Desnutricin infantil

Clasificacin y evaluacin de la desnutricin en el

paciente peditrico!

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Ricardo Figueroa Valencia - 4 de octubre de 2014

Dra. Susana Guerrero!
Clnica de pediatra !

DESNUTRICIN INFANTIL - RICARDO FIGUEROA

Indice!

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1. Introduccin

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2. Definicin

4!

3. Etiologia..

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4. Patogenia

7!

5. Clinica.

8!

6. Clasificacin clinica..

9!

7. Clasificacin Waterlow

11!

8. Tratamiento dietetico

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9.

Conclusin

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9.

Bibliografa

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DESNUTRICIN INFANTIL - RICARDO FIGUEROA

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Introduccin!

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La nutricin es de particular importancia a lo largo de la vida del ser humano ya que
determina su salud, desempeo fsico y mental, y productividad.!

La mala nutricin tiene causas complejas que involucran determinantes biolgicos,

socioeconmicos y culturales. En los nios la desnutricin es el resultado del mal estado
de salud con una ingesta inadecuada. Estos factores se originan debido a la carencia de
alimentos nutritivos, servicios de salud deficientes, saneamiento ambiental inadecuado y
practicas inapropiadas en el cuidado del hogar (UNICEF).!

La desnutricin durante la gestacin y los primeros 2 a 3 aos de vida aumentan el

riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas, y afecta el crecimiento y
desarrollo mental durante dicho periodo. !

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, las prcticas deficientes de

lactancia materna y alimentacin complementaria, junto con un indice elevado de
enfermedades infecciosas, son la causa de desnutricin en los dos primeros aos de vida.
El rango de edad ptimo para dar alimentacin complementaria se encuentra
habitualmente entre los 6 y 24 meses de edad, si bien la lactancia materna puede continuar
hasta despus de los 2 aos. A partir de los 6 meses de edad es mas difcil que los nios
exclusivamente amamantados cubran sus necesidades nutricionales si reciben solamente
leche materna. Por esto se recomienda que, a partir del sptimo mes sean introducidos los
suplementos alimenticios. !

La excepcin a la regla se da en ambientes donde las condiciones sanitarias son muy

pobres, esperar despus de los 6 meses para introducir alimentos complementarios puede
reducir el riesgo de exposicin a patgenos alimenticios.!

El presente trabajo se enfocara en la clasificacin y evaluacin de la desnutricin en

los pacientes peditricos. !

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Definicin!

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La desnutricin se define como la condicin patolgica, inespecfica, sistmica y
reversible en potencia que resulta de la deficiente utilizacin de los nutrimentos por las
clulas del organismo, se acompaa de variadas manifestaciones clnicas relacionadas con
diversos factores ecolgicos, y ademas reviste diversos grados de intensidad. Se trata de
un problema mundial que refleja los problemas econmicos y de salud; en particular la
distribucin de los recursos de las naciones.!

La OMS define la malnutricin como el desequilibrio entre el aporte de nutrientes y

energa y los requerimientos corporales para vivir, crecer y realizar funciones especficas,
especialmente antes de los cinco aos de vida.!

El trmino malnutricin calrico proteica fue introducido por Jellife en 1920 para
describir esta situacin en pases en desarrollo, aunque tambin en los desarrollados se
encontr su aplicacin en chicos hospitalizados y crnicamente enfermos. Sus dos formas
mejor conocidas son el marasmo y el kwashiorkor. El marasmo supone una ingesta
insuficiente de protenas y de energa, mientras que en el kwashiorkor el aporte de
caloras sera casi suficiente, pero no el de protenas, por ello estos pacientes desarrollan
edema adems de otros signos clnicos peculiares.!

El concepto ha evolucionado desde la mera carencia calrica y proteica a incluir

carencias especficas, la presencia de enfermedades y la menor educacin. Hoy da se
prefiere el trmino subnutricin ya que la malnutricin puede existir sin prdida de
peso o incluso en casos de obesidad. El trmino subpeso (underweight) es necesario y
gana terreno ya que es cuantitativamente menos importante pero es la forma ms
frecuente en los pases desarrollados y en vas de desarrollo.!

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Etiologia!

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La desnutricin es consecuencia de las enfermedades infecciosas, principalmente, y
de una ingestin alimentaria inadecuada. Ademas de los aspectos fisiolgicos, la
desnutricin se asocia con otros muchos factores interrelacionados entre si, como son los
de ndole social, poltica, econmica, ambiental, psicolgica y cultural.!

Hace mucho tiempo que se tiene consciencia de que la desnutricin tiene su origen
en la pobreza y resulta cada vez mas evidente que una tambin es causa de la otra. La
pobreza conduce a una baja disponibilidad de alimentos y a un desequilibrio en su
distribucin dentro de la familia, el hacinamiento, a la falta de saneamiento ambiental e
inadecuada ingesta de alimentos.!

La ignorancia acerca de los patrones adecuados de alimentacin y la baja escolaridad

de los padres, por si mismos o asociados a la pobreza, conducen a que la introduccin de
alimentos en el nio durante el primer ao de vida sea tarda, con malas condiciones
higinicas, baja en cantidad, de poca variacin y dependa de creencias errneas o
desconocimiento acerca del uso de ciertos alimentos. Por tanto el nio no recibe suficiente
cantidad de energa, protenas, vitaminas y nutrimentos inorgnicos para poder crecer, sus
reservas se agotan y la susceptibilidad de presentar infecciones se incrementa, lo que se
asocia con un aumento en la frecuencia de la desnutricin. Lo anterior se complica aun
mas cuando durante las enfermedades, como la diarrea, se limita la variedad y cantidad
de alimentos, se diluye la leche que se le ofrece al nio o se suspende el amamantamiento.!

El problema de la desnutricin se inicia con frecuencia desde la vida fetal, ya que si

la madre no mantiene un estado nutricio adecuado antes y durante el embarazo o padece
ciertas enfermedades que disminuyen el flujo placentario, se incrementa la posibilidad de
que el beb presente un bajo peso al nacer,16,17 lo que tambin aumenta las
probabilidades de que el nio tenga retraso del desarrollo cognoscitivo, as como
desnutricin.!

Existen otros factores que predisponen a la desnutricin, como el hecho de que la

madre tenga que invertir gran cantidad de tiempo para garantizar la seguridad
alimentaria de la familia, lo que provoca que disminuya la calidad de atencin en general
que les brinda a sus hijos y, en particular, la alimentaria. Cabe decir que las mujeres corren

DESNUTRICIN INFANTIL - RICARDO FIGUEROA

un riesgo mayor de padecer desnutricin, ya que por rasgos culturales tienden a estar
menos protegidas que los varones.!

Los defectos del sistema poltico y econmico, como el paternalismo y la falta de

conciencia comunitaria, estn muy relacionados con la presencia de la DEP en la
poblacin, ya que de- terminan cmo se distribuyen los ingresos y los bienes sociales.
Tambin intervienen fenmenos intra-familiares, como el abuso, el maltrato y el abandono
de los menores por parte de la familia, as como el alcoholismo o la droga- diccin de
algunos de sus miembros. A los hechos anteriores se suman la falta o ineficiencia de los
servicios de salud, que no cuentan con la capacidad y los equipos necesarios para brindar
la orientacin y la atencin requeridas.!

Adems, no hay que olvidar que condiciones ambientales, como los patrones de la
agricultura, las inundaciones, las sequas, las crisis econmicas, las guerras y las
migraciones forzadas, provocan una carencia cclica, aguda o prolongada de
abastecimiento de alimentos en la comunidad, en donde los ms vulnerables son los
menores de cinco aos.!

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Patogenia!

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La nutricin esta ntimamente ligada con el fenmeno biolgico del crecimiento, que
puede manifestarse por el aumento (balance positivo), mantenimiento (balance neutro) o
disminucin (balance negativo) de la masa y el volumen, que conforman al organismo, as
como por la adecuacin a las necesidades del cambio de forma, funcin y composicin
corporal. Cuando la velocidad de sntesis es menor que la de destruccin la masa corporal
disminuye en relacin con el momento previo, pero el balance negativo, cualquiera que
sea la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo prolongado, ya que las
disyunciones orgnicas que lo acompaan son incompatibles con la vida. Por ella la
desnutricin daa las funciones celulares de manera progresiva, afectndose primero el
deposito de nutrientes y posteriormente la reproduccin, el crecimiento, la capacidad de
respuesta al estrs, el metabolismo energtico, los mecanismos de comunicacin y
regulacin intra e intercelular y finalmente la generacin de temperatura, lo cual lleva a
un estado de catabolismo que de no resolverse a tiempo conduce a la destruccin del
individuo. Hay cuatro mecanismos que pueden verse afectados: la falta del aporte
energtico o falla en la ingesta; alteraciones en la absorcin; metabolismo exagerado;
exceso en la excrecin. !

Un ser humano que por alguna razn presenta interrupcin en la transformacin de

los alimentos podr mantener la energa durante las primeras horas por el
almacenamiento de glucgeno en el hgado, que aporta en promedio 900 kilocaloras.
Cuando estas reservas se han depletado, la gluconeognesis otorga energa a los tejidos
vitales (cerebro y corazn), a travs de la oxidacin de los lpidos. Durante el proceso se
obtiene energa; sin embargo en el proceso se liberan lactado y cuerpos cetonicos. !

Una vez que el tejido adiposo se ha sacrificado para mantener la energa, el siguiente
procesos de produccin energtica de la gluconeognesis es a travs de las reservas
proteicas. La alanina es una aminocido que circula libremente; no obstante una vez que
se ha utilizado por completo, precisa de la catabolia del msculo estriado para su
liberacin. Durante este procesos la masa muscular disminuye y los niveles de urea
(secundaria a la liberacin de otros aminocidos) incrementa hasta que se agosta por
completo la reserva corporal de aminocidos. Para este momento, el individuo ha
manifestado cambios anatmicos como los descritos en los signos universales de la
desnutricin y falla orgnica secundaria.!

DESNUTRICIN INFANTIL - RICARDO FIGUEROA

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Gmez propone la siguiente falla orgnica durante la desnutricin: prdida inicial
de peso, prdida de la relacin entre el segmento superior e inferior, estancamiento de la
talla, permetro torcico y finalmente ceflico. Funcionalmente: la perdida de la capacidad
de lenguaje, capacidad motora y finalmente funcional a expensas de falla cardiaca y
neurolgica que conlleva finalmente a la muerte. !

Clinica!

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El clnico puede identificar en el paciente peditrico el indicio de la desnutricin, de
acuerdo con el siguiente horizonte: el motivo que condiciona la intervencin medica ser
frecuentemente la talla baja o perdida de peso acentuada, excepcionalmente ser la falla
orgnica; la conducta deber buscar inicialmente la estabilizacin si el estado es precario y
posteriormente clasificar la desnutricin de acuerdo a la etiologa, clnica, temporalidad e
intensidad. Una vez que se hayan contestado estas interrogantes deber iniciarse el
tratamiento gradual, evitando la indicacin acelerada de nutrimentos para impedir
sndrome de realimentacin. La respuesta se espera que sea sumamente parecidas a la
secuencia de las prdidas, esto es: recuperacin del peso, armonizacin del peso con la
talla, recuperacin bioqumica, recuperacin de cada uno de los segmentos afectados:
talla, permetro torcico y ceflico. !

La desnutricin presenta los siguientes signos:!

Signos universales: al menos uno de ellos debe estar presente en todos los pacientes con
desnutricin.!

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Dilucin bioqumica: principalmente en la desnutricin energtico-proteica por la

hipoproteinemia srica. Se presenta con osmolaridad srica disminuida, alteraciones
electroliticas como hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia.!
Hipofuncin: de manera general, los sistemas del organismo manifiestan deficit en las
funciones.!
Hipotrofia: la disminucin en el aporte calrico ocasiona que las reservas se consuman y
se traduzcan con afectacin directa en la masa muscular, el panculo adiposo, la
osificacin y repercutan sobre la talla y el peso. !

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Signos circunstanciales: no se presentan en todos los pacientes; al ser encontrados

durante la exploracin esto puede manifestar que la intensidad de la desnutricin es de
moderada a severa. Se caracteriza por manifestaciones clnicas debi a deficit de ciertos
micronutrientes especficos.!

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Deficit de micronutrientes !
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Lesiones oftlmicas como xeroftalmia por deficit de Vitamina A; raquitismo y

deficiencia en la formacin sea por deficit de vitamina D; cabello delgado y quebradizo,
con perdida de coloracin y brillo por deficit de zinc; alteraciones dermatolgicas y de
mucosas por dficit de niacina. !

Signos agregados: no ocasionados directamente por la desnutricin sino por las

enfermedades que acompaan al paciente y que se agravan por la patologa de base.!

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Clasificacin clnica!

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De acuerdo con su etiologa; cuando se realiza el anlisis nutricional de un paciente
es de suma importancia determinar el origen de la carencia de los nutrimentos; esta se
divide en tres: !

Primaria: la ingesta de alimentos es insuficiente.!

Secundaria: el organismo no utiliza el alimento consumido y se interrumpe el

proceso digestivo o absortivo de los nutrimentos.!

Terciaria: la coalescencia de las dos anteriores.!

De acuerdo a la suma de signos especficos puede clasificarse en:!

Desnutricin Kwashiorkor o energetico-proteica!

La etiologa mas frecuentemente descrita es por la baja ingesta de protenas, sobre

todo en pacientes que son alimentados con leche materna prolongadamente, o en zonas
endmicas donde los alimentos sean pobres en protenas animales o vegetales.
Usualmente se presenta en pacientes de mas de un ao de edad, en particular aquellos
que han sido destetados de la leche materna tardamente, la evolucin es aguda. Las
manifestaciones clnicas son con una apariencia edematosa, el tejido muscular es
disminuido, pueden acompaarse de estenosis heptica y hepatomegalia, lesiones

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hmedas de la piel como dermatosis.

El comportamiento del paciente es
usualmente astnico. Pueden cursar
con

alteraciones

caracterizadas

por

hidroelectrliticas
hipokalemia

incremento del tercer espacio. Cursan

con hipoalbuminemia e hiponatremia
marcada. Una vez que se inicia el
tratamiento la respuesta es acelerada y
satisfactoria. Las complicaciones mas
asociadas son infecciones del aparato
respiratorio y digestivo. !

Desnutricin Kwashiorkor

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Desnutricin Marasmtica o energtico-calrica!
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Los pacientes que la presentan se encuentran mas adaptados a la depravacin de

los nutrientes. Este fenmeno se debe que cuentan con niveles incrementados de cortisol,
una reduccin en la produccin de insulina y una sntesis de protenas eficiente por el
hgado a partir de las reservas musculares. !
La evolucin es crnica, se asocia
destete temprano. La apariencia clnica
es

mas

bien

de

emaciacin

con

disminucin de todos los pliegues, de

la masa muscular y tejido adiposo; la
talla y los segmentos corporales se
vern comprometidos. La piel es seca,
plegadiza. El comportamiento de estos
pacientes es con irritacin y llanto
persistente, pueden presentar retraso

Desnutricin Marasmtica

marcado en el desarrollo. !
Las complicaciones mas frecuentes son las infecciones respiratorias, del tracto
gastrointestinal, as como la deficiencia especifica de vitaminas. La recuperacin, una vez
iniciado el tratamiento es prolongada. Usualmente estos pacientes se clasificaran por
Waterlow como los desnutridos crnicos en recuperacin!

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Desnutricin Kwashiorkor-marasmtico o mixta. !

Es la combinacin de ambas entidades clnicas, esto es, cuando un paciente presenta

desnutricin tipo marasmtica que puede agudizarse por algn proceso patolgico, como
infecciones, que ocasionara incremento del cortisol a tal magnitud que la movilizacin de
protenas sea insuficiente, las reservas musculares se agoten y la sntesis proteica se
interrumpa en el hgado ocasionando hepatomegalia, aunado a una hipoalbuminemia que
disminuya la presentacin onctica desencadenando el edema. !
Estos nios presentaran ambas manifestaciones clnicas y por Waterlow se ubicaran
en el recuadro de desnutridos crnicos agudizados. !

Clasificacin de Waterlow!

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La importancia de esta clasificacin radica en que permite determinar la cronologa
de la desnutricin y se basa en la emaciacin cuando existe un deficit del peso para la
estatura y el desmedro que se refiere al deficit existente en la estatura para la edad. !

Estos dos indicadores representan, respectivamente, el peso o la estatura de un nio

comparados con el percentil 50 de los valores de referencia para la misma edad y sexo:!

% peso/estatura = peso real / peso que debera tener para la estatura y sexo x 100 !
% estatura/edad = estatura real/estatura que debera tener para la edad y sexo x 100 !

Si el peso para la estatura es mayor de 90 por ciento, se considera que es normal y

que no existe emaciacin; cuando el porcentaje disminuye, se considera al individuo con
emaciacin de diferentes grados.!

Grado I: menos del 90%!

Grado II: entre el 80 y 89% !

Grado III: menos del 79%!

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Al combinarlos, estos dos indicadores permiten la identificacin del estado de

nutricin del nio y se puede clasificar desde normal, hasta la combinacin de emaciacin
con desmedro. Esto permite establecer la cronicidad del problema y su pronstico. Las
combinaciones posibles son:!

Normal: cuando el peso para la talla y la talla para la edad se encuentran dentro

de los valores adecuados para la edad!

Desnutricin aguda: peso para la talla bajo y talla para la edad normal.!

Desnutricin crnica recuperada o en homeorresis: talla para la edad alterada y

peso para la talla normal!

Desnutricin crnica agudizada: talla para la estatura alterada y peso para la talla

bajo.!

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Tratamiento diettico!

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La adecuada clasificacin del paciente marcar la pauta al clnico para iniciar el
tratamiento. Si el objetivo del mdico es llevar el peso actual al que corresponde para la
edad, segn las curvas de crecimiento seleccionadas, entonces el paciente tendr un riesgo
alto de presentar sndrome de realimentacin que podra incluso llevarlo a la muerte;
ademas de que el apego a la maniobra diettica fracasara debido a que los aportes
energticos sern excesivos para sus necesidades y condicionara mayor catabolia. !

La razn a lo anterior es que el comportamiento biolgico del paciente desnutrido

no es el mismo esperado para un nio normal, la edad biolgica del paciente ser en
funcin de la talla que el paciente presente en ese momento. !

Al momento de iniciar el tratamiento el objetivo no debe ser llevar al paciente al

peso que corresponde a su edad, sino al peso que corresponde a la talla actual. De esta
manera el organismo se recuperara sin complicaciones y la talla se recuperara
posteriormente en las edades pediatras posteriores y durante el brote puberal. !

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Conclusin!

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La desnutricin es una enfermedad de presentacin mundial; en Mxico su
prevalencia actual corresponde al 17%. El abordaje de la desnutricin debe ser
sistematizado: A (antropomtrico), B (bioqumico), C (clnico) y D (diettico). !

En la clasificacin clnica deben identificarse los signos universales, circunstanciales

y agregado; el tipo de presentacin: Kwashiorkor, marasmo o mixta.!

La clasificacin de Waterlow es la mejor manera de identificar la desnutricin

mediante temporalidad e intensidad y puede ser de la siguiente manera, de acuerdo a la
intensidad grado I menor del 90%, grado II entre el 80 y el 89% y grado III menor del 79%
y de acuerdo a la cronologa en desnutricin aguda cuando el peso para la talla es bajo
pero al talla para la edad es normal, una desnutricin crnica recuperada cuando la talla
para la edad esta alterada pero el peso para la talla se encuentra normal y la desnutricin
crnica agudizada cuando ambos estn alterados. El ndice antropomtrico que deber
utilizarse ser el peso para la talla. Las grficas de crecimiento que ms se ajustan a la
poblacin latina para menores de 5 aos, OMS 2005, y mayores de 5 aos, CDC de 2000.!

El tratamiento debe realizarse en relacin a la edad biolgica y no a la edad

cronolgica.!

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Bibliografa!

Horacio Mrquez-Gonzlez, Vernica Marlene Garca-Smano,Mara de Lourdes

Caltenco-Serrano, Elsy Aide Garca-Villegas, Horacio Mrquez-Flores, Antonio Rafael

Villa-Romero. (2012, Julio 30). Clasificacin y evaluacin de la desnutricin en el
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La desnutricin infantil. Causas, consecuencias y estrategias para su prevencin y

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