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TCNICAS
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D E I M AG E N
Introduccin y objetivos. Analizar la extensin y distribucin del miocardio en riesgo en los mapas polares de
la tomografa computarizada por emisin de fotones simples (SPECT) de perfusin miocrdica correspondientes
a las arterias descendente anterior (DA), coronaria derecha (CD) y circunfleja (CX), obtenidos mediante la inyeccin de un radiotrazador tecneciado durante su oclusin
en el curso de una angioplastia.
Pacientes y mtodo. Se estudi a 50 pacientes (24 de
la DA, 15 de la CD y 11 de la CX) a los que, inmediatamente despus del inicio del inflado del globo de angioplastia, se inyect por va intravenosa un compuesto tecneciado manteniendo ocluida la arteria durante unos 90
s. Posteriormente, se procedi a captar los mapas polares con la distribucin y extensin de la zona isqumica
(captacin < 50% respecto a la mxima).
Resultados. El porcentaje de extensin media del territorio isqumico con relacin a todo el ventrculo izquierdo
durante las oclusiones de la DA proximal fue del 49,8
10,3% (mnimo 35%, mximo 67%); para la DA media,
del 39,8 8,3% (mnimo 20%, mximo 51%); para la CD,
del 20,3 7,6% (mnimo 8,3%, mximo 35%), y para la
CX, del 21,3 10,8% (mnimo 10,2%, mximo 30%).
Conclusiones. Los contornos y la extensin de la isquemia obtenidos en los mapas polares durante la oclusin de las arterias coronarias permiten definir el rea en
riesgo real de cada arteria con una distribucin y extensin diferentes de las de los mapas polares clsicos utilizados habitualmente en la mayora de los programas de
cuantificacin del SPECT de perfusin miocrdica.
INTRODUCCIN
El desarrollo de programas de cuantificacin de la
tomogammagrafa de perfusin miocrdica (SPECT
[tomografa computarizada por emisin de fotones
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Pereztol-Valds O, et al. Cuantificacin del rea en riesgo durante la oclusin arterial coronaria
ABREVIATURAS
CD: coronaria derecha.
CX: circunfleja.
DA: descendente anterior.
SPECT: tomografa computarizada por emisin
de fotones simples.
VI: ventrculo izquierdo.
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RESULTADOS
Cateterismo cardaco
Fig. 1. SPECT de perfusin miocrdica obtenida mediante la administracin del radiotrazador tecneciado durante la oclusin proximal de
una arteria descendente anterior (DA). A la izquierda se muestran los
cortes tomogrficos de eje corto (EC), eje largo vertical (ELV) y eje largo horizontal (ELH) correspondientes a la oclusin (O) coronaria y basal en reposo (R). En el mapa polar de isquemia (arriba) se muestra la
localizacin y extensin del rea en riesgo (captacin < 50% con respecto a la mxima) que corresponde a un 67% de todo el ventrculo izquierdo. En el mapa polar inferior se observa que la extensin de la isquemia corresponde a un 99% del territorio atribuido a la DA en el
mapa polar del Hospital Universitari Vall dHebron10,11, pero que tambin se extiende parcialmente al territorio atribuido a la coronaria derecha (CD) y a la circunfleja (CX).
En el grupo DA, 18 pacientes presentaban dominancia derecha, 5 dominancia izquierda y en 1 caso (paciente 7) haba dominancia equilibrada. En 6 pacientes
de este grupo se observaron estenosis de la CD y/o de
la CX inferiores al 70% que no fueron revascularizadas. La fraccin de eyeccin del VI por ventriculografa de constraste fue del 70,1 8,2%.
En el grupo CD haba dominancia derecha en todos
los pacientes. En 4 pacientes de este grupo se observaron estenosis de la DA y/o de la CX inferiores al 70%
que no fueron revascularizadas. La fraccin de eyeccin por ventriculografa de constraste fue del 73,1
11,7%.
En el grupo CX haba dominancia derecha en 9 pacientes y en 1 (paciente 3) la dominancia era equilibrada. Dos pacientes de este grupo tenan estenosis coronarias inferiores al 70% de la DA y/o de la CD que no
fueron revascularizadas. La fraccin de eyeccin por
ventriculografa de constraste fue del 72,6 11,1%.
En ningn paciente haba un ramo intermedio o bisectriz entre la salida de la DA y de la CX. No se observ circulacin colateral homocoronaria o heterocoronaria a ninguna de las arterias en las que se practic
la angioplastia.
SPECT miocrdica de perfusin
Los porcentajes globales de la extensin de los defectos de perfusin correspondientes a las oclusiones
proximales y distales de la DA se expresan en la tabla
110,11. La extensin del territorio isqumico en el grupo
DAp (49,8 10,3%) fue superior a la del grupo DAm
(39,8 8,3%), aunque sin alcanzar significacin estadstica (p = 1). En el grupo DAp haba 6 pacientes con
un porcentaje de extensin de la hipoperfusin en el
mapa polar inferior al mximo (51%) encontrado en el
grupo DAm. En este ltimo grupo hubo 10 pacientes
con un porcentaje de extensin superior al mnimo
(35%) encontrado en el grupo de DA proximales. En
la tabla 1 se muestran los porcentajes de territorio hipoperfundidos que se extendan a las regiones de la
DA, CD y CX segn el mapa polar del Hospital Universitari Vall dHebron10,11. Puede observarse que ms
de un 20% de territorio isqumico de la DA corresponde a la regin de la CD del mapa del Hospital Universitari Vall dHebron y alrededor de un 10% a la regin
de la CX. Las extensiones mnimas y mximas de los
defectos de perfusin encontrados sobre el mapa polar
de las oclusiones proximales y mediales de la DA se
muestran en la figura 2 A y B.
Los porcentajes globales de la extensin de los defectos de perfusin en las oclusiones de la CD se expresan en la tabla 210-11. La extensin promedio del territorio hipoperfundido en el grupo CD fue de 20
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Pereztol-Valds O, et al. Cuantificacin del rea en riesgo durante la oclusin arterial coronaria
TABLA 1. Extensin del rea en riesgo con respecto a todo el ventrculo izquierdo en el grupo de oclusiones de
la descendente anterior proximal (DAp) y media (DAm) y con respecto a los territorios atribuidos a la DA,
a la coronaria derecha (CD) y a la circunfleja (CX) en el mapa polar del Hospital Universitari Vall dHebron10,11
Extensin del rea en riesgo (%)
N.o de caso
Total
DA
CD
CX
4
6
11
13
17
18
23
29
43
44
50
39,0
37,0
63,0
67,0
54,0
47,0
35,0
48,4
49,0
52,0
56,0
49,8 10,3
61,0
58,0
90,0
99,0
91,0
46,0
60,0
63,0
67,0
68,0
61,0
70,4 15,3
20,0
15,0
34,0
28,0
9,50
5,30
10,0
24,0
44,0
21,0
19,0
20,9 11,4
1,0
1,20
19,0
23,0
v4,60
13,0
4,30
17,0
8,30
v9,40
12,0
10,3 7,3
1
7
8
9
10
12
16
19
24
27
28
46
48
31,0
37,0
45,0
35,0
36,0
44,0
51,0
44,0
20,0
45,0
49,0
37,0
43,0
39,8 8,3
48,0
55,0
75,0
50,0
61,0
61,0
74,0
64,0
34,0
58,0
72,0
55,0
42,0
57,6 12,3
8,5
23,0
8,9
31,0
2,0
36,0
19,0
11,0
0,6
45,0
25,0
23,0
27,0
20,1 13,3
8,9
4,0
7,10
1,70
5,50
9,50
26,0
27,0
1,0
12,0
8,50
4,0
8,50
9,5 8,2
Media DE
Grupo DAm (n = 13)
Media DE
TABLA 2. Extensin del rea en riesgo con respecto a todo el ventrculo izquierdo en el grupo de oclusiones de
la coronaria derecha (CD) y con respecto a los territorios atribuidos a la descendente anterior (DA), a la CD y a
la circunfleja (CX) en el mapa polar del Hospital Universitari Vall dHebron10,11
Extensin del rea en riesgo (%)
N.o de caso
Total
DA
CD
CX
2
5
14
20
21
25
26
30
33
35
38
39
42
47
49
24,0
27,0
35,0
8,3
12,0
20,2
25,3
13,0
17,0
18,0
9,5
15,0
27,5
23,0
26,0
20,0 7,6
19,0
19,0
20,0
14,0
17,0
20,3
7,8
12,0
16,0
11,0
6,5
15,0
18,0
16,0
17,0
15,2 4,2
59,0
70,0
61,0
25,0
33,0
38,0
51,0
27,0
33,0
52,0
25,0
26,0
38,0
60,0
72,0
44,7 16,7
1,0
1,0
14,0
1,0
1,0
1,0
9,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
2,4 3,8
Grupo CD (n = 15)
Media DE
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A
Anterior
Septal
Anterior
DA
CX
Lateral
DA
Septal
CX
Lateral
CD
CD
Inferior
Inferior
B
Anterior
Anterior
DA
DA
Septal
CX
Lateral
Septal
CD
Inferior
Inferior
Septal
Anterior
DA
DA
CX
Lateral
Septal
CX
Lateral
CD
CD
Inferior
Inferior
7,6%. En la tabla 2 se muestran los porcentajes de territorio hipoperfundidos que se extienden a las regiones atribuidas a la DA, CD y CX en el mapa polar del
Hospital Universitari Vall dHebron. El porcentaje de
territorio isqumico atribuido a la regin de la DA segn el mapa del Hospital Universitari Vall dHebron
fue del 15,2 4,2%. Las extensiones mnima y mxima de los defectos de perfusin encontrados sobre el
mapa polar de las oclusiones de la CD se muestran en
la figura 3.
Los porcentajes globales de la extensin de los defectos de perfusin en las oclusiones sobre la CX se expresan en la tabla 310-11. La extensin promedio del te57
Lateral
CD
Anterior
CX
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TABLA 3. Extensin del rea en riesgo con respecto a todo el ventrculo izquierdo en el grupo de oclusiones
de la circunfleja (CX) y con respecto a los territorios atribuidos a la descendente anterior (DA), coronaria
derecha (CD) y CX en el mapa polar del Hospital Universitari Vall dHebron10,11
Extensin del rea en riesgo (%)
N.o de caso
Total
DA
CD
3
15
22
31
32
34
36
37
40
41
45
28,0
33,0
30,0
25,0
27,0
23,1
10,2
30,0
21,0
19,0
10,7
23,4 7,6
1,9
4,3
9,2
3,4
8,1
11,2
1,0
5,0
17,0
1,3
2,2
5,9 5,0
81,0
80,0
68,0
50,0
61,0
23,0
12,7
72,0
51,0
39,0
8,1
49,6 26,0
CX
Grupo CX (n = 11)
Media DE
DISCUSIN
Aunque desde el punto de vista diagnstico la interpretacin de la SPECT miocrdica de perfusin se
basa principalmente en la valoracin visual de los cortes tomogrficos, desde el punto de vista de la estratificacin pronstica y de la toma de decisiones respecto
al manejo del paciente con cardiopata isqumica, cada
vez es ms necesaria la cuantificacin de la severidad
Anterior
Anterior
DA
DA
Septal
CX
CX
Septal
Lateral
Lateral
CD
CD
Inferior
Inferior
DA-CD
640
41,0
61,0
50,0
37,0
42,0
17,0
4,7
34,0
1,0
10,2
3,1
27,4 20,9
DA-CX
CD-CX
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Emory
Cedars-Sinai
Anterior
Anterior
0
DA
Septal
160
DA
CX
Lateral
Septal
CX
CD
Lateral
CD
270
Inferior
Inferior
Vall dHebron
Anterior
DA
y extensin del miocardio en riesgo. Por ello, la representacin de los defectos de perfusin en los mapas
polares es un mtodo que ha adquirido amplia difusin
en la prctica clnica, puesto que permite una fcil valoracin cuantitativa de la extensin de la isquemia
miocrdica.
Para la elaboracin de estos mapas polares se han
desarrollado diferentes metodologas y se han descrito
diferentes delimitaciones de las regiones coronarias.
Las ms difundidas y utilizadas en la prctica han sido
las de Emory7 y del Cedars-Sinai8,9. En el primer mtodo el territorio de la DA se extiende desde los 0
hasta los 160 (en sentido de giro contrario al de las
manecillas de reloj), el de la arteria coronaria derecha
desde los 160 hasta los 270 y el de la arteria circunfleja desde los 270 hasta 0. En el segundo mtodo,
todos los segmentos con una probabilidad 80% de
corresponder a una arteria coronaria fueron agrupados
para representar el territorio de dicha arteria sobre el
mapa polar. De esta forma, la regin correspondiente a
la DA incluye las zonas anterior, septal y apical del VI;
el territorio de la CD, la zona inferior e inferoseptal y
el territorio de la CX, la zona lateral del VI. En este
mapa, los bordes de las diferentes regiones coronarias
no contactan entre s, de manera que hay una franja de
territorio no atribuido a ninguna arteria coronaria en
concreto. Por otra parte, en el mapa polar del Hospital
Universitari Vall dHebron10,11, utilizado como referencia en el presente estudio, se desarrolla el modelo para
la asignacin de los defectos de perfusin a cada una
de las arterias coronarias que no excluye ninguna zona
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Septal
CX
Lateral
CD
Inferior
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venta esta limitacin, pero sigue ofreciendo una configuracin estereotipada y rgida de las diferentes regiones coronarias.
Mapas polares obtenidos durante la oclusin
de las arterias coronarias
La finalidad de este estudio ha sido lograr un mapa
polar que represente la extensin real del territorio
miocrdico amenazado por la oclusin de las diferentes arterias coronarias. Esto ha podido lograrse gracias
a la inyeccin de un compuesto tecneciado durante su
oclusin en el curso de una angioplastia. De esta forma se ha podido delimitar los diferentes contornos del
rea correspondiente al territorio isqumico durante la
oclusin o, lo que es lo mismo, al territorio amenazado
ante una posible oclusin de la arteria en el punto donde se realiza la angioplastia.
Mediante esta metodologa, que previamente ya haba sido utilizada a nivel experimental16 y clnico17-21,
hemos podido observar que la mxima extensin de
las reas en riesgo de la DA (67%), CD (35%) y CX
(33%) es superior a los atribuidos a estas arterias en
los mapas polares previamente descritos. Esto es debido a que hay una superposicin de territorios, como
ocurre principalmente entre la arteria coronaria DA y
la CD, y entre sta y la CX (fig. 5). As, la regin inferior puede corresponder en muchas ocasiones a la circunfleja y la inferoapical e inferoseptal a la DA. Esta
superposicin de territorios justifica que la eficacia
diagnstica de la SPECT pueda tener ciertas limitaciones en la deteccin de la lesin causante22 y en el diagnstico de la enfermedad multivaso23-27.
Tambin se ha observado que la extensin sobre el
mapa polar del miocardio amenazado por algunas
oclusiones de la DA media puede ser superior a la de
algunas oclusiones proximales de esta misma arteria.
Esto significa que slo con la catalogacin angiogrfica no llega a precisarse en muchas ocasiones la extensin real del miocardio en riesgo. As, la extensin del
rea en riesgo correspondiente a una oclusin de la
DA proximal puede ir desde un 35 hasta un 67% de
todo el VI, la de una DA medial desde un 20 hasta un
51%, la de la CD desde un 8 hasta un 35%, y la de la
CX desde un 10 hasta un 33%.
El hecho de que las imgenes de perfusin fueran
adquiridas sin ningn tipo de correccin de atenuacin
podra favorecer una sobrevaloracin de la extensin
de los defectos inferiores atribuible a la interposicin
diafragmtica. No obstante, en las imgenes basales de
reposo de estos pacientes no se observ hipocaptacin
inferior, lo cual hace improbable esta posibilidad. Por
otra parte, la distribucin de los radiotrazadores en regiones extracardacas tambin puede producir distorsiones cuando esta captacin est localizada cerca del
VI. Sin embargo, en nuestra serie, al haber obtenido
tardamente (> 1 h) las imgenes correspondientes a la
642
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