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Evidenzbasierte Medizin

AMT

Systematische bersichtsarbeiten zu
Fragen der Therapie und Prvention
Eine Einfhrung in Frage und Antwort
Teil 1 Was ist eine systematische bersichtsarbeit?
Antje Timmer, Freiburg, und Bernd Richter, Dsseldorf

Was ist eine systematische


bersichtsarbeit?
In einer systematischen bersichtsarbeit (systematic review) werden alle zu
einer konkreten Fragestellung vorhandenen Studien nach vorher genau festgelegten Kriterien gesucht, ausgewhlt und
bewertet. Typisch, aber nicht zwingend, ist dabei auch eine Festlegung
auf bestimmte Studientypen.
Im Gegensatz dazu kann beispielsweise ein Autor bei konventionellen bersichtsarbeiten die Auswahl der Studien
nach Belieben treffen der Fokus ist
meist breiter und eine detaillierte Bewertung der Qualitt einzelner Studien eher selten.

Was ist der Unterschied


zwischen einer systematischen
bersichtsarbeit und einer
Meta-Analyse?
Hufig werden diese beiden Begriffe
synonym verwendet. Als Meta-Analyse wird jedoch streng genommen nur
die statistische Zusammenfassung der Ergebnisse aus verschiedenen Studien
bezeichnet. Es kann vorkommen, dass
eine umfangreiche Literatursuche ergibt, dass zur Fragestellung keine oder
nur schlechte oder zu unterschiedliche
Studien vorliegen (Tab.1). In diesem
Fall wre eine statistische Zusammenfassung der Ergebnisse nicht mglich

oder nicht sinnvoll. Die systematische


bersichtsarbeit kann dann ohne MetaAnalyse verffentlicht werden.
Meta-Analysen, bei denen beliebige statt
systematisch ausgewhlte Studienergebnisse zusammengefasst werden,
gibt es auch es handelt sich hier um
Meta-Analysen, die nicht im Rahmen
einer systematischen bersichtsarbeit
erstellt werden. Solche Analysen knnen meist getrost als unzuverlssig
entsorgt werden, wenn es um therapeutische Fragestellungen geht: Das
Ergebnis ist ebenso beliebig wie die
Auswahl der Studien.

Heit es: der, die oder das


Review?
Das ist eine ungelste Frage. In der
Cochrane Collaboration, auf die wir
noch nher eingehen werden, hat sich
deutschsprachig als Krzel fr eine sys
tematische bersichtsarbeit der Review durchgesetzt. Dies lst gelegentlich Kritik aus, nach der es die Review
heien msse. Sprachwissenschaftlich
ist das bisher wohl nicht aufgearbeitet,
folgende Anmerkungen sind daher als
vorlufig zu betrachten. Eine Review,
oder auch Revue, ist eigentlich eine
Nummernfolge und somit etwas anderes als das systematic review, wie es
aus dem Englischen zu uns kam. Auch
denkbar und Favorit der Verfasserin

Tab. 1. Grnde fr fehlende statistische Zusammenfassung in einer bersichtsarbeit


Es wurden keine Studien zur Studienfrage gefunden, die den Einschlusskriterien entsprachen
Die gefundenen Studien waren nicht von ausreichender Qualitt
Die Studien waren zu unterschiedlich (heterogen)

ist das Review, da im Englischen nur


Lebewesen und Fahrzeugen ein Geschlecht im Sinn von mnnlich oder
weiblich zu erkannt wird.
Im Duden ist Cochrane-Review noch
nicht zu finden. So kann im Moment
jeder sagen, wie er will. Wer mit dieser
Beliebigkeit nicht umgehen mag, ist
mit die systematische bersichtsarbeit auf der sicheren Seite.

Was haben systematische


bersichtsarbeiten mit
evidenzbasierter Medizin zu tun?
Systematische bersichtsarbeiten wurden nicht von der Evidenzbasierten
Medizin erfunden. Es gab sie bereits,
bevor der Begriff evidenzbasierte Medizin geprgt wurde, und zwar vor allem
auch in medizinfremden Bereichen.
Sie sind aber eng mit der Entwicklung
der evidenzbasierten Medizin verbunden.
Es ist ein wesentliches Anliegen der
evidenzbasierten Medizin, dass Anwender Ergebnisse aus klinischen
Studien in ihre praktische Arbeit
mit einbeziehen. Dazu mssen diese
Ergebnisse verfgbar sein. Systematische bersichtsarbeiten leisten hier
viel, indem sie dem Nutzer Suche, Be-

Priv.-Doz. Dr. med. Antje Timmer, Deutsches Cochrane


Zentrum, Stefan-Meier-Str. 26, 79104 Freiburg,
E-Mail: timmer@cochrane.de
Priv.-Doz. Dr. med. Bernd Richter, Cochrane Metabolic
and Endocrine Disorders Group, Abteilung fr Allgemeinmedizin, Universittsklinikum Dsseldorf, Moorenstr. 5,
40225 Dsseldorf

Arzneimitteltherapie 26. Jahrgang Heft 4 2008 137

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Warum werden hufig nur
randomisierte klinische Studien
eingeschlossen?

Abb. 1. Verffentlichung von Meta-Analysen, Medline, pro Jahr


Pubmed-Suche Januar 2008; Limits, Type of Article: Meta-Analysis, Human;
Anmerkung: Cochrane Reviews erst ab 2005 prospektiv erfasst (nur aktuelle Arbeiten)

wertung und Zusammenfassung der


externen Evidenz abnehmen, die fr
klinische Entscheidungen herangezogen werden sollen. Systematische
bersichtsarbeiten sollen und knnen
also evidenzbasierte Medizin einfacher
machen. Hufig ist eine systematische
bersichtsarbeit sogar das einzige valide Mittel, auf Fragen der alltglichen
Praxis annhrend adquat zu antworten. Man denke etwa an das harmlose Problem der bestmglichen Therapie des Vorhofflimmerns hier wird
man mit zahlreichen randomisierten,
kontrollierten Studien konfrontiert,
die sich annhernd sinnvoll nur durch
eine systematische Bearbeitung in
Gnze verstehen lassen.
Zwar gibt es weiterhin fr viele klinische Situationen keine bersichtsarbeiten, wenn berhaupt klinische
Studien, aus denen solche verfertigt
werden knnten. Jedoch steigt die Zahl
der verfgbaren systematischen bersichtsarbeiten rasch (Abb.1), so dass
Besserung in Sicht ist.
Viele der Produkte, die mit der evidenzbasierten Medizin verbunden
werden, machen sich entweder direkt
systematische bersichtsarbeiten zunutze oder fertigen bersichten nach
hnlichen Prinzipien an. Dazu gehren zum Beispiel Leitlinien, HTA-Berichte (health technology assessment;
Schriftenreihe des Deutschen Instituts
fr Medizinische Dokumentation und
Information [DIMDI]) und IQWiG-Berichte (Institut fr Qualitt und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen).
Im Unterschied zu diesen Produkten

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Arzneimitteltherapie 26. Jahrgang Heft 4 2008

enthalten sich systematische bersichtsarbeiten einer Wertung und


Empfehlung. blicherweise wird mit
einem gewissen universellen Anspruch
nur eine Aussage zu Wirksamkeit und
Sicherheit gemacht. Die Abwgung von
Vor- und Nachteilen, insbesondere im
konkreten Rahmen von Situation und
System (z.B. Kosten, Ausstattung, Patientenprferenzen) mssen die Nutzer,
ob rzte, Patienten, Leitlinienersteller
oder Kostentrger, selbst leisten.

Welche Themen werden


in systematischen
bersichtsarbeiten behandelt?
Systematische bersichtsarbeiten sind
zu allen denkbaren Themenbereichen
mglich. So gibt es eine aktive Tradition dieser Forschungsarbeit in den
Sozial-, Verhaltens- und Erziehungswissenschaften. Es knnen sowohl
qualitative als auch quantitative Forschungsfragen bearbeitet werden.
In der Medizin sind systematische
bersichtsarbeiten vor allem fr den
Bereich von Therapie und Prvention
etabliert. Jedoch sind Meta-Analysen
auch beispielsweise zu Fragen der tio
logie, Hufigkeit, Diagnostik, Prognose
und Kosteneffizienz mglich. Dabei ist
zu bercksichtigen, dass nicht-randomisierte Studien besondere Ansprche an die Kontrolle mglicher Verzerrungs- und Einflussfaktoren (Bias,
Confounding) stellen. Die statistische
Analyse wird dadurch komplexer.
Auch Suchstrategien knnen sehr viel
aufwndiger sein.

Die randomisierte klinische Studie


(RCT) gilt fr Therapiestudien als die
Form, mit der die zuverlssigsten Ergebnisse erzielt werden knnen. Zuverlssig (valide) bezieht sich in diesem
Fall darauf, wie sicher man sein kann,
dass die beobachtete Wirkung wirklich
durch die untersuchte Behandlung (Intervention) bedingt ist. Gibt es Unterschiede in der Gruppenzusammensetzung oder in der Behandlung der
beiden Gruppen ber die Intervention
hinaus, stellt dies die Validitt der Ergebnisse in Frage. Es wird zum Beispiel
die Wirksamkeit eines Medikaments
angenommen, obwohl es in Wirklichkeit nicht wirkt, oder umgekehrt.
Vor der Zusammenfassung in einer
Meta-Analyse muss fr jede Studie
berprft werden, wie glaubhaft die
Ergebnisse jeweils sind. Gibt es nun
beispielsweise innerhalb einer Studie
Unterschiede zwischen Vergleichsgruppen, msste dies in der Auswertung bercksichtigt werden, wenn
die Studie eingeschlossen werden soll.
Es sind also besondere methodische
berlegungen wichtig, wenn nichtrandomisierte Studien eingeschlossen
werden sollen, bei denen ein solches
Ungleichgewicht blicherweise zu erwarten ist. Die Ergebnisse gelten als
fehleranflliger. Dies konnte auch empirisch nachgewiesen werden (z.B. [1]).
Sofern fr eine Fragestellung randomisierte klinische Studien, nach Mglichkeit verblindet, vorliegen, wrde
man sich daher in der Regel auf diese
beschrnken.
Die Einschrnkung auf RCT gilt naturgem nur fr Fragestellungen, die
einer Intervention zugnglich sind.
Fr manche Fragestellungen sind solche Studien nicht durchfhrbar.

Welche Nachteile hat die


Einschrnkung auf randomisierte
klinische Studien?
Die Bewertung der Gltigkeit der Ergebnisse einer Studie (interne Validitt) sagt nichts darber aus, ob die
Ergebnisse dann auch bertragbar und
wichtig sind. So wird an randomisierten klinischen Studien kritisiert, sie
stellten keine typische Behandlungssituation dar, schlssen nur spezielle Patienten ein und dauerten in der Regel

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Empfohlene Webseiten
Medline via Pubmed:
www.pubmed.gov
Cochrane Library:
www.thecochranelibrary.com oder via
www.cochrane.de
Cochrane Collaboration:
www.cochrane.org
Campbell Collaboration:
www.campbellcollaboration.org
zu kurz, um wirklich relevante Zielkriterien bewerten zu knnen, geschweige denn seltene Nebenwirkungen.
Diese Einwnde sind sicher mit abzuwgen, wenn man die Ergebnisse einer
Meta-Analyse umsetzen mchte. Allerdings hilft die beste bertragbarkeit
nichts, wenn die zu bertragenden
Ergebnisse falsch sind. Auch ist die
Problematik nicht unbedingt primr
im Studiendesign begrndet, sondern
im Willen der Durchfhrenden: In zunehmendem Mae werden RCT auch
im primrrztlichen Rahmen und auf
patientenrelevanten Parametern beruhend, publiziert.
Man kann dieses Dilemma lsen, in
dem man sich RCT und darauf beruhende bersichtsarbeiten als einen
ersten Schritt vorstellt, sozusagen zunchst ein Versuch unter Idealbedingungen. Zeigt sich eine Intervention
hier als wirksam und sicher, ist noch
nicht gesichert, dass dies auch unter
Realbedingungen so ist. Es ist umstritten, inwieweit andererseits eine
Intervention, die bereits unter Idealbedingungen unwirksam ist, sich dann
im Alltag doch als wirksam erweisen
kann. Dieser Fall ist zumindest nicht
sehr wahrscheinlich.

Wo und wie findet


man systematische
bersichtsarbeiten?
Eine vollstndige Sammlung von sys
tematischen bersichtsarbeiten zum
Thema Interventionen findet sich in
der Cochrane Library (siehe Kasten), da
hier auer den eigentlichen CochraneReviews auch Zusammenfassungen
sonstiger Reviews zu finden sind.
Die am meisten genutzte medizinische
Datenbank ist Medline, die von der National Library of Medicine (NLM) herausgegeben wird und ber die Suchoberflche Pubmed ffentlich zugnglich ist.

Abb. 2. Meta-Analysen in Medline finden: Limit-Funktion

Abb. 3. Meta-Analysen in Medline finden: Clinical Query (Filter-Funktion)

Systematische bersichtsarbeiten werden von der NLM als meta-analysis


gekennzeichnet. Mittels Pubmed kann
man daher in Medline spezifisch nach
systematischen bersichtsarbeiten suchen, indem man die Limit-Funktion
nutzt (Abb.2).
Eine weitere Mglichkeit in Pubmed
ist die Nutzung vorbereiteter Suchfilter, die ber clinical queries abrufbar sind (Abb.3). Diese Suche ist
sensitiver und weniger spezifisch als
die Einschrnkung nach Publikationstyp. ber die von der NLM geleistete
Kennzeichnung hinaus werden auch
andere Formen der Studiensynthese
und kritischen Evaluation von klinisch
relevanten Studien, wie Leitlinien und
journal clubs erfasst.

Was macht eine gute


bersichtsarbeit aus?
Auf dieses Thema werden wir ausfhrlich in der nchsten Folge dieser Serie
eingehen.

Literatur
1. Kunz R, Oxman AD. The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of
randomized and non-randomized clinical trials. Br Med J 1998; 317:118590.

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