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LE GUIDE
du mdecin gnraliste
communautaire
en Afrique et Madagascar
SANT SUD
Avant-propos
Ce manuel est crit dans une double perspective:
prsenter la mdecine gnrale communautaire telle quelle sest construite
au fil des annes, depuis vingt ans, pour rpondre lattente de plus en plus
pressante des populations rurales et priurbaines africaines et malgaches;
offrir aux jeunes mdecins qui feront le choix de vivre loin des villes - l o vit
toujours la grande majorit de la population - la perspective dexercer un nouveau mtier qui permet de mettre ses capacits professionnelles et humaines
au service du pays profond, celui qui na jamais vritablement eu accs la
mdecine jusqu prsent.
Nous avons crit un texte simple, le plus concret possible, partir des ralits
que lon rencontre en Afrique francophone et Madagascar. Les exemples et
les solutions proposes reposent sur lexprience acquise des mdecins qui pratiquent dj cette approche communautaire de la mdecine gnrale.
une priode o laccent est mis sur la question proccupante des Ressources
Humaines en Sant, nous esprons que ce guide de formation contribuera
lmergence denseignements spcifiques pour cette pratique mdicale de
premire ligne, capable damliorer de faon significative la sant des populations les plus vulnrables.
Sommaire
Introduction gnrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Pratiques professionnelles
Premire partie
20
24
34
42
Deuxime partie
Troisime partie
12. Le paquet dactivits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. La prescription thrapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. La prise en charge des maladies chroniques . . . . . . . . . . . . . . .
15. Le dossier mdical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Lhygine/dsinfection du CMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Le laboratoire de campagne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. Le risque pidmique: que faire? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Communication et mobilisation sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Itinraires thrapeutiques: le march de la sant . . . . . . . . . . .
21. thique et dontologie mdicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. Le certificat mdical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23. La formation continue des MGC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24. Quelles formations spcifiques en mdecine gnrale
communautaire? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Postface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Liste des sigles et abrviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliographie slectionne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Auteurs et Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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318
272
Introduction gnrale
Il convient de souligner demble les progrs raliss en matire de sant sur
le continent africain. titre dexemple, lesprance de vie au Mali est passe de
35 ans en 1960 47 ans en lan 2000, et dpasse aujourdhui les 50 ans. Cette
avance significative est fortement lie aux taux de mortalit infantile (enfants
de moins dun an) et de mortalit infanto-juvnile (enfants de moins de 5 ans)
qui se sont amliors denviron 50% durant la mme priode, mais elle traduit
aussi une meilleure prise en charge globale, curative et prventive, des principales maladies.
Sil est vrai que de trop nombreux pays, rongs par les conflits et linstabilit,
ont peu progress, et que les problmes de sant restent toujours et partout
proccupants dans les pays les moins avancs (PMA)1, il ne faut pas occulter pour
autant les efforts accomplis qui sont gnralement sous estims par une vision
court terme des performances compares avec celles des pays dvelopps.
Dans son rapport sur la sant dans le monde 2008, lOMS laffirme explicitement: Dans lensemble, les populations sont en meilleure sant, plus prospres
et vivent plus longtemps quil y a 30 ans.
Cet effort a port aussi sur la formation des personnels de sant dont le
nombre a augment dans dimportantes proportions. Concernant la formation
mdicale, des facults de mdecine se sont ouvertes pratiquement dans tous
les pays de lAfrique francophone depuis les indpendances alors quil nexistait,
avant les annes 1960, que deux anciennes coles de mdecine: Tananarive cre
en 1896, et Dakar en 1918. Chaque anne, des cohortes importantes de jeunes
diplms sortent de ces nouvelles facults (100 300 selon les facults) si bien
que le nombre de mdecins augmente dans tous les pays. Ainsi, par exemple, on
compte aujourdhui environ 1 mdecin pour 6500 habitants au Mali, 1 mdecin
pour 3000 habitants Madagascar, 1 mdecin pour 7500 habitants au Bnin.
1. Les PMA sont au nombre de 49 pays dont 33 situs en Afrique subsaharienne selon la liste tablie
par les Nations Unies.
Introduction gnrale
leurs pays et crer les conditions leur permettant, sans appartenir la fonction
publique, dexercer leur mtier et den vivre? Cest la question que nous nous
sommes pose concernant les jeunes mdecins pour quils puissent, eux aussi,
contribuer lamlioration du niveau de sant des populations, en particulier les
plus nombreuses et vulnrables situes majoritairement dans les zones rurales.
Pour pouvoir rpondre cette question nous avons, depuis vingt ans, multipli les entretiens avec les thsards et les jeunes diplms en organisant des
groupes de parole dans de nombreuses villes universitaires: Bamako, Dakar,
Conakry, Ouagadougou, Abidjan, Cotonou et Parakou, Yaound, Tananarive et
Mahajanga. Nous avons observ une grande convergence dans leurs rponses
que lon peut regrouper en quatre grands chapitres:
1. Notre formation, essentiellement hospitalire, ne nous prpare pas exercer la
mdecine de proximit, surtout en premire ligne loin des villes.
2. Il ny a pas de conseils et aucune aide - ni daccs au crdit - pour pouvoir
sinstaller par soi-mme.
3. Les structures de sant de premier niveau sont mal quipes et souvent mal
gres, cela ne donne pas envie dy aller.
4. Les conditions de vie la campagne, lisolement social et professionnel ainsi que
les problmes de scurit, nous font peur. On va nous oublier!
Cest ainsi que nous avons, peu peu, acquis la conviction que la solution
ntait pas univoque: elle impliquait la prise en considration de lensemble des
problmes soulevs dans ces quatre grands chapitres, faute de quoi lchec tait
certain.
La profonde inquitude des jeunes quant aux possibilits dexercer leur mtier est justifie, nous pouvons en tmoigner.
Larrire-plan historique
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Introduction gnrale
11
non seulement par la profession mdicale elle-mme, mais aussi par les familles
qui exercent une forte pression pour que les jeunes sorientent dans une voie
socialement valorisante. Do cette rflexion dun jeune thsard bninois: on
ne souhaite pas devenir un broussard, la mdecine gnrale na aucun crdit!.
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se trouvait le centre de premire rfrence. Suivant son exemple, dautres mdecins partirent leur tour dans les diffrentes rgions. En 1993, ils taient 11
pionniers qui avaient franchi le pas, devenant ainsi lespoir du pays profond,
expression significative dun article paru dans la presse locale au moment o ils
fondrent lAssociation des Mdecins de Campagne du Mali.
Il faut noter galement qu cette priode de grandes rformes du systme
de sant malien se mettent en place: ltat cre, au premier niveau, les centres
de sant gestion communautaire (CSCOM) qui sont des structures prives
sans but lucratif, lies ltat par une convention de service public. Cette dcentralisation, ds lors, favorisera la mdicalisation des zones rurales en donnant le
choix aux jeunes mdecins de sinstaller soit leur propre compte, soit dans un
CSCOM avec un contrat de droit priv.
Madagascar, le mme type dexprience a t initi par Sant Sud en 1996
permettant une quinzaine dinstallations sur les hauts plateaux de la Grande le.
Malheureusement, cette premire exprience fut balaye par la crise politique de
lanne 2002, puis reprise partir de 2003 dans le cadre de la politique des 3P
(Partenariat Priv-Public) voulue par le nouveau gouvernement. La signature du
statut du mdecin gnraliste communautaire, le 13 dcembre 2004 lInstitut
National de Sant Publique et Communautaire (INSPC) en prsence du Ministre de la Sant3, par lOrdre National des Mdecins, Sant Sud et deux associations mdicales vocation communautaire (lAMC-MAD et Tealongo), relana
le processus avec une nouvelle lgitimit qui fut dterminante: les mdecins
privs communautaires avaient dsormais leur place grce une convention
dassociation au service public leur permettant dtre intgrs dans leurs districts sanitaires respectifs.
Cela ne marchera pas!. Cest la phrase que nous avons le plus entendu
durant toutes ces annes. Deux raisons principales taient avances:
1/ Les mdecins niront pas ou ne resteront pas en milieu rural cause de lisolement
et des conditions de vie. Aprs une dizaine dannes dtude dans la capitale, ce
sont des citadins et partir en brousse sera vcu comme un dclassement.
2/ Les populations ne pourront pas les payer: le revenu en zones rurales est trop
faible, les populations ne sont pas solvables.
3. Il sagit du Dr Jean Louis Robinson, mdecin gnraliste et ancien prsident de lOrdre National des
Mdecins de Madagascar qui a, comme Ministre de la Sant, soutenu avec conviction linitiative de
Sant Sud.
Introduction gnrale
13
Les ractions
Elles ont volu avec le temps et on peut les analyser plusieurs niveaux:
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linstallation de mdecins gnralistes communautaires pour amliorer la couverture mdicale du niveau primaire.
Cette approche novatrice bouscule les mentalits et provoque, en retour,
des rsistances. Mais certains responsables vont de lavant et le disent, telle le
Dr Myriam Rasoranto, directrice dune rgion des hauts plateaux de Madagascar, se flicitant davoir intgr 12 mdecins communautaires pour rpondre au
dficit en mdecins publics et affirmant, lors dune confrence, quil fallait sortir
du climat de concurrence et de rivalit entre secteurs public et priv, travailler
dsormais en confiance et de faon coordonne dans un esprit de partenariat
mis au service des populations.
Introduction gnrale
15
pas assez arm pour partir dans une zone isole, sans exprience et sans autre
recours que lui-mme, face des pathologies graves et des centaines de ma
lades aux ressources limites. Rien ne ly incite et sa famille, bien souvent, len
dissuade.
Face cette ralit, le risque dchec est grand si des mesures spcifiques de
formation et daccompagnement ne sont pas prises. La plupart des mdecins di
sent quils nauraient pas tent lexprience sans le dispositif daccompagnement
de Sant Sud.
Le mouvement dinstallation vers les zones rurales a t lent: les premires
installations ont eu valeur de test pour les futurs candidats, do limportance
de russir les premires installations pour enclencher le processus dont il faut
ensuite maintenir la qualit pour viter les drives. Au Mali comme Madagascar, il sagit dune vraie aventure professionnelle et personnelle. Ces mdecins sont souvent maris avec des enfants. Certains en font un projet de
vie long terme, dautres envisagent ce mode dexercice pour acqurir une
exprience en attendant dautres opportunits. Contrairement ce que lon
croit, ce ne sont pas seulement des mdecins dorigine rurale qui font ce choix
mais aussi des citadins sensibiliss la situation du monde rural de leur pays.
Madagascar, un tiers sont des femmes qui se sont engages volontairement
dans cette voie.
Et maintenant?
La mdecine gnrale communautaire a le mrite dexister. Cest un nouveau
mtier en construction qui pourrait se dvelopper dans de nombreux pays confronts la sous-mdicalisation des zones rurales et lexistence dun nombre
de mdecins qui augmente danne en anne pour le bien de leurs pays.
Les deux valuations externes ralises ce jour, par lINSPC en 2007
Madagascar, et par lOMS au Mali en 2008, ont confirm la pertinence de
cette approche, lefficacit du dispositif dappui linstallation prconis par
Sant Sud et la viabilit de ce nouveau type dexercice mdical. Globalement, la
satisfaction des populations et celle des mdecins se sont vues confirmes, ces
derniers ayant un revenu suprieur celui dun mdecin de la fonction publique
au premier chelon, en rapport avec une frquentation de patients suprieure
aux moyennes nationales.
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Introduction gnrale
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Premire partie
Concept et principes
gnraux
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20
21
3. Pratiques et attitudes
4. Reconnaissance
Ce nouveau type de pratique que nous considrons comme un nouveau mtier doit, pour avoir un impact lchelle dune rgion ou dun pays, sinscrire
dans un cadre dexercice reconnu. Le premier exemple de reconnaissance est
reprsent par le statut du mdecin gnraliste communautaire sign
Madagascar en dcembre 2004 qui indique dans son prambule:
Le Mdecin Gnraliste Communautaire est un mdecin qui vit de faon permanente en milieu rural. Il est inscrit lOrdre des Mdecins et exerce son mtier de
faon autonome.
Le Mdecin Gnraliste Communautaire pratique une mdecine de famille et
prend en charge les problmes de sant de son aire de responsabilit, ralisant
ainsi la synthse entre la Mdecine de Famille et les Soins de Sant Primaires avec
ses huit composantes telles que dfinies par lOrganisation Mondiale de la Sant.
Le Mdecin Gnraliste Communautaire assure une bonne prise en charge clinique et thrapeutique de ses malades. Il intgre sa pratique librale dans une
dmarche de service public en lien avec la Politique Nationale de Sant, dfinie
par le Ministre charg de la sant.
Cette approche communautaire de la mdecine gnrale qui associe dans une
mme dmarche les Soins de Sant Primaires et la Mdecine de Famille, garantit
la continuit des soins et contribue la couverture des besoins de sant des
populations dans le cadre dune association au service public.
la suite de ce prambule, trois chapitres prcisent successivement les conditions gnrales dexercice, le mode dexercice et les conditions matrielles.
Ce processus de reconnaissance institutionnelle est indispensable pour que
la MGC obtienne la lgitimit ncessaire pour se construire et devenir un mode
dexercice attractif pour les jeunes gnrations.
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5. Exercices participatifs
Nous proposons, la fin des chapitres des deux premires parties de ce
guide, des exemples dexercices interactifs raliser en situation de formation:
Pratiques et attitudes: explicitez chaque item (brainstorming)
D
evenir MGC: quelles sont vos attentes et vos craintes? (travail en groupes).
23
2. La dmarche clinique
1. Introduction
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ire, extrmement coteuse, met en pril les systmes de sant en raison des
dficits quelle produit. coutons le Professeur Didier Sicard2: Contrairement
la tendance actuelle, je pense que le premier geste mdical doit tre lexamen du
malade. Ngliger cette tape, cest le livrer aux seules machines, et dajouter au
sujet des check-up: On sait quils ne servent rien dans 98% des cas!.
Il ne sagit pas, bien entendu, de critiquer le progrs mdical et les technologies
qui peuvent sauver des vies, mais de comprendre que la trs grande majorit des
cas que vous verrez tous les jours peuvent tre correctement pris en charge par
une dmarche clinique cohrente et que la demande dun examen paraclinique
(biologie, chographie, imagerie) est utile condition dtre justifie par
le raisonnement. La clinique doit rester premire, et cest en cela quelle est
toujours moderne.
Dans les paragraphes qui vont suivre, nous reprendrons pour lessentiel
lenseignement du Professeur Jacques Tassy3 qui a initi cette formation sur
la science clinique auprs des premires promotions de MGC au Mali et
Madagascar.
2. Modernit de la clinique
La science clinique, associe la mthode exprimentale de Claude Bernard (1813-1878) est ne au xixe sicle. Deux mdecins sont particulirement
reprsentatifs de ce tournant de la mdecine: Bichat (1771-1802) et Laennec
(1781-1826). Morts jeunes, respectivement 31 et 45 ans, ils ont t les pionniers
de la mdecine anatomoclinique et de lauscultation Laennec invente le stthoscope en voulant mettre en correspondance et faire concider les signes et
symptmes des maladies avec les lsions organiques du corps malade.
Il sagissait dun retournement de la pense: la maladie du corps vient du
corps, dun dsordre interne et non pas externe comme on le croyait jusqualors
(miasmes, fermentations, pestilences, causes surnaturelles). Pour comprendre la
2. Chef de service en mdecine interne lhpital Cochin (Paris), prsident du Comit National
dthique.
3. Mdecin des hpitaux de Marseille, Jacques Tassy a exerc la mdecine interne hospitalire
au Moyen-Orient, en Afrique du Nord et Centrale, Madagascar dans le cadre de la coopration
franaise. Il a mis sa longue exprience de clinicien au service de la MGC, convaincu de limportance
et de lactualit de la mdecine clinique. Il a crit un livre intitul: Smiologie et nosologie cliniques
en Afrique, malheureusement puis.
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le bon jugement clinique, ce qui ne veut pas toujours dire un bon
diagnostic mais la capacit de prendre une bonne dcision (rester mdecin,
viter le laxisme),
la prise en compte du patient dans son contexte psychologique et social.
Empathie
Capacit de communiquer avec une autre personne et de la comprendre en se mettant
sa place, en intgrant son point de vue, en imaginant ce quelle ressent, en devinant
ses sentiments et ses ractions, tout en conservant une distance suffisante et un contrle
de lmotion permettant la diffrence de la sympathie une prise de dcision la plus
objective possible.
Elle ncessite de trouver un quilibre entre:
le dtachement (ncessaire pour avoir un regard mdical objectif),
limplication personnelle pour comprendre la personne.
Lattention bienveillante rsume assez bien lattitude empathique.
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3. Le jugement clinique
Cest la bonne dcision: pas de diagnostic est prfrable un diagnostic
erron (Jacques Tassy).
Il rsulte dune dmarche raisonne, dductive.
Il ncessite du discernement qui relve de lexprience, du bon sens, du talent.
Comment procder? Aprs lenqute smiologique et lexamen clinique, nous
proposons un cheminement avec deux balises successives:
27
Identification dyspne
Enqute smiologique niveau anatomoclinique: insuffisance cardiaque
chronique.
1er niveau nosologique: laffection en cause est forcment:
une cardiopathie valvulaire,
ou une cardiopathie hypertensive,
ou une cardiopathie coronarienne,
ou une cardiomyopathie primitive.
2e niveau nosologique: imaginons une cardiopathie valvulaire, latteinte valvulaire est forcment:
une stnose mitrale,
et/ou une insuffisance mitrale,
et/ou une insuffisance aortique,
et/ou un rtrcissement aortique.
On peut imaginer dautres niveaux qui relvent du spcialiste. Ainsi
une dyspne est devenue dabord une insuffisance cardiaque, puis une
cardiopathie valvulaire. Cest parfaitement suffisant pour engager une stratgie
thrapeutique.
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4. Lacte mdical
Parole de MGC
la campagne lhabit et lallure ne dterminent pas le statut, contrairement la ville.
Le mdecin peut tre tent, sans sen rendre compte, de mieux recevoir les biens vtus
et de faire ainsi de graves erreurs en ngligeant un mal vtu, nu pieds, qui est pourtant un
grand personnage.
DrNiry Ramaromandray - Madagascar
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4.2 La dcision
Cest le moment de la synthse. Trois ventualits se prsentent:
a) Le diagnostic est vident car les signes sont parlants et correspondent un
tableau clinique typique (ex: pneumonie franche, colique nphrtique).
b) La symptomatologie nest pas suffisante pour poser un diagnostic prcis
mais, laide des deux balises - anatomoclinique (3 questions) et nosologique
et dun raisonnement bien conduit, il est possible de prendre une dcision cohrente (voir supra: le jugement clinique).
c) La symptomatologie est sans support lsionnel ou physiopathologique vident: lexamen na rien rvl. La plainte est probablement fonctionnelle, psychosomatique, devant tre traite comme telle.
Attention: Il ne faut jamais clore trop rapidement une enqute, en sachant
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en sachant que les examens paracliniques sont l pour complter la clinique
sans la remplacer, et quils napportent pas toujours la certitude.
Remarque: Il est souhaitable que le MGC ait sa disposition les bandelettes
ractives et les tests rapides existants qui ont fait leur preuve (ex: glucotest, TDR
palu).
Lacte thrapeutique et le suivi des patients sont rgis par le principe dgalit
entre les trois actes suivants: gurir, soulager, accompagner.
La prescription thrapeutique est aborde dans le chapitre 13. Elle est trs importante mais ne rsume pas elle seule la prise en charge des malades.
Gurir
Cest la solution idale mais pas toujours ralisable!
La pathologie infectieuse offre un large ventail daffections o lintervention du
mdecin est dterminante. Par contre en neurologie ou en oncologie, la gurison est beaucoup moins assure.
Soulager
Facile:
dme pulmonaire
crise dasthme
colique nphrtique
Difficile:
maladies chroniques il faut prendre du temps pour adapter la bonne prescription (voir chapitre 14).
Accompagner
Ce sont les soins palliatifs, le soutien psychologique. Ne pas fuir une situation
quon ne matrise pas. Ce nest pas une question de moyens mais de bienveillance et daccompagnement dans la dure, en associant lentourage familial du
malade.
Cette prise en charge globale se situe au sein dune interaction permanente mdecin/malade (la maladie du mdecin versus la maladie telle que perue par le
malade). Elle est un bon indicateur de la qualit des soins.
Do le rle ducatif majeur du mdecin.
32
5. Pour conclure
6. Exercices participatifs
33
3. La dmarche communautaire
1. Introduction
Mdecin clinicien, vous allez devoir aussi prendre en compte lensemble des
habitants de votre aire de responsabilit, une population de rfrence denviron
10000 personnes disperses dans un rayon dune quinzaine de kilomtres par
rapport votre lieu dinstallation. Cette dmarche est nouvelle pour vous: comment vais-je my prendre? est sans doute la question que vous vous posez.
Il faut partir du fait que vous allez, trs rapidement, recueillir la confiance de
cette population qui, pour la premire fois, bnficie de la prsence dun docteur: votre comptence mdicale, reconnue et apprcie, fera de vous malgr
votre jeunesse une sorte de notable respect, non seulement des patients mais
aussi des ans et des autorits locales.
Cest ce capital de confiance qui va faciliter cette approche communautaire
car on vous coute, on vous demande conseil, dautant quen trs peu de temps
vous avez beaucoup appris sur les us et coutumes locales. Vous allez mme tre
trs sollicit, ne sachant pas toujours comment rpondre aux attentes collectives transmises par les uns ou par les autres: qui a raison, que dire, que dois-je
faire?
Votre comportement et vos attitudes, sous le regard de tous, vont tre dterminants. Il va falloir trouver la bonne distance entre vous et la communaut, ni
trop loign, ni trop proche pour ne pas vous faire manger par elle. Il faudra
savoir communiquer, non seulement pour vous faire comprendre mais aussi
pour tre capable de librer la parole de celles et ceux que lon nentend jamais.
Savoir arbitrer les discussions pour favoriser une stratgie collective bref, vous
serez parfois, malgr vous, au cur des dynamiques sociales et, pour cette
raison, un acteur essentiel du dveloppement local.
Peut-tre allez-vous penser que cette fonction vous loigne de votre rle de
mdecin et que ce nest pas votre domaine de comptence? Pourtant, si on y regarde de prs, la sant passe essentiellement par lamlioration des conditions
de vie et un mdecin ne peut lignorer: cest la richesse et la grandeur de la MGC
que dtre en situation de pouvoir agir globalement sur la socit.
34
Nous allons vous donner quelques repres pour faciliter cette dmarche
communautaire, sachant que votre formation mdicale et une bonne dose de
bon sens feront lessentiel dans ce domaine.
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Vous tes install(e) depuis peu dans un village des hauts plateaux de Madagascar o svissent encore, sporadiquement, des cas de peste qui entranent parfois
des flambes pidmiques. Votre inquitude est dtre confront(e) ce risque
pidmique sans tre prt(e) affronter ce type de situation: vous allez voir le
mdecin inspecteur du district sanitaire dont vous dpendez pour connatre les
mesures de sant publique prconises par le Ministre de la Sant et lui demander le kit dintervention prvu pour ce type de situation (prlvement, traitement durgence). Le mdecin inspecteur refuse, sous prtexte que vous ntes pas
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3. La notion de communaut
La notion de communaut, trs utilise dans le vaste domaine du dveloppement, garde une certaine ambigut. Elle est souvent idalise, particulirement
lorsquon voque la ruralit: le village africain serait une entit homogne avec
pour symbole larbre palabre ou la maison des anciens o se prendraient des
dcisions collectives, longuement discutes, sous forme de consensus.
La ralit est bien diffrente. En effet, la socit traditionnelle est fondamentalement ingale, organise de faon hirarchique. Les droits et devoirs
de chaque individu sont dtermins par sa position sociale qui dpend de sa
famille (son lignage), de son ge et de son sexe (H. Balique, 2001).
ct de cette communaut territoriale type, reprsente par le village, il
existe aussi des communauts dintrt qui peuvent jouer un rle important, par
exemple la communaut scolaire incluant les parents dlves, les instituteurs
et les lves, ou encore les communauts religieuses qui ont leurs propres rgles
de fonctionnement, les associations locales de dveloppement, etc.
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38
la participation des habitants, que lon appelle la participation communautaire, fait rfrence au processus social quun groupe de personnes engage concrtement pour rpondre un problme de sant (encadr).
Lorsquon parle des besoins de sant, il y a souvent confusion entre les demandes exprimes par une communaut (= besoins ressentis) et les problmes
de sant identifis sur des critres scientifiques (= besoins objectifs).
Exemple classique: tel village demande un dispensaire estimant quil y a trop
denfants malades non soigns, alors quune enqute sur place montre que ce
village pose de gros problmes dassainissement et na que des sources deau
non potable, ce dont il na aucune conscience.
Ce dcalage entre la perception/interprtation des habitants dune part et
les explications des professionnels dautre part, est souvent difficile surmonter
dautant que ces derniers ont tendance dvaloriser la vox populi oubliant
quon ne peut pas demander ou faire ce que lon ne connat pas!
cet gard, il est intressant de faire une typologie des mdecins (et des
professionnels en sant) qui travaillent sur le terrain en premire ligne. On distingue trois profils:
1/ Ceux qui travaillent sans la communaut. Ce sont souvent de bons mdecins,
apprcis, mais ils se cantonnent la prise en charge des pathologies, estimant
que cest leur domaine exclusif de comptence.
2/ Ceux qui travaillent pour la communaut. Ce sont des mdecins qui ont une
pratique de sant publique et comprennent les problmes de sant, mais avec
une vision paternaliste et interventionniste qui limite limplication de la collectivit.
3/ Ceux qui travaillent avec la communaut, ayant compris que la comptence
clinique et lapproche communautaire taient complmentaires, que la sant
La participation communautaire
Processus social dans lequel des personnes ou des groupes de personnes ayant des
besoins communs et vivant dans une zone de proximit semploient activement dfinir
ces besoins, dcident dy chercher une rponse et se dotent de mcanismes destins
les satisfaire.
(daprs P. Freire)
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ntait pas quune affaire de professionnels et ncessitait un dialogue permanent avec les communauts situes dans laire gographique.
Ce troisime profil correspond, bien entendu, celui du MGC qui conoit la
dmarche communautaire comme un processus participatif endogne, traitant
des questions de sant en lien avec le social, lconomique, le culturel, cest-dire dans une perspective globale de dveloppement local.
Mais, allez-vous dire: comment sy prendre? Nous allons y revenir dans le
chapitre 19 intitul communication et mobilisation sociale qui prcisera les
tapes de la participation communautaire, la faon dentrer en dialogue avec les
divers groupes sociaux et daccompagner les dynamiques locales.
5. Exercices participatifs
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Principales qualits
optimiste
objectif (ne jamais prendre partie)
apte communiquer avec les autres
(verbal ou non verbal)
sait sintgrer
est intgre
gentil et ferme
empathique
impartial mais en respectant la
hirarchie sociale
vite la vulgarit (verbale, vestimentaire
et attitudes)
respecte lthique
sait sorganiser et organiser
bon manager
respecte lhygine et la propret
savoir vivre
neutralit politique
garde son sang-froid
jour sur lvolution des
connaissances et pratiques mdicales
un homme ou femme de parole et
ponctuel
vit en permanence sur le site autant
que possible
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42
blouses blanches, ce qui entrane une grande confusion dans lesprit des gens
sur les comptences relles de tous ceux de linfirmier jusqu lagent de sant
villageois qui les soignent. La population ne fait pas bien le distingo entre les
uns et les autres. Dans ce climat de concurrence, vous vous demandez quelle sera
votre lgitimit professionnelle, non seulement vis--vis des patients mais aussi
dans lensemble du systme de sant.
Au fond, vous allez vous jeter leau, confiant dans la solidit de votre pirogue
car elle est faite du bois de vos connaissances et de votre volont, mais quels seront ltat de la mer, la force des vents et des courants? Nous souhaitons vous
donner des lments de rponse sans sous-estimer les alas dun environnement professionnel bien des gards problmatique.
43
Initiative de Bamako
Cette confrence organise en 1987 par lOMS et lUNICEF prolonge celle dAlma Ata de
1978.
Elle instaure la participation des communauts au financement direct des soins avec,
en contrepartie, lamlioration de laccs aux mdicaments essentiels gnriques et la
possibilit dtre impliques dans la gestion des structures de sant.
Le but de lIB fut de renforcer lefficience et lefficacit des SSP.
le niveau central enfin, en haut de la pyramide, qui comprend le CHU national,
le Ministre de la Sant avec ses grandes directions, les principales institutions
de formation (Facult de Mdecine), les laboratoires de recherche etc
Ce schma classique, au sens historique, tient toujours mais a subi des modifications depuis ces vingt dernires annes marques par:
En effet, il ne faut pas oublier quavec les indpendances, les tats ont hrit
de systmes de soins entirement gratuits, charge devenue insupportable au fil
des annes. LIB a eu pour consquence la tarification des actes dispenss dans
les formations sanitaires publiques avec un paiement direct des usagers destin
combler le manque de ressources, ce recouvrement des cots permettant
ces formations une relative autonomie financire.
2/ Une meilleure dfinition du district sanitaire qui, sous limpulsion de lOMS,
devient lunit oprationnelle la plus dcentralise du systme de sant, comprenant une zone gographique bien dfinie de 100 300000 habitants o
sont mis en uvre la planification et lintgration des activits sanitaires de la
politique nationale de sant avec la participation des communauts (encadr).
District sanitaire
Entit gographique la plus dcentralise, dans laquelle les programmes de SSP peuvent
tre organiss par des personnels qualifis, forme dun ensemble de structures publiques
et prives couvrant les besoins essentiels dune population donne et appuye par un
hpital de premire rfrence.
44
Le district sanitaire est ainsi devenu lentit de base qui runit le premier et le
deuxime niveau de lancienne pyramide sanitaire puisquil intgre le rseau
de structures de sant primaires du niveau communal et lhpital de premire
rfrence situ au niveau secondaire (centre de sant de rfrence: CSref au Mali;
centre hospitalier de district: CHD Madagascar; hpital de zone: HZ au Bnin)
avec, la tte du district, un mdecin-chef (Mali) ou un mdecin inspecteur
(Madagascar) ou un mdecin coordinateur de zone (Bnin). Dans certains pays, le
district sanitaire reste cal sur le dpartement (cercle au Mali) tandis que dautres
pays ont connu un redcoupage de la carte sanitaire avec des districts qui ne
correspondent plus au dcoupage administratif (les zones sanitaires au Bnin).
3/ Des rformes administratives importantes allant dans le sens dune dcentralisation des tats. Lexemple le plus significatif, pour ce qui nous concerne, est
la cration des communes avec lection des maires par des conseils municipaux
lus qui ont, dornavant, des comptences rglementaires en matire de sant.
Ces volutions tendent vers une vision moins rigide de la pyramide sanitaire,
plus fonctionnelle. On raisonne maintenant davantage en terme oprationnel
(le district sanitaire), technique (la rgion sanitaire) ou stratgique (le niveau
central). Avec la dcentralisation et limplication des lus locaux, la participation
communautaire, louverture progressive vers les structures de sant non tatiques, les systmes publics de sant sont en pleine transformation et cest dans
cet ensemble volutif que le MGC va devoir trouver sa place.
Les tats restent marqus par une culture administrative hirarchique encore
trs forte malgr la prise de conscience que ltat ne peut pas tout faire. Do cette
propension vouloir tout contrler dans le moindre dtail sans y parvenir par
manque de ressources humaines et de moyens. Les dcisions, trs gnralement,
45
viennent den haut et les personnels de sant, considrs avant tout comme des
excutants, ne sont pas encourags prendre des initiatives personnelles. Dans
la ralit, les districts de sant sont souvent utiliss comme de simples courroies
de transmission des programmes spcifiques (Bruno Desjardin). Ce mode de
fonctionnement sapplique en cascade du haut en bas de la pyramide sanitaire, si
bien que le MGC pourra tre surpris par des attitudes dautorit ou de mfiance
quil rencontrera au niveau des formations sanitaires publiques.
3.2 La bureaucratisation
Cest une tendance lourde qui saggrave avec la multiplication des programmes spcifiques verticaux, des campagnes de sant publique, des contraintes lies au systme dinformation sanitaire qui se complexifie ou aux
multiples runions et rapports remplir destins planifier les activits et en
rendre compte. Cette bureaucratisation a une influence ngative sur le temps
consacr au soin des malades et occupe la majorit du temps des mdecins de
la fonction publique.
3.3 La concurrence
46
47
Contractualisation
La contractualisation est dfinie comme un outil permettant dtablir des relations
quilibres, confiantes et durables entre les acteurs publics et privs du secteur de la sant.
Elle est fonde sur le respect mutuel et la libert des acteurs mis au service de lintrt des
populations.
Le dispositif contractuel
Cet engagement personnel est ncessaire mais pas suffisant pour obtenir une vraie lgitimit ainsi que les garanties qui permettront un exercice
professionnel satisfaisant. Do lintrt dappartenir un rseau de MGC
auquel on peut demander conseil et de rentrer dans un dispositif contractuel
dj utilis et valid par ses pairs.
En effet, le MGC peut exercer selon deux modalits:
1/ Dans le cadre dune structure existante: le MGC est li par un contrat de droit
priv avec une structure de sant de premire ligne dont il assure la responsabilit mdicale. Cette structure peut tre associative, municipale, mutualiste,
confessionnelle, voire publique. En contrepartie il bnficie dun revenu qui comprend un minimum garanti auquel sajoute un pourcentage sur les recettes des
prestations du centre hors mdicaments.
2/ Dans le cadre priv strict: le MGC exerce sous un mode libral dans son propre
centre ou cabinet mdical avec une convention dassociation au service public qui
lengage assurer le paquet minimum dactivit (PMA) sur son aire de responsabilit et pratiquer des tarifs compatibles avec les ressources communautaires.
Lintgration dans le district sanitaire est la contrepartie de cet engagement.
Certains pays ont la volont de promouvoir le partenariat public-priv (3P)
pour le dveloppement en associant pouvoirs publics et acteurs privs. Dans
le secteur de la sant, Madagascar, cette volont sest traduite par la mise en
place dune politique nationale de contractualisation dans un document cadre
(novembre 2004) ayant pour objectif de contribuer amliorer la performance
du systme de sant (encadr)
Dans tous les cas, les parties contractantes doivent se considrer mutuellement comme des partenaires et prciser au mieux les droits et les devoirs de
chaque partie. Cest cette condition que le MGC obtiendra les garanties et la
48
Modalit 1.
Exemple du Mali: type de contrat de travail entre le Docteur X et lASACO du centre de sant
communautaire de Y - elle-mme lie par une convention de service public avec ltat et dassistance
mutuelle avec le Maire de la commune (extraits).
Article I
Le docteur X est engag en qualit de mdecin-directeur du CSCOM de Y. ce titre il a pour tches
principales:
assurer le paquet minimum dactivits curatives, prventives et promotionnelles en matire de sant
dans le cadre des missions dfinies par le conseil dadministration de lASACO et dans le respect
de ses statuts et rglements;
mettre disposition les prestations proposes lensemble de la population dpendant du centre
de sant;
Toutes les activits menes travers le centre, y compris celles ralises par le personnel paramdical,
sont sous la responsabilit du mdecin-directeur. Il en rend compte directement au comit de gestion
de lASACO dont il est membre de droit.
Article II
Le docteur X est class la catgorie professionnelle suivante: II e catgorie. Il percevra un salaire brut
de 100000 FCFA sur lequel seront prleves les retenues obligatoires.
Par ailleurs, lASACO sengage verser en plus une indemnit de rendement de 25% sur tous les
actes figurant au plateau technique du centre (hors mdicaments), mme pendant ses priodes de
congs mais le mdecin est tenu de trouver un remplaant durant cette priode quil rmunre luimme. Au cas o il ne trouve pas de remplaant, il perd son indemnit pour la priode de congs.
Article III
LASACO prend en charge lensemble des dpenses que ncessite le fonctionnement du centre,
savoir:
le paiement des salaires et indemnits du personnel;
lachat des mdicaments et des fournitures dont la consommation rsulte du fonctionnement du
centre (consommables mdicaux, eau, lectricit, carburant, papeterie);
lentretien des btiments, du mobilier et des quipements;
la ralisation des investissements, y compris les travaux dextension du centre.
Une fois par trimestre, le mdecin-directeur remet au comit de gestion de lASACO la liste des
besoins chiffrs que ncessite le fonctionnement du centre et la ralisation des activits programmes.
Ces dpenses doivent tre conformes au budget programme de lASACO.
Une fois par an, le mdecin-directeur prsente au comit de gestion le bilan de lanne coule et une
proposition de budget programme pour lanne venir.
Etc
49
Modalit 2.
Exemple de Madagascar: convention dassociation au service public du Docteur X, install
Y (extraits)
Obligations de ladministration
Obligations du Ministre de la Sant et du Planning Familial: le MINSANPF sengage
intgrer le cabinet mdical dans la carte sanitaire du district sanitaire de Z et informer le
Mdecin Inspecteur, chef de service de sant du District de lapprobation finale de la prsente
convention pour sa mise en application.
Obligations du Mdecin Inspecteur. Le Mdecin Inspecteur chef de service de sant du
district de Z sengage :
intgrer le cabinet mdical dans les activits de sant publique (vaccinations, lutte contre les
grandes endmies et pidmies locales conformment aux directives du MINSANPF);
doter le cabinet mdical dantignes vaccinaux et autres produits (vitamines A) suivant
les procdures en vigueur dans le district sanitaire et en fonction des besoins justifis par la
population recense dans laire dactivit du cabinet mdical;
doter le cabinet de tous les supports dactivits ncessaires la transmission dinformations
et de statistiques au district sanitaire susnomm, selon les directives du MINSANPF.
Obligations du Mdecin Gnraliste Communautaire
Le MGC sengage :
ouvrir son cabinet mdical dans le village de Y, commune rurale de, sur une aire dactivit
dune surface de 15km de rayon et comprenant les villages cits dans lannexe 1: carte de
laire de sant et populations recenses;
dispenser des soins curatifs, prventifs, promotionnels et ducationnels dans son aire
dactivit dans le respect des recommandations de lOMS, notamment en ce qui concerne le
Paquet Minimum dActivits (PMA);
exercer dans le respect de la dontologie mdicale, telle que dcrite dans le code de
dontologie en vigueur Madagascar (Dcret n 98-945 du 04 novembre 1988 portant Code
de dontologie mdicale);
utiliser exclusivement des mdicaments gnriques sauf cas exceptionnels;
appliquer des tarifs ngocis avec les reprsentants de la communaut pour toutes prestations
et soigner moindre prix les personnes identifies comme indigentes;
dlivrer des mdicaments gnriques uniquement sur sa prescription et que la participation
financire des usagers ne dpasse pas le prix dachat major de 20%;
se rfrer aux directives du district sanitaire en matire de vaccination et de lutte contre les
pidmies, endmies et pandmies;
remplir le Rapport Mensuel dActivits (RMA) et le transmettre au district sanitaire suivant un
calendrier convenu avec les responsables;
participer aux revues mensuelles et aux sances de formations continues (selon sa disponibilit)
dispenses par le district sanitaire et auxquelles il aura t pralablement convoqu;
informer le mdecin inspecteur, une semaine lavance, pour toute absence de plus de un
(01) mois et un (01) mois lavance au cas o il serait amen quitter dfinitivement son
cabinet.
50
lgitimit ncessaires la pratique de son mtier. Nous prsentons deux exemples de dispositifs contractuels - Mali et Madagascar - illustrant ces deux
modalits dinstallation (voir pages 49 et 50).
En annexe, le modle de convention de partenariat quadripartite mise au point
au Bnin, valide par le Ministre de la sant, est galement propos (voir annexe 1).
51
pouvoir dvoiler et expliquer les choses telles quelles sont. Cest l, en plus de sa
fonction soignante, lun de ses rles essentiels.
Do limportance de trois mots cls qui doivent aider le MGC jouer cette
fonction de facilitateur clair (allusion lpoque des Lumires o les
savants se donnaient pour mission dclairer le peuple non instruit): le savoir, le
savoir-faire et le savoir-tre.
Le savoir, cest lensemble des connaissances acquises au cours des tudes,
savoir thorique qui nest jamais dfinitif mais qui, au contraire, doit senrichir
ensuite toute la vie comme pour un grenier que lon continuerait remplir
(sinon, les connaissances se desschent et se perdent).
Le savoir-faire, cest lexprience base sur des connaissances appliques que
lon a testes soi-mme. Pour les mdecins, ce savoir-faire a commenc avec
les stages au lit des malades durant les tudes. Cela va se poursuivre durant
toute la vie active avec un risque permanent: celui dabandonner le savoir (les
connaissances) pour ne garder que le savoir-faire (lexprience), ce qui donne
au final des professionnels mdiocres qui agissent par habitude sans avoir su
ou voulu se remettre en question.
Le savoir-tre, cest le style, quon appelle aussi le talent, une qualit qui ne
sapprend pas vraiment et tient aux capacits personnelles que chacun
peut dvelopper par soi-mme. Pour le MGC, cest la capacit prouver de
lempathie pour ses patients, communiquer avec la communaut, convaincre en inspirant confiance. Certaines techniques peuvent y aider mais ne remplaceront pas laptitude personnelle.
Ces trois savoirs sont lis et il est intressant, cet gard, dimaginer le profil
du mdecin qui privilgierait lun des trois en ngligeant les deux autres La
comptence, justement, cest la capacit de runir et de pratiquer ensemble ces
trois aspects du savoir.
et la mort, pour la vie: Notre mtier consiste mener une srie de combats localiss, cest--dire bien dfinis, concrets, individualiss, entreprendre et mener
bien (Jacques Tassy). Do la vie dcousue du mdecin praticien, guide par
des priorits imprvues, limpossibilit routinire des habitudes, lexigence de
demandes qui simposent lui, mme si elles ne mettent pas toujours en jeu le
pronostic vital.
Face cet engament personnel, noblesse dune profession particulire, les
pressions administratives, les procdures et les normes imposes par les divers
programmes institutionnels sont parfois difficiles accepter. Il y a l un vrai
motif de tension quil ne faut pas sous-estimer avec, dun ct, des contraintes
externes normatives et, de lautre, une injonction intrieure sur laquelle repose
la conscience dtre utile et la ncessaire estime de soi qui permet de tenir sur
la longue dure.
5. Exercices participatifs
Dcrire lorganisation et le fonctionnement dun district sanitaire de votre
pays (travail en groupes).
Imaginer la rencontre et le dialogue entre un MGC qui sinstalle dans un village
et le mdecin responsable du district sanitaire dont il dpend (jeu de rle).
Prsenter des exemples de partenariat public-priv dans le secteur de la sant
ou, dfaut, suggrer des partenariats qui auraient un effet bnfique sur le
systme de sant (tour de table).
Montrer les interrelations qui peuvent exister dans certaines pathologies entre le biologique, le psychosocial et le milieu. Exemples: malnutrition, parasitoses, diabte (travail en groupes).
Derrire tout ce que nous venons dcrire sur le rle du MGC, il y a quelque
chose de plus profond, difficile dfinir, spcifique la pratique mdicale, en
rapport avec lengagement du mdecin auprs des personnes souffrantes et
des malades, une dimension qui surpasse toutes les autres. Cet engagement
est tout fait particulier car il consiste livrer des combats contre la maladie
52
53
Deuxime partie
Organisation et gestion
du cabinet/centre mdical
communautaire (CMC)
et de son aire
de responsabilit
Mali: visite domicile du Dr Seydou Konat install
Nongon, rgion de Sikasso.
55
56
Des jeunes mdecins, nafs et confiants, se sont retrouvs ainsi dans des situations difficiles: promesses non tenues, dpendance vis--vis dun clan, viabilit
conomique insuffisante etc Les relations peuvent tre utiles mais se transforment souvent en un pige dont on narrive plus se sortir.
Il faut donc tre prudent et poser son choix sur des critres objectifs aprs
avoir cherch les conseils de personnes comptentes et de confiance (association mdicale communautaire, ONG dappui comme Sant Sud, responsables de
districts sanitaires, professeurs en sant publique). Pour russir votre installation,
nous prconisons une tude de faisabilit qui doit permettre de se faire une ide
assez prcise de la situation et de la viabilit du site. Elle vous permettra de prendre votre dcision en connaissance de cause, aprs avoir pes le pour et le contre.
Nous allons prendre lexemple dun mdecin qui dcide de sinstaller seul,
comme mdecin priv communautaire dans un district sanitaire o dautres
MGC sont dj installs. Il a pris conseil auprs deux et un site potentiellement
intressant lui a t propos.
Dautres modes dinstallation seront ensuite voqus mais cet exemple-type
servira de rfrence.
2. Conditions pralables
Avant dentreprendre ltude de faisabilit proprement dite, le futur MGC
doit sassurer que le site dinstallation envisag rpond deux critres simples
mais indispensables:
1/ le lieu dinstallation doit tre un village-centre, cest--dire un village anim
avec une priphrie qui converge vers lui par des pistes, o il y a un gros march
hebdomadaire qui amne beaucoup de monde et une ligne de taxi-brousse;
2/ sa priphrie, dans un rayon de 20km, doit comprendre un bassin de population suffisant, au minimum compris entre 7000et 13000 habitants, soit une
moyenne de 10000 personnes au moins.
La frquentation du futur CMC dpendra de la rpartition de cette population et de la distance qui aura un effet ngatif sur cette frquentation. Do
limportance de connatre le nombre dhabitants de laire dattraction situe dans
un rayon de 5km compar au nombre dhabitants se trouvant au-del, sachant
aussi quun autre village-centre 10 ou 15km pourra permettre louverture dun
cabinet secondaire pourvu dune deuxime zone dattraction (schma page suivante).
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Aire dattraction
du cabinet secondaire
3500 hab
5 km
CS
7000 hab
5 km
5 15 km
CP
2500 hab
(habitat dispers)
Aire dattraction du CMC
Il est possible, pour avoir une premire ide, de recueillir ces donnes populationnelles sur les registres du dernier recensement mais elles sont souvent
anciennes ou inexactes. Il faudra les corriger sur place auprs des lus et des
autorits locales qui ont une bonne connaissance du nombre prcis dhabitants
peuplant les diffrents villages et hameaux de leur territoire. Ce contrle des
chiffres sur le terrain auprs dinformateurs bien choisis est trs important pour
viter les approximations qui sont source derreurs.
58
3. Ltude de terrain
Ltude sur le site pressenti doit durer une dizaine de jours. Ce sjour
dimmersion in situ permettra de connatre les gens, leur vie et leurs attentes,
de rencontrer les personnalits locales et de leur demander leur avis, danalyser
la situation en recueillant sur place les donnes ncessaires. Ce sera aussi
le moment de choisir le lieu dimplantation du futur CMC (voir chapitre6) et
de dlimiter de faon prcise laire de responsabilit qui correspond la zone
gographique de couverture du CMC dans laquelle le MGC exercera son activit.
Cest le bassin de population totale qui va au-del de laire dattraction (5km),
avec des habitants disperss en villages et hameaux dont on estime quils sont
naturellement (pour des raisons gographiques, historiques ou socio-cono
miques) dans la zone dinfluence du lieu dinstallation.
Nous donnons ci-dessous un canevas pour cette enqute, avec tout ce quil
faut investiguer et noter:
G
rce une carte de la rgion, obtenir en format A4 la zone qui nous intresse:
lieu dimplantation + cercle dun rayon de 20km autour du centre. Cette zone
sera considre comme la zone dtude.
Caractristiques gographiques de la zone dtude: climat, relief, rivires, rseau
routier, distance par rapport au chef-lieu de la zone sanitaire concerne.
Caractristiques dmographiques de la zone dtude: pyramide des ges, ethnies,
liste des villages et leur population.
Caractristiques socioconomiques de la zone: niveau dducation des populations, origines sociales, type demploi, couleurs politiques, personnalits influentes, importance des activits associatives et ducatives.
Infrastructures du village dinstallation: lectrification, adduction deau, cole,
agence bancaire, routes, march. Ligne de car ou de taxi-brousse.
Statut administratif du village et distance par rapport au chef-lieu dont dpend
la zone tudie.
Liste des infrastructures sanitaires dans un rayon de 40 50km autour du lieu
dinstallation. Fournir des prcisions concernant les structures hospitalires de rfrence et leurs plateaux techniques. Liste des personnels sanitaires qui exercent
dans cette mme zone. Distance par rapport aux diffrents niveaux de rfrence.
Lieux de vente des mdicaments et modalits (dpts de mdicaments et
officines).
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Tableau
Villages/
hameaux
Populations
5 15km
>15km
Total
2. Les besoins que nous indiquons en pourcentage peuvent tre discuts mais sont, avec de faibles
variations, ceux que la sant publique retient pour les zones rurales. Certains (Audibert M, 2005)
estiment que les ruraux dclarent moins dpisodes morbides que les urbains (0.70 versus 1 par an).
Dans nos calculs, cette diffrence est compense par les anciens cas qui ne sont pas comptabiliss.
60
Distance
<5km
5 15km
>15km
Rapport lestimation
100%
50%
20%
Connaissant les populations et les distances par rapport au centre (voir tableau ci-dessus), il est possible de rvaluer nos taux de frquentation et davoir
une ide (forcment approximative) de lobjectif atteindre en 3 ans: 50% des
besoins corrigs = objectif 100%.
Maintenant, sur cette base, il suffit de prendre les chiffres du tableau et
dappliquer le mode de calcul que nous venons de dcrire (voir page suivante
lexemple de Sonon ralis au Bnin).
61
Populations
1 676
2 825
2 465
3 070
679
496
959
12170
0 5km
1 676
5 15km
15 20km
2 825
2 465
1 676
5290
3 070
679
496
959
5204
62
Total
2 681 000 FCFA
189 000 FCFA
378 000 FCFA
162 000 FCFA
180 000 FCFA
575 000 FCFA
57 500 FCFA
Activit conventionne?
K: cot moyen entre un pansement simple (500 FCFA) et une circoncision (3000 FCFA)
VAD: visite domicile: C + cot moyen 1000 4000 FCFA selon la distance
Revenu = recettes charges (10%) = 3800250 FCFA
Soit: 316687 FCFA / mois en moyenne sur lanne.
Remarque: ce site est viable si les charges professionnelles restent contenues autour de
10%. Lembauche de personnels devra rester limite tant que lactivit ne dpassera pas celle
de ltude prvisionnelle.
63
Lobjectif doit tre atteint en 3 ans et ce temps est ncessaire. En effet, toutes
les expriences montrent que le MGC travaille ds le premier jour de son
installation mais quil devra ensuite faire ses preuves pour acqurir la confiance
de sa population et dvelopper pleinement son activit. Cette monte en
charge est variable, rapide pour certains, plus lente pour dautres, mais ne
doit pas excder le cap des trois annes.
64
Cette tude de faisabilit est dautant plus importante que le bassin de population se situe autour de 10000 habitants, ce qui est souvent le cas dans des
rgions o lhabitat est dispers. Si la zone dattraction (moins de 5km) est la
plus peuple le rsultat sera favorable, mais si ltude montre un revenu rel
(bnfice) insuffisant au bout de 3 ans, il vaut mieux renoncer car le site ne
sera pas viable pour un MGC.
Lorsque la population de laire est beaucoup plus importante (>15000), la
viabilit du site est quasi certaine. Cependant ltude financire (activits/
revenus) se justifie pour au moins deux raisons car elle permet:
1/ de bien connatre laire du CMC et les besoins quantifis (nombre de
grossesses, denfants vacciner etc.). Nous reviendrons sur cet aspect au
chapitre 10 sur le suivi des indicateurs essentiels dactivit;
2/ danticiper les dpenses: lactivit tant forte (plus de 20 actes par
jour), lembauche de personnels soignants va simposer au fil du temps
et augmenter les charges professionnelles qui vont dpasser 10% des
recettes pour atteindre 30 40%. Ltude financire permet dvaluer
les marges de manuvre dont on disposera et de comparer avec
lvolution relle de lactivit et du revenu.
Ltude ne prend pas en compte certaines recettes qui vont sajouter, comme
par exemple des activits de sant publique qui pourront tre forfaitises
(vaccinations, visites scolaires). Cela dpendra de ngociations avec le district
sanitaire, la mairie ou les responsables des coles.
65
Le cas des CSCOMs du Mali. Nous avons vu au chapitre 4 que le Mali avait
tabli sur lensemble du pays une carte sanitaire dcoupe en aires de sant
comprenant au minimum 5000 habitants la majorit ayant 10 voire 20000
habitants et plus. Dans chaque aire, un CSCOM gr par une ASACO est sous
la responsabilit mdicale dun infirmier mais le nombre de mdecins recruts
par les ASACOs ne cesse daugmenter (environ 15% des CSCOMs ruraux).
Or, les CSCOMs ne sont pas tous viables avec un mdecin et ltude de faisabilit,
plus complexe, doit valuer un ensemble de paramtres qui sont:
1/ la qualit des infrastructures et des quipements du CSCOM;
2/ l a situation du personnel prvu dans un CSCOM (au minimum un infirmier
ou aide soignant, une matrone, un grant du dpt de mdicaments et un
gardien);
3/ l effectivit du Paquet Minimum dActivits (PMA), cest--dire lensemble du
panel dactivits curatives, prventives et ducatives fournies par le CSCOM;
4/ l a fonctionnalit de lASACO (respect des statuts, reprsentativit, transpa
rence de la gestion) et du rle de la mairie (assistance, supervision);
5/ l a viabilit financire (matrise des recettes/dpenses, compte de rsultat dgageant un bnfice suffisant pour recruter un mdecin);
6/ la disponibilit dun logement pour un mdecin.
Toutes ces donnes sont recueillies par Sant Sud Mali puis analyses sur Excel
avec un systme de score permettant de classer les CSCOMs en trois catgories:
rsultat complet (C), partiel (P) et insuffisant (I). Les CSCOMs de la catgorie C
sont considrs mdicalisables et proposs aux jeunes mdecins qui veulent
sinstaller en milieu rural.
Au Mali, la grande majorit des mdecins prfre sinstaller dans un CSCOM
avec un contrat de droit priv (90%). Une petite minorit (10%) sinstalle en
priv strict, cest--dire leur compte, et choisit son site dinstallation de faon
indpendante.
L installation sous forme contractuelle peut concerner aussi des structures
sanitaires de premier niveau, associatives, mutualistes, municipales, voire aussi
des structures publiques qui recrutent des personnels contractuels dans un
esprit de partenariat public-priv. Le MGC doit tre vigilant et faire le mme
type denqute que pour les CSCOMs du Mali en examinant soigneusement
les 6 points ci-dessus. Il devra aussi examiner de prs le contrat propos en
66
exigeant, en plus dun revenu minimum garanti, une part variable sous forme
dintressement au rsultat.
6. retenir
Les sites dinstallation potentiels ne sont pas tous viables pour un mdecin,
do lintrt dune tude de faisabilit bien conduite.
Les MGC nont pas vocation sinstaller nimporte o sous prtexte que les
populations isoles ont besoin deux. Il existe des zones entires non viables
parce que la population est insuffisante, trop disperse ou instable (nomades)
pour quun mdecin priv communautaire puisse y vivre de son mtier.
Les MGC peuvent rendre de grands services dans nombre de zones sous-mdicalises ou enclaves mais cest ltat de pourvoir aux soins des zones non
viables, soit dans le cadre de la fonction publique, soit en subventionnant des
prestataires.
Laire de responsabilit du MGC sera affiche, bien visible dans son CMC, ainsi
que le nombre total de sa population de rfrence.
7. Exercices participatifs
tablir une grille tarifaire des actes compatible avec le niveau de vie de la
population de votre rgion (travail en groupes puis comparer).
Reprendre le schma de laire de responsabilit du MGC et faire ltude
activits-revenus attendus sur les deux zones dattraction, respectivement
7000 et 3500 habitants (travail en groupes).
67
68
69
3. quipements de base
Il sagit dune liste de matriels mdicaux, valide depuis plus de 15 ans par
les MGC qui se sont installs avec lappui de Sant Sud, et que lon peut commander MSF logistique, 14 avenue de lArgonne 33700 Mrignac. Demander
le kit medcamp Sant Sud. Le cot est denviron 700 euros (voir liste ci-contre).
Ce mobilier doit tre achet ou fabriqu sur place par des artisans locaux
pour limiter les cots qui peuvent, par consquent, varier dun pays lautre. La
liste ci-dessous aura un cot moyen de 1000 euros.
un bureau et trois chaises,
une armoire et une tagre,
70
Dsignation
Stthoscope, double face, clinicien
Stthoscope obsttrical, mtallique
Tensiomtre, monopoire, velcro, adulte
Otoscope (Heine Mini 2000), halogne + 4 spculums
Spculum vaginal de Colin, standard, 100x35 mm 52-11-12
Set abcs suture, 7 instruments, comprenant:
-------------------- bote instruments perfore, inox 20x10x3 cm
-------------------- pince hmost. Halsted-Mosquito, 12,5 cm, courbe 15-45-12
-------------------- pince hmost. de Kocher, 14 cm, 1x2 dents droite, 16-12-14
-------------------- pince chirurgicale, stand, 1x2 dents, droite 14,5 cm 06-05-14
-------------------- porte-aiguille de Mayo-Hegard, standard, 18 cm 10-18-18
-------------------- stylet Boutonne, arrondi, double, 14,5 cm, 1,5 mm 09-04-14
-------------------- (bistouri n4) LAME, u.u., style, n 22, 01-22-22
-------------------- bistouri, manche, n4 standard 01-28-04
-------------------- ciseaux chir. Deaver, pointu/mousse, 14 cm courbes 03-09-14
Set pansement, 3 instruments, comprenant:
-------------------- bote instruments perfore, inox 18x8x4 cm
-------------------- pince hmost. de Pan, 14 cm, droite 16-10-14
-------------------- pince anatomique, standard, droite, 14,5 cm 06-00-14
-------------------- ciseaux chir. Deaver, pointu/mousse, 14 cm droits 03-08-14
Set accouchement & pisiotomie, 7 instruments, comprenant:
-------------------- perce-membrane, 20 cm 20-27-37
-------------------- panier instruments, pr strilisation, grillage 5x15x5 cm
-------------------- pince hmost. de Kocher, 14 cm, 1x2 dents, droite, 16-12-14
-------------------- pince chirurgicale, stand, 1x2 dents, droite 14,5 cm 06-05-14
-------------------- porte-aiguille de Mayo-Hegard, standard, 18 cm 10-18-18
-------------------- ciseaux de Mayo, courbes 14 cm 03-51-14
-------------------- ciseaux, mous./mous., droits, chirurgicaux, 17,5 cm 03-02-17
Curette utrine de Gourdet, 28 cm rig. 12 mm mousse 52-73-12
Pince de Museux, 24 cm, droite, 10 mm, 2x2 griffes 52-48-03
Ciseaux, mous./mous., droits, pansements, 14,5 cm 03-02-14
Plateau pansements, 30x20x3 cm, inox
Bassin rniforme, 26 cmx14 cm (haricot)
Bassin de lit, avec poigne, polypropylne
Mtre, ruban, 1,5 m, fibre de verre
Sonde vsicale, Nlaton, strile, u.u., CH 10, 15 cm
Microtoise, ruban, verticale, 200 cm
Balance, adulte, 0 100 kg (pse-personne)
Balance (Seca 725), mc. curseurs, bb, 0-15kg, grad. 10g
Thermomtre, lectronique, prcision 0,1 C + tui
Brosse ongles, plastique, autoclavable
Bouteille, plastique, 200/250 ml, avec bec verseur
Lampe torche, frontale, botier 4 piles R6
Garrot lastique, 100x1,8 cm
Quantit
1
2
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
100
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
50
1
1
1
2
2
2
1
1
71
4. Pour conclure
On le voit: linstallation dun MGC a un cot. Cest normal si on veut quil
puisse travailler dans des conditions satisfaisantes.
Ce cot varie selon les modalits dinstallation, peu lev en cas de reprise
dun CMC dun an ou lorsque lon contractualise avec une structure type
CSCOM, et nettement plus onreux dans tous les cas o le MGC va sinstaller
par lui-mme en crant sa propre structure mdicale, en indpendant ou dans
un cadre ngoci avec une communaut.
Dans ce deuxime cas de figure, lensemble de lquipement ncessaire tel
que nous venons de le dcrire peut tre valu environ 12000euros, sachant
quil existe des variations de cot dun pays lautre.
72
5. Exercices participatifs
1. Un CSB II cote ltat 84000euros (infrastructure + quipement). Ce cot est 6 fois plus lev
que le cot dinstallation dun MGC qui peut disposer dune structure existante (12000euros) et
4 fois plus lev en cas de construction ou de rhabilitation dune structure mdicale (22000 euros).
73
7. La gestion de lespace
et du temps
2. La gestion de lespace
Nous laborderons sous ses deux aspects: au niveau du CMC et au niveau de
la zone de rfrence ou aire de responsabilit.
1. Introduction
Il va maintenant falloir vous organiser, au niveau de votre CMC dont nous
avons dit quil tait le point focal de votre activit, mais aussi sur lensemble de
votre zone de rfrence dont vous avez prcis les limites et que vous devez connatre dans les moindres dtails.
Ce qui caractrise en effet le MGC, cest sa mobilit. Mme si vous allez
passer la grande majorit de votre temps lendroit mme de votre lieu
dinstallation, vous nhsiterez pas vous dplacer dans votre aire de responsabilit, certes pour rpondre aux urgences, mais aussi avec la volont stratgique davoir une vision claire de ce qui se passe sur lensemble de votre
territoire. Cest ce que nous voulons dire ici en parlant dune bonne gestion de
lespace et du temps.
Vous allez devoir inverser la problmatique habituelle en ntant plus un
mdecin inaccessible, que lon atteint difficilement aprs un long dplacement
et de nombreux obstacles mais, au contraire, un mdecin disponible qui nhsite
pas aller au-devant des malades. Mobilit et accessibilit sont lies car, en
zones rurales, ce sont les distances et les obstacles gographiques rivires,
montagnes, zones enclaves qui reprsentent les principales difficults
pour se soigner.
Enfin, le fait de vivre sur place, demeure, reprsente un atout considrable
pour les habitants, inimaginable pour la plupart dentre eux qui ne connaissaient
la mdecine de brousse qu travers les enqutes pidmiologiques ou les
campagnes de vaccination avec des quipes motorises qui passent au village
et que lon ne revoit plus. La continuit des soins, rendue possible grce
votre prsence permanente sur votre site dinstallation, reprsente un progrs
considrable que ces populations nont jamais connu jusqu prsent.
Noubliez pas ces trois mots cls mobilit, accessibilit, continuit qui sont
lis entre eux et reprsenteront un facteur essentiel de la qualit de vos soins.
74
75
circuit dans ses diffrentes composantes de faon reprer les dysfonctionnements et pouvoir les corriger avec le concours du personnel.
La situation est bien entendu diffrente pour les MGC indpendants qui
ont cr leur propre CMC, ce dernier tant souvent moins important en termes
dinfrastructure et de nombre de pices. Le MGC est seul au dpart ce qui donne
un avantage aux couples qui peuvent sentraider mais il pourra assez rapidement employer un ou une aide, voire deux, mais rarement plus. Lorganisation
est beaucoup plus simple.
Le CMC malgache des Hauts Plateaux prsent dans le chapitre 6 est un bon
exemple de ce type de structure minimale fonctionnelle qui intgre ltage le
logement du mdecin. Il comprend:
une salle de consultation incluant la pharmacie car cest le mdecin
lui-mme qui dlivre lordonnance,
une salle de soins/petite chirurgie qui permet galement de faire un
accouchement,
une salle de surveillance, soit pour un malade en observation, soit pour une
accouche le temps de surveiller le post-partum (12 heures en gnral).
Parfois, un petit btiment annexe situ dans la cour ou proximit permet
davoir 2 3 lits de surveillance supplmentaires.
Le CMC de Tamarou au Bnin, ancien poste de sant ramnag, est plus
vaste avec 5 pices qui permettent de sparer la partie accouchement.
Quoiquil en soit, il faut veiller la circulation des malades: on observera
dans les deux cas que le mdecin a un accs facile de lintrieur et quil existe
des sorties spares pour les malades en observation ainsi que pour les accouches et leurs familles. Les patients hospitaliss ne sont pas en contact direct
avec ceux qui viennent pour une consultation.
Dans la plupart des pays, les patients peuvent attendre dehors, sous un auvent amnag de faon tre protgs du soleil ou de la pluie. Dans tous les cas
il faut que les pices soient bien claires, ares, et veiller au respect de la confidentialit visuelle et auditive (cloisons, fentres). Le CMC est un espace particulier, identifiable, do limportance dune clture pour viter la divagation des
animaux (la chvre qui mange les feuilles de temprature comme nous lavons
vu!) et faire en sorte que cet espace clos soit respect. Enfin cet espace doit tre
76
En ralisant son tude de faisabilit, le MGC a pris contact avec les diffrents
lieux villages et hameaux de sa zone de rfrence et les principaux acteurs
de la vie sociale. Ce premier contact ne suffit pas et doit tre complt ds le
dbut de linstallation dune vritable approche communautaire qui doit faire
lobjet dune attention particulire.
Lapproche communautaire
77
78
Protocole VAD
1/ Bien interroger la personne qui vient demander la visite pour avoir une ide la plus prcise
possible du motif.
2/ Avoir un kit durgence toujours prt, prendre ce qui semble ncessaire dans une sacoche
ou un sac dos.
3/ Faire la VAD accompagn dune personne sre.
4/ Ne soigner que la personne qui motive la VAD. Ne pas faire de consultation foraine sur
place.
5/ Revenir avec une personne de lentourage pour donner la suite du traitement et bien
expliquer.
6/ Reconstituer immdiatement le kit durgence en remplaant les produits manquants.
plusieurs heures pied ce qui, au final, peut prendre une demi-journe pour une
seule visite;
en terme de qualit de lacte: il nest pas facile dexaminer quatre pattes
un malade sur une natte dans lobscurit claire dune pauvre bougie (do
lintrt de la lampe frontale!) Les conditions sont loin dtre favorables et
la pression dune famille omniprsente est parfois difficile grer sur place;
en terme de scurit: il existe, dans certaines rgions, des coupeurs de routes et
autres bandits qui peuvent vous dvaliser. Do la ncessit dtre toujours accompagn pour une VAD, de jour comme de nuit1. Suite aux diffrentes expriences ralises dans ce domaine, un protocole de VAD a t valid entre pairs
Madagascar en avril 2009 (encadr). Le contenu du kit durgence est prsent
au chapitre 8.
retenir
La VAD doit tre rserve aux cas qui le justifient, seule faon dviter les abus. Il
faut tre conscient de sa valeur et de ses contraintes qui en font un acte spcifique de la mdecine communautaire en milieu rural.
La stratgie avance
79
La stratgie avance est intressante pour les MGC installs dans une structure
de sant avec une quipe soignante. Cest le cas des CSCOMs du Mali, cette activit tant planifie et budgte dans le plan oprationnel annuel.
Les MGC qui exercent seuls ou avec un(e) aide ne pourront pas se conformer ce
type de stratgie systmatique mais doivent en garder lesprit et la raliser avec
des approches combines:
Le cabinet secondaire
Lenqute ponctuelle
2. Le PMA est dfini comme lensemble des activits curatives, prventives, ducatives et promotionnelles que doit dlivrer une structure de sant de premier niveau (voir chapitre 12).
80
Mobile et ractif, le MGC nhsite pas se rendre sur place au sujet dun pro
blme sanitaire quil suspecte lui-mme ou dont on lui a parl. Nous avons dj
81
Parole de MGC
Je consulte le matin de 5h30 10h, puis partir de 16h. Cest le rythme des paysans
qui guide mes horaires: avant de partir aux champs et le soir aprs la journe de travail.
DrIonisoa Randrianiasimanana Madagascar.
3. La gestion du temps
Pour toutes ces raisons, le MGC doit planifier ses activits autant que possible, sachant quil y aura des contretemps et des imprvus. Pour ce faire, trois
outils mritent dtre utiliss:
1. Un agenda achet en dbut danne que lon peut emporter avec soi pour
noter au fur et mesure les rendez-vous, runions etc pour ne pas les oublier.
2. Un emploi du temps hebdomadaire affich dans le CMC qui indique le
paysage de la semaine habituelle: les heures de consultation et les activits
pouvant tre regroupes certains jours (vaccinations, rendez-vous pour le suivi des
maladies chroniques, consultations au cabinet secondaire). Il faut tenir compte
de la vie des gens pour tre disponible aux heures les plus commodes et toujours
consulter en fin de journe pour soigner et/ou rassurer avant linquitude de la
nuit (encadr). Les consultations sur le site secondaire se tiendront jour fixe avec,
ce jour-l, une consultation en fin daprs-midi au CMC principal.
3. Un chancier trimestriel qui permet une vision sur trois mois des activits
ponctuelles importantes et de les planifier. Par exemple:
les ftes et les congs,
les revues mensuelles au district sanitaire,
les sorties en ville pour lachat des mdicaments (+ rapprovisionnement personnel),
les tournes pour la stratgie avance ou les campagnes prventives (polio,
vit A par ex.) etc Lchancier trimestriel est affich dans le bureau du
mdecin (exemple dchancier p. 85).
retenir
3. Les pairs sont les gaux, cest dire les autres MGC qui pratiquent le mme mtier, regroups en
association professionnelle (chap. 11). Nous en reparlerons aussi propos de la formation continue en
groupe de pairs (chap. 23).
82
83
84
Rapport mensuel
des activits
Rapport mensuel
des activits
Runion
Conseil
Municipal
05
Jour fri
04
03
01
05
04
03
02
Mois III
Juin
Mois II
Mai
01
05
04
03
02
Mois I
Avril
01
02
Achats mdicaments
trimestriels
Runion coles
et APE
Jeudi
Mercredi
Mois
Semaines
Lundi
Mardi
Echeancier trimestriel
Vendredi
Revue District
Samedi
Rapport mensuel
des activits
Dimanche
Runion bureau
Association MGC
4. Exercices participatifs
85
8. Mdicaments et produits
consommables
Nous allons essayer de vous prsenter un digest sur cette question qui
pourra vous servir de guide pour ne pas, vous aussi, perdre vos repres et sombrer dans cette jungle lucrative du mdicament.
2. La liste-type du MGC
1. Introduction
Voil un sujet crucial et vous le savez bien: un mdecin sans mdicaments
est comme un boulanger sans farine. Vous vous sentirez dautant plus dsempar que les mdicaments sont partout et de toutes les couleurs, sur le march
(pharmacie-par-terre), dans la moindre picerie, chez lagent de sant retrait
qui consulte son domicile, avec le colporteur qui circule de village en village
Ainsi que le disait une MGC: les gens trouvent des mdicaments partout et les
prennent comme des bonbons!. Ceci est dautant plus vrai que les prescripteurs
sont des ignorants qui vendent leurs produits comme sil sagissait de petits ftiches ou de porte-bonheurs
Il faut savoir aussi que ces mdicaments, sans origine prcise et sans date de
premption la plupart du temps, sont souvent sous-doss et peu efficaces. Vendus sans indications, ils peuvent aussi provoquer des effets iatrognes parfois
difficiles identifier dans la mesure o la composition du mdicament absorb
est inconnue. Bref, ils sont dangereux pour la sant!
La question du mdicament est dautant plus difficile que les malades et leurs
familles, qui ont dj test toute sorte de produits, sont mfiants. Ils ne voudront
pas que vous leur donniez le mme comprim gnrique quon leur a prescrit
dj plusieurs fois au dispensaire public et quils reconnaissent trs bien. Ils veulent autre chose, un mdicament quils ne connaissent pas, nouveau pour eux.
Bien entendu, il ny a pas de vraie pharmacie dans votre secteur rural et
vous allez devoir faire face tout cet imbroglio avec votre propre pharmacie
que vous allez composer et grer vous-mme. Vous allez tre la fois mdecin
et pharmacien, ce qui nest pas pour vous dplaire car vous savez trs bien que
les gens ne viendront pas vous voir seulement pour tre examins mais dabord
pour avoir un bon mdicament. Vous tes galement perplexe car vous
navez reu aucune formation la Facult sur lorganisation et la gestion dune
pharmacie, ce qui vous pose problme.
86
87
3. La gestion de la pharmacie
Elle rpond des normes prcises dans les centres de sant type CSCOM du
Mali ainsi que nous lavons dit ci-dessus. Les modalits dorganisation du dpt
de mdicaments et des produits consommables, ainsi que les procdures de
gestion du stock devront tre connues pour que le MGC puisse superviser son
gestionnaire. Il existe sur ce sujet des documents de rfrence dans chaque pays
avec indication des procdures suivre quil est ncessaire de se procurer.
Nous allons insister davantage sur la pharmacie du mdecin priv communautaire, indpendant, qui na pas de gestionnaire et devra, par consquent, organiser et grer sa pharmacie lui-mme.
88
Le MGC doit disposer dune dotation initiale en mdicaments et consommables pour avoir un stock de dpart. Ce stock, bas sur la liste-type, est calcul de
faon couvrir les besoins en mdicaments et consommables pour une dure
de 3 mois. Il faut compter un cot compris entre 400 et 600 euros pour cons
tituer ce stock initial.
89
La vente de ce stock de dpart par le MGC va permettre celui-ci de le renouveler et ainsi de suite Cest ce quon appelle le recouvrement des cots.
Durant cette priode de 3 mois, le mdecin va vendre ce stock directement
aux patients au fur et mesure de ses prescriptions, un prix cotant (= prix
dachat) avec une petite marge pour compenser les frais lis lachat du stock
et son renouvellement rgulier: frais de dplacement et dure dimmobilisation
lie aux achats. Nous estimons que cette marge ne doit pas dpasser 20% du
prix cotant: Prix de vente = prix dachat + 20 %
La vente se fait lunit (par comprim, ampoule injectable etc) dans la mesure
o chaque prescription fixe le dtail des prises et le nombre de jours.
Exemples
Stock de scurit =
seuil de commande
(SC)
Paractamol 500 cp
dterminer
1000
135
865
Amoxicilline inj. 1g
idem
150
22
128
Amoxicilline cp 250mg
900 (encadr)
370
300
70
Etc
90
Stock restant
(SR) la fin
du mois
91
4. La trousse durgence
Nous avons voqu dans le chapitre
prcdent la ncessit pour le MGC de
disposer dun kit durgence propos
des VAD. Ce kit doit tre disponible
en permanence pour viter davoir
chercher dans la pharmacie les produits
ncessaires lorsque se prsente un cas
urgent ou au moment de partir en visite.
Nous proposons, au vu de lexprience
acquise par les MGC sur le terrain, la dmarche suivante:
1/ tablir sa propre liste-type durgence en
fonction de ses habitudes et rfrences.
titre dexemple, nous prsentons
une liste-type tablie par des MGC de
Madagascar (encadr);
2/ entreposer ce kit durgence, toujours
au complet, dans un endroit accessible
et bien dfini (caisse ou petite cantine);
3/ lors dune intervention, constituer
sa trousse durgence (sacoche, sac
dos) en prenant dans le kit les produits
ncessaires;
4/ reconstituer le kit durgence ds le
retour, sans attendre.
Il faut, en effet, savoir que 20% des gnriques ne sont pas fiables en Afrique et
Madagascar. Problme difficile car la qualit dun gnrique peut varier chez
le mme fournisseur selon les approvisionnements.
A contrario les spcialits, parfaitement contrles par les laboratoires, sont
fiables mais beaucoup plus chres. Ne les utiliser quen cas de stricte ncessit
sachant que leurs prix sont trop levs pour la majorit des patients en zones
rurales.
Une pharmacie bien tenue, base sur des mdicaments utiles et qui ont
fait leur preuve, facilitera la prescription thrapeutique du MGC que nous aborderons au chapitre 13.
6. Exercices participatifs
5. Pour conclure
Lorganisation et la gestion de la pharmacie doit tre rationnelle et
rigoureuse. Cela vitera les dconvenues, en particulier les ruptures qui sont
toujours prjudiciables pour les malades. Cette rigueur concerne aussi les
achats, en vitant les circuits informels et les fournisseurs douteux.
La prfrence pour les formes gnriques, moins chres que les spcialits,
doit tre la rgle condition de vrifier lidentit du laboratoire de fabrication.
92
93
9. La gestion financire
recettes/dpenses
1. Introduction
94
cotisations sociales et de retraite ainsi que tout ce qui concerne son volution
professionnelle.
Conscients de cela, vous allez devoir grer votre CMC comme une petite entreprise, suivre votre bilan financier, prvoir votre avenir et celui de vos enfants
de faon raliste, en bon pre de famille, qui sait ce quil peut faire en fonction de ses moyens.
Les recettes sont les paiements que le MGC reoit en change dune prestation. Nous examinerons successivement les diffrents types de paiements
prendre en considration:
Nom et prnom
X
Y
Z
etc.
C
Acct.
CPN
Actes
1000 FCFA
5000 FCFA
500 FCFA
Total
2480 FCFA
7350 FCFA
500 FCFA
95
Le cot de lordonnance:
Ne jamais oublier que lordonnance est, pour le malade, ce qui est le plus coteux dans lacte mdical. Parfois, ce cot est si lev pour eux quils sont obligs
de sendetter de faon inconsidre ou de renoncer aux soins. Do limportance
dune prescription raisonne, limite aux mdicaments indispensables et les
moins chers (voir chapitre 13).
Un bon moyen pour le MGC de sautovaluer sur le montant de ses prescriptions est de calculer le cot moyen de lordonnance. Pour cela il suffit, de temps
autre, de calculer sur une semaine le cot de chaque ordonnance et de diviser
le total par le nombre dordonnances. Ce cot moyen ne doit pas dpasser 3000
ariary Madagascar (1,2 ), 2000 FCFA au Mali et au Bnin (2 ). Llimination des
mdicaments inutiles ou inappropris permet facilement dy parvenir.
Soigner crdit?
La question se pose dans des rgions rurales qui pratiquent une agriculture
de subsistance, alternant priodes de rcoltes et de soudures avec, pour consquence, une disponibilit montaire irrgulire et un capital en nature (gre
nier, troupeau, volailles) que lon hsite vendre. Dans ce contexte le crdit est,
pour les familles, une forme dassurance trs apprcie. Cest un atout pour le
MGC qui le pratique dautant plus que cette forme de paiement nest pas admise dans les structures sanitaires publiques.
Cependant, il faut savoir que le MGC qui pratique le crdit sexpose au risque
dabus avec, parfois, de grandes difficults pour le recouvrement des crdits. Le
risque de pertes financires nest pas ngligeable.
Soigner crdit
La rponse est oui condition de mettre en place un dispositif simple mais rigoureux:
limitation aux cas vraiment justifis;
ouvrir un cahier de crdit;
noter avec prcision le jour, le nom et ladresse, lacte pratiqu et la somme due;
faire signer le patient ou le reprsentant lgal (enfant);
fixer un dlai pour le paiement;
en cas de retard ou de non-paiement transmettre le cas (avec la preuve du cahier) au chef
du village ou lautorit morale reconnue charge dintervenir;
les sommes sont enregistres dans le cahier des recettes le jour o elles sont encaisses.
96
Nous parlons ici des groupements dentraide et de solidarit dont les membres sassocient et mettent en commun des ressources pour mutualiser le
risque maladie, cest--dire le partager grce la gestion dun fonds commun
qui prendra en charge certaines prestations:
le petit risque lorsquil sagit de prestations ambulatoires (par ex: consultations des enfants, CPN, accouchements);
le gros risque pour les hospitalisations (chirurgie durgence, csarienne).
Ce mouvement mutualiste se dveloppe, non sans difficult, dans les rgions rurales. Le MGC peut tre sollicit pour tre prestataire dune mutuelle
97
rurale pour les soins ambulatoires, la petite chirurgie, les accouchements non
compliqus. Il devra alors sinformer prcisment sur le fonctionnement de la
mutuelle, les prestations concernes, les modalits de paiement qui sont spcifiques pour chaque mutuelle et, si le dispositif lui convient, signer une convention quil devra respecter pour tous les adhrents de la mutuelle qui viendront
le consulter.
Quelles que soient les modalits de paiement, l aussi, lenregistrement
dans le cahier des recettes se fera le jour de lencaissement ou du versement du
prix de lacte.
Remarque: Les systmes assurantiels, sous diverses formes, sont appels se
dvelopper dans le futur et les MGC, en premire ligne, au contact des populations, ont un rle important jouer en proposant une offre de soins ambulatoires de qualit qui manque actuellement. Ce manque doffre crdible explique
une bonne part des difficults des mutuelles, la confiance des adhrents tant
essentiellement lie la qualit des prestations tout ou partie rembourses.
Il arrive, surtout en milieu rural, que les habitants paient leur mdecin avec
des produits de leurs rcoltes ou de leurs levages (des ufs, une volaille, un
98
99
100
Fournitures de bureau
Frais de formation
Autres
Sous-total (B)
Accouchements
Autres
Sous-total (A)
REVENU = A B = .
Marge
= 1/6e
La gestion des mdicaments doit tre bien spare du bilan financier mensuel.
Dans ce bilan, les mdicaments et consommables sont part avec trois cases:
Vente de mdicaments et consommables = recette. Il suffit, pour cela,
dadditionner la colonne mdicaments/consommables du cahier des recettes
sachant que la vente sest faite lunit, au prix cotant + 20% (voir chapitre 8).
Ex: les ventes du mois ont t de 925000 ariary (malgaches) ou 221713 FCFA,
ou 338 euros.
Sur cette recette du mois, la marge sera gale 1/6e de la somme, soit 154166
ariary ou 36925 FCFA ou 56 euros. Cette marge peut tre considre comme
un bnfice qui compense le temps pass et les dpenses occasionnes pour
se rapprovisionner auprs des fournisseurs.
Achat: il sagit de la somme totale des mdicaments et consommables ache
ts dans le mois, sans rapport avec la vente du mois. Nulle sil ny a pas eu
dachat dans le mois ou, au contraire, leve si le rapprovisionnement trimestriel sest fait au cours du mois.
Montant
La fiche ci-jointe est un support qui permet, trs simplement, de calculer son
bilan financier mensuel (voir page contre).
Chaque mois, il convient dtablir son bilan financier. Le MGC qui a suivi nos
indications nprouvera aucune difficult. Il lui suffira de rcapituler lensemble
des entres (cahier des recettes) et des sorties ou charges (cahier des dpenses
professionnelles) pour obtenir son revenu rel:
Personnel employ
Achats Mdicaments/Consommables
date dtail de la commande cot
Prestations mdicales
Dpenses professionnelles
date libell cot
Montant
Nous prconisons, pour enregistrer toutes ces dpenses, un cahier des dpenses
pour noter au fur et mesure:
sur la page de gauche les dpenses professionnelles avec le libell (nature de
lopration) et la date de sortie;
sur la page de droite les achats de mdicaments et consommables en notant
le nombre dunits par produit, le cot et la date (cela facilitera la gestion du
mdicament expose au chapitre 8).
101
Recette
338
La plupart du temps, des formations sont proposes dans chaque pays pour les
responsables de structures sanitaires publiques ou prives.
Marge sur recette
1/6e = 56
Achat mdt./conso
0
en fin danne, son revenu annuel. Il verra ainsi sa situation par rapport au re
venu attendu (chapitre 5).
Il pourra prendre des mesures correctives si ncessaire et connatre ses possibi
lits financires pour se projeter dans lavenir: engager un(e) aide par exemple
ou entreprendre des travaux dagrandissement
Concernant les mdicaments, la comparaison annuelle vente/achat permettra
dapprcier la cohrence des chiffres, didentifier le montant du bnfice, les va
riations saisonnires, la possibilit ou non dlargir la gamme des molcules, etc.
Enfin, trs important, le MGC ne devra pas oublier de mettre de ct 10 15%
de son revenu mensuel pour constituer un fonds dinvestissement destin au
renouvellement des quipements ou de nouveaux investissements (locaux,
matriels). Le mieux est de verser cette somme chaque mois sur un compte
pargne spcifique.
102
Je donne le premier soin gratuit, puis jadresse la personne au Maire ou lImam. Il y a aussi
des mcanismes traditionnels de prise en charge qui existent: cest la meilleure solution.
Dr Seydou Coulibaly - Mali
2. Lindigent est celui ou celle qui ne peut assurer ses besoins vitaux sans laide dautrui: se nourrir,
shabiller, se loger. Une tude ralise au Bnin en 2008 (Ouendo et al.) a montr que, selon ces
critres, lindigence reprsentait une proportion bien moindre que celle tablie sur la base du revenu
(< un dollar par jour) par les organisations internationales. Le critre financier, dans des socits o le
capital social est plus important que le revenu montaire, savre peu pertinent.
103
7. Exercices participatifs
Lister les recettes autres que le paiement lacte, lies votre activit mdicale, qui vous semblent envisageables (brainstorming).
tablir quatre ordonnances pour des cas diffrents: une bronchite (adulte),
une pousse darthrose (adulte), une rhino-pharyngite (enfant), un palu simple (enfant). Essayer dvaluer le cot moyen (travail en groupes).
Une femme avec son enfant vient consulter mais na pas dargent. Aprs discussion sur la situation familiale de cette femme, le MGC dcide de lui faire
crdit et prend les dispositions ncessaires (jeu de rle).
Dcrire des cas dindigence vraie (Personne qui manque des choses les plus
ncessaires la vie Le Robert) que vous avez dj rencontrs (tour de table).
104
105
effet dltre sur la qualit des soins. Ainsi que le dit ladage, trop de sant
publique tue la sant publique!
Vous allez devoir trouver un bon quilibre entre les exigences du SIS et les
informations qui vous sont utiles pour avoir une vue la plus claire possible sur
votre activit et son volution. Nous allons essayer de vous y aider en nous limitant lessentiel.
106
Nom:
Admis le:
Prnom:
Sorti le:
Date de naissance:
Adresse:
Diagnostic:
Date
Observation
Traitement
Nom
et prnom
Adresse
Age
Motif
de rfrence
Lieu ou service
de rfrence
Contrerfrence
107
le dossier mdical individuel, en particulier pour le suivi des maladies chroniques (chapitres 14 et 15).
3. Le rapport mensuel
faire un remplissage honnte sur des donnes existantes. Laisser en blanc les
rubriques et/ou les items pour lesquels on est sans donnes;
les MGC sont indpendants, ils ne sont pas tenus de remplir les rubriques concernant la gestion du mdicament ou la gestion financire par exemple.
Nouveau cas (NC) et ancien cas (AC)
La distinction entre NC et AC pour les consultations curatives permet de
calculer, en termes de sant publique, le taux dutilisation du CMC qui doit tre
en thorie de un NC par personne et par an. Si la population de rfrence du
MGC est de 10000 habitants, le nombre thorique de consultations NC devrait
tre de 10000 par an1. Nous avons vu dans le chapitre 5 (tude de faisabilit)
que le MGC devait atteindre au minimum 50% de ce score thorique.
1. Mme remarque quau chapitre 5: les ruraux dclarent moins dpisodes morbides que les urbains
(0.70 versus 1 NC par an) mais nous navons pas comptabilis les AC dans ltude de faisabilit, ceci
compensant cela.
108
Il nest pas toujours ais de distinguer NC et AC, surtout pour les polypathologies, le mieux tant de se laisser guider par la clinique et le bon sens.
Il est intressant de noter ladresse des NC, ce qui permettra de mesurer
lattractivit et la couverture du CMC en fonction de la distance: moins de
5km, au-del de 5km dans laire de sant, puis NC hors aire. On peut galement cibler le taux dutilisation sur un groupe dge (enfants de moins de
5 ans par ex.).
Pour les consultations prnatales, la CPN nouveau cas = CPN 1. Les CPN
anciens cas correspondent CPN 2 et CPN 3.
On procdera de la mme faon pour les vaccinations:
enfants de moins dun an: DTC Hep B VPO 1 (pentavalent 1)
DTC Hep B VPO 2 (pentavalent 2)
DTC Hep B VPO 3 (pentavalent 3)
femmes en ge de procrer: VAT 1, VAT 2.
C
oncernant les types de vaccinations et le calendrier, toujours se rfrer au
programme PEV du pays en respectant la stratgie nationale.
109
Un indicateur est un repre significatif et mesurable qui permet de comparer un objectif quantifi par rapport une population cible, exprim en pourcentage. Les populations sont calcules par rapport la population totale de rfrence. En milieu rural, il est admis quelles se rpartissent de la faon suivante:
femmes enceintes: 4,5% de la population de rfrence,
accouchements attendus: 4,3% de la population de rfrence,
enfants de moins dun an: 4%,
enfants de moins de 5 ans: 16%,
enfants de moins de 15 ans: 47%,
femmes en ge de procrer (15 49 ans): 20%.
Ne pas oublier que la population augmente chaque anne (2,8% environ):
la population totale de rfrence doit tre rgulirement revue en consquence.
Connaissant la population de rfrence, il est facile de calculer un certain nombre dindicateurs partir des donnes des supports dactivit et des rapports
mensuels avec:
un numrateur = nombre cumul des actes signifiants,
un dnominateur = population cible concerne.
Voici, titre dexemple, les indicateurs essentiels de suivi du MGC:
Taux dutilisation annuel:
Nb. total de consultations NC
Population de rfrence
Cest le plus significatif, lidal tant 1, soit 100% des besoins attendus. partir
de 50%, il sagit dun rsultat satisfaisant.
Nombre dactes raliss par jour: Nb. cumul de tous les actes (C, CPN, K etc)
Nombre de jours ouvrables
Il permet dapprcier le nombre moyen dactes raliss par jour, sur lanne entire ou par mois. Cest la charge de travail.
Taux dutilisation des CPN:
110
Si on souhaite calculer un taux sur une priode plus courte, il faut diminuer la
population cible dautant.
Exemple dun taux dutilisation sur 8 mois pour une population de rfrence de
7 500 habitants:
Nb. de NC
7 500 x 8/12 = 5000
Cot moyen de lordonnance: Cumul du cot des ordonnances sur 1 semaine
Nombre dordonnances
5. Pour conclure
111
6. Exercices participatifs
112
113
114
et un certain got pour leffort physique, quelques aptitudes parmi les plus importantes:
adaptation: mode de vie, milieu social;
attirance/intrt pour le dveloppement sociosanitaire;
dsir dentreprendre, dtre responsable et engag.
Nous laissons chacun le soin de dgager les qualits psychologiques et morales ncessaires pour satisfaire ces trois items.
La demande est celle dune communaut au sens de collectivit territoriale
qui a exprim le souhait davoir son docteur. Nous avons vu la ncessit de
cette demande communautaire et les prcautions prendre au chapitre 5. Le
candidat MGC devra se rendre sur place, voir si les pr-conditions sont runies.
Limportant ce stade, quil sagisse dune premire installation ou de la reprise
du CMC dun(e) collgue, cest de sentir quil existe bien une demande communautaire avec une forte volont daccueil. La rencontre entre un candidat
MGC et une collectivit locale est dterminante pour leffet dclic quil va
procurer, primordial pour la suite du processus.
2e tape: ltude de faisabilit
Elle a t largement dveloppe. Rappelons seulement ses objectifs principaux:
115
Les conditions matrielles doivent tre runies pour permettre une installation
mdicale correcte. Le cot est estim environ 12000euros pour des quipements de base complets incluant un frigo, une installation solaire et une moto. Il
peut tre rduit pour dmarrer, en attendant de pouvoir complter lquipement
dans un deuxime temps. Cest le cas Madagascar o la dotation initiale au
dpart comprend le kit mdical et le mobilier de base, la dotation en mdicaments essentiels et un vlo, soit un cot situ entre 2 et 3000 euros3.
L e cadre dexercice
L approche communautaire
Nous avons vu son importance au chapitre 7. Elle doit se faire de faon concomitante avec louverture officielle du CMC de faon permettre toute la population qui habite laire de responsabilit dtre partie prenante de la nouvelle offre
de soins de proximit du MGC.
3. Cet investissement minimal est indispensable et devrait tre accessible aux mdecins, par exemple
avec un crdit professionnel encadr.
116
Parole de MGC
Les gens vous attendent et consultent ds le premier jour. Ils vous apportent manger
pour vous remercier.
Drs. Niry et Ionisoa. Madagascar
Je navais que 2000 ariary (moins dun euro!) en poche, jtais inquiet mais javais peine
pos mon sac quil y avait une file de malades.
DrTiana Razafimanantsoa. Madagascar
117
Fiche de Suivi N
Site: Nom du village et du district sanitaire
Nom du MGC:
Date dinstallation:
Date du suivi:
I. Cadre dexercice (selon le pays)
Autorisation dexercer en priv
Autorisation douverture dun cabinet priv
Autorisation de dtention de mdicaments
Inscription lOrdre National des Mdecins
Statut du CMC: priv, communautaire, associatif etc.
Type de convention public/priv: association au service public et/ou contrats
(contrat de travail ventuellement).
II. Conditions matrielles
Faire le point sur:
Linfrastructure (tat, fonctionnalit)
Les quipements (adapts, suffisants)
Lhygine-dsinfection (propret, respect de lasepsie, gestion des dchets)
La pharmacie (tat du stock, gestion)
III. Organisation du travail
Du temps: planification des activits
De lespace: couverture de laire de responsabilit
Du personnel: rpartition des tches, travail en quipe
IV. Activits
Analyse des registres et de lvolution du paquet dactivits
Tarification et bilans mensuels recettes/dpenses
Cot moyen de lordonnance
V. Dmarche clinique et prise en charge du patient
Observation de la consultation
tudes de cas
VI. Communication
Interaction mdecin-patient et sa famille
Interaction avec la communaut et les divers acteurs locaux
Interaction avec le District Sanitaire et les structures de rfrence
VII. Conclusion et perspectives
Points forts
Difficults ressenties
Points amliorer
Une runion conclusive peut se tenir, en accord avec le MGC,
avec des reprsentants de la communaut.
118
Le principe est le suivant: les MGC qui exercent dans une mme zone
gographique se runissent rgulirement (par exemple un week-end par
119
Les MGC isols dans leur pratique, souvent enclavs gographiquement, socialement et intellectuellement, devraient bnficier en priorit des progrs de
la tlphonie, de linformatisation et de la connexion internet. Les contraintes
4. Dans les exemples ci-dessus, les rseaux thmatiques sont accompagns par un binme spcialis
franco-malien ou franco-malgache. Des publications ont t produites dans les domaines de
lpilepsie et de lhypertension (voir bibliographie).
120
L a vie associative:
121
Rfrent MGC
Le rfrent MGC ou matre de stage est un MGC qui rpond lensemble des critres de
qualit dans sa pratique.
Reconnu par ses pairs, il est rfrent pour tout ce qui concerne lenseignement en
mdecine gnrale communautaire et la formation continue, ainsi que matre de stage en
recevant dans son CMC des stagiaires en formation.
Il est appel prendre des responsabilits dans le dispositif dassurance qualit: suivi
des jeunes (mentoring), animateur de groupes de pairs, responsable de rseau, charg
denseignement en facult, etc.
4. Pour conclure
mais pas seulement: de nombreuses zones dans la grande priphrie des villes,
mi-urbaines et mi-rurales, regroupent des populations pauvres et marginalises
qui ne sont pas mieux loties.
Les futurs MGC ont donc un grand choix pour sinstaller allant des zones priurbaines aux zones habites les moins accessibles. De ce fait les femmes mdecins ne doivent pas se sentir exclues du dispositif et elles ont prouv quelles
pouvaient y tenir toute leur place: 30% des MGC sont des femmes Madagascar.
Cest tous ensemble que les MGC auront, sur la base dune trame gnrale
que nous venons dexposer, construire leur rfrentiel mtier en fonction du
contexte qui est le leur. Ce corpus au contenu incontestable, valid collectivement, devra prendre en compte les quatre grands domaines de la MGC:
1/ lexercice de proximit en premire ligne,
2/ les interactions mdecin-patients,
3/ les interactions mdecin-communaut,
4/ la participation au systme national de sant.
Cest sur une base solide, arrime sur des rfrences scientifiques reconnues
et sur une exprience pratique irrfutable que les MGC parviendront convaincre les autorits sanitaires et acadmiques. Ils trouveront ainsi la place lgitime
quils auront mrite.
5. Exercices participatifs
6. Le devenir des MGC est trs vari. Certains restent, satisfaits de leur mtier et de leur revenu. Dautres
se rinstallent en ville pour la scolarit des enfants, ou choisissent une volution professionnelle:
spcialits, fonction publique, recrutement dans une ONG, etc.
122
123
Troisime partie
Pratiques
professionnelles
125
Dans cette troisime partie, nous allons revenir sur un certain nombre de
questions pratiques auxquelles vous allez tre confront dans votre exercice
quotidien. Il sagit, au long des chapitres qui vont suivre, de prsenter un certain
nombre de points de vue qui relvent de lexprience mais peuvent, en mme
temps, ouvrir la discussion sachant que les rponses dfinitives sont rares dans
les domaines que nous allons traiter.
Nous commencerons par la notion de paquet dactivits, devenue rcurrente depuis une vingtaine dannes: cest le fameux PMA (paquet minimum
dactivits) que vous tes cens raliser et sur lequel on jugera votre niveau de
performance. Le fait de travailler en association avec le service public tout en
tant mdecin indpendant, non fonctionnaire, exerant sur un mode priv (en
contrat ou non), vous oblige tre au clair avec cette notion qui nest pas aussi
vidente quil y parat.
Lorsque nous avons parl des indicateurs essentiels dactivit et du rapport
mensuel au chapitre 10, nous faisions implicitement rfrence un ensemble
dactivits que le MGC effectue dans le cadre de son exercice quotidien, un paquet comprenant des soins curatifs comme la consultation lacte mdical
par excellence et des actes prventifs tels que la consultation prnatale ou la
vaccination. Pour un mdecin praticien comme vous, cette vision peut paratre
simpliste et elle lest: au cours dune consultation vous faites souvent de lIEC
(information, ducation, communication) et vous soignerez une femme asthmatique qui vient pour sa consultation prnatale parce quelle est gne pour
respirer. La pratique mdicale ne se dcoupe pas en tranches!
On peut galement sinterroger devant la multiplication des programmes
spcifiques (VIH, tuberculose, paludisme, maladies tropicales ngliges comme
le trachome, la schistosomiase, lonchocercose etc.), des campagnes de masse
qui leur sont souvent associes, sans compter les JNV (Journes Nationales de
Vaccination) avec distribution de vitamine A qui mobilisent pendant plusieurs
jours lensemble des ressources humaines en sant. Vous risquez dtre parfois
confront au dilemme suivant: dois-je mengager dans tel ou tel programme au
126
Cette notion de paquet dactivits fut lance en 1987 avec lInitiative de Bama
ko dont nous avons parl au chapitre 4. Il sagissait dintroduire une contrepartie
au paiement des soins et des mdicaments essentiels que les populations devaient dsormais supporter1: la fourniture dun paquet minimum dactivits par
les services de sant de district en vue damliorer la qualit des prestations et
lefficience des SSP.
Il fut admis que ce PMA devait rsoudre la majorit des problmes de sant
au niveau primaire en comprenant:
l es consultations curatives de base;
l es consultations prnatales;
l assistance aux accouchements;
l es consultations postnatales et le planning familial;
l a vaccination des femmes en ge de procrer et des enfants (avec surveillance
des enfants de moins de 5 ans);
le suivi des malades intgrs dans des programmes prioritaires comme la tuberculose, la lpre, le VIH
1. La part contributive des populations est estime plus de 50% du total des dpenses nationales de
sant en Afrique et Madagascar (Audibert 2005).
Pratiques professionnelles
127
Les cas qui dpassent les capacits de prise en charge du niveau primaire o
qui ncessitent une hospitalisation sont rfrs lhpital du district sanitaire.
Cest sur cette base que le rapport mensuel dactivits a t conu afin de suivre
la performance des structures de soins des districts, et cest galement sur cette
base que nous avons conu ltude de faisabilit avec les prvisions en termes
dactivits et de revenu.
Plusieurs observations peuvent tre faites:
Ce PMA a t prvu pour tre ralis par des paramdicaux une poque
o il ntait pas concevable daffecter des mdecins, trop peu nombreux, en
premire ligne. De ce fait, on a lgitim le glissement des rles au niveau
priphrique avec les infirmiers et les aides soignants qui consultent et font
des actes mdicaux, les personnels subalternes (entretien, gardiens, bnvoles)
assurant la majorit des actes infirmiers.
Ce systme sans mdecin a renforc lemprise administrative et la volont
planificatrice des tats soutenus par les Organisations Internationales en gnralisant les procdures (ordinogrammes, algorithmes), les normes (organisation, gestion) et le contrle. La volont dcentralisatrice des SSP qui en appelait lesprit dautoresponsabilit sest, dans la ralit, retourne en un
systme de plus en plus dirigiste et contraignant.
Aprs plus de vingt ans de mise en uvre des SSP et de lIB, la frquentation
des structures de soins priphriques reste globalement faible, avec des taux
dutilisation dpassant rarement 30% des besoins attendus. Cette faible utilisation des services de proximit est en grande partie lie une qualit si
mdiocre des soins quelle nattire pas la confiance des populations.
128
Parole de MGC
Jai appris la pratique du forceps et de la ventouse que je connais. Mais le mdecin-chef
de District, au cours dune supervision, ma dit que je navais pas le droit de les utiliser mon
niveau. Je suis donc oblig dvacuer les accouchements difficiles sur lhpital de rfrence
situ 60 Km par une mauvaise piste! Hlas, souvent a se termine mal
DrAdama Ouattara - Mali
Lexemple de la pneumonie
La pneumonie de lenfant est un flau oubli3. Elle est la premire cause de
mortalit de lenfant de moins de 5 ans dans le monde. En Afrique, elle reprsente
21% des dcs. Ce taux monte 28% si on inclut la priode nonatale de 4 semaines aprs la naissance, soit prs dun tiers de la totalit des dcs. La pneumonie est plus meurtrire que le paludisme, la rougeole et le sida runis!
La classification de la pneumonie par la sant publique la range dans les IRA
(infections respiratoires aigus) qui amalgament les maladies de lappareil respiratoire: loreille moyenne, le rhinopharynx et les poumons. Le rapport dactivit
pour le relev statistique mensuel des formations sanitaires ne mentionne pas
2. La mortalit maternelle est lie en grande majorit (79%) des causes non prvisibles et la valeur
prdictive de la CPN est, en ralit, trs faible (Prual A, 2004). Le MGC doit savoir que toute grossesse
est risque mais que la majorit des dcs sont vitables avec une action immdiate et approprie.
3. Rfrence: UNICEF/OMS, la pneumonie de lenfant: un flau oubli, 2006.
Pratiques professionnelles
129
Cet exemple de la pneumonie de lenfant illustre le malaise qui existe souvent chez le MGC qui exerce en premire ligne, oblig dintrioriser au quotidien
une contradiction fondamentale entre sa formation hospitalo-universitaire et
certaines directives qui viennent de nombreux programmes initis et soutenus
par les organisations internationales4. Ce hiatus sexplique en grande partie par
le manque darticulation et de collaboration depuis Alma-Ata entre les hospitalo-universitaires et les grands programmes de sant publique qui ont t, de
laveu mme de lOMS, simplifis excessivement et dangereusement l o les
ressources sont limites. La pratique mdicale est ainsi, trop souvent, devenue
une caricature.
4. Liste non exhaustive des maladies et thmatiques concernes: paludisme, VIH-sida, tuberculose,
maladies tropicales ngliges (trachome, schistosomiase, onchocercose, filariose lymphatique,
trypanosomiase, vers intestinaux), lpre, programme largi de vaccination (PEV), programme intgr
de lenfant (PCIME), malnutrition, avitaminose A, allaitement maternel, soins obsttricaux durgence,
fistules obsttricales
130
Pratiques professionnelles
131
majeures (maladie du sommeil, ccit des rivires, variole, tuberculose, poliomylite), mais beaucoup moins pertinente lorsquil sagit damliorer les capacits du systme de soins. En effet, ce nest plus le pays qui dcide mais les
organismes extrieurs qui contribuent, malgr eux, affaiblir les services de
sant au lieu de les renforcer dans une vision responsable et globale de prise en
charge des personnes souffrantes.
3. La rfrence et la contre-rfrence
CHU
Niveau central
(stratgique)
Rgion sanitaire
(technique)
District sanitaire
(oprationnel)
Aires de sant
H
District
xxxxxxx
niveau tertiaire
niveau secondaire
2e rfrence/CHR
1re rfrence/CHD
niveau primaire
132
MGC/SSP
Pratiques professionnelles
133
4. La transition pidmiologique
Les maladies non transmissibles selon la terminologie de lOMS cest-dire les maladies non infectieuses et non parasitaires vont augmenter dans
les annes qui viennent avec les changements de comportement et de mode
de vie que lon observe un peu partout, auxquels sajoute le vieillissement des
populations en rapport avec laugmentation de lesprance de vie5. Ces maladies
mergentes sont encore appeles maladies de civilisation car elles accompagnent certains effets du dveloppement socioconomique lis la sdentarit,
lalimentation, le stress, etc. Cette transition, plus marque en ville, npargne
pas les campagnes o lon voit de plus en plus de diabtiques et dhypertendus
qui ncessitent un traitement et un suivi au long cours.
Dans les pays en dveloppement, la fin du sicle dernier, les maladies infectieuses ainsi que les problmes lis la prinatalit et la nutrition consti
tuaient la moiti des problmes de sant mais, dici 2020, nen reprsenteront
plus que 22%. Par contre les affections dues au vieillissement, aux maladies
chroniques et aux pathologies dites de civilisation vont augmenter de 27 43%.
Les traumatismes, surtout lis aux accidents de circulation, vont saccrotre de
15 21% ainsi que de nouvelles pathologies neuropsychiques en rapport avec
les migrations urbaines et les phnomnes de dsocialisation (de 9 14%). Le
diagramme ci-contre illustre cette transition pidmiologique entre les annes
1990 et 2020.
Cette transition est en cours. De ce fait, les MGC sont confronts, comme
dans toute priode transitoire, au cumul des pathologies anciennes et nouvelles6. On peut prendre lexemple de la typhode, trs prsente autrefois en
Europe mais qui a pratiquement disparu: elle va ctoyer lHTA et les maladies
vasculaires dgnratives qui ncessitent des prises en charges trs diffrentes.
Dans sa pratique quotidienne, le MGC va devoir ainsi sadapter un paysage
pidmiologique beaucoup plus diversifi o sassocient des pathologies infectieuses toujours prgnantes et de nouvelles pathologies en pleine expansion.
134
Dans ce contexte volutif, le MGC en premire ligne est le mieux plac pour
adapter son paquet dactivits, innover sur des approches curatives et prventives comme le dpistage systmatique de certaines affections, le suivi des
maladies chroniques ou la prise en compte des maladies ngliges comme la
drpanocytose (chap.14 et 15). La pratique du MGC nest plus seulement celle du
soin au cas par cas: il doit tre capable, grce sa formation mdicale, dassurer
des prises en charge diversifies et complexes justifies par lapparition de
besoins nouveaux.
5. Pour conclure
Pratiques professionnelles
135
pas! Pour un mdecin qui se respecte, chaque cas rencontr est particulier: le
symptme le plus anodin en apparence peut rvler une pathologie quil faut
prendre au srieux et traiter comme telle linverse tant dailleurs tout autant
possible. Vouloir simplifier la dmarche clinique est, en soi, un non-sens.
Ceci tant, les besoins sont l, immenses dans des rgions o les MGC se
sentent bien seuls pour faire face. Il leur faut garder la tte sur les paules,
ne pas se disperser dans une multitude dactivits dsordonnes, garder le cap.
Pour le MGC, le concept de la mdecine gnrale communautaire qui associe,
dans une mme pratique, la mdecine de famille et la sant communautaire
lui impose une approche globale que nous avons appele, dans le chapitre 1, la
stratgie combine MF/SSP. En effet, le champ dactivits du MGC est la fois
centr:
sur les demandes des patients, ce qui implique des soins personnaliss, attentifs et bienveillants, au mieux de leur intrt;
sur les besoins dune collectivit, ce qui implique une dmarche de sant pu
blique conforme aux directives sanitaires du pays, fonde sur la participation
communautaire.
136
7. Rappelons quen Afrique subsaharienne, une femme sur 16 meurt dune pathologie lie la
grossesse, laccouchement ou ses suites (42 jours), et une femme sur 12 dans les zones sahliennes.
Les femmes le savent travers ce dicton: la femme qui accouche a un pied dans ce monde et un
pied dans lautre. Ce risque concerne une femme sur 3200 dans les pays dvelopps (source OMS).
8. Voir chapitre 21 sur lthique et la dontologie mdicale.
Pratiques professionnelles
137
138
Parole de MGC
Une femme est venue me voir avec une pritonite. Jai dit son mari quil fallait lvacuer
Mopti, 110 km. Il navait pas les moyens pour lopration, loger l-bas. Il navait mme
pas assez dargent pour prendre le bus. Ils sont rentrs au village: je ne pouvais pas faire
autrement.
DrRamata Samak Mali
pas de quoi payer pour les soins de son bb mais qui, quelques jours aprs,
sortait une liasse de billets pour soigner lune de ses vaches
Ce contexte particulier de la mdecine rurale en situation isole se traduit
par des non choix qui peuvent savrer dramatiques comme limpossibilit
dvacuer parce quil ny a pas de vhicule disponible ou parce que la famille na
pas de quoi financer le transport et vous dit: on na pas les moyens, on rentre
au village avec notre malade, cest ainsi!. La fatalit, cette notion omniprsente
du destin, facilite lacceptation de ces drames qui surgissent au dtour de vos
journes mais vous ntes pas dupes. Vous savez quil aurait pu en tre autrement: une intervention chirurgicale aurait sauv cet enfant qui prsentait un
dbut de pritonite appendiculaire. Vous en parlez peu mais ces cas douloureux
vous rongent lorsque cette responsabilit tronque qui est la vtre devient trop
lourde porter (encadr).
La prescription thrapeutique, au sens large de la dcision thrapeutique, ne
peut pas se rduire au seul acte technique car il dpend troitement des conditions dans lesquelles il va seffectuer. Cest ce que nous allons tenter dexaminer.
2. Le don et le contre-don
Pratiques professionnelles
139
1. Cette notion de transition voque au chapitre 12 se retrouve galement dans le domaine culturel,
entre tradition et modernit.
140
3. Lordonnance
Pratiques professionnelles
141
nimporte quoi et que son ordonnance, pour tre valable, impose une dmarche
clinique rigoureuse, dcrite au chapitre 2, afin de prendre une bonne dcision.
La prescription mdicamenteuse doit ainsi, pour le MGC, rpondre trois
impratifs: tre rationnelle, respecter la posologie, tre tablie au moindre cot.
tre rationnelle. La mdecine moderne utilise des principes actifs, souvent
nomms molcules, issus de la recherche scientifique et dont lefficacit
est sans commune mesure avec les thrapeutiques de la mdecine dautrefois.
Aujourdhui, le mdecin le plus isol dispose de mdicaments puissants qui lui
donnent une vritable force de frappe capable de sauver des vies et davoir
un rel impact3. La contrepartie de cette efficacit, cest une rigueur intellectuelle
indispensable savoir pourquoi lon prescrit telle substance, leffet attendu, les
risques ventuels encourus base sur des critres scientifiques dmontrs et
les recommandations actualises sur les bonnes pratiques (confrences de consensus, groupe dexperts reconnus, revues professionnelles indpendantes etc.).
Une phrase rsume en quelques mots ce que devrait tre ltat desprit de
tout prescripteur: quand ce nest pas indiqu, cest contre-indiqu (Rivo Andry
Rakotoarivelo).
chaque prescription, le MGC doit tre capable dargumenter sa dcision et de
dire quelles sont ses rfrences. En la matire, lapproximation le pifomtre
nest pas acceptable. viter les associations de molcules, sauf raison justifiable.
Respecter la posologie. Lorigine du mot dit bien ce dont il sagit: combien (poson
en grec) et selon quelle mthodologie?
Combien
Il sagit de la dose, en gnral journalire, que le malade doit recevoir pour une
bonne efficacit du mdicament et viter les risques de surdosage.
Lge et le poids sont dterminants pour fixer la dose. Il est souhaitable de tou
jours les confronter pour viter les erreurs, mme chez ladulte4.
3 On peut dire que la rvolution thrapeutique est rcente: elle date des annes 1940/50 avec la
dcouverte de la pnicilline (1940), de la streptomycine (1944), de lutilisation de la cortisone (1948),
ouvrant tout un champ de nouvelles dcouvertes. Avant cela nos ans taient extrmement dmunis en
produits actifs (extrait de digitale, la cafine, la belladone, le salicylate, la quinine, le brome gure plus).
4 Certains mdecins, surtout pour les antibiotiques, diminuent la dose sous prtexte que les ruraux
sont encore trs sensibles aux mdicaments. Nous pensons que cest trop alatoire et quil vaut
mieux se baser sur le poids qui nest souvent pas en concordance avec lge, mme chez ladulte (le
poids moyen dun paysan malgache se situe autour de 45-50kg).
142
Mthodologie
Pratiques professionnelles
143
Leffet placebo
Cest leffet bnfique, subjectif mais rel, produit par une substance mdicinale ou un acte
de gurison nayant pas defficacit dmontre.
Il serait li la scrtion par le cerveau de certaines substances (endorphines) qui soulagent
en particulier la douleur. Ainsi, leffet placebo nest pas magique mais la consquence
biochimique dune suggestion symbolique. Cest un mcanisme psychophysiologique
dclench par autosuggestion.
Leffet bnfique sur lamlioration des symptmes est denviron 30% mais de courte
dure (qq. heures qq. jours). Les rsultats sont surtout apprciables dans les affections
psychosomatiques et fonctionnelles.
4. Lobservance
Le malade va-t-il observer, au sens de respecter/suivre, la prescription du mdecin? On comprend limportance de cette question qui est pourtant nglige
comme si la chose allait de soi. La vision hospitalire explique cet tat de fait car
la relation mdecin/malade y est surtout une relation dautorit vis--vis dun
malade anonyme et captif dans lenceinte de lhpital que lon perd de vue ds
sa sortie. Il en est tout autrement pour le MGC qui vit au village, en interaction
constante avec sa population, partageant avec elle les vnements quotidiens
des familles qui la composent.
Posons dabord la question: quest-ce quune bonne observance?. On peut
rpondre de la faon suivante: cest la meilleure concordance possible entre
la prescription du mdecin et le comportement du malade. Elle implique une
bonne comprhension rciproque, un accord, la confiance. Est-ce toujours le
cas? Il faut reconnatre que les conditions ne sont pas systmatiquement runies et que bien des obstacles peuvent perturber cet idal, lis au mdecin luimme, au malade ou au contexte dans lequel seffectue lacte thrapeutique.
144
Le mdecin
Le mdecin de campagne partage la vie des gens et son CMC nest pas un lieu
isol: on y passe pour donner des nouvelles, parler des rcoltes ou blaguer avec
des congnres qui attendent dehors sous un auvent:
Ici en brousse il faut parler. Si tu ne rponds pas un bonjour, tout de suite cest:
le mdecin est fch contre moi; a joue beaucoup6.
Cest le cas aussi pour des actes trs attendus qui sont des marqueurs po
pulaires de la capacit du mdecin comme la circoncision, la cure de hernie,
lextraction dentaire Les rputations se font et se dfont aussi vite et il faut
du temps pour construire un capital confiance suffisamment solide quon
appelle la renomme. La relation privilgie, par exemple avec une personne qui
a rendu de menus services au moment de linstallation, peut mettre le mdecin
en situation dlicate:
Je pensais que a ne jouerait pas si tu avais des copains ou des affinits, mais en
fait a gche un peu quelque chose je me suis trs bien entendu au dbut avec
les voisins, on tait amis. Aprs, ces gens sont venus au cabinet mdical et nont pas
arrt dabuser et de faire crdit sur crdit.
6. Les citations sont celles de MGC malgaches recueillies par Julien Lefeuvre (mmoire de master 2
danthropologie bioculturelle. Aix-Marseille, 2007)
Pratiques professionnelles
145
se mettre dans des situations impossibles et parvenir garder, avec tous ses
patients, une relation thrapeutique de qualit.
Le malade
146
Le contexte
Pratiques professionnelles
147
5. retenir
Aller contre-courant est chose difficile mais le MGC doit se persuader que
la bonne attitude finit toujours par payer, dans tous les sens du terme. La
vraie renomme est insparable de lestime de soi: tre un grand mdecin
expression souvent utilise par la population pour distinguer le vrai mdecin
de lagent de sant impose celui-ci davoir un comportement en rapport avec
son niveau de formation et de responsabilit. Dans cette perspective, quelques
principes simples peuvent servir de conclusion:
le dialogue MGC/patient, dans le respect mutuel, est la cl dune bonne relation thrapeutique;
cette relation de proximit impose, pour le MGC, de garder la bonne distance
en toute circonstance.
Ce dialogue comprend au moins deux aspects:
1) U
ne information sur la maladie et son volution en partant des conceptions
ethnolinguistiques populaires pour tre compris, ce qui suppose un rel intrt pour les reprsentations traditionnelles et dtre capable de les interprter.
2) U
n change sur la situation conomique et sociale du patient pour connatre
les difficults et sy adapter. Il y a souvent plusieurs solutions possibles.
de mme que le MGC se pose la question: que te dit la clinique? (chapitre2),
il doit devant chaque prescription se poser galement la question: est-ce vraiment ncessaire?, sachant que tout mdicament peut tre dangereux.
expliquer lordonnance amliore lobservance, sachant que le malade dit toujours oui et quil faut par consquent vrifier quil a effectivement bien compris et quil est daccord (rtro-information). Et toujours conclure une consultation: a) ce sur quoi on est daccord, b) ce que lon a dcid.
la prise au CMC de la premire dose (per os ou injectable), devant le mdecin,
est une bonne induction pour fidliser le patient son traitement.
Enfin, faut-il toujours prescrire un mdicament? Non bien sr: la prescription
peut prendre la forme dun conseil, dune explication rassurante, dun geste thrapeutique (rduction dune hernie ou dune luxation, incision dabcs, infiltration etc.), ou encore dune orientation vers un examen complmentaire ou un
avis spcialis qui permettront de prendre la meilleure dcision possible.
7. tude en Guine portant sur 45 cas de tuberculose, 89% ont t tiquets paludisme retardant
ainsi le diagnostic de deux trois mois: Au dbut, on ma dit lhpital que je souffre du palu, jai
pris des comprims et des injections. Jai trouv que a nallait pas et jai arrt.
148
Pratiques professionnelles
149
mise en place dune stratgie approprie. Retenez cette rgle, trs gnrale mais
valable en bien des occasions: on ne trouve que ce que lon cherche!
Nous allons, dans ce chapitre, essayer de prendre la mesure du problme
pour ensuite, partir de trois exemples, analyser les composantes ncessaires
la meilleure prise en charge possible dune maladie chronique.
1. Introduction
150
Parole de MGC
Quand je suis all en France dans le cadre des changes avec des confrres gnralistes,
javais limpression quon soignait des malades en bonne sant! En fait, en regardant les
dossiers de ces patients, je me suis rendu compte quils seraient dj morts dans nos
pays: ils avaient eu des oprations ou des traitements trs lourds, impossibles chez nous.
Maintenant, on les surveillait pour quils aillent bien
DrMansour Sy, en mission de compagnonnage auprs dun gnraliste franais.
Pratiques professionnelles
151
152
Les trois exemples qui suivent reprennent la typologie que nous venons de
dcrire. Nous prsentons ainsi successivement la problmatique de la prise en
charge de lhypertension artrielle, du VIH-sida et de lpilepsie3, trois affections
trs diffrentes auxquelles le MGC est souvent confront car elles ont toutes les
trois une forte prvalence dans la population gnrale.
1/ Lhypertension artrielle (HTA)
Cest une affection rcente quasi inconnue en Afrique subsaharienne lie
au changement des habitudes alimentaires, en particulier vis--vis du sel qui
tait trs peu utilis, considr comme un aliment de luxe ainsi que le sucre.
Cest pourquoi HTA et diabte sont deux pathologies mergentes intriques,
surtout dans les zones urbaines o la sdentarit et labus des sucreries de
toute sorte favorisent la surcharge pondrale. En zone rurale comme en ville,
lassaisonnement par les cubes lyophiliss (cubes Maggi et apparents) trs
riches en glutamate monosodique sest gnralis, sans compter les campagnes
de sant publique pour utiliser le sel iod qui renforcent limage positive du
sel associe lide de sant et de vie. Aujourdhui, la prvalence de lHTA est
estime entre 8 et 12% en zone rurale, ce qui signifie que cette pathologie est
frquente et que le MGC la rencontre tous les jours, parfois associe au diabte
puisque ces deux maladies sont lies en termes physiopathologiques.
Les difficults et/ou les obstacles concernant la prise en charge de lHTA doivent
tre contextualiss pour tre bien compris (V. Lafay et al, 2006):
l ongtemps asymptomatique lHTA est dpiste tardivement, souvent
loccasion de complications dont les plus frquentes sont les accidents
3. Ces trois pathologies sont celles des rseaux MGC de prise en charge des maladies chroniques
initis par Sant Sud.
Pratiques professionnelles
153
v asculaires crbraux (AVC), linsuffisance cardiaque ou rnale (les complications coronariennes tant rares).
Le bilan clinique de lhypertendu est essentiel (complt par les bandelettes
diagnostiques: glycmie capillaire et protinurie) mais les investigations plus
complexes tels quun bilan biologique (cratinine, ionogramme), une chographie rnale ou un ECG sont rarement possibles compte tenu des distances et
des cots.
La ncessit du rgime hyposod, justifi dautant quil est particulirement
efficace4, est malais faire comprendre dans des socits qui surestiment la
valeur symbolique du sel et dont la coutume impose le partage des plats en
commun.
4. Des publications amricaines montrent une vulnrabilit particulire des populations afroamricaines au sodium qui serait lie la conjonction de facteurs gntiques et de lintroduction
dune alimentation sale. Do lintrt de rhabiliter les condiments traditionnels tel le soumbala
au Mali.
154
Le cot du traitement antihypertenseur au long cours est un obstacle majeur dautant que ce sont les molcules les plus onreuses qui sont vendues
(influence des laboratoires pharmaceutiques) alors que les molcules peu
onreuses (et non rentables) comme les diurtiques thiazidiques, prescrits en
premire intention, ne sont pas disponibles. De ce fait, la stratgie progressive
de prise en charge, adapte au contexte rural, est difficile mettre en place
(encadr).
Lacceptation dun traitement quotidien et permanent qui napporte aucun bnfice immdiat nest pas vident dans un contexte o dautres priorits paraissent plus urgentes, do les arrts rpts que lon constate souvent au cours du
suivi.
2/ Le VIH-Sida
En Afrique subsaharienne, le nombre de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) reprsentait, en 2007, 67% du nombre total de PVVIH dans le monde et
75% des dcs dus au sida. Cest dire combien ce problme concerne les MGC
qui ont ncessairement des cas plus ou moins nombreux dans leur population
de rfrence. Au Mali par exemple, o le taux de prvalence est lun des plus faibles en Afrique (1,3% au niveau de la population gnrale), on peut estimer que
chaque MGC devrait avoir potentiellement 130 PVVIH pour 10000 habitants,
sachant en outre que les femmes sont touches de faon disproportionne par
rapport aux hommes puisque leur nombre dpasse 60%, et que la co-infection
VIH/tuberculose concerne environ 16% des cas.
En ralit, on trouve dans les zones rurales des taux de prvalence globalement plus faibles (autour de 0,7%) mais chaque MGC doit avoir une vision spcifique de son aire de responsabilit en fonction de facteurs de risques: proximit
dune grande ville, prsence dun axe routier, existence de phnomnes migratoires saisonniers (rcoltes) etc. Le paysage pidmiologique varie dun endroit
lautre mais on peut au moins affirmer quaucun MGC peut dire: je nai pas
ce type de cas chez moi!.
Les difficults et/ou les obstacles pour la prise en charge des PVVIH en zones rurales sont principalement les suivants:
Les centres de diagnostic et de mise en place des trithrapies par antirtroviraux (ARD), gratuits dans le cadre des programmes de lutte contre le VIH-sida financs par le Fonds Mondial, sont peu accessibles car situs dans la capitale du
Pratiques professionnelles
155
pays et dans certaines grandes villes rgionales. De ce fait, il est difficile dinclure
des patients ruraux dans les protocoles nationaux compte tenu des distances,
du cot du transport et des caractristiques trs particulires de cette affection (interprtations socioculturelles, stigmatisation). Do limportance pour
les MGC de disposer de tests rapides de dpistage pour nadresser aux centres
agrs que les positifs, ce qui diminuerait le nombre de personnes qui le dpistage est recommand mais qui ne donnent pas suite (50%).
Les mdecins ne sont pas suffisamment forms pour aborder cette patho
logie complexe, en particulier sur les signes de prsomption, les stades cli
niques, la promotion active du dpistage (sensibilisation sur le VIH et les tests),
lapproche psychosociale (le counseling pr-test et post-test), les difficults de
lobservance thrapeutique, les possibilits de prise en charge et de soutien
social (associations de PVVIH).
Le systme de rfrence et de contre-rfrence nest pas toujours satisfaisant:
non transmission des bilans biologiques (CD4, charge virale) ou des modifications thrapeutiques (ARV) par la rfrence, laquelle sajoute la rupture assez frquente des mdicaments (galement gratuits) pour le traitement des
maladies opportunistes (candidose, zona, diarrhe, toux chronique, etc.).
Linobservance du traitement au long cours relve de multiples causes devant
lesquelles le MGC se sent souvent dmuni mais quil peut prvenir, en partie
grce une bonne relation avec ses patients. Le schma ci-dessous rsume
les causes dinobservance des traitements ARV daprs lvaluation ralise au
Mali sur le suivi de 300 PVVIH par 19 MGC5.
Causes dinobservance
n Traitement stigmatisant (1)
n Manque de moyens financiers (1)
n Refus pour effet indsirable (2)
n Voyage (5)
n Non respect de lhoraire (7)
n Refus non justifi (12)
5. Evaluation en mai 2010 par Georges Soula, pidmiologiste, du programme PVVIH de Sant Sud,
ralis au Mali de 2006 2009.
156
3/ Lpilepsie
Lpilepsie fait partie de ces maladies historiques et stigmatisantes, relativement efface de la conscience collective dans les pays dvelopps depuis
lapparition de mdicaments modernes et de prises en charge efficaces, mais
encore trs prsente et redoute dans les PED.
En Afrique et Madagascar, les taux de prvalence sont importants, situs
selon les zones entre 10 et 206. Encore considre comme une maldiction
et souvent comme une maladie contagieuse au moment des crises lpilepsie
est un rel problme de sant publique par le fardeau conomique et social
quelle fait peser sur un grand nombre de familles.
Et pourtant!.. cette maladie nglige, frquente, est particulirement accessible car elle a, si lon peut dire, deux points forts (Farnarier G et al, 2002. Genton
P et al, 2003):
1/ Son diagnostic est essentiellement clinique, bas sur un interrogatoire prcis,
quasi policier, associant les personnes de lentourage qui ont assist aux crises
(voir encadr page suivante).
2/ Le traitement bien conduit est spectaculaire avec arrt des crises dans 60%
des cas ou une attnuation significative (30%). Le bnfice obtenu pour la majorit des malades est considrable: ils peuvent sortir de lexclusion sociale, reprendre une vie normale, se marier, trouver un travail etc. Et le MGC, de son ct,
acquiert une rputation qui va rapidement largir sa zone dattraction, parfois
jusqu des contres lointaines!..
Les difficults et/ou obstacles pour parvenir prendre en charge les malades pileptiques sont nanmoins importants:
L es conceptions culturelles de la maladie (maldiction, possession, sorcellerie)
sont trs prgnantes, si bien que lpilepsie relve du savoir des gurisseurs
et non de celui de la mdecine moderne. Convaincre les familles sur le fait
que lpilepsie est une maladie qui peut gurir avec un traitement permanent
pendant au moins trois ans nest pas facile et jamais dfinitivement acquis.
6. Ces prvalences sont nettement suprieures celles des pays dvelopps (autour de 5), les
facteurs tiologiques tant plus varis et mal contrls: causes prinatales, infectieuses (squelles de
convulsions fbriles graves, mningites), parasitaires comme la cysticercose, gntiques (familiale,
consanguinit) etc. Des prvalences leves peuvent ainsi toucher des zones trs circonscrites, parfois
la dimension dun village.
Pratiques professionnelles
157
158
Ces trois exemples montrent quel point la prise en charge des maladies
chroniques est dpendante de facteurs biopsychosociaux intriqus entre eux
que le MGC doit prendre en compte pour parvenir un suivi au long cours de ses
patients et une bonne observance thrapeutique.
Si on considre les taux de prvalence de ces trois affections, il est facile
dimaginer le nombre de maladies chroniques que chaque MGC est amen
dpister et suivre dans son aire de responsabilit, ce qui devrait reprsenter en
thorie plus de la moiti de son activit. Ce problme nest donc pas marginal!
Nous allons, partir de ces trois exemples daffections chroniques dont les
profils sont trs diffrents, dgager quelques principes de rfrence que les
MGC pourront utiliser pour lensemble des pathologies chroniques.
1/ La prise en charge doit tre clinique et thrapeutique
Clinique avec une bonne connaissance de la pathologie permettant:
un dpistage systmatique;
une valuation du stade clinique.
T
hrapeutique avec une bonne connaissance des traitements indiqus en
fonction du stade volutif.
Pour cela, le MGC doit utiliser un protocole de prise en charge par pathologie.
Celui-ci peut dj exister pour les affections des programmes nationaux (VIHsida, tuberculose, etc.), ou avoir t labor dans le cadre dun travail en groupe
de pairs comme dans lexemple de lHTA et de lpilepsie. Chaque MGC peut
galement, partir des recommandations scientifiques, laborer son propre
protocole de prise en charge adapt au contexte qui est le sien.
2/ La premire consultation est dterminante
Nous parlons ici de la consultation dinclusion qui est au point de dpart de la
prise en charge aprs que le MGC ait pu tablir son diagnostic de maladie chronique, par exemple aprs avoir contrl un patient suspect dhypertension
plusieurs reprises (lHTA est confirme) ou avoir fait vrifier un test rapide positif
pour le VIH au niveau du centre de rfrence.
Pratiques professionnelles
159
Paroles de MGC
Il y a une diffrence entre lefficacit vue par le mdecin et lefficacit vue par le malade qui
considre quun traitement au long cours est inefficace ou dangereux.
DrMaminirina Rabenoavy
Dans le suivi des maladies chroniques il faut parvenir un vrai contrat mdecin/patient,
mme sil nest pas crit.
DrMamy Rakotoninaly. Madagascar
Une fiche patient ou fiche dinclusion sera remplie de faon mthodique. Elle
servira de rfrence pour le MGC et permettra de suivre lvolution (voir ci-contre
une fiche patient pour lHTA)
ce stade, lexplication de la maladie et du traitement ainsi que les dispositions prendre (hygine, alimentation, mode de vie, etc.) sont particulirement
importantes de faon crer une sorte de contrat mdecin/patient bas sur la
confiance (encadr).
Le MGC doit, dautant plus quil sagit de traitements longs, bien apprcier le
bnfice/risque de chaque molcule et prvenir son patient des effets indsirables (exemple: risque dagitation chez lenfant sous phnobarbital). Attention
la fascination pour les nouveaux mdicaments qui napportent pas toujours un
progrs par rapport des produits qui ont fait leur preuve8: le bon mdicament
est celui quon connat bien!
3/ Le suivi du patient permet lobservance du traitement
Il commence ds la premire consultation dinclusion o le dispositif de
suivi est mis en place avec le patient: un contrat de confiance que le MGC
modulera en fonction des capacits de comprhension du patient, de ses
moyens financiers, du degr dacceptation du traitement, de son loignement.
Au dbut, une surveillance rapproche est souvent ncessaire pour fidliser
le patient, ajuster le traitement et apprcier son acceptabilit (psychophysio
logique et conomique), rpondre aux questions nouvelles. Il ny a pas, en la
matire, de rgles absolues sur le rythme des consultations de suivi qui vont
8. Pour exemple, les rseaux RARE et REM se limitent lutilisation de trois antipileptiques qui
permettent de traiter la grande majorit des pilepsies: le Phnobarbital (Gardnal), le Valproate de
Sodium (Dpakine) et la Carbamazpine (Tgrtol).
Nom:
Age:
Profession / activit:
Village:
Motif de consultation:
Date:
Prnom:
Sexe: M / F
Histoire de la maladie:
Antcdents:
Mdicaux: Ictre
oui
Chirurgicaux :
HTA pdt grossesse
oui
Familiaux: HTA
oui
Diabte oui
AVC oui
Facteurs de risques:
Tabac
Diabte
Poids:
Taille:
Mnopause:
non
inconnu
non
inconnu
non
inconnu
non inconnu
non inconnu
oui
non
oui non inconnu
oui
non
pr-mnopause
Traitement en cours:
Ce traitement a-t-il t modifi rcemment?
Signes fonctionnels:
Dyspne oui
Vertiges
oui
Autres:
non
non
Signes physiques:
Tension artrielle droite:./.
gauche:./.
Pouls:./min
rgulier irrgulier
Dshydratation (pli cutan genou, scheresse de la langue)
oui
Insuffisance cardiaque:
Souffle: oui / non
Galop: oui / non
dmes MI: oui / non
Hpatomgalie: oui / non
Souffle priombilical: oui / non
Souffle carotidien: oui / non
Contact lombaire: oui / non
Souffle fmoral: oui / non
Si enfant: palpation des pouls fmoraux
Autres:
Signes danmie: oui
non
Paraclinique:
Bandelettes urinaires: protinurie: 0
Glycmie capillaire:
Si ralis:
Fond dil: normal stade I stade II
Cratininmie:
Glycmie jeun:
Ionogramme sanguin:
Na:
++
+++
non
Rles: oui / non
RefluxH: oui / non
glycosurie: oui
non
Na:
K:
Traitement entrepris:
Attention: si TRT par IEC, la patiente doit signaler toute grossesse
160
Surveillance particulire:
Pratiques professionnelles
161
162
Autres
Traitement
(tolrance effets
secondaires)
Clinique
Observations
Traitement
posologie
Traitement
interrompu
(oui; non)
non
Intensit
(-; + ; =)
M24
M18
M12
M6
M3
M1
J15
J0
Nouvelle(s) crise(s)
oui
(-; + ; =)
frquence
Date
9. Une valuation ralise Madagascar par le REM en 2010 montrait, pour le Valproate de Sodium, un
diffrentiel de 1 10 entre le prix diffrenci (cotant) fourni au REM par le laboratoire Sanofi-Aventis,
et la vente de la Dpakine en pharmacie provenant du mme laboratoire!
Age: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe: . . . . . . . . . . . . . . . . . M / F . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dpendre du malade, de sa pathologie et de son degr dvolution, du protocole thrapeutique et de laccessibilit des mdicaments. Sur ce dernier point le
MGC devra tre particulirement vigilant: le mdicament est-il disponible? O?
quel prix? Selon les sources et le conditionnement, une mme molcule peut
avoir une variation de prix de 1 109.
Nous proposons une fiche de suivi concernant lpilepsie, sorte de calendrier qui permet de noter les dates de consultation et quelques indicateurs
essentiels qui vont apprcier le rsultat du traitement, sa tolrance et orienter
les ventuelles modifications de la stratgie thrapeutique (voir ci-contre la fiche
de suivi pilepsie). La fiche patient initiale et la fiche de suivi sont intgres dans
le dossier mdical du patient (voir chapitre 15) et serviront de support, non
seulement pour une prise en charge de qualit, mais aussi pour des tudes
pidmiologiques et statistiques (de type recherche-action) en apportant des
informations prcieuses pour nombre daffections chroniques qui voluent
bas bruit, souvent dans lombre faute dtre suffisamment connues des mdecins et du public.
163
6. Conclusion
une priode de 3/4 ans et les abandons furent trs peu nombreux. Ce qui permit
lvaluateur de conclure: Cest la confiance et limplantation des mdecins qui
ont eu un impact majeur sur lefficacit.
Les efforts et la rigueur ncessaires au suivi de ces malades chroniques
par les MGC reprsentent un engagement personnel car ces prises en charge
prennent du temps et de lnergie, sans compensations financires videntes
( lexception du suivi des PVVIH financ par le Fonds Mondial). Les malades
nayant pas de couverture sociale et bien des difficults payer leur traitement
de faon continue, les MGC sont obligs de restreindre le cot de leurs actes ou
de les forfaitiser au plus bas. Lintrt nest donc pas financier mais, ainsi que
laffirmait un MGC: Cest la rputation du mdecin qui compense les contraintes
du suivi dun malade chronique. Et dajouter sa satisfaction de travailler en rseau avec des collgues, de pouvoir se former, changer, se soutenir et obtenir
des rsultats!
10. Certaines images prsentaient des patients occidentaux en crise, montrant ainsi de faon
convaincante que lpilepsie est une maladie universelle puisque les vahazas, eux aussi, sont
concerns!
164
Pratiques professionnelles
165
Lide dtablir un dossier mdical pour vos patients ne vous est sans doute
jamais venue lesprit. Vous ntes pas dans un service hospitalier et la rdaction
dun dossier vous semble incompatible avec la vie que vous menez, les malades
qui vont et viennent, les tournes que vous devez faire dans les villages, les
multiples registres que vous devez remplir et la fatigue qui ne vous pargne pas.
De toute faon, les malades viennent avec leurs petits carnets. Dans certains
endroits, ils les ont achets au centre de sant pour devenir adhrents et payer
des tarifs rduits comme au Mali. Ailleurs, ils sont achets sur les marchs ou
chez lpicier qui les vend sous forme dun simple cahier dcolier coup en deux.
Certains malades font trs attention leur carnet de sant, abrit religieusement
dans un sac plastique mais, la plupart du temps, les petits carnets sont devenus
illisibles force de poussire, ou ont t tout simplement perdus. Cest pourquoi
les patients reviennent souvent avec des carnets neufs, incapables de dire ce qui
tait marqu sur le carnet perdu ou oubli la maison. Parfois mme, comme
Madagascar, les gens ont plusieurs carnets selon quils sadressent au public
ou au confessionnel, concurrence oblige! Bref, on peut parler de la valse des
carnets de sant qui, en ralit, ne servent pas grand chose1.
Et puis, lorsquon est mdecin dans de vastes zones avec des populations
plus ou moins nomades selon les saisons, comment envisager des dossiers individuels pour des gens qui sont, proprement parler, insaisissables? (encadr)
Au fond, pour vous, ce sont les registres de consultations que nous avons
voqus au chapitre 10 qui servent de repres pour le suivi des patients car ils
indiquent le nom, la provenance, le diagnostic et le traitement. Le problme, cest
quil est souvent difficile de retrouver un malade dans les liasses des registres,
surtout si le malade ne sait plus quand il est venu et si, entre temps, il a chang
de nom!
Alors ouvrons la discussion sur le dossier mdical: pourquoi en parler? Quel
est son intrt et pour quel usage?
1. lexception du carnet mre-enfant, pr-imprim, sur lequel nous allons revenir.
166
Parole de MGC
Je me retrouve avec 36 villages, 22400 habitants: tu ne peux pas connatre tous les
patients dautant quil y en a qui changent de nom donc tu ne peux pas les retrouver! Je
suis oblige de monter dos de chameau pour atteindre mes malades, ce nest pas vident
tout le temps
Dr Ramada Samak. Mali
2. Importance de lcrit
En milieu rural, cest loralit qui prdomine. Les mots prononcs ont une
grande importance. Cest pourquoi, selon la tradition, les mots peuvent tuer
comme des flches (proverbe bambara). Do la grande prudence des discours,
le fait que lon sexcuse avant de prendre la parole Madagascar, les formules
de politesse compliques, le recours des intermdiaires pour les problmes
dlicats, le rle des griots Lexpression orale est riche, inventive, sujette rinterprtation mais, de ce fait, elle est souvent approximative.
Lcriture, comme la bien montr Jack Goody2, permet dexpliciter (prciser,
mettre en forme) des notions qui restent floues dans la culture orale. En effet,
elle va permettre essentiellement trois choses:
o
bjectiver la pense, cest--dire la fixer avec des mots et des concepts prcis.
Cest ce que nous faisons en smiologie en utilisant des mots comme hmo
ptysie, thrombose, mouvements en adduction ou en abduction, etc.;
a
nalyser en dcomposant une notion vocatrice mais qui peut avoir plusieurs
types de signification. Ainsi le corps chaud, si souvent voqu, peut se rapporter une fivre ruptive si elle est accompagne dun exanthme ou une
triade (fivre, cphales, vomissements) voquant une mningite;
a
bstraire, cest--dire isoler un lment pour le rapporter ou le comparer
un ensemble. Par exemple faire un pourcentage pour calculer le nombre de
grossesses attendues dans un village ou le taux de prvalence dune maladie.
Avec lcriture, les mots auditifs vanescents (fugitifs) deviennent des objets durables. On peut les garder en mmoire dans un dossier, les manipuler
2. Jack Goody, anthropologue anglais, a fait une tude comparative remarquable entre loral et lcrit
parue en 1978 dans un livre intitul La raison graphique (Ed. de Minuit).
Pratiques professionnelles
167
( lettres, chiffres, idogrammes, figures etc.), les reformuler, les enregistrer (ordinateur), les diffuser (imprimerie, internet).
Lcrit dveloppe laptitude la rflexion et structure la pense, raison pour
laquelle on doit considrer la scolarisation des enfants - garons et filles comme essentielle car il existe une corrlation trs nette entre alphabtisation
et dveloppement.
Cest dans le cadre de cette rflexion sur limportance de lcrit quil faut envisager lintrt du dossier mdical du patient: il reprsente en effet un progrs,
une avance de la pratique mdicale en termes de qualit mise au service du
malade. Pour quelles raisons?
Tout dabord, il permet au MGC de rflchir sur sa pratique partir de cas
concrets, de formaliser la dmarche clinique expose au chapitre 2, dviter le
glissement progressif vers une mdecine symptomatique approximative. Il va
ensuite servir de mmoire fiable et, de ce fait, tre un outil de suivi extrmement
prcieux.
cet gard, les carnets de sant de la mre et de lenfant que lon trouve dans
tous les pays, diffuss par les Ministres de la Sant avec le soutien dorganismes
internationaux comme lUNICEF, permettent le recueil des renseignements indispensables pour la surveillance des grossesses, sur laccouchement, le planning
familial, le suivi de lenfant (courbe de poids, calendrier vaccinal). Ils reprsentent
une aide apprciable que les MGC doivent soutenir en se procurant ces carnets
mre-enfant et en les utilisant de faon systmatique.
Quant au dossier mdical individuel, il convient de se poser deux questions
auxquelles nous allons tenter de rpondre: quels types de patients sadressentils dune part, et comment sy prendre dautre part?
Pour quels types de patients? En principe, chaque patient devrait avoir son
dossier mdical chez son mdecin et cest ce qui se pratique dans les pays dve
lopps o les mdecins sont nombreux3. Cet idal nest pas encore possible dans
les PED, surtout dans les zones rurales o les mdecins sont rares, obligs dtre
3. En France, il existe 1 mdecin/345 hab. mais si on prend les gnralistes qui exercent effectivement
la mdecine de famille (60 000 environ), il y a un gnraliste pour un peu plus de 1 000 hab., moyenne
qui ne reflte pas les disparits entre les villes et les campagnes, et dans les diffrents dpartements.
168
Pratiques professionnelles
169
la profession;
ladresse (village contact).
La premire page est partage en deux horizontalement pour noter:
les antcdents personnels et prinataux;
les allergies, intolrances et facteurs de risque.
Les doubles pages intrieures se rpartissent en 5 colonnes selon le modle cicontre (voir page suivante modle du dossier mdical).
Le classement des dossiers mdicaux, accessibles et rangs dans une armoire
porte de main, peut se faire par ordre alphabtique ou par numro dordre.
Mais il vaut mieux, par exprience, les classer par village pour les identifier plus
facilement.
4. retenir
Pour conclure ce chapitre sur le dossier mdical du patient, nous retiendrons les
items suivants:
Lcrit est un progrs qui permet de structurer sa pense, damliorer la dmarche mdicale et le suivi des patients (rle de mmoire);
Le carnet mdical mre-enfant est un bon outil de suivi que le MGC utilise de
faon systmatique pour la surveillance de la grossesse et de laccouchement,
de la PF et le suivi de lenfant jusqu lge de 5 ans;
Le dossier mdical du patient est utilis essentiellement pour les maladies
chroniques et les cas graves:
1) les maladies chroniques car il amliore le suivi et renforce la confiance du
patient. Il contient au besoin la fiche patient ou fiche dinclusion (chapitre
14), les rsultats des investigations paracliniques, les constatations faites
chaque consultation et lors des VAD;
2) les cas graves car il rassemble lensemble des informations (circonstances,
observation, traitements effectus, la fiche dvacuation ou le constat de
dcs) qui pourront constituer, si ncessaire, un lment de preuve en cas
de recherche en responsabilit.
Enfin, en cas de succession du CMC, le dossier mdical permettra au MGC qui
prendra le relais dassurer la continuit des soins dans les meilleures conditions.
170
Pratiques professionnelles
171
Que vous soyez un MGC indpendant exerant dans votre propre CMC ou le
responsable dune structure de sant gre par une association ou un comit de
gestion, votre centre mdical est votre image de marque et sa visite permet
de vous juger.
Nous connaissons tous, en effet, de ces centres de sant indignes, avec des
seringues qui tranent dans la cour, ouverts tous vents, mal entretenus et sales
avec des djections sur les murs, des matelas ventrs et douteux, des armoires
encombres de dossiers poussireux et de produits prims, des instruments
qui tranent tachs de sang dans des botes ou des haricots peine nettoys et
que dire des examens effectus sans lavage des mains, sans respect des rgles
lmentaires dhygine! Ce tableau peut paratre caricatural mais il est malheureusement frquent, surtout lorsque le personnel manque de formation et
de supervision. Le laisser-aller gagne peu peu et au sortir de telles visites, on
se dit quil vaudrait mieux rien du tout plutt que de tels endroits de misre et
de contamination.
En tant que mdecin, vous savez combien les mesures dhygine, de prophylaxie et dasepsie sont importantes mais vous mesurez aussi combien il est difficile de les faire appliquer par votre personnel et quel point les malades sont
loin de ces notions dont ils nvaluent absolument pas limportance, habitus
cracher o bon leur semble, rfractaires aux toilettes installes dans votre CMC
et, parfois, toute notion dhygine corporelle1.
Cest donc une bataille de tous les jours quil faut entreprendre pour obtenir
un CMC accueillant, propre, o la scurit mdicale des patients comme celle
des soignants est assure en toute circonstance. Certains dentre vous, malheureusement, risquent de baisser les bras devant les difficults pour parvenir
1. Concernant lhygine corporelle, les habitudes sont trs varies selon les ethnies et les zones
gographiques. Dans les rgions montagneuses et froides, dans les rgions arides, le manque
dhygine corporel multiplie les affections, en particulier dermatologiques: gale, teignes, plaies et
ulcres infects (phagdniques), noma etc.
172
faire mieux que les autres structures de sant du niveau primaire. Essayons de
rflchir cette question particulirement importante pour les MGC dcids
faire de la qualit des soins leur priorit des priorits.
2. La notion dhygine
Restons sur cette notion dhygine que nous venons dvoquer, si difficile
faire partager. Pourtant Hippocrate, le pre de la mdecine, accordait dj au
Vesicle avant notre re une importance particulire lhygine de vie, la dittique, au climat Mais il fallut attendre de nombreux sicles pour dcouvrir
ltiologie des maladies infectieuses, sortir de lignorance sur les causes des pathologies qui ont longtemps t, partout dans le monde, les plus meurtrires: la
peste et la variole, le cholra et la typhode, la tuberculose, la syphilis
Ce nest quau dbut du XIXe sicle, en Europe (et particulirement en France)
que la notion dhygine publique est apparue avant mme la dcouverte des
agents microbiens. On le doit des mdecins hyginistes qui entreprirent les
premires tudes statistiques montrant quil y avait une relation entre les taux
de mortalit et de morbidit et le niveau de vie si bien que lun dentre eux, Villerm, pouvait crire en 1830 : en prsence de tous ces renseignements () le
lecteur comprendra (malgr tout ce quon dit dans le monde), que la sant des
pauvres est toujours prcaire, leur taille moins dveloppe, et leur mortalit excessive. Ils dcouvrirent aussi que la mortalit et la natalit allaient de pair parce
que les naissances sont toujours les rgulatrices des dcs, comme ceux-ci sont,
leur tour, les rgulateurs des premires. Une loi en quelque sorte, largement
confirme ensuite avec lmergence du progrs: laugmentation de lesprance
de vie, en effet, entrane automatiquement une diminution de la natalit dans
les couches de population les plus aises2.
Ainsi, pour Villerm et ses collgues, la pauvret est une cause de morbidit
et de mortalit lie de mauvaises conditions de vie: insalubrit, malnutrition,
pollution de leau, putrfaction de la terre, pril fcal Si la mdecine de lpoque
navait pas encore dcouvert les causes des maladies, les mdecins hyginistes
2. En France, la fin du XIXe sicle (1900), lesprance de vie (45 ans) et les indicateurs de sant
taient peu prs les mmes que ceux de lAfrique aujourdhui. La progression rapide vers une
scolarisation gnralise eut dj pour consquence une diminution de la natalit alors que les
mthodes modernes de planification familiale nallaient apparatre que bien plus tard dans les
annes 1960.
Pratiques professionnelles
173
174
Nous avons pris un peu de hauteur avec ce rappel historique pour bien
comprendre limportance du sujet. Cest pourquoi le CMC doit tre un lieu
exemplaire o rgnent la propret et une hygine impeccable. Pour une raison
mdicale dabord car on ne peut pas pratiquer la mdecine moderne dans une
insalubrit favorable la transmission des germes, linstar de ces centres de
sant voqus dans lintroduction. Mais galement pour son effet pdagogique
vis--vis de la population qui, en entrant dans lenceinte du CMC, comprend
4. En Afrique subsaharienne et Madagascar les ruraux reprsentent, selon les rgions, 60 80% de
la population. Le faible taux dalphabtisation, autour de 20% (si on retient ceux qui savent vraiment
lire et crire), peut tre considr comme le principal obstacle au dveloppement.
Pratiques professionnelles
175
5. Le sanctuaire est un lieu saint, respect. En jouant sur les mots, le CMC doit tre un lieu sain,
exemplaire, galement respect.
6. Les relations intimes suivent, dans toute socit, des contraintes prcises lies aux rgles de parent
et aux positions respectives que chacun occupe dans le groupe familial.
176
Pratiques professionnelles
177
4. La dsinfection7
le nettoyage des pices du CMC est systmatique tous les jours;
la dsinfection des sols et des surfaces de travail est rgulirement pratique
dans les salles de soins (pansements, accouchements) (voir fiche en annexe 4).
7. Ce paragraphe sinspire du travail effectu en collaboration avec lAOI qui forme les MGC de
Madagascar, depuis 2005, au traitement de lurgence dentaire. Cette formation en plusieurs tapes
comprend un module initial sur le contrle des infections croises au niveau du CMC.
178
noter
4.2 Les rgles dhygine des soins pour viter les contaminations:
le lavage des mains adapt au type de soin prodigu (lavage simple, lavage
antiseptique, lavage chirurgical) (voir fiche en annexe 4);
le traitement des instruments selon le protocole suivant:
1) p
r-dsinfection immdiatement aprs le soin, immersion totale dans un
dtergent type eau savonneuse 15 minutes puis lavage et rinage (voir
fiche en annexe 4);
2) ensuite deux options:
la dsinfection froid dans un bac (immersion totale des instruments)
contenant une solution dsinfectante (ex: eau de javel 9 dilue au 1/4),
maintenir 20 minutes, puis schage actif avec un linge propre et stockage
dans une bote propre;
la dsinfection chaud la vapeur deau.
En pratique rurale, nous prconisons la cocotte-minute utilise pour la cuisine
(modle SEB de 10 litres) qui rend le mme service quun autoclave8. Le mode
dutilisation est simple mais doit tre rigoureux (Voir fiche en annexe 4).
Remarque: Prendre une cocotte avec un panier rigide, mettre les instruments
dedans. Mettre de leau dans la cocotte jusquau ras du panier, les instruments
ne devant pas tre au contact de leau.
Pratiques professionnelles
179
5. Pour conclure
180
Pratiques professionnelles
181
Ceci tant, il y a chaque jour le cas difficile sur lequel on doute ou pour lequel
il faudrait une confirmation biologique avant dengager un traitement. Par
exemple, lhyperglycmie avant de traiter un diabte, un dosage dhmoglobine
chez une femme qui a beaucoup saign pour dcider ou non son vacuation,
lexamen dune hmaturie la recherche dune bilharziose avant denvisager un
traitement.
Avec larrive des tests rapides, on peut maintenant amliorer sa pratique
ou faciliter certains dpistages (paludisme, VIH,). Comme lcrit le Professeur
Ogobara Doumbo: le diagnostic clinique du paludisme au Mali actuellement
surestime jusqu 40-50% le nombre de cas3. Lutilisation des TDR devant une
fivre suspecte permet de corriger lerreur, de reprendre lenqute diagnostique
et dviter les traitements inutiles ou inappropris. Voil un problme important
que lon retrouve un peu partout, en particulier dans les zones montagneuses
de Madagascar qui favorisent les pousses endopidmiques saisonnires du
paludisme (voir chap. 23, lenqute du rseau fivres paludisme (RFP) effectue
par des MGC malgaches).
Cest dans ce contexte daide ponctuelle au diagnostic quil faut envisager le
laboratoire de campagne, dautant quil ncessite un investissement important.
Avant de vous lancer dans cette entreprise, nous allons essayer de vous donner dans ce chapitre les lments ncessaires qui vous aideront prendre votre
dcision.
182
Le CMC (cabinet mdical ou centre de sant) doit avoir un taux de frquentation
lev, autour de 20 actes par jour minimum. En effet, sur 20 cas tout-venant,
on peut estimer entre 2 et 5 le nombre dexamens de laboratoire utiles pour
prciser un diagnostic et/ou orienter un traitement. En dessous de ce taux
dutilisation, le laboratoire ne sera pas viable et la prsence dun technicien ne
se justifiera pas.
I l doit tre situ plus de 20km dun centre de rfrence disposant dun laboratoire. En effet, lun des atouts du laboratoire aux yeux de la population sera
de limiter les dplacements. Il se justifie dautant moins quune autre alternative, parfois plus performante, existe une distance raisonnable et que le MGC
dispose de tests rapides (doctor tests) dans son centre.
I l faut que limplantation du laboratoire de campagne soit formellement accepte par la tutelle, au niveau du district ou de la rgion sanitaire (mdecin
de zone ou directeur dpartemental au Bnin).
S
i le CMC est une structure gre par une entit associative ou autre (villageoise, communale, etc.), le MGC devra veiller lintgration du laboratoire dans
lorganisation gnrale du centre de sant, en particulier pour ce qui concerne les
modalits de fonctionnement du laboratoire de faon en garantir la prennit.
Le CMC doit disposer dun local suffisamment vaste, bien clair, amnageable en laboratoire (tables ou paillasses + armoires protgeant matriels et
ractifs), disposant dun accs leau douce (rserve deau avec robinet) et une
source dlectricit (panneaux solaires, groupe lectrogne).
La prsence dun technicien de laboratoire, bien form et consciencieux, est
imprative. dfaut, un aide de laboratoire peut tre pralablement form
condition de choisir un individu motiv et srieux. Sil a une autre fonction
dans le centre, il doit rester disponible pour assurer rapidement les analyses
demandes.
Dans tous les cas, le MGC reste le superviseur et le garant de la qualit de son
laboratoire. Il na pas le temps de faire lui-mme les analyses (sauf les doctor tests) mais il doit tre suffisamment motiv et form pour pouvoir vrifier
la qualit des techniques et les rsultats (par exemple contrler un parasite
au microscope). Cest pourquoi limplantation dun laboratoire implique au
Pratiques professionnelles
183
part, pour le MGC, une formation-recyclage sur le panel danalyses quil est
d
amen faire dans son laboratoire de campagne.
Toutes les analyses du panel devront tre pratiques rgulirement pour que
le laboratoire demeure performant - et rapidement pour viter aux patients de
trop longues attentes ou des allers retours inutiles.
La propret et lhygine seront respectes minutieusement: techniques de
dsinfection, sparation du propre et du sale, gestion des dchets, prvention
des accidents (contact avec le sang), etc.
Il est souhaitable dinstaurer un systme de contrle qualit avec un laboratoire de rfrence, marqu par la visite priodique dun rfrent biologiste
et/ou par lenvoi rgulier de certaines analyses pour contrle.
Lensemble de ces dispositions contraignantes sont un pralable quil est impratif de respecter avant de se lancer dans la cration dun laboratoire dont
on comprend quil reprsente un investissement matriel, humain et financier
important.
3. Le panel danalyses
Tous les MGC qui nont pas de laboratoire doivent imprativement disposer de
lensemble de ces doctor tests.
184
Panel danalyses
dun laboratoire de base
Sang:
Recherche dhmatozoaires
(paludisme)
Recherche de microfilaires (filariose)
Hmoglobine (anmie)
Test dEmmel (drpanocytose)
Glycmie (diabte)
Urine: Chimie: sucre albumine
Cytologie
Parasitologie (bilharziose urinaire)
Test de grossesse
Selles: Parasitologie (P.O.K)
Peau: Snip test (onchocercose)
Gnital: Cytologie
Levures (mycoses gnitales)
Trichomonas et gonocoques (MST)
Doctor tests
TDR paludisme
Test VIH de dpistage (contrle
dans un centre agr ++)
Glucotest
Test de grossesse
Bandelettes urinaires: nitrite,
leucocyte, sucre, albumine,
ctone.
Lachat du matriel doit tre fait auprs dun fournisseur spcialis capable
de fournir lensemble du matriel ncessaire pour effectuer le panel danalyses
dun laboratoire de base (voir liste en annexe 5).
Pratiques professionnelles
185
5. Pour conclure
5. Le MGC devra sassurer, ds le dbut, dtre en contact avec un bon rseau de rapprovisionnement
en ractifs et assurer une bonne gestion danticipation pour viter les ruptures de stock trop
frquentes.
6. Lintroduction dune nouvelle technique, quelle quelle soit, ncessite une bonne formation et une
pratique rgulire. Cest vrai pour le laboratoire mais aussi pour lchographie que certains MGC
souhaitent utiliser, ou encore pour des actes chirurgicaux comme les cures de hernies, les extractions
dentaires, voire les csariennes qui peuvent se justifier en situation trs isole.
186
Pratiques professionnelles
187
Le mdecin gnraliste communautaire exerce en premire ligne, lavantgarde. De ce fait, vous tes ce quon appelle un mdecin sentinelle prt
dtecter lennemi, avertir les autorits comptentes, prendre les mesures appropries sans tarder. Devant le risque pidmique vous allez devoir, une fois encore, prendre la bonne dcision en posant un diagnostic rapide mais argument
partir de constatations prcises qui vont vous permettre de dclencher lalerte.
Ces maladies infectieuses les plus frquentes qui ont un potentiel pid
mique ont pour nom le cholra, les shigelloses, les fivres hmorragiques, la
fivre jaune, la mningite, la peste, la rougeole. On peut ajouter la dengue et
le chikungunyia ainsi que des flambes de paludisme pouvant, par exemple,
survenir sur les Hauts Plateaux de Madagascar en raison des variations saisonnires lies au climat daltitude.
Pour traiter cette question nous avons sollicit le Dr Georges Soula,
pidmiologiste, consultant pour Sant Sud1. Sa longue exprience de terrain
et son intrt pour la mdecine communautaire lautorisent vous donner des
indications pratiques qui pourront vous tre, en cas dpidmie dans votre aire
de responsabilit, particulirement prcieuses. lui la parole.
2. Dfinition et enjeu
Une pidmie se dfinit par une augmentation rapide et anormale du nombre de cas dune maladie infectieuse. La principale question pose par cette dfinition aux responsables de la surveillance pidmiologique est ladjectif anormal. partir de combien de cas considre-t-on que la situation est anormale?
Prenons lexemple de la mningite mningocoque: en Europe, notamment en France, un seul cas confirm dans une collectivit ferme (cole, caserne, prison, etc.) est considr comme anormal et dclenche une intervention des autorits sanitaires. En Afrique sahlienne, dans les pays de la ceinture de la mningite, cette attitude reviendrait tre en alerte quasiment en
permanence!
Bien quil existe des seuils dalerte, affirmer la menace relle dune pidmie
ncessite donc une interprtation base sur lexprience locale (encadr).
son tout dbut, une pidmie commence dans des zones gographiques
circonscrites, par lintroduction dun agent pathogne infectieux (bactries, virus, parasites) dans un groupe de sujets rceptifs. On parle alors de foyers ou
de bouffes pidmiques. Son extension va dpendre de facteurs intrinsques:
contagiosit du pathogne, immunit collective et rceptivit de la population,
prolifration du vecteur transmetteur (fivre jaune, paludisme, dengue, trypanosomiase) et extrinsques: terrain individuel fragilis (malnutrition, diabte,
immunodpression); promiscuit dans lhabitat, dans la salle dattente du centre de sant, dans les transports en commun, sur les marchs, lors des grandes
manifestations sociales ou religieuses (plerinages) pour les infections transmission arienne; hygine alimentaire prcaire, manque daccs leau potable
ou contamination des aliments pour les maladies lies au pril fcal (cholra,
toxi-infections alimentaires).
Les actions de sant publique visent prvenir la survenue dpidmies ou
limiter au maximum leurs consquences. Tout lenjeu sera alors de diagnostiquer, non pas tant un cas de maladie infectieuse, mais un risque dpidmie
le plus tt possible de faon intervenir pour prendre en charge les malades et
limiter le nombre de cas.
La mmoire pidmiologique
1. Georges Soula a travaill 20 annes en Afrique comme assistant technique la Facult de mdecine
du Mali puis au Centre Muraz Bobo-Dioulasso et enfin lOCEAC au Cameroun (deux institutions
inter-tats consacres la lutte contre les endmies et pidmies). Il est actuellement ingnieur
dtudes au Centre de Formation et de Recherche en Mdecine et Sant Tropicale la Facult de
mdecine de Marseille.
188
Pratiques professionnelles
189
190
Il est important de tenir compte des saisons risque de faon anticiper une
ventuelle pidmie. En voici quelques exemples:
Les pidmies de mningite mningocoque surviennent toujours en saison
sche et frache, en priode dharmattan, de dcembre avril ou mai. Elles disparaissent spontanment ds les premires pluies.
Dans bien des pays dendmie, le cholra est une maladie saisonnire survenant chaque anne, gnralement pendant la saison des pluies, comme bien
dautres maladies diarrhiques.
Le virus de la rougeole provoque classiquement des pidmies en saison
frache ou froide, sur un fond endmique. Elles dbutent en milieu urbain puis
provoquent des foyers en milieu rural. Lampleur des pidmies dpendra du
nombre de sujets rceptifs. Une couverture vaccinale de 80% nempchera
pas la survenue de foyers sporadiques en raison de la contagiosit leve du
virus, voire dune pidmie si de nombreux sujets rceptifs saccumulent dans
la population (baisse rcente des activits de vaccination des enfants de moins
dun an, afflux dune population peu ou pas vaccine).
La connaissance locale des risques saisonniers est un atout important pour
mener des actions spcifiques (liste non exhaustive) telles que:
sensibiliser la population sur lhygine de leau et les risques de maladies diarrhiques avant chaque saison des pluies;
2. Voir chapitre 23 ltude du Rseau Fivres Paludisme (RFP) des MGC malgaches ralise sur les
Hautes Terres durant une anne.
Pratiques professionnelles
191
Par votre lieu dexercice professionnel au plus prs des communauts rurales, vous tes en premire ligne face lmergence dune pidmie.
Votre rle est essentiel pour dclencher lalerte, organiser et animer une cellule
locale de crise, prendre en charge les malades, appliquer les mesures appropries de prvention.
Vous connaissez bien les signes cliniques des principales maladies potentiel pidmique, et ce chapitre nest pas destin reproduire un trait de maladies infectieuses.
Au tout dbut, vous examinerez attentivement les premiers patients pour
poser votre diagnostic. Puis, la question laquelle vous devrez rpondre rapidement est la suivante: sagit-il de cas isols ou dune pidmie qui dbute?
Il faudra largir votre champ de vision au-del de votre cabinet de consultation, et, pour cela, vous renseigner sur le nombre de cas similaires dans laire
de sant. Vous pouvez avoir recours vos collaborateurs agents de sant et les
envoyer dans quelques villages la recherche de malades prsentant les mmes
symptmes.
Il faut insister sur la notion de dfinition du cas: son but est dutiliser les
mmes critres diagnostiques standardiss pour compter tous les cas et suivre
lvolution dune pidmie dans le temps et dans lespace. Selon ces critres, on
distingue les cas suspects et les cas confirms, dont quelques dfinitions sont
proposes titre dexemple dans le tableau suivant. En pratique, il est impratif
dutiliser les dfinitions de cas tablies par le systme de surveillance au niveau
national, dont vous devez disposer en permanence, ou obtenir auprs des autorits sanitaires de votre district (voir page ci-contre).
192
Diarrhe sanglante
(Shigellose)
Fivres virales
hmorragiques
Fivre jaune
Mningite
Peste
Rougeole
Cas suspect
Chez un malade g de 5 ans ou plus,
dshydratation grave ou dcs des suites
de diarrhe aqueuse aigu.
En cas dpidmie de cholra, toute
personne ge de 5 ans ou plus
prsentant une diarrhe aqueuse aigu,
avec ou sans vomissement constitue un
cas suspect.
Toute personne prsentant de la diarrhe
avec du sang visible dans les selles.
Maladie avec dbut de fivre rebelle au
traitement des causes habituelles de
fivre dans la zone et au moins un des
signes suivants: diarrhe sanguinolente,
saignement des gencives, saignement
de la peau, saignement des yeux et
hmaturie.
Un sujet souffrant dun dbut de forte
fivre aigu (plus de 39C) avec un ictre
survenant dans les deux semaines qui
suivent le dbut des premiers symptmes.
Cas confirm
Cas suspect dans les selles duquel le
vibrion cholrique O1 ou O139
a t isol.
Source: Guide Technique pour la surveillance intgre de la maladie et la riposte dans la rgion africaine, OMS Bureau rgional de
lOMS pour lAfrique et Centers for Disease Control and Prevention, Harare, Zimbabwe, 2001.
193
Seuil pidmique
5 cas par semaine OU
Doublement des cas sur une
priode de 3 semaines
(ex: sem1=2 cas; sem 2=4 cas;
sem 3=8 cas)
Dans les zones o la couverture vaccinale contre la rougeole est leve (>80%),
un ou plusieurs cas groups dans une petite collectivit devraient dclencher
lalerte. Ailleurs, lalerte sera donne sur le doublement des cas observs par
rapport celui dune mme priode antrieure non pidmique.
Pour le cholra, lalerte est donne en prsence de diarrhes aigus svres
avec dshydratation survenant chez des adolescents ou des adultes.
Un seul cas suspect de fivre virale hmorragique ou de fivre jaune doit dclencher une alerte immdiate.
Pour la peste, un cas suspect ou deux dcs successifs survenus dans la mme
famille ou le mme village en moins de sept jours doivent tre immdiatement dclars.
Dclencher lalerte revient informer les auQui? O? Quand?
torits sanitaires comptentes de lexistence de
Rpondre ces trois
cas de maladies potentiel pidmique. Pour
questions cls permet
dorganiser efficacement
tre exploitable, cette information doit prciser le
les mesures de contrle
nombre total de cas, mais aussi la localisation et la
dune pidmie.
priode pendant laquelle ces cas ont t dpists.
194
Des informations individuelles sur les cas (ge, sexe, statut vaccinal ventuel)
sont galement trs utiles (encadr).
De mme que pour le diagnostic, nous naborderons pas dans le dtail des
schmas thrapeutiques des maladies potentiel pidmique. Nous insisterons
cependant sur quelques points spcifiques sous forme de fiches (voir en annexe 6:
rougeole, mningite, cholra et peste).
Pratiques professionnelles
195
Solution au 1/10e
Dsinfection des:
Excrtions
Cadavres
Liquides corporels rpandus
Dsinfectant mnager 5%
de chlore actif
1 litre de dsinfectant
pour 10 litres deau
Poudre ou granul
dhypochlorite de sodium
70%
Dsinfectant mnager 30%
de chlore actif
7 grammes ou cuillre
soupe pour 1 litre deau
Solution au 1/100e
Dsinfection des:
Mains gantes
Mains et peau nue
Vtements
quipements
Literie
100 mL pour 10 litres deau
ou 1 litre de solution dsinfectante
au 1/10e pour 9 litres deau
7 grammes ou cuillre soupe
pour 10 litres deau
16 grammes ou 1 cuillre
soupe pour 1 litre deau
196
Pratiques professionnelles
197
20%
45%
70%
20%
Nombre de doses de
vaccin recommandes
par personne
1,20
Pertes
Nombre de doses
ncessaires,
pertes comprises
Prvoyez un stock de rserve en utilisant un facteur de rserve de 25%. Multipliez le nombre estim de doses y compris les pertes par 1,25 pour obtenir le
nombre total estim de doses.
Nombre de doses,
pertes comprises
198
1,25
Facteur de rserve
Pour obtenir le nombre total de flacons de vaccin commander, divisez le nombre total de doses estim par le nombre de doses contenues dans un flacon (gnralement mentionn sur ltiquette).
Nombre total de
doses estim
Nombre total
dampoules
Pratiques professionnelles
199
200
Puits ferms. Les margelles de puits doivent tre quipes dun radier
dcoulement ainsi que dune poulie, dun treuil ou dune pompe.
Par camion. Si leau disponible localement risque dtre contamine, leau de
boisson doit tre fournie par camions-citernes ou transporte dans des bidons
si elle a t chlore et si le ravitaillement peut tre rgulier. Cependant, cette
forme dapprovisionnement cote cher et est difficile maintenir; on la consi
dre donc comme une mesure court terme en attendant le rtablissement de
lapprovisionnement local.
4.5.7 Stocker et traiter leau de boisson domicile
Lorsque la salubrit de leau de boisson est incertaine, il y a lieu de chlorer ou de
faire bouillir leau domicile.
Pour empcher toute contamination, les familles conserveront leau de boisson
dans lun des types de rcipients suivants:
Rcipients couverts nettoys quotidiennement et gards hors de la porte des
enfants et des animaux. Leau en est extraite laide dune louche manche
long rserve cet usage.
Rcipients bec troit dont louverture est trop petite pour quune main puisse
y tre insre. Leau en est extraite par versage ou laide dun robinet.
Leau utilise pour les toilettes, la lessive et des fins autres que la boisson peut
ne pas tre traite et se conserve sparment.
4.5.8 Prendre des mesures dassainissement
Dans les rgions o il existe des foyers de peste comme Madagascar, des
mesures qui permettront de lutter contre les rats et les puces sont particulirement importantes:
Dans la maison:
balayage quotidien et dpoussirage (aspersion deau puis nettoyer);
revtir les murs intrieurs avec un enduit pour viter les anfractuosits et colmatage systmatique de tous les trous;
changer les nattes et les literies uses rgulirement. Lessives leau bouillante;
lavage et repassage frquents du linge avec alternance de vtements de jour
et de nuit;
b
ien protger les restes des aliments;
utiliser des bacs ordures couvercle hermtique.
Pratiques professionnelles
201
A lextrieur de la maison:
dbroussailler les alentours des maisons et le village;
utiliser des fosses ordures et incinrer systmatiquement;
nettoyer les aires de battage, loigner les bottes de paille;
utiliser des latrines ou, en cas de tabou, des trous que lon rebouche aussitt
Des mesures collectives de dratisation et de dsinfection doivent tre organises avec les autorits comptentes.
4.5.9 Manipuler sans risque les cadavres
Les liquides corporels des personnes dcdes la suite de cholra ou dune
fivre hmorragique virale demeurent infectieux. Soyez extrmement prudent
si vous devez manipuler le corps de patients suspects davoir t atteints de
cholra ou de fivre hmorragique virale. Faites appliquer les mesures suivantes:
Les funrailles doivent avoir lieu rapidement et proximit du lieu du dcs.
Dconseillez le lavage des cadavres et la distribution de nourriture pendant les
funrailles.
Rduisez lexposition aux moustiques par la pulvrisation dinsecticides rmanents et lutilisation de moustiquaires imprgnes dinsecticide, en enfonant
son bord infrieur sous la literie.
En cas de peste suspecte, la mise en bire doit se faire avant tout dplacement du corps dans un cercueil avec une paroi mtallique interne tanche,
puis scell aprs avoir mis le corps sur une couche de sciure de bois imbibe
dun dsinfectant (chlorure de chaux). Les sujets contacts doivent prendre une
chimioprophylaxie.
lOMS pour lAfrique, Harare, Zimbabwe et Centers for Disease Control and Prevention, EPO Division of International Health, NCID Division of Bacterial and
Mycotic Diseases, Atlanta, Georgia, USA. Juillet 2001.
Conduite tenir en cas dpidmie de rougeole. Mdecins Sans Frontire, Paris,
juillet 1996.
Prise en charge dune pidmie de mningite. Mdecins Sans Frontire, Paris,
4e dition, janvier 2008.
Cholera Guidelines. Mdecins Sans Frontire, Paris, 2e dition, septembre 2004.
Protocole national de lutte contre la peste Madagascar (actualis 2010).
Bien noter: au moment de leur installation, les MGC ont intrt prendre
contact avec le mdecin chef de leur district sanitaire pour connatre les risques
pidmiques existants dans leur rgion, se procurer les directives nationales
(procdures et protocoles thrapeutiques), sinformer sur le dispositif dalerte
existant et les mesures immdiates prendre devant une menace pidmique.
5. Pour conclure
Rfrences
202
Pratiques professionnelles
203
19. Communication
et mobilisation sociale
1. Introduction
204
Pratiques professionnelles
205
3. La participation communautaire
Parole de MGC
Il ne faut pas simmiscer dans les conflits locaux, tre prudent dans les relations et respecter
les coutumes. Par exemple: se rendre aux baptmes et aux funrailles, visiter le chef du
village avec la cola et la tabatire. Il faut observer avant dagir car on est sous le regard de
tous. Avoir lesprit limportance du temps et de la progressivit.
Dr Moussa Mariko - Mali
206
Cest partir du concret, de ce quotidien, quil faut envisager la participation communautaire, non pas comme une activit plaque, exogne, mais
comme une dynamique endogne, possible et saisir.
Revenons la notion de communaut. Nous avons vu quelle est souvent
dcrite comme un groupe dappartenance compos dindividus qui ont des
intrts communs et sont, en consquence, lis par un devoir de solidarit. En
ralit, les communauts villageoises sont traverses par des conflits internes
plus ou moins anciens (vieilles querelles lignagres), plus ou moins graves (certains villages sont coups en deux), ractives ou neutralises en fonction des
vnements qui vont parcourir la vie quotidienne des villageois (dcs dun chef
de famille, lection, etc.).
Le village est un espace de ngociations continues o le mdecin va tre considr comme un enjeu, une bonne carte quil vaut mieux avoir de son ct. Ce
pige pour le MGC impose de sa part un comportement de base dont va dpendre son avenir:
1/ sinstaller de faon neutre: russir son entre dans le village, sans porte
dentre privilgie (Abou Bakari Imorou, anthropologue);
2/ ne pas prendre partie pour un groupe ou un autre;
3/ collaborer avec tout le monde en essayant dtre plutt un point de conciliation.
Ceci tant admis, comment saisir les dynamiques de changement social et
que faire? Pour nous aider, reprenons la dfinition de la participation communautaire du chapitre 3 (encadr).
Deux points sont importants: la notion de personne et celle daction. Il ne
sagit plus de LA communaut mais dindividus qui expriment des besoins et
manifestent un dsir de changement. Dans ce processus, on nest plus dans
la communaut subie, celle de lappartenance mais dans un autre type de
Participation Communautaire
Processus social dans lequel des personnes ou des groupes de personnes ayant des
besoins communs et vivant dans une zone de proximit semploient activement dfinir
ces besoins, dcident dy chercher une rponse et se dotent de mcanismes destins
les satisfaire.
(daprs P. Freire)
Pratiques professionnelles
207
Nous dcrirons quatre tapes, sachant que la ralit pourra modifier cette
prsentation formelle qui a pour seul but de clarifier le processus participatif et
de permettre chacun dadapter sa propre dmarche.
1/ couter et observer avant dagir
Il y a deux activits privilgies pour cela:
la consultation qui permet au MGC de recueillir un grand nombre
dinformations sur les coutumes, les reprsentations des maladies, les itinraires thrapeutiques, la hirarchie sociale, les interprtations des vnements,
etc. Ces prcieuses informations ncessitent, pour les obtenir, une curiosit que
le soignant na pas toujours: son attention reste souvent centre sur la maladie
aux dpens du contexte quil a limpression de suffisamment connatre;
lobservation participante que le MGC peut exercer facilement, au quotidien,
car il est immerg dans le milieu o il exerce et participe nombre dactivits.
Exemples dobservation:
les relations du personnel avec la population;
lattitude des lus et des notables lors des runions au village;
au march, les relations entre communauts;
les pratiques de ventes de mdicaments (piceries, pharmacies par terre, ambulants);
les comportements en matire dhygine dans les familles (visites domicile).
Etc.
Ce type dobservation permet de constater les pratiques relles car il y a toujours
un dcalage entre ce que lon dit et ce que lon fait, condition de rester neutre, sans porter de jugements qui changeraient les conditions de lobservation.
208
Parole de MGC
Souvent, je me promne dans le village, je parle aux gens mais, surtout, je regarde ce quils
font et comment ils le font, surtout les femmes car je suis une femme.
Dr Heri Lys Nainanirinanandrianina Madagascar
Pratiques professionnelles
209
2. Est-ce que les autres instituteurs ont ce type de proccupation? En parlezvous ensemble?
3. Que vous disent les responsables de lassociation des parents dlves
(APE) au sujet de la sant des enfants? Sont-ils proccups aussi?
4. A
u niveau du district scolaire, fait-on quelque chose ce sujet? Existe-t-il
des instructions et/ou des textes concernant la sant lcole?
5. notre niveau, celui du village, que pensez-vous quil est possible de faire?
Aprs chaque entretien, il convient dtablir une fiche rsumant les points essentiels avec un bref commentaire (questions revoir, prolongements possibles,
difficults etc.).
Le groupe de parole (focus group) va permettre de recueillir lavis dun petit
groupe de personnes sous forme dune discussion libre mais structure. Nous
proposons une fiche technique sur le focus group pour permettre aux MGC de
lorganiser et dy jouer le rle danimateur (voir page ci-contre). Dans notre exemple
du village touch par un nombre anormal de diarrhes, un focus group apporterait beaucoup dinformations sur lanalyse faite par la population elle-mme de
la situation. Le fil conducteur pourrait tre le suivant:
1. N
ous allons parler des maladies des enfants, quelles sont les maladies les
plus rpandues au village?
2. P
our les enfants diarrhiques que je vois souvent, avez-vous des explications sur les causes?
3. Q
ue faites-vous pour soigner ces enfants? Quest-ce quil faudrait faire que
vous ne pouvez pas faire?
4. Et pour viter/prvenir les diarrhes, votre avis, y a-t-il des solutions?
5. E
st-ce quon parle de ce problme au village? Est-ce que des dcisions sont
voques et qui pourrait les prendre?
Cest ainsi quen combinant plusieurs approches qui se compltent les unes
avec les autres, il est possible de parvenir ce quon appelle un diagnostic communautaire. En effet, les cas vus en consultation, lobservation participante, les
entretiens cibls et la discussion en focus group permettront dobtenir, sur une
thmatique bien dlimite, une sorte dtat des lieux que lon pourra utilement
complter avec une documentation (tudes, articles, communications) sur le
sujet.
210
Dfinition: groupe de 4 12 personnes, constitu de manire formelle pour traiter un thme prcis, obtenir des informations
relatives aux ides, croyances, comportements, pratiques concernant la thmatique et connatre les attentes du groupe et,
travers lui, des personnes concernes.
Exemples de thmes:
pourquoi les jeunes mdecins hsitent sinstaller en zones rurales? (focus group avec des jeunes diplms et thsards);
au village, que fait-on quand un enfant va mal ou a le corps chaud? (focus group avec des mres de famille);
dans les familles, qui dcide et donne largent pour soigner un malade? et o va-t-on pour les soins? (focus group avec
des mres et pres de famille);
lespacement des naissances est-il possible pour vous? quels sont les obstacles et les possibilits existantes? (focus group
avec des jeunes mamans);
autres exemples thmatiques: les maladies spcifiques qui inquitent afin de mieux connatre les interprtations
traditionnelles et les pratiques, lhygine collective, la scolarisation, sur un projet de dveloppement local etc.
Slection des participants: Ils sont choisis en fonction du thme en veillant constituer un groupe reprsentatif et homogne
pour que la parole soit libre et fluide (ge, sexe, statut social). viter les personnes qui ont des rapports hirarchiques, des
diffrences de gnration, des interdits entre eux (lignage) etc.
Chaque participant doit tre volontaire pour participer au focus group.
Lanimation du focus group: Lanimateur joue le rle de facilitateur. Neutre, ouvert, il ne porte aucun jugement et ne donne
pas davis. Il facilite et stimule la discussion:
relance: x vient de dire quelque chose de trs intressant, tes-vous daccord?
encourage ceux qui sexpriment peu: y, vous pensez aussi ce que x vient de dire?
rsume: peut-on dire, pour rsumer ce qui vient dtre discut, ceci ou plutt cela? sur quoi tes-vous daccord? est-ce
diffrent?
recentre: il me semble quon scarte du sujet, quen pensez-vous? etc.
Il faut faire progresser la discussion grce un fil conducteur prpar lavance: 4 ou 5 questions cls sur le thme que
lanimateur garde pour lui et quil noncera au fur et mesure pour faire avancer le dbat et obtenir plus de prcisions
(questions gnrales au dbut, plus cibles ensuite).
Il est souhaitable que lanimateur ait, ct de lui, un observateur neutre qui prend des notes (mots cls, citations, locutions
vernaculaires etc.). Celui-ci peut intervenir galement pour aider lanimateur (demander des prcisions, relancer etc.).
Lenregistrement est possible si le groupe est d accord, ce qui permettra de complter les notes et dapprofondir le contenu
de la discussion.
Droulement et dure de la sance: Il faut choisir un lieu convivial et neutre (hors institution), avec un dispositif facilitant les
changes de parole (cercle en gnral), chacun se plaant o il le souhaite.
Les participants sont prvenus lavance du thme de la discussion et de ce qui est attendu: libert de parole, confidentialit.
Aucun support car cest la parole qui seule importe (pas de tableau, ni paperboard ou feuilles pour crire etc.).
Lanimateur se prsente (ainsi que lobservateur) pour rappeler lobjectif de la rencontre, le thme discuter et la rgle du jeu:
libre expression, respect des autres (les dominants qui monopolisent la parole seront aimablement contenus).
Chaque participant se prsente son tour.
Lanimateur lance la discussion avec une question trs gnrale ou une annonce du genre on dit que (nonce dun point
de vue commun), est-ce vrai? Ensuite rebondir sur les divers points de vue des participants.
Lorsque la discussion spuise et commence tourner en rond, relancer avec une nouvelle question prvue lavance
dans le fil conducteur.
En gnral un focus group dure 1h30 2h. On sent le moment o le sujet semble spuiser (redondances, rptitions,
silences plus nombreux etc.). Il faut savoir arrter et toujours conclure en rsumant brivement, avec laide du groupe, ce qui
a t dit dessentiel.
Ne jamais donner dargent mais prvoir des boissons et une petite collation en guise de remerciements.
Pratiques professionnelles
211
Le MGC ainsi que les personnes qui se sont impliques avec lui auront alors une
grille de lecture assez prcise plusieurs niveaux:
sant publique locale: importance du problme et retentissement sur la population, y compris conomique;
socioculturel: savoirs et reprsentations; interdits; pratiques relles; enjeux
sociaux;
politique: existence ou non dune dynamique de changement: forces positives, difficults, opportunits, menaces.
Ce diagnostic est une aide la dcision: les conditions sont-elles runies pour
aller plus loin? Si la rponse est oui, cela veut dire quil est possible de lancer une
action. Ltape suivante peut alors sengager.
3/ Fixer un objectif et un plan daction
Un groupe de personnes a dcid de sinvestir dans une action et va, en consquence, devoir sorganiser. Le MGC a tout intrt garder sa position de facilitateur/mdiateur et de conseiller technique. De par sa position sociale, il pourra
contribuer llargissement du groupe, favoriser un consensus communautaire,
en particulier en obtenant le soutien des autorits administratives et traditionnelles, ainsi que celui des divers agents et relais sanitaires locaux.
L a dtermination de lobjectif.
Cest le plus difficile car, en gnral, on a tendance confondre lobjectif qui est
le but de laction avec les moyens. Par exemple, crer un jardin potager, poser
une borne fontaine, fournir une trousse mdicale durgence pour lcole ou
construire une infirmerie ne sont pas des objectifs mais des moyens. En effet le
but nest pas nonc, ni le rsultat que lon veut atteindre. Il vaudrait mieux dire,
en reprenant lordre de ces exemples:
1. diversifier lalimentation des enfants la cantine de lcole1 pour 115 enfants (moyen: jardin potager);
2. l utter contre les diarrhes en rendant leau potable accessible douze
familles (moyen: installer une borne fontaine);
1. Nombre dcoles rurales nont pas de cantine et les enfants ne font que deux repas par jour, tt le
matin et le soir au retour chez eux. Tous les MGC devraient simpliquer, avec les instituteurs et lAPE,
dans des activits de sant lcole: visite mdicale des lves, premiers secours, hygine individuelle
et collective, ducation sexuelle (prvention des grossesses prcoces), etc. La sant scolaire, trop
souvent dlaisse, mriterait un chapitre elle seule.
212
3. a
mliorer la sant scolaire en formant trois instituteurs au secourisme
(moyen: trousse mdicale durgence);
4. amliorer laccessibilit des soins de qualit au village (450 habitants) en
organisant une consultation mdicale hebdomadaire (moyen: un poste
infirmier qui servira de lieu de consultation).
Le MGC pourra aider le groupe dans cette rflexion sur le but que lon se fixe en
commun et la dtermination du rsultat prcis qui est souhait au terme de
laction.
L e plan daction.
Pratiques professionnelles
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4. La bonne communication
214
Pratiques professionnelles
215
La communication est un change qui doit sappuyer sur une information
exacte et accessible. Le message, pour tre convaincant sera concis (pas trop
long) et clair (comprhensible par le public cible).
On a toujours tendance en dire trop: il faut simplifier sans dformer. Do
limportance de rsumer, dillustrer avec des formules ou des images symbo
liques, de rpter ce qui est important, dobtenir une rtro-information sur ce
qui a t rellement compris.
Lattitude empathique qui permet de comprendre tout en gardant le contrle
de ses motions implique ouverture desprit, coute, dialogue. partir de cette
attitude globale le MGC est en mesure dadapter son approche du problme
en fonction du contexte et des circonstances:
directive dans les situations graves ou urgentes (pidmie, malade en danger,
situation durgence);
non directive et participative lorsque la dcision doit tre partage, quil
sagisse du traitement dun malade ou dune action de dveloppement.
Lorsque le MGC sinstalle avec un contrat dans une structure existante (associative, confessionnelle, communale), il va devoir assurer le rle de chef de
poste avec une quipe soignante dj en place dont il devient le responsable.
216
Cest le cas par exemple au Mali pour les MGC qui sinstallent dans un centre de
sant communautaire (CSCOM). Cette situation nest pas sans poser quelques
problmes que lon peut noncer sous la forme dune question: comment agir
avec mon personnel et imposer mon autorit?
En gnral ce personnel paramdical comprend un ou deux aides-soignants,
une matrone, un grant de pharmacie, un gardien. Le niveau de comptence
est variable en raison de formations disparates, souvent sommaires (quelques
mois lhpital de rfrence). Les habitudes acquises sont, en gnral, loin dtre
satisfaisantes. Les plus gs sont souvent considrs par les villageois comme
de vrais docteurs qui, parfois, profitant de la crdulit gnrale, dveloppent une
activit parallle en priv. Le cloisonnement est la rgle, chacun travaillant dans
son coin, contrlant son territoire sans manifester beaucoup dintrt pour le
fonctionnement global du centre de sant.
Dans un premier temps le personnel va chercher savoir qui est ce jeune mdecin et, sans en avoir lair, tester ses capacits en de multiples occasions au cours
des diverses activits de la journe. Cest dans cette phase cruciale que le MGC
doit acqurir sa lgitimit vis--vis de son personnel, faire natre la confiance et
gagner la partie. Et cest dabord sur la comptence quil va tre jug, faite de
savoir, de savoir tre et de savoir faire (voir chapitre 4). Faire preuve dautoritarisme
pour montrer quon est le chef nest pas la bonne attitude et nous conseillons de
convaincre par la preuve, en travaillant tour tour auprs de chaque membre du
personnel qui apprciera ainsi votre polyvalence et votre comptence, ainsi que
lintrt port au travail et aux proccupations de chacun.
Il sera possible alors, dans un deuxime temps, dexercer son rle de leader
(au sens de meneur et non de chef) afin de crer un esprit dquipe autour dun
objectif commun et partag: la qualit des soins offerts la population. Progressivement, avec dtermination mais sans brusquerie, le MGC devra travailler
avec son personnel sur les points suivants:
1/ La rpartition des tches: qui fait quoi?
En gnral chacun a des tches bien dfinies en rapport avec son type de comptence mais, y regarder de plus prs, certaines activits relvent dun travail
dquipe pour lequel le rle de chacun ncessite dtre partag. Exemples: la stratgie avance, lIEC, la permanence des soins, lhygine-dsinfection, laccueil et
le circuit du malade Il va tre ncessaire de revoir les descriptions de poste de
Pratiques professionnelles
217
218
Pratiques professionnelles
219
Se lancer dans larne reprsente un risque, une mise en danger qui nest
pas vidente sur le terrain devant des situations aux enjeux toujours complexes.
Cest pourquoi nous avons choisi dtre pragmatique, de montrer le chemin
partir dexemples concrets, convaincus quil ny avait pas dans ce domaine de
la communication et de la mobilisation sociale une stratgie cl en main.
chacun dinventer la meilleure voie en fonction de ses possibilits et du ressenti
quil prouve dans sa vie de mdecin et de villageois, habitant dune localit dont
il est le seul savoir jusquo peuvent aller ses initiatives et son engagement.
6. Conclusion
La sant nest pas quune affaire de professionnels. Limplication active du
patient, de sa famille et des diffrents groupes sociaux qui constituent la communaut joue un rle dterminant.
Ceci ncessite un dialogue entre les soignants et la population, une chelle
qui doit tre calibre en fonction des besoins ressentis, des problmes poss, des
opportunits qui se prsentent.
Les messages inadapts, incomprhensibles, voire choquants expliquent
souvent les rsistances au changement dnonces par les soignants.
Les mdecins ne sont pas forms ce type dapproche, interactive et participative, prfrant rester dans une relation personnalise, celle du colloque
singulier qui leur est familire et les rassure quant leur statut professionnel.
220
Pratiques professionnelles
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222
Dune faon gnrale, les socits traditionnelles considrent les vnements, heureux ou malheureux, comme la marque du destin et la maladie nest
quun indicateur de linfortune parmi dautres: perdre sa rcolte, tre victime
dun accident ou confront au dcs dun parent, faire une mauvaise affaire
Le malheur venu de lextrieur tombe je suis pris ou attaqu , ce qui
implique de trouver une explication. Il faut ds lors rpondre la question du
pourquoi, cette rponse tant ncessaire pour comprendre ce qui arrive et, si
possible, trouver une solution pour neutraliser le malheur tomb sur soi3.
La maladie tant comprise comme une menace pour lindividu et son entourage, sa survenue ncessite une identification: cest quoi, cest qui? Les tudes
2. titre dexemple, citons les injections mal faites qui lsent le nerf sciatique laissant, titre dfinitif,
une boiterie lie une paralysie plus ou moins tendue dun membre infrieur. Actuellement cette
pathologie iatrogne est beaucoup plus rpandue que la poliomylite!
3. Le sentiment de perscution domine souvent, le malade se sentant victime et agress dans son
intgrit.
Pratiques professionnelles
223
224
connue. Elle peut aussi tre envisage devant lvolution droutante dune
maladie populaire laissant penser laction perturbatrice dun anctre, dun
mauvais gnie ou dun sorcier. Les maladies mentales et lpilepsie, ou encore la
strilit fminine, se prtent particulirement bien ce genre dinterprtation.
Dans ce dernier cas qui comprend non seulement linfcondit mais aussi les
fausses couches rptition, la mort in-utero, les naissances anormales, etc. la
qute en responsabilit est quasi systmatique. Cest pourquoi les grossesses,
dans nombre de socits traditionnelles, sont annonces le plus tardivement
possible afin dviter quun tre malfique ne gte lenfant.
Lorsque le malade ou son entourage souponne une cause surnaturelle, le
recours un spcialiste (gurisseur, marabout, devin) est obligatoire car cest
lui qui pourra a posteriori, en reconstituant lhistoire de la maladie, identifier
la cause du mal et neutraliser lagent responsable par un rituel thrapeutique
destin le satisfaire ou le combattre. Il peut sagir dagents humains (magie
malfique, sorcellerie), dextra-humains (gnies de la brousse, anctres) ou de
la transgression dun interdit (fady en malgache) li au lignage ou au groupe
dappartenance.
Ces causes magico-religieuses sont dautant plus prgnantes que la vie locale est loigne de la modernit, sans lectricit, o les enfants ne doivent plus
sortir des cases et des coures la nuit tombe aprs le petit soir. On craint
les prdateurs mais aussi les mauvais esprits. Cette surnature omniprsente a
tendance sestomper dans les villes, remplace par dautres formes magico-religieuses (recours aux saints, cultes prophtiques, cartomancie, horoscope, etc.).
La maladie de loiseau
Pratiques professionnelles
225
retenir
Les maladies naturelles (de Dieu), les plus nombreuses, et les maladies surnaturelles (magico-religieuses) rpondent des modles explicatifs qui permettent didentifier le malheur tomb sur soi et dengager une qute thrapeutique pour essayer de rsoudre le problme.
C
es modles explicatifs ne sont pas fixs et vont voluer selon les circonstan
ces, ce qui permet des diagnostics successifs a posteriori.
S
elon les res culturelles, on retrouve des modles/maladies similaires ou trs
proches avec des noms diffrents. Intrioriss socialement, ces modles fonctionnent comme des passeurs de sens (y compris en ville ou, par exemple,
on continue parler de maladie de loiseau alors que les oiseaux incrimins
nexistent pas en zones urbaines).
C
es entits nosologiques traditionnelles ne correspondent pas au classement scientifique des maladies de la mdecine moderne car les systmes
dexplication respectifs appartiennent des paradigmes qui nont aucun rapport8 (encadr).
Une maladie qui dure se transforme et il faut, en consquence, chercher une
autre cause, changer de stratgie thrapeutique. Cest pourquoi la maladie
chronique, notion biomdicale, est difficile comprendre et faire admettre.
Les personnels de sant ont tendance sous-estimer, voire dnigrer les
7. Les animaux sont souvent assimilables des gnies ou considrs comme des montures de
gnies (D. Bonnet) et, dans certaines circonstances, la rencontre animalire peut se transformer en
maladies nommes comme telles (maladie du livre, du serpent, de la tortue, du crapaud, etc.) ou se
rvler bien plus tard (diagnostic a postriori).
8. Cest la raison pour laquelle les tentatives faites pour dvelopper des passerelles entre
tradipraticiens et mdecins sont en grande partie illusoires: on ne peut pas comparer ce qui nest
pas comparable. Ces collaborations, soutenues par lOMS, mettant laccent sur la complmentarit
des deux ordres de mdecine, nont gure eu de rsultats convaincants sauf dans le domaine
des maladies mentales o lapproche interculturelle, la suite de H. Collomb Dakar, a t dune
indniable fcondit en permettant linterprtation des syndromes psychiatriques selon les codes
de la culture.
Logique dimputation
Maladies surnaturelles
Symptmes
Modle
explicatif
Logique de nomination
Maladies naturelles
226
Paradigme
Cest la manire de voir et de comprendre les choses, une vision du monde qui fait sens.
Au sens collectif, le paradigme correspond lensemble des expriences, des croyances et
des valeurs qui permet aux individus de comprendre le monde et dagir en fonction de cette
comprhension.
Il reprsente un systme dexplication considr comme vrai, une communaut de pense
largement accepte par tous ceux qui partagent ce systme.
gnie
anctre
magie
sorcier
Selon
volution
Pratiques professionnelles
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2. La qute thrapeutique
Systme traditionnel
Systme biomdical
Zone syncrtique
228
Pratiques professionnelles
229
230
Itinraires
Cest ce vaste champ de la sant que les malades et leurs familles vont utiliser
en circulant entre les diffrents secteurs que nous venons de dcrire, choisissant
loffre qui leur convient le mieux. Le systme de soins tel quil est vu par les mdecins (et le Ministre de la Sant) nest donc pas reprsentatif de la totalit du
champ des recours vu par la population. En ralit, celle-ci se trouve confronte
un pluralisme thrapeutique, plus ou moins tendu et diversifi selon la zone
gographique concerne, au milieu duquel elle va devoir sorienter. Plusieurs
critres vont intervenir et se combiner entre eux. Nous en distinguerons trois:
1/ La perception causale de la maladie.
En milieu rural o lanalphabtisme est encore majoritaire, ce sont les perceptions traditionnelles qui prdominent alors que dans les milieux urbains les plus
duqus on assiste un basculement vers les modles explicatifs de la biomdecine qui conduit davantage sadresser la mdecine moderne en premire
intention.
Comme la plupart des maladies sont, sauf exception, perues comme naturelles,
du moins au dbut, cest lautomdication qui est trs largement utilise demble
en zones rurales. Cette attitude est la fois pragmatique et conomique car
elle permet dattendre pour voir et de se limiter au minimum de dpenses10.
Ensuite seulement, en fonction de lvolution et des symptmes, on va sadresser
aux recours thrapeutiques accessibles et jugs efficients.
2/ La notion defficience.
Tous les types de soins peuvent tre sollicits sous rserve quils soient jugs
efficients, cest--dire accessibles gographiquement avec un bon rapport cot/
efficacit. Nous utilisons volontairement un langage moderne pour montrer
quen tous temps et en tous lieux les humains raisonnent de la mme manire
sauf que les mots et les maux! nont pas toujours le mme sens. Concernant
le cot par exemple, largent nest pas le seul paramtre car il faudra, selon le
type de recours, intgrer le dplacement, un don en nature, lachat dun animal
pour le sacrifice rparateur etc. Linvestissement consenti dpendra aussi de
la place du malade dans le lignage, limportance des uns ntant pas toujours
10. Attitude logique: Il ne faut pas oublier que nos propres dfenses immunitaires permettent de
gurir nombre dpisodes infectieux, ce qui fait dailleurs le succs dune partie des traitements
traditionnels ou alternatifs.
Pratiques professionnelles
231
gale celle des autres. Quant la notion defficacit, elle est sujette bien
des interprtations, lefficacit vue du ct des patients ntant pas identique
lefficacit mdicale fonde sur lanalyse de ltat physiopathologique.
3/ Le processus de dcision.
Si lautomdication ne donne pas de rsultat, ou si laffection semble demble
srieuse, cest en gnral le chef de famille qui dcide. Il faut donc attendre son
accord mme sil est absent ou en voyage. Bien souvent les itinraires traditionnels sont dabord privilgis car lhpital (c..d. au centre de sant), ils ne connaissent pas nos maladies. lintrieur des familles, les discussions sont parfois
vives entre les gnrations mais ce sont les vieux qui dtiennent lautorit, imposant souvent la tradition contre lavis des jeunes11.
Les itinraires thrapeutiques vont ainsi emprunter des voies qui dpendront de nombreux facteurs et des expriences antrieures. Ils vont aussi se
construire au fur et mesure de faon pragmatique sur des relations subtiles
entre la demande de soins et loffre disponible. Une cause magico-religieuse
est-elle fortement suspecte? On va chercher un gurisseur rput trs fort,
quitte faire de nombreux kilomtres. Devant un traumatisme, on va plutt
sadresser un gurisseur rebouteux. On ira voir galement tel soignant son
domicile avec une vieille ordonnance pour faire la piqre qui avait si bien russi
la dernire fois, ou se rendre au centre de sant pour la vaccination qui protge
contre toutes sortes de maladies, etc. Ce sont, la plupart du temps, des itinraires en zigzag qui font des allers-retours entre les trois secteurs: traditionnel,
moderne et syncrtique.
Des observations rcentes ont montr que le facteur culturel tait moins
dterminant quon ne le pensait: les pratiques sanitaires des populations ne
sont pas figes, culturellement dfinies une fois pour toutes, mais elles dpendent
trs largement de loffre disponible et de lapprciation qui en est faite (L. Tour).
Le facteur conomique est important mais doit tre galement relativis pour
la mme raison, les gens tant prts mettre le prix devant une prestation,
traditionnelle ou moderne, quils estiment satisfaisante.
11. Dans le beau film Toro Si T de Daisy Lamothe (prix du festival du Film du Rel, 2006), une jeune
fille se prsente au Dr Seydou Konat avec une infection volue de sa jambe. Elle rpond au mdecin
qui linterroge: mon pre a mis un produit traditionnel qui a aggrav le mal, mon frre ntait pas
daccord. Si javais dcid moi-mme, je serai venue plus tt.
232
3. Gurisseur ou charlatan?
Lorsquon voque les pratiques dites traditionnelles, il est difficile pour un
mdecin de ne pas voquer les pratiques nfastes dont il a constat les effets
parfois dramatiques.
Citons les empltres effectus avec un mlange de tabac chiqu et de bouse
de vache, les plantes macres dans le dolo (bire de mil), le mal doreille trait
par lurine de chien, la section du cordon ombilical avec une lame septique provoquant le ttanos, les incantations effectues sur le ventre dune jeune femme
mourante pour faire venir lenfant ou ce village qui refuse les soins pour un
Pratiques professionnelles
233
malade qui a une volumineuse tumeur au visage et disant: cette maladie nest
pas pour vous!
Et que dire de ces pratiques recycles sous couvert de modernit comme
lutilisation abusive et inapproprie de perfusions ou ces traitements soi-disant
curatifs avec promesse de gurison du cancer ou des MST/Sida! Au Mali par exemple, le cystocle est devenu une MST, le traitement consistant appliquer des
produits corrosifs pour ncroser la muqueuse et faire sortir le mal. Ce procd inhumain entrane des infections pouvant aller jusquaux fistules vsicovaginales
On comprend ds lors que le MGC en premire ligne, devant ces situations
frquentes, soit rvuls et interrogatif sur lattitude adopter. Faut-il condamner ou fermer les yeux? Cest une raison pour essayer de faire le distinguo entre
les vrais gurisseurs que lon peut appeler tradipraticiens et les faux gurisseurs ou charlatans:
les tradipraticiens sont, en gnral, de simples paysans ou des personnes
ayant un statut social particulier (forgeron, marabout, prtre) qui vaquent
leurs occupations sans faire de publicit. Ils exercent rarement plein temps
et leur talent se limite des savoirs cibls sur quelques maladies populaires,
des savoirs-faires spcifiques ou des pouvoirs reconnus qui en font des spcialistes magico-religieux. Leurs connaissances et leurs procds thrapeutiques sont des secrets transmis de pre en fils ou par un matre. Ils sont
la fois respects et craints pour leur pouvoir. Ltendue de leur rputation est
variable, pouvant rester locale ou transmise de bouche oreille de grandes
distances.
Les charlatans ont un profil diffrent en ce sens quils vivent de leur pratique.
Ils sont entreprenants et cherchent largent en profitant de la crdulit des
gens: toutes les occasions sont bonnes pour sduire le client et le manipuler.
Ce type de gurisseur est particulirement frquent dans le secteur syncrtique dcrit plus haut, jouant sur les registres traditionnel et moderne. Leur
rputation est souvent sulfureuse, marque par des histoires qui courent sur
leur dos les obligeant parfois quitter les lieux. Dans certains pays, ils ont obtenus la carte officielle de tradipraticien ce qui leur donne une lgitimit et les
rend encore plus redoutables.
Ce distinguo entre tradipraticien et charlatan est sans doute trop schmatique, nuancer selon les personnes car il faut insister sur le fait que les trois
234
Le MGC, de fait, cohabite avec dautres types de soignants ayant des rfrences
non compatibles avec les siennes. Dans ces conditions il ne semble ni utile, ni souhaitable desprer un dialogue mdecin-gurisseur, tout en gardant une attitude
de respect envers ceux qui sont reconnus par la population et lui rendent service.
Par contre, lcoute socio-anthropologique des malades est importante. Elle
permettra au MGC de comprendre les nosologies populaires locales ainsi que
les itinraires thrapeutiques de ses patients et de mieux situer sa position
dans lensemble des recours.
Pratiques professionnelles
235
4. Pour conclure
Les personnels de sant ont trop souvent une attitude de ddain vis-vis des populations rurales, pour leur ignorance et leurs conduites supposes
236
12. Allusion ltude de Lvi-Strauss, anthropologue, dans son livre La pense sauvage. Il compare la
rationalit du bricoleur et la rationalit de lingnieur qui ont, toutes les deux, leur propre cohrence.
13. En anglais, le mot illness correspond la perception subjective de la maladie, le mot disease
ltat du corps malade et sickness la dimension sociale de la maladie (J. Benoist). En franais, le mot
maladie ne permet pas de distinguer ces trois dimensions.
Pratiques professionnelles
237
238
2. Le serment dHippocrate
Pratiques professionnelles
239
240
Pratiques professionnelles
241
LOrdre National des Mdecins de Madagascar (ONM) a adopt, lors des Assises nationales en 1998 et aprs un long travail, un code de dontologie publi
par dcret qui comporte 107 articles qui traitent des points suivants:
titre 1: devoirs gnraux des mdecins;
titre 2; devoirs des mdecins envers les patients;
titre 3: devoirs de confraternit des mdecins;
titre 4: devoirs des mdecins envers les autres professionnels de sant;
titre 5: lexercice de la profession mdicale;
titre 6: dispositions diverses.
Ce code de dontologie est remis aux jeunes diplms lors de leur inscription au
Tableau de lONM.
Pour rsumer
3. Citons les questions en rapport avec lavortement, la contraception, le prservatif, ou lies aux
nouvelles technologies comme la procration mdicalement assiste, la recherche sur lembryon et
les thrapies gniques, les dons dorganes, etc.
242
Pratiques professionnelles
243
tudi dans les maternits4 montrant que la mortalit maternelle ntait pas,
bien souvent, lie lignorance des procdures techniques mais laccumulation
de petites ngligences ordinaires du fonctionnement rel des services.
Quant la promotion sociale, elle est sujette dsillusion ds la formation
mdicale marque par larbitraire des examens, les annes blanches, le favori
tisme dans les plans de carrire et la concurrence. Le dbut professionnel est souvent chaotique avec des fonctions peu rmunres alors que lon a ses premiers
enfants charge, voire des priodes sans emploi obligeant bricoler en ville
ou se reconvertir dans dautres activits. Le champ mdical lui-mme, derrire
la respectabilit apparente, cache de nombreux enjeux de pouvoir. Au terme dun
long parcours, on observe souvent une profonde inquitude parmi les jeunes
diplms qui dcouvrent quils nont pas lautorit professionnelle et sociale qui
devait, selon leur modle de rfrence, leur revenir de fait (Gobatto, 1999).
244
Les relations entre les patients et leurs familles avec les soignants, au lieu
davoir une place centrale, se diluent en priphrie dans ces multiples dysfonctionnements o se multiplient les incomprhensions. Parfois les malades disparaissent, fuyant un univers inhospitalier dont ils nont pas compris les rgles implicites et qui, leurs yeux, na pas su entendre leur souffrance.
6. En France, par exemple, les gnralistes subissent une double contrainte professionnelle: un
nombre excessif de patients et la frustration dun manque de temps leur consacrer qui entrane un
stress permanent pouvant provoquer un burn out (syndrome dpuisement professionnel).
Pratiques professionnelles
245
En ralit, la relation se construit souvent sous la forme dune domination vhicule par un langage mdical et technique inaccessible aux malades.
Dabord pour des raisons de traduction, difficile en langue locale. Ensuite parce
que la majorit de la population tant peu scolarise, les soignants pensent
quelle est incapable de comprendre. Un vritable foss existe: des patients qui
se sentent incompris et en tat dinfriorit on ne nous dit rien et des
soignants qui se murent derrire une comptence professionnelle porte avec
autorit. Le malade, dans cette relation biaise, nest pas un interlocuteur. Le dialogue, peu labor, est trop souvent rduit sa plus simple expression on
va vous oprer. Et derrire cette asymtrie se dissimule cette autre fracture,
sociale, entre lites lettres et gens ordinaires.
Ce dficit relationnel entre soignants et soigns sinscrit dans un contexte
beaucoup plus gnral de systmes sanitaires imports au temps colonial sous
une forme administre, aujourdhui repris par les tats et soumis aux grands
programmes internationaux qui dictent leurs priorits, les stratgies et les
protocoles suivre. Les soignants sont en ralit des relais chargs de prendre en charge des populations cibles. La vision collective du soin, vue comme
lradication ou le contrle de maladies prioritaires, prdomine toujours. Elle
reste loigne et parfois contradictoire avec une thique du soin port toute
personne souffrante qui sollicite une relation thrapeutique attentive et personnalise7.
4. Rflchir sa pratique8
Ce dtour par les comportements ordinaires tels quils sont souvent observs (pas toujours, bien entendu!), matrice existentielle dans laquelle sont
forms les lves des coles de sant et les tudiants en mdecine, permet de
mieux comprendre limportance dune rflexion thique en phase avec la ralit. Cette question est trs lie celle de la qualit des soins, devenue aujourdhui
une proccupation centrale. Elle fait lobjet de discours incantatoires assortis de
projets et de formations multiples sur lamlioration des soins, bass sur des
7. En Europe, cest la mdecine clinique de proximit (mdecin de campagne, de famille, de quartier)
qui fut premire et non la sant publique. Aujourdhui, avec le dveloppement des spcialits et
des technologies biomdicales, la relation soignant/soign a tendance se dshumaniser avec une
technicit qui devient dominante et finit par relguer la personne au second plan (Pr. D. Sicard).
8. Ce paragraphe sinspire des travaux anthropologiques de Yannick Jaffr.
246
Revenir lessentiel
La tradition hippocratique du prendre soin laquelle se rfre la mdecine doit, en ladaptant chaque contexte, rester la boussole du praticien. On y
retrouve la primaut de la personne. Do limportance premire de considrer
lAutre comme un interlocuteur: le malade est un sujet, capable dexpression,
qui se reconnat comme sujet dans tout ce quil ne sait dsigner (): sa douleur et
la reprsentation quil sen fait, son angoisse, ses espoirs et ses rves (G. Canguihem). partir de cette conviction, on peut dcliner un ensemble de principes
essentiels. Citons en particulier:
La libert du patient: choix du soignant, acceptation ou refus du traitement,
et la libert du mdecin qui peut refuser ses soins sauf en situation durgence.
Cette double libert inscrite dans le code de dontologie peut entrer en contradiction avec le droit gnral qui prescrit lobligation, pour tout individu, de
porter secours une personne en danger. Cest le cas, par exemple, du mdecin
qui se voit refuser une transfusion pour raison religieuse, alors quelle aurait
sauv le malade.
La responsabilit personnelle des actes qui doivent tre conformes aux donnes objectives de la science au moment o ils sont effectus. Deux prceptes
sont associs cette responsabilit: primum non nocere (dabord, ne pas nuire)
et le refus de lacharnement thrapeutique.
L e secret professionnel qui va de pair avec la confidentialit, parfois si difficile obtenir dans le tumulte des consultations, le va-et-vient des malades et
de leurs accompagnants. Le MGC devra faire preuve dexigence ce sujet et
savoir, par exemple, mettre lcart un(e) accompagnant(e) qui empche une
expression libre utile au diagnostic (grossesse, MST/Sida) ou une prise en
charge adapte (PF, councelling).
L utilisation du tact et mesure, cest--dire lapprciation juste de la valeur
de lacte en regard des possibilits contributives du patient et soigner gratuitement lindigent. Cest la pratique des MGC installs en priv, soucieux dtablir
Pratiques professionnelles
247
Comment faire?
Ce retour aux valeurs du prendre soin ne se limite donc pas lacte technique mais lenglobe dans une construction relationnelle spcifique. Cest en intgrant en soi ce vouloir thique, plutt qu partir des seules normes apprises
ou imposes, que les MGC possderont une pratique de qualit la fois technique et humaine. Voici sept propositions pour y parvenir:
1/ Veiller sur son lieu dexercice, cabinet mdical ou centre de sant, qui doit
tre calme et accueillant. Ceux qui viennent de loin, les broussards anonymes,
reoivent les renseignements ncessaires et sy sentent laise. Les urgences
sont prises en charge en priorit. Personne ne se sent marginalis ou exclu. Les
malades, en effet, ont besoin dtre rassurs dans un espace qui leur apporte un
sentiment de scurit. Deux conditions sont ncessaires:
relationnelle: pouvoir sexprimer, tre considr et entendu;
professionnelle: tre examin et trait de faon attentive.
Cest en rpondant cette dualit des registres, physique (lexamen du corps)
et subjective (lchange relationnel) que la confiance stablit comme rponse
satisfaisante le demande globale du patient.
248
5/ Crer de nouveaux espaces relationnels avec les patients pour humaniser davantage la relation et la fidliser dans la dure. Cette opportunit peut tre saisie avec la prise en charge des maladies chroniques et des personnes ges qui
favorise la mise en place de dispositifs particuliers (), par exemple, de recevoir les
malades en dehors des heures daffluence, de dlguer un membre de la famille
la surveillance du traitement ou dinscrire le suivi thrapeutique dans lunivers domestique. De tels modes de prise en charge laissent une place considrable la
ngociation () et on peut parler de nouvelles dynamiques relationnelles (Fatoumata Hane). Nous avons insist plusieurs reprises sur limportance des rendezvous, des visites domicile et, de faon plus gnrale, sur la mobilit des MGC
allant auprs des familles et des diverses communauts de son aire de responsabilit. Cest important pour que la relation mdecin/patient ne se localise pas
uniquement sur des pisodes pathologiques mais puisse aussi interagir avec
des histoires de vie et avec les familles qui jouent un rle souvent dterminant
pour la poursuite ou non du traitement10.
9. Dmarche fort loigne des algorithmes et des arbres dcisionnels censs amliorer la prise de
dcision. Ils peuvent servir daide-mmoire mais gure plus. Voir chapitre 23: le diagnostic de situation.
10. La prudence sapplique l aussi: le code de dontologie prcise que le mdecin ne doit pas
simmiscer sans raison professionnelle dans les affaires de famille ni dans la vie prive de ses
patients.
Pratiques professionnelles
249
6/ tre attentif au parcours des malades rfrs dans les hpitaux. Venant de la
campagne, ils risquent dtre ces patients anonymes souvent maltraits. Le fait
de bien remplir la fiche de rfrence, de prvenir le service ou de rendre visite
ces malades durant leur hospitalisation est dune importance capitale pour
anticiper ou dnouer les problmes qui mettent souvent les familles dans un
grand dsarroi.
7/ Travailler sur les pratiques avec ses pairs. Ces changes de pratiques, partir dtudes de cas ou dhistoires de vie apportes par chaque participant, permettent de partager ses difficults et de senrichir mutuellement. Nous reviendrons sur ces changes de pratiques entre pairs dans le chapitre 23.
pas servir dalibi. Lthique est une interpellation - une exigence - qui commande
parfois dagir et de prendre position contre courant.
Cest la raison pour laquelle les MGC doivent pouvoir partager leurs interrogations et leurs convictions entre pairs dans le cadre de rflexions communes.
Malheureusement les systmes de sant, sous contrainte, sont davantage
proccups par la standardisation des actes sur des groupes cibls que par une
approche centre sur les patients, englobant toutes les pathologies. Il en rsulte
un manque dautonomie des soignants que les MGC devront conqurir au nom
dune thique de responsabilit qui est au fondement de la qualit des soins.
Lensemble de ces dispositions permettra chaque MGC de construire sa dmarche thique personnelle en y associant son quipe de faon crer un cercle
vertueux favorable une pratique de proximit de qualit.
5. Conclusion
Avec ce chapitre, nous navons fait queffleurer un vaste sujet. Nous avons
essay de montrer la place respective de lthique et de la dontologie professionnelle: lthique est une exigence personnelle inscrite dans une socit particulire tandis que la dontologie est un code moral quil faut respecter.
Lthique se situe entre luniversel et le particulier. En effet, partout dans le
monde et au long de leur histoire, les hommes se sont pos les mmes questions
essentielles mais ils nont pas apport les mmes rponses. Cest ce qui explique
les particularits culturelles qui contiennent leurs propres normes thiques,
elles-mmes volutives car les cultures se transforment avec le temps. Avec la
mondialisation, les cultures sentrechoquent et oscillent entre crispation et
transformation. Et les religions, dans ce domaine, sont dun poids considrable.
Le MGC, dans sa pratique, entre modernit et tradition, est au cur de ces
tensions. Il les vit au quotidien11. Cest pourquoi lthique est pour lui un enjeu
majeur, le repre entre ce quil doit faire et ce quil ne peut pas faire. La bonne
distance et lempathie dont nous avons souvent parl dans ces pages sont
ncessaires pour se protger, garder le recul ncessaire, mais elles ne doivent
11. De part sa culture biomdicale, le MGC se situe dans un entre-deux culturel qui le met dans
une position particulire. De ce fait, il joue de faon plus ou moins consciente le rle de mdiateur/
interprte dans des socits en mutation.
250
Pratiques professionnelles
251
2. La lgislation
252
3.1 Le support
Un certificat mdical peut tre rdig sur son papier ordonnance ou sur papier
libre qui doit indiquer:
nom et prnom du mdecin;
a
dresse professionnelle;
n dinscription lOrdre des Mdecins;
date de lexamen.
3.2 La rdaction
La formulation est importante: il ne faut rien affirmer que lon nait effectivement constat soi-mme. Les dclarations du demandeur lui seront toujours
attribues: me dclare se nommer, me dit avoir t victime de, il aurait
perdu connaissance, etc.
Le certificat doit indiquer lidentit de la personne (me dclare se nommer), le
sexe, lge et ladresse.
En cas daccident ou dallgation de coups et blessures, utiliser le conditionnel:
se dit victime dun accident (ou de coups et blessures) survenu tel jour telle
Pratiques professionnelles
253
heure (en toute lettre), dans telle circonstance. Puis rapporter les plaintes ressenties: depuis lors il dit se plaindre de, etc.
Ensuite dcrire les constatations cliniques lexamen clinique montre , les
rsultats des examens ventuels (radio). Ne pas mettre de diagnostic clinique.
Si une conclusion simpose, elle doit tre prcise:
nombre de jours de repos;
arrt de travail avec sa dure;
lincapacit temporaire de travail (ITT) sil y a lieu2.
Cette ITT est dfinie comme tant le laps de temps (priode) pendant lequel
la personne ou la victime ne pourra accomplir ou subira une gne importante
dans laccomplissement des actes usuels de la vie (se laver, manger, shabiller).
ne pas confondre avec larrt de travail.
Le certificat mdical se termine par la mention: certificat tabli la demande de lintress(e) et remis en mains propres pour servir et faire valoir ce que
de droit.
La signature doit tre manuscrite + cachet.
3.3 La dlivrance
254
5. Exemples de certificat
Nous proposons tout dabord un certificat mdical simplifi pour des attestations (capacit pour, aptitudes) ou des constatations (gurison, arrt maladie) concernant des personnes que lon suit rgulirement et dont on est sr
de lidentit.
Je soussign, Docteur., avoir examin ce jour (nom et prnom),
g(e) de.. ans, demeurant (nom du village), et pouvoir dire quil (elle):
est apte la pratique sportive (mentionner le sport);
est guri(e) de son affection et en capacit de reprendre lcole;
n
e prsente aucun signe de maladies contagieuses aujourdhui dcelables;
prsente une affection qui ncessite trois jours de repos son domicile;
etc, etc;
Certificat rdig pour servir et valoir ce que de droit le (date).
Signature:
Pratiques professionnelles
255
Fait le.
Signature
256
Pratiques professionnelles
257
258
Pratiques professionnelles
259
en gnral dans la capitale ou dans les grandes villes, peu accessibles aux mdecins qui exercent en campagne.
Les formations cibles, organises spcifiquement sur un thme ou une pratique par des organismes spcialiss (exemples: planification familiale, dpistage du cancer du col, VIH/sida).
4/ Pour changer avec ses pairs
Prendre contact avec lassociation des MGC si elle existe ou avec ses collgues
qui exercent la mdecine communautaire dans la zone de faon participer
voire organiser avec eux un groupe dchange de pratiques entre pairs (ou
groupe de pairs). Ou encore, en participant un rseau de prise en charge
dune maladie chronique ou de recherche-action sur une problmatique de sant (voir infra et aussi chapitres 9 et 14).
3.1. La mthodologie
change veut dire acte rciproque: chacun va donner quelque chose de soi, cest-dire partager sa pratique. Ce nest donc pas seulement une discussion sur un
sujet mais lacceptation de confronter ce que lon fait au regard des autres. Cet
change/confrontation repose sur la prsentation par chaque participant dun
260
cas concret que lon soumet au groupe pour en discuter, sans jugement, ltude
de cas cliniques tant le meilleur exemple.
Le cas clinique
Choisir un cas clinique illustratif, vu dans les semaines qui prcdent la
runion, soit parce quil est reprsentatif des difficults que lon rencontre, soit
parce quil pose un problme particulier non rsolu.
R
diger ce cas sur une fiche type pralablement distribue au groupe
(voir modle ci-contre). Elle servira de guide pour la prsentation du cas qui
vise :
Pratiques professionnelles
261
convulsions, les tats fbriles, etc. Chaque participant amne un cas clinique
se rapportant au sujet choisi par le groupe la sance prcdente.
Aborder des problmes plus gnraux concernant une pratique, par exemple
laccueil des patients, le dossier mdical, les problmes dhygine/dsinfection, la tarification, la gestion des mdicaments, lducation pour la sant, une
question thique, etc. Chaque participant prsente, sur le thme propos, sa
pratique et les difficults quil rencontre. Le groupe conclut le tour de table par
des recommandations qui font consensus.
Sintresser aux parcours de soins des malades avec des histoires de vie
dcrivant des itinraires thrapeutiques. Chaque participant analyse un cas
quil a document par des entretiens approfondis avec le malade et sa famille:
dbut des symptmes, interprtation, les divers recours, lvolution etc. (voir
chapitre 20). En conclusion le groupe fera une synthse de ce quil a appris
sur les maladies populaires (les mots pour les dire), les diffrents types de
recours (gurisseurs et charlatans), lattitude adopter.
Travailler sur la prise en charge dune maladie chronique (HTA, diabte, VIH/
sida, tuberculose, pilepsie, rhumatismes chroniques) partir du diagnostic
de situation dun malade que chaque participant prsentera. titre dexemple,
nous proposons le modle-type dun diagnostic de situation pour la prise
en charge du diabte2 (voir page ci-contre). Cette grille sera distribue largement
lavance pour que chacun ait le temps de prparer son diagnostic de situation partir du cas de lun de ses patients chroniques. En conclusion, le groupe
valide le modle type propos ou lamliore en fonction du contexte dexercice.
Dautres possibilits peuvent tre envisages selon les besoins et
limagination de chaque groupe de pairs, mais elles doivent toujours rester dans
le mme cadre mthodologique qui repose sur une confrontation/discussion
partir dtudes de cas devant aboutir une dmarche qualit inscrite dans une
conclusion argumente et accepte par le groupe.
3.2. Lorganisation
Elle est gre par le groupe lui-mme de faon autonome. En gnral les ru
nions durent une journe. La date est fixe collectivement, dune runion
lautre, de faon convenir tous les participants. Le lieu doit tre choisi en
commun, pratique (tables, chaises, calme) et accessible (distance acceptable).
2. Ce modle type peut tre repris, en ladaptant, pour les autres maladies chroniques.
262
Pratiques professionnelles
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3.3. Lanimation
Si le groupe de pairs peut trs bien sauto-organiser, il nen est pas de mme
pour lanimation des sances dchange de pratiques. Il va devoir choisir en son
264
Pratiques professionnelles
265
sein un animateur qui ne sera pas un participant comme les autres, avec un rle
particulier accept de tous.
Cette fonction danimateur va consister :
permettre un bon droulement de la sance jusqu sa conclusion: il veille au
respect de la mthodologie et des horaires;
assurer la cohrence du groupe en facilitant lexpression quilibre et cons
tructive de tous les participants: stimuler, reformuler, synthtiser, rsumer.
Cette capacit ntant pas donne tous, le groupe va devoir au dbut nommer un volontaire. En gnral, il y a toujours quelquun sur lequel on peut
saccorder sur des critres simples comme savoir sexprimer tout en tant mesur et capable dcouter les autres. Peu peu dautres membres se proposeront
pour jouer ce rle lorsque le groupe aura acquis une stabilit avec une confiance
suffisante en lui-mme.
Un groupe dchange de pratiques est proche dun focus group dcrit dans le
chapitre 19 (voir fiche focus group). Le rle de lanimateur est le mme faciliter la
parole mais ici le fil conducteur est impos par la mthodologie et lanimateur
doit le faire respecter:
rappeler lobjectif que le groupe sest fix au dbut de la sance;
faire respecter une mme dure pour la prsentation des tudes de cas par
chaque participant;
veiller ce que chacun puisse sexprimer lors des discussions;
ne pas laisser dvier les interventions et savoir recadrer;
tre vigilant pour que la ou les conclusions ne soient pas bcles et sinscrivent
bien dans une dmarche dassurance qualit consensuelle. Elles doivent tre
valides par le groupe, notes et conserves3
Pour conclure
Les changes de pratiques entre pairs, bien organiss par les MGC eux-mmes,
renforcent lesprit de corps et leur autonomie professionnelle. Cest ce que
lon peut comprendre, entre les lignes, en coutant un panel de MGC malgaches
parler de cette exprience (encadr).
3. Le groupe de pairs peut ainsi constituer ses propres rfrentiels quil pourra reconsulter et faire
voluer avec le temps.
266
4. La recherche-action en rseau
Pratiques professionnelles
267
268
croiser les regards et les points de vue pour comprendre le problme dans son
contexte;
inventorier la documentation existante;
raliser si besoin des tudes/enqutes prliminaires;
c adrer la recherche-action avec une hypothse ou une stratgie tester ainsi
que les outils ncessaires qui permettront den suivre lvolution;
tablir un calendrier.
Pour complter cette prparation une autoformation du groupe par luimme peut tre utile pour mettre les membres du rseau sensiblement au
mme niveau dexpertise.
4. Mettre en pratique
Chaque membre MGC du rseau va mettre en pratique ce qui a t dcid.
intervalles rguliers, une fois par trimestre ou par semestre, une runion en
atelier permettra de faire le point avec:
u
ne analyse des points forts et des difficults;
des corrections si ncessaire, en particulier au niveau des outils de la rechercheaction (fiches, protocoles, etc.);
un rapport dtape partir de la collecte des donnes recueillies.
5. tablir un bilan final
Le processus a une dure dfinie au dpart, en gnral une trois annes.
Parvenu au terme, un bilan de la recherche-action permettra:
danalyser les rsultats fonds sur le recueil et le traitement des donnes;
de porter un nouveau regard sur la problmatique;
de proposer des recommandations sur les mesures qui savrent les plus pertinentes et pour quelles raisons;
d
en faire, ventuellement, une publication dans une revue professionnelle.
Signalons enfin, au vu des expriences que nous avons voques, leffet
stimulant dune telle approche, non seulement pour le rseau lui-mme, mais
pour lensemble des MGC qui cherchent sapproprier les connaissances de
leurs collgues. Cest leffet multiplicateur: les membres du rseau deviennent,
dans leurs rgions, les rfrents dune problmatique quils matrisent
particulirement bien.
Pratiques professionnelles
269
Essayons, partir de lexemple des MGC malgaches, dexpliciter schmatiquement les tapes que nous venons de dcrire.
1. Questionnement: avec larrive des tests de dpistage rapides du paludisme
(TDR), nos habitudes de prescriptions doivent-elles ou peuvent-elles changer?
Si oui, comment - sachant quactuellement la grande majorit des fivres sont
considres comme palustres et traites en consquence?
2. Mise en rseau: pour que la recherche-action couvre lensemble des 4 rgions dAntananarivo (province centrale situe sur les hauts plateaux), les
MGC choisissent parmi eux 8 mdecins volontaires (2 par rgion). Deux spcialistes accompagneront ce rseau, un interniste en infectiologie et un pidmiologiste.
3. Dispositif opratoire: plusieurs ateliers permettent de dgager un cadre de
recherche:
Une hypothse: les TDR devraient non seulement permettre de mieux cibler
les traitements antipaludiques mais aussi damliorer le diagnostic et la prise
en charge de lensemble des tats fbriles.
Une stratgie: une fiche denqute sera remplie dans les hyperthermies > 375
dans les deux cas suivants:
1. enfant de moins de 5 ans quelle que soit la symptomatologie;
2. suspicion de paludisme chez lenfant de plus de 5 ans et chez ladulte.
Les TDR seront effectus et les cas ngatifs contrls par goutte paisse. Trois
cas seront inclus chaque jour par les 8 mdecins sentinelles pendant un an.
Une auto-formation est ralise portant sur les tats fbriles et le paludisme.
4. Mise en pratique: tous les MGC du rseau ont disposition les fiches denqute
(labores en atelier), des TDR et des traitements (ACT et quinine) pour les cas
de paludisme confirm.
Des regroupements sont prvus chaque trimestre pour recueillir les donnes,
faire le point et revoir les outils si ncessaire, poursuivre la formation. Le spcia
liste interniste se rend auprs de chaque MGC pour une journe de consultation
en commun.
5. Bilan: ltude ralise du 1er juin 2009 au 30 juin 2010 a permis dinventorier:
1 383 fivres chez les enfants de moins de 5 ans, dont 10,5% seulement avaient
270
un TDR positif. Ces fivres TDR + sont endmiques toute lanne, en proportion
plus leve de dcembre mai (le double).
1 172 fivres suspectes chez les adultes et les enfants de plus de 5 ans, dont
23,5% avaient un TDR positif. Ces fivres TDR + sont endmiques toute lanne,
en proportion plus leve de dcembre mai (1/3 en plus).
Ainsi, lorigine paludique des fivres savre moins leve quattendue. Les
habitudes de prescription (question initiale) doivent tre revues en consquence
avec une autre approche clinique et thrapeutique des tats fbriles sur les
Hauts Plateaux, et une ducation des populations mieux adapte cette ralit.
Des recommandations et une publication sont en cours dlaboration par le
rseau partir de ces constatations et des nouveaux comportements quelles
ont provoqus chez les MGC.
5. Conclusion
5. Il ne faut pas sous-estimer les risques de drives ou de rcupration dune profession encore fragile.
Il sera facile alors, pour les dtracteurs et tous ceux qui restent attachs des systmes de sant
administrs, de discrditer une mdicalisation peu organise juge inefficace.
Pratiques professionnelles
271
272
2. Le rfrentiel mtier
Pour engager cette rflexion, il est important de sappuyer sur un rfrentiel mtier, savoir un cadre dexercice professionnel comportant les points de
repres essentiels sur:
1/ les principales fonctions ou missions du mdecin communautaire;
2/ la description des activits ou tches en rapport avec ces fonctions;
3/ lnumration des comptences ncessaires pour raliser ces activits;
4/ enfin, les aptitudes personnelles favorables lexercice du mtier.
En effet la construction dune formation spcifique, sans descriptif des acti
vits et des comptences ncessaires lexercice du mtier de MGC, risque dtre
une sorte de fourre-tout plus ou moins digeste qui conduira le postulant avoir
une tte bien pleine mais pas forcment bien faite. La polyvalence du
mtier risque de favoriser des contenus htroclites peu structurants pour des
jeunes diplms qui aspirent, de leur ct, recevoir un enseignement pratique
et utilisable. Cest la raison pour laquelle llaboration de ce rfrentiel devra
rpondre une stratgie adquate associant les reprsentants des professionnels concerns.
Un atelier de conception est tout fait souhaitable runissant, selon les particularits de chaque pays, les personnes-ressources institutionnelles, universitaires et de terrain reconnues pour leur expertise sur cette thmatique. Les
MGC eux-mmes ont intrt sapproprier cette rflexion en amont pour tre
en mesure de prsenter la vision de leur mtier et dtre ainsi les acteurs part
entire dun processus dlaboration qui les concerne directement.
Dans cette perspective, titre indicatif, nous proposons une synthse des
nombreuses rflexions tenues ces dernires annes entre les partenaires des
programmes de mdicalisation des zones rurales, les MGC eux-mmes ayant
pris une grande part dans cette rflexion. Le tableau ci-contre rsume le descriptif des activits et des comptences partir des quatre principales fonctions du
MGC (voir pages suivantes).
Lensemble des aspects de ce rfrentiel-type a t dvelopp dans les diffrents chapitres de ce guide du MGC.
Pratiques professionnelles
273
ACTIVITES ET TCHES
COMPETENCES SUR:
Mdecin de famille
- La dmarche clinique:
accueil
examen
raisonnement diagnostic
dcision thrapeutique
rfrence
- Suit le dveloppement de
lenfant
- Prend en charge la grossesse
et laccouchement ainsi que la
sant reproductive
- Le diagnostic de situation
- Lutilisation du dossier mdical
- La coordination dune quipe de soins
- La rdaction des certificats mdicaux
et des diverses procdures de prise en
charge
1/ Clinicien gnraliste
de proximit (premier
recours)
2/ Mdecin du suivi de
la mre
et de lenfant
3/ Mdecin de la
continuit et de
laccessibilit des soins
Mdecin en sant
communautaire
1/ Approche collective des
besoins sanitaires dans
laire de responsabilit
274
2/ Participation aux
stratgies nationales de
sant publique.
Manageur/Organisateur
2/ Gestion administrative
et de la pharmacie
3/ Gestion du temps et
de lespace sur laire de
responsabilit
- Entretient de bonnes
relations avec les responsables
sanitaires, les leaders
traditionnels, les lus (maire)
Promoteur de la MGC
2/ Formateur
- La formation en compagnonnage
3/ Solidarit
professionnelle
1/ Organisation du
cabinet/centre mdical
communautaire (CMC)
1/ Formation mdicale
continue (FMC)
275
La reconnaissance du rfrentiel professionnel par les instances universitaires pourra servir de base la certification en mdecine gnrale communautaire. lheure o nous crivons, ce processus est en cours dans les trois
pays cits Mali, Madagascar, Bnin. Nous allons rsumer successivement
lexprience de ces trois pays.
Le Mali
En 2003, lAMC du Mali, lONG Sant Sud et lInstitut de Mdecine Tropicale (IMT)
dAnvers dcident de collaborer ensemble llaboration et la mise en uvre
dune formation pralable pour les mdecins de campagne, de plus en plus
nombreux1. Des universitaires maliens sassocient cette dmarche.
Plusieurs tudes de terrain ainsi que les tmoignages des mdecins installs
avaient en effet montr des lacunes dans la capacit des mdecins assumer
lensemble des fonctions dun MGC en premire ligne. Les problmes concernaient principalement:
ladaptation des connaissances cliniques une pratique rurale isole;
des comptences essentielles pour la pratique mais non enseignes dans le
cursus mdical (ex: gestion dune structure de soins ou la communication) ou
enseignes dans une optique globale (la sant publique);
lapproche spcifique du mtier pour passer dune culture biomdicale hospitalire la culture biopsychosociale de la mdecine gnrale communautaire.
Lobjectif visait mieux prparer les mdecins leur nouveau mtier, lhypothse
tant quun grand nombre des difficults initiales rencontres par le jeune mdecin de campagne sont lies un manque de prparation vis--vis des ralits du
mtier et de ce qui est attendu de lui par les patients, les communauts locales et
les autorits sanitaires
Une formation en situation
Un volet thorique et un volet pratique dun mois chacun et articuls entre eux
ont t conus de faon structurer une dmarche rflexive sur des thmes
prioritaires, des expriences concrtes et des techniques spcifiques.
1. Rappelons que lAssociation des Mdecins de Campagne (AMC) du Mali comptait 11 mdecins sa
cration en 1993 (voir introduction gnrale). Ils taient au nombre de 32 en 1998, 86 en 2005 et 120
fin 2010.
276
Pour le volet thorique quatre modules dune semaine chacun ont t labors
pour rpondre aux besoins pralablement identifis:
Module clinique: il ne sagit pas de reprendre lors de la formation les diffrents domaines
de comptences cliniques (ceci devrait faire lobjet dune formation continue plutt que
pralable) mais de mener une rflexion sur la dmarche clinique comme pierre angulaire
de la pratique mdicale. Les besoins spcifiques du mdecin de campagne sont: 1/ la
prise de dcision en milieu isol (restrictions dans les possibilits de rfrence et dexamens
complmentaires), 2/ le suivi des patients individuels dans la dure et dans la globalit.
Module gestion
: familiariser les participants avec les lois et rglements lis au
fonctionnement dun centre de sant, avec les comptences et outils pratiques concernant
la gestion financire, la gestion des ressources humaines et la gestion des mdicaments au
niveau dun centre de sant.
Module Sant Publique: renforcer les capacits rsoudre les problmes de sant
communautaire en associant les soins curatifs, prventifs et promotionnels, utiliser le
systme dinformation existant pour lauto-valuation et la planification locale, instaurer le
dialogue avec la communaut. Le second axe de ce module visait ce que les participants
situent mieux leur propre rle de mdecin communautaire de premire ligne au sein du
systme de soins.
Module communication: amliorer les capacits de communication des mdecins
ruraux en leur faisant prendre conscience des diffrences existant entre leurs propres
points de vue et ceux des diffrents acteurs avec lesquels ils sont en interrelation: patients,
villageois et reprsentants du village, membres de lquipe, autorits locales, autorits
de sant rgionales. Les thmes abords incluent ltude des comportements socioanthropologiques, la communication entre le patient et le mdecin, lducation la sant
et le travail dquipe.
Pratiques professionnelles
277
Cest pourquoi il a t dcid dintgrer des MGC seniors, choisis sur des critres
de comptences et de qualit, comme rfrents mtier pour le volet thorique et matres de stage pour le volet pratique. Dans cette optique de formation professionnelle, les modules ont t structurs avec la participation
conjointe de formateurs acadmiques de la Facult (experts matire) et de professionnels expriments (experts mtier): les rfrents-matres de stage mais
aussi des professionnels de terrain comme un mdecin chef de district, un res
ponsable dune mutuelle sant, un anthropologue, etc.
Rsultats et perspectives
Cinq formations pralables ou initiales ont eu lieu en 2003, 2004, 2005, 2006
puis en 2009. Une valuation a t ralise sur les 65 mdecins installs en milieu rural, rpartis dans toutes les rgions du pays, ayant particip aux 4 premi
res formations (Monique Van Dormael et al., 2008). On peut insister ici sur les
points suivants:
Les jeunes mdecins ont exprim clairement quils se sentaient mieux prpars pour exercer en milieu rural et la prsence de leurs ans tout au long de
la formation a t fortement apprcie, en particulier pour leur rle de facilitateurs (encadr).
Lapproche rflexive andragogique sest avre stimulante et positive. Cependant elle se heurte parfois au rflexe tudiant voulant des digests ou
des solutions cl en main.
Les stages pratiques contribuent fortement lancrage de la formation dans la
ralit du mtier en permettant:
une prparation psychologique (confiance en soi),
lacquisition des savoir-faire indispensables,
un dbut de socialisation professionnelle (intriorisation dune culture spcifique et lappartenance un groupe).
Limportance dune bonne coordination entre les partenaires et les divers intervenants (matire et mtier) pour garantir la cohrence des contenus et de
lapproche pdagogique.
Les mdecins forms se sont avrs plus stables, si on les compare au turn over
des mdecins dans le contexte malien2.
2. Lvaluation ralise par lOMS en 2008 a confirm une fidlisation dans le poste multiplie par
deux pour les mdecins ayant bnfici du dispositif daccompagnement de Sant Sud.
278
Paroles de MGC
Avec cette formation, je me sens prt relever le dfi, plus apte affronter les problmes
qui se posent dans lexercice de la mdecine de campagne.
Jai appris beaucoup de choses, profit de lexprience des autres par rapport ces
modules.
Les modules taient clairs et prcis, accessibles.
Le stage ma permis de comprendre les modules, de voir comment surmonter les
difficults, le courage surtout.
Nous avons les mmes problmes, la mme situation, cela ma rconfort et a contribu
maffermir.
Jai appris des choses que je ne pouvais pas imaginer, des gestes que je navais jamais eu
loccasion de faire lhpital pendant mes tudes.
Avec le stage, nous avons partag le vcu quotidien, les aspects socioculturels et
techniques, la prise de dcision, la gestion du centre. Jai pris confiance en moi.
Rponses dun panel de candidats MGC forms au Mali.
Si la formation savre indispensable, elle nest cependant pas suffisante pour
garantir le savoir agir, cest--dire un haut niveau de comptence et de performance. Des difficults peuvent survenir sur lun ou lautre aspect du mtier, en particulier sur les comportements et attitudes qui sacquirent avec
le temps et lexprience. Do la ncessit dintgrer la formation pralable
dans un dispositif complet daccompagnement et dassurance qualit (suivi,
changes de pratiques, travail en rseau, vie associative).
Cette formation pralable telle quelle a t ralise pendant quatre annes avec
lappui inestimable de lIMT dAnvers a t reprise en avril 2009 dans les locaux
de la Facult de Mdecine, de Pharmacie et dOdontostomatologie (FMPOS) avec
lappui du dpartement denseignement et de recherche en sant publique (DER
de Sant Publique). Elle a concern 22 nouveaux mdecins dj installs ou en
cours dinstallation dans des CSCOMs ruraux. Cette appropriation universitaire
ouvre des perspectives vers une formation qualifiante en mdecine gnrale
communautaire qui reste confirmer.
Madagascar
Pratiques professionnelles
279
Sant Sud et lAMC-MAD3 proposent une pdagogie participative intgrant plusieurs MGC confirms. Aux enseignants de lINSPC vont se joindre, outre ces rfrents-matres de stage, des intervenants extrieurs (directeur rgional, mdecin
inspecteur, cliniciens, etc.).
Le volet thorique se droule sur 15 jours et aborde le concept de mdecine gnrale communautaire avec un travail sur les principales fonctions (la dmarche
clinique en situation isole, la sant communautaire et la mobilisation sociale,
lorganisation et la gestion), ainsi que sur certains aspects importants comme
la place et le rle du MGC dans le systme de soins, le partenariat public/priv,
lthique et la dontologie mdicales
Le volet pratique consiste en un stage de 15 jours au cabinet mdical communautaire de lun des rfrents MGC qui accompagne la formation. Ce compa
gnonnage prolonge la partie thorique avec une rflexion en miroir qui doit
faire lobjet dune fiche dautovaluation rdige par le stagiaire et cosigne par
le rfrent-matre de stage (fiche dautovaluation en page ci-contre).
Rsultats et perspectives
Deux formations ont eu lieu, en juin 2007 (11 participants) et en avril 2009
(28 participants). Elles ont donn lieu la dlivrance dune attestation de
renforcement de capacits validant la formation thorique et pratique sur la
mdecine gnrale communautaire, signe par le directeur de lINSPC et le
coordinateur de Sant Sud Madagascar.
Les questionnaires dvaluation recoupent largement les constatations faites au
Mali. Les points suivants mritent dtre souligns:
La formation est plbiscite pour son aspect concret et pratique avec des mthodes participatives qui donnent la parole et permettent de rester attentifs
(travail en groupe, jeu de rle, brain storming, etc.)
Lutilisation libre du franais et du malgache est apprcie car elle permet une
meilleure comprhension.
La prsence de rfrents MGC est considre comme trs importante pour
connatre la ralit de lexercice la campagne, avoir des conseils, se rassurer
(encadr).
280
281
La formation est juge trop courte sur certains aspects, par exemple la communication, les trucs du mtier (les gestes qui sauvent, lurgence pdia
trique, la circoncision).
Le rle socioconomique du MGC, acteur du dveloppement rural, est une rvlation qui est, pour certains, motivante.
La prise de conscience de la ncessit dune socialisation professionnelle est
exprime par le besoin de se retrouver rgulirement (formation continue,
Assises de la MGC) et davoir accs internet.
La forte revendication pour que la MGC soit reconnue au niveau universitaire
(spcialit) et quelle puisse faciliter laccs aux concours de la fonction pu
blique aprs plusieurs annes de pratique.
En 2011, des discussions sont en cours avec luniversit et lINSPC pour une certification de cette formation en mdecine gnrale communautaire. Une maquette a t labore comprenant quatre modules thoriques dune semaine et
un module pratique dun mois suivi dun mmoire de fin dtude. titre indicatif,
voici le contenu des modules:
Module 1: La mdecine gnrale communautaire (MGC), concepts et principes
gnraux.
Concept de la MGC: mdecine de famille (MF) + soins de sant primaires (SSP)
Les SSP et leurs huit composantes.
Notion danthropologie et dethno-mdecine: notion de communaut, perception des maladies, recours aux soins de la population (itinraires thrapeutiques).
282
Pratiques professionnelles
283
Le Bnin
4. Ce programme a dmarr en 2009. Les 6 premiers MGC ont t installs en 2010 et 9 sont en cours
dinstallation en 2011.
284
Suite cette premire tape, quelques mois plus tard en dcembre 2009, un
second atelier sur la formation en mdecine gnrale communautaire ru
nissait, Parakou, le Doyen et des enseignants de la Facult de mdecine avec
des reprsentants de lInstitut Rgional de Sant Publique (IRSP) de Ouidah, du
Ministre de la Sant, de Sant Sud et des jeunes mdecins. Il sagissait de rflchir sur le concept de MGC, sa mise en uvre dans les autres pays, sa pertinence au Bnin, et dlaborer un argumentaire que le Doyen pourrait prsenter
au Conseil de facult en vue dintroduire la MGC dans le cursus de formation
de lUniversit de Parakou. Sans vouloir rsumer lensemble des discussions, retenons quelques lments qui sont apparus dterminants:
La MGC joint deux traditions, europenne, clinique et familiale, et africaine,
oriente vers les pathologies prioritaires et leur prise en charge collective.
Cette pratique conjointe ressort la fois du priv et du public: les mdecins
appartiennent au secteur priv mais sont associs au service public via une
convention. Ce sont des mdecins privs-communautaires, installs au
premier niveau du systme de soins, intgrs dans la carte sanitaire.
Il sagit dun nouveau mtier au Bnin, il faut donc y rflchir en termes
dinnovation.
Le Bnin compte 1 mdecin pour 7500 habitants mais trs mal rpartis:
1/32000 en zones priphriques (Alibori) contre 1/1000 Cotonou. Les mdecins prfrent travailler au sud du pays et dans les villes.
E
ntre les cursus de formation calqus sur lEurope et les systmes de sant qui
se sont dvelopps sans lien avec lUniversit, il existe un rel hiatus difficile
combler dautant que le Ministre de la Sant continue dvelopper, avec
les organisations internationales, des programmes que lUniversit ne connat
pas ou trs peu. Cependant, concernant lUPar, les enseignants sont souvent
sur le terrain et parviennent faire le lien entre enseignement et besoins des
populations (avantage dune petite Facult?).
LUPar est consciente des besoins en mdecins gnralistes en priphrie. Il
faut donc combler le vide en offrant une formation immdiate pour les jeunes
diplms qui veulent sinstaller ds prsent en zones rurales et prparer une
filire spcialise en mdecine gnrale communautaire (spcialit, master,
DES, autre?..) pour les tudiants en 6e et 7e annes de mdecine.
lissue de cet atelier, un groupe de travail plac sous lautorit du Doyen a
t charg dlaborer court terme une formation modulaire avec lappui de
Pratiques professionnelles
285
Sant Sud destine aux jeunes MGC en cours dinstallation, et de piloter moyen terme la mise en place dune filire universitaire de formation en MGC en
mobilisant des personnes et des institutions ressources, ainsi que les financements ncessaires. Cette orientation pourrait ainsi devenir une spcificit de
lUPar au Bnin. Cette dmarche pourrait galement savrer pertinente pour
dautres facults de mdecine, en particulier dans les petites universits qui
naissent dans certains pays pour dsenclaver les rgions, fixer les emplois et
favoriser le dveloppement local.
4. Conclusion
286
Pratiques professionnelles
287
Postface
Cest pour vous, les nouveaux diplms et les jeunes MGC1, que ce guide a t
crit. Deux annes dcriture qui ont permis de rassembler pas pas lexprience
des pionniers qui se sont installs avec courage et, nous lesprons, den dgager
lessentiel.
Nous avons dit les choses comme elles sont, en vrai, vitant la langue de
bois, sans cacher les difficults ni entretenir des illusions. Nous avons essay
de rester pratiques et concrets en croisant les expriences dans trois pays (chacun ayant ses particularits), retenant ce qui est le plus faisable et le plus concluant. Nous esprons que vous serez nombreux emprunter ce chemin pour
poursuivre cette mdicalisation de la premire ligne au bnfice de populations
vulnrables qui sont en attente dune mdecine de proximit accessible, efficace et durable.
Durant ces deux annes, 46 nouveaux MGC se sont installs. Au total, plus
de 200 MGC sont pied duvre sur le terrain, disponibles auprs dune population denviron 2,5 millions dhabitants. Ce nest pas rien!
Nous lavons crit, beaucoup defforts et de progrs ont amlior
lorganisation des systmes de sant et la situation sanitaire des populations.
Mais il reste de nombreux dfis relever et des obstacles qui freinent le dve
loppement de la sant (Balique H., 2011)2. Parmi ces obstacles laide extrieure,
de faon paradoxale, est aujourdhui proccupante: sa conception dirigiste et
technocratique, ainsi que son pouvoir financier, induisent des effets pervers systmiques. Notons, pour ce qui nous concerne:
la fragmentation des soins, dnonce par lOMS, lie la multiplication des
programmes verticaux qui contrarient lapproche globale centre sur la personne qui est au fondement de lthique mdicale;
le dsintrt pour lapprentissage des mtiers de la sant au profit de savoirs
1. Rappelons que le mdecin gnraliste communautaire exerce dans un cadre priv-public. Ntant pas
fonctionnaire, il vit de ses prestations mais participe au service public dans son aire de responsabilit.
2. Mdecin de sant publique, Hubert Balique est matre de confrences la Facult de mdecine de
Marseille. Cooprant en Afrique depuis 1976, il est actuellement conseiller technique au Ministre de
la Sant du Mali.
288
3. Au fil des annes, la multiplication des missions dexperts, des confrences et sminaires de
toutes sortes a dvelopp une course aux perdiems qui a pour effet de dsinvestir le terrain et de
montariser laction sanitaire.
289
290
Bibliographie slctionne
(dans lordre de citation dans le texte)
Balique H.
Le concept de communaut et ses limites: propos des centres de sant
communautaire du Mali.
In HOURS B: systmes et politiques de sant Karthala d., Paris, 2001, pp 275-283.
Coulibaly S., Desplats D., Kone Y., Nimaga K., Dugas S., Farnarier G.,
Sy M., Balique H., Doumbo O, Van Dormael M.
Une mdecine rurale de proximit: lexprience des mdecins de campagne
au Mali.
ducation for Health, 2007, 20 (2): 1-9. (publication)
Audibert M, De Roodenbeke E.
Utilisation des services de sant de premier niveau au Mali: analyse
de la situation et perspectives.
Prual A.
La rduction de la mortalit maternelle dans les pays en developpement:
thorie et pratique.
Medecine Tropicale, 2004, 64 (6): 569-574.
UNICEF / OMS
La pneumonie de lenfant: un flau oubli 2006.
Jaffre Y, Olivier De Sardan J.P
Une mdecine inhospitalire. Les difficiles relations entre soignants et soigns
dans cinq capitales de lAfrique de lOuest.
Karthala d. Paris, 2003.
291
Annexes
Gobatto I.
tre mdecin au Burkina Fasso. Dissection sociologique dune transplantation
professionnelle.
LHarmattan ed, 1999.
Annexe 1
Annexe 2
Annexe 3
Annexe 4
Annexe 5
Annexe 6
Balique H.
Le dfi de la sant en Afrique subsaharienne et ses perspectives.
In KEROUEDAN D: Sant internationale, les enjeux de sant au Sud
SciencesPo les Presses, 2011.
292
Annexes
293
Annexe 1
Bnin: convention de partenariat
du mdecin gnraliste communautaire
I. Prambule
Dans le cadre du Programme Accord Sant Dveloppement Solidaire (PASDS) franco-bninois,
des mdecins gnralistes bninois sont appels sinstaller dans des zones rurales pour assurer
auprs des communauts dfavorises une mdecine de proximit de qualit. Dans ces conditions
ces mdecins privs sont partenaires des maires des communes dans lesquelles ils sont installs,
sont associs au service public, et sont en lien avec luniversit pour des actions de formation et
de recherche.
La prsente convention de partenariat vient prciser les engagements de chacune des parties
impliques.
II. Engagement des parties concernes
Dans la prsente convention:
1. Le docteur .. mdecin gnraliste communautaire install dans le village de ,
arrondissement de ., commune de ., sengage pendant au moins trois (3) ans
renouvelables :
mettre ses comptences de mdecin la disposition des populations de son aire de responsabilit,
et apporter des soins de qualit conformes aux rgles de la dontologie mdicale;
a
ppliquer, en tant que mdecin priv, des tarifs adapts aux capacits financires des populations;
u
tiliser les mdicaments essentiels sous forme gnrique (sauf cas exceptionnel), et dlivrer ces
mdicaments uniquement sous sa prescription;
c
ontribuer aux initiatives de la commune en matire de sant, et dune faon plus gnrale
participer au dveloppement local des communauts;
s associer au service public pour les activits de sant publique mises en uvre par la zone
sanitaire dans le cadre de directives du ministre de la sant;
fournir la zone sanitaire le rapport mensuel dactivits;
prvenir le maire de la commune et le coordinateur de la zone sanitaire en cas dabsence
dpassant une semaine, et sefforcer dans ce cas de trouver un remplaant;
contribuer aux actions de formation (en particulier de formation continue), et de recherches
oprationnelles mises en place par luniversit;
informer les partenaires de la convention en cas de dpart dfinitif au moins six (6) mois
lavance, et prendre les dispositions ncessaires pour assurer sa succession dans de bonnes
conditions pour la population.
2. Monsieur reprsentant la communaut de ., maire de la commune de
, sengage :
participer au choix du site dinstallation du mdecin gnraliste communautaire afin que ce site
corresponde aux besoins de la population;
faciliter laccueil et linstallation du mdecin, en fonction des capacits propres des communauts
et de la commune, en particulier pour lamnagement, le logement ou lquipement;
c
ontribuer, si possible, au fonctionnement du centre mdical communautaire (eau, personnel,
), et la ralisation dactivits forfaitises (telles que visites scolaires); associer le mdecin la
rsolution des problmes de sant collective au niveau de sa communaut;
assurer le rle de mdiateur en cas de litige ou de conflit.
294
Le Maire de la commune de .
Le Directeur Dpartemental de
la Sant du Borgou/Alibori
Annexes
295
Annexe 2
296
Annexes
297
Annexe 3
MGC: liste type en mdicaments et consommables (DCI, Gnrique, Spcialit)
I. ANTIPALUDIQUES
Quinine dihydrochloride
Sulfadoxine pyrimthamine
Artsunate
amodiaquine
Quinine sulfate
Acide.actyl.salicylique
Diclofnac
Ktoprofne
Paractamol injectable
Effralgan
Doliprane
Advil
Aspgic
Voltarne
Profnid
Perfalgan
III. CORTICODES
Dxamthasone
Hydrocortisone
Prednisolone
298
Clestne
Solupred
Annexes
299
V. ANTIPARASITAIRES
Doxycycline
Ttracycline
Erythromycine
Phmoxymthylpenicilline (pni V)
Benzathine benzyl pnicilline
Ampicilline
Amoxicilline
Ciprofloxacine
Gentamycine
Cfalxine
Cfadroxil
Cloxacilline
Ceftriaxone
Chloramphnicol (peste)
Mtronidazole
Terbinafine
Clotrimazole
300
Bactrim
Vibramycine
Mbendazole
Albendazole
Benzoate de benzyle
Praziquantel
Vermox
Zentel
0,15 mg
DINITRATRE DISOSORBIDE cp 20mg
DIGOXINE 0,25mg cp B/10*10
NIFELAT LP 20mg cp B/10*10
CP 25 mg (HTA cp par jour)
ALDOMET 250mg cp B/30
ALDOMET 500mg cp B/30
CLONIDINE amp inj 0,15mg/mL
CAPTOPRIL 25mg cp B/30
ENALAPRIL 5mg cp B/30
Trinitrine simple
Risordan
Digoxine
Adalate
Esidrex
Aldomet
Lasilix
Ascabiol
VI. CARDIOLOGIE
Extencilline
Trinitrine
Dinitrate disosorbide
Digoxine
Nifdipine
Dihydrochlorothiazide
Alpha mthyl dopa
Totapen
Clamoxyl
Ciflox
Clonidine
Captopril
Enalapril
Catapressan
Lopril
Rnitec
VII. DIURETIQUES
Furosmide
Gentalline
Cporxine Kforal
Accudrox
Orbnine
Rocphine
IX. ANTI-EPILEPTIQUES
Diazpam
Hydroxyzine
Chlorpromazine
Phnobarbital
Valproate
Carbamazpine
Valium
Atarax
Largactil
Gardnal
Dpakine
Tgrtol
Flagyl
Lamisil
Annexes
301
X. GASTRO- INTESTINAL
Aluminium hydroxide
Dompridone
Mtoclopramide
Cimtidine
Ranitidine
Omprazole
Atropine
Hyoscine butyl bromide
Phloroglucinol
Lidocane
XI. OBSTETRIQUE
Oxytocine
Mthylergomtrine
Misoprostol (gyncologie)
Salbutamol
Syntocinon
Mthergin
Cytotec
XII. ANTIDIABETIQUE
Glibenclamide
Daonil
XIII. ANTI-ASTHMATIQUES
Aminophylline
Salbutamol
Bclomtasone
cp 100mg
SALBUTAMOL cp 4mg B/10*10 et spray
et Inj (Obsttrique)
Solution pour inhalation
Ventoline
Bcotide spray
XVII. ANTISEPTIQUES
Alcool 90
Alcool 70
Alcool iod
Ctrimide
Polyvidone iode
Dakin
Violet de gentiane
Eau oxygne
Eugnol
Javel
Permanganate de
potassium
Bicarbonate de sodium
ALCOOL 90
ALCOOL 70
ALCOOL IODE Fl/1000mL
CETRIMIDE
BETADINE (gynco/dermique/mousseux)
DAKIN
VIOLET DE GENTIANE
EAU OXYGENEE
EUGENOL
Ctavlon
Btadine
XIV. ANTI-ALLERGIQUES
302
Promthazine
Chlorphniramine malate
Ctirizine
Phnergan,
Polaramine
Zyrtec
Annexes
303
Bandelettes urinaires
Test de grossesse
TDR Paludisme
Tests HIV
Glucomtre
304
Albumine, sucre, actone
XX. LABORATOIRE
I
M
P
E
R
T
I
F
S
- Avant-bras NUS
- Mouiller mains et poignets
- Dose de savon dans la paume
- Faire mousser pendant 1 min.
- Rincer abondamment
- Scher trs soigneusement
Ringer lactate
Srum sal 0,9%
Srum glucos isotonique 5%
C
O
M
M
E
N
T
Q
U
N
D
XIX. LIQUIDES
- Idem
- Idem
- Idem
LAVAGE ANTISEPTIQUE
Avant un soin aseptique: pose KT
veineux, soin de drain ou KT
Aprs un soin un malade infect, un
soin trs contaminant
Rgulirement: en cas de recrudescence
des infections nosocomiales.
Dans les units de soins haut risque
infectieux.
Avant-bras NUS
Mouiller mains et poignets
1 dose dantiseptique dans la paume
Faire mousser pendant 1 min.
Rincer abondamment
Scher trs soigneusement
1er lavage:
Mouiller mains et avant-bras
Mettre 1 dose dantiseptique dans
la paume
Faire mousser et frotter durant 2 min
Rincer abondamment
2e lavage
Reprendre 1 dose dantiseptique
Faire mousser et frotter durant 3 min
Rincer abondamment
Scher soigneusement
Un excs de produit, un mauvais
rinage ou un mauvais schage sont
les 3 facteurs favorisant lirritation et le
desschement de la peau.
Compresses
Coton
Catgut
Crin avec aiguilles serties
Perfuseurs
Gant latex
Aiguilles
Seringues
Micro perfuseurs
Bande de gaze
Sparadrap
Sondes urinaires
XVIII. DIVERS
Annexe 4
Annexes
305
TRAITEMENT DE LINSTRUMENTATION:
DESINFECTION LA VAPEUR DEAU
306
Annexes
307
Annexe 5
Exemple de matriel de laboratoire
308
Centrifugeuse main 4 x 15 mL
Hmoglobinomtre de Sahli
Eprouvette gradue 50 mL
30
Taille-crayons
Bacs en plastique
10
50
Papier PH 5 9 rouleaux de 5 m
Parafilm 5 cm x 75 m
Lugol 500 mL
Bton de colle 40 g
Rouleau de scotch
Bote de punaises
Gomme
Annexes
309
Gants mnage
Bougies (chauffe-plat)
10
100
Poudre rcurer 2 fl
Sopalin 5 rouleaux
Serpillres
Poubelle
Eponges rcurer
Eponges simples
Chiffons
Savons
Brosse
Annexe 6
Cholra
310
Annexes
311
CIPROFLOXACINE
Donner 2 fois
par jour pendant
5 jours
COTRIMOXAZOLE
(sulphamthoxazole-trimthoprime)
Donner 2 fois par jour pendant 5 jours
COMPRIME
250 mg
COMPRIME
ADULTE
400/ 80 mg
COMPRIME
PEDIATRIQUE
100/20 mg
SIROP
200/40 mg
pour 5mL
3-5 kg
5mL
6-9 kg
5mL
10-14 kg
7,5mL
Dose
Enfant
Antibiotique
Enfants
Adultes
Doxycycline
Dose unique
15-19 kg
7,5mL
300 mg1
20-29 kg
15mL
Dose
Adulte
Comprim
250 mg
Comprim
250 mg
Comprim
800/160 mg
Ttracycline
4 fois par jour pdt 3 jours
12,5 mg/kg
500 mg
Sulfamthoxazole- Trimthoprime
(SMX-TMP)
2 fois par jour pdt 3 jours
25/5 mg/kg2
800/100 mg/kg
Furazolidine
4 fois par jour pdt 3 jours
1,25 mg/kg
100 mg3
Erythromycine4
adultes: 4 fois par jour pdt 3 jours
enfants: 3 fois par jour pdt 3 jours
10 mg/kg
250 mg
1. Doxycycline est le choix de lOMS comme antibiotique pour adultes (exceptes les femmes enceintes)
parce quil ne faut quune seule dose.
2. S
MX- TMP est le choix de lOMS comme antibiotique pour enfants. Les ttracyclines sont aussi
efficaces, mais dans quelques pays, ils ne sont pas disponibles pour traitements pdiatriques.
3. Furazolidine est le choix de lOMS comme antibiotique pour les femmes enceintes.
4. E
rythromycine ou chloramphnicol peuvent tre utiliss quand les autres antibiotiques
recommands ne sont pas disponibles, ou si V. cholerae prsente des rsistances certains
antibactriens.
312
ACIDE
NALIDIXIQUE
Donner 4 fois
par jour pendant
5 jours
COMPRIME
250 mg
Mningite
La prise en charge a pour objectif de diminuer la ltalit et les squelles en rduisant le dlai entre le dbut de la maladie et la mise en route du traitement.
La stratgie est donc de dcentraliser les soins au maximum.
Contrairement la rougeole, le portage asymptomatique est trs frquent en
situation pidmique et lisolement des cas, sans effet sur la transmission, nest
pas justifi.
En situation dpidmie mningocoque, le traitement antibiotique dose
unique permet de traiter rapidement un grand nombre de malades gs dau
moins 2 ans:
On utilise le chloramphnicol huileux ou la ceftriaxone en injection intramusculaire profonde en 2 sites diffrents.
Annexes
313
2-5 ans
6-9 ans
10-14 ans
1,5 g
6 mL
2g
8 mL
2,5 g
10 mL
15 ans
3g
12 mL
314
2-5 ans
6-9 ans
10-14 ans
1,5 g
6 mL
2,5 g
10 mL
3g
12 mL
15 ans
4g
16 mL
Peste
La prise en charge du risque pidmique comprend le contrle des dcs suspects (prlvements post mortem), le dpistage prcoce des cas suspects et les
mesures prventives.
1/ Tout mort suspect (dcs rapide dun sujet jeune ayant prsent les
symptmes dune affection pulmonaire grave ou bubonique) doit tre examin la recherche de bubons aux aines, aux aisselles, au niveau du cou.
Le prlvement post mortem est une mesure durgence, faire en prsence
de la famille ou dun membre du fokonolona. Linhumation doit tre rapide
(avant les rsultats de laboratoire) si possible dans le lieu du dcs, en limitant
au maximum les manipulations, dans un cercueil paroi mtallique interne
tanche, scell, le corps pos sur de la sciure de bois imbibe dune solution de
chlorure de chaux.
2/ La prise en charge prcoce des cas ncessite la participation communautaire
et comporte successivement:
le dpistage des malades: diagnostic de prsomption sur des symptmes
suspects: formes buboniques (ganglions hypertrophis), pulmonaires (toux,
crachats sanglants), septicmiques (altration gnrale brutale), atypiques
(prostration ou excitation, t leve avec diarrhe);
la dclaration obligatoire lautorit la plus proche (mdecin chef du SSD);
le prlvement bubonique, ou de crachats, ou de srum: le diagnostic de certitude se fait partir des frottis et du prlvement conserv en glose de
Cary Blair transmis au laboratoire central de la peste lInstitut Pasteur
Madagascar;
l e traitement de tous les cas suspects immdiatement aprs le prlvement,
sans attendre la confirmation du laboratoire central (90% de gurison si le
traitement est institu temps):
peste pulmonaire: streptomycine pendant huit jours;
peste bubonique: streptomycine + sulfamides (cotrimoxazole). Le chloramphnicol ou la ttracycline sont galement efficaces. + surveiller la t: si
elle ne chute pas ou remonte au 5e jour, changer dantibiotique (passer de
la strepto la ttracycline ou au chloramphnicol);
l a chimioprophylaxie pour les sujets contacts (tout sujet vivant au foyer du
malade): sulfamides (sulfadoxine ou cotrimoxazole) ou ttracycline.
Annexes
315
Cas particuliers:
personnels de sant: surveiller la temprature 2 fois par jour et traiter systmatiquement si fivre (streptomycine);
coles ayant eu un cas: pas de fermeture, dsinsectisation gnrale, surveillance avec les instituteurs (t, bubons), chimioprophylaxie des sujets
contacts.
3/ Les mesures prventives:
traiter tous les malades sur place pour viter les dplacements;
organiser une quipe locale de lutte en lien troit avec le district sanitaire
(SSD), disposant de kits de prlvement, de stocks de mdicaments, de dsinfectants et de produits de dsinsectisation;
mobiliser les acteurs locaux et la population (IEC);
hygine et assainissement, exclusion des rats, lutte contre les puces.
Important: le MGC, surtout en zone risque, doit senqurir auprs du mdecinchef de son SSD des procdures et protocoles de lutte contre la peste et disposer
du kit dintervention (prlvements, mdicaments).
Rougeole
316
Annexes
317
Les auteurs
Dominique Desplats, mdecin gnraliste, cofondateur et ancien prsident de
lONG Sant Sud, charg des programmes de mdicalisation des zones rurales
en Afrique et Madagascar.
Clment Razakarison, mdecin de campagne sur les Hauts Plateaux malgaches,
puis coordinateur depuis 2002 du programme dinstallation de mdecins gnralistes communautaires Madagascar.
Remerciements
Ce travail sest nourri de lexprience et des contributions de toutes celles et
ceux qui ont particip au dveloppement de la mdecine gnrale communautaire en Afrique et Madagascar. En particulier:
Les initiateurs de la Facult de mdecine de Bamako (Mali): Pr Aliou B et
Dr Hubert Balique, Pr Philippe Ranque, Sambou Soumar, Ogobara Doumbo,
Dr Georges Soula.
Les coordinateurs de terrain: Dr Isabelle Annaheim-Jamet, Abdoulaye Djimb,
Oumar Ouatara, Alima Dienta, Yacouba Kon, Seydou Coulibaly, Cheik Mansour
Sy au Mali; Dr Rotsy Rakotoarimanana Madagascar; Dr Ismal Yacoubou au
Bnin.
Les enseignants-formateurs qui ont conu et particip la mise en place de formations initiales et continues en mdecine gnrale communautaire:
Le Pr Jacques Tassy et les Dr Guy Farnarier, Pierre Genton, Dominique Blanc,
Bernard Plailly, Alain Libert, Patrick Brunet, Paul Benos, Jean Louis Goriaux, Yves
Grandbesanon, Roland Caplain de Sant Sud. Les Dr Christophe Herran et
Alexis Thiriez de lAOI;
Monique Van Doermel et le Dr Sylvie Dugas de lInstitut de Mdecine Tropicale
dAnvers;
Les Pr Abdoul Kader Traor, Sidi Yaya Simaga et les Dr Bourama Maga,
Mahamadou Thiero au Mali;
Les Pr Justin Ranjalahy, Dieudonn Randrianarimanana, de lInstitut National
de Sant Publique et Communautaire (INSPC) dAntananarivo ainsi que les
318
319