Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. H. M. Hidayat Santoso, Sp.PD
Disusun Oleh :
Kunthi Rahmawati
H2A010029
Disusun Oleh:
Kunthi Rahmawati
H2A010029
BAB I
PENDAHULUAN
CATATAN MEDIS
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. D
Usia
: 34 tahun
Alamat
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Status
: Menikah
No. CM
: 00144275
: 8 September 2014
ANAMNESE
Anamnese dilakukan secara autoanamnese dan alloanamnese pada
tanggal 8 September 2014 pukul 08:00 WIB di UGD
Keluhan Utama
: BAB hitam
: disangkal
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
: disangkal
III.
Kebiasaan merokok
: disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 8 September 2014 di
Bangsal.
1. KEADAAN UMUM
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos mentis
2. TANDA VITAL
-
Nadi
Suhu
3. STATUS GENERALIS
a. Kepala
Kesan mesosefal
b. Mata
Sklera ikterus (-/-), Konjungtiva palpebra anemis (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+)
c. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-)
d. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)
e. Telinga
Darah
(-/-),
nyeri
pendengaran(-/-).
tekan
mastoid
(-/-),
gangguan
fungsi
f. Leher
Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal),
nyeri tekan (-).
g.
Thorax
Pulmo
Dextra
Sinistra
Pulmo Depan
Inspeksi
Diameter
Lateral=Antero posterior.
Hemithorax
Simetris
Statis Dinamis.
Palpasi
Stem fremitus normal
kanan sama dengan kiri.
Nyeri tekan (-).
Pelebaran SIC (-).
Arcus costa normal.
Perkusi
Sonor seluruh lapang
paru
Auskultasi Suara
dasar
paru
vesikuler (+), wheezing
(-), ronki (-)
Pulmo Belakang
Diameter
Lateral=Antero posterior.
Hemithorax
Simetris
Statis Dinamis.
Stem fremitus normal
kanan sama dengan kiri.
Nyeri tekan (-).
Pelebaran SIC (-).
Arcus costa normal.
Sonor seluruh lapang
paru
Suara
dasar
paru
vesikuler (+), wheezing
(-), ronki (-)
Palpasi
paru
paru
Perkusi
Auskultasi
Suara
dasar
paru Suara
dasar
paru
vesikuler (+), wheezing vesikuler (+), wheezing
(-), ronki (-)
(-), ronki (-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi :
Batas atas jantung
Pinggang jantung
Auskultasi
h. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
i. Ekstremitas
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Pitting Oedem
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
-/-
-/-
Capillary Refill
Palmar eritem
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Lengkap
Hb
:6
[12 - 16] g%
HT
: 19
[36 - 46] %
Leukosit
: 3500
[4 - 10] ribu/ul
Eritrosit
: 2,25
[4 - 5] ribu/ul
Trombosit : 221000
b. Kimia Darah
GDS
: 119
[<200] mg/dl
Ureum
: 20
Kreatin
: 0.4
SGOT
: 78
[<31] U/I
V.
SGPT
: 28
Hbs-Ag
:-
[<31] U/I
[6,2-8,4] g/dl
Albumin
:3
[3,5-5,5] U/I
Asam urat
: 5,0
[2,5-6,5] mg/dl
Cholesterol : 92
Trigliseride : 70
RESUME
Pasien mengeluh BAB hitam sejak 1 minggu yang lalu. Demam
(+) naik turun tidak tentu waktunya. Mual (+), muntah (+) berupa apa
yang dimakan. BAK tak ada keluhan.
-
Nadi
Suhu
Hb
:6
[12 - 16] g%
HT
: 19
[36 - 46] %
Leukosit
: 3500
[4 - 10] ribu/ul
Eritrosit
: 2,25
[4 - 5] ribu/ul
Trombosit
: 221000
GDS
: 119
[<200] mg/dl
Ureum
: 20
Kreatin
: 0.4
SGOT
: 78
[<31] U/I
SGPT
: 28
[<31] U/I
Hbs-Ag
:-
Protein total
: 6,0
[6,2-8,4] g/dl
Albumin
:3
[3,5-5,5] U/I
Asam urat
: 5,0
[2,5-6,5] mg/dl
VI.
Cholesterol
: 92
Trigliseride
: 70
DAFTAR ABNORMALITAS
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
5. RR : 24x/menit
2. Mual
6. T : 38
7. Nyeri
3. Muntah
8. Hb 6
tekan
epigastrik
4. Demam
VII.
DIAGNOSIS BANDING
1. Hematemesis melena
2. Haemmoroid
MASALAH AKTIF
1. 1, 2, 3,4,5,6,7,8 hematemesis melena
::-
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
IpTx
PROGNOSIS
1. Quo ad vitam
: dubia ad bonam
2. Quo ad sanam
: dubia ad bonam
3. Quo ad Fungsionam
: dubia ad bonam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Perdarahan Saluran Cerna Atas
Definisi
Perdarahan saluran cerna bahagian atas (didefinisikan sebagai
perdarahan yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada
duodenum distal. Sebagian besar perdarahan saluran cerna bahagian atas
terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease)
(yang disebabkan oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi
non-steroid (OAINS) atau alkohol). Robekan Mallory-Weiss, varises
esofagus, dan gastritis merupakan penyebab perdarahan saluran cerna
bahagian atas yang jarang. (Dubey, S., 2008)
Gambaran Umum
Perdarahan saluran cerna bahagian atas dapat bermanifestasi klinis
mulai dari yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada
keadaan yang mengancam hidup. Hematemesis adalah muntah darah segar
(merah segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi
adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum
Treitz. Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama dari
duodenum dapat pula bermanifestasi dalam bentuk melena. Hematokezia
(darah segar keluar per anum) biasanya berasal dari perdarahan saluran
cerna bagian bawah (kolon). Maroon stools (feses berwarna merah hati)
dapat berasal dari perdarahan kolon bagian proksimal (ileo-caecal).
(Djojoningrat, D., 2006)
Upper gastrointestinal tract bleeding (UGI bleeding) atau lebih dikenal
perdarahan saluran cerna bahagian atas memiliki prevalensi sekitar 75 %
hingga 80 % dari seluruh kasus perdarahan akut saluran cerna.
Insidensinya telah menurun, tetapi angka kematian dari perdarahan akut
Stress Ulcer
Dari buku Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology
dikatakan bahwa hingga saat ini masih belum dipahami bagaimana
terjadinya stress ulcer, tetapi banyak dikaitkan dengan hipersekresi
daripada asam pada beberapa pasien, mucosal ischemia, dan alterasi pada
mucus gastric. (Jutabha, R., et al. 2003)
Medication-Induced Ulcer
Berbagai
macam
pengobatan
berperan
penting
dalam
cerna bahagian atas akut. Paling sering, aspirin dan NSAIDs dapat
menyebabkan erosi gastroduodenal atau ulcers, khususnya pada pasien
lanjut usia. (Jutabha, R., et al. 2003)
Mallory-Weiss Tear
Mallory- Weiss Tear muncul pada bagian distal esophagus di
bagian gastroesophageal junction. Perdarahan muncul ketika luka sobekan
telah melibatkan esophageal venous atau arterial plexus. Pasien dengan
hipertensi portal dapat meningkatkan resiko daripada perdarahan oleh
Mallory-Weiss Tear dibandingkan dengan pasien hipertensi non-portal.
Sekitar 1000 pasien di University of California Los Angeles datang
ke ICU dengan perdarahan saluran cerna bahagian atas yang berat,
Mallory-Weiss Tear adalah diagnosis keempat yang menyebabkan
perdarahan saluran cerna bahagian atas, terhitung sekitar 5 % dari seluruh
kasus. (Jutabha, R., et al. 2003)
Gastroesophageal Varices
Esophageal varices dan gastric varices adalah vena collateral yang
berkembang sebagai hasil dari hipertensi sistemik ataupun hipertensi
segmental portal. Beberapa penyebab dari hipertensi portal termasuk
prehepatic thrombosis, penyakit hati, dan penyakit postsinusoidal.
Hepatitis B dan C serta penyakit alkoholic liver adalah penyakit yang
paling sering menimbulkan penyakit hipertensi portal intrahepatic di
Amerika Serikat. (Jutabha, R., et al. 2003)
Gejala Klinis
Gejala klinis perdarahan saluran cerna:
Ada 3 gejala khas, yaitu:
1. Hematemesis
Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran
cerna atas, yang berwarna coklat merah atau coffee ground. (Porter,
R.S., et al., 2008)
2. Hematochezia
Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran
cerna bahagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran
cerna bahagian atas yang sudah berat. (Porter, R.S., et al., 2008)
3. Melena
Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran
bercampur asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran
cerna bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon
bahagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya. (Porter, R.S., et al.,
2008)
Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau
dyspnea. (Laine, L., 2008)
Studi meta-analysis mendokumentasikan insidensi dari gejala
klinis UGIB akut sebagai berikut: Hematemesis - 40-50%, Melena - 7080%, Hematochezia - 15-20%, Hematochezia disertai melena - 90-98%,
Syncope - 14.4%, Presyncope - 43.2%, Dyspepsia - 18%, Nyeri epigastric
- 41%, Heartburn - 21%, Diffuse nyeri abdominal - 10%, Dysphagia - 5%,
Berat badan turun - 12%, dan Jaundice - 5.2% (Caestecker, J.d., 2011)
Diagnosis
Diagnosis dapat dibuat berdasarkan inspeksi muntahan pasien atau
pemasangan selang nasogastric (NGT, nasogastric tube) dan deteksi darah
yang jelas terlihat; cairan bercampur darah, atau ampas kopi Namun,
aspirat perdarahan telah berhenti, intermiten, atau tidak dapat dideteksi
akibat spasme pilorik. (Dubey S., 2008)
Pada semua pasien dengan perdarahan saluran gastrointestinal
(GIT) perlu dimasukkan pipa nasogastrik dengan melakukan aspirasi isi
lambung. Hal ini terutama penting apabila perdarahan tidak jelas. Tujuan
dari tindakan ini adalah:
1. Menentukan tempat perdarahan.
2. Memperkirakan jumlah perdarahan dan apakah perdarahan telah
berhenti. (Soeprapto, P., et al., 2010)
Angiography
dapat
digunakan
untuk
mendiagnosa
dan
radiographic
imaging
biasanya
tidak
terlalu
Endoskopi
Definisi Endoskopi
Endoskopi adalah suatu alat untuk melihat ke bagian dalam tubuh
dengan menggunakan suatu selang fiberoptik yang disesuaikan dengan
sistem kerja lapangan pandang manusia sehingga memungkinkan kita
untuk melakukan pemeriksaan pada organ-organ bagian dalam tubuh
manusia. (Wong, L.M., et al., 2008)
Prinsip Dasar Endoskopi
Prinsip Kerja Endoskopi Fleksibel meliputi:
1. Control Head.
2. Flexible Shaft yang dilengkapi dengan manoeverable tip.
3. Head sendiri yang dihubungkan dengan sumber cahaya via
umbilical cord dan melalui saluran yang lain akan mengalirkan udara/ air,
suction dan sebagainya saluran suction juga bisa dipakai untuk
memasukkan alat diagnostik seperti forsep biopsy dan alat- alat
perlengkapan terapetik yang lain. (Putra, D.S., 2009)
a. Indikasi
Indikasi endoskopi, yaitu: perdarahan saluran cerna bagian atas
(SCBA), dyspepsia, disfagia, odinofagia, nyeri epigastrium kronis,
kecurigaan obsruksi outlet, survey endoskopi, curiga keganasan, dan nyeri
dada tidak khas (Putra, D.S., 2009).
Mallory-Weiss Tear
Gastroesophageal varices
BAB III
PEMBAHASAN
Perdarahan saluran cerna bagian atas dapat bermanifestasi klinis mulai
dari yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang
mengancam hidup. Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau
hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya perdarahan saluran
cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz. Perdarahan saluran cerna
bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum dapat pula bermanifestasi dalam
bentuk melena.
Pada pasien didapatkan BAB hitam sejak 1 minggu yang lalu. Demam
(+) naik turun tidak tentu waktunya. Mual (+), muntah (+) berupa apa yang
dimakan dan agak kemerahan. BAK tak ada keluhan. Pada bagian abdomen
didapatkan nyeri tekan (+). Penanganan pasien dengan perdarahan saluran cerna
dengan pemberian PPI (Inj. Omeprazole) untuk mengurangi perdarahan atau bisa
diberikan antikoagulan jika perdarahan masif dan antibiotic untuk mencegah
infeksi sekunder.
Keberhasilan pengobatan dapat dievaluasi dalam waktu beberapa hari
dengan melihat gejala klinis seperti hematemesis dan melenanya masih terjadi
atau tidak pada pasien tersebut, dan melihat apakah ada demam atau tidak untuk
menyingkirkan adanya infeksi sekunder yang terjadi.
BAB IV
KESIMPULAN
1.
2.
3.
4.
Komplikasi utama dari Hematemesis melena ini adalah anemia dan dapat
menyebabkan syok hipovolemik.
5.
6.
DAFTAR PUSTAKA
1. Siti Nurdjanah. Sirosis Hepatis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alvi I,
Simadibrata MK, Setiati S (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 5th ed.
Jakarta; Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.
2009. Page 668-673.
2. Raymon T.Chung, Daniel K.Podolsky. Cirrhosis and its complications. In :
Kasper DL et.al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 16th
Edition. USA : Mc-Graw Hill; 2005. p. 1858-62.
3. Riley TR, Taheri M, Schreibman IR. Does weight history affect fibrosis in
the setting of chronic liver disease?. J Gastrointestin Liver Dis. 2009.
18(3):299-302.
4. Sutadi SM. Sirosis hati. Usu repository. 2003. [cited on 2011 February
23rd]. Available from : URL : http:// repository.usu.ac.id/ bitstream/
123456789 /3386/1/ penydalam-srimaryani5.pdf
5. Hirlan. Ascites. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alvi I, Simadibrata MK,
Setiati S (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 5th ed. Jakarta;
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia. 2009.
Page 668-673.
6. Rima A.M. Complication of chronic liver disease. PSAP VII.
Gastroenterology and nutrition.
7. Rita sood. Clinical medicine Ascites Diagnosis and management. New
Delhi : Departement of Medicine All India institute of medical Sciences.
110 029
8. Runyon, Bruce, MD. Serum Ascites Albumin Gradient. Diagnosis and
evaluation of patient with ascites. Update v11.2. 2003. internal medicine
9. Don C. Rockey, Scott L. Friedman. 2006. Hepatic Fibrosis And Cirrhosis.
[cited
on
2014
June
29rd].
Available
from:
https://www.us.elsevierhealth.com/media/us/samplechapters/97814160325
88/9781416032588.pdf