>Caso 2: Evaluacin cardiolgica de Federico

1. Generalidades de anatoma y embriologa del sistema cardiovascular

1.1. Circulacin fetal, comunicacin interauricular y conducto arterioso
1.2. Caractersticas de la clula muscular cardiaca (diferencias histolgicas de clulas
musculares)
1.3. Focos de auscultacin
1.4. Anatoma de vlvulas cardiacas
2. Ciclo cardiaco
2.1. Ruidos cardiacos normales y anormales
3. Metabolismo muscular y su relacin funcional
3.1. Cambios metablicos durante el ejercicio en el msculo
4. Exploracin cardiovascular bsica
4.1. Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin cardiaca.
4.2. Datos generales que se obtienen de la exploracin cardiaca.

5. Clculo y clasificacin del IMC segn la OMS

6. Clasificacin de TA segn la JNC VII.
7. Signos y sntomas de sndrome metablico
8. Indicaciones para la prueba de esfuerzo de Bruce.
9. Definiciones:adinamia, astenia, bradicardia, cianosis, disnea, fiebre, hipoxia, isquemia, oliguria,
palpitaciones, polipnea, sncope, taquicardia, taquipnea, tensin arterial.

Sistema cardiovascular y corazn (embriologa)

El sistema cardiovascular es el primer sistema principal en funcionar en el embrin. El corazn y
sistema vascular primitivos aparecen a la mitad de la tercera semana. Este desarrollo cardaco
precoz es necesario debido a que el embrin no puede suplir sus necesidades nutricionales y de
oxgeno slo mediante difusin.

El aparato circulatorio durante la etapa prenatal tiene varias diferencias con respecto al que existe
despus del nacimiento: 1) La oxigenacin de la sangre se realiza en la placenta y no a nivel
pulmonar; 2) La sangre venosa y arterial no estn totalmente separadas una de la otra; y 3) La
concentracin de O2 en la sangre circulante es menor en la circulacin fetal que en la postnatal.

Fosa oval: comunicacin normal en la vida fetal del septum interatrial. Al momento del nacimiento
ocurre un cierre fisiolgico. Durante los 6 primeros meses despus del nacimiento, el septum
primum y el septum secundum interatrial se fusionan y la fosa oval se cierra anatmicamente.

Conducto arterioso: Comunicacin normal entre la arteria pulmonar y el cayado de la aorta. Al

comenzar a funcionar los pulmones, se alcanzan niveles mucho ms altos de concentracin de O2
en sangre, lo que estimula a las fibras musculares del conducto arterioso a que se contraigan y
obliteren este vaso (cierre fisiolgico del conducto arterioso).

Circulacin Fetal
1) La sangre se oxigena en la placenta; 2) Regresa por la vena umbilical y la vena cava inferior a la
aurcula derecha; 3) La mayor parte de la sangre pasa a la aurcula izquierda por el foramen oval;
4) El resto pasa a la arteria pulmonar, aunque en su mayora es desviada a la aorta por el conducto
arterioso. 5) La aorta distribuye la sangre al organismo y 5) La sangre regresa a la placenta por las
arterias umbilicales.

Sistema cardiovascular y corazn (anatoma)

El corazn es el rgano principal del aparato circulatorio. Compuesto esencialmente por tejido
muscular (miocardio) y, en menor proporcin, por tejido conectivo y fibroso (tejido de sostn,
vlvulas), y subdividido en cuatro cavidades (2 atrios y 2 ventrculos). Est situado en la parte
central del trax (mediastino medio), entre los dos pulmones, apoyndose sobre la parte central
fibrosa del msculo diafragma. La forma global y orientacin del corazn es da una pirmide cada
y que descansa sobre uno de sus lados, el vrtice de esta pirmide se proyecta hacia adelante,
abajo e izquierda.

El tejido muscular del miocardio est compuesto por clulas fibrosas estriadas, las cuales, a
diferencia de las fibras musculares de los msculos voluntarios, se unen a unas a las otras por sus
extremidades de manera que forman un todo nico (sincitio) para poder tener una accin contrctil
simultnea. El tejido muscular es ms abundante en el ventrculo izquierdo, que debe ejercer el
trabajo de expeler la sangre a todo el organismo; un poco menos abundante es en el ventrculo
derecho, que se limita a expeler la sangre slo a la circulacin pulmonar; por tanto, la pared del
ventrculo izquierdo es de mayor espesor (ms del doble) que la del derecho.
Las paredes de las aurculas tienen solamente una accin contenedora de la sangre que proviene
de las venas, por tanto, el espesor de sus pareces es muy inferior al de las pareces de los
ventrculos.

Tejido muscular (histologa)

1. Cel. muscular lisa: rodeada por una lmina basal; la membrana celular forma cavolas
redondas cuya forma contiene bombas de Ca2+ y que estn vinculadas con cisternas cortas del RE
en forma laxa.

2. Cel. muscular esqueltica: rodeada por una lmina basal; la membrana celular forma tbulos T
largos y estrechos; triadas: dos cisternas terminales de RE liso mas un tbulo entre ambas.
3. Cel. muscular cardiaca: rodeada por una lmina basal que tambin tapiza los tbulos T,
relativamente amplios (que transcurren a la altura de los discos Z); diadas: una cisterna terminal
de RE junto a un tbulo T. Las clulas individuales estn unidas mecnicamente (desmosomas) y
acopladas elctricamente (nexos) por medio de discos intercalares.

La coordinacin de la contraccin del tejido muscular cardiaco est controlada por el sistema de
conduccin de impulsos. Este sistema est compuesto por clulas musculares especializadas con
capacidad de autoexcitacin. Est compuesto por:

1) Ndulo sinusal: marcapasos de la actividad cardiaca. Ubicado entre la desembocadura de vena

cava superior en el atrio derecho y la orejuela derecha. Su frecuencia de conduccin de la
excitabilidad es mayor que las otras estaciones del sistema, 2) Ndulo AV: situado debajo del
endocardio del tabique interatrial, muy cerca del lmite con los ventrculos, 3) Has de His: conduce
impulsos desde la regin atrial hasta los ventrculos a travs del esqueleto cardiaco del tejido
conjuntivo y 4) Ramas ventriculares: ramas derecha e izquierda, transcurren debajo del
endocardio.

Las vlvulas se encuentran en los conductos de las cuatro cavidades del corazn donde permiten
el paso de la sangre en la direccin correcta, evitando que sta fluya en direccin opuesta. Estn
formadas por unas membranas finas que son resistentes, las que se abren y cierran. Estn
constituidas por tejido endotelial, que es el mismo que recubre el interior de los vasos sanguneos y
el corazn. Estas membranas estn sujetas a unos tejidos musculares, que las sostienen y que
originan el movimiento de apertura y de cierre. Estos msculos son las cuerdas tendinosas y los
msculos papilares.

Las vlvulas cardiacas son cuatro y se clasifican en dos grupos:

Vlvulas Atrioventriculares
1) (Izq) Vlvula bicspide o mitral: cierra el agujero atrioventricular izquierdo durante la
contraccin del ventrculo. Tiene dos valvas (anterior y posterior)
2) (Der) Vlvula tricspide: cierra el agujero atrioventricular derecho durante la contraccin del
ventrculo. Se forma por tres cspides o valvas (anterior, posterior y septal), stas se continan
entre s en su base, las denominadas comisuras.

Vlvulas Semilunares (sigmoideas)

3) (Izq) Vlvula artica: El agujero del ventrculo izquierdo hacia la aorta ascendente est
cerrado por la vlvula aortica. Formada por tres valvas semilunares (derecha, izquierda y
posterior). Entre las valvas semilunares y la pared de la aorta ascendente existen senos en forma
de bolsillo: los senos articos derecho, izquierdo y posterior.
4) (Der) Vlvula pulmonar: cierra el tracto de salida del ventrculo derecho, consta de tres
valvas semilunares (anterior, derecha e izquierda) cuyos bordes se proyectan hacia arriba en la
luz del tronco pulmonar. Los bordes libres superiores de cada valva tienen una porcin media
engrosada, el ndulo de la valva semilunar, y una porcin lateral fina, la lnula de la valva
samilunar.

Focos de auscultacin cardiaca (en orden de exploracin)

1) Artico: segundo espacio intercostal en lnea paraesternal derecha. Mayor aproximacin a la

aorta ascendente.
2) Pulmonar: segundo espacio intercostal en lnea para esternal izquierda. Mayor aproximacin al
infundbulo pulmonar.
3) Tricuspdeo: apndice xifoides o en el borde para esternal izquierdo. Mayor contacto con el
ventrculo izquierdo. Se ausculta justo a la izquiera de la parta inferior del esternn cerca del quinto
espacio intercostal

4) Mitral: en quinto espacio intercostal en la lnea media clavicular izquierda. En el pice cardiaco.
5) Artico accesorio: tercer espacio intercostal en lnea paraesternal derecha. Por debajo del foco
pulmonar.

CICLO CARDIACO

Se define como ciclo cardaco la secuencia de eventos elctricos, mecnicos y sonoros que
ocurren durante un latido cardaco completo. Estos eventos incluyen la despolarizacin y
repolarizacin del miocardio, la contraccin (sstole) y la relajacin (distole) de las diferentes
cavidades cardacas, el cierre y apertura de vlvulas asociado y la produccin de ruidos
concomitantes.

Al final de una contraccin se inicia la distole ventricular, que incluye la relajacin isomtrica, la
fase de llenado rpido, la fase llenado lento y finaliza con la contraccin auricular. La sstole
ventricular inicia con la contraccin isomtrica y continua con la fase de eyeccin rpida y la fase
de eyeccin lenta.

SSTOLE
1) Sstole atrial: llenado de los ventrculos por contraccin del miocardio atrial a travs de las
vlvulas AV. Termina antes de que el ventrculo comience a contraerse. (S4 asociado al final del
vaciado atrial despus de la contraccin)
2) Contraccin isovolumtrica: intervalo entre el cierre de las vlvulas AV y las vlvulas
semilunares. (S1 por cierre de vlvulas AV con turbulencia asociada)
3) Sstole ventricular
3.1. Eyeccin rpida: apertura de vlvulas semilunares. Mayor presin ventricular.

3.2. Eyeccin lenta: Disminuye la presin en ventrculos haciendo que la sangre artica
fluya en retroceso provocando el cierre de las vlvulas semilunares (la vlvula artica cierra
primero que la pulmonar).

DISTOLE
4) Relajacin isovolumtrica: Al inicio de esta fase las vlvulas AV se encuentran cerradas
(atrios en distole) presentando llenado sanguneo, aumentando as la presin atrial, mientras la
ventricular continua descendiendo. (S2 por cierre de vlvulas semilunares)
5) Llenado ventricular rpido: apertura de vlvulas AV vertiendo sangre de atrios a ventrculos
con aumento de presin en ventrculos. (S3 por llenado ventricular, es un ruido anormal)
6) Llenado ventricular lento (o diastasis): Aumento lento en presin ventricular, se continua el
llenado de ventrculos.

(REVISAR: http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html)
*Rabdomilisis: Es la descomposicin de las fibras musculares que ocasiona la liberacin de los
contenidos de dichas fibras (mioglobina) en el torrente sanguneo. Algunas de stas son txicas
para el rin y con frecuencia causan dao renal. Dao renal por acidosis. Se produce mayor ac.
Lctico del metabolizable por el rin. Por tanto, se daa el msculo y se produce insuficiencia
renal por dao al glomrulo

>Ruidos cardiacos
S1: corresponde al cierre de las vlvulas AV. Indica el inicio de la sstole. Foco mitral y tricuspdeo
--->pequeo silencio
S2: corresponde al cierre de las vlvulas semilunares. Marca el inici de la distole. Sus dos
componentes (A2, P2) pueden separarse durante la inspiracin (desdoblamiento fisiolgico).
--->gran silencio
S3: vibraciones producidas por el choque de la sangre durante la fase de llenado ventricular rpida,
al iniciarse la distole; estas vibraciones se presentan cuando los ventrculos estn menos
distendidos. Se escucha poco despus del 2 sonido, al principio de la distole. Es fisiolgico en
nios y adultos jvenes.
S4 (o ritmo de galope): producido por contraccin atrial. Se escucha al final de la distole (es
presistlico), precede al primer sonido y coincide con la fase de llenado ventricular por contraccin
auricular.

Soplo: se produce por una turbulencia en el flujo de la sangre. Se describe por su ubicacin
cronolgica (sstole o distole), y el foco donde tiene mxima intensidad.
Precarga: tensin en la pared ventricular al final de la distole. Entre mayor sea la elongacin de la
fibra miocardiaca al final del la distole mayor ser la fuerza de contraccin. Se cumple debido al
aumento de Ca+ intracelular asociado a la distencin de la fibra muscular.

Postcarga: incluye todas las fuerzas que se oponen a la eyeccin ventricular. Relacionada con el
final de la sstole, puesto que la eyeccin finaliza cuando la presin generada por el ventrculo es
igual a la artica.

Ionotropismo: capacidad intrnseca del msculo cardiaco de contraerse en contra de una carga,
despus de su activacin elctrica. Dependiente de la integridad de la fibra miocardiaca y Ca+
disponible.

Frecuencia cardiaca (FC): pulsaciones por minuto

FC normal 50-180
Gasto cardiaco (GC): (FC)x(Volumen latido)
FC aumentada disminuye GC por escaso tiempo de distole, llenado inadecuado.

FC disminuida precarga no puede seguir por la rigidez del pericardio que limita el volumen
que el corazn puede recibir. Cae GC.

Distensibilidad: describe la relacin del volumen y presin de una estructura. Entre mayor sea la
distensibilidad, mayor la capacidad de recibir volmenes sin modificar mayoritariamente su presin.
En el corazn est determinada por el tejido conectivo intracardiaco y pericardio. Guarda relacin
con precarga.

ndice cardiotorcico (ICT)

D=distancia mayor de lnea media al borde cardiaco derecho
I=distancia mayor de lnea media al borde cardiaco izquierdo
T=dimetro torcico transverso (a nivel de diafragma)

Valores normales:
Neonatos = 0.60
> 1 ao = 0.50
< 2 aos

0.50

IMC y obesidad
El ndice de masa corporal (IMC) es una medida de asociacin entre el peso y la talla de un
individuo.

La obesidad se define como

una enfermedad crnica que
se caracteriza por un
incremento anormal de peso
debido a una proporcin
excesiva de grasa resultado
de la prdida de balance entre
el consumo y el gasto de
energa, uno de los factores
en la actualidad es el cambio
en el estilo de vida, como son
las comidas rpidas
hipercalricas, ricas en
azcares,
grasas
(principalmente saturadas)
bajas en fibra; asociado a la
inactividad fsica, sobre un
fondo gentico.

Relacin de cintura cadera

>0.94 hombres y >0.85 en
mujeres
En hombres cintura > 90 cm.
y en mujeres cintura > 80 cm

Tipos de obesidad
Obesidad androide o central o abdominal (en forma de manzana): el exceso de grasa se
localiza preferentemente en la cara, el trax y el abdomen. Se asocia a un mayor riesgo de
dislipemia, diabetes, enfermedad cardiovascular y de mortalidad en general. Consenso SEEDO
(2000). Para saber ante que tipo de obesidad nos encontramos tenemos que dividir el permetro

de la cintura por el permetro de la cadera. En la mujer, cuando es superior a 0,9 y en el varn

cuando es superior a 1, se considera obesidad de tipo androide.

Obesidad ginoide o perifrica (en forma de pera): la grasa se acumula bsicamente en la

cadera y en los muslos. Este tipo de distribucin se relaciona principalmente con problemas de
retorno venoso en las extremidades inferiores (varices) y con artrosis de rodilla (genoartrosis).
Consenso SEEDO (2000).
Obesidad de distribucin homognea: es aquella en la que el exceso de grasa no predomina en
ninguna zona del cuerpo. Consenso SEEDO (2000).
Clasificacin de la obesidad
Hiperplstica: Se caracteriza por al aumento del nmero de clulas adiposas. (Bastos, Gonzlez,
Molinero y Salguero, 2005).
Hipertrfica: Aumento del volumen de los adipocitos. (Bastos, Gonzlez, Molinero y Salguero,
2005).
Primaria: En funcin de los aspectos etiolgicos la obesidad primaria representa un desequilibrio
entre la ingestin de alimentos y el gasto energtico (Bastos, Gonzlez, Molinero y Salguero,
2005).
Secundaria: En funcin de los aspectos etiolgicos la obesidad secundaria se deriva como
consecuencia de determinadas enfermedades que provocan un aumento de la grasa corporal
(Bastos, Gonzlez, Molinero y Salguero, 2005).
Clasificacin de TA segn la JNC VII.

Sndrome metablico
La resistencia a la insulina
condiciona hiperinsulenemia e
hiperglucemia, binomio que se
asocia a un incremento de la
morbimortalidad cardiovascular,
relacionado a hipertensin arterial
sistmica, obesidad y diabetes, todas
vinculadas fisiopatolgicamente, y
que en su conjunto se les denomina
sndrome metablico

La teora metablica sostiene que la

hiperinsulinemia compensatoria
resultante de la resistencia a la
insulina, es el factor responsable de la hipertensin arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, obesidad,
disfuncin endotelial y aterosclerosis a travs de diversos mecanismos.

El sndrome metablico es un grupo de cuadros que lo ponen en riesgo de desarrollar una

enfermedad cardiaca y diabetes. Estos cuadros son:
+Hipertensin arterial
+Aumento de los niveles de azcar
+Niveles sanguneos elevados de triglicridos, un tipo de grasas
+Bajos niveles sanguneos de HDL, el colesterol bueno
+Exceso de grasa alrededor de la cintura

Prueba de esfuerzo (PE)

La prueba de esfuerzo (PE) es una de las exploraciones no invasivas ms importantes en la

exploracin del corazn. En realidad se trata de una prueba de funcin cardio-respiratoria, que da
amplia informacin sobre la funcin cardaca. Se utiliza para:
1) Diagnstico de la cardiopata isqumica (CI)
2) Determinacin de la capacidad funcional cardiorespiratoria.
3) Evaluacin de la aparicin de arritmias inducidas por el esfuerzo y valoracin de la funcin
crontrpica.

Para realizar una PE en Cardiologa se deben reunir las siguientes condiciones mnimas:
+ Laboratorio de PE: superficie mnima de 10 a 12 metros cuadrados, buena ventilacin e
iluminacin, temperatura ambiental de 20-23 y humedad relativa igual o menor del 60%.
+ Material: ergmetro, electrocardigrafo de varios canales, osciloscopio para monitorizacin
continua, esfigmomanmetro de mercurio, fonendoscopio, mesa exploratoria, termmetro e
higrmetro, y utillaje y medicacin de urgencia para reanimacin cardiopulmonar.
+ Personal: cardilogo entrenado en PE y diplomado en enfermera entrenado en reanimacin
cardiopulmonar.

Metodologa
+ Se colocan electrodos en el pecho para medir el trazo electrocardiogrfico
+ Se coloca un baumanmetro para medir presin arterial
+ Se toman mediciones basales (en reposo)

La frecuencia cardiaca que se busca es de 85% (220 la edad del paciente) (frecuencia diana al
85%)
La prueba se detiene por diversas razones las ms importantes son: 1) Una vez que el paciente
alcanza la frecuencia diana (85% de la frecuencia mxima estimada para su edad), 2) Fatiga e
incapacidad del paciente para seguir haciendo ejercicio y 3) Datos electrocardiogrficos de
isquemia.

>Definiciones

Adinamia: es la ausencia de movimiento o reaccin, lo que puede llevar a un estado de

postracin.
Astenia: La astenia es una sensacin de debilidad y falta de vitalidad generalizada, tanto fsica
como intelectual, que reduce la capacidad para trabajar e incluso realizar las tareas ms sencillas.

Cianosis: La cianosis es una coloracin azulada de la piel o de las membranas mucosas debido a
la falta de oxgeno en la sangre.
Disnea: dificultad respiratoria o falta de aire.
Polipnea: respiracin frecuente y superficial.
Taquipnea: aumento de frecuencia respiratoria por encima de lo normal.