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(et articles
didactiques)
JIFA 2015
2000-2015 / ACQUISITIONS
DU TROISIEME MILLENAIRE
EN PATHOLOGIE VASCULAIRE
PRESIDENTS DU CONGRES :
JACQUELINE CONARD
ET FRANCOIS ANDRE ALLAERT
SECRETAIRE GLE :
MICHELE CAZAUBON
1985-2015 : EVOLUTION DES GESTES DE REVASCULARISATION DES STENOSES DES TRONCS ARTERIELS SUPRAAORTIQUES
QUE
SOCIETY
OF
SUR LE
Niveau dvidence
Sources de
Recommandation
A
B
C
RCT* , Randomized clinical trial.
-
Classes de
Dfinitions
Suggestions pour
Recommandations
utilisation clinique
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Classe 1
Tt avec bnfice,
Forte
utile et efficace
recommandation
Classe 2
Tt discut
Classe 2 APlutt efficace
doit tre propos
Classe 2 B
efficacit discut
peut tre propos
Classe 3
Tt non efficace
Non recommand
La mortalit lie la pathologie aortique a progress de 2,5 / 100 000 en 1990 2,8 /
100 000 en 2010 (probablement lie au vieillissement de la population), ce qui souligne la
ncessit dune prise en charge homogne dans des centres spcialiss (plus de 50 actes
aortiques/ an), permettant de rduire cette mortalit de 58 %.
1- Les explorations aortiques :
La mesure du diamtre aortique reste un lment essentiel et est au mieux ralise
surun angio-TDM 3D, avec si possible, un gating (synchronisation ) en diastole. La
mesure doit tre effectue aprs reconstruction perpendiculaire sur centerline , en regard
de repres anatomique pr-spcifis (Recommandation 1 / C), et doit inclure la paroi
aortique.
Compar langio-TDM, la littrature montre que lcho-Doppler minore le diamtre
aortique de 1 3 mm, avec, de plus, une variation inter-praticiens de 2 10 mm. LchoDoppler est cependant recommand :
- lorsque le patient doit bnficier dexamens rpts (Recommandation 1 / C),
- en spcifiant les mmes mthodes de mesure (Recommandation 1 / C),
- en prcisant le diamtre aortique index la surface corporelle (Recommandation IIB / C).
2- Pathologie de laorte thoracique :
Compare une progression normale du diamtre aortique de 0,9 mm / 10 ans chez
lhomme et de 0,7 mm / 10 ans, chez la femme, laugmentation de ce diamtre chez les
patients prsentant un anvrisme de laorte thoracique est de 1 mm/ an lorsquil est situ
sur laorte ascendante et jusqu 3 mm/ an sur laorte descendante. Ces derniers doivent
tre surveills par angio-TDM, pratiqu tous les ans jusqu un diamtre de 45 mm, et tous
les 6 mois lorsque ce diamtre est compris entre 45 et 55 mm. A partir de 55 mm, un
traitement par implantation dune endoprothse thoracique (TEVAR) doit tre propose, si
les conditions anatomiques sont favorables (Recommandation IIA / C). Dans le cas contraire,
une chirurgie ouverte est envisage lorsque le diamtre aortique atteint 60 mm
(Recommandation IIA / C).
Une nouvelle classification des dissections aortiques de type B (DAB) (naissant en
aval de lartre sous-clavire gauche) tablie une DAB aige lorsque celle-ci volue depuis
moins de 14 jours, sub-aige, entre 14 et 90 jours, et chronique, au-del de 90 jours
(Recommandation 1 / C). Le traitement mdical comprend le maintien d'une tension
artrielle infrieure 130 / 80 mm Hg, en vitant le port de charges lourdes et les sports
violents (Recommandation 1 / C). Lutilisation de -bloqueursamliore significativement la
survie de ces patients. A tous moment de lvolution dune DAB, la survenue dun des
lments suivants doit conduire un traitement par TEVAR ou par chirurgie ouverte:
- Dilatation du diamtre aortique > 60 mm,
- Une croissance de ce diamtre aortique de plus de 10 mm/an,
- Une malperfusion viscrale,
- Des douleurs rcidivantes.
3- Les anvrismes de laorte abdominales (AAA).
Un AAA est dfini partir dun diamtre aortique sous-rnal > 30 mm ; sa progression
annuelle varie de 1 6 mm/ an, et est dautant plus rapide que le diamtre aortique est plus
large. Quatre tudes de la littrature (totalisant 125 000 patients) souligne lintrt dun
dpistage systmatique des AAA(Recommandation 1 / A), chez les hommes fumeurs de plus
de 65 ans et chez les patients avec antcdents familiaux dAAA. Ce dpistage rduit la
mortalit li aux AAA de 45 % et la mortalit globale de cette population de 2 % (p sign.),
compare une population quivalente non dpiste.
Les guidelines prvoient (Recommandation IIA / B) la ralisation de:
-
une chographie abdominale tous les 4 ans, en cas de diamtre aortique entre 25 et
29 mm,
une imagerie tous les 3 ans, en cas dAAA entre 30 et 39 mm,
une imagerie tous les 2 ans, en cas dAAA entre 40 et 44 mm,
une imagerie tous les ans, en cas dAAA > 45 mm.
Cette surveillance est efficace pour les AAA jusqu 55 mm, ou de croissance modre
(Recommandation 1 / A).
La frquence des complications des AAA de petites tailles est significativement rduite
par un traitement mdical comprenant statines et IEC (Recommandations IIB/ B). Une
indication opratoire par endoprothse (EVAR) ou chirurgie ouverte doit tre propose si le
diamtre aortique atteint 55 mm, ou si sa croissance dpasse 10 mm / an (Recommandation
1 / B). Chez les femmes, un diamtre aortique de 50 mm est retenu pour une indication
opratoire.
Le traitement des AAA repose sur lEVAR ou sur la chirurgie ouverte, le choix dpendant
des conditions anatomiques (caractristiques du collet aortique sous rnal, qualit des
accs iliaques), et de ltat gnral du patient. Si les deux paramtres sont satisfaisants, les
deux techniques peuvent tre utilises (Recommandation 1 / A) ; par contre, si les conditions
traitement de choix pour les lsions artrielles de jambe et clairement dit comme tel dans les
recommandations du TASC 2.
Nous faisons ici un tour dhorizon des techniques endovasculaires pour le traitement des
artres distales de membre.
Le pontage veineux utilisant la grande veine saphne reste la rfrence standard et
historique regroupant les plus importantes sries pour lartriopathie jambire au stade
dischmie critique. Le taux de permabilit et le taux de sauvetage de membre sont
excellents et bien connu. La littrature rvle 90% de permabilit un an et 78% 5ans.
Ces rsultats excellents doivent tre analyss avec prcaution. Il existe un biais de slection
vident, car seuls les patients ayant une artre receveuse de bonne qualit, un tat cutan
acceptable, une veine autologue de dun diamtre suprieur 2,5 mm, et ne prsentant pas
de contre indication une anesthsie gnrale taient inclus dans ltude.
Le traitement endovasculaire peut tre ralis sous anesthsie locale, loco-rgionale ou
gnrale.Une ponction antrograde ou rtrograde peut tre ralise pour renaliser les lsions
obstructives avec du matriel ddi. Le geste peut tre ralis sous double antiaggrgation
plaquettaire. Les suites opratoires sont gnralement simples avec une reprise de la marche et de
lautonomie trs rapide. La disparition des douleurs de dcubitus sont quasi instantanes, et la
douleur lie la technique est inexistante.
La population des patients en ischmie critique est une population ge, avec le plus souvent des comorbidits importantes. La dambulation prcoce est fondamentale, elle vite les classiques
complications du dcubitus. Un des inconvnients potentiel majeur du traitement endovasculaire est
linjection de produit de contraste. Il y a quelques annes les injections dpassaient
systmatiquement les 50 ml pour des patients gnralement en insuffisance rnale majeure voire
terminale. Depuis lutilisation dintroducteurs long de 45 75cm de long, seul 5 ml de produit de
contraste permettent dopacifier tout le rseau jambier et lutilisation du road mapping partir de
lamplificateur de brillance est dune aide prcieuse pour dilater successivement plusieurs lsions
sans injection diode itrative et ainsi en limiter lusage et la quantit globale injecte.
Les taux de permabilits long terme sont moyens en cas dangioplastie seule. Les chiffres
retrouvs dans la littrature varient de 15% 75%. Les taux de restnose sont > 50% 1 an et > 70%
2 ans. Par contre le taux de sauvetage de membre 1 an est globalement compris entre 80%
90%, soit un taux comparable celui de la chirurgie la plus efficace.Le plus important en terme de
lsions occlusives dartres de jambes, reste le sauvetage du membre. Le principal objectif est
dobtenir une cicatrisation complte de lulcre et/ou une disparition des douleurs de repos. Pour
mmoire, 20% des patients en ischmie critique de novo, avec lsions artrielles occlusives
prdominant sur artres jambires meurent au cours de la premire anne et plus de 50% 5 ans.
Chez les sujets prsentant dimportantes co-morbidits, le plus important est le sauvetage prcoce
du membre, plus que les rsultats au long cours. Passer le cap de lischmie critique tout en
conservant une qualit de vie satisfaisante. De plus lchec du traitement endovasculaire ne semble
pas compromettre le recours aux pontages. Le seul risque du traitement endovasculaire, est un
chec de recanalisation et damlioration clinique.
En conclusion, le traitement endovasculaire dans les lsions occlusives des artres jambires
est devenu ces dernires annes le traitement de premire intention puisquil prsente le mme
taux de sauvetage de membres et un taux de complications infrieur. La population des
artriopathies jambires est le plus souvent ge, diabtique, prsentant des co-morbidits
importantes notamment linsuffisance rnale au stade terminale. Cette population fragile dont
lesprance de vie, au stade dischmie critique, est limite, doit bnficier logiquement dune
technique peu invasive et dont les rsultats long terme ne sont pas forcment une priorit. Le plus
important chez ces patients gs est la reprise prcoce de la dambulation
Pr. Patrice CACOUBDepartment of Internal Medicine and Clinical Immunology, CNRS UMR
7211, INSERM U959Pierre & Marie Curie University / National Reference Center for
Autoimmune DiseasesHpital La Piti-Salptrire, Paris, FRANCE
Cette dmarche amricaine a t justifie par le fait que les rsultats . de la prise en charge
des dyslipidmies aux Etats-Unis depuis 10 ans, nont pas suffisamment inflchi la courbe de
progression des maladies cardiovasculaires laissant penser que de nombreux amricains
risque vasculaire ntaient pas sous statine alors quils auraient d ltre. Ces nouvelles
recommandations vont, daprs les calculs de leurs auteurs, augmenter le nombre
damricains recevant une statine denviron 45 millions, ce qui reprsente environ 1/3 des
amricains dge moyen.
Les principales remarques/critiques que lon peut faire cette dmarche par rapport aux
patients europens, notamment franais, sont les suivantes :
-
Il faudra donc attendre les recommandations franaises et/ou europennes qui ne devraient
pas tarder suivre pour savoir quelles sont les mthodes que nous devrons appliquer nos
patients dans les prochains mois concernant la prise en charge de leur dyslipidmie. Mais il
est loin dtre vident, avec les donnes disponibles ce jour, que les recommandations
amricaines doivent tre dupliques automatiquement pour nos patients.
Le risque de TVS sous CHC ou pendant la grossesse est mal connu. Toutefois, une tude
rcente suggre que la CHC est un facteur de risque de TVP important chez les femmes
ayant un antcdent de TVS : 1 thrombose sur 51 utilisatrices de CHC (Roach REJ et al, Blood
2013).
Les questions qui se posent le plus souvent chez une femme ayant eu une TVS concernent la
contraception dune part, la prvention et le traitement dune TVS pendant la grossesse
dautre part.
Selon les Recommandations de lOMS en 2010, le bnfice dune CHC est suprieur au risque
de thrombose. La HAS en 2013 a distingu lATCD de TVS spontane, sur veine saine o le
risque dune CHC est suprieur au bnfice et o une contraception progestative est
prfre.
En ce qui concerne la grossesse, en cas dATCD de TVS, un cho-doppler est conseill et le
port dune compression veineuse est recommand dans tous les cas. En cas de TVS pendant
la grossesse, laddition dune dose prventive ou intermdiaire dHBPM est recommande
pendant une 6 semaines si la TVS est moins de 5 cm des jonctions saphnofmorale ou
saphnopoplite, ou si la TVS a plus de 5cm de long (Chan WS et al, J ObstetGynaecol Can
2014). Les HBPM sont prfres au fondaparinux, sauf sil existe un ATCD de thrombopnie
induite par lhparine. Les TVS tendues la jonction grande saphne-veine fmorale
peuvent relever dun traitement par HBPM dose curative (Afssaps 2009). Ainsi, la dose
dHBPM prventive, intermdiaire ou curative est dtermine en fonction de la localisation
et de la longueur de la TVS et de lexistence de facteur de risque associs (grossesse
gmellaire, poids suprieur 90 kg, immobilisation, thrombophilie biologique). La dure du
traitement est dcide au cas par cas mais le traitement est souvent administr pendant
toute la grossesse avec diminution ventuelle de la dose aprs 2 3 mois de traitement.
M.Perrin, Lyon
Introduction :
Le vocable syndrome post-thrombotique (SPT) aprs thrombose veineuse profonde
proximale (TVPP) regroupe tellement de situations diffrentes au plan anatomo et
physiopathologique et clinique quune rponse globale est impossible.
Mthodes
Nous avons recherch les essais contrls randomiss (ECR) comparant compression versus
non compression ou compression placebo sur ce sujet publis en Anglais et en Franais.
Rsultats
Six ECR ont t identifis.
1/ Brandjes. Lancet 1997
- Compression mdicale au- dessous du genou pendant 2 ans vs. pas de compression. Etude
monocentrique (194 patients).
-Localisation de la TVPP
Iliaque.Non
Veine fmorale commune. ?.
- Critre defficacit utilis: Score de Brandjes non valid.
- Observance au traitement: Excellente : 76%, mauvaise 3%
Conclusion: La Compression prvient la survenue dun SPT. P < 0.001
2/ Ginsberg. Arch Intern Med.2001
Etude monocentrique
(120 patients tude1) ;(47 patients tude 2) ;(35 patients tude 3) . Lanalyse de cette tude
est complexe car elle a t divise en 3 parties. Il semble que les malades naient pas port
de compression la premire anne. Celle- ci a t prescrite aprs 1an ou non
Conclusion: un an la majorit des patients ne prsentent pas de SPT. Chez ceux qui
prsentent un SPT, leur petit nombre ne permet pas de conclusion, mais le port dune
compression ne semble pas procurer un bnfice.
3/ Prandoni. Annals of Internal medicine. 2004
- Compression mdicale au- dessous du genou pendant 2 ans versus pas de compression.
Etudemonocentrique(120 patients)
-Localisation de la TVPP
Iliaque.
Veine fmorale commune. ?.
- Critre defficacit utilis: Score de Villalta valid
Non
20%. ?
Au moment de la DVT, les 53 patients ont t diviss en 2 groupes repos au lit versus
dambulation sous compression pendant 9 jours, puis une compression a t prescrite
tous les patients.
Critre defficacit utilis: Score de Villalta valid
Observance au traitement: Pas dinformation sur lobservance de la compression long
terme.
Conclusion: Le groupe compression dambulation prcoce prsentait un meilleur rsultat
2 ans.
5/ Aschwanden.JVascSurg 2008
Etude multicentrique.(169 patients).
- Compression mdicale au -dessous du genou pendant 6 mois, puis randomisation en 2
groupes : poursuite de la compression vs pas de compression.
- Location de la TVPP
Iliaque :18%
Veine fmorale commune : ?
- Critre defficacit utilis: classe clinique CEAP, Symptmes
- Observance au traitement 91,6%
Conclusion : Le groupe compression avait une symptomatologie moindre lors de la premire
anne, mais pas aprs. Pas de diffrence entre les 2 groupes au plan de la classe cinique
6/ Kahn. Lancet 2013
Etude multicentrique (806 patients).
- Compression mdicale au- dessous du genou pendant 2 ans vs. placbo compression. location de la TVPP
Iliaque :
Veine fmorale commune : 27%.
11.5%
- Critre defficacit utilis: Critre de Ginsberg et score de Villalta tous deux valids.
Observance au traitement: ont t considrs observant les patients portant leur
compression au minimum 3jours/semaine et/10-11hr par jour.
- Lobservance au traitement tait variable en fonction de la longueur du suivi : 1mois
86.4%. 24 mois 55.6%.
Conclusion :Lincidence cumule du SPT tait de 14.2% chez les maladies ayant port une
compression versus 12.7% dans le groupe placebo. P=0.58.En consquence le port dune
compression lastique aprs TVPP ne prvient pas la survenue dun SPT
Discussion.
La classification
Tout dabord cette revue confirme que la classification des TVP en distale et proximale est
un non-sens. Classer dans le mme groupe une thrombose de la veine fmorale et une
thrombose de laxe iliaque- veine fmorale commune ne permet pas de dterminer si on ne
les distingue pas de juger du risque de la survenue dun SPT en fonction de la localisation
initiale de la TVP. Dans les sries de Brandjes et de Prandoni la localisation initiale de la
TVPP ne sont pas documentes alors quelle lest dans lECR de Kahn. Cest une premire
explication des rsultats discordants.
La seconde est lcart considrable dans ces 3 ECR de lobservance: trs importante dans
les tudes hollandaise et italienne, elle est beaucoup plus faible et indiscutablement plus
raliste dans ltude Nord- Amricaine.
Il apparat quavant de tirer des conclusions sur lefficacit relle de la compression
mdicale dans la prvention de la survenue dun SPT aprs DVT proximale que seules des
tudes prospectives moyen et long terme dtaillant la localisation de la DVT et chiffrant
lobservance nous permettront de juger de la relle efficacit de la prescription de la
compression mdicale.
En effet si il tait dmontr clairement que la compression mdicale tait peu efficace
dans les TVP ilio-fmorale commune ce point serait en faveur du traitement par thrombolyse
des TVP dans cette localisation. Il conviendrait de savoir ensuite si la compression amliore
les rsultats long terme du traitement opratoire des TVP ilio-fmorale commune en
dterminant la dure idale de cette compression car lon sait que ladhrence au
traitement compressif diminue avec sa dure.
Il apparat quune collaboration entre les laboratoires de compression et les mdecins
prenant en charge les patients qui prsentent une TVP devrait permettre des
recommandations bases sur des preuves.
ECOLE DE LA THROMBOSE
CONTRACEPTION ORALE ET RISQUE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUX EN 2015
Christian Jamin jamin.ch@gmail.com
I/Introduction
Le risque thrombo embolique veineux (TEV) induit par les contraceptifs estro-progestatifs
(CEP) a enflamm le monde mdiatico-politique franais entre lautomne 2012 et le
printemps 2013, la grande stupfaction des spcialistes du domaine, franais comme
trangers, aucune donne inconteste nouvelle depuis 1995 ne justifiant cette polmique.
Outre les arrire-penses politiques et commerciales dune certaine presse, ceci est
principalement d une mconnaissance des principes lmentaires de lvaluation
mdicale.Cette saga du risque thrombo-embolique veineuse (TEV) sous contraception estroprogestative (CEP) est loin de disparaitre de lactualit, si ce nest mdiatique, au moins
mdicale.
II/ Les tudes rcentes de la littrature en question.
Nous en avons vcu durant lt 2013, trois nouveaux pisodes, avec dune part le dsaveu
de lEurope inflig la France imposant de remettre Diane 35 sur le march, et dautre
part la publication de deux nouvelles mta-analyses (1,2) une revue Cocchrane(3) et de deux
articles princeps (4,5).
1/ La premire mta-analyse ne confirme pas le sur-risque de TEV avec les CEP de 34megnration (3G-4G) (1) OR versus non utilisatrices premire gnration : (1G)= 4,06
(2,66-6,19) seconde gnration (2G)= 3,28 (2,49-4,31) troisime gnration 3G= 4,06 (3,095,32) et quatrime gnration 4G=5,36 (2,78-10,32)
2/ En revanche la mta-analyse du BMJ confirme pour sa part ce sur risque global mais
pour des niveaux de risque trs faibles OR=1,3 (1-1,8) pour 3G versus 2G (2).
Dans cet article est surtout mis en exergue le risque de TEV li la dose dthinyl estradiol
(EE) qui lorsquelle est prise en compte pour les pilules faiblement doses annihile les
diffrences des pilules suivant la gnration du progestatif. OR versus 2G (lvonorgestrel
LNG) doses 20g: 20g EE+ gestodne (GSD) OR= 1 (0,6-1,8) ; et 20 g EE+ dsogestrel
(DSG) OR= 0,7 (0,4-1,1).
3) Cette mme quipe a publi une revue Cocchrane (3) ou est discut le rle conjoint du
progestatif et de la dose dEE. La conclusion de cette revue est que le risque le plus lev est
celui du contraceptif au LNG dos g,
50 le risque intermdiaire avec
g d
30EE
+drospirnone (DSP), 35g d
EE + cyprotrone actate (CPA), et 30/DSG et le plus faible
avec 30/LNG, 20/LNG et 20/GSD. Ils proposent dabandonner la classification des CEP en
gnration et de tenir compte que des rsultats publis pour chaque produit ainsi les
recommandations seront amenes voluer au fil des rsultats des nouvelles tudes.
4/ Deux tudes prospectives lune avec lanneau vaginal 15/DSG (4) et lautre avec le 20/DSG
24/28 tude de surveillance aprs mise sur le march (5) ne trouvent aucune diffrence de
risque entre ces produits et les CEP au LNG.
III/ Analyse des qualits des tudes requises pour comparer deux produits.
1. Premier principe :nous ne pouvons, de manire fiable, comparer des mdicaments, ici les
CEP, que par des tudes de niveau 1 ou 2, savoir randomises en double aveugle.
Mais ces tudes, pour des raisons de faisabilit, ne peuvent inclure quun nombre
raisonnable de femmes. Or, lorsquun vnement indsirable est rare, en loccurrence
potentiellement 2 cas supplmentaires de TEV pour 10 000 utilisatrices par an, ce type
dtude nest pas ralisable puisquil faudrait inclure 500 000 femmes environ suivies
pendant 5 10 ans.
Force est donc de faire appel des tudes observationnelles, au mieux prospectives ou au
pire rtrospectives.
- Les tudes prospectives existent mais, malgr le nombre considrable de femmes
suivies (plus de 100 000), napportent quun nombre limit dvnements, 30 60 au mieux.
En consquence, les diffrences de risque entre les produits atteignent difficilement la
significativit statistique et, de plus, ce qui est parfois mis en exergue (2), ces tudes sont
souvent finances par lindustrie pharmaceutique.
- Les tudes rtrospectives de type mdico-conomique, comme ltude danoise (Lidegaard
2009(6)), qui elles permettent dvaluer le risque sur prs de 3 millions dannes.femmes,
comportent un nombre important de biais rendant leur interprtation trs hasardeuse.
Labsence de randomisation ne garantit pas que les femmes prenant les divers CEP soient
comparables
- Certaines caractristiques linclusion, si elles ne sont pas rparties de manire homogne
entre les groupes, faussent les rsultats.
- Il en est ainsi par exemple du poids et des antcdents familiaux de TEV qui
manquent dans ltude Lidegaard (6).
- Or poids et antcdents familiaux sont deux paramtres qui influent de faon
majeure sur le risque. Rien nexclut ainsi que par exemple le surpoids soit sur
reprsent dans un groupe du fait quun produit ait bnfici dune image de plus
grande innocuit pour cet item, tort ou raison.
Ainsi il a t montr que les femmes prenant des pilules de 3G taient, avant toute
prescription, plus risque que celles sous 2G globalement (7). `
- Dautres donnes, qui impactent encore plus fortement le risque, ne sont pas disponibles,
comme le nombre de nouvelles utilisatricesdans chaque groupe (le risque de thrombose
veineuse est de 3 10 fois (selon les tudes) plus important dans les 6 premiers mois de prise)
(2).
4 tudes (3 prospectives contrles en particulier sur le poids (4,5,8) 1 rtrospective (9)) ont
valu les TEV, uniquement chez les nouvelles utilisatrices.
Dans celles-ci tout sur-risque entre 2G et 3-4G disparat : tudes EURAS (8) :
drospirnone 30 (DRSP) versus 2G, tude TASC : anneau versus 2G (3) tude INAS
20DRSP 24/28 versus 2 G et dans ltude de la FDA : pour lanneau vaginal et le patch,
versus 2G (9).
Dans ltude de la FDA (9) il persiste cependant chez les nouvelles utilisatrices un surrisque sous pilule contenant de la drospirnone OR=1,77 (1,33-2,35) mais le poids et
les antcdents familiaux ne sont pas pris en compte.
Il faut rappeler que les CEP contenant de la drospirnone ont abusivement bnfici
dune communication portant sur un effet plus favorable sur le poids faisant
suspecter une surreprsentation des femmes index de masse corporelle plus lev.
Autre donne manquante : le pourcentage de femmes acniques.
Les femmes acniques sont plus souvent porteuses dun ovaire polykystique (OPK)
et lOPK augmente en lui-mme le risque de TEV surtout en cas de prise dun CEP.
Les femmes acniques prennent prfrentiellement des CEP de 3 et 4 G.
2. Deuxime principe :labsence de randomisation influe aussi sur la qualit du suivi qui peut
diffrer entre les groupes.
- Ainsi le diagnostic de phlbite qui peut tre clinique, biologique ou par dopplerest surestim ou sous-estim suivant la technique utilise (plus de 300% de diffrence suivant la
technique utilise : clinique ou doppler ou prise danticoagulants).
- En particulier il est important que la comparaison ne porte que sur des femmes
hospitalises ou non. En effet lors dune hospitalisation le diagnostic est plus souvent affirm
par doppler quen ville ou la clinique prdomine. Lidegaard (6) lui affirme le diagnostic
lorsque les registres montrent une prise danticoagulants.
- De plus il est aussi plus que probable que les explorations ont t plus pousses chez les
femmes prenant un traitement rput risque major.
-Dans ltude Lidegaard (6) moins de la moiti des diagnostics de phlbites est valide par
doppler.
3. Troisime principe :les mta-analyses ne rsolvent en aucun cas ces divers problmes
bauchs ci-dessus, puisquelles colligent des tudes biaises, donc donnent des rsultats
tout aussi biaiss.
- Certaines mta-analyses (1) permettent cependant, en ne slectionnant que les
moins mauvaises tudes, sur des critres pr-tablis, dattnuer un peu les carences
de chaque tude prise individuellement.
- De plus, lvaluation statistique de lhomognit des rsultats permet, lorsquelle
existe, daccrotre leur crdibilit (valeur Q).
- La rcente mta-analyse publie en aot 2013 (1), rpondant ces critres de
slection des tudes, conclut quil nexiste pas de diffrence prouve de TEV, suivant
les doses destrogne (20-30 g) et le type de progestatif (2, 3 ou 4G), du fait du
croisement des cart-types.
- De plus les tudes ne rpondent pas aux critres dhomognit requis. (1)
4. Quatrime principe :valuer une contraception ne se limite pas extraire certains critres
bouc-missaires comme les TEV.
- En effet une contraception a pour principale qualit dtre contraceptive et par l de
diminuer les accidents lis aux grossesses, poursuivies, mais non dsires (dont le risque de
TEV est plus lev que celui de la contraception 25/10 000) et aux IVG (10).
- Lefficacit des contraceptions mdicales est essentiellement lie lobservance et la
persistance de la mthode et, bien que dans ce domaine les tudes soient pauvres, il est
indniable que certaines femmes sont mieux sous contraceptifs de 3-4G, en particulier peu
doss, pour des raisons de saignements ou de qualit de la peau.
5. Last but not least :reste la possibilit de faire appel des mthodes contraceptives
diffrentes : micro-progestatives per os ou sous forme dimplant, mais ici cest la persistance,
avec ses consquences sur les grossesses et lIVG, qui pche du fait du mdiocre contrle du
cycle.
On peut aussi proposer de favoriser lutilisation des dispositifs intra utrins (DIU) qui ne
bnficient pas des mmes avantages non contraceptifs et dont les risques lis la pose
bien que diffrents des risques vasculaires (perforations utrines 1/1000 ou infections 1/100
la premire anne) ne sont en aucun cas infrieurs en gravit et en incidence.
IV/ Conclusions
Ainsi le sur-risque de TEV sous pilules ex 3-4Gversus ex 2G nest pas prouv de manire
indiscutable du fait en particulier de la faiblesse des risques relatifs <2 trouvs dans ces
tudes de fiabilit discutable et non homognes et du fait que les carts types se
chevauchent.
Cela mritait peut tre une prescription en seconde intention, mais certainement pas un
dremboursement qui pnalise les femmes qui bnficiaient des contraceptifs de 3 et 4G et
encore moins de vouer ces pilules aux gmonies.
Le comit de pharmaco vigilance europen (PRAC) le 11 octobre 2013 insiste sur le faible
niveau de risque des CEP.
Il ne propose pas de choix de premire intention suivant le type de progestatifs en insistant
sur le fait que les diffrences observes suivant le type de progestatifs sont peu importantes.
Il confirme que le rapport bnfice risque des CEP est positif quel que soit le progestatif et
que son texte nimplique aucun changement de contraception chez une femme satisfaite du
produit quelle utilise.
Il ne classe plus les produits en 1, 2, 3, 4 G mais suivant le niveau de risque observ dans les
tudes :
-
Ces CEP sont probablement mis part du fait des tudes discordantes (4,9).
- Produits risques estims plus levs contenant du gestodene du dsogestrel et de
la dropirnone.
- Et enfin produits aux risques non encore valus, contenant du chlormadinone
actate, du dienogest et de nomgestrol actate.
Il insiste surtout juste titre sur la prise en compte des facteurs de risque individuels qui
doivent tre rgulirement rvalus de thromboses artriels ou veineuses et ce
indpendamment du type de progestatifs contenu dans le CEP
Bibliographie
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CANCER-ASSOCIATED DEEP VEIN THROMBOSIS: THE ROLE OF RESIDUAL VEIN THROMBOSIS FOR ASSESSING
THE DURATION OF LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN (THE EXTENDED CANCER-DACU)
Corrado Amato, MD*,Mariasanta Napolitano, MD, PhD1*, GiorgiaSaccullo, MD1*, Simona
Raso2*, Salvatrice Mancuso, MD1*, Alessandra Casuccio, MD3* and Sergio Siragusa, MD1
*Angiology Unit, CardiovascularDepartment,University of Palermo,Italy
1
month (approximately 100 UI anti-FXab.i.d.) then reduced at 75% for the following months.
After 6 months of heparin, the presence of RVT was detected: those without RVT (no-RVT
group) suspended treatment, while those with RVT (RVT group) continued LMWH for up to 2
years. Recurrent thrombosis and/or bleeding events were recorded during treatment and
one year after LMWH withdrawal. Baseline differences between groups were assessed by
the chi-square test (Yates correction) for categorical variables and ANOVA test or KruskalWallis test for parametric and nonparametric analyses. Relative risks (RRs) and 95%
confidence intervals (CIs) were evaluated.
Results. Between January 2009 and April 2011, 211 cancer patients were enrolled; RVT was
detected in 129 patients (61.1%). Recurrent VTE occurred in 19 (14.7%); 4 episodes (3.1%)
occurred while on heparin. Among patients without RVT (82), 3 (3.6%) developed recurrent
VTE (after LMWH therapy). Adjusted HR for RVT vs no-RVT group was 5.8 (95% CI, 1.9 to
19.2; p 0.0003). Three major bleeding events occurred in RVT group and one in no-RVT
group (during LMWH administration). The HR for major bleeding (RVT vs no-RVT group) was
2.58 (95% CI, 0.66 to 12.43;p 0.103). Overall, 44 patients (20.8%) died during follow-up as a
result of cancer progression.
Conclusions. These results indicate that in patients without RVT, a short period of treatment
with a LMWH is sufficient; in those with persistent RVT, treatment extended to 2 years
substantially reduces, but does not eliminate, the risk of recurrent thrombosis. However,
when still on LMWH, the risk for recurrent VTE is low.
ENQUTE
M.E. Vuylsteke
Service de chirurgie vasculaire, Hpital Saint-Andr de Tielt, Belgique.
Objet
Lobjet de la prsente tude est de mesurer lincidence des symptmes chez les patients
souffrant de maladie veineuse chronique et dvaluer linfluence de lge sur la gravit des
symptmes chez les deux sexes.
Matriels et mthodes
Une tude a t ralise en Belgique et au Luxembourg entre les mois de mai et de
septembre 2013. Le recrutement des patients a t effectu par le biais de 406 mdecins
gnralistes. Chaque mdecin gnraliste a examin entre 10 et 20 patients conscutifs gs
de plus de 18 ans. Au total, 6009 patients ont t inclus. Les caractristiques des patients, la
prvalence des facteurs de risque, les symptmes et la classification CEAP ont t
enregistrs. Les mdecins gnralistes ont procd au diagnostic de la maladie veineuse
chronique et valu la ncessit dun traitement. Les patients ayant fait lobjet dun
diagnostic de maladie veineuse chronique ont rempli un questionnaire portant sur leurs
antcdents de problmes aux jambes et obtenu un score de qualit de vie (CIVIQ-14). Ces
donnes ont t converties en un score indiciel global (GIS) CIVIQ.
Rsultats
6009 patients ont particip cette tude. Lge moyen tait de 53,4 ans. 75,2 % des patients
avaient une maladie veineuse chronique (C0s-C6), dont 61,3 % de C2-C6. 64,7 % taient
symptomatiques. Parmi les symptmes les plus courants, on peut citer les jambes
lourdes (70,4 %), des douleurs (54,0 %) et des sensations denflure (52,7 %). La
classification C a t sensiblement plus leve chez les femmes que chez les hommes
(p<0,001). Nous avons dcel une corrlation positive et significative entre lge (en tant que
variable continue) et le nombre de symptmes (p<0,001). Les patientes fminines ont
considrablement plus de symptmes que les patients masculins, et ce dans tous les groupes
dge. Tant chez les femmes que chez les hommes, lge a fait lobjet dune corrlation
ngative avec le score GIS (p<0,001).
Conclusion
La maladie veineuse chronique une maladie trs courante, qui empire avec lge, lequel en
est le principal facteur de risque. Plus lge avance, et plus la classification C est leve, le
nombre des symptmes plus grand et le score GIS (qualit de vie) plus bas. Les femmes
deviennent plus vulnrables cette maladie en vieillissant et elles souffrent souvent dun
stade plus avanc de maladie veineuse chronique.
CHIRURGIE DES VARICES CHEZ LES PATIENTS AGES: EST-CE RAISONNABLE POUR DES INDICATIONS ESTHETIQUES
OU FONCTIONNELLES ?
Paul Pittaluga, Sylvain Chastanet
Riviera Veine Institut
Introduction:
Nous avons voulu valuer la scurit du traitement chirurgical des varices chez les patients
de plus de 80 ans, de faon savoir si lge tait une limite dans le cadre dune indication
esthtique ou fonctionnelle.
Mthode:
Nous avons revu toutes les procdures chirurgicales effectues pour le traitement de varices
dans notre institut depuis du 1/01/04 au 31/3/12 chez les patients gs de plus de 80 ans.
Nous avons exclu les cas de thrombose veineuse superficielle et les patients prsentant des
troubles trophiques (C4, C5, C6 de la classification CEAP).
Rsultats:
Un total de 239 interventions chirurgicales a t ralis chez 158 patients (117 femmes soit
74%) gs de 80 97 ans (moyenne 82,2 ans). Les 239 membres infrieurs traits tait
classs C2 dans 218 cas (91.2%) et C3 dans 21 cas (8.8%). Des symptmes taient prsents
dans 70,3% des cas. Les patients taient avant lintervention sous AVK ou antiagrgants
plaquettaires dans respectivement 2,5% et 5% des cas. Lexploration hmodynamique
retrouvait la prsence dun reflux sur la grande veine saphne dans 124 cas (51,9%), la petite
saphne dans 9 cas (3,8%), une absence de reflux sur une veine saphne dans 54 cas (22,6%)
Conclusion:
Dans notre exprience la ralisation dun traitement chirurgical des varices sous anesthsie
locale tumescente pour des raisons esthtiques ou fonctionnelles est sre et efficace chez
les patients gs de plus de 80 ans.
LAGE (> 75 ANS) NEST PAS UNE CONTRE-INDICATION AU TRAITEMENT DE LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE
VEINEUSE PAR LES AOD
Pr Olivier Hanon, Hpital Broca, Paris
Lintrt des anticoagulants oraux directs (AOD) pour le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) a t valus dans 5 grands essais randomiss en comparaison
aux AVK (EINSTEIN DVT et EINSTEIN PE (Rivaroxaban), RECOVER (Dabigatran),AMPLIFY
(Apixaban), HOKUSAI (Edoxaban)). Ces essais ont inclus des patients gs en moyenne de
56 58 ans dont environs 3 300 sujets de plus de 75 ans (soit 14% des sujets inclus).
Globalement, les rsultats indiquent une efficacit similaire des AOD et des AVK sur le
critre principal (rcidive de MTEV) associs une rduction des vnements
hmorragiques sous AOD (rduction significative des hmorragies majeures dans EINSTEIN
PE et AMPLIFY, rduction des hmorragies cliniquement pertinentes dans RECOVER et
HOKUSAI). Dans tous ces essais, les rsultats sont observs quel que soit lge (> 75 ou < 75
ans). Des analyses pr spcifies des patients les plus fragiles (> 75 ans, faible poids,
clairance de la cratinine entre 30 et 50 ml/min) ont t effectues dans les tudes EINSTEIN
PE et HOKUSAI. Leurs rsultats sont rassurants et indiquent un moindre risque dhmorragie
majeure (de 74% dans ltude EINSTEIN PE) ou une plus grande efficacit dans ltude
HOKUSAI (2.5% de rcidives sous Edoxaban vs 4.8% sous Warfarine, p=0.04).
De faon gnrale, lutilisation des AOD chez le sujet g ncessite des rgles de bon usage
indispensables leur prescription. Lvaluation de la fonction rnale doit tre systmatique
avant linstitution du traitement. Ils sont contre indiqus en cas dinsuffisance rnale svre
dfinie par une clairance de la cratinine < 30 ml/min (calcule avec la formule de
Cockcroft). La surveillance de la clairance de la cratinine est recommande tous les 3 4
mois aprs 75 ans, voire plus souvent en cas dpisode intercurrent aigu (dshydratation,
prise dun mdicament nphrotoxique). Labsence de monitoring impose une bonne
observance thrapeutique, par consquent, linformation thrapeutique reste essentielle
comme pour toute prescription danticoagulant.
Conclusion : Les essais randomiss indiquent un profil bnfice/risque des AOD suprieur
celui des AVK, en cas de MTEV avec en particulier un moindre risque dhmorragies
majeures ou cliniquement pertinentes. Ces
MESURE
rsultats apparaissent indpendants de lge. Les
rgles de bon usage comme lvaluation rgulire
RecommandationRationnel
de la fonction rnale, de lobservance et des comdications sont essentielles leur utilisation
Mode Noir et Blanc
: Interfaces relles
chez le sujet g.
Sonde Linaire > 7Mhz : Rsolution axiale
Paroi distale
Tableau I : Acquisition
Tableau II : Mesure de lEIM
ACQUISITION
: Valide
: Moyenne
Automatique
standard
: Dviation
10mm de long
: Prcision accrue
RecommandationRationnel
Mode B ( pas couleur) : Plus prcis
ACC et Bifurcation
bifurcation
: Situe la
Droite et Gauche
moyenne
: Requis pour la
: Dviation
Diastole
: Reproductibilit
Segment linaire
: Evite remodelage
Multi Incidence ?
: Non prouve
toute la France et non dune seule rgion , dautre part de runir tous les conditions
ncessaires lharmonisation de lacquisition et de la lecture des images chographiques .
- Pour lacquisition certains logiciels permettent un recueil optimal des images
chographiques en procurant lchographiste un index de qualit bas sur le taux de
russite de lanalyse automatique du liser intima-mdia. Au- del de 0.5 on considre que
limage est acceptable car sur une distance de 10mm cela signifie que la mesure a pu tre
ralise sur 5mm soit en moyenne 50 60 valeurs obtenues.
- Pour le traitement des donnes la lecture centralise permet de sassurer de la qualit
dinterprtation des images chographiques. Celle- ci est pratique par des experts eux mmes certifis par la relecture de 300 500 examens et par la comparaison de leurs
rsultats ceux dj obtenus par un relecteur expert.
Ces tudes pidmiologiques permettent dappliquer la mesure des individus car elles
prennent en compte la variance due au type dappareil chographique et celle attribuable
la population concerne . Toutefois il existe encore une variabilit due au logiciel utilis et il
manque actuellement des tudes comparatives entre les diffrents logiciels utiliss par les
constructeurs. Tant que ces donnes ne seront pas notre disposition , on ne pourra
appliquer les rsultats obtenus dans ltude PARC quavec le logiciel utilis dans cette tude.
- Les valeurs normales selon lge et le sexe ainsi que la courbe montrant laugmentation de
lEIM avec le nombre de facteurs de risque (Tableaux III et IV et Fig 1 ), sont les seules
donnes reprsentatives de la population franaise dont nous disposons ce jour.
en temps rel lEIM , lpaisseur et la surface des plaques et le degr de stnose et dditer
des compte rendus (Fig 2,3)
Les donnes centralises automatiquement sont anonymes , et peuvent tre rapidement
retraites si ncessaire. Lapplication peut se connecter sur tout appareil dchographie, ou
traiter les donnes par importation partir dun disque ou dune cl USB. La possibilit de
mettre en commun les examens pratiqus est un avantage aussi important car il est ainsi
possible de concentrer rapidement les donnes concernant une pathologie particulire. Cet
outil permet galement de stocker ses examens partir dendroits diffrents.
Enfin le compte rendu intgre le calcul automatique des EIM droit et gauche et reprsente
par un point sur le graphique la situation du patient par rapport aux valeurs normales (
75me percentile) en fonction de son sexe et son ge.
Hommes
Age,
annes
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
P05
0.464
0.528
0.549
0.569
0.627
P10
0.519
0.560
0.585
0.618
0.647
P25
0.574
0.586
0.637
0.663
0.743
P50
0.616
0.653
0.701
0.738
0.798
P75
0.672
0.705
0.787
0.842
0.907
P90
0.749
0.756
0.836
0.909
0.955
P95
0.772
0.802
0.914
1.030
0.984
Tableau III Valeurs normales ( percentiles) de lEIM chez lhomme. Etude PARC
Femmes
Age,
annes
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
P05
0.467
0.514
0.553
0.575
0.608
P10
0.492
0.539
0.586
0.612
0.658
P25
0.537
0.576
0.619
0.665
0.710
P50
0.588
0.640
0.669
0.752
0.758
P75
0.635
0.691
0.737
0.817
0.841
P90
0.670
0.726
0.789
0.865
0.882
P95
0.687
0.745
0.828
0.906
0.950
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(Naouri M et al BJD 2010) sur 16 patients avec lymphdme, 8 avec lipdme et 8 tmoins
nous avons montr une augmentation dpaisseur du derme chez 100% des cas de
lymphdme avec hypochognicit dermique globale. En revanche lpaisseur dermique
tait identique chez les patients atteints de lipdme et les tmoins. Les experts ont
diagnostiqu sur lchographie le lymphdme dans tous les cas, et aucun cas de lipdme
na t pris pour un lymphdme.
Labsence ddme a t confirme rcemment par Birkballe (BJD 2014), en utilisant la
technique de mesure de limpdance lectrique. La constante dilectrique tissulaire tait de
48.85.2 en cas de lymphdme, et de 29.56.2 en cas de lipdme (p<0.001), alors que
les tmoins avaient une constante de 32.35.7.
De nombreux cas de lipdme ne sont pas correctement diagnostiqus, et mme certains
dentre eux sont pris initialement pour des lymphdmes. Aussi lchographie cutane
haute rsolution est le premier examen pratiquer en cas de doute diagnostique. Il est
moins cher que lIRM ou la lymphoscintigraphie, qui ont des performances diagnostiques
similaires lchographie haute rsolution.
De plus lchographie conventionnelle (mesure de lpaisseur de lhypoderme) et haute
rsolution (mesure de lpaisseur dermique) est le meilleur examen pour objectiver in vivo
lefficacit des traitements du lipdme ou de la cellulite.
Objectifs :
Il s'agit d'une tude prospective destine suivre les donnes chographiques sur une
population de 100 patients pour laquelle nous prsentons les 80 premiers.
Les patients sont suivis partir du marquage pr-opratoire, puis mensuellement pendant
six mois et ceci afin d'valuer :
- la pertinence de certaines images chographiques (repermation canalaire, disruption
paritale, prsence d'un halo inflammatoire, prsence d'une collatrale avec reflux,
thrombose, image en double feuillet ), permettant d'anticiper une ventuelle
repermation sur le dlai de suivi soit six mois,
- le devenir des perforantes (diamtre, reflux),
- le devenir de la saphne jambire souvent concerne par l'occlusion alors que seul le
segment de cuisse est trait en raison des phnomnes de conduction et de convection
thermique,
- la corrlation ventuelle entre l'imagerie chographique de haute rsolution et nos
modles thermiques thoriques ainsi quhistologiques (1,2,3),
- des ratios pouvant tre prdictifs de la repermation, notamment le rapport entre le
LEED (J/cm) et le diamtre de la veine explore,
- le devenir des ples (suprieur et infrieur) de l'occlusion ,
- ce qui peut tre mesur de manire prcise et reproductible sur l'imagerie,
Critres d'inclusion :
Incontinence de grandes saphnes ou de petites saphnes, symptomatiques, dystrophiques,
prsentant un reflux suprieur 15 cm/s, suprieur deux secondes.
Une seule saphne est suivie pour chaque patient afin d'optimiser la corrlation entre
l'occlusion ou la repermation et la classification clinique CEAP de mme que le diamtre
vasculaire.
Critre d'exclusion :
Il s'agit d'une contre-indication telle quelles sont habituellement dcrites dont le laser
endoveineux :
Absolues : thrombose superficielle ou profonde volutive, infection volutive, altration
importante de ltat gnral
Relatives : thrombophilies , allergie aux anesthsiques , hypocoagulabilit svre, difficult
au cathtrisme, grossesse volutive.
Matriel :
Une fois les patients inclus et ayant reu une note d'information, il est not du sexe, l'ge,
l'index de masse corporelle, la classification CEAP.
L'chographe est un Logiq E9 XD CLEAR (General Electrics 2013), La sonde est une L8-18I-D
(15-18 MHz - mode harmonique) dont les rglages doivent rester constants pour toutes les
mesures ( part la focalisation), et ce pour les modes doppler puls, couleur, nergie,
B-Flow noir et blanc et couleur, avec un rglage de la PRF 5 cm/s.
Population :
Les rsultats intermdiaires de ce travail concernent 80 patients. Lge est de 22+/-13,9 ans.
Le sex ratio est de 55 femmes pour 25 hommes. LIMC moyen tait 25,75+/- 5,06. La
classification clinique montrait : C1-100 %, C2-98,75 %, C3-60 %, C4-10 %, C5-3,75 % et C60%. Ep-100 % ? As (1,2,3,4,5) - 1 patient prsentait un syndrome post-thombotique (Ad1415). Pr-100%. Ap17-18.
Mthodes :
Lors du marquage pr-opratoire sont relevs :
Lors du contrle mensuel entre le premier mois et le cinquime mois sont mesurs :
- La distance du ple suprieur le plus loign en terme de permabilit mesure
orthogonalement avec une droite trace entre les deux points suprieurs et
infrieurs de la jonction value en coupe sagittale, le caractre net et adhrent, la
morphologie du ple suprieur,
- la distance entre le ple infrieur et le point de ponction,
- sur chaque repre mesur nouveau partir de point de repre anatomique, le
diamtre individualisable entre les deux parois (zone de diffrenciation
d'chognicit individualisable), l'chognicit du sclrus (anchogne,
hypochogne, isochogne, hyperchogne, disruption paritale, repermation
infrieure ou suprieure 50 %, occlusion),
- le caractre htrogne ou homogne du sclrus,
- le sige ventuel d'une zone dite de transition thermique qui marque la frontire
entre la zone traite par laser, et locclusion de la grande saphne jambire en
gnral lie des mcanismes de convection et de conduction thermique,
- la continence ou le reflux de la jonction saphne-rseau profond, le degr de ce
reflux.
Enfin lors du contrle au sixime mois :
En plus sont mesurs en sus des contrles lors des mois prcdents, la permabilit
ou locclusion persistante de la grande saphne jambire, les caractristiques des
perforantes comparativement au marquage pr-opratoire
Lensemble des donnes sont saisies sur Excel afin de permettre un traitement ultrieur sur
logiciel SAS (Centre Cenbiotech) afint de dgager les ajustements en covariance, tests Khi-2,
Odd-Ration, analyse en rgression logistique.
Rsultats :
Items
Diamtre Jontion (mm)
reflux jonction %
Diamtre 10 cm (mm)
Diamtre 20 cm (mm)
MPO - 80 Pts
8,83+/-2,079
80
5,34+/-2,11
5,52 +/- 2,91
M1 - 65 Pts
7,33+/-1,88
30,03
4,47+/-1,42
4,56+/-1,73
M2-65 Pts
7,05+/-2,05
25,92
3,88+/-1,36
3,56+/-1,57
M3-50 pts
6,42+/-2,5
28
3,17+/-0,97
3,06+/-1,007
Diamtre 30 cm (mm)
Distance du ple suprieur (mm)
4,31+/-1,65
20,02+/-17,58
3,31+/-1,076
20,54+/-18,66
2,92+/-1,08
24,88+/-30,03
Tableau I : Rsultats obtenus du marquage pr-opratoire (MPO) au troisime mois (M1M3) avec les cart-types standards.
Items
M4 - 33 Pts
M5-23 Pts
M6 - 39 Pts
Diamtre Jontion (mm)
6,54+/-1,76
6,18+/-2,18
6,42+/-2,3
reflux jonction %
48,48
34,7
33,33
Diamtre 10 cm (mm)
3,07+/-1,06
2,53+/-0,63
2,24+/-1,19
Diamtre 20 cm (mm)
3,01+/-1,73
2,43+/-1,06
1,93+/-0,89
Diamtre 30 cm (mm)
2,89+/-1,16
2,156+/-0,757
2,03+/-0,87
Distance du ple suprieur (mm)
28,97+/-68,44
23,02+/-33,01
23,31+/-24,48
Tableau II : Rsultats obtenus entre du quatrime au sixime mois (M4-M6) avec les
cart-types standards.
56,128+/-6,48
6,69 +/- 1,67
12,07+/-4,62
12,08+/-4,58
11,43+/-4,76
Discussion :
La repermation apparat au maximum au terme du deuxime mois aprs la procdure. Elle
se caractrise par l'apparition de petits chenaux multiples, incontinents, s'largissant et
confluant progressivement. Elle apparait essentiellement sur les segments ectasiques, l o
le ratio LEED/Diamtre est dfavorable comme la jonction (ex : 6,69+/-1,67) alors quil se
situe entre 11 et 12 +/- 4 environ pour le tronc saphne.
Elle sidentifie en fin dvolution par un liser hyperchogne et htrogne autour dune
zone anchogne de tonalit liquidienne avec reflux en cho-Doppler. Le dbit de ce reflux
peut tre calcul automatiquement.
Ce ratio entre le LEED moyen consign dans le compte rendu opratoire et le diamtre du
segment explor au marquage pr-opratoire peut tre un lment intressant pour
valuer un seuil au-del duquel la repermation est statistiquement significative. Il pourrait
en tre de mme pour la mesure de l'paisseur paritale normale lors du marquage propratoire.
Le plus prcis serait lnergie (J) dlivre rapporte au volume saphne trait . Il faudrait
mesurer le diamtre saphne tous les 5 cm en position debout, en faire une moyenne (D)
rapporter la longueur de vaisseau (H) traiter (V = H X . /4).
Un reflux persistant la jonction peut tre bref il sagit alors dune jonction en cul de sac
la premire et la seconde valvule ayant t lses. Il peut tre un reflux long en faveur dune
collatrale persistante sclroser quil convient de rechercher.
Les ractions hyperalgiques peu frquentes en raison d'une meilleure adaptation des
paramtres et des fibres, sont lies la prsence d'une disruption paritale, la prsence d'un
halo pri-veineux hyperchogne et homogne compar au tissu environnant ntant pas
forcment concomitante la disruption paritale. Elle peut traduire une raction
inflammatoire biochimique secondaire la raction photothermique.
La radiofrquence, la sclrose la mousse montrent frquemment un sclrus d'aspect
homogne, hypochogne quon estime tre de bonne augure pour la sclrose future. La
garantie d'une occlusion certaine, peut avoir un aspect chographique diffrent pour le laser
endoveineux notamment le caractre htrogne, hyperchogne que l'on observe
frquemment au tiers suprieur de la saphne. En effet, le chirurgien traite le plus souvent
avec une intensit laser suprieure comparativement aux deux tiers infrieurs de la saphne
.
Ces images montrent dabord un sclrushypochogne et htrogne qui au dcours du
premier au troisime mois devient isochogne et daspect trabculaire . Dans un
troisime temps la lumire vasculaire devient moins hypochogne puis isochogne tout
en devenant homogne. Ces observations sont bien corrles aux travaux histologiques de
Heger (4,5):
Du 8 au 21 me jour :
Invasion cellulaire (cellules immunit et fibroblastes
Angiognse et novascularisarion
Migration de macrophages et dhistiocytes vers lintrieur du vaisseau
Colonisation pas les fibroblastes dans les segments de paroi ncrotiques
Organisation du thrombus (dgradation osinophiles, infiltration endothliale et de
phagocytes)
Formation dun interface thrombo-intimal (Aspect trabculaire ?)
Colonisation des rsidus carbons par les macrophages et les polynuclaires
neutrophiles
Conclusion :
Les technologies de type B-Flow sont utiles pour mieux dpister la repermation.
Lutilisation de la 3D et de la 4D plus longues raliser n'apparaissent pas apporter un
bnfice supplmentaire. Lvaluation de lchelle de densit de gris chographique pourrait
aussi tre utile afin d'extrapoler partir des images, l'effet thermique du laser endoveineux
sur la veine et le tissu environnant, et ceci en fonction de modles thoriques prtablis.
Le terme un mois le contrle cho-doppler parait pertinent, il permet d'optimiser le dlai
partir duquel le traitement sclrosant pourrait complter la repermation.
La morphologie du ple suprieur ne parat pas dterminante pour prdire une
repermation. Son aspect est corrl aux conditions hmodynamiques de la veine fmorale
ou poplite et probablement la fibrinolyse du patient.
Il nous apparat impratif de mesurer les mmes choses. Ce qui nous semble le plus fiable
est la distance entre deux parois veineuses individualisables soit le versant interne de
l'endosclrose. Les rglages de lchographe et la programmation des sondes doivent rester
constants pour rester comparatif.
Une repermation suprieure 50 % en diamtre est le plus souvent identifiable au premier
mois est dfinitive et ncessite une sclrothrapie sous chographie dbute environ 2 mois
aprs la procdure, les ractions inflammatoires ayant rgress
Le contrle six mois doit mentionner l'occlusion ou la permabilit de la saphne jambire
pour le traitement de la grande saphne.
La zone de transition thermique est facilement identifiable avec un appareil de haute
rsolution. Sa hauteur peut tre mentionne dans ce compte rendu cho-doppler. On
observe une rupture brutale avec un sclrushypochogne et homogne. Ce sclrus est li
la conduction thermique du sang alors que la veine jambire nest pas lasrise.
Enfin une nouvelle classification du contrle chographique pourrait tre labore afin de
comparer avec les autres techniques docclusion saphne en mesurant les mmes
paramtres.
Rfrences :
En consultation nous voyons trop dulcres variqueux tiquets ulcre mixte qui ne
bnficient daucune stratgie thrapeutique comme si la double tiologie interdisait :
- lradication endoveineuse des varices,
- la compressothrapie,
- la revascularisation artrielle mdicale ou mdicochirurgicale.
De plus certains praticiens de terrain prtendent que lulcre mixte nexiste pas.
Soit il est variqueux et lradication des varices associe une compressothrapie permet sa
gurison; soit il ne cicatrise pas aprs une radication complte et une autre tiologie
principale doit tre envisage.
Aussi nous proposons de dfinir un ulcre par son tiologie principale, par exemple
variqueuse (la plus frquente en Europe, 90% des cas) et de lui associer, si besoin, des
tiologies secondaires comme artritique, post-thrombotique, mtabolique, infectieux,
sdentarit
Bien sr, en fonction des examens et de lvolution sous traitement le caractre principale
ou secondaire de ces diagnostics tiologiques sera rediscut.
Ainsi une vritable stratgie thrapeutique peut-tre mise en place en gardant toujours
lesprit quun ulcre est avant tout variqueux et en pratiquant ds la premire consultation
un cho-doppler veineux sur un patient debout, membres infrieurs compltement nus, puis
artrio-veineux en position couch, sans oublier en cas de doute les biopsies cutanes et la
biologie.
Rsultats. Vingt-et-un patients, 11 femmes et 10 hommes, d'ge moyen 71+/-7 ans ont
particip l'tude. Douze avaient des antcdents de thrombose veineuse profonde. Les
classes "C" CEAP des 42 membres examins taient : C0-C2: n=17; C3: n=10; C4: n=9 et C5:
n=6. Un reflux veineux profond tait retrouv au niveau de 12 membres, seulement un
reflux superficiel dans 27 membre, et une absence de reflux significatif dans 13 membres.
Les rsultats les plus intressants de l'analyse des paramtres capillaroscopiques
concernent la densit capillaire qui diminue avec avec les rangs croissants de classes "C"
CEAP (P<0.001) au niveau de la mallole mdiale, rduction qui devient trs nette ds la
classe 4a.
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Pressure and Resistance (in vitro stiffness) can be obtained at any point on this curve.
Discussion and Conclusion
For MCB, more precise studies should be performed taking into account the number of turns
applied. However theses results support previous studies on hysteresis by demonstrating
the convex hysteresis curve contour for long-stretch bandages recently described in the
literature.
For MCS, the results we present offer a better understanding of what actually happens. The
convex form of hysteresis curve is their characteristic, but our study did not take into
account variation in types of material. These data should be correlated with in vivo
interface measurements in order to obtain better practical consequences.
Prescribing MCS: In most countries it is not a simple matter to correctly prescribe a MCS.
This study demonstrates that hysteresis curves give the relationship between the size of
MCS (or patient ankle perimeter in cm) and pressure delivered, i.e. the correct "dosage"
for a given situation. Correct prescription of stockings would be facilitated if
manufacturers would provide the hysteresis curves for each of their stocking.
Such measures would also help avoid the use of compression class systems, which vary
significantly from country to country.
Rfrences
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PLAIES ET CICATRISATION
U LCERE
DE
B URULI :
H OPITAL
ET EN BROUSSE
Deep Venous Surgery and Tissue Repair International Centre, Cardiovascular Departement,
Hesperia Hospital, Modena (MO)- Italy
Rsum
Introduction
Lulcre de Buruli (UB) est du Micobacteriumulcerans(MU), et cest une pathologie en
expansion rapide dans plusieurs pays du monde et en particulier dans les rgions tropicales
et subtropicales de lAfrique. Bien que les vecteurs et les moyens de transmissions soient,
jusquaujourdhui, inconnus, on suppose que la transmission de lUB est associe aux
activits humaines dans leau; on suppose aussi que la diffusion de lUB est lie lutilisation
du sol. Ces hypothses sont soutenues par plusieurs tudes locales surtout dans les villages.
Lobjectif de cette tude est destimer lincidence de lUB dans une zone isole du Bnin
(Zinvi) et dvaluer les caractristiques de la pathologie, les thrapies utilises et les
rsultats.
Rsultats
Dans la priode du 2005 au 2009 lUB est plus diffus parmi la population pdiatrique,
touchant surtout en forme ulcreuse, principalement les membres infrieurs et suprieurs,
mme si le nombre de nouveaux cas observs est rgulirement diminu dans le temps. Par
contre, dans les zones o la vgtation consiste principalement en arbustes typiques de la
brousse nous avons document un accroissement de la forme chronique dUB (dure > di 3
mois).
Le traitement administr en hpital (chirurgie) et dans les centres de sant repartis dans la
brousse (ozonethrapie) a conduit la gurison de presque tous les patients dans une
priode denvirons 2 mois, sans squelles importantes.
Conclusions
Notre observation semble confirmer que lUB aigu soit en baisse mme dans une des zones
les plus isole du Benin, grce une thrapie correcte, administre dans un centre bien
quip, permettant ainsi de rsoudre la plus part des cas. Par contre dans les zones plus
loignes de la brousse, laugmentation documente des cas dUB chronique a t rsolue
avec le traitement localis dozonethrapie.
RF may be useful to define MetS. Many studies have shown that patients with metabolic
syndrome have more prevalent and greater risk to develop CVD.In these studies, the
metabolic syndrome is associated with a 2-fold increase in cardiovascular outcomes and a
1.5-fold increase in all-cause mortality.
Methods and results: in one of our studies, we included 947 consecutive patients
underwent to clinical evaluation between the 1997-2002 to compare the difference of the
three established diagnostic criteria of METS, developed by Adult Treatment Panel III (ATP
III), American Heart Association (AHA) and National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI),
and International Diabetes Federation (IDF), with regard to the prevalence of the syndrome
and the ability to correctly identify individuals with cardiovascular or cerebrovascular disease
or subclinical atherosclerosis. We found that the METS prevalence was 37% in ATPIII
subjects, 36% in AHA/NHLBI subjects and 43% in IDF subjects. Excluding patients with
diabetes (n=259), the METS prevalence ranged from 32% (ATPIII and AHA/NHLBI subjects) to
40% (IDF subjects). METS-positive subjects had significant incidence of carotid
atherosclerosis (p < 0.05) and cardiovascular events (p < 0.05) than METS-negative subjects.
In another study, we evaluated a population of 529 asymptomatic patients (mean age 62
12.8 years), performing at baseline the ultrasound examination of Carotid intima-media
thickness. A 20 years follow-up study was carried out in order to estimate the incidence of
cerebro and cardiovascular, fatal and non fatal, events (AMI, stroke, abdominal aortic
aneurysm, TIA, angina pectoris).We found that patients suffering from MetS showed
reduced survival and a higher prevalence of all cerebro and cardiovascular events (144 vs.
98, p < 0.0001) and of all non-fatal CV events (120 vs. 79, p < 0.0001). We demonstrated also
that patients with MetS had higher mean values of carotid intima-media thickness and more
asymptomatic carotid plaque compared to individuals without MetS (68.12% vs.
57.5% p < 0.01; OR = 1.58 with C.I.95% = 1.102.28, p < 0.01). The presence of the MetS
determined an increased risk of cardiovascular events above all in patients with preclinical
carotid atherosclerosis.
Conclusions: Patients with MetS have a higher cardiovascular risk irrespective of the several
definitions. It can be explained by atherosclerotic changes: the components of MetS interact
to affect vascular thickness synergistically and promote the development of subclinical
atherosclerosis and, in the long term follow-up, an increased incidence of all fatal and nonfatal cerebro- and cardiovascular events. So we recommend to prevent the development of
MetS abnormalities with physical activity and appropriate diet and to investigate the
presence of subclinical atherosclerosis by echo-color-Doppler in order to stratify more
accurately the global CV risk.
Almonte, Cardiloga-Angiloga-Linfloga
Esther
Feliz,
Dermatloga-
Actuellement, la diabte est considr comme une pidmie dans le monde. Cest la maladie
mtabolique la plus rpandue, plus de 347 millions de personnes sont atteintes de diabte
particulier dans des pays comme le ntre, en voie de dveloppement. Nous devons donc
mener une campagne de prvention, en collaboration avec les autorits de sant menant
une ducation de la population gnrale (recommandations pour une alimentation saine et
une changement du mode de vie, lutter contre le sdentarisme).
Nous devons nousprparer aussi prvenir les principales causes de dcs pour les
diabtiques, comme les complications macrovasculaires ( maladie coronarienne, maladie
vasculaire crbrale et la maladie artrielle priphrique) ainsi que celles touchant la
microcirculation ( rtinopathie, la nphropathie et neuropathie).
tablir des protocoles pour la stratification du risque de la neuropathie
diabtique,principales causes des ulcres du pied et les amputations, chez ces patients.
La recherche de neuropathie des petites fibres doit tre systmatique - avec test de
monofilament simple et peu coteuse )- ds le diagnostic de diabte, pour tablir ainsi le
niveau de risque du patient.
Voil pourquoi nous recommandons le dveloppement des Units de Prvention du Pied
diabtique avec un personnel mdical comptent, entrain sur le sujet , afin d'viter cette
complication redoutable.
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ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET EVOLUTIFS DES ACCES VASCULAIRES POUR HEMODIALYSE AU SENEGAL : ETUDE
TRANSVERSALE ENTRE EN 2014.
Seck SM, Diop-Dia A, Dia DG, Kane Ad, Ka EF, Dahaba M.UFR des Sciences de la Sant, Universit
Gaston Berger,
Introduction :Un abord vasculaire (AV) de qualit est indispensable pour la pratique de
l'hmodialyse. La fistule artrio-veineuse (FAV) native constitue l'AV de choix mais son taux
dutilisation est trs variable d'un pays un autre.
L'objectif de notre tude tait de dcrire les aspects cliniques et volutifs des AV chez les
hmodialyss au Sngal.
Patients et Mthode :Il s'agit d'une tude descriptive multicentrique allant du 1er avril au 1er juin
2014 ayant inclus 268 patients dialyss dans quatre centres d'hmodialyse. Les donnes
sociodmographiques, cliniques et volutives des patients taient recueillies partir des dossiers
mdicaux de dialyse des patients. L'analyse statistique tait faite l'aide du logiciel Stata 12.0.
Rsultats :Lge moyen des patients tait de 51,6 12 ans (24-83 ans) avec un sex-ratio de 1,17. L'AV
initial tait un cathter temporaire dans 76% des cas et une FAV pour 14%. La dure moyenne du
premier cathter tait de 53 14 jours (7-182 jours). Les complications infectieuses taient domines
par les infections sur cathters temporaires (6,5 pour 1000 jours-patients), les thromboses (2,2 pour
1000 jours-patients) et les saignements (1,5 pour 1000 jours-patients). Le sige fmoral (OR = 1,02;
p = 0,03) et la dure du cathter (OR = 1,85; p<0,01) taient associs un risque plus lev
d'infection. Vingt-neuf dcs (10,8%) taient lis directement l'AV (21 sepsis svres, 04 cas
dhmorragie massive, 03 thrombophlbite de la veine hte et 01 hmatome cervical compressif).
Conclusion : Les AV sont responsables d'une importante morbi-mortalit notamment infectieuse
chez nos hmodialyss. La collaboration entre gnralistes, nphrologues et chirurgiens est
indispensable pour une prise en charge efficace des patients et la confection des FAV avant le stade
dinsuffisance rnale terminale.