40419816estado y Políticas de Salud en Chile: El Proceso de Conformación de Un Nuevo Proyecto para El Sector Salud, 1973-1979

Estado y polticas de salud en Chile: el proceso de conformacin de un nuevo proyecto para el
sector salud, 1973-1979

Author(s): Carolina Tetelboin and Daro Salinas
Source: Estudios Sociolgicos, Vol. 2, No. 5/6, Salud, Estado y sociedad (May - Dec., 1984), pp.
351-385
Published by: El Colegio De Mexico
Stable URL: http://www.jstor.org/stable/40419816 .
Accessed: 07/01/2015 15:01
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Estado y polticasde salud en Chile:

de un nuevo
el procesode conformacin
proyectopara el sectorsalud, 1973-1979*
CarolinaTetelboin
DaroSalinas
Introduccin
En Amrica Latina se asiste a un momentode creciente
de la accinpblicadel Estapreocupacin
por la problemtica
do en relacina los denominados
"sectoressociales":salud,
no es
social.Estesealamiento
educacin,vivienday seguridad
socialespuedenconstatarse
azaroso. Sus manifestaciones
por
lo menosen los siguientes
aspectos:en el lenguajedel discurso
realesentrelos propsitos
enlos desfases
oficialgubernamental,
de la accinpblicay susgradosde plasmacin,
y tambinen
un conjunto
las diversasformasde opininpblicaque filtran
de demandas,posicionesy derechosde la poblaheterogneo
un
cin. La dinmicareal que de todo ello resultaconfigura
de comportamientos
conflictivo
polticos.
camposiempre
los problemasacumuladoso parConformese acrecientan
cialmente
resueltosen estosmbitosde la sociedad,se acentan
los problemasque ataena la accinpblica
simultneamente
del Estado.Y steque, en tantorganode poder,condensaen
el contenidode sus polticas,aunqueno siemprede modoevide sus planes,metasy
dentey ms all de la formalizacin
alcancesde los objetilos
lmites
los
enunciados
y
doctrinarios,
* El
presente trabajo fue redactado en el Departamentode Ciencias Sociales y
Polticas de la UniversidadIberoamericana,en el marco de sus proyectosde investigacin correspondienteal ao 1983. Su contenidotemticoformapartede una investigacinms amplia sobre "El proceso actual de la prcticamdica en Chile, las polcont con
ticas de salud y sus repercusionesen la poblacin", cuya instrumentacin
el apoyo de PISPAL y el patrociniode FLACSO de Chile.
351

Estudios Sociolgicos 11:2-3, 1984
352
vos socialesen pugna.De acuerdoa esto ltimo,no parece

de unarelacinautomtica
lcitosuponerla posibilidad
y direcestatal
la
accin
de unrgimen
ta entrelas caractersticas
y
que
logra.
El presentetrabajopretendeubicarseen la perspectiva
una lnea argubuscandodesarrollar
de estaspreocupaciones,
de
medio
la
de
mentaiorientadaa demostrar,
por
investigacin
unprocesoconcreto,
de
la
el
anlisis
constipolticapblica
que
tuyeotromodo muyespecficode conocerel Estado.El proceso concretoque se someteal anlisises el caso de Chile.Y el
a la poltica
aspectoespecficode la polticapblicase refiere
del
social del gobiernoen materiade salud en el transcurso
de
a
1979.
va
1973
periodoque
La importancia
de analizareste caso radica,de un modo
del proceso
el
de reversin
fenmeno
sustantiva
en
general,
ocurridaen
institucional
polticochilenoa partirde la ruptura
de
1973. Existeel consensoacercade que las transformaciones
correslos aparatosde Estadohan establecidoprocesalmente
pondenciacon el contenidode la accinpblicapararesponder
a las dinmicas
El sectorsaludno ha sidounaexcepsectoriales.
de desarrollo
cinen estesentido;msan,la mismaestrategia
que ha impulsadoel actualgobiernolo ubica en las llamadas
estribaen el papel
"siete modernizaciones".
Otro argumento
del Estadoque el gobierno
se ha empeadoen darle.Sobreesto
ltimo,en efecto,se ha tratado,de manerasostenidamente
difeafanosa,de que el Estadoasumaunpapelcualitativamente
renteen la organizacin
econmicay social del sectorsalud,
de los usuarioscomoen la de los proveetantoen la perspectiva
dores.Al hacerlose ha ubicadoen francaoposicina toda la
historia
anterior.
Por ltimo,es justamenteen este recortetemporalque
del
escogimosdonde se producenlas grandesredefiniciones
las
el periodoen el que vanmadurando
sectorsalud.Es tambin
elpasoefeccondiciones
institucionales
generales
que permitirn
delproyecto
tivoa unaetapade concrecin
privatizador.
Antecedentes
DEFINICIN DEL PROBLEMABAJOANLISIS
La historiade la poltica social en el sectorsalud hasta 1973,

Tetelboin/Salinas:
Estado y polticas de salud
353
al margende los vaivenescoyunturalesy las metas especficas

de los gobiernos,tiene una caractersticainsoslayablemarcada
por la importantepresenciadel Estado. La fundamentacin
para
ha sido de diversandole,
hacerloy la medidade su intervencin
aunque de un modo generaltal fenmenoguardarelacincon el
y la progresivademotipo de desarrolloeconmicopreexistente
En
del
cratizacin sistemapoltico.
efecto,es esta fuertepresencia estatalel marco en el cual se inscribeel surgimiento
y desarrollode la estructurainstitucionalfundamentalde la prctica
mdica, de carctersolidarioy participativo,cuya expresinla
constituyeel ServicioNacionalde Salud (SNS).
Podra decirseque el SNS ha sido el principalsoportede la
prcticamdica chilena como formade respuestasocial a los
fenmenosde salud y enfermedadde la poblacin. De ah que
cualquier intentode anlisis sobre el sectorpresupondrneceas como tambincualquiercambio
sariamentesu relevamiento,
la
tendencia
en
generalde su desarrollose traducir
significativo
en modificacionesimportantesno slo de su estilode organizasino en la del conjuntodel sector.
cin y funcionamiento,
A modo de sntesispodra decirseque su importanciaradica
por lo menosen los siguientesaspectos:
a) Ha dado atencin -desde su creacinen 1952-* a alrededor de un 70% de la poblacin con acciones curativas,y a
un 100% con preventivas.
b) Concentra la mayor parte de los recursos del sector,
tanto financierosy humanoscomo materiales.A ttulo de ejemplo, es interesanteconsignarque para el ao 1972, el SNS concentraba78.4% del gastoen salud de las instituciones(Arellano,
1976:169).
c) .Mantieneun nivelde desarrollocientficoy tecnolgico
que est a la cabeza del resto de las instituciones(Goic, A.,
1978:629).
d) Por su organizacinadministrativa
y los principiossustentadosen un enfoque salubristade granraigambresocial, su
gestinacu un modo de "hacer salud" que influencila percepcin y el tratamientode estos problemas al resto de las
formasde prctica,y a la sociedad en general.
e) Introdujo en su gestin,desde su Direccin General,
iniciativasplanificadorasde las acciones de salud a nivelnacional, haciendo que stas se tradujeranen una formade subsidiariedadejercidapor el Estado a travsdel SNS.

354
Estudios Sociolgicos 11:2-3,1984
El espectro del sector cuenta adems del SNS, con otras

institucionestanto pblicas como privadas.En segundoorden
de importanciapodramos situaral ServicioMdico Nacional
de Empleados (SERMENA). A su cargo est el cuidado de una
poblacin de alrededorde dos millonesde empleados pblicos
y particularesy sus familiares.Creada en 1968 a la luz de la
Ley de Medicina Curativa,esta estructuraes ms bien de tipo
clnica.
administrativo
ya que no cuenta con infraestructura
instituciones
con
de
convenios
travs
a
Acta
hospitalariasprivadasy publicas,y con los mdicosa travsde su colegio.
La creacin de esta alternativaque permitesatisfaceruna
ansiada aspiracinde los sectoresmedios chilenos,debe entende Frei,como
derseen el marcodel gobiernodemocratacristiano
una conquista de los sectores pluriclasistasque integraneste
partido.Por un lado, permiteel acceso de los empleados a la
llamada "libre eleccin" del profesionaly del establecimiento
donde el usuario quiere ser atendido,mediantela compra de
un bono que es financiadoen partepor el usuarioy en partepor
el Fondo de AsistenciaMdica (FAM) del SERMENA; por otro
lado, respondea la expectativade ampliacinde la consultaprivada para los mdicos. En ese momentopodra haberseoptado
por la integracinde los empleadosal SNS. Sin embargo,la alternativaelegidapermitagarantizarel controlpoltico de estos
sectoresy encauzar "los esfuerzosde diferenciacinpropiosde
los sectoresmediosen ascenso" (Morales,1981).
Es importanteconsignaren todo caso que la historiadel
con
SERMENA ha sido la de un continuo desfinanciamiento,
lo cual se ha vistorecargadala accin del SNS.
Bajo el impulsoreordenadorde la sociedad a partirde 1973,
el panorama recin descrito comienza a ser cuestionado por
quienes intervienenen la discusin sobre los asuntospblicos
que ataen a la decisinestatal.En tal sentido,el papel tradicional del Estado en el sectorsalud manifiestadesde muytemprano la tendenciaa debilitarse.Se podra decirque la voluntad
evidentedesde un principio.Haprivatizadorafue relativamente
biendo sido ese un elementocentralen la voluntadpoltica del
proyectogubernamentaldesde un comienzo,cabe preguntarse
porqu hay que esperarhasta 1979 paraque aparezcaun cuerpo
normativoglobal, incorporado en el decreto ley 2763 para
transformar
el sector salud? Quinesfueronlos polticos que
incidieronen la poltica de salud para retardarhasta ese ao la

Tetelboin/ Salinas: Estado y polticas de salud
355
presentacinpor parte del gobierno de un proyecto global?

(tetelboiny Salinas, 1980).
A finde adentrarnosen la cuestinarribaplanteada hemos
consideradoindispensablela necesidadde conocer,de la manera
ms detallada posible, el proceso medianteel cual se fue estructurandola poltica de salud y la definicinde sus contenidos.
En su desarrollose fuerongestandolos elementosque articulan
la alternativadel nuevo proyectode organizacinsocial del sector. Dentro de esta lnea argumentaiplanteamosel siguiente
campo de proposicinexplicativa.Ciertamente,el proceso de
conformacinde la poltica de salud que ahora conocemos ha
sido lento, "zigzagueante", con aparentesretrocesoso estancamientos si nos atenemos a la radicalidadde los propsitos
insinuaronla idea de que no se
polticos que tempranamente
tratabasimplementede reformarel sector,a pesarde lo cual su
evolucin comporta una lgica cuya explicacin guarda relacin por lo menos con tresaspectos: a) grado de avance en el
estilo generalde desarrollovigentey su alcance en el plano de
las consolidacionesinstitucionales;b) efectosde los componentes polticos e ideolgicosque habrande avalary justificarlas
cuestin indeslindable del
proposiciones de transformacin,
de
comportamientospolticos que en la prctica ha lojuego
grado imponeruna determinadavelocidad a los propsitosguc) y por ltimodos hechosobjetivos.El primero,
bernamentales;
de las propuestasse encontrabancon una esradicalidad
la
que
tructuraslida como el SNS frentea la cual no existanalternativas de reemplazo,y el segundo que ni en los primerosmomentos del rgimenmilitarni menos an con posterioridad,la
liberalizacinno habra de contar con la posibilidad de que
la poblacin contribuyeraa travsdel pago directoen el financiamientode las atencionesde salud.
EL ENFOQUEANALTICOY SU PERSPECTIVA
En la perspectivade encontrarrespuestasplausibles a la proposicin explicativa,el documentoreconstruyeel debate desarrolladoalrededorde la poltica de salud,ordenandoy sistematizando las propuestas,e identificandolas lneas ms sobresalientes que se vinculan a su evolucin. En tal sentido, la
investigacinha adoptado una estrategiade acercamientoa las
cosas desde el punto de vistade lo que parece que son, pero tratando siemprede evidenciarlas sospechasiniciales.

356
Sinembargo,
en la basede nuestrotrabajoexisteunapostura
a partirdel problemaque nospreocupay
analtica,constituida
Al abordarla polticade salud,
explicitar.
que pareceimportante
su
evolucinse produceen un
tratado
de
asumir
hemos
que
de fuerza,
contextoespecficode relaciones
y que a la postrese
estatal.De acuerdocon
ubicarcomoun asuntode jurisdiccin
de conducesto,la polticade saludremitea la formahistrica
de la poblacinporpartedel
cin de los problemassanitarios
de acuerEstado.Conduccin
que puedevariarcoyunturalmente
do a las condicionessociopolticasconcretas.Por ello mismo,
evidencia
incoherencias
unaseriede contradicciones,
y oposicioFinalcomo enla instrumentacin.
nestantoen la formulacin
mente,el proyectoestatalen materiade salud tendrque
En
instituciones.
en acto a travsde determinadas
convertirse
este sentido,el procesode la polticade salud guardaciertos
determinado.
nexosconunproyectohegemnico
no pretende
darcuentade la historia
Estedocumento
global
de la polticade salud,en el sentidode recuperar
el contenido
hastala implementacin.
de lasfasesquevandesdela formulacin
Tampocose tratade un anlisisde evaluacin,ni de conocer
los procesostcnicosadministrativos
ya
que ha involucrado,
concluidosinoen plenaevoque no estamosanteun fenmeno
lucin.El recortefijacomocentrode atencinuna.dimensin
el movimiento
de las concepespecficaen la que se configura
ciones,propuestasy medidasque en un terrenoms general
adquierensignificacin
poltica.Hablamosde acontecimientos
en tantoreservorio
de comportamientos
polticos,estoes, resdemandasy juego de
puestassocialesque expresanposiciones,
o convergentes,
contradictorios
que giranen tornoa
intereses,
la accinestatalen el terreno
de la polticade salud.
Nuestraposturade anlisisha implicadooperacionalmente,
la revisincronolgica
de los temasque fuerondebatidosalree identificacin
dedorde la polticade salud,la recuperacin
de los "actoressociales"que mediantela prensaescritaaparecan encarnando
de
y el relevamiento
posicionesy demandas,1
lasmedidasresolutivas
fueron
apareciendo
queensuoportunidad
en el DiarioOficial(Tetelboiny Salinas,1980). El seguimiento
i Usamos la imagende "actores sociales" como una metforade la realidad para
describiry ubicarformasde comportamientoen situacionespolticas complejas,cuyas
determinacionesltimas, claro est, se encuentranen la trama de la lucha de clases
y en el nivelen que sta lograexpresarsede acuerdo a las caractersticascoyunturales.

Tetelboin/Salinas: Estado y polticas de salud
357
da a da el desenvolvimiencalibrar
de estascategoras
permiti
la
discusin.
de
va
to deljuegopolticoporla
ALGUNOS ASPECTOS DEL CONTEXTO IDEOLOGICO-POLTlCO
DE LA POLTICA DE SALUD
real de los temasque se deel significado

Para comprender
batenalrededorde la polticade saludy las medidasque se han
resultaimprescindible
consideido adoptandoen su momento,
rarque ellossurgenenunnuevomarcode poder.En este marco
deesteescenario
los elementos
se configuran
ideolgico-polticos
la polticasocial,y dentrode stalas lineas de
en el que surgir
de salud.
poltica,
en 1973, se
Instauradaen el gobiernola alianzatriunfante
radicalmentela
impulsaun proyectoencaminadoa reorientar
de la sociedad.En efecto,sobre
estructura
y el funcionamiento
la base de la relacinentremodeloeconmicoy modelo polal socialistico,no slo se ha tratadode acuaruna alternativa
mo,elementocentralde la voluntadpolticadelgobiernoanteque se
rior,sino tambinal tipo de democraciaparticipativa
haba afianzadoen Chilehasta1973. Esto ha implicado,desde
del tipode desarrollo
capitalistapreluego,el cuestionamiento
existente.
Este cuestionamiento
profundo,encaminadohacia la instauracinde un nuevoorden,necesitabaa su vez desmovilizar
demandasy presionessociales,de la clase obreraen primer
lugar,y de gruposmedios,e inclusode ciertasfraccionesde la
burguesaque no estabanen condicionesde adecuarsedesinde la nueva estrategiade
a los lineamientos
teresadamente
de esta nueva
necesidades
las
de
Una
desarrollo.
principales
no
de
la
en
se
asienta
representativa
de
concepcin
lgica poder,
_
la poltica.
, ,
desde
muytemprano
Las transformaciones
que se prefiguran
del poderpolticoemergente
guardanrelacin
en la perspectiva
con el mbitode la accinestatal.En el razonamiento
oficial,
aparecencomo un
los regmenesdemocrticos
preexistentes
de la economa,porel
factornegativo
que bloquela expansin
de la iniciativa
el
crecimiento
limitadoque dejabapara
margen
2 La caracterizacinde la concepcin no representativa
de la poltica que ejerce
rgimende Pinochet, cuyo alcance explicativo compartimos,corresponde a Mouany Vergara,1980.
' el

358
que por
justamente,
privada.Era esa formade Estadoexistente,
socialesen su gestin,"desplazabaal dinafinalidades
integrar
de los recursos"(Moulian
mismodel mercadoen la asignacin
1980: 67).
y Vergara,
del Estadoen Chileprevalas caractersticas
Histricamente,
lecientehasta 1973 se consolidanen el marcoconocidocomo
"desarrollo
cuyosrasgoshan sido,de un modogesustitutivo",
sectoresa los
crecientede los distintos
neral,la incorporacin
beneficios
del sistemaeconmico,juntocon la progresiva
parsostenidaalcanza
del sistemapoltico.Estatendencia
ticipacin
cuandoel movimiento
una alturasignificativa
popularlograen
en la
una partedel poderpoltico,cristalizada
1970 conquistar
de
de
el
la
salud
En
ramaejecutivadel gobierno.
poltica
plano
en particular,
se acentala concepcinsegnla cual apareceel
del Estadoy
cuidadode la saludcomoun deberirrenunciable
al mismotiempounderechoinalienable
de la poblacin.
hacia
Esta erajustamente
la tendencia
que deba revertirse,
otraestrategia
en la que la accindel Estado,en el reordenamientode la economaen general,y en la accinpblicaen
particular,
requeracedersu poderde decisina lo que pas
a llamarse"economasocial de mercado".En el lenguajedel
discursogubernamental,
en efectomuytempranamente
aparece
el conceptosegnel cual la libertadeconmicaresultaimprescindibleparaalcanzarunareallibertad
poltica.
doctrinarios
Dentrode estemarcode principios
que sustenta
la
la estrategia
la
polticasopor
gubernamental,preocupacin
en
cial (salud,vivienda,
aparece
principalmente
educacin,etc.)
de las necesidades
btornoal aseguramiento
de la satisfaccin
de la extremapobrezacomo medioa
sicasy de la erradicacin
suvezparaasegurar
la igualdadde oportunidades.
En trminos
msglobales,el recubrimiento
ideolgicode la
la Juntade Goa
de
desarrollo
empez
impulsar
estrategia
que
biernocontemplaba
algunasideasestrechamente
complementaelprincipio
de "seguridad
rias.En talsentidopuedemencionarse
invocacin
en
tanto
justifidoctrinaria,
apareca
nacional",que
cando las medidasde controlsocial frentea las amenazasdel
las
"enemigo",principioque al mismotiemporesguardaba
condiciones
de un ciertoorden,el cualaparecacomonecesario
parala "unidadnacional".Se entiendeque estaconcepcinno
seanestosdegrupos,
de conflictos,
aceptani tolerala posibilidad
intereses,
posicioneso institucionales,
que al menoratisbodlos

Mercer: Hospitales y prctica mdica
359
mismos,ingresabanal terrenode la ilegitimidad,ya que atentaban contrala "unidad nacional" (Garretn,1978).

Evolucinde las principaleslneas de la poltica de salud
NORMALIZACIN.PRIMERAETAPA
DE LA POLTICADE SALUD
Esta etapa que abarca desde los momentosposterioresal golpe
de estado en septiembrede 1973 a julio de 1974, momentoen
que toma posesin el segundo de los ministrosde Salud, se
caracterizapor la prioridadque confiereel debate a los objetivos
del sectoren su conjunto. En
de normalizarel funcionamiento
los hechos,segnel ministrode Salud vigente,la normalizacin
correspondaa una tarea inmediata,mientrasque la formulacin de la poltica de salud -manifestaba- vena a seruna preocupacinde largoplazo {RevistaErcilla,3/10/73:3).
Sin embargo,si bien no existepor el momentoun proyecto
coherentey de largo alcance, a lo ms que se llegaes a expresar
la concienciade la necesidadde modificarlas bases existentesen
salud. La idea de la normalizacinno sigue,en todo caso, una
lnea uniforme,durantelos primerosmesesdel nuevogobierno.
Para unos, significabaponer en marchao reanudarel funcionamientode los serviciosde salud luegode un prolongadoperiodo
de irregularidades,
producto de los paros que precedieronal
11 de septiembre.Para otros en cambio,"normalizar"tena un
sentido menos "profesional"y significabams bien "despolitizar" o "sanear" las estructuras
obviamente
y su funcionamiento,
en correspondenciacon las nuevascondicionesdel pas que impona medidas disciplinariasenrgicas.Para el Colegio Mdico,
la normalizacintipificabaen granmedidala intencinde quienes, habiendo contribuidoal derrocamientodel gobiernoanterior, esperaban el momento de asumir la reafirmacinde su
poder como agentes fundamentalesen las lneas futurasdel
sector{El Mercurio,21/9/73:20). El abanico de estasideas que
se encarnaronen posicionesconcretastrasel manifiesto
propsito
gubernamentalde la "normalizacin"no aparecan divergentes
entres. Por el contrario,en su conjuntoapuntalabanlas caractersticasde un cuerpo coherentea tal propsito,que resultaba
enteramentefuncionalcon el nuevomarcopoltico que a su vez
lo favoreca.

360
Estudios Sociolgicos II : 2-3 , 1984
Juntoa la idea de la normalizacin

aparecenotrasen la disdel sns, que en
cusincomoes el temade la reestructuracin
a una medidaoficialque declaraa stey a7
rigorcorresponde
SERMENA en reorganizacin
(Diario Oficial,21/9/73).Esta
al existente,
un esquemaalternativo
medidalejosde contemplar
que junto a la
apuntabams bien a cambiosadministrativos,
idea de normalizacin
al gobiernodesignar
cargos
permitieron
en
clavesy conferirles
a stosnuevasfacultades,
especialmente
lo concerniente
a manejode personalen los servicios
pblicos
de las ideasde
de salud,acompaadode unprofundo
despliegue
ordeny disciplina.La premisade una virtual"guerrainterna"
permeatambinel discursogubernamental
dirigidoal sector
salud.
medidasconcretasparael
En la aplicacinde las primeras
a las laboresdel personalde
sector,se ordena:a) el reintegro
las instituciones
de salud; b) se advierte
que sernpenadoscon
expulsino pena de muertequienes incurranen actos de
las
sabotajeseanestosde hechoo de palabra,y c) se prohiben
a finde poa los directores,
reuniones
y debenserdenunciadas
de guerrarespectivos
ner a los culpablesante los tribunales
el sec(El Mercurio,17/9/73:17).Esta faseinicial,incorporaba
orden.3
del
torsaludal reestablecimiento
de un intersgeneralizado,
Sin que aparecieraen trminos
el ColegioMdicoponetempranamente
en el planode los temas
hasta
de polticaparael sectorla cuestinSNS,perono surgen
a esta
mstardelneasde accinal respecto.Lo que caracteriza
etapa,tantoporpartede los mdicoscomoen generalportodos
es la
en la discusin,
los que de una u otraformaintervienen
lo cual abriren adelanteun espacio
crticade esta estructura,
de dilogopblicoentreel ColegioMdicoy el gobierno.
tienen
En efecto,el comienzode lasideasreestructuradoras
una
con
su asientoen la crticade lasactualesestructuras,
pero
tnicaparticular.
Podradecirseque en semejanzaa lo que se
en todoslos planosde la sociedad
produceparaesos momentos
los
mantienen
la
chilena, que
posibilidadde una tribunahacen
un ataque frontalal Estado,manifestndose
sta ms que en
de uno a
crticasde fondo,en una seriede frasesque se repiten
un
otrosector.El antiestatismo,
como
propio
argumento
aparece
3 En correspondencia con el marco poltico prevaleciente,incluso el Colegio
Mdico ha llegado a manifestarque habr sanciones para los mdicos de la Unidad
Populara travsdel Cdigo de Etica Profesional(La Prensa 22 19fil :6).

Tetelboin/ Salinas:
Estado
y polticas
de salud
361
de estaetapa.Apartede sersteun requisitode los nuevosvalores econmicos,el Estado es percibidocomo la imagende

todo un pasado que se quiereborrar.Si bien an no existen
lneas claras,se hace evidentela idea de que el Estadodebe
de la gestinde salud,argumentndose
apartarse
que su administracin
esburocrtica,
e ineficiente,
centralizada
ysosteniendo
al mismotiempoque su presencia
habraimpedidoel desarrollo
de la gestin
privada.Juntoa los planteamientos
normalizadores
y reestructurad
ores,se avanzabaen el enunciadode una de las
caractersticas
que deba asumireste ltimo:la descentralizacin de los serviciospblicosde salud {Las UltimasNoticias
26/9/73).
Conestaflexibilidad
que adquiereel dilogoentreel Colegio
Mdicoy el gobierno,
ambossectoresmantienen
unabsqueda
de adecuacinde intereses
se
que expresaporpartede los primerosen una anexina los intereses
y al discursopoltico del
manteniendo
una
cierta
solturapropositiva,
gobierno,aunque
en tantoque por los segundosen retomaralgunasde las proadecuadaque contribuya
puestasmdicasy crearunaatmsfera
a estimular
el apoyodelgremioa las actualesy futuras
iniciativas
En ese marcodebenentenderse
las manifesgubernamentales.
tacionessegnlas cualesel Estadodeba abocarsea la recuperacinde la "dignidadprofesional"
de quienestrabajabanpara
la saludde los chilenos{Las UltimasNoticias,26/9/73).En tal
ambientede reciprocidad,
el gobiernova haciendosuyas,de
modo casi inmediato,
las crticasdel Colegiorespectoal SNS,
en criterios
traducindolas
talescomoque las accionesen salud
debernincorporarse
al procesoeconmico,y que el SNS tendraque serla base de un SistemaNacionalde Saludque agrulasprivadas
paraa todaslasinstituciones
{ElMercurio,
incluyendo
a que el
14/11/73.22).El Colegio,si biense manifiesta
dispuesto
sectorse rijapor la competencia,
explicitaque ella no debera
tenerun carcter
financiero
sinosocial.
Nuncatal vez, comoduranteestosprimeros
meses,fueron
tanptimaslas relacionesentreestegrupoy el gobierno.A ste
comenzabaa asistirlela conviccinde estarconquistandoel
de un esquemaprograapoyomsadecuadoparala afirmacin
mticoen procesode construccin
para el sectorsalud, y a
aqul, la posibilidadde ir copandolas esferasmximasde la
decisingubernamental
en materiade polticade salud. Los
de la salud opinabanque los planesdel minisprofesionales

362
del Colegio Mdico. Hacan

terioreflejabanmetasprogramticas
referenciaa la necesidadde descentralizaciny desburocratizacin y a la participacinde todo el equipo mdico y de la comunidad,para afirmarel no al "servicionico de salud" y la
necesidadde reafirmarla medicinacurativapor libreeleccin.
La necesidadde atacarel "centralismo"y el "burocratismo"
que -se deca- arrastrabael SNS fue inicialmenteplanteada
slo como requisitotcnicoa finde obteneruna mayoreficiencia y aliviarde este modo al Estado de su "pesada cargapresupuestaria" en salud. Se tratarade una poltica "neutra" en
cuanto a los efectossociales que no tendrapor qu alterarestructurassino simplementeoptimizarlas.Pero el verdadero
significadode estas directricesse acercaba bastante a los criterios anunciados por el equipo econmico del gobiernoque
segn las propias palabrasdel ministrode Economa era "provocar,de una sola vez, por la lnea dura, la necesidadde volver
al rigorprofesional.. ." (El Mercurio,23/11/73:28). Estos criteriosya empezabana aclararlos alcancesde la polticade "desembolsos moderados" que se enunciaradesde los primerosdas
del gobiernomilitar,y que habra de tener,con el tiempo,un
profundoimpacto en el comportamientode las variablesque
integranel gastofiscalsocial (Marshall,1981).
Pese a las reiteradasmanifestacionespblicas acerca de la
armonaen las relacionesentreel gobiernoy el Colegio Mdico,
se llegarona traslucir,no obstante,algunas discrepanciasque
ameritanser consideradas.El principalgeneradorde elementos
de poltica de salud duranteesta etapa fuejustamenteel Colegio
Mdico; el gobiernopor su parte,al margende insistiren que la
poltica de salud debe encuadrarseen la poltica generalde la
JuntaMilitar,no alcanza a delinearprecisionesmayoresque establecieranun esquema programticopara el sectorfuerade las
que acoge del Colegio Mdico. El Colegio,con plena conciencia
de esto, y en virtudde su capacidad de maniobra,incorporaal
debate, adems de los puntosya sealados,una lnea reivindicacionista acorde con sus interesesms inmediatosque ya empezaban a ser afectadoscomo consecuenciade la aplicacinde las
las econmicas.
polticasgeneralesdel gobierno,particularmente
Este hecho inicia una lnea de discrepancias,que si bien para
este momento son compatiblescon la cabeza ministerial,
e incluso cuentancon su apoyo, habrnde adquirirun tenormayor
con el paso de los sucesos. En la base de estas discrepancias

Tetelboin /Salinas: Estado y polticas de salud
363
podra citarsela medida oficialsobre fijacindel escalafnde

sueldos para el sector pblico, que amenaza sus ingresos,y simultneamenteel recortepresupuestarioque desde temprano
haba empezado a impactarel funcionamiento
de los servicios
pblicosde salud.
El planteamientode estospuntosde vistase realizade modo
estrictamente
tcnico.
mesuradoy en un nivelde argumentacin
Sin embargo,si bien los mdicosretomanla discusindesde un
puntode vistasocial, por mediode invocacionessobreel cuidado
de la salud de la poblacin y la responsabilidadde los mdicos
ante su deterioro,debe entenderseque la primeramotivacin
respondea sus interesesinmediatos,enmascaradosen una envolturalegitimadora.As, en febrerode 1974, el Colegio indicaba que las medidas contempladaspor el gobierno podan
resultarinconvenientespara la "atencin mdica de todos los
chilenos", ofreciendosu asesora a finde que el Ministeriode
Hacienda ponderara las repercusionesque el escalafn nico
poda teneren el campo de la salud (El Mercurio,1/2/74:18).
Cuatro meses ms tarde se refiereque "un brusco recorte
de los presupuestosde los serviciosfiscalestiene consecuencias
muy serias para la salud de la poblacin, especialmentela de
recursosescasos, pues por muchosesfuerzosque se desplieguen
para mejorarla utilizacinde los recursosde estasinstituciones,
adolecen de tan grandesfallasestructurales
que entrabanseriamente cualquier empeo por incrementarsu eficiencia" (El
Mercurio,22/6/74:30).
En -elmarco de este debate sobresalenotros aspectos que
merecendestacarse.En primerlugar,este tipo de alegatospone
de relieveque existe un nmeroconsiderablede usuariosque
dependende la atencindel SNS , hechoinsoslayableparaquienes
critican.suactual estructura.En segundolugar,los mdicos calificande peligrosoel posible trasladode los profesionalesde la
salud al sectorprivado. Esto ltimoes evidentemente
una exageracin,dado el limitadoespacio de este sector,pero tiene su
importanciacomo formade presinejercidasobre el gobierno
a finde que ste se aboque a resolverlas "deficienciasdel SNS".
En tercerlugar,los mdicos constatanque no existeen ese momentouna estructuracapaz de reemplazarcon eficaciaal SNS:
(El Mercurio,21/5/74:17) podra decirseque, quiz por primera vez,rebasanlos lmitesde la crticaal sn s y llegana plantear
la necesidadde su reemplazo.Ello se evidenciacuando el Colegio

364
Mdicoplanteaque "es partidariode la formacinde equiposde

salud, cooperativoso privadosu otras alternativassocialmente
eficaces que reemplacenpaulatinamenteal sector estatal.. ."
{Tercerade la Hora, 23/6/74:2).
la secuencialgicade estedebate,
No resultafcilreconstruir
elementosque son comya que se entrecruzanabigarradamente
ponentesde la normalizacincon otrosque son propsitosde
largoplazo. Debemos consignaras la incubacinde estosltimos
aunque aparezcantodavade un modo pulverizado.Entreellos es
fundamentalhacer mencinal menos a dos lneas que se siguen
desde entonces:la nutriciny la planificacinfamiliar.
La primera,ha constituidouno de los principalesaciertosde
la poltica de la junta militar,en prevencindel deterioroen las
condicionesde salud que la aplicacin del modelo econmico
implicaba. La segunda,la planificacinfamiliar,que junto a la
anterior,si bien no se enunciabanrelacionadas,en conjuntopodra pensarseque constituanelementosdemogrficos,
porcuanto que, mientrasla primeraapuntaba a disminuirclaramenteel
riesgo de muerteen la poblacin infantil,la otra garantizaba
-junto a otros fenmenosque empezarana incidirposteriormente- la disminucinde los nacimientos.
En sntesis,podramos decir que, si bien hacia finesdel
periodo aparecen estas discrepanciasen la relacinentreel Colegio Mdico y el gobierno,no alcanzan a constituiruna situaAmbosreflejabanms bien,la conciencin de distanciamiento.
cia de las dificultadesrealespara conformaresquemasde mayor
elaboracin que sirvierande alternativasconvincentespara el
sectorsalud. De all que se afirmaraque slo una vez logradala
estabilidaden la implantacindel nuevoesquema de desarrollo,
se "solucionaranlos gravesproblemasen salud",y consecuentemente,se impulsaranacciones ms a fondo orientadasa soluciones duraderas {La Patria, 15/4/74:11; Tercerade la Hora,
9/4/74:7). La ausencia de un proyectohegemnicopermitira
al gremiomdico,lo contrariode lo que sucederams adelante,
reivindicarinteresessectorialesy expresarlas demandasgremiales propias.
ofensiva de las propuestas pr ivatizadoras.
Segunda etapa de la poltica de salud:
La delimitacintemporalque seala el iniciode esta etapa coin-

365
cide con la nominacindel generalFranciscoHerreraLatoja4 como ministrode Salud, el 11 de julio de 1974. La fijacinde este
momentono es arbitraria;
por el contrario,esta nueva direccin
a pesarde las tempranasdeclaracionessobrela contiministerial,
nuidad de los programascon base en lo que se haba venidoimpulsando {La Patria, 16/74:3),,anuncia cambios. En efecto,la
gestindel nuevoministrose orientdesdeel principiohacia una
de largoalcance.Desde
estrategiams definidade modificaciones
all surgirn
en el marcode un
de
planteamientos tipoestructural,
discursopoltico ms audaz, menos tradicional,y con inocultade modo ms
bles esfuerzosde accionarla maquinariaministerial
delgremiomdico.
independiente
respectodelcampodeinfluencia
Las preocupacionesestratgicasque aparecen en los linease resumenen la explicitacinclara de la
mientosministeriales,
intencionalidadprivatizadora.Su fuerzaen el discurso oficial
estableceun verdaderomarco para el debate. Con ello se inicia,
por parte del gobierno,un discurso que parece desbordarel
lmitede la simpleadhesinideolgicaa dicha intencionalidad,
tal como en general,haba prevalecidoen el transcursode la
etapa anterior.Este avance influirde modo importanteen el
curso de la discusin,la cual se presentarmarcadapor una gran
sobre el futurode las
riqueza de propuestasy contrapropuestas
institucionesde salud. El desarrollode este proceso,en el marco
un lmitea partirdel cual se iniciar
indicado,tendrfinalmente
la reorientacinde la discusin.Ello acontece despus de la intervencindel Presidentede la Repblica,hacia finesde 1975,
en los asuntos fundamentalesde la poltica de salud, con lo
cual se abrirpaso a una nuevaetapa.
El marco para el debate estipuladopor el ministeriopodra
en las siguientesdeclaraciones:
sintetizarse
Estamos trasladando lentamenteuna salud estatistay sin perjuicio de la atencin gratuitaal indigentemdico, a un concepto de
libre mercado, lo cual es algo complejo y difcily por lo mismo,hay
que hacerlo con cautela, pero con audacia y agresividad,adems con
decisin {El Mercurio, 18/11/74:1).
1975 es el ao de la transicinpara la incorporacinde la salud
a la poltica econmica de libre mercado del gobierno{La Segunda,
30/12/74:3).
Se reformarcompletamentela previsinpara permitircanalizar
los recursosprevisionalesal libre mercado {El Mercurio,31 1'1/75:19).
4 El general Latoja no es profesional mdico como su predecesor pero al
igual que ste es oficial de la fuerzaarea.

366
No cabe duda de que la posicinministerial

experimenta
avancesen la formulacin
poltica.Su discurso,aparentemente
se dirigeal contodounpropsito,
indicativo
peroque encierra
junto de la poblacin,aunquede modoespecialal gremiomcrunarespuesta
capacesde generar
dico,comointerlocutores
se
con
ello
El gobierno
ticafavorable.
podragenerar
suponaque
de la iniciativa
las propuestas
el climanecesarioparaestimular
entreel general
privada.Esto explicael motivode lasreuniones
los
Junta
de
representantes
y
Gobierno,
Leigh,miembrode la
Social.
de la Corporacin
Privadade Desarrollo
a la generacinde este clima para la
Simultneamente
avanzaen unamael propioMinisterio
de propuestas,
apertura
dela propia.As,porejemplo,sibienpermanece
yordelimitacin
de Salud(sn ss) acuaNacionalde Servicios
Sistema
la ideadel
en
la
la
da durante etapa anterior,
presentesta se ampla.
dondese vana juntar
"el
rea
como
entendido
Ademsde ser
de
orden
elementos
todosaquellos
pblicoy privado"de salud,
en la precisin-an no
avanza
se
{La Segunda,13/1/75:6)
servicios
estos
seran
de
sin
integrales,
completa embargo- que
como
empresas.
peromanejados
Un pensamiento
y que surgehacia
que se va confirmando
de saludparala
octubrede 1974 es la creacinde cooperativas
de seguros
un
sistema
con
de
acuerdo
de
entrega prestaciones
con la
se
cuadro
Este
completara
{El Mercurio,13/10/74:41).
creacindel Fondo Nacionalde Salud con aportesprivadosy
el pagopor atencinprestadaa las
del Estado,determinndose
de
la fijacinde un fondopercapita.
a
de
salud
travs
empresas
-como
de la previsin
En este esquemala reforma
permitira
al libremercado{ElMercurio,
recursos
decael ministro-derivar
31/1/75:19).
'3/in5:6;La Segunda93l/lp5:4;ElMercurio,
de los serviciosde
Juntoa la intencinde liberalizacin
salud,se avanzaen la de los usuariosdentrode esteparticular
de
"mercado"en etapa de gestacin.La demandade servicios
de la capacidadde pagode los deen funcin
saludse reformula
mandantes:por un lado los que puedenpagar;por otro,los
que no lo puedenhacer.5
de manerafcil.Al pareLas cosas,empero,no se presentan
5 En enero de 1975, el ministrode Salud, informabaque el presidentePinochet
haba dicho que se dara salud a todas las personas;que no habra ms gratuidadexcepto para los indigentes.

367
de un corrimiento
de laspreocupaciones
estacer,la pretensin
talesparaubicarlasen el planode lo privadorequeranecesariamentela creacinde las condicionespropiciaspara que ello
en estesentido
Uno de los problemas
fundamentales
ocurriera.
SNS cuya estructura
es la institucin
mayores
imposibilitaba
avances.En estamedidava siendocada vez msclarala necesidad de regionalizar,
de descentralizar,
ms all e independientementedel planteamiento
del discurso,ms que para hacer
eficiente
la accin del Estadoen salud,paralograrsu desarticulacin.En julio de 1975 el ministro
daba a conocerque el
en una sola estructura,
SNS y el SERMENAseranrefundidos
mediantela creacinde doce servicios
regionalizados
y un rea
metropolitana
{La Segunda,14/7/75:32).Este paso era percibido comoun requisitoparala posterior
puestaen marchadel
una nuevamodalidadde
SNSS, y con esta base se establecera
relacinentrelo pblicoy lo privado;estavez bajo el influjo
de la libreeleccin.
Para el SERMENA,se trazabauna lnea de accin en el
mismosentido.En efecto,la futuraadministracin
del servicio
de los propiosusuarios;al tiempo
deberaser responsabilidad
de redistribucin
del Fondo
que se planteabaunanuevafrmula
de AyudaFamiliar(fam) segnlos ingresos,
lo que significa
solidariaque lo caracterizaba.
que el Fondoperderala funcin
Al mismotiempo,la reestructuracin
delMinisterio
de Salud
era visualizadocomo una necesidadestrechamente
vinculadaa
los cambiosque se pretendahacera la estructura
institucional
del SNS. Hasta este momento,el comandode las accionesde
salud estaba ubicado en la direccingeneraldel SNS. Por lo
tanto,era fundamental
que de ahoraen adelanteese nivelde
decisinpasaraa manosdel Ministerio.
Los instrumentos
para
esta nuevaconcepcinde centralidad
polticaadministrativa
de 1975,segnel cual
estnen el Decreto913 del 28 de febrero
se entregaba
las facultades
al Ministerio
y que anterequeridas
riormente
a su cargo{DiarioOficial,
descansabanen organismos
un adelantoparala delimitacin
7/3/75).Estepaso constituye
del proyectadosnss, en la medidaen que el Ministerio
queda
como la instancianormativa
mximadel sector,con un nivel
ejecutivoconstituido
por todaslas instituciones,
pblicasy prisuministren
de salud,y con un nivelfinanservicios
vadas,que
cieroconstituido
de Salud.
porel Fondode Compensacin
No obstantelas dificultades
objetivasque suponela propia

368
estructura
del SNS parala creacinde los planesministeriales,
econmicoprevalo drsticode la ortodoxiadel pensamiento
delproceso
lecientedesencaden
en los hechosunaceleramiento
de jibarizacin
de estaestructura
pblicade salud,a partirde la
medidaseconmicas.Los efectosde
aplicacinde las rigurosas
a la aplicacin
la polticade "shock",6en los hechos,coadyuvan
de Salud
de las propiaspolticasreestructuradoras
delMinisterio
la intencioun efectoque beneficia
y conjuntamente
presentan
nalidadde retraccin
de la accinestatal.
lo drsticode las
Sinembargo,
el gobiernotratde amparar
el
cual
el
asumaun
Estado
con el principio
reducciones
segn
la
del
bien
El
general", "igualdad
papelsubsidiario. "resguardo
de oportunidades"
y la "proteccina los sectoresde extrema
de principios
y se
pobreza"son invocaciones
que se entrecruzan
discruso
oficial
en
el
disminuir
el
movilizan
para
polticamente
en
el
de
la
terreno
se
de
abra
real
la
significado
que
perspectiva
salud.En ese marcose dir-mesesmstarde-que a pesarde
mantener
los
la crisisfinanciera,
se haba logrado,sinembargo,
de la aplicacinde la polndicesde salud.7En los momentos
tica de "shock",el propiogeneralLeighreconocaque ciertamentese vivauna horadifcil,peroque ahoras, se contaba
con un gobiernorealmentepreocupadopor los sectoresms
pobres,aunqueenfatizaba:"la horaactuales de renunciamientos"(El Mercurio,
13/5/75:17).
en elcomportamiento
se advierten
Dos grandes
movimientos
de esta etapa: el
polticodel gremiomdicoen el transcurso
del sectordentrode la
primeroen tornoa la reestructuracin
a la economade mercado.Este
de su incorporacin
perspectiva
movimiento
tiene su lmiteen el cambio de la directivadel
la mesaque
Colegio,cuandoen junio de 1975,es reemplazada
encabezabael doctorSalvestrini
por la del doctorMedina.De
all en adelantese desataun procesoen el que los mdicosre6 La poltica de "shock", se refierea las medidas econmicas que el gobierno
aplic en el segundo trimestrede 1975 el propsitode enfrentarlos desajustesfinancieros del sectorfiscal,en el marco de su estrategiaantiinflacionaria,
por la va de una
drsticacontraccin de la demanda. "En la prctica,los gastos totales cayeronen 27
por ciento en trminosreales en 1975, reducindosea la mitadla inversinpblica".
Alejandro Fexley, "Experimentos neoliberales en Amrica Latina", Estudios de
CIEPLAN, num. 7, Santiagode Chile, 1982, p. 48-49.
7 El jefe de la oficina de Finanzas, Control y Presupuestodel Ministeriode Salud, Eleodoro Matte, informabaen julio de 1975 que ya se haban cumplido las primeras metas para reducirel gasto pblico sin impacto en nivelesde atencin de salud,
lograndoreduciren un 50% el gasto en moneda extranjeradel sector.

369
de saluda la economa
de las instituciones
planteanla insercin
de mercado,
delasestructuras
una
revalorizacin
de
acompaado
estatales
de salud.
ha
Uno de los elementosque indicael nexo de intereses
sido el tratamiento
de la formacin
mdica,dondeel Ministerio
el acortay DirectorGeneraldel sns proponenconjuntamente
de un profede la carrera
de medicina
parala formacin
miento,
sionalintermedio.
De acuerdoa estaalternativa
podransolucionarsetantoel problemade manejode los recinegresadosque
en el SNS, como el
por contrataciones
empezabana presionar
de la distribucin
de recursos
a nivelnacional.Todo ello -argucon la intencinde
mentabael Ministerio-en concordancia
la
extender cobertura.
La direccindel Colegiose ve envueltaen estapropuesta
y
al
su derrumbe
participade ella, lo que provocarfinalmente
estofueslo la gota
perderel apoyo de las bases.Sin embargo,
venidogenedel
haban
Dentro
se
vaso.
derram
el
que
gremio
en tornode la discusinsobre
randouna seriede discrepancias
mayoro menorprivatizacin.
la mesade Salvestrini
Antela convocatoria
geministerial,
tal vez el primerproyecto
nerpropuestasque representaron
Se trataba
explcitoen los marcosde los nuevoslineamientos.
comrelativamente
de una alternativa
tericamente
congruente,
nueva
a
una
la
entrada
en
definitiva
etapa
pletay que
significaba
de saludenelpas.Estipulaba
enel desarrollo
de las instituciones
a la economasocial
claramente
su adhesina la incorporacin
de mercado.As manifestaban
en agostode 1974que:
la entronizacin de concepciones ideolgicas partidistasque alejaron
al SNS y de su nivel tcnico, el centralismoque tambin tena una
causa ideolgica por la necesidad de manejar frreamentetodo el servicio, el burocratismo,la mala distribucinde los recursos,la enorme
carga que representapara el erarioy -lo que es ms grave- la deficiente calidad humana de las prestaciones,desvirtulos nuevos propsitos
iniciales.Ahora no queremosvolverni a la arcaica formade medicina
liberal,ni a la estatista.De ambas experienciasque vivimos,deseamos
sacar una alternativa,basada en la posibilidad creativa del hombre e
incentivandosu espritude iniciativa(Ercilla, 14/8/74:10 ss).
Sinlugara dudas,elpensamiento
encarquevertaSalvestrini,
nabatodaunaintencin
de cambiode la gestinmdica.La pretencinerapues erigiruna frmula
que,acuandocelosamente
susintereses,
no fueraincongruente
conel sentidogeneralde las

370
EstudiosSociolgicosII :2-3, 1984
transformaciones
que el gobiernoimpulsaba.En talposicin,la
salubrista
propiatradicin
lograbaserpermeadaporel enfoque
economicista.
En el proyecto,
la relacinde los mbilos mdicosdefinen
elresguartos pblicosy privados,
manteniendo
parael primero
do de la saludde la poblacina travsde la realizacin
de accionespreventivas,
en tantoque parael sectorprivado,
reivindican
Al mismotiempo,el Estadoasumeel palos aspectoscurativos.
del conjuntodelproceso,en tantoque al Colepel de contralor
del controltico.
gioMdicole adjudicanlas funciones
De acuerdoal razonamiento
deesteesquema,el "rolmonoplico"que el Estadohabatradicionalmente
jugadoensaluddeba
realque se establecedandolugara la competencia
desaparecer,
ra entre un Estadono monoplicoy las cooperativas
de salud
sinfinesde lucro,que los mdicospropiciaban.
privadas,
En estaalternativa,
los mdicostratande mantener
su liderazgoen el sector,ademsde garantizar
que en lasnuevasformas
el controlde la gestiny los recursos
de las nacienmantendran
tes instituciones.
Al respecto,son enfticos
en su oposicinal
de grandes
ingreso
capitalesal sector,manifestando
que:
Todos los monopolios son nefastos.. . si maana un capitalista
decide adquirir una clnica o un hospital y contrata a profesionales
a sueldo. Es mejor que sean los profesionalesde la salud quienes manejen eso {La Segunda, 19/7/74:8).
lastransformaRespectodel fnanciamiento
que posibilitara
de aseguray desarrollo
ciones,los mdicosavalanla existencia
ofreciendo
dorasprivadas.
la competencia,
Entrestassegestara
de modo que los "beneficiarios
podrnelegir
financiamientos,
aquellasque ofrezcanbonos ms altos u otra clase de regala
que le seanatractivos"
{La Patria,5/8/74).A su vez,estasentrade seguridad
conlos sistemas
ranencompetencia
que el Estado
sus fondosen
deberamantener,
los cualestambininvertiran
el mercadode capitalesparaasegurar
su valorizacin.
No obstanteeste claro planteamiento
respectodel SNS,
de esta
un fortalecimiento
de los recursos
exigandel Ministerio
institucin
en tantola estructura
privadano se hubieraconstituidocomorealalternativa.
Un brusco recorte de los presupuestosde los serviciosfiscales tiene
consecuencias muy seriaspara la salud de la poblacin, especialmente
la de recursos escasos, pues por muchos esfuerzosque se desplieguen
para mejorar la utilizacinde los recursosde estas instituciones,ado-

37 1
lecende grandesfallasestructurales
que entrabancualquierempeo
no se efecten
su eficiencia.Por lo tanto,mientras
porincrementar
de las preshabruna gravedisminucin
las debidasmodificaciones,
tacionesde los servicios
pblicosde salud(El Mercurio,22/6/74:30).
Es decir,si bienestabana favorde unadisminucin

del men tanto"no se tomenlas medibitoestatal,lo condicionaban
de infraestructura
dasque faciliten
la instalacin
privadaeficiente
al Estado".Simultneamente,
reconocen
que reemplace
que por
el momentono existetampoco"un podercomprador
en salud
5/8/74:20).
que la sostenga"(El Mercurio,
En estamedida,su posicinque a largoplazoes clara,se ve
afectadaporlas disposiciones
que se adoptabanen tornol SNS.
Por un lado sus ingresos
se veanmenoscabados,
y por otrose
sentanpresionadospor el Ministerio
con
a
posterioridad
que,
la aplicacinde la polticade "shock",aumentabasus exigencias laborales.El ministro
de Saludde la poca sealabaenfticamente
de
la
de los ingresos
a
disminucin
del SNS
que pesar
ello no se traduciraen una disminucin
de la calidady capacidadde la atencindel sectorpblico.
En relacincon SERMENA, los mdicosse jugabanuna
cartamsaudaz an. El planteamiento
de fondoerala administracindel servicioporlos usuarios,
a finde liberalizar
los aranceles entrestosy los mdicos,sinparticipacin
del gobierno.
La base de la discusinen estepuntose sintetizaba
en dos elementos:el primero,
la insistencia
en el bonocompensador,
que
segnlos mdicos,acercarel valorde las consultas
permitira,
de SERMENA a susnivelesreales.Estosignificaba
en los hechos
dos posiblesvas de solucin:el incremento
de los aportesdel
usuarioal Fondo de AsistenciaMdica(FAM), o el acuerdo
entrepacientey mdicode los honorarios
al
compensatorios
bono. El segundoelementode la jugadamdicaera la peticin
de liberarlos ingresospercibidosva SERMENA de aranceles
El argumento
tributarios.
que respaldabaestapeticinera que
va SERMENAy SNS.
ellostributaban
doblemente
la mesa Salvestrini
Mientras
generlas iniciativas
privatiza"Las razodoras,su sucesor,el doctorMedina,las cuestionaba.
nespolticasno sonsuficientes
de atencin
sistemas
paradestruir
en la reduccin
de riesgos
eficiencia
organizada
que demostraron
de muertey en la mejorade las expectativas
de vida".La posturadel doctorMedinaera mantener
estasestructuras
por lo
menosmientrasno se experimentara
otrosistema(Qu Pasa,

372
de Medinaen el gremio,
que resguar16/8/74:169). El prestigio
en las que se habadesarrollasalubristas
daba las concepciones
de fuerzasque
do la saludpor dcadas,produjounacorrelacin
su
nombramiento
la
mesa
de
el
cambio
y
directiva,
posibilit
delColegioMdico.
comopresidente
se iniciaentonces.Sin embargo,
Un segundomovimiento
creemos
que si biensu actituderade defensade las instituciones
de saludvigente,
su posturano niegala bsquedade nuevossistemasalternativos.
Al asumirsu cargoen junio de 1975,Medinaplanteabaque
internos
la nuevamesa surgicomo productode problemas
y
de salud.
discrepancias
respectoal destinode las instituciones
de la mitad
Caracterizaba
a la pocaporla carenciade alrededor
de los recursosnecesarios,
porel elevadomontode las tcnicas
de
modernas
porla incapacidad
fundamental,
y,comoelemento
la mayorade los chilenospara costearla atencin.Estoselecon el nuevoesquema
mentos,planteaba,deban armonizarse
{La Segunda,S1611S : 1).
que se pretenda
implantar
El inicioera auspiciosoen cuantoa las relacionesque el
con las autoridadesministeriales;
Colegiopretendamantener
de la polticade salud,
ofrecala colaboracinen el desarrollo
a la vezquemanifestaba
a la polticadegobierno
sutotalrespaldo
{La Segunda,5/6/75:1).A pesarde ello,mantuvouna postura
de menorincondicionalidad
a las autoridades
frente
en el plano
del debatesobrepolticade salud.Al menosen lo que a esta
la directivaabandonlas propuestasque sus
etapa se refiere,
durantesu
predecesoreshaban presentado.Prcticamente,
hastael finaldelpresente
la
gestin
periodo, opinindelColegio
se mostrmsen oposicinal manejodel sectorde acuerdocon
una lgicaque a otrosnivelesde la sociedadse empezabaa plantear.Se haca referencia
a las experiencias
internacionales
que
indicabanque justamentelas lneasque se tratabande implementaren Chile estabansiendoabandonadasen otrassociedaelemense introducan
des,aun en las desarrolladas.
Asimismo,
tos en la discusinsobrelos criterios
de conversin
de los hosen trmide salud.Estacrticase enfrentaba
pitalesen empresas
nostcnicoscon los criterios
de los economistas
que yadecidan
sobreel sector.
Se tratabapuesdelplanteamiento
de un conflicto
que sibien
en las lneasgenerales
no se oponaa uncambioen las estructurasde salud,exigala realizacin
deunmejordiagnstico
tcnico

373
hechopor especialistasmdicos,y, por otrolado, el ensayo

del nuevo
mediante
pilotopreviasa la instauracin
experiencias
un mejoramiento
sistema,a finde que el cambiogarantizara
cualitativo
20/10/75:1).
(Mercurio,
En este marcodebe entenderse
que no aparezcandurante
Porelcontrario
conelMinisterio.
esteperiodograndesconflictos
duranteel ao de 1975 el ColegioMdicoexreiteradamente
presa las autoridadesde salud,incluidoel generalLeigh,su
Ademashaciafinesde 1975,se iniciaun giro
apoyoirrestricto.
oficialesque muestran
en los planteamientos
porpartedel Esde las instituciones
de la importancia
tadouna reconsideracin
de ese ao, en
pblicas.Este hechomotivaque en diciembre
del Da del Mdico,Medinaplanteara
ocasinde la celebracin
que la polticade saludde ese momentoera la mejorparael
pas y la que siemprepropiciel gremiomdico(El Mercurio,
3/12/75:24;El Cronista,3/12/75:12;Las UltimasNoticias,
3/12/75).
tiemdelosprimeros
casivisceral
La concepcinantiestatista
a
coherente
ms
un
en
discurso
convertir
se
haba
logrado
pos
generaldel rgimen
partirde los elementos
que la racionalidad
habaempezadoa irradiar,
permeadoe influidoporel discurso
de los economistas.
El enfoquede estosltimosparte-a difede los recursos
renciadel salubrista-del diagnstico
que moviliza el sector.De ah que declararan
que el sectores clave,no
slo porsu misinsocial,"sinoporel enormepresupuesto
que
no han tenidoun rendimaneja".Sostienenque estosrecursos
a
mientoadecuadoy que el SNS no cumplecon dar servicios
losmsnecesitados.
nacional
Para enero de 1975, la oficinade planificacin
La proun planmsintegral
y definido.
(ODEPLAN)8formula
la
mediante
puestade esteorganismo
partedel financiamiento,
de ahorro
asociaciones
creacinde un sistemade capitalizacin:
en activosfinancieros
previsionai
paramantener
que invierten
el valorrealde los fondos.Creacinde un sistemanacionalde
a los chilenosuna saludde "alto
segurosde saludque permite
sernivele igualitaria",
eligiendoa travsde estasaseguradoras
viciosprivadoso pblicos.Luego el esquemaseguacon las
de servicios
mdicos.Estasserande constitucin
cooperativas
la atencinmdica.
similar
a las anteriores,
proporcionando
8 La formulacines realizada a travsdel equipo de economistasque esta reparticin(ODEPLAN) asign al ministeriode Salud.

374
Parajulio de 1975 se completabaestavisin,insertndola

ms claramente
dentrodel SNSS que se pensabaentrabaen
vigora finesde ese ao,juntoconel nuevosistemade seguridad
socialque regiraa los sectoresestatalesy privados.En el esal rea priquema,los hospitalesdel SNS no seranentregados
vada. Seguirnbajo el SNSS, organismo
que deba cautelarla
calidaddel servicioen materiapreventiva
perodescentralizados
y conmayorautonomaen lo administrativo
y financiero.
Este anlisisde las posicionesque se dan durantetodo el
ao de 1975,es porciertoun buenejercicioque deja al desnudo
a los que contribuyen
con suspropuestas.
En general,
se otorga
al sectorsaludun dinamismo
orientadofundamentalmente
por
las fuerzasdel mercado.Se puededecirinclusoque se planteala
de un camponuevoparala iniciativa
apertura
privada,
supuestamentea partirdel inters
de los usuarios.
repliegue tctico de la ofensiva privatizadora.
Tercera etapa de la poltica de salud
A diferencia
de la anterior,
la presente
etapase caracteriza
por
el giroque experimenta
el discursoministerial,
dondela voluntadradicalde incorporar
el sectorsaluda la economade mercado se debilita.Al mismotiempo,el discursose orientaa una
de la importancia
del sectorpblico.Tantoes
reconsideracin
as que las declaraciones
oficialesque revelala prensaescritase
apoyanen un discursoque,a la vezque invocala responsabilidad
estatalen el campode la salud,retomala importancia
del SNS
y el SERMENA.
Este procesose iniciaalrededorde diciembrede 1975 y
enerode 1976,despusdelampliodebateque tieneunhitosignificativo
con la intervencin
en los asuntosde sapresidencial
del decretoley 2 763
lud, para culminarcon la promulgacin
del 3 de agostode 1979.Estedecretoleyno slo debeservisto
comoel cierrede estaetapa,sinotambin
comola culminacin
de todoun periodoen el cualse fuegestandoel enfoqueparala
del sectorsalud,en el marcopolticodel rgireestructuracin
meninstaladoen 1973{DiarioOficial,11/7/79).
No es posibleavanzaren la desagregacin
de las discusiones
que se desarrollanduranteesta etapa, sin antes preguntarse
acercadel significado
que guardael giroexperimentado
por el
discurso
oficial.Porqu si el proyecto
de las
vector
econmico,

Tetelboin /Salinas.- Estado y polticas de salud
375
e intensificndose
con
aparecaratificndose
transformaciones,
lugardurante
mayorfuerzaen las redefiniciones
que tuvieron
un repliegue
en
1976,el sectorsaludtendraque experimentar
las lneasde su poltica?
Parafinesde diciembre
de 1976De Castroasumala cartera
conestecambionuevasconsecuende Hacienda,producindose
cias. En lo fundamental,
podradecirseque se definemsclaramenteque aqullostcnicosque utilizaban
la lgicadelmercado
tomanposesindel campopolticomedianteuna profundizacin de la lnea ultraliberal
que trastocabala relacinentre
Estadoy economa,y Estadoy sociedad.En esa medida,"el
mercadodebe determinar
del gastosocial
tambinla asignacin
lo
tanto
la
debe
cubrir
reas
y por
privatizacin
que hastaentoncesse consideraban
vedadas"(Mouliany Vergara,1979:52).
Esteenfoquepolticoera ademscomplementado
por el carcla apariencia
tertcnicoque dabaa lospresupuestos
ypropuestas
de "necesidad".
se intenCuandotodomostrabaque el procesoprivatizador
sificara,
aparecacomo inverosmil,
entonces,que la cuestin
saludfueradistinta.En efecto,un examenmsdetenidode los
en esta etapa sugieren
oficialesprevalecientes
planteamientos
se
realen la intencin
que msque un retroceso
privatizadora,
tratabade un cambioen el tratamiento
polticodel problema,
de los mecanismos
las tareasney de los tiemposparaimpulsar
cesariasa finde asegurar
dichoobjetivo,el que indudablemente
se mantena.En definitiva,
se tratabade pasarde un manejo
audaz y aceleradoa otrode menorrapidez,perode mayorconconel ritmode las transformaciones
gruencia
globales.
Dadosestoselementos,
como
esediscurso
debeserentendido
un problemade redefiniciones
msa cortoque a largoplazo. Es
la concrecin
de unmejorjuegopolticoen el manejodel sector
las basesmateriairconstruyendo
hoy,y que simultneamente
les que generarn
las condiciones
necesarias
parala efectuacin
de la polticaprivatizadora
a largoplazo.
A corto plazo, cuandosucedelo que hemosdenominado
se aboc
"cambiotcticode la polticade salud",el Ministerio
a desarrollar
y afianzarlos cambiosdel sectorpblico,ya initratandoal mismotiempode
ciados,con mayorprofundidad,
durantela transicin,
a travsde ciertaspolticasesgarantizar
pecficas,el mnimocosto para los nivelesde salud de la poblacin.

376
EstudiosSociolgicos11:2-3,1984
en la definicin
de estecamLos elementos
que intervienen
bio tctico-cuyo desarrollose dio en la etapaanterior-son
de propuestas
productode la generacin
que, dada la variedad
de los proyectos,
ademsdel diferente
que
gradode radicalidad
de impasseque provocfinalmostraban,
produjounasituacin
directade Pinochety sus asesores.Esta
mentela intervencin
intervencin
"desde fuera"del mbitode la salud,ingresaal
sectoren calidadde directiva
presidencial.
Esta directiva,
recogalos problemas
y las
que lgicamente
definielcambiotctico,
soluciones
de los proyectos
discutidos,
los siguientes
elementomandoen consideracin
probablemente
tosporlo menos:
en saluddebacona) la viabilidadde las transformaciones
del
de
dentro
conjunto transformaciones
y resolverse
templarse
Las transde desarrollo.
en
la
estrategia
generales
contempladas
lo
a
llamarse
"las siete
en
formaciones
descansaban
que pas
el
terreno
de
afectacin
abarcaba
modernizaciones",
cuyocampo
de la seguridad
la
descenel
la
social, educacin, campolaboral,
el aparatojudicialy el sector
la agricultura,
tralizacin
regional,
salud;
es un factorpuntual.Sin embargo,
b) la previsin
pese al
no
hasta
en
se
consolida
anunciode su promulgacin
legal 1974,
en vigencia
a mediadosde 1981.
de 1980 paraentrar
noviembre
en
Estegranlapsoinfluyen la necesidaddeldesaceleramiento
noentrara
el avancede las lneasde polticade la salud.Mientras
una severa
en vigor,el SistemaPrevisionai
aquellasarrastraran
ya que no estararesueltoel problemadel financiadificultad,
de accesode los usuarios;
mientoque cambiaralos patrones
a tomaren
otrode los factores
c) la poblacinconstituye
cuenta.Podradecirseque hastaese momentolas variablessode la poblacinse haban
bre las condicionesy posibilidades
considerado
msen funcinde un proyectoenperspectiva
que
se pretendadesarrollar,
que de su situacinreal. Ello indica
sehabajugadoconunailusin:
los aosprecedentes
que durante
de sera los usuariosen potenciales
la de convertir
compradores
en esteperiodo,revelaque
viciosde salud.El debateal respecto,
ms
hastahace poco se empiezaa trabajarcon un diagnstico
exislos inconvenientes
objetivoal considerarse
que socialmente
Estose vinculaa
a dichaaspiracin.
tanparadarcumplimiento
los
las expectativas
basadasen la confianzaque incondicionales
del rgimen
depositabanen el xito a cortoplazo del modelo

377
uno de cuyosefectosserael increeconmicoque suscriban,

mentode la capacidadde pagoporpartede importantes
grupos
de la poblacin;
en el virajealudido,
d) es posibleque hayatenidoincidencia
de las consecuencias
la previsin
que unaaceleradaprivatizacin
podratenersobrelas condicionesde saludde la poblacin,9
cuestinque en los hechoscorrael riesgode agravarse
porla
restriccin
del gastopblicoen salud;
un graninters
e) el capitalprivadotampocodemostraba
de
acercarse
lo
hasta
ms
ahora
haba
por
que
hecho,al campo
de la salud. Al respecto,algunasdeclaraciones
del ministro
de
al
entrever
este
sealar
Salud,generalMatthei,
dejaron
aspecto,
al SNS si no haycapitalesprivados
que no se puedeprivatizar
1 y
paraoperarlo
f) la imagensocialdel SNS, sumadaa su importancia
para
el sectorsalud,presentaban
una dificultad
msparala realizacinde cambiosestructurales
rpidos.
En sntesis,la esperadareforma
de la previsin
no llegaba,
del nivelde vida de las distintas
y tampocoel mejoramiento
stasse veansumidas
capas de la poblacin.Por el contrario,
cada vez msen un procesode pauperizacin
que se nutradel
aumentodel desempleoy de la disminucin
de los nivelesde los
de modo que las posibilidades
de pago de la atencin
ingresos,
en unafalacia.
mdicase convertan
Probablemente
los elementos
arribaesbozadosjugaronen la
consideracin
presidencial
que produjoel "desaceleramiento"
de los enunciadossobrepolticade salud.En esteperiodopues
el Estado se aboca a las transformaciones
del sectorpblico,
al mismotiempoy conlas mismasestructuras,
la
perogarantiza,
saludde un sectorde la poblacinque empiezaa serpreocupacinfundamental
del rgimen,
en tantoproblemasocialde importantesmagnitudes.Estos sern los llamadossectoresde
"extremapobreza". As, las declaraciones
oficialesadquieren
estedoblecomponente
de resurgimiento
del inters
estataly su
orientacinhacia estos sectores(El Mercurio,
4/12/75:1;El
9 Adems de diversasexpresionesdel Colegio Mdico y otros interlocutoresocasionales de la poltica de salud, hasta el propio general Matthei,ministrode Salud,
no puede ser brusca, porque ello
planteaba en abril de 1976 que la reestructuracin
tendra"un costo en vidas humanas" (La Segunda, 29/4/76:35).
10 Las declaraciones del ministroMattheidejaban entreveresta situacin,al manifestarque no se puede privatizaral SNS si no hay capitalesprivadospara operarlo
(La Tercera,18/6/77:6).

378
Estudios Sociolgicos
11:2-3, 1984
Mercurio,20/1/76:6;La Segunda,29/4/76:36;El Mercurio,

de los tres
Esta serla tnicade las declaraciones
12/3/76:17).
ministros
de Saludque se sucedenduranteestaetapa,(general
FranciscoHerreraLatoja, generalMatthei,coronelJimnez),
no seanestrictamente
homogneas.
aunquesusgestiones
Podemosdecirentoncesque ya en estaetapaquedadelimitadaconmayorclaridadhastadndedeberproducirse
la retraccinde la presenciaestatalen salud.Existenporlo menosdos
estelmite.La extensin
de
aspectosmsque ayudana precisar
cobertura
paralos llamadossectoresde extremapobrezahabr
de realizarse
con base en unamedicina
muysimple,aunqueello
al decirdelpropioministro,
elretroceso
dela medicina
significara,
en susaspectosmscarosy sofisticados
(El Cronista,
23/5/77
:9).
En segundolugar,la responsabilidad
del Estadocesaen las prioridadesdel nivelprimario
de atenciny se desplazala mayoresa
secundarias
pecializacinprioridades
(ElMercurio,!
I ' 1/76: 17).
En esamedidaseproyectar
la organizacin
delosrecursos
fsicos
lo que se traducir
en el deterioro
de la calidadde
y humanos,
la atencinofrecida.Si se tomanen cuentalos escasosrecursos
incluso
bsicos,el personalsujetoa las restricciones
salariales,
con supresindel pago de las horasextraordinarias,
que en el
campode la saludadquiereunadimensin
especial,pormencionaralgunoselementos
esta
afirmacin
no resulta
intervinientes,
desatinada.
Porotrolado,el proyecto
ministerial
definael campode lo
privado.As,expresabaque:
... el compromiso del Estado ser el de dar salud gratuitaa todo
aquel que realmentelo necesite. Pero los que tengan cmo costersela lo debern hacer a travsde la medicinaprivada. El gobierno actual dar las ms amplias facilidadespara que se desarrolleen el pas
este tipo de medicina, sin que esto signifiquedinero del fisco (La
Segunda, 5/5/77:16).
Se esperabaque el sectorprivadoy las universidades

asumieranlas accionesy tareasque el Estadodejaradescubiertas,
criterio
una distribucin
nacionalde los resegnel cual se producira
cursosdestinadosa los distintosnivelesde atencin:muchos
menoscomplejos
paralos nivelesprimarios,
todos
yque necesitan
los chilenos;menosen los nivelesmedianos;y anmenos,pero
de alto costoy complejidad,
paralos pacientesque sonmsescasos(El Mercurio
, 2/11/76:17).

Tetelboin /Salinas.- Estado y polticas de salud
379
El requisitoliberalizado!*
erafundamental
de las estructuras
fueron
de salud,su verlas regiones
paradara lo que finalmente
de stasde la
daderaautonomay con ello la desarticulacin
estructura
en estesentidoes
general.El primer
paso importante
la desaparicin
de la DireccinGeneraldel ServicioNacionalde
Saluden noviembre
de 1976. La base de la fundamentacin
de
estamedidaera en el discurso
oficial,la necesidadde ponertrde
minoa la dualidadque existaentreel SNS y el Ministerio
habatenido
Salud.Efectivamente,
porsu tamaoesa estructura
un pesomayoren el desarrollo
de los fenmenos
de saludque el
el
no dichoerala necesidad
Sin embargo, argumento
Ministerio.
de desarticular
de la restriccin
al SNS en funcin
que el Estado
deba darsepara el caso de la salud,remplazando
su direccin
de
a
nivel
del
una
oficina
coordinacin
Ministerio.
generalpor
A partirde ello,se producael desmembramiento
de suspartes,
pasandoa formar
partede lasestructuras
y actuando
regionales
en funcinde la dinmicaque el Secretario
RegionalMinisterial
le dieraal conjuntode instituciones
de saludque le compitieran
en su radiode.accin.Estatrascendental
medidasealla-.ruptura
de
de la atencinmdicachilena,ya que los criterios
importante
de la salud,y de realizacinde accionesconcertaplanificacin
das se remplazabanpor una supuestaaccinracionalizados,
en consumidor
que convertaal sectorpblicoregionalizado
y
de la economasocialde mercado.
facilitador
De modotal,que cuandoel subsecretario
de Saluddeca en
noviembre
de 1976 que el SNS ". . .no desaparece,
nise vende,
nicrece,sinoque se transforma
y siguesiendonacionalya cargo
de la salud"{El Mercurio,
2/11/76:17),estabaen realidadentreCreemos
gandoslouna partede los elementos.
que la ideaerasu
A diferencia
en que se
de los periodosanteriores
desaparicin.
a cortoplazo,ensteesplanteado
planteabacomounaexigencia
comouna lnea de medianoplazoa finde producir
simultneamentedos movimientos:
por un lado,la retraccin
gradualdel
servicioen tantofueraposibleirlevantando
alternativas
privadas para su reemplazo,(cuestinque dependeracomo hemos
vistode la resolucinde fenmenos
msgenerales);
y por otro
mantener
lado, la adecuacinde la estructura
que permitira
una formade atencinestataly darapieen el futuro
a una exms
consolidada.
presin
Duranteesta etapa tambinse expresaen el SE RMENA la
del embateprivatizador.
Cabe recordar
aparentepostergacin

380
la crisiseconmicadel sistema
que desdeel golpese profundiza
en unacrisis
de ao en ao, lo que ademsse habrde traducir
en la relacinconlos mdicos,al congelar
el gobierno
sushonorarios.A la vez,los gremios
de empleadosusuariosde los serviciosentran
en alianzaconel gobierno
porla defensade susderechosa la salud,en contrade los mdicos,llegandoa calificarlos
como"mercaderes
de la medicina"{La Tercera,
3/9/76:6).
Una de las alternativas
ms codiciadasa finde superarla
crisistantoporpartedel gobiernocomopor la de los mdicos,
erala elevacin
de los aportesprevisionales
de los empleadosdel
2 hastael 1% segnlas diferentes
suposiciones.Sin embargo,
estaidea es postergada
puestauna ciertasituacingeneral,
por
las autoridadesde salud en prevencin
de las consecuencias
tal
En
medida
polticasque
podragenerar. su lugarse retomala
idea de que la reforma
de la previsin
vendraa resolver
definitivamente
el problemaotorgandolos recursosnecesarios{El
28/9/76/:1).
Mercurio,
La postergacin
de cambiosradicalesen su estructura,
al
se
en
deel
manifiesta
de
1976
en
las
igualque para SNS,
julio
Matthei.Estesostieneque la medicina
claraciones
del ministro
curativa(que ofreceel SERMENA) no seraeliminadapor el
sinoque msadelantey paulatinamente
momento,
{El Cronista,
de
20/7/76:13).En efecto,para 1978 se iniciala modificacin
la Ley de MedicinaCurativa(ley 17063),lo que generaungran
debateentrelos principales
en ella.
interesados
El proyectode modificacin
de la Ley 17063 pretendeen
lo fundamental
el acceso de beneficiarios
tantodel
liberalizar
SNS comodel SERMENA,comotambin
la plasmacin
de la libreeleccinque el Estadopropiciaba{La Segunda,29/9y 17/
La Tercera,5/10/78).De
10/78;El Mercurio,
3,5 y 10/10/78;
al menosdoscuestiones
bsicas:en
ponerseen accin,permitira
la selecde las trabasprevisionales,
primer
lugar,con la ruptura
cin de la poblacintenderaa hacersemediantesu capacidad
de comprade servicios
de salud,talcomoocurraen el restode
la economa.Los empleados
capacidadparacomque notuvieran
prarel bono podranser atendidosen el SNS, y a su vez los
del SERobrerosde msaltosingresos
servicios
podranrecibir
MENA en consultasprivadas,medianteun mayoraporteal
bonoen el momento
del actomdico.
En segundolugar,la modificacin
aludidaaparentemente
del
produciraun mejoramiento
parcialdel financiamiento

38 1
SERMENA, por mediodel ingresode nuevosfondos.Sin emdada la

bargo,estabapor versesi el efectono serael inverso,
esperableeleccinmasivaporpartede los usuariosde unaatencinmsbarata.
En conjunto,estosdos aspectosdabanuna formade resolucina la ubicacinde lossectores
recurriran
quenecesariamente
a las estructuras
estatalesde atencin,particularmente
a las de
nivelprimario.
En tornoa esteproyecto
se produceunreagrupamientode las fuerzas:estavez se nucleanmdicosy empleados
contralas autoridades,
aunquecon objetivosdismiles.
Podramosafirmar
de estepeconflictos
que los principales
riodose relacionan
con la situacin
del SERMENA. No obstante
otrosconflictos
comoporejemplolos que se derivan
emergen,
de la incapacidaddel Estadoparacontratar
a los egresadosde
las carreras
mdicasy paramdica.Antela ocupacinpacfica
de su Colegiopor partede los jvenesmdicos,{Las Ultimas
El Cronista,14/3/79:5)el Ministerio
del
Noticias,14/3/79:13;
Interior
a losimplicados.
Este
respondedesalojandoy arrestando
tienesu correlatoen la acusacinque
tipo de "argumentos"
hace el Estadoa mdicosy sindicalistas
de las meque discrepan
didasdel sector,
enel sentidodequeunosy otros,o sonpolticos,
o persiguenobjetivospolticos.Esta acusacionesson orquestadasporperidicosde la poca{El Cronista,
1; Las
18/10/78:1
1
Ultimas
Noticias,24/10/78: 5).
Tal es el niveldel conflicto
Jimnez
declara
que el ministro
en estudiose comunicarn
que de ah en adelantelos proyectos
slo una vez tomadaslas decisiones{El Cronista,
24/10/78:3).
La crticadel ColegioMdicose haca en generalen dos niveles:el de las discrepancias
que emergan
respectode su situacinen el procesotransformador,
y el deldeterioro
que estemismoprocesoprovocabatantoen las condiciones
de trabajode sus
comoen las condiciones
de saludde la poblacin.
agremiados,
Las discrepancias
en tornoal procesotransformador
tenan
unavertiente
que expresabala cadavezmayorprdidaporparte
de los mdicosde su papelde actoresdecisivos
dentrodelsector,
tantoporla va de la participacin
en la generacin
dela poltica
de salud,como en la de la prdidadejerarquaen el manejode
las instituciones
de salud.Estealejamiento
delpoderprovocar
un repliegue
de las posturashaciaplanteamientos
de cortems
las crticasal gobierno.
reivindicativo,
paradesdeah enfocar
El ColegioMdico,particularmente
a partirde la presidencia

382
del doctorMedina,se defineporuna posturade defensade las

de pretender
instituciones
tradicionales
que plantealo inoficioso
a la saluden un campoprivado,e insisteen que ello
convertir
de los facde las caractersticas
mostrabaun desconocimiento
de estanaturaleza.
toresque incidanen lasdecisiones
As,calila solucinrecomendada
ficabade simplista
porlos economistas
la incorde suprimir
de saludorganizados,
mediante
lossistemas
poracinde la saluda unprocesode libreofertay demanda:
... no representa,lamentablementeuna buena solucin, y adems
de introduciraspectos comerciales a la prctica profesional,que los
mdicos rechazamos de plano, tiene como resultantelgica el desplazamiento de recursos,con abandono progresivode aquellos sectores
de baja capacidad econmica que son justamente los que requieren
ms protecciny asistenciamdica (Mercurio,4/12/76:32).
Estasituacincontinainclusodespusde la promulgacin
de la ley 2763 de reestructuracin
del sectorsalud.Parael mes
de agostode 1979,a casiun mesde conocidoel decretoley,los
sobrepolticade
mdicosemitenel documento"Conclusiones
Saludy Reestructuracin",
en el cual acuerdandar su respaldo
a la doctrina
a la medicina
de medicinasocialque siempre
inspir
de subsidiaridad
del Estadoy
chilena,rechazandolos principios
los criterios
"economistas"contenidosen ese decretoley del
del financiamiento
Ministerio
de Salud. Exiganla restitucin
las gravesdeficiencias
materiales
del SNS y denunciaban
y de
personalque afectabana dichainstitucin
(ColegioMdicode
Chile,1979).
notabanen sus interEn estascondiciones,
las autoridades
motivada
tantoporlasformas
unacreciente
locutores
dificultad,
esteprocesocuando
comoporlos contenidos.
Es difcilentender
se dan coyunturalmente
juegosde alianzasque posteriormente
de las fuerzas.Cmo
se rompen,rearticulndose
la composicin
entrelos mdicosy las autoridades
explicarque las dificultades
no se tradujeran
en un deterioro
mayor.Podradecirseque ama pesardel distanciamiento
bas partesmantuvieron
y de los
visosde confrontacin
desde trincheras
opuestas,la necesidad
de continuarla relacin.Sin lugara dudas,a pesarde los conflictosdel sector,la directivamdicamantenauna cuota de
de diadhesinno cuestionable
La intencin
parael rgimen.
de 1978,
logo se habaexpresadotodavadurantela convencin

383
en la que se conclua que haba acuerdoscon el gobierno{El

Mercurio, 18/3/78:37; 19/3/78:33; La Tercera, 19/3/78:13).
Indudablementeel sentidode la oposicin,tantode los emen el paulatino
pleados como de los mdicos,se bas en definitiva
deteriorode sus situacionesconcretasde acceso a la salud en el
primercaso y en las condicionesde trabajoen el segundo.Ambos
sintieronque en este procesoque haban iniciadocon profunda
confianza,se haba ido produciendouna exclusinde sus intereses,los cuales deban defenderse.En la lgicagubernamental,
sin embargo,las instanciasde la prcticamdica no son estructuras de deliberacin,sino de ejecucin "independientemente
de si se comparteo no la poltica del Ministerio",segnafirmaba
el ministroJimnezen junio de 1979 {Las UltimasNoticias,
5/6/79:16;7Cronista,5/6/79:4).
A modo de sntesis
Lo que a continuacindesglosamosconstituyeun conjunto de
proposicionesglobalizadorasque intentanintroducirun cierto
ordenamientoa partirde nuestrosprincipaleshallazgose interpretaciones.Los puntos agrupados,sin embargo,no pretenden
ser exhaustivosni tampoco tienenuna jerarqua. Son propuestas abiertasa la discusin,ampliaciny precisin:
a) recordemosantes que nada que el propsitode este trabajo consisteen dar cuenta del proceso de conformacinde un
el sectorsalud de la sociedad
proyectoorientadoa transformar
chilena. Al abordarlo,el enfoque ha tratadode concretaruna
preocupacinmayor,esto es, la relacinentreun rgimenpoltico determinadoy la accin estatalque lograla delineacinde
una poltica sectorial;
b) creemosque el anlisis realizado ha logrado demostrar
radicalmenteel sectorsalud y
que el propsitode transformar
la presenciadel Estado que en su desarrollose haba consolidado
es real. Ello aleja la posibilidadde que tal procesosea concebido
en trminosde simplesreformasa un sector.De ah que al hablar de un "propsito drstico" aludimosa aquella mismavoluntadpoltica que estuvo en la base de la conjuraque culmin
con el derrocamientodel gobiernode la UnidadPopulary cuyos
intereseseconmicosy polticosno eximirnal desarrolloalcanzado en el terrenode la salud por la sociedad chilena;
c) sin embargo,el grado de cristalizacin,amplitudy pro-

384
fundidad
de talpropsito
vaindisolublemente
ligadoa unproceso
con
efectivamente
momentos
de
inflexin
social,
sinuoso,
yhasta
de aparentes
involuciones
no
son
ms
reales
momentos
que
que
de la polticade salud.Estemodode entender
la polticade saludnosha permitido
tresetapasen el procesode desadistinguir
rrollode la misma;
d) insistimos
en el carcterprocesalde la polticade salud.
Y lo hacemosdeliberadamente,
ya que a la luz delanlisisrealiunaeszado, constatamos
que estapolticasectorial
constituye
en desarrollo,
es decirde plasmacin
no fcilni menos
trategia
acabada globalmente.
En suma,asistimosal desarrollode un
nuevoproyectocuyo transcurso
es problemtico,
a vecesextremadamenteconfuso,y con diversosparmetros
de xito de
acuerdocon los propsitospolticosque la accinestatalimpulsa,y
e) la idea de que el serviciode saluddebe adecuarsea los
enuncambiosactualesde la sociedadchilena,frecuentemente
ciadaen el discursooficialno es simpleretrica.
Porelcontrario,
ella encierra
todo un proyectoen el cual el Estadoya no debe
serun regulador
y garantede las accionesen salud.En lo funser un resultadode la dinmicaprivada
stas
deben
damental,
de
los
mercados
y
que dependende ella. En estesentidopenla polsamosque el documento
logrademostrar
que finalmente
los patroticade saludestorientada
a trastocar
profundamente
nes de relacinentreusuariosy proveedores.
Esta es la nueva
lgicaen desarrolloque se escondedetrsde aquelloque inicialmente
fueplanteado,
gubery que,de acuerdoconel discurso
namental,aparece como un requisitode eficienciapara la
delsectorsalud.
"normalizacin"
y "reorganizacin"
Bibliografa
del ingreso",enLivingtone
ARELLANO,JosPablo,"Saludy distribucin
y Raczynski(comp.),Salud pblicay bienestar
social,C' EPLAN,Santiagode Chile, 1976. p. 169.
CASTRO, Manuel,"Fascismodependientey rasgosde una polticaantifascista",
Araucaria,nm.14, 1981.
Conven, "Conclusionessobrepolticade saludy reestructuracin",
sin de Asociacinde CaptulosMdicos,Santiagode Chile, 12 de
de 1979 (mimeo).
septiembre
en AmricaLatina",NuevaPoltica,
Cueva, Agustn,"La fascistizacin
nm.1, enero-mayo
de 1976.

385
Garretn, ManuelAntonio,"De la seguridadnacionala la nuevainstitucionalidad.Notas sobrela trayectoria

ideolgicadel nuevoEstado
1978.
de
Mexicana
Revista
Sociologa,octubre-diciembre,
autoritario",
socialy refundacin
, "Transformacin
poltica.NotassobreprobleF LACSO, Santiago
en el capitalismo
masde la alternativa
autoritario",
1981.
deChe,
Goic, Alejandro,"Visincrticadel SNS", Mensaje,nm.273, octubre,
1978,p. 629.
Marshall, Jorge,"El gasto pblicoen Chile, 1960-1979",Coleccin
EstudiosCIEPLAN,nm.5,julio, 1981.
MORALES,Eduardo,"Sistemapoltico,planificacin
y polticaspblicas.
La polticade saluden Chile,1964-1975",FLACSO, Santiagode Chile, 1981 (mimeo).
Mou LIAN, Toms y PilarVergara,"Estado,ideologay polticaseconmicasen Chile, 1973-1978",CIEPLAN, Santiagode Chile,octubre,
1979 (mimeo).
PREZ, Adolfo,"Aperturademocrtica
y proyectos
polticosen Amrica
de Economa Humana,23, julioLatina", CentroLatinoamericano
1982.
septiembre,
TETELBOIN, Carolinay Daro Salinas,"El procesoactualde la prctica
en la poblacin",
mdica,las polticasde salud y sus repercusiones
Informe
de avance,PISPAL,diciembre,
1980,p. 8 (mimeo).
, "Secueciacronolgicade la polticade salud,1973-1979",Segundo
de avancepresentado
al PISPAL, 1982.
informe


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Estado y polticas de salud en Chile: el proceso de conformacin de un nuevo proyecto para el

sector salud, 1973-1979

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Estado y polticasde salud en Chile:

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vos socialesen pugna.De acuerdoa esto ltimo,no parece

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Estado y polticas de salud

al margende los vaivenescoyunturalesy las metas especficas

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El espectro del sector cuenta adems del SNS, con otras

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presentacinpor parte del gobierno de un proyecto global?

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real de los temasque se deel significado

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Mercer: Hospitales y prctica mdica

mismos,ingresabanal terrenode la ilegitimidad,ya que atentaban contrala "unidad nacional" (Garretn,1978).

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Estudios Sociolgicos II : 2-3 , 1984

Juntoa la idea de la normalizacin

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de estaetapa.Apartede sersteun requisitode los nuevosvalores econmicos,el Estado es percibidocomo la imagende

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del Colegio Mdico. Hacan

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podra citarsela medida oficialsobre fijacindel escalafnde

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Mdicoplanteaque "es partidariode la formacinde equiposde

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No cabe duda de que la posicinministerial

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Es decir,si bienestabana favorde unadisminucin

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hechopor especialistasmdicos,y, por otrolado, el ensayo

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