PLACENTA PREVIA.

CONCEPTO:
El lugar ptimo de implantacin de la blstula es el tercio superior o medio
generalmente de la pared posterior de la cavidad uterina. Cuando esta se
implanta en le porcin ms inferos, o cuando la placenta secundariamente en
su crecimiento y desarrollo alcanza total o parcialmente la porcin ms inferior,
el segmento uterino inferior, se llama placenta previa.
DEFINICIN.
La placenta se denomina previa porque antecede a la presentacin a partir de
la semana 20 de gestacin. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y
desarrolla en el segmento inferior del tero, ocluyendo a veces el orificio
cervical interno (OCI).
La placenta previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la localizacin
relativa de la placenta en el orificio cervical: completa o total, cuando la
placenta cubre enteramente el orificio cervical; parcial cuando la placenta cubre
parte pero no todo el orificio cervical interno; marginal, cuando el borde de la
placenta est en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo; y de
insercin baja, cuando la placenta est localizada cerca (a 3 cm.), pero no est
en contacto con el orificio cervical interno.
En la mayora de los casos, las placentas descritas como de insercin baja no
llegan a trmino como tales; pues como consecuencia del desarrollo del
segmento uterino inferior a partir de las 32 semanas, la placenta es desplazada
en sentido ceflico. De la misma manera, durante el trabajo de parto, una
placenta parcialmente oclusiva al comenzar el trabajo de parto puede
transformarse en una marginal, por dilatacin del cuello.
As las cosas, la variedad de la placenta depende entonces, como ya vimos:
a) De la edad gestacional: A mayor edad el segmento inferior se elonga y
habitualmente aleja la placenta del OCI.
b) Del Trabajo de Parto: Por el progreso en la dilatacin cervical.

TIPOS DE PLACENTA PREVIA.

Existen 3 tipos:
I.

Placenta previa lateral.

Cuando el borde inferior de la placenta implantado en el segmento
uterino
inferior, no alcanza el orificio cervical (OCI). Representan el
50%.

II.

Placenta previa marginal.

Cuando el borde inferior de la placenta llega al margen del orificio
cervical interno. Representan el 30% de ellas.

III.

Placenta previa central.

Cuando el orificio cervical inferior est totalmente tapado por la placenta.
Representan el 20% de casos y, dada su distinta repercusin en el parto
se distinguen, en ese momento, dos variedades en la placenta previa
central: la total o centro-centrica, en la que la placenta tapiza
totalmente el OCI y la placenta previa central parcial o centroexcentrica, en la que tapiza solo parte del canal.

CAUSAS Y RIESGOS DE LA PLACENTA PREVIA.

Causas:
Se desconocen las causas de la placenta previa, aunque hay ciertos factores
de riesgo que se asocian con su aparicin:
Mujeres con ms de 35 aos.
Tabaquismo.
Cicatrices en el tero por cesreas o cualquier otro tipo de ciruga
previa.
teros con fibromas u otras anomalas.
Embarazos anteriores.
Antecedentes de placenta previa.
Embarazo mltiple.

Riesgos:
La hemorragia es el principal problema que presenta la placenta previa, y
aparece normalmente en el tercer trimestre del embarazo, cuando la zona
inferior del tero se adelgaza y la parte de la placenta situada sobre el cuello
uterino comienza a sangrar. Otros riesgos son:
Crecimiento fetal retardado.
Defectos congnitos.
Implantacin anormal de la placenta (placenta accreta, percreta e
increta).
Nacimiento prematuro.
FISIOPATOLOGA.
El segmento inferior es una regin inadecuada para la insercin placentaria,
por presentar:
a. Endometrio: de menor grosor que determina una decidua ms delgada
y con menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser ms
extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre
cotiledones. Debido a lo anterior el trofoblasto puede invadir decidua,
pared uterina (ms delgada) y an rganos vecinos (acretismo
placentario). La insercin placentaria en el segmento inferior permite que
acta como tumor previo.
b. Musculatura: menos fibras musculares en relacin al segmento superior
y con mayor cantidad de fibras colgenas, lo que lo hace distensible,
pero con menos potencia para colapsar vasos sanguneos, dificultando
la hemostasia si hay desprendimiento parcial de la placenta y por
supuesto, durante el alumbramiento.
c. Membranas: en el borde placentario son ms gruesas y menos
elsticas, existe mayor frecuencia de RPM.
d. Cordn: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo
insuficiente de decidua, es frecuente la insercin velamentosa del
cordn.
La placenta previa sangra slo si se desprende. Las causas de desinsercin
son:
En el embarazo: Por el crecimiento uterino y por las contracciones de
Braxton-Hicks, se forma y desarrolla el Segmento uterino Inferior, cuya
capacidad de elongacin es mayor y supera al de la placenta.
En el parto: Por las contracciones del trabajo de Parto que causan la
formacin del canal cervico-segmentario y la dilatacin cervical.

DIAGNSTICO.
Se realiza mediante ultrasonido. La ecografa transabdominal es certera en el
diagnstico en un 93% de los casos. Factores como placenta de localizacin
posterior, obesidad materna y sobredistencin vesical pueden dificultar una
adecuada visualizacin placentaria. En casos de duda diagnstica la ecografa
transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad, logrando definir en forma
precisa la relacin entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un
mtodo seguro realizado en forma suave, bajo visin directa, ya que el
transductor no se introduce en el cuello uterino.
MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA.
Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta
previa.
Hemorragia severa: La paciente ha perdido un 30% o ms de su
volemia, se encuentra hipotensa, en shock y con sangrado vaginal
profuso. Es un evento catastrfico en que el plan de accin est
orientado a soporte vital e interrupcin inmediata por cesrea,
independientemente de la edad gestacional, de la condicin fetal o del
tipo de placenta previa.
Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su
volemia, presenta hipotensin supina, y sangrado genital de moderada
cuanta. La estrategia de manejo en la paciente con sangrado moderado
depende de la edad gestacional y de la evaluacin de madurez
pulmonar fetal:
1. Embarazo de ms de 36 semanas: Confirmado el diagnstico
de placenta previa y la edad gestacional se debe proceder a la
interrupcin por cesrea.
2. Embarazo menor a 36 semanas: Conducta expectante,
hospitalizada. Considerar el uso de tocolisis con beta
adrenrgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado
vaginal. Bajo las 34 semanas est indicada la induccin de
madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada
24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir
semanalmente el mismo esquema hasta las 34 semanas). Entre
las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para verificar
madurez pulmonar fetal. Con feto maduro est indicada la
interrupcin del embarazo por cesrea (si el lquido es inmaduro,
repetir la amniocentesis cada 7 a 14 das segn el caso y
considerar el uso de corticoides).
Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusin
hemodinmica. La conducta es expectante en gestaciones de menos de

36 semanas. En casos seleccionados es planteable un manejo

ambulatorio (observacin hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar,
acceso expedito y comunicacin telefnica entre la casa y el hospital, y
posibilidad de reposo en cama en su hogar). Se favorecer
suplementacin con fierro, evitar la constipacin, control clnico y
ultrasonogrfico seriado. En pacientes con placenta previa total o
parcial, se plantea la interrupcin por cesrea entre las 36-37 semanas,
previa confirmacin de madurez pulmonar. En casos de placenta previa
de insercin baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar
el inicio espontneo del trabajo de parto.
Placenta previa asintomtica: La conducta depende del tipo de
placenta previa. Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar
cesrea electiva a las 37 semanas, previa verificacin de madurez
pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio
espontneo de trabajo de parto; la va de parto se evala durante el
trabajo de parto inicial.