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Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en

ni�os

Rojas MX, Granados C

Reproducci�n de una revisi�n Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca


Cochrane Plus, 2008, N�mero 2

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�NDICE DE MATERIAS

RESUMEN...........................................................................
..................................................................................
.....1
RESUMEN EN T�RMINOS
SENCILLOS.........................................................................
...........................................2
ANTECEDENTES......................................................................
.................................................................................2

OBJETIVOS.........................................................................
..................................................................................
.....3
CRITERIOS PARA LA VALORACI�N DE LOS ESTUDIOS DE ESTA
REVISI�N......................................................3
ESTRATEGIA DE B�SQUEDA PARA LA IDENTIFICACI�N DE LOS
ESTUDIOS....................................................4
M�TODOS DE LA
REVISI�N..........................................................................
..........................................................5
DESCRIPCI�N DE LOS
ESTUDIOS..........................................................................
...............................................5
CALIDAD
METODOL�GICA......................................................................
................................................................6
RESULTADOS........................................................................
..................................................................................
..6
DISCUSI�N.........................................................................
..................................................................................
.....7
CONCLUSIONES DE LOS
AUTORES...........................................................................
.............................................8
AGRADECIMIENTOS...................................................................
..............................................................................9
POTENCIAL CONFLICTO DE
INTER�S...........................................................................
..........................................9
FUENTES DE
FINANCIACI�N......................................................................
.............................................................9
REFERENCIAS.......................................................................
..................................................................................
.9
TABLAS............................................................................
..................................................................................
.......12
Characteristics of included
studies...........................................................................
..........................................12
Characteristics of excluded
studies...........................................................................
.........................................13
Characteristics of ongoing
studies...........................................................................
...........................................14
CAR�TULA..........................................................................
..................................................................................
...14

Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en ni�os

Copyright � John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en
ni�os

Rojas MX, Granados C

Esta revisi�n deber�a citarse como:

Rojas MX, Granados C. Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a


grave en ni�os (Revisi�n Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 N�mero 2. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
Fecha de la modificaci�n m�s reciente: 01 de febrero de 2006
Fecha de la modificaci�n significativa m�s reciente: 20 de enero de 2006

RESUMEN

Antecedentes

La infecci�n respiratoria aguda (IRA) es una de las principales causas de


morbilidad y mortalidad en los ni�os menores de 5 a�os
en los pa�ses en v�as de desarrollo. En los casos en que se requiere
hospitalizaci�n, la pr�ctica habitual incluye la administraci�n
de antibi�ticos parenterales si se sospecha infecci�n bacteriana. Esta conducta
tiene desventajas, ya que causa dolor y molestias
en los ni�os, lo que puede provocar un rechazo al tratamiento o reducir el
cumplimiento. Tambi�n se asocia con complicaciones
relacionadas con la aguja. En algunos �mbitos este equipo escasea o no est�
disponible y es necesario trasladar al ni�o, lo que
aumenta los riesgos y los costes de la asistencia sanitaria.

Objetivos

Determinar la equivalencia en cuanto a efectividad y seguridad del antibi�tico


oral comparado con los tratamientos antibi�ticos
parenterales en el tratamiento de la neumon�a grave en ni�os entre 3 meses y 5
a�os de edad.

Estrategia de b�squeda

Se hicieron b�squedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados


(Cochrane Central Register of Controlled Trials)
(CENTRAL) (The Cochrane Library n�mero 2, 2005); MEDLINE (enero 1966 hasta julio
2005); EMBASE (enero 1990 hasta
julio 2005) y LILACS (febrero 2005).

Criterios de selecci�n

La revisi�n incluy� ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados


cuasialeatorios, publicados o no, que compararan
cualquier tratamiento antibi�tico oral con cualquier tratamiento antibi�tico
parenteral para el tratamiento de la neumon�a grave
en ni�os de 3 meses a 5 a�os de edad.

Recopilaci�n y an�lisis de datos


La b�squeda obtuvo m�s de 1 300 t�tulos. S�lo 3 estudios cumplieron con todos los
criterios de elegibilidad. A�n no se han
publicado los resultados de uno de los ensayos identificados. No se realiz� un
metan�lisis debido a la heterogeneidad cl�nica de
los tratamientos comparados en los ensayos incluidos.

Resultados principales

Campbell 1988 compar� cotrimoxazol oral versus penicilina proca�nica intramuscular


seguida de ampicilina oral en 134 ni�os.
Al s�ptimo d�a de seguimiento, hubo fracaso del tratamiento en 6/66 (9,1%) en el
grupo cotrimoxazol oral y de 7/68 (10,2%) en
el grupo tratamiento combinado. La diferencia de riesgo fue -0,01% (intervalo de
confianza [IC] del 95%: -0,11 a 0,09). El grupo
APPIS 2004 evalu� 1 702 pacientes y compar� amoxicilina oral versus penicilina
intravenosa durante 2 d�as, seguida de amoxicilina
oral. Despu�s de 48 horas, hubo fracaso del tratamiento en 161/845 (19%) en el
grupo amoxicilina y en 167/857 (19%) en el
grupo penicilina parenteral. La diferencia de riesgo fue -0,4% (IC del 95%: -4,2 a
3,3). Los autores informaron una recuperaci�n
similar en ambos grupos a los 5 y 14 d�as.

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Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en ni�os

Conclusiones de los autores

El tratamiento oral parece ser una alternativa efectiva y segura a los


antibi�ticos parenterales en los ni�os hospitalizados con
neumon�a grave sin signos o s�ntomas importantes.

RESUMEN EN T�RMINOS SENCILLOS

Los antibi�ticos orales parecen ser tan efectivos como los antibi�ticos
parenterales en el tratamiento de la neumon�a grave en
ni�os

La infecci�n respiratoria aguda (incluida la neumon�a) es una de las principales


causas de morbilidad y mortalidad en los ni�os
menores de cinco a�os de los pa�ses en v�as de desarrollo. Los antibi�ticos son
necesarios cuando se sospecha de una infecci�n
bacteriana. Los ni�os reciben antibi�ticos inyectables frecuentemente cuando son
hospitalizados. Esta conducta tiene desventajas:
dolor, riesgo de otras infecciones y coste. Hay estudios que demuestran que los
antibi�ticos orales son efectivos para el tratamiento
ambulatorio de los ni�os. El objetivo de esta revisi�n fue determinar la
efectividad y la seguridad de los antibi�ticos orales
comparados con los antibi�ticos parenterales en el tratamiento de la neumon�a, en
ni�os menores de 5 a�os de edad. La revisi�n
incluye ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios
que compararon estas dos maneras de
administrar antibi�ticos para tratar la neumon�a. S�lo 3 estudios cumplieron con
todos los criterios de elegibilidad y 29 se
rechazaron. Dos de los tres estudios han sido publicados. Campbell 1988 compar�
cotrimoxazol oral versus penicilina intramuscular
seguida de un antibi�tico oral en 134 ni�os. Hubo una recuperaci�n similar en
ambos grupos durante el seguimiento. APPIS
Group 2004 evalu� 1 702 pacientes y compar� amoxicilina oral con penicilina
intravenosa durante 2 d�as. Los estudios mostraron
equivalencia en cuanto a la efectividad y seguridad de ambos tratamientos. El
tratamiento oral parece ser una alternativa efectiva
y segura a los antibi�ticos parenterales en los ni�os hospitalizados con neumon�a
grave sin signos o s�ntomas importantes. En la
actualidad, no hay pruebas suficientes para determinar los beneficios y los da�os
relativos de los antibi�ticos orales en ni�os con
neumon�a grave con signos y s�ntomas graves, o en ni�os con neumon�a grave
asociada a confirmaci�n bacteriana o consolidaci�n
lobular en la radiograf�a de t�rax.

Las recomendaciones tambi�n se han incorporado al programa

ANTECEDENTES

Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) de la


La infecci�n respiratoria aguda (IRA) es una de las principales OMS/UNICEF. Estas
estrategias sencillas indican que los ni�os
causas de mortalidad y morbilidad en los ni�os menores de con tos y frecuencia
respiratoria normal (que tengan tos o
cinco a�os en los pa�ses en v�as de desarrollo (Garenne 1992; resfriado) no deben
ser tratados con antibi�ticos ni
WB 1993). Se estima que 4,3 millones de ni�os menores de 5 hospitalizados. Los
ni�os con polipnea pero sin retracci�n
a�os mueren de IRA cada a�o. En Colombia, la IRA es la raz�n tor�cica (neumon�a)
deber�an recibir antibi�ticos como pacientes
m�s frecuente de asistencia a los consultorios de atenci�n ambulatorios. Los ni�os
con retracci�n tor�cica, con o sin
ambulatoria, la causa m�s frecuente de hospitalizaci�n en los polipnea (neumon�a
grave), deber�an ser hospitalizados y
ni�os menores de 5 a�os de edad y la segunda causa m�s tratados con penicilina
parenteral o ampicilina parenteral cada
frecuente de mortalidad en este grupo etario, despu�s de la 6 horas, durante al
menos 3 d�as. Despu�s que el ni�o se
diarrea. Las pruebas actuales indican que la infecci�n bacteriana recupera, el
tratamiento deber�a ser cambiado a ampicilina o
desempe�a un papel mucho m�s importante como causa de amoxicilina oral, o
penicilina proca�nica intramuscular. El
neumon�a en los ni�os de los pa�ses en v�as de desarrollo que tratamiento se
deber�a continuar durante al menos 5 d�as. Si el
en los pa�ses desarrollados. Se han aislado pat�genos bacterianos ni�o no se
recupera dentro de las 48 horas posteriores al inicio
mediante aspirados pulmonares hasta en el 74% de los pacientes del tratamiento con
penicilina o si el estado cl�nico empeora,
con neumon�a en los pa�ses en v�as de desarrollo. Los se debe cambiar el
tratamiento antibi�tico por cloranfenicol
organismos pat�genos principales son Streptococcus cada 6 horas. Esta estrategia
ha provocado una reducci�n de la
pneumoniae (S. pneumoniae) y Haemophilus influenzae (H. mortalidad en los pa�ses
en v�as de desarrollo (WHO 1991).
influenzae) (WHO 1991).

La necesidad de hospitalizaci�n para la administraci�n del


La Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) desarroll� el tratamiento inyectable
tiene varios inconvenientes. En primer
programa de control de IRA en respuesta a la alta tasa de lugar, el uso habitual
de antibi�ticos inyectables, ya sea por v�a
mortalidad de esta enfermedad. Su prop�sito principal fue intravenosa o
intramuscular, se asocia con un aumento
reducir la mortalidad y apoyar el uso racional de antibi�ticos. significativo del
riesgo de morbilidades como la formaci�n de

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Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en ni�os

abscesos y la transmisi�n del VIH, la hepatitis u otros agentes


pat�genos asociados con el uso de agujas contaminadas. En
segundo lugar, en algunos contextos, las agujas para inyecci�n
y el equipo son escasos o no est�n disponibles con regularidad.
En tercer lugar, la hospitalizaci�n puede aumentar
significativamente el coste de la asistencia sanitaria. En cuarto
lugar, es posible que los ni�os remitidos para ingreso para
administrarles tratamiento inyectable no lleguen al hospital.
Finalmente y m�s importante, se deben tener en cuenta las
molestias y el dolor causado a los ni�os al recibir antibi�ticos
inyectables. Algunos tratamientos requieren la administraci�n
intramuscular diaria de antibi�ticos. Esta conducta expone a
los ni�os a mucho dolor y a posibles complicaciones (por
ejemplo, lesi�n del nervio ci�tico, infecci�n o reacciones locales
como tumefacci�n y rubor). Por lo tanto, existe preocupaci�n
con respecto a que el uso de antibi�ticos inyectables puede
reducir el cumplimiento con el tratamiento

Los estudios recientes realizados en pacientes ambulatorios


(CSG 2002; MASCOT 2002) han demostrado que los
antibi�ticos orales (amoxicilina, cotrimoxazol) son tratamientos
efectivos y seguros para los ni�os con neumon�a no grave en
pa�ses en v�as de desarrollo. El estudio de MASCOT 2002
encontr� que la azitromicina es tan efectiva como la amoxicilina

- �cido clavul�nico o el estolato de eritromicina para el


tratamiento de la neumon�a adquirida en la comunidad, en ni�os
entre 6 meses y 16 a�os de edad. Se inform� �xito cl�nico
(recuperaci�n completa de los s�ntomas) en el 94% del grupo
azitromicina y en el 96% del grupo de tratamiento control. Otro
ECA (Tsarouhas 1998), realizado en una gran cl�nica urbana
de urgencias pedi�tricas de Estados Unidos, evalu� 170 ni�os
ambulatorios con diagn�stico radiogr�fico de neumon�a. Los
pacientes se asignaron al azar para recibir 50 mg/kg/d�a de
amoxicilina o 50 000 UI/kg de penicilina G proca�nica. Los
fracasos del tratamiento fueron del 40% (27/68) en el grupo
amoxicilina y del 33% (29/86) en el grupo penicilina
intramuscular (diferencia de riesgo 7%; IC del 95%: -8 a 23).
Los autores llegaron a la conclusi�n de que no se encontraron
diferencias significativas entre la amoxicilina oral y la penicilina
intramuscular al comienzo del tratamiento para la neumon�a no
grave en pacientes ambulatorios pedi�tricos
Existen menos pruebas con respecto al uso de antibi�ticos orales
para el tratamiento de la neumon�a grave en ni�os
hospitalizados. Mulholland (Mulholland 1998) estudi� 144
ni�os desnutridos menores de 5 a�os de edad, ingresados en el
Hospital General en Fajara, Gambia, con diagn�stico cl�nico o
radiogr�fico de neumon�a. Los ni�os se asignaron al azar a
recibir cloranfenicol oral o trimetoprima y sulfametoxazol oral
(TMP/SMX o cotrimoxazol). Los fracasos se definieron como
deterioro o fracaso para lograr la mejor�a, muerte o pruebas de
neumon�a persistente al finalizar los 7 d�as de tratamiento, o
pruebas cl�nicas o radiogr�ficas de neumon�a en el momento
del examen de los pacientes ambulatorios. No hubo diferencias
en el resultado entre los ni�os desnutridos con neumon�a que
recibieron TMP/SMX oral y los que recibieron cloranfenicol

oral. Los autores no encontraron diferencias en el resultado


entre los grupos (diferencia de riesgo 0%; IC del 95%: -17 a
16). Sin embargo, la tasa de fracaso fue alta (36%), debido
probablemente al estado de malnutrici�n de los pacientes.
Adem�s, el estudio de Mulholland (Mulholland 1998) presenta
varias limitaciones metodol�gicas. Los criterios de clasificaci�n
y diagn�stico fueron poco claros, excluy� pacientes del an�lisis
despu�s de la asignaci�n aleatoria, y present� medidas de
resultado no espec�ficas

Todav�a no se sabe con certeza si es posible utilizar las


estrategias de tratamiento con antibi�ticos de forma efectiva y
segura en los ni�os con neumon�a grave. Esta revisi�n ayuda a
encontrar una respuesta a esta pregunta. Si los antibi�ticos orales
demuestran ser tan efectivos como los antibi�ticos inyectables
para el tratamiento de la neumon�a grave, se podr�an lograr
mejor�as importantes en el acceso a una atenci�n apropiada.
Los ni�os se beneficiar�an al tener menos dolor y molestias;
menor riesgo de ciertos eventos adversos del tratamiento (es
decir, infecciones nosocomiales y complicaciones iatrog�nicas)
y menores costes de tratamiento. Esta revisi�n tambi�n
contribuye al uso racional de los antibi�ticos al evitar el abuso
de los mismos y prescribir los antibi�ticos apropiados.

OBJETIVOS

Objetivo primario

Determinar la equivalencia en la efectividad y la seguridad de


los tratamientos con antibi�ticos orales y parenterales para el
tratamiento de la neumon�a grave en los ni�os entre 3 meses y
5 a�os (59 meses) de edad.

Objetivos secundarios

(1) Describir la proporci�n de ni�os con neumon�a grave que


no logran recuperarse o presentan un deterioro cl�nico con el
tratamiento antibi�tico oral comparado con el parenteral.
(2) Describir el riesgo relativo de efectos secundarios y muertes
con el tratamiento antibi�tico oral comparado con el parenteral.
(3) Describir la media de tiempo para la recuperaci�n con el
tratamiento antibi�tico oral comparado con el parenteral.
(4) Describir la media del n�mero de d�as de hospitalizaci�n
con tratamiento antibi�tico oral comparado con el parenteral.
(5) Describir los costes asociados con el tratamiento antibi�tico
oral comparado con el parenteral.
CRITERIOS PARA LA VALORACI�N DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISI�N

Tipos de estudios

Esta revisi�n incluy� ensayos controlados aleatorios (ECA) y


ensayos controlados cuasialeatorios, publicados o no, que
compararan cualquier tratamiento antibi�tico oral con cualquier
tratamiento antibi�tico parenteral para el tratamiento de la
neumon�a grave en ni�os desde 3 meses a 5 a�os de edad. Se
buscaron estudios elegibles informados en cualquier idioma.

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Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en ni�os

Se excluyeron los estudios en los que los ni�os recibieron


tratamiento en el transcurso de los 15 d�as anteriores a la fecha
de reclutamiento. Tambi�n se excluyeron los estudios que
incluyeron pacientes con una enfermedad pulmonar cr�nica
como asma, displasia broncopulmonar, hipertensi�n pulmonar,
enfermedades pulmonares cr�nicas o recurrentes, o pacientes
con otras enfermedades como inmunodeficiencias, trastornos
metab�licos, patolog�as neurol�gicas que afectan las funciones
pulmonares o problemas card�acos

Tipos de participantes

Ni�os de 3 a 59 meses de edad con diagn�stico de neumon�a


grave, seg�n la definici�n de la OMS:

-tos durante menos de 2 semanas;


-polipnea (definida como una frecuencia respiratoria de m�s
de 50 respiraciones/min en ni�os de 3 a 12 meses de edad y
m�s de 40 respiraciones/min en ni�os de 12 a 59 meses de
edad);
-retracci�n tor�cica inferior;
- ausencia de estridor lar�ngeo, somnolencia, letargia, dificultad
para beber l�quidos, convulsiones o m�s de tres episodios de
v�mitos por hora.
Tambi�n se buscaron estudios elegibles que usaron una
definici�n diferente pero coherente para la neumon�a
Tipos de intervenci�n

No se limitaron los tipos de antibi�ticos y la dosis o duraci�n


del tratamiento utilizado. Se incluy� cualquier tratamiento
antibi�tico exclusivamente oral comparado con cualquier
antibi�tico parenteral para el tratamiento de la neumon�a grave,
incluidos los tratamientos combinados. Los estudios se
clasificaron seg�n los tipos de tratamientos comparados: oral
versus parenteral y oral versus tratamientos combinados. Se
defini� el tratamiento combinado como el uso de antibi�ticos
parenterales al comienzo del tratamiento, seguido de antibi�ticos
orales durante varios d�as

Tipos de medidas de resultado

Se incluyeron estudios que evaluaron cualquiera de las


siguientes medidas de resultado.

(1) Ausencia o persistencia de signos respiratorios compatibles


con la neumon�a grave (retracci�n subcostal y polipnea).
(2) Tiempo para la recuperaci�n de los s�ntomas respiratorios.
(3) Muerte dentro de los 14 d�as de la asignaci�n aleatoria.
Tambi�n se analizaron los estudios que informaron lo siguiente.
(1) Cambio de tratamiento antibi�tico durante el seguimiento
debido al deterioro cl�nico.
(2) Tasa de complicaciones infecciosas (como empiema o
sepsis).
(3) Necesidad de asistencia respiratoria debido a la dificultad
respiratoria.
(4) Efectos secundarios del tratamiento.
(5) Duraci�n de la estancia hospitalaria.
ESTRATEGIA DE B�SQUEDA PARA LA
IDENTIFICACI�N DE LOS ESTUDIOS

Se hicieron b�squedas en el Registro Cochrane Central de


Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled
Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library n�mero 2, 2005);
MEDLINE (enero 1966 hasta julio 2005); EMBASE (enero
1990 hasta julio 2005); y LILACS (febrero 2005). Se efectuaron
b�squedas en MEDLINE y EMBASE mediante las estrategias
de b�squeda dise�adas por el Grupo Cochrane de Infecciones
Respiratorias Agudas (Cochrane Acute Respiratory Infections
Group). Se utiliz� el filtro altamente sensible dise�ado para
identificar ECA (Dickersin 1994) para efectuar b�squedas en
MEDLINE, en combinaci�n con los siguientes t�rminos
espec�ficos para buscar en MEDLINE.

MEDLINE (OVID)
1 exp Pneumonia/
2 pneumonia.mp.
3 or/1-2
4 exp Anti-Bacterial Agents/
5 antibiotic$.mp.
6 or/4-5
7 exp Administration, Oral/
8 exp Infusions, Parenteral/
9 parenteral$.mp.
10 exp Injections/
11 injection$.mp.
12 injectable therapy.mp.
13 exp Infusions, Intravenous/
14 intravenous.mp.
15 intramuscular.mp.
16 or/7-15

Se modificaron los t�rminos citados anteriormente para las


b�squedas en EMBASE y LILACS. Adem�s, con el objetivo
de identificar m�s ensayos se evaluaron las listas de referencias
de las gu�as de la pr�ctica cl�nica. Tambi�n se revisaron las
referencias de ECA pertinentes para encontrar estudios
adicionales. No hubo restricciones de idioma.

Se buscaron los t�tulos y res�menes elegibles en los resultados


de la b�squeda electr�nica y se obtuvieron los textos completos
de los art�culos identificados como potencialmente elegibles.
Para evitar el sesgo de publicaci�n, se realiz� una b�squeda
manual por protocolo para identificar estudios no publicados.

(1) Se visitaron los sitios web (b�squedas realizadas en junio


de 2005) y se solicit� informaci�n sobre los ensayos
relacionados con las siguientes asociaciones m�dicas y
cient�ficas:
-American College of Chest Physician (www.chestnet.org);
-American Medical Association (www.ama.org);
-American Academy of Paediatrics (www.apa.org);
- Sociedad Espa�ola de Neumopediatr�a (www.neumoped.org);
-American Association of Respiratory Care (www.aarc.org);
-American Lung Association (www.lungusa.org);
-American Thoracic Society (www.thoracic.org);
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-European Respiratory Society;


- www.clinicaltrials.gov;
- La Canadian Lung Association, la revisi�n respiratoria de
ERS y las revisiones sobre el tema en la bibliograf�a respiratoria
actual;
-The Canadian Society of Respiratory Therapists Journal.
(2) Se estableci� contacto con las siguientes compa��as
farmac�uticas:
-Abbott;
-Roche;
-Wyeth;
-Merck;
- Genfar;
-Bayer;
-GlaxoSmithKline;
-Laboratorios MK.
(3) Se buscaron los res�menes de congresos relevantes en:
-Recursos de aprendizaje de la European Respiratory Society
(www.ersnet.org/ers/lr/browse/default.aspx);
- Conversaciones de congresos de la BIOSI Cardiff School of
Biosciences
(www.cf.ac.uk/biosi/research/lung/conferences/conferences.html);
- Res�menes de la British Association for Lung Research
Meeting.
M�TODOS DE LA REVISI�N

Identificaci�n de ensayos

Ambos autores de revisi�n (MXR y CG) realizaron el cribaje


(screening) de los t�tulos identificados mediante las b�squedas
electr�nicas, recuperaron el texto completo de todos los estudios
potencialmente pertinentes y los evaluaron para su inclusi�n.
Los autores revisaron de forma independiente y cegada el texto
completo de todos los art�culos para decidir si cumplieron con
los criterios de elegibilidad. La evaluaci�n cegada consisti� en
el enmascaramiento de la informaci�n de autor�a y los detalles
de publicaci�n realizado por una tercera persona antes de que
los autores de la revisi�n evaluaran los art�culos. Los autores
discutieron los desacuerdos en la selecci�n de los estudios
pertinentes y resolvieron las diferencias por consenso.

Evaluaci�n de la calidad

Los dos autores de la revisi�n realizaron una evaluaci�n de la


calidad metodol�gica de los ensayos que cumplieron con los
criterios de elegibilidad, mediante las gu�as de Guyatt (Guyatt
2001). Los aspectos de calidad considerados fueron:
ocultamiento de la asignaci�n al azar, evaluaci�n cegada de los
resultados y seguimiento. La informaci�n se registr� en un
formulario dise�ado previamente.

Extracci�n de los datos

Ambos autores realizaron la extracci�n de datos de forma


independiente. Por cada grupo de tratamiento, los datos
obtenidos fueron los siguientes:

-caracter�sticas demogr�ficas de la poblaci�n estudiada (origen,


sexo, edad, gravedad de la enfermedad y otras caracter�sticas
iniciales relevantes);
-procedimientos de asignaci�n aleatoria;
-cantidad de pacientes reclutados;
-cantidad de pacientes analizados;
-detalles acerca de los tratamientos (tipo de antibi�tico, dosis,
frecuencia de administraci�n y tiempo total de administraci�n
del tratamiento);
-efectos secundarios del tratamiento y complicaciones
relacionadas informadas;
- seguimiento (tiempo de seguimiento, abandonos);
-medidas de resultado utilizadas;
- m�todos para la evaluaci�n de resultados;
-total de fracasos del tratamiento (definici�n y detalles del
fracaso del tratamiento);
-n�mero de muertes.
An�lisis de los datos

Debido a la heterogeneidad cl�nica significativa entre los


estudios incluidos se decidi� que no se realizar�an an�lisis
estad�sticos para agrupar los resultados. Los resultados de cada
estudio se describen en la revisi�n. Cada ensayo se analiz� de
forma individual para determinar el riesgo relativo y la
diferencia de riesgo absoluta entre los tratamientos para los
resultados categ�ricos predeterminados, de acuerdo en el
principio de intenci�n de tratar (intention-to-treat). Seg�n las
medidas de resultado informadas en los estudios incluidos, la
persistencia de signos respiratorios que fueron consistentes con
neumon�a grave, el cambio de tratamiento antibi�tico durante
el seguimiento debido al deterioro cl�nico y la necesidad de
asistencia respiratoria debido a dificultad respiratoria se
consideraron como fracaso del tratamiento.

Si en el futuro los resultados de los estudios individuales son


suficientemente homog�neos como para agrupar los resultados
para cualquiera de los hallazgos, se utilizar� un metan�lisis
mediante un modelo de efectos aleatorios. Adem�s de combinar
todos los tratamientos antibi�ticos orales y parenterales, los
antibi�ticos se clasificar�n del siguiente modo: cefalosporinas,
penicilinas, macr�lidos, aminogluc�sidos y otros. Los
tratamientos se considerar�n equivalentes si los IC del 95% de
la diferencia de riesgo para la proporci�n de fracasos del
tratamiento entre los grupos (oral versus parenteral) est�n en
el rango de -5% a 5%. De ser posible se realizar� un an�lisis
de subgrupos de acuerdo con la categor�a del antibi�tico
utilizado.

DESCRIPCI�N DE LOS ESTUDIOS

Se analizaron m�s de 2 000 res�menes y t�tulos. La b�squeda


identific� 32 estudios potencialmente elegibles. S�lo 3
cumplieron con todos los criterios de elegibilidad y 29 se
rechazaron (ver tabla "Caracter�sticas de los estudios
excluidos"). Seis estudios fueron ensayos no controlados, 10
estudios s�lo incluyeron poblaciones adultas, 8 estudios s�lo
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Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en ni�os

compararon tratamientos orales, 2 estudios s�lo analizaron


tratamientos parenterales y 3 estudios se excluyeron porque la
poblaci�n estudiada no cumpli� con los criterios de la OMS
para la neumon�a grave u otra definici�n consistente de
neumon�a grave.

Un ensayo cl�nico se clasific� como en curso (PIVOT Trial


2004). Los autores de este estudio probaron la siguiente
hip�tesis: "No ser� diferente el resultado en los ni�os con salud
anterior que presentan neumon�a adquirida en la comunidad,
tratados con antibi�ticos orales o intravenosos". De acuerdo
con el protocolo del estudio, las medidas de resultado del ensayo
incluyen: duraci�n de la estancia hospitalaria, tiempo para
estabilizar la temperatura, tiempo para la resoluci�n de los
signos cl�nicos y riesgos de morbilidad y mortalidad. Una
comunicaci�n por correo electr�nico con el autor inform� que
el estudio ya termin� y que est� listo para su publicaci�n. En
el momento de redactar esta revisi�n todav�a no se hab�a
publicado el ensayo PIVOT.

En el an�lisis se incluyeron 2 estudios (APPIS Group 2004;


Campbell 1988). Campbell 1988 se realiz� en siete pueblos
rurales de Gambia. El ensayo incluy� ni�os desde 1 mes a 4
a�os de edad con neumon�a grave (tal como la define la OMS),
que no hab�an recibido antibi�ticos en las dos semanas
anteriores. Los pacientes se asignaron de forma secuencial para
recibir cotrimoxazol oral durante 5 d�as o una inyecci�n �nica
intramuscular de penicilina proca�nica fortificada, seguida de
5 d�as de ampicilina oral (comparaci�n de tratamiento oral
versus combinado). Se estudiaron 134 ni�os, 66 en el grupo
oral y 68 en el grupo combinado, de los cuales el 62% y el 55%
respectivamente fueron varones. La media de la edad fue 22
meses y menos del 35% de la poblaci�n estudiada ten�a menos
de un a�o de edad (bien equilibrada en ambos grupos). Los
ni�os fueron tratados de forma ambulatoria debido a la limitada
cantidad de recursos disponibles en el hospital del �rea. Los
resultados se evaluaron a los 7 d�as y a los 14 d�as despu�s de
comenzar el tratamiento. A los 7 d�as, trabajadores entrenados
en el �rea realizaron una evaluaci�n cegada de las medidas de
resultado siguientes: mejor�a de la afecci�n, definida como el
cese de la retracci�n tor�cica; reducci�n de la frecuencia
respiratoria y disminuci�n de la temperatura. En una visita de
seguimiento a los 14 d�as, los m�dicos del proyecto, que no
estaban cegados, evaluaron las siguientes medidas de resultados:
recuperaci�n incompleta y necesidad de tratamiento adicional.

APPIS Group 2004realiz� un ECA multic�ntrico en contextos


hospitalarios de Asia, �frica y Am�rica del Sur. La poblaci�n
estudiada cumpli� con los criterios de neumon�a grave de la
OMS y no ten�a antecedentes o s�ntomas actuales de asma en
el momento del reclutamiento (los pacientes tuvieron una
respuesta negativa a la prueba de salbutamol). Se asignaron al
azar 1 702 ni�os para recibir jarabe de amoxicilina oral (45
mg/kg/por d�a en tres dosis) o penicilina G parenteral (200,000
IU/kg por d�a en cuatro dosis); 857 ni�os se asignaron al grupo
oral y 845 al grupo inyectable. El sexo y la edad estaban bien
equilibrados en los dos grupos de tratamiento: el 62% en el

grupo oral y el 63% en el grupo parenteral fueron varones, el


62% ten�a de 3 a 11 meses de edad (lactantes) y el 38% ten�a
de 1 a 5 a�os. La medida de resultado principal evaluada fue
el fracaso del tratamiento debido a cualquiera de las causas
siguientes: empeoramiento de la afecci�n respiratoria, saturaci�n
de ox�geno baja, persistencia de la retracci�n tor�cica inferior,
reacciones adversas al f�rmaco graves, necesidad de incluir
otro antibi�tico o de cambiar el antibi�tico debido al fracaso
del tratamiento y muerte. El fracaso del tratamiento se evalu�
a las 48 horas, 5 d�as y 14 d�as despu�s de comenzar el
tratamiento.

CALIDAD METODOL�GICA

Campbell 1988utiliz� un m�todo de asignaci�n cuasialeatoria


(secuencial) para asignar a los pacientes a los grupos de
tratamiento. Los tratamientos no se enmascararon. Los
evaluadores estaban cegados en la visita de seguimiento al
s�ptimo d�a, pero los m�dicos que realizaron la evaluaci�n de
las medidas de resultado a los 14 d�as no estaban cegados. El
an�lisis fue por protocolo, pero los datos informados en el
art�culo tambi�n permitieron realizar un an�lisis del tipo
intenci�n de tratar (intention-to-treat analysis). Seg�n las normas
de evaluaci�n de la calidad, este ensayo tuvo un alto riesgo de
sesgo.

APPIS Group 2004 utiliz� el m�todo de sobres opacos y


cerrados para la asignaci�n aleatoria a los grupos de tratamiento;
�stos se prepararon con antelaci�n en un centro coordinador.
La evaluaci�n de elegibilidad se estandariz� entre los m�dicos
del ensayo antes de comenzar el reclutamiento de los pacientes.
Los tratamientos no se enmascararon por razones �ticas y la
evaluaci�n de los resultados no fue cegada. Sin embargo, para
disminuir la posibilidad de sesgo, un tercer m�dico confirm�
todos los fracasos del tratamiento. Las tasas de p�rdidas durante
el seguimiento fueron menores del 20% y tuvieron una
distribuci�n similar en ambos grupos. El an�lisis fue del tipo
intenci�n de tratar (intention-to-treat analysis). Los autores
reservaron el an�lisis por protocolo para la evaluaci�n de
eficacia. De acuerdo con las gu�as de evaluaci�n de la calidad,
este ensayo tuvo un bajo riesgo de sesgo.

RESULTADOS

No se realiz� un metan�lisis debido a la heterogeneidad cl�nica


de los tratamientos comparados en los ensayos incluidos. Por
lo tanto, se describieron los resultados de ambos estudios por
separado y seg�n la medida de resultado de inter�s.

(1) Evaluaci�n de fracaso del tratamiento


Campbell 1988 no inform� diferencias significativas en el
fracaso general del tratamiento entre los dos grupos (oral versus
combinado) a las 2 semanas de seguimiento.
APPIS Group 2004 no encontr� diferencias significativas del
fracaso del tratamiento entre los dos grupos (oral versus
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Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en ni�os

parenteral) a las 48 horas, 5 d�as y 14 d�as de seguimiento. El


fracaso general del tratamiento a las 48 horas informado por
APPIS Group 2004 en el an�lisis por protocolo fue del 18%
para los antibi�ticos orales versus 19% para los parenterales
(diferencia de riesgo 0,2%; IC del 95%: -3,0 a 3,9).

Las causas individuales del fracaso del tratamiento informadas


por los autores de estos estudios fueron las siguientes.

(a) Retracci�n tor�cica inferior


Campbell 1988 no inform� resultados a las 48 horas.
APPIS Group 2004 no inform� diferencias para la retracci�n
tor�cica inferior a las 48 horas entre los grupos (16% oral versus
16% parenteral).
Siete d�as despu�s del comienzo del tratamiento, Campbell 1988
encontr� diferencias entre los grupos en cuanto al cese de la
retracci�n tor�cica (66,6% oral versus 60,3% combinado;
diferencia de riesgo 6,3%; IC del 95%: - 9,8 a 22,6). APPIS
Group 2004 no inform� diferencias entre los grupos con
respecto a la persistencia de la retracci�n tor�cica inferior a los
5 d�as despu�s de comenzar el tratamiento (17% oral versus
17% parenteral; diferencia de riesgo -0,2%; IC del 95%: -3,8
a 3,3).
A los 14 d�as de seguimiento, APPIS Group 2004 no inform�
diferencias entre los grupos con respecto a fracaso acumulado
del tratamiento debido a retracci�n tor�cica (18% oral versus
17% parenteral; diferencia de riesgo -1%; IC del 95%: -4,7 a
2,6).

Campbell 1988 no inform� datos diferenciales para la retracci�n


tor�cica y otras causas de fracaso del tratamiento a los 14 d�as
despu�s de comenzar el tratamiento. Sin embargo, los autores
informaron una variable de resultado "resultado igual o peor",
que fue similar para los dos grupos (7,6% oral versus 7,3%
combinado; diferencia de riesgo 0,3%; IC del 95%: -9 a 9).

(b) Deterioro cl�nico


APPIS Group 2004 evalu� la progresi�n hacia una enfermedad
muy grave a las 48 horas, 5 d�as y 14 d�as despu�s de comenzar
el tratamiento. No hubo diferencias entre los grupos en la
proporci�n acumulada de pacientes que presentaron un deterioro
cl�nico (1% oral versus 1% parenteral; diferencia de riesgo 0,4;
IC del 95%: -0,6 a 1,4).
Campbell 1988 no inform� datos discriminados para el deterioro
cl�nico, sin embargo, el estudio inform� datos sobre la necesidad
de ingreso al hospital debido a una enfermedad muy grave
(2,9% oral versus 4,5% combinado).

(c) Muertes y otros eventos adversos


APPIS Group 2004inform� 30 eventos adversos graves y serios:
8 en el grupo oral y 22 en el grupo parenteral. Se consider� que
s�lo 13 estaban asociados con los f�rmacos de estudio y se
cambi� o interrumpi� el tratamiento.
En APPIS Group 2004 murieron 7 pacientes en el grupo
parenteral (1%) a las 48 horas. Al final del seguimiento (14
d�as), la proporci�n acumulada de muertes en cada grupo fue
0,2% oral versus 1% parenteral; diferencia de riesgo -0,6%; IC
del 95%: -0,1 a 1,3. Los autores informaron a partir del an�lisis

de regresi�n multivariable que, en los ni�os entre 3 y 11 meses


de edad la taquipnea y la hipoxemia graves se asociaron con
tasas de mortalidad altas.
Campbell 1988 inform� una muerte durante el per�odo de
seguimiento que ocurri� en el grupo de tratamiento combinado,
pero el informe no facilit� informaci�n adicional con respecto
a esta medida de resultado.

(d) Otros eventos adversos


Otros eventos graves informados en el estudio de APPIS Group
2004fueron diarrea (5), erupci�n (5), alergia a la penicilina (2),
anemia y paludismo (1), paludismo grave (3) y eventos no
especificados (2). Los estudios informaron otras medidas de
resultado de inter�s como la necesidad de asistencia respiratoria
mec�nica y la tasa de complicaciones infecciosas (empiema o
sepsis) en cualquiera de los grupos de tratamiento.

(2) Otras medidas de resultado


(a) Efectos secundarios
APPIS Group 2004 no inform� diferencias en la proporci�n de
pacientes que requirieron un cambio de tratamiento debido a
los efectos secundarios relacionados con los f�rmacos de estudio
(2% oral versus 3% parenteral).

(b) Media del tiempo para la recuperaci�n


Ninguno de los estudios inform� estos datos.

(c) Media del tiempo de hospitalizaci�n


Ninguno de los estudios inform� estos datos.

(d) Costes asociados con la hospitalizaci�n


Ninguno de los estudios inform� estos datos.

DISCUSI�N

La pr�ctica m�s frecuente en el tratamiento de la neumon�a


grave ha sido la penicilina intravenosa administrada durante
varios d�as. Sin embargo, esta pr�ctica requiere profesionales
de la atenci�n sanitaria especializados en aplicar inyecciones
que son dolorosas para los ni�os y estresantes para sus padres,
y que son probablemente m�s costosas que el tratamiento oral.
Actualmente, las pruebas a partir de una b�squeda exhaustiva
sugieren que no hay diferencias significativas entre el
tratamiento antibi�tico oral y parenteral para tratar la neumon�a
grave en los ni�os menores de 5 a�os de edad. Las pruebas
disponibles apoyan la hip�tesis de que las estrategias de
tratamiento con antibi�ticos orales se podr�an usar de forma tan
efectiva como los tratamientos parenterales en este grupo
particular de ni�os.

Los autores de la revisi�n buscaron ensayos cl�nicos en varias


fuentes. Se buscaron ensayos en cualquier idioma y se evaluaron
las referencias bibliogr�ficas de los estudios identificados y las
gu�as de la pr�ctica cl�nica para el tratamiento de las infecciones
respiratorias agudas en ni�os. Adem�s, se visitaron sitios web
reconocidos de sociedades cient�ficas y se estableci� contacto
con algunas compa��as farmac�uticas para informaci�n
adicional. Los resultados representan las mejores pruebas

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Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en ni�os

disponibles sobre los tratamientos con antibi�ticos orales versus


parenterales en el tratamiento de la neumon�a grave en ni�os.

Varios autores han intentado evaluar la efectividad de diferentes


tratamientos antibi�ticos para tratar la neumon�a grave en ni�os.
La mayor�a de ellos han tratado la efectividad cl�nica de dos
reg�menes diferentes de tratamientos combinados o dos
tratamientos parenterales. Un ensayo incluido en esta revisi�n
(Campbell 1988) trat� el tema del �xito cl�nico en el tratamiento
de la neumon�a grave en los ni�os de 1 mes hasta 4 a�os de
edad, con tratamiento oral versus combinado (una dosis de
antibi�ticos inyectables seguida de 5 d�as de antibi�ticos orales).
S�lo se encontr� un ensayo publicado (APPIS Group 2004) que
abord� la efectividad y la seguridad de los antibi�ticos orales
comparados con los antibi�ticos parenterales en las primeras
48 horas de tratamiento para la neumon�a grave en ni�os
menores de 5 a�os de edad.

A pesar de que los dos estudios incluidos (APPIS Group 2004;


Campbell 1988) compararon diferentes tratamientos
antibi�ticos, ambos tuvieron un brazo de tratamiento
exclusivamente oral. Estos estudios no informaron diferencias
entre los grupos con respecto al fracaso del tratamiento una
semana despu�s de comenzar el mismo, ni informaron
diferencias en el �xito cl�nico al final del tratamiento y durante
el seguimiento (14 d�as). Debido a que los ensayos no
incluyeron ni�os con neumon�a grave ni signos y s�ntomas
graves (incapacidad para beber, somnolencia anormal, cianosis
central y convulsiones), no se pueden establecer conclusiones
acerca del papel de los antibi�ticos orales comparados con los
antibi�ticos parenterales en estas circunstancias. De igual
manera, estos ensayos no evaluaron los efectos de los
antibi�ticos orales en la neumon�a grave asociada a
confirmaci�n bacteriana o consolidaci�n lobular identificada
en la radiograf�a de t�rax.

Los estudios revisados no permitieron evaluar otros temas


importantes relacionados con el tratamiento de la neumon�a,
como tiempo para la recuperaci�n de los s�ntomas respiratorios
y la media del n�mero de d�as de hospitalizaci�n. Esta
informaci�n ayudar�a en la estimaci�n de los costes asociados
con los tratamientos. El ensayo en curso identificado (PIVOT
Trial 2004) parece haber medido estas medidas de resultado.
Este ensayo se realiz� en ni�os ingresados en un hospital del
Reino Unido, con neumon�a grave adquirida en la comunidad.
A pesar de esto, los resultados del ensayo PIVOT podr�an
ayudar a definir otras medidas de resultado relacionadas con el
tiempo hasta la recuperaci�n y la duraci�n de la estancia
hospitalaria con cada tipo de tratamiento (oral y parenteral),
que pueden aplicarse a los pa�ses en desarrollo. Este ensayo
tambi�n contribuir� al conocimiento de los criterios cl�nicos de
fracaso del tratamiento y los riesgos de morbilidad y mortalidad
dentro de los contextos hospitalarios en los pa�ses desarrollados.
Se espera que las actualizaciones futuras de esta revisi�n
incluyan el ensayo PIVOT.
Las pruebas disponibles apoyan la hip�tesis de que las
estrategias de tratamiento con antibi�ticos orales se pueden
utilizar de forma tan efectiva como los tratamientos parenterales
en este caso en particular. Estos resultados tienen implicaciones
importantes para el tratamiento de ni�os con neumon�a grave
en los pa�ses en desarrollo; en particular, la reducci�n de las
complicaciones asociadas con la aguja y las molestias de los
pacientes durante el tratamiento.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la pr�ctica

Las pruebas de un gran ensayo bien dise�ado apoyan la


equivalencia en la efectividad de la amoxicilina oral y la
penicilina intravenosa en el tratamiento de la neumon�a grave
en ni�os entre 3 meses y 5 a�os de edad. En este estudio no se
encontraron diferencias importantes en el fracaso general del
tratamiento o los aspectos de seguridad a las 48 horas, 5 d�as y
14 d�as. En la actualidad, no hay pruebas suficientes para
determinar los beneficios y los da�os relativos de los
antibi�ticos orales en ni�os con neumon�a grave con signos y
s�ntomas graves, o en ni�os con neumon�a grave asociada a
confirmaci�n bacteriana o consolidaci�n lobular en la
radiograf�a de t�rax. Tampoco hay pruebas suficientes para
determinar si los antibi�ticos orales son equivalentes a los
antibi�ticos parenterales para prevenir complicaciones
infrecuentes como la necesidad de asistencia respiratoria
mec�nica, la progresi�n a empiema o la sepsis.

Esta equivalencia de los antibi�ticos orales y parenterales en


cuanto al fracaso del tratamiento tiene implicaciones cl�nicas
importantes para el tratamiento de los ni�os con neumon�a
grave. El tratamiento con antibi�ticos orales proporciona
algunas ventajas sobre el tratamiento parenteral en cuanto a la
reducci�n de las molestias de los pacientes, las complicaciones
asociadas con la aguja, la necesidad de remisiones o ingresos
a los centros de asistencia sanitaria de primer nivel y los costes
directos e indirectos. Para aplicar estos resultados a la pr�ctica
general, los m�dicos deben tener en cuenta que el tratamiento
antibi�tico oral mostr� equivalencia en los ni�os que estuvieron
bajo supervisi�n estricta de los profesionales de la salud, lo que
asegur� el cumplimiento y la respuesta r�pida a las
complicaciones. Sin embargo, en los �mbitos hospitalarios
puede ser dif�cil para los m�dicos y para los padres aceptar el
tratamiento antibi�tico oral, incluso a pesar de que se haya
demostrado que es igualmente efectivo para tratar la neumon�a
grave en los ni�os.

Las pruebas tambi�n indican que no hay diferencias en la


efectividad entre el cotrimoxazol oral comparado con el
tratamiento combinado (una dosis de penicilina parenteral
seguida de ampicilina oral). Sin embargo, estos resultados se
deben aplicar con cuidado, ya que provienen de un �nico estudio
peque�o con un alto riesgo de sesgo.

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Copyright � John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en ni�os

Implicaciones para la investigaci�n


del Centro Cochrane Iberoamericano por su asesoramiento.
Tambi�n se agradece al Centro Cochrane Iberoamericano por

Se necesita realizar m�s investigaciones para determinar la


su apoyo. Finalmente, se desea agradecer a los siguientes

efectividad y la seguridad de los tratamientos antibi�ticos


revisores por realizar comentarios sobre el borrador de la

exclusivamente orales comparados con los tratamientos


revisi�n: Janet Wale, Claudio Sanguinetti, Jenny Doust, Mark

antibi�ticos parenterales en ni�os con neumon�a grave con


Jones y Peter Morris.

signos y s�ntomas graves, y en ni�os con neumon�a grave


asociada a confirmaci�n bacteriana o consolidaci�n lobular en
la radiograf�a de t�rax. Tambi�n es adecuado realizar estudios

POTENCIAL CONFLICTO DE INTER�S

adicionales en otros grupos de alto riesgo y estudios que


comparen antibi�ticos orales para la neumon�a grave en

Claudia Granados, autora de esta revisi�n, particip� como


contextos ambulatorios. En condiciones ideales, estos estudios

coinvestigadora en el lugar del ensayo APPIS Group 2004 en


deben utilizar una definici�n exacta de neumon�a grave y tener

Colombia. Sin embargo, la autora de contacto, Mar�a Ximena


suficiente poder estad�stico para identificar las diferencias en

Rojas, realiz� el an�lisis final y redact� la revisi�n. Las


las respuestas y los fracasos del tratamiento, entre los

aportaciones y comentarios de la Dra. Granados se discutieron


tratamientos en lactantes y en ni�os mayores.

y acordaron con ella.

AGRADECIMIENTOS

FUENTES DE FINANCIACI�N

Deseamos dar las gracias a: Liz Dooley, del Grupo Cochrane

Recursos externos

de IRA, por su ayuda en todas las fases del proceso de revisi�n;


No se facilitaron las fuentes de financiaci�n
Ruth Foxlee por su ayuda al definir las estrategias de b�squeda
y realizar las b�squedas en la base de datos; Laura

Recursos internos

Charry-Anzola como asistente de investigaci�n; e Ivan Sol�


No se facilitaron las fuentes de financiaci�n
.

Castro 2001

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Referencias de los estudios en espera de evaluaci�n

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and its aplicability [Neumon�a adquirida en la comunidad en ni�os:
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community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Archives of Internal
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PIVOT Trial 2004


Unknown. Multicentre randomised controlled trial of oral versus intravenous
treatment for community acquired pneumonia in children (equivalence
study). Ongoing study September 2002.

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Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en ni�os

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Fogarty CM, Cyganowski M, Palo WA, Hom RC, Craig WA. A comparison
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Medicine 2004;116(6):385-93.

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trimethoprim sulfamethoxazole for the treatment of malnourished children
with community acquired pneumonia. Pediatic Infectious Disease Journal
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Oxford University Press. 1993.
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Programme for the Control of Acute Respiratory Infections. Technical basis
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children at first level health facilities. WHO/ARI. Vol. 20, Geneva: World
Heath Organisation, 1991.

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Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en ni�os

TABLAS

Characteristics of included studies

APPIS Group 2004

Multicentre, randomized, open-label, equivalency study


Intention-to-treat analysis for the main outcome
Per protocol analysis for efficacy

N = 1702
n oral (O) = 857
n parenteral (P) = 845
% Male in group O = 62%
group P = 63%
Children, admitted to tertiary-care centres in eight developing countries in Asia,
Africa
and South America
Inclusion criteria: aged 3 to 59 months
WHO defined severe pneumonia
Exclusion criteria: asthma, lower chest in-drawing resolved after two courses of
inhaled
salbutamol
Danger signs of more severe disease and very severe pneumonia as defined by WHO

Oral: amoxicillin syrup 45 mg/kg per day in three doses


Parenteral: intravenous penicillin G crystalline 200.000 IU/kg per day in four
doses

Treatment failure up to 48 hours defined as: appearance of danger signs such as


inability to drink, abnormal sleepiness, central cyanosis, convulsions
Persistence of lower chest in-drawing
Serious adverse drug reaction
Necessity of other antibiotic or
Death
Follow up: causes of treatment failure were assessed each six hours for the first
48
hours. After discharge were assessed at five and 14 days after treatment was
started

Non-blinded evaluation of outcomes

Campbell 1988

Multicentre, controlled study


Intention-to-treat analysis

N = 134
n oral (O) = 66
n parenteral+oral (P+O) = 68
% Male in group O = 62
group P+O = 55
Age mean =22 months
Children from seven rural villages of The Gambia
Inclusion criteria: WHO defined severe pneumonia
Exclusion criteria: Inability to take tablets, signs of very severe pneumonia as
WHO
define

Oral: co-trimoxazole, five days course of WHO recommended doses


Parenteral+Oral: procaine penicillin (4 mega units) + benzylpenicillin (1 mega
unit) one
dose, followed by five day course of oral ampicillin - WHO recommended dosages

Study

Methods

Participants

Interventions

Outcomes

Notes
Allocation concealment

Study

Methods

Participants

Interventions

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Characteristics of included studies

Outcomes
Treatment failure at week (seven days after treatment was started): persistence of

lower chest in-drawing, other respiratory distress signs and temperature


Causes of treatment failure at 14th day of follow up: outcome same or worse
Incomplete recovery. Requirement for further treatment
Follow up and outcomes assessment:
7th day follow up was performed by blinded and previous trained field workers in a

home visit
14th day outcome evaluation was performed by unblinded project clinicians at the
health care centre

Notes
Pseudo random allocation (sequential)
Outcome assessment at day 14 was unblinded

Allocation concealment
C

Characteristics of excluded studies


Study Reason for exclusion
Al-Eidan 1999 Not a randomised clinical trial
Blokhin 1997 Not a randomised clinical trial

Population studied did not meet the "WHO severe pneumonia criteria"
Brambilla 1992 Two parenteral + oral antibiotics regimens compared
Castro 2001 Study in adults
Duke 2002 Two parenteral antibiotics compared
Ehrenkranz 1992 Study in adults
Fedorov 1992 Non-desegregated data for severe pneumonia
Friis 1984 Effectiveness of the same antibiotic was compared in the treatment of
two different conditions:

bronchiolitis and pneumonia


Fujiki 2003 Study in adults
Galova 1996 Two oral antibiotics compared
Gatzola 1989 Two oral antibiotics compared
Gracheva 1992 Narrative, non-systematic review
Hammerschlag 2000 Study in adults
Hernandez 1996 Study in adults
Higuera 1996 Two oral antibiotics compared
Jibril 1989 Two oral antibiotics compared
Keeley 1996 Population studied did not meet the "WHO severe pneumonia criteria"
Klein 1995 Two oral antibiotics compared
Krumpe 1999 Study in adults
Lode 1999 Study in adults
Mulholland 1995 Two oral antibiotics compared. Study in malnourished children
Numazaki 2000 Narrative/Non systematic review

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Characteristics of excluded studies


Study in adultsPortier 1996
Prinsloo 1974 Two oral antibiotics compared
Saiman 2003 Phase II trial study
Sereda 1994 Two oral antibiotics compared. Study in children with acute or chronic
bronchopulmonary
diseases
Shames 1970 Study in adults
Tatochenko 1999 Narrative, non-systematic review
Tsarouhas 1998 Population studied not meet the "WHO severe pneumonia criteria"

Characteristics of ongoing studies

PIVOT Trial 2004 Study


Multicentre randomised controlled trial of oral versus intravenous treatment for
community
acquired pneumonia in children (equivalence study)
Trial name or title
Children of 6 months to 16 years with community acquired pneumonia admitted to any
of 8
city hospitals in Nottingham (UK)
Participants
Oral amoxycillin: 8 mg/kg/ per day each 8 hours
Intravenous benzylpenicillin, 25 mg/kg per day each 6 hours
Interventions
Time for the temperature to settle Length of stay. Necessity of rescue treatment
Outcomes
September 2002Starting date
Terence Stephenson (Terence.Stephenson@nottingham.ac.uk) Contact information
Study already finished. Waiting for publication
CAR�TULA
Titulo Antibi�ticos orales versus parenterales para la neumon�a grave en ni�os
Autor(es) Rojas MX, Granados C
Contribuci�n de los autores Maria Ximena Rojas (MXR) y Claudia Granados (CG)
dise�aron la revisi�n de
manera conjunta, establecieron la declaraci�n de objetivos y dise�aron los
criterios para considerar los estudios para esta revisi�n.
MXR contribuy� con la redacci�n de los antecedentes (10%), el dise�o de la
estrategia de b�squeda (80%) y la redacci�n de los m�todos de la revisi�n
(90%).
CG fue responsable principalmente de escribir los antecedentes (90%) y tambi�n
se involucr� en el dise�o de la estrategia de b�squeda (20%) y la redacci�n de
los m�todos de la revisi�n (10%).
N�mero de protocolo publicado
inicialmente
2004/4
N�mero de revisi�n publicada
inicialmente
2006/2

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Fecha de la modificaci�n m�s


reciente"
01 febrero 2006
"Fecha de la modificaci�n
SIGNIFICATIVA m�s reciente
20 enero 2006
Cambios m�s recientes El autor no facilit� la informaci�n
Fecha de b�squeda de nuevos
estudios no localizados
El autor no facilit� la informaci�n
Fecha de localizaci�n de nuevos
estudios a�n no El autor no facilit� la informaci�n
incluidos/excluidos
Fecha de localizaci�n de nuevos
estudios incluidos/excluidos
01 julio 2005
Fecha de modificaci�n de la
secci�n conclusiones de los El autor no facilit� la informaci�n
autores
Direcci�n de contacto Mrs Maria Ximena Rojas
Registered Nurse & Clinical Epidemiologist, Instructor
Epidemiology Unit, Faculty of Medicine
Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario de San Ignacio
Cr. 7 #40-62, 2nd floor
Bogota
DC
COLOMBIA
T�lefono: +52 91 3208 320
E-mail: mxrojas@gmail.com
Facsimile: +57 91 2856 981
N�mero de la Cochrane Library CD004979
Grupo editorial Cochrane Acute Respiratory Infections Group
C�digo del grupo editorial HM-ARI
RESUMEN DEL METAN�LISIS
Esta revisi�n no tiene gr�ficos.

GR�FICOS Y OTRAS TABLAS

Esta revisi�n no tiene gr�ficos ni tablas

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