepsyinthedevelopingcountries:wheredo
wegofromhere?BullWorldHealthOrgan79,2001:344351.
35.MongQ,LiuX,ShiJ.Comparingtheserviceandqualityofprivateandpublicclinicsinrural
China.HealthPolicyPlan15,2000:349356.
36.KanekoA,TaleoG,KalkoaM,YamarS,KobayakowaT,BjorkmanA.Malariaerradicationon
islands.Lancet356(9241),2000:15601564.
37.IsemaMD.Managementofmultidrugresistanttuberculosis.Chemotheraphy45(Suppl2),1999;3
11.
38. Ministerio de Salud. Estudio de los condicionantes de la morbimortalidad por malaria grave
producidaporelPlasmodiumfalciparum.LimaPer2001.
39. Desvarieuro M, Hyppolite PR, Pape JW. A novel approach to directly observed therapy for
tuberculosisinanHIVendemicarea.AmJPublichealth91,2001:138141.
40.BalasubramanianVN,OommenK,SamuelR.DOTornot?Directobservationofantituberculosis
treatmentandpatientoutcomes,Keralastate,India.IntJTubercLundDis4,2000:409413.
41.AlHajjajMS,AlKhatimIM.Highrateofnoncompliancewithantituberculosistreatmentdespite
aretrievalsystem:acallforimplementationofdirectlyobservedtherapyinSaudiArabia.IntJTuberc
LundDis4,2000:345349.
42. Corvick J, Thompson S, Edlin BR, Watlers BK.Incentives and accessibility: a pilot study to
promoteadherencetoTBprophylaxisinahighriskcommunity.JUrbanHealth76,1999:461467.
43.AkkslipS,RasmithatS,SawertH.Directobservationoftuberculosistreatmentbysupervised
familymembersinYasothornProvince,Thailand.IntJTubercLungDis3,1999:10611065.
44.DavidsonBL.Acontrolledcomparisonofdirectlyobservedtherapyvs.selfadministeredtherapy
foractivetuberculosisintheurbanUnitedStates.Chest114,1998:12391243.
45.MinisteriodeSalud.InformeTcnico:Resistenciadel Plasmodiumfalciparum amedicamentos
antimalricosenelPer.ProyectoViga/MINSAUSAID.1999.
46.PinedaY,PalmaH.CapacitacindePromotoresdeSaludparalaformacingrupaldemujeresen
reas rurales para trabajar en presencia de ETS VIH/SIDA. Congreso Centroamericano de
EnfermedadesdeTransmisinSexualLimaPer1997.
47.CookSV,FujwaraPJ,FriedanTR. Ratesandriskfactorsfordiscontinuationofrifampicin.IntJ
TubercLungDis4,2000:118122.
48. Galvn Olivares F, Santiuste C. Factors related with compliance with tuberculosis
chemoprophylaxis.MedClin(Barc)111,1998:655657.
49. Heal G, Elwood RK, Fitzgerald JM. Acceptance and safety of directly observed versus self
administeredisoniazidpreventivetherapyinaboriginalpeopleinBritishColumbia.IntJTubercLung
Dis2,1998:979983.
50.MinodierP,LanzaSillolF,UnalD.ImportedpediatricmalariainMarseille.ArchPediatr6,1999:
935943.
51.IshikawaN.TuberculosisamongimmigrantsinJapanepidemiological,clinicalandsociological
features,andthefutureofcontrol.Kekkaku70,1995:691703.
52.KingK,DornerRI.Arehealthundertakingseffectiveinfollowupofmigrantsfortuberculosis?
MedJAust163,1995:407411.
53.ComoletTM,RakotomalalaR,RajaonarioaH.Factorsdeterminingcompliancewithtuberculosis
treatmentinanurbanenvironment,Tamatave,Madagascar.IntJTubercLungDis2,1998:891897.
54.VaahteraM,KulmalaT,MaletaK,CullimanT,SalimML,AshornP.Childhoodimmunizationin
ruralMalawi:timeofadministrationandpredictorsofnoncompliance.AnnTropPaediatr20,2000:
305312.
55.WrightMT.Theoldproblemofadherence:researchontreatmentadherenceanditsrelevancefor
HIV/AIDS.AIDSCare12,2000:703710.

ci

56.DihnLongL,ThiYenP,VanNhuT,NguyenL.Useandqualityofantimalarialdrugsinthe
privatesectorinVietnam.BullWorldHealthOrgan76(suppl1),1998:5158.

cii

Portadores asintomticos de Plasmodium spp.

como fuente de infeccin para mosquitos vectores
de malaria en la regin amaznica de Brasil
Fabiana Piovesan Alves, Centro de Pesquisa em Medicina Tropical,
Porto Velho, Rondnia, y Departmento de Parasitologa, Instituto de
Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil

Artculooriginal: AlvesFP,GilLHS,MarrelliMT,RibollaPEM,CamargoEP,da
SilvaLHP.AsymptomaticcarriersofPlasmodiumspp.asinfectionsourceformalaria
vector mosquitoes in the Brazilian Amazon. J Med Entomol 42, 2005:
777779.
_________________________________________________________________
Resumen:SedescribelaexistenciadeportadoresasintomticosdePlasmodiumvivaxy
P.falciparum,usualmenteconmuybajaparasitemia,enpoblacionesnativasdellitoral
fluvialdelestadodeRondnia,enlareginamaznicadelBrasil.Seseleccionaron14
adultos asintomticos (positivos slo por PCR) y se realizaron infecciones
experimentalesdeAnophelesdarlingimediantexenodiagnsticodirectoeindirectocon
alimentadorartificialdemembrana.Elgrupocontrolestuvoconstituidopor17adultos
sintomticosconaltaparasitemia.Latasadeinfeccindemosquitosapartirdesangre
delosindividuosasintomticosfuedel1,2%yparalossintomticos22%.Aunqueel
grupodeasintomticosinfect Anopheles conunatasamuchomenor,estaspersonas
permanecen infectivas ms tiempo que los pacientes sintomticos que son tratados.
Ademslaprevalenciadelasinfeccionesasintomticasesde4a5vecesmsaltaquela
deinfeccionessintomticasentreestosgruposnativos.Deestamanerasepudoverificar
quelosindividuosasintomticospuedeninfectara A.darlingi,elprincipalvectorde
malaria en Brasil, y que actan como reservorios del parsito en la regin. Estos
resultadostienenconsecuenciasparaelprogramadecontroldelamalariadeBrasil,que
focalizasusaccionesprincipalmenteeneltratamientodepacientessintomticos.
Palabrasclave:Malaria,infeccinasintomtica,alimentacindemosquitos,Anopheles
darlingi.

____________________________________________________________
Introduccin

ElestadodeRondnia,aloestedelareginamaznica,esresponsabledegran
partedeloscasosdemalariaregistradosenBrasildesdeladcadade1970.Este
aumento de incidencia ha sido consecuencia de la inmigracin de poblaciones
empobrecidas, atradas por proyectos de colonizacin, minera, construccin de
autopistasyvasfluviales(1).LasepidemiasdemalariaenRondniaestuvieron
histricamente asociadas a los flujos migratorios provocados por los ciclos del
caucho,enlasegundamitaddelsigloXIXydurantelasegundaguerramundial,
cuando se poblaron las reas del litoral fluvial con el "ejrcito del caucho". La

ciii

poblacinribereaactualeselresultadodelmestizajedenordestinosyaborgenes
amaznicos (2). Sin embargo, en los ltimos 30 aos la poblacin del estado
aument10veces,yactualmentelamayoradeloshabitantesencentrosurbanosy
asentamientos rurales son inmigrantes recientes o sus hijos. Este nuevo flujo
migratorionotenaexposicinpreviaamalaria,constituyndoseenunapoblacinno
inmune instalada en una regin endmica de la enfermedad, sin servicios
asistencialesdesalud,encondicionesdeviviendaprecaria,yconabundanciade
insectosvectores(elprincipalAnophelesdarlingi)(3).Enesteescenarioseobserv
unaumentocontinuoyexplosivodemalariaenelestadodeRondniahasta1988
con 278.408casos, para declinar luego en forma progresiva, yen 1998registrar
77.995casos(ndiceParasitarioAnualIPA61,1/1.000habitantes,poblacinestimada
1.276.173habitantes)
Estudiosepidemiolgicosrealizadosapartirde1990demostraronquelamayor
incidenciaocurraenmigrantes,hombresadultosconexposicinderiesgolaboral
(4,5).Noobstante,unainvestigacinenlalocalidadribereadePortuchuelo(figura
1) registr mayor incidencia en menores de 16 aos y sospecha de casos
asintomticos, proponindosequeestas comunidadeshaban adquiridoinmunidad
para malaria (6). Estudios posteriores mediante encuestas, seguimiento clnico,
diagnstico microscpico y diagnstico por PCR anidada (nested PCR), que
permitiaumentarla
sensibilidad casi en
cuatro

veces,
demostraron la
presencia de adultos
asintomticos con
bajas densidades
parasitarias, que
evolucionaron sin
manifestacin
clnica,
caracterizndose as
como portadores
asintomticos (7, 8).
Los

estudios
entonces

se
extendieron

a
comunidadesaisladasdelroMachado(oJiParan),localizadasa100a150Km.de
sudesembocaduraenelroMadeira(figura1)dondelatransmisinesmayorqueen
Portuchelo y la infeccin asintomtica lleg al 60% de los adultos. Estudios
longitudinalesejecutadosporagentescomunitariosentrenadospornuestroequipoen
Portuchelo, las capturas de anofelinos (CEPEM), y los registros del equipo de
FUNASA(regin5municipiodePortoVelho)mostraronunpatrnestacionalde
transmisin de malaria en el litoral fluvial, mayor en el perodo de lluvias de

civ

noviembreaabril(figura2).Esteperodocomienzaconlaformacindegrandes
lagunas de hasta 6 m de profundidad, probables criaderos de anofelinos, con el
aumentoconsecuentedeabundanciadevectoresyregistrodecasossintomticos.

Elpresentetrabajoseproponedeterminarmediantexenodiagnstico,infeccin
experimentalycompetenciavectorialdelosinsectosasinfectados,silosindividuos
asintomticos en Portuchelo y JiParan son potenciales reservorios de la
enfermedad, y discutir las consecuencias que dicho resultado puede tener en los
programasdecontroldemalariaenlareginamaznica

Materiales y mtodos

reaypoblacindeestudio:ComunidaddePortuchelo(083744S,634928O)
sobrelamargenderechadelroMadeira,34Km.abajodelacapitalPortoVelho.
Poblacin aproximada 200 habitantes, la mayora naturales de la regin. Las
viviendassedistribuyen5Km.alolargodelro,desdelaorillahasta3Km.endela
vegetacin,lamayorasonpalafitosdemaderaypajarodeadosdelaselvaengalera,
conaberturasentrelastablasdelasparedes.Elclimaesamaznicoconperodode
lluviasdeoctubreaabrilyestacinsecademayoasetiembre,rangodetemperatura
de 15C a 39C y humedad relativa siempre alta. El suelo arcilloso favorece las
lagunasdeinundacindenominadas igaps,quepermanecen3a4mesesdesdelas
primeras lluvias hasta abril, en la estacin seca slo se conservan con agua los

cv

igarapspequeosafluentesdelroMadeira.Elaccesoterrestreporlaautopista28
estrestringidoenlaestacinlluviosa,mientraslavafluvialestabiertatodoelao,
limitandoelreadeestudioalsectorA(38familias,130habitantes)y sectorB
accesiblesloporro(8familias,60habitantes).
Aspectosticos:ElproyectofueaprobadoporlaComisindeticadelCentrode
Pesquisa em Medicina Tropical de Rondnia (CEPEM), Consejo Regional de
MedicinadeRondnia.
Infeccinexperimental:
a)Materialentomolgico:Losinsectossecapturaronconcebohumano(miembrosde
CEPEM)de18:00a21:0022:00hsenPortucheloyalrededoresdelmunicipiode
PortoVelho.SetrasladaronalinsectariodelCEPEM(272Cy7010%HR).Se
alimentaron con sangre de codorniz, determin la especie, y las hembras de A.
darlingi sesepararonindividualmenteenvasosplsticosconaguamineral,sinalas
parainduciroviposicin.Loshuevossecolocaronenbandejasconaguamineralhasta
eclosin,laslarvasIrecibieronalimentolquido(liquidSmallFrybabyfishfood
WardleyR),ylosdemsestadiosalimentoparapecesfinamentetriturado(TetraMin).
Laspupassetransfirieronavasosplsticoscolocadosenjaulashastalaemergencia
del adulto. Luego de la ecdisis se separaron las hembras de la F1 para los
experimentosdeinfeccin.
b)EstudiodebaseparaInfeccin:esteestudioserealizparaevaluaryestandardizar
la tcnica de infeccin experimental. A pacientes ambulatorios atendidos en el
CEPEM,condiagnsticomicroscpicooQBC(QuantitativeBuffyCoat)demalaria,
que aceptaban participar del proyecto, luego de realizada la determinacin y
cuantificacindelparsitoselesextrajo ~5mldesangremediante vacutainer con
heparina. La sangre se transfiri inmediatamente a un alimentador artificial por
membranaHemotekR,precalentadoa37oC(9).Encadarecipientesecoloc1mlde
sangre,yseexpusopor15minutosa30hembrasdelaF1previamenteayunadaspor
12hs.Losmosquitosalimentadosareplecinfueronmantenidosenelinsectariocon
sacarosa 10% en ayuno sanguneo hasta su diseccin el da 7 postingesta. La
bsqueda de oocistos se realiz en el tracto digestivo removido a 400 X en
microscopioptico.Secalcullatasadeinfeccincomo:Ninsectosinfectados/N
totaldeinsectosdisecados.
c) Infeccin Portuchelo. c.1) Primera Fase: En abril del 2000 en un estudio
transversaldetodalacomunidadseidentificaron11adultosasintomticos(7 por
Plasmodium vivax, 3 por P. falciparum y 1 infeccin mixta), que no presentaron
sntomashastajuniocuandofueronexpuestosalaF1deA.darlingi.Dadoqueestas
infeccionessonslodetectablesporPCR,serealizunxenodiagnsticodirecto,ms
sensiblequelainfeccinpormembrana(10),aunquelarelacinentreparasitemiay
tasadeinfeccinesdiscutida(10,11).LamodificacinfueaceptadaporlaComisin
deticadelCEPEMconlacondicinquelashembraspertenecieranalaF1 de
insectoscapturadosenPortuchelo.Los A.darlingi fueroncolectadosenmayodel
2000enPortuchueloyseprocediparasucracomosedescribemsarriba.Los
individuosconinfeccinasintomtica,luegodelconsentimientoinformado,fueron

cvi

expuestospor15minutosa20hembrasdelaF1con12horasdeayuno,confinadasen
unvasoplstico,enlapantorrillaolacaraanteriordelantebrazosegnopcindel
paciente.Posteriormentesecolocunapomadadeunantihistamnico(prometazina)
enelsitiodelaspicaduras.Lashembrasalimentadasareplecin,seprocesaroncomo
enelestudiodebase.Elmaterialobtenidodeladiseccinseconservennitrgeno
lquidoparaserutilizadoenlaextraccindeADNPCRanidada(12,13).Enla
estacinseca,perododebajatransmisin(figura2),noserealizaronexperimentos
por no contar con suficiente nmero de casos sintomticos o asintomticos para
justificarelmantenimientodelinsectario,ylascapturasdehasta12horasrealizadas
deagostoaoctubreenelsectorBprodujeronapenas12hembrasdeA.darlingi.c.2)
Segundafase:Lascapturassereiniciaronennoviembredel2000yenenerodel2001
sedisponande600hembrasF1deA.darlingi.Seinvitaparticipara20adultosde
Portuchelo con infeccin asintomtica previa, que aceptaran voluntariamente y
firmaronelconsentimientoinformado.Secolectsangreparagotagruesaapartirde
puncindepulpejo,y10gotas(~200l)enpapeldefiltro,deesteltimo~100lse
utilizaronparalaextraccindeADN(mtododefenol/cloroformo,precipitacinen
isopropanol),PCRanidada(12).LosindividuoscondiagnsticopositivoporPCRse
realizlainfeccinporxenodiagnsticodirectoypormembrana,paraaumentarla
cantidaddeinsectosalimentadosapartirdeunmismoindividuo.Elprocedimientose
realizenelCEPEMdePortoVelho.Elxenodiagnsticoindirectoserealizsegnse
describe en el estudio de base, utilizando 3 vasos (75 hembras) por paciente, el
xenodiagnsticodirectoyprocesadodelosmosquitosserealizcomosedescribeen
laprimerafase.
d)Grupocontrol:Individuossintomticosconparasitemiaelevada.EnPortuchelolos
casosconestascaractersticaseranpocosymenoresde12aosdeedad,porellose
utilizaroncasosatendidosenelambulatoriodelCEPEM.Luegodelconsentimiento
informado,seleextrajeron~5mldesangreentuboheparinizadoparalainfeccin
pormembranasegnsedescribeenelestudiodebase,yconunaalcuotaserealiz
gota gruesa, conteo de leucocitos en Cmara de Neubauer, conteo inmediato de
formasasexualesdeparsitoydegametocitospor200leucocitos,eidentificacinde
especiedePlasmodiumsp.apartirdefrotis.
Resultados

Estudio de base: 7 pacientes con infeccin por P. vivax, 3 por P. falciparum,

parasitemiascuantificadasen<+/2a4+.Delos115mosquitosexpuestos,lasangre
de5/10pacientes(50%)infectuntotalde8hembrasquepresentaronunamediade
1,6oocistoscadauna,resultandoenunatasadeinfeccinde6,9%.Enbaseaesta
baja tasa de infeccin se opt por realizar el xenodiagnstico directo de
asintomticos.

cvii

InfeccinPortuchelo,primerafase:7individuosconinfeccinasintomticapor P.
vivax, 3 por P. falciparum y 1 mixta, diagnosticados por PCR (diagnstico
microscpiconegativo).Delos220mosquitosexpuestos,sobrevivieron113hastael
7 da, observndose 1 oocisto en un mosquito alimentado sobre un individuo
infectadopor P.vivax,tasadeinfeccin0,88%. ElPCRrealizadosobre54tractos
digestivos(SoPaulo)confirmunnicomosquitoinfectadoporP.vivax.
Infeccin Portuchelo, segunda fase: 4/20 individuos fueron diagnosticados con
infeccinasintomticapor P.vivax.De94mosquitosalimentadosareplecinpor
xenodiagnsticodirecto58sobrevivieronhastael7da. Seobservunmosquito
infectadoconunoocisto,tasadeinfeccin1,7%.Delos178mosquitosalimentados
conmembranasobrevivieron123,noobservndoseinfeccinenninguno.
Grupocontrol: 16individuosconinfeccinsintomticapor P.vivax y1por P.
falciparum.La parasitemiade formas asexuales vari de 1.803 a12.260/l, y el
conteo degametocitosde0a537/l. Delos17individuos8infectaroninsectos
(47%).De250mosquitosalimentados,114sobrevivieronhastaladiseccin,delos
cuales31resultaroninfectadoscon188oocistosportractodigestivo(media19,5
oocistos/mosquito),tasadeinfeccin22%.LosresultadosseresumenenlaTabla1.
Tabla 1. Nmero de mosquitos alimentados, disecados, e infectados en diferentes grupos
experimentales
Nalimentados Ndisecados N
Tasa

deOocisto/tracto
infectados
infeccin
digestivo*
AsxDirecto
94
58
1
1,7%
1
AsxMembrana 178
123
0
0
0
SxMembrana
250
141
31
22%
19,5
Asx=individuosconinfeccinasintomtica
Sx=pacientesconinfeccinsintomtica
*mediadeconteodeoocistosportractodigestivoinfectado

Discusin

Laepidemiademalariaqueseinicienladcadade1970enelestadode
Rondnia,conlallegadadeinmigrantesnoinmunes,focalizlaatencinhacialos
nuevos asentamientos rurales y urbanos. En esta rea el perfil epidemiolgico
caractersticoresultasenunamayorincidenciaenadultosmasculinosconriesgo
laboral de exposicin, sin infeccin asintomtica, y predominio de transmisin
extradomiciliariodurantelaestacinseca.Estepatrnseextrapolentoncesatodoel
estado.
Sin embargo, las comunidades del litoral fluvial estn conformadas por el
mestizajedeaborgenesynordestinosllegadosparalaexplotacindelcauchohasta

cviii

mediados del siglo XX. En consecuencia presentan un perfil epidemiolgico

diferente al resto del estado con mayor incidencia sintomtica en nios y
adolescentes,infeccionesasintomticasenadultos,exposicinderiesgosemejante
entodoslosgruposetariosymayorincidenciaenlaestacinlluviosa.Losinfectados
asintomticos, con parasitemia apenas detectable por PCR, podran actuar como
reservoriosporlargosperodos.Paradefiniresteriesgopotencialdeinfectividadse
realizaronxenodiagnsticosdirectoseindirectos,ylosresultadossecompararoncon
individuossintomticosdealtaparasitemia.
Enlosprimerosensayosrealizadosconindividuosasintomticosseobtuvouna
tasa de infeccin de apenas el 0,88%. Lamentablemente entre el diagnstico del
individuoyelxenodiagnsticoexistiunintervalode2meses.Porellosepuede
suponerquealmomentodelensayoun40%deestosindividuosyanoportabanla
infeccin, basndose en investigaciones longitudinales previas realizadas en
Portuchelo,quehabandemostradonegativizacindelaparasitemiaydelPCRenel
tiempo. En la segunda fase, con 5 das de intervalo entre el diagnstico y
xenodiagnstico,latasadeinfeccinobtenidaresultde1,7%.Enestafasenose
logr infeccin mediante el alimentador de membrana, mtodo que sera menos
sensibleanteindividuosconbajaparasitemia,aunquealcanztasasdeinfeccindel
22%apartirdesangredecasossintomticosconparasitemiaentre1.803y12.260/
l.Tasasemejanteestaltimaal27,5a30%deinfeccindescritoparaA.darlingien
elrea(14).
Seobservunagranvariabilidaddeinfectividad,sangreconparasitemiaasexual
noinfectaningnmosquito,mientrasotrainfectatodoslosinsectosalimentados
produciendo12a88oocistosportractodigestivo,ysangredeuntercerindividuo
solamenteinfectaunAnophelesdellotecon1a3oocistos.Aparentementeexiste
unarelacinentrebajoconteodegametocitosymenorinfectividad,peroelnmero
deensayos realizadosnopermitehacerinferenciasestadsticas,yenlaliteratura
existecontroversiasobreestaasociacin(10,11).Sehanpropuestootrosfactoresque
tambinpuedentenerinfluenciaenlatasadeinfeccincomoserlosanticuerpos
presentes en el suero, la edad de los gametocitos, diferencias en el tiempo de
digestinycantidaddesangre(15).
A partir de los datos obtenidos se estim la magnitud del papel
epidemiolgico que pueden tener los individuos asintomticos. En Portuchelo
duranteelperododealtatransmisin,basndoseenlascapturasrealizadasporel
equipo de Entomologa, cada persona recibe el siguiente nmero promedio de
picaduras: sector A peridomicilio 10/hora, intradomicilio 1,75/hora; sector B
peridomicilio 25/hora, intradomicilio 6,5/hora. Considerando que en estas
comunidadesseretiranalintradomicilioentrelas20:00y21:00hscadaindividuo
recibe:sectorA(10x3hs)+(1,75x9hs)=46picaduras/noche;sectorB(25x3hs)+
(6,5x9hs)= 133,5 picaduras/noche. Y si un individuo con infeccin asintomtica
permaneceinfectivoalmenosporunmes,conunatasadeinfeccinde1,7%,el

cix

nmerodemosquitosinfectadosenunmessera:sectorA1.380picaduras,24
mosquitosinfectados;sectorB4.005picaduras,68mosquitosinfectados.
Una estimacin similar para los casos con infeccin sintomtica, perodo de
infectividad de 5 das (tiempo entre inicio de sntomas y tratamiento) y tasa de
infeccin de 22% resulta en: sector A 46x5 = 230 picaduras 50 mosquitos
infectados;sectorB133,5x5=667,5picaduras147mosquitosinfectados.Latasa
apartirdecasossintomticosfuecalculadaconalimentadorpormembranaylade
asintomticosconxenodiagnstico,esteltimomtodosera50%mseficienteque
elindirecto(10),porloqueunindividuosintomticoen5dastendraunacapacidad
deinfeccinaproximadamente4vecesladeunasintomticoenunmes.
Dadoqueel21%deloshabitantesdePortuchelopresentainfeccinasintomtica
enelperododealtatransmisin,estosresultanunafuenteconsiderabledeparsitos
para el vector. De esta manera la poblacin asintomtica genera un tamao de
reservorio suficiente para mantener la transmisin en la comunidad, aunque se
reduzca el tiempo de infectividad de sintomticos mejorando la eficiencia de su
diagnsticoytratamiento.Siextrapolamosestaestimacinparaunaregindealta
transmisincomoJiParan,conprevalenciadeinfeccinasintomticadel43%,yun
mayornmerodepicaduras/hombre/noche,elpotencialdeinfeccindelreservorio
asintomticosetornaanmsimportante.
Lasestrategiasempleadasactualmenteparaelcontroldelamalariaenlaregin
amaznica actan principalmente sobre el diagnstico y tratamiento de casos,
detectadosporbsquedapasiva,enlareddelaboratoriosdelFUNASAymunicipios,
ymedianteelrociadoconinsecticidas.Nosecontemplaningunamedidasobrelos
individuosconinfeccinasintomtica.Losresultadospresentadosaqu,queindican
el papel relevante en la transmisin de este grupo, sugieren la revisin de las
estrategiasdecontrol.Lamismadeberahacerseporungrupomultidisciplinarioque
puedaalcanzarunconsensosobrelaestrategiamsadecuadaparaactuarsobrelos
portadoresasintomticos.Algunasdelascuestionesaresolverseran:Tratamiento
deindividuosquevivenenellitoralfluvial?,qugruposetarios?,trataralosque
presentaninfeccinorealizartomaenpapeldefiltroPCRamilesderibereos?,
costobeneficiodeestasaccionesenzonascondiferenteincidencia?,laincidencia
demalariaesunindicadorparadefinirlaaccinmsadecuadaencadarea?,las
posiblesrecadasdeP.vivaxseransuficientesparareiniciarelciclooreestablecer
losreservorios?
Estascuestionesdebernserresueltasenlamedidaquealdiscutireltema
"individuosconinfeccinasintomticademalariacomoreservoriosdeenfermedad
enlareginamaznica",estamosdiscutiendolassolucionesparaunodelosfactores
quecomponenunproblemamayor,eldelcontroldelamalariaenlazonaamaznica.
Referencias

cx

1.MarquesAC,PinheiroEA.FluxosdecasosdemalrianoBrasilem1980.RevBrasMalariol34,
1982:131.
2.Pinto,EmanoelPontes.Rondnia,EvoluoHistrica.AcriaodoterritriodoGuapor,fatorde
integraonacional.Ed.ExpressoeCultura,1993.
3.MarquesAC.HumanmigrationandthespreadofmalariainBrasil.ParasitologyToday3,1987:166
170.
4.CamargoLMA,FerreiraUM,KriegerH,CamargoEP,daSilvaLHP.Unstablehypoendemicmalaria
inRondonia(westernAmazonregion,Brazil):epidemicoutbreaksandworkassociatedincidencein
anagroindustrialruralsettlement.AmJTropMedHyg51,1994:1625.
5.CamargoLMA,DalCollettoGMD,FerreiraUM,GurgelSM,EscobarAL,MarquesA,KriegerH,
CamargoEP,daSilvaLHP.HypoendemicmalariainRondonia(Brazil,westernAmazonregion):
seasonalvariationandriskgroupsinanurbanlocality.AmJTropMedHyg55,1996:3238.
6.CamargoLMA,NoronhaE,SalcedoJMV,DutraAP,KriegerH,daSilvaLHP,CamargoEP.The
epidemiology of malaria in Rondonia (western Amazonian region, Brazil): study of a riverine
population.ActaTropica72,199:111.
7.CamargoEP,AlvesFP,PereiradaSilvaLH. Symptomless Plasmodiumvivax infectionsinnative
Amazonians.TheLancet353(9162),1999:14151416.
8.AlvesFP,DurlacherRR,MenezesMJ,PereiradaSilvaLH, CamargoEP. Highprevalenceof
asymptomatic Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum infections in native Amazonian
populations.AmJTropMedHyg66,2002:641648.
9.RutledgeLC, WardRA,GouldDJ.Studiesonthefeedingresponseofmosquitoestoinfective
solutionsinanewmembranefeeder.Mosquitonews24,1964:407419.
10. Bonnet S, Gouagna C, Safeukui I, Meunier JY, Boudin C. (2000). Comparison of artificial
membranefeedingwithdirectskinfeedingtoestimateinfectiousnessof Plasmodiumfalciparum
gametocytecarrierstomosquitoes.TransRSocTropMedHyg94,2000:103106.
11. Drakeley CJ, Secka I, Correa S, Greenwood BM, Targett GAT. Host haematological factors
influencing the transmission of Plasmodium falciparum gametocytes to Anopheles gambiae s.s.
mosquitoes.TropMedIntHealth4,1999:131138.
12.SnounouG,ViriyakosolS,ZhuXP,JarraW,PinheiroL,RosarioVE,ThaithongS,BrownKN.
Highsensitivityofdetectionofhumanmalariaparasitesbyuseofnestedpolymerasechainreaction.
MolBiochemParasitol61,1993:315320.
13.SnounouG.DetectionandIdentificationofthefourmalariaparasitesspeciesinfectinghumansby
PCRamplification.MethodsinMolecularBiology,vol.50:SpeciesDiagnosticsProtocols:PCRand
othernucleicacidsmethods.Cap.20:263291,1996.
14.MarrelliMT,HonrioNA,FloresMendonzaC,LourenodeOliveiraR,MarinottiO,KloetzelJK.
ComparativesusceptibilityoftwomembersoftheAnophelesoswaldoicomplex,An.oswaldoiand
An.konderi,toinfectionbyPlasmodiumvivax.TransRSocTropMedHyg93,1999:381384.
15.MulderB,TchuinkamT,DecheringK,VerhaveJ.,CarnevaleP,MeuwissenJHETh,RobertV.
Malaria transmissionblocking activity in experimental infections of Anopheles gambiae from
naturallyinfected Plasmodiumfalciparum gametocyte carriers. Trans RSoc TropMedHyg 88,
1994:121125.

cxi

La importancia del tiempo de desactivacin de

reas de excavaciones aurferas (garimpos), en
zonas endmicas de malaria, para el
mantenimiento de la transmisin en el estado de
Mato Grosso, Brasil
Ana Lcia Mara Ribeiro, Universidade Federal de Mato Grosso
_______________________________________________________________________
_
Resumen: Seexplorlaasociacinentreeltiempodeabandonodelasexcavaciones
aurferas,yelprocesodecolonizacindeestasporlarvasdeanofelinosenPeixotode
AzevedoyMatup,MatoGrosso,Brasil.Sedeterminaronlosfactoresfsicoqumicos,
botnicos y de entomofauna asociados a la presencia y abundancia de vectores de
malaria.Fueronvisitadas18reasdeexplotacindesactivadastomndosemuestrasde
74excavacionesenelperodolluvioso(87,8%positivoparalarvasdeanofelinos)y60
duranteelperodoseco(86,7%positivo).SeencontraronlarvasdeAnophelesalbitarsis
(l.s.), A.darlingi,grupo galvaoi,A.nuneztovari,A.strodei,A.triannulatus(l.s.)yA.
evansae.El17,33%delasexcavacionesfueronpositivasparaAnophelesdarlingi,algunas
sinmacrofitasacuticasypocasombra,conlarvasjuntoadetritos,aunadistancia
mnimade8kmdeloscentrosurbanos.Anophelesalbitarsisfuelaespeciemsfrecuente
yabundanteentodaslasexcavacionesdedistintasedadesdeabandono,independiente
deladistanciasalaciudad.Seencontraron 118especiesdeplantassuperioresy83
gneros de algas. Se concluye que las reas de excavaciones aurferas desactivadas
proporcionanunamayordisponibilidaddesitiosdecrademosquitos,especialmente
anofelinos. El tiempo de abandono de las excavaciones en la regin de Peixoto de
AzevedoyMatupnoinfluyladistribucindeespeciesdeanofelinosylasucesin
biolgicafuerpida.Lapoblacinurbanaanseencuentraprotegidadelatransmisin
por A. darlingi pero la presencia de vectores secundarios en la proximidad de las
ciudades requiere la vigilancia de brotes ante una eventual adaptacin del ciclo
parasitario.
Palabrasclave:Malaria,Anopheles,criaderos,excavaciones,garimpos,Brasil.

_____________________________________________________________
Introduccin

La"MarchahaciaelOeste"en1937,la"ExpedicinRoncadorXinguen1943,y
Plan de Integracin Nacional (PIN) de1970, han sido parte de las polticas de
ocupacinyseguridaddelasdictadurasmilitaresenelBrasil(1).ElPINprevea
asentar100.000personashasta1970alolargodelarutaTransamaznicayBr163
entreCuibySantarm.Afinde1979laempresacolonizadoraINDECOexpulsa
15000 trabajadores de las excavaciones aurferas (garimpeiros), que se fueron a
ciudadesdePar,alahaciendaCachimbo,oreassinpastizalesbajocontroldela
empresa. OtrosseinstalaronenelroRoPeixotodeAzevedo(km688),dondela

cxii

colonizadora Coopercana permiti su permanencia, y en 1980 contaba con 4000

personasdistribuidasalolargodelosriachos,modificandointensamenteelpaisaje
consusmaquinariasyprcticas(1).
Eloro,especialmenteapartirdeladcadade1980,condujoaselavancedela
frontera amaznica superpuesto al frente agrcola, produciendo un desequilibrio
ecolgicoquefavoreciladiseminacindeenfermedades,especialmentelamalaria
(2).Enestesentidolareginamaznicanotificael99%deloscasosdemalaria
Brasil(3),pasenelqueseprodujoel52%deloscasosdelmundoen1989,82%de
los cuales eran de estado productores de oro (4). Mato Grosso posee 126
municipios,10%enreasdealtoriesgoparalatransmisindemalaria,y52,6%de
suscasosdemalariaocurridosenreasdeexplotacinaurfera(garimpos) (5).En
1995elndiceParasitarioAnual(IPA)dePeixotodeAzevedofue292,8 0/00habitantes
ydeMatup519,5 0/00 (6).AnalizandolaseriehistricadeIPAdeMatoGrossose
observaqueapartirdeunatendenciaenaumentohasta1992con94,1 0/00habitantes
en1992,huboundescensocontinuado(1993:59,50/00,1994:44,00/00,1995:25,50/00)
(6). Esta disminucin se debi a la implementacin de medidas alternativas de
control, la participacin comunitaria, pero tambin a una cada importante de la
actividadminera.Laproduccindeoro,unadelasactividadesprincipalesentre1980
y1990disminuyenlareginobservndoseunaasociacindirectapositivaentrela
explotacindeloroylamalaria(7)
EnlareginamaznicaAnophelesdarlingiesconsideradoelvectorprimariode
la malaria, con varias especies como vectores secundarios (8). Las excavaciones
utilizadasparaextraeroroyluegoabandonadasformanlagunasdelluvia,perola
potencialidaddeestascomocriaderosdeanofelinosnohasidodemostrada.Seha
argumentadoquelacolonizacindeestosacuferosporAnophelesestrelacionadaal
tiempodeabandonoyposibilidaddecambiosambientalesensuentorno,comoel
crecimientodevegetacinyestabilizacindefactoresfsicoqumicosdelagua.El
conocimientodeladinmicapoblacionaldelaslarvasdeanofelinosasuvez,esun
componenteimportantedentrodelestudiodelaecologadelgnero,favoreciendoel
diseodeaccionesdecontrolefectivas(estimacindedensidadlarval,variacinen
tiempoyespacio)(8,9).
Porello,enesteestudioseproponeexplorarlaasociacinentreeltiempode
abandonodelasexcavacionesaurferas,yelprocesodecolonizacindeestaspor
larvasdeanofelinosenPeixotodeAzevedoyMatup,identificandofactoresfsico
qumicos, botnicos y de entomofauna asociados a la presencia y abundancia de
vectoresdemalaria.
Materiales y mtodos

readeestudioMatup(101002S,545546O),11325habitantes,enelcruce
derutasBR163y80a665kmdeCuiab.PeixotodeAzevedo(101451101430

cxiii

S545910545911O),29379habitantes,a661KmdeCuiab((IBGE/96,10)
(Figura1)LareginpertenecealaFlorestaAbiertaTropical(FlorestaOmbrfila
Aberta Tropical) y Floresta submontana con palmeras cips (RADAM BRASIL,
1980). Desde el punto de vista geolgico y geomorfolgico los municipios se
encuentran dentro del Complejo
Xingu, en la Depresin
Interplanltica de la Amazonia
Meridional. Las temperaturas
Figura1.
readeestudio.
mediasanualesoscilanentre23Cy
FuenteProyecto
25C, con el perodo lluvioso en
Cedeplar/UFMG
octubremarzo (80% de la
precipitacin anual, 20002500
mm), y una temporada seca con
medias y mnimasmsbajas.La
regin posee una importante red
hidrogrfica que drena en los ros
Juruena y Teles Pires, que
confluyenenelTapajs(afluentedelAmazonas).
Excavaciones aurferas desactivadasSe las defini como aquellas donde se
desarrollaron actividades minerales extractivas mediante maquinaria, con un
abandono 24 meses (segn informantes locales) y no existan actividades de
extraccinalmomentodelavisitadelequipodecampo,cuandoserealizuncroquis
delasmismasylasgeorreferenci.Criteriosdeexclusin:proximidadacursosde
aguaosuinfluenciadirecta,dificultaddeacceso,tiempodeabandono<24meses,
reactivacinduranteelperododeestudio.Seestablecieron5categorassegnaos
deabandono(nmerodeexcavaciones):2,14(17);4,16(80);6,18(38);8,110(36);
>10(13).Launidaddeanlisisfuelaexcavacin,certificandolaindependenciaentre
lasvecinasalrealizarunanlisisestratificadodereadeexcavaciones(garimpo)y
excavacin;sidosomsexcavacionesestabanligadasporuncanalseconsideraron
comounaunidad.Paraeltamaodelamuestraseasumiunapositividadgeneralde
larvasdeanfelinosde50%(30%en>4aos,70%4aos),yunarelacin<4/4
aosde3/1,5%ypoder80%,loqueresultenunn=72excavaciones,aumentadoa
77poreventualprdida.Serealizunmuestreoprobabilsticosistemticodondela
primeraexcavacinaserincluidafuesorteadayapartirdeallseseleccionaronen
intervalosde2,4(184/77)excavaciones,paraobtenerunmuestreoproporcionalal
tamaodecadacategorasegnaosdeabandono(nmerodeexcavaciones):2,14
(7);4,16(33);6,18(16);8,110(15);>10(6). Laslocalidadesconexcavaciones
sorteadasfueron:PeixotodeAzevedo:DonaRaimunda,GarimpoBuriti,Garimpo
aboboreira,GarimpoVizagem(grotaseca),GrotadoGacho,BiaxoNovoPepitaII,
Segredinho y Bela Vista. Matup: Garimpo Sargento, Filo do Aeroporto, Santa
Luzia,FazendaSoJosSerrinha/BarroPreto/BuritiII/GrotaRica/GrotadoPapelo.

cxiv

Muestras Estacin lluviosabajante (abril/junio 1997), estacin secaestiaje

(septiembre 1997). Segn la forma de las mrgenes se caracterizaron las
excavacionescomorealizadascon"aguaapresin"o"maquinaria"pesada(11).El
rea con sombra fue determinada visualmente, los detritos se observaron en la
vegetacinflotanteenelbordedelasexcavaciones,ylaprofundidadaunmetrodel
mismo.Lavegetacinacuticaseclasificcomo emergente,flotanteysumergida
(12).Basadoenestudiopilotoseestimunamediade3,22larvasporcucharn(var
12,85, DE 3,58), as 60 cucharones (450ml, cabo 1,20 m)/excavacin permiten
estimar2,324,14larvasconunIC95%(13).Sedeterminlaespeciedelaslarvasa
partirdeestadioIIIsegnclave(14).Losinsectosnoanofelinossedeterminaronen
elDepartamentodeEntomologadelaUFMTsegnclaves(15,16).Elmaterialse
depositenelNcleodeEntomologadaFUNASA/CRMTSetomaronmuestrasde
agua para analizar pH, O2 CO2, nitratos, fosfatos, slica, dureza total, dureza de
calcio,sulfito,nitrgeno,alcalinidadecloruros(17).Elfitoplanctonyperifitonfue
recolectado con red de 38m, se conserv en solucin de Transeau 6:3:1 en
proporcin1:1conaguadelsitio,determinndosesegnbibliografa(1831).Las
macrofitas acuticas y vegetales superiores terrestres fueron determinados segn
claves.ElmaterialsedepositenlaUFMT.
Resultados

Fueron visitados 18 reas de explotacin (garimpos) desactivados (Matup 8,

PeixotodeAzevedo10),con148excavacionesdediferenteedad,tomndosemuestras
de74enelperodolluvioso.Delossitiosmuestreados87,8%resultpositivopara
larvasdeanofelinos.Enelestiaje22,7%delasexcavacionesestabaseca,ysetom
muestrade60deellas,conunapositividadde86,7%.Lapositividadvarisegnlos
estratosdeabandono.LamediadelarvasdeAnophelesmuestraunincrementoenel
perodolluviosoconunacadaenlaclasedeabandonode8,1a10aos,yningn
patrnenelestiaje(tabla1)
Tabla 1. Nmerodelarvasde Anopheles (media),segn
tiempo de abandono (aos), en excavaciones de aurferos
desactivados,PeixotodeAzevedoyMatup/MT1997.
Tiempoabandono
Lluviosos
Estiaje
2,14
8,0
20,8
4,16
20,5
19,0
6,18
25,6
10,2
8,110
13,1
23,5
+de10,1
44,0
3,7
Total
20,8
17,6

FueronidentificadassieteespeciesdeAnopheles. Perodolluvioso:A.albitarsis
(l.s.)LynchArriblzaga,1878.A.darlingiRoot,1926,grupogalvaoi,A.nuneztovari

cxv

Galbadon,1926, A.strodei Root,1926, A.triannulatus(l.s.) Neiva&Pinto,1922.

Estiaje:lascitadasexcepto A.nuneztovari yseadiciona A.evansae Brethes,1926
Galbadon.Lasmediasporespecieyperodosemuestranenlatabla2:A.albitarsis
fueladominanteencasitodaslascategorasdeabandono,enambosperodos,tuvo
unatendenciacrecientesegnaosdeabandonocayendoenlacategora8,110aos
enbajantey6,18y>10aosenestiaje,enestaltimaresultmsabundante A.
albitarsis.
Tabla 2. Abundancia (Abun) y media del nmero de larvas de Anopheles por categoras de abandono,
colectadasenlasexcavacionesaurferasdesactivadas,enbajanteyestiaje.PeixotodeAzevedoyMatup/MT,
1997
LLUVIOSO
Abandono
2,14
4,16
6,18
8,110
+10,1
Total
ESTIAJE
Abandono
2,14
4,16
6,18
8,110
+10,1
Total

A.albitarsis
Abun medi
a
19
2,71
171
5,70
100
6,25
77
5,13
50
8,50
418
5,65

A.strodei
Abun medi
a
16
2,29
78
2,60
25
1,56
23
1,53
26
4,33
168
2,27

A.darlingi
Abun medi
a
1
0,14
12
0,40
3
0,19
4
0,27
17
2,83
37
0,50

A.triannulatus
Abun medi
a
0
0,00
6
0,7
9
0,56
1
0,07
10
1,67
46
0,62

Grupogalvaoi
Abun medi
a
1
0,14
0
0,00
0
0,00
0
0,00
6
1,00
7
0,09

A.nunestovari
Abun media

A.albitarsis
Abun medi
a
3
0,60
207
7,70
74
6,20
135
10,40
0
0,00
419
6,90

A.strodei
Abun medi
a
0
0,00
5
0,20
9
0,80
27
2,10
0
0,00
41
0,69

A.darlingi
Abun medi
a
30
6,00
0
0,00
0
0,00
9
0,70
11
3,70
50
0,83

A.triannulatus
Abun medi
a
0
0,00
7
0,30
1
0,10
10
0,80
0
0,00
18
0,30

Grupogalvaoi
Abun medi
a
2
0,40
15
0,50
1
0,10
2
0,20
0
0,00
20
0,33

A.evansae
Abun media

0
1
0
1
0
2

0
1
0
0
0
1

0,00
0,03
0,00
0,07
0,00
0,02

0,00
0,04
0,00
0,00
0,00
0,02

Lacaracterizacindelasexcavacionessemuestraenlatabla3,ylasombraytipo
devegetacinenlatabla4.
Tabla 3. Caracterizacin segn mtodo, transparencia del agua y presencia de detritos en las
excavacionesaurferosdesactivados,PeixotodeAzevedoyMatup/MT,1997
Abandono
2,14
4,16
6,18

Excavacin
Aguaapresin
2
21
10

Mquina
5
10
6

Naturalezadelagua
Lmpida
Turbia
4
3
22
9
10
6

cxvi

Detritos
Presencia
6
28
14

Ausencia
1
3
2

8,110
+10,1
Total
%

13
0
46
60%

2
6
29
40%

12
6
54
72%

cxvii

3
0
21
28%

13
5
66
88%

2
1
9
12%

Tabla 4. Caracterizacin segn sombra (% cubierto) y vegetacin de las excavaciones aurferas

desactivadas,PeixotodeAzevedoyMatup/MT,1997
Abandono

Sombra
Plantasemergentes
025 25505075 Presente Ausente

2,14
4,16
6,18
8,110
+10,1
Total
%

5
27
11
14
4
61
81,3

1
4
5
1
2
13
17,3

0
1
0
0
0
1
1,4

6
28
13
15
1
63
84

1
3
3
0
5
12
16

Plantasflotantes
Present
Ausente
e
0
7
3
28
4
12
1
14
1
5
9
66
12
88

Plantassumergidas
Present
Ausente
e
0
7
0
31
1
15
0
15
6
0
7
68
9,3
90,3

Latemperaturaacuticapresentpocavariacinenrelacinalatemperaturadel
ambiente, el pH mostr tendencia a valores neutros, el oxgeno disuelto a la
disminucinyelCO2fuevariable,conpocosnutrientesymineralesdisueltos(Tab5).
Tabla 5. Variables limnolgicas en excavaciones aurferas desactivadas, Peixoto de Azevedo y
Matup/MT,1997
Abandono

2,14
4,16
6,18
8,110
+10,1

Media
DE
Amplitud
Media
DE
Amplitud
Media
DE
Amplitud
Media
DE
Amplitud
Media
DE
Amplitud

Temp. Temp.
O2
CO2 Slica
agua ambiente pH
ppm ppm ppm
C
C
28,86 29,04
6,14 7,06 11,43 5,86
1,21
1,52
0,38 0,59 9,69 1,86
2731 2731,3 6a7 67,8 325 3a8
26,63 26,29
6,03 6,95 8,77 4,84
2,56
2,53
0,18 1,16 5,24 2,54
2131 2131,2 6a7 48,6 4a20 2a10
27,50 27,15
6,00 6,39 8,25 5,43
1,97
1,74
0,00 1,35 4,97 2,59
2129 22,229 6a6 4,28,8 4a10 Ald10
27,87 30,72
6,03 6,23 9,00 3,80
1,13
2,04
0,23 1,40 5,52 1,86
2529 2632,7 5,56,5 37,4 3a15 2a8
28,50 30,53
6,50 5,87 8,17 7,17
1,22
0,73
0,55 1,54 4,22 2.99
2629 29,631,2 67 3,27,2 3a15 3a10

Dureza
agua
ppm
29,43
7,55
2036
31,55
8,43
2040
28,69
8,84
12a40
32,00
12,19
16a68
34,67
7,23
2038

Dureza
calcio
ppm
24,86
8,78
1440
20,32
5,19
12a26
27,88
10,24
8a40
16,80
2,70
12a20
27,33
7,34
1632

Cloruros
ppm
32,00
8,00
1640
32,06
7,03
2040
25,88
8,01
2040
24,53
7,23
1636
22,33
8,62
16a20

ald=abajolmitededeteccin

La entomofauna en las excavaciones desactivadas fue bastante diversificada

(Tabla6).Analizandolacomposicindetaxioneslaestructuradelascomunidades
vari poco en relacin al tiempo de abandono. Adems de insectos acuticos se
encontraronotrosinvertebrados: Crustcea(Copepoda,Malacostraca),Arachnidae

cxviii

(AcariyAranae),Annelidae(Oligochaeta) y Molusca(Bivalva) yalgunosinsectos

terrestres:Formicidae(Hymenoptera)yHomoptera.

cxix

Tabla6. Nmerodeindividuosyporcentajederdenesyfamiliasdeentomofauna
acutica enexcavacionesaurferosdesactivadas,Peixotode Azevedo yMatup/MT,
1997

Orden
Dptera

Hemptera

Coleoptera

Ephemeroptera
Orthoptera
Odonata

Tricoptera
Total

Gnero
Ceratopogonidae
Chironomidae
Culicidae
Stratiomyidae,
Tipulidae
Belostomatidae
Corixidae
Gerridae
Hebridae
Hydrometridae
Mesoveliidae
Naucoridae
Nepidae
Notonectidae
Pleiade
Veliidae
Curculionidae
Dytiscidae
Elmidae
Gyrinidae
Hydrophilidae
Scirtidae
Baetidae
Caenidae,
Polymitarcyidae
Acrididae
Gryllotalpidae
Aeshnidae
Coenagrionidae
Libellulidae
Protoneuridae
Nodeterminada
Hydroptilidae
Hydropsychidae

Lluvioso
n
593
6528
2300
1
0
110
212
15
0
8
46
7
7
226
47
299
0
567
2
6
209
107
265
509
198
0
0
30
385
454
154

199
3
13520

%
4,39
48,28
20,21
0,01
0,00
0,81
1,57
0,11
0,00
0,06
0,34
0,05
0,05
1,67
0,35
2,12
0,00
4,00
0,01
0,04
1.55
0,79
1,96
3,76
1,46
0,00
0,00
0,22
2,85
3,36
1,14

1,47
0,02
100

Estiaje
n
385
1970
21054
2
2
47
54
52
4
0
5
5
7
318
103
239
2
260
0
0
92
18
172
87
0
1
1
0
0

300
14
0
5214

%
7,39
37,78
20,21
0,04
0,04
0,90
1,04
1,00
0,08
0,00
0,48
0,10
0,13
6,10
1,98
4,58
0,04
4,99
0,00
0,00
1,76
0,35
3,30
1,67
0,00
0,02
0,02
0,00
0,00

5,75
0,27
0,00
100

Excavaciones con 2,14 aos de abandono presentan un gran diversidad de

insectos,principalmenteelcriadero2congrancantidaddemateriaorgnica,enlas
de 4,16 aos hubo dominancia de culicdeos con presencia importante de A.
darlingi,enlasde6,18aos Chironomidae fuelafamiliamejorrepresentadacon
presenciadeA.darlingi,de8,110aospredominarontantoCulicidae(especialmente

cxx

criadero1265perosin Anopheles)como Chironomidae. Elorden Tricoptera nose

encontrencriaderosde2,14aosnien>10aos.
Seinventariaronapartirdelas74muestrasdelas14localidades32familiasy65
gnerosdeficoflora(tabla7)
Tabla7.Fitoplanctonencontradoenexcavacionesaurferasdesactivadas,PeixotodeAzevedoyMatup/MT,1997
BACILLARIO
Coelastreceae Staurastrum
PHYTA
Naviculaceae
Ankistrodermus Staurodesmus
Brebissonia
Closteriopsis Teilingia
Frustulia
Coelastrum
Tetmemorus
Gonphonema
MonoraphidiumGomatozygaceae
Navicula
Closteriaceae Gonatozygon
Pinnularia
Closterium Hydrodictyaceae
Stauronectis
Desmidaceae Pediastrum
Nitzchiaceae
Actinotaenium Mesotaeniaceae
Gomponitzschia Arthrodesmu Cylindrocystis
s
Surirellaceae
Bambusina
Netrium
Suricella
Cosmarium
Oocystaceae
Thalassiosiraceae Desmidium
Oocystis
Stephanodiscus
Euastrum
Oedogoniaceae
CHLOROPHYTA Micrasterias
Bulbochaete
Botryococcaceae Pleurotaenium Oedogonium
Botryoccocus
Penium
Radiococcaceae

Gloeocystis

Gloecocapsa

Scenedesmaceae
Scenedesmus
Treubariaceae
Treubaria
Ulothricaceae
Ulothrix
Ulvaceae
Enteromorpha
Schizomeris

Gloeothece
Euglenaceae
Merismopedia
Euglena
Chloococaceae Phacus
Microcystis
Strombomonas
Synechocystis
Trachelomonas
Nostocaceae
Peranemaceae
Anabaena
Entosiphon
Scytonema
RHODOPHYTA
Spirulina
Batrachospermaceae

Volvocacaeae
Oscillatoriaceae
Volvulina
Oscillatoria
Zygnemacea
Stigonemataceae
Spirogyra
Albrightia
CYANOPHYTA DINOPHYTA
Chroococcaceae Peniaceae
Chroococcus
Peridinum

EUGLENOPHYTA

Batrachospermum
Hildebrandiaceae
Hildebrantdia
XANTOPHYTA
Tribonemataceae
Bumilleria

Lafloradevegetalessuperioresensugranmayoraesdeespeciesdeamplia
distribucingeogrfica.Sedeterminaronejemplarespertenecientesa62familias,118
especies. Andropogonbicornis L.fuelamscomn,encontradaencasitodaslas
excavaciones. Tremamicrantha (L)Engler, Cecropia pachystachya Cecr., Ludwigia
suffruticosa (L)HarainJournsedestacanentrelasespeciesmsfrecuentes.Las
familiasquepresentaronmayornmerodeespeciesfueronCyperaceae,Compositae,
GraminaeayLeguminosaeprincipalmenteLeguminosaePapillonoideae.
Delas74excavacionesmuestreadas13resultaroncriaderosdeA.darlingi,todos
situadosamsde8Kmdelasreasurbanas.Lamayoradeloscriaderosdeesta
especiefueexcavadomedianteaguaapresin(bicodejato),eltamaovarientre<
150ma>300mdedimetroysolamenteunodeellosnoestuvoasociadoconotras
especiesdeAnopheles,encontrndoseusualmentejuntoaA.albitarsis.Loscriaderos
deA.darlingisecaracterizaronengeneralportenerdetritosvegetales(75%),plantas
emergentes(25%),sinplantasflotantes(92%)ysinplantassumergidas(100%),con
unasuperficiedesombra<50%.EnelcriaderoN20,conunaedaddeabandonode
4,16aos,degrandiversidad,lafloradominantefueA.bicornis(40%)seguidade
laespecieacutica T.micrantha (30%),ydetritos(troncos,racesyhojas)recin
encontradasenelsegundomuestreo.ElcriaderoN179,edad>10aos,A.bicornis
representel40%,la Mimosapellita slocon6individuosyracesbajoelagua

cxxi

favoreci el sombreado. De los 32 gneros de algas presentes en los criaderos

Naviculafuelamejorrepresentada.Laprofundidadenlamayoradeellosfuemayor
aunmetro.
Fueronpositivas73,3%delasexcavacionesparalarvasdeA.albitarsis,laespecie
ms frecuente y abundante del gnero, siendo A.strodei la que mostr mayor
asociacinconlamisma.Ladistanciadelaciudadnoinfluyenlapresenciade
A.albitarsis,quepresentcriaderoscercaylejosdeella.Ensumayoraloscriaderos
fueronrealizadosmedianteaguaapresin(60%),poseandetritosvegetales(89,8%),
plantasemergentes(87,0%)conpocasplantasflotantes(14,5%)osumergidas(1,8%).
El76%deestasexcavacionestenanagualmpida,y47%untamaoentre150my
300m.Eloxgenovaride4a8,8ppmyelgascarbnicode3a35ppm.Los
gneros de algas encontrados con mayor frecuencia fueron: Cosmarium (63,6%),
Naviclua(52,7%)yClosterium(50,9%).
Se encontraron criaderos de A.strodei en el 50% de las excavaciones, sin
influenciadeladistanciaalasciudades.Enlamayoraelaguafuelmpida(73,7%
con detritos vegetales (89,0%) y plantas emergentes (89,0%). El gnero de
fitoplancton ms frecuente fue Closterium. Para las especies de A. triannulatus,
Grupo falvaoi, A. evansae y
A.nuneztovarinoseencontr
ningnpatrndeocurrencia.
La figura 2 muestra la
distribucin de especies de
Anopheles en las reas de
excavaciones (garimpos)
investigados, superpuesto a
una imagen satelital. Se
puede observar la
distribucinenrelacinalas
reasurbanasylospatrones
devegetacindelaregin.

Discusin

Las excavaciones aurferas (garimpos) transforman intensamente el medio,

pudiendotornarsefuentedepolucinydegradacindelmedio(32).Interrumpidas
las actividades de extraccin el ecosistema busca llegar a nuevas condiciones de
equilibrio.Enlaregindelestudioseobservaronpoblacionesvegetalesyanimales
desdelasprimerascategorasdeabandonoconunaricabiodiversidad.Elmodelode

cxxii

Washimo&Wood(33),parapredecirladistribucinespacialdelvectordemalariay
riesgo de transmisin distingue tres hbitats, para reproduccin, alimentacin y
refugio,considerandoentreellosladistancia,tipodecoberturadesueloydesarrollo
deldoselvegetal.Ennuestroestudio,seobservasunamayordisponibilidadde
sitiosdereproduccindemosquitos,dadaladiversidaddehbitatcreados,desdeal
abandonodelasactividadesantrpicas.
Lascaractersticasfsicasptimasdelambienteacuticovaranentreespeciesde
mosquitos (34). Anopheles darlingi, principal vector da malaria en la regin
amaznicase encuentra abajasaltitudes,asociado agrandes reservoriosde agua
limpia y profunda, soleadas o parcialmente sombreadas(14). En nuestro estudio
17,33% de lasexcavaciones fueronpositivas para Anopheles darlingi, algunas sin
macrofitas acuticas y poca sombra, con larvas junto a detritos, a una distancia
mnimade8kmdeloscentrosurbanos.Enlaliteraturasecitancriaderosenlas
ciudadesdeBelmyPortoVelho(35,36)ysecitatambincomoindgenaenreas
ruralesdelareginamaznica(37b).
Anopheles albitarsis fue la especie ms frecuente y abundante en todas las
excavacionesdedistintasedadesdeabandono,independientedeladistanciasala
ciudad.Estaespecieserauncomplejodeespeciescrpticascondiferenteshbitat,
gradosdeantropofiliayniveldesalinidaddecriaderos(12,14).Esconsideradovector
secundarioaunquepocosusceptibleaP.vivax(14,36).Anophelesstrodei,elsegundo
enabundanciaconcurrenteencriaderosconA.albitarsis,entraendomicilios(12)y
seencontrnaturalmenteinfectado,probablementeduranteelpicodelasepidemias
producidas por el vector primario (3638). Anopheles triannulatus (l.s.) fue
moderadamente abundante con criaderos diversificados, siendo zooflico y por lo
tantovectorsecundariodemalaria(12).AnophelesnuneztovariyAnophelesevansae,
especiesquesehanencontradoconinfeccinnatural,fueronpocofrecuentesenel
estudio. Las especies del Grupo galvaoi (galvaoi, evansae y rangeli) no pueden
distinguirseensusestadioslarvarios,nopudiendoporellohacermayoresinferencias
sobresuhallazgo.
De los insectos acuticos la familia Chironomidae (Dptera) son importantes
bioindicadoresdelascondicionesambientales(39),ybasedelacadenaalimentaria
deinvertebradospredadoresenlacuencaamaznica(40),loqueconcuerdaconsu
coocurrenciaconlarvasdeodonatos.Enlasexcavacionesseencontraronasuvez
118especiesdeplantassuperioresy83gnerosdealgas,Losvegetalespuedenestar
directamente relacionados con los anofelinos como alimento o indirectamente
sirviendodesombraparalasformasinmadurasyrefugioparalosadultos.
En conclusin las reas de excavaciones aurferas (garimpos) desactivadas
proporcionanunamayordisponibilidaddesitiosdecrademosquitos,especialmente
anofelinos.EltiempodeabandonodelasexcavacionesenlaregindePeixotode
AzevedoyMatupnoinfluyladistribucindeespeciesdeanofelinos,lasucesin
biolgicafuerpida.Anophelesdarlingifueencontradoaunadistanciamnimade8
Kmdelasciudadescontribuyendoasalaproteccindelaspoblacionesurbanas.Las
otrasespeciesdeanofelinosfueronencontradasenlaproximidaddelasciudades,lo

cxxiii

querequierevigilanciadebrotesdemalariaendichaszonaspuesaunquelacapacidad
vectorialdeestasespeciesesbaja,losparsitospodranestaradaptndoseanuevos
situaciones. Por ello se recomienda una mayor atencin a la poblacin rural y
garimpeira usualmente desprotegida, utilizar tentativamente estos datos como
inicialesparaotrasreasdelaregin,ycrearunabasededatosconelobjetode
disearfuturasdemonitoreo.

cxxiv

Referencias
1.PretiO.Terra,ouroesangueemGuarantdoNorte:20anosdelutapelaterra. Cadernos do
NERU/NcleodeEstudosRuraiseUrbanosICHSUFMT,N1.Cuiab:EDUFMT,1993.
2.CmaraVdeM,CoreyG.Epidemiologiaemeioambiente:OcasodosgarimposdeouronoBrasil.
Centro Panamericano de ecologia humana e sade, programa de sade ambiental, OPS/OMS,
Mxico,1992.
3.MarquesAC,GutierrezHC.CombatemalarianoBrasil:evoluo,situaoatualeperspectivas.
RevSocBrasMedTrop27(Supl.III),1994:91108.
4.OMS.Lasituationdupaludismedanslemondeen1989.RlveEpidemiologiqueHebdomadaire,
N.23,1991.
5.SUCAMSuperintendnciadeCampanhasdeSadePblica.Relatriotcnicoadministrativoda
DelegaciaRegionaldoPar.Braslia,MinistriodaSade,1989.
6.SIS/SUS.SistemadeInformaoemSadedoSistemanicodeSadeAvaliaodoSUS/MT.
SecretariadeEstadodeSade,1996.
7.DuarteEC,FontesCJF.Associaoentrendiceparasitrioanualdemalriaeproduogarimpeira
deouroemMatoGrosso.19891996.RevSocBrasMedTrop31SuplementoI,1998.
8.ZimmermanRH.EcologyofmalariavectorsintheAmericasandfuturedirection.MemInstOsw
Cruz87(Supl.III),1992:371383.
9.ServiceMW.StudiesonsamplinglarvalpopulationsoftheAnophelesgambiaecomplex.BullWld
HlthOrg45,1971:169180.
10.FerreiraJCV.MatoGrossoeseusmunicpios:Cuiab:SecretariadoEstadodacultura,1997.668p.
11.MirandaJG,CoprianiM,MrtiresRAC,GiaconiWJ.AtividadesgarimpeirasnoBrasil:aspectos
tcnicos,econmicosesociais.RiodeJaneiro:CETEM/CNPq.1997,61p.
12.ForattiniOP.EntomologiaMdiaVol.I.,FaculdadedehigieneeSadePblica,S.Paulo,662pp,
1962.
13. Dean GA. EpiInfo Sistema de processamento de texto, banco de dados e estatstica para
Epidemiologiaemmicrocomputadores,1994.
14. Consoli RAGB, LourenodeOliveira R. Principais mosquitos de importncia de sanitria no
Brasil.FIOCRUZ1994.
15. Pennak RW. Fresh water invertebrates of the United States. 2 ed. A. Wiley. Interscience
PublicationJohnWiley&Sons,1978.
16. Merrit RW, Cummins KW. An Introduction to the aquatic insect of North America.2da. Ed.
Kendall/HuntPublishingcompany,Iowa.1984.722p.
17.RennCE.Investigatingwaterproblems:awateranalysismanual.LamonteCompany,Chestertown,
Maryland,1970.
18.BicudoCEM,CastroAAJ. Desmidioflrulapaulista4:gneros Closterium e Spinoclosterium.
BibliotecaPhycologica,Vaduz191:1994.
19.BorgeO.DieAlgen2:Desmidiaceen.Arl.Bot.,Uppsala,Stockholm1,1903:71138.
20.BorgeO.DieAlgendererstenRegnellschenExpedition,e:Zygnemaceen.Ark.Bot.,Uppsala,
Stockholm1,1903:277285.
21. Borge O. Die von Dr. F.C. Hoehne whrend der Expedition Roosevelt Rondon gesammelten
Ssswasseralgen.Ark.Bot.,UpssalaStockholm,19,1925:156,
22.DeLamonicaFreireEM.DesmidioflruladaEstaoEcolgicadaIlhadeTaiam,Municpiode
Cceres,MatoGrosso (Tese/DoutoradoemCinciasnareadeBotnica).SoPaulo.Univ.So
Paulo,538p.1985.
23.DeLamonicaFreireEM.CatlogodasalgasreferidasparaoEstadodeMatoGrosso.Brasil.1.
Rev.Brs.deBiol.,RiodeJaneiro49,1989:671677.
24.DeLamonicaFreireEM.CatlogodasalgasreferidasparaoEstadodeMatoGrosso.Brasil.2.
Rev.Brs.deBiol.,RiodeJaneiro49,1989:679689.

cxxv

25. DeLamonicaFreire EM. Desmdias filamentosas (Zygnemaphuceae, Desmidiales) da Estao

EcolgicadaIlhadeTaiam,MT,Brasil.ActaLimnolgicaBrasileira4,1992:315325.
26. DeLamonicaFreire EM. O gnero Xanthidium (Zygnemaphuceae, Desmidiales) na Estao
EcolgicadaIlhadeTaiam,EstadodeMatoGrosso,Brasil.BoletimdoInstitutodeBiocinciasda
UniversidadeFederaldeMatoGrossoN1:19.1992.
27.DeLamonicaFreireEM,Sant'AnnaCL.Chlorococcales(Chlorophyceae)daEstaoEcolgicada
IlhadeTaiam,EstadodeMatoGrosso,Brasil.Hoehnea,20(1/2):1993,107118.
28.BourrelyP.UnenouvellecoupuregeneriquedanslafamilledesDesmidies:ledenreTeilingia.
Revuealgol.ser.Nov.,Paris,7(2):187191,fig.111.1964.
29.BourrelyP. Lesalguesdeaudouce,InitiationLaSystmatique,I.LsAlguesvertesParis.
Boube&Cie.VolI,1972.569p.
30.BourrelyP. Lesalguesdeaudouce,InitiationLaSystmatique,3:lesalguesbleuesetrouges
LesEuglniens,PeridiniensetCrypotomonadines.Paris.Boube&Cie.Vol.3,1985.606p.
31.SchultsFP. FlruladeDesmdias(Chlorophyta,Zygnemapyceae)doPantanaldePocon,Mato
Grosso,Brasil.Monografa(LicenciaturaemCinciasBiolgicas).UniversidadeFederaldeMato
Grosso,MT:1993.55p.
32.FaridLH.DiagnsticopreliminardosimpactosambientaisgeradosporfarimposdeouroemAlta
Floresta/MT.Estudodecaso.RiodeJaneiroCETEM/CNPq.190p(TecnologiaMineral,2)1992.
33. Washino RK, Wood BL. Application of remote sensing to arthropod vector surveillance and
control.AmJTropMedHyg50,1994:134144.
34. SoaresFilho BS, Sawyer DO. Correlatos ambientais da distribuio espacial da malria em
municpios endmicos no norte do Estado de Mato Grosso. Informe epidemiolgico do SUS
(Braslia)AnoVN3JulaSet/1996.
35. Deane LM, Damasceno R. Notas sobre distribuio e a biologia dos anofelinos das Regies
NordestinaeAmaznica.RevEspSadePbl1,1948:827966.
36.DeaneLM.MalariaVectorsinBrazil.MemInstOswaldoCruz81,Suppl.II,1986:514.
37. Tadei W, Santos JMM, Costa WLS, Scardena VM. Biologia dos anofelinos amaznicos. XII
Ocorrncia de espcies de Anopheles, dinmica da transmisso e controle da malria na zona
urbanadeAriquemes,Rondnia.RevInstMedTropS.Paulo30,1988:221251.
37b.OliveiraFerreiraJ,LourenodeOliveiraR,DeaneLM,DanielRibeiroCT.Feedingpreferenceof
Anophelesdarlingi inmalariaendemicareasofStateNorthwesternBrasil. MemInstOswaldo
Cruz87,1992:601602.
38.LourenodeOliveiraR,GuimaresAG,ArlM,SilvaTF,CastroMG,MotaMA,DeaneLM.
Anophelinespecies,someoftheirhabitsinrelationtomalariainendemicareasofRondniastate,
AmazonregionofBrazil.MemInstOswaldoCruz84,1989:501514.
39.TruvubiStrixinoS,StriximoG..larvasdeChironomidae(Diptera)doEstadodeSoPauloGuia
deidentificaoediagnosedosgneros.PPGERN/UFSCar,SoCarlosS.P.230p.
40. Ohara LB. Comunidade de insetos aquticos em uma nascente do rio Benito Gomes, Nossa
Senhoradolivramento.MT(monografia).UFMT1997.26p.

cxxvi

Distribucin de las subclases de Igg en anticuerpos

adquiridos en forma natural contra Plasmodium
falciparum, en relacin a la exposicin y a la
severidad de malaria
Marcelo U. Ferreira, Emlia A. S. Kimura, Alejandro M. Katzin,
Leopoldo L. Santos-Neto, Jos O. Ferrari, Juan M. Villalobos, Maria E.
de Carvalho, Departamento de Parasitologa, Instituto de Cincias
Biomdicas da Universidade de So Paulo, Brasil

Artculo original: Ferreira MU, Kimura EAS, Katzin AM, SantosNeto LL, Ferrari JO,
Villalobos JM, de Carvalho ME. The IgGsubclass distribution of naturally acquired
antibodiestoPlasmodiumfalciparum,inrelationtomalariaexposureandseverity.AnnTrop
MedParasitol92,1998:245256.
___________________________________________________________________
Resumen:Sehapropuestounpapelcrticoparalaconmutacindelassubclasesde
anticuerposIgG2nocitoflicosporanticuerposIgG1eIgG3citoflicosobservadaenla
respuestainmunehumorala Plasmodiumfalciparum enindividuosafricanos.Estos
pacienteshaban adquirido inmunidad clnica de forma natural, luego de aos de
exposicinamalariaholoendmica.Enestetrabajoseinvestiglaposibilidadquela
exposicindelargaduracinabajosnivelesdeendemicidaddemalariapuedaestar
asociadaacambiosenlacomposicindelassubclasesdeIgGdelosanticuerpos
contra P.falciparum enunacomunidadnativadelaAmazonia.Setrabajcon138
aborgenes Karitiana expuestos pero no infectados con malaria. En un estudio
separado,secompararonlasconcentracionesdelassubclasesdeIgGenanticuerpos
depacientesagudosconmalariasevera(N=22)ydecontrolespareadosporedady
sexo que presentaban malaria no complicada (N=44). Las concentraciones
plasmticas de IgGcontraun extractoantignico de esquizontesde P. falciparum,
obtenidoporsolubilizacincondetergentes,fueroncuantificadosmedianteunaprueba
de ELISA con estandarizacin indirecta. En la poblacin Karitiana las
concentracionesdeanticuerposdetodaslassubclasescontraelparsitoaumentaron
con la edad,y no hubocorrelacin entre la edad yla proporcin de anticuerpos
citoflicosynocitoflicos.LapredominanciadeanticuerposcitoflicosIgG1 ydeno
citoflicosIgG2entodoslosgruposdeedaddelosKaritianarepresentaunejemplode
unpatrnintermedioenlarespuestainmuneaP.falciparum,elcualcontrastaconlos
descritospreviamenteenpoblacionesclnicamenteinmunesynoinmunes.Aunquelas
concentracionesmediasdeIgG1citoflicocontraP.falciparumenloscontrolesfueron
considerablemente mayores que en los pacientes con malaria severa, no hubo
diferenciassignificativasenlasotrassubclasesdeIgG.Lafaltadeexposicinprevia
amalariafueasociadaalaseveridaddelamanifestacinclnica(OR=4,75,IC95%=
1,3117,42)ypodraexplicar,almenosparcialmente,lasrespuestasdefectuosas,bajas
enanticuerposIgG1contraP.falciparum,encasosdemalariagrave
Palabrasclave:Malaria,anticuerpos,subclasesdeIgG,IgG1,IgG2,IgG3,IgG4,Brasil

__________________________________________________________

cxxvii

cxxviii

Introduccin

El papel de los anticuerpos humanos, adquiridos en forma natural, en la

inmunidadcontralosestadiosasexualessanguneosdelosparsitosdemalariayaha
sidodemostradodesdecomienzosdeladcadade1960(1).Lasrespuestasmediadas
poranticuerposincluyenposiblementeelbloqueodirectodelainvasindelmerozoto
alosglbulosrojos,lainhibicindeladispersindelmerozotoluegodelaruptura
del esquizonte, la opsonizacin y la fagocitosis del glbulo rojo infectado, y la
destruccin de merozotos libres, dependiente por anticuerpos, inducida por
mediadores solubles liberados por monocitos, denominada inhibicin celular
anticuerpodependiente(ICAD).Recientemente,experimentosinvitroyexvivohan
reforzadolahiptesisdeICAD;inmunoglobulinasconefectoprotectivoinvivo(2),
purificadas de adultos africanos clnicamente inmunes, indujeron a monocitos
humanosaliberar invitro elfactordenecrosistumoralTNF,yprobablemente
otros mediadores solubles que matan los parsitos, inhibiendo de esta forma el
crecimientoparasitario(3,4).
Aunquelosanticuerpossonesenciales,altosnivelesdeIgGcontraunaamplia
gama de antgenos de los estadios sanguneos de Plasmodium falciparum son
usualmentemalosindicadoresdeproteccinclnica.Laadquisicindeinmunidad
clnica,enindividuosexpuestosamalariaholoendmica,pareceestarcorrelacionada
conuncambiocualitativoenlosanticuerposcontraP.falciparum,conpredominancia
delasubclaseIgG2nocitoflicaenniosydelassubclasesIgG1eIgG3citoflicasen
losindividuosclnicamenteinmunes(5).Slolosanticuerposcitoflicossoncapaces
decooperarconlosmonocitosymacrfagoshumanos,valosreceptoresFcRIy
FcRII,enlaopsonizacinyfagocitosisdelglbulorojoinfectado(6)ylaICAD
(2,4,5). Los anticuerpos no citoflicos pueden inhibir estas respuestas efectoras,
mediante competencia con los anticuerpos citoflicos por los mismos dominios o
dominiosvecinos(5,6).Losanticuerposcitoflicostambininducenproteccincontra
lamalariaexperimentalenratones(7,8)ymonosSaimiri(9).
La transmisin de malaria en la Amazonia brasilera es hipoendmica o
mesoendmicaeinestable.Tpicamentelosindividuosconexposicinintensasonlos
inmigrantes no inmunes contratados para proyectos agrcolas de frontera y
actividadestemporalescomolaexploracinaurferaylaextraccindemadera(10).
Individuosdetodoslosgruposdeedadsonsusceptiblesdeenfermedadsevera.El
desarrollo gradual de inmunidad a P. falciparum, dependiente de exposicin
acumulativa,noestbiencaracterizadoenestecontexto.Enestetrabajofueutilizada
unapruebaestandarizadadeELISAcuantitativa(11)paramedirlasconcentraciones
plasmticas de las subclases de anticuerpos IgG contra P. falciparum en: (a)
aborgenesKaritianaamaznicosnoinfectadosyexpuestosenformacontinuaaun
bajoniveltransmisinmalrica,y(b)enpacientesconmalariafalciparumagudano
complicadayconenfermedadsevera.

cxxix

Materiales y mtodos

IndiosKaritianayreaprincipaldeestudioLaReservadeIndiosKaritianaocupa
unreade89862ha,cubiertaporselvalluviosaysituada90kmalSOdePorto
Velho,lacapitaldelestadodeRondnia,alSOdelaAmazoniabrasilera(Fig.1).El
clima,ecuatorialyhmedo,secaracterizaporaltastemperaturasmediasmensuales
(1734C) y una prolongada estacin lluviosa entre septiembre y mayo. Los
aborgenesKaritiana,miembros de lafamilialingsticaTupArikn, vivenen la
mismareadesdecomienzosdeladcadade1960.Enelmomentodelaencuestade
camposeencontraron152personasenlareserva;todossonhabitantesdeunavilla
localizadaenlasmrgenesdeuncursodeaguapermanente.Losadultosrealizan
actividadesalairelibrecomolaagriculturadesubsistencia,lacazaylapesca,sus
principalesfuentesdealimentos.LaFundacinNacionaldelAborigenlesproveede
atencinprimariadesalud,yeldiagnsticodemalariadependedelapresenciade
sntomasclnicos(loscualessonfrecuentementeobservadosanenadultos),yel
examenmicroscpicodelosextendidosdesangreteidosconGiemsapornativos
entrenados sin supervisin externa. Quinina, cloroquina y primaquina son
rpidamenteasequiblesenlareserva.Noexistenestudiosepidemiolgicospreviosde
malaria en esta poblacin, pero hay trabajos detallados en rea prximas con
transmisin inestable, hipoendmica, de P. falciparum y P. vivax (12,13). La
transmisin de malaria ocurre a lo largo de todo el ao, aunque se incrementa
tpicamentedurantelacortaestacinseca.Elprincipalvectordemalariaenlaregin
esAnophelesdarlingi(14).

Figura1.MapadeAmricadelSur
mostrandolacuencaamaznica(\\\),
el rea de Porto Velho al norte del
estado de Rondnia (R), y la
ubicacindeReservaKaritiana(K)

Como parte de una extensa investigacin de morbilidad, una encuesta

seroepidemiolgicatransversalfuerealizadaenlareservaalcomienzodelaestacin
lluviosa de 1994 (15). Un cuestionario sobre salud fue contestado por los 152
habitantes(72hombresy80mujeres).Lasedadesdetodoslosniosydelamayora
de los adultos fueron calculadas segn la fecha de nacimiento registrada en los
documentosoficiales(certificadosdenacimientoodocumentosdeidentidad),pero

cxxx

para algunos adultos mayores slo se cont con la edad autoreferida. Luego del
consentimientoinformadodelosdonantes,susfamiliaresoresponsableslegales,se
colectsangrevenosade138individuos(91%enlareserva)paralaseparacinde
plasma.Losotros14aborgenesnoestabanencondicionesdeparticiparorechazaron
laextraccin(10casos),oeranmenoresde1ao(4casos),yfueronexcluidos.
Lapoblacinestudiadaestabacompuestapor65hombresy73mujeres,conuna
mediadeedadde17,9aos(rango176aos).Ningunodeellospresentparasitemia
detectableenextendidosfinosdesangre(400camposde1000/persona)ofiebre
enelmomentodeincorporarseaesteestudio.
Casosseverosdemalariaycontrolesconmalarianocomplicada Sedefinieron
como casos severos de malaria los pacientes hospitalizados donde se detectaron
formasasexualesdeP.falciparumyquecumplanconalmenosunodeloscriterios
estndar para malaria severa (16): (a) malaria cerebral, (b) anemia severa, (c)
convulsionesgeneralizadasrepetidas,(d)fallarenalaguda,(e)edemapulmonary
falla respiratoria, (f) choque circulatorio y (g) hemorragias espontneas o
prolongadas.Fueronexcluidospacientesconedadesmenoresaunao,embarazadas
y aquellos con tratamientos antimalricos durante las dos semanas previas. Los
controlesfueronpacientesexternosconmalariaagudasintomticaa P.falciparum
quenotenanningunodelosindicadoresdemalariasevera.Loscriteriosdepareado
entre casos y controles (1:2) fueron edad, sexo e institucin en la que fueron
incorporados.Seaceptarondiferenciasdeedadentrelosdosgruposde2aospara
pacientesde140aosyde5aosparamayoresde40aos.Deloscasoscon
malariasevera14seincorporaronen1994o1995enelCentrodeMedicinaTropical
deRondnia(CEMETRON),unhospitaldeenfermedadestropicalesubicadoenel
reaendmicademalariadePortoVelho(Fig.1).Otrosochofueroncasosimportados
demalariaincorporadosentre1990y1992enelHospitalUniversitariodeBrasilia,
unhospitaldereferenciasituadofueradelaAmazonia(Fig.1).Lasmuestras de
plasmasecolectarondurantelaadmisin,luegodelconsentimientoinformado,para
los casos de malaria severa y para los controles. A todos se les administr el
protocoloestndardequininaendovenosaoartesunato,ylosdatosclnicosfueron
registraronporelequipomdico(MUF,LLSN,JMV)enuncuestionarioestndar.
Inmunoglobulinasdeindividuosafricanosinmunes Lapresenciadesubclasesde
anticuerpos IgG contra P. falciparum se investig tambin en un pool de
inmunoglobulinaspurificadasobtenidasdeadultosclnicamenteinmunesexpuestosa
malariaholoendmicaenCostadeMarfil.Esas inmunoglobulinassedemostraran
efectivasparalaproteccin,portransferenciapasiva,ahumanosnoinmunes(2)y
monos Saimiri (17) infectados con P. falciparum. Alcuotas liofilizadas de esas
inmunoglobulinas purificadas fueron cedidas por el Profesor L Pereira da Silva
(InstitutoPasteur,Pars)ydiluidasparaobtenerunaconcentracinfinalde2,5g/100
ml,antesdeprobarlas.Laspruebasserolgicasfueranhechasporcuadruplicado.

cxxxi

PruebadeELISA Losantgenosylosprocedimientosdelensayoutilizadosenla
pruebadeELISAyafuerandescriptos(11).Seutilizounextractoantignicosoluble
endetergente, obtenidodeesquizontesde P.falciparum delaisladoS20dePorto
Velho.Unantgenocontrol,preparadoconeritrocitosnoinfectados,fueprobadoen
paralelo. Todas las muestras fueron diluidas (1:256) antes de la prueba para
anticuerposIgGtotales,utilizandoconjugadodeperoxidasa,yanticuerposcaprinos
antiIgG humana (Biosys). Las muestras positivas para anticuerpos IgG fueron
ensayadas luego para anticuerpos de las subclases de IgG, en una dilucin 1:50,
usandoanticuerposmonoclonalesderatncontraIgG1(clonHP6012,Oxoid),IgG2
(clonHP6014,Sigma),IgG3 (clonHP6010,Immunotech),oIgG4 (clonHP6025,
Sigma). La especificidad de los anticuerpos monoclonales utilizados se evalu
mediante varios mtodos inmunolgicos en un estudio conjunto de la Unin
Internacional deSociedadesdeInmunologa(IUIS)ylaOMS(18).Lasuniones
anticuerpohumanoanticuerpomonoclonalfuerondetectadasconinmunoglobulina
antiratn, preparada en carnero, conjugada con peroxidasa (Amersham
International). Luego de usar como sustrato ofenilenediamina y perxido de
hidrgeno a pH cido, la absorbancia fue medida a 492 nm. Las comparaciones
cuantitativasdelasconcentracionesdeanticuerposplasmticosdecadasubclasede
IgG se basaron en el procedimiento de estandarizacin indirecto (19). Curvas
estndar,obtenidasconinmunoglobulinasdecadasubclasedeIgGpurificadasde
mieloma (Sigma) fueron incluidas en cada placa de microtitulacin, y las
concentracionesdecadasubclasedeIgGcontraP.falciparumfueroninterpoladasde
losvaloresdeabsorbancianetos(antgenodeP.falciparummenosantgenocontrol
deeritrocitos)conunaregresincuadrtica.Losresultadosseexpresaroncomogde
anticuerpoantiparasitario/mldeplasma.
Anlisisestadsticos Lasconcentracionesdeanticuerposemuestrancomomedias
aritmticasconsuerrorestndar.Ladiferenciaentreconcentracionespareadasde
anticuerpos(controlmenoscasos)fueexploradaparacompararloscasosdemalaria
severa y sus controles. En ausencia de una asociacin entre malaria severa y
concentracionesdecualquieradelassubclasesdeIgG(hiptesisnula),elvalormedio
de las diferencias entre pares sera cero, y la distribucin total sera simtrica
alrededordedichopunto(20).Estahiptesisnulaseprobconlapruebadetpara
unamuestra.Lacorrelacinentreconcentracionesdeanticuerpoyedadfueevaluada
mediante el coeficiente de correlacin de rangos de Spearman (rs). Los anlisis
fueronhechosconelprogramaEpiInfo6.0(CDC)yEpidat(OPS).Sedefinicomo
significativounnivelde5%.
Resultados

cxxxii

Concentraciones de subclases de IgG asociadasa edad enanticuerpos contra P.

falciparum en aborgenes Karitiana Utilizando la prueba de ELISA fueron
detectadosanticuerposcontra P.falciparum en67delasmuestrasplasmticas,las
cualesfueronevaluadasluegoparalassubclasesdeIgG.LosanticuerposIgG1eIgG2
predominaronentodoslosgruposetarios(Fig.2).LaIgG1sedetect(concentracin
>1g/ml)enlas67muestrasdelosindiosKaritianapositivasparaanticuerposIgG.
LaproporcintotaldeanticuerposIgGcitoflicoscontraP.falciparum(IgG1eIgG3)
fuedel62%.LaconcentracindecadasubclasedeIgGcontraP.falciparummostr
unacorrelacinpositivaconlaedad,convaloresders de0,681,0,702,0,578y0,277
para IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 respectivamente (P< 0,05 para cada una). Como el
incrementodelaprevalenciaylaconcentracindeanticuerposesedaddependientey
corre aproximadamente en paralelo para cada subclase de IgG, la proporcin de
anticuerpos citoflicos parsito especficos, en los individuos IgG positivos, fue
similarentodoslosgruposdeedad(rs=0,067P>0,05).
ConcentracionescomparativasdesubclasesdeanticuerposIgGcontraP.falciparum
enmalariaseveraynocomplicada Latabla1presentalosdatosdemogrficosy
clnicosdelos22pacientesconmalariasevera(MS)queseincluyeronenelestudio.
Estospacientesfueronclnicamenteheterogneos;fallarenal(59%)yanemiasevera

Figura2.Prevalenciasedadespecficas(a)yconcentracionesmedias(b)deanticuerposIgG1 (\\\),
IgG2(),IgG3()eIgG4()contraPl.falciparumen138indiosKaritiana,detectadasmediantela
pruebadeELISA.Lasbarrasdeerrorindicanellmitesuperiordelintervalodeconfianzadel95%en
(a)yelerrorestndaren(b)

(36%)fueronloscriteriosdeseveridadhalladosconmayorfrecuencia.Latasade
letalidadglobalfuealta(23%).

cxxxiii

Resultadof

Otrascompl.e

Severidadd

Tiempo(das)c

Sexo
NEpisodiosb

Paciente
Edad(aos)

Resultadof

Otrascompl.e

Severidadd

Tiempo(das)c

Sexo
NEpisodiosb

Pacientea
Edad(aos)

Tabla1.Caractersticasdelos22pacientesconmalariasevera

1
5 M 0
2
AS
I
Al 12 33 M NA 7
FR,MC
Ob
2
30 M >20 3
AS,FR
I,C Al 13 57 M 7
5
FR
Al
3
20 M 0
3
FR
Al 14 44 M 3
7
AS,CS
H
Al
4
13 F 3
7
AS,FR,MC
Al 15 40 M 0
2
FR
Al
5
24 M NA 2
FR,MC
Ob 16 23 M 2
15 FR
Al
6
9 M 2
NA MC
Al 17 23 M 3
6
MC,EP,CS,Hi H
Ob
7
31 M 0
7
FR
Al 18 24 M 0
4
CS
Al
8
8 M 0
10 AS,He
I,S Al 19 27 M 8
12 CS
Al
9
34 F 0
7
AS,FR
I
Al 20 61 M 0
1
FR,CS
S,H Al
10 1 M 0
5
AS,MC,CR
Al 21 17 M 0
8
EP
H
Al
11 48 F >10 1
AS,FR,He,EP I
Ob 22 23 F 0
11 FR,EP,CS,Hi
Ob
a
Pacientes114estudiados enelcentrodeMedicinaTropical deRondnia,1522enel Hospital
Universitario de Brasilia. b N de episodios previos de malaria, incluyendo infecciones por P.
falciparumyP.vivax.cTiempoentreelcomienzoautoreferidodesntomasylaadmisin.dCriterios
de severidad: ASanemia severa, FRfalla renal, MCmalaria cerebral, Hehemoglobinuria, CR
convulsionesgeneralizadasrepetidas,EPedemapulmonar,Hihipoglicemia.eOtrasComplicaciones:
Iictericia, Cconvulsiones, Ssomnolencia, Hhiperparasitemia (>200000 estadios asexuales en
sangre/l).fResultado:Alalta,Obbito

Latabla2comparacaractersticasseleccionadasdeestospacientesconlos44
controles con malaria no complicada (MNC), pareados por edad y sexo. Cuando
fueronincorporados,11(55%)pacientesconMSperoslo9(20%)delosMNC
sufransuprimerataquedemalaria(2correccindeYates=6,11,gl1,P=0,0134).
Tabla 2. Caractersticas seleccionadas de
los22pacientesconmalariaseveraysus
44controlespareadosporedadysexocon
malarianocomplicada
Caracterstica N y (%) con Ny(5)de
malariasevera controles
Edad(aos)a
110
4(18)
8(18)
1120
3(14)
6(14)
2130
7(32)
15(34)
>30
8(36)
15(34)
Ndeataquepreviosdemalariab
0
11(55)
9(20)
110
7(35)
19(43)
>10
2(10)
16(36)
Tiempocomienzosntomasadmisin(das)
12
5(24)
14(32)
37
11(52)
23(52)
>7
5(24)
7(16)

Lamedia(desviacinestndar)deedadfue27,0(15,9)
paramalariaseveray27,0(15,6)paracontroles.bAuto
referidoporlospacientesenlaadmisinincluyendoP.
falciparumyP.vivax,informacinperdidaendoscasos
La proporcin de primoinfecciones fue
significativamente mayor entre los casos de malaria
severa que entre los controles 55% vs. 20% (2
correccindeYates=6,11,gl1,P=0,0134).Lafaltade
unaexposicinpreviademalariafueasociadaconun
incrementode4,75vecesdemalariasevera(IC95%=
1,3117,42). c Sin informacin en un caso. Media

cxxxiv

(desviacinestndar)5,9(3,8)dasparapacientesconmalariaseveray5,0(6,8)dasparaloscontroles
(pruebaUdeMannWhitney,P=0,105)

VeintedelospacientesconMS(86%)ytodoslosMNCtuvieronconcentraciones
deanticuerposIgGdetectablesmediantelapruebadeELISA(Fig.3).

Figura 3. Concentraciones medias de

anticuerpos IgG1 (\\\), IgG2 (), IgG3 () e

IgG4 () contra P. falciparum en enfermos

agudos de Amazonia, con malaria severa y
malarianocomplicada,pareadosporedady
sexo. Las barras de error indican el error
estndar. Una diferencia significativa se
observentrelosdosgruposentrminosde
anticuerposIgG1(t=3,97,P=0,0021).

La nica diferencia significativa entre MS y MNC se observ al evaluar las

diferenciaspareadasdeconcentracindeIgG1(MNCmenosMS):ladiferenciamedia
fuede28,5 g/ml(IC95%11,845,1 g/ml, t=3,97,gl1, P=0,0021).Losdatos
indicarontambinunatendenciahaciaconcentracionesmsaltasdeIgG3 enMNC
queenMS,peroladiferencianofueestadsticamentesignificativa(diferenciamedia
= 8,4 g/ml, IC 95% 4,221,0 g/ml, t= 1,54, gl 1, P= 0,129). Las subclases
citoflicasdeIgGcorrespondieronal74%delosanticuerposparsitoespecficosde
isotipoIgGenMSy84%enMNC.
Distribucin de las subclases de IgG contra P. falciparum en el pool de
inmunoglobulinasdeindividuosafricanosComoeradeesperar(4),lamayorparte
de anticuerpos IgG detectados mediante la prueba de ELISA en el pool de
inmunoglobulinasdeindividuosafricanospertenecaalassubclasesIgG1 (68%)e
IgG3(19%).Sloel11%yel2%delosanticuerposfueIgG2eIgG4respectivamente.
La mayor parte de los anticuerpos IgG parsito especficos corresponda a las
subclasescitoflicas.
Discusin

La intensidad de la transmisin de malaria en poblaciones humanas ha sido

tradicionalmente descrita mediante parmetros simples, como los "ndices"
parasitariosoesplnicos.Enesteestudio,laimposibilidadparadetectarparsitosen

cxxxv

lasmuestrasdesangredelosaborgenesKaritianadebeserinterpretadaconcautela,
yaqueslosedispusoparaelexamendeextendidosfinosdesangre,dondelasbajas
parasitemiastiendenhanoserdetectadas.Asimismo,elusogeneralizadodedrogas
antimalricas y la variacin estacional en la transmisin de malaria constituyen
fuentes adicionales de error en las encuestas transversales que pretenden estimar
prevalenciasrepresentativasdelaparasitemia.Unasituacincomparableseencontr
enpoblacionesamerindiasdeXingu,dondelaprevalenciadeinfeccinsegnedad
fuesignificativamentemenoralasesperadaporelmodeladodelosdatosserolgicos
(12). Sin embargo, la prevalencia real de malaria entre los indios Karitiana fue
probablementemuybaja,debidoaquelosanticuerposIgMcontraP.falciparumoP.
vivaxfueronslodetectadosconinmunofluorescenciaindirectaenel6%y2%delos
individuosrespectivamente(observacinindita),yusualmenteseobservanndices
globales de parsitos bajos (0,5%2,0%) en las localidades prximas durante la
estacin de lluvias (12,13). Por razones operativas no se tomaron las medidas
esplnicasduranteeltrabajodecampo.
No hubo evidencia de una correlacin ntida entre edad y la proporcin de
anticuerpos no citoflicos y citoflicos contra P. falciparum, entre los Karitiana
expuestos a niveles relativamente bajos de transmisin de malaria desde su
nacimiento.Estosresultadoscontrastanconlosobtenidosenelfricaholoendmica
(4,5). La predominancia de anticuerpos IgG citoflicos en africanos adultos,
clnicamente inmunes, ha sido caracterizada mediante inmunoensayos
semicuantitativos y cuantitativos (5,11,19,22,23). La composicin de subclases de
IgG,medidasenestetrabajoporlapruebadeELISA,enelpooldesuerosinmunes
africanos result coherente con dichos resultados registrados en la literatura. Un
perfil bastante diferente, caracterizado por niveles altos de IgG2, es tpico de la
primoinfeccin (19). Sin embargo, el cuadro no es tan claro en las situaciones
intermedias, como cuando estn involucradas poblaciones semiinmunes. Las
respuestascitoflicasaP.falciparumpredominandurantelasinfeccionesdemalaria
agudasenlamayorpartedelosadultosdelaAmazoniadeBrasil(11)yenalgunos
pacientesdeColombia(24),perolosanticuerposcitoflicostiendenaserdevida
cortaybajaavidez(11).EnBrasil,losinmigrantessemiinmunesexpuestosamalaria
hipoendmica inestable, en ambientes rurales de Rondnia, muestran patrones
heterogneosderespuestadeanticuerposluegodeunepisodioagudodemalaria,los
cuales reflejan aproximadamente su experiencia previa con malaria (23). Los
patronesderespuestadescritosenlosKaritianaparalassubclasesdeIgG,conaltos
niveles de anticuerpos IgG1 e IgG2, son intermedios entre aquellos descritos en
sujetosclnicamenteinmuneseindividuosnoinmunes.
Losnivelesrelativamentebajosdeanticuerposcitoflicos(especialmenteIgG1)
contra P.falciparum encontradoenloscasosconmalariaseveraenlaAmazonia
puedenestarasociadoscon: (a)lafaltadeunaexposicinpreviaamalariaen la
mayora de los pacientes y/o (b) una conmutacin defectuosa de isotipo hacia
anticuerposcitoflicos,comoresultadodeladesregulacininmunecausadaporla
malaria severa. Ambos factores estn probablemente ligados, a pesar que no se

cxxxvi

detectunacorrelacinpositivaentrelaexposicinacumuladaamalariaenlosindios
KaritiananoinfectadosylaproporcindeanticuerposIgG1contraP.falciparum.A
partir de los datos transversales presentados aqu es difcil determinar si las
respuestas de anticuerpos defectuosas a P. falciparum, caracterizadas por bajas
concentracionesdeIgG1 (yquizsIgG3),soncausaoconsecuenciadelamalaria
severa.
Oudart(25)yErunkulu(26)noencontraronevidenciasdeunaasociacinentre
losnivelesdeIgGcontraP.falciparumylaseveridaddelamalariaenpacientesdel
oestedefrica,perolosbajosttulosdeIgGseranindicadoresdeunmalpronstico
enlamalariaseveraenTailandia(27).UntrabajorecienteenSenegalhadescrito
niveles comparables de anticuerpos IgG contra esquizontes de P. falciparum en
pacientesconmalariaseverafatalynofatal,perolaausenciadeanticuerposIgG 3fue
asociadaconunmalpronstico(28);nofueincluidoenelestudioungrupocontrol
sintomtico con malaria no complicada. Altos niveles de anticuerpos citoflicos
podran,enconsecuencia,estarasociadosnegativamenteconlaseveridaddemalaria
pero,siesas,noestclaroculdelassubclasesdeIgGestinvolucradaenforma
primaria(IgG1 oIgG3).LaintensidaddelarespuestadelassubclasesdeIgGenlos
pacientesdeSenegalfueexpresadacomovaloresdeabsorbancia,loscualesnoestn
correlacionadosenformalinealconlaconcentracinrealdeanticuerpos(29).Como
resultado,lascomparacionesestadsticasdevaloresdeabsorbanciapuedenfallaren
ladeteccindediferenciassignificativasenlaconcentracindeanticuerpos.Puede
plantearselahiptesisqueestudioscontamaosdemuestrasuficientementegrande
seran probablemente capaces de detectar diferencias significativas en las
concentracionesdeanticuerposaP.falciparum,enlasubclaseIgG1comoenlaIgG3.
Aunquelosblancosprecisosdelosanticuerposcitoflicossonandesconocidos,
ensayosdeICADindicanquedebenserantgenosdelasuperficiedelmerozoto(3).
El mecanismo que activa las respuestas de anticuerpos citoflicos en humanos
clnicamente inmunes tampoco ha sido bien comprendido hasta el momento. Un
mecanismoantgenodirigidohasidopropuesto;algunosantgenosdelosestadios
sanguneosasexualesdeP.falciparuminducenconpreferenciaanticuerposcitoflicos
yporellohansidopropuestoscomocandidatosparaunavacuna(30,31).Unbalance
huspeddirigidotambinhasidopropuesto,elcualesmayormentedependientede
lasrespuestasdecitoquinatipo1ytipo2ydelaexposicinacumuladaamalariadel
husped. Ese balance de citoquinas puede correlacionarse con las respuestas
anticuerpoprotectivasylainmunidadclnicaenelhombreyenelratn(32,33).Las
respuestas de citoquina tipo1 involucran interfern, interleuquina2 y factor de
necrosistumoralTNF,implicadosenelcontroldelasparasitemiasenlainfeccin
aguda. Las citoquinas tipo2, por otra parte, pueden estar involucradas en la
adquisicindeproteccindelargaduracincontralosestadossanguneosasexuales.
Unadelascitoquinastipo2,lainterleuquina10,induceunaconmutacindeisotipos
haciaanticuerposcitoflicosenclulashumanasBnaive(34).Esinteresantesealar
quedosantgenosprincipalesdelasuperficiedelmerozotodeP.falciparum(MSA1
yMSA2)aparentementeinducendiferentespatronesderespuestadeanticuerposen

cxxxvii

infeccionesnaturales:MSA1estasociadotantoconlasrespuestasdeIgG1comode
IgG3 (35,FerreiraMU,KimuraEAS,KatzinAM,TanabeK,observacinindita),
mientraslasrespuestasMSA2estnrestringidasalasubclaseIgG3(36).Permanece
ansinresolverclaramentecualessonlosfactoresqueconducenaunarespuesta
predominanteIgG1 oIgG3enlasrespuestasdeanticuerposhumanosalosantgenos
proteicos.
Una observacin de inters prctico para el desarrollo de vacunas es que los
anticuerpos citoflicos pueden ser rpidamente inducidos con inmunizaciones en
ratn, usando adyuvantes (37) o antgenos de malaria incorporados a liposomas
conteniendolpidoA(38).Lacalidaddelasrespuestasdeanticuerpos contra las
vacunasdemalariaenhumanospodrnentoncessermoduladasmedianteesquemas
deinmunizacinmejoradosynuevosadyuvantesdesarrolladosparausoshumanos
(39).
Referencias
1.CohenS,McGregorIA,CarringtonS.Gammaglobulinandacquiredimmunitytohumanmalaria.
Nature192,1961:733737.
2.BouharonTayounH,AttanathP,SabchareonA,ChonsuphajarsiddhiT,DruilheP.Antibodiesthat
protecthumansagainst Plasmodiumfalciparum bloodstagesdonotontheirowninhibitparasite
growthinvitrobutactincooperationwithmonocytes.JExpMed172,1990:16331641.
3. BouharonTayoun H, Oeuvray C, Lunel L, Druilhe P. Mechanisms underlying the monocyte
mediatedantibodydependentkillingof Plasmodiumfalciparum asexualbloodstages.JExpMed
182,1995:409418.
4.DruilheP,SabchareonA,BouharonTayounH,OeuvrayC,PerignonJL.Invitroveritas: lessons
fromimmunoglobulintransferexperimentsinmalariapatients.AnnTropMedParasitol91(Suppl.
1),1997:S37S53.
5. BouharonTayounH,DruilheP.Plasmodiumfalciparummalaria:evidenceforanisotypeimbalance
whichmayberesponsibleforthedelayedacquisitionofprotectiveimmunity.InfectImmun60,1992:
14731481.
6.GrouxH,GysinJ.Opsonisationasaneffectormechanisminhumanprotectionagainstasexualblood
stagesofPlasmodiumfalciparum:functionalroleofIgGsubclasses.ResImmunol141,1990:529
542.
7.WhiteWI,EvansCB,TaylorDW.Antimalarial antibodiesoftheimmunoglobulinG2aisotype
modulateparasitaemiasinmiceinfectedwith Plasmodiumyoelii.InfectImmun59,1991:3547
3556.
8. Waki S, Uehara S, Kanbe K, Nariuch H, Suzuki M. Interferongamma and the induction of
protectiveIgG2aantibodiesinnonlethalPlasmodiumbergheiinfectionsinmice.ParasiteImmunol
17,1995:503508.
9.GrouxH,PerraultR,GarraudO,PoingtJP,GysinJ.Functionalcharacterisationoftheantibody
mediatedprotectionagainstbloodstagesofPlasmodiumfalciparuminthemonkeySaimirisciureus.
EuropJImmunol20,1990:23172323.
10.Worldhealthorganization.Worldmalariasituationin1993.PartII.WeeklyEpidRec71,1996:25
29.
11.FerreiraMU,KimuraEAS,SouzaJM,KatzinAM.Theisotypecompositionandavidityofnaturally
acquiredantiPlasmodiumfalciparumantibodies:differentialpatternsinclinicallyimmuneAfricans
andAmazonianpatients.AmJTropMedHyg55,1996:315323.

cxxxviii

12.CamargoLMA,FerreiraMU,KriegerH,CamargoEP,PereiradaSilvaLH.Unstablehypoendemic
malariainRondnia(WesternAmazonRegion,Brazil):epidemicoutbreaksandworkassociated
incidenceinanagroindustrialruralsettlement.AmJTropMedHyg51,1994:1625.
13.CamargoLMA,DalCollettoGMD,FerreiraMU,GurgelSM,EscobarAL,MarquesA,KriegerH,
CamargoEP,PereiradaSilvaHypoendemicmalariainRondonia(Brazil,WesternAmazonRegion):
seasonalvariationandriskgroupsinanurbanlocality.AmJTropMedHyg55,1996:3238.
14.DeaneLM.MalariavectorsinBrazil.MemInstOswaldoCruz81(Suppl.2),1986:514.
15.FerrariJO.Asadedosindios:umdesafiosemendereo.OsKaritianadeRondnia. Disertacin
deMaestradelaEscueladeSaludPblica,UniversidaddeSoPaulo,Brasil,1996
16.WarrellDA,MolyneuxME,BealesPF.Severeandcomplicatedmalaria.TransRSocTropMed
Hyg84(Suppl.2),1990:165.
17.GysinJ,MoissonP,PereiradaSilvaL,DruilheP.AntibodiesfromimmuneAfricandonorswitha
protectiveeffectinhumanPlasmodiumfalciparuminfectionarealsoabletocontrolasexualblood
formsoftheparasiteinSaimirimonkeys.ResImmunol147,1996:397401.
18.JefferisR,ReimerCB,SkvarilF,DelangeG,LingNR,LoweJ,WalkerMR,PhillipsDJ,Aloisio
CH, Wells TW, Vaerman JP, Magnusson CG, KUbagawa H, Cooper M, Vertdal F, Vandvik B,
HaaijmanJJ,MakelaO,SarnestoA,LandoZ,GergelyJ,RajnavolgyiE,LasloG,RadlJ,Molinaro
Evaluationofmonoclonalantibodieshavingspecificity forhumanIgGsubclasses:resultsofan
IUIS/WHOcollaborativestudy.ImmunolLett10,1985:223252.
19. Wahlgren M, Berzins K, Perlmann P, Persson M. Characterization of the humoral immune
responsesinPlasmodiumfalciparummalaria.II.IgGsubclasslevelsofantiP.falciparumantibodies
indifferentsera.ClinExpImmunol54,1983:135142.
20.HerringtonLJ,WeissNS,BeresfordSAA,WolflaDM,FengZ,ScottCR.Lactoseandgalactose
intakeandmetabolisminrelationtotheriskofepithelialovariancancer.AmJEpidemiol141,1995:
407416.
21. Burattini MN, Massad E, Coutinho FAB, Baruzzi RG. Malaria prevalence amongst Brazilian
Indiansassessedbyanewmathematicalmodel.EpidemiolInfect111,1993:525537.
22.TheluJ,SheikZakiuddinI,BoudinC,PeyronF,PicotS,AmbroiseThomasP.Developmentof
natural immunity in Plasmodium falciparum: study of antibody response by western
immunoblotting.JClinMicrobiol29,1991:510518.
23.FerreiraMU,KimuraEAS,CamargoLMA,AlexandreCOP,PereiradaSilvaLH,KatzinAM.
AntibodyresponsesagainstPlasmodiumfalciparumexoantigensandsomaticantigens:alongitudinal
surveyinaruralcommunityinRondonia,westernBrazilianAmazon.ActaTrop57,1994:3546.
24.WahlgreenM,PerlmannH,BerzinsK,BjorkmanA,LarssonA,LjungstromI,PatarroyoME,
PerlmannP.CharacterizationofthehumoralimmuneresponsesinPlasmodiumfalciparummalaria.
III. Factors influencing the coexpression of antibody isotypes (IgM and IgG1 to 4). Clin Exp
Immunol63,1986:343353.
25.OudartJL,MarID,SowA,GarreMT.Fluorescentantibodiesinthecerebrospinalfluidand
serumofpatientssuspectedofcerebralmalariacausedby Plasmodiumfalciparum.BullSocPath
Exot69,1976:224231.
26.ErunkuluOA,HillASV,KwiatkowskiDP,ToddJE,IqbalJ,BerzinsK,RileyEM,GreenwoodBM.
SeveremalariainGambianchildrenisnotduetolackofpreviousexposuretomalaria. ClinExp
Immunol89,1992:296300.
27.BrasseurP,BalletJJ,DruilheP. Rasseur,P.,Ballet,J.J.&Druilhe,P.(1990). Impairmentof
Plasmodiumfalciparumspecificantibodyresponseinseveremalaria.JClinMicrobiol28,1990:
265268.
28. Sarthou JL, Angel G, Aribot G, Rogier C, Dieye A, Toure Balde A, Diatta B, Seignot P.
Roussilhon C. Prognostic value of antiPlasmodium falciparumspecific immunoglobulin G3,
cytokines,andtheirsolublereceptorsinWestAfricanpatientswithseveremalaria.InfectImmun
65,1997:32713276.

cxxxix

29.DeSavignyD,VollerA ThecommunicationofELISAdatafromthelaboratorytoclinician.J
Immunoassay1,1980:105128.
30.GysinJ,GavoilleS,MatteiD,ScherfA,BonnefoyS,MercereauPuijalonO,FeldmanT,Mueller
Hill B,Pereirada SilvaL. In vitro phagocytosis inhibition assayfor the screening of potential
candidateantigensforsubunitvaccinesagainsttheasexualbloodstageofPlasmodiumfalciparum.J
ImmunolMethods159,1993:209219.
31.PerraultR,MercereauPuijalonO,MatteiD,BourreauE,GarraudO,BonnemainsB,Pereirada
SilvaL,MichelJC.InductionofopsonisingantibodiesafterinjectionofrecombinantPlasmodium
falciparum vaccinecandidateantigensinpreimmune Saimirisciureus monkeys.InfectImmun63,
1995:554562.
32.GoodMF.Developmentofimmunitytomalariamaynotbeanentirelyactiveprocess.Parasite
Immunol17,1995:5559.
33.SmithNC.Animmunologicalhypothesistoexplaintheenhancedsusceptibilitytomalariaduring
pregnancy.ParasitolToday12,1996:46.
34.BrireF,ServetDelpratC,BridonJM,SaintRemyJM,BanchereauJ.Humaninterleukin10
inducesnaivesurfaceimmunoglobulinD1(sIgD1)BcellstosecreteIgG1andIgG3.JExpMed
179,1994:757762.
35.ShiYP,SayedU,QariSH,RobertsJM,UdhayakumarV,OlooAJ,HawleyWA,KaslowDC,
Nahlen BL, Lal, AA. Natural immune response to the Cterminal 19kilodalton domain of
Plasmodiumfalciparummerozoitesurfaceprotein1.InfecImmun64,1996:27162723.
36.FerranteA,RzepczykCM.AtypicalIgGsubclassantibodyresponsestoPlasmodiumfalciparum
asexualstageantigens.ParasitolToday13,1997:145148.
37.KenneyJS,HughesBW,MasadaMP,AllisonAC.Influenceofadjuvantsonthequantity,affinity,
isotypeandepitopespecificityofmurineantibodies.JImmunolMethods121,1989:157166.
38.GlennGM,RaoM,RichardsRL,MatyasGR,AlvingCR.MurineIgGsubclassantibodiesto
antigensincorporatedinliposomescontaininglipidA.ImmunolLetters47,1995:7378.
39.FerreiraMU.Malariavaccinetrials:themissingqualitativedata.ImmunolCellBiol74,1996:301
305.

cxl

Evaluacin de la resistencia en vivo de la malaria

vivax a cloroquina en el estado de Rondnia
(Amazona occidental), Brasil
Juan M. Villalobos-Salcedo, Juan Abel Rodrguez, Joana d'Arc Nieves,
Luiz H. Pereira da Silba, Centro de Investigacin en Medicina
Tropical, Secretara de Salud de Rondnia, Brasil. Departamento de
Medicina, Universidad Federal de Rondnia (UNIR), Porto Velho,
Rondnia, Brasil
_____________________________________________________________________
_
Fuerealizadounestudioclnicoparaevaluarlasensibilidaddel PLASMODIUM VIVAX a
cloroquina,enlospacientesdelaclnicademalariadelcentrode investigacinen
MedicinaTropical(CEPEM)dePortoVelho.Elesquemateraputicoutilizadofueel
recomendadoporlaFundacinNacionaldeSaludquecombinacloroquina(3das)y
primaquina (14 das). Las dosis de los comprimidos usados fue analizada por el
InstitutodeTecnologaenFrmacos(Farmanginhos)delaFundacinOswaldoCruz
quedeterminladosificacinexactadelosmismos.Fueronelaboradosprotocolos
experimentales para asegurar la absorcin de los medicamentos en las dosis
indicadas.Elacompaamientoclnicoyparasitolgicodelospacientesfuerealizado
diariamente hasta la negativizacin de la gota gruesa, una vez por semana en el
primer mes y despus mensualmente hasta completar los 90 das. Entre los 80
pacientesquesehabanincorporadoalestudioyhabancompletadoporlomenos30
dasdelacompaamiento,nofueronobservadoscasosdereactivacinquepudieran
indicar resistencia a la cloroquina. De los 73 pacientes que terminaron el
acompaamientode90das,ocho(10.9%)podrancorresponderaposiblesrecadas,
todosdespusde45dasdeterminadoeltratamiento.Serealizaronasimismoestudios
debiologamolecularenlosparsitosdeprimoinfeccinyrecada,comotambinse
estudi la dosificacin srica de la cloroquina. Concluimos que la asociacin de
cloroquina y primaquina usada para el tratamiento de la malaria vivax, contina
siendoeficientesinexistirevidenciaderesistenciadelP.vivaxalacloroquinaenla
regindePortoVelho,Rondnia.
Palabrasclave: Rondnia,malaria,resistencia,Amazonia, Plasmodiumfalciparum,
Plasmodiumvivax.
____________________________________________________________________

Introduccin

Lastresespeciesmenosvirulentasdelosparsitosdelamalariahastahacepoco
tiemposeguansiendoaparentementesensiblesalosmedicamentos antimalricos.
Sin embargo, estudios limitados desarrollados en frica (Brandicourt, Brasseur,
Druilhe,datosinditos)sugierenquelaresistenciaalacloroquinasehaextendidoal
Plasmodiumovaledesde1987yalP.vivaxdesde1989.
LamalariaporP.vivaxeslamalariahumanamsextensamentedistribuidaenel
mundoy,hastahacepocotiempo,eltratamientoconlaasociacindecloroquinay

cxli

primaquinaerasegurayeficaz,curandolafaseagudaypreviniendolainfeccin
crnica.Enaospasados,fueronnotificadoscasosderesistenciaclnica,inicialmente
enPapuaNuevaGuinea(1)ymstardeenotrasregionesdesudesteasitico(27).En
contraste con otros estudios desarrollados en la misma regin sealan la
susceptibilidadcompletadel P.vivax alacombinacindecloroquinayprimaquina,
cuandoesutilizadaenpacientesadultos(810).Estosresultadosenconflictopueden
indicar la existencia de una distribucin irregular de la resistencia y acenta la
necesidaddeevaluarenformacontinualasensibilidaddeesteparsitoalasdrogasen
uso.
EnlasAmricas,elprimerregistroderesistenciafuerealizadoenBrasilpor
GaravelliyCorti(11),sinembargo,algunosautoresconcluyeronquesetratabadeun
casodemltiplesrecadasynodeverdaderaresistencia(12,13).En1996,Phillips
(14)describeelprimercasoderesistenciaverdaderaenSudamrica,enlaGuyana,y
msrecientementePadillalohaceparaGuatemala(15), Alecrymenlaamazonia
brasilera(16)ySotoenColombia(17).
LaresistenciadeP.vivaxalacloroquinaresultaevidentecuandolaparasitemia
persistedespusdelcursodeltratamientonormal.Sinembargo,lasrecadas,quepor
definicinderivandeloshipnozotosenelhgado,nopuedenserconfundidaconla
resistencia.EsposiblequelacapacidaddeP.vivaxdecausarrecadas,novistoconP.
falciparum,eslacausaenpartedelasdificultadesactualestantoeneltratamiento
comoenelcontrol.Estefenmenohacautivadolosparasitlogospormsqueun
sigloysusmecanismospermanecensontodavaunenigma(18).Algunosestudios
clnicos demuestran que infecciones adquiridas en diversas regiones del mundo,
tienen patrones de recadas diferentes (19,20). Por ejemplo, cepas de P. vivax
originariasdelaszonastropicales,desarrollanunainfeccinprimariaprecozseguida
deunperodocortodeestadolatente(510semanas)antesdelarecada.Encontraste,
cepasde P.vivax deregionestempladas,tienenunperodovariabledeincubacin
antesdelainfeccinprimaria,seguidoporunlargoperododelatencia(510meses)
antes de la primera recada (revisado en 19 y 20). Estas recadas pueden ser
reproducidasendiversosmodelosanimalesyparecenserindependientedelestado
inmunedelindividuo(18).Deestaforma,eltiempotranscurridoentrelainfeccin
primariaylarecadadependedirectamentedelacepa,porlotantoesdependientede
lacargagenticadelesporozotocrendoseelconceptodetaquiesporozoto(cepas
concortoperododelatencia)ybradiesporozoto(cepasconlargoperododelatencia
(21,22).
Con el objeto de descubrir si existe una posible distribucin irregular de la
resistencia de P. vivax a la cloroquina en la regin amaznica y entender el
comportamientodelasrecadasdelascepaslocales,sedesarrollesteestudiomdico
deevaluacindelasensibilidadinvivodelamalariavivaxalesquemateraputico
usadoenelEstadodeRondnia,reginoccidentaldelaamazoniadeBrasil.

cxlii

Materiales Y Mtodos

rea de estudio Centro de Investigacin de Medicina Tropical de Rondnia

(CEPEM),SecretaradeSaluddelEstadodeRondnia,ciudaddePortoVelho.
TipodeestudioAnlisisclnicocontroladodelasensibilidadinvivo.
EsquemadetratamientoCloroquina10mg/kg/dosis,porvaoral,comodosisnica
elprimerda,7,5mg/kg/dosislosdassegundoytercero,asociadaconprimaquina
0,25mg/kg/dosis,endosisdiariasdurante14das(23).
Poblacin de estudio Pacientes que asistieron al CEPEM, con diagnstico
parasitolgico,deunaomscruces,demalariaporP.vivax,conedadmayorde12
aos, residencia fija en Porto Velho, cuadro clnico de malaria no complicada,
consentimientoformalescrito.Fueronexcluidaslasgestantes,pacientesquehaban
utilizado drogas antimalricas en los 15 das anteriores y pacientes con otras
patologasqueimpidieranelcumplimientodelosprotocolosestablecidos.
Diagnsticoparasitolgico Examendegotagruesayextendidoconcoloracinde
Giemsa,segnlatcnicadeWalker,examinadaenmicroscopio(24).Cadalminafue
examinadapordostcnicosdiferentes.Elconteodelosparsitosfuerealizadopor
200leucocitosyexpresadosobrelabasede5000leucocitos/ml,segnlatcnicade
laOMSadaptadaalarealidaddelaregin.Elexamen,conobjetivodeinmersin,fue
considerado negativo cuando no fueron encontrados parsitos en 200 campos
examinados(25).
Flujograma Despusllenarlafichaclnicaserecolectunamuestrade10mlde
sangrevenosa paralosexmenesbioqumicos(transaminasas,bilirrubinas,ureay
creatinina), la dosificacin de cloroquina plasmtica y biologa molecular (PCR).
Luegodeadministradalaprimeradosiselpacienteeraconducidohastasuresidencia.
Serealizelconteoparasitariodiariohastalanegativizacin.Laadministracinde
lasmedicinasfuesupervisadaporunmiembrodelequipodeinvestigacin.Elcontrol
decuracinserealizalosdas7,14,21,28,35,60,y90.Cuandounpacienteera
detectadopositivoenelseguimientojuntoalamuestraparagotagruesa,setomuna
nuevamuestradesangrevenosa paralacaracterizacindelacepa.Nose utiliz
ningunaotradrogaantimalricaenlospacientesdurantelos90dasdeseguimiento,
exceptoenloscasosderecadacuandolospacientesfuerontratadosnuevamentecon
elesquematradicional.
Criteriosdelaevaluacinteraputica
Resistencia: Se utilizaron los criterios para las pruebas in vivo descritas para P.
falciparum (22):Sensible(S):pacientesenlosquedesaparecelaparasitemiaenlas
primeras 48 hs (extendido hasta 96 hs) y que se mantuvieron as en todos los
exmenesdecontroles(das7a35).ResistentetipoI(RI):pacientescongotagruesa
negativaenlasprimera48hs(extendidohasta96hs)quesevuelvenpositivosantes
delda14postratamiento.(RII)ResistentetipoII:pacientescondisminucindela
parasitemiasinnegativizacindelexamen.ResistentetipoIII(RIII):pacientesenlos
cualesnodisminuycuantitativamentelaparasitemia(yenocasionesaumenta)enlos

cxliii

controlesa24y48hspostratamiento.Hemosdefinidolasensibilidadaprimaquina
comolaausenciadeparasitemiaasexuadaporP.vivaxenpacientesluegode3meses
deseguimiento.Laresistenciaobajasensibilidaddeprimaquinacomolapresenciade
formas asexuadas de P. vivax en pacientes luego de 30 das y hasta 90 das
postratamiento.
DefinicindecuraAquellospacientescongotagruesanegativaalosdas4,7,14,
21,28,35,60y90.
DefinicinderecadaAquellospacientescongotagruesapositivadespusdelda
30detratamientoyhastaelda90deseguimiento.
AnlisisestadsticoTodoslosdatosseanalizaronmedianteproporcionesparapoder
sercomparadosconlosdatosdeotrosestudiossimilares.
Consideracionesticas Elensayoclnicoserealizdeacuerdoconlosprincipios
ticos postulados por la Asamblea Mdica Mundial de 1975 y del Ministrio da
Sade(Resolucin196del10deoctubrede1996),queserefiereaexperimentacin
enhumanos.ElproyectodeinvestigacinfueanalizadoporlaComisindeticadel
CEPEM y por el Consejo Regional de Medicina de Rondnia y se obtuvo el
consentimientoinformadoescritodetodoslosparticipantesdelestudio.
Resultados

CaractersticasdelospacientesEntreel12/11/2001yel23/09/2002,ingresaronal
estudio80pacientes.Lascaractersticasprincipalesdeestosseresumenenlatabla1.
Los sntomas referidos al momento del ingreso estn resumidos en la tabla 2,
destacndoselaimportanciadelafiebre(96,3%)comoelprincipaldeestossntomas.
Elexamenfsicomostrque49pacientes(61,3%)presentabantemperaturaaxilar>
37,5C,mientraslosrestantesnoregistrabanfiebreenelexamenclnicoinicial.El
resto de los datos obtenidos en el examen clnico y de laboratorio al ingreso se
resumenenlatabla3.
Tabla1.Caractersticasdelapoblacin
Caractersticas
Pacientes(N)
Sexo:Hombre/Mujer
Edad(aos):Mediadesviacinestndar
ResidenciaenRondnia(aos):Mediadesviacinestndar
Antecedentesdemalaria:Si/No
Nmerodeepisodiosdemalaria:14/5o+
ltimoepisodio:Menos3meses/ms3meses

cxliv

80
60/20
31,912,7
15,98,9
70/10
39/31
22/48

Tabla2.Sntomasprincipalesreferidosporlospacientes
Sntoma

Nmerodepacientes

Porcentual

Fiebre
Cefalea
Artralgia
Escalofros
Anorexia
Nuseas/Vmito
Sudoracin
Mialgia

77
76
62
69

96,3
95,0
77,5
86,3
45
53
57
68

56,3
66,3
71,3
85,0

Tabla3.Signosvitalesenelexamenclnicoydelaboratorioalingreso
Signovital
Temperatura:<37,50C/>37,50C
Pulso:<80/>80
Hepatomegalia:Si/no
Esplenomegalia.Si/no
Examendelaboratorio

Total
49/31
28/52

Parasitemiainicial:Mediadesviacinestndar

6,4064,063

Bilirrubinadirecta:Mediadesviacinestndar
Bilirrubinaindireta:Mediadesviacinestndar

0,540,37
0,860,45

Alaninoaminotransferasa:Mediadesviacinestndar
Aspartatoaminotransferasa:Mediadesviacinestndar

54,5549,91
72,9264,17

Urea:Mediadesviacinestndar
Creatinina:Mediadesviacinestndar

31,78,96
1,050,16

35/45
18/62

PacientesexcludosLuegodesuingresoalestudio,yapesardecumplircontodos
loscriteriosdeseleccin,se excluyeron9pacientesdebidoalaimposibilidadde
supervisin de todas las dosis del esquema de tratamiento estipuladas en la
metodologa.
RecadasPresentaronposiblesrecadas8pacientesysuscaractersticasseresimen
enlatabla4,eltiempomedioderecadafuede73,9das.

cxlv

cxlvi

cxlvii

cxlviii

Tabla4.Caractersticasprincipalesdelospacientesconrecada
ID

Fecha
Malaria Fecha
ingreso previa ltima
malaria

Especie
ltima
malaria

Nmero Parasitemia
episodios
inicial
malaria

Fecha
recada

Das entre
ingreso y
recada

26/11/01

si

06/01

NS

3,000

06/02/02 72

26/11/01

si

1990

NS

13.400

21/03/02

21

30/01/02 si

1982

vivax

4.700

19/04/02 79

23

15/02/02 si

12/01

vivax

20

1.626

29/04/02 73

27

28/02/02 no

2.535

17/05/02

78

54

27/05/02 si

2000

falciparum

1.365

10/07/02

44

56

06/06/02 si

NS

vivax

3.364

22/08/02 77

61

05/07/02 si

06/02

vivax

2.054

27/08/02 53

115

ID:nmerodepacienteenestudio.NS:nosabe

Porcentualdecuracin delos80pacientesquepermanecieronenelestudio73
(91,3%)completaronlostresmesesdeseguimientoytodosfueronacompaadosal
menospor35das.
SensibilidadalacloroquinaTodoslospacientesnegativizaronlagotagruesaenlas
primeras 96 hs, sin recadas en los controles de los das 7, 14, 21, 28 y 35
postratamiento,mostrandounporcentualdecuracindel100%alacloroquina.
SensibilidadalaprimaquinaConsiderandoslolos73pacientesquecompletaronel
seguimientoa3meses,presentaronrecada8conunporcentualdecuracindel89%.
Eficaciadelosmedicamentos eltiempodenegativizacindelaparasitemiafue
46,3hs+/23,1hsylosdatossemuestranenlatabla5.
Efectoscolateralesdemedicacin Fueronmnimosyautolimitados.Lossntomas
mscomunesfueroncefaleaymareos.Nofueronregistradosfenmenoshemolticos
Elanlisismoleculardelasrecadassepublicarenuntrabajocomplementario.

Tabla5.Negativizacindelaparasitemia
Parmetros

Pacientes

cxlix

Discusin

LosprimerosregistrosderesistenciaP.vivaxalacloroquinafueronderesistencia
tipoI(1,2,4)luegoelproblemaseagravsiendomasdel30%delasresistencias
observadas recientemente de tipo II y III (7). Es importante definir el trmino
resistenciaydiferenciarloclaramentedelfenmenoderecadasenlamalariavivax.
SegnlaOMSlaresistenciaes"lahabilidaddeunacepaparasitariadesobreviviry/o
multiplicarseapesardelaadministracinyabsorcindelmedicamentoendoses
igualesyanmayoresdelasutilizadasnormalmente,siempredemtrodellmitede
toleranciadelindividuo"(26).Estadefinicin,creadaparadefinirlaresistenciadeP.
falciparum al grupo de las das 4aminoquinoleinas, puede ser extendida a otras
especiesymedicamentoantimalricospossaserestendidaaoutrasespcieseaoutros
medicamentos antimalricos, especialmente la cloroquina. Con el surgimiento de
cepasresistentesdeP.vivaxelfenmenoadquiriunanuevadimensin.
Laresistenciaalamalariavivaxesevidentecuandopersistenformasasexuadas
luegodeaplicarunesquemanormaldetratamientoconcloroquina(1,5gen3das).
Lasrecurrenciasluegodelanegativizacindelexamenclnicohansidonormales
en las notificaciones de resistencia con algunas excepciones (27) por lo que es
necesariodiferenciarreactivacinderecaida.laprimeracorrespondealaparasitemia
originariadetrofozotossanguneossubpatentes,lasegundaderivadehipnozotos
quiescentesdelhgado.PorestoladecisindeclasificarunacepadeP.vivaxcomo
resistente a la cloroquina, requeire del conocimiento preciso del intervalo
transcurrido entre la administracin del tratamiento y el inicio de la parasitemia
recurrente.
Recientementefuepropuestounconsensoparainterpretarlasensibilidadinvivo
deP.vivax(28).Alfinaldeladcadade1940seestudiaronpacientesinfectadoscon
cepasdeP.vivaxconrecadaprecozyfuesealadalaausenciadercurrenciaantesdel
da35depostratmientoconcloroquina.Losnivelesplasmticosdeestemedicamento
(141 ng/ml) eran activos an despus del tratamiento previniendo o al menos
retardando, la aparicin del perodo patente. De esta manera toda parasitemia
recurrenteenelperodode28daspostratamientoconcloroquinaconstituyeuna
evidenciaclara de resitencia. Siesta recurrenciaaparece enlos primeros 16 das
representasindudaunareactivacin.
Segnestoscriterioslasensibilidadde P.vivax alacloroquinaenlareginde
PortoVelho(Rondnia)serade100%,confirmandolosestudiosanterioresenesta
mismaregin(29)aunquediferentesdeotrosrealizadosenelsudesteasiticoyenlas
Amricas.EnMyanmarenelseguimientode50pacientesconmalariavivaxtratados
concloroquina(1,5gen3das)seencontraron7(14%)fueronresistentes,1RI,3RII
y3RIII(7).sinembarosimelesquemadecloroquinautilizadofueelmismoqueen
este estudio, la administracin de primaquina fue direrente, ya que ellos

cl

administraron 45 mg un da luego de la cloroquina (4 da de tratamiento), y

posteriormente una vez por semana por 8 semanas. es importante sealar esta
diferenciayaqueenla8aReunioNacionaldePesquisadoresemMalriarealizada
en PortoVelho,se plante lahiptesisqueunaadministracinsimultneade los
medicamentosenelesquematradicionalpodraenmascararlaresistenciadeP.vivax
a la cloroquina, hecho que debe ser investigado. De los trabajos realizados en
Amrica,enGuatemalaseencontr18,6%deresistencia(29/156pacientes),24RIy
5RII(15).MsrecientementeenColombiaderegistrunaresistenciade11%(3/27
pacientes),tantodetipoRIcomoRII(17).Enlareginamaznicasenotificun
casoderesistenciadeP.vivaxdetipoRIIparacloroquinayRIIIparamefloquinaen
laregindeManaus,EstadodeAmazonas(16),elcualapesardelaadministracin
supervisadadelmedicamentolosautoresllamaronlaatencinsobrelaimposibilidad
decorrelacinconlosnivelesplasmticosdecloroquina.Serqueestosestudios
demuestran un patrn de resistencia con distribucin geografica irregular o
simplementediferenciasmetodolgicas?Enrelacinalosestudiosdesensibilidad
unacosaescierta.losnivelesplasmticosdelmedicamentodebensermedidospara
confirmar la existencia de resistencia, y esto no se encuentra en la literatura
provenientedeAmrica.
Historicamentelarespuestadelosparsitosdemalariaalasdrogasdemostr
siempre una gran variabiliadad. Por ejemplo para obtener un mismo efecto
teraputicolacepaChessondeP.vivaxaisladadeNuevaGuinearequeiremsdedos
vecesladosisdequininaquelacepaMcCoydeFlorida(30).Resultaevidentequela
respuestadelosparsitosalosmedicamentosdependenosolamentedelaespecie
sinotambindelacepaydelorigengeogrficodelaislado,yaquealgunastendran
ungradoespontneodetoleranciayrequierendosismayoresdemedicamento(31,32).
Enloqueserefierealacuratotalyrecadaenmalariavivaxpodramosafirmar
quelasdiferentescepasde P.vivax requerirandosisdiferentedeprimaquinapara
estafinalidadyque,porlotanto,elesquemade0,25mg/kg/dapor14das(15mg/da
en un adulto de 60kg) establecido hace mas de 50 aos y adoptado casi
mundialmente,seraeficazparaalgunascepaseineficazparaotras,llevandoauna
seleccindelasprimeras.Esposiblequealgunosdelasregistrosderesistenciaa
cloroquinaseanenverdadrecadastratadascondosissubteraputicasdeprimaquina,
sea esto por ser una cepa naturalmente menos sensible (33), o por una dosis
inadecuadadeacuerdoconelpesodelpaciente(34)opeoranporlabajacalidaddel
medicamentocomoyafuedescritoenlareginamaznica(35).
Losresultadosobtenidosenesteestudiodemuestranunaproporcindecuratotal
con primaquina de 89%. Con estos resultados se pued einferir que el esquema
tradicional, administrado con suoervisin, garantiza un porcentual de curacin
semejantealde30aosatrs(36).
Enconclusinpodemodecirquelasensibilidadalamalariavivaxalesquemaque
asociacloroquinaconprimaquina(3y14dasrespectivamente)enlaregindePorto
Velho,EstadodeRondnia,esdeun100%,yqueporlotantolaresistenciadel

cli

parsitoalosmedicamentosnoesunadelascausasdebajoimpactodelosprogramas
decontrol.
cuandocomparamosnuesterosresultadosconlospresentadosporAlecrim(37),
delaFundaodeMedicinaTropicaldoAmazonas,enloscualeslaresistenciaala
cloroquinaenManausesdecasiel5%,setornaobligatorioaclararsiestefenmeno
sedebealusodemetodologasdiferentesenlosestudios,oporelcontrarioesel
reflejo de un patrn de distribucin aleatorio, lo cual deber ser motivo de ms
estudios.
Referencias
1.RieckmannKH,Davis,DR,HaltonDC.Plasmodiumvivaxresistancetochloroquine?Lancetii,
1989:11831184.
2.BairdJK,BarsiH,Purnomo,BangsMJ,SubiantoB,PatchenL,HoffmanSL.Resistanceto
chloroquinebyPlasmodiumvivaxinIrianJaya,Indonesia.AmJTropMedHyg44,1991:547552.
3.SchwartzIK,LackritzEM,PatchenLC.ChloroquineresistantPlasmodiumvivaxfromIndonesia
(letter).NewEnglandJMed324,1991:927.
4.SchuurkampGJ,SpicerPK,KerreuRK,BulongolPK,RieckmannKH.Chloroquineresistant
PlasmodiumvivaxinPapuaNewGuinea.TransRSoctropMedHyg86,1992:121122.
5.MurphyGS,BarsiH,Purnomo,AndersenEM,BangsMJ,MountDL,GordenJ,LalAA,
PurwokusumoAR,HarjosuwamoS,SorensenK,HoffmanSL.Vivaxmalariaresistanttotreatment
andprophylaxiswithchloroquine.Lancet341,1993:96100.
6.MyatPhoneKyaw,MyintOo,MyintLwin,ThawZin;KyinHlaAye,NweNweYin.Emergenceof
chloroquineresistantPlasmodiumvivaxinMyanmar(Burma).TransRSocTropMedHyg87,1993:
687.
7.MarlarThan,MyatPhoneKyaw,AyeYuSou,KhaingKhaingGyi,MaSabai,MyintOo.
DevelopmenttoresistancetochloroquinebyPlasmodiumvivaxinMyanmar.TransRSocTropMed
Hyg89,1995:307308.
8.LooreesuwanS,HarinasutaT,ChongsuphajaisiddhiT.Drugresistantmalariawithspecialreference
toThailand.SouthAsianJTropMedPublHealth23,1992:621634.
9.PukrittayakameeS,VanijanontaS,ChantraA,ClemensR,WhiteNJ.Bloodstageantimalarial
efficacyofprimaquineinPlasmodiumvivaxmalaria.JInfecDis169,1994:932935.
10.TanAariyaP,NaBangchangK,TiaT,LimpaibulL,BrockelmanCR,KarbwangJ.Clinical
responseandsusceptibilityinvitroofPlasmodiumvivaxtothestandardregimenofchloroquinein
Thailand.TransRSocTropMedHyg89,1995:426429.
11.GaravelliPL,CortiE.(1992).ChloroquineresistanceinPlasmodiumvivax:thefirstcaseinBrazil.
TransRSocTropMedHyg86,1992:128.
12.LoyolaEB,RodriguezMH.ChloroquineresistantPlasmodiumvivaxinBrazil?TransRSocTrop
MedHyg86,1992:570.
13.BadaJL,CabezosJ.ChloroquineresistantPlasmodiumvivaxinBrazil?TransRSocTropMed
Hyg86,1992:570.
14.PhillipsEJ,KeystoneJS,KainKC.(1996).Failureofcombinedchloroquineandhighdose
primaquinetherapyforPlasmodiumvivaxmalariaacquiredinGuyana,SouthAmerica.ClinInfec
Dis23,1996:11711173.
15.PadillaNR,CordonRosalesC,EggleteT.ResponseofPlasmodiumvivaxstrainstotreatment:in
vivoresistanceandrelapsingpattern.AmJTropMedHyg59,1998:264.
16.AlecrimMGC,AlecrimW,MacedoV.Plasmodiumvivaxresistancetochloroquine(RII)and
mefloquine(RIII)inBrazilianAmazonregion.RevSocBrasMedTrop32,1999:6768.

clii

17.SotoJ,ToledoJ,GutierrezP,LuzzM,LlinasN,CedeoN,DunneM,BermanJ.Plasmodium
vivaxclinicallyresistanttochloroquineinColombia.AmJTorpMedHyg65,2001:9093.
18.CogswellFB.Thehypnozoiteandrelapseinprimatemalaria.ClinMicrReview5,1992:2635.
19.CoatneyGR,CooperWC,RuheDS,YoungMD,BurgessRW.Studiesinhumanmalaria.Thelife
patternofsporozoiteinducedSt.Elizabethstrainvivaxmalaria.AmJTropMedHyg51,1950:
200215.
20.ContacosPG,CollinsWE,JefferyGM,KrotoskiWA,HowwardWA.Studiesonthe
characterizationofPlasmodiumvivaxstrainsfromCentralAmerica.AmJTropMedHyg21,1972:
707712.
21.CoatneyGR.Relapseinmalariaanenigma.JParasitol62,1976:39.
22.KrotoskiWA.Discoveryofthehypnozoiteandanewtheoryofmalariarelapse.TransRSocTrop
MedHyg79:1985:111.
23.SuperintendnciadeControledeEndemiasSucen.ManualTeraputicodaMalria.SoPaulo,
SUCEN,1998
24.WorldHealthOrganization(WHO).Basiclaboratorymethodsinmedicalparasitology.Geneve,
1991
25.WorldHealthOrganization(WHO).Chemotherapyofmalariaandresistancetoantimalarials.
WHOTechnicalReportSeries529,1973
26.WorldHealthOrganization(WHO).Resistanceofmalariaparasitestodrugs.WHOTechnical
ReportSeries296,1965.
27.BairdJK,BasriH,SubianoB,FryauffDJ,McelroyPD,LeksanaB,RichieTL,MasbarS,Wignall
FS,HoffmanSL.(1995).TreatmentofchloroquineresitantPlasmodiumvivaxwithchloroquineand
primaquineorhalofantrine.JInfecDis171,1995:16781682.
28.BairdJK,LeksanaB,MasbarS,FryauffDJ,SutanihardjaMA,Suradi,WignallFS,HoffmanSL.
DiagnosisofresistancetochloroquinebyPlasmodiumvivax:timingofrecurrenceandwholeblood
chloroquinelevels.AmJTropMedHyg56,1997:621626.
29.VillalobosSalcedoJM,TadaMS,KimuraE,MenezesMJ,PereiradaSilvaLH.Invivosensitivity
ofPlasmodiumvivaxisolatesfromRondnia(westernAmazonregion,Brazil)toregimensincluding
chloroquineandprimaquine.AnnTropMedParasitol94,2000:749758.
30.WorldHealthOrganization(WHO).Parasitologyofmalaria.WHOTechnicalReportSeries433,
2829,1969
31.BruceChwattL.Changingtidesofchemotherapyofmalaria.BMJi,1964:581586.
32.SchwartzE,RegevYochayG,KurnikD.Shortreport:aconsiderationofprimaquinadose
adjustmentforradicalcureofPlasmodiumvivaxmalaria.AmJTropMedHyg62,2000:393395.
33.BunnagD,KarbwangJ,ThanavibulA,ChittamasS,RatanapongseY,ChalermrutK,Bangshang
KN,HarinasutaT.Highdoseofprimaquineinprimaquineresistantvivaxmalaria.TransRSocTrop
MedHyg88,1994:218219.
34.LuzziGA,WarrellDA,BarnesAJ,DunbarEMTreatmentofprimaquineresistantPlasmodium
vivaxmalaria.Lancet340,1992:310.
35.PetralandaI.QualityofantimalarialdrugsandresistancetoPlasmodiumvivaxinAmazonian
region.Lancet345,1995:1433.
36.FisherGU,GordonMP,LobelHO,RuncikK.MalariainsoldiersreturningfromVietnam.AmJ
TropMedHyg19,1970:2739.
37.AlecrimMGC.ResistnciadoPlasmodiumvivaxcloroquina.RevSocBrasMedTrop35(Supl
II),2002:1718.

cliii

cliv

Dengue

clv

Evaluacin de un mdulo escolar sobre dengue y

Aedes aegypti dirigido a escolares en Honduras
Gustavo Adolfo vila Montes, Regin Metropolitana, Secretara de
Salud, Tegucigalpa, Honduras; Mercedes Martnez, Unidad de Control
de Vectores, Depto. Salud Ambiental, Tegucigalpa, Honduras;
Catalina Sherman, Eduardo Fernndez Cerna, Direccin General de
Vigilancia de la Salud, Secretara de Salud, Tegucigalpa, Honduras

Artculo original: vila Montes GA, Martnez M, Sherman C, Fernndez Cerna E.

Evaluacin de un mdulo escolar sobre dengue y Aedes aegypti dirigido a escolares en
Honduras.RevPanamSaludPblica16,2004:8494.
_______________________________________________________________________
_
Seevalulaeficaciadeuncursosobresaludambientalydengue,impartidoaescolares
yencaminadoapromoverenlasmadresdefamiliacambiosdecomportamientoque
llevenalcontroldeloscriaderosdeAedesaegypti.Enelperododeabrilanoviembre
del2002sellevacabounensayoqueincluycuatroescuelaspblicasdelaciudadde
Comayaguela,Honduras,dosdelascualesformaronelgrupodeintervencin(GI)ylas
otrasdoselgrupocontrol(GC).Lasactividadesderecoleccindeinformacinprey
posintervencinincluyeronpruebasdeconocimientoaescolaresymaestros,encuestas
deconocimientos,actitudesyprcticasamadresdefamilia,encuestasentomolgicasen
las viviendas de los escolares, entrevistas en profundidad a madres de familia,
observacinparticipanteenlasaulasyungrupofocalconlosmaestros.Enelmbito
escolarelGImostrunincrementosignificativoenelconocimientodelosalumnosy
maestrosenlassiguientesvariables:denguecausadoporunvirus,ciclodevidadel
vectoryreduccindefuenteslamedidamseficazdecontroldelvector.Lareduccinde
fuentesfuelavariabledeconocimientoquemostrmayorcambioenlasmadresdelGI
(75,1% frente a 65,6%, P=0,02). El clculo de los ndices entomolgicos revel
reduccindeestosenlascomunidadesintervenidas,aunquenofuesignificativo.Sin
embargo, en comparacin con el GC, slo en la escuela donde el curso se aplic
adecuadamentefueposiblelograruncambiosignificativoenelndicedeBretaeu.La
aplicacindeintervencioneseducativasdirigidasaescolarescomopartedeunplan
integral para el control de A.aegypti constituye una manera eficaz de sensibilizar a
maestrosypadresdefamiliasobreelproblemadeldengue,ycontribuyeainducirsu
participacinenlareduccindefuentesenelmbitodomstico
Palabras clave: Dengue, dengue hemorrgico, Aedes aegypti, curso para escolares,
mduloeducativo.
______________________________________________________________________

Introduccion

La fiebre del dengue es una enfermedad de carcter endmico en la regin

centroamericana, y en el territorio de Honduras constituye un problema
particularmente grave de salud pblica, por cuanto en los ltimos seis aos ha
mostrado un patrn francamente epidmico que afecta con particular fuerza a la

clvi

RegindeSaludMetropolitana,dondeseubicalacapitaldelpas,Tegucigalpa.La
enfermedadfuedetectadainicialmenteenHondurasen1977,ylaprimeraepidemia
dedengueclsico,ocurridaalaosiguiente,afectalosdepartamentosubicadosen
lacostanorte.Elviruscirculantefueelserotipo1,queprodujoalrededorde100000
casos(1,2).Mstarde,en1987,seregistrunaepidemiaenlaciudaddeCholuteca,
con28000casos,causadaporlosserotipos1y4(3).Losprimeroscasosdedengue
hemorrgico fueron notificados en 1991, y a partir de esa fecha se han venido
presentandoepidemiasdedengueclsicoydenguehemorrgico.Elserotipo3se
identificporprimeravezen1995,sucesoquecoincideconlaprimeraepidemiade
dengue hemorrgico ocurrida en el pas, la cual produjo 24 casos. La segunda
epidemia,ocurridaen1997,produjo12casos,ylaqueabatielpasen1998,75
casos (4). El serotipo 2, que se hizo presente de nuevo a partir de 1998, fue el
causante de las epidemias de los aos 2000 y 2002, las cuales incluyeron,
respectivamente,314casos(con10muertes)y863casos(con17muertes)dedengue
hemorrgico(5).
Tal deterioro de la situacin epidemiolgica puede explicarse por una
combinacin de factores que ya han apuntado otros autores: limitado apoyo
financiero,disminucindelaeficaciadelavigilanciaentomolgica(actividadespara
determinarloscambiosenladistribucingeogrficadelvectoryfacilitarlatomade
decisiones)ydelcontrolqumico,incrementoenelnmerodedepsitosyrecipientes
artificiales y populosos asentamientos urbanos marginales carentes de servicios
pblicosentreotros(68).Elfracasoenelcontrolde Aedesaegypti mediantelas
medidastradicionalesdecombatequmicohallevadoabuscaralternativasdecontrol
integradoenelmarcodelaatencinprimariaylaparticipacincomunitaria.
Unadeesasestrategiashasidoeldesarrollodecursosespecialessobredenguey
Aedesaegypti,dirigidosaescolaresyencaminadosapromoverenlosjefesdefamilia
cambiosdecomportamientoquellevenalaeliminacinyalcontroldecriaderos(9
12).Sereconocequelosniostienenunaenormecapacidadparaaprendernuevas
destrezasyconceptos.Unavezquecreenenalgonotienenreservasensuentusiasmo
yconviccinytratandepersuadiralospadresyamigosaaceptarunanuevaideao
conducta.Enmuchospasesendesarrollo,dadoslosaltosnivelesdeanalfabetismoen
losadultos,losniossonlosprimerosenlafamiliaenaprenderaleery,conello,en
aprenderunnuevolenguaje.Entalescircunstancias,lleganaconvertirseenmaestros
desuspadres,familiaresyamigos(13).
En el perodo comprendido entre abril y octubre del ao 2002 se efectu un
estudiodetipoensayocomunitario,apequeaescala,encuatroescuelasdelaciudad
deComayaguela,dosenqueseaplicunaintervencineducativayotrasdosque
sirvierondecontrolotestigo,conelpropsitodeevaluaruncursoespecialpara
escolares basado en el material educativo denominado Mdulo Escolar Higiene
Domstica y Salud Ambiental, elaborado por el Proyecto de Control Integral del
Dengue,delaSecretaradeSalud,en1997(14).
El objetivo general del estudio fue evaluar el resultado de la intervencin
educativaenlas reas deconocimientodelosescolaresymaestrosparticipantes,

clvii

conocimiento,actitudesyprcticasdelasmadresdelosescolares,ycambiosenlos
indicadoresentomolgicospresentesenlasviviendasdeestos,ademsdeevaluarel
gradodeaceptacinqueelnuevocontenidotendraentrelosmaestros.

Materiales y mtodos

Diseodelestudioytamaodelamuestra Serealizunensayodeintervencin
comunitariaenelqueseseleccionaroncuatrocomunidadesurbanasmarginalesque
poseanescuelasprimariaspblicas,dosdelascualesrecibieronelcurso(grupode
intervencin,GI),ydosquenolorecibieron(grupodecontrol,GC).Lamuestra
incluyatodoslosalumnosdelasseccionesdecuartoyquintogradosdelasescuelas
seleccionadas.
readeestudioLaciudaddeComayaguelaenelDistritoCentral(formadoporlas
ciudadesgemelasdeTegucigalpayComayaguela,acadaorilladelroCholuteca)est
aunaaltitudde1000msobreelniveldelmarytieneunatemperaturapromedioanual
de 21,7 C y humedad relativa de 72%. Las colonias (barrios) en estudio se
catalogabanenelestratosocioeconmicobajoysushabitantessededicabanaoficios,
trabajo industrial (obreros) y comercio informal. Las colonias Arnulfo Cantarero
LpezyAltosdelParasodelGI,alascualesatiendelaescuelaAlbaNoraGnerade
Melgar(NG),contabancon9071habitantes.Hasta92%delasviviendasdisponande
letrinasdefosasimpleynocontabanconsuministrodomiciliariodeagua,lacualse
abasteca por medio de camionescisterna de la empresa nacional de agua y de
proveedoresprivados;tampococontabanconservicioderecoleccindebasuraal
momentodelaintervencin.LacoloniaVillafranca(delGI),dondeselocalizabael
CentrodeEnseanzabsicaDesarrolloJuvenil(DJ),contabaconunapoblacinde
3385habitantes.Aqu,81%delasviviendasdisponandeletrinasdefosasimpley
tambincarecandeabastecimientodomiciliariodeagua,lacualrecibanpormedio
decamionescisterna;igualmente,carecandelserviciomunicipalderecoleccinde
basura.LasescuelasRepblicadeHonduras(RH)yReynaldoSalinas(RS),elegidas
para el GC, estaban ubicadas en zonas marginales de similares caractersticas
poblacionales e infraestructura de servicios bsicos (Datos del Informe de
EvaluacinSemestral2002,readeSalud1,ReginMetropolitana,Secretarade
Salud).
Descripcindelaintervencin Laintervencinconsistienlainstauracindeun
cursoescolarespecialquecomprendatresreastemticas:agua(nuevelecciones),
basura(treslecciones)ydengue(13lecciones),organizadasenunlibrodetexto(para
elmaestro)ytresfascculosdetrabajo(paraelalumno)yprovistosdemltiples
ilustracionesenblancoynegroparafacilitarlacomprensindeleducandoymotivar

clviii

a colorearlos. Incluy lecciones en las aulas y prcticas comunitarias (visitas de

inspeccindomiciliariaefectuadasporlosescolares,supervisadosporlosmaestrosy
personaldesalud),paralaadquisicindeconocimientosacercadeldengue,elvector
ylasmedidasdeeliminacinycontroldecriaderos.Serealizlainduccinalos
temasconlosmaestrosparticipantesyluego,siguiendocomogualasleccionesdel
textomencionado,seimpartiunnmerodedosleccionesporsemanadurantetres
meses.
Esta investigacin fue aprobada por el Comit de Biotica de la Unidad de
Investigacin Cientfica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional
AutnomadeHonduras.
Recoleccindedatos
Investigacincuantitativa Seaplicaronpruebasdeconocimientoalosalumnosy
maestrosparticipantes,antesydespusdelaintervencin.Seevaluaronlasvariables
siguientes:sntomasdedengue,agentecausal,caractersticasdelvector,mecanismos
detransmisin,tratamientocontraeldengue,ciclodevidadeAedesaegyptiyotras.
Seaplicaronencuestassobreconocimientos,actitudesyprcticasalasmadresde
familiadelasviviendasdelosescolaresincluidosenelestudio,antesydespusdela
intervencin.Lasvariablesevaluadascomprendieron:conocimientodelossntomas
deldengue,criaderosdelvector,canalesdeinformacin,relacinentrelalarvayel
mosquito,medidasdecontroleficacesyresponsabilidadenelcontrol.Sellevarona
caboinspeccionesentomolgicasenlasviviendasdelosescolaresparticipantes,tanto
antes como despus de la intervencin. Se registraron y examinaron todos los
recipientesconaguaylarvas,conespecialatencinalostrestiposprincipalesde
recipientes: pilas, barriles y llantas (neumticos) viejas. Las muestras recabadas
fueronexaminadasparaidentificacindegneroyespecieporpartedelpersonalde
laUnidaddeEntomologaRegional.LosnivelesdeinfestacinporAedesaegyptise
registraronmediantelossiguientesndices:ndicedeviviendas(IV;porcentajede
casas infestadas con larvas o pupas), ndice de recipientes (IR; porcentaje de
depsitosconaguainfestadosporlarvasopupas)endicedeBreteau(IB;medida
derivadadeladensidaddepoblacioneslarvariasdelmosquitoAedesaegypti)(7).
Investigacin cualitativa Se realizaron observaciones en las aulas con el fin de
seguirdecercaeldesarrollodelasleccionesydetectarproblemasenrelacinconel
programa educativo. La gua de observacin contemplaba los siguientes temas:
intersdelosalumnos,claridaddelaslecciones,dificultadesdecomprensindelos
alumnoseintersycreatividaddelosmaestros.Seefectuunareunindegrupo
focalposintervencinconlosmaestrosdelasescuelasintervenidasysediseuna
guadediscusinqueexplorabalossiguientestemas:conocimientodelossntomas
dedengue,mecanismosdetransmisin,complicacionesdelaenfermedad,mtodos
de prevencin y control, actitudes de los maestros hacia el mantenimiento de un
entornoescolarsinlarvasyreaccionesdelosprofesoresanteelprogramaeducativo.
Sellevaronacaboentrevistasaprofundidadconmadresdefamiliadelosniosdelas

clix

escuelas intervenidas, con el objeto de lograr un mayor entendimiento en los

siguientes aspectos: actitud hacia el nio como agente de cambio, grado de
participacinenlosdeberesescolaresydisposicinarecibirinformacinyarealizar
tareassolicitadasporelnio.Dosmiembrosdelequipoinvestigadorsepresentaron
encadaunodeloshogaresy,unavezexplicadoslosobjetivosdelavisita,solicitaron
permisopararealizarlaactividad.
AnlisisdelosdatosElanlisisdelosdatosserealizconelprogramainformtico
EpiInfo6.04ab.Paraelanlisisunifactorial(devariablenica)seutilizestemismo
paqueteestadstico.Elanlisisestratificadoymultifactorial(devariablesmltiples)y
las pruebas no paramtricas se efectuaron con el paquete SPSS. La informacin
cualitativa se transcribi a un archivo de procesador de palabras y luego las
transcripcionesseanalizaronpormediodematricesdeejestemticos.
Resultados

Investigacincuantitativa
Pruebasdeconocimientoaescolaresymaestros Despusdelaintervencinse
encuestauntotalde583escolares:325enelGIy258enelGC.Laprdidadel
seguimiento fue de 6,8%. Respecto al aprovechamiento didctico, se encontr un
niveldeconocimientoinicialmuysimilarenambosgrupos,entantoquealanalizar
losresultadosdelaspruebasefectuadasdespusdelaintervencinseobservun
incrementosignificativoenlosescolaresdelGIencomparacinconlosdelGC.
Participaronenelestudiountotalde20maestros:10asignadosalGIy10alGC.El
conocimientodelosmaestrosacercadeldengueyde Aedesaegypti seincrement
significativamenteenelGI.
Encuestasdeconocimientos,actitudesyprcticasentremadresdefamilia Delas
509madresdefamiliareunidasantesdelaintervencin,484permanecieronhastael
perodoposintervencin.Laprdidadeseguimientofuede4,9%.Seentrevista480
mujeres(94,3%)y29varones(5,7%);noobstante,parafinesprcticosdelartculose
empleareltrmino"madres"parareferirsealosentrevistadosdeunouotrosexo.El
promediodeescolaridadfuede5,0aosynomostrdiferenciasentreelGIyelGC.
Se obtuvo consentimiento oral para participar en la encuesta e inspeccionar la
vivienda. El conocimiento de los mtodos de control en el hogar se increment
significativamenteenelGI:reduccindefuentesymayoraplicacindelospasosdel
mtodorecomendadoparalalimpiezadepilasybarriles(llamado"LaUntadita")con
respectoalosvaloresdeantesdelaintervencin,entantoquelosaspectosrelativosa
labionomadelvectornomostrarondiferenciassignificativasentreambosgruposde
estudio. Las actitudes frente a las prcticas de prevencin y control del vector

clx

mejoraronrespectodelosvaloresiniciales,peronohubodiferenciasignificativaentre
losgruposdeestudioytestigo.
Encuestas entomolgicas Los indicadores entomolgicos preintervencin fueron
muysimilaresentreambosgrupos.Enlaencuestaposintervencionseencontrque
los ndices entomolgicos se incrementaron en ambos. Particularmente, el IB
present menor incremento en el GI, pero este resultado fue marginalmente
significativo(P=0,08).Elrecipientequetuvolamsaltapositividadenlafasede
preintervencinfuelapilaopileta.Sinembargo,elbarrilpasaocuparelprimer
lugar en la encuesta posintervencin. Las llantas (neumticos) registraron los
porcentajes de positividad ms altos, pero su bajo nmero absoluto limit su
importanciacomocriadero(Tabla1).Otrosposiblescriaderos,comobotellas,latasy
recipientesmenoresde5galones(19L),nopresentaronmayorpositividad.
Tabla1. ndicesdeinfestacinde Aedesaegypti enlasviviendasdelosescolaresdelosgruposde
intervencin(GI)ydecontrol(GC).Comayaguela,Honduras,mayoynoviembrede2002
Preintervencin
Nmero
Encuesta
GI
GC
Viviendas
281
228
Recipientes* 959
1244
Breteau
69/281
60/228
Pilas
169
161
Barriles
308
299
Llantas
20
27
Latas
33
32
Botellas
112
282
Otros
317
443

%depositividad
GI
GC
20,2
20,1
7,1
4,8
24,5
26,3
21,4
16,1
9,4
9,0
0,0
3,7
0,0
0,0
0,8
0,0
0,9
1,3

Posintervencin
Nmero
GI
GC
269
215
1365
1536
82/269
82/215
182
176
287
293
20
2
17
17
35
141
824
907

%depositividad
GI
GC
23,4
26,5
6,0
5,3
30,5
38,1
9,8
13,6
16,0
12,9
20,0
50,0
5,8
0,0
2,8
0,7
1,4
1,9

*Seincluyenrecipientesconsloaguayconaguamslarvas.

Aldesglosarlosresultadosdelaposintervencinporcentrodocente,seobserv
que,encomparacinconlasdems,laescuelaNGregistrlosIVeIBmsbajos.La
escuelaDJmostruncomportamientoentomolgicosimilaraldelasescuelasde
control.Enlatabla2seapreciaquealexcluirdelanlisisposintervencinalaescuela
DJycompararlaconelgrupodecontrol,elIBessignificativoaexpensasdelgrupo
deintervencin.

Tabla2.ndicesposintervencindeinfestacinporlarvasde Aedesaegypti,
porgruposdeintervencin(GI)ydecontrol(GC),conexclusindelaescuela
DJdelgrupodeintervencin.Comayaguela,Honduras,noviembrede2002

ndiceentomolgico
ndicedeviviendas

Posintervencin
GI
GC
19,9
26,5

clxi

ValorP
0,1

ndicederecipienets
ndicedeBreteau

4,8
24,5

5,3
38,1

0,5
0,006

Investigacincualitativa
Observacionesenlasaulas Serealizaronochoobservacionesenlasaulas,cuyos
resultadosmsrelevantesfueron:elcontenidotcnicodelasleccionesfueadecuadoy
losescolaresencontraroncomprensibleslostrminosalalectura.Lasactividades
prcticasfueronmuyinteresantes.Unadelasquemsagradaronalosalumnosfuela
realizacin de las visitas de inspeccin entomolgica domiciliaria, que los dej
motivados para constituirse en vigilantes ambientalistas al final del curso. Los
experimentosenlasaulasfacilitaronelaprendizajeporquelosalumnosobservarony
comprobaron por s mismos el contenido terico del libro de texto del curso y
reforzaronlosnuevosconocimientos.
Grupofocalposintervencinconmaestros Serealizunareunindegrupofocal,
conlaparticipacindecincomaestrosdelGI.Enloreferentealaenfermedad,el
denguesepercibainicialmentecomounaafeccincomnynocomounproblemade
saludquepuedesermortal:"unaenfermedadcomnycorriente,comolagripe".Al
finalcomprendieronqueeldengueesunaenfermedadgraveyqueestemosquitoo
zancudoesuninsectopeligroso.Losconocimientossobrelaenfermedadyelvector
aumentaronentrelosmaestrosyalumnos.Desdesupuntodevista,estolesgener
cambios de comportamiento en cuatro aspectos de su actividad cotidiana: en lo
personalhuboadopcindeactitudesreceptivasalosmensajesdesalud;enelmbito
familiarsegeneraronhbitosdeautocuidadotendientesalaeliminacinycontrolde
criaderos; en el escolar los conocimientos se encaminaron hacia el objetivo de
mejorarelentornoambiental(eliminacindecriaderosymejormanejodelabasura)
yenelmbitodelacomunidadseprodujounatransferenciadeconocimientosdelos
maestroshaciasusvecinos:"nosabamossielvecinocercanotenacriaderosenlas
pilasybarriles".Coincidieronenreconocerqueestaformadeinstruccinconstituye
unrecursoimportanteparacontribuiralcontroldelproblemadeldengue,yaquees
capazdegenerarcambiosenlaactituddelasmadresdefamiliaenrelacinconla
eliminacinyelcontroldecriaderosdelmosquito.
Entrevistas a profundidad a madres de familia Se realizaron 16 entrevistas a
profundidad: 10 en la escuela NG y 6 en la escuela DJ, ambas en el grupo de
intervencin. Respecto a la enfermedad, la mayora de las entrevistadas la
considerabanunaafeccinmoderadaavecesmortal,peroquenorepresentabauna
amenaza cercana para la familia. Esta percepcin cambi a raz del nuevo curso
impartido,dondeyaselaconsiderundaoalasaludquepodraafectaralafamilia:
"Esunaenfermedadmortal.Lotenamoscomoelquelepegalafiebreyluegoseva
alevantar".Todaslasmadressealaroncambiospositivosenlaactituddelosnios,
quienesseinteresaronenconocermsacercadelaenfermedadyelvector,yen
mantener un ambiente domstico sano, sin posibles criaderos de Aedes aegypti.

clxii

Acercadelautilidaddelcurso,reconocieronquetambinellasadquirieronnuevos
conocimientosqueconsiderabandegranimportanciaparalasaludfamiliaryquese
adoptaron los comportamientos sugeridos en las lecciones: "Ahora se mantiene
limpiaelagua,lavamosbienlosdepsitos,quemamoslabasura". Elcontroldela
enfermedadfuepercibidocomounaaccinderesponsabilidadindividualperode
ejecucincolectivaenelmbitodelacomunidad:"Lamejormaneradecontrolarlos
zancudos es que coopere toda la comunidad en el aseo, que cada vecino tenga
cuidadodesusrecipientes".
Discusin

Alanalizarlosresultadosdeestaexperienciadebeconsiderarsequeseaplicen
eltranscursodelamayorepidemiadedenguehemorrgicoocurridaenlaReginde
SaludMetropolitana,quecomenzenlasemana25yseextendihastalasemana40
(15).Laintensacampaamediticaenlosmediosdecomunicacin,ascomolas
estrategiasdecombatedelvectordesarrolladasenlaciudadcapital,contribuyerona
que los resultados de la intervencin ejercieran poco impacto en las variables
entomolgicas,encomparacinconelgrupodecontrol.
Alrevisarlosresultadosdelaspruebasaplicadasalosescolaresseobservquela
variablerelativaalmecanismodetransmisindeldenguenoreportcambiosentre
ambos grupos, seguramente por ser este uno de los mensajes difundidos en la
campaamediticamasivadelaSecretaradeSaluddurantelaepidemia.Asimismo,
un resultado similar se obtuvo en las pruebas de conocimiento aplicadas a los
maestros,dondelasvariablesreferentesalmecanismodetransmisin,nombredel
vectoreidentificacindesntomasdelaenfermedadnopresentarondiferenciasentre
unoyotrogrupo,locualseatribuyeaqueesteconocimientoespartedelosmensajes
difundidosporlasautoridadesdesalud.
Tambin los conocimientos y prcticas en torno al dengue y el vector
mencionadosporlasentrevistadaspudieronllevarlainfluenciadelascampaasde
los medios de comunicacin, en vista de que la mayor parte de las variables no
presentaroncambiosentreambosgruposenelanlisisposintervencin.Sinembargo,
elGIobtuvounapuntuacinsignificativaenlavariablereferentealareduccinde
fuentescomomejormedidadecontrol,peseaseresteunmensajedifundidoenlos
medios.Esprobablequeladiversidaddemedidasinstauradasdurantelaepidemia
hayacontribuidoenelGCaquelasmadresentrevistadasmencionaranestasotras
medidas con mayor frecuencia que la respuesta categrica obtenida en el GI,
reforzadaporelcursosobredengue.
Dentrodelcursosehacahincapienlautilizacinde"LaUntadita",unmtodo
de desinfeccin de pilas y barriles ya ensayado con buenos resultados en la
comunidad,enelnortedeHondurasen1996.Elprocedimiento,quetieneaccin
ovicidasobreAedesaegypti,constadecincopasos:mezclarcloroydetergente,untar
lamezclaenlasparedesdelapilaobarril,esperar10minutos,cepillaryenjuagarel

clxiii

depsito con agua (1619). Aunque este fue tambin parte del contenido de la
campaaeducativadelasautoridadesdesalud,sepudonotarunamayorapropiacin
deconocimientosenelGI.Sinembargo,estonogarantizabaunaprcticahogarea
cotidiana, una experiencia que tambin han notificado otros autores: en una
evaluacindeunaintervencineducativarealizadaenSoJosdoRioPreto,Brasil,
seincrementelconocimientosobrelaenfermedadyelvector,peronoloshbitos
paraelcontroldeeste(20).CostaPassosencontrmuchasdificultadesenimpulsarla
adopcindemedidasdeeliminacindecriaderosendiversossectoresdepoblacin
por medio de una campaa por los medios masivos, participacin de escolares,
contactodirectoconlapoblacineintegracindedependenciaspblicas(21).
Sibienenlasentrevistasaprofundidadlasmadresadmitieronnotenerobstculos
paraincorporarloshbitossugeridosporlosescolares,losmaestrosdetectaronen
muchasdeellas,especialmenteenlasdelaescuelaDJ,queeltrabajoexternoyla
faltadetiempoacausadelasmuchastareashogareaslesimpedanrealizarestas
prcticas.Estasrazonessesumanaotrassealadaspordiversosautoresparalafalta
departicipacinefectivadelascomunidadesenelcontroldeloscriaderos(22,23).
Enambosgruposdeestudio,losindicadoresentomolgicosencontradosdespus
delaintervencinfueronmayoresquelosnotificadosalprincipio.Talesparmetros
fueronmenoresenelgrupodeintervencinenlosndicesIVeIB,aunquenoen
gradosignificativo.Esprobablequelafaltadecompromisodelasmadresdefamilia
enlaescuelaDJ,porlasrazonesapuntadasantes,hayacontribuidoalincrementode
losvaloresenelgrupodeintervencin(GI),yaquelosdatosdeprecipitacinpluvial
no explican estos resultados: 178,1 mm en la preintervencin y 9,5 mm en la
posintervencin.Adems,enlaescuelaDJsepresentaronproblemasenlaevolucin
delcurso,yaquedosmaestrasdelasqueinicialmentesecapacitarontuvieronqueser
reemplazadaspormotivosdefuerzamayordurantelaintervencineducativaysus
suplentesnoseadaptaronalenfoquedelproyecto.SepudonotarquealexcluirdelGI
alaescuelaDJ,elIBpresentdiferenciassignificativasencomparacinconelGC,
las cuales pueden atribuirse al efecto ejercido por el curso llevado a cabo en
condicionesidealesenlaescuelaNG.ExperienciassimilaresenPuertoRico,Brasily
Colombia no informaron diferencias en los indicadores entomolgicos
posintervencin, aunque s sealaron resultados significativos en las variables de
conocimientos,aexpensasdelosgruposintervenidos(911).
UnestudiodeMxicorevelquelasviviendasdefamiliasconmadresdebaja
escolaridad(educacinprimariaincompleta)tuvieronmayorcantidadderecipientes
positivosrespectoalapresenciadeAedes(24).Estehechopodracontribuirtambin
alosresultadosentomolgicosobtenidospornosotrosenlaescuelaDJ,dondese
encontr que las madres de familia entrevistadas tenan el menor promedio de
escolaridad de la muestra: 4,3 aos. La contribucin que el incremento de la
escolaridaddelasmadrespuedetenerenotrosproblemasdesaludsehacomprobado
enreasdesupervivenciainfantil,dondecadaaodeincrementoenlaescolaridadde
lasmadresconllevaunareduccinde7a9%enlamortalidaddelosniosmenores
de5aos(2526).

clxiv

Elcursoresultmuytil,didctico,innovadoryprctico,tantoparamaestrosy
escolarescomoparalospadresdefamilia.Sedemostrlafactibilidaddelaestrategia
de formacin de multiplicadores escolares, en la que los nios (vigilantes
ambientalistas) actan como agentes de cambio en la comunidad y pueden ser
elementosmuypersuasivosparamodificaractitudesyprcticasdentrodelafamilia
deunamanerasostenible.Lasvisitasdomiciliariasrealizadasalasviviendasporlos
escolares,acompaadosdelmaestro,personaldesaludypadresdefamilia,fueronla
actividadclavequeimbuyenlosniosesesentidoderesponsabilidadporelcuidado
desupropiaviviendaydesucomunidad.
Elestudiodemuestralaimportanciaquereviste,enintervencioneseducativaspara
elcontroldeldengue,elcompromisoqueasumanlosdiferentesactoressocialesque
participan en el proceso de enseanzaaprendizaje (maestros, padres de familia,
escolares,lderesdelacomunidadypersonaldesalud),locualincluyenosolamente
el objetivo de incrementar los conocimientos, sino tambin la adquisicin de
comportamientosparaelautocuidado,alavezquesegeneranespaciosdedilogoy
de toma de decisiones en torno al problema, todo lo cual contribuira a la
sostenibilidaddemtodosdeestetipo, basados en lacomunidad,comobien han
advertidoLeontsinietal.(27).
Lainclusindelmduloescolar"Higienedomsticaysaludambiental"enelplan
deestudiosdeenseanzabsica,queenHondurascomprendedelprimeroalnoveno
grados,debeserunametaquelasautoridadesdeeducacinysaludsepropongan
alcanzarenelcortoamedianoplazo(7).Estemtododecontrol,centradoenel
protagonismoescolar,debeconsiderarsecomounrecursocomplementariodentrodel
manejo integral de la problemtica de dengue y salud ambiental. Recientemente,
Vivas y Sequeda, en Venezuela, publicaron los resultados que obtuvieron de la
aplicacindeunaintervencineducativadirigidaaescolaresenlaqueobservaron
queestafavorecaeldesarrollodehabilidadesydestrezasparaincorporarsealas
actividadesdeprevencindeldengueaniveldomstico(28).
Loscursosescolaresdirigidosainstruirsobreelcontrolylaprevencindeldengue
debernubicarseenelcontextodeunesfuerzosocialeinstitucionalamplio,enelque
lasdiferentesintervencionessepotenciaranparadesarrollarunamayorconciencia
delproblemayunavisibilizacindelesfuerzodecontroldesdelacomunidad,locual
debellevaraunempoderamientodelapoblacinorganizada.

Referencias
1.FigueroaM,PereiraR,GutirrezH,MejaC,PadillaN.LaepidemiadedengueenHonduras1978
1980.RevMedHondur49,1981:2833
2.FigueroaM,PereiraR,GutirrezH,MejaC,PadillaN.DengueepidemicinHonduras.BullPan
AmHealthOrg16,1982:130137
3.PadillaN,GutirrezH,AlvaradoG,RiveraI,FigueroaM.Encuestaseroepidemiolgicadedengue
enlaciudaddeCholuteca.RevMedHondur58,1990:170173.
4.BuE.DengueclsicoydenguehemorrgicoenHonduras.RevMedHondur67,1999:196200.

clxv

5.FernndezEA,PinelM,PazN.Informeejecutivodelaepidemiadedengue,2002(Documento
interno).Tegucigalpa:SecretaradeSalud;2002.
6.SotoRJ.SituacinepidemiolgicadeldengueenHondurasenelperodode1985a1990.RevMed
Hondur58,1990:2437.
7.OrganizacinPanamericanadelaSalud.DengueydenguehemorrgicoenlasAmricas:guaspara
suprevencinycontrol.Washington,D.C.:1995.(Publicacincientfica548).
8.GublerDJ.AedesaegyptiandAedesaegyptibornediseasecontrolinthe1990s:topdownorbottom
up.AmJTropMedHyg40,1989:571578.
9.WinchP,KendallC,LeontsiniE.CommunityparticipationinAedesaegypticontrolprogrammes.
En: Uren MF, Blok J, Manderson LH, eds. Arbovirus Research in Australia: proceedings Fifth
Symposium, August 28, Brisbane, Australia. Brisbane: Commonwealth Scientific and Industrial
ResearchOrganization,1990.Pp.224228.
10.SotoRJ,FernndezEA,vilaMontesGA.Evaluacindeunprogramaeducativosobredenguey
Aedesaegyptifocalizadoenniosdeescuelaprimaria.RevMedHondur63,1995:1218.
11.FajardoP,MonjeCA,LozanoG,RealpeO,HernndezLE.Nocionespopularessobre"dengue"y
"rompehuesos", dos modelos de la enfermedad en Colombia. Rev Panam Salud Publica 10,
2001:161168.
12.MadeiraN,MacharelliCA,PedrasJF,DelfinoM.Educationinprimaryschoolasastrategyto
controldengue.RevSocBrasMedTrop35,2002;35:221226.
13. International Medical Services for Health. Why children as agents of change? Prevention,
Eradication,andControlofDisease2,1994:23.
14.FernndezEA,ReyesCE,HernndezD.MduloEscolarHigieneDomsticaySaludAmbiental.
SanPedroSula(Honduras):EditorialCapiro;1997.
15.SecretaradeSaluddeHonduras.InformedelaComisindeCertificacindeCasosdeDengue
Hemorrgico.Tegucigalpa;enerode2003.
16. Sherman C, Fernndez EA, Chan AST, Lozano RC, Leontsini E, Winch P. La Untadita: A
procedureformaintainingwashbasinsanddrumsfreeof Aedesaegypti basedonmodificationof
existingpractices.AmJTropMedHyg58,1998:257262.
17. Fernndez EA, Leontsini E, Sherman C, Chan AST, Reyes CE, Lozano RC, et al. Trial of a
communitybased intervention to decrease infestation of Aedes aegypti mosquitoes in cement
washbasinsinElProgreso,Honduras.ActaTrop70,1998:171183.
18.Mxico,SecretaradeSalud.TallersobreavancesrecientesenelcontroldelAedesaegyptibasado
en la comunidad: Honduras y Mxico. Mrida, Yucatn, Mxico, D.F.: Secretara de Salud de
Mxico;1996.
19.ChanAST,ShermanC,LozanoRC,FernndezEA,WinchPJ,LeontsiniE.Developmentofan
indicator to evaluate the impact on a communitybased Aedes aegypti control intervention, of
improvedcleaningofwaterstoragecontainerbyhouseholder.AnnTropMedParasitol92,1998:317
329.
20.ChiaravallotiNetoF,MoraesM,FernandesM.Avaliodosresultadosdeatividadesdeincentivo
participaodacomunidadenocontroledadengueemumbairroperifricodoMunicpiodeSo
JosdeRioPreto,SoPaulo,ederelaoentreconhecimentoseprticasdestapopulao.Cad
SaudePublica14(Sup.2),1998:101109.
21.CostaPassosA,SilveiraE,DalFabbroA.DenguecontrolinRibeiroPreto,SoPaulo,Brazil.Cad
SaudePublica14(Sup.2),1998:123128.
22.ClarkG.SituacinepidemiolgicadeldengueenAmrica.Desafosparasuvigilanciaycontrol.
SaludPublicaMex37.1995:S5S11.
23.Nathan,MB.Criticalreviewof Aedesaegypti controlprogramsintheCaribbeanandselected
neighboringcountries.JAmMosqControlAssoc9,1993:17.
24.DanisLozanoR,RodrguezMH,HernndezvilaM.Genderrelatedfamilyheadschoolingand
AedesaegyptilarvalbreedingriskinsouthernMexico.SaludPublicaMex44,2002:237242.

clxvi

25.ClelandJG,VanGinnekenJK.Maternaleducationandchildsurvivalindevelopingcountries:the
searchforpathwaysofinfluence.SocSciMed27,1988:13571368.
26.PenaR,WallS,PerssonLA.Theeffectofpoverty,socialinequityandmaternaleducationoninfant
mortalityinNicaragua,19881993AmJPublicHealth902000:6469.
27. Leontsini E, Gil E, Kendall C, Clark G. Effect of a communitybased Aedes aegypti control
programmeonmosquitolarvalproductionsitesinElProgreso,HondurasTransRSocTropMed
Hyg87,1993:267271.
28.VivasE,GuevaraM.Unjuegocomoestrategiaeducativaparaelcontroldel Aedesaegypti en
escolaresvenezolanos.RevPanamSaludPublica14,2003:394401.

clxvii

Evaluacin de la eficacia de la cal, en condiciones

de campo, contra mosquitos que colonizan floreros
de cementerios en la Repblica Dominicana
Angel Toms Sols Montero, Gilda Ventura, Gervacia Padilla,
Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (SESPAS),
Centro Nacional de Control de Enfermedades Tropicales (CENCET)
_______________________________________________________________________
_
Resumen: Seestudioelefectodelacal(10g/l)comolarvicidacontra AedesyCulex
(Diptera, Culicidae). Seis grupos con 10 floreros (5 tratados y 5 controles) fueron
seleccionadosaleatoriamente.Ungrupofueevaluadoporsemanaabarcandodiferentes
perodos de tiempo (1 a 6 semanas). La reduccin (%) debido al tratamiento fue
determinada en cada evaluacin en relacin a los floreros controles. La cal result
eficazenreducirelcontroldelarvasdeCulicidaedeIIIyIVestadiodurante3semanas.
Fue eficaz tambin para controlar pupas con una reduccin de 100% durante 4
semanas,57%ala5semanay50%ala6semana.Lacalesunanuevaalternativa
paracontrolarCulicidaeencementerios.
Palabrasclave:Aedes,Culex,control,larvas,cal,RepblicaDominicana.

_______________________________________________________
Introduccin

Losmosquitos Culicidae jueganunpapelfundamentalenlatransmisindelas

enfermedades,queseencuentranentrelasprincipalescausasdemorbilidadymuerte
enlospasestropicalesysubtropicales.Unaimportanteproporcindelapoblacinde
Amricaviveencondicionesambientalespropiciasparalamalaria,ydosquintosde
lapoblacindelmundoestnenriesgodecontraerdengue,siendoyamuchoslos
pasesquehanexperimentadoepidemiasdedenguehemorrgico(1,2).
LaRepblicaDominicanaseencuentraenelestedelanicaisladelCaribecon
transmisinautctonademalaria,presentandoademsfilariasisendmicaydengue
(3,ReportesTcnicosCENCET).Elcontroldevectores,desdeladcadade1940y
comienzosdelade1950,sehabasadoenelusodeinsecticidassintticos,losquese
usarondurantelascampaasdeerradicacindelamalariaydeAedesaegypti(4).De
lamismamaneraestoshansidoloscompuestosutilizadoscontraplagasagrcolas,y
porempresasprivadasenelcontroldeinsectosurbanos(5).Elusodeinsecticidas
sintticosespartedelaculturadominicana.Deestamanerahasurgidoresistenciaa
losinsecticidasporsuusoinadecuado(5)ypuederesultarenunobstculoparalas
medidasdecontrolvectorialensituacindebrotesdedengueomalaria.
Porello,elCentroNacionaldeControldeEnfermedadesTropicales(CENCET)
busca nuevas alternativas que puedan contribuir a reducir la densidad de las

clxviii

poblaciones de insectos vectores,disminuyendo asu vezel uso descontrolado de

insecticidassintticos,eintentandogarantizaraslaefectividaddeestosltimosque
deben utilizarse como una herramienta en intervenciones de mitigacin durante
brotesepidmicos.
Losfloreros,usualesencementeriosdentrodelejidourbanos,ascomoenlos
domicilios,puedensercolonizadospordiferentesespeciesdemosquitos:A.aegypti,
A. albopictus (vectores de dengue), Culex quinquefasciatus (vector de filariasis
linftica).
Las personas que visitan los cementerios pueden ser picadas, infectarse y
dispersarlaenfermedadenlasciudades.Elcambiodeaguacadadosdasgarantiza
quelosmosquitosinmadurosnopuedanllegaraadultos,peroestamedidanoes
practicableencementerios.
En19951996serealizunestudioenHondurasquedemostrelefectoletalde
la cal en A. aegypti cuando se usa en neumticos en desuso cortados como
larvitrampas(6).Desde1999elCENCETestudialosefectosdelacalencondiciones
de laboratorio contra diferentes especies de mosquitos, encontrndose 100% de
letalidadenlarvasdeAedesyCulexensolucinacuosade5g/l,similaralodescrito
enlaliteratura(6).
Esteestudioseproponecontribuiralaprevencinycontroldelatransmisiny
distribucindeldengue,denguehemorrgicoyfilariasislinfticaenlaRepblica
Dominicana,medianteelusodecalcomounanuevaalternativaparaelcontroldela
densidaddelaspoblacionesdemoquitosenloscementeriosyreasadyacentes,al
demostrarlareduccinporcentualdelarvasenloscementeriosconelusodecalyel
poderresidualdelamisma.
Materiales y mtodos

Elestudioserealizentreel9defebreroy23demarzodelao2001enel
Cementerio Nacional de la Avenida Mximo Gmez, en Santo Domingo, DN,
Repblica Dominicana. Muestras de larvas fueron recolectadas de floreros
seleccionadosalazarydeterminadasbajolupasegnclaves(7).Seseleccionaron60
floreros positivos para larvas de Culicidae, las larvas de III y IV estadio fueron
determinadas y contadas antes y despus de cada ensayo en cada florero
seleccionado.SeregistrpHytemperaturadelaguayelvolumenfuellevadoa1
litro.Setrataron30florerosconunaconcentracinfinalde10g/ldecaly30se
mantuvieroncomocontrol.Cadasemana(semanas1a6)seevaluaronydescartaron
10 floreros (5 tratados y 5 controles) segn 6 grupos aleatorios previamente
seleccionados.Laprdidadeaguafuecompensadallenandolosflorerosdurantelas6
semanasdelaexperiencia.LosresultadosseexpresansegnlafrmuladeMulla(8):
%reduccin=100(C1/T1XT2/C2X100),donde:C1yC2=cantidaddelarvas
deIIIyIVestadioenfloreroscontrolantesydespusdeltratamiento,yT1yT2=
cantidad de larvas de III y IV estadio en floreros tratados antes y despus del

clxix

tratamiento. El tratamiento estadstico de los resultados se realiz mediante el

programaSTATISTICS.

Resultados

Se encontraron lavas de A.aegypti, A. albopictus y C. quinquefasciatus en

floreros del Cementerio nacional de la Avenida Mximo Gmez. La reduccin
porcentualmostrlaefectividaddelacalhastalasemana3,comenzandoadecrecer
suletalidaddesdela4semanadeltratamiento(tabla1).
Tabla1.CantidadpromedioyporcentajedereduccindelarvasdeCulicidaeantesydespus
deltratamientoconcalporfloreroysemana,SantoDomingo,2001

SEMANA
1
2
3
4
5
6

ANTESTRATAMIENTO
TRATADO
CONTROL
148,4
82,8
210,2
72,6
78,6
106,6
497
20,8
29,8
48,0
54,4
82,0

DESPUSTRATAMIENTO
TRATADO CONTROL
1,0
52,2
2,0
78,5
0,0
56,3
185,8
19,5
41,5
83,4
36,2
40,8

REDUCCIN%
99
99
100
60
20
33

LareduccinporcentualparalarvassegngneroAedesoCulexyparapupasde
Culicidae semuestraenlatabla2. Paralarvasde Aedes lacalpierdeefectividad
luego de 4 semanas de exposicin, pero la conserva en las semanas anteriores,
mientrasenpupasseobservaelefectohastalasemana5yansemantieneen50%
enla6semana.ParaCulexslosecalcullareduccinporcentualparalaprimera
semanapormantenersenegativoloscontrolesparaelgneroenlassiguientes.
Enlatabla3semuestraelpHpromedioporfloreroytiempo,enlostratados
aumentahastala3semanayluegovuelvealosvaloresnormales,coincidiendocon
lacurvadeletalidadenlosflorerostratados.

clxx

Tabla2.CantidadpromedioyporcentajedereduccindelarvasdeAedesyCulexypupas
deCulicidaeantesydespusdeltratamientoconcalporfloreroysemana,SantoDomingo,
2001
Semana

Antestratamiento
Tratado
Control
124
89
51
86
99
129
31
21
30
48
54
49

Aedes
1
2
3
4
5
6
Culex
1
27
2
159
3
0
4
457
5
0
6
0
PupasCulicidae
1
6
2
7
3
0
4
18
5
0.4
6
3

1
0
0
0
0
33
4
0
1
0
0.4
10

Despustratamiento
Tratado
Control
1
52
2
79
0
56
92
12
42
55
36
33
0
0
0
94
0
0

0
1
0
1
3
3

Reduccin%
98,6
95,7
100,0
419,0
22,0
1,00

0
0
0
0
29
8

100,0

4
2
2
6
7
20

100,0
100,0
100,0
100,0
57,0
50,0

Tabla3.PromediodetemperaturaypH antesydespusdeltratamientoconcalporfloreroy
semana,SantoDomingo,2001

Semana
1
2
3
4
5
6

Antesdeltratamiento
Controles
Tratados
o
Ph
T c
Ph
9
26
9
9
29
8
8
25
8
9
29
9
8
29
8
8
27
8

Toc
26
27
26
28
27
25

clxxi

Despusdeltratamiento
Controles
Tratados
o
Ph
T c
Ph
9
25
12
9
24
12
8
24
11
8
29
10
8
25
9
8
24
9

Toc
26
24
24
29
26
24

Discusin

Laefectividaddelacalencondicionesdecampodependedesucapacidadpara
reducirlacantidaddelarvasdeIIIyIVestadio,cuyaconsecuenciaeslaeliminacin
deadultosemergentes(archivosdeCENCET).Unaevidenciadeestoeslareduccin
de100%delaspupaspor4semanasdespusdeltratamiento.Deestamanerase
deducequelacalaunadosisde10g/lenflorerosdecementeriospuedeinterrumpirla
produccindemosquitosadultosporunmes,contribuyendoalareduccindecostos
enProgramasIntegradosdeControl.
Enesteestudiolacal(10g/l)semostrefectivaparacontrolarlaspoblacionesde
mosquitosquecolonizanlosflorerosdelCementerioNacionalenlaAvenidaMximo
Gmez.Paralarvasde Culicidae seobservunaporcentajedereduccindel99%
100%hastala3semana,conrecuperacintotaldelapoblacininicialenelcasode
larvasde Aedes enla4,mientrasen Culex luegodela1semanaestevalornose
pudocalcular,yenpupaselefectoresidualfuemslargocon50%dereduccinan
enlasemana6impactandoassobrelapoblacinadulta.Sherman(6)demostrun
efectoresidualdelacalpor6mesesenneumticos,peroseutilizunaconcentracin
ms alta de principio activo. La variacin en el PH coincidi con el perodo de
reduccindelarvasde Culicidae,aunqueexplicarelmecanismodeestaasociacin
requiereestudiosespecficos.Delamismamanerasedeberanrealizarestudiosen
reas urbanas donde C.quinquefasciatus tiene importancia epidemiolgica y se
encuentran sus criaderos estables, y evaluar el control de las poblaciones de
mosquitosquecolonizanBromeliceas.
Enconclusinelusodecalparatratarflorerosdecasasycementeriosdisminuir
en uso de insecticidas sintticos, y la consiguiente aparicin y distribucin de
resistenciaaestoscompuestosdeRepblicaDominicanayotrospases.Elusodecal
sedebeasumircomootraalternativaaserincorporadaenlosProgramasIntegrados
de Control de enfermedades transmitidas por insectos, especialmente en los que
intentanprevenirdengueydenguehemorrgico.Suutilizacindeberpromoverse
mediantemensajesenlasiglesiasymbitossimilares,refirindoseasucolocacinen
cementeriosyaltares.Sedebernevaluarotrasalternativasplausibles,fcilesdeusar
ysegurascomolacal,detalformaquelasaluddelapoblacinpuedaserpreservada
sin afectar el ambiente, y atendiendo a las caractersticas de los vectores a ser
controlados.
Referencias
1.WorldHealthOrganization.WHONewsandactivities.Worldmalariasituationin1990.BullWorld
HealthOrg70,1992:801807.

clxxii

2.RosarioD,lvarezM,DazJ,ContrerasR,RodrguezR,VzquezS,GuzmnM.Reaccinen
cadenadelapolimerasaparaladeteccinrpidaydeterminacindelserotipodelvirusdeldengue
enmuestrasclnicas.PanAmJPublicHealth.4,1998:15.
3. Organizacin Panamericana de la Salud. Resurgimiento del dengue en las Amricas. Boletn
Epidemiolgico18(2),1997:116.
4.MekuriaY,GwinTA,WilliamsDC,TidwelMA.InsecticideSusceptibilityofAedesaegyptifrom
SantoDomingo,DominicanRepublic.JAmMosqContAssoc7,1991:6972.
5. Sols A, Molina de Fernndez D, Ventura G, Barazarte O. Diagnstico de la Resistencia a
insecticidasencepasdeAedesaegypti(Diptera,Culicidae)dediferentesregionesdelaRepblica
Dominicana(indito):110.
6.ShermanC,FernndezEA,ChanAS,LozanoR,WinchPJ.Limeandsaltascontrolmethodsfor
Aedesaegypti intires. DivisindeEnfermedadesTransmitidasporVectores.MinisteriodeSalud
Pblica.Tegucigalpa,Honduras,AmricaCentral(enprensa)
7.BelkinJN,HeinemanS,PageWA.TheCulicidaeofJamaica.BullInstJamaica,ScienceService20,
1970:1458.
8.MullaMS,DarwazehHA,DavidsonEW,DulmageHT,SingerS.Larvicidadactivity andfield
efficacy of Bacillus sphaericus strains against mosquito larvae and their safety to nontarget
organisms.AmMosqContAssoc44,1984:1336.

clxxiii

Encuesta de base poblacional sobre infeccin de

dengue en Brasil central: anlisis del patrn
espacial de puntos y evaluacin de factores de
riesgo
Joo Bosco Siqueira Junior, Martelli CMT, Maciel IJ, Oliveira RM,
Ribeiro MG, Amorim FP, Moreira BC, Cardoso DDP, Souza WV,
Andrade ALSS, Secretaria de Vigilancia Nacional, Ministerio de
Salud, Brasilia; Instituto de patologa Tropical y Salud Pblica,
Universidad Federal de Gois, Goinia Brasil.

Artculooriginal:SiqueiraJB,MartelliCMT,MacielIJ,OliveiraRM,RibeiroMG,Amorim
FP,MoreiraBC,CardosoDDP,SouzaWV,AndradeALSS Householdsurveyofdengue
infectionincentralBrazil:spatialpointpatternanalysisandriskfactorsassessment.AmJ
TropMedHyg71,2004:646651
_______________________________________________________________________
Resumen:Eldengueurbanoesconsideradoactualmenteunadelasmayoresamenazasa
lasaludpblicaenlamayorpartedelospasesdeAmrica.Unaencuestadehogaresfue
realizada en la ciudad de Goinia, Brasil central, en el ao 2001, para evaluar la
prevalenciaalainfeccinpordengueylosfactoresderiesgoindividualesybasadosen
rea.UnanlisisdelpatrnespacialdepuntosfuerealizadoutilizandoelmtodoKernel
dual.Fueronencuestadosuntotalde1610viviendas,recolectndosesangreeinformacin
de1585individuosmayoresde5aos.LadeteccindeanticuerposIgM/IgGsricosse
realizmedianteenzimoinmunoanlisis.Losindicadoresbasadosenreaderivadosdelos
datoscensalesfueronasociadosalasdireccionesgeocodificadasdelasresidencias.La
seroprevalenciadedenguefue29,5%ylaprevalenciaestimadadesuperficiealcanz50%
en los suburbios. El riesgo de infeccin en el anlisis multivariado estuvo asociado
significativamenteconlosgruposetariosmayores(P<0,01),pocaeducacin(OR=3,45,
IC95%=1,826,55)ybajosingresos(OR=1,32,IC95%=1,021,71).Esteestudiodestaca
laheterogeneidaddelatransmisindedenguedentrodelaciudadypodrcontribuirala
adecuacinespacialdelasmedidasdelasintervencionesdecontrol.
Palabrasclave:dengue,encuestaserolgica,patrnespacial,factoresderiesgo,Brasil.

______________________________________________________________
Introduccin

Eldengueesunainfeccintropicalysubtropicalproducidaporunflavivirusy
transmitidapormosquitos,concuatroserotiposantignicamentediferentes(DENV1,
DENV2,DENV3yDENV4).Loscuatroserotipospuedencausardengueclsicoo
susformasmsseverasconocidascomodenguehemorrgico(DH) ysndromede
choquededengue(SCHD).Losindividuosinfectadosconunserotipocuandoson
infectados subsecuentemente con otro serotipo se consideran predispuestos a
desarrollarDH(1).ElaumentodedengueysusformasseverasenAmricaenlas

clxxiv

cuatroltimasdcadashasidodramtico(25).Ciudadesaltamenteurbanizadashan
sidoafectadasporepidemiasexplosivasdedengueyDH,convirtiendolaenfermedad
enunadelasprioridadesdesaludpblica(68).
Desde1986Brasilhaexperimentadovariasepidemiasdedenguecomenzandocon
DENV1,seguidoporDENV2,ylaintroduccinrecientedeDENV3enlaregin
sudeste(9,10).Enelao2001seregistraron413067casosdedengueenBrasil,ensu
mayora en adultos, representando el 63% de todos los casos notificados en el
continenteamericano(11).En1992noseregistrabaanningncasoconfirmadode
DH,peroyaenel2001habanocurrido679casoscon29bitos.Amediadosdela
dcadade1990sedemostrladistribucingeneralizadadelvectorAedesaegyptien
elpas,eimportantesepidemiasdedengueseregistrabanenlacostaatlntica,la
Amazoniaylaszonasdefronteras(12).
LoscasosnotificadosdedengueenBrasilcentralhanexperimentadounaumento
aproximadode20vecesdesdelaintroduccindelvirus,de1660casosen1990a
20552enel2000.LareinfestacindelasciudadesconAe.aegypti,vectorcomnde
dengue y fiebre amarilla urbana, representa a su vez un riesgo potencial de
transmisindeestaltimaenreasconinfeccindedengue(13,14).Enlareginde
1998 al 2000 se registraron pocos casos de DH, pero con una tendencia a
incrementarseenlosdosaosposteriores.Sinembargo,apesardelaumentoenla
circulacindelvirusdedenguenohaydatosdisponiblesdelaprevalenciadebase
poblacionalparalaregin.Porellohemosrealizadounaencuestadehogaresagran
escala,evaluandoladimensindelaexposicinpreviaalvirusdedengueenunrea
altamenteurbanizadadelBrasilcentral.Enestetrabajosepresentanlosresultadosdel
anlisis del patrn espacial de puntos, y la evaluacin de factores de riesgo
individualesybasadosenreaparalaocurrenciadeinfeccindedengue.
Materiales y mtodos

Diseodeestudio elpresenteestudiofuediseadocomounaencuestadebase
poblacionalparaevaluarlaprevalenciadeanticuerposcontraelvirusdedengue,y
pararecolectarinformacinanivelindividualasociadaalainfeccinviral.Tambin
seutilizaronlosdatosdisponiblesdelcensopoblacionaldelao2000paraestimar
indicadoressocioeconmicosyotrosfactoresderiesgopotencialesrelacionadosala
transmisinde dengue,descriptoscomoindicadoresbasados enrea.Estosdatos
agregadosporunidadesdeseccionescensales(censustract)puedenreflejarposibles
exposicionescontextuales a nivelde rea,tomando lascaractersticas del rea de
residenciadelosparticipantescomoposiblesfactoresderiesgo.Estetipodediseo
ennivelesmltiplespresentaaselpotencialdecombinarelnivelindividualylos
indicadoresespacialesbasadosenrea.(15).
SitiodeestudioypoblacinSerealizenfebrerodel2001enunadelasmayores
poblaciones urbanas de Brasil central,Goinia, con 1,1 milln de habitantes. La
ciudadesunaimportantevacomercialparalasregionesdelinteriorylacapitaldel

clxxv

pas(16).Enlareginelturismoecolgicoesusualylafiebreamarillaenzotica.El
reaurbanasedivideen9macroregionesdefinidasporlaCompaaProcesadorade
DatosdelaMunicipalidaddeGoiniaparapropsitosadministrativos.Estasmacro
regionesagreganlasseccionescensales(n=1066),conunrangodepoblacinentre
59123y279806habitantes.EnBrasilunaseccincensaltieneaproximadamente1000
habitantes,queeslamenorunidadespacialparalacualestntabuladoslosdatos
demogrficosysocioeconmicos.
MuestreoytamaodemuestraAproximadamente1600individuosmayoresde5
aosfueronseleccionadosenlaencuestaserolgicautilizandounaaproximacinde
muestreoentresetapas.Estediseoenmltiplesetapasintentaserrepresentativode
todaslasregionesdelaciudadyusacomoprimeraetapaunainvestigacinvectorial
previa realizada por la Secretara de Salud (enero 2001). La metodologa para
evaluacinvectorialsiguelosestndaresestablecidosporlaFundacinNacionalde
Saludyyahasidodescripta(17).Brevemente,elbarrioadministrativodelaciudad
estdivididoenmanzanasenlascualescadaedificioestacodificadoconunnico
nmero.Encadamanzanaseseleccionaunaesquinaymovindosehacialaizquierda
una de cada cuatro casas es seleccionada para la inspeccin vectorial.
Aproximadamente40000casas,quecorrespondenal25%delas160000unidades
estimadas, fue inspeccionada. La Secretaria de Salud provey los mapas con la
localizacin de los edificios. Nosotros utilizamos este marco de muestreo para
seleccionarenformaaleatoria4%delascasasenunsegundoniveldemuestreo.
Durantelavisitadehogaresseintentconfeccionarunalistacontodoslosresidentes
mayoresde5aosyseleccionaralazarunindividuoparalaextraccindesangreyla
entrevista.Estaencuestadedomicilioscubrilas9macroregionesdelaciudad.Un
tamaodemuestradeunos1600participantesfuecalculadoasumiendoqueel50%
delaprevalenciadeinfeccindedenguemaximizaeltamaomuestralconunerror
de5%.Paraconsiderarelmuestreoenmltiplesniveleseltamaomuestralfue
ponderadoporunefectodediseode3.0(18).Paralaevaluacindefactoresde
riesgo,estetamaomuestraltieneunpoderdel90%paradetectarunaoportunidad
relativa(oddsratioOR)ajustadamayorque1,5conunintervalodeconfianza(IC)
del95%,asumiendonivelesdeexposicindel30%entrelosindividuosnoinfectados
yunatasaderechazodel25%(19).
VariablesindependientesLasvariablesdenivelindividualrecolectadasdurantela
visita de hogares incluyen sexo, edad, educacin, antecedentes de vacunacin
antiamarlica, antecedentes de dengue segn el encuestado e historia familiar de
dengue. Los indicadores basados en rea estimados a partir de datos primarios,
agregados por unidad de seccin censal y disponibles en la Oficina Nacional de
Censos(16),fueron:1)Paraevaluacinderentaseutilizlalneaestndardepobreza
de Brasil, considerada en 2 salarios mnimos. El ingreso del jefe de familia fue
calculadocomoporcentualdeindividuosganandomenosdedossalariosmnimos
divididoporelnmerototaldedomicilios.Definimosreasderentabajaaquellas
conlasseccionescensalesdondemsdel50%delosjefesdefamiliagananmenosde
dossalariosmnimos.2)Ladensidadpoblacionalfueestimadatomandolapoblacin

clxxvi

delaseccincensaldivididaporsurea.Unreadealtaobajadensidadsedefini
conelvalormedianodeladensidadpoblacional(15515,4habitantes/km2)comolnea
decorte.3)Ladensidaddehogaresseexprescomoelnmeropromediodepersonas
porhogarenunaseccincensal.Elindicadordepersonaporseccincensalfueusado
para distinguir entre secciones censales con mayor hacinamiento tomando como
puntodecorte3,5personas/domicilio.4)Loshogaressinsuministrointernodeagua
fueron usados para identificar posibles depsitos de agua en los domicilios o su
vecindadyenconsecuenciasitiospotencialesdecradelvector.Esteindicadorse
exprescomoporcentualdecasasconsuministrointernodeaguaporseccincensal.
Basadosenladistribucindedatosseconsideraronlasreasconmenosdel80%de
loshogaresconsuministrodomsticodeaguaporcaerascomoreasderiesgo.Se
construyunabasededatosvinculandolosregistrosindividualesconlosindicadores
derea.
PruebasserolgicasUnamuestrade10mldesangrefuetomadaconVacutainer
(BectonDickinson)atodoslosparticipantesdurantelavisitadehogares,seproces
dentrodelas12hs,yseconserva20C.Lasmuestrasdesuerosfuerontamizadas
paraIgM/IgGmedianteun enzimoinmunoanlisis(EIAPANBIO),puntodecorte
demuestrasseroreactivas0,5unidadesdedensidadptica.Cadalotedemuestras
incluysueroscontrolespositivosynegativosencadaplaca.Losresultadosnegativos
( 0,3) ymarginales fueron combinados para el anlisis de datos einterpretados
comoindividuosnoinfectados.Elequipocomercialutilizadoidentificaanticuerpos
para los cuatro serotipos de dengue. El uso de este ensayo semicuantitativo no
permiteladiscriminacinentreinfeccinprimariaysecundariaoentrelosserotipos
quecirculananiveldelapoblacin.Todaslaspruebasserolgicasfueronrealizadas
enelInstitutodePatologaTropicalySaludPblica,LaboratoriodeReferenciaViral
delaUniversidadFederaldeGois.
Anlisis estadstico La prevalencia se defini como el nmero de individuos
seropositivosdetectadospor100participantes.Latasadeprevalenciaglobalconsu
respectivoIC95%fueestandarizadaporgruposdeedadyporsexoenrelacinala
estructurapoblacionalenelcensodelao2000(16).Laseroprevalenciadeinfeccin
dedenguefuetambinestratificadaenlas9macroregiones.SeutilizelModelo
LinealGeneralizadoelcualseconsideraunametodologaestadsticaadecuadapara
estudios de niveles mltiples, teniendo en cuenta dos niveles de exposicin
(informacinindividualyespacialderea)(20).Laestrategiadeconstruccindel
modeloinvolucradosetapas(21):Primeroseexplorlacorrelacinconelresultado
detodaslasvariablesexplicativassimplesanivelindividualydereamedianteel
coeficientedecorrelacindePearsonR.Enunasegundaetapatodoslospredictores
estadsticamente significativos (P> 0,15) de infeccin de dengue en el anlisis
univariado fueron incluidos en un modelo multivariado mediante un anlisis
discriminanteescalonadohaciaatrs(backwardstepwise)paracontrolarfactoresde
confusin.Otromodeloincluyendotodaslasvariablesindependientestambinfue
probadoutilizandoelprocedimientodiscriminanteescalonado.LosORajustadosy
sus IC 95% fueron calculados usando la estadstica de Wald para estimacin de

clxxvii

mxima verosimilitud no condicionada, y as evaluar el riesgo de infeccin de

dengue. Los anlisis estadsticos se realizaron utilizando el programa SPSS para
Windowsversin10.0(SPSSInc).
Anlisis espacial La direccin de residencia de cada participante fue geor
referenciada manualmente en el mapa digital de la ciudad usando el programa
ArcViewGISversin3.2,elcualgeneraunacapadepatrndepuntos.Ladistribucin
espacialdelospuntosdelosindividuosseropositivosfueestadsticamenteevaluada
paraobtenerunestimadosuavizadodelosvaloresdeprevalenciaaplicandoelmtodo
dual de Kernel, utilizando el programa CrimeStat versin 2.0. La estimacin de
densidaddeKernelesunatcnicadeinterpolacinysuavizadoparageneralizarla
ubicacindepuntosentodaelrea.Consisteencolocarunafuncintridimensional
mvil(el kernel), deunradiooanchodebandadado,quevisitaporturnocada
evento,yponderaelreadealrededordelpuntodeacuerdoasudistanciadesdeel
centrodelaesfera(puntodereferencia).Lasumadedichoskernelsindividualeses
entoncescalculadaparalareginenestudioygeneraunasuperficiesuavizadade
riesgodeenfermedad(22).EnnuestroestudiounatcnicadeKerneldualseaplic
para comparar la densidad estimada de individuos seropositivos con la densidad
estimada de todos los participantes (poblacin en riesgo). Esa proporcin
(seropositivos/totales)representladistribucinespacialdelaprevalenciaestimada
dedengueparaelreadeestudio.Hemosusadoelmtodonormaldeinterpolaciny
un ancho de banda fija de 1500 metros. Los resultados se graficaronusando el
programaArcViewGIS.
tica Elestudioserealizsegnelprotocoloparahumanosaprobadoporel
ComitRegionaldeticadelaUniversidadFederaldeGois.Todoslosparticipantes
adultososusguardianeslegalesfirmaronelconsentimientoinformado.
Resultados

Untotalde1610domiciliosfuevisitadoduranteunperodode14dasincluyendo
sbadoydomingo,conunatasaderechazode1,3%(21individuos).Aceptaronla
entrevistaylaextraccinsangre1589personas,pero4muestrasfueronexcluidas
debidoamuestrasinadecuadas.Laprevalenciaglobalainfeccindedenguefuede
29,5%(IC95%=27,331,8%)despusdelaestandarizacinporgrupodeedady
sexo.Entrelosparticipantesentrevistadoslosniosyjvenesadultosestuvieronsub
representados y las mujeres comprendieron dos tercios de los participantes.
Seropositividadalainfeccindedenguefueencontradaenparticipantesdesdelos7
aosdeedadconunatendenciaalaumentoconlaedad.Nohubodiferenciaenlatasa
deprevalenciasegnelsexo(Tabla1)
Tabla1.Seroprevalenciadeinfeccinviraldedengue
Caracterstica

NSeropositivos*/

clxxviii

CI95%

Total(%)
Sexo
Mujer
Hombre
Edad(aos)**
514
1549
50

343/1066(32,2)
163/519(31,4)

29,435,1
27,435,5

14/63(22,2)
329/1084(30,4)
163/438(37,2)

12,734,5
27,633,2
32,741,9

*Seropositivos=seroreactivosaIgM/IgG.**2=9,7,gl=2,P<0,01.

Anlisisdelpatrnespacialdepuntos Lastasasdeprevalenciapormacroregin
presentaron un rango entre 23,6% (IC 95% 16,831,5%) y 41,6% (IC 95% 34,2
49,2%),conlastasasmayoresdetectadasenlossuburbiosdelaciudad.Encontraste,
enlasreascentralesseobservarontasasdeprevalenciamenores,estadsticamente
significativas(23.628.8%).Lafigura1muestraladistribucindelosparticipantes
seropositivosyseronegativosreferenciadospordireccinderesidencia.Lasuperficie
dedensidaddeprevalencia,generadaporelanlisisespacialdepuntos(Kerneldual)
muestraunavariacinmarcadadel20%al50%dentrodelaciudad,discriminando
dos"puntoscalientes"(hotspots)conunaprevalenciaestimadahasta50%enlas
reassudesteynoreste,encontrasteconlamenorprevalenciaestimadaenelrea
central(figura2).
Figura 1. Distribucin
de participantes sero
positivos (a) y sero
negativos (b) en la
encuesta de domicilios
sobre infeccin de
Dengue en Goinia,
Brasil

Figura 2. Estimacin
Kernel de sero
prevalencia de Dengue
en Goinia, Brasil,
2001.

clxxix

EvaluacindefactoresderiesgoAnivelindividualexisteunacorrelacinpositiva
significativa entre seroprevalencia y educacin e historia personal y familiar de
dengue.Delamismamaneraseencontruncoeficientedecorrelacinpositivaentre
seroprevalencia y la renta del jefe de familia (indicador basado en rea). La
vacunacin antiamarlica no estuvo estadsticamente relacionada con la
seropositividad de dengue (Tabla 2). El anlisis multivariado mostr que los
individuos con ms de 50 aos tienen el doble de riesgo de estar infectados
comparadosconlosgruposetariosmenores.Losindividuosanalfabetostienenun
mayorriesgodeunainfeccinpreviadedengue(OR=3,45)cuandosecomparancon
losindividuosescolarizados.Eldengueautoreferido(OR=3,13)ylahistoriafamiliar
dedengue(OR=1,71)estuvierontambinasociadasconunamayorprevalenciade
infeccindedengue.Cuandoseconsideraronlasvariablescontextualeslarentadel
jefedefamiliapermaneciestadsticamenteasociadaconlainfeccindedengue,aun
cuando se la control con la educacin a nivel individual (Tabla 3). El dengue
autoreferidoylahistoriafamiliarpositivadedenguepresentunvalorpredictivodel
60,0%y51,1%enrelacinalaseroreactividad.
Tabla 2. Coeficiente de correlacin segn los factores de riesgo
potenciales,individualesybasadosenrea
Variable
Nivelindividual*
Sexo
Grupodeedad(aos)
Educacin
Dengueautoreferido
Historiafamiliardedengue
Vacunafiebreamarilla
Indicadoresbasadosenrea**
Rentajefedefamilia
Densidadpoblacin

Coeficiente de P
correlacin
0,008
0,078
0,116
0,186
0,127
0,004

0,7
0,002
<0,001
<0,001
<0,001
0,9

0,092
0,006

<0,001
0,8

clxxx

Hacinamiento
Aguacorrientedomiciliar

0,032
0,11

0,2
0,6

*Encuestaserolgica.**Indicadoresderivadosdedatoscensales

Discusin

LaencuestadehogaresrealizadaenunreaintensamenteurbanizadaenBrasil
centralmostrun29,5%deprevalenciadeexposicinpreviaadengueentodala
ciudad.Usandoelanlisisdepatrnespacialdepuntoslaprevalenciaestimadade
superficie tuvo un pico de 50%, que corresponde a un posible agregado de
individuos
infectadosenlossuburbiosdelaciudad.ElmtododeKerneldualaplicadopermiti
explorarlavariacindelaexposicinpreviaviraldentrodelaciudad,teniendoen
cuentatantoladensidaddelevento(muestraspositivas)comolapoblacinenriesgo
(muestrastotales).Enlaaproximacinpornivelesmltipleselriesgodeadquiriruna
infeccindedengueestuvosignificativamenteasociadoconelmenornivelsocio
econmicoylarentaenelnivelbasadoenrea.
Tabla3.Modelologsticomultivariadoparainfeccinporvirusdedengue
usandofactoresderiesgopotenciales,individualesybasadosenrea

Factorderiesgo
Grupodeedad(aos)
50
1549
514
Educacin
Analfabeto
Escuelaelemental
Escuelamadia
Terciario
Dengueautoreferido
Si
No
Historiafamiliar
Denguesi
Dengueno
Rentajefedehogar
<2salariosmnimos
2salariosmnimos

N
ORajustados
Seropositivos*/
(IC95%)
Total(%)

163/438(37,2)
329/1,084(30,4)
14/63(22,2)

2,11(1,094,08)
1,75(0,923,34)
1

0,03
0,09

48/99(48,5)
311/920(33,8)
117/423(27,7)
29/133(21,8)

3,45(1,826,55)
2,02(1,243,28)
1,62(0,982,69)
1

<0,001
0,004
0,06

81/135(60,0)
416/1,430(29,1)

3,13(2,114,65)
1

<0,001

67/131(51,1)
417/1,386(30,1)

1,71(1,152,54)

0,008

172/448(38,4)
325/1,124(28,9)

1,32(1,021,71)

0,03

*Seropositivos=seroreactivosaIgM/IgG,%excluyendodatosperdidos

clxxxi

Los"puntoscalientes"identificadosporelanlisisespacialsugierenheterogeneidad
enlatransmisindelainfeccinpordengueenesteescenariourbano.Elagregado
espacialde individuos infectados en reas de altoriesgo nocontiguas discrimina
reasparainvestigacionesfuturas,comofuesugeridoporotrosinvestigadores(22).A
pesardelaasociacindebajonivelsocioeconmicoconinfeccindedengue,nose
detectcorrelacinentrelaseroprevalenciadedengueyelhacinamientoenelestudio
basadoenrea,locualesdiferentedeloinformadoenelnorestedeBrasil(23).Esta
falta de correlacin puede ser explicada por la presencia de residentes de mayor
ingreso en departamentos de altos en el centro de la ciudad. En nuestro sitio de
estudiosehandescritomayoresprevalenciasdeotrasenfermedadesinfecciosasenlas
reasdondesesuperponebajonivelsocioeconmicoybajadensidadpoblacional
(24).Laausenciadeunarelacinentrereasconpobresuministrodeaguadomiciliar
porcaeraylaprevalenciadeinfeccindedengueescoherenteconloshallazgosde
las actividades de rutina para la vigilancia vectorial en la ciudad, las cuales
identificaron como sitios predominantes de cra de Ae. aegypti a receptculos
descartablesynoalosdepsitosdeagua.Sedebemencionarquelasvariablesanivel
individualylosdatoscensalescoincidenestrechamenteeneltiempo(20002001).
Cuandoseconsideralaseroprevalenciaglobalcomoindicadordeunainfeccin
pasada, se estiman aproximadamente 29.500 infecciones por 100.000 personas,
correspondiendoaunos340.000residentesinfectadospreviamenteconelvirusdel
dengueenlaciudad.Estecmputoesnotablementemsaltoquelos9.544casos

clxxxii

notificados en el municipio desde la introduccin del dengue en 1994. Datos

provenientesdeotrasciudadesdeBrasiltambinhandemostradoquelosindividuos
seropositivos son muchos ms que los casos de dengue registrados (2528), an
durantelasepidemiasenRodeJaneiroenladcadade1980(29,30).Enestesentido
se ha informado de infecciones inaparentes o subclnicas o enfermedad leve
producidaportodoslosserotiposdedengue,loquegeneraunatransmisindedengue
nodetectadaporlossistemasdevigilanciaderutina(3134).Ennuestroestudiola
mayorseroprevalenciaenadultosfueconsistenteconelpatrnetariodeloscasos
notificadosporlosdatosdevigilancia.Sinembargolosniosposeanmarcadoresde
infeccindedenguemostrandounaexposicintempranaalvirus,ysugiriendoun
posibledesplazamientoenlaocurrenciadedengueenelfuturodelosadultosalos
nios.
En nuestro estudio las mujeres y los grupos mayores estuvieron sobre
representados,debidoprobablementeasupresenciadurantelasentrevistasdiurnas,y
quizsporeldeseodeparticipacin.Esconocidoqueloshombresylosgruposde
edadmenoresestnusualmentesubrepresentadosenencuestasserolgicasenBrasil
(29), y en otros pases (35) debido a aspectos culturales varios. Sin embargo la
prevalenciadeinfeccindedenguefuesimilarentrehombresymujeres,aumentando
conlaedad,indicandounaexposicinacumulativaalvirus,similaraladistribucin
oficialdecasosdedengueentodoBrasil
Laventajadeusaruninmunoensayocomercialparaevaluarungranvolumende
muestras en tamizajes serolgicos esta bien documentada (35,36). Este
enzimoinmunoanlisisdeberadetectartodoslosserotipos(DENV14)yteneruna
especificidadysensibilidadsimilaralapruebadeinhibicindehemaglutinacin,
consideradaestndarparaeldiagnsticodedengue(36,37).Lavigilancialaboratorial
derutinahaindicadoqueelserotipocirculantemasfrecuenteesDENV1,ascomo
la introduccin del DENV2 en 1998, sugiriendo una cocirculacin de slo dos
serotiposenlaciudadporunperodocorto.Enconsecuenciapuedeasumirsequela
mayorpartedelosindividuosseropositivosdetectadosporestaencuestacomunitaria
hantenidounainfeccinprimariadedengue.Enestareginsehamantenidounaalta
coberturadevacunacinantiamarlicadebidoalturismoecolgicoyalriesgode
transmisindefiebreamarillaselvtica.Aunquesehandescritoreaccionescruzadas
eninmunoensayosdeindividuosquerecibieronlavacunacontralafiebreamarilla
(38) losresultados ennuestroestudioentrevacunadosynovacunadosnofueron
estadsticamente diferentes, corroborando la alta especificidad de la prueba (39).
Segnnuestroconocimientonosehandetectadoenelsitiodeestudiotampocootros
flavivirusconelpotencialdecausarreaccionescruzadasconelinmunoensayo.
En conclusin, nuestros resultados identificaron reas blanco donde programas
concentrados en los comportamientos de movilizacin social y comunicacin
(Comunicacinparaimpactarlaconducta COMBI)(40)debenserimplementados
para reducir los sitios de cra del mosquito con participacin comunitaria. De la
misma manera, cuando los recursos lo permitan, deben ser realizadas encuestas

clxxxiii

serolgicas de base poblacional como componente de una estrategia integral de

vigilanciaydedengue.
Referencias
1. Halstead SB. The Alexander D. Langmuir Lecture. The pathogenesis of dengue. Molecular
epidemiologyininfectiousdisease.AmJEpidemiol114,1981:632648.
2.GublerDJ.Resurgentvectorbornediseasesasaglobalhealthproblem.EmergInfectDis4,1998:
442450.
3. Pinheiro PF, Corber SJ. Global situation of dengue and dengue haemorrhagic fever, and its
emergenceintheAmericas.WorldHealthStatQ50,1997:161169.
4.RigauPerezJG,ClarkGG,GublerDJ,ReiterP,SandersEJ,VorndamAV.Dengueanddengue
haemorrhagicfever.Lancet352,1998:971977.
5. Guzman MG, Kouri G. Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas: lessons and
challenges.JClinVirol27,2003:113.
6.MonathTP.Dengue:therisktodevelopedanddevelopingcountries. ProcNatlAcadSciUSA9,
1994:23952400.
7. Barrera R, Delgado N, Jimenez M, Villalobos I, Romero I.Estratificacin de una ciudad
hiperendmicaendenguehemorrgico.RevPanamSaludPublica8,2000:225233.
8. World Health Organization. Dengue/dengue haemorrhagic fever in the Americas. Summary of
researchandcontrolintheAmericas.TDRNews64:12,2001
9.SchatzmayrHG,NogueiraRM,TravassosdaRosaAP.AnoutbreakofdenguevirusatRiode
Janeiro1986.MemInstOswaldoCruz81,1986:245246.
10.NogueiraRM,MiagostovichMP,SchatzmayrHG. Molecularepidemiologyofdenguevirusesin
Brazil.CadSaudePublica16,2000:205211.
11. Pan American Health Organization. Number of Reported Cases of Dengue and Dengue
Hemorrhagic Fever (DHF), Region of the Americas (by Country and Subregion). 2001
http://www.paho.org/english/ad/dpc/cd/denguecases2001.htm.
12.BarbosadaSilvaJJr,SiqueiraJB,CoelhoGE,VilarinhosPT,PimentaFGJr.DengueinBrazil:
currentsituationandpreventionandcontrolactivities.EpidemiolBull23,2002:36.
13.FundaoNacionaldeSade.EvoluotemporaldasdoenasdenotificaocompulsrianoBrasil
de1980a1998.BolEpidemiolEdicaoEspecial,1999:78.
14.MassadE,CoutinhoFA,BurattiniMN,LopezLF.Theriskofyellowfeverinadengueinfested
area.TransRSocTropMedHyg95,2001:370374.
15. DiezRoux A Bringing context back into epidemiology. Variables and fallacies in multilevel
analysis.AmJPublicHealth88,1998:216222.
16.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatstica,2002.GoiniaBasedeInformaesporSetor
CensitrioCensoDemogrfico2000.RiodeJaneiro.CDROM.
17.PontesRJ,FreemanJ,OliveiraLimaJW,HodgsonJC,SpielmanA.Vectordensitiesthatpotentiate
dengueoutbreaksinaBraziliancity.AmJTropMedHyg62,2000:378383.
18.LemeshowS,HosmerDWJr,KlarJ,LwangaSK.Samplesizeforsamplesurveys.En:Lemeshow
S,HosmerDWJr,KlarJ,LwangaSK,eds.AdequacyofSampleSizeinHealthStudies.Chichester,
UnitedKingdom:JohnWiley&Sons,4147,1990.
19.SchlesselmanJj.Samplesize.SchlesselmanJJ,ed.Casecontrolstudies:Design,Conduct,Analysis.
NewYork:OxfordUniversityPress,144170,1982
20.MorgensternH.Ecologicstudies.RothmanK,GreenlandS,eds.ModernEpidemiology.Second
edition.Philadelphia:LippincottRaven,459480,1998

clxxxiv

21. Hosmer DW Jr, Lemeshow S. Modelbuilding strategies and methods for logistic regression.
HosmerDWJr,LemeshowS,eds.AppliedLogisticRegression.Chichester,UnitedKingdom:John
Wiley&Sons,82134,1989
22.GatrellCA,BaileyTC,DigglePJ,RowlingsonBS.Spatialpointpatternanalysisanditsapplication
ingeographicalepidemiology.TransInstBrGeogr21,1996:256274.
23.TeixeiraMG,BarretoML,CostaMC,FerreiraLD,VasconcelosPF,CairncrossS.Dynamicsof
dengueviruscirculation:asilentepidemicinacomplexurbanarea.TropMedIntHealth7,2002:
757762.
24.MartelliCM,MoraesNetoOL,AndradeAL,SilvaSA,SilvaIM, ZickerF.Spatialpatternsof
leprosyinanurbanareaofcentralBrazil.BullWorldHealthOrgan73,1995:315319.
25. Vasconcelos PF, Travassos da Rosa ES, Travassos da Rosa JF, de Freitas RB, Degallier N,
RodriguesSG,TravassosdaRosaAP.Outbreakofclassicalfeverofdenguecausedbyserotype2in
Araguaiana,Tocantins,Brazil.RevInstMedTropSaoPaulo35,1993:141148.
26.VasconcelosPF,LimaJW,RosaAP,TimboMJ,RosaES,LimaHR,RodriguesSG,RosaJF.
DengueepidemicinFortaleza,Ceara:randomizedseroepidemiologicsurvey.RevSaudePublica32,
1998:447454.
27.LimaVLC,FigueiredoLT,CorreaHR,LeiteOF,RangelO,VidoAA,OliveiraSS,OwaMA,
CarlucciRH.Denguefever:apostepidemicseroepidemiologicalsurveyinanurban
settingatanorthwesterncountyofSaoPauloState,Brazil.RevSaudePublica1999:566574.
28.VasconcelosPF,LimaJW,RaposoML,RodriguesSG,daRosaJF,AmorimSM,daRosaES,
MouraCM,FonsecaN,daRosaAP.AseroepidemiologicalsurveyontheislandofSo
LusduringadengueepidemicinMaranho.RevSocBrasMedTrop32,1999:171179.
29.DietzVJ,GublerDJ,RigauPerezJG,PinheiroF,SchatzmayrHG,BaileyR,GunnRA.Epidemic
dengue 1 in Brazil, 1986: evaluation of a clinically based dengue surveillance system. Am J
Epidemiol13,1990:693701.
30.FigueiredoLT,CavalcanteSM,SimoesMC.DengueserologicsurveyofschoolchildreninRiode
Janeiro,Brazil,in1986and1987.BullPanAmHealthOrgan24,1990:217225.
31. Chen WJ, Chen SL, Chien LJ, Chen CC, King CC, Harn MR, Hwang KP, Fang JH. Silent
transmissionofthedenguevirusinsouthernTaiwan.AmJTropMedHyg55,1996:1216.
32. Hayes CG, Phillips IA, Callahan JD, Griebenow WF, Hyams KC, Wu SJ, Watts DM. The
epidemiologyofdenguevirusinfectionamongurban,jungle,andruralpopulationsinthe
AmazonregionofPeru.AmJTropMedHyg55,1996:459463.
33. Guzman MG, Kouri G, Valdes L, Bravo J, Alvarez M, Vazques S, Delgado I, Halstead SB.
EpidemiologicstudiesondengueinSantiagodeCuba,1997.AmJEpidemiol152,2000:793799.
34.EndyTP,ChunsuttiwatS,NisalakA,LibratyDH,GreenS,RothmanAL,VaughnDW,EnnisFA.
Epidemiologyofinapparentandsymptomaticacutedenguevirusinfection:aprospectivestudyof
primaryschoolchildreninKamphaengPhet,Thailand.AmJEpidemiol156,2002:4051.
35. McBride WJ, Mullner H, LaBrooy JT, Wronski I. The 1993 dengue 2 epidemic in North
Queensland:aserosurveyandcomparisonofhemagglutinationinhibitionwithanELISA.AmJTrop
MedHyg59,1998:457461.
36.WorldHealthOrganization.DengueHaemorrhagicFever:Diagnosis,Treatment,Preventionand
Control.Secondedition.Geneva:WorldHealthOrganization,3447,1997.
37.VaughnDW,NisalakA,SolomonT,KalayanaroojS,NguyenMD,KneenR,CuzzubboA,Devine
PL.RapidserologicdiagnosisofdenguevirusinfectionusingacommercialcaptureELISAthat
distinguishesprimaryandsecondaryinfections.AmJTropMedHyg60,1999:693698.
38.SchwartzE,MileguirF,GrossmanZ,MendelsonE.EvaluationofELISAbasedserodiagnosisof
denguefeverintravelers.JClinVirol19,2000:169173.
39.CuzzubboAJ,VaughnDW,NisalakA,SolomonT,KalayanaroojS,AaskovJ,DungNM,Devine
PL.ComparisonofPanBioDengueDuoIgMandIgGcaptureELISAandventuretechnologies
dengueIgMandIgGdotblot.JClinVirol16,2000:135144.

clxxxv

40. World Health Organization, 2002. Mobilization for Action: CommunicationforBehavioural

Impact(COMBI).Geneva.http://www.emro.who.int/rbm/publications/combibackground.pdf.

clxxxvi

Diseo piloto de intervencin y evaluacin de

participacin de escolares en el control del Aedes
aegypti. Tartagal, Salta, Argentina, 20012002
Mario Zaidenberg, Mirtha Eiman Grossi, Nora Lopez, Hctor
Jantolo, Noem Ester Surez, Felipe Ruiz, Ren Luna, Ral Durn,
Emilio Luna, Carlos Torino, Martn Echaz, Coordinacin Nacional de
Control de Vectores Salta. Coordinacin de Control de Vectores
Tartagal, Argentina
_______________________________________________________________________
_
ResumenDebidoadificultadesparalograruncompromisoaceptabledelacomunidad
conestrategiasconvencionalescontraeldengueenlaCiudaddeTartagal,setrabajaron
conjuntamentelos sectores Salud y Educacin,incorporandoenla currcula escolar
contenidos especficos sobre Dengue. La capacitacin formal en escuelas lograr la
participacin de docentes, escolares y familiares, consiguiendo niveles bajos de
infestacin en domicilios y niveles altos de conocimiento, actitudes y prcticas en
escolares. Se realiz un ensayo de intervencin, prospectivo, con seguimiento de 18
meses,endosescuelasdelaCiudad.Comocontrolseseleccionadosescuelascon
similares caractersticas socioambientales. Se realizaron 1.625 encuestas en 4
momentosdiferentes: preintervencin,postcapacitacininmediata,alos6mesesyal
ao.Losdatosanalizadosprovinierondeencuestasyde2.302domiciliosevaluadosen
terrenoenlosmismosperodos.Coincidentementeconlacapacitacinocurriunbrote
deDengueenlaCiudad.Lasegundaencuestaresultconaltosnivelesderespuestas
correctas ambos grupos: intervenidos y no intervenidos por incremento de
informacinmasiva.Estegradodeconocimientoenlapoblacin,aportalestudiouna
comunidaddecontrolnopura.DurantelaIIIyIVencuesta,losescolaresintervenidos
mantuvieron sus conocimientos mientras que los niveles de los no intervenidos
descendieronparatodaslasvariables.Respectoalterreno,losporcentajesdedescenso
delosindicadores,Breteau,ViviendasPositivasyRecipientesTratados,fueronmayores
enlosbarriosdeescolaresconintervencin.Lainformacindetemasdesaludenmedios
decomunicacinaumentaelniveldeconocimientosdelapoblacinpero sueficacia
tiene alcance limitado. La capacitacin formal favorece la adquisicin de
Conocimientos,ActitudesyPrcticasporloquesirvealamodificacindehbitosen
formapersistente.

Palabrasclave:Dengue,Argentina,intervencin,participacin,escolares

___________________________________________________________

Introduccin

LaprimeraepidemiaconfirmadaporlaboratoriodedengueenArgentinaenel
sigloXXocurrienelao1998,yafecta8localidadesdelaprovinciadeSaltacon
untotalde822personasquedesarrollaroneldengueclsicoentrelosmesesdeenero
a mayo(mesesestivales).A partirdelao2000ocurrieronepidemiasdedengue

clxxxvii

clsicoencuatroprovincias(Noroeste:SaltayJujuy,Noreste:FormosayMisiones),
envariasocasiones(aos2000, 2002,2003,2004), producidasportresserotipos
identificados (13), constituyndose el dengue en un problema epidemiolgico
potencialmentegraveparaelpas.
El epicentro de la epidemia de 1998 fue la ciudad de Tartagal, registrando
aproximadamentelamitaddeloscasosinformados.Estudiosposterioresrevelaron
queporlomenosel66%delapoblacindeTartagalsufriunainfeccinpordengue
serotipo2(1)Luegodeestaepidemialasevaluacionesentomolgicasrevelaroncifras
deinfestacindeviviendaspor Aedesaegypti del60%enlosmesesestivales.La
estrategiaconvencionaldecontrolenlaciudaddeTartagal(tratamientofocalcon
Temephos,descacharrado,educacinsanitariaenmbitocomunitario),aparentemente
no produj variaciones significativas en los ndices sanitarios y condiciones
medioambientales, segn informes del Programa Nacional de Paludismo
(PRONAPA).Enlosltimosaoslainfestacinoscilestacionalmenteconndicesde
viviendaspositivasdehastael60%ydeBreteaualgomsaltos.
Por otra parte experiencias relacionadas con enfermedades infecciosas, en
comunidadesdeAmricaLatinayfrica,lograronmotivaratravsdelasescuelasa
losniosypormediodeellosasusfamilias,quienesmejoraronlascondiciones
ambientalesyenconsecuencialosindicadoressanitarioslocales.Seproyectporello
realizar en Tartagal el trabajo presentado aqu, ante las dificultades de lograr un
compromisoaceptableporpartedelacomunidadconlasestrategiasconvencionales.
Seasumiqueelnioreceptordeunmensaje,deacuerdoalmodelodelcontinuode
modificacindelcomportamiento,adoptaconductaspositivasconrepercusinenel
mbitodesuhogar.Parainstrumentarelproyectosevinculmedianteunacuerdo
interinstitucionalalsectorsalud,quepuededarrespuestasinmediatas,conelsector
educacinquepuedeproporcionarmodificacionesenelcomportamientodelosnios
a largo plazo, logrando la incorporacin en la currcula escolar de contenidos y
actividadessobredengueendosescuelasprimariasdelaciudaddeTartagal
A diferencia de los conocimientos adquiridos de manera informal (medios
masivos de comunicacin), esta capacitacin especfica y formal en las escuelas
debera lograr una mayor participacin activa de la comunidad escolar, docentes,
niosysusfamiliares.Deestamaneraseobtendrannivelesmsbajosdeinfestacin
enlasviviendaspormstiempo,ynivelesmsaltosdeconocimiento,actitudesy
prcticas en los escolares capacitados. Para comprobarlo se transfirieron los
conocimientosdeprevencinycontrolde A.aegypti mediantetalleresadocentes
multiplicadores, y se evalu el impacto de la estrategia en los conocimientos y
prcticasmediantelaseleccindeunametodologaapropiada,incluyendoescuelas
control"nointervenidas".Lascaractersticasdelosefectores,pertenecientesalpropio
sistemadesaludyeducativo,favorecenlatransferenciaderesultados,paraconvertir
losresultadosdelasinvestigacionesenmedidasefectivasquecontribuyanaprevenir
futurosbrotesepidmicos.

clxxxviii

Materiales y mtodos

Diseo y Tipo de Estudio Estudio cuasiexperimental (ensayo de intervencin)

prospectivo,longitudinalydeseguimiento.AreadeestudioTartagal,Departamento
San Martn, a 450 km al norte de la ciudad de Salta, aproximadamente 65.000
habitantes y 13.500 viviendas. Poblacin de estudio Muestra seleccionada para
optimizar tiempo y recursos. El taller de capacitacin a docentes multiplicado a
alumnos de 50 y 60 grado turno maana y tarde, capacit en las dos escuelas
intervenidas383personasyenlascontrol547entremaestrosynios. Unidadde
estudio Cadainstitucinescolarseleccionadaylostrabajosenterrenorealizados.
Unidaddemedidadocentesyalumnos(escuelasintervenidasocontrol),resmenes
delasevaluacionesentomolgicasdelosdomiciliospertenecientesalaspoblaciones
de estudio. Criterios de seleccin de las escuelas Pertenecen a cuatro barrios
diferentes con poblacin urbana, cifras de infestacin semejantes, nivel
socioeconmico y caractersticas sanitarias, y anlogos tipos de recipientes
prevalentes.LaasignacindelaEscuela/Barrioalgrupointervencinocontrolse
realizenformaaleatoria.
IntervencinCiclolectivo2001y2002(18meses).Talleres:unoadocentessobre
prevencinycontroldelAedesaegyptiytresdedocentesquinestransmitieronasus
alumnosatravsdeldesarrollodeactividadestericoprcticasconlectura,discusin
y plenario de contenidos temticos. Encuestas: cuatro en mismas fechas escuelas
intervenidasycontrol:previaatalleres,alos6meses,alfinalizarelciclolectivo,al
aodelostalleres(1.265encuestas)
Fuentes primarias de los datos y anlisis Encuestas en escuelas intervenidas y
control,analizadasconprograma Epiinfo versin6.04(CDCAtlanta),conbasede
datosprecodificados,tablasdecontingenciadedosentradasrespuestacorrectae
incorrecta(porcentual)yescuelaintervenidaocontrol,losresultadosqueinferan
diferenciassignificativas(RR<1,IC00,99, P <0,05)entreambosgruposfueron
consideradoscomoEfectosprotectorespormayorconocimiento.Resumendelas
planillasdelaevaluacinentomolgicarutinariarealizadaporpersonaltcnicodel
rea en los domicilios de los participantes, en los mismos perodos analizados,
utilizandoelprogramaExcel(Microsoft).
ndices Los ndices de infestacin comunitaria usuales estn sujetos a factores
complejosnoligadosalasposibilidadesdecontrolporlacomunidad(p.e.recipientes
enlugarespblicoscomocementerios,gomeras,chatarrerasconescasonivelde
control),olacontaminacinporvectoresdezonasvecinas,dandocifrasderiesgo
altasanenlos gruposdeintervencin(2),enestetrabajolosndicesutilizados
fueron:Porcentajedeviviendaspositivas:Viviendaspositivas/viviendasvisitadas
(x100);ndicedeBreteau:FocosdeAedes/viviendasvisitadas(x100);ndicede
recipientes:FocosdeAedes/Recipientesconagua(x100).
Consideraciones ticas La metodologa utilizada no implic riesgos para los
participantesdelaexperienciaconysintallerescapacitantes.Lasacciones,adems

clxxxix

denoserinvasivas,nointerfirieronenlasactividadeshabitualesquese hicieron
sobre toda la ciudad de Tartagal. A pesar de ello, se elabor un formulario de
consentimientodestinadoalosnios,docentesyfamiliaresqueintervinieronenel
trabajo.
Resultados

Enlatabla1seobservaelnmerodeencuestasdeevaluacinescolarrealizadas.
Lacuartaevaluacinrealizadaalos15mesesdeliniciodelostalleresrecuperun
pocomasdelamitaddelastresfechasanteriores(248)debidoadesercinescolar,
cambiosdedomiciliosylaincorporacinalaetapadelpolimodaldelosalumnosde
6grado.
Tabla1.Encuestasrealizadasporfechayescuela,Tartagal,Argentina
Encuesta
Grupo
1
2
3
4
TOTAL

Fecha

Frontera Cornelio
Saavedra
Control Control
MarAbr01 105
89
JulAg01
114
110
NovDic01 123
136
Jun02
72
53
414
388

Armada
Argentina
Intervencin
108
113
111
49
381

Divina
Misericordia
Intervencin
121
124
123
74
442

TOTAL

423
461
493
248
1625

Evaluacion precapacitacin (marzoabril 2001) Conocimiento de situacin de

dengueenTartagal:Noseobservarondiferenciassignificativas,aunquefuemayoren
una escuela del grupo intervencin (Armada Argentina). Conocimientos de la
enfermedad: La descripcin de sntomas, y "quin transmite la enfermedad?"
present efecto protector a favor de las escuelas del grupo intervencin.
CaractersticasdelAedesaegypti:aunqueengenerallasrespuestascorrectasfueron
pocas, aquellas sobre hora que pica, tiempo que vive, ciclo biolgico, fue
significativamentemayorenelgrupointervencin.Proteccin:Entreel60al80%de
losalumnossabancmohacerlo,lamayoraoptporespiralesyaerosolessiguiendo
enordendefrecuenciarepelentesytelasmosqueras(toldillos).Prevencin:Lamitad
delosalumnossabacomohacerlo,msenlacasaqueenlaescuela.
EvaluacinIIpostintervencin(julioagosto2001) Entrefebreroyabrildel2001
ocurriunbrotededengueenTartagal.Porellolosmediosmasivosdedifusin(TV,
radio,diarios,panfletosmunicipales,etc.)intensificaronlafrecuenciayaumentaron
los contenidos sobre el tema, al tiempo que se comenzaba con el programa de
capacitacinformalmediantelostalleresdocentes.Conocimientodelasituacin:Se

cxc

incrementenlascuatroescuelas,aunqueresultsignificativalasdiferenciaentre
escolaresafavordelasintervenidasenlaspreguntas"espeligroso?"y"porques
peligrosoeldengue?" Conocimientosdelaenfermedad:Enlasescuelascontrolfue
significativamente mayor el conocimiento sobre cmo se transmite?", efecto
protectordemsdel10%.CaractersticasdelAedesaegypti:Seincrementaronenlas
4 escuelas, efecto protector en intervenidas para dnde vive el mosquito?" y
"tiempoquevive.Proteccin:Losnivelesdeconocimientocrecieronhastaun90%,
la mayora opt por las espirales. Prevencin: Los niveles de conocimiento
aumentaron un20%, efectoprotector enintervenidas para cmo prevenir en la
casa?ycmoprevenirenlaescuela?.
Evaluacin III postintervencin(noviembrediciembre 2001) Se observaron
diferencias significativas con efecto protector en el grupo intervencin para:
Conocimientossobrelasituacin (Conoceal A.aegypti? HaydengueenTartagal?,
Es peligroso?), aunque no en "Por qu es peligroso?"; conocimientos de la
enfermedad (QueselDengue?,Cmosetrnsmite?,Quinlotransmite?Describa
sntomas.),caractersticasdelAedesaegypti(Dndevive?,Tiempoquevive?,Dnde
desova?, Ciclo biolgico) aunque no para"Dnde desarrollan las larvas?; y
prevencinencmosepreviene?,cmoprevenirenlacasa?,cmopreveniren
laescuela?. Proteccin: obtuvorespuestas correctasenel90%promedio,conlas
mismasprioridadesdeeleccin.
EvaluacinIVpostintervencin(julio2002)Seobservarondiferenciassignificativas
conefectoprotectorenelgrupointervencinpara:Conocimientossobrelasituacin,
conocimientodelaenfermedad (exceptoparalapregunta"cmosetransmite?"),
caractersticas del Aedes aegypti (excepto para "dnde desarrollan laslarvas?).
Proteccin:Losdosgrupossiguieronoptaronlasespiralesyensegundolugarlos
aerosoles.Prevencin:"cmoprevenirenlacasa?,cmoprevenirenlaescuela?
continuaron siendo mayores en el grupo control, pero sin ser una diferencia
estadsticamentesignificativa.
TendenciasenelTiempodeNivelesdeConocimientoSemuestranenlafigura1.

cxci

Figura1.PreguntasseleccionadasdeencuestaaescolaresenIencuestapreintervencin,IIpost
intervencin,III6mesespostintervencin,IV12mesespostintervencin.Tartagal,Salta,Argentina.
Degrficosuperiorainferior:Conocimientossobrelasituacin,conocimientossobrelaenfermedad,
CaractersticasdelAedesaegypti,Protecciny.Prevencin

100,0

100,0

Con Intervencin

80,0

80,0

60,0

60,0

40,0

40,0
Caract mosq

20,0

Porque es peligroso?

20,0

0,0
II

III

IV

Con Intervencin

100,0

20,0

QuesDen?"

Sint

Quientran

ComoTran

80,0

20,0

II

III

60,0

Con Intervencin 100,

60,0 20,0

60,0

Espiral
telaMosq

0,0

20,0

100,0
80,0

0
80,0

Dondeviv
D
eeshova II
Tie
? mpoViv
e

SinIntervencin

0,0

IV

80,0 40,0

0,0

IV

40,0

Con Intervencin

100,0

0,0

40,0

III

60,0

40,0

100,0

II

80,0

60,0

Porque es peligroso?

100,0

80,0

Caract mosq

0,0
I

Sin Intervencin

100,0 I

II

HoraPica
De
IIIsLarvas
?

Aerosol
Repelen
40,0
t

II

SinIntervencin

III

IV

Sin Intervencin

20,0
0,0

Dondeviv

ID
eeshova

Tie
? mpoViv
e

100,0
I

80,0

80,0

60,0

60,0

40,0

40,0

20,0

DescSint

40,0

20,0IV

Con In
IVtervencin

Quientran

ComoTran

60,0

0,0

III

QuesDen?"

Espiral
telaMos
q
II

II

HoraPic
D
IIIas
aesLarv
?

III

Aerosol
Repelen
t
IV

Sin Intervencin
IV

20,0
Como?

EnCasa?

EnEscuela?

Como?

0,0

EnCasa?

EnEscuela?

0,0
I

II

III

IV

II

III

IV

EvaluacionesenTerreno
ElpersonaltcnicodelPRONAPAvisitalasviviendascada2a4mesesenforma
rutinaria.Enelperodomarzo2001ajulio2002enlasreasdeescuelasintervenidas
ycontrolsevisitaron2302viviendas(500a600porevaluacin),resultaronpositivas
373 con 565 focos de Aedes, y se trataron 1511 viviendas. Los resultados
discriminadosporindicadorygrupose muestranenlaFigura2(conlasmedias
mviles)ylatablaquelaacompaajuntoalasmediasmviles.

cxcii

Figura2.Indicadoresentomolgicos(VivPos:Viviendaspositivas(%),IndBret:IndicedeBretau,
Indrec:Indicederecipientes)enlasviviendasdelosgruposconysinintervencin.Tartagal.Salta,
Argentina

IndicadoresdeterrenodelGrupoIntervenidoMarzo01ajulio02

VivPos(%)

60
50
40
30
20
10
0
Mar-01

IndicadoresdeterrenodelGrupoNoIntervenidoMarzo01ajulio02

Fecha
Indicador
60
B retaux
Viv+
R ec
2 per. media
mvil (B retaux)
34,6
MarAbr/01
SinInterv.
50
2 per. media mvil (Viv+)
2 per. media mvil (R ec)
ConInterv 27,7
40
13,1
NovDic01 SinInterv.
30
20
ConInterv 18,5
10
10,1
Junjul02
SinInterv.
0
ConInterv 1,4
Mar-01
AgSet01
SinInterv.
J un-01
Sep-01
Dic-01
Mar-02 14,8
J un-02
ConInterv 11,0

Bretaux
IndBret
IndRec
Rec
58,0
10,5
2per.mediamvil(Viv+)
56,6
26,9
17,5
6,9
11,5
19,8
11,8
5,5
2,9
8,1
J un-01
Sep-01 5,8 Dic-01
18,5
17,1
15,4

Viv+
2per.mediamvil(Bretaux)
2per.mediamvil(Rec)

Mar-02

J un-02

Discusin

Durantelaprimeraevaluacinadocentesyalumnosseobservmayornivelde
conocimiento para algunas variables por una de las escuelas que ms tarde sera
seleccionadaparaserintervenida.Esteaspectosugierequelosalumnosdedichas
escuelasyatenanalgnconocimiento demaneraformaloinformalsobreeltema
dengue,habitualenlapoblacingeneralenunreaderiesgo.Entrelosprimeros
mesesdel2001ocurriunbrotededengueclsicoenlaciudaddeTartagal,losaltos
nivelesporcentualesderespuestascorrectasparaalgunasvariablesenelgrupode
escuelas no intervenidas durante la segunda evaluacin pone en evidencia la
movilizacinsocialyaumentodecomunicacin(frecuenciaycontenidos)atravsde
mediosmasivosdedifusincomorespuestaaestebrote;estoltimoexplicalosaltos
nivelesdeconocimientoparaambosgruposenlasescuelasconintervencinysin
intervencincuandosecomenzadesarrollarelprogramadecapacitacinformala
travsdelosdocentes,noexistiendoasunacomunidaddecontrol"pura"(3).Anteel
requisitodeexplicarporquespeligrosoeldengue?elniveldeconocimientofue
bajoenambosgrupos,enunpromediode73%,sugiriendoquelascaractersticasde
lapeligrosidadfueronpocotratadasporambosvas:formaleinformal.
Apartirdelasegundaevaluacinseobservaronmayoresnivelesdeconocimiento
sobrelavariablecmosetransmitelaenfermedad?enelgrupocontrolrespectoal
grupo intervenido. Los nios y docentes de las escuelas donde no se imparti
capacitacin saban casi 5 veces mssobreeste temaque aquellos ques fueron
capacitados. Esto sugiere que debi ocurrir una diferente conceptualizacin del
mecanismodetransmisinenloimpartidoenlacapacitacinescolar,mientrasquelo
difundido por medios masivos respecto a este tema debi ser ms claramente
expresadoymejorpercibidoporlapoblacin.Asimismosehacenotarqueantela
preguntaqueseldengue?granpartedelgruponointervenidorespondies
unmosquito,demostrandoqueenestosniosexisteunaconfusinentrevectory

cxciii

enfermedad, que no fue aclarada por la comunicacin informal. A nivel masivo

tampocose desarrolleltemadecaractersticasdel Aedes (dndevive?,cunto
tiempovive?,aquhorapica?,ciclobiolgico).Porotrapartelainformacinsobre
dnde pone los huevos? y dnde se desarrollan las larvas?, no muestra
diferenciasentrelosdosgrupos,sugiriendoqueademsdelocomunicadoporlos
mediosmasivosdeinformacinylacapacitacinformal,influyprobablementeel
conocimientoprevioadquiridoporlasfamiliaatravs delostcnicos,queen el
terrenoasistencasaporcasaaconsejandosobremedidasparaimpedireldesoveyel
desarrollo de las larvas. El hecho de seleccionar los espirales como mtodo de
proteccincontraelmosquitoentreotrasopciones,hacesuponerqueestasdiferencias
sondebidasalcostoenelmercadodecadaelemento,elporcentajedelosqueutilizan
elhumo,mosquiteroorepelentefuedesestimable. Conrelacinalaprevencinse
observarondiferenciassignificativasentreambosgruposconnivelesmselevadosen
losintervenidosendospreguntaspuntuales:cmoprevenirenlacasa?ycmo
prevenirenlaescuela?,esteresultadoentreotros,afirmaralaimportanciadela
capacitacinformal.
Tomandoencuentalatendenciatemporalcasitodaslasvariablesmuestranun
incrementoenlosnivelesdeconocimientodurantelasegundaevaluacindebidoalas
actividadesdeintervencinconcapacitacin,alasdifundidaspormediosmasivos
yalasvisitascasaporcasadelostcnicosenterreno.Sinembargoenelgrupono
intervenido,esteniveldeconocimientorpidamentedesciendeenlaterceraycuarta
evaluacinllegandoinclusoacifrasmenoresquelasiniciales,demostrndoseasu
vezelefectoprotectordelacapacitacinescolar.Nuestraexperienciaevidenciauna
respuestaheterogneaenlosniosdelasescuelasintervenidas,adiferenciadeotros
trabajosdondeseobservunincrementohomogneoenelniveldeconocimientode
lacomunidadescolarluegodeunaepidemiadedengue
Los ndices entomolgicos demuestran que el trabajo regular de los agentes
tcnicos,conjuntamenteconelcompromisocomunitario,resultaenndicesqueno
logranprevenirnuevosbrotesepidmicos.Enunestudioobservacionalrealizadoen
Asuncin,Paraguay,sedestacaladisparidadentreelniveldeconocimientosylas
prcticasobservadasenlamismapoblacin.EstasituacinfuedefinidaporAllport
como"segregacindelconocimientoconrespectoalaconducta":lamayoradelos
municipiosaceptantenerresponsabilidadenlaeliminacindecriaderosdemosquitos
conparticipacindesucomunidad(revisacinorganizadadecriaderosdemosquitos
en baldos y calles), pero no se transforma en prctica ya que el 89% de los
encuestados no estn organizados en su comunidad y manifestaron que nunca
tuvieronactividadescomunitarias.Aunquelosndicesentomolgicosencontradosen
Tartagalnoseanlosptimosesperables,eldescensoporcentualenlosbarrioscon
familias de escolares con intervencin, fue evidentemente mayor que entre los
controles.Aselbeneficioparalosbarriosdehogaresconniosquehanrecibido
capacitacinformalfuedemsdel25%paralostresndicesrespectoaaquellossin
intervencin, a diferencia de lo observado en otro trabajo, en Brasil, donde el

cxciv

aumento del nivel de conocimiento de la poblacin blanco no fue paralelo a la

actividaddereduccindecriaderosenlamismarea(5,6).
Laformaidealdeenfrentarunaenfermedadesatravsdelaprevencinyenel
casodeldenguesignificainterrumpirlatransmisinmediantelaeliminacindelos
mosquitos.Laprobabilidaddequesetransmitalainfeccinresultadevariosfactores,
entre ellos el grado de urbanizacin del entorno, la densidad de la poblacin, el
abastecimientodeagua,elreciclajeoeliminacinadecuadadelosresiduosslidos,
comoastambinlafrecuenciaconquesetrasladanlaspersonasdesdezonasdonde
circulandiferentesserotiposdelvirus.Ademsdeloanteriorlasepidemiassuelen
producircrisisdelargaduracinporloquelosesfuerzosdebensostenerseduranteun
largoperodoparaevitarquesemenoscabelaindustria,elturismo,ysobretodoque
lapoblacincomprendaycolaboreenelcontroldelasituacin.Noesposibleque
unasolaentidadpuedacontrolartodaslascausasyprotegerlasaluddelapoblacin
por lo que se ha recomendado que las acciones sean coordinadas de manera
intersectorial. De esta manera se podr responder con algo de efectividad a una
epidemia de dengue, dirigiendo los esfuerzos a cumplir la meta de prevenir la
infeccinyminimizarlosefectosyconsecuencias(7)
Respecto a la educacin sobre temas de salud, el papel de los medios de
comunicacinesrelevante,yaquesoncapacesdeaumentarelniveldeconocimientos
delapoblacin,altiempoqueestimulaalaopininyparticipacinpblicaanteun
temaconcreto.Todacomunicacinalapoblacindebeindicarqupuedehacercada
ciudadanoantelasituacindelmomento,lasmedidasdeproteccinpersonal,del
ambiente, del enfermo. Sin embargo las seales de brotes inminentes originan
mensajesdealertatardosquelleganalapoblacincuandolaepidemiaseaproximaa
supicomximo. Suxitoentoncessueledependerdelaformacinbsicadelos
periodistaseneducacinsanitaria,yaqueformarnpartedelconocimientoinformal
querecibeelciudadano.Noobstante,desdeelpuntodevistadesueficaciaparala
modificacindeconductastodopareceindicarquetieneunalcancelimitado.
Encuantoalaeducacinparalasaludimpartidaenlasescuelas,surelevanciaes
indiscutible y se hace evidente en este trabajo. El eje es el maestro por el valor
pedaggico y didctico que contienen los temas que se deben transmitir a los
alumnos.Esnecesariolograrundiseosistemticoycontinuodetransferenciade
temasinherentesalasalud.Deestaformasedeberallenardecontenidoydiscusin
criticaelcurrculumdelmaestro.Alestarenconocimientodeloshbitosdesus
alumnos,setransformaenunimportantemecanismodeparticipacincomunitariay
poneenevidencialaefectividaddeltrabajoeducativo(8).
EnlaadquisicindeConocimientos,ActitudesyPrcticas(CAP)seenfatizala
necesidad de reorientar los conocimientos de la prevencin en la comunidad,
reconociendoquelasolainformacinesinsuficienteparalamodificacindehbitos
enformapersistente. Rescatarelconceptometodolgicodeidentificarpreviamente
losconocimientosdelacomunidadpermitedirigirlosmensajesdeacuerdoconla
realidad local. Se deben tener en consideracin los conocimientos previos de la
poblacin, porque ella recibe las informaciones, hace su interpretacin y la

cxcv

adecuacin a su realidad y prioridades. Ignorar esto puede significar una simple

repeticindemensajesyprovocarsaturacinalosmoradores,oproponersoluciones
sinsustentacineneldaada.Lagrandificultadparacontrolarelvector,asociadaa
los problemas urbanos de las ciudades, principalmente de saneamiento, hace
necesarioqueelgobiernoarticuleelcontroldeldengueconotrasprioridades,para
quelapoblacinsesientaestimuladaadesarrollarlo.Anteunposiblebrotesedebe
fomentarlacolaboracindelapoblacinporloquelasmedidaseducativasdeben
desarrollarseconanterioridad.
Estetrabajopermitievaluarnosloelniveldeconocimientosdeltemadeuna
parte de la poblacin, sino tambin medir las acciones de los individuos y sus
resultadosdeberanservirparamejorarlasactividadespresentesyfuturas.
Referencias
1.Zaidenberg,M;ComunicacinpersonalrealizadaenReuninArbolII;2001,13.
2.GuhaSapirDD,SchimmerB.Denguefever:newparadigmsforachangingepidemiology.Emerging
ThemesinEpidemiology2,2005:1.
3.MarnC,LeonsiniE,WilliamsE,RosenbaumJycolaboradoresEquipoCHANGE.Aplicandola
estrategiadecambiodeconductaparalaprevencindeldengueenElSalvadoratravsdeprcticas
mejoradas.Resultadosdelaprimeraevaluacindeprocesoeimpactodelaestrategiaimplementada
porelEquipoChange.ElSalvador,2002,pp140.
4.AvilaMontesGA,MartnezM,ShermanC,FernndezCernaE.Evaluacindeunmduloescolar
sobredengueyAedesaegyptidirigidoaescolaresenHonduras.RevPanamSaludPblica16,2004:
8494.
5. Brassolatit, Rejane C, Andrade C, Fernando S. Avaliao de uma intervenco educativa na
prevencoda dengue / Evaluationof an educative intervention to prevent dengue. Cienc Sade
Coletiva7,2002:243251.
6.ChiaravallotiVB;MoraesMS;ChiaravallotiNF;ConversaniAT;FiorinAM;BarbosaAACetal:
Avaliacaosobreadesaoasprticaspreventivasdodengue:acasodeCatanduva,SaoPaulo,Brasil.
Cad.SadePblica2002,18:13219.
7.RigauPrezJG,ClarkG.Cmoresponderaunaepidemiadedengue:visinglobalyexperienciaen
PuertoRico.RevPanamSaludPblica17,2005:282293.
8.MartinezNavarroFycol;SaludPblica,editoraInteramericanadeEspaa;1998,510519.

cxcvi

Leishmaniasis

cxcvii

Investigacin de infecciones asintomticas y

subclnicas producidas por Leishmania chagasi en
un rea de alta endemicidad en la regin
metropolitana de Belo Horizonte, Brasil
Luciana de Gouva Viana, Faculdade de Medicina, Universidade
Federal de Minas Gerais. Centro de Referncia para Leishmanioses
do Centro de Pesquisas Ren Rachou (CTL-CPqRR)
_______________________________________________________________________
_
Resumen:Elpresenteestudiofuerealizadoconelobjetivodedeterminarlaprevalencia
delainfeccinporL.chagasienconvivientesdepacientesleishmaniasisvisceral(caso
ndice)enlaReginMetropolitanadeBeloHorizonte,Brasil.Seintentanidentificarasu
vezlosfactoresprognsticosparaeldesarrollopotencialdelaformaclsicadeLVen
dichosconvivientesmediantesuseguimientoclnicoydelaboratoriopor12meses.Se
observentre56convivientes21,4%(n=12)depositividadparalapruebadeELISAy
paraIFI7,1%(n=4)conttulosde1:40(n=1),1:80(n=1)y1:160(n=2).Todaslas
muestrasreactivasparaIFIlofueronparaELISAexceptoladettulo1:40.Lasmuestras
desangreperifricaresultaronpositivasalPCRen7,1%(n=4),dosconcordantesydos
discordantesconlossuerosreactivosalapruebadeELISA.Enel seguimientoslose
observlanegativizacin deunPCR. Sediscutenlosresultadosenelmarcodelos
programaspblicosylanormatizacindelastcnicasdelaboratorioaserutilizadasen
lasencuestasepidemiolgicas.
Palabrasclave:Leishmaniasisvisceral,asintomticos,PCR,Leishmaniachagasi,Brasil.
_______________________________________________________________________
_

Introduccin

Laleishmaniasisvisceral(LV)producidaporLeishmaniachagasihaaumentado
significativamente en Brasil. La enfermedad afecta actualmente a 19 unidades
federativas,principalmentelasdelaReginNordestedondeseconcetrael87%delos
casos.Enlosltimosaoslaenfermedadsehaestadoexpandiendoaotrasregiones
deBrasil,talescomolacentrooeste,norteysudeste.Enelperodode1982al2002
loscoeficientesdeincidenciadeLVhanvariadode0,96a2,66casoscada100.000
habitantes(1).Losdatosepidemiolgicosdelosltimosdiesaosrevelantambinla
periurbanizacin y la urbanizacin fr LV en Brasil, acompaando la tendencia
mundialenestesentido(24).
Enlasregionesendmicasseestimaque20%delosindividuosinfectadosporL.
chagasi desarrollaronlaformaclsicadelaenfermedad,enelrestolaenfermedad
tiendeaseraisntomticauoligosintomtica(5).Lainfeccinasintomticatiendea
ocurrirconmsfrecuenciaenpoblacionesadultasqueennios(6).Sinembargo,el

cxcviii

fracasodelasmedidastradicionalesdecontroldelaLV,especialmenteenalgunas
zonas urbanas, ha puesto en evidencia la necesidad de obtener evidencias
epidemiolgicasydelaboratoriosobrelapoblacindeportadoressintomticos u
oligosintomticosdeinfeccinproducidapor L.chagasi enregionesendmicas.En
estesentido,sehacenecesariatambinlaevaluacindetcnicasnoinvasivasparael
diagnsticodelainfeccinpor L.chagasi,comoinstrumentodelaboratorioparala
deteccindeinfeccionesasintomticas,aserutilizadoporlosprogramasdecontrol
deLV.Ladeteccindeestoscasosasintomticosuoligosintomticosysutratamiento
precoz,podrantenerunimpactosignificativoenlasaludpblica.Recientementeel
aislamientoyamplificacindelADNdelparsitoensangreperifricasepresent
comoalternativanoinvasivavaliosadediagnsticodeLV(710).
Elpresenteestudiofuerealizadoconelobjetivodedeterminarlaprevalenciadela
infeccinpor L.chagasi enconvivientesdepacientesleishmaniasisvisceral(caso
ndice), por medio de la intradermorreaccin de Montenegro, deteccin de
anticuerpossricosantiLeishmania,ADNdelparsitoensangreperifricayformas
amastigotesenhemocultivo.Seidentificaronasuvezlosfactoresprognsticospara
eldesarrollopotencialdelaformaclsicadeLVendichosconvivientesmediantesu
seguimiento clnico y de laboratorio por 12 meses. Se espera que los resultados
contribuyan a generar instrumentos para el diseo de programas pblicos y a la
posiblenormatizacindetcnicasdelaboratorioparaserusadasenlasencuestas
epidemiolgicasentodoBrasil.
Materiales y mtodos

reaypoblacindeestudioReginMetropolitanadeBeloHorizonte.Seinvita
participaratodoslosconvivientesdecasosdeLV(casosndice)diagnosticadosentre
agosto del 2000 a setiembre del 2001. Los casos ndice se identificaron por
intermediodeloshospitalesprincipalesypuestosdesaludambulatoriayverificaron
conlasnotificacionesrecibidasporlaSecretariaEstadualdaSade.Seevaluaron56
convivientesde16casosndiceconvisitasdomiciliare.Paraestablecerla"lneade
base"delosconvivientesselesrealizunexamenclnico,intradermorreaccinde
Montenegro, y se colect material para bsqueda de anticuerpos sricos anti
Leishmania, ADN de Leishmania en sangre perifrica, y hemocultivo. A los
convivientesincorporadosselosinvitaasistiralCentrodePesquisasRenRachou
parasuevaluacinclnicaydelaboratorioalos4y6meses.
IntradermorreaccindeMontenegro(IRM)Seutilizantgenoproducidoapartirde
promastigotesdeL.(V.)braziliensismuertos porexposicina sonicadorconuna
concentracinfinal40gN/ml,provistoporlaFundaoNacionaldeSade.Luego
delimpiarconalcohollacaraanteriordelantebrazoseinocul0,1mldelantgeno,y
se midi la induracin cutnea a las 48hs o 72hs, marcndose el borde de la

cxcix

induracincontinta.Lareaccinfueconsideradapositivacondimetrossuperioresa
5mm.
PruebadeELISAconantgenosolubledeL.chagasiPromastigotesdeL.chagasi
cultivadosporsietedasenmediodeNNN/LIT(109/mLdePBS)fueronexpuestosa
sonicador por 20 segundos en bao de hielo. La suspensin fue centrifugada a
10.000gpor30min,a4C.Elsobrenadanteseseparenalcuotasyconserva70C
hastasuuso.Sedeterminlaconcentracindeprotenas(11).LapruebadeELISAse
realizadaptndoladeHo(12).EntreetapasserealizaronlavadosconPBS T20pH=
7,27,4.Lasplacasdepoliestireno(Nunc,MAXISORP)fueronsensibilizadastoda
lanochea4Cconelantgenodiluidoensolucintamponadacarbonatobicarbonato
3g/mlpH9,6.Luegofueronbloqueadasconalbminabovinaal2%,150l/pocillo,
por1ha37C.SuerosdiluidosenPBST20 fueronagregadoseincubadospor1ha
37C. Luego se agreg conjugado antiIgG humana peroxidasa, se revel con
sustratoABTS,leyendolosresultadosa490nm.
Inmunofluorescenciaindirecta(IFI)Seutilizelequipodeinmunofluorescenciade
BIOManguinhosFIOCRUZ.Laslminassesensibilizaroncon10ldeantgeno
todalanoche.Lossuerosfuerondiluidosde1:40hasta1:640,utilizando10ldecada
concentracin. Las lminas fueron incubadas en cmara hmeda 30 min a 37C,
lavadaspor3minenPBSy3minenaguadestilada.Unavezsecasseagreg15ldel
conjugadoaunaconcentracinde1:100conAzuldeEvans(1:25).Seincubaron
nuevamente en cmara hmeda 30 min a 37C, lavadas 3 min en PBS y agua
destilada. Cuando secas se mont el cubreobjetos y ley con microscopio de
inmunofluorescencia.Losexmenesseconsideraronpositivosapartirdeladilucin
1:40.
PCRExtraccindeADNdesangreperifricaconKitWizard,isopropanoletanol.
Seutilizarondosiniciadores,oligonucletidosdelareginconservadadel
minicrculodelADNdelkinetoplasto:
150:GGG(G/T)AGGGGCGTTCT(G/C)CGAA
152:(G/C)(G/C)(G/C)(A/T)CTAT(A/T)TTACACCAACCCC.
Paralaamplificacina2ldelADNseagreglamezclacon200ldecadadNTP,
2ngdecadaoligonucletido,2,5mMdeMgCI2,y2,5UdeTaqDNApolimerasaen
unvolumenfinalde20l.Cadaconjuntollevdoscontrolespositivos(ADNde
L.(V.)braziliensisyL.(L.)amazonensis)yuncontrolnegativosinADN.La
amplificacintuvolugarconlasiguienterutinatrmica:predenaturalizacina94C
por4minutos,seguidopor30ciclosde30segundosdedenaturalizacina94C,

cc

anillajea50Cyextensina72C.Luegodelciclo30lasolucinsemantuvoa72C
por10minutosparacompletarlaextensin.Losproductosobtenidosfueron
analizadosporelectroforesisengeldepoliacrilamida8%,ycoloreadosconnitratode
plata.
HemocultivoSerealizcultivodelacapaleucocitariaenmedioNNNLitcon30%
deSueroFetalBovino,repiquealda10yseguimientohastaelda40.
AspectosticosElproyectofueaprobadoporlosComitsdeticadeFIOCRUZ,y
losindividuosparticipantesfirmaronelconsentimientoinformado.Secumplieronlas
normasdelaResolucin196delConselhoNacionaldeSade
Resultados

DelosconvivientesconLV60%erandesexofemenino,con22,8aosdeedad,
rangode6mesesa70aos(12%menor12aos),arazndeunpromediode4,2
convivientes/casondicepromedio.
Se observ entre convivientes 21,4% (n=12) de positividad para la prueba de
ELISAyparaIFI7,1%(n=4)conttulosde1:40(n=1),1:80(n=1)y1:160(n=2).
TodaslasmuestrasreactivasparaIFIlofueronparaELISAexceptoladettulo1:40.
LasmuestrasdesangreperifricaresultaronpositivasalPCRen7,1%(n=4),dos
concordantes y dos discordantes con los sueros reactivos a la prueba de ELISA.
Todosloshemocultivosresultaronnegativos.
Serealizelseguimientode10familiasalos46mesesyalos12meses.Nose
observaronmodificacionesenelperfilinmunolgicooestadoclnicoenrelacinala
lneadebase,mientraselPCRsenegativizendosdelosindividuosquehaban
resultadospositivosaestaprueba.
LaprevalenciadeinfeccinporL.chagasientreconvivientesdeportadoresde
LV,definidaapenasporlapruebadeELISAsemostrsignificativaycomparablecon
datosyapublicadosparareasdealtaendemicidaddelaenfermedad.Porotraparte
todaslasmuestrasreactivasparaIFIlofueronparaELISA,ynohuboconcordancia
entrelamayoradelasreaccionesdeIFIyELISA,volviendoaplantearladudafrente
alasensibilidaddeIFIeninfeccionesasintomticasde L.chagasi.Elhemocultivo
presentoseriaslimitacionesoperativasindicandobajasensibilidadcuandoserealizaa
partirdeindividuosconparasitemiabaja.LosresultadosdePCRmerecendestacarse,
todavezqueel7,1%delosconvivientesmuestreadospresentaronporestemtodo
ADN circulante Leishmania sp., confirmando la existencia de portadores
asintomticos,yreforzandolaposibilidaddeparticipacindeunreservoriohumano
en el ciclo biolgico de la enfermedad.Otro estudio realizado en la Regin
MetropolitanadeBeloHorizonte(13)estimen4,6%larpevalenciadeinfeccin
humanaporL.chagasi,basadaenlapositividadehibridizacinconsondaespecfica
paraelcomplejoL.donovani.

cci

Enconclusinapartirdelosresultadosobtenidossehangeneradoinstrumentos
para el diseo de programas pblicos y la normatizacin de las tcnicas de
laboratorioparaserutilizadasenlasencuestasepidemiolgicas,afindedefinirla
prevalencia realde la enfermedad ylas formas detransmisinde la misma.Los
resultadospreliminaresimpulsanalacreacindeunproyectomsamplioquecubra
no slo los aspectos clnicos y de laboratorio si no tambin la caracterizacin
inmunolgicadelosconvivientesdeportadoresdeLV.Talcaracterizacintendra
comofinalidaddefinirelperfildelascitoquinasdeestosindividuosenrelacinala
resistenciaaldesarrollodelaformaclsicadeLVporL.chagasi.
Referencias
1.MinistrioasSade.Manualdevigilnciaecontroledaleishmaniosevisceral.Braslia:Ministrio
daSade,2003.
2.CostaCHN,PereiraHF,ArajoMV.EpidemiadeleishmaniosevisceralnoestadodoPiau,Brasil,
19801986.RevSadePblSoPaulo24,1990:361372.
3.JernimoSM,OliveiraRM,MackayS,CostaRM,SweetJ,NascimentoET,LuzKG,Fernandez
MZ,JerniganJ,PearsonRD.AnurbanoutbreakofvisceralleishmaniasisinNatal,Brazil.TransR
SocTropMedHyg88,1994:386388.
4. Luz ZMP, Cabral ALLV, Fiza VOP, Rabello A. A urbanizao das leishmanioses e a baixa
resolutividadediagnsticaemmunicpiosdaRegioMetropolitanadeBeloHorizonte.RevSocBras
MedTrop34,2001:249254.
5.BadarR,JonesTC,CarvalhoEM,SampaioD,ReedSG,BarralA,TeixeiraR,JohnsonWDJr.
Newperspectivesonasubclinicalformofvisceralleishmaniasis.JInfectDis154,1986:10031011.
6.D'OliveiraJrA,CostaSR,BarbosaAB,OrgeMdelaG,carvalhoEM.AsynptomaticLeishmania
chagasi infection in relatives and neighbors os petients with visceral leishmaniasis. Mem Inst
OswaldoCruz92,1997:1520.
7.MeredithSEO,ZijlrstraEE,SchooneGJ,KroonCCM,VanEysGJJM,SchafferKU,ElHassanAM,
Lawyer PG. Development and application of polymerase chain reaction for the detection and
identificationofLeishmaniaparasitesinclinicalmaterial.ArchivesdeLInstitutPasteurdeTunis,
70,1993:419431.
8.RavelS,CunyG,ReynesJ,VeasF.AhighlysensitiveandrapidprocedurefordirectPCRdetection
of Leishmaniainfantumwithinhumanperipheralbloodmononuclearcells59,ActaTropica1995:
18796.
9.NuzumE,WhiteF,ThakurC,DietzeR,WagesJ,GrolM,BermanJ.Diagnosisofsymptomatic
visceralleishmaniasisbyuseofthepolymerasechainreactiononpatientblood.JInfectDis171,
1995:751.
10.WuZ,BaoY,DingY,YuM,LuL,ZhangY.AnexperimentalstudyonapplicationofPCRin
detectionofkalaazar.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth28,1997:167172.
11.LowryOH,RosenbroughM,FarrAL,RandallRJ.Proteinmeasurementwiththefolinphenol
reagent.JBiolChem193,1951:265275.
12.HoM,LeeuwenburgJ,MbunguaG,WamachiA,VollerA.Anenzymelinkedimmunosorbant
assay(ELISA)forfielddiagnosisofvisceralleishmaniasis.AmJTropMedHyg32,1983:943946.
13.MorenoEC.EpidemiologiadaleishmaniosevisceralhumanaemreaurbanadeMinasGerais:
identificaodainfecoassintomticaeseusfatoresderisco.BeloHorizonte:2002.Doutorado
[TeseemParasitologia]InstitutodeCinciaBiolgicasdaUniversidadeFederaldeMinasGerais

ccii

Determinacin de vectores de leishmaniasis en

ambientes domsticos del parque Isiboro-Secure
del departamento de Cochabamba, Bolivia
Ana Lineth Garca Orellana, IIBISMED-CUMETROP, Universidad Mayor
de San Simn, Facultad de Medicina, Cochabamba, Bolivia
________________________________________________________________________
Resumen: El presente estudio se propuso determinar las especies de Lutzomyia
encontradas en ambientes domsticos (viviendas y cultivos adyacentes) del Parque
IsiboroSecure, Cochabamba, Bolivia, y detectar la infeccin de estos insectos por
parsitosdelgneroLeishmania.,Secolectaron4433ejemplaresdeLutzomyia,96%a
35mtsdelaviviendayel4%restantea5mtsyenelintradomicilio.Seregistraronpicos
deabundanciaentrelosmesesdeabrilmayoyagostoseptiembre,yenelhorariode
20:00hsa21:00hs.LosejemplarescapturadossedeterminaroncomoLu.shawi(90%),
Lu.yuilliyuilli(3%),Lu.hirsuta(4%),Lu.llanosmartinsi(2%),yconmenosdel1%Lu.
walkeri, as como tambin una especie nueva del subgnero Trychophoromyia. Se
disecaron 3187 flebtomos, de los cuales 7/2868 (0,2%) ejemplares de Lu. shawi
presentaron protozoarios delgados, pequeos y flagelados, los cuales fueron
identificados como promastigotes del gnero Leishmania, principalmente por su
movimiento flagelar. Se concluye que Lutzomyia shawi y Lu. llanosmartinsi son los
principalessospechososdelatransmisindeleishmaniasisenambientesdomsticosdel
parqueIsiboroSecure.
Palabrasclave:Leishmaniasistegumentaria,transmisinperidomstica,Lutzomyia
shawi,Lu.llanosmartinsi,Bolivia.

_____________________________________________________________
Introduccin

Laleishmaniasistegumentariaesunaenfermedadproducidaporprotozoariosdel
gneroLeishmaniaqueprovocaenhumanosmanifestacionesclnicasquevandesde
lceras cutneas hasta lesiones en las mucosas (1). La transmisin requiere
necesariamentedeuninsectovectordelgneroLutzomyia.
EnBoliviaelvectortienesuhbitatenlareginamaznica,asociadoalbosque
alto o ambiente selvtico, donde se encuentran los reservorios del parsito,
principalmentepequeosroedores.Elhombrecontraelaenfermedadconlapicadura
deuninsectoinfectadocuandoingresaalaselvaparadesarrollarsusactividades
cotidianas.EnBoliviapoblacionesqueprocedendelvalleyelaltiplanomigranhacia
zonastropicalescomoelparqueIsiboroSecureenbuscadeoportunidadeslaborales,
careciendo de proteccin inmunolgica para enfermedades del ambiente tropical,
comoporejemplolaleishmaniasis.Porotraparte,estacolonizacinprovocacambios
ecolgicos como la deforestacin y el reemplazo de animales silvestres por

cciii

domsticos. Estoscambiosfacilitanlaadaptacindealgunasespeciesdeinsectos
vectores al medio ambiente colonizado, promoviendo una expansin del rea de
transmisin de lasleishmaniasisde un ambiente exclusivamente selvticoa otro
domstico.EstecambioyahasidodescritoenalgunospasesdeSudamricacomo
ColombiayBrasil(2).
UninformedelaFacultaddeMedicinadelaUniversidadMayordeSanSimn
sealaqueenelparqueIsiboroSecure,Dpto.Cochabamba,desdeseptiembrede1997
hasta diciembre de 1998 se detectaron 985 pacientes con diagnstico de
leishmaniasis.El95%deloscasosfueronadultosconantecedentesdeingresoregular
alaselva.Sinembargo48pacientes,principalmentemujeresyniosconlceras
activas,nohabraningresadonuncaalaselva,desarrollandotodassusactividadesen
suscasasoencultivosadyacentes.Enelperododemarzo1997adiciembre1998la
tasa de prevalencia para leishmaniasis en el reafue 980/00 habitantes, la tasa de
incidencia22 0/00 habitantes,ylatasadeincidenciaenmenoresde15aos 86 0/00
nios.
Elpresenteestudiopretendeidentificarlapresenciade Lutzomyia infectadosen
ambientesdomsticosdelParqueIsiboroSecure. Decomprobarselapresenciade
insectos vectores potenciales de leishmaniasis cerca de las viviendas, se podra
concluirquesehaampliadoelreadetransmisinvectorialdelaenfermedadenla
regintropicaldelDepartamentodeCochabamba.Esteresultadopermitiraasuvez
proponerrecomendacionesdecontrolalaSecretaraRegionaldeSalud,como el
rociado de insecticidas en el domicilio y peridomicilio, para evitar un brote
epidmicodealtocosto,nosoloeconmico,sinotambinentrminosdesufrimiento
enlaspoblacionesafectadas.
Materiales y mtodos

rea de estudio Localidades de Isinuta, Samuzabete y Monte Sinai del Parque

IsiboroSecure,enlaregintropicaldelDepartamentodeCochabamba.Estaregin
(3500Km2)esta160KmdeCochabambay200msnm, tienetemperaturamedia
3035C,HR80%,yprecipitacinpluvial5000mm/ao.EltrpicodeCochabamba
tieneunadensidad poblacionaldede6,1habitantes/Km,140.591habitantesdelos
cuales8.975seencuentranasentadosenelparqueIsiboroSecure.
Capturaentomolgica De1998a2001contrampaShannonconcebohumano
protegidoyaspiradorbucalytrampasdeluzCDC;enelperodojunio2000ajunio
2001 capturas bimensuales. Los insectos capturados se conservaron en nitrgeno
lquidoparasutransportealoslaboratoriosdeCochabamba.Seestablecierontres
estacionesdecapturaenelambientedomstico:1)A35mtsdelacasa(Shannon),2)
a 5 metros de la casa (CDC), 3) en intradomicilio (CDC). Las viviendas
seleccionadastenanantecedentesdecasosdeleishmaniasis,quereferaninfeccin

cciv

peridomstica.Enlasestacionesestablecidasa5metrosdelascasaselegidasydentro
delashabitacioneshumanasseinstalarontrampasautomticasCDC.
Procesadodelmaterialentomolgico Losejemplarescapturadossedeterminaron
conlaclavedeYoung&Duncan(3).Laidentificacindelasinfeccionesselleva
caboatravsdediseccionesdeltubodigestivoyexamenmicroscpico. Luegode
esteexamen,seextrajoelADNdetodoslosestmagosdisecados,engruposde10,
conel equipo deextraccindeQiagen,yserealizunaPCRconlosiniciadores
(primers) A2 y A10 diseados a partir de la regin beta500 de tubulina,
desarrolladosenlaUniversidadCentraldeCaracas,utilizadosparaeldiagnsticode
L.braziliensisenelCUMETROP,Bolivia.Serealizcomomedidacomplementaria
hibridacionesde Southernblot,utilizandocomosondamolecularel iniciador beta
500detubulina. Paralelamente,conelpropsitodeaislarposiblesinfecciones,las
muestras que en el examen microscpico eran sospechosas, fueron cultivadas en
mediosespecficosdeltipobifsicoNNN(agarsangre).
Resultados y discusin

De las tres localidades muestreadas en el Parque IsiboroSecure, Isinuta,

SamuzabeteyMonteSinai,laprimerapresentlamayorcantidaddeejemplaresde
Lutzomyia (tabla 1), probablemente porque es una zona rodeada de pequeas
montaasymenordeforestacin.El96%deltotaldelacapturacorrespondealas
estacionesinstaladasenelreade35metrosdelacasa,dondeseobservaunamayor
densidaddevegetacin,loquecreaunmicrohbitatfavorableyfuentesdealimento
eventual como animales domsticos (observacin personal Samuzabete). Este
permetro delimita el rea donde la familia desarrolla sus actividades cotidianas,
agricultura, aseo, descanso y alimentacin, y donde cobra importancia el
comportamientodeagresividaddiurna(4)porintrusindepersonasenlossitiosde
reposodiurnodelosinsectos.Lapresenciadeflebtomosa5metrosdelasviviendas
yenelintradomicilioimplicaquelainfeccindehumanosdentrodelavivienda,
durantelanoche,mientrasduermen,tambinpodraserposible.Sepuedeconcluir
queelambientedomsticodeIsinuta,MonteSinaiySamuzabetedelparqueIsibore
Secure,existecontactohombreLutzomyia,yporlotantopodraexistirlaposibilidad
detransmisindomsticadeLeishmania
Tabla1.CantidaddeejemplaresdelgneroLutzomyiacapturadosenambientesdomsticos
porestacinysitio,enelparqueIsiboroSecure,Cochabamba,Bolivia19982001
Localidad
MonteSinai
Isinuta

Estacin1
302
2962

Estacin2
13
54

ccv

Estacin3
0
69

Total
315
3085

Samuzabete
Total

1002
4266(96,0%)

21
88(1,9%)

10
79(2,1%)

1033
4433

Estacin1a35mdelacasa,2a5mdelacasa,3intradomicilio

El escenario de focos secundarios o domsticos de transmisin, ya ha sido

descritoenpasescomoColombiayBrasil,asociadoprincipalmentealoscultivosde
cacao y caf (2,5). En el parque IsiboroSecure, la presencia de Lutzomyia en
ambientesdomsticosestuvoasociadaaloscultivosdecoca,principalvegetacinen
laslocalidadesdeestudio.
Lascapturasdosvecesalmesrealizadasdesdejuniodel2000ajuniodel2001
permitenobservarelpatrnestacionalparadichoperodo(Tabla2)
Tabla2. Densidadesmensualesde Lutzomyia enambientesdomsticosdelParqueIsiboroSecure,
Cochabamba,Bolivia
Mes
Febrero
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Diciembre

Isinuta
302
346
698
7
0
796
601
166

MonteSinai
28
35
72
3
1
76
58
21

Samuzabete
145
42
81
5
1
398
254
80

Total
492
487
952
20
2
1279
940
267

Se registraron picos de abundancia entre los meses de abrilmayo y agosto

septiembre. Durantelosmesesdejunioyjulioelnmerodeinsectosdisminuy
bruscamente con las bajas temperaturas. Se observ tambin la variacin de
abundanciahorariaenlatrampaShannon,queresultcontinuadurantelanochecon
unmximoentrelas20ylas21horas(Tabla3).Laactividadendofgicatambin
fue determinada con la trampa CDC de la localidad de Isunuta entre Agosto y
Septiembre del 2000 (poca de mayor densidad del insecto), obtenindose un
promediode8flebtomos/noche.

Tabla3.AbundanciahorariadeLutzomyiaenambientesdomsticos
delParqueIsiboroSecure,Bolivia
Hora
18:0019:00pm
19:0020:00pm
20:0021:00pm
21:0022:00pm
22:0023:00pm

NLutzomyia
113
210
71
24
25
ccvi

Sedeterminaronlosinsectoscapturadosquecorrespondierona6especies: Lu.
shawi,Lu.yuilliyuilli, Lu.hirsuta,Lu.llanosmartinsi,Lu.walkeriy unaespecie
nuevadelsubgneroTrychophoromyia(Tabla4).Lutzomyiashawifuelaespeciems
abundanteentodaslasestacionesdecaptura.

ccvii

Tabla 4. Lutzomyia capturadas en ambientes domsticos del Parque

IsiboroSecureporespecieyestacindecaptura,1998Junio2001
GneroLutzomyia
Estacindecaptura NEjemplares(%)
Nissomyia
1,2,3
3991(90%)
Lu.shawi
1
151(3%)
Lu.yuilliyuilli
Psychodopigus
1
168(4%)
Lu.hirsuta
1,2,3
111(2%)
Lu.llanosmartinsi
Trychophoromyia
1
8(<1%)
Lu.n.s.p.#5
Migonei
1
2(<1%)
Lu.walkeri
Estacin1a35mdelacasa.,2a5mdelacasa,3intradomicilio.

Utilizando los criterios de incriminacin de vectores propuestos por Killick

Kendrick(6):gradodeantropofiliayabundanciaenlosambientesdondesepresume
se lleva a cabo la transmisin, se puede sealar que de las especies que fueron
capturadasenlosambientesdomsticosdelparqueIsiboroSecure,Lu.shawipuede
considerarse como el vector potencial de la transmisin de leishmaniasis. Sin
embargo, Lu. llanosmartinsi, a pesar de ser poco frecuente, tiene importancia
epidemiolgica,puesfueencontradanaturalmenteinfectadaconcepasidnticasalas
aisladasdehumanosenBoliviaenelAltoBeni(7).Adems,tantoLu.shawicomo
Lu.llanosmartinsifueronlasdosnicasespeciescapturadasdentrodelascasascon
trampasCDC.
Sedisecaron3187flebtomos,deloscuales7/2868(0,2%)ejemplaresde Lu.
shawi presentabanprotozoariosdelgados,pequeos yflagelados,loscualesfueron
identificados como promastigotes del gnero Leishmania, principalmente por su
movimiento flagelar. En los ejemplares disecados de Lu. yuilli yuilli (102), Lu.
hirsuta (159), Lu. llanosmartinsi (58) no se detect Leishmania. Durante las
diseccionestambinfueposibleobservarnematodos.
EnBrasilsehadescriptolainfeccinnaturalconL.braziliensisdeLu.shawi(8)
y en Bolivia existen antecedentes en el Alto Beni, pero en dicha ocasin no fue
posibleelaislamientoycaracterizacin(8). Losparsitosqueseencontraronenel
examenmicroscpicodeltubodigestivodelosLutzomyiafueronsembradosenNNN
(agarsangreenmediobifsico),peronoselogrsuaislamientoporcontaminacin
bacteriana, como suele ocurir dado la abundante flora intestinal de los insectos.
Ninguno de los 58 homogenatos de 10 individuos procesados fue positivo a la
reaccindePCR,sloseobservaronamplificacionesenloscontrolespositivosLos
resultadosde Southernblot tambinresultaronnegativos,loquehacepresumirque
lastasasdeinfeccindeflebtomossonbajasenambientesdomsticos.
En conclusin: 1) Insectos del gnero Lutzomyia se encuentran en ambientes
domsticosyperidomsticosdelaslocalidadesdeSantaRosa,IsinutayAromay

ccviii

tienenmayorabundanciaaunadistanciade35metrosalrededordelacasa.2)La
especie de mayor abundancia y de mayor actividad antropoflica en ambientes
domsticos y peridomsticos del parque IsiboroSecure es Lu. shawi, con un
porcentajedel90%sobreeltotaldelascapturas.3)Elporcentajedeinfeccinnatural
deLu.shawi,lanicaespecieencontradanaturalmenteinfectadaporflageladosdel
gnero Leishmania,fue del 0,2%. No fue posible detectar un mayor nmero de
infeccionesnaturalesapesardehaberutilizadotcnicasdebiologamolecularcomo
PCRy Southernblot. 4) Lutzomyiashawi y Lu.llanosmartinsi sonlosprincipales
sospechososdelatransmisindeleishmaniasisenambientesdomsticosdelparque
IsiboroSecureysupresenciaconfirmalaexistenciadetransmisindeleishmaniasis
tegumentariaenambientesdomsticosdeltrpicodeCochabamba,Bolivia.
Conlafinalidaddeprotegeralaspoblacionesasentadasenestaslocalidadesdeun
broteepidmicodeleishmaniasis,sepuedenrealizarlassiguientesrecomendaciones:
1)EstablecerunProgramadevigilanciaentomolgicaenambientesdomsticosdel
ParqueIsiboroSecureconelfindeque,antelaeventualidaddeunincrementoenlas
densidades de los insectos, se tomen medidas de rociado de insecticidas en el
domicilioyperidomicilio.2)Ampliarlosestudiosentomolgicosenestosambientes
paradeterminarelrangodevuelodelosinsectosinfectados.Estosdatospodrnser
utilizados para calcular una zona de barrera de proteccin, como puede ser la
eliminacindelavegetacincircundantequesirvedesitiodereposoaestosinsectos.
3) Laidentificacindelapocadelaodemayorprobabilidaddeinfeccincon
leishmaniasis.Estedatopodrserutilizadopararecomendarmedidasdeproteccin
personalquesongeneralmentemejoraceptadasporlapoblacinporperodoscortos
ynodurantetodoelao.
Referencias
1.CoxFEG.ModernParasitology.2ed.Oxford:BlackwellScientific.1995.276pp
2.GomesM.Morecrops,morediseases?WorldHealthForum.1998.274pp.
3.YoungDG,DuncanMA.GuidetotheIdentificationandGeographicdistributionofLutzomyiasand
fliesinMexico,theWestIndies,CentralandSouthAmerica(Diptera:Psychodidae). Memoriesof
theAmericanEntomologicInstitute54,1994,881pp.
4.AezN,CazorlaD,NievesB,ChataingM&CastroA.1988:Epidemiologadelaleishmaniasisen
Mrida.Diversidadydispersindeespeciesflebotominasentrespisosaltitudinalesysuposiblerol
enlatransmisindelaenfermedad.MemInstOswaldoCruz.83:pp455463.
5.TorrezM,LopezM,LePontF,DedetJ,DujardinJP. Lutzomyianueztovarianglesi (Diptera:
Psichodidae)asaprobablevectorofLeishmaniabraziliensisintheYungasBolivia. ActaTropica.
71,1998:311316.
6.KillickKendrickR.Studiesandcriteriaforincriminationofvectorsoftheleishmaniasis.Otawa
Canada1987:272279.
7.LePontF.LeishmoniosesetphlebotomesinBolivie.ORSTOMeditions.1992.116p.
8.RyanL,LainsonJ,ShawJ,NetoF.Ecologadelosflebotominos(Diptera:Psychodidae)naregiao
amazonica:BoletnInstitutoEvandroChagas.Belen,Brasil.VolI:307320.

ccix

Estandarizacin del mtodo propuesto por la

Organizacin Mundial de la Salud para determinar
los niveles de susceptibilidad de los vectores de
leishmaniasis a insecticidas
Erika Santamara, Laboratorio de Entomologa, Instituto Nacional de
Salud, Bogot, D.C., Colombia; Leonard E. Munstermann,
Epidemiology and Public Health Departament, School of Medicine,
Yale University, New Haven, CT, EUA; Cristina Ferro, Laboratorio de
Entomologa, Instituto Nacional de Salud, Bogot, D.C., Colombia

Artculooriginal: SantamaraE,Munstermann LE,FerroC.Estandarizacindelmtodo

propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud para determinar los niveles de
susceptibilidaddelosvectoresdeleishmaniasisainsecticidas.Biomdica(Bogot)22,2002:
211218.
Artculo complementario: Santamara E, Munstermann LE, Ferro C. Aproximacin al
mtodo CDC para determinar susceptibilidad a insecticidas en vectores de leishmaniasis.
Biomdica(Bogot)23,2003:115121.
_______________________________________________________________________
_
Resumen:ElobjetivodeesteestudiofueestandarizarelmtodoOMSparadeterminar
susceptibilidad a insecticidas en algunas especies de LUTZOMYIA en condiciones de
laboratorioydecampo.Losensayosbiolgicosserealizaronsininsecticida,nicamente
con tratamientos controles para determinar mortalidad por manipulacin y otras
condicionesdesfavorablesparacadaespecie.Seemplearonhembrasdetrescoloniasde
laboratorio:doscepasdeLUTZOMYIA LONGIPALPISyunadeLUTZOMYIA SERRANA.Tambinse
incluyeronenelestudiohembrassilvestresde LUTZOMYIA QUASITOWNSENDI.Seemplearon
dostiposdemtodos:elmtodoOMSyelmtodoOMSadaptado;esteltimoconsisti
enreemplazareltuboOMSparaelperiodoposexposicinporuncontenedorplstico
con yeso humedecido. Para cada mtodo se ensayaron tres tipos de papeles: papel
impregnadoconaceitedeoliva,papelimpregnadoconaceitedesiliconaypapelsin
aditivos.Lavariablepormedirfueelporcentajedemortalidadalas24h.Elmtodo
OMSresultconvenienteparalasdoscepasdeL.LONGIPALPISconunamortalidadentre0
y10%,peroregistrunamortalidadelevadaenL.serrana(2080%)yL.QUASITOWNSENDI
silvestres (1050%). Con el mtodo OMSmodificado, la mortalidad promedio fue
inferiora4%entodaslasespeciesensayadas.Conrespectoaltipodepapel,nose
encontraronvariacionesimportantes.Segnlosresultados,elrecipienteutilizadoenel
periodoposexposicinafectalasupervivenciadelosflebtomosydemaneravariable
para cada especie. Al establecer lneas base de susceptibilidad a insecticidas en
especiesdelgneroLutzomyia,serecomiendaelusodelmtodoOMSparaL.LONGIPALPIS
ydelmtodoOMSmodificadoparaL.SERRANA,L.QUASITOWNSENDIyespeciescercanas.
Palabrasclave:Lutzomyia,susceptibilidadainsecticidas,ensayosbiolgicos.

______________________________________________________________

ccx

Introduccin

El control de las leishmaniasis contempla entre sus posibilidades el uso de

insecticidasquedisminuyanladensidaddelosvectorespordebajodelosniveles
crticosparalatransmisin,siendoespecialmenteimportanteensituacionesenlas
quelosinsectosfrecuentanlasviviendasysusalrededores.Actualmente,elcontrol
qumicosuscitagranintersdebidoalaprogresivaadaptacindelasespeciesde
flebtomosaldomicilioyalosrecientesregistrosdecasosurbanosdelaenfermedad,
ensuformacutneayvisceral,enVenezuela,BrasilyColombia(14).Paraelcontrol
de los flebtomos en el domicilio y peridomicilio, insecticidas como el DDT, el
malatin,el fenitrotin, elpropoxur ylospiretroides sintticos se hanusado con
relativoxitoenvariospases(5).Sinembargo,comoresultadodelapresindelos
insecticidasempleadosenagriculturaycampaasantivectoriales,laspoblacionesde
flebtomospuedenverseafectadasydesarrollarresistencia(6).Porestarazn,en
cualquierprogramadecontroldevectoresesimportanteconocerlasusceptibilidada
insecticidasdelasespeciesobjetodelcontrolyrevisarlasusceptibilidaddespusde
cada intervencin. Con la vigilancia adecuada, se realiza un seguimiento de la
toleranciadelasespeciesalosinsecticidasysedetectanoportunamentesignosde
resistencia.Elmtodoconvencionalparadeterminarelnivelinicialdesusceptibilidad
delosflebtomosalosinsecticidaseselpropuestoporlaOrganizacinMundialdela
Salud(OMS)yeselmismoempleadoparamosquitosadultosdesdeladcadadelos
sesenta.Demaneraabreviada,elmtodoconsisteenexponergruposdeinsectosa
papelesimpregnadoscondiferentesdosisdeinsecticidasporunperiododetiempo
definidoydejarlosenausenciadelinsecticidapor24horas.Conlosresultados,se
construye una lnea de regresin concentracinmortalidad y se determinan los
parmetrosestadsticosCL50 yCL95(concentracionesdeinsecticidaqueproducen
una mortalidad del 50 y del 95%, respectivamente). De igual forma, las pruebas
pueden realizarse con una nica concentracin discriminante o diagnstica
empleandodiferentestiemposdeexposicin,determinandoTL50yTL95(tiemposde
exposicinnecesariosparaproducir,respectivamente,unamortalidaddel50ydel
95%).Siempresedebeincluiruncontrol(otestigo)porcadainsecticidaprobadoysi
lamortalidadenestegrupoexcedeel20%,lapruebadebedescartarse(7,8).Aunque
existe buena documentacin sobre la susceptibilidad y el estado de resistencia a
insecticidasdemuchasespeciesdeinsectosdeimportanciamdica,especialmentede
losgnerosAedes,CulexyAnopheles(913),pocosestudiossehaninformadosobre
laslneasbasedesusceptibilidaddelosflebtomosalosinsecticidas.EnelViejo
Mundosonrelativamenteescasoslostrabajosenestetpico(1418)yenelNuevo
Mundosehadeterminadolasusceptibilidadainsecticidasdeslodosespeciesde
Lutzomyia: Lutzomyia youngi Feliciangeli y Murillo 1985 (1921) y Lutzomyia
longipalpis (Lutz y Neiva 1912) (6,2224). En casi todos los casos, el mtodo
empleadopresentamodificacionesenlametodologapropuestaporlaOMS,locual
dificultalacomparacineinterpretacindelainformacin.Sehanatribuidovarias

ccxi

limitacionesyproblemastcnicosalmtodoOMSysuestuchedemateriales,como
son:elcosto,lasdificultadesdeenvo,lospapelesimpregnadosconunasoladosisde
cada insecticida, el requerimiento de un gran nmero de mosquitos de la misma
poblacin y las dificultades para utilizar en el campo (25). Especficamente para
flebtomos, en uno de los trabajos informan que el equipo OMS presenta
inconveniencias,yaquelosinsectos(L.youngi)escapanatravsdelosdispositivos
deintercambioentreeltubodeexposicinyeldeobservacin(19).Enlosensayos
preliminaresconelestuchedematerialesyelprocedimientoOMSparadeterminarla
susceptibilidad a insecticidas en algunas especies de Lutzomyia, observamos alta
mortalidad en los controles, presumiblemente causada por las condiciones del
perodoposexposicin,porlocualsedecidiensayaruncontenedorplsticoconyeso
humedecidocomorecipientealternativoparaesteperiodo.Elobjetivodeesteestudio
fueestandarizarelprocedimientoOMSparatresespeciesdeLutzomyia,comparando
lamortalidadobtenidaenloscontroles(sininsecticida)conambosprocedimientos:
1)siguiendofielmenteelmtodoOMSy2)adicionandolamodificacinpropuesta.
Materiales y mtodos

EspeciesdeLutzomyiautilizadasseemplearonhembrasdeLutzomyiadeunoatres
dasdespus delaemergenciadetrescoloniasdelaboratorio: L.longipalpis (F51,
proveniente de El Callejn, Cundinamarca), L. longipalpis (F13, proveniente de
Coyaima,Tolima)yL.serrana(DamascenoyArouck)(F17,provenientedeTulu,
Valle).Losmtodos paraelestablecimientoymantenimiento delascoloniasde
LutzomyiasedescribenenModiyTesh(26)yFerroetal.(27).Adicionalmente,se
efectuaronensayosenelcampoenunfocodeleishmaniasiscutneaen Bituima
(Cundinamarca)con L.quasitownsendi Osorno,OsornoMesa&Morales,1972,el
flebtomo ms abundante en esta zona (datos sin publicar, Unidad Bsica de
Entomologa, Laboratorio de Salud Pblica de Cundinamarca). Las hembras
empleadasenlosensayosbiolgicosnohabansidoalimentadasconsangre,yaque
enensayospreliminaresseobservunamayorfragilidadymortalidaddelashembras
con alimento sanguneo frente a hembras sin este alimento. Por otro lado, en la
mayoradelosestudiosdesusceptibilidadainsecticidasenflebtomosseutilizan
hembrassinalimentacinsangunea(6,1517).
Equipo y papeles impregnados suministrados por la OMS cada prueba, como
describelaOMS(7),serealizcondostubosplsticos,unodeobservacinyotrode
exposicin.Losdostubossoniguales.Pormediodeuncrculode0,6cmdedimetro
decolorverdeorojo,ubicadolateralmenteenelexteriordecadatubo,sepueden
diferenciarlostubosentreellos.Eldecolorverdecorrespondealtubodeobservacin
yeldecolorrojoaldeexposicin.Losdostubosseconectanentrespormediode
una unin, la cual se enrosca a uno de los extremos de cada uno de los tubos
mencionados. Cuando se requiere, esta unin permite, a travs de un sistema

ccxii

corredizo,elpasodelosinsectosdeuntuboalotro.Paralaspruebas,cadatubofue
recubierto con una hoja de papel enrollada en forma de cilindro. En el tubo de
observacinsecolocpapelbondblancoyeneltubodeexposicin,lahojadepapel
aprobar.Estashojassesujetaronalosextremosdelostubosrespectivosconun
resorteanular,elcualeneltubodeobservacineradeplatayeneldeexposicin,de
cobre.Seemplearonpapelesimpregnadosconaceitedeolivayaceitedesilicona
(generalmente utilizados como controles para insecticidas organofosforados y
piretroides,respectivamente).Losaceitessonelmedioquetransportaelingrediente
activodelinsecticidaylodistribuyeenelpapel.Lospapelesconsistenenrectngulos
depapelfiltroWhatmanNo.1de12x15cm,impregnadosconelmedio(aceite)
correspondienteaunaconcentracinde3,6mg/cm2.
Ensayos biolgicos siguiendoel mtodoOMS yel mtodoOMSmodificado las
hembrasautilizarenlosensayossesepararonporespecieenunajaulademuselina.
Lascondicionesdehumedadsemantuvieronintroduciendolajaulaconlosinsectos
enunabolsaplsticaoscura,lacualpermitaelpasodelaluzdeformaatenuada.De
esta forma se mantienen habitualmente los ejemplares adultos en las colonias de
laboratorio.Antesderealizarlaspruebas,lajauladentrodelabolsafuetrasladadaa
unlaboratoriocontiguo,dondeserealizaronlosensayos.Conelfindetener un
periododeadaptacindelashembrasalailuminacindelcuarto,seretirlabolsa
plstica oscura de 15a 20 min antes de comenzar las pruebas. Se registraron la
temperaturaylahumedaddellugar.ElprocedimientoOMS,talycomolodescribeel
protocolo(7),sedividientresperiodos:1)preexposicin:conelaspiradordeboca
se tomaron de la jaula grupos de 9 a 12 hembras y se ubicaron en el tubo de
observacin,dondepermanecieronporespaciode15a20min;2)exposicin:las
hembrassetrasladaronaltubodeexposicinconeltratamientocorrespondiente;el
extremodeltuboseorienthacialafuentedeluzdeformatalquelamayoradelas
hembraspasaronporfototropismoylasrestantesfueronsopladasconsuavidad.Estos
tubosse ubicaronverticalmenteyconeltamizhaciaarribaduranteunahora; 3)
posexposicin:losinsectossetrasladaronnuevamentealtubodeobservacindonde
permanecieron24horas,consuplementodeaguaysolucinazucarada.Pasadoeste
tiempo, se registr la mortalidad. Este procedimiento se denominar en adelante
mtodoOMS.LaadaptacinalprocedimientoconsistienreemplazareltuboOMS
paraelperiodoposexposicinporuncontenedorplstico(5,5cmdealtoy6,6cmde
dimetro)queenelfondocontieneunacapadeyesodentalde1,5cmdegrosoryen
la parte superior una malla de muselina ajustada al contenedor con una banda
elstica.EsterecipienteesdescritoendetalleporFerroetal.(27)ySantamaraetal.
(28).Elyesosirvecomomedioparamantenerlahumedaddentrodelrecipiente.En
condicionesdecampo,enhorasnocturnas,lahumedadrelativafuealta(entre70y
80%)yelyesoenelrecipienteabsorbilahumedaddelambiente.Enlascondiciones
del laboratorio en Bogot, donde la humedad relativa es cercana al 50%, fue
necesario adicionar 8 a 10 ml de agua al yeso unos minutos antes de usar el
recipiente.LospasosaseguirsonsimilaresalmtodoOMS,perodespusdehaber

ccxiii

pasado las hembras al tubo de observacin para el periodo posexposicin, las

hembrasfuerontransferidassuavementeconaspiradordebocaaloscontenedores
plsticos,dondepermanecieron24horas.Cumplidoestetiempo,serealizlalectura
de la mortalidad. Este procedimiento se denominar en adelante mtodo OMS
adaptado(figura1).Enlosdosmtodos,losrecipientespermanecieronduranteel
periododeexposicinyposexposicinenunacajadepoliestireno(icopor)conuna
gasa humedecida, termmetro de mximas y mnimas e higrmetro. Durante el
periodoposexposicin,lashembrastenanaccesoamotasdealgodnembebidasen
aguaysolucinazucaradaubicadasenlapartesuperiordelosrecipientes.Lostipos
de papel a probar con los dos
mtodos fueron: 1) papel
impregnadoconaceitedeolivay
2) papel impregnado con aceite
de silicona. Como control
(Control1), se emple papel
filtro sin adicin de medio
(aceites).Lavariableamedirfue
elporcentajedemortalidadalas
24 horas. Se realizaron cinco
rplicas de cada tipo de papel
para

cada

especie.
Adicionalmente,para L.serrana
seincluyotrocontrol(Control
2),queconsistiendejargruposde10hembrasenlosdoscontenedoresensayados
para el periodo posexposicin (tubo de observacinOMS y contenedor con yeso
humedecido)sinaplicarningnmtodo.Pasadas24horas,serealizlalecturade
mortalidad.Serealizaroncincorplicasparacadacontenedor.Enelanlisisdedatos
serealizunanlisisdevarianzadedosfactoresparadeterminarsihabadiferencias
enlamortalidaddelasespeciesporefectodelmtodo(OMSyOMSmodificado)y
eltipodepapel(impregnadoconaceitedeolivaysilicona).
Resultados

En el tabla 1 se presentan los porcentajes de mortalidad promedio para cada

especie segn el mtodo. Los resultados de las dos cepas de laboratorio de L.
longipalpis (Callejn F51 y Coyaima F13) fueron muy similares, por lo cual se
tomarondemaneraconjunta.Estaespecienosevioafectadaporningunodelosdos
mtodos,presentandoporcentajesdemortalidadpordebajodel10%(considerada
comonormal).Encontraste,lasotrasespeciespresentaronelevadosporcentajesde
mortalidadporelmtodoOMS,siendolamortalidadpromediodeL.serranamayor
quelade L.quasitownsendi (43,7y27,2%,respectivamente);mientrasqueconel
mtodo OMSadaptado, las mortalidades fueron mnimas (1,3 y 4,0%,

ccxiv

respectivamente).Estadiferenciadebidaalmtodofueestadsticamentesignificativa
enelanlisisdevarianzadedosfactorestantopara L.serrana (F=90,6;gl=1,24;
P<0,001),comoparaL.quasitownsendi(F=53,6;gl=1,24;P<0,001).

ccxv

Tabla 1. Efecto general del mtodo sobre la mortalidad de L. longipalpis, L. serrana y L.

quasitowsendi
Especie
L.longipalpis
L.serrana
L.quasitowsendi

Mtodo

n* %Mortalidad
promedio
OMS
18 1,1
OMSADAPTADO 18 0
OMS
15 43,7
OMSADAPTADO 15 1,3
OMS
15 27,2
OMSADAPTADO 15 4,0

DE**
3,08
0
20,7
3,3
13,6
5,2

Valores
mnimo
0,0
0
20,0
0
10,0
0

mximo
10,0
0
80,0
10,0
40,0
10,0

*Nmeroderplicas(911hembras/rplica).**Desviacinestndar

Eneltabla2sepresentalamortalidadconrelacinaltipodepapelempleado;no
seincluy L.longipalpis,yaquepresentporcentajesdemortalidadde0%enla
mayora de los casos. Para L. serrana y L. quasitownsendi no se encontraron
diferenciassignificativasenningunadelasdosespeciesporefectodeltipodepapel
utilizado. Con respecto al Control 2, realizado nicamente con ejemplares de L.
serrana criadosenlaboratorio,seencontrquealdejarlashembraseneltubode
observacinOMSpor24horassinningntraslado,presentaronunporcentajede
mortalidad promedio de 48,7% (33,360%, DE=11,9), mientras que las hembras
dejadasenlasmismascondicionesenloscontenedorescon yesohumedecidono
presentaronmortalidadenningunadelascincorplicas.
Las condiciones ambientales en los perodos de exposicin y posexposicin
fueron: en laboratorio (temperatura=2224 C y HR=8090%) y en campo
(temperatura=1922CyHR=8590%).
Tabla2.EfectodelmtodoytipodepapelsobrelamortalidaddeL.serranayL.quasitowsendi
Especie

Mtodo

Tipo de % Mortalidad DE**

papel
promedio*

Ac.oliva
34,0
11,0
Ac.silicona 50,0
18,7
Control1
47,1
19,2
L.serrana
Ac.oliva
2,0
4.5
OMS
Ac.silicona 2,0
4,5
ADAPTADO
Control1
0
0
Ac.oliva
40,0
7,1
OMS
Ac.silicona 22,7
13,6
Control1
18,9
11,7
L.quasitowsendi
Ac.oliva
6,0
5,6
OMS
Ac.silicona 1,8
4,1
ADAPTADO
Control1
4,2
5,8
*5rplicas/tipodepapel(911hembras/rplica).**Desviacinestndar
OMS

ccxvi

Valores
mnimo mxim
o
20,0
50,0
30,0
80,0
20,1
70,0
0
10,0
0
10,0
0
0
30,0
50,0
10,0
40,0
10,0
33,3
0
11,1
0
9,1
0
11,1

Discusin

Lainformacinsobreel usodelmtodoestndardelaOMSparadeterminar
susceptibilidadresistenciaainsecticidasenvectoresdeleishmaniasisesmuylimitada
ylospocostrabajosrealizadosincluyenmodificacionessustancialesquedificultanla
comparacindelosresultados,comovariarladuracindelperiododeexposiciny
posexposicin,utilizarhembrasalimentadasomezclasdehembrasymachos(19,24).
Porestemotivo,sehacenecesarioproponerunmtodounificadoqueseadaptealas
diferentesespeciesdeflebtomosdeimportanciaepidemiolgicaennuestropasy
otras regiones similares. Siguiendo el mtodo OMS, se presentaron variaciones
importantesentreespecies.Porunlado,lasdoscepasdeL.longipalpisrespondieron
bienalmtodo,conmortalidadesde0%enlamayoradeloscasos.ParaL.serrana,
en cambio, los porcentajes de mortalidad oscilaron entre 20 y 80% y para L.
quasitownsendi silvestres entre el 10 y el 50%. Estos elevados porcentajes de
mortalidadllevaronabuscaralternativassincambiarlaslneasgeneralesdelmtodo
OMS. Se decidi, entonces, ensayar para el perodo de posexposicin (24 h) un
recipiente diferente al tubo OMS. El contenedor plstico ensayado en el mtodo
OMSadaptadoeselrecipienteenelquegeneralmentesemantienenlosflebtomos
enlascoloniasdelaboratorioentodaslasfasesdesuciclodevida(26,29).Conesta
adaptacin,losporcentajesdemortalidadfueronmnimostantoparaL.serranacomo
paraL.quasitownsendi.
Los resultados de los ensayos denominados Control2 (mantenimiento de los
insectosenloscontenedoressinningntratamientopor24h),implicandirectamente
al contenedor como el responsable de la alta mortalidad en el mtodoOMS. La
explicacinprobablementeestenlascondicionesmicroclimticasdelosrecipientes,
siendolahumedadladiferenciamsimportante,puesenelcontenedordelmtodo
OMSadaptadostasemantieneelevadaporlapresenciadeunabasedeyesoque
permanece humedecida, condicin ausente en el tubo OMS. Sin embargo, los
requerimientos de humedad relativa en este tipo de ensayos biolgicos no son
similaresparatodaslasespeciesdeLutzomyia.
EnlosensayosconL.longipalpis,seobservquelashembrasnoseafectaronpor
lapermanenciaeneltuboOMS.L.longipalpisesunaespecierelativamenterobusta
encomparacinconlamayoradeespeciesdelgeneroLutzomyiaquesondelicadasy
detamaopequeo(30).L.longipalpissepuedeencontrarenunagrandiversidadde
hbitats con amplios mrgenes de humedad relativa (31,32). Estas caractersticas
probablementelepermitieronsoportarlamanipulacinyelrepososobreelpapelsin
mayorescontratiempos.Porotrolado, L.serrana,esunaespeciedemenortamao
encontradageneralmenteenbosquestropicaleshmedosymuyhmedos(33,34),lo
quepuedeexplicarlamuertedespusdelcontactoprolongadoconelpapelylas
superficiesdeltuboOMS.

ccxvii

Conrespectoalostiposdepapelutilizados (impregnadosconaceitedeoliva,
aceite de silicona y control), no se presentaron variaciones importantes y no se
demostr mayor porcentaje de mortalidad en algn tipo de papel especfico. En
cuantoalamortalidadenlostestigos(controles),elprocedimientoOMSestablece
que:Laspruebasqueacusenunamortalidadsuperioral20%enlostestigosnose
considerarn vlidas y debern repetirse; si la mortalidad de los testigos est
comprendida entre el 5 y el 20%, se recomienda corregir los porcentajes de
mortalidad con la frmula Abbott (%mortalidad de la prueba %mortalidad de
testigos x100/100%mortalidadde testigos)y sila mortalidad de lostestigos es
menordel5%esconsideradacomonormalynosepracticacorreccinalosdatos
(7).Segnesto,alseguirelmtodoOMS,laspruebasrealizadasconL.longipalpisse
consideraranvlidas,mientrasquelaspruebascon L.serrana y L.quasitownsendi
deberandescartarse.ConelmtodoOMSadaptado,seobtienenmortalidadesdemuy
bajas a nulas en los controles; adems, la adaptacin incluida no cambia
sustancialmenteel mtodooriginal,yaquesimplementesereemplazaelrecipiente
de observacin y no se alteran los tiempos establecidos de exposicin y
posexposicin.
Se recomienda, previo a la determinacin de susceptibilidad a insecticidas en
vectoresdeleishmaniasis,ajustarelprocedimientoautilizar.Estoparaconfirmarque
losinsectosmuerenporlaaccindelasustanciatxicaynoporlamanipulaciny
condicionesenlasqueserealizanlosensayos.
Enconclusin,elmtodoOMSfueconvenienteparalaespecieL.longipalpisyla
adaptacin realizada al mtodo fue favorable para L. serrana (en condiciones de
laboratorio)yparaL.quasitownsendi(encondicionesnaturales).Teniendoencuenta
quelamayoradeespeciesde Lutzomyia deimportanciamdicaenlasAmricas
presentan caractersticas similares a L. serrana y L. quasitownsendi, podra
recomendarse el mtodo OMSadaptado para determinar susceptibilidad a
insecticidasenlasespeciesdeLutzomyiadelNuevoMundo.
Referencias
1.AguilarCM,FernndezR,FernndezE,CannovaDC,FerrerE,CabreraZ,etal.Urbanvisceral
leishmaniasisinVenezuela.MemInstOswaldoCruz93,1998:1516.
2. Oliveira AM, Melo MT. Vectors control importance on leishmaniasis transmission. Mem Inst
OswaldoCruz89,1994:451456.
3.PardoR,FarietaS,MunstermannLE,FerroC.EstudiopreliminardelosflebtomosdeVilletay
Quebradanegra,Cundinamarca:susimplicacionesensaludpblica.Biomdica16,1996:293302.
4. Sandoval CM,Angulo VM, GutirrezR, Muoz G, FerroC. Especies de Lutzomyia (Diptera:
Psychodidae)posiblesvectoresdeleishmaniasisenlaciudaddeBucaramanga,Santander,Colombia.
Biomdica18,1998:161168.
5.WorldHealthOrganization.Controloftheleishmaniases.ReportofaWHOExpertCommittee.
TechnicalReportSeries.Geneva:WHO;1990.

ccxviii

6.MazzarriMB,FeliciangeliMD,MaroliM,HernndezA,BravoA.Susceptibilityof Lutzomyia
longipalpis (Diptera: Psychodidae) to selected insecticides in an endemic focus of visceral
leishmaniasisinVenezuela.JAmMosqControlAssoc13,1997:335341.
7.OrganizacinMundialdelaSalud.Resistenciaalosinsecticidasyluchacontravectores.Seriede
informestcnicosN.443.17InformedelComitdeExpertosdelaOMSenInsecticidas.Ginebra:
OMS;1970.
8.WorldHealthOrganization.Instructionsfordeterminingthesusceptibilityorresistanceofadult
mosquitoestoorganochlorine,organophosphateandcarbamateinsecticides.Establishmentofthe
baseline.1981.WHO/VBC/81.805.
9.SurezMF,MoralesCA. Pruebasdesusceptibilidadde Aedesaegypti alciflutrinenColombia.
SaludPblica15,2000:109113.
10.RodrguezMM,BissetJ,RodrguezI,DasC.Determinacindelaresistenciaainsecticidasysus
mecanismosbioqumicosen2cepasde Culexquinquefasciatus procedentesdeSantiagodeCuba.
RevCubanaMedTrop49,1997:209214.
11.OcampoCG,BrogdonWG,OrregoCM,ToroG,MontoyaLermaJ.Insecticidesusceptibilityin
Anopheles pseudopunctipennis from Colombia: comparison between bioassays and biochemical
assays.JAmMosqControlAssoc16,2000:331338.
12.WangJ.Resistancetotwopyrethroidsin Anophelessinensis fromZhejiang,China.JAmMosq
ControlAssoc15,1999:308311.
13. Mazzarri M,Georghiou G. Characterization of resistance toorganophosphate, carbamate, and
pyrethroidinsecticidesinfieldpopulationof Aedesaegypti fromVenezuela.JAmMosqControl
Assoc11,1995:315322.
14. Amalraj DD, Sivagnaname N, Srinivasan R. Susceptibility of Phlebotomus argentipes and
P.papatasi(Diptera:Psychodidae)toinsecticides.JCommunDis31,1999:177180.
15. Seyedi MA, Yezdan H, Shah H, Jeradi M. Susceptibility of Phlebotomus papatasi (Diptera:
Psychodidae)toDDTinsomefociofcutaneousleishmaniasisinIran.JAmMosqControlAssoc8,
1992:99100.
16. Fahmy AR, Khater EIM, El Sawaf B, Shehata M. Insecticide susceptibility status of field
populationofsandflyPhlebotomuspapatasiintheSinaiPeninsula,Egypt.Geneva:WHO;1996.p.1
9.
17.TetreaultGE,ElBasetA,HanafiAH,BeaversGM,ZeichnerBC.Susceptibilityofsandfliesto
selectedinsecticidesinNorthAfricaandtheMiddleEast.JAmMosqControlAssoc17,2001:2327.
18.KaulSM,WattalBL,BhatnagarVN,MathurKK.Preliminaryobservationsonthesusceptibility
statusofPhlebotomusargentipesandP.papatasitoDDTintwodistrictsofNorthBihar(India).J
CommunDis10,1978:208211.
19. Scorza JV, Mrquez M. Control de Lutzomyia youngi en el rea endmica venezolana de
leishmaniasistegumentaria.BolDirMalSanAmb291989:3541.
20.ScorzaJV,RosarioCl,ScorzaDJV,RojasE.SusceptibilidaddehembrassilvestresdeLutzomyia
youngi deTrujillo,Venezuela,ainsecticidassintticos. BolDirMalSanAmb35(Suppl1),1995:
311326.
21.Rojas E,Alvarez L, ScorzaJV. Apractical device for testing sand flies withinsecticides. III
InternationalSymposiumonPhlebotomineSandflies,Montpellier,Francia,agostode1999.
22.RochaA,TexeiraC,FerreiraCM.SusceptibilityofLutzomyialongipalpistodeltamethrin. Mem
InstOswaldoCruz83,1988:395396.
23.QuesadaBL,MontoyaJ.EvaluacindeinsecticidassobreflebotomineosLutzomyiaencondiciones
delaboratorio.Biomdica11(Suppl1),1991:8889.
24.OliveiraAM,MeloMT.Sandfliessusceptibilitytoinsecticidesofthefourmainchemicalgroups.
RevSocBrasMedTrop27(Suppl1),1994:356.
25.BrogdonW.Biochemicalresistancedetection:analternativetobioassay.ParasitologyToday5,
1989:5660.

ccxix

26.ModiGB,TeshRB.AsimpletechniqueformassrearingLutzomyialongipalpisandPhlebotomus
papatasi(Diptera:Psychodidae)inthelaboratory.JMedEntomol20,1983:568569.
27.FerroC,CrdenasE,CorredorD,MoralesA,MunstermannLE.Lifecycleandfecundityanalysis
ofLutzomyiashannoni(Dyar)(Diptera:Psychodidae).MemInstOswaldoCruz93,1998:195199.
28.SantamaraE,MunstermannLE,FerroC.Estimatingcarryingcapacityinanewlycolonizedsand
flyLutzomyiaserrana(Diptera:Psychodidae)colony.JEconEntomol95,2002:149154.
29.EndrisRG,YoungDG,ButlerJF.Thelaboratorybiologyofthesandfly Lutzomyiaanthophora
(Diptera:Psychodidae).JMedEntomol21,1984:656664.
30.KillickKendrickR,LeaneyAJ,ReadyPD.Theestablishment,maintenanceandproductivityofa
laboratorycolonyofLutzomyialongipalpis(Diptera:Psychodidae).JMedEntomol13,1977:429
440.
31.YoungDG,DuncanMA.GuidetotheidentificationandgeographicdistributionofLutzomyiasand
fliesinMxico,WestIndies,CentralandSouthAmerica(Diptera:Psychodidae).MemAmEntomol
Inst54,1994:1881.
32.FerroC,MorrisonAC,TorresM,PardoR,WilsonML,TeshRB.Speciescompositionandrelative
abundanceofsandflies ofthegenus Lutzomyia (Diptera:Psychodidae)atanendemicfocusof
visceralleishmaniasisinColombia.JMedEntomol32,1995:527537.
33.TraviBL,MontoyaJ,SolarteY,LozanoL,JaramilloC.LeishmaniasisinColombia.1.Studieson
thephlebotominefaunaassociatedwithendemicfociinthePacificcoastregion.AmJTropMed
Hyg39,1988:261266.
34. Alexander B, Ferro C, Young DG, Morales A, Tesh R. Ecology of phlebotomine sand flies
(Diptera:Psychodidae)inafocusof Leishmania(Viannia)braziliensis innortheasternColombia.
MemInstOswaldoCruz87,1992:387395.

ccxx

Leishmaniasis cutnea atpica en un suburbio

periurbano de Altagracia de Orituco, estado de
Gurico, Venezuela. Prevalencia de la infeccin
Agrela I., Snchez E., Feliciangeli M.D., Universidad de Carabobo,
Facultad de Ciencias de la Salud, Ncleo Aragua, BIOMED, Apartado
4873, Maracay, Venezuela
______________________________________________________________________
LEISHMANIA INFANTUM es el agente etiolgico de la leishmaniasis visceral (LV) en
Europa,MedioOrienteyAmrica.Sinembargo,desdehacemsdeunadcadaenel
viejomundoymasrecientementeenelnuevomundo,especficamente enAmrica
Central, ha sido involucrado en casos de leishmaniasis cutnea atpica (LCA).
Evidenciasclnicasyentomolgicassugierenqueunasituacinsimilarpudieraestar
ocurriendo en un rea periurbana de Altagracia de Orituco, Estado de Gurico,
Venezuela. Con la finalidad de contribuir al entendimiento de esta situacin
epidemiolgica,serealizunestudiotransversalenelcualsedeterminlareactividad
alareaccinintradrmicadeMontenegro(RIM)ylaserorreactividadaantgenos
crudosde LeishmaniasppyalrK39 enloscasosdeLCAreportadosenelperiodo
19972000 (n=8), en sus cohabitantes (n=15) y en una muestra de 233 personas
mediantelaspruebasdeELISAydeWesternblot(Wb).Laprevalenciautilizandola
RIMfuede31,6%;el28,6%resultpositivoalapruebadeELISAusandoextracto
crudodeL.infantumyel13,3%deestossuerosreaccionarontambinconelantgeno
de L.braziliensis.Lapruebade ELISA usandoelantgenorK39resultpositivaen
unodelosochocasosestudiadosyendosdesuscohabitantes,ascomotambinenel
13,7% de los individuos residentes en la comunidad. Los sueros que resultaron
positivosalextractocrudodeL.infantumyL.braziliensisfueronevaluadosmediante
Wb observndose que stos sueros reconocen pptidos de 88, 68, 16 y 14 Kd
pertenecientes al extracto antignico de L. infantum. Estos resultados indican la
circulacin, en el rea de estudio, de especies de ambos subgneros, Viannia y
Leishmania(complejodonovani),queocasionandiferentesformascutneas.
Palabrasclave: Leishmaniasiscutneaatpica,ELISA,Westernblot,rK39,Reaccin
IntradrmicadeMontenegro,Venezuela.

_____________________________________________________________
Introduccin

EnEuropa,MedioOriente yAmrica, Leishmania(Leishmania)infantum es

reconocidocomoelagenteetiolgicodelaleishmaniasisvisceral(LV)lacuales
caracterizada por prdida de peso, fiebre, anemia y hepatoesplenomegalia. Sin
embargo,enelcontinenteeuropeoymediooriente,L.infantumesresponsabletanto
de leishmaniasis visceral (LV) como cutnea (LC) (13), con buena correlacin,
aunque no perfecta, entre el zimodema del parsito y la patologa que ocasiona.
Recientemente se ha reportado que este protozoario es responsable de lesiones

ccxxi

cutneas ulcerativas en diversas reas de Amrica Central (47). Estas

manifestacioneshansidodenominadasleishmaniasiscutneaatpica(LCA).Estudios
realizadosenHondurasdondeL.infantumocasionatantoLVcomoLC,nomostraron
diferenciasenelanlisisderestriccindelpolimorfismodeADNoenzimodemas
entrelosaisladosdelparsitoobtenidoapartirdelaslesionesdepielovsceras,
sugiriendo que el parsito no es el factor determinante del curso clnico de la
infeccin(5).
Es probable que una situacin semejante est ocurriendo en Altagracia de
Orituco,estadodeGurico,Venezuela,dondedesde1996sevienenregistrandocasos
deLCconlesionesnoulcerativas,pequeasymuyinfiltradas(DeLima,compers.).
Losintentosporaislar invitro elagenteresponsablehansidoinfructuososyhasta
ahoraslosehapodidomantenerinvivoenanimalesdelaboratorio.Elanlisisde
restriccindelADNkdeparsitosaisladosdevariospacientesenelrea,demostr
queaunquecompatibleconelsubgnero Viannia, presentaba ciertaheterogeneidad
(8),mientrasqueestudiosentomolgicossealaronlapredominanciadeLutzomyia
evansi y Lu. longipalpis en el rea (9) vectores reconocidos de L. infantum en
VenezuelayColombia(1013).
ElpresentetrabajotieneporobjetodeterminarlaprevalenciaaLeishmaniaspp.
mediantelareaccinintradrmicadeMontenegro(RIM)utilizandounamezclade
dosantgenospreparadosapartirdeextractoscrudosdeL.infantumyL.braziliensis,
yacadaunodeellosporseparadomediantelaspruebasdeELISAyWesternblot,as
comoalantgenorecombinanterK39,enloshabitantesdeunreaperiurbana de
AltagraciadeOrituco,afindecontribuiralacaracterizacinepidemiolgicadela
enfermedadenestefoco,requisitoindispensableparadisearestrategiasadecuadas
decontrol. Elprotocolodelestudio,enlosaspectosticos, fueaprobadopor la
ComisindeBioticadelConsejoNacionaldeCienciayTecnologa(CONICIT).
Materiales y Mtodos

readeestudioypoblacinElestudioserealizenAltagraciadeOrituco,ciudad
situada en el estado Gurico, Venezuela (952'N, 6610'W, 429 m.s.n.m.), que
ecolgicamenteseencuentraubicadaenunazonadetransicinentreelbosqueseco
tropicalymuysecotropical,contemperaturamediaanualquevaraentre22y29
Cytasadeprecipitacinmediaanualaproximadade900mm(14).Para1997latasa
de incidencia anual de leishmaniasis cutnea reportada fue de 75 por 10.000
habitanteslamayorpartedeloscasoseranprocedentesdelBarrioPeadeMota.La
poblacindeestesector,deaproximadamente2.000habitantes,fueconvocadaauna
reunin,enlacualselesinformsobrelaenfermedadpresenteenelrea,sumodode
transmisin, prevencin y control y sobre el estudio a realizar. Las personas
enroladasosusrepresentanteslegalesvoluntariamenteaccedieronaparticiparenel
mismoatravsdeconsentimientoescrito.

ccxxii

Grupos de estudio Se estructuraron 3 grupos: 1) 8 pacientes diagnosticados por

criteriosclnicoepidemiolgicos,confirmadosparasitologicamenteytratadosenel
InstitutodeBiomedicina(UCV,Caracas);2)cohabitantesdelgrupo1(n=15);3)una
muestrade233individuos,calculadamedianteelprogramaEpiInfo6(19)enbasea
una prevalenciade15%, nivel confianza95% yerrortipo Ide0,05.Todos eran
mayoresde5aosyhabitabanencasasprximasalasdelospacientes.
Despus de aplicar una encuesta para colectar datos demogrficos y sobre
conocimientodelvector,serealizelexamendermatolgicoenbuscadelesionesy/o
cicatrices,seapliclaRIMysetomunamuestradesangre(3mL)porpuncin
venosaconmaterialestrildescartable.Lasangre,sinanticoagulante,secentrifuga
2000 rpm durante 10 minutos y el suero obtenido se almacen a 20C hasta el
momentoderealizacindelaspruebasserolgicas.
ReaccinintradrmicadeMontenegro(RIM)Seutilizantgenoproducidoapartir
deLeishmaniaspp.enmediomnimoesencial+bicarbonato2,2gr/L,SFB2,5%,
estreptomicina 100000 ng/L y penicilina 100000 U/L. Promastigotos en fase
logartmicaselavaronx2enPBS0,02MpH7,4yseresuspendierona6,5x10 6
promastigotos/mLenlamismasolucin.Seesterilizarona120C/15lb/15minutosy
almacenaronenampollasestrilesa4Chastasu uso. Serealizaroncontroles de
esterilidadbacteriolgicoymicolgico.Seaplic0,1mLdeantgenoycontrol(PBS
estril)intradrmicamenteenambosantebrazos,ylalecturaserealizalas4872hs
usando el mtodo del bolgrafo. Se consider positivo si el promedio de los dos
dimetrosperpendicularesdeinduracinfuemayoroiguala5mm(1518).
EstudioserolgicoComocontrolespositivosseutilizaronsuerosdepacientescon
diagnsticoclnicoyparasitolgicodeLVoLC,cedidosporlaDra.MarianUrlich
delInstitutodeBiomedicina,Caracasycomocontrolesnegativos,suerosdepersonas
sanasquenohabanvisitadoszonasendmicasdeleishmaniasis.Lossueroscontroles
seconservarona20Chastasuuso.
ELISA LossuerosfueronsometidosalapruebadeELISA usando3antgenos:
promastigotosdeL.braziliensis(MHO/BR/LTB300),L.infantum(MHO/BR/PP75)y
el antgeno recombinante rK39 (20,21). Placas de microtitulacin fueron
sensibilizadastodalanochea4Ccon1x106promastigotesdeL.infantum(Li)oL.
braziliensis(Lb)inactivadosconformol,ocon40ngderK39en100Ldebuffer
carbonatobicarbonato 0.05M pH 9,6. Los pocillos se bloquearon 1 hora a
temperatura ambiente con 200 L PBS 0,02M pH 7,4 + 1% de albmina srica
bovina(ASB),selavaronconPBSTween20al0,05%(PBST),eincubaron1hora
con 100 L de los sueros diludos en PBST: 1:300 promastigotos de Li, 1:200
promastigotosLb,1:100rK39.SelavaronconPBST,yseagregpor1hora100L
deantiIgGhumanaconjugadaconperoxidasa1:1500enPBST.SelavconPBSTy
seagregencadapocillo100Ldelsustratodereaccin(ABTSen500mMdecido

ccxxiii

ctricopH4enpresenciadeH202),seincub10minutosenoscuridadysedetuvola
reaccinconSDS1%.Lasplacasseleyerona415nm.LasELISAseconsideraron
reactivasconunaDO=0,209y0,288parapromastigotosdeLiyLbrespectivamente
yunaDO=0,273pararK39,densidadespticascalculadascomoelvalorsuperioral
promediodecontrolesnegativosms3desviacionesestndar.
Westernblot(Wb) SeutilizaronlasmismascepasdereferenciaqueparaELISA.
PromastigotosenfaselogartmicaselavaronconPBS0,02MpH7,4,sesometierona
congelamientodescongelamientorpidox3,yresuspendieronenPBS+PMSF35
mg/mL, TPCK 10 mg/mL, TLCK 10 mg/mL. Se corrieron en minigeles de
poliacrilamidaSDS al 10% en condiciones reductoras y los pptidos
electrotransferidosamembranasdenitrocelulosaporo0,2umusandobuffer25mM
Tris,192mMglicinapH8,3con20%metanol.Lasmembranassebloquearoncon
3% ASB en el buffer de transferencia, 2 x 30 minutos, lavadas con PBST y
almacenadasa20C.Enelmomentodeusosecortelpapelentirasde5mme
incub2horasatemperaturaambienteconlossuerosaensayardiluidos1:100en
PBST+1%ASB.LastirasselavaronluegoconPBST,seincubaron1horaa37C
conantiIgGhumanaconjugadaconperoxidasa1:800enPBST+ASB,selavaronde
nuevoylosanticuerposantileishmaniaserevelaroncon4cloro1naftol+H202 en
PBS.LossueroscontroldeLVreconocieronlasbandasde115,88,6962,4741,35,
1714 Kd pertenecientes al extracto antignico de Li, los controles de LC
reconocieronlasbandasde85,50,2822KddelextractodeLb.
Anlisisderesultados SeutilizelprogramaEpiInfoversin6.04b(19)yStata
(StataCorp,1997)(20). Losresultados delaspruebasserolgicasse compararon
usandolapruebatdeStudentdedoscolas.Lasvariablescategricasseanalizaron
utilizando la oportunidad relativa (OR) cruda, la prueba de asociacin segn
distribucin 2 o de Fischer con valores esperados menores a 5. Las variables
continuassecompararonmediantelapruebadetdeStudent.
Resultados

EstudiodecasosycohabitantesDesde1997hastael2000seregistraron11casos
deLCenelbarrioPeadeMota,deloscualespudieronrecuperarse8casos(72,7%)
y15cohabitantesdelosmismos.EnlaTabla1semuestranlosresultadosobtenidos
conlaRIMylaELISAparaestosdosgrupos.PorWblossuerosreconocieron925
bandas del extracto antignico de Li, de los anticuerpos especficos 43 %
reconocieronlabandade16Kd,22%lade14Kd,22%lade35Kdy13%lade47
Kd.Estossuerosreconocierontambin19pptidosdeLb,30%(7/23)labandade26
Kd.

ccxxiv

Tabla 1 Casos (18) ycohabitantes(924) de LC en Barrio Peade Mota, Altagracia de Orituco,

Gurico,Venezuela,19972000.Caractersticasdemogrficasyresultados(ennegritalosconsiderados
positivos)
Edad
Residenciaa Ocupacin
IRM
(aos) (aos)
(mm)
1
F
7
7
Estudiante
25
2
F
10
10
Estudiante
11
3
M
13
13
Estudiante
10
4
M
11
11
Estudiante
10
5
F
30
8
Amadecasa 16
6
F
9
9
Estudiante
20
7
F
23
23
Amadecasa 10
8
M
35
35
Otros
25
9
F
54
30
Amadecasa 0
10 F
10
1
Estudiante
20
11 M
8
8
Estudiante
2
12 M
56
30
Agricultor
9
13 M
8
8
Estudiante
0
14 F
26
26
Amadecasa 11
15 F
70
70
Amadecasa 4
16 F
10
10
Estudiante
3
17 M
16
16
Estudiante
2
18 F
75
54
Amadecasa 15
19 F
8
8
Estudiante
3
20 F
15
8
Estudiante
0
21 F
11
8
Estudiante
3
22 F
14
14
Estudiante
3
23 F
7
7
Estudiante
25
a
Tiempoderesidenciaenlazona,bdensidadptica
ID Sexo

ELISAb
L.infantum
0,137
0,111
0,114
0,056
0,165
0.102
0,116
0,169
0,134
0,209
0,144
0,167
0,149
0,117
0,526
0,147
0,167
0,649
0,116
0,235
0,120
0,100
0,137

ELISAb
L.braziliensis
0,177
0,171
0,126
0,058
0,0240
0,081
0,174
0,258
0,167
0,205
0,083
0,258
0,136
0,099
0,611
0,232
0,105
0,793
0,198
0,329
0,136
0,139
0,177

ELISAb
rK39
0,278
0,120
0,167
0,210
0,095
0,073
0,211
0,079
0,126
0,222
0,221
0,159
0,095
0,163
0,128
0,119
0,073
0,307
0,211
0,187
0,190
0,222
0,278

EstudiodePrevalenciaLamuestrade233individuosestudiadosestuvoconstituida
por94hombresy139mujeres,edadmedia25,1aos(rango485),50%menorde18
aosy75%menorde34aos.SerealizlaRIMa212individuos(36,8%hombres,
63,2% mujeres) resultando una prevalencia global del 31,6% (20 hombres, 47
mujeres). La oportunidad relativa OR estimada considerando el sexo femenino
comoeldereferenciaresult1,56(IC95%0,852,91)peroestadiferencianofue
significativa (P= 0,156). Cuando se compararon los resultados obtenidos en
individuoscondiferentetiempoderesidenciaenlazona(1120,2130,3140,>40
aos)conaquellosdeindividuosquetenanmenosde10aosdetiempoviviendoen
elsitio),lacategora3140aostuvounaORde5,65(IC95%1,9116,7,P=0,002).
Conrespectoalaocupacin,larespuestaalaRIMmostrdiferenciassignificativas
entrelosreactivosylosnoreactivos(2=16,95gl=4,P=0,002),diferenciaquese
mantuvoalconsiderarexclusivamentehombres(2=16,18gl=4,P=0,001),peronoen
mujeres(2=5,02gl=4,P=0,23).

ccxxv

El estudio serolgico realizado a 233 individuos demostr que 67 (28,8 %)

resultaronreactivosalELISAparaLi,31(13,3%)paraLb(28reactivostambinaLi,
3sloaLb)y32(13,7%)fueronreactivosalantgenorK39.LaserorreactividadaLi
yLbnoestuvoasociadaconelsexo(P=0,14paraLiyP=0,55paraLb).Alcomparar
laedadcomovariablecontinuaentreserorreactivosynoreactivosparaLiseencontr
unadiferenciade8aos(P=0,004)ypara Lb de25aos(P=<0,001).Cuandose
compararon las distintos categoras etarias (<10, 1120, 2130, 3140, >40 aos)
tomandolaprimeracomoreferencia,lacategorade>40aosresultconunaORde
2,32(IC95%1,035,21,P=0,041)paraLiyunaORde25,9(IC95%5,57120,50,P=
<0,001)paraLb.Enrelacinconeltiempoderesidenciaseobservunadiferenciade
de7,5y20,1aosentrereactivosynoreactivosaLiyLbrespectivamente(P=0,001).
Separadosporcategoras,losindividuosconmsde40aosderesidenciaenelsitio
sontambinlosquetienenmsprobabilidadesdeserserorreactivosaLi(OR3,53,
IC95%1,438,70,P=0,006)yaLb(OR15,IC95%4,6548,3,P=<0,001).
LareactividadarK39(14hombres,18mujeres)presentunaORenrelacinal
sexo de 1,18 (IC95% 0,552,5) sin embargo esta diferencia no fue significativa
(P=0,67). Tampoco se encontr diferencia al comparar la edad o el tiempo de
residencia en la comunidad como variable continua (P=>0,1). Se observ una
diferencia de 5 aos (de edad o residencia) entre los grupos seroreactivos y no
reactivos,peroaltratarlascomovariablescategricas,aunquelatendenciaesaun
aumentodeORconlosaos(edadOR=0,41,3;tiempoderesidenciaOR=0,52,1),
ningunacategoramostrdiferenciassignificativas.Slo9personasconanticuerpos
antiLeishmaniausandocualquieradelastrespruebasresultaronpositivasaRIM,20
fueronreactivasaELISAdeLiyLb,11aLiyrK39,9alastrespruebasdeELISA,
mientras28,3y12suerosfueronreactivossloaLi,LborK39respectivamente.No
seobservaronsuerospositivossimultneamentearK39yLb.
Los20suerosreactivosa Lb yLifueronsometidosaWb,reconociendo5a30
(19,46,9)bandasdelextractode Li.Elpatrnfueheterogneosinembargolas
bandasde88,68,4744,16y14Kdfueronreconocidasporel65,45,60,75y55%
delossuerosrespectivamente.Ensayossimilaresconantgenosde Lb reconocieron
un nmero menor de pptidos (12,0 5,9) con las bandas de 64, 34 y 22 Kd
reconocidasporel40%delossueros.Tressuerosquereaccionaronenlapruebade
ELISAexclusivamentecon Lb reconocieronlospptidosde123,76,62,41,2724,
159KddelextractodeLi,sinembargonodetectaronlospptidosde85,50o2822
KddeLb.
EnlaTabla2semuestraelpromediodelosresultadosobtenidosenlostresgruposde
estudioylasignificanciaestadsticadelasdiferencias.
Tabla2.PromediodesviacinestndardelosresultadosdelaReaccinintradrmicadeMontenegro
(RIM)(dimetrodeinduracinenmm)yELISA(densidadptica)entrecasosreportadosdeLCenel
perodo19972000(n=8),suscohabitantes(n=15)yunamuestrapoblacional(n=233)enelbarrioPea
deMota,AltagraciadeOrituco,Gurico,Venezuela*
Prueba

Casos

Cohabitantes

Muestra

ccxxvi

Pa

Pb

IRM
5,351,63
3,580,39
0,24
15,882,35
0,001
ELISALch
0,1210,01
0,2130,04
0,2100,01
0,13
0,95
ELISALb
0,1610,02
0,2490,06
0,1990,01
0,24
0,25
ELISArK39
0,1540,03
0,1710,02
0,1840,08
0,57
0,68
a
b
CasosCohabitantes, Cohabitantesmuestra*Ennegritaresultadocondiferenciasignificativa

Discusin

EstudiospreviosdemostraronqueelagenteetiolgicodelaLVenVenezuelaes
L.infantum(24,26),sinembargo,hastaahoraestaespecienohabasidoinvolucrada
conLCenelpas.Enestetrabajosepresentanevidenciassobreunanuevasituacin
epidemiolgicaenVenezuela,enlacualestaespecieestarainvolucradaencasosde
leishmaniasiscutneaatpicaenunazonaperiurbanadeAltagraciadeOrituco,estado
Gurico,enVenezuela,situacinsimilaraladescritaenAmricaCentral(57).
LaRIMhasidoutilizadaendiferentesfocosdeLVenColombiayVenezuelapara
demostrarcontactoconelparsito(13,2527).Enesteestudioresultreactivaenel
100%deloscasosclnicos estudiados,33,3%desuscohabitantesy31,6%deuna
muestrapoblacional.Lasdiferenciaderesultadoporsexonofuesignificativa,perosi
estuvieron ms expuestos a la infeccin los individuos con ms de 30 aos de
residenciaenelsitio.Otrosautoressealanunarelacinpositivaentrereactividada
RIMylaedad(13,18,29).
Con relacin a la ocupacin, en la poblacin en estudio se evidenci una
asociacinconlaRIMsloenhombres,dondelosagricultoresfueronelgrupoms
expuestoalcontactoconelparsito.
Delos233suerosanalizados,67fueronserorreactivosalantgenototaldeLiy31
aLb.Lareaccincruzadaaestosdosantgenoshasidoampliamenteregistrada(30
32). La serorreactividad a los extractos crudos, como en la RIM, no estuvo
relacionadaalsexo,perosasociadapositivamenteconlosgruposetariossuperiores
a 40 aos y con ms de 40 aos de residencia en la comunidad. El antgeno
recombinante rK39 es altamente especfico y sensible para las leishmanias del
complejo donovani como L. infantum (21,22) y se demostr la presencia de
anticuerposcontrarK39enlossuerosde13,6%habitantesdeAltagraciadeOrituco,
indicandocirculacindelasespeciesdeestecomplejoenlazona,yeventualmente
infeccionesactivasoenprogreso(21).
LaspruebasdeWbpermitenconfirmarlosresultadosdelaspruebasdeELISA,
aunquesedebenanalizarconprecaucinporlavariacinantignicadeacuerdoala
fuente(estadioyfasedecrecimientodelparsito)ylascondicionesexperimentales
(ambientereductor,concentracindeacrilamidaentreotras).ElWbpuedeponeren
evidencialapresenciadeanticuerpos especficosancuandootraspruebascomo
ELISAresultennegativas(33).EnesteestudioloscasosdeLCyel66,6%delos
cohabitantesqueresultaronnegativosalaspruebasdeELISAreconocieronporWb
bandas de 16 Kd y 14Kd, ambas especificas de LV. Por otra parte tambin

ccxxvii

reconocieronlasbandasde76,47y35Kdquepodrancorresponderalasde74,46y
32 Kd sealadas por Evans (34). Los sueros de los individuos de la muestra
poblacionalELISAreactivosaLiyLbreconocieronel75%labandade16Kdyel
55%lade14Kd,ademsdelasde87,76,4744y2724,probablementeequivalentes
alasde93,74,70,46y26KddeEvans(32),reconocidasporpacientesdeLV.El
45%delossuerosensayadospresentaronanticuerposquereconocieronunabandade
68Kd,quepodracorresponderconlaglicoprotenade66KdsealadaporReed(35)
altamenteespecficaparaLV.Estossuerosreconocieronasuvezlasbandasde123,
76,62,41,2724,159KddelextractosolubledeL.infantum,reconocidastambin
porlossueroscontrolesdepacientesdeLV.Labandade50Kd,especficadeLC,
reconocidaporlossueroscontrolesrespectivos,nolofueporlossuerosdelestudio.
Se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre la reactividad
inmunolgicaporRIMdeloscasosdeLCysuscohabitantes,consistenteconlos
estudiosquesealanparaestosltimos3vecesmsriesgodeinfeccin(25).Sin
embargo no se encontraron diferencias significativas en la RIM o ELISA entre
cohabitantesypoblacingeneral.
Losresultadosdeesteestudioindicanlacirculacinenlazona,deparsitosdelos
subgneros Viannia y Leishmania,complejo donovani.Estos ltimospodranser
los responsables de la leishmaniasis cutnea atpica (LCA) como la descrita en
AmricaCentral,dondetambinlasituacinentomolgicaessimilar,conpresencia
importante de Lu. longipalpis, vector de la LV (36). Esto deber confirmarse
mediante mtodos ms especficos (isoenzimas, anticuerpos monoclonales, PCR,
hibridacinconsondas).
La presencia de lesiones cutneas asociadas a L. infantum en humanos tiene
implicacionesdesdeelpuntodevistadelasaludpblica.EnEuropaciertascepas
dermotrpicastiendenavisceralizarenunpacienteinmunocomprometidocomolos
quepresentancuadrosdedesnutricinoSIDA(37,38).Deestaforma,casosdeLCA
puedenresultarreservoriosdeLVenpoblacinvulnerable.Porotrapartelaslesiones
puedenserconfundidascontuberculsiscutnea,sarcoidiosisolupusconduciendoa
laaplicacindetratamientosinadecuadosycostosos.Enconsecuencialasituacinen
AltagraciadeOritucorequieredeestudiosulterioresdirigidosalabsquedaactivade
casos,aislamientoycaracterizacindelparsitoaisladosdehumanos,vectores,y
reservoriosafindepoderimplementaroportunasmedidasdeprevencinycontrol.
Referencias
1.HatamGR,HosseinSMH,ArdehaliS.DermatropicisolatesofLeishmaniainfantuminIran.TransR
SocTropMedHyg91,1997:440.
2.FrankC,HadziandoniouM,PratlongF,GrifallouA,RiouxJA.LeishmaniatropicaandLeishmania
infantumresponsibleforcutaneousleishmaniasisinGreece:sixteenautochthonouscases.TransR
SocTropMedHyg87,1993:184185.
3. Gramiccia M, Gradoni L, Pozio E. Leishmania infantum sensu lato as agent of cutaneous
leishmaniasisinAbruzziregion(Italy)TransRSocTropMedHyg81,1987:235237.

ccxxviii

4. BelliA,GarcaD,PalaciosX,RodrguezB,VelleS,VideaE,TinocoE,Marin F, HarrisE.
WidespreadatypicalcutaneousleishmaniasiscausedbyLeishmania(L)chagasiinNicaragua.Trans
RSocTropMedHyg61,1999:380385.
5.NoyesH,ChanceM,PonceC,PonceE,MaingonR. Leishmaniachagasi:genotipicallysimilar
parasitesfromHondurascauseboth,visceralandcutaneousleishmaniasisinhumans.Experimental
Parasitology85,1997:264273.
6.PonceC,PonceE,Morrison A,CruzA,KreutzerR,McMahonPratt D,NevaF Leishmania
donovanichagasi:NewclinicalvariantofcutaneousleishmaniasisinHonduras.Lancet337,1991:
6770.
7.ZelednR,HidalgoH,ViquezA,UrbinaA.Atypicalcutaneousleishmaniasisinsemiaridregionof
northestCostaRica.TransRSocTropMedHyg83,1989:786.
8.RodriguezN,DeLimaH,BarriosMA,DeGuglielmoZ,RodrguezA,CardonaM,BarriosRM,
BarkerDC.GeneticvariabilitywithinL.(V.)braziliensis(Venezuelanstrains)isolatedfrompatients
withcutaneousleishmaniasis.ProceedingsoftheIXInternationalCongressofParasitology:859
867,1998
9.FeliciangeliMD.EstudiointegraldefocosdeleishmaniasisenVenezuela.InformeTcnicoProyecto
Control de Enfermedades Endmicas (World BankGovernment of Venezuela PCEE, Project
VEN/96002006),1999
10. Feliciangeli MD, Rodrguez N, de Guglielmo z, Rodrguez A. The reemergence of American
VisceralLeishmaniasisinanoldfocusinVenezuela.II.VectorsansParasites.Parasites6,1999:
113120.
11. Travi BL, Vlez JD, Brutus L,Segura I, Jaramillo C, MontoyaJ. Lutzomyia evansi (Diptera:
Psichodidae) an alternative vector of Leishmania chagasi in a Colombian focus of visceral
leishmaniasis.TransRSocTropMedHyg84,1990:676677.
12.MorrisonAG,FerroC,PardoR,TorresM,DevlinB,WilsonM,TeshR.Seasonalabundanceof
Lutzomyia longipalpis (Diptera:Psichodidae) at an endemic focus of visceral leishmaniasis in
Colombia.JMedEntomol32,1995:538548.
13.CorredorA,GallegoJF,TeshRB,MoralesA,FerroC,YoungD,KreutzerR,BoshelJ,PalauMT,
CceresE,PelaezD.EpidemiologyofVisceralLeishmaniasisinColombia.AmJTropMedHyg
40,1989:480486.
14. EwelJJ,MadrizA.ZonasdevidadeVenezuela.Memoriaexplicativasobreelmapaecolgico.
EditorialSucre,Caracas,264pp,1968
15.SokalJE.Measurementofdelayedskintestresponses.NewEnglandJMed293,1975:501502.
16.AliA,AshfordRW.VisceralleishmaniasisinEthiopia.I.Crosssectionalleishmaninskintestinan
endemiclocality.AnnTropMedParasitol87,1993:157161.
17.ShiddpSA,AdenMohamedA,AkuffoHO,HerziAA,HajiMohamedH,HuldtG,NilsosonLA,
OutcherlonyO,ThorstenssonR.VisceralleishmaniasisinSomalia:prevalencemarkersofinfection
anddiseasemanifestationsinvillageinanendemicarea.TransRSocTropMedHyg89,1995:361
368.
18.WHOManualofvisceralleishmaniasisWHO/LEISH/96.40,1996
19.DeanA.EpiInfo,version6.04.Awordprocessing,databaseandstatisticprogramforpublichealth
ofIBMcompatiblemicrocomputer.CentresforDiseaseControlandPrevention(CDC),Atlanta,
Georgia,1995
20.Statacorp. Statastatisticalsoftware:Release5.0.CollegeStation,TX:StataCorporation.USA,
1997
21.BadarR,BensonD,EullioMC,FreireM,CunhaS,NettoEM,PedralSampaioD,MadureiraC,
BurnsJM,HoughtonRL,DavidJR,ReedSG.rK39:AclonedantigenofLeishmaniachagasithat
predictsactivevisceralleishmaniasis.JInfDis173,1996:758761.
22. JingQi Q, Zhong L , MasoomYasinzai M, AbdurRab M, Aksu HSZ, Redd SG, Chang KP,
GilmanSachs A. Serodiagnosis of Asian leishmaniasis with a recombinant antigen from the
repetitivedomainofLeishmaniakinesin.TransRSocTropMedHyg88,1994:543545.

ccxxix

23. Twobin H, Staelin T, Gordon J. Electrophoretic transfer proteins from polyacrylamide gels to
nitrocellulosesheets:procedureandsomeapplications.ProcNatAcaSciUSA76,1979:4350.
24.ZerpaO,UlrichM,NegrnE,RodriguezN,CentenoM,RodrguezV,BarriosRM,BelisarioD,
ReedS,ConvitJ.CaninevisceralleishmaniasisonMargaritaIsland(NuevaEsparta),Venezuela.
TransRSocTropMedHyg94,2000:484487.
25.ZuluetaAM,VillaroelE,RodrguezN,FeliciangeliMD,Mazzarri M,ReyesO,RodrguezV,
CentenoM,BarriosRM,UrlichM.EpidemiologicaspectsofAmericanVisceralLeishmaniasisin
anendemicfocusineasternVenezuela.TransRSocTropMedHyg61,1999:941950.
26. Delgado O, Feliciangeli MD, Gmez B, Alvarado J, Garca L, Bello C. The reemergence of
AmericanVisceralLeishmaniasisinanoldfocusinVenezuela.I.Presentsituationofhumansand
canineinfection.Parasites5,1998:317323.
27.O'DalyJA,SpinettiH,RodrguezBM,AcuaL,GarcaP,CastilloLM,OvallesT,ZambranoL,
YnezA,IanelloJG,GracaR,PapapietroA,ZamoraC,SalinasO.Protenasdemastigotasde
variasespeciesdeleishmaniaprotegenasereshumanoscontralaleishmaniasisenreasendmicas
deGuatire,estadoMirandaVenezuela.GacMedCaracas103,1995:133177.
28.ScorzaJ,ValeraM,MorenoE,JamesR.Encuestaepidemiolgicasobreleishmaniasiscutnea.Un
estudioenMrida,Venezuela.BolOfPanam62,1983:118133.
29.BadarB,JonesTC,LorenoE,RochaR,TeixeiraR,JohnsonW.Aprospectivestudyofvisceral
leishmaniasisinanendemicareaofBrasil.JInfectDis154,1986:639649.
30. Badar R, Reed SG, Carvalho EM. Immunofluorescent antibody test in American Visceral
leishmanoasis: sensitivity and specificity of different morphological forms of two Leishmania
species.AmJTropMedHyg32,1983:480484.
31. Harith AE, Kolk AHJ, Kager PA. A simple and economical direct aglutination test for
serodiagnosisandseroepidemiologicalstudiesofvisceralleishmaniasis.TransRSocTropMed
Hyg91,1986:440.
32. Scott JM, Shereffler WG, Ghalib HW. A rapid and simple diagnostic test for active visceral
leishmaniasis.AmJTropMedHyg44,1991:272277.
33.MaryC,LamourouxD, DunanS,Quili M.Wsternblot analysis ofantibodiesto Leishmania
infantum antigens: potential of 14 Kd and 16 Kd antigens for diagnosis and epidemiological
purposes.AmJMedHyg47,1992:764771.
34.EvansT,KrugE,WilsonM,VascocelosA,deAlencarJ,PearsonR.Evaluationofantibody
responsesinAmericanVisceralLeishmaniasisbyELISAandImmunoblot.MemInstOswaldo
Cruz84,1989:157166.
35.ReedS,BadarR,LloydR.IdentificationofspecificandcrossreactiveantigensofLeishmania
donovanibyhumaninfectionssera.JImmunol138,1987:15961601.
36. HamiltonJG, WardRD, DoughertyMJ, MaingonR, PonceC, PonceE, NoyesH, ZeledonR.
Comparison ofthesexpheromonecomponents of Lutzomyialongipalpis (Diptera:Psychodidae)
fromareasofvisceralandatypicalcutaneousleishmaniasisinHondurasandCostRica.AnnTrop
MedParasitol90,1996:533541.
37. Gramiccia M, Gradoni L, Troiani M. HIV Leishmania coinfections in Italy. Isoenzyme
characterizationof Leishmania causingvisceralleishmaniasisinHIVpatients.TransRSocTrop
MedHyg86,1992:161163.
38.AlvarJ,CanavateC,GutierrezSolarB,JimenezM,LagunaF,LopezVelezR,MolinaR,Moreno
J. Leishmania andhumanimmunodeficiencyviruscoinfection:thefirst10years. ClinMicrobiol
Rev10,1997:298319.

ccxxx

Efectividad de toldillos impregnados con insecticida

y la fumigacin intradomiciliar para el control de la
leishmaniasis cutnea en la regin subandina del
departamento del Huila, Colombia
Ral Pardo Puentes, Instituto Nacional de Salud, Bogot, Colombia
_____________________________________________________________________
_
Seevalulaefectividaddetoldillosimpregnadosydelafumigacinintradomiciliar,
ambos con lambdacyhalotrina CS, 25 mg/m, para el control de vectores de
leishmaniasiscutneaeneldepartamentodeHuila.Secompar,mediantecapturas
contrampasdeluzCDC,latasadepicaduraintradomiciliar,elnmeroyporcentaje
de hembras con sangre, llenas con sangre y el ndice de sangre humana. Los
resultados mostraron que los toldillos impregnados y la fumigacin tuvieron,
aparentemente,unefectosimilarsobreLutzomyialongiflocosa,elvectorsospechoso,
reduciendosignificativamente hasta cuatromesesposttratamiento: a) elnmero y
porcentajedehembrasquetomansangre,b)elnmerodehembrasquetienenxito
completoenlatomadesangreyc)elndicedesangrehumana.Tambinhuboindicios
de reduccin en la abundancia intradomiciliar. Sin embargo, algunas evidencias
sugierenquelasreduccionesobservadasconlafumigacinnosonrealesymsbien
parecenserelresultadodeunamenorefectividaddelmtododecapturaconeste
tratamiento.Debidoaqueelpresenteestudiofueenalgunasviviendas,nosepuede
descartarquelafumigacinseaefectivaenunaintervencinmasiva.Seconcluyeque
lostoldillosimpregnadossonunamedidaalternativaquepuedentenerunaltoimpacto
enelcontroldelaleishmaniasisenelreasubandinadeldepartamentodelHuila.
Palabras clave: Leishmaniasis cutnea, toldillos impregnados, fumigacin
intradomiciliar,control,Lutzomyialongiflocosa,Colombia.

___________________________________________________________
Introduccin

La leishmaniasis es una enfermedad endmica en Colombia, presentndose

principalmentelaformaconocidacomoleishmaniasiscutnea(LC).Enlosltimos
aoshahabidounaumentonotoriodeestaenfermedadconunpromediodecercade
12.000casos/ao.Sinembargoestenmerodebesermuchomayordebidoaqueel
subregistroesalto.EneldepartamentodelHuilalaLCregistraproximadamente
2.108casosenelperodo19822004,deloscualesel59%ocurrierondurantela
epidemia que se present entre 19931996 (incidencia mxima = 275 x 100.000
habitantes en 1994) en el foco epidmico localizado en la zona montaosa al
nororientedeldepartamentoyqueinvolucraalmenoscuatromunicipios(Baraya,
Tello,NeivayRivera).ElagenteetiolgicomscomnesLeishmaniabraziliensis(1)
yelprincipalvectorsospechosoesLutzomyialongiflocosa(2,3).

ccxxxi

El control de los vectores de la leishmaniasis, de hbitos peridomiciliares e

intradomiciliares, se ha basado en la fumigacin del intradomicilio, aunque su
efectividadhasidodemostradaenpocoscasos(4,5).EnColombialafumigacincon
deltametrinanomostrxitoenreducirabundancianitasadepicaduradeL.youngi
yL.columbiana(6).Porotraparte,elprocesodedescentralizacindelsectorsalud
enlosltimosaosylosreducidosrecursoshanimpedidoelestablecimientodeesta
medidadentrodeunprogramadecontrolorganizadoysostenibleendondeseevalu
elimpactodeestamedidaysusresultadosseanutilizadosenlatomadedecisiones
encaminadasamantenersuefectividad.Enconsecuenciasehanbuscadomedidas
alternativasocomplementariasdecontrolmenoscostosas,entreellaselusoporla
poblacindetoldillosimpregnadosconinsecticida,herramientaquehademostrado
su efectividad en el control de la malaria. Sin embargo, en leishmaniasis se han
publicado pocos estudios, aunque promisorios, en focos de Asia con el vector
Phlebotomussergenti(7,8,9)ydefricaconPh.orientalis(10).EnColombia,enel
ValledelCauca,toldilloscondeltametrina(26mg/m)redujeronlapicadurade L.
youngi,vectorpotencialdeLC,dentroyfueradeestos,comparadoconhabitaciones
noprotegidascontoldillos(11)yenlaCostaAtlnticatoldillossimilaresmostraron
resultadosalentadoresparaelcontroldeleishmaniasisvisceralcausadaporL.evansi
aldisminuirelcontactohumanovector(12).Encuantoalosinsecticidasusadospara
laimpregnacindetoldilloshastaelmomentolosnicosaprobadosporlaOMSson
lospiretroides,escogidosporsurelativaseguridadalcontactoconhumanosysualto
poderinsecticidaadosisbajas,ademsdesufcildegradacinenelmedioambiente
(13).
Enelpresenteestudioseevaluelusodetoldillosimpregnados,bajocondiciones
normalesdeuso,comparadosconlafumigacinintradomiciliarparaelcontrolde
vectoresdeLCenlareginsubandina(10002000m.s.n.m.)deldepartamentodel
Huila.Lasvariablesevaluadasfueron:latasadepicadura(medidaindirectamentecon
trampasdeluzCDC),laproporcinyelnmerodehembrasconsangre,llenasde
sangreyelndicedesangrehumana.
Materiales y mtodos

readeestudio.ElestudioserealizentresveredasdealtaincidenciadeLCdentro
delreaepidmicadeLCdeldepartamentodelHuila,localizadasenelrearuralde
lareginsubandina(altitudpromedio16001700ms.n.m.):LaTroja(311Ny74
57O)enelmunicipiodeBaraya,Brasilia(30Ny7459O)enelmunicipiode
TelloyElCedral(256Ny750O)enelmunicipiodeNeiva(Figura1).
Descripcindelestudio.Estudioaleatorioapareadoporlaabundanciadeflebtomos
contrestratamientos:a)casascontoldillosimpregnadosconinsecticida,b)casascon
dormitoriosfumigadosyc)casascontrol(ningunaintervencin).Inicialmentesehizo
unmuestreoentreeneroymarzode2001,en266viviendascontrampasdeluzCDC.

ccxxxii

De estas viviendas se seleccionaron las 81 viviendas con mayor abundancia de

flebtomos,lascualessirvieroncomoinformacinpreintervencin,yconellasse
formaron27tripletas(7dereserva)basadosenlasimilitudenabundancias.Dentrode
cada tripleta se asignaron los tres tratamientos de forma aleatoria, los cuales se
aplicaronenelmesdemayo.Despusde3mesesdeintervencin,afinalesdelmes
dejulio,sehizoelmuestreopostintervencin.
1,000,000m

800,000

900,000m

ra

Or

ie

na

Co
rd
ill
e

da
le
Ma
g
R
o

Localidades
delestudio
(Municipio)
LaTroja (Baraya)
Brasilia(Tello)
ElCedral (Neiva)

700,000

Co
rd
ille

ra

en

tra
l

nt
al

Neiva

Figura 1. Localidades
muestreadas en el estudio de
efectividaddelusodetoldillos
impregnadosconinsecticiday
la fumigacin intradomiciliar
en el departamento del Huila
(Colombia).Elreasombreada
indicaaltitud>1000ms.n.m..

Km

Insecticida y su aplicacin. Se us Lambdacyhalotrina en suspensin micro

encapsulada(CS), DemandCS2,5%,debajairritabilidad enusuariosyefecto
residualdeporlomenostresmeses.Elinsecticidaseutilizparalosdostratamientos
coninsecticida:(a)ToldillosSeutilizarontoldillosdenylonparacamasencillade
11,0mydoblede13,5m,ojodemallade0,7mm(163perforaciones/cm)que
impideelpasodeflebtomos(14).LaimpregnacinserealizsegnLines(15)para
concentracin blanco de 25 mg/m. Despus de impregnados, los toldillos se
conservaronenbolsasplsticasselladas,protegidasdelaluz,hastaelmomentodesu
utilizacin.Seentregunpromediode3,9toldillos/vivienda,deacuerdoalascamas
enuso,indicandolaformaapropiadadeusarlos.Lanicacondicinquesecoloc
paraelusofuequelostoldillosnoselavaranduranteelestudio.Antesdedistribuir
los toldillos se confirm su efecto letal en laboratorio usando grupos de 10
especimenes de L. longipalpis, los cuales se expusieron al material del toldillo
usandolosconosdelaOMS(16).Lamortalidadalas24h,despusde2,5minde
exposicin,fuedel100%(69/69)vs2,9%(2/71)enelcontrol;(b)FumigacinSe
fumigaronlasparedesycielorrasosdedormitorios,conbombatipoHudsonporun
TcnicodeSaneamiento,conlamismaconcentracinblancousadaenlostoldillos.
Lamayoradelascasasfumigadastuvieronparedesdeadobe,paetadasypintadas.
Durante la aplicacin de los tratamientos con insecticida se visitaron las casas

ccxxxiii

seleccionadascomocontrolesyseacordsuparticipacinenelestudio.Alfinalizar
el muestreo postintervencin se les proporcion, sin ningn costo, toldillos
impregnadosdeacuerdoconelnmerodecamas.
Muestreodeflebtomos.LosflebtomossecapturaroncontrampasdeluztipoCDC
(17)entre18:00y7:00h.Encadaviviendasecolocunatrampapornocheenun
mismodormitoriohabitado,tantoenelmuestropreintervencincomoenelpost
intervencin. Las viviendas de cada tripleta fueron muestreadas simultneamente.
LosflebtomosseidentificaronsegnlasclavesdeYoung&Duncan(18).Enel
muestreopreintervencinlashembrasconsangresecategorizaronporelvolumende
abdomenocupadoconsangreen:llena(>65%),mitad(35%65%)ypoca(<35%).
Algunasmuestrassepreservaronensecoparacomparacinconelmuestreopost
intervencin,cuandoademsseanotelestadodelasangrefresca(rojobrillante)o
digerida (cafoscuro).Losespecimenesseconservaronenslicagel,refrigeradas,
hastalapruebaparalaidentificacindesangredeorigenhumana.
Identificacindesangrehumana.Laidentificacindelasangredeorigenhumanoen
lashembrascapturadassehizoconlapruebadeanillodeprecipitinas(19)aplicada
sloahembrasllenasoconmitaddesangre.Lashembrasconpocasangrenofueron
incluidas por las dificultades que esta cantidad de sangre presenta para su
identificacin(20).
Variables evaluadas. 1) Abundancia de flebtomos por vivienda por noche,
2)promedio de hembras con sangre, 3) promedio de hembras llenas de sangre,
4)proporcin (%) de hembras con sangre (denominador total de hembras),
5)proporcin(%)dehembrasllenasdesangre(denominadorhembrasconsangre),
6) ndice de sangre humana, ISH, o proporcin de hembras con sangre humana
(denominador hembras sometidas a prueba de precipitinas). Las unidades de las
primerastresvariablesseexpresaronennmerohembrasoflebtomos/trampa/noche
(h/t/n,f/t/n).
Bioensayos. Sehicieronbioensayosencampotantoconlos toldillosimpregnados
distribuidos como en las viviendas fumigadas para verificar el efecto letal del
insecticidadurantetodoelestudio.Lametodologafuesimilaraladelosbioensayos
en laboratorio con los toldillos. Se evalu la mortalidad de grupos (11 21
especimenes)dehembrassilvestresdeL.longiflocosaa24hpostexposicin(tiempo
deexposicinatoldillos=3min,yaparedesfumigadas=1h)enlosmateriales
recinimpregnadosycuatromesesdespus.
Anlisis estadstico. El anlisis se realiz solo con L. longiflocosa, especie
ampliamentedominanteenelmuestreo.Losresultadossepresentancomopromedios
geomtricos(MG)ocomoporcentajesacompaadosdesusintervalosdeconfianza
(excepto para porcentajes muy bajos). El anlisis se hizo con Modelo Linear

ccxxxiv

Generalizado(GLIM)usandoelprogramaStata7(StataCorporation,Texas,USA).
Seanalizaronlasvariablesdepreintervencinparaidentificarposiblessesgospor
diferenciasentregrupos,despusserealizelanlisispostintervencincontrolando
por las variables del muestreo preintervencin. Finalmente, se comprob la
consistenciadelmodelomediantelarelacingrficaentrelosresiduosylosvalores
predichosylagraficacuantilcuantilparanormalidaddelosresiduos.Elanlisisde
abundanciasehizoasumiendounadistribucinNormaldelosdatostransformadosa
In(x+1).Losporcentajesseanalizaronmedianteregresinlogsticaasumiendouna
distribucinBinomialycontrolandoportripleta.Paraelporcentajedehembrascon
sangrehumanasecontrolporelestadoylacantidaddesangre.Debidoaltamaode
muestrapequeo,lasmuestrasdesangrehumanadelmuestreopreintervencinse
analizaronmediantelaspruebasdexyexactadeFisher.
Resultados

Muestreoinicial.Enlas266viviendasmuestreadasparalaseleccindelasviviendas
del estudio se capturaron 7.667 flebtomos distribuidos en por lo menos ocho
especies.El93,5%delosespecimenesfueronL.longiflocosa,especiedominadapor
las hembras (91%). Las otras siete especies correspondieron a L. nuneztovari, L.
trinidadensis,L.(Helcocyrtomyia)spp.,L.columbiana,L.dubitans,L.oresbiayL.
erwindonaldoi. Un 2,5% de los especimenes que por presentar daos en sus
estructurasnopudieronseridentificadosseasumieroncomoL.longiflocosa.Debido
asualtadominancialosresultadospresentadosserefierensoloaestaespecie.
Intervencin. El anlisis final de la evaluacin de los toldillos impregnados y la
fumigacinintradomiciliarsebasen48viviendas(16tripletas)delosmunicipiosde
BarayayNeiva,yaquedebidoaproblemasdeordenpblicofueimposiblehacerel
muestreopostintervencinenelmunicipiodeTello.Elnmerodeespeciesylas
abundanciasrelativasdeestassiguieronelmismopatrndescritoparaeltotalde
viviendasenelmuestreoinicialtantoenlasviviendasdelgrupopreintervencin
comoenlasdelgrupopostintervencin.Enlasdosevaluacionessecapturuntotal
de 10.918 especimenes (preintervencin = 5.096; postintervencin = 5.822); L.
longiflocosafuelaespeciedominanteconun94%encadaunadelasevaluaciones,
endondetambinlashembrasdominaronconelmismoporcentaje,95%.
Losbioensayos mostraronqueentrminosgeneraleslosdos tratamientoscon
insecticidamantuvieronsupoderletalsobreL.longiflocosadurantetodoelestudio.
Luegode4mesesdelaintervencinlamortalidada24hfuedel96,6%en los
toldillosydel90,1%enparedes.Apesardeseralta,lamortalidadenlasparedesfue
significativamentemenorqueenparedesrecinfumigadas.
Cuandosecompararonlasdensidadespromediodehembrasde L.longiflocosa
durante las dos evaluaciones por tratamiento (Tabla) se observ una aparente
disminucin postintervencin en los tratamientos con insecticida, con mayores

ccxxxv

diferencias en los toldillos impregnados y un aumento en el control, pero las

diferenciasnofueronsignificativas.Tampocolofueronparaeltotaldeflebtomos.
Enelanlisisfinalendondesecompararonlasabundanciasportratamientoenla
postintervencin, controlando por la abundancia preintervencin, tampoco se
encontraron diferencias significativas en las abundancias de las hembras de L.
longiflocosanieneltotaldeflebtomosentreningunodelostratamientos.
Aunquelosgrupospreintervencinmostraronunequilibrioenlaabundanciade
flebtomos (Tabla 1) producto del diseo en tripletas homogneas, el porcentaje
promediodehembrasconsangrefuesignificativamentemayorenelcontrolqueen
lostratamientosconinsecticida(control=29%,paredes=18%,toldillos=21%).De
otra parte, el porcentaje de hembras llenas fue significativamente mayor en el
tratamientoconparedesfumigadasqueenlosotrosdos(paredes=82%,control=
69%, y toldillos = 59%). Por ello en la comparacin final postintervencin se
controlporlasvariablesanteriores.Seencontrunareduccinsignificativade L.
longiflocosaenlosdostratamientosconinsecticidacomparadosconelcontrolen:(a)
promedio geomtrico (PG) del nmero hembras con sangre (control = 17 h/t/n,
paredes=2,4h/t/n,ytoldillos=1,0h/t/n),(b)proporcindehembrasconsangre
(control=20%,paredes=4,3%,toldillos=1,5%),y(c)PGdelnmerodehembras
llenasconsangre(control=13h/t/n,paredes=1,6h/t/n,ytoldillos=0,9h/t/n).Para
elporcentajedehembrasllenas,aunqueseobservunareduccinaparenteenlosdos
tratamientosconinsecticida,noseencontrarondiferenciassignificativas.Tampoco
hubodiferenciassignificativasentrefumigacinytoldilloenningunadelasvariables
comparadas.
De un total de 588 hembras encontradas con sangre en el muestreo post
intervencin,534contenansangreparalapruebadeprecipitinas,delasquelagran
mayora, 521, correspondieron a L. longiflocosa. En la preintervencin (65
L.longiflocosa) no hubo diferencias significativas en el ISH entre tratamientos
(rango:0,560,77).EnelmuestreopostintervencinelISHenlosdostratamientos
coninsecticidafuesignificativamentemenorqueeldeltratamientocontrol(control=
0,84, paredes = 0,50, toldillos = 0,27). La reduccin en el ISH en los toldillos
impregnadoscomparadoconlafumigacinnoresultsignificativa.
Tabla1.AbundanciapromediodeLutzomyialongiflocosahembras(L.longiflocosahembr)ydeltotal
de flebtomos en casas con toldillos impregnados con lambdacyhalotrina CS, 25 mg/m2, casas
fumigadasconelmismoinsecticidayencasascontroles.

Tratamiento
Control
Fumigacin
Toldillo
impregnado

Especie
L.longiflocosahembr
TotalLutzomyia
L.longiflocosahembr
TotalLutzomyia
L.longiflocosahembr
TotalLutzomyia

Preintervencin
N
MG (i.c.95%)
1,861
43
(2480)
2,162
52
(2994)
1,518
42
(2475)
1,684
48
(2785)
1,048
42
(2569)
1,250
53
(3482)

Posintervencin
No.
MG (i.c.95%)
2,492
50 (23111)
2,626
54 (24120)
1,589
34 (1386)
1,777
42 (16104)
1,361
26 (9.866)
1,419
28 (1171)

MG:Promediogeomtrico,flebtomos/trampa/noche;i.c.:Intervalodeconfianzadel95%.

ccxxxvi

Discusin

LaaltaabundanciadeL.longiflocosa(hasta50h/t/n,enviviendascontroldelapost
intervencin) y su alto ISH (0,84 en las mismas viviendas) en el intradomicilio
confirmanqueelcontrolanivelintradomiciliarpuedetenerunimpactosignificativo
enlareduccindelaleishmaniasisenlareginsubandinaestudiada.
El uso de toldillos impregnados y la fumigacin, ambos con
lambdacyhalotrinaCS25mg/mtuvieronaparentementeefectossimilaressobre L.
longiflocosa hastacuatromesespostintervencinreduciendosignificativamenteel
porcentajedehembrasconsangre,elxitocompletoenlatomadesangre(nmerode
hembras llenas con sangre) y el ISH. A pesar de que no se pudo confirmar
estadsticamente, en ambos tratamientos tambin se redujo la abundancia de L.
longiflocosa yeltotaldeflebtomos.Loanteriorsugeriraqueambostratamientos
coninsecticidapodranserutilizadosenelcontroldelaLCenelreadeestudio.Sin
embargo, hay varias evidencias, colectadas en este y en otros estudios
complementarios(efectividaddetoldillosbajocondicionescontroladasyvalidacin
delastrampasCDCcomorepresentativasdelascapturasconcebohumano,datosno
mostrados), realizados por el autor, que indican que el efecto de los toldillos
impregnadossobre L.longiflocosapuedeserreal,mientrasqueelefectoobservado
porlafumigacinsedebeprobablementeafallasenelmtododemuestreo(trampas
CDC)enlacapturadehembrasconsangre.
Paraelcasodelostoldillosimpregnadosseencontrqueenlavalidacindelas
trampasCDC,endondesecomparocapturascontrampasCDCyconcebohumano
enlasviviendasmuestreadas,larazntrampasCDC:cebohumanofuemuysimilar
paraeltratamientocontrol(9,7)yeldetoldillos(7,8).Estoindicaquelareduccin
observada en el nmero de flebtomos, capturados con trampas CDC, en las
viviendascontoldillosimpregnadosesunadiferenciareal.Loanteriorserefuerzaal
compararlastasasdepicaduraenhumanosenelmismoestudio(control=5,8vs
toldillo=2,0hembras/persona/2,5h).Conrelacinalafumigacinseencontrque:
larazntrampasCDC:cebohumanofuemuchomenorenlafumigacin(5,4)que
enelcontrol(9,7).EstoindicaquelastrampasCDCfueronmenosefectivaspara
capturarlosflebtomosenlasviviendasfumigadas.Aloanteriorsesumaelhechode
que las tasas de picadura fueron prcticamente las mismas en el control y la
fumigacin(5,8vs5,9hembras/persona/2,5h,respectivamente)yqueenelpresente
estudio los habitantes de las viviendas fumigadas se quejaron porque la molestia
sanitariaporlaspicadurassiguidespusdelafumigacin.Otroelementoadicional,
encontradelaefectividaddelafumigacin,esqueL.longiflocosaesaparentemente
unaespecieexofilica,comportamientoquereducelaprobabilidaddecontactovector
pared fumigada. Durante el presente estudio ningn ejemplar de esta especie fue
observado reposando dentro de las viviendas durante el da y enun estudio ms

ccxxxvii

detalladoenelvecinodepartamentodelTolimaseobservolomismo(21).As,loque
parecesucederenlasviviendasfumigadasesqueL.longiflocosaentra,ysinreposar
enlasparedes,picaalaspersonasparaluegoreposarenlasparedes(porlatendencia
a reposar despus de alimentarse) en donde muchas hembras son derribadas,
reducindose la posibilidad de ser atrapadas por las trampas CDC. Por esto las
capturasmuestranunareduccinenlasvariablesasociadasconlatomadesangre.
Resultados y explicacin similares fueron dados al evaluar la fumigacin
intradomiciliarparaelcontroldeL.verrucarumenPer(22).
Estudiosdecomparacinentretoldillosimpregnadosyfumigacinintradomiciliar
para el control de leishmaniasis son muy limitados. El nico artculo publicado
comparandotoldillosimpregnadosconpermetrina500mg/mylafumigacincon
lambdacyhalotrina30mg/m,paracontroldeLCporPh.sergentienAfganistn(7),
mostrqueelusodetoldillostuvounefectoprotectormayorquelafumigacin(65%
vs40%),sinembargonoseregistrningunavariableentomolgica.Conmalariase
demostrquelostoldillosimpregnadosconpiretroidespuedensertanefectivoscomo
la fumigacin intradomiciliar con piretroides o con DDT tanto para las variables
malariolgicascomolasentomolgicas(23,24).
Elhechodenoencontrardiferenciassignificativasenlaabundanciadeflebtomos
entreeltratamientocontoldillosimpregnadosyelcontrol,apesarqueelpromedio
dehembrasde L.longiflocosa disminuy(control=51h/t/nvstoldillo=26h/t/n)
pudodeberseaque:a)elmtododemuestreocontrampasCDCnofuerepresentativo
delatasadepicaduraenhumanos,causadescartadaaquporlosresultadosdela
validacindelastrampasCDC,aunquefallasdemtodofueronsugeridasentrabajos
dondeseusotrampade"papelpegajoso"(6,9);b)eltamaodelamuestranofue
suficienteparadetectarlasdiferenciasenabundanciaentrelostratamientos.Estoes
posiblepuessehabacalculadoqueconmuestrear20viviendasportratamientose
podra detectar una reduccin del 50%. Por los motivos antes expuestos se
muestrearontansolo16viviendas.
La notoria reduccin en el nmero y porcentaje de hembras con sangre como
consecuenciadelaintervencincontoldillosindicaquehubounareduccinenla
picaduraintradomiciliar.Estosresultadoscoincidenconlosreportadosenvectoresde
malaria, en donde la fumigacin tuvo resultados similares (23), y en cabaas
experimentales(25)dondeseredujoelporcentajedehembrasconsangreenespecies
deAnopheles yenCulexquinquefasciatus.Lareduccinenelnmerodehembras
llenasdesangresugierequelalambdacyhalotrina,ademsdereducirlatomade
sangre,tambinafectaelxitoenlograrunaalimentacincompleta.
LareduccindelaproporcindehembrasconsangrehumanaenL.longiflocosa,
sugiere un desvo de las hembras hacia animales domsticos del mismo
intradomicilioodelperidomicilio.Eldesvopudoocurrircomoconsecuenciadeun
efectorepelentedelinsecticida,locual,sinembargo,parecepocoprobableconbase
en los resultados del estudio sobre efecto entomolgico potencial (datos no
mostrados). El alto ISH encontrado en el grupo control (0,84) indicara una alta
antropofilia,sinembargoestevalordebetomarseconprecaucinyaqueestsesgado

ccxxxviii

porelsitiodecoleccin,elintradomicilio,endondeseesperaunaaltaalimentacin
enhumanos.Aestoseagregaqueelmuestreoserealizenunadelaspocasde
mayorabundanciade L.longiflocosa cuandopuedehaberunamayorproporcinde
picaduraenhumanos.Teniendoencuentaesto,losvaloresdelISHencontradosson
mucho ms altos que los que se citan para otras especies intradomiciliares de
flebtomos.Para L.longipalpis, L.verrucarum y L.peruensis,elISHdeterminado
con precipitinas, oscil entre 0,18y 0,32(26, 27); mientras que para L. ovallesi,
medianteELISA,elISHfue0,4(20).
Esimportanteanotarqueeltoldilloimpregnadofueaceptadoporlasfamiliasque
tomaronparteenelestudio,apesardelojodemallapequeo(aperturade0.7mm).
Estoconfirmaqueestetipodetoldilloesadecuadoenzonasconbajastemperaturas
nocturnas,comoloeslareginmontaosaandina.Adems,tienelaventaja,enel
caso de impregnacin con insecticida, de proporcionar una proteccin extra en
eventualesprdidasdeefectividadentrereimpregnaciones.
En conclusin aunque el uso de toldillos impregnados con insecticida y la
fumigacin intradomiciliar con lambdacyhalotrina CS, 25 mg/m, tienen
aparentemente un efecto similar sobre L. longiflocosa reduciendo: (a) nmero y
porcentajedehembrasquetomansangre,(b)elnmerodehembrasquelograntener
xito completo en la toma de sangre (hembras llenas) y (c) el ndice de sangre
humana,algunasevidencias,principalmentelarazntrampaCDC:cebohumano,
sugierenqueelefectodelostoldillosesreal(CDC:cebohumanoconvalorsimilar
entratamientostoldilloycontrol),mientrasqueeldelafumigacinpareceserel
resultado de una menor efectividad de las trampas CDC en la captura de los
flebtomos(CDC:cebohumanomuchomenorentratamientoconfumigacinqueen
elcontrol).Sinembargo,hayquetenerencuentaqueelpresenteestudiofueuna
intervencinindividual,soloenalgunasviviendas,ynosepuededescartarquela
fumigacinseaefectivabajolascondicionesdeunaintervencinmasiva.Loanterior,
sumadoalaaltaactividadintradomiciliaryantropofiliade L.longiflocosa permite
plantear que el uso de toldillos impregnados en el intradomicilio es una medida
alternativaparaelcontroldelaLCenelreasubandinadeldepartamentodelHuila,
yenotrassimilaresdondeestaespecieesteinvolucrada,comoenelrecientefocodel
departamentodelTolima(21).
Referencias
1.

ccxxxix

Evaluacin de competencia del perro como

reservorio de Leishmania braziliensis
Haroldo Srgio da Silva Bezerra, Asesor tcnico del Programa
Nacional de Control de Dengue, Ministrio da Sade, Brasilia, Brasil,
Eddie William de Pinho Santana y Jose Wellington de Oliveira Lima,
Universidad Estadual do Cear, Fortaleza, Cear-Brasil
_______________________________________________________________________
_
Resumen:ElpapelepidemiolgicodelperrocomoreservoriodeLeishmaniabraziliensis
nohapodidoserconfirmado,aunquesehanhalladoperrosnaturalmenteinfectados,
asociadosacasoshumanosysehalogradotambinsuinfeccinexperimental.Este
estudioseproponeestudiarelperrocomofuentedeinfeccinparaLutzomyiamigonei,
vectordeleishmaniasiscutneaenCear,ylosparmetrosinvolucradosenlainfeccin
del perro por L. braziliensis. De los perros inoculados con material de cultivo
sobrevivieron dos, muriendo los dems por causas ajenas al ensayo. Un perro
desarrollunalesinnodularconserologanegativa,elotronodesarrolllesionespero
presentunapruebadeELISApositiva.ApartirdehmstersseinfectaronLu.migonei
alimentndose6deellasencadaunodedosperrossanos,alosdosmesespostinfeccin
unopresentdosndulosdeaproximadamente1mm,yelotrolesionesnodularesde5
mm,enelprimerodesaparecieronmanteniendolaserologa negativa,enelsegundo
conservaban4mmalostresmesesdeevolucincuandoelPCRycultivoresultaron
positivos.
Palabras clave: Leishmaniasis cutnea, Leishmania braziliensis, perros, reservorio,
xenodiagnstico,Lutzomyiamigonei,Brasil.
_______________________________________________________________________

Introduccin

SegnestimacionesdelaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)existen350
millones de personas en riesgo de adquirir leishmaniasis y 12 millones
aproximadamenteseencuentraninfectadas(1).
Laleishmaniasiscutnea(LC)esendmicaentodaslasregionesdeBrasil,siendo
causada pordiferentes especies de Leishmania,quepresentanasu vezdiferentes
reservoriosyvectoresespecieespecficossegnlaregin.LaespecieL.braziliensis
eslaquepresentaunamayordistribucinterritorialenBrasil(2).Lareginnordeste
contribuyeconun40%deloscasosdeLCregistradosenelpas(3).
Con relacin a la incriminacin del perro como posible reservorio de L.
braziliensis no existe consenso entre los investigadores. Hasta el momento la
literaturahadescritoperrosinfectadosasociadosalaocurrenciaconcasoshumanos,
sinpodercomprobarqueloscanesseanlafuenteprimariadeinfeccin.Elprimer
hallazgodeperrosnaturalmenteinfectadossedebeaPedrosoen1913(4).Trabajos
posteriores,realizadosenreasendmicasdeLC,enlosestadosdeMinasGerais,

ccxl

Bahia, Rio de Janeiro y Cear tambin encontraron infecciones naturales por L.

braziliensis enperros(58).Sinembargo,apesardeestoshallazgos,losperrosno
han podido ser debidamente confirmados como reservorios de L. braziliensis en
Brasil.
La asociacin de casos humanos de LC y perros infectados naturalmente fue
observadaenelreadeTrsBraos,Bahia(9),dondelascepasde L.braziliensis
aisladasdeperrosyhumanosdemostraronsimilitudesenelpatrnenzimtico.Enel
estadodeRiodeJaneirolaprevalenciadeanticuerposantiLeishmaniaen357perros
fue significativamente mayor (8,6%) que la observada en reas de leishmaniasis
visceral(4,3%),generandolahiptesisdelaimportanciaepidemiolgicadelperroen
dicharegin(10).Losnicostrabajosquepresentanelperrocomofactorderiesgo
paralaLCenelhombrefueronrealizadosenEspritoSanto(11,12)yCear(8).Por
otra parte, se han ensayado tambin infecciones experimentales de perros, los
primerosexperimentosdatande1915(13)cuandoseobservaronlesionesenunode
dosperrosdesafiadosconinyeccinsubcutnea,Pedrosoen1923(14)inoculando
Leishmaniaprovenientedelesioneshumanasreprodujolapatologaen4/10perrosy
Montenegroenelmismoaoendosperros, mientrasForattiniycolaboradoresen
1953inocularon26animales,delosque8desarrollaronalteracionesmacroscpicas
locales,de2serecuperaronparsitos,ysolamenteunodesarrollulceracin(16).
Ensayos ms recientes con L. braziliensis tuvieron mejor resultado, Pirmez (7)
reprodujolesionesen4/4perrosyGenaro(17)infect10perrosconuninculode
1x105promastigotes/perro.
En relacin a la interaccin con los vectores de LC se ha demostrado la
infectividad de 3/9 perros infectados mediante xenodiagnstico con Lutzomyia
whitmani no proveniente de colonias (18). En trabajos realizados en nuestro
laboratorio(datosnopublicados)seinfectaronexperimentalmente4/4conunacepa
de L. braziliensis del municipio de Baturit, los que a su vez sometidos a
xenodiagnsticosperidicosprodujeronunatasadeinfeccinde21%a50%en L.
migoneidecolonias.
Basndose enla evidenciaexpuesta,esteestudio se proponeestudiarelperro
comofuentedeinfeccinparaLu.migonei,vectordeLCenCear,ylosparmetros
involucradosenlainfeccindelperroporL.braziliensis.
Materiales y mtodos

ParsitosSeutilizlacepadeL.braziliensisMHOM/BR/94/H3227,aisladadeun
casohumano,caracterizadaporanticuerposmonoclonaleseisoenzimas,delbancode
cepas del Ncleo de Medicina Tropical (NMT/UFC). Las Leishmania fueron
caracterizadasportcnicasdeelectroforesis(19,20)Losparsitosfueroncultivados
enmediodeSchneider(Sigma)conteniendo10%desuerofetalbovinoinactivado
(SBF), 2% de orina humana estril (21) y antibiticos (Penicilina 200U/ml;
Estreptomicina 200h/ml o Gentamicina 40h/ml). Para los inculos en animales

ccxli

fueron utilizados promastigotes en fase estacionaria de crecimiento y hasta cinco

pasajesenmediodecultivo.
FlebtomosLosflebtomosutilizadosparainiciarlacoloniafueroncapturadosen
reasendmicasdelmacizodeBaturit,municipiodeMaranguape,ensitiosdegran
densidad poblacional de flebtomos. Las hembras capturadas en campo fueron
transportadasallaboratoriodeentomologadelNMTalimentndosesobrehamsters
anestesiados.Luegodelaingestasecolocaronindividualmenteentubosdevidriocon
papeldefiltrohumedecido.Luegodelaoviposicinfueronidentificadasyloshuevos
colocadosenlosrecipientesdecrahastalaemergenciadelosadultosdelaF1.Los
recipientessemantuvieronenestufastipoBOD(HR8590%,T23C)(22).Enlos
ensayossloseutilizaronlasgeneracionesobtenidasenellaboratorio
PerrosAnimalesdelamismarazayedadaproximadade3mesesdonadosporel
CentrodeZoonosisdeFortaleza.Todosresultaronnegativosparaanticuerposanti
Leishmania (ELISA,IFA).Losanimalessemantuvieronencubculosindividuales
de1,2x18,8menelcanildeNMT/UFC,yfueronmarcadosconcollaresparasu
mejorseguimientoveterinario.Elreadeconfinamientofueaislada.
Inoculacinconjeringa Perros Previaalainfeccinsepermiti,enelsitiodel
futuroinculo,laingestade20hembrasde Lu.migonei provenientedelacolonia
parapotenciarlainfeccin(23,24).Inmediatamentese inyectaron20l,con5x106 o
50 l con 2x107 promastigotes de L. braziliensis de cultivo, por inoculacin
subcutneaenlacarainternadelpabellnauditivoderecho.Hamsters(Mesocricetus
auratus) Se inyectaron 20l con 5x106 promastigotes subcutneamente en la
almohadillaplantardelapataderecha.
InfeccindeflebtomosPerrosLotesde50hembrasdeLu.migoneicon5dasde
vida,mantenidashastaentoncesconsolucinazucarada(25),con25machospara
estimularlaingestadesangre.Losinsectosfueroncolocadosentubodevidriode50
ml, cerrado con gasa, sobre los perros infectados como se expuso ms arriba,
anestesiados con pentobarbital. Las hembras alimentadas se mantuvieron en las
condicionesdeinsectariohastaelda7postingesta,cuandolassobrevivientesfueron
destinadasalosexperimentosdeinoculacinconflebotomneos.Hamsterslotesde
100 hembras de flebtomos con 50 machos, se procedi como con perros,
introduciendolapataeneltuboconlosinsectos(25)
Inoculacinconflebtomos Perrossanos(ELISA)fueronexpuestosaflebtomos
previamentesometidosalensayoexpuestoen"infeccindeflebtomos".Lashembras
luegodeestasegundaingestafuerondisecadasinmediatamenteparacomprobarsu
infeccin.

ccxlii

Pruebasdiagnsticas LosanimalesinoculadosfueronevaluadosmedianteELISA
patrn,cultivodeLeishmania,PCRehistopatologa(22,26)
Los experimentos fueron realizados en los laboratorios del Ncleo de Medicina
Tropical/DPML/UFC y Laboratorio de Entomologia de la Fundao Nacional de
Sade/COORCE/MS.
Resultados y Discusin

Inoculacinconjeringa:Perros:Seinocularon5perros(perro1aperro4yperro
7). Tres perros murieron 10 das luego del inculo por una infeccin intestinal,
sobreviviendolosperrosdenominadosperro3yperro7.Enelsitiodeinoculacin
delperro3aparecialos17daspostinfeccinunndulodeaproximadamente4
mm de dimetro, que ulcer 11 das despus. El perro7, que haba recibido un
inculode50lcon2x107promastigotes,nodesarrolllesinapesardepositivizarla
serologa,muriendo6mesesluegodelinculo.Hamsters:Seinocularon2hamsters
presentandolesionesenelsitiodelinculo.
Infeccin de flebtomos: A partir de hmster infectados se alimentaron 70/100
hembrasde Lu.migonei enuno(Lote1)y64/100enelotro(Lote2).Todaslas
hembras sobrevivieron siete das postingesta y fueron utilizadas en el ensayo
siguiente.
Transmisindehmsterparaperro:Debidoalosresultadosnegativosenlosintentos
de transmisin perroflebtomoperro se intent el protocolo hmsterflebtomo
perro.Eldenominadoperro8seexpusoalLote1alimentndose22hembrascon
presenciadepromastigotesenel27%(6/22),yelperro9seexpusoalLote2enel
quesealimentaron13hembrasconunatasadeinfeccindel46%(6/13)
Seguimientodeperros:Latabla1muestralosresultadosdelaspruebasdiagnsticas
delPerro8,que2mesespostinfeccinpresentdosndulosenlacarainternadela
orejaderechadeaproximadamente1mm, queluegodesaparecieron(tabla2).El
perro9presentalosdosmesespostinfeccinenelsitiodeexposicinlesiones
nodularesde5mmdedimetro(figura1),queconservaban4mmalostresmesesde
evolucincuandoserealizlaPCRyelcultivoconserologaborderline(Tabla1).
Figura1. Lesinenperroproducidapor L.braziliensis, y
transmitidaporLu.migoneiinfectadaconhmster

Infeccin de flebtomos con perros: Un primer

ensayosobreelperro3,30daspostinculo,con
unxenodiagnsticode60minutos,noresulten

ccxliii

ningunadela50hembrasdeLu.migoneialimentadas.Repetidalaexperienciaalos
37daspostinculosealimentaronel42%delashembras(21/50),sobreviviendoa
los7dasencondicionesdeinsectarioel42%(9/21)delasmismas.Alos43dasse
realizunxenodiagnsticode15minutossobrela lesin ytodas lashembras se
alimentaron,conunatasadesupervivenciaalos7dasde22%(11/50).
Transmisinperroaperro:Seexpusoalperrodenominadoperro5alas9hembras
alimentadasenelsegundoensayosobreelperro3,delascualespresentaronuna
segundaingesta7,perotodasresultaronnegativasaL.braziliensisenladiseccin.El
perro6sesometiaxenodiagnsticoconlas11hembrasdeLu.migoneialimentadas
en el tercer ensayo con el perro3, 9 insectos se alimentaron, pero nuevamente
resultaronparasitolgicamentenegativosenladiseccin.Losensayosdiagnsticosy
seguimientosepuedenobservarenlastablas1y2.Noseencontraronlesionesenel
seguimientodelosperros 3, 5y6hasta subito,porcausasnorelacionadas al
ensayo,enlosdosmesessiguientes.
Tabla1.EvolucindelesionesenperrosinfectadosconLeishmaniabraziliensis
Perro
01
02
03
04
05
06
07
08
09

Tiempopostinfeccin(das)
17
30
60
bito

bito

4mm
Lesinulcerada
bito
bito

Sinlesin
bito

Sinlesin
bito
Sinlesin Sinlesin
Sinlesin

Sinlesin
1mm

Sinlesin
5mm

90

Sinlesin
Sinlesin
4mm

120

Sinlesin
Sinlesin
3mm

180

Sinlesin
Sinlesin
Sinlesin

390

bito
Sinlesin
Sinlesin

Tabla2.ResultadodelasinoculacionesdeperrosconLeishmaniabraziliensis
Perro

01
02
03
04
05
06
07
08
09

Inoculacincon
Jeringa
Flebtomo alimentado
en
Hamster
Perro
X
X
X
X
X**
X**
X
X*
X*

ccxliv

Perroinfectado
No
Si,comprobadopor
Elisa

Cultivo

PCR

Histo

X
X
X
X
X
X
X
X

*Lotescon28%y46%deflebtomosinfectadosrespectivamente.**Lotesconflebtomosno
infectados.

Referencias

1.WHOExpertCommitteeoftheControloftheLeishmaniasis.Controlofthe leishmaniasis: report

ofaWHOexpertcommittee,WorldHealthOrganization,1990
2. Gomes AC. Perfil epidemiolgica da leishmaniose tegumentar americana no Brasil. An Bras
Dermatol67,1992:5560.
3.LacerdaMM.(1994).DomestictransmissionofcutaneousleishmaniasisinBrazil.Doctoralthesis,
HarvardUniversity,DepartamentofTropicalPublicHealth,Boston,USA,1994
4.PedrosoAM.Leishmanioselocaldoco.AnnPaulistadeMedicinaeCirurgia1,1913:3339.
5.DiasMetal.Epidemiologiadaleishmaniosetegumentaramericana.IEstudodereservatrioem
reaendmicanoEstadodeMinasGerais.RevInstMedTropSoPaulo19,1977:403410.
6.BarretoAC etal. Caractersticasepidemiolgicasdaleishmaniosetegumentaramericanaemuma
regioendmicadoEstadodaBahia.IILeishmaniosecanina.RevSocBrasMedTrop17,1984:59
65.
7. Pirmez, C. et al. Experimental canine mucocutaneous leishmaniasis (Leishmania braziliensis
braziliensis).MemInstOswaldoCruz83,1988:145151.
8.OliveiraLimaJW.Domestictransmissionofcutaneousleishmaniasis inBrazil.Doctoralthesis,
HarvardUniversity,DepartmentofTropicalPublicHealth,Boston,USA,1994
9. Cuba Cuba CA et al. A focus of mucocutaneous leishmaniasis in Trs Braos, Bahia, Brazil:
characterizationandidentificationofLeishmania stocksisolatedfrommananddogs. TransRoy
SocMedHyg79,1985:500507.
10.CoutinhoSGetal.Asurveyforamericancutaneousandvisceral
eishmaniasis among 1,342
dogsfromareasinRiodeJaneiro(Brazil)wherethehumandiseasesoccur. MemInstOswaldo
Cruz.80,1985:1722.
11.FalquetoA etal.Participaodoconociclodetransmissodaleishmaniosetegumentarno
municpiodeViana,estadodoEspiritoSanto,Brasil.MemInstOswaldoCruz81,1986:155163.
12.FalquetoAetal.LeishmaniasisduetoLeishmaniabraziliensisinEspirito SantoState,Brazil.
13.DUltraeSilvaO.Sobrealeishmaniosetegumentareseutratamento.MemInstOswaldoCruz.7,
1915:213241.
14.PedrosoAM.InfecodocopelaLeishmaniatropical.RevMedSoPaulo7,1923:4245.
15.MontenegroJ.Leishmanioseemces.AnPaulistaMedCirurg14,1923:156157.
16.ForattiniOP etal. Algumasobservaessobreocomportamentoda Leishmaniabraziliensis em
ces.ArqFacHigSadePubUnivSoPaulo3,1953:5357.
17.GenaroOetal.Montenegroskintestindogsexperimentallyinfectedwith Leishmania(Viannia)
braziliensis.MemInstOswaldoCruz.87,1992:163164.
18.VexenatJAetal.InfecoexperimentaldeLutzomyiaWhitmaniemces
infectados com
Leishmaniabraziliensisbraziliensis.MemInstOswaldoCruz81,1986:125126.
19.McMahonPrattD,BennettE,DavidJR.Monoclonalantibodiesthatdistinguishsubspeciesof
Leishmaniabraziliensis.JournalofImmunology129,1982:929937.
20.MomenH.Parasitecharacterisationbyserodemeanalysis. Genesandantigenesofparasites:a
laboratorymanual(edsC.M.Morel),p639.FundaoOswaldoCruz,RiodeJaneiro,1983
21.HowardMK.etal.HumanurinestimulatesgrowthofLeishmaniainvitro.
Trans Roy Soc
TropMedHyg85,1991:477479.
22.PetersW,KillickKendrickR.Theleishmaniasisinbiologyandmedicine,volIandII,Academic
Press,Inc.,NewYork,1987.

ccxlv

22b.RibeiroJMC.Roleofsalivainbloodfeedingbyarthropods.AnnRevEntomol32,1987:463478.
23.TitusRG,RibeiroJMC.Salivaryglandlysatesfromthesandfly Lutzomyialongipalpis enhance
Leishmaniainfectivity.Science239,1988:13061308.
24.TheodosCMetal.AnalysisofenhancingeffectofsandflysalivaonLeishmaniainfectioninmice.
InfecImmun59,1991:15921598.
25. Souza NA et al. The influence of sugars and amino acids on the bloodfeeding behaviour,
ovipositionandlongevityoflaboratorycolonyof Lutzomyialongipalpis(Lutz&Neiva,1912).
(Diptera:Psychodidae,Phlebotominae).MemInstOswaldoCruz90,1995:751757.
26. Lopez, M. et al. Diagnosis of Leishmania using the polymerase chain reaction: A simplified
procedureforfieldwork.AmJTropMedHyg49,1993:348356.

ccxlvi

Lepra

ccxlvii

Prevalencia de infeccin por Mycobacterium leprae

en convivientes de pacientes con lepra en una
regin de baja prevalencia, Medelln, Colombia,
1999
Nora M. Cardona-Castro, Instituto Colombiano de Medicina Tropical,
Medellin, Colombia

Artculo original: CardonaCastro NM, RestrepoJaramillo S, Gil de la Ossa M,

BrennanPJ.InfectionbyMycobacteriumlepraeofhouseholdcontactsoflepromatousleprosy
patientsfromaposteliminationleprosyregionofColombia.MemInstOswaldoCruz,Riode
Janeiro100,2005:703707.
_______________________________________________________________________
_
Resumen: En1999seregistraron56pacientesconlepralepromatosaenelestadode
Antioquia, Colombia, una regin con baja prevalencia de lepra. Estos estuvieron
asociados con248contactosconvivientes.Enesteestudioseintentladeteccinde
Mycobacteriumlepraeendichoscontactosyevaluarsurespuestainmune.Conelobjeto
dedetectarinfeccinsetomaronmuestrasdesecrecinnasalyfluidolinfticoperifrico
parahacertincincidorpidayPCR. SetitultambinIgMAntiPGLIensueroy
reactividadalaLeprominaAmedidaalos2128das.Unmdicorealizlosexmenes
clnicos. Seestudiaronlos contactos convivientesde4a92aos de edad,de sexo
masculino49%deellos.Luegodelexamenclnicosedetectaronsignosdelepraen2
individuos,ttulospositivosdeIgMcontraPGLIen13%,reaccindeMitsuda(4mm)
positivaen59%,latincindeZiehlNeelsenylapruebadePCRfueronnegativasen
todaslasmuestras.Loscontactosseclasificaronen5grupossegnelresultadodelas
pruebas. Grupo 1: 2 contactos diagnosticados con lepra multibacilar. Grupo 2: 15
contactospositivosparaIgMantiPGLIyreaccindeMitsudanegativa.Grupo3:13
contactospositivosparaIgMantiPGLIyreaccindeMitsudapositiva.Grupo4:130
contactos Mitsuda positivos y seronegativos. Grupo 5: 88 contactos no infectados,
Mitsudayseronegativos.Laclasificacindeconvivienteenriesgoquepuedenimplicar
estosresultadosesimportante.Unacorrelacinentreinfeccinyrespuestainmunea
antgenos de MYCOBACTERIUM LEPRAE puede ayudar a identificar a los contactos
susceptibles con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. La deteccin de lepra
subclnicajuntoauntratamientoprecozyefectivopodracontribuirsignificativamentea
laeliminacinglobaldelalepra.
Palabrasclave:Lepra,contactos,Mitsuda,PCR,PGLI,Colombia.
________________________________________________________________________

Introduccin

Lalepracontinasiendounproblemadesaludpblicaenalgunospases(1,2).En
1985,aoqueseintroducelaterapiamultidroga(MDT)enColombia,laprevalencia
deleprafuede5,50/000habitantes,yenel2002fuede0,50/000(3).As,deacuerdoal

ccxlviii

criteriodeOMSelcontroldelalepraenColombiaestenlafasedeposteliminacin
(4). Sin embargo, la reduccin de la prevalencia no refleja el problema real en
relacinaladistribucindelapoblacin,yaquesegnlareginlaprevalenciavara
de0,20,50/000a130/000(3).Delamismamaneralaincidenciaqueenelao2002
paratodoColombiafuede0,70/0000endepartamentoscomoCsarfuede4,10/0000yen
Magdalena del 3,46 0/0000, reflejando el hecho que debido al largo perodo de
incubacin de la lepra (220 aos) los contactos infectados pueden desarrollar
enfermedadmuchotiempodespusqueelcasondicehasidotratadoycurado(3).
ElplanobligatoriodesaluddeColombiaincluyeelexamenclnicoperidicode
contactos convivientes de los pacientes de lepra. Mientras este concepto es una
medida de vigilancia apropiada, existen problemas para su mantenimiento
programtico.Eldiagnsticoclnicodeleprasloesposiblecuandoelpacientees
sintomtico,exhibiendolesionesydaoenlostejidosblanco(5).Ladeterminacin
de Mycobacteriumleprae enlassecrecionesnasalesyelfluidolinfticoperifrico
usandotincincidorpidaylapruebadePCR,yevaluandolarespuestainmunea
M.lepraeenlapoblacindealtoriesgo(p.e.convivientesdecasosdelepra)podra
permitirpredecircualesdeestosindividuospresentariesgodedesarrollarlepra.
Materiales y mtodos

Contactosconvivientesindividuos>4aosedad,viviendoenmismodomicilioque
casodelepramultibacilar(MB)porperodo>2aos.Seenrolaron248individuos.
Pacientes con lepra individuos con diagnstico nuevo de lepra lepromatosa de
acuerdoabibliografa(6),bajotratamientoy/ovigilancia.
ContactoconvivienteinfectadocontactoconvivienteconttulosdeanticuerposIgM
paraPGLIconsideradospositivos.
SerologaContactosconvivientesfueronevaluados:
AnticuerposIgMcontraPGLIElsuerosecentrifug3500pm10min,diluy1:40,
yserealizlapruebaELISAbasadaenconjugadosintticoconteniendoeleptope
carbohidratodePGLI.LapruebaempleantiIgMalcalinafosfatasahumanay 4
metilumbelipherilphosphato,leyendofluorescenciaenequipoSUMAmodelo421B
(6)(UMELISAHANSENUM2008Tecnosuma,Cuba). Elpuntodecorte,0,394
(media+3desviacionesestndar)fuecalculadocon75muestrasdelapoblacin
generaldelaciudaddeMedellnconcondicionessocioeconmicasequivalentesala
poblacinestudiada
Intradermorreaccin de Lepromina A Lepromina A preparada con tejido de
armadillo infectado con M.leprae (Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri,
Cuba).LeprominaA(0,1ml,37x106bacilos/ml)porinyeccinintradrmicaenla
cara lateral del antebrazo derecho, induracin leda a 2128 das postaplicacin,
reacciones4mmseconsideranreaccindeMitsudapositivas(6).

ccxlix

Tincincidorpida(ZiehlNeelsen) Realizadaensecrecionesnasalesymuestras
linfticassegnyasehadescrito(6).
PCRparadetectarM.lepraeRealizadaensecrecionesnasalesymuestraslinfticas
mediantePCRusandoiniciadores(primers)ymetodologadesarrolladapreviamente
(8,9).Seusaroniniciadores18kd1y18kd3,querepresentanalsegmentode360pb.
Lassecuenciasdelosiniciadoresfueron:
S18kd1ATTCGTCGTCGAGTTCGACCTTCCT,
18kd3CTTAGCTTGTTGCGCAAACAACAGT,
losproductosdeamplificacinsecorrieronengeldeagarosaal2%.Serealizun
Southernblotyunapruebaespecficaparaconfirmarlosresultados.Elmarcadofue
realizado usando el marcador de ADN Genius 1 y el equipo de deteccin de
Boehringer(8,9).
Exmenes clnicos Cada contacto conviviente fue examinado clnicamente para
signos en piel o neurolgicos de lepra. El tamao de la cicatriz de BCG fue
registrado.Lafichaclnicaincluy:datosdelcasondice(fechadiagnosis,sexo,edad,
ndice bacilar al momento del diagnstico y al momento de la ficha, estado del
tratamiento,relacinfamiliar,estadosocioeconmico)ydatosdelconviviente(edad,
sexo, cicatriz de BCG, tiempo de contacto con caso ndice, IgM antiPGLI,
resultadosdelatincincidorpida,reaccindePCRyMitsuda).
Anlisis de datos El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS. La
comparacin entre variables cualitativas con la prueba Chicuadrado, entre
cuantitativasconpruebatdeStudent.Elniveldesignificanciaseconsiderp=0,05.

Resultados

Seestudiaron248contactosconvivientesvoluntariosde56pacientesconlepra
multibacilar (13 mujeres, 43 hombres, razn sexos 3:1). La edad media de los
pacientesfue54,3aos(DE15,2,rango2684);paraelsexofemeninolaedadmedia
fuede55,2aos(DE14,3,rango3074);paraelsexomasculinolaedadmediafue54
aos (DE 15,7, rango 2684). De los pacientes 27 (46,2%) estaban recibiendo
tratamiento y 29 (53,8%) bajo vigilancia, con un ndice Bacilar (IB)= 0 en 4
pacientes,IB=1en4,IB=2,4en2,IB=3en2;enlospacientesdesexofemeninofue
deIB=0en12,IB=3en1,con6entratamientoy7envigilancia;yenlospacientes
desexomasculinofueIB=0en36,IB=1en4,IB=2,4en2eIB=3en1,con33en
tratamientoy20envigilancia.Eltiempomediodetratamientodelospacientesfue
5,7aos(DE7,rango135),conunamedianade2aos.
Deloscontactosconvivienteslaedadmediafuede38,5aos(DE24,8,rango4
92),delos199desexofemeninolaedadmediafuede30,5(DE18,rango472),yde
los49desexomasculinolamediafuede49,5aosdeedad(DE26,5,rango592).El

ccl

estatussocioeconmicodelapoblacinestudiadacorrespondealosgrados1,2y3
deunaescalade1a6(siendo6elmximoestatussocioeconmico).Larelacin
familiarconloscasosndicefue:5,2%esposa/o,22,5%hija/o,5,8%padre/madre,y
66,5%otros(hermana/o,cuado/nuera,ta/o,sobrina/o,prima/o,nieta/o).Eltiempo
decontactoconvivientecasondiceseanalizenfuncindelaedad.Lastablas1a4
muestraneltiempomedioyelttulomediodeanticuerposenlosdiferentesgruposde
edad,delosindividuosMitsudareactivosynoreactivos.

Tabla1. PerodomediodecontactoenconvivientesMitsudareactivosy
ttulosIgMantiPGLInegativos,Medellin,Colombia
Grupodeedad
(aos)
4to14
15to24
25to34
35to44
45to54
55to64
65to74
75to84
85plus

Tiempomediode
contacto(aos)
7,8
11,6
21,5
19,8
23,4
13,3
21,0
9,0
4,0

TtulomediodeIgM
antiPGLI(Absorbancia)
0,1568
0,1196
0,1319
0,1510
0,1000
0,2333
0,1827
0,1530
0,1350

Tabla2. PerodomediodecontactoenconvivientesMitsudareactivosy
ttulosIgMantiPGLIpositivos,Medellin,Colombia
Grupodeedad Tiempomediodecontacto
(aos)
(aos)
4to14
7
15to24
9
25to34
8
35to44
*
45to54
19,5
55to64
22,7
65to74
16
75to84
14,5
85plus
*
*Sinconvivientesconestascaractersticas

Ttulo medio de IgM anti

PGLI(Absorbancia)
0,7283
0,9680
2,0600
*
0,4460
0,8200
0,9760
0,7595
*

Tabla3.PerodomediodecontactoenconvivientesMitsudanoreactivos
yttulosIgMantiPGLInegativos,Medellin,Colombia
Grupodeedad Tiempomediodecontacto Ttulo medio de IgM anti
(aos)
(aos)
PGLI(Absorbancia)
4to14
4,0
0,1513
15to24
16,6
0,1628

ccli

25to34
35to44
45to54
55to64
65to74
75to84
85plus

17,0
18,1
15,2
11,5
8,5
14,6
12

0,1350
0,1460
0,1632
0,1875
0,2894
0,1448
0,1975

cclii

Tabla4.PerodomediodecontactoenconvivientesMitsudanoreactivos
yttulosIgMantiPGLIpositivos,Medellin,Colombia.
Grupodeedad
(aos)
4to14
15to24
25to34
35to44
45to54
55to64
65to74
75to84
85plus

Tiempomediodecontacto
(aos)
*
*
*
38
9
14
9,8
11,5
10

Ttulo medio de IgM anti

PGLI(Absorbancia)
*
*
*
0,5620
0,8190
0,6200
0,4415
0,4465
0,9035

*Sinconvivientesconestascaractersticas

SeobservaqueparalosconvivientesMitsudanoreactivoslaedadmedia(54,3
aos)fuesignificativamentesuperiorqueladelosreactivos(33aos).Delamisma
manera la diferencia en la edad media de los individuos con ttulos positivos de
anticuerposfuesignificativamentemayorqueaquellosconttulospordebajodela
lneadecorte.Noseencontrasociacinsignificativadelapresenciadecicatrizde
BCG con los ttulos de IgM antiPGLI, ni entre la absorbancia media de los
anticuerposylareactividadpositivaonegativaalaLeprominaA,oentreestaltima
yeltiempodecontactoconvivientecaso.Eltiempomediodecontactoconviviente
casonofuesignificativoenrelacinalapresenciadeanticuerposIgMcontraPGLI.
Dos convivientes mostraron signos de lepra en piel (lesiones hipocrmicas),
amboscontincincidorpidanegativa,IB=2,4,ttulospositivosdeIgMantiPGLI,
reaccindeMitsudapositivaypresenciadecicatrizdeBCG.Noserealizlaprueba
dePCRenlasmuestrasdeestosdosnuevospacientes,puesdadalatincinpositivase
consider innecesaria. Ambos fueron diagnosticados como con lepra MB y se
incluyeron en el programa de tratamiento. La PCR y tincin de Ziehl Neelsen
realizadaenlasecrecinnasalylinfaperifricadelosdemscontactosfuenegativa.
LosttulosdeIgMantiPGLIfueronpositivosenel13%delapoblacinestudiada,
59%deellosfueronMitsudareactivos,ysedetectcicatrizdeBCGenel88%.
Deestamaneraycomoseobservenlastablas14ylosdemsresultados,los
contactosconvivientesfueronclasificadosen5gruposdeacuerdoalosresultadosde
laspruebas:1)2convivientesconlepraMB,2)15convivientesMitsudanegativosy
ttulosIgMantiPGLIpositivos,3)13convivientesMitsudapositivoyttulosIgM
antiPGLIpositivos,4)130convivientesMitsudapositivosyttulosIgMantiPGLI
negativos,5)88convivientesMitsudanegativosyttulosIgMantiPGLInegativos.

ccliii

Discusin

La bsqueda activa de pacientes con lepra en el departamento de Antioquia,

dondelaprevalenciahacadode1,8a0,20/000entre1986y2002,esimportantepara
mantener a la lepra entre las enfermedades eliminables como problema de salud
pblica(3).LoscontactosconvivientesdepacientesconlepraMBsonconsiderados
comolosquetienenmayorriesgodedesarrollarlepraclnica.Laaplicacindeuna
serie de pruebas de laboratorio simples, descritas en este trabajo, permite una
clasificacinderiesgomsprecisadedichoscontactos.
Sedetectaron2nuevospacientesquepresentanslopequeaslesionesenlapiel.
Lospacientesnohabandetectadoestaslesionesyporlotantonohabanrealizadola
consultamdicaporellas.Esimportantesealarqueestadeteccinfueprecoz,sin
ningn dao importante fsico o neurolgico irreversible. Un segundo grupo de
convivientesfueclasificadocomogrupoderiesgodedesarrollarlepralepromatosa,
con15casosinfectados(ttuloIgMantiPGLIpositivo)yrespuestaalaLepromina
negativa.Untercergrupode13convivientes,tambininfectado(ttuloIgManti
PGLIpositivo)peroconreaccindeMitsudapositivo,sidesarrollanlepratendran
la forma tuberculoide (4,10). Comparando los ttulos sricos de segundo grupo
(Absorbancia media 0,5107 DE 0,1353) y del tercer grupo (Absorbancia media
0,78613, DE 0,41407), este ltimo fue significativamente mayor que el anterior.
Aunqueesteresultadoparececontradictorioyaqueseesperaraqueelsegundogrupo
tengattulosmssemejantesalosdelospacientes,losresultadosdiferencialesentre
ambosgruposmuestranquelasdiferentesrespuestasinmunessonimportantesenla
evolucindelainfeccin.Uncuartogrupo,de140convivientesnoestuvoinfectado,
perolareaccindeMitsudafuepositiva,presentandoasunabuenarespuestainmune
encasodeunainfeccineventualfutura.Porltimo88convivientesfueronnegativos
en la prueba srica y para la reaccin de Mitsuda, no estn infectados, pero
probablementeenriesgodedesarrollarlepralepromatosaanteunainfeccineventual
enelfuturo.
En conclusin, en este estudio se detectaron dos pacientes y establecieron
aspectosdelarespuestainmuneenungrupodealtoriesgo.Losresultadosgeneran
cuestionamientos a la aplicacin de quimioterapia profilctica a los contactos
convivientesinfectados,Mitsudanegativos.Creemosquelasmedidasdecontrolalas
poblacionesdealtoriesgodebenserreforzadasincluyendo,ademsdelseguimiento
clnico, algunas herramientas diagnsticas de laboratorio. Esta ltimas, sin ser
excluyentes,debernincluirpruebasdirectasparadetectarlapresenciadeM.leprae
(PCR, tincin cidorpida) en secrecin nasal y fluido linftico perifrico, la
deteccindelarespuestainmunemediantelaLeprominaAypruebasdeanticuerpos
especficos.LaOrganizacinMundialdelaSaludhaindicadocomoprioridadenla
investigacindelepraeldesarrollodetecnologacapazdediagnosticarlepraensu
fasesubclnica,nosintomtica(11).Ladeteccindeleprasubclnicajuntoconun

ccliv

tratamientoprecozyefectivo,contribuirsignificativamentealaeliminacinglobal
delaenfermedad.

Referencias
1.OPS.LepraalDa.BoletnEliminacindelaLepraenlasAmricas.DivisindePrevenciny
ControldeEnfermedadesTransmisiblesOPS1,1992:2.
2. Levy L (editor). Leprosy Research at the New Millennium. A Workshop Sponsored by the
InternationalFederationofAntiLeprosyAssociations(ILEP).LeprRev71,2000:S1S92.
3.SIVIGILA,webpage:www.minsalud.gov.co
4.PintoR.ElcontroldelalepraenColombia.Informequincenalepidemiolgiconacional.Ministerio
deSalud,InstitutoNacionaldeSalud,Colombia,30Mayo2000.
5.OtthehoffT.Immunologyofleprosy:Lessonsfromandforleprosy.IntJLepr62,1994:108121.
6. Instituto Nacional de Salud. El laboratorio en lepra: bacteriologa y patologa. Manual de
procedimientosbsicos.,SantaFdeBogotDC,1995.
7. Mora N, Prez M, Beroliche M. Determinacin de anticuerpos antiglicolpido fenlico I en
poblacingeneraldeunareaendmicadelepra.FontillesdeLeprologa.6,1992:587589.
8.JobCK,JayakumarJ,WilliamsDL,GillisTP.Roleofpolymerasechainreactioninthediagnosisof
earlyleprosy.IntJLepr65,1997:461464.
9. Scollard DM, Gillis TP, Williams DL. Polymerase chain reaction assay for the detection and
identificationofMycobacteriumlepraeinpatientsintheUnitedStates.AmJClinPathol109,1998:
642646.
10.ColstonMJ.ThemicrobiologyofMycobacteriumleprae,progressinthelast30years.Trans.Royal
SocTropMedHyg.87,1993:504507.
11.WHO.Report ofaMeetingonthefutureroleofleprosytrainingand/orresearchinstitutions,
WHO,AddisAdeba,2526February1998.

cclv

Filariasis

cclvi

Filariasis linftica en Ciudad Olinda: Determinacin

de niveles de endemicidad y validacin de un
modelo de intervencin para el control
Maria Cynthia Braga, CPqAM/FIOCRUZ Departamento de
Parasitologa

Artculosoriginales
Braga C, Dourado MI, Ximenes RA, Alves L, Brayner F, Rocha A, Alexander N. Field
evaluationofthewholebloodimmunochromatographictestforrapidbancroftianfilariasis
diagnosisinthenortheastofBrazil.RevInstMedTropSaoPaulo45,2003:125129.
BragaC,XimenesRA,AlbuquerqueM,SouzaWV,MirandaJ,BraynerF,AlvesL,SilvaL,
DouradoI.Avaliaodeindicadorscioambientalutilizadonorastreamentodereasde
transmissodefilarioselinfticaemespaosurbanosCadSaudePublica17,2001:1211
1218.

__________________________________________________________

Resumen: SedeterminaronlosnivelesdeendemicidaddefilariasisenCiudadOlinda,
definiendoestratosurbanosderiesgosegnunindicadordetransmisinconstruidoa
partir de los datos socioeconmicos del censo 1991. Por otra parte se valid la
operatividadepidemiolgicadelmtodoinmunocromatogrficodediagnsticousando
anticuerpos monoclonales contra W. bancrofti frente al mtodo tradicional de gota
gruesa.Laprevalenciamediadefilaremiadel1,3%clasificaala CiudadOlindacomo
unreadebajaendemicidad,ylacargaparasitariatambinresultbajaconun97,6%
deloscasoscondensidadesmenoresa100microfilarias/ldesangre.Enrelacinala
distribucinporreginadministrativaseverificunamayorconcentracindecasosen
el Distrito I, especialmente en las reas pertenecientes a los barrios de guas
Compridas, Alto Nova Olinda, Alto da Conquista, Salgadinho y Stio Novo. Los
resultados contribuyen a priorizar reas para intervencin. En sectores censales
clasificadoscomodebajoriesgodetransmisinambientalseencontraroncasos,porlo
quesedebenexplorarotrasvariablesambientalesysocialesparaajustarelindicadorde
riesgo. La prueba inmunocromatogrfica present una sensibilidad del 97,7% en
condicionesdecampo,mostrndosecomounaherramientatilparalarealizacinde
estudiosepidemiolgicosenreasendmicas,perolaespecificidaddel72,5%lavuelve
inadecuadaparasuutilizacineneldiagnsticoyseguimientodecasosindividuales.En
base a los resultados se proponen medidas de control para Olinda segn la
estratificacinderiesgo.
Palabrasclave: Filariasis,Brasil,indicadorriesgo,prevalencia,inmunocromatografa,
sensibilidad,especificidad.
_______________________________________________________________________
_

Introduccion

La filariasis linftica, enfermedad producida por Wuchereria bancrofti y

transmitidaporCulexquinquefasciatus,haexperimentadoenlasltimasdcadasun

cclvii

crecimientofocalizadoenlossuburbiosmarginalesdelospasespobres,enlaregin
tropicalysubtropical(1).Suimpactoensaludpblicasedebealasdeformidadesy
discapacidadesqueproduceenlaszonasendmicas,especialmenteenlafasecrnica.
EnBrasil,dondelasmedidasdecontroleliminaronlaenfermedadenmuchosdelos
focosexistenteshastaladcadade1950,lasciudadesdeRecifeyBelemsonan
reasdetransmisinactiva(2).
EnRecifelasactividadesdecontroldelafilariasisbancroftianacomienzanena
mediadosdelsigloXXejecutadasporelDENERuyluegoporSUCAM,centradasen
elcombatealagenteetiolgicomedianteidentificacinytratamientodelosenfermos
(3). Las encuestas peridicas de evaluacin indicaron en dicho perodo una
declinacindelndicemediodefilariasisenlaciudadde6,9%al1,5%en1983(4).
Sin embargo, una encuesta parasitaria realizada en 1989 por el Centro de
InvestigacionesAggeuMagalhesen22reasdebajosingresosdeReciferesulten
unamicrofilaremiade6,5%,semejantealadescriptaporRachouenladcadade
1950(5).Enalgunasdedichasreaselndicesuperel10%,loquelasconvierte
zonasdealtaendemicidadsegnlaclasificacindeOMS,expandiendolaparasitosis
aotrasmunicipalidadesdereginmetropolitanadeRecifecomoOlinda,Jaboataoy
Paulista.As,diferentesencuestasrealizadasenlosbarriosdeOlindaresultaronen
prevalencias de microfilaremia del 2 al 13%, mientras estudios entomolgicos
demostraron altas tasas de infectividad del vector en dicho foco (6). Estos datos
implicanlanecesidaddedeterminarladimensindelaendemiaparatodalaciudad
conelobjetivodedisearunaestrategiaefectivadecontrol,altiempoqueserequiere
validarlosmodelosdeintervencin.
La intervencin enfocada en la identificacin y tratamiento del paciente, sin
considerar el contexto social de inequidad extrema en que ste se inserta, ha
demostradounaefectividadlimitadasobreelprocesodetransmisin,causandopoco
oningnimpactosobrelatendenciaexpansivadelaendemia.Porelloseintentuna
nuevaaproximacinalproblemabasadoenelmodelodeSistemaUnificadodeSalud
(SUS) (7), que acta no slo sobre los aspectos individuales de riesgo sino
principalmentesobrelarelacinentrecomportamientoendmicoyocupacin del
espacioorganizadosocialmente dondela enfermedad ocurreyse reproduce. Se
propone as desarrollar medidas de control orientadas por indicadores
epidemiolgicosyoperativos,suficientementesensiblesparadetectarenelespacio
urbanogrupospoblacionalesdecondicionessanitariassocioeconmicasheterogneas
entre s, pero con homogeneidad interna. Este indicador complejo de riesgo de
transmisin discrimina poblaciones para la priorizacin de actividades de
intervencin,ypermiteadaptarlasmismasalasituacinlocalcontribuyendoasu
descentralizacin. Albuquerque y Morais (7) proponen, segn el nivel de
endemicidadyelriesgoambientaldetransmisin,unagamadeaccionesquevan
desdeeltratamientomasivoycontrolintegradodelvectoraltratamientoselectivoy
controlsituacionaldelvector.
Esteproyectoseproponedeterminarlosnivelesdeendemicidaddefilariasisen
CiudadOlindaydefinirestratosurbanossegnunindicadorderiesgodetransmisin,

cclviii

construido a partir de los datos socioeconmicos del censo demogrfico de 1991

(IBGE). Por otra parte se validar la operatividad epidemiolgica del mtodo
inmunocromatogrficodediagnsticousandoanticuerposmonoclonalescontra W.
bancrofti (8,9),quehademostradomayorsensibilidadyespecificidadquelagota
gruesa,mtodoesteltimoquejuntoalasdificultadesoperativasdecolectarsangre
alatardecer,haconducidousualmentealasubestimacinlaprevalenciadefilariasis.
Materiales y mtodos

reaypoblacindeestudioCiudadOlinda(344934540,757801S),40
Km, 341.387 habitantes en 1991 distribuidos en 242 reas censales (10). Clima
calienteyhmedoquepermiteunciclocontinuoycortodeC.quinquefasciatus.Las
condiciones de drenaje (terrenos planos, manejo de agua pluvial y servida)
contribuyenacrearnumerosossitiosdecraparaelvectorquepresentadensidades
mensualesmediasde20a60 Culex/habitacin/noche.Lapoblacindeestudio la
constituyunamuestradelosresidentesconedadesentre5y65aos.
Diseodeestudio Estudiotransversalparaestimarlaprevalenciadefilariasisy
verificarsudistribucinendiferentesestratosderiesgodetransmisinambiental.
Definicindecasotodoindividuoconmicrofilaremiadetectableporgotagruesa.
IndicadordeRiesgo deTransmisin: Variables(Censo):a) Viviendas sinsistema
pblicodedisposicindeexcretasnitanquesptico(%),b)viviendassindisposicin
adecuadadebasura(%),c)habitantes/habitacinpromedio.Acadaunadelastres
variablesseleadjudicunapuntuacinentresuvalormnimo(0)ymximoyluego
secalculelvalorSi =(FOBS i Vmin i)/(Vmax i Vmin i).Unificadaslasescalasel
IndicadordeRiesgodeTransmisin(IRT)seobtuvomedianteIRT=100x Si/n
dondencorrespondealnmerodevariablesseleccionadas.Serealizasunalistade
reascensalesordenadaporIRTcrecienteyserealizposteriormentelaseparacin
delasreascensalesporestratos,utilizandolosquintilesdeladistribucindevalores
comopuntosdecorte.Losdosprimerosquintilesfueronclasificadoscomoestratos
debajoriesgoambientaldetransmisin,eltercerocomoderiesgomedio,yelcuarto
yquintocomodealtoriesgoambiental(Figura1)
Tcnica de muestreo y tamao de muestra Muestreo de conglomerados en dos
etapas.TamaomuestralsegnKish(11)considerandounaprevalenciade7%,efecto
dediseo1,9yerrorestndar1,5%,obteniendoasunn=2.112.Paracalcularel
efectodediseo,seconsiderunvalordegradodehomogeneidadintrasectorde0,3
(12).Asumiendounaprdidaporcausasoperativasenlatomademuestradel20%se
calculunnmerototalde2.535personas.Basndoseenelnmeroestimadode
viviendasporsector(300)ylamediaderesidentesde565aosenlaciudad(3,75
personas),enlaprimeraetapaseseleccionaron80reascensales,yenlasegunda10
viviendas por rea (aproximadamente 3.000 habitantes). Una submuestra de 550

cclix

personas fue seleccionada para participar en la validacin de la prueba inmuno

cromatogrfica(CARDtest).
SeleccindelapoblacinmuestreadaPrimeraetapaseleccinsistemticaalazarde
las 80 reas censales, con probabilidades proporcionales de acuerdo a tamao.
Segundaetapaseleccinsistemticadehogaresencadarea,calculandolaamplitud
delintervalomuestralqueresult30(I=300/10),generandounalistadenmerosal
azarparacadareaconvaloresentre1y30,contandolasviviendaspormanzana
comenzandoporelpuntoinicial(definidoporIBGE),yseleccionandoenelmapeola
primera vivienda del punto inicial. Luego, durante el reconocimiento del rea,
recorriendocadamanzanaenelsentidodelasagujasdelreloj,sesorteunacada30
viviendas identificadas. Cada 5 viviendas registradas se seleccion una para la
validacindelapruebaCARD.
EncuestaserolgicayparasitolgicaSerealizaronentrevistasregistrandotodoslos
residentes de 565 aos. La toma de muestra para el anlisis parasitolgico se
concretentremayoyagostode1999.Previoconsentimientoserecolectaronentrelas
21:00y01:00hs,60lporpuncindepulpejo.Alosresidentesseleccionadospara
validacindepruebaCARDselestomtresgotasdesangreadicionales.Serealiz
unasegundalecturadel20%delaslminasdeambastcnicasparacontroldecalidad
Figura1.Casosdemicrofilaremiaporestratosderiesgosocioambiental.MunicipiodeOlinda

cclx

cclxi

cclxii

cclxiii

cclxiv

Caso
Caso
sltoriesg
A
Altoriesgo
o
Mdioriosco
Riesgomedio
Baixorisco
Bajoriesgo

Anlisisdedatos Prevalenciademicrofilaremiamediante EPIINFO,versin6.0.
SensibilidadyespecificidaddepruebaCARDmedianteprogramaSPSSPC.
Resultados

Encuestaparasitolgica:Delas1.174casasseleccionadasparticiparon1.066(90,8%),
46(3,7%)estabancerradasonotenanresidentesdelintervaloetariodefinido,y65
(5,5%)senegaronaparticipar.Seregistraron3.882personas,entre5y65aos,de
lascualesserealizlacoleccinvespertinadesangrea3.232(83,3%),conrechazo
en398(10%) yausenciaen252(6,5%).Lapruebafuepositivaen42personas,
resultandounaprevalenciamediaparalaciudadde1,3%.Ladensidaddeparasitemia
enlospositivos varientre1y126microfilarias/60ldesangre,peroel97,6%
presentarondensidadesinferioresa100microfilarias/60ldesangre.Laedadmedio
delospositivosfuede28,5aos,conunrangode963aos,larelacinmasculino:
femeninofuede23:20.

cclxv

Prevalencia por barrio y frecuencia por estrato de riesgo: De los 42 casos de

filariasis36(85,7%)sesituaronenelestratodealtoriesgodetransmisin(Figura1).
En el estrato de riesgo medio de transmisin se examinaron 565 personas, no
habinsodeidentificadocasos.Enelprimerestrato,debajoriesgodetransmisin,de
las1001personasexaminadas6(0,6%)fueronpositivas(Tabla1). Enrelacinala
distribucinespacialconsiderandoladivisinadministrativadelaciudadlamayor
concentracin de casos ocurri en el Distrito Sanitario I dentro de las reas
comprendidasporguasCompridas,AltadaConquistayStioNovo(Tabla2).
Tabla1. Prevalenciademicrofilaremiadetectableporgotaguesa,segnyestratosderiesgosocio
ambiental.MunicipiodeOlinda,1999
Riesgo
Bajo

Quintil
1
2
Subtotal

Positivos
0
6
6

Examinados
388
613
1001

Prevalencia(%)
0
1,0
0,6

Medio

3
4
5

0
17
19

565
865
801

0
2,0
2,4

Subtotal
Total

36
42

1666
3232

2,2
1,3

Alto

Validacindelapruebainmunocromatogrfica:RealizaronlapruebaCARDygota
gruesa 645 individuos, de los cuales 203 presentaron antigenemia positiva y 38
microfilaremia.LapruebaCARDpresentunasensibilidaddel97,7%(IC95%:80,9
99,1) y una especificidad de 72,5% (IC 95%:68,575,8) (Tabla 3). Los valores
predictivo positivo fue de 17,7% (IC 95%:12,923,8) y el negativo 99,5% (IC
95%:98,299,9%)(Tabla4).

cclxvi

Tabla2.CasosdefilariasislinfticaenbarriosdeCiudadOlinda,1999
Barrio
Sectores viviendas residentes
guasCompridas
3
48
186
Aguazinha
1
17
75
AltodaBondade/Passarinho
3
38
131
AltodaConquista
2
26
97
AltoSolNascente
1
14
47
AmaroBranco/Carmo
1
20
74
reaRural
3
42
403
BairroNovo
2
20
78
Bonsucesso
2
18
78
Bultrins/Guadalupe/7RO
4
60
247
CaixaDAgua/Cor.Carneiros 4
54
180
CasaCaiada
2
26
73
CidadeTabajara
1
15
53
Grafoso
1
21
65
IlhadoMaruim
1
18
59
JardimAtlntico
5
49
172
JardimBrasil
3
44
159
Jatob
2
27
96
OuroPreto
5
68
253
Peixinhos
8
99
351
RioDoce
13
153
550
Salgadinho
2
20
72
SapucaiadeDentro
4
51
194
SapucaiadeFora
1
21
81
StioNovo
1
32
109
Varadouro
3
54
194
VilaPopular
1
11
39
Total
79
1066
4116

Gotagruesa
examinados positivos
171
10
67
0
108
0
87
8
39
0
69
0
122
1
62
0
65
0
204
2
141
0
57
0
40
0
53
0
54
0
114
0
129
1
77
0
218
1
306
2
438
1
60
2
179
5
71
0
89
4
179
5
33
0
3232
42

% grado
5,8 D
0
A
0
A
9,2 D
0
A
0
A
0,8 B
0
A
0
A
0,9 B
0
A
0
A
0
A
0
A
0
A
0
A
0,8 B
0
A
0,4 B
0,6 B
0,2 B
3,3 C
2,8 C
0
A
4,5 C
2,8 C
0
A
1,3

GradoA:0%,B:>0%1%,C:1%5%,D:>5%<10%
Tabla3.Sensibilidadyespecificidaddelapruebainmunocromatogrfica(CARD),
Olinda1999

PruebaCARD
Positivos
Negativos
Total

Gotagruesa
Positivos
Abs. %
36
97,7
2
5,3
38
100,0

cclxvii

Negativos
Abs.
%
167
27,5
440
72,5
607
100,0

Total
Abs.
203
438
645

%
31,5
68,5
100,0

Tabla 4. Valores predictivos positivos y negativos para la prueba

inmunocromatogrfica(CARD),Olinda1999

PruebaCARD
Positivos
Negativos
Total

Gotagruesa
Positivos
Abs. %
36
17,7
2
0,5
38
5,9

Negativos
Abs.
%
167
82,3
440
99,5
607
94,1

Total
Abs.
203
438
645

%
100,0
100,0
100,0

Discusin

Laprevalenciamediadefilaremiadel1,3%clasificaalaCiudadOlindacomoun
rea de baja endemicidad. La carga parasitaria de positivos es considerada baja,
mientrasel97,6%deellospresentandensidadesmenoresa100microfilarias/lde
sangre.Enrelacinaladistribucinporreginadministrativaseverificunamayor
concentracindecasosenelDistritoI,especialmenteenlasreaspertenecientesalos
barriosdeguasCompridas,AltoNovaOlinda,AltodaConquista,Salgadinhoy
StioNovo. NoseidentificfilariasisenAguazinha,AltodaBondade/Passarinho,
Alto Sol Nascente, Amaro Branco/Carmo, Bairro Novo, Bonsucesso, Caixa D
Agua/Crrego dos Carneiros, Casa Caiada, Cidade Tabajara, Fragoso, Ilha do
Maruim,JardimAtlntico,Jatob,SapucaiadeForaeVilaPopular,sugiriendoque
noexistenfocosdetransmisinotienenpocopesorelativoepidemiolgico. Estos
resultadoscontribuyenapriorizarreasparaintervencin.
Enbarriosclasificadoscomodebajoriesgodetransmisinambiental(RioDoce,
OuroPreto,JardimBrasilyVaradouro(SitioHistrico))seencontraroncasos.Este
resultado sugiere la influencia de otros factores involucrados en el proceso de
transmisinademsdelosutilizadosparaconstruirelindicador,porlocualsehace
necesarioexplorarotrasvariablesambientales,comoladistanciaalossitiosdecra,
mar o ros, tipos de suelo, etc. Otro aspecto a ser investigado es la historia de
ocupacin de la ciudad, sto explicara la ausencia de casos en asentamientos
recientes(Passarinho,AltodaBondade),enreasdealtoriesgocontiguasabarrios
dealtaprevalencia.
Consistente con las investigaciones previas la prueba inmunocromatogrfica
(CARD) (8) present una alta sensibilidad cuando se realiz en condiciones de
campo,mostrndosecomounaherramientamuytilparalarealizacindeestudios
epidemiolgicosenreasendmicas.Porotrapartelabajaespecificidaddelmtodo
(72,5%)lohaceinadecuadoparasuutilizacinenlainvestigacinyseguimientode
casosindividuales.

cclxviii

Recomendaciones

1. DefinirelDistritoSanitarioIcomoreaprioritariaparaeldesarrollodelas
accionesdecontrol.
2. Aumentarlasangredegotagruesaaunvolumende100lendoshojas,para
aumentarla sensibilidad de la prueba tomando en cuenta la baja carga
parasitariaobservada
3. Basadoenelmodelodeintervencinpropuestoylosnivelesdeendemicidad
seproponenlossiguientespasosdeintervencin(Tabla4)
Tabla4.RecomendacionessugeridasporDistritoSanitarios

DISTRITOSANITARIOI

PasosdeIntervencin

1.Altoriesgodetransmisinyaltaendemicidad
guasCompridasyAltodaConquista

2.Altoriesgodetransmisinyendemicidadmedia/baja

Peixinhos,SapucaiadeDentroyStioNovo

1.
3.Riesgobajo/medioybajaendemicidad
2.
3.
4.Altoriesgosintransmisinidentificada

Aguazinha,AltoSolNascente,CaixaDAgua,Crregodos
Carneiros,PassarinhoySapucaiadeFora

DISTRITOSANITARIOII

Tratamientomasivo
Controlintegradodevector
Bsquedaactiva*
TratamientoselectivoconDEC
Controlintegradodevector
Bsquedapasiva**
TratamientoselectivoconDEC
Controlsituacionaldelvector
Controlintegradodelvector
Bsquedapasiva
TratamientoselectivoconDEC

PasosdeIntervencin

1.Altoriesgodetransmisinyendemicidadmedia/baja

Varadouro (slums of the V8 and V9), Bultrins,

Guadalupe/7ROyArearural

4.
2.Riesgobajo/medioybajaendemicidad
Varadouro (Sitio Histrico), Ouro Preto, Rio Doce y 5.
6.
Salgadinho
3.Altoriesgosintransmisinidentificada

Bsquedaactiva*
TratamientoselectivoconDEC
Controlintegradodevector
Bsquedapasiva**
TratamientoselectivoconDEC
Controlsituacionaldelvector
Controlintegradodelvector
Bsquedapasiva
TratamientoselectivoconDEC

*Casaporcasa.**Coleccinnocturnaenpuestosdesaludlocales

Referencias
1.Mott,KE,DesjeuxP,MoncayoA,RanqueP,RaadtP.Parasiticdiseasesandurbandevelopment.
BullWorldHealthOrgan68,1990:691698.

cclxix

2.WorldHealthOrganization.Lymphaticfilariasis:thediseaseanditscontrol.Fifthreportofthe
WHO.ExpertCommitteeonFilariasis.Geneva:WorldHealthOrganization,1992,71pp.
3.FrancoORL,LimaDMS.AlgunsaspectosdasatividadescontraaFilarioseLinfticanoBrasil.Rev
BrasMalariolDoenasTrop19,1967:7489.
4. Brasil. Ministrio da Sade: Superintendncia de Campanha de Sade Pblica. Controle das
Endemiasem1983.Braslia:MS,1983,153pp.
5.MacielA,RochaA,MarzochiKB,MedeirosZ,CarvalhoAB,RegisL,SouzaW,LapaT,Furtado
A.EpidemiologicalstudyofbancroftianfilariasisinRecife,northeaternBrazil.MemInstOswaldo
Cruz91,1996:449455.
6.DreyerG,MedeirosZ.FilarioseLinftica:aindaumdesafio.CinciaHoje12,1990:67.
7. Albuquerque MFPM, Morais HMM. Descentralizacin del controlde las endemias: modelo de
intervencinparacombatirlafilariasisdeBancroft.BolOficSanitPanam121,1996:7585.
8.FreedmanDO,AlmeidaA,MirandaJ,PlierA,BragaC.Fieldtrialofacardtestforfilariasis.The
Lancet350,1997:1681.
9.WeilGJ,LammiePJ,WeissN.TheICTfilariasistest:arapidformatantigentestfordiagnosisof
BancroftianFilariasis.ParasitologyToday,v.13,1997.
10.IBGE.Censode1991.DiretoriadeGeocincias.Inventriodebaseoperacional,1991.
11.Kish,L.SurveySampling.NewYork:JohnWiley&Sons,1965.
12.RothembergRB,LobanovA,SinghKB,StrohJrG.ObservationsontheapplicationofEPIcluster
surveymethodsforestimating diseaseincidence. BulletinoftheWorldHealthOrganization63,
1985:9399.

cclxx

Evaluacin de las coberturas de distribucin masiva

de ivermectina y adherencia individual y
comunitaria al tratamiento en la oncocercosis
humana en el Ecuador
Tamara Mancero, Programa Nacional de Oncocercosis. Ministerio de
Salud Pblica de Ecuador

_____________________________________________________________

Resumen: LaoncocercosishumanaesendmicaendosprovinciasdelEcuador.Desde
1990elpasimplementcomoestrategiadecontrolladistribucinmasivadeivermectina
condosis semestralesyanualesdeacuerdoalaendemicidaddecadaunadelas119
comunidadesendmicas.Elregistrodeladistribucin deivermectina serealizaenun
formularioimpreso,enformamanual,atravsdelosagenteslocalesdesaludenlasvisitas
alascomunidades.Elprocesamientoyanlisisdelosdatosserealizaenformamanual
paragenerarindicadoresdeproceso,apartirdebasesdedatosenformadetextopara
cadaindividuodelascomunidadesendmicas.En1999conelapoyodelTDROPSse
desarrollunproyectoparacrearunabasededatoscodificadaymstardeconapoyode
laIniciativaRegionalparalaEliminacindelaOncocercosisenlasAmricas(OEPA
BID)sedesarrollelsistemadeinformacinautomatizado delProgramaNacional. El
objetivodeesteestudiofueeldeevaluarlascoberturasdeltratamientosobrelapoblacin
elegibleyresidentedelreaendmica,ademsdedeterminarlaadherenciaindividualy
comunitaria al tratamiento, de acuerdo a la periodicidad de distribucin para cada
comunidad endmica, apartir de nuevas bases de datos codificadas y confiables. Los
resultados revelan la diferencia entre los indicadores reportados hasta 1999 en forma
manualylacapacidaddelnuevosistemadeinformacinparacaptareneldenominadorde
los indicadores a la poblacin emigrante que difcilmente poda ser identificada en el
sistema manual. Por otro lado se discuten las ventajas de contar con un sistema de
informacin automatizado que est alimentado desde el nivel local con individuos
identificados con cdigos preestablecidos, y que permita realizar un procesamiento y
anlisis confiables, siendo de esta manera un instrumento para la toma de decisiones
efectivoyeficiente.
Palabrasclave:Oncocercosis,sistemadeinformacin,coberturadetratamiento,elegibles,
adherencia,distribucinmasivadeivermectina,Ecuador

_______________________________________________________________
Introduccin

La Oncocercosis en el Ecuador es endmica en la provincia de Esmeraldas,

ubicadaalnoroestedelacostaecuatoriana,sepuedeidentificarunfocoprincipalen
elcantnEloyAlfaro,enlacuencadelroSantiago,cuyosafluentessonlosros
Onzole,SantiagoyCayapaycincofocossatlitesenotroscantonesdelaprovinciaen
losrosTululv,Cannde,Viche,VerdeySucio.Posteriormenteenlaprovinciade
Pichinchaseidentificarondoslocalidadesendmicas,productodelamigracinde
personasinfectadasprovenientesdelfocoprincipal.

cclxxi

Enladcadadelosochentasecircunscribielfocooncocercticoyen1990el
Programa Nacional de Oncocercosis en el Ecuador (PNCOE) implement como
estrategiadecontroldelaenfermedadladistribucinmasivadeivermectinaenlas
119 comunidades endmicas, en su mayora habitadas por poblacin amerindia y
afroecuatorianos(1).Enelprimeraodedistribucinfuerontratadosnicamentelos
pacientespositivosporbiopsiaydesde1991ladistribucindeivermectinahasido
masiva aunque asincrnica con rondas anuales y semestrales de acuerdo a la
endemicidaddelascomunidades(2,3).
Ladistribucinmasivadeivermectinaserealizaatravsdeagenteslocalesde
saludcapacitadosenvisitassemestralesoanualesacadalocalidadendondeatravs
deobservacindirectadistribuyeneltratamiento,actualizanloscensospoblacionales
y registran la distribucin individual de ivermectina, entre otras actividades (2).
Desde 1990 en el nivel local, el registro de la distribucin de ivermectina se ha
realizado sistemticamente en forma manual enun formato impresode programa
Excel, evidencindose movimientos migratorios altamente significativos por las
caractersticasculturales,productivasytnicasdelaszonasendmicas.
Elingresodelosdatosalmediomagnticohasidorealizadoenelnivelcentralen
formadeunarchivodetextocondatosdecadaindividuodelreaendmicaypor
localidad durante los 10 aos de distribucin de ivermectina. Las coberturas de
distribucin de ivermectina sobre la poblacin elegible desde 1990 han ido
aumentandodesde65%hastasobre85%enlosltimosaos(1,4),sinembargoel
procesamientoyanlisisdelosdatoshansidolimitadosyobtenidosenformamanual
porcarecerdeunabasededatosconcdigospreestablecidosquepermitanobtener
los indicadores deseados, por tanto los reportes y condensados anuales de cada
comunidadpodrantenerunmargendeerror.
Porotroladosedesconocanlospatronesdedistribucindeivermectinadecada
localidad,yaquelaestrategiadedistribucinmasivadeunaadosrondasanualesha
variadoencadaao.Hastaelmomentonoseconocalaadherenciaaltratamiento
(nmerodetratamientosrecibidosporunmismoindividuosobreelnmeroprevisto
de rondas que deba recibir cada comunidad de acuerdo a su endemicidad). Es
importante relacionar el indicador de adherencia al tratamiento por individuo y
comunidadconlacoberturamasivadeivermectinasobrelapoblacinelegibleyen
riesgo,conlosindicadoresdetransmisin,paratenerunaidearealdelimpactodela
estrategiaenelEcuador.
Contarconunsistemadeinformacinconfiableayudaraalprogramaatomarlas
decisionesconbaseenlosdatos,yfacilitarelanlisisposteriorparaobservarlas
tendenciasycomprobareliminacindelaenfermedad.ConelapoyodelTDR/OPSse
desarroll este proyecto con el fin de rectificar la informacin de los censos de
distribucindeivermectinaentre1990y1999,obtenerlascoberturasrealesdeforma
automatizadayconocerelindicadordeadherencia(nmeroderondasrecibidaspor
individuosobreelnmeroderondasquedebarecibircadacomunidad)enlas119
comunidadesendmicas,mstardeconapoyodelaIniciativadelaEliminacindela

cclxxii

Oncocercosis en las Amricas se complement el proyecto con el desarrollo del

sistemadeinformacindelProgramaNacionaldeOncocercosis(5).

cclxxiii

Materiales y mtodos

Paracumplirconlosobjetivosprevistos,sedesarrolluncomponentecualitativoa
travs de un cuestionario semiestructurado aplicado a 41 promotores de salud y
auxiliaresdeenfermera,1grupofocalyentrevistasaprofundidadrealizadasalos
agenteslocalesdesaludeinformantesclavedelascomunidadesendmicas.Enun
taller posterior, con la participacin de los agentes locales de salud en las reas
oncocercticas, se validaron y estandarizaron los conceptos de migracin y se
revisaron los criterios de elegibilidad al tratamiento con ivermectina. Una vez
definidos los conceptos, se construyeron los indicadores y las variables fueron
operacionalizadasparacrearlasbasesdedatos.Losnumeradoresydenominadores
de los indicadores de cobertura fueron estandarizados de acuerdo a las
recomendacionesregionalesynacionales.
CreacindelabasededatosEsteprocesoseiniciconunarevisinexhaustivade
identificacindecadaindividuo(35779registros)encadaaodedistribucinde
ivermectina,tomandoencuentaloserroresdedigitacin,migracindeunapersonaa
otracomunidad,migracindeunafamiliaaotracomunidad,migracinportrabajode
unindividuoaotracomunidadyaseaenformatemporalodefinitiva,matrimonioque
implicaba que uno de los individuos de la pareja migraba a otra comunidad,
formacindenuevoshogares,defunciones,duplicidaddeunindividuoenmsdeuna
comunidad,nombresyapellidosincorrectos,etc.Estainformacinalmacenadaenlos
archivosdelprograma,comodatostipotextoenundiscoduroeimpresosdesdeel
ao90hastael99,fuecodificadacomoregistrosencamposnumricos.Loscampos
referentesadatoscomoedad,pesoydosisindividualfueronunificadosencdigos
especficos.Losarchivosdecadaaoporcomunidadypersonafueronunificadoscon
elsiguienteaoycadaindividuofuebuscadodeacuerdoalalocalidaddondehaba
migrado para lograr un slo archivo con la historia de cada individuo por cada
comunidadalolargodediezaosdedistribucindeivermectina.Estainformacin
fueverificadaysometidaaunalimpiezadelabasededatosen Excel, Access y
verificadaen Epiinfo porsegundaocasindeacuerdoauncdigoindividualpara
cadahabitantedelazonaendmica. Seobtuvounatablamadreen Excel quefue
subdivididayexportadaalprogramaEpiinfoversin6.04bentresbasesrelacionadas
dedatosindependientesdebidoasugranextensinylaimposibilidaddetrabajarcon
lamismaenelprograma.
Laprimerabasededatos(ONCOCOM.REC)contenalassiguientesvariables:
provincia, cantn, ro o estero, tipo de comunidad por endemicidad, nmero de
rondasdedistribucinanualdeivermectina,totalderondasquecadacomunidad
recibi, si pertenecen o no a las comunidades centinelas, intervencin que la
comunidadharecibidoyresponsable.

cclxxiv

Lasegundabasededatos(TOTALDIS.REC)contenalassiguientesvariables:
cdigodecomunidad,cdigodepersona,dosisquerecibienlaprimerarondadesde
1990hasta1999,cdigodeelegibilidaddesde1990hasta1999.
Finalmente una base de datos con la informacin de las personas
(TOTALPER.REC) que contena las siguientes variables: cdigo de comunidad,
cdigodelapersona,nombre,sexo,etnia,edadquetenaelindividuoalmomentode
sercensadoporprimeravezenlacomunidad,pesoquetenalapersonaenelprimer
censo,aoenquelapersonafuecensadaporprimeravezyaoenquelapersona
tomsuprimeradosisdeivermectina.
Procesamientoyanlisis
Definicin del patrn de distribucin: se entiende por patrn de distribucin al
nmeroderondasporaoysecuenciaeneltiempodedistribucinqueobtuvocada
localidadhasta1999.Seidentificaron24patronesdedistribucinsegnelaodela
primeradosisentregadaenlacomunidadyelnmerodedosisrecibidasencada
comunidadporao.Estanuevavariablepatrndecomunidadfueincluidaenlabase
dedatos.
EnelprogramaANALISIS,serecuperelarchivoTOTPER.RECparacalcularel
nmerodedosisquecadapersonadebarecibirsegnelpatrndedistribucindela
comunidaddonderesideyporaodeprimeradosis,apartirdeunanuevavariable
denominadaDOSPERysecreunasegundavariablenuevadenominadaADTOT99
paraconocerelnmerodedosisquecadapersonahabarecibidodurantelacohorte.
EnelprogramaEPEDsedisearonvariosprogramasdeprocesamientodonde
constabanlos24patronesdedistribucinparaobtenerlasumatotaldelasdosis
recibidas hasta 1999. A partir de esta informacin se calcul el porcentaje de
adherenciadelasiguientemanera:Nmerototaldedosisrecibidasporindividuo
hasta1999sobreelnmerodedosisquecadapersonadebarecibirsegnelpatrn
delacomunidadmultiplicadoporcien.Posteriormentesecalcularonlospromedios
deadherenciaporcomunidadyporfocoendmicoencortesalao92y96.
Finalmenteseobtuvieronlastablasdesalidaquefuerongrabadasenunarchivo
detexto(ADHTOTAL.INF)paraquepuedanserfcilmenterecuperadasyeditadas
en Microsoft Word. Las tablas de salida de la adherencia al tratamiento fueron
agrupadasentablasderesumendondeconstaelporcentajepromediodeadherenciaal
tratamientoporro/esteroyporcomunidad.
Resultados

Losconceptosvalidadosconlosagenteslocalesdesaludyelpersonalprofesional
delprograma,atravsdelcomprobantecualitativoylasrecomendacionesregionales
sepuedenverenlatabla1.

cclxxv

Tabla1.CriteriosdeElegibilidadyNoelegibilidad
Elegibles
Niosmayoresde15kilos
Madresconnioslactantesmayoresde8das
Noembarazadas
Ausentes temporales: personas que al
momentodeladistribucinestntrabajando
enelcampoporalgunosdas,perovivenen
lacomunidad
Renuentes
Migrante interno: persona que cambi su
residencia a cualquier comunidad del rea
endmica,portrabajo,matrimonio,etc.
Estudiante interno: persona que migr a
cualquiercomunidaddelreaendmicapara
estudiar.

NoElegibles
Mujeresembarazadas
Madresconlactantesmenoresde8das
Menoresde15kilos
Enfermosgravescrnicosoagudos
Visitantes:estndevisitaporpocosdas,no
residenenlacomunidadycoincidenconla
distribucin.
Emigrantes y estudiantes externos: personas
quehanmigradoacualquiersitiofueradel
reaendmicaportrabajooestudio.
Fallecidos
Destinodesconocido

Conlasnuevasbasesdedatosverificadasconestosconceptosyconlosrespectivos
programasrealizadosen Epiinfo 6.04bseaplicaronlosindicadoresregionalesde
cobertura sobre poblacin elegible y en riesgo, para monitorear la distribucin
masivadeivermectinacomoestrategiadecontrolusadaenoncocercosis.Desde1990
hasta1999lascoberturasalcanzadassepuedenverenlatabla2.
Tabla 2. Coberturade distribucinmasivade ivermectina sobrelapoblacin elegible delfoco
principalyfocossatlites,19901999.Ecuador

Santiago
Cayapas
Onzole
Satlites
TOTAL
Santiago
Cayapas
Onzole
Satlites
Total

1990
*

*
*
1994

61,92
88,15
97,10
89,05

1991
83,50
71,16
76,60
78,47
77,43
1995
75,80
79,58
77,72
86,66
79,94

1991
72,20

40,30
56,11
1996
80,00
83,96
80,83
94,61
84,85

1992
82,00
69,06
66,96
53,85
67,96
1997
81,60
82,61
85,91
89,35
84,86

1992
87,60
49,92

62,22
66,58
1998

89,37

89,37

1993
82,90
75,99
82,05
80,74
80,42
1999
86,70
90,26
80,32
89,87
86,78

1993

75,39

82,95
79,17
1999

94,25

94,30

1994
82,90
79,81
80,41
79,83
80,73
Promedio
82,28
79,06
79,44
80,10
80,20

*Tratadossolopacientespositivos.Fuente:NuevosistemadeinformacinPNCOE

Elconceptoderesidentesentrminosdelsistemadeinformacineslapoblacin
enriesgoopoblacintotaldelreaendmica:loselegiblesmslosnoelegibles
residentes.Lacoberturadedistribucindeivermectinasobrelapoblacintotalse
puedeobservarenlatabla3.

cclxxvi

Tabla3.Coberturadedistribucindeivermectinasobrelapoblacintotaldelfocoprincipalysatlites,
19901999.Ecuador

Cob.Santiago
Cob.Cayapas
Onzole
Satlites
Promedio*
Cob.total**
Cob.Santiago
Cob.Cayapas
Onzole
Satlites
Promedio*
Cob.Total**

1990

1991

1991

1992

1992

1993

1993

1994

84,8

68,1
76,43
79,4

99,5
56,1
34,9
63,1
63,4
62,6

62,5

37,2
49,9
49,3

70,7
54,8
54,7
37,6
54,5
60,4

76,4
37,4

54,9
56,2
52,4

68,6
64,2
67,6
66,2
66,7
66,7

59,1

66,5
62,8
63

72,5
67,5
68,6
51,6
65,1
66,8

1994

1995

1996

1997

1998

1998

1999

1999

65,5
72,1
16,9
51,5
52,2

67,3
70,3
72,3
81,2
74,0
73,8

69,1
73,6
72,3
77,4
73,7
73,0

68,9
71,9
76,5
77,4
73,7
73,0

72,0
71,3
73,2
77,6
73,5
73,2

74,8

74,8
74,8

79,6
80,1
76,5
79,1
78,8
79,1

81,8

81,8
81,8

*Promedio:promediocoberturasobtenidasporfoco,sumatodosporcentajessobrenmerodefocos.
**Coberturatotal:sumatodaslaspersonasquerecibieronivermectinaenelgrupoderesidentessobre
totalderesidentesx100.
Fuente:NuevosistemadeinformacinPNCOE

Elpatrndedistribucindeivermectinaporcomunidadestenrelacinalao
delaprimeradistribucindecadacomunidadyalnmeroderondasrecibidasenla
comunidadhasta1999,dehechoesteconceptopodrahacernospensarquedeberan
existirslo14patronesdedistribucinenlamedidaenquealgunascomunidadeshan
recibido enforma sistemtica ao a ao la ivermectina a partirde 1991,pero es
importante mencionar que si bien el ao de inicio puede coincidir en algunas
comunidades,elnmerodedosisvara.Esporestaraznqueseidentificaron24
patrones de distribucin (tabla 4), lo que implic diferentes cantidad de rondas
recibidasporpersona(tabla5).
Tabla4.Patronesdedistribucinporcomunidadcategorizadossegnaodela
primeradistribucin(Inicio)yrondasrealizadashasta1999(Rondas).Ecuador
PatrnN
1
2
3
4
5
6
7

Inicio
1990
1990
1990
1990
1991
1991
1991

Rondas
9
10
11
12
8
9
10

PatrnN
13
14
15
16
17
18
19

cclxxvii

Inicio
1991
1993
1991
1992
1992
1993
1993

Rondas
13
6
14
8
12
7
8

8
9
10
11
12

1992
1991
1992
1991
1993

9
11
9
12
9

1994
1995
1996
1996
1996

20
21
22
23
24

6
7
4
6
5

Fuente:NuevosistemadeinformacindelPNCOE
Tabla5.Nmeroderondasrecibidaspor nmerode
individuosenlascomunidadesendmicas
Rondas
Individuos
Porcentaje
4
1237
3,8
5
269
0,8
6
1456
4,4
7
3118
9,5
8
2087
6,4
9
15167
46,3
10
2022
6,2
11
3178
9,7
12
2497
7,6
13
350
1,1
14
1367
4,2
32750
100
Total
Fuente:NuevoSistemadeInformacinPNCOE

El promedio de adherencia al tratamiento fue de 36,5% (0%93%), con una

medianade25%yunamodadel10%,distribuidossegnsepresentaenlatabla6.
Tabla6.Porcentajepromediodeadherenciaaltratamientopor
royaodedistribucin.Ecuador.
Focoprincipal
1992
1996
2000
Santiago
18,17
33,47
34,18
Cayapas
29,01
30,52
39,02
Onzole
12,09
32,00
34,00
Focossatelites
Canande
Santodomingo
Sucio
Tululvi
Verde
Viche
Total

1992
34,16

27,09

28,07
22,03

1996
38,84
10,00
29,25
25,18
27,00
28,89
26,52

Fuente:NuevosistemadeinformacinPNCOE

cclxxviii

2000
43,10
21,10
36,00
39,80
37,00
40,00
36,02

Discusin

ElProgramaNacionaldeOncocercosisdeEcuadorhasta1999nohabarealizado
ninguna verificacin sobre la calidad de datos recolectados. Estandarizar los
conceptos de las variables que son registradas en el nivel local, sus vacos
conceptualesyfortalezas,sirviparaconocerelcriteriosobreausentismo,migracin,
movilidadypermanenciaenunacomunidadquemanejanlosagenteslocalesdesalud
de acuerdo a su familiaridad, motivacin, conocimiento, compromiso, etc. Esta
estandarizacindecriterioscontribuyparagenerarlasnormasquesernutilizadas
enlosaosvenideros.
Elusodelosindicadoresdeprocesocomosonlosdecoberturaanualalcanzada
sobre la poblacin elegible y residente, sirve para monitorear el impacto de la
distribucin masiva de ivermectina, como medida de control utilizada en la
oncocercosis. Sin embargo, con un inadecuado sistema de informacin sobre la
interrupcindetransmisinoelmanejooperacionaldelprograma,losresultadosno
puedenserverificados.Larectificacindeloserroresenlarecoleccindedatos,
ajustedenumeradoresydenominadoresenformaautomatizadasirveparaevaluarla
estrategiaconindicadoreshomogneosypodercompararlascoberturaseneltiempo.
Los informes del PNCOE desde 1990 fueron realizados en forma manual
encontrndoseunanotablediferenciaconlosdatosobtenidosapartirdelasbasesde
datosrectificadasyprocesadasenelprogramaEpiInfoenformaautomatizadacomo
sepuedeobservarenlatabla7.
Tabla7.Comparacindedatossegnfuentedeinformacin

Ao
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999

Mectizan
Poblacin
Total
14140
15901
20089
22995
21874
23145
23145
19749
21873
21347

Comit
Cobertura
Elegibles%
94,6
99,4
93,6
**
**
**
94,1
96,5
90,8
92,7

OEPA
Poblacin
Total
**
**
**
18295
17524
19161
19480
21873
21347

Cobertura
elegibles
**
**
**
84,9
90,5
85,2
97,0
96,0
90,8
92,7

NuevoSistema
Poblacin Cobertura
total
eligibles
565
*
10213
66,7
13498
67,2
16472
79,7
15416
84,8
17349
79,9
19844
84,8
20785
84,8
23259
86,3
21147
90,5

*Tratadossolopacientespositivos**SindatoFuente:ArchivosPNCOE(234)

Ladiferenciabsicamentesedebealcontroldecalidadrealizadayalacapacidad
del sistema de informacin automatizado para captar en los denominadores a los
emigrantesinternosyestudiantesinternos,dentrodelamismareaendmica,que

cclxxix

difcilmente podan ser ubicados por los agentes locales de salud y el personal
responsabledelprocesamientodelosdatosenformamanual.
Laivermectina,medicamentoeficaz,seguro,defciladministracinydonadoen
formagratuitaatodoslospasesendmicosenelmundo,hasidolanicaestrategia
decontrolparalasAmricas(2,3,4,6).EnEcuadoren1999secumplielnovenoao
dedistribucinmasivadeivermectinaalascomunidadesendmicasylascoberturas
de distribucin han ido aumentando desde 65% en algunas comunidades (80%
promedio) en 1991, hasta ms del 85% en los ltimos aos (1,2), sin embargo
desconocamoselpromediorealdelapoblacinqueharecibidounmismonmerode
rondasdetratamiento,envistadequelascoberturashansidoobtenidasparacada
comunidadynoparaunnivelindividual.Elpromediodepersonasquetomarontodas
lasrondasdetratamientoadministradasacadacomunidadesde36,5%mientrasque
la cobertura sobre elegibles fue de 80,2% hasta 1999 (figura 1). No existe en la
literaturaunreporteindividualycomunitariodeesteindicadorporladificultadde
obtenerloyaqueesnecesariocontarconregistrosexactosporcadaindividuoalo
largodecadaaodedistribucindetratamientoporcadalocalidadendmica.Labaja
adherenciaindividualyportantocomunitariaalaestrategiaencomparacinconla
coberturasobreloselegiblespuededeberseprincipalmentea:a)Migracindelos
habitantesdentroyfueradelazonaendmicaporfactoresculturales,productivosy
desupervivencia.b)Noelegiblestemporalescomosonlasembarazadas,enfermos
gravesalmomentodeltratamiento,niosdesnutridos,madresqueestndandode
lactar, ausentes temporales y renuentes. c) Imposibilidad de identificar a los
individuos en los censos de distribucin de ivermectina cada ao en una posible
nuevaresidencia.
Figura1.CoberturadetratamientodeIvermectinasobrelapoblacinelegibleporrondade
distribucinyanlisisdepuntodelaadherencia.Ecuador,19911999
100

94

80

85
80

77
68

70
60

Percentaje

89

89

90
79

81

85

87

83

80

67

56

50
40
30

36

30

20

22

10

Rondadetratamiento

cclxxx

1ra

Adherencia

99

25

19

98

30

19

19

19

35

97

40

96

50

95

94

55

19

19

60

19

65

93

70

92

99
19

70

19

55

EnconclusineldesarrollodelsistemadeinformacindelProgramaNacional
deOncocercosishaservidoalequipodetrabajoparageneraranlisis,reflexionesy
redireccionaralgunasactividadesespecficasbasadasenlainformacin.ElPNCOE
manejacensosactualizadossemestralyanualmentedependiendodelaperiodicidad
de la distribucin del medicamento. Contar con un sistema de informacin
automatizado que permita identificar a cada individuo dentro de toda el rea
endmica, no solamente genera un cambio inmediato en los numeradores y
denominadoresparaelclculodecoberturassinoque,permitiraretroalimentar a
cadaagentelocaldesaludenlascomunidadescondatosexactossobrelapoblacin
censada,laverdaderapoblacinresidente,lamigracinefectuadaensulocalidad,el
ausentismo, la no elegibilidad temporal para el tratamiento, etc. Con el manejo
manualdelosdatos,elanlisisestuvolimitadoalageneracindeinformesparael
nivel nacional, con el nuevo sistema de informacin, el monitoreo anteriormente
comunitariopuedealcanzarelniveldefamiliaeindividuo.
Lasbasesdedatosactualesservirndebaseparaimplementarunsistemade
informacingeogrficoquepermitavisualizaratravsdemapastemticosdiferentes
aspectos de inters para la gerencia del programa y el nivel operativo,
especficamenteubicarlaszonasdebajaadherencia,altamigracinydefinirnuevas
estrategiasdeintervencin.Lasbasesdedatosdelsistemadeinformacin,podran
servirparaanlisismscomplejosenelejerciciodeprecertificacindeeliminacin
delaenfermedadparaobservartendenciaseinclusoserintroducidosenlosmodelos
matemticos disponibles para oncocercosis con las variables entomolgicas,
oftalmolgicasyparasitolgicas.Elanlisisdelospatronesmigratoriosatravsdel
nuevosistemadeinformacinpermitirmejorarlavigilanciaepidemiolgicadela
enfermedad,focalizandolaszonasderiesgodeacuerdoalapoblacinemigrante
hacialasreasdondeexisteelvectoryubicarenlasgrandesciudadesaloshabitantes
provenientesdelosfocosendmicos.Elcontarconunabasededatosqueidentificaa
cadaindividuoentiempoyespacio,permitiralreadesaludutilizarestavaliosa
herramientaparalaprogramacinymonitoreodelasotrasactividadesdeAtencin
PrimariaenSaluddelaszonasoncocercticas.
Referencias
1. MSP, Ministerio de Salud Pblica. Oncocercosis en el Ecuador. Boletn epidemiolgico. Serie
informeN1.1:20(1995).
2 . Programa Nacional de Oncocercosis. Informe Anual presentado a OEPA. 19921999, Quito
Ecuador.
3.ProgramaNacionaldeOncocercosis.ReporteAnualpresentadoalComitdeMestizan.19911999.
QuitoEcuador.
4 . Blanks, J et al. The Onchocerciasis Programme for the Americas: a history of partnership.
PanamericanPublicHealth3,1998:367374.
5.Ortiz,P.InformeFinaldelaConsultoraparaSistemadeInformacinparaelProgramaNacional
deOncocercosis.FinanciadoporOEPA/BID2000.QuitoEcuador.

cclxxxi

6.GuderianRH,EspinelM,ManceroT,RivadeneiraG,ProaoR,CalvopinaM,VieiraJC,CooperPJ.
Successfull control of onchocerciasis with communitybased ivermectin distribution in the Rio
SantiagofocusinEcuador.TropicalMedicineandInternationalHealth21997:982988.

cclxxxii

La expansin de la filariasis en la regin

metropolitana de Recife, Brasil
Zulma Medeiros, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, FIOCRUZ,
Universidade de Pernambuco;
Colaboradores:
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, FIOCRUZ: Conceio Oliveira,
Edna Barbosa, Ana Maria Aguiar-Santos, Cristine Bonfim, Ayla Gomes
Alves, Marlene Eunice do Esprito Santo, Maria Jos Evangelista
Netto;
Universidade de Pernambuco: Jos Anchieta Brito;.
Fundao Nacional de Sade: Joo Quaresma, Jos Pereira Costa;
Secretaria de Sade do Municpio de Moreno: Jurandir Almeida
Universidade Federal de Pernambuco: Fabio Lessa;
Secretaria de Sade do Municpio de Moreno: Ladjane Borba, Zailde
Santos

Artculo original municipio Moreno: Medeiros Z, Oloveira C, Quaresma J. A

filariose bancroftiana no municpio de Moreno Pernambuco, Brasil. Rev bras
epidemiol7,2004:7379.Accesibleeshttp://www.scielo.br/rbepid
____________________________________________________________

Resumen: En Brasil se estima que 49000 personas estn infectadas por Wuchereria
bancrofti,residiendoendosreasconsideradasendmicas:MaceiALyla Regin
MetropolitanadeRecife(RMR)PE,estaltimaconlamayorcasusticadelpas.Este
estudiotuvocomoobjetivoidentificarloslmitesdereasconysintransmisinactivaen
Pernambuco.ParaelloserealizunestudiotransversalenlosMunicipiosdeMorenoy
CabodeSantoAgostinho,enlaRMR.Elrelevamientoepidemiolgicofuerealizadocon
entrevistasutilizandocuestionariosconinformacinrelacionadaafilariasisybsqueda
parasitolgica.Entrelos10163exmenesrealizadossedetectaron8casos(6hombres/2
mujeres),2deMorenoprovenientesdeRecife(CasaAmarela,Bongi)yelrestodeCabo
deSantoAgostinho,unocasoautctonodePontezinhaylosotrosprovenientesdeRecife
(CasaAmarela)yJaboatodosGuararapes(Prazeres),174individuos(1,7%)refirieron
manifestacionesclnicasrelacionadasafilariasis,y74(0,7%)afirmaronhabertomado
dietilcarbamazina.Laimportanciadeestetrabajoresideensealareldesconocimiento
delaextensindelaendemiaenlaRMR,sugiriendoqueexistetransmisindefilariosis
eneldistritoPontedosCarvalhosyPontezinha,municipioCabodeSantoAgostinhoy
constatandoqueelmunicipiodeMorenopresentacomponentesparamantenerelciclo
parasitario. Por ello se debern establecer actividades de control, y una vigilancia
epidemiolgicafocalizadaenidentificarlasreasdemayorriesgoparalatransmisin.
Asimismo sedeberndisear estrategias paraeliminar la filariasisautctonaenlos
sitiosdondesehayainstalado,yevitarsuinstalacinunavezquesedelimitenlasreas
endmicas.
Palabras clave: Filariasis linftica, vigilancia epidemiolgica, Wuchereria bancrofti,
microfilaria,Brasil.
_______________________________________________________________________
_

cclxxxiii

cclxxxiv

Introduccin

Lafilariasislinfticasehaexpandidocomoconsecuenciadelcrecimientourbano
descontroladoylafaltadeplaneamientoadecuadoenlosproyectosurbanos,asociado
aladegradacindelascondicionessanitariasenlasquevivelamayorpartedela
poblacin de las reas endmicas. Esos factores han contribuido a aumentar el
nmerodecriaderosdelvectorfavoreciendolatransmisinlocal.LaFuerzadeTareas
InternacionalparalaErradicacindeEnfermedades,dadaslasnuevasestrategiasde
control,incluyen1993alafilariasislinfticacomounadelasseisenfermedades
infecciosas consideradas erradicables o potencialmente erradicables (1). En
consecuenciael ConselhoNacionaldeSadedoBrasil homologen1996elinicio
delProgramaNacionaldeEliminacindelaFilariasisLinftica(2).
ActualmentelafilariasislinfticaenBrasilesconsideradaendmicaenlaciudad
deMacei(Alagoas)yenlaReginMetropolitanadeRecifeRMR(Pernambuco)(2),
yseestimaparatodoelpas49.000personasinfectadasconWuchereriabancroftiy
3.000.000 de personas viviendo en reas de riesgo. El primer relevamiento
epidemiolgico nacional fue realizado en la dcada de 1950 en 538 localidades,
aunque en apenas 11 localidades se comprob la transmisin activa (3). En
Pernambucolafilariasislinfticafueidentificada,inicialmenteenlaciudaddeRecife
enelao1952(4).Enelperodo19541955Rachouycolaboradores(3)realizaron
una encuesta epidemiolgica en dicha ciudad, identificando una tasa media de
prevalenciade6,9%(0,8%13,1%)yaCulexquinquefasciatuscomoelvectorlocal,
yconfirmandoasalafilariasiscomounproblemadesaludpblicagraveparaRecife
(5). En el ao 1959 un estudio en algunos municipios de Pernambuco (Goiana,
Igarassu, Paulista, Cabo de Santo Agostinho, Ipojuca, Serinham, Rio Formoso,
Barreiros e Jaboato dos Guararapes), present en la mayora un ndice de
microfilaremia inferior al 1%, especficamente en Cabo de Santo Agostinho
resultaron positivos 3/2829 individuos examinados (tasa prevalencia 0,11%),
concluyendo que no eran reas en riesgo epidemiolgico (6). Sin embargo haba
registro en la dcada de 1980 de uso de dietilcarbamazina por residentes de los
municipios circunvecinos a Recife, lo que generaba dudas acerca de los datos
oficiales(7).
En la dcada de 1990 una encuesta verific que los municipios de Olinda y
JaboatodosGuararapesconcasosautctonospresentabanndicesdeinfectividadde
C.quinquefasciatus entornoa1,2%,mayoresqueRecife,mientraslatransmisin
permanecaactivayenprocesodeexpansinparalosotrosmunicipiosdelaRMR
(8).Porotraparte,entre27.773militaresdelEjrcitoBrasileoresidentesenelRMR
seobservaroncasosautctonosprovenientesde7municipios,tresreconocidoscomo
endmicos Jaboato dos Guararapes, Recife y Olinda y cuatro donde no haba
registros anteriores de infeccin, Abreu e Lima, Camaragibe, Cabo de Santo
Agostinho,yPaulista(9).

cclxxxv

Losresultadosprecedentesindicanundesconocimientosobrelaextensindela
endemia en Pernambuco. En el presente estudio se propuso el relevamiento
epidemiolgico de los Municipios de Moreno y Cabo de San Agostinho para
determinarlaprevalenciaydensidaddeinfeccinporfilaria,ascomoverificarla
ocurrenciadetransmisinactiva,afindecomprenderdiferenciasintraurbanasque
expresenladiversidadderiesgodeenfermar,identificandoasuveznuevasreasde
laRMRcontransmisin.Deestamaneraseesperacontribuiralplaneamientodelas
accionesdecontrol,medianteunamayorprecisinenlaeleccindelasacciones
necesariassegnlalocalidadysufocalizacin,disminuyendoasuvezlosprocesos
generadoresdeinequidad.
Materiales y mtodos

readeestudio ElmunicipiodeMorenoestsituadoenlaRMR,enla zonade

mata, posee una poblacin de 40.334 habitantes, con una densidad de 4,54
habitantes/vivienda.El78,10%delosdomiciliostieneprovisindeaguadesdered
generay5%disponederedcloacal.Setrabajen17reasurbanas(Barrios:Altoda
Liberdade,AltodaMaternidade,AltoNovoHorizonte,BeiraRio,BelaVista,Centro,
Inabi, Loteamento Joo Paulo II, Loteamento Nossa Senhora da Conceio,
Loteamento Nossa Senhora das Graas, Mangueira, Mucuim, Nossa Senhora de
Ftima, Pedreiras, Santo Antnio,
Tambota e Xingu), 9 reas rurales
(ingenios: Contra Aude, Cumaru,
Dois Irmos, Gurja de Baixo,
Jaboatozinho,Massaranduba,Pinto,
Porcinho e Timb) y 1 distrito
(Bonana).ElmunicipiodeCabode
SantoAgostinho,alsurdelaRMR,
tiene 149.000 habitantes con una
densidadde312,1habitantes/km2.La
poblacin urbana es de 23.722
domicilios con una tasa media de
4,62 habitantes/vivienda, ocupando
Figura1.Mapade
84,6% del rea municipal. En la
ReginMetropolitana
ciudad 65,9% residen en reas con
deRecife
agua por tubera y 14,7% disponen
de red cloacal. Se trabaj en los
barriosdelreaurbana(BelaVista,
Centro,Charneca,Charnequinha,Cohab,Cruzeiro,Malaquias,PistaPreta,Rosrio,
SantoIncio,SoFrancisco,Sapucaia,Torrinha,VilaRocaeVilaSocialC.M.),rea
rural (Usina Liberdade, Usina Mercs, Usina Bom Jesus e Ingenio Trapiche) y
distritos(Jussaral,Gaibu,PontedosCarvalhosePontezinha)(Figura1)

cclxxxvi

Tamao y seleccin de muestra Se realiz un estudio transversal de base

poblacional.Lamuestrasecalculparacadamunicipioestimandounprevalenciade
1%conunerroraceptablede0,05paracadaintervalodeconfianzadel95%,sin
limitacionesdeinclusinacercadesexo,edad,manifestacionesclnicasytiempode
residenciaenelmunicipio.EnelmunicipiodeMorenoconununiversode12.133
domicilioseltamaomuestralcalculadofuede369domicilios,enCabodeSanto
Agostinhocon31.000domicilios,eltamaodemuestraresultde1.209domicilios.
Delossectorescensales(SC)delmunicipiodeMorenofueronanalizados22(73%)y
70 (60%) del Cabo de Santo Agostinho, incluyendo todos los urbanos dada la
distribucin urbana de la filariasis (10) y una muestra de SC rurales (usinas e
ingenios)seleccionadosportcnicaaleatoriasimple.Aunquehacanfaltaregistrar18
domiciliosporSCselorealizen22enMorenoy20enCabodeSantoAgotinho
anteeventualesrechazos.ParalaseleccindelosdomicilioscadaSCsedividien
cuadrantesyseseleccionaronelpuntomediodeloscuadrantesopuestosendiagonal
(2y3)dondesetrabajarondos logradouros con11(Moreno)/10(CabodeSanto
Agostinho)domiciliosencadauno(22/20porSC).
RegistroyencuestaAtodoslosparticipantesselesrealizunaencuestaestructurada
conlosdatosdeidentificacinpersonalylosrelacionadosafilariasis(tratamientos
previosyrefirieronmanifestacionesclnicassignos/sntomassospechosos)yse
tom la muestra para la gota gruesa. Muestra biolgica La microfilaremia se
determinapartirde50l(3gotas)desangrecapilarperifrica(23:001:00hs)(11),
engotagruesacoloreadaconEosinaGiemsa,identificandoenloscasospositivosla
especiedefilaria(12)ycuantificandolamicrofilaremiaporfiltracinenmembrana
depolicarbonato(poro3m)de1mldesangrevenosaconanticoagulante(13).Alos
individuosconvivientesdelcasopositivoselesextrajo10mldesangreparabuscar
microfilaremiaporfiltracin.Serealizcontroldecalidadconlecturaduplicadadel
100%delasgotagruesapositivasy20%delasnegativas.
AnlisisdedatosLosdatosobtenidosenelestudiofueronprocesadosyanalizados
medianteelprogramaEpiInfo,versin6.04b.
AspectosticosLosindividuosseleccionadosfueroncontactadosyselesexplicaron
losobjetivosdelestudio,luegodelacuerdoverbalyparalaencuestaparafilariasisy
coleccindesangre,serealizelconsentimientoinformadoescrito(14).Enelcaso
demenoresdeedadelconsentimientofuedadoporlospadresoresponsables.Cada
individuooprogenitorrecibielresultadodelexamendegotagruesa,ylosinformes
fueronenviadosalMinisteriodesaludyalasSecretarasdeSaluddelosMunicipios
de Moreno y Cabo de Santo Agostinho. Todos los individuos positivos para
microfilariafuerontratadossegnlaposologarecomendadaporelTDR/OMScon
dietilcarbamazina,enunadosisde6mg/kg/dapor12das(12).Losfamiliaresde
individuos microfilarmicos fueron orientados sobre la importancia de la higiene

cclxxxvii

personalyelusodemedidasprofilcticas:usodemosquitero,examencada6meses,
bsquedadeatencininmediataantelaaparicindesntomasosignos.Elproyecto
fue aprobadopor el Comit de tica deInvestigaciones del Centro de Pesquisas
AggeuMagalhesdelaFundaoOswaldoCruz,siendoconsideradoconsistentecon
elcdigodetica,resolucinCNS196/96.

Resultados

MunicipioMoreno
Sevisitaron532domicilios,registrando2.922individuos.Laedadmediafuede
28aos(rango194)ylamayorcasusticafueenlosindividuosdelgrupoetariode
1019aos,seguidoporelde19y2029respectivamente.
Setomaron 2.513muestrasdesangre(rechazo10,2%, ausentes3,8%), 1.291
mujeresy1.222hombres,sindiferenciasenladistribucinporsexoentrelasreas
urbanas,ruralesydistritosmunicipales.Losexmenesdegotagruesapresentaron2
resultadospositivos,siendolosdemsnegativos.Losresultadospositivosfueron:1)
pacientefemenino,17aos,residentedelbarriodeAltodaLiberdadelos5aos
previos,provenientedeCasaAmerelaRecife,192mf/ml(microfilarias/ml)ensangre
venosa,7familiaressinmicrofilariasyasintomticos.2)casomasculino,06aos,
residentedelDistritodeBonanapordos aos provenientedeBongiRecife,270
mf/ml,vinculadoadosfamiliasunaenelmismomunicipiocon17individuosyla
otracon3personasdelbarriodeBongiRecife,lafiltracinde10mldesangrede
lasfamiliasdetectotrocasodeinfeccinfilarialenladelBarriodeBongi.Loscasos
ylosfamiliaresnorefirieronmanifestacionesclnicas.
Encuantoasignos/sntomasclnicoscaractersticosentrelos2.513examinados,
65refirieronmanifestaciones(1conelefantiasis,15refirieronhidrocele,6relataron
varicoceley43referieronerisipela)semuestranenlatabla1.Porotraparte24/2513
afirmaron haber realizado un tratamiento anterior (2=3182,21, p<0,05) siendo 4
autctonosdelmunicipio,ydosdeelloscontratamiento debidoaquejasclnicas
(erisipelaehidrocele).
Tabla1.Poblacinexaminadaparafilariasisbancroftianasegnreferenciademanifestaciones
clnicasenreasdelMunicipiodeMoreno,EstadodePernambuco,Brasil
Refirieron
manifestaciones
clnicas
Elefantiasis
Hidrocele
Orinalechosa
Varicocele

Sexo
Femenino
Masculino
Autctono+ Alctono++
Autctono+

01

NA
NA
03

NA
NA

cclxxxviii

Alctono++

12

06

Total
01
15

06

Erisipela
Total

01
01

26
27

03
06

13
31

43
65

Casonecesario:Autctono+Individuoresidentedesdeelnacimientoenelbarrio/localidaddel
municipio.
Alctono++Individuoresidenteenelbarrio/localidaddelmunicipiodurantelaminoridaddeedad

CabodeSantoAgostinho
Fueronexaminadosytomadalamuestradesangrea7.650individuosdeambos
sexosen1.416domicilios.Deellos7.644resultaronnegativosparafilariasisy6casos
conmicrofilarias,unocasoautctonodePontezinha,tasadeprevalencia0,08%(IC
0,02880,1706). La densidad absoluta de microfilaremia en sangre entre los 6
parasitadosvaride5a443mf/ml,media94mf/ml.
Laedadmediadeltotaldeexaminadosfuede26,6aos(rango198aos)y
entrelosmicrofilarmicos22,5aos(1129aos).Delos7.650examinados4.147
(54,2%)erandesexofemenino,mientras5/6delosmicrofilarmicoserandesexo
masculino(22,07,p>0,05).
No hubo referencias a sntomas relacionados a filariosis entre los
microfilarmicos,ninuevoscasosidentificadosentrelosconvivientesconelcaso
ndicecuandoserealizlabsquedaporfiltracin.Sinembargo,almomento de
encuesta,7(0,09%)sufranelefantiasis,20(0,26%)refirieronmolestiasurogenitales,
2(0,03%)describieron"orinalechosa",80(1,05%)informaronhabertenidoerisipela
(Tabla2).Lamayorproporcindesignos/sntomassepresentenelbarrioPontedos
Carvalhosy3/7casosdeelefantiasisresidanenelbarriodeRosrio.
Delas7650personasevaluadasenelmunicipio50afirmaronhaberrealizado
untratamientoprevioparafilariasisytodosnegativosporgotagruesa.Enestegrupo
18presentaronquejasclnicas(14erisipela,4urogenitales),y38%(19/50)vivanen
eldistritodemayorcasusticaPontedosCarvalhos,siendoseguidoporelbarriode
Cohab,conunporcentualde22%(11/50)(Tabla2).
Discusin

En Brasil, en las ltimas dcadas se realizaron inversiones significativas en

saneamientobsicoperonoenformahomognea,permaneciendodesigualdadesinter
e intrarregionales y principalmente dentro de un mismo municipio. La poblacin
urbanadelestadodePernambucocuentacon abastecimientodeaguaporlared
generalenun88,47%,perosloun41,91%consistemacloacal(15),proporcinan
menorenlosdosmunicipiosestudiados(5%14,7%),loquesetraduceenunmayor
nmerodecriaderospotencialesparaelvectordelafilariasis(10).Estosfactoresyel
procesodeurbanizacinhancontribuidoalapermanenciadelafilariasiscomoun
problemadesaludpblicaenPernambuco,semejantealoquevieneocurriendocon
otrasendemiasprevalentesenreaurbanasyperiurbanasdepasesendesarrollo

cclxxxix

(16,17,18).Esteprocesoinvolucrafenmenossocialesyeconmicostalescomola
migracin, oportunidad laboral e infraestructura de servicios, expresndose su
impactoenlasaludcomodesigualdadessocioespacialesdelosespaciosurbanos
(19).
A partirde1940loscambiosresultantesdel procesodeindustrializacinde
Pernambuco estuvieron asociados a migraciones del rea rural para la ciudad de
Recife.En1979lapoblacindelaRMRcreciun44,5%siendo33,5%deltotaldela
ciudadinmigrantes(20). Elprocesodedemandadeviviendacondujoalloteode
terrenos urbanos de bajo costo para una poblacin de pocos recursos y una
urbanizacin mal planeada. En las barriadas favelas as generadas se presenta
simultneamente una alta densidad poblacional y condiciones favorables para la
formacindecriaderosdelvector,articulndoselaorganizacinsocialdelaciudadal
cicloinfecciosodelafilariasis(20).
Tabla2.Poblacinexaminadaparafilariasisbancroftianasegnreferenciademanifestacionesclnicasen
reasdelMunicipiodeCabodeSantoAgostinho,EstadodePernambuco,Brasil,2000
rea
B.SoFrancisco
Belavista
Centro
Charneca
Charnequinha
Cohab
Cruzeiro
EngenhoTrapiche
Gaibu
Jussaral
Malaquias
PistaPreta
PontedosCarvalhos
Pontezinha
Rosrio
SantoIncio
Sapucaia
Torrinha
UsinaBomJesus
UsinaLiberdade
UsinaMercs
VilaRoca
VilaSocialC.M.
Total

Elefantiasis

Erisipela

Molestias
Urogenital

Orina
lechosa

Asintomtico

Total

12
5

12
2

2
2
6

26
3
1
2

2
1
2

80

1
2

1
1

9
1

1
1
2

20

445
275
733
683
25
868
77
55
111
305
258
71
2509
265
198
126
43
34
138
43
136
39
104
7.541

448
276
747
688
25
882
79
55
113
309
265
71
2547
269
202
128
43
34
141
45
140
39
104
7.650

Algunosindividuosmicrofilarmicosidentificadosenesteestudioprovenande
reasyaconocidascomoendmicas:barriodeCasaAmarelayBongienRecifeyde
PrazeresenJaboatodosGuararapes(8,21)ymigraronalosmunicipiosdeCabode

ccxc

SantoAgostinhoyMorenobuscandovivienda.Estetipodemigracinesimportante
para la introduccin de la infeccin en un rea sin transmisin activa pero
condicionesambientalesparafijarlaydiseminarla.JaboatodosGuararapesen1959
tenaunaprevalenciadeinfeccinde0,84%,entoncesnoserealizningntrabajo
sistemticopuestodosloscasoseranimportadosdeRecife,yyaen1992presentuna
delasmayoresprevalenciasdelaRMR(8,10)
Laendemiaesmantenidaporlosindividuosmicrofilarmicos(22),ensumayora
asintomticos, aunque en algunos se presenta el dao linftico o manifestacin
subclnica.Lasmanifestacionesmsevidentesconlinfodemaohidroceleocurrenen
unapequeaproporcindeinfectadosluegodevariosaosdeexposicinalparsito,
loquedificultaeldiagnsticoprecozporconsultaespontnea.Desdeestepuntode
vistaepidemiolgicolos8casosconmicrofilaremiasonasintomticoy3pertenecan
aunmismogrupofamiliar,mostrandolainfluenciadelosconglomeradoshumanos
concondicionesdeviviendaprecariayproteccincontraelvectorinsuficienteonula
(23). Medeiros (22) demostr que los familiares de individuos microfilarmicos
corren un riesgo 4,19 veces superior de tener infeccin filarial, cuando son
comparados contra familiares de individuos sin microfilaremia. Otros estudios
tambin sugieren que hijos de madres microfilarmicas son ms susceptibles a
adquiririnfeccinquelosnacidosdemujeressinlaparasitosis(24).
Undatorelevantesobrelaendemicidaddefilariasisenelreafueelhallazgode
174 referencias de quejas clnicas por enfermedad filarial (erisipela, elefantiasis,
urogenitales). La enfermedad por filaria es silenciosa, sus manifestaciones se
presentanenunapequeaproporcindelosinfectadosydespusdevariosaosde
exposicinalparsito,dificultandosudiagnstico.Enrelacinaltratamientoprevio
parafilariasis,74individuosafirmaronhaberlorealizado,resultadoquemereceuna
investigacinmsdetallada.
LasituacinidentificadadefilariasisbancroftianaenlosmunicipiosdeCabode
SantoAgostinhoyMorenomuestralanecesidaddeestableceractividadesdecontrol
de la endemia, as como implantar unserviciode vigilanciaepidemiolgica para
filariasisenelrea.Especialmentesedebeninstrumentarrelevamientosperidicosen
lasreaslimtrofesconreasyaendmicas,comoeldistritodePontedosCarvalhos
porsuproximidadconeldeJaboatodosGuararapesyporhabersidoeldistritoque
presentmayornmerodeinfectados, referenciademanifestacionesclnicasyde
tratamientoprevio.Losrelatosdemanifestacionesclnicastambinsugierenquese
debeofreceralapoblacinserviciosdediagnsticoytratamiento..
Referencias
1.CDC.RecommendationsoftheInternationalTaskForcefordiseaseeradication. Morbidityand
MortalityWeeklyReport,2(RR16),1993:138.

ccxci

2. Brasil, Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Gerncia de Endemias Focais.

Coordenao de Controle de Doenas Transmitidas por Vetores. Programa de Eliminao da
FilarioselinfticanoBrasil,BrasliaDF1997.Braslia,1997.15p.
3.RachouRG.ConceitoeprogramadeprofilaxiadafilariosebancroftiananoBrasil.RevBrasMal
DoenTrop12,1960:1139.
4.AzevedoR,DobbinJuniorJE.Filariose(Wuchereriabancrofti)noGrupoResidencialdoIAPBno
BairrodosAfogados(Recife).PublicaesAvulsasdoInstitutoAggeuMagalhes1,1952:157162.
5.RachouR,VillelaAM,CruzAE,CarvalhoG.AfilariosebancroftianaemRecife(Pernambuco).
Resultadodeuminquritorealizadoem19541955.RevBrasMalDoenTrop8,1956:359367.
6. Dobbin Junior JE, Cruz AE. Inquritos de filariose em alguns municpios do litoralmata de
Pernambuco.RevBrasMalDoenTrop19,1967:4551.
7. Brasil,MS.SUCAM,DepartamentodeErradicaoeControledeEndemias.Filariosebancrofti.
Demostratrivodosresultadosobtidosem1985eprojeespara1986.ProgramadeEliminaoda
FilarioselinfticanoBrasil,1986,8287
8. Medeiros, Dreyer G, Andrade L, Pires ML, Mendes J, Pimentel R. Wuchereria bancrofti
microfilarialdensityofauthochthonouscasesandnaturalCulexinfectivityratesinNortheastBrazil.
JTropMedHyg95,1992:214217.
9.MedeirosZ,GomesJ,BlizF,CoutinhoA,DreyerP,DreyerG.Screeningofarmysoldiersfor
Wuchereria bancrofti infection in the metropolitan Recife region, Brazil: implications for
epidemiologicalsurveillance.TropMedIntHealth4,1999:499505.
10.Brasil,MS.FundaoNacionaldeSade.GernciadeEndemiasFocais.CoordenaodeControle
deDoenasTransmitidasporVetores.RelatriodaReuniodeAvaliaodoProgramadeControle
daFilarioseLinfticanoBrasil,RecifePE2000.Braslia,2000.58p.
11.DreyerG,PimentaelA,MedeirosZ,BlizF,MouraI,CoutinhoA,AndradeLD,RochaA,Da
SilvaLM,PiessensWF. Studiesontheperiodicityandintravasculardistributionof Wuchereria
bancroftimicrofilariaeinpairedsamplesofcapillaryandvenousbloodfromRecife,Brazil.Trop
MedIntHealth1,1996:264272.
12.WHOLymphaticfilariasis:thediseaseanditscontrol.FifthreportoftheWHOExpertCommitte
onFilariasis,Geneva,1992,75p.(TechnicalReportSeries,821).
13. Dennis DT, Kaen BH. Isolation of microfilariae: Report of a new method. J Parasitol 57,
1971:11461147.
14.MarquesMB.BioticanapolticapblicadoBrasil.InformeepidemiolgicodoSUS,Braslia,5,
1996:6786.
15. IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica). Censo Demogrfico, 2000.
Rio de Janeiro, 2000.
16.SilvaLJ.CrescimentourbanoeadoenadaesquistossomosenomunicpiodeSoPaulo(Brasil).
RevSadePblica19,1985:17.
17.WHO(1994)Lymphaticfilariasis:Infection&Disease:ControlStrategies.Malaysia:WHO/TDR
Division Of Control Of Tropical Diseases. Report Of A Consultative Meeting Held A The
UniversitySainsMalaysiaPenang.Malaysia,1994,30P.
18.MottKE,DesjeuxP,MoncayoA,RanqueP,DeRaadtP.Parasiticdiseasesandurbandevelopment.
BullWHO68,1990:691698.
19.Albuquerque,MFPM.Urbanizao,FavelaseEndemias:aproduodafilariosenoRecife,Brasil.
CadSadePblica9,1993:487497.
20. Melo ML. Metropolizao e Subdesenvolvimento o caso do Recife. Recife: Editora da
UniversidadeFederaldePernambuco,1978.
21.MacielA,RochaA,MarzochiKBF,MedeirosZ,CarvalhoAB,RegisL,SouzaW,LapaT,Furtado
A.EpidemiologicalstudyofbancroftianfilariasisinRecife,NortheasternBrazil.MemInstOCruz
91,1996:449455.

ccxcii

22.MedeirosZ. Contribuiesaoestudo epidemiolgicodafilariosenaRegioMetropolitanado

Recife.1998,142f.Tese(DoutoradoemBiologiaCelulareMolecular)InstitutoOswaldoCruz,
FundaoOswaldoCruz,RiodeJaneiro.
23.AlbuquerqueMFM,MoraisHMM.Descentralizationofendemicdiseasecontrol:anintervention
modelforcombatingbancroftianfilariasis.PanAmJoPublicHealth121,1997:7586.
24.AlexanderMDE,KazuraJM,BockarieMJ.Parenteralinfectionconformidedwithlocalinfection
intensityasriskfactoresforchildhoodmicrofilaremicinbancroftianfilariasis.TransRSocTrop
MedHyg92,1998:2324.

ccxciii

Enfermedad de
Chagas

ccxciv

Enfermedad de Chagas: Papel del peridomicilio

como posible fuente de reinfestacin domiciliaria
triatomnica en Uruguay
Yester Basmadjin, Departamento de Parasitologa. Facultad de
Medicina, Universidad de la Repblica (UDELAR), Montevideo,
Uruguay
_______________________________________________________________________
_
Resumen: Las acciones realizadas por el Programa de Control de Enfermedad de
Chagas,delMinisterio deSalud PblicadeUruguay,hanreducidolapresenciadel
Triatomainfestans,lograndodeestamanerauncorteenlatransmisinvectorialdela
enfermedad en el pas, certificado en 1997 por OPS/OMS. Sin embargo los
peridomiciliosruralesyperiurbanos,estructuralmentecomplejosyconunavariedadde
fuentesdealimento,sonsitiospotencialesderecolonizacindetriatominos,porloque
debensermonitoreadosenformacontinua.Enelactualescenariodecontrolalcanzado
lavigilanciadepoblacionesresidualesrequieredeungranesfuerzodetiempoycostos,
ansiesrealizadaporpersonalentrenado.Porelloseproponeevaluarencampoeluso
de sensores peridomsticos de triatominos, hechos de caa y cartn asfaltado, para
aumentarlaposibilidadyoportunidaddedetectarT.infestansresidualesyT.rubrovaria
silvestres.LossensoresfueroncolocadosenlosdepartamentosdeSanJosyenArtigas,
dondelalneadebasemostrdosgallinerosinfestadospor55T.infestanssininfecciny
alimentados con gallina (doble difusin) en la primera, y un intradomicilio por T.
rubrovariaenlasegunda,quefueronfumigados.Endiezvisitasmensualesposterioresno
se encontraron triatominos en los sensores pero s otros artrpodos mostrando su
calidad de refugios. Se sugiere evaluar la estrategia en otras reas con mayor
posibilidaddehallazgodecoloniasresiduales.
Palabrasclave:Triatomainfestans,Triatomarubrovaria,sensores,Uruguay.

___________________________________________________________
_
Introduccin

Uruguayesunpas con176.215km2 (1),quepresentabainicialmenteunrea

endmicaparalaEnfermedaddeChagasde135.061km2(2),vinculadaalapresencia
deTriatomainfestans,nicovectordomiciliarioenelterritorio.
LasaccionesrealizadasporelProgramadeControldeEnfermedaddeChagas,
delMinisteriodeSaludPblica,hanreducidonotoriamentelapresenciadelvector,
logrando de esta manera un corte en la transmisin vectorial de la enfermedad,
certificado en 1997 por una comisin internacional evaluadora, coordinada por
OPS/OMS(3).
Laposibilidaddelhallazgodeestosinsectosporpartedelpersonaldebidamente
entrenadoresultaengorrosa,yaquesonnecesariasmuchashorashombreparalograr

ccxcv

capturar,deexistir,algnejemplar.Esdebidoaestasdificultades,queseplantela
bsqueda de triatomineos mediante la colocacin de sensores en estructuras
peridomiciliarias,yaqueesdesdeestelugarquesepodraeventualmenterecolonizar
eldomicilio,tantopor T.infestans,comopor T.rubrovaria,principaltriatomineo
silvestre en el Uruguay, considerado vector de sustitucin de T. infestans. Es
justamentedeestaespeciedelaqueyasehareportadointradomiciliacinendistintas
zonasdelpas(2,412).
La colocacin y vigilancia de los sensores deber estar enmarcada en una
participacincomunitariaefectiva,medidaqueyafueprobadayqueesconsiderada
fundamental en la continuidad y sustentabilidad de las acciones de control y
vigilancia(1316).
Materiales y mtodos

readeestudioEltrabajoenterrenoserealizendosreas:
a)DepartamentodeSanJos:reaenlaqueanesposiblehallarT.infestansanivel
peridomiciliario.Localidades MundoazulyRincndeBatlle,ubicadasenla
terceraseccin judicialdeldepartamento,distantesaproximadamente110Km.de
Montevideo. Ambas integradas por pequeas chacras y tambos, dedicados
fundamentalmente a la lechera y cultivo de huertas. Existen en total unas 50
viviendasenunreadeunos50Km2,delascualesseobtuvoelavalde10para
participarenelproyectoluegodeexplicarelmismoydistribuirfolletera.
b)DepartamentodeArtigas:reaenlaqueseelimin T.infestans enelao1985,
detectndose en cambio en los peridomicilios la presencia de T. rubrovaria.
LocalidaddePintadito,conocidatambincomoCerroElEjido,distanteunos
600Km.deMontevideo.Constadeunaagrupacinprecariadeviviendasenlazona
suburbana de la capital departamental, con casas construidas con diversidad de
materiales(bloques,ladrillos,madera,chapaycartn),carentesdeaguapotableen
losdomicilios,yteniendoalgunasluzelctrica.Todaspresentanunperidomicilio
pequeo,conestructurasmuyvariadas.Existenmuypocosgallinerosenlazona.Se
obtuvoelpermisopararealizareltrabajoen16viviendas.
Muestreoentomolgico
a) Departamento de San Jos: Se realiz la evaluacin entomolgica de las
estructurasperidomiciliarias,eligindoselosgallinerosentodaslasviviendasparala
colocacin de los sensores, previa bsqueda minuciosa de triatominos. En las
estructuras seleccionadas, fueron puestos hasta 4sensores a diferentes alturas del
suelo. Los sensores se identificaron con el nmero de vivienda y segn su
localizacinenlaestructura.Dehallarsetriatominosenlabsquedaprevia,stoseran
trasladadosallaboratoriodondeserealizarabsquedadeinfeccinporTrypanosoma
cruzi yposteriormenteestudiodelperfilalimentariomediantelatcnicadedoble
difusinenagar(1720).Apartirdelmesdejunio,secolocaron(ademsdelsensor

ccxcvi

de caa utilizado), sensores confeccionados con chapa de cartn asfaltado, a

sugerenciadelosagentessanitariosquesealabandichomaterialcomoelutilizado
usualmente en la confeccin de los gallineros infestados con triatominos. En las
posterioresvisitas,fueefectuadoelrecambiodesensores,losquesetrasladabanal
laboratorioparaserabiertos.Losdiversosartrpodoshalladossemantuvieronpara
su posterior determinacin por entomlogos. Las visitas al rea de estudio se
realizaroninicialmenteenformabimensualsegnel cronogramainicialpautado,
pasando a hacerse en forma mensual a partir de mayo, totalizando 10 visitas al
terreno.Antelafaltadetriatominosenlazonaestudiada,yencolaboracinconel
ProgramadeChagasdelMinisterio,serealizaronsalidasaterrenoenbuscadenuevas
reasaestudiarenelDepartamentodeSanJos.Lamentablemente,noselograron
identificarnuevaszonasconpresenciadeT.infestansenperidomicilioenlaszonasen
lasqueesttrabajandoelPrograma.
b)DepartamentodeArtigas:ElmismoprocedimientoqueenSanJos,evalundose
previamentelazonaycolocndosesensoresenlosperidomicilios.Elrecambiodelos
mismosseefectuenformasimilaralaotrazonadeestudio.AligualqueenSan
Jos, a partir de junio se colocaron, adems de los sensores de caa, sensores
confeccionadosconcartnasfaltado.Losmuestreosserealizaronenformamensual,
totalizandoenenerodelcorriente10muestreos.Semantuvolamismasistematizacin
detrabajoenambaszonas
En ambas zonas se investig adems presencia de triatomineos en ecotopos
silvestrescercanosalosdomicilios.
Aspectos operativos El Programa de Control de la Enfermedad de Chagas, del
Ministerio de Salud Pblica, dirigido por la Dra. Raquel Rosa, facilit la
comunicacin con las respectivas Intendencias Departamentales, Direcciones
DepartamentalesdeSaludyconlosagentessanitarioscorrespondientes.Serealizla
primerasalidaaSanJosenelmesdeenero.Conrespectoalasreunionesconlos
vecinos,lasmismasseefectuaronenelmesdejulioenlaEscuelaRuralN84deSan
JosyenAgostoenlaParroquiaqueestsituadaenelpropiocerroEjidoenArtigas.
Lasegundareuninconlosvecinosserealizendiciembre.
Resultados

Enlaevaluacindebaseseencontrarontriatominosenlosgallinerosde2/10de
lasviviendasqueaceptaronparticiparenelproyectoeneldepartamentodeSanJos
(viviendaN9:42ejemplaresdediversosestadiosdeT.infestansyviviendaN10:
13ejemplaresde T.infestans).Ambasestructuras,posteriormenteanuestravisita,
fueronfumigadasporelServiciodeLuchacontralaEnfermedaddeChagas.Enlos
demsslosehallarondiversosrastros(deyecciones,cubiertasdehuevosy,enunode
ellos, un ejemplar muerto de T. infestans). Esas estructuras ya haban sido
previamente fumigadas por el Servicio de Control. Los triatomineos colectados

ccxcvii

fuerontrasladadosallaboratorioparainvestigarinfeccinporT.cruzi,siendotodos
los ejemplares negativos y posteriormente se les estudi el perfil alimentario
mediante la tcnica de doble difusin en agar, mostrando todos los ejemplares
alimentacinexclusivasobreaves.
Serealizaronenesazonaentotal10visitas.Lossensoresfueronidentificadosy
guardadosenbolsasdepoliuretanoenformaindividual,tantolosdecaacomolos
decartn.Unavezenellaboratorioseprocediasuaperturaenformacuidadosa,
hallndoseenvariosdeellosdiferentesespeciesdeartrpodos(insectosyarcnidos)
los que identificados segn vivienda y sensor fueron enviados a determinar por
entomlogos. No fueron encontrados triatomineos en ninguno de los sensores.
Tampocofueronhalladosenlasestructurasperidomiciliarias.
ConrespectoaldepartamentodeArtigas,laevaluacinentomolgicaenelintray
peridomiciliodelasviviendasparticipantesresultenunnicoejemplardeVestadio
de T.rubrovaria intradomiciliario,elcualfuenegativoalainfeccinpor T.cruzi.
Entre marzo y mayo se observ que algunos de los peridomicilios haban sido
modificados, tanto por accin antrpica como por accin elica. Esta es una
caractersticadelazonaquenohabasidonotadapreviamente,yaquelasvisitasdel
ServiciodeControlserealizanenformamsespaciada;loshabitantesremuevencon
frecuencialasestructurasquedepositanenlosalrededoresdesuvivienda.Luegode
estavisita,eltrabajoenelreadeestudioserealizenformamensual,completando
enenerolos10muestreossinhallazgosdetriatominosenlossensores.
Enambaslocalidades,enformasimultneaconeltrabajoenlosperidomicilios,
serealizbsquedadetriatomneossilvestres.EneldepartamentodeSanJosfueron
colectados 27 ejemplares de T. rubrovaria y en el departamento de Artigas se
colectaron 54 ejemplares de T. rubrovaria, 8 de T. circunmaculata y 34 de T.
platensis.LosejemplaresdeT.rubrovariayT.circunmaculatafueroncolectadosen
pedregales,mientrasquelosde T.platensisfueronhalladosennidosdeaves.Estos
fuerontrasladadosallaboratorio,dondeseinvestiginfeccinpor T.cruzi.Slose
detectinfeccinporT.cruzien3ejemplaresdeT.rubrovariadeArtigas.
EnSanJoslosvecinosnoconcurrieronalareuninprogramada.Encambioen
Artigaslaconcurrenciafuenumerosa,motivndosealospresentesparaqueactuaran
comomediadoresentrelacomunidadylosagentessanitarios.Enlasegundareunin
en Artigas, notificado el estado de avance del proyecto, a pedido de los propios
vecinos,sedecidirealizarestudioserolgicoalosniosmenoresde12aosque
vivenenlazonaenconjuntoconelProgramadeControldeChagas.Lafinalidaddel
mismoseralainstauracininmediatadeltratamientoencasodedetectarsealgn
nioseropositivo.
Discusin

Uruguayseencuentraactualmenteenetapadevigilanciaepidemiolgica,luego
dehabersecertificadoelcorteenlatransmisinvectorial,logradofundamentalmente

ccxcviii

mediantelaeliminacindelvectorintradomiciliarioT.infestansdelamayorpartede
sureadedispersininicial.Enestasituacin,labsquedayeleventualhallazgode
algn ejemplar de este insecto se vuelve sumamente engorrosa, por lo que es
necesario la instrumentacin de nuevos mtodos sensores, que permitan una
permanenciadelosmismosenlazonaavigilar.
Paraelloseestudilaefectividadenterreno(yahabasidoprobadapreviamente
enlaboratorio)desensores.Losutilizadosenestaocasinfueronrealizadosconcaa,
cortadosalmedioyconunpapeladentrocomoofertaderefugioalinsecto.
El resultado obtenido ha sido negativo. No se han hallado triatominos en el
interior de los sensores, pero posiblemente eso se deba a la inexistencia de los
mismosenelreaestudiada.Esderecordarqueestetrabajoserealizenestrecho
contactoconelServiciodeLuchacontralaEnfermedaddeChagasdelMinisteriode
SaludPblica,yquetodaslasreashabansidofumigadasporelservicio.EnSan
Jos,zonaenlacualfueroncolectadostriatomineosenlaprimeravisita,serealiz
fumigacinenformainmediataanuestravisita.Enesedepartamentoyaseestabaen
elsegundootercerciclodefumigacin.
En el transcurso del trabajo se incorpor un nuevo modelo de sensor
confeccionadoconchapadecartnasfaltado,materialutilizadoconsumafrecuencia
enlaconstruccindegallineros.Estostambinresultaronnegativosalapresenciade
triatomineos.
Porestemotivo,enformaconjuntaalServicio,seinvestigaronnuevaszonas,en
buscadecoloniasdeinsectosanivelperidomiciliar,siendoesabsquedainfructuosa.
Elhechodehaberhalladonumerososartrpodosdentrodelossensoresnosindica
enformalateralquelosmismosofrecenbuenrefugio;elproblemahasidolano
existenciadetriatomineosenlasreasenlasquedesarrollamoseltrabajo.
Unhechoadestacareslagranmovilidadquepresentanlosperidomiciliosenla
zonaestudiadadeldepartamentode Artigas.Losvecinoscambiande continuo la
ubicacin de los elementos que acumulan en ese lugar. Esta inestabilidad de las
estructurasimpediralacolonizacinporejemplaresdeT.rubrovariaenesehbitat.
Finalmente,queramoshacermencinalasreunionesconlosvecinos.Lareunin
enelDepartamentodeSanJos fueunfracaso.Apesardehaberinvitadoa los
vecinosenformapersonalizadaverbalmenteymediantelaentregadeunacarta,la
concurrencia fue nula. Esto tiene varias lecturas: la zona donde desarrollamos el
trabajoesunazonadetamberos,quepresentanunarutinadetrabajomuymarcada,
condoshorariosdeordeedelasvacas(enlamadrugadayenlatarde),loquemarca
muchoeltiempodequepuedendisponerlospobladores.Adems,noexisteentrelos
pobladoreslainquietudmanifiestaenotroshabitantesdelpasenloquerespectaalos
triatomineos.Enestazona,lainfestacinesanivelfundamentalmenteperidomiciliar
(gallineros),noestandoelserhumanoenestrechocontactoconelinsecto,como
suceda en el norte del pas. Finalmente no existen prcticamente pacientes
chagsicoseneseDepartamento,enlaencuestaserolgicade1986seobtuvoun1%
deprevalenciaaniveldepartamental(21),porloquelaEnfermedaddeChagas,yen
consecuencia los triatomineos no son un problema sentido por la poblacin. En

ccxcix

cambioenelDepartamentodeArtigas,apesardequedesde1985seencuentralibre
deinfestacinporT.infestans,lapoblacinestmuymovilizadaenloquerespectaa
estetema.Lasdosreunionesrealizadasconlosvecinoscontaronconunanumerosa
concurrencia,seobtuvounabuenaparticipacindelosmismos,tantoenlavigilancia
de los sensores como en la denuncia, generalmente errnea, de aparicin de
triatomineos. La motivacin fue tan importante que a instancias de los propios
vecinosrealizamosunaencuestaserolgicaalosniosmenoresde12aoshabitantes
deesebarrio,parainstaurareventualmenteeltratamientoetiolgicodehallarsealgn
seropositivo.
Enconclusin,sesealalanecesidaddehallarenelterritorionacionalunazona
enlacualexistanauncoloniasperidomiciliariasdetriatomineosparapoderprobaren
terrenolossensoresquesabemossonefectivos,tantoenlaboratoriocomoenotras
zonasdenuestrocontinente.Ellosseranunaherramientadedeteccinlongitudinal
eficazenlasetapasdevigilanciavectorial,permitiendounapermanenciaenellugar
ycomplementandodeesamaneralavigilanciarealizadaenformapuntualporlos
agentessanitarios.
Referencias
1.CentroLatinoamericanodeEconomaHumana.Territorioyclima.Poblacin.IndicadoresBsicos
delUruguay.Montevideo:CLAEH,1990:178.
2.TliceR,CostaR,RialB,OsimaniJ.Los100primeroscasosagudosconfirmadosdeEnfermedad
deChagas.Montevideo:Monteverde,1940.
3.OPS:2EvaluacindelProgramaNacionaldeControldelaEnfermedaddeChagas.Comisin
Intergubernamental del Cono Sur para la Eliminacin de T.infestans y la interrupcin de la
TripanosomiasisAmericanaTransfusional.OPS/HCP/HCT/97.97,Washington,1997.
4.CarcavalloR,RabinovichJ&TonnR.Factoresbiolgicosyecolgicos en laEnfermedadde
Chagas.TomoIOPSOMS.1985.
5.SalvatellaR.TriatomneosdelUruguay.RevMdUruguay2,1986:106113.
6.SalvatellaR,CalegariL,LowingerMetal. T.rubrovaria (Hemiptera, Triatominae)ysupapel
comovectorsecundariodelciclodomiciliariodeT.cruzienUruguay.Rev.MEDUruguay7,1991:
4550.
7.Osimani,J.LaEnfermedaddeChagas.In:ReuninPanamericanasobreEnfermedaddeChagas.
1,RodeJaneiro,1950.
8. Salvatella R, Briano D, Calegari L. Notificacin de intradomiciliacin de Triatoma rubrovaria
(Blanchard, 1843) en una vivienda de la 8 seccional de Rivera (Uruguay). X Congreso
LatinoamericanodeParasitologa.ICongresoUruguayodeParasitologa.Montevideo,1991.
9.CalegariL,CasseroneS,SommaRetal. Triatomarubrovaria (Blanchard,1843)enlaplanta
urbanadelaciudaddeSalto.En:CongresoArgentinodeProtozoologayEnfermedaddeChagas.
Crdoba.1984.
10.BasmadjinY,GonzlezM.EcologadeTriatomarubrovaria.BolSocZoolUruguay(2poca)
9,1995:4347.
11. Salvatella R. Los ciclos de transmisin de Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909) (Protozoa,
Mastigophora)enUruguay.Rev.MedUruguay9,1993:5564.

ccc

12. Salvatella R, Rosa R, Basmadjin Y et al. Ecology of Triatoma rubrovaria (Hemiptera,

Triatominae)inWildandPeridomesticEnvironmentsofUruguay. MemInstOswaldoCruz90,
1995:324328.
13.PintoDiasJ,BorgesDiasR.ParticipaaodacomunidadenocontroledadoenadeChagas.Sade
Brasil1,1983:205211.
14. Salvatella R, Calegari L, Lowinger M et al. La Enfermedad de Chagas y la transmisin de
TrypanosomacruzienunalocalidadruraldeTacuaremb.RevMedUruguay5,1989:1119.
15. GarcaZapata M, Marsden P. Enfermedad de Chagas: control y vigilancia con insecticidas y
participacincomunitariaenMamba,Gois,Brasil.BolOfSanitPanam116,1994:97110.
16.CecereM,GrtlerR,CanaleDetal.Elpapeldelperidomicilioenlaeliminacinde Triatoma
infestansdecomunidadesruralesargentinas.BolOfSanitPanam121,1996:19.
17.WisniveskyColliC,GrtlerR;SolarzNetal.FeedingpatternsofTriatomainfestansinrelationto
transmissionofAmericantrypanosomiasisinArgentina.JMedEntomol19,1982:645654.
18.SalvatellaR,CalegariL,PuimeAetal.Perfilalimentariode Triatoma rubrovaria (Blanchard,
1843)(Hemiptera,Triatominae)enmbitosperidomiciliariosdeunalocalidadruraldeUruguay.Rev
InsMedTrop.SaoPaulo36,1994:311320.
19.SalvatellaR,RosaR,BasmadjinYetal. Triatomarubrovaria (Blanchard,1843)(Hemiptera,
Triatominae)ysualimentacinporlinfoclepsiointraespecfico.BolSocZoolUruguay(2poca)
Vol7:21221992(Act.IIIJorn.Zool.Uruguay).
20.CalegariL,SalvatellaR,GuerreroJetal.HbitosalimentariosdeTriatomarubrovaria(Blanchard,
1843) (Hemiptera, Triatominae), en diferentes situaciones ecoepidemiolgicas. Bol Soc Zool
Uruguay(2poca)9,1995:6166.
21.SalvatellaR,CalegariL,CasseroneSetal. Seroprevalenciadeanticuerposcontra Trypanosoma
cruzien13departamentosdelUruguay.BolOfSanitPanam107,1989:108117.

ccci

Tuberculosis

cccii

El uso de informacin socioeconmica en la

construccin de indicadores de la situacin
colectiva de riesgo para la ocurrencia de
tuberculosis en Olinda, estado de Pernambuco,
Brasil
Wayner Vieira de Souza, Centro Pesquisas Aggeu Magalhes da
FIOCRUZ

Artculooriginal:SouzaVW,XimenesR,AlbuquerqueMFM,LapaTM,PortugalJL,Lima
MLC,MartelliCMT.Theuseofsocioeconomicfactorsinmappingtuberculosisriskareasin
acityofnortheasternBrazil.RevPanamSaldPblica8,2000:403410.
_______________________________________________________________________
_
Resumen:EnBrasileldesafodealcanzarlasnecesidadesdeaquellosquevivenenlas
reas perifricas y marginales impulsa la necesidad de cambiar la estrategia de
VigilanciaEpidemiolgicaporunSistemadeVigilanciaIntegradodeSaludPblica,
sustituyendoelenfoquedeindividuosdealtoriesgoporeldereas/poblacionesdealto
riesgo.Enesesentidoesteestudioproponeintegrardosbasesdedatos:ElSistemade
Vigilancia de Alertas de Salud y el Censo Demogrfico. Utilizando datos socio
econmicosytcnicasdegeoprocesamientosecreunindicadorcolectivoderiesgode
tuberculosis para Olinda, Pernambuco. Dos mtodos diferentes fueron probados: El
Indicador de Carencia Social y el Anlisis de Componentes Principales seguido de
Anlisis de Agrupamiento (cluster). El objetivo fue estratificar el espacio urbano y
verificarlaasociacinentreelgradientederiesgoresultanteylaincidenciamediade
enfermedadentre1991y1996.Losresultadosobtenidosmostraronunaasociacinentre
carencia social y ocurrencia de enfermedad, destacando adems los grupos y reas
prioritarios que requieren intervencin. Se sugiere un seguimiento efectivo del
tratamiento de los casos pulmonares BAAR+ (Bacilos cido Alcohol Resistentes), la
bsquedadecontactosyelmonitoreodeloscasosmultidrogaresistentes,deacuerdocon
laorganizacindelosserviciosdesaludenlosDistritosSanitarios.
Palabras clave: Tuberculosis, Indicadores, riesgo colectivo, anlisis componentes
principales,Brasil.

_____________________________________________________________
Introduccin

LaVigilanciaEpidemiolgicaenBrasilhaseguidounmodelodeintervencin
verticalenfocadoenelniveldevigilanciaindividual.Esteprocedimientoresulten
unaacumulacindedatosdepocousoenelprocesodetomadedecisionesensalud.
Elproblemacondujoaladiscusindeltipo,cantidadycalidaddelainformacin
obtenidaporlosindicadorestradicionalesdemorbilidadyoperativosutilizadospor
losprogramas.

ccciii

 En la medida que el objeto de la vigilancia epidemiolgica debe ser la

identificacinydiseodeintervencionesparaelcontroldeendemiasyepidemias
relacionadas al rea en que ocurren, se requiere superar el enfoque basado en
individuosdealtoriesgohacialadefinicinde"situacionesdealtoriesgo"(1).Este
cambio de enfoque se ha tornado ms necesario an teniendo en cuenta la re
emergenciayemergenciadeenfermedadesenlasltimasdosdcadas.Sinembargo,
elconceptodereemergenciatienediferentesignificadoenpasesdesarrolladosy
economas perifricas. En Brasil enfermedades como la tuberculosis no son re
emergentessinoproblemasdesaludpblicadesdehacedcadas(2),representando
unacontinuaamenazadebidoalafalladelossistemasdesalud,laaparicinde
resistenciaalasdrogasteraputicas,lasinequidadessocialesylapobreza(36).
La tasa nacional de incidencia de tuberculosis en los ltimos 15 aos se ha
mantenidoporarribadelos50/000habitantes,siendolaenfermedadendmicaurbana
conlatasademortalidadmsalta,con100000bitosentre19791995.Msdel85%
de los casos presentaron la forma pulmonar, y entre ellos 60% fueron BAAR+
(BaciloscidoAlcoholResistentes),elgrupodemayorimportanciaepidemiolgica.
EnPernambucolasituacinessimilaraladelrestodelpas,peroenlosltimosaos
lastasasdeincidenciasuperaronalasnacionales,ylamortalidad fue1,5vecesla
promediodeBrasil,sugiriendodeficienciasenlossistemasdesalud.
Basados en informacin socioeconmica del Censo Demogrfico, se propuso
establecer un indicador de estado de riesgo colectivo para la ocurrencia de
tuberculosismediantedosmetodologasdiferentes,conelobjetodeestatificarelrea
urbanadeOlinda,enelestadodePernambuco.Elobjetivofueverificarlaasociacin
entreelgradientederiesgoresultantededichaestratificacinylaincidenciamedia
deenfermedadenelperodo19911996.Tomandoalatuberculosiscomoejemplo,
por la relevancia y magnitud del problema, pero como contribucin a la
implementacindeunsistemadevigilanciadeenfermedadesendmicasenreas
urbanas,estructuradoconlosserviciosdesalud,yorganizadosegnelsistemadelos
distritos sanitarios. Este sistema est diseado para generar cambios en los
procedimientos sanitarios, que as sern capaces de identificar reas de riesgo o
situacionesbasadasenpoblacionesdefinidas(8).
Materiales y mtodos

reaypoblacindeestudioOlinda,municipalidaddelaReginMetropolitanade
Recife,estadodePernambuco,Brasil(34493454O,757'82S),con341394
habitantes al 01/08/1996 (Censo Demogrfico 1991), crecimiento 19911996
aproximadamente0,5%/ao,rea40,83Km2,densidad8500habitantes/Km2,loque
latornaenunadelasmsdensamentepobladasdeBrasil(1).
Fuentes de datos Sistema de Vigilancia de Alertas de Salud (Sistema de
InformaessobreAgravosdeNotificao) (SINAN/MS/FNS/CENEPI)colectado

ccciv

porlasautoridadesdesaluddelEstadodePernambuco.LabasededatosdelCenso
Demogrfico1991(9)ofreciendoinformacincrudadecadasegmentocensaldela
municipalidad de Olinda, datos poblacionales adicionales del censo, y la base de
datospoblacionalesde1996(9)paraBrasil,PernambucoyOlinda.Comopuntode
partidaseutilizunmapadecallesdigitalizadoprovistoporelDepartamentode
CartografaeIngenieradelaUniversidadFederaldePernambuco,seleagregaron
lossegmentoscensales(243sectoresbasededatoscenso1991),barrios,distritos
sanitarios y reas de manejo (mapas analgicos de Autoridades de Salud y
Planeamiento). La digitalizacin de las nuevas capas variables con el programa
MaxiCaddeadquisicindeimgenes.
Anlisis de datos y procedimientos El primer anlisis descriptivo utiliz la
ocurrenciadetodaslasformasdetuberculosisutilizandolaincidenciaanualcomo
indicador, perodo 19911996 (datos censales en los dos puntos extremos y datos
completos y actualizados de incidencia hasta 1996). La unidad de anlisis fue el
segmentocensal.Segeoreferenciaronloscasosnuevosdetuberculosisidentificando
sectorresidencial(direccinenformularioSINAN)yverificadoconlabasededatos
deServiciodeCorreosyTelgrafos(ECT).Laincidenciamediaparacadasegmento
paraelperodo19911996secalculparaincrementarlaestabilidaddelosdatos
(poblacin interpolada al 31/12/93, punto medio del perodo considerado). Se
adicionconelprogramaArcView3.0informacinsocioeconmicaydemogrficade
cadasegmentocensalalmapadigital.SeasumiunadistribucindePoissonpara
verificarsilarelacindistribucindelaenfermedadsegmentocensaleraaleatoria
(1012). Se construy luego un indicador colectivo para probar dos metodologas
diferentes.
La primera adopt el Indicador de Carencia Social (ICS) como marcador de
situacionesderiesgocolectivo.ElICSsecalculapartirdevariablessecundarias
(13,1)derivadasdevariablesprimariasdelcenso1991(9)ydistribuidasanivelde
segmento censal (13), seleccionadas por su relacin con la transmisin de la
enfermedad o la carencia social. Las variables secundarias fueron: a) % jefes de
familia>1aoescolaridad,b)%analfabetos1014aos,c)%jefesdefamiliacon
ingreso menorunsalariobsico,d) %viviendasenconstruccionesprecarias, e)
habitantes/dormitoriopromedio.Seutilizunmodelodeanlisisdelavarianzapara
verificar la asociacin entre gradiente de riesgo (expresado en quintiles de la
distribucindeICS)ylaincidenciadeenfermedadtomandolasincidenciasmedias
19911996porelgrupodesegmentoscensalesdecadaunodelosquintiles.Afinde
ajustarsealalgicadelasiniciativasdecontrol,secaracterizaronestratosderiesgo
enfuncindeladistribucindelICS.
La segunda metodologa no se bas en variables primarias seleccionadas
intencionalmentedelcenso,sinoporungrupodevariablesquerepresentantodoel
espectrodedichabasededatos.Enelanlisisdefactoresseusarondosproductos
bsicos,ponderacindefactoresquedescribelacorrelacinentrefactoresderivados
delanlisisycadaunadelasvariablesutilizadasoriginalmente,ylapuntuacinde

cccv

factores que les da valores especficos calculados para cada segmento censal por
separado y formado por la suma de los valores estandarizados de las variables
originales(1416).Seusaron16variablesy241sectores,aunque2sectoresnoeran
residenciales.Deestamatrizdedatosserealizladeterminacindefactoresiniciales
medianteunAnlisisdeComponentesPrincipales(ACP).ElComponentePrincipal
1(CP1)setomcomomarcadordela"dimensin"carenciasocial,permitiendoalas
variableselegidasyasal"puntaje"comovalorespecficodelfactorcalculadopara
cadasegmentocensal,ordenarlossectoressegnlacaractersticaestudiada(1415).
Conelobjetodedefinirlmitesparalaestratificacindelossegmentoscensalesse
uso el modelo de agrupamiento de las kmedias (17), que usa agrupamientos
(clusters)kquemaximizanlavariacinexternayminimizanlainternaalgrupo(18).
Afindeajustarsealalgicadelplaneamientodecontrolanivellocalseutilizun
k=5.Paraverificarlarelacinentreelgradienteresultantedeestaestratificacinyla
incidencia,seutilizunmodelodeanlisisdelavarianza,tomandolasincidencias
mediasdelperodo19911996paraelconjuntodesegmentoscensalesqueconforman
cadaunodelosgruposdefinidosporelanlisisdeagrupamiento.
Laetapafinalfueelanlisisconjuntodeladistribucindesegmentoscensales
segnsuclasificacinporlasdosmetodologas.LapruebadeKappaseutilizpara
explorarlaconcordanciaentrelasdosclasificaciones(18)
Resultados

En el perodo 19911996 se registraron 2102 nuevos casos de tuberculosis en

Olinda, resultando una media de aproximadamente 1 nuevo caso cada 1000
habitantes,prcticamenteeldobledelamedianacional(tabla1).
Tabla1.TasasdeincidenciadetuberculosisenOlinda,19911996

Ao
Ndecasos
Poblacin*
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Media

304
368
331
271
475
353
350,3

341.127
342.735
344.350
345.974
347.604
349.243
345.149

Tasadeincidencia
**
89,1
107,4
96,1
78,3
136,6
101,1
101,5

*Poblacinajustadaalpuntomediodelperodo,**Tasaincidenciapor100000habitantes

Del total de casos registrados 1723 (82%) fue georeferenciado por segmento
censal, con ms del 80% para cada uno de los aos de estudio. No fue posible
identificarelsectorenaquelloscasosconinformacininsuficiente(371casos,17,6%)

cccvi

odireccinnoinformada(8casos,0,4%).Apesardeestebajoporcentajedeno
referenciados, la mayor parte de los casos presentaba datos insuficientes en la
direccin, sugiriendo que residen en conjuntos habitacionales precarios o
asentamientosenformacin.
Al analizar la media de incidencia 19911996 para cada segmento censal, 11
sectores presentaron ms de 18 casos (3 o ms casos por ao promedio),
representandoel5%delapoblacintotaldelamunicipalidadperomsdel15%de
todoslosnuevoscasosdetuberculosis,conunatasadeincidencia2,3veceslamedia
deOlinda.Latabla2muestralosvaloresobservadosyaquellosesperadossegnla
distribucin de Poisson, y la prueba estadstica de ajuste (2) que sugiere una
distribucin agregada de enfermedad a nivel de segmento censal y no una
distribucinalazardelamisma.Loqueremarcalanecesidaddeencontrarformasde
estratificarlapoblacincondiferentesnivelesderiesgocolectivo.
Tabla 2. Distribucin de frecuencias observadas y esperadas de la incidencia media de
tuberculosisenOlinda.19911996,porsegmentoscensalesyresultadosdelajustepor2
Incidencia*
0|71,25
71.25|95,00
95,00

Frecuenciaobservada
128
30
83

Frecuenciaesperada
250
195
25

2
587
140
125

2=852066,ungradodelibertad,niveldesignificancia 0.*Tasaincidenciapor100000
habitantes

Elpuntajealcanzadoporcadasector,enadicinalosvaloresencontradosdel
ICS, fueron ordenados en forma creciente, los menores valores de ICS
correspondiendoalamenorcarenciaylosmsaltosalamayorcarenciaoriesgo.En
latabla3seobservalaincidenciamediayelICSsegnladistribucindequintiles
delndice,mostrandounaasociacinpositivaentrelaocurrenciadeenfermedadyel
riesgomedidocomoICS.EnlaFigura1seobservaestadistribucinenelmapade
Olinda,indicandolaprioridadrelativadelas5reasdemanejodesalud.
Tabla3.Incidenciamediadetuberculosispor100000habitantesendicedeCarenciaSocial(ICS)
deacuerdoasudistribucinporquintilesparalaMunicipalidaddeOlinda,19911996
Quintiles
Casostotales Mediaanual
1.MenorICS
197
32,8
2.Menorintermedio
276
46,0
3.Intermedio
406
67,7
4.Intermediosuperior
446
74,3
5.MayorICS
398
66,3
Total/media
1723
287,2
*Poblacinal31/12/93.**noaplicable

cccvii

Poblacin*
62561
64164
70947
74091
73386
345149

Incidenciamedia
52,4
71,7
95,4
100,3
90,3
83,2

ICS
4,7
11,3
22,1
36,3
57,7
NA**

Figura 1. Mapa de riesgo de

tuberculosis de acuerdo a la
distribucin por quintiles del ICS,
indicando la prioridad de
intervencin. Olinda, Pernambuco,
Brasil, 19911996. Prioridad: 1
mayor riesgo/prioridad 5 menor
riesgo/prioridad

Latabla4muestralosresultadosdelanlisisdelavarianzacomparandolastasasde
incidenciasmediasparacadaquintildefinidoporelICS.Empleandolapruebade
Duncan (19) para identificar grupos homogneos se encontr una diferencia
significativaentrelosquintiles1y2enrelacinalosquintiles3,4y5,locual
caracterizadossituacionesdiferentesdecarenciasocial/riesgo.
Tabla 4. Resultados del anlisis de la varianza para comparacin de la tasa media de
incidenciadetuberculosisobtenidasenlatabla3
Fuentede
variacin
Entregrupos
Dentrodegrupos
Total

Sumade
cuadrados
79801,2
895281,0
975082,2

Gradosde Cuadrado
libertad
medio
4
1950,3
236
3793,6
240

F
5,26

Nivelde
significancia
<0,01

Elanlisisdecomponentesprincipales(APC)siguilaformadeunamatrizde
variablessecundarias.Comoprimerresultadolatabla5muestralosvaloresmedios,
desviacionesestndardelasvariablessecundariasylaponderacinquerepresentael
coeficientedecorrelacinentrecadavariableyelComponentePrincipal1(CP1).
Este resultado muestra un gran nmero de viviendas con instalaciones sanitarias
inadecuadas,sinrecoleccinregulardebasurayconaltastasasdeanalfabetismo,
comotambindesviacionesestndarcercaoporencimadelamediaparalamayor
parte de las variables, indicando la existencia de disparidades extremas en la
distribucin de las variables y grandes inequidades sociales. Las variables ms
fuertementecorrelacionadasconlas"dimensiones"decarenciasocialindicadasporel
CP1,sonaquellasconfactoresdeponderacinsuperioresa70%,capazdeexplicar
alrededordeun43%delavariacintotaldelosdatosanalizados.
Tabla5.Porcentajemedio,desviacinestndaryFactordeponderacindelasvariablesusadasenel

cccviii

AnlisisdeComponentesPrincipales
Variable

Media

%hogaresenconglomeradoshabitacionales
%hogaresenaglomeracionesprecarias
%viviendasconaguaentubadadeotrasfuentes
%viviendassinaguaentubadapblica
%viviendassinaguaentubadadeotrasfuentes
%viviendassincondicionessanitariassatisfactorias
%viviendasocupadasporelpropietario
%deviviendasrentadas
%deviviendasprestadas
%Viviendassinrecoleccinregulardebasura
Nmeropromediodehabitantesporhabitacin
Nmeropromediodehabitantesporvivienda
%jefesdefamiliasinescolaridad
%jefesdefamiliaconingreso<2salariosmnimos
%jefesdefamiliasiningresos
%analfabetos1014aosdeedad

26,1
20,6
1,7
15,8
5,9
45,0
15,3
15,5
4,8
32,3
2,1
4,4
15,0
27,8
8,2
13,9

Desviacin
Estndar
40,1
31,5
6,0
20,0
12,3
40,0
22,1
7,9
3,9
33,1
0,4
0,4
11,3
18,1
7,2
11,2

Factor
ponderacin
0,397
0,800
0,112
0,776
0,582
0,762
0,628
0,254
0,018
0,750
0,902
0,604
0,886
0,717
0,517
0,9014

Elfactordepuntuacin,normalizadoparasegmentocensal,sirviparaelanlisis
deagrupamiento(clusterAnalysis)conunnmerodegrupos(k.medias)de5.Los
valoresmediosdelfactor1yelanlisisdelavarianzadeesteagrupamientobasado
enPC1semuestranenlatabla6.Elresultadomuestralagransignificanciadela
diferencia entre subconjuntos de segmentos censales definidos por este anlisis,
aunqueelajusteentreincidenciaygradientederiesgosevermsadelante.
Tabla 6. Valores medios del factor 1 y anlisis de la varianza de agrupamiento de
segmentoscensalesk=5,conbaseenPC(1)
Grupo
1
2
3
4
5

Factor
medio1
1,236
0,714
0,004
0,733
1,636

Varianza

SCentre
Grupos

GL

SCIntra
Grupos

GL

0,030
0,022
0,039
0,054
0,102

229,3

10,7

236

SC:SumadeCuadrados,GL:GradosdeLibertad,NS:niveldesignificancia

cccix

NS

1268,0 >0,01

Latabla7muestra,paracadagrupodefinidoenelanlisis,losvaloresdecasose
incidencia.Latabla8 muestraelanlisisdelavarianzadelaincidenciamediade
cadagrupo.laFigura2muestralosresultadosdelanlisisdeagrupamiento(cluster)
indicando el riesgo relativo de tuberculosis en las diferentes areas de Olinda.
RealizadalapruebadeDuncanparaidentificargruposhomogneosseencontruna
diferenciasignificativaentrelosgrupos1y2enrelacinal3y4.Estosresultados
muestran la existencia de diferencias en la incidencia media entre los estratos
poblacionales definidos por el Anlisis de Componentes Principales, para la
identificacindeuncomponenteprincipaldecarenciasocial,traducidoaqucomo
riesgodecontraertuberculosis.Laexcepcineselgrupo5discutidomsabajo.
Tabla7.IncidenciamediadetuberculosisenOlinda,19911996,deacuerdoalosgruposdefinidos
porelAnlisisdeComponentesPrincipales,conk=5

Grupo
1.Menorcarencia
2.Menorintermedia
3.Intermedia
4.Intermediasuperior
5.Mayorcarencia
Total

N
segmentos
censales
46
64
53
42
36
241

Total
casos

Media
anual

Poblacinal
31/12/93

Incidencia
100000hab

207
359
511
370
276
1723

34,5
59,8
85,2
61,7
46,0
287,2

52350
92379
79060
66932
54427
345149

65,9
64,8
107,7
92,1
84,5
83,2

cccx

Tabla8.Resultadosdelanlisisdelavarianzaparatasasdeincidenciamediaobtenidasentabla7
Fuentede
variacin
Entregrupos
Intragrupos
Total

Sumade Gradosde
Cuadrados
libertad
69229,7
4
905852,4
236
975082,2
240

Cuadrado
medio
17307,4
3838,4

F
4,51

Nivelde
significancia
0,002

Figura 2. Mapa de riesgo de

tuberculosis y prioridades de
intervencin obtenido por anlisis
decomponenteprincipalyanlisis
deagrupamiento(cluster),Olinda,
Pernambuco, Brasil, 19911996.
Prioridad:1mayorriesgo/prioridad
5menorriesgo/prioridad

Latabla9muestraladistribucinconjuntadelossegmentoscensalesdeacuerdo
asuclasificacinporlasdosmetodologas,mostrandounagrancoincidenciaentre
lasdosdistribuciones,principalmenteporlaconvergenciadelasreasdebajoyalto
riesgo.
Tabla9.DistribucindesegmentoscensalesdeOlindasegnlaclasificacinderiesgodelas
dosmetodologasdeestratificacin,ypruebaKappadeajusteentreambasdistribucionespara
5estratosderiesgo
Quintiles
1
2
3
4
5
Total

Bajo
riesgo
36
10
0
0
0
46

Bajo
intermedio
13
38
13
0
0
64

Intermedio
0
0
35
18
0
53

K=0689,z=21,21;nivelsignificancia0,000

cccxi

Intermedio
superior
0
0
0
30
12
42

Alto
riesgo
0
0
0
0
36
36

Total
49
48
48
48
48
241

Discusin

En el perodo estudiado la municipalidad de Olinda present altas tasas de

incidenciadetuberculosis,alcanzandovaloresde100nuevoscasos cada100000
habitanteshaciaelfindelperodo,loquemuestralamagnituddelproblemayresalta
lanecesidadderedefinirelmodelodevigilanciaactual.Laadopcindelsegmento
censalcomobasedelanlisispermitilaestratificacindelreaurbana,aportando
unavisinderiesgocolectivoqueescapazdeexplicarladiferenciasdeocurrenciade
tuberculosisenOlinda.Laeleccindelsegmentocensalcomounidadbsicadela
estratificacindelapoblacin,segnsusnivelesdecarenciasocial,hasidoutilizada
endiferentescontextosenlosquefuecapazdeexplicardiferenciasdemorbilidady
mortalidad(2021).Debidoalaformaenlaquesonconstruidoslascaractersticas
socioeconmicasdeloshabitantesde lossegmentoscensalessonrazonablemente
homogneasinternamenteyheterogneasenrelacinalosotrossegmentos,
EnnuestroanlisisladistribucindetuberculosisenOlindanoresultuniforme.
Elriesgocolectivo,medidocomocarenciasocialpordosmtodosdiferentes,estuvo
positivamente asociado con la incidencia de tuberculosis. La estratificacin
comprendi5estratosencadametodologa,conelobjetodeproveerunaformade
establecerprioridadesparalosserviciosdesalud.Lacorrespondenciaentresituacin
deriesgo eincidenciadetuberculosisfuemenosque"perfecta"enalgunoscasos.
CuandoelICSfueconstruidoconlatcnicadepuntaje,enlaestratificacinpor
quintiles,la mayorincidenciase observ enlos3estratosmscarenciados.Esto
podradebersea:a)queel18%deloscasosnoreferenciadostienendireccionesque
sugierenlalocalizacinenlasreasmscarenciadas,b)quepasadociertoumbralde
carencia (intermedio) ya existen las condiciones para la reproduccin de la
enfermedadsinmayorgradacinobservable,c)problemasintrnsecosdelsistemade
informacinyaccesibilidadalosserviciosdesalud"excluyendoalosexcluidos"
(22).
Seobservgranconcordanciaenladefinicindereasderiesgoentreambas
metodologas,validandoaslasegundaalaprimera,ratificandoquelasvariables
incluidasenelICStienenunacorrelacin>70%conelcomponenteprincipal.La
metodologadeAnlisisdeComponentesPrincipalesaparentasermejorparaabarcar
la"dimensin"decarencia,disminuyendolasinconsistenciasporsermsrigurosaen
variosaspectos,incluyendoelestadstico.PorotrapartelacalificacindelICS,a
pesardegenerarmsinconsistencias,esmssencilladeconstruiryporlotantode
operarporlosserviciosdesalud.
AnalizandolaidentificacindeestratosderiesgoenlosDistritosSanitariosy
Operativosseobservaqueunadefinicinoredefinicindelasiniciativasdecontrol
desde la perspectiva de riesgo colectivo es posible. Esta estratificacin permite
tambincomprenderelprocesodegeneracindelaenfermedadenfuncinde la
ocupacin de reas urbanas, importante para el planeamiento, organizacin de
serviciosdesaludenbaseanecesidadesdelapoblacin(calidadycantidad),yla

cccxii

ubicacinyjerarquizacindedichosservicios(23).Estadiscusinconduceauna
msgeneralsobreelSistemadeVigilanciaenSaludPblica,enelcasoespecficode
latuberculosis,incluyendoelconceptoderiesgocolectivo,nonuevasformasdetratar
laenfermedadsinolaidentificacindepoblaciones/reasdealtoriesgoestableciendo
una vigilancia ms eficiente en esos grupos. Este sistema deber incluir control
estricto de los casos de tuberculosis pulmonar BAAR+ y sus contactos, el
seguimiento para verificar la aparicin de resistencia y an el monitoreo de
tratamientodeloscasosnotificadosencadaserviciodesalud,deacuerdoconuna
lgicaespacialcompatibleconlaorganizacindelosServiciosdeSaludenDistritos
Sanitarios.
Lafaltadedatosactualizadosenbasesdigitalesesunproblemacorrientecuando
setrabajaconeventosgeoreferenciados.LabaseutilizadaparaOlindasebasaen
relevamientos de fotografas areas de la dcada de 1980, lo que junto a la
desactualizacinenlabasededatosdecalles,generciertadificultadpararelacionar
casosysegmentoscensalesresidenciales,aunquenohuboexpansinurbanaenla
dcada de 1990. Este problema se solucion, cuando fue posible, por mtodos
tradicionales, incluyendo llamadas telefnicas a direcciones adyacentes. Otro
problemaimportanteeslafrecuenciadelacoleccindedatossocioeconmicoso
demogrficos, que no se corresponde con los datos de morbilidad. Por ello, se
comenzelperododeestudio,19911996,porlaexistenciadedatosdelCenso1991,
ylastasasmediasserefirieronalpuntomedio,el31/12/93,infiriendodichovaloral
asumirquenohubocambiossubstancialesenlatendenciadelosdatosregistrados.
Construir los indicadores de movilidad a partir del Sistema de Informacin
(SINAN) tambin gener problemas por la falta de datos o su baja calidad, en
especial en referencia a las direcciones de casos, y se encontraron dobles
notificaciones,porelserviciodesaluddondeapareceinicialmenteelcasoyporel
serviciodesaluddesureaderesidencia.Estasduplicacionesfueronexcluidasen
esteestudio.
Elsegmentocensalfueadoptadocomounidaddeanlisisyaqueeslamxima
desagregacindedatossocioeconmicosydemogrficoscolectadossistemticay
peridicamente a nivel nacional en forma normatizada, aunque presenta falta de
estabilidadparalosdatosdereaspequeas,loqueseintentsuperartentativamente
medianteelagregadodedatosentiempoyespacio(2426).
El ICS, por puntajes, al asignar a todas las variables el mismo peso, tiene
limitaciones metodolgicas, pero esta deficiencia terica se compensa con su
facilidad de manejo a cualquier nivel del Sistema Nacional de Salud (SUS). El
anlisis de Componentes Principales seguido por el Anlisis de Agrupamiento
(cluster) demostr mayor consistencia desde el punto de vista acadmico pero
presentamayoresdificultadesparaseraceptadoporlasdiferentesreasdelSUS.El
problemaparaestablecerloslmitesynmerodeestratosderiesgo,seresolvienla
distribucindelICSporquintiles,yladefinicinde5gruposoagregadosen el
anlisis de ComponentesAgrupamiento, aunque la consistencia entre ambas
metodologas,ratificandoalaprimera,sugierequelosresultadosobtenidossontiles

cccxiii

paraelestablecimientodeprioridadesporlosservicioslocalesdesalud,yadecuados
para confrontar el conocimiento previo que los agentes de salud tiene sobre sus
respectivasreasdetrabajo.
En conclusin este trabajo, a pesar de las dificultades metodolgicas
puntualizadas, presenta una propuesta para superar el problema de falta de
indicadoresderiesgocolectivointegrandodosbasesdedatos,elCensoDemogrfico
yelSINAN.Seestablecideestamaneraunacomunicacinentrelossistemasde
informacin tradicionales, que permite un anlisis interactivo de datos socio
econmicosydesalud,ypermitedeterminarindicadoresdecarenciasocialcomo
marcadoresderiesgocolectivo.
Referencias
1.XimenesRAA,MartelliCT,SouzaWV,LapaTM,AlbuquerqueMFM,MoraisNetoOL,SilvaSA,
LimaMLC,PortugalJL.Vigilnciadedoenasendmicasemreasurbanasainterfaceentremapas
digitaiscensitrioseIndicadoresepidemiolgicos.CadSadePb15,1999:109118.
2.Globalchallengeoftuberculosis(editorial).TheLancet344(8918),1994:277279.
3.FarmerP.Socialinequalitiesandemerginginfectiousdiseases.EmInfDis2,1996:259269.
4.EnarsonDA,GrossnetJ,MwingaA,HershfiekdES,O'brienR,ColeS,ReichmanL.Thechallenge
oftuberculosisstatementsonglobalcontrolandprevention.TheLancet346,1995:809819.
5. Gamundir R. The emergence of TB signals dangers. 1995. APLAs home page
(http://www.apla.org.\apla\9512\tuberculosis.html),1998.
6. Sabroza PC, Toledo LM, Osanal CH. A organizao do espao e os processos endmicos
epidmicos. In: Leal MC, Saborza PC, Rodriguez RH, Buss PM. Sade, ambiente e
desenvolvimento.Processoseconsequnciassobreascondiesdevida.SoPaulo.Hucitec,Riode
JaneiroAbrasco,2:5777,1992.
7.Brasil.MinistriodaSadeSriehistricadecasosdeagravosedoenasinfecciosaseparasitrias
noBrasil,1980a1986:tuberculose.InformeepidemiolgicodoSUSa.6:95103,1997.
8.MendesEVetal.Distritossanitriosconceitos.En:MendesEV.DistritoSantirio.Processosocial
demudanadasprticassanitriasdoSistemanicodeSade.SoPaulo:Hucitec:RiodeJaneiro:
Abrasco:150185,1993.
9.FIBGE:Censosdemogrficos.Fibgeshomepage(http://www.ibge.gov.br),1998.
10.Elliot P,CuzickJ, English D, SternR.EnvironmentalEpidemiology Methods for SmallArea
Studies.Oxford:OxfordUniversityPress,1996.
11.HaysWL.StatisticsFortWorth:Holt,ReinhartandWinston,1998.
12.SokalRR.Testingstatisticalsignificanceofgeographicvariationpatterns.SystZoology28,1979:
227232.
13.UNICEF(FundodasNaesparaaInfncia)Municpiosbrasileiroscrianasesuascondiesde
sobrevivncia.Braslia:FundaoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatstica,1994.
14. Kleinblaun DG, Kupper LL, Muller KE. Applied regression analysis and other multivariable
methods.Belmonte:DusburyPress,1987.
15. Souza J. Anlise em componentes principais e suas aplicaes. In: Mtodos estatsticos nas
cinciaspsicossociais.Braslia:Thesaurus,1987.
16.ChaatfieldC,CollinsAJ.Introductiontomultivariateanalysis.London:ChapmanandHall:5787,
1986.
17. CDC. Guidelines for investigating clusters of health events. Morbidity and Mortality Weekly
Report.39(RR11),1990:123.
18.AltmanDG.Practicalstatisticsformedicalresearch.London:ChapmandandHall,1995.

cccxiv

19.BailarJC,MostelerF.MedicalUsesofStatistics.Boston:NEJMBooks,1992.
20. Carstaris V, Morris R. Deprivation explaining differencies in mortality between Scotland and
EnglandandWales.BM.299,1989:886889.
21.PattersonCC,WaughNR.Urban/ruralanddeprivationaldifferencesinincidenceandclusteringof
childhooddiabetesinScotland.IntJEpidem21,1992:108117.
22.CastelhanosPL.Sistemasnacionalesdesaludsegncondicionesdevidaydelimpactodelas
acciones de salud y bienestar. Programa anlisis de la situacin de salud y sus tendencias.
Washington:OPS/OMS,1993.
23.AlbuquerqueMFPM,MoraisHMM,Descentralizandoocontroledasendemiasummodeloparaa
intervenoemliariosebancroftiana.RevPanamSaludPblica1,1996:155163.
24.DolkH,MertensB,KleinschmidtI,WallsP.ShaddickG,ElliotPA.Standardisationapproachto
thecontrolofsocioeconomicconfoundinginsmallareastudiesofenvironmentandhealth.JEpidem
CommHealth49,1995:914.
25.Sunnybrookhealthsciencecentrehealthservicesresearchgroup.SmallareaVariationswhatare
theyandwhatdotheymean?CanMedAsJ.146,1992:467470.
26.CarstairsV,LoweM.Smallareaanalysiscreatinganareabaseforenvironmentalmonitoringand
epidemiologicalanalysis.CommMed8,1986:,1528.

cccxv

Resultado del seguimiento diagnstico en

sintomticos respiratorios con sospecha de
tuberculosis pulmonar en tres redes de salud de la
Direccin de Salud de Lima Sur, Per
David Zavala Rosas, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
- Ministerio de Salud, Per; Richard Rodrguez, Servicio de
Neumologia del Hospital de Apoyo "Maria Auxiliadora" - Lima,
Per;Alfredo Torres, Director del Laboratorio de Salud Publica DISA,
Lima Sur Per
__________________________________________________________________________________
Resumen:Serealizunestudiodescriptivoen107pacientesdeLimaPer,queeransospechososde
tuberculosispulmonar,cuyosexmenesinicialesfueronnegativos.Selespracticelprocedimientode
"seguimientodiagnstico"conexmenesauxiliaresdiversos,demostrndose:quelaradiologade
traxnoesdeterminanteeneldiagnsticodetuberculosis;queunaterceraycuartabaciloscopa,con
surespectivocultivoparaMicobacterias,ayudanenun10,28%adiagnosticartuberculosisenestos
casos;queelhemograma,elfrotisdeesputoconGramyelcultivoparagrmenescomunesdeesputo,
descartanlatuberculosisenestoscasosenun93,70%;quelabroncofbroscopa,elexamencitolgico
deesputoylabsquedadePneumocistoiscariniinocontribuyeronenelpresenteestudio.Seconcluye
que,enestospacientes,sospechososdetuberculosis,parahacersudiagnsticodiferencialantesde
tomar una decisin teraputica, el procedimiento de "seguimiento diagnstico" propuesto fue de
ayudaenun97,19%deloscasos.
Palabrasclave:Tuberculosis,diagnsticodiferencial,"seguimientodiagnstico",Lima,Per.
__________________________________________________________________________________

Introduccin

EnelPer,afinesdeladcadadelochenta,latuberculosispresentabaaltastasas
deincidencia,subnotificacin,tratamientodesloel50%delosdiagnosticadosen
losestablecimientosdelMinisteriodeSalud,conunatasadecuracindel50%yde
abandonosuperioral40%(1).Frenteaestasituacin,elestadoPeruano,apartirdel
segundo semestre de 1990, reestructur el Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis(PNCT),deacuerdoalosobjetivosdelaOMSparalograrelcontrolde
latuberculosis:a)diagnosticaral70%delosenfermoscontuberculosispulmonar
bacilfera,b)curara85%delosenfermosdiagnosticadoscontuberculosispulmonar
bacilferamediantetratamientogratuitoysupervisadoenboca,c)vacunarconBCGa
nomenosdel90%delosrecinnacidos(1,2).
Ladeteccinenelpasdesintomticosrespiratorios(tosedorescrnicospor
msde15das),mejorencalidadcomoenoportunidadderegistroeinformacin.
Laproporcindesintomticosrespiratoriosexaminados(2baciloscopas)enrelacin
a los registrados aument, 26%36% en 1991, 71%98% en 1992, 85%86% en
1993/94, 90%98,3% en 19952000 (37). Los sintomticos respiratorios con

cccxvi

baciloscopapositivadisminuyeronde18,7%a2,5%enelperodo19902000,yla
positividaddelasbacilosocopasde10,8%a2,3%delasbaciloscopasdediagnstico
(37).Sinembargo,existeunaproporcindesintomticosrespiratorios,8%10%(8)
delosexaminados,queapesardetenersusdosbaciloscopasnegativas,presentan
sntomas, signos y radiografa de pulmones compatibles con tuberculosis (TB), a
quienesselepracticaseguimientodiagnsticoydiagnsticodiferencial(9).Aunque
noexisteunprotocoloquesistematiceelseguimientodiagnsticoqueconduzcaal
hallazgodeotraspatologasquepuedansimulartuberculosispulmonar.
El diagnstico de tuberculosis pulmonar, confirmada bacteriolgicamente,
mediantebaciloscopa,varide57,3%en1991al80%enel2000,yenelgrupo15
aos, fue 69,0% en 1993 y 85,1% en el 2000. El cultivo diagnstico de
Mycobacterium tuberculosis fue de 11,9% en 1996 y 5,8% en el 2002, lo cual
significqueelaportedelcultivoaldiagnsticofuede3,5%en1996a4,8%enel
2000,locualresultatodavainsuficiente,llamandolaatencinlaaltaproporcinde
casospulmonaresquesediagnosticanconbaciloscopapositiva.Elincrementoenla
deteccindecasosdetuberculosisenpacientessospechososqueresultannegativosa
labaciloscopa,sobretodoenlosjvenes,esunaactividadquedebemejorarsecon
unamayorcapacitacinyparticipacindelpersonalmdicoenelprimernivelde
atencin.Estopermitirprevenireldiagnsticotardoquedeterminalaoportunidad
perdida del diagnostico por cultivo. Asimismo debe involucrarse al mdico en el
diagnsticodiferencialdetuberculosisyenladecisindeltratamientocuandopor
exclusindeotraspatologassellegaadiagnsticodetuberculosis.
Por ello en este estudio se propuso determinar las patologas respiratorias no
tuberculosasluegoderealizarelseguimientodiagnsticoenpacientessintomticos
respiratorios con sospecha clnica de tuberculosis pulmonar, quienes tienen
previamentefrotisnegativoyradiografadepulmonesanormal.Sebuscaconello
actualizar al personal mdico, de la jurisdiccin del estudio, para la realizacin
adecuadadelseguimientodiagnstico,yprotocolizarelseguimientodiagnsticode
otraspatologasrespiratoriasconsntomasrespiratorios,enpacientesconsospechade
tuberculosispulmonar,paracontribuiralatomadedecisionesoportunayadecuada.
Materiales y mtodos

Estudiodescriptivoyprospectivo,enelqueserealizaelseguimientodiagnstico
a pacientes sospechosos de tuberculosis pulmonar no demostrada
bacteriolgicamente, para descartar otras patologas antes de iniciar tratamiento
antituberculoso.
MuestraSecalculen105pacientes,error6%,precisin90%,tasadenorespuesta
10%, asumiendo seguimiento 10% de los sintomticos sobre 17 236 sintomticos
respiratorios identificados en los establecimientos de salud de estudio. Entre los
atendidosentre24/4/02y25/10/02en15establecimientosdelosdistritosdeSanJuan

cccxvii

deMiraflores,VillaMaradelTriunfoyVillaElSalvadordelajurisdiccindela
DireccindeSaludIILimaSur,con2baciloscopasnegativasysintomatologa
sugestivadetuberculosisseincorporaron107deformaaleatoria.
Definiciones Sintomtico respiratorio BK () sospechosos de tuberculosis:
Sintomticorespiratoriocondosbaciloscopasnegativas,quetienesntomasysignos
clnicos e imgenes radiolgicas sugestivas de tuberculosis (Rayos X anormal).
Radiografa anormal: Toda imagen patolgica de radiografa de pulmones,
incluyendosignosdederramepleural.
Procedimientos Dosbaciloscopasadicionales,sinegativassederivalasegunda
muestraparacultivo.Diagnsticodiferencial:a)Enfermedadesinfecciosas(neumona
bacteriana o atpica). b) Secuelas de patologas pulmonares (bronquiectasias,
bronquitis crnica, enfermedad pulmonar intersticial difusa, bulas, abscesos). c)
Micosis pulmonar. d) Neoplasia. e) Enfermedad parasitaria pulmonar. f)
Neumoconiosis,etc.Comopartedelestudiodedichaspatologas,sesolicitaronlos
siguientesexmenes:a)Hemogramacompleto.b)Gramdeesputo.c)Cultivopara
grmenescomunes.d)Examendirectoycultivoparhongos.e)Crioaglutininas.f)
Citolgico de esputo Papanicolau (3 muestras) g) Estudio de parsitos
(Pneumocystis carinii). Simultneamente si el paciente continuaba con sntomas
respiratoriosserealizarondosbaciloscopassemanalmente.Latomademuestrasse
realizencadaestablecimientodesaludyfueronprocesadasenellaboratoriodel
HospitalSanJosVillaElSalvador.Sielcasolorequeraseindictratamiento
antibiticoagrmenescomunes,evitandoelusodefluoroquinolonas(10).Sihubo
adicionalmenteunderramepleuralserealizlarespectivatoracocentesisybiopsia
pleuralparaelestudiobacteriolgicoehistopatolgicorespectivo.Sielresultadode
los exmenes result negativo o el cuadro clnico no revirti con tratamiento
antibitico, se realiz una broncofibroscopa en el Servicio de Neumologa del
HospitalMaraAuxiliadora.Unavezobtenidoelresultadodetodoslosexmenes,
elmdicoconsultortomladecisindiagnsticaydiolasindicacionesteraputicas
respectivas.
Resultados

Seevaluaron107pacientes,edadmedia39,79aos,(rango1582aos),mediana
38aos,51,4%(55)desexomasculino,aunqueenelgrupoetreode2029aos
predominelfemeninoyenel3049aoselmasculino.El37,4%refiriocupacin
ensucasayel22,4%obreros,29,9%originariosdeLimay31,7%delrestodelpas.
En la tabla 1 se muestra la frecuencia de hbitos nocivos, que discriminada por
individuosmostrhbitosnocivosenel35%deloscasos.

cccxviii

Tabla1.Hbitosnocivosenpacientesenroladosenelseguimientodiagnsticode
tuberculosis.DISAIILimaSur2002
Tipodehbitonocivo
Drogas
Tabaco
Licor
Caf
Totaldepacientescomhbitosnocivos

Frecuencia
2
6
20
25
38

%
5,26%
15,79%
52,63%
65,79%
100,00%

Delospacientesevaluados,34(31,8%)tuvieronantecedentespersonalesy49
(45,8%)familiaresdetuberculosis,y67(62,6%)tenaunoolosdosantecedentes.En
amboscasoslahistoriadelepisodiomsrecientesedabaenunperodo<2aosenla
mayoradecasos(moda2aosTBpersonal, 0aosTBfamiliar).Elpesofueen
promedio55,56kg,mediana55kg,rango3287kg,latallaregistrunpromediode
1,57m,mediana1,56m,rango1.321.75m.
Eldiagnsticopresuntivoquesedioaestospacientesen105casos(96,13%)fue
de tuberculosis, en 2 casos bronquitis crnica. Como segunda alternativa en 18
pacientessepensenotrapatologa(tabla2).
Tabla2.Diagnsticopresuntivoalternativoenpacientesdelseguimientodiagnstico
detuberculosis.DISAIILimaSur2002
DiagnsticoPresuntivo2
Amigdalitisaguda
HIV
BronquiectasiaInfectada
Fibrosis
MicosisPulmonar
NeumonaBasalIzquierda
Bronquitiscrnica
Total

Frecuencia
1
1
1
1
1
3
10
18

%
5,56%
5,56%
5,56%
5,56%
5,56%
16,67%
55,56%
100,00%

Enlos18casossesospechtambindeTBC

En el seguimiento diagnstico realizado a estos pacientes, las dos primeras

baciloscopasresultaronnegativas.Enlasdosbaciloscopassiguientesyenelcultivo
sediagnostica11pacientescontuberculosispulmonar(10,28%)(tabla3).Enestos
11casosnonecesariamenteterminsuseguimientodiagnstico,debidoaltiempoen
quesetuvieronlosresultados.
Tabla 3. Resultado positivo en las baciloscopas y cultivo para
micobacteriasenpacientesdelseguimientodiagnsticodetuberculosis.DISA
IILimaSur2002
ExamenBacteriolgico

Frecuencia

cccxix

1raBaciloscopa
2daBaciloscopa
3raBaciloscopa
4taBaciloscopa
CultivoparaMicobacterias
TotaldePositivos

0
0
2
1
10
11

0,00%
0,00%
1,86%
0,93%
9,34%
10,28%

Proporcinenfuncindelos107pacientes

Seobtuvounaradiografaestndardetraxen100pacientes(93,5%), delos
cualesen47%elresultadofueanormal,losdiagnsticossevenenlatabla4.

cccxx

Tabla 4. Resultado de la radiografa estndar de trax en pacientes del

seguimientodiagnsticodetuberculosis.DISAIILimaSur2002
ResultadodelaRadiografaPulmonar
Derramepleuralunilateral
Infiltradounilateral
Infiltradobilateral
Infiltradounilateralconcavitacin
Radiografaanormalsindescripcinespecifica
Signosradilgicosinflamatoriosinespecficos
Total

Frecuencia
1
10
1
1
31
3
47

Enelseguimientodiagnsticoa95personasselesrealizunhemograma,cuyos
resultados sepresentanenlatabla5.Seobservaquesepresentunhemograma
anormal en 93,68% de los casos en que se realiz este anlisis, muchas de las
frmulasleucocitariastambinsonanormales,eosinofilia,incrementoenlasformas
segmentadas de los neutrfilos (desviacin derecha), linfopenia y linfocitosis. El
hematocritofuemenorde36%en22casos(23,66%),mediana40%dehematocrito.
Tabla 5. Resultados del hemograma en pacientes del seguimiento de
diagnsticodetuberculosis.DISAIILimaSur2002
Hemograma
Hemogramaanormal
Leucopenia
Leucocitosis
Desviacinizquierda
Desviacinderecha
Eosinofilia
Basofilia
Monocitosis
Linfopenia
Linfocitosis

Frecuencia
89
32
13
2
48
20
1
1
23
27

%
93,68
34,41%
13,98%
2,13%
51,06%
21,51%
1,08%
1,08%
24,73%
29,03%

Elresultadodeotrosanlisisparaidentificarcausalidadnosolgica,resulten
positividadGramenesputo56,8%,ydesucultivoparagrmenescomunes59,5%.Se
aislaronhongosmediantecultivoenel32,5%delasmuestrasylascrioaglutininas
fueron positivas (titulacin mayor a 1/32) en 12,1%, mientras la deteccin de
Pneumocistiscariniiyelexamencitolgiconocontribuyeronaldiagnstico(0,0%).
Elresultadodelos53cultivospositivosagrmenescomunesresultde1(1,89%)
para cada uno de los siguientes: Streptococos, Streptococos aureus, Klebisella
neumoniae, Pseudomonas y Candida albicans y 48 (90,57%) para Streptococos
hemoltico. Para los 28 diagnsticos de hongos los cultivos resultaron 1 (3,57%)
levadurasehifas,3(10,71%)levadura,24(85,71%)Candidaalbicans.

cccxxi

La broncofibroscopa no ayudo en el diagnstico final luego del seguimiento

diagnstico.
Luegodelaevaluacinrealizadamediantelaestrategiadenominadaseguimiento
diagnstico,eldiagnsticodefinitivoenestos107pacientesfuelaexpresadaenla
tabla6yenlatabla7semuestralafrecuenciadelosotrosdiagnsticos.
Tabla6.Frecuenciadelosdiagnsticosfinalesenpacientesdelseguimiento
diagnsticodetuberculosis.DISAIILimaSur2002
DiagnsticoDefinitivo
Continuaenseguimientodiagnstico
Tuberculosis
Otrodiagnstico
Total

Frecuencia
3
25
79
107

%
2,80%
13,37%
73,83%
100,00%

Tabla 7. Otros diagnsticos en pacientes del seguimiento diagnstico de

tuberculosisDISAIILimaSur2002
DiagnsticoDefinitivo
Micosispleural
Neumona
Bronquiectasiainfectada
Neumonaatpica
Asmabronquial
Bronquitiscrnica
Micosispulmonar
Bronquiectasia
TBsecuela
Bronquitis
Bronquitisaguda
Total

Frecuencia
1
3
4
4
5
5
8
10
11
14
14
107

%
0,93%
2,80%
3,74%
3,74%
4,67%
4,67%
7,48%
9,35%
10,28%
13,08%
13,08%
100,00%

Discusin

Elpresenteestudiodescriptivoserealizen107personasentre15y82aosde
edad,quefueronatendidasen15establecimientosdelMinisteriodeSaluddelazona
urbanomarginaldelconosurdeLima.Deestos30%eranprocedentesdelaciudad
de Lima, 22% obreros, 35% con algn tipo de hbitos nocivos y 64% con
antecedentes de tuberculosis personal o en la familia. Todos ellos presentaban
sintomatologacompatiblecontuberculosispulmonar,mayormentetosconuntiempo
deevolucinsuperiora15das.
El"seguimientodiagnstico"paracasossospechososdetuberculosisquetienen
dosexmenesbaciloscpicosnegativos(bsquedadebacilosalcoholcidoresistentes
enfrotisdeesputocoloreadocontcnicaZiehNeelsenymicroscopaptica),se

cccxxii

iniciaenestospacientesconlasolicituddedosexmenesbaciloscpicosmsydeun
cultivoparamicobacteriasdelacuartamuestradeesputo.
Para11pacienteselprocedimientoacabconestaspruebas,yaqueentercera
muestrahubounapositividaddel2.5%(2muestrasde79),enlacuartamuestradel
2.2%(1muestrade46)yenelcultivode13.3%(10muestrasde75).Estoquiere
decir,quesolicitando2muestrasmsyuncultivo,sepodradiagnosticartuberculosis
pulmonaraun10,28%(11pacientesdelos107iniciales)delossospechososqueno
sepudodetectarenlasdosprimerasbaciloscopas.
Losdemspacientescontinuaronelfluxogramadeprocedimientosparadescartar
latuberculosisconlasolicituddeunhemogramayfrmulaleucocitaria,hematocrito,
estudiosvariosdeesputo(frotisparaGram,cultivoparagrmenescomunes,cultivo
parahongos,deteccinde Pneumocistiscarinii,examencitolgicocontcnicade
Papanicolaou)yexamenbroncofibroscpico.
El protocolo de "seguimiento diagnstico" propuesto en este estudio, ayud a
aclararelpanoramaen104casosdelos107(97,2%),quetuvieronundiagnstico
final.
Labroncofibroscopa,labsquedadePneumocistiscariniiyelexamencitolgico
enesputonocontribuyeronaldiagnstico.Elhematocrito,elcultivodehongosylas
crioaglutininascontribuyeronpocoeneldescartedetuberculosis.
En conclusin, el protocolo de "seguimiento diagnstico" propuesto, en la
poblacin estudiada, defini la patologa de los pacientes con sintomatologa
sospechosadetuberculosis,antesdetomarunadecisinteraputica.
El hemograma, el frots con coloracin Gram y cultivo en esputo, juntos,
colaboraron en descartar tuberculosis en un 93,7% (74 de 79 pacientes que se
hicieronlastrespruebasyeldiagnsticofinalnofuetuberculosis).
Laradiografanosayudaaidentificaranormalidadenpulmones,peroexisten
diferentespatronesmuyinespecficos(14) quesinlaayudadelabacteriologano
podrallegarseanaconclusindiagnstica.
Finalmente,elprocesodeseguimientodiagnstico,contribuyen10,28%enel
diagnsticodetuberculosispulmonar.
Referencias
1.SurezPG.ElcontroldelatuberculosisenelPerysuslogrosenelperiodo19902000.Tuberculosisenel
Per.Informe2000.MinisteriodeSalud.Per.2001.
2.OrganizacinMundialdelaSalud.Tratamientodelatuberculosis:DirectricesparalosProgramasNacionales.
Ginebra,Suiza.1997.
3.MinisteriodeSalud.CaptuloIV.Informacinestadstica.TuberculosisenelPer.Informe2000.Per.2001.
4.MinisteriodeSalud.SeminarioTallerNacional:EvaluacindelProgramadeControldelaTuberculosis.Ao
1991.Per.1992
5.MinisteriodeSalud.TuberculosisenelPer.InformeanualPer1992.Per1993.
6.MinisteriodeSalud.TuberculosisenelPer.Informe1996.Per.1997.
7.MinisteriodeSalud.InformedeevaluacindelProgramadeControldelatuberculosisdelPer.5al16deabril
de1999.TuberculosisenelPer.Informe1999.Per.2000.

cccxxiii

8.MinisteriodeSalud.Actualizacindeladoctrina,normasyprocedimientosparaelcontroldelatuberculosisen
elPer.Per.2001.
9. Harries A, Maher D. TB/VIH. Manual clnico para Amrica Latina. WHO/TB/96.200(S). Organizacin
MundialdelaSalud.1997.
10.YoonYS,LeeHJ,YoonHI,YooCG,KimYW,HanSK,ShimYS,YimJJ.Impactoffluoroquinolonesonthe
diagnosisofpulmonarytuberculosisinitiallytreatedasbacterialpneumonia. IntJTubercLungDis9,2005:
12151219.
11.MirandaG,DiazJ.Manifestacionesradiogrficasdelatuberculosispulmonar.RevClinRadiol10,2004:178
182.

cccxxiv

Epidemiologa de la TBC en indgenas y su relacin

con la accesibilidad cultural-geogrfica a los
servicios de salud
Mayling Chacare; Colaboradora, Maria Elena Morales; Centro
Amaznico de la Investigacin y Control de Enfermedades Tropicales
Simn Bolvar (CAICET), Unidad de Tuberculosis; Programa
Integrado de Control de la Tuberculosis del Estado de Amazonas
(PICTA), Venezuela
________________________________________________________________________
Resumen:SeidentificaronenlapoblacinindgenadelestadodeAmazonaslosfactores
relacionadosconlaenfermedadymuerteporTB,estableciendolasrelacionesentreel
comportamientoepidemiolgicodelaTBylaaccesibilidadculturalygeogrficaalos
serviciosdesaludyalasmedidasdecontrol.Serealizunanlisisepidemiolgicode
tasas diferenciales entre etnias y con no indgenas, y un estudio del componente
socioculturalmedianteentrevistasyestudiodecasos(anlisisdeldiscurso). Lamayor
incidenciadeTBenpoblacionesindgenasenelestadodeAmazonasesconsecuencia
del proceso histrico de exclusin y desigualdad que han vivido con relacin a la
sociedad nacional y que no necesariamente tienen que ver con la accesibilidad
geogrfica.Dentrodeesteprocesosedestacaladistribucindesigualyconcentracin
delosserviciospblicos,ylaspolticasintegracionistasquehanprovocadomigraciones
hacia los centros urbanos, marginalizacin y adaptacin cultural en un medio
desfavorable. A partir de los resultados se recomienda: 1) Disminuir el retardo de
diagnstico con bsqueda activa, adiestramiento del personal de salud, adaptacin
cultural (sntomas) y pertinencia lingistica segn etnia, y comunicacin respetuosa
entreagentesdesaludymdicostradicionalesincorporndolosenlareddediagnstico.
2)MejorarlacalidaddelosdatosrecolectadosparaelPICTA.3)Desarrollarproyectos
deinvestigacinespecficossegnsedetallaenladiscusin.
Palabrasclave: Tuberculosis,indgenas,factoressocioculturales,anlisisdeldiscurso,
Venezuela.
_______________________________________________________________________

Introduccin

Latuberculosis(TB)esunaenfermedadinfectocontagiosaque,desde1993,es
consideradaporlaOMSunaemergenciaglobal(1).EstudioscualitativosenSalud
PblicaasocianlaincidenciadeTBconlascondicionesdepobreza,inequidady
exclusinyquefactorespolticos,econmicosysocialesdeterminanenelxitodel
tratamiento(24).Otrosfactorespuedenagruparseasuvezenaquellosrelacionados
con la clnica de la enfermedad como la evolucin lenta, sntomas inespecficos,
cronicidadyresistencia(5,6).Enlosltimos23aoslastasasdeincidenciadeTB
cada100.000habitantesseestimanparaVenezuelaen23,828,2casos,sinembargo
enelestadodeAmazonasduranteelperodo19952000estatasafuede51,8en
poblacingeneraly87,4parapoblacinindgena(7).

cccxxv

EnelestadoAmazonas,de183.500Km2,sedistribuyen19etniasindgenas(45%
delapoblacin).LastasasmsaltasdeTBseregistranenlasetniasBanivaBary
Kurripaco(Arawako)con2.286y5.813integrantesrespectivamente,enlosHuottja
o Piaroa con 12 000 personas, y en los Jivi con 17.586, cada una con patrones
culturales,histricosydedistribucingeogrficadiferentes.Sedebetenerencuenta
ademsqueenlasociedadesindgenasseestableceunafuerterelacinentresalud,
enfermedad y medio natural, donde es difcil establecer cadenas causales de tipo
fsicoyelcarcterdelaenfermedadesmgicoreligioso(811).
Elsistemadesaluddelestado,porotraparte,escentralizadoyestdivididoen7
distritosquecoincidenconladivisinmunicipal.ElDistritoCapital,Atures,poseeel
nico hospital (HJGH), el 75% de los Servicios de Salud, la coordinacin del
ProgramaIntegradodeControldelaTuberculosisdelEstadodeAmazonas(PICTA)
yellaboratoriodereferenciaregional(UITBC).Estasinstitucioneshancreadouna
reddiagnsticaquefuncionadesde1998yrealizaninvestigacionesoperacionales.A
partirdeestasedestacladimensindelproblemaTBentrelospueblosindgenas,y
su relacin a factores socioculturales (1214). Con el objeto de sistematizar y
profundizar las investigaciones operacionales ya realizadas, esta investigacin se
propusoidentificarenlapoblacinindgenadelestadodeAmazonaslosfactores
relacionadosconlaenfermedadymuerteporTB,yestablecerlasrelacionesentreel
comportamientoepidemiolgicodelaTBylaaccesibilidadculturalygeogrficaa
losserviciosdesaludyalasmedidasdecontrolconelobjetodeofreceralPICTA
herramientas para desarrollar estrategias especficas que consideren el contexto
histricoysocialenquesedesenvuelvenestaspoblaciones.
Materiales y mtodos

Componenteepidemiolgico Lainformacindemorbilidadentrelosaos1980y
2003,incluyendoetnia,residenciaydatosdediagnstico,serecolectdefuentes
secundarias, datosdePICTA,historiasmdicasdeHJGH e InstitutoNacional de
Estadstica (INE) y Epidemiologa Regional (ER). La informacin se compar,
corrigiycompletconlabaseexistenteenelPICTA(EpiInfo versin6.04).La
informacindemortalidadserecolectdelosregistrosdetarjetasdedefunciny
egresopordefuncinporTBenelHJGH,yseconstruyunabaseenEpiInfoversin
6.04. La informacin se complet con los anuarios epidemiolgicos (Dir.
Epidemiologa).Paradisminuirlasfluctuacionesenlastasassecalculelpromedio
portrienioylapoblacinestimadaparaelaointermedio,obtenidadelaproyeccin
de los censos 1980, 1982, 1990 y 1992 (15), para las poblaciones indgenas se
calcularonlastasasanualesytrienales.Lastasasdeincidenciaymortalidadson
expresadasencasospor100.000habitantes.Elabandono,confirmacinyletalidaden
porcentual.Paraelabandonoseconsidercomodenominadoraloscasostotalespor
grupotnico.LaconfirmacinsecalculconelnmerodecasosdeTBpulmonar

cccxxvi

confirmados bacteriolgicamente (serie P) y el total de casos de TB pulmonar

confirmadosono(serieNyserieP).

cccxxvii

Componentesociocultural
UNIVERSO DE ESTUDIO: Pacientes indgenas y no indgenas activos o egresados por
curacin,registradoscomoabandonos,familiaresdefallecidosporTB,ypersonalde
saludenestrecharelacinconlospacientes.
CRITERIO DE SELECCIN:DelabasedePICTA:personasserieP,deetniasmsafectadas
segn resultados estudio epidemiolgico y de municipios con mayor y menor
cantidad de casos y servicios (Atures y Guaina respectivamente). METODOLOGA:
Entrevistas mediante cuestionario semiestructurado de datos sociohistricos,
dejando que el entrevistado decida el orden de descripcin (construccin de la
vivencia personal mediante la memoria), observacin participante, fuentes
bibliogrficas(textosetnogrficosydehistorialocal)yentrevistasinformales.Se
estudiaron,apartirdelasentrevistassemiestructuradas,lasnarrativassobreelevento
padecimiento de enfermedad mediante el anlisis del discurso (16), desde la
percepcin del paciente y la del personal de salud. Ambos dentro del contexto
histrico,geogrficoysociocultural.
MANEJO DE DATOS:Lasentrevistasfuerontranscritasliteralmente,yluegodesglosadas
enunabasededatos(FileMaker6.0)enfichasdedatoscondostiposdeinformacin.
A)Datosgenerales
1)Datosgeneralesdelpaciente.
2)DatosclnicosdelpacienteenlabasedelPICTA.
3)Origen,migraciones.
4)Trabajo.
5)Hogar.
6)Accesoacentrosdesalud.
7)Archivodefotos.
B)Temasovariablessobrelabasedelapreguntaloquedijosobre:
1)Comienzo.
2)Sntomas.
3)Estadofsico.
4)Ideasdecontagiootransmisin.
5)Causasodedndeviene.
6)Nombredelaenfermedad.
7)Antecedentesfamiliares.
8)Bsquedadeayuda.
9)Quienledioeltratamiento.
10)Cmosesinticoneltratamiento.
11)ActuacindelPICTA.
ANLISIS:Losrelatosdecadatemaseresumieronenaccionesolocucionescomoeso
lollevoenlasangre, meecharoneldao, meecharoncamajai, comenzconuna
gripe,etc.Esaslocucionesseagruparonenvariablesquesecodificaronparapoder
analizarlasenfrecuencias.Enelcasodelavariable Sntomas ademsserespetel
ordenenelcualfueronnombradas.Debidoaquenotodoslosentrevistadosdieron
respuestaatodaslasvariablesseencuentrandiferentestotalesparacadaunadeellas.

cccxxviii

Estudio de caso: para la reconstruccin de la vivencia de la enfermedad en un

contextomsamplio(17,18) serealizaronentrevistas semiestructuradasacuatro
mdicos(1urbano,1rural,2ruralesdeMisinBarrioAdentro)yadospacientesen
tratamiento, las entrevistas fueron grabadas previo consentimiento, giraron sobre:
cmo se contacto al paciente, sntomas que describi el paciente, cmo surge el
diagnstico,problemticaylimitacionesalhacersutrabajo.
Resultados

Componenteepidemiolgico Serevisaron1.500registrosdelosqueseobtuvieron
1.250casosingresadosalProgramaentre19802003.LaTasadeIncidenciaAnual(TI)
oscil entre 235,6 casos en 1980 y 39,6 en el 2003. Las mayores oscilaciones se
observanenladcadadelos80,estabilizndoseenlos90.Elnmerototaldecasos
confirmadosparaelperododeestudiofuede772(61,8%deltotal)ylaTIdecasos
confirmados bacteriolgicamente (baciloscopa y/o cultivo) muestra un
comportamientosimilaraldelatasageneral.Elporcentualdeconfirmacinoscila
entre40,6%(1980)y94%(2003).
LasTIdiscriminadaporgrupostnicosmostrdiferenciasdemagnitudhasta10
vecesmayorparaindgenas(septenio19972003,19801996sinregistrodeetnia).Las
TI fueron para los BanivaBar 211,19, Piaroa 76,40, Jivi 68,78, Kurripaco 60,22,
Yanomami50,42,noindgena23,46.Encasostotaleselmayornmerocorrespondea
lasetniasJiviyPiaroa.LaTIporedadmantieneladiferenciasignificativaparacada
grupoetario,peroespecialmenteapartirdelde1524aos.LaTIporsexopresentun
comportamientosimilaraldelaincidenciageneral,conalgunosaosconmscasos
femeninos pero sin diferencia significativa (p=0,4). Al comparar el porcentaje de
abandonoelcomportamientonoeshomogneoentrelosgrupostnicos,conunrango
queabarcadesdelosBanivaBar,seguidosporlosPiaroaabandono<5%hastalos
Kurripacodondealcanzael25%,eintermedioennoindgenas.
El mayor nmero de casos ocurre en el Municipio de Atures, 245 casos,
principalmenteenPuertoAyacuchoylosejescarreterosNorteySur.Losmunicipios
conmenorcantidaddecasossonAtabapocon14,Guainacon7yAltoOrinococon13
casos.PorotraparteelmunicipioconlaTImsaltaresultoManapiareylosdeTI
menorAtabapo,GuainayAltoOrinoco(informacindesde1995cuandoentraen
vigencialadivisinmunicipalactual)
Paralastasasdemortalidadlosdatosnoestnsistematizadosyexistenvacosde
informacinenalgunasvariables,comoetnia,yasuvezdiscrepanciaentrelasdistintas
fuentesdeinformacin.Serevisaron1450registrosdedefuncionesde1980al2004,de
loscuales13pertenecanaTBencualquieradesusformas.LaTasadeMortalidad
(TM)resultentre14,6y2,93,conuncoeficientedecorrelacinconelaoder2=
0,535,yunatendencianomuymarcadaaladisminucin,condossectoressinusoidales
delacurvaentre19801990y19912003yunligeroaumentoen19972003.LaTasa
deLetalidad(TL),conunrangoentre4,79%y24,35%,fuerelativamenteconstantede

cccxxix

1980a1993,conunpicoentre1993y1996yaumentoprogresivoapartirde1997
hastael2004.LaTMparaelsexomasculinofuesignificativamentemsaltaquepara
elsexofemenino(p<0,05)enlosaos1985y1993,ysuperiorenlamayorpartedel
perodo. Sin embargo en 1984 la TM fue significativamente mayor para el sexo
femenino(p<0,05).Porgrupoetariolatasaaumentaprogresivamentehastalos6474
aos disminuyendo en el grupo >75 aos. En relacin con la etnia (slo en base
PICTA,perodo19972003)laTMresultenlosBanivaBar>Jivi>Kurripaco>
Yanomami>Piaroa>Noindgenas,yennmerodecasoslosJivicon(45,8%)>
Piaroacon4(16,7%)>Noindgenascon3(12,5%)ylosBanivaBarr,Kurripacoy
Yanomamicon2(8,3%).SinembargolaTLfueJivi>Kurripaco Yanomami>
BanivaBar>Piaroa>NoIndgena.
Componente sociocultural Entre agosto del 2004 y enero del 2005 se realizaron
entrevistas a 40 pacientes: 13 en tratamiento, 1 de abandono, 26 con tratamiento
finalizadoentre19872003,yalafamiliadeunfallecido,en5casos(1abandono)se
realizaronconversacionesinformales.Segnetnia(mujeres:hombres)fueron5(2:3)
Baniva,2(0:2)Baniva/Kurripaco,6(5:1)Bar,7(5:2)Kurripaco,10(3:7)Jivi,7(4:3)
Piaroa,1(1:0)Yeral,2(1:1)NoIndgena,ensteultimogrupohubodificultadesde
identificacinyderechazo.El55,0%delosentrevistadoserandePuertoAyacucho,
27,5%deMaroa,12,5%deSanPablodeCataniapoy5,0%deManapiare.
Losentrevistadosmencionaronhasta4causasdeTB,69%laatribuyaunacausa
nica,19%adoscausas,9%atresy3%(1caso)alascuatrocausas.Lapredominante
fueeldao(14%)seguidadecontagiodirectodeotrapersona(8%)ygripe(6%).Se
identificaron24 sntomas, como primerorecuerdangripe 18,9%, en segundo lugar
20,6%mencionantossecayfiebre(n=34).Latosconmocosloesrecordadoporun
paciente como segundo sntoma. Si se restringe el universo de entrevistas a las
personasqueestabanrecibiendotratamiento(n=9)latossecaeselprimerysegundo
sntomamsmencionadocon20%y44%respectivamente.Laideadelatransmisin
estrelacionadaprincipalmenteconelcontagio,35%mediantevehculo(tomardel
mismovaso,comerdelmismoplato,pelosquecaenencomida),10%deotrapersona
directamente,3%mencionansalivayaire.Porotraparte5%mencionatransmisin
hereditaria,8%nosabeny23%nolaasociananingncontagio.
LosBarfueronlosnicosenplantearlatransmisinhereditariayaqueel57%de
losentrevistadosdijerontenerantecedentesfamiliaresdeTB.Todaslasetniastienen
ideadelatransmisinporvehculo,ladirectadeotrapersonaesmayorenlosPiaroa
(33,3%),eldaosloapareceenlosJiviyKurripaco,ylosltimossonlosquemenos
asocianalaTBconunaenfermedadtransmisible(42,9%)coincidiendoenconsiderar
como causa al camajai (alimentos o venenos). De las personas entrevistadas 83%
presentabasntomas,62%recuerdaestarencondicionesdeflacura,secando,flaquita
quesecategorizcomoprdidadepeso,cansancioydebilidad18%,yescupirsangre
3%. A partir de las narrativas se establecieron 10 itinerarios, 3 relacionados a la
bsqueda de atencin mdica en el centro de salud y los 7 restantes (58% de
entrevistados)incluyedealgunauotraformalavisitaalshamn,curanderoobrujo.El

cccxxx

56%recuerdahabersidodiagnosticadoenlasegundabsquedadeatencin.Enprimer
lugaracudenalshamn31%,seguidoporlabsquedadelambulatorio(22%),deestos
ltimosel87,5%vuelveabuscarelambulatoriomsdedosvecesconunmximode6
visitas.Comosegundaopcindebsquedaprevaleceelambulatorioydeestosel67%
lobuscaenmsdedosocasiones.
EstudiodecasoSeestudiarondoscasos:
Ana de 22 aos, habitante del sector Temblador en Maroa de etniaKurripaco,
empleadadelimpiezadelaAlcalda,conunfamiliarcohabitanteshamn.Seledetect
TB en Puerto Ayacucho el 17/07/04, y escap dos veces del hospital durante el
tratamiento,traslocualelPICTAdecidedarletratamientoenlacasa.
Jos de18aos(segnautoreferenciaaunquesincerteza),seautodenominaJivi,
viveenunreaperiurbanadePuertoAyacuchoaorillasdelOrinoco,sucaso fue
detectado poruna mdica cubana de la misin Barrio Adentro mediante bsqueda
activa.Jostienehistorialdeabandonoaltratamientorealizadoporelambulatorioy
detectadoporelsupervisordelPICTA.
LosmdicosdeBarrioAdentrohablaronconlacomunidadparaquecolaborecon
elsuministrodelmedicamento.Noesposibleporcuestindeespaciotranscribirlos
discursosdelpacienteydelpersonaldesaludanalizadosenesteestudiodecasos,ysu
fragmentacinexcesivaenunresumenpuedefalsearelcontexto.Porelloseremite
directamentealadiscusindelasmismas,siexisteintersenlasnarrativasoriginales
serecomiendacontactaralasautoras.
Discusin

EnelestadodeAmazonaslastendenciasdeincidenciaymortalidaddeTBson
similaresconaltastasasenladcadade1980,disminucinenlade1990yligero
aumentohaciael2000.Porotrapartelaletalidadsemantieneestablehasta1993,con
un aumento brusco que hace pico en 1997 y desciende, aumentando nuevamente
haciael2000.Estospatronessedeberanaunmejordiagnstico(80%confirmacin
bacteriolgica2002),perodemaneratarda,talcomosugiereelaumentoenlastasas
demortalidadyletalidad.
LasTIenindgenaspuedenllegaraserdiezveceslaencontradaennoindgenas,
equiparablealadepasesconaltaprevalenciadeHIVTB(1),contasasde211,2en
algunosgrupos.Enlosregistrosde7aosdelPICTAel85%dedefunciones(n=23)
porTBcorrespondenaindgenas,consistenteconlaaltacorrelacinyadescripta
entreserindgenaymortalidadporTB(19).LaTMmsaltafueentrelosBaniva
Bar,perolaTLesmsaltaentrelosJivi,similaraladeKurripacoyYanomami.
Estasltimastresetniastambintuvieronlasmsaltastasasdeabandono,aunqueno
sepudocuantificarestaasociacindebidoalascaractersticasdelosdatosdelPICTA
(sloregistradoltimoegreso).LosresultadosdecasosJiviyKurripaco,ascomo
losestudiosdecasosmuestranproblemasdeadherenciaaltratamiento,loquesugiere

cccxxxi

una relacin abandonoletalidad. Las TM por grupo etario en indgenas y no

indgenas no difieren de lo registrado para Venezuela y otros paises aumenta en
proporcinconlaedad(7,19).PorotroladoenAmazonaslasTMdeTBsegnsexo
no es un reflejo de la accesibilidad a la atencin (20) ya que estas no presenta
diferenciassignificativas.Aunquelamortalidadfuemayorparaelsexomasculino
estoseharelacionadoconlasubnotificacinparaelsexofemenino(21,22).
Lainfluenciadefactoressocioculturalesasociadosalaaccesibilidadalservicio
delSistemadeSaludylastasasresultantespuedeanalizarsedesdeelpropioregistro
delavariableetniaolaactituddelpersonaldesalud.Lavariableetniaenlosregistros
delPICTAnoestclaramentedefinida,loslmitesentreindgenaynoindgenaenel
mbitourbanomultitnicoesdifuso.Elconceptodeetniaesunaconstruccinsocial,
querespondemsaprocesossociohistricosdeautorepresentacinqueacategoras
definidas.Porelloestavariablenosiempreesrepresentativacomoindicadordemodo
devidaoespaciogeogrfico,conloscualessepuedanasociarfactoresderiesgo.En
este estudio se observ que este problema puede reflejarse en subregistro y/o
subnotificacin, relacionado con la dificultad para la identificacin de estas
categoras,comoocurrienlaspersonasregistradascomonoindgenasqueenla
entrevista se reconocan parte de una etnia. Este hecho determina que la no
identificacincomopartedeungrupotnicodisminuyaelnmerodepersonasdeese
grupoyseproduzcaladisminucindelaTMparaunosyelaumentoparaotros(23).
Con relacinal personal desalud se observ quela mayora delas personas
visitanelambulatoriomsdedosvecesconunmximodeseis,apesardeserla
gripeylatosensegundolugarlossntomasmsrecordados.Enformacoherenteel
80%delosentrevistadosfuerondiagnosticadosenlacapitaldelestado,puesenlos
primerosnivelesdeatencinnosepensenTB. Anafuediagnosticadacomo caso
social asociando su modo de vida y desnutricin como tpicas de la poblacin
indgena,loqueimpidiel diagnsticodeTB.Lacaracterizacindelcasocomo
callada y difcil no implic por el profesional la bsqueda de estrategias de
comunicacin adecuadas para apreciar los sntomas. Los dos casos estudio,
catalogadoscomo difciles,presentaronfaltadeadherenciaaltratamiento,resuelta
luegoconpropuestasadaptadasalcontextodecadauno.Entoncessurgequepartedel
problemadelarelacinmdico/pacienteesdeterminarquienesresponsabledela
curacin.Paraelpersonaldesaludsonambos,esperandodelpacientecolaboracin,
sin embargo se puede estar obviando la visin de ste quien no identifica
necesariamentealaenfermedadcomosuproblema.Laprincipalresponsabilidaddel
sistemaescortarlacadenadetransmisin,laactituddelpacientenopuedeserun
obstculohaciaesameta,debenbuscarselasestrategiasnecesariasparaunabuena
adherenciaaltratamientocomosehizoenelcasodeJos.
De los factores socioculturales inherentes al paciente se observ que fueron
recordados24sntomasdeTB,comosedijoelprimeroysegundofuerongripeytos
secarespectivamente,sindesglosarodesglosadoporetnias.Apesardeellorefieren
queselesdiagnosticgripepasmada,bronquitis,parsitos,neumona,asma.Enel
momentodeldiagnsticoel62%presentabaprdidadepesoybaciloscopadedosy

cccxxxii

trescruces,loqueindicaradiagnsticotardo.Asuvezelshamncomoprimera
bsquedadeayudacoincideconlaprincipalcausaasociadaalaenfermedad,eldao.
Sinembargodelas14personasquevisitaronelshamn71%fueanimadoabuscar
ayuda en el ambulatorio por tener una enfermedad natural, y a dos de ellos
diagnosticadosporelshamncomoTBstelesaconsejbuscaratencinmdica.Los
otrospacientesfuerondetectadosporbsquedaactivareflejandolaimportanciade
estaactividad.Unentrevistado,quetenauncamajai,nopodavisitaralshamnpor
serevanglico,peroluegodeacudiralambulatorioyrecibireldiagnsticodeTB
visitalcuranderoysesintimejor.Tambinseobservunamejoradherenciaen
personas identificadas como evanglicas, y lo contrario entre aquellos que no lo
hacanylocalizabanel dao enelcuerpo(JiviyKurripaco maguaris engarganta,
Kurripacocamajaienestmago).As,labsquedadeayudatradicionalybiomdica
occidentalnoresultaronexcluyentes,fenmenoquesehaextendidoalapoblacin
general.
SehapropuestoquelaevolucinlentadelaTBpuedetenercomoconsecuencia
no adherencia al tratamiento en la deteccin temprana (24). En este trabajo 2/3
abandonostenanTBavanzadayelrestante,diagnosticadoporcultivo,nosesenta
enfermo aunque tosa irregularmente. Pero nuevamente este es un problema no
especficodelaspoblacionesindgenas.
Entre los aspectos asociados al contexto cultural, la distribucin geogrfica
desigualdelosserviciosdesalud,conaltacentralizacinenlaszonasurbanasdel
estadoAmazonas,ylaposibleseparacineneltiempoentrelaprimoinfeccinyel
desarrollodelaenfermedad,puedenexplicarlaaltaTIentrepoblacionesindgenas.
LosArawakotienenunahistoriadedisminucindemogrficaymigracinforzada
desdetiemposcoloniales(25),conadquisicindenuevosvalores,ylamsaltatasa
de TI. El 75% de los entrevistados afirm tener antecedentes familiares con TB,
remontndosetresgeneraciones,antesydurantelamigracinaPuertoAyacucho,
aunque la instalacin enlas periferias urbanas facilitel acceso alos centros de
diagnstico.El71%delosBarprovienendelacuencadelRoNegro,el100%delos
KurripacodeladelroGuaina(AltoroNegro),el71%delosBanivadeMaroa(ro
Guaina),ylosPiaroasituaronsuorigen(primeraysegundageneracinascendente)
enelAltoCuao,reaancestralaisladadeloscentrosurbanos.Esteltimopueblo
desarrollunaetiologadelaTBasociandounconjuntodesntomas,agrupadosbajo
elconceptodeWarepoHarepa(26,27),lostrminosparasignosysntomas,as
comolatransmisinpersonaapersona,fueronreconocidosvivencialmenteporlos
Piaroamayoresyreferencialmenteporlosjvenesentre20y25aosentrevistadosen
esteestudio.Tambinpertenecenaestaetnialosdosshamanesquediagnosticaron
correctamente la TB. Los Piaroa reconocen que antes la Warep era mortal, es
posiblequelasmigracionesylaactitudpositivafrentealamedicinaoccidentala
consecuenciadelainfluenciadeevangelistasnorteamericanoshayancambiadoesta
situacin,conunadelastasasmsbajasdeabandono.EnelcasodelosJivielmayor
nmerodecasosdeTBtambinpuedeserexplicadaapartirdesuhistoriasocial
reciente,provenientesdelosllanosdeColombia,hoyenbarriosmultitnicos,esta

cccxxxiii

etnia ha sido estigmatizada por las sociedades indgenas y criolla dada su gran
movilidad y extroversin, ypresentahoyunagranvariabilidaddemodosdevida
desdecomunidadesconsistemadeconuco,cazaypescahastaasalariadosurbanos.
Aqu hemos encontrado las ms altas TM y TL entre los Jivi y Kurripaco, las
experienciasdentrodePICTAindicanqueenlosJiviseencuentranmsafectados
aquellos con trabajos temporales como migrantes por cosecha y recolectores de
basura.
Unodelosaspectosmsrelacionadosconlaespecificidadculturalesellenguaje.
Existenevidenciasquelosproblemasdecomunicacinentreelpersonaldesaludy
lospacientespuedendeterminarinclusolabsquedadeayudayproducirdiagnsticos
errneos,ascomolasdiferenciasdegnerodebidoalamayorpresinenhombres
hacia el bilingismo. Por otra parte, las diferentes concepciones de los pacientes
sobre el manejo de los procesos de enfermedad y contagio, juegan un papel
importanteeneldiagnsticoytratamientodeTB.Enestesentidoyasediscutims
arriba el caso de los Piaroa y el Warep. Los Bar, tambin con antecedentes
familiares, son los nicos que asocian TB con transmisin hereditaria, aunque
presentanbajastasasdeabandonoaltratamiento.Etniasconaltastasasdeabandono,
comolosKurripaco,asociaroneldaooCamajai,ysusmalestaresestomacalesyde
gargantaconlosefectosdeltratamiento.FinalmenteelrechazoalaentrevistadeNo
IndgenasimplicaelconocimientodeestigmayexclusinasociadoaTB.
Elestudiodelosdoscasosejemplificavariosdeestosaspectos.EnelcasoAnael
principal problema fue el retraso del diagnstico por la sintomatologa inicial,
dificultadesdecomunicacin,asociacinpobrezasalubridaddesnutricinindgenas
yfaltadeexperienciaporelpersonaldesalud.Elsegundoproblemafueelabandono
altratamientodosvecesdebidoalasensacindeincomodidadenelHospitalde
escasosrecursosyatencinhomogeneizada,laposibilidaddetratarseconsusuegro
shamnenlacasa(aunqueparaellanosonexcluyenteslostratamientos),yelefecto
delpropiotratamientoantituberculosoenelestmago(recrudecimientodelCamajai).
ElPICTAenPuertoAyacuchoconsupervisinestrictadetratamientoyatencin
personalizada,permaneciendoelpacienteenlacasadelossuegros,logrlacuracin
delcaso.
Enelcasode Jos eldiagnsticotardopuedeestartambinrelacionadoala
evolucin de la clnica. Los sntomas no le impedan realizar actividades aunque
presentabaunaimportanteprdidadepeso,loquevuelveaindicarlanecesidaddela
bsquedaactiva.Eldesencuentroenlaidentificacinopriorizacindelatuberculosis
comoproblemaporelpacientefueeldetonanteparalanoadherenciaaltratamiento,
mientrasenelequipodesaludyaexistaelpreconceptoquelosJivisondifcilespara
tomareltratamiento.Cuandolosagentesdesaludidentificaronqueeldiagnsticoy
tratamientodelaTBnoesslounasuntodelpacientesinotambindelsistemade
saludestopermiticonseguirestrategiasqueseadaptaronalacomplejidadde la
situacinde Jos,enunprocesodemigracinrecienteyadaptacincultural,ycon
variosmiembrosdelafamiliaconTB.

cccxxxiv

En ambos casos se presentaron problemas de accesibilidad no para llegar al

ambulatoriosinoparaseratendidos,juntoaunacontinuidadhistricadelacadenade
transmisindelaTB.Sepresentaronclaramenteproblemasdecomunicacin,aunque
ambossonbilinges,asociadosalasideaspreconcebidasacercadelaspoblaciones
indgenas.Losdosvivenenzonasperirubanascondificultadeshistricasdeaccesoa
los servicios en general. Los dos estudios de caso reflejan a su vez la excesiva
medicalizacin enelanlisisdelproblemadelaenfermedadylacuracindonde
aparecencomonicosresponsableselmdicoyelpaciente,sinrelacinconelestilo
devida,contextocultural,factoresestructurales,polticosysocioeconmicos(28).
EnconclusinlamayorincidenciadeTBenpoblacionesindgenasenelestadode
Amazonasesconsecuenciadelprocesohistricodeexclusinydesigualdadquehan
vividoenrelacinconlasociedadnacional.Dentrodeesteprocesosedestacala
distribucin desigual y concentracin de los servicios pblicos, y las polticas
integracionistas que han provocado migraciones hacia los centros urbanos,
marginalizacin y adaptacin cultural en un medio desfavorable. Por lo tanto es
necesarioquelaspolticaselaboradasparasolucionarlosproblemasdesaluddeestas
poblaciones sean diseadas en funcin de sus necesidades y su especificidad
sociocultural ygeogrfica garantizando la igualdad yequidad. Y sean elaboradas
juntodeotraspolticasgubernamentales(vivienda,educacin,etc.),paraquedeesa
manerasegaranticelaconstruccindesolucionesintegralesyslidas.
Porello,enfuncindelosresultados,serecomiendaparacontribuiraldiseode
estrategias de control mejor adaptadas a las especificidades socioculturales, en el
marcoPICTA:
1. Disminuirelretardodediagnsticocon:
a. jornadasregularesdebsquedaactivaenreasaisladas, barriosmulti
tnicosyasentamientosseminmadas;
b. adiestramientoenbsquedaactivaenelprimerniveldeatencin(PNA),
conformacinenadaptacincultural(sntomas)ypertinencialingstica;
yconunaremuneracinsatisfactoria;
c. apoyologsticoalPICTAparalasupervisindelPNA;
d. incorporaralosmdicostradicionalesenlareddediagnsticopormedio
deunacomunicacinrespetuosaentresaberes.
2. Mejorar la calidadde losdatosdel PICTA, delimitando mejor la variable
etnia,incorporando:
a. lahistoriaclnicaenlaatencinmdicadelPICTA;.
b. entrevistasocialdelpaciente;
c. personaldelreasocialalPICTA;d)historialdeegresos.
3. Desarrollarproyectosparainvestigarlaasociacinentre:
a. incidencia,abandonoyestilodevidaentrelosJivi;
b. estigmayregistroentrenoindgenas;
c. efectosdetratamiento,religinyabandonoentrelosKurripaco;
d. enfoquedegneroybilingismo

cccxxxv

Referencias
1.WHO.Tuberculosis.FactSheetNo104.En:WorldHealthOrganization,2005.
2.FarmerP.TheconsumptionofthePoor:TuberculosisentheLateTwentiethCentury.En:FarmerP,
editor.InfectionsandInequalities.Themodernplagues.BerkeleyLosAngelesLondon:University
ofCaliforniaPress,2001:184210.
3.PorterJ,GrangeJ.Tuberculosis.AnInterdisciplinaryPerspective.Londres:ImperialCollagePress,
1999.
4.BuchiletD.Tuberculose,culturaesadepblica.En:UniversidadNacionaldeBrasilia,2000.
5.DemissieM,LindtjornB,BerhaneY.Patientandhealthservicedelayinthediagnosisofpulmonary
tuberculosisinEthiopia.PublicHealth2,2002:23.
6. Needman D, Foster, SD, Tomlinson G,GodfreyFaussett P. Socioeconomic, gender and health
servicesfactorsaffectingdiagnosticdelayfortuberculosispatientsinurbanZambia.TropMedInt
Health6,2001:256259.
7. Programa Integrado de Control de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares. Evaluacin
EpidemiolgicayOperacional.ProgramadeTuberculosisAo2003.Caracas:MinisteriodeSaludy
DesarrolloSocial,2004.
8.PereraM.Medicinatradicionalindgena.Medicinaoccidental.Compatibilidadesyoposiciones.En:
PereraM(Ed).SaludyAmbiente.ContribucionesalConocimientodelaAntropologaMdicay
EcologaCulturalenVenezuela.Caracas:FACES/UCV,1997.
9. Gonzlez aez O. Los Arawakos del Guaina vistos a travs delCaso Warekena:"Fronteras,
colonizacineidentidad".LaIglesiaenAmazonas1988(4243).
10.OveringJ.ImagesofCannibalism,DeathandDominationa"NonViolent"Society.In:DR,editor.
AnthropologyofViolence.Oxford:Blackwell,1986.
11.PerdomoA.EstudiopreliminarsobreetnobotnicaconelgrupoUhuottojadelaregindelAutana
[TesisdeLicenciatura].Caracas:UCV,1988.
12. Ortega D. Tuberculosis pulmonar y su control. Algunos aspectos microbiolgicos y
epidemiolgicosdeintersenelmunicipioAtures.EstadoAmazonas.CONICIT96/003.Informe
final.PuertoAyacucho:CentroAmaznicodeInvestigacinyControldeEnfermedadesTropicales
"SimnBolvar".CAICET,2005.
13.SnchezG.InvestigacinEpidemiolgicayOperacionalparaelControldelaTuberculosisenel
Estado Amazonas. Puerto Ayacucho: Centro Amaznico de Investigacin y Control de
EnfermedadesTropicales"SimnBolvar".CAICET,1999.
14.SnchezG.InternationalJournalofTuberculosisandLungDisease.LungHealthamongaboriginal
populationinLatinAmerica6,2002:16.
15.OficinaCentraldeEstadsticaeInformtica.XIICensoGeneraldePoblacinyVivienda.Caracas:
OficinaCentraldeEstadsticaeInformtica,1990.
16.SearleJ.TheActsofSpeech.London,1964.
17.FarmerP.Theconsumptionofthepoor.Tuberculosisinthe21stcentury.Ethnography1,2000:183
216.
18. Kielmann K. "Prostitution", "Risk" and "Responsability": paradigms of AIDS. Prevention in
women'sindentitiesinThika,Kenya.En:InhornM,editor.TheAnthropologyofInfectiousDisease
InternationalPerspective.Amsterdam:Gordon&BreachPubl,1997.
19.WilkinsonD,RyanP,HillerJ.VariationinmortalityratesinAustralia:correlationwithIndigenous
status,remotenessandsocioeconomicdeprivation.JPublicHealthMed23,2001:7477.
20.MartnezA,RheeJ,SmallPB.SexdifferencesintheepidemiologyotTBCinSanFrancisco.IntJ
TubercLungDis4,2000:2631.
21.RaviglioneM,SniderD,KochiA.GlobalEpidemiologyofTuberculosis,MorbidityandMortality
ofaWorlwideEpidemic.JAMA273,1995:220226.
22.GonzlezE,BorrotoS,ArmasL,DazC,LpezE.MortalidadporTuberculosisenCuba,1902
1997.RevCubanaMedTrop55,2003:513.

cccxxxvi

23.ReidAndrewsG.LosAfroargentinosdeBuenosAires.BuenosAires:EditorialdelaFlor;1990.
24.EarnetsM,SbarbaroJ.A.Tuberculosis:Adherencetoregimensanddirectlyobservedtherapy.En:
RomWR,GarayS.M,editor.Tuberculosis.Boston:Little,BrownCompany,1996:927934.
25.ArveloJimnezN.PoblacionesHumanasyDesarrolloAmaznico:ElCasodeVenezuela. En:
ParOyUFd,editor.PopulacaeshumanasedesenvolvimentoAmaznico.Brasil,1989.
26.ZentS.HistoricalandEthnographicEcologyoftheUpperCuaoRiverWhotiha:Cluesforan
interpretationofNativeGuianeseSocialOrganization[PhD].NewYork:ColumbiaUniversity,1992.
27.RivasP.AlgunasExperienciasenlaAdaptacindelosProtocolosMdicosenComunidadesChse,
HiwiyWthhadelejevialElBurroSamariapo,norestedelEstadoAmazonas,Venezuela.In:
PereraM,editor.SaludyAmbiente.ContribucionesalConocimientodelaAntropologaMdicay
EcologaCulturalenVenezuela.Caracas:Faces/UCV,1997.
28. Gerrish K, Nazroo J. Editorial. A message from the new editors. Ethnicity and Health
2002;7(1):56.

cccxxxvii