2893

Primary healthcare and the construction of thematic health

networks: what role can they play?
Luiz Carlos de Oliveira Cecilio 1
Rosemarie Andreazza 1
Graa Carapinheiro 2
Eliane Cardoso Arajo 1
Lissandra Andion de Oliveira 1
Maria da Graa Garcia Andrade 3
Consuelo Sampaio Meneses 1
Nicanor Rodrigues da Silva Pinto 1
Denizi Oliveira Reis 1
Silvia Santiago 3
Ana Lucia Medeiros de Souza 1
Sandra Maria Spedo 1

Departamento de Medicina
Preventiva, Escola Paulista
de Medicina, Universidade
Federal de So Paulo
(EPM-Unifesp). R.
Botucatu 740, Vila
Clementino. 04023-062
So Paulo SP.
luizcecilio60@gmail.com
2
Instituto Superior de
Cincias do Trabalho e da
Empresa, Instituto
Universitrio de Lisboa
(Iscte-IUL).
3
Departamento de Sade
Coletiva, Faculdade de
Cincias Mdicas,
Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp).

Abstract The enhancement of primary healthcare has been a core strategy for the empowerment
of the Brazilian Unified Health System (SUS).
Recent guidelines issued by OPAS and the Ministry of Health highlight the role it has played as a
thematic communication network center, a
regulating agent for the access and use of services
required for comprehensive healthcare. Sponsored
by PPSUS/Fapesp, this study examines the possibilities of the primary healthcare network exercising such a strategic function. Life narratives
involving 15 regular users were produced in two
cities of ABC Paulista, which have adopted the
Family Health Strategy for the organization of
their primary healthcare networks. The study presents three main findings: the primary healthcare
network serves as an outpost of SUS by producing
user values even for high complexity service users;
the primary network is perceived is a place for
simple care needs; there is shared impotence
between users and teams when it comes to the
network functioning as the coordinator of care,
indicating that it does not possess the technological, operational and organizational material conditions or symbolic conditions (values, meanings, and representations) to be in a central position in the coordination of thematic healthcare
networks.
Key words Primary healthcare, Access, Thematic healthcare networks, Coordination of care

Resumo O fortalecimento da ateno bsica tem

sido valorizado como estratgia central para a construo do SUS. Diretrizes recentes emanadas pela
OPAS e pelo MS destacam seu papel como centro
de comunicao de redes temticas, como reguladora do acesso e utilizao dos servios necessrios para a integralidade do cuidado. O presente
estudo, financiado com recursos PPSUS/Fapesp,
problematiza as possibilidades da rede bsica exercer tal funo estratgica. Foram produzidas narrativas de vida de 15 usurios altamente utilizadores de servios de sade em dois municpios do
ABC paulista, que adotaram a Estratgia de Sade
da Famlia para organizao de suas redes bsicas.
O estudo apresenta trs achados principais: a rede
bsica funciona como posto avanado do SUS,
produzindo valores de uso mesmo para os pacientes utilizadores de servios de alta complexidade; a
rede bsica vista como lugar de coisas simples;
h uma impotncia compartilhada entre usurios e equipes quando se trata da rede bsica funcionar como coordenadora do cuidado, indicando
como ela no rene condies materiais (tecnolgicas, operacionais, organizacionais) e simblicas (valores, significados e representaes) de
deter a posio central da coordenao das redes
temticas de sade.
Palavras-chave Ateno primria sade, Acesso, Redes temticas em sade, Coordenao do
cuidado

ARTIGO ARTCILE

A Ateno Bsica Sade e a construo das redes temticas

de sade: qual pode ser o seu papel?

Cecilio LCO et al.

2894

[] Contar significa reconhecer um pesadelo,

mas tambm lhe dar um fim.
Era ao mesmo tempo a dor e o remdio.
O que ela escondia era tambm
o que revelava []
Bernardo Carvalho1

Introduo
A Ateno Primria Sade (APS), ou a Ateno
Bsica em Sade (ABS)2, como tem sido preferencial, mas no exclusivamente denominada no
Brasil, e que ser utilizada neste artigo, vem ocupando, desde a sua enunciao como uma poltica para a reorganizao da ateno sade pela
Organizao Mundial da Sade (OMS)3 na dcada de 70, um estatuto estratgico de interveno e de formulao terica para os Sistemas
Nacionais de Servios de Sade (SNSS). Se, num
primeiro momento, foi pensada para sociedades
com nveis de desenvolvimento menos elevados,
hoje ela assumida como o principal dispositivo
de organizao, constituio e articulao das
redes de ateno sade para muitos pases ditos centrais4,5.
Quando se trata do acesso da populao aos
servios de sade, a ABS tem sido pensada, tanto
como a porta de entrada do sistema, como o primeiro nvel de contato da populao com o sistema, aquele mais prximo s famlias e comunidade. Para Starfield6, a ABS que deve coordenar os fluxos dos usurios entre os vrios servios de sade, buscando garantir maior equidade
ao acesso e efetiva utilizao das demais tecnologias e servios do sistema, para responder s
necessidades de sade da populao.
No Brasil, foi com o movimento da reforma
sanitria, que desembocou na criao do Sistema nico de Sade (SUS), em particular a partir
do final dos anos 1980, quando os municpios
assumiram progressivamente a prestao de cuidados bsicos para seus cidados, que as aes
de ateno realizadas e ofertadas por estas unidades, progressivamente denominadas de unidades bsicas de sade (UBS), ganharam complexidade, pela ampliao do atendimento mdico nas trs grandes especialidades (clnica, pediatria e ginecologia), mantidas todas as outras
atividades de sade pblica. um perodo em
que vrios desenhos de ateno bsica so experimentados, distinguindo-se entre si pelo maior
ou menor desenvolvimento do atendimento mdico no agendado, pelo grau de incorporao
da ateno odontolgica e de outros profissio-

nais de sade, pelos modos de se trabalhar o territrio e a organizao do processo de trabalho,

em particular pelo grau de adoo ou no de
atividades ditas programticas. As propostas de
acolhimento, os conceitos de vnculo e de responsabilidade sanitria tambm vo ganhando
espao, como pode ser visto nas formulaes da
poltica de humanizao preconizada pelo SUS7.
A despeito desta multiplicidade de modelagens da ABS, em 1994, o Ministrio da Sade
assume a Estratgia da Sade da Famlia (ESF)
como a estratgia de ateno sade estruturante do SUS.
Em 2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica1 ampliou os seus objetivos e reafirmou a ESF
como estratgia prioritria e modelo substitutivo
para a organizao da ateno bsica. Dados de
2009, do Ministrio da Sade, indicam que 94%
dos municpios do Brasil dispunham da ESF na
sua rede de UBS, responsveis pelos cuidados de
sade primrios, com cobertura de 51% da populao brasileira8.
Passados 30 anos do lanamento dos fundamentos da APS, perodo em que os processos de
adoecimento e as necessidades de sade se transformaram intensamente, vemos seus princpios
serem relanados e as suas capacidades de alcance ampliados1. No documento apresentado pela
OMS, em 2008, com o sugestivo nome Cuidados
de sade primrios: agora mais do nunca4, ela
novamente apontada como a principal estratgia de reorganizao dos SNSS frente s novas
demandas colocadas para a sade. Agora a APS
pensada como ordenadora, coordenadora ou
gestora do cuidado de sade, a partir no mais
da diretriz da hierarquizao dos servios, mas
pela posio de centralidade que lhe conferida
na constituio de redes de cuidado.
A proposta de que a coordenao das redes
de ateno sade seja feita a partir da rede bsica parte do diagnstico da falncia dos SNSS
caracterizada pela descontinuidade dos cuidados,
a fragmentao da ateno sade e a ainda estratgica posio ocupada pelo hospital na produo dos cuidados9. H um reconhecimento de
que, apesar de todos os esforos, a promessa
colocada na ABS de alcanar uma configurao
mais racional, integrada e equitativa dos sistemas se sade, funcionando sempre como sua
porta de entrada, ou, pelo menos, porta preferencial para o conjunto dos servios de sade, parece nunca se ter plenamente alcanado.
Para Mendes10, tendo em vista a crise nos SNSS
contemporneos, possvel perceber em vrios
pases uma reconfigurao das dinmicas da ABS.

2895

Percurso metodolgico
Os resultados apresentados aqui fazem parte do
projeto As mltiplas lgicas de construo de redes
de cuidado no SUS: indo alm da regulao governamental do acesso e utilizao de servios de sade19 , em andamento, financiado pela FapespPPSUS. O estudo, de carter qualitativo, est sendo realizado em dois municpios de grande porte
da regio do ABCD paulista.
As cidades, apesar de histrias distintas de
construo do SUS local, contam hoje com uma
rede organizada de ateno bsica, de ateno
especializada e hospitalar, incluindo servios de
urgncia e emergncia, alm de outros de maior
densidade tecnolgica de referncia regional.
Ambos os municpios adotam a ESF como modelo preferencial para organizao da ateno
bsica, com uma cobertura superior a 90% de
Agentes Comunitrios de Sade (ACS). A despeito das diferenas socioeconmicas e demo-

grficas das cidades, seus perfis epidemiolgicos

so semelhantes.
Na primeira fase da pesquisa, de carter exploratrio e j concluda, foram realizadas entrevistas temticas em profundidade com atores
polticos estratgicos dos municpios (prefeito,
secretrio de sade e conselheiros municipais de
sade) e com profissionais selecionados do SUS
municipal (enfermeiro, agente comunitrio de sade e mdico) com longa histria de insero no
sistema local.
Nesta fase exploratria, chamou ateno a
surpreendente regularidade com que os atores
entrevistados afirmavam que boa parte dos problemas de ateno sade os prontos-socorros sempre lotados, as longas filas de espera por
especialistas, a falta de leitos, o agravamento das
complicaes por doenas crnicas deveriam
ser resolvidos, ou, pelo menos, minimizados
quando a rede bsica cumprisse o papel que lhe
reservado, em particular a responsabilizao pela
populao de sua rea de cobertura, a estratificao de riscos e o desenvolvimento de atividades de promoo e preveno. Uma rede bsica
que, idealmente, funcionaria como a referncia
preferencial para os contatos, a entrada e a circulao das pessoas no sistema de sade, em funo da proximidade territorial dos lugares onde
elas vivem, portanto como a grande garantia de
acesso a um sistema de sade universal, inclusivo, capaz de garantir os princpios de integralidade e equidade inscritos no texto constitucional. Um novo funcionamento da rede bsica requerido como elemento central para uma adequada regulao do acesso aos servios de sade
nos municpios.
Tais expectativas dos atores estratgicos foram agrupadas em uma categoria emprica denominada a quimera da rede bsica. Quimera
entendida como o sonho que nunca se realiza
plenamente. Todos os atores reconheciam que,
apesar de tantos investimentos, a rede bsica no
cumpria as expectativas que lhe eram depositadas. Esta categoria foi retomada na segunda fase
do estudo, tentando, agora, compreend-la melhor pela incorporao da experincia dos usurios na utilizao dos servios bsicos de sade.
Para a segunda fase do estudo adotou-se o
mtodo biogrfico20, com a coleta das histrias
de vida de usurios dos servios de sade. A abordagem biogrfica21,22, como preferem denominar
alguns autores, tem sido empregada cada vez mais
frequentemente pelas cincias sociais e humanas.
Para Houle22, as histrias de vida so o resultado da elaborao de uma experincia ou de expe-

Cincia & Sade Coletiva, 17(11):2893-2902, 2012

Trs aspectos parecem ser consensualmente identificados nela: a intensificao dos processos de gesto da clnica, a constituio de redes de cuidado e
a contratualizao das equipes da ABS por metas de
produtividade, entre outras iniciativas11-13.
Estudos tericos e empricos demonstram
uma importante distncia entre a idealidade dos
modelos de ateno sade vigentes e as prticas
sociais concretas realizadas por usurios e profissionais nos espaos reais de produo de cuidado14,15. As indicaes de Luz16 vo no mesmo
sentido quando diz que os modelos so geralmente idealizados[...], e buscamos faz-los acontecer,
materializar, [...] por meio de regras ou normas
previamente estabelecidas, sendo entretanto estes
atos realizados por diferentes trabalhadores, que
tambm agem com seus saberes e experincias,
gerando um conjunto diferenciado de prticas, com
novas e distintas modelagens.
Uma responsabilizao ampliada para a ateno bsica tem sido posta na agenda de debate
nacional, particularmente a partir da proposta
de criao das grandes redes temticas de cuidado, coordenadas a partir exatamente da rede bsica, que funcionaria como centros de comunicao no interior delas17,18. So as reais possibilidades (ou limites ou condicionantes) para o exerccio dessa responsabilidade ampliada posta para
a ABS que sero objeto de ateno no artigo, examinadas a partir dos achados de uma investigao, em curso, sobre as mltiplas lgicas do acesso e da utilizao de servios19.

Cecilio LCO et al.

2896

rincias de vida [....] e, por mais singulares que

elas sejam, podem ser consideradas como experincias da vida em sociedade. Na sade, o emprego da abordagem biogrfica mais recente.
No nosso meio destacam-se os trabalhos realizados por Schraiber23 que, utilizando-se das histrias de vida de mdicos graduados nas primeiras dcadas do sculo passado, reconstri a transio da medicina liberal para a medicina tecnolgica23, 24. A abordagem biogrfica tambm foi
utilizada por Carapinheiro14 e Andreazza15 para,
a partir da coleta das experincias de usurios
pelos percursos labirnticos e desordenados do
sistema de sade, reconstituirem os recursos que
as pessoas se utilizam para traar os caminhos
mais rpidos e eficazes para resolver seus problemas de sade, construir suas redes preferenciais
de acesso, suas tramas de contorno de obstculos e os sentidos atribudos aos distintos processos de produo de cuidado.
O estatuto do usurio nesta investigao no
do mero entrevistado, pois no se trata aqui de
uma pesquisa de opinio ou de satisfao dos
doentes sobre a ABS25. Assumimos, como propem Ceccim e Merhy26, que o saber que os usurios adquirem na utilizao concreta dos servios bsicos de sade poder ocupar um carter
assessor no constante processo de busca de aperfeioamento da ABS.
Na segunda fase do estudo, entrevistaram-se
15 usurios com o objetivo de se reconstituir, a
partir das suas experincias diante de um ou mais
processos de adoecimentos, como feito o acesso e a utilizao dos servios de sade. Eles foram indicados por agentes comunitrios de sade dos municpios estudados, tendo como critrio serem pessoas grandes utilizadoras dos servios de sade.
No Quadro 1, esto descritas as principais
caractersticas das pessoas entrevistadas. Todas
elas foram agendadas por telefone pelos prprios investigadores e realizadas no domiclio dos
usurios, gravadas em meio digital, com a anuncia do entrevistado, que assinava os Termos de
Consentimento Livre e Esclarecido, conforme
aprovao do Comit em tica em Pesquisa da
Unifesp, e posteriormente transcritas.
Referncias ateno bsica feitas pelos entrevistados, seja de modo espontneo, seja provocadas pelos entrevistadores, foram recortadas
e submetidas anlise do tipo temtica e agrupadas em trs categorias empricas: a rede bsica
como posto avanado do SUS; a rede bsica como
lugar das coisas simples; a rede bsica como espao da impotncia compartilhada entre equipes e

usurios. Estas trs categorias, quando lidas em

conjunto, resultam em indicaes empricas que
nos possibilitam ter um pouco mais claro o lugar que a rede bsica ocupa na atual configurao do sistema de sade, tendo em vista a perspectiva de seus usurios.

Resultados e discusso
A rede bsica como posto avanado do SUS
Esse Posto aqui uma beno pra ns (P15)
Foram agrupadas nessa primeira categoria
todas as referncias positivas ao atendimento
recebido na rede bsica, em particular como ela
vista como produtora de valores de uso pelos
entrevistados. Por sua crescente capilarizao e
pela consequente maior proximidade fsica e acessibilidade para os usurios, a rede bsica percebida como um posto avanado da poltica pblica
que o SUS.
O cuidado prestado aos diabticos bem avaliado nos dois municpios estudados, valorizado
por ser um tratamento completo, pois fornece
insulina alm do aparelho para medir a glicemia.
Olha, eu acho que eu continuaria na UBS [se
voltasse a ter um plano de sade], principalmente,
por causa do problema da diabetes. Porque eu tenho
uma ajuda muito grande sobre o problema da diabetes. Ento, eu no desprezaria a UBS no. A insulina, o aparelhinho pra fazer o destro [...] (P2).
H o reconhecimento, tambm, na maior
agilidade para realizao de exames.
Aqui no Posto mesmo. Porque aqui mesmo voc
pega o pedido, voc faz. Demora, geralmente, 15 a
20 dias j chega o resultado.[...] Est mais fcil [do
que] h um ano e meio atrs, 2 anos atrs [...].
Porque agora t mais rpido, antigamente, demorava pra vir o resultado (P4).
Temos, ainda, a oportunidade de observar
como no cotidiano das unidades, na sua micropoltica, ocorrem momentos de cuidado e vnculo, que nem sempre so visveis para os gestores,
mas que so reconhecidos e valorizados pelos
usurios, em particular como, em vrias situaes, os profissionais identificam e respondem
necessidade de flexibilizao do acesso para atender alguma situao mais aguda. Flexibilizao
orientada mais pela necessidade do usurio naquele momento, do que por determinadas regras estabelecidas para o funcionamento do servio, ou seja, mais vinculado tica profissional,
do que s normas e regras que pautam a racionalidade formal da organizao.

2897

Pessoa Sexo

Idade
(anos)

Situao familiar

Situao de trabalho

Aposentada, foi ACS

Principais problemas
de sade

P1

Fem.

44

Casada, 3 filhos, moram todos

juntos.

P2

Fem.

47

Casada, 1 filho e uma neta.

P3

Masc.

64

Casado, 3 filhas, uma j

falecida

Aposentado. Foi
operrio da indstria
automobilstica.

HAS, DM e
Cardiopatia

P4

Fem.

35

Casada, 3 filhos. Moram todos

juntos.

Do lar. Trabalhou com

transporte

Hipoglicemia e dor de
cabea.

P5

Fem.

72

Casada/separada, 3 filhos, mora Aposentada. Trabalhou

com servios
com o marido duas filhas, o
domsticos
genro e uma neta.

Artrose, asma, hrnia,

HAS, DM e
dificuldades auditivas

P6

Fem.

39

Casada, 7 filhos. Moram todos

juntos.

Do lar. Vendia bala no

sinal.

Filho especial: sequelas

neurolgicas e motoras
por meningite.

P7

Masc.

57

Casado. 4 filhos, 2 netos.

Moram com eles um filha e o
genro.

Aposentado. Foi
operrio da indstria
automobilstica.

Acidente de trabalho,
hrnia de disco,
alcoolismo, HAS

P8

Masc.

Casado, 1 filha. Mora com a

esposa

Aposentado. Foi
operrio da indstria
automobilstica.

Acidente de trabalholeso na coluna e grave

leso na mo.

P9

Fem.

52

Casada, 4 filhos, 8 netos. Mora Diarista. Est sem

Artrite reumatide,
com o marido e o filho caula. trabalhar h trs meses. HAS e DM

P10

Fem.

57

Casada, 2 filhos que vivem com Do lar.

ela, alm tambm de uma neta
e a me

P11

Masc.

73

Casado, 6 filhos. Mora com a

esposa.

Aposentado. Foi
Metalrgico.

HAS, DPOC e cardaco

(cirurgia para colocao
de marcapasso)

P12

Masc.

54

Casado, 2 filhos, vive com a

esposa e um filho

Aposentado. Foi
metalrgico.

HAS, ICC e catarata

P13

Fem.

70

Viva, uma filha e 3 netos.

Mora sozinha, em casa
contigua da irm.

Aposentada, foi
HAS, DM e
faxineira e artes
Cardiopata
(comercializava em casa).

P14

Fem.

70

Solteira, 2 filhos. Mora com o

filho, a filha, o genro e dois
netos

Aposentada, servios
gerais de limpeza.

Atualmente, cncer de
mama

P15

Fem.

52

Viva, um filho. Mora com a

me e com o filho

Aposentada, foi
costureira e bab.

HAS, problemas renais

e transplante de Rim

Depresso ps-parto e
sndrome do pnico
DM, cardiopatia e
hemorragias-anemia.

Obesidade mrbida
com dificuldade de
locomoo

Cincia & Sade Coletiva, 17(11):2893-2902, 2012

Quadro 1. Caractersticas das pessoas estudadas.

Cecilio LCO et al.

2898

So muitas as indicaes que permitem afirmar que a rede bsica produz valores de uso para
os usurios nos dois municpios, mesmo que no
seja exatamente o que as vrias formulaes de
modelos assistenciais definem que ela deva produzir. E no de pouca importncia o que a ABS
consegue oferecer. Vale a pena lembrar que o estudo est utilizando biografias de pacientes que
vivem situaes bastante graves de sade, e que
so utilizadores dos servios de maior densidade
tecnolgica. Portanto, a complexidade dos casos
estudados, que poderia ser considerada um vis
para a avaliao da ABS, mostrou de modo surpreendente como, mesmo para esses pacientes,
ela reconhecida e funciona como referncia e
elemento importante para a composio do cuidado de que necessitam. Dos quinze pacientes
entrevistados, nove fizeram referncia explicitamente positiva de utilizao da rede bsica ou
reconheceram que encontram respostas para
suas necessidades nela. claro que aqui no h
nenhuma pretenso quantitativa de anlise, numa
mtrica linear que avalia a importncia pelo volume das referncias, mas, reconhece-se, que h
situaes em que a quantidade um indicativo
de qualidade.
Os entrevistados so pessoas que se utilizam
de servios mais complexos que, frequentemente
os sequestram, produzindo circuitos prprios
de circulao e gesto do cuidado. Portanto, o
reconhecimento dos valores de uso produzidos
pela ABS por esses pacientes altamente indicativo do quanto a rede bsica constitui-se, de fato,
em posto avanado do SUS para as pessoas, lugar
para obteno de recursos que iro utilizar na
composio de sua cesta de cuidados, que, como
sabemos, dever ser completada com recursos
existentes em outros pontos do sistema.
A rede bsica
como lugar das coisas simples
[Na UBS] mais pra buscar remdio, medir a
presso, e essas coisinhas a. De vez em quando
eu passo com o mdico. Mas no sempre no (P13).
O primrio, assim, ver uma presso alta, uma
febre de uma criana, uma gripe, uma coisa, super bem atendido. A dificuldade toda voc conseguir marcar com um especialista [...] (P1).
O fornecimento de medicamentos, seja pela
dispensao direta na farmcia, seja para obteno de receita do mdico, parece ser o valor de uso
mais imediatamente visvel da rede bsica para os
usurios. O acesso aos medicamentos funcionaria como um chamariz para levar os pacientes

s UBS. Como vimos na primeira categoria, a

rede bsica produz mais valores de uso para alm
dos medicamentos, mas sem dvida a dependncia em relao eles e, tambm, a busca pelo fornecimento de guias para acesso aos servios de
maior complexidade que obrigam os usurios
a inclurem a rede bsica nos seus clculos ou em
suas estratgias para conseguir o cuidado de que
precisam. Mesmo assim, e tentando caracterizar
o enunciado desta segunda categoria emprica, h
uma percepo de que a farmcia da UBS oferece
os medicamentos mais baratos. Vale notar aqui
que, embora eles sejam elementos importantes
para a ida dos usurios s unidades, pois sua
obteno gratuita provavelmente desonera o oramento familiar, chama a ateno como eles so
vistos como mais baratos, uma primeira indicao de como eles identificam a rede bsica como o
lugar das coisas mais simples.
Porque s vem pra aqui remdio que baratinho, e a, eu tenho que comprar [os mais caros]
(P15).
Para alm da obteno de medicamentos, a
rede bsica vista como passagem obrigatria
para a obteno de guias (encaminhamentos),
pedidos de exames e mesmo de documentos para
se conseguir os benefcios sociais.
Uma percepo bastante compartilhada entre os entrevistados, e que refora o sentido da
ateno bsica como o lugar de coisas simples,
de que o mdico generalista seria um mdico com
pouca resolutividade, em particular como um
encaminhador para o especialista e como um trocador de receitas vindos do especialista, tal qual
expressa o relato abaixo:
Mas a, no bem passar [no que o paciente
considera uma consulta de verdade, quando
est doente]. Mas eu j tenho consulta agendada,
sempre a gente passa com ele a cada 3 meses. Que
pra renovar um remdio a, de presso alta, e de
diabete (P9).
A combinao do seguimento com algum especialista, em um servio de referncia, com o seguimento pelo mdico generalista da UBS bastante frequente. Em geral, as coisas mais simples
como hipertenso arterial e diabetes so seguidas
na prpria unidade e o problema mais grave
acompanhado pelo especialista. Apesar de se poder afirmar que existe uma complementaridade
da ao dos dois tipos de profissionais, parece
haver sempre a dvida se a competncia clnica do
generalista funciona de forma supletiva, substitutiva ou sobreposta competncia clnica do especialista, ou se, apenas, se limita a ser um sinalizador
de percursos e um trocador de receitas.

2899

eu vou que vou! [...] Em qualquer hospital, minha

filha! (P6)
Ou, como diz outra paciente:
No Pronto Socorro mesmo [onde vai quando
precisa de atendimento por algum problema de
sade], porque na UBS a gente vai e difcil ter
um mdico, assim, disponvel. Porque voc chega
l, se voc tiver passando mal, voc tem que esperar
vaga e voltar. [...]. Porque pra aqui no adianta
vir, porque voc passa raiva (P4).
Por tudo isso possvel dizer que, apesar dos
usurios reconhecerem valores de uso nas UBS e
buscarem nelas recursos que julgam importantes para a composio do seu cuidado, parecem
perceber claramente o que podem e o que no
podem esperar dela: conseguem medicamentos
de modo gratuito, mas so baratinhos; conseguem consulta mdica, mas com um generalista
que atua como o polo subordinado em relao ao
especialista; conseguem atendimento mediante
agendamento, mas sabem que no podem contar
efetivamente com a equipe em situaes que avaliam como tendo necessidade de atendimento urgente. isso que nos permite afirmar que os usurios do o significado da ABS como lugar das
coisas simples. A rede bsica no seu carter de
complementaridade, mas tambm de subalternidade em relao aos servios de sade e profissionais que operam com maior complexidade tecnolgica.
A rede bsica como espao da impotncia
compartilhada entre equipes e usurios
Porque na UBS no adianta voc falar, porque
eles alegam que j no podem fazer mais nada, o
que eles podiam fazer, j fez (P2).
As histrias s confirmam o quanto o acesso
mdia e a alta complexidade a grande dificuldade
vivida pelos usurios, e, ao mesmo tempo, o seu
objeto de desejo. Os prazos de espera relatados so
terrveis. H um desconhecimento dos rumos das
coisas. H uma zona cinzenta de incerteza e de imponderabilidade que parece impenetrvel para a
equipe e os pacientes. O que chama a ateno nas
narrativas o quanto os usurios compartilham
de sua impotncia com os profissionais da UBS,
em particular com o mdico. A equipe lhes parece
sempre to desinformada, to impotente quanto
eles. Uma impotncia compartilhada!
Ento, eles, o pessoal da UBS aqui, no tem
muita culpa, porque a culpa eu no sei de onde
vem (P15).
[...] E elas falam: Gente, o que a gente pode
fazer, aguardar. Se a gente pudesse fazer alguma

Cincia & Sade Coletiva, 17(11):2893-2902, 2012

De qualquer forma, fica evidente como os

usurios combinam ativamente os cuidados do
especialista com as consultas do generalista. O
mdico generalista da UBS trabalha em parceria
informal e subalterna com o especialista que
detm sempre a ltima palavra sobre o tratamento mais adequado. O polo especializado
dominante em relao ao da rede bsica, at porque nos casos estudados no se percebe uma disputa do generalista para tomar para si a conduo do cuidado. Para os usurios ele parece abdicar da autoridade para assumir a efetiva coordenao do seu cuidado.
[...] ele [o mdico do PSF] fala: Olha, dona
[....], isso [o diabetes] uma coisa que tem que
fazer com um especialista. [...] A o Dr. I. [mdico
da ESF] s renova, n? [...] Ele s renova com o
mesmo [remdio] que o mdico do [hospital] passou quando eu tava internada... Que o remdio
da diabete (P9).
Este abrir mo da conduo do cuidado pelo
generalista merece uma discusso mais aprofundada. Ela poderia ser fruto do modo como os mdicos encaram ou entendem suas responsabilidades ou possibilidades de atuao na rede bsica,
consequncia do que poderamos designar como
ideologia assistencial-preventivista presente no
conceito de ateno primria, que pensaria a
ESF mais como lugar de aes preventivas do
que curativas.
A competncia do generalista para cuidar tanto de crianas, como de mulheres e de adultos
chega a ser abertamente questionada por uma
entrevistada ao afirmar que:
[A mdica da ESF] [...] , ela tudo, pediatra, ginecologista, clnica geral, obstetra. [...]
Ela de tudo pra mim tambm.[...] Ento, eu acredito na minha cabea que um mdico no estuda
pra tudo isso. Ele no faz uma faculdade de ginecologista, outra de clnico geral. Outra de pediatra,
eu acredito que no. [...] Ento, pra mim, eu acho
isso (P4).
Outra caracterstica das UBS como os usurios percebem sua incapacidade e descompromisso de atendimento em casos de urgncia, o
que resulta na percepo de que em situaes de
urgncia nem vale a pena perder tempo indo
UBS, melhor sendo procurar os servios de urgncia como primeira opo.
Como diz uma paciente questionada para
onde ela levava o filho que tem necessidades especiais ao apresentar algum problema de sade
[...] Porque de repente o meu filho d uma febre, eu no vou ligar pro Posto: Ah, meu filho, vem
aqui! Eu no, fia, eu meto ele dentro do nibus, e

Cecilio LCO et al.

2900

coisa a mais, a gente tinha feito, mas a gente depende dos outros (P2).
Como o processo de encaminhamento via
regulao governamental nunca claro, parece
sempre haver um elemento sorte no acesso aos
servios, tal como nos relata o paciente:
Tipo assim: Eles mandam a nossa guia pra Central de Vagas. A depende da sua sorte, ou vai pro
[ambulatrio de especialidades Municipais], ou
vai pro [dois hospitais de referncias da regio],
entendeu? A depende, e a minha tinha sado pro
[Hospital 1 de referncia] (P10).
Merece ateno o fato de que os recortes da
ateno bsica trouxeram um plus no esperado:
muito se falou da mdia e alta complexidade. Ou
seja, as referncias rede bsica sempre vieram
contaminadas pela experincia frustrada do
acesso mdia complexidade. Os entrevistados
nunca falam da ateno bsica sem fazer sua
imediata conexo com os demais servios, da a
frustrao decorrente da percepo da impotncia ou da no governabilidade da equipe da UBS
para produzir uma efetiva articulao com os outros nveis do sistema de sade. O usurio identifica, na rede bsica, profissionais que no podem
efetivamente fazer muita coisa para garantir o que
mais deseja: o consumo das tecnologias, em tempo adequado, que julga necessrias para se sentir
bem cuidado. Assim, a UBS serve como observatrio das dificuldades de acesso aos servios
de mdia e alta complexidade, nem sempre conseguindo ser o ponto de apoio quando se trata
de alcanar outros nveis do sistema de sade, o
que se torna central para uma compreenso do
lugar que ela efetivamente possa ocupar como
centro de comunicao ou coordenadora da rede
de ateno sade, tal qual enunciado pelo Ministrio da Sade17,18,27 .
Por mais que julguemos que tais necessidades
possam ser distorcidas, uma simples reproduo ideolgica de falsas necessidades que a medicina tecnolgica em parceria com o complexo
mdico-industrial vai produzindo sem cessar, o
fato que aquele usurio real, movendo-se na
ordem de significados que vai sendo socialmente
produzida, almeja conseguir tal consumo. E partir
de tal julgamento que vai produzindo significados para a rede bsica real, muito alm de todos
os modelos idealizados do seu funcionamento.

Consideraes finais
Para responder questo que compe o ttulo
do artigo, qual seja, qual pode ser o papel da rede

bsica na construo das redes temticas, duas

ordens de questes devem ser consideradas. A
primeira, que a ABS tornou-se um posto avanado do SUS, lugar onde as pessoas buscam recursos fundamentais para compor o cuidado de
que precisam. A vida dos brasileiros seria mais
difcil sem ela. A rede bsica uma produtora de
valores de uso para milhes de cidados. Nesse
sentido, ela deve ser defendida como uma conquista a ser consolidada e aperfeioada. A segunda questo que a ABS, por um conjunto de
razes que se apiam em evidncias colhidas na
pesquisa cujos resultados preliminares alimentam este artigo, no rene condies materiais e
simblicas para funcionar como o centro de comunicao entre os vrios pontos que compem
as complexas redes de cuidado, nesse momento
em que o Ministrio da Sade9,17,18,27 coloca na
ordem do dia a construo das redes temticas.
H o risco de ficarmos, discursivamente, reiterando tal papel para a ateno bsica quando,
na prtica, e para as pessoas vivendo situaes de
grandes carncias e vulnerabilidade, os arranjos
para a responsabilizao e gesto do cuidado devero ser muito mais complexos e articulados. O
que fazer ento? Pensamos que dois movimentos
complementares podem ser feitos no sentido de
se avanar na constituio, coordenao e operacionalizao das redes temticas. O primeiro,
que a coordenao das redes assumir mltiplas
configuraes a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUS. Isso significa que os
mais variados arranjos, composies, lcus institucionais de operacionalizao devero ser experimentados, incluindo graus diferentes de participao e responsabilidade da AB, sempre na perspectiva da materializao de redes de servios funcionalmente integradas que propiciem a integralidade do cuidado que as pessoas necessitam.
O segundo movimento vai no sentido de investimentos na ABS para que ela possa, progressivamente, ampliar sua capacidade de intervir
ativamente nos processos regulatrios, consolidando gradualmente sua legitimidade perante os
usurios como efetivo centro de comunicao
com os demais servios. Acesso direto das equipes locais para marcao de consulta, criao de
mecanismos formais e regulares de comunicao entre mdicos da rede de ateno bsica e as
centrais reguladoras e qualificao dos processos microregulatrios nas unidades, so algumas medidas factveis e que j tm sido experimentadas nos municpios estudados.
No entanto, e para finalizar o artigo, buscamos em Carapinheiro14 a reflexo sobre o quan-

2901
Cincia & Sade Coletiva, 17(11):2893-2902, 2012

to falsa a imagem de harmonia entre os cuidados,

e quo complexa a trama urdida pelos indivduos
no uso dos centros de sade, hospitais, clnicas e
consultrios privados, emergindo em cada histria uma histria nica, constituda por percursos
impulsionados por movimentos irreprimveis de
ao no sistema e de reao ao sistema. So os
usurios, portanto, a partir das suas distintas
experincias de encontro ou desencontro com os
servios de sade, que vo construindo novos
agenciamentos para conseguir o acesso rede de
servios, fazendo usos variados da ABS em funo de suas singulares necessidades e as ofertas
reais feitas por ela. Cabe-nos escutar esse saber
assessor que vai sendo produzido de forma irreprimvel pelos usurios, e utiliz-lo para o permanente e necessrio aperfeioamento das redes
de cuidado de sade.

Colaboradores
LCO Cecilio o responsvel pela concepo da
investigao e do artigo, e trabalhou na metodologia, na anlise, interpretao do material emprico e na redao final. R Andreazza trabalhou
na concepo, na metodologia, na coleta do material emprico e na redao final. G Carapinheiro trabalhou na concepo da pesquisa, na metodologia, na anlise do material emprico e na
reviso crtica do artigo. EC Arajo e LA Oliveira
trabalharam na coleta, na organizao, na sistematizao e na anlise do material emprico.
MGG Andrade, CS Meneses, NRS Pinto, DO Reis,
S Santiago, ALM Souza, SM Spedo, trabalharam
na coleta e na anlise do material emprico.

Agradecimentos
Nossos agradecimentos aos representantes dos
gestores dos municpios estudados, Flavius Augusto Olivetti Albieri e Larissa Desider Santo
Andr e aos colegas Florianita C.B. Campos,
Claudia Regina Magnabosco-Martins, Sonia Maria de Melo e Tarcsio de Oliveira Braz que tm
participado ativamente desta investigao e do
grupo de pesquisa de Poltica e Gesto em Sade.
Por fim, agradecemos especialmente os Agentes
Comunitrios em Sade, que indicaram os usurios, e as elas e eles que se dispuseram nos contar
suas histrias de vida.

Cecilio LCO et al.

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Referncias
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Artigo apresentado em 30/04/2012

Aprovado em 17/07/1012
Verso final apresentada em 30/08/2012