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LA INTERVENCIN CONDUCTUAL CON NIOS Y ADOLESCENTES

CLAVE: 0712

ADAPTADO DE Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicologa


Clnica: conceptos, mtodos y prctica.
Mxico: Manual Moderno, cap.20

frecuencia, este trabajo se ha realizado tanto dentro de la


prctica privada como en clnicas de orientacin infantil, dentro
del entorno del equipo tradicional de psiclogo, psiquiatra y
trabajador social, junto con cierta colaboracin de Ios pediatras
(Kurz, 1987).

Es muy evidente que las conductas problema ocurren con


notable frecuencia entre nios preescolares y en edad escolar
(Campbell, 1989). Es evidente de igual manera el hecho de que
aunque en 1970 30% de la poblacin de los Estados Unidos se
encontraba por debajo de la edad de 18 aos, menos de 1% de
las personas que proporcionaban servicios psicolgicos se
enfocaban a los problemas de los nios (VandenBos y
colaboradores, 1979). El equipo de VandenBos tambin estim
que, para 1990, se requeriran unos 5000 psiclogos clnicos
infantiles a fin de enfrentarse con los problemas de los nios. De
hecho, ha habido un considerable crecimiento en el rea clnica
infantil en aos recientes, pero se requiere todava ms
(Kaufinan, Holden y Walker, 1989).

En contraste, la psicologa peditrica (o psicologa de la salud


infantil, como se le denomina con frecuencia) se ha descrito
como la psicologa clnica infantil que se realiza en
establecimientos mdicos, que incluyen hospitales, clnicas
experimentales o en la prctica de un grupo mdico (Routh,
1988). En trminos especficos, Roberts, Maddux y Wright
(1984) han definido a la psicolog a peditrica como:

Perspectivas e historia

Un estudio de psiclogos peditricos y clnicos ha revelado


varias diferencias entre las dos reas, a pesar de que la
superposicin entre ellas era considerable (Kaufman, Holden y
Walker, 1989). En primer lugar, a los pediatras clnicos los
caracterizaba una orientacin hacia la conducta, con una
tendencia relacionada con la utilizacin de estrategias de
intervencin breves e inmediatas. En contraste, los psiclogos
clnicos infantiles tenan orientaciones ms variables (aunque
eran ms comunes los enfoques psicodinmico y familiar/de
sistemas en el caso de los especialistas clnicos infantiles). En
segundo lugar, los pediatras clnicos tendieron a darle mayor
nfasis a los problemas mdicos y biolgicos, dentro de sus
planteamientos de entrenamiento, investigacin y prestacin de

Antes de tocar los aspectos histricos de estas especialidades


infantiles, primero debemos analizar algunos problemas de
definicin; en especial la distincin entre psicologa clnica
infantil y psicologa peditrica.
Definiciones
En principio, se debe comprender que las distinciones entre
psiclogos peditricos y psiclogo clnicos infantiles son, en el
mejor de los casos, confusas. Sin embargo, en la psicologa
clnica infantil, una actividad comn en el transcurso de los aos
ha sido el trabajo con problemas psiquitricos (Ross, 1959). Con

un campo de investigacin y prctica (que) se ha ocupado de una amplia


variedad de temas en la relacin entre el bienestar psicolgico y fsico de los
nios, que incluye los factores concomitantes conductuales y emocionales de
dolencias y enfermedades, la funcin de la psicologa en la medicina
peditrica y la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad entre
nios sanos. (pp. 56-57).

Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicologa Clnica: conceptos, mtodos y prctica.


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servicios. Encajan en este punto sus intereses en la medicina


conductual (captulo 18) y las consultas con pediatras. En
contraste, de nuevo los especialistas clnicos infantiles le daban
mayor nfasis al entrenamiento en evaluacin, procesos del
desarrollo y terapia familiar. Tales especialistas clnicos
tendieron a interesarse en la presentacin de los sntomas y las
estrategias de tratamiento que repercuten en el rango ms
amplio de los ambientes laborales, con un enfoque sobre los
casos psiquitricos que caracterizan a los psiclogos infantiles.
Historia
La historia de la psicologa clnica infantil data desde, al menos,
1896, cuando Witmer aviv la profesin de la psicologa clnica
al dar inicio a la primera clnica psicolgica. En realidad, como
se seal en el captulo 2, esta clnica se dedicaba al
tratamiento de nios que tenan, por ejemplo, problemas de
aprendizaje oque presentaban una conducta destructora en el
saln de clases.
De hecho, haba en realidad poca informacin sobre psicologa
de la infancia antes del siglo XVIII, y es probable que el estudio
cientfico de la psicopatologa infantil se remonte slo a los
inicios del siglo XX (Frame y Matson, 1989). Por supuesto, la
sociedad tampoco prest mucha atencin a la psicopatologa
adulta hasta finales del siglo XIX. Tambin, durante largo tiempo
no se reconoci que los nios fueran muy diferentes de los
adultos en trminos de sus necesidades y capacidades. En
mucho se les consideraba como adultos en miniatura. Sin
embargo, para finales del siglo pasado y principios del actual,
ocurrieron varios acontecimientos que incrementaron la
concentracin en los asuntos de los nios (OllendiCk y Hersen,
1989). Los mismos fueron: el descubrimiento y atencin de los
deficientes mentales, el desarrollo de las pruebas de

inteligencia, la concepcin del psicoanlisis y del conductismo, el


movimiento en pro de los estudios infantiles y el surgimiento de
las clnicas de orientacin infantil. Inclusive ha cambiado en gran
medida la clasificacin de los trastornos de la infancia en
especial en los ltimos 30 aos (Davison y Neale, 1990). Por
ejemplo, tanto el DSM-I como el DSM-II consideraban a los
problemas de la infancia como extensiones en sentido
descendente de los trastornos de los adultos. Sin embargo,
ahora el DSM-III contiene categoras de diagnstico
especficamente pertinentes para los nios. Existen 40
diagnsticos especficos que estn dentro de nueve grupos. A
travs de los aos, estas tendencias han culminado en lo que
ahora se conoce como psicologa clnica infantil. De hecho, el
campo se orienta en lo esencial a la evaluacin, tratamiento y
prevencin de una variedad de problemas. El cuadro 211 lista
una muestra de los problemas ms comunes que enfrentan los
psiclogos clnicos infantiles.
La psicologa peditrica evolucion para ser una especialidad
cuando se hizo aparente que ni los pediatras ni los psiclogos
clnicos infantiles podan manejar todos los problemas que se
presentan en la infancia (Roberts, 1986). Muchas de las visitas
de nios sanos a los pediatras requieren principalmente apoyo
y orientacin, ms que intervencin mdica. En este caso
tampoco estamos hablando de psicopatologa grave. En general,
estn en discusin las materias de crianza infantil y manejo
conductual, o dudas acerca del rendimiento acadmico. Tales
discusiones y dudas no son, en trminos generales, el punto
fuerte de la medicina peditrica, la psiquiatra o la psicologa
clnica infantil. As, los problemas que se le presentan por lo
comn al psiclogo peditrico implican factores concomitantes
psicolgicos-conductuales de la enfermedad fsica, la
discapacidad o de los procedimientos mdicos. En el cuadro
212 se muestran algunos de los diversos casos que se

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presentan ante el psiclogo peditrico. A pesar de que, en la


prctica, existe una considerable superposicin entre los casos
peditricos y los clnicos infantiles, un anlisis de los cuadros
211 y 212 sugiere que los psiclogos clnicos infantiles
tienden a tratar ms con la psicopatologa infantil tradicional que
los especialistas en pediatra. Para 1966, haba unos 300
psiclogos en los Estados Unidos que trabajaban en
instituciones peditricas (Routh, 1988). Aproximadamente al
mismo tiempo, Wright(1967), al reconocer el matrimonio entre
pediatra y psicologa, inst a la aparicin de una nueva
especialidad: la psicologa peditrica. Al poco tiempo se form la
Sociedad de Psicologa Peditrica. Esta agrupacin tiene ahora
cerca de 1000 miembros, y esta rea de la psicologa ha llegado
a su adolescencia (Peterson y Harbeck, 1988).

que esta informacin acerca de las tendencias de investigacin


es importante dado que se puede esperar de ella que influya en
los modelos de entrenamiento en el futuro.

Temas profesionales
Los temas acerca del entrenamiento e investigacin tanto en la
psicologa clnica infantil como en la peditrica han tomado un
lugar preponderante en los aos recientes. En parte esto se
debe al creciente inters en los problemas mdicos y de salud, y
a la mayor colaboracin entre medicina y psicologa. En el caso
del entrenamiento, se le pregunt a expertos tanto en psicologa
peditrica como en psicologa clnica infantil acerca de las
tendencias a futuro (Kaufman, Holden y Walker, 1989). En el
cuadro 213 se muestran los resultados de este estudio para
ambos grupos de especialistas. De nuevo, varios temas
importantes son comunes tanto a la psicologa clnica infantil
como a la peditrica. En general, los autores del estudio
sugieren que habr una coevolucin de las dos reas, as como
una continua indistincin entre sus lmites. Al igual que las reas
de investigacin futuras, en el cuadro 2 14 se resumen los
resultados del estudio de Kaufman, Holden y Walker. Es claro
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Desde la perspectiva de lo que denominan la pediatra


conductual, Howard y Smith (1986) han atendido en gran detalle
a los problemas de entrenamiento; en particular, en relacin con
el contenido del curso y las habilidades requeridas. Otros (por
ejemplo, Winder, Michelson y Diamond, 1985) han abordado el
entrenamiento prctico para especialistas en pediatra. Roberts,
Fanurik y Elkins (1988) sugirieron, a partir de abundantes
escritos desde una perspectiva sanitaria infantil, que se
cubrieran varias reas temticas amplias dentro de los
programas de entrenamiento (reas que, por lo general, parecen
tener tambin igual aplicabilidad para el entrenamiento de
especialistas clnicos infantiles). Las mismas son:
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agruparemos estas actividades bajo los encabezados de


evaluacin, intervencin, prevencin, consultora e investigacin.

Desarrollo infantil
Mtodos de investigacin

Temas generales
Psicopatologa
Antes de iniciar el anlisis de los aspectos especficos de la
evaluacin, consideraremos primero varios temas de
importancia general.

Discusiones legales y ticas


Retraso mental y discapacidades

Perspectiva del desarrollo


Psicologa de la salud desarrollo
Evaluacin sobre la salud infantil
Psicoterapia y cambio conductual
Intervenciones en salud infantil
Tcnicas de intervencin con padres, familia y escuela
Prcticas clnicas en psicologa de la salud infantil
Esta lista se asemeja de manera significativa con las
recomendaciones de La Greoa, Stone, Drotar y Maddux (1988).

Principales actividades
En el desarrollo de reas del conocimiento tales como la
psicologa peditrica y la clnica infantil, las actividades son
sumamente diversas e inclusive todava se encuentran en
evolucin. Por tanto, para simplificar un poco las cosas,

Aquellos que trabajan con nios aprenden con rapidez a adoptar


una perspectiva del desarrollo (Campbell, 1989). A pesar de que
en ocasiones nuestras conceptuaciones acerca de los
problemas adultos nos proporcionan cierto discernimiento
acerca de las adversidades para los nios, con mucha
frecuencia los psiclogos peditricos y clnicos infantiles van
ms all de esto. Se deben tomar en consideracin la edad de
los nios, su nivel de desarrollo cognoscitivo y social, al igual
que su situacin familiar y social en la medida en que se intenta
analizar sus problemas. De hecho, no tomar en cuenta la etapa
del desarrollo en que se encuentra el nio hace que tanto la
evaluacin como el tratamiento sean sumamente problemticos.
La enuresis nocturna es un problema a los 12 aos de edad,
pero no en el caso de nios de dos aos. La conducta agresiva
en un nio de dos aos de edad se interpretar probablemente
de manera muy diferente que en el caso de uno de 12 aos. Las
implicaciones pronosticas de una conducta, como los berrinches,
ser diferente para los nios que dan sus primeros pasos que
para los adolescentes. Muchas de tales consideraciones
ayudarn al psiclogo a decidir quin tiene un problema, qu tan
grave es ste, cmo se le clasifica y qu tipo de intervencin se
recomienda.

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Epidemiologa
Es importante tener cierta idea de qu tan comunes son diversos
problemas a lo largo de los grupos de edad y en otros
segmentos de la poblacin. Entre las edades de 1 y 2 aos, los
problemas de alimentacin y sueo son muy comunes. La
hiperactividad y los trastornos de conducta ocurren con mucha
ms frecuencia en los varones que en las nias. Inclusive las
conductas que podra parecer que tienen implicaciones
psiquitricas importantes ocurren por lo comn en grupos no
clnicos (Campbell, 1989). Para comprender y diagnosticar de
manera apropiada, el campo de estudio debe tener informacin
acerca de cmo cambian las conductas al paso del tiempo,
cmo covaran entre si y de qu manera se distribuyen en toda
la comunidad (Yule, 1989).
Situacin
Como seal Yule (1989), al igual que se afirma a lo largo de
este libro, con frecuencia la conducta es especfica de una
determinada situacin. Un nio puede ser silencioso y retrado
en casa, pero no con sus compaeros. Otro puede obedecer a
las figuras de autoridad, pero ser hostil con otros nios. Esto no
quiere decir que sean poco importantes los factores generales
de carcter. Antes bien, para conceptuar de manera adecuada
un problema (o supuesto problema) infantil, aquellos que
trabajan con nios deben prestar atencin a la interaccin entre
los factores del ambiente del nio y las caractersticas
generalizadas de personalidad.
Quin es el paciente?

En un anlisis anterior acerca de la terapia familiar (captulo 15)


se seal que, en ocasiones, es difcil determinar de manera
exacta quin dentro del grupo es el paciente real. Esa
observacin tiene la misma validez en el contexto de este
captulo. En muchos casos, el tratamiento ms efectivo es el que
se dirige a los padres, dado que son ellos quienes tienen el
mayor control sobre el nio. An ms, los nios no se canalizan
por s solos a una evaluacin o terapia. Los remiten a ella sus
padres, los mdicos y maestros e incluso, las autoridades
judiciales. Como afirm Campbell (1989): La primera tarea del
profesional clnico que trabaja con nios y familias es determinar
si realmente existe un problema. Con frecuencia la intolerancia,
la ignorancia y las concepciones errneas conducen a la
canalizacin (pgina 7). En un amplio estudio epidemiolgico
acerca de la psicopatologa en nios, Shepherd, Oppenheim y
Mitchell (1971) compararon a los nios a los que se atenda en
clnicas, con otros equiparados en trminos de la gravedad de
los sntomas, pero cuyos padres no haban buscado ayuda.
Cul era el factor principal que diferenciaba a los dos grupos?
Las percepciones maternas de que el problema fuera grave.
Entonces, de hecho la preocupacin de los padres, su tolerancia
y aptitudes para tratar con los nios representan una parte muy
importante en la definicin del problema de conducta infantil.
DSM-I11-R
Puesto que ya hemos abordado al DSM-IIl-R en el captulo 5,
slo se sealarn aqu unos cuantos puntos con respecto a los
nios. Por supuesto, en primer trmino la clasificacin de los
trastornos infantiles ha sido de mayor inters para los
especialistas clnicos del ramo infantil que para los psiclogos
peditricos, ya que los primeros han tratado histricamente con
mayor frecuencia con casos psiquitricos. Asimismo, el DSM-IIl-

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R ha cambiado, con el fin de incorporar el creciente inters por


los trastornos de la infancia. EI cambio principal a partir del
DSM-II es la codificacin de todos los trastornos del desarrollo
dentro del Eje II. Existen tres clasificaciones: retraso mental,
trastornos generalizados del desarrollo (por ejemplo, el autismo)
y trastornos especficos de desarrollo (por ejemplo, trastornos
del habla y el lenguaje y el trastorno aritmtico en el desarrollo).
Sin embargo, como se seal antes, el objetivo principal del
proceso de diagnstico es la comprensin y la planificacin, ms
que la mera clasificacin. Sin embargo, es difcil no hacer caso
del DSM-lll-R ya que su uso en ciertos ambientes es muy
influyente.
Evaluacin
Con los nios, casi siempre es necesario buscar informacin de
otras personas, adems de la que proporciona el nio: es decir,
los padres, maestros, trabajadores sociales, psiclogos
escolares, mdicos y otros similares. Sin embargo, cuando sea
posible, se debe pedir la autorizacin del nio para obtener
informacin de estas otras fuentes. Esto ser de gran ayuda
para formar una atmsfera de confianza y respeto.
Es muy importante desde el principio que se estime la
naturaleza y gravedad del problema del nio (Lindsay y Powell,
1989). La queja puede ser tan especfica como vmitos o temor
a encaminarse a la escuela, o tan general como una depresin o
falta de inters en las tareas escolares. Adems, quien realice el
estudio desear enterarse de por qu se busca ayuda, durante
cunto tiempo ha existido el problema y qu otros pasos se han
dado para resolverlo. La historia clnica se generar a partir de
todas las fuentes, con el fin de comprender exactamente de qu
manera se desarrollaron los problemas. De nuevo, todo esto

tiene el propsito de determinar la naturaleza del problema y la


mejor manera de tratarlo.
Entrevistas
Una vez ms, el lector recordar que en el captulo 6 se habl
de manera extensa acerca del proceso de entrevista; ese
material es completamente aplicable en este caso. En inters de
la brevedad, esta parte del libro se concentrar slo en las
entrevistas con los padres y el nio. Segn Yule (1989), los
psiclogos clnicos infantiles y los psiclogos peditricos
entrevistan a los padres para: 1) obtener informacin acerca de
la conducta, los acontecimientos y situaciones; 2) estimar los
sentimientos y emociones de los padres, y 3) establecer la base
para las relaciones teraputicas subsecuentes.
Cuando se entrevista a los nios es importante recordar que no
siempre se les ha dicho por qu se busca la ayuda, o bien,
comprenden slo de manera incompleta aquello que se les ha
explicado. De hecho, para los nios (o para cualquier otra
persona) puede provocar mucha ansiedad estar en una clnica
sin saber por qu, o sin que se les haya permitido tomar sus
propias decisiones acerca del tratamiento. Por tanto, es
importante descubrir cmo se siente el nio y qu es lo que l
entiende acerca del propsito real de la visita. El clnico debe
establecer, tanto como sea posible, un tono tranquilizador
durante la entrevista y, despus, dentro de los lmites que el nio
pueda comprender, debe explicar qu es lo que ocurrir, y as
sucesivamente. En algunos casos, por ejemplo, puede ser
necesario precisar que el nio se ir a casa despus de la visita,
y que no le harn dao los procedimientos especficos para el
diagnstico.

Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicologa Clnica: conceptos, mtodos y prctica.


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Puede ser muy difcil entrevistar a nios. No siempre pueden


transmitir sus sentimientos y pensamientos de una manera
precisa. Es de igual importancia sealar que los nios pueden
ser sumamente sugestionables y temerosos. En consecuencia,
pueden decirle al realizador del estudio lo que piensan que ste
desea escuchar, o lo que otras personas les han dicho.

Peabody de Vocabulario con Imgenes. Otras pruebas de uso


comn son la Prueba Rpida, la Prueba Pictrica de Inteligencia,
la Escala Columbia de Madurez Mental y la Prueba Slosson de
Inteligencia.

Pueden sentirse tan intimidados o nerviosos que entremezclan


sus historias. Tambin se debe tener en mente que la duracin
de la entrevista con los nios podra depender de factores como
la edad o el nivel intelectual. Edelstein y Berler (1987) han
proporcionado bueno consejo para las entrevistas con nios,
padres y maestros.
Como se seal en el captulo 6, es posible con amplitud hacer
observaciones conductuales durante la entrevista. Y, cuando
sea posible, se deben emprender observaciones directas de la
conducta del nio en el hogar y en la escuela (captulo 9). Se
encuentra disponible una variedad de mtodos de observacin;
por ejemplo, se pueden emplear con nios los mtodos
naturalistas, anlogos y participativos, adems de las tcnicas
de auto-observacin (Gettinger y Kratochwill, 1987).
Pruebas de Inteligencia
Cuando son evidentes las dudas acerca del rendimiento
intelectual, las carencias acadmicas o con respecto a la
elaboracin de un plan educativo para el nio, en general se
utilizan las pruebas de inteligencia. Como vimos en el captulo 7,
las pruebas que se emplean con mayor frecuencia son la Escala
Wechsler de Inteligencia para Nios (WISC-R), la Escala
Wechsler de Inteligencia para los Niveles Preescolar y Primario
(WPPSI-R), la Escala de Inteligencia Stanford-Biflet y la Prueba

Figura 21 1. Dibujo de una figura humana de Jorge, un nio de 10 aos, 2 meses de edad, con
una puntuacin promedio en CI, pero con rendimiento escolar deficiente. Se le hizo un
diagnstico de problemas emocionales caracterizados por tendencias esquizoides. Fuente:
Tomado de Elizabeth M. Koppitz, Psychological Evaluation of Children s Human Figure
Drawings. Lmina 96, pgina 309. Copyright, 1968, de Allyn & Bacon. Reproducido con
autorizacin.

Pruebas de rendimiento
Estas pruebas se utilizan para evaluar el aprendizaje anterior, en
particular en cuanto a su asociacin con el entrenamiento o los
programas escolares. Pueden consistir en una variedad de
asignaturas acadmicas diferentes, que van desde la lectura
hasta la aritmtica. Dos instrumentos de deteccin de extenso
uso son la Prueba Peabody de rendimiento individual y la
Prueba de rendimiento de amplio rango. Unas cuantas bateras
de uso comn son, por ejemplo, las Pruebas Iowa de
Habilidades Bsicas, la Serie SRA de Rendimiento, la Prueba
Stanford de Rendimiento y la Batera Metropolitan de estudio de
pruebas de rendimiento.

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Pruebas de habilidades especiales


En ocasiones los psiclogos desean ir ms all del CI o de la
puntuacin especfica de rendimiento en lectura u ortografa.
Desean una medida que cubra una capacidad especfica, como
la destreza motora, la visin o la creatividad, y que lo haga a
fondo. Ejemplos de tales pruebas son la Prueba de aptitud
diferencial, la Prueba de habilidades mentales primarias y la
Batera de pruebas de aptitudes generales.
Pruebas proyectivas
Mientras que estas pruebas son un tanto controvertibles cuando
se les utiliza con nios, pueden ser tiles cuando se requiere
una imagen ms dinmica acerca de la personalidad. En
algunos casos, la ambigedad de los estmulos en estas
pruebas o el uso que realizan de imgenes animales como
material, puede ser menos amenazante con aquellos nios
cuyos niveles de ansiedad son altos. Se utilizan tanto el TAT
como el Rorschach, al igual que el CAT, ISB o la Prueba del
dibujo de la figura humana (captulo 8). Las respuestas se
pueden interpretar ya sea como signos de patologa subyacente
y como caractersticas de la personalidad o como muestras de la
conducta. Se encuentran disponibles algunos estudios acerca de
una variedad de instrumentos de evaluacin de la personalidad
(al igual que de los mtodos ms objetivos que se citarn en el
siguiente prrafo) (Knoff, 1986).

Muchas escalas, listas de verificacin y cuestionarios se pueden


aplicar a adultos que responden a ellos en trminos de sus
observaciones e inferencias acerca de la conducta o problemas
del nio. Padres, maestros y otros individuos que estn en
contacto frecuente con el nio pueden proporcionar informacin
en niveles muy especficos o generales, y tambin en trminos
de las caractersticas de la personalidad. Entre las listas de
verificacin de uso frecuente se incluyen: el Inventario de
personalidad para nios, la Lista de verificacin de la conducta
infantil, el Formulario de informe del maestro, la Lista corregida
de verificacin de la conducta problema y las Escalas
Devereaux. De manera ocasional, las medidas de autorreporte
se aplican directamente a los nios cuando se siente que son
capaces de comprender las instrucciones y de manifestar de
modo adecuado sus sentimientos, pensamientos o conductas.
Dos ejemplos de esto son el Inventario de la depresin infantil
(ste es legible para nios de primer grado) y las Escalas de
competencia percibida.
Evaluacin neuropsicolqica
En aos recientes, la subespecialidad de la neuropsicologa
infantil ha tenido un crecimiento considerable (Hynd, 1988;
Tramontana y Hooper, 1988). Muchos de los problemas, dudas y
mtodos de la evaluacin neuropsicolgica se abordaron en el
captulo 19. Las pruebas que se utilizan con frecuencia en el
caso de nios incluyen: la batera Reitan-lfldiana, la batera
neuropsicolgica Halstead para nios, WISC-R, la batera
neuropsicolgica Luna-Nebraska y la Prueba gestltica
visomotora de Bender.

Cuestionarios y listas de verificacin

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adecuados para la medicin del temperamento, tanto en la


investigacin como en ambientes adaptados.
Evaluacin cognoscitivo-conductual

Figura 212. Reproduccin de la prueba gestltica visomotora de Bender, realizada por Lus, un
nio de ocho aos, seis meses de edad, con capacidad mental promedio baja. Era un nio con
incapacidades de aprendizaje, que no saba leer y al que se le haba diagnosticado disfuncin
cerebral mnima, y que tena antecedentes de trauma prenatal y del nacimiento. Fuente: Tomado
de Elizabeth M. Koppitz, The Bender GestaIt Test for Young Children, Volume 11: Research and
ApplicatiOn. 1963-1973, lmina 19, pgina 150. Copyright, 1975 de Allyn & Bacon. Reproducido
con autorizacin.

Evaluacin del temperamento


El trabajo original de Thomas, Chess y Birch (1968) ayud a
reestablecer la importancia de las diferencias individuales en el
temperamento. Estos autores mostraron que, incluso en los
primeros meses de vida, existen diferencias confiables en el
temperamento de los lactantes. Tales diferencias se vuelven de
suma importancia en la prctica peditrica y en las clnicas de
revisin infantil rutinaria, por no decir que tambin en las
instituciones psiquitricas. Seifer (1988) analiz la relacin del
temperamento con las condiciones clnicas, o como un problema
en s mismo. Tambin revis una variedad de cuestionarios

En este mbito hemos llegado cada vez ms a percatamos de


que muchos problemas conductuales, emocionales e, inclusive,
mdicos, en los nios se relacionan con factores cognoscitivos.
Por ejemplo, con frecuencia los nios con problemas mdicos no
comprenden Los hechos de su propia condicin ni reconocen el
tratamiento que se les prescribe. Esto puede tener un importante
efecto en su recuperacin. De la misma manera, la autoeficacia
del nio puede moderar una multitud de reacciones suyas hacia
los problemas y tratamientos mdicos. Por ltimo, la valoracin
cognoscitiva del nio puede ser vital para afectar la conducta y
los sentimientos. Por ejemplo, los niveles de estrs del nio o
sus respuestas al tratamiento pueden estar parcialmente
controladas por la manera en la cual procesa la informacin. Es
determinante que los psiclogos clnicos y peditricos sean
capaces de comprender y medir estas variables cognoscitivas
(Eisenstein y Copeland, 1988).
Evaluacin de los sistemas familiares
En gran medida los problemas de los nios estn inscritos
dentro del entorno familiar general. La familia moldea al nio y,
por su parte, ste moldea a la familia. Por tanto, para
comprender los problemas del nio e intervenir de manera
apropiada, se debe comprender al sistema familiar. Existe una
variedad de instrumentos de evaluacin para este propsito
(McCubbin y McCubbin, 1988).
Intervenciones

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Mxico: Manual Moderno, cap.20

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En la tercera parte de este libro abarcamos una variedad de


enfoques de tratamiento. En el caso de los nios, los enfoques
tienen igual diversidad y, en general, son un tanto similares. Sin
embargo, la terapia infantil tambin es diferente por, al menos,
dos razones que se indicaron ms arriba. Por lo comn, los
nios no se canalizan solos al tratamiento, ni poseen la misma
capacidad de introspeccin y para hablar de s mismos que la
mayora de los adultos. Sin embargo, en un anlisis de 75
estudios, Casey y Berman (1985) encontraron que los resultados
de la terapia para los nios eran similares a los de los adultos:
los nios bajo tratamiento lograron resultados que eran mejores
en aproximadamente dos tercios de una desviacin estndar por
encima de los que no recibieron tratamiento. De manera similar,
una revisin de 108 estudios revel que los jvenes bajo
tratamiento tenan mejor adaptacin despus del mismo, que
79% de aquellos que no lo recibieron (Weisz, Weiss, Alicke y
Klotz, 1987). Por ltimo, Kazdin (1988) nos ha proporcionado
algunas sugerencias convincentes de investigacin para
identificar mejor los tratamientos efectivos para nios, y Roberts
y Walker (1989) han provisto un libro con los ltimos avances en
terapia infantil.
Terapia con orientacin psicoanaltica
Es poco probable que los nios comprendan o puedan acatar los
requisitos estrictos de un anlisis ortodoxo de la misma manera
en que lo hacen los adultos. En general, no pueden tratar con la
naturaleza sumamente verbal, abstracta e introspectiva del
proceso. Adems, con frecuencia los nios que tienen un yo
particularmente dbil, oque viven en hogares muy amenazantes,
con padres que les otorgan escaso apoyo, no son buenos
candidatos para los procedimientos psicoanalticos. Pero con los
nios se han aplicado de manera amplia enfoques

psicoanalticos modificados. Mientras que Anna Freud (l946b)


consideraba que los nios deben lograr un insight o
discernimiento en la terapia acerca de sus sentimientos y
mecanismos de defensa perturbados, otros analistas menos
tradicionales han procedido de manera diferente (Tuma, 1989).
En general, se reduce la frecuencia de las reuniones a 1 o 2
veces por semana y el enfoque se orienta ms hacia los
sntomas y est planeado, por ejemplo, para ensearle al nio
que ciertas conductas son en realidad defensas contra la
ansiedad. Todo esto puede ayudar al nio a superar una
determinada etapa del desarrollo, ms que para curar una
fijacin. En general, las diferencias en enfoques son ms de
grado que de especie. Por ejemplo, se pueden inducir fantasas
diurnas ms que sueos nocturnos, O, como se ver en la
siguiente seccin, una de sus ms notables diferencias es que
se puede utilizar el juego, en lugar de la verbalizacin directa,
como vehculo de comunicacin.
Terapia de Juego
Antes que emplear los sueos o las asociaciones libres, algunos
terapeutas han elegido el estudio de la vida psquica del nio por
medio del juego ya sea ste de una modalidad libre o
estructurada Se lleva al nio al cuarto de juego donde se
encuentra presente una variedad de materiales tales como una
caja de arena, arcilla, tteres, muecas juguetes de todo tipo. La
manera en que los nios juegan, los objetos que eligen y la
naturaleza de sus verbalizaciones en tanto juegan, pueden ser
reveladores, catrticos y teraputicos En ocasiones el terapeuta
entra en el juego y hace comentarios o sugerencia o gua de
alguna otra manera al nio hacia ciertos problemas o reas de
conflicto. La naturaleza del juego infantil puede comunicar cmo
se relacionan los nios con otras figuras significativa en sus

Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicologa Clnica: conceptos, mtodos y prctica.


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vidas, cmo manejan sus ansiedades y as sucesivamente En


esencia, el juego se vuelve un sustituto para las verbaljzaciones
Un ejemplo de esto se puede encontrar en el en foque de
Solomon (1955). En este tipo de terapia se lleva al nio a una
habitacin con una mesa, sobre la cual se encuentra colocado
un conjunto de muecos. El terapeuta selecciona uno y despus
le pregunta al nio qu hacer con l. En ocasiones los muecos
se distribuyen para representar a la familia del nio. En tanto el
nio acomoda los muecos y juega, el terapeuta interpreta lo
que aqul hace, lo cual facilita la expresin de sentimientos por
parte del nio. En el proceso se pueden expresar las
experiencias familiares Concretas, los deseos e, inclusive, los
impulsos inconscientes. Pero, en general, la terapia de juego se
ha convertido en un conjunto ms bien amorfo y eclctico de
tcnicas y procedimientos

antiguos y tradicionales Los cambios que alguna vez tomaron


meses o inclusive aos, se podan lograr en 20 o 25 sesiones.
Se puede entrenar a los padres y maestros, con el objetivo de
mejorar la efectividad de las tcnicas, y para ayudar a asegurar
que los cambios se generalicen fuera del consultorio del
terapeuta.
Por supuesto como se seal en el captulo 14, ninguna de
estas tcnicas es perfecta. No siempre funcionan bien en el caso
de problemas generalizados de depresin y de ansiedad. De la
misma manera, en ocasiones existen dificultades para obtener
mejoras que se generalicen de un ambiente a otro, y, como han
sabido por largo tiempo los terapeutas con orientacin
psicodinmica, puede ser difcil conseguir mejoras en un nio
sin el apoyo y ayuda activos de los padres; esta ayuda no
siempre se obtiene.

Terapia conductual
Pediatra Conductual
Estas tcnicas (que se researon en el Captulo 14) han tomado
el lugar de los mtodos psicodinmicos como el tratamiento de
eleccin para los problemas de la infancia. Siempre ha parecido
evidente que los problemas de los nios son el resultado directo
de factores ambientales o de las personas que tenan el control
de diversos aspectos de sus vidas. Ya fueran los principios
respondientes (la conducta se adquiere mediante el
condicionamiento o los operantes (la conducta se conserva por
sus efectos), ambos parecan idealmente adecuados para
explicar muchas de las conductas de la infancia. Adems, los
padres y maestros por igual pueden aplicar con facilidad esos
principios como parte del plan teraputico. La mayora de estos
procedimientos, ya sea la desensibilizacin sistemtica, la
terapia aversiva o las tcnicas de manejo de contingencias son
sumamente eficientes, en comparacin con los mtodos ms

Los psiclogos clnicos infantiles y los psiclogos peditricos


tambin pueden contribuir en gran medida al control del nio
durante su estancia en el hospital (Yule, 1989). Esto incluye
ayudar a preparar a los nios para procedimientos mdicos
particulares y asistir al nio y a la familia en el posterior
enfrentamiento de sus problemas mdicos. Las tcnicas que se
emplean aqu van desde el ensayo conductual y la inoculacin
de estrs, hasta diversos mtodos de reevaluacin cognoscitiva.
Ya sea que el problema sea un simple miedo a las jeringas o el
estrs y dolor asociados con el cambio repetido de vendajes en
el caso de pacientes con quemaduras, los mtodos
conductuales pueden ser tiles. El control del dolor y de las
jaquecas, al igual que asegurar el acatamiento de los regmenes

Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicologa Clnica: conceptos, mtodos y prctica.


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mdicos, son tambin ramas importantes de la pediatra


conductual (Krasnegor, Arasteh y Cataldo, 1986; Roberts, 1986).
Terapia cognoscitiva-conductual
En aos recientes, la terapia cognoscitiva-conductual se ha
aplicado cada vez ms a problemas como impulsividad,
hiperactividad y trastornos conductuales (Johnson, Rasbury y
Siegel, 1986). La idea bsica consiste en perfeccionar la
solucin de problemas e incrementar la planificacin y demorar
la gratificacin. Por medio de evaluaciones y autoaseveraciones,
se ensea a los nios a controlar de manera racional su
conducta inaceptable. El vehculo mediante el cual se logra esto
es la alteracin de las cogniciones.
Terapia familiar
Muchos de los enfoques que se esbozan en el captulo 15 como
parte de la terapia familiar se pueden aplicar a los problemas de
los nios. Es claro que muchos de estos problemas se aprenden
e, incluso, se nutren dentro del entorno familiar. Para
remediarlos, con frecuencia se necesita la cooperacin y
comprensin de la unidad familiar. Puesto que la familia controla
a los nios y en muchos sentidos stos son el producto de
aqulla, a menudo slo tiene sentido tratar a la familia completa.
Tratamiento psicofarmacoIgico
En la mayora de los casos, los tratamientos farmacolgicos se
consideran slo como accesorios al tratamiento psicosocial del
nio (Campbell, Cohen, Perry y Small, 1989). Los frmacos para
controlar la ansiedad o la depresin no se utilizan de manera
generalizada con nios (Campbell, Green y Deutsch, 1985). De

hecho, los frmacos que se utilizan con ms frecuencia son


aquellos que controlan la llamada hiperactividad. En general, la
disminucin en el uso de medicamentos en nios se puede
atribuir a: 1) los peligros potenciales de los efectos colaterales
en individuos que an se encuentran en crecimiento y desarrollo,
2) la poco frecuente aparicin en los nios de trastornos para los
cuales los frmacos son ms tiles (por ejemplo, la
esquizofrenia, los trastornos maniacos, la depresin), y 3) la falta
de investigacin acerca de la efectividad de los frmacos en
nios.
Prevencin
En un captulo ms de la psicologa comunitaria (captulo 17),
los psiclogos peditricos se han ocupado en especial de la
prevencin de los problemas de la infancia (Roberts, 1986). Por
supuesto, la prevencin y el tratamiento son actividades que se
combinan. Por ejemplo, en el captulo 17 se defini la
prevencin primaria como la forma de contrarrestar los
problemas antes de que tengan oportunidad de desarrollarse. Se
dijo que la prevencin secundaria se orienta al tratamiento
expedito de los problemas, mientras son todava manejables.
Entonces, con toda seguridad, el psiclogo peditrico desea
prevenir el desarrollo de los problemas antes de que ocurran o,
al menos, identificar la existencia de los mismos antes que se
salgan de control. En cualquier caso, la postura del psiclogo
peditrico o del especialista clnico infantil es proactiva (Winett,
Riley, King y Altman, 1989). En el entorno de la prctica
peditrica, Roberts (1986) prefiere utilizar el trmino orientacin
anticipatoria es decir, el uso de la orientacin psicolgica y la
educacin en la anticipacin a los problemas. Por ejemplo, se
puede orientar a los padres para que hagan su hogar a prueba
de nios en varias etapas del desarrollo de sus hijos. Esto

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podra incluir casi cualquier cosa, desde cubrir las conexiones


elctricas hasta bloquear las escaleras. En un nivel ms
psicolgico, todo esto implica proporcionar informacin, por
ejemplo, acerca de cmo preparar al nio para el nacimiento de
un hermano o para la muerte de un abuelo. Verbigracia, en el
caso de un hijo con fbrosis qustica, esto podra tomar la
modalidad de orientacin psicolgica para el joven, acerca de
cmo responder a las burlas de sus compaeros, producidas por
las limitaciones fsicas que impone la enfermedad. Uno de los
principios de la psicologa comunitaria ha sido siempre la
identificacin de personas con riesgo de desarrollar problemas
subsecuentes. Una de tales personas es el nio hospitalizado.
Como vimos anteriormente, en el caso de la pediatra conductual
se puede hacer mucho con este tipo de nios. Por ejemplo,
Elkins y Roberts (1983) han revisado varios programas
elaborados
para
proporcionar
informacin
a
nios
hospitalizados, alentar la expresin emocional en tales nios,
ofrecerles estrategias de enfrentamiento o, simplemente, formar
relaciones de confianza. Tambin se han elaborado numerosas
pelculas y cintas de vdeo, para ayudar a los nios a enfrentarse
con las intervenciones mdicas (vase Roberts, 1986). Para
ayudar en la prevencin de problemas fsicos se han creado
programas de seguridad que se encauzan a los nios. En estos
programas se maneja todo tipo de temas, desde cruzar las
calles con seguridad hasta evitar secuestros o el abuso sexual
(por ejemplo, Poche, Brouwer y Sweariflgefl, 1981; Veaton y
Bailey, 1978). Tambin se han realizado programas para
entrenar a los llamados nios con llave propia* (por ejemplo,
Peterson, 1984). De manera similar, recientemente se han
revisado programas elaborados para promover la higiene bucal
en nios (Blount, Santilli y Stokes, 1989). La investigacin
tambin sugiere que las recomendaciones especficas y la
orientacin peditrica con padres incrementar el uso de

asientos de seguridad para los nios en el automvil


(Christophersefl y Gyulay, 1981). stos son slo una pequea
muestra de los muchos enfoques para la prevencin que
caracterizan a la psicologa peditrica actual.
Consultara
Las relaciones de consultora y enlace han sido tpicas durante
largo tiempo en las vidas profesionales de los psiclogos
peditricos. Roberts (1986) describe en buena medida este
proceso de consultora y seguiremos su iniciativa en esta parte
del libro. A pesar de que el foco de atencin en nuestro caso se
situar en el psiclogo peditrico, muchos puntos se aplican por
igual a los psiclogos clnicos infantiles. Debido a los problemas
que se presentan en el ambiente peditrico, la consultora se ha
vuelto parte integral de la funcin del psiclogo. La consultora
se realiza con los padres, pediatras, el personal mdico, los
sistemas escolares, las instituciones de bienestar social, los
tribunales para menores y otras instituciones de salud o servicio.
Los temas de consulta pueden abarcar desde la informacin
psiquitrica, psicosomtica o sobre problemas del desarrollo
hasta, dificultades relacionadas con enfermedades comunes
dentro de los establecimientos de atencin de salud. En
particular, los psiclogos peditricos consultan con los pediatras.
Estos ltimos consultan con los psiclogos en mucho como lo
haran con cualquier otro especialista mdico, como los
cardilogos u onclogos. Debido a que los pediatras se topan
con un rango tan amplio de nios tanto sanos como enfermos
(probablemente ms 1que cualquier otro especialista durante las
primeras etapas del desarrollo humano), con frecuencia se
1

N del T. Estos nios, a pesar de su corta edad, tienen una llave para entrar a su casa cuando
llegan de la escuela y cuidan de s mismos, debido a que sus padres trabajan todo el da y no los
pueden atender.

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enfrentan con problemas para los cuales tienen poco


entrenamiento, conocimiento o inters de tratamiento. De ah
que consulten al psiclogo. La consultora puede ocurrir dentro
de la prctica hospitalaria o en instituciones para pacientes
externos. Puede implicar peticiones de ayuda inmediata y muy
breve o intervenciones de largo plazo. Las solicitudes pueden
presentarse como una charla en el pasillo del hospital o como
llamadas telefnicas rpidas o en la modalidad de historiales
clnicos e informes por escrito. Algunas intervenciones se
realizan de manera directa con el nio; otras implican el trabajo
con la familia o con el personal del pediatra. De hecho, Roberts
y Wright (1982) han proporcionado diferentes modelos de
consultora. En lo que sigue consideraremos algunos de ellos.
Modelo de funciones Independientes
En este caso el psiclogo funciona como especialista, y de
manera independiente efecta actividades diagnsticas y de
tratamiento con pacientes que le canaliza el pediatra (u otro
profesional). En realidad, esto no se realiza en colaboracin y es
como cualquier otro proceso de canalizacin en el que participan
dos profesionales independientes. En ocasiones, algunos
psiclogos tienen sospechas de este modelo cuando se
confrontan con lo que ellos consideran como canalizaciones
puramente diagnsticas. Consideran esto como una
canalizacin que en realidad los relega al papel de los
aplicadores de pruebas: un papel secundario al del profesional
que hace la canalizacin y que despus emprende la actividad
ms estimulante de la intervencin teraputica. Sin embargo, en
aos recientes ha disminuido en realidad la funcin puramente
diagnstica del psiclogo, en favor de una ms amplia.

Modelo de consultora indirecta


En este caso, el pediatra contina con la responsabilidad
principal por el cuidado del paciente. De hecho, el psiclogo
tiene, cuando mucho, un contacto limitado con el paciente real, y
hace una contribucin por medio del anlisis de la informacin
que le proporciona el pediatra (u otro especialista). Este tipo de
consultora es caracterstico en particular del entorno de un
centro mdico en el cual la enseanza es una de las funciones
principales. Con frecuencia, la funcin del psiclogo es
educativa o de supervisin (en especial si participan residentes
peditricos). La clase especfica de consultora puede implicar:
1) contactos breves (por ejemplo, llamadas telefnicas); 2)
presentaciones de informacin en seminarios, conferencias,
talleres o entrenamiento de internado para otros profesionales, o
3) situaciones en las cuales otro profesional efecta
intervenciones especficas, conductuales o psicosociales,
propuestas por el psiclogo. Por ejemplo, ste puede elaborar
pautas especficas y presentarlas al pediatra, para que l mismo
las lleve a la prctica, o para que supervise que los padres
realicen la intervencin en s. Estas pautas pueden implicar el
manejo de los berrinches del nio, la enuresis nocturna, los
problemas con la alimentacin, el control conductual general y
otros semejantes. Roberts (1986) proporcion una lista de
pautas o protocolos de muestra para la evaluacin y tratamiento
de problemas en la infancia.
Modelo de equipo en colaboracin
En este ltimo modelo, la consigna es una verdadera
colaboracin. Aqu, el pediatra, el psiclogo, la enfermera u otros

Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicologa Clnica: conceptos, mtodos y prctica.


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trabajan en conjunto y comparten la responsabilidad y la toma


de decisiones. A esto se le puede denominar como manejo
conjunto de caso. , En este caso, los profesionales que
participan actan como iguales en un sentido funcional. Por
supuesto, con frecuencia tal modelo no es posible en ambientes
ajenos a la enseanza y la investigacin, por diversas razones
prcticas y econmicas. Sin embargo, tal modelo es
especialmente apropiado para aquellos casos que implican con
claridad tanto caractersticas mdicas como psicolgicas. Casos
como la farmacodependencia, la obesidad y las discapacidades
fsicas son buenos ejemplos. As, cuando se trata con un
problema de obesidad, se requiere no slo un discernimiento
acerca de los aspectos psicolgicos de la alimentacin excesiva,
sino tambin sobre los aspectos mdicos de la supervisin de la
dieta y la salud.

Tablas 21-1, 21-2, 21-3, 21-4 y figura 21-2 Retomadas de Psicologa Clnica:
conceptos, mtodos y prctica. Mxico: Manual Moderno, cap.20

Phares, J. y Trull, T. (1999) Psicologa Clnica: conceptos, mtodos y prctica.


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