REPUBLICA DE CUBA

II MANUAL DE ACREDITACION DE
INSTITUCIONES HOSPITALARIAS
2002

AUTORES:
Dr. Elas Valds Llanes
Dra. Mara del Carmen Alemn Lage
Dr. Bartolom Arce Hidalgo
Dr. Gustavo Garca Humarn

COLABORADORES:
Dra. Dora Galego Pimentel
Dr. Milo Oliver Blanco
Dr. Ariel de Jess Colina Rodrguez
Lic. Caridad Cairo Soler
Dr. Alvaro Sosa Acosta
Dr. Ren Ruiz Armas
Lic. Belkis Feli Escalona
Dr. Evelio Cabezas Cruz
Dr. Francisco Valds Lazo
Dr. Amador Garca Gonzlez-Elas
Dr. Pablo Antnez Jimnez
Dra. Clara Estrella Valerino Grau
Dra. Emelina Daz Luis
Dr. Manuel Bastanzuri Pags
Dr. Andrs Piloto Varona
Dr. Pedro Ordez Garca
Dra. Tania Gonzlez Prez
Dr. Mario Delgado Guerra
Dr. Andrs Zambrano Crdenas
Da. Ma. Esther Alvarez Lauzerique
Dr. Isidoro Padilla Magdaleno
Dr.Frank Tobey Haza
MSc. Mara Antonieta Arbez
Lic. Pedro Bernal Secada
Dr. Frank Alvarez Lee.
Dr. Abilio Ubaldo Rodrguez
Dr. Luis Orlando Rodrguez Rodrguez
Dra. Aym Ruz Rodrguez
Dr. Abilio Ubaldo Rodrguez

PRESENTACION
Durante el perodo comprendido entre 1995 y el pasado ao 2000 desarrollamos en el Sistema Nacional
de Salud la primera experiencia en la utilizacin de un Programa de Acreditacin Institucional, como
instrumento para propiciar la Mejora Continua de la Calidad de Atencin y la Satisfaccin de los pacientes
a nivel de nuestra red de hospitales clnico-quirrgicos y generales, llegando a evaluarse 38 unidades de
las que 34 obtuvieron la condicin de Hospital Acreditado.
Como toda obra humana, la primera versin del Manual de Acreditacin, que sirvi como instrumento
evaluativo para esta etapa del programa, no result perfecta y su utilizacin en la prctica puso en
evidencia muchos de los errores que contena. Sin embargo, la experiencia acumulada durante los aos
de su utilizacin sirvi tambin para demostrar, en consonancia con lo que se seala en la literatura
internacional, que los programas de acreditacin resultan de gran importancia cuando se quiere trabajar
en favor de la calidad de la atencin, ya que incorporan una dimensin totalmente nueva en la
organizacin y funcionamiento de las instituciones.
Esto equivale a decir que, a nivel del hospital se desarrolla un movimiento colectivo en funcin de lograr
vencer todos los requisitos de exigibilidad comprendidos en cada uno de los estndares que son objeto
de evaluacin, lo que, a su vez, determina un progreso extraordinario en la organizacin y funcionamiento
de cada uno de los servicios, departamentos y secciones que conforman la estructura institucional as
como en las relaciones funcionales entre ellos, luchando todos por mejorar el trabajo en equipos con
respecto a los pacientes y compulsndose colectivamente en la bsqueda de soluciones a situaciones
que hasta ese momento no haban sido diagnosticadas o habindolo sido no se haban enfrentado.
Y es que precisamente esa nueva dimensin pasa a ser el motor impulsor hacia el perfeccionamiento del
trabajo en el hospital por todo lo que representa para s la labor preparatoria y el proceso de
autoevaluaciones que debe acometer el centro con vistas a enfrentar esta evaluacin externa, adems
del proceso de autocontrol y seguimiento evaluativo que debe montarse para, una vez lograda la
Acreditacin, no experimentar retrocesos que le hagan perder la condicin alcanzada.
Otro hallazgo comn encontrado cuando se aplican programas de Acreditacin en Hospitales, lo
constituye el hecho de que en ellos se mejoran ostensiblemente la tica, la moral y la camaradera del
personal. Trabajar en un hospital y participar en las actividades relacionadas con la preparacin y
evaluacin crea una enorme motivacin en el colectivo, al sentir stos que estn trabajando para
alcanzar un objetivo moral elevado; es decir, brindar atencin mdica al paciente con la mayor calidad
posible y esto a su vez incrementa el sentido de pertenencia para con la institucin y el sector.
Es por ello que cuando a un hospital se le otorga la condicin de Hospital Acreditado, debe hacerse en
un acto solemne y pblico, constituyndose el mismo en un homenaje hacia la institucin, su equipo de
direccin y su colectivo de trabajadores.
La aplicacin en nuestro sistema de salud de este Programa debe constituir, y de hecho lo est haciendo
ya, una proclamacin pblica de que a los trabajadores que conformamos este sector nos preocupan la
calidad de los servicios que brindamos y la satisfaccin que siente el pueblo por esos servicios.
Estamos confiados en que esta segunda versin del Manual enriquezca el camino iniciado por la anterior
habiendo superado la mayora de las deficiencias que el mismo tuvo, a la vez que esperamos mejores
resultados.

RELACION DE ESTANDARES A EVALUAR

El actual Manual consta de 45 estndares que recorren la actividad hospitalaria en
cuanto a Gestin, Atencin Directa, Atencin indirecta o de apoyo, Trabajo
Tcnico, Docencia Actividad administrativa y servicio.
La organizacin del Manual est dada segn el orden que se expone:

Estndares de Gestin. Seis estndares comprendidos entre el 1 y el 6.

Estndares de Atencin Directa. Trece estndares comprendidos entre el 7

y el 20 excepto el 1.

Estndares de Atencin Indirecta

comprendidos entre el 21 y el 25.

Estndares de Trabajo Tcnico. Seis estndares del 26 al 30, adems del

12.

Estndares de Docencia. Cuatro estndares, del 31 al 34.

Estndares de Actividad administrativa y servicio. Once estndares desde

el 35 al 45.

de

Apoyo. Cinco estndares

1. GOBIERNO HOSPITALARIO
2. CALIDAD HOSPITALARIA
3. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
4. CONTINUIDAD DE LA ATENCION MEDICA
5. SATISFACCION DE LA POBLACION
6. EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA
7. ATENCION A LA URGENCIA
8. ATENCION AL PACIENTE GRAVE
9. UNIDAD QUIRURGICA
10. ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
11. ENFERMERIA
12. ESTERILIZACION
13. FISIOTERAPIA Y REHABILITACIN
14. CONSULTA EXTERNA
15. ATENCION AL NACIMIENTO
16. NEONATOLOGIA
17. INTERRUPCION DE EMBARAZO.
18. POLIQUIMIOTERAPIA
19. MEDICINA NUCLEAR
20. RADIOTERAPIA
21. LABORATORIO CLINICO
22. LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
23. IMAGENOLOGIA
24. ANATOMIA PATOLOGICA
25. BANCO DE SANGRE Y HEMOTERAPIA
26. TRABAJO SOCIAL
27. MEDICAMENTOS
28. ADMISION DE PACIENTES
29. ARCHIVO E HISTORIAS CLINICAS
30. ESTADISTICAS
31. DOCENCIA
32. INVESTIGACION
33. INFORMACION CIENTIFICO-TECNICA
34. INFORMATIZACION
35. ALIMENTACION Y NUTRICION
36. BANCO DE LECHE
37. ADMINISTRACION Y SERVICIOS GENERALES
38. FINANZAS Y CONTABILIDAD
39. ACCESOS Y CIRCULACIONES
40. SEGURIDAD GENERAL
41. MANTENIMIENTO
42. ELECTRICIDAD
43. TERMOENERGETICA
44. SITUACION DEL AGUA Y CONTROL DE RESIDUALES
45. GAS, COMBUSTIBLE Y SERVICIOS ESPECIALES

Estndar 1 GOBIERNO HOSPITALARIO

* Comprende a las autoridades unipersonales o colegiadas que trazan las polticas de la
institucin, controlan su ejecucin y evalan sus resultados.
NIVEL 1.
Cuenta con un Director mdico especialista, que es un profesional de la salud con
capacitacin para el cargo que es el mximo responsable del centro. Existe un
Reglamento institucional que define la estructura orgnico-funcional y los aspectos
generales de la organizacin del hospital. Cuenta con un Consejo de Direccin que
funciona como el principal rgano asesor del hospital. Tienen elaborados y aplicndose
en el trabajo diario los Manuales de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios en
todas las unidades organizativas. Cumple lo reglamentado en la Carpeta Metodolgica
y los indicadores orientados por la Direccin Nacional de Servicios Hospitalarios.
Tienen elaborado el Plan Director del centro que comprende los aspectos constructivos,
de inversiones, de equipamiento y de satisfaccin de la poblacin en los que el centro
debe trabajar segn lo orientado por el MINSAP. Estn definidas y se cumplen las
polticas de ingreso electivo, de consulta externa y de reconsulta a egresados as como
la de investigaciones diagnsticas, segn lo orientado nacionalmente.
Verificar nombramiento y ttulo del Director as como Reglamento Funcional y
Organigrama. Comprobar nombramiento de los miembros del Consejo de Direccin y
actas de sus reuniones con el anlisis de diversos aspectos de las actividades
asistenciales y econmicas del centro. Comprobar la existencia y aplicacin de los
Manuales de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios en la Direccin y en cada uno
de los servicios, departamentos y secciones. Comprobar existencia del Plan Director por
acpites segn la Metodologa y la existencia y cumplimiento de las polticas de ingresos,
as como la evaluacin de sus resultados por los Jefes de Servicio, Vicedirectores y
Consejo de Direccin

NIVEL 2.
El Director y los Vicedirectores son mdicos especialistas y los Vicedirectores no
mdicos son profesionales o tcnicos con adiestramiento en administracin
hospitalaria. Todos tendrn 1 ao de experiencia en tareas de direccin de salud.
Verificar nombramiento y ttulos del Director y los Vicedirectores as como certificacin
que acredite el cumplimiento de los requisitos para el cargo de cada uno de ellos.

NIVEL 3.
El Director y los Vicedirectores, tienen la capacitacin requerida en administracin
hospitalaria y 3 aos de experiencia
en tareas de direccin de salud. Los
Vicedirectores no mdicos son graduados universitarios. Estn definidas las polticas de
desarrollo institucional para los prximos 2 aos. La institucin cuenta con indicadores
propsitos para el trabajo en el mbito de los servicios y departamentos, as como para
los principales actores del trabajo asistencial y de apoyo y evala sistemticamente el
cumplimiento en cada una de sus unidades organizativas.
Verificar nombramiento y ttulos del Director y los Vicedirectores as como certificacin
que acredite el cumplimiento de los requisitos para el cargo de cada uno de ellos.
Comprobar las polticas de desarrollo institucional. Verificar la existencia de los
indicadores propsitos a alcanzar en cada unidad organizativa, asistencial o de apoyo y la
evaluacin de su cumplimiento.
6

GOBIERNO HOSPITALARIO
Documentos a Revisar ( en todos los niveles)
!"Reglamento funcional del Hospital
!"Actas de Reuniones del Consejo de Direccin
!"Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios (de la Direccin de cada
una de las Vicedirecciones y de los servicios a ellas subordinadas
!"Polticas de ingreso, consulta externa, urgencia y medios diagnsticos.
!"Plan Director de la Unidad
!"Redimensionamiento hospitalario. Ejecucin y situacin actual
!"Registro diario de entrega de la Institucin matutino y vespertino
!"Registro de Pases de visitas administrativos
!"Documentos de la Carpeta Metodolgica para los Servicios Hospitalarios.
Indicadores que la institucin debe controlar para un correcto diagnstico hasta
nivel de servicios y presentar a la Comisin.
!"Relacin cama de dotacin / camas reales
!" Estada General.
!" ndice Ocupacional
!" Mortalidad bruta
!" Mortalidad neta
!" 10 principales causas de ingreso
!" 10 principales causas de muerte
!" Mortalidad Atencin al Grave / Mortalidad Bruta Hospitalaria.
!" Mortalidad Servicios Urgencia / Mortalidad Bruta Hospitalaria.
!" Mortalidad Salas Cuidados mnimos /Mortalidad Bruta / Hospitalaria.
!" Letalidades: Infarto del Miocardio Agudo (IMA)
Enfermedad Vsculo Enceflica (EVE)
Diabetes Mellitus (DM)
Asma Bronquial (AB)
En servicios quirrgicos.
!"Cumplimiento Plan Quirrgico.
!"Ciruga Mayor.
!"Ciruga. Mayor Electiva.
!"Ciruga. Mayor Ambulatoria.
!"Ciruga Corta Estada.
!"Estada Preoperatoria.
!"Rendimiento Quirrgico x saln de Ciruga Mayor Electiva.
!"Analgesia Acupuntural.
En Servicios Ambulatorios
!"Casos vistos en consulta externa. Casos vistos en Servicios de Urgencias.
Relacin entre ellos.
!"Ingresos hospitalarios totales, electivos y de urgencia.
7

Estndar 2

CALIDAD HOSPITALARIA

NIVEL 1.
Cuenta con un Programa de evaluacin interno que contempla la existencia de un
rgano asesor en forma de Consejo de Evaluacin de la Calidad (CEC), integrado por
varios Comits establecidos en el Programa Nacional de Garanta de la Calidad que se
ocupan de los aspectos de estructura, proceso y los resultados asistenciales,
cumpliendo con los indicadores que establece el mismo. Se evala mensualmente
estas actividades y las recomendaciones hechas a la Direccin del centro, as como el
monitoreo y evaluacin del desempeo.
Los Hospitales Ginecobsttricos tienen adems Comits de Morbimortalidad Materna y
Perinatal, as como de Cesrea. La institucin est certificada como Hospital Amigo
del Nio y de la Madre.
Constatar la existencia de los diversos Comits segn se establece en el Programa Nacional
de Garanta de la Calidad y el nombramiento y ttulo de sus integrantes. Comprobar que los
comits existentes garanticen la evaluacin de todas las actividades sealadas. Resulta
obligatorio que entre los rganos asesores se encuentre el Consejo de Evaluacin de la
Calidad de la Atencin Mdica. Revisar las actas, las recomendaciones, las medidas
correctoras tomadas y su cumplimiento.
En los ginecobsttricos se revisaran las actas de los comits de morbimortalidad y cesreas
se constatar documento que certifica al Hospital como Amigo del Nio y de la Madre.

NIVEL 2.
La institucin cuenta con investigaciones sobre Calidad.
En los ginecobsttricos mantiene una atencin diferenciada a la nia y a la adolescente
segn Normas de la Direccin Nacional Materno Infantil.
Verificar la existencia de Investigaciones sobre el tema de la Calidad.
Comprobar la atencin diferenciada a nias adolescentes en las instituciones obsttricas.
Verificar documentos sobre Proyecciones del hospital.

NIVEL 3.
Cuenta con un Sistema de Aseguramiento de la Calidad Total.
Verificar el Sistema de Aseguramiento implantado.

CALIDAD HOSPITALARIA
Documentos a Revisar
!"Programa Nacional de Garanta de Calidad y documentos de su aplicacin. (Todos
los niveles)
!"Actas de Reuniones del Consejo de Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica
y los Comits establecidos. Dificultades encontradas, medidas tomadas y su
cumplimiento. (Todos los Niveles)
!"Acta del Consejo de Direccin con constancia de participacin del Presidente del
CEC.
!"Investigaciones referentes al tema. (Nivel II y III)
!"Documentacin del Sistema de Garanta de la Calidad en el Nivel III.
Indicadores a evaluar por la Comisin
Todos los contenidos en el Programa de Evaluacin de la Calidad de la Atencin
Mdica en Hospitales.

Estndar 3

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

NIVEL 1.
La institucin cuenta con normas y procedimientos que se aplican y definen su rea de
atencin mdica a la vez que establecen hacia qu instituciones deben referirse los
casos que superen su capacidad resolutiva, de acuerdo a la regionalizacin de los
servicios vigentes para el territorio. Dispone de ambulancia, segn la estructura y
organizacin del Sistema Integrado de Urgencias Mdicas en el territorio, para el
traslado de los enfermos. Participan en la reunin de interrelacin hospital-policlnicos y
en ella analizan los aspectos ms importantes de la actividad segn lo regulado al
efecto.
Constatar la existencia y cumplimiento de las normas para la referencia y contrarreferencia
de pacientes en las que deben estar definidos la documentacin, autorizacin, medio de
transporte a utilizar y presencia de mdico o enfermera acompaante, en los principales
sndromes que demanden el traslado al siguiente nivel de atencin. Estas normas incluyen
la existencia de un registro de las remisiones que se reciben y se emiten, as como el
procedimiento de control de calidad de las mismas, estn ubicadas en el Servicio de
Urgencias, en lugar asequible y se
interrogar a los mdicos para verificar su
conocimiento. Comprobar presencia de ambulancia propia o convenio que la garantiza.
Comprobar actas de las reuniones de interrelacin hospital- policlnicos.

NIVEL 2.
Las normas y procedimientos que se aplican, definen los requisitos de documentacin y
personal que deben acompaar al paciente y hacia qu institucin de menor capacidad
resolutiva del rea de atraccin deben contrarreferirse los casos una vez superada la
demanda de servicios que los llev a este nivel. Cuenta con una metodologa para
evaluar la calidad de sus remisiones, de comn acuerdo con las instituciones hacia las
que refiere pacientes. El 100% de los pacientes son dados de alta con la boleta de
transferencia para su mdico de familia en la APS.
Comprobar que las normas institucionales tengan incluidos los aspectos de la referencia y
la contrarreferencia y solicitar HC para constatar que se hayan cumplido estas normas as
como para evaluar el proceso y los resultados de estos procedimientos. Evaluar la
utilizacin de la boleta de transferencia en las altas mdicas de los das de evaluacin y en
egresos anteriores.

NIVEL 3.
Existen mecanismos de coordinacin con sus reas de atraccin para evaluar cuanticualitativamente la utilizacin de las ofertas de capacidades que se brindan. Los casos
de ciruga mayor ambulatoria, de corta estada y los egresos precoces se coordinan con
el mdico de la familia.
Verificar existencia y funcionamiento de los mecanismos de coordinacin con las reas de
salud, as como la calidad de los anlisis de la actividad. Comprobar el conocimiento por
parte de los mdicos de estas normas y mecanismos. Revisar el cumplimiento de lo
normado en pacientes de ciruga mayor ambulatoria, corta estada y egresados precoces
con tratamiento. Evaluar en conversacin con los miembros del equipo de direccin el
conocimiento de la problemtica de salud de las reas que atienden.

10

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Documentos a Revisar (Todos los niveles)
!"Normas de Referencia y Contrarreferencia
!"Registro para las remisiones recibidas y emitidas y su evaluacin
!"Convenios amparados por la Resolucin 232.
!"Cumplimiento del Reglamento de la Resolucin 232.
Indicadores que la institucin debe controlar y presentar a la Comisin (Todos
los niveles)
!"% de pacientes ingresados con remisin del nivel primario o de otra institucin
!"Pacientes dados de alta con resumen de HC para su mdico de asistencia.
!"% de remisiones recibidas que constituyen ingresos en observacin y en servicios
segn reas tributarias.
!"Remisiones recibidas y emitidas que se evalan de inadecuadas.

11

Estndar 4

CONTINUIDAD DE LA ATENCION MEDICA

NIVEL 1.
Existe un personal mdico especializado que jerarquiza todo lo relacionado con la
atencin que se brinda a los pacientes, as como su supervisin interna. La continuidad
se garantiza por los mdicos de guardia. Todos los pacientes hospitalizados tienen un
mdico graduado encargado directamente de su atencin y bajo el control de un mdico
especialista. Se realiza pase de visita diario. Las historias clnicas estn debidamente
confeccionadas y actualizadas. Cada Jefe de Servicio y/o Sala tiene elaborado,
actualizado y aplicndose en el trabajo diario el Manual de Organizacin y
Procedimientos Hospitalarios.
Comprobar que un mdico graduado es quien conduce directamente la atencin de cada
paciente internado bajo la supervisin y control de un mdico especialista, que es quien
responde por las decisiones de diagnstico, teraputica y egreso del paciente. Verificar
relacin y ttulos del personal mdico, organizacin y calidad del trabajo asistencial,
historias clnicas (confeccin, discusin diagnstica, evolucin e indicaciones mdicas)
actualizadas diariamente, as como constatar la realizacin del pase de visita diario.
Revisar el programa de guardias mdicas del mes. Interrogar a una muestra de pacientes
acerca de la participacin de los mdicos de guardia en la atencin a demandas
asistenciales cuando los mdicos de la sala concluyeron su horario laboral. Evaluar las HC
de un 10% de la dotacin de camas del centro para constatar el trabajo asistencial en su
conjunto y la calidad del documento. Verificar que cada Jefe de Servicio y/o Sala tenga
elaborado, actualizado y aplique en su trabajo diario el Manual de Organizacin y
Procedimientos Hospitalarios.

NIVEL 2.
La guardia mdica es ejercida por mdicos de diferentes especialidades y con
presencia fsica aunque en algunas especialidades sta puede ser localizable (Ver
Servicio de Urgencia). Est programada y se realiza la Discusin de casos complejos y
se lleva registro de la misma. Las consultas especializadas que se brindan en las
unidades de Atencin Primaria de Salud, se programan de forma que sean dadas por
un especialista. En las reconsultas a egresados se garantiza la atencin por parte de
uno de los especialistas del Grupo Bsico de Trabajo (GBT) que lo atendi durante el
ingreso.
Constatar la participacin de los especialistas en la guardia mdica, con presencia fsica o
no, segn normas institucionales. Revisar programacin y cumplimiento de las reuniones
de discusin de casos y que queden plasmadas en las historias clnicas. Verificar el
registro que debe incluir nivel cientfico docente de cada participante. Verificar la
programacin de consultas especializadas en APS y los responsables. Ver en las historias
clnicas de egresados el cumplimiento de las reconsultas por uno de los mdicos
especialistas que lo atendi durante el ingreso.

NIVEL 3.
La atencin mdica est organizada en Grupos Bsicos de Trabajo (GBT) y su
continuidad se garantiza por equipos de guardia fsica encabezados por un
especialista. Se realizan Discusiones Multidisciplinarias en los casos cuya complejidad
lo requiera. Existen, se aplican y revisan peridicamente los protocolos de manejo de
las enfermedades ms frecuentes de egresos hospitalarios en las especialidades
bsicas.
Comprobar la organizacin del trabajo asistencial e integracin de los GBT. Evaluar lo
relacionado con la discusin multidisciplinaria de casos. Revisar historias clnicas.
12

Verificar registro que debe incluir nivel cientfico docente y la especialidad de cada
participante. En los Clnico- Quirrgicos y Peditricos comprobar que la continuidad de
atencin a los hospitalizados en servicios de atencin al paciente crtico se garantice por
personal mdico capacitado y del propio equipo del servicio. Solicitar los protocolos en
los servicios de Medicina Interna, Pediatra, Ginecobstetricia y Ciruga General,
confrontndolos con una muestra de Historias Clnicas.

CONTINUIDAD DE LA ATENCION MEDICA

Documentos a Revisar
!"Manual de Organizacin y Procedimientos de Servicios y Salas revisados.
(Todos los Niveles)
!"Programa de Guardias Mdicas. Organizacin de la continuidad de la atencin a
pacientes hospitalizados de 4 p.m. a 8 a.m. y as como los sbados, domingos y
das feriados. (Todos los niveles)
!"Actas de Reuniones de Discusin de Casos Complejos. Debe especificar nivel
cientfico-docente de los participantes. ( Niveles II y III)
!"Actas de Reuniones de Discusin Multidisciplinaria de casos complejos. Debe
especificar nivel cientfico-docente de los participantes. (Nivel III)

13

Estndar 5

SATISFACCIN DE LA POBLACION

NIVEL 1
Existe un Comit para evaluar la actividad. Existe un Programa de Satisfaccin de
Pacientes y Familiares, que identifica las principales fuentes de quejas e
insatisfacciones y su solucin, que sirve de base al Plan Director. Se realizan
encuestas peridicas para medir la satisfaccin de los usuarios, los resultados se
evalan y se tienen en cuenta para mejorar la calidad de los servicios. Los directivos de
la institucin atienden oportuna y cortsmente las quejas verbales y /o escritas
formuladas por los pacientes y familiares. El trato recibido del personal de la Institucin
es agradable, corts y tico. Se proporciona oportuna y claramente informacin sobre
horarios, consultas, servicios, afectaciones y sus causas. Se cumplen los horarios de
atencin a pacientes en consulta externa, departamentos diagnsticos (Rayos X,
laboratorios) y otros. La entrega de dietas, certificados y otros documentos que
requieren gestin administrativa es rpida y eficaz no constatndose quejas de las
secciones de Admisin por impericia o maltrato as como prdidas o extravos de
resultados de complementarios en un trmino de seis meses. El horario de
alimentacin a pacientes es satisfactorio, as como la presentacin de los alimentos. La
presentacin general de la Institucin en los aspectos de higiene es satisfactoria. La
institucin lleva ms de 6 meses sin suspensin de consultas ni de intervenciones
quirrgicas por causas institucionales.
Interrogar a pacientes y familiares acerca del trato recibido de porteros, personal auxiliar y
de apoyo, enfermeras, tcnicos y mdicos, as como sobre la informacin que han
obtenido en las diferentes reas y servicios, la cual debe ser clara y precisa. Verificar
Registro de Quejas as como la atencin a las mismas y a los planteamientos por parte de
los directivos con los pacientes y familiares. Verificar el mecanismo establecido por la
institucin para la entrega de dietas, certificados y otros documentos que requieren
gestin administrativa. Comprobar satisfaccin de pacientes con la situacin de la higiene
en la institucin y la alimentacin. Verificar la existencia del Programa de Satisfaccin de
Pacientes y Familiares que refleje el diagnstico de las quejas y satisfacciones y cuyas
soluciones estn contempladas en el Plan Director. Verificar la realizacin de encuestas,
su periodicidad, los resultados de las mismas y las medidas tomadas. Comprobar el
cumplimiento de la programacin de consultas y de intervenciones quirrgicas en los 6
ltimos meses.

NIVEL 2
La higiene de las habitaciones y el cambio de ropa de cama y pijama satisfacen a
pacientes y familiares. El aseo y funcionamiento de las instalaciones sanitarias, lavabos
y duchas para pacientes y para el pblico son satisfactorios en ms de un 75%. Existen
y funcionan telfonos pblicos en reas tales como urgencias y consulta externa. Est
establecido y se cumple un sistema de informacin a pacientes y familiares por los
mdicos de asistencia de cada uno de los servicios de hospitalizacin. La
presentacin general de la institucin en cuanto a estado constructivo y pintura es
satisfactoria. No existen quejas de atencin mdica y fallecidos, en las que se
compruebe violaciones de normas, impericia o negligencia, as como las relacionadas
con el horario de alimentacin y la presentacin de los alimentos.
Constatar personalmente estos aspectos en entrevistar a pacientes y familiares. Verificar
existencia y funcionamiento del sistema de informacin a pacientes y familiares.

14

NIVEL 3
No existen quejas de la institucin en el ltimo ao. Se realiza en coordinacin con los
factores de la comunidad, una bsqueda activa de las fuentes de insatisfacciones con la
institucin y sus soluciones. Cuenta con investigaciones relacionadas con el tema.
Verificar con los factores de la comunidad si se concilian las insatisfacciones y las
soluciones con la misma por parte de la institucin. Verificar las investigaciones sobre el
tema

15

SATISFACCION DE LA POBLACION
Documentos a Revisar
!"Programa de Satisfaccin de pacientes y familiares. (Todos los niveles)
!"Registro de Quejas
!"Diagnstico de las principales causas de quejas y satisfacciones. (Todos los
niveles)
!"Plan Director (Todos los niveles)
!"Encuesta a pacientes y familiares. (Todos los niveles)
!"Investigaciones acerca del tema de Satisfaccin. ( Nivel III)
!"Se realizarn encuestas al 3% de pacientes ingresados o sus familiares y a una
muestra del 1% de los egresos de los ltimos tres meses que reflejen los
aspectos sealados en cada nivel (Todos los niveles)
!"Se entrevistar a los factores de la Comunidad para conocer la interrelacin de la
institucin con la misma. (Todos los niveles)

16

Estndar 6

EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA

NIVEL 1.
Cuenta con un comit (o cundo menos un especialista nombrado) que atiende y
controla esta actividad, con normas institucionales escritas y que se aplican sobre
Prevencin de las Infecciones Hospitalarias ajustadas al Programa Nacional. Cuenta
con asesora conveniada de un Epidemilogo. Se cumplimentan las normas vigentes en
el orden epidemiolgico en las reas de alto riesgo, aunque tengan problemas de
estructuras. La higiene es satisfactoria en toda la institucin y reas aledaas. No
existen animales domsticos visibles en los locales de la institucin.
Comprobar la existencia del Comit (o especialista y su nombramiento) y de las Normas
as como su cumplimiento. Interrogar al personal mdico, de enfermera y de limpieza para
verificar su conocimiento. Constatar la existencia de un personal tcnico o profesional
responsabilizado con la vigilancia y registro de las infecciones hospitalarias. Las normas
deben regular actividades como lavado de manos, limpieza de locales, uso de antispticos
y desinfectantes, esterilizacin, precauciones en la manipulacin de la sangre y otros
fluidos corporales, cura de heridas y procedimientos de riesgo. La actividad se analiza y
evala por un Comit que asesora a la Direccin en lo referente a Calidad de la Atencin
Mdica. En la evaluacin mediante observacin de una muestra de procedimientos
mdicos, de enfermera y de laboratorio clnico, se constata el cumplimiento de lo
normado. Comprobar existencia de convenio escrito que asegure la asesora de un
Especialista en epidemiologa. Verificar situacin de la higiene y la no existencia de
animales domsticos dentro de locales hospitalarios.

NIVEL 2.
Existe un Comit de Prevencin y Control de las Infecciones Hospitalarias presidido por
un mdico especialista en Epidemiologa o con diplomado o maestra en la Especialidad
y enfermeras especializadas o adiestradas en la actividad y se cumple mediante un
Programa Institucional lo regulado en el Programa Nacional. El Comit se integra al
trabajo del Consejo de Evaluacin de la Calidad (CEC). Estn definidos los indicadores
propsitos a obtener en la operacionalidad del Programa y se evalan los resultados
que se obtienen en cada uno de ellos.
Verificar la existencia del Comit de Prevencin y Control de las Infecciones Hospitalarias
(CPCIH), evaluar las actas de sus reuniones y el cumplimiento de las recomendaciones
que hace. Comprobar en la Oficina de Personal el nombramiento, ttulo y certificacin del
especialista o graduado de diplomado o maestra y de las enfermeras de Vigilancia
Epidemiolgica. Constatar que exista el Registro de Infecciones Hospitalarias que incluya
la Morbimortalidad por esta causa. Verificar el cumplimiento de las normas vigentes en
todas las reas de riesgo. Verificar la situacin de la higiene. Verificar la existencia de
indicadores propsitos, as como su evaluacin y cumplimiento.

NIVEL 3.
Cuenta con un Departamento de Epidemiologa Hospitalaria que est dirigido por un
especialista en Epidemiologa u otro especialista con capacitacin en la especialidad
(diplomado o maestra) Cuentan con los especialistas y profesionales necesarios para
desarrollar la misin y los objetivos de trabajo del departamento. No existen animales ni
vectores visibles en el Hospital. Funciona un Programa de la institucin para la Revisin
y Control de la Infeccin Hospitalaria basada en el Programa Nacional y en el
Diagnstico de la Situacin Epidemiolgica con medidas de control de infecciones
basadas en lineamientos actualizados y sealando las prcticas ineficaces. Tiene un
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las infecciones hospitalarias y del ambiente
17

con indicadores estratificados selectivos y con diseminacin de la informacin

epidemiolgica estratificada de acuerdo a los diferentes niveles de usuarios. Cuentan
con Programas o lineamientos para el desarrollo de al menos cuatro reas de la
Epidemiologa Hospitalaria, enfermedades transmisibles, enfermedades no
transmisibles, salud ambiental, salud ocupacional, frmacoepidemiologa, epidemiologa
clnica as como investigaciones en servicio de salud, calidad u otras. Se realizan
actividades cientficas y docentes de las reas de la Epidemiologa que se desarrollan
en la institucin.
Comprobar el nombramiento y la calificacin del Jefe del Departamento. Se comprobar
misin, objetivos del departamentos y tareas asignadas a cada miembro del mismo. su
integracin. Se comprobar la existencia de un Programa Institucional y del diagnstico de
la situacin epidemiolgica. Estn sealadas las prcticas ineficaces como estudio de
ambiente, uso indiscriminado de desinfectantes, drogas antimicrobianas y fumigacin de
aire y locales. Se comprobar el anlisis sistemtico de la informacin con tasas
estratificadas por dispositivos y tipos de infeccin en servicios de riesgo, tasas de
infeccin por procedimientos quirrgicos especficos y otras tasas estratificadas, as
como su distribucin segn los niveles: Consejo de Direccin, rea clnica, quirrgica y de
cuidados intensivos. Se verificar el anlisis de la mortalidad segn la gravedad de las
enfermedades de base. Se verificarn los documentos, protocolos y la organizacin para el
desarrollo de las cuatro reas. Se comprobar la existencia de Programa y documentos
sobre las actividades docentes. Verificar la no existencia de animales domsticos no
vectores en la institucin.

18

EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA
Documentos a Revisar (todos los niveles)
!"Programa de la institucin para la Prevencin y Control de la Infeccin Hospitalarias
con tablas de indicadores
!"Normas Institucionales de Prevencin y Control.
!"Actas de Reuniones del Comit de Prevencin y Control de la Infeccin Hospitalaria.
!"Manual de Organizacin y Procedimientos.
Indicadores a controlar por el Jefe de Servicio que debe mostrarse a la Comisin.
!"% de infeccin hospitalaria segn registro por servicios y por localizacin.
!"Tasa de mortalidad por infeccin hospitalaria.
!"Indice de infeccin hospitalaria general, por servicio y por causas.
!"Indice de infeccin hospitalaria en eventos seleccionados (aborto, cesrea,
intervenciones de Ciruga Mayor Ambulatoria, Ciruga Mayor Electiva, Ciruga Mayor
de Urgencia, ventilados, pacientes con abordaje venoso profundo y otros)
!"ndices de mortalidad y letalidad por las principales causas.

19

Estndar 7

ATENCION A LA URGENCIA

NIVEL 1.
Cuenta con un local de uso exclusivo para la actividad, con los recursos mnimos
necesarios para la atencin bsica a la urgencia, con posibilidades de perfusin
endovenosa de lquidos y frmacos. Cuenta con personal de enfermera a tiempo
completo y rotacin de mdicos que garantizan las 24 horas con la guardia fsica de
uno o ms mdicos especialistas y con apoyo de otras especialidades localizables en
menos de 30 minutos y disponen de Laboratorio Clnico y Radiologa. Existe un rea
para la reanimacin y sostn vital, que cuenta con normas y protocolos para este tipo
de atencin que se ajustan a lo dispuesto nacionalmente. Tienen elaborado, actualizado
y aplicndose el Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios.
Constatar la existencia del local y comprobar que en el mismo no se siten camillas que
no estn destinadas a la reanimacin y preferentemente utilizarse una rgida en la cual se
traslada desde la llegada al cuerpo de guardia el paciente, con vistas a evitar las
movilizaciones innecesarias. Verificar la existencia de instrumental afn a la especialidad:
lavabo, esfigmomanmetro y estetoscopio, carro de paro completamente equipado,
medios de va area, bolsas insuflables con caretas, oxgeno, aspiracin mecnica,
electrocardigrafo y una vitrina con medicamentos de urgencia y emergencia bsicos para
este tipo de paciente segn lo normado. Verificar la programacin de rotaciones del
personal de enfermera y su nombramiento en este servicio. Revisar la programacin
mensual de guardias mdicas, as como las de Laboratorio y Radiologa. Comprobar la
existencia y cumplimiento de las normas nacionales, protocolos y algoritmos
establecidos. Verificar la existencia, actualizacin y aplicacin del Manual de Organizacin
y Procedimientos. El mdico de guardia debe estar capacitado segn cursos establecidos
para brindar Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) y sostn vital bsico con introduccin al
sostn avanzado continuado segn recursos del lugar. En una muestra de Historias
Clnicas de pacientes ingresados a travs del servicio de urgencias se pueden constatar
todos los aspectos sealados.

NIVEL 2.
Se garantiza la guardia fsica por un equipo de mdicos especialistas que pueden incluir
al anestesista. Existe un Jefe de Guardia Mdica que jerarquiza el trabajo del equipo.
El Servicio cuenta con reas diferenciadas y sealizadas para cada especialidad, en
los hospitales clnico-quirrgicos y generales existe una Unidad de Cuidados Intensivos
Emergentes (UCIE) para la Atencin al paciente grave, dotada de personal mdico y de
enfermera capacitado (50% de cada una) en Medicina Intensiva y / o Emergencia (
por cursos) contando con el equipamiento adecuado para ello. (Monitor, ventilador y
desfibrilador). En los hospitales ginecobsttricos debe garantizarse la presencia de al
menos un especialista (fsico) en el cuerpo de guardia y en la sala de Cuidados
Especiales Perinatales. En los hospitales peditricos no es imprescindible la UCIE, sino
un rea de emergencia y los recursos sealados para el Nivel I. En los hospitales
especializados existen los recursos propios de la especialidad de que se trate para
enfrentar la demanda de urgencias de la especialidad.
Verificar la Programacin de guardia. Revisar la diferenciacin y sealizacin de la
diferentes reas. Constatar la existencia, funcionamiento, personal asignado y
equipamiento de la UCIE. En los hospitales peditricos, especializados y ginecobsttricos
verificar las listas de guardia y comprobar la presencia fsica del especialista en los
lugares sealados, as como los recursos propios de la atencin de urgencias.
20

NIVEL 3.
El equipo de Guardia esta integrado por todas las especialidades clnicas,
quirrgicas y diagnsticas definidas en el centro y disponen de medios de
investigacin durante 24 horas segn demanda el servicio. Se garantiza desde
su ingreso en la UCIE la trombolisis a los pacientes con infarto del miocardio
agudo e infarto cerebral en el 100 % de los casos que est indicada. (La
indicacin de trombolisis en los casos portadores de enfermedad
Cerebrovascular estar supeditada a la variante de tiempo para su realizacin y
para poderla efectuar el tiempo entre el inicio de los sntomas y la llegada a un
centro con estas posibilidades teraputicas debe ser menor de tres horas).
Deben disponer de Tomografa Axial Computarizada (TAC), propia o conveniada,
para la definicin del caso susceptible de utilizacin de teraputica tromboltica.
El 100 % de los especialistas de la UCIE tiene postgrado en cuidados intensivos.
Si el hospital es Centro de Trauma, contar con un rea especializada para
recepcin, reanimacin y evaluacin del trauma, la cual tendr como mnimo
personal de enfermera, mdico de emergencia y/o cirujano en menos de un
minuto, as como todos los medios y sets. El o los mdicos que se encuentren en
el rea de atencin al trauma deben estar capacitados en los cursos de apoyo
vital y preferentemente en el curso AVIAT; el personal de enfermera tambin
debe estar capacitado en los cursos respectivos de este perfil de la urgencia. Si
el hospital no es un Centro de Trauma contar con recursos para trauma en su
recepcin de emergencia. En estos hospitales debe estar definido quien est
capacitado para la atencin al trauma y disponer de los recursos necesarios para
su atencin.
Comprobar la disponibilidad de TAC. Verificar la programacin de guardias del centro y
sus integrantes. Comprobar en la oficina de personal, certificados de capacitacin en
cuidados intensivos de los mdicos especialistas y personal de enfermera. Comprobar
ndices de trombolisis y anlisis de resultados. En los Hospitales Ginecobsttricos, se
verificar que el equipo de guardia realice la laparoscopia de urgencia, histerectoma con
ligadura hipogstrica y ultrasonido de urgencia, a travs de especialistas entrenados en
estos procederes. En el caso de los hospitales especializados se constatar la capacidad
de enfrentar urgencias clnicas y quirrgicas con todos los medios disponibles en la
institucin.

21

ATENCION A LA URGENCIA
Documentos a Revisar
!"Programacin de Guardias Mdicas (Todos los Niveles)
!"Normas para la atencin de Urgencias. Protocolos y Algoritmos
!"Manual de Organizacin y Procedimientos del Servicio.
Indicadores que el Jefe de Servicio debe controlar y presentar a la Comisin
(Todos los niveles)
!"10 primeras causas de ingresos
!"10 primeras causas de muerte
!"% de casos vistos en relacin con el ao anterior
!"% de ingreso con relacin al ao anterior
!"Promedio del tiempo de espera para la atencin mdica segn muestreo (en
minutos)
!"Promedio diario de remisiones por municipios, reas de salud y otras unidades.
!"Registro de remisiones por municipios, reas de salud y otras unidades.
!"Anlisis de las remisiones y constancia de retroalimentacin a la APS.
!"Tasa de mortalidad del servicio en relacin a la mortalidad del hospital. (Total y
de la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes)
!"ndice de reingresos con menos de 72 horas de atendidos o egresados.
!"Reacciones anafilcticas ocurridas.
!"Intentos de resucitacin cardiopulmonar sin xitos y las exitosas.
!"10 primeras causas de intervenciones quirrgicas mayores urgentes.
!"Indice de letalidad en Infarto Agudo del Miocardio, Enfermedad Cerebro vascular,
Asma Bronquial y Diabetes Mellitus.
!"Indice de necropsias del servicio.

22

Estndar 8 ATENCION AL PACIENTE GRAVE

(No procede para ginecobsttricos y especializados que no sean
institutos)
NIVEL 1.
El hospital cuenta con una sala de Terapia cuyas condiciones y posibilidades solo
admite condiciones de Intermedia. Contar con ventilador para actuacin de
emergencia hasta trasladar al paciente. Usar monitor en Cardiopata Isqumica
Aguda. El personal de enfermera ser de la unidad y tendr como mnimo un
entrenamiento en servicio. El personal de la guardia se podr completar con
especialistas externos que al menos tengan cursos cortos de intensivo o emergencia.
Tienen elaborado y aplicado el Manual de Organizacin y Procedimientos y se evalan
los principales indicadores.
Constatar la existencia de la sala. Verificar el equipamiento disponible para las
actuaciones de emergencia. Comprobar la existencia del registro de pacientes atendidos y
trasladados. Comprobar nombramiento del personal y certificaciones de capacitacin.
Constatar que tienen y utilizan el Manual de Organizacin y Procedimientos.

NIVEL 2.
El hospital cuenta con una Sala de Cuidados Intensivos con posibilidades polivalentes
y con los recursos humanos y materiales necesarios para garantizar la atencin mdica
y de enfermera del paciente grave o complicado que no demande mayor capacidad
resolutiva. El personal mdico y de enfermera que trabaja en la sala ha sido adiestrado
en Cuidados Intensivos y la continuidad de la atencin se garantiza por el equipo de
guardia del Servicio segn esquema laboral aprobado para el mismo que nunca supere
las 16 horas consecutivas. Existen y se aplican protocolos de manejo de las principales
enfermedades. Tienen elaborado, actualizado y aplican el Manual de Organizacin y
Procedimientos Hospitalarios y se evalan los principales indicadores de movimiento
hospitalario, de ingresos, de mortalidad y de letalidad segn lo orientado en Carpeta
Metodolgica.
Constatar la existencia de la Sala de Cuidados Intensivos y que la misma cuente con
monitor, desfibrilador, ventilador, electrocardigrafo, sets de punciones, carro de paro,
oxgeno, aire, aspiracin y material gastable suficiente y variado (sondas, catteres, etc.)
as como disponibilidad de Laboratorio Clnico con Gasometra, Radiologa con
ultrasonido y Hemoterapia durante las 24 horas. Las normas que regulan el trabajo de esta
sala se ajustan a lo establecido nacionalmente para Cuidados Intensivos. El 100% de los
mdicos y enfermeros que laboran en la UCI estn capacitados en Cuidados Intensivos,
incluyendo los Hospitales Peditricos. Solicitar los protocolos que se tengan en la Unidad
y confrontarlos con una muestra de Historias Clnicas.
Verificar la existencia,
actualizacin y aplicacin del Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios y
los anlisis del cumplimiento de los indicadores propsitos para este tipo de atencin.

23

NIVEL 3.
La institucin cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) complementada con
una o ms Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM) con posibilidades polivalentes, o
excepcionalmente alguna unidad monovalente. El personal que labora en estas
unidades es de dedicacin exclusiva. La Unidad cumple con las normas de diseo y
equipamiento para las Unidades de alta complejidad. Tienen acceso a servicios de
hemodilisis y/o dilisis peritoneal as como a la implantacin de marcapasos y la
posibilidad de atender extraccin de rganos. Realizan investigaciones relacionadas
con este tipo de atencin. Existe participacin de sicologa en la atencin a pacientes y
familiares.
Verificar en ambas unidades relacin de mdicos y enfermeras, sus ttulos, certificaciones
y dedicacin exclusiva. Revisar las listas de guardia de ambas unidades. Comprobar que
se cumplan las normas de diseo y equipamiento establecidas nacionalmente para estas
unidades. Verificar documentos de investigaciones realizadas o en proceso de ejecucin.
Comprobar la atencin psicolgica.

24

ATENCION AL PACIENTE GRAVE

Documentos a Revisar (Todos los niveles)
!"Manual de Organizacin y Procedimientos (de cada uno de los Servicios de
Atencin al Grave).
!"Rotaciones de guardias
!"Normas para la atencin al grave, protocolos y algoritmos
Indicadores que el Jefe de Servicio debe controlar y presentar a la Comisin
(Todos los niveles)
!"ndice ocupacional
!"Promedio de estada
!"% de camas de dotacin del hospital
!"% de fallecidos con relacin a la mortalidad del hospital
!"ndice de letalidad por infarto agudo del miocardio, enfermedad vasculocerebral,
asma bronquial, diabetes mellitus, trauma severo y otras.
!"ndice de letalidad en pacientes ventilados (total y en ms de 48 horas), pacientes
con complicaciones post-quirrgicas, por sepsis y por insuficiencia renal aguda con
necesidades de dilisis diagnosticada en Unidades de Cuidados Intensivos e
Intermedios.
!"Principales causas de ingreso segn diagnsticos.
!"Indice de necropsias del servicio.
!"Indice de correlacin diagnstica clnico-patolgica.
!"Indice de letalidad en enfermedades transmisibles.
!"No. de diagnsticos de muerte enceflica y % del total de fallecidos.

25

Estndar 9

UNIDAD QUIRURGICA

NIVEL 1.
Brinda servicio de atencin quirrgica de acuerdo con lo conveniado y con el sistema de
referencia y contrarreferencia definido para el territorio, llevando registro de la actividad.
De realizarse atencin de urgencias debe tener un saln diferenciado para esta
actividad. Deben tener definidas y diferenciadas reas de pre y postoperatorio. Los
Hospitales Ginecobsttricos cuentan con dos salones de operaciones que se utilizan las
24 horas y donde se realizan cesreas, legrados de cavidad uterina, intervenciones de
urgencia, partos y extraccin de placenta. Tienen elaborado, actualizado y aplicndose
el Manual de Organizacin y Procedimientos.
Verificar la existencia del servicio de atencin quirrgica.
Verificar la existencia de dos salones de operaciones, que funcionen dando servicio las 24
horas con las tcnicas antes mencionadas en hospitales ginecobsttricos.

NIVEL 2.
La Unidad Quirrgica est en un rea de circulacin restringida, diferenciada y
destinada a todos los tipos de intervenciones normadas para este nivel y se
complementa con un rea de recuperacin. El servicio se garantiza durante las 24
horas con guardia fsica o localizable de los mdicos especialistas. Es dirigida por un
Jefe mdico que la jerarquiza y una Jefa de UQ que dirige el trabajo de enfermera.
Existen y se aplican Normas que regulan todo lo referente a la actividad quirrgica del
centro y donde se define la poltica institucional para el tratamiento de la Lista de
Espera Quirrgica. Posee un Programa de Ciruga Ambulatoria. Existen condiciones
para el diagnstico histolgico y el diagnstico radiolgico (Rx porttil) transoperatorio.
El Comit de Evaluacin de Intervenciones Quirrgicas evala el 100% de las mismas.
Verificar que la unidad cuente con un sector para el lavado de manos con dispensador de
jabn y antispticos y con rea para la recuperacin anestsica de los pacientes.
Comprobar en la oficina de personal listado y ttulos de los mdicos especialistas en
especialidades quirrgicas (Ciruga, Ortopedia, Oftalmologa, etc). Verificar nombramiento
y ttulo del Especialista Mdico Jefe y de la Jefa de la UQ. Comprobar la existencia y
aplicacin de normas que regulan la preparacin y conservacin del material y de las
piezas operatorias, as como la limpieza y desinfeccin del local y el trabajo del personal
mdico y de enfermera as como la poltica a seguir en el tratamiento de la Lista de
Espera. Comprobar que el Jefe mdico supervise las tareas de enfermera, programe los
turnos y distribuya los quirfanos, controle el cumplimiento de las normas del comit de
prevencin y control de la infeccin hospitalaria (CPCIH) y confeccione los pedidos de
medicamentos, material gastable y otros insumos utilizados en la UQ segn normas de
consumo institucionales. En una muestra de HC de operados se constata que el 100% de
ellas tiene Protocolos quirrgicos segn lo normado. Revisar documentos del Programa
de Ciruga Ambulatoria, sus indicaciones y su cumplimiento. Verificar que existen las
condiciones para el diagnstico histolgico y radiolgico transoperatorio. Comprobar que
se evale el 100% de las intervenciones segn lo normado.

NIVEL 3.
La unidad cuenta con quirfanos diferenciados y equipados por especialidades y salas
de preoperatorio y recuperacin post anestsica debidamente equipadas. Cuenta con
uno o ms quirfanos exclusivos para intervenciones de urgencia y spticas segn
demanda y regulaciones para su utilizacin. Cuenta con servicios de Ciruga
Endoscpica de Mnimo Acceso, con quirfano debidamente equipado y de uso
exclusivo para ello. Existen condiciones para el diagnstico histolgico y radiolgico con
26

intensificador de imgenes y monitoreo transoperatorio.

Los salones poseen
climatizacin central con filtro de aires independientes en cada saln. Cuenta con
suministro centralizado de gases medicinales. La disposicin del material usado y los
deshechos se realiza a travs de ventanillas que comunican con pasillos laterales
externos a la Unidad Quirrgica. Se cumplen los estndares nacionales de las
especialidades en los indicadores establecidos en los servicios quirrgicos.
Constatar existencia de sala de preoperatorio, sala de recuperacin y cada uno de los
quirfanos, su equipamiento, su utilizacin,
el suministro centralizado de gases
medicinales y las condiciones para el diagnstico histolgico, radiolgico con
intensificador de imgenes y monitoreo transoperatorio (no valido para los
ginecobsttricos): la disposicin final del material usado y los deshechos. Comprobar
todo lo relacionado con la Ciruga Endoscpica o de Mnimo Acceso.

27

UNIDAD QUIRURGICA

Documentos a Revisar (Todos los Niveles)

!"Normas institucionales que regulan la actividad quirrgica del centro.
!"Programa de Ciruga Ambulatoria.
!"Manual de Organizacin y Procedimientos.
Indicadores que el Jefe de Servicio debe controlar y presentar a la Comisin
(Todos los niveles)
!"Indice ocupacional por servicios
!"Estada por servicios
!"Estada Preoperatoria total y por servicios
!"Rendimiento quirrgico por saln (total, por especialidades y por cirujanos)
!"Lista de espera (% de disminucin por trimestre)
!"10 primeras causas de intervenciones mayores electivas ambulatorias
!"10 primeras causas de intervenciones quirrgicas mayores electivas a ingresados
!"10 primeras causas de intervenciones quirrgicas mayores electivas de corta
estada
!"10 primeras causas de complicaciones post-quirrgicas
!"Evaluacin de la Calidad de las intervenciones por el Comit de Evaluacin de la
Actividad Quirrgica.
!"Indice de reintervenciones
!"Accidentes quirrgicos ocurridos.
!"Mortalidad por servicios
!"Infecciones postoperatorias.

28

Estndar 10

ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

NIVEL 1.
Cuenta al menos con un mdico especialista y tcnicos medios. El mdico hace
guardias de 24 horas localizable. Los tcnicos garantizan el servicio con presencia
fsica o mediante convenio con otra institucin que garantice el servicio las 24 horas. Se
aplican Normas Nacionales que regulan el trabajo de la especialidad. Cada quirfano
cuenta con su Mquina de Anestesia El mdico certifica con su firma la aptitud del
enfermo para ser intervenido quirrgicamente y para regresar desde la unidad
quirrgica a su sala de ingreso o su salida del hospital en caso de tratamiento
ambulatorio. Se utiliza tcnicas de Analgesia Acupuntural. Existe personal de
enfermera suficiente para la atencin del postoperatorio de los pacientes. Tienen
elaborado, actualizado y aplican el Manual de Organizacin y Procedimientos
Hospitalarios.
Verificar listado de mdico(s) y tcnicos con sus respectivos ttulos. Revisar el servicio
ininterrumpido de 24 horas. Constatar la existencia de normas nacionales y su
cumplimiento. Realizar muestreo para verificar la certificacin de aptitud del paciente para
operarse y para egreso de la unidad quirrgica por parte del anestesilogo. Comprobar la
existencia de Equipamiento anestsico en cada quirfano en uso.

NIVEL 2.
Existe un equipo de trabajo en Anestesiologa y Reanimacin jerarquizado por un
especialista que organiza el trabajo y controla el cumplimiento de las normas. La
guardia es fsica con presencia de al menos 1 especialista y tcnicos medios. Existe
una sala de recuperacin post-operatoria con posibilidades de ventilacin y personal de
enfermera destinado exclusivamente a esta actividad. Se lleva protocolo de anestesia a
todo enfermo operado con anestesia general, regional o sedacin. En el 50% de los
quirfanos en uso existe posibilidad de monitoreo transoperatorio y Ventilacin
Mecnica. Al menos el 50% del personal de enfermera ha recibido entrenamiento en
atencin al paciente grave. Puede participar parcialmente en la docencia de postgrado.
Brinda Anestesia Acupuntural.
Verificar la insercin del servicio de anestesiologa en el organigrama hospitalario y sus
normativas. Constatar esquema de guardias con presencia fsica 24 horas de al menos un
especialista; verificar la organizacin de la sala de recuperacin con presencia del
personal de enfermera destinado exclusivamente a esta actividad y su capacitacin,
revisar una muestra de los protocolos de anestesia realizados a enfermos operados.
Comprobar la existencia del equipamiento especializado y sus condiciones.

NIVEL 3.
La sala de recuperacin post anestsica es jerarquizada 24 horas por un mdico
especialista. Se garantiza un mdico anestesilogo por procedimiento quirrgico, el
que dispone de una Mquina de Anestesia con Alarma, Cierre automtico de flujo ante
cada de la PO2 y Oximetra con Capnografa, entre otros requisitos de la especialidad.
El 100 % del personal de enfermera ha recibido entrenamiento en atencin al paciente
grave. Se cumple lo normado para la consulta preoperatoria de anestesia. Existe una
pirmide docente del personal mdico especializado y se autoriza la docencia de
postgrado en todos los aos. Se realizan investigaciones en el servicio.

29

Verificar el organigrama de la sala de recuperacin con un mdico anestesilogo

responsable, jefe de enfermera y certificaciones de entrenamiento postbsico del personal
de enfermera. Constatar la presencia fsica de un anestesilogo las 24 horas en la sala de
recuperacin. Constatar pirmide docente del personal mdico especializado. Verificar la
existencia de un plan de investigaciones del servicio.

30

ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

Documentos a Revisar (Todos los Niveles)

!"Manual de Organizacin y Procedimientos del Servicio
!"Normas Nacionales de la Especialidad
Indicadores que debe controlar el Jefe de Servicio y presentar a la Comisin
(Todos los Niveles)
!"Fallecimientos en el perodo preoperatorio
!"Traumas producidos por el procedimiento anestsico.
!"Paros cardiacos relacionados con la atencin anestsica.
!"Indice de Resucitacin Cardio Pulmonar (RCP) exitosas.

31

Estndar 11

ENFERMERIA

NIVEL 1.
La jefatura de Enfermera es ocupada por un Licenciado en Enfermera especializado,
postbsico o Enfermero General con capacitacin para el cargo. La plantilla se
encuentra cubierta, como mnimo en el 80% . La distribucin del personal en los
servicios se ajusta a las normas institucionales. Tienen elaborado, actualizado y
aplican el Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios. Se aplica el plan de
preparacin a personal de nuevo ingreso segn normas establecidas. En Educacin
Permanente, tienen solucionados el 15% de los problemas identificados. Se cuenta con
un registro de la ficha tcnica individual del personal de enfermera. El cumplimiento de
indicaciones mdicas y las evoluciones de los pacientes por cada turno se registran en
las Historias Clnicas segn las normas establecidas. El 10% de los pacientes
ingresados en salas abiertas y el 100% de los graves tienen aplicado el Proceso de
Atencin a Enfermera (PAE).
Verificar nombramiento, ttulo y capacitacin de la persona que ocupa la jefatura de
enfermera. Revisar la plantilla y ttulo del personal de enfermera y su completamiento.
Comprobar la existencia y cumplimiento de normas institucionales para la distribucin del
personal por servicios y salas as como las rotaciones, constatando que las mismas en su
mayora promedian entre 8 y 12 horas. Verificar la existencia, actualizacin y aplicacin
del Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios en la jefatura y su
incorporacin a cada uno de los servicios y departamentos que cuenten con trabajo de
enfermera. Revisar existencia y cumplimiento de los planes de adiestramiento en servicio
y educacin permanente. Revisar existencia de fichas tcnicas individuales. Revisar una
muestra de Historia Clnicas y comprobar que el 100% de las mismas tengan escritas las
Observaciones de Enfermera y el cumplimiento de las indicaciones mdicas por turno
segn lo establecido. Verificar la aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera (PAE)
en salas abiertas y en la atencin al paciente grave.

NIVEL 2.
La jefatura de Enfermera, subjefes, supervisores y jefes de sala son Licenciados o
poseen cursos postbsicos. El 50% del personal debe tener capacitacin especifica
para el cargo en rea de Urgencia, Neonatologa, Perinatologa, Cuidados Intermedios
e Intensivos, Nefrologa, Unidad Quirrgica y Esterilizacin. La plantilla se encuentra
cubierta como mnimo en el 85%. Existe plan perspectivo de capacitacin para los
prximos 3 aos. En Educacin Permanente tienen solucionado el 35% de los
problemas identificados. El 20% de los pacientes ingresados en salas abiertas tienen
aplicado el Proceso de Atencin de Enfermera.
Verificar nombramientos, ttulos y capacitacin de las personas que ocupan la jefatura de
enfermera, de los supervisores y de los jefes de sala. Precisar tambin capacitacin
especifica para el cargo en las reas de Urgencias, Neonatologa, Perinatologa, Cuidados
Intensivos, Cuidados Intermedios, Nefrologa, Unidad Quirrgica y Esterilizacin. Revisar
la plantilla de enfermera y su completamiento. Verificar la existencia y cumplimiento del
Plan perspectivo de capacitacin para los prximos 3 aos y el porciento de solucin de
los problemas identificados en educacin permanente. Comprobar la aplicacin del PAE
en salas abiertas y en la atencin al paciente grave.

NIVEL 3.
La jefatura de Enfermera, subjefes, supervisores y jefes de salas deben ser
Licenciados. El 70% del personal que labora en las unidades organizativas referidas en
el nivel 2 deben tener capacitacin especifica para el cargo. La plantilla se encuentra
32

cubierta como mnimo en un 90%. En educacin permanente tienen solucionado el

70% de los problemas identificados. El 30% de los pacientes ingresados en salas
abiertas tienen aplicado el Proceso de Atencin de Enfermera.
Verificar nombramientos y ttulos de las personas que ocupan la jefatura de enfermera, los
subjefes, supervisores y jefes de salas. Precisar tambin la capacitacin especfica para el
cargo (70%) en rea de Urgencias, Neonatologa, Perinatologa, Cuidados Intermedios,
Cuidados Intensivos, Nefrologa, Unidad Quirrgica y Esterilizacin. Revisar la plantilla de
enfermera y su completamiento. Verificar el porciento de solucin (70%) de los problemas
identificados de la Educacin Permanente. Comprobar la aplicacin el PAE en salas
abiertas y en la atencin al paciente grave.

33

ENFERMERIA

Documentos a Revisar
!"Carpeta Metodolgica de Enfermera
!"Normas institucionales para el trabajo y la distribucin del personal.
!"Planes de adiestramiento en Servicio y Educacin Permanente.
!"Plantilla de Enfermera
!"Manual de Organizacin y Procedimientos en Salas, Servicios y Departamentos
controlados.

34

Estndar 12

ESTERILIZACION

NIVEL 1.
Existe un local con reas diferenciadas y sealizadas donde se realiza la preparacin y
esterilizacin del material institucional segn normas nacionales. Cuenta al menos con
una autoclave y estufa u horno aptos para su utilizacin. Se realizan controles
biolgicos y qumicos segn normas nacionales. La responsabilidad del trabajo la tiene
una enfermera general capacitada para el cargo. Tienen elaborado, actualizado y
aplican el Manual de Organizacin y Procedimientos.
Verificar la existencia del local y las reas diferenciadas con su equipamiento certificado
como apto. Comprobar la existencia y cumplimiento de las normas. Comprobar
nombramiento, ttulo y certificacin de la responsable de la actividad en la oficina de
personal. Verificar la realizacin y resultados de los controles realizados al material estril.
Una muestra de material estril recogida en los diferentes servicios y en el rea de
esterilizacin dio como resultado que el 100% de la misma cumpla los requisitos de
empaquetadura y fecha de uso segn lo establecido nacionalmente. Verificar la existencia,
actualizacin y aplicacin del Manual de Organizacin y Procedimientos.

NIVEL 2.
La unidad organizativa cuenta con reas para la "recepcin y lavado", "preparacin y
acondicionamiento" y "esterilizacin y almacenamiento" perfectamente diferenciadas.
La comunicacin con el exterior se realiza a travs de una ventanilla o mostrador de
entrega, estando separadas la recepcin de material sucio y la entrega de material
estril. Se efectan los controles biolgicos al material estril. Existe personal
capacitado y suficiente para garantizar acceso a material estril durante las 24 horas y
tiene la posibilidad de esterilizar material termo sensible con recursos propios o
mediante convenio. La Jefa de la Unidad es licenciada o enfermera general capacitada
para el cargo con 2 ms aos de experiencia en esta actividad. Existen normas
escritas de Bioseguridad que son conocidas y cumplidas por el personal que trabaja en
la Unidad.
Verificar organizacin y estructura del departamento, as como organigrama que
demuestra su existencia. Comprobar en la oficina de personal relacin de trabajadores del
departamento y su capacitacin para el cargo as como rotacin que garantiza el servicio
las 24 horas. Verificar que se hayan efectuado los controles biolgicos al material estril.
Comprobar la existencia de capacidad o convenio para la esterilizacin de material
termosensible. Verificar que el equipamiento del departamento est acorde con el volumen
de servicios y tipo de actividad del centro. Verificar la existencia de normas escritas sobre
bioseguridad establecidas para el manejo del material y equipos y comprobar que estn
disponibles para todo el personal y sean conocidas por ste.

35

NIVEL 3.
La Central de Esterilizacin cuenta con equipos propios para esterilizar el materia
estril y termosensible y cumple los requisitos de diseo funcional para que se cumpla
el flujograma de esterilizacin sin dificultad y cuenta con sistema de climatizacin para
el rea de material estril y de ventilacin mecnica en el rea de esterilizacin. El
lavado y desinfeccin del material se realizan con equipos automticos. Se efectan
regularmente los controles biolgicos al material estril. Se cumple la calidad del
Proceso de Esterilizacin segn lo establecido nacionalmente en Carpeta Metodolgica.
La jefatura la ocupa un graduado en Licenciatura de Enfermera con capacitacin para
el cargo.
Comprobar
cumplimiento de las normas de diseo
as como la existencia y
funcionamiento del sistema de climatizacin del rea estril y el de ventilacin mecnica
en el rea de esterilizacin. Comprobar que existen equipos automticos para limpieza y
desinfeccin del material. Constatar que en la evaluacin de los ltimos 3 meses el
promedio de controles biolgicos realizados al material estril dio como resultado la cifra
de controles establecida cada mes con resultados negativos. Verificar el cumplimiento
con calidad del proceso de esterilizacin segn Carpeta. Comprobar el nombramiento
ttulo y capacitacin de la persona que ocupa la jefatura.

36

ESTERILIZACION

Documentos a Revisar
!"Manual de Organizacin y Procedimientos del Departamento (Todos los niveles)
!" Registro de realizacin y resultados de los controles realizados al material estril.
(Todos los niveles)
!" Convenio para la esterilizacin del material termo sensible. (Niveles I-II)
.

37

Estndar 13

FISIOTERAPIA Y REHABILITACION

NIVEL 1.
Existe un Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin propio con personal
especializado o conveniado, que atiende a pacientes ingresados y ambulatorios segn
indicacin mdica. Est elaborado y aplicado en el Servicio el Manual de Normas y
Procedimientos. Est equipado con los recursos mnimos necesarios para este nivel de
atencin que incluir calor infrarrojo, parafina, diatermia de OC, equipo de electroterapia
( corrientes analgsicas y estimulativas), equipo para masajes, colchoneta para
ejercicios, mesas para ejercicios, sistema de poleas, bicicleta fija, paralelas, escaleras y
rueda de hombros. Puede cumplirse programas de rehabilitacin respiratoria,
neurolgica y del sistema osteomiarticular (SOMA)
Verificar ttulos y nombramiento del personal del servicio o convenio con otra institucin.
Revisar la elaboracin y aplicacin del Manual de Organizacin y Procedimientos para el
equipamiento antes mencionado.

NIVEL 2.
El Servicio es propio, jerarquizado por un mdico especialista y el personal necesario
para brindar
adems tratamientos
de
rayos ultravioletas,
ultrasonido,
electroterapia combinada
( estmulos elctricos ms ultrasonidos), diatermia de microondas, traccin cervical
(esttica y dinmica) hidroterapia (tanques individuales para miembros superiores e
inferiores), hidroterapia (tanques individuales para miembros superiores e inferiores),
equipos de campo magntico porttiles. Se rehabilita enfermedades respiratorias,
neurolgicas y del Soma.
Verificar ttulos y nombramientos de los mdicos especialistas y de los tcnicos. El
servicio debe contar, como mnimo, con el equipamiento los tratamientos mencionados

NIVEL 3.
Se imparte docencia de Pregrado a Tcnicos y de Postgrado a Profesionales. Cuenta
con el equipamiento necesario para brindar tratamientos de alta complejidad.. La
Institucin cuenta adems con sala de Rehabilitacin con un mnimo de 10 camas
segn Normas de la Especialidad.
Verificar categorizacin docente de los especialistas y la del Servicio. Revisar la sala de
hospitalizacin. El servicio debe garantizar adems de lo descrito en el nivel anterior, los
siguientes tratamientos:
Lser terapia de baja potencia, baera o tina de Hubbard, sauna, cama magntica, terapia
ocupacional, acupuntura, electro acupuntura, magneto puntura y gimnasio teraputico.
En Hospitales Peditricos y Generales: Equipamientos para la rehabilitacin infantil que
incluye bao de burbujas, pelota de Bobath, rodillos, cuas para ejercicios, plataforma de
vaivn, espaldera, colchonetas, paralelas con espejos, terapia ocupacional y mesa
inclinada.
Se realiza la rehabilitacin de cualquier enfermedad que lo requiera.

38

FISIOTERAPIA Y REHABILITACION
Documentos a Revisar
!"Convenio con la Institucin que le brinda el Servicio. (Nivel I)
!"Plantilla del Servicio. (Todos los niveles)
!"Manual de Organizacin y Procedimientos (Todos los niveles)
!"Indice de accidentes en los tratamientos. (Todos los niveles)

39

Estndar 14

CONSULTA EXTERNA

NIVEL 1.
Cuenta como mnimo con 3 locales de consulta y sala de espera, dispuestos de forma
tal que garantizan la privacidad de la atencin y una adecuada relacin mdico paciente y tienen facilidades para el lavado de manos. Existe oferta de turnos en las
especialidades que posee para la atencin por los mdicos del hospital y recibe oferta
mensual de turnos de otras especialidades para la atencin por mdicos de otras
instituciones que incluye fecha, hora y lugar de la consulta. Tienen elaborados y
aplican el Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios. Su funcionamiento
se rige por la poltica institucional para las consultas y reconsultas.
Verificar la existencia y condiciones de los locales de consulta y la sala de espera.
Comprobar la utilizacin de la programacin
de turnos, as como la existencia,
caractersticas y utilizacin de la programacin mensual.
Verificar la existencia,
actualizacin y aplicacin del Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios as
como la poltica regulatoria institucional.

NIVEL 2.
Los locales de consulta estn equipados con los medios necesarios para garantizar
prcticas especializadas y cuentan con personal de enfermera exclusivo para la
actividad y con hora de comienzo programada y programacin horaria. Oferta
mensualmente turnos para consultas especializadas a unidades de menor capacidad
resolutiva segn regionalizacin de un territorio y estn disponibles en un plazo no
mayor de 15 das.
Verificar las condiciones y equipamiento de los locales de consulta y comprobar la
realizacin de prcticas especializadas. Solicite en Recursos Humanos el listado de
personal que trabaja en Consulta Externa, verifique ttulos, y revise funciones. Revisar las
copias de las ofertas de turnos que la unidad enva a las otras instituciones y verificar que
cumplan con los requisitos de fecha, hora y local de la consulta y que se envan a las
unidades de destino desde antes que finalice el mes anterior.
Comprobar la
disponibilidad de turnos, para los prximos siete das en todas las especialidades.
Preguntar a una muestra de usuarios en la sala de espera sobre el tiempo que llevan
esperando para ser atendidos as como el tiempo de espera entre la solicitud de la
consulta y su fecha de oferta.

NIVEL 3.
Estn definidas las polticas institucionales para consulta y reconsulta por
especialidades en
las principales enfermedades crnicas no transmisibles.
Oferta de turnos segn las polticas institucionales y la regionalizacin vigente en
todas las especialidades que posee para consultas por: especialistas, por
enfermedades y/o por grupos multidisciplinarios. La organizacin facilita la
realizacin de investigaciones complementarias durante la consulta o una vez concluida sta. Existen, se aplican y actualizan los protocolos para manejo de las
enfermedades ms frecuentes en los egresos hospitalarios de las especialidades
bsicas. Cuenta con una consulta de Medicina Natural y Tradicional.
Verificar toda la programacin de consulta de la institucin y comprobar que rena los
requisitos sealados. Todas las especialidades cuentan con sus locales de consultas
definidos as como con personal de enfermera propio. Comprobar por muestreo que se
realizan investigaciones desde la primera consulta, antes o al finalizar sta. Solicitar los
40

protocolos de los servicios de: Medicina Interna, Pediatra, Ginecobstetricia y Ciruga

General y confrontarlos con una muestra de Historias Clnicas. Verificar la existencia de
una consulta de Medicina Natural y Tradicional.

41

CONSULTA EXTERNA
Documentos a Revisar (Todos los niveles)
!"Programacin de Consultas de cada una de las especialidades (en la institucin y en
las reas de Salud).
!"Poltica institucional para la regulacin de las consultas y reconsultas.
!"Manual de Organizacin y Procedimientos del Departamento.
!"Sistema de programacin horaria.

Indicadores que debe controlar el director del rea y mostrrselo a la Comisin.

!"Cumplimiento del plan anual de consultas.
!"ndice de consultas suspendidas.
!"ndice de consultas sustituidas
!"Puntualidad al comienzo de la consulta
!"% de disminucin de casos vistos en consultas
!"Relacin No. de consultas institucionales / No. de consultas en Atencin Primaria de
Salud.
!"Verificar en una muestra de pacientes que se cumple la programacin horaria en
ms de un 85% de los casos.

42

Estndar 15

ATENCION AL NACIMIENTO

PARA HOSPITALES GENERALES

NIVEL 1.
Cuenta con un saln de partos equipado con los recursos mnimos necesarios para la
realizacin de partos eutcicos segn normas de la especialidad y cuyos componentes
estn unidos por una afinidad sanitaria y funcional. Existe disponibilidad de
especialistas en Ginecobstetricia y Pediatra ( o especialistas en Medicina General
Integral en funciones) para brindar atencin obsttrica y peditrica bsica durante las
24 horas. Se evalan los indicadores del PAMI. Tiene elaborado e implantado el Manual
de Organizacin y Procedimientos del servicio.
Verificar la existencia del saln de partos con sus normas y equipado con mesa o silla de
partos, instrumental, medicamentos, material gastable y personal de enfermera. Constatar
en la oficina de personal capacitacin del personal que brinda este tipo de atencin as
como revisar programacin de guardias fsicas. Evaluar los indicadores del Programa
Materno- Infantil

NIVEL 2.
Cuenta con mdicos especialistas en Obstetricia y Pediatra con guardia fsica. Dispone
de rea quirrgica, instrumental y equipos para la realizacin de partos inducidos,
instrumentados y cesreas, segn normas de la especialidad. Existen condiciones y
regulaciones que garantizan la atencin adecuada a la purpera complicada y al recin
nacido con problemas hasta su traslado a un centro de mayor capacidad resolutiva.
Verificar ttulo del personal del servicio y existencia de especialistas en la programacin
de guardias. Comprobar presencia fsica de la guardia. Comprobar existencia de la unidad
quirrgica, monitores fetales y frceps. Verificar existencia y cumplimiento de normas
para la atencin de la purpera complicada y el recin nacido patolgico.

NIVEL 3.
La institucin posee una sala de cuidados perinatales atendida por obstetras con
adiestramiento en Cuidados Intensivos. La guardia en Obstetricia y Neonatologa es
fsica y la realizan mdicos especialistas. Las reas de preparto, parto, puerperio y
Neonatologa estn diferenciadas y sealizadas segn lo normado.
Verificar en la programacin de guardias la presencia de especialistas con guardia fsica.
Comprobar que los mdicos y el 60% del personal de enfermera que atienden la sala de
cuidados perinatales tengan certificado de Adiestramiento en Cuidados Intensivos.
Constatar la organizacin y diferenciacin de las diversas acciones de la unidad.

43

PARA HOSPITALES GINECOBSTETRICOS

NIVEL 1.
Cuenta con mdicos especialistas en Ginecobstetricia, Neonatologa y Anestesia con
guardia fsica. Dispone de rea quirrgica, instrumental, y equipos para la realizacin
de partos inducidos, instrumentados y cesreas segn normas de la especialidad.
Existen condiciones y regulaciones que garantizan la atencin adecuada a la purpera
complicada y al recin nacido con problemas hasta su traslado a un centro de mayor
capacidad resolutiva. Existe y se utiliza el Manual de Organizacin y Procedimientos del
servicio.
Verificar ttulo del personal del servicio y existencia de especialistas en la programacin
de guardias. Comprobar mecanismo de localizacin. Comprobar existencia de la unidad
quirrgica, monitores fetales y frceps.

NIVEL 2.
Existen condiciones y regulaciones que garantizan la atencin adecuada a la purpera
complicada y al recin nacido. El saln de partos se en clasifica por niveles de atencin.
Existe una sala de Cuidados Especiales Perinatales.
Verificar existencia y cumplimiento de normas para la atencin de la purpera complicada
y el recin nacido patolgico.

NIVEL 3.
La institucin posee una sala de cuidados perinatales atendida por obstetras con
adiestramiento en Cuidados Intensivos. La guardia en Obstetricia y Neonatologa es
fsica y la realizan mdicos especialistas. Las reas de preparto, parto, puerperio y
Neonatologa estn diferenciadas y sealizadas segn lo normado.
Verificar en la programacin de guardias la presencia de especialistas con guardia fsica.
Comprobar que los mdicos y el 60% del personal de enfermera que atienden la sala de
Cuidados Perinatales tengan certificado de Adiestramiento en Cuidados Intensivos.
Constatar la organizacin y diferenciacin de las diversas acciones de la unidad.

44

ATENCION AL NACIMIENTO
Documentos a Revisar
!"Registro de Partos.
!"Registro de nacimientos en el rea de atencin del hospital
!"Normas y regulaciones institucionales para la atencin a la purpera complicada
y al recin nacido con problemas.
!"Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios.
Indicadores a evaluar por la Comisin. (Segn lo establecido por el Programa
de Atencin Materno Infantil (PAMI)
!"Indice de Bajo Peso al Nacer.
!"Indice de Cesrea Primitiva
!"Tasa de Mortalidad Fetal Tarda.
!"Tasa de Mortalidad Neonatal
!"Tasa de Mortalidad Post-neonatal
!"Tasa de Mortalidad Infantil
!"Tasa de Mortalidad Materna
!"Tasa de Mortalidad por causas

45

Estndar 16

NEONATOLOGIA

* Esta denominacin comprenden los servicios e instalaciones destinadas a la

atencin del Recin Nacido Normal (RNN) y Patolgico (RNP) en las que se incluyen
las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
PARA HOSPITALES GENERALES
NIVEL 1.
Cuenta con rea que cumple los requisitos mnimos de las normas de la especialidad y
preparada para la atencin del recin nacido normal (RNN) o con alteraciones de bajo
riesgo. Se practica el alojamiento conjunto con los recin nacidos normales. Estn
definidos los protocolos de atencin y referencia cuando se produzca el nacimiento de
un recin nacido patolgico. Cuentan con y utilizan el Manual de Organizacin y
Procedimientos
El rea debe contar con laringoscopio, balanza, oxgeno y aspiracin. Existe incubadora de
transporte propia o conveniada para la referencia del recien nacido patolgico (RNP) hacia
un nivel superior. Los recin nacidos son recibidos por pediatras capacitados en
Neonatologa, lo que deber verificarse en la oficina de personal y en el registro de partos
de la institucin. Comprobar existencia de protocolos de atencin y referencia.

NIVEL 2.
Existe un sector destinado a la atencin del recin nacido patolgico (RNP) que est
bien diferenciado y que posibilita estabilizar la situacin de los principales sndromes
clnicos del RNP de mediano riesgo. La atencin es brindada por personal
especializado.
El rea para el RNP constituye una unidad funcional diferenciada que posee equipos para
reanimacin, fototerapia, incubadora. Verificar que la atencin se brinde por especialistas
de Pediatra y enfermeras capacitadas. El ndice de hipoxia del recin nacido en el
periparto no supera el 2% de los nacimientos ocurridos en la institucin.

NIVEL 3.
Cuenta con una UCIN debidamente equipada segn normas nacionales que acta
como servicio de referencia para un conjunto de establecimientos del territorio.
Verificar que la UCIN posee personal mdico y de enfermera propio donde ms del 70%
de ellos tiene el curso postgrado o postbsico de cuidados intensivos. Constatar que se
garantizan servicios asistenciales y de apoyo durante las 24 horas.
El equipamiento de la UCIN comprende:
Stock de medicamentos y material gastable
Incubadora
Equipos de reanimacin
Electrocardigrafo
Bombas de aspiracin negativa
Catteres y sondas de drenaje y aspiracin
Calentador-humidificador
Monitor
Equipo de presin (+) continua
Equipo de exsanguneo transfusin
Bombas de perfusin continua
46

PARA HOSPITALES GINECOBSTETRICOS

NIVEL 1.
Cuenta con rea que cumple los requisitos mnimos de las normas de la especialidad y
est preparada para la atencin del RNN o con alteraciones de bajo riesgo. Se practica
el alojamiento conjunto con los RNN. El Jefe es un especialista de Neonatologa o
Pediatra capacitado en Neonatologa. El 40% del personal de enfermera son
Licenciadas o tcnicos medios entrenados en Neonatologa. . Cuentan con y utilizan el
Manual de Organizacin y Procedimientos
El rea debe contar con equipos de reanimacin neonatal, cmaras flexibles de oxgeno,
equipos de aspiracin, fototerapia, incubadora estndar y bacinet o cunas plsticas. Existe
ambulancia propia o conveniada con incubadora de transporte para recin nacidos
patolgicos. Los recin nacidos son atendidos por mdicos neonatlogos o pediatras
capacitados en Neonatologa, lo que deber verificarse en la oficina de personal al igual
que el entrenamiento de las enfermeras. Constatar que se garantizan servicios
asistenciales y de apoyo durante las 24 horas.

NIVEL 2.
El rea neonatolgica comprende la existencia de un sector destinado a la atencin del
RNP que est bien diferenciado y que posibilita estabilizar la situacin de los principales
sndromes clnicos del RNP de mediano riesgo. La atencin es brindada por
especialistas de Neonatologa o pediatras capacitados y enfermeras con entrenamiento
en Neonatologa. El Jefe de Servicio es neonatlogo.
El rea para el RNP constituye una unidad funcional diferenciada que posee el
equipamiento de la UCIN. Verificar que la atencin se brinde por especialistas de
Neonatologa o Pediatra entrenados y que un 60% del personal de enfermera est
capacitado para la actividad o sea licenciado.

NIVEL 3.
Cuenta con una UCIN debidamente equipada. El 100% son neonatlogos o pediatras
con postgrado en intensivismo neonatal. El 85% del personal de enfermera es
licenciado o tiene capacitacin en Neonatologa. El servicio lleva ms de un ao sin
remitir pacientes a otra institucin.
Verificar que la UCIN posee personal mdico y de enfermera propio donde ms del 70%
de ellos tiene el curso postgrado o postbsico de cuidados intensivos. Comprobar la
ausencia de remisiones durante un ao.
El equipamiento de la unidad comprende:
Stock de medicamentos y material gastable.
Incubadoras estndar y de cuidados intensivos.
Electrocardiografa.
Bombas de perfusin continua.
Bombas de aspiracin negativa.
Calentador-humidificador.
Monitor.
Ventilador con presin positiva continua.
Equipo de exsanguneo transfusin.
Catteres y sondas de drenaje y aspiracin.
Ultrasonografa Diagnstica.
Electroencefalografa propia o conveniada.
47

Monitoreo continuo de tensin arterial no invasivo.

Osmmetro
Ventiladores con presin positiva intermitente y de alta precisin.

48

PARA HOSPITALES PEDIATRICOS. (SERVICIO ABIERTO)

* Esta denominacin comprende los servicios destinados a recin nacidos patolgicos
(R.N.P.) y en ellos deben incluirse unidades de cuidados intensivos neonatales.
(U.C.I.N.).
NIVEL 1
Tiene un sistema de referencia conveniado para la atencin de los recin nacidos
patolgicos. Existen protocolos con la conducta definida para garantizar que el RNP sea
referido en condiciones adecuadas segn lo descrito en Sistema de Referencia y
Contrarreferencia.
Verificar convenio en el sistema de referencia y protocolos con la conducta a seguir.

NIVEL 2.
Cuenta con un servicio de Neonatologa cuyo jefe es un especialista neonatlogo y
donde la atencin al RNP est bien diferenciada, posibilitando conductas teraputicas al
neonato que ya estando de alta en Maternidad presente alguna patologa que requiera
ingreso hospitalario. Cuenta con una UCIN debidamente equipada segn las normas
nacionales. La atencin se brinda con especialistas en Neonatologa y personal de
enfermera especializado en la atencin neonatal o capacitado para este servicio, que
garantiza la misma durante las 24 horas. . Cuentan con y utilizan el Manual de
Organizacin y Procedimientos
Verificar ttulo y nombramiento del jefe del servicio, as como capacitacin del resto del
personal tcnico.
El rea debe contar con:
Local apropiado segn normas nacionales.
Una ambulancia para traslado.
Incubadora de traslado.
Oxgeno mural o botellones.
Set de reanimacin y de exsanguneo-transfusin.
Incubadoras.
Bomba de infusin.
Monitores C.R.
Ventiladores P.P.I y P.P.C.
Calentador-humidificador.
Stock de medicamentos y material gastable.
Verificar que el personal mdico y de enfermera es propio y que ms del 70% de ellos
tienen el curso postgrado o posbsico de cuidados intensivos neonatales.

NIVEL 3.
Cuenta con atencin neonatal segn normas de la especialidad y puede funcionar como
centro de referencia para otros servicios de Neonatologa, cuenta con atencin
multidisciplinaria de ciruga neonatal. Existe verticalizacin de cirujanos de prctica
peditrica para la atencin de neonatos quirrgicos.
Verificar la realizacin de procederes quirrgicos neonatales a travs de la revisin de un
10% de HC de recin nacidos quirrgicos. Comprobar la existencia de un quirfano
dedicado a la ciruga neonatal y si ste est dentro del Servicio de Neonatologa.
Verificar la existencia del siguiente equipamiento:
Cuna trmica, incubadoras.
Lmpara quirrgica central y lmparas auxiliares con su batera.
49

NIVEL 3.
Cuenta con atencin neonatal segn normas de la especialidad y puede funcionar como
centro de referencia para otros servicios de Neonatologa, cuenta con atencin
multidisciplinaria de ciruga neonatal. Existe verticalizacin de cirujanos de prctica
peditrica para la atencin de neonatos quirrgicos.
Verificar la realizacin de procederes quirrgicos neonatales a travs de la revisin de un
10% de HC de recin nacidos quirrgicos. Comprobar la existencia de un quirfano
dedicado a la ciruga neonatal y si ste est dentro del Servicio de Neonatologa.
Verificar la existencia del siguiente equipamiento:
Cuna trmica, incubadoras.
Lmpara quirrgica central y lmparas auxiliares con su batera.
Anestesia para recin nacido.
Monitores y desfibriladores.
Instrumental quirrgico y material gastable.
Equipos de ventilacin con PPI.
Equipos para exsanguneo transfusin.
Equipos de ultrasonografa.
Equipos de Rayos X porttil del propio servicio.
Bombas de perfusin continua.
Bomba de vaco.
Calentador-humidificador.
Electrocardigrafo.
Laboratorio propio

50

NEONATOLOGIA
Documentos a Revisar
!"Normas Nacionales
!"Normas y Regulaciones Institucionales para la Atencin al Recin Nacido
complicado.
!"Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios.
Indicadores a evaluar por la Comisin
!"Los comprendidos en el PAMI.

51

Estndar 17

INTERRUPCION DE EMBARAZO

PARA HOSPITALES GINECOBSTETRICOS Y GENERALES

NIVEL 1.
Cuenta con personal calificado como especialistas en Ginecobstetricia y Anestesia y
enfermera capacitada en este proceder. Posee local que rene las condiciones
adecuadas para realizar
legrado teraputico segn normas quirrgicas. Estn
elaboradas, actualizadas, discutidas y aplicadas las normas de Organizacin y
Procedimientos.
Verificar listado de mdicos y tcnicos con sus respectivos ttulos y certificados o avales
de adiestramiento, as como la existencia del local con las condiciones adecuadas para la
realizacin de legrado.

NIVEL 2.
Existen dos locales para interrupcin de embarazo y un local de consulta de
preanestesia. Existe personal calificado y adiestrado e instrumental y equipamiento
adecuado segn normas. Diferencia la paciente adolescente y realiza interrupciones
del segundo trimestre segn lo normado nacionalmente para estos casos.
Verificar certificaciones de calificacin del personal. Verificar la organizacin del servicio y
la diferenciacin de la paciente adolescente en el mismo, as como el nivel de resolucin
de la paciente con embarazo en el segundo trimestre y que necesite interrupcin
teraputica.

NIVEL 3.
Est preparado para recuperacin anestsica postaborto, contando con un nmero
suficiente de camas para observar la paciente como mnimo 4 horas. Realiza
investigaciones cientficas de esta problemtica en coordinacin con la Atencin
Primaria de Salud (APS) y las consultas de Planificacin Familiar y
Riesgo
Preconcepcional
Verificar el nmero de camas de acuerdo a los servicios que presta. Revisar plan de
investigaciones de la unidad para comprobar las que estn inscritas por el Servicio y se
comprueba nmero de actividades de postgrado realizadas por la unidad.

52

INTERRUPCION DE EMBARAZO
Documentos a revisar.
!"Manual de Organizacin y Procedimientos.

53

Estndar 18

POLIQUIMIOTERAPIA

NIVEL 1.
Existe una rea organizativa dedicada a la aplicacin de tratamiento quimioterpico a
pacientes con enfermedades neoplsicas, tanto ambulatorias como ingresadas, segn
protocolos teraputicos predefinidos. Se cumplen las normas de bioseguridad en la
preparacin y reconstitucin de los citostticos. Existe un mnimo de un silln por cada
6 administraciones de quimioterapia y 1 cama por cada 20 administraciones. Cuenta
con stock de medicamentos y otros insumos para enfrentar posibles emergencias.
Dispone al menos de un mdico especialista en Oncologa y un personal de enfermera
con adiestramiento en la actividad. Se cumplen los procedimientos de recoleccin de
informacin, tanto asistencial como para la investigacin. Los indicadores de calidad del
reporte de casos al Registro Nacional de Cncer (RNC) se corresponden con este nivel
Existe rea de desechos citostticos.
Comprobar existencia de la unidad organizativa y de los protocolos teraputicos as como
su cumplimiento. Verificar cumplimiento de las normas de bioseguridad en la preparacin,
reconstitucin y administracin de citostticos. Constatar la existencia de condiciones
para el cumplimiento de las actividades. Verificar en la oficina de personal nombramiento y
ttulo del personal de la unidad. Comprobar que existe disponibilidad de informacin
actualizada, tanto para el control asistencial como para la investigacin y que se cumple lo
estipulado para la actualizacin del RNC. Comprobar existencia y utilizacin del rea de
desecho para citostticos.

NIVEL 2.
La unidad organizativa es parte de una Sala o Servicio que cuenta con el personal
necesario para el cumplimiento de los protocolos teraputicos que indican sus mdicos
onclogos. El rea de preparacin debe contar al menos con una Campana de
Extraccin de Gases. La unidad organizativa debe contar con una o varias consultas
que renan las condiciones para facilitar el examen de los pacientes. Puede tener hasta
un 10% de sus capacidades asistenciales dedicadas a los Ensayos Clnicos y con
condiciones de semiaislamiento para al menos un paciente. Cuenta con el apoyo de
una Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos. Existe apoyo diferenciado de Laboratorio
Clnico para la evaluacin de los casos y fcil acceso a la Unidad de Cuidados
Intensivos y Servicio de Dilisis para tratar la Insuficiencia Renal Aguda. Existen
Programas de Control de Calidad, de capacitacin y superacin docente y protocolos
de investigaciones. La informacin para el Registro Nacional de Cncer (RNC) se
corresponde con este nivel.
Comprobar la existencia de Sala o Servicio de Oncologa y relacin y ttulos del personal.
Verificar la existencia de la campana en el rea de preparacin y la consulta con las
condiciones requeridas. Constatar la realizacin de ensayos clnicos y el cumplimiento de
lo regulado para stos, as como la capacidad dedicada a ello. Comprobar existencia del
rea de semiaislamiento y el apoyo de la Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos o similar,
as como del Laboratorio Clnico, la UCI y el Servicio de Hemodilisis para agudos.
Constatar la existencia y cumplimiento de Programas de Control de Calidad, de
capacitacin para el personal y protocolos de investigacin (al menos 2 aprobados).
Constatar informacin al RNC.

NIVEL 3.
El rea de preparacin cuenta con cabina de Seguridad Biolgica Clase II. El rea de
administracin tiene condiciones para la aplicacin de tratamientos arteriales por
54

infusin continua y tambin condiciones de semiaislamiento. Cuenta con condiciones de

aislamiento con presin positiva de aire y filtro HEPA. Existen facilidades de O2 y
aspiracin y equipos para RCP bsica disponibles inmediatamente. Uno de sus
mdicos cuenta con capacitacin en Cuidados Paliativos. El Laboratorio garantiza los
exmenes en el mismo da. Cuenta con procesamiento computarizado de la
informacin asistencial e investigativa y los indicadores del reporte de casos al RNC se
corresponden con este nivel.
Verificar existencia de Cabina de Seguridad Clase II y de condiciones para tratamiento
arterial por infusin continua. Comprobar condiciones de aislamiento, facilidades de O2 y
aspiracin y equipamiento para RCP bsica. Comprobar capacitacin en Cuidados
Paliativos, garanta de 24 horas en Laboratorio y Procesamiento Computarizado de la
Informacin. Constatar informacin al RNC.

55

POLIQUIMIOTERAPIA
Documentos a Revisar
!"Convenio con otra institucin que le brinda el servicio.
!"Esquemas teraputicos segn patologa oncolgica.
!"Manual de Organizacin y Procedimientos
Indicadores a Evaluar
!"Promedio de administraciones de Quimioterapia
!"Promedio de reportes a Registro Nacional de Cncer por mes

56

Estndar 19

MEDICINA NUCLEAR

HOSPITALES ONCOLOGICOS, CLINICO-QUIRURGICOS Y GENERALES

CON IMAGENOLOGIA MEDICO-NUCLEAR Y RADIOTERAPIA METABOLICA
NIVEL 1
Existe una unidad organizativa dedicada al diagnstico por tcnicas mdico-nucleares
que deber cumplir el basamento legal-reglamentario de la radioseguridad contando
con la pertinente autorizacin por parte del Organo Regulador Nuclear del ministerio
CITMA. Se dispone de columnas cromatogrficas para control de calidad
radiofarmacutica y radimetro de doble propsito (tasa de dosis y contaminacin
superficial) realizndose los procedimientos gammagrficos segn el manual de
procedimientos del servicio de Telemedicina. La totalidad del personal debe tener
autorizacin para el ejercicio de sus funciones especficas. La acreditacin del mdico
se basar en el grado de especializacin, el especialista en Radiofsica deber contar
con un pregrado de especialidades afines (Licenciatura en Fsica o Fsica Nuclear,
Ingeniera Nuclear, etc.). Para el especialista en Radiofarmacia se requerir un
pregrado de especialidades en afinidad (Licenciatura en Radioqumica, Qumica,
Bioqumica o Farmacia). Se acreditar al especialista en Electromedicina a travs de un
pregrado afn (Ingeniera Elctrica o Electrnica, etc.). El tcnico medio quedar
acreditado mediante el ttulo bsico de Radiofsica Mdica. Cuenta con laboratorios
bsicos de cuarto caliente, Radiofarmacia, captacin tiroidea (opcional) y diagnstico
imagenolgico. Dispone de mdicos con entrenamiento en Medicina Nuclear, un
especialista en Radiofsica Mdica, un especialista en Radiofarmacia y los tcnicos
medios en Radiofsica Mdica necesarios para brindar el Servicio ptimamente.
Resultan ejecutados procedimientos bsicos de diagnstico mdico-nuclear como
funcin tiroidea, estudios endocrinolgicos, tcnicas planales de funcin cardiaca as
como imagenologa del tracto gastrointestinal, neumolgica, esqueltica y nefrourolgica. Se acomete tratamiento de tiroideopatas benignas y metstasis seas con
32P.
Comprobar el cumplimiento del basamento legal-reglamentario para regulacin de la
radioseguridad y el programa institucional de aseguramiento de la calidad mdico-nuclear.
Determinar la existencia de condiciones en la unidad organizativa para el cumplimiento de
la actividad global. Verificar que el onclogo, cardilogo, nefrlogo, neurlogo u
ortopdico haya realizado entrenamiento sobre Medicina Nuclear durante un ao como
mnimo; que el profesional radiofsico tenga la formacin idnea con estancia en
determinada rea de Medicina Nuclear bajo supervisin de un especialista con mayor
experiencia, exigindose como complementacin formal el diplomado en Radiofsica
Mdica del ISCN o una capacitacin; el especialista en Radiofarmacia disponga de
formacin idnea con estancia en cierta rea de Medicina Nuclear bajo supervisin de un
especialista ms experimentado, exigindose formalmente tambin el diplomado en
Radiofsica Mdica del ISCN o una capacitacin equivalente; los tcnicos medios ostenten
el ttulo bsico de Radiofsica Mdica. Constatar en la oficina de recursos humanos el
nombramiento y la titulacin del personal as como el cumplimiento de los indicadores de
plantilla para Medicina Nuclear.

NIVEL 2
La unidad organizativa contar adems con sala de ingreso para procedimientos
teraputicos de pacientes y laboratorio de diagnstico imagenolgico que dispondr de
cmara gamma. En tal sentido brindar tcnicas de SPECT y tratamiento del carcinoma
57

tiroideo con I131. Dispone de activmetro. Los recursos humanos se incrementan en

tcnicos medios en Radiofsica Mdica (4 como mnimo
Comprobar la existencia de cmara gamma y sala de ingreso para tratamiento con I131 y la
realizacin de las tcnicas de SPECT. Comprobar que existe disponibilidad de informacin
actualizada para control asistencial, investigativo y docente.

NIVEL 3
La unidad organizativa cuenta con 4 mdicos especialistas con entrenamiento en
Medicina Nuclear, dos especialistas en Radiofarmacia, 2 Fsicos Mdicos y 6 tcnicos
medios en Radiofsica Mdica. Puede realizar tratamientos con I131-MIBG a tumores
neuroendocrinos y biomolculas de 3ra. generacin.
Comprobar la aplicacin teraputica con I131-MIBG y biomolculas de 3ra. generacin.

58

MEDICINA NUCLEAR
Documentos para revisin
!"Convenio con otra institucin que le brinda servicios.
!"Licencia de puesta en servicio
!"Licencia de operacin
!"Manual institucional de radio seguridad
!"Programa institucional de garanta de la calidad mdico-nuclear
!"Programa de Actividades Docentes.
!"Programa de Investigaciones
!"Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios
Indicadores de evaluacin
!"Procedimientos de diagnstico "in vivo" por ao
!"Procedimientos teraputicos x ao
!"Controles de calidad radio farmacutica por ao
!"Determinaciones individuales de marcadores tumorales mediante RIA x ao
!"Determinaciones individuales de hormonas mediante RIA x ao
!"Ocurrencia de sucesos radiolgicos

59

Estndar 20

RADIOTERAPIA

HOSPITALES ONCOLOGICOS, CLINICO-QUIRURGICOS

Y GENERALES CON RADIOTERAPIA
NIVEL 1.
Existe una unidad organizativa dedicada al tratamiento por radiaciones ionizantes a
pacientes, tanto ambulatorios como ingresados, portadores de enfermedades
neoplsicas acorde a protocolos teraputicos predefinidos. El rea de Radioterapia
deber cumplir el basamento legal-reglamentario de la radio seguridad contando con la
pertinente autorizacin de cada mdulo radioteraputico por parte del Organo
Regulador Nuclear del CITMA. El equipamiento completo incluyendo los sistemas
computarizados de planificacin estar registrado por el Centro de Control Estatal de
Equipos Mdicos (CCEEM) resaltndose la calibracin inicial y la puesta en servicio. Se
aplica un programa para garanta de la calidad de aspectos radiofsicos y clnicos as
como una formulacin programtica del mantenimiento preventivo. Se cumplen los
procedimientos para recoleccin de informacin asistencial, docente e investigativa. La
totalidad del personal est debidamente autorizada para el ejercicio de sus funciones
especficas segn los requisitos descritos en Medicina Nuclear. Cuenta con un equipo
de cobaltoterapia empleando bloqueadores estandarizados; acceso a equipo de
roentgendiagnstico
clnico
para
localizacin;
planificacin
computarizada
bidimensional; mdulo bsico de dosimetra clnica. Dispone de dos onclogos
radioterapeutas, un profesional radio fsico, cuatro tcnicos radiofsicos y acceso a
profesional de Electromedicina. Hay una o varias consultas que renen las condiciones
para facilitar el examen de pacientes.
Comprobar el cumplimiento del basamento legal-reglamentario para regulacin de la radio
seguridad y el programa institucional de aseguramiento de la calidad radioteraputica.
Verificar que el onclogo haya realizado entrenamiento en un rea de Radioterapia
durante un ao como mnimo; el profesional radio fsico tenga la formacin idnea con
entrenamiento en determinada rea de Radioterapia bajo supervisin de un especialista
con mayor experiencia, exigindose como complementacin formal el diplomado en
Radiofsica Mdica del ISCN o una capacitacin equivalente; los tcnicos medios ostenten
el ttulo bsico de Radiofsica Mdica. Determinar la existencia de protocolos para
tratamiento y control de calidad y registro propio de ambos perfiles. Verificar en la oficina
de Recursos Humanos el nombramiento y la titulacin del personal as como el
cumplimiento de los indicadores de plantilla para Radioterapia. Constatar que existe
disponibilidad de informacin actualizada tanto para control asistencial como para
investigacin.

NIVEL 2.
La unidad organizativa es parte de un Servicio de Oncologa, que cuenta con personal
necesario para el cumplimiento de los protocolos teraputicos que indican los mdicos
onclogos radioterapeutas. Dispone de dos equipos de cobaltoterapia isocntricos o
equipo de cobaltoterapia isocntrico ms acelerador lineal simple (solo fotones de 6 MV
o mayor energa). Hay posibilidad de confeccionar bloqueadores personalizados y
realizar imgenes portales. Existe planificacin computarizada bidimensional con dos o
ms cortes anatmicos y posible empleo de imgenes tomogrficas; equipamiento
simulador dedicado a Radioterapia; equipo de radioterapia superficial; sala de
hospitalizacin para pacientes tributarios de Teleterapia. Se cuenta con Braquiterapia
de variante intracavitaria (ginecolgica) que incluye sala de hospitalizacin con
60

sistemas radio proteccionistas para baja tasa o bnker adecuado para equipo de alta
tasa; mdulo ampliado de dosimetra clnica. Dispone de tres o cuatro onclogos
radioterapeutas; dos especialistas en Radiofsica Mdica; diez tcnicos radiofsicos uno
de cuales tendr calificacin de dosimetrista; un tcnico o profesional en
Electromedicina; personal de enfermera para braquiterapia entre los que uno debe ser
licenciado.
Verificar que ms de un 50% de los pacientes sean planificados y simulados con el
sistema computarizado de planificacin; se realizan placas para localizacin en la
planificacin tele teraputica mediante simulador; se ejecutan placas de localizacin en el
100% de la actividad braquiteraputica; se acomete al menos una placa de verificacin
portal en equipos de Teleterapia a ms del 30% de los pacientes; se comprueban de
manera independiente los clculos de planificacin. Constatar que el personal de
Enfermera haya recibido cursos sobre manejo de fuentes radiactivas y seguridad
radiolgica respectivamente as como un entrenamiento en un rea de Braquiterapia bajo
supervisin de personal con mayor experiencia. Comprobar la participacin en protocolos
clnicos formando parte de grupos multidisciplinarios como en grupos colaborativos de
tratamiento del cncer.

NIVEL 3
Dispone adems de un acelerador lineal dual (Dos calidades de fotones y varios
electrones); cuarto de molde para construir bloqueadores, inmovilizadores y
compensadores en modalidad personal; taller de maquinado para construir accesorios y
modificaciones en condicin especial del haz; acceso a servicio de TAC para adquirir
datos de planificacin. Tambin hay planificacin computarizada tridimensional basada
en imgenes tomogrficas (TAC); actividad braquiteraputica para diferentes
localizaciones (intracavitaria, intersticial e intraluminal) a baja, media o alta tasas de
dosis; mdulo completo de dosimetra clnica. Cuenta con un nmero de onclogos
radioterapeutas de acuerdo con las recomendaciones internacionales relacionadas con
equipamiento disponible, nmero de pacientes y complejidades teraputicas de los
cuales el 50% sern especialistas de segundo grado y al menos uno (preferiblemente el
Jefe del Servicio) con categora investigativa o docente y doctorado en Ciencias. Un
nmero de radiofsicos mdicos acorde a las recomendaciones internacionales
relacionadas con nmero de pacientes, complejidades teraputicas y equipamiento
disponible de cuales al menos uno tendra categora de investigador titular o doctorado.
Una cantidad de tcnicos radiofsicos acorde a las recomendaciones internacionales
relacionadas con nmero de pacientes, nmero de equipos y complejidades
teraputicas. Una disponibilidad de tcnicos radiofsicos con nivel postbsico de
dosimetristas segn las recomendaciones internacionales relacionadas con nmero de
pacientes bajo planificacin, nmero de los sistemas de planificacin y complejidades
teraputicas. Un nmero de tcnicos y profesionales de Electromedicina acorde a las
mismas recomendaciones sobre pacientes, equipos y complejidad teraputica. Personal
de Enfermera para actividades braquiteraputicas de que el 50 % sern licenciados.
Verificar que ms del 75% de pacientes son planificados y simulados mediante sistema
computarizado; ms del 30% de pacientes son planificados por imgenes de TAC; ms del
50% de pacientes con lesiones de cabeza y cuello son tratados con inmovilizadores y
moldes en modalidad personal. Se realizan placas para localizacin en la planificacin tele
teraputica mediante simulador. Resultan ejecutadas placas de localizacin en 100% de la
actividad braquiteraputica; Es acometida una placa de verificacin portal en mdulos de
Teleterapia a ms del 50% de los pacientes.
61

RADIOTERAPIA
Documentos para revisin
!"Convenio con otra institucin que le brinda el servicio.
!"Protocolos Teraputicos.
!"Licencia de puesta en servicio
!"Licencia de operacin
!"Manual institucional de radio seguridad
!"Programa institucional de garanta de la calidad radioteraputica
!"Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios.
Indicadores de evaluacin
!"Nuevos casos tributarios de Teleterapia por ao
!"Tratamientos tele teraputicos iniciados por ao
!"Nuevos casos tributarios de Braquiterapia por ao
!"Aplicaciones braquiteraputicas iniciadas por ao
!"Aplicaciones braquiteraputicas de carga diferida manual por ao
!"Pacientes planificados y simulados con sistema computarizado de planificacin
!"Pacientes planificados por imgenes de TAC
!"Pacientes con placa para localizacin en la planificacin tele teraputica mediante
simulador
!"Pacientes con una placa de verificacin portal en mdulos tele teraputicos
!"Pacientes con lesiones de cabeza y cuello que son tratados con inmovilizadores y
moldes en modalidad personal
!"Pacientes con placa de localizacin en la actividad braquiteraputica
!"Ocurrencia de sucesos radiolgicos

62

Estndar 21

LABORATORIO CLINICO

NIVEL 1.
Cuenta con una estructura organizativa y reglamento adecuados y escritos en el
Manual de organizacin y Procedimientos y un Jefe Tcnico que jerarquiza todo lo
relacionado con esta actividad y un nmero de tcnicos medios suficiente para
garantizar la prestacin del servicio durante las 24 horas. Existe un responsable del
aseguramiento de la Calidad. Participa en un Programa de Evaluacin de Calidad
Externo. Existe un manual de Bioseguridad en el servicio, referidos a la toma,
manipulacin y procesamiento de las muestras. Realiza todas las investigaciones
referidas a continuacin.
Verificar que la instalacin cuente con rea de espera, registro de muestras y pacientes,
rea de procesamiento, fregado y preparacin de materiales, iluminacin, drenaje y
ventilacin adecuados. Verificar que el jefe de servicio sea el personal de ms alta
calificacin (mdico especialista, licenciado, tcnico postbsico, tcnico en laboratorio
clnico) el cual ser nombrado en la oficina de personal, con constancia de su ttulo.
Verificar organizacin y documentacin de las fases preanalticas, analticas y
postanalticas, para cada procedimiento, departamento y para el servicio. Constatar
documentos que demuestran la prctica diaria del aseguramiento de la calidad (control
interno de la calidad, registros, cartas controles) y de la participacin en un programa de
evaluacin externa de la calidad). Verificar los equipos, instrumentos y medios de
medicin necesarios para el correcto desempeo del trabajo. Verificar el mantenimiento y
limpieza de los equipos. Constatar que existe un adecuado almacenamiento de los
reactivos: temperatura, mximos y mnimos. Comprobar el correcto almacenamiento de
las muestras (contenedores apropiados, temperatura). Comprobar la existencia de
convenio para la realizacin de exmenes que demanden mayor capacidad resolutiva que
la que posee el centro. El laboratorio tiene que procesar sin delegar las siguientes
investigaciones:
1. Hemograma que incluya: Hemoglobina, hematocrito; Cuenta total de leucocitos,
Cuenta diferencial de leucocitos.
2. Eritrosedimentacin(VSE)
3. Coagulacin, tiempo
4. Sangramiento, tiempo.
5. Protrombina, tiempo
6. Tromboplastina parcial, tiempo
7. Cogulo, retraccin
8. Trombocitos, conteo
9. Prueba de falciformacin
10. Eosinfilos, conteo
11. Reticulocitos, conteo
12. Glucosa en suero
13. PTG (2 horas)
14. Creatinina
15. ALAT(TGP)
16. ASAT (TGO)
17. Colesterol
18. Triglicridos
19. Hierro en suero
20. Capacidad total de saturacin de la transferrina.
21. Cituria
22. Glucosa en orina cualitativa
23. Protenas en orina cualitativa
24. Sustancias cetnicas en orina

63

Revisar el registro de investigaciones de los ltimos meses. En una muestra de HC

equivalente al 10% de la dotacin de camas del centro se constata que los resultados de
las investigaciones estn en la sala a las 24 horas de realizados, lo cul tambin se
corrobora en una muestra de pacientes ambulatorios que se atienden en consulta externa,
en este caso 72 horas. Las investigaciones de urgencia son realizadas, informadas y
entregadas al mdico que las indic antes de 1 hora.

NIVEL 2.
El Laboratorio est organizado por reas o departamentos (recepcin, toma de
muestra, preanaltica, analticas, postanalticas, limpieza) las reas analticas se
organizan segn tipos de pruebas o tecnologas instaladas (qumica clnica,
hematologa, orina, hemostasia, urgencias, UCI, UCIM, etc. La jefatura es ocupada por
un profesional.
Constatar la organizacin interna del Laboratorio. Verificar el ttulo, nombramiento y
requisitos para el cargo del Jefe del Laboratorio. El Laboratorio puede procesar, sin
delegar, las investigaciones del nivel anterior adems de dos o tres pruebas adicionales
para el diagnstico de:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.

Hgado y pncreas. Fosfatasa Alcalina, GT, Amilasa, Amilasa Pancretica, Lipasa

Dislipidemias. HDL-Colesterol, LDL,VLDL
Cardiopata Isqumica. CK total, CK-MB, Troponinas
Nefropatas Agudas y Crnicas. Microalbmina, Dais, Filtrado glomerular
Anemias. Vitamina B12-Folatos, Ferritina, Electroforesis de protenas
Hemopatas Malignas. Medulograma, histoqumica, Pruebas para HPN
Trastornos de la Hemostasia y Pacientes Anticoagulados. Dosificacin de factores,
Dimaro D, PDF, Antitrombina, TP en INR, anticoagulante lpico
Estudios de protenas. Electroforesis
Atencin al grave. Gases sanguneos, Iones
Diabetes Mellitus. Hemoglobina glicosilada, Insulina
Inmunidad humoral, Igs, C3 y C4, ICC
Enfermedades Autoinmunes. ANA, Anti ADN
Enfermedaes Endocrinas. Tiroides, Fertilizacin, etc.

EN GINECOBSTETRICIA:

Se excluyen pruebas para Hemopatas

autoinmunes y Enfermedades endocrinas.

malignas,

Enfermedades

EN PEDIATRIA:
Se incluyen: electrolitos en sudor.
Se excluye :
El inciso C, referido a la Cardiopata Isqumica

NIVEL 3.
Cuenta con profesionales universitarios al frente de las diferentes reas y con
equipamiento automatizado para qumica clnica y hematologa. Existe una gestin
informatizada de los datos.
Verificar ttulo y nombramiento de los J de secciones. Realizarn todo lo sealado en los
niveles anteriores y otras pruebas para el diagnstico de las enfermedades relacionadas
en los incisos de la A a la K. Realizan adems determinacin de Marcadores Tumorales:
PSA, PSA libre, CEA, AFP, HCG, otros. Las subcontrataciones se limitaran solamente a
estas pruebas antes mencionadas. Si algunas de las pruebas se realizan por
64

Radioinmunoanlisis, se comprobar la autorizacin de la autoridad competente para el

uso de material radioactivo.

65

LABORATORIO CLINICO
Documentos a Revisar
!"Normas departamentales
!"Programa de rotaciones de los tcnicos
!"Documentos que demuestren la prctica diaria del Aseguramiento de la Calidad
(Registros, cartas, control).
!"Documentos de participacin en un programa de Evaluacin Externa de la Calidad.
!"Convenios para la realizacin de aquellos exmenes que se realizan en otro
laboratorio.
!"Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios del Departamento.
!"Registro de investigaciones realizadas por paciente.
!"Recepcin de rdenes de anlisis llenadas correctamente y con la firma y cuo del
Registro Profesional del mdico solicitante, as como los datos de los pacientes
legibles.
!"Informe de resultados legibles para l o los componentes analizados y para las
unidades de medida. No utilizar firma del tcnico sino nombre.
!"Programa de Capacitacin Cientfico-tcnico, entrenamientos y evaluacin de todo
el personal tcnico y profesional.
!"Reglamento de Bioseguridad.

Nota: En el caso de los hospitales especializados las investigaciones diagnsticas se

adecuan a la especialidad de que se trate. Los Institutos de Investigaciones realizarn
aquellos estudios relacionados con la especialidad y establecern subcontrataciones
para el resto de las pruebas que necesiten los pacientes. Los laboratorios mencionados
pueden realizar otros estudios de valor asistencial o investigativo, cumpliendo con los
requisitos bsicos para brindar resultados de calidad. Los laboratorios de unidades del
tercer nivel deben ser evaluados para los niveles 2 y 3, no pueden ser acreditados en el
nivel 1.

66

Estndar 22

MICROBIOLOGIA

NIVEL 1.
Cuenta con un tcnico de Microbiologa o con un tcnico integral que garantiza la
prestacin del servicio durante 8 horas como mnimo. Existen normas que son
conocidas por el personal y que regulan tanto el trabajo en el laboratorio as como los
elementos de bioseguridad referidos a la toma, manipulacin, conservacin,
procesamiento y transportacin de las muestras. Existen marchas tcnicas de todos los
diagnsticos microbiolgicos que se realizan en el laboratorio. Se confeccionan
informes estadsticos por nmero
de muestras y determinaciones de anlisis
realizados. Tienen elaborado, actualizado y aplican el Manual de Organizacin y
Procedimientos Hospitalarios.
Se realizan las investigaciones normadas para este
nivel y tiene conveniada la realizacin de las que demanden mayor capacidad
resolutiva, controlando la recepcin y entrega de los resultados. Pueden realizar:
1. Heces fecales.
2. Gram en heces fecales.
3. Esputo BAAR (directo)
4. Exudado vaginal (en fresco)
5. Exudado uretral (Gram.).
6. Exudado endocervical. (Gram.)
7. Orina en campo oscuro.
8. L.C.R. (Gram)
9. Gota gruesa. (Paludismo)
Comprobar la existencia y ttulo del tcnico as como la existencia y aplicacin de las
normas de trabajo e interrogar al personal acerca de su conocimiento. Revisar las marchas
tcnicas. Verificar existencia de los recursos que garantizan la realizacin de los
exmenes sealados y comprobar en el registro del laboratorio su realizacin as como el
control de los realizados segn convenio. Comprobar que la institucin no haya recibido
quejas por prdidas o extravi de resultados.

NIVEL 2.
Cuenta con un mdico especialista en microbiologa o similar que jerarquiza el trabajo
del laboratorio y tcnicos suficientes para garantizar el servicio durante12 horas como
mnimo (excepto en ginecobsttricos que trabajan 8 horas). Existe interrelacin directa
de los microbilogos con salas y servicios. Se realizan investigaciones coordinadas por
la Vicedireccin de Docencia e Investigaciones de la Institucin. Realizan todas las
investigaciones normadas para este nivel por tcnicas convencionales que son:
1. Esputo bacteriolgico.
2. Exudado con y sin cultivo de secreciones, lquidos y sangre.
3. Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos.
4. Control de calidad de la desinfeccin, antisepsia y esterilizacin hospitalaria.
5. Pruebas serolgicas (VDRL, HA. Leptospira, TASO, P. Bunnell, otras)
6. Identificacin de gneros en estudios micolgicos.
Verificar la existencia y ttulo del mdico y del personal tcnico. Verificar rotaciones que
garantizan el servicio al menos por 12
horas. Constatar la realizacin de las
investigaciones y la existencia de equipamientos, kits reactivos y medios de cultivo que
garanticen el servicio. Comprobar mapeo microbiolgico del centro segn Servicios,
67

microorganismos y sitios de localizacin de la infeccin y la existencia de mecanismos

que aseguren la calidad de los resultados. Verificar la existencia de interrelacin directa
de los microbilogos con las salas y servicios.
Comprobar la realizacin de
investigaciones coordinadas por la Vicedireccin de Docencia e Investigaciones de la
Institucin.

NIVEL 3.
El laboratorio cuenta con estructura y flujo adecuado desde el punto de vista
epidemiolgico segn dinmica de trabajo.
Existen y utilizan soluciones
antimicrobianas (desinfectantes y antispticas) en el trabajo sistemtico. El personal
participa activamente en el establecimiento de la Poltica de Desinfeccin y Poltica de
Antibiticos en la Institucin. Desarrollan y aplican un programa de Control de Calidad
en el Laboratorio. El Laboratorio realiza investigaciones parasitolgicas, bacteriolgicas,
micolgicas, serolgicas y virolgicas por tcnicas convencionales y de diagnstico
rpido. Existe personal suficiente y recursos para garantizar el servicio las 24 horas. Se
realiza:
1. Cultivo BAAR en esputo y otros fluidos.
2. Cultivo de microorganismos anaerobios y su identificacin.
3. Aislamiento e identificacin de especies micolgicas.
4. Antgeno de superficie de Hepatitis B.
5. IFI. para diagnstico de toxoplasma y otros.
6. Test de Kelsey y Maurer para soluciones.
7. Estudios de otros marcadores biolgicos.
8. Esputos micolgicos
Verificar la relacin y ttulos de los mdicos y tcnicos del Laboratorio y nombramiento del
jefe o responsable. Constatar la existencia de los recursos y equipos que garantizan la
prestacin del servicio durante las 24 horas. Constatar la existencia de microscopio de
fluorescencia, equipo SUMA, e incubadora o Jara para anaerobios. Constatar tcnicas de
las investigaciones que se realizan. Verificar los convenios para realizacin de estudios
virolgicos. Comprobar en el registro de investigaciones del laboratorio la realizacin de
cada una de ellas. Verificar la existencia y utilizacin de la tecnologa que posibilita la
realizacin de investigaciones bacteriolgicas con antibiograma en menos de 12 horas
para los casos spticos severos y a demanda de los mdicos asistenciales y segn la
poltica de la institucin.

68

MICROBIOLOGIA
Documentos a Revisar
!"Normas para el trabajo del Laboratorio (deben incluir medidas de bioseguridad)
!"Marcas tcnicas
!"Informes estadsticos
!"Programa de Rotaciones de los tcnicos.
!"Convenio para la realizacin de estudios virolgicos.
!"Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios del Departamento.
Indicadores que debe controlar el Jefe de Servicios y presentar los resultados a la
Comisin.
!"Promedio de exmenes por ingreso
!"% de exmenes no tiles
!"Indice de positividad por servicios
!"Demora en la entrega de resultados
!"Anlisis no recogidos (por servicios)

69

Estndar 23

IMAGENOLOGIA

NIVEL 1
Cuenta con 2 ms tcnicos de Radiologa y al menos un equipo de Rayos X de 300
MA. Tienen
en vigencia normas nacionales e internacionales que regulan el
funcionamiento del servicio y la utilizacin de la tecnologa. Se dispone y se aplica el
basamento legal-reglamentario para regulacin de la radioseguridad, contndose con
un programa institucional de aseguramiento de la calidad radiofsica. Realizan un grupo
de exmenes bsicos. Existe un responsable que jerarquiza el trabajo y organiza las
rotaciones y guardias del personal. El servicio para las urgencias se garantiza mediante
guardias tcnicas fsicas o localizables a menos de 30 minutos. Existe control de la
calidad del trabajo y de la eficacia de su utilizacin llevndose el ndice de positividad
de los estudios. Tienen
elaborado, actualizado y aplicndose el Manual de
Organizacin y Procedimientos Hospitalarios.
Verificar en la oficina de Personal la relacin de tcnicos y sus respectivos ttulos.
Constatar la existencia de normas institucionales sobre el servicio y la tecnologa
radiolgica. Comprobar el cumplimiento del basamento legal-reglamentario para
regulacin de la radioseguridad y el programa institucional de aseguramiento de la
calidad, el cual contemplar obligatoriamente tanto la verificacin de condiciones
operacionales como la medicin de parmetros fsicos. Revisar el programa de rotaciones
y guardias que garantizan la prestacin del servicio durante las 24 horas. Comprobar que
la guardia localizable est disponible a menos de 30 minutos. Constatar que existe control
de la calidad del trabajo y que se registran los exmenes no tiles y la positividad por
servicios y por mdicos. Comprobar que se garantiza la realizacin de los estudios
relacionados a continuacin:
Radiografas simples de trax, abdomen y huesos.
Telecardiogramas
Radiografas contrastadas del tractus digestivos (excepto en GinecoObsttricos)
Histerosalpingografa ( En GinecoObsttricos)

NIVEL 2
Existe un Departamento o Seccin de Imagenologa. El nmero de equipos de Rayos X
es de 3 ms e incluye la existencia de uno porttil, y un equipo de ultrasonido diagnstico. El jefe es un mdico especialista en Radiologa y existe guardia tcnica fsica
y guardia mdica fsica o localizable segn el nmero de ellos, adems de
disponibilidad de todos los medios diagnsticos las 24 horas. Se realizan reuniones
clnico-radiolgicas al menos mensualmente. Pueden participar en la docencia de
tcnicos medios y pregrado. Se evalan los indicadores de la actividad..
Constatar existencia de equipos y que existan locales para estudios radiolgicos, rea
para preparacin y vestuario de los pacientes, local de revelado y local para lectura e
informes de los estudios as como archivo. Verificar nombramiento del Jefe de
Departamento, listado y ttulos del personal mdico y tcnico especializado, as como
programacin de guardias. En una muestra de HC equivalente al 10% de la dotacin de
camas del hospital se constat 100% de exmenes interpretados y firmados por mdicos
radilogos y los informes adjuntados en la HC a menos de 48 horas de efectuada la
lectura. Verificar la programacin y realizacin de Reuniones clnico-radiolgicas
cientficas y registro de su participante. Verificar la existencia actualizacin y aplicacin
del Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios.

70

NIVEL 3
El Departamento o Seccin cuenta con posibilidades de realizar estudios de
Tomografa Axial Computarizada, Resonancia Magntica Nuclear y Angiografa por
sustraccin digital por medios propios o conveniados, y tiene disponibilidad de 24 horas
para todos los equipos de imgenes que posee, incluyendo los conveniados. El Jefe
tiene categora docente y participa en la docencia de postgrado de manera parcial o
total.
Verificar que el equipo porttil permita la realizacin de colangiografas intraoperatorias y
que el servicio tenga personal y equipamiento (carro de cura, medicamentos, material
gastable y enfermera de apoyo) para realizar estudios invasivos bajo control radioscpico
o ecogrfico y normas para su realizacin. Verificar la participacin en planes docentes.

71

IMAGENOLOGIA
Documentos para revisin
!"Normas Nacionales e Institucionales
!"Listado de guardia del Departamento.
!"Registro de exmenes no tiles
!"Informes de exmenes realizados.
!"Actas de reuniones clnico-radiolgicas
!"Documentos inherentes a la autorizacin de la prctica radiolgica
!"Manual institucional de radioseguridad
!"Programa institucional para aseguramiento de la calidad radiofsica
!"Programa regulatorio de la radioseguridad
!"Control de calidad del trabajo
Indicadores de evaluacin
!"Promedio de exmenes por ingresos (servicios de urgencias)
!"Promedio de exmenes por hospitalizados.
!"% de exmenes no tiles
!"Indice de positividad por servicios
!"Demora en la entrega de resultados
!"Tiempo de espera entre la entrega del turno y la realizacin del examen

72

Estndar 24

ANATOMIA PATOLOGICA

NIVEL 1.
El Servicio est conveniado con una institucin de mayor capacidad resolutiva segn
las normas y procedimientos de esta especialidad y la regionalizacin de los servicios
vigente si tiene actividad quirrgica.
Verificar la existencia del convenio y las normas institucionales que lo regulan. Interrogar
al personal mdico acerca del conocimiento que tienen de las normas. El convenio debe
incluir la realizacin de necropsias a las muertes fetales y a los recin nacidos que fallecen
en el postparto inmediato y en dependencia de los servicios que brinda el hospital podr
incluir tambin la evaluacin especializada y diagnstico de biopsias, piezas quirrgicas y
exmenes citolgicos, as como cualquier otro procedimiento que se necesite.

NIVEL 2.
Existe un Departamento o Seccin de Anatoma Patolgica con normas nacionales
e institucionales que se aplican, regulan la actividad y son conocidas por el
personal tcnico y profesional de departamento. Cuenta con Laboratorio equipado
con los recursos necesarios para la realizacin de biopsias por congelacin y
parafina, citologa, piezas quirrgicas y necropsias, en las que alcanzan un ndice
de ms de un 50% con ndice de correlacin clnico patolgica superior al 75%.
Realizan reuniones clnico-patolgicas con una frecuencia no menor de una vez al
mes, as como reunin de piezas frescas una vez por semana. Se garantiza la
guardia fsica o localizable, segn lo descrito en Continuidad de la Atencin Mdica.
Tienen elaborado, actualizado y aplican el Manual de Organizacin y
Procedimientos.
Constatar la existencia de la unidad organizativa en el organigrama del centro. Verificar el
nombramiento y ttulo del Jefe de Departamento o Seccin,
as como ttulos y
certificaciones del resto del personal profesional y tcnico especializado. Cuenta con un
laboratorio equipado con los recursos mnimos necesarios para la realizacin de biopsias
por congelacin y parafina, citologas, piezas quirrgicas y necropsias. Revisar listado de
guardias tcnicas y mdicas segn sean fsicas o localizables. Comprobar la realizacin de
reuniones clnico-patolgicas con una frecuencia no menor de una vez al mes, as como la
discusin de piezas frescas al menos una vez por semana, y registro de los participantes.

NIVEL 3.
Cuenta con los recursos necesarios para la realizacin de estudios de
inmunohistoqumica, as como procesamiento de muestras para microscopa
electrnica. El ndice de necropsia es superior al 70% y el de correlacin clnicopatolgica es superior al 85%. Aplica la computacin en la actividad utilizando el
Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatoma Patolgica (SARCAP)
Verificar la existencia de microscopio de fluorescencia, balanza analtica, sierra elctrica,
estufas de diferentes grados, freezer y una morgue equipada para la conservacin de
cadveres y realizacin de necropsias. Verificar que el personal est capacitado para la
realizacin de estudios inmunohistoqumicos.

73

ANATOMIA PATOLOGICA
Documentos a Revisar
!"Convenio con institucin de mayor capacidad resolutiva (I)
!"Listado de guardias del departamento
!"Actas de reuniones Clnico-Patolgicas
!"Manual de Organizacin y Procedimientos del Departamento.
!"Registro de quejas por demora o resultado de estudios.

Indicadores que deben ser controlados en la institucin y presentados a la

Comisin.
!"Tiempo promedio para diagnstico de biopsias y citologas
!"Tiempo promedio para diagnstico de necropsias.
!"Indice de necropsias de la institucin y por servicios.
!"Indice de correlacin diagnstica clnico-patolgica de la institucin y por servicios.

74

Estndar 25

BANCO DE SANGRE Y HEMOTERAPIA

NIVEL 1.
Cuenta con expansores plasmticos y el Banco de Sangre territorial puede suministrarle
a demanda sangre y componentes, cumpliendo los requisitos exigidos por las normas
nacionales para las transfusiones y con un tiempo de demora que no sobrepase las 2
horas. Cuenta con Jefe tcnico en inmunohematologa o estudio afn. Existe un local
propio para la conservacin de sangre y componentes suministrado por el Banco de
Sangre territorial y que se utiliza en casos electivos y urgentes. Si se realizan
transfusiones en el Hospital, debe haber local y equipamiento propio. El Comit
Frmaco teraputico supervisa la actividad y evala sus resultados existiendo registro
de eventos adversos. Existe y se aplica el Manual de Organizacin y Procedimientos
Hospitalarios.
Verificar la existencia de expansores plasmticos en el Servicio de Urgencia y en
Farmacia. Comprobar el mecanismo a utilizar para la solicitud de sangre y hemoderivados
y que la distancia entre el Banco de Sangre y la institucin posibilite su entrega en un
tiempo mximo de 2 horas. El Laboratorio Clnico del hospital debe contar con los medios
necesarios para la realizacin de las pruebas inmunohematolgicas indispensables: Grupo
ABO y factor Rh del donante y del receptor, pruebas de compatibilidad y se llevan
registros de:
Recepcin de sangre y componentes
Transfusiones
Ordenes de transfusiones
Bajas
Destruccin de las bajas
Reacciones Adversas
En la H C del paciente deben reflejarse las Reacciones Adversas que igualmente deben
reportarse a la Farmacia .
Comprobar la participacin del jefe de la actividad en el trabajo del Comit Frmaco
teraputico as como la evaluacin por este ltimo del trabajo de Hemoterapia en el centro.
El Comit Frmacoteraputico lleva el control de:
Uso de sangre total con respecto a los concentrados de eritrocitos. (%).
Litros de plasma trasfundidos por camas.
Unidades o litros de concentrados de eritrocitos por camas.
Transfusiones de una sola unidad, de cualquier componente.
Reacciones transfusionales.

NIVEL 2.
Existe un local propio que cuenta con neveras ( que estn conectadas al sistema
alternativo de generacin de electricidad) para la conservacin de sangre y hemoderivados suministrados por un Banco de Sangre territorial y que se utilizan en casos
electivos y urgentes. Cuenta con un Jefe Mdico y varios tcnicos que cumplen las
normas que regulan el trabajo en esta actividad. Si realizan extracciones de sangre en
un local habilitado para ello. Est preparado para realizar ex-sanguneo transfusiones,
as como para trabajar con crioprecipitados, plaquetas y glbulos lavados.
Comprobar la existencia del local y que el mismo cuente con neveras para la conservacin
de la sangre y que sta est conectada al sistema alternativo de generacin de
electricidad. Verificar en la oficina de Personal la relacin y ttulos de los tcnicos y
nombramiento del jefe. Constatar la existencia de normas que incluyen el registro de las
reacciones post-transfusionales. Verificar el rea de extraccin y sus condiciones.
75

NIVEL 3.
Existe ms de un mdico especialista y varios tcnicos que garantizan la
prestacin de servicios las 24 horas. Cuenta con Laboratorio propio dotado del
equipamiento que permite la realizacin de las pruebas normadas nacionalmente
con la participacin complementaria del Banco de Sangre provincial en los casos
necesarios. Brinda servicios las 24 horas. Deben practicarse programas de
autotransfusin y cuenta con la documentacin que regula:

Plasmafresis.
Guas de Buenas Prcticas Transfusionales.
Evaluacin de Indicadores por Servicios y Grupos Bsicos de Trabajo.

Verificar en la oficina de Personal nombramiento y ttulo del personal mdico y

los tcnicos. Constatar programacin de rotaciones y guardias que garantizan el
servicio las 24 horas. Evaluar actas de reuniones del departamento as como su
frecuencia. Ver registro de reacciones post-transfusionales para evaluar
frecuencia y causa. Verificar realizacin de evaluaciones de indicadores por
Servicios y Grupos Bsicos de Trabajo.

76

BANCO DE SANGRE Y HEMOTERAPIA

Documentos a revisar
!"Manual de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios
!"Normas nacionales para transfusiones.
!"Registro de reacciones tranfusionales.
Indicadores que se deben controlar y presentar a la Comisin.
!"Indice de reacciones transfusionales.
!"% de glbulos / sangre total.
!"Consumo de glbulos / cama real.
!"Consumo de plasma / cama real.
!"Consumo de sangre total / cama real.

77

Estndar 26

TRABAJO SOCIAL

NIVEL 1.
Cuenta con servicio propio prestado por un tcnico en trabajo social, que garantiza la
interrelacin con las trabajadoras sociales de las unidades de salud comprendidas en el
territorio. Se dispone de un local que garantiza la privacidad necesaria para las
entrevistas. Cuenta con un Manual de Organizacin y Procedimientos. Una muestra de
pacientes refiere satisfaccin con la actividad.
Verificar la existencia nominal del tcnico en Trabajo Social y su ttulo. Constatar la
existencia de un local que garantice privacidad y condiciones de trabajo para las
entrevistas as como el horario de prestacin del servicio. Verificar el cumplimiento de la
Gua Metodolgica para el Trabajo Social en instituciones de salud. Verificar los
mecanismos y procedimientos para el cumplimiento de la interrelacin con las reas de
salud.. Evaluar la calidad del trabajo en una muestra de 10 HC de casos sociales o de
riesgo social contenidas en el archivo. Verificar la existencia, actualizacin y utilizacin
del Manual de Organizacin y Procedimientos. Comprobar el grado de satisfaccin de
pacientes con este Servicio.

NIVEL 2.
Cuenta con un jefe graduado de tcnico medio que tiene 3 o ms aos de experiencia
y que jerarquiza el cumplimiento de la actividad. El nmero de Trabajadores Sociales
se corresponde con el nmero de camas y servicios priorizados segn lo normado.
Participan en las reuniones de pacientes y familiares en la sala de hospitalizacin que le
corresponden y tambin en las reuniones departamentales de los servicios y realizan la
de su unidad organizativa. Cumplen satisfactoriamente la interrelacin con las reas de
salud. Un nmero significativo de pacientes (> 70%) muestra satisfaccin con este
servicio.
Ver el organigrama del centro y comprobar en la oficina de personal nombramiento, ttulo y
requisitos para el cargo del jefe de departamento, as como el nmero de trabajadores
sociales existentes. Comprobar el esquema organizativo del trabajo del departamento y la
asignacin de servicios por cada trabajadora social con su correspondiente plan de
actividades. Interrogar a los jefes de sala y de servicio acerca del cumplimiento de esas
actividades. Comprobar el desarrollo de actividades de verificacin en la comunidad para
la confeccin de historias sociales, as como la realizacin de reuniones departamentales
y la participacin en reuniones de sala o servicio. Revisar los mecanismos y los
procedimientos para el cumplimiento de la interrelacin con rea de salud. Comprobar la
satisfaccin de pacientes (hospitalizados y egresados en la comunidad) con este servicio.

NIVEL 3.
La actividad se lleva a cabo por un departamento o seccin cuyo jefe es graduado
universitario en trabajo social o en especialidad afn, con ms de 3 aos de experiencia
en la actividad. Han participado en trabajos investigativos, al menos uno en los ltimos
3 aos y tienen al menos una publicacin en ese mismo lapso de tiempo. Han
participado en los ltimos 5 aos en algn evento cientfico de carcter nacional.
Verificar el nombramiento, ttulo y requisito para el cargo de Jefe de Departamento.
Comprobar la participacin de sus integrantes en trabajos investigativos, las
publicaciones logradas y su participacin en eventos nacionales.

78

TRABAJO SOCIAL

Documentos a Revisar (Todos los niveles)

!"Manual de Normas y Procedimientos.
!"Gua Metodolgica para el Trabajo Social en instituciones de salud.
!"Historias Sociales de casos.

79

Estndar 27

MEDICAMENTOS

NIVEL 1.
Existe un local para Farmacia con las condiciones y la higiene adecuadas para
conservar medicamentos y material gastable, equipada con nevera para el material
termo sensible y conectada al sistema elctrico de emergencia. Hay un tcnico medio
en farmacia disponible 24 horas. Existen normas ajustadas al Programa Nacional de
Medicamentos vigente y que regulan el uso de antimicrobianos y otros productos. Hay
registro de narcticos con responsable y seguridad en su almacenaje y Gua
Teraputica. Existe el control de vencimiento de medicamentos, as como la correcta
rotacin de lotes. Se realizan sistemticamente supervisiones a salas para el
seguimiento de la ruta critica de los medicamentos. Disponen de un dispensario de
fitofrmacos y apifrmacos. Funciona un Comit Frmaco-Teraputico asesor de la
actividad. La Institucin cuenta con un mdico especialista debidamente entrenado en
Frmaco epidemiologa, que jerarquiza esta actividad y que mantiene vinculacin
permanente con el Comit Frmaco-Teraputico (CFT). Tienen identificados los
problemas de calidad en la prescripcin y realizan acciones para solucionarlos. Se
atiende la Frmaco vigilancia y existe registro de incidencias. Tienen elaborado y
aplican el Manual de Organizacin y Procedimientos en toda lo que concierne a
medicamentos y en el local de la Farmacia.
Comprobar la existencia del local y que el mismo cuente con la seguridad e higiene
necesarias y con una nevera que est conectada al sistema alternativo de generacin de
electricidad. Verificar ttulo y capacitacin del personal que en ella labora. Comprobar la
existencia y cumplimiento de las normas institucionales y nacionales y verificar que exista
control de la disponibilidad, posibilidades de servicio durante las 24 horas y garantas
para el adecuado cumplimiento teraputico del paciente. Evaluar el Registro para el
Control de Narcticos y su funcionamiento segn normas nacionales. Verificar el control
del vencimiento de los medicamentos y la realizacin diaria de las supervisiones a salas.
Revisar la composicin y nombramiento del Comit Frmaco - Teraputico as como
cumplimiento de sus funciones segn normas nacionales. Verificar la existencia de un
Especialista que atiende la Frmaco-epidemiologa. Revisar documentos del Comit
Frmaco-teraptico.. Verificar controles sobre la calidad de la prescripcin a pacientes
atendidos en servicios de urgencias, pacientes hospitalizados y a los atendidos en
consulta externa. Revisar implementacin de la Farmacovigilancia.

NIVEL 2.
La Farmacia cuenta con reas bien delimitadas para el almacenaje y conservacin de
productos as como un rea para la elaboracin de frmulas medicamentosas. Est
regulada la utilizacin de antibiticos y quimioterpicos as como otros productos segn
normas institucionales. El jefe del departamento es un Licenciado en Farmacia,
participa en el trabajo asesor del Comit Frmaco-Teraputico. Cuenta con personal
tcnico suficiente para garantizar el servicio durante las 24 horas. Cuenta con un grupo
multidisciplinario para la Frmaco epidemiologa, jerarquizado por un especialista (este
grupo puede quedar integrado al Comit Frmaco-Teraputico o puede constituirse
como un subgrupo del mismo). Esta confeccionado, actualizado y es conocido por los
Facultativos el cuadro bsico de medicamentos del hospital. Se realizan actividades
cientfico-docentes de actualizacin Teraputica a los Facultativos de cada uno de los
servicios asistenciales que brinda la Institucin. Estn elaboradas y se aplican las
polticas teraputicas de la institucin por grupos farmacolgicos seleccionados segn
80

protocolos teraputicos de Patologas seleccionadas principalmente: enfermedades

crnicas no transmisibles.

Verificar la existencia de las reas de almacenaje, conservacin y elaboracin de frmulas.

Comprobar las normas de regulacin del uso de medicamentos y su cumplimiento
Verificar en la oficina de Personal relacin y ttulos del personal del departamento y
comprobar que su rotacin garantice el servicio durante las 24 horas. Constatar la
existencia y funcionamiento del Grupo Multidisciplinario en Frmaco epidemiologa y
verificar con los facultativos su dominio del mismo. Verificar realizacin de actividades
cientfico-docentes de actualizacin teraputica y su cobertura a todas las especialidades
que brinda el Hospital.
Comprobar aplicaciones
de las Polticas teraputicas
institucionales segn grupos farmacolgicos seleccionados (ejemplos antibiticos) y
segn protocolos de Patologas seleccionadas (ejemplo: Enfermedades crnicas no
transmisibles: Cardiopata Isqumica, Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus,
Enfermedades Cerebro vasculares y Asma Bronquial)

NIVEL 3.
Cuenta con Licenciados en Ciencias Farmacuticas uno de los cules ocupa la jefatura
del departamento de Farmacia y que mantienen interrelacin de trabajo con los
mdicos y Jefes de Servicios Asistenciales sobre el uso de medicamentos
antimicrobianos (antibiticos y quimioterpicos). Desde hace un ao como mnimo
realizan investigaciones relacionadas con la especialidad. Todos los productos
antimicrobianos en uso que se encuentran dispuestos en frascos y conservados en las
diferentes Salas y reas de Riesgo de la Institucin debern estar rotulados con las
especificaciones segn Poltica de Desinfeccin establecida con la adicin del lote,
fecha de confeccin y fecha de vencimiento. Existe evaluacin econmico-asistencial
del trabajo. Participan peridicamente en pases de visita. Cuenta con un local para la
elaboracin de medicamentos homeopticos. Cuentan con protocolos de
Investigaciones en Frmaco epidemiologa.
Disponen de un Programa
de
Perfeccionamiento en Teraputica segn necesidades de aprendizajes identificadas.
Se brinda un servicio informtico de Consultas Teraputicas a los facultativos de todas
las Especialidades de las Instituciones y evalan el impacto econmico-asistencial de la
actividad.
Comprobar en la oficina de Personal relacin y ttulos de los profesionales del
Departamento.
Verificar interrelacin de trabajo con los servicios asistenciales y
participacin en los pases de visitas. Comprobar la realizacin de las Investigaciones,
sus Temas y Resultados. Verificar todo lo relacionado con los productos antimicrobianos
(rotulacin, rotacin de lotes, etc.) Verificar que el rea de Laboratorio cuente con
balanzas, cristalera y otros artculos necesarios para los fines que persigue. Revisar
evaluaciones econmico-asistenciales del Departamento con anlisis de los gastos del
centro y de los servicios por concepto de medicamentos y otros insumos. Revisar
protocolos de investigacin y el Programa de Perfeccionamiento en Teraputica. Verificar
servicio de consultas teraputicas. Revisar evaluaciones econmicas y asistenciales sobre
el tema.

81

MEDICAMENTOS
Documentos a Revisar (Todos los niveles)
!"Manual de Organizacin y Procedimientos
!"Normas nacionales para esta actividad.
!"Normas Institucionales
!"Programa Nacional de Medicamentos.
!"Registro para el Control de Narcticos.
!"Gua Teraputica
!"Control de stocks.
!"Rotaciones de tcnicas.
!"Registro de los Pedidos efectuados
!"Vademcum Internacional.

82

Estndar 28

ADMISION DE PACIENTES

NIVEL 1
La actividad se cumple con el personal del Dpto. de Estadstica y Registros Mdicos
durante el horario laboral y por otro personal fuera de este horario mediante
coordinacin institucional. Se cuenta con un rea, local o locales especficos y con las
condiciones adecuadas para el desempeo de la actividad. Se realizan los trmites de
ingreso, egreso y fallecidos que permitan el estricto control de las camas y la ubicacin
de los pacientes. No se constatan quejas donde se compruebe incumplimientos,
impericia o maltrato por parte de los trabajadores de la Seccin.
Verificar la existencia del personal y sus ttulos de tcnicos medios en estadstica, adems
de como se resuelve la actividad despus del horario laboral. Comprobar las condiciones
del local o rea de trabajo. Revisar la calidad de la realizacin de los ingresos, egresos y
tramitacin de fallecidos. Verificar si existen quejas imputables a la Seccin.

NIVEL 2
Hay un Jefe de Seccin (si se requiere) que tiene la calificacin y el dominio requerido
de las normas y procedimientos de Admisin para realizar esta funcin, sea tcnico o
no. Se cuenta con el personal suficiente y con los conocimientos necesarios para poder
cumplir estrictamente y con calidad las normas, procederes y el ingreso directo en
sala. Tienen elaborado, actualizado y aplican el Manual de Organizacin y
Procedimientos Hospitalarios.
Verificar en el Dpto. de Fuerza de Trabajo si existe el nombramiento del Jefe de Seccin y
si rene las condiciones requeridas. Evaluar en base al volumen de trabajo de la seccin y
la plantilla cubierta si se cuenta con el personal necesario para garantizar la actividad.
Comprobar su conocimiento de las normas y procederes establecidos, as como su
cumplimiento estricto y con calidad. Verificar la realizacin del ingreso directo en sala
Verificar la existencia, actualizacin
y aplicacin del Manual de Organizacin y
Procedimientos Hospitalarios.

NIVEL 3
Se encuentra automatizada la actividad de Admisin y cuenta con personal tcnico
durante las 24 horas.
Comprobar el grado de automatizacin de la actividad de Admisin as como la relacin y
ttulo del personal.

83

ADMISION DE PACIENTES
Documentos a Revisar
!"Normas de Admisin
!"Registro de quejas
!"Manual de Organizacin y Procedimientos
!"Registro de ingresos diferenciando electivos y urgentes.
!"Certificacin evaluativa del personal.
!"Pizarra o mecanismo para el control de camas.

84

Estndar 29

ARCHIVO E HISTORIAS CLINICAS

NIVEL 1
La actividad se cumple con el personal del Dpto. de Estadstica y Registros Mdicos.
Existe un local especfico con las condiciones indispensables para el desempeo de la
actividad. Se mantiene un estricto control de la numeracin de las Historias Clnicas. Se
tiene un estricto control del movimiento de las HC no existiendo expedientes mal
archivados, extraviados o duplicidades. El tarjetero ndice de pacientes est en estricto
orden alfabtico (excepto en los hospitales donde se utiliza el nmero de carn de
Identidad como el nmero de Historia Clnica) La entrada al Archivo esta restringida
para toda persona ajena al Dpto. de Estadstica y Registro Mdicos y al personal
autorizado. Los exmenes complementarios estn debidamente controlados e incluidos
en las HC.
Verificar la existencia de personal que realice esta actividad y que tiene las condiciones
mnimas necesarias. Verificar el control de la numeracin y la calidad del control del
movimiento de las HC. Verificar el ordenamiento de las HC en los estantes y la ausencia de
duplicidades e HC extraviadas. Verificar el ordenamiento del tarjetero ndice de pacientes.

NIVEL 2
Hay un Jefe de Seccin (si se requiere) que tiene la calificacin y el dominio requerido
de las normas y procedimientos de Admisin para realizar esta funcin, sea tcnico o
no. Se cuenta con el personal suficiente y con los conocimientos necesarios para poder
cumplir las normas y procedimientos. Se cuenta con un local con el espacio suficiente
para el volumen de HC que tiene y el mtodo de archivo adoptado, que tiene la
iluminacin y ventilacin requerida, as como que permita el estudio de las HC por parte
del personal mdico o paramdico dentro del local. Existen las condiciones que
permitan garantizar el servicio las 24 horas del da. Existe un mtodo de pasivacin,
eliminacin o depuracin de las HC. Tienen elaborado, actualizado y aplican el Manual
de Organizacin y Procedimientos Hospitalarios
Verificar en el Dpto. de Personal el nombramiento del jefe de Seccin y si ste rene las
condiciones requeridas. Comprobar el conocimiento de las Normas y Procedimientos
establecidos por parte del Jefe de la Seccin. Evaluar, en base al movimiento de HC si la
plantilla es suficiente para garantizar la actividad. Comprobar las condiciones de
ventilacin, iluminacin y espacio. Comprobar la existencia de un estricto control de la
numeracin y del movimiento de las HC. Verificar el ordenamiento de las HC en los
estantes, ausencia de duplicidades, de HC extraviadas y de HC mal archivadas. Verificar la
existencia de un control de los exmenes complementarios que entran al archivo y su
inclusin en las HC. Verificar la existencia, actualizacin y aplicacin del Manual de
Organizacin y Procedimientos Hospitalarios.

NIVEL 3
Se encuentra automatizada la actividad del Archivo.
Comprobar el grado de automatizacin de la actividad de Archivo.

85

ARCHIVO E HISTORIAS CLINICAS

Documentos a Revisar
.
!"Normas de Historias Clnicas
!"Registro de Historias Clnicas
!"Registro de Movimiento de Historias Clnicas
!"Normas para prstamos y tramitacin de resmenes de Historias Clnicas
!"Manual de Organizacin y Procedimientos.

86

Estndar 30

ESTADISTICAS

NIVEL 1.
Existe un Departamento o Seccin con personal tcnico graduado o con experiencia de
dos aos en la actividad que emite una publicacin mensual de los principales
indicadores de la actividad del centro segn lo regulado nacional e institucionalmente.
Tienen elaborado e implantado el Manual de Organizacin y Procedimientos
Hospitalarios.
Verificar en la oficina de Personal la relacin y ttulo de los trabajadores de esta rea.
Evaluar la composicin y calidad de los informes mensuales. Comprobar la existencia de
normas institucionales que regulan toda la actividad estadstica, as como verificar la
actividad de supervisin y evaluacin de HC.

NIVEL 2.
Los diagnsticos, procedimientos y otros datos de inters de la HC son codificados
segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades. Existe Jefe Tcnico de
estadstica.
Comprobar en una muestra de HC de egresados y de hospitalizados el trabajo de
codificacin encontrando que el 100% de los mismos fue realizado adecuadamente.
Verificar el tarjetero central segn causa primaria y diagnsticos asociados. Comprobar
nombramiento y ttulo del Jefe.

NIVEL 3.
El Jefe del Departamento es profesional especializado tcnico medio en Estadstica o
estudio afn con ms de tres aos de experiencia y el nmero de tcnicos de nivel
medio es suficiente para el volumen de actividades y se distribuye segn normas
locales. Se aplica la Computacin en el desarrollo y control de la actividad estadstica
de la institucin segn el Programa de Informatizacin de hospitales.
Comprobar listado, nombramiento y ttulos del personal del departamento as como
normas de la institucin que regulan el trabajo en el mismo y la ubicacin de cada tcnico.
Comprobar la existencia y funcionamiento de las computadoras as como los sistemas de
registro estadstico que se encuentran automatizados.

87

ESTADISTICA
Documentos a Revisar
!"Normas para la Actividad Estadstica
!"Codificacin de los Diagnsticos.
!"Manual de Organizacin y Procedimientos
!"Publicaciones y asesoras
!"Programas Informticos que se aplican

88

Estndar 31

DOCENCIA

NIVEL 1.
Existe un responsable docente de la institucin que cumple los requisitos exigidos para
el cargo. Se cuenta con aulas y locales aledaos as como medios auxiliares de
enseanza que se utilizan en la actividad. Se apoyan para el trabajo en la existencia de
un Consejo de Actividades Cientficas que tiene definida la programacin de actividades
cientficas y docentes del hospital. Estn identificadas las necesidades de aprendizaje
del personal por categoras ocupacionales y confeccionado y ejecutndose el Plan de
Capacitacin del personal. Cuenta con una pirmide docente acorde a sus
caractersticas y a lo establecido. Se realizan investigaciones programadas como parte
de la capacitacin del personal y se controlan los principales indicadores establecidos
para la enseanza tcnica y de capacitacin. Existe una biblioteca que complementa la
actividad. Cuenta con Manual y Procedimientos para la actividad.
Verificar nombramiento, ttulo y requisitos del responsable docente. Comprobar existencia
de aulas, medios de enseanza, consejo cientfico y programacin de actividades
cientficas, as como biblioteca. Constatar que exista la identificacin de necesidades de
aprendizaje por categoras ocupacionales y que el plan de capacitacin responda a las
mismas. Evaluar la pirmide docente y verificar que cumpla las regulaciones al efecto.
Comprobar que exista control de los principales indicadores de enseanza tcnica y de
capacitacin.

NIVEL 2.
La estructura del rea docente cuenta con departamentos o ctedras integrados por
profesores, instructores, asistentes y auxiliares y se apoya en la existencia de una
biblioteca con personal especializado y publicaciones actualizadas. La institucin posee
servicio de urgencias las 24 horas en especialidades bsicas y diagnsticas as como
UCI-UCIM y consultas especializadas. El nivel de servicios que se brinda y la capacidad
resolutiva existente posibilitan la formacin total o parcial de profesionales segn lo
regulado para la docencia de pregrado. Se realizan sistemticamente las reuniones
clnico-patolgicas, clnico-radiolgicas, discusin de piezas frescas, discusin de
fallecidos y presentacin de casos complejos de inters cientfico. Existe control de la
evaluacin que se hace a los profesores. Existe un adecuado control de los principales
indicadores asistenciales y docentes de la institucin tanto en el mbito hospitalario
como en cada una de las especialidades que participan en las actividades docentes. Se
imparten cursos de capacitacin en Medicina Natural y Tradicional a los mdicos y
enfermeras de las diferentes salas de la institucin.
Comprobar estructura del rea docente y categorizacin de los profesores as como
existencia de biblioteca con personal especializado y literatura actualizada. Evaluar
caractersticas asistenciales del centro que contribuyen a la imparticin de docencia de
pregrado. Comprobar realizacin de reuniones cientficas descritas y participacin de
profesores y alumnos en las mismas. Constatar existencia de planes de desarrollo
individual para profesores y evaluaciones peridicas de los mismos. Verificar y comprobar
existencia de planes docentes ajustados a programas aprobados por especialidades.
Evaluar los principales indicadores asistenciales y docentes. Comprobar la existencia de
un Programa de Capacitacin en Medicina Natural y Tradicional dirigido a mdicos,
enfermeros y otros tcnicos de los diferentes servicios y departamentos.

89

NIVEL 3.
Se cuenta con Profesores Titulares y Consultantes. La biblioteca aplica la informtica.
Se apoyan en una unidad organizativa de Iconopatografa. La actividad asistencial
permite de manera propia, y en contadas ocasiones conveniada, dar solucin a la
mayora de las demandas de servicios de atencin, diagnstico y tratamiento, por lo
que existen condiciones para justificar la docencia de postgrado para profesionales en
la mayora de las especialidades con que cuentan. Existe personal capacitado en
Medicina Natural y Tradicional al menos en el 25% de las salas y participan en la
docencia de pre y postgrado en esta especialidad.
Comprobar el ttulo y categora docente del personal, aplicacin de la informtica en la
biblioteca y existencia de iconopatografa con archivo de imgenes docentes. Evaluar
actividad asistencial de la institucin segn especialidades existentes, as como sus
principales indicadores asistenciales y docentes. Comprobar que en la docencia de pre y
postgrado se impartan temas de Medicina Natural y Tradicional, as como los certificados
de capacitacin en parte del personal del 25% de las salas.

90

DOCENCIA
Documentos a Revisar
!"Manual de Organizacin y Procedimientos.
!"Certificado anteriores para la Acreditacin Docente de Pre y/o Postgrado
!"Programa Docente de cada especialidad y disciplina autorizada para la docencia.
!"Actas de reuniones docentes.
!"Plan perspectivo para el desarrollo de la actividad en el centro.
!"Programa de actividades para el ao en curso.
!"Registro de resultados de exmenes de pregrado en el curso anterior.
!"Evaluacin de profesores y plan de desarrollo individual.
!"Certificaciones de Acreditacin para la docencia de pre y/o postgrado.

91

Estndar 32

INVESTIGACION

NIVEL 1.
Existe un responsable de Investigacin Cientfica e Innovacin Tecnolgica en la
institucin que desarrolla y controla la actividad sobre la base de los principales
problemas de salud del territorio. Existe un Plan de Actividades de Investigacin
Cientfica e Innovacin Tecnolgica de la institucin para el ao. Cuentan con una
Comisin de Forum de Ciencia y Tcnica, banco de problemas, evento de base,
ponencias presentadas y soluciones. La Comisin de Etica Mdica analiza los
problemas ticos de las investigaciones.
Constatar la existencia del responsable as como un Plan de Ciencia e Innovacin
Tecnolgica para dos aos y su cumplimiento. Comprobar que en el ltimo ao el 20% de
los universitarios del hospital haya realizado al menos un proyecto de investigacin (al
menos institucional) aprobado por el Consejo Cientfico y que lo haya publicado o
presentado en algn evento institucional, provincial o nacional. Comprobar la existencia
de la Comisin del Frum de Ciencia y Tcnica; revisar el banco de problemas y si fueron
hechos los compromisos con los trabajadores; si se efectu el evento de base y los
trabajos premiados o con mencin as como el nmero de ponencias presentadas en la
institucin, las soluciones generalizadas y por generalizar. Verificar si en las actas de la
Comisin de Etica Mdica se discuten los problemas ticos de las investigaciones.

NIVEL 2.
La actividad de Investigacin Cientfica e Innovacin Tecnolgica de la institucin est
comprendida en una unidad organizativa que controla todo lo relacionado con la misma.
Existe un plan de actividades de Investigacin Cientfica e Innovacin Tecnolgica de la
institucin para el trienio, con proyectos territoriales o ramales. Existencia de un Plan
de Grados Cientficos en el marco del trabajo con el potencial cientfico de la institucin.
La institucin debe contar con un Bioestadstico que brinde asesora metodolgica y
estadstica a las investigaciones. Existe una Vicedireccin encargada de la Docencia e
Investigaciones que tiene elaborado el Manual de Organizacin y Procedimientos para
la actividad.
Verificar todo lo establecido para el nivel anterior y adems comprobar en el organigrama
y plantilla la existencia de esta unidad organizativa sus normas de trabajo y
funcionamiento de acuerdo a lo establecido metodolgicamente por la Direccin Nacional
de Ciencia y Tcnica del MINSAP. Verificar que en el ltimo ao el 30% de los
universitarios hayan realizado al menos un proyecto de investigacin (territorial) aprobado
por el Consejo Cientfico y lo hayan publicado o presentado en algn evento provincial,
nacional o internacional Verificar que existe trabajo con el potencial cientfico de la
institucin (docentes e investigadores categorizados y dems universitarios) que incluya
participacin en diplomados y maestras; as como universitarios en la cantera, pre-plan y
plan de grados cientficos Evaluar la actividad investigativa desarrollada en el ltimo ao y
comprobar la presentacin en foros o eventos de carcter provincial o nacional de al
menos 3 trabajos investigativos. Comprobar la existencia de un representante para la
Propiedad Industrial.
Verificar la existencia de una Vicedireccin de Docencia e Investigacin

92

NIVEL 3.
Existe un Departamento de Investigacin que rectorea que en la institucin se realicen
funciones de Informacin Cientfico-Tcnica, Informtica y Bioestadstica y tiene
implantado el Manual de Organizacin y Procedimientos para la actividad. Se cuenta
con Investigadores Titulares y Doctores en Ciencias Mdicas. Existe un Plan de
Actividades de Investigacin Cientfica e Innovacin Tecnolgica de la institucin para
el quinquenio con proyectos territoriales o ramales segn la metodologa CITMA. Existe
un Plan de Grados Cientficos con el potencial cientfico de la institucin. Existe una
Comisin Cientfica que asesora y evala todo el trabajo de Investigaciones Cientficas
e Innovacin tecnolgica del hospital y los trabajos de terminacin de residencias,
maestras y diplomados, aplicando la metodologa establecida para los proyectos de
investigaciones que se vinculan al plan de la institucin. Existe una Comisin de Etica
de las Investigaciones en Salud.
Comprobar nombramiento, ttulos y categora de los integrantes de la Comisin Cientfica
as como evaluar su trabajo como asesor y el trabajo de Investigacin Cientfica e
Innovacin Tecnolgica. Evaluar la metodologa utilizada en los trabajos de terminacin de
residencias, maestras y diplomados presentados o en ejecucin y su correspondencia
con la establecida para los proyectos de investigaciones. Comprobar que en el ltimo ao
el 50% de los universitarios del hospital hayan realizado al menos un proyecto de
investigacin ( al menos territorial) aprobado por el Consejo Cientfico y los hayan
publicado o presentado en algn evento provincial, nacional e internacional, as como la
existencia de proyectos ramales Verificar que existe trabajo con el potencial cientfico de
la institucin ( docentes e investigadores categorizados y dems universitarios) que
incluya participacin en Diplomados y Maestras as como universitarios en la cantera, preplan y plan de grados cientficos. Verificar ttulo y nombramiento del Bioestadstico, as
como la vinculacin de los mismos a las asesoras de las investigaciones. Comprobar la
existencia y funcionamiento de la Comisin de Etica de las Investigaciones en Salud.
Comprobar la existencia del Departamento de Investigaciones y de que se brinden
servicios de Informtica, Informacin Cientfico-Tcnica y Bioestadstica

93

INVESTIGACION
Documentos a Revisar (Todos los niveles)
!"
!"
!"
!"
!"

Manual de Organizacin y Procedimientos.

Proyeccin Estratgica en Ciencia e Innovacin Tecnolgica del quinquenio.
Plan de Ciencia e Innovacin Tecnolgica del trienio.
Plan de la institucin. Cumplimiento.
Nombramiento del Consejo de Actividades Cientficas y de la Comisin del Forum
de Ciencia y Tcnica.
!" Banco de problemas.
!" Proyectos de Investigaciones Territoriales o Ramales y su aprobacin.

94

Estndar 33

INFORMACION CIENTIFICO-TECNICA

NIVEL 1.
Se cuenta con una Sala de Lectura que funciona como Biblioteca con publicaciones
actualizadas referentes a especialidades bsicas de acuerdo al perfil de la institucin en
forma de tratados, manuales, revistas, monografas y otras publicaciones. Existe un
responsable de rea con capacitacin para el desempeo de sus actividades. Cuenta
con normas institucionales que regulan esta actividad y sus fondos se nutren mediante
convenio con el Centro de Informacin de Ciencias Mdicas del territorio. La utilizacin
mensual de estos servicios promedi como mnimo el 30 % del personal tcnico y
profesional del centro. Se cuenta con un Manual de Organizacin y Procedimientos
para la actividad.
Constatar la existencia de la Sala de Lectura as como de los diversos tipos de texto por
especialidad. Verificar la existencia y cumplimiento de las normas institucionales
evaluando la existencia de tarjetero, fichero y registro de control de los prstamos.
Verificar la utilizacin mensual de estos servicios. Evaluar cumplimiento del convenio con
el Centro de Informacin de Ciencias Mdicas. Verificar en personal nombramiento y
certificado de capacitacin del responsable. Evaluar la utilizacin de la misma por el
personal de la unidad.

NIVEL 2.
Se cuenta con uno o ms tcnicos medios en bibliotecologa. Existe un almacn para la
coleccin del fondo bibliogrfico en el que se incluyen tratados, textos, revistas y otros
de carcter internacional, todos acordes con las especialidades existentes en la
institucin y el desarrollo de las mismas. Existe al menos una computadora con lector
de CD y MODEM, conectada a la red telemtica de salud (Infomed) y cuenta con las
Base de Datos Medline, LILACS y Current Contents. Presta servicios informticos de
carcter territorial y nacional y participan en intercambios informativos nacionales. La
utilizacin mensual de estos servicios promedia como mnimo el 50% del personal
mdico y tcnico del centro.
Comprobar el nombramiento y ttulos del personal. Constatar la existencia de almacn y
fondo bibliogrfico adecuado para las caractersticas del centro. Verificar que existan por
lo menos 5 revistas cientficas, existencia de la computadora y de las BD as como el
cumplimiento de las especificaciones. Verificar la utilizacin mensual de estos servicios.

NIVEL 3.
Se cuenta como mnimo con un licenciado en Informacin Cientfico Tcnica y
Bibliotecologa y tcnicos medios. Poseen un punto de presencia con computadoras y
conexin a la red telemtica de salud (Infomed). Existen computadoras con lector de
CD y coleccin de libros y revistas nacionales e internacionales y textos actualizados de
cada especialidad en soporte impreso y electrnico. La utilizacin mensual de estos
servicios promedia como mnimo el 70% del personal mdico y tcnico del centro.
Verificar en la oficina de personal el nombramiento y ttulos del personal. Comprobar
existencia del punto de presencia con las cinco computadoras y la conexin a Infomed.
Comprobar existencia de libros y revistas nacionales e internacionales, as como de textos
por especialidad en soporte impreso y electrnico.

95

INFORMACION CIENTIFICO-TECNICA
Documentos a Revisar (todos los niveles)
!"Manual de Organizacin y Procedimientos
!"Normas institucionales de funcionamiento
!"Convenio con el Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas
!"Registro diario de la utilizacin del servicio.

Indicadores a evaluar y presentar por la Comisin

!" No. de profesionales que utilizan los servicios por tipo.
!" % del total de profesionales que utilizan los servicios por tipo.
!" No. de tcnicos medios que utilizan los servicios por tipo.
!" % del total de tcnicos.

96

Estndar 34

INFORMATIZACIN

NIVEL 1
La institucin cuenta con Comit Conductor Informtico, presidido por el Director. Tiene
realizado el estudio bsico de la institucin e informacin completa de tres proyectos
principales:
!"Capacitacin
!"Seguridad Informtica (de existir al menos una computadora)
!"Informatizacin de los Servicios
Verificar las actas de las reuniones del Comit y el nombramiento de sus integrantes.
Revisar el Plan de Desarrollo Informtico.
Plan de Capacitacin (Instruccin, capacitacin y perfeccionamiento)
Seguridad Informtica (Previstas las medidas de seguridad fsica y lgicas de equipos y
aplicaciones, as para la seguridad y confidencialidad de la informacin sobre los
pacientes.
Plan de Informatizacin de los Servicios (Propuesta de Proyectos a corto y mediano plazo
hasta mquinas en stand alone)

NIVEL 2
La institucin cuenta con correo electrnico. Existe un Manual de Organizacin y
Procedimientos que regula la actividad. Estn informatizados 3 de los subsistemas
siguientes:
Registros Mdicos
Terapias
Medios de Diagnstico
Farmacia
Informacin Cientfico - Tcnica (Biblioteca)
Capacitacin y Perfeccionamiento
Gerencia Hospitalaria
Administracin y Servicios Bsicos
Revisar la informatizacin de los subsistemas relacionados.
Comprobar la utilizacin del correo electrnico.

NIVEL 3
Estn informatizados todos los subsistemas anteriores y dos de los siguientes:
Salas de hospitalizacin
Historia Clnica de Pacientes
Sistemas Ingenieros (Ingeniera Clnica) y de Gerencia Analtica
Estn conectados los servicios informticos en red
La institucin conectada a la Red Nacional de Telemedicina.
Revisar la informatizacin de los Sistemas seleccionados. Comprobar la conexin de los
servicios en red y la conexin a la Red Nacional de Telemedicina.

97

INFORMATIZACIN
Documentos a revisar.

!"Manual de Organizacin y Procedimientos.

!"Acta de constitucin del Comit Conductor y sus reuniones.
!"Proyecto de Informatizacin de los Servicios.
!"Plan de Capacitacin
!"Plan de Seguridad Informtica.

98

Estndar 35

ALIMENTACION Y NUTRICION

NIVEL 1.
Cuenta con una dietista propia o conveniada que jerarquiza el trabajo de esta rea.
Existe una Gua de Dietoterapia segn principales enfermedades y requerimientos
nutricionales de los pacientes, as como normas institucionales de trabajo, segn lo
dispuesto nacionalmente, que incluyen la evaluacin sistemtica de la calidad del servicio. Ms del 70% de una muestra significativa de pacientes manifiesta satisfaccin
por el servicio. Tienen elaborado y aplicando el Manual de Normas y Procedimientos.
Comprobar en la oficina de Personal nombramiento ( o convenio de trabajo) y ttulo de la
Dietista. Constatar la existencia de Gua de Dietoterapia y normas de trabajo del rea.
Comprobar que las mismas sean conocidas por el personal de la institucin. Verificar la
satisfaccin de los pacientes en los diferentes servicios.

NIVEL 2.
La institucin cuenta con una unidad organizativa de Nutricin y Diettica con normas
que se cumplen y que regulan todo el trabajo de alimentacin. Existen reas
diferenciadas para la preparacin de alimentos y frmulas lcteas segn normas
nacionales (Clnico quirrgicos y generales), en los hospitales Peditricos y
Ginecobsttricos existe un estndar de Banco de Leche.
Comprobar la existencia de la Seccin o Departamento y la relacin y capacitacin de sus
integrantes. Verificar la existencia de normas institucionales para la actividad. Interrogar a
los trabajadores del departamento para comprobar su conocimiento. Verificar la existencia
de reas diferenciadas para la preparacin de alimentos y frmulas lcteas. Comprobar la
existencia de normas nacionales especficas para la preparacin de las diferentes
frmulas.

NIVEL 3.
Existe un Grupo de Apoyo Nutricional (GAN) que jerarquiza las Buenas Prcticas de
Alimentacin-Nutricin de los pacientes con compromiso nutricional. El trabajo de la
unidad organizativa de Nutricin y Diettica cuenta con la asesora del GAN. Existe
capacidad tecnolgica para la instalacin y conduccin de esquemas de Nutricin
Artificial (enteral y parenteral)
Revisar una muestra de las historias clnicas en las que intervino el Departamento de
Nutricin y el GAN para evaluar la participacin e influencia de los mismos en el estado
nutricional del paciente. Revisar un 20% de los enfermos que presentan deficiencias
nutricionales y evaluar se el Departamento de Nutricin-Diettica y el GAN intervinieron en
la supervisin del esquema alimentario-nutricional suministrado. Ms del 70% de estos
pacientes deben tener una prescripcin diettica correcta. Comprobar que se conducen
correctamente los esquemas de Alimentacin-Nutricin enteral y parenteral

99

ALIMENTACION Y NUTRICION

Documentos a Revisar
!"Manual de Organizacin y Procedimientos
!"Gua de Dietoterapia
!"Acta de constitucin del Grupo de Apoyo Nutricional
!"Programa de Intervencin Alimentario, Nutrimental y Metablico del Paciente
Hospitalizado
!"Manual de Calidad en Nutricin Clnica.
Indicador que debe ser controlado por los Jefes de Servicio y presentado a la
Comisin
!"% de pacientes con desnutricin segn grado y servicios.

100

Estndar 36

BANCO DE LECHE

PARA GINECOBSTTRICOS, GENERALES Y PEDITRICOS

NIVEL 1.
Existe un local para fregado y otro para preparacin y esterilizacin de la leche segn
normas establecidas. Cuenta con una autoclave, estufa u horno apto para su utilizacin.
La responsabilidad del trabajo la tiene una Enfermera General capacitada para el cargo
y existe un programa de capacitacin para las nuevas incorporaciones. Se utiliza
vestuario adecuado a las normas nacionales sanitarias. Tienen elaborado y utilizan el
Manual de Organizacin y Procedimientos
Verificar que exista rea de fregado, preparacin y esterilizacin de la leche de acuerdo
con las normas nacionales de alimentos y que exista como mnimo un autoclave, estufa u
horno con adecuada calidad tecnolgica. Comprobar nombramiento y titulo de la
responsable del rea de Banco de Leche. Comprobar la capacitacin del personal y el
programa de adiestramiento para nuevas incorporaciones, as como el uso del vestuario
adecuado, segn normas sanitarias nacionales.

NIVEL 2.
La unidad organizativa cuenta con reas de fregado, elaboracin, preparacin, envase,
esterilizacin y enfriamiento perfectamente diferenciadas. La comunicacin con el
exterior se hace a travs de una ventanilla. El traslado hacia las diferentes salas se
hace cumpliendo las normas higinicas sanitarias establecidas. Semanalmente se toma
una muestra de las diferentes frmulas y del agua que se utiliza para su control
bacteriolgico.
Verificar organizacin y estructura del rea. Comprobar el traslado adecuado hacia las
diferentes salas de hospitalizacin y verificar controles bacteriolgicos establecidos con
controles negativos superiores al 70%.

NIVEL 3.
Cuenta con un sistema de climatizacin y el lavado de los utensilios se realiza con
equipos automticos con oportunidad de flujo laminar propio para las 24 horas. Se
realizan controles biolgicos regularmente de las diferentes frmulas y se garantiza el
servicio las 24 horas.
Verificar existencia y funcionamiento del sistema de climatizacin, equipamiento y turnos
de 24 horas de trabajo. Comprobar en evaluacin de los 3 meses anteriores, que el
promedio de controles bacteriolgicos sea negativo en ms de un 85%.

101

BANCO DE LECHE
Documentos a revisar
!"Manual de Organizacin y Procedimientos.

102

Estndar 37

ADMINISTRACION Y SERVICIOS GENERALES

NIVEL 1.
Existe una Jefatura para el rea administrativa y de servicios generales graduado de
tcnico medio en Economa o estudio afn, o con ms de 2 aos de experiencia en la
actividad. Existe registro actualizado de todo el personal de la institucin que incluye
certificaciones o ttulos que poseen. Cuenta con un Manual de Organizacin y
Procedimientos Administrativos. Se cumple lo normado nacionalmente para esta
actividad en carpeta metodolgica. Cuenta con lavandera propia o conveniada. Existen
normas que regulan el lavado y cambio de ropa de pacientes as como la limpieza de
las diferentes reas del centro. Existe control de los portadores energticos y se
analizan sus consumos. La limpieza del centro es buena.
Ver organigrama del centro. Comprobar en la oficina de personal nombramiento y requisito
para el cargo de la Jefatura, as como revisar una muestra de los expedientes laborales
del centro para constatar su actualizacin. Verificar existencia y cumplimiento del Manual
de Organizacin y Procedimientos. Comprobar el control de los recursos materiales en
almacenes segn lo regulado nacionalmente para esta actividad. Verificar existencia y
utilizacin de informacin y documentos normativos de la carpeta metodolgica.
Comprobar que se analice mensualmente el consumo de portadores energticos y que se
tomen medidas para su control. Evaluar el orden, limpieza y calidad del trabajo en todas
las reas y secciones que la integran as como las quejas relacionadas con la actividad.

NIVEL 2.
La Administracin tiene una estructura organizativa en la que estn diferenciadas las
reas de recursos humanos, abastecimiento, transporte y mantenimiento, nutricin y
cocina comedor, servicios generales, etc. y el Administrador es graduado universitario
en Economa o estudio afn; en el caso que sea tcnico medio debe tener al menos 2
aos de experiencia en la actividad. Cada unidad organizativa cuenta con regulaciones
propias para el desempeo de las actividades que en ella se realizan y tienen
elaborados, actualizados y aplicndose los Manuales de Organizacin y
Procedimientos. Se realizan anlisis del Plan de Abastecimientos en todos los
recursos. El servicio de lavandera dispone de normas que se cumplen para la
exclusin y tratamiento de los artculos potencialmente contaminantes.
Constatar la estructura organizativa de la Administracin as como el cumplimiento de los
requisitos para la Jefatura. Verificar la existencia de regulaciones propias para el trabajo
en cada unidad organizativa subordinada a la Administracin y de la existencia,
actualizacin y utilizacin de sus manuales de organizacin y procedimientos. Comprobar
en las actas de los Consejos que se analiza el Plan de Abastecimiento. Verificar lo
referente a lavandera as como la existencia y cumplimiento de las normas.

NIVEL 3.
Existe una estructura administrativa con todos los servicios necesarios para una
adecuada gestin, que comprende Departamentos y Secciones y donde cada jefe es
graduado universitario o tcnico medio con ms de 4 aos de experiencia. Aplican la
computacin en la ejecucin y control de la actividad.
Ver organigrama y comprobar la estructura administrativa. Constatar la aplicacin de la
Computacin en el control y ejecucin de la actividad econmica del centro. Verificar
nombramiento y ttulos de los Jefes de Departamentos y Secciones.
103

ADMINISTRACION Y SERVICIOS GENERALES

Documentos a Revisar
!"Manual de Organizacin y Procedimientos Administrativos (y los de las secciones y
departamentos subordinados a la administracin)
!"Documentos y Regulaciones de cada una de las unidades organizativas
subordinadas a la administracin.
!"Documentos normativos de la Carpeta Metodolgica para esta actividad.
!"Actas de los Consejo de Direccin ( Administrador)
!"Normas que regulan el lavado y cambio de ropa de cama y pijama de pacientes.
!"Normas de Lavandera para la exclusin y tratamiento de artculos y tratamiento de
artculos potencialmente contaminantes
!"Normas que regulan limpieza y desinfeccin de reas y locales.

Indicadores a Evaluar
!"Cumplimiento de los indicadores normados por Carpeta Metodolgica para esta
actividad.

104

Estndar 38

FINANZAS Y CONTABILIDAD

NIVEL 1.
Existe una jefatura para la atencin especializada de estas disciplinas, graduado como
mnimo de tcnico medio en contabilidad, finanzas o estudio afn. Cuenta con los
Manuales de Finanzas al da y cartas circulares, circulares e instrucciones generales
del MINSAP, las normativas que establece la carpeta metodolgica para estas
actividades. Se aplica el sistema de costos por rea de responsabilidad. Emiten con la
regularidad establecida la informacin econmico-financiera y se analiza mensualmente
por el Consejo de Direccin. Los Registros se encuentran al da y se realiza el cuadre
diario de movimientos en almacenes. Existen actas de activos fijos y fondos fijos, por
departamentos. Se cumple lo estipulado en la Instruccin General 203. Tienen
elaborados, actualizados y aplican el Manual de Organizacin y Procedimientos.
Ver organizacin del frente o departamento. Comprobar en el expediente requisitos para el
cargo de la Jefatura. Verificar la existencia de los Manuales y su actualizacin peridica.
Constatar que se encuentren al da los registros y se ejecuta el cuadre diario de los
movimientos en almacenes. Comprobar la aplicacin del sistema de costos y su utilizacin
a nivel de los servicios. Revisar si existen actas por departamentos de activos fijos y
fondos fijos, firmadas por los responsables y si se cumple el chequeo planificado segn la
Instruccin General No. 203. Evaluar la calidad de la informacin mensual econmicafinanciera y comprobar su anlisis mensual en el Consejo de Direccin.

NIVEL 2.
La estructura organizativa diferencia la responsabilidad del control financiero de la de
los materiales en almacenes, activos fijos tangibles, fondos fijos y otras categoras. El
que ocupa la jefatura es Licenciado tcnico medio en Economa, Contabilidad o
Finanzas y tiene tres aos o ms de experiencia en la actividad. El sistema de costos
incluye el anlisis del costo por egreso y el costo fijo y el costo variable. Se analiza
sistemticamente la relacin insumo-producto. Emiten publicacin mensual econmicofinanciera que se analiza en cada Consejo de Direccin, Vicedirecciones y Jefaturas de
Servicio y Departamento.
Constatar la estructura organizativa y divisin especializada del trabajo, el control que
existe sobre los recursos materiales y financieros es calificado como bueno. Verificar que
con las prdidas, deterioros o faltantes se cumplen las regulaciones vigentes. Comprobar
la utilizacin de las informaciones de costo por rea de responsabilidad y por egresos as
como la informacin del costo fijo y el variable para la toma de decisiones. Verificar si se
analiza sistemticamente la relacin insumo-producto y si se emite la Publicacin mensual
con todos los elementos econmico-financieros para su anlisis por el director y todas las
Vicedirecciones, servicios y departamentos.

NIVEL 3.
Existe una estructura organizativa contable-financiera que garantiza el control interno,
apoyndose en especialistas que responden a cada frente o actividad. Aplican los
sistemas computarizados de gestin elaborados o aprobados por el organismo.. El jefe
es graduado universitario o tcnico con no menos de cinco aos en la actividad, con
capacitacin en Economa de la Salud. La Contabilidad del centro mantiene de forma
estable la calificacin de confiable. Se hacen estudios e investigaciones sobre costoefectividad y costo por enfermedad.

105

Verificar la existencia de la estructura y comprobar nombramiento y ttulo de los

responsables. Constatar la aplicacin de los programas automatizados de gestin del
Sistemas automatizados de Registros Contables SARC u otros aprobados por el
organismo; la informacin contable mantiene de forma estable la calificacin de confiable,
(ms de 3 aos). Verificar si se hacen estudios e investigaciones sobre costo-efectividad y
costo por enfermedades.

FINANZAS Y CONTABILIDAD
Documentos a Revisar
!"Manual de Organizacin y Procedimientos del departamento.
!"Manual de Finanzas
!"Normas, circulares e instrucciones generales referentes a sus actividades.
!"Documento de la Carpeta Metodolgica para esta actividad
!"Publicaciones Mensuales Econmico- Financieras del Centro.
!"Actas de Activos fijos y fondos fijos por departamentos.
!"Actas de cumplimiento de la Instruccin General 203.
!"Informaciones de costos por rea de responsabilidad.
!"Estudios e investigaciones sobre costo-efectividad y costo por enfermedad.
!"Estructura organizativa de la seccin
!"Actas del Consejo de Direccin, Vicedirecciones, Servicios y Departamentos
(verificar anlisis mensual de las publicaciones econmico-financiera)

Indicadores a Evaluar:
Los establecidos por la Carpeta Metodolgicas para esta actividad

106

Estndar 39

ACCESOS Y CIRCULACIONES

NIVEL 1.
La institucin posee facilidades para la circulacin de pacientes en condiciones de
seguridad y proteccin adecuadas. Las diferentes reas y locales estn debidamente
sealizadas y con su nivel de acceso segn normas nacionales.
Verificar la seguridad y proteccin en la circulacin de pacientes. Comprobar la
sealizacin de reas y facilidades para acceder a las reas de mayor afluencia (urgencias,
consultas, servicios diagnsticos, etc.) En entrevista a una muestra del 10% de pacientes y
visitantes existe satisfaccin en ms de un 90% con el acceso y la sealizacin del centro
teniendo en cuenta las regulaciones de la institucin.

NIVEL 2.
Cuenta con sealizacin en el acceso al Servicio de Urgencias y accesos diferenciados
para vehculos y peatones. El acceso a la institucin as como la circulacin por el
mismo no tienen barreras arquitectnicas.
Comprobar la sealizacin en el Servicio de Urgencias y accesos diferenciados. Verificar
que para acceder y para circular por la institucin no existan barreras arquitectnicas.

NIVEL 3.
Brinda facilidades de desplazamiento a pacientes discapacitados y posee acceso
vehicular exclusivo para el Servicio de Urgencias. Cuenta con personal exclusivo para
el control de los accesos y la orientacin al pblico.
Comprobar la existencia de rampas junto a escaleras y pasamanos en stas, as como
facilidades de circulacin para camillas y sillones de ruedas. Verificar que el Servicio de
Urgencias tenga un acceso vehicular y peatonal diferenciado del de la entrada del hospital.
. Una muestra de un 10% pacientes y de visitantes refiere en ms de un 90% satisfaccin
por los accesos y la orientacin al pblico

107

ACCESOS Y CIRCULACIONES
Documentos a Revisar
!"Sealizacin del hospital
!"Facilidad para la circulacin en casos de impedidos fsicos.

108

Estndar 40

SEGURIDAD GENERAL

NIVEL 1.
Se cumplen las normas nacionales referidas a la proteccin de reas y recursos de la
institucin. Cuenta con personal capacitado y organizado para enfrentar incendios y
catstrofes. Existe un Plan de Prevencin contra incendios y extintores manuales de
diversos tipos con un Programa de Recarga aprobado por la autoridad competente.
Posee dispositivo de alarma general y la institucin est integrada al Programa
Nacional de Defensa Civil teniendo actualizado y aprobado su Plan para situaciones
excepcionales.
Verificar las normas de proteccin y su cumplimiento. Comprobar la existencia de
brigadas contra incendios y el certificado de capacitacin. Revisar el Plan de Prevencin
contra incendios y disponibilidad de extintores con su Programa de Recarga aprobado.
Comprobar el dispositivo de alarma y la existencia de convenio con la Defensa Civil del
territorio, as como el Plan para situaciones excepcionales.

NIVEL 2.
Existe un Cuerpo de Vigilancia y Proteccin responsabilizado las 24 horas con el
trabajo de proteccin y vigilancia de la institucin. Las brigadas capacitadas para
enfrentar incendios y catstrofes se agrupan por reas de trabajo. Cuenta con Manual
de Organizacin y Procedimientos.
Verificar en el Departamento de Personal la relacin de trabajadores de vigilancia y
proteccin y su distribucin de horarios y programacin de guardias operativas. Revisar
los listados de brigadas contra incendios, capacitacin de sus miembros y distribucin
por reas de trabajo.

NIVEL 3.
Cuenta con un sistema de extincin de incendios con tomas de agua diferenciadas y
mangueras distribuidas en toda la institucin. Cuentan con grupos de seguridad interna
o estn vinculados con Agencias de Seguridad Especializadas.
Revisar existencia y funcionalidad del sistema de extincin de incendios y de los Grupos
de Seguridad o Agencia Especializada.

109

SEGURIDAD GENERAL
Documentos a Revisar
!"Manual de Organizacin y Procedimientos de la unidad
!"Normas nacionales de proteccin de reas y recursos.
!"Plan de Prevencin contra incendios.
!"Plan de Capacitacin de las Brigadas contra incendios y su cumplimiento.
!"Plan de recarga de extintores.
!"Convenio con la Defensa Civil.
Indicadores que la institucin debe controlar y presentar a la Comisin
!"Indicadores establecidos en el Programa. Deben estar cumplimentados.
!"% de delitos por tipo.
!"Evaluacin de las prdidas.
!"Indice de accidentes.

110

Estndar 41

MANTENIMIENTO

*Esta denominacin comprende todas las actividades tcnicas del mantenimiento y

reparacin de los equipos electromdicos y electromecnicos, as como tambin el
mantenimiento constructivo del inmueble.
NIVEL 1.
Existe una Estructura organizativa con un jefe que organiza las labores de
mantenimiento que realiza cada grupo de trabajo, ya sea constructivo, electromdico o
electromecnico. Este grupo tiene definida su misin, sus funciones especficas, incluso
al nivel de trabajador, sus responsabilidades, deberes y obligaciones. En el caso de los
equipos que no pueden recibir mantenimiento por la unidad existe convenio con otra
entidad que lo garantiza y cumple. La institucin posee una disponibilidad tcnica de
80% en su equipamiento (calderas, plantas, motores, ascensores, transporte y dems
elementos electromecnicos y electromdicos) El estado de conservacin de los
inmuebles y su mantenimiento es aceptable y sus dificultades estn contempladas en
el Plan Director de la institucin. Cuenta con Manual de Organizacin y Procedimientos.
Comprobar la existencia de la estructura organizativa y el nombramiento de su jefe.
Verificar documentos y cumplimiento de la organizacin, misiones y funciones especficas
de cada grupo de trabajo as como sus controles peridicos y su cumplimiento durante el
ltimo ao. Revisar los Planes de Mantenimiento Tcnico-Productivo (MTP) y los
convenios con otras entidades para ese fin. Comprobar que la disponibilidad tcnica de la
Institucin est como mnimo al 80%. Verificar la vitalidad constructiva, tanto interior como
exterior ( pinturas, falso techo, la carpintera, plomera, sistema sanitario e hidrulico) y
constatar que los problemas estn contemplados en el Plan Director.

NIVEL 2.
Existe una Seccin de Mantenimiento jerarquizada por un ingeniero o tcnico medio
con ms de tres aos de experiencia, que dispone de talleres equipados con medios
para la ejecucin de los trabajos por especialidades. Tiene aplicada la carpeta
metodolgica para la organizacin, mantenimiento constructivo, electromecnica y
electromedicina. Cuenta con toda la documentacin relacionada con el mantenimiento,
tales como: planes, carpetas tcnicas, fichas tcnicas, contratos y las proyecciones e
inversiones necesarias. La Institucin posee una disponibilidad tcnica del 85% en su
equipamiento (calderas, plantas, motores, ascensores, transporte y dems elementos
electromecnicos y electromdicos). El estado de conservacin de los inmuebles y su
mantenimiento son satisfactorios.
Comprobar la jerarquizacin de la estructura organizativa y la existencia de talleres
propios y su equipamiento. Verificar la aplicacin de la Carpeta Metodolgica y la
existencia de la documentacin relacionada con el mantenimiento. Comprobar que el
coeficiente de disponibilidad tcnico de la instalacin est, como mnimo, al 85%. Verificar
en la plantilla el nombramiento al Jefe de Mantenimiento.

111

NIVEL 3.
El estado de los equipos es ptimo en todos los sentidos. Los equipos parados tienen
una definicin de solucin y se encuentran conservados. No existen equipos de baja ni
chatarra en la institucin. Se cumplen los planes de Mantenimiento Tcnico Productivo.
La disponibilidad tcnica es de 90% como mnimo. El estado de conservacin y
mantenimiento de los inmuebles se puede considerar ptimo en todas sus partes. La
actividad de mantenimiento cuenta con un presupuesto de gastos internos y
contratados y existen los controles de los costos existentes, as como de los
indicadores tcnico-econmicos. Se aplica la computacin en el control de la actividad
tcnico organizativa.
Verificar el estado ptimo de los equipos as como la conservacin de los que estn
parados. Verificar el porciento de disponibilidad tcnica. Comprobar la existencia de la
vitalidad constructiva tanto interior como exterior ( pinturas, falso techo, la carpintera,
plomera, sistema sanitario e hidrulico) Verificar la existencia del presupuesto, control de
costos y la aplicacin de la computacin.

112

MANTENIMIENTO
Documentos a revisar
!"Manual de Organizacin y Procedimientos.
!"Planes de Mantenimiento preventivo y su evaluacin peridica:
a.
De edificios.
b.
De mobiliario
c.
De equipamiento electromecnico e hidrulico
d.
De equipamiento electromdico.

Indicadores a controlar por el Jefe de la Unidad Organizativa y que sern

presentados a la Comisin.
!"Coeficiente de disponibilidad tcnica de los equipos y la tecnologa.
!"Cumplimiento de los planes de mantenimiento.
!"Indice de roturas en los diferentes equipos

113

Estndar 42

ELECTRICIDAD

NIVEL 1.
Las instalaciones elctricas de la red estn aisladas, protegidas y sealizadas segn las
normas cubanas. La institucin cuenta con plantas elctricas en buen estado que
suministran energa a las reas vitales mediante arranque manual o automtico. Se
realizan pruebas peridicas de su funcionamiento segn normas institucionales. El
alumbrado garantiza una buena iluminacin en toda la institucin. Cuentan con Manual
de Organizacin y Procedimientos y Plan de Mantenimiento Preventivo.
Comprobar aislamiento y proteccin de toda la red elctrica del hospital. Verificar la
existencia y funcionamiento de, al menos, una planta elctrica, con arranque manual as
como las reas de la institucin que reciben energa de ella. Comprobar que la iluminacin
es satisfactoria.

NIVEL 2.
La institucin est protegida contra descargas atmosfricas y posee proteccin
especfica contra shock elctrico en las reas de Cuidados Intensivos y Unidad
Quirrgica. El sistema alternativo de electricidad tiene arranque y transferencia manual
y automtico. Los motores elctricos tienen sus protecciones elctricas en buen estado
de calibracin y llevan al menos un ao sin accidentes por esta causa.
Verificar la existencia de un sistema de proteccin contra descargas elctricas
atmosfricas y especfica contra shock elctrico en equipos electromdicos de Cuidados
Intensivos y Unidad Quirrgica. Comprobar que las plantas elctricas tengan y funcione el
transferencial manual y automtico. Los motores elctricos presentan sus protecciones
en buen estado. Comprobar que en ltimo ao la institucin no haya tenido ningn
accidente por este concepto.

NIVEL 3.
Existe un sistema de puesta a tierra independiente para equipos electromdicos. Se
emplea la automtica para el control de los consumos elctricos. Tambin se usa sta
en el arranque y pare de los equipos, sistemas bsicos y en el control de los procesos.
Existe una red computarizada para centralizar toda la informacin de la automtica
aplicada.
Comprobar la existencia de sistema de puesta a tierra independiente en equipos
electromdicos u otros. Verificar el empleo de la automtica y de la informtica en cada
uno de los aspectos sealados.

114

ELECTRICIDAD
Documentos a Revisar:
!"Normas Institucionales para Pruebas y Funcionamiento de las instalaciones
elctricas.
!"Manual de Organizacin y Procedimientos
!"Registro de Accidentes del Trabajo
!"Plan de Mantenimiento Preventivo de equipos e instalaciones

115

Estndar 43

TERMOENERGTICA

* Este concepto agrupa a los sistemas de vapor, de clima y refrigeracin.

NIVEL 1.
Las reas de atencin a pacientes poseen condiciones ambientales adecuadas y
poseen equipos para garantizarlas, tales como extractores, ventiladores y/o
acondicionadores de aire. Cuentan con capacidad de refrigeracin para la conservacin
y congelacin de alimentos y otros productos. La mayora de una muestra significativa
de pacientes refiere satisfaccin por las condiciones ambientales de la institucin. Las
reas crticas como salones quirrgicos, de partos y legrados y unidades cerradas
(terapias, quemados. Neonatologa, etc.) poseen climatizacin adecuada. Cuentan con
Manual de Organizacin y Procedimientos y Plan de Mantenimiento Preventivo de los
equipos e instalaciones.
Comprobar las condiciones de iluminacin, ventilacin y temperatura existentes en las
diferentes reas de atencin a pacientes. Comprobar que la capacidad de refrigeracin del
centro es suficiente. Interrogar a una muestra de pacientes hospitalizados y ambulatorios
acerca de su grado de satisfaccin por las condiciones ambientales del centro. Verificar
climatizacin en las reas crticas. Revisar Manual de Organizacin y Procedimientos y
Plan de Mantenimiento Preventivo.

NIVEL 2.
Existe y funciona sistema de generacin de vapor; sus instalaciones y las de
climatizacin estn insuladas. Existen suficientes equipos de refrigeracin para la
conservacin y congelacin de productos. La unidad quirrgica posee climatizacin
central. Todas las dems reas crticas poseen
climatizacin aunque no
necesariamente central.
Verificar la existencia y estado de las calderas, que garanticen eficientemente la
generacin de vapor. Comprobar que sus instalaciones y las de clima estn insuladas.
Comprobar que los equipos de refrigeracin funcionan adecuadamente y satisfacen las
necesidades del centro. Verificar funcionamiento adecuado de la climatizacin central que
da cobertura a la unidad quirrgica. Comprobar tambin climatizacin de las dems reas
crticas.

NIVEL 3.
Tienen declarada eficiente el rea de calderas. Todas las reas crticas poseen
climatizacin central que cumple con los requisitos de ptima calidad y requerimientos
epidemiolgicos como filtros absolutos, reposicin de aire al 100%. Las instalaciones de
clima y vapor no tienen salideros.
Verificar la eficiencia del sistema de generacin y distribucin de vapor. Comprobar que la
climatizacin de reas crticas funciona adecuadamente y cumple todos los requisitos y
requerimientos establecidos. Comprobar que no existen salideros en las instalaciones de
clima y vapor.

116

Estndar 44

SITUACION DEL AGUA Y CONTROL DE RESIDUALES

NIVEL 1.
Existe capacidad de almacenamiento de agua potable suficiente para abastecer al
centro por un mnimo de 24 horas Se garantiza el suministro permanente de agua
corriente en las reas de riesgo y existe disponibilidad de agua caliente para el bao de
pacientes a demanda. Dispone de un sistema de eliminacin de residuales lquidos
aprobado por la autoridad competente. La eliminacin de residuales slidos se ajusta a
las normas de la localidad donde est ubicada la institucin.
Verificar capacidad de almacenamiento y comparar con el consumo diario. Comprobar
tratamiento del agua, sus resultados y la seguridad de los depsitos. Comprobar sistema
de alcantarillado y disposicin final de residuales lquidos as como de residuales slidos,
que garanticen la eliminacin de riesgos para el medio ambiente y la sociedad. Revisar
documentos que avalen la aprobacin por las autoridades competentes.

NIVEL 2.
La institucin cuenta con bebederos o cajas de agua en pasillos, salas de
hospitalizacin u otros lugares para el suministro de agua fra a los pacientes. Existe y
se utiliza el procedimiento establecido para el tratamiento de las aguas residuales. Se
cuenta con un incinerador propio o conveniado que garantiza la quema adecuada de
residuales slidos de riesgo (vsceras, basuras y otros). Las instalaciones
hidrosanitarias estn en buen estado y no existe prdida significativa de agua potable.
Verificar la existencia y buen funcionamiento de los bebederos y/o cajas de agua.. Verificar
existencia y funcionamiento del incinerador y en los casos conveniados revisar la rutina
que lo garantiza. Comprobar el estado de las instalaciones hidrosanitarias as como el
nivel de salideros existente en la red , evaluando las prdidas de agua que ocasionan.

NIVEL 3.
En las reas de alto consumo existen equipos para la recuperacin y uso de las aguas
residuales aprovechables. Tambin se da tratamiento adecuado a los residuales no
aprovechables. Se cumplen los ndices de consumo aprobados por el acueducto para el
centro (1m3 x cama til) Existen metros contadores en reas de alto consumo. El
sistema para el suministro de agua caliente para el bao est integrado a la red
hidrulica.
Verificar la existencia y funcionamiento de equipos para la recuperacin de aguas
residuales. Comprobar los consumos diarios de los ltimos 6 meses y su ndice de
consumo contra cama ocupada (el exceso de consumo demuestra la existencia de
salideros o de mantenimientos deficientes que deben comprobarse). Verificar la existencia
de metros contadores en reas de alto consumo y que el sistema de agua caliente est
integrado a la red hidrulica.

117

SITUACION DEL AGUA Y CONTROL DE RESIDUALES

Documentos a Revisar
!"Plan de mantenimiento preventivo hidrulico
!"Convenios con otras entidades.

118

Estndar 45

GAS, COMBUSTIBLE Y SERVICIOS ESPECIALES

* La denominacin de Servicios Especiales comprende a las instalaciones de oxgeno,

aspiracin, aire comprimido y oxido nitroso.
NIVEL 1.
Las instalaciones y depsitos tienen la aprobacin de la autoridad competente y
poseen dispositivos de control y seguridad. Los gases medicinales y la aspiracin se
administran por equipos individuales porttiles que cumplen con las normas de
seguridad y proteccin establecidas.
Verificar las instalaciones y depsitos de gas, combustible y oxgeno, as como su
certificado de aprobacin por las autoridades competentes y los dispositivos de control y
seguridad. Comprobar la existencia de equipos individuales de oxgeno, nitroso, aire
comprimido y aspiracin. Verificar que la institucin no haya tenido en el ltimo ao
ningn accidente por este concepto.

NIVEL 2.
La institucin cuenta con bancos de oxgeno y nitroso centrales. Estos poseen bandas
dobles con controles automticos de alarma y vlvulas de cierre y sectorizacin. Existe
sala de compresores de aire comprimido y vaco.
Verificar la existencia y estado de conservacin y funcionamiento de los bancos de
oxgeno y nitroso, las dobles bandas, los sistemas automticos de alarma, vlvulas de
cierre y sectorizacin. Comprobar tambin la existencia y funcionamiento de la sala de
compresores de aire comprimido y vaco.

NIVEL 3.
Existe bala central de oxgeno medicinal acoplado a la lnea que abastece a las
diferentes reas que la necesitan. Existe bala central de nitrgeno. Ambas cumplen las
medidas de seguridad y proteccin.
Verificar existencia y estado tcnico de las balas de oxgeno y nitrgeno as como el
cumplimiento de las medidas de seguridad establecidas al efecto.

119