Gua de Referencia

Rpida
Diagnstico y Tratamiento de la
lcera Pptica Complicada:
Conceptos Bsicos

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-169-09

Diagnstico y Tratamiento de la lcera Pptica Complicada: Conceptos Bsicos

Gua de Referencia Rpida

K 26.4 lcera de duodeno crnica con hemorragia
K 26.5 lcera de duodeno crnica con perforacin
K 311 Estenosis hipertrfica del ploro
GPC
Diagnstico y Tratamiento de la lcera Pptica Complicada:
Conceptos Bsicos
ISBN en trmite
DEFINICIN
La lcera pptica, tambin conocida como lcera gastroduodenal, es una enfermedad que se caracteriza
por una lesin localizada y en general nica, de la mucosa del estmago (lcera gstrica) o del duodeno
(lcera duodenal).
La lcera pptica complicada, es el dao necrtico de la mucosa que se extiende mas all de la
muscularis mucosae, produciendo una lesin excavada secundaria a la accin de la pepsina y el acido
clorhdrico acompaado de lesin a estructuras subyacentes que afectan a la funcin y pueden o no
poner en peligro la vida.
Hablamos de lcera pptica complicada aguda, cundo se compromete la vida del paciente y amerita
una atencin inmediata y/o de urgencia (sangrado o perforacin).
La lcera pptica complicada crnica, es aquella que se presenta en forma lenta y permite realizar un
protocolo de estudio completo (obstruccin).

FACTORES DE RIESGO
La edad mayor a 60 aos, la infeccin por H. pylori y el uso de analgsicos antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), son factores de riesgo para la presencia de sangrado de la lcera pptica
x Pacientes con lcera pptica y portadores de H. pylori ameritan tratamiento de erradicacin
(ver tabla 1, de anexo)
x En pacientes adultos mayores, utilizar AINES, slo si hay una indicacin clara
x Pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento de proteccin de mucosa (IBP,
Bloqueadores H2,)
El tabaquismo, uso de cocana y psicoestimulantes; uso de AINES y la infeccin por H. pylori son
factores de riesgo para la perforacin de lcera pptica
x Pacientes con lcera pptica y que sean portadores de H. pylori, ameritan tratamiento de
erradicacin

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x En pacientes adultos mayores, utilizar AINES, slo si hay una indicacin clara
x Pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento de proteccin de mucosa (IBP,
Bloqueadores H2,)
x Ofrecer consejera para evitar y/ abandonar el tabaquismo y uso de cocana o
psicoestimulantes
La infeccion por H. pylori, recurrente o no tratada en pacientes con lcera pptica previa, es factor de
riesgo para la obstrucion al vaciamiento gastrico.
x Realizar la deteccion oportuna y tratamiento temprano de la infeccion por H. Pylori
Factores de riesgo para re- sangrado y muerte:
La edad mayor a 60 aos, presencia de comorbilidad, cirrosis, datos de choque inicial, la continuacin
de sangrado despus de la admisin as como la presencia de hematemesis inicial y/o hematoquezia,
son factores de riesgo para presentar re-sangrado y mayor mortalidad.
Los pacientes que presenten uno ms de los factores de riesgo ya mencionados, deben ser
hospitalizados y recibir un manejo oportuno con endoscopia temprana.

DIAGNSTICO
(Ver algoritmo 1)
Los datos clnicos para sospechar sangrado de lcera pptica son:
x Antecedente de enfermedad acido-pptica con factores de riesgo asociados.
x Hematemesis (30%)
x Melena (20%)
x Hematemesis y melena juntos (50%)
x Sndrome anmico
x Hematoquezia (5%)
Los datos clnicos para sospechar perforacin de lcera pptica son:
x Antecedente de enfermedad acidopptica y presencia de factores de riesgo asociados:
x Dolor localizado en abdomen alto, tipo transfictivo, intenso de inicio sbito, que se exacerba
con los movimientos y que se irradia hacia el abdomen bajo derecho a hombros
x Datos de irritacin peritoneal
x La presencia de choque y sepsis (fiebre, hipotensin y oliguria) acompaado de los datos
anteriores sugieren fuertemente el diagnstico de perforacin
Un cuadro clnico progresivo y/ episodios recurrentes con los siguientes datos clnicos, debe hacer
sospechar de una obstruccin secundaria a lcera pptica:
x Antecedente de enfermedad acido-pptica
x Infeccin por H. pylori no tratada
x Desnutricin y perdida de peso
x Vmitos postprandiales
x Alcalosis metablica hipocloremica e hipokalemica
x Plenitud postprandial y saciedad temprana

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x Distensin abdominal
x Presencia de una masa epigstrica timpnica (estomago dilatado)
Se debe realizar el diagnstico diferencial, con causas ms comunes de obstruccin (procesos
malignos)

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Sangrado:
x Biometra hemtica completa, urea y creatinina, niveles sricos de electrolitos, pruebas de
coagulacin, grupo sanguneo y Rh; para valorar la prdida sangunea, comorbilidad y necesidad
de uso de derivados hemticos
x En donde se cuente con el recurso, se sugiere realizar pan endoscopia temprana (primeras 24
horas) ya que puede ser diagnostica y teraputica
x En caso de no contar con endoscopia y en ausencia de datos de abdomen agudo se sugiere la
colocacin de sonda naso gstrica con lavado gstrico con solucin a la temperatura ambiente
para hacer diagnostico de sangrado activo
Perforacin:
x Si se cuenta con TAC, realizar como estudio de primera eleccin; en caso de no contar con ella
las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente alternativa
x Las placas simples de abdomen y trax de pie y decbito (o tangenciales si no se logra la
bipedestacin) as como una placa con deglucin de material hidrosoluble son tambin tiles
en el diagnostico
Obstruccin:
x La pan endoscopia con toma de biopsia es el estudio ideal, para establecer el diagnstico
especifico
x La serie esofagogastroduodenal es el segundo estudio de eleccin para el diagnstico. Este
estudio puede no diferenciar estenosis pilrica hipertrfica de un problema neoplsico o
inflamatorio

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Sangrado:
x Los pacientes con datos de choque, deben recibir rpidamente fluidos para reemplazo de
volumen. La transfusin de paquete globular, se debe considerar, despus de una prdida de
30% del volumen circulante. Mantener va area permeable y valorar intubacin para evitar
bronco aspiracin
x Los pacientes con sangrado por lcera pptica deben de recibir tratamiento con inhibidor de
bomba de protones: se ha comprobado que la dosis de IBP de 80mg IV en bolo, mas 8mg/hr en
infusin por 72 horas, son las ms costo-efectivas. Posteriormente se recomienda el uso de IBP
a dosis de 20 mg dos veces al da, por 3 semanas posterior al tratamiento de erradicacin de H
pylori
x Se debe dar tratamiento de erradicacin de H. pylori, s se corrobora la infeccin (ver tabla 1 de
anexos)

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Perforacin:
x El manejo expectante se puede realizar en pacientes de bajo riesgo sin enfermedades
concomitantes, que tengan serie esofagogastroduodenal (SEGD) con material hidrosoluble que
no muestre fuga; pacientes en quienes no se haya demostrado la presencia de H. Pylori, y
pacientes que no tengan deterioro clinico
x Iniciar manejo de resucitacin con cristaloides, uso de antibiticos de amplio espectro IV,
colocacin de sonda naso gstrica (SNG) a succin e iniciar manejo de la sepsis.
x Una vez resuelta la urgencia es necesaria la busqueda de H. pylori y su erradicacion si procede
Obstruccin:
x Se deben de corregir las anormalidades hidroelectrolticas, el desequilibrio acido base y mejorar
el estado nutricional con el apoyo parenteral total. Tratar y estabilizar las enfermedades
concomitantes
x Es necesario hacer la deteccin y la erradicacin de H. pylori antes de realizar algn
procedimiento de drenaje

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Sangrado (ver algoritmo 2):
x Realizar endoscopia temprana con algn mtodo hemosttico (trmico, esclerosante como
polidocanol, alcohol absoluto y adrenalina o fotocoagulacin por laser) en caso de un paciente
sin urgencia vital.
x Se recomienda de preferencia el uso combinado de inyeccin de al menos 13 ml de adrenalina
1:10,000 en forma conjunta con la termocoagulacin o uso de grapas, al uso de una modalidad
simple
x La ciruga de emergencia esta indicada cuando hay inestabilidad hemodinmica, re-sangrado o
hemorragia masiva (hemotransfusin de 3 o mas hemoderivados sin estabilidad
hemodinmica), el tratamiento endoscpico no esta disponible ha fallado para detener la
hemorragia, as como en pacientes con lceras de dimetro mayores a 2 cm
Perforacin (ver algoritmo 3):
x Intervencin quirrgica temprana con la tcnica quirrgica disponible en la unidad, en cuanto
las condiciones del paciente lo permitan
x Se sugiere la realizacion de procedimiento definitivo siempre que las condiciones del paciente
lo permitan (ver tabla 2 de anexos). Si se cuentan con los recursos y el personal capacitado el
manejo puede ser laparoscopico.
x La ciruga abierta se recomienda en: paciente inestable con perforacin y sangrado simultaneo,
paciente con choque a la admisin, atencin tarda (ms de 24 horas), paciente con
comorbilidad cardiovascular o respiratoria, que comprometan la habilidad del paciente para
tolerar el pneumoperitoneo; pacientes con antecedente de ciruga abdominal, que pudiera
dificultar el acceso seguro por laparoscopia, localizacin inadecuada de la lcera (conversin de
ciruga laparoscopica a abierta), perforacin mayor de 6 mm (conversin de ciruga
laparoscopica a abierta) y lcera con bordes fiables infiltrativos (conversin de ciruga
laparoscopica a abierta)

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x La irrigacin de la cavidad peritoneal es una de las partes ms importantes de la ciruga, algunos

autores recomiendan de 6 a 10 litros de solucin salina y otros hasta 30 litros. Se debe irrigar
los espacios supra y subhepaticos, el canal lateral as como la cavidad pelvica menor y
subdiafragmatica izquierda.
x Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
x Se recomienda el uso de aspiracin nasogastrica por al menos 48 horas
Obstruccin (ver algoritmo 4):
x Los pacientes con estenosis pptica que no se resuelve con tratamiento medico, ameritan
manejo quirrgico como primera opcin
x En pacientes con riesgo alto para la ciruga, una alternativa de tratamiento es la dilatacin
endscopica con baln
Se sugiere que la erradicacin de H pylori, puede estar indicada como tratamiento de primera lnea en
los pacientes con infeccin. El tratamiento de erradicacin podra disminuir el riesgo de recurrencia de
obstruccin, cundo esta indicada una dilatacin endoscpica

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Envo a segundo nivel de atencin a:
x Paciente con datos clnicos de anemia, melena o hematoquezia y antecedente de enfermedad
acido-pptica sospechar ulcera patica sangrante , dependiendo de las condiciones del paciente
se sugiere envio a segundo nivel y/o urgencias para su estudio y manejo oportuno
x Paciente con datos clnicos de enfermedad acido-peptica, infeccion con H. pylori no tratada,
desnutricin, perdida de peso, vmitos post-prandiales, distensin, sensacin de plenitud
postprandial sospechar estenosis pilrica pptica Ante estos datos se sugiere envio a segundo
nivel para su estudio y manejo oportuno
Se contra referir al primer nivel de atencin una vez que el paciente se haya egresado para su
vigilancia y mantenimiento de tratamiento antisecretor y/o erradicacin H. pylori en caso de no
haberse realizado procedimiento definitivo. Continuar con el tratamiento antisecretor y/o erradicacion
hasta el momento de su resolucion definitiva
En caso de recidiva de sintomatologa acido pptica se sugiere control endoscpico con toma de
biopsia por posibilidad de re-infeccin por H. Pylori. Cita de control en segundo nivel al mes. 3 meses,
6 meses y al ao para vigilancia de la funcin gstrica

INCAPACIDAD
x

Dependiendo del evento, evolucin y procedimientos queda a criterio del medico Ciprofloxacina
250 mg. cada 12 horas IV

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ESCALAS
Tabla 1

Fuente: Hurtado-Andrade Humberto. Tratamiento quirrgico actual de la lcera pptica. Rev Gastroenterol Mex
2003;68(2):143-54

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Tabla 2: Tratamiento de erradicacin de H. pylori. Esquema de tratamiento de acuerdo al III

Consenso Mexicano sobre Helicobacter pylori del 2007.

TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Utilizar un triple esquema durante un periodo de 14 das
La combinacin ms eficaz sigue siendo: claritromicina 500mg dos veces al da; amoxicilina 1 gr dos
veces al da e IBP 40 mg cada 12 hrs. (Evidencia I a)
TRATAMIENTO DE SEGUNDA ELECCION
Esquema cudruple durante un periodo de 14 das: tinidazol 1 gr dos veces al da; tetraciclina 500mg
cuatro veces al da y bismuto 525mg cuatro veces al da mas IBP 40mg dos veces al da
(Evidencia I a)
TRATAMIENTO DE TERCERA ELECCION
Azitromicina 500mg al da por 3 das seguidos de IBP a dosis doble con furazolidona 200mg tres
veces al da durante 10 das. (Evidencia 3)
Cuando las alternativas de tratamiento han fallado, es recomendable que la eleccin de una tercera
lnea de tratamiento llamada de rescate se fundamente en el cultivo y sensibilidad de la bacteria,
existen publicaciones que proponen el uso de quinolonas como parte del manejo de rescate en quienes
NO responden a estos esquemas de manejo o presentan re-infeccin
Fuente: Abdo Francis Juan Miguel, Uscanga Domnguez Luis y cols. III Consenso Mexicano sobre Helicobacter pylori. Rev
Gastroenterol Mex 2007;72(3):136.153

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Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico deComplicaciones de Ulcera Pptica

Antecedente de enfermedad acido pptica

+
Factores de riesgo
(adulto mayor de 60 aos, uso de AINES, tabaquismo,
infeccin por H. pilory)

Sndrome
anmico
Melena
Hematemesis
Hematoquezia
Descompensacin
hemodinmica

Sospecha
clnica de
hemorragia
ulcera pptica
(Algoritmo 2)

Dolor abdominal
alto de inicio
sbito
transfictivo
Datos de
irritacin
peritoneal

Cuadro de
evolucin lenta
Vmitos post,
prandiales
Perdida de peso,
Desnutricin,
Sensacin de
plenitud
Desequilibrio
hidroelectrolitico

Sospecha
clnica de
perforacin de
ulcera pptica
(algoritmo 3)

Sospecha
clnica de
estenosis
pptica
(Algoritmo 4)

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Algoritmo 2. Manejo de Sangrado de Ulcera Pptica

Sospecha Clnica de Sangrado de Ulcera

Pptica

Paciente con
estabilidad
hemodinmica?

si

Realizar
Panendoscopia
diagnostica y
teraputica mas
manejo con IBP

no
Iniciar manejo de
reanimacin
(fluidoterapia,
hemotransfusin)
mas manejo con
IBP

si
Se logra estabilidad
hemodinmica?

Se logro el control
del sangrado?

no

Ciruga

Se puede realizar
ciruga definitiva?

no
si

no

Sutura del vaso bajo

visin directa o
reseccin
dependiendo de los
hallazgos

si

Valorar Ciruga definitiva

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Algortimo 3. Tratamiento de Perforacin de Ulcera Pptica

Paciente con sospecha clnica de

perforacin de ulcera pptica

Se encuentra con
estabilidad
hemodinmica?

si

no
Iniciar resucitacin hdrica,
correccin hidroelectrolitica,
manter va erea permeable
y antibiticos de amplio
espectro IV mas IBP IV
colocar SNG

Iniciar antibiticos de amplio

espectro IV mas IBP IV
colocar SNG

Solicitar TAC de abdomen o

en su defecto placas simples
de pie y decbito de abdomen
y trax

Ciruga

No

El paciente es de riesgo
bajo, no hay deterioro clinico
y los estudios de gabinete
se reportaron negativos?

Se puede realizar
procedimiento definitivo?

no

si

S
Manejo conservador (IBP,
antibiticos de amplio
espectro y succin gstrica

no
Ciruga definitiva

Cierre con parche de Graham y

lavado de cavidad

Evoluciona en forma
satisfactoria?

si

Valorar manejo quirrgico

programado de ulcera

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Algoritmo 4. Tratamiento de la Obstruccin por Estenosis Pptica

Paciente con Sospecha Clnica

de Estenosis Pptica

Correccin estado
nutricional,
desequilibrio
hidroelectrolitico

Realizacin
endoscopia con
toma de biopsia o
en su defecto
SEGD

Se inicia manejo con

IBP

H. Pylori
positivo?

Tratamiento de
erradicacin

si

no

si

El paciente es de alto
riesgo y/o se tiene el
recurso para dilatacin
neumtica?

Dilatacin neumtica con

baln mas tratamiento
antisecretor con IBP

Evolucin
favorable?

Se resuelve
la obstruccin?

no

no

no

si
Control peridico con
clnica y SEGD y/
endoscopico

Ciruga definitiva

si

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