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pases en desarrollo como en los pases desarrollados (1, 2, 3). En la Encuesta Global en
Salud Materna y Perinatal de la OMS (WHO Global Survey on Maternal and Perinatal
Health), que se realiz entre 2004 y 2005 en 24 regiones de ocho pases de Amrica Latina
y que obtuvo datos de todas las mujeres admitidas para el parto en 120 instituciones
seleccionadas aleatoriamente, la mediana de la tasa de partos por cesrea fue del 33%, en
hospitales privados se observaron tasas de hasta el 51% (4). Los resultados de la Encuesta
global de la OMS muestran que el aumento de las tasas de cesrea est asociado con un
riesgo ms alto de tratamiento antibitico puerperal y morbilidad materna grave y
mortalidad, adems de un aumento en las tasas de mortalidad fetal, con un nmero ms alto
de neonatos admitidos en las unidades de cuidados intensivos durante siete das en
comparacin con los neonatos nacidos por parto vaginal (4).
Dado que la operacin se realiza con tanta frecuencia, es probable que cualquier intento
para reducir los riesgos asociados a ella, incluso con alteraciones relativamente modestas en
el procedimiento quirrgico para un resultado en particular, aporte beneficios significativos
en cuanto a costos y mejores resultados de salud para las mujeres. Este comentario abarca
dos revisiones Cochrane: (a) Tcnicas para la cesrea (5), que busc comparar los
resultados de varios mtodos de cesrea (las tcnicas de Joel-Cohen, Misgav-Ladach,
Misgav-Ladach modificada, Pfannenstiel, la incisin tradicional abdominal mediana baja y
las tcnicas de cesrea extraperitoneal e intraperitoneal) y resumir los hallazgos de las
revisiones de los aspectos individuales de las tcnicas de cesrea; y (b) Incisiones
quirrgicas abdominales para la cesrea (6), que busc determinar los riesgos y los
beneficios de los mtodos alternativos de las incisiones quirrgicas abdominales para la
cesrea. Para una mejor comprensin de las diferencias entre los tipos de incisin y el
cierre de las capas de tejido en las distintas tcnicas quirrgicas, consulte la Tabla 1 (en
Documentos relacionados en el recuadro).
2. MTODOS
En general, las dos son revisiones exhaustivas. Incluyen todos los estudios clnicos
controlados de manera adecuada que pudieron identificarse. Los respectivos autores de las
dos revisiones se pusieron en contacto con autores de resmenes publicados y los
investigadores asociados con los datos sin publicar o los estudios en curso para obtener
informacin cabal sobre la metodologa o los resultados. Adems, evaluaron la calidad
metodolgica de los estudios clnicos incluidos as como la conveniencia de su inclusin, y
generalmente siguieron mtodos slidos al realizar las revisiones.
3. RESULTADOS
3.1. Tcnicas para la cesrea
Esta revisin incluye 14 estudios clnicos en los que participaron 2950 mujeres sometidas a
una cesrea electiva o de emergencia. Las medidas de resultado primarias fueron
complicaciones intraoperatorias y postoperatorias graves, que incluyen lesiones del rgano,
septicemia importante, tromboembolia, insuficiencia orgnica, admisin a unidad de
Esta revisin comprende cuatro estudios clnicos que incluyen 576 mujeres. Dos estudios
compararon la incisin de Joel-Cohen con la incisin de Pfannenstiel para acceso
laparotmico, y los otros dos estudios compararon las incisiones transversas con corte de
tejido muscular (Mouchel y Maylard) con la incisin de Pfannenstiel. Las medidas de
resultado principales fueron morbilidad febril postoperatoria, necesidad de analgesia,
prdida de sangre y transfusin de sangre. Los resultados secundarios incluyeron la
duracin de la ciruga, complicaciones operatorias o postoperatorias, anemia, fiebre alta,
infeccin, complicaciones de la herida, tiempo hasta la movilizacin, tiempo hasta la
ingesta oral de alimentos y bebidas, tiempo hasta el inicio de la lactancia, duracin de la
hospitalizacin, satisfaccin con la ciruga y apariencia de la cicatriz. Los resultados
secundarios para el neonato incluyeron tiempo desde la anestesia hasta el parto, puntaje de
Apgar, pH de la sangre del cordn umbilical, traumatismo obsttrico, ingreso a una unidad
de cuidados especiales neonatales y encefalopata. Otros resultados incluyeron satisfaccin
del cuidador y costos.
La incisin de Joel-Cohen mostr menos morbilidad febril postoperatoria que la incisin de
Pfannenstiel (dos estudios clnicos, 411 mujeres, RR: 0,35; IC 95%: 0,14 a 0,87). La
necesidad de analgsicos postoperatorios tambin fue menor en el grupo de Joel-Cohen (un
estudio clnico, 101 mujeres, RR: 0,55; IC 95%: 0,40 a 0,76), as como la estimacin de la
prdida de sangre (DMP: -58,00 ml, IC 95%: -108,51 ml a -7,49 ml). Otros resultados
secundarios como la duracin de la ciruga, el tiempo hasta el nacimiento, la dosis total de
analgsicos y la duracin de la hospitalizacin postoperatoria de la madre tambin
favorecieron al grupo de Joel-Cohen.
Ningn estudio compar directamente la incisin de Joel-Cohen con la incisin vertical.
Solo uno de los dos estudios que compararon las incisiones con corte muscular con la
incisin de Pfannenstiel inform resultados de inters para esta revisin. Este estudio
incluy 97 mujeres y compar la incisin de Maylard con la incisin de Pfannenstiel. No se
informaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la morbilidad febril, la transfusin
de sangre, la duracin de la hospitalizacin postoperatoria y la infeccin de la herida. No se
llevaron a cabo anlisis econmicos en los estudios incluidos en la revisin.
4. Discusin
4.1. Aplicabilidad de los resultados
Los estudios clnicos incluidos en la revisin Tcnicas para la cesrea (5) se realizaron en
Alemania, China, India, Italia, Portugal, Senegal, Sudfrica y Suecia; uno de los estudios
clnicos se realiz en 1974 y el resto entre 1998 y 2002. Hubo alguna variacin en los
detalles de las tcnicas definidas por los autores como tcnicas de Joel-Cohen, MisgavLadach y Misgav-Ladach modificada, y no todos los estudios clnicos informaron los
aos de preparacin del personal que realiz los procedimientos. Los autores de los
estudios clnicos no proporcionaron datos sobre la satisfaccin de la madre, el uso de los
servicios sanitarios y los resultados a largo plazo como fecundidad posterior, placenta
anormalmente adherida y rotura uterina.
Los estudios clnicos de la segunda revisin (6) se realizaron en la India, Francia y Suiza,
uno en 1989 y los otros tres en 2002. Nuevamente, no se describien la experiencia del
cirujano ni otros procedimientos durante la ciruga, como la profilaxis antibitica.
En funcin de los resultados de la revisin, parece que la separacin roma de los tejidos a lo
largo de los planos tisulares naturales, con una mnima diseccin cortante, es decir, las
tcnicas basadas en Joel-Cohen, tienen ventajas en comparacin con las tcnicas de cesrea
de Pfannenstiel y la tradicional (mediana baja). No obstante, la morbilidad febril, las tasas
de infeccin postoperatoria, el uso de antibiticos, las complicaciones de la herida, la
hemorragia, el dolor, la necesidad de analgesia y la duracin de la hospitalizacin reflejan
los resultados a corto plazo. Es difcil evaluar los resultados de la morbilidad a largo plazo
en el contexto de estudios clnicos aleatorizados controlados. Las adherencias pueden ser
asintomticas en la mayora de los casos y es necesario evaluar un nmero mayor de
mujeres para mostrar una diferencia entre los sntomas (dolor, dispareunia) u otra
morbilidad (como esterilidad secundaria). En estos estudios clnicos no se evaluaron los
costos directos e indirectos tanto para el sistema de salud como para las usuarias.
peritoneo (plvico y parietal) son dos de los cinco pares de intervenciones que se estn
comparando. El estudio clnico tiene como objetivo reclutar 15 000 mujeres de todo el
mundo y se espera que el reclutamiento termine a fines del 2010