Tratamento de Intoxicaes

Luis Eduardo Silva Mz

Graduao em Medicina pela Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP)
Residncia Mdica em andamento pelo programa de Clnica Mdica (FMB-UNESP)
Mestrado em andamento pelo programa Bases Gerais da Cirurgia (FMB-UNESP)
Mdico do ambulatrio do Centro de Assistncia Toxicolgica CEATOX (IBB-UNESP)

Contato: lesmoz@ibb.unesp.br
Botucatu
2014
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Intoxicao X Doena
Exposio e intoxicao so doenas (possuem
CID);
Causas frequentes de afastamentos;
Diagnsticos diferenciais principais:
- migrnea;
- Degeneraes vertebrais, leses radiculares
(neuropatias sensitivas e motoras);
- DRGE, gastrite, constipao;
- Dermatites (urticria).
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Disponvel em: http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=386 (acessado em 08FEV2014).

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Estabilizao clnica

A Airway;
B Breathing;
C Circulation;
D Disability;
E Exposure.

OBS: Monitorizao e controle de temperatura.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Escala de Coma de Glasgow

Disponvel em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAvjIAH/atendimento-inicial (acessado em 08FEV2014).

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Exames

Gasometria;
Hematolgico;
Bioqumicos;
ECG;
Raio-x trax e abdome;
Anlises toxicolgicas (sangue,
lquido da lavagem gstrica);
Endoscopia.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

urina,

Reduo de absoro
Remover paciente do local da exposio;
Retirada das vestes;
Limpeza da pele, cabelo, etc.. (gua e
sabo);
Lavagem gstrica nas ingestes macias
ou recentes (idealmente at 1 hora,
podendo realizar at 3 horas aps a
ingesto);
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Reduo da Absoro
Carvo ativado
Indicado
nas
intoxicaes
por
ingesto
de
medicamentos;
No adsorve metais, custicos e solventes;
Dose ataque: 1g/kg via oral, permanece por 30min e
retira por meio de lavagem gstrica;
Dose manuteno: 0,5g/kg (mximo 50g) de 6/6h,
permanece por 30min e retira por meio de lavagem
gstrica.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Reduo da absoro
Induo de vmito est proscrita em
pacientes torporosos, sonolentos e em
ingestes de componentes custicos;
Leite est proscrito na induo de vmitos
pois pode causar irritao do TGI e piorar
leses;
Manter paciente em jejum.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

(Intoxicaes por Bases Fortes)

Soda custica;
gua sanitria;
Derivados de amnia;
Baterias;
Outros.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Gravidade e mortalidade

Classificao Endoscpica de Zargar

(intensidade e extenso do dano)
Grau 0: exame normal;
Grau 1: edema e hiperemia da mucosa;
Grau 2/a: ulceraes superficiais, eroses, friabilidade,
bolhas, exsudato e hemorragia;
Grau 2/b: Grau 2/a acrescido de ulceraes pouco
profundas ou circunferenciais;
Grau 3: mltiplas ulceraes profundas e extensas reas
de necrose;

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Esofagite Custica Grau I

Hiperemia ou edema de mucosa, sem formao de lceras. No h

risco de formar estenose.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Esofagite Custica Grau II / a

Leses ulceradas no - circunferenciais, que raramente
formam estenoses.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Esofagite Custica Grau II / b

Queimadura com ulceraes circunferenciais; provocam estenoses
em 75% dos casos;
Mortalidade: 28,6%*.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Esofagite Custica Grau III

lceras profundas e necrose esofgica;

Evolui quase sempre para estenose;
Alto risco imediato de perfurao e, tardiamente, de adenocarcinoma de esfago;
Mortalidade 60% *.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Evoluo das Esofagites Custicas

Primeiros 3 a 4 dias - INFLAMAO AGUDA;
4 a 21 dias - FASE DE GRANULAO LATENTE;
A partir da terceira semana podendo prolongarse por anos - FASE DE CICATRIZAO
CRNICA.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Tratamento
a) INGESTO DE PARTCULAS SLIDAS
-

Realizar DILUIO com gua ou leite (mximo 400 ml para

adultos e 200 ml para crianas), o mais precocemente possvel:

Somente em pacientes que consigam deglutir;

No apresentem nuseas ou vmito;
Sem dificuldade respiratria; e
Estado mental sem alteraes

Obs: Diluio aps 1 hora ineficaz

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Leses Respiratrias provocadas

por Bases Fortes: efeitos agudos
Inflamao das mucosas respiratrias: Tosse, edema de

mucosa, dispnia progressiva, espasmo

hipersecreo brnquica, broncoespasmo,
edema pulmonar;
Podem

aparecer
alteraes
sistmicas: cefalia, tontura, vmitos,
fraqueza, hipotenso, taquicardia,
narcose;

Exposio a grandes concentraes

pode determinar morte rpida por

asfixia.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

de glote,
pneumonite,

(Tratamento)
b) EXPOSIO POR VIA INALATRIA
Remover para local bem ventilado;
Oxignio
a
100%
e
assistncia
respiratria,
especialmente se houver estridor, rouquido ou
dispnia;
Pode ser necessria IOT ou mesmo traqueostomia;
Agonistas
beta-2
adrenrgicos
caso
haja
broncoespasmo;
Corticoterapia em condies de grave inflamao e
edema.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Aumento da eliminao
Diurese forada (Diurticos de ala
Ex:Furosemida = Lasix);
Alcalinizao da urina com bicarbonato de
sdio (em intoxicaes por salicilatos,
barbitricos e tricclicos);
Hemodilise (sobretudo, em ingestes
macias de drogas que no se ligam a
protenas).

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Agentes especficos

Antidepressivos tricclicos;
Barbitricos;
Benzodiazepnicos;
Monxido de carbono;
Solventes;
Opiceos;
Cocana;
Custicos;
Inseticidas: Organofosforados.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Antidepressivos tricclicos
Amineptina,
Amitriptilina,
Clomipramina,
Imipramina, Nortriptilina;
So inibidores da recaptao de norepinefrina e
serotonina (em menor grau dopamina);
Podem ocorrer tremores, convulses, coma,
reteno
urinria,
lentificao
do
TGI,
diminuio da FR, aumento ou diminuio da
PA, arritmia, midrase;

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Antidepressivos tricclicos
Conduta:
Suporte ventilatrio e circulatrio;
Alcalinizao com bicarbonato (1mEq/kg em
24h);
Lavagem gstrica (at 3 horas aps ingesto);
Carvo ativado;
Quando
associado

intoxicao
por
benzodiazepnico, fenobarbital ou anestsicos aumenta risco de convulso.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Barbitricos
Ex: Fenobarbital = Gardenal;
So depressores do SNC, por estimulao
da ao GABA;
Podem ocorrer insuficincia respiratria e
hemodinmica,
hipotermia,
reteno
urinria, leo paraltico;

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Barbitricos
Conduta:
Suporte ventilatrio e circulatrio;
Alcalinizao com bicarbonato (1mEq/kg em
24h);
Lavagem gstrica (at 3 horas aps ingesto);
Carvo ativado;

Hemodilise se necessrio.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Benzodiazepnicos
Principal intoxicao medicamentosa;
So depressores do SNC, por estimulao
da ao GABA;
Podem ocorrer depresso respiratria e
hemodinmica, hipotermia;

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Benzodiazepnicos
Conduta:
Suporte ventilatrio e circulatrio;
Lavagem gstrica;
Carvo ativado;
Antdoto: Flumazenil (0,3mg/min EV
mx. 2g).

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Monxido de Carbono
Ligao hemoglobina;
Sinais e sintomas: cefalia, confuso
mental,
perda de
viso perifrica,
insuficincia respiratria, convulso, coma;
Tratamento:
- Suporte ventilatrio e circulatrio;
- Oxignio a 100% ou cmara hiperbrica.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Solventes
Benzeno;
Ao no tecido adiposo;
Euforia, excitao, vertigens, cefalia,
ataxia, tremores, nuseas, depresso
SNC, sonolncia, torpor, inconscincia,
convulses, coma, arritmia cardaca;
Tratamento: remover paciente do local;
suporte ventilatrio e circulatrio;
Fenol urinrio: apenas auxilia diagnstico.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Opiceos
Herona e Morfina;
Miose, depresso SNC, depresso
respiratria,
rabdomilise,
edema
pulmonar;
Tratamento:
- Suporte ventilatrio e circulatrio;
- Lavagem gstrica;
- Carvo ativado;
- Naloxona 0,4 a 2mg EV (repetir se
necessrio).
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Cocana
Estimulao SNC, euforia, tremores,
convulso,
taquicardia,
hipertenso,
arritmia, rabdomilise, IAM, edema
pulmonar, PCR, hipertermia;
Tratamento:
- Suporte ventilatrio e circulatrio;
- gelo, antihipertensivos; anticonvulsivantes.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Custicos
Bases: necrose de liquefao;
cidos: necrose de coagulao;
Baterias, polidores de metal, produtos de limpeza,
cimento, ligas, solda, detergentes, produtos de
maquiagem e cabelo;
Salivao, parestesias, prurido, dificuldade respiratria e
de deglutio, lacrimejamento, dor ocular, cegueira,
edema oral e em faringe, dor pr-cordial ou esofgica;
Tratamento: lavagem gstrica contra-indicada;
- Suporte ventilatrio e circulatrio;
- Hidratao;
- EDA.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Agentes especficos e antdotos

Paracetamol N-acetilcistena:140mg/kg + 70mg/kg 4/4h;
Anticoagulantes tratamento com Vitamina K;
- Heparina (tratamento com protamina);
Ferro tratamento com quelante (Deferoxamina);
Metanol Etanol;
Vegetais:
- sementes: intoxicao por cianetos (tratamento com Vitamina
B12 ou nitrito de sdio);
- Comigo ningum-pode: dor severa e edema de lngua, lbios
e mucosa oral (tratamento com sorvete e analgsicos).
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Distribuio de atendimentos
ambulatoriais em 2013

Chumbo: 45 (2 por arma de fogo)

Cobre: 1
Cromo e/ou arsnio: 4
Organofosforado: 53
Organofosforado + piretride: 21
Organofosforado + piretride + chumbo: 3
Piretride: 5
Detergentes: 2
Solventes: 2
Formol: 3
Sensibilizao a cheiros: 4

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Praguicidas

Agricultura;
Sade pblica;
Tratamento de madeira;
Armazenamento de gros e sementes;
Produo de flores;
Veterinria (pecuria);
Combate ao piolho.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Tipos

Inseticidas;
Fungicidas;
Herbicidas;
Rodenticidas;
Fumigantes;
Nematicidas;
Acaricidas;
Molusquicidas.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Inseticidas
Organofosforados: compostos orgnicos derivados do
cido fosfrico (Malation, Azodrin);
Organoclorados: hidrocarbonetos clorados, derivados do
Clorobenzeno, Ciclohexano ou Ciclodieno uso proibido
(Aldrin, Endrin, BHC, DDT);
Carbamatos: derivados do cido carbmico (Carbaril,
Temik);
Piretrides: compostos sintticos com estrutura
semelhante Piretrina, substncia encontrada nas flores
de um tipo de Chrysantemum (Cipermetrina, SBP)

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Modos de exposio ou
contaminao
Intencional: ataques terroristas ou gases
de guerra (Sarin); tentativas de suicdio;
No intencionais
a) No ocupacionais:
alimentares;

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

contaminaes

Modos de exposio ou
contaminao
No intencionais
b) Ocupacionais:
- Ingesto de alimentos (frutas, verduras, gros, peixes)
contaminados;
- Ingesto de leite e derivados e carne de gado alimentado
em pastagens contaminadas;
- Respirao de ar contaminado (lavoura, indstrias uso
ou produo de agrotxicos);
Ingesto de leite materno de mes expostas ou
contaminadas.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Tipos de intoxicaes
Aguda: sintomas surgem no momento ou
aps algumas horas da exposio;
Subaguda:
sintomas
em
menor
intensidade, aps alguns dias da
exposio;
Crnica: meses ou anos aps a
exposio, acarretando danos ao Sistema
Nervoso e neoplasias.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Quadro Clnico Geral

nico agente;
Mltiplos agentes: interaes entre
agentes podem alterar taxas de absoro,
ligao com protenas plasmticas,
metabolismo e taxa de eliminao (adio,
sinergismo, potenciao e antagonismo).

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Retirado de: Almeida, P.J. INTOXICAO

POR AGROTXICOS. 1ed. So Paulo:
Andrei; 2002. p 48.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Quadro clnico especfico

Inseticidas
- Organofosforados
(Inibidores
irreversveis
de
Colinesterase) e Carbamatos (Inibidores reversveis de
Colinesterase);
- Altamente solveis em lpides;
- Absoro pela pele, ingesto ou inalao;
- Atravessam barreiras hematoenceflica e placentria;
- Geralmente metabolizao ocorre no fgado, via citocromo
P450 no RE;
- Acetilcolinesterase eritrocitria (AchE), butirilcolinesterase
(plasmtica- pseudo) e neurotoxicoesterases;
- Sd. Colinrgica;
- Neuropatia perifrica tardia.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Sintomas e sinais Agudos

Iniciais

Tardios

Sudorese

Pupilas contradas

Salivao

Nuseas e vmitos

Lacrimejamento

Dificuldade respiratria

Fraqueza

Colapso

Tontura

Tremores musculares

Dores e clicas abdominais

Convulses

Viso turva e embaada

Coma

Broncoconstrio, Hipersecreo brnquica e bradicardia

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Sintomas e sinais Crnicos

Neuropatia perifrica tardia (incomum por
Carbamato) entre 15 dias e 2 meses;
Alteraes renais e hepticas;
Arritmias cardacas;
Edema pulmonar.

Exames laboratoriais
Dosagem
de
organofosforado
carbamatos;
Atividade enzimtica.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Tratamento
Intoxicaes Agudas:
- Medidas de Suporte - ABCDE;
- Sulfato de Atropina 1 a 4mg EV, repetidas
vezes (14-71 ampolas de 0,25mg ou
0,5mg);
- Pralidoxima = Contrathion (N-metil-alfapiridilaldoxima) 1 a 2g EV 4/4h - no
indicada para carbamatos.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Tratamento
Intoxicaes Crnicas:
- Vitaminas do Complexo B (B1, B6, B12)
1cp 12/12h (contra-indicado em caso de
suspeita ou diagnstico de neoplasia);
- Bicarbonato de sdio 1 colher de ch em
meio copo de gua 12/12h ou 1x/dia;
- Sintomticos.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Disponvel em:
http://g1.globo.co
m/jornal-m/jornal
nacional/noticia/2
013/10/pesquisa-013/10/pesquisa
aponta-aponta
irregularidades-irregularidades
no--uso
no
uso--de
de-agrotoxicos--em
agrotoxicos
em-alimentos.html
(acessado em
08FEV2014).

O pimento lidera o ranking: 89% das unidades apresentaram resduos. Os nveis

foram altos tambm na cenoura e no morango. Pepino, alface e abacaxi tiveram mais
de 40% das amostras com agrotxicos.
A pesquisa comprovou dois tipos de irregularidades: nveis acima do permitido e a
presena de produtos que no tm o uso autorizado no Brasil, o que para a Anvisa isso
demonstra a utilizao do uso de agrotxicos contrabandeados no pas.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Detergentes, Solventes e Formol

No h dosagem;
Vitamina e Bicarbonato;
Sintomticos.

Sensibilizao a cheiros
Somatizao (?);
Vitamina e Bicarbonato;
ENC Psiquiatria.
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

METAIS - CHUMBO
- Ingesto de alimentos (frutas, verduras, gros, peixes)
contaminados;
- Ingesto de leite e derivados e carne de gado alimentado
em pastagens contaminadas;
- Respirao de ar contaminado (indstrias, funilaria,
pinturas, postos de gasolina, baterias, fabricao de
munio);
- Utenslios domsticos na preparao de alimentos.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

METAIS - CHUMBO
Deposio em tecido sseo, alm de
fgado e bao;
Irritabilidade,
depresso,
perda
de
memria
e
ateno,
Hipertenso,
alteraes TGI (clicas), neuropatias,
alteraes
reprodutivas,
nefropatia,
anemia (interfere na formao da HB),
encefalopatia;

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

METAIS CHUMBO (DOSAGEM)

Plumbemia;
Plumbria;
parmetros de efeito do chumbo na cadeia de formao
da
hemoglobina,
como
aumento
de
cido
deltaminolevulnico na urina (ALA-U), aumento da
dosagem de coproporfobilinognio na urina (CPU),
aumento de protoporfirina IX, dosada na forma livre (EP)
ou na forma zincada (ZPP), e diminuio na atividade do
cido
deltaminolevulnico
desidratase
(ALA-D),
coproporfirinogneo descarboxilase e a ferroquelastase.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

METAIS - CHUMBO
Intoxicaes Crnicas:
>10 ug/dL ou 40ug/dL (????);
- Vitaminas do Complexo B (B1, B6, B12) 1cp
12/12h (contra-indicado em caso de suspeita ou
diagnstico de neoplasia);
- Bicarbonato de sdio 1 colher de ch em meio
copo de gua 12/12h ou 1x/dia;
- Hidratao oral;
- Sintomticos;
- Afastamento do trabalho;
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

METAIS - CHUMBO
Quelantes (CEATOX)
a) versenato de clcio (EDTACaNa2 250mg )
- 1 ms: 1cp (VO) 8h/8h ou 12/12h semana
sim semana no; 2 ms no utiliza; e
repete o ciclo 1 vez;

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Outros tratamentos

EDTACaNa2 VO 200mg (1cp/dia por 15 dias, descansa 15 dias e

repete 2 vezes o ciclo), intercalado com DMSA (cido 2,3
dimercapto succnico) 100mg (1cp/dia por 15 dias, descansa 15
dias e repete 2 vezes o ciclo);
DMSA 10mg/kg VO 8/8h por 5 dias, depois 12/12h por 14 dias,
descansa 14 dias e repete ciclo;

EDTACaNa2 EV 25mg/kg 1x/dia por 4 a 5 dias;

EDTACaNa2 EV 1g em SF 0,9% 500ml 1x/dia por 3 a 4 dias;
EDTACaNa2: EV necessidade de internao, teste de mobilizao
de chumbo; 50-75mg/kg em SG 5%, no excedendo concentrao
de 3% - infundir 250-500mL EV por 60min de 12/12h por 5 dias,
repetir ciclo aps 5 dias;

EDTACaNa2 IM 300mg ou 600mg/dia por 3-5dias;

Dimercaprol IM 4mg/kg 4/4h por 3-5dias.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Sndromes Txicas

Disponvel em:
Sndrome anticolinrgica;
http://ltc.nutes.ufrj.br/t
Sndrome de depresso respiratria;
oxicologia/mIV.ex.fis.h
tm (acessado em
Sndrome colinrgica;
08FEV2014).
Sndrome Simpatomimtica;
Sndrome Serotoninrgica;
Sndrome de Liberao extrapiramidal;
Sndrome Metemoglobinmica;
Alteraes oculares, auditivas, nasais e cutneas;
alteraes do estado mental, da temperatura e
convulses; odores caractersticos; alteraes PA, FC,
FR; alteraes musculares.

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Bibliografia

Almeida, PJ. Intoxicao por agrotxicos. 1ed. So Paulo: Andrei; 2002.

Oga,S. Fundamentos de Toxicologia. 2ed. So Paulo: Atheneu; 2003.

Casarett and Doulls toxicology: the basic science of poisons. 7ed. Klassen, CD,
editor. McGrawHill; 2008.

Correa, LC, LEMONICA, IP, ZAMBRONE, FAD, CAMARGO, JLV. Bases cientficas
para a avaliao da toxicidade de agrotxicos. So Paulo: International Life
Sciences Institute do Brasil; 2009.

Ncleo de Tecnologia Educacional para a Sade. Rio de Janeiro: Universidade

Federal do Rio de Janeiro [acessado em 08FEV2014]. Disponvel em:
http://ltc.nutes.ufrj.br/toxicologia/mXII.orga.htm

Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas. Rio de Janeiro: Fundao

Oswaldo Cruz - FIOCRUZ [acessado em 08FEV2014]. Disponvel em:
http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)