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Rsidez-vous :
m2
S 7156 b
Assumez-vous des frais supplmentaires pour loccupation dun deuxime logement pour des raisons professionnelles ?
oui
non
Si oui, depuis quelle date ?
Nom et adresse de lemployeur ________________________________________________________________________________
Nom et adresse du propritaire ________________________________________________________________________________
Emplacement rserv
IDX W 1075003 Y
m2
Etes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e) ?
oui
non
Assumez-vous des frais supplmentaires pour loccupation dun deuxime logement pour des raisons professionnelles ?
oui
non
Si oui, depuis quelle date ?
Nom et adresse de lemployeur ________________________________________________________________________________
Nom et adresse du propritaire ________________________________________________________________________________
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous :
oui
non
Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la scurit
physique des occupants ;
lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;
il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement :
le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins 20 m3.
A ___________________________, le
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire,
prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse :
Signature de lallocataire ou de son reprsentant
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Articles L.114-13, L.835-5 du code de la Scurit sociale - Article L.351-13 du code de la construction
et de lhabitat - Article 441-1 du code pnal). La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Emplacement rserv
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IDX W 1075003 Y
Informations
pratiques
! Pour bnficier dune aide au logement, votre logement doit rpondre aux caractristiques minimales de
confort, de superficie et de scurit fixes par la loi (Art.187 de la loi 2000-1208 du 13 dcembre 2000 ; dcret 2002-120 du
30 janvier 2002).
La prime de dmnagement
Quelles conditions remplir pour en bnficier ?
Changer de logement loccasion de larrive votre foyer de votre troisime enfant (ou plus). Ce dmnagement doit avoir lieu
entre le 1er jour du mois suivant la fin de votre 3me mois de grossesse et le dernier jour du mois prcdant celui o cet enfant a
atteint ses 2 ans.
Demander la prime de dmnagement dans les 6 mois suivant le dmnagement. Pass ce dlai, vous ne pouvez plus en bnficier.
Avoir droit une aide au logement pour votre nouveau logement dans les 6 mois suivant le dmnagement.
Si vous rpondez aux conditions ci-dessus,
joignez une DEMANDE DE PRIME DE DMNAGEMENT votre demande daide au logement.
Attestation de loyer
A remplir par le propritaire, le bailleur, la famille daccueil...
10842*06
Art. D 542.17 et R 831.11 du code de la Scurit sociale
Arrt du 22 aot 1986
Nom et prnom (ou dnomination du propritaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : ___________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________
N de tlphone :
certifie sur l'honneur que :
M. et/ou Mme (noms et prnoms) _______________________________________________________________________________
locataire(s) en titre depuis le
du logement situ (adresse) ____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Sagit-il dune chambre (pice unique sans WC) ?
oui
non
2
Surface relle du logement (en mtres carrs) :
m
Sagit-il dune colocation (sauf concubinage) ?
non
oui, nombre de colocataires
Montant mensuel du loyer du mois dentre dans le logement (indiquer celui pay par le locataire ou le colocataire pour un mois
complet)
si Al : montant hors charges : ___________________
si meubl Al : montant charges comprises : ___________
si Apl : montant hors charges : __________________
Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le rglement de ses loyers ?
oui
non
Sil nest pas jour dans le rglement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : _____________________________________
S'agit-il d'un hbergement en sous-location ?
non
oui, sagit-il dun hbergement :
dans une famille d'accueil
par une association
autre (prciser) : _______________
Date d'effet du bail ou d'entre en vigueur du nouveau loyer :
Si le logement est conventionn (joindre un relev didentit bancaire ou postal de lorganisme)
code bailleur
code agence
code programme
code locataire
n de convention
signe le
renouvele le
Sil sagit dun logement pour lequel lAl est verse automatiquement au bailleur (joindre un relev didentit bancaire ou postal de
lorganisme)
code bailleur
code agence
code programme
code locataire
Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement laide au logement ?
Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la
scurit physique des locataires ;
lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;
il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement ;
le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins de 20 m3.
Signature - cachet
A ___________________________ Le
ATTLOG
N d'allocataire:
S 7157 c
non
oui (joindre un relev didentit bancaire ou postal et remplir la demande de versement direct)
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous :
oui
non
Attestation de loyer
! Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit rpondre aux caractristiques de la dcence (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002).
Le bailleur dsign ci-dessous demande que les paiements de laide au logement de son locataire lui soient verss directement.
(joindre un relev didentit bancaire, postal ou dpargne)
Le bailleur : nom ou raison sociale ______________________________________________________________________________
Adresse ____________________________________________________________________________________________________
sengage en contrepartie signaler la Caisse tout impay dans les trois mois suivant son apparition et immdiatement le dpart de lallocataire
du logement concern et prend connaissance du fait qu dfaut, il devra rembourser la Caisse lallocation verse indment.
A _____________________
le
Signature et cachet
(du bailleur ou famille daccueil)
Dclaration de situation
pour les prestations familiales
et les aides au logement
11423*06
Une seule dclaration de situation suffit, mme pour plusieurs demandes de prestations.
Rpondez toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pices justificatives demandes, noubliez pas de dater et
signer votre dclaration de situation.
Allocataire
Personne qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossier
Monsieur
Monsieur
Madame
Madame
Date de naissance :
Date de naissance :
Nationalit :
Nationalit :
Franaise
Franaise
autre
autre
Votre adresse
Votre adresse complte : _______________________________________________________________________________________
Code postal :
Commune : _____________________________________ Pays : __________________________
Numros de tlphone - Domicile :
Autre (travail ou portable) :
Adresse ml : __________________________________________ @ ________________________________________________________
Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ? :
Combien de personnes vivent votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ? : _____________________________________________
Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacs rside ltranger, prcisez :
le pays : ________________________________ depuis quelle date :
Pour bnficier des prestations familiales, vous et vos enfants devez rsider habituellement en France, sauf si votre situation relve des rglements
communautaires ou daccords internationaux.
S 7103 j - 10/2013
Emplacement rserv
IDX W 1005004 U
Situation familiale
Vous vivez en couple
Vous vivez en couple sans tre mari ni pacs depuis le ..............................................................
Vous tes mari depuis le ..............................................................................................................
Vous tes pacs depuis le ...............................................................................................................
Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................
Vous vivez seul(e)
Vous tes clibataire
Vous tes divorc depuis le ............................................................................................................
Vous tes spar lgalement (sparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le .......
Vous tes spar sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le .........................
Vous tes veuf ou veuve depuis le .................................................................................................
Parents spars
Si lautre parent dun de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(s) correspondante(s) :
il rside dans un des Etats de lUE, EEE* (hors France) ou en Suisse
il travaille pour un employeur dont le sige est situ dans lun de ces pays
il peroit une pension (retraite, invalidit), ou une indemnisation (maladie, chmage) de lun de ces pays
Une pension alimentaire est-elle fixe et/ou verse pour vos enfants par lautre parent ?
oui
non
* Cf liste des pays en page 4
1. ____________________
______________________
2. ____________________
______________________
3. ____________________
______________________
4. ____________________
______________________
5. ____________________
______________________
______________________ ______________________
______________________ ______________________
______________________ ______________________
______________________ ______________________
______________________ ______________________
professionnelle...*)
Enfant
Enfant en
rsidant rsidence
ltranger alterne**
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
* Si lenfant est salari ou apprenti, prcisez son dernier salaire net mensuel et la date de dbut de son activit, et date de fin de contrat si apprenti.
** En cas de sparation et de rsidence alterne dun ou plusieurs de vos enfants entre votre domicile et celui de lautre parent, vous pouvez
demander le partage des allocations familiales. Tlchargez le formulaire Enfant(s) en rsidence alterne - Dclaration et choix des parents sur
caf.fr ou msa.fr ou demandez-le votre Caf ou MSA.
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IDX W 1005004 U
fin le :
fin le :
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
lUrssaf
ltranger :
lUrssaf
Etudiant ......................................................
Sans activit professionnelle ......................
depuis le
depuis le
depuis le
depuis le
depuis toujours
depuis toujours
Fait : ___________________________________________ Le :
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire, prcisez ci-dessous
ses nom, prnom, qualit et adresse :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L.114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 114-13 - amende, L. 114-17 du code de la Scurit
sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Emplacement rserv
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IDX W 1005004 U
Si vous avez votre charge des enfants majeurs de la photocopie de leur titre ou document de sjour** en cours de validit.
nationalit trangre autre que UE, EEE* ou Suisse
Si vous tes demandeur dasile, rfugi,
apatride ou bnficiaire dune protection
subsidiaire
** La Caf/MSA vrifie les documents transmis auprs des services du Ministre de lIntrieur.
10397*16
Dclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perus en France, hors de France ou verss par une organisation
internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542-10 du code de la Scurit sociale et R. 351-5 du code la Construction et de lhabitation).
Numro dallocataire : ________________________________
N de Scurit sociale : ___________________________
(de lallocataire)
1
VOUS
SONT DCLARER
Nom
Prnom
Date de naissance
SALAIRES
traitements, salaires, heures supplmentaires
et indemnits de Scurit sociale (maladie,
maternit, paternit, fraction imposable
daccident du travail ou de maladie
professionnelle)
frais rels dductibles
AUTRES REVENUS
revenus fonciers
contrat dpargne-handicap
autres
10
ALLOCATIONS DE CHMAGE
ET PRRETRAITES
CHARGES DDUCTIBLES
pensions alimentaires verses
CSG dductible sur les revenus
du patrimoine
pargne retraite et cotisations
volontaires de Scurit sociale
Je certifie sur l'honneur lexactitude de cette dclaration. Je prends connaissance que ma Caisse peut vrifier les montants dclars. Je mengage signaler immdiatement
ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation.
Signature obligatoire
Le :
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.114-13 du code de la Scurit sociale - Article 441.1 du code Pnal). La Caf vrifie lexactitude
des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale).
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et
de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
S 7123 h
Emplacement rserv
DR
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IDX W 3201014 Y
10
Charges dductibles
Pensions alimentaires verses. Lorsque les montants font suite une dcision de justice intervenue avant le 1er janvier 2006,
prcisez-le sur papier libre.
Ne dclarez pas celles verses aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestations
compensatoires verses sous forme de capital et sur une priode infrieure ou gale 12 mois.
CSG dductible sur les revenus du patrimoine.
Plans dpargne retraite (Perp, Prfon...), cotisations volontaires de Scurit sociale y compris cotisations de rachat au titre de
la retraite pour les personnes ne percevant ni salaires ni pensions.
Situation particulire
- si vous avez une carte dinvalidit ou,
- si vous percevez une pension dinvalidit militaire ou une pension daccident du travail dun taux dau moins 40 %,
vous devez nous adresser une copie de la carte ou de la notification de la pension, si vous ne lavez pas dj fait.