Espacio reservado para uso administrativo

Ay untamiento de SIERO Plaza del Ay untamiento s/n 33510 Pola de Siero PRINCIPADO DE ASTURIAS Tel.: 985725424 Fax: 985725042 CIF: P3306600B Sede Electrnica: www.ayto-siero.es

AYUNTAMIENTO DE SIERO
INSTANCIA DE SOLICITUD GENERAL

MODELO REG01C
SOLICITANTE Y REPRESENTANTE
Datos de la persona solicitante
Persona fsica: Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Persona jurdica: Nombre o razn social

DNI

Sigla o Nombre

NIE

Pasaporte

CIF

Datos de la persona representante (si procede se aportar el correspondiente documento de otorgamiento del poder de representacin)
Persona fsica: Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
DNI
NIE
Pasaporte
Direccin a efectos de notificaciones (de la persona solicitante o su representante)
Tipo de Va
Nombre de la Va
Nmero

Kilmetro

Letra

Bloque

Poblacin y Parroquia

Portal

Escalera

Municipio

Piso

Puerta

Cdigo postal

Provincia o Pas en caso del extranjero

Otros Medios de Contacto (del solicitante o del representante si procede)

Telfono fijo
Telfono mvil
Direccin de correo electrnico

Fax

Conforme a lo establecido en la Ley 11/2007 de Acceso Electrnico de los Ciudadanos a los Servicios Pblicos y dems legislacin vigente,
AUTORIZO al Ayuntamiento de Siero, en relacin con la presente solicitud, a que me enve (marcar lo que proceda)
Comunicaciones mediante mensajes al telfono mvil especificado como medio de contacto.
Comunicaciones mediante mensajes a la direccin de correo electrnico especificada como medio de contacto.
Notificaciones a mi Buzn Electrnico, accesible en la sede electrnica www.ayto-siero.es, previa identificacin con Certificado Digital.
AUTORIZO al Ayuntamiento de Siero a solicitar a otras administraciones la informacin necesaria relativa a la presente solicitud.
OBJETO DE LA INSTANCIA (marcar con una x las opciones que procedan)
Aportar documentacin al expediente N:

Informe sobre titularidad de bienes pblicos (caminos, etc.)

Alegaciones o Recurso al expediente N:

Reclamacin de responsabilidad patrimonial al Ayuntamiento

Certificacin de estar al corriente obligaciones tributarias del

Ayuntamiento de Siero

Asignacin de nmero a vivienda o edificio de nueva construccin

Denuncia de infracciones administrativas

Publicacin de anuncio en tabln de edictos municipal

Ejercer derechos de acceso, cancelacin, rectificacin y

oposicin en materia de proteccin de datos personales

Otros asuntos, explicar en Exposicin de Motivos

DOCUMENTACIN APORTADA (Indicar la relacin de los documentos requeridos y aportados)

1
2
3
4
5

FECHA Y FIRMA

EXPOSICIN DE MOTIVOS

Declaro que todos los datos facilitados son ciertos, que he ledo las
advertencias legales y que acepto las condiciones particulares expresadas,
por lo que solicito se admita a trmite esta instancia.

En Siero a,

de

Exponga con detalle el objeto o fundamento de la instancia, si procede

de

La persona solicitante o representante Legal

Fdo.
A LA ALCALDA DEL AYUNTAMIENTO DE SIERO

Sigue la exposicin al dorso o en otra pgina (marcar cuando proceda)

Continua al dorso

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Ay untamiento de SIERO Plaza del Ay untamiento s/n 33510 Pola de Siero PRINCIPADO DE ASTURIAS Tel.: 985725424 Fax: 985725042 CIF: P3306600B Sede Electrnica: www.ayto-siero.es

EXPOSICIN DE MOTIVOS

OBJETO
La Instancia de Solicitud General se utiliza para alguno de estos fines:
Formular solicitudes y reclamaciones de naturaleza y competencia municipal.
Aportar documentos a un determinado expediente, bien por requerimiento previo o a iniciativa de alguno de los interesados o partes implicadas
INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
Cumplimente los datos de la persona fsica o jurdica que formula la solicitud y de su representante si procede, aportando en tal caso el
correspondiente documento de representacin.
Cumplimente igualmente la direccin completa, a efectos de notificaciones, dela persona solicitante o de su representante, as como otros
medios de contacto tales como un telfono fijo, telfono mvil, direccin de correo electrnico y fax, en caso de que desee ser contactado por
alguno de estos medios. Indique expresamente si autoriza al Ayuntamiento de Siero a que le enve mensajes SMS y/o correos electrnicos a la
direccin especificada as como notificaciones fehacientes a su buzn Web para lo que necesitar un certificado digital reconocido (DNI
electrnico, CERES, etc.) Puede obtener ms informacin sobre certificados digitales, administracin electrnica, as como de su Buzn Web
Personal para la prctica de notificaciones telemticas fehacientes en www.ayto-siero.es.
Indique la relacin de documentos que aporta junto con la solicitud.
En caso de aportar documentacin o formular alegaciones o recursos, no se olvide de indicar el cdigo de expediente relacionado.
En caso de que la exposicin de motivos no quepa en el anverso, continuar en el reverso o en otra pgina marcando la casilla.
La solicitud debe ser firmada por la persona solicitante o su representante, si procede.
AVISO LEGAL
Los datos personales contenidos en la presente instancia son recogidos bajo el consentimiento de la persona interesada, sern objeto de
tratamiento automatizado e incorporados los ficheros de informacin del Ayuntamiento de Siero que se encuentran inscritos en el Registro de la
Agencia Espaola de Proteccin de Datos. Su uso se restringir exclusivamente a la gestin municipal, pudiendo cederse o comunicarse a otras
Administraciones Pblicas o terceros en los supuestos previstos en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de
Carcter Personal. Los/as interesados/as podrn ejercitar ante la unidad municipal de Rgimen Interior, los derechos de acceso, cancelacin,
rectificacin y oposicin, en los trminos establecidos por la ley indicada. As mismo, la unidad tramitadora se reserva la posibilidad de recabar
cualquier tipo de documentacin complementaria para la correcta gestin del trmite solicitado, en virtud de lo establecido en el Art 11 del RD
1720/2007.
A LA ALCALDA DEL AYUNTAMIENTO DE SIERO

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