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Aclarando conceptos:
El climaterio femenino es un perodo endocrinolgico progresivo en el que se presentan son
todos los signos y sntomas que se producen por el cese de trabajo de los ovarios y su falta de
produccin de estrgenos.
Segn el Comit de Nomenclaturas de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia,
el climaterio es la fase del proceso de envejecimiento durante el cual una mujer pasa de la etapa
reproductiva a la etapa no reproductiva. Los signos de que ha llegado este periodo de la vida se
refieren como sntomas climatricos o si son ms graves como molestias climatricas. Dicho
climaterio se inicia aos antes de la menopausia, y contina aos despus de esta.
La Menopausia es la ltima menstruacin, es decir el perodo que sigue un ao despus de la
fecha de la ltima menstruacin.
FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNSTICO
qumioterapia o radiacin)
La menopausia prematura se define como aquella que se presenta a los 40 aos de edad
o antes,y puede ser natural o inducida
Se puede asociar con sntomas vasomotores, alteraciones del sueo y sntomas vaginales
y urinarios.
Entonces el punto clave radica en comprender los cambios hormonales y metablicos que se
presentan durante el climaterio femenino, los beneficios y riesgos potenciales de la teraputica de
reposicin hormonal.
Etiologa y patogenia
Estado premenopusico
La premenopausia se refiere a la etapa del climaterio anterior a la menopausia en la cual es
probable que el ciclo menstrual sea irregular y se experimenten otros sntomas o molestias del
climaterio. Dichos periodos menstruales irregulares se refieren a una disminucin lenta y continua
a lo largo del ciclo menstrual, esta disminucin es debido al acortamiento de la fase folicular del
ciclo, mientras que la fase ltea permanece constante.
Durante este periodo las concentraciones de estradiol son ms bajas durante algunas etapas del
ciclo, mientras que las concentraciones de hormonas folculo estimulante (FSH) se encuentran
muy elevadas durante la fase folicular temprana y disminuye al aumentar el estradiol durante la
maduracin folicular. El mecanismo que causa este aumento temprano de FSH probablemente
se relaciona con la inhibina, la cual causa una retroalimentacin negativa sobre la liberacin de
FSH de la hipfisis, entonces al disminuir la cantidad de ovocitos, las concentraciones de inhibina
caen ocasionando aumento en los valores de FSH.
Las caractersticas hormonales de esta fase son de importancia ya que los episodios irregulares
de menstruacin
folculos ovricos con o sin demostracin hormonal de ovulacin. Dicha menstruacin irregular a
veces va precedida por maduracin de un folculo con secrecin limitada tanto de estradiol como
de progesterona, entonces a partir de estos datos est claro que esta fase de irregularidad
menstrual no se caracteriza por deficiencia marcada de estrgenos,ya que durante la transicin
menopusica, los valores elevados de FSH parecen estimular a los folculos residuales para
secretar descargas de estradiol.
B.Menopausia
Existen dos tipos de menopausia, clasificados de acuerdo con la causa:
1. Menopausia fisiolgica: En el embrin humano, la ovogognesis se inicia en el ovario
alrededor de la tercer semana de gestacin y se estima que los ovarios fetales contienen
cerca de siete millones de ovogonios a las 20 semanas de gestacin. Despus de siete
meses,ya no se forman nuevos ovocitos. Al momento del nacimiento,hay 1 a 2 millones de
ovocitos,y para el momento de la pubertad,el nmero se ha reducido a 300 000 y 500 000.
Los nmeros de ovocitos siguen reducindose durante los aos reproductivos a travs de
la ovulacin y atresia, se desconoce a ciencia cierta acerca de la atresia de los
ovocitos,pero estudios en animales han demostrado que los estrgenos evitan el proceso
atrtico,mientras que los andrgenos lo potencian.
La menopausia en la mujer ocurre a causa de dos procesos. Primero, los ovocitos que responden
a las gonadotropinas desaparecen del ovario, y segundo los pocos ovocitos que permanecen no
responden a la gonadotropina.
andrgenos, por exceso de gonadotropinas endgenas que a su vez estn aumentadas a causa
de la produccin disminuida de estrgenos; entonces dicha secrecin aumentada de tetosterona
ovrica y la disminucin de estrgenos es lo que explica en parte el desarrollo de sntomas de
desfeminizacin tales como hirsutismo e incluso virilismo sobre todo en mujeres avanzadas.
2. Estrgenos
En las mujeres postmenopausicas hay una reduccin en la produccin endgena de estrgenos
sobre todo en el estradiol, esta disminucin es similar a la que presentan mujeres
premenopusicas despus de ooforectoma. La disminucin de este estrgeno se produce hasta
un ao despus del ltimo periodo menstrual.
3. Progesterona
En las mujeres jvenes, la fuente principal de progesterona es el cuerpo lteo del ovario despus
de la ovulacin. Durante la fase folicular del ciclo, los valores de progesterona son bajos. Con la
ovulacin las concentraciones aumentan considerablemente, lo cual refleja la actividad secretora
del cuerpo lteo. En mujeres postmenopausicas, los valores de progesterona son bajos puesto
que los ovarios postmenopausicos no contienen folculos funcionales, no ocurre la ovulacin y por
lo tanto dichos valores permanecen bajos.
4. Gonadotropinas
Con la menopausia, las concentraciones de LH y FSH se elevan sustancialmente, de estas dos,
la FSH por lo general est ms elevada que la LH, debido a q la depuracin de la FSH de la
circulacin es ms lenta. A su vez esta elevacin de gonadotropinas circulantes es por la
ausencia de retroalimentacin negativa de los esteroides ovricos e inhibina sobre la liberacin de
gonadotropina. En mujeres premenopausicas ocurre algo similar.
HALLAZGOS CLINICOS
A. Sntomas y signos
Aparato reproductor
La alteracin de la funcin menstrual es el primer sntoma clnico del climaterio, algunas mujeres
premenopusicas tambin se quejan de bochornos.
1) La suspensin brusca del flujo menstrual es muy rara porque la disminucin de la funcin
ovrica por lo regular sigue un curso lento.
2) Lo ms comn es la disminucin gradual, tanto en cantidad como en duracin del flujo
menstrual, el cual se va reduciendo a manchas y por ltimo desaparece. Esta irregularidad del
ciclo aparece tarde o temprano ya sea con periodos de omisin y retraso de la menstruacin
3) Un minora de pacientes pueden presentar hemorragia uterina ya sea por produccin continua
de estrgenos foliculares con o sin ovulacin o por hiperplasia endometrial atpica o carcinoma
endometrial, por ello se debe buscar la causa de dicha hemorragia uterina mediante biopsia
endometrial, ecografa o histeroscopa para as excluir la posibilidad de cncer.
-Ecografa: en mujeres posmenopusicas se pude medir el espesor endometrial por medio de una
ecografa transvaginal y as de esta manera si el endometrio es menor de 5mm ya no se realizara
biopsia endometrial puesto que el riesgo de hiperplasia o cncer endometrial es reducido. No
ocurre igual en la mujeres premenopausicas ya que en ellas s est indicada la biopsia
endometrial sobre todo cuando tiene antecedentes de exposicin prolongada a estrgenos sin
oposicin aunque la ecografa nos demuestre un espesor endometrial normal (5-12mm). Por
otro lado en el caso de las mujeres posmenopusicas en las que se dificulte penetrar en la
cavidad uterina para tomar biopsia,se puede emplear misoprostol 100mg la noche anterior la
biopsia, el misoprostol resblandece el cuello uterino y permite la introduccin del catter flexible
de plstico travs del orificio cervical estenosado,y asi esta medida nos evitara la necesidad de
realizar una dilatacin con legrado.
-Histeroscopa: permite observar lesiones intrauterinas focales y tomar un muestra dirigida para
biopsia de lesiones especficas como leiomiomas submucosos,plipos endometriales o reas
focales de hiperplasia o cncer endometrial.
Debido a que los estrgenos funcionan como el factor de crecimiento ms importante del aparato
reproductor femenino, existen cambios sustanciales en el aspecto de todos los rganos
reproductores. La mayora de las mujeres postmenopausicas experimentan diversos grados de
cambios atrficos en el epitelio vaginal, a medida que se adelgaza se producen rupturas de
capilares superficiales lo cual da como resultado petequias diseminadas irregulares. El
traumatismo minimo con las duchas o el coito puede ocasionar hemorragia vaginal ligera. As
mismo hay cambios atrficos en el crvix,ocurre disminucin del moco cervical lo cual contribuye
a la resequedad vaginal excesiva produciendo dispareunia.
En la postmenopausia se observa atrofia de tero, trompas y ovarios,por lo tanto el ovario
palpable en una mujer postmenopusica debe considerarse sospechosos y hacernos pensar en
neoplasia ovrica.
Aparato urinario
Los estrgenos desempean una accin importante para mantener el epitelio de la vejiga y la
uretra. La deficiencia marcada de estrgenos puede producir cambios atrficos en estos rganos
similares a los observados en el epitelio vaginal, ocasionando cistitis atrfica que se caracteriza
por urgencia urinaria, incontinencia, poliuria, sin piuria ni disuria. En el caso de la prdida del tono
uretral con funcionamiento del meato y adelgazamiento del epitelio, favorece la formacin de
carncula uretral que causa disuria e hipersensibilidad del meato. Por lo general un gran
porcentaje de las mujeres que presentan cualquiera de estos cuadros mejoran con esquema de
hormonoterapia.
Glndulas mamarias
Sntomas vasomotores
Todas las pacientes posmenopusicas menores de 65 aos de edad que tienen uno o ms
factores de riesgo adicionales para osteoporosis
Todas las mujeres de 65 aos de edad o ms, sin importar los factores de riesgo
adicionales.
Mujeres que han recibido tratamiento hormonal de reposicin por periodos prolongados.
y 0.05 mg de estradiol
Estudios de observacin han sugerido que el efecto protector de los estrgenos sobre el corazn
es mayor en mujeres con factores de riesgos conocidos de enfermedad cardiaca. Estos incluyen
obesidad, tabaquismo e hipertensin entre otros.
La decisin de usar un rgimen de reposicin hormonal debe basarse sobre todo en los
beneficios comprobados del tratamiento de reposicin con estrgenos y del tratamiento de
remplazo hormonal en otros sistemas, los posibles riesgos del tratamiento y la preferencia de la
paciente.
Piel y cabello: al envejecer, ocurren cambios notables en la piel. Hay adelgazamiento
generalizado con prdida de la elasticidad, lo que origina aparicin de arrugas. Estos cambios son
particularmente prominentes en las zonas expuestas a la luz (es decir, cara, cuello y manos). El
arrugamiento alrededor de la boca y las patas de gallo alrededor de los ojos, son caractersticos.
La epidermis esta adelgazada y la deshidratacin son tpicas. Se observa disminucin en la
cantidad de vasos sanguneos de la piel y degeneracin de las fibras colgenas y elsticas en la
dermis.
Todos estos cambios en la piel se han relacionado con el inicio del climaterio en las mujeres.
Despus de la menopausia, la mayora de las mujeres observan algunos cambios en el patrn de
piel cabelluda. Suele haber prdida variable del vello axilar y pbico. Frecuentemente hay prdida
de lanugo en el labio superior, la barbilla y las mejillas, adems de un incremento en el
crecimiento
de
vellos
gruesos
terminales;
puede
volverse
notorio
un
bigote
ligero.
La atrofia genital, otra causa de disfuncin sexual posmenopusica, responde a la teraputica con
estrgenos.
Enfermedad de Alzheimer: los estudios indican que el estrgeno influye en reas del cerebro
conocidas por su importancia para la memoria. Aun se realizan estudios para valorar si los
estrgenos tienen una funcin protectora en la prevencin de la demencia o la enfermedad de
Alzheimer.
ESTROGENOS ENDOGENOS EN EXCESO
No todas las mujeres que experimentan el climaterio tienen sntomas de carencia de estrgenos.
Algunas no tienen sntomas de carencia de estrgenos. Algunas no tienen sntomas, mientras
que otras experimentan, de hecho, sntomas y signos de exceso de estrgenos, de ordinario
hemorragia uterina, en algunos casos mastodinia, distencin abdominal, edema, crecimiento de
miomas uterinos y exacerbacin de endometriosis.
Los problemas de hemorragia uterina posmenopusica son de particular inters, dado que
pueden reflejar la presencia de hiperplasia endometrial o adenocarcionoma.
Se ha considerado que la estimulacin continua de estrgenos en el endometrio, sin oposicin de
la progesterona, puede llevar a la evolucin de cambios que van desde proliferacin benigna a
hiperplasia qustica, hiperplasia adenomatosa y diversos grados de anaplasia, incluyendo el
adenocarcinoma invasivo.
SINTOMAS POSMENOPAUSICO DIVERSOS
Alguno de los sntomas climatricos son de origen endocrino: parestesias, mareo, tinitus,
desmayo, escotomas y disnea. Los sntomas que no son de origen no endocrino definido son:
debilidad, fatiga, nausea, vomito, flatulencia, anorexia, estreimiento, diarrea, mialgias y
artralgias.
DATOS DE LABORATORIO.
1.- FROTIS CITOLOGICOS VAGINALES:
maduracin de las clulas exfoliadas de la mucosa vaginal; como lo muestran los frotis vaginales
teidos, constituye un ndice certero de la actividad estrognica. Se dispone de varias tcnicas de
tincin cuando se aplica este mtodo a la mujer. Entre los diversos mtodos para evaluar los
frotis, los siguientes son los ms comnmente empleados; ndice de maduracin consiste en la
cuenta diferencial de tres tipos de clulas escamosas en este orden: Clulas parabasales, clulas
intermedias y clulas superficiales), que se manifiesta como porcentaje (p. ej. 10/85/5) y la
cuenta de cornificacin es el porcentaje de clulas precornificadas y cornificadas entre el total
PREMENOPAUSICAS (ng/mL)
Posmenopusicas (nh/mL)
0.47 0,03
0.17 0.02
4.2 0.5
1.8 0.2
1600 350
300 70
1.5 0.1
0.6 0.01
Testoterona
0.32 0.02
0.25 0.03
Estrona
0.08 0.01
0.029 0.002
Estradiol
0.05 0.005
0.013 0.001
Progesterona
dehindroepiandrosterona
Sulfato de dehidroepiandrosterona
Androstenediona
1. El frotis es solo una medida general del estado estrogenico y a veces puede ser
tremendamente desorientador.
2. El citograma vaginal no puede pronosticar si alguna mujer est experimentando los signos
y sntomas del climatrio.
3. El frotis no puede ser usado como la nica gua para la teraputica de complementacin de
esteroides; los signos y sntomas clnicos son ms confiables para esta finalidad.
4. Puede servir para determinar la dosis de estrgeno necesaria para revertir la atrofa
vaginal
PRODUCCION HORMONAL
Se ha dispuesto de tcnicas de fijacin con protenas radioisotopicas o radioinmunoanlisis, para
la determinacin de concentraciones hormonales en la sangre y otros lquidos corporales.
B- BOCHORNOS VASOMOTORES
Diversas enfermedades pueden producir sensaciones de bochornos que pueden
interpretarse errneamente como los bochornos de la menopausia. Deben notarse el
hipertiroidismo, feocromocitoma, sndrome carcinoide, diabetes mellitus, tuberculosis y
otras infecciones crnicas.
Ninguno de estos trastornos produce sntomas especficos que se relacionen con el
climaterio.
C- HEMORRAGIA VAGINAL ANORMAL
Con anterioridad a la menopausia, se espera hemorragia vaginal irregular y no se
requieren estudios diagnsticos en la mayor parte de los casos.
Con frecuencia, enfermedades orgnicas se acompaan de hemorragia posmenopusica.
Pueden encontrase plipos endometriales, que pueden ser escindidos con el histeroscopio.
Se puede descubrir hiperplasia endometrial, con frecuencia en mujeres obesas. El hallazgo
de cncer endometrial requiere la teraputica apropiada, dependiendo de la etapa y el
grado del tumor.
D- VULVOVAGINITIS
Muchas enfermedades vulvares y vaginales especificas pueden simular la vulvovaginitis
atrfica de la deficiencia de estrgenos. Sus caractersticas clnicas especiales
ordinariamente sugerirn pruebas diagnsticas ms especficas.
E- OSTEOPOROSIS
En ocasiones, el dolor de la compresin vertebral puede simular el dolor por ulcera
gstrica, clico renal, pielonefritis, pancreatitis, espondilostesis, dolor agudo de la espalda
o hernia del disco intervertebral.
PREVENCION
Nada puede prevenir la menopausia fisiolgica y nada puede hacerse para posponer su aparicin
o retardar su progreso. Sin embargo, la menopausia artificial a menudo puede prevenirse.
La extirpacin electiva de los ovarios para prevenir el cncer ovrico con frecuencia se hace en la
laparotoma en las mujeres pre menopusicas, con la aceptacin deliberada de la menopasica,
con la aceptacin deliberada de la menopausia artificial. No obstante, esta forma de tratamiento
contina en controversia.
TRATAMIENTO
Mientras persista la funcin ovrica suficiente para el mantenimiento de cierta hemorragia uterina
no se requiere habitualmente tratamiento alguno. En ocasiones las mujeres se quejan de
bochornos cuando la funcin menstrual an est presente. En ausencia de contraindicaciones, el
tratamiento con anticonceptivos orales de dosis bajas alivia estos sntomas y ayuda a regular los
ciclos menstruales durante la pre menopausia.
A- ASESORAMIENTO
Toda mujer con sntomas de climaterio amerita una explicacin adecuada de los cambios
funcionales por lo que est pasando, con el fin de disipar sus temores y disminuir sntomas
como la ansiedad, depresin o trastornos del sueo. Se har hincapi en que este
tranquila. La tranquilizaran especfica acerca de la continuacin de su actividad sexual es
muy importante.
B- TERAPEUTICA DE REEMPLAZO
1- Complicaciones: Antes de exponer la teraputica de reemplazo de estrgenos es
necesario revisar las complicaciones y contraindicaciones de este tipo de tratamiento.
Ambos aspectos tienen una funcin importante en la decisin final sobre el tratamiento
de todos los pacientes.
a- Cncer endometrial: La funcin de la teraputica con estrgenos en el desarrollo
del cncer endometrial ha sido y sigue siendo uno de los temas ms apasionantes
en relacin con el climaterio.
Con base en estudios de necropsia, alrededor de 50% de los canceres
endometriales que se encontraron en exmenes postmortem eran aparentes para la
mujer mientras estaba viva. Por tanto persisten los debates, y los mdicos
prudentes deben exponer los riesgos a sus pacientes y tomar medidas preventivas.
b- Cncer Mamario: La menarquia a edad temprana y la menopausia a edad mayor
son factores de riesgo conocidos de cncer mamario.
c- Hipertensin: Puede desarrollarse hipertensin con el uso de anticonceptivos
orales, o exacerbarse con esto, y por lo general desaparece cundo suspenden los
medicamentos. No se ha observado que la hipertensin sea un riesgo en el
reemplazo hormonal en mujeres que son normotensas o hipertensas, en el inicio del
reemplazo.
d- Enfermedad tromboembolitica: los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de
enfermedad tromboembolitica venosa clnica y de enfermedad subclnica
suficientemente extensa para detectarse con procedimientos de laboratorio como
captacin de fibringeno.
e- Metabolismo de lpidos: Luego del tratamiento de reposicin de estrgenos se ha
informado un aumento en la frecuencia de colecistopatas. Los estrgenos hacen
que se acumule mayor cantidad de colesterol en la bilis.
En pacientes con defectos familiares del metabolismo de las lipoprotenas, el
tratamiento de reemplazo de estrgenos se ha relacionado con elevaciones masivas
de triglicridos complicaciones. No Obstantes, esta es una complicacin muy poco
comn del reemplazo de estrgenos.
f- Diversos: Otros efectos colaterales de la teraputica de estrgenos incluyen
hemorragia uterina, edema generalizado, mastodinia y aumento de tamao de las
mamas, timpanismo abdominal, signos y sntomas semejantes a los de la tensin
premenstrual, cefaleas y moco cervical excesivo.
COMO SE
SUMINISTRA
CARACTERISTICAS ESPECIALES
Estrogenos equinos
conjugados
Bien Tolerado
Estradiol micronizado
Piperacina estrona
(estropipato)
Tabletas ranuradas de 1
(1) y 2 mg
0.625, 1.25, 2.5 y 5.0 mg
Etinilestradiol
Quinestrol
100 ug
Clorotrianiseno
Capsulas de 12 - 25 mg
ESTROGENOS ORALES
1 mg, 5 mg liberacion
prolongada, Tabletas de
1.5 mg
Valerato de Estradiol
20mg/10 mL,
40mg/10mL, 4mg/10 mL
con 90 mg de
enantanato de
testosterona
Fosfato de poliestradiol
ampolletas de 40 mg
Estrgeno equinos
conjugados
Estradiol micronizado
Sulfato de piperacina
estrona
Acetato de
medroxiprogesterona
Tabletas de 2.5, 5 y 10
mg
Bien tolerado
Acetato de megestrol
Tabletas ranuradas de
20 a 40 mg
Progesterona
micronizada
Noretindrona
0.35 ug
Acetato de
noretindrona
Tabletas ranuradas de 5
MG
Dietilestibestrol
ESTROGENOS
SISTEMICOS
Estradiol transdermico
ESTROGENOS
INYECTABLES
ESTROGENOS
VAGINALES
PROGESTAGENOS
ORALES
PROGESTAGENOS
INYECTABLES
Depoprovera