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TCNICAS MANUALES EN LA MUECA (2 Parte)

Tcnicas para el quiste Sinovial

El quiste sinovial en la mueca, tambin conocido como ganglin, es una

fuga de lquido sinovial a travs de un estrecho conducto en un plano de
clivage o de relacin intersea, que encuentra una zona dbil en la fascia
profunda (el retinculo interseo), por donde emerge hacia la zona superficial,
desplazando tendones, vasos o nervios en su recorrido y produciendo un
relieve en la piel que al palparlo nos indica que debajo hay una masa a tensin,
al aumentar tambin la tensin intersea.
A veces, en el plano profundo se produce un mecanismo de vlvula entre los
tejidos contiguos, que permite salir el lquido, pero impide su retoro a la
articulacin o al espacio interseo, con lo que el quiste crece con los esfuerzos
que suponen mayor presin intraarticular, y cada vez su tamao y su tensin
son mayores.
Su tratamiento muchas veces requiere de la ciruga, pero se debe intentar
antes su tratamiento conservador.

La puncin evacuadora no siempre va bien, aunque en quistes muy pequeos

puede ser una solucin si su evacuacin va seguida de la destruccin de sus
paredes a punta de aguja (tratamiento percutneo) y de inmovilizacin
compresiva durante unos das.

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La reduccin por presin se efecta mediante presin reforzada con el pulgar
mientras se procede a la movilizacin pasiva de la articulacin o articulaciones
de procedencia del quiste, tal como hacen los prcticos y ms de un curandero,
y que es la tcnica preferida por nosotros.

En cuanto a la rotura brusca del mismo mediante contusin directa con un

objeto romo y pesado (el clsico golpe de vademcum de los mdicos
antiguos), nos parece simplemente una barbaridad.

Tcnicas para la articulacin Radiocarpiana

Hay que considerar la articulacin radiocarpiana como una articulacin

multifuncional, al presentar relacin con tres huesos del carpo, el escafoides, el
semilunar y el piramidal.
Sabemos que, como deca John Charnley, la posicin funcional de esta
articulacin se alcanza en ligera flexin palmar y ligera lateroflexin cubital, es
decir en la posicin de dar la mano para estrecharla en el acto del saludo. Y
que bajo el punto de vista funcional se debera ser el punto cero para
comenzar a medir los grados de desplazamiento en todos los sentidos. Pues
bien, aunque anatmicamente no se considere as, s que lo tenemos que
hacer nosotros para evaluar tanto las disfunciones como la progresividad de la

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mejora alcanzada con los tratamientos. Esto exige un esfuerzo de imaginacin
por parte del terapeuta, pero no menos del que exige el considerar como punto
de inicio la llamada posicin neutra.
A partir pues de la posicin funcional, podremos considerar disfuncionales
las posiciones adquiridas de manera progresiva o traumtica que alteren esta
relacin ideal de reposo, convirtiendo uno o ms de los movimientos posibles
en movimiento limitado, doloroso o limitado y doloroso.
En Medicina Ortopdica y Manual el tratamiento se efecta mediante
bombeos teraputicos que comienzan siendo diagnsticos en la primera fase
de su aplicacin. As se hace presa en la mueca del paciente aplicando
nuestros pulgares en el dorso de los extremos de cbito y radio y los dedos
ndices en la cara palmar al mismo nivel, mientras con el resto de nuestras
manos abrazamos los bordes radial y cubital de la mano incluyendo pulgar y
meique en cada lado.

Actuando de esta forma, mientras realizamos movilizaciones con ampliacin

del recorrido articular, con el pulpejo de los dedos medios situado bajo la
primera fila de huesos del carpo, podremos corregir y variar la posicin de cada
uno de ellos, menos del pisiforme que no tiene relacin directa con el radio ni
con el ligamento triangular al estar en situacin ms anterointerna.
Estos movimientos y desplazamientos se realizan siempre en el sentido del
movimiento libre no doloroso (regla del no dolor y movimiento contrario de
Maigne).

Antiguamente, en la Medicina Manual propia de los Balnearios (Forrest en

Leman, Carnot, Dagron, Ducroquet en Francia, o el mismo Ferrndiz en
Espaa, etc), la articulacin radiocarpiana se manipulaba sobre camilla o
banqueta de tratamiento (tal como muestra la figura adjunta, procedente del
propio Carnot).

As, con el paciente y manipulador sentados de lado, el terapeuta sujetaba

con su mano ceflica el antebrazo sobre la camilla y con la caudal englobaba
la mano para arrastrarla en movimientos de flexoextensin, lateroflexin y
rotaciones combinados con traccin, pero sin presionar directamente sobre los
huesos de la primera fila del carpo, en cuyo restablecimiento posicional
espontneo se confiaba, como resultado obvio del tratamiento.

Tcnicas para tratar las disfunciones de la articulacin cbito-carpiana.

He aqu un tema poco tratado en las publicaciones de nuestra Especialidad y

al que, a nuestro entender, no se le da la importancia debida. En efecto, en la
consulta diaria de un Centro de Asistencia Primaria Especializada son
numerosos los casos en que se requiere la atencin del mdico por
disfunciones del complejo cbito-carpiano que cursan con dolor localizado en
dicho entorno y muchas veces con limitacin de la movilidad de la mueca.
Sabemos que existen anomalas estructurales de tipo congnito de la
relacin radiocubital por dismetras del cbito en ms o en menos, propias de la
deformidad de Madelung, con una sintomatologa muy caracterstica y una
radiologa propia, pero que no son el caso que nos ocupa.
Muchas veces, sin embargo, sin existir alteraciones estructurales ni
antecedentes traumticos previos que se recuerden, aparecen dolor y
limitacin en las maniobras de flexoextensin y pronosupinacin, otras al
efectuar

lateroflexiones en sentido radial o cubital, o incluso en los

movimientos combinados, de intensidad y duracin variable y de evolucin

casi siempre imprevisible.
Ante tal sintomatologa, y con unos datos radiolgicos casi siempre
anodinos, se acaba sentando el diagnstico inespecfico de tendinitis y
tratndola como tal (antininflamatorios por va general y local, reposo,
inmovilizacin y en alguna ocasin hasta con infiltraciones), pero son muchas
las veces en que tales tratamientos fracasan, encronizndose entonces el
proceso y su sintomatologa, sin que el mdico llegue a encontrar una solucin
adecuada.
No resulta raro, que estos pacientes, cansados de recurrir a su mdico
habitual y a otros facultativos especialistas sin obtener resultado para su
dolencia, acaben acudiendo a un prctico, a un arreglahuesos o a un
curandero, aconsejados a su vez por otros usuarios decepcionados de la
Medicina oficial por los mismos motivos. Ni tampoco resulta tan extrao, que al
interrogar al paciente en otra visita mucho o poco tiempo despus de nuestros

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infructuosos tratamientos, el paciente nos informe de que se cur de su
dolencia tras haber acudido a la consulta de uno de estos terapeutas
manuales, lo que no duda en asegurarnos ante nuestras muestras de
incredulidad y nuestra cara de estupidez.
Biomecnicamente, la mano mantiene una posicin de reposo con la
mueca en ligera flexin palmar y lateroflexin cubital. Es la clsica posicin
que se mantiene al dar la mano para estrechar otra en el momento del saludo.
Precisamente el Prof. John Charnley, en su libro El tratamiento Incruento de
las Fracturas de los Miembros, recomienda dejar en tal posicin la articulacin
de la mueca tras la reduccin y escayolado de mano y antebrazo, en el
tratamiento de las fracturas distales del radio, para evitar complicaciones y
prdidas de movilidad despus de retirada la inmovilizacin y facilitar as una
mejor y ms rpida rehabilitacin de la misma.
Las razones biomecnicas para ello, son la disposicin de los elementos
elsticos estabilizadores de la articulacin y del arco transverso palmar, es
decir del canal carpiano, pues tal disposicin se logra en la anatoma de la
mano porque todos los huesos del carpo tienen forma acuada de arriba abajo,
como las piedras de un portal de arco. Por ello, cuando hay luxaciones de los
huesos del carpo, excepto en el caso del semilunar, siempre son luxaciones
dorsales. A ello contribuyen en gran manera los dos tensores del arco palmar,
representados por las dos bandas del ligamento transverso carpiano, tambin
conocido como retinculo palmar, de las que la ms proximal parte del hueso
pisiforme y se inserta en el tubrculo del escafoides, mientras la ms distal,
cruza a su vez el carpo yendo desde el tubrculo del hueso ganchoso hasta el
tubrculo del trapecio en el otro lado. Dos estructuras elsticas ms salen del
hueso pisiforme para dirigirse desde all, la primera al ganchoso, compartiendo
insercin con el ligamento antes descrito y la segunda a la base del 5
metacarpiano, formando parte y reforzando en ese punto el tendn del cubital
anterior. Y todo este complejo de resistencia elstica palmar es puesto a
tensin por la accin del msculo cubital anterior, que insertndose en la base
del 5 metacarpiano, convierte al pisiforme en un hueso sesamoideo con
funciones flexoras de la articulacin de la mueca y estabilizadoras del arco
palmar a nivel carpiano.

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Una nueva mirada a la biomecnica de la articulacin de la mueca nos
muestra que todos los movimientos de giro de la misma tienen lugar en torno al
eje cubital, ya que el radio durante el movimiento de pronacin del antebrazo
se desplaza en sentido ventral alrededor del cbito por la accin del pronador
cuadrado y en sentido distal por la accin del pronador redondo arrastrando
consigo en este movimiento a los huesos de la primera fila del carpo y a todo el
carpo en general mientras retuerce y pone a tensin los fascculos del
ligamento triangular cubito carpiano, maniobra que se ve facilitada por la
decoaptacin y el desplazamiento de las superficies articulares entre piramidal
y ganchoso, como tambin ocurre durante el movimiento de lateroflexin en
sentido radial, al ponerse a tensin los fascculos de este mismo ligamento.
Por esta disposicin especial, y por la biomecnica propia de los msculos
del antebrazo, los mayores esfuerzos de la mano se hacen siempre en
direccin palmar y cubital (atornillar, dar golpes de martillo, forzar, tirar, etc) de
manera que podemos decir que la mano y la mueca estn poco preparadas
para realizar esfuerzos en flexin dorsal o en lateroflexin radial, movimientos
stos, en los que se pierde, no slo fuerza, sino tambin la precisin del gesto
y los mecanismos estabilizadores de defensa de la articulacin, hacindola
ms vulnerable a los estiramientos de las estructuras elsticas antes indicadas,
que pueden daarse por distensin, especialmente en sus puntos de insercin
peristica, y tambin a las compresiones de las carillas articulares de los
huesos comprometidos por mecanismos de prensa para los que no estn
preparados, producindose impactaciones de los mismos y generndose con
ello diversos tipos de disfuncin.
Hemos analizado algunas de estas disfunciones y su sintomatologa basada
casi siempre en dolores de difcil localizacin en cuanto a su rea de extensin
y en restricciones de la movilidad sin llegar muchas veces a un grado de
rigidez, pero que son suficientes para limitar el movimiento requerido por un
determinado gesto articular que siempre acaba siendo doloroso.
La ms frecuente y ms difcil de tratar de estas disfunciones es la
impactacin de los huesos piramidal y ganchoso, que convierte a estas dos
piezas mviles en un segmento rgido incapaz de descomponer la intensidad
de los movimientos de traccin y la direccin de los movimientos de rotacin y
desplazamiento lateral y que genera un dolor por traccin, de doble localizacin

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(proximal en la insercin del fascculo estiloido-piramidal del ligamento
triangular y distal en la insercin del interseo entre ganchoso y 5
metatacarpiano) y tambin un dolor central por presin a la flexin cubital de la
mueca, por sufrimiento de las superficies impactadas de piramidal y
ganchoso.
Su tratamiento en Medicina Ortopdica y Manual se realiza de manera
sumamente efectiva, mediante una manipulacin que no difiere mucho de la
que viene siendo utilizada por rebouteurs y curanderos desde hace mucho
tiempo y que vamos a describir aqu.
Con el paciente sentado en el borde de la camilla y el mdico frente al
mismo, el paciente estabiliza su brazo y codo pegndolos al lado del cuerpo
presentando al terapeuta la mano en supinacin.
El mdico valora la pronosupinacin, ejerciendo al mismo tiempo una
traccin suave, y una vez alcanzada la pronacin, sujeta la articulacin con sus
dos manos con ambos pulgares en zona dorsal y el borde radial de ambos
dedos ndices en la lnea de pliegue de flexin en la cara palmar.

A continuacin, y siempre con el brazo y codo pegados a la pared del trax

del paciente, el mdico lleva la mano hacia la lnea media del cuerpo al mismo
tiempo que pone la articulacin en flexin, ejerciendo una distraccin articular
con los pulgares en sentido distal i los ndices en sentido proximal, al tiempo

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que se va situando la mano en flexin cubital hasta que aparecen los primeros
sntomas dolorosos o se observa un aumento del dolor existente.

A continuacin, y mientras mantenemos la traccin con los dedos,

desplazamos la mano hacia fuera, mediante rotacin externa del brazo,
mientras la mano se inclina hacia el lado radial.

Se provoca as un momento de mxima tensin de las estructuras elsticas

del compatimento cbito carpiano, en que el terapeuta situa el pulgar de la
mano del lado cbital en posicin ms distal, exactamente sobre el hueso
ganchoso y a continuacin, sin dejar la traccin y manteniendo la lateroflexin
radial (verdadera puesta en tensin del complejo cbito-carpiano), imprime un
movimiento de flexin palmar seguido de una extensin rpida y ligeramente

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forzada de la mueca y un aumento de la presin del pulgar sobre el cuerpo del
hueso ganchoso que cede casi siempre a dicha presin, dejando or un breve
crujido, que no es otra cosa que la desimpactacin de las superficies entre
ganchoso y piramidal, completndose as la maniobra manipulativa.

Finalmente, llevamos de nuevo la mano a la posicin de inicio de la

maniobra, aprovechado para valorar la movilidad posible en pronacin y en
supinacin y la desaparicin de los lmites de tope doloroso de los
movimientos comprometidos en la disfuncin.

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Tcnica para la luxacin del semilunar

El semilunar es el nico hueso del carpo que puede luxarse en posicin

palmar, pero se trata siempre de luxaciones traumticas que requieren la
asistencia por parte de Traumatologa y Ciruga Ortopdica.
El resto son disfunciones y subluxaciones dorsales tributarias de tratamiento
por tcnicas de Medicina Manual.
La sintomatologa es de dolor central en la articulacin radiocarpiana y
limitacin dolorosa de la movilidad, principalmente en extensin y en pronacin
forzada, aunque a veces tambin en flexin. La radiologa de la mueca no
suele dar imgenes valorables, y la presin del resalte del semilunar en su
zona dorsal suele ser dolorosa, pero lo que ms destaca es la sensacin de
cansancio local (mueca pesada).
Para el tratamiento manual, partiendo de la misma posicin de la maniobra
anterior y como la subluxacin disfuncional de este hueso siempre es dorsal
(semilunar en situacin posterior de los ostepatas), aplicando ambos pulgares
(uno reforzando la accin del otro) sobre el resalte que ste produce en la
superficie del dorso de la mueca, se efecta presin reductora al mismo
tiempo que efectuamos los movimientos de flexoextensin pasiva con un poco
de traccin. Es una maniobra muy sencilla y de escaso peligro.

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Manipulacin del pisiforme

La situacin en disfuncin de este pequeo hueso es bastante frecuente. La

pone de manifiesto el dolor al apoyo de la eminencia hipotenar, y tambin
aparece al forzar de manera activa la lateroflexion cubital de la mano, sobre
todo si empuamos una herramienta como es el caso de un martillo, al golpear
con ste.
La manipulacin de eleccin en Medicina Manual es con el paciente en
decbito supino en camilla, el mdico se sita de pie a su lado en direccin a
los pies y apoya la mano del paciente en pronacin al costado libre de su
cuerpo para sujetar con su mano ceflica el extremo cubital, mientras con el
dedo ndice de la mano caudal oprime y arrastra el resalte del hueso semilunar
en la direccin deseada hasta lograr la puesta en tensin.

Alcanzada la puesta en tensin, la manipulacin se realiza mediante la

combinacin de un movimiento rpido de atrs a delante de la estiloides
cubital.

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Normalizacin en el Sndrome del Canal Carpiano

Sabemos que el Sndrome del canal carpiano est producido por una
compresin mecnica del nervio mediano cuando ste atraviesa la mueca por
su cara anterior junto a los tendones de los msculos flexores de los dedos,
cubierto por el ligamento anular y el ligamento transverso palmar en el que
acaba la aponeurosis de cobertura palmar de la mano.
Es la neuropata de atrapamiento distal ms frecuente y se da sobre todo en
las mujeres afectas de artritis reumatoide, en menor frecuencia en las
degeneraciones amiloideas por acumulacin de material anmalo, en la
obesidad y con menor frecuencia en pacientes con diabetes.
Tambin existe sin causa aparente en los casos que tildamos de idiopticos,
ms frecuentes en mujeres entre 35 y 50 aos, con sintomatologa
predominante de dolores y parestesias de predominio nocturno. Incluso hay
situaciones fisiolgicas especiales, como el embarazo, que favorecen su
aparicin.
Se admite que la incidencia mayor en mujeres se debe a que en ellas el canal
carpiano es por lo general ms estrecho.
Como el mediano es un nervio mixto, la sintomatologa, que comienza siendo
slo sensitiva (dolor y parestesias), con el tiempo pasa a ser motora, con
debilidad del msculo abductor corto del pulgar y atrofia de la eminencia tenar.
El empeoramiento nocturno se debe a la inmovilidad del descanso, que
provoca que la zona comprimida sea la misma durante mucho tiempo. En los
casos ms graves el dolor se hace retrgrado alcanzando el antebrazo, el codo
y en ocasiones ms raras el brazo y el hombro.
A la exploracin destaca el dolor a la presin sobre el ligamento anular que
desencadena al mismo tiempo hormigueos en los dedos y a la presin sobre el
ligamento transverso palmar, a lo que hay que aadir el signo de Tinell al
percutir en el recorrido del nervio, con sensacin de descarga elctrica y la
maniobra de Phalen, en la que el dolor aumenta a la flexin palmar de la
mueca, sobre todo al efectuarla con

el antebrazo en supinacin por

encontrarse entonces ms tenso el ligamento anular.

En muchas ocasiones esta dolencia acaba requiriendo tratamiento quirrgico,
sobre todo si as lo aconseja el resultado del estudio EMG. Pero en los casos

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leves y moderados debe ensayarse antes el tratamiento conservador:
adelgazamiento, evitar tareas de gran tensin de los flexores, medicacin
neurotrfica

antiinflamatoria

en

algunos

casos

la

infiltracin

corticoanestsica del rea (no del nervio).

Pero en Medicina Ortopdica y Manual existe una tcnica de tratamiento
basada en los conceptos de normalizacin fascial, osteopticos y estiramientos
analticos; y en la que, ante sus buenos resultados; en las sesiones, encuentros
de estudio y reuniones para compartir experiencias hemos insistido los
miembros del GBMOIM, hasta lograr sistematizarla en el protocolo que aqu
presentamos.
Con el paciente sentado de frente y el mdico de pie, ste coge la mano del
paciente presentada en supinacin, con la palma hacia arriba entre sus dos
manos, una en el borde cubital que se sujeta entre la eminencia tenar y el
pulgar por delante y los dedos restantes por detrs, mientras la otra hace lo
propio con el borde radial (eminencia tenar contra eminencia tenar) y, mientras
se extiende poco a poco el codo, se abre el canal carpiano separando nuestras
manos y tirando de las inserciones laterales del ligamento anular en cbito y
radio y de las del ligamento transverso palmar haciendo al mismo tiempo
dorsiflexin de la mano. La maniobra no es especialmente dolorosa, aunque a
lo largo de su ejecucin es fcil or pequeos crujidos procedentes de las
estructuras que estamos estirando. Esta maniobra se repite unas tres veces, de
manera que el estiramiento de las estructuras antes dichas vaya siendo
progresivamente ms efectivo.

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Una vez practicados los estiramientos, se invita a la paciente a cerrar y abrir

la mano a mxima tensin, mientras el terapeuta abraza la regin de la
mueca con sus dos manos, por delante y detrs ejerciendo una presin
constante y progresiva en tenaza o cascanueces con las eminencias tenares e
hipotenares de sus dos manos, para recolocar los tendones y el mediano en
su lugar de paso natural. Este proceder se repite de dos a tres veces,
manteniendo y aumentando la presin de la tenaza mientras el paciente
flexiona y extiende al mximo posible sus dedos. Se relaja la presin en el
ltimo acto de apertura en extensin de los dedos cuando el paciente tiene la
mano completamente abierta. Se finaliza con un nuevo gesto de apertura facial
del ligamento anular, tal como se inici el procedimiento.

Terminada la manipulacin, es conveniente explorar de nuevo el signo de

Phalen para comprobar, la mayora de las veces, una situacin de mejora
inmediata.
Esta maniobra puede efectuarse en varias ocasiones a lo largo de 2
semanas, si vemos que va seguida de mejora y si sta es progresiva.

En ocasiones puntuales, aadimos al protocolo de tratamiento manual una o

dos sesiones de terapia neural focal-regional-metamrica.