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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(1):25-30

rgano cientfico de la Sociedad Espaola de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del dolor

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin

ISSN: 0034-9356

Revista Espaola
de Anestesiologa
y Reanimacin
Spanish Journal of Anesthesiology
and Critical Care
Volumen 59 | Nmero 1 | Enero 2012
Revisin sistemtica. Levosimendn en ciruga cardaca.
Ciruga reconstructiva de mama. Efecto del bloqueo
paravertebral con y sin bloqueo de nervios pectorales.
Anestesia para ciruga de la hernia inguinal. Estudio
epidemiolgico nacional.
Estudio de calidad en analgesia postoperatoria.
Analgesia preventiva.
Traumatismo grave y ciruga de control de daos.

www.elsevier.es/redar
www.elsevier.es/redar

ORIGINAL BREVE

Evaluacin de la aplicacin de protocolos de analgesia

postoperatoria en un hospital comarcal: estudio de calidad
M. Galindo Palazuelos a,*, J.F. Ramos Goicoechea a, P.RodrguezCundnb
yN.A.DazSetina
a
b

Servicio de Anestesiologa, Hospital Comarcal de Laredo, Cantabria, Espaa

Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espaa

Recibido el 23 de junio de 2011; aceptado el 30 de noviembre de 2011

PALABRAS CLAVE
Dolor postoperatorio;
Dolor agudo; Calidad;
Evaluacin del dolor;
Satisfaccin del
paciente;
Clnicas de dolor

Resumen
Objetivos: Demostrar que la implantacin de una unidad de dolor agudo basada en
enfermera permite un mejor control del dolor postoperatorio y disminuye los efectos
adversos debidos a la medicacin analgsica, y evaluar los criterios de calidad del manejo
del dolor postoperatorio y su cumplimiento.
Material y mtodos: Se evaluaron en total 116 intervenciones de ciruga mayor programada
entre noviembre y diciembre de 2010 y se compararon con los datos recogidos entre
noviembre y diciembre de 2007 antes de la implantacin de la unidad de dolor agudo.
Se estudiaron las siguientes variables: datos sociodemogrficos, tipo de ciruga, tipo de
anestesia y de analgesia postoperatoria, evaluacin del dolor mediante la aplicacin
de escalas de dolor (escala verbal numrica [EVN]) por turno de enfermera (48 h),
cumplimiento de criterios de calidad (medicin de indicadores de efectividad, confort,
seguridad, calidad percibida y adecuacin) y encuesta de satisfaccin del paciente.
Resultados y conclusiones: En 2010 el nmero de cirugas asociadas a dolor esperado
moderado-severo fue mayor (el 88 frente al 58,5%); sin embargo, se consiguen mejores
puntuaciones en las escalas de dolor, tanto en reposo (el 86,1 11,2 frente al 50,7
12,1% EVN 3; p = 0,0001) como en movimiento (el 73,9 10,8 frente al 50,1
12,1% EVN 5; p=0,0026) en unidades de hospitalizacin. No disminuyeron los efectos
adversos relacionados con los analgsicos ni aument la satisfaccin del paciente con el
tratamiento analgsico recibido. El anlisis de los datos permite sealar que el registro
de la escala de dolor por turno de enfermera sigue siendo deficitario (el 70 6,1 frente
al 40 11,9%; p=0,0002).
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: mgalindopalazuelos@yahoo.com (M. Galindo Palazuelos).
0034-9356/$ - see front matter 2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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KEYWORDS
Postoperative pain
management;
Quality of health care;
Pain measurement;
Patient satisfaction;
Pain clinics

M. Galindo Palazuelos et al
Quality of postoperative analgesia protocols in a local hospital
Abstract
Objectives: To demonstrate that the introduction of a nursing based Acute Pain Service
(APS) leads to better postoperative pain management and a decrease in treatmentrelated adverse events. To assess the quality criteria of postoperative pain control and
discuss their compliance.
Materials and methods: A total of 116 major elective surgeries were assessed between
November and December 2010 and compared to those collected between November and
December 2007 before the introduction of the APS. The following variables were studied:
sociodemographic data, type of surgery and postoperative analgesia, pain ratings
(numeric verbal scale- NVS) per nursing shift (48 hours), compliance of quality criteria in
pain management, and a patient satisfaction survey.
Results and conclusions: Despite there being a higher number of surgeries related to
expected moderate-intense pain, better scores in pain ratings were obtained both at
rest (86.1% 11.2 vs 50.7% 12.1 NVS 3, p=.0001) and during activity (73.9% 10.8 vs
50.1% 12.1 NVS 5, p=.0026) in surgical wards, but treatment-related side effects did
not decrease with the analgesics and there was no increase treatment-related patient
satisfaction. The data analysis showed that there is still a deficiency in the recording of
the pain scores by nursing shift (70 6.1 vs 40 11.9, p=.0002).
2011 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Aunque sociedades cientficas y organizaciones sanitarias
apoyan la introduccin de un equipo de tratamiento del dolor que supervise la administracin de la analgesia y se responsabilice de la formacin y el entrenamiento en el manejo
del dolor postoperatorio, no todos los hospitales disponen de
una unidad de dolor agudo (UDA)1. La instauracin de una
UDA debera aportar beneficio clnico (disminucin de dolor
y mayor seguridad y satisfaccin del paciente) que justifique
su introduccin y posterior desarrollo, pero no es un aspecto
que haya sido claramente establecido, y hay gran variedad de
criterios de calidad entre las diferentes UDA existentes2,3.
Evaluar, compartir y comparar datos entre hospitales
puede mejorar la calidad del tratamiento del dolor4.
Adems, aunque la UDA ha de ser el eje principal, algunos
estudios han demostrado que la gestin del dolor postoperatorio no es slo responsabilidad de la UDA, y que la mejora de
la calidad asistencial depende sobre todo de realizar cambios
en las estructuras organizativas del dolor y en las actitudes
de todos los profesionales5,6. Por otra parte, existen diversas pautas analgsicas vlidas y eficaces, y el proceso debe
adaptarse a las caractersticas de cada centro hospitalario, a
fin de obtener los mejores resultados posibles6.

Material y mtodos
Se estudiaron 116 casos de ciruga programada entre el 5
de noviembre y el 16 de diciembre de 2010. Los criterios

de inclusin fueron pacientes mayores de 18 aos, ciruga

programada con ingreso y capacidad de comprensin de escalas de dolor. Se recogi los siguientes parmetros: edad,
sexo, tipo de ciruga, tipo de anestesia y analgesia postoperatoria, intensidad de dolor (escala verbal numrica [EVN])
en reposo y movimiento las primeras 48 h de postoperatorio, efectos adversos relacionados con opiceos (nuseas
y vmitos, sedacin, prurito, mareos, retencin urinaria)
y satisfaccin del paciente con la analgesia recibida. No
se estudiaron efectos adversos relacionados con paracetamol o analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
por no haberse encontrado ningn efecto en 2007 (todos los
pacientes con AINE recibieron profilaxis de la hemorragia
digestiva con inhibidores de la bomba de protones). Se compararon los datos con una serie histrica de los recogidos
entre noviembre y diciembre de 2007, antes de la implantacin de la UDA.
Se explic a los pacientes la escala de dolor (EVN) al ingreso, en la que cero equivale a la inexistencia de dolor
y 10, al peor dolor imaginable. El paciente fue dado de
alta de la Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA)
cuando la EVN era 3 en reposo, con su pauta de analgesia
postoperatoria para planta adecuada segn el dolor esperado fuera leve (paracetamol o AINE pautado a intervalos
fijos), moderado (paracetamol o AINE asociado a tramadol
a intervalos fijos o en perfusin) o severo (paracetamol y/o
AINE asociado a tramadol en bomba mecnica de infusin
continua o morfina en bomba de analgesia administrada por
el paciente [PCA]). Se dispone de protocolos analgsicos
especficos del procedimiento en ciruga de prtesis de ro-

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Evaluacin de la aplicacin de protocolos de analgesia postoperatoria en un hospital comarcal: estudio de calidad

Tabla 1 Datos sociodemogrficos, distribucin por especialidades quirrgicas y tipo de dolor esperado segn tipo
de ciruga

Datos sociodemogrficos
Nmero de intervenciones
Varones/mujeres, %
Edad (aos), media (intervalo)
Distribucin por especialidades, %
Traumatologa
Urologa
Ginecologa
Otorrinolaringologa
Ciruga general
Obstetricia (cesrea)
Distribucin por dolor esperado, %
Leve
Moderado
Severo

2007

2010

65
55/45
56 (21-80)

116
52/48
59 (31-91)

44,6
26,2
10,2
9,2
9,2
0

37
15
12,9
6,45
21
6,85

41,5
38,5
20

12
71
17

dilla (infusin continua perineural de anestsico local por

catter femoral asociado o no a bloqueo nico del nervio
citico en URPA segn dolor referido antes del alta) y ciruga colorrectal (como primera opcin opiceo intratecal o
analgesia epidural asociada a anestesia general). Las enfermeras de la sala de hospitalizacin administraron analgesia de rescate segn los protocolos analgsicos especficos
cuando EVA >3 en reposo o >5 en movimiento. Una de las
dos enfermeras adscritas a la URPA realiz una visita diaria en las unidades de hospitalizacin a todos los pacientes
postoperados durante las primeras 48 h tras la interven-

27

cin. Cuando la analgesia de rescate resultaba insuficiente,

transmita la informacin al anestesilogo encargado de la
URPA para modificar la pauta analgsica.
Se pas la encuesta de satisfaccin a los pacientes a las
48h de postoperatorio. Se consider que un paciente estaba
satisfecho con la analgesia recibida cuando en una escala del
0 al 10 el valor era 7 y muy satisfecho cuando era 9.
Para el anlisis estadstico, las variables cuantitativas se
expresaron como medias y las categricas, en frecuencias
(porcentajes), con intervalos de confianza del 95% (IC95%).
Para medir la asociacin entre variables cualitativas, se
utiliz la prueba de la c2 de Pearson. Los datos recogidos
se evaluaron estadsticamente en el programa SPSS versin
15.0 para Windows (SPSS Inc.; Estados Unidos). Las diferencias se consideraron significativas cuando p<0,05.

Resultados
El nmero de intervenciones recogidas en cada periodo, los
datos sociodemogrficos, la distribucin de las cirugas por
especialidades y el tipo de dolor esperado segn tipo de
intervencin se presentan en la tabla 1. En 2010 hubo un
incremento de las intervenciones asociadas a dolor moderado por haber disminuido a casi la mitad las intervenciones
de reseccin transuretral de vejiga (RTU), haber incluido
cesreas programadas y haber aumentado el nmero de intervenciones oncolgicas colorrectales.
Los criterios de calidad utilizados y su cumplimiento se
presentan en la tabla2. En todos los casos en que fue necesario modificar la pauta analgsica se debi a dolor no
controlado (excepto un caso de suspensin de perfusin de
tramadol por leo postoperatorio y vmitos persistentes).
El tipo de tcnica anestsica utilizada y el tipo de efecto
adverso encontrado se presentan en la figura 1A y B.
Los indicadores de calidad del tratamiento del dolor
postoperatorio del Servicio Cntabro de Salud (SCS) y sus
estndares se presentan en el anexo.

Tabla 2 Criterios de calidad y su cumplimiento

Criterio

2007

2010

Analgesia pautada (intervalos fijos o perfusin)

Si reciben opiceo, deben tener antiemtico pautado
Analgesia de rescate pautada
EVN por turno de enfermera (primeras 48h)
EVN 3 al abandonar URPA
EVN 3 en reposo en planta
EVN 5 en movimiento en planta
No es preciso modificar pauta analgsica
Sin efectos adversos leves
Sin efectos adversos graves
Tiempo hasta analgesia de rescate <15min
Satisfechos o muy satisfechos con el tratamiento

87,6 7,9
100
72,3 10,8
40 11,9
83 9,1
50,7 12,1
50,9 12,1
90,7 7,3
89,2 9,5
100
100
90,7 7

94 9
100
79,3 7,1
70 6,1
99,1 9,7
86,1 7,9
73,9 6,6
86,2 8
81 7,4
99,1 9,7
91,8 8,7
87,1 8,1

0,235

0,375
0,0002
0,0001
0,0001
0,0026
0,506
0,218
0,452
0,036
0,614

Los datos expresan porcentaje de cumplimiento ndice de confianza del 95%.

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3,44%

2,58%

no
len
cia

Pr
ur
ito

ur
in
ar
ia
n

ar
eo

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so

ci
te
n

Re

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AR

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es

te

sia

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es
b.
+

0,86%

9%
12,31%

34%

4%

ln
ico

)
(A
G
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AG

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ia
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AG

Bl

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fin

ai

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rif

nt
ra
te
c

ric
o

al

5%

1,54%

23%

25%
30,77%

55,38%

2010
2007

6,89%

6,15%

6,15%

M. Galindo Palazuelos et al
6,89%

28

Figura 1 A: tipo de anestesia intraoperatoria. B: efectos secundarios.

Discusin
El objetivo de la UDA, independientemente del modelo organizativo, no es slo mejorar la relacin coste-efectividad,
sino minimizar el porcentaje de pacientes que sufren dolor
tras una intervencin quirrgica, as como la incidencia de
efectos secundarios derivados del tratamiento, y aumentar la satisfaccin del paciente, aunque no haya certeza de
esta traduccin clnica2.
En cuanto a la satisfaccin, aunque muchas organizaciones recomiendan su medida como indicador de calidad
del manejo del dolor postoperatorio, su relevancia ha sido
objeto de debate2,5,6, entre buena medida de calidad hospitalaria o como referencia de la eficacia de una UDA, ya
que depende de un complejo de factores difciles de interpretar2,7-9. En nuestro estudio, el grado de satisfaccin fue
alto, tanto antes como despus de la introduccin de la UDA
(90,7 7 y 87,1 8,1 respectivamente), pero sin alcanzar el
estndar de calidad del SCS 95%10.
Respecto a los efectos adversos relacionados con la medicacin analgsica, las UDA y la analgesia multimodal para
reducir dosis de opiceos deberan estar relacionadas con
un aumento de seguridad (aunque algunos estudios no han
podido demostrarlo) o con la disminucin selectiva de algunos efectos2,3. En nuestro estudio no hubo una disminucin de la incidencia de efectos adversos leves ni graves.
Hubo un caso de sedacin y depresin respiratoria (0,86%)
en una PCA de morfina que asociamos a una infusin basal alta (actualmente no recomendada) y un aumento de
nuseas y vmitos y retencin urinaria (el 0,86 y el 6,89%
respectivamente) que relacionamos con un aumento del uso
de tcnicas analgsicas de mayor eficacia (especialmente

la morfina intratecal 27 casos en 2010 frente a 1caso en

2007 a pesar de dosis 200 g y antiemticos pautados en
todos los casos). En otras series se describe una incidencia
mayor de nuseas/vmitos (20%) y depresin respiratoria
(0,16%)11. Cumplimos los estndares de seguridad (99% libres de efectos adversos graves) y confort (75% libres de
efectos adversos leves) del SCS10, pero no as el estndar
de adecuacin (el 100% de analgesia pautada horaria y de
rescate y de registro de escalas de dolor por turno de enfermera las primeras 48h de postoperatorio).
Ms all de la utilizacin de escalas de dolor y tcnicas
analgsicas especficas de procedimiento basadas en la evidencia, tambin se debe usar medidas de calidad del tratamiento del dolor, como la evaluacin de la eficacia y seguridad de las pautas de analgesia (valoracin de efectos
adversos y prontitud en el tratamiento de los pacientes que
refieran dolor no controlado) y satisfaccin del paciente9,12.
Tambin sera interesante el impacto en el proceso general
de recuperacin postoperatoria, pero se plantearan nuevas
dificultades de orden metodolgico12. En muchos pases, las
UDA son consideradas estndares de calidad pese a que no hay
evidencia clara de su beneficio3 y se recomienda comparar
los resultados propios para ver si existen grandes discrepancias o si hay evidencia cientfica de posibilidad de mejora4.
En nuestro estudio, un 14% present dolor moderado-severo
en reposo y un 26%, dolor en movimiento (comparado con
un 25-33% y un 25-56%, respectivamente, en otras series)3,12.
Respecto a los aspectos en que se debe insistir para mejorar
los ndices de calidad, el registro de la EVN por turno de enfermera se realiz en el 70%, por lo que habr que insistir en
el entrenamiento y la formacin del personal de enfermera,
sobre todo presentando los resultados de mejora del dolor

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Evaluacin de la aplicacin de protocolos de analgesia postoperatoria en un hospital comarcal: estudio de calidad

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Anexo Indicadores de evaluacin de dolor postoperatorio y sus estndares (Gua de mejora del control del dolor postquirrgico
en atencin especializada, Servicio Cntabro de Salud)
Indicador de satisfaccin
Satisfaccin del paciente con la forma en que se trat su dolor: porcentaje de pacientes encuestados que manifiestan estar
satisfechos o muy satisfechos (7 en la escala) (estndar, 95%)
Indicador de efectividad
Porcentaje de pacientes que abandonan la URPA con EVN 3 (estndar, 100%)
Porcentaje de pacientes en planta con EVN 3 en reposo (estndar, 90%)
Porcentaje de pacientes en planta con EVN 5 en movimiento (estndar, 80%)
Porcentaje de pacientes que precisan modificaciones del protocolo analgsico pautado en URPA (estndar, 10%)
Indicador de confort
Porcentaje de pacientes tratados con opiceos y libres de efectos adversos leves (nuseas y vmitos, prurito o retencin urinaria)
(estndar, 75%)
Indicador de seguridad
Porcentaje de pacientes tratados con opiceos y libres de efectos adversos graves (sedacin, depresin respiratoria) (estndar, 99%)
Indicador de calidad percibida
Porcentaje de pacientes que consideran 15min el tiempo desde que solicitaron analgesia hasta que se les administr (estndar, 95%)
Indicador de adecuacin
Porcentaje de pacientes con analgesia pautada horaria
Porcentaje de pacientes en tratamiento con opiceos con profilaxis antiemtica pautada
Porcentaje de pautas analgsicas con medicacin de rescate pautada
Porcentaje de pacientes con evaluacin de dolor por turno de enfermera en reposo y movimiento (mnimo primeras 48h) (estndar, 100%)

para involucrar ms al personal de sala de hospitalizacin,

que tiene un papel fundamental, pues se encargan, de administrar la analgesia prescrita por los facultativos. En estos
3aos de existencia de la UDA, se han realizado dos cursos
de formacin en dolor agudo para el personal de enfermera
y facultativos. Otro problema es que los indicadores y sus
correspondientes estndares, aunque ambiciosos, deben ser
representativos de la realidad asistencial, no un ideal inalcanzable, y muchos de los estndares europeos propuestos se
alejan bastante de la situacin real de muchas UDA12.
Como limitaciones de este estudio, no se estudiaron otros
datos como morbimortalidad y estancia hospitalaria, ya que
son resultados complejos, dependientes de mltiples factores que incluyen rehabilitacin, rdenes de movilizacin y
criterios de alta, y una buena analgesia postoperatoria nos
pareci un parmetro indispensable y suficiente para promover la recuperacin12. En los datos previos a la implantacin
de la UDA, llama la atencin que las puntuaciones de EVN en
reposo y dinmico sean iguales, quiz debido a que el personal sanitario haya entendido mal o se haya instruido mal al
paciente sobre el manejo de la escala. Adems de monitorizar la actividad y efectividad de la UDA, no se han realizado
auditoras externas, ya que encarecen el proceso. Este estudio ha permitido identificar los aspectos que presentan ms
dificultad para llevar a cabo el trabajo en las UDA.
Concluimos que la introduccin de una UDA basada en
enfermera, en nuestro medio, disminuye la magnitud del

dolor, pero no los efectos adversos relacionados con la analgesia, ni aumenta la satisfaccin del paciente. Mediante la
revisin de los datos obtenidos, se podran realizar las modificaciones oportunas en las pautas analgsicas que permitan mejorar el tratamiento del dolor postoperatorio y, por
lo tanto, el confort de los pacientes.

Agradecimientos
Nuestro agradecimiento al personal de enfermera de la
URPA por su implicacin y entusiasmo con la creacin de
la UDA y el proyecto de mejora del tratamiento del dolor
postoperatorio.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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