Tomo I Medicina Urgencias

Universidad de Oviedo
Vicerrectorado de Ordenacin Acadmica,

y Nuevas Titulaciones
Manual de Medicina
de Urgencia y Emergencia
Volumen I
Medicina de Urgencia
Manual de Medicina
de Urgencia y Emergencia
Volumen I
Directores
Pedro Arcos Gonzlez, Rafael Castro Delgado
Unidad de Investigacin en Emergencia y Desastre (UIED)
Universidad de Oviedo www.uniovi.es/uied
Ficha bibliogrfica
Manual de Medicina de Urgencia y Emergencia.
2 volmenes. 2 edicin, 2011
Directores: Pedro Arcos Gonzlez y Rafael Castro Delgado
Impreso en el Servicio de Publicaciones de la Universidad de Oviedo
ISBN: 978-84-692-4567-5
N de Registro: 09/76922
ndice de autores
(por orden alfabtico)
Dra. Mercedes Albuerne Selgas
Mdico Hospital San Agustn
Dr. Pedro Arcos Gonzlez
Profesor de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Departamento de Medicina.
Universidad de Oviedo.
Dra. Cecilia del Busto Martnez
Mdico HUCA
Dr. Francisco del Busto Prado
Coordinador de Urgencias HUCA
Dr. Sergio Calleja Puerta
Mdico HUCA
Dr. Daniel Camporro Fernndez
Mdico HUCA
D. Isaac Carrera Carbajo
Inspector de la Unidad de Polica Cientfica.
Dr. Rafael Castro Delgado
Mdico UME-3 del SAMU-Asturias.
Dra. Marta Garca Clemente
Mdico HUCA
Dr. Andrs Coca Pelaz
Mdico HUCA
Dr. Andrs Concha Torre
Mdico HUCA
Da. Tatiana Cuartas lvarez
Enfermera UME-3 del SAMU-Asturias.
Dr. Juan Jos Daz Martn
Mdico HUCA
Dr. Alfredo Fernndez San Martn
Mdico H. San Agustn
Dr. Alfonso Garca Castro
Mdico SAMU
Dr. Jos Antonio Garca Fernndez

Mdico SAMU
Dr. Jos Juan Gil Romn
Mdico HUCA
Dr. ngel Gonzlez Mndez
Mdico HUCA
Dr. Antonio Gonzlez Varela
Mdico HUCA
Dr. Jos Antonio Gonzalo Guerra
Mdico HUCA
Dr. Jos Alberto Herrero Negueruela
Mdico HUCA
Dr. Pablo Herrero Puente
Mdico HUCA
Dra. Victoria Jtiva Quiroga
Mdico HUCA
Dra. Marta los Arcos Solas
Mdico HUCA
Dra. M Dolores Macias Robles
Mdico Hospital San Agustn
Dr. Gins Martnez Bastida
Mdico SAMU
Dr. Andrs Martnez Cordero
Mdico Instituciones Penitenciarias Villabona
Dra. Marta Martnez del Valle
Mdico SAMU
Dr. Lus Martnez Escotet
Mdico HUCA
Dr. Cesar Manuel Martnez Fernndez
Mdico SAMU
Dra. Socorro Martnez Ros
Mdico HUCA
Dr. Carlos Martnez Monzn
Mdico SEM Catalua
Dr. Jess Maujo Fernndez
Mdico HUCA
Dr. Juan Mayordomo Colunga

Mdico HUCA
Dr. Alberto Medina Villanueva
Mdico HUCA
Dr. Sergio Menndez Cuervo
Mdico HUCA
Dr. Consuelo Menndez Dizy
Mdico HUCA
Dr. Germn Mors de la Tassa
Mdico H. San Agustn
Dr. Ivn Rancao Garca
Mdico HUCA
Dr. Corsino Rey Galn
Mdico HUCA
Dra. Elena Rodrguez Vega
Mdico HUCA
Dr. Pablo Rubianes Fernndez
Mdico HUCA
Dr. Jos Manuel Serrano Hernndez
Profesor Asociado Doctor Universidad de Oviedo
Dra. Benilde Tejedo Garca
Mdico C.S. Ribadesella
Dr. Joaqun Vzquez lvarez
Mdico HUCA
D. Jos Rodrigo Vega Gonzlez
Ingeniero 112 Asturias
Dra. Mara Jos Villanueva Ordez
Mdico SAMU
ndice del Volumen I

(Captulos 1 a 27)
1.
Triaje o clasificacin en la atencin urgente hospitalaria.

Dr. Francisco Del Busto Prado, Dr. Lus Martnez Escotet
15
2.
Shock.
Dr. ngel Gonzlez Menndez.
25
3.
Arritmias.
Dr. Ivn Rancao Garca.
35
4.
Insuficiencia cardiaca aguda y edema agudo de pulmn cardiognico:

diagnstico y tratamiento.
Dr. Pablo Herrero Puente.
59
5.
Cardiopata isqumica.
Dra. Victoria Jtiva Quiroga.
69
6.
Crisis y emergencias hipertensivas: tratamiento en urgencias.

Dr. Joaqun Vzquez lvarez.
85
7.
Fibrinolisis en el IAM y CPAP: atencin prehospitalaria.

Dr. Gins Martnez Bastida.
93
8.
Atencin al ictus en urgencias.

Dr. Sergio Calleja Puerta.
107
9.
Urgencias neurolgicas.
Dr. Germn Mors De La Tasa.
113
10.
Epoc y asma.
Dra. Marta Garca Clemente.
129
11.
Tromboembolismo pulmonar. Infecciones vas respiratorias bajas.

Dra. Dolores Macas Robles.
147
12.
Intoxicaciones.
Dra. Marta Martnez Del Valle.
173
13.
Sedoanalgesia y bloqueo neuromuscular en el paciente grave.

Dr. Csar Martnez Fernndez.
183
14.
Urgencias endocrinas.
Dr. Jess Majo Fernndez.
213
15.
Urgencias O.R.L.
Dr. Andrs Coca Pelaz.
233
16.
Urgencias oftalmolgicas.
Dr. Pablo Rubianes Fernndez.
241
17.
Urgencias vasculares.
Dr. Jos Juan Gil Romn.
255
18.
Urgencias urolgicas. Infecciones urinarias.

Dra. Mercedes Albuerne Selgas.
273
19.
Urgencias ginecolgicas.
Dra. Elena Rodrguez Vega.
287
20.
Asistencia al parto extrahospitalario.

Dra. Elena Rodrguez Vega.
305
21.
Abdomen quirrgico.
Dra. Consuelo Menndez Dicy.
315
22.
Traumatismos perifricos.
Dr. Alfredo Fernndez San Martn.
337
23.
Quemaduras
355
24.
Inmovilizacin y movilizacin de pacientes traumatizados.

Dr. Jos Antonio Garca Fernndez.
367
25.
Urgencias en el paciente terminal

Dr. Alfredo Fernndez San Martn.
385
26.
La Gestin Clnica en la Medicina de Urgencias

Dr. D. Francisco del Busto de Prado, Dra. Da Benilde Tejedo Garca,
Dra. Da Cecilia del Busto Martnez
399
27.
Manejo del Paciente Agresivo y/o Violento en Ap y en Urgencias

Hospitalarias
Dr. D. Andrs Martnez Cordero, Dr. D. Francisco del Busto de Prado
429
ndice del Volumen II

Medicina de Emergencia
(Captulos 28 a 45 y Anexos)
28.
El sistema integral de emergencias mdicas

Dra. M Jos Villanueva Ordez.
15
29.
Proteccin Civil y planes de emergencia.

D. Jos Rodrigo Vega Gonzlez.
21
30.
Incidentes de mltiples vctimas: atencin prehospitalaria

Da. Tatiana Cuartas lvarez, Dr. Rafael Castro Delgado
35
31.
Triage prehospitalario en incidentes con mltiples victimas.

Da. Tatiana Cuartas lvarez..Dr. Rafael Castro Delgado,
45
32.
El triage qumico y la respuesta ante incidentes qumicos.

Dr. Rafael Castro Delgado y Da. Tatiana Cuartas lvarez.
55
33.
Respuesta prehospitalaria ante atentados terroristas por bomba

Dr. Rafael Castro Delgado, Da. Tatiana Cuartas lvarez.
65
34.
Asistencia prehospitalaria a vctimas de atentados por explosin.

Dr. Rafael Castro Delgado, Da. Tatiana Cuartas lvarez.
73
35.
Biomecnica de accidentes de trfico.

Dr. Carlos Martnez Monzn y Da. Tatiana Cuartas lvarez.
85
36.
Atencin extrahospitalaria en accidentes de trfico

Dr. Carlos Martnez Monzn y Da. Tatiana Cuartas lvarez.
93
37.
Aspectos legales y forenses de las emergencias.

Dr. Jos Manuel Serrano Hernndez, D. Isaac Carrera Carbajo
105
38.
Epidemiologa de los desastres

Prof. Pedro Arcos Gonzlez, Dr. Rafael Castro Delgado
121
39.
Emergencias complejas.
Prof. Pedro Arcos Gonzlez, Da. Tatiana Cuartas lvarez
129
40.
Investigacin y control de emergencias epidmicas.

Prof. Pedro Arcos Gonzlez, Dr. Rafael Castro Delgado.
133
41.
Emergencias nutricionales y seguridad nutricional

Prof. Pedro Arcos Gonzlez, Dr. Rafael Castro Delgado.
139
42.
Desastres naturales y salud

Dr. Rafael Castro Delgado , Prof. Pedro Arcos Gonzlez
159
43.
Resumen de la gua de la OMS para el uso de hospitales de campaa en

desastres naturales
Dr. Rafael Castro Delgado, Prof. Pedro Arcos Gonzlez
177
44.
Metodologa de la investigacin.
Prof. Pedro Arcos Gonzlez
181
45.
Tipos de investigacin y diseos epidemiolgicos.

Prof. Pedro Arcos Gonzlez
197
Anexos
Tcnicas en Medicina de
Urgencias
1
Canalizacin de vas venosas centrales

Dr. Jos Antonio Gonzalo Guerra, Dr. Alberto Herrera Negueruela
217
Puncin raqudea lumbar

Dr. Alberto Herrero Negueruela, Dr. Jos Antonio Gonzalo Guerra
223
Principios de ventilacin mecnica invasiva de emergencia

Dr. Antonio Gonzlez Varela, Dr. Alfonso Garca Castro.
231
Va area difcil quirrgica

Dr. Alfonso Garca Castro, Dr. Antonio Gonzlez Varela
239
Infiltraciones y artrocentesis. Generalidades

Dra. Socorro Martnez Ros.
245
Primera evaluacin del nio politraumatizado

Dr. Andrs Concha Torre, Dr. Corsino Rey Galn, Dr. Alberto Medina
Villanueva, Dr. Sergio Menndez Cuervo, Dra. Marta los Arcos Solas,
Dr. Juan Mayordomo Colunga.
253
Reanimacin cardiopulmonar peditrica

Dr. Corsino Rey Galn, Dr. Andrs Concha Torre, Dr. Alberto Medina
Villanueva, Dr. Sergio Menndez Cuervo, Dra. Marta los Arcos Solas,
Dr. Juan Mayordomo Colunga, Dr. Juan Jos Daz Martn
265
Segunda evaluacin del nio politraumatizado

Dr. Andrs Concha Torre, Dr. Corsino Rey Galn,
Dr. Alberto Medina Villanueva, Dr. Sergio Menndez Cuervo,
Dra. Marta los Arcos Solas, Dr. Juan Mayordomo Colunga
291
Introduccin
Este Manual incluye los contenidos tericos correspondientes al Curso de Especialista Universitario en
Medicina de Urgencia y Emergencia que se imparte en la Universidad de Oviedo como ttulo propio
adaptado al Espacio Europeo de Educacin Superior. La pertinencia del citado curso, del que
forma parte el Manual, viene da por la necesidad de formacin profesional especfica en Medicina
de Urgencia y Emergencia y deriva de las caractersticas especficas que presentan los Servicios de
Urgencia hospitalarios y los Servicios de Emergencia prehospitalarios. Ambos tipos de unidades
atienden cada da a un nmero creciente de pacientes de diversas patologas, muchas de ellas
graves, y son frecuentemente la puerta de entrada al sistema de salud para muchos ciudadanos
que precisan atencin mdica de urgencia. Particularmente en nuestro pas, los Servicios de
Emergencia prehospitalarios, implantados en los aos 90, han venido creciendo en recursos y
aumentando su cobertura poblacional de manera importante. Estos servicios, adems, han de dar
cobertura a las situaciones de emergencia y desastre que se producen en nuestro entorno.
El profesional mdico que trabaja en los servicios de urgencia juega un papel primordial y utiliza
una serie de recursos asistenciales costosos y altamente especializados que requieren una
formacin y un entrenamiento especficos. Por ello, se hace necesario formar a los mdicos de
una manera reglada para que sea capaz de realizar su trabajo de forma eficiente y en un entorno
de gran presin asistencial.
En la seleccin de los contenidos del manual se ha seguido como criterio orientador
particularmente el sugerido en el estndar de formacin curricular para el personal mdico de
urgencia y emergencia de las sociedades cientficas y profesionales espaolas y europeas de
Medicina de Urgencia y Emergencia. De esta forma, el Manual da prioridad al conocimiento de
(i) los actuales sistemas estandarizados de cuidados mdicos de urgencia, (ii) el mbito legal que
regula el ejercicio profesional de la Medicina de Urgencia y Emergencia, as como a (iii) las
caractersticas y funcionamiento del sistema espaol de respuesta sanitaria a las emergencias.
Tambin se han recogido aquellos conocimientos que consideramos necesarios para poder
prestar una asistencia mdica de calidad al paciente urgente dentro de un contexto de atencin
sanitaria integral, continuidad asistencial, cooperacin multidisciplinar y compromiso
deontolgico en el trabajo, as como a la capacidad para obtener informacin relevante, formular
juicios y promover la prctica de una Medicina de Urgencia y Emergencia basada en la evidencia
de resultados, el aprendizaje autnomo y la evaluacin continua.
El Manual consta de dos volmenes. En el primero de ellos se recogen los temas
correspondientes a la teora de la Medicina de Urgencia y en el segundo a la teora de la Medicina de
Emergencia y Desastre, as como a la metodologa de la investigacin y el diseo epidemiolgico.
El volumen I tiene como objetivo facilitar que los alumnos adquieran los conocimientos tericos
necesarios para el ejercicio profesional de la Medicina de Urgencia, conozcan y comprendan el
procedimiento de asistencia al paciente urgente, as como la organizacin asistencial de un
Servicio de Urgencia hospitalario. Por su parte, el volumen II se plantea como objetivos que los
alumnos puedan adquirir los conocimientos tericos necesarios para el ejercicio de la Medicina de
Emergencia y Desastre; lleven a cabo investigaciones en el campo de la Medicina de Urgencia,
Emergencia y Desastre y enjuicien la calidad de un trabajo de investigacin. Este volumen intenta
tambin que los alumnos conozcan y comprendan el procedimiento de asistencia al paciente en el

contexto de trabajo de una emergencia o un desastre, as como el contexto legal, organizativo y
asistencial en estas situaciones.
En la elaboracin del Manual han participado una serie amplia de profesionales de una manera
completamente desinteresada y, por ello, debemos agradecer particularmente este esfuerzo a
todos y cada uno de ellos. Esperamos que esta publicacin pueda responder a los objetivos para
los que ha sido diseada.
Oviedo, Octubre de 2011

Dr. Pedro Arcos Gonzlez, Dr. Rafael Castro Delgado
Unidad de Investigacin en Emergencia y Desastres (UIED)
Manual de Medicina de Urgencia y Emergencia
15
1
Triaje o clasificacin en la atencin urgente
hospitalaria
Dr. Francisco del Busto Prado, Dr. Lus Martnez Escotet
CONCEPTO DE TRIAJE
Es un neologismo que equivale a seleccin o clasificacin en funcin de una cualidad: triar es clasificar.
Los pacientes en el Servicio de Urgencias pueden agruparse de diferentes maneras: por reas en funcin
de la patologa que presente el enfermo (mdica, quirrgica, traumtica etc...), segn el nivel de cuidados
que precisen, por el medio de acceso (encamado, en silla de ruedas, a pie), por el grado de urgencia que
presente y por otros motivos de ndole variada, (geogrficos, econmicos, laborales, etc...) que se nos
ocurran.
El concepto de triaje que nos interesa en este tema, tanto en urgencias y emergencias como en
catstrofes, hace referencia a la PRIORIZACIN de la asistencia basada en una cualidad, EL
GRADO DE URGENCIA, evaluada por una escala de urgencia. Ambos se constituyen en un mismo
proceso cuya aplicacin vendr marcada por el grado de adecuacin entre el nmero de pacientes a
clasificar y su urgencia potencial, y los efectivos y recursos disponibles en el lugar donde se realiza.
A fin de unificar conceptos, debemos aclarar el significado del trmino urgencia y emergencia. Segn la
OMS, urgencia es aquella situacin de prdida de salud que el paciente considera como tal.
Habitualmente no coincide con el criterio del mdico que analiza el problema. La emergencia podremos
considerarla como aquella situacin clnica con capacidad para generar deterioro o peligro para la salud
o la vida del paciente en funcin del tiempo transcurrido entre su aparicin y la instauracin de un
tratamiento efectivo. Este concepto nos obliga a:
1.
Ajustar la respuesta asistencial al grado de urgencia, de manera que los pacientes ms urgentes, es
decir, los que tienen ms riesgo de deterioro o peligro para su salud o su vida con el paso del
tiempo, sean asistidos ms rpidamente.
2.
La necesidad de adecuacin entre el grado de urgencia y los recursos necesarios para

solucionarla. El concepto de urgencia vinculado al proceso de triaje es un concepto complejo,
que ha de relacionarse necesariamente al concepto de agudeza, gravedad y severidad. En general,
los procesos clnicos ms agudos y ms graves, que se presentan con caractersticas de mayor
severidad, sern los que generen un mayor grado de urgencia. Esta relacin se satura en
16
condiciones de catstrofe o en incidentes con mltiples vctimas, de manera que podemos

observar que en estas circunstancias los niveles de mxima gravedad y severidad (pacientes
moribundos o con lesiones difcilmente compatibles con la vida) se asocian con niveles de
urgencia ms bajos. Se establece as una curva urgencia / gravedad inicialmente creciente, que se
sigue de una meseta, para acabar siendo decreciente. Este fenmeno puede observarse tambin,
en ocasiones, fuera de estas situaciones catastrficas, en pacientes con patologas terminales o sin
posibilidad de supervivencia.
Ante una urgencia es preceptivo hacernos una doble interrogacin:
-
Cunta gravedad tiene el enfermo?, para pasar rpidamente a otra segunda que es ms ilustrativa
de la situacin real de un urgencia limitada de medios:
Cunto tiempo podemos tardar en atender a ese paciente?
Hablamos de triaje, al fin, referido a dos reas de actuacin:

1.
Triaje de catstrofe Sistema utilizado para establecer las prioridades de atencin y/o evacuacin
de las vctimas en caso de catstrofe, basado en su grado de urgencia.
2.
Triaje de urgencias y emergencias Proceso de clasificacin de los pacientes que acuden a un

servicio de urgencias, hospitalario o extrahospitalario, de forma que sean atendidos segn el
grado de urgencia de su caso, con independencia del orden de llegada. Se establecern tiempos de
espera razonables para ser visitados y tratados por el equipo mdico, para cada uno de ellos.
De forma extensiva, el trmino triaje de urgencias y emergencias se aplica tambin:

-
Al proceso de clasificacin de pacientes en funcin del grado de urgencia, que contactan, directa
o indirectamente, con cualquier eslabn del sistema sanitario de atencin a las urgencias y
emergencias (centros de atencin primaria, consultorios, centros sanitarios en mbito rural, etc.).
Al proceso de clasificacin en los Centros Coordinadores de Urgencias y Emergencias ( Triaje

telefnico), y a la adaptacin de recursos de asistencia extrahospitalaria que esta clasificacin
implica, hacindose extensivo tambin a la relacin que se establece entre el grado de urgencia de
los pacientes, valorado por el centro coordinador o el equipo asistencial de un dispositivo de
atencin extrahospitalaria (o profesional sanitario que valore al paciente in situ), la
categorizacin del transporte sanitario y la adecuacin de recursos hospitalarios dentro del mbito
de la asistencia extrahospitalaria a las urgencias y emergencias. Segn la definicin propuesta, se
establece que dentro de un sistema sanitario, los puntos de contacto entre el usuario o paciente y
el proceso de triaje son diversos:
1.
Servicio de Urgencias Hospitalario;
2.
Planta de hospitalizacin de agudos;
3.
Telfono de regulacin de un centro coordinador de emergencias;
4.
Dispositivo de asistencia extrahospitalaria;
5.
Centro de atencin primaria o consultorio mdico;
6.
Medico en visita domiciliaria;
7.
Centro de atencin primaria de Enfermera;
17
NECESIDAD DEL TRIAJE

Una vez vista la definicin podemos preguntarnos Es necesario el triaje?. Por qu motivo?. Del
propio concepto podemos obtener la respuesta. Por supuesto no es necesario clasificar cuando los
medios superan la demanda, es decir, cuando los pacientes son vistos y tratados sin demora y segn
acuden al Servicio de Urgencias. Esta situacin idlica es inviable pues partiramos de dos premisas
irreales: No existen apenas pacientes urgentes o bien existe un nmero tan elevado de profesionales que
provocaran un gasto sanitario insoportable para cualquier sistema de salud. Es necesario priorizar
porque la demanda de atencin siempre, o al menos en muchas ocasiones en la jornada laboral, excede
a la oferta sanitaria.
El estudio y desarrollo de la atencin urgente en Espaa, incluido por la Sociedad Espaola de
Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) en el Libro Blanco de las Urgencias y Emergencias, ha
puesto de manifiesto la existencia de ciertos problemas en la organizacin y en la gestin de la calidad
de los Servicios de Urgencias y Emergencias que, en muchas ocasiones, se objetivan en la misma
recepcin y clasificacin de los pacientes que acuden o son remitidos a dichos servicios. Los problemas
detectados en este estudio podemos resumirlos en los siguientes apartados:
-
No existe homogeneidad en el tipo de profesional que efecta el primer contacto del paciente
con el Servicio de Urgencias.
No se utilizan protocolos de clasificacin en el triaje
No existe un sistema de triaje estructurado y universalizado para los Servicios de Urgencias y
Emergencias en Espaa.
Podemos aadir tambin la inexistencia de normas legales que regulen el triaje.

El inters principal que tiene la implantacin de un sistema de triaje de Urgencias y Emergencias
estructurado de mbito nacional reside en la homogenizacin y estandarizacin del triaje de los
pacientes, tanto en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) como en los Sistemas y Servicios de
Emergencias y en todos aquellos centros sanitarios donde se atiendan Urgencias y Emergencias
(centros de atencin primaria, medicina rural, etc.). Esta homogenizacin y estandarizacin del triaje es
un punto crtico para la gestin de la calidad en las Urgencias y Emergencias, independientemente del
tamao, estructura o ubicacin de los centros donde se atiendan. En los pases donde existe un sistema
reglado de control, clasificacin y distribucin de pacientes urgentes, existe implantada la especialidad
de Urgencias y Emergencias y se considera una herramienta que disminuye los errores en la atencin, el
stress del personal sanitario y que aminora sustancialmente el nmero de reclamaciones sobre el sistema
al permitir un mejor control de los pacientes.
OBJETIVOS DEL TRIAJE

Los objetivos finales de un sistema de triaje de Urgencias y Emergencias estructurado son:
1.
2.
3.
4.
5.
Identificar rpidamente a los pacientes que sufren una enfermedad que pone en peligro su
vida.
Determinar el rea de tratamiento ms adecuada para los pacientes que acuden a los
Servicios de Urgencias o el centro hospitalario ms adecuado para los pacientes atendidos
por los Servicios de Emergencias.
Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de los Servicios de Urgencias.
Permitir la evaluacin continua de los pacientes.
Permitir una informacin fluida a los pacientes y a sus familiares sobre los tratamientos a
realizar y los tiempos de espera.

6.
7.
18
Proporcionar informacin que permita conocer y comparar la casustica o casemix de los

Servicios de Urgencias y Emergencias (urgencia y complejidad de las patologas que se
atienden), con la finalidad de optimizar recursos y mejorar su gestin.
Crear un lenguaje comn para todos los profesionales que atienden las Urgencias y
Emergencias, independientemente del tamao, estructura o ubicacin de los centros
asistenciales. Este punto es crtico para mejorar la gestin de las Urgencias y Emergencias,
all donde se producen, y mejorar la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales.
HISTORIA DEL TRIAJE

El Dr. Josep Gmez, coordinador del Hospital Nuestra Seora de Meritxell de Andorra y mximo
impulsor del Modelo Andorrano de Triaje recoge en su documento Concepto de Triaje de Urgencias
y Emergencias estructurado y escalas, modelos y sistemas de triaje estructurado el siguiente resumen
sobre la evolucin histrica del mismo: Durante los aos 60, en los EEUU se desarroll un sistema
clsico de clasificacin en 3 niveles de categorizacin (emergente, urgente y no urgente), que fue
superado a finales del siglo pasado por un nuevo sistema americano de cuatro categoras (Categora I:
Emergencia; Categora II: Alto potencial de urgencia; Categora III: Urgencia potencial; Categora IV:
No urgencia (1995). Estos sistemas no han conseguido un grado de evidencia cientfica suficiente
respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad como para ser considerados entandares del triaje
estructurado. Paralelamente al nacimiento del sistema americano de 4 niveles, en Australia, se fue
consolidando la Escala Nacional de triaje para los servicios de urgencias australianos (National Triage
Scale for Autralasian Emergency Departments: NTS), que naci de la evolucin de una escala previa de
5 niveles, la Escala de Ipswich. La NTS, planteada en 1993 por el Colegio Australiano de Medicina de
Emergencias, es la primera escala con ambicin de universalizacin basada en 5 niveles de priorizacin:
-
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Resucitacin
Emergencia
Urgente
Semiurgente
No urgente
En el ao 2000, la NTS fue revisada y recomendada como Escala australiana de triaje (Australasian
Triage Scale: ATS).
Tras la implantacin de la NTS, y claramente influenciadas por esta, en diferentes pases se han ido
desarrollando sistemas o modelos de triaje estructurado que han adaptado sus caractersticas, y que han
tenido como objetivo la implantacin del modelo o sistema, como modelo de triaje de urgencias
universal en sus respectivos territorios. As, podemos decir que actualmente existen cinco sistemas,
escalas o modelos de triaje estructurado, incluyendo el australiano: la Escala canadiense de triaje y
gravedad para los servicios de urgencias (Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale:
CTAS) (introducida por la Asociacin canadiense de mdicos de urgencias (CAEP) en 1995, utilizando
la NTS como referente, y con los siguientes niveles de urgencia: Nivel I-Resucitacin, Nivel IIEmergencia, Nivel III-Urgente, Nivel IV-Menos urgente, Nivel V-No urgente), el Sistema de triaje de
Manchester (Manchester Triage System: MTS) (introducido por el Grupo de triaje de Manchester en
1996, utilizando tambin la NTS como referente), el ndice de Severidad de Urgencias (Emergency
Severity Index: ESI) (desarrollado por el Grupo de trabajo del ESI en los EEUU en 1999, utilizando el
MTS como referente) y el Modelo Andorrano de Triaje (Model Andorr de triatge: MAT),
desarrollado por la Comisin de Triaje del Servicio de Urgencias del Hospital Nostra Senyora de
Meritxell y aprobado por el Servicio Andorrano de Atencin Sanitaria (SAAS) en 2000. ste ltimo
utiliza la CTAS como referente. Este modelo ha sido adoptado como estndar de triaje por las
Sociedades Cientficas de Urgencias y Emergencias de Catalua en Abril de 2002).
19
La antigua escala de 5 niveles utilizada en el Hospital St. Paul de Vancouver y la CTAS utilizan un
listado de sntomas y diagnsticos centinela, introduciendo esta ltima el objetivo operativo de tiempos
de actuacin en funcin de la categora, entre otros objetivos de cumplimiento. La NTS y la CTAS no
estn basadas en algoritmos clnicos. El cambio evolutivo ms importante que ha sufrido la NTS para
convertirse en ATS es la introduccin de datos del estado fisiolgico para categorizar a los pacientes. El
MTS convierte el concepto de sntoma y diagnstico centinela en categora sintomtica o de
presentacin, introduciendo el concepto de discriminante clave para determinar la categora de
clasificacin, que diferencia en colores, dentro de un sistema de algoritmos clnicos. El ESI, es una
escala basada en un algoritmo simple e implementada en hospitales concretos de los EEUU. Introduce
el concepto de consumo de recursos como criterio de clasificacin junto con los discriminantes clave.
Finalmente, el MAT nace de una adaptacin conceptual de la CTAS, convirtiendo una escala basada en
sntomas y diagnsticos centinela en una escala basada en categoras sintomticas o de presentacin,
con discriminantes clave y con algoritmos clnicos en un formato electrnico. Esta es la esencia
conceptual del Programa dAjuda al Triatge (PAT) desarrollado el ao 2001 como ncleo operativo
del MAT. El MAT es un modelo integrador de los aspectos ms relevantes de los modelos actuales de
triaje de 5 categoras, a los que aporta aspectos de revisin y adaptacin a nuestro entorno sanitario,
constituyndose en un modelo aplicable, con objetivos operativos asumibles y propuestos como
indicadores de calidad, vlido, til y reproducible. El concepto de utilidad hace referencia a la capacidad
de la escala para relacionar la categora asignada con el nivel real de urgencia / gravedad del paciente. La
validez permitir asignar el nivel de triaje correspondiente a aquellos pacientes que realmente han de
estar en aquel nivel. La reproducibilidad condicionar que dicha categorizacin se cumpla
independientemente de la persona o categora profesional que la utilice o del hospital donde se aplique.
FACTORES DE XITO EN LA IMPLANTACIN DEL TRIAJE

El grupo de Trabajo del Triaje para los servicios de Urgencia Hospitalarios de La Sociedad Espaola de
Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) considera que los factores de xito de la implantacin
de un sistema de clasificacin son:
1.
La disponibilidad de un modelo de triaje estructurado vlido, til y reproducible, con

suficiente solidez cientfica como para ser aplicado tanto a nios como a adultos,
independientemente del tipo de hospital o Servicio de Urgencias hospitalario, Centro de
Atencin Primaria o Servicio de Asistencia Extrahospitalaria.
2.
Que el sistema de triaje estructurado disponga de una escala de triaje de cinco categoras o
niveles de triaje, que haya demostrado un ndice de concordancia nter observador lo
suficientemente alto como para ser aplicada con seguridad tanto por facultativos como por
DUEs.
-
El nivel I (RESUCITACIN): patologa que requiera resucitacin, con riesgo vital

inmediato.
El nivel II (EMERGENCIA): patologa asimilada a situaciones de emergencia, de
riesgo vital inmediato y cuya intervencin depende radicalmente del tiempo. Son
situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiolgica y/o dolor severo.
El nivel III (URGENCIA) patologa urgente, de riesgo vital potencial pero no
inmediato, que generalmente requieren varias exploraciones diagnsticas y/o
teraputicas en pacientes con estabilidad fisiolgica (signos y/o constantes vitales
normales).
El nivel IV (MENOS URGENTE) incluye situaciones menos urgentes,
potencialmente serias y de complejidad significativa, constituyndose en estndares
de la atencin en los servicios de urgencias hospitalarios y de alta frecuentacin en
los centros de atencin primaria.

-
20
El nivel V (NO URGENTE) abarca situaciones no urgentes, en general problemas

clnico-administrativos o problemas clnicos de baja complejidad que apenas
requieren consumo de recursos diagnsticos y/o teraputicos.
3.
La adhesin de los responsables sanitarios tanto en el nivel nacional como en el

autonmico, gestores, facultativos y DUEs a las recomendaciones cientficas propuestas.
4.
La elaboracin de un programa de formacin autonmico uniforme.
5.
La creacin de un grupo de formadores expertos.
6.
La disponibilidad de presupuesto de formacin suficiente.
7.
La presencia de un nmero suficiente de profesionales cualificados y formados en triaje.
8.
La creacin de un comit de triaje en los Servicios de Urgencias y Emergencias.
9.
La instauracin de un programa de evaluacin de la calidad de la actividad del triaje, segn

un modelo de mejora continua de la calidad.
10.
La implantacin de un programa de formacin continuada en triaje de Urgencias y

Emergencias.
11.
La estructuracin fsica y tecnolgica operativa y la dotacin de personal en los servicios de

Urgencias y Emergencias acorde con las recomendaciones propuestas.
INDICADORES DE CALIDAD DEL TRIAJE

Existen vinculados a los programas de triaje un grupo de indicadores que constituyen un cuadro de
mando imprescindible para medir la calidad de la atencin y compararse con otros centros asistenciales,
a fin de establecer qu se esta haciendo, cmo y cunto, permitiendo oportunidades de mejora. Los
principales indicadores son:
-
Tiempo de registro-triaje
Tiempo de clasificacin
Tiempo de espera para se visitado
Por otra parte cualquier indicador de calidad que vincule tiempos de atencin, como pueden ser los de
puerta - aguja en el I.A.M. o el de demora en la solicitud de E.C.G. en la cardiopata isqumica, tiene
ms fcil su explotacin con los sistemas de triaje informatizados, donde se recogen tiempos en
situacin real de distintas actividades asistenciales
Una de las formas de comprobar la calidad de la priorizacin, es vincularla al consumo de recursos para
la solucin del caso (pruebas de laboratorio, radiolgicas, consumo de materiales etc.) y al destino final
del paciente (alta, observacin, ingreso en unidad convencional o de crticos)
QUIN HACE EL TRIAJE?

Ya hemos comentado que el triaje no tiene regulacin legal. No existe, por tanto, ninguna norma que
indique quin y cmo tiene que desempear esta labor. En las ltimas auditorias hospitalarias realizadas
por el Ministerio de Sanidad, en el captulo destinado al Servicio de Urgencias, se haca hincapi en la
21
necesidad de que el triaje estuviera protagonizado por personal mdico. Cuando menos, de realizarlo
enfermera, el sentido comn obliga a disponer de protocolos claros y especficamente diseados.
Si el trabajo est informatizado y se siguen algoritmos de actuacin, est claro que puede desempearlo
personal de enfermera, pues debemos recordar que el objetivo del triaje es CLASIFICAR NO
BUSCANDO UN DIAGNSTICO, sino utilizando signos centinelas que nos permitan utilizar el
rbol de derivacin apropiado.
La situacin ideal es aquella en la que estn presentes mdico y enfermera pues se combina la
posibilidad de la actuacin de ambos profesionales. Si tenemos en cuenta que un triaje bien orientado,
realizado por personas entrenadas y experimentadas supone destinar entre 1 y 3 minutos a cada
paciente, nos daremos cuenta que en aquellos centros con picos hora elevados, es necesario adecuar
el trabajo de la plantilla y disponer de espacios amplios para desarrollar esta tarea. La tranquilidad de
tener a los pacientes ubicados y clasificados permite afrontar el trabajo con un menor nivel de tensin y
se logran disminuir las situaciones conflictivas con los propios pacientes y sus familiares.
TRIAJE HOSPITALARIO EN EL PRINCIPADO DE ASTURIAS
III
IV
V
VI
II
VII
1.
VIII
MAPA DE REAS SANITARIAS DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS
REA I.
REA II.
REA III.
REA IV.
REA V.
REA VI.
REA VII.
REA VIII.
Cabecera
Cabecera
Cabecera
Cabecera
Cabecera
Cabecera
Cabecera
Cabecera
H. DE JARRIO
H. CANGAS DEL NARCEA
H. SAN AGUSTN (AVILS)
H. UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (OVIEDO)
H. CABUEES y FUNDACIN DE JOVE
H. COMARCAL DEL ORIENTE (ARRIONDAS)
H. DE MURIAS (MIERES)
H. VALLE DEL NALN (LANGREO)
En el ao 2006 se reuni un grupo de trabajo formado por los coordinadores de todos los SUH de
Asturias, profesionales del SESPA y de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios con el propsito de
elegir la herramienta informtica que diera soporte a la clasificacin de pacientes. La Direccin de
Atencin Sanitaria haba adoptado la decisin estratgica de implantar el triaje en todos los centros
sanitarios al considerarlo elemento clave para mantener la seguridad de pacientes y profesionales y
mejorar la calidad de la asistencia prestada.
Se analizaron las aplicaciones comercializadas, Web Pat del Sistema espaol de Triaje (SET) y
Sistema Manchester de Alert y se determin que las dos cumplan la expectativa para la que haban sido
22
construidas. Clasificaban pacientes, utilizaban cinco niveles de gravedad, podan ser usadas por
personal de enfermera, dado que no diagnostican sino que utilizan la semiologa como medio de
clasificacin y tenan un apoyo informtico que facilitaba la tarea y permita la explotacin inmediata de
los datos. Los elementos diferenciadores que se objetivaron fueron los siguientes:
En el caso del Manchester la entrada al triaje se hace desde 52 motivos de consulta y se agotan un
mximo de tres algoritmos para la decisin final. Ello trae consigo mayor ambigedad para la
explotacin del motivo de consulta (en ocasiones es muy amplio e impreciso), pero facilita la rapidez.
En el SET existen 32 categoras sintomticas y 576 motivos clnicos de consulta. De esta forma es
mucho ms exhaustivo y concreto en la clasificacin sintomtica y ms exacto en la explotacin
funcional de los datos, teniendo establecida adems una correlacin entre la CIE 9 y el motivo de
consulta que facilita un sistema de contabilidad analtica para Urgencias. Tambin es cierto que la
magnitud de las entradas en el sistema, aunque intuitiva y con sistemas de ayuda, es algo ms lenta pero
ms segura que el Manchester.
Existe un mayor apoyo bibliogrfico, a favor del SET en cuanto a concordancia intra y
extraobservador. Existe ms de un 80% de concordancia entre dos observadores independientes que
clasifican a un mismo paciente o entre clasificaciones seriadas realizadas por el mismo observador sobre
el mismo grupo de pacientes.
El tiempo de triaje, es decir, el que transcurre desde que comienza el interrogatorio por el profesional
sanitario hasta que se otorga por la herramienta el nivel de clasificacin es similar, (en todas las series es,
de media, menor de un minuto) aunque el Manchester es ms rpido al tener que utilizar menos
pantallas de ayuda a la decisin. El SET tiene tendencia al sobretriaje, es decir, clasifica un pequeo
porcentaje de pacientes (menor del 10%) en un nivel inferir al real. Esto origina una sobrecarga de
trabajo pero tambin es un factor de seguridad, pues la tendencia es la de sobretriar y no infratriar (en
este ltimo caso favoreceramos que pacientes ms graves quedasen expuestos a un mayor tiempo de
espera). Respecto al Manchester no hay bibliografa al respecto, a pesar de los aos de implantacin.
El SET haba desarrollado un mdulo especfico para pediatra, que ya haba sido validado y estaba en
fase de implantacin en algn centro sanitario mientras que el Manchester utilizaba los mismos criterios
que para los adultos. El SET haba ultimado un sistema de triaje telefnico pendiente de ser validado,
para Centros Coordinadores de Urgencias y Emergencias que no posea Manchester.
Debido a los problemas que en aquel entonces tena el SET para el apoyo informtico, actualmente
superados al existir una empresa destinada a ello, a que el sistema Manchester ya estaba instalado en el
HUCA, hospital de referencia en nuestra autonoma, y a que en caso de cada del sistema es mucho ms
complicado el uso en papel del SET, debido a la diferencia sustancial entre ambas herramientas de la
entrada en la clasificacin a travs del motivo de consulta, tal y como se ha comentado con
anterioridad, se decidi se decidi la implantacin en todos los SUH de la opcin de Alert.
Por ello, se realiz la compra corporativa de la herramienta que ya est funcionando en Octubre de
2009 en las reas I, II, IV y VIII. En el resto est pendiente de realizar las obras para adecuar la
estructura fsica a al nueva prestacin o bien de reestructurar las plantillas para su puesta en marcha
23
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30.
Gmez J. et al.: Curso de Formacin en Triaje estructurado de Urgencias y Emergencias

Editorial Edicomplet, Madrid, 2004
25
2
Shock
Dr. Angel Gonzlez Mndez
1.
CONCEPTO.
El shock es un trastorno complejo del flujo sanguneo caracterizado por una reduccin de la perfusin
tisular y del aporte de oxigeno por debajo de los niveles mnimos necesarios para satisfacer la demanda
de los tejidos, a pesar de la intervencin de los mecanismos conservadores (el shock no es solo
hipotensin, es importante tener siempre en cuenta que la presin arterial se mantiene normal hasta
fases tardas).
2.
PRESENTACIN CLNICA Y DIAGNSTICO.
El diagnstico de shock se basa en manifestaciones clnicas y en la existencia de un proceso compatible.

Todos los pacientes en situacin de hipoperfusin tisular requieren una aproximacin inicial general
seguida de la bsqueda de la causa especfica. Hay que tener en cuenta que los sntomas y signos
clnicos utilizados para hacer el diagnstico de shock (tabla 1) son muy sensibles pero poco especficos.
26
Tabla 1. Manifestaciones clnicas del shock

Signo
Rangos patolgicos
Variantes
Taquicardia
>120 lat/min.
Los ancianos pueden no

presentar taquicardia
En shock cardiognico por
bradiarritmia grave la Fc puede
ser baja (<50 lat/min)
Taquipnea/Bradipnea
>20 resp/min. <10

resp/min
Con o sin aumento del trabajo

respiratorio
Presin de pulso disminuida
Pulsos dbiles
Mala perfusin cutnea

(retraso en el relleno capilar)
Frialdad cutnea, diaforesis,

palidez y livideces
En el shock maldistributivo la
piel se mantiene caliente
Disminucin de la presin
arterial
Puede haber disminucin de

la PAS manteniendo la
PAD.
PAS<90 mmHg o descenso
>30 mmHg con respecto a
valores basales previos.
En estadios iniciales la PA puede

ser normal
Disminucin de la diuresis
(Oligoanuria)
<0,5 ml/Kg/hora, <25

ml/hora
Poliuria inadecuada
Alteracin del nivel de

conciencia
De somnolencia al coma
profundo
Ansiedad-Obnubilacin
Acidosis metablica
pH<7,20
En fases precoces puede haber

alcalosis respiratoria
Presin venosa central

disminuida
<2 a 3 cm/H2O
En el shock cardiognico est

aumentada (>10-12 cm/H2O)
A su diagnstico se llega por dos vas:

1.
Aquellos pacientes en los que la situacin clnica en su primera evaluacin nos orienta al
diagnstico, donde predomina la mala perfusin sistmica con repercusin de rganos, y
que puede tener una causa evidente: sangrado, sepsis, fallo miocrdico, etc.
2.
Aquellos otros en los que no es evidente la existencia de shock, pero dado el diagnstico
establecido resulta imprescindible preguntarnos si el paciente pudiera estar en situacin de
shock (tabla 2).
27
3.
28
TIPOS DE SHOCK
Desde el punto de vista fisiopatolgico el shock se clasifica en:

-
Hipovolmico. Hay disminucin del contenido vascular por prdidas o por acumulo de
lquido en un tercer espacio. Suele ser por: hemorragias, vmitos, diarrea y quemaduras.
Cardiognico. Secundario a fallo miocrdico intrnseco. Suele ser por: IAM, miocarditis,
insuficiencia valvular aguda y arritmias.
Obstructivo. Consecuencia de un fallo miocrdico extrnseco. Suele ser por: TEP,

taponamiento cardiaco o neumotrax a tensin.
Maldistributivo (distributivo). Existe una alteracin entre el continente vascular y el

contenido por vasodilatacin. Suele ser por: sepsis y anafilaxia.
En la tabla 3 estn resumidas las caractersticas y la etiologa de cada uno de estos tipos de shock.
Tabla 3. Etiologa del shock y sus caractersticas.
Hipovolmico
Cardiognico
Obstructivo
Maldistributivo
Gasto Cardiaco
Bajo
Bajo
Bajo
Elevado
Piel
Fra y sudorosa
Fra y sudorosa
Fra y sudorosa
Caliente
Yugulares
Colapsadas
Distendidas
Distendidas
Colapsadas
inicialmente
Auscultacin
pulmonar
Limpia
Crepitantes
Limpia
inicialmente
Limpia
inicialmente
Anamnesis
Sangrado
Cardiopata
isqumica
Taponamiento
cardiaco
TEP
Neumotrax a
tensin
Sepsis
Anafilaxia
Es importante el reconocimiento precoz del shock ya que su reversibilidad depende del estadio
evolutivo en el que se encuentre en el momento del diagnstico. El tratamiento del shock es ms eficaz
cuando se instaura en fases precoces. La mortalidad en la situacin de shock establecido supera el 50%.
Los estadios evolutivos son:
-
Estadio I o shock compensado. Los sntomas son escasos y se conserva la perfusin de los
rganos vitales gracias al mantenimiento de la presin arterial. En este estadio el
tratamiento es efectivo.
Estadio II o shock descompensado. Se desarrollan manifestaciones neurolgicas y

cardiacas, oliguria e hipotensin. Un tratamiento enrgico puede evitar la irreversibilidad
del cuadro.
Estadio III o shock irreversible. Hay ya un fracaso multiorgnico y muerte celular.
4.
29
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
Previa a la realizacin de las pruebas complementarias o mientras ests se realizan es importante una
aproximacin clnica con la realizacin de una anamnesis y una exploracin general que nos va a dar
importante informacin sobre la situacin del paciente y la posible etiologa del shock.
En los servicios de urgencias las pruebas complementarias que hay que solicitar van encaminadas, por
un lado a confirmar/descartar la situacin de shock as como a ver su estadio evolutivo, y por otro a
determinar la etiologa del cuadro.
Los principales estudios analticos incluyen: un hemograma completo y un estudio de coagulacin; una
bioqumica urea, creatinina, sodio y potasio, glucosa, amilasa y lipasa, protenas totales, calcio, AST,
ALT y bilirrubina, CK y troponina, procalcitonina (si la sospecha de la etiologa es infecciosa) y lactato; una
gasometra arterial; un ECG y una radiografa de trax (ver la existencia de neumotrax, condensaciones, edema
pulmonar, etc.) y un sedimento y sistemtico de orina.
Otras pruebas estaran indicadas en funcin de la sospecha etiolgica del shock, como son los
hemocultivos y urinocultivos si la sospecha es de un shock sptico (es recomendable hacer esta extraccin de
cultivos previo a poner antitrmicos y antibiticos), estudio de LCR, TAC, ecografa abdominal, etc.
5.
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE EN SITUACIN DE SHOCK.
Dentro del manejo inicial de estos pacientes un aspecto importante es la monitorizacin

multiparamtrica (frecuencia y ritmo cardiaco, presin arterial y saturacin de oxigeno) y clnica
(retraso del relleno capilar, frialdad, palidez, sudoracin, livideces y pulsos perifricos) del paciente.
Los objetivos del tratamiento inicial del shock son:
a.
b.
c.
d.
e.
Mantener una PAS por encima de 90 mmHg

Mantener una diuresis que oscile entre 35-40 ml/h
Corregir la acidosis metablica
Conseguir una PaO2 > 60 mmHg sin retencin de CO2
Tratar la causa que origin el shock.
Vamos a dividir este tratamiento en medidas generales, soporte ventilatorio, soporte circulatorio y el
tratamiento etiolgico.
5.1. MEDIDAS GENERALES.
Estas medidas incluyen colocar al paciente en decbito supino, canalizarle dos vas venosas
e iniciar la infusin de suero fisiolgico. Extraccin de analticas, primeros hemocultivos
(esto ltimo si es preciso por la sospecha de shock de origen infeccioso) y pruebas cruzadas (si hay
sospecha de shock hemorrgico). Sondaje vesical para medicin de la diuresis y extraccin de
muestras de orina para sistemtico y sedimento y cultivos.
Lo siguiente dentro de estas medidas generales sera el tratamiento analgsico para
controlar el efecto deletreo del dolor sobre la situacin de shock. Se pueden utilizar
analgsicos de cualquier tipo opioides y no opioides, aunque por su potencia
probablemente estn ms recomendados los primeros.

a.
30
Soporte ventilatorio.
En un importante nmero de ocasiones hay que permeabilizar la va area de estos
pacientes por deterioro del nivel de conciencia, esto se har de forma prioritaria e
inmediata con procedimientos instrumentales mediante intubacin orotraqueal.
Todo paciente en situacin de shock debe recibir un aporte suplementario de O2 a
concentraciones altas (>35%) para garantizar una correcta oxigenacin. Aun en el
caso de no haber hipoxia esta medida va a aumentar el transporte tisular de oxigeno.
Es importante identificar si existen datos de insuficiencia respiratoria clnica
(taquipnea, trabajo respiratorio aumentado, cianosis, utilizacin de musculatura
accesoria, etc.) o confirmada por gasometra o por medicin de la saturacin de O2
De ser as y no mejorar con aporte de oxigeno mediante mascarilla con o sin
reservorio habr que plantearse la intubacin orotraqueal y la ventilacin mecnica
(esto mejora el aporte de oxigeno sino tambin reduce el consumo de la musculatura
ventilatoria). No obstante hay que tener en cuenta las alteraciones hemodinmicas de
la ventilacin mecnica por el cambio de presiones intratorcicas (la introduccin de
ventilacin a presin positiva reduce el retorno venoso y por lo tanto agrava la situacin en el shock
de origen hipovolmico o maldistributivo mientras que puede ejercer un cierto efecto positivo en el
shock cardiognico por disminucin de la precarga y de la postcarga), as como por la necesidad
de utilizar medicacin sedante para el procedimiento de la intubacin que tambin
tiene un efecto cardiovascular negativo.
Tras la instauracin de la ventilacin mecnica es bsico realizar una nueva
radiografa de trax para ver la situacin del tubo orotraqueal (tiene que estar entre la
carina y las cuerdas vocales) as como la expansin de ambos pulmones.
b.
Soporte circulatorio.
Una de las bases del tratamiento del shock es mantener una perfusin adecuada a los
tejidos. La presin arterial media (PAM) es un parmetro mucho ms estable y
representativo de la situacin hemodinmica y meno influenciable por artefactos de
la medicin. Se calcula de la siguiente forma:
Una PAM<70mmHg es un valor que ya hace insuficiente la presin de perfusin de

los tejidos. No hay que olvidar que la presin arterial se mantiene en cifras normales
hasta las fases finales del shock.
El aporte de fluidos hasta conseguir una buena precarga, el manejo de la acidosis
metablica y el de frmacos inotrpicos y/o vasoconstrictores es bsico en el soporte
circulatorio de estos pacientes.
Uso de lquidos (dado que va a haber un captulo especfico sobre este tema
aqu solo lo tratar de una forma somera).
El shock hipovolmico y el maldistributivo se benefician inicialmente de
sobrecargas de volumen. Hay una excepcin a lo anterior, en la actualidad se
tiende a seleccionar a pacientes con shock hipovolmico que se pueden
resucitar con la administracin de menor cantidad de volumen, siempre que se
cumplan todas las siguientes condiciones: punto de prdida de sangre
31
incontrolado en la fase prequirurgica, tiempo de acceso a la ciruga reducido

(20 min) y ausencia de traumatismo craneoenceflico. En estos casos se
permite la existencia de hipotensin (PAS<90mmHg) para evitar los efectos
contraproducentes de la hemodilucin.
Es difcil saber a priori la cantidad de lquido que hay que reponer, est
determinada por la cuanta de la prdida, la velocidad a la que se produce y el
tiempo desde que se inici. Se pueden usar cristaloides o coloides, stos
ltimos permanecen ms tiempo a nivel intravascular. Una vez iniciada la
reposicin de volumen hay que valorar la respuesta midiendo PA y diuresis,
viendo mejora de la situacin clnica y valorando la presencia de signos
clnicos de alarma de paso de lquido al espacio alveolointersticial (disnea,
ortopnea, sudoracin, frialdad, cianosis perifrica, etc.) Si no se produce mejora de la
situacin clnica hay que pensar en que el volumen infundido es escaso (se
precisa 3 veces el volumen perdido para recuperar el volumen intravascular) o bien que las
prdidas persisten.
Manejo de la acidosis metablica.

Los paciente con acidosis metablica grave (pH<7,20) requieren correccin
bicarbonato. El dficit de bicarbonato se calcula:
Dficit de C O3H- = 0,3 x Kg de peso x Exceso de bases
El resultado obtenido es igual a la cantidad de bicarbonato 1M (1mEq=1ml)
necesaria, la mitad se administra en 30 minutos y hay que hacer una nueva
valoracin gasomtrica 60 minutos tras la finalizacin de la infusin, si
continua el pH<7,20 hacer un nuevo clculo y una nueva reposicin. Es
importante garantizar que el paciente pueda eliminar el CO2 resultante o si est
ventilado artificialmente, aumentar la ventilacin.
Uso de frmacos inotrpicos y/o vasoconstrictores.

La eleccin de los frmacos y sus dosis depende de la situacin clnica, se
puede usar esta gua basada en las caractersticas farmacolgicas de cada uno de
ellos:
PAS entre 70-100 mmHg con pocos datos de hipoperfusin: Dobutamina 3-20
g/Kg/min o Dopamina 3-5 g/Kg/min.
PAS entre 70-100 mmHg con claros signos de hipoperfusin: Dopamina 5-10
g/Kg/min.
PAS < 70 mmHg: Noradrenalina 3-50 g/min o Dopamina 10-20 g/Kg/min.
32
Tabla 4. Caractersticas farmacolgicas de la Dobutamina, Dopamina y Noradrenalina

Droga
Modo de accin y efectos, y dosis
Dobutamina
Acta de forma predominante sobre receptores 1 aumentando el cronotropismo

y el inotropismo y disminuye la presin de llenado del ventrculo izquierdo. En
pacientes con fallo cardiaco disminuye la activacin simptica cardiaca. Su
principal indicacin es el fallo cardiaco refractario y el shock cardiognico y no
debe ser usado en el shock sptico por el riesgo de hipotensin.
Se inicia con una dosis de 2-3 g/Kg/min, sin dosis de carga, y puede
incrementarse hasta 15 g/Kg/min. Si el paciente est tomando bloqueantes
puede ser necesario aumentar la dosis hasta los 20 g/Kg/min.
Dopamina
Agonista de los receptores y -adrenrgicos y de los receptores perifricos

dopaminrgicos. Estos efectos son dependientes de la dosis.
- A una dosis de 1-2 g/kg/min tiene accin en los receptores
dopaminrgicos, produciendo vasodilatacin y puede aumentar el flujo
sanguneo renal, el filtrado glomerular y la natriuresis.
- A una dosis de 2-5 g/kg/min tiene efectos hemodinmicos variables en
funcin de los individuos.
- A una dosis de 5-10 g/kg/min estimula receptores 1 aumentando el gasto
cardiaco.
- A una dosis >10 g/kg/min estimula receptores produciendo
vasoconstriccin y aumentando las resistencias perifricas.
Se usa sobre todo en shock cardiognico y sptico a dosis entre 2-20 g/kg/min,
titulando el efecto en funcin de los efectos deseados.
Frecuentemente se usan dosis bajas de Dopamina con dosis altas de Dobutamina.
Acta en los receptores y 1 con lo que produce una importante
vasoconstriccin, sobre todo renal y mesentrica, y aumento del gasto cardiaco. En
caso de sepsis la noradrenalina produce un aumento del flujo sanguneo renal y de
la produccin de orina.
Noradrenalina
Est relativamente contraindicada en pacientes con hipovolemia y hay que ser

precavido al usarla en pacientes con cardiopata isqumica ya que aumenta las
demandas miocrdicas de oxigeno.
Indicacin especial en pacientes con hipotensin grave (<70 mmHg) y en el shock
sptico. Las dosis habituales son 3-50 g/min.
Receptores -adrenrgicos se encuentran en las paredes vasculares y su activacin induce

vasoconstriccin, adems estn presentes en el corazn y pueden aumentar la duracin de la
contraccin sin aumentar el cronotropismo, no obstante el beneficio clnico de este efecto no est claro.
Receptores -adrenrgicos los 1 estn en el corazn y aumentan el inotropismo y el
cronotropismo con una mnima vasoconstriccin. La estimulacin de los 2 en los vasos sanguneos
induce vasodilatacin.
Receptores dopaminrgicos estn presentes en la vasculatura renal, esplcnica, coronaria y
cerebral. Su estimulacin produce vasodilatacin.

c.
33
Tratamiento etiolgico.
En este apartado se van a tratar algunas consideraciones especiales del tratamiento en
funcin de la etiologa del shock.
Shock cardiognico. Se aplican las medidas generales teniendo cuidado con la

sobrecarga de volumen.

Shock hipovolmico. Importante la administracin de lquidos, si es

secundario a la prdida de sangre y el hematocrito est por debajo del 27% ser
necesaria la administracin de concentrados de hemates.
Shock anafilctico. Adems de las medidas ya comentadas en este tipo es
importante el uso de Adrenalina, en un inicio a dosis de 0,4-0,5 mg al 1/1000
subcutnea hasta un mximo de 3 dosis. Si es necesario continuar habra que
hacerlo en infusin continua. El otro frmaco especfico en este tipo de shock
son los corticoides por va endovenosa en bolo, el efecto mximo es a las 6
horas por lo que no son frmacos de eleccin para la primera lnea del
tratamiento pero tienen una accin fundamental para prevenir nuevos
episodios.
Shock sptico. En este tipo adems de las medidas generales es importante el
tratamiento antibitico. El inicio de este tratamiento tiene que ser precoz y una
vez extrados los cultivos de sangre y de orina. Se empezar con un antibitico
de forma emprica en funcin de las caractersticas del paciente, los grmenes
ms frecuentes en funcin del foco infeccioso y si el probable germen es de
adquisicin intra o extrahospitalario.
5.2. PRONSTICO
El pronstico del shock es malo con una elevada mortalidad precoz sobre todo si
concurren una serie de caractersticas entre las que estn: anuria, CID, hiperbilirrubinemia,
acidosis metablica (pH<7,20), PaCO2 > 50 mmHg, pulmn de shock, lceras de shock,
coma profundo o niveles de bicarbonato < 15 mEq.
En el caso de que las medidas teraputicas no supongan una evaluacin favorable hay que
realizar una reevaluacin para identificar las causas ms frecuentes de shock refractario que
se hayan podido pasar desapercibidas:

Administracin inadecuada de lquidos

Neumotrax
Taponamiento pericrdico
Sobredosis de drogas
Hipoxia o ventilacin inadecuada
TEP
Hipoglucemia
Sepsis tratada de forma inadecuada
Hipotermia
Insuficiencia suprarrenal
Efecto persistente a un tratamiento hipotensor previo (p.ej los enfermos tratados con
Beta-bloqueantes pueden no presentar taquicardia ante una situacin de shock)
Alteraciones hidroelectrolticas o del equilibrio cido-base.
34
BIBLIOGRAFA Y FUENTES DE INFORMACIN.

1.
Garca-Castrillo Riesgo L, Alonso Valle H. Aproximacin inicial al shock. Emergencias

2004; 16: S36-S42.
2.
Torres Murillo JM, Martnez de la Iglesia J, Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L. Pauta de
actuacin ante el paciente en shock. En: Jimnez Murillo L y Montero Prez FJ. Medicina
de urgencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin. Segunda edicin. Ed.: Elservier
Science. Madrid 2002.
3.
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving sepsis
campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.
Crit Care Med 2008; 36: 296-327.
35
3
Arritmias
Dr. Ivn Rancao Garca
DEFINICIN
Entendemos por taquiarritmia todo ritmo rpido que supera los 100 Ipm.
CLASIFICACIN
Las taquicardias se pueden clasificar de acuerdo a diferentes criterios:
-
TAQUICARDIAS SOSTENIDAS O NO SOSTENIDAS segn su duracin exceda o no

de los 30 segundos.
TAQUICARDIAS PAROXSTlCAS y NO PAROXSTICAS,
TAQUICARDIAS SUPRA VENTRICULARES y VENTRICULARES segn el origen
est por encima o por debajo del haz de His.
TAQUICARDIA de QRS ESTRECHO (QRS < 0,12 sg (120 mseg)) o ANCHO (QRS >
0,12 sg)
TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

1.
Taquicardia sinusal
2.
Taquicardia auricular
a.
Unifocal/Multifocal
b.
Macrorreentradas
3.
Taquicardia por reentrada intranodal
4.
Taquicardia por reentrada auriculo-ventricular
5.
Flutter auricular
6.
Fibrilacin auricular
36
TAQUICARDIA SINUSAL
Definicin
Tiene su origen en el nodo sinusal por aumento del automatismo o reentrada. FC entre 100 y 200 lpm.
Diagnostico
Onda P que precede al QRS de morfologa similar a la P sinusal. Secundarias a conduciones fisiolgicas
habitualmente (fiebre, anemia, )
Tratamiento
No precisa tratamiento especifico. Tratar la enfermedad de base. Si es muy sintomatica se puede utilizar
un beta bloqueante.
37
TAQUICARDIA AURICULAR
Definicin
Se origina en cualquier lugar de las auriculas con una frecuencia entre 140 y 220 lpm.
Se clasifican en:
1.
2.
Focales
a.
Unifocales: por microreentradas o farmacos (digoxina)
b.
Multifocales: 2as a patologa pulmonar, patologa cardiaca, hipopotasemia,
hipomagnesemia, sepsis,
Macrorreentrada
Las focales suelen ser idiopticas mientras que las macrorreentradas suelen ser debidas a cicatrices.
Diagnostico
Aparece una onda P distinta a la P sinusal. Puede ser negativa en cara inferior cuando el origen est en
la parte inferior de la auricula o negativa en I y aVL y positiva en V1 cuando la activacin proceda de la
auricula izquierda.
-
Taquicardias auriculares unifocales:
Conducin auriculoventricular variable
Ondas P definidas distintas a la p sinusal
RP>PR
Se bloquea con el masaje del seno carotidio
Taquicardias auriculares multifocales:
Conducin auriculoventricular variable
3 o mas ondas P distintas y a su vez diferentes de la P sinusal
PP,PR y RR variable
Tratamiento
-
Taquicardia auricular unifocal: cardioversin electrica (I-B) salvo intoxicacion por digoxina,
adenosina, betabloqueantes, calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem), antiarritmicos Ic
(flecainida, propafenona), amiodarona.
Taquicardia auricular multifocal: tratamiento de la patologa de base, no responde a cardioversin

electrica, si se precisa un antiarritmicos utilizar verapamilo.
38
TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL (TIN)

Definicin
Es la taquicardia paroxstica supraventricular mas frecuente y se produce por un mecanismo de
reentrada a nivel del nodo AV.
Para que aparezca una reentrada a nivel del nodo AV tienen que darse 3 condiciones: bloqueo de una
de las vias, propagacin lenta por la ruta alterna y la reexcitacin proximal.
Diagnstico
Podemos encontrar dos tipos:
1.
Comun: originada por una via rapida retrograda (Beta) y lenta anterograda (Alfa). Aparece una p
dentro del QRS o al final del mismo originando un r o s que desaparece al finalizar la taquicardia
2.
No comun: originada por una via rapida anterograda (Alfa) y lenta retrgrada (Beta). Aparecen
ondas p visibles fuera del QRS de modo que RP>PR y son negativas en II,III y aVF.
Tratamiento
39
TAQUICARDIA POR REENTRADA AURICULO-VENTRICULAR

Definicin
Tambin llamada taquicardia ortodrmica, aparece por una via accesoria con conduccin
exclusivamente retrgrada, de modo que el impulso se transmite por el haz de his en sentido
anterogrado y por la via accesoria en sentido retrgrado.
Diagnstico
Taquicardia similar en cuanto a morfologa a la taquicardia intranodal con una p en el ST a 140 msg del
QRS. Al cesar la taquicardia se puede observar la preexcitacin (onda delta).
Un tipo caracteristico de taquicardia por via accesoria es la taquicardia de coumel o PJRT (permanent
junctional reciprocating tachycardia), que tiene una conduccin lenta solo en sentido retrogrado dando
lugar a un intervalo RP prolongado (> PR), de modo que el RP va aumentado hasta que aparece un
QRS no seguido de P.
Tratamiento
MSC Adenosina Antiarritmicos Ic (flecainida, propafenona) Cardioversin electrica.
Tambin podra utilizarse farmacos calcioantagonistas o betabloqueantes, teniendo en cuenta siempre
que el QRS ha de ser estrecho para su utilizacin.
Al alta remitir a la unidad de arritmias para ablacin de la va accesoria.
RESUMEN
DIAGNSTICO
SUPRAVENTRICULARES
DE
LAS
TAQUICARDIAS
40
FLUTTER AURICULAR
Definicin
Se caracteriza por un ritmo auricular rapido (300 lpm) regular en forma de ondas monomorficas sin
segmento isolectrico denominadas condas F por su aspecto en dientes de sierra.
Diagnstico
Aparecen las ondas F en II,III y aVF de modo que en el flutter comun o tipico son negativas, mientras
que en el flutter atipico o no comun son positivas en estas derivaciones.
Tratamiento
Seguir misma pauta que en el tratamiento de la fibrilacin auricular, teniendo en cuenta que, la
cardioversin electrica con baja energa tiene una efectividad muy superior al caso de la FA (95%).
41
FIBRILACION AURICULAR
Definicin
La FA es la forma mas comun de alteracion mantenida del ritmo cardiaco y su prevalencia aumenta con
la edad y con las cardiopatas estructurales, aunque un porcentaje elevado de pacientes con FA no
tienen cardiopatas detectables.
Diagnstico
Ausencia de ondas P, trazado irregular, y arritmico, originado por una depolarizacion anarquica de las
auriculas.
-
Paroxstica. Sin tratamiento remite a los siete das o menos (muy a menudo a las 48 horas). Sigue
un patrn recurrente (2 ms episodios).
Persistente. Los episodios tienen una duracin superior a siete das, es un lmite a partir del que
es poco probable que ocurra una remisin espontnea. Patrn recurrente (2 ms episodios) tras
cardioversin elctrica o farmacolgica.
Permanente. Ritmo estable en FA, no es eficaz la cardioversin o, si es eficaz de manera inicial,

recidiva a las 24 horas. Se incluyen los casos de FA de larga evolucin en los que no se ha
indicado la cardioversin, no se ha intentado o no ha sido aceptada por el paciente (algunas veces
se le denomina FA permanente aceptada)
Tratamiento
Existen 3 estrategias o pilares para el tratamiento de la FA:
-
Control de frecuencia cardiaca
Control de ritmo
Profilaxis de procesos tromboemblicos.
42
Control del ritmo/Control de frecuencia cardiaca

Para tomar la decisin de manejo utilizaremos los siguientes factores:
El control de ritmo no ha demostrado una mejora en la mortalidad a largo plazo, por lo que deber
primar la seguridad del paciente (estudio AFFIRM).
Para el manejo urgente de la FA utilizaremos el siguiente algoritmo:
43
Se considera cardipata estructural:

-
Sin ECOcardiograma
Uno de los siguientes anormal:

Anamnesis

Exploracin fsica

Electrocardiograma

Radiografa de torax
Con ECOcardiograma
Todas las alteraciones excepto:

Cardiopata hipertensiva con hipertrofia de VI <=14 mm

Prolapso mitral sin insuficiencia cardiaca
Profilaxis de procesoso tromboemblicos

La FA es un factor de riesgo para tromboembolismos independientemente del tipo de fibrilacion
(permanente, persistente, paroxstica).
Para minimizar los efectos adversos de la ACO puede recurrirse a 2 estrategias: por un lado estratificar
el riesgo emblico (para administrar el tratamiento slo a los que ms se beneficiarn de l y evitar
tratar innecesariamete a sujetos que podran recibir tratamientos ms seguros) y por otro lado mantener
una intensidad de tratamiento ptima (que permita prevenir los episodios emblicos sin aumentar el
riesgo de sangrado). Los estudios realizados han demostrado que esto se consigue con un INR con
valores entre 2 y 3. Los niveles de INR superiores a 4-5 asocian un significativo aumento del nmero de
hemorragias cerebrales (es el factor ms directamente relacionado con su aparicin en todos los
estudios) mientras que si el INR es de 1,7 el riesgo de embolismo se duplica (INR inferiores a 1,6 no
son eficaces). Por tanto la dosis de acenocumarol se debe ajustar para conseguir un INR entre 2 y 3.
Como antiagregante plaquetario se debe emplear el cido acetilsaliclico a dosis de 300 mg/da o bien el
clopidogrel a dosis de 75 mg/da.
44
TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

1.
Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante
2.
Taquicardia ventricular sostenida/no sostenida

a.
Monomorfa
b.
Polimorfa
3.
Taquicardia mediada por marcapasos
4.
Taquicardia ventricular bidireccional
5.
Torsade de pointes
6.
Flutter ventricular
7.
Fibrilacin ventricular
Definicin
Para que la duracin del complejo QRS sea normal, es necesario que la activacin ventricular se inicie
simultaneamente en 3 puntos distantes del sistema His-Purkinje (rama derecha, hemirrama anterior
izquierda, hemirrama posterior izquierda).
Cuando la activacin se produce desde un solo punto, la duraccion de la activacin ventricular se
alarga y por lo tanto aparece un QRS ancho; esto ocurre en:
1.
2.
3.
Bloqueos de rama
Ritmos que se originan en los ventriculos
Activacin ventricular a traves de la auricula mediante una conexin anormal con capacidad
de conducir antergradamente.
45
Clasificacin
1.
2.
3.
Taquicardias supraventriculars con QRS ancho

a.
Pacientes con bloqueo de rama preexistente
b.
Taquicardia de QRS ancho por aberrancia
c.
Taquicardia preexcitada: es la taquicardia antidromica por un circuito de reentrada en
el que el impulso baja por la via accesoria y sube por el nodo AV (sindrome de
WPW).
Taquicardias ventriculares: son las taquicardias de QRS ancho mas frecuentes.
Taquicardias mediadas por marcapasos
Si atendemos al tipo de arritmia podremos clasificarlas en:

1.
Regulares
a.
b.
c.
2.
Taquicardia supraventriculares conducidas con aberrancia
Bloqueo de rama preexistente (organico)
Bloqueo de rama funcional (desencadenado por la taquicardia)

Taquicardia antidromica en los sindromes de preexcitacion
Taquicardia ventricular monomorfa sostenida
Irregulares
a.
b.
c.
Fibrilacin auricular conducida con aberrancia

Fibrilacin auricular en los sindromes de preexcitacio
Taquicardia ventricular polimrfica
Diagnstico
Para el diagnostico nos basaremos en criterios:
-
Fisiopatolgicos:
La disociacin AV es diagnostica de taquicardia ventricular, de modo que:

Numero QRS > numero P: diagnostico de TV

Numero QRS=numero P: puede ser tanto una TSV aberrada como una TV
Numero QRS< numero P: requiere un analisis mas minucioso (ver cuadro)
RELACION P/QRS
Ritmo auricular
Regular
Regular
Irregular
Regular
Irregular
Ritmo ventricular
Regular
Regular
Regular
Irregular
Irregular
Relacionado?
Si
No
Si
Diagnostico mas
probable
TA
Fluter 2:1
TA + TV
TV
TA
Flutter
FA
Las capturas y/o fusiones tambien son diagnosticas de la TV y consisten en latidos

anticipados con morfologia igual al QRS en ritmo sinusal (capturas) o intermedios
entre el QRS sinusal y el QRS de la taquicardia ventricular (fusion).
Morfolgicos:
QRS > 0,14 segundos en ausencia de farmacos antiarritmicos

Eje desviado a la izquierda
Si morfologia de BRD:

46
R,qR,QR,RS,Rsr o Rr en V1
R en v1 > 30 ms
rs, QS, o R en V6
Si morfologia de BRI:

r > 30 ms en V1 o V2
rS > 60 ms en V1 o V2, q en V6
RS EN PRECORDIALES?
NO
SI
DISTANCIA R-S > 100 MS.?
SI
TV
NO
DISOCIACION AV ?
NO
SI
CRITERIOS
MORFOLOGICOS
Tipo de taquicardia de QRS ancho

TV
%
70-80%
Cardiopatia estructural
Cicatriz postIAM
90%
TSV + 15-30%
bloqueo
de rama
TSV + preexcitacin
98%
1-3%
T mediada por marcapasos
< 1%
47
Tratamiento
Si el paciente no tiene pulso seguir protocolo de fibrilacin ventricular/TV sin pulso.
Consideramos inestabilidad hemodinmica:

-
TA sistolica <90 mmHg

FC > 150 lpm
Insuficiencia cardiaca
Dolor torcico
Tratamientos especficos:
-
WPW en FA, tratar con CVE sincronizada, si buena tolerancia usar procainamida IV
TV: la procainamida es una alteranativa a la amiodarona, no usar verapamilo IV; si no se consigue
con un farmaco CVE sincronizada
TV idiopatica de ventriculo derecho o fascicular: tiene morfologia de BRD y eje izquierdo y
responde a verapamilo IV
TV de tracto de salida de VD: tratamiento de eleccin los BB o farmacos clase III
Taquicardia helicoidal o torsades de pointes: aumentar la frecuencia cardiaca con isoproterenol o
marcapasos, usar sulfato de magnesio (bolo 2 gr, repetir en 10 minutos y despues perfusin).
48
FRMACOS ANTIARRITMICOS
CLASIFICACION DE VAUGHAN WILLIAMS
CLASE I
IA
IB
IC
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
OTROS
Bloquean los canales de sodio

Prolongan la duraccin del potencial de Procainamida
accin
No modifican la duraccin del potencial de Lidocaina
accin
Enlentecen la conduccin
Flecainida
Propafenona
Bloqueadores
de
los
receptores Propanolol
betaadrenrgicos
Esmolol
Atenolol
Metoprolol
Prolongan la duraccin del potencial de Amiodarona
accin y del periodo refractario bloqueando Bretilio
los canales de potasio
Sotalol
Ibutilide
Bloqueadores de los canales de calcio
Verapamilo
Diltiazem
OTROS FARMACOS ANTIARRITMICOS
Digoxina
Adenosina
ATP
Sulfato de magnesio
1.
PROCAINAMIDA
a.
Dosis: Administrar iv directamente 100-200 mg en 60 segundos. Repetir cada5 minutos en
bolo de 100 mg hasta interrumpir la TV o hasta alcanzar una dosis total de 1 g. Iniciar
despus perfusin IV a 2-6 mg/min.
b.
Indicaciones: TV, FA en pacientes con WPW, FA o Flutter (frmaco de 2 eleccin)
c.
Contraindicaciones: shock, hipotensin grave, IC grave
2.
LIDOCANA
a.
Dosis: Bolo inicial de 1 mg/kg + perfusin a 1-3 mg/min.
b.
Indicaciones: TV especialmente en pacientes con isquemia aguda, profilaxis de recidivas de
TV/FV en pacientes con ci.
c.
Contraindicaciones: WPW
3.
FLECAINIDA
a.
Dosis: 2 mg/kg IV en 20 minutos o 200-300 mg va oral.
b.
Indicaciones: TSV en WPW (de eleccin), TSV, FA o Flutter sin cardiopata estructural
c.
Contraindicaciones: Arritmias ventriculares, cardiopata isqumica, patologa cardiaca
estructural.
4.
PROPAFENONA
a.
Dosis: 2 mg/kg IV en 20 minutos o 5 mg/kg va oral
b.
Indicaciones: FA o Flutter sin cardiopata estructural, TSV
c.
Contraindicaciones: BAV o bradicardia, bloqueo bifascicular, ICC, cardiopata isqumica,
cardiopata estructural
49
5.
PROPANOLOL
a.
Dosis: 0,5-1 mg IV en 1 minuto repetir cada 5 minutos hasta un mximo de 5-10 mg
b.
Indicaciones: Control de ritmo en FA/Flutter, supresin y prevencin de extrasstoles
ventriculares o TV, tormenta rtmica, TPSV, taquicardia auricular.
c.
Contraindicaciones: asma, shock, IC severa, sndrome brugada, bloqueo AV 2-3er grado
6.
ATENOLOL
a.
Dosis: 2,5-5 mg IV en 2-5 minutos repitiendo en 10 minutos hasta mximo de 10 mg
b.
Indicaciones: taquicardia sinusal no apropiada, extrasistolia supra y ventricular, TPSV,
control de ritmo en TA/Flutter/FA, prevencin de arritmias ventriculares
c.
Contraindicaciones: bradicardia, shock, IC moderada-grave, sndrome brugada, asma.
7.
AMIODARONA
a.
Dosis: 5 mg/kg en 60 minutos, luego 15 mg/kd en perfusin las 23 horas siguientes
b.
Indicaciones: control de ritmo en FA/Flutter, TSV, TV, tormenta rtmica
c.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al yodo, bloqueo bi-trifascicular
8.
VERAPAMILO
a.
Dosis: 5-10 mg en bolo lento de 3 minutos, repetir dosis en 20-30 minutos.
b.
Indicaciones: TSV, control de frecuencia en Flutter/FA
c.
Contraindicaciones: WPW, TV, shock, hipotensin.
9.
DILTIAZEM
a.
Dosis: 0,25 mg/kg en bolo lento de 3 minutos, nuevo bolo en 20-30 minutos de 0,35
mg/kg
b.
Indicaciones: control de ritmo en Flutter/FA
Contraindicaciones: WPW, TV, shock, hipotensin.
c.
10.
SULFATO DE MAGNESIO
a.
Dosis: 1,5-2 gr IV en 5 minutos, repetir en 10 minutos si es preciso + perfusin 3-20
mg/min
b.
Indicaciones: torsades de pointes, algunas formas de TV generalmente polimorfitas
Contraindicaciones: hipermagnesemia
c.
11.
ADENOSINA
a.
Dosis: Bolo de 6 mg, 12 mg, 12 mg rapidos en intervalos de 1-3 minutos
b.
Indicaciones: TPSV, orientacin diagnostica de las taquicardias de QRS ancho/estrecho
c.
Contraindicaciones: asma, EPOC, WPW
d.
Antidoto: teofilina 2-5 mg/kg en 20-30 minutos
12.
DIGOXINA
a.
Dosis: 0,25-0,5 mg iv en 1-2 minutos, repetir en 30 minutos
b.
Indicaciones: TPSV con funcin VI deprimida, control de frecuencia ventricular en
FA/Flutter si funcin de VI deprimida
c.
Contraindicaciones: WPW, BAV de 2-3er grado, miocardiopatia hipertrofica, amiloidosis
cardiaca

TRATAMIENTO AGUDO
TAQUICARDIA
Taquicardia sinusal
Extrasistolia supraventricular
Sin cardiopatia
Con cardiopatia
Taquicardia QRS estrecho
1 ELECCION
2 ELECCION
BB
Verapamilo
BB
Flecainida
Propafenona
Amiodarona
BB
Verapamilo
Adenosina
Flecainida
Propafenona
Esmolol
T. QRS estrecho +WPW
Flecainida
Propafenona
Procainamida
FA/Flutter sin cardipatia
Flecainida
Propafenona
Amiodarona
Amiodarona
Propafenona
BB
Verapamilo
Adenosina
Procainamida
Procainamida
Amiodarona
Lidocaina
Amiodarona
Procainamida
Amiodarona
FA/Flutter con cardiopatia

FA/Flutter si se opta por
control de FC
T. QRS ancho con sospecha
de SV
T. QRS ancho con sospecha
de V
TV con IAM activo (establae
hemodinamicamente)
TV con IAM previo (estable
hemodinamicamente)
50
51
BRADIARRITMIAS CARDIACAS
DEFINICIN
Las bradiarritmias incluyen un grupo de arritmias caracterizadas por tener una frecuencia ventricular <
60 lpm. Las dos principales causas son: intoxicacin farmacolgica y la cardiopata isqumica.
CLASIFICACIN
-
Arritmias sinusales y auriculares
Arritmias de la unin aurculo-ventricular
Latidos de escape de la unin (LEU)

Ritmo de escape de la unin (REU)
Arritmias ventriculares
Bradicardia sinusal
Paro sinusal
Latido de escape ventricular (LEV)

Ritmo de escape ventricular o idioventricular (REV)
Alteraciones en la conduccin del impulso
Bloqueo sino-auricular

-
1er grado
2 grado
Tipo I o Wenckebach
Tipo II
Bloqueo sino-auricular de 2 grado 2x1 intermitente

3er grado
Bloqueo aurculo-ventricular
1er grado
2 grado

Tipo I o Wenckebach
Tipo II o Mobitz
3er grado con o sin FA
52
DIAGNSTICO
-
Presencia de ondas P:
n P = n QRS

n P> n QRS

Bradicardia sinusal
Bloqueo AV de 1er grado (PR largo)
Relacin P-QRS variable: BAV 2 grado tipo I

Relacin P-QRS fija: BAV 2 grado tipo II
Relacin P-QRS ausente: BAV 3er grado
Ausencia de ondas P o menos P que QRS:
QRS rtmico:

QRS estrecho: escape nodal

QRS ancho: escape ventricular
QRS arrtmico:

Existen ondas P: bradicardia sinusal y escape

No hay ondas P: fibrilacin auricular lenta
TRATAMIENTO
Se llevarn a cabo medidas generales (oxigeno, va, monitor). El tratamiento de eleccin para el
tratamiento de la bradicardia sintomtica es el marcapasos transcutneo-MTC (Clase I).
La colocacin del MTC requiere sedacin y analgesia del paciente; para su conexin se comienza con
una corriente baja (menor de 35 mA) y una frecuencia de 50 lpm, de modo que se va aumentando la
intensidad de estimulacin hasta superar el umbral de captura del miocardio; finalmente se dejara una
intensidad un 10% superior a dicho umbral.
No obstante podemos recurrir a los siguientes frmacos en caso de necesidad.
1.
Atropina (Clase IIa): frmaco anticolinrgico con accin a nivel de la conduccin AV.
a.
Dosis: 0,5-1 mg IV cada 3 minutos hasta un mximo de 3 mg (0,04 mg/kg). No usar

menos de 0,5 mg porque puede producir efecto paradjico bradicardizante.
b.
Indicaciones: Bradicardia sinusal, bloqueo AV, o hipotensin sintomticos. No est

indicada en BAV de segundo grado tipo II ni en el BAV de 3er grado con ritmo de escape
ventricular.
c.
Contraindicaciones: taquicardia, glaucoma, en el trasplantado cardiaco carece de utilidad

por no tener inervacin vagal.

2.
Isoproterenol (Clase IIb, excepto en la utilizacin de dosis altas que sera Clase III):
betaestimulante que en perfusin continua puede mejorar la conduccin AV y en los bloqueos
infrahisianos con QRS ancho aumentar la frecuencia del ritmo de escape
a.
b.
3.
Dosis: perfusin a 2-10 gr/minuto

Indicaciones: utilizar si no se dispone de marcapasos transcutneo o hasta la colocacin del
mismo.
Dopamina:
a.
b.
5.
Dosis: perfusin a 2-20 gr/minuto

mismo.
Adrenalina (Clase IIb):

a.
b.
4.
53
Dosis: perfusin a 2-10 gr/kg/minuto

mismo.
Glucagn:
a.
b.
Dosis: dosis inicial de 3 mg IV seguido de perfusin a 3 mg/h

Indicaciones: bradicardia sintomtica inducida por sobredosis de betabloqueantes que no
responde a atropina
54
BRADICARDIA SINUSAL
Es fisiolgica en individuos sanos con hipervagotonia o deportistas, aunque tambin se relaciona con
determinadas patologas como la fase inicial del IAM, o la enfermedad del seno.
No requiere tratamiento excepto cuando produce inestabilidad hemodinmica.
PARO SINUSAL
El EKG se caracteriza por una pausa en el ritmo sinusal, con ausencia de la actividad auricular que se
esperaba. La duracin de la pausa no es mltiplo del intervalo P-P de base.
Es una entidad asintomtica habitualmente (vagotona, deportistas) aunque tambin puede producir
sncopes o mareos.
No se puede diferenciar del bloqueo sino-auricular de 3er grado sin un registro intracavitario.
Tratamiento
El tratamiento definitivo con marcapasos se realiza solamente en los casos de pacientes sintomticos o
si presentan pausas sinusales superiores a 3 segundos.
55
En la fase aguda se puede utilizar la medicacin habitual para el tratamiento de la bradicardia: MTC,
atropina, Isoproterenol.
LATIDOS/RITMO DE ESCAPE DE LA UNIN

Suelen ocurrir en individuos sanos que tienen bradicardia sinusal o tambin en determinadas
cardiopatas o intoxicaciones, por digoxina o betabloqueantes.
El REU acta como marcapasos subsidiario en presencia de disminucin de automatismo del nodo
sinusal:
-
BSA de 3er grado
BAV de 3er grado
Los latidos de escape de la unin (LEU) son latidos retrasados sobre la cadencia del ritmo de base; de
modo que tienen unas ondas P ectpicas (p) negativas en II, III y aVF y positivas en aVR; estas ondas
P pueden preceder, superponerse o seguir a un complejo QRS de morfologa similar al del ritmo de
base.
La sucesin rtmica de 6 o ms LEU origina un ritmo de escape de la unin (REU); cuya frecuencia
oscila entre 40-60 lpm.
Tratamiento
Indicado cuando se producen alteraciones hemodinmicas o se constatan pausas de ms de 3 segundos.
RITMO IDIOVENTRICULAR
Surge como ritmo de escape en presencia de un BAV completo; las causas son las mismas que el REU
pero aparecen tambin otras como el taponamiento cardiaco, hiperpotasemia, situacin preterminal. Se
considera una arritmia grave.
Los latidos de escape ventricular (LEV) son latidos retrasados sobre la cadencia de base con una
duracin del QRS > 0,12 sg, no precedidos de onda P aunque puede aparecer una P retrograda
(negativa en II, III y aVF) por captura auricular.
El ritmo idioventricular o REV (ritmo de escape ventricular), es la sucesin de LEV de forma rtmica y
tiene una frecuencia < 40 lpm. Si existen ondas P en este caso no tienen relacin con los complejos
QRS.
Tratamiento
Indicado cuando se producen alteraciones hemodinmicas o se constatan pausas de ms de 3 segundos.
Si es secundario a un BAV de 2 grado tipo II o a un BAV completo la atropina no est indicada.
56
BLOQUEO SINO-AURICULAR
Es un trastorno de la conduccin producido entre el nodo sinusal y la aurcula derecha y se caracteriza
porque la duracin de la pausa es mltiplo aproximadamente del intervalo P-P de base.
Puede ser de tres tipos:
er
1 grado: no se puede diagnosticar mediante el EKG convencional y consiste en la falta de

registro de la activacin del nodo sinoauricular.
2 grado: ausencia intermitente de las ondas P
Tipo I o Wenckebach: la pausa aparece a continuacin de intervalos P-P cada vez mas
cortos.
Tipo II: idntico intervalo P-P antes de la pausa
3er grado: ausencia de ondas P en el EKG, no puede distinguirse de un ritmo nodal con el EKG
normal.
Los bloqueos de 1er y 3er grado solo pueden distinguirse mediante registro intracavitario.
Tratamiento
Exclusivamente si estn sintomticos, mediante marcapasos de forma crnica o de forma aguda:
atropina, Isoproterenol o MCT.
BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR
Consiste en el enlentecimiento o bloqueo completo de la conduccin cardiaca a nivel de la unin AV.
Puede ocurrir en individuos sanos, por procesos degenerativos del sistema de conduccin, en
cardiopata isqumica o en la intoxicacin digitlica.
Clasificacin
-
BAV de 1er grado: intervalo PR > 0,20 segundos, ritmo sinusal (cada onda va seguida de un
QRS)
BAV de 2 grado:
Tipo I o Mobitz I o Wenckebach: Intervalos PP constantes, alargamiento progresivo del

intervalo PR hasta que una onda P queda bloqueada
Tipo II o Mobitz II: Intervalos PR constantes que pueden ser normales o > 0,20 segundos
con presencia de onda P no conducida. Su importancia radica en que al localizarse
generalmente en el sistema His-Purkinje es frecuente la progresin a bloqueo AV completo
(ms frecuente si existe bloqueo de rama asociado).
57
Bloque AV 2:1: El EKG muestra una onda P conducida seguida de QRS alternando con
una bloqueada; puede coexistir con otros grados de bloqueo. No puede establecerse el
mecanismo por lo que puede ser tanto Wenckebach como Mobitz
BAV avanzado o de 3er grado:
A nivel auricular aparece cualquier ritmo (sinusal, fibrilacin auricular, flutter, )
A nivel ventricular aparece un ritmo de escape generado por un marcapasos por debajo del
bloqueo (unin AV o ventricular). En funcin de la localizacin del marcapasos los
complejos QRS sern anchos o estrechos.
Existe disociacin aurculo ventricular, es decir no existe relacin entre el ritmo existente
por encima y por debajo del bloqueo.
Clnicamente producen sincope, disnea de esfuerzo, angina, astenia, ondas A can en

pulso yugular.
Tratamiento
El BAV de 1er grado no requiere tratamiento si no es sintomtico al igual que el bloqueo de 2 grado
tipo Wenckebach.
El BAV de 2 grado y el BAV de 3er grado no se utilizar atropina y el tratamiento definitivo es el
marcapasos, en espera de este se realizar el tratamiento general ya comentado.
58
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sintomticas.
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Manejo de las arritmias en urgencias.
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(www.secardiologia.es)
8.
Guas de Prctica Clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias
ventriculares y la prevencin de la muerte cardiaca sbita (www.secardiologia.es)
59
4
Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia
cardaca aguda y del edema agudo de pulmn
Dr. Pablo Herrero Puente
CONCEPTO
El edema agudo de pulmn cardiognico (EAP) se define como el cuadro clnico secundario a una
insuficiencia aguda de ventrculo izquierdo con el consiguiente aumento de lquido en el intersticio y en
el alveolo pulmonar y que puede ir acompaado de una insuficiencia ventricular derecha.
Recientemente se ha acuado otro trmino que contiene a toda insuficiencia cardiaca que acude a los
servicios de urgencias y que es el de Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA). La ICA se define como la
rpida aparicin o los cambios en los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca (IC) que requieren un
tratamiento urgente. Se pueden diferenciar dos entidades, la IC de novo o la descompensacin de la IC
crnica. El EAP es la parte ms grave y urgente de la ICA junto con el shock cardiognico.
La ICA se puede presentar en una de 6 categoras clnicas con una superposicin potencial entre ellas
como se observa en la figura 1 y que se explicarn ms adelante.
En el EAP el paciente presenta trabajo respiratorio grave, taquipnea y ortopnea con estertores
pulmonares y la satO2 <90% respirando aire ambiente, antes del tratamiento con oxigeno.
EVALUACIN DIAGNSTICA
Dada la gravedad de esta situacin y la necesidad de un tratamiento precoz, es necesario reconocerlo
solo con la anamnesis y con una exploracin fsica adecuada.
La clnica inicial del paciente suele ser:
-
Disnea de aparicin sbita o progresiva

Ortopnea
Episodios previos de disnea paroxstica nocturna
Tos con expectoracin sonrosada y a veces hemoptoica
Oligoanuria
Sudoracin profusa
60
Figura 1
La exploracin fsica va a revelar un mal estado general, taquipnea importante y signos de bajo gasto
cardiaco (frialdad, sudoracin, livideces, cianosis perifrica y acra, cuadro confusional e hipotensin).
En la auscultacin cardiorrespiratoria se aprecian crepitantes gruesos con una distribucin generalizada,
un ritmo de galope y la presencia de soplos en los que tienen un origen valvular. Si se asocia a fallo de
ventrculo derecho aparecen signos que expresan un aumento de la presin venosa central como son
ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas perifricos. Cada vez es ms frecuente la presentacin
como EAP hipertensivos en pacientes con signos y sntomas de insuficiencia cardiaca con cifras
elevadas de presin arterial.
Recientemente las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa han descrito 6 escenarios de
presentacin de la ICA:
-
Empeoramiento o descompensacin de la IC crnica (edemas y congestin perifrica). Son

pacientes con una historia de empeoramiento progresivo de una IC crnica, establecida y
tratada con evidencia de congestin sistmica y pulmonar. La presencia de una presin
arterial baja se asocia con un mal pronstico.
Edema pulmonar. Pacientes con trabajo respiratorio grave, taquipnea, ortopnea, crepitantes
gruesos y satO2<90% respirando aire ambiente antes del tratamiento con oxigeno.
IC hipertensiva. Pacientes con signos y sntomas de IC acompaado de presin arterial

elevada y, generalmente, con la funcin sistlica ventricular izquierda relativamente
conservada. Hay evidencia de un aumento del tono simptico y vasoconstriccin. Estos
pacientes pueden presentar euvolemia o solo ligera hipervolemia, con signos de congestin
pulmonar pero no sistmica. Generalmente la respuesta al tratamiento adecuado es rpida y
la mortalidad baja.
Shock cardiognico. Pacientes con evidencia de hipoperfusin tisular inducida por la IC

tras una adecuada correccin de la precarga y de arritmias importantes. Se suele desarrollar
rpidamente y la mortalidad es alta.
61
IC derecha aislada. Pacientes con un cuadro de bajo gasto cardiaco en ausencia de

congestin pulmonar con un aumetno de la presin venosa yugular, con o sin
hepatomegalia y bajas presiones de llenado del ventrculo izquierdo.
Sndrome coronario agudo (SCA) con IC. Pacientes que en el seno de un SCA tienen
signos y sntoma de IC (aproximadamente lo desarrollan el 15%). Suelen estar asociados o
precipitados por algn tipo de arritmia rpida o lenta.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Aunque es la clnica lo que nos va a dar el diagnstico de EAP hay pruebas complementarias necesarias.
-
Pruebas de laboratorio. Hemograma completo, bioqumica con determinacin de sodio,

potasio, glucosa, creatinina, urea, encimas hepticos (valores bajos de sodio y altos de urea y
creatinina se asocian con un pronstico adverso en la ICA), marcadores miocrdicos (en
pacientes con ICA sin SCA se pueden encontrar elevaciones ligeras de troponinas cardiacas
que se asocian con un peor pronstico) y niveles de digoxina si el paciente la est tomando.
Gasometra arterial. Permite valorar la oxigenacin, la funcin respiratoria con la pCO2 y el

equilibrio cido-base. Se debe realizar a todos los pacientes con trabajo respiratorio grave (la
acidosis producida por una mala perfusin tisular o por retencin de CO2 se asocia a un mal
pronstico). La satO2 puede sustituir a la gasometra pero no aporta informacin sobre la
pCO2 ni sobre el equilibrio cido-base y no es fiable si el gasto cardiaco es muy bajo o en
estados de vasoconstriccin y shock.
Electrocardiograma. El ECG proporciona informacin fundamental sobre la frecuencia

cardiaca y la conduccin. Es indispensable en todo paciente en EAP o con sospecha de ICA.
Con l se detectar la presencia de SCACEST, infartos transmurales previos, la presencia de
arritmias, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueos de rama o miopericarditis.
Radiografa de trax. Es necesario realizarla en todos los pacientes con ICA para valorar el
grado de congestin pulmonar, la cardiomegalia, el derrame pleural o la redistribucin
vascular
Pptidos natriurticos. La determinacin de los pptidos natriurticos de tipo B (BNP o

NTproBNP) durante la fase aguda tiene un valor predictivo negativo razonable para la
exclusin de la IC, aunque la evidencia disponible no es tan concluyente como en la IC
crnica. Aunque no hay un consenso definido sobre los valores de referencia est establecido
que un valor de BNP de 100 pg/ml o de NTproBNP de 300 pg/ml tiene un valor predictivo
negativo en torno al 98%. Durante el edema pulmonar agudo (edema pulmonar flash) los
niveles pueden permanecer normales en el momento del ingreso. El aumento de estos niveles
en el ingreso y antes del alta aportan importante informacin pronstica.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los objetivos inmediatos del tratamiento de la ICA son mejorar los sntomas y estabilizar el estado
hemodinmico del paciente (tabla 1). En el manejo de la ICA se utilizan mltiples agentes de una forma
mayoritariamente emprica ya que hay pocos datos de ensayos clnicos (la mayora de estos tratamientos
mejoran el estado hemodinmico pero ninguno ha demostrado una disminucin de la mortalidad, esto
hace que las recomendaciones reflejen nicamente la opinin consensuada de expertos por lo que a casi
todas ellas se les aplica el nivel de evidencia C).
62
Tabla 1. Objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardiaca aguda

Inmediatos (urgencias/unidades coronarias/UVIs)
-
Mejorar los sntomas
Restablecer la oxigenacin
Mejorar la perfusin orgnica y hemodinmica
Limitar el dao cardiaco y renal
Minimizar el tiempo de estancia en UVI

Intermedios (hospitalizacin)
Estabilizar al paciente y optimizar la estrategia de tratamiento
Iniciar el tratamiento farmacolgico adecuado
Considerar la indicacin de dispositivos
Minimizar el tiempo de estancia en el hospital

Manejo a largo plazo y antes del alta
Planificar la estrategia de seguimiento
Educar al paciente e iniciar las modificaciones necesarias relativas al estilo de

vida
Proporcionar una profilaxis secundaria adecuada
Mejorar la calidad de vida y la supervivencia
MEDIDAS GENERALES
El paciente debe colocarse en sedestacin, se le debe canalizar al menos una va venosa perifrica,
hacerle una monitorizacin multiparamtrica (satO2, PA no invasiva y ECG continuo) y colocarle una
sonda vesical.
OXIGENACIN
La administracin de oxigeno tiene que ser lo antes posible en pacientes con hipoxemia para alcanzar
una satO2 95%, en paciente con EPOC tener precaucin para evitar la hipercapnia.
En todos los pacientes con EAP o ICA hipertensiva, tan pronto como sea posible se considerar el uso
de Ventilacin no Invasiva con PEEP ya que sta terapia mejora los parmetros clnicos, incluido el
trabajo respiratorio, la necesidad de intubacin orotraqueal y la funcin ventricular izquierda por
disminucin de la postcarga. Sin embargo esta tcnica no disminuye la mortalidad. Hay que tener
cuidado en el shock cardiognico y en la insuficiencia ventricular derecha. La contraindicaciones son:
63
Pacientes que no puedan cooperar
Necesidad urgente de intubacin por hipoxia progresiva (la intubacin se debe restringir a los
pacientes en los que la administracin de O2 mediante mascarilla o VNI no es adecuada y a
pacientes con un aumento de la insuficiencia respiratoria o agotamiento evidenciado por
hipercapnia).
Se tomarn especiales precauciones en pacientes con enfermedad obstructiva grave de las vas
areas.
Se inicia con una PEEP de 5-7,5 cmH2O que se aumentar gradualmente en funcin de la respuesta
hasta 10 y con fraccin de oxigeno inspirado superior a 0,40. La VNI se mantendr normalmente 30
minutos hasta que se observe una mejora mantenida de la disnea y de la saturacin sin la aplicacin de
una presin positiva en la va area. Los potenciales efectos adversos son:
-
Agravamiento de la insuficiencia ventricular derecha grave
Sequedad de las membranas mucosas
Hipercapnia
Ansiedad o claustrofobia
Neumotrax
Aspiracin
Morfina
Hay que administrarla en las fases iniciales sobre todo si se observa agitacin, disnea, ansiedad o dolor
torcico. La morfina alivia la disnea y otros sntomas y puede favorecer la cooperacin del paciente
durante la VNI, pero tambin tiene una accin vasodilatadora venosa y disminuye la presin de la
aurcula izquierda. Se pone por va endovenosa en bolos de 2,5-5 mg pudiendo repetirse la dosis segn
se requiera cada 10 minutos hasta un mximo de 15-20 mg. Hay que tener precaucin en pacientes con
EPOC por su efecto depresor del centro respiratorio.
Diurticos de asa (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B)
Se recomienda la administracin intravenosa de diurticos en pacientes con ICA y sntomas secundarios
a congestin y sobrecarga de volumen. La dosis inicial recomendada es un bolo de furosemida de 20-40
mg. Se puede aumentar la dosis dependiendo de la funcin renal y de si hay antecedentes de
tratamiento con diurticos orales. En estos pacientes se considerar la administracin de una infusin
continua tras la dosis de inicio con una dosis total de furosemida <100 mg en las primeras 6 horas y
<240 mg en las primeras 24 horas. La dosis de infusin es de 5-40 mg/hora.
Adems de forzar la diuresis la furosemida reduce la presin en la aurcula al disminuir el retorno
venoso por efecto venodilatador, que se inicia antes que la diuresis.
Los pacientes con hipotensin, hiponatremia grave o acidosis probablemente no respondan al
tratamiento con diurticos. El uso de vasodilatadores puede hacer innecesaria la administracin de altas
dosis de diurticos. Los potenciales efectos adversos son:
-
Hipopotasemia, hiponatremia o hiperuricemia
Hipovolemia y deshidratacin por lo que hay que supervisar la diuresis
Activacin neurohormonal

-
64
Aumento potencial de la hipotensin tras el inicio del tratamiento con IECA/ARA.
Vasodilatadores (grado de recomendacin I, nivel de evidencia B)

Estn recomendados en la fase temprana de la ICA en pacientes sin hipotensin sintomtica o
valvulopata obstructiva importante. Tienen una especial indicacin en la ICA hipertensiva, donde el
inicio tiene que ser precoz. Estos frmacos reducen la presin sistlica, las presiones de llenado de
ambos ventrculos y las resistencias vasculares sistmicas y mejoran la disnea.
De ellos la Nitroglicerina es el ms usado, produce tambin una reduccin del retorno venoso. Se
puede usar en aerosol 400g (2 pulverizaciones) cada 5-10 minutos por va sublingual, seguida de una
infusin contnua intravenosa comenzando a 10-20 g/min con incrementos cada 3-5 min de 5-10
g/min segn se requiera. Hay que incrementar lentamente la dosis y controlar frecuentemente la
presin arterial para evitar cadas marcadas de la presin sistlica.
Tienen una indicacin especial en pacientes con ICA y SCA. Hay que evitar su uso en pacientes con
PAS < 90 mmHg y en los que tengan estenosis artica ya que pueden presentar una hipotensin
marcada al inicio del tratamiento.
Otros vasodilatadores que se usan con menor frecuencia son el Nitroprusiato y el Nesitiride.
Agentes inotrpicos (grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B)
Hay que considerar su uso en pacientes con bajo gasto cardiaco, en presencia de signos de
hipoperfusin y con PAS baja. Hay que iniciarlo lo antes posible e interrumpirlo tan pronto como se
restablezca una perfusin adecuada (aunque los inotrpicos pueden mejorar de forma inmediata el
estado clnico y hemodinmico del paciente con ICA, su uso puede desencadenar y acelerar
mecanismos fisiopatolgicos que lleven a un mayor dao miocrdico y a un aumento de la mortalidad a
corto y largo plazo). En la figura siguiente se indica la estrategia del tratamiento en funcin de la PAS.
Los principales inotrpicos que se usan en el EAP son la Dopamina, la Dobutamina y el
Levosimendn, y en menor medida la Noradrenalina. La descripcin de estos frmacos est en la
siguiente tabla.
Droga
65
Modo de accin y efectos, y dosis
Dobutamina
Acta de forma predominante sobre receptores 1 aumentando el cronotropismo y el

inotropismo y disminuye la presin de llenado del ventrculo izquierdo. En pacientes
con fallo cardiaco disminuye la activacin simptica cardiaca. Su principal indicacin es
el fallo cardiaco refractario y el shock cardiognico y no debe ser usado en el shock
sptico por el riesgo de hipotensin.
Se inicia con una dosis de 2-3 g/Kg/min, sin dosis de carga, y puede incrementarse
hasta 15 g/Kg/min. Si el paciente est tomando bloqueantes puede ser necesario
aumentar la dosis hasta los 20 g/Kg/min.
Dopamina
Agonista de los receptores y -adrenrgicos y de los receptores perifricos

dopaminrgicos. Estos efectos son dependientes de la dosis.
- A una dosis de 1-2 g/kg/min tiene accin en los receptores dopaminrgicos,
produciendo vasodilatacin y puede aumentar el flujo sanguneo renal, el
filtrado glomerular y la natriuresis.
- A una dosis de 2-5 g/kg/min tiene efectos hemodinmicos variables en
funcin de los individuos.
- A una dosis de 5-10 g/kg/min estimula receptores 1 aumentando el gasto
cardiaco.
- A una dosis >10 g/kg/min estimula receptores produciendo
vasoconstriccin y aumentando las resistencias perifricas.
Se usa sobre todo en shock cardiognico y sptico a dosis entre 2-20 g/kg/min,
titulando el efecto en funcin de los efectos deseados.
Frecuentemente se usan dosis bajas de Dopamina con dosis altas de Dobutamina.
Es un sensibilizador del calcio que mejora la contractilidad cardiaca ligndose a la

troponina C de los cardiomiocitos. Su infusin en pacientes con ICA aumenta el gasto
cardiaco y el volumen de eyeccin y reduce la presin de enclavamiento pulmonar y la
resistencia vascular sistmica y pulmonar. Su respuesta hemodinmica se mantiene
durante varios das. Dado que su efecto es independiente de la estimulacin adrenrgica representa una alternativa para los pacientes tratados con -bloqueantes.
Levosimendan El tratamiento con Levosimendn se asocia con un ligero aumento de la frecuencia
cardiaca y con una reduccin de la presin arterial, especialmente cuando se
administra una dosis de carga.
El Levosimendn se puede administrar con un bolo inicial (3-12 g/Kg) durante 10
minutos, seguido de una infusin continua (0,05-0,2 g/Kg/min) durante 24 horas.
En pacientes con una PAS < 100 mmHg se iniciar la infusin sin previa dosis de
carga para evitar la hipotensin.
Noradrenalina
Acta en los receptores y 1 con lo que produce una importante vasoconstriccin,

sobre todo renal y mesentrica, y aumento del gasto cardiaco. En caso de sepsis la
noradrenalina produce un aumento del flujo sanguneo renal y de la produccin de
orina.
Est relativamente contraindicada en pacientes con hipovolemia y hay que ser
precavido al usarla en pacientes con cardiopata isqumica ya que aumenta las
demandas miocrdicas de oxigeno.
Indicacin especial en pacientes con hipotensin grave (<70 mmHg) y en el shock
sptico. Las dosis habituales son 3-50 g/min.
66
Digoxina
La digoxina en el EAP est indicada solo cuando hay una fibrilacin auricular con respuesta ventricular
rpida sin hipotensin. Si el paciente no reciba tratamiento previo con digoxina hay que administrarle
0,5 mg iv como dosis inicial seguido de 0,25 mg cada 6 horas hasta completar la dosis total de
impregnacin de 1-1,5 mg en 24 horas. Si el paciente ya la estaba recibiendo hay que asegurarse que el
EAP no es debido a una intoxicacin digitlica.
Algoritmo para el tratamiento de la ICA
Tras la valoracin inicial del paciente, se considerar el tratamiento con oxigeno y la VNI. El objetivo
del tratamiento prehospitalario o de urgencias es mejorar la oxigenacin tisular y optimizar los
parmetros hemodinmicos de forma que mejoren los sntomas.
La estrategia especfica de tratamiento debe considerar las distintas entidades clnicas que se describen a
continuacin:
-
IC crnica descompensada. Se recomienda la administracin de vasodilatadores en

combinacin con diurticos de asa. En caso de disfuncin renal o tratamiento crnico con
diurticos se considerarn dosis ms altas o perfusin contnua. Los agentes inotrpicos
son necesarios en casos de hipotensin y signos de hipoperfusin orgnica.
Edema agudo de pulmn. Est indicada la administracin de morfina, especialmente

cuando la disnea se acompaa de dolor o ansiedad. Los vasodilatadores estn indicados
cuando la PA es normal o alta y los diurticos en pacientes con sobrecarga de volumen o
retencin de lquidos. Los inotrpicos son necesarios en casos de hipotensin y signos de
hipoperfusin orgnica. La intubacin del paciente y la ventilacin mecnica pueden ser
necesaria para alcanzar la oxigenacin adecuada.
67
ICA hipertensiva. Se recomiendan los vasodilatadores con una estrecha vigilancia del
paciente y tratamiento diurtico a dosis bajas en pacientes con sobrecarga de volumen o
edema pulmonar.
Shock cardiognico. Se recomienda el tratamiento con fluidos (250 ml en 10 min), cuando

est clnicamente indicado, seguido de agentes inotrpicos si la PAS se mantiene < 90
mmHg. Si el tratamiento inotrpico es incapaz de restablecer la PAS y persisten los
sntomas de hipoperfusin orgnica se aadir noradrenalina con extrema precaucin (con
PA < 70 mmHg a pesar del tratamiento con Dopamina).
ICA derecha. El tratamiento con fluidos es inefectivo y hay que procurar evitar la
ventilacin mecnica. Son necesarios agentes inotrpicos en presencia de signos de
hipoperfusin orgnica. Hay que sospechar un TEP o un infarto de ventrculo derecho.
ICA y SCA. Los pacientes con SCA y sntomas de ICA necesitan hacerse un estudio
ecocardiogrfico para valorar la funcin ventricular y descartar otras anomalas o
complicaciones mecnicas del infarto. En estos pacientes la reperfusin precoz puede
mejorar el pronstico.
Dentro del tratamiento de la ICA hay que hacer alguna consideracin ms en relacin con otros
frmacos para el tratamiento de estos pacientes y con las indicaciones de intubacin orotraqueal.
Los IECAs no estn indicados en la estabilizacin inmediata de los pacientes. Sin embargo como estos
pacientes muy probablemente desarrollarn una IC crnica los IECA/ARA tienen un papel importante
en el manejo temprano de los pacientes con ICA e IAM especialmente si hay evidencia de disfuncin
ventricular izquierda. No hay consenso sobre el momento ideal para iniciarlos pero, en general, se
recomienda hacerlo antes del alta hospitalaria. Los pacientes que ya los estn recibiendo en ingresen
por empeoramiento deben continuar con ese tratamiento siempre que sea posible.
En los pacientes con descompensacin aguda de la IC, podra ser necesario reducir o suspender
temporalmente la dosis del -bloqueantes. No obstante no deben de suspenderse excepto en casos de
inestabilidad hemodinmica con signos de bajo gasto cardiaco, de complicaciones (bradicardias,
bloqueos avanzados, broncoespasmo o shock cardiognico) o en casos de ICA grave con una respuesta
inadecuada al tratamiento inicial. En el ingreso hay que iniciarlos una vez que el paciente est
estabilizado.
Las indicaciones de intubacin son:
-
Hipoxemia progresiva a pesar de oxigenacin adecuada o VNI
Acidosis respiratoria progresiva (PaCO2>50 mmHg y pH < 7,2)
Trabajo respiratorio excesivo.
68
BIBLIOGRAFA
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69
5
Cardiopata isqumica
Dra. Victoria Jtiva Quiroga
INTRODUCCIN
El dolor torcico es uno de los motivos de consulta ms frecuente en los servicios de urgencias
hospitalarios, representando entre el 5-20% de los pacientes que acuden a un hospital general. En el
50% de los casos aproximadamente, el cuadro clnico se orienta en un principio como indicativo de un
sndrome coronario agudo. Sin embargo slo se confirma el diagnstico en menos del 50%. Es
evidente que un elevado nmero de los ingresos hospitalarios por sospecha de patologa coronaria
procedentes de los servicios de urgencias podran evitarse con un diagnstico inicial ms preciso. Pero
adems, entre el 2-10% de los pacientes que acuden a urgencias y son dados de alta tras descartar
patologa coronaria aguda por los mtodos clsicos, tienen en realidad una cardiopata isqumica
subyacente, con una tasa de complicaciones el doble de los pacientes ingresados.
Las enfermedades cardiovasculares son, en la actualidad, la principal causa de muerte en los pases
industrializados y previsiblemente lo ser en los pases en vas de desarrollo. De todas ellas, la
enfermedad arterial coronaria es la manifestacin ms prevalerte con una alta morbimortalidad.
En el Principado de Asturias en concreto y debido a su envejecimiento progresivo tiene una de las tasas
de mortalidad ms altas, siendo una de las principales causas de muerte. Pero adems, es uno de los
motivos de ingreso hospitalario ms frecuente, genera una gran prdida de calidad de vida,
discapacidad, dependencia, sin olvidar el importante gasto sanitario y el coste de los procedimientos.
Guas de prctica clnica
Las Guas de Prctica Clnica tienen como objetivo presentar las evidencias relevantes sobre un tema
particular para ayudar a los mdicos a escoger la mejor estrategia posible para el tratamiento de una
enfermedad concreta, teniendo en cuenta el resultado clnico y la relacin entre los riegos y los
beneficios de un determinado diagnstico o procedimiento teraputico. De forma resumida, se designa
a una serie de expertos sobre el tema, para que realicen una revisin de las evidencias publicadas sobre
el tratamiento y/o la prevencin de una enfermedad determinada. Se realiza una evaluacin crtica de
los procedimientos diagnsticos y teraputicos, que incluya la evaluacin de la razn riesgo/beneficio.
70
Clases de recomendaciones
Clase I
Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es

beneficioso, til y efectivo
Clase II
Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin sobre la utilidad o eficacia de un determinado

tratamiento o procedimiento
Clase IIa
El peso de la evidencia o la opinin est a favor de su utilidad o eficacia
Clase IIb
La utilidad o eficacia est peor establecida por la evidencia o la opinin
Clase III
Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento no es til o

efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial
Cada grado de recomendacin se acompaa de 3 niveles de evidencia, basados en la consistencia

general del sentido y la magnitud del efecto.
Niveles de evidencia
Nivel de evidencia A
Datos procedentes de mltiples estudios clnicos aleatorizados o metaanlisis
Nivel de evidencia B
Datos procedentes de un nico estudio clnico aleatorizado o de grandes estudios no

aleatorizados
Nivel de evidencia C
Consenso de opinin de expertos y/o estudios pequeos, estudios retrospectivos y

registros
RECOMENDACIONES CLAVE EN LA CARDIOPATA ISQUMICA

1.
Identificar en Atencin Primaria todas las personas con riesgo de enfermedad cardiovascular y
ofrecerles asesoramiento
2.
Disear e implantar estrategias de informacin y educacin sobre la prevencin primaria
3.
Crear y mantener una activacin de cadena de supervivencia que sea activada ante parada cardiaca
extrahospitalaria, que incluya Reanimacin Cardio Pulmonar (RCP) bsica, desfibrilacin precoz
y RCP avanzada precoz
4.
Evaluar profesionalmente a todos los pacientes con sospecha de IAM y si esta indicado
administrarles AAS
5.
En todos los pacientes que acuden al sistema sanitario con dolor torcico se les debe realizar un
electrocardiograma con 12 derivaciones y ser interpretado por un mdico experimentado
6.
Se debe administrar fibrinolisis en menos de 30 minutos en aquellos pacientes con sndrome

coronario agudo y elevacin de ST
7.
La angioplastia primaria se debe realizar en menos de 90 minutos
8.
Los pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST deben estratificarse de forma
precoz el riesgo, basndose en criterios clnicos, electrocardiogrficos y bioqumicos
71
9.
Se recomiendan las Unidades de Dolor Torcico en las urgencias hospitalarias como sistema de
clasificacin de pacientes segn riesgo, diagnstico, tratamiento y destino adecuados
10.
Fomentar programas de rehabilitacin cardiaca compartidos en atencin primaria y especializada
11.
Crear y desarrollar redes de apoyo psicosocial que potencien la rehabilitacin funcional
FISIOPATOLOGA
Las lesiones coronarias se producen por la asociacin de dos procesos, aunque el porcentaje de cada
una de ellas vara en cada paciente:
1.
Mediante un proceso constante y apenas reversible que produce un estrechamiento gradual y

lento que se denomina aterosclerosis crnica, es decir fibroproliferacin, inmunoinflamatoria,
multifocal crnica de las arterias de tamao mediano o grande, causadas principalmente por
acumulacin lipdica.
2.
Y un proceso agudo y potencialmente reversible que produce una oclusin coronaria parcial o
completa y que es la trombosis aguda.
La suma de ambos procesos es lo que se denomina Aterotrombosis.

Sin embargo en casos espordicos los Sndromes coronarios agudos puedes no tener origen
aterosclertico
Causas de Sndrome coronario agudo NO aterosclertico
-
Arteritis
Traumatismos
Diseccin
mbolos
Anomala congnitas
Cocana
Complicaciones del cateterismo cardiaco
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Se define como la conducta o caracterstica biolgica que aumenta la probabilidad de padecer o morir
de una enfermedad cardiovascular. En la actualidad, los sndromes coronarios agudos, el diagnstico y
la estratificacin del riesgo estn estrechamente relacionados.
El Comit Espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular (CEIPC) recomienda el sistema
SCORE como el mtodo del clculo del riesgo. Mide la mortalidad cadiovascular a 10 aos y se puede
aplicar a personas entre 40-65 aos, y se basa en las variables: edad, sexo, presin arterial sistlica,
colesterol total y tabaco.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Tabaco, como factor de riesgo independiente
II B
Hipertensin arterial factor de riesgo de cardiopata y de Ictus
IA
Obesidad, influye de forma adversa en otros factores como la

hipertensin arterial y la hipercolesterolemia
III B
Inactividad fsica
IA
La diabetes se considera un factor de riesgo de

enfermedad coronaria y otras enfermedades cardivasculares
IB
Sistema SCORE
72
73
DIAGNOSTICO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO

DEFINICIN
Por definicin el sntoma principal de la cardiopata isqumica es el dolor torcico, sin embargo para su
diagnstico sern precisos datos clnicos, electocardiogrfico y bioqumicos. Segn su
electrocardiograma se van a clasificar en dos grandes categoras:
1.
2.
Dolor torcico agudo tpico persistente (> 20 mint.) con elevacin del segmento ST. Sera el
denominado Sndrome Coronario Agudo Con Elevacin del ST (SCACEST). En la mayora de
estos pacientes se desarrollar un IAM (IAMCEST).
Pacientes con dolor torcico agudo pero sin elevacin persistente del segmento ST. Lo ms
frecuente es encontrarnos con una depresin persistente o no del ST, inversin de las ondas T,
aplanamiento, pseudonormalizacin o incluso ausencia de cambios en el ECG. Es el denominado
Sndrome Coronario Agudo Sin Elevacin del segmento ST (SCASEST).
DIAGNSTICO
1.
2.
3.
1.
Historia de dolor torcico o equivalente

Alteracin electrocardiogrfica
Elevacin demarcadores de necrosis miocrdicas (CK-MB, Troponinas), aunque no debe
esperarse por el resultado para iniciar el tratamiento.
Historia de dolor torcico o equivalente
La presentacin tpica es la opresin precordial o retroesternal que puede irradiar a brazo izquierdo,
cuello o mandbula. Sin embargo pueden existir presentaciones atpicas, como dolor epigstrico, dolor
pleurtico, disnea o dolor irradiado al hemitrax derecho. Son ms frecuentes las presentaciones atpicas
en jvenes, ancianos, diabticos o con insuficiencia renal crnica.
El dolor puede ser continuo o intermitente.
Los sntomas pueden empeorar con el esfuerzo o mejorar con el reposo o la ingesta de nitratos pero
tambin pueden aparecer en reposo, lo que nos indica peor pronstico.
2.
Alteracin electrocardiogrfica
El ECG puede ser :

-
Normal
Anormal en condiciones basales
Depresin del segmento ST 0,5 mm en 2 o ms derivaciones
Bloqueo de rama izquierda de reciente aparicin
Elevacin del segmento ST

3.
74
Elevacin de marcadores de necrosis miocrdicas
La troponina es el marcador de dao miocrdico ms especfico y ms sensible en relacin con los

enzimas miocrdicos tradicionales, como era la CPK (CK) y su isoenzima MB (CPK-MB). Por
definicin su elevacin nos indica una muerte celular miocrdica irreversible. Pero adems se considera
como predictor del resultado clnico a 30 das y al ao con relacin al xitus o a un nuevo SCACEST.
Se produce elevacin de dicha enzima a partir de las 3-4 horas de producirse la isquemia miocrdica, y
puede permanecer elevada en sangre perifrica hasta 15 das. Es importante seriar en el hospital las
troponinas entre 6 y 12 horas desde el ingreso o en todo caso desde el ltimo episodio de dolor
torcico. No conviene olvidar que existen patologas que elevan las troponinas sin lesin miocrdica.
Enfermedades no coronarias y elevacin de troponina
-
Sndrome artico agudo
Contusin o cardioversin cardiaca
Miocarditis, pericarditis o endocarditis
Crisis hipertensivas
Arritmias
Tromboembolismo pulmonar
Enfermedad neurolgica aguda
Enfermos crticos, sepsis
SNDROME CORONARIO AGUDO. MANEJO EXTRAHOSPITALARIO

El paciente con dolor torcico puede contactar con el sistema sanitario fuera del sistema hospitalario,
mediante la atencin en los centros de salud, en su domicilio o en lugares pblicos. De ah que se
recomienden una serie de actuaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Una slida Cadena de supervivencia, que incluya activacin precoz del sistema de
emergencias.
Inicio precoz de Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) Bsica
Desfibrilacin precoz
RCP Avanzada precoz
Entrenamiento en RCP bsica y alerta de sistemas para familiares de pacientes, personal
sanitario, ambulancieros, cuerpos de seguridad y emergencia.
Protocolos de decisin en el 112
Realizacin de ECG de 12 derivaciones e interpretacin por mdico experimentado en
menos de 10 minutos
Salvo alergia o contraindicacin tratamiento con cido Acetil Saliclico (AAS) de 160 a 325
mg.
Nitroglicerina (NTG) sublingual hasta 3 comprimidos para aliviar los sntomas. Si no cede
est indicado utilizar nitroglicerina i.v.
Utilizar Cloruro Mrfico i.v. de 2 a 4 mg en bolos cada 5 a 10 minutos, como analgsico de
eleccin
Por ltimo derivar al centro hospitalario adecuado, donde se pueda realizar fibrinolisis en
menos de 30-60 minutos o angioplastia en menos de 90 minutos
75
SNDROME CORONARIO AGUDO. MANEJO HOSPITALARIO

SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL ST (SCASEST)
Los pacientes con dolor torcico del tipo Scasest son un grupo heterogneo de pacientes en los que es
preciso establecer unos criterios que nos ayuden a la toma de decisiones con respecto a su tratamiento,
tanto en la fase aguda como definitivo al alta, basndonos en el riesgo de sufrir muerte, desarrollo de
IAM, isquemia refractaria o arritmias ventriculares en los 30 das siguientes. Para ello se han
consensuado unas tablas de estratificacin del riesgo, que dividen a los pacientes en tres grandes
grupos:
ALTO RIESGO: Se consideran de alto riesgo, aquellos que refiere angina de reposo prolongada, ms
de 20 minutos en las ltimas 48 horas y al menos otro criterio:
-
Cambios persistentes o transitorios en el segmento ST>1mv.

Elevacin de troponina 10 veces superior al normal
Inestabilidad hemodinmica
Angina postinfarto
Arritmias ventriculares malignas
Angina recurrente a pesar del tratamiento farmacolgico adecuado
Fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo 35%
Est indicado su ingreso en cama con monitorizacin continua (UCI, Coronarias, etc.)
RIESGO INTERMEDIO: Refieren angina de reposo prolongada >20 en las ltimas 48 horas y al
menos dos criterios:
-
Antecedentes de IAM
Revascularizacin coronaria
Utilizacin crnica de AAS
Edad > 70 aos
Diabetes mellitas
T (-) en ms de 5 derivaciones o mayor de 0,5 mv en derivaciones precordiales, o descenso
del ST<1mv en al menos 2 derivaciones concordantes.
Elevacin de troponina 10 veces su valor normal
Enfermedad vascular asociada distinta de la coronaria
Sern ingresados en cama de cardiologa, preferentemente con monitorizacin

BAJO RIESGO: Presentan angina de esfuerzo reciente y:
-
Rpida respuesta a NTG

ECG normal o cambios inespecficos de la onda T
Troponina normal a las 6-8 horas del ltimo episodio de dolor
Son candidatos a cama de hospitalizacin normal o ingresar en Unidad Dolor Torcico (UDT). Las
UDT son Unidades fsicas o virtuales, generalmente ubicadas en los servicios de urgencias hospitalarios,
en colaboracin con cardiologa, donde al paciente que acude a urgencias con patologa compatible con
cardiopata isqumica y caractersticas de bajo riesgo, permanece en observacin hasta la realizacin de
una nueva prueba diagnstica, generalmente Ergometra. Su fin ltimo es la clasificacin de los
pacientes en grupos de riesgo, evaluacin diagnstica, tratamiento y destino definitiva del paciente.

CLASIFICACIN DE PACIENTES
PUERTA DE
URGENCIAS
TRIAGE
DOLOR TORCICO
TRAUMTICO
DOLOR TORCICO NO
TRAUMTICO
ECG < 10
ECG ST
ECG ST
REVASCULARIZACIN
ECG
ESTRATIFICACIN
DEL RIESGO
ENZIMAS
MIOCRDICOS
ELEVADOS
NORMALES
UDT
ESTRATIFICACIN
DEL RIESGO
SERIACIN ENZIMAS Y ECG

ECG Y ENZIMAS
PRUEBA DIAGNSTICA
ECG Y
ENZIMAS
ALTERADOS
ESTRATIFICACIN
DEL RIESGO
76
77
TRATAMIENTO
Se basa en la actuacin aguda a cuatro niveles:
a.
Frmacos que actan directamente sobre la isquemia.

Su mecanismo de accin consiste la combinacin de la reduccin del consumo de oxgeno por el
miocardio, mediante la bradicardizacin, hipotensin, depresin de la contractilidad miocrdica
izquierda, y la vasodilatacin.
a.1. Bloqueadores beta (I-B): Estn indicados en todos los pacientes en ausencia de
contraindicaciones. Actan mediante la inhibicin de los efectos miocrdicos de las
catecolaminas circulantes, lo que va a generar una disminucin en el consumo de oxgeno
del miocardio. Se considera una accin positiva para el paciente cuando se consiguen
frecuencias de 50-60 latidos/minuto. Estn contraindicados en pacientes con alteraciones
de la conduccin auricular ventricular, asma o disfuncin ventricular izquierda. El ms
usado es el ATENOLOL 25 a 50 mg. v.o., y por va i.v. 1-2.5 mg. cada 5 minutos segn
respuesta.
a.2. Nitratos (I-C): Tiene una accin fundamentalmente venodilatadora estando indicado en
todos los pacientes con sintomatologa coronaria. Su mecanismo de accin consiste en
reducir la precarga miocrdica y el volumen telediastlico del ventrculo izquierdo con la
consiguiente disminucin del consumo de oxgeno miocrdico. La dosis debe de ser
progresiva hasta conseguir disminuir los sntomas, o aparezcan los efectos secundarios,
siendo los ms frecuentes la cefalea y la hipotensin. El ms usado es la
NITROGLICERNA i.v., a 6 ml/h ajustando segn clnica y T.A.
a.3. Antagonistas del calcio (I-B): Son tiles en pacientes en los que persisten los sntomas
anginosos, a pesar del tratamiento con nitratos y beta bloqueantes, o que tienen
contraindicacin para el uso de estos ltimos. Adems son de eleccin en la angina
vasoespstica. Encontramos tres subgrupos:
1- Dihidropiridinas (Nifedipino)
2- Benzotiazepnicos (Diltiazen)
3- Fenilalquilaminas (Verpamilo)
Todos ellos de una mayor o menor manera van a producir vasodilatacin coronaria, actan
sobre la conduccin auriculoventricular y la frecuencia cardiaca, sin embargo son de
eleccin los dos ltimos.
a.4. Inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (I-B): Son tiles en pacientes
hipertensos a pesar del tratamiento con nitroglicerina o betabloqueantes, cuando estos
ltimos estn contraindicados, si existe disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo o
insuficiencia cardiaca.
b.
Anticoagulantes
Los anticoagulantes se utilizan para inhibir la trombina y de esta manera reducir la formacin de
trombos. Adems se ha comprobado que la combinacin con los inhibidores plaquetarios es
mucho ms efectiva que cada uno de ellos por separado (I-A). El principal efecto secundario son
las hemorragias, que pueden incluso obligarnos a suspender el tratamiento
78
Clasificacin de hemorragia TIMI
Mayor Hemorragia intracraneal o hemorragia clnicamente manifiesta (incluida imagen) con

disminucin 5 g/dl de la concentracin de hemoglobina
Menor Hemorragia clnicamente manifiesta (incluida imagen) con disminucin 3 a < 5 g/dl de
la concentracin de hemoglobina
Mnima Hemorragia clnicamente manifiesta (incluida imagen) con disminucin < 3 g/dl de la
concentracin de hemoglobina
Clasificacin de hemorragia GUSTO
Grave o que pone en peligro la vida
Hemorragia intracraneal o hemorragia que produce deterioro hemodinmico y requiere

intervencin
Moderada Hemorragia que requiere transfusin sangunea pero no produce deterioro

hemodinmica
Leve Hemorragia que no cumple los criterios de hemorragia grave o moderada
b.1. Heparina no fraccionada (HNF) como infusin intravenosa, con efecto muy rpido
pero que tambin desaparece a las pocas horas de interrumpir el tratamiento. Dosis 60
U/kg (Max. 5000 U) y seguir con perfusin 12 U/kg/hr a 10 ml/h. Mantener un TTPa de
50 a 70 seg.
b.2. Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM), de administracin subcutnea. Tienen la
ventaja de que presentan una absorcin casi completa despus de la administracin, menor
unin a protenas, menor activacin plaquetaria, una relacin dosis efecto predecible y se
puede prolongar el tratamiento incluso al alta por el menor riesgo de hemorragias. Las ms
utilizadas son las Enoxaparina 1mg/kg cada 12 horas s.c. o Nadroparina 0,1 cc/kg cada 12
horas s.c..
c.
Frmacos Antiagregante plaquetario

La actividad plaquetaria desempea un papel fundamental en el SCASEST. Actan de forma
inmediata cuando se rompe la placa de ateroma de forma aguda, pero tambin de forma crnica
favoreciendo la formacin de procesos aterotrombticos posteriores, ya que la inflamcin arterial
activa persiste en estos pacientes. De ah la importancia de tratar de forma rpida con
antiplaquetarios, pero a la vez mantener posteriormente dicho tratamiento.
a)
cido acetilsaliclico (I-A): Acta inhibiendo irreversiblemente la COX-1 en las

plaquetas, limitando la formacin de tromboxano A2, evitando la agregacin
plaquetaria. Se ha demostrado que reduce la muerte o el IAM en pacientes con angor
inestable. Su principal efecto secundario es la hemorragia digestiva, de ah que se
aconseje asociarle Omeprazol.
b)
Tienopiridinas (I-A): Aunque son de utilidad tanto la Ticlopidina como el

Clopidogrel, se ha extendido ms el uso del segundo debido a los efectos secundarios
del primero. Se utilizan a dosis de 300 mg dosis nica y despus 75 mg/24 horas.
79
Ambos actan bloqueando la va de activacin de las plaquetas. Se usan en

sustitucin del cido acetilsaliclico cuando el paciente es alrgico a sta, y en
combinacin, tanto en el tratamiento agudo como en el crnico. Su efecto
secundario ms frecuente son las hemorragias digestivas.
c)
d.
Inhibidores GP IIb/IIIa (II-A): Actan bloqueando la va final de la activacin

plaquetaria, unindose al fibringeno, inhibiendo la unin de las paquetas ya
activadas. Est indicado su uso antes de realizar cateterismo e Intervencin
Coronaria Percutnea (IPC) y en pacientes de alto riesgo que no se vaya a realizar
tratamiento invasivo. Los ms utilizados son Abciximab 0,25 mg/kg bolo i.v. seguido
de infuin a 1,125/kg/min y Tirofibn 0,4 /kg/min i.v. en 30 min. seguido de
perfusin a 0,10 g/kg/min.
Coronariografa y Revascularizacin
-
Est indicada para aliviar la angina y la isquemia miocrdica, previniendo la progresin a

IAM, en pacientes de alto riesgo, es decir angina resistente o recurrente con cambios
dinmicos en el segmento ST, insuficiencia cardiaca, arritmias malignas o inestabilidad
hemodinmica. Se debe realizar en las primeras 24-48 horas.
En pacientes con varios criterios de riesgo intermedio es aconsejable realizarla en los

siguientes 4 das.
En pacientes de riesgo bajo, antes del alta, cuando existan criterios de positividad en la
estratificacin del riesgo no invasiva.
SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL ST

El origen del Scacest es la oclusin completa de una arteria coronaria, secundario a una alteracin de la
placa de ateroma, con la siguiente formacin de un trombo oclusivo. Se suele asociar vasoconstriccin y
microembolizacin coronaria. A partir de los 15-30 mint. de la oclusin, se desarrolla la isquemia grave,
que progresa desde el subendocardio al subepicardio, de forma proporcional al tiempo. Es evidente por
tanto, la importancia de crear y disponer en los servicios de urgencia hospitalarios de vas clnicas
especficas elaboradas por equipos multidisciplinares, con protocolos especficos, cuyo fin ltimo es
conseguir que estos pacientes, de la manera ms eficaz y rpida posible, se controlen sus sntomas, se
proteja la mayor cantidad de miocardio viable, se prevengan las complicaciones agudas y se eviten las
recidivas y la progresin de la enfermedad. A su vez se realizarn las pruebas complementarias
necesarias e imprescindibles para realizar el diagnstico (ECG, Enzimas miocrdicos, Hemograma,
Bioqumica bsica, Coagulacin y Rx porttil) y para descartar otras patologas como la diseccin
artica aguda.
Predictores de mal pronstico:
-
Edad avanzada
Killip alto
Frecuencia cardiaca elevada
Presin sistlica baja
Localizacin anterior del IAM
Infarto previo
Tiempo transcurrido hasta el tratamiento
Diabetes
Obesidad
Hbito tabquico.
80
TRATAMIENTO URGENTE
Oxgeno (I-B)
Est indicado administrar a todo paciente con sospecha de cadiopata isqumica aguda. Se debe intentar
lograr saturaciones cercanas al 100%.
Monitorizacin (I-B)
Tanto de los niveles de saturacin de oxgeno en sangre, como cardiolgico.
Nitroglicerina (I-C)
Se debe administrar, si no se ha realizado antes, de manera sublingual cada 5 minutos, hasta un total de
tres dosis. Posteriormente de forma intravenosa, a 6 ml/h, tanto para el control del dolor, como de la
hipertensin o del fracaso del ventrculo izquierdo
Analgesia (I-C)
Sigue siendo el frmaco de eleccin los opiceos intravenosos, en concreto el Cloruro mrfico, dosis de
2 a 4 mg i.v. a intervalos de 5 a 15 min. En casos de resistencia se puede utilizar Fentanest.
cido acetil saliclico (I-A)
Formulaciones sin recubrimiento entrico y dentro de las primeras 24 horas, a dosis de 250 a 300 mg.
v.o.
Clopidogrel (I-A)
Asociado al AAS a una dosis de 300 mg.
Betabloqueantes (II-A)
Indicado en ausencia de contraindicaciones, siempre en las primeras horas, Atenolol, a dosis de 25 a 50
mg v.o., o 1-2.5 mg i.v. si persiste dolor a pesar de analgsicos.
Atropina (I-C)
En pacientes con bradicardia severa, a dosis de 0,5 a 1,5 mg. i.v..
Antiinflamatorios no esteroideos (III-B)
No se deben administrar ya que tiene un efecto protombtico.
81
Heparina (I-A)
Dosis 60 U/kg (Max. 5000 U) y seguir con perfusin 12 U/kg/hr a 10 ml/h.
Antagonistas del calcio (I-B)
Estn indicados en aquellos pacientes a los que no se les puede administrar betabloqueantes. Los ms
usados son Verapamilo a dosis de 0,075-0,15 mg/kg o Diltiazen 0,2 mg/kg.
Terapia de repercusin (I-A)
A.
Repercusin farmaolgica: Est indicada la terapia farmacolgica en pacientes con menos de

12 horas de evolucin del dolor y persistencia de la elevacin del ST mayor de 0,1 mV en al
menos dos derivaciones o bloqueo completo agudo de rama izquierda no conocida. Tambin se
consideran candidatos a aquellos pacientes que lleven hasta 24 horas del dolor si ste persiste y la
elevacin del ST. Actualmente se utilizan: Estreptoquinasa, Alteplasa, Reteplasa y Tenecteplasa,
siendo sta ltima la de uso ms frecuente, debido a su eficacia y a su cmoda forma de
administracin, en un slo Bolo de 0,5 mg/kg. El tiempo puerta-aguja (desde la llegada al centro
sanitario hasta la administracin del fibrinoltico) debe ser menor de 30 minutos.
Contraindicaciones terapia de repercusin

Contraindicaciones absolutas
-
ACV hemorrgico o ACV de origen desconocido en cualquier momento
ACV isqumico en los 6 meses precedentes
Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central
Traumatismo/ciruga/dao enceflico reciente importante (durante las
3 semanas precedentes)
Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes
Alteracin hemorrgica conocida
Diseccin artica
Punciones no compresibles (como biopsia heptica, puncin lumbar)
Contraindicaciones relativas
-
Ataque isqumico transitorio en los 6 meses precedentes
Tratamiento anticoagulante oral
Embarazo o la primera semana posterior al parto
Hipertensin refractaria (presin sistlica > 180 mmHg y/o presin
diastlica > 110 mmHg)
Enfermedad heptica avanzada
Endocarditis infecciosa
lcera pptica activa
Resucitacin refractaria

B.
82
Intervencin Coronaria Percutnea (ICP)
Est indicada en:

-
Pacientes con dolor y ECG compatible o, bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss no
conocido de menos de 12 horas de evolucin y con un tiempo puerta baln (tiempo desde
la llegada del paciente al hospital hasta el comienzo de la ICP) de menos de 90 minutos.
Pacientes en shock cardiognico
Contraindicacin de fibrinolisis
Pacientes con medidas post-RCP y medidas de soporte ventilatorio artificial.
ICP de rescate, en aquellos pacientes que tras 60-90 minutos despus del tratamiento
fibrinoltico hay una resolucin insuficiente de la normalizacin del segmento ST.
83
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Plan de Salud para Asturias 2004-2007. Ed: Consejera de Salud y Servicios Sanitarios del
Principado de Asturias, 2003
14.
Rosengren A, Wallentin L, Simoons M, Gitt AK, Behar S, Battler A, et al. Cardiovascular risk
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15.
Vant Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, Dill T, Funck RC, Van Werkum W, et al. Ongoing
Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation (On-TIME) 2 study group. Prehospital initiation
of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty
(On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:537-46.
85
6
Crisis y emergencias hipertensivas:
tratamiento en urgencias
Dr. Joaqun Vzquez lvarez
CONCEPTO
Desde hace ms de 40 aos se acepta que no existe una lnea divisoria que nos marque cuales son los
lmites para definir la hipertensin. Aunque arbitrariamente los expertos hayan establecido los lmites en
cifras superiores a 140 / 90, es ms exacto decir que es el nivel de PA en donde los beneficios de la
accin superan los riesgos y los costes de la inaccin.
A la hora de hablar de crisis hipertensivas vuelven a presentarse los mismos problemas para establecer
una definicin. Podramos decir que son elevaciones bruscas de tensin arterial capaces de producir
alteraciones estructurales o funcionales en los rganos diana de la hipertensin. Las diferentes guas
clnicas y revisiones de expertos sobre el tema no se ponen de acuerdo a la hora de establecer una cifra
que caracterice a las crisis hipertensivas pero la mayora de ellos lo sitan entre 180 y 190 de presin
sistlica, y 110 a 120 de diastlica. Pero en lo que todos estn de acuerdo es en que ninguna cifra de TA
por si misma define una situacin, y as elevaciones superiores a esos lmites en enfermos que
crnicamente tienen sus cifras elevadas pueden no suponer ningn dao al paciente, mientras que
elevaciones menores en pacientes jvenes o embarazadas pueden conllevar gran dao orgnico.
El concepto de crisis hipertensiva es amplio y engloba varios cuadros que es importante diferenciar
pues el abordaje de los mismos ser diferente. Aunque lo ms bsico sea diferenciar entre urgencia y
emergencia existen otros conceptos que frecuentemente se incluyen dentro de lo que consideramos crisis
hipertensiva que conviene diferenciar:
-
HTA severa asintomtica: se trata de enfermos hipertensos conocidos de largo tiempo de

evolucin con cifras diastlicas superiores a 120 mmHg sin ninguna sintomatologa ni
afectacin de rganos diana. El hallazgo tensional es casual y el motivo de consulta es
diferente
Urgencias hipertensivas: elevaciones bruscas de tensin arterial sin evidencias de lesin o

progresin de una afeccin crnica de los rganos diana. La reduccin de las cifras de
tensin arterial puede realizarse en horas e incluso das y la va de administracin de
medicacin suele ser oral.
86
Emergencia hipertensiva: define una situacin en la que existe un compromiso grave y

agudo de los rganos diana que puede suponer un riesgo para la vida del paciente (tabla 1).
El tratamiento en estos casos no se debe demorar ms all de una a dos horas y la va
preferida de administracin de fmacos es la intravenosa.
Falsas crisis hipertensivas: Son elevaciones de tensin arterial que se objetivan en distintas
situaciones de forma secundaria o asociada a la patologa de base. No determinan dao
orgnico y suelen desaparecer una vez solucionada la situacin que las origin. Suelen
relacionarse con situaciones de estrs, dolor, tumoraciones cerebrales, lesiones medulares o
retencin urinaria
HTA acelerada-maligna: Cuadro de HTA severa con afectacin del estado general y
retinopata hipertensiva grado III (hemorragias y exudados en el fondo de ojo acelerada), o grado IV (edema de papila maligna -)
Teniendo en cuenta estas definiciones podemos establecer una clasificacin de las diferentes formas
de presentacion de una crisis hipertensiva en el servicio de urgencias como la que sigue en el
siguiente esquema:
Clasificacin de las crisis HTA
TA 180/110
Con dao en rgano-Dana:
Encefalopata
Diseccin Aortica
Ictus
EAP
Isquemia Coronaria Aguda
Fracaso Renal
Eclamsia
Emergencia HTA
Retinopata Severa
Sin dao en rgano-Dana
Alteracin del
estado general
Sin sntomas de HTA maligna
HTA maligna
Sin F.D.
Factor Desencadenante:
Dolor, estress
Urgencia HTA
Abandono de medicacin
Retencin urinaria
Afectacin cerebral
Lesiones medulares.
Falsa Crisis
HTA
Adaptado de: Slama M, Modeliar SS. Curr Opin Cardiol 2006;21:279-281.
87
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la hipertensin esta en torno al 35% de la poblacin llegando al 68% en mayores de
60 aos. No existen muchos datos ni registros epidemiolgicos en el mundo sobre crisis hipertensivas,
el principal estudio epidemiolgico sobre el tema, realizado en Italia, apuntaba a que constituan un
11,5% de las consultas de las urgencias hospitalarias; pero en estudios recientes en nuestro pas solo un
0,2%-0,65% de las consultas eran crisis hipertensivas, cifras que parecen ms ajustadas a la realidad.
DIAGNSTICO
En la evaluacin inicial del paciente con una crisis hipertensiva nuestro objetivo es encuadrar al
paciente dentro de uno de los grupos antes definidos y sobre todo diferenciar cuando nos encontramos
ante una emergencia pues como ya hemos mencionado el tratamiento ha de ser inmediato y por va
intravenosa.
La anamnesis deber incluir:
1.
Antecedentes de hipertensin, crisis previas, medicacin hipotensora, cumplimiento

teraputico y cifras habituales de TA
2.
Presencia de otros factores de riesgo cardiovascular
3.
Uso de frmacos (IMAOs) y drogas (cocana o anfetaminas)
4.
Sintomatologa asociada (cefalea, dolor torcico, sintomatologa neurolgica, alteraciones

visuales..)
En el examen fsico es fundamental una correcta medida de la PA (tras 5 minutos de reposo tres
mediciones separadas 2 minutos entre ellas y considerar la media de las 2 ltimas), hacer medida en los
dos brazos. Otras exploraciones fundamentales son la auscultacin cardiopulmonar, exploracin
neurolgica y muy importante el examen de fondo de ojo.
Las pruebas complementarias que necesitaremos incluyen una analtica completa con hemograma,
bioqumica (marcadores cardiacos si clnica sugestiva), sistemtico y sedimento de orina,
electrocardiograma, y radiografa de trax. Puede ser necesario en funcin de la clnica la realizacin de
pruebas de imagen como TAC craneal, o Eco abdominal.
MANEJO EN URGENCIAS
El abordaje inicial en un servicio de urgencias ir orientado a identificar si nos encontramos ante una
urgencia o emergencia hipertensiva, esta diferencia es fundamental porque como ya hemos
mencionado, la demora en el tratamiento y la via de administracin de frmacos es radicalmente
diferente.
Un concepto fundamental es que no pretendemos bajar la tensin a las cifras clsicas de 140/90, es
ms, parece haber suficientes evidencias cientficas para afirmar que esto es ms deletreo para el
paciente que dejarle como estaba. As que por lo general se procurar un descenso de entre el 20-25%
de las cifras de partida y probablemente no debera bajarse por debajo de 160/100. Existen unas
excepciones a esta recomendacin general: 1) diseccin aortica se debe descender la PAS a cifras en
torno a 100 mmHg; 2) ictus isqumico no se recomienda iniciar tratamiento si las cifras NO son
superiores a 220/120 salvo que se acompae de otras complicaciones graves o se pretenda iniciar
88
tratamiento fibrinoltico donde es necesario descender por debajo de 185/110; 3) embarazadas no

descender la PAD por debajo de 90mmHg pues se puede comprometer la perfusin tero-placentaria.
Las tablas 2, 3 y 4 representan los frmacos empleados para el tratamiento de emergencias y urgencias
hipertensivas con sus dosis y efectos secundarios, as como sus indicaciones especficas, pero es
interesante hacer algunas consideraciones especiales:
-
La va de administracin sublingual de frmacos est en la actualidad proscrita debido

fundamentalmente a la absorcin errtica que provoca descensos bruscos e incontrolados
de PA. Solo sera aceptable en caso de que el paciente presente vmitos incoercibles y no
sea posible un acceso venoso perifrico.
Existe una gran controversia en torno al uso del nifedipino oral, aunque ha sido un
frmaco proscrito debido a sus efectos adversos (descenso incontrolado de PA,
vasodilatacin, taquicardia refleja), parece que el problema estaba ms en relacin con la va
sublingual de administracin, y as la ltima gua espaola de hipertensin y diversas
revisiones de este ao lo consideran como una opcin aceptable para el tratamiento de
urgencias hipertensivas.
El uso de diurticos fundamentalmente furosemida parece tener un uso ms como

asociacin que como tratamiento nico y de inicio en crisis hipertensivas.
El Nitroprusiato sdico ha sido la droga ms empleada en prcticamente todas las

emergencias hipertensivas, pero sus importantes efectos secundarios (citotoxicidad en odo
rion y SNC, aumento de presin intracraneal, y reduccin de flujo sanguneo
coronario)hacen que haya dudas acerca de su uso.
Se ha incluido como droga el Fenoldopam, que aunque no esta comercializado en Espaa

parece ser llamado a ser el sustituto del nitroprusiato ya que posee un perfil de accin muy
similar con muchos menos efectos secundarios, adems ejerce efecto nefroprotector.
La hidralacina era el frmaco clsico para el tratamiento de emergencias hipertensivas

relacionadas con el embarazo, pero en la ltima Guia de las Sociedades Europeas de
Cardiologa e Hipertensin (2007) esta descartada para tal uso por sus efectos adversos
perinatales.
El Urapidil es un agonista alfaadrenergico que produce vasodilatacin perifrica sin

taquicardia reactiva, se ha utilizado para controlar la TA en postoperatorios, y tambin
aunque sea de administracin endovenosa en urgencias hipertensivas.
Tabla 1. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS. SITUACIONES CLNICAS
Patologa cerebral: hemorragia subaracnoidea o ictus.
Encefalopata hipertensiva.
Patologa coronaria aguda: infarto agudo de miocardio, angina inestable.
Edema agudo de pulmon o Insuficiencia cardiaca izquierda.
Aneurisma disecante de aorta.
Feocromocitoma.
Hipertensin asociada al abuso de drogas como anfetaminas, LSD, cocana o xtasis.
Pre-eclampsia y eclampsia severas.
Hipertensin en periodos pre y postoperatorio inmediatos

TABLA 2. FRMACOS ENDOVENOSOS
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
DROGA
DOSIS
PARA
INICIO
EL
TRATAMIENTO
DURACIN
EFECTOS 2
NITROPRUSIATO
SDICO
0,25-10 g/kg/min
inmediato
1-2 min
nauseas,
vmitos,
intoxicacin por
cianatos
NITROGLICERINA
5-100 g/min
2-5 min
5-10 min
cefalea, vmitos,
tolerancia
NICARDIPINO
5-15 mg/h
5-10 min
1-4 h
taquicardia,
Flushing
LABETALOL
20-80mg
bolos
cada10 min hasta 80 5-10 min
mg
3-6 h
bloqueo
cardiaco,
broncoespasmo
ESMOLOL
250-500 g/kg/min
en 4 min. Luego 50- 1-2 min
300 g/kg/min
10-20 min
nauseas,
broncoespasmo
FENOLDOPAM
0,1-0,6 g/kg/min
4-5 min
10-15 min
cefalea,
taquicardia
URAPIDIL
12,5-25 mg bolos
3-5min
4-6 h
sedacin, cefalea
ENALAPRIL
1,25-5 mg bolos
15 min
4-6 h
hipotensin,
respuesta
variable
FUROSEMIDA
40 mg bolos
5 min
2h
hipopotasemia
FENTOLAMINA
5-15 mg bolos
1-2 min
3-10 min
taquicardia
89
DE
90
TABLA 3. FRMACOS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE URGENCIAS

HIPERTENSIVAS
DROGA
DOSIS
INICIO
DURACIN
EFECTOS 2
CAPTOPRIL
12,5-50 mg
15 min
4-6 h
I Renal, edema
angioneurtico
NIFEDIPINO
10-20 mg
5-15 min
3-5 h
cefalea,
taquicardia,
flushing, edema
LABETALOL
100-200 mg
0,5-2 h
8-12 h
bloqueo
cardiaco,
broncoespasmo
FUROSEMIDA
20-40 mg
0,5-1 h
6-8 h
deplecin
volumen
de
91
Tabla 4: INDICACIONES ESPECFICAS DE FRMACOS EN CRISIS HIPERTENSIVAS

CUADRO CLINICO
Encefalopatia hipertensiva
ACV (hemorr. o isq.)
Hemorragia subaracnoidea
Sde coronario
ICC o EAP
Diseccion Ao
Postoperados
I renal aguda
Exceso catecolaminas
Embarazo
INDICACIONES
LABETALOL,
NICARDIPINO,
NITROPRUSIATO (FENOLDOPAM1)
LABETALOL,
NICARDIPINO,
NITROPRUSIATO
NIMODIPINO (1-2mg/h 7das)
NITROGLICERINA,
BLOQUEANTES
NITROGLICERINA +DIURETICOS,
NITROPRUSIATO +DIURETICOS,
IECAS,
FENOLDOPAM
NITROPRUSIATO BLOQUEANTE
NICARDIPINO,
NITROPRUSIATO,
URAPIDIL
LABETALOL,
NITROPRUSIATO (FENOLDOPAM1)
FENTOLAMINA,
LABETALOL (intoxicacin x cocana)
LABETALOL,
METILDOPA,
NIFEDIPINO,
NITROPRUSIATO2
1. Probablemente la mejor opcin pero como no lo tenemos en Espaa valoraremos las otras
opciones
2. Tiempo no prolongado
92
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http://www.princast.es/salud/pcais/pdfs/hipertension.pdf
93
7
Fibrinolisis en el IAM y CPAP:
atencin prehospitalaria
Dr. Gines Martnez Bastida
1.
FIBRINOLISIS
INTRODUCCIN
El envejecimiento progresivo de la poblacin sita a Asturias como la comunidad autnoma con la tasa
ms alta de mortalidad de Espaa. Segn los datos del Instituto Nacional de Estadstica, en 2002 la tasa
de fallecidos por cada 100.000 habitantes en Asturias fue de 1.170,9 y en Espaa de 892, teniendo
adems nuestra comunidad la mayor mortalidad en 6 de las 16 principales causas de muerte
(enfermedades isqumicas del corazn, enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores,
demencia, diabetes, enfermedad de Alzheimer y cncer de mama de la mujer).Las enfermedades
cardiovasculares siguen siendo el problema de salud ms importante de la poblacin asturiana y
representan la principal causa de muerte en nuestra regin. En el ao 2002 fueron responsables de un
34,63% del total de fallecimientos (el 41,2% de las muertes en mujeres y el 29,2% en hombres). Dentro
de este grupo, la causa de muerte ms importante es la enfermedad isqumica del corazn (infarto de
miocardio y otras enfermedades isqumicas), responsables de 1547 muertes en 2002 (13% del total).
Hay que indicar que existen diferencias en la mortalidad entre ambos sexos. As, en el hombre el infarto
de miocardio es la causa ms frecuente (579 muertes en 2002) seguido de las enfermedades
cerebrovasculares (433 muertes), mientras que en la mujer la primera causa de mortalidad son las
enfermedades cerebrovasculares (649 muertes en 2002) seguidas del infarto de miocardio (413
muertes).
Adems de la notable repercusin en la mortalidad, de tal manera que el 16,5% de los aos potenciales
de vida perdidos por muertes antes de los 70 aos de edad son debidos a enfermedades del sistema
circulatorio, esta patologa tiene un notable impacto sobre otros indicadores de salud. En la Encuesta
de Morbilidad Hospitalaria de 2002 (INE) Asturias presenta una tasa bruta de altas por enfermedades
del aparato circulatorio de 1.984 por 100.000 habitantes. Entre las causas de hospitalizacin ms
frecuentes en Asturias en 2002 se encuentran varias patologas cardiovasculares y procedimientos
clnicos relacionados con las mismas: insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, angina de
pecho, infarto agudo de miocardio, dolor torcico y el accidente isqumico transitorio. Otros datos que
resaltan la importancia de las enfermedades cardiovasculares en la comunidad es su demostrada
capacidad para generar prdida en la calidad de vida, discapacidad y dependencia. Respecto a su
94
repercusin econmica sealar que el gasto farmacutico de todos los frmacos del sistema
cardiocirculatorio, incluyendo los antihipertensivos, hipolipemiantes, vasodilatadores, etc., suponen una
quinta parte del gasto total.
DIAGNSTICO Y DETECCIN PRECOZ DE CARDIOPATA ISQUMICA
Una de las mayores dificultades en el momento de abordar a un paciente con dolor torcico es la
variable percepcin del mismo por los distintos pacientes. Por otra parte, en pacientes, con patologa
isqumica previa, la severidad de los sntomas puede no guardar relacin con la gravedad del episodio.
En los diferentes estudios prospectivos sobre diagnsticos de pacientes con dolor torcico., se objetiva
que la etiologa cardiaca oscila entre el 16 y el 22%.
Generalmente el dolor torcico de etiologa coronaria es definido como un disconfor opresin,
desgarro, sensacin de muerte inminente, etc) en la cara anterior del trax, que puede irradiarse a
ambos brazos -preferentemente al izquierdo-, a la espalda, epigastrio, cuello o mandbula, y puede estar
acompaado de sntomas vegetativos (palidez, frialdad, sudoracin nuseas o vmitos) y tambin otros
sntomas como insuficiencia cardiaca, arritmias o sncope.
Para el diagnstico diferencial de los diferentes tipos de dolor torcico hay que hacer hincapi en:
-
Caractersticas propias del paciente (edad, sexo).
Existencia de factores de riesgo o enfermedades previas: diabetes,hipertensin arterial,

dislipemias, tabaquismo, cardiopata isqumica previa, patologa vascular en otros
territorios
Caractersticas propias del dolor: intensidad, duracin, localizacin, irradiacin, respuesta a

nitroglicerina, influencia con la comida, existencia de sntomas vegetativos acompaantes,
etc.
En las Recomendaciones Claves del PCAI (Programas Clave de Atencin Interdisciplinar) de

Cardiopata Isqumica, publicado por la Consejera de salud y Servicios Sanitarios en 2005 se recogen,
entre otras, las siguientes Recomendaciones Claves:
-
Creacin y mantenimiento de una slida Cadena de Supervivencia en nuestra Comunidad

para activacin en casos de parada cardaca extrahospitalaria que incluya actuacin precoz
del sistema de emergencia determinado en cada caso , inicio precoz de RCP bsica,
desfibrilacin precoz y RCP avanzada precoz.
Las personas con sospecha de infarto de miocardio deben ser evaluadas profesionalmente
y, si est indicado, recibir aspirina.
En el primer contacto con el sistema sanitario, en todos los pacientes con malestar torcico
o signos sugestivos de infarto debe realizarse un electrocardiograma de 12 derivaciones y
ser interpretado antes de 10 minutos.
En los pacientes con sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST) debe
administrarse fibrinolisis en menos de 30 minutos.
95
Posteriormente en ese mismo PCAI, al hablar del manejo hospitalario de SCACEST dice que se deben
establecer protocolos de actuacin por parte de los servicios de emergencias extrahospitalarios que
posibilite la comprobacin de la existencia de indicacin o contraindicacin de fibrinolisis y facilite el
manejo prehospitalario u hospitalario en ese sentido.
MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DEL SCACEST
El objetivo de la instauracin de un protocolo de actuacin del sndrome coronario agudo a nivel
extrahospitalario debe ser aumentar la calidad en el manejo de los pacientes con sndrome coronario
agudo (SCA) en el mbito extrahospitalario, a travs de tres aspectos:
-
Facilitar el acceso telefnico, a travs del telfono de emergencias (en nuestra comunidad
112), a la poblacin en general y a los profesionales sanitarios que asistan a estos pacientes
a nivel extrahospitalario, dando acceso a un sistema de respuesta rpida con capacidad para
movilizar de manera inmediata los recursos adecuados para la atencin al IAM.
La creacin de un sistema de coordinacin entre el Hospital y los equipos de emergencias

extrahospitalarios, y
posibilitar la administracin de frmacos trombolticos en las unidades medicalizadas de

emergencias, de forma fiable y segura, con el fin de reducir el tiempo que transcurre entre
el inicio de los sntomas del SCA y el inicio de la infusin del frmaco.
Priorizacin del dolor torcico

Las distintas sociedades cientficas (SEC, AHA, ERC, ACC, ESC) han desarrollado protocolos de
candidatos a fibrinolisis, con criterios coincidentes.
En el ao 1994 surgi en Espaa el grupo de trabajo para el anlisis del retraso del infarto agudo de
miocardio (ARIAM), con el objeto de analizar las demoras, comparar los resultados entre hospitales y
establecer criterios para mejorar la atencin global del infarto agudo de miocardio en nuestro pas. Este
grupo estratific a los pacientes con sndrome coronario agudo en tres grupos de prioridad segn la
pertinencia del tratamiento fibrinoltico.
En los pacientes con prioridad 1 la indicacin se considera inequvoca, la tasa de complicaciones es
baja y la demora en su administracin no parece justificable, los pacientes con prioridad 2 requieren
una valoracin detenida del riesgo/beneficio, lo que permite asumir un mayor retraso en la
administracin del fibrinoltico, y los pacientes con prioridad 3 no son tributarios de tratamiento
fibrinoltico.
Pacientes con prioridad 1 (ARIAM): Pacientes con clara indicacin de fibrinolisis y que no
tienen ninguna contraindicacin absoluta ni relativa para la misma. Incluye a todos los pacientes que
cumplen los siguientes requisitos:
-
Dolor tpico de ms de 30 minutos de evolucin que no cede con nitroglicerina SL IV

6 menos horas de evolucin
Edad de 75 aos o menor.
Una de las siguientes alteraciones electrocardiogrficas:
Elevacin ST de 0,1mV ms en 2 derivaciones de extremidades
Elevacin ST de 0,2mV ms en dos precordiales contiguas
BRI agudo.
TAS > 100 mm Hg, TAD < 100 mm Hg

-
96
FC > 50 y < 120 lpm. Sin bloqueo aurculo-ventricular (BAV), taqui o bradiarritmia
Sin contraindicacin relativa ni absoluta de fibrinolisis
Pacientes con prioridad 2 (ARIAM): Pacientes que tienen alguna contraindicacin relativa
para la fibrinolisis. Presentan alguna de las siguientes:
-
Dolor atpico
Entre 6 y 12 h. de evolucin
Ms de 75 aos
ECG atpico: ST < 2mm, bloqueo completo de rama derecha, cambios de onda T
TAS < 100 mm Hg, TAD > 100 mm Hg
FC < 50 lpm > 120 lmp. BAV, taqui o bradiarritmia
Contraindicacin relativa de fibrinolisis
Pacientes con prioridad 3 (ARIAM): Pacientes sin indicacin para la fibrinolisis y/o
contraindicacin absoluta. Presentan alguna situacin no incluible en las anteriores:
-
El dolor y el ECG se normalizan con NTG.

Ms de 12 horas de evolucin
Descenso de ST
Contraindicacin absoluta de fibrinolisis
PRIORIDAD I
Caractersticas
clnicas del dolor
PRIORIDAD II
Dolor tpico de > 30 min Dolor atpico

que no cede con
nitroglicerina SL y/o IV
PRIORIDAD III
Remisin del dolor
con nitroglicerina
Tiempo
de 6 horas o menos
evolucin del dolor
Ms de 6 y menos de 12 12 horas o ms
horas
Edad del paciente
75 aos o menor
Ms de 75 aos
Situacin
hemodinmica
TAS > 100 mmHg TAS < 100 mmHg

TAD < 100 mmHg TAD > 100 mmHg
FC:
50-120
lpm FC < 50 > 120 lpm
Sin bloqueo AV, bradi o
taquiarritmia
ECG
Elevacin de ST (de 0,1

mV o mayor en dos
derivaciones contiguas de
extremidades o de 0,2
mV o mayor en dos
derivaciones
contiguas
precordiales) o aparicin
de bloqueo completo de
rama izquierda agudo.
Atpico:
Descenso de ST
- ST elevado menos de
0,1 mV en derivaciones
de extremidades o menos
de
0,2
mV
en
derivaciones precordiales
- Bloqueo completo de
rama
derecha
- Cambios en la onda T
Ninguna
Relativa
Contraindicaciones
fibrinolisis
Absoluta
97
CARACTERSTICAS GENERALES DEL PROCEDIMIENTO

Solicitud de asistencia
En los Centros Coordinadores de Urgencias se podrn recibir demandas asistenciales de dos vas
diferentes:
a.
Desde Centros de Atencin Primaria, SAC y SUAP por el personal sanitario de los mismos
b.
Solicitud de asistencia por el paciente o sus familiares al Sistema de Emergencias a travs de una
llamada al 112 (nmero de acceso telefnico a la urgencia en la Comunidad Autnoma del
Principado de Asturias). Los pacientes podrn localizarse en su domicilio o en lugares pblicos.
En el primer caso el Centro coordinador de Urgencias enviar, para la continuidad de la asistencia y

traslado al centro hospitalario de referencia el recurso de mayor nivel del que disponga, si es posible
una UVI Mvil con personal de emergencias.
En el segundo de los casos, desde el Centro Coordinador de Urgencias, el Mdico Regulador realizar
una valoracin telefnica de la sintomatologa del paciente cuando sea ste el que solicita la ayuda al
sistema de emergencias. Realizar pues preguntas que intente delimitar la sintomatologa de dolor
(localizacin, irradiacin, duracin...as como la presencia de otros sntomas acompaantes y
antecedentes mdicos que puedan orientar el cuadro. Si tras el interrogatorio tiene una sospecha de que
pueda tratarse de un Sndrome Coronario Agudo enviar el recurso posible en funcin de la
localizacin y la disponibilidad de medios: una UVI Mvil con personal de emergencias o una
ambulancia de soporte vital bsico con personal de Atencin Primaria.
Procedimiento en las Unidades Medicalizadas de Emergencias

En general en nuestro pas los Sistemas de Emergencias Extrahospitalarios (y as se hace en nuestra
Comunidad Autnoma) vienen administrando agentes fibrinolticos a los pacientes asistidos en las
Unidades Mviles de Emergencia (UMEs) del Principado de Asturias que cumplan todos los criterios
que definen el grupo de prioridad 1.
Criterios de inclusin
Pacientes con dolor torcico sugestivo de isqumico, de ms de 30 minutos de duracin que no cede
con NTG sublingual, con ascenso del ST de las siguientes caractersticas:
-
Elevacin del ST ms de 0.1 mV en dos derivaciones de los miembros, o ms de 0.2 mV en dos o

ms derivaciones precordiales contiguas ( V1-V4 ).
BCRI de nueva aparicin (anamnesis, para evitar falsos positivos).
Con pacientes de estas caractersticas se realizar la priorizacin mencionada anteriormente (clasificar

en grado I, II o III) y se proceder a la realizacin de fibrinolisis en los casos en los que est indicado.
98
Criterios de exclusin:
Se establecen ante la presencia de contraindicaciones absolutas o relativas para la realizacin de
fibrinolisis:
-
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS (AHA-2004)

ACV hemorrgico o de origen desconocido
Ictus no hemorrgico en los 6 meses previos
Sospecha de diseccin artica o rotura cardiaca
Malformacin vascular intracraneal conocida ( fstula o aneurisma )
Ciruga o traumatismo craneo-facial significativo < 3 meses
Neoplasia intracraneal conocida (primaria o metastsica)
HTA no controlada ( TAS > 180 mmHg o TAD > 110 mmHg)
Hemorragia activa (excluyendo menstruacin) o ditesis hemorrgica conocida.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS, VALORAR RIESGO / BENEFICIO(AHA

2004 )
HTA no controlada en la presentacin ( TAS > 180 mmHg o TAD > 110 mmHg).
En pacientes con IAM de bajo riesgo sera una contraindicacin absoluta.
Historia de HTA crnica, severa no controlada adecuadamente
Historia de ACV previo u otra patologa cerebral no incluida en las
contraindicaciones absolutas.
RCP prolongada ( ms de 10 minutos ) traumtica o ciruga mayor < 3 semanas.
Hemorragia interna reciente ( entre 2 y 4 semanas previas )
Embarazo o primera semana despus del parto
Puncin vascular no compresible
Uso actual de anticoagulantes ( INR>2-3 )
Ulcus Pptico activo
PROTOCOLO DE MANEJO DEL SCACEST

Manejo inicial
Ante este tipo de pacientes una recomendacin de manejo puede ser la que se describe a continuacin:
A.
Valoracin Inicial:
a.
ABCD y resee la hora del inicio del dolor.
b.
Simultneamente: anamnesis y exploracin fsica: presin arterial, frecuencia cardiaca,

signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca, clasificar segn la escala KILLIP
en alguno de los siguientes grados
I.
II.
III.
IV.
c.
Ausencia de signos y sntomas de insuficiencia cardiaca

Presencia de III ruido y/o estertores hmedos bibasales
Edema pulmonar
SHOCK cardiognico
El paciente ser situado en la proximidad de un DESFIBRILADOR y medios para RCP

(CLASE I).

d.
Monitorizacin ECG continua.
e.
Clasificar al paciente en PRIORIDAD I, II o III.
f.
Establecer indicacin y contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico.
99
B.
Oxgenoterapia. Recomendacin clase I cuando hay baja SatO2 (<90%), y clase IIa en todos los
pacientes durante las 6 primeras horas. Se debe evitar administrar alta FiO2 (salvo desaturacin
intensa) para evitar el efecto vasoconstrictor de la hiperoxemia.
C.
Va venosa:
a.
Evitar pinchazos mltiples
b.
Utilizar va ms accesible
c.
El lugar de la puncin debe de, si es posible, permitir la compresin en caso de hemorragia
D.
ECG de 12 derivaciones.
E.
Aspirina. Recomendacin clase I. 250 mg v.o. (las dosis recomendadas son entre 162 y 325 mg).
Si el paciente presenta alergia a la aspirina se utilizar Clopidogrel 300 mg (4 comprimidos de 75
mg y tambin existen los comprimidos de 300 mg) (600 mg si ya lo tomaba).
F.
Nitroglicerina Sublingual. 0,4 mg cada 5 minutos hasta 3 veces (clase I) en ausencia de

hipotensin y Nitroglicerina (IV) si HTA y/o Insuficiencia Cardiaca. Est contraindicado el uso
de nitroglicerina por cualquier va cuando: la presin arterial sistlica es menor de 90 mm Hg (o
ha cado ms de 30 mm Hg respecto a la basal), bradicardia severa (< 50 lpm), taquicardia (> 100
lpm), sospecha de IAM de VD y uso previo de inhibidores de la fosfodiesterasa (24 horas para el
sildenafilo y 48 para el tadalafil).
G.
Sedacin y analgesia: Cloruro mrfico IV en dosis de 3 mg repitiendo en caso de persistencia del

dolor cada 5 y 15 minutos.
H.
Valorar otros frmacos (- bloqueantes)
I.
En caso de ansiedad indicado benzodiacepinas. Valorar el uso de antiemticos (metoclopramida).
Fibrinolisis
Una vez valorado el paciente y tras la realizacin de los pasos anteriores entre los que se inclua la
clasificacin del paciente segn los grado de prioridad se tomar la decisin del realiza o n o la
fibrinolisis, en el caso de que la decisin sea la realizacin de trombolisis se realizar el siguiente
procedimiento:
A.
Anticoagulacin: Se puede realizar con heparina sdica o con heparina de bajo peso molecular:
enoxaparina (en la actualidad es el frmaco con el que se realiza la anticoagulacin previa a la
fibrinolisis en la mayor parte de los sistemas de emergencias extrahospitalarias en Espaa). La
Sociedad Espaola de Cardiologa en sus ltima Gua (marzo de 2009) acerca del manejo de
SCACEST recomienda el uso de enoxaparina en la fibrinolisis con tenecteplasa, usando un bolo
intravenoso de 30 mg seguido a los 15 minutos de la primera dosis subcutnea en menosres de 75
aos. En los mayores de 75 aos se recomienda no poner el bolo intravenoso y comenzar
directamente con la dosis subcutnea.

B.
Trombolisis: El frmaco tromboltico de mayor facilidad de uso a nivel extrahospitalario es la

tenecteplasa (Metalyse), que se comercializa en viales de 10 ml con 50 mg (10.000 Unidades del
producto).
a.
La dosis mxima a administrar es 50.000 Unidades (50 mg)
b.
Se administra en bolo intravenoso nico a pasar en 5 10 minutos
c.
La dosis a administrar est en relacin al peso de acuerdo con la siguiente tabla:

Peso del paciente
(Kg)
< 60
60 - 69
70 - 79
80 -89
90 o >90
C.
100
TNK
(U)
TNK
(mg)
6000
7000
8000
9000
10000
30
35
40
45
50
TNK
reconstituido
(ml)
6
7
8
9
10
d.
No debe administrar son sueros glucosados puesto que se inactiva con la glucosa.
e.
Efectos que pueden presentarse con el uso de la tenecteplasa:

Arritmias de reperfusin ( RIVAs )
Hemorragias. Hemorragia intracraneal
Hipotensin
Aumento de la temperatura
Criterios de repercusin: Se considerar que el frmaco est siendo efectivo en el caso de que
presenten los siguientes:
a.
Desaparicin del dolor torcico.
b.
Normalizacin del ST.
c.
Aparicin de arrtmias: RIVA, TV/FV autolimitadas y bien toleradas.
Utilizacin de otros frmacos

-
Dobutamina: En el caso de IAM de ventrculo derecho, con tensiones arteriales bajas,

puede ser til la reposicin de volumen y la utilizacin de Dobutamina en perfusin iv: 2
mcg/kg/min. (200 mg de dobutamina en 100 ml de SG al 5% o SSF, 1 ml 2 mg ) hasta
20 mg/kg/min.
Valorar sedacin: Midazolam (Dormicum, vial 15 mg/3 ml) en dosis segn necesidades
individuales. Se puede ir incrementando la dosis de 2 mg en 2 mg iv hasta obtener
respuesta.
Nitroglicerina intravenosa se diluye en suero salino, ya que TNK es incompatible con

soluciones glucosadas.

-
101
Meperidina (Dolantina): de eleccin en IAM inferoposterior, presencia de bloqueos y

bradicardia e hipertensin.
Transferencia del paciente

Al realizar la transferencia del paciente es preciso dejar constancia, adems de los procedimientos y
frmacos usados durante la asistencia extrahospitalaria, la evolucin temporal del cuadro desde el inicio
de la sintomatologa.
-
Datos temporales:
Datos clnicos:
2.
Hora de inicio de los sntomas.

Hora de inicio de la asistencia
Hora del ECG realizado
Hora de inicio de la fibrinolisis.
Hora de llegada al Hospital
KILLIP
Tratamiento
Complicaciones y su tratamiento
Situacin al ingreso
VENTILACION CON CPAP
INTRODUCCIN
La dificultad respiratoria es un sntoma que frecuentemente se puede ver en los pacientes que son
manejados en los Sistemas de Emergencia sanitarios, y los casos de edema agudo de pulmn suponen
una parte importante de los mismos.
El edema agudo de pulmn se asocia a una morbilidad importante en el mbito prehospitalario, y
aunque muchos de estos pacientes tienen una respuesta aceptable al tratamiento mdico convencional
(oxgeno, nitratos, diurticos y morfina) en otros no se obtiene esa respuesta y se hace necesario un
manejo avanzado e invasivo de la va area para poder mejorar la oxigenacin del paciente, pero este
manejo invasivo se asocia a un mayor nmero de complicaciones y a una mayor estancia hospitalaria.
Frente a ello se pueden plantear manejos no invasivos de la va area como la Presin Positiva Contnua
en la Va Area Continuous Positive Airway Presure- o CPAP, que es un modo ventilatorio que pretende la
optimizacin de la ventilacin del paciente en Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) hipoxmica y que es
utilizable sin invadir su va area. Si aplicamos CPAP en el mbito prehospitalario (primer nivel
asistencial), ganaremos tiempo al administrar una terapia demostradamente til de la manera ms
precoz posible y ello redundar en beneficio del paciente y en una disminucin de morbi-mortalidad, al
reducir los pacientes que precisan Ventilacin Mecnica Invasiva y los riesgos y costes que conlleva en
nuestro medio.
102
VENTALICIN CON CPAP EN EL AMBITO EXTRAHOSPITALARIO
Objetivo
Ofrecer a la poblacin la posibilidad de tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxmica
el tratamiento con CPAP lo ms precozmente posible, lo que comporta:
a.
Un mayor beneficio para el paciente, al aplicarse con ms precocidad una terapia til, con la
consiguiente disminucin de la morbi-mortalidad.
b.
Una disminucin de pacientes intubados con Ventilacin Mecnica (VM) en los Servicios de
Urgencias hospitalarios.
c.
Una disminucin de pacientes potencialmente subsidiarios de prolongada estancia

hospitalaria intubados con VM en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
Equipos a emplear
Equipos de CPAP de Boussignag de Vygon, compuestos de:
-
Mascarilla oronasal desechable
Arns de sujecin
Vlvula de Boussignac con su conector a la fuente de Oxgeno.
Manmetro
Caudalmetro especial (de alto flujo 30 lpm) con conexin adecuada a los sistemas de
Oxigenoterapia existentes en las UVIs Mviles
Pacientes subsidiarios de inclusin en el Cdigo CPAP

1.
Podrn ser incluidos en este cdigo a aquellos pacientes con diagnstico clnico de Edema Agudo
de Pulmn (EAP), caracterizado en el ambiente extrahospitalario por:
-
Antecedentes/Historia clnica previa
Ortopnea
Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
Crepitantes bilaterales
Expectoracin espumosa
Diaforesis
Impresin de gravedad
Signos de fallo derecho : Presin Venosa Yugular (PVY) aumentada, Reflujo Hepato-
ern a
Yugular (RHY)
2.
De los pacientes con el diagnostico clnico de Edema Agudo de Pulmn, ern subsidiarios de
ser manejados con CPAP y, por tanto, incluidos en el cdigo CPAP aquellos que cumplan lo
siguiente

A.
No respuesta al tratamiento mdico convencional entendiendo como tal la aplicacin

de las medidas y frmacos que se describen a continuacin. Es necesario decir que la
ventilacin con CPAP no sustituye a lo descrito a continuacin, sino que lo complementa.
-
B.
Paciente en posicin semisentada (Fowler)

FiO2 0,5
Va venosa (perifrica)
Farmacoterapia a las dosis convencionales:
Furosemida
Morfina
Nitroglicerina
Otros tratamientos concomitantes necesarios

No tengan indicacin directa de intubacin endotraqueal:
-
C.
Puntacin en la Escala de Coma de Glasgow de 8 menos

Apnea
Agotamiento de la musculatura respiratoria
Insuficiencia respiratoria aguda con inestabilidad hemodinmica
Parada cardiorrespiratoria
Cumplimiento de los criterios de inclusin en el Cdigo CPAP:

-
Respiracin espontnea
Nivel de conciencia que permita toser y expectorar
IRA que no responde a TMC con
D.
103
FR > 25 rpm
SPO2 < 90 con FiO2 0,5
No existencia de contraindicaciones para el empleo de la CPAP, que son las

descritas a continuacin:
Agotamiento muscular
Hipovolemia
Enfisema pulmonar
Neumotrax sin drenaje
Hemorragia digestiva alta
Hipertensin intracraneal
Patologa pulmonar unilateral
Existen otros pacientes que se podran beneficiar de tratamiento con CPAP de Boussignac y que no
estn incluidos en este grupo que acabamos de definir, lo que no quiere decir que se limite o
contraindique su uso, sino que, como cualquier otro dispositivo o equipo teraputico de los que se
dispone en las UMEs, su uso fuera de este Cdigo CPAP, quedar a criterio de Mdico responsable
del paciente.
104
Procedimento operativo
Es necesario, una vez tomada la decisin de ventilar al paciente con CPAP, seguir cada uno de los
siguientes pasos para una correcta aplicacin de la CPAP de Boussignac:
-
Estrecha comunicacin con el paciente, aportando confianza.
Colocar al paciente semi-sentado (posicin de Fowler).
Monitorizar: SPO2, FC, FR, Trabajo respiratorio, EKG, PAS, Relleno capilar, nivel de
conciencia y diuresis.
Canalizacin de va venosa perifrica y si es posible, recoger muestras para laboratorio.
Elegir tamao y modelo adecuado de mascarilla.
Aproximar la mascarilla al paciente sin ajustar el arns inicialmente
Almohadillar el puente nasal y fijar arns, primero sin apretar mucho, buscando primero
la adaptacin y luego evitar las fugas.
Ajustar CPAP inicialmente a 4-5 cm. De H2O
Incrementar CPAP de 2 en 2 cm. H2O, hasta un mximo de 12 cm. H2O (a mayor

Presin, aumenta mucho el riesgo de hipotensin).
Valoraremos la retirada de la CPAP en caso de:

-
Intolerancia del dispositivo.
Deterioro clnico del paciente.
Aparicin de contraindicaciones.
Mejora clnica del paciente:
FR < 20 rpm
FC < 100 lpm
Saturacin de O2 > 92 % con gafas nasales a 2 l/m
Acuerdo con equipo receptor en el hospital de referencia.
Hemos de tener en cuenta, que en cualquier momento del tratamiento, puede ser preciso el aislamiento
de la va area mediante Intubacin traqueal y debemos tener equipo disponible y entrenamiento para
poder realizarlo.
A continuacin se presenta un algoritmo de utilizacin de la CPAP que resume lo anteriormente
escrito:
Cdigo CPAP-SAMU
Antecedentes/Historia previa
Ortopnea
IRA
Crepitantes bilaterales
Expectoracin Espumosa roscea
Diaforesis
Impresin de gravedad
Signos de Fallo Dcho : PVY, RHY
Dg Clnco de EAP
Semisentado
FiO2 = 0,5
Va venosa (perifrica)
Furosemida
Morfina
Nitroglicerina
Otros:..........................
TTo Mdico Convencional

(TMC)
Responde
NO Responde
Seguir TMC
Indicacin de IOT
GCS = 8
Apnea
Agotamiento muscular (resp)
IRA con Inestabilidad Hemodinmica
PCR
Monitorizacin
Si
IOT
NO
Valorar CPAP
Contrindicaciones
CPAP
Si
NO
Respiracin espontnea
Nivel de conciencia que permita
toser y expectorar
IRA que no responde a TMC con
FR > 25 rpm
SPO2 < 90 con FiO2 = 0,5
Agotamiento muscular
Hipovolemia
Enfisema pulmonar
Neumotrax sin drenaje
Hemorragia digestiva alta
Hipertensin intracraneal
Patologa pulmonar unilateral
Contraindicaciones
Traslado
Instaurar CPAP
Estrecha comunicacin, aportar confianza.
Colocar al paciente semi-sentado
Monitorizar: SPO2, FC, FR, Trabajo respiratorio,
EKG, PAS, Relleno capilar, nivel de conciencia y
diuresis.
Elegir tamao y modelo adecuado de mascarilla.
Aproximar la mascarilla al paciente sin ajustar el
arns inicialmente
Almohadillar el puente nasal y fijar arns.
Ajustar CPAP inicialmente a 5 cm. de H2O
Incrementar CPAP de 2 en 2 cm. H2O, hasta
12 cm. H2O (> P ? riesgo de hipotensin)
Dr. Toni Garca. Mdico de Emergencias. SAMU Asturias
Criterios retirada CPAP

Deterioro clnico del paciente.
Aparicin contraindiciones para CPAP.
Mejora clnica del paciente:
FR < 20 rpm
FC < 100 lpm
Saturacin de O2 > 92 % con gafas
nasales a 2 l/m
105
106
Reposicin y mantenimiento
Tras el empleo con un paciente de la CPAP de Boussignac, hay una serie de elementos desechables y
otros reutilizables.
Los elementos reutilizables son:
-
Manmetro
Caudalmetro especial (de alto flujo 30 lpm) con conexin adecuada a nuestro sistemas de
Oxigenoterapia.
Tras cada uso, deberemos hacer una limpieza convencional (agua y jabn y luego pao empapado con
leja diluida al 10%) de estos elementos reutilizables. Tambin, antes de volver a guardarlos en su
estuche, se deber comprobar el estado de las conexiones del caudalmetro mediante una inspeccin
simple y revisar que el manmetro, en reposo, su aguja de medicin est situada en el 0 de presin.
Los elementos desechables e identificados como de un solo uso son:
-
Mascarilla oronasal desechable
Arns de sujecin
Vlvula de Boussignac con su conector a la fuente de Oxgeno.
Estos elementos se reponen a travs de un Kit de elementos fungibles que suministra la empresa que
comercializa estos equipos y de los que dispondremos.
Excepcionalmente, en una situacin de desabastecimiento de dicho Kit, se podra recurrir a
esterilizacin de la vlvula (en autoclave con ciclo de guantes) y a desinfeccin por lavado y
sumersin en los desinfectantes que habitualmente empleamos en nuestra base (P. Ej. Hipoclorito
sdico diluido al 10% durante 15 minutos) y reponer la mascarilla con una de las desechables
oronasales que se usan habitualmente para ventilacin con bolsa-baln autohinchable.
107
8
Atencin al ictus en urgencias
Dr. Sergio Calleja Puerta
DEMANDA DE ATENCIN NEUROLGICA URGENTE

Aunque los trabajos llevados a cabo en Espaa sobre la atencin neurolgica en los Servicios de
Urgencias pueden considerarse escasos y se han llevado a cabo con metodologas muy diversas, la
informacin que aportan es demostrativa de la importancia de las urgencias neurolgicas. (1 Y 2) La
proporcin de estas urgencias oscila, segn dos recientes series hospitalarias (con neurlogo de guardia
y presencia fsica durante 24 horas) entre el 2,6% (3) y el 14% (4) de las urgencias mdicas atendidas en
un Hospital General. En un estudio observacional de cohorte histrica realizado a mediados de la
dcada de los 90 en un hospital general, se encontr que el 5,12% de las urgencias fueron neurolgicas,
requirindose la valoracin del neurlogo en el 87,9% de estos casos. (5) En este trabajo se destacaba a
la Neurologa como la segunda especialidad a la que ms se recurra desde el Servicio de Urgencias.
Es asimismo destacable que las urgencias neurolgicas se engloban a menudo en la categora de eventos
graves. Ara y cols, (4) en un reciente estudio, pusieron de manifiesto que casi las tres cuartas partes de las
urgencias neurolgicas en un hospital terciario se consideraron de nivel I-III (riesgo vital-riesgo vital
potencial) segn el sistema espaol de triaje, frente al 61% de las urgencias mdicas en general.
Asimismo, observaron que la demanda de atencin neurolgica urgente en el periodo 2000-2006 haba
experimentado un incremento del 8%. Independientemente de otras posibles causas que podran
explicar el aumento de las urgencias neurolgicas, es preciso destacar la mayor concienciacin sociosanitaria de la importancia del tratamiento precoz del ictus isqumico y de los beneficios de la atencin
neurolgica especializada.
En todos los estudios publicados, de modo consistente, se comprueba que la causa ms frecuente de
urgencia neurolgica, y el principal motivo de consulta neurolgica en Urgencias, es la patologa
cerebrovascular aguda. Tras los ictus, son las crisis epilpticas y las cefaleas los motivos de consulta ms
frecuentes, como se demuestra en la tabla a continuacin.
Figuerola y cols5
Sopelana y cols3
Garca-Ramos y cols1
Enfermedad
cerebrovascular
33,8%
25,5%
24,6%
Crisis epilpticas
15,4%
10,3%
13%
Cefaleas
12,7%
6,7%
6%
108
Estos datos cuadran con la observacin de que el 65-70% de los ingresos que se producen en las
unidades de Neurologa corresponden a ictus. Los ictus, adems de representar de por s la tercera parte
de todas las urgencias neurolgicas, son una urgencia grave que requiere atencin inmediata. (6 Y 7).
En un registro de Urgencias Neurolgicas llevado a cabo recientemente en el Hospital Universitario
Central de Asturias se han obtenido resultados en gran medida superponibles a los de las series
descritas anteriormente. La metodologa es distinta de la empleada en otros estudios, ya que no se
analizan la totalidad de las consultas en Urgencias por motivos neurolgicos, sino solamente aquellas
que conllevaron la demanda de intervencin del mdico de guardia de Neurologa.
Con respecto a los motivos de consulta urgente a la Guardia de Neurologa, en la figura se aprecia
cmo la sospecha de enfermedad cerebrovascular es, con diferencia, el primer motivo de consulta,
seguida de lejos por las crisis epilpticas y por un amplio grupo de entidades que reflejan prcticamente
todas las enfermedades neurolgicas, si bien la mayora con cifras meramente testimoniales.
Infecciones del SNC
1,1
Amnesia global transitoria
1,4
Cuadros extrapiramidales
Parestesias
2,3
Sndrome confusional
2,8
Trastornos neurooftalmolgicos
Cefalea/neuralgia
Prdida de conciencia
Trastorno de la marcha
Crisis
3,7
4,8
5,9
6,8
8,2
Enfermedad cerebrovascular
57,2
LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN URGENCIAS

El ictus es la urgencia neurolgica ms frecuente, con una incidencia de 2.000-3.000 casos por milln de
habitantes/ao y una prevalencia de 10.000-15.000 casos por milln de habitantes. En paralelo con el
ictus isqumico no debe olvidarse, y ser objeto de anlisis en este captulo, el ataque isqumico
transitorio (AIT), que constituye en realidad el otro extremo del espectro sintomtico de la enfermedad
cerebrovascular. Los AIT son episodios de isquemia cerebral reversible, cuyos sntomas duran menos
de 24 horas, si bien las ltimas clasificaciones tienden a aplicar esta denominacin a aquellos episodios
de duracin inferior a una hora. La reversibilidad de los sntomas se explica por una precoz reperfusin
de la regin isqumica, asociada en general a la disolucin del mbolo responsable del
desencadenamiento de los sntomas. La importancia del reconocimiento y correcto manejo del AIT
reside en la elevada frecuencia con la que es heraldo de un ictus establecido (el 50% de los pacientes
con ictus aterotrombticos, el 25% de los pacientes con ictus lacunares y el 5% de los pacientes con
ictus cardioemblicos vienen precedidos por uno o ms AITs).
El 85% de los ictus son isqumicos, bien sea de causa cardioemblica, lacunar, arteriosclertica o
relacionada con causas inhabituales. El restante 15% de los ictus son, por su parte, hemorrgicos,
incluyendo las hemorragias intracerebrales y las subaracnoideas.
109
EVALUACIN INICIAL
El propsito de la evaluacin inicial es determinar si el paciente padece realmente un ictus, establecer
un diagnstico topogrfico (qu parte del cerebro est afectada) y determinar si el paciente puede ser un
buen candidato a una intervencin urgente, tal como el tratamiento tromboltico. Juega en todo ello un
papel central la historia clnica y la exploracin fsica: la hora de inicio de los sntomas, la patologa
previa del paciente y su situacin funcional previa son datos esenciales, como lo es una rpida
exploracin neurolgica que permita establecer la topografa supuesta en unos pocos minutos.
BASE RACIONAL DEL TRATAMIENTO FIBRINOLTICO

El mayor avance ocurrido en la Neurologa de Urgencia durante las ltimas dcadas ha sido la
introduccin de la trombolisis para el tratamiento del ictus isqumico. Hasta hace no mucho tiempo, la
asistencia al ictus en su fase aguda en los Servicios de Urgencias, se caracterizaba por un cierto
abstencionismo diagnstico y teraputico, justificado por la inexistencia de un tratamiento eficaz. En el
ao 1995 se public el estudio NINDS, (8) que ofreca la primera incontestable evidencia de que un
tratamiento farmacolgico, el activador tisular del plasmingeno recombinante (r-TPA), administrado
en una ventana teraputica de tres horas desde el inicio de los sntomas y en una dosis determinada
(0.9mg/kg), era capaz de recanalizar la arteria ocluida, origen de la isquemia cerebral, y mejorar con ello
el pronstico de los pacientes, consiguiendo incrementar en aproximadamente un 30% las posibilidades
de los pacientes tratados de lograr una recuperacin total o presentar una discapacidad mnima.
Para comprender el efecto beneficioso proporcionado por la recanalizacin arterial precoz es necesario
conocer el concepto de penumbra isqumica. En el momento en que se produce la obstruccin de una
arteria, ya sea por mecanismos de arteriosclerosis o por embolizacin desde un foco distante (cardiaco
o arterial), slo una parte del tejido irrigado por esa arteria sufre una necrosis irreversible de forma
rpida. La zona perifrica del territorio tributario de la arteria ocluida experimenta una merma
importante del flujo recibido, pero merced a la contribucin de ramas colaterales es capaz de sobrevivir
durante un tiempo limitado. Esa zona de tejido precariamente irrigada se denomina penumbra
isqumica, y el tiempo a lo largo del cual nuestra actuacin puede ser eficaz, consiguiendo, al menos en
parte, su recuperacin, es la denominada ventana teraputica.
Es lgico pensar, no obstante, que existe un gradiente de irrigacin precaria, y que las zonas peor
perfundidas van sucumbiendo antes. Y as, se comprueba en la prctica que an dentro de las tres horas
consideradas el lmite de nuestra ventana teraputica, cuanto antes actuemos mejores sern nuestros
resultados y mejor el pronstico del paciente. Teniendo en cuenta estos hechos, se ha acuado la
consigna Tiempo es cerebro, que trata de condensar los hechos descritos y define cul debe ser el
motor de nuestra actuacin en los ictus agudos: actuar rpido, acortar periodos de espera, colocar al
paciente en disposicin de ser tratado lo antes posible. Cada minuto cuenta. Tanto es as, que de
acuerdo con los datos publicados por Saver y cols, (9) cada minuto que transcurre y que no hemos sido
capaces de recanalizar la arteria ocluida, se pierden 1,9 millones de neuronas, 14.000 millones de
sinapsis y 12 km de fibras mielinizadas.
NEUROPROTECCIN
Un segundo aspecto a tener en cuenta a la hora de manejar a los pacientes con ictus agudos es la
neuroproteccin. Llamamos neuroprotectoras a todas aquellas estrategias que consigan mejorar la
vitalidad del tejido pobremente perfundido y prolongar su supervivencia a la espera de que la
reperfusin (espontnea o farmacolgicamente inducida) tenga lugar. Hasta el momento ningn
frmaco ha conseguido demostrar propiedades neuroprotectoras en el contexto del ictus agudo mbargo
existe un puado de medidas generales de manejo del paciente que s demuestran eficacia en cuanto a
mejora del pronstico, constituyendo la mejor neuroproteccin que hoy por hoy podemos lleva a cabo.
110
Se pueden definir una serie de actuaciones bsicas a realizar en todo paciente con ictus:
Recomendado
No recomendado
Protocolo ABC
Monitorizacin cardiaca y tensional
Va venosa y administracin de suero salino
O2 si la saturacin es inferior al 92%
Glucemia capilar
Dieta absoluta
Reposo en camilla
Sueros glucosados, a no ser que el paciente

est hipoglucmico
Hipotensin o reduccin excesiva del nivel
tensional inicial
Excesivos fluidos intravenosos
FIBRINOLISIS
La reduccin del tiempo hasta el inicio del tratamiento debera constituir un objetivo principal para
todos los profesionales integrantes de la cadena asistencial urgente del ictus. La ventana teraputica es
estrecha y, hoy por hoy, tan slo son tratados con rt-PA un 3-4% de todos los pacientes con ictus
isqumico en nuestro medio. A fin de acortar los tiempos de actuacin y maximizar el nmero de
potenciales candidatos al tratamiento fibrinoltico se ha implementado en las diferentes provincias el
denominado Cdigo Ictus. El cdigo ictus es un sistema que permite:
1.
2.
La identificacin, notificacin y traslado de los pacientes con ictus agudo a un hospital de

referencia con posibilidades de realizar tratamiento fibrinoltico en el menor tiempo posible
La puesta en marcha del proceso de diagnstico y tratamiento en fase aguda a nivel
hospitalario con la mxima celeridad. El circuito intrahospitalario est integrado por todos
los profesionales del rea de Urgencias, por los profesionales de Radiologa, por el
personal del Laboratorio de Urgencias y por los Equipos de Neurologa y (en algunos
casos, en funcin de la organizacin propia de cada Hospital) de Medicina Intensiva. Del
grado de coordinacin existente entre todos estos niveles depende en gran medida que se
puedan reducir cada vez ms los tiempos de latencia (11).
En caso de que el paciente se considere un buen candidato para recibir tratamiento fibrinoltico es
necesario priorizar al mximo la realizacin de las pruebas complementarias (hemograma, bioqumica
de sangre, estudio de coagulacin, ECG, TAC craneal). Es clave la realizacin inmediata de la TAC, ya
que en funcin de sus resultados podremos diferenciar los ictus isqumicos de los hemorrgicos,
muchas veces clnicamente indistinguibles, y aplicar los protocolos adecuados en cada caso.
La ecografa Doppler de troncos supraarticos, el Doppler transcraneal y la ecocardiografa
transtorcica son tcnicas no cruentas que aportan una informacin de gran utilidad en el estudio
neurovascular. Permiten identificar de forma rpida la etiologa del ictus y plantear un tratamiento
inicial adecuado. Idealmente las dos primeras deberan realizarse de forma urgente en todos los
pacientes con infarto cerebral, y la ecocardiografa cuando exista sospecha de endocarditis infecciosa u
otra cardiopata embolgena. La identificacin de la situacin del vaso en el momento agudo es de gran
utilidad, pues permite predecir el efecto del tratamiento fibrinoltico intravenoso u optar, en caso de
que exista disponibilidad, por procedimientos ms agresivos como el intervencionismo, en caso de que
se trate de una oclusin de un gran vaso como la cartida o la arteria basilar, en las que la efectividad de
la fibrinolisis intravenosa es muy escasa.
Otros mtodos de neuroimagen, como el angioTC, el TAC de perfusin, o la resonancia magntica con
secuencias angiogrficas y de difusin/perfusin proporcionan datos adicionales de gran utilidad,
111
permitiendo realizar una diagnstico positivo, y no slo de exclusin. No obstante, estas tcnicas no
estn disponibles an en la mayora de nuestros hospitales.
ICTUS HEMORRGICO
Existen cinco reas de inters en el abordaje teraputico de la hemorragia intracerebral:
1.
2.
3.
4.
5.
Medidas de tratamiento general, similares a las del ictus isqumico agudo (estrategias de
neuroproteccin)
Prevencin y tratamiento de las complicaciones, tanto neurolgicas como mdicas
Prevencin secundaria precoz para reducir la incidencia de recurrencia
Rehabilitacin precoz
Teraputica especfica para disminuir el crecimiento de la hemorragia.
Salvo la rehabilitacin, el resto de medidas deben ser iniciadas en Urgencias. As, es preciso estabilizar
respiratoria y circulatoriamente al paciente, llevando a cabo intubacin orotraqueal si el bajo nivel de
conciencia del paciente lo requiere. Asimismo es necesario controlar la oxigenacin, tensin arterial,
glucemia y temperatura del paciente.
Para evitar el crecimiento de la hemorragia debe corregirse rpidamente cualquier alteracin de la
coagulacin (tratamiento con sulfato de protamina si el paciente reciba heparina sdica, complejo
protrombnico si reciba anticoagulantes orales, concentrados de plaquetas en caso de
trombocitopenia). El factor VIII recombinante, que haba despertado grandes expectativas, no ha
conseguido demostrar beneficios respecto a superviviencia o pronstico funcional en un ensayo en fase
III recientemente publicado (12).
Con respecto al tratamiento quirrgico siguen sin existir lneas claras de actuacin. El estudio STICH
(13)
constituye el ensayo randomizado ms extenso llevado a cabo hasta la fecha para intentar clarificar la
utilidad del tratamiento quirrgico en el manejo de las hemorragia intracerebral, concluyendo que no
existen diferencias significativas en el pronstico de los pacientes operados con respecto a aquellos que
recibieron tratamiento conservador.
ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO

El ataque isqumico transitorio (AIT) constituye un subgrupo de los ictus isqumicos en que los
sntomas revierten a la normalidad en un breve periodo de tiempo. Esto ha llevado en el pasado a
desactivar la urgencia en estos pacientes, manejando su proceso en ocasiones ambulatoriamente. Sin
embargo, los estudios de seguimiento llevados a cabo en los ltimos aos ponen de manifiesto que al
menos un 20% de los pacientes con AIT sufrirn un ictus incapacitante o se morirn en el curso de los
tres meses siguientes, producindose dichos eventos con mxima probabilidad en las 48 horas que sigan
al AIT. Estos datos hacen necesaria una asistencia inmediata a los pacientes con AIT, la realizacin de
los oportunos estudios diagnsticos de modo prioritario, y la instauracin de un tratamiento adecuado a
la causa(14). Tanto las investigaciones etiolgicas como las estrategias teraputicas son comunes a las
recomendadas en los ictus establecidos, salvo por el hecho de que los AITs no sern candidatos a
tratamiento fibrinoltico, dada la resolucin espontnea de los sntomas que ya ha tenido lugar.
Los diferentes sistemas sanitarios han abordado la asistencia a estos pacientes con diferentes criterios
organizativos, que van desde la recomendacin de ingreso hospitalario para todos los pacientes con
AIT hasta las novedosas Unidades de AIT, que ofrecen la realizacin de los estudios diagnsticos
precisos y la instauracin del tratamiento apropiado en un entorno de alta resolucin, garantizando la
finalizacin del estudio en menos de 48 horas.
112
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113
9
Urgencias neurolgicas
Dr. Germn Mors de la Tasa
Dentro de la patologa que afecta al sistema nervioso, las crisis epilpticas (CE) y las meningitis
infecciosas son consideradas urgencias neurolgicas, el primer grupo por su gran prevalencia y la
segunda por la rapidez con la que hay que actuar con el fin de minimizar su alta morbi-mortalidad.
CRISIS EPILEPTICAS
El 1% de las consultas mdicas en los servicios de urgencias (SU) hospitalarios son motivadas por CE y
una cuarta parte consultan por su primera CE. Antes de entrar en el diagnstico y manejo de las CE es
conveniente revisar la terminologa.
Una CE es la manifestacin clnica de una disfuncin cerebral transitoria causada por una descarga
elctrica hipersncrona, anormal y autolimitada, de un grupo de neuronas corticales. En cambio,
epilepsia es una enfermedad o grupo de enfermedades del Sistema Nervioso Central (SNC), en las
cules la caracterstica comn e indispensable es la recurrencia de las CE que son tpicamente no
provocadas y normalmente impredecibles. De forma clsica la epilepsia se defini como la presencia de
dos CE no provocadas, pero en la ltima definicin slo se precisa haber presentado una nica CE
aunque asociada a un trastorno del SNC que predispone la aparicin de CE recurrentes. La etiologa de
la epilepsia es variable como se muestra en la figura 1.
La prevalencia de la epilepsia es 6 casos/1000 habitantes, siendo mayor en las pocas extremas de la
vida, y la incidencia anual de epilepsia oscila entre 30 y 60 casos/100.000, es decir, 6000 epilpticos y
entre 300 y 600 casos anuales nuevos de epilepsia en el Principado de Asturias. Si en cambio hablamos
de incidencia acumulada de epilepsia, sta alcanza el 3% a los 80 aos.
114
Criptognica 54%
Idioptica 14%
Ictus 9%
Degenerativo 7%
Tumor 6%
TCE 5%
Retraso mental 4%
Infeccin 2%
Otros 1%
Figura 1. Etiologa de las epilepsias.

Aunque las CE es la manifestacin cardinal de la epilepsia, no todas las CE implican epilepsia. Por este
motivo es importante diferenciar entre CE provocadas que aparecen durante procesos neurolgicos o
sistmicos y desaparecen una vez se haya resuelto el proceso subyacente, y CE no provocadas tpicas de
la epilepsia.
Las CE sintomticas agudas estn en relacin con un insulto sistmico o cerebral. A diferencia de la
epilepsia no tienen tendencia a repetir por lo que no necesitan tratamiento a largo plazo, a no ser que el
insulto recurra y slo durante el tiempo que persista la agresin. Su etiologa se muestra en la figura 2.
La incidencia oscila entre 29 y 39 casos anuales por cada 100.000 habitantes, cerca de 400 casos todos
los aos en Asturias.
Ictus 16 %
Infeccin 15%
TCE 16%
Alcohol 14%
Tumor 8%
Metablico 9%
Txico 6%
Otros 12%
Figura 2. Etiologa de las CE sintomticas agudas.

La clasificacin de las CE es fundamental para su reconocimiento y tratamiento adecuado y se basa en
sus caractersticas clnicas apoyadas en los datos de electroencefalograma (EEG). Las CE son de dos
tipos fundamentales: parciales o focales, cuando el inicio est limitado a una parte de un hemisferio
cerebral; o generalizadas, cuando se afecta el cerebro de forma difusa desde el principio.
Las CE focales se subdividen en simples o complejas segn haya o no alteracin del nivel de
conciencia. Las CE generalizadas se subdividen segn presenten actividad motora o no, y el tipo de
actividad motora en caso de que la presenten. Un dato a tener en cuenta es que las CE focales simples
115
pueden evolucionar a CE focales complejas y cualquiera de ellas a una CE generalizada. En los adultos,
las CE generalizadas suelen tener un inicio focal aunque ste pase desapercibido.
Las CE parciales complejas son las CE ms frecuentemente diagnosticadas, en cambio las CE
generalizadas son las que antes buscan atencin mdica, tras el primer episodio, dado lo dramtico de
expresin clnica.
La expresin clnica depende de la funcin del grupo neuronal donde la CE focal se origina:
manifestaciones motoras o sensitivas simples, fenmenos complejos de alucinaciones, ilusiones o
manifestaciones psquicas (miedo, o dj vu o jamais vu), aura o sensaciones subjetivas (sensacin
epigstrica). A diferencia de stas, las CE focales complejas se definen por alteracin del nivel de
conciencia y suelen presentar automatismos faciales, orolinguales o manuales. Tras la CE el paciente
permanece unos minutos confuso y desorientado antes de recuperar la normalidad.
Las CE tnica-clnica generalizada (grand mal) se caracterizan por una prdida abrupta de conciencia
con extensin tnica bilateral del tronco y los miembros (fase tnica) que puede ir acompaado de por
un grito por la salida forzada del aire a travs de unas cuerdas vocales contradas (lloro epilptico)
seguido de sacudidas musculares sncronas (fase clnica). La fase postcrtica se caracteriza por
somnolencia y posteriormente desorientacin y confusin mental que puede acompaarse de agitacin
psico-motora importante.
Las ausencias son otro tipo de CE generalizadas (petit mal), su comienzo y final son bruscos y tras
finalizar pueden continuar con la actividad que estaban desarrollando previamente al inicio de la
ausencia sin periodo postcrtico. A diferencia de las CE focales complejas son ms caractersticas de la
infancia y no suelen acompaarse de movimientos de ningn tipo.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la alteracin transitorio de la funcin neurolgica es un complejo reto a los que se
enfrenta el mdico y la anamnesis es su herramienta fundamental. Para ello es imprescindible preguntar
tanto al paciente como a los testigos del evento, ya tengan relacin familiar o no con el paciente;
adems cualquier personal sanitario debe reflejar por escrito todo los detalles del episodio y nunca un
diagnstico consistente en una o dos palabras. Ante la sospecha de una CE hay que intentar establecer
los siguientes datos: factores desencadenantes, patocronia de la CE, descripcin detallada de la
semiologa crtica, bsqueda de enfermedades sistmicas o neurolgicas, frmacos que se encuentra
tomando y posibilidad de consumo de txicos. Posteriormente hay que sumar una exploracin fsica
completa, tanto sistmica como neurolgica, descartando la presencia de signos focales deficitarios,
signos de irritacin menngea o signos de hipertensin intracraneal en el fondo de ojo.
Una vez que hayamos establecido el diagnstico de CE el paciente debe ser remitido al SU hospitalario
ms cercano, slo en casos muy seleccionados, como puede ser un paciente epilptico conocido con
nica CE con claro factor desencadenante y buen soporte familiar, se puede desestimar el traslado
hospitalario. Una vez en el SU es imprescindible la realizacin de unas determinaciones de laboratorio,
que sern un hemograma, coagulacin y bioqumica compuesta de glucosa, urea, creatinina e iones y
determinacin de txicos y de niveles de frmaco antiepilptico en el caso de que los tome. En la
actualidad se realiza de forma urgente la determinacin de niveles sanguneos de: valproato,
carbamacepina, fenitona y fenobarbital.
Con respecto a la neuroimagen, en el SU se debe realizar una TC craneal a todo paciente con una
primera CE, siempre y cuando no existe una causa sistmica evidente como desencadenante de la
actividad crtica. No es infrecuente que un tumor intracraneal debute clnicamente como una primera
CE comicial. En cambio, la puncin lumbar (PL) no es una prueba rutinaria a realizar ante una primera
CE, ya sean adultos o nios, a no ser que exista sospecha clnica de un proceso infeccioso o un
sangrado subaracnoideo con estudio de neuroimagen normal. No hay que olvidar que el registro de
116
EEG es una pieza diagnstica indispensable en las CE, pero no se considera necesario su utilizacin en
un SU.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las CE se deben diferenciar principalmente de los siguientes procesos patolgicos:
1. Sncope: en la tabla 1 se detalla un diagnstico diferencial entre CE y sncope.
2. Accidente isqumico transitorio: presentacin clnica variable, considerarlo en caso de clnica
repetitiva sin lesin en la neuroimagen.
3. Amnesia global transitoria: duracin de horas, conducta normal excepto por la alteracin de la
memoria antergrada.
4. Ataque de pnico: prdida de conocimiento no completa, palpitaciones, disnea, hiperventilacin,
duracin mayor a 5 minutos.
5. Catapleja: no existe prdida de conocimiento, desencadenado por emociones, asociado a
somnolencia.
6. CE psicgenas: historia psiquitrica, ojos cerrados, signos vitales normales, episodios repetitivos
sin xito teraputico.
7. Trastorno del sueo: sonambulismo, terrores nocturnos, movimientos peridicos de las piernas,
trastorno del sueo REM, despertares confusionales.
8. Drop attacks: catapleja asociado a isquemia basilar.
SNCOPE
CE
PREVIO AL EPISODIO
Desencadenante:
RARO
emocin, maniobra Valsalva, FRECUENTE
posicin
Sudoracin, nausea
FRECUENTE
RARO
Aura
RARO
FRECUENTE
Sntomas unilaterales
RARO
FRECUENTE
DURANTE EL EPISODIO, INFORMACIN DEL TESTIGO
Palidez
FRECUENTE
RARO
Cianosis
RARO
FRECUENTE
Duracin
Menor de 20 sg
Mayor de 60 sg
Tras inicio de prdida de
Inicio previo a la prdida de
Movimientos
conocimiento,
clonas
conocimiento. Unilateral.
escasas.
Automatismos
OCASIONAL
FRECUENTE
Mordedura de lengua lateral RARO
OCASIONAL
Hipersalivacin, babeo
RARO
FRECUENTE
TRAS EL EPISODIO
Confusin/Desorientacin
RARO < 30 sg
FRECUENTE (minutos)
Mialgias difusas
RARO
FRECUENTE (das)
Elevacin CK
RARO
FRECUENTE
Caractersticas que no ayudan a diferenciar: Incontinencia urinaria, hiperprolactinemia,
alucinaciones, miedo, mareo, vocalizaciones, traumatismo, movimientos oculares.
Tabla 1. Diagnstico diferencial entre CE y sncope.
117
ACTITUD TERAPEUTICA
Una vez concluido con los pasos anteriores hemos de ser capaz de clasificar a un enfermo que presenta
una CE en uno de los siguientes escenarios clnicos, lo cual conlleva una actitud teraputica diferente:
-
Paciente no epilptico conocido que presenta una CE en el contexto clnico de una CE

sintomtica aguda. Se debe tratar adecuadamente la situacin clnica que ha provocado la CE.
Tratar siempre en caso de recurrencia de la CE. Sera recomendable tratar tras una primera CE
cuando la patologa cerebral subyacente se considere epileptgena como un tumor cerebral con
afectacin cortical o infecciones del SNC.
Paciente no epilptico conocido que presenta una CE aislada sin un claro desencadenante. En
estos casos no es imprescindible iniciar el tratamiento antiepilptico puesto que la tasas de
recurrencia es del 40% a los 5 aos aunque s debe plantearse una vigilancia hospitalaria durante
al menos 12-24 horas. El neurlogo debe tratar siempre en caso de una segunda CE puesto que
en estos casos el riesgo de recurrencia llega al 75% de los casos.
Paciente epilptico conocido que acude por una CE, representa el 50% de los pacientes que
acuden a Urgencias. Se debe identificar y corregir el factor predisponente (figura 3). Una vez
corregido el factor predisponente, en caso de tratarse de una nica CE habitual se puede
considerar como alta tras un periodo observacin de 12-24 horas. En cualquier otro caso debe
considerarse el ingreso hospitalario, sin cambio de esquema teraputico, a no ser que lo obliguen
las circunstancias.
Figura 3. Factores precipitantes de CE epilpticos en pacientes epilpticos o no epilpticos.
118
STATUS EPILPTICO
El ltimo escenario clnico que podemos encontrar es el status epilptico (SE) cuyo concepto se ha ido
modificando con el transcurso del tiempo. En un principio no se consideraba la definicin de SE hasta
que no hubiesen pasado 30 minutos de actividad epilptica con el consiguiente dao cerebral.
Posteriormente, la duracin se fue reduciendo progresivamente a 20, 10, y recientemente hasta 5
minutos; mayor que la duracin media de una CE generalizada tnica-clnica, 1 minuto y una CE focal
compleja, menos de 3 minutos. De este modo, se considera un SE a CE continuas o intermitentes sin
recuperacin del nivel de conciencia entre las CE que dura ms de 5 minutos, siendo necesario el
tratamiento precoz por sus efectos nocivos cerebrales El SE puede producirse en pacientes epilpticos
o pacientes que nunca hayan tenido una CE. La mortalidad del 3 % alcanza el 30% si la causa
subyacente es grave.
TRATAMIENTO DEL STATUS EPILEPTICO
En primer lugar habr que establecer unas medidas teraputicas no farmacolgicas bsicas como:
mantener la va rea permeable, administracin de oxgeno, recogida de constantes vitales, obtener una
va venosa, evitar lesiones traumticas, decbito lateral semiprono para evitar aspiracin. Se realizar
una determinacin de glucemia capilar con el fin de descartar hipoglucemia, en caso de que se necesite
aporte de glucosa no se debe olvidar la administracin concomitante de tiamina. Posteriormente se
realizar otras determinaciones analticas: bioqumica srica, hemograma, coagulacin, txicos, niveles
de frmacos antiepilpticos y una TC craneal.
El tratamiento del SE debe comenzar a los 5 minutos de actividad epilptica continua segn pauta de la
figura 4 y con los frmacos de la tabla 2:
Figura 4: Actitud teraputica ante un status epilptico.
119
PUNTOS CLAVES:
1. En CE sintomticas agudas, tratar la causa subyacente y slo tratar en caso de recurrencia comenzar
con valproato o levetirazetam endovenoso.
2. Una primera CE sin factor desencadenante en paciente epilptico no conocido y con neuroimagen
normal, control hospitalario 12-24 horas y estudio ambulatorio sin tratamiento. Si presenta una 2
CE comenzar con valproato o levetirazetam endovenoso
3. Se debe iniciar tratamiento urgente con frmacos antiepilpticos tras comprobar 5 minutos de
actividad epilptica continua sin recuperacin de la consciencia.
4. Comenzar con benzodiacepinas endovenosas: clonazepam, diazepam o midazolam.
5. Continuar con un antiepilptico endovenosos: valproato, levetirazetam, fenitona.
6. Si no se resuelve el paciente es candidato de UCI.
120
Tabla 2: Frmacos utilizados en el estatus epilptico.

PROPIEDADES
DOSIS
DE PRECAUCIONES
A TENER EN
MANTENIMIENTO SECUNDARISMOS
CUENTA
Diazepam,
2-5 mg/min hasta dosis mxima de Inicio de efecto en 3 minutos. Finalizacin
VALIUM:
0,3 mg/kg (1 ampolla directa en 2-5 de efecto en 30 minutos. Duracin de la
ampollas 10 mg/2 minutos, repetir cada 5 minutos hasta sedacin: 60 minutos. Tiempo de
ml
3 ampollas).
eliminacin media de 30 horas.
Clonazepam,
RIVOTRIL:
0,5 mg/min cada minuto hasta dosis Semivida ms larga que diazepam con
total de 3-5 mg.
menor riesgo de recidiva.
ampollas
1mg/2ml.
0.2
mg/Kg,
repitiendo
bolos de
0.2-0.4
Vida media: 1.5-3.5 horas, taquifilaxia,
Midazolam,
mg/Kg
tolerancia y aumento de vida media
DORMICUM: cada 5 min
0.05-2 mg/Kg/horas
Vigilar hipotensin
ampollas 5 mg/5 hasta que
Duracin de sedacin y de efecto: minutosml.
las CE se
horas.
controlen.
Dosis
mxima de
carga de 2
mg/Kg
20-40
mg/kg,
(800-1200
mg en 5 1 mg/kg/hora (1600Valproato,
minutos)
2400 mg en 24 horas)
Mnima sedacin.
Precaucin
en
DEPAKINE:
diluir
en
500
cc
de
diluir en
No efecto cardioampollas de 400
hepatopatas.
100 cc de suero glucosado 5% o
vascular
mg.
fisiolgico.
suero
glucosado
5%
o
fisiolgico.
18-20
mg/kg a
ritmo de
infusin
Hipotensin
y
arritmias.
de
50
Bolo extra de 5
Fenitona,
mg/min
Monitorizacin
mg/kg
si
100 mg/8 horas.
ampollas de 250 (1000cardiaca.
persistencia CE.
mg.
1250 mg
No
mezclar
con
soluciones
de
en 500 cc
de suero
glucosa/dextrosa
fisiolgico
en 30-60
minutos).
Levetirazetam,
Pocos efectos secundarios y sin
KEPPRA
500-1000 mg cada 12 horas
ampollas
1000
interacciones.
mg.
FRMACO
DOSIS
INICIAL
121
Vas alternativas: Diazepam: Va rectal, 0.2-0.5 mg/Kg (15-20 mg en adulto). Midazolam: Va

intramuscular, 0.2-0.3 mg/Kg (10 mg en adulto) o Va intranasal o bucal, 0.2-0.3 mg/Kg (10 mg en
adulto)
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Las infecciones del SNC son frecuentes y figuran en el diagnstico diferencial de diversos sndromes
neurolgicos. Sus agentes etolgicos son: bacterias con sus diferentes formas clnicas de meningitis,
meningoencefalitis, absceso, empiema subdural; tuberculosis, virus, parsitos y hongos. Todas ellas
necesitan una asistencia urgente, especialmente las meningitis bacterianas (MB) y algunas encefalitis
vricas que continan siendo emergencias neurolgicas requiriendo una valoracin inicial rpida y un
tratamiento precoz.
La incidencia de MB es alrededor de 4 casos por cada 100.000 adultos cada ao, es decir, alrededor de
40 casos en todo el Principado de Asturias. En cambio, la incidencia asciende a 44/100,000 en nios
menores de 1 ao y 7/100,000 para nios de 1 a 4 aos. Streptococcus pneumoniae y Neisseria
meningitidis producen el 80-85% de todos los casos de MB. En el caso de nios, N meningitidis es el
agente causal en ms de la mitad de los casos. El patrn etiolgico se est modificando en los ltimos
aos en los pases desarrollados gracias a las vacunaciones contra Haemophylus influenzae tipo b y el
serotipo C del meningococo, con prctica desaparicin de las MB producidas por el primero y
disminucin de las relacionadas con el segundo.
CUADRO CLNICO
El paciente con una MB presenta un cuadro clnico de cefalea, vmitos, nauseas y fotofobia, pero slo
el 44% de los pacientes presentan la triada clsica de fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado
mental. En cambio, el 95% de los casos presentan 2 de los 4 siguientes signos y sntomas: cefalea,
fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado mental, siendo ms frecuente en las MB por neumococo
que en las producidas por meningococo (58% y 27%, respectivamente). Los signos de irritacin
menngea son de alta especifidad y baja sensibilidad, por lo tanto nunca debe descansar en ellos la
decisin de realizar una PL ante una sospecha clnica de MB. As mismo se pueden presentar con
clnica deficitaria o con CE.
DIAGNOSTICO
Ante la sospecha de una MB antes de realizar una PL, el primer paso ser la evaluacin de las
constantes vitales, y realizacin de determinaciones sanguneas como hemograma, coagulacin, glucosa,
iones, funcin renal, lactato srico y protena C reactiva, y gasometra arterial en caso de neumona
acompaante o alteracin del nivel de conciencia, sin olvidar la toma de hemocultivos.
El lquido cfalo-raqudeo (LCR) debe ser recogido en cantidades generosas (3 4 tubos de 15-20 cc)
en tubos estriles, nunca con heparina o cualquier otra sustancia. El primer dato importante en el
anlisis del LCR es su aspecto puesto que la turbidez del LCR es muy sugestiva de MB. Debe remitirse
una muestra al servicio de bioqumica para realizar un estudio bsico de LCR consistente en recuento
celular y determinacin de protenas y glucosa, sta ltima siempre en relacin con la glucemia por lo
que se comparar con la analtica sangunea obtenida previamente. Caractersticamente el LCR
demuestra un incremento de la presin de apertura del LCR acompaado con incremento de protenas,
disminucin de la glucorraquia y de una pleocitosis de claro predominio polimorfonuclear (tabla 3).
Leucocitos/mm3
Neutrfilos
Proteinorraquia mg/dl
Glucorraquia
NORMAL
0-5
0%
15-45
2/3 glucemia
M BACTERIANA
1000-10000 (100-10000)
>80%
100-500
<40% glucemia
122
M VIRAL
<300 (100-1000)
<20%
50-100
> 40% glucemia
Tabla 3: Diagnstico diferencial del anlisis licuoral en las meningitis.

Otra de las muestras ir al servicio de microbiologa para realizar un gram, urgente si es posible, y un
cultivo. En el 80% de los casos no tratados, el cultivo de LCR identificar el agente productor de la
MB. Para ello es importante recoger una adecuada cantidad de LCR para realizar todos los estudios
microbiolgicos incluyendo un gram, adems de minimizar el retraso entre la PL y el procesamiento de
la muestra. Con ello conseguimos, no slo establecer un diagnstico etiolgico, sino la sensibilidad del
germen a antibiticos, necesidad de profilaxis con antibitico a los contactos y otros datos de inters
para la salud pblica. Aunque existe otros test microbiolgicos a realizar en le LCR como la
determinacin de antgeno, principalmente para el neumococo, o las prometedoras PCR, ninguno de
ellos suele mejorar la informacin obtenida por gram y un cultivo.
CUNDO REALIZAR UNA TC CRANEAL PREVIO A LA PL?
Pacientes con procesos expansivos infecciosos, como absceso cerebral, empiema o encefalitis con
necrosis masiva del lbulo temporal, pueden presentar sntomas parecidos a la de una MB con la
posibilidad de herniacin cerebral. Por lo tanto hay que realizar siempre una TC craneal previa a la PL
en todo caso que exista:
-
Signos clnicos de hipertensin intracraneal como edema de papila en el FAO.
Signos clnicos de lesin ocupante de espacio como signos deficitarios o CE.
Disminucin del nivel de conciencia.
Estados importantes de inmunosupresin.
Contraindicaciones generales de PL:
Shock sptico.
Infeccin en la zona de puncin.
Compresin medular.
Terapia anticoagulante o coagulopata.
TRATAMIENTO
Dada la alta mortalidad de la MB, el inicio del tratamiento debe ir parejo al establecimiento del
diagnstico en la mayora de los casos. Por lo tanto, se debe comenzar con antibitico ante la sospecha
de una MB, incluso antes de la realizacin de la PL, sobre todo si existe compromiso hemodinmico o
neurolgico. Por el mismo motivo, en todos los pacientes con indicacin de TC previo a la PL deben
recibir tratamiento antes de realizar la neuroimagen.
La eleccin de la pauta antibitica debe ser escogida de acuerdo con las bacterias que con ms
frecuencia producen MB en funcin de la edad y contexto clnico, adems de tener en cuenta los
patrones de sensibilidad antimicrobiana. Una vez identificado el germen y conocido su susceptibilidad a
los diferentes antibiticos, la pauta de antibiticos debe ser modificado. Dada la aparicin de resistencia
123
a la penicilina por parte de muchas cepas de neumococo, la pauta inicial de antibitico ms utilizada es
la combinacin de vancomicina y una cefalosporinas de 3 generacin tipo ceftriaxona o cefotaxima
(tabla 4). Las dosis de antibiticos a utilizar para adultos (y nios) por va endovenosa son:
-
Cefotaxima: 2 gr/12 horas, (nio: 50mg/kg/6 horas).

Ceftriaxona: 2 gr/4 horas, (nio: 50100 mg/kg/12 horas).
Ampicilina: 2 gr/4 horas, (nio: 100mg/kg/8 horas).
Vancomicina: 500 mg/6 horas (nio y adulto: 15 mg/kg/6 horas).
Tabla 4: Pauta antibitica emprica ante una MB segn grupo de edad.
Edad o
factor predisponente
< 1 mes
1-3 meses
3 meses-2 aos
2-50 aos
> 50 aos
Alcohlicos,
inmunosuprimidos
Postraumtica
Bacterias ms frecuentes
Streptococcus agalactiae
Escherichia coli
Listeria monocytogenes
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Escherichia coli
Neisseria meningitides
Bacilos GRAM negativo
aerobios
Haemophilus influenza
Terapia
inicial
AB
emprica
Ampicilina ms cefotaxima
o aminoglucsido
Ampicilina
ms
vancomicina
ms
cefotaxima o ceftriaxona
Vancomicina
ms
Vancomicina
ms
Vancomicina
cefotaxima o
ms ampicilina
ms
ceftriaxona
Vancomicina
cefotaxima o
ms ampicilina
Vancomicina
cefotaxima o
ms ampicilina
ms
ceftriaxona
ms
ceftriaxona
Es un hecho bien conocido que la lisis bacteriana inducida por la antibioterapia produce una intensa
inflamacin en el espacio subaracnoideo, dicha inflamacin disminuye si se trata inicialmente con
esteroides. Los estudios clnicos han demostrado un mejor pronstico cuando los pacientes son
tratados de forma precoz con esteroides asociado a la terapia antibitica. De los esteroides estudiados,
es la dexametasona es la que mejor atraviesa la barrera hemato-enceflica. Aunque los estudios no son
todava concluyentes, sobre todo cuando hablamos de nios, se recomienda el uso rutinario de 10 mg
de dexametasona en la MB del adulto dado de forma simultnea, o previamente, a la primera dosis de
antibitica, es decir, en el SU ante la sospecha clnica de MB. Posteriormente se utilizaran unas dosis de
0,15mg/kg/6 horas.
124
PROFILAXIS
El tratamiento profilctico debe realizarse en las primeras 24 horas tras el diagnstico de una
meninigitis meningoccica, puesto que no existe quimioprofilaxis para el neumococo y los casos de MB
producidos por Haemophilus son escasos. Se realizar en grupos de contacto habitual y estrecho:
familiares, guarderas y colegios, incluso en pacientes vacunados. En el personal sanitario, nicamente si
ha habido exposicin a secreciones nasofarngeas, como en casos de intubacin orotraqueal. Se
realizar con cualquiera de las siguientes pautas:
1.
Rifampicina 600 mg/12 horas va oral durante 2 das en adultos; 10 mg/kg/12 horas va oral en
nios mayores de 1 mes y 5 mg/kg/12 horas va oral para nios menores de 1 mes. Este
esquema tambin es vlido para quimioprofilaxis de MB por Haemophilus en nios menores de 6
aos no vacunados.
2.
Ciprofloxacino: 500 mg va oral en dosis nica.
3.
Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica, pauta a utilizar en embarazadas o madres en

periodo de lactancia.
Con respecto al aislamiento respiratorio slo es necesario en MB por N. meningitidis o H. influenzae

durante las primeras 24 horas de tratamiento antibitico; en casos de origen no aclarado puede
mantenerse el aislamiento hasta completar 24 horas de tratamiento emprico.
MENINGITIS Y MENINGOENCEFALITIS VIRALES
Clnicamente una meningitis viral (MV) y una meningoencefalitis viral se diferencian en que en la ltima
existen datos de disfuncin cerebral como alteracin del estado mental, dficit motor o sensitivo,
alteraciones del comportamiento, cambios de la personalidad, trastornos del lenguaje o presencia de
movimientos anormales, datos que no existen en la MV.
En el 90% de las MV en nios y ms del 50% de los casos en adultos el agente etiolgico es el
enterovirus. Clnicamente no se diferencia de la MB, aunque puede aparecer rash cutneo y sntomas de
infeccin respiratoria alta. En las MV, los hallazgos del estudio de LCR suele demostrar una meningitis
asptica con una pleocitosis linfocitaria por debajo de 250 clulas/microlitro, una elevacin menor de
150 mg/dl de protenas y una concertacin normal de glucosa (tabla 1). En casos de meningitis por
enterovirus en dos terceras partes pueden mostrar un predominio de polimorfonucleres en las primeras
fases de la enfermedad.
Dentro de las meningoencefalitis con mayor incidencia y de pronstico incierto, sobre todo, si se
retrasa el diagnstico y el inicio del tratamiento, es la producida por el virus del herpes simple. Las
caractersticas clnicas son las tpicas de una meningoencefalitis. Antes de realizar la PL todos los
pacientes con sospecha clnica de encefalitis debern tener previamente un estudio de neuroimagen, de
forma caracterstica la TC craneal muestra una hipodensidad en lbulos temporales. Los hallazgos
habituales del examen del LCR son los tpicos de una MV, aunque en la primeras 24 horas puede existir
un predominio polimorfonuclear que deriva posteriormente a linfocitario. El diagnstico se realiza por
PCR en LCR, determinacin que hay que pedir ya en la primera PL. El tratamiento adecuado es el
aciclovir con una dosis recomendada es de 10 mg/kg cada 8 horas durante 14-21 das, este tratamiento
debe iniciarse de manera precoz para evitar las importantes secuelas de la encefalitis herptica.

Figura 5: Algoritmo para el manejo de pacientes con una MB.
125
126
PUNTOS CLAVES:
1.
La meningitis por neumococo ocurre en pacientes con antecedente patolgico como neumona,
otitis media aguda, o sinusitis aguda. Son grupos de riesgo los ancianos, inmunocomprometidos,
fumadores, diabticos, alcohlicos y portadores de fstula tras trauma crneo-enceflico.
2.
El meningococo es la causa ms frecuente de meningitis y septicemia en nios y adultos jvenes.

Puede acompaarse de prpura.
3.
Listeria monocytogenes es la tercera causa de MB y se asocia a pacientes con alteracin de la

inmunidad celular.
4.
Slo la minora de los pacientes se presentan con la triada clsica de fiebre, rigidez de nuca y
alteracin del nivel de conciencia.
5.
En caso de signos de hipertensin intracraneal, signos focales o alteracin del nivel de conciencia
realizar TC craneal previa a la PL.
6.
Recoger suficiente muestra de LCR (4 tubos limpios con 20cc) y remitir a bioqumica y
microbiologa: gram, cultivo y PCR para herpes virus si sospecha de meningoencefalitis herptica.
7.
Iniciar tratamiento lo ms precoz posible incluso previa a la PL con:
8.
Ceftriaxona 2 gr ms vancomicina 1 gr ms dexametasona 10 mg endovenoso si adulto

menor de 50 aos.
Ceftriaxona 2 gr ms vancomicina 1 gr ms ampilcilina 2 gr ms dexametasona 10 mg

endovenoso si mayor de 50 aos o presenta factores de riesgo.
Aciclovir 10 mg/kg en caso de sospecha de encefalitis herptica.
Slo en contactos cercanos de casos de MB producidos por meningococo est indicada la

quimioprofilaxis. Utilizar 1 comprimido de 500 mg de ciprofloxacino.
127
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128
129
10
Epoc y asma
Dra. Marta Garca Clemente
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE EPOC

CONCEPTO DE EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un trastorno permanente y lentamente
progresivo caracterizado por una disminucin del flujo en las vas areas. Se caracteriza por la presencia
de obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo causada, principalmente por una reaccin
inflamatoria frente al humo del tabaco.
Los pacientes EPOC sufren agudizaciones a lo largo de su enfermedad que son la causa en su mayor
parte de las visitas a las urgencias de atencin primaria y urgencias hospitalarias.
GRAVEDAD DE LA EPOC
Se considera obstruccin al flujo areo a la presencia de FEV1/FVC inferior a 0.7 posbroncodilatador.
El valor de FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin al flujo areo y se utiliza como
primer parmetro para clasificar la enfermedad.
NIVEL DE GRAVEDAD
LEVE
MODERADA
GRAVE
MUY GRAVE
FEV1 POSBRONCODILATADOR (%)

> 80%
> 50% y < 80%
> 30% y < 50%
< 30% < 50% con Ins. Respiratoria crnica
DEFINICIN DE EXACERBACIN DE EPOC

Se define la exacerbacin de la EPOC como deterioro de la situacin basal del paciente, que cursa con
aumento de la disnea, del volumen del esputo, purulencia del mismo o cualquier combinacin de estos
tres sntomas.
130
Esta definicin est ms orientada hacia las agudizaciones de causa infecciosa y es la clsica. No
obstante, tambin se puede definir como empeoramiento mantenido del paciente respecto a su
situacin basal, ms all de su variabilidad diaria de comienzo agudo y que requiere un cambio en la
medicacin habitual.
DIAGNSTICO DE LAS AGUDIZACIONES DE LA EPOC
-
Informarse sobre la situacin basal del paciente, grado de limitacin funcional, oxigenoterapia,
ingresos previos, tratamiento domiciliario
Interrogar sobre sntomas y signos de posibles causas de la agudizacin.
Clnica:
SNTOMAS:
Aumento de disnea
Aumento de expectoracin y/o purulencia del esputo
Sntomas sugestivos de descompensacin de enfermedades previas (disnea

paroxstica nocturna, ortopnea, disnea de aparicin brusca, hemoptisis )
SIGNOS:
Cianosis
Aumento del trabajo respiratorio y/o uso de musculatura accesoria.
Obnubilacin, somnolencia o sntomas neurolgicos.
Flapping.
Estasis yugular.
Edemas.
Auscultacin pulmonar: disminucin global del murmullo vesicular/sibilantesroncus.
Exploraciones complementarias:

Analtica bsica (hemograma, glucosa, urea, creatinina e iones)

Teofilinemia (si estn con dicho tratamiento)
Pulsioximetra-gasometra arterial.
EKG.
Radiografa de trax.
FACTORES DESENCADENANTES
CAUSA INFECCIOSA
(50%)
BACTERIANA
VRICA
(65%)
(35%)
Haemophilus influnenzae
VRS
Influenza A y B
Moraxella catarrhalis
Adenovirus
Rhinovirus
CAUSA NO INFECCIOSA (50%)
Hiperreactividad bronquial
Polucin ambiental, vapores, humos, polvo
Tabaco
Abandono de medicacin
Insuficiencia cardiaca, TEP
Traumatismo torcico
Traumatismo torcico
Neoplasias pulmonares
Ciruga
Neumotrax
Depresores del SNC, anestsicos
131
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

1.
OXIGENOTERAPIA
La insuficiencia respiratoria est presente en una alta proporcin de pacientes que acuden a urgencias
por una agudizacin de EPOC. Por este motivo la administracin de oxgeno suplementario debe de
ser una de las medidas prioritarias.
El objetivo teraputico de la oxigenoterapia es ganar tiempo, es decir mantener una adecuada
oxigenacin tisular mientras el resto de medidas farmacolgicas trata las causas y/o los sntomas de la
enfermedad. Para ello se aconseja utilizar la mnima FiO2 necesaria para conseguir un valor de PaO2
superior a 60 mm de Hg (o SaO2 > 90%) sin que se produzca una disminucin importante (< 7.30) del
valor del pH arterial.
Para ello suele ser suficiente el empleo de una FiO2 del 24-28%. Estas concentraciones de oxgeno
pueden administrarse mediante gafas nasales (2-3 litros/minuto) o mascarillas tipo Venturi (con ellas se
controla mejor la precisin de la FiO2 administrada).
La administracin de oxgeno deber controlarse estrechamente para comprobar que se logra el valor
de PaO2 indicado y no se produce un incremento indeseable de la PaCO2 o acidosis respiratoria. Por
ello se recomienda realizar una gasometra arterial a los 30-60 minutos de iniciar la oxigenoterapia y tras
cada cambio de FiO2. La oxigenoterapia se iniciar con una FiO2 del 24% que se incrementar de forma
progresiva en caso de ser necesario. Si la FiO2 necesaria es superior al 40%, la PaCO2 aumenta ms de
10 mm de Hg, el pH es inferior a 7.25 o existe deterioro del nivel de conciencia que comprometa el
tratamiento, estar indicado el ingreso del paciente en una unidad de cuidados intensivos.
2.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
BRONCODILATADORES INHALADOS
Los agonistas -2 de corta duracin en aerosol son los broncodilatadores de eleccin en el tratamiento
inicial de la agudizacin de EPOC. Si no se obtiene una rpida respuesta con dosis altas de estos
frmacos se recomienda aadir anticolinrgicos. La administracin de agonistas -2 por va subcutnea
o intravenosa solo debe de considerarse cuando la va inhalatoria no est disponible y existe riesgo vital
para el paciente.
-
SALBUTAMOL: Nebulizar 1-2 ml de solucin para nebulizacin (5 mg/ml), diluidos en 2

ml de suero salino fisiolgico o bien administrar 2-4 pulsaciones de MDI, usado siempre
con cmara de inhalacin (no existe diferencias en la efectividad entre ambas formas de
administracin).
BROMURO DE IPRATROPIO: Nebulizar 2 ml de solucin para nebulizacin (Atrovent
monodosis 500 mcg) diluidos en 2 ml de suero salino fisiolgico, o bien administrar 4
pulsaciones de MDI, usado con cmara de inhalacin.
Considerar tratamiento combinado (pueden mezclarse un -2 agonista y un anticolinrgico
en la misma nebulizacin).
Repetir segn necesidad cada 4,6 u 8 horas en general. En caso de gravedad puede repetirse
cada 30-60 minutos, si se tolera, monitorizando la aparicin de efectos secundarios.
No est claro si se podran utilizar los -2 de larga duracin o el bromuro de tiotropio en
las agudizaciones de EPOC.
132
EFECTOS SECUNDARIOS Y OBSERVACIONES EN LA ADMINISTRACIN DE

FRMACOS BRONCODILATADORES POR VA INHALATORIA
FRMACO
EFECTOS SECUNDARIOS OBSERVACIONES

Precaucin en cardiopatas e
hipotiroidismo
Tos, irritacin orofarngea
Antagonismo con
Broncoconstriccin
bloqueadores beta
Palpitaciones, taquicardia
Precaucin con los IMAO y
-2 ADRENRGICOS
Nerviosismo, temblor
los antidepresivos tricclicos
Hipocaliemia
Puede aparecer taquifilaxia
Naseas y vmitos
excepto cuando se
administran junto con
esteroides inhalados
Sequedad
Mal sabor de boca
Contraindicados en la
ANTICOLINRGICOS
Broncoconstriccin paradjica hipersensibilidad a la atropina.
en casos aislados
OTROS BRONCODILATADORES
-
En EPOC graves que no se controlan satisfactoriamente con agonistas 2 de corta duracin

y anticolinrgicos pueden aadirse al tratamiento metilxantinas en infusin continua (bolo
de aminofilina: 2.5-5 mg/kg administrado en 30 minutos, seguido de perfusin de
mantenimiento de 0.5 mg/Kg/hora). Su prescripcin exige una estrecha monitorizacin de
las concentraciones del frmaco en suero.
CORTICOIDES SISTMICOS
-
La dosis ptima de estos frmacos no est bien establecida. Se sugiere que en situaciones
graves es aconsejable utilizar glucocorticoides desde el inicio a una dosis de 0.4-0.6 mg/kg
de metilprednisolona cada 6 horas por va sistmica u otro glucocorticoide equivalente. Este
tratamiento se mantendr durante 3 o 4 das y se reducir posteriormente de forma
progresiva.
Si existe contraindicacin para el empleo de corticoides sistmicos y no hay acidosis

respiratoria o riesgo de fallo respiratorio inminente, se puede valorar la utilizacin de
corticoides inhalados: Pulmicort (solucin para nebulizacin 0.5 mg/ml), nebulizar 2 ml/4-6
horas (puede mezclarse con la nebulizacin de salbutamol y bromuro de ipratropio).
ANTIBITICOS
-
El uso de antibiticos en el paciente EPOC agudizado es controvertido. Siguiendo las

recomendaciones de Anthonisen se aconseja el tratamiento con antibiticos en la
agudizacin de EPOC cuando se cumplen al menos dos de los siguientes criterios:
o
o
o
o
Aumento de la disnea habitual del paciente

Fiebre
Aumento del volumen del esputo
Aumento del grado de la purulencia del esputo
133
En la tabla siguiente se observan los distintos antibiticos que se podran utilizar en la exacerbacin de
EPOC.
SITUACIN
General
FRMACO
Amoxicilina clavulnico
Azitromicina
Cefditoren
Levofloxacino
Moxifloxacino
VA DE ADMINISTRACIN
Oral/parenteral
Oral
Oral
Oral
Oral
Sospecha de
infeccin por
Cefepima
Ciprofloxacino
Imipenem
Levofloxacino
Meropenem
Piperacilina + tazobactam
Parenteral
Oral/parenteral
Parenteral
Oral/parenteral
Parenteral
Parenteral
Pseudomona
Aeruginosa
La sospecha de infeccin por Pseudomona aeruginosa se establecer en aquellos EPOC grave con
exacerbaciones frecuentes en el ltimos ao y/o insuficiencia respiratoria previa. Antes de iniciar el
tratamiento antibitico deben recogerse muestras de secreciones respiratorias para cultivo.
RESUMEN DE TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

EPOC LEVE O MODERADA (TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO)
-
Mantener el tratamiento habitual
Optimizar el tratamiento por va inhalatoria con broncodilatadores de accin corta:

anticolinrgico (bromuro de ipratropio hasta 0.12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista -2 de
accin corta (salbutamol hasta 0.6 mg o terbutalina hasta 1 mg cada 4-6 horas)
Antibioterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin y/o esputo purulento

(ver tabla de antibiticos)
Considerar la administracin de glucocorticoides (40 mg al da de prednisona durante un

mximo de 10 das en dosis descendentes)
Valorar la evolucin a las 72 horas.
EPOC GRAVE O EPOC LEVE/MODERADA SIN MEJORA EN 72 HORAS

(TRATAMIENTO HOSPITALARIO)
-
Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria: incrementar dosis de

anticolinrgico (bromuro de ipratropio hasta 1 mg o agonista -2 de accin corta hasta 10
mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso adicional de teofilina intravenosa no
determina una mejora clnica.
Antibioterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin y/(o esputo purulento,

considerando la posibilidad de infeccin por Pseudomona aeruginosa.
134
Glucocorticoides por va sistmica (40 mg al da de prednisona durante un mximo de 10

das en dosis descendentes).
Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria.
Diurticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardaca derecha.
Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejora en las 12 horas inmediatas.
Considerar la ventilacin mecnica, cuando la exacerbacin curse con:

o Deterioro gasomtrico mantenido
o Disminucin del nivel de conciencia o confusin.
MANEJO
HOSPITALARIO
AGUDIZACIN DE EPOC
Tomada de la Gua SEPAR-ALAT 2009.
EXTRAHOSPITALARIO
DE
LA
135
CRITERIOS PARA REMITIR AL HOSPITAL A UN PACIENTE CON

EXACERBACIN DE EPOC
EPOC GRAVE (FEV1 < 50%).
Cualquier grado de EPOC con:
-
Insuficiencia respiratoria.
Taquipnea (> 25 respiraciones/minuto).
Uso de msculos accesorios.
Signos de insuficiencia cardaca derecha.
Hipercapnia.
Fiebre (> 38.5 C).
Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio.
Comorbilidad asociada grave.
Disminucin del nivel de conciencia o confusin.
Mala evolucin en una visita de seguimiento de la exacerbacin.
Necesidad de descartar otras enfermedades:
Neumona, Neumotrax
Insuficiencia cardaca izquierda.
Tromboembolia pulmonar.
Neoplasia broncopulmonar.
Estenosis de la va area superior.
CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

-
Disnea intensa que no responde al tratamiento inicial de urgencias

Confusin, letargo o fatiga de los msculos respiratorios
Hipoxemia persistente o progresiva a pesar de recibir el mximo tratamiento y oxgeno
suplementario.
Acidosis respiratoria intensa (pH < 7.30) o progresiva a pesar de recibir el mximo
tratamiento
Necesidad de ventilacin mecnica.
CRITERIOS DE TRATAMIENTO CON VENTILACIN MECNICA NO

INVASIVA
CRITERIOS DE INCLUSIN:
-
pH < 7.35 y PaCO2 > 45 mm Hg
CRITERIOS DE EXCLUSIN:
-
Paro cardaco o respiratorio

Fracaso de rganos no respiratorios
Encefalopata grave (escala de Glasgow < 10)
Hemorragia digestiva alta grave
Inestabilidad hemodinmica o arritmia cardaca inestable
Ciruga, traumatismo o deformidad facial

-
136
Obstruccin de la va area superior

Imposibilidad para cooperar/proteger la va area
Alto riesgo de aspiracin, imposibilidad para expulsar las secreciones, presencia de
abundantes secreciones
Obesidad extrema
INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA INVASIVA

INDICACIONES ABSOLUTAS
Paro cardaco o respiratorio
INDICACIONES RELATIVAS
Disnea importante con utilizacin de la
musculatura accesoria.
Fracaso de la ventilacin mecnica no Frecuencia
respiratoria
>
35
invasiva o presencia de criterios de respiraciones/minuto.
exclusin.
Hipoxemia persistente (PaO2 < 40 mm Hg) Complicaciones vasculares (hipotensin,
a pesar de recibir el mximo tratamiento
shock, insuficiencia cardaca).
Empeoramiento de la acidosis respiratoria Otras complicaciones (Neumona grave,
(pH < 7.25) a pesar de recibir el mximo tromboembolismo pulmonar)
tratamiento
137
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ASMA BRONQUIAL
El asma es un sndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clnicas
similares pero de etiologa probablemente diferente. Se podra definir como una enfermedad
inflamatoria crnica de las vas respiratorias en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores
de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta
bronquial y una obstruccin variable al flujo areo total o parcialmente reversible, ya sea por la accin
medicamentosa o espontneamente.
TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIN ASMTICA
Los criterios que definen la agudizacin o exacerbacin asmtica son el empeoramiento progresivo, en
un plazo breve de tiempo, de alguno o todos los sntomas relacionados con el asma (disnea, tos,
sibilancias y opresin torcica) y la disminucin del flujo areo espiratorio.
Los objetivos que se persiguen con el tratamiento de la agudizacin asmtica son los siguientes:
Recuperar, de la forma ms rpida posible, las alteraciones producidas en la funcin respiratoria
(obstruccin al flujo areo y anomalas en el intercambio gaseoso) y hacer desaparecer los
sntomas asmticos.
Impedir el desarrollo de insuficiencia respiratoria.
Evitar la aparicin de complicaciones y efectos adversos producidos por la utilizacin de
frmacos o como consecuencia de maniobras teraputicas o diagnsticas.
Evitar la muerte del paciente.
Mantener la funcin respiratoria estable, impidiendo nuevas recadas.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
La actuacin inicial ante cualquier paciente que presenta una agudizacin asmtica debe ser la
evaluacin de la gravedad de la crisis ya que esta determinar el tipo de tratamiento que necesitar el
paciente.
-
VALORACIN INICIAL (ESTTICA)
Identificacin de los pacientes con riesgo vital (Tabla I) (En algunos pacientes con
agudizaciones muy graves, la primera actitud, antes incluso de cualquier anamnesis,
debe encaminarse a descartar la presencia de los signos o sntomas que han sido
relacionados con un riesgo vital inminente para el paciente).
Identificacin de los sntomas y signos de compromiso vital (Tabla II) y valorar el
tipo de exacerbacin.
Medicin objetiva del grado de obstruccin al flujo areo y su repercusin en el
intercambio gaseoso.
Descartar la presencia de complicaciones
VALORACIN TRAS RESPUESTA AL TRATAMIENTO (DINMICA)

Tras la instauracin del tratamiento se debe de valorar la respuesta comparando los
cambios obtenidos en el grado de obstruccin al flujo areo respecto a los valores iniciales
y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnsticas.
139
Deberemos de diferenciar tres tipos de exacerbacin y plantear el tratamiento en funcin del mismo:
1.
EXACERBACIN LEVE
2.
EXACERBACIN MODERADA
3.
EXACERBACIN GRAVE
TABLA I: Factores que predisponen al asma de riesgo vital

-
Episodios previos de ingreso en UCI o intubacin/ventilacin mecnica.

Hospitalizaciones frecuentes en el ao previo.
Mltiples consultas al servicio de urgencias en el ao previo.
Abuso de Beta-2 de accin corta.
Dificultad para percibir la intensidad de la obstruccin bronquial.
Antecedentes familiares (primer y segundo grado) de asma fatal.
Trastornos psicolgicos.
Comorbilidad cardiovascular.
Instauracin brusca de la crisis.
Pacientes sin control peridico de su enfermedad.
TABLA II: EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACIN ASMTICA

LEVE
MODERADAGRAVE
PARADA RESPIRATORIA
INMINENTE
Disnea
Leve
Moderada-intensa
Muy intensa
Habla
Prrafos
Frases-palabras
Frecuencia respiratoria
Aumentada
> 20-30
Frecuencia cardaca
<100
> 100-120
Bradicardia
Uso de musculatura
accesoria
Ausente
Presente
Movimiento paradjico
toracoabdominal
Sibilancias
Presentes
Presentes
Silencia auscultatorio
Nivel de conciencia
Normal
Normal
Disminuido
Pulso paradjico
Ausente
> 10-25 mm Hg
Ausencia(fatiga muscular)
FEV1 o PEF
> 70%
< 70%
SaO2 (%)
> 95%
90-95%
< 90%
PaO2 mm Hg
Normal
80-60
< 60
PaCO2 mm Hg
< 40
> 40
> 40
La presencia de cualquiera de estos signos que implican gravedad obliga a iniciar el tratamiento de
forma inmediata siguiendo las pautas del asma grave y debe alertarnos antes la posibilidad de que el
paciente requiera de las medidas de intubacin y ventilacin mecnica.
140
EVALUACIN CLNICA Y FUNCIONAL

Una vez descartados los signos de riesgo vital inminente es importante hacer una pequea anamnesis
encaminada a valorar que estamos ante una agudizacin de asma bronquial y valorar factores que
puedan cambiar la pauta de tratamiento.
En esta evaluacin inicial debe valorarse:
-
Diagnstico diferencial con otras enfermedades. Es importante valorar si el paciente ya ha sido

diagnosticado de asma bronquial previamente y si ha tenido otras crisis similares.
Duracin de la crisis actual. Aquellos episodios de agudizacin que se desarrollan en pocos
minutos tienen una tasa de mortalidad mayor que aquellos que evolucionan en varias horas, y
por tanto requieren una vigilancia y un seguimiento ms estrechos.
Tratamiento administrado al inicio de la crisis y en situacin estable. Es importante considerar si
ha recibido broncodilatadores o corticoides sistmicos antes de ser valorado y si estaba
tomando metilxantinas.
Posibles causas desencadenantes de la agudizacin.
Factores relacionados con mayor riesgo de mortalidad por asma.
Tras la pequea anamnesis debe realizarse una exploracin con los signos que guardan relacin con las
alteraciones funcionales:
-
Grado de conciencia.
Frecuencia respiratoria y cardaca.
Presencia de cianosis y sudacin.
Medicin de pulso paradjico.
Contraccin del msculo esternocleidomastoideo y de otros msculos espiratorios.
Presencia de tiraje retrosternal.
Capacidad para terminar frases o palabras en el dilogo.
Intensidad de las sibilancias.
La medicin de la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra debe realizarse en todos los pacientes
con exacerbacin de asma para descartar la presencia de hipoxemia. La gasometra arterial tiene utilidad
en aquellos pacientes cuya saturacin no se puede mantener por encima del 90% a pesar de la
oxigenoterapia.
La realizacin de otras pruebas complementarias al inicio, como la radiografa de trax y el EKG se
lleva a cabo cuando existe sintomatologa que pueda hacer sospechar la presencia de complicaciones
como neumotrax o infeccin respiratoria o cuando la respuesta teraputica medida con parmetros
objetivos no es la adecuada.
141
MANEJO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA EXACERBACIN ASMTICA DEL

ADULTO (Tomada de la Gua ALERTA 2008)
142
EXACERBACIN LEVE
Su tratamiento puede llevarse a cabo en el medio ambulatorio (no hospitalario) si bien la falta de
respuesta favorable en los primeros 30-40 minutos del tratamiento, o la progresin a una mayor
gravedad, obligarn al traslado inmediato del paciente a un servicio de urgencias.
-ADRENRGICOS DE ACCIN RPIDA
Su utilizacin por va inhalada es la accin teraputica ms rpida y efectiva para el control de la
limitacin al flujo de aire y los sntomas secundarios. Las opciones disponibles son salbutamol o
terbutalina que constituyen la primera y fundamental opcin teraputica.
GLUCOCORTICOIDES ORALES
Proporcionan una mejora ms rpida y previenen las recadas precoces. Se administrar un curso o
ciclo corto de prednisona con una dosis diaria que puede oscilar entre 0.5 y 1 mg/Kg de peso ideal que
se mantendr (sin variaciones en su dosis) de 5 a 10 das y posteriormente se suspender.
EXACERBACIN MODERADA-GRAVE DE ASMA BRONQUIAL

OXIGENOTERAPIA
La primera medida teraputica consiste en la administracin de oxgeno que se realizar
preferentemente con mascarillas faciales tipo Venturi, a concentraciones superiores al 35%. Se
recomienda administrar oxgeno siempre que la saturacin de oxgeno sea inferior al 92%. Debe
tenerse precaucin en aquellos pacientes con una mayor obstruccin al flujo areo, en los cuales la
administracin de altas concentraciones de oxgeno puede conducir a una insuficiencia respiratoria
hipercpnica.
-2 ADRENRGICOS (TERBUTALINA O SALBUTAMOL POR VIA INHALATORIA).
La administracin de 2 adrenrgicos de forma repetida a intervalos regulares, valorando la respuesta al
tratamiento, ha demostrado ser eficaz en la respuesta broncodilatadora de las crisis asmticas. En
funcin del sistema utilizado se pueden administrar hasta tres nebulizaciones consecutivas de
salbutamol cada 30 minutos (2.5 mg) o 12 inhalaciones (4 inhalaciones cada 10 minutos) si se
administran con inhalador presurizado y cmara de inhalacin. Tambin se puede utilizar en casos
graves, la nebulizacin continua a un ritmo de 10 mg/h. Han demostrado la misma eficacia las
nebulizaciones y la utilizacin de cartuchos presurizados unidos a una cmara de inhalacin.
La administracin va intravenosa o subcutnea debe realizarse solamente en pacientes ventilados o en
aquellos que no responden al tratamiento inhalado, dado que no demuestra diferencias en la eficacia y
presenta muchos ms efectos secundarios. Las dosis a administrar seran:
-
Adrenalina: 0.3 ml por va sc.
Salbutamol: 1-2 mg/Kg por va iv durante 10 minutos
Terbutalina: 0.25-0.5 mg por va iv durante 10 minutos.
143
CORTICOIDES SISTMICOS
Los glucocorticoides sistmicos deben ser administrados precozmente (en la primera hora del
tratamiento en urgencias) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves o que no
responden al tratamiento inicial. Una revisin sistemtica demostr que la administracin precoz de
esteroides disminuye la tasa de reingresos y hospitalizaciones en pacientes con exacerbacin asmtica.
Se administrar un bolo inicial de cualquiera de los siguientes esteroides:
-
METILPREDNISOLONA: 1-2 mg/Kg por va iv.
HIDROCORTISONA: 200 mg por va iv.
Los estudios disponibles no han demostrado diferencias entre dosis altas y bajas ni en la administracin
intravenosa oral.
La administracin de glucocorticoides inhalados junto con broncodilatadores de forma repetida en
intervalos no mayores a 30 minutos y durante los primeros 90 minutos del tratamiento, proporciona
una mejora significativa de la funcin pulmonar y un descenso del nmero de hospitalizaciones.
ANTICOLINRGICOS INHALADOS
La utilizacin de bromuro de ipratropio en la fase inicial de las crisis asmticas en pacientes con asma
grave o con pobre respuesta inicial a los agonistas -2 adrenrgicos proporciona un incremente
significativo de la broncodilatacin (217 de GEMA).
Puede administrarse mediante nebulizacin (0.5 mg) o mediante cartucho presurizado con espaciador:
4-6 inhalaciones consecutivas (0.02 mg/inhalacin).
SULFATO DE MAGNESIO
En el caso de pacientes con crisis muy graves y mala respuesta al tratamiento se puede utilizar sulfato
de magnesio endovenoso en dosis nica de 1-2 g durante 20 minutos. La nebulizacin de salbutamol en
una solucin isotnica de sulfato de magnesio no produce beneficios adicionales excepto en el
subgrupo de pacientes con FEV1 inferior al 33% (220 de gema).
OTROS FRMACOS
Con respecto a otros frmacos como la aminofilina, el heliox, los antibiticos o los antagonistas de los
receptores de leucotrienos, no existen datos que respalden su uso en el tratamiento de las
exacerbaciones moderadas-graves del asma.
Transcurridos 30 minutos despus del tratamiento, se vuelve a valorar el paciente:
-
Si el FEM es superior al 50% del terico y no hay signos clnicos de gravedad se mantendr al
paciente en observacin durante un perodo aproximado de 60 minutos. Al final de este
periodo, si no existe empeoramiento clnico y el FEM sigue siendo superior al 50% el paciente,
el paciente puede ser ya ingresado. En caso de que existiesen anomalas en la gasometria arterial,
se realizar una segunda extraccin para comprobar su mejora.

-
144
Si el FEM no mejora o es inferior al 50% se administra nuevamente una segunda dosis de -2

adrenrgicos nebulizados y se aade bromuro de ipratropio en el caso de que no se haya
administrado previamente.
FRACASO DEL TRATAMIENTO

En caso de persistencia de insuficiencia respiratoria refractaria o sntomas o signos de exacerbacin
grave a pesar del tratamiento, existe la posibilidad de utilizar la ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI) o remitir al paciente a la UCI para intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. Los estudios
realizados hasta el momento con VMNI son escasos. La decisin de intubar al paciente se basar en el
juicio clnico, cuando exista deterioro progresivo o claudicacin de los msculos respiratorios. El modo
de ventilacin mediante hipercapnia permisiva ha demostrado mejores resultados que las modalidades
habituales de ventilacin.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Diversos estudios han constatado que, una vez alcanzada la meseta de respuesta mxima
broncodilatadora, la administracin de ms medicacin no se traduce en una mayor mejora clnica. Por
este motivo, habitualmente se recomienda decidir la necesidad de ingreso hospitalario del paciente a las
tres horas de haberse iniciado el tratamiento. Aquellos pacientes que han recibido un tratamiento
adecuado durante dicho plazo permanecen sintomticos, que requieren oxigenoterapia para mantener
una SaO2 superior al 90% y que muestran una reduccin persistente de la funcin pulmonar (FEV1 o
PEF inferior al 40%) deben ser hospitalizados.
En todos los casos en que no existan criterios de ingreso hospitalario se recomienda observar al
paciente durante 60 minutos para confirmar la estabilidad clnica y funcional antes de darle el alta.
145
BIBLIOGRAFA
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GEMA 2009. Gua espaola para el manejo del asma. www.genasma.com.
2.
Gua ALERTA 2008. Amrica Latina y Espaa: Recomendaciones para la prevencin y el

tratamiento de la exacerbacin asmtica.
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Damia, J.B.Galdiz Iturre, P. Casan Clar, F.Duce Gracia, A. Lpez Via, N.Cobos
Barroso, F.Manresa Presas, C.Picado Valls, V.Plaza Moral, L.Snchez Agudo, E.Prez
Yarza, J.Sanchis Alds.
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Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2006. www.ginasthma.com.
5.
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1081-2.
146
147
11
Tromboembolismo pulmonar.
Infecciones vas respiratorias bajas
Dra. Dolores Macias Robles
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una entidad clnica que, junto con la trombosis venosa
profunda (TVP), se engloba en el concepto de enfermedad tromboemblica venosa (ETV). Se
considera que el TEP es una complicacin de la TVP, debido a la migracin de un trombo originado en
el sistema venoso profundo, generalmente de las extremidades inferiores (EEII), que puede ocluir uno
ms vasos de la circulacin arterial pulmonar. La ETV constituye un problema sanitario de
dimensiones considerables por su impacto en trminos de morbimortalidad, coste y consumo de
recursos.
Epidemiologia
La incidencia de TVP es de 160 casos/100.000 personas/ao (75.000 casos/ao en Espaa), y de TEP
de 60 casos/100.000 personas/ao (15.000 casos/ao) siendo la 3 causa de muerte cardiovascular tras
la cardiopata isqumica y el ACV, y la 3 causa de muerte hospitalaria, pero la primera causa de muerte
hospitalaria prevenible.
La mortalidad es 18 veces mayor en pacientes con TEP que en pacientes que slo tienen TVP. El TEP
se considera responsable del 3,5% de la mortalidad general de la poblacin y del 10-25% de la
mortalidad de los pacientes hospitalizados.
Etiopatogenia
La mayora de los trombos (90%) se localizan en el territorio de la vena cava inferior, sobre todo en el
sistema venoso profundo de las EEII, con mayor incidencia en el territorio proximal que en distal, y en
las venas plvicas.
En la ETV, en una situacin determinada por los factores de riesgo predisponentes, los factores de
riesgo desencadenantes desarrollaran un trombo a travs de la produccin de estasis venosa, lesin
endotelial e hipercoagulabilidad (triada de Wirchov). La cuantificacin del riesgo que supone
individualmente cada uno de estos factores es compleja e interesa ms para valorar el establecimiento
148
de profilaxis primaria que para el diagnostico (Gua PREMETED). (Tabla I). Una vez formado, el
trombo venoso puede disolverse sin dejar secuelas, organizarse originando incompetencia venosa o
desprenderse y embolizar al territorio arterial pulmonar o, rara vez, al territorio arterial sistmico
(embolismo paradjico).
La circulacin pulmonar tiene capacidad para reclutar vasos poco perfundidos y esto permite que en
muchos casos de TEP se mantenga la estabilidad hemodinmica. Pero en pacientes con EPOC o TEP
masivo hay poca capacidad de reclutamiento, as la gravedad del proceso est relacionada con el grado
de obstruccin y la situacin cardiorrespiratoria previa del paciente.
La oclusin vascular pulmonar produce un aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstriccin,
disminucin del surfactante pulmonar, y un incremento de las resistencias pulmonares que desencadena
una sobrecarga aguda del ventrculo derecho (VD) y, a medio-largo plazo hipertensin pulmonar. La
disminucin de perfusin sobre determinadas reas pulmonares provoca una disminucin del
surfactante con posterior atelectasia, shunt intrapulmonar e hipoxia. La alteracin en la
ventilacin/perfusin (V/Q) vara en funcin del grado de amputacin vascular, que se manifiesta
como hipoxemia arterial que est presente en el 90% de los casos y que ya es manifiesta incluso con
obstrucciones vasculares del 10%.
Tabla I. Factores de riesgo de la ETV
Factores predisponentes
Genticos:
Trombofilia:
Factor VIII>150%
Factor V Leiden
Dficit protena C o S
Dficit antitrombina
Ac. Antifosfolpidos
Adquiridos:
Edad
Obesidad
Embarazo o puerperio
Neoplasia
ETV previa
Parlisis MMII
Enf. Mdica grave:
EPOC, Sd. Nefrtico
IAM, IC (III-IV NYHA)
Factores desencadenantes
Hospitalizacin
Ciruga
Trauma o fracturas de MMII o pelvis sin ciruga
Inmovilizacin prolongada (encamamiento>4 das>50 aos
>6 horas de avin)
Catter venoso central
Terapia hormonal sustitutiva
Anticonceptivos orales
Clnica
La clnica es inespecfica. La presentacin clnica vara desde episodios asintomticos hasta graves casos
de shock por insuficiencia cardiorrespiratoria que ocasiona la muerte en los primeros minutos. El
sntoma ms frecuente es la disnea, que suele aparecer de forma brusca. La taquipnea es el signo ms
frecuente. El cuadro puede presentarse como un sncope no explicado, hasta en el 60% de los TEP
masivos. (Tabla II).
149
Tabla II. Sntomas y signos clnicos en pacientes con sospecha de TEP

Sntomas
Signos clnicos
Disnea*
Taquipnea > 20/min*
Dolor pleurtico*
Taquicardia >100 lat/min
Hemoptisis
Cianosis
Tos
Signos de TVP
Dolor pseudoanginoso
Temperatura > 38 C
Sncope/presncope**
Ritmo de Galope **
*Muy frecuentes;
**frecuentes en TEP con repercusin cardiaca grave
Diagnstico
La elevada incidencia de TEP en la poblacin general, unida a su gravedad y a las dificultades para
diagnosticarla, hace que el diseo de una estrategia para la exclusin o confirmacin de la TEP sea una
necesidad. No existe un algoritmo ideal aplicable a todos los hospitales. El rendimiento y la
disponibilidad local de las pruebas diagnsticas son determinantes para la eleccin. La mayora de las
estrategias diagnsticas pueden extrapolarse a la prctica habitual para TEP hemodinmicamente
estables. En todas ellas podemos distinguir varios escalones:
Primer Escaln Diagnstico

1.
Sospecha clnica: se establece sobre la base de los sntomas y signos inciales, junto a la
presencia o no de factores de riesgo. Las pruebas complementarias bsicas, como la gasometra
arterial, la radiografa de trax y el electrocardiograma, ayudan a establecer diagnsticos
diferenciales y a graduar la sospecha.
Sntomas y signos:
Son sensibles pero poco especficos. La combinacin de sntomas y signos clnicos incrementa la
sensibilidad.
Exploraciones complementarias bsicas
-
Radiografa de trax. La principal utilidad es descartar otras enfermedades que pueden

simular un TEP. (Tabla III)
Electrocardiograma. Es til para descartar otros procesos (infarto agudo de miocardio,

pericarditis) y para valorar posibles signos de sobrecarga derecha. (Tabla III).
Gasometra arterial. La hipoxemia arterial y la alcalosis respiratoria son un hallazgo

comn en la TEP aguda. La ausencia de hipoxemia no excluye TEP.
Otros marcadores: En el TEP, a consecuencia de la dilatacin aguda del VD, pueden

tener lugar fenmenos locales de isquemia que provoquen elevaciones de la troponina T.
150
Tabla III. Radiografa de trax y electrocardiograma en TEP

Radiografa de trax
Electrocardiograma
Normal
Atelectasias subsegmentarias
Derrame pleural pequeo
Opacidad de base pleural
Ascenso del hemidiafragma
2.
Normal
Taquicardia sinusal
Signos de sobrecarga derecha
Inversin T en precordiales derechas
BRDHH transitorio
1Q3T3 (15-25:%)
Estratificacin de la sospecha
Aunque no se ha demostrado que graduar la probabilidad clnica mediante escalas de puntuacin
sea ms seguro que la graduacin emprica de mdicos con experiencia, s existe consenso de su
validez para reas de atencin multidisciplinar como los servicios de urgencias. Los modelos ms
validados prospectivamente han sido la escala simplificada de Wells y la de Ginebra. La escala de
Wells, es la escala ms fcil y la ms extendida. La escala de Ginebra, tiene el inconveniente de
conferir un peso importante a la gasometra arterial, que muchas veces est artefactada por
razones diversas en los servicios de urgencias de nuestros hospitales. (Tabla IV).
3.
Dmeros D (DD)
Se producen como consecuencia de la degradacin de la fibrina. Numerosos estudios han
confirmado su alta sensibilidad (93%) pero baja especificidad (23%) para la ETV, ya que tambin
pueden estar asociados a otras situaciones clnicas diversas, como: cirrosis heptica, enfermedades
coronarias o cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca, neoplasias, postoperatorio, procesos
inflamatorios, embarazo, traumatismos, edad avanzada, infecciones.
Tabla IV. Escalas de probabilidad clnica en TEP
Escala de Wells
Primera posibilidad diagnstica
TEP
Signos de TVP
TEP o TVP previas
FC > 100 lat/min
Ciruga o inmovilizacin en las 4
semanas previas
Cncer tratado en los 6 meses
previos o en tratamiento paliativo
Hemoptisis
Puntos
3
Intermedia
Alta
Improbable
Probable
Puntos
Ciruga reciente
3
1,5
1,5
TEP o TVP previas

pO2 <48,7 mmHg
pO2 48,7-59.9
2
4
3
1,5
pO2 60,0 71,2
pO2 71,3 872,4
pCO2<36 mmHg
pCO2< 36-38.9 mmHg
Edad 80 aos
Edad 60 79 aos
FC>100 lat/min
Atelectasias
Hemidiafragma
Probabilidad clnica
2
1
2
1
1
1
1
Probabilidad clnica
Baja
Escala Ginebra
01
2-6
7
4
>4
Baja
0-4
Intermedia
Alta
5-8
9
151
El valor clnico de los DD viene dado por su elevada sensibilidad y valor predictivo negativo. Son
especialmente tiles en pacientes ambulatorios y en unidades de urgencias, donde al utilizarlos en
combinacin con la probabilidad clnica, en el subgrupo de probabilidad baja tiene un valor predictivo
negativo muy elevado para descartar la TEP. No hay evidencia favorable sobre su utilidad en pacientes
hospitalizados o con comorbilidad relevante, en quienes difcilmente los DD sern negativos y rara vez
la probabilidad clnica va a ser baja. Tambin se debe tener en cuenta que la sensibilidad puede
disminuir en trombos de pequeo tamao o por el tratamiento anticoagulante. El DD tiene un alto
valor predictivo negativo; ms alto para los pacientes ms jvenes con la probabilidad ms baja, sin
comorbilidad asociada o TVP anterior, y una duracin corta de sntomas (menor de 3 das).
Por tanto, para utilizar los DD es aconsejable establecer previamente la probabilidad clnica:
Si la probabilidad es alta los DD negativos no excluyen el TE.

Si la probabilidad es baja y los DD son negativos se puede descartar razonablemente sin
realizar ms pruebas complementarias.
La prevalencia de TEP entre los pacientes que acuden a las unidades de urgencias con clnica indicativa
es baja, alrededor del 30%. Por ello, este primer escaln diagnstico est dirigido fundamentalmente a
excluir la TEP y a evitar pruebas diagnsticas innecesarias. Para este objetivo los DD y la probabilidad
clnica constituyen dos herramientas de bajo coste. Actualmente este escaln se obvia mayoritariamente
en pacientes con probabilidad clnica alta en quienes los DD no evitan otras pruebas diagnsticas.
-
Combinacin de probabilidad clnica y DD: una probabilidad clnica baja, mediante la escala
de Wells, junto a DD negativos ha descartado la TEP (riesgo de ETV posterior prximo a 0). Si
la probabilidad clnica es intermedia, es aconsejable individualizar la decisin teniendo en cuenta
la sensibilidad del DD utilizado y la reserva cardiorrespiratoria del paciente.
DD sin combinar con la probabilidad clnica: no existe consenso para universalizar esta
prctica.
AngioTC como primera prueba: aunque existen estudios que muestran que pacientes con
angio-TC negativa, sin anticoagular, tienen un riesgo bajo de acontecimientos trombticos
durante el seguimiento, la angio-TC, como primera prueba diagnstica, no es coste-efectiva.
Segundo Escaln Diagnstico

1.
AngioTC Helicoidal o angiografa por tomografa axial computarizada helicoidal con

contraste
La TC helicoidal ha ido desplazando a la gammagrafa pulmonar, porque tiene mayor
disponibilidad en los Servicios de Urgencias, rapidez y capacidad discriminatoria de la
enfermedad pulmonar subyacente y el establecimiento de otros diagnsticos alternativos. La TC
helicoidal tiene una especificidad (78-100%) y sensibilidad (53-89%) muy elevadas, sobre todo en
identificar mbolos en el rbol vascular proximal (arterias principales, lobares y segmentarias). Su
principal inconveniente radica en la baja capacidad de discriminacin de trombos localizados en
vasos subsegmentarios (<2,5 mm).
2.
Gammagrafa pulmonar
La gammagrafa de perfusin es muy sensible pero poco especifica, ya que la ausencia de
perfusin ocurre en otras enfermedades pulmonares. Es necesario asociarla a la gammagrafa de
ventilacin que ser normal en el TEP. A efectos prcticos, una gammagrafa normal descartar
TEP, mientras que un patrn gammagrfico de alta probabilidad combinado con probabilidad
clnica alta confirma el TEP. En la actualidad, se utiliza en hospitales que no disponen de angioTC y como alternativa en pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste o con
insuficiencia renal

3.
152
Ecografa-Doppler venosa de las extremidades inferiores

El principal criterio diagnstico de trombosis es la falta de compresibilidad venosa.
Habitualmente se exploran las venas proximales de las EEII; las distales, ms pequeas, de bajo
flujo y con ms variaciones anatmicas prolongan mucho la exploracin y la rentabilidad es baja,
sobre todo si la TVP es asintomtica. Se ha comprobado que hasta un 60% de los casos de TEP
tienen TVP proximal y en torno al 20%, distal, ms de la mitad de ellas asintomticas. Esto ha
llevado a utilizar la ecografa venosa entre el arsenal de pruebas para pacientes con sospecha de
TEP, aunque a priori esta elevada proporcin de TVP asintomtica disminuye la sensibilidad de la
tcnica frente a los pacientes que consultan por TVP sintomtica, en los que la sensibilidad es
muy elevada. En los ltimos aos se ha incorporado a los algoritmos diagnsticos con el objetivo
de disminuir el nmero de pacientes sin diagnstico concluyente y evitar pruebas invasivas.
As, en pacientes con sospecha de TEP, tras una ecografa venosa que confirme TVP, no son
estrictamente necesarias otras pruebas, pudindose iniciar el tratamiento. En cambio si la
probabilidad clnica es media-alta y la ecografa es negativa, es necesario descartarlo con otras
tcnicas.
La evidencia apoya el uso de ECO para el diagnostico de TVP proximal en los pacientes
sintomticos; la sensibilidad es mucho ms bajo en los pacientes asintomticos.
4.
Resonancia magntica nuclear

Aventaja al angio-TC e incluso a la angiografa en la deteccin de defectos de perfusin
subsegmentarios. En la actualidad no es coste-efectiva, utilizndose como prueba alternativa a la
angio-TC en pacientes con antecedentes de efectos adversos a los contrastes o con insuficiencia
renal. Para detectar TVP en pacientes con TEP, puede recomendarse para reas venosas de difcil
acceso por otras tcnicas no invasivas, como la pelvis o la vena cava inferior.
El segundo escaln diagnstico est dirigido fundamentalmente a la confirmacin de la TEP mediante
la combinacin de pruebas diagnsticas no invasivas. En los ltimos aos la angio-TC y la
ecografa venosa se estn generalizando como pruebas de eleccin. Dmeros D, ecografa venosa,
angiografa por tomografa computarizada y probabilidad clnica, pueden llegar a confirmar o
excluir el diagnstico en el 99% de los pacientes.
Tercer Escaln Diagnstico

1.
Ecocardiografa: no tiene riesgos y se puede hacer en la cabecera del enfermo. Se realizar en

casos de inestabilidad hemodinmica y para estratificar el riesgo. El ecocardiograma adems de
ayudar en el diagnstico diferencial de la TEP al permitir excluir taponamiento pericrdico,
diseccin artica e infarto agudo de miocardio, es importante para valorar el pronstico de la
TEP, ya que los signos de disfuncin del VD (hipocinesia moderada o grave), la hipertensin
pulmonar, la presencia de trombos mviles en cavidades derechas o la persistencia de foramen
oval abierto se han identificado como marcadores de gravedad. En pacientes con hipotensin o
shock, la ausencia de signos ecocardiogrficos de sobrecarga o disfuncin del VD prcticamente
excluye el TEP como causa de dicha inestabilidad hemodinmica.
2.
Arteriografa pulmonar: la arteriografa pulmonar convencional constituye la prueba de

referencia para el diagnostico del TEP. La arteriografa con sustraccin digital permite estudios ms
cmodos y rpidos, y, puede mejorar la visualizacin de pequeos mbolos pulmonares.
Sensibilidad y especificidad cercana al 98%. Es una tcnica cruenta, que precisa de infraestructura
compleja no siempre disponible. Actualmente se indica cuando existen discrepancias entre el
grado de sospecha clnica y el resultado de otras tcnicas no invasivas o en TEP
hemodinamicamente inestables

3.
153
Flebografa convencional: la flebografa de contraste es la prueba de referencia para el

diagnstico de la TVP en EEII y superiores. En sospecha de TEP la flebografa est indicada
como ltimo recurso si no se ha llegado a un diagnstico concluyente con pruebas de imagen
para la TEP y la posible TVP causante.
El tercer escaln incluye las pruebas de referencia (arteriografa y flebografa convencional). En la TEP
hemodinamicamente estable la arteriografa est indicada como ltimo recurso en pacientes con
probabilidad clnica alta y pruebas diagnsticas no concluyentes, especialmente en pacientes con riesgo
hemorrgico, para evitar el tratamiento anticoagulante emprico. La flebografa, dentro de la estrategia
diagnstica de la TEP, apenas se utiliza.
En resumen:
-
En las reas de urgencias la combinacin de probabilidad clnica baja y DD negativos por

tcnicas de alta sensibilidad descarta la TEP.
La combinacin de probabilidad clnica, DD, angio-TC y ecografa venosa, diagnostica excluye

la TEP en la inmensa mayora de los casos. (Tabla V).
El diagnstico en el TEP inestable est condicionado por la necesidad de una actuacin teraputica urgente.
En estas situaciones la disponibilidad de medios decide la actitud a seguir. En general, son la
ecocardiografa y, si la situacin clnica del paciente lo permite, la angio-TC las pruebas diagnsticas
ms utilizadas. Otra opcin efectiva en determinados hospitales con disponibilidad es la arteriografa,
que permite no slo el diagnstico y el tratamiento con fibrinlisis local, sino otras alternativas
teraputicas como la fragmentacin mecnica o la tromboembolectoma percutnea.
Estratificacin del riesgo
Simultneamente al diagnostico de TEP, se requiere la valoracin del pronstico para la estratificacin
del riesgo y la decisin teraputica. La estratificacin se inicia con la valoracin clnica del estado
hemodinmica y contina con la ayuda de las pruebas de laboratorio.
Marcadores clnicos:
El shock y la hipotensin (TAS<90 mmHg o TA40mmHg durante ms de 15 minutos no causado
por arritmia, hipovolemia o sepsis) son los marcadores principales de mortalidad en el TEP.
Marcadores de disfuncin del VD:

La dilatacin del VD est presente en el 25% de los pacientes con TEP. La dilatacin e hipocinesia del
VD, la hipertensin pulmonar, la presencia de trombos mviles en cavidades derechas o la persistencia
de foramen oval por ecocardiograma o dilatacin del VD por TC se utiliza para la estratificacin del
riesgo. El pptido natriurtico cerebral (BNP o NT-proBNP) se segrega como respuesta al estiramiento
o aumento de presin en las fibras del VD. La del BNP o NT-proBNP tiene un valor predictivo
positivo bajo (12-26%).
Marcadores de dao miocrdico:

En el TEP se puede producir un cor pulmonale agudo que provoca dilatacin del VD, acompaado de
disminucin de la perfusin de la arteria coronaria derecha que, aun en ausencia de lesiones
154
arteriosclerticas, llega a provocar microinfartos del VD con liberacin de troponinas. La de

troponina T (>0,1) (expresin de perfusin insuficiente de las coronarias derechas o de hipoxia
miocrdica secundarias a la sobrecarga aguda del VD) se objetiva cuando el dao miocrdico est
presente en el TEP; y se asocia con un mortalidad en los pacientes con estabilidad hemodinmica.
Los pacientes de alto riesgo presentan una mortalidad del 15%, y se definen por la inestabilidad
hemodinmica (shock o hipotensin mantenida). Dentro de los pacientes sin alto riesgo se diferencian
2 grupos: aquellos con riesgo intermedio (mortalidad 3-15%) son los pacientes normotensos pero con
disfuncin del VD y/o dao miocrdico; y los de bajo riesgo (mortalidad <1%) son los pacientes estables
hemodinamicamente sin dao miocrdico ni disfuncin del VD.
Tabla V. Algoritmo diagnostico de TEP estable
Probabilidad clnica (PC) (escalas o emprica)
Negativo
Baja
Moderada
DD
DD
Positivo
Negativo
Alta
Positivo
Individualizar
AngioTC
Positivo
Negativo
Ecografa venosa
Positiva
Negativa
PC baja
TEP excluida
PC moderada
PC alta
Arteriografa
Tratamiento
Medidas generales
-
Mantener al paciente en reposo absoluto, no iniciar deambulacin antes de 7 das.

Oxgeno para mantener la saturacin por encima del 94%.
Si dolor, analgsicos, sin accin depresora del centro respiratorio
Valorar soporte respiratorio en caso de insuficiencia respiratoria aguda

-
155
Tratamiento de las alteraciones hemodinmicas (expansores de volumen, drogas vasopresoras- de

eleccin la noradrenalina).
Medidas especficas
-
Marcadores de riesgo hemorrgico Aunque no existan contraindicaciones absolutas, en las

reas de urgencias, medir el riesgo hemorrgico puede ser til para tomar decisiones: a) elegir
entre trombolticos o heparina, y b) disear la intensidad y duracin del tratamiento
anticoagulante. El ndice de Wells et al, permite discriminar entre riesgo bajo (ninguna
complicacin hemorrgica) y moderado (4,3/100 pacientes/ ao de acontecimientos
hemorrgicos mayores). Es sencillo y aplicable en la prctica clnica habitual. (Tabla VI).
Tabla VI. ndice de riesgo hemorrgico de Wells et al
Edad > 65 aos

Antecedentes de hemorragia digestiva
Antecedentes de ACV
Uno o ms de:
Hematocrito < 30%
Cr > 1,5 mg/dl
Diabetes mellitus
IAM reciente
Puntos
1
1
1
1
Riesgo bajo: 0 puntos; riesgo moderado: 1 o 2 puntos; riesgo alto: 3 puntos.
Inicio y duracin del tratamiento agudo

Salvo riesgo hemorrgico alto, es aconsejable iniciar el tratamiento tempranamente, con la intensidad
correspondiente a las dosis teraputicas validadas para las distintas heparinas disponibles. La duracin
del tratamiento de la fase aguda con cualquiera de las heparinas que se utilice debe ser de un mnimo de
5-7 das. En caso de seguir con dicumarnicos, ser necesario un perodo de solapamiento de ambos
frmacos de alrededor de 5 das, y se podr comenzar con dichos frmacos desde el 1 o 2 das. No se
debe reducir la dosis ni retirar las heparinas en tanto no se haya alcanzado una razn normalizada
internacional (INR) de 2-3, en 2 determinaciones consecutivas.
Frmacos en la fase aguda

-
Heparina no fraccionada HNF

Requiere monitorizacin mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA). El
rango teraputico se consigue prolongando el TTPA 1,5- 2,5 veces el valor control. Las
indicaciones actuales de las HNF son: insuficiencia renal (Cr>3mg/dl o ACr<30ml/min), alergia
a HBPM, desviaciones importantes del peso (>100 Kg/<40kg), situaciones con alto riesgo de
sangrado, donde puede haber necesidad de rpida neutralizacin de la anticoagulacin
(posoperatorio, periparto, politrauma, postromblisis)
Heparinas de bajo peso molecular HBPM

Poseen una elevada accin antifactor Xa. Tienen una vida media prolongada, lo que comporta
una respuesta anticoagulante predecible y duradera, de tal manera que pueden administrarse en
dosis ajustadas al peso sin monitorizacin analtica de la actividad antifactor Xa, excepto en
156
pacientes con insuficiencia renal (Cr>3mg/dl), obesidad mrbida, embarazo y pesos muy bajos
(<40 Kg). Producen menos trombopenias y osteoporosis que la HNF. Para la TEP de bajo riesgo
existe evidencia de nivel 1 de que las HBPM son igual de eficaces y seguras que la HNF, hoy da
son el frmaco de primera eleccin. Las distintas HBPM son frmacos individuales y no
intercambiables, por ello, deben ser dosificadas segn el peso del paciente y, una vez comenzado
el uso, no es prudente cambiar de producto farmacolgico. Las dosis teraputicas de las HBPM
disponibles se describen en la Tabla VII.
Tabla VII. Dosis teraputicas de las HBPM

Nadroparina
(Fraxiparina)
171U/kg/24h
85,5U/kg/12h
Bemiparina
(Hibor)
Enoxaparina
(Clexane)
Dalteparina
(Fragmin)
Tinzaparina
(Innohep)
115U/kg/24h
1,5mg/kg/24h
1mg/kg/12h
200U/kg/24h
100U/kg/12h
175U/kg/24h
Los esquemas teraputicos actualmente aprobados por la FDA para realizar tromblisis en el TEP son
los siguientes:
-
Estreptocinasa: Bolo inicial de 250.000 UI administrado en 30 minutos, seguido de una

infusin de 100.000 UI / h por 12-24 h.
Urocinasa: Bolo inicial de 4.400 UI/kg en 10 minutos, seguido de una infusin de 4.400
UI/Kg/h por 12-24 h. Pauta acelerada: 3 millones UI durante 2 h.
Activador tisular del plasmingeno (rtPA): 100 mg en 2 h, dosis nica. El rtPA se puede dar en
forma de bolos: 0,6 mg/ kg durante 15 minutos, hasta un mximo de 50 mg y se puede repetir la
dosis a los 30 minutos.
Los datos preliminares parecen apoyar la eficacia y seguridad de tenecteplasa (TNK) en TEP agudo. La
heparina no debe infundirse concurrentemente con estreptocinasa ni urocinasa, pero puede darse
durante la administracin del rtPA.
-
Pentasacridos
Fondaparinux es un pentasacrido sinttico, inhibidor selectivo del factor Xa. Es una alternativa de
tratamiento en el TEP con estabilidad hemodinmica, con o sin trombosis venosa. Al mismo tiempo
que se inicia el tratamiento con fondaparinux hay que iniciar la administracin de dicumarnicos para
conseguir un INR de 2-3 y entonces suspender fondaparinux, que no suele mantenerse ms de siete
das en el tratamiento de la ETEV. La dosis por va subcutnea para el tratamiento de la ETEV es de
7,5 mg/da (0,6 ml) en pacientes de 50-100 kg de peso, 5 mg/da (0,4ml) con peso < 50 kg y 10 mg/da
(0,8 ml) con peso > 100 kg.
En pacientes de bajo riesgo, es decir, pacientes normotensos sin disfuncin del VD ni dao miocrdico,
las HBPM o el fondaparinux son el tratamiento de eleccin.
157
Otras alternativas teraputicas

-
Embolectoma quirrgica pulmonar y embolectoma con fragmentacin por catter percutneo

son alternativas en pacientes de alto riesgo en los que la fibrinlisis est contraindicada o bien ha
fracasado.
Filtro en vena cava inferior, utiliza un mecanismo que funciona como filtro que impide el paso a
la circulacin de mbolos mayores de 3 mm. La indicacin es cuando existe absoluta
contraindicacin para la anticoagulacin y un alto riesgo de ETV recurrente (recomendacin clase
IIb y nivel de evidencia B).
Resumen:
El TEP es una patologa con una prevalencia importante y una elevada mortalidad, que podemos
disminuir con una correcta profilaxis de la ETV, o estableciendo un adecuada estrategia diagnstica y
teraputica una vez establecido. Los medios diagnsticos no invasivos, han evolucionado de forma
importante en los ltimos aos lo que hace posible su disponibilidad en la mayora de los Servicios de
Urgencias Hospitalarios, que junto a la instauracin precoz de las medidas teraputicas nos debe ayudar
a conseguir una mejora en los resultados.
158
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159
INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS BAJAS

Las infecciones del tracto respiratorio inferior representan un 30-35% de las consultas en los Servicios
de Urgencias Hospitalarios (SUH). En las infecciones del tracto respiratorio inferior se agrupan las
traqueobronquitis agudas, las infecciones asociadas a las exacerbaciones de la bronquitis crnica (que se
tratan en otro captulo) y las neumonas.
TRAQUEOBRONQUITIS AGUDAS
Es el proceso inflamatorio de la trquea y los bronquios causado por agentes infecciosos. Se presenta
habitualmente en periodos invernales, a cualquier edad, pero es ms frecuente en nios y fumadores.
La fisiopatologa de la traqueobronquitis aguda se puede dividir en dos fases:
-
Inoculacin directa del epitelio traqueobronquial por un agente infeccioso, que conlleva la
liberacin de citoquinas y clulas inflamatorias.
Hipersensibilidad del rbol traqueobronquial.
Etiologa
La causa ms frecuente es viral (50-80%): adenovirus, influenza A y B, virus respiratorio sincitial (VRS),
parainfluenza, rinovirus, coronavirus. Las bacterias causan un 10-30% de los casos: Mycoplasma
pneumoniae (10%), Chlamydia pneumoniae (5-25%), S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis y
menos frecuente Bordetella pertussis y Legionella pneumophila.
Clnica
Clnicamente es difcil determinar si el origen es vrico o bacteriano. El sntoma fundamental es la tos
(100% de casos), inicialmente seca y, posteriormente, productiva con expectoracin mucosa o
mucopurulenta, no indicativa de origen bacteriano sino de reaccin inflamatoria. Puede existir
expectoracin hemoptoica. Otros sntomas acompaantes son: fiebre, dolor retroesternal y
sintomatologa general. En el examen fsico se puede observar taquicardia, aumento de la frecuencia
respiratoria, con o sin signos de dificultad respiratoria; y en la auscultacin pulmonar encontrar
sibilancias y roncus.
Muchos pacientes con traqueobronquitis aguda presentan hiperactividad bronquial postinfeccin, que
se caracteriza por tos no productiva persistente y a veces disnea y sibilancias que permanecen hasta 4-6
semanas tras la infeccin aguda.
El diagnstico diferencial se har con aquellos cuadros que cursen tambin con tos aguda: neumona,
asma, exacerbacin de bronquitis crnica, carcinoma bronquial e inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina.
Pruebas complementarias
El diagnstico de la traqueobronquitis aguda es fundamentalmente clnico. En casos de enfermedad
severa, auscultacin patolgica, inmunodeficiencia, etc., pueden estar indicadas exploraciones
complementarias:

-
160
Hemograma.
Radiografa de trax (RxT) PA y lateral
Si existe duda diagnstica por sospecha de neumona atpica.
Tos de ms de tres semanas de duracin.
Focalidad en la auscultacin pulmonar.
Evolucin trpida con tratamiento sintomtico.
Disnea y fiebre en ausencia de asma.
Tratamiento
El tratamiento de la traqueobronquitis aguda es bsicamente sintomtico: analgsicos, antitusgenos,
aumentar la ingesta de lquidos y el uso de humidificadores.
Cuando exista componente broncoespstico utilizar broncodilatadores que mejoran los sntomas
hiperactivos (tos) en menor tiempo. No est indicado el uso de corticoides inhalados en la fase aguda.
El tratamiento con antibiticos de la traqueobronquitis no ha demostrado beneficio, y su uso puede
aumentar la aparicin de resistencias microbianas. Por tanto, slo se emplearn cuando exista evidencia
de infeccin bacteriana (tos productiva de ms de dos semanas de evolucin junto con sntomas
sistmicos como fiebre y/o cultivo de esputo positivo).
En el SUH se puede optar en primer lugar por: Moxifloxacino 400 mg/da durante 5 das o
Levofloxacino 500 mg/da por 5-7 das. Como alternativas: Betalactmicos (Amoxicilina 1 g/8 horas por
7-10 das o Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8 horas por 7-10 das) o macrlidos (Claritromicina
500 mg/12 horas por 7-10 das o Azitromizina 500 mg/da por 3-5 das).
El pronstico de la traqueobronquitis aguda es bueno y lo usual es la resolucin sin secuelas en 7-10
das aunque la tos puede durar hasta 1 mes.
NEUMONA
ADQUIRIDA
EXTRAHOSPITALARIA
EN
LA
COMUNIDAD
(NAC)
Las neumonas son las infecciones ms graves del parnquima pulmonar. La incidencia de la NAC en
Espaa est en torno a los 2-11 casos por 1.000 habitantes al ao. Representa la principal causa de
muerte por enfermedad infecciosa y junto con el origen abdominal y urolgico, la causa ms frecuente
de sepsis y sepsis grave diagnosticadas en los SUH. Se le atribuye una mortalidad global del 1014%, con cifras muy variables segn la edad y factores de riesgo asociados (< 1-2% en jvenes sin
comorbilidad, 14% en hospitalizados y 35-50% en los ingresados en UCI). De todas las NAC
reconocidas en los SUH requerirn ingreso hospitalario, incluyendo las que solo precisen 24-48 horas
de observacin, aproximadamente el 35%, de stas, el 9% ingresaran en la UCI (8-14%). En la
actualidad, y a lo largo de la evolucin del proceso, se calcula que al menos el 50-70% son atendidas en
los SUH. Por tanto, se debe intentar hacer un enfoque diagnstico e iniciar un tratamiento correcto lo
ms rpidamente posible en el SUH, lo que influir en el pronstico y mortalidad de estos pacientes.
Concepto
Se define como neumona a la lesin inflamatoria del parnquima pulmonar que aparece como
respuesta a la llegada de microorganismos a la va area distal. Desde el punto de vista de la prctica
clnica se asume cuando existe una presentacin clnica infecciosa compatible, de menos de una
semana y su demostracin radiolgica.
La NAC o neumona extrahospitalaria se produce en aquellas personas que no han estado ingresadas
en ninguna institucin.
161
Etiologa
Globalmente el agente ms frecuente es S. pneumoniae (20-65%). Se estima que hasta en el 30-40%
de los casos no diagnosticados por mtodos convencionales la etiologa tambin es neumoccica. Otros
grmenes responsables son: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila, Haemophilus influenzae, virus influenza A, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci,
Staphylococcus aureus y bacilos gram negativos.
Tabla I. Etiologa de la NAC
Microorganismo
Total
T. domicilio
Hospitalizados
Ingreso en UCI
No identificados
S. pneumoniae
Atpicos*
Legionella
H. influenzae
S. aureus
Enterobacterias
Virus
Mixtas**
40 60 %
19 26 %
3 22 %
2-8%
3-5%
0,2 8 %
0,4 7 %
5 18 %
8 14 %
60%
19 %
22 %
2%
3%
0,2 %
0,4 %
12 18 %
44%
26 %
18%
4%
4%
1%
3%
11 %
42%
22 %
3%
8%
5%
8%
7%
5%
*Considerando a M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetti ya que separamos a

Legionella por sus caractersticas clinico-epidemiologicas particulares.
** Asociaciones habituales se originan por S. pneumoniae y H. influenzae con grmenes atpicos.
La etiologa ms frecuente en pacientes ambulatorios es por los denominados microorganismos
atpicos seguida muy de cerca por S. pneumoniae; por el contrario, en pacientes que requieren
hospitalizacin predomina la etiologa neumoccica. En el grupo de neumonas graves que requieren
ingreso en UCI los agentes responsables son S. pneumoniae y Legionella, en la mayora de los casos. La
etiologa suele ser monomicrobiana excepto en las neumonas aspirativas, producidas por mltiples
microorganismos de la orofaringe. Deberemos tener en cuenta que en el 12-18% de los casos, los virus
aparecen implicados y que al menos en un 8-14% se encuentran asociaciones de varios patgenos,
etiologa mixta donde lo ms frecuente es aislar un patgeno tpico ms uno atpico, hecho a tener en
cuenta sobre todo en la decisin de tratamiento (Tabla I).
Existen una serie de condicionantes o factores epidemiolgicos que predisponen a los pacientes a
padecer neumonas por determinados agentes y que deberemos tener en cuenta (Tabla II).
Pasos en el SUH ante una NAC

1.
Sospecha tras anamnesis y exploracin fsica
Para llegar a un diagnstico de neumona se requiere ante todo una anamnesis detallada que permita poner
de manifiesto condiciones epidemiolgicas o clnicas relacionadas con patgenos especficos y as poder
clasificar al paciente en funcin de sus factores pronsticos, de riesgo y enfermedades asociadas. Se
har especial nfasis en la edad, situacin basal, tratamientos antibiticos recientes, enfermedades
asociadas, fiebre, tos, expectoracin, dolor pleurtico, sospecha de aspiracin y comorbilidad que
precise tratamiento teniendo en cuenta los frmacos que toma en ese momento.
Con relacin a las manifestaciones clnicas del cuadro, suelen considerarse tres sndromes en funcin de la
forma de presentacin clnico-radiolgica:
162
Sndrome tpico: presentacin aguda, fiebre alta, escalofros, tos productiva, dolor
pleurtico, crepitantes, soplo tubrico; y en la RxT se objetiva una condensacin bien
delimitada y homognea. Este cuadro se asocia con infeccin por S. pneumoniae, H.
influenzae o M. catarrhalis aunque no es exclusivo ni definitivo de los mismos.
Sndrome atpico: inicio subagudo y predominio de sntomas extrapulmonares (fiebre,
artromialgias, cefalea, vmitos o diarrea) junto con tos seca o poco productiva. La RxT es
variable, desde una afectacin multifocal a patrones intersticiales (predominio de las
manifestaciones radiolgicas sobre los hallazgos en la auscultacin). As, se habla de: NAC
atpicas zoonticas (psitacosis, fiebre Q y tularemia), NAC atpicas no zoonticas (M.
pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella.), y neumonas causadas por distintos virus
respiratorios (VRS, influenza, parainfluenza y adenovirus).
Sndrome mixto o indeterminado de inicio atpico que evoluciona hacia uno tpico
(frecuente en casos de infeccin por Legionella.)
Esta diferenciacin entre neumonas tpicas y atpicas no siempre es aceptada por todos los autores ni
es evidente, por lo que cada vez es menos determinante en el manejo global del proceso y su utilidad
se reduce a adultos jvenes sin comorbilidad.
Tabla II. Condiciones clnico-epidemiolgicas y patgenos especficos
Pacientes ancianos,
Pacientes ancianos e institucionalizados

EPOC, tabaquismo
Bronquiectasias, fibrosis qustica
Etilismo
Internos en prisiones
Contacto con pjaros, aves y animales de
granja
Contacto con caballos o ganado
Contacto con conejos
Epidemia de gripe
Boca sptica, aspiracin
Infeccin VIH avanzada
Usuarios de drogas va parenteral
Tratamiento esteroideo
Comorbilidad (diabetes, hepatopata, I. renal)
Uso reciente de antibiticos
Exposicin aire acondicionado, torres de
refrigeracin, agua caliente
S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gram

negativos, L. pneumophila, anaerobios, virus
influenza A y B, M. catarrhalis
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus,
bacilos gram negativos, P. aeruginosa, C.
pneumoniae, anaerobios
S. pneumoniae, H. influenzae, C.
pneumoniae,L. pneumophila
P aeruginosa, S. aureus
S. pneumoniae, K. pneumoniae, anaerobios,
S.aureus
S. pneumoniae, tuberculosis
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetii
Francisella turalensis
Virus influenza, S. pneumoniae, H. influenzae,
S. aureus
Polimicrobiana, anaerobios
S. pneumoniae, H. influenzae, P. jiroveci,
tuberculosis
S. aureus, anaerobios
S. aureus, Aspergillus, L. pneumophila
S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gram
negativos
S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa
L. pneumophila
En el caso de los ancianos la forma de presentacin puede ser aun ms atpica y es en ellos donde
debe elevarse el grado de sospecha. La fiebre puede estar ausente, suele faltar la expectoracin e incluso
la tos puede ser escasa. No es infrecuente que la clnica inicial de una neumona en estos enfermos sea
163
el deterioro cognitivo, cadas, incontinencia de esfnteres de comienzo reciente o descompensacin

inexplicada de sus patologas previas. Adems la presencia de cardiopata, enfermedad cerebrovascular,
deterioro cognitivo y broncopata crnica son factores de riesgo aadidos para determinados tipos de
neumona como la neumoccica en la poblacin geritrica.
2.
Valoracin hemodinmica, respiratoria y general
La exploracin fsica debe valorar el estado general y el nivel de consciencia, comprobando si existen
criterios de sepsis (ver captulo correspondiente) y reflejando inmediatamente la TA, FC, FR, T y SatO2.
Se valorara hidratacin, perfusin perifrica y nutricin realizando una exploracin fsica completa y
sistemtica incidiendo en la auscultacin cardiopulmonar, buscar signos de gravedad y la existencia de
disnea, taquipnea, cianosis, uso de musculatura accesoria, respiracin paradjica y edemas.
3.
Confirmacin diagnstica y estudios complementarios
Las exploraciones diagnosticas dependen en gran medida de la gravedad estimada, y por tanto, de si el
manejo va a ser ambulatorio u hospitalario; podrn variar de acuerdo a la presencia o ausencia de
complicaciones, la existencia de circunstancias individuales y las caractersticas clinico-epidemiologicas.
Ya que no hay un acuerdo total entre las distintas recomendaciones, se apela tambin al juicio del
Mdico de Urgencias para tomar la decisin de realizar las mismas. Se deben emplear mas tcnicas
diagnosticas cuanto ms grave es la neumona.
En casos de NAC de bajo riesgo y tratamiento ambulatorio podra iniciarse la administracin de

antibiticos, slo siendo necesaria su confirmacin radiolgica simultnea o posterior.
Cuando el paciente es derivado al hospital, existe una enfermedad concomitante (sobre todo
cardiaca o pulmonar) o hay datos de alarma en la exploracin, inicialmente se solicitara adems de
la radiografa de trax PA y lateral, hemograma, bioqumica elemental y gasometra arterial si la
SatO2 es 92 o la FR > 20 rpm. Marcadores de respuesta inflamatoria como la Procalcitonina
(PCT) y la Protena C reactiva (PCR). Valorar en cada caso antgeno de neumococo y legionella
en orina as como gram y cultivo de esputo.
Junto a estas, si el paciente va a ser ingresado se solicitara Gram y cultivo de esputo, dos
hemocultivos, antgeno de neumococo y Legionella en orina.
Cuando el enfermo presente derrame pleural se realizar toracocentesis
Estudio de coagulacin y otras pruebas como tincin Ziehl-Neelsen solo se harn de forma
individualizada.
No deberan pedirse serologas sistemticamente para microorganismos atpicos al no ser tiles

para el diagnostico y manejo inicial en el SUH.
La RxT PA y lateral debe solicitarse para el diagnostico y establecer la extensin y localizacin as

como la posible existencia de complicaciones como cavitacin o derrame pleural. La afectacin
bilateral o multilobar junto con la existencia de derrame son indicadores de gravedad. La RxT
puede ser poco demostrativa en fases inciales de la neumona, as como en casos de
deshidratacin, neutropenia e inmunodeprimidos. No hay un patrn radiolgico que permita
reconocer la etiologa. En ocasiones el paciente consulta por un dolor torcico de caractersticas
pleurticas que resulta desproporcionado a los escasos hallazgos de la radiografa; en dichos casos
debe prestarse atencin a los senos costofrnicos ya que puede tratarse de la fase inicial de un
derrame metaneumonico. La resolucin radiolgica suele ser posterior a la clnica incluso ms de
ocho semanas, deberemos indicar la realizacin de una radiografa para confirmar su resolucin.

4.
164
Valoracin pronstica y decisin de ubicacin del paciente
Una vez establecido el diagnostico de NAC debe realizarse una valoracin pronstica del paciente que
incluya si ha de ser hospitalizado o no (y en donde) y la decisin de administrar cuanto antes un
tratamiento antibitico emprico, orientado en lo posible al agente causal ms probable.
Los factores pronsticos relacionados con la morbimortalidad de la NAC sern:
Dependientes del paciente como la edad y enfermedades asociadas.
Dependientes del proceso como los hallazgos clnicos, analticos y radiolgicos.
Las escalas pronsticas y las de gravedad tienen la funcin de estimar la probabilidad de muerte en
los pacientes con NAC, de forma que se identifiquen los pacientes con bajo riesgo de muerte que
podrn tratarse ambulatoriamente y reconocer pacientes con alto riesgo que debern ingresar. Entre
ellas las ms utilizadas y probablemente ms universales son:
La British Thoracic Society (BTS) confecciono con cuatro variables y la edad la escala CURB-65. La
valoracin de la confusin se puede realizar de forma sencilla si existe desorientacin en tiempo,
espacio o persona. El clculo se hace sumando 1 punto por cada variable presente con un rango entre
0-5 puntos. (Tabla III).
Tabla III. Escala CURB-65
: Se aplica un punto
C
Confusin. Desorientacin en tiempo, espacio y persona
U
Urea plasmtica > 44 mg/dl (BUN > 19,6 mg/dl)
R
Frecuencia respiratoria 30 rpm
B
TA sistlica < 90 mmHg o TA diastlica 60 mmHg
65
Edad 65 aos
Puntuacin
Estratificacin
0
Posible tratamiento ambulatorio
1
Posible tratamiento ambulatorio
2
Ingreso hospitalario (Observacin-UCE-Planta)
3
Ingreso hospitalario en planta
4-5
Ingreso hospitalario (considerar UCI)
Mortalidad
0,7%
2,1%
9,2%
14,5%
> 40%
Se aplica un punto por cada elemento presente

Pneumonia Severity Index (PSI) o ndice de severidad de la neumona elaborada por Fine y cols.
Combina 20 variables: demogrficas, clnicas y analticas para predecir la mortalidad a los 30 das, de
forma que asigna puntos segn estas y as estratifica los pacientes en cinco grupos o categoras, las
clases de riesgo de Fine. Las clases I-II recibirn tratamiento ambulatorio (la clase II puede tener una
vigilancia breve 24 horas en Urgencias con reevaluacin), la clase III precisara una vigilancia en
observacin durante 24-48 horas con reevaluacin para ingreso o alta, las clases IV-V precisaran
ingreso hospitalario (valorando la necesidad de UCI o no). (Tabla IV).
En general se considera que la escala de Fine es ms til para detectar pacientes con bajo riesgo de
mortalidad y la CURB-65 los de riesgo ms elevado. Pero, independiente de estas escalas pronsticas,
debe hacerse una valoracin individual en cada caso y es por ello por lo que la mayora de las guas
recomiendan seguir tres pasos para decidir el ingreso o el tratamiento domiciliario de las neumonas:
Valorar posibles condicionantes que dificulten o comprometan la asistencia domiciliaria:

problemas sociales o psiquitricos que hagan sospechar mala cumplimentacin del tratamiento,
consumo de drogas, etilismo activo o intolerancia al tratamiento oral o la insuficiencia
165
respiratoria.
Una vez descartado lo anterior valorar riesgo en las escalas pronosticas PSI o CURB-65.
Por ultimo se debe aplicar una juiciosa valoracin clnica con todos los elementos disponibles,
siempre optando en casos dudosos por la decisin ms segura para el paciente. En este ltimo
paso tambin ser fundamental valorar las caractersticas de cada hospital: disponibilidad o no de
reas de observacin en Urgencias u hospitales de da que permitan vigilar al paciente las
primeras 24 horas y decidir despus en funcin de la evolucin, existencia o no de Unidades de
Corta Estancia de patologa mdica en las que tras un ingreso breve y conseguida la estabilizacin
del paciente se pueda continuar con un seguimiento estrecho en consulta hasta la curacin
definitiva del proceso.
Para valorar el ingreso del paciente en UCI, aunque se puede indicar con una puntuacin > 3 en la
escala CURB-65, son ms sensibles otras escalas de gravedad y recientemente, en el ao 2007, se han
publicado los criterios de gravedad en la NAC y necesidad de ingreso en UCI en el consenso
ATS/IDSA (Infectious Diseases Society of Amrica). (Tabla V).
5.
Eleccin del tratamiento
La dificultad en el diagnstico etiolgico hace que la mayora de las ocasiones se indique el tratamiento
emprico, salvo cuando podemos disponer de un diagnostico microbiolgico en los SUH, por ejemplo,
con antigenuria neumococo positiva.
Antes de abordar el tratamiento antibitico emprico es preciso tener en cuenta varias consideraciones:
En todos los pacientes con NAC es fundamental el inicio precoz del tratamiento antibitico,
la primera dosis deber administrarse siempre en las primeras 4 horas de permanencia del
paciente en el SUH, ya que se ha demostrado una reduccin de la mortalidad y una duracin ms
corta del ingreso.
En la eleccin de la pauta antibitica influyen la presentacin clinico-radiologica, la gravedad del
cuadro, lugar de adquisicin (comunidad, residencias de ancianos o enfermos crnicos), datos
epidemiolgicos, edad o enfermedades asociadas, el medio donde se va a tratar (domicilio u
hospital) y la prevalencia de las resistencias de los microorganismos en nuestra rea de salud.
En caso de que no se pueda confirmar con los datos clnicos y pruebas complementarias el origen
de la NAC por grmenes tpicos o atpicos se emplearan antibiticos que cubran ambos tipos de
microorganismos, asegurando una cobertura adecuada frente a neumococo.
Deben conocerse los patrones de sensibilidad de los microorganismos causantes de neumona en
nuestra rea de salud con objeto de adecuar el tratamiento emprico. Las resistencias de
neumococo frente a macrlidos se han incrementado en los ltimos aos (actualmente en torno
al 25-40%) y dichas resistencias por el mecanismo predominante no pueden vencerse
aumentando las dosis del frmaco. Por lo tanto, no se recomienda la monoterapia con
macrlidos, incluso en pacientes ambulatorios. Los neumococos con susceptibilidad disminuida a
penicilina tambin han aumentado (actualmente en torno al 35-50%), pero aumentando las dosis
de los betalactmicos puede contrarrestarse dicho efecto. Debe tenerse en cuenta que dado el uso
muy extendido de las fluoroquinolonas estamos asistiendo a un incremento en las resistencias de
neumococo frente a las mismas si bien todava son bajas (1-5%).
Cuando la situacin clnica lo permita se debe plantear la utilizacin de antibiticos por va oral
con buena biodisponibilidad y penetracin en tejido pulmonar (macrlidos, quinolonas);
eligiendo aquellos con pocos efectos adversos, escasas interacciones farmacolgicas y pocas dosis
al da para favorecer una buena cumplimentacin (aspecto muy importante en enfermos que no
van a requerir ingreso hospitalario).
Al inicio del tratamiento (primeras 24-72 h) con levofloxacino se recomienda administrar 500 mg
cada 12 h y luego pasar a 500 mg al da, al menos en las NAC graves, las que requieren
hospitalizacin y en los ancianos.

Tabla IV. Clasificacin PSI (Pneumonia Severity Index). Escala de Fine
Parmetros inciales (edad, antecedentes y constantes) y constantes)
Edad > 50 aos
NO
S
Enfermedad neoplsica
NO
S
Enfermedad heptica
NO
S
NO
S
NO
S
Enfermedad renal
NO
S
Confusin
NO
S
TA sistlica < 90 mmHg
NO
S
FC 125
NO
S
FR 30
NO
S
T axilar < 35 o > 40C
NO
SI
Si todos estos tems resultan negativos el paciente presenta un PSI Grupo I.
Si algn tem resulta afirmativo calcular el PSI con la siguiente tabla.
Parmetros demogrficos
Puntos
Hombre (edad)
n aos
Mujer (edad)
n aos 10
Procedente de residencia
+ 10
Antecedentes personales
Enfermedad neoplsica
+ 30
Enfermedad heptica
+ 20
Insuficiencia cardiaca congestiva
+ 10
+ 10
Enfermedad renal
+ 10
Hallazgos exploratorios
Alteracin del nivel de conciencia
+ 20
TA sistlica < 90 mmHg
+ 20
FC 125
+ 10
FR 30
+ 20
T axilar < 35 o > 40C
+ 15
Estudios complementarios
pH arterial < 7,35
+ 30
PO2 < 60 mmHg o Sat O2 < 90% + 10
Urea > 64 mg/dl o Cr > 1,5 mg/dl
+ 20
Sodio < 130 mEq/l
+ 20
Glucemia > 250 mg/dl
+ 10
Hematocrito < 30%
+ 10
Derrame pleural
+ 10
Grupos PSI segn puntuacin
Puntuacin
Grupo Mortalidad
Destino probable
< 51 puntos
I
0,1%
Domicilio
70
II
0,6%
Domicilio (algunos observacin 24 h
y reevaluacin)
71-90
III
2,8%
Observacin o unidad corta estancia
(UCE) 24-72 h y reevaluacin
91-130
IV
8,2%
Ingreso hospitalario (planta o UCI)
> 130
V
29,2%
Ingreso hospitalario (planta o UCI)
166
167
Tabla V. Criterios ATS/IDSA 2007 ingreso en UCI en la NAC grave

Criterios mayores
Necesidad de
ventilacin mecnica
Shock sptico
Criterios menores
TAS < 90 mmHg (que requiere
fluidoterapia)
Afectacin multilobar ( 2 lbulos)
Frecuencia respiratoria 30
Confusin/desorientacin
Urea 45 mg/dl
PaO2 / FiO2 250
Leucopenia < 4.000/mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hipotermia (T < 36C)
Se debe cumplir un criterio mayor o tres menores.
Entre los macrlidos tiene ventaja azitromicina sobre claritromicina, por menos interacciones
farmacolgicas, que debe ser tenido en cuenta en pacientes polimedicados.
Aunque la duracin del tratamiento antibitico no est claramente establecida se considera
adecuada entre 10 y 14 das en las neumonas que requieren ingreso hospitalario, excepto en casos
de neumona por Legionella en que debe prolongarse al menos 3 semanas. Para las neumonas
tratadas de forma ambulatoria la duracin recomendada es de 7 a 10 das. Si se emplea
azitromicina (dada su prolongada vida media) debe hacerse durante 5 das, continuando con el
antibitico al que se haya asociado.
Adems, en enfermos con NAC tambin es importante, el cuidado de los problemas asociados
(descompensacin diabtica, insuficiencia cardiaca, etc.). Sera necesaria una oxigenoterapia
adecuada, balance de lquidos cuidadoso, correccin de las alteraciones electrolticas y prevencin
de procesos tromboemblicos mediante la utilizacin de HBPM.
La decisin de la pauta antibitica (monoterapia o terapia combinada) debe tener en cuenta los
antimicrobianos administrados en los tres meses previos al paciente para seleccionar una clase de
antimicrobianos diferente.
En funcin de la valoracin de la gravedad del cuadro y la decisin de ingreso (planta o UCI) o

tratamiento domiciliario se proponen las siguientes recomendaciones que representan las opiniones de
la mayora de las sociedades cientficas que publican peridicamente guas de tratamiento. Adaptado a la
clasificacin PSI:
-
Grupos I y II. Tratamiento en domicilio

Se recomienda tratamiento ambulatorio 7-10 das con:
Monoterapia:
Moxifloxacino vo (400 mg/24 h) o
Levofloxacino vo (500 mg/12h*)
Terapia combinada:
Amoxicilina** vo (1 g/8 h) asociada a macrlido:
Azitromicina vo (500 mg/24 h 5 das) o
Claritromicina 10 das.

-
168
Grupo III. Observacin o U.C.E

Se recomienda tratamiento segn evolucin clnica de 7-10 das con:
Monoterapia:
Moxifloxacino vo (400 mg/24 h) o
Levofloxacino vo o iv (500 mg/12 h*)
Terapia combinada:
Ceftriaxona iv (2 g/24 h) o Amoxicilina-clavulnico iv (1 g/8 h) asociada a
Azitromicina vo o iv (500 mg/24 h 7 das)
Grupos IV y V. Planta de hospitalizacin
Se recomienda tratamiento segn evolucin clnica de 7-10 das con:
Monoterapia:
Levofloxacino iv (500 mg/12 h*) o
Terapia combinada:
Ceftriaxona iv (2 g/24 h) o Amoxicilina-clavulnico iv
Azitromicina iv (500 mg/24 h 7 das)
(1 g/8 h) asociada a
Recomendacin si ingreso en UCI:

Se recomienda tratamiento por 14 das con:
Ceftriaxona*** iv (2 g/24 h) o Cefotaxima*** iv (2 g/8 h) asociada a Levofloxacino iv (500

mg/12h*) o Azitromicina iv (500 mg/24 h)
Si antigenuria positiva frente a Legionella spp.:
Se recomienda tratamiento segn evolucin clnica y caractersticas del paciente entre 10-14 das con:
*
**
***
Moxifloxacino vo (400 mg/24 h) o Levofloxacino vo o iv (500 mg/12 h*) o Azitromicina

vo o iv (500 mg/24)
Se aconseja 500 mg /12 horas las primeras 24-72 horas.

Amoxicilina puede sustituirse en la terapia combinada con el macrlido por amoxicilinaclavulnico de accin prolongada vo (2000/125 mg/12 h) o cefditoren pivoxilo vo 400 mg/12h).
En alergia a betalactmicos podra sustituirse por vancomicina 1 g/12 h iv o linezolid 600 mg/12
h iv asociado a aztreonam 2 g/8 h iv.
En sospecha de infeccin por Pseudomonas como en los casos de EPOC con VEMS < 40% y ms
de 4 ciclos de tratamiento en el ao, tratamiento con antibiticos de amplio espectro por ms de 7 das
en el ltimo mes, trasplantados, fibrosis qustica, bronquiectasias, neutropenia, SIDA con < 50 CD4,
tratados con corticoides ms de un mes se recomienda:
Cefepima (2 g/12h) Imipenem (1 g/8h) o Meropenem o Piperacilina-tazobactam (4-0,5

g/6-8 h) asociada en los 1 3-5 das a un aminoglucsido (Tobramicina o Amikacina) o a
Ciprofloxacino o Levofloxacino iv.
169
En sospecha de infeccin por anaerobios o neumona por aspiracin o absceso de pulmn

nico (boca sptica, aspiracin, enfermedad neurolgica, etilismo, disminucin del nivel de
consciencia, radiolgicamente neumona necrotizante o absceso de pulmn). Siempre ingreso
hospitalario y se recomienda tratamiento al menos 14 das con:
Amoxicilina-clavulnico iv (2 g/8 h) o Ertapenem iv (1 g/24 h) o
Clindamicina iv (600-900 mg/8 h) asociada a ceftriaxona iv 2 g/24 h
NEUMONA NOSOCOMIAL EN URGENCIAS

Concepto
Se considera neumona intrahospitalaria o nosocomial (NN) a cuando aparece despus de 48 horas o
ms del ingreso del paciente en el hospital. Por lo tanto se adquiere durante la estancia en el hospital y se
incluyen a aquellas que se presentan durante los 10 das despus del alta hospitalaria, aunque algunos
autores consideran hasta 14 das tras el alta. Dentro del concepto amplio de NN distinguimos tres
entidades diferentes:
-
Neumona nosocomial (NN): es la neumona que aparece tras 48 horas o ms del ingreso en el
hospital. Se divide en NN precoz si se produce 5 das o NN tarda > 5 das.
Neumona en el paciente sometido a ventilacin mecnica con intubacin endotraqueal

(NVM): aparece en el paciente que lleva ms de 48-72 horas intubado.
Neumona en paciente sometido a cuidados mdicos (NPSCM): es la neumona que

aparece en un paciente que ha permanecido por dos o ms das hospitalizado en los 90 das
previos a su inicio; o ha estado ingresado en una unidad de cuidados crnicos; o ha recibido
antibiticos por va intravenosa, quimioterapia, o curas de heridas en los 30 das previos al inicio
de la infeccin; o acude a una clnica de hemodilisis.
Los pacientes que atenderemos en Urgencias con Neumona Nosocomial sern los dados de alta de hospitalizacin en
planta (NN) y los incluidos en la definicin de NPSCM.
Evaluacin inicial en SUH

Cuando un paciente acude al SUH refiriendo un ingreso reciente y sntomas pulmonares o fiebre debe
plantearse la posibilidad de NN y procederse con una historia clnica completa, exploracin detallada y
pruebas complementarias como se ha comentado en el caso de la NAC. Es necesario, sin embargo,
recordar que las manifestaciones clnicas inciales tpicas de neumona son menos fiables en la NN que
en NAC. Por otra parte, el retraso en el inicio de un tratamiento antibitico correcto empeora
considerablemente el pronstico. Debemos, por lo tanto, tener un alto ndice de sospecha ante
cualquier signo de infeccin nosocomial. No se debe retrasar el inicio de tratamiento emprico por
esperar la realizacin de algunas de las pruebas complementarias o sus resultados. En la anamnesis
intentaremos obtener datos que permitan sospechar el agente ms probable. (Tabla VI).
170
Tabla VI. Factores de riesgo asociados a infeccin por determinados grmenes

Microorganismo
Factor de riesgo
Bacilos gramnegativos
Pseudomonas
Aeruginosa y enterobacterias
Multirresistentes
Enfermedad subyacente crnica

Procedencia de una UCI
Tratamiento previo y prolongado con
antibiticos de amplio espectro
NN de aparicin tarda ( 5 das) en rea de
hospitalizacin
general
con
aislados
multirresistentes
Legionella spp
Red de agua sanitaria caliente contaminada por

Legionella
Boca sptica
Cualquier situacin en la que haya del nivel
de consciencia
Manipulacin sobre la va area, instrumental o
quirrgica
Anaerobios
Staphylococcus aureus
Aspergillus spp
Procedencia de UCI
Colonizacin previa por cepas meticilinresistentes o alta prevalencia de meticilinresistencia en un rea
Corticoterapia previa
Tratamiento antibitico emprico

Para el tratamiento antibitico emprico en los SUH es til conocer la clasificacin por categoras de la
NN. (Tabla VII).
La NN precoz puede ser tratada en principio como una NAC.
En la NN tarda no grave en pacientes sin factores de riesgo para gramnegativos multirresistentes,
elegir uno de los siguientes:
Ceftriaxona: 2 g/da iv o cefotaxima 2/6-8 h
Levofloxacino: 500 mg/24 h (500 mg /12 horas las primeras 24-72 horas) o
Ciprofloxacino: 400 mg/cada 8 h iv
Piperacilina-tazobactam: 4,5 g/cada 6-8 h iv
Ertapenem: 1 g/da iv.
En la NN grave o NN con factores de riesgo para grmenes gramnegativos multirresistentes o P.

aeruginosa, se recomienda:
Bien una cefalosporina anti-pseudomona (Cefepima 2 g/8-12 h Ceftazidima 2g/8h) un carbapenem
(Imipenem 1 g/6-8h Meropenem 1 g/6-8 h Ertapenem 1 g/da) Piperacilina-tazobactam 4-0,5
g/6-8h asociado a una quinolona anti-pseudomona iv (Levofloxacino Ciprofloxacino) un
aminoglucsido iv (Tobramicina 6-7 mg/kg/da Amikacina 15-20 mg/kg/da).
171
Si se sospecha o hay alto riesgo de estafilococo aureus meticilin-resistente (SAMR) se aadir a este
rgimen antibitico uno de los tres siguientes: Vancomicina 15 mg/kg/12h Linezolid 600 mg/12 h
Teicoplanina 400 mg/da.
Tabla VII. Categoras de la NN
Gravedad
Factores de riesgo
Cronologa
Categora
No grave
Sin factores de riesgo
Precoz*
Tarda**
Grave
Con factores de riesgo

Criterios de gravedad***
NN precoz
NN tarda
NN de riesgo
NN grave
*
**
***
Antes de 5 das
Despus de 5 das
Ingreso en UCI, insuficiencia respiratoria, progresin RxT grave o multilobar
sepsis grave o shock sptico.
172
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173
12
Intoxicaciones
Dra. Marta Martnez del Valle
Las intoxicaciones agudas son unas de las urgencias sanitarias ms frecuentes, tanto a nivel hospitalario
como extrahospitalario. Segn los diferentes estudios, su incidencia vara entre el 1 y el 3 % del total de
las urgencias, con una letalidad inferior al 1 %. As mismo, la mayora de los estudios sugieren que
entre el 70 y el 80 % de las intoxicaciones agudas en adultos son de carcter voluntario, sin embargo,
en los nios, la mayor parte de las veces, la causa es accidental. Los agentes txicos ms frecuentemente
implicados son los psicofrmacos, las drogas de diseo y el alcohol. La va ms frecuente de exposicin
al txico es la va oral (80%).
CONCEPTOS:
Hablamos de intoxicacin para referirnos al sndrome clnico secundario a la interaccin de un txico
con el organismo, bien sea de causa accidental o voluntaria. Y, se puede definir como txico a cualquier
sustancia exgena que aplicada o introducida en el organismo produce alteraciones en el mismo. En
realidad, cualquier sustancia puede llegar a ser un txico, ya que, como apuntaba Paracelso en su
Triloga(1564): todo depende de la dosis. As, sustancias que aparentemente son inocuas, como puede
ser el agua o la glucosa, por otro lado, sustancias imprescindibles para la vida, pueden producir
intoxicaciones si se ingieren en grandes cantidades.
Cuando el cuadro clnico aparece de forma brusca tras la exposicin al txico o tras la ingestin de una
dosis potencialmente txica, hablamos de intoxicacin aguda.
APROXIMACIN DIAGNOSTICA:
Anamnesis:
La realizacin de una correcta anamnesis suele orientar al diagnstico etiolgico en un 80-90 % de los
casos. As, tras una valoracin inicial de urgencias, con control de las constantes vitales y la realizacin
de maniobras de reanimacin si fueran precisas, se debe realizar un interrogatorio completo con el fin
de obtener toda la informacin necesaria para llegar al diagnstico etiolgico de la intoxicacin, bien
por parte del paciente, bien por las personas que lo acompaaban o sus familiares. Este interrogatorio
incluir la posible sustancia o sustancias txicas ingeridas, la dosis de la misma, su va de
174
administracin, el tiempo transcurrido desde su ingesta, los sntomas que present inicialmente el
paciente, la existencia de alergias medicamentosas u de otro tipo, la historia de drogodependencias, la
patologa de base que presenta, haciendo especial hincapi en los antecedentes psiquitricos y en la
presencia de intentos de autolisis previa, y la medicacin que toma habitualmente. En el caso de los
Servicios Sanitarios de Atencin Primaria o de Urgencias Extrahospitalarias, que acuden a atender al
paciente al lugar del incidente, es importante recabar toda la informacin posible del escenario donde se
encuentre el intoxicado: mirar si hay blisters, jeringas, medicacin o cualquier otro detalle que pueda
orientar a la posible causa de la intoxicacin.
Debemos recordar que si se desconoce la composicin o las propiedades qumicas de la sustancia o
sustancias responsables de la intoxicacin se dispone, tanto para el personal sanitario como para el resto
de la poblacin, de un telfono de consulta, durante las 24 horas del da, del Instituto Nacional de
Toxicologa y Ciencias Forenses (91 5620420).
Exploracin fsica:
Al igual que en el resto de los pacientes, es muy importante realizar una exploracin fsica detallada y
exhaustiva ya que eso nos va a permitir encuadrarlo dentro de uno de los grandes sndromes txicos
(Tabla I), y ello nos ayudar a hacer una aproximacin del posible agente causal de la intoxicacin.
Inicialmente haremos especial hincapi en la atencin a los signos vitales (va area, ventilacin y
circulacin) por si fuera preciso iniciar maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Continuaremos con
el resto de la exploracin, que podemos esquematizar de la siguiente manera:
-
Inspeccin:
Coloracin de la piel
Presencia de vesculas cutneas o epidermiolisis
Sudacin profusa
Aliento del paciente
Exploracin neurolgica: valorar:
Nivel de conciencia: utilizaremos alguna de las escalas objetivas, como puede ser la Escala
del coma de Glasgow
Presencia de focalidad neurolgica
Alteraciones pupilares, tanto en tamao como en su reactividad
Auscultacin pulmonar: para definir el patrn respiratorio

Auscultacin cardiaca: permite descartar la presencia de bradi o taquiarritmias
Valoracin abdominal: palpacin y auscultacin
Exploracin de las extremidades en busca de picaduras, vesculas, ampollas, edema, etc.
Pruebas complementarias:
Aunque debe ser el sentido comn y el juicio clnico del mdico, tras realizar la historia clnica al
paciente, el que nos haga solicitar las pruebas complementarias necesarias, hay una serie de
determinaciones que son recomendables llevar a cabo:
-
Hemograma
Bioqumica sangunea: incluyendo glucemia, iones, urea, creatinina, , calcio, creatinfosfoquinasa
(CPK), transaminasas, bilirrubina
Estudio de coagulacin
Sistemtico de orina

-
175
Electrocardiograma
Radiografa de trax y otras pruebas de imagen, como puede ser TAC craneal en el caso de
buscar diagnsticos diferenciales con el cuadro de intoxicacin.
As mismo, sera recomendable la toma de muestras de lquidos de sangre, orina y/o del contenido
gstrico para el estudio toxicolgico.
No debemos olvidar realizar el correspondiente parte judicial en todos los casos de intoxicaciones, pues
es de obligado cumplimiento.
Tabla I
SNDROMES
TXICOS
ANTICOLINERGICO
Atropina, Antidepresivos
tricclicos, Antihistamnicos,
Antiparkinsonianos,
Escopolamina, Fenotiazinas,
Ciclobenzaprina,
Plantas/setas (Amanita
muscaria)
Anfetaminas y derivados,
otras drogas de diseos
(LSD). Cocana, Efedrina,
SIMPATICOMIMETICO
Feniciclina, Cafena,
Fenilefrina, Teofilina,
Broncodilatadores, IMAO
COLINERGICO
Fosfatos orgnicos,
Fisostigmina, Insecticidas,
Carbamato,
Organofosforados,
Pilocarpina, setas como la
Amanita Phalloides
Opiceos, Etanol,
Barbitricos,
HIPNTICO/SEDANTE Benzodiacepinas,
Anticonvulsivantes,
Antipsicticos.
Anfetaminas y derivados,
Antidepresivos inhibidores
de la recaptacin de
serotonina,
SEROTONINERGICO
Dextrometorfano,
Meclobamida, Selegilina,
Tramadol, Triptanes
CLNICA
Rubor, sequedad de piel.
Agitacin, confusin,
delirio o incluso coma.
Midriasis. Mioclonas,
ataxia. Hipertensin y
taquicardia. Sed, disfagia,
leo paraltico. Retencin
urinaria. Hipertermia.
Diaforesis, piloereccin.
Alucinaciones, ansiedad,
inquietud, psicosis.
Midriasis. Hiperreflexia,
mioclonas, convulsiones.
Hipertensin, taquicardia,
arritmias (incluso
Fibrilacin Ventricular)
Sudoracin. Confusin e
incluso coma.
Fasciculaciones, arreflexia,
ataxia, convulsiones.
Miosis, lagrimeo, visin
borrosa. Hipersalivacin,
diarrea, vmitos.
Coma. Hiporreflexia.
Miosis. Depresin
respiratoria. Hipotensin,
bradicardia. Hipotermia.
Piel roja y sudacin.

Irritabilidad. Trismus,
temblor y mioclonias.
Nauseas y diarrea.
176
ACTITUD TERAPUTICA
El tratamiento de las intoxicaciones, se puede decir, que consta de dos apartados:
-
Tratamiento general: encaminado a mantener las funciones vitales del paciente, intentar disminuir
la absorcin del txico y extraer el txico del organismo
Tratamiento especfico: basado en la administracin de antdotos especficos.
Tratamiento general:
1.
Medidas de apoyo a las funciones vitales:
Se realizarn todas aquellas medidas necesarias para restablecer las funciones vitales del paciente (va
area permeable, ventilacin y oxigenacin, masaje cardiaco, etc.), siguiendo los protocolos de parada
cardiorrespiratorios (PCR) recomendados por el ILCOR en el 2005.
Debemos recordar dos peculiaridades que tienen lugar en el caso de las paradas cardiorrespiratorias del
paciente intoxicado: la causa ms frecuente de PCR en el adulto es, generalmente, de origen cardiaco,
sin embargo, en el caso de las intoxicaciones la causa ms frecuente es la parada respiratoria. Por otro
lado, la duracin de la reanimacin en el caso de intoxicaciones por betabloqueantes, antidepresivos
tricclicos, dextropropoxifeno y antiarrtmicos debe ser superior a la habitual, ya que se han descrito
supervivencias tras 2-3 horas de reanimacin.
En el caso de encontrarnos con un coma de origen desconocido, pero con sospecha de que su origen
puede ser txico, se puede utilizar, de forma emprica, el llamado coctel del coma que consiste en la
administracin de:
-
Glucosa: es conveniente disponer de una glucemia capilar mediante tira reactiva y si el paciente
presenta glucemias por debajo de 50-60 mg/dl administraremos glucosa hipertnica a dosis de 23 ampollas de Glucosmon 33%, repitiendo el procedimiento hasta obtener respuesta o situarse
con glucemias superiores a 60 mg/dl.
Tiamina: a dosis de 100 mg, por va intramuscular o intravenosa lenta. Debe administrarse
previamente a la glucosa para evitar desencadenar una encefalopata de Wernicke en pacientes
alcohlicos.
Naloxona: es un antdoto especfico de los opiceos. Se administra a dosis de 0,4 mg, por va
intravenosa. Podemos repetir la dosis cada 2-5 minutos hasta conseguir respuesta, sin sobrepasar
la dosis mxima de 4 mg.
Flumacenilo: antagonista de las benzodiacepinas. Respecto a su inclusin hay gran controversia

ya que no est exento de efectos adversos. La dosis inicial es de 0,25 mg, por va intravenosa, se
puede repetir la dosis cada 2 minutos hasta un mximo de 2 mg. Deberemos tener especial
precaucin en aquellos pacientes en los que se sospecha asociacin con frmacos con potencial
convulsivante (antidepresivos tricclicos, teofilina, cocana,etc.), en pacientes epilpticos o en
consumidores crnicos de benzodiacepinas ya que podra desencadenar en los dos primeros
casos la aparicin de convulsiones, y en el tercer caso la aparicin de un sndrome de abstinencia.

2.
177
Medidas para disminuir la absorcin del toxico:
Estas medidas dependern de la va de entrada del txico al organismo:

Va parenteral: la actuacin a este nivel es difcil, ya que el txico penetra directamente en el torrente
sanguneo. Se han descrito en la literatura medidas como la realizacin de un torniquete en la zona de
entrada o la aplicacin de frio local, pero no existe evidencia de su eficacia.
Va respiratoria: se debe retirar al paciente de la atmsfera contaminada y a continuacin
administrarle, con los mtodos que dispongamos, oxgeno a la mayor concentracin posible.
Va cutnea: se retirarn las ropas contaminadas y se realizar un lavado de la piel con abundante agua
y jabn.
Va conjuntival: se irrigar el ojo con agua o suero salino fisiolgico durante, al menos, 15-30 minutos.
Va digestiva: representa en el 90 % de los casos la va de entrada del txico al organismo.
Disponemos de las siguientes medidas de actuacin:
Vaciado gstrico mediante provocacin del vmito: Para ello utilizamos el Jarabe de Ipecacuana. La
dosis recomendada en el adulto es de 30 ml (15 ml en los nios entre 1 y 12 aos; 10 ml en
nios de 9 a 12 meses y 5 ml en nios de 6 a 9 meses) diluidos en 200-250 ml de agua, que
se puede repetir a los 20-30 minutos si no ha sido efectiva. Si tras una segunda dosis no ha
sido efectivo (ocurre en el 5 % de los pacientes) se recurrir al lavado orogstrico o al uso
del carbn activado. Contraindicado en los casos de intoxicacin por custicos, pacientes
con bajo nivel de conciencia, si se han producido convulsiones, en pacientes embarazadas y
en nios menores de 6 meses. Otra opcin como frmaco emtico es la apomorfina:
estara justificado su uso en aquellos casos en los que el paciente se niega a tomar el jarabe
de ipecacuana o a que se le realice el lavado gstrico. Se administra por va subcutnea a
dosis de 0,1 mg/kg. Tiene el inconveniente que puede potenciar la depresin neurolgica o
respiratoria inducida por el txico, pero tiene la ventaja que su efecto puede ser revertido
con naloxona.
Vaciado gstrico mediante aspiracin-lavado orogstrico: Habitualmente se considera til en las

primeras 4 horas tras la ingesta del txico, aunque en el caso de algunos frmacos
(antidepresivos tricclicos, salicilatos o aquellos que tienen acciones anticolinrgicas) y
algunas preparaciones galnicas este tiempo puede ampliarse a 6-12 horas. Para su
realizacin se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo y en posicin de
Trendelenburg con las rodillas flexionadas. Se deben utilizar sondas de grueso calibre y con
orificios laterales y distal para facilitar la aspiracin. Antes de iniciar el lavado debemos
aspirar el contenido gstrico y, a continuacin, introducir 250-300 ml de agua o suero
hiposalino, seguidamente volveremos a aspirar. Este proceso debe repetirse todas las veces
que sea necesario hasta conseguir que el lquido que salga sea claro. Algunos autores
recomiendan que la 1 y la ltima instilacin se realice con carbn activado pues obtienen
mejores resultados que cuando se realiza solamente la ltima instilacin con este preparado.
La retirada de la sonda debe realizarse pinzndola previamente para evitar el paso de
lquido a las vas respiratorias. Esta tcnica tiene las mismas contraindicaciones que el
vaciado gstrico mediante provocacin del vmito con la excepcin de aquellos pacientes
178
con bajo nivel de conciencia en los que podra realizarse si se protege la va area
(intubacin endotraqueal)
3.
Adsorcin del txico en el tracto gastrointestinal: El compuesto ms utilizado en para la adsorcin

de txicos es el Carbn Activado. Se administra por va oral o por sonda, a una dosis de 50
g diluidos en 300 ml de agua o de 1g/kg de peso en nios, y puede repetirse cada 3 horas
durante las primeras 24 horas. Su mxima eficacia se presenta cuando se administra en la
primera hora tras la ingestin del txico pero es correcto usarlo hasta 4 horas despus. No
es til en las intoxicaciones por alcoholes (etlico, metlico o etilenglicol), cianuro, metales
como el hierro, litio o plomo, en las intoxicaciones por potasio, cido brico, derivados del
petrleo, cidos y lcalis. Est contraindicado en las intoxicaciones por custicos y tampoco
debe utilizarse en caso de leo o en el caso de hipoperistaltismo.
Laxantes: Se suele utilizar el Sulfato de Magnesio, a dosis de 30 g diluidos en 300 ml de agua

en el caso de los adultos y a dosis de 250 mg/Kg en nios. Actualmente, su indicacin
fundamental es la administracin de una sola dosis junto al carbn activado.
Irrigacin total del intestino: Consiste en la utilizacin, bien por va oral o por sonda, de agentes
osmticamente activos no absorbibles, como el polietilenglicol. En Espaa, se utiliza la
Solucin Evacuante de Borhm (sobres de 17,5 gr de polietilenglicol disueltos en 250 ml
de agua) a un ritmo de 2 l/h hasta que salga un lquido rectal totalmente claro,
generalmente, se tarda unas 6 horas en realizar este procedimiento. En los nios se utiliza la
dosis de 500 ml/h. Su utilizacin est recomendada en aquellos casos en los que el carbn
activado no resulta eficaz o bien cuando se han ingerido gran cantidad de comprimidos.
Est demostrada su eficacia en las intoxicaciones por paracetamol y verapamilo. Su uso est
contraindicado en caso de obstruccin, perforacin o hemorragia intestinal y en aquellos
pacientes que presentan deterioro de su nivel de conciencia, excepto si se protege la va
area mediante intubacin orotraqueal.
Medidas para aumentar la eliminacin del txico absorbido
Los txicos absorbidos son eliminados fisiolgicamente por el organismo por tres vas: pulmonar,
heptica y renal. El mtodo utilizado depender de la va de eliminacin del txico.
Eliminacin pulmonar: Entre las sustancias que se eliminan por esta va estn los disolventes y
productos voltiles como los alcoholes o el benzol. Se favorece su eliminacin mediante la
administracin de oxgeno a altas concentraciones (Ventimask al 50% o mascarillas con reservorio).
Eliminacin heptica: Las nicas sustancias que han demostrado su eficacia para favorecer el
metabolismo heptico son la N-acetilcisteina en el caso de las intoxicaciones por paracetamol y el
etanol para las intoxicaciones por metanol y etilenglicol
Eliminacin renal: la tcnica ms utilizada es la diuresis forzada, con la que se pretende conseguir una
diuresis de 3-5 ml/kg/h. Est contraindicada en caso de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardiaca.
Disponemos de 2 tipos de diuresis forzada: alcalina y neutra, ya que la diuresis cida se ha abandonado
en la prctica clnica diaria.
-
Diuresis forzada alcalina: pretende alcanzar un pH urinario entre 7,5-9 y una diuresis de unos 5
ml/Kg/h.
179
Su uso estara indicado en el caso de intoxicaciones por barbitricos, metrotexate, salicilatos y

flor.
Podemos seguir la siguiente pauta de administracin intravenosa:
1.
Aportar en la 1 hora 1000 ml de suero glucosado al 5% ms 500 ml de bicarbonato 1/6 M
2.
En las siguientes 4 horas se administrar de forma sucesiva:
500 ml de bicarbonato 1/6 M
500 ml de suero glucosado al 5% ms 10 mEq de ClK
500 ml de suero fisiolgico ms 10 mEq de ClK
500 ml de manitol al 10% ms 10 mEq de ClK
Si el pH urinario es inferior a 7,5 se aadirn bolos de 20-30 mEq de Bicarbonato sdico 1 M,

por va intravenosa. En el caso de presentar un balance hdrico positivo, es decir, que tenga una
diuresis menor de 500 ml/hora se aade furosemida (20-40 mg, intravenosos)
-
Diuresis forzada neutra: Indicada en las intoxicaciones por litio, quinidina, paraquat,
anfetaminas, bromo, talio y Amanita phalloides. La pauta de administracin intravenosa es la
siguiente:
1.
En la 1 hora: administrar 1500 ml de suero glucosalino
2.
En las 4 horas siguientes:
500 ml de suero glucosado al 5% ms 10 mEq de ClK
500 ml de manitol al 10%
Diuresis alcalina: consiste en conseguir un pH alcalino sin forzar la diuresis. Su principal indicacin es
la intoxicacin por salicilatos. La forma de realizarla es la siguiente: administrar por va intravenosa:
1.
250 ml de bicarbonato 1 M en la primeras 6 horas
2.
500 ml de suero glucosado al 5% ms 40 mEq de ClK en las siguientes 6 horas
3.
Puede repetirse el ciclo aadiendo 20 mEq de Bicarbonato sdico si el pH urinario es

inferior a 7,5.
Si desarrollara una alcalosis metablica se suspender el aporte de bicarbonato.

Depuracin extrarrenal (hemodilisis, hemofiltracin, plasmafresis, exanguineotransfusin) cuya
indicacin ms importante es la presencia de intoxicaciones graves, letales o aquellas con una toxicidad
tarda e irreversible en las que las medidas de soporte no son suficientes.
180
Tratamiento especfico:
El tratamiento especfico consiste en la utilizacin de antdotos. Entendiendo por antdoto a toda
sustancia capaz de antagonizar o neutralizar especficamente los efectos de un txico. Sera pues, el
tratamiento ideal para cualquier intoxicacin, pero desgraciadamente, el nmero de antdotos de los que
disponemos en la prctica clnica es escaso y, adems, los que existen, en su mayora, no estn exentos
de efectos secundarios, por lo que su uso, especialmente en el caso de intoxicaciones leves, debera
meditarse y valorar el riesgo-beneficio de tal teraputica. En la Tabla II se muestran los antdotos ms
utilizados junto con sus dosis.
181
Tabla II. Antdotos ms frecuentes

INTOXICACIN
ANTDOTO
Anticolinrgicos
Fisostigmina
Benzodiacepinas
Flumacenilo
Beta Bloqueantes
Glucagn
Cianuro
Hidroxicobalamina
Digital
Anticuerpos antidigital
Etilenglicol y Metanol
Etanol absoluto y Fomepizol
Hierro
Deferoxamina
Insecticidas
organofosforados
Atropina y Pralidosina
DOSIS
1-2 mg en 5 min, iv., hasta un
mximo de 4 mg en 30 min
0,25-0,3 mg iv. hasta un mximo de 3
mg
5 mg. iv., puede repetirse o adm.
perfusin
5 g/ iv en 15-30 min
Dosis
Antic(mg)=
digoxina
ingerida(mg) x 0,8 x80
1 ml etanol puro/kg/h disuelto de 50
ml SG5% a pasar en 60 min.
Fomepizol: 15 mg/kg, seguido 10
mg/kg/12 h/2 dias y seguir hasta
normalizacin con 15 g/kg/12 h
15 mg/kg/h, sin superar los 80
mg/Kg/24 horas
Atropina: 2-4 mg, iv, cada 5-10
minutos, hasta atropinizacin.
Pralidosina: 1-2 g/100 SSF/30 min
seguido perfusin 500mg/h
Piridoxina
6-9 g de glucosa (2-3 amp de

Glucosmon33%)/iv. Segn control
de glucemia
5 g/500 cc S.Glucosado 5% en 30
min.
Mercurio
Dimercaprol o BAL
4 mg/kg/4h las 1 48 h, cada 6 h el

3er da y cada 12 h los 10 das
siguientes
Monxido de carbono
Oxgeno a altas concentraciones
Opiceos
Naloxona
Paracetamol
N-acetilcisteina
Plomo
Dimercaprol y EDTA
Setas: A. phalloides y
especies similares
Acido tictico y N-acetilcisteina
Vibora (mordedura)
Suero antivbora
Insulina, Antidiabticos
Glucosa
orales
Isoniacida
Mediante Ventimask al 50%,

mascarilla reservorio o cmara
hiperbrica
0,4 mg, iv, puede precisar repetir
dosis. Tambin puede usarse por va
intramuscular o subcutnea
En funcin de las concentraciones
plasmticas y el tiempo transcurrido
EDTA: 25-75 mg/Kg/da/iv durante
5 das precedido de 3mg/Kg de
dimercaprol en dosis nica
Ac. Tictico: 100 mg/6h/iv
Nacetilcisteina: 150 mg/Kg/24 h en
perfusin iv
4 ml diluidos en 100 ml de SSF.,
puede repetirse a las 5 horas
182
BIBLIOGRAFA:
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8.
Repetto Jimnez M, Repetto Kuhn G. Toxicologa Fundamental. 4 Ed. 2009. E Daz de

Santos.
183
13
Sedoanalgesia y bloqueo neuromuscular en el
paciente grave
Dr. Cesar Martnez Fernndez
INTRODUCCIN
El objetivo de este captulo es familiarizarnos con los principales frmacos utilizados en la
sedoanalgesia y relajacin neuromuscular en el paciente grave. El mdico de Urgencias-Emergencias se
enfrenta cada vez con ms frecuencia a situaciones que hace aos eran manejadas por otros
especialistas (Intensivistas- Anestesistas etc). Todo esto hace que sea imprescindible conocer una serie
de frmacos y de tcnicas tiles en estas actuaciones. En este captulo desarrollaremos brevemente los
frmacos ms frecuentemente utilizados, sus caractersticas y sus indicaciones. Cada uno de los
apartados (sedacin, analgesia, relajacin etc) requerira una gran extensin (mas de un captulo propio)
que se escapa a los objetivos de este curso, por lo que sern abordados de forma breve y lo ms prctica
posible. An as se desarrollar con un poco de ms profundidad el apartado de bloqueantes
neuromusculares(BNM) por ser quizs frmacos un poco mas desconocidos por el mdico de
Urgencias-Emergencias que los sedantes y analgsicos, utilizados de forma habitual y con mucha mas
frecuencia que los bnm. En este captulo desarrollaremos tambin de forma breve la utilizacin de estos
frmacos en la Secuencia Rpida de Intubacin (SRI), procedimiento por el que se asla la va area
mediante la realizacin secuencial de determinados procedimientos y administrando frmacos para
realizarlo de la forma ms rpida posible y con el menor riesgo de complicaciones. Y para terminar
repasaremos las recomendaciones sobre la utilizacin de estos frmacos en la sedoanalgesia para
procedimientos urgentes (cardioversin, reduccin y alineamiento de fracturas etc.).
La analgesia, sedacin y relajacin muscular van a ser necesarias por varios motivos en el enfermo
grave. Nos va a ayudar de cara a conseguir controlar la agitacin, proporcionan ayuda en la curacin del
paciente ya que evitan las reacciones condicionadas por el dolor (ansiedad, reacciones orgnicas
etc.).Tambin nos facilitarn o harn posibles actos teraputicos (intubacin, realizacin de
exploraciones tcnicas, adaptacin a ventilacin mecnica etc.). Dentro de las distintas acepciones un
concepto introducido y al que nos vamos a referir en varias ocasiones es el de la sedoanalgesia del
paciente grave-crtico. No debemos obviar que estos pacientes van a precisar la mayora de las veces,
una correcta sedacin y analgesia acompaante ya que la mayora de los frmacos sedantes que vamos
a describir no poseen efecto analgsico y un error comn muy extendido es asumir que el paciente
correctamente sedado no tiene dolor
Los frmacos que vamos a utilizar, sus dosis, su ritmo de administracin los vamos a seleccionar en
funcin de lo que necesite el paciente (mas o menor colaboracin), de su patologa de base, efectos
184
secundarios. Por todo esto es importante realizar una correcta sedacin y analgesia (utilizar pocos
frmacos pero conociendo sus indicaciones precisas)
ANALGSICOS
El dolor se define como toda experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a dao tisular
actual o potencial, o que puede describirse en trminos de ese dao. As se defini ya en el ao 1979
por la Asociacin Internacional de Estudio del Dolor. El manejo del dolor en el paciente grave ha de
ser una de las principales habilidades del mdico de Urgencias-Emergencias. El nivel o la intensidad del
dolor se intenta medir o cuantificar por distintas escalas (numricas, descriptivas, analgicas visuales
etc.) No obstante, no existe ningn mtodo absolutamente fiable. El elegir uno u otro depender del
tipo de dolor y de las caractersticas del paciente. El no tratar el dolor en un paciente grave va a
desencadenar muchas veces consecuencias mas all del simple sufrimiento innecesario del paciente, ya
que va a agravar la situacin y el pronstico en la mayora de las situaciones, por eso no tratar el dolor
nunca conlleva ventajas .Con una adecuada analgesia disminuiremos o evitaremos la ansiedad y el
miedo del paciente, as como un alivio del malestar que esta sufriendo .La va intravenosa es la forma
preferente que vamos a utilizar en pacientes graves y es a la que nos vamos a referir en exclusiva. La
utilizacin de un tipo u otro va a variar en funcin de la situacin del paciente, gravedad de las lesiones
o patologa del paciente. No va a necesitar la misma analgesia un paciente politraumatizado,
policontusionado, un paciente intubado etc. Tambin nos va a limitar el uso de un tipo u otro de
analgsicos las comorbilidades del paciente frente a las distintas caractersticas farmacolgicas. Por
ejemplo en gastropatas evitaremos los aines, la insuficiencia heptica desaconseja el paracetamol, el
fracaso renal puede empeorar con determinados aines, la disfuncin hepato-renal puede hacer acumular
los opiceos, la inestabilidad hemodinmica aconseja elegir opiceos que no liberen histamina frente a
los que la liberan, etc... La cantidad de frmacos que podemos utilizar como analgsicos en esta
situacin es muy extensa por lo que nos vamos a referir a un pequeo grupo de ellos (los ms utilizados
y ms conocidos).Los vamos a clasificar en dos grupos principalmente:
Opiceos. Los ms utilizados en estas situaciones, ya que poseen mayor efecto analgsico. El trmino
opiceo u opioide se suele utilizar indistintamente, aunque opiceo se refiere a las sustancias derivadas
del opio tomando como base la estructura de la morfina. El trmino opioide se refiere a todas las
sustancias exgenas que actan unindose a los receptores opioides (sea esta sustancia sinttica o no).
Dentro de este grupo nos vamos a referir a la Morfina, Fentanilo, Tramadol, Meperidina, Alfentanilo y
Remifentanilo.
Analgsicos menores no opiceos o AINE (antiinflamatorios no esteroideos). Suelen utilizarse
en situaciones de dolor menos intenso. Son un grupo de frmacos heterogneo lo que hace difcil su
clasificacin. Sus caractersticas son muy distintas, con distinto perfil antiinflamatorio y analgsico
(algunos incluso sin componente antiinflamatorio) Nos vamos a referir a los ms utilizados en
Urgencias en nuestro pas: Metamizol, Paracetamol, ketorolaco y dexketoprofeno.
Estos dos grupos (opiceos y no opiceos) los vamos a poder asociar con el fin de conseguir un mejor
control analgsico y disminuir la dosis del opiceo consiguiendo el mismo grado de analgesia.
185
OPICEOS
Son frmacos que van a estimular a receptores en el sistema nervioso central y en el perifrico
principalmente, aunque tambin a otros lugares del organismo (sist. Cardiovascular, endocrino,
digestivo etc).Son frmacos con alta potencia analgsica, siendo esta su accin principal y ms til.
Actan sobre varios tipos de receptores (, , , etc). Cada frmaco va a tener sus caractersticas propias
responsables de su efecto. Al contrario de los aines, no hay efecto mximo claro y el incremento de
dosis aumenta el efecto analgsico, aunque limitado por los efectos secundarios de la activacin de
otros receptores. El receptor provoca analgesia supraespinal, miosis, depresin respiratoria, nauseas,
bradicardia, enlentecimiento del trnsito intestinal y dependencia fsica. El receptor produce miosis,
sedacin general, disforia y aluminosis.
Los frmacos comercializados en Espaa actan predominantemente sobre el receptor y son
agonistas. Existen tambin agonista-antagonistas como la pentazocina que no tienen ningn sentido
actualmente en el paciente grave. Tambin nos referiremos la naloxona, antagonista del receptor .
Vamos a referirnos de forma somera a los principales utilizados en nuestro pas.
Morfina. Es el frmaco ms representativo de los opiceos. Se toma como referente del resto .Tiene
un comienzo de accin en 3-8 minutos y alcanza su efecto mximo a los 20 minutos aproximadamente
prolongndose entre 3 y 6 horas. La dosis habitual en bolo es entre 2-10 mg y en perfusin la dosis ms
habitual es de 1-5mg/hora. (Puede en algunos casos aumentar hasta 10 -20 mg/h). Se metaboliza por el
hgado, por lo que puede dar problemas de acumulacin en el caso de insuficiencia heptica y se elimina
por el rin, lo cual condiciona su eliminacin y acmulo si hay disfuncin renal. Efectos adversos.
Provoca los habituales de los opiceos (miosis, depresin respiratoria, vmitos, leo paraltico, etc)
adems produce en algunos casos reacciones alrgicas e inestabilidad hemodinmica como
consecuencia de la liberacin de histamina, esto ltimo hace que se limite su uso en asmticos.
Fentanilo. Fentanest. Amp de 150 mcg/3ml Opioide sinttico. Su potencia es de 25-100 veces
mayor que la morfina. Es mas liposoluble que la morfina, lo que hace tenga mayor velocidad de accin
al penetrar mas rpido en el cerebro. Su accin por va intravenosa comienza a los 30-60 seg., llegando
el mximo a los 5-10 minutos. Su accin tambin desaparece de forma rpida (30-50 minutos). Su inicio
de accin rpido le confiere ventajas frente a la morfina en el control inmediato del dolor. No libera
histamina, lo que hace que se puede utilizar con ms seguridad en pacientes inestables
hemodinamicamente. La dosis es de 1-2,5 mcg/kg en bolo (50-200 mcg).En perfusin se utiliza a dosis
de 0,01-0,05 mcg/kg/h.
Meperidina. Dolantina. Amp 100 mg/2ml Potencia analgsica 10 veces menor que la morfina
aunque con inicio de accin ms rpido. Tiene claras desventajas frente a la morfina y el fentanilo.
Adems de que su aclaramiento esta afectado por la disfuncin renal y heptica presenta metabolitos
txicos con efectos secundarios (convulsiones, mioclonias etc). Por su accin vagoltica se preconiza su
uso en infartos de miocardio con bradicardia. El grupo de Trabajo de Sedacin y Analgesia de la
SEMICYUC no recomienda su uso en enfermos graves salvo para el tratamiento de la tiritona
postoperatoria a dosis de 25 mg iv.
Tramadol. Adolonta. Amp. 100 mg/2ml. No es propiamente un opiceo, se trata de un frmaco

con capacidad de interaccionar con los receptores opioides (con menor afinidad que los opiaceos
puros). Acta tambin bloqueando la recaptacin de serotonina y noradrenalina en el SNC: Se utiliza a
dosis de 100 mg ( 1-1,5 mg/kg)cada 4/6 horas, no sobrepasando la dosis de 400 mg/dia. Se utiliza en
dolores moderados. Produce menos depresin respiratoria que la morfina y causa menos nauseas,
186
vmitos etc. aunque tambin son bastante frecuentes. Debe evitarse en pacientes a tratamiento con
inhibidores de la monoaminoxidasa o inhibidores de la recaptacin de serotonina. Asociar en su uso
antiemticos.
Alfentanilo .Limifen. Amp. de 1mg/ 2ml y 5 mg/ 10 ml. Opiceo de sntesis, 10 a 25 veces ms
potente que morfina. Ms liposoluble que fentanilo por lo que tiene mayor rapidez de accin al
penetrar con mas facilidad en el sistema nervioso central. Su accin comienza a los 30-60 segundos y
persiste el efecto analgsico 15-40 minutos. Dosis habitual segn ficha tcnica 7-15 mcg/kg cada 10-15
minutos. Sus principales indicaciones son las intervenciones quirrgicas cortas y la ciruga ambulatoria,
as como suplemento analgsico en intervenciones de duracin media y larga.
Remifentailo. Ultiva Amp 1mg/3ml, 2mg/5ml, 5mg/10 ml. Opiceo con caractersticas
farmacocinticas nicas. Posee un ster en su estructura, lo que hace que su metabolismo sea rganoindependiente. Es metabolizado por los esterasas plasmticas y tisulares lo que va a condicionar que
tenga una vida media ultracorta (3-10 minutos).Posee un metabolito (cido remifentanlico con
posibilidad de acumulacin pero potencia mnima, sin efecto clnico). Todo esto hace que sea posible
utilizarlo a dosis ms altas que el resto de opiceos sin riesgo de acumulacin. Se consigue incluso
efecto sedante, por lo que puede ser utilizado para adaptarse a la ventilacin mecnica. La depresin
cardiovascular y la liberacin de histamina son mnimas. Se puede controlar de forma bastante precisa
la profundidad de la analgesia y en el caso de ser necesaria una valoracin neurolgica frecuente de
pacientes adaptados a ventilacin mecnica es muy til porque su accin termina rpido y sus efectos
son predecibles al suspender su administracin. No suele presentar depresin respiratoria al cese de la
infusin. Por la rapidez de desaparicin de su efecto, en el caso de que el paciente necesite analgesia
despus de parar su infusin, es necesario administrar otro opiceo ( morfina o fentanilo) 10-15
minutos antes de plantearse suspender la perfusin , porque en el caso contrario aparecera un dolor
difcil de controlar. La dosis en perfusin mas habitual es de 0,05-2 mcg/kg/h., aunque en algunas guas
vienen descritas dosis de hasta 12 mcg/kg/h. No esta indicado su uso en bolo por la posibilidad de
producir rigidez torcica como complicacin de su administracin de esta forma, no obstante en caso
de utilizar un bolo para inducir la anestesia este sera de 1 mcg/kg en no menos de 30 segundos. Una de
sus indicaciones es el mantenimiento de la ventilacin mecnica solo con remifentanilo, ya que
proporciona sedoanalgesia.
Naloxona. Naloxone 0,4mg/1ml. Es un antagonista competitivo puro de los receptores . No

tiene efecto en ausencia de opiceos. Se utiliza para neutralizar los efectos secundarios indeseables de
los opiceos (sobre todo la depresin respiratoria). La dosis es de 5mcg/kg (aproximadamente 1-2 amp.
en bolo) continuando hasta conseguir efecto con una dosis mxima de 10 mg. De todas formas debe de
intentar no administrar dosis muy altas de naloxona porque se puede producir un sndrome de
abstinencia y una hiperactividad adrenrgica de rebote (hipertensin, taquiarritmias y edema pulmonar
no cardiognico). Su efecto es de 30-50 minutos por lo que en caso de intoxicacin, sobredosis etc de
opiceos de vida media mas larga hay que tener en cuenta esta
AINES. ANALGSICOS MENORES

Existen numerosos frmacos que podemos englobar bajo esta denominacin, pero aqu nos vamos a
referir a unos pocos en concreto (los mas usados en medicina de Urgencias-Emergencias).En general
los vamos a agrupar dentro del concepto de aines aunque no todos ellos tienen la misma capacidad
antiinflamatoria (algunos incluso carecen de ella prcticamente) ni la misma antipirtica y analgsica.
Actualmente en muchos sitios al referirse a estos frmacos los denominan analgsicos no opiceos.
Su accin analgsica es de intensidad leve-moderada por lo que son eficaces en casos de dolor leve-
187
moderado o combinados con los opiceos en dolores ms intensos. Tienen efecto analgsico techo. Al
llegar a l no se consigue ms analgesia aunque aumentemos la dosis, y si incrementsemos la dosis
aumentaran los efectos secundarios. Los principales efectos secundarios son la facilitacin de
hemorragias (digestivas principalmente por asociacin a lesiones de la mucosa gstrica), mal control de
la hipertensin, alteraciones de la funcin renal (retencin de lquidos, insuficiencia renal etc). Actan
inhibiendo un enzima, la ciclooxigenasa (COX) que es la responsable de la sntesis del cido
araquidnico de las prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina. De la COX existen dos isoenzimas
(COX 1 y COX 2). La COX 1 esta implicada en numerosos procesos biolgicos que intervienen en el
mantenimiento de la hemostasia vascular y hormonal (sntesis de tromboxano en las plaquetas, sntesis
de prostaglandinas gastroprotectoras, modificacin del endotelio, vasodilatacin, vasoconstriccin,
modulacin sistema renina angiotensina, mantenimiento de la perfusin renal. Al intervenir en la
inhibicin de la sntesis de prostaglandinas en la mucosa gstrica, aparece uno de los efectos
secundarios ms frecuentes (hemorragias digestivas). Se consideraba que los efectos indeseables
aparecan como consecuencia de la inhibicin de la COX 1 y los efectos beneficiosos (analgsicos y
antipirticos) por su actuacin sobre la COX 2. Debido a esto, se investigaron y se desarrollaron los
inhibidores COX 1 con grandes perspectivas.Sin embargo se ha comprobado que estos frmacos se
asociaban a un aumento de complicaciones cardiovasculares (incluidos infartos de miocardio), por lo
que ltimamente se ha abandonado su uso. A nivel de urgencia no tienen indicacin. No nos vamos a
extender ms en su farmacodinmica y vamos a hablar de los ms usados (paracetamol, metamizol,
dexketoprofeno y ketorolaco)
Paracetamol. Perfalgan 1g Envase 100 ml (10 mg/ml) Frmaco clasificado dentro del grupo
de los paraminofenoles. Tiene efecto analgsico y antipirtico fundamentalmente si actividad
antiinflamatorio prcticamente. Tambin se conoce como acetaminofn. La dosis habitual intravenosa
es 1gr/6 horas aunque en casos de disfuncin renal (Aclaramiento creatinina<10) no pasar de 1gr/8
horas y en insuficiencia heptica no pasar de 2 gr/24 horas (cirrticos grados A Y B). No administrar a
cirrticos grado C de Child. Una de sus principales ventajas de este frmaco es que no tiene los efectos
gastroerosivos de los otros aines. Esto es debido a que la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas es
fundamentalmente. Su metabolizacin es heptica fundamentalmente por glucuronoconjugacin. Dosis
excesivas producen exceso de metabolitos hepatotxicos que superan la capacidad de
glucoronoconjugacin provocando dao hepatocelular y en algunos casos fallo heptico fulminante.
Utilizar con precaucin junto a antiepilpticos que sufren metabolizacin heptica.
Metamizol.
Nolotil Lasain Algi Mabo Amp 2g/5 ml Derivado de las pirazolonas.
Se utiliza fundamentalmente por su actividad analgsica y antitrmica. Tiene mnima accin

antiinflamatoria. Es uno de los analgsicos mas utilizados en Espaa, sin embargo en otros muchos
pases su uso es mnimo o no se usa siquiera. La dosis habitual es de 1-2 gr/6-8 h sin sobrepasar los 8
gr/24 horas. Administrarlo diluido y de forma lenta. Se puede asociar a paracetamol y a los opiceos
teniendo un efecto sinrgico y alcanzando una analgesia optima en un gran nmero de situaciones.
Posee como efecto secundario mas grave la agranulocitosis, por lo que es rechazado en muchos pases.
No es habitual en nuestro pas, quizs por consideraciones genticas, forma de uso (dosis, tiempo de
tratamiento etc.). Sin embargo es conveniente evitarlo en pacientes granulocitopnicos. Puede producir
lesiones hemorrgicas, alrgicas cutneas. Evitarlo o administrarlo muy lentamente en situaciones de
shock y en hipotensin (puede agravar el cuadro).No usar en pacientes con porfria.
Ketorolaco. Toradol Droal Tonum Amp 30 mg/ 1 ml. Derivado del cido actico. La
dosis parenteral es de 10-30 mg/6-8 horas. Segn indicaciones de ficha tcnica no sobrepasar los 90
mg/ 24 h y en ancianos no sobrepasar los 60 mg/24 h No debe prolongarse su uso por esta va ms de
2 dias. Es uno de los analgsicos mas utilizados en la actualidad aunque actualmente en nuestro pas su
uso esta limitado al uso hospitalario por la frecuencia e importancia de las complicaciones de su
utilizacin, habitualmente hemorragias digestivas. Esto es debido a que su accin es casi exclusiva sobre
188
la COX-1. Tiene un potente efecto analgsico con baja actividad antiinflamatoria. Su efecto analgsico
lo alcanza con rapidez y se considera que la eficacia de 30 mg de Ketorolaco equivaldra a 10 mg. de
morfina, aunque su techo teraputico es con esa dosis. Se utiliza con frecuencia en la analgesia
postoperatoria ya que su indicacin es el dolor moderado a severo. Sus efectos secundarios mas
frecuentes como habamos citado son los gastrointestinales (dispepsia, epigastralgia, nauseas, etc). Tiene
sensibilidad cruzada con los otros aines .Utilizar con precaucin o sustituirlo por otro analgsico en
gastropata ulcerosa, asma bronquial, insuficiencia renal, alteraciones de la coagulacin, cirrticos etc.
Dexketoprofeno. Enantyum Quiralam Amp 50 mg/2ml. Buena capacidad analgsica y

antipirtica manteniendo capacidad antiinflamatoria. Entre sus principales indicaciones esta el control
del dolor postquirrgico, clico renal y dolor lumbar. La dosis recomendada es de 50 mg/8-12 horas.
En caso necesario podra administrarse a las 6 horas. La dosis total diaria no debe sobrepasar los 150
mg. y no prolongar el tratamiento parenteral ms de 2-3 das. Se debe de administrar diluido,
administrndolo de forma lenta (10-30 minutos).Se recomienda reducir la dosis en ancianos y pacientes
hepatpatas o con insuficiencia renal. Potencia el efecto de los opiceos, por lo que puede ser til su
combinacin. Como efectos secundarios presenta los tpicos de los aines (hemorragia digestiva,
insuficiencia renal etc).
SEDACIN
Por sedacin entendemos la administracin de frmacos con el fin de disminuir el nivel de conciencia
del paciente con el objetivo de controlar algunos sntomas o prepararlo y adaptarlo a intervenciones
diagnsticas o teraputicas estresantes o dolorosas. Los frmacos los vamos administrar por va
intravenosa.
Vamos a definir dos grados principalmente:
-
Sedacin consciente, superficial o cooperativa. Se trata de una depresin del nivel de

conciencia que permite mantener los reflejos de proteccin de la va area. Permite una adecuada
repuesta a estmulos fsicos y verbales. Permite tcnicas y procedimientos en los que las molestias
sean leves. Conveniente asociar analgsicos para estos procedimientos.
Sedacin profunda. Aqu el paciente no recupera el nivel con estmulos verbales ni fsicos. El
paciente esta profundamente dormido y va a necesitar habitualmente soporte ventilatorio ya que
este grado de sedacin va acompaado de una depresin de los reflejos protectores de la va
area. Permite procedimientos ms prolongados y con niveles de dolor mas profundo, siempre
asociado a analgesia (sedoanalgesia).
Cada da se utilizan para ms tcnicas y procedimientos que antes se realizaban sin administrar ningn
tipo de sedacin. Estara indicada la sedacin en numerosas tcnicas y procedimientos tales como:
desbridamiento de heridas, reduccin de fracturas y luxaciones, pericardiocentesis, cardioversin
elctrica, toracocentesis, intubacin endotraqueal, paracentesis, potenciar la analgesia, mantenimiento
de la ventilacin mecnica en el paciente grave.
Existen varias escalas para valorar el nivel de sedacin. La ms usada habitualmente es la de Ramsay.
Grada la profundidad de la sedacin en 6 puntos. Seria lo siguiente.
Paciente despierto. Grado 1 ansioso, nervioso, intranquilo. Grado 2 Cooperador, orientado, tranquilo.
Grado 3 Respuesta solo a rdenes. Paciente dormido. Grado 4 Respuesta rpida y adecuada a luz y
sonidos. Grado 5 Respuesta lenta e inadecuada a luz y sonidos. Grado 6 Sin respuesta a ningn tipo de
estmulos.
189
Vamos a describir brevemente los requerimientos necesarios para realizar una sedacin en UrgenciasEmergencias.
-
Evaluar al paciente. Tenemos que realizar una aproximacin bsica a ala situacin del paciente
siempre que dispongamos de tiempo (sedaciones previas), alergias, tratamiento farmacolgico
habitual, alergias, preveer va area difcil, hora de ltima ingesta
Material necesario: fuente de oxgeno, aspiracin, material de intubacin (laringoscopio, tubos

endotraqueales, dispositivos de va area difcil), sistemas de canulacin va venosa perifrica y
central, frmacos y antdotos, fluidoterapia. Es importante disponer de un respirador prximo.
Monitorizacin bsica: Valoraremos el nivel de consciencia, la ventilacin

(ascultacin,pulsioximetria,ideal tambin la capnografa).Realizaremos una valoracin continua de
la situacin hemodinmica ( ecg continuo y valoracin de la presin arterial no invasiva.)
Acceso intravenoso. Imprescindible lgicamente disponer de una va intravenosa segura y de

correcto funcionamiento. La mantendremos hasta la finalizacin del proceso y completa
recuperacin del paciente
Conocimientos farmacolgicos del personal. La persona que indica la sedacin debe tener un
conocimiento amplio de los frmacos que administra, sus posibles efectos secundarios y la
posibilidad de antagonizarlos. Debido a que la sedacin puede conllevar una depresin
respiratoria/ circulatoria, la persona que administra la sedacin tiene que estar entrenada en el
manejo avanzado de la va area y la reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada.
Contraindicaciones para la sedacin:

-
Ausencia de consentimiento por parte del paciente salvo situacin grave o crtica en el que no se
pueda obtener.
Falta de experiencia en el manejo de frmacos sedantes, manejo avanzado de la va area.
Alergia a los frmacos
Ausencia de equipo apropiado o imposibilidad de monitorizar al paciente durante el proceso.
Nos vamos a referir ahora de forma breve a los frmacos principales y usados de forma ms habitual
para la sedacin de los pacientes. Dentro de sus caractersticas, vamos a recalcar su utilidad y ltimas
recomendaciones en la SRI (secuencia rpida de intubacin).Citaremos de forma breve las principales
caractersticas e indicaciones del midazolam, propofol, etomidato y ketamina. Obviaremos el citar los
barbitricos, frmacos muy usados anteriormente pero que en la actualidad estn desplazados por los
anteriores en la mayora de los procedimientos.
Midazolam. Existen numerosas presentaciones comerciales de este frmaco en nuestro pas. Vamos
a citar alguna de las ms habituales. Dormicum Amp 15mg/3ml, amp 5mg/5ml. Midazolam
Normon Amp. 5mg/5m, amp. 15mg/3ml y amp.50mg/10ml.Midazolam Rovi Amp. 5mg/5ml,
amp.15mg/3m y amp 50 mg/10 ml. Benzodiacepina (grupo de frmacos con accin ansioltica,
hipntico-sedante, miorrelajante, anticonvulsivante y amnsica).Es la primera BDZ (benzodiacepina)
hidrosoluble sintetizada (1976) y ha desplazado prcticamente al resto de las BDZ para su uso en
anestesia y pacientes crticos-graves. Todo esto viene condicionado por sus caractersticas fsicoqumicas y su seguridad de uso. El mecanismo de accin de las BDZ se produce por su unin a los
receptores GABA que condiciona la apertura de los canales de cloro y como consecuencia de ello una
hiperpolarizacin de membrana y una inhibicin neuronal. Se trata de la BDZ con mayor rapidez de
190
accin y con vida media ms corta. Su efecto sedante comienza aproximadamente a los 2 minutos y va
a ser mximo a los 5-10 minutos. Por su hidrosolubilidad es muy til en perfusin continua ya que se
alcanzan niveles adecuados. La dosis de induccin es de 0,1-0,3 mg/kg. En perfusin la dosis es de
0,05-0,2 mg/kg/h (habitualmente 0,1mg/kg/h). Como se coment previamente produce ansiolisis,
hipnosis y un efecto importante para su uso en procedimientos, amnesia retrograda. Ejerce un efecto
depresor central sobre la respiracin dosis dependiente.
Indicaciones. Induccin anestsica. Sedacin en procedimientos diagnostico-teraputicos. Sedacin
prolongada en Uci-reanimacin. Efecto anticonvulsivo y protector de hipoxia cerebral ya que
disminuye el consumo de oxgeno y la presin intracraneal
Efectos secundarios. Puede producir cuadros confusionales, vrtigo, sedacin postanestsica,
depresin respiratoria importante. Produce disminucin de las resistencias vasculares sistmicas
(aumento de frecuencia cardiaca e hipotensin arterial). Estos efectos aparecen cuando el midazolam se
administra a dosis altas o rpidas. Ocurren con ms frecuencia en ancianos.
Consideraciones sobre su uso en la SRI. Es el frmaco mas usado en nuestro pas por los mdicos
de Urgencias-Emergencias en la induccin de secuencia rpida. Esta generalizacin de su uso viene
quizs por ser el mas conocido y sobre el que quizs se tiene mas seguridad y familiaridad en su manejo.
La mayora de los estudios han demostrado que probablemente su uso en estas situaciones se haga con
una infradosificacin y en condiciones no del todo favorables para la intubacin. A pesar de que su uso
en estas situaciones en nuestro pas esta bastante generalizado, la mayora de las sociedades cientficas
nacionales e internacionales no lo recomiendan dentro de las frmacos inductores en la secuencia de
intubacin rpida. Semicyuc, American Society of Anesthesiologysts, Sociedad Espaola de Anestesia y
Reanimacin, American College of Chest physicians recomiendan otros frmacos antes que el uso del
midazolam en esta indicacin (SRI). Los motivos de no indicar este frmaco como inductor de primera
eleccin son fundamentalmente su lentitud en conseguir el efecto sedante (2 minutos
aproximadamente), la gran variabilidad individual y los efectos hemodinmicas que pueden
comprometer a pacientes inestables. Todo esto va a limitar su aplicacin como agente inductor en la
intubacin.
Ketamina Ketolar Amp 500mg/10 ml. Anestsico derivado de la fenciclidina, de accin rpida y
corta duracin. nico inductor que proporciona sedacin y analgesia. Su principal mecanismo de
accin esta en relacin con la inhibicin de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), aunque
tambin interacciona con receptores opioides. Tambin antagoniza los receptores nicotnicos y
muscarnicos de la acetilcolina. La dosis i.v es de 0,5-2mg/kg. La hipnosis se produce a los 30 seg de
esta dosis aproximadamente, con una duracin de unos 15 minutos. Su administracin va a producir
disociacin mental (anestesia disociativa), esto es una desconexin entre el sistema lmbico y el tlamocortical .Va a producir tambin una analgesia profunda con preservacin de los reflejos larngeos, y
farngeos, manteniendo las funciones respiratorias y hemodinmicas. El paciente puede permanecer
con los ojos abiertos, los reflejos del tronco conservados y estar en un estado de completa amnesia y
analgesia. Las pupilas se dilatan, aparece lagrimeo y salivacin. Activa el sistema nervioso simptico
inhibiendo la recaptacin de catecolaminas. Debido a este efecto va a producir un aumento de la
tensin arterial, frecuencia cardiaca, resistencias vasculares sistmicas y pulmonares. Presenta tambin
un efecto depresor miocrdico. Aumenta la presin intracraneal aunque estudios recientes parece ser
que desmienten este efecto, no obstante no se recomienda su uso en estas situaciones. A nivel
respiratorio produce broncodilatacin y broncorrea. Produce aumento de la presin intraocular.
Indicaciones. Inductor en la intubacin. Sedacin y analgesia en pacientes peditricos o ingobernables
para estudios diagnsticos, procedimientos dentales etc. Se puede utilizar en broncoespasmo severo.
Analgsico en catstrofes y accidentes de mltiples vctimas (se puede utilizar por va intramuscular).
191
Contraindicaciones y efectos secundarios. Pacientes coronarios o con problemas vasculares graves,

sospecha de hipertensin craneal u ocular. En un 10-30 % de los pacientes producen alucinaciones,
delirios o pesadillas, pudiendo evitarse este problema premedicando con midazolam. Pueden producir
apnea excepcionalmente en administraciones intravenosas muy rpidas. Produce hiperglucemia,
nauseas, aumento de la salivacin y lagrimeo.
Consideraciones sobre su uso en la SRI. Como habamos comentado es el nico inductor que
produce sedacin y analgesia. Es un frmaco de eleccin en el caso de pacientes con compromiso
hemodinmico grave (shock sptico, shock hipovolmico, taponamiento cardiaco). Puede ser til en la
intubacin de pacientes con broncoespasmo (asmticos). Es una alternativa al uso de etomidato en
casos de shock sptico.
Etomidato.Hypnomidate Eomidato-Lipuro Amp 20mg/10 ml. Sintetizado en 1964 e

introducido en la prctica mdica en 1972. Es un derivado imidazlico que acta directamente sobre los
receptores GABA. La dosis es de 0,2-0,3 mg/kg. No se recomiendan dosis repetidas. Produce hipnosis
a los 15-45 segundos debido a su rpida distribucin central. Su semivida oscila entre 3-12 minutos.
No provoca depresin cardiovascular y no produce grandes alteraciones hemodinmicas durante la
intubacin, aunque puede producir un descenso mximo del 10% de la presin arterial Causa menos
depresin respiratoria que otros inductores. Disminuye el consumo de oxgeno y el flujo cerebral,
reduciendo la presin intracraneal en los pacientes que la tienen elevada. No produce liberacin de
histamina.
Indicaciones. Induccin anestsica y sedacin para procedimientos cortos.
Contraindicaciones y efectos secundarios. Puede producir movimientos mioclnicos e hipo (este
efecto se evita premedicando con opiaceos). Nauseas y vmitos con dosis repetidas. Dolor local a nivel
del lugar de inyeccin, aunque con la forma diluida en emulsin lipdica (Etomidato-Lipuro) se atena
este problema. El efecto secundario ms importante y que limita su uso en algunos casos es la
disminucin de la sntesis de cortisol. Esta alteracin puede tener incidencia clnica hasta 12-24 horas
despus de su administracin. Este efecto aparece de forma mas frecuente con dosis repetidas o con
perfusin continua, por lo que esta contraindicada la administracin de bolos repetidos o de perfusin
contina de este frmaco. Estara contraindicado su uso en pacientes con sospecha de spsis.
Consideraciones sobre su uso en la SRI. Por lo descrito anteriormente de sus efectos
farmacolgicos, rapidez de induccin etc. es el frmaco que mejor se adapta al perfil medio del paciente
crtico y es el inductor de eleccin en la mayora de los casos, sobre todos en los inestables. Es un
frmaco seguro en el caso de aumento de la presin intracraneal o en broncoespasmo. Por lo tanto su
uso lo consideraramos como de eleccin en cardipatas o inestables cardiovascularmente, shock
hemorrgico, asma o antecedentes alrgicos, neurociruga o ciruga oftlmica.
La nica
contraindicacin clara es su uso en pacientes con sospecha de spsis en la que se evitar y ser
sustituido por otro inductor (si esta inestable hemodinamicamente el indicado sera la ketamina en este
caso).
Propofol. Existen varias marcas comerciales. Diprivn 1%(amp. 10mg/ml) ampollas de 20ml, 50
ml y 100ml) Diprivn 2% (amp. 20mg/ml) ampollas de 50 ml. Propofol Fresenius 1% (amp 10
mg/ml) ampollas de 20ml, frasco de 50ml y 100 ml. Propofol Fresenius 2% (amp. 20 mg/ml) Ampollas
de 20ml, frasco de50 y 100 ml. Propofol Lipuro 1% (amp. 10mg/ml) Ampollas de 20 ml, 50 ml y
frasco de 100 ml. Alquilfenol con propiedades hipnticas y sedantes que actua a nivel de SNC. La dosis
de induccin es de 1-2,5mg/kg y la dosis en perfusin es de 1-5 mg/kg/h es la dosis mas habitual en
cuidados intensivos, aunque en anestesia segn ficha tcnica puede llegarse hasta los 12 mg/kg/h Poco
soluble en agua por lo que se administra en una solucin lipdica de soja, glicerol y fosftido de huevo
192
que le proporcionan un color blanco lechoso caracterstico. Se contamina con facilidad durante su
manipulacin. Su metabolismo es heptico casi en su totalidad. Vida media muy corta. Induce una
hipnosis de forma rpida, aproximadamente a los 40 segundos. La recuperacin tambin va a ser rpida,
en 3-5 minutos. En bolo comparativamente es el sedante que produce ms depresin cardiovascular,
efecto que se atena cuando se administra en perfusin. En bolo produce hipotensin transitoria,
disminucin de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad miocrdica. A nivel cerebral produce
disminucin del consumo de oxigeno cerebral y de la presin intracraneal. Sobre el sistema respiratorio
produce efecto depresor vinculado ms que nada a la velocidad de la inyeccin y a la dosis utilizada.
Inhibe la reactividad del estmulo farngeo y larngeo durante la intubacin, lo que facilita la
laringoscopia condicionado una buena situacin para la intubacin incluso sin bloqueantes musculares
sobre todo si se combina con opiceo previamente.
Indicaciones. Induccin anestsica. Mantenimiento de la sedacin. Status convulsivo. Sedacin para
procedimientos diagnostico-teraputicos (endoscopia, colonoscopia, cardioversin, reduccin de
fracturas y luxaciones, etc.)
Contraindicaciones y efectos secundarios. Produce dolor en el punto de inyeccin (la forma lipura
reduce este problema). No utilizar en alrgicos a huevo, soja (cacahuetes etc.).Produce alucinaciones y
recuerdos onricos al despertar en muchas ocasiones de contenido sexual. Contraindicado en pacientes
con inestabilidad hemodinmica.
Consideraciones sobre su uso en la SRI. El propofol cumple muchas de las condiciones del sedante
ideal: rapidez, abolicin de reflejos larngeos, no causa broncoespasmo, si produce apnea esta ocurre
durante periodos de tiempo muy cortos y a diferencia de otros como el midazolam, su variabilidad en
los pacientes es escasa. El principal problema con el que nos vamos a encontrar es que estara
contraindicado en pacientes inestables que son muchos de los crticos que van a precisar una intubacin
urgente. Una de sus principales indicaciones seran los pacientes con traumatismo craneoenceflico
estables. An as sera el frmaco de eleccin en la induccin anestsica de pacientes estables
hemodinamicamente.
RELAJANTES NEUROMUSCULARES
INTRODUCCIN
Son frmacos cuyo mecanismo de accin consiste en la relajacin del msculo esqueltico. Su uso debe
acompaarse de una correcta sedoanalgesia del paciente, para evitar la sensacin de parlisis de un
enfermo consciente. El paciente relajado tiene que estar libre de dolor y correctamente sedado. Solo
deben de ser administrados por personal entrenado en el manejo de la va area.
La aparicin de los relajantes neuromusculares (BNM) en las tcnicas anestsicas permiti ajustar el
grado de relajacin muscular independientemente de la profundidad anestsica, facilitando tanto
tcnicas quirrgicas como no quirrgicas (intubacin etc).
Aunque en la historia antigua ya aparecen referencias del uso de sustancias paralizantes (curare utilizado
por indgenas americanos etc), el establecimiento de las bases cientficas de los relajantes musculares se
remonta a 1950 cuando el fisilogo Claude Bernard mostr que el curare actuaba sobre la placa
neuromuscular bloqueando el impulso de los nervios motores manteniendo la conduccin nerviosa
intacta.
En 1900, Jacobo Pal, descubri que los anticolinestersicos podan revertir los efectos relajantes del
curare.
193
La primera vez que se utiliz la curarina como paralizante en una intervencin con anestesia fue en
1912, pero este descubrimiento cay en el olvido hasta 30 aos mas tarde .En 1942 dos anestesilogos
canadienses ( Griffith y Johnson) usaron una preparacin de curare sintetizada el ao anterior por el
laboratorio Squibb ( Interconstrin) para intervenir quirrgicamente a 25 pacientes. Posteriormente se
fueron descubriendo en cascada numerosos compuestos sintticos, destacando el descubrimiento por
Bovet en 1949 de la succinilcolina, que se comenz a utilizar a partir de 1951 en numerosos pases
europeos.En 1964 se sintetiz el pancuronio y se comenz a usar en 1966; el vecuronio se introdujo en
1979; el atracurio en 1980; el mivacurio en 1993 y el rocuronio en 1994.
El uso de los BNM en el control avanzado de la va area de pacientes crticos agudos ha supuesto una
menor morbi mortalidad, siempre y cuando el uso sea adecuado. El mdico de urgencias deber de
tener un profundo conocimiento de los frmacos a utilizar para as evitar las posibles complicaciones.
La paralizacin del paciente deber de realizarse despus de una oportuna valoracin de riesgos y
beneficios de esta tcnica. Hablaremos de las indicaciones de los distintos BNM y su utilizacin en la
SRI (secuencia rpida de intubacin), procedimiento de aislamiento de la va area en el paciente crtico
bajo sedoanalgesia y relajacin.
El empleo de los relajantes neuromusculares en el mantenimiento de la ventilacin mecnica en el
enfermo grave no quirrgico ha pasado por diferentes etapas a lo largo de la historia. En los 70 y 80
los BNM formaban parte habitual de los frmacos utilizados para adaptar a los pacientes a ventilacin
mecnica en las unidades de cuidados intensivos. En muchos casos se utilizaban con desconocimiento
de sus efectos verdaderos. Este uso inadecuado provoc que en la dcada de los 90, apareciesen
numerosos trabajos informando de sus mltiples complicaciones asociadas. En las UCIs pasaron a ser
prcticamente denostados y utilizados como ltimo recurso y por el menor tiempo posible en el
mantenimiento de la ventilacin mecnica del paciente crtico.
Actualmente se puede decir que los BNM deben de formar parte del conjunto de frmacos tiles en el
manejo del paciente crtico. No se deben de considerar como un mal necesario, su empleo va a
redundar en beneficios sobre el paciente cuando estn indicados y administrados a la mnima dosis
efectiva y el tiempo mnimo necesario (recomendaciones SEMICYUC).
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA UNIN NEUROMUSCULAR
Es necesario conocer un poco las bases de la fisiologa neuromuscular para entender el mecanismo de
accin de los BNM.
La regin en la que se interrelacionan una neurona motora y una clula muscular se denomina unin
neuromuscular .Ambas membranas celulares estn separadas por una estrecha brecha denominada
hendidura sinptica.
El neurotransmisor que va a mediar la contraccin muscular es la Acetilcolina. La contraccin
muscular sigue una serie de pasos que vamos a describir de forma sencilla.
Como consecuencia de la llegada del potencial de accin al terminal nervioso, se produce la liberacin
de acetilcolina (AcCo) que esta almacenada en vesculas presinpticas. Esta AcCo se va a unir los
receptores que se encuentran en la porcin postsinptica de la unin neuromuscular. Son receptores
nicotnicos. En esta zona tambin se encuentra un enzima, la Acetilcolinesterasa, que se encarga de
la degradacin de la AcCo. La acetilcolinesterasa se localiza en todos los lugares en que la AcCo acta
como neurotransmisor. Existen receptores a nivel de msculo esqueltico, sistema nervioso central y
perifrico, as como en los ganglios del sistema nervioso autnomo.
A pesar de no estar en la placa neuromuscular es importante conocer la existencia de otro enzima con
un papel fisiolgico poco claro. Se trata de la Psudocolinesterasa o Colinesterasa srica. Se
encuentra en la mayor parte de los tejidos, fundamentalmente en el hgado y en el plasma. Es similar a
194
la acetilcolinesterasa y como funcin principal es la hidrolizacin de esteres de colina. Va a tener un

papel clnico importante ya que degrada la Succinilcolina.
Otros receptores colinrgicos que no intervienen en la contraccin muscular son los muscarnicos,
que es importante conocerlos tambin por los efectos secundarios que se pueden producir como
consecuencia de la intervencin sobre ellos de distintos frmacos. Se encuentran a nivel cardiaco (su
activacin endentece el nodo sinusal, el nodo AV, etc.), a nivel del msculo liso bronquial
(broncoconstriccin, sialorrea) a nivel gastrointestinal provocan aumento del peristaltismo.
Cada receptor nicotnico esta formada por cinco subunidades proteicas, que forman la cavidad interna
de un canal inico. Para activar el receptor es necesaria la ocupacin de dos de estas subunidades por la
AcCo, con lo cual se consigue abrir el canal permitindose la entrada de sodio y calcio, y la salida de
potasio. Este movimiento inico trae como consecuencia que se genere un potencial de placa terminal,
que si es lo suficientemente intenso va a generar una contraccin.
Posteriormente, la AcCo se hidroliza rpidamente en Acetato y colina por accin de la
acetilcolinesterasa evitndose as una despolarizacin prolongada. Se produce as una repolarizacin de
la placa terminal en uno o dos milisegundos despus de la despolarizacin.
Existen otro tipo de receptores, los extrasinpticos. Son aproximadamente el 5% de los intrasinpticos.
Se diferencian en la estructura de alguna de las subunidades proteicas. Estos se encuentran fuera de la
sinapsis neuromuscular y sufren una involucin progresiva despus del nacimiento, desaparecen
aproximadamente a los 20 meses, siempre que no haya lesiones nerviosas, falta de movimiento o
miopatias que determinen que permanezcan ms tiempo. Estos receptores inmaduros estn presentes
en los neonatos, nios pequeos y pacientes con deficit neuronal,son mucho mas sensibles que los
intrasinpticos a los BNM depolarizantes y menos a alos BNM no depolarizantes con lo que en estos
pacientes podemos encontrar una respuesta anormal a los relajantes musculares.
TIPOS DE RELAJANTES NEUROMUSCULARES

Depolarizantes. El prototipo es la succinilcolina. Se une a dos subunidades proteicas del receptor
nicotnico. De esta forma va a imitar la accin de la AcCo ocasionando la despolarizacin de la
membrana postsinptica. Va a generar un potencial de accin muscular, sin embargo como no es
metabolizada por la colinesterasa, su concentracin no cae tan rpido en la hendidura sinptica y
produce una despolarizacin prolongada en la placa muscular. La despolarizacin va a ocasionar unas
contracciones musculares asincrnicas ( fasciculaciones). A continuacin de las fasciculaciones se
produce la relajacin muscular. El bloqueo persiste hasta que la pseudocolinesterasa hidrolice la
succinilcolina. Se necesita que las molculas de succinilcolina ocupen slo el 20% de los receptores para
que se establezca un bloqueo neuromuscular del 95%. Como consecuencia de este bloqueo el canal
inico esta abierto de forma sostenida mientras dura permitiendo la salida durante esta situacin del K
hacia el exterior, ocasionando aumentos de la concentracin del k srico de 0,5-1 meq /l.
No depolarizantes. Actan por bloqueo competitivo con la AcCo al unirse a una de las
subunidades proteicas de los receptores nictinicos de la membrana postsinptica, pero no van a
activar los receptores. El canal inico va a permanecer cerrado. Van a impedir por tanto la accin
depolarizarte de la AcCo. Posteriormente por difusin de gradiente entre la hendidura sinptica y el
exterior de ella, el bloqueante no depolarizante abandona la unin con el receptor proteico con lo que
aumentan las posibilidades que la AcCo se una al receptor y desaparezca el bloqueo neuromuscular.
Para que ocurra este tipo de bloqueo es necesario que se ocupen ms del 80% de los receptores.
Los msculos que primero se afectan como consecuencia de este bloqueo son los pequeos
(extraoculares, msculos de los dedos).Posteriormente los miembros, cuello y tronco. Los ltimos en
relajarse son los intercostales y el diafragma. La recuperacin de la funcin se produce en orden
195
inverso.
CLASIFICACIN DE LOS BNM

DEPOLARIZANTES
Succinilcolina (Anectine, Mioflex)
NO DEPOLARIZANTES
Se clasifican fundamentalmente en dos categorias farmacolgicas.
-
Benzilisoquinolinas. Son derivados de la tubocurarina. Pueden causar liberacin de histamina a

dosis teraputicas. No tienen efectos vagolticos.
Atracurio (Tracrium), Cis-atracurio (Nimbex),Mivacurio( Mivacrn).Doxacurio
Aminoesteroides. Son derivados del Pancuronio. No liberan histamina.

Pancuronio (Pavuln), Vecuronio (Norcurn), Rocuronio (Esmern), Rapacuronio.
Pipecuronio
Otra clasificacin que podemos hacer es dependiendo de su duracin de accin.
Muy corta (< 8 minutos)
Rapacuronio
Corta ( 8-20 minutos)
Mivacuronio
Intermedia(20-50 minutos)
Atracurio,Cisatracurio,Vecuronio,Rocuronio,
Larga (>50 minutos)
Pancuronio, Pipecuronio, Doxacurio.
PRINCIPALES BNM. CARACTERSTICAS E INDICACIONES

La seleccin del BNM para su uso en situaciones de urgencia depender de los conocimientos que se
disponga de ellos, del tiempo necesario para la intubacin y de las caractersticas del paciente. Desde
hace muchos aos se ha estado buscando el BNM ideal. Las caractersticas que debera de tener un
BNM para considerarlo ideal para su uso clnico seran las siguientes:
-
Ser no depolarizante.
Poseer rapidez de inicio (en un minuto permitir condiciones adecuadas para una rpida y segura
intubacin).
Corta duracin de accin para que en caso que se produzca un fracaso en la intubacin el
paciente recupere la ventilacin espontnea con prontitud.
Metabolismo independiente de la funcin orgnica del paciente (situaciones de shock, fallo

orgnico no afecten su metabolismo)
No causar efectos cardiovasculares indeseables

-
No liberar histamina.
Fcilmente antagonizable sin producir efectos indeseables.
196
El problema que nos vamos a encontrar es que ningn BNM cumple los criterios citados
anteriormente. Intentaremos utilizar el que se adapte a la mayora de las premisas anteriores. En el
apartado de la descripcin de la secuencia rpida de intubacin (SRI) retomaremos el tema de cual son
actualmente las recomendaciones de las sociedades cientficas al respecto.
Indicaciones de uso. Los bnm se van a utilizar en distintas situaciones cuando nos enfrentamos a un
paciente grave o crtico. Su uso ser o bien en dosis aisladas o en perfusin continua.
En dosis aisladas los vamos a utilizar en pacientes sedados para la realizacin de tcnicas teraputicas
o diagnsticas. Tambin los utilizaremos durante el transporte para controlar o evitar la desadaptacin a
la ventilacin mecnica.
Su administracin durante la intubacin orotraqueal va a disminuir las complicaciones locales y va a
facilitar la introduccin del tubo.
En perfusin continua se van a utilizar en el paciente grave en situaciones propias la mayora de las
veces de unidades de cuidados intensivos. Una de las indicaciones sera el facilitar la adaptacin a la
ventilacin mecnica en aquellos pacientes en que correctamente sedados y analgesiados no se adaptan
a dicha ventilacin. En estos casos va a ser necesaria la utilizacin de bnm. Otro uso sera el control de
la hipertensin intracraneal. Se intenta evitar la tos, desadaptaciones etc que pueden provocar aumento
de la presin intracraneal. Se intentar utilizar la mnima dosis que evite la tos o los movimientos
diafragmticos. De todas formas, no se recomienda su utilizacin sistemtica en pacientes con TCE
grave sin hipertensin intracaneal. Tambin se recomienda su utilizacin en pacientes sometidos a
protocolos de hipotermia despus de parada cardiorespiratoria reanimada con el fin de evitar la tiritona
.Para finalizar otras situaciones en las que utilizan los bnm en perfusin continua seria aquellos cuadros
clnicos que cursan con rigidez o contracturas musculares que van a impedir una correcta ventilacin
(ttanos, sndrome neurolptico maligno, status convulsivo etc). En el caso del status convulsivo
conllevara su uso una monitorizacin de la actividad cerebral para evaluar la efectividad del tratamiento
anticonvulsivo, ya que la paralizacin en caso de no monitorizacin nos impedira evaluar esta eficacia.
Vamos a ver las principales caracteristicas de los principales relajantes neuromusculares
Succinilcolina .Anectine Amp 100 mg/2ml.Unico relajante depolarizante que en la actualidad

tiene uso clnico. Esta formado por dos molculas de AcCo unidas. Produce un bloqueo neuromuscular
potente, rpido y corto. A pesar de estas caracteristicas, su uso cada vez esta disminuyendo mas por sus
efectos colaterales. Su nica indicacin clnica seria la intubacin de secuencia rpida. La dosis es de 11,5 mg/kg. Produce parlisis en 45-60 segundos y tiene breve efecto (4-8 minutos habitualmente.)
Contraindicaciones-Quemaduras recientes (algunas guas hacen referencia que podra utilizarse en las
24 primeras horas), trauma medular con paraplejia o cuadriplejia entre los das 2y 100 despus de la
lesin (otras guas limitan su uso desde el inicio de la lesin), hiperpotasemia, trauma muscular severo,
insuficiencia renal, colinesterasa plasmtica atpica e historia familiar de hipertermia maligna.
Efectos adversos- Aumento de presin intraocular e intracraneana. Mialgias. Hiperpotasemia.
(Aumento del K 0,5-1 meq/l). Puede provocar bradicardia en adultos cuando se administran dosis
repetidas y en nios de forma ms habitual. Hipertermia maligna. Produce aumento de la liberacin de
histamina con lo que puede producir reacciones alrgicas (es el frmaco que produce mas reacciones
alrgicas en anestesia).
197
Atracurio.Tracrium Amp 2,5 ml (25 mg) 5 ml (50 mg).Bnm no depolarizante de accin

intermedia. Se degrada por la va de Hoffman (proceso no enzimtico que se produce a ph y
temperatura fisiolgicos), y por hidrlisis de steres catalizados por esterasas especficas). Por lo tanto
no depende para su metabolismo de la situacin heptica ni renal. Su uso seria para el caso en que se
precise relajacin neuromuscular tanto en nios como en adultos o en los casos de insuficiencia
heptica o renal. La dosis en adultos es de 0,4-0,6 mg/kg. El tiempo de latencia es de aproximadamente
1,5 -3 minutos y la duracin de la accin es de 20-35 minutos. Se pueden administrar dosis sucesivas de
0,1-0,2 mg/kg. En perfusin se administra a 0,5-0,8 mg/kg/hora.
Efectos adversos. Produce liberacin de histamina con lo que se debe de utilizar con prudencia en
atpicos o alrgicos. Su incidencia es menor en nios, adolescentes y ancianos que en los adultos. No
superar dosis de 0,6 mg/kg y administrarlos lentamente. Los efectos adversos incluyen anafilaxia,
hipotensin, vasodilatacin, flushing, taquicardia, disnea, broncospasmo, laringoespasmo, rash y
urticaria. Uno de los metabolitos de la degradacin del atracurio, la ludosina, se ha demostrado en
animales que puede provocar convulsiones y excitacin. Ese seria ms probable en perfusiones durante
largo tiempo, sobre todo en pacientes con mltiples factores predisponentes a la convulsin. En estos
casos seria ms conveniente utilizar el cisatracurio.
Cisatracurio. Nimbex Amp 2,5 ml (5 mg) ,5ml (10mg) 10 ml (20mg) Bnm no depolarizante de
accin intermedia descubierto en 1995.Ismero del atracurio con un perfil similar, aunque unas cuatro
veces ms potente que el atracurio. Se degrada por la va de Hoffman y prcticamente no tiene
metabolismo por las esterasas plasmticas.
Estara indicado fundamentalmente en ventilaciones mecnicas de larga duracin y con alteraciones de
la funcin heptica y/o renal.
La dosis inicial en adultos (intubacin) es de 0,15 mg/kg (el bloqueo se alcanza a los 5 minutos pero ya
se alcanza situacin optima para intubacin a los 3 minutos la mayora de las veces). Su duracin es de
40-70). Si aumentamos la dosis de induccin a 0,2 mg/ kg, se alcanza la posibilidad de intubacin a los
2 minutos, pero el bloqueo se prolonga mas de 70 minutos. Se pueden administrar bolos sucesivos de
0,01-0,03 mg/kg cada 30 minutos aproximadamente. En perfusin se administrara a dosis de 0,05-0,2
mg/kg/h.
Efectos adversos. Puede provocar procesos alrgicos (de forma similar al resto). Produce laudosina en
menor cantidad que el atracurio, por lo que puede provocar tambin excitacin y convulsiones pero en
menor frecuencia.
Ventajas. Se puede utilizar independientemente de la funcin heptica, edad, obesidad, sexo etc.
Minima liberacin de histamina, casi como el vecuronio. Su uso en perfusin continua es bastante
seguro porque no se acumula y sus efectos son bastante esperables, por lo que se puede suspender su
perfusin si se desea desconexin de la ventilacin mecnica ya que no se acumula como habamos
comentado. Es uno de los candidatos ideales para el mantenimiento de los pacientes en unidades de
crticos. No tiene efectos secundarios cardiovasculares por lo que se puede utilizar en situacin de
shock.
Vecuronio. Norcurn 10 mg en polvo para reconstituir. Bnm no depolarizante. Pertenece al

grupo de los aminoesteroides y es de duracin intermedia. Es captado rpidamente por el hgado y se
va a eliminar por la va biliar. Produce varios metabolitos potentes cuya acumulacin puede explicar la
prolongacin del bloqueo en pacientes de unidades de cuidados intensivos.
La dosis inicial es de 0,1 mg/kg ( el efecto se alcanza a los 2-3 minutos). Se pueden utilizar bolos
sucesivos de 0,025-0,05 mg cada 30-40 minutos. La dosis de perfusin es de 0,05-0,1mg/kg/h. Esta es
198
la dosis que indican la mayora de las guas a pesar que la ficha tcnica del vecuronio no tiene
indicacin para administracin intravenosa continua en pacientes crticos.
Efectos adversos. Por su excrecin biliar, en casos de insuficiencia heptica puede aumentar su
duracin de accin. Tambin ocurre un problema similar con la insuficiencia renal ya que se han
detectado metabolitos activos varios das despus de su administracin. Ventajas. Es el bnm que
menos efectos hemodinmicos adversos produce y del que se describen menos reacciones alrgicas.
Una ventaja tambin importante de cara a su uso es que no necesita refrigeracin para su conservacin.
Pancuronio. Pavuln Amp 2m/ 4mg No comercializado en Espaa (ao 2008) Bnm no
depolarizante aminoesteroideo de larga duracin. Se metaboliza por el hgado y se excreta por el rin
produciendo un metabolito con un 50% menos de actividad y que puede producir un efecto
prolongado de este relajante. Produce poca liberacin de histamina. La dosis de intubacin es de 0,080,1 mg/kg consiguindose la posibilidad de intubacin a los 2-3 minutos con la dosis de 0,1mg/kg y a
los con una duracin de 40-50minutos aproximadamente. La dosis de mantenimiento es de 0,025
mg/kg. No es til en perfusin por su acumulacin y su larga duracin. En las unidades de cuidados
intensivos se utiliza en bolos intermitentes.
Efectos adversos. Aumenta la frecuencia cardiaca, la tensin arterial por producir bloqueo vagal. En
casos con insuficiencia heptica o renal as como en ancianos su efecto es ms prolongado. Aumentan
la incidencia de las arritmias. No muy aconsejado su empleo en unidades de crticos.
Ventajas. Se pueden utilizar en embarazadas. Puede ser til en los casos en que no sea necesaria una
extubacin precoz. Presenta una elevada potencia, al no liberar histamina no producen broncospasmo y
prcticamente no produce reacciones de hipersensibilidad.
Rocuronio. Esmern Amp 5ml/50 mg Amp 10ml/100 mg Bnm no depolarizante

aminoesteroideo de accin intermedia. Surge en 1989 como modificacin de la molcula de vecuronio
aunque es el ultimo en comercializar del grupo de los aminoesteroideos. No presenta metabolitos en su
degradacin, siendo su eliminacin fundamentalmente hepatobiliar. Tiene un inicio de accin rpido y
se esta ganando un sitio importante en la secuencia de intubacin rpida. Haremos hincapi en esto mas
adelante cuando nos ocupemos ms a fondo de la descripcin de las distintas alternativas a utilizar en la
SRI. No libera histamina y posee efectos vagolticos mnimos. La dosis es de 0,6 mg/kg consiguindose
condiciones de intubacin a los 90 segundos, sin embargo con una dosis de 1mg/kg se consigue una
situacin ptima
en 50 seg-1 minuto (10-20 segundos ms que con succinilcolina
aproximadamente.).Los bolos de mantenimiento son de 0,15 mg/kg cada 30-40 minutos. En perfusin
se administrara a una dosis de 0,2-0,6 mg/kg/h.
Efectos adversos. Se alteran sus caractersticas en pacientes con insuficiencia heptica y renal.
Presenta riesgo intermedio de provocacin de reacciones alrgicas. Aparece dolor de causa desconocida
en el lugar de la inyeccin en un porcentaje alto de pacientes.
Ventajas. Por su rapidez de accin se esta ganando un papel importante en la SRI. Puede ser una
alternativa importante a la Succinilcolina en casos de que esta est contraindicada. El problema
principal con que nos encontramos es la duracin del efecto en caso de intubacin difcil. Este
inconveniente se puede obviar con la aparicin de un nuevo frmaco que antagoniza de forma rpida y
sin efectos secundarios los bnm aminoesteroiedos. Se trata del Sugammadex, frmaco que ser descrito
con mayor profundidad en siguientes apartados.
199
ANTAGONIZACIN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

La utilizacin de bnm de forma prolongada (anestesia, UCI, etc.) va a implicar una monitorizacin de
la relajacin. Esta se va a hacer fundamentalmente por un examen clnico y por una monitorizacin
instrumental.
La monitorizacin clnica para determinar el grado de relajacin conlleva una serie de pruebas para
valorar la movilidad de los msculos voluntarios. As valoraremos la reversin del bloqueo. Los
msculos extraoculares son los ltimos en recuperarse del bloqueo mientras que el diafragma es el
primer msculo en recuperar (slo necesita tener libres el 10 % de los receptores).En el examen clnico
valoraremos por ejemplo:
Apertura ocular, reflejos larngeos y rechazo de tubo, fuerza al apretar la mano 5-10 seg, capacidad de
levantar la cabeza, profundidad de la inspiracin, efectividad de la tos etc.
La monitorizacin instrumental implica la administracin de una corriente elctrica sobre un nervio
perifrico para provocar un potencial de accin. El grado de respuesta muscular cuantifica de forma
aproximada el nmero de receptores unidos al relajante muscular. Dentro de este tipo el que
principalmente se usa es el Tren de Cuatro (TOF train of four). Consiste en la aplicacin de cuatro
estmulos iguales consecutivos y ver la respuesta que se consigue. El grado de relajacin se evala con la
relacin entre la 4 respuesta y la 1 (T4/T1).La 4 respuesta desaparece cuando hay una profundidad
del bloqueo del 75%. La 3 desaparece cuando el bloqueo es del 80%, la 2 al 90% y la 1 al 100 % del
bloqueo. Con valores mayores de 0,7 en la relacin T4/T1 el paciente ya puede toser, levantar la
cabeza, abrir ojos, tragar, sacar la lengua etc.
La reversin del bloqueo no depolarizante va a ocurrir de forma espontnea cuando el bnm se separa
del receptor por difusin o redistribucin. Esta reversin se puede acelerar con los frmacos
anticolinestersicos. Estos frmacos van a inhibir la AcColinesterasa con lo que al disminuir la hidrlisis
de AcCo, esta aumenta su concentracin en la placa neuromuscular y compite con el bnm
desplazndolo del receptor. Los principales frmacos anticolinestersicos son el edrofonio, la
piridostigmina, la fisostigmina y la neostigmina. El mas usado en la clnica es la neostigmina porque
presenta un antagonismo mas constante aunque menos rpido.
Un problema que aparece con los anticolinestersicos es la aparicin de efectos muscarnicos por la
actuacin de la AcCo en estos receptores. Estos efectos son principalmente: bradicardia,
broncoespasmo, bloqueo auriculoventricular, miosis, aumento del peristaltismo, aumento del tono
muscular, aumento de secreciones traqueobronquiales etc. Estos efectos deben de ser antagonizados.
Las recomendaciones son la de utilizar atropina en el caso de utilizar edrofonio y glicopirrolato si se usa
neostigmina, aunque en la prctica clnica se utiliza de forma habitual la atropina junto a la neostigmina.
Las condiciones que se deben de dar para la reversin del bloqueo es que exista ya alguna contraccin
visible con el TOF (si el bloqueo es muy profundo puede que el antagonista no sea efectivo).No se
suele producir la reversin espontnea del relajante, sobre todo si se ha utilizado uno de duracin
intermedia o larga. Todo esto condiciona la utilizacin de bnm no depolarizantes en la SRI en casos de
va area difcil porque la reversin no sera todo lo rpida que se precisa, ya que a pesar de que empieza
a actuar al minuto, su comienzo de actuacin es mas intenso pasados los 3-4 minutos (incluso puede
empezar a partir de los 11 minutos). Esta variacin va a depender del grado de recuperacin que ya
exista. Por todo esto como habamos comentado la utilizacin de bnm no depolarizantes en va area
dificil puede acarrear problemas en el caso de que se presente el peor escenario posible (no poder
intubar, no poder ventilar).A pesar de esto, esta muy extendida la creencia dentro de la medicina de
Urgencias-Emergencias de que la neostigmina solucionara este problema que como hemos comentado,
la variabilidad del bloqueo que ya exista va a condicionar la respuesta a la neostigmina. La dosis de
neostigmina (Prostigmina amp 2,5 mg/5ml) es de 0,05-0,07 mg/kg (dosis mxima 5 mg). No se
consigue mayor efecto con dosis superiores.
200
Junto con la neostigmina se debe de administrar atropina para neutralizar el efecto de la AcCo sobre los
receptores muscarnicos. La atropina a dosis de 0,01mg/kg se puede administrar por va intravenosa al
mismo tiempo o con posterioridad que la neostigmina, debido a que el efecto vagoltico de la atropina
precede al muscarnico cardiaco de la neostigmina.
A pesar de esto, actualmente la aparicin de un nuevo frmaco en escena puede cambiar de forma
importante la posibilidad de utilizar bnm no depolarizantes en la SRI cuando se de el caso de la
existencia de probable va area difcil. Se trata del Sugammadex (Bridion 100mg/ml amp de 2 y de
5 ml). La dosis sera de 2-4 mg/kg de forma habitual y en el caso de que se necesitase una rpida
reversin del bloqueo se utilizara a dosis de 16 mg/kg. Con dosis de 6m/kg se han conseguido
reversiones del bloqueo en 1,7 minutos. El manejo de los bnm puede experimentar uno de los mayores
avances de los ltimos aos ya que aumentara la seguridad y rapidez de la recuperacin de la fuerza
muscular sin los efectos secundarios de los anticolinestersicos. El sugammadex se trata de una
ciclodextrina. Son unas sustancias de estructura tridimensional con un exterior hidroflico y un interior
hidrofbico donde se acoplan sustancias permitiendo su solubilidad, estabilizacin y reduccin. Esto es
lo que va a realizar el sugammadex neutralizando bnm no depolarizantes aminoesteroideos
(vecuronio y rocuronio). Se considera segura su administracin, a pesar de que algunos autores
discuten su toxicidad tisular y cadiogenicidad. En administracin intravenosa no desencadenan
respuesta inmune y son excretadas por va renal. Por lo tanto el mecanismo de accin sera el siguiente:
la administracin del sugammadex ocasionara una rpida eliminacin del rocuronio libre en plasma, lo
cual origina un gradiente de concentracin con lo que favorece el paso del relajante de la placa
neuromuscular al plasma. Ah es encapsulado por ms molculas de sugammadex que lo eliminan.
Tambin penetra en los tejidos y forma complejos con el rocuronio que va encontrando. Este proceso
es independiente del estado cido-base y es irreversible. Se mantiene el efecto hasta que todas las
molculas del relajante son encapsuladas y se recupera la actividad muscular. El bloqueo terminara
gracias al desplazamiento del rocuronio de la unin neuromuscular sin efectos sobre la
acetilcolinesterasa con lo que no habra efectos secundarios.
Inconvenientes del sugammadex. No se recomienda su uso en nios y adolescentes que hayan
recibido vecuronio. No se recomienda su uso en nios menores de 2 aos por no disponerse de
suficiente informacin sobre su seguridad. Tampoco se recomienda en el caso de insuficiencia renal
grave (aunque otros estudios avalan su utilizacin).
El efecto secundario mas frecuente es la disgeusia (sabor amargo o desacostumbrado) que aparece en
uno de cada 10 pacientes.
SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN (SRI)

Fue descrita en la dcada de los 70 con el objetivo de minimizar el riesgo de aspiracin en aquellos
enfermos que precisaban una intervencin quirrgica urgente. Podemos considerar la SRI como la
tcnica de induccin anestsica diseada para reducir al mnimo el tiempo que va a estar sin proteccin
la va area proporcionando no obstante las condiciones adecuada para la laringoscopia directa y la
intubacin endotraqueal. Su indicacin son todos los casos que como comentamos existe riesgo
elevado de aspiracin traqueal. Se acepta de forma generalizada que el tiempo en que la SRI debe de
permitir la intubacin no debe superar los 60 segundos desde que se administra los frmacos que
comprometen los reflejos larngeos y las condiciones son ptimas para la intubacin. No obstante se
puede afirmar que no existen datos que indiquen que el riesgo de aspiracin sea mayor cuando la
intubacin se produce entre los 60-120 segundos desde la administracin de la induccin y el
bloqueante neuromuscular. La principal peculiaridad que se introdujo en la SRI fue la inclusin de bnm
de accin rpida, aunque esto ha generado polmica entre partidarios y detractores de usarlos en estas
situaciones. El argumento principal de los detractores para no usarlos es que si no se consigue la
intubacin, el paciente puede volver a respirar espontneamente en un menor espacio de tiempo. Sin
embargo en el enfermo crtico este argumento no es vlido ya que los frmacos inductores sedantes van
201
a producir hipoventilacin importante e incluso apnea en muchos casos. En muchos casos estos
pacientes tienen una insuficiencia respiratoria severa, causa suficiente para producir hipoxia e incluso la
muerte, por lo que mantener la ventilacin espontnea no va a tener mucha justificacin. Adems el
empleo de bnm va a abolir los reflejos farngeos y traqueales con lo que se va a facilitar mucho la
intubacin. Hay que tener en cuenta que estas situaciones el tiempo es importante y hay que intentar
llegar a las condiciones mas favorables lo mas rpido posible. El peor escenario que nos podemos
encontrar es el que definen los anestesistas como no poder intubar, no poder ventilar. En algunos
casos en que sospechemos va area difcil si podra estar indicada una induccin profunda que puede
conseguir condiciones ptimas sin relajante muscular. Todas estas alternativas las describiremos a
continuacin en este apartado.
Indicaciones de la SRI (Sociedad espaola de Anestesiologa y Reanimacin)
1.
Contenido gstrico aumentado: Ingesta reciente (o dudas sobre la hora de la ltima ingesta!),
deglucin de agua en ahogamientos...
2.
Traumatismos (especialmente cuando se han producido poco despus de la ltima ingesta)
3.
Obstruccin intestinal.
4.
Incompetencia del esfnter esofgico inferior: enfermedad esofgica con reflujo sintomtico;
trastornos de motilidad esofgica.
5.
Aumento de la presin intraabdominal: leo paraltico; leo obstructivo; embarazo; obesidad.
6.
Incompetencia de los reflejos protectores larngeos:

a.
b.
7.
Depresin del sistema nervioso central: farmacolgica, traumtica, metablica...etc.

Enfermedades del sistema nervioso central: vasculares, degenerativas (especialmente,
con afectacin de los pares craneales IX y/o X).
Presencia de sangre/detritus en cavidad oro-farngea: traumatismos maxilofaciales,

ahogamientos...
Y en resumen, aunque inicialmente la SRI fue diseada para la intubacin de pacientes con estomago
lleno, se ha demostrado eficaz en toda la intubacin de pacientes crticos y hoy se considera la tcnica
de eleccin en estas situaciones. A pesar de su seguridad en mas del 95% de las situaciones no hay que
obviar que pueden producirse complicaciones graves tales como: lesin cerebral por hipoxia, muerte,
intubacin fallida, intubacin esofgica, broncoaspiracin, complicaciones secundarias a los inductores
y paralizantes (hipotensin,anafilaxia, hiperpotasemia, broncospasmo, lesin traqueal, neumotorax,
lesin en la va area, movimiento excesivo de la columna vertebral en traumatizados etc.
Vamos a describir los pasos sucesivos que nos van a llevar a una intubacin en las mejores condiciones
posibles tanto para el paciente como para dificultarnos lo menos posible la tcnica. Existen ligeras
variaciones entre las recomendaciones de las distintas Sociedades Cientficas (pequeos matices en la
sucesin de los frmacos).A continuacin describiremos los pasos y actuaciones sobre las que hay un
comn consenso con las combinaciones posibles. Luego describiremos alternativas y excepciones
(intubacin sin relajantes, tcnica de administracin inversa de relajantes etc.).
Para acordarnos de los pasos sucesivos que vamos a realizar en la SRI vamos a acordarnos como regla
nemotcnica de las 8 P (1 Planificacin y preparacin 2 Prediccin de va area difcil 3 Proteccin y
posicin del paciente 4 Pre-oxigenacin 5 Pre-medicacin 6 Parlisis e induccin 7
Paso/posicionamiento del tubo 8 Post-intubacin (control y cuidados post-intubacin).
202
Planificacin y preparacin. Aqu es donde se va a decidir si la indicacin de realizar la SRI es

correcta y si vamos a realizar todos los pasos de la tcnica o necesitamos obviar alguno. Verificaremos
la disponibilidad de todo el material que necesitamos (material de va area y monitorizacin del
paciente) y seleccionaremos los frmacos que vamos a utilizar. Preveremos un plan alternativo por si se
producen dificultades en la intubacin. Existen casos en pacientes en coma profundo, paciente
agonizante etc. que ya en esta fase decidimos la intubacin sin realizar los pasos siguientes, aunque esto
se debe de valorar en cada caso individual.
Prediccin de va area difcil. Ante la necesidad de una intubacin urgente hay que anticiparse y
preveer la posibilidad de una intubacin difcil. Puede haber problemas en la ventilacin ya de inicio
con lo que nos podramos encontrar en la peor situacin posible en el caso de ser incapaces de intubar
(no poder intubar no poder ventilar). Se consideraba que una intubacin es difcil cuando se
necesitan ms de tres intentos para realizarla o se tarda ms de 10 minutos. Actualmente este concepto
se ha modificado y se considera que la intubacin es problemtica cuando se requieren mltiples
intentos independientemente de que haya patologa traqueal o no. Consideraremos como predoctores
de ventilacin dificultosa la presencia de barba, macroglosia, ausencia de dientes, cuello corto, cara
grande y retraccin mandibular. Los hallazgos poco tranquilizantes en la exploracin fsica que nos
harn preveer una va area difcil serian entre otros: incisivos superiores largos, distancia entre los
incisivos superiores e inferiores menor de 3 cmts, paladar muy arqueado, espacio mandibular rgido,
cuello corto, cuello ancho, el paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el
cuello etc. Podramos extendernos mucho ms en este punto pero no es el objeto de este captulo. En
esta fase de la SRI es importante anticiparnos a la situacin que se puede producir de incapacidad de
intubar al paciente con posibles alternativas. Hay que disponer de mtodos alternativos para el control
de la va area y adems en el caso de plantearnos en la valoracin la existencia de intubacin
dificultosa, una posibilidad como comentaremos sera la intubacin sin bloqueo neuromuscular con una
induccin anestsica profunda. De todas formas la ausencia de predictores de va area difcil no debe
de infundirnos falsa confianza ya que puede darse el caso de una vez inducida la sedacin y la
relajacin del paciente nos podemos encontrar una laringoscopia problemtica.
Proteccin y posicin del paciente. El primer gesto de proteccin de la va area es el aspirado en el
caso de que existan secreciones y fluidos en la boca y faringe. Hay que evitar la posibilidad de vmito y
broncoaspiracin. Tradicionalmente se considera la maniobra de Sellick (compresin perpendicular del
cartlago cricoides) como parte integrante de la SRI con el fin de evitar o minimizar el paso de
contenido gstrico al rbol respiratorio en el caso de vmito. Debera de mantenerse desde que se
pierde el conocimiento hasta que se hincha el neumotaponamiento del tubo endotraqueal. De todas
formas estudios ms recientes parece que no avalan completamente este postulado. Hay que evitarla de
todas formas en las siguientes situaciones: traumatismos de va area superior, traumatismo cervical,
vmito activo ante el peligro de rotura esofgica, presencia de cuerpos extraos en el esfago, etc.
Si estamos ante un paciente politraumatizado tenemos que realizar la intubacin con el cuello en
posicin neutra. El paciente llevar puesto el collarn cervical y en el momento de la intubacin se
retirar o se abrir en el caso de que sea posible mientras un ayudante mantiene el cuello estabilizado
con sujecin manual. La posicin necesaria para alinear la va area y posibilitar la intubacin es la de
olfateo, colocando en el occipucio algn dispositivo (rodete, manta plegada etc.) que eleve 8-10 cmts.
la cabeza para alinear perfectamente la va area. La posicin ideal es que la cabeza este a la altura de
nuestra apfisis xifoides. De todas formas, la colocacin del paciente en esta posicin se hace
habitualmente en el momento de inicio de la induccin farmacolgica.
Pre-oxigenacin. Una de las fases ms importantes de la SRI. Consiste en la administracin de
oxgeno a alto flujo durante 3-5 minutos con el fin de aumentar la saturacin de hemoglobina y las
reservas tisulares con el objetivo de superar la fase de apnea sin desaturacin ni hipoxia. Debe de
hacerse con sistemas de alto flujo intentando evitar la ventilacin con bolsa mascarilla (se podra
aproximar esta a la cara del paciente, sellando si tolera, sin administrar presin positiva). La finalidad de
intentar no ventilar con bolsa-mascarilla es evitar la distensin gstrica que va a aumentar el riesgo de
203
vmito y posible broncoaspiracin. En el caso de que sea necesario, realizaremos la maniobra de Sellick
para evitar el paso de aire al estmago.
La fase de apnea controlada durante la induccin y relajacin es necesaria para el control de la va
area. Si se produce respirando con aire ambiente, en 90-120 segundos se producira inconsciencia y en
5-6 minutos hipoxia que sera incompatible con la vida. Con la pre-oxigenacin durante 3-5 minutos
con oxgeno a alta concentracin conseguiremos alargar la seguridad de la fase de apnea incluso hasta
los 7-10 minutos. Sera equivalente a esta pre-oxigenacin la ventilacin con bolsa-mascarilla
administrando 8 insuflaciones con presin positiva conectada lgicamente la bolsa mascarilla a oxgeno
a alto flujo. De todas formas como habamos comentado, hay que evitar la ventilacin con presin
positiva durante la SRI, salvo en el caso de que se produzca desaturacin (Sat.O2 por debajo de 90 %).
Ventilaramos con bolsa-mascarilla a una frecuencia de 8 por minuto para evitar la distensin gstrica.
La pre-oxigenacin es la nica medida que se ha demostrado con potencia estadstica clara en las guas
de la ASA (American Society of Anesthesiologysts).
Pre-medicacin. Consiste en la administracin de frmacos para atenuar o mitigar los efectos
adversos de la laringoscopia, el aumento de la presin intracraneal o los efectos adversos que
producen los frmacos inductores/ bloqueantes neuromusculares. Para acordarnos de los frmacos que
se pueden utilizar opcionalmente en esta fase, recordaremos la sigla LOAD, que son las iniciales de
lidocana, opiceo, atropina y dosis defasciculante de bnm. La lidocana disminuye la presin
intracraneal y previene la broncoconstriccin refleja. La dosis que se administra es de 1-2 mg/kg. Su
uso no esta muy generalizado. El opiceo a utilizar en este momento para disminuir la respuesta
adrenrgica es el fentanilo. Adems, salvo la ketamina ninguno de los frmacos inductores tiene efecto
analgsico. Se administra una dosis de 1-2 mcg/kg. Es fundamental su uso, si no se va a utilizar
succinilcolina. De todas formas, la mayora de las sociedades cientficas y guas recomiendan su uso en
este momento de la SRI. La atropina en esta fase de la intubacin se administra pocas veces en
pacientes adultos, no es una prctica extendida. Se utiliza para prevenir el efecto vagal y la posible
bradicardia que puede producir la succinilcolina. De todas formas este efecto bradicardizante de la
succinilcolina se produce sobre todo en nios o en adultos si se administran dosis repetidas de
succinilcolina. En este caso si administraramos la atropina o en el caso de bradicardia en este momento
de la SRI. La administracin de dosis subparalizante de bnm no depolarizante tampoco es una prctica
extendida en la medicina de urgencias. La finalidad que tiene es evitar las fasciculaciones de la
succinilcolina. Se administrara 1/10 de la dosis de bnm no depolarizante. Actualmente con el uso en
muchos casos de bnm de accin rpida esta tcnica no tendra utilidad. La premedicacin elegida se
administrara 3 minutos antes del tiempo 0 de la SRI, durante la preoxigenacin.
Parlisis e induccin. Aqu comenzara la fase de apnea, sera el tiempo 0 de la SRI. Se realiza una
induccin y parlisis de forma simultanea. Hemos descrito previamente de forma detallada los frmacos
inductores y relajantes neuromusculares. De todas formas a continuacin se describen las distintas
alternativas a utilizar segn las recomendaciones de las distintas sociedades y la evidencia cientfica:
-
Pacientes estables hemodinamicamente. Etomidato o Propofol. Como tercera opcin en alguna

gua estara el midazolam.
Pacientes inestables hemodinamicamente. Etomidato. En el caso de contraindicacin

utilizaramos la Ketamina.
En principio el Etomidato por su perfil farmacolgico, rapidez de inicio de accin, etc. es el frmaco
que salvo contraindicacin aparece como de primera eleccin en la mayora de las guas durante la SRI.
De todas formas, como ya se haba citado, en nuestro pas esta muy extendido el uso en esta situacin
del midazolam a pesar de que su perfil farmacolgico no facilita que se obtengan condiciones optimas
de intubacin en 40-50 segundos que es la finalidad de este procedimiento.
204
En el caso de utilizar relajantes, los administraremos simultneamente con el frmaco inductor, seran
Succinilcolina o si existen contraindicaciones Rocuronio (a dosis de 1 mg/kg se alcanza una relajacin
eficaz en 50-60 seg.). En el caso de administrar otro relajante neuromuscular habra que esperar ms
tiempo de los 40-60 segundos para obtener buenas condiciones de intubacin, incluso se
administraran antes que los sedantes para coincidir su inicio de accin. En este momento
realizaramos la intubacin. Si sospechamos la presencia de va area difcil se puede optar por no
administrar relajantes buscando entonces una buena profundidad de sedacin que permita condiciones
ptimas de intubacin. Mas adelante comentaremos esta situacin.
Paso/Posicionamiento del tubo. A continuacin de la induccin, cuando las condiciones de la va
area ya son ptimas (aproximadamente entre los 45-60 segundos) procederemos a la laringoscopia y la
introduccin del tubo endotraqueal. Recordamos que mientras esperamos el efecto de los frmacos
inductores/relajantes no debemos de ventilar al paciente con presin positiva salvo que se produzca
desaturacin (satO2 por debajo del 90%). No vamos a explicar los pasos de la laringoscopia ya que se
escapa a la intencin de este captulo pero si debemos de estar preparados para el caso de que existan
dificultades o nos encontremos con una va difcil. Buscaremos alternativas, lo principal va a ser ventilar
al paciente ya que el peor escenario sera no poder intubar ni ventilar. Buscaremos solucionar el
problema:
-
Reposicionaremos nuestra posicin o la cabeza del paciente (recordar que salvo en nios
menores de 8 aos facilita una ligera elevacin del occipucio de 8-10 cmts.).
Utilizaremos palas de laringoscopio alternativas (recta de Miller o de Mc Coy).
Modificar el tamao del tubo.
Maniobras de movilizacin de la laringe para facilitar la intubacin (BURP). Son las siglas en
ingls de presin hacia adentro, arriba y a la derecha (backward, upward, rightward, pressure). La
haremos con la mano no dominante o nos ayudar un asistente. En muchos casos se facilitan
intubaciones con esta maniobra.
Existen muchas otras alternativas, pensar en mtodos alternativos de control (fastrach, estilete
luminoso...).
En el medio hospitalario ante la aparicin de problemas intentaremos ventilar al paciente (es lo
prioritario) y solicitaremos ayuda a compaeros mas expertos o ms cualificados (anestesilogo etc.).Es
importante estar habituado a mtodos alternativos de control de dificultades en la va area, ya que el
escenario ms comn de muertes anestsicas que aparece en series de archivos annimos de la ASA, se
dan en situaciones en la que la ventilacin con bolsa mascarilla se ha ido haciendo ms difcil entre
repetidos intentos de intubacin con la catstrofe respiratoria consiguiente.
Post-intubacin (control y cuidados). Esta fase tiene su importancia, porque aunque parece que ya
ha terminado el proceso, un incorrecto manejo de la situacin post-intubacin puede provocar
consecuencias incluso catastrficas para el paciente. Vamos a citar brevemente medidas que debemos
de tomar. En primer lugar es importante confirmar la colocacin del tubo y su correcta colocacin. Los
pasos sucesivos que nos orientan (que no confirman) de la correcta colocacin sera:
-
Observar el paso del tubo a travs de las cuerdas vocales.

Condensacin del tubo endotraqueal.
Auscultacin en 5 puntos (epigastrio, ambas fosas supraclaviculares y ambas axilas en la lnea
intercostal media a la altura del 5 espacio intercostal). Plano anterior y campos medios).
Expansin simtrica bilateral de ambos hemitorax.
Pulsioximetria. Puede dar falsos positivos por la preoxigenacin o falsos negativos por
hipotensin.
En el medio hospitalario realizaremos Rx torax.
205
La confirmacin definitiva la dan otros dispositivos, entre los que se encuentran los detectores de CO2,
ya sea de forma cualitativa y ms especficos de forma cuantitativa (capnografa).
A continuacin comprobaremos que el tubo es permeable y que no hay ningn tipo de obstruccin,
que no se ha perforado el neumotaponamiento etc. Pasaremos a fijar el tubo una vez que hemos
comprobado la correcta colocacin y pasaremos a conectar al paciente a Ventilacin mecnica.
Mantendremos la monitorizacin continua (ECG; satO2, capnografia,TA,etc) Es muy importante la
reevaluacin continua de la situacin. Para ello nos va a ser de utilidad la regla nemotcnica DONA
que son las siglas de los posible problemas que nos podemos encontrar y que hay que pensar en ellos
(D-desplazamiento del tubo fuera de la traquea, O-obstruccin, N. neumotorax A. alteraciones en el
equipo de ventilacin.).
En funcin de los frmacos que hayamos utilizado en la induccin/relajacin deberemos de continuar
la sedoanalgesia y la relajacin (si se precisa) para mantener la correcta adaptacin a la ventilacin
mecnica. Existen varias posibilidades para el manejo de esta situacin. Podemos optar por mantener la
situacin del paciente manteniendo tanto la sedoanalgesia como la relajacin titulando con bolos por
facilidad operativa (sobre todo en extrahospitalaria) a la espera del destino final del paciente, o bien,
manteniendo una perfusin continua de sedacin y analgesia. Con la administracin en perfusin se
consigue mantener niveles mas estables de frmacos en sangre, aunque la opcin de mantener al
paciente con bolos suele ser mas operativa sobre todo en extrahospitalaria (carencia de bombas de
infusin mltiples etc.) Hay que evitar el despertar consciente del paciente si le hemos
administrado relajantes de larga duracin (ya que estos no tienen efecto sedante y analgsico). En el
apartado en que se describen los frmacos sedantes, analgsicos y relajantes ya se han citado las dosis de
los frmacos a utilizar. De todas formas, las pautas ms comunes de forma reducida seran:
Sedacin. La mantendramos con perfusin de midazolam o propofol, o con bolos de midazolam.
Analgesia. Bolos o perfusin de fentanilo. En algunos casos se pude utilizar la morfina.
Relajacin. Bolos de bnm no depolarizante en caso de que sea necesario. Aqu es ms til el
mantenimiento con bolos ya que en la mayora de los casos en las Unidades de Cuidados Intensivos
(destino final de muchos de estos pacientes) no van a precisar relajacin neuromuscular y as facilitamos
el trabajo del Intensivista.
ALTERNATIVAS DENTRO DE LA SRI.

Como comentamos, la SRI son una serie de pasos sucesivos que debemos de realizar para una correcta
intubacin en el paciente crtico, no obstante permite la variabilidad y la adopcin de distintas medidas
en funcin del paciente y la situacin. Vamos a comentar alguna de ellas.
Intubacin sin relajacin neuromuscular. Esta claro que el uso de bnm aumenta el xito y reduce
las complicaciones de la SRI. No obstante, diferentes guas y sociedades avalan la posibilidad de realizar
la SRI sin bloqueo neuromuscular. Las circunstancias en la que se aconseja este tipo de actuacin son
aquellas que hagan preveer una va area difcil. Se asume que si no somos capaces de poder ventilar
con bolsa-mascarilla al paciente previo a la relajacin no sera recomendable el uso de bnm. Se
realizara induciendo un mayor grado (profundidad) de hipnosis y analgesia, teniendo en cuenta la
posibilidad de asumir la posibilidad de complicaciones e incidentes que puedan ocurrir. El hipntico
que proporcion mejores condiciones para realizar una intubacin en estas condiciones es el propofol
acompaado de un opiceo. Diferentes estudios avalan esta combinacin farmacolgica (propofol 2-2,5
mg/kg y fentanilo 2mcg/ kg previamente). El propofol es el frmaco de eleccin en estas
circunstancias ya que es el nico hipntico que produce relajacin de la musculatura larngea. La
justificacin de prescindir del relajante sera el riesgo de intubacin difcil, o en los casos en los que la
valoracin previa de la intubacin previamente a la induccin ya lo limita. La combinacin de los
206
frmacos a utilizar debe de permitir inducir una prdida de consciencia en un mximo de 60 seg.,
producir apnea durante un periodo de tiempo breve, no producir broncospasmo ni rigidez
muscular(evitar administracin rpida de fentanilo), mostrar la mnima inestabilidad hemdinamica.
En resumen, a pesar de las bondades de la utilizacin de bnm para facilitar el acceso a la intubacin con
mayor facilidad y menores complicaciones, no debemos olvidar la posibilidad de la va area difcil
inesperada, cuyas consecuencias pueden ser catastrficas si no se maneja correctamente. La alternativa
de realizar solo una sedoanalgesia profunda del paciente que nos permita la intubacin sin relajacin es
una posibilidad a considerar. De todas formas, la aparicin del sugammadex parece que va a suponer un
nuevo escenario, ya que la posibilidad de revertir el efecto del rocuronio en cualquier momento (incluso
en la fase inicial del bloqueo profundo) abre un camino esperanzador para la solucin del problema que
se nos puede presentar al no poder intubar a un enfermo al que le hemos administrado el relajante.
Temporizacin. Timing. En el caso de utilizar bnm no depolarizantes cuyo inicio de accin (salvo
rocuronio) es ms prolongado que el tiempo de inicio del hipntico, una posibilidad es administrar el
bloqueante previamente al hipntico para hacer coincidir el efecto del hipntico y el sedante. As
disminuiramos la necesidad de ventilar al paciente antes de la intubacin. Si administramos rocuronio
a la dosis de 1mg/kg no suele ser necesario ya que su efecto es rpido y al minuto ya se consiguen
condiciones ptimas de intubacin. De todas formas se puede administrar previamente (varios
segundos antes) que el frmaco inductor (etomidato, ketamina o propofol) que alcanzan su efecto a los
40-50 segundos. Esto no es as con el midazolam por su tardanza en iniciar su accin respecto a los
otros inductores. No obstante, el midazolam como ya hemos comentado tiene menos indicacin que el
resto de los inductores en la SRI por su retraso frente a estos en conseguir condiciones de intubacin
ptimas.
Se podra utilizar esta tcnica con el vecuronio (bnm no depolarizante mas utilizado en la emergencia
extrahospitalaria por su facilidad de conservacin). El vecuronio tarda 2 minutos en hacer efecto con lo
cual se podra administrar antes que el hipntico. De todas formas, el vecuronio no es un frmaco
recomendado prcticamente en ninguna gua ni por ninguna sociedad cientfica para su utilizacin en la
SRI por su tardanza en conseguir condiciones ptimas de intubacin.
SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS Y TCNICAS.

En este apartado describiremos la utilizacin de sedoanalgesia en determinados procedimientos de
Medicina de Urgencias/ Emergencias. Nos referiremos a lo que habitualmente se denomina como
sedoanalgesia para procedimientos cortos. La utilizacin de sedoanalgesia como ayuda para
determinadas tcnicas diagnsticas y teraputicas ha demostrado que mejora la realizacin del
procedimiento y la tolerancia del paciente. Su uso por mdicos no especialistas en anestesiologa cada
vez esta ms extendida y documentada. Para ello es necesario poseer conocimiento de los frmacos a
emplear as como de las habilidades necesarias y manejo de las posibilidades complicaciones. En estos
casos no va a ser necesario el aislamiento de la va area. Tambin nos referiremos a la utilizacin de
sedoanalgesia en politraumatizados, mantenimiento de la sedoanalgesia en pacientes intubados. A
continuacin nos referiremos de forma breve y prctica a las distintas posibilidades en estas situaciones.
Nos ceiremos solamente a aquellas tcnicas o procedimientos de la medicina de Urgencias
(cardioversin elctrica, colocacin de marcapasos transcutneo, reduccin de luxaciones y
alineamiento de fracturas, etc.). No nos referiremos a procedimientos muy descritos en la bibliografa
sobre estos temas que no se adscriben a la actividad del mdico de Urgencias/ Emergencia
(broncoscopia, endoscopia, colonoscopia etc.). Lgicamente no vamos a describir las tcnicas que
vamos a comentar y solamente nos referiremos a los frmacos necesarios para realizarlas.
207
CARDIOVERSIN.
Existen distintas recomendaciones sobre los frmacos a utilizar en esta situacin. Se trata de una tcnica
dolorosa, se ha de buscar una sedacin en la que se consiga que el paciente presente cada palpebral y
ausencia de respuesta a las preguntas verbales. Esa sera la sedacin ptima. La pauta ms utilizada por
mdicos no intensivistas/anestesistas actualmente es la administracin de midazolam junto a fentanilo.
Con esta combinacin se obtiene buenas condiciones de sedoanalgesia. Adems permite la seguridad de
disponer de antdotos (flumacenilo y naloxona) para evitar posibles complicaciones. El problema del
midazolam es la existencia de bastantes casos de resedacin, adems de su vida media ms larga que el
resto de los hipnticos que se pueden utilizar en estas situaciones con lo que se retrasa el alta del
paciente. En estos casos, despus de realizada la tcnica se puede revertir el efecto con flumacenilo. El
uso de midazolam implica un control posterior de varias horas del paciente. Se utilizara el midazolam a
dosis de sedacin, no de induccin (bolos de 3 mg). De todas formas, actualmente los frmacos mas
utilizados por parte de mdicos intensivistas/anestesistas son el propofol y el etomidato. Consideran al
midazolam como de segunda eleccin frente a estos. En la mayora de los pacientes consideran al
propofol de eleccin a dosis de 0,5-1 mg/kg
administrndolo a no mas de 1mg/seg.
(Aproximadamente en 120 segundos) para evitar hipotensin (administrado as se obvia la hipotensin
casi siempre por lo que se puede utilizar en pacientes inestables).El etomidato es otro frmaco de
eleccin, sobre todo en pacientes inestables hemodinamicamente. La dosis seria de 0,15-0,20 mg/kg y
se administrar lentamente (2 minutos). Desde el punto de vista respiratorio tanto etomidato como
propofol son frmacos con margen de seguridad, a pesar de ello existen episodios de desaturacin que
se solucionan con suplementacin de oxgeno o con ventilacin con baln mascarilla Opcionalmente se
puede aadir fentanilo estos frmacos, aunque no es un criterio unificado en muchas guias, es muy
aconsejable la administracin conjunta. El tiempo de recuperacin del nivel de conciencia es de
aproximadamente de 3-4 minutos con el propofol y de 4-5 con el etomidato De todas formas, todos
estos frmacos deben de ser administrados por personal cualificado en soporte vital avanzado y manejo
de la va area. En resumen, la mayora de los trabajos existentes actualmente avalan al propofol como
frmaco de eleccin en la cardioversin, aunque casi todos estos trabajos estn realizados con
cardioversiones programadas no urgentes.
MARCAPASOS TRANSCUTNEO
La colocacin de un marcapasos transcutneo en un paciente consciente, va a implicar la necesidad de
administrar sedoanalgesia. Existe consenso en las distintas guas (nacionales e internacionales) con
respecto a los frmacos a utilizar. El incremento de energa que se necesita para conseguir captura
elctrica y mecnica va a producir contracciones dolorosas en la musculatura del paciente. Se
recomienda mantener un nivel de sedacin entre los niveles 2-4 de la escala de Ramsay (idealmente 23). Aunque alguna gua recomienda solo sedacin, la mayora y la lgica de la actuacin teraputica ante
la tcnica que se emplea, es el uso de un sedante y un analgsico acompaante. La pauta mas
generalizada es la sedacin con midazolam (dosis de 0,5 mg/kg) titulando a bolos segn respuesta,
acompaado de un opiceo (fentanilo a dosis de 1-1,5 mcg/kg en la mayora de los protocolos o
morfina a dosis de 3-5 mg en bolos repetidos segn respuesta del paciente). El empleo de esta
medicacin va a conllevar lgicamente la monitorizacin de la oxigenacin del paciente y el control
respiratorio, precisando soporte de oxigeno, aunque la situacin clnica que deriva la colocacin del
marcapasos ya lo suele demandar.
SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO

Nos vamos a referir a los frmacos que emplearemos en pacientes traumatizados que no precisan
aislamiento de la va area, as como las recomendaciones para la realizacin de procedimientos
dolorosos (reduccin de luxaciones y alineamiento de fracturas). Con respecto a la analgesia, no cabe
ninguna duda ni discusin con respecto a su uso en estos pacientes. Una correcta analgesia va a facilitar
208
el manejo del paciente y disminuir su morbi-mortalidad. Existe consenso en la mayora de las guas con
respecto a los frmacos que vamos a emplear. Un concepto que va a tener mucha utilidad en estos
pacientes es el empleo de la analgesia balanceada o coanalgesia que consiste en la combinacin
de frmacos analgsicos con mecanismos de accin distintos (opiceos y aines) con el fin de disminuir
efectos secundarios y sumar potencia analgsica.
En casos de dolor leve emplearemos fundamentalmente aines de forma aislada (metamizol, ketorolaco,
dexketoprofeno etc.). Si el dolor es moderado o intenso la recomendacin de consenso es aadir un
opiceo (fundamentalmente fentanilo y opcionalmente morfina) a lo utilizado en dolor leve. La
finalidad de asociar los dos tipos de frmacos (aine y opiceo) es disminuir la necesidad de estos ltimos
adems de la respuesta que tiene el dolor de tipo osteomuscular a los aines (mejor respuesta que otro
tipo de dolores). Adems, en esta situacin la mayora de las veces el paciente va a necesitar sedacin
acompaante que atene la situacin de ansiedad asociada. El frmaco de eleccin es el midazolam, a
dosis bajas de sedacin. Titularemos la respuesta con bolos de 2-3 mg, que asociados a la analgesia van
a controlar la situacin. Aqu ya no precisamos (salvo en casos de grandes lesiones traumticas) una
sedacin profunda.
Con respecto a la alineacin de fracturas-luxaciones y su realizacin en el medio extrahospitalario, el
consenso de las recomendaciones al respecto hacen hincapi en la necesidad de intentar movilizar estas
lesiones en el caso de ausencia de pulsos o bien que la presencia de experiencia en el manejo de estas
lesiones por parte del personal mdico que realice la atencin indique su reduccin. Realizaremos una
sedoanalgesia para realizar estas maniobras. Como sedantes utilizaremos fundamentalmente midazolam
(habitualmente a dosis de 0,5 mg/kg) o propofol (0,5-1 mg/kg administrados lentamente hasta perdida
de conciencia ligera). Asociaremos analgesia con fentanilo para el procedimiento. Con el midazolam
tenemos la ventaja de disponer de antdoto (flumacenilo) que podemos emplear una vez que hemos
realizado la reduccin para recuperar la sedacin, en el caso de que esta se haya profundizado.
MANTENIMIENTO DE LA SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE

INTUBADO
Una de las situaciones que el mdico de Urgencias-Emergencias va a tener que manejar es la
continuacin de la sedoanalgesia del paciente crtico-grave una vez intubado durante el traslado
primario o secundario, o bien durante su estancia en Urgencias durante la estabilizacin y diagnstico a
la espera del traslado al servicio hospitalario correspondiente (quirfano, UCI, etc). La estrategia no
va a ser la misma en un contexto o en otro, as como tampoco va a ser igual el manejo de estos
pacientes a nivel de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Una vez que hemos intubado el paciente tras la SRI, a nivel extrahospitalario precisamos mantener el
nivel de sedoanalgesia para adaptar al paciente a la ventilacin mecnica y estabilizarlo en las mejores
condiciones posibles para su traslado al hospital de referencia. Con respecto a las medidas que vamos a
tomar existen dos estrategias con sus defensores y detractores en las distintas guas. Las dos alternativas
que tenemos es trasladar al paciente manteniendo al paciente con bolos de sedoanalgesia o bien con
una perfusin continua. A pesar de las ventajas de la segunda opcin, si las distancias son cortas por
practicidad se suele trasladar al paciente titulando su sedoanalgesia con bolos de medicacin. Los
frmacos que vamos a utilizar en el caso de mantener al paciente con bolos serian fundamentalmente el
midazolam y el fentanilo. En el caso de que queramos mantener una perfusin utilizaramos el propofol
(en pacientes estables) o el midazolam indistintamente y como analgsico el fentanilo en perfusin. En
caso de insuficiente adaptacin a la ventilacin mecnica, nos plantearamos la utilizacin de un bnm
(mediante bolos habitualmente). Esta alternativa es opcional pero esta muy extendido su uso de forma
habitual en el transporte sanitario (primario y secundario).
A nivel de Urgencias hospitalarias, las opciones farmacolgicas son las mismas, aunque aqu esta mas
extendido el mantenimiento de la sedoanalgesia por medio de frmacos en perfusin (midazolam o
209
propofol mas fentanilo habitualmente). La utilizacin de los frmacos en perfusin en este nivel
asistencial parece mas lgica que en el extrahospitalario (disponibilidad de mas bombas de infusin, el
paciente habitualmente esta mas tiempo en nuestro servicio, continuidad con otros servicios del
hospital, etc). En caso necesario tambin se proceder a relajar al paciente. Aunque no es nuestro
mbito de trabajo vamos a conocer brevemente las estrategias al respecto del manejo de estos pacientes
a nivel de UCI. En funcin del periodo de tiempo que se espere que este conectado a ventilacin
mecnica y de la necesidad de despertarlo diariamente o no, se van a utilizar unos frmacos u otros. La
relajacin aqu va a estar restringida a escasas y concretas situaciones.
Habitualmente las combinaciones mas utilizadas en las perfusiones suele ser propofol + morfina o
midazolam + opiceo (morfina o fentanilo). Cada vez se esta usando mas la opcin teraputica de
mantener la sedoanalgesia solamente con perfusin de remifentanilo (en los casos de que predomine el
dolor intenso), ya que este frmaco en perfusin como habamos comentado en su descripcin tiene
propiedades sedantes adems de las analgsicas. Estas alternativas son las que ponen en comn los
distintos protocolos de actuacin para este nivel asistencial.

TABLA I
210
SRI (SECUENCIA RPIDA INTUBACIN)
1 PLANIFICACIN Y PREPARACIN
-10
min.
2 PREDICCIN DE VA AREA DIFCIL

3 PROTECCIN Y POSICIONAMIENTO
4 PREOXIGENACIN
- 3 o 4 min.
5 PREMEDICACIN
Opcional:
lidocana, opioide(fentanilo uso muy recomendable)
Atropina, dosis defasciculante.
-3
6 PARLISIS E INDUCCIN simultaneas

Paciente inestable: etomidato o ketamina
+ succinilcolina o rocuronio
Paciente estable: Propofol o etomidato
(Midazolam 3 opcin) + succinilcolina o rocuronio.
Posicionamiento del paciente para intubacin
+20
7 PASO/POSICIONAMIENTO DEL TUBO
Etomidato
0,2-0,3
mg/kg
Propofol
1-2,5
mg/kg
Ketamina
0,5-2
mg/kg
Midazolam
0,1-0,3
mg/kg
seg.
> 60
TABLA II CARACTERSTICAS
INTUBACIN.
Dosis
induccin
min. (Tiempo 0 de la SRI)
+45-60 seg.
8 POSTINTUBACIN
FRMACO
min.
DE
Bolos
sucesivos
Perfusin
--------------
1-5 mg/kg/h
5-20
mcg/kg/min.
0,05-2 mg/kg
/h
LOS
FRMACOS
Tiempo
de inicio
30 seg.
40 seg.
30 seg
2 min.
seg.
INDUCTORES
Ventajas
Indicaciones
Estabilidad
hemodinmica.
Disminuye PIC
SRI
Rapidez efecto.
Deprime
reflejos
laringeos SRI
Estabilidad
hemodinmica.
Broncodilatado
r SRI
alternativa al
etomidato
Buen sedante
postintubacin.
Anticonvulsiva
nte
DE
LA
Contraindicaciones
Inconvenientes
Spsis.
Disminuye sntesis
cortiol.Trismus
Inestabilidad
hemodinmica
Hipovolemia
Patologa coronaria y
vascular grave.
Aumento de la PIC
Inestabilidad
hemodinmica.
Retraso en inicio de
accin. Poco indicado
en SRI
211
TABLA III RELAJANTES NEUROMUSCULARES

FRMACO
Dosis
inicial
Bolos/
perfusin
Inicio de
accin/duracin
Ventajas/
Indicaciones
Succinilcoli
na
1-1,5
mg/kg
-------------------
45 segundos
4-8 minutos
SRI. Rapidez
reversin efecto
Atracurio
0,4-0,6
mg/kg
0,1-0,2 mg/kg
05-0,8 mg/kg/h
1,5-3 minutos
20-35 minutos
Insuf. Heptica
y renal
Ins. Heptica y
renal. Indicado
mantenimiento
ventilacin
pacientes
crticos
Estabilidad
hemodinmica
No necesita
refrigeracin
para
conservacin.
0,15
mg/kg
0,01-0,03mg/kg
0,050,2mg/kg/h
3-5 minutos
40-70 minutos
Vecuronio
0,1 mg/kg
0,025-0,05
mg/kg
0,05-0,1
mg/kg/h
2-3 minutos
30-40 minutos
Pancuronio
0,1 mg/kg
0,025 mg/kg
No en perfusin
2-3 minutos
40-50 minutos
Embarazadas.
Indicado en
larga duracin
50-60 segundos
30-40 minutos
SRI .Alternativa
a la
succinilcolina
Cisatracurio
Rocuronio
0,61mg/kg
0,15 mg/kg
0,2-0,6 mg/kg/h
Inconvenientes/
contraindicaciones
HiperK,quemados,l
esiones musculares,
hipertensin
endocraneal,
glaucoma
Libera histmina.
Metabolitos txicos
Produce procesos
alrgicos
Peligro de
acumulacin en Ins.
Heptica
Arritmias e
hipertensin
Alteracin de sus
caracteristicas en
insuficiencia
heptica y renal
212
BIBLIOGRAFA
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Urgencias, Emergencias y Catstrofes. Madrid, Espaa: Editorial Arn 2006
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Med. Intensiva.2008;32 Supl 1:3-11
213
14
Urgencias endocrinas
Dr. Jess Maujo Fernndez
URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS.
-
Complicaciones metablicas agudas de la Diabetes Mellitus:
Cetoacidosis diabtica.
Sndrome de hiperglucemia hiperosmolar no cetsica o Coma hiperosmolar.
Hipoglucemia.
Apopleja hipofisaria.
Crisis tirotxica.
Coma mixedematoso.
Crisis Addisoniana.
CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD).

Es una de las complicaciones metablicas agudas de la DM, habitualmente de la tipo 1.
Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia (> 250 mg/dl), acidosis metablica y la combinacin
de cetonemia/cetonuria.
Etiopatogenia:
La causa fundamental es un dficit de insulina, total o relativo, y un exceso de hormonas
contrarreguladoras (glucagn, catecolaminas, hormona del crecimiento y cortisol), que van a provocar
liberacin de cidos grasos y una cetognesis muy importante.
214
Clnica:
-
La que caracteriza a la descompensacin diabtica: anorexia (es la primera manifestacin del paso
de la hiperglucemia a la cetosis), poliuria, polidipsia, prdida de peso, astenia, deshidratacin,...
La que est en relacin con la cetoacidosis: nuseas, vmitos, cefalea, ftor cetsico, dolor
abdominal, respiracin de Kussmaul (signo de que el paciente entra en acidosis), calambres
musculares,
Si hay afectacin del nivel de conciencia, puede aparecer desde somnolencia/estupor hasta llegar
al coma.
Diagnstico:
Suele identificarse un factor desencadenante, entre los que se encuentran como ms frecuentes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Procesos infecciosos (hasta un 50%).

Debuts diabticos (de DM tipo 1).
Abandono de la medicacin o errores en su administracin (disminucin en la dosis,
tcnica incorrecta,).
Frmacos (sobre todo corticoides, diurticos, especialmente los tiazdicos,),
Situaciones de estrs: IAM, ACVA, pancreatitis,
Otras enfermedades: hemorragias, fracturas,
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Determinar glucemia, glucosuria, cetonuria, mediante tiras reactivas, a la llegada del

enfermo a nuestro Servicio.
Hemograma.
Bioqumica que incluya glucosa, funcin renal, iones, amilasa.
Gasometra arterial.
Sistemtico y sedimento de orina.
EKG.
Rx trax (PA y Lateral).
Hallazgos ms habituales:
1.
2.
Hiperglucemia, con niveles por encima de 250-300 mg/dl.

Acidosis metablica, con un pH < 7.30, bicarbonato bajo < 15 mEq/l y anin GAP
aumentado, con alcalosis respiratoria compensadora (pCO2 disminuida y pO2 normal o
aumentada).
Anin GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-)
3.
Pseudohiponatremia, por desplazamiento del Na+ por la glucosa. Por esto es muy til
calcular la cifra correcta y real de Na+, segn la siguiente frmula:
Na+ real = Na+ medido + glucosa (mg/dl) / 36
4.
5.
6.
La cifra de K+ es variable (puede estar normal, elevado o disminuido), segn la severidad de

la acidosis y de las prdidas que se produzcan.
El fsforo suele ser normal al inicio del cuadro, y bajo despus de hacer tratamiento.
Amilasa y CK estn elevadas de forma inespecfica, por lo que no orientan hacia ningn
7.
8.
215
diagnstico, salvo que s lo haga el contexto clnico.

Suele encontrarse leucocitosis con desviacin izquierda de forma habitual, por lo que no es
necesariamente orientativo de infeccin, del mismo modo que la ausencia de fiebre no
descarta la presencia de la misma.
En la orina encontramos glucosuria (su ausencia debe hacernos sospechar del filtrado
glomerular) y cetonuria positivas.
Diagnstico diferencial:
Situaciones de acidosis metablica con anin-GAP elevado:
1.
Cetoacidosis alcohlica.
2.
3.
4.
5.
Generalmente en alcohlicos crnicos tras ingesta excesiva de alcohol. Nunca aparece si no

es en situacin de ayuno prolongado.
Suele acompaarse de dolor abdominal (pancreatitis hasta en un 75% de los casos), nuseas
y vmitos.
La glucemia no suele ser tan alta como en la cetoacidosis diabtica.
Se corrige rpidamente tras administrar glucosa iv. Se debe administrar simultneamente
tiamina para evitar la aparicin de un beri-beri agudo.
Cetoacidosis por ayuno.

Insuficiencia renal.
Intoxicaciones (etilenglicol, salicilatos,).
Acidosis lctica.
Tratamiento:
1.
Aspectos generales:
2.
Estabilizacin del paciente, con control horario de constantes habituales (T, TA, FC, FR).
Glucemia y cetonuria horarias, hasta alcanzar una glucemia en torno a 250 mg/dl.
Posteriormente determinaciones cada 4-6-8 horas.
Control de iones cada 2 horas, hasta alcanzar cifras que ronden la normalidad.
Reposicin hidrosalina:
Usar suero salino isotnico, al 0.9%, administrando l litro/h durante las 2 primeras horas y
despus 500 cc/h, hasta alcanzar una glucemia inferior a 250 mg/dl, momento en que
asociaremos suero glucosado al 5%. Es conveniente resaltar que estos pacientes pueden
perder un 5-10% de su peso y hasta unos 450-500 mEq de Na+.
Cuando se alcance el estado de hidratacin adecuado, establecemos un ritmo de perfusin
de sueros, en torno a 3000 cc/24 h.
Insulina:
Utilizaremos Insulina rpida, a dosis de 0.1 UI/ Kg /h en el inicio, de forma iv, mediante
bomba de infusin o en los sueros.
216
En bomba (se ponen 50 UI de Insulina rpida en 500 cc de suero salino al 0.9% (dilucin
1UI = 10 ml):
1.
2.
3.
Bolo de 6-10 UI iv de Insulina rpida.

Perfusin a un ritmo de 50-60 ml/h (5-6 UI/h). La reduccin esperada es de 75
mg/dl/h.
Una vez alcanzada una glucemia < 250 mg/dl, se disminuye la perfusin a 20-40
ml/h (2-4 UI/h), ajustando segn glucemia capilar horaria.
En sueros:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bolo de 10 UI de Insulina rpida iv.

Si glucemia > 250 mg/dl: 500 cc SS al 0.9% + 6 UI/h.
Si glucemia 250-180 mg/dl: 500 cc SG al 5% + 12 UI/3 h (4 UI/h).
< 80 mg/dl: 500 cc SG al 5%, sin insulina. Se repite glucemia a las 2 horas para
reajustar.
Bicarbonato:
Est indicado si el pH < 7.1 o si es < 7.2 y el paciente est hemodinmica o
neurolgicamente inestable, o si el bicarbonato es < 5 mEq/L.
Se calculan las necesidades de bicarbonato y se repone el 50% con bicarbonato 1/6 M en
30-60 minutos. 1 hora despus de haberlo administrado se sacan nuevos gases y se realiza
un nuevo clculo.
Se administra en Y con el resto de la fluidoterapia.
Dficit de bicarbonato = 0.3 kg EB
Potasio:
La hipopotasemia es responsable de un nmero importante de complicaciones en estos
pacientes, dado que puede provocar arritmias ventriculares.
Suele haber un dficit inicial de K+ (5-10 mEq/ Kg peso), el cual se agrava con la infusin
de lquidos + insulina, por lo que se debe realizar una vigilancia estrecha.
Comenzar la infusin con 20-30 mEq de ClK en cada litro de suero. Monitorizar el K+ a
las 2 y 6 horas despus de iniciar el tratamiento, y luego cada 8 horas.
Si las cifras caen por debajo de 3.3 mEq/L, se debe suspender la administracin de Insulina
y subir la perfusin a 40 mEq/L/h de ClK hasta superar este lmite.
Fosfato:
Es necesaria su reposicin cuando las cifras estn por debajo del lmite inferior de la
normalidad, utilizando fosfato potsico (20-30 mEq), aadidos a los sueros.
217
Magnesio:
Si se precisa, se realiza reposicin vo, salvo que el K+ est normal y haya alteraciones en el
EKG, donde se repondr va iv.
Profilaxis de tromboembolismo con heparinas de bajo peso molecular.
Antibiticos,
Si la causa de la descompensacin es infecciosa, o de forma emprica si la situacin del
paciente lo aconseja.
Pueden aparecer mltiples complicaciones, como la hipoglucemia, la hiperglucemia y la hipopotasemia

(en las primeras 24-48 horas) como las ms frecuentes, insuficiencia cardiaca (empeora mucho el
pronstico), trombosis arterial o venosa, shock,, siendo las ms graves el edema cerebral, que se
produce por disminucin brusca de la osmolaridad o glucemia plasmtica, lo que determina el paso de
agua al interior de la neurona (tratamiento con manitol y dexametasona) o el Sd. de distrs respiratorio
del adulto, causado por excesivo aporte de lquidos (tratamiento con O2 y diurticos).
Dado que el cuadro requiere ms de 24 horas para su resolucin, estos pacientes tienen siempre criterio
de ingreso.
Se debe incidir en la prevencin, sobre todo en situaciones de riesgo (estrs, infeccin), con control de
glucemia varia veces al da. No suspender la administracin de insulina.
Si hay deterioro del estado general o aparecen vmitos o cetonuria positiva, remitir a un centro
hospitalario para valoracin.
Recordar que 1 se resuelve la hiperglucemia,

despus la acidosis y por ltimo la cetonuria
SNDROME DE HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLAR NO CETSICA
(SHH)/ COMA HIPEROSMOLAR.
Es una de las complicaciones metablicas agudas de la DM, habitualmente de la tipo 2.
Se caracteriza por hiperglucemia (> 600 mg/dl) e hiperosmolaridad plasmtica (> 350 mOsm/kg), con
ausencia de cetosis, aunque se puede encontrar acidosis lctica (causada por la hipoperfusin
perifrica) y deshidratacin muy severa.
Clnica:
Suele aparecer polidipsia, poliuria con diuresis osmtica y signos de deshidratacin. Asocia adems
sintomatologa neurolgica variable, con diversos grados de alteracin del nivel de conciencia, crisis
parciales o generalizadas, hasta llegar al coma.
Al explorar al paciente se pueden apreciar signos derivados de la prdida de volumen, hipovolemia que
aumenta el riesgo de trombosis, cierta inestabilidad hemodinmica (hipotensin, taquicardia),
taquipnea,, pudiendo llegar al shock y al coma.
218
Ingresar en estado de coma, es signo de mal pronstico.
Diagnstico:
Suele identificarse un factor desencadenante, entre los que se encuentran como ms frecuentes:
1.
2.
3.
4.
5.
Debut de una DM tipo 2.

Procesos intercurrentes (infecciones).
Disminucin en el balance de lquidos, por escaso aporte o excesiva eliminacin (diurticos,
diarrea, quemaduras,).
Errores o abandono del tratamiento antidiabtico.
Otros tratamientos farmacolgicos, sobre todo corticoides, fenitona, tiacidas y agentes
inmunosupresores.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hemograma.
Bioqumica que incluya glucosa, funcin renal, iones, osmolaridad, CK, amilasa (posibilidad
de pancreatitis como causa desencadenante).
Estudio de coagulacin.
Gasometra arterial (para ver pH y bicarbonato).
EKG.
Rx trax (PA y lateral).
Hallazgos ms habituales:
1.
2.
Hiperglucemia > 600 mg/dl.

Osmolaridad plasmtica > 350 mOsm/ Kg
Osm(p) = 2 (Na++K+) + (Glu(p)/18) + (Urea/5.6)
3.
4.
5.
6.
7.
Hipernatremia, aunque el Na+ puede tambin ser normal o bajo.

El K+ suele estar normal o alto, hasta el inicio del tratamiento.
Aumento del hematocrito (hemoconcentracin), con leucocitosis y desviacin izquierda, lo
que no es necesariamente indicativo de infeccin.
Puede encontrarse un pH ligeramente bajo con anin GAP discretamente elevado (cuando
esto ocurre, pensar en acidosis lctica).
Insuficiencia renal, en relacin con la deshidratacin, con Urea habitualmente > 100 mg/
dl.
Se debe calcular la fraccin de excreccin de Na+ (FeNa):
FeNa = (Nao Crp / Nap Cro) 100
Nao = Sodio en orina.
Cro = Creatinina en orina.
Nap = Sodio plasmtico.
Crp = Creatinina plasmtica.
Si la FeNa es < 1%, orienta hacia una IR prerrenal, mientras que si es > 1%,
hacia IR de causa renal o postrrenal.
orienta

8.
9.
219
Patrn de hiperaldosteronismo secundario, con Na+ en orina disminuido y K+ en orina

aumentado.
Glucosuria positiva, con cetonuria negativa o mnimamente positiva.
Tratamiento:
1.
Aspectos generales:
-
2.
Igual que en la CAD.

Sondas nasogstrica (en funcin del nivel de conciencia) y vesical (siempre, para control de
diuresis).
Valorar va central, segn la situacin del paciente.
-
Reposicin hdrica:
Bsicamente se usan las mismas recomendaciones que en la CAD, pero teniendo en cuenta
que si el Na+ es > 155 mEq, se har la reposicin con suero salino hipotnico (al 0.45%),
mientras que si est en cifras normales, se har con suero salino isotnico (al 0.9 %), hasta
conseguir una glucemia < 250 mg/ dl, momento en que pasaremos a sueros glucosados
al 5 %.
Debemos calcular el dficit de agua libre, segn la siguiente frmula:
Dficit de agua libre = 0.6 Kg peso (Na+ actual / Na+ deseado 1)
Se corrige la mitad del dficit en las primeras 12-24 horas, y la otra mitad en las siguientes 24
horas.
Hay que tener en cuenta las prdidas insensibles y por diuresis, y las necesidades basales.
Iones:
La reposicin del Na+ se realiza con suero salino, isotnico (154 mEq/ L) o hipotnico (77
mEq/ L). Si es normal o elevado, debemos corregirlo con respecto a la glucemia,
calculando el dficit real a reponer:
Na+corregido con hiperglucemia = Na+medido + 1.6 glu (mg/dl) / 100
El K+ se debe reponer una vez confirmadas las cifras reales y que existe una buena funcin
renal. Dado que las prdidas totales son menores que en la CAD, y que hay un mayor
riesgo de hiperpotasemia, suele ser suficiente con 10-20 mEq en 500 cc suero salino.
El Bicarbonato slo se repone si existe una acidosis lctica, con un pH < 7.20, en cuyo
caso utilizaramos la misma pauta que en la CAD.
Insulina:
Usamos la misma pauta que en la CAD, pero las necesidades suelen ser menores, porque la
reposicin hdrica mejora claramente la glucemia.
No se deben usar la va sc ni la im, ya que debido al estado de deshidratacin cutnea, la
220
absorcin puede ser errrtica.

Se intenta conseguir un descenso de 75-100 mg/dl/h, hasta alcanzar cifras < 250 mg/dl.
Cuidado con las HIPOGLUCEMIAS de rebote
-
Heparinas de bajo peso molecular, a dosis de 0.3-0.4 cc sc/24 hs, como profilaxis de
TEP.
Tratar los factores desencadenantes: antibiticos si sospecha de proceso infeccioso,
Atencin a las complicaciones: edema cerebral (manitol, dexametasona y
UVI), Las causas de muerte ms frecuentes, son las vasculares.
hablar con
Caractersticas diferenciales entre Cetoacidosis diabtica / Sndrome hiperosmolar no cetsico

Cetoacidosis diabtica
Sndrome hiperosmolar no
cetsico
Anamnesis
Sobre todo en DM-1
Sobre todo en DM-2
Clnica
Anorexia, fetor cetsico,

dolor abdominal, respiracin
de Kussmaul, hipotermia,
estupor, coma.
Deshidratacin severa,
convulsiones, coma (> 80%).
Mortalidad
Baja (< 5%)
Alta (alrededor del 50%)
Glucemia (mg/dl)
> 250
> 600
Osmolaridad
(mOsm/Kg.)
Variable
>300-350
Cetonuria/acetonemia Positiva
Negativa/ Dbil
Bicarbonato (mEq/L)
Generalmente < 15
Habitualmente > 15
Anin GAP (mEq/L)
> 12
< 12
pH
Acidosis (cuerpos cetnicos,

cido lctico).
Normal o discretamente
acidtico (cido lctico).
HIPOGLUCEMIA.
Se define como un sndrome clnico caracterizado por niveles de glucemia por debajo de 50 mg/dl en
plasma, con clnica secundaria a estimulacin neurgena y neuroglucopenia, que se resuelve tras la
administracin de glucosa (triada de Whipple). Es una urgencia peligrosa, dado que la glucosa es un
nutriente fundamental del SNC, y su carencia puede ocasionar lesiones irreversibles e incluso llegar a la
muerte.
221
Etiologa:
1.
Paciente diabtico a tratamiento hipoglucemiante:

-
2.
Excesiva dosis de Insulina o sulfonilureas.

Dieta inadecuada.
Ejercicio fsico excesivo.
Aumento de la vida media de los hipoglucemiantes, en situacin de insuficiencia renal.
Paciente no diabtico:
-
Alteraciones endocrinas: Insulinoma, tumores extrapancreticos, enfermedad de

Addison,
Alteraciones sistmicas: Insuficiencia cardiaca congestiva, shock sptico, hepatitis viral,
Malnutricin grave.
Hipoglucemia postprandial: postciruga gstrica.
Alcohol y otros frmacos (salicilatos, haloperidol, -bloqueantes,).
Clnica:
Las manifestaciones clnicas se derivan de 2 situaciones:
1.
Estimulacin neurgena, activndose el Sistema Nervioso Autnomo a partir de un umbral

de glucemia en torno a los 60 mg/dl, apareciendo entonces palpitaciones, temblor,
ansiedad (respuesta adrenrgica) y sudoracin, parestesias, debilidad (respuesta colinrgica).
Predominan en las hipoglucemias de instauracin brusca.
2.
Neuroglucopenia, que genera una disfuncin en el SNC con cifras de glucemia en torno a
50 mg/dl, apareciendo cefalea, mareos, disminucin de la agudeza visual, alteraciones en la
conducta, agresividad, irritabilidad, somnolencia, dficits neurolgicos focales, e incluso
convulsiones, pudiendo llegar al coma.
Predominan en las hipoglucemias que se instauran de forma progresiva.
En pacientes diabticos con neuropata autonmica, y en aquellos a tratamiento con betabloqueantes, la fase neurgena puede pasar desapercibida y aparecer desde el inicio los sntomas
neuroglucopnicos.
Diagnstico:
1.
Sindrmico: Triada de Whipple.
2.
Etiolgico:
-
Anamnesis (muy importante).

Laboratorio: recoger muestras para pruebas de funcin renal, heptica y suprarrenal (para
estudio de otras causas de hipoglucemia), y determinar insulina, pptido C y sulfonilureas
(diagnstico de hipoglucemia facticia).
Otros test: Test de ayuno prolongado durante 72 horas, prueba de comida mixta, prueba de
supresin del pptido C con insulina endgena.
222
Tratamiento:
1.
Tratamiento Urgente. En funcin del nivel de conciencia del paciente:

-
Consciente y sin problemas de deglucin: administrar hidratos de carbono de absorcin

rpida (2 sobres de azcar disueltos en agua, zumo de frutas, galletas,).
Bajo nivel de conciencia o existen dudas de que pueda ser capaz de deglutir
adecuadamente: administrar glucosa hipertnica, 20-40 cc al 50% (1-2 ampollas de GR50) o
30 cc al 33% (3 ampollas de 10 cc).
Como alternativa, sobre todo en medio extrahospitalario, est la administracin de 1 mg de
glucagn im o sc. Hay que tener en cuenta que no tiene efecto en la hipoglucemia con
deplecin de glucgeno, como es la inducida por alcohol. Despus sueros glucosados al
10%, a ritmo de 100-150 ml/h, hasta que la glucemia sea > 100 mg/dl.
2.
En las hipoglucemias inducidas por el alcohol, administrar 1 una ampolla de tiamina para
prevenir una posible encefalopata de Wernicke, y despus infundir glucosa iv.
Si la hipoglucemia es muy severa o no se recupera con facilidad, se pueden administrar 100

mg de hidrocortisona (Actocortina) iv cada 6 horas.
En hipoglucemias graves resistentes, secundarias a sobredosificacin de sulfonilureas o

insulina glargina, y en tumores productores de insulina, se pueden utilizar el octetrido
(Sandostatn) 50-100 gr/6-8 h sc y/o diazxido (Hyperstat) 300 mg iv en 1 hora o 100
mg/8 h vo
Si la clnica neurolgica persiste a los 30 minutos de normalizarse la glucemia, pensar en

otras alteraciones metablicas o neurolgicas, como el coma inducido por edema cerebral,
que requerira tratamiento con manitol y dexametasona.
Tratamiento de mantenimiento:
-
Control horario de la glucemia con tira reactiva, hasta la normalizacin. Despus cada 4-6
horas hasta las 24 horas.
Una vez controlada la situacin, continuar con sueros glucosados al 5-10% hasta que el
paciente pueda iniciar la alimentacin oral.
Si la hipoglucemia ha sido provocada por antidiabticos orales, hay que seguir con sueros
glucosados entre 12-24 horas, teniendo en cuenta la vida media del antidiabtico que la
caus (las biguanidas (metformina), los inhibidores de la -glicosidasa (acarbosa y miglitol)
y las glitazonas, no provocan hipoglucemia, ya que no incrementan la secrecin de
insulina).
Si la hipoglucemia ha sido inducida por insulina, hay que valorar en funcin del tipo de
accin y de la duracin de la misma.
As, los anlogos de insulina rpida, tienen una duracin de accin de 3-5horas, la regular 68 horas y las retardadas unas 12 horas. Las nuevas Detemir y Glargina) pueden llegar hasta
24 horas. No se debe suspender la siguiente dosis, sino reducirla.
223
Criterios de ingreso:
1.
2.
3.
Enfermedad orgnica sin diagnstico, para tratar el proceso agudo y, una vez resuelto,
hacer el diagnstico etiolgico.
Paciente que tras realizar el tratamiento correcto, no recupera el nivel de conciencia o
permanece con secuelas neurolgicas.
Cuando estamos ante una hipoglucemia por hiperinsulinismo endgeno.
APOPLEJA HIPOFISARIA.
Concepto:
La apopleja hipofisaria es un sndrome clnico agudo, provocado por la expansin brusca de la
hipfisis secundaria a un infarto isqumico o hemorrgico.
Puede aparecer de forma espontnea en un adenoma ya existente, normalmente no funcionante, en el
puerperio (Sndrome de Sheehan), o asociada a diabetes mellitus, hipertensin arterial, insuficiencia
renal crnica, drepanocitosis, terapia con bromocriptina,, que en muchos casos actan como factores
precipitantes.
Los sntomas principales son la cefalea intensa y las alteraciones visuales.
Predominan los macroadenomas no funcionantes o los adenomas secretores de hormona del
crecimiento (GH), con mayor incidencia en varones.
Cnica:
Se caracteriza por:
-
Cefalea de inicio agudo.

Vmitos.
Disminucin de la agudeza y/o campo visual.
Oftalmoplejia.
Signos menngeos.
De forma excepcional, pueden aparecer crisis epilpticas, hemipleja por compresin del
tronco cerebral y diabetes inspida.
Es muy frecuente el hipopituitarismo, por lo que un nmero elevado de pacientes requiere
terapia hormonal sustitutiva con esteroides y hormona tiroidea.
Diagnstico:
-
En la actualidad la RM hipofisaria es considerada la tcnica de imagen de eleccin al ser

ms sensible que la TAC.
Determinacin urgente de las concentraciones plasmticas de TSH, T4L, cortisol y
prolactina, para valorar la funcionalidad del adenoma hipofisario y la posible necesidad de
terapia hormonal sustitutiva.
En la radiografa simple de crneo se pueden observar agrandamiento de la silla turca,
imagen en "doble suelo" o destruccin sea.
224
Tratamiento:
Los pacientes con apopleja hipofisaria deben ingresar de forma urgente para estabilizacin, evaluacin
clnica, hormonal y radiolgica, as como para tratamiento mdico y/o quirrgico urgente.
-
Soporte vital bsico / avanzado.
Tratar los factores precipitantes identificados.
Fluidoterapia: 3000-4000 cc SSF en 24 hs.
Sedo-analgesia, si precisa.
Corticoides, dexametasona a dosis de 2-16 mg/ da, favorece la recuperacin parcial o

completa, evitndose en algunos casos la necesidad de descompresin neuroquirrgica.
En ocasiones, el tratamiento conservador es suficiente para resolver de forma parcial o
completa, el tumor hipofisario.
Tratamiento precoz con hormona tiroidea si se confirma la existencia de hipotiroidismo.
El tratamiento sustitutivo para el dficit de gonadotropinas o GH, se debe posponer hasta

conseguir la estabilizacin clnica o tras la ciruga.
Los pacientes con sbito y grave deterioro visual, son candidatos a una descompresin
quirrgica urgente, presentando una mejora clnica ms evidente aquellos pacientes
sometidos a ciruga descompresiva en la primera semana, que aquellos intervenidos
posteriormente.
CRISIS TIROTXICA.
Concepto:
Tambin llamada tormenta tiroidea, se define como la intensificacin severa de la clnica habitual del
hipertiroidismo. Se asocia frecuentemente con enfermedad de Graves-Basedow, aunque puede
presentarse en el contexto de otras tirotoxicosis.
Es consecuencia de la respuesta exagerada del organismo a una elevacin brusca en sangre de T4 libre.
Afecta sobre todo a mujeres en edad media de la vida y tiene una mortalidad en torno al 25-30 %.
Factores desencadenantes:
1.
Tiroideos (administracin de contraste yodado, tratamiento con radioyodo, suspensin de

antitiroideos, ciruga tiroidea, ingesta de hormonas tiroideas,).
2.
No tiroideos (infecciones (causa ms frecuente), IAM, ACVA, IC, parto, cesrea, ciruga no
tiroidea,).
225
Clnica:
1.
Fiebre elevada (hasta 41C), con sudoracin y escasa respuesta a antitrmicos.
2.
Sntomas cardiovasculares: taquiarritmias, las ms frecuentes taquicardia sinusal y FA,

insuficiencia cardiaca, embolismos arteriales, dolor torcico de caractersticas anginosas en
ausencia de enfermedad coronaria (por vasoespasmo),
3.
Alteraciones neurolgicas: agitacin, psicosis, delirio, hasta llegar al coma.
4.
Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea, abdomen agudo, ictericia.
5.
Hallazgos en relacin con la patologa tiroidea subyacente.
La triada tpica sera hipertermia, taquicardia y alteracin del estado mental.
Diagnstico:
1.
De sospecha clnica.
2.
Laboratorio:
-
3.
Hemograma completo (anemia normoctica, leucocitosis con desviacin izquierda si

infeccin).
Bioqumica (hiperglucemia, hipopotasemia, creatinina y urea, AST, ALT y
bilirrubina, hipercalcemia,...).
Gasometra arterial (insuficiencia respiratoria parcial aguda).
EKG (taquicardia sinusal, FA).
Rx trax y abdomen simple (neumona, IC).
Si sospecha de infeccin o sepsis, coger hemo y urinocultivos.
De confirmacin (es tardo, por eso no se debe esperar confirmacin para iniciar
tratamiento):
-
El estudio hormonal no distingue en mucha ocasiones entre una crisis tirotxica y un

hipotiroidismo grave. Se encuentran niveles de T4 libre y de TSH , con
concentraciones de T3 variables.
-
Ansiedad, psicosis.
Gestacin, menopausia.
ICC/EAP.
Sd. neurolptico maligno.
Shock sptico.
Feocromocitoma.
Toxicidad por anticolinrgicos, simpaticomimticos.
226
Tratamiento:
Se trata de una emergencia, que requiere ingreso hospitalario y tratamiento inmediato, preferentemente
en una UCI.
1.
Medidas generales y de soporte:

Monitorizacin continua de constantes y pulsioximetra.
Canalizar va venosa.
Control de diuresis horaria.
Oxigenoterapia, segn la gasometra.
Control de la hipertermia CONTRAINDICADOS LOS SALICILATOS, porque la
fraccin libre de T4): medidas fsicas (habitacin fresca, hielo, manta refrigeradora,) y
farmacolgicas (paracetamol 500-650-1000 mg vo o iv / 6 h, clorpromazina (Largactil) 25
mg (1 ampolla) iv/ 4-6 h, o meperidina (Dolantina) 25-50 mg iv/ 4-6 h.
Corregir la deshidratacin: 3000-5000 cc de sueros/ 24 h, alternando SSF al 0.9% y SG al
5%, con control de PVC y vigilando que no entre en ICC.
Corregir el desequilibrio hidroelectroltico.
Corregir el dficit nutricional: dieta hipercalrica, vitaminas (Hidroxil B12-B6-B1) 1
comprimido vo/ 8 h.
En caso de IC o de FA, puede ser necesario el uso de digoxina (controlar niveles para
evitar intoxicacin digitlica).
En caso de cetoacidosis, puede ser necesaria la insulinoterapia.
Antibiticos en caso de infeccin, o de forma emprica cuando no hay una evidencia clara.
Profilaxis de tromboembolismo: HBPM a dosis de 1 mg sc/ kg/ 24 h.
Identificar y tratar los factores desencadenantes.
2.
Tratamiento del hipertiroidismo:

Bloqueo de la sntesis hormonal (antitiroideos de sntesis): el de primera eleccin es el
propiltiouracilo (PTU), 600-1000 mg como dosis de choque, luego 200 mg vo/ 4 h o 300
mg vo/ 8 h, para continuar con una dosis de mantenimiento de 10-20 mg vo/ 8-12 h hasta
que se normalice la funcin tiroidea. Una alternativa es el metimazol (MMZ), a dosis de 20
vo mg/4 h, 30 mg vo/ 6 h o 40 vo mg/ 8 h, para continuar con una dosis de
mantenimiento de 10-20 mg vo/ 8 h hasta normalizar funcin tiroidea.
Bloqueo de la liberacin de hormonas tiroideas (yoduros inorgnicos): empezar 2-3 horas
despus de haber comenzado el tratamiento con antitiroideos, con yodo vo a dosis altas
(yodo 10 gotas/ 8 h; yoduro potsico 3-5 gotas/ 8 h) o iv (yoduro sdico 0.5 -1 gr/ 12 h).
Si apareciese intolerancia al yodo, usar litio (carbonato de litio con dosis inicial de 600 mg y
despus mantenimiento con 300 mg vo/ 6 h, monitorizando los niveles para que se
mantengan por debajo de 1.5 mEq/ L dados los posibles efectos secundarios).
El tratamiento definitivo sera la ciruga (ms temprana) o el radioyodo (tras varios meses
con antitiroideos, sin derivados el yodo, y con controles peridicos posteriores. En ambos
casos es necesario alcanzar la normofuncin tiroidea para as evitar una 2 crisis.
3.
Tratamiento coadyuvante:
-bloqueantes (inhiben el efecto -adrenrgico de las hormonas tiroideas): de primera
eleccin el propranolol, a dosis de 40-80 mg vo/6 h o 0.5-1 mg iv/5 min, con el paciente
monitorizado, hasta controlar la frecuencia cardiaca, y despus 5-10 mg/ h. En pacientes
asmticos o con broncoespasmo, o en la insuficiencia cardiaca, deben usarse con mucha
precaucin, pudiendo emplearse los -bloqueantes cardioselectivos (atenolol, esmolol,
metroprolol).
Corticoides, porque disminuyen la conversin de T4 en T3, inhiben la liberacin hormonal
y porque disminuye la reserva suprarrenal debido al mayor catabolismo del cortisol. Se
utiliza la dexametasona (Fortecortn) a dosis de 2 mg iv/6 h o la hidrocortisona
(Actocortina) a dosis de 100 mg iv/8 h.
227
Se deben realizar controles de T4 plasmtica cada 3-4 das, con reduccin progresiva de las dosis de
antitiroideos, yodo y corticoides, a medida que los niveles se vayan normalizando, para posteriormente
plantear el tratamiento definitivo.
COMA MIXEDEMATOSO.
Concepto:
Se define como un dficit severo de hormonas tiroideas, que provoca una disminucin en el nivel de
conciencia. Suele ser la fase final de un hipotiroidismo de larga evolucin no tratado, o incluso ser la
forma de presentacin del mismo.
Es la forma ms grave de hipotiroidismo del adulto, afecta sobre todo a mujeres de edad avanzada,
especialmente en invierno, y tiene una mortalidad elevada (> 50-60%).
Factores desencadenantes:
-
Procesos infecciosos, fundamentalmente de vas respiratorias y urinarias).

Intervenciones quirrgicas.
Traumatismos.
Frmacos (depresores del SNC, analgsicos, diurticos,...).
Hipoglucemia.
Hipotermia.
IAM, ACVA, IC,....
Clnica:
1.
2.
3.
4.
Depresin respiratoria con hipoventilacin generalizada e insuficiencia respiratoria global.

Hipotensin, bradicardia, tonos cardiacos apagados, signos de bajo gasto.
Disminucin progresiva del nivel de conciencia, pudiendo llegar al coma y muerte.
Signos y sntomas del hipotiroidismo: edema periorbitario, mixedema, piel plida y fra,
hiporreflexia,; parestesias, astenia, hipotermia (en ocasiones incluso por debajo de 25C),
estreimiento, leo paraltico,...
Diagnstico:
1.
De sospecha clnica.
2.
Laboratorio:
Hemograma completo (anemia normoctica o macroctica(por dficit de vitamina B12 /
cido flico)).
Bioqumica (hipoglucemia, hiponatremia dilucional, hipocalcemia, Creatinina con urea
normal, transaminasas, CK (> 500 U/ L).
Gasometra (acidosis respiratoria, hipoxemia e hipercapnia).
EKG (bradicardia, alteraciones difusas de la repolarizacin, voltajes bajos).
Rx trax (neumona tpica o atpica, cardiomegalia por derrame pericrdico, signos de
insuficiencia cardiaca izquierda,...).
Ecocardiografa (sospecha de taponamiento pericrdico).
Si sospecha de infeccin o sepsis, coger hemo y urinocultivos.

3.
228
De confirmacin:
Niveles de T4 con TSH. No son tiles los niveles de T3.
Determinar cortisolemia antes de iniciar tratamiento con corticoides, para descartar
insuficiencia suprarrenal asociada.
Tratamiento:
Iniciar el tratamiento tras el diagnstico de sospecha, sin esperar al de confirmacin, ya que los
resultados pueden demorarse 24-48 hs.
1.
Medidas generales:
Monitorizacin continua con control de constantes y pulsioximetra.
Canalizar va venosa.
Control de diuresis horaria.
Soporte ventilatorio, segn gasometra, llegando a IOT y ventilacin asistida si presenta
hipoventilacin severa con acidosis respiratoria, dado que el fallo respiratorio es una de las
primeras causas de muerte.
Tratar la hipotermia de forma gradual, evitando medida que puedan favorecer la
vasodilatacin perifrica y el empeoramiento hemodinmico. Si la T es < 30C, iniciar
maniobras de recalentamiento interno.
Tratar la hipotensin, con fluidos y control de la PVC, y drogas vasoactivas e inotrpicas,
siempre evitando generar un exceso de agua libre.
Tratar las alteraciones hidroelectrolticas, sobre todo la hiponatremia, y la hipoglucemia.
2.
Medidas especficas:
Iniciar terapia corticoidea sustitutiva 3060 minutos antes de empezar con las hormonas
tiroideas, por el riesgo de desencadenar una crisis Addisoniana, y dada la dificultad para
descartar un origen hipotalmico-hipofisario del hipotiroidismo en situacin de emergencia.
Se administrar hidrocortisona (Actocortina) a dosis de 100 mgr en bolo y despus
100mg/ 8 h iv en pauta descendente hasta suspender en 7-10 das.
Hormonas tiroideas, Levotiroxina (Levothroid) a dosis de 500 g en bolo inicial y
despus 50-100 g/24 h iv. Se recomienda la correccin gradual del dficit hormonal, salvo
en pacientes crticos, donde estara indicada la correccin rpida.
La evolucin suele ser favorable en 24-36 hs, siendo criterios de gravedad / mal pronstico:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Edad avanzada.
Hipotermia (T rectal < 32C).
Hipotermia persistente tras ms de 3 das a tratamiento con hormonas tiroideas.
Bradicardia intensa / hipotensin.
Hipoglucemia severa si coexiste con Insuficiencia suprarrenal (Sd. de Schmidt).
Hiponatremia por Sd. de SIADH, por riesgo de mielinolisis central pontina.
Factores desencadenantes del tipo de sepsis, IAM,
CRISIS ADDISONIANA O INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA.

Concepto:
Es la forma ms grave de la Insuficiencia suprarrenal, y en muchos casos presenta un curso fulminante.
Se caracteriza por un dficit en la produccin de glucocorticoides y mineralcorticoides por la corteza
suprarrenal. Por su importancia, el ms relevante es el dficit de cortisol (o hidrocortisona).
229
Suelen ser pacientes que tienen historia de Insuiciencia suprarrenal crnica, habitualmente primaria.
Clasificacin etiolgica:
1.
Insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison:

-
2.
Insuficiencia suprarrenal secundaria (es la causa ms frecuente de ISA):

-
3.
Autoinmune (75%), aislada o formando parte del Sd. de deficiencia poliglandular I o II.
Tuberculosis (20%).
Otras (5%): Infecciones bacterianas o fngicas, asociada al SIDA (CMV, MAI, sarcoma de
kaposi, linfoma suprarrenal,), frmacos (ketoconazol, etomidato, rifampicina,),
metstasis (pulmn, mama, rin,), procesos infiltrativos (amiloidosis, hemocromatosis,
sarcoidosis), ciruga (adrenalectoma bilateral), causa vascular (hemorragia suprarrenal,
anticoagulantes,).
Por supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal, tras la administracin prolongada

de esteroides exgenos (tras suspender el tratamiento, la supresin de la ACTH puede
persistir durante un ao).
Causas hipotlamo-hipofisarias, que provocan deficiencia en la secrecin de ACTH:
procesos infecciosos (sfilis, tuberculosis), tumores (adenoma, craneofaringioma), isquemia,
post-radioterapia o post-ciruga hipofisaria, traumticas, hipofisitis autoimune.
Insuficiencia suprarrenal aguda (crisis Addisoniana):

-
Secundaria a una Insuficiencia suprarrenal crnica (1 o 2) conocida o no, sobre todo por
la interrupcin brusca del tratamiento esteroideo (dosis > 30 mg/ da de prednisona, se
consideran potencialmente supresoras del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal) o por
procesos intercurrentes.
Hemorragia suprarrenal bilateral: sepsis meningoccica en nios (Sd. WaterhouseFriderichsen), traumatismos en recin nacidos tras el parto, tratamiento anticoagulante oral
o Sd. antifosfolpido.
Hemorragia hipofisaria: Sd. Sheehan, necrosis de un tumor hipofisario.
Pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita o que tienen disminuida la reserva
suprarrenal, a los que se administran frmacos que pueden inhibir la sntesis de esteroides
(ketoconazol, mitotano), o acelerar el metabolismo de los esteroides (rifampicina,
fenitona).
Clnica:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Historia previa de Insuficiencia renal crnica.

Existencia de factores desencadenantes objetivables.
Sd. Constitucional: astenia, anorexia, prdida de peso, debilidad muscular, fiebre alta (por la
propia insuficiencia suprarrenal o de origen infeccioso).
Aparato cardiocirculatorio: Hipotensin arterial importante e inexplicable, que asocia o no
shock mixto (hipovolmico y distributivo), lo que va a determinar una mala respuesta al
tratamiento con volumen y drogas vasoactivas.
SNC: Cuadro confusional, encefalopata addisoniana (incluso Sd. pseudomenngeo).
Sistema gastrointestinal: nuseas, vmitos, dolor abdominal que simula un abdomen agudo,
diarrea.
230
Diagnstico:
1.
2.
De sospecha clnica.
De laboratorio:
Hemograma completo (anemia, linfocitosis relativa, leucocitosis con desviacin
izquierda si infeccin).
Bioqumica (hipoglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, cifras de creatinina y urea
).
Estudio de coagulacin (CID).
Sistemtico y sedimento de orina, con iones.
Gasometra (acidosis metablica).
Rx trax PA y Lateral (neumona) y Rx abdomen simple (calcificaciones
suprarrenales).
TC craneal (apopleja hipofisaria) o abdominal (apopleja suprarrenal).
Pensar en ISR ante la asociacin de Na+ + K+ + acidosis

metablica.
3.
De confirmacin (a posteriori). Determinar niveles de cortisol y ACTH plasmticos

basales:
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Cortisol pl < 5 g / dl con
Test de estimulacin rpida con ACTH.
Tratamiento:
Orientado a restaurar la volemia, corregir los trastornos hidroelectrolticos y reponer los
glucocorticoides circulantes.
1.
Medidas generales:
Monitorizacin continua de constantes y pulsioximetra.
Canalizar va venosa perifrica.
Sondaje vesical y control de diuresis horaria.
Si hay hipoglucemia, administrar SG al 5% o glucosa hipertnica.
Tratar los factores desencadenantes.
Reposicin hidroelectroltica, con SSF al 0.9% y SG al 5% en perfusin rpida (en Y),
hasta 4-6 litros en las primeras 24 hs.
2.
Tratamiento hormonal:
Debe iniciarse rpidamente la administracin de hidrocortisona, a dosis de 100 mg en bolo
iv, y continuar con 100 mg iv/ 6 h (400 mg en 500 cc SSF a 21 ml/ h), para ir reduciendo
la dosis a medida que pasan los das, mejora la clnica y se corrigen los factores
precipitantes, hasta llegar a la vo (50 mg/ da). No es necesario reponer los
mineralcorticoides hasta que la dosis de hidrocortisona no baja de los 100 mg/ da.
De mantenimiento: se pueden utilizar hidrocortisona a dosis de 20-30 mg/ da, repartidos
en 2/3 por la maana y 1/3 por la noche; prednisona a dosis de 5 mg por la maana y 2.5
por la noche; dexametasona 0.5 mg por la noche.
231
La dosis de hidrocortisona se de aumentar (por 3 o por 4) en caso de situacin de estrs,

ciruga, infeccin, traumatismo.
-
En caso de ISR 1, la sustitucin mineralcorticoide debe hacerse con fluorhidrocortisona,

de 0.05 a 2 mg/ da (Astonn), variando segn el esteroide empleado, dado que, por
ejemplo la dexametasona tiene menor efecto mineralcorticoide.
En caso de ISR 2, no se precisa sustitucin mineralcorticoide.
232
BIBLIOGRAFA:
1.
Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME. et al. Manual de Diagnstico y

Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 Ed. Madrid, 2003.
2.
Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua

Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 4 Ed. Madrid: Elsevier, 2004.
3.
Julin Jimnez A. et al. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo

Hospitalario de Toledo. 2 Ed. 2005.
4.
Tintinalli J. Medicina de Urgencias. Vol II. 6 Ed. Mxico: McGraw-Hill, 2006.
233
15
Urgencias ORL
Dr. Andrs Coca Pelaz
Las urgencias en Otorrinolaringologa (ORL) son un motivo muy frecuente de consulta en los servicios
de urgencias, pudiendo ser muy variables tanto en su naturaleza como en su gravedad. A fin de intentar
esquematizar las urgencias en ORL, las clasificaremos de la siguiente forma:
1.
2.
3.
4.
1.
Patologa Infeccioso-inflamatoria.
Patologa hemorrgica.
Cuerpos extraos.
Miscelnea:
+ Disneas
+ Urgencias neurosensoriales
+ Traumatismos
+ Patologa tumoral...
PATOLOGA INFECCIOSO-INFLAMATORIA
Nos centraremos en el tratamiento de las complicaciones de estas infecciones, en lo que respecta al

otorrinolaringlogo, y que deben ser conocidas y fcilmente identificables por los mdicos de los
servicios de urgencias a fin de no demorar el tratamiento definitivo de la patologa.
Las complicaciones de las faringoamigdalitis se clasifican en:
1.
Sistmicas:
a. Sepsis.
b. Fiebre reumtica.
c. Glomerulonefritis.
2.
Locales:
a. Abscesos periamigdalinos.
b. Abscesos parafarngeos.
c. Abscesos retrofarngeos.
234
El diagnstico y tratamiento de las complicaciones sistmicas, requiere de la colaboracin de los

mdicos del servicio de urgencias con distintos servicios hospitalarios, que se encargaran del manejo
teraputico de dichos pacientes.
En cuanto a las complicaciones locales:
a.
Absceso periamigdalino
Definicin: Coleccin purulenta localizada entre la cpsula amigdalar y el msculo constrictor superior
de la faringe (Figura 1).
Etiologa: Extensin desde una cripta amigdalar profunda. Flora mixta (aerobios-anaerobios).
Clnica: Faringoamigdalitis aguda con evolucin trpida a pesar de un tratamiento correcto. Disfagia,
odinofagia, otalgia refleja. Voz en patata caliente, xialorrea, trismus.
Exploracin: Edema periamigdalino unilateral. Abombamiento del paladar blando. Desplazamiento
contralateral de la lnea media.
Diagnstico: Clnica y exploracin. Puncin-aspiracin de material purulento.
Tratamiento: Drenaje (fase purulenta/surativa). Puncin-aspiracin (aguja 18G). Incisin (hoja de
bistur n 11 + desbridamiento con objeto romo): 1) Anestesia local, para inhibir el reflejo nauseoso. 2)
Sistema aspiracin. 3) Posicin sentado. 4) Punto de mximo abombamiento, habitualmente sobre
paladar blando, en un punto intermedio entre la vula y el molar superior. 5) Paralelos al eje vascular
(paralela a la rama ascendente de la mandbula).
En el estadio congestivo/flemonoso es posible abortar la fase supurativa con tratamiento antibitico
endovenoso. Antibioterapia IV (Amoxicilina-clavulmico, Clindamicina, Cefalosporinas 3).
b.
Absceso parafarngeo
Definicin: Coleccin purulenta localizada en el espacio parafarngeo, por lo tanto, lateralmente a la

fascia bucofarngea (Figura 2). Zona de confluencia de abscesos procedentes de varias regiones
anatmicas (espacio masticador, sublingual,...). La zona de origen condicionar la flora bacteriana. La
mayora son de origen faringo-amigdalar. Esta regin anatmica contiene estructuras vitales (eje
vasculo-nervioso). Antes de cualquier intervencin, confirmar el antecedente infeccioso (Diagnstico
diferencial con tumores, aneurismas,...).
Clnica: Similar al absceso periamigdalino. Trismus / afectacin estado general.
Diagnstico: Clnica / ECO / TC.
Tratamiento: Antibioterapia IV (dependiente del origen)(Amoxicilina-clavulmico, Clindamicina,
Cefalosporinas 3). Si se confirma que existe coleccin purulenta por ECO / TC, es preciso drenaje
(cervicotoma).
Evolucin: Si no mejora, puede producir una Enfermedad de Lemiere (Sepsis amigdalina), con una
tromboflebitis sptica de la vena yugular interna, afectacin del estado general, trismus,... A la
exploracin presenta un cordn indurado y doloroso por delante del esternocleidomastoideo, con
tortcolis. Produce mbolos spticos a distancia (pulmonares,...). Hemocultivos positivos. Tratamiento
con antibioterapia intravenosa, drenaje, ligadura vena yugular interna,...
c.
235
Absceso retrofarngeo
Definicin: Coleccin purulenta localizada entre la fascia bucofarnea y la divisin prevertebral de la

aponeurosis cervical profunda, donde se encuentran los gnglios retrofarngeos (Figura 3). La mayora
son nios, ya que estos ganglios se atrofian en la edad adulta. Por lo tanto son ganglios abscesificados
en el contexto de un proceso infeccioso de vas altas (adenoiditis, sinusitis,...). Hay que descartar como
causa siempre cuerpos extraos farngeos / maniobras de intubacin orotraqueal intempestivas /
tuberculosis vertebral,...
Clnica: Antecedentes (infeccin, cuerpo extrao). Fiebre, disfagia, odinofagia, disnea, rigidez nucal.
Exploracin: Abombamiento de la pared posterior farngea (lateral). Hay que evitar las maniobras de
exploracin intempestivas que puedan provocar una depresin respiratoria.
Diagnstico: Rx cervical lateral (aumento del tejido blando prevertebral, presencia de gas).
Normalmente el tejido blando prevertebral debe medir menos del 50% del cuerpo vertebral. Es
necesaria una TC. Diagnstico diferencial con la epiglotitis aguda.
Tratamiento: Control de la va area (edema, riesgo aspiracin pus). Antibioterapia IV (en la fase de
flemn, segn la TC). Drenaje en quirfano (en la fase de absceso). Puede realizarse por un abordaje
transoral (hiperextensin cervical, cabeza baja). Si no es accesible por esa va, es necesaria una
cervicotoma. Valorar la necesidad de toracotoma (por la posible evolucin a una mediastinitis, debida
al desplazamiento del material purulento hacia el torax).
Dada la cercana de los espacios que abarca el rea ORL, con estructuras vitales (cerebro, estructuras
vasculo-nerviosas,...), siempre hay que tener un especial cuidado con los enfermos que no evolucionan
adecuadamente con el tratamiento correcto, ya que potencialmente pueden desarrollar complicaciones
vitales graves a partir de una enfermedad en principio banal (abscesos cerebrales por otitis media o
sinusitis aguda...).
2.
PATOLOGA HEMORRGICA
La urgencia ORL hemorrgica ms comn, es la epistaxis. Se denomina epistaxis a todo proceso

hemorrgico que tenga su origen en las fosas nasales. Cuadro clnico extraordinariamente frecuente por
su gran vascularizacin. En la mayora de los casos es un trastorno benigno, sin embargo en un nmero
de casos, por fortuna escasos, puede constituir un cuadro de pronstico grave, que requiera un
tratamiento quirrgico apropiado. La epistaxis es poco frecuente en los lactantes, pero bastante comn
en la primera infancia, en donde la hemorragia suele provenir de la parte anterior del tabique. En etapas
posteriores de la vida, suele proceder de la parte posterior de la fosa nasal, lo que hace ms difcil el
tratamiento
Etiologa:
-
Causas locales:
1.
Epistaxis esencial benigna: forma etiolgica ms frecuente. Suele aparecer en

individuos jvenes, de forma espontnea o favorecida por circunstancias como
manipulacin digital, esfuerzos, etc. Ocasionalmente, estas formas pueden aparecer
en el anciano favorecidas por un terreno vascular ateromatoso subyacente.
2.
Procesos inflamatorios: la infeccin o la alergia nasosinusal con congestin de la

mucosa puede originarla. La epistaxis es ms comn en los meses de invierno. Los
236
sistemas de calefaccin con bajo grado de humedad resecan la mucosa y aumentan la

tendencia al sangrado.
3.
-
Trastornos del trofsmo de la mucosa nasal: las rinopatias secas o atrficas y la

ulcera de Hajek se manifiesta muy a menudo por este sntoma.
Traumatismos nasales:
1.
2.
3.
Traumatismos accidentales: traumatismos de la pirmide nasal con o sin fracturas,

en estos casos la hemorragia suele ser de corta duracin y se controla fcilmente.
Fracturas de los senos paranasales: el sangrado puede ser de mayor magnitud y requerir
taponamiento. Del mismo modo, las fracturas de la base del crneo pueden ocasionar
una epistaxis profunda.
Traumatismos quirrgicos: no es raro y suele apreciase sobre todo despus de
operaciones de las paredes laterales, por ejemplo una turbinectomia.
Barotraumatismo: el barotrauma que afecta a los senos paranasales puede ocasionar
hemorragia dentro de una cavidad sinusal con la consiguiente epistaxis.
Tumores nasosinusales: tanto benignos como malignos, pueden provocar epistaxis como
primera manifestacin.
Deformidades del tabique: consecuencia de la perturbacin del flujo areo normal a

travs de la nariz.
Enfermedades granulomatosas: tuberculosis, sfilis, sarcoidosis y granulomatosis de

Wegener.
Causas sistmicas
1.
2.
3.
4.
Discrasias sanguneas- un trastorno cualquiera de los 3 tiempos de la hemostasia

puede desencadenar la aparicin de epistaxis: Alteraciones de la coagulacin
(hemofilias, von Willebrand, tratamientos anticoagualantes, hepatopatas),
alteraciones plaquetarias (trombocitopenias primarias o secundarias a neoplasias),
alteraciones vasculares (prpuras por fragilidad capilar).
Telangiectasia hemorrgica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler-Weber.
Enfermedades vasculotensionales: la hipertensin arterial y los cambios arterioesclerticos
son un factor primordial de la mayor incidencia de epistaxis en las personas de edad
avanzada. Otras vasculopatias, como la diabtica, facilitan la aparicin de hemorragias
nasales.
Procesos hormonales: tanto la pubertad, como la menstruacin (epistaxis vicariantes o
catameniales) o el embarazo pueden producir sangrados inducidos por una mayor
vascularizacin de la mucosa nasal.
Topografa: 1) Anteriores: originadas en la denominada rea vascular de Kiesselbach. 2) Posteriores:

se localizan, por lo general, en el territorio de la arteria esfenopalatina, rama de la arteria maxilar interna
(sistema de la cartida externa). 3) Superiores: se originan en las arterias etmoidales anterior y posterior,
ramas de la arteria oftlmica (sistema de la cartida interna).
Clnica: Vara en relacin con diferentes factores: estado previo de salud, edad, etiologa del cuadro,
volumen del sangrado, reiteracin, etc. Bsicamente las manifestaciones clnicas se reducen a la
hemorragia nasal y la disminucin de la volemia. No obstante, en determinados casos como por
ejemplo, trastornos de conciencia, la epistaxis puede pasar inadvertida y manifestarse por vmitos
sanguinolentos.
237
Exploracin: Se deben limpiar concienzudamente las fosas nasales previa a esta. En ocasiones es til el
empleo de vasoconstrictores tpicos para reducir el sangrado.
Tratamiento:
-
Tratamiento local:
1.
La compresin es el procedimiento ms corriente y eficaz. Compresin digital: suele ser

suficiente para cohibir las pequeas hemorragias del rea vascular del tabique. En este
mismo sentido el taponamiento del vestbulo nasal con un algodn, gasa (secos o
impregnados en agua oxigenada) o bien, preparados comerciales, tipo Espongostan, puede
ser suficiente. Taponamiento nasal anterior: puede realizarse con gasa orillada impregnada en
solucin antibitica, dispuesta en capas, a lo largo de la fosa nasal, esponjas quirrgicas tipo
Merocel, humedecidas con suero y soluciones antibiticas, o bien mallas reabsorbibles de
oxicelulosa, tipo Surgicel, aunque en este ltimo caso la extraccin del tapn es dificultosa.
Taponamiento nasal posterior: se realiza cuando el punto sangrante se localiza en la
porcin posterior de la fosa nasal, en la rinofaringe o en los casos en que no se localiza
punto sangrante y el taponamiento anterior es insuficiente. Puede efectuarse a travs de un
taponamiento clsico de rodete de gasa, arrastrado por una sonda blanda de Nelaton, previamente
introducida por el orificio nasal y extrada por la boca y, situado en el cavum a travs de
orientacin digital. Para facilitar la extraccin es aconsejable anudar un hilo de seda al
paquete de gasa y sujetarlo en el exterior de la cavidad bucal. Actualmente se utilizan con
frecuencia los taponamientos nasales por medio de sondas de neumotaponamiento. Consiste en
la introduccin de sondas con balones hinchables adaptables a la fosa nasal y el cavum. Son
muy tiles en sangrados posteriores rebeldes a tratamientos convencionales, pero requieren
ingreso. En las de neumotaponamiento de toda la fosa nasal, existe el riesgo de necrosis de
los tejidos de la fosa nasal por lo que deben deshincharse peridicamente. Actualmente son
muy utilizadas las de doble baln con taponamiento de gasa intermedio (Brighton) o las de
Merocel y baln posterior (Xomed-Epistat II). Los taponamientos convencionales deben
colocarse tras anestesia y vasoconstriccin tpicas y suelen retirarse en 48 horas. Si se
mantienen ms tiempo es obligado el uso de antibiticos orales.
Complicaciones del taponamiento endonasal:
Complicaciones locales: Las ms habituales son, molestias locales y cefaleas, tambin se pueden
ver disfunciones tubricas, infecciones nasosinusales, lceras y necrosis por decbito, disfagia, etc.
Alteraciones ventilatorias pulmonares en pacientes con EPOC: Estas complicaciones
potenciales y otras sugieren las siguientes recomendaciones para la atencin de los
pacientes con taponamiento nasal posterior: ingresar a todo paciente con taponamiento
nasal posterior y administrar antibiticos, sedacin leve, analgesia y oxigenoterapia con
mascara facial en pacientes con neumopata, ancianos o aquellos que presentan gasometras
alteradas.
Shock txico: en alguno de estos pacientes, por lo que es importante impregnar las gasas en
antibiticos.
2.
La cauterizacin se realiza tras la aplicacin de anestesia tpica y vasoconstrictor. Existen

dos mtodos: Cauterizacin qumica, con nitrato de plata: es conveniente antes de cauterizar
el vaso sangrante hacer una cauterizacin circunferencial del rea que lo rodea. Evitar hacer
quemadura agresivas a ambos lados del septum por el riesgo de necrosis y perforaciones.
Electrocauterio: se utiliza en caso de hemorragia activa no controlable por NO3Ag, en zonas
accesibles. Se asocia a un riesgo mayor de lcera y perforacin, y requiere anestesia local
por infiltracin.

3.
-
238
La inyeccin submucosa o subpericondral: acta mediante un doble mecanismo de

compresin y hemostasia local. Se utiliza mezclas de anestsicos locales y vasoconstrictores.
Tratamiento regional:
Embolizacin arterial. Ligadura de la arteria maxilar interna. Ligadura de las arterias etmoidales.
3.
CUERPOS EXTRAOS
Segn su localizacin variar los instrumentos y acciones que deberemos realizar para su extraccin.
Cuerpos extraos farngeos: Naturaleza muy variada (espinas de pescado, pequeos huesos, prtesis
dentales, alfileres, monedas). Clnica: Odinofagia (pinchazo) / Disfagia / Disnea. La molestia
evoluciona en el tiempo. La localizacin de la molestia/dolor, puede ser en el rea submaxilar, regin
tiroides-cricoides... El diagnstico es por la clnica y para la exploracin realizaremos una visualizacin
directa con depresor / laringoscopia indirecta / endoscopia flexible / endoscopia rgida bajo anestesia
general. Si son pequeos y puntiagudos requerirn una exploracin meticulosa y sin prisas de las
amgdalas (lingual / palatinas) y vallculas. Tras descartar cavidad oral y orofaringe, pasamos a
hipofaringe y esfago cervical. Son tiles la Rx simple o TC. Para su tratamiento realizaremos
extraccin del cuerpo extrao (depresor y pinza, espculo larngeo y pinza acodada). Precisando en
ocasiones anestesia general y endoscopia rgida. Vigilancia posterior (desaparicin de la clnica, control
de la temperatura). Tienen un potencial riesgo de complicaciones graves (abscesos retrofarngeos y
parafarngeos / mediastinitis). Si nos encontramos ante una exploracin negativa y sntomas
consistentes y persistentes, es aconsejable remitir al especialista.
Cuerpos extraos ticos: Realizar una otoscopia a fin de identificar el tipo de cuerpo extrao
(insectos, piezas de audfonos, tapones de piscina...). Realizar extraccin con ganchito tico, nunca con
pinzas por la posibilidad de profundizar ms el cuerpo extrao. Si tras la extraccin se aprecia alguna
lesin cutnea, cubrir con gotas antibiticas tpicas 5 dias. Si es un insecto, primero matarlo con
alcohol. Si es vegetal, no irrigar lquidos para evitar su hidratacin y aumento consecuente de tamao.
Cuerpos extraos nasales: Localizar el cuerpo extrao y su naturaleza por rinoscopia anterior.
Extraccin con ganchito, nunca con pinzas por el riesgo de cada del objeto hacia rinofaringe y
aspiracin del mismo.
4.
MISCELNEA
a.
La disnea es la urgencia ORL por antonomasia, sus causas pueden ser mltiples, desde la disnea
producida por tumores (carcinoma de laringe, hipofaringe, orofaringe, tiroides...), por causas
infecciosas (abscesos cervicales, epiglotitis...), por cuerpos extraos (prtesis dentales en
ancianos, restos alimenticios...), hasta la producida por causas alrgicas (angioedema...) o
traumatismos (faciales o cervicales).
Lo primero que debemos hacer es intentar diferenciar entre disnea de vas altas (faringolaringeas)
o bajas (traqueobronquiales). Despus intentar resolver la causa que lo produjo, o tratarla lo antes
posible (corticoides y antihistamnicos en reacciones alrgicas...). En caso de no respuesta al
tratamiento, se debe asegurar la va area del paciente, pudiendo requerir incluso la intubacin
orotraqueal o en casos de extrema urgencia una traqueotoma. Si no podemos intubar y la
situacin es de extrema urgencia, sobre todo en medio extrahospitalario, la apertura de la va
respiratoria debe ser rpida. No debe hacerse una traqueotoma reglada sino una puncin en la
membrana cricotiroidea o coniotoma (intercricotirotoma): Hiperextendemos al sujeto. Palpamos
la membrana. Incidimos piel, subcutneo y membrana, notando la salida del aire. Ponemos un
239
tubo hueco para permeabilizar la va. Remitimos al hospital donde se realiza una traqueotoma
reglada y cierre de la coniotoma cuanto antes dado que si se manipulan mucho los cartlagos
larngeos, se producen estenosis. La maniobra de Heimlich est indicada en situacin de
atragantamiento por cuerpo extrao cuando la tos no lo puede expulsar o no la tiene y hay una
situacin de asfixia inminente y el paciente comienza a perder el conocimiento. Si fracasa hay que
hacer una coniotoma. Habitualmente las situaciones de atragantamiento ocurren en medio
extrahospitalario.
b.
Urgencias neurosensoriales: Las ms conocidas son el vrtigo, la hipoacusia sbita, parlisis facial
y las algias craneofaciales.
c.
Traumatismos: tanto faciales como cervicales (con posible afectacin traqueal o larngea).
d.
Patologa tumoral: habitualmente su manejo es ambulatorio, salvo en caso de disnea o

hemorragia, que precisar una actuacin rpida a fin de evitar secuelas para el paciente o incluso
la muerte.
Figura 1: Absceso periamigdalino izquierdo con desplazamiento de la vula a la derecha.
240
Figura 2: Absceso parafaringeo izquierdo con desplazamiento posterior de la vena yugular interna.
Figura 3: Absceso retrofaringeo, observndose la coleccin purulenta prevertebral que alcanza el trax.
241
16
Urgencias oftalmolgicas
Dr. Pablo Rubianes Fernndez
INTRODUCCIN
Vamos a intentar abarcar aquellos problemas oftalmolgicos que suelen ser vistos en los servicios de
Urgencias as como aquellos que por su importancia clnica deben ser tenidos en cuenta, siempre desde
un punto de vista prctico y sencillo.
Estructuraremos el tema en cuatro partes:
1.
2.
3.
4.
Traumatismos oculares en todas sus variantes.

Ojo rojo, con aquellas entidades que den esta patologa.
Enfermedades palpebrales.
Patologas frecuentes que nos den prdida de visin.
Anamnesis Oftalmolgica:
Se debe de interrogar sobre tiempo de comienzo y duracin de los sntomas, zona del dolor, fotofobia,
lagrimeo, secreciones, prdida de visin, prurito, moscas volantes, halos.
Tambin hay que tener en cuenta las enfermedades sistmicas del paciente tales como diabetes,
hipertensin, enfermedades autoinmunes, etc
EXPLORACIN OFTALMOLGICA:
Para una valoracin oftalmolgica debemos realizar una primera inspeccin ocular, ver estado de
prpados, pestaas y posteriormente ya el globo ocular propiamente dicho.
Es recomendable utilizar la lmpara de hendidura para realizar una buen inspeccin, viendo tanto la
zona superficial como toda la cmara anterior.
Con la tincin con fluorescena veremos los cuerpos extraos as como las ulceraciones que se tien de
negro y amarillo, respectivamente, cuando lo iluminamos con la luz azul. Para ayudarnos en pacientes
que no colaboran podemos aplicarles colirio anestsico.
242
Debemos realizar una medicin de la agudeza visual con el optmetro y con las lentes correctoras del
paciente si las utilizara, sobre todo si posteriormente se ve la instilar gotas dilatadoras.
Por ltimo mediante el gonioscopio podemos medir la presin ocular y realizar un fondo de ojo.
1.
TRAUMATISMOS OCULARES
En todo traumatismo ocular debe explorarse en profundidad el globo ocular, tanto cmara anterior
como posterior y siempre habr que descartar rotura del globo ocular o herida penetrante, dada su
gravedad y consecuencias. Siempre hay que saber en la medida de lo posible el mecanismo de
produccin del traumatismo, su intensidad as como el objeto que lo produce para poder determinar
mejor las posibles lesiones.
Causticacin Ocular:
Puede ser por cidos o lcalis, siendo estas ltimas las ms graves por su penetrancia en los tejidos.
Es importante saber la hora de la exposicin, el agente causal y el tiempo que pas hasta que se
comenz la irrigacin ocular y la duracin de esta.
La sintomatologa habitual es de dolor, blefaroespasmo, lagrimeo, fotofobia y disminucin agudeza
visual.
Se debe determinar la agudeza visual, la motilidad ocular y explorar con colirio anestsico y fluorescena
pudiendo encontrar distintos grados de afectacin desde simple hiperemia conjuntival hasta necrosis
conjuntival extensa.
Lo ms importante es el ABUNDANTE LAVADO OCULAR URGENTE, preferentemente con
solucin salina, ringer o agua, limpiar bien los fondos de saco y los restos slidos con algodoncillos o
gasa.
El tratamiento se compone de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Colirio ciclopjico 1 gota cada 6 horas para prevenir sinequias y dolor.

Pomada antibitica de amplio espectro tipo aminoglucosido.
Lgrimas artificiales frecuentes.
Acetazolamida si hipertensin ocular.
Analgesia va oral.
Corticoides tpicos de existir inflamacin importante.
Avisar al oftalmlogo de guardia si afectacin importante, sino derivar al de cupo.
Queratitis Actnica
En soldadores o esquiadores que no usan proteccin. Los sntomas aparecen unas horas despus de la
exposicin.
Mucho dolor, lagrimeo, fotofobia, dificultad para la apertura palpebral y puede disminucin agudeza
visual.
En la exploracin se observa un punteado corneal.
Se trata con ciclopjico, pomada epitelizante cada 12 horas, antibiticos tpicos y oclusin ocular 48
horas.
243
Hematoma Palpebral
Hay que descartar patologa ocular y sea, una vez esto se le explica al paciente que es asintomtico y
que se reabsorber solo.
Laceracin Palpebral
Si est afectado el borde libre debe reconstruido y el parpado se sutura por planos. Suele realizarlo el
oftalmlogo. Debe explorarse el sistema canalicular, incluso con instilacin de fluorescena diluida. De
estar afectado precisa de reparacin quirrgica en las primeras 24-48 horas.
Laceracin Conjuntival
Si son leves no es necesario sutura se trata como ulcera corneal.
Hemorragia Subconjuntival
Asintomtico y no requiere tratamiento. Controlar Presin Arterial.
Uvetis Anterior Traumtica.

Presenta dolor, fotofobia y disminucin de la agudeza visual tras traumatismo. En la exploracin
podemos ver fenmeno de Tyndall con clulas en cmara anterior y turbidez del humor acuoso. Se
trata con ciclopjico y corticoides tpicos.
Hipema
Produce una disminucin importante de la agudeza visual con dolor, si la presin ocular se eleva puede
daar la cabeza del nervio ptico y la crnea. En la exploracin se puede ver acumulo de sangre en la
cmara anterior que puede ir desde un microhipema, que son clulas sueltas suspendidas, o un hpema
con sangre o incluso cogulos. Algunos de estos pacientes deben ser ingresados para asegurarse el
tratamiento, por lo cual debemos avisar al oftalmlogo de guardia. El tratamiento consiste en:
-
Reposo en cama con cabecera elevada.

Escudo sin oclusin ocular.
Colirio ciclopjico.
Colirio de atropina al 1 %.
Evitar uso AAS o antiagregantes.
Analgsicos.
Corticoides tpicos.
Control de presin intraocular utilizando beta bloqueantes tpicos, acetazolamida va oral o
manitol IV.
Acido aminocaproico como tratamiento antifibrinoltico.
Valorar lavado de cmara anterior y evacuacin quirrgica.
244
Abrasin o Erosin Corneal

Dolor intenso con lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo. Hay hiperemia conjuntival con tincin de
fluorescena positiva. Hay que buscar cuerpos extraos en zona interna de los parpados. Se trata con
ciclopjico, antibitico tpico tipo tobramicina, antiinflamatorio tpico, oclusin ocular 48 horas y
pomada oculos epitelizante nocturna. Derivar a oftalmlogo ambulatorio.
Laceracin Corneal
Descartar que exista perforacin corneal mediante la tcnica de Seidel, instilando fluorescena en
cmara anterior, sta es lavada por el humor acuoso que atraviesa la crnea perforada. Avisar al
oftalmlogo para valorar sutura y se trata con ciclopjico, antibitico y vendaje oclusivo. En ocasiones
se usa lente de contacto blanda con antibitico.
Herida Ocular Penetrante

Mucha importancia del tamao del objeto, la velocidad y el momento del impacto.
Afectacin de todo el espesor de la pared ocular, si existen dos laceraciones, una de entrada y otra de
salida se denominan perforante.
Heridas muy graves con un alto riesgo de endoftalmitis, prdida del globo ocular y oftalmia simptica
(reaccin inflamatoria en ojo sano).
El paciente tiene dolor intenso y prdida de visin, ms importante cuanto mayor sea la afectacin.
En la exploracin se observa desestructuracin del globo ocular, hemorragia conjuntival importante,
hipema, deformidad pupilar o salida de contenido ocular.
Proteger el globo ocular con un escudo sin ejercer presin sobre el prpado o globo ocular, no poner
colirios ni pomadas.
Avisar urgentemente oftalmlogo de guardia, prcticamente nica urgencia vital oftalmolgica.
Dieta absoluta, analgesia y antibioterapia sistmica y otras medidas de sostn.
Ciruga lo ms precoz posible.
Cuerpo Extrao Subtarsal

Sensacin de cuerpo extrao en prpado superior, puede haber dolor o fotofobia.
Lagrimeo, blefaroespasmo, hiperemia mixta. Puede hacer erosiones corneales con el parpadeo. Se debe
evertir el prpado y limpiarlo con una gasa y suero. Si hay erosiones hay que tratarlas como tal.
Cuerpo Extrao Conjuntival y Subconjuntival

El cuerpo extrao se aloja en o bajo la superficie de la conjuntiva, se observa hiperemia alrededor del
mismo, con hemorragia conjuntival y subconjuntival y puede verse herida de entrada. Se extrae con
pinzas y se trata la abrasin.
245
Cuerpo Extrao Corneal

Adheridos o con penetracin en el espesor de la crnea, dan clnica similar a los anteriores. En la
tincin con fluorescena se observa el cuerpo extrao negruzco, si es metlico puede dejar un halo
alrededor marronceo de xido.
Se debe extraer completo tras previa instilacin de colirio anestsico, a ser preferible con lmpara de
hendidura. Para extraerlo utilizar bastoncillo, aguja estril subcutnea siempre en paralelo al globo
ocular. Despus se debe retirar tambin todo el xido con la misma aguja o con fresa oftlmica para
evitar opacificaciones cornales.
Tratar la abrasin corneal.
Cuerpo Extrao Intraocular

Muy grave. Su localizacin normal es en el vtreo pero puede ser en cualquier lugar
Produce dolor, disminucin de agudeza visual o incluso pueden ser asintomticos. Si dan expresin
clnica empeora el pronstico.
Hay que realizar una exploracin minuciosa, pudindose ver el propio cuerpo si est en cmara
anterior, el orificio de entrada por lmpara de hendidura, as como hemorragia conjuntival, hipema o
alteraciones pupilares.
Se pueden realizar radiologa convencional de crneo y Waters pero est indicada la realizacin de un
HIPEREMIA
CONJUNTIVAL
COLOR
FORMA
LOCALIZACIN
MOVIMIENTO
Rojo vivo
Vasos ondulados
Calibre variado
Red superficial, ms acentuada
en fondos de saco
Desplazamiento con
movimientos de la conjuntiva
HIPEREMIA CILIAR
Violceo
Vasos rectos, cortos y regulares
Red profunda, pericrneal, ms
acentuada en limbo
No desplazamiento
INSTILACIN
VASOCONSTRICTOR
Desaparecen
No desaparecen
SE VEN EN
Conjuntivitis
Queratitis, uvetis, glaucoma

agudo
Tac ante la sospecha.

Es indicacin urgente de valoracin por oftalmlogo de guardia que normalmente indicar ingreso
hospitalario con antibioterapia endovenosa, analgesia, dieta absoluta, colirio ciclopjico, escudo
protector ocular y valoracin de ciruga.
Est indicada la extraccin en cuerpos extraos de hierro, cobre, material vegetal, aquellos que ocupen
el eje visual y los que produzcan mucha inflamacin as como cualquier tipo que sea de forma aguda.

2.
246
OJO ROJO
Son una serie de enfermedades que tienen una caracterstica en comn: la hiperemia conjuntival.
Hay dos tipos principales de hiperemia:
Tambin puede darse una forma mixta y en forma de hemorragia subconjuntival, que es exactamente
igual a la vista en la parte de traumatismos.
Conjuntivitis
Muy prevalente, se inflama la mucosa subconjuntival. Presentan visin normal y la clnica suele ser de
picor, escozor o sensacin de cuerpo extrao.
En la exploracin se ve una hiperemia conjuntival con edema de la misma, lagrimeo y secreciones y
pueden verse folculos y papilas.
-
Bacteriana:
Secrecin purulenta o mucopurulenta.
1.
2.
3.
Aguda: aparicin en horas en un ojo y a continuacin se contamina el otro.

Normalmente por Staphylococus aureus, Haemophilus influenzae o Streptococus
pneumoniae. Se trata con antibiticos tpicos tipo tobramicina, gentamicina o
ciprofloxacino.
Hiperaguda: muy abrupta, con secrecin muy importante y con cuadro clnico ms
notorio, prpados pegados. Debidos a Neisseria, Pseudomona y Clostridium
diphtheriae. Tomar cultivo para identificar el germen, pueden tener adenopata
preauricular. La ms habitual es el gonococo que se debe tratar con ceftriaxona 1
gramo intramuscular dosis nica, con ciprofloxacino como alternativa (500 mg vo).
Valorar muy bien la crnea por riesgo de queratitis y lceras.
Crnica: por reaccin inflamatoria de los prpados. Ms de cuatro semanas de
evolucin, debido a muchas causas, como curiosidad hay una forma debida a los
colirios que se trata con la suspensin de stos y lgrimas artificiales.
No se deben dar corticoides a este tipo de conjuntivitis por norma general.

-
Vrica:
Secrecin serosa con mucho lagrimeo, picor escozor, sensacin de cuerpo extrao. Puede
haber adenopata preauricular. En la exploracin se observan hipertrofia de los folculos e
incluso puede haber infiltrados subepiteliales con presencia de membranas y
pseudomembranas. De predominio en otoo e invierno y asociada a cuadros catarrales.
Germen ms implicado el adenovirus aunque puede haber otros. Muy contagiosa durante
unos 10 das..
Se trata con higiene ocular, compresas fras, lgrimas artificiales, antibiticos tpicos para
evitar sobreinfeccin bacteriana. Pueden utilizarse corticoides tpicos s mucha afectacin
o membranas. Si la etiologa es herptica se trata con aciclovir tpico y si hay afectacin de
piel circundante con antiviral tpico y si lesiones de menos de 72 horas valorar antiviral
oral. Analgesia va oral.

-
247
Alrgica:
Secrecin mucosa, hiperemia y edema conjuntival acompaado de prurito. Edema
palpebral. Suele haber antecedentes de atopia y preferencia estacional.
Tratamiento con compresas fras, lgrimas artificiales, antihistamnico tpico tipo
levocabastina (Bilina colirio), corticoides tpicos y valorar antihistamnicos orales.
Hemorragia subconjuntival:
Aparicin sbita, traumtica o espontnea. Puede ocurrir en el seno de una crisis hipertensiva, con
maniobras de valsalva, tos. Es asintomtica, se reabsorbe sola y se presenta como una coleccin
hemtica subconjuntival. Vigilar tensin arterial y causas que la pueden desencadenar.
Queratitis:
Puede afectar la visin si se encuentra en el eje visual.
Clnica de disminucin de la visin por prdida de transparencia del eje visual, dolor, fotofobia,
lagrimeo, blefaroespasmo y sensacin de cuerpo extrao. Puede haber secrecin s etiologa infecciosa.
En la exploracin se observa inyeccin de predominio ciliar, con pupilas normales, tensin ocular
normal y con la tincin de fluorescena observamos un punteado o bien una superficie mayor que se
correspondera con una ulceracin corneal.
El tratamiento indicado sera lagrimas artificiales, antibitico tpico y en sospecha de etiologa herptica
aciclovir tpico.
Uvetis Anterior (Iridociclitis):

Manifestacin extrarticular ms frecuente de la espondilitis anquilopoytica, tambin relacionada con
patologa herptica y lo ms habitual es que sea idioptica.
La sintomatologa es de dolor, hiperemia, fotofobia, lagrimeo ocasional, blefaroespasmo y puede haber
disminucin de la agudeza visual.
En la exploracin observamos hiperemia de predominio ciliar con pupila mitica poco reactiva, Tyndall
positivo (turbidez del humor acuoso) que puede precipitar y formar un nivel llamado Hipopion.
Se trata con midriticos tipo ciclopjico o atropina y con corticoides tpicos.
Glaucoma Agudo:
Cuadro muy grave, que da mucha afectacin al paciente y que puede tener complicaciones importantes.
Urgencia real oftalmolgica.
Dolor ocular importante y de la regin frontal, disminucin de la agudeza visual, halos coloreados
alrededor de las fuentes de luz por edema corneal, nauseas, vmitos y quebrantamiento del estado
general.
248
En la exploracin hay reaccin mixta pero mayor predominio de la inyeccin ciliar, midriasis media con
poca reactividad a la luz y presin intraocular muy elevada(normalmente por encima de 40 mmHg).
Globo ocular doloroso a la digito presin y duro respecto al contralateral.
Llamada urgente a oftalmlogo de guardia.
Tratamiento:
-
Beta-bloqueante tpico tipo timoftol.

Corticoide tpico.
Miticos: pilocarpina al 2% cada cinco minutos 3 veces y luego cada 3 horas.
Analgesia sistmica.
Manitol al 20% 1 gramo por kg endovenoso a pasar en 45 minutos.
Acetazolamida 250 mg oral cada 8 horas.
Furosemida endovenosa.
Esto es un tratamiento pautado normalmente por oftalmlogo de guardia de forma secuencial, si mala
evolucin se planteara tratamiento quirrgico.
Escleritis y Episcleritis:
Pueden estar debidas a enfermedades sistmicas tipo reumticas.
El paciente se queja de dolor ocular, con fotofobia, sin secreciones y sin disminucin de la agudeza
visual.
En la exploracin se puede ver una regin elevada de inyeccin escleral por ingurgitacin de vasos
episclerales. Si instilamos una gota de fenilefrina y se explora de nuevo a los 10-15 minutos los vasos
episclerales deben blanquearse.
Se trata con antiinflamatorio tpico y corticoides tpicos sino hay buena evolucin.
En la Escleritis el cuadro clnico es mucho ms llamativo con dolor ms intenso y puede conllevar
disminucin de la agudeza visual, suele estar ms relacionado con problemas sistmicos, en la
exploracin los vasos sanguneos no se blanquean con fenilefrina y el tratamiento con corticoides
tpicos no es eficaz por lo que hay que darlos sistmicos as como AINE tambin sistmico
3.
249
PATOLOGA PALPEBRAL:
Dermatitis de Contacto:
Precipitada por cosmticos, jabones y colirios. Produce irritacin palpebral con picor y edema del
mismo.
Se trata con suspensin del agente causal y pomada de prednisona-neomicina de una a tres veces diarias
(Oftalmolosa Cusi Prednisona-Neomicina ).
Orzuelo:
Infeccin de las glndulas de Mll y Zeis del borde palpebral en los externos y de las glndulas de
Meibomio en el interno.
Normalmente por Staphylococus.
250
Se observa una tumoracin nica o mltiple con dolor, calor, rubor y eritema.
Se trata con calor seco local, higiene palpebral con toallitas y antibitico tpico tipo tobramicina.
Chalacion:
Cronificacin del anterior, sobre todo de las glndulas de Meibomio. Si produce mucha molestia se
puede realizar drenaje quirrgico y rara vez se trata con inyeccin de corticoides intralesional.
Blefaroconjuntivitis Aguda:
Prurito intenso, con conjuntivitis y eccema de la piel del prpado. Puede ser por instilacin de
frmacos.
Se trata con compresas de agua fra, evitar fuentes posibles, lgrimas artificiales y Aines tpicos.
Dacriocistitis:
Inflamacin aguda del saco lagrimal, principalmente de causa infecciosa, como grmenes ms
frecuentes estn Estreptococo Neumoniae, Estreptococo beta hemoltico, Estafilococo y Haemophilus.
La clnica es de dolor intenso en canto interno del ojo, pudiendo aparecer hasta fiebre y con lagrimeo.
En la exploracin se observa edema y mucha reaccin inflamatoria en la zona, pudiendo afectar a
estructuras subyacentes y con poca frecuencia se forman fstulas del saco lagrimal a piel. Si se hace
presin sobre saco lagrimal puede haber salida de contenido mucoso o purulento.
El tratamiento consiste en higiene palpebral, calor local hmedo, analgsicos, AINES, antibiticos
tpicos tipo tobramicina, antibiticos sistmicos tipo cefuroxima o amoxicilina-cido clavulnico.
Si mucha supuracin o absceso puede estar indicado el drenaje por el oftalmlogo.
Si fiebre elevada o afectacin del estado general est indicado el ingreso hospitalario con antibitico
endovenoso
Celulitis Orbitaria:
Inflamacin del tejido infraorbitario originada por infecciones de vecindad como sinusitis, por
traumatismos palpebrales perforantes o por diseminacin hematgena.
Grmenes ms frecuentes son estafilococo, estreptococo, haemophilus(sobre todo en nios), y gram
negativos en traumatismos. En pacientes diabticos e inmunodeprimidos hay que descartar
mucormicosis.
La sintomatologa es de fiebre, dolor, con disminucin de la visin posible por afectacin del nervio
ptico, exoftalmos y ms extraamente motilidad ocular reducida pudiendo dar ojo fijo.
En la exploracin se ve inflamacin de toda la parte anterior ocular, con quemosis conjuntival.
Hay que solicitar hemograma completo, hemocultivos y cultivos nasofarngeos.
251
Radiolgicamente es interesante una Rx de senos paranasales y esta indicado el Tac cuando:

-
Prdida de agudeza visual.

Exoftalmos y oftalmoplejia.
Celulitis de causa traumtica.
Sospecha de absceso orbitario.
No mejora con tratamiento correcto.
Tratamiento:
-
Analgesia vo s tolerancia.
Aines vo.
Antibiticos iv: Ceftriaxona iv 1 a 2 gr cada 12 horas ms Cloxacilina 1 gr cada 8 horas.
S alergia a penicilina Vancomicina 500 mg cada 6 horas ms Tobramicina 3-5 mg/kg en
tres dosis iv.
Si sospechamos anaerobios aadimos Metronidazol 200 mg iv cada 8 horas.
Ingreso hospitalario
Celulitis Preseptal:
Cuadro ms leve que el anterior en el que slo sea afectan las estructuras palpebrales y la parte anterior
orbitaria.
El paciente se queja de dolor, enrojecimiento palpebral con edema pero en la exploracin el globo
ocular es normal en su totalidad.
El tratamiento es aplicacin de compresas calientes sobre zona inflamada, analgsicos y aines va oral y,
por ltimo antibiticos como cefuroxima 250 cada 12 h 10 das o amoxicilina-clavulnico 875 cada 8 h
10 das. Por ltimo daremos ungento oftalmolgico de antibitico por proteccin ocular.
Muy pocos casos precisan ms estudios y slo aquellos que presenten afectacin importante deben ser
ingresados para tratamiento endovenoso e incluso valoracin de drenaje de existir absceso.
4.
PRDIDA DE VISIN
Desprendimiento de Retina:
Se separa la retina neurosensorial del epitelio pigmentario. Se pueden producir por desgarros y roturas
en la retina que aprovecha el humor acuoso para introducirse y disecar las capas.
Lo facilita la miopa, afaquia, traumatismo, hemorragia vtrea y la diabetes.
La clnica que aqueja el paciente suele ser miodesopsias (moscas volantes), fotopsias, defectos
campimtricos, disminucin agudeza visual y como una cortina que les tapa la visin.
Requiere tratamiento especializado por oftalmlogo.
Hemorragia Vtrea:
Exudado de sangre generalmente desde la retina hacia la cavidad vtrea. Suelen deberse a retinopata
diabtica, desgarro retiniano, desprendimiento de retina o de la parte posterior del vtreo.
252
La clnica es indolora, sbita y de lo que se quejan es prdida de visin con visin de manchas oscuras
con destellos luminosos.
Tratamiento especializado.
Oclusin Venosa Retiniana:

Obstruccin de la vena central de la retina o sus ramas.
Prdida brusca e indolora de la agudeza visual, unilateral sin otra sintomatologa.
En la exploracin se observa un fondo de ojo congestivo, con hemorragias retinianas, edema de papila
y exudados algodonosos.
Tratamiento especializado.
Oclusin Arterial Retiniana:

Normalmente mbolo en la arteria central o en alguna de sus ramas.
Antecedentes de AIT o amaurosis fugaz previo. Suelen ser por mbolos, ateromatosis, o hipertensin
ocular.
Tambin cursa con prdida de la visin brusca e indolora, con posibilidad de afectacin a todo o una
parte del campo visual.
El fondo de ojo se observa con la retina edematosa y plida y lo ms tpico es la mancha rojo cereza si
se obstruye la arteria central de la retina.
Muy urgente, no se debe retrasar la derivacin a oftalmologa, por los daos graves que puede llegar a
producirse. Es importante un rpido inicio del tratamiento para evitar secuelas irreversibles.
El tratamiento consiste en masaje ocular con lente contacto, paracentesis de cmara anterior o frmacos
para bajar la presin ocular (acetazolamida, betabloqueantes).
Neuritis ptica:
Pueden ser idiopticas, isqumicas, esclerosis mltiple, artertica,
Suele ser unilateral, con una edad tpica de presentacin entre 18 y 45 aos y la clnica caracterstica es
de dolor orbitario en especial con los movimientos oculares, prdida de la visin cromtica,
disminucin de la percepcin de la luz o cefalea.
En la exploracin veremos una papila edematosa y un defecto pupilar aferente (al iluminar la pupila
afecta se contraen menos ambas pupilas con dilatacin posterior, al iluminar la contraria reflejo
normal).
Se debe avisar urgentemente al oftalmlogo de guardia porque la demora en el inicio del tratamiento
puede originar prdida de visin irreversible.
Se trata con esteroides sistmicos ante sospecha de arteritis de la temporal o de esclerosis mltiple (no
prednisona por riesgo de recurrencias).
253
Endoftalmitis
Muy grave, infeccin y/o inflamacin intraocular.
Suele ser consecuencia de traumatismos oculares abiertos o de la ciruga.
Da dolor, secrecin purulenta y disminucin agudeza visual.
Se observa un exudado en la cmara anterior con hipopin, uvetis y turbidez de la crnea.
Suele ser indicacin de ingreso hospitalario para tratamiento antibitico endovenoso, tpico, esteroides
y valoracin de ciruga.
LTIMOS CONSEJOS
-
Tomar agudeza visual siempre antes de dilatar.

No usar los anestsicos tpicos como opcin teraputica, solo para procedimientos,
No utilizar pomadas en heridas abiertas.
Cuidado con los corticoides tpicos.
No utilizar atropina de forma rutinaria.
No manipular en exceso ni presionar cuando exista herida abierta o sospecha de
perforacin ocular.
Cuidado al ocluir un ojo, mirar si las vas lagrimales estn perforadas, peligro de infeccin.
254
BIBLIOGRAFA
1.
Douglas J. Rhee; Mark F.Pyfer. The Wills Eye Hospital. Manual de Urgencias
Oftalmolgicas. Ed McGraw-Hill. 2001
2.
Jimnez Murillo; F.J Montero Prez. Medicina de urgencias y emergencias. Gua

diagnostica y protocolos de actuacin.. Ed. Elsevier.2004.120:611-615.
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Jack.J. Kanski. Oftalmologa Clnica. Ed. Harcourt. 2000.16; 570-585.
4.
Miller K, Apt L. The eyes. Eye trauma and Emergencies. Ed. McGraw-Hill;2003;26:241216.
255
17
Urgencias vasculares
Dr. Jos Juan Gil Romn
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

CONCEPTO
La trombosis venosa profunda (TVP) se define como aquella situacin clnica en la que se ha producido
una obliteracin, total o parcial, del sistema venoso profundo de una extremidad. Junto con la
insuficiencia venosa crnica, la trombosis venosa superficial y el tromboembolismo pulmonar, forman
lo que se ha dado en llamar la Enfermedad Tromboembolica. La presencia de un trombo junto con la
respuesta inflamatoria que le acompaa es lo que se conoce como trombosis venosa o tromboflebitis.
Las trombosis venosas profundas son ms importantes que las del sistema superficial debido a la
gravedad de sus complicaciones potenciales (embolismo pulmonar y el sndrome postrombtico) La
mayor parte de las trombosis venosas profundas se localizan por debajo de la rodilla. Los trombos
localizados a nivel poplteo o en reas ms proximales presentan mayor riesgo de producir embolismo
pulmonar: un 50% de las trombosis proximales embolizarn, frente a un 30% de las distales. La
incidencia de la TVP en la poblacin general se estima en un 1/1000 habitantes por ao, con mayor
tendencia a la poblacin anciana (1/100).
FISIOPATOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
La fisiopatologa de la TVP se resume mediante la triada de Virchow: estasis sanguneo venoso, dao
endotelial e hipercoagulabilidad. Los factores de riesgo ms habituales de la TVP son los siguientes:
1.
Ciruga Mayor, especialmente ortopdica, pero tambin en ciruga abdominal y neurociruga.
2.
Neoplasias malignas y pacientes en quimioterapia activa.
3.
Infarto agudo de miocardio.
4.
Sndrome nefrtico.
5.
Ictus isqumico, habitualmente en el miembro partico.
6.
Inmovilizacin prolongada. Cuanto ms tiempo peor. Se han documentado cifras del 13% en
pacientes de encamamiento mayor de 8 das.
TVP o Embolismos pulmonares previos.
7.

8.
Embarazo y postparto.
9.
Anticoncepcin oral y Terapia Hormonal Sustitutiva (THS)
10.
Alteraciones congnitas que provoque hipercoagulabilidad.
11.
Edad de ms de 40 aos. La incidencia de la TVP aumenta con la edad.
12.
Antecedente de varices.
256
CLINICA
La mayor parte de las TVP distales son asintomticas, y los sntomas y signos principales son:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Dolor de la extremidad afecta.

Edema blando y con fvea al comienzo del proceso.
Aumento de la temperatura de la zona afectada.
Cambios en la coloracin de la piel: cianosis ortosttica y eritema.
Circulacin colateral con dilatacin de venas superficiales.
Cordn venoso palpable.
Signo de Homans positivo: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la
dorsiflexin del tobillo, con la rodilla flexionada en ngulo de 30.
Las manifestaciones clnicas por su baja especificidad y sensibilidad son de escasa utilidad para el
diagnstico de una TVP. Sin embargo al combinar anamnesis y exploraciones complementarias no
invasivas podemos determinar la probabilidad de padecerla y poder desarrollar una estrategia
diagnstica y teraputica segura y fiable. El modelo clnico de Wells et al, determina los siguientes
valores:
Caractersticas clnicas. Score:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Cncer en actividad (pacientes que han recibido tratamiento en los ltimos 6 meses o reciben
tratamiento paliativo). 1
Parlisis, paresias o inmovilizacin reciente de extremidades inferiores. 1
Encamamiento de 3 o ms das o ciruga mayor con anestesia general o regional en las 12
semanas previas. 1
Dolor a la palpacin localizado en la distribucin del sistema venoso profundo. 1
Hinchazn de toda la pierna 1
Hinchazn de la pantorrilla al menos 3 cm superior al de la pierna asintomtica. 1
Edema con fvea confinado a la pierna sintomtica. 1
Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1
TVP previamente documentada 1
Diagnstico alternativo al menos tan probable como el de TVP -2
TVP probable: si el score es 2 (un 92% tendrn TVP)
TVP improbable: si score es <2
En pacientes con sntomas en ambas piernas, se utiliza la extremidad ms sintomtica. Este modelo no
se debe de utilizar en embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con TVP previa, con sntomas
de ms de 60 das, con una pierna amputada o con sospecha de TEP.
257
CRITERIOS DE INGRESO
Requieren ingreso hospitalario todos los pacientes que presenten una TVP con alguna de las siguientes
caractersticas:
1.
2.
3.
4.
5.
TVP proximal
TVP recidivante
Pacientes con enfermedad grave asociada
Aquellos que desarrollen sntomas o signos compatibles con embolia pulmonar.
Pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones con el tratamiento anticoagulante.
Los pacientes con TVP distal sin enfermedad grave asociada no requieren ingreso, y pueden ser dados
de alta con HBPM. Se deber de realizar a la semana una prueba de imagen, para ver la evolucin del
proceso, y si existe empeoramiento o progresin proceder a su ingreso para tratamiento hospitalario
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las pruebas que se deben de solicitar son: hemograma completo, bioqumica sangunea completa,
ECG, Rx trax 2P, estudio de coagulacin y un D-dmero. El D-dmero es un producto de la
degradacin de la fibrina que se halla en circulacin sangunea tras la lisis de la misma. Es una prueba de
alto valor predictivo negativo (ms de 95%) es decir que si posee un valor normal (por debajo de 500)
permite excluir su diagnstico pero sin embargo su elevacin no asegura ni apoya que haya esta
enfermedad. La Ecografa-Doppler es la tcnica de eleccin ya que permite ver venas del sistema
profundo y la respuesta de las mismas a la presin con la sonda. Est recomendada en pacientes con
probabilidad moderada o alta de TVP. Presenta una alta sensibilidad y especificidad (alrededor del 90%)
La flebografa ha sido desplazada como tcnica diagnstica por la ecografa- doppler por sus reacciones
adversas por el material de contraste.
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Nuestra actitud ante la sospecha de una TVP debe de dirigirse de la siguiente manera:
258
TRATAMIENTO
Las medidas generales se basan en:
1.
2.
3.
4.
5.
Reposo con extremidad afecta en alto.

Medias de compresin fuerte que deben de utilizarse de forma rutinaria para evitar la aparicin
del sndrome postrombtico. Se deben de utilizar antes del primer mes y deben de mantenerse
como mnimo durante un ao. No han demostrado disminuir las tasas de recurrencia de la TVP.
Va venosa perifrica con 2000 de suero glucosalino / da.
Analgsicos tipo AINE cada 8-12 horas. Si el dolor no cede con medicacin oral pasaremos a la
va endovenosa con Ketorolaco y/o Tramadol.
Si hay signos infecciosos, se administrar antibitico de amplio espectro como CloxacilinaOrbenin de 500 mgrs/6 horas, durante 7 das.
El tratamiento especfico se basa en tratamiento anticoagulante. En la actualidad la mayor parte de los

autores recomiendan HBPM por su mayor poder de inactivacin del factor Xa, absorcin ms rpida,
biodisponibilidad ms prolongada, escasa interaccin con protenas plasmticas y no requerir control
analtico. En el mercado estn disponibles varias de ellas que no son bioequivalentes. Destacamos las
siguientes:
a- Dalteparina= Fragmin. Dosis de 100UI/Kg/24 horas.
b- Enoxaparina= Clexane. Dosis 100UI/Kg/ 12 horas. Clexane Forte: 150/Kg/24 h
c- Nadroparina= Fraxiparina. Dosis:
o Menos de 50 Kgs0,4 mls/12h.
o Entre 50 y 59 Kgs0,5 mls/12 h.
o 80 Kgs o ms..0,8 mls/12h.
La Fraxiparina Forte se administra a razn de 0,1mls/10 Kgs/24 horas. Independientemente de la
HBPM utilizada, el tratamiento debe mantenerse durante 7 das, y al completar el cuarto da, se aade
acenocumarol- Sintrom en la dosis indicada por el servicio de Hematologa para mantener un tiempo de
protrombina o de Quick entre 2 y 3 veces mayor que el de los testigos, y al menos debe durar 6 meses
con dicho tratamiento. La Heparina sdica puede administrarse mediante 5000UI en bolo ev seguidas
de una perfusin a razn de 4,8 mgrs/kg/24 horas. El control de la coagulacin se determinar
mediante TTPa que debe mantenerse entre 1,5 y 2,5 veces el control normal.. El tratamiento
fibrinoltico se debe de comenzar cuando aparezcan sntomas y signos de embolia pulmonar o
inestabilidad hemodinmica.
La interrupcin de la vena cava mediante el mtodo Seldinger e introduccin de un filtro ser adecuado
siempre y cuando el paciente haya tenido el tratamiento correcto y la TVP haya causado un TEP, o
cuando haya una hemorragia activa.
La trombectomia est en desuso debido a las graves complicaciones y alta incidencia de retrombosis.
SINDROME DE ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA PERIFERICA

CONCEPTO
La isquemia arterial aguda perifrica es el resultado de la interrupcin brusca del aporte sanguneo a las
extremidades como consecuencia de la obstruccin de la arteria que las irriga. Entre sus causas
fundamentales se encuentran tres circunstancias: la embolia arterial, la trombosis arterial aguda y el
traumatismo arterial. La embolia arterial consiste en la oclusin de una arteria sana de forma brusca, por
material embolgeno procedente de regiones distales. Sus principales causas son cardiacas (entre las que
destaca la fibrilacin auricular), causas intrnsecas de la pared vascular y otras fuentes embolgenas
259
(como cuerpos extraos o frmacos de forma endovenosa)

La trombosis arterial aguda se trata de un proceso estenosante de la pared arterial al que se le aade un
factor precipitante de oclusin.
Un traumatismo arterial puede originar una isquemia arterial aguda, por desgarro de la pared arterial o
por desprendimiento secundario de una placa de ateroma.
CLINICA
Las manifestaciones clnicas dependen tanto de la localizacin de la obstruccin como del tiempo
transcurrido desde la instauracin del cuadro hasta la exploracin. Se pueden dar la siguiente regla
clsica de las 6 pes de Pratt: Pain-dolor, Pallor- palidez, Paresthesia- parestesias, Paralysis- parlisis,
pulselessness- ausencia de pulso y postration- postracin. Los sntomas precoces son los siguientes:
dolor, palidez, frialdad, abolicin del pulso distal y las parestesias. Los sntomas tardos son: la anestesia
o hipostesia, cianosis-indica lesin desfavorable, flictenas- irreversible, rigidez muscular- irreversible y
gangrena (seca o hmeda)
DIAGNOSTICO
La anamnesis y la exploracin constituyen el grueso del diagnstico de la isquemia arterial aguda
perifrica, ya que permiten discernir la posible causa y el grado de isquemia .El interrogatorio deber
encaminado a descubrir el probable foco emboligeno. Adems debemos comprobar la presencia del
sndrome isqumico e identificar la localizacin exacta de la obstruccin mediante la palpacin de los
pulsos distales arteriales. En cuanto a pruebas complementarias bsicas debemos de solicitar: un ECG
de 12 derivaciones, radiografa de trax en 2 P, hemograma completo, bioqumica sangunea completa,
estudio de coagulacin y una gasometra arterial ( en caso de que la obstruccin lleve ms de 6 horas o
con enfermedad grave asociada) Otras exploraciones que deberemos sopesar son un Doppler, un EcoDoppler, una pletismografia y una angiografa. En cuanto a los criterios de ingreso hay que decir que
TODOS los pacientes con una isquemia arterial perifrica deben de ingresar en planta de ciruga
cardiovascular.
TRATAMIENTO
El tratamiento tiene una serie de medidas generales que son las siguientes:
1.
2.
3.
Reposo en cama situando la extremidad en moderado declivey con puntos de apoyo (posicin de
Fowler)
Canalizacin de va venosa perifrica para perfundir 2000 mls de Glucosalino en 24 horas.
Tratamiento analgsico, a pasar de forma endovenosa. Se pueden manejar en primer momento
Paracetamol y/o Metamizol y/o Ketorolaco. En caso de persistir el dolor valorar tratamiento con
Tramadol, Meperidina o Morfina de forma ev.
El tratamiento especfico se basa en el tratamiento anticoagulante. Para ello en la actualidad, la mayor

parte de los autores escogen como tratamiento de eleccin las HBPM. En el mercado se encuentran
varios tipos que no son bioequivalentes. Se tratan bsicamente de:
1.
2.
3.
Dalteparina= Fragmin. Dosis de 100UI/12 horas.

Enoxaparina= Clexane. Dosis de 100UI/12 horas y Clexane Forte a dosis de 150 UI/24 horas.
Nadroparina= Fraxiparina. Dosis de:
o Menos de 50Kgs..0,4mls/12 h.
o Entre 50 y 59 Kgs0,5mls/12 h.
260
o Entre 60 y 69 Kgs.0,6 mls/12h.

o Entre 70 y 79 Kgs.0,7 mls/12 h
o Igual o ms de 80 Kgs..0,8 mls/12h
4.
La Fraxiparina Forte se administra a razn de 0,1mls/10 Kgs/24 horas.

Tinzaparina= Innohep. Dosis de 175 UI/Kg/24 horas.
La Heparina Sdica se administra en una dosis inicial de 5000UI en bolo ev. Para continuarse con una
perfusin endovenosa a razn de 4,8 mgrs/Kg/24 horas. El tratamiento vasodilatador con
Pentoxifilina ev se administra en dosis de 1200 mgrs / 12 horas, mediante una dilucin de 4 ampollas
en 500 de suero fisiolgico a pasar a 45mls/hora. El tratamiento fibrinoltico se recomienda, a da de
hoy, de forma intraarterial para disminuir el riesgo de complicaciones tipo hemorragia. Se utiliza en
contadas ocasiones. El tratamiento quirrgico utiliza las siguientes tcnicas:
1.
2.
3.
4.
Embolectoma
Trombectomia percutnea mediante la aspiracin de trombos
Angioplastia transluminal percutnea, en lesiones menores de 6 cms y en pacientes con riesgo
elevado.
Amputacin de la extremidad, en los casos intratables por otros medios.
El tratamiento etiolgico de la causa que ocasiona el trombo, es variable, dependiendo de cual sea la
misma. Pueden ir desde una fibrilacin auricular a un infarto de miocardio, mixoma auricular o
insuficiencia cardiaca.
DISECCIN AORTICA
La aorta es un conducto a travs del cual la sangre impulsada desde el ventrculo izquierdo pasa y se
distribuye en el lecho arterial sistmico. El dimetro mximo en adultos corresponde a su origen (3 cm),
disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la porcin de aorta descendente torcica hasta
1,8 a 2 cm en la porcin abdominal de la misma. La pared vascular est formada por: la intima delgada
,compuesta de endotelio, capa subendotelial de tejido conjuntivo y una capa interna elstica; la tnica
media de clulas musculares lisas y matriz extracelular; y una adventicia formada fundamentalmente
por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervacin del vaso.
La diseccin aguda de la arta torcica es la catstrofe ms comn de la aorta. Es dos o tres veces ms
frecuente que la ruptura del aneurisma artico abdominal; de no tratarse correctamente tiene una
mortalidad del 90% a tres meses. En los ltimos aos se ha avanzado mucho en el diagnstico
oportuno y el tratamiento adecuado, tanto mdico como quirrgico de esta entidad, con significativa
disminucin de la mortalidad. La diseccin se considera aguda si lleva menos de 14 das de evolucin;
con ms de 14 das se la denomina crnica.
FISIOPATOLOGIA
La diseccin artica se caracteriza por la separacin de las capas de la aorta producida por una columna
de sangre que se origina en una ruptura de la ntima. Al ocurrir el desgarro intimal la presin
hidrosttica empuja, separando la capa ntima de la media y produciendo una falsa luz adems de un
sitio de reentrada a la luz verdadera. La presencia del flujo pulstil en esta falsa luz puede causar
propagacin proximal y distal de la diseccin. La presin en la falsa luz produce compresin de la luz
verdadera y puede llegar a ocluir las ramas de la aorta. La muerte puede sobrevenir por isquemia de
rganos vitales o por ruptura de la aorta a la cavidad pleural, al pericardio, al mediastino o a la cavidad
peritoneal. Puede existir dilatacin aneurismtica previa, pero sta puede estar ausente; de ah la
261
importancia de no utilizar el trmino aneurisma disecante, sino referirse solamente a la entidad como
diseccin artica.
La ruptura de la ntima ocurre usualmente 2 o 3 cm por encima de los orificios coronarios. Otro sitio
frecuente de ruptura se encuentra en la aorta descendente, distal a la salida de la subclavia izquierda. La
separacin de las capas de la aorta puede no afectar la total circunferencia del vaso, pero usualmente
altera toda la longitud de ste.
La diseccin artica ocurre ms frecuentemente en pacientes de edad avanzada (entre la quinta y la
sptima dcadas de vida) con historia de hipertensin arterial y asterioesclerosis generalizada; es tres
veces ms frecuente en el sexo masculino. En pacientes jvenes puede ser debida a hipertensin
esencial, y con frecuencia se asocia con vlvula aorticabicspide y coartacin artica, entidad que
tambin produce hipertensin arterial severa. Los que no presentan hipertensin y tienen un cuadro de
diseccin pueden tener defectos hereditarios del tejido conectivo como los sndromes de Marfan,
Ehlers-Danlos, Noonan o Turner. Durante el tercer trimestre del embarazo se puede presentar la
diseccin por razones que no son claras. Existen causas iatrognicas, como cateterizacin artica,
postura de baln de contrapulsacin, canulacin femoral. Estas disecciones iatrognicas pueden ser
severas y muy extensas o limitadas.
La degeneracin de la pared artica, sea hereditaria o secundaria a hipertensin crnica, es la base del
proceso. Este incluye deterioro de las fibras de colgeno y elastina con formacin de quistes, o sea
necrosis qustica de la media. Se mencionan tambin como causa etiolgica probable la ruptura de un
vasa vasorum de la pared artica; se ocasiona entonces un hematoma que suele abrirse a la luz.
CLASIFICACION
Existen dos clasificaciones de la diseccin artica: la clasificacin de De Bakey y la de Stanford.
La de De Bakey reconoce tres tipos de diseccin artica: Tipo I, que compromete la aorta ascendente,
el arco y se extiende a la aorta descendente. Tipo II, donde la diseccin se limita a la aorta ascendente y
al arco, y Tipo III, cuando la diseccin se origina a nivel de la subclavia izquierda y se extiende
distalmente.
La clasificacin de Stanford la simplifica as: La tipo A, proximal o ascendente, con extensin o no al
arco y aorta descendente, que reune los tipos I y II de De Bakey. Tipo B distal o descendente,
equivalente a la III de De Bakey. Esta clasificacin es ms prctica ya que si el paciente se clasifica
como A, debe ir de urgencia a ciruga, mientras que la B es de tratamiento mdico.

TIPO1
TIPO 2
262
TIPO 3
DIAGNOSTICO
Debido a la gravedad de la diseccin artica, el diagnstico temprano es mandatorio. El sntoma
primordial es el dolor. Este es de comienzo sbito y muy severo desde su inicio. La localizacin
depende del sitio de la diseccin; puede ocupar el precordio, el abdomen o el rea interescapular. Este
dolor severo suele ir acompaado de sntomas vaso-vagales como diaforesis y sncope. La diseccin
artica indolora se puede ver en los pacientes con trastornos del tejido conectivo anteriormente
mencionados. El dolor pleurtico indica la inminencia de ruptura a la cavidad pleural. La hemoptisis
puede sealar la ruptura al bronquio fuente izquierdo. Puede existir sndrome de Horner por
compresin de los ganglios simpticos cervicales, o disfonia por compromiso del nervio larngeo
recurrente.
En el examen fsico el paciente puede aparecer en estado de shock a pesar de tener una presin arterial
normal o elevada. La ausencia de pulsos por compresin de la verdadera luz por el proceso de
diseccin puede llevar a diagnosticar una seudohipotensin. Estas ausencias de pulso frecuentemente se
registran en los vasos braquioceflicos y puede variar segn los cambios en el colgajo de la diseccin.
Antes de tomar la presin arterial es importante revisar los pulsos en los cuatro miembros y tomarla en
el miembro en que mejor se perciba para evitar errores. En un nmero importante de pacientes con
diseccin se encuentra una insuficiencia artica causada por el mismo proceso. Puede haber franca
evidencia clnica de taponamiento si existe extravasacin de sangre al saco pericrdico.
Las manifestaciones neurolgicas son variadas: desde una hemiplegia sbita debido a la oclusin de la
circulacin cerebral, hasta un estado estuporoso o comatoso, as como paraplegia por isquemia sbita
de la circulacin medular. As mismo, la diseccin puede producir fenmenos oclusivos de las
coronarias y causar un infarto agudo del miocardio. La oclusin aguda de la subclavia o de las ilacas
puede simular cuadros emblicos a las extremidades.
El diagnstico diferencial debe hacerse con infarto agudo de miocardio, insuficiencia artica aguda,
pericarditis, pleuritis, perforacin de vscera hueca y dolor de origen musculoesqueltico. En todo
paciente con dolor severo de pecho, de espalda o dolor abdominal, debe pensarse siempre en diseccin
artica, y ms an si el paciente es hipertenso y con un electrocardiograma normal.
263
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Ante la sospecha de una diseccin artica el primer estudio que se solicita es una radiografa simple de
trax. Los signos que sugieren la diseccin son: dilatacin del contorno artico, ensanchamiento del
mediastino y gran diferencia entre los dimetros de la aorta ascendente y la descendente. Sin embargo,
con una radiografa no se puede hacer el diagnstico de diseccin ya que no muestra la separacin de la
luz verdadera de la falsa producida por el colgajo de la ntima, separacin sta que es el nico criterio
para el diagnstico definitivo. Adems, 25% de los pacientes con diseccin artica exhiben una
radiografa de trax normal.
Para el diagnstico definitivo se utilizan la ecografa transtorcica y transesofgica, la tomografa axial
computadorizada, la resonancia nuclear magntica y la arteriografa.
Ecocardiografa transtorcica y transesofgica. Tienen la ventaja de no exponer al paciente a
radiacin y no requiere administrar medio de contraste. El eco transtorcico se practica rpidamente y
en la cama del paciente; da excelentes imgenes de la aorta ascendente, del arco artico y sus ramas,
pero no es muy sensible en cuanto a visualizar la aorta descendente. El estudio transesofgico provee
excelente imagen de la aorta descendente; los dos estudios se complementan. Con el ecodoppler
adems se identifica la luz verdadera y la falsa. Tambin se pueden identificar insuficiencia valvular
artica, lquido pericrdico y/o taponamiento cardiaco.
Tomografa axial computadorizada. Con este examen se aprecia muy bien las calcificaciones de la
ntima. Su desplazamiento medial es diagnstico de diseccin artica. La TAC tiene una especificidad
mayor que la aortografa para detectar el colgajo de ntima y las luces verdadera y falsa. Tambin puede
mostrar la existencia de lquido en pericardio o en cavidad pleural, o el compromiso de las ramas de la
aorta por la diseccin. Debido a su rapidez, su capacidad de mostrar la totalidad de la aorta y la facilidad
de prestar soporte tanto hemodinmico como ventilatorio, ya que existe ms espacio en la sala de
examen, la tomografa axial computadorizada es el examen diagnstico de eleccin para demostrar la
diseccin artica.
Resonancia nuclear magntica. El contraste natural que existe entre el flujo sanguineo y las
estructuras que lo rodean permiten hacer fcilmente el diagnstico de diseccin artica. No es necesario
el uso de medio de contraste, lo cual representa una gran ventaja si el paciente es alrgico o tiene
comprometida su funcin renal. Es el examen que mejor visualiza el colgajo de ntima, y que diferencia
ms fcilmente el tipo A del tipo B. Permite identificar mejor las dos luces en virtud de su capacidad
para mostrar el flujo rpido en la luz verdadera, y el flujo ms lento en la luz falsa.
Aortografa. Por muchos aos fu el examen ideal para el diagnstico de la diseccin artica. Tiene sus
ventajas ya que demuestra la existencia de insuficiencia valvular artica, el mapa coronario, y el sitio de
entrada del medio a la falsa luz y la reentrada a la luz verdadera (en un 50%). As mismo, aporta
importantes datos acerca de la fraccin de eyeccin. Presenta tambin serias desventajas: es un mtodo
invasor que requiere la inyeccin de una cantidad importante de medio yodado. Debido a estas
desventajas y a la exactitud de las nuevas tcnicas ya descritas cada vez se practican menos
arteriografas. La nica indicacin, sera que el cirujano definitivamente deseara conocer el estado de las
coronarias previamente a la intervencin.
Exmenes de laboratorio. La mayora de los pacienes con diseccin artica no presenta alteraciones
en los exmenes rutinarios. Algunos exhiben leucocitosis. Puede existir anemia severa si ha ocurrido
ruptura artica. La funcin renal se puede alterar si existe oclusin de las arterias renales o por shock
hipovolmico. El electrocardiograma puede mostrar hipertrofia ventricular izquierda, evidencia de
isquemia o signos de infarto.
264
TRATAMIENTO
Suele ser de dos tipos: tratamiento mdico y tratamiento quirrgico.
Tratamiento mdico. Todo paciente en quien se sospeche diseccin artica debe ser admitido en una
unidad de cuidados intensivos. All se le deben monitorizar tensin arterial. ritmo cardiaco, presin
venosa central, diuresis horaria, y cuando lo amerite, presin capilar pulmonar y gasto cardiaco. La
terapia inicial se orienta a controlar el dolor y disminuir la presin arterial sistlica a niveles de 100 a
120 mm de Hg.
La droga de eleccin para bajar la tensin es el nitroprusiato, ideal para infusin endovenosa continua
por su corta vida media y el rpido inicio de su accin. Debido a su fotosensibilidad, el nitroprusiato
debe protegerse de la luz. Se inicia el goteo con 3 a 5 mcg/kg/min; la dosis mxima debe ser inferior a
10 mcg/kg/min. Para evitar el probable aumento de las catecolaminas circulantes producido por el
nitroprusiato se puede suministrar un betabloqueador como propanolol, u otros ms cardioselectivos
como atenolol, o metoprolol. Este manejo mdico se inicia en todos los pacientes con diseccin artica,
as sean llevados luego a ciruga, y sin importar la localizacin de la diseccin.
Tratamiento quirrgico. Cuando se diagnostique una diseccin artica lo primero que se hace es
determinar si la lesin se inici en la aorta ascendente o en la descendente, puesto que el pronstico
vara considerablemente. La que se inicia en la aorta ascendente compromete seriamente la vida del
paciente debido al riesgo de ruptura al pericardio y el correspondiente taponamiento cardiaco. Por esta
razn, este tipo de diseccin es considerado como emergencia quirrgica. La diseccin de la aorta
descendente permite una estabilizacin previa del paciente, ya que la ruptura es poco probable. Sin
embargo, existen centros mdicos con gran experiencia en el manejo de estos casos de diseccin de
aorta descendente donde tienen como norma llevar a estos pacientes a ciruga durante la hospitalizacin
inicial.
El paciente con diseccin artica tipo B necesariamente debe ir a ciruga si presenta una de las
siguientes complicaciones: progresin de la diseccin a pesar de la terapia mdica, signos de oclusin de
las ramas mayores de la aorta, oliguria o anuria por compromiso de arterias renales, signos inminentes
de ruptura como sangre en cavidad pleural o hemoptisis.
Como la mayora de los pacientes con diseccin tipo B responde adecuadamente al manejo mdico,
muchos otros centros contraindican la ciruga si no se presentan las complicaciones ya mencionadas,
por el riesgo alto de paraplejia y de insuficiencia renal, complicaciones que ocurren, cualquiera sea la
tcnica quirrgica utilizada.
Tcnica quirrgica. La ciruga de la diseccin debe considerarse paliativa ya que es imposible remover
todo el segmento disecado. El objetivo principal es prevenir la ruptura del segmento comprometido,
que es la principal causa de mortalidad. Un nmero pequeo de pacientes se puede curar si la diseccin
compromete un segmento artico corto, y si se logra colocar el injerto sobre aorta no comprometida
por el proceso de diseccin.
El manejo de la diseccin de la aorta ascendente se realiza por una esternotoma media. Bajo circulacin
extracorprea e hipotermia profunda se hace arresto circulatorio total y se abre la aorta ascendente, se
fijan las dos luces a nivel del arco artico y se coloca el injerto. Si adems existe dao de la vlvula
artica, sta se reemplaza y se fijan los ostia de las coronarias al injerto. Si la vlvula est indemne se
puede practicar la sutura proximal por encima de los senos de Valsava. La parte distal de la diseccin no
se toca en este procedimiento, puesto que al ceder la presin sta no va a sufrir ninguna alteracin.
El tratamiento quirrgico de la diseccin de la aorta descendente se realiza por una toracotoma
265
posterolateral izquierda. Para proteger la circulacin visceral y de la mdula se toma la precaucin de

colocar cnulas en arteria y vena femorales y de usar circulacin extracorporea para que cuando se
coloque la pinza en la aorta distal se mantenga la circulacin de los rganos abdominales. Otra tcnica
consiste en interponer un tubo entre la aorta proximal y la distal; luego se procede a pinzar la aorta por
encima y por debajo del segmento disecado, se incide y se coloca un injerto (prtesis) que luego se
cubre con la pared de la aorta incidida.Es muy importante mantener el manejo antihipertensivo. Cerca
de 30% de los pacientes que presentan una diseccin de aorta sufren de un proceso aneurismtico en
otro segmento artico. Adems, suelen presentarse redisecciones en el mismo sitio.
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Definicin:
El trmino deriva del griego aneuryneim que significa "dilatar".
Se define como aneurisma, al hallazgo de una dilatacin arterial localizada mayor del 50% del tamao
normal del vaso considerado . En pacientes mayores de 70 aos, el dimetro mximo normal de la aorta
abdominal es de: hasta 21 mm en el hombre y hasta 19 mm en la mujer. Una dilatacin de 30 mm o
mayor, se denomina "aneurisma".
Los aneurismas verdaderos contienen las tres capas de una pared arterial preservada. Por el contrario
los pseudo-aneurismas carecen de una o ms capas de la pared del vaso. En general los aneurismas
verdaderos tienden a ser fusiformes mientras que los falsos tienden a ser saculares. Los aneurismas
postraumticos, micticos y postquirrgicos son pseudoaneurismas.
Epidemiologa:
Los aneurismas abdominales, afectan al 2-5% de los mayores de 60 aos y ms en hombres que en
mujeres, en una proporcin 4/1
La mayora son de etiologa arterioesclertica y de ubicacin infrarrenal (90%); y pueden extenderse a
una o ambas arterias ilacas (70% de los casos). Segn la forma, los aneurismas son fusiformes (75%)
cuando afecta toda la circunferencia del vaso, o saculares (con cuello) cuando solo est englobado una
porcin de dicha circunsferencia. Estos ltimos son infrecuentes de observar en la aorta abdominal, y
por lo general se ubican proximal al origen de las arterias renales.
Clnica
El 75% de los pacientes son asintomticos, y se descubren por hallazgos en exmenes de rutina o por
una masa pulstil en determinadas posiciones corporales. Ocasionalmente el diagnstico se hace por
laparotoma por otras patologas
266
Los pacientes sintomticos consultan por:

-
Dolor epigstrico o lumbar.

Masa pulstil dolorosa a la palpacin.
Sntomas gastrointestinales como nauseas, vmitos y prdida de peso, en aneurismas de gran
tamao.
Asociado a episodios isqumicos en miembro inferior ( raro).
Lo ms frecuente es el hallazgo de una masa pulstil umbilical o supraumbilical (se palpa cuando su
dimetro es > a 4,5 cm).
Diagnstico
-
Rx directa de abdomen: muestra a veces los contornos aneurismticos calcificados y el

borramiento de la silueta del msculo Psoas Iliaco cuando existe sangre extravasada.
Para confirmar el diagnstico se utiliza:

-
Ecografa abdominal: se utiliza como estudio inicial. Permite apreciar la existencia del saco
aneurismtico y sus caractersticas ( dimensiones, trombo intramural, sangre extravasada) .
TAC con contraste: en pacientes estables. Brinda informacin precisa sobre su tamao y
extensin. A modo de referencia, la relacin entre el dimetro artico normal y el cuerpo de la
tercera vrtebra lumbar es menor o igual a 0.4; cuando la relacin es 0.8 se relaciona con un
aneurisma de 4 cm de dimetro.
Tambin permite observar tamao, ubicacin y contenido de coagulos, ateromas y lquido en cavidad
abdominal o retroperitoneo en caso de rotura.
-
RNM: posee las siguientes ventajas adicionales sobre la TAC:

puede realizarse sin contraste. brinda informacin con mayor exactitud.
Aortografa: tiene indicaciones precisas cuando el diagnstico es dudoso.
Complicaciones:
La ruptura es la complicacin ms frecuente e importante . La incidencia de la misma est en relacin
directa con el tamao del aneurisma, siendo elevada cuando el dimetro del aneurisma supera los 6 cm.
Los que involucran a la aorta abdominal se expanden ms lentamente que los que comprometen a la
aorta torcica. Considerando que resulta impredecible establecer el grado de expansin que pudiera
alcanzar un aneurisma en cada caso en particular, deber controlarse mediante ecografas o tomografas
semestrales, aquellos cuyo dimetro fuera menor de 5 cm. Si presentase un crecimiento igual o mayor
de 0,5 cm en 6 meses, tiene mayor riesgo de ruptura.
Los factores que favorecen el desarrollo del aneurisma son
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
hipertensin arterial, presente en el 40-50% de los casos

tabaquismo
EPOC: si el paciente padece dficit de alfa-1 antitripsina
edad avanzada
sexo masculino 4:1
antecedentes familiares de aneurisma de aorta abdominal
calcificacin artica y enfermedad ateroesclertica .
267
La vigilancia ultrasonogrfica debe ser realizada ms frecuentemente en estos pacientes de alto riesgo
para ayudar a prevenir la ruptura
La ruptura de la aorta abdominal podr ser intraperitoneal, intramesentrica o retroperitoneal (en el 8890% de los casos), a veces en dos tiempos . Se describe un nico caso reportado de ruptura de
aneurisma de aorta abdominal infrerrenal dentro de la cavidad pleural derecha en una mujer de 75 aos,
la ruptura tambien puede ocurrir hacia la vena Cava Inferior . En algunos casos la ruptura origina un
hematoma retroperitoneal estable que impide la progresin de la hemorragia (seudoaneurisma)
En un 60% de los casos, los pacientes refieren el antecedente de dolor. El diagnstico presuntivo de
ruptura se establece con la triada :
-
masa pulstil
dolor abdominal y/o lumbar
hipotensin arterial.
El 40% de los aneurismas de ms de 6 cm de dimetro tienen posibilidades de romperse dentro del ao

La falta de visualizacin del borde del psoas en una radiografa de abdomen, podr relacionarse con la
existencia de un hematoma retroperitoneal.
Entonces el riesgo de ruptura es elevado en los pacientes varones de edad avanzada, con hipertensin
arterial y que presentan un aneurisma de aorta abdominal con dimetro mayor de 5 cm.
El tratamiento de eleccin en estos casos es el reemplazo endoaneurismtico de urgencia.
- Otras complicaciones:
-
Fistula aortoentrica: es rara pero fatal. Ocurre en un 80% en el duodeno y en el 20% restante
puede ocurrir en el estomago, el intestino delgado o el colon. La hemorragia gastrointestinal
secundaria a un aneurisma de aorta abdominal infectado es rara y de una ocurrencia clnica
altamente letal, representando la tercer causa de fstula aortoduodenal primaria . El segmento de
intestino ms frecuentemente comprometido en la fstula aortoentrica es la 3 y 4 porcin del
duodeno. Los sntomas referidos son hematemesis y melena .
Fistula aortovenosa: tambin puede fistulizar a vena Cava Inferior, venas renales o las venas
iliacas. La fstula aortocava es la ms frecuente (1% de los aneurismas no complicados y 3% de
los aneurismas rotos). La fstula se establece preferentemente en el 1/3 inferior del trayecto
intraabdominal de la vena cava y el aneurisma puede concomitantemente presentar una ruptura
en otro sector de su pared.
La fstula aortocava por ruptura del aneurisma se manifiesta por insuficiencia cardaca por
hiperflujo .
Infeccin: la aortitis es producida por bacterias que colonizan los trombos endoluminales
(aneurisma previo infectado). Los grmenes ms frecuentes son: especies de salmonella y klebsilla
en el curso de una gastroenteritis y estafilococo aureus en pacientes con endocarditis bacteriana.
Puede dar un cuadro febril con leucocitosis y hemocultivos positivos en el 5-19% de los casos.
Tienen marcada tendencia a la ruptura.
Trombosis: podr ser el origen de fenmenos tromboemblicos en miembros inferiores. Estos

deben distinguirse del embolismo ateromatoso, ocasionado por detritus liberados a partir de una
placa ateromatosa que impactan en pequeos vasos distales. Infrecuentemente, se produce la
trombosis con oclusin total de la luz artica, por lo general asociado con cuadros de bajo
268
volumen minuto. Los trombos podrn generar coagulopata por un consumo local crnico de
factores .
-
Compresin de estructuras vecinas: erosiona las vrtebras, compromete las vas urinarias o
comprime el duodeno .
Isquemia de rganos intraabdominales: las isquemias intestinales se asocian con una elevada
mortalidad. La presencia de ileo paraltico podr ser expresin de isquemia intestinal o una
reaccin refleja al hematoma retroperitoneal .
Aneurisma inflamatorio: es una reaccin perianeurismtica con tejido infamatorio y fibrosis

alrededor de las paredes de la aorta, cuya etiologa es desconocida, aunque consideraron a la
fibrosis idioptica retroperitoneal una reaccin del retroperitoneo, a los trombos murales del
aneurisma o el resultado de la compresin de los linfticos periartico como posibilidades.
Se manifiesta por dolor abdominal y/o lumbar y prdida progresiva de peso. En el 75% de los
casos existe una eritrosedimentacin elevada. Con menor frecuencia hay signos de obstruccin
duodenal o ureteral .
Tratamiento
En caso de complicaciones el tratamiento generalmente es quirrgico.
La ruptura del aneurisma se asocia con una elevada mortalidad. Algo ms del 50% de los aneurismas
rotos no llegan al quirfano. De los operados sobreviven el 50%. Por ende la mortalidad global de los
aneurismas de aorta abdominal rotos es de alrededor del 75%.
En cambio, la mortalidad en la ciruga electiva (aneurisma no roto) es inferior al 5%.
En consecuencia son pasibles de ciruga electiva :
-
*los aneurismas con dimetro mayor a 5 cm.

*los aneurismas sintomticos independientemente del tamao.
*los que presentan una expansin mayor de 0,5 cm en los controles semestrales.
*los aneurismas saculares, ya que habitualmente presentan infeccin.
*los que se asocian con enfermedad en miembros inferiores.
aquellos que tienen complicaciones trombticas o emblicas.
Si bien el Aneurisma de Aorta Abdominal no es una patologa frecuente de ver en la prctica diaria
como un paciente con diabetes o HTA, es una patologa que librada a su evolucin natural puede traer
complicaciones que son altamente letales para el paciente que la padece.
Para esto, como en cualquier otra patologa, es importante la anamnesis del paciente del cual podemos
rescatar muchos datos.
La edad, por ejemplo, es muy importante, ya que esta patologa se da ms frecuentemente en pacientes
mayores de 60 aos. Frecuentemente son asintomticos pero hay signos y sntomas caracterstico que
sirven para orientarnos al diagnstico como dolor abdominal o lumbar, epigastralgia, prdida de peso,
episodios isqumicos en miembros inferiores, y si a esto le sumamos que presenta a la palpacin una
masa pulstil dolorosa supra o infraumbilical (que es lo mas representativo), ya estaremos autorizados a
pensar en un Aneurisma de Aorta Abdominal.
Tambin hay que indagar sobre los antecedentes familiares, hbitos txicos (tabaquismo), enfermedades
concomitantes como EPOC, HTA, ateroesclerosis.
269
Ante la sospecha, el mdico debe pedir exmenes complementarios para confirmar el diagnstico.
Existen una ampla gama de estudios complementarios que se puede realizar en estos pacientes, desde
una simple radiografa directa de abdomen hasta una RNM, pero a veces con una simple Ecografa
abdominal ya podemos certificar el diagnstico.
Una vez hecho el diagnstico, lo mas importante es prevenir las complicaciones y tratar evitar la
progresin de esta patologa.
Dentro de las complicaciones la ms importante es la ruptura. Esta es una complicacin grave y que
tiene ms de 70% de mortalidad. Le sigue en frecuencia las fstulas con rganos vecinos como vena
Cava o Duodeno.
Por ello, es importante el seguimiento del paciente, controlarlo peridicamente con ecografas,
informarlo para que este trate de suprimir algunos factores de riesgo como el cigarrillo, y que realice
control de su diabetes o HTA, ya que como vimos todos estos factores favorecen la expansin del
aneurisma.
En caso de ser necesario, ofrecer al paciente la posibilidad de tratamiento quirrgico para disminuir de
esta manera el riesgo de complicaciones.
En conclusin, el mdico tiene una importante labor en la evolucin de esta patologa, de all que es
importante hacer un diagnstico temprano para prevenir complicaciones graves que puedan llevar a la
muerte al paciente
ANEURISMAS DE AORTA TORCICA

CLASIFICACIN DE LOS ANEURISMAS DE AORTA TORCICA:
Clasificacin morfolgica:
-
Aneurisma fusiforme: dilatacin diseminada, que afecta a toda la circunferencia de la arteria.

Aneurisma sacular: aneurisma que slo afecta a una porcin de la circunferencia de la aorta
(dilatacin comunicacin aorta sana )
Clasificacin topogrfica:
-
Aneurisma de aorta ascendente (45%)

Aneurisma de arco o cayado artico (10%)
Aneurisma de aorta descendente (35%)
Aneurisma de aorta toracoabdominal (10%)
El 75% de los aneurismas de aorta se localizan en la aorta abdominal

ETIOLOGA DE LOS ANEURISMAS DE AORTA TORCICA:
-
Arteriosclerosis (degenerativos) (50%) (fusiforme)

Necrosis qustica de la capa media (Aneurisma de aorta ascendente, sobre todo)
Hipertensin arterial (HTA)
Diseccin crnica con persistencia de la falsa luz
Traumatismos
Congnitos. Aneurisma congnito de los senos de Valsalva - (tendencia a rotura hacia ventrculo
270
derecho)
Inflamacin (aortitis): Granulomatosis inespecfica, enfermedad autoinmune (enfermedad de
Takayasu, artritis reumatoide, artritis psorisica, ...) o enfermedad infecciosa (sfilis, aneurismas
micticos)
Aneurismas micticos: Estafilococo aureus, Estreptococo viridans, Escherichia coli, Salmonella,

Pseudomona.(bacterianos, de tipo sacular)
Sfilis: ms frecuentemente afecta a aorta ascendente proximal y se ve 15-30 aos tras la infeccin inicial
CLNICA DE LOS ANEURISMAS DE AORTA TORCICA:
-
La mayora: asintomticos (hallazgo casual)

Compresin: dolor, disfona, disnea, infecciones respiratorias frecuentes, disfagia, obstruccin
cava superior, erosin vertebral o esternal.
Embolia distal (trombo mural)
Rotura: shock hipovolmico, hemotrax, hemopericardio, taponamiento cardiaco,
hemomediastino.
* Riesgo de rotura: directamente proporcional al tamao del aneurisma, la tensin arterial y la presencia
de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
DIAGNSTICO DE LOS ANEURISMAS DE AORTA TORCICA:
[ abdominal: exploracin fsica ---- torcico: tcnicas de imagen]
-
Radiografa trax
Tomografa axial computerizada (TAC), Resonancia magntica nuclear (RMN).
Ecografa transtorcica, ecografa transesofgica.
Aortografa (tcnica de eleccin) (infravalora dimetro, por trombo).
INDICACIONES DE CIRUGA PARA LOS ANEURISMAS DE AORTA TORCICA:

[individualizar cada caso]
-
Aneurismas sintomticos
Erosin vasos o estructuras prximas
Insuficiencia artica moderada o severa (anulectasia)
Infeccin refractaria a tratamiento
Dimetro del aneurisma superior a 6 cm (anulectasia artica >5 cm)Aumento de tamao del
aneurisma en los controles peridicos
La mortalidad quirrgica de un aneurisma roto es diez veces mayor que la de la ciruga electiva
TRATAMIENTO DE LOS ANEURISMAS DE AORTA TORCICA:
TRATAMIENTO MDICO: antihipertensivo (betabloqueantes). Controles peridicos
TRATAMIENTO QUIRRGICO: Aneurismectoma con interposicin de injerto artico
Aorta ascendente: reimplantacin coronarias; resuspensin / sustitucin vlvula artica
271
Arco artico: reimplantacin de troncos supraarticos. Hipotermia profunda parada

cardiocirculatoria
Aorta toracoabdominal: reimplantacin arterias intercostales (arteria de Adamkiewicz origen en T9,
T12 en 75%); reimplantacin arterias abdominales (tronco celaco, arterias mesentricas, arterias
renales). Proteccin medular hipotermia profunda
Endoprtesis vasculares (stent)
COMPLICACIONES QUIRRGICAS DE LOS ANEURISMAS DE AORTA TORCICA:
-
Paraplejia (5%), paraparesia

Accidente cerebrovascular (ACV)
Isquemia miocrdica
Insuficiencia renal
Isquemia mesentrica
Pseudoaneurisma
Hemorragia
Sustitucin valvular artica - anticoagulacin (trombosis, infeccin (endocarditis)
272
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273
18
Urgencias urolgicas. Infecciones urinarias
Dra. Mercedes Albuerne Selgas
CLICO NEFRTICO
Se denomina clico renoureteral, clico nefrtico o crisis renoureteral a la aparicin brusca de dolor,
secundario a la distensin de la va urinaria, por el paso de un cuerpo slido por el rin o las vas
urinarias.
ETIOLOGA:
La causa ms frecuente en la litiasis urinaria (90%). El resto pueden ser debidos a otras causas de
obstruccin ureteral: intraluminal (clculo o coagulo), estenosis ureteral o compresiones de causa
extrnseca.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
1.
Clnica: dolor agudo paroxstico localizado en la fosa renal irradiado por el trayecto ureteral del
mismo lado hasta genitales, intenso y acompaado de sntomas vegetativos.
Los clculos situados en el urter yuxtavesical pueden originar un sndrome miccional irritativo:
disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
Segn la localizacin de la distensin ureteral el dolor puede irradiarse a distintas zonas:
-
2.
El dolor ureteral superior puede irradiarse a teste o a labios vulvares homolaterales.

El dolor ureteral medio a hemiabdomen inferior o a zona inguinal
El dolor ureteral inferior se irradia a regin suprapbica o a uretra distal.
Exploracin fsica:, dolorimiento del hemiabdomen del lado afectado, puo-percusin renal
(PPR) positiva e hiperalgesia en el ngulo costovertebral y en el flanco.
3.
Pruebas complementarias: confirmacin de microhematuria en el sistemtico de orina y

posible visualizacin del clculo en la radiologa (rx) simple de abdomen. La radioopacidad del
clculo depende de su tamao y de su composicin. No son visibles los de cido rico, los de
cistina de < de 4 mm ni los de fosfato amnico de < 2mm.
274
Para poder diagnosticar un clico deben cumplirse 2 de los siguientes 3 criterios:

-
cuadro clnico compatible,

exploracin fsica positiva
microhematuria en el sistemtico de orina.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
-
Sedimento urinario: hallazgos habituales de cristalurias, micro o macrohematuria y

leucocitos (con o sin infeccin asociada)
Hemograma, coagulacin, bioqumica elemental: ante la sospecha de complicaciones.
Rx simple de abdomen: adems de posibles imgenes radiopacas sugerentes de clculos, aunque no toda imagen clcica es un clculo-, es posible objetivar ligera escoliosis antilgica
o discreto aumento de la silueta renal.
Ecografa abdominal: indicada en el clico nefrtico resistente al tratamiento o en el que
cursa con fiebre, empeoramiento de la funcin renal o leucocitosis con desviacin izda.
Valora el grado de ectasia pielocalicial y frecuentemente la causa de la obstruccin.
Urografa intravenosa (se realiza diferidamente), tendente a valorar la abolicin o retraso
funcional del rin afecto, grado de dilatacin y nivel y caractersticas de la obstruccin.
COMPLICACIONES
1.
2.
3.
Por distensin de la va urinaria que puede provocar una nefropata obstructiva que sea la
responsable de una atrofia progresiva y de falta de funcionamiento del parnquima renal.
Anuria de modo reflejo o por obstruccin bilateral de la va urinaria.
Infeccin que podra ser incluso el origen de un cuadro sptico, lo que obligara a
maniobras endourolgicas inmediatas (cateterismo ureteral o nefrostoma)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Debe establecerse con:
-
Procesos digestivos: pancreatitis, diverticulitis, apendicitis.

Procesos ginecolgicos: compresin por quistes ovricos, torsin, anexitis, embarazo
ectpico.
Procesos vasculares: aneurisma de aorta, isquemia mesentrica.
Patologa osteomuscular: lumbalgias.
Patologa extraabdominal: Sndrome coronario agudo.
-
Dolor resistente al tratamiento: tanto la no mejora clnica como el carcter recidivante del
dolor en corto espacio de tiempo a pesar del tratamiento correcto.
Uropata obstructiva (o sospecha): anuria y/o insuficiencia renal
Fiebre, sepsis o riesgo de sepsis.
Clculos ureterales > 8 mm
275
TRATAMIENTO
En urgencias:
1.
2.
3.
Analgsicos de primer escaln teraputico a los que se puede aadir un ansioltico

Antiinflamatorios.
Si persiste el cuadro iniciaramos analgsicos mayores asociados a antiemticos para evitar
el efecto secundario de los frmacos que se suma a las nauseas provocadas por la
dilatacin de vscera hueca propia del clico.
Al ingreso:
1.
2.
3.
Cuando existe uropata obstructiva resistente al tratamiento mdico, datos de sepsis o

anuria se har derivacin urinaria urgente, con cateterismo ureteral (cuando hay evidencia
de la causa de la obstruccin y sea tcnicamente posible), o con nefrostoma percutnea
(cuando fracasa el cateterismo o cuando hay dilatacin del sistema excretor sin evidenciarse
la causa). El tratamiento etiolgico se har de forma diferida (litotricia o ciruga).
Tratamiento sintomtico: analgsicos, aines y antiemticos.
Si hay sospecha de infeccin o cuadro sptico se iniciar antibioterapia emprica.
Domiciliario:
1.
2.
3.
4.
5.
Restriccin de lquidos en el periodo de dolor agudo, posteriormente abundantes lquidos.

Calor seco local.
Analgsicos y AINES de forma pautada.
Si existe riesgo de infeccin se puede realizar profilaxis antibitica (Quinolonas o
amoxicilina-clavulnico) durante 3 das.
Recomendacin de que si persiste dolor intenso, aparecen nauseas o fiebre consulte
nuevamente.
RETENCIN URINARIA
Es la imposibilidad para lograr vaciamiento vesical a pesar del esfuerzo y el deseo del paciente. Se
produce por una obstruccin infravesical que impide la miccin.
Es la urgencia urolgica ms frecuente junto con la hematuria y la causa ms frecuente de insuficiencia
renal aguda reversible.
CAUSAS
-
Vesicales y de uretra posterior: Hiperplasia benigna prosttica (>50%), impactacin fecal,

neoplasias vesicales, litiasis, esclerosis del cuello vesical, carcinoma prosttico, prostatitis.
Uretrales: estenosis, litiasis, neoplasias, fimosis extremas.
Funcionales: vejiga neurgena, frmacos (agonistas alfaadrenrgicos, neurolpticos,
anticolinrgicos, antidepresivos, antagonistas del calcio, inhibidores de prostaglandinas),
dolor postoperatorio o causa psicgena.
276
DIAGNOSTICO
Es eminentemente clnico: paciente con intenso dolor en hipogastrio, sudoroso y afectado, que a la
palpacin presenta una masa hipogstrica, de percusin mate -globo vesical-, cuya palpacin es
dolorosa y le provoca deseos de orinar.
El tacto rectal, -que debe realizarse con cautela ante la sospecha de una prostatitis aguda-, puede hacer
sospechar su etiologa: impactacin fecal, neoplasia, hipertrofia benigna prosttica o prostatitis.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
-
Hemograma
Bioqumica, que suele revelar insuficiencia renal.
Sistemtico y sedimento de orina
Radiologa simple de abdomen: se observa aumento de densidad hipogstrica por la
distensin vesical.
Si hay insuficiencia renal debe solicitarse una ECO abdominal para valorar el origen
obstructivo y los signos de IR crnica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-
Anuria: ausencia completa de produccin de orina por el rin, generalmente de origen

obstructivo en el sistema excretor supravesical.
Agudizacin de una retencin de orina crnica: el paciente orina por rebosamiento aunque
hay un globo vesical que el paciente tolera sin dolor. La ecografa evidencia distensin
vesical y del sistema excretor.
Ingresarn o permanecern en observacin hasta valorar evolucin.
-
Sospechas de prostatitis bacteriana aguda

Hematuria intensa que no cede tras la realizacin de sondaje vesical.
Insuficiencia renal.
TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
Evacuacin del contenido vesical mediante sondaje uretral, realizado en condiciones de

asepsia, con sonda Tiemann de calibre 16-18 Ch, pinzando la sonda durante 10-15 minutos
cada vez que se evacen 200-250 ml de orina, para prevenir que el descenso brusco de la
presin intravesial produzca hematuria ex vacuo. Si este sondaje no es posible se proceder a
la puncin suprapbica.
Antibioterapia profilctica va oral con ciprofloxacino 250mg /12 horas (h) o trimetoprimasulfametoxazol 80+400mg/12 h durante 3 das. Se aumentar la dosis de ciprofloxacino a
500 mg/12 horas si hay riesgo de endocarditis o el sondaje ha sido traumtico.
Antiinflamatorios no esterioideos
Alfa-bloqueantes tipo clorhidrato de tamsulosina a dosis de 0,4mg/24 h.
Se retirar la sonda vesical a las 48 horas. Si no se consigue la miccin espontanea se repetir el sondaje
y si tras 3 intentos sigue sin orinar se practicar sondaje vesical permanente con sonda de silicona que
se cambiar cada 3-4 semanas.
277
HEMATURIA.
Es la emisin simultanea de sangre y orina durante la miccin. Microhematuria si existen ms de 2-3
hematies por campo, o macrohematuria si su nmero es mayor de 100, con lo que comienza a
distinguirse a simple vista.
Se diferencia de la uretrorragia o sangrado por uretra independiente de la miccin y que sugiere lesin
por debajo del esfnter externo de la uretra y de la pseudohematuria o falsa hematuria, debida a
pigmentos (endgenos, de alimentos o frmacos) que excretados por orina dan color rojizo, as como la
presencia de sangre de origen no urinario (anal o genital femenino), que pueden llevar a confusin.
ETIOLOGA
CAUSAS UROLGICAS DE HEMATURIA
Infecciones urinarias
Las cistitis se acompaan de sdme miccional agudo

(disuria, polaquiuria y tenesmo), la pielonefritis de
dolor en FR, fiebre y afectacin del estado general.
Litiasis urinarias
Dolor agudo tipo clico, en FR, flanco o fosa iliaca,

irradiado a abdomen o a genitales.
Tumores:
Hematuria total, indolora.
Del parnquima renal, urolteliales, prostticos o

uretrales
Otras causas: cistopatas, patologa qustica, cuerpos extraos, hematuria ex vacuo, traumatismos,
ciruga urolgica, postlitotricia.
CAUSAS NO UROLGICAS DE HEMATURIA.
Se asocia la hematuria a signos propios de la
Enfermedades
hematolgicas:
defectos enfermedad.
plaquetarios, dficits de protenas de la
coagulacin, hemoglobinopatas, escorbuto.
Los paciente anticoagulados que presentan hematuria
macroscpica deben ser estudiados ya que el 70%
pueden tener una lesin urolgica grave.
Nefropatas.
En la fase aguda suele ser macroscpica sin coagulos,

en fases de remisin suele persistir microhematuria.
Primarias (GMN) o secundarias a LES, Presentan proteinuria mayor de 1 gr/24 horas,

Vasculitis, amiloidosis, sepsis
cilindros hemticos y dismorfia eritrocitaria.
Otras: de origen metablico (hipercalciuria, hiperuricosuria), vasculares (angiomas, trombosis de

la vena renal, necrosis papilar focal), secundarias a frmacos (aines,ciclofosfamida, rifampicina,
anfotericina)
278
DIAGNOSTICO
La evaluacin en urgencias debe determinar la gravedad del cuadro y guiar hacia el diagnostico
etiolgico
1.
Anamnesis, lo ms detallada posible:

-
2.
Antecedentes urolgicos y ginecolgicos, as como episodios previos.

Ingesta de frmacos, colorantes o radioterapia previa (incluso meses tras haber cesado las
dosis)
Caractersticas de la hematuria: Tiempo de la miccin en que se produce (inicio-total-final)
que sugiere la localizacin (uretral-intra o supravesical-prostata o cuello vesical), aunque
solo es aplicable realmente en hematurias de escasa cuanta. Tambin la evolucin y la
forma de inicio o la presencia de cogulos orientan a la causa etiolgica.
Sntomas asociados: dolor suprapbico y disuria (orientan a cistitis), dolor lumbar, fiebre y
vmitos (sospecha de pielonefritis), polaquiuria, estranguria, tenesmo y fiebre (prostatitis),
sndrome constitucional (neoplasia), edemas, HTA (glomerulonefritis), sordera (Sdme de
Alport).
Factores desencadenantes o agravantes: matutina (hemoglobinuria paroxstica nocturna),
tras el ejercicio, exposicin al fro, traumatismos.
Exploracin fsica: incluye la toma de constantes vitales para valorar la repercusin

hemodinmica, as como:
-
Valoracin de presencia de petequias, equimosis, adenopatas, esplenomegalia, que

har sospechar una discrasia sangunea o una alteracin de la coagulacin)
Dolor a la PPR o a la palpacin suprapbica
Palpacin de fosas renales para valorar masas o aumento del tamao renal
Valoracin de genitales femeninos y tacto rectal.
3.
-
Analtica de orina
Hemograma y estudio de coagulacin
Bioqumica bsica con valoracin de la funcin renal.
Radiologa simple de abdomen. Otras exploraciones como Eco, UIV, TC o
arteriografa tienen indicaciones muy puntuales y generalmente se realizarn
diferidamente durante estudio urolgico.
-
Inestabilidad hemodinmica.
Son causas de hematuria intensa, con repercusin en el estado general y retencin por coagulos
las producidas por: carcinoma de vejiga, cistitis rdica o post-quimioterapia y la hematuria ex
vacuo.
Retencin aguda de orina por cogulos
Anemia importante o alteraciones de la coagulacin
Hematuria postraumtica
Insuficiencia renal. Si se acompaa de HTA, edemas o alteracin del sedimento, con presencia de
protenas o cilindros hemticos debe ingresar para estudio nefrolgico.
279
TRATAMIENTO
1.
Sondaje vesical con sonda de 3 vas calibre 20/22 Ch.

Si hay obstruccin por cogulos se evacuarn con lavado manual estril con jeringa de 20-100cc .
En todo caso se realizar lavado continuo con suero fisiolgico fro. Debe intentar evitarse el
sondaje de hematurias originadas por la toma de anticoagulantes o las de origen infeccioso sin
cogulos.
2.
Si el paciente tiene criterios de ingreso:
Si hematocrito < 27% se solicita transfusin de concentrados de hemates tras realizacin

de pruebas cruzadas. Por lo general se precisa 1CH para aumentar 1 g. la hemoglobina.
Forzar lquidos orales (3 l/da) o sueroterapia segn estado cardiovascular del paciente.
Si hay sndrome miccional asociado se iniciar antibioterapia con Ciprofloxacino 500mg/12

h vo o 400mg/24h iv , Levofloxacino 500mg/24 vo o iv o como alternativa Amoxicilinaclavulnico 875+125mg/8 h durante 3 das.
3.
Si el paciente no tiene criterios de ingreso (hematurias de origen urolgico, no anemizantes,

moderadas y que no provocan dificultad para la miccin): ser alta con sondaje uretral abierto
permanente, ingesta abundante de lquidos y profilaxis antibitica durante 3 das (ciprofloxacino
250mg/12h o levofloxacino 500mg/24 h, citando al paciente para estudio urolgico ambulatorio.
SNDROME ESCROTAL AGUDO

El sndrome escrotal agudo es una urgencia urolgica cuyo principal sntoma es el dolor intenso en el
contenido escrotal.
Su importancia radica en realizar precozmente un diagnostico diferencial entre la torsin testicular
(urgencia quirrgica que tratada sin demora lograr la viabilidad del teste) y el resto de causas que lo
producen, que no amenazan la viabilidad del rgano.
CAUSAS SE SNDROME ESCROTAL AGUDO:
1.
TORSIN TESTICULAR.
Suele presentarse como un dolor intenso testicular, de aparicin brusca y frecuentemente acompaado
de sndrome vegetativo secundario al dolor, sin sndrome miccional acompaante y sin fiebre (salvo en
casos muy evolucionados en que ya aparece necrosis del teste).
CLNICA.
-
Aparece ms frecuentemente en pacientes en rango de edad en torno a 10-40 aos, algunas

veces con episodios de dolor sbito autolimitado, de predominio nocturno, generalmente
relacionado con movimientos bruscos o forzados.
El testculo se encuentra elevado, enrojecido, con edema escrotal y sin signos de
inflamacin local. Si afecta al cordn puede palparse un engrosamiento del cordn a nivel
de la torsin.
El testculo afectado est ms elevado y horizontalizado que el contralateral (signo de
Gouverneur).
La elevacin testicular produce un aumento del dolor (signo de Prehn)
El reflejo cremastrico (contraccin del msculo cremastrico y consiguiente ascenso
testicular al estimular la cara interna del muslo) ,est abolido en la torsin.

-
280
Si se apreciase un ndulo doloroso en el polo superior del testculo, con coloracin azulada,
tendramos que pensar en una torsin del epiddimo o de un apndice rudimentario.
-
Hemograma. Si hay sospecha diagnstica se solicita coagulacin para valoracin

preoperatoria completa.
Bioqumica bsica
Radiologa simple de abdomen (y de trax por mismo riesgo quirrgico)
El eco-doppler es la prueba diagnstica de eleccin porque permite visualizar la
vascularizacin testicular, que est disminuida o abolida en la torsin testicular.
CRITERIOS DE INGRESO.
Todo paciente con sospecha de torsin testicular debe ingresar, intentndose la detorsin manual, con
ciruga inmediata si resulta ineficaz, ya que la viabilidad del testculo se fija empricamente en 4-6 horas.
2.
TORSIN DE LOS APNDICES TESTICULARES.
Adheridos al testculo se encuentran pequeos apndices pedunculados, que pueden torsionarse

espontneamente con el subsiguiente estasis venoso, compromiso arterial e infarto del tejido. Su edad
ms frecuente es entre los 3-13 aos.
CLNICA
Al inicio el dolor se localiza en la parte superior y anterior del teste, el grado de reaccin escrotal es
menor y genera menor repercusin sistmica que la torsin testicular, y puede palparse un ndulo
azulado y doloroso en la parte superior del testculo, aunque presenta un difcil diagnstico clnico de
seguridad sin un Eco-Doppler.
TRATAMIENTO
Si se descarta totalmente una torsin testicular el tratamiento sern antiinflamatorios y analgsicos.
3.
ORQUIOEPIDIDIMITIS.
Es la infeccin del epiddimo y posteriormente del testculo por grmenes de origen urinario que
alcanzan el testculo por va ascendente.
CLNICA
-
Se manifiesta como dolor irradiado a lo largo del cordn espermtico, que se acompaa de
fiebre y afectacin del estado general. Si se produce un hidrocele reactivo puede
acompaarse de sntomas de infeccin de vas bajas y de secrecin uretral.
Las cubiertas escrotales estn inflamadas, induradas, edematosas y muy dolorosas a la
palpacin.
Es difcil definir el lmite entre epiddimo y teste, por edema y aumento de tamao de
ambos.

-
281
El reflejo cremastrico est intacto y el dolor mejora al elevar el testculo.

La transiluminacin es generalmente negativa, salvo en caso de hidrocele reactivo. Si la
orquitis est evolucionada puede hallarse piel tensa, brillante, propia de un absceso
testicular.
-
Hemograma y bioqumica para valorar los signos infecciosos y la repercusin sistmica.

Analtica de orina: donde esperamos encontrar piuria
Ecografa escrotal: que mostrar aumento de cubiertas, de la vascularizacin y si existiese
pus zonas hipoecognicas.
CRITERIOS DE INGRESO.
En general no requieren ingreso salvo los pacientes con septicemia o absceso testicular.
TRATAMIENTO.
1.
Medidas generales: Reposo, suspensorio (para elevacin escrotal), fro local, antiinflamatorios y
analgsicos.
2.
Antibioterapia emprica,
-
En nios y en pacientes pberes sin contacto sexual se tratar como una infeccin de orina,
durante 7-10 da por va oral con amoxicilina 25-50 mg/kg/da o TrimetoprinSulfametoxazol a dosis de 8-40 mg/kg/da.
En adultos menores de 35 aos se considera de manera emprica que la va de transmisin
ha sido sexual (probable infeccin por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis). Se
realiza tratamiento combinado con Ceftriaxona 250 mg im en dosis nica y Doxiciclina 100
mg/12 h va oral o Ciprofloxacino 500/12 h durante 10 das.
En adultos mayores de 35 aos se considera que el agente causal ms frecuente es
Escherichia coli, tratndose con Quinolonas (ciprofoxacino 500mg/12h, Levofloxacino
500mg/24 horas) , o amoxiclavulanico durante 10-14 das, asociando segn gravedad del
cuadro aminoglucsidos los primeros 4 das. Si evoluciona de manera trpida puede
mantenerse tratamiento hasta 4 semanas.
3.
Drenaje quirrgico: en los casos de absceso.
4.
ORQUITIS AGUDA SIN EPIDIDIMITIS.
Los grmenes se diseminan va hematgena desde infecciones sistmicas (tuberculosis, brucelosis,

parotiditis). La causa ms frecuente unilateral de orquitis en postpberes es la parotiditis.
5.
GANGRENA ESCROTAL
La causa ms frecuente son las lesiones de uretra que producen extravasado de orina dentro del escroto,
las alteraciones trficas en la piel y las enfermedades sistmicas imnunodepresoras.
La gangrena de Fournier es un caso muy grave, de rpido desarrollo, de origen multibacteriano con
puerta de entrada genitourinaria anorrectal.
282
Clnicamente tras el edema, dolor y eritema, la piel se torna negra y se necrosa, presentando
crepitacin por gas y extensin fulminante. Se acompaa de grave afectacin general.
Su tratamiento es el desbridamiento quirrgico y drenaje amplio con
espectro.
6.
antibioterapia de amplio
TUMORES.
De presentacin menos brusca. Su prueba complementaria de mayor valor diagnstico es la ecografa.

7.
TRAUMATISMOS
En los traumatismos, el teste se presenta con intenso dolor, hematoma e inflamacin. La ecografa es la
tcnica de mayor rentabilidad diagnstica ya que permite el diagnostico diferencial con resto de los
casos de sndrome escrotal agudo (con frecuencia el paciente relaciona con golpes banales cuadros que
no son traumticos)
Los traumatismos penetrantes o aquellos que cursan con rotura testicular precisan tratamiento
quirrgico. En el resto se intenta tratamiento conservador.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.

La orina es un fluido orgnico estril que puede contaminarse con grmenes en las diferentes partes del
tracto urinario.
DIAGNOSTICO.
Se basa en la presencia de piuria en el sedimento urinario, junto con un recuento de >100.000
colonias/ml en cultivo de orina recogida por sondaje o miccin espontanea o cualquier nmero de
colonias en cultivo de orina estril ( recogida por puncin vesical o renal).
ETIOLOGA.
La causa ms frecuente de infeccin adquirida en la comunidad, en enfermos sin enfermedades de base
y sin factores de riesgo, es E.coli, seguida de Klebsiella spp, Proteus y enterococo.
Los pacientes hospitalizados, con enfermedades de base, sondados o sometidos a manipulacin
instrumental, o los que reciben antibioterapia, se infectan menos frecuentemente por E.coli,
aumentando las infecciones producidas por Enterobacter, Serratia, Morganella, Pseudomonas, y levaduras
como Candida albicans.
ANAMNESIS.
La sintomatologa puede ser:
-
Sindrome miccional, propio de vas urinarias inferiores: disuria, polaquiuria, tenesmo,

urgencia miccional y dolor suprapbico.
Sndrome prosttico: con dificultad para iniciar la miccin, chorro intermitente y goteo
283
postmiccional.
Propia de afectacin renal (pielonefritis): donde a los sntomas anteriores se aaden fiebre y
dolor lumbar.
EXPLORACIN FSICA.
-
Valoracin de las constantes, situacin hemodinmica y estado general, recordando que la

infeccin del tracto urinario es la principal causa de bacteriemia y sepsis, y que las prostatitis y
las pielonefritis cursan con afectacin del estado general.
Realizar puo percusin renal para valorar presencia de pielonefritis, aunque es poco sensible
y especfica.
Examen vaginal en las mujeres para valorar signos de vulvovaginitis
En el varn examen de genitales externos ( para descartar orquioepididimitis), valorando la
presencia de secrecin uretral (sospecha de uretritis) y tacto rectal para valorar la prstata, ya
que nos orienta hacia una prostatitis la presencia de una tumefaccin, calor y dolor.
-
Tira reactiva de orina: un cuadro clnico compatible con infeccin de vas bajas en
pacientes sin factores de riesgo la presencia de leucocituria y/o nitritos en orina mediante
tira reactiva es suficiente criterio diagnstico. Es el mtodo de eleccin en la cistitis no
complicada en la mujer.
Sistemtico y sedimento de orina: Leucocitos con piuria y bacteriuria establecen el
diagnostico. La presencia de proteinuria de <2g y pH alcalino orienta a la presencia de
grmenes productores de ureasa: Proteus o Klebsiella principalmente.
El masaje prosttico para anlisis del lquido est contraindicado. La identificacin del
germen causante es posible con el cultivo de orina y se evita el alto riesgo de bacteriemia en
las prostatitis.
Hemograma y bioqumica general: para descartar leucocitosis con desviacin izda y
valorar la funcin renal.
Urinocultivo, se realizar en:
Sospecha de infeccin tracto urinario superior
Sepsis o bacteriemia
Infecciones recidivantes: tres episodios en 12 meses o dos en los ltimos 6 meses.
Transplantados renales
Embarazadas
Infecciones complicadas: las que aparecen en varn, edades extremas de la vida,

menopausia, diabticos con mal control, inmunodeprimidos, insuficiencia renal,
sondaje vesical, tratamiento antimicrobiano previo, manipulacin reciente del tracto
urinario, sntomas de ms de 7 das de evolucin con tratamiento adecuado, anomala
anatmica o funcional del tracto urinario.
Hemocultivos: se realizarn en pacientes con:
Fiebre y afectacin del estado general o bacteriemia (ms frecuente en ancianos,

diabticos, pacientes con manipulaciones urolgicas, infeccin nosocomial o clnica
de ms de 5 das)
Sospecha de ITU de tracto superior o complicada

Radiografa simple de abdomen: para objetivar clculos, calcificaciones, masas y
colecciones anormales de gas
Ecografa abdominal: se realizar de urgencia a paciente son prostatitis aguda o sepsis de
probable origen urolgico, insuficiencia renal aguda, dolor clico, hematuria, mala
respuesta al tratamiento antibitico o palpacin de masa renal.
284
-
Sepsis o bacteriemia
Patologa severa de base.
Intolerancia oral o mala respuesta a primeras dosis de antibioterapia iv.
Complicacin local: hematuria franca, dolor intenso, masa renal, insuficiencia renal.
TRATAMIENTO
a.
CISTITIS: tratamiento ambulatorio de eleccin.

1.
2.
3.
Forzar la diuresis recomendando la ingesta de 3 l lquido/da

Espasmoltico y analgsico las primeras 48 horas para calmar la irritacin vesical y la
disuria.
Antibioterapia
Cistitis no complicada
-
Primera eleccin: fosfomicina 3 g. en monodosis

Segunda eleccin: Pauta corta con: norfloxacino 400mg/12h, ciprofloxacino 500mg/12 h,
cefixima 400mg/24 h, trimetoprin-sulfametoxazol 160+800mg/ 12 h durante 3 das o
amoxicilina-clavulnico 500mg/12 h durante 5 das.
Tercera eleccin: nitrofurantona 50-100mg/8 h durante 5-7 das.
Cistitis complicada: mismos antibiticos que la no complicada pero durante 7 das

Pacientes sondados por retencin urinaria: Ciprofloxacino 500mg/12 h o T-Sulfametoxazol
80+400mg/12 h durante 3 das.
Bacteriuria asintomtica: no debe tratarse salvo en embarazadas y de manera no consensuada en
diabticas de larga evolucin con muy mal control metablico por el mayor riesgo de pielonefrtis.
Cistitis relacionada con la actividad sexual: se recomienda de manera profilctica un comprimido
de trimetoprima-sulfametoxazol 80+400 mg, o un comprimido de amoxicilina-clavulnico 875+125 mg
por va oral despus del coito durante 6 meses
b.
URETRITIS.
1.
2.
3.
Ingesta de 3 l liquido para asegurar una adecuada diuresis.

Evitar relacin sexual sin preservativo hasta finalizar tratamiento antibitico.
Antibioterapia: Ceftriaxona 250 mg im o ciprofloxacino en dosis nica 500 mg por vo MAS
doxicilina 100 mg/12 h durante 7 das vo, o azitromicina 1 gr vo en dosis nica.
El tratamiento antibitico debe hacerse extensivo a todas las parejas sexuales que el paciente haya
tenido un mes antes de la aparicin de los sntomas, aunque estn asintomticas.
c.
PROSTATITIS: tratamiento ambulatorio salvo criterios de sepsis o retencin urinaria por

absceso prosttico ya que se requiere el drenaje suprapbico al estar contraindicado el sondaje
uretral.
1.
2.
Reposo en cama
Baos de asiento para mejorar el sndrome miccional irritativo.

3.
4.
5.
285
Forzar diuresis incrementando la ingesta lquida

Laxantes para evitar la impactacin fecal
Antitrmicos, analgsicos y antiinflamatorios6.-Antibioterapia
Menores de 35 aos: ceftriaxona 250mg im MAS doxicilina 100mg/12 h o ciprofloxacino 500mg /12
h durante 10 das.
Prostatitis bacteriana aguda en mayores de 35 aos o homosexuales: ciprofloxacino 500mg/12 h
durante 14 das o Trimetoprim-Sulfametoxazol 160+800mg/12 h durante 14 das vo.
Prostatitis crnica bacteriana: mismo tratamiento que la anterior durante 1-3 meses.
Prostatitis crnica no bacteriana: terapia muy discutida con bloqueantes alfa (ej: clorhidrato de
tamsulosina 0,4mg/24 horas vo) y claritromicina 500mg/12 h durante 14 das.
d.
PIELONEFRITIS.
1.
2.
3.
4.
5.
Forzar diuresis con abundante ingesta de lquidos

Reposo segn afectacin del estado general.
Analgsicos y antitrmicos
Antiemticos si hay vmitos
Antibioterapia:
En paciente sin criterios de ingreso: Ciprofloxacino 500mg/12 h o Levofloxacino 500mg/24 h vo o

Amoxiclavulnico 875+125mg/8h durante 14 das.
Pacientes con criterios de ingreso, esto es, con afectacin del estado general, intolerancia oral,
inmunodepresin, gestacin o anomalas anatmicas o funcionales del tracto urinario:
-
e.
Ciprofloxacino 400mg/12 h iv hasta que desaparezca la fiebre continuando con 500mg/12

h vo hasta completar los 14 das de tratamiento.
Cefalosporinas (ej: cefepima 2 g/12 h iv) o Cefriaxona 2gr/24 h iv hasta desaparicin de la
fiebre y posteriormente cefalosporina por va oral hasta el da 14 de tratamiento (ej:
ceftibuteno 400mg/24 horas)
Ampicilina 1g/6h iv MAS aminoglucsido (ej: gentamicina 240mg iv o Tobramicina 3-5
mg/kg/da ajustados por aclaramiento renal).
SEPSIS DE ORIGEN UROLGICO.
Adems de todas las medidas contempladas en el tratamiento de la sepsis (tema especfico), como
antibioterapia emprica se contemplan las siguientes posibilidades:
-
Ceftacidima 2 gr/8h iv.

Carbapenem (Meropenem 1 gr/8h iv o Imipenem 1gr/6h iv).
Ampicilina 1g/6 h iv MAS aminoglucsido.
Cefalosporina de 3 o 4 generacin (Cefipima 2g/12 h iv o Ceftriaxona 2g/24 h iv) MAS
aminoglucsidos.
286
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Curr Opin Urol 2002; 12:263-269.
287
19
Urgencias ginecolgicas
Dr. Elena Rodrguez Vega
1.
CONTRACEPCIN
1.1.
INTERCEPCIN POSTCOITAL
En caso de relaciones sexuales sin proteccin o ante la rotura de un preservativo, las probabilidades de
embarazo son:
-
En un coito a mitad de ciclo: 20% - 42%

En cualquier momento del ciclo: 5%
Pautas ms utilizadas:
-
Gestgenos, levonorgestrel (LNG) 750g / 12h v.o. 2 dosis (Norlevo, Postinor):
Tomada en primeras 24h evita el 95% de embarazos
Tomada entre las 2448h evita el 85%
Entre 48-72h evita el 58%
Durante la lactancia, tomar los comprimidos despus de una toma y evitar la toma siguiente.
-
Estrogestgenos (mtodo de Yuzpe): 0,1mg de etinilestradiol (EE) + 0,5mg LNG v.o. /

12h, 2 tomas (antes de 72h). Neogynona y Ovoplex: 2 comprimidos / 12h, v.o., 2
dosis. 96% efectiva.
Insertar DIU postcoital: a los 3 5 das postcoitales, 99% efectivo.
1.2. ADMINISTRACIN Y SITUACIONES ESPECIALES EN LA TOMA DE LA

PLDORA
INICIO:
-
Prescribir pldoras de dosis estrognicas bajas

Informar sobre los efectos secundarios y la forma de uso.
OLVIDOS:
-
Tener en cuenta las interacciones medicamentosas.
DURACIN:
-
No es necesario descansar.
PROCESOS INTERCURRENTES:
-
Seguir tomando la pldora sin descansar.
DESCANSOS:
-
Si ocurren antes de transcurridas 4 horas desde la toma: repetir la dosis con el mismo
comprimido de otro envase.
Si han pasado ms de 4 horas, no hacer nada.
Si persiste el cuadro digestivo: cancelar el ciclo y reiniciarlo despus de ceder el proceso, en
el primer da de sangrado.
MODIFICAR O ALARGAR EL CICLO:

-
En toma correcta y sin embarazo, tomar otro ciclo; si persiste la amenorrea, cambiar a otro
preparado con ms estrgeno.
VMITOS Y DIARREA:
-
En los primeros meses de uso son normales pequeos sangrados sin prdida de eficacia
anticonceptiva. Si persisten y se han descartado olvidos, interacciones medicamentosas y
patologa orgnica, cambiar a otro preparado con ms estrgeno.
AMENORREA:
-
Si transcurren menos de 12h: tomar el comprimido olvidado en ese momento y continuar

con las siguientes tomas. No hay riesgo de fallo del mtodo.
Si pasan ms de 12h: tomar el comprimido olvidado en ese momento y continuar con las
siguientes tomas, pero usar mtodos de barrera por existir riesgo de gestacin.
Si se olvidan 2 comprimidos:
Si es en las 2 primeras semanas: suspender ciclo y comenzar al 8 da de la ltima

toma correcta y usar mtodos de barrera en los 14 das posteriores al olvido.
Si es en la ltima semana: cancelar el ciclo y reiniciar al 8 da de la ltima toma

correcta.
SANGRADO VAGINAL:
-
288
Si no hay contraindicaciones pueden seguir tomndose hasta la menopausia.
INICIO EN EL POSTPARTO:
-
Posponer la toma a 3-4 semanas tras el parto.

Si estn dando lactancia, pautar preparados que slo lleven gestgenos (Cerazet)
CAMBIO DE PREPARADO:
-
2.
Si el nuevo es de menos dosis iniciar el primer da de la hemorragia de deprivacin.

Si el cambio es a mayor dosis, iniciar al 8 da de descanso.
AGRESIN SEXUAL
-
3.
289
Precisa atencin mdica, psicolgica y legal.

La mujer debe de acudir a la Polica para poner la denuncia correspondiente, y sta le
acompaar al Hospital para realizar el reconocimiento mdico. Una vez que est en el
centro hospitalario se avisar al forense.
El forense se encargar de obtener las pruebas mdico-legales, de hacer el informe y de
proteger las pruebas para la polica jurdica.
El gineclogo har la exploracin, las tomas oportunas que requiera el forense y el informe
correspondiente.
INFECCIONES VULVO-VAGINALES MS FRECUENTES
Clnica: leucorrea, prurito, escozor, dispareunia.

3.1. TRICOMONAS:
-
Se trasmite por relaciones sexuales.

Leucorrea maloliente, espumosa.
Prurito, escozor, disuria y coitalgia que aumentan con la regla.
Tratamiento a la mujer y a su pareja:
Metronidazol o Tinidazol, 2g v.o., monodosis (Tricolam, Flagyl)
3.2. CNDIDAS:
-
Contagio: cambio de ecosistema por antibiticos, diabetes, obesidad, embarazo, estrs,

pldora, inmunosupresin, sexual, contacto con ropas o aguas contaminadas.
Leucorrea blanca con grumos, prurito, escozor, dispareunia, que aumenta das antes de la
regla.
Tratamiento: tanto oral como vaginal, mejor las monodosis.
Clotrimazol (Gine-Canesten, crema 100, vulo 500)
Fenticonazol (Laurimic, Lomexin)
Fluconazol 150mg (Diflucan, Fluconazol)
Intraconazol 100mg (Canadiol, Hongoseril, Sporanox) 1comp/12h/3d
Ketoconazol (Fungarest, Ketoisdin)
Miconazol (Daktarin, Fungisdin)
Nistatina (Mycostatin 1/12h/8d)
3.3. VAGINOSIS BACTERIANA:

-
Contagio: alteracin de la flora vaginal con disminucin de lactobacilos y pH y aumento de

otros grmenes (Gardnerella, Mycoplasma, Bacteroides)
Leucorrea ftida de color grisceo.
Puede causar escozor o ser asintomtica.

-
290
No hay inflamacin, no leucocitos.

Tratarla cuando ocurre en: embarazo, insercin DIU, al hacer una histeroscopia o una
biopsia endometrial:
Metronidazol oral o vaginal, o Clindamicina vaginal.

Tabla 1.- Caractersticas de las infecciones vaginales ms frecuentes.
Tricomonas
Leucorrea
Olor
Aspecto
Color
Clnica
Signo
caracterstico
Microscopio
Cndidas
Vaginosis
+++
+ / ++
++
Maloliente
Ftido
Espumoso
Grumoso
Cremoso
Amarillo-verdoso
Blanco-amarillo
Grisceo
Prurito / escozor / Prurito / escozor /
Escozor
disuria/dispareunia
disuria/dispareunia
Crvix en fresa
Tricomonas mviles
Leche cortada
Olor a pescado
Esporas, micelos
Flora
mixta,
gardnerellas, escasos
leucocitos
y
lactobacilos
3.4. HERPES GENITAL

-
Clnica prodrmica 2 das antes de las lesiones:
Parestesias
Sensacin de quemazn
Prurito, edema y eritema

Lesiones: vesculas pequeas y dolorosas en vulva: labios mayores, menores y pubis.
Aumento de secrecin vaginal, crvix inflamado con vesculas y secrecin endocervical.
Las lesiones pueden confluir en lceras de mayor tamao.
A veces adenopatas sensibles y dolorosas, disuria y exudado uretral.
Sntomas generales fiebre malestar general y mialgias.
Tratamiento:
Aciclovir v.o. Pautas: 400mg/3veces da / 5-10d 800mg/2veces da / 5-10d

200mg/5veces da / 5-10d + Aciclovir crema al 5% cada 8h
Valaciclovir v.o. 1g/2 veces da / 10 d (primoinfeccin)
Famciclovir v.o. 125mg/2 veces da / 5 d
3.5. BARTHOLINITIS
-
4.
Infeccin de la glndula de Bartholino por obstruccin del canal excretor.

Clnica aguda: absceso de la glndula con tumor, color, dolor y fluctuacin (pus).
Tratamiento quirrgico, drenaje y marsupializacin. Previamente pueden pautarse
analgsicos, antibiticos, AINES.
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

-
Inflamacin secundaria a infeccin del tracto genital superior (endometritis, miometritis,

ooforitis, parametritis, salpingitis).
Va de contagio: polimicrobiana 100% de casos, procedentes de vagina o de crvix, en
menos del 1% transperitoneal por peritonitis o absceso.

-
291
Grmenes ms comunes: gonococos y clamidias.

Otros grmenes (pectoestreptococos, pectococos, bacteroides, estreptococo grupo B, E.
coli, micoplasma y ureaplasma)
Factores de riesgo:
-
ETS o mltiples parejas sexuales

EPI previa
DIU, por manipulacin durante la insercin
Pareja no tratada o portadora de clamidia o gonococo
Edad joven 15-35 aos (ms prevalencia de clamidias)
Clnica:
-
Dolor plvico de aparicin reciente, de leve a grave compromiso vital.

Criterios mnimos para el diagnstico:
Dolor uterino o anexial o
Dolor a la movilizacin cervical.

Criterios adicionales para aumentar la especificidad.
Fiebre > 38,3 C
Leucorrea vaginal y/o cervical
Leucocitosis
VSG y PCR
Deteccin en laboratorio de gonococos y/o clamidias en endocervix.

Otros datos clnicos:
Dispareunia
Dolor en hipocondrio derecho, perihepatitis en 10% de procesos graves (S. de FitzHugh-Curtis)
Sangrado intermenstrual (endometritis)
Disuria (uretritis)
Dierrea y tenesmo (proctitis)
Nauseas y vmitos (peritonitis)
Shock en sepsis por rotura de absceso en cavidad
Diagnstico diferencial con:

-
Apendicitis
Embarazo ectpico
Patologa anexial (rotura quiste, torsin, folculo hemorrgico), mioma necrosado
ITU, clico nefrtico, enfermedad de Crohn, colitis
Tratamiento:
-
Mdico ambulatorio (reevaluando a las 48-72 horas y a las 2 semanas):
Cefoxitina 2g IM o Ceftrioxona 250mg IM (monodosis) + Doxiciclina 100mg / 12h

v.o. / 14 das.
Ofloxacino 400mg/12h v.o. / 14 das + Clindamicina 450mg/6h v.o.,

Metronidazol 500mg/8h v.o. / 14 das.
Azitromizina 1g + Amoxicilinaclavulnico 875mg, oral dosis nica, seguido de

Amoxicilinaclavulnico 875, 1comp/12h, 7-10 das
Ingresadas:
Cefoxitina 2g/6-8h iv + Doxiciclina 100mg / 12h iv v.o. / 14 das.
Clindamicina 900mg/8h iv + gentamicina 2mg/kg iv IM inicial, seguido de

1,5mg/kg/8h.
292
Tras 48 horas de mejora clnica (no dolor, no fiebre, no leucocitosis), seguir con
Doxiciclina 100mg/12h vo, asociado o no al metronidazol 400mg/12h vo, clindamicina
450mg/6h vo
-
Quirrgico en abscesos tubo-ovricos rotos, abscesos en fondo de saco de Douglas, o en

no respuesta al tratamiento mdico.
Secuelas: Esterilidad, embarazo ectpico y dolor plvico crnico.
5.
DOLOR ABDOMINAL
5.1. INTRODUCCIN
-
Entidad sujetiva, no medible, con gran variabilidad individual que causa ansiedad y
sufrimiento a la paciente y a sus acompaantes.
Para hacer un buen diagnstico hay que tener en cuenta tanto el origen (si es o no
ginecolgico), como la etiologa, ya que el pronstico es distinto. Debemos determinar
tambin si el dolor es o no urgente, pues en caso de abdomen agudo hay que actuar con
rapidez.
5.2. BASES DIAGNSTICAS PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR
5.2.1. Anamnesis:
Debe ser minuciosa, haciendo hincapi en:
-
Tipos de dolor:
Agudo: situacin clnica de urgencia de inicio sbito y acompaado o no de: nauseas y/o
vmitos, cambios de ritmo intestinal y alteraciones gnito-urinarias.
Crnico: persiste ms de 6 meses, no est presente en todo momento y no se acompaa de

sntomas graves. Puede cursar con exacerbaciones agudas: ligadas al ciclo menstrual o en
forma de algias plvicas recurrentes.
Inicio del dolor:
Brusco: perforacin de vscera hueca, salida de pus, sangre o irritantes a la cavidad

abdominal. Casi siempre ciruga urgente.
Progresivo: indica procesos inflamatorios.
Insidioso, de baja intensidad o intermitente: procesos crnicos.

Localizacin del dolor: inicio e irradiacin.
Caractersticas del dolor:
Clico: el dolor va y viene (contraccin de fibra lisa)
Fijo: en procesos inflamatorios y neoplsicos
Visceral: dolor sordo y mal localizado
Parietal: ms intenso y mejor localizado

Sntomas acompaantes:
Nauseas, vmitos (irritacin peritoneal u obstruccin)
Alteracin del ritmo intestinal, fiebre, escalofros
Shock, denota gravedad: hipovolmico (hemoperitoneo) o sptico (peritonitis)
5.2.2. Toma de constantes vitales: TA, pulso, temperatura.
293
5.2.3. Exploracin:
-
Actitud de la paciente: inmvil (peritonitis), inquieta (clico renal, obstruccin)

Inspeccin abdominal: cicatrices (bridas, adherencias), distensin, hernias, masas.
Palpacin abdominal cuidadosa y generalizada.
Percusin: matidez, timpanismo o presencia de ascitis.
Auscultacin: presencia o ausencia de ruidos intestinales (leo paraltico, leo dinmico ruidos de
lucha)
Exploracin ginecolgica.
5.2.4. Pruebas complementarias:

-
Analtica: hemograma y frmula (leucocitosis y VSG en infeccin y leucopenia en sepsis),

pruebas de coagulacin (su alteracin indica gravedad), test de embarazo, sistemtico de orina,
bioqumica: heptica, renal, ionograma, amilasa, CPK, gasometra.
Pruebas de imagen: ecografa, Rx trax y abdomen, TAC o RN.
5.3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
5.3.1.
Causas ginecolgicas del dolor abdominal:
Dismenorrea, dolor periovulatorio, endometriosis.
Torsin anexial de un quiste de ovario:
Se produce un compromiso vascular que puede llegar a la necrosis.
Dolor intermitente en el lado afecto que puede irradiarse y aumentar a medida que la
oclusin vascular y la isquemia se agudizan, puede generar un vientre en tabla.
Ecografa: masa anexial de caractersticas complejas.
La laparoscopia o la laparotoma confirman el diagnstico y a la vez permiten el

tratamiento.
En gestantes es ms frecuente en el primer trimestre.
Rotura de un quiste:
Dolor brusco unilateral en mujeres jvenes con, irradiacin crural o lumbar por rotura de
un folculo hemorrgico o un endometrioma.
Ecografa: lquido libre en cavidad abdominal
Tratamiento segn la gravedad del cuadro: observacin o ciruga (laparoscopia o

laparotoma)
EPI, tumor anexial
Miomas uterinos en caso de:
Torsin de un mioma subseroso pediculado (= que torsin anexial)
Degeneracin del mioma
Contracciones uterinas para expulsar un mioma intracavitario submucoso (parirlo)
En el embarazo por crecimiento de los miomas se puede producir un cuadro de dolor

persistente, que cede con reposo, hidratacin y analgesia.
Congestin plvica:
Dolor plvico por alteracin de la circulacin venosa de los rganos genitales.
294
Aumenta al final del da y se intensifica con la bipedestacin y el ejercicio. Puede irradiarse

a la regin lumbo-sacra.
Se asocia con dismenorrea y dispereunia.
Exploracin: dolor a la movilizacin de los rganos genitales y dolor en fondo de saco de
Douglas.
Tratamiento: analgsicos y diurticos. Pldora.
Tabla 2.- Diagnstico diferencial del abdomen agudo ginecolgico
Sospecha
diagnstica
Clnica
Fiebre, dolor, flujo

vaginal anmalo
Amenorrea,
dolor,
Ectpico
sangrado
vaginal,
hemoperitoneo
Quiste
anexial Masa anaxial
complicado
Tacto doloroso
Mioma
Menometrorragia
complicado
tero irregular
Fiebre,
dolor
Infeccin urinaria
lumbar/suprapbico
EPI
5.3.2.
Confirmacin
Tratamiento
Bacteriologa
Antibiticos
Laparoscopia
Ciruga
Hemograma, test de
Laparoscopia vs
embarazo
Laparotoma
Laparoscopia
Laparoscopia vs
Ecografa
Laparotoma
Expectante vs
Ecografa
Laparotoma
Urinocultivo
Antibiticos
Causas no ginecolgicas de dolor abdominal
Apendicitis:
Dolor periumbilical o en FID continuo sin irradiacin, aumenta con los movimientos.
Febrcula, nauseas y vmitos.
Exploracin abdominal: dolor con defensa, Blumberg +, dolor al tacto rectal.
En el embarazo: ms frecuente en los dos primeros trimestres. Es ms difcil el diagnstico

por atribuir los sntomas a la propia gestacin, pudiendo demorar el diagnstico y el
tratamiento. El dolor en FID se va desplazando hacia arriba y lateralmente al avanzar la
gestacin. La interposicin del tero entre la pared abdominal y las vsceras hace que la
irritacin peritoneal pueda estar ausente. La fiebre es infrecuente y los leucocitos suelen
encontrarse dentro de los lmites normales de la gestacin o ligeramente aumentados. La
ecografa abdominal ayuda al diagnstico: lquido libre, engrosamiento de asas intestinales o
visualizacin del apndice aumentado de tamao. La tasa de laparotomas en blanco en las
embarazadas es mayor que en la poblacin normal (20-30%), pero siempre es preferible.
Clico intestinal:
Frecuente en el embarazo por transito intestinal lento y a cmulo de gases.
Contracciones espasmdicas.
Aparecen de forma brusca con sensacin de plenitud, digestin pesada y estreimiento.
Frecuente en la 2 mitad del embarazo, ms comn en el lado izquierdo por lo compresin

del sigma y del recto.
Tratamiento: analgsicos, espasmolticos y dieta.
Clico biliar o colecistitis:
Dolor clico brusco, moderado-severo, con crisis de exacerbacin en epigastrio e

hipocondrio derecho.
Se acompaa de contractura de la musculatura abdominal, postura antilgica, dolor referido

a hombro o escpula, nauseas, vmitos, fiebre y escalofros.
En embarazo disminuye el tono de la vescula por lo que est distendida y se favorece la
295
formacin de clculos biliares. Cursa con leucocitosis y aumento de colesterol, bilirrubina

directa, GOT y FA. Si concurre con pancreatitis estn aumentadas la amilasa y la lipasa
srica.
Tratamiento mdico: dieta absoluta, sueros, antibiticos profilcticos y analgesia con
espasmolticos.
Pancreatitis aguda:
En embarazo es ms frecuente en el 3 trimestre y en el postparto temprano.
Dolor en epigastrio sbito e intenso, irradiado a espalda, nauseas y vmitos. Aumento de

amilasa y lipasa srica.
Tratamiento mdico: sonda nasogstrica, reposicin hidroelectroltica, analgesia y

antibiticos de amplio espectro.
Diverticulitis:
En el 85% ocurren en mujeres mayores de 50 aos.
Cuadro de dolor en FII y fiebre.
Tratamiento mdico: antibiticos y dieta. Si precisa ciruga se har tras pasar el brote agudo
o en caso de complicaciones (perforacin, obstruccin y hemorragia)
Colon irritable:
Dolor en la parte baja del abdomen con flatulencia, alternando diarrea y estreimiento.
Suele ser un dolor intermitente, a veces de tipo retortijn, ms frecuente en el cuadrante
nfero-izquierdo del abdomen.
Tratamiento mdico y psicolgico.
Sndrome adherencial:
Producido por EPI o ciruga previa.
Dolor abdominal no cclico, que aumenta con el coito y la actividad fsica. Hay que hacer
una valoracin multidisciplinaria concienzuda antes de recomendar adhesiolisis.
Obstruccin intestinal:
Producida por bridas en el 55-60% de los casos.
El vlvulo intestinal en la embarazada es ms frecuente que en la poblacin general. Puede

causar hasta un 25% de las obstrucciones intestinales, es ms frecuente en colon sigmoides
y en el ciego.
Otras causas menos comunes son invaginaciones, hernias, tumores.
Lumbalgia:
Algn trastorno ginecolgico puede cursar con dolor referido a zona lumbar.
En el embarazo se produce por el aumento de la lordosis y los cambios endocrinos. Se

recomienda: que el reposo sea en cama dura, disminuir la actividad fsica, natacin, masajes,
analgsicos: paracetamol, AINES, complejos vitamnicos B y relajantes musculares en
radiculopatas asociadas a contractura de la musculatura lumbar.
5.3.3.
-
Dolor de origen urolgico
Pielonefritis
Dolor de aparicin brusca, unilateral, de localizacin lumbar con irradiacin a genitales.
Acompaado de fiebre y cistitis en el 40%. Leucocitosis frecuente.
Puo percusin renal +
El urinocultivo mostrar el germen causante, hasta tener el resultado pautar tratamiento

emprico antibitico.
296
Sndrome uretral
Disuria, necesidad urgente de orinar, malestar suprapbico y dispareunia (en ausencia de

anomalas de uretra y de vejiga)
Importante descartar ITU y valorar cistoscopia para descartar divertculos uretrales y

cncer.
Su causa no es clara. Se han implicado infecciones subclnicas, obstruccin uretral, factores

psicgenos y alrgicos.
Debe tratarse con antibiticos (profilaxis antimicrobiana prolongada)
Las mujeres postmenopusicas pueden tratarse con estrgenos locales.
Uropata obstructiva (litiasis y clico renal)
La incidencia en el embarazo es similar a fuera del mismo.
Es la causa ms frecuente de dolor abdominal no uterino que requiere hospitalizacin en el

embarazo.
La hidronefrosis aparece en el 90% de las embarazadas al comienzo del 2 trimestre y es

ms frecuente en el lado derecho.
El clico renal puede desencadenar parto pretrmino.
Clnica:
o Dolor de espalda, molestias en hipogastrio, dolor en fosas lumbares e irradiacin
a flancos (trayecto ureteral). Sntomas vegetativos: agitacin, ansiedad, vmitos.
o Puede cursar con un cuadro miccional: disuria, tenesmo y hematuria si se asocia
a ITU o cuando la litiasis se site en el urter yuxtavesical.
o En obstruccin severa con infeccin grave, la paciente puede presentar sntomas
secundarios al inicio de un shock sptico, con afectacin del estado general,
hipotensin, palidez, cianosis e hipotermia. En obstruccin ureteral bilateral
puede llegar a la anuria.
Diagnstico:
o Por la clnica y la exploracin: puo percusin +, puntos ureterales sensibles.
o Sedimento de orina con microhematuria . Analtica de sangre normal o con
leucocitosis y desviacin a la izquierda en infeccin. Cultivo de orina para
descartar ITU asociada.
o ITU, procesos abdominales: apendicitis, colecistitis, diverticulitis.
o Patologa del embarazo: amenaza de parto prematuro, parto, ectpico, torsin
ovrica.
Tratamiento:
o Conservador: hidratacin, analgsicos y antibitico si hay infeccin.
o Sueroterapia IV o ingesta de lquidos 2-3 l/da, diuresis de 2 l/d.
o Preferible analgsicos puros a los espasmolticos, pues aunque calman el dolor,
agudizan el leo funcional que de por si produce ya el clico renal y exacerban la
distensin abdominal y la clnica digestiva. Primero pautar cada 6-8 horas IV y
luego pasar a v.o. A veces se precisan dos analgsicos intercalados (paracetamol,
nolotil, dolantina).
o Antibitico si se asocia ITU.
o En dilatacin renal importante: drenaje con catteres doble J, nefrostoma
percutnea.
6.
297
DISMENORREA
Dolor plvico o abdominal que aparece antes o coincidiendo con la menstruacin.

Tipos:
-
Primaria: cuando no hay patologa orgnica.

Secundaria: a trastornos patolgicos subyacentes.
Frecuencia: afecta al 50% de las mujeres con regla. Es el sntoma ginecolgico ms frecuente en
adolescentes y mujeres jvenes
Diagnstico:
-
Anamnesis minuciosa tanto del tipo del dolor como de la clnica subjetiva que acompaa a la
regla. Buscar asociacin con clnica digestiva, osteomuscular y urinaria y la influencia del dolor
sobre su actividad diaria.
Exploracin general y ginecolgica
Pruebas complementarias: citologa, cultivo flujo, ecografa, histeroscopia y laparoscopia en:
sospecha de endometriosis, EPI, adherencias plvicas, dismenorrea primaria que no responde a
AINES o a la supresin de ovulacin.
6.1. Dismenorrea Primaria

-
El 55-60% de las adolescentes tienen algn grado de dolor menstrual.

Etiopatogenia: desconocida, pero se atribuye a las prostaglandinas (PG), vasopresina y al
aumento del tono uterino.
Los sntomas aparecen en la adolescencia, de 1 a 3 aos postmenarquia.
Son clicos suprapbicos que suelen acompaarse de dolor lumbosacro y en cara anterior del
muslo. Mejoran con el masaje abdominal y la contrapresin.
Otros sntomas: nauseas, vmitos, astenia, diarrea, cefaleas y en raras ocasiones sncope con
prdida de conciencia.
Signos: Hipersensibilidad a la palpacin en la regin suprapbica, pero sin dolor a la movilizacin
uterina, ni irritacin peritoneal.
Tratamiento: AINES, antes de que aparezca el dolor o en el momento de iniciarse y repetir cada
4-6-8 horas. Anticonceptivos orales si se plantea anticoncepcin o no tolera los antinflamatorios.
6.2. Dismenorrea Secundaria

-
Aparece aos despus de la menarquia, hacia los 20 aos. El mecanismo de produccin es por
exceso de PG o por contracciones uterinas hipertnicas debidas a obstruccin cervical,
tumoraciones intrauterinas, cuerpos extraos en tero.
Etiopatogenia: endometriosis (lo ms frecuente), adenomiosis, DIU, o secundaria a: ciruga
abdominal, plipos endometriales, leiomiomas uterinos, malformaciones mullerianas, tabiques,
sinequias uterinas, etc.
Clnica: dolor que comienza antes del sangrado y dura hasta despus del mismo, en ambas FI, que
se irradia a sacro y con sensacin de peso en hipogastrio. Se acompaa de coitalgia y a veces de
alteraciones menstruales: menorragias e hipermenorrea.
Tratamiento: especfico del agente etiolgico que lo determine.
298
7.
DOLOR PERIOVULATORIO INTERMENSTRUAL
Dolor que acompaa a la rotura del folculo ovrico en el momento de la ovulacin.

Suele ocasionar irritacin peritoneal por la liberacin de sangre o lquido folicular del ovario.
Suele ser unilateral y desaparecer en unas horas.
A veces es muy intenso y prolongado, pudiendo simular un abdomen agudo que requiere
hospitalizacin y observacin 24-48 horas. Puede acompaarse de sangrado vaginal.
No precisa tratamiento, si es necesario AINES o pldora.
Con frecuencia la endometriosis y otros trastornos orgnicos pueden producir dolor a mitad del
ciclo o exacerbacin del dolor plvico crnico continuo a mitad del ciclo.
8.
ACTITUD TERAPUTICA EN HEMORRAGIAS UTERINAS
8.1. HEMORRAGIA DE CAUSA ORGNICA

-
Tratamiento segn la etiologa.

Indicar ingreso hospitalario ante:
Signos de afeccin hemodinmica, hipovolemia, hipotensin, taquicardia.
Patologa orgnica que precise tratamiento quirrgico urgente.
Sospecha de coagulopatas en adolescentes.
Proceso sptico agudo acompaado de sangrado.
Sospecha de neoplasia ginecolgica maligna en paciente inestable, para agilizar el

diagnstico y el tratamiento.
8.2. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)

-
Sangrado uterino anormal que no puede atribuirse a causas orgnicas, a un embarazo o a

yatrogenia.
Descartar siempre embarazo.
En HUD aguda que precise ingreso por: mal estado general, Hb < 10g/dl o metrorragia
abundante, iniciar tratamiento mdico:
Sueroterapia y dieta absoluta por si hubiera que hacer legrado.
Estrgenos conjugados equinos 0,625-1,25 mg v.o./4-6 horas/7-10d, luego 1,25

mg/d hasta 21-25 das y asociar acetato de medroxiprogesterona (AMP) en los
ltimos 10-12 das.
Si la hemorragia cede: continuar con anticonceptivos orales durante 3-6 meses o con
gestgenos en 2 fase del ciclo (das 16 a 25)
Si la hemorragia no cede: legrado teraputico, si es necesario colocar taponamiento

uterino.
HUD aguda que no precisa ingreso: paciente hemodinmicamente estable, con o sin
anemia moderada:
Para cohibir la hemorragia aguda pldora monofsica 1/8h/3d, 1/12h/3d, y

1/24h/15-20das.
Si continua sangrando tras 3 das de tratamiento, seguir dando 1/8h/7d, y luego

1/12h/7d y 1/24h/15das, siempre que exista endometrio residual suficiente para
responder, si no usar estrgenos conjugados equinos + AMP
Si no cede la hemorragia hacer legrado uterino.
HUD crnica:
Tratamiento mdico: anticonceptivos orales o gestgenos en 2 fase del ciclo.
Anti-PG / 6-8 horas, disminuyen la cantidad de sangrado. ibuprofeno, naproxeno,
9.
299
piroxican, diclofenaco, etc.

Antifibrinolticos, disminuyen hasta el 50% la cantidad de sangrado: Amchafibrin
500mg,1 2 comp/2 3 veces /da, Caproamin FIDES, 4-6 amp/d, v.o. iv.
Anlogos GnRH, ms en patologa orgnica, mioma, hiperplasia, plipo.
Decapeptyl 1 iny IM/mes, Synarel pulverizador intranasal.
DIU medicado con LNG, reduce el sangrado hasta el 90%, atrofia el endometrio.
Tratamiento quirrgico: si fracasan o estn contraindicados los anteriores. Legrado
uterino, ablacin endometrial histeroscpica o histerectoma si fuera preciso.
MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE EN MENOPAUSIA
9.1. SANGRADO GENITAL

-
Origen Urolgico:
La falta de estrgenos acorta y retrae la uretra. Hay un aumento de pH vaginal, con

mayor riesgo de infeccin.
El primer signo de alarma es la hematuria macroscpica.
Ante sangrados genitales leves dar estrgenos locales.
Si no hay restos hemticos en vagina, hacer sondaje vesical y exploracin, en casos de

hematuria franca enviar a urologa.
Origen Digestivo:
Por lesiones anales y rectales: hemorroides, fisuras, fstulas anales, proctitis y

traumatismos. Hacer exploracin con tacto rectal.
Origen Ginecolgico:
Vulvovaginitis atrfica: sangrados leves, dar estrgenos locales.
Tanto las lesiones vulvares sugestivas de neoformacin, como las zonas sospechosas
en el crvix o los sangrados uterinos, deben enviarse a ginecologa para estudio.
9.2. PRURITO VULVOVAGINAL

-
Vaginitis atrfica: estrgenos locales, cremas o geles lubricantes.

Vulvovaginitis irritativa o hipersensibilidad por contacto: eliminar la sustancia irritante,
antihistamnicos orales y estrgenos locales.
Vulvovaginitis infecciosa: son las menos frecuentes, tratarlas segn el germen causante.
Distrofias vulvares: liquen escleroatrfico, liquen simple crnico y la hiperplasia de clulas
escamosas. Tratamiento tpico con crema de clobetasol (Clovate), 1-2 aplicaciones da en
episodio agudo.
9.3. DOLOR ABDOMINAL

-
Suele ser por masas anexiales o de causa urolgica.

La EPI es poco frecuente en la menopausia.
9.4. PATOLOGA MAMARIA

-
Mastitis agudas no puerperales:
Ocurren en la perimenopausia y en en situaciones de inmunosupresin (DM, VIH,

corticoides, quimioterapia).
Los grmenes causantes pueden ser aerobios y anaerobios y producen signos de

inflamacin aguda.
El tratamiento en fase aguda es con AINES y antibiticos (cloxacilina o cefazolina o

eritromicina de 500mg a 2g/6 horas)

-
300
Carcinoma inflamatorio de la mama

Carcinoma de mama localmente avanzado
Enfermedad de Paget
Traumatismos mamarios: en leves dar AINES y fro local.
Complicaciones postquirrgicas: hematomas a tensin, seromas o deshiscencias de la
herida quirrgica.
Tabla 3.- Urgencias de mama
DIAGNSTICO
CONDUCTA
Proceso Urgente:
Hematoma / traumatismo
Mastitis / absceso
Dehiscencia
/infeccin
herida quirrgica
Proceso
dudoso:
probablemente
maligno
Tratamiento Urgente:
Mdico
Quirrgico
Ndulo mamario sospechoso

Asimetra palpable
Telorragia
Enfermedad de Paget
Derivacin preferente a la consulta de

Patologa Mamaria
Proceso probablemente benigno:
Ndulo no sospechoso
Telorrea / galactorrea
Mastitis crnica
Mastalgia
Patologa extramamaria
Derivacin a ritmo normal a la consulta
301
10. OTRAS URGENCIAS DEL EMBARAZO Y DEL PUERPERO

10.1.
HIPEREMESIS GRAVDICA
Nauseas y vmitos persistentes e incoercibles, sin causa orgnica, asociados a prdida de

peso, deshidratacin, cetosis y alteraciones hidroelectrolticas.
Ms frecuentes en las 12 primeras semanas.
Ingreso en intolerancia oral, prdida de peso, deshidratacin con diuresis escasa y en

alteraciones analticas.
10.2.
EMBARAZO ECTPICO
Sigue siendo una de las urgencias ginecolgicas ms temibles, ya que puede causar la muerte
materna por shock hemorrgico.
Clnica: desde asintomtica o shock hipovolmico.
10.3.
Dolor en una fosa iliaca

Sangrado vaginal escaso, intermitente, oscuro
Dolor a la movilizacin cervical
Douglas ocupado
En ectpicos accidentados: dolor abdominal importante, Blumberg +, y dolor
reflejado a nivel costal o frnico
Diagnstico: anamnesis, exploracin, ecografa, -HCG

ABORTO EN CURSO / ABORTO INCOMPLETO
Clnica: amenorrea, metrorragia y dolor abdominal.
Exploracin: Crvix uterino permeable expulsando restos a su travs.
Actuacin: coger va de perfusin IV / oxitocina. Ingreso para legrado o aspiracin.
10.4.
METRORRAGIAS EN EL 2 y 3 TRIMESTRES DEL EMBARAZO
10.4.1.
Desprendimiento de placenta (dppni)

-
Ms frecuente en el tercer trimestre. Precisa ingreso urgente.
Triada:
Metrorragia de sangre oscura

Dolor abdominal por la taquisistolia y la hipertona uterina
tero leoso, no se relaja
302
10.4.2. Placenta previa

10.5.
Metrorragia brusca, inesperada, a veces durante el sueo.

No dolor, tero relajado. Con reposo cede o disminuye el sangrado.
Ingreso en observacin.
FIEBRE PUERPERAL
Temperatura 38 C, en 2 ocasiones, en los 10 primeros das del postparto.
Causa ms frecuente: infeccin del aparato genital o de la mama.
Pruebas complementarias: hemograma, frmula, coagulacin, cultivos de orina, loquios y

hemocultivos.
10.5.1.
Endometritis:
Factores de riesgo: parto instrumental o por cesrea, rotura de bolsa prolongada,

corioamnionitis, diabetes, etc.
Etiologa: polimicrobiana, fuente de infeccin endgena (ascendente o por contigidad;

menos frecuente la exgena pero ms grave (instrumental, personal sanitario)
Clnica: aparece al 3 da del puerperio, cursa con fiebre, escalofros y taquicardia, malestar
general, secrecin vaginal ftida, subinvolucin uterina, dolor abdominal hipogastrio.
Tratamiento: antibiticos de amplio espectro. Pauta estndar IV: Clindamicina 600mg/6h

900mg/8h, o Metronidazol 500mg/8h + Gentamicina 80mg/8h 240mg/24h. Es efectiva
en un 90-95% de casos.
10.5.2. Infeccin de herida de cesrea:

-
Antibiticos, incisin y drenaje y curas locales
10.5.3. Infeccin de episiotoma:

10.6.
Desbridar zona infectada y curas locales

MASTITIS
Ms frecuente en el puerperio.
Produce edema e infiltracin en la zona afecta.
Los grmenes causantes ms frecuentes son: estafilococo epidermis, E. coli y estreptococo.
Va de entrada: a travs de las grietas del pezn.
Clnica: induracin dolorosa en la superficie de la mama, con signos de inflamacin (tumor,

calor, dolor y enrojecimiento), fiebre de 39-40 y escalofros.
303
Tratamiento de las mastitis agudas:

-
Flemn mamario: calor seco local + AINES + antibiticos (cloxacilina o cefazolina o

eritromicina de 500mg a 2g/6 horas o clindamicina) y restriccin hdrica.
Absceso: incisin + drenaje (desbridar, lavar y drenaje)
304
BIBLIOGRAFA
1.
Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merc LT (edit). Fundamentos de Obstetricia
(SEGO). Madrid; 2007
2.
Berek JS, Hillard PA, Hadis EY (edit). Ginecologa de Novak (12 edicin).Mxico DF;
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3.
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Medicina de la Reproduccin Tomo 2. Madrid. Editorial Mdica Panamericana S.A. 2003
4.
Caete Palomo ML, Cabero Roura L (edit). Urgencias en Ginecologa y Obstetricia:

aproximacin a la medicina basada en la evidencia. Toledo: Fundacin para la Investigacin
Sanitaria en Castilla la Mancha (FISCAM); 2007
5.
Lombarda Prieto J, Fernndez Prez M (edit). Ginecologa y Obstetricia. Manual de

consulta rpida (2 Edicin, tomo1). Madrid. Editorial Mdica Panamericana S.A.; 2007
305
20
Asistencia al parto extrahospitalario
Dra. Elena Rodrguez Vega
El dolor abdominal es un motivo frecuente de consulta en la paciente obsttrica. Para su valoracin hay
que tener en cuenta los cambios anatmicos y fisiolgicos que conlleva el embarazo, ya que stos
pueden dificultar el diagnstico.
Cuando se recibe un aviso de llamada en un Servicio de Urgencias por un dolor abdominal en una
mujer embarazada, lo primero que hay que determinar es el origen del dolor. Durante el embarazo
pueden ocurrir cualquiera de las situaciones de dolor abdominal que se producen en la mujer no
gestante, por tanto, habra que descartar cualquier causa de dolor agudo como un clico renal, un
proceso infeccioso intestinal, un abdomen agudo de cualquier etiologa o bien que la mujer est de
parto.
1.
PARTO INMINENTE
1.1.
MEDIDAS A TOMAR ANTE LA SOSPECHA DE UN PARTO INMINENTE:
Palpacin abdominal obsttrica con las maniobras de Leopold para:
Valorar la altura uterina y hacer el clculo de la edad de gestacin (pretrmino o a trmino)
Conocer si el feto est en situacin longitudinal, como es su presentacin (cabeza o nalgas),

en que posicin estn el dorso y las partes fetales y como es el grado de encajamiento de la
presentacin.
Confirmar la actividad uterina: si no se cuenta con un monitor para el registro de las
contracciones, la palpacin uterina nos permite saber si el tero est contrado (duro) o relajado.
Con la ayuda de un reloj podemos calcular cuanto dura la contraccin y cada cuanto tiempo se
repite, considerando que la gestante est de parto cuando tiene ms de tres contracciones en 10
minutos, de cierta intensidad y de ms de 30 segundos de duracin cada una.
Toma de constantes maternas: pulso, TA, temperatura, para descartar que la gestante tenga
complicaciones aadidas.
Estado fetal: control del latido cardiaco fetal. Si no disponemos de monitor de cardiotocografa,
ni de un sonicayd, el fonendoscopio nos permite escuchar el latido fetal (colocndolo a la altura
de la parte ms anterior del dorso fetal, a nivel de su omplato).
Tacto vaginal: para valorar el estado del crvix uterino (formado, acortado, borrado) y su
dilatacin (pocos centmetros o dilatacin completa). Tambin se comprobar el estado de la
bolsa amnitica, si est ntegra o rota y en este ltimo caso si las aguas son claras o estn teidas
de meconio. Otro parmetro a valorar es la presentacin fetal y su altura en el canal del parto.

-
306
Se coger una va a la gestante para mantener infusin intravenosa y se le indicar que

permanezca en posicin de decbito lateral para evitar la compresin de los grandes vasos
(sndrome de la vena cava).
Enviar al centro hospitalario.
1.2. MEDIDAS GENERALES EN EL EXPULSIVO:

Si en la primera valoracin que hemos hecho a la gestante confirmamos que est en expulsivo, es
decir, con dilatacin completa del crvix a 10cm y con contracciones uterinas frecuentes con sensacin
de pujo, es muy probable que el parto tenga que ser atendido en el propio domicilio o en el servicio de
urgencias. En ste caso realizaremos las siguientes medidas generales:
-
Vaciado vesical por miccin espontnea o por sondaje evacuador, para evitar que una vejiga llena
obstruya de forma mecnica el canal del parto.
Limpieza perineal.
Crear un campo limpio evitando la contaminacin con las posibles heces de la gestante que
salgan con los pujos del expulsivo.
En el caso que pueda precisar una pequea episiotoma, por un perin rgido o con excesiva
tensin, se har un pequeo rasurado de la zona donde va a realizarse el corte.
La posicin habitual de la gestante para el expulsivo es en decbito supino y semi-Fowler (medio
incorporada), con flexin de caderas y rodillas y los muslos separados. La propia mujer se coge de
sus rodillas a la vez que empuja con la prensa abdominal, mientras que dura la contraccin. El
periodo entre contracciones ser de descanso y relajacin.
1.3. INSTRUMENTAL NECESARIO PARA ATENDER UN PARTO

El material quirrgico necesario es mnimo:
-
Pinzas para clampar el cordn umbilical.

Tijeras para cortarlo.
Un porta agujas, pinzas de diseccin e hilos de sutura, en el caso de realizar una episiotoma o
para coser algn pequeo desgarro.
2.
ATENCIN AL PARTO EUTCICO
2.1. DESARROLLO DE LA EXPULSIN FETAL

2.1.1.
Salida de la cabeza fetal y proteccin del perin:
Cuando la cabeza fetal est coronando (abombando) en el perin, hay que proteger el mismo colocando
la mano derecha, con los dedos estirados y el pulgar en ngulo recto, contra el perin (Figura 1). sta
maniobra nos permite por una parte, proteger la piel y la mucosa del introito vaginal que estn muy
adelgazadas y por otra, hacer que la cabeza salga lentamente. Es decir, dirigir la deflexin de la cabeza
fetal antes de su salida fuera del canal blando del parto: mano derecha sobre el perin protegindolo y
buscando el mentn fetal y mano izquierda sobre el vrtice de la cabeza para mantener su flexin
(Figura 2).
307

2.1.2.
308
En el caso de hacer una episiotoma:

-
2.1.3.
Infiltraremos la zona con 5-10ml de solucin de lidocana, como anestsico local,

infiltrando tanto la piel, como los msculos del perin y la mucosa vaginal adyacente.
La episiotoma suele hacerse medio-lateral derecha, insertando los dedos ndice y medio de
la mano izquierda entre la cabeza fetal y el introito para mejor proteccin. El momento ms
adecuado para el corte es el punto culminante de una contraccin. Si el facultativo que
atiende el parto es zurdo, no hay inconveniente para hacer una episiotoma medio-lateral
izquierda.
Circulares de cordn:
2.1.4.
Cuando se completa la expulsin de la cabeza, hay que comprobar que no exista un asa de
cordn rodeando el cuello fetal (circulares de cordn). En el caso de que existan deben ser
liberadas deslizndolas sobre la cabeza fetal (figura 3). Si stas son muy apretadas que no
permitan su liberacin, es el momento de clampar el cordn con dos pinzas y seccionarlo,
para posteriormente desenrollarlo. As evitamos tanto el colapso del mismo (asfixia fetal)
como su posible rotura al hacer la traccin fetal.
Parto de hombros:
Una vez que la cabeza sale, se produce una rotacin de la misma de 45 hacia la derecha o
hacia la izquierda (segn la posicin que tuviera en el canal del parto), quedando el feto
mirando a la cara interna del muslo derecho o izquierdo materno.
Entonces, se sostiene la cabeza fetal entre las palmas de ambas manos (Figura 4) y se hace
una traccin hacia abajo, sincronizada con la contraccin uterina, consiguiendo as la
expulsin del hombro anterior (Figura 5). Despus, se hace la misma maniobra tirando
hacia arriba, para extraer el hombro posterior.
Una vez que sale el tronco fetal hay que hacer una buena sujecin del feto, para evitar que
se nos resbale por las secreciones, la sangre o el lquido amnitico que le recubren
(Figura6). Una buena forma es cogerlo por debajo de las axilas.
Para la salida del resto del cuerpo normalmente no hay que hacer ninguna maniobra, pero
si fuera necesario se tira del feto segn el eje de la pelvis, bajando el tronco para sacar la
cadera anterior y subirlo para la posterior.
Si el recin nacido tiene buena vitalidad, se le deja a la madre encima de su pared abdominal
y pasaramos a cortar el cordn umbilical.
2.2. CORDN Y NEONATO

-
Habitualmente se clampa el cordn umbilical con tres pinzas, dos de ellas muy prximas,
que es por donde se cortar, y otra ms alejada para realizar posteriormente, con la sangre
retenida el pH de la vena y de la arteria umbilical (Figuras 7 y 8). El pH de cordn nos
permite confirmar si ha habido o no una acidosis fetal, y tambin nos sirve como prueba
judicial para valorar una hipoxia peri parto.
Valoracin del Test de Apgar (tabla 1): se valoran cinco parmetros en el recin nacido
(frecuencia cardiaca, respiracin, tono muscular, reflejos y coloracin), la puntuacin de
cada parmetro vara de cero a dos puntos (valor mximo de 10), se hacen dos valoraciones
al minuto y a los cinco minutos del nacimiento, por tanto se dan dos cifras. Una
puntuacin baja al primer minuto de vida indica la necesidad de una reanimacin activa. La
puntuacin baja a los cinco minutos de vida tiene mayor significado pronstico.
309
Tabla 1.- Parmetros de valoracin en el test de Apgar.

Signo
Puntos
0
1
2
-
Frecuencia
cardiaca
Respiracin
Tono
muscular
Reflejos
Ausente
Ausente
Hipotnico
Sin respuesta
Menor
100
Mayor
100
de Lenta
irregular
de Buena
llorando
Flexin de
Llanto
extremidades
Movimientos Llanto
activos
vigoroso
Coloracin
Ciantico
Plido
Extremidades
cianticas
Completamente
rosado
Una vez que se ha cortado el cordn umbilical, se limpian las secreciones del recin nacido
y si fuera necesario se aspira la boca y la nariz. Hay que evitar que el neonato se enfre y si
no requiere ms cuidados se le entrega a la madre.
2.3. TERCER PERIODO DEL PARTO: PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

2.3.1.
Alumbramiento dirigido
-
2.3.2.
Tiene como finalidad facilitar el desprendimiento de la placenta y reducir la prdida

sangunea en el postparto inmediato.
Consiste en la administracin de oxitcicos por va endovenosa inmediatamente despus de
salir el hombro fetal anterior.
Se administra 3 UI de oxitocina diluidas en 5ml de suero fisiolgico por va endovenosa.
Otra pauta en caso de pacientes normotensas es con metilergometrina (Methergin) 0,2mg
IV lenta.
Expulsin de la placenta y las membranas
Una vez desprendida la placenta, se realiza con la mano derecha una traccin controlada
del cordn en direccin caudal, mientras que con la mano izquierda se sujeta el fondo
uterino.
Cuando la placenta est ya en la vagina, hay que extraerla con suavidad, para evitar que las
membranas se desgarren y una vez que ha salido la mayor parte de la placenta se gira sobre
si misma para aumentar la resistencia de las membranas que quedan por salir ((Figura 9).
La duracin del periodo de alumbramiento puede llegar hasta los 30 minutos. Mientras se
produce el desprendimiento de placenta la espera debe ser activa para evitar prdidas de
sangre innecesarias. Es decir, hay que controlar y ligar los vasos sangrantes y suturar los
pequeos desgarros.
Cuando la placenta y las membranas estn fuera es conveniente revisarlas, tanto por la cara
materna como la fetal, para confirmar su integridad y ver las caractersticas de las mismas
(figuras 10, 11 y 12).
El globo de seguridad es una contraccin masiva que hace de forma fisiolgica el tero
una vez expulsada la placenta, su finalidad es cerrar las boquillas vasculares sangrantes y
hacer un control de la hemorragia.
Para conseguir un tero bien contrado se puede asociar un masaje en el fondo uterino y
aplicar medicacin tero-tnica: (Methergin) 1 ampolla de 0,2 mg intramuscular, o en el
caso que la paciente sea hipertensa se pondr oxitocina ( Syntocinon) 20UI en un suero
glucosado de 500cc a pasar rpido.

2.3.3.
Sutura de la episiotoma
-
3.
310
Se coloca un tampn vaginal para impedir que el sangrado uterino manche el campo
operatorio.
Los principios quirrgicos bsicos a seguir son los siguientes:
Identificar bien las estructuras de los diferentes planos: mucosa vaginal, capa
muscular y piel; haciendo una aproximacin cuidadosa de las distintas capas
anatmicas.
Asegurarse de no dejar espacios muertos, ni vasos sangrantes para evitar los

hematomas disecantes posteriores.
La vagina se cierra con sutura continua hasta los bordes del anillo himeneal.
La capa muscular se cose con puntos sueltos, aproximando tanto los msculos profundos
del perin como los bordes seccionados del elevador de ano y los msculos ms
superficiales.
La piel puede suturarse con sutura continua intradrmica o con puntos sueltos.
SITUACIONES DISTOCICAS
3.1. PARTO GEMELAR

-
En el caso que tuvierais que atender, en el Servicio de Urgencias, un parto gemelar biamnitico
bicorial (dos bolsas y dos placentas), con ambos fetos en ceflica, la asistencia al parto del primer
gemelo es igual a la descrita en el parto eutcico de cabeza con un feto nico.
Una vez que se ha pinzado y cortado el cordn del primer gemelo, se hace una exploracin
vaginal para comprobar la altura de la cabeza del segundo gemelo.
Se esperan contracciones espontneas o bien se pone oxitocina intravenosa para provocarlas.
Se realiza amniorrexis artificial de la segunda bolsa y se procede al parto del segundo gemelo.
En cuanto sale el segundo gemelo, se realiza el alumbramiento de los cordones y de la placenta o
placentas en su conjunto.
3.2. PARTO DE NALGAS

-
Esta presentacin ocurre en el 3-4% de los partos a trmino y en el 25% de los partos que tengan
lugar alrededor de las 28 semanas de gestacin.
Conlleva ms morbilidad perinatal que el parto normal.
Se produce con ms frecuencia el prolapso de cordn que en las presentaciones ceflicas.
Por estos motivos, hoy en da en muchos hospitales la presentacin de nalgas es indicacin de
cesrea electiva.
Pero si en alguna ocasin en una llamada urgente, os encontris con unas nalgas saliendo por la
vulva de una embarazada, tener en cuenta lo siguiente:
Los mejores resultados perinatales se obtienen cuando la expulsin se produce de forma

espontnea, a veces en prematuros o bajos pesos el parto se produce sin ser necesarias las
maniobras de ayuda al expulsivo.
En la mayora de las ocasiones, despus de la salida fetal hasta la altura de su ombligo, ya se

precisa ayuda manual para la expulsin de los hombros y de la cabeza.
Como norma general se har una episiotoma amplia en cuanto la nalga fetal distienda la
vulva materna.
Cuando el vrtice de la escpula fetal derecha est en el plano vulvar, indica que los
hombros ya estn en la excavacin plvica.
Se realizar la maniobra de Bracht en fetos pequeos y con buen descenso y las maniobras
de Rojas y de Moriceau, en fetos grandes o en extraccin lenta, que sirven para la salida de
los hombros y de la cabeza fetal respectivamente.

-
Maniobra de Bracht:
Colocar el trax fetal cabalgando sobre el antebrazo derecho del facultativo que atiende el
parto y se colocan los dedos ndice y medio en la vagina buscando la boca del feto. La
mano izquierda se coloca sobre los hombros del feto y con el dedo ndice presionando
sobre el occipucio fetal para ayudar a la flexin de la cabeza.
Se eleva progresivamente el tronco fetal sobre el vientre de la madre y as se logra el
desprendimiento de la cabeza flexionada. Tambin es conveniente que en esta maniobra un
ayudante presione el fondo uterino.
COMPLICACIONES EN LA ASISTENCIA DE UN PARTO
4.1.
-
Se sujeta al feto por la pelvis y se hace rotar el tronco fetal 180 al tiempo que se tira de l
hacia abajo, con lo que se consigue la salida del primer hombro.
Se repite la misma operacin en sentido contrario (rotacin de 180 y traccin hacia abajo)
con lo que se desprende el segundo hombro.
Maniobra de Moriceau: salida de la cabeza:
4.
Cuando la escpula fetal aparece en la vulva, se coge al feto con ambas manos flexionando
sus miembros inferiores sobre su tronco, poniendo los pulgares sobre los muslos y el resto
de los dedos en la regin lumbosacra fetal, dirigiendo el feto hacia arriba aproximando el
dorso fetal al vientre de la madre, mientras que un ayudante efecta la expresin del fondo
uterino. As, se consigue el desprendimiento de los brazos y posteriormente de la cabeza
fetal.
Maniobra de Rojas: salida de los hombros:
311
PROLAPSO DE CORDN
Cuando el cordn sale por delante de la presentacin con la bolsa rota.
Es una situacin muy grave, pues si no se acta rpidamente se produce la muerte fetal por
asfixia.
El objetivo en estos casos es tratar de que el cordn no se colapse y que siga pasando sangre a su
travs.
Pasos a seguir:
4.2.
-
Colocar a la paciente en posicin de Trendelemburg o en posicin genupectoral.

Realizar un tacto vaginal, para verificar el latido de cordn y para descomprimirlo, subiendo
la presentacin para que quede el cordn holgado.
Mantener la mano en la vagina del modo descrito, hasta la extraccin fetal con una cesrea.
Administrar tocolticos intravenosos (atosiban o betamimticos) para relajar el tero.
DISTOCIA DE HOMBROS
Cuando despus de salir la cabeza fetal, sta queda retenida a nivel del perin por dificultad de
paso de los hombros por debajo de la snfisis del pubis.
Es ms probable en fetos con un dimetro bisacromial muy grande, es decir, en los fetos
macrosmicos y sobre todo los de madre diabtica.
312
Conducta a seguir:
4.3.
-
En primer lugar se ampliar la episiotoma previa.

No hacer tracciones excesivas del feto para evitar o prevenir las lesiones en el plexo
braquial.
Limpiar las secreciones de la boca y de la nariz fetal.
Hiperflexionar las piernas de la madre sobre su abdomen (maniobra de Mc Roberts) para
aumentar la concavidad del sacro y a la vez hacer presin suprapbica por parte de un
ayudante para sacar el hombro anterior de la snfisis del pubis.
Otras maniobras a realizar seran desplazar los hombros a una posicin oblicua o desplazar
el brazo posterior sobre el trax fetal para conseguir un dimetro bisacromial menor.
Como recurso extremo se podra fracturar una de las clavculas de forma deliberada,
presionando la clavcula del hombro anterior contra el pubis.
HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATA
Cuando la prdida de sangre en el periodo de alumbramiento es superior a 500 cc de sangre.
Medidas a tomar:
5.
5.1.
-
En primer lugar hay que descartar una retencin de restos placentarios o de membranas
revisndolas detenidamente.
Revisar el canal del parto y suturar los posibles desgarros.
Administrar oxitocina por va IV continua a 50mU/minuto, si la hemorragia se controla
bajar a dosis menor. Tambin pueden utilizarse derivados ergotnicos por va IM o
prostaglandinas (Hemobate) IM
Masaje manual en fondo uterino y sondaje vesical.
Taponamiento uterino.
Descartar coagulopata.
Las intervenciones quirrgicas que pueden ser necesarias en este cuadro clnico van desde
el legrado, a la embolizacin de vasos uterinos, la ligadura de las arterias hipogstricas o a la
histerectoma.
USO DE OXITOCINA Y TOCOLTICOS

ADMINISTRACIN DE OXITOCINA EN EL PARTO
Se utiliza para incrementar o modificar las contracciones.
Siempre debe usarse por va IV en suero y con una bomba de perfusin para ajustar
perfectamente la dosis.
De inicio suele comenzarse con 2UI de oxitocina en un suero glucosado de 500cc, a pasar una
dosis de 0,5-1 mU/minuto en infusin
Si es necesario la velocidad de la infusin puede aumentarse lentamente (1-2 mU/ minuto a
intervalos de 30 a 60 minutos), segn las contracciones y la evolucin del parto.

5.2.
-
313
ADMINISTRACIN DE TOCOLTICOS
En casos de sobredosificacin de oxitocina o en hipertona, polisistolia e incordinacin de las
contracciones uterinas.
Atosiban (tractocile):
Bolo de 6,75 mg en 1minuto
Dosis de carga 300g/minuto / 3 horas
Mantenimiento dosis menor, 6mg/h hasta 45h

Beta-mimticos (prepar):
Dosis inhibidoras 250 mcg / minuto
Mantenimiento 100-150 mcg /minuto
314
BIBLIOGRAFA
1.
Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merc LT (edit). Fundamentos de Obstetricia
(SEGO). Madrid; 2007
2.
Cabero Roura L, Cabrillo Rodrguez E (edit). Tratado de Ginecologa, Obstetricia y

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Fabre Gonzlez E (edit). Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Zaragoza; 1995
6.
Farook Al-Azzawi (edit). Parto y tcnicas obsttricas. Gran Bretaa; 1990
315
21
Abdomn quirrgico
Dra. Consuelo Menndez Dicy
INTRODUCCIN:
Se entiende por abdomen agudo al originado por un proceso intraabdominal que requiere resolucin
urgente. Constituye un sndrome en que los sntomas tpicos son de aparicin aguda con una duracin
inferior a una semana y va progresivamente empeorando en su evolucin natural, el dolor abdominal, a
menudo intenso, es la caracterstica ms importante. Muchos de estos procesos pueden necesitar una
solucin quirrgica urgente. Abdomen agudo quirrgico es por tanto aquel cuyo tratamiento est vinculado
a la ciruga.
Las causas pueden ser mltiples, algunas pueden ser graves y comprometer la vida del enfermo, otras
ms simples y menos graves pueden producir tambin sntomas agudos. Incluso algunas afecciones
extraabdominales pueden simular un abdomen agudo.
DOLOR ABDOMINAL:
En la valoracin adecuada del abdomen agudo debemos estudiar y obtener el mximo de datos del
sntoma gua que es el dolor abdominal.
Es necesario conocer las bases anatomofisiolgicas del dolor abdominal para poder distinguir la causa
del dolor. En el desarrollo embriolgico del tubo digestivo se diferencia su parte anterior, media y
caudal. Cada segmento del tubo digestivo tiene riego e inervacin propios y conserva estas relaciones
durante el desarrollo y hasta la vida adulta.
El intestino anterior se extiende desde la orofaringe hasta el duodeno a nivel de la entrada del coldoco
e incluye pncreas, hgado, vas biliares y bazo. El intestino medio incluye el duodeno distal, yeyuno,
leon, apndice, colon ascendente y los dos tercios proximales del colon transverso. Y el intestino
caudal est formado por el resto del colon y recto.
El peritoneo cubre de forma contina las estructuras intraabdominales formando una hoja visceral y
cubriendo la pared abdominal con su hoja parietal. Desde el desarrollo embriolgico la inervacin de
cada capa es diferente. Tras estas consideraciones podemos hablar de dos tipos de dolor:
-
Dolor visceral: la irritacin del peritoneo visceral produce un dolor sordo, mal delimitado,
molesto, constante o bien de tipo clico con exacerbaciones y remisiones cuando se estimula por
316
la distensin y/o espasmo del msculo liso. Est referido a la lnea media del abdomen, en el
epigastrio es tpico del intestino anterior, el periumbilical del medio y el hipogastrio indica origen
caudal. El dolor plvico es ms tpico de estructuras derivadas de la cloaca.
La localizacin en lnea media se explica tambin por el desarrollo embrionario ya que todas las
estructuras poseen originariamente un mesenterio dorsal situado en lnea media, as
independientemente de su posicin final o su posible fusin del peritoneo visceral y parietal
(como en la 2 y 3 porcin duodenal, colon ascendente y descendente), el dolor visceral se va a
interpretar procedente de la lnea media. La diferente vascularizacin de los intestinos primitivos
condiciona la proyeccin del dolor, as si la irrigacin proviene de la arteria mesentrica superior
el dolor se localiza en epigastrio y si deriva de la mesentrica inferior en hipogastrio.
Puede acompaarse de reflejos de tipo autnomo como nuseas y vmitos, alteraciones del
ritmo cardiaco, hipotensin y contracciones musculares.
-
Dolor parietal: se debe a irritacin del peritoneo parietal producindose un dolor agudo,
continuo, bien localizado en el lugar de la agresin, que inmoviliza ya que cualquier movimiento
lo incrementa. Se asocia a rigidez del abdomen por la contraccin refleja de los msculos de la
pared abdominal y aumenta de intensidad con la descompresin brusca por rebote de la vscera
inflamada en la pared abdominal.
El dolor abdominal debe ser analizado segn sus CARACTERSTICAS: comienzo,
progresin, migracin, carcter, intensidad, localizacin e irradiacin, duracin y
condiciones que lo exacerban y que lo alivian.
Comienzo: el momento de inicio del dolor abdominal y el tiempo transcurrido hasta su

examen en urgencias debe researse para la evaluacin de los sntomas y el desarrollo de la
enfermedad. El dolor de la perforacin de una ulcera duodenal es de comienzo tan intenso que
hace que el paciente busque atencin mdica lo antes posible. En otras patologas como la
diverticulitis aguda el paciente acude cuando tras unas horas o unos das observa que su dolor no
mejora.
Sbito: en segundos o minutos, el paciente conoce el momento exacto en el que comenz

el dolor. Comienza de forma inmediata y con su mxima intensidad. Es sugerente de
perforacin, hemorragia, embolia mesentrica o torsin de una vscera.
Gradual: en minutos, horas o incluso pocos das. Comienza en minutos y aumenta de

intensidad durante las siguientes horas o das. El dolor mximo no aparece al comienzo
sino despus de un pequeo intervalo.
Lento: en das o semanas. El dolor aumenta su intensidad de forma importante despus de

muchas horas o das. La referencia al momento de inicio del dolor es menos clara.
317
Progresin: desde el inicio el dolor puede disminuir o aumentar, o incluso desaparecer durante
un tiempo. Se trata de ver su evolucin y relacionarlo con la posible causa. No es correcto
suponer que la disminucin de los sntomas severos indica que la enfermedad est remitiendo.
Una lcera perforada puede taparse espontneamente con el epiplon y consiguientemente el
dolor puede disminuir, el paciente puede sentirse mejor pero si tiempo ms tarde el epiplon se
retrae el dolor puede reaparecer. Tambin el dolor de una apendicitis puede mejorar a medido
que se perfora aliviando la presin que produce el fecalito que lo obstruye.
Migracin: la localizacin inicial del dolor se moviliza a un sitio diferente durante su

evolucin. Esto es muy tpico de la apendicitis que comienza con molestias en la parte media del
abdomen para luego desplazarse a la fosa iliaca derecha, localizndose en el punto de Mc. Burney.
Tambin en una ulcera perforada el dolor se inicia en epigastrio y despus se localiza en el
cuadrante inferior derecho o en la pelvis. En la diverticulitis sigmoidea el dolor se inicia en la
zona periumbilical para luego localizarse en el cuadrante inferior izquierdo.
Carcter: el dolor puede ser urente, de tipo calambre, como una pualada, como un retortijn,
punzante, sordoen general lo podemos clasificar en constante o intermitente y superficial o
profundo.
o Dolor tipo calambre o clico: episodio breve y mal localizado. Los clicos leves en
general no tienen significado quirrgico y se padecen en algn momento de la vida por
la mayora de la gente. Los ms intensos pueden indicar irritacin, obstruccin o
inflamacin leve de una vscera. Los producidos por una enfermedad grave pueden
cambiar de carcter a un dolor importante y constante.
o Dolor clico intermitente: la intensidad del dolor aumenta en ondas breves hasta un
mximo y luego cesa de forma brusca, y deja paso a un intervalo libre de dolor,
repitindose el ciclo. Esta presentacin es tpica de la obstruccin intestinal. La duracin
del tiempo libre de dolor puede dar idea del lugar de la obstruccin. Cuanto ms
proximal sea la obstruccin ms breve ser el tiempo libre de dolor y cuanto ms distal
sea ms largo ser ese tiempo sin dolor.
318
o Dolor clico continuo: similar al clico intermitente pero sin periodos libres de dolor.
Existen exacerbaciones y remisiones pero nunca desaparece del todo el dolor. Es
comn en los clicos biliares y renales, una obstruccin alta del intestino delgado o un
estrangulamiento intestinal.
o Dolor constante: el dolor se mantiene con la misma intensidad o incluso aumenta de
forma estable. Suele ser causado por una sobredistensin o inflamacin de una vscera
hueca o por una isquemia. La intensidad del dolor se relaciona con el grado de
inflamacin o de isquemia. Este tipo de dolor aparece en la pancreatitis o en la
apendicitis supurada.
Intensidad: la conducta del paciente aclara mejor la intensidad del dolor que su descripcin
verbal. Si se encuentra relajado y se queja cuando se acerca el mdico podra tratarse de
simulacin. Hay que observar la expresin facial del paciente si refleja dolor de forma espontnea
o durante la exploracin. Los movimientos continuos son caractersticos del dolor de inicio en
una vscera hueca, o por isquemia mientras que la quietud es ms caracterstica de la peritonitis. Si
el dolor es intenso puede acompaarse de taquicardia, disnea, aumento de la tensin arterial La
intensidad del dolor tambin depende del tipo de sustancia que est iniciando el dolor o irritando
el peritoneo (ms intenso si se trata de cido gstrico y menos inicialmente si se trata de sangre o
bilis).
Localizacin e irradiacin: el dolor en general es difuso o localizado. Ciertas vsceras

proporcionan una localizacin buena del dolor, mientras otras brindan poca informacin. Si el
dolor est localizado y limitado en una regin especfica hay que considerar las estructuras
anatmicas como primera opcin. Adems debemos investigar la irradiacin del dolor o dolor
referido. La irradiacin del dolor suele ser resultado de la irritacin de un nervio segmentario,
teniendo que ver tambin con el origen embriolgico del rgano. Se expresa en una localizacin
distinta de su origen. La irradiacin alrededor del borde costal derecho hacia escpula y hombro
ipsilaterales es tpica del clico biliar o la colecistitis aguda. Un dolor epigstrico extendido en
cinturn y hacia la espalda puede verse en la pancreatitis aguda. La irradiacin desde la zona
lumbar hacia testculo o perin ocurre en los clicos renoureterales.
319
Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su localizacin

CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO
Patologa de vescula y vas biliares.
lcera duodenal perforada.
Pancreatitis aguda.
Hepatitis aguda.
Absceso heptico.
Absceso subdiafragmtico.
Neumona y pleuritis
Pielonefritis aguda rin derecho.
Apendicitis retrocecal.
Patologa colon ascendente.
EPIGASTRIO
Ulcus
gastroduodenal.
Pancreatitis.
Esofagitis.
Apendicitis.
IAM inferior.
CUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDO
Patologa esplnica
lcera gastroduodenal perforada.
Pancreatitis aguda.
Rotura de aneurisma artico.
Absceso subdiafragmtico.
Neumona con reaccin pleural.
Pielonefritis aguda rin izquierdo.
Patologa colon descendente.
IAM.
PERIUMBILICAL MESOGASTRIO
Obstruccin intestinal
Apendicitis.
Pancreatitis aguda.
Trombosis isquemia mesentrica
Hernia inguinal estrangulada
Aneurisma artico.
Diverticulitis.
CUADRANTE INFERIOR
DERECHO (FID)
Apendicitis
Salpingitis aguda, absceso tubo
ovrico. Torsin ovrica.
Embarazo ectpico roto.
Torsin testicular.
Adenitis mesentrica
Hernia inguinal estrangulada
Diverticulitis de Meckel
Ileitis.Enf. de Crohn.
Patologa cecal.
Patologa urinaria y de rin
derecho.
HIPOGASTRIO
Apendicitis aguda.
Patologa
ginecolgica.
Patologa
renoureteral.
Torsin testicular.
Isquemia intestinal.
Patologa vesical.
CUADRANTE INFERIOR
IZQUIERDO
Diverticulitis sigmoidea.
Patologa colon descendente.
Colitis isqumica.
Salpingitis aguda, absceso tubo
ovrico. Torsin ovrica.
Embarazo ectpico roto.
Torsin testicular.
Hernia inguinal estrangulada..
Patologa urinaria y de rin
izquierdo.
320
Posibles orgenes del dolor referido

Hombro derecho
Diafragma
Vescula biliar
Cpsula heptica
Neumoperitoneo del lado derecho
Escpula derecha
Vescula biliar
rbol biliar
Hombro izquierdo
Diafragma
Bazo
Cola del pncreas
Estmago
ngulo esplnico del colon
Neumoperitoneo del lado izquierdo
Escpula izquierda
Bazo
Cola del pncreas
Ingle o genitales
Rin
Urter
Aorta o arteria iliaca
Espalda -
lnea media
Pncreas
Duodeno
Aorta
Duracin: un dolor que dura varias horas o das suele ser debido a patologa, si es de gran
intensidad y persiste durante 6 horas o ms aumenta la probabilidad de precisar una intervencin
quirrgica. Si el dolor disminuye a las pocas horas, disminuye la probabilidad de intervencin
urgente pero no la anula.
Exacerbaciones y remisiones: el dolor debido a inflamacin (apendicitis, colecistitis,

diverticulitis) se agravan tpicamente con los movimientos, la tos y el estornudo por lo que el
paciente prefiere acostarse inmvil de la misma forma que en la peritonitis. Un paciente con
isquemia mesentrica el paciente est inquieto, se retuerce por el dolor agudo sin lograr
comodidad en ninguna postura. En la pancreatitis el paciente se acurruca en posicin fetal para
aliviar la presin del retroperitoneo. El dolor en el estmago de retencin o en la obstruccin
intestinal alta mejora temporalmente con el vmito ya que disminuye la distensin durante un
tiempo. La ingesta o la toma de anticidos puede mejorar tambin el dolor de la lcera
gastroduodenal al neutralizar el cido responsable de la irritacin causante del dolor. Sin embargo
la comida suele empeorar el dolor en la colecistitis y la pancreatitis. Una inspiracin profunda
empeora cualquier dolor si existe irritacin diafragmtica.
DIAGNSTICO:
La realizacin de una adecuada historia clnica con un examen fsico completo, junto a los estudios
complementarios adecuados suelen ser suficientes para llegar a un diagnstico de presuncin de alta
probabilidad.
321
ANAMNESIS:
En el proceso diagnstico del abdomen agudo es importante una anamnesis detallada estudiando el
dolor abdominal como sntoma gua que debe caracterizarse as como otros sntomas que lo
acompaen, y los antecedentes del paciente.
-
Datos generales:
Edad: Cierta patologa predomina en determinadas edades o perodos de la vida: la

invaginacin intestinal, en la primera infancia; en el adulto joven hay que descartar la
apendicitis aguda y la perforacin de lcera pptica; entre la 4 y 6 dcada de la vida la
colecistitis, la pancreatitis y las hernias incarceradas; la obstruccin intestinal de origen
neoplsico, o complicaciones de la enfermedad diverticular del colon, en mayores de 50
aos o incluso la isquemia mesentrica.
Sexo: En mujeres en edad frtil hay que descartar patologa ginecolgica como la rotura
folicular, embarazos ectpicos, endometriosis, enf. inflamatoria plvica, quistes ovricos o
torsin ovrica por lo que hay que realizar una adecuada historia menstrual precisa. En
mujeres mayores y obesas es ms frecuente la patologa biliar. En hombres descartar
patologa testicular.
Antecedentes personales: Alergias medicamentosas. Hbitos txicos (consumo de

alcohol y pancreatitis). Toma de medicamentos (los analgsicos pueden estar atenuando la
sintomatologa, los antibiticos pueden solapar infecciones de origen abdominal, los
corticoides o los AINES pueden facilitar las lesiones gstricas adems los corticoides
producen cierto grado de inmunodepresin y enmascarar manifestaciones del abdomen
agudo, los anticonceptivos producir accidentes trombticos...). Patologas previas (hernias
abdominales, lcera gastroduodenal, colelitiasis, patologa renal, diabetes mellitus,
fibrilacin auricular). Intervenciones quirrgicas previas que nos sirvan para descartar
patologa (apendicectoma previa) o para sospechar otras derivadas (obstruccin por
bridas).
Enfermedad actual: En primer lugar hay que caracterizar adecuadamente el sntoma gua
como es el dolor abdominal: su forma de comienzo, progresin, migracin, carcter,
intensidad, localizacin, irradiacin, duracin y condiciones que lo agravan o lo alivian. Recoger
entonces otros sntomas como:
Nauseas y vmitos: Aparecen en la mayora de los casos con afectacin visceral

importante. Por regla general los pacientes con dolor abdominal quirrgico experimentan
dolor antes de vomitar. As el vomito precede al dolor en los pacientes con enfermedades
mdicas. En las apendicitis suele aparecer el dolor y la anorexia antes que el vmito y en la
gastroenteritis aguda aparece el vmito antes que el dolor. Sin embargo el vmito puede
faltar en situaciones graves como en la perforacin de vscera hueca o en las hemorragias
intraabdominales. Los vmitos son frecuentes en la colecistitis, pancreatitis y gastritis. En
la obstruccin intestinal proximal los vmitos son ms frecuentes que en la distal siendo
ms raros en la obstruccin de colon. Si la obstruccin es distal a la ampolla de Vater los
vmitos se teirn de bilis y si son ms proximales sern claros y de contenido gstrico.
Incluso en obstrucciones distales de larga evolucin pueden llegar a ser fecaloideos. Se
deben considerar las caractersticas del vmito.
Anorexia-Hiporexia: En la mayora de los pacientes con dolor abdominal agudo existe

inapetencia que suele preceder al dolor en la apendicitis.
322
Alteraciones del ritmo intestinal: Es frecuente la ausencia de ventoseo y deposicin por

leo paraltico o mecnico. Una diarrea acuosa con dolor abdominal puede apuntar a una
gastroenteritis aunque puede asociarse a la apendicitis aguda sobre todo en nios. Si hay
imposibilidad de ventosear o defecar hay que pensar en obstruccin intestinal mecnica.
As mismo se deben considerar las caractersticas de las heces.
Fiebre y escalofros: Orientan hacia un origen sptico sin embargo en un abdomen agudo
quirrgico rara vez se produce una elevacin trmica importante. La febrcula aparece a
menudo en la diverticulitis, apendicitis y colecistitis aguda. La fiebre alta se da ms en la
neumona, infeccin urinaria, colangitis o enf. inflamatoria plvica.
Sntomas genitourinarios: Investigar la presencia de polaquiuria, disuria, hematuria,

expulsin de arenillas que se relacionaran con infecciones del tracto urinario o clicos
renoureterales. Sin embargo la polaquiuria y la disuria pueden aparecer en apendicitis o
diverticulitis cercanos a losa urteres o a la vejiga. En el dolor intenso en hipogastrio en el
hombre obliga a descartar el globo vesical por retencin urinaria.
EXPLORACIN FSICA:
-
Aspecto general del paciente: En primer lugar hay que determinar las constantes vitales del
enfermo que dictan la urgencia del estudio diagnstico y de las medidas teraputicas, tensin
arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, aspecto de la piel y las mucosas (palidez,
ictericia, cianosis, sudoracin, deshidratacin...), estado de perfusin perifrica, nivel de
conciencia Valorar la posicin del paciente si est inmvil como en la peritonitis o no
encuentra comodidad en ninguna postura como en un clico renoureteral, si flexiona el muslo
sobre el abdomen como en la apendicitis aguda.
Exploracin torcica: La auscultacin cardiopulmonar ayuda a descartar las afecciones

torcicas como origen de un dolor abdominal como neumonas basales, embolismo pulmonar,
pleuritis, neumotrax, fallo cardiaco, IAM En caso de dolor o distensin abdominal puede
encontrarse respiracin superficial. La auscultacin de una arritmia cardiaca asociada al dolor
abdominal obliga a descartar accidentes vasculares mesentricos.
Exploracin abdominal:
Inspeccin: Descubriendo completamente el abdomen del paciente dejando visibles las

zonas inguinales.y prestando especial atencin a las cicatrices de intervenciones quirrgicas
previas (posibilidad de eventraciones y de bridas). Evaluando el contorno abdominal si est
distendido, plano o excavado, la existencia de masas o movimientos peristlticos en
pacientes muy delgados. Lesiones o erupciones cutneas (equmosis periumbilical, signo de
Cullen, o en flancos, signo de Grey Turner, en la pancreatitis). Presencia de circulacin
colateral que indicara hipertensin portal. Existencia de movimientos abdominales con la
respiracin, en peritonitis no existe bamboleo abdominal con la respiracin que se vuelve
superficial y taquipneca. No olvidar la inspeccin de la regin perineal y genital.
Auscultacin: Debe hacerse antes de la palpacin para aumentar la rentabilidad

diagnstica. Ofrece datos sobre la presencia o ausencia de peristaltismo, para que sea
valorable debe prolongarse de 1 a 3 minutos. La ausencia de peristalsis indica un leo que
puede ser reflejo a otras patologas incluida la peritonitis, apendicitis, perforacin Los
periodos de quietud y posterior aparicin de ruidos activos y de lucha de tonalidad alta
metlica son caractersticos de la obstruccin mecnica. Siempre debe descartarse la
presencia de soplos que puedan advertir de la presencia de aneurismas.
323
Percusin: Se valora la existencia de timpanismo o matidez. Si se produce dolor a la

percusin demuestra inflamacin y se considera como el dolor a la descompresin o rebote
de la palpacin, como un signo de irritacin peritoneal. Se valorar la matidez y el
timpanismo en los distintos cuadrantes abdominales y su anormalidad. Timpanismo sobre
el rea heptica hace sospechar neumoperitoneo. Por el contrario la matidez por debajo de
los rebordes costales puede demostrar hepatomegalia o esplenomegalia. El timpanismo
central con matidez en los flancos es tpico de la presencia de ascitis o lquido en la cavidad
peritoneal.
Palpacin: Durante la palpacin se debe vigilar la cara del paciente para identificar las
maniobras que le causen dolor. La palpacin inicial debe ser superficial y comenzar por un
lugar alejado de la zona de mayor dolor para evitar la contraccin voluntaria del paciente.
La intensidad de la sensibilidad a la palpacin es poco til dada su extrema subjetividad. Se
buscar el rea de mayor sensibilidad y la presencia de contraccin muscular y defensa de
la pared abdominal. La contraccin muscular generalizada o localizada constituye un signo
de irritacin peritoneal que debe diferenciarse de la posible contraccin voluntaria del
paciente. Una defensa generalizada e intensa da lugar al vientre en tabla caracterstico de la
lcera duodenal perforada. La defensa localizada en un cuadrante concreto es caracterstica
de la inflamacin del rgano subyacente, ser en la fosa iliaca derecha en la apendicitis
aguda, en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda, en la fosa iliaca izquierda en la
diverticulitis sigmoidea en los pacientes ancianos, o con tratamientos con analgsicos o
corticoides puede faltar la defensa abdominal incluso en casos de peritonitis.
El dolor a la descompresin o rebote es otro signo de irritacin peritoneal. Se debe oprimir
el abdomen con una presin constante durante unos segundos (si esto no es doloroso
raramente habr rebote) y retirar bruscamente la mano objetivando agudizacin del dolor
(signo de Blumberg). El dolor de rebote se puede desencadenar al palpar el lado
contralateral (dolor en fosa iliaca derecha al palpar la izquierda, signo de Rovsing).
La palpacin profunda detectar masas y megalias determinndose tamao, forma,
contorno y movilidad. Se palparan las cicatrices y todos los orificios herniarios para
descartar hernias o eventraciones sobre todo si sospechamos una obstruccin intestinal. El
dolor en la inspiracin al palpar el hipocondrio derecho es caracterstico de la colecistitis
aguda (signo de Murphy).
Si se palpa masa pulstil hay que evitar maniobras agresivas ya que puede tratarse de un
aneurisma de aorta y facilitar su rotura.
La puopercusin en las regiones lumbares puede indicar pielonefritis. Una apendicitis
retrocecal o un absceso en el psoas cursa con dolor cuando se flexiona la cadera contra
cierta resistencia (signo del psoas).
Tacto rectal: Se explorar la prstata, el tero, la presencia o no de heces, la presencia de

masas, dolor u ocupacin del fondo de saco de Douglas. Al retirar el guante se debe valorar
el aspecto de las heces y la presencia de sangre considerando entonces el cncer
rectosigmoideo, la isquemia mesentrica
Tacto vaginal: Para explorar el tero y los anejos buscando posibles masas o dolor a la
movilizacin del cuello uterino.
324
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
La anamnesis y la exploracin fsica son las herramientas de ms rentabilidad en la valoracin
del abdomen agudo.
-
Pruebas de laboratorio: Los estudios de laboratorio ayudarn al diagnstico y a la decisin del

tratamiento de la patologa.
Hemograma: Hematocrito, hemoglobina para descartar anemia o hemorragia. La

elevacin del hematocrito indica hemoconcentracin e hipovolemia observable en la
peritonitis, obstruccin intestinal o pancreatitis. Ante un abdomen agudo con cada del
hematocrito hay que descartar el aneurisma disecante de aorta, la rotura de vsceras, el
embarazo ectpico y otras hemorragias. Leucocitos y frmula leucocitaria que demostrar
leucocitosis y/o desviacin izquierda en los procesos infecciosos o inflamatorios. En
spsis graves puede encontrarse leucopenia.
Coagulacin: Siempre antes de una intervencin quirrgica y si el paciente toma

tratamiento anticoagulante, presenta patologa heptica, spsis
Bioqumica: Glucosa para descartar diabetes o descompensacin de la misma o incluso la

posibilidad de una cetoacidosis como causa de abdomen agudo extraabdominal. . Urea y
creatinina para valorar funcin renal e hidratacin. Iones y electrolitos que podrn estar
alterados en cuadros obstructivos o con vmitos o diarrea importantes. Amilasa y lipasa en
dolor epigstrico o con sospecha de pancreatitis aguda. La elevacin de la amilasa srica
puede encontrarse en otras enfermedades como la lcera duodenal perforada o la isquemia
intestinal, as como en la insuficiencia renal crnica por falta de eliminacin. Las pruebas de
funcin heptica como la fosfatasa alcalina, las transaminasas y la bilirrubina se deben
solicitar cuando existe dolor en hipocondrio derecho para descartar hepatopata o patologa
biliar.
Gasometra: La presencia de acidosis metablica orienta hacia necrosis intestinal, spsis,

shock
Sistemtico y sedimento de orina: Descarta la infeccin urinaria, hematuria, proteinuria,

presencia de bilirrubina
Test de embarazo: Se realizar a toda mujer en edad frtil y con dolor abdominal agudo.
Electrocardiograma: Dado que el dolor abdominal puede ser expresin de una patologa
torcica y as mismo el dolor torcico expresin de una patologa abdominal se debe efectuar
electrocardiograma para la correcta valoracin del abdomen agudo. Siempre que se sospeche un
origen cardiaco como un IAM, trastornos del ritmo cardiaco (que seran factor de riesgo para
accidentes vasculares mesentricos), en los pacientes ancianos, y en aquellos que precisaran una
intervencin quirrgica.
Estudios radiolgicos: La anamnesis y la exploracin fsica son los pasos ms tiles para
evaluar los pacientes con dolor abdominal, sin embargo los avances en la exploracin por imagen
han mejorada la exactitud diagnstica y el tratamiento de los pacientes con dolora abdominal
agudo. Habitualmente se comienza con la radiologa simple de trax y abdomen seguidos
frecuentemente por una ecografa abdominal. La Tomografa computerizada (TC) se reserva para
valorar cuadros de difcil diagnstico matizando hallazgos de la ecografa...
325
Radiografa de Trax: Se debe realizar proyeccin posteroanterior y lateral y siempre en

bipedestacin. Una radiografa centrada en los diafragmas puede detectar una cantidad de
neumoperitoneo mnima como una lnea subdiafragmtica de 1 mm. la presencia de
neumoperitoneo indica perforacin de vscera hueca. La perforacin de una lcera
duodenal deja pasar una pequea cantidad de aire, sin embargo las perforaciones gstricas y
de colon pueden producir un neumoperitoneo ms extenso. Adems descarta neumona,
neumotrax, neumomediastino, derrame pleural, hernias diafragmticas, ensanchamiento
mediastnico como causas de dolor abdominal o asociados a l. En una pancreatitis
aguda puede existir derrame pleural izquierdo, las fracturas de ltimos arcos costales
pueden asociarse a traumatismo heptico si son derechas o esplnico si son izquierdas.
Radiografa de Abdomen: Existen distintas utilidades segn las proyecciones: en

decbito supino, en bipedestacin o en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. En
la radiografa en decbito supino se pueden visualizar las calcificaciones patolgicas (hasta
un 10% de los clculos biliares, y el 90% de los renales son radiopacos, los apendicolitos
calcificados se ven en un 5% de las apendicitis, calcificaciones pancreticas de la
pancreatitis crnica, calcificaciones vasculares que pueden dibujar los aneurismas de aorta
abdominal o de arterias viscerales). La existencia de un clculo en la luz intestinal junto a
niveles hidroaereos y aerobilia nos dan el diagnstico de leo biliar. Se pueden valorar las
lneas peritoneales as como las de los psoas que estarn borradas cuando existan
colecciones retroperitoneales. Se visualizan las siluetas de las vsceras slidas, su tamao,
forma y situacin. La disposicin de las asas intestinales y el marco clico puede
encontrarse desplazadas de su localizacin normal debido a una masa abdominal que las
rechace.
Se deben valorar las imgenes areas intraluminales, su cantidad y disposicin (el
luminograma). Las asas de intestino delgado tienen vlvulas conniventes que atraviesan
completamente la luz cuando se dilatan dan aspecto de pilas de monedas. Por el contrario
el colon presenta haustras que no llegan a atravesar la luz. Una Rx. de abdomen con
dilatacin de asas puede ser demostracin de una obstruccin mecnica cuando no existe
gas distal a la zona de obstruccin. Si la dilatacin es generalizada puede significar un leo
paraltico. Si realizamos una Rx. de abdomen en bipedestacin o si no es posible en
decbito lateral izquierdo con rayo horizontal podremos visualizar niveles hidroaereos en la
obstruccin mecnica. En algunos casos se puede observar un asa dilatada con gas en su
interior conformando un leo paraltico segmentario o asa centinela como en las
pancreatitis, colecistitis, apendicitis, clicos renoureterales
En la obstruccin mecnica del colon si la vlvula ileocecal es competente se producir una
dilatacin progresiva del ciego que cuando llega a los 11-12 cm. de dimetro tiene riesgo de
perforacin por isquemia de su pared secundaria a la distensin. Una imagen en grano de
caf es tpica de los vlvulos del colon sigmoides observndose una gran asa de colon
dilatada que ocupa gran parte del abdomen y que se encuentra fija en distintas proyecciones
radiogrficas.
Se puede valorar as mismo el neumoperitoneo en la Rx en decbito lateral izquierdo con
rayo horizontal a partir de 5-10ml. de gas que se visualizaran entre la pared abdominal y el
contorno heptico. En un neumoperitoneo extenso el aire puede dibujar el ligamento
falciforme heptico.
El retroneumoperitoneo acumula aire en los tejidos blandos del retroperitoneo dando una
imagen ntida de ambas siluetas renales y de los msculos psoas. Se produce por la
perforacin de la porcin retroperitoneal del duodeno o secundario a neumomediastino
por patologa torcica.
326
En la isquemia intestinal avanzada se puede ver gas en la pared intestinal o el sistema porta.
El lquido libre intraabdominal se coloca en las zonas ms declives desde la pelvis menor
ascendiendo por ambas gotieras hasta ngulo heptico `por el lado derecho y ligamento
frenoclico por el izquierdo. El lquido se acumula en el fondo de saco de Douglas y
recesos laterovesicales, se detecta a partir de 100-150ml. dando una imagen o signo de las
orejas de perro. Cuando se acumula en los flancos abdominales ya existe una cantidad de
800-1000ml. siendo ms extenso en el lado derecho. Cuando el lquido intraperitoneal es
masivo hay un aumento global de la densidad del abdomen, distribuyndose las asas de
forma central y desplazando tanto el colon ascendente como el descendente a la lnea
media.
Ecografa abdominal: La ecografa resulta til para los pacientes con dolor abdominal
agudo, porque permite un estudio rpido, seguro y barato del hgado, la vescula y las vas
biliares, el bazo, el pncreas, el apndice, los riones, los anejos y el tero. Detecta y
caracteriza el lquido intraabdominal, las colecciones y los abscesos... Valora el estado de la
aorta y de las arterias viscerales, las trombosis venosas, fstulas arteriovenosas y
malformaciones vasculares con la utilizacin del doppler en color. Es una prueba inocua y
fiable aunque depende de la experiencia del ecografista. La ecografa resulta fiable para el
diagnstico de la apendicitis aguda as como en la diverticulitis aguda de sigma. Su
limitacin est en la existencia en exceso de gas intraabdominal como ocurre en muchos
pacientes con dolor abdominal agudo, dificultndose el anlisis detallado del espacio
intraabdominal.
Tomografa Computerizada: La TC se ha convertido en la prueba de mayor rendimiento

en el diagnstico diferencial etiolgico del abdomen agudo y sobre todo cuando la
radiologa convencional y la ecografa dejan dudas diagnsticas. El estudio ptimo exige la
utilizacin de contraste oral e intravenoso (con posible nefrotoxicidad). Las estructuras
intraabdominales son visualizadas sin ser alteradas por el aire intestinal. Es el estudio
preferido para la visualizacin del pncreas y de las estructuras retroperitoneales,
aneurismas articos y de sus troncos principales.es particularmente til en la pancreatitis
poniendo de manifiesto el edema mnimo, el edema extenso, las colecciones, la hemorragia
y la necrosis as como sus complicaciones como los abscesos y los pseudoquistes. En los
traumatismos visualiza la patologa o rotura de las vsceras slidas, revela la sangre y otros
lquidos en la cavidad peritoneal. Es fcilmente visible el neumoperitoneo, la neumobilia,
los abscesos peritoneales, la neumatosis intestinal que se relaciona con la isquemia
intestinal. En las obstrucciones intestinales pueden visualizar la causa y determinar el nivel
de obstruccin, permite la realizacin de un enema con contraste en la sospecha de
obstruccin colnica. Delimita as mismo la diverticulitis aguda y sus complicaciones tanto
el absceso como la perforacin.
En las enfermedades vasculares como aneurismas articos y sospecha de isquemia
intestinal la utilizacin del AngioTC puede sustituir en algunos casos a la Arteriografa.
Enema opaco: En la actualidad tiene pocas indicaciones en el abdomen agudo ya que

como diagnstico en la obstruccin de colon la TC con enema con gastrografn. Podra ser
teraputico en el vlvulo sigmoideo en el anciano o en las invaginaciones en el nio. No
debe realizarse si hay sospecha de perforacin
Arteriografa: Requiere medios y personal especializado. Es til en la isquemia

mesentrica, aneurismas disecantes y en hemorragias digestivas de origen desconocido.
Paracentesis diagnstica o puncin lavado peritoneal: En los pacientes con cirrosis o

insuficiencia renal crnica se sospechar una peritonitis bacteriana espontnea si en el
327
recuento del lquido peritoneal aparecen ms de 300 leucocitos/ml. En nuestro medio ya

no se suele realizar la puncin lavado peritoneal quizs en traumatismos abdominales
severos con inestabilidad hemodinmica para confirmar la presencia de hemoperitoneo. El
punto de eleccin sera la lnea media o la fosa iliaca izquierda. Est contraindicada en el
embarazo, ciruga abdominal previa, masas pulstiles y distensin abdominal.
Laparoscopia: Permite, en manos expertas, con un abordaje mnimo visualizar la cavidad

peritoneal para definir un diagnstico correcto, evitar laparotomas innecesarias y efectuar
el tratamiento por la misma va laparoscpica o va laparotmica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Se debe establecer el diagnstico diferencial entre las entidades que requieren tratamiento mdico y
aquellas que constituiran una emergencia quirrgica. La identificacin de un dolor abdominal continuo
de intensidad progresiva, localizado y asociado a rigidez muscular en la zona afectada es una de las
mejores indicaciones de ciruga temprana. En un enfermo grave con repercusin sistmica severa la
intervencin quirrgica temprana no debe demorarse.
Las urgencias importantes en las que el dolor es el sntoma principal y que deben tenerse siempre
presentes son:
-
Apendicitis aguda.
Obstruccin intestinal.
Perforaciones de vscera hueca.
Peritonitis generalizada de causa desconocida.
Diverticulitis colnica perforada.
Rotura de aneurisma abdominal.
Embolia o trombosis mesentrica.
Torsin ovrica.
Rotura de embarazo ectpico.
Puede ocurrir que un paciente con dolor abdominal no pueda ser diagnosticado de forma razonable
despus de una correcta anamnesis, exploracin y realizacin de estudios complementarios. En estas
situaciones deben tenerse en cuenta los siguientes principios:
-
Hay pocas patologas que puedan empeorar con una intervencin quirrgica. Si en un
abdomen agudo el diagnstico est en duda y los signos y sntomas son compatibles con una
peritonitis, un infarto intestinal o una hemorragia intraabdominal y son persistentes y progresivos,
con pocas excepciones el curso ms seguro es explorar quirrgicamente el abdomen. Deben
excluirse aquellas patologas que s pueden empeorar con una intervencin como la neumona, el
IAM, la cetoacidosis diabtica(es la alteracin metablica que con ms frecuencia simula un
abdomen agudo), la hepatitis aguda, el embolismo pulmonar y la insuficiencia cardiaca severa.
Para establecer un diagnstico hay que pensar en l. (ver tabla siguiente).
328
PROCESOS ABDOMINALES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO QUIRRGICO

URGENTE
Obstruccin intestinal aguda (leo Irritacin peritoneal
mecnico)
Hemorragia (hemoperitoneo)
Rotura de embarazo ectpico
Simple
Rotura de aneurisma artico o
Neoplasias
visceral
Clculos (leo biliar)
Rotura espontnea de bazo
Cuerpos extraos
Hemoperitoneos espontneos
Hiperplasia
nodular
focal
Con estrangulacin
heptica sangrante
Hernias
Adherencias
Perforacin de vscera hueca
Bridas
Estmago:
ulcus gstrico,
Invaginacin
tumores
Vlvulo
Duodeno: ulcus duodenal
Vescula: colecistitis aguda con

Alteraciones de la irrigacin vascular
perforacin
Intestino: tumores, enf. de
Trombosis (arterial y venosa)

Crohn,
colitis
ulcerosa,
Embolia mesentrica
megacolon txico perforado,
Embolia de la bifurcacin artica

diverticulitis de colon perforada
Infarto de epiplon/esplnico
Afecciones viscerales inflamatorias
Torsin
(quiste
ovrico/mioma
Apendicitis aguda
uterino)
Diverticulitis de Meckel
Piosalpinx
Absceso heptico o esplnico
Otras
Rotura quiste de ovario
Rotura quiste hidatdico
Rotura de tero
Las patologas ms frecuentes son las ms frecuentes. An cuando el diagnstico est en
duda la realidad es que las causas ms comunes de abdomen agudo suelen ser la explicacin de
los sntomas en lugar de una entidad rara o menos frecuente. Ante un caso difcil debemos pensar
inicialmente que se trata de una presentacin atpica de una patologa frecuente (esto es ms
frecuente que la patologa ms rara). Si hemos realizado una historia y exploracin correctas y
todava no podemos diagnosticarlo entonces debemos pensar en causas menos frecuentes. Si no
conseguimos diagnosticar al paciente debemos pedir ayuda a otro colega y no catalogar al
paciente como un caso raro pendiente de estudio.
Diagnsticos ms frecuentes:
Dolor abdominal inespecfico 53%.

Apendicitis aguda 19%.
Colecistitis aguda 7%.
Afecciones urinarias 6%.
Trastornos ginecolgicos 5%.
Obstruccin intestino delgado 3%.
Ulcera pptica perforada 3%.
Pancreatitis aguda 2%
Diverticulitis aguda 1%
Otros 2%
329
Insistiendo en que los pacientes con sntomas abdominales agudos definidos y progresivos deben ser
valorados para una intervencin quirrgica temprana, aquellos pacientes con un desarrollo y progresin
de la enfermedad ms lento la observacin expectante puede ser ms segura que la ciruga inmediata.
La observacin del abdomen requiere exmenes repetidos con intervalos breves realizados por el
mismo explorador. Esta exploracin no debe cesar hasta que se realice el diagnstico, la intervencin
quirrgica o desaparezca el riesgo de peritonitis o hemorragia.
Hay que considerar las causas mdicas de dolor abdominal, la operacin estara fuera de lugar e
incluso podra empeorar la situacin. Los pacientes con una enfermedad mdica no suelen mostrar
dolor localizado durante la palpacin ni defensa muscular.
Enfermedades generalizadas o extraperitoneales que simulan un abdomen agudo

Torcicas
Infarto de miocardio
Cardiopata
Neumona
Neumotrax
Empiema
Pleuritis diafragmtica
Mediastinitis aguda
Sd. de Boerhaave
Neurgenas
Tumores de la medula espinal
Osteomielitis del raquis
Tabes dorsal
Herpes zoster
Epilepsia abdominal
Hernia discal aguda
Genitourinarias
Nefritis
Pielitis
Abscesos renales
Obstruccin
ureteral
(clculos,
tumores)
Prostatitis
Vesiculitis seminal
Epididimitis
Torsin de testculo
Inmunolgicas
Lupus eritematoso sistmico
Periarteritis nodosa
Artritis reumatoide
Fiebre mediterrnea familiar
Pared abdominal
Hematoma muscular
Hematolgicas
Leucemia aguda
Crisis de clulas falciformes
Porfiria
Vasculares
Periarteritis
Metablicas
Uremia
Cetoacidosis diabtica
Porfiria
Crisis addisoniana
Crisis tiroidea
Txicas
Bacterianas (ttanos)
Picaduras de insectos
Venenos
Frmacos
Envenenamiento por plomo
Intoxicaciones profesionales
Psicgenas
Histeria
Epilepsia abdominal
Migraa abdominal
Infecciosas
Escarlatina
Sarampin
Mononucleosis infecciosa
Otros
Edema angioneurtico familiar
TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES: Manejo general del dolor abdominal agudo.
330
331
Antes de la ciruga o durante el periodo de observacin o diagnstico deben realizarse una serie de
medidas para remontar el estado del paciente y evitar su deterioro:
-
Tratamiento inmediato del shock si se presenta.

Asistencia respiratoria y oxigenoterapia si se precisa.
Reposicin de lquidos y electrolitos con correccin de los desequilibrios. Las soluciones
cristaloides isotnicas de cloruro sdico son ms efectivas para reemplazar las prdidas
intraabdominales.
Trasfusin de concentrados de hemates o plasma si se precisa.
Control del equilibrio cido base.
Monitorizacin de las constantes vitales.
Sondaje vesical para control del ritmo de diuresis.
Dieta absoluta.
Descompresin gastrointestinal con sonda nasogstrica si es necesario.
Analgesia: una vez llegados a un diagnstico o habiendo tomado una decisin teraputica el dolor
debe aliviarse. La gran mayora de los pacientes con abdomen agudo el dolor es tolerable, y no
justifica la analgesia. Sin embargo existe un pequeo nmero de pacientes en los que el dolor es
muy intenso, si no tienen compromiso sistmico, hipotensin o alergia se les puede administrar
algn opioide que mejorar el dolor sin en principio retrasar el diagnstico, pero siempre el uso
de analgsicos debe estar bajo la responsabilidad del cirujano.
Protector gstrico con inhibidores de la bomba de protones.
Antibioterapia en casos seleccionados o como profilaxis preoperatoria.
Se consideran criterios de gravedad la existencia de algunos de los siguientes signos exploratorios:

-
Frecuencia respiratoria >30 o <10 por minuto.

Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
Signos de hipoperfusin de piel y mucosas.
Cicatrices de ciruga abdominal previa.
Distensin.
Hernias o eventraciones.
Heridas o Hematomas.
Ruidos de lucha o silencio abdominal.
Defensa local o difusa.
Masa pulstil.
Duracin mayor de 6 horas.
Es importante establecer el diagnstico de aquellas entidades potencialmente catastrficas que

constituyan una emergencia quirrgica debiendo ser entonces valorado por el cirujano lo ms pronto
posible:
-
Cuadros de estrangulacin intestinal.

Trombosis y embolia mesentrica.
Peritonitis generalizada.
Rotura de aneurisma.
Rotura de embarazo ectpico
Una vez establecida la indicacin quirrgica el paciente debe ser intervenido lo antes posible en busca
de un tratamiento definitivo que corrija la patologa causante del cuadro.
332
PRONSTICO:
Es muy variable depende de la repercusin hemodinmica y metablica del proceso primario, y se
relaciona con su magnitud, el tiempo de evolucin, la oportunidad del tratamiento y su indicacin.
El retraso en el diagnstico es uno de los factores ms importantes como predictor de la mortalidad. La
tasa de mortalidad es menor en aquellos a quienes se les hizo diagnstico correcto al ingreso. Siempre
hemos de tener en cuenta que ante la duda de una posible patologa que requiera ciruga de urgencia y
que de ella dependa la supervivencia del paciente hay que abrir el abdomen.
SITUACIONES ESPECIALES:
ABDOMEN AGUDO EN EL PACIENTE ANCIANO:
En el paciente anciano la patologa tiene una frecuencia diferente y tambin puede diferir la forma de
presentacin y clnica respecto a otros grupos de edad con escasos sntomas y signos, y datos poco
especficos de las pruebas analticas y radiogrficas simples. Esto dificulta el diagnstico y aumenta la
mortalidad.
Mientras que en el paciente joven la causa ms frecuente de dolor abdominal agudo es la apendicitis en
los ancianos es la patologa biliar y la obstruccin intestinal adems de otras patologas muy
infrecuentes en los jvenes como la patologa tumoral o la vascular.
La causa ms frecuente de dolor abdominal agudo en el anciano es la colecistitis. La obstruccin
intestinal y la pancreatitis son cinco veces ms frecuentes. Tambin son ms frecuentes patologas
diverticulares, vasculares, herniarias y neoplsicas.
La apendicitis aguda en el anciano no es rara pero su presentacin puede ser diferente llegando ms
tarde al hospital presentando con ms frecuencia perforacin y peritonitis empeorando el pronstico.
Quitando la colecistitis en pacientes mayores de 70 aos el cncer de colon es el responsable de 1 de
cada 4 casos de dolor abdominal agudo, presentndose como un cuadro oclusivo o un cambio en el
ritmo intestinal. A veces la oclusin se debe a hernias, por lo que se debe dedicar especial atencin a
explorar los orificios herniarios y las cicatrices de cirugas previas.
Hasta el 10% de los pacientes mayores de 70 aos presentan un problema vascular como origen del
dolor abdominal: IAM, aneurisma de aorta abdominal o isquemia intestinal.
Existen adems numerosas dificultades a la hora de valorar adecuadamente a estos pacientes:
-
Los ancianos suelen consultar pasadas horas o das desde el inicio de la clnica.
Los ancianos suelen presentar otras enfermedades que se descompensan y dificultan la
valoracin.
Intencin tanto del paciente como del mdico de tratamiento conservador evitando medidas
agresivas.
Dificultad o imposibilidad de realizar una buena anamnesis por demencia, patologa neurolgica
o alteracin del nivel de conciencia.
Los sntomas suelen ser menos intensos con una presentacin subaguda. Los ancianos tienen
menso sensibilidad para el dolor. Por ello no suelen consultar por un dolor intenso y agudo sino
por un dolor larvado.
Existen escasos signos clnicos a la exploracin. No suelen presentar signos claros de irritacin
peritoneal, no suelen presentar rebote aunque s puede haber defensa. Tambin puede faltar la
333
alteracin en los signos vitales, no aparece fiebre ni taquicardia, encontrando con ms frecuencia
hipotermia.
En el hemograma puede fallar la leucocitosis. Se suelen observar alteraciones hidroelectrolticas y
aumento de la creatinina llevndonos al diagnstico de leo paraltico secundario a alteraciones
hidroelectrolticas en lugar de pensar que son secundarias al problema abdominal.
La Rx. de abdomen es anormal slo en el 10% de los casos. En las fases iniciales de la
obstruccin intestinal la RX. puede ser normal sin encontrar niveles hidroaereos.
Hay que descartar tambin la patologa extraabdominal por lo que hay que realizar Rx. de trax y
ECG.
Si la causa del dolor abdominal no est clara debemos pensar en patologa tumoral o vascular. La
patologa vascular suele presentarse en pacientes con factores de riesgo cardiovascular con color
abdominal intenso no localizado y con pocos hallazgos fsicos.
ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO:
La aparicin de dolor abdominal agudo durante el embarazo resulta un problema diagnstico. El dolor
abdominal es un motivo de consulta frecuente en la paciente obsttrica, los cambios fisiolgicos y
anatmicos que se producen en la gestacin pueden producir signos y sntomas comunes tanto al
embarazo como a enfermedades abdominales quirrgicas, por ello se produce retraso en el diagnstico
lo que aumenta la posibilidad de complicaciones. Adems se producen cambios fsicos que distorsionan
las relaciones anatmicas normales y los signos de irritacin peritoneal pueden no estar presentes en la
embarazada debido a la laxitud de los msculos abdominales y al estiramiento del peritoneo.
No debemos olvidar que las causas ms frecuentes de dolor abdominal en la gestante son las causas
obsttricas.
La apendicitis aguda ocurre en uno de cada 1500 embarazos, distribuyndose por igual en los tres
trimestres. El diagnstico se ve dificultado por que el tero empuja el ciego y el apndice hacia el
hipocondrio derecho conforme el embarazo est ms avanzado. El cuadro es afebril en el 25% de los
casos. Puede aparecer dolor vaginal o rectal, y el tacto vaginal produce dolor en el fondo de saco de
Douglas. Adems puede aparecer hipertona uterina simulando el trabajo de parto.
El diagnstico es sobre todo clnico ya que las pruebas complementarias son poco tiles. La ecografa
ayuda a reconocer una apendicitis y nos puede descartar otros diagnsticos. El embarazo no aumenta el
riesgo de apendicitis pero cuando ocurre tiene peor pronstico que en la mujer no gestante sobre todo
en el tercer trimestre ya que el retraso en el diagnstico aumenta la incidencia de perforacin y
peritonitis y debido al crecimiento uterino es menos probable la contencin de la infeccin por el
epiplon.
Cuando hay una alta sospecha de apendicitis la paciente debe ser intervenida sin demora
independientemente de la edad gestacional, incluso aunque finalmente el apndice sea normal es mejor
operar a que se desarrolle una peritonitis generalizada. La tasa de apendicectomas en blanco en el
embarazo es del 16-20%.
La colecistitis aguda es la segunda causa ms frecuente de abdomen agudo en el embarazo con una
incidencia de uno cada 6.000-10.000 embarazos. Los cambios que se producen en el sistema biliar
durante el embarazo son un factor favorecedor de la patologa biliar y la formacin de clculos:
compresin de las vas biliares, disminucin de la motilidad de la vescula, hipertona del esfnter de
Oddi y aumento de la saturacin de colesterol en la bilis. El cuadro clnico de colecistitis aguda suele ser
similar al de la mujer no gestante. Adems del diagnstico clnico se debe realizar ecografa abdominal
que confirma la colecistitis aguda. El tratamiento en principio debe ser conservador sobre todo en el
primer y tercer trimestre con buena evolucin entre el 70-85% de los casos lo que permite terminar el
embarazo y realizar colecistectoma en fro despus del parto o bien de forma programada en el
334
segundo trimestre. Est indicado el tratamiento quirrgico cuando los sntomas son recurrentes o hay
ausencia de respuesta al tratamiento mdico conservador. Se realizar colecistectoma laparoscpica que
puede realizarse con seguridad en cualquiera de los trimestres aunque los resultados son mejores en el
segundo ya que en el tercer trimestre hay ms riesgo de parto prematuro.
Otros trastornos como la pancreatitis aguda o la lcera perforada parecen ms raros. Las mujeres con
preeclampsia pueden sufrir una rotura espontnea de hgado, complicacin muy grave y difcil de tratar.
Otras causas de dolor abdominal en el embarazo son el desprendimiento placentario, rotura uterina,
torsin ovrica, infecciones urinarias y embolismo pulmonar.
Manejo en urgencias del abdomen agudo en mujer gestante: comenzar con la anamnesis
incluyendo la historia obsttrica. Exploracin general adems de la altura y tono uterino. Descartar
causas obsttricas del dolor. Toma de constantes. Canalizacin de va venosa y comienzo del
tratamiento sintomtico. Realizacin de pruebas analticas incluyendo sedimento de orina. Pruebas de
imagen segn el diagnstico de sospecha. Si est indicado el tratamiento quirrgico se valorar la
necesidad de cesrea valorando la maduracin pulmonar dependiendo del trimestre.
ABDOMEN AGUDO EN EL NIO:
En el abdomen agudo en el nio se pueden considerar mltiples causas cuya frecuencia e importancia
varan segn la edad.
En el recin nacido puede presentarse afecciones congnitas como causa del abdomen agudo
quirrgico como perforacin, atresias, leo y peritonitis meconial, enterocolitis necrotizante, estenosis
hipertrfica de ploro... Pueden tambin existir anomalas congnitas que no precisen tratamiento
quirrgico urgente. No existe el interrogatorio al paciente. El abdomen agudo quirrgico puede no
manifestarse hasta 4 o 5 das tras el nacimiento siendo mucho ms difciles de valorar los recin nacidos
prematuros.
Clnicamente pueden aparecer fiebre, irritabilidad y flexin de las caderas sobre el abdomen como
signos de abdomen agudo. Cuando el nio ya es un poco mayor ya pueden aparecer los signos de
irritacin peritoneal clsicos.
En general las causas ms frecuentes de dolor abdominal en el nio son la apendicitis y el dolor
abdominal inespecfico, que juntos representan el 90% de todos los casos. En general no se observa
anorexia en los nios con apendicitis u otros trastornos inflamatorios. El colon sigmoides es con
frecuencia redundante en los nios y si se encuentra adyacente a un apndice inflamado puede producir
diarrea y un falso diagnstico de gastroenteritis. En el nio tienen importancia otros dos procesos: la
invaginacin intestinal y la patologa urinaria que si no se tratan adecuadamente pueden tener
consecuencias importantes.
La Apendicitis Aguda es la enfermedad quirrgica abdominal ms comn en los escolares. Puede
ocurrir en todas las edades pero es ms frecuente entre los 10 y 25 aos de edad. El nio puede
presentarse rubor facial y sntomas urinarios, la presentacin clnica tpica es dolor-vmito-anorexia. En
el nio mayor los signos y sntomas son los habituales del adulto joven. Como diagnstico diferencial
estara la Adenitis Mesentrica por inflamacin de los gangliosperiileales que pueden aparecer en las
afecciones respiratorias de vas altas y la amigdalitis simulando una apendicitis aguda, el diagnstico se
puede realizar mediante ecografa abdominal pero en otros muchos casos no se puede realizar hasta la
intervencin quirrgica.
La Invaginacin Intestinal es una situacin grave ms frecuente en nios por debajo de los 25 aos y
siendo a estas edades ms frecuente que la apendicitis. Es de aparicin brusca y existe gran afectacin
del estado general con palidez, nauseas y vmitos. El dolor es centroabdominal, intenso e intermitente.
En las heces puede aparecer sangre y moco (en jalea de grosella), a veces se puede palpar una masa
335
abdominal alargada acompaando a un peristaltismo anormal. Si no hay sospecha de perforacin se

puede realizar un enema opaco que puede ser diagnstico y teraputico.
El estudio de imagen de eleccin en general en el dolor abdominal en el nio es la ecografa ya que la
radiologa simple de abdomen tiene un rendimiento bajo. Si existe dificultad para el diagnstico puede
realizarse un TC. Si no se llega a un diagnstico no hay que olvidar la RX. de trax para descartar el
dolor reflejo a un proceso respiratorio.
El tratamiento pasar por las medidas generales de soporte y posteriormente si se determina la
indicacin quirrgica realizarla con la mayor prontitud posible.
336
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Fundamentos Biolgicos de la Prctica Quirrgica Moderna. 17 Edicin. Elsevier Espaa.
2005; Tomo II 1219-1239.
337
22
Traumatismos perifricos
INTRODUCCIN.
Ms de la tercera parte de la patologa traumtica es fcilmente atendida por los Servicios de Urgencia
(SU). Cada vez ms frecuentemente un porcentaje significativo de esos pacientes han sido valorados y
tratados antes de llegar al hospital. Es por esta razn que, la formacin en estos aspectos asistenciales
por los profesionales del mbito extrahospitalario que atienden urgencias y los mdicos de urgencias,
precisa una importancia creciente. La dificultad que conlleva el aprendizaje de la prctica traumatolgica
est en relacin a sus dos aspectos bsicos: el terico y el prctico. Desde este texto se intenta exponer
de la manera ms clara y sencilla las situaciones ms habituales a las que, como mdicos que atendemos
procesos urgentes, nos hemos de enfrentar.
Los traumatismos perifricos son solo una parte pequea de la patologa traumtica, pero su correcto
diagnstico y manejo son importantes para una correcta evolucin de dichas lesiones. Algunos de ellos
no constituyen lesiones graves que requieran un tratamiento especializado.
De manera esquemtica dividiremos el estudio de estas lesiones en los siguientes apartados:
a.
b.
c.
d.
e.
Contusiones
Heridas.
Esguinces
Luxaciones
Fracturas
El diagnstico general se basa en dos principios q no debemos jams olvidar al afrontar estas
patologas.
1.
Conocimiento preciso del mecanismo de produccin del traumatismo. No debemos

cometer el error de ir a ver que tiene el paciente sin preguntarle cmo se lo ha producido.
Conocer este apartado explica la mayora de las veces que tipo de lesin nos vamos a
encontrar y con mucha seguridad la gravedad de la misma.
2.
Correcta inspeccin y exploracin de la zona afectada.
338
ESGUINCES Y CONTUSIONES.
Son las lesiones mas frecuentes de la prctica traumatolgica. En general, no son lesiones graves.
Siendo habitualmente un motivo de consulta de los SU la escasa gravedad de las mismas y la sencillez
de diagnstico y de tratamiento no es preciso el traslado urgente a centros especializados pudiendo
hacerse posteriormente.
Su diagnstico se basa en dos pilares principales:
1.
Interrogatorio del mecanismo de produccin. Suelen producirse ante traumatismos de

moderada y baja energa. Lo ms tpico es la aparicin del dolor y la limitacin funcional
que ste produce. En un traumatismo q produce una fractura el dolor y la impotencia
funcional son inmediatos y se asocia habitualmente a deformidad debida al desplazamiento
seo. En el caso de los esquinces y algunas contusiones puede no aparecer inicialmente la
limitacin funcional y s hacerlo tiempo despus. Esto dificulta en ocasiones la asociacin
de los sntomas a un acontecimiento traumtico pasado.
2.
Inspeccin y exploracin de la zona afectada. Se deben buscar cambios en la normal

coloracin de la piel. Asimismo la palpacin debe delimitar la zona dolorosa y establecer su
relacin con estructuras anatmicas subyacentes como ligamentos, tendones msculos etc.
Los relieves oseos son muy caractersticos de cada articulacin comprobando que no estn
deformados ni causan dolor al ser palpados. Fijarse en la articulacin contralateral tambin
puede ser til como referencia de la normalidad. La amplitud articular suele ser completa
aunque dolorosa en sus ltimos grados. Suele aparecer un espasmo muscular antilgico
asociado que limita la amplitud del movimiento especialmente si han pasado unas cuantas
horas.
El signo ms clsico de un esguince es la aparicin de un bostezo o laxitud articular que aparece al

estirar el ligamento daado. Como es lgico esta exploracin debe realizarse con toda prudencia para
evitar el dolor al paciente y agravar la lesin.
En manos expertas podemos casi con toda seguridad sospechar que la lesin ante la que estamos es un
esguince o contusin y no una fractura que requiera la realizacin de estudios radiolgicos
complementarios.
Indicaciones de estudios radiolgicos.
Despus de lo comentado parece lgico decir que no se deben realizar estudios radiolgicos por rutina
a todos los pacientes que acuden a recibir asistencia por traumatismo banales sin antes haber realizado
una buena anamnesis y mejor exploracin fsica de la zona daada. Las razones son, por un lado, la
econmica y , por otro lado, el evitar la radiacin excesiva a intil a los pacientes. En contra est el
miedo a cometer un error diagnstico actuando con criterio de una medicina cada vez mas defensiva.
La radiologa simple aporta poco o nada a este tipo de lesiones por lo que solo debera realizarse si
existe una sospecha firme de posible lesin sea o de luxacin.
En caso de decidir hacer una radiografa se deben realizar siempre con dos proyecciones en ngulo de
90,y, en el caso de los nios, a veces es conveniente realizar la radiografa contralateral dado que a
veces es difcil de evaluar por la presencia de los cartlagos metafisarios y ncleos de osificacin.
339
Tratamiento general de esguinces y contusiones.

Se debe de empezar a tratar precozmente en las primeras 24 horas lo cual mejora el pronstico. Se
estima un tiempo de curacin de hasta tres semanas.
a.
Reposo de la zona afectada. Se puede conseguir limitando el uso de la zona afectada o aplicando
vendajes o frulas. La ventaja del vendaje es que controla el edema y el hematoma en la fase ms
aguda lo cual acorta el periodo de recuperacin. Se usan vendajes elsticos y compresivos. No se
deben usar nunca vendajes inextensibles pues el edema producira un sndrome compartimental.
Las frulas tienen un papel inmovilizador y analgsico siendo mejor usarla cuando predomine el
hematoma.
b.
Fro local. Su papel es bsicamente analgsico, antiinflamatorio y carece de efectos adversos salvo
que se aplique directamente sobre la piel pudiendo causar quemaduras. Se debe aplicar durante
unos 15-20 minutos y unas tres veces al da los primeros das.
FRACTURAS
Son lesiones que causan la prdida de continuidad en un hueso largo o la deformidad de un hueso
corto.
Se han establecido muchas clasificaciones e las fracturas segn diversos criterios.
1.
Localizacin: diafisarias, metafisarias, epifisarias, articulares.
2.
Mecanismo de produccin: trauma directo o indirecto, por avulsin, sobrecarga o estrs.
3.
Anatoma patolgica: transversas , oblicuas, espiroidesas, conminutas, impactadas,

segmentarias, parcelares, en rodete o tallo verde, fisuras, etc.
4.
Lesiones asociadas: simple (cerrada o abierta), fractura luxacin, osteocondral, intraarticular,

patolgica, complicada ( asocian lesiones neurovasculares).
5.
Tipo de desplazamiento de los fragmentos: angulada (varo, valgo, antecurvatum,

recurvatum), rotacin (interna o externa), desplazamiento lateral o traslacin ( se usa como
referencia el dimetro transversal del hueso afectado).
Fracturas abiertas.
Suelen producirse ante traumatismos de alta energa provocando no solo una lesin sea sino una
lesin de los tejidos blandos perifracturarios bien sea por el propio trauma, por los fragmentos seos o
por la isquemia causada por el hematoma. El foco de fractura se comunica al exterior a travs de una
herida en la piel. La zona de lesin no se delimita en las primeras horas por ello los desbridamientos
de los tejidos desvitalizados se deben realizar en varios tiempos para evitar una gran prdida tisular que
dificulte la cobertura posterior. Se debe lavar con abundante suero fisiolgico para extraer todos los
materiales extraos que puedan contaminar la herida. Posteriormente se intenta reducir la fractura y
cubrirla con tejidos sanos.
340
Se clasifican en 3 tipos:
-
Tipo 1. Herida de <1 cm sin presencia de contaminacin.
Tipo 2. Herida >1 cm con escasa lesin tisular y sin exposicin de fragmentos.
Tipo 3.
A.
B.
C.
Herida con amplia lesin tisular pero sin defecto seo.

Herida con exposicin de fragmentos seos, con gran lesin tisular y desperiostizacin
Igual al tipo B pero con lesin neurovascular
Fracturas patolgicas.
Se producen en huesos dbiles por patologas locales o sistmicas. Se sospechan ante fracturas que se
producen ante traumatismos mnimos o fracturas espontneas. Los ms habituales son:
1.
Osteoporosis. Es la ms frecuente. Afecta habitualmente a nivel vertebral, a nivel femoral

y epfisis distal radial. Frecuentes en ancianos y en mujeres postmenopusicas.
2.
Osteomalacia. Se deben al dficit de mineralizacin de la matriz osteide del hueso

causando fracturas y deformidades. Se debe corregir el trastorno metablico del calcio y
con reposo.
3.
Osteognesis imperfecta. Es un trastorno gentico que causa fragilidad sea y fracturas

leves que consolidan en plazos habituales.
4.
Enfermedad de Paget. El hueso trabecular y cortical se altera lo que le hace ms proclive

a fracturas. Puede degenerar en un sarcoma.
5.
Osteomielitis. Provoca reas de osteoporosis local.
6.
Tumores seos. Bien sean los tumores seos primitivos benignos y malignos, las
metstasis seas, quistes seos y lesiones pseudotumorales. Estas lesiones debilitan los
huesos. Los tumores que ms fcilmente metastatizan a nivel seo son los de mama,
pulmn, prstata y rin.
Fracturas en los nios.

Las facturas en edades peditricas presentan algunas peculiaridades respecto a las de los adultos:
1.
Consolidacin ms rpida a menos edad del nio siendo excepcionales los retrasos de la
consolidacin.
2.
El tratamiento habitual es conservador precisando rara vez ciruga. La remodelacin sea es muy
elevada haciendo q la reduccin anatmica precisa sea menos importante. Las deformidades
angulares se corrigen con el crecimiento no siendo as las de rotacin.
3.
Las fracturas estimulan el crecimiento al aumentar la vascularizacin de las fisis y epfisis por lo
que en algunos casos se intenta provocar un cierto grado de acabalgamiento en la reduccin
sobre todo en huesos largos de las extremidades inferiores.

4.
341
las fracturas pueden afectar a los cartlagos metafisarios de crecimiento lo que causara
deformidades en el normal crecimiento de los huesos teniendo consecuencias funcionales. Se
valoran en funcin del trazo de fractura y las secuelas potenciales segn la clasificacin de Salter y
Harris.
Tratamiento de las fracturas.

El tratamiento va encaminado a una correcta consolidacin del hueso, lo cual es un proceso que se
inicia de forma natural en el momento de la lesin. E xito de la misma se debe a dos factores
fundamentales:
1.
Inmovilizacin adecuada. El callo de fractura es un tejido de cicatrizacin que precisa de un

proceso inflamatorio condicionado por una integridad de la vascularizacin local.
2.
Grado de lesin tisular perifracturaria. As una fractura cerrada tiene ms posibilidades de xito
que una fractura abierta con los huesos desplazados y afectacin vascular local.
Los sntomas clnicos de una fractura son el dolor, tumefaccin , deformidad con movilidad patolgica
y crepitacin as como la impotencia funcional.
En la fase inicial la actitud se basa en una correcta inmovilizacin de todo el miembro afectado
evitando vendajes que compriman la zona. El edema y hematoma inicial se van reabsorviendo al paso
de los das lo cual requiere acomodar la inmovilizacin posteriormente. En las 3 primeras semanas el
foco de fractura es inestable empezando a generar matriz sea a partir de entonces. En casos ideales a
partior de entonces se puede empezar de forma gradual a iniciar la movilidad y carga progresiva ya que
ese estmulo mecnico favorece la osteognesis, disminuye la atrofia muscular , la rigidez articular y la
osteoporosis de la inmovilizacin asi como la recuperacin de la propiocepcin. La duracin de esta
fase depende da la edad del paciente, de la localizacin y tipo de fractura.
En algunos casos el proceso de consolidacin se prolonga bien por el tipo de fractura o por defectos en
el tratamiento lo cual se conoce como retraso en la consolidacin o pseudoartrosis. En el retardo se logra una
consolidacin pero en un plazo superior al esperado. En la psudoartrosis no se ve progreso en la
consolidacin lo que genera una movilidad permanente de la fractura.
Mtodos de inmovilizacin. Se clasifican en tres tipos:
1.
Inmovilizacin externa: vendajes blandos, ortesis, frulas y yesos cerrados.
2.
Traccin continua: cutnea o transesqueltica.
3.
Fijacin interna u osteosntesis.
Complicaciones de las fracturas.

Son situaciones habitualmente graves que hay que tener en cuenta en el manejo de las fracturas bien
por e propio mecanismo de la fractura o bien por su tratamiento. Las ms importantes son:
1.
Embolia grasa. Causado por pasar al torrente sanguneo de material procedente de la mdula
sea (grasa). Provoca un cuadro de distress respiratorio grave por embolismo y edema pulmonar.
Se instaura a las 72 horas de fracturas de huesos largos como fmur o de pelvis. Asocia fiebre,
taquicardia, taquipnea, confusin, petequias e hipoxia. Requiere tratamiento de soporte y
heparinizacin.

2.
342
Lesiones neurovasculares. Causadas por los desplazamientos de los fragmentos seos y pueden
tener graves secuelas. Los ms frecuentes son:
a.
Fractura de dafisis humeral. Lesiona el nervio radial.
b.
Fractura supracondlea del codo. Lesiona la arteria humeral y el nervio mediano.
c.
Fractura supracondlea del fmur. Lesiona la arteria poplitea.
d.
Luxacin posterior de cadera. Lesiona el nervio citico.
e.
Fracturas de rodilla. Lesiona el citico popliteo externo.
3.
Necrosis asptica o avascular. Causada al alterarse la vascularizacin. Son frecuentes en la

cabeza femoral, el cuerpo del astrgalo o el escafoides carpiano. Tambin se producen en
traumatismos de gran violencia con fragmentos seos que quedan sin vascularizacin.
4.
Callos viciosos. Consolidacin con deformidades (angulacin, rotacin y acortamiento las ms

frecuentes) que generan problemas funcionales o estticos. Pueden ser debidos a tratamientos
inadecuados.
5.
Lesiones epifisarias postraumticas. Se producen en nios cuando las fracturas afectan al

cartlago de crecimiento produciendo un cierre precoz y por tanto una deformidad o
acortamiento del hueso.
6.
Miositis osificante. Se produce por el depsito de calcio sobre el hematoma residual de un

traumatismo. General limitaciones de la movilidad. Son tpicas tras las fracturas y luxaciones del
codo y en la cadera.
7.
Retraso de la consolidacin y pseudoartrosis.
8.
Infecciones. Una fractura abierta debe ser considerada siempre como infectada y proceder a una
correcta limpieza y desbridado para evitar al mximo este riesgo. Se debe asociar tratamiento
antibitico asociado para evitar la gangrena as como una adecuada profilaxis antitetnica.
LUXACIONES.
Una luxacin se observa cuando un hueso se desplaza de su articulacin lo cual es generado por una
fuerza violenta que rompe las estructuras blandas que mantienen la integridad articular. La
consecuencia de esta lesin es la impotencia funcional, una deformidad de la morfologa articular
normal y un edema inflamatorio-hemtico local.
Las articulaciones que ms frecuentemente se ven afectadas son la glenohumeral, el codo, la
coxofemoral, rtulas, femorotibial, tibioperoneoastragalina, dedos de la manos y del pie,
temporomandibular y en caso de accidentes de trfico pensar en luxaciones cervicales.
No es infrecuente la asociacin de
esguinces o heridas.
una luxacin a otras lesiones como fracturas , contusiones,
HERIDAS
Es una solucin de continuidad del tejido afectado por una falta de absorcin de la fuerza traumtica
que las ha provocado. Cuando el tejido que ha sido roto no puede curar deforma natural, debe ser
reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecnicos, hasta que haya cicatrizado lo
343
suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes.
Causas
Es mltiple. Las ms frecuentes son las ocasionadas por cada casual o accidentes de trfico, laboral,
deportivo, arma blanca y arma de fuego y mordeduras. Los mecanismos que la han ocasionado orientan
si los tejidos han sido arrancados o contundidos y si pude haber cuerpos extraos. Las heridas por
mordeduras humanas y animales se caracterizan por arrancamientos parcial eso totales, bordes
contundidos, contaminacin polimicrobiana aerobia y anaerobia y necesita reconstruccin posterior
con frecuencia. Las heridas por arma de fuego suelen tener bordes irregulares, imprecisos y tatuados,
gran atriccin y prdida de tejidos, presencia de cuerpos extraos y lesiones asociadas como
quemaduras en el orificio de entrada si ste se realiza a corta distancia.
Clasificacin
Existen mltiples clasificaciones:
1.
2.
Segn el espesor de los tejidos afectados:

-
Epidrmicas o araazos,
Erosin( prdida de sustancia o desprendimiento de epidermis),
Superficiales( hasta tejido celular subcutneo)
Profundas, complicadas o complejas (afecta a tejidos ms profundos).
Penetrante (a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el exterior).
Perforantes (afectan a vsceras huecas albergadas en aquellas cavidades).
Por empalamiento ( por orificio anal o vaginal).
Segn la direccin:
-
3.
Segn la forma:
-
4.
Longitudinales, transversales, oblicuas, espiroideas.
Simples, angulares, estrelladas, avulsivas o con colgajos, cuando afectan al cuero cabelludo se
denominan Scalp, con perdida de sustancia.
Segn el agente que las provoca:

-
Incisas: por instrumentos cortantes y se caracterizan por bordes limpios y netos.
Contusas: por instrumentos romos y se caracterizan por bordes irregulares y
Desflecados.
Penetrantes: producidas por agentes punzantes.
344
Diagnstico.
-
Anotar en la historia clnica el tiempo transcurrido y mecanismo de la misma.
Buscar si existe hemorragia activa.
Revisar si existe dao a nervios, tendones, msculos y huesos.
Buscar posible afectacin de rganos.
Valorar viabilidad de los tejidos afectados.
Tratamiento.
La curacin satisfactoria de una herida se produce por cicatrizacin de la misma. Su tratamiento bsico
consistir en afrontar por planos sus bordes y mantener este contacto en reposo el tiempo suficiente
para que el organismo ponga en marcha el fenmeno de cicatrizacin, que puede ser:
1.
Por primera intencin: Se realiza de forma inmediata; es la ms frecuentemente utilizada y la

que produce una cicatriz de mejor calidad y en el menor tiempo posible. Se realiza en las primeras
24 horas y cuando sta no est contaminada y es posible obtener unos bordes regulares que
permitan un aceptable afrontamiento de los mismos.
2.
Por segunda intencin o diferida: Se produce cuando el cierre se ha demorado ms de 24

horas, requiere un Friedrich o refresco de sus bordes previa a su sutura o bien se deja que cierre
sin nuestra intervencin. Produce una cicatriz de peor calidad y tarda ms tiempo en curar.
Nuestra actuacin ser primero la infiltracin con anestesia local de los bordes, usando mepivacaina
(Scandicain) al 1% sin vasoconstrictor (sobre todo en partes acras donde el vasoespasmo puede
llegar a producir necrosis de la zona infiltrada y disminuye las defensas locales), o lidocana
(Xylocana) al 1% (que no produce reacciones alrgicas y su uso es ms seguro) o con bupivacana
(Svedocana) al
Una vez anestesiada la herida, se proceder a su limpieza y exploracin, con extraccin de cuerpos
extraos y una buena hemostasia. Se valorarn daos a otros tejidos y lavado enrgico tanto de la herida
como de las regiones adyacentes con agua y jabn neutro, seguida de abundante irrigacin con solucin
salina. Rasurado de las zonas cercanas a la herida, excepto las cejas, que no deben rasurarse. Hemostasia
con compresin digital o mediante ligaduras o incluso con bistur elctrico.
Tener en cuenta dos factores para decidir en que momento se realizar el cierre de la herida:
A.
Aspecto de la herida: Presencia de suciedad, cuerpos extraos, cuanta de la necrosis,

desvitalizacin, vascularizacin y presencia de signos inflamatorios (celulitis perilesional, edema,
olor,).
B.
Tiempo de produccin: Va a determinar en gran medida la actitud a seguir. Si han pasado

menos de 3 horas, se proceder al cierre primario. Si han pasado entre 3 y 12 horas, se realizar
cierre primario, aunque la tasa de infeccin ser mayor. Si han pasado ms de 12 horas, se
valorar la localizacin y la posible infeccin local, ya que en la mayora de las heridas no estara
indicado el cierre primario; se puede hacer un Friedrich y revisin en 24 horas, y si en este
intervalo no aparecen signos inflamatorios ni necrosis, podemos hacer un cierre diferido en 48-72
horas.
Por ltimo, aproximaremos los bordes mediante tcnicas de sutura por planos (eliminando espacios
muertos y evitando el acmulo de secreciones que formaran seromas, hematomas o abscesos), sin
345
tensin, con el mnimo material extrao y mantenindola en reposo. Para prevenir la contaminacin,
aislarlas del medio ambiente, protegerlas y para mayor comodidad del paciente, las heridas se cubren
con apsitos. En las heridas no complicadas, basta con gasas secas cuando no se ha dejado un drenaje;
en heridas muy amplias, exudativas o en las que se prev una fuerte reaccin inflamatoria, se colocarn
apsitos con abundantes gasas o compresas que recojan esas secreciones y ligeramente compresivos
para contrarrestar el edema.
La herida debe mantenerse en reposo durante el tiempo que dure su cicatrizacin, ya que el movimiento
de la zona aumenta la tensin de los bordes, aumentando la irritacin de los puntos se sutura e
interfiriendo con el proceso cicatricial.
La retirada de los puntos de sutura se realizar cuando la cicatriz formada sea capas de mantener la
unin de los bordes de la herida por s sola, variando del espesor de los tejidos afectados, extensin de
la herida y del tipo de sutura y material empleado en la misma. Lo habitual es mantener los puntos
durante una semana a 12 das.
Tcnicas de sutura.
Sutura es el material destinado a favorecer la cicatrizacin de una herida mediante el cosido quirrgico
de los bordes o extremos de sta con objeto de mantenerlos unidos disminuyendo la tensin entre
ellos. Suturar es el proceso de la aplicacin de la sutura. Ligadura es el atar un vaso sanguneo con el fin
de cortar una hemorragia.
Hilos de sutura.
A.
Segn su origen:
-
B.
a.
Origen animal: Catgut, seda (Mersilk).
b.
Origen vegetal: lino, algodn.
c.
Origen mineral: acero, plata.
Sintticas:
a.
Poliamidas o nylon (tipo XY tipo Z),
b.
Poliesteres (Ticron, Mirafil), polidioxanona, cido poligliclico (Dexon)
c.
Poliglactin 910 (Vicryl), polipropileno (Prolene), polietileno.
Segn su estructura:
-
C.
Naturales:
Traumticas: el hilo no lleva incorporada la aguja.

Atraumticas: con el hilo unido a la aguja.
Segn su permanencia en el organismo:

-
Reabsorbibles: Catgut, cido poligliclico, poliglactin 910, polidioxanona.
No reabsorbibles: algodn, lino, acero, plata, seda, poliamidas, poliesteres, polipropileno.
346
Los tiempos aproximados de reabsorcin son:
D.
a.
Catgut......................... 6 a 7 das.
b.
Catgut crmico........... 15 a 20 das.
c.
cido poligliclico..... 90 a 120 das.
d.
Poliglactin 910 ......... 70 das.
e.
Polidioxanona ........... 180 das.
Segn el acabado y manipulacin industrial:

-
Monofilamento: poseen estructura fsica unitaria. Hilos muy finos,uniformes y

homogneos en su aspecto externo y seccin. Son: polidioxanona, polipropileno,
poliamida, metlicas.
Multifilamento: estn formadas por hilos monofilamento torsionados o trenzados.

Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrfobas (tefln, cera,
polibutilato) o son embutidos en una vaina del mismo polmero dndole apariencia de
monofilamento.
Son:
a. torcidos: catgut, lino, seda, poliamida (Supramid), acero.
b. trenzados: seda, poliesteres, poliamidas (Nylon).
c. recubiertos: cido poligliclico, poliglactin 910, poliamidas (Supramid), poliesteres.
Aspectos prcticos
Los bordes de la herida que se van a coser deben visualizarse perfectamente y estar limpios y secos. Se
toman los bordes del tejido, primero uno y despus el otro, presentndolos a la aguja para el cosido.
Una vez atravesados los tejidos con la aguja, sta debe extraerse siguiendo la direccin de la punta. El
nudo no se har directamente sobre la herida, evitando que se interponga entre los bordes. Al anudar,
no se debe hacer excesiva traccin de los hilos hacia. Las suturas discontinuas o de puntadas separadas
son en general ms permeables que las continuas, a no ser que los puntos estn muy juntos; son de
ejecucin ms lenta y trabajosa que las continuas, pero tienen la ventaja de que si uno de los nudos se
afloja o se suelta, no influye en el esto; existe adems menor aporte de cuerpo extrao dentro de la
herida.
Nunca debe usarse una sutura que es ms fuerte que el tejido donde va a ser usada, pues aumenta la
irritacin sin lograrse resistencia adicional. Se prefieren las agujas que ya vienen unidas al hilo
(atraumticas). Las agujas muy curvas se usan para suturas en profundidad, y las poco curvas y las rectas
para suturas en superficie. Las agujas de punta triangular sirven para coser piel y tejidos resistentes.
347
Consejos generales.
En heridas desvitalizadas, se debe realizar un desbridamiento meticuloso y econmico, extirpando
todos los tejidos desvitalizados y fondos de saco existentes y extrayendo los cuerpos extraos
accesibles.
Los bordes a bisel se transformarn en perpendiculares.
Las erosiones contaminadas con tierra u otras sustancias se frotarn suavemente con cepillo para
prevenir la formacin de tatuajes. Si existe una prdida de tejidos superficiales apreciable, podr
resolverse despegando los mrgenes de la herida en el plano ms profundo posible (para mantener la
mejor irrigacin), consiguiendo que la elasticidad del colgajo cutneo as creado pueda suplir el defecto.
Se evitar por todos los medios dejar expuesto hueso, cartlago o tendones, siendo esta, una prioridad
del tratamiento de las heridas, ya que estos elementos expuestos pierden rpidamente vitalidad y se
acaban necrosando o infectando.
Cuando exista gran contusin de las heridas, stas sean profundas, la hemostasia no ha podido ser muy
exhaustiva, el desbridamiento y escisin de tejidos desvitalizados ha sido importante y estn muy
contaminadas, est indicado dejar en la zona ms declive de la misma un drenaje que facilite la salida de
hematomas y secreciones. Los drenajes pueden ser:
a.
Abierto: Penrose, catter de silicona, gasa orillada, que impiden el cierre de la herida y
mantienen una salida del interior por gravedad.
b.
Cerrado aspirativo: Redones. Suelen ser ms eficaces y permiten controlar mejor el tipo y
cantidad de aspirado que se produce.
Las heridas punzantes pueden presentar un aspecto externo benigno por su extensin y limpieza e
inicialmente no presentar ninguna sintomatologa funcional o sistmica, pero pueden haber alcanzado
cavidades internas o interesar estructuras nobles subyacentes (vasos, nervios), por lo que han de ser
exploradas cuidadosamente.
Si decidimos conservar el colgajo, deberemos realizar una esmerada limpieza, eliminacin de cuerpos
extraos y aproximacin de bordes, dejando normalmente un drenaje abierto.
Cuando la herida presenta colgajos de pedculos muy estrechos claramente insuficientes o bien se han
producido avulsiones completas, es necesario plantearse la posibilidad de su reimplantacin. Esta se
intenta siempre que el fragmento no est muy contundido y sea de pequeo tamao; en caso contrario
se debe descartar dado el alto ndice de fracasos. En las personas mayores son frecuentes las pequeas
heridas por cadas casuales que producen grandes despegamientos cutneos. Son pieles muy finas que
se desgarran al intentar suturarlas. En estos casos se suele realizar la aproximacin de las heridas con
tiras adherentes de superficie, bandas adherentes de papel, porosas e hipoalrgicas (Steri-strip).
Las heridas por mordedura se consideran infectadas. No deben ser suturadas si han pasado ms de 24
horas desde su produccin o existen signos de infeccin. Una limpieza cuidadosa puede permitir el
cierre en heridas de bajo riesgo (de perro o aquellas que no afecten a la mano). Si son de pequeo
tamao, pueden no suturarse y si son muy grandes o presentan colgajos, se repondrn o aproximarn
bordes dejando siempre zonas sin suturar a modo de drenaje, dado la alta posibilidad de complicaciones
infecciosas. La cobertura antibitica es imprescindible.
348
Profilaxis antitetnica y antibitica.

Hacerla en todos los casos con 0.5 ml de toxoide, que se repite al mes y al ao, salvo en vacunados en
los ltimos 5 aos. Si hace ms de 5 aos de la vacunacin o si la herida es sucia, aadir
inmunoglobulina G (500 U).
Usar antibioterapia profilctica emprica con amoxiclina-clavulnico(Augmentine)
(Kefol), y ante alergias, doxiciclina (Vibracina) ms clindamicina (Dalacin).
o cefazolina
TRAUMATISMOS MS FRECUENTES EN EXTREMIDADES

LESIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES.
a.
HOMBRO:
Tendinitis del manguito de los rotadores. Puede ir asociado a traumatismo en la gente joven o ser
insidioso y no traumtico en personas mayores. Provoca gran limitacin funcional con pocos hallazgos
en la radiografia. El diagnstico es clnico, ecogrfico o por RNM. Su tratamiento es conservador
siendo a veces tiles las infiltraciones locales y precisando ciruga en ocasiones.
A veces se asocian tendinitis de la porcin larga del bceps , roturas o luxaciones del tendn en la corredera
por la que trascurre.
Fracturas y luxaciones de clavcula.

Se localizan en la unin del tercio medio con el externo, en el tercio medio y en menor medida en el
tercio interno. Se suele causar por cada sobre el hombro o cadas sobre la mano con el brazo en
extensin.
En el nio son frecuentes las fracturas en tallo verde pudiendo no ser evidentes en las radiografias
(hacer la contralateral) y son de buen pronstico. La mayora de las fracturas en el adulto no se
desplazan pero ante traumatismos mayores se separan los fragmentos por la traccin hacia arriba del
esternocleidomastoideo y del hombro hacia abajo. A pesar del gran desplazamiento que se produce la
consolidacin y remodelacin es rpida por lo que no suele ser necesario hacer grandes intentos de
reduccin.
En la luxacin acromioclavicular sta pierde su conexin con el acromion de la escpula al romper los
ligamentos conoide y trapezoide. Es un desplazamiento puede ser grave con hematomas que pueden
calcificarse. Es tpico el signo de la tecla de piano.
En la luxacin esternoclavicular se desplaza la extremidad frecuentemente hacia delante y abajo.
Luxacin del hombro.

La luxacin anterior es la ms frecuente. Se produce por caidas que provocan una rotacin externa del
hombro desplazando la cabeza humeral por delante de la cavidad glenoidea. Se daan estructuras como
el subescapular, troqun, cabeza humeral, troquter, tendn del bceps y cavidad glenoidea. La cpsula se
desprende de las inserciones glenoideas a veces arrastrando el rodete glenoideo denominndose esto
lesin de Bankart.
349
Fractura humeral.
Suelen producirse por cadas sobre un lado del cuerpo o sobre la mano con el brazo extendido. Pueden
afectar las ms frecuentes al cuello anatmico siendo ms raras las del cuello quirrgico. A veces se
producen arrancamientos de troquter o del troqun.
Las fracturas proximales de hmero se clasifican segn la Clasificacin de Neer en 6 grupos.
Grupo I.
Grupo II.
Incluye todas las fracturas de la zona con un desplazamiento o angulacin

mnimo ( < 1 cm <45).
Fracturas del cuello anatmico desplazadas >1cm. Pueden complicarse con
necrosis avascular..
Grupo III.
Fracturas del cuello quirrgico muy desplazadas o anguladas. No tienen riesgo

de necrosis avascular.
Grupo IV.
Fracturas del troquter que se desplaza por la accin del supraespinoso.
Grupo V.
Fracturas del troqun.
Grupo VI.
Comprende las fracturas luxaciones.
Las fracturas de difisis humeral se producen por traumatismo directo sobre el brazo o indirecto al caer
con el brazo extendido. El fragmento proximal tiende a la aduccin por la accin del pectoral mayor no
contrarrestada.
Las fracturas de la pala humeral o supracondleas son frecuentes en nios y frecuentemente pueden asociarse
a lesiones vasculonerviosas y pueden desarrollar el sndrome de Volkman.
b.
CODO
Epicondilitis y epitrocleitis. Tambin se denomina codo de tenista y se asocia a microtraumas

repetidos o uso excesivo que genera gran impotencia funcional. Su tratamiento es con fro y
analgsicos, valorndose tambin la posibilidad de infiltrar localmente o de ciruga. . La epitrocleitis se
denomina tambin codo de golf pero se trata igual.
Luxacin del codo.

Lo ms habitual es la luxacin posteroexterna en la que el radio y el cbito se desplacen hacia atrs en
sentido posterior y exterior respecto al hmero. Se produce habitualmente tras cadas con el brazo en
extensin. No es raro confundirla con una fractura supracondlea. El tringulo equiltero formado por
olcranon, epicndilo y epitrclea se mantiene en las fracturas y se modifica en las luxaciones.
Hay que estar atentos a las posibles lesiones de los nervios cubital o mediano as como de la arteria
humeral, que si bien son raras, son posibles. Las fracturas asociadas son poco frecuentes.
La luxacin anterior es rara y se produce por una cada sobre el codo desplazando los huesos del
antebrazo adelante con lo cual debe de fracturarse el olcranon.
350
Fracturas radiocubitales.
Se producen por traumatismos tanto directos afectando a un solo hueso como indirectos afectando
comnmente a ambos huesos. El radio y el cbito se unen por el ligamento anular, la membrana
intersea, los ligamentos radiocubitales y el fibrocartlago triangular.
Cuando uno de los huesos se fractura o angula se acorta y si sus inserciones a nivel del hmero u
mueca estn intactas, el otro hueso ha de estar luxado. Es habitual que cuando se fracture el radio
adems de poder angularse los fragmentos se roten.
La fractura luxacin ms frecuente es la lesion de Monteggia. Asocia la fractura del cbito con la luxacin
de la cabeza del radio.
La lesin de Galleazzi la fractura de la difisis radial con la luxacin distal del cbito.
Las fracturas de ambos huesos dificultan muchas veces una correcta reduccin por la angulacin y rotacin
que se producen requiriendo a veces manipulaciones y en otras ocasiones tratamiento quirrgico.
Las lesiones en la cabeza del radio son a veces de difcil diagnstico radiolgico a pesar de presentar el
paciente un mecanismo de produccin y una clnica compatibles. En estos casos esta justificado el
diagnstico de fractura clnica u oculta. El diagnstico se suele establecer unas 2 semanas despus por la
aparicin de una lnea de consolidacin en las radiografias.
c.
MUECA Y MANOS.
1.
Factura de Colles. Es una fractura de la epfisis distal del radio que cursa con una
deformidad caracterstica en dorso de tenedor Es la mas comn. Es frecuente en mujeres
de mediana y avanzada edad como consecuencia de fenmenos de osteoporosis. Se causa al
caer con la mano extendida. El fragmento distal se desplaza hacia atrs y en sentido radial y
presenta diferentes grados de impactacin. La reduccin implica la manipulacin del foco
de fractura, previamente anestesiado, traccionando de los dedos e inmovilizando con una
amplia frula la mueca en flexin palmar y desplazamiento cubital.
2.
Fracturas de escafoides. En ms del 50% de los casos el escafoides se fractura por el

cuello. Su delicada
vascularizacin condiciona frecuentemente la presencia de
complicaciones de necrosis avascular. Puede tardar meses hasta que se evidencia en las
radiografias y causar un colapso seo y una artrosis radiocarpiana. Los mecanismos de
lesin son dos. Por un lado un golpe por un objeto contundente y por otro la cada sobre la
mano extendida. Es tpico el dolor a la palpacin de la tabaquera anatmica. Son fracturas
de difcil valoracin y se deben pedir proyecciones con magnificacin sea con varias
proyecciones. A veces la fractura se ve mejor a las 2 semanas. Se inmoviliza ante la
sospecha con un yeso de escafoides y cabestrillo.
3.
Fracturas de otros huesos del carpo. Son raras y se tratan de forma sintomtica.
Las fracturas del gancho del ganchoso ocurren a veces en deportistas como golfistas y
requieren su extirpacin.
4.
Fracturas del pulgar. Las lesiones ms comunes que afectan a la base del pulgar son
la fractura luxacin de Bennet que afecta a la base del primer metacarpiano y las luxaciones.

5.
351
Fractura del cuello del 5 metacarpiano. Se produce habitualmente por

puetazos con impacto del puo de forma inapropiada. Genera una angulacin tpica del
fragmento distal que hay que reducir.
6.
Fracturas de los dedos. Salvo que generen gran desplazamiento se tratan de forma
conservadora con sindactlias o yesos.
7.
Esguinces. Los ms frecuentes son los de mueca, pero tambin son frecuentes los
metacarpofalngicos del pulgar y los interfalngicos a veces asociados a luxaciones.
8.
Lesiones tendinosas. Sospecharlas ante lesiones penetrantes en manos y dedos.
LESIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Luxacin de cadera. Son frecuentes en accidentes de trfico al golpearse contra el tablero de
instrumentos luxndose habitualmente en sentido posterior y rotando hacia adentro. La extremidad
suele quedar flexionada, acortada y en rotacin interna. Es muy dolorosa y a veces causa tambin la
fractura de la ceja posterior del acetbulo pudiendo daar tambin el nervio citico. Requiere reduccin
bajo anestesia lo ms precozmente.
La luxacin anterior es menos frecuente quedando la extremidad en abduccin y rotacin externa.
Lesiones asociadas afectaran al nervio y arteria femoral.
Fractura cuello del fmur. Son de varios tipos siendo la subcapital y la transcervical las ms
importantes al ser intracapsulares. Las intertrocantereas y las pertrocantereas son extracapsulares. En
menores de 60 aos son ms frecuentes en varones por accidentes laborales. En edades superiores se
hacen ms frecuentes en las mujeres por fenmenos de osteoporosis y osteomalacia.
La rotacin externa del miembro con acortamiento es muy tpico para su sospecha clnica. La necrosis
avascular es una complicacin importante en las intracapsulares por la precaria vascularizacin de la
cabeza femoral. Requiere la aplicacin inicial de una traccin y la posterior fijacin interna.
Fracturas de la difisis femoral. Son fracturas que requieren una violencia importante o bien
ser el sitio de asiento de fracturas patolgicas. Inicialmente requiere la colocacin de tracciones bien
cutneas o transesquelticas con un clavo de Steinman a nivel distal.
Luxacin de rodilla. Para que se produzca inevitablemente han de daarse todos o algunos de los
ligamentos de la rodilla y cpsula articular. Aunque en todas direcciones lo ms frecuente es el
desplazamiento anterior de la tibia. Se pueden producir arrancamientos seos, lesiones neurolgicas del
citico, citicopoplteo externo y de la arteria popltea que es lo ms grave.
Habitualmente se trata con reduccin cerrada prolongada quedando la ciruga en los casos de fracaso.
Fracturas de tibia y peron. Se producen ante traumatismos diversos en cuanto a intensidad y

mecanismo y ante una fractura se deba hacer un estudio de toda la pierna pues es frecuente que se
asocie otro foco de fractura distal. Las fracturas de tibia suelen ser oblicuas y espiroideas y es muy
importante corregir la angulacin para evitar secuelas de sobrecarga dinmica de tobillos.
352
Fractura del astrgalo. La zona ms comnmente afectada es el cuello frecuentemente daada en

accidentes de coche al pillar el pie sobre uno de los pedales. Es una fractura que tambin requiere
control por poder producir necrosis avascular.
Fractura de calcaneo. Suele producirse por la cada de cierta altura sobre los talones . Se debe
valorar siempre la posibilidad de una lesin contralateral. El tratamiento depender del tipo de fractura.
Fractura de la base del quinto metatarsiano. Es la fractura ms comn al producirse una

inversin brusca del pi separndose el msculo perono lateral corto de su insercin sea. Fractura de
Jones.
Fracturas de metatarsianos. Suelen producirse por aplastamientos. Su tratamiento si no hay

complicaciones es conservador.
Fracturas de los dedos del pie. La mas comn es la del primer dedo como consecuencia del
golpeo de un objeto pesado. Normalmente es intraarticular.
Traumatismos de partes blandas.

-
Esguinces de rodilla. Se producen por el dao en mayor o menor grado de los

ligamentos colaterales de la rodilla siendo el ms frecuentemente daado el interno por un
valgo forzado. Se trata con vendaje o frula habitualmente.
Lesiones en los ligamentos cruzados de la rodilla. El LC anterior se daa ante una

hiperextensin brusca y rotacin forzada generando inestabilidad y dolor por hemartros. La
lesin del LCP es menos frecuente y se produce por un traumatismo que desplaza la tibia
hacia atrs.
Meniscopatas de rodilla. Se afecta ms comnmente el interno y se causa por un

traumatismo con la rodilla en rotacin, flexin y carga. Con el paso de la edad la
degeneracin del tejido hace que se lesionen fcilmente.
Lesiones a nivel muscular. Son frecuentes en la prctica deportiva en msculos como

cuadriceps, musculatura isquiotibial y masas gemelares. Las roturas fibrilares se manifiestan
como un dolor sbito y una hendidura en la masa de msculo afectado. Requieren reposo
de la zona afecta, fro la primeras 48 horas y calor despus asi como analgesia y
potenciacin muscular. Se sospechan por la clnica y se confirman por ecografa o
resonancia.
Tenopatas rotuliana y aquilea. Se manifiestan por un dolor mecnico y a la palpacin

de estas estructuras superficiales. Su rotura se manifiesta por dolor, impotencia funcional y
hendidura en su trayecto. Se confirma ecogrficamente o por resonancia y su tratamiento es
quirrgico.
Esguinces de tobillo. Se trata de una patologa sumamente frecuente. Se produce

habitualmente e nivel del ligamento lateral externo del tobillo al realizar ste un
movimiento de inversin forzada. Se clasifica en tres grados de I a III segn el dao del
ligamento y estabilidad articular sea mnimo o total. Los grados I y II se tratan con vendajes
353
inmovilizadores y compresivos durante los primeros das para bajar la inflamacin junto
con fro y analgsicos con apoyo progresivo posterior segn evolucin. El grado III en
muchos casos puede ser quirrgico.
354
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355
23
Quemaduras: fisiopatologa clasificacin.
Tratamiento general inicial del gran quemado
INTRODUCCIN
La agresin cutnea causada por cualquier agente que origine una variacin trmica local (fsico,
qumico o biolgico) producir lesiones cuya gravedad variar con su extensin, profundidad y
localizacin. Esto provocar alteraciones de orden general condicionadas por la edad, causa de la
quemadura y concurrencia de lesiones preexistentes. El espectro clnico a que da lugar la quemadura es
el ms amplio de todos los tipos de trauma. Es de destacar que actualmente es ms probable la
supervivencia tras quemaduras extensas, gracias a los avances en la comprensin de la fisiopatologa de
la quemadura, al tratamiento ms agresivo (desbridamientos precoces) y la disponibilidad de nuevas
tcnicas de cobertura: aloinjertos, cultivo de queratinocitos, pieles artificiales, etc.
CLASIFICACIN. PRONSTICO
La valoracin del paciente a su llegada al hospital establece unas prioridades basadas en la estabilidad de
los signos vitales y en el mecanismo de la lesin. Existen 2 aspectos a describir que son especficos de
las quemaduras y determinan de forma crtica la gravedad del trauma, y son profundidad y extensin de
la quemadura
Extensin: la valoracin de la extensin de la quemadura es importante porque afecta directamente a la
fluidoterapia y a la disposicin del paciente. Existen varios mtodos, el ms simple es la regla de los
nueves (Pulaski y Tennison, 1947), que divide la superficie corporal en reas del 9% o mltiplos de 9
(fig. 1).
En los nios se puede hacer una valoracin ms exacta mediante el esquema de Lund y Browder
(1944), que considera los cambios relativos en la proporcin de la cabeza y las piernas de acuerdo con el
crecimiento (fig. 2).
356
Otra gua para la estimacin de la superficie es el considerar que la palma cerrada del paciente es
aproximadamente igual al 1% de la superficie corporal. Este hecho es muy importante para valorar la
superficie de pequeas reas quemadas de forma dispersa. No incluir en la valoracin las reas de
eritema, hiperemia simple reversible sin destruccin tisular. No se producen en estas zonas prdidas de
lquidos.
Profundidad: a veces establecer la profundidad de una quemadura es difcil, pero hay que intentarlo
para garantizar un diagnstico y un tratamiento correctos. Para ello sigue siendo importante la
experiencia del observador. La profundidad de una quemadura depende, principalmente, de la
temperatura y la duracin del contacto, tambin influyen otros factores, como la naturaleza del agente y
el espesor de la piel. La clasificacin tradicional en grados, est siendo reemplazada, en algunos centros,
por la designacin nominal de los niveles a donde ha llegado la destruccin tisular (fig. 3).
Figura 3. Clasificacin de las quemaduraspor profundidad

As la quemadura de 2 grado se le llama de espesor parcial y puede ser superficial o profunda. La
quemadura de 3 grado se llama de espesor total. Esta clasificacin es muy importante para decidir un
futuro tratamiento quirrgico, o si el paciente precisa traslado a un centro de grandes quemados.
357
CLASIFICACIN CLSICA:
-
Quemadura epidrmica: son las ms leves, frecuentemente de origen solar, rara vez tienen
significacin clnica salvo que sean masivas. Afectan slo a la epidermis con zonas de eritema
(rojas) por vasodilatacin, y dolorosas debido a que las terminaciones nerviosas, aunque intactas,
estn irritadas por el edema intersticial. Curan espontneamente en pocos das, pero pueden dejar
una zona de hiperpigmentacin temporal.
-Quemadura drmica :
superficial que afecta a epidermis y dermis papilar. Se caracteriza por la formacin de

ampollas o flictenas. Por debajo la quemadura tiene un color rojo intenso, siendo ms
dolorosa que la anterior. Sin complicaciones epitelizan en 2 semanas a partir de los bordes
sanos de la epidermis o desde el epitelio de los anejos drmicos.
En las quemaduras dmicas profundas se afecta la dermis reticular, pero dejan intactas las
faneras profundas. Son de color rojo, menos intenso que las anteriores, no hacen ampollas
y son poco dolorosas o indoloras debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas;
sin embargo, est conservada la sensacin de presin al encontrarse estos receptores
situados ms profundos que el rea lesionada. La curacin es ms lenta (hacia la tercera
semana) y la reepitelizacin ms trpida, pues se hace desde el resto de los anejos. La
cicatriz hipertrfica, es un hecho comn como secuela, si se dejan cerrar solas.
Quemadura drmica de espesor total: afectan a todo el espesor de la piel y tienen un color
variable, marrn, amarillo o blanquecino, con una consistencia parecida al cartn; se pueden ver
vasos trombosados. Si la quemadura es ms profunda que las glndulas sebceas, la curacin slo
se produce desde los bordes sanos, con contractura importante y fibrosis. Toda lesin total que
no pueda curar por contraccin (ms de 1 o 2 cm), requiere un injerto.
Quemadura subdrmica: afecta tendn, msculo, hueso, etc
Otro factor importante a tener en cuenta en las quemaduras es la localizacin: hay reas del cuerpo
especiales en que la gravedad de una quemadura la determina las alteraciones funcionales o estticas que
se producen en esas zonas. Por eso se consideran graves, aunque el riesgo de muerte sea mnimo, las
quemaduras de la cara, cuello, axila, manos, perin (genitales) y articulaciones del codo, mueca y
tobillo (fig. 4).
Figura 4. Esquema reas especiales

Hospitalizacin: la American Burn Association clasifica las quemaduras en leves, moderadas y graves;
adems seala el centro apropiado para tratarlas (fig. 5). Por nuestra parte opinamos que deben ser
referidas a un centro especializado (Unidad de Quemados), quemaduras con estas caractersticas:
quemaduras de ms del 10%, quemaduras en zonas especiales, quemaduras profundas mayores del 5%,
358
quemaduras elctricas y qumicas, lesiones por inhalacin, quemaduras circunferenciales de trax y

extremidades, quemaduras en edades extremas (nios y ancianos), quemaduras en pacientes con
enfermedades previas que pueden complicar el tt, cualquier enfermo quemado con trauma asociado.
Riesgo de mortalidad. (Probabilidad de muerte): el clculo del riesgo de muerte no est slo
determinado por la gravedad de las quemaduras, sino tambin por el tipo de tratamiento efectuado y
los medios disponibles. En 1949, Bull y Squire publicaron una tabla basada en la edad del paciente y el
% del rea quemada y acuaron el trmino LA50 que se refiere al tamao de la quemadura que resulta
mortal en la mitad de los pacientes de una muestra determinada. El progreso teraputico (clculo y
rapidez de la reposicin lquida, progreso farmacolgico y excisin e injerto precoces) y la construccin
de unidades especializadas ha aumentado la supervivencia de un LA50 para adultos jvenes con un
43% de SCQ (superficie corporal quemada) en 1949 a un LA50 para esa misma poblacin con ms del
80% de SCQ, segn un estudio de Saffle realizado en 28 centros de quemados de U.S.A. entre 1991 y
1993 (en 6700 pacientes). En la actualidad estaramos rondando el 90% (fig. 6).
Al tiempo que la supervivencia de los grandes quemados ha mejorado, la herida por quemadura se ha
hecho menos determinante en el provit, siendo la lesin por inhalacin la que ha mostrado un efecto
ms marcado sobre la morbi-mortalidad, actuando como origen de infeccin y fallo multiorgnico, mas
que muerte por insuficiencia respiratoria primaria.
359
En el pasado las estadsticas se han usado para predecir la probabilidad de supervivencia de un paciente
individualmente y justificar la limitacin de soporte agresivo a los individuos con lesiones que se
presuponan inviables. Actualmente hay que ser muy cauto con estas actuaciones pues las curvas
supervivencia se han desplazado tanto a la derecha, que son slo los ancianos, los nicos que pueden
ser categricamente considerados insalvables segn las tablas. En los nios y adultos jvenes no existen
literalmente lesiones demasiado extensas para impedir la posibilidad de sobrevivir.
La demanda social por un lado y la relacin coste-efectividad por otro, presionan al facultativo que
tiene que tomar una decisin. Se puede admitir, hoy en da que son 4 las situaciones en las que
podemos considerar la limitacin de las medidas de soporte: muerte cerebral debida generalmente a un
TCE concomitante, los pasos diagnsticos estn legalmente contemplados. Pacientes ancianos con ms
de 70 aos y ms del 70% de SCQ no tienen tericamente posibilidad de sobrevivir, la decisin sin
embargo debe ser cauta y consensuada con la familia. Sepsis con fracaso multiorgnico establecido e
instaurado es un ndice de no viabilidad, las medidas de soporte se pueden retirar a criterio del
facultativo. Calidad de vida de los supervivientes: lesiones neurolgicas graves, amputaciones mltiples,
dependencia prolongada del ventilador, son indicadores relativos de suspender las medidas de soporte.
FISIOPATOLOGA: SHOCK DEL QUEMADO
Se define el shock como la situacin clnica y metablica caracterizada por insuficiente aporte de
oxgeno a los tejidos. Hace 40 aos la mayora de los pacientes con quemaduras extensas moran del
shock provocado por stas en la primera semana posterior a las lesiones. Se trata de una hipoperfusin
tisular, considerada un tipo peculiar del shock hipovolmico, producida por la disminucin brusca del
volumen circulante 2 a la prdida y redistribucin de los lquidos que ocurre en las quemaduras
severas. Su incidencia ha disminuido al incrementarse el conocimiento fisiopatolgico del proceso de la
reanimacin y administracin rpida de lquidos en momentos iniciales tras el traumatismo. En fases
ms tardas la causa principal de dficit de oxgeno tisular es el shock sptico, que junto al fracaso
multiorgnico (FMO), estrechamente con l relacionado, constituyen en la actualidad la principal causa
de muerte en las unidades de quemados.
FISIOPATOLOGA
La lesin cutnea provocada por la agresin trmica interfiere con las funciones que posee la piel. Tres
son importantes en la fisiopatologa del quemado: el control de la T corporal, la proteccin
antiinfecciosa y el control de los fluidos corporales.
El dao celular de origen trmico. Se ve influido por 3 factores: intensidad, duracin de la exposicin y
conductancia del tejido expuesto.
El dao celular no es uniforme. Se reconocen en la quemadura 3 reas aproximadamente concntricas
de lesin (fig. 7). La central es la ms profunda y en sta los plexos subpapilares y los capilares estn
coagulados y su aspecto es blanquecino. La zona externa o de hiperemia es donde la quemadura es ms
superficial y la dermis est integra. La zona intermedia, se conoce como zona de estasis. Durante las
primeras 24-48 horas iniciales se parece a la zona superficial pero progresivamente se aprecian capilares
dilatados con agregacin eritrocitaria.
En el tratamiento de la quemadura es de gran importancia la zona de estasis. La estasis conduce a
trombosis de los capilares si no se trata, progresando a necrosis en 24-48 horas. Sin embargo, con una
resucitacin agresiva, el mantenimiento del transporte de oxgeno y la nutricin, es potencialmente
salvable.
360
Figura 7. Fisiopatologa local

Patogenia del edema en los tejidos quemados: ste se produce tanto por el efecto trmico como por las
sustancias liberadas en la destruccin celular. El edema se puede generalizar en quemaduras superiores
al 20%. La presencia de edema en los tejidos quemados provoca una hipovolemia agravada por la
evaporacin masiva asociada a la prdida de la regulacin hidroelectroltica que efecta la piel ntegra.
La respuesta edematosa tisular sigue una evolucin por fases. En la fase inicial, mediada por la
histamina, se produce un aumento de permeabilidad inmediato en el lecho capilar. A esto le sigue una
fase retardada, que dura de 8-48 horas, donde hay lesin de la clula endotelial (ms el endotelio
venoso), y mayor aumento de permeabilidad, determinado por mediadores, con apertura de poros
vasculares que permiten el paso de clulas (hemates) y macromolculas (albmina y otras protenas) al
intersticio.
Entre los mediadores de la respuesta retardada tenemos la serotonina y los productos derivados de la
accin de la ciclooxigenasa sobre el cido araquidnico, como los leucotrienos y los tromboxanos.
Patogenia del edema en tejidos no quemados: la lesin trmica desencadena un proceso de tipo
inflamatorio que produce un aumento de permeabilidad generalizado y mediada en su desarrollo inicial
por la activacin de la va alternativa del complemento.
Cada vez se encuentran ms evidencias que involucran a los radicales libres del oxgeno (RLO) en la
lesin endotelial que acontece tras quemaduras. Aquellos provienen de la activacin de los neutrfilos
por una parte y de la sntesis a partir de la enzima xantinaoxidasa (XO) presente en el plasma y
membrana de las clulas endoteliales.
Las anafilotoxinas C3a y C5a, producidas en la activacin del complemento, favorecen la
transformacin de la enzima xantina deshidrogenasa (XD), en su forma XO, la cual usa el O como
sustrato para generar anin superxido y radical hidroxilo, este fenmeno es potenciado por la
histamina. El superxido tiene un potente efecto quimiotctico para neutrfilos, junto al C5a (fig. 8),
que son activados y generan una segunda oleada de RLO, a travs de su sistema NADPH oxidasa de
membrana.
361
Figura 8. Quimiotaxis de neutrfilos y formacin de RLO

Los RLO tiene graves efectos deletreos para la clula a travs, fundamentalmente, de la
lipidoperoxidacin de membranas del endotelio, con prdida de integridad y masivo aumento de
permeabilidad que perpetan el edema. Tambin se produce trombosis de la microcirculacin. Este
mecanismo no se produce slo a nivel local, los RLO estn implicados en la patogenia de 3 lesiones, a
distancia, que se producen en los quemados: lceras agudas en mucosa gstrica, lesin endotelial
pulmonar (SDRA en quemados) y hemlisis de eritrocitos. El uso experimental de antioxidantes o la
deplecin leucocitaria mejora o atena aquellas lesiones. Otras lesiones secundarias a la formacin de
RLO podran ser la destruccin de plaquetas y la depresin cardiaca postquemadura.
El edema en los tejidos no quemados tiene otro factor causal, que es la hipoproteinemia. La fuga
proteica en los tejidos quemados es causa de disminucin de la presin onctica del plasma y causa
edema a distancia en los tejidos sanos, incluido el pulmn.
CLNICA DEL SHOCK POR QUEMADURA
Los hallazgos del shock establecido no son diferentes de otras formas de shock hipovolmico. Los
pacientes estn inquietos, sedientos, hipotensos con taquicardia y taquipnea. La presencia inicial del
desarrollo rpido de alteraciones mentales o hipotensin, debe sugerir una lesin por inhalacin, que
suele acompaarse de intoxicacin por monxido de carbono. Los casos sin tratamiento evolucionan a
la descompensacin y al coma.
En cuanto a las anomalas de laboratorio, decir que suele haber hemoconcentracin durante las 12
primeras horas o ms. Al acabar la fase de reanimacin, a las 48-72 horas, suele haber una cada de la
hemoglobina y el hematocrito en las quemaduras masivas, que puede requerir transfusin. Los
leucocitos pueden elevarse inicialmente, sobre todo en los nios. Una leucopenia progresiva se ve a las
72-96 horas, acentuada a veces por el uso de sulfadiazina argntica.
362
Es caracterstica la acidosis metablica, en general proporcional a la lesin. El calcio puede estar bajo en
relacin con la hipoalbuminemia.
Hemodinamicamente el shock del quemado se caracteriza por una disminucin del gasto cardiaco con
aumento de las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares. La eficacia cardiaca disminuye las
primeras 24 horas, independientemente de la hipovolemia, se ha implicado en ello los RLO, como
hemos visto. Otro factor, que disminuye el gasto cardiaco, es la cada de la precarga por hipovolemia.
Con resucitacin adecuada, en los 2-3 das, se produce un estado hipercintico con aumento del gasto
y la presin arterial media.
La orina es concentrada, cida, con poco sodio. La presencia de cromgenos, debe valorarse y tratarse,
sobre todo en quemaduras elctricas.
TRATAMIENTO INICIAL GENERAL DEL PACIENTE QUEMADO
A su llegada al hospital, si el paciente est consciente se debe obtener de l, o si no est consciente de
familiares o acompaantes, una historia clnica lo ms completa posible: causa y hora de la quemadura,
posibilidad de inhalacin, implicacin de sustancias qumicas peligrosas, lesiones asociadas. Incluir
alergias, medicacin que tome y enfermedades asociadas, y peso del paciente. Valorar tambin
traumatismos asociados.
Se debe valorar la va area, como causa ms inmediata de peligro. En caso de quemaduras severas de
cabeza y cuello o inhalacin masiva, la va area superior se puede obstruir por edema. Valorar estado
mucosa oral y faringea, vibrisas nasales quemadas o presencia de esputo carbonceo. Si sospechamos
lesin administrar O2 al 100%, con evolucin a obstruccin (ronquera progresiva), valorar intubacin
antes que una obstruccin masiva implique la realizacin de una traqueotoma.
Valorar estado circulatorio, si el paciente va a necesitar resucitacin con lquidos (nios con ms de un
10% de SCQ y adultos con ms de un 15-20% de SCQ), iniciar venoclisis con buena va central o
perifrica y colocar catter vesical. En quemaduras masivas colocar SNG para descompresin gstrica.
Siempre el paciente quedar a dieta absoluta. Si hay que trasladarlo a un centro de grandes quemados, se
har siempre dentro las primeras 24 horas y estabilizado, con control de la va area y adecuado soporte
circulatorio (P sistlica no menor de 100 mm Hg). El paciente se traslada caliente y seco, para prevenir
la hipotermia, con mantas especiales. Evitar traslado con apsitos hmedos. La analgesia debe ser
adecuada (mrficos endovenosos 1-2 mg de morfina cada 2-4 horas en adultos y nios 0.2 mg/kg e.v.).
Por ltimo, hacer adecuada profilaxis antitetnica.
En las quemaduras graves se produce una disminucin del flujo sanguneo mesentrico por
vasoconstriccin a ese nivel. Disminuye el pH de la mucosa intestinal por hipoxia y pueden aparecer
lceras ah, o en la mucosa gstrica. Es importante prevenirlas con un protector endovenoso tipo
ranitidina, por ejemplo.
REANIMACIN. FLUIDOTERAPIA
Perodo inmediato. Fluidoterapia durante las primeras 24 horas: las prdidas de volumen de lquido
isotnico se inician a velocidad considerable tras la lesin. Investigaciones de Baxter y col. (1970),
establecieron que los requerimientos de sodio son un promedio de 0.5 mEq/kg peso/SCQ, en %, en
24 horas y ms de la mitad se pierde en las primeras 8 horas postquemadura. Al traducir esa cantidad de
sodio en reposicin de volumen isotnico con solucin salina balanceada (Ringer lactato) nos sale la
frmula de Parkland para reposicin de lquidos en quemados: 4 cc/kg/%SCQ para administrar en 24
horas. Se suministra la mitad de la cantidad en perodo inicial de 8 h. En cada uno de los siguientes
perodos de 8 horas se suministra la cuarta parte del total calculado. El Ringer lactato tiene el efecto
positivo de tratar o prevenir la acidosis lctica.
363
Las prdidas plasmticas proteicas, durante las primeras 24 horas, son irremplazables (no administrar
coloides). Pasadas las primeras 24 horas la permeabilidad capilar se recupera lo suficiente para permitir
la restauracin rpida del volumen plasmtico. Se hace la reposicin con concentrados de albmina o
con PFC 0.5 ml/%SCQ/ kg en 24-36 horas. En quemaduras masivas (ms del 65%) la restauracin de
la integridad capilar es ms lenta y se requieren volmenes adicionales de plasma.. Hay que verificar de
forma continua si la reanimacin es adecuada, fundamentalmente por la diuresis: el objetivo es un flujo
de 50ml/h para adultos jvenes, 30ml/h para ancianos y 0.5-1 ml/kg/h en nios. Valorar el intelecto.
El hto y la hgb estn elevados (hemoconcentracin) y no son fiables hasta pasadas 24-36 horas, la
buena reanimacin los baja a niveles normales o ms bajos en ese tiempo. Si aparece anemia las
primeras horas es por otra lesin asociada, si precisa transfusin hacerlo con concentrado de hemates.
La PA y FC, estn alteradas por la presencia de sustancias vasoactivas y no son tiles para valorar la
reanimacin. Si la hay, la correccin temprana de la acidosis metablica, indica adecuada perfusin
orgnica, slo valores de pH menores de 7.20 se tratan con bicarbonato. El sodio urinario baja
espectacularmente las primeras horas (su aumento por encima de 20 mEq/l de orina indica buena
recuperacin de la volemia). El pulso capilar nos valora la perfusin perifrica adecuada.
Ocasionalmente se requieren medios invasivos de monitorizacin como medicin de la presin capilar
pulmonar enclavada con un catter de Swanz-Ganz, lo cual est indicado: en pacientes refractarios al
tt, ancianos debilitados o cardiopata avanzada severa.
Existen, a parte de la de Parkland, varias frmulas de reanimacin (fig. 9). La cantidad de sodio a
administrar es constante, pero existen diferencias importantes en la cantidad y la composicin de los
fluidos y la duracin de su administracin.
Frmulas anteriores al Parkland como la de Evans, aunque usa coloides las primeras 24 horas, tiene la
ventaja de evitar infusin de grandes cantidades de lquidos en paciente comprometidos, porque sugiere
que los lquidos para quemaduras mayores del 50% se calculen como para quemaduras del 50% sin
sobrepasar los 10 litros/24 h. El uso de ms cristaloides que coloides, en la frmula de Brooke, se
considera una ventaja sobre el Evans por algunos autores. Se usa ms lade Brooke modificada: 2
ml/peso en Kg/%SCQ. La frmula de Monafo usa suero salino hipertnico, lo que permite reponer el
sodio perdido con menor infusin de lquidos para aumentar la presin osmtica, no tenemos
experiencia con esta frmula.
Una frmula til para los mdicos de urgencia y defendida por el Burn Center USAISR (United States
Army Institute of Surgical Research) es la regla del diez. En ella el % SCQ se multiplica por 10 y se
transforma en ml/h de Ringer Lactato. En pacientes por encima de 80 Kg se aumenta la perfusin en
100 ml/h/10 Kg.
364
Figura 9. Resumen de las frmulas de resucitacin

Problemas especiales de la reanimacin: las quemaduras mayores del 65% en pacientes de 15-65 aos
pueden requerir terapias adicionales. Los hay que no responden al tt lquido por fracaso suprarrenal y
requieren hidrocortisona (100 mg) cada 4-6 horas. Hay pacientes que por depresin miocrdica hacen
fallo y edema agudo de pulmn (se cree que por accin de los RLO y lipidoperoxidacin de
membranas): requieren plasmafresis, pero la mortalidad es alta. Pacientes con cuadro refractario por
"shock vasoconstrictor" persistente y oliguria mantenida, responden a veces a la administracin de
soluciones coloidales precozmente (12-18 horas), usar PFC.
-
Pacientes peditricos: en ellos las quemaduras de ms del 25% requieren ms aporte de Ringer en
las primeras 24 horas, debido a que la proporcin entre el rea de superficie corporal y el peso es
ms alta en ellos (Carvajal 1980). Las frmulas en base al peso, para adultos, resultan
insuficientes, para lesiones incluso del 10-20%, en nios muy pequeos, porque aportan
volmenes menores a los necesarios para los requerimientos de mantenimiento, y en nios
mayores resultan ms bien excesivas. En nios se considera ms til para los clculos considerar
la superficie corporal, el rea de superficie quemada y el volumen adicional de lquidos, que
aporte los requerimientos de mantenimiento. En la frmula de Carvajal se administran 5000
ml/m2 de SCQ, mas 2000 ml/m2 de rea corporal, para el mantenimiento, en 24 horas. La mitad
del volumen se administra las primeras 8 horas despus de la quemadura. Tambin Carvajal
opina, que aunque controvertida, la administracin de coloides, en etapas tempranas (12 a 18
horas postlesin), puede ser til en los nios.
Ancianos: el factor limitante para la reanimacin exitosa en estos paciente suele ser el corazn. La
depresin miocrdica de la quemadura, unida a lesin previa hace que en ellos la reanimacin
deba ser ms conservadora para evitar el edema agudo de pulmn. Se ha informado que el uso en
ellos de la frmula de Monafo con salino hipertnico puede ser til, al disminuir el requerimiento
de lquidos a 1/3 o ms.
Lesiones concomitantes: lesiones por inhalacin de tejidos blandos, de rganos internos
slidos, incrementan las necesidades de lquidos. Los daos a vas respiratorias medias en
inferiores producen edema inflamatorio inicial y posteriormente aumentan la permeabilidad de
365
los capilares pulmonares. La lesin por inhalacin se caracteriza por un defecto ventilatorio
obstructivo y restrictivo. La prdida por daos directos al parnquima pulmonar requiere de
lquidos adicionales, con frecuencia un 30-50% ms que en pacientes sin inhalacin.
Enfermedades preexistentes: en diabticos la respuesta hiperglicmica puede producir un
volumen de orina falsamente elevado, por lo cual no conviene emplear la diuresis como ndice de
lo adecuado de la reanimacin. El paciente cirrtico y alcohlico puede requerir un volumen
adicional debido a la acumulacin rpida de ascitis, o tal vez no responda a la reanimacin por la
miocardiopata asociada.
Fluidoterapia durante las segundas 24 horas: el objetivo es mantener la estabilidad del paciente y ajustar
el ritmo, y la composicin de los fluidos, de acuerdo con la situacin del mismo. Se comienza a dar
coloides en forma de albmina al 5 o 20% o bien, si usamos la frmula de Parkland, plasma a 0.3-0.5
ml/kg/SCQ al da.
Fluidoterapia tras la fase de shock: hay que ajustar electrolitos y alteraciones del equilibrio cido-base
(controlar funcin renal, pulmonar, heptica y cardaca) y preparar el enfermo para la ciruga. Las
principales causas de muerte en los pacientes con quemaduras masivas son la infeccin invasiva, el
fracaso multiorgnico, derivado de aquella, y las complicaciones pulmonares, las cuales aparecen entre
el da 3 al 10 postquemadura. Por tanto resulta de gran importancia que la hipovolemia, la perfusin
inadecuada, la hipoxia, las alteraciones a-b, la anemia y la hipoproteinemia sean corregidas o mejoradas,
y se administre un tratamiento preventivo de la infeccin.
La sepsis casi siempre es sinnimo de quemaduras extensas. La colonizacin de las lesiones por
quemadura se inicia poco despus que se producen. Aunque el tt tpico con sustancias antibacterianas
por lo general previene la sepsis invasiva, los productos txicos de las bacterias se absorben en forma
constante. Si se produce sepsis penetrante, el cuadro clnico de shock sptico progresivo aparece
pronto. Este tambin se debe al uso prolongado de sondas urinarias, vas vasculares e infecciones
pulmonares. El primer signo claro de sepsis masiva suele ser una necesidad repentina de expansin de
volumen. La terapia adecuada de antibiticos, lquidos, control continuo hemodinmico y respiratorio
permite controlarla, o bien evoluciona al deterioro irreversible.
La anemia suele estar en relacin con la extensin y gravedad de la quemadura. El mantenimiento de la
hemoglobina por encima de 12g/dl ayuda a la normalizacin del gasto cardiaco. La circulacin
hiperdinmica y la lesin pulmonar se asocian con aumento en la demanda de oxgeno. Adems puede
haber hipoxia y cambios fisiopatolgicos pulmonares tras quemaduras masivas. Estas alteraciones
exigen el mantenimiento de altos niveles del transporte de oxgeno.
Las prdidas no celulares por la quemadura y por la orina, junto con el aumento de la demanda
metablica, dan lugar a dficit de iones y vitaminas. Durante este perodo es necesario administrar
potasio y cloruro sdico para mantener la presin osmtica normal, y magnesio y zinc para satisfacer
las necesidades metablicas y ayudar a la curacin de la herida. Tanto las vitaminas hidrosolubles como
las liposolubles son necesarias en una cantidad tres veces superior a la que se precisa en condiciones
normales.
El estado hipermetablico de los pacientes con quemaduras masivas origina una deplecin rpida de
grasa y protenas para satisfacer la demanda calrica. En esta fase precoz se debe poner una atencin
especial a la nutricin, de preferencia enteral, administrndose una cantidad progresivamente creciente
hasta que la funcin gastrointestinal se normalice.
366
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367
24
Inmovilizacin y movilizacin de
pacientes traumatizados
Dr. Jos Antonio Garca Fernndez
1.
INTRODUCCIN Y GENERALIDADES.
Los aspectos relacionados con la movilizacin e inmovilizacin de pacientes traumatizados, hasta hace
pocos aos, eran absolutamente desconocidos por el personal sanitario, mdicos y enfermera, y solo
existan para los profesionales de las ambulancias, que a medida que incorporaban nuevos dispositivos y
equipamientos en su trabajo iban conociendo su uso de una forma no reglada.
Con la aparicin de los primeros sistemas de emergencias extrahospitalarias a finales de los aos 80 se
produjeron una serie de fenmenos que influyeron sobre estas tcnicas y conocimientos, como fueron
la aparicin de personal sanitario que sala de los Centros de Salud y Hospitales a atender a pacientes y
heridos in situ, con necesidades de formacin sobre tcnicas y dispositivos que desconocan, la
profesionalizacin del personal de las ambulancias y su conversin en Tcnicos de Transporte
Sanitario, con una formacin cada vez ms reglada y los equipamientos cada vez ms sofisticados de los
vehculos asistenciales revirtieron en una mejora progresiva de la calidad de la asistencia prestada y
como se mencion anteriormente aparecieron nuevas necesidades formativas.
En estos primeros momentos, en nuestro pas, aprendimos de la experiencia norteamericana y de otros
pases europeos ms avanzados en la asistencia in situ de heridos y accidentados. En los 90 aparecen
en nuestro pas los primeros cursos especficos para sanitarios sobre el manejo inicial de pacientes
traumatizados que van proliferando y sofisticndose hasta nuestros das, aunque en mi opinin uno de
los temas con menos peso en ellos es el que nos ocupa en este captulo, quiz porque hasta hace muy
poco tiempo solo eran impartidos por profesionales del mbito hospitalario y las tcnicas de
movilizacin e inmovilizacin de traumatizados eran bastante desconocidas y minusvaloradas por ellos,
a pesar de saber de su decisiva importancia en el campo terico, adems de seguir siendo ignorados en
los programas universitarios de medicina, enfermera y de formacin de residentes de cualquier
especialidad.
Este texto tiene como objetivos revisar los dispositivos de inmovilizacin ms habituales en
traumatizados con sus indicaciones en el momento actual y conocer las tcnicas de empleo de dichos
dispositivos as como las generales de rescate, movilizacin, traslado, transporte y trasferencia de
pacientes traumatizados.
2.
368
CONCEPTOS.
POLITRAUMATIZADO: Paciente con varias lesiones o lesiones que afectan a varios

rganos/sistemas, de origen traumtico, de las que al menos una es potencialmente vital.
POLIFRACTURADO: Paciente que presenta varias fracturas seas, pero que no se considera que
amenacen su vida.
POLICONTUSIONADO: Paciente que presenta varias lesiones contusas, pero que no se considera
que amenacen su vida.
EMPAQUETAMIENTO: Conjunto de tcnicas y maniobras que aplicamos a un herido para que
todo su cuerpo forme un bloque correctamente alineado y en posicin anatmica para poder proceder
aplicar fuerzas sobre l para su movilizacin y/o rescate.
MOVILIZACIN: Acciones y tcnicas para mover a un herido traumatizado. Pueden ser de
EXTRACCIN (desde posicin de sentado) y de LEVANTAMIENTO (desde decbito supino)
DESINCARCERACIN: Conjunto de acciones, tcnicas y maniobras para liberar, extraer o rescatar
a un herido en un accidente que se encuentra en una situacin de atrapamiento (contenido similar al
anglicismo Extricacin)
Los objetivos fundamentales de las tcnicas y dispositivos de movilizacin e inmovilizacin de
traumatizados son: (1) Minimizar la lesin primaria y (2) evitar la aparicin de lesiones secundarias.
En la asistencia inicial in situ a heridos debemos partir del siguiente axioma: Todo paciente
politraumatizado tiene lesin de columna hasta que se demuestre lo contrario
As, desde que el primer instante, cuando nos enfrentamos a uno de estos pacientes debemos actuar
condicionados por ese axioma:
-
Llevar al paciente a una posicin de decbito supino sobre una superficie rgida (no implica
que sea dura), movilizando siempre al paciente manteniendo alineado el eje cabezacuello-resto del raquis.
Proteccin de la columna cervical: Estabilizacin manual (mtodo ms eficaz) y/o
colocacin de collarn rgido.
Movilizar al paciente siempre en bloque (alineado el eje cabeza-cuello-resto del caquis)
hasta el diagnstico definitivo de las lesiones.
El Internacional Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR o Comit Internacional de Consenso en RCP)

en su reunin de Dallas de Enero de 2005, para el debate y consenso de unas nuevas normas de RCP
mundiales que aparecieron publicadas en Diciembre de 2005 (7), trat sobre algunos de los asuntos
sobre los que versa este captulo .
El ILCOR en sus recomendaciones del 2005, propone como de eleccin la restriccin manual de
movimientos en los pacientes con sospecha de lesin vertebral, tcnica que antes hemos denominado
estabilizacin manual, frente al empleo de dispositivos de inmovilizacin, aunque entiende que estos
son necesarios para el rescate, movilizacin y transporte de traumatizados (7).
Esta recomendacin de Clase IIb, se basa en el hecho de que las evidencias disponibles actualmente
apuntan que la restriccin manual de movimientos es ms segura que el empleo de dispositivos de
inmovilizacin (8) y que estos pueden interferir con el establecimiento y mantenimiento de una va
area permeable (9-10), partiendo del hecho de que ninguna tcnica o dispositivo impide totalmente los
movimientos de la columna cervical. Adems, los collarines pueden complicar el manejo de la va area
durante la RCP (9) y aumentar la presin intracraneal en pacientes con trauma crneo-enceflico (11-12).
3.
369
DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIN.
Probablemente no existe ningn dispositivo de inmovilizacin ideal o perfecto y que cumpla todas las
funciones y requisitos que veremos a continuacin.
En la asistencia inicial a traumatizados, adems, debemos tener en cuenta que hay que adaptar los
conocimientos, tcnicas y material a cada situacin, escenario y paciente.
Las funciones fundamentales que tienen los dispositivos de inmovilizacin son:
-
Limitar movimientos y estabilizar.

Corregir deformidades.
Descargar la zona traumatizada.
Prevenir hipotermia.
Placebo.
Por otra parte los requisitos que debe cumplir un dispositivo de inmovilizacin ideal son:
-
Fcil aplicacin.
No impida acceso a va area ni realizacin de tcnicas de SVA.
Adaptable a todo tipo de pacientes (peditricos, obesos, embarazadas, muy altos...)
Conseguir una inmovilizacin perfecta (0 de movimiento en todos los ejes)
No efectos secundarios ni iatrogenia.
Cmodo para el paciente.
Asequibles econmicamente
La inmovilizacin profilctica de traumatizados, segn las indicaciones que vamos a comentar a

continuacin, se debe mantener mientras dure el rescate y el transporte de los heridos (primario y
secundario), hasta el lugar donde van a ser finalmente evaluados y tratados. En el hospital los
mantendremos hasta el diagnstico definitivo de las lesiones y establecimiento de una actitud
teraputica definitiva.
Una vez que hemos llegado a este punto, no se deben mantener en ningn caso tcnicas o dispositivos
de inmovilizacin no necesarios, ya que aumentaramos la posibilidad de producir iatrogenia sin aportar
ningn beneficio al paciente.
Hemos de recordar que se ha demostrado que los collarines pueden producir aumento de la presin
intracraneal, como se coment en el apartado anterior(11-12). Tambin, los tableros espinales, camillas de
palas y otros dispositivos de superficie dura sobre los que se maneja a los traumatizados producen
sensacin de incomodidad, dolor en las zonas de apoyo (17)y lceras por decbito y por presin.
Adems, inmovilizaciones prolongadas de miembros no necesarias aumentan la atrofia muscular y el el
riesgo de Trombosis venosa profunda.
3.1. COLLARN CERVICAL.
INDICACIONES:
-
Lesin supraclavicular evidente de cualquier tipo (heridas, equimosis,...).

Traumas de alta velocidad (Trfico).
Accidentes de motocicleta.
Precipitaciones.
Cualquier politraumatizado encontrado inconsciente. .

-
370
Ahogados (13), solo si presentan clnica o dficit neurolgico (Cuasi-ahogados) o factores de

riesgo para lesin vertebro-medular como son: antecedente de zambullida o uso de
tobogn de agua, lesiones supraclaviculares, ahogamiento secundario o acompaado de
traumatismo o presencia de alcohol u otros psicotropos.
Esto es una novedad, ya que antes de la Recomendaciones ILCOR 2005, se indicaba proteccin
cervical (y de toda la columna) con collarn rgido a todos lo ahogados. Tras la revisin de las evidencias
existentes (7) hasta ese momento al respecto, se vio que la lesin vertebreo-medular en ahogados sin
estabilizacin cervical no eran tan frecuente como se pensaba previamente(14), fuera de esas situaciones
de riesgo y que adems la proteccin cervical, retrasaba el rescate y retrasaba y empeoraba la calidad de
la apertura de la va area y ventilacin del paciente, maniobras que se demostraron como de prioridad
mxima.
No se debe retirar el collarn hasta que se pueda descartar lesin cervical con una Rx Lateral de
Columna cervical.
El tipo de collarn indicado en traumatizados es el Collarn rgido de cuatro apoyos (mentoniano,
esternal, occipital y cervicodorsal), tipo Philadelphia.
No estn indicados los collarines blandos en traumatizados. Su indicacin fundamental es el
tratamiento rehabilitador de las lesiones cervicales.
El collarn cervical rgido limita eficazmente, casi al 100% (pero sin llegar) la flexo-extensin de la
columna cervical, pero para la rotacin y lateroflexin, la limitacin es muy reducida, por lo que
necesariamente precisa otras maniobras o dispositivos complementarios de inmovilizacin que
complementen su funcin (traccin-estabilizacin manual continua, inmovilizador de cabeza, sacos de
arena, colchn de vaco, etc).
El collarn debe ser de la talla adecuada al paciente que vayamos a tratar. La talla viene dada por la
altura del dispositivo y no por su circunferencia. La talla correcta ser aquella que deja la cabeza y
columna cervical en posicin neutra (ningn grado de flexin-extensin ni de flexin lateral ni de
rotacin). Un collarn de talla ms pequea de la que corresponde al paciente, no realizar eficazmente
su labor al permitir cierto grado de flexo-extensin cervical, adems de la posibilidad de lesionar partes
blandas cervicales o comprimir estructuras vasculares. Uno de una talla mayor de la que precisa
provocar extensin relativa del raquis cervical, con el riesgo que ello supone para el paciente de
provocar o agravar lesiones previas. Cada marca comercial tiene un sistema de tallaje propio para
adultos y pacientes peditricos que deberemos conocer y aplicar. En general podemos usar la regla de
medir con nuestra mano en traveses de dedos la distancia entre el relieve cervical del trapecio y el borde
inferior del lbulo de la oreja, con el paciente con la cabeza-cuello en posicin neutra y buscar el
collarn que ms se aproxime a esa medida. Hace aos que varias empresas han desarrollado collarines
multitalla que en un solo equipo renen 4 tallas de adulto a travs de una pieza mvil ajustable a cada
paciente. No siempre las tallas estndar encajan con nuestros pacientes y hay otros pacientes que por lo
corto o grueso de su cuello no encontramos ninguna talla vlida, pacientes a los que debemos
inmovilizar y proteger su columna cervical con el mejor mtodo que existe que es la traccin
estabilizacin manual de la cabeza columna cervical en posicin neutra.
Cuando alguien que ha sufrido un traumatismo tiene indicacin de inmovilizacin con collarn cervical
rgido, no se le debe permitir caminar en ningn caso aunque refiera que puede hacerlo. Muchas veces
la clnica local puede no expresarse, quedar enmascarada por el cuadro ansioso que acompaa a una
situacin estresante o haber presencia de txicos (alcohol, p. ej.) que interfieran con la percepcin de
los sntomas.
371
Cuando hemos de colocar un collarn cervical rgido, o cualquier otro dispositivo de inmovilizacin o
aplicar una tcnica a un paciente consciente, tenemos que empatizar con el paciente, explicar sucinta y
claramente lo que le vamos a hacer transmitindole seguridad y control de la situacin para conseguir su
autorizacin, adems de por motivos tico-legales, con el fin de buscar la colaboracin y tolerancia a la
tcnica y al dispositivo. Si el paciente no colaborara bien por ansiedad, txicos o por agitacin por
shock o traumatismo crneo-enceflico, p. ej, se debe evitar siempre luchar con el paciente,
contraponiendo la fuerza que ejercen los rescatadores por contener mecnicamente al paciente, con la
que ejerce el paciente para liberarse. Si no cabe negociacin y la situacin lo requiere, se deber sedar
enrgicamente al paciente, usando vas alternativas a la endovenosa (si tampoco colabor para esta
tcnica) como la intramuscular, para luego proceder a una adecuada inmovilizacin y posterior
movilizacin del paciente.
TCNICA DE COLOCACIN (Siempre entre 2 rescatadores):
-
Colocar columna cervical en posicin neutra (contraindicado si origina contracciones

dolorosas de la musculatura cervical, dficit neurolgicos o complicaciones en la va area),
traccionando de la cabeza con las manos en direccin a la cara (palmas aproximadamente
sobre las orejas) para fijar e inmovilizar la cabeza y columna cervical.
Otro ayudante, tras escoger la talla adecuada y retirar pelo y ropa colocar el collarn en su
posicin y lo fijar firmemente.
El collarn se retirar en pacientes con GCS de 15, sin ninguna clnica local y con Rx Lateral de
columna cervical con buena tcnica normal. Si la Radiologa es normal pero el paciente tiene clnica, se
aplicar el protocolo del Centro en lo relativo a otros mtodos de imagen (TAC, bsicamente) y
observacin clnica y se tendr en cuenta la biomecnica del trauma para tomar la decisin
individualizada pertinente.
3.2. FRULAS ESPINALES
La ms empleada en nuestro medio es la de Kendrick o KED. Se consideran dispositivos
complementarios del collarn cervical.
INDICACIONES:
Movilizacin (habitualmente Extraccin o Extricacin) de pacientes traumatizados desde la posicin de
sentado, en los siguientes casos:
-
Dolor referido en cabeza, cuello o espalda.

Dficit neurolgico evidente.
Inconsciencia.
Disminucin del nivel de conocimiento por drogas.
Evidencia de traumatismo craneal y/o facial.
Actuacin de intensas fuerzas de deceleracin.
Duda de cualquier tipo.
Obviamente, en la inmensa mayora de situaciones, ser para la movilizacin de vctimas de accidentes

de trfico. Todo paciente que tiene indicacin de extraccin con frula espinal tambin la tiene de
collarn, por lo que SIEMPRE han de usarse conjuntamente y colocando en primer lugar el collarn.
372
TCNICA DE COLOCACIN: (Figura 1)

-
Colocar collarn cervical rgido.

Introduccin de la frula entre el paciente y el respaldo.
Abrochar las cintas de los muslos (ipsi o contralateralmente).
Pasar las alas del tronco dejando los brazos fuera y abrochar las cintas de abajo arriba.
Colocar alas superiores a ambos lados de la cara, rellenando el hueco del occipucio con
almohadilla (o similar) y sujetndolo con cintas a la frente y mentn.
Asegurar todas las cintas y ajustarlas firmemente. Agarrar el dispositivo por las asas y tras
comprobar que nada aprisiona al paciente (sobre todo pies y miembros inferiores)
procederemos a tirar para extraer al herido.
Figura 1
Cuando el paciente est en un lugar favorable y en decbito supino (p. ej. sobre camilla de palas o
colchn de vaco) SIEMPRE se debe retirar la frula, ya que dificulta la evaluacin del paciente y
puede provocar graves alteraciones ventilatorias adems de lo incomodo que resulta para el paciente..
Nunca se debe trasladar a un paciente con este dispositivo puesto.
3.3. TABLERO ESPINAL CORTO o tabla corta de politraumas.
Mismas indicaciones que las frulas espinales y similar tcnica de colocacin. Se puede considerar como
alternativa a estas.
Se considera que tanto el KED como el tablero espinal corto, siempre usados con collarn rgido, tienen
eficacia similar en limitar la flexin, extensin y flexin lateral de la columna normal pero existen
evidencias a favor del KED respecto a la limitacin de la rotacin (15) (Howell JM, et. al., Ann Emerg Med,
1989)
3.4. CAMILLA DE PALAS, de cuchara, de tijeras o telescpica.
INDICACIONES:
-
Recogida de pacientes politraumatizados encontrados en decbito.

Movilizacin de cualquier paciente politraumatizado.

-
373
NO ESTA INDICADA para trasladar a los pacientes en ambulancia o helicptero. En los

traslados produce sntomas molestos como dolores occipitales, sacros, escapulares y
cefaleas que pueden confundirnos a la hora de valorar los producidos por el propio
traumatismo y adems no hay estudios que demuestren ventaja alguna del traslado sobre
camilla de cuchara (o tablero espinal largo) respecto al realizado sobre una superficie rgida
pero almohadillada (como las colchonetas colocadas sobre la chapa metlica de las camillas
convencionales) o en colchn de vaco por lo que estos dispositivos son considerados de
eleccin, al carecer de los efectos indeseables antes expuestos.
TCNICA DE COLOCACIN. (Figura 2)

-
Colocacin de collarn cervical rgido. Un rescatador se encargar permanentemente y de forma

exclusiva de controlar la cabeza y mantenerla permanentemente alineada y en posicin neutra y
ser el que dirija la maniobra y marque los tiempos.
Se coloca la camilla al lado del paciente y se ajusta su longitud a la del paciente. Separamos las dos
ramas y ajustamos la ropa del paciente para que no sea empujada a la lnea media y nos dificulte el
cierre.
Otros dos rescatadores se arrodillan al lado del paciente y lo voltean ligeramente hacia ellos
tirando del paciente en bloque y simultneamente de hombros y pelvis uno y de pelvis y rodillas
el otro, para que luego otro ayudante introduzca la rama de ese lado. Repetimos la operacin para
la otra rama cambiando los ayudantes de lado.
Fijar los cierres de la camilla.
Sujecin del paciente a la camilla con al menos cuatro cinturones (2 para trax y 2 para MMII) y
un vendaje fronto-mentoniano.
Figura 2
374
3.5. TABLERO ESPINAL LARGO

Mismas indicaciones que la camilla de palas y similar tcnica de colocacin. Se puede considerar como
alternativa a esta (Recogida de pacientes politraumatizados encontrados en decbito y Movilizacin de
cualquier paciente politraumatizado).
TCNICAS DE COLOCACIN.
Ambas tcnicas parten con el paciente en decbito supino con la extremidades alineadas e inmovilizado
el cuello con collarn cervical rgido y un rescatador controlando la cabeza, que ser el que de las
rdenes para la ejecucin de la maniobra coordinadamente y a la vez entre todos los rescatadores.
a.
b.
Puente Holands: otros 3 rescatadores y a horcajadas sobre el herido, mirando hacia la cabeza de
este y con una pierna a cada lado se su cuerpo sujetan respectivamente los hombros, la cadera y
los miembros inferiores y a la orden del de la cabeza levanta al paciente a la vez en bloque. Otro
rescatador, en ese momento, en ese momento desliza el tablero desde la zona de los pies y
empujndolo caudalmente hasta la altura que le indique el responsable de controlar la cabeza.
Luego se vuelve a bajar al paciente sobre el dispositivo, de nuevo en bloque, todos a una.
Decbito lateral: Otros dos ayudantes se arrodillan al lado del paciente y lo voltean hasta
decbito lateral hacia ellos tirando del paciente en bloque y simultneamente anclando sus manos
respectivamente en el hombro y pelvis uno y de pelvis y rodillas el otro, para que luego otro
ayudante introduzca el tablero y luego se rueda en bloque al paciente para dejarlo sobre el mismo
y luego centrarlo.
Schriger DL, et. al. Am Emerg Med, 1991(16), demostraron que el 98% de los pacientes inmovilizados
en tablero espinal, presentaban una extensin cervical relativa y que una almohadilla occipital correga
en gran parte este hecho y posicionara la cabeza-raquis en posicin neutra, adems de aumentar el
confort del paciente.
NO ESTA INDICADO para trasladar a los pacientes en ambulancia o helicptero. A este respecto,
merece la pena mencionar algunos estudios que justifican esta afirmacin, todos ellos realizados con
voluntarios sanos.
Chan D, et. al. J Emerg Med, 1996(17), demostraron un aumento de incidencia y severidad de
sntomas en general al inmovilizar con el tablero espinal frente al colchn de vaco (3,8 veces ms
frecuente y grave el dolor occipital y lumbosacro en el tablero).
Johnson DR, et. al. Am J Emerg Med, 1996(18), demostraron que el colchn de vaco (frente al
tablero espinal) era ms confortable, ms rpido de aplicar (131,6 sg/154,6 sg) y consegua una
inmovilizacin general similar, siendo mejor en la inmovilizacin del torso y del deslizamiento lateral
con el colchn de vaco.
Hamilton RS, et. al. J Emerg Med, 1996(19), demostraron que el colchn de vaco ms collarn, frente
al tablero ms collarn, proporcionaba una inmovilizacin superior para limitar la extensin y
lateroflexin vertebral (sin diferencias para flexin y rotacin), as como tambin produca una superior
percepcin subjetiva de inmovilizacin y confort.
Todos estos estudios son americanos y enfrentan siempre el colchn de vaco con el tablero espinal
largo de uso generalizado en sus SEM, pero las afirmaciones sobre el tablero se estiman totalmente
superponibles a la camilla de palas, ms usada en nuestro medio y aplicables a esta.
375
3.6. COLCHN DE VACO.

INDICACIONES:
Traslado de cualquier paciente traumatizado en el vehculo de evacuacin (ambulancia o helicptero).
Por su capacidad de inmovilizar, de amortiguar las vibraciones, de prevenir la hipotermia y por la
comodidad para el paciente se considera DE PRIMERA ELECCIN. Adems nos posibilita lateralizar
al paciente si vomita (moviendo el colchn en bloque y permaneciendo el paciente inmovilizado) y
trasladar embarazadas en decbito lateral izquierdo, colocando algn objeto bajo la zona lateral dcha
del colchn (una manta enrollada, p. ej.).
TCNICA DE COLOCACIN. Figura 3
-
Preformar el colchn:
Colocar ms material en el tercio superior y darle forma para acoger la cabeza.
Acumular material en la charnela toracolumbar para dar soporte a la curvatura fisiolgica

de la columna en esa zona.
Colocar al paciente sobre l (p. ej. con una camilla de palas que retiraremos).
Hacer vaco y comprobar la rigidez.
A pesar de que cuando se hace vaco el colchn se convierte en un elemento muy rgido, no es
conveniente levantarlo del suelo con el peso del herido sin utilizar un soporte rgido bajo l (camilla de
palas o tablero espinal largo) para prevenir indeseables arqueamientos o accidentes.
El colchn de vaco no es un dispositivo diseado para el rescate (lo es para el transporte-traslado), por
el riesgo de deteriorar el colchn y perder la inmovilizacin del paciente al tirar del dispositivo o
arrastrarlo sobre superficies irregulares, aunque en alguna ocasin los equipos asistenciales puedan
decidir emplearlo en rescate, pero teniendo en cuenta esta circunstancia.
Figura 3
3.7. FRULAS DE INMOVILIZACIN DE MIEMBROS.
GENERALIDADES DE LOS TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES:
Todo traumatismo de una extremidad se beneficia de traccin al eje para conseguir alineacin en el
sentido del eje mayor del miembro. NO necesitamos buscar una reduccin anatmica perfecta en caso
de fractura o sospecha de ella (Esto se realizar en un tiempo posterior, con estudios de imagen).
376
En las Luxaciones NO se debe hacer traccin al eje (empeoraramos la situacin anatmica). En estos
casos inmovilizaremos el miembro afecto en la misma postura que lo encontramos.
En caso de duda (Fractura/Luxacin) se tratar la lesin como si fuera una Luxacin.
TIPOS DE FRULAS PARA MIEMBROS: (Figura 4)
-
Rgidas:
No Deformables
Deformables
Flexibles:
Neumticas.
De vaco
De traccin.
Las frulas flexibles (neumticas o de vaco) pueden tener restringido su empleo en el rescate de heridos
en algunos escenarios, donde haya aristas cortantes o punzantes por el riesgo de deteriorarlas y perder
la inmovilizacin de la extremidad durante las maniobras de rescate (extraccin o levantamiento)
Figura 4
INDICACIONES DE FRULAS
Los elementos de eleccin en la inmovilizacin de miembros probablemente sean las frulas
neumticas. Cuando se emplee una frula, esta debe incluir las articulaciones proximal y distal a la zona
afecta. Por eso NO tienen indicacin de frula las lesiones de cadera, fmur, hombro y hmero.
En las lesiones de fmur estn indicadas las frulas de traccin (lesiones distales), ferulizacin con el
miembro contralateral (si est ileso) o colchn de vaco y en las de hombro y hmero estara indicado
el empleo de cabestrillos o vendajes de inmovilizacin del miembro al trax.
En Luxaciones usar almohadillas o cinchar miembro superior al trax y miembro inferior al
contralateral (inmovilizar en la postura en la que encontramos el miembro).
CARACTERSTICAS recomendables de las frulas neumticas:
-
Tetracamerales (parece que previenen la aparicin de sndrome compartimental).

Transparentes (para controlar color y estado de la piel durante toda su utilizacin).
Material resistente.
Mecanismo de inflado a travs de vlvula fcilmente manejable con una mano.
Sistema de cierre de manipulacin sencilla.
Diferentes tamaos para cubrir reas precisas.
377
TCNICA DE INMOVILIZACIN DE EXTREMIDADES CON FRULAS NEUMTICAS (o

de vaco):
-
Seleccin de frulas del tamao adecuado.

Tratar heridas.
Coger pie o mano y hacer traccin al eje mientras un ayudante hace contratraccin desde ingle o
axila.
Comprobar pulsos perifricos. Si han desaparecido comenzar de nuevo.
Colocar frula deshinchada y abierta sobre miembro afecto, cerrarla y proceder a su hinchado.
Tras este paso se suelta la traccin. Dejar visibles los dedos para controlar posibles problemas
vasculares. No dejar descubierta un rea extensa porque se podra producir edema distal.
Revisar pulsos distales. si han desaparecido, retirar todo y comenzar de nuevo.
Control peridico de estado de frula y temperatura distal. Si el traslado es en helicptero vigilar
cambios en la presin de la frula.
3.8. INMOVILIZADOR DE CABEZA.

Indicado siempre en la movilizacin (como alternativa traccin-estabilizacin manual continua) y el
traslado-transporte de todo paciente traumatizado que tenga indicacin de collarn excepto los que
vayan en colchn de vaco que realiza la misma funcin. Existen otros dispositivos alternativos como
sacos de arena o en ausencia de dispositivos lo que se ha mostrado incluso como ms eficaz, la traccin
estabilizacin manual continua.
4.
TCNICAS DE INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN.
4.1. MOVILIZACIN INICIAL DE PACIENTES TRAUMATIZADOS Y VOLTEOS.

En la mayora de la ocasiones cuando un herido sufre un traumatismo no queda en posicin de
decbito supino sobre una superficie firme y regular con la extremidades alineadas que es la posicin
ideal en la que debe estar para empezar a trabajar, es decir, comenzar con la secuencia de
Reconocimiento primario y secundario evaluando y tratando las lesiones vitales del paciente en un
cierto orden. Esta posicin hemos de recordar que adems coincide con la posicin de RCP que es la
que se recomienda para aplicar las maniobras.
Por tanto, siempre lo primero que debemos hacer al atender a un herido es voltear a un herido para
colocarlo en decbito supino supino sobre una superficie firme y regular con las extremidades alineadas
para luego de inmediato comenzar con la secuencia de reconocimiento primario. Para ello, debemos
haber tenido un entrenamiento terico y sobre todo, prctico, para realizar la maniobra de forma
precisa y coordinada, minimizando las posibilidades de producir iatrogenia agravando la lesin primaria
o provocando lesiones secundarias.
Estas maniobras de movilizacin inicial o volteo deben ser individualizadas y ajustadas en funcin del
tamao y tipo de herido, del nmero y fuerza de los rescatadores y a las caractersticas del escenario.
Por lo que no hay una secuencia nica de acciones o unas recomendaciones universales al respecto,
pero si unas normas genricas que luego in situ deberemos decidir como aplicamos para mover al
paciente y colocarlo en decbito supino. Adems antes de comenzar la maniobra, todos los recatadotes
deben tener clara la estrategia, su papel y quien la dirigir. Estas normas genricas sern:
Un rescatador siempre se encargar de la cabeza estabilizando esta y el cuello. Como recomendacin
general, colocar sus palmas en las zonas parieto-temporales del paciente (palmas del rescatador en la
zona de las orejas del herido) y aplicar una discreta traccin en el sentido del eje vertebral. Este
378
rescatador ser el que dirija la maniobra y deber ser el ms experimentado del equipo, ya que en sus
manos est la zona ms delicada (cabeza y columna cervical y dorsal alta). El resto del equipo no
ejecutar ninguna accin hasta que este lo ordene.
Para aplicar fuerza sobre el cuerpo de un herido para su movilizacin siempre anclaremos nuestras
manos en eminencias seas, donde molestar menos al herido, el riesgo de producir lesiones es mnimo
y toda la fuerza que aplicamos se transmite para mover el cuerpo. Como recomendacin general, las
eminencias seas a las que nos referimos para trasmitir nuestra fuerza y mover al herido son las zonas
parieto-temporales, segn vimos en el punto anterior, los hombros, las caderas y las rodillas o zonas
vecinas de los miembros inferiores
Siempre que podamos elegir, para voltear a un paciente, ser ms recomendable colocar a los
rescatadotes en una posicin que al aplicar la fuerza atraigan al herido hacia ellos en vez de colocarse en
el lado contrario y deban empujar el cuerpo del herido alejndolo de ellos. La explicacin de esta
recomendacin es que este movimiento de atraer el herido hacia los rescatadores se hace con ms
control (evitamos que se venza sbitamente) y es ms ergonmico para los rescatadores y requiere
menos fuerza ya que se emplea el propio peso del rescatador para movilizar al herido.
4.2. MOVILIZACIN RPIDA DE EMERGENCIA.
Es la movilizacin (extraccin o levantamiento) de un paciente traumatizado sin emplear equipamiento
alguno para la inmovilizacin de columna y extremidades, aunque es recomendable el empleo al menos
de un collarn cervical rgido, si se dispusiera de l y la situacin lo permitiera, ya que en manos
entrenadas solo lleva unos segundos su colocacin y proporciona una importante seguridad adicional a
las maniobras.
INDICACIONES.
-
Caractersticas de la escena: elevada peligrosidad para el paciente o el equipo rescatador por

peligro de fuego, explosin, ahogamiento, derrumbamiento,..., etc.
Situacin clnica del paciente: Situaciones de riesgo vital inminente que requieran de forma
inmediata tcnicas de SVA.
TCNICA:
a.
Paciente sentado: (Figura 5)

Maniobra de Reutek con apoyos mandibular, biaxilar y antebraquial.
b.
Paciente en decbito. (Figura 6)

Levantamiento en bloque con la tcnica de bandeja con al menos tres rescatadores.
Alternativamente con tcnica del puente holands, colocando bajo el paciente algn
dispositivo o medio de fortuna rgido y firme para su movilizacin sobre l.
Figura 5
379
Figura 6
4.3. EXTRACCIN REGLADA DE PACIENTES SENTADOS.

-
-Estabilizacin manual del cuello por un rescatador mientras otro coloca el collarn cervical
rgido. El que realiz la estabilizacin manual se quedar detrs del paciente ocupndose
exclusivamente de controlar que la cabeza permanezca alineada, en posicin neutra y con una
discreta traccin.
Introduccin de Frula de Kendrick o tablero espinal corto y su fijacin.
Evaluacin de extremidades, intentando dar soporte rgido a las fracturas antes de la extraccin.
NO indicadas las frulas neumticas dentro de los vehculos. Comprobar que las extremidades
(sobre todo inferiores) estn totalmente libres y nos permiten la extraccin.
Rotar al paciente en bloque y tirar para extraccin. Otra posibilidad para extraccin de pacientes
de un vehculo que tenga portn trasero accesible y practicable es tumbar el respaldo del asiento y
sacar el paciente tirando sobre una camilla de palas o un tablero espinal largo a modo de patn.
4.4. MOVILIZACIN REGLADA DEL PACIENTE EN DECBITO.

-
Movilizacin inicial del herido o volteo a decbito supino en bloque.

Colocar collarn cervical rgido.
Inmovilizar fracturas o luxaciones con los elementos adecuados.
Colocacin del paciente en decbito supino sobre una superficie rgida: Camilla de palas o
Tablero espinal largo y sujecin del paciente a dichos dispositivos con al menos tres cinturones (2
para trax y 1 para MMII, pero mejor 4) y un vendaje fronto-mentoniano .
Colocacin de inmovilizador de cabeza o elementos que cumplan esa funcin (sacos de arena,
mantas enrolladas, ..., etc.), o bien estabilizacin manual permanente.
4.5. TRASLADO /TRASPORTE DE PACIENTES POLITRAUMATIZADOS.

Se considera DE PRIMERA ELECCIN para el traslado de cualquier paciente traumatizado en el
vehculo de evacuacin (ambulancia o helicptero) el Colchn de vaco. por su capacidad de
inmovilizar, amortiguar las vibraciones, prevenir hipotermia y ser menos iatrognico y ms confortable
para el paciente.
NO ESTA INDICADA la camilla de palas ni el tablero espinal para trasladar a los pacientes en
ambulancia o helicptero. En los traslados produce sntomas molestos como dolores occipitales,
sacros, escapulares y cefaleas que pueden confundirnos a la hora de valorar los producidos por el
propio traumatismo y adems no hay estudios que demuestren ventaja alguna del traslado sobre camilla
de cuchara (o tablero espinal largo) respecto al realizado sobre una superficie rgida pero almohadillada
(como las colchonetas colocadas sobre la chapa metlica de las camillas convencionales) o en colchn
380
de vaco por lo que estos dispositivos son considerados de eleccin, al carecer de los efectos
indeseables antes expuestos.
Cuando no se transporta al paciente traumatizado sobre colchn de vaco (sobre la colchoneta de la
camilla, p. ej.), es imprescindible colocar el inmovilizador de cabeza y fijar al paciente a la camilla con 4
cinturones (al menos, 2 torcicos y 2 MMII) y almohadillado de inmovilizacin, al menos, en la zona
lumbar.
4.6. TRASFERENCIA HOSPITALARIA.
Idealmente, el hospital receptor, debera disponer de un equipo completo de material intercambiable,
para que la Unidad Mvil de Emergencias recupere la operatividad lo antes posible y no se retiren antes
del momento idneo los medios de inmovilizacin.
En el caso, habitual, de que esto no ocurra se proceder a hacer levantamiento del paciente desde la
posicin de decbito con la camilla de palas o tablero espinal largo, para trasferirlo a la cama, camilla o
dispositivo hospitalario que decida el equipo receptor. No es segura ni conveniente la trasferencia con
la sabanilla.
4.7. RETIRADA DE CASCO.
A todo paciente que sufra un traumatismo con casco, este se le debe retirar siempre antes de proceder
al traslado y, por supuesto, aplicar las medidas de proteccin de la columna cervical. La nica
contraindicacin de esta maniobra es el desconocimiento de la tcnica.
Una vez sufrido el impacto, el casco ya ha cumplido su funcin y debe retirarse, ya que:
-
Dificulta el control de la va area.
Dificulta o imposibilita la colocacin del collarn.
Aumenta los movimientos de la columna cervical en el traslado y los hace ms difciles de

controlar al aumentar la inercia de la cabeza con los movimientos del vehculo de
transporte.
El casco debe retirarse entre dos rescatadores y con extremo cuidado segn el mtodo que explica a
continuacin (Figura 7). El principal problema es el paso de la nariz tras el puente anterior del casco.
La tcnica que se ilustra a continuacin es la recomendada por el Colegio Americano de Cirujanos
(American College of Surgeons) impulsores de la sistemtica ATLS (Advanced Trauma Life Support o Soporte
Vital Avanzado al Traumatizado)
Figura 7: TCNICA REGLADA DE RETIRADA DEL CASCO
381
382
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384
385
25
Urgencias en el paciente terminal.
URGENCIAS EN EL PACIENTE TERMINAL.

Segn la SECPAL (Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos) la enfermedad terminal se
caracteriza por:
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

Falta de posibilidades de respuesta a tratamientos especficos.
Numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y
cambiantes.
Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy
relacionado con la presencia, explcita a no de la muerte.
Pronstico inferior a 6 meses.
El paciente terminal tiene, por definicin, una expectativa de vida corta y nuestro objetivo debe ser un
control efectivo de los sntomas, mejorando en lo posible su calidad de vida. Es fundamental distinguir
los pacientes terminales de aquellos que se encuentran en un estadio avanzado de su enfermedad, con
pocas posibilidades de curacin pero que son capaces de responder potencialmente a tratamientos
especficos que no han sido aplicados y podran aumentar la supervivencia y/o mejorar la calidad de
vida si son eficaces. La enfermedad metastsica avanzada no tiene porque ser sinnimo de enfermedad
terminal.
El objetivo es la calidad de vida del paciente y su familia (muchas se niegan a aceptar la realidad de la
enfermedad) sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades fsicas, psicolgicas,
sociales y espirituales del paciente y sus familiares. Si es necesario, el apoyo debe incluir el proceso del
duelo. Siempre que se considere necesario puede solicitarse la colaboracin de otros especialistas.
Como es lgico todo esto se escapa de la labor que puede y debe realizar un Servicio de Urgencias,
pero an as el 80% de los fallecimientos en las grandes ciudades ocurren en el hospital de referencia.
En muchas ocasiones basta con un tratamiento adecuado de los sntomas y por supuesto poner a la
familia en contacto con las unidades de cuidados paliativos que podrn hacer un seguimiento cercano
del paciente ayudndole en todo momento segn sus necesidades.
386
Ante esta situacin las preguntas que se han de responder son:
-Qu se debe tratar en estos pacientes?
Problemas curables. Son aquellos procesos que se consideran pueden ser resueltos y que
estn sobreaadidos a la enfermedad de base del paciente terminal, entendindose como
enfermedades de base a los procesos neoplsicos, enfermedades neurolgicas,
degenerativas, cirrosis hepticas, insuficiencia renal crnica, disbalances hidrelectrolticos
por problemas alimentarios, etc.
Problemas tratables. Consideramos como problemas tratables aquellos enfermedades
crnicas no terminales que pueden asociarse con los que deterioran su calidad de vida an
ms como; diabetes, cardiopata isquemia , Hipertensin arterial y otras. Enfermedades
que si no se compensan o estabilizan adecuadamente, pueden acabar con la vida del
paciente.
Problemas cuidables. Aqu se incluyen todos los sntomas que se derivan directamente de la
enfermedad de base y que determinan su estado terminal, como el dolor, nauseas y
vmitos, disnea, etc.
Teniendo en cuenta lo expresado la pregunta a responder es: Qu no se debe de tratar?. La

respuesta es: Reanimar a un paciente terminal. En este punto entra a valorarse la Orden de No
Reanimacin (ONR) que se trata de una orden medica en la que confluyen una contraindicacin
mdica razonable (falda de calidad de vida antes y despus de la reanimacin y sin que se espere
ningn beneficio) y ticamente opcional pues puede ser a peticin del paciente.
-Cmo tratar a estos enfermos?. Los pacientes terminales deben ser tratados de forma integral, pero
se debe establecer una fuerte conexin mdico-enfermo-familiares para que se obtenga muerte
digna. En este sentido la eutanasia pasiva u ortanasia equivale a respetar el fallecimiento
biolgico sin actuar para retrasarlo lo que est moralmente y jurdicamente aceptado.
-Cundo tratar a estos enfermos?. Estos pacientes terminales deben ser tratados en todo momento,
inclusive cuando se encuentren en el hogar.
-Dnde se deben tratar? En pases desarrollados, la mayora (71 %) de los pacientes mueren en
instituciones, especialmente hospitales, y slo el 24% en la casa; sin embargo, al preguntarle a los
pacientes donde preferan morir, la gran mayora eligi su casa. Los Servicios de Urgencia no es el
lugar indicado y tampoco cuenta con el personal adecuado, pues la sedacin u aplicacin de otras
teraputicas en estos pacientes es una decisin muy difcil y compleja, adems deben ser tomada
estas decisiones con el mdico y la familia del paciente. En cambio en urgencias el enfermo llega
sin que le conozcan y con la presin asistencial propia del servicio. Indudablemente que lo
adecuado para la atencin de los pacientes terminales son las Unidades Cuidados Paliativos
quedando los Servicios de Urgencia como un recurso para la estabilizacin y posterior retorno a
su domicilio. Los equipos de Atencin Primaria de salud ofrecen el apoyo profesional necesario
para enfrentar el fin de los casos terminales en el hogar.
Ante este panorama la situacin es clara: todos los profesionales que potencialmente asisten al paciente
en situacin terminal deben de tener claro las necesidades del paciente y los cuidados que debemos
proporcionar tanto a l como a sus familiares. Esto puede llevarse a cabo tanto en el domicilio,
Urgencias Hospitalarias, Urgencias Extrahospitalarias, Unidades de hospitalizacin de Medicina
Interna, Oncologa, etc. Hay que, por tanto, potenciar la formacin en Medicina Paliativa a nivel
sanitario en general.
387
Los conflictos se establecen en la asistencia a estos pacientes en referencia a:
Conspiracin de silencio.
Sedacin sin indicacin clnica.
Claudicacin familiar.
Problemas sociofamiliares.
Hospitalizacin a toda costa.
Haremos un repaso sobre las causas ms frecuentes de consulta mdica en relacin a los problemas
asociados a la enfermedad terminal y su manejo enfocndolo al tratamiento y recursos de un Servicio de
Urgencias Hospitalarias.
DOLOR.
Es sin duda uno de los sntomas ms frecuentes y que mayor preocupacin genera al paciente y su
familia. Es importante usar dosis adecuadas de frmacos y administrarlas en intervalos regulares.
Siempre que sea posible usar la va oral.
La OMS divide el tratamiento analgsico es escalones:
1.
2.
3.
Analgsicos no opioides como salicilatos, metamizol, paracetamol y AINEs.

Analgsicos opioides dbiles: codena, dihidrocodeina, tramadol.
Analgsicos opioides potentes como morfina, metadona o fentanilo.
Es muy frecuente la combinacin de los frmacos del primer escaln con los otros dos grupos pero
NO deben utilizarse de forma simultnea los del segundo y el tercero porque pueden contrarrestar sus
efectos mutuamente. Los analgsicos adyuvantes como los corticoides (prednisona, metilprednisolona),
antidepresivos (amitriptilina) o anticonvulsivantes (carbamacepina, gabapentina) se utilizan junto a los
anteriores para dolores de difcil control como el dolor neuroptico. Los bifosfonatos son tiles para el
tratamiento del dolor secundario a las metstasis seas adems de disminuir la incidencia de sus
complicaciones.
A veces son precisas tcnicas invasivas como la administracin de drogas mediante catteres al espacio
epidural o al subaracnoideo y los bloqueos centrales o perifricos.
Tampoco hay que olvidar la utilidad de la radioterapia en caso de metstasis seas o cerebrales.
DISNEA.
Es un sntoma subjetivo que se define como la sensacin de falta de aire y es una de las situaciones que
ms angustia al enfermo y a la gente que le rodea. Su fuerte componente psicolgico hace que los
niveles de ansiedad lleven al enfermo a crisis de pnico que agravan la situacin entrando en un crculo
vicioso que debemos detener.
Medidas generales: Tranquilizar al paciente, explicarle la situacin y NO dejarle slo. Intentar

tcnicas de relajacin. Ambiente aireado. Elevar el cabecero de la cama. Es fundamental prevenir
las crisis evitando factores desencadenantes como el estreimiento, la fiebre, inhalacin de
humos.
388
Oxgeno: Es til en casos de hipoxia. Cuando la enfermedad es avanzada se debe intentar limitar
a situaciones agudas porque su uso crnico crea una gran dependencia limitando la calidad de
vida del paciente. Las gafas nasales son mejor toleradas que la mascarilla y el oxgeno humedecido
evita la sequedad en las fosas nasales.
Benzodiacepinas: Su accin ansioltica, sedativa y como relajante muscular ayuda a evitar las crisis
de pnico.
Lorazepam : 0.5-2 mg sublinguales. Util en episodios agudos.

Diazepam: Se puede iniciar con 5 mg cada 12 24 h va oral (nocturno). Es preferible su
uso como ansioltico regular aunque tambin se puede utilizar durante una crisis en dosis
de 5-10 mg intravenosos a menos de 5 mg/min.
Midazolam: Inicialmente 2.5-5 mg sc o 10 mg/24 h en infusin sc o iv.
Mrficos: Aunque su mecanismo de accin no est muy claro parece que deprimen el centro
respiratorio al reducir su respuesta a la hipercapnia y disminuyen la frecuencia respiratoria
haciendo la ventilacin ms eficaz.
Morfina soluble o comp. de liberacin inmediata: Iniciar con 2.5-5 mg / 4h va oral.

Morfina en comprimidos de liberacin retardada: Iniciar con 10 mg / 12 h va oral
ajustando la dosis de forma progresiva.
Morfina parenteral : 5-10 mg va subcutnea o intravenosa ( a 2 mg / mn en dilucin de 1
mg / ml ) en episodios agudos. Repetir cada 4 horas.
Fentanilo transdermico: Iniciar con un parche de 25 cada 72 horas usando zonas
diferentes sin repetir la misma rea en varios ciclos. No es til durante crisis agudas de
disnea.
Si el paciente no puede tragar o en episodios agudos se puede utilizar la va subcutnea o si es

preciso intravenosa. En casos de pacientes caqucticos o muy ancianos se debe comenzar a mitad
de dosis y en insuficiencia renal espaciar la dosis a cada 6 h.
Las equivalencias segn la va de administracin son:
Va oral: va rectal 1:1
Va oral: va subcutnea 2:1
Va oral: va intravenosa 3:1
Corticoides: En casos de linfangitis o tumores obstructivos se deben empezar con dosis altas de
dexametasona 4-6 mg cada 6h iv. Tambin son tiles en situaciones de broncoespasmo junto a
broncodilatadores.
En determinadas situaciones hay tratamientos especficos como es el drenaje pleural con o sin
pleurodesis en casos de derrame, paracentesis si la disnea se ve agravada por la ascitis o incluso
control de la fiebre, anemia, infecciones o la insuficiencia cardiaca.
HIPO.
Las causas ms frecuentes en pacientes con cncer avanzado suelen ser: irritacin del nervio frnico por
afectacin tumoral, irritacin del diafragma por infecciones o cncer; uremia, dispepsia gstrica,
elevacin del diafragma por ascitis o hepatomegalia.
389
Tratamiento:
Causas Perifricas:
1.
2.
3.
Sonda nasogstrica que disminuya la distensin gstrica.

Anticidos.
Metoclopramida 10 mg / 6h al menos durante 10 das por va oral, im. o iv.
Causas Centrales:
1.
2.
3.
Intentar tratar las causas reversibles como infecciones con antibiticos o tumores
cerebrales con corticoides.
Clorpromacina: 10-25 mg / 6-8 h va oral, im o iv
Valproato sdico: 500 - 1000 mg al acostarse o Fenitoina: 200-300 mg / da va oral en caso de
tumoracin intracraneal.
TOS.
Es un mecanismo fisiolgico que protege el rbol respiratorio pero que si se hace repetitivo se
convierte en patolgico produciendo vmitos, fatiga, insomnio, dolor torcico o abdominal...
Tratamiento:
1.
2.
3.
4.
5.
Humidificacin e hidratacin, posturas que faciliten el drenaje bronquial, clapping siempre

que no suponga molestar al enfermo ms de lo necesario, limitar la aspiracin porque es
muy traumtica.
Si es posible tratamiento etiolgico con antibiticos, corticoides, diurticos.
Mucolticos: N- acetilcistena, aerosoles con suero fisiolgico.
Antitusgenos: Codeina: 30 mg / 4 h. Morfina: 5 mg / 4 h de liberacin rpida 10 mg / 12
h de liberacin lenta. Si estaba tomando mrficos previamente, aumentar la dosis un 50 %.
Recordar que no se deben mezclar frmacos de ambos grupos.
Este tipo de tratamiento se debe utilizar cuando la tos es seca o el paciente es incapaz de
toser eficazmente.
Antimuscarnicos para disminuir las secreciones. Butilbromuro de hioscina: 20 mg cada 6-8
horas va oral o subcutnea.
HEMOPTISIS.
En caso de que el sangrado sea leve estn indicados frmacos antifibrinolticos como el Acido
tranexmico 1-1.5 gr / 8-12 h o radioterapia si estuviera indicada. Controlar la tos.
Si la hemoptisis es masiva (> 200 ml / 24 h) en un paciente terminal lo nico que se puede hacer es
sedar al paciente con mrficos y benzodiacepinas por va intravenosa, utilizar sbanas oscuras para
enmascarar la sangre e intentar disminuir en lo posible la ansiedad del paciente y los observadores.
390
ESTRIDOR.
Sonido inspiratorio producido por la obstruccin de la laringe o de las vas respiratorias altas.
Tratamiento:
1.
2.
Dexametasona 4 mg/ 6 h intravenosa.

Radioterapia o colocacin de prtesis traqueales o bronquiales si hay indicacin.
CUIDADOS DE LA BOCA.
Es uno de los principales indicadores de calidad en cuidados paliativos por su importancia en el confort
de los pacientes.
a.
b.
c.
d.
e.
Hidratacin adecuada mediante la ingesta frecuente de lquidos en pequeas cantidades.

Cepillado con dentfrico despus de cada comida y limpieza de prtesis.
Dieta rica en frutas y vegetales crudos.
En caso de placas bacterianas, costras, suciedad... son tiles algunas soluciones
desbridantes: partes de agua + de agua oxigenada + 1-2 cucharadas soperas de
bicarbonato sdico y soluciones antispticas de hexetidina o clorhexidina.
Si hay candidiasis: Nistatina 2.5-5 ml en suspensin realizando enjuagues 2-4 veces al da
hasta 2 3 das despus de curacin clnica. En casos de enfermedad avanzada se puede
utilizar Fluconazol 50 - 100 mg al da va oral durante 7-14 das.
-
f.
En infecciones vricas severas (herpes simple o zoster): Aciclovir 200 mg cada 4 horas
va oral durante 5 das o Fanciclovir 500 mg/ 8 horas va oral.
En infecciones bacterianas por anaerobios: Metronidazol 400- 500 mg /12 horas vo. o
rectal.
Se pueden utilizar soluciones analgsicas como lidocana viscosa al 2 % especialmente antes
de las comidas y sucralfato en suspensin aunque a veces son necesarios analgsicos
sistmicos y corticoides.
CUIDADOS DE LA PIEL.
El mal estado general, la deshidratacin, la deshidratacin, la desnutricin, la inmovilidad, secreciones y
exudados, el prurito... Todo esto favorece en el paciente terminal la aparicin de erosiones e infecciones
en la piel. Para evitar estas complicaciones lo ms importante es una higiene adecuada, adoptando las
medidas necesarias para evitar una piel muy seca o muy hmeda, una buena hidratacin y una dieta rica
en protenas y carbohidratos, suplementos de vitamina C, facilitar la circulacin sangunea mediante
masajes o fricciones, evitar roces y arrugas en la ropa de la cama, favorecer la movilidad del paciente y
realizar frecuentes cambios posturales, pueden ser muy tiles los colchones antiescaras o el
almohadillado de las zonas ms vulnerables.
En las lceras de decbito el objetivo ser conseguir una buena limpieza, alivio de las molestias y
evitar el empeoramiento de las heridas, para lo que sern muy tiles los apsitos hidrocoloides que
producen un desbridamiento qumico, favorecen la cicatrizacin, evitan las infecciones, disminuyen el
dolor y absorben el exudado de la herida, adems no es necesario cambiarlos a diario.
Las lceras malignas por afectacin directa o metastsica de la piel van destruyendo el tejido de forma
progresiva sin posibilidades de cicatrizacin. La radioterapia puede controlar el sangrado y disminuir el
tamao de la lesin. En otras ocasiones la ciruga e incluso la quimioterapia pueden tener su indicacin,
391
pero cuando se han agotado todas estas posibilidades el tratamiento ir encaminado a mantener al
paciente lo ms cmodo posible y evitar las complicaciones.
En lceras no infectadas se deben hacer lavados con suero fisiolgico sin rozar la zona de la herida para
disminuir el riesgo de sangrado. Se pueden utilizar compresas de tul engrasadas o impregnadas en vaselina,
hidrocoloides para evitar el exudado y lidocaina viscosa al 2 % para el dolor.
Si la lcera est infectada, generalmente malolientes y dolorosas, se deben lavar con agua oxigenada y
luego suero fisiolgico. Usaremos Metronidazol 400-500 mg / 12 h va oral o rectal y si no es tolerado
Metronidazol tpico en gel.
En lceras sangrantes se pueden usar apsitos hemostticos y valorar si la radioterapia est indicada.
LINFEDEMA.
Se produce por un drenaje linftico disminuido por el tumor, infecciones o el tratamiento previo con
ciruga o radioterapia. Debemos descartar la existencia de trombosis. El linfedema en s no es doloroso
ni produce ulceraciones o dao neurolgico por lo que si aparecen estas alteraciones habr que buscar
otras causas.
Son frecuentes las celulitis por estreptococos sensibles a penicilina que se pueden tratar de forma
adecuada con amoxicilina-clavulnico 500 /125 mg cada 8 h va oral o en pacientes alrgicos con
eritromicina 500 mg / 8h va oral. Si la infeccin es por hongos usaremos antifngicos tpicos o fluconazol
50 mg al da va oral durante 2-4 semanas.
Los masajes de drenaje linftico pueden ser efectivos y habr que valorar si la utilizacin de vendajes o
medias de compresin elsticas estn indicadas.
NAUSEAS/VOMITOS.
Entre un 50 y un 60 % de los pacientes oncolgicos avanzados presentan estos sntomas. Aunque en
muchos casos su origen es multifactorial, es importante intentar establecer la causa desencadenante para
realizar un tratamiento efectivo. Si su control no es posible con antiemticos orales podemos utilizar las
vas rectal, subcutnea o intravenosa.
Secundario a mrficos: El 30 % de los pacientes en tratamiento con morfina presentan nauseas

durante la primera semana de tratamiento, por lo que se aconseja realizar profilaxis con
Metoclopramida 10-20 mg / 6-8 h va oral, im o iv o Haloperidol 1.5-10 mg ( 10 gotas = 1 mg) en
una dosis nica nocturna o repartido en varias veces al da va oral o im.
Secundario a fallo renal: El haloperidol suele ser efectivo.
Secundario a gastroparesia funcional: Metoclopramida o domperidona 10 mg cada 6h va oral o 60

mg cada 8 -12 horas va rectal.
Secundario a obstruccin gastroduodenal no operable: La Metoclopramida puede ser til si la

obstruccin es parcial. La dexametasona 8-20 mg al da va oral, im o iv disminuyen la inflamacin
o el edema y tienen efecto antiemtico.
El Octretido 0.3-0.6 mg al da va subcutnea o Nbutilbromuro de hioscina 20 mg cada 6-8 horas por
va oral, rectal, subcutnea o intravenosa reducen las secreciones gastrointestinales disminuyendo
392
el volumen del vmito. Si est indicado puede ser necesaria la colocacin de una sonda
nasogstrica siempre y cuando suponga un alivio para el paciente.
Secundario al aumento de la presin intracraneal: Dexametasona, hidroxicina 25 mg / 4h va

oral que es un antihistamnico con accin antiemtica o clorpromacina va oral, im o iv comenzando
con 15-25 mg en dosis nocturna y teniendo en cuenta su gran efecto sedante.
Otras causas como la hipercalcemia, infecciones, estreimiento, gastritis o ansiedad sern tratados
de forma especfica.
OBSTRUCCIN INTESTINAL.
Aparece en el 3 % de los pacientes con cncer avanzado, llegando hasta un 25-40% en los casos de
neoplasia avanzada de ovario. Las causas ms frecuentes son el propio crecimiento tumoral, los
tratamientos (ciruga, radioterapia, quimioterapia, frmacos...) o la impactacin fecal, siendo sta ltima
una de las ms frecuentes y la que ms fcil solucin tiene. Los sntomas ms frecuentes son nauseas y
vmitos, dolor abdominal clico o continuo, estreimiento, distensin o diarrea en casos de
obstruccin parcial. Generalmente van empeorando y tienden a hacerse continuos aunque a veces
ceden de forma espontnea. La radiografa simple y la ecografa son las pruebas complementarias que
se suelen realizar para su diagnstico.
Tratamiento:
-
Descartar siempre mediante tacto rectal la existencia de fecalomas y utilizar si estn indicados los
enemas de limpieza.
Se debe valorar la indicacin de ciruga paliativa aunque sta conlleva una alta mortalidad (12-30%),
baja mediana de supervivencia y alta incidencia de fstulas enterocutneas.
La sonda nasogstrica slo produce mejora en el 0-2 % de los casos estando indicada si la
obstruccin es alta y se piensa realizar tratamiento quirrgico.
Se realizar tratamiento sintomtico de los vmitos y del dolor abdominal clico o continuo con
mrficos segn la dosis que tomara previamente, N- butilbromuro de hioscina 60 mg / 24h y haloperidol
5 mg / 24 h, siendo preferible la infusin continua subcutnea o intravenosa.
Otros frmacos como los corticoides o el octretido pueden estar indicados segn las caractersticas
del paciente.
ESTREIMIENTO.
Es la defecacin poco frecuente (menos de 3 veces por semana) y dificultosa. Se presenta en el 50 % de
los pacientes en estadio terminal aunque el 80 % van a precisar de la utilizacin de laxantes. Las causas
ms frecuentes son la inmovilidad, la dieta pobre en fibra y en lquidos y la utilizacin de drogas como
los analgsicos opioides. Tambin habr que descartar otras causas como la hipercalcemia, la
obstruccin intestinal por compresin extrnseca o intrnseca de la masa tumoral o la compresin
medular que puede debutar con prdida de la sensibilidad rectal y alteracin del control del esfnter anal
con prdida del reflejo anoclico cuando la lesin es a nivel de la cola de caballo. Las hemorroides o las
fisuras anales son alteraciones que contribuyen a empeorar el estreimiento.
393
Tratamiento:
1.
Medidas generales: Dieta rica en fibras ( frutas, verduras, pan integral...), ingesta abundante de
lquidos, actividad y ejercicio en la medida de lo posible, facilidad para la utilizacin del bao.
2.
Tipos de laxantes:
-
Emolientes: Actan reblandeciendo las heces: Parafina 15 ml cada 12 h. Si se produce

broncoaspiracin puede producir neumonitis aspirativa.
Estimulantes: Aumentan el contenido de agua y electrolitos en la luz intestinal y

aumentan el peristaltismo: Sensidos: 12-36 mg al acostarse. Se utilizan para la preparacin
intestinal en radiologa o ciruga y no se deben usar de forma prolongada.
Incrementadores del bolo intestinal: Salvado, metilcelulosa, plantago ovata 3.5-7 g en ayunas
por la maana con 1-2 vasos de agua.
Osmticos: Aumentan la presin osmtica en la luz intestinal, con aumento de la

excrecin de agua a la luz intestinal y aumento del peristaltismo: Lactulosa: 15-30 ml al da
en dosis nica o repartida. Se debe acompaar de aumento en la ingesta de lquidos. Sulfato
magnsico: 10 - 15 mg disueltos en 250 ml de agua (tener precaucin por el riesgo de
hipermagnesemia y de depleccin hidrosalina en pacientes con insuficiencia renal).
Rectales: No deberan formar parte del tratamiento regular del estreimiento en pacientes
con cncer aunque pueden ser tiles en casos de fecalomas o de compresin medular.
Pueden usarse supositorios de glicerina o enemas que a veces deben administrarse mediante
sondas de Foley para que sean efectivos.
DIARREA.
Aparece en el 10 % de los pacientes con cncer avanzado. Las causas ms frecuentes son la utilizacin
de laxantes de forma inapropiada, impactacin fecal con sobreflujo y la obstruccin intestinal
incompleta. Tambin puede estar producida por esteatorrea, frmacos (antibiticos), radioterapia o
enfermedades intercurrentes.
Tratamiento:
Adems de solucionar la causa desencadenante del cuadro y de realizar una hidratacin adecuada del
paciente se suelen utilizar frmacos como la Loperamida va oral 4 mg inicialmente seguido de 2 mg
despus de cada deposicin hasta un mximo de 16 mg al da durante 5 das o Codeina 10-60 mg /4 h
va oral.
ANOREXIA/CAQUEXIA.
La caquexia es un estado de desnutricin severa que se caracteriza por la prdida de peso, liplisis,
prdida de protenas musculares y viscerales, anorexia, nauseas crnicas y debilidad. Aparece en el 80 %
de los pacientes con cncer, siendo muy frecuente en la mayora de los tumores slidos con la
excepcin del cncer de mama. Las alteraciones metablicas, la malabsorcin y la disminucin de la
ingesta calrica son las causas fundamentales, siendo la prdida de peso un factor de mal pronstico
independiente en relacin con la supervivencia. Los niveles de albmina, as como la medicin de los
394
pliegues tricipital y subescapular o la circunferencia del brazo pueden ser tiles para la valoracin del
estado nutricional del paciente y su seguimiento.
Tratamiento:
1.
Nutricin intensiva: Puede estar indicada cuando hay una causa identificable y reversible de la
prdida de peso y es preciso mejorar el estado general del paciente para algn tipo de tratamiento.
Sin embargo los estudios realizados no encuentran una mejora significativa en la supervivencia o
en el control del tumor y limitados efectos en cuanto a las complicaciones asociadas a otros
tratamientos.
2.
Corticoides: Mejoran de forma subjetiva la anorexia y la debilidad aunque sus efectos estn
limitados a cortos periodos de tiempo (2-3 semanas). Prednisolona 40 mg o dexametasona 6 mg al da
va oral.
3.
Gestgenos: Mejoran el apetito, el consumo calrico y el estado nutricional del paciente aunque
no tienen efecto en su supervivencia . Los efectos secundarios ms frecuentes son la retencin de
lquidos y la mayor incidencia de trombosis. Acetato de megestrol 480 mg al da va oral.
4.
Agentes procinticos: En casos de nauseas crnicas y saciedad precoz es til la Metoclopramida

10 - 20 mg 30 minutos antes de las comidas va oral.
5.
Si el sntoma principal es la disfagia severa, como en tumores de cabeza y cuello o neoplasia de

esfago se puede valorar el beneficio de la gastrostoma.
Ninguna de estas medidas teraputicas mejoran la supervivencia del paciente por lo que el objetivo
siempre ser obtener un beneficio en relacin con la calidad de vida del paciente.
SNTOMAS PSICOLGICOS.
a.
Depresin y ansiedad: Es difcil distinguir cuando estos sntomas son parte del proceso de
adaptacin a la enfermedad y cuando se convierten en estados patolgicos que precisan de un
tratamiento psiquitrico especfico. Se pueden presentar manifestaciones somticas como la
dificultad para el control del dolor o la aparicin de nauseas y vmitos o manifestaciones
psicolgicas como la prdida de inters, dificultad para la concentracin, sentimiento de
culpabilidad o desesperanza, ideas suicidas.
Muchas de estas situaciones se podran evitar con un seguimiento cercano, prestando el apoyo
necesario al paciente y a los familiares y facilitando la informacin adecuada en cada momento.
Tcnicas de relajacin, masajes, darle oportunidad para expresar sus temores y favorecer un
ambiente tranquilo y confortable pueden ser medidas muy tiles.
Tratamiento:
El tratamiento farmacolgico slo debera iniciarse en caso de que el paciente presente un
sndrome depresivo patolgico o el periodo de adaptacin se prolongue ms all de unas pocas
semanas.
-
Antidepresivos tricclicos: Son ansiolticos, sedativos y tienen caractersticas analgsicas

en determinados tipos de dolor. Hay que tener presente sus efectos anticolinrgicos.
395
Amitriptilina : Se pude comenzar con dosis de 25-50 mg va oral en dosis nica nocturna
aunque aveces se necesitan 75-150 mg o ms repartidos en varias dosis durante el da.
b.
Inhibidores especficos de la recaptacin de Serotonina: Tienen menos efectos

anticolinrgicos, son menos sedativos y ms seguros en casos de sobredosificacin aunque
pueden producir nauseas, diarrea, cefalea o ansiedad. Paroxetina 20 mg al da va oral.
Otros frmacos como los inhibidores de la monoaminoxidasa, el litio, los estimulantes, pueden ser
utilizados aunque siempre bajo la supervisin de un especialista.
En los casos en que la Ansiedad sea el sntoma predominante se pueden utilizar

benzodiacepinas como el Lorazepam 1-2 mg en dosis nica nocturna o cada 8-12 horas va
oral. El Midazolam 5-10 mg por va subcutnea o intravenosa puede ser til en
determinados casos de crisis de ansiedad o si no se puede usar la va oral. El uso
prolongado de estos frmacos puede disminuir su efecto ansioltico, por lo que se
recomienda su utilizacin durante periodos cortos o de forma intermitente. Tambin son
tiles neurolpticos como el Haloperidol a dosis de 1.5-.5 mg al da va oral o beta-bloqueantes
como el propanolol.
Sndrome confusional: Lo ideal es encontrar la causa que produce este estado (infecciones,
deshidratacin...) aunque en la prctica es a menudo necesaria la sedacin del paciente para lo que
podemos utilizar Haloperidol 5-10 mg por va intramuscular que puede repetirse cada hora hasta
que se produzca su efecto, aumentar la dosis a 20 mg o asociar a una benzodiazepina. En caso de
que sea necesaria una sedacin continuada es til una infusin continua subcutnea o intravenosa
de haloperidol 10-30 mg y midazolam 30-60 mg cada 24 horas.
ULTIMAS 24 HORAS.
Al llegar a esta situacin el control de los sntomas sigue siendo el objetivo principal, evitando
intervenciones innecesarias y prestando el apoyo necesario al paciente y a sus familiares.
-
Se deben utilizar los frmacos necesarios, pudiendo prescindir de otros como antihipertensivos,
antidepresivos, hipoglucemiantes, etc. que hasta hace poco eran esenciales. Segn la situacin
clnica del paciente y el tipo de frmaco utilizaremos la va de administracin ms adecuada
(sublingual, subcutnea, transdrmica, rectal).
Si estamos utilizando morfina para el control del dolor y es necesario pasar de la va oral o rectal
a la parenteral debemos reducir de un tercio a un medio la dosis total para compensar la
diferencia en biodisponibilidad.
El Fentanilo transdrmico presenta un retraso de 24-48 horas en alcanzar niveles efectivos por
lo que si el paciente no lo estaba usando previamente debemos utilizar otros analgsicos de
accin ms precoz.
En caso de disnea estar indicado el uso de opioides y benzodiazepinas a las dosis necesarias para
evitar el sufrimiento del paciente.
Los estertores premortem son el ruido que produce el paso del aire a travs de las secreciones
acumuladas en las vas respiratorias del paciente moribundo. Es necesario explicarle a la familia
porque se producen y hacerles entender que no molestan al paciente en su actual situacin.
Debemos restringir la sueroterapia utilizar anticolinrgicos como el N-butilbromuro de hioscina a
dosis de 20 mg cada 6-8 horas va subcutnea por su accin antisecretora. La aspiracin slo
estar indicada en caso de que el paciente est inconsciente y para evitar ansiedad en la familia.
396
SEDACION EN EL PACIENTE TERMINAL.

Si bien existe hoy en da abundante documentacin sobre la actuacin adecuada en el paciente terminal,
no existe, en el momento actual, una postura comn avalada por la sociedad cientfica de urgencias y
emergencias, ante la situacin concreta del paciente terminal en los Servicios de Urgencias, ms all de
esfuerzos particulares de servicios concretos, y, por desgracia, en algunas ocasiones presionados por
aspectos mediticos y polticos.
A esta situacin hay que aadir la existencia de una dificultad en la adecuada comprensin y la
utilizacin por parte de los profesionales sanitarios, de trminos que en determinados campos
asistenciales les son ajenos, como eutanasia, sedacin terminal y otros. Se trata de un tema que sigue
suscitando polmica fundamentalmente desde el punto vista tico y moral, an mas en el entorno de
un Servicio de Urgencias.
Hablamos de situacin de agona la que precede a la muerte cuando sta se produce de forma gradual
y en la que existe deterioro fsico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y
de la conciencia, dificultad de relacin e ingesta y pronstico de vida en horas o das. Siempre se tendr
en cuenta que nos situamos en un contexto de Sedacin en la Agona, cuando la expectativa de vida,
es de horas o das.
Requerimientos bsicos para sedacin en la agona

1. Existencia de un sntoma refractario.
2. Objetivo de reducir sufrimiento o distrs
3. Reduccin proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento.
La sedacin en la agona o sedacin terminal consiste en la administracin deliberada de frmacos para
producir una disminucin suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en
un paciente cuya muerte se prev prxima, con la intencin de aliviar un sufrimiento fsico y/o
psicolgico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explicito, implcito o delegado del
paciente. Es una opcin teraputica til y vlida en pacientes cuidadosamente seleccionados por un
equipo multidisciplinario, frente a casos refractarios de sufrimiento fsico o existencial. La sedacin en la
agona debe ser una excepcin en urgencias. Cuando sea preciso indicarla, la sedacin a obtener ser la
necesaria para el confort del paciente y alivio de sus sntomas.
Limitacin del esfuerzo teraputico (LET) es retirar o no iniciar medidas teraputicas por que el
profesional sanitario estima que, en la situacin concreta del paciente, son intiles ya que tan solo
consiguen prolongarle vida biolgica, pero sin posibilidad de proporcionarle una recuperacin
funcional con una calidad de vida mnima. La LET permite la muerte en el sentido de que no la
impide, pero en ningn caso la produce o la causa.Esta diferencia entre permitir la muerte y
producir la muerte es clave, pues es lo que separa la LET de la eutanasia.
El mdico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnstica
o el tratamiento y deber informarle de manera comprensible de las consecuencias que puedan
derivarse de su negativa. Solo en situaciones excepcionales, como el peligro para la salud pblica o ante
una emergencia vital sbita e inesperada que no permite demoras en la atencin y cuando no haya
constancia previa de las preferencias del paciente, los profesionales pueden actuar sin su
consentimiento.
397
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN LA SEDACION:

Los grupos de frmacos utilizados en sedacin estn claramente establecidos:
1.
2.
3.
4.
5.
Benzodiacepinas. Midazolam, frmaco ms utilizado en sedacin.

Neurolpticos. Levomepromazina: ms sedativo que Haloperidol y se recomienda su uso por
va subcutnea en lugar de Clorpromazina.
Barbitricos. Fenobarbital, ya que est permitido su uso por va subcutnea.
Anestsicos. Propofol. Inicio rpido de accin, duracin ultracorta, fcil y rpidamente
controlable mediante titulacin de dosis en infusin continua y con otros beneficios
potenciales antiemtico, anticonvulsivante.
Opioides: Se deben mantener en aquellos pacientes que ya los llevaban.
Se elegir preferentemente la va subcutnea por ser la ms cmoda para el paciente y de menos

complicaciones. En las infusiones subcutneas se utilizan cnulas tipo mariposa de pequeo calibre. La
buena tolerancia (dolor de la inyeccin subcutnea) est en relacin del volumen de infusin (que viene
determinada con el tipo de infusor que escojamos); por lo que se recomienda volmenes menores o
igual a 1 ml/h, aunque si se inyecta en el muslo, volmenes mayores (2 ml/h) son bien tolerados.
Disponibles en el hospital:
-
100 ml volumen total a 2ml/h. (Acufuser)

100 ml volumen total a 0.5ml/h (Acufuser)
Utilizados a nivel domiciliario para administracin de antibitico/Quimioterapia

-
300 ml volumen total a 10 ml/h .(Vessel-fuser)

275 ml volumen total a 100 ml/h(Acufuser)
En un mismo infusor se puede/suele mezclar varios tipos de frmacos. Se tiene mucha experiencia con
morfina + antiemticos (Haloperidol, metoclopramida, hioscina) + midazolam. En caso de la
dexametasona se desaconseja su mezcla con otros frmacos.
A la hora de pautar una sedacin, se puede optar:
a.
b.
bolo de induccin + IC (infusin continua) + dosis de rescate.

bolo de induccin + dosis de rescate.
La dosis de rescate debe hacerse con el mismo frmaco indicado y el clculo de la siguiente dosis de IC,
se har sumando la dosis basal diaria con todas las dosis de rescate administradas en las ltimas 24h.
398
BIBLIOGRAFA.
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terminal. Ed ARAN, Madrid 2004.pp: 259-271.
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El enfermo terminal. En: Curso de Urgencias mdicas para residentes. Fundacin Jimnez
Daz 2001.
399
26
La gestin clnica en la medicina de urgencias.
Dr. Francisco del Busto de Prado, Dra. Benilde Tejedo Garca, Dra.
Cecilia del Busto Martnez
El fundamento bsico de una Unidad o rea de Gestin Clnica es realizar una Formulacin
Estratgica para la Unidad o rea de Gestin Clnica, con los siguientes objetivos:
Identificar dentro del mapa de procesos del Hospital cuales son y como es el recorrido de los
procesos urgentes, desde su entrada en Atencin Primaria, la trayectoria por Atencin
Especializada y el retorno a la Atencin Primaria.
Analizar y desarrollar los recursos humanos y estructurales dedicados a realizar las distintas
tareas dentro de cada proceso, independiente de su adscripcin orgnica.
Analizar la situacin sobre este conjunto de actividades.
Continuar con el planteamiento de una alternativa, que basada en los principios de la gestin
clnica, tenga al ciudadano como centro de su desarrollo y a los profesionales, que bajo el
liderazgo de un Coordinador de la Unidad/rea tenga como objetivo final una atencin a los
pacientes de una forma eficaz, efectiva, eficiente y con tendencia siempre a la excelencia.
Los profesionales de la salud se estn convenciendo de que sus actuaciones deben regirse por los
principios de la evidencia cientfica, calidad total y eficiencia. Como resultado de la interrelacin entre el
modelo social y el sanitario ha cambiado el propio concepto de salud, pasando de un concepto utpico
y esttico, a otro de equilibrio dinmico.
Gestin es la habilidad de los dirigentes para conseguir que las personas con mayor grado de
conocimiento se impliquen entusisticamente con los objetivos de la organizacin, porque el xito de la
organizacin se basa en la identificacin, captacin y mantenimiento de personas con talento,
entendido como la capacidad, el compromiso y la accin, es decir: saber, querer y poder. Gestionar es
tener sentido comn y saber mirar el reloj. Los logros de las organizaciones dependen
fundamentalmente de la aplicacin adecuada del conocimiento; y mirar el reloj significa que una
caracterstica de las arquitecturas organizativas flexibles, es gestionar el reloj estratgico, es decir:
reconocer, prever y reaccionar a los factores disruptivos.
Practicar la Gestin Clnica consiste en integrar la mejor prctica clnica y el mejor uso de los recursos
disponibles en la atencin a los pacientes, enfocando el sistema de gestin hacia los Procesos, definidos
400
como el conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactan y que transforman

elementos de entrada en resultados, pero siempre dejando un poso de valor aadido. La mejor prctica
clnica siempre ser la que se sustente en las Guas de Practica Clnica segn la Medicina Basada en
Evidencias, guas basadas en el conocimiento y en la evaluacin continua.
La evidencia no toma decisiones, son las personas las que lo hacen, y la gestin por procesos permite
reducir la variabilidad innecesaria en la atencin que reciben los pacientes con un mismo diagnstico,
pues identifica sobre el mapa o representacin grafica del proceso, las pruebas, tratamientos a las que se
va a someter los pacientes, as como los momentos, y tiempos completos de actuacin
Los cambios producidos en el escenario actual son:
Orientacin de la organizacin a la persona enferma
Mejora de la eficacia y la efectividad de la prctica clnica
Dotacin de estructura, organizacin y controles de gestin
Posibilidades de desarrollo profesional
Sistemas de informacin orientados al seguimiento y los resultados
Los profesionales de la medicina y la enfermera son quienes adoptan, con o en nombre del paciente,
las decisiones individuales encaminadas a mejorar su salud, por lo tanto, parece lo ms razonable que
participen en la gestin de los recursos que ellos mismos asignan, con el fin de mejorar sus resultados,
mediante una responsabilidad compartida entre gestores de la clnica y los gestores de la
organizacin, lo que implica transferencia de riesgos de los niveles de decisin ms altos a los ms
bajos.
Dentro de la organizacin autonmica de Espaa, el Principado de Asturias asumi las competencias
en Sanidad en enero de 2002. Desde entonces los recursos sanitarios, entre los que se encuentra el
Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), son gestionados por el Gobierno del Principado de
Asturias, de quien depende la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios, y el Servicio de Salud del
Principado de Asturias (SESPA), que asumi primeramente en el 2002 los recursos y funciones del
antiguo INSALUD en el Principado de Asturias y posteriormente parte de las del Instituto Social de la
Marina.
El Decreto 66/2009, de 14 de Julio, por el que se regula la estructura y funcionamiento de las reas y
unidades de gestin clnica del SESPA facilita la creacin de un nuevo modelo que implica la
participacin de los profesionales sanitarios en la gestin de los procesos asistenciales contemplados en
su globalidad clnica, econmica y social.
Anlisis poblacionales y asistenciales del HUCA
Segn datos de la Memoria del SESPA del 2009 el rea Sanitaria IV (Oviedo) tiene 339.606 habitantes,
el 31,56% de la poblacin asturiana y es junto con el rea de Gijn las nicas que han crecido en
poblacin en los ltimos siete aos, distribuyndose la poblacin del rea IV de la siguiente forma:
Menores de 14 aos:
34.532 10,17 %
Entre 14 y 65 aos:
236.346
69,60 %
Mayores de 65 aos:
68.728 20,20 %:
La Densidad de Poblacin del rea IV es de 142,41 Hab / Km 2 , la Tasa Bruta de Mortalidad del
10,54 , el ndice de Envejecimiento del 180,91 y el de Dependencia del 0,45.
El HUCA es el hospital de cabecera para el rea IV, actuando el Hospital Monte Naranco (HMN)
como hospital de apoyo. Se produjeron 40.339 altas con 366.940 Estancias, 623.911 consultas y 48.277
tratamientos en Hospital de Da. Las intervenciones quirrgicas programadas con hospitalizacin
401
fueron 11.552; las programadas ambulatorias 4.751; las urgentes con hospitalizacin 4.498 y las urgentes
ambulatorias 321.
Las urgencias totales fueron 147.466, de las cuales 123.610 fueron altas y 23.856 ingresos (16,14%). Las
urgencias diarias fueron 404 y la Presin de urgencias de 64,96.
A nivel de Atencin Primaria posee 19 Zonas Bsicas de Salud, 30 centros perifricos y 4 Zonas
Especiales de Salud. Dispone de 23 Puntos de Atencin Continuada y 2 Servicios de Urgencias de
Atencin Primaria.
ZONAS BSICAS DE SALUD
Oviedo Centro-Noroeste
Oviedo Centro-Sur.
La Argaosa-S. Claudio-Las Regueras
El Cristo-Trubia
Otero-Olloniego-Tudela Vegun
Ventanielles-Colloto
Teatinos
Pumarn
Llanera
Norea-Siero
Siero-Lugones
Siero-Sariego
Bimenes-Cabranes-Nava
Salas
Candamo-Grado-Yermes y Tameza
Vallobn
Naranco
La Corredoria
La Fresneda-Llanera-Siero
La Lila
Paulino Prieto
La Era
El Cristo
Otero
Ventanielles
Teatinos
Pumarn
Posada de Llanera
Norea
Lugones
Pola de Siero
Nava
Salas
Grado
Concinos
Naranco
La Corredoria
La Fresneda
CONCEPTO DE LA ATENCIN A LAS URGENCIAS.

La atencin urgente es un valor cultural intrnsecamente arraigado en las sociedades modernas, por las
connotaciones de seguridad, bienestar social, disponibilidad y accesibilidad que se transmiten a los
ciudadanos, y las medidas que se articulan deben partir de la aceptacin de este hecho. El mayor
conocimiento de la realidad de los centros sanitarios, el alto nivel de desarrollo de las herramientas de
gestin, el mayor dinamismo social, y los cambios acontecidos en nuestro pas han puesto en evidencia
que, a pesar de los logros alcanzados, los SUH continan siendo uno de los elementos crticos en la
satisfaccin de usuarios y profesionales.
Todas las actividades deben orientarse a satisfacer las necesidades y expectativas de la poblacin,
siguiendo criterios de equidad y mxima eficiencia, y apoyndose para ello en el compromiso activo e
implicacin de todo su equipo de personas. Los valores futuros sobre los que sustentar todo el
proyecto y todas las acciones futuras son: Accesibilidad, Equidad, Rapidez, Efectividad, Orientacin al
ciudadano y Eficiencia.
402
Las cuatro lneas de desarrollo de los SUH se centran fundamentalmente en:
El papel de las Urgencias en el Sistema Sanitario

La estructura y gestin de los Servicios
El desarrollo de los profesionales de la atencin urgente
La calidad y acreditacin de los Servicios de urgencias y emergencias
Una nota dominante que se desprende de las distintas aproximaciones metodolgicas a la realidad de la
atencin urgente en Espaa es la heterogeneidad en indicadores, estructuras, profesionales, formacin,
perfiles, dispositivos, etc. Otra constante es el aumento en el nmero de atenciones urgentes en todas
las comunidades, aunque se observan variaciones locales importantes. Nos hemos de centrar pues en
unas lneas que enmarcan la asistencia urgente en nuestro medio y que se corresponden a aspectos, de
especial inters en el actual funcionamiento de la atencin urgente, cuyo anlisis resulta indispensable
para un fututo de excelencia en este nivel de atencin:
El papel de las urgencias en el conjunto del sistema sanitario y su orientacin al

ciudadano. El paciente como eje y centro de la asistencia y la gestin sanitaria.
La atencin urgente es un valor cultural intrnsecamente arraigado en las sociedades modernas,
por las connotaciones de seguridad, bienestar social, disponibilidad y accesibilidad que transmiten
a los ciudadanos, y las medidas que se articulen deben partir de la aceptacin de este hecho.
La estrategia se dirige siempre a la toma de decisiones compartidas y a un mayor acercamiento a
las expectativas de los ciudadanos, buscando modelos alternativos de atencin urgente o nuevas
formas de organizacin asistencial con los recursos disponibles, no tanto nivelando o
estratificando estructuras, en funcin de la presumible gravedad o calidad de la demanda, sino
capacitando a cualquier punto de la cadena asistencial para dar respuesta adecuada a cada
paciente, en cada momento, bien sea asumiendo la atencin o gestionando los canales de
continuidad de cuidados efectivos.
Las urgencias son proveedoras de servicios de "acto nico", en los que se pone en juego toda la
calidad y el servicio en episodios concentrados, con multitud de actores y con alto factor
emocional. La orientacin del servicio al ciudadano est identificado como un factor crtico y el
de mayor peso en el modelo horizonte de la atencin urgente.
La estructura y la gestin de los servicios.

Los Sistemas de Informacin son uno de los aspectos ms dbiles en la gestin de la atencin
urgente. Hay una escasez y heterogeneidad de datos que impiden una toma de decisiones
informada y dificultan la planificacin y organizacin de los servicios. Es importante la
implantacin de un Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) de la urgencia que describa con
sensibilidad y especificidad los datos, procesos y resultados con carcter homogneo y con las
adecuadas estructuras de soporte.
La gestin clnica y por tanto, las posibilidades de optimizacin, reorganizacin y mejora de
procesos son de importancia vital, a pesar de lo difcil de articular, puesto que los niveles de
decisin estn poco definidos y es difcil evaluarlos, lo que supone un impedimento importante
en la definicin de servicios, estimacin de resultados y corresponsabilidad en la toma de
decisiones.
Se debe trabajar en construir canales de comunicacin y coordinacin efectiva, tanto con los
clientes internos como con los externos, para hacer efectiva una continuidad real de cuidados.
403
El desarrollo de los profesionales de los servicios de urgencias y emergencias.

Es imperioso el desarrollar un marco jurdico y laboral para los profesionales de los SUH. Con
unos antecedentes tan difusos en el reclutamiento de profesionales para estos servicios,
heterogeneidad en los perfiles en el contexto actual de demanda creciente y una autoformacin,
no es difcil entender que sea uno de los grupos de profesionales de la sanidad con mayor grado
de desmotivacin, como lo demuestran gran parte de las encuestas o estudios realizados.
Establecer el orden de causas y los efectos es una tarea ardua e incierta.
La especializacin ofrecer vas de solucin a la frustracin profesional, pero un exceso de
expectativas en el alcance de este aspecto podra incrementar los niveles de desgaste. La La
formacin continuada reglada como mecanismo de garanta de excelencia es profundamente
reconocida por los profesionales como un elemento motivador.
La calidad y acreditacin de los servicios.

Aqu reside otra gran rea de mejora y que brinda amplias posibilidades, mediante la implantacin
de una cultura basada en la comunicacin, el trabajo en equipo, las relaciones interprofesionales
de colaboracin, etc. La medicin de la satisfaccin de forma sistemtica y con efecto
retroalimentador es un mecanismo claro de mejora con y para el ciudadano. Se han de analizar
aspectos bsicos como: intimidad, informacin, acompaamiento familiar, falta de espacio,
identificacin de los profesionales, trato humano, etc.
La implantacin de sistemas de clasificacin de pacientes aport elementos de calidad percibida y
son sistemas que han calado en la organizacin como imprescindibles hoy en da en los SUH.
Se deben mantener y mejorar los indicadores de calidad y seguir avanzando en los sistemas de
acreditacin y calidad, ya que este marco obliga a pensar en una de las estrategias claves para
garantizar una homogeneidad en las competencias y prestaciones de los servicios, tan necesaria a
la vista de la heterogeneidad en las estructuras, procesos y resultados que existen en la Medicina
de Urgencias.
ANLISIS INTERNO.Varios son los epgrafes o puntos que deben ser analizados con especial cuidado dentro del Anlisis
Interno de cualquier Servicio, rea de Gestin de cara a realizar una correcta planificacin estratgica y
ellos son:
Cartera de servicios.
La cartera de Servicios, entendida como el conjunto de prestaciones que se ofertan a los usuarios del
rea de Urgencias, tiene por objeto de acuerdo con la Misin y los Valores, ofrecer la mejor atencin a
nuestros pacientes, y se define en funcin de tres premisas generales:
1.
El rea de Urgencias debe estar diseada para dar atencin a la demanda de asistencia urgente de
su entorno por lo que la cartera de servicios debe:
2.
Garantizar la atencin
Ofrecer una atencin integral
Asegurar la continuidad del proceso asistencial
El Servicio de Urgencias debe dar respuesta a todas las situaciones, con el ndice de resolucin de
las diferentes situaciones ms alto posible y para ello se deber:
Priorizar la asistencia con el fin de dar una respuesta adecuada, en tiempo y en recursos en
cualquiera de sus niveles.
3.
404
Atender cualquier situacin patolgica que presente el paciente.

Dar una situacin finalista de acuerdo con la capacidad del complejo hospitalario en el
propio centro o asegurando un traslado de calidad.
El rea deber estar totalmente operativo las 24 horas del da y todos los das del ao.
Evolucin de la actividad asistencial del rea de urgencias.

Es condicin indispensable el conocer la actividad asistencial de rea de Urgencias que contemple al
menos los cinco ltimos aos lo ms amplia posible, pero que al menos contemple:
Pirmide poblacional del rea

Pirmide poblacional de la demanda
Evolucin de las urgencias
Distribucin de ingresos, altas, traslados, exitus, etc.
Distribucin de la demanda por horas, das de la semana, meses, etc.
Distribucin por procedencia de los pacientes
Perfil de los motivos de consulta
Distribucin de los niveles de gravedad segn la Clasificacin de Manchester o aquella otra
que posea el hospital.
Recursos humanos.
Se debe describir en el Plan Estratgico todos los efectivos humanos, en cada uno de los estamentos
que componen la plantilla del rea de Gestin, tanto en nmeros absolutos como la distribucin por
los diferentes dispositivos asistenciales que componen el rea con especial cuidado de describir las
necesidades de personal en base a cargas de trabajo.
Con respecto a la plantilla se debe conocer los grados de eventualidad, conociendo los tipos de
contratos y jornadas: estatutario/laboral/funcionario fijo, interino indefinido, eventual fuera de
plantilla, sustitucin, de igual forma que el grado de absentismo laboral y las diferentes formas de cubrir
las ausencias de personal.
Recursos estructurales.
El rea de Urgencias se debe articular en torno a dos reas o unidades asistenciales: las Urgencias
Generales (URGE) y las Urgencias Peditricas (URGP), diferenciadas espacialmente para mantener la
intimidad de los menores, aunque con algunas zonas comunes (zona de suturas, yesos, ORL,
Oftalmologa, etc.) con el fin de optimizar los espacios y los recursos materiales.
La asistencia en estas unidades gira entorno al principio de preferencia a la situacin de gravedad y por
ello se definen las reas funcionales o circuitos de pacientes segn el nivel de riesgo, los medios precisos
para el diagnstico y tratamiento y el tiempo previsible de estancia.
Es imprescindible describir la estructura arquitectnica del rea definiendo los espacios, las funciones
que en ellos se realizan y el personal que trabaja en cada una de las zonas. Igualmente elaborar circuitos
con zonas de apoyo como la radiolgica y los diferentes laboratorios, la primera necesariamente
prxima y no tanto la segunda por la existencia de tubos neumticos y circuitos informticos.
405
Recursos tecnolgicos.Descripcin detallada de todos los equipos de cualquier tipo, en nmero y caractersticas que se
precisen para solucionar correctamente la demanda asistencial, segn la cartera de servicios definida.
ORGANIZACIN ASISTENCIAL.
Todos los urgencilogos, sin diferenciar categoras profesionales y solo con la salvedad de atencin a
adultos o a nios (edad peditrica) deben, independientemente de sus mejores facultades para mbitos
de la medicina de Urgencias segn conocimientos y o habilidades, rotar por las diferentes reas
asistenciales del rea, lo que permite una formacin y actividad polivalente.
Las necesidades asistenciales y las cargas de trabajo en las diferentes unidades asistenciales son las que
marcan el nmero de profesionales necesarios para dar una asistencia en tiempo y forma a los
pacientes. Como mnimo un rea de Urgencias ha de disponer de las siguientes Unidades asistenciales:
Unidad de Observacin
La Unidad de Observacin habr de disponer de un volumen de camas suficiente para dar asistencia a
los pacientes que precisen de una Observacin entre 24 y 72 horas.
Consultas
En dicha zona se atienden pacientes clasificados por Manchester como Prioridades IV y V excepto los
que presentan patologa traumtica y de ciruga menor. Estas reas asistenciales tienen ndice de
resolucin como alta domiciliaria superiores al 95%.
Traumatologa y Ciruga menor

Esta zona es complementaria de la zona de consultas pues en ella se atienden los pacientes con
prioridades IV y V de origen traumtico o con necesidad de intervenciones de ciruga menor. Los
pacientes traumticos con prioridad III tambin pueden ser atendidos en esta zona. El ndice de
resolucin como alta domiciliaria es superior al 95%.
rea de Atencin Urgente

Los pacientes que se atienden en esta zona son aquellos clasificados como Prioridad III y pueden serlo
bien en cama o en sillones, dependiendo de su situacin y junto con la de Atencin crtica tienen el
mayor porcentaje de ingresos.
rea de Atencin Crtica

Los pacientes que se atienden en esta zona son aquellos clasificados como Prioridad I y II, es decir,
aquellos con mayor estado de gravedad. Estos pacientes requieren encamamiento.
406
Clasificacin
El triage o zona de clasificacin es atendida por personal de enfermera de forma que, dependiendo de
la presin asistencial y en hospitales de nivel III pueden ser necesarias al menos dos controles o ms de
clasificacin funcionando en algunos momentos del da.
ANLISIS DAFO
DEBILIDADES:
Ausencia de cultura de gestin clnica

Dispar organizacin funcional de las distintas reas
Ausencia de protocolos y guas clnicas comunes con otros servicios
Deficiente interaccin con otros servicios del hospital
Imagen no favorable en el resto del hospital, especialmente el rea de urgencias generales
Deficiente estructura organizativa y de recursos en el rea de pediatra
Nula identificacin y escaso sentido de pertenencia. Actitud pasiva en el trabajo diario
Pocas posibilidades de desarrollo profesional
Insuficiente dotacin tecnolgica
No formacin especfica, formacin autodidacta
Carencia de sistema de informacin especifico
Ausencia de poltica de calidad
Deficiente desarrollo de la investigacin
Deficiente protocolizacin de procesos, Guas y Vas Clnicas del Servicio
Falta de colaboracin con Atencin Primaria y con otros servicios hospitalarios
FORTALEZAS
Carcter estratgico dentro del hospital y del sistema sanitario

Amplia cartera de servicios
Mxima accesibilidad
Alta calidad de atencin en el aspecto tcnico de los profesionales
Capacidad de resolucin muy alta
Imagen social positiva
Opcin profesional
Flexibilidad y capacidad de adaptacin
Cultura de trabajo en equipo
Posibilidad de poner en marcha un proyecto novedoso e importante para el rea y para
Asturias de Gestin Clnica
AMENAZAS
Inexistencia de marco jurdico bsico, falta de desarrollo normativo
Formacin continuada poco desarrollada
Continuidad asistencial deteriorada. Distanciamiento del resto de los servicios del hospital
407
Percepcin de atencin de alta calidad tcnica en la poblacin lo que genera aumento

constante de la demanda
Utilizacin como cortocircuito de las listas de espera.
Dficit de profesionales en algunas reas
Aumento de la prctica de medicina defensiva
Pocas herramientas para la implicacin de los profesionales
Envejecimiento progresivo de la poblacin sanitaria que dispara los costes sanitarios por
distintos conceptos
OPORTUNIDADES
Existencia de inters y apoyo institucional para la transformacin y creacin del rea de

gestin
Demanda creciente, lo que permitir un mayor desarrollo
La atencin urgente es cada da ms una necesidad y una exigencia social
Implantacin de un plan funcional que gire en torno al paciente y que nos permita
gestionar el proceso urgente en su totalidad
Envejecimiento de la poblacin. cambio del perfil de usuario posibilidad de desarrollo
profesional
Desarrollo de nuevas unidades y formas de atencin sanitaria ligadas a urgencias, lo que
generar nuevos mercados
Generar una imagen favorable del servicio de salud por ser una importante puerta de
entrada
Ser elemento de interaccin con otros servicios, sobre toco con (A.P.) y los dispositivos de
urgencias extrahospitalarios
Implicacin de los profesionales en la gestin clnica a travs del nuevo modelo
organizativo del rea de Gestin de Urgencias
PLAN FUNCIONAL DEL REA DE GESTIN DE URGENCIAS.En el mbito de la gestin clnica de los Servicios Pblicos Sanitarios, aparece en la dcada de los
noventa un nuevo valor emergente que si bien haba estado presente con anterioridad, adquiere una
nueva relevancia, se trata de la Gestin Clnica, entendida como una nueva forma de pensar, gobernar y
gestionar las organizaciones sanitarias. Es en este punto de la microgestin donde se ordena el gasto, se
genera la calidad y se propicia o no la satisfaccin del cliente. La Gestin Clnica implica reconocer la
autonoma y responsabilidad de los profesionales como protagonistas esenciales de los procesos de
cambio para la mejora de los sistemas sanitarios.
La gestin clnica se puede definir como la utilizacin adecuada de los recursos para la mejor atencin
de los pacientes. Implica a los profesionales en la gestin de los recursos, e introduce los trminos de
participacin, descentralizacin y transferencia de riesgos.
Un rea o Unidad de Gestin Clnica es un Centro de responsabilidad, con una cartera de servicios
detallada y donde se interrelacionan los profesionales, teniendo como objetivo mejorar la eficacia, la
efectividad clnica, la satisfaccin del usuario y la eficiencia de los recursos. Implica coordinar y motivar
personas (profesionales sanitarios) con el fin de conseguir objetivos relacionados con la toma de
decisin diagnsticas y teraputicas.
Bajo la filosofa de Gestin Clnica se abordan de manera integrada actuaciones de prevencin,
promocin, asistencia, cuidados y rehabilitacin. Los principales instrumentos son el conocimiento
408
estructurado de las necesidades en salud de la poblacin atendida, la utilizacin del mejor conocimiento
cientfico disponible, un modelo de prctica integrado y participativo, as como la evaluacin y
monitorizacin continua de los resultados en salud.
Destacan en gestin clnica herramientas como: las guas de prctica clnica, las trayectorias clnicas, la
metodologa de uso adecuado de frmacos y tecnologa sanitaria, el anlisis de coste-utilidad y costeefectividad, los mtodos de consenso y el desarrollo del liderazgo clnico.
Una organizacin de calidad es aquella que se adapta al entorno y responde a las expectativas de sus
clientes. El ciudadano es el centro del sistema sanitario y sus necesidades, demandas, expectativas y
satisfaccin deben ser los objetivos fundamentales que nos guen.
La Direccin General de Atencin Sanitaria del SESPA elabor en el ao 2006, a travs de su Unidad
de Anlisis y Programas, una gua para la constitucin y el desarrollo de las Unidades de Gestin
Clnica, los criterios para su constitucin y su desarrollo. En lnea con los planteamientos establecidos
en dicho documento es como se han de proponer los diferentes Planes Funcionales para el desarrollo
de las diferentes reas de Gestin Clnica, en este caso las de Urgencias.
Misin:
El rea de Gestin Clnica tiene como misin garantizar la atencin a las demandas de asistencia
sanitaria urgente de los ciudadanos que acuden o son trasladados a nuestro hospital, integrando labores
de prevencin, as como, satisfacer las necesidades de formacin y desarrollo de nuestros profesionales
mediante la formacin continuada, la docencia y la investigacin, de acuerdo con los objetivos y metas
del Servicio de Salud del Principado de Asturias y del HUCA. Buscamos satisfacer estas expectativas y
necesidades de forma efectiva, segura y eficiente y de acuerdo con el mejor conocimiento cientfico
disponible.
Visin:
El rea de Gestin Clnica de Urgencias pretende ser reconocida por ciudadanos, profesionales,
pacientes y entorno social como una organizacin excelente. Integrada por profesionales
comprometidos con sus metas y objetivos. Organizada con criterios de gestin clnica, adaptable al
cambio, flexible e innovadora. Ser referencia para el resto de servicios del hospital y de otros hospitales
por nuestro alto nivel de calidad. Establecer conexiones de valor con Atencin Primaria, SAMU
Servicios sociales y otros servicios del HUCA y otros hospitales.
Valores:
Accesibilidad
Equidad
Excelencia
Asistencia personalizada, humanizada y centrada en el usuario
Utilizacin adecuada de los recursos. Efectividad y eficiencia
Compromiso e implicacin de los profesionales
Respeto, trabajo en equipo y sentido de pertenencia
Transversalidad, continuidad asistencial, y colaboracin entre niveles
La comunicacin y la participacin
La innovacin y la flexibilidad
La seguridad en la atencin
409
Respeto a las creencias y decisiones de la persona enferma y sus allegados

Bsqueda de la excelencia y de la mejora continua de la calidad asistencial: calidad integral
como respuesta a las expectativas del cliente
Compromiso con el sistema sanitario pblico (objetivos acordados con la organizacin)
La informacin y transparencia
Uso adecuado de los recursos y de la innovacin tecnolgica
Liderazgo clnico responsable
Medicina basada en la evidencia clnica como herramienta de trabajo
Evaluacin de resultados segn estndares de calidad e indicadores
Los recursos humanos como principal activo del rea
Potenciacin de la investigacin y docencia
Compromiso con la seguridad del paciente y de los profesionales de la salud
Liderazgo clnico responsable
Medicina basada en la evidencia clnica como herramienta de trabajo
Evaluacin de resultados segn estndares de calidad e indicadores
Los recursos humanos como principal activo del rea
Potenciacin de la investigacin y docencia
Compromiso con la seguridad del paciente y de los profesionales de la salud
Objetivos Generales.
La fijacin de objetivos o estndares y su posterior comparacin con el resultado obtenido (evaluacin)
es esencial en el modelo de Mejora Continua de la Calidad y por tanto en la Gestin Clnica. Por esto, la
determinacin de objetivos constituye el ncleo del Acuerdo de Gestin.
El rea decidir junto a la Direccin del Hospital cules sern los objetivos prioritarios de actividad y
rendimiento. Estos objetivos debern estar en consonancia con los recogidos en el Contrato-Programa
del Hospital y con las lneas estratgicas marcadas por la Direccin Gerencia del Servicio Regional de
Salud.
La reconversin y transformacin del Servicio de Urgencias en una nueva estructura asistencial
denominada Unidad de Gestin Clnica de Urgencias constituye en s mismo el principal objetivo
general que a su vez genera tres objetivos estratgicos:
La implicacin de los profesionales sanitarios en la gestin de los recursos del rea en

la que se integran.
La implantacin de una nueva forma de trabajo que nos dirija hacia la gestin por
procesos, la autoevaluacin y la mejora continua de los mismos.
Desarrollo de un modelo de organizacin que contemple el proceso de atencin urgente
en su totalidad y gire, por tanto, en torno al paciente.
Para conseguir la implicacin de los profesionales debemos trabajar en: Formacin cientficotcnica, formacin en calidad, formacin en gestin clnica, impulso convencido de la investigacin
ideando y liderando proyectos, desarrollo de un sistema de informacin para la gestin y anlisis
continuo de las necesidades de informacin para el seguimiento del rea.
Para conseguir implantar un modelo de gestin por procesos, se ha de trabajar en la identificacin y
definicin de procesos, entendidos como aquella secuencia ordenada de actividades que desarrollan una
o varias personas para proporcionar un resultado a un destinatario y bajo la premisa del aporte de valor
y continuando posteriormente con el desarrollo de los mapas necesarios de procesos. Se realizarn
guas, planes y protocolos de los diferentes procesos clnicos ms frecuentes en el rea de Urgencias en
410
colaboracin estrecha con el resto de las especialidades mdicas y quirrgicas implicadas del hospital y
el desarrollo detallado y realista de indicadores que evalen las guas y los resultados obtenidos.
PROCESO
PROCESO
PROCESO
PROCESO
G E S T I ON
Clasificacin
POR
P R O C E SO S
diagnostico observacin hospitalizacin
Medico
Medico responsable
responsable del
del proceso
proceso
Enfermera
Enfermera gestora
gestora de
de casos
casos
Medico
Medico responsable
responsable del
del paciente
paciente
Enfermera
Enfermera responsable
responsable del
del paciente
paciente
ASISTENCIA PRIMARIA Y
SOCIOSANITARIA
PROCESO
PROCESO
PROCESO
PROCESO
ESTRUCTURA
ESTRUCTURA FUNCIONAL
FUNCIONAL
NORMAS
NORMAS DE
DE FUNCIONAMIENTO
FUNCIONAMIENTO ESTANDARIZADO
ESTANDARIZADO
90
Elegimos el modelo de gestin por procesos por una serie de caractersticas que definimos a
continuacin:
Define sistemticamente las actividades que componen el proceso en un mbito concreto.

Identifica la relacin con otros procesos.
Define responsabilidades (empowerment).
Analiza y miden resultados de capacidad y eficacia.
Incluye la mejora continua.
Tiene una visin de sistema e incluye las expectativas de los clientes, tanto internos como
externos.
411
Descripcin de un proceso
Definir la misin
Identificar clientes
necesidades
QU hacemos, CMO, PARA QUIN
Cules son las necesidades

expectativas del cliente
Estndares de calidad del cliente
Identificar relaciones
con otros procesos
Mapa de procesos
Requisitos
de
relacionados
Identificar relaciones
con otros procesos
Criterios, indicadores, estndares

Calendario y recogida de datos
Anlisis y mejora del

proceso
AMFE
Monitorizacin
PDCA
los
procesos
retroalimentacin:
94
Pretendemos desarrollar un modelo de organizacin en torno al paciente, consiguiendo el compromiso

de ste y trabajando sistemticamente en un conjunto de puntos como son: Plan de informacin y
acogida, compromiso de tiempos de espera mximos, asignacin de mdico y enfermera responsables
del paciente, evaluacin de la calidad de las historias clnicas, de los informes y de las recomendaciones
al alta y continuidad asistencial ya que las relaciones con AP son fundamentales en el desarrollo del rea
de gestin construyendo vas clnicas comunes.
Modalidades asistenciales.
La forma de asistencia tradicional es el ingreso hospitalario. Se ingresaba al paciente para diagnstico y
tratamiento, sin embargo la hospitalizacin es solo una modalidad y no la ms importante, de la
atencin dentro de un hospital.
En el esquema de un nuevo hospital, un rea fundamental ha de ser la Atencin Ambulatoria, donde
debern centrarse los principales gabinetes y unidades de diagnstico y tratamiento. La hospitalizacin
debe reservarse nicamente para los pacientes que, bien por su situacin clnica o por la naturaleza del
tratamiento que requieran no pueden permanecer en su domicilio para recibir el tratamiento y/o
esperar la realizacin de las pruebas.
En los SUH cada vez es menor el porcentaje de ingresos sobre pacientes atendidos y tambin lo es en
nmeros absolutos lo que se debe al mayor desarrollo de otras formas de diagnosticar y tratar a los
pacientes sin pensar exclusivamente en la frmula tradicional del ingreso. En base a ello planteamos
potenciar otras modalidades de asistencia en los SUH:
Unidades de Observacin de Urgencias, con perodos de estancia, para procesos de baja

complejidad, de un mximo de 24 horas.
Unidades de Corta estancia en Urgencias, con perodos de estancia, para procesos de media
complejidad, de un mximo de 48-72 horas.
Unidades funcionales, basadas en Vas clnicas entre varios servicios o unidades para
procesos de mxima prevalencia como: Unidad de dolor torcico, Unidad de Sincope,
412
Unidad de AIT, Unidad de Dolor Abdominal, Unidad de Insuficiencia Cardiaca para

crnicos, etc.).
Desarrollo de Consultas Externas de respuesta rpida y/o preferente para pacientes, que
atendidos en Urgencias y dados de alta, precisan ser revisados en un perodo corto de
tiempo para procesos de alta prevalencia y baja gravedad.
Unidades de Atencin Domiciliaria, para control en 3-4 das de pacientes de baja
complejidad, pero con necesidades de cuidados y control de tratamientos en rgimen
domiciliario.
En la atencin urgente, la toma de decisiones es necesariamente rpida y, por ello, sujeta a errores en el
diagnstico y en la eleccin de la mejor estrategia de cuidados inmediatos. Las Unidades de
Observacin y de Corta Estancia permiten disponer de un tiempo extra para interpretar mejor la
evolucin del paciente y evitar ingresos innecesarios. Se encuentran por tanto en una posicin
estratgica en la gestin de la demanda urgente, actuando de filtro de entrada en el hospital,
minimizando la posibilidad de enviar a domicilio, de forma precipitada, casos que luego reingresan y
aumentando la calidad de la atencin inmediata y la capacidad resolutiva global del sistema, con una
utilizacin ms eficiente de los recursos. El 8,5% de los pacientes que acuden a un SUH podran ser
candidatos para ingresar en estas unidades y solo requeriran hospitalizacin entre un 19% y un 23%.
Simplemente una mirada a los SUH nos da una aproximacin a un diagnstico claro: nuestros pacientes
cada vez son ms ancianos. Los mayores de 65 aos constituyen en el HUCA el 21,9% del total de
pacientes atendidos y el 35,1% de los que tienen patologa mdica. Igualmente hay diferencias notables
en cuanto a la utilizacin de ambulancia , en el porcentaje de ingresos y estudios complementarios.
Los pacientes mayores deben ser considerados como un grupo de poblacin con su propia fisiologa,
sus propias enfermedades y diferentes formas de presentacin, por ello la Valoracin Geritrica
Integral es un proceso diagnstico multidisciplinar dirigido a determinar en el anciano las capacidades y
limitaciones mdicas, psicosociales y funcionales con el objetivo de desarrollar una Plan de
Intervencin Integral individualizado. Ello nos lleva a afirmar la importancia de la presencia de geriatras
en los SUH existente en el HUCA desde los aos 90 en ntima relacin con un hospital geritrico
donde ingresarn los pacientes. Lo anterior nos lleva a concluir que: El SUH es la Unidad de
Valoracin geritrica ms importante y de mayor actividad del rea Sanitaria
La Atencin hospitalaria a domicilio es una opcin asistencial que ha demostrado su utilidad y sin
embargo no es an bien conocida. Se puede considerar como un servicio que dispensa un conjunto de
tratamientos y cuidados sanitarios en el domicilio con una complejidad, intensidad y duracin
comparables a los que recibira ese mismo paciente en la hospitalizacin convencional y que han de
cumplir con unas caractersticas especiales como estabilidad clnica, no indicadores de mala evolucin,
etc..
Todo parece indicar que el domicilio del paciente y su entorno habitual aceleran el proceso de
recuperacin, con menor riesgo de iatrogenia y menor coste social, promoviendo el bienestar del
paciente y fomentando la educacin sanitaria, tendiendo al autocuidado y responsabilidad de la familia
en la evolucin del paciente.
La mayora de las UHD actan segn una serie de criterios de ingreso que podramos resumir en:
Voluntariedad, mediante consentimiento informado, existencia de telfono accesible y cuidador
principal que colaborar en funciones bsicas y en tareas tcnicas con el equipo sanitario, previa
instruccin, geogrficos, en la cercana del equipo y relacin estrecha con los SUH para la recepcin de
pacientes que puedan sufrir agravamientos en los procesos.
413
Recursos del rea de Gestin.

Se entiende por recurso, en sentido amplio, aquel medio que sirve para alcanzar un objetivo marcado de
antemano. Esta acepcin incluye el concepto de capacidad, ya que las capacidades de una organizacin
sern tambin recursos con los que esta cuenta.
El capital intelectual es parte del conjunto de activos intangibles de una organizacin, que pese a no
estar reflejados en los estados contables tradicionales, generan valor o tienen capacidad de generarlo en
el futuro. El capital intelectual se divide en:
Capital humano o conocimiento que poseen las personas y su capacidad para aprender.
Capital estructural o conocimientos estructurados, sistemas de informacin, procesos,
etc.
Capital relacional o cliente, el conjunto de relaciones, el conocimiento que puede
obtenerse de la relacin con otros.
Gestionar el conocimiento es desarrollar un conjunto de procesos y sistemas que permitan que el

capital intelectual de una organizacin aumente de forma significativa mediante la gestin de sus
capacidades de resolucin de problemas de forma eficiente, en el menor espacio de tiempo posible, con
el objetivo final de generar ventajas competitivas sostenibles en el tiempo. Viene a ser la gestin de
todos los activos intangibles que aportan valor a la organizacin a la hora de conseguir capacidades o
competencias esenciales distintivas.
Recursos humanos.
El factor crtico en cualquier organizacin, son los Recursos Humanos, (RRHH), y mucho ms en
organizaciones sanitarias donde el conocimiento es el principal patrimonio. Es necesaria por ello una
plantilla bien formada y motivada, adems de suficiente, para el desarrollo de los objetivos marcados y
contemplar el crecimiento de la demanda anual y a los cambios que se produzcan en la estructura
diseada.
El SUH HUCA debe asumir el concepto de autocobertura, en la medida de lo posible, es decir, que el
conjunto de la plantilla, en este caso la mdica, ha de ser autosuficiente para cubrir el total de los
puestos de trabajo diarios cuando alguna circunstancia como bajas cortas, vacaciones, das de libre
disposicin, etc. hace que disminuyan las presencias en el Servicio. En los SUH el concepto guardia ha
de desterrarse porque debe diferenciarse clara y meridianamente lo que es actividad o trabajo efectivo,
que en el resto del personal funcionario de la administracin son las horas extras, y lo que es
expectativa de trabajo que define la actividad de una guardia.
Hemos de hacer una mencin especial al personal de Enfermera, personal clave por la proximidad y
cuidados al paciente y que requiere un perfil muy especfico y adecuado, por ello por ejemplo en el
HUCA se recluta el personal en base a un perfil, que se consiguen con el curso impartido entre el
personal del Hospital y la Universidad de Oviedo.
Recursos estructurales.
La asistencia en un SUH ha de girar en torno al principio de preferencia a los pacientes ms graves
mediante un sistema de clasificacin automatizado, Manchester en el caso del Principado de Asturias, y
en relacin con dicha clasificacin por prioridades se definen unas reas funcionales o circuitos de
pacientes, diferenciados segn el riesgo, los medios diagnsticos y teraputicos que requieren y el
tiempo previsible de estancia en urgencias.
414
El SUH dispone de un espacio nico, pero distribuido en dos zonas independientes con puertas de
entrada bien diferenciadas: una para la atencin peditrica y otra para el resto de las urgencias e
igualmente en sta ltima con diferenciacin de pacientes que acuden en camillas y los que acuden por
su propio pi, deambulacin normal.
No vamos a entrar en el desarrollo arquitectnico de un SUH ya que no es el motivo de este captulo,
aunque si hemos de dejar constancia que el espacio condiciona en muchos casos la calidad del trabajo
realizado y desarrollar un diseo de proximidad mxima en los Servicios de apoyo, por ejemplo
Radiologa.
Recursos tecnolgicos.
La dotacin tecnolgica de cualquier SUH no es abigarrada en recursos de gran coste, sino ms bien en
equipos no demasiado sofisticados pero en gran cantidad, debido a la alta y creciente demanda
asistencial: Equipos de ventilacin mecnica invasiva, no invasiva y de transporte, ecografa,
monitorizacin multiparamtrica, desfibriladores, electrocardigrafos, equipos de oftalmologa como
lmpara de hendidura, oftalmoscpios, laringoscpios, espirmetros, etc..
CIRCUITO DE PACIENTES
crticos
rea asistencial
Hospitalizacin
Unidad A I
Unidad A II
H. De apoyo (HMN)
Unidad de A urgente
Entrada
Admisin
U. Observacin
Camas
Sillones
Clasificacin
Alta
Pediatra
rea d trauma y ciruga m
Sala de yesos
Sala de curas
Ginecologa
rea de consultas
U. INS
ORL
OFT
PSQ
General
74
415
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA UNIDAD DE URGENCIAS

El Decreto 66/2009 de 14 de Julio de 2009, regula la estructura y funcionamiento de las reas y
unidades de gestin clnica del SESPA, el cual pone a nuestra disposicin unos recursos que son
limitados y por ello se ha de trabajar bajo los principios de eficacia, eficiencia y efectividad. Las bases de
la planificacin se centran en:
Los ciudadanos, cada vez mejor informados y que nos demandan inmediatez y calidad en los
resultados, por ello hemos de evitar la variabilidad en la prctica clnica, utilizando protocolos y
guas clnicas basadas en la evidencia.
Los profesionales, que deben seguir las reglas de oro de la tica mdica, los principios de
mxima capacidad tcnica, de la obra bien hecha, de la autenticidad del bien, de la autonoma,
de la equidad y de la justicia.
Bajo estas premisas se ha de planificar las reas, Unidades de Gestin Clnica ofertando cobertura
asistencial a la poblacin asignada y con unos factores demogrficos determinados, en el contexto de
una sociedad cada vez mejor informada que exige inmediatez en la respuesta y todo ello con los medios
tecnolgicos adecuados y utilizando las herramientas que pone a nuestra disposicin la gestin clnica y
la gestin del conocimiento, siguiendo una metodologa basada en un modelo de calidad total.
Se propone una Estructura orgnica liderada por un Director de la Unidad, que ejerza las funciones
encomendadas y que est apoyado por las Coordinaciones que se expone a continuacin:
Coordinador del rea de Urgencias.

Coordinador Asistencial.
Coordinador de Calidad.
Coordinador de Docencia, Formacin Continuada e Investigacin.
Coordinador de Enfermera.
Directores de procesos.
Enfermera gestora de casos.
Mdico responsable del paciente.
416
ESTRUCTURA
ESTRUCTURA ORGANICA
ORGANICA PROPUESTA
PROPUESTA
Directores de procesos
Enfermera
Enfermera gestora de casos
casos
Medico responsable del paciente
Coordinacin
Enfermera
Coordinacin
Calidad
Coordinacin
Coordinacin
Docencia,
Docencia, FC
FC ee
investigacin
investigacin
Coordinacin
Coordinacin
Asistencial
Asistencial
Coordinador rea de Urgencias

Urgencias
Direccin
108
Comit operativo
Integrado por los miembros implicados en la gestin directa del rea.
Es el equipo ejecutivo que toma las decisiones del da a da.
Coordinador de calidad
Coordinador asistencial
Coordinador
Coordinador de
Docencia, FC e
investigacin
Coordinador de Enfermera
111
417
Las principales conexiones de valor del rea estn representadas por:
Servicio de Admisin y Documentacin Clnica

Servicio de Atencin al Paciente
Servicio de Radiologa
rea de Laboratorio
rea de Medicina Interna
rea del Pulmn
rea del Corazn
Servicio de Ciruga General
Servicio de Traumatologa
rea de Pediatra
rea de Geriatra
SAMU
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Atencin Primaria.
La Unidad de Urgencias se relaciona con otras reas y servicios de forma que las actividades se
planificarn dentro del concepto de relaciones cliente/proveedor, identificando las relaciones con
nuestros clientes y proveedores lo que nos permitir mejorar la eficacia, la eficiencia y la calidad
asistencial, al disminuir las demoras en la atencin, y mejorar la continuidad asistencial.
Entendemos como cliente externo al ciudadano (paciente o usuario), las diferentes reas y servicios
asistenciales del hospital, el dispositivo asistencial de AP y el resto de los hospitales. Los clientes
internos son los distintos profesionales del rea y los proveedores son aquellos responsables de la
informacin clnica (laboratorios, radiologa, interconsultas, etc.) y los de recursos, la Direccin.
Las competencias del Director de la Unidad y de la Comisin de Direccin vienen definidas en el
Decreto 66/2009 del Principado de Asturias. Ser el encargado de desarrollar las funciones de
planificacin, organizacin, gestin y control necesarias para que la organizacin pueda conseguir sus
objetivos. El trabajo del director es combinar los recursos humanos y tcnicos lo mejor posible para
conseguir los objetivos de la organizacin y adems dirigir los esfuerzos de otras personas hacia los
objetivos de la organizacin, sin interferir con las competencias y atribuciones del Jefe del Servicio de
Urgencias, donde lo hubiere.
Elaborar el plan funcional de la Unidad y proponerlo a la direccin del centro.

Proponer y pactar con la D. Gerencia el Programa de Gestin de la Unidad,
responsabilizndose de la gestin del mismo.
Dirigir la Unidad hacia los objetivos y establecer la evaluacin continua.
Servir de canal de comunicacin entre la D. Gerencia y los profesionales.
Proponer la realizacin de guas y protocolos de actuacin.
Establecer, con la direccin, la organizacin de la Unidad.
Propiciar la continuidad de la asistencia, mediante la configuracin del trabajo por procesos
y la coordinacin con las estructuras que los soportan.
Participar en la definicin del mapa de competencias.
Garantizar el desarrollo y correcto funcionamiento del Sistema de Informacin de la
Unidad.
Gestionar el Plan de Calidad.
Fomentar la docencia la formacin continuada y la investigacin clnica y bsica.
Intervenir en el desarrollo y gestin del sistema de incentivos.
418
Las competencias de la Coordinacin de Enfermera de la Unidad son:
Coordinar y dirigir, bajo la supervisin y dependencia directa del Director de la Unidad, las
actividades de los profesionales sanitarios no mdicos que se dedican a la atencin de los
pacientes urgentes.
Elaboracin de un modelo autnomo con respecto a la Direccin de Enfermera, que
permita esta coordinacin prioritaria de atencin a los pacientes urgentes, produciendo a su
vez las mnimas interferencias con el modelo clsico del hospital.
Desarrollar las prcticas de excelencia en las funciones de enfermera.
Cada uno de los procesos, de soporte, estratgicos u operativos requieren de un responsable de proceso
cuyos requisitos y funciones sern:
Saber: conocer en profundidad el proceso que va a liderar; disponer de conocimientos en

metodologa de calidad, gestin de procesos y gestin en las organizaciones sanitarias.
Poder: capacidad para la toma de decisiones y para facultar al personal (empowerment) en

la toma de decisiones sobre la gestin y mejora del proceso, en funcin del grado de
responsabilidad delegada a cada uno. En este sentido, es importante la capacidad de
liderazgo del responsable.
Querer: asumir voluntariamente la responsabilidad de la gestin del proceso.
Funciones:
Asegurar que el proceso se desarrolla como est diseado.
Buscar la participacin y el compromiso de todas las personas que intervienen en el

desarrollo del mismo.
Garantizar el control y la mejora continua del proceso.
Asegurar que el producto final satisface las necesidades del destinatario.
Adaptarlo a las necesidades cambiantes de los usuarios, tecnologa, etc.
Propuesta de los rganos de Representacin del rea de Urgencias.

Comisin Rectora de la Unidad de Urgencias (CRAU):
Esta comisin asegura el control de la Unidad por el Equipo Directivo y la representacin de todos los
Servicios con los que se coordina o a los que orgnicamente estn adscritos las Unidades que
conforman el rea de Urgencias. Se reunir con periodicidad al menos semestral.
419
Hospital Universitario Central de Asturias
Direccin Gerencia
Direccin Medica
rgano directivo
coordinador
Comit operativo
Comisin de direccin
109
rgano directivo
Coordinador del rea
Jefe Servicio de Ginecologa

Coordinador/a Enfermera
Director rea del Corazn
Director Unidad M.I.
Director rea de Geriatra

Jefe Servicio Ciruga
Director rea de Pediatra
Coordinador de Admisin
Jefe Servicio Trauma

Director rea de Laboratorio
Subdireccin de enfermera
Gestin de cuidados
Jefe servicio Radiologa
SAMU
Asegura la representacin de los servicios relacionados con el rea.
Ente representativo, colaborador y participativo para lograr el buen
transcurrir del rea y de su asentamiento dentro de la estructura del hospital
110
420
Comisin de Direccin del rea de Urgencias (CDAU):

Estar formada por:
Director de la Unidad de Urgencias que actuar como presidente de la Comisin.

Coordinador de Urgencias.
Coordinador Asistencial.
Coordinador de Calidad.
Coordinador de Docencia, Formacin e Investigacin.
Coordinador/a de Enfermera de la Unidad de Urgencias.
Delegada/o de los Facultativos a propuesta de stos.
Delegada/o de la Enfermera a propuesta de stos.
Delegada/o de los celadores.
Responsable de Sistema de Informacin.
Comisin de direccin
Coordinador/a de Enfermera
Coordinador de Urgencias
Coordinador Asistencial
Coordinador Docencia
Coordinador de Calidad
Delegado/a de mdicos
Director Unidad
Delegado/a de enfermera
Delegado/a de celadores
Responsable de los
Sistemas Informacin
Asegura la representacin de todos los profesionales. Es el mximo

Responsable de los resultados.
112
PLAN DE CALIDAD
Se han de establecer indicadores de calidad propios de la Unidad que estn en ntima relacin con el
Plan de Calidad del Hospital. El objetivo final ha de ser conseguir la Calidad Total, superando el
concepto de la simple prestacin de un servicio y tendiendo a abarcar a toda la organizacin. Junto con
el Plan Funcional constituyen la columna vertebral que permite organizar la Unidad de Gestin como
una estructura que garantice la atencin de la demanda de un modo integral y asegure la continuidad
asistencial de una forma eficaz, eficiente y orientada a satisfacer las necesidades y expectativas de los
ciudadanos.
421
Las herramientas de la calidad se basan en:

Gestin por procesos: El desarrollo sistemtico de procesos tanto organizativos como
clnicos permitir, no solo evaluar el grado de adecuacin de la prctica diaria a los mismos
y as disminuir la variabilidad, sino establecer un sistema de indicadores que permita
conocer su efectividad y por tanto mejorarla. Adems, este sistema de gestin permite que
la organizacin asistencial y las actividades clnicas se orienten a satisfacer las necesidades y
expectativas de pacientes y usuarios, as como de otros grupos de inters, de acuerdo a la
mejor evidencia cientfica disponible. Por otra parte, a los profesionales sanitarios les aporta
una gua sobre la fase del proceso asistencial donde se encuadran en cada momento las
distintas actividades asistenciales. La implantacin de esta sistemtica lleva a la organizacin
de un Grupo de Trabajo que con el apoyo de la Unidad de Calidad del Hospital identifique
el mapa de procesos organizativos y designe a los gestores de dichos procesos.
Plan de calidad
Plantear un sistema de indicadores, que

apoyndose en el sistema de procesos lo
acabe de desarrollar y nos permita contar
con datos con los que dirigir mejor el rea
Evaluacin de la satisfaccin de nuestros Clientes:

pacientes, Familiares, otros servicios.
Replantearnos todo en funcin de los requisitos de

nuestros clientes: Gestin Por Procesos. Anlisis
modal de fallos y efectos (AMFE)
Gestin de las personas: anlisis de clima laboral, por

categoras. Analizar y revisar comportamientos y actitudes.
Sentar las bases de un sistema participativo.
131
Los procesos clave a nivel de la organizacin son: Acceso, Evaluacin y Clasificacin, Asistencia
y Alta, Formacin, Docencia e Investigacin. La implantacin de un modelo de gestin basado
en la gestin por procesos supone un cambio cultural importante en la organizacin por lo que
es necesario disear e implantar una estrategia de difusin del proyecto que implique a todos los
profesionales, mediante sesiones informativas sobre el diseo de los procesos que se estn
desarrollando y en funcin de las dudas y sugerencias se disearn las acciones en funcin de las
propuestas o las necesidades que se perciban sean necesarias.
422
PROCESO
PROCESO
PROCESO
PROCESO
G E S T I ON
Clasificacin
POR
P R O C E SO S
diagnostico observacin hospitalizacin
Medico
Medico responsable
responsable del
del proceso
proceso
Enfermera
Enfermera gestora
gestora de
de casos
casos
Medico
responsable
del
paciente
Medico responsable del paciente
Enfermera
Enfermera responsable
responsable del
del paciente
paciente
ASISTENCIA PRIMARIA Y
SOCIOSANITARIA
PROCESO
PROCESO
PROCESO
PROCESO
ESTRUCTURA
ESTRUCTURA FUNCIONAL
FUNCIONAL
NORMAS
NORMAS DE
DE FUNCIONAMIENTO
FUNCIONAMIENTO ESTANDARIZADO
ESTANDARIZADO
90
Formacin en calidad: Estructurado en dos niveles: un nivel bsico destinado a todos los
profesionales de la Unidad inicindose previamente entre el personal facultativo y el de
enfermera y un nivel avanzado necesario ya que segn se va desarrollando la organizacin
por procesos del rea de gestin as como el Plan de Calidad ser necesario que
determinadas personas (gestores de procesos, coordinadores de grupos de mejora, etc.)
reciban formacin especfica segn el rea de trabajo y el nivel de responsabilidad.
Cuadro de mandos de indicadores: La gestin por procesos implica, no solo el

desarrollo documentado de los mismos, sino la corresponsabilidad de los profesionales
implicados en la mejora sistemticas de los mismos. Esta mejora solo puede ser puesta en
marcha con la evaluacin sistemtica de la eficacia de los procesos, lo que se va a ver
plasmada en el conjunto de indicadores cuyo resumen se recoge en el Cuadro de Mandos,
que recoger todos los necesarios para la toma de decisiones (asistenciales, econmicos y
de eficacia de los procesos) establecindose valores lmites y valores estndar que permitan
mantener y mejorar la calidad. Se constituye as en uno de los principales elementos de
entrada para la planificacin tanto estratgica como operativa.
423
Plan de Calidad
Proceso de autoevaluacin
Accin
Planes de
mejora
Revisin
Benchmarking
Recogida
de datos
Autoevaluacin
Puntos fuertes
Y reas
de mejora
Consenso
Y puntuacin
Puntuaciones?
Modelo EFQM
De Excelencia
127
EFQM: el camino de la excelencia. Dentro de los distintos modelos de trabajo en calidad

total, en el caso de unidades eminentemente asistencial, nos inclinamos por el modelo
EFQM por una serie de datos:
Proporciona una visin integral de la Gestin.

Define que hacer y que conseguir junto con sus indicadores, sita el control en los
resultados y no en los esfuerzos, pasando de lo que hay que hacer a lo que debemos
conseguir (pasar de tareas a objetivos).
Trata de convertir reas de mejora en planes de accin.
Facilita el consenso directivo a travs de la evaluacin de las prioridades estratgicas y
mejora por tanto las habilidades de gestin.
Proyecta una imagen social reconocida por el sello de la excelencia europea.
424
Plan de calidad
Marco de trabajo: Modelo EFQM
Agentes Facilitadores
Resultados
Resultados
En las
Personas
Personas
Liderazgo
Poltica y
Estrategia
Procesos
Resultados
En los
Clientes
Resultados
clave
Resultados
En la
Sociedad
Alianzas y
Recursos
Innovacin y Aprendizaje
124
Plan de calidad
Criterios de puntuacin
Resultados
En las
Personas
9%
Personas
9%
Liderazgo
10%
Poltica y
Estrategia
8%
Alianzas y
Recursos
9%
Procesos
14%
Resultados
En los
Clientes
20%
Resultados
Clave
15%
Resultados
En la
Sociedad
6%
128
Valoracin de la satisfaccin de usuarios y profesionales: La satisfaccin de nuestros

usuarios es una de las principales razones de nuestra actividad y slo se consigue
preguntndoles. La valoracin se hace a travs de encuestas de satisfaccin y buzn de
quejas/sugerencias. De igual forma la satisfaccin y el clima laboral en nuestros profesionales se
mide igualmente por Encuestas de satisfaccin.
425
Comisin de Seguridad en la Atencin sanitaria en Urgencias: Los efectos no deseados,

secundarios a la atencin sanitaria, representan una causa importante de la morbimortalidad en
todos los sistemas sanitarios. Se precisa implantar una cultura de seguridad que se base en la
autoformacin y la docencia, la deteccin de casos centinelas, el anlisis causa-raz y un anlisis
modal de fallos y efectos (AMFE) y protocolos de actuacin seguros.
Modelo AMFE: Anlisis Modal de Fallos y Efectos.

Qu es?: Es un mtodo prospectivo y sistemtico para identificar y prevenir los problemas de
seguridad en los procesos asistenciales antes de que puedan ocurrir.
Por qu?: Porque de este modo se previene la aparicin de efectos adversos antes de que ocurran, en
el diseo de nuevos procesos, o en la revisin de procesos preexistentes.
Hemos de intentar contestar a las siguientes preguntas:
Qu puede ir mal?
Por qu puede ocurrir un fallo?
Qu consecuencias puede tener?
Cmo podemos prevenirlo?
DOCENCIA Y FORMACIN CONTINUADA.

La Ley General de Sanidad, en su artculo 68 ordena que: Los centros hospitalarios desarrollarn,
adems de las tareas estrictamente asistenciales, funciones de promocin de la salud, prevencin de la
enfermedad, as como investigacin y la docencia. En los artculos 104 y 105 de la citada Ley se dice:
La estructura asistencial del sistema sanitario debe de estar en disposicin de ser utilizada para la
docencia pregraduada, posgraduada y continuada de los profesionales. Un rea o unidad de gestin
debe actuar en varios frentes formativos:
Evaluar las necesidades formativas del personal del rea, tras la realizacin de encuestas a
todos los estamentos sobre cuales consideran que son sus necesidades formativas en relacin con
el trabajo dentro del rea y como consecuencia de esa encuesta planificar los cursos y sesiones en
funcin de los resultados.
Sesiones clnicas y talleres.
Docencia postgrado. La docencia postgrado tiene dos partes: Una la relacionada con los
residentes y otra con la docencia Universitaria a travs de Curso Universitario de Especialista y/o
Mster en Medicina sobre temas de inters en las competencias de la unidad propuesta.
Docencia pregrado. La docencia a estudiantes de Medicina se realizar de forma reglada y

coordinada con los Departamentos de la Facultad de Medicina y el Decanato.
INVESTIGACIN.
Se fomentar la investigacin de calidad, principalmente dirigida al conocimiento de la patologa
urgente de nuestra poblacin de referencia con el objetivo de su publicacin en revistas de impacto,
comunicaciones en congresos de la especialidad y/o tesis doctorales. El profesional de urgencias debe
conocer las bases del mtodo cientfico y aplicarlo en la bsqueda del conocimiento que contribuya al
426
desarrollo cientfico y tecnolgico de su profesin, para posteriormente aplicarlos en su labor asistencial

diaria.
Independientemente del objetivo de participar en la investigacin bsica a travs de colaboraciones con
la Universidad y otros servicios bsicos, la prioridad investigadora del servicio debe ser la investigacin
clnica y aplicada Un miembro del Servicio ser nombrado Coordinador de Investigacin y se encargar
del registro y control de los investigadores del rea y se responsabilizar de la realizacin de la Memoria
Anual de Actividades.
SISTEMAS DE INFORMACIN.
Toda Unidad de Urgencias precisa un Sistema de Informacin propio sobre su Actividad Asistencial
que incorpore de forma inmediata y automtica todos los datos, informes y responsables del proceso
asistencial, con software adecuado para realizar el anlisis de la informacin y que posteriormente se
pueda volcar en el nivel que se precise en el Sistema de Informacin del hospital. Son necesarios para la
gestin diaria que todos los datos se refieran a da, mes y ao y comparativa con el ao anterior.
SISTEMA DE INCENTIVOS.
La poltica de incentivos para la Unidad de Gestin de Urgencias debe encuadrarse en la poltica de
incentivos que fije el SESPA para su personal y ms concretamente en el que se desarrolla para las reas
y unidades de gestin clnica que se describen en el Decreto 66/2009.
El nuevo sistema organizativo, debe basarse en la participacin responsable de los profesionales en la
gestin del proceso, con responsabilidad en la utilizacin y consumo de los recursos para obtener el fin
de la unidad. Paralelamente al aumento de protagonismo y responsabilidad, debe ir un aumento en las
posibilidades de incentivacin de la actividad realizada que sin duda debe ser positiva o negativa, segn
se consigan o no los resultados esperados y la utilizacin de los recursos haya sido o no la adecuada.
Es imprescindible que se definan de manera clara los indicadores, las unidades de medida para la
consecucin de los objetivos pactados globales e individuales, que deben incluir los asistenciales, de
calidad, organizativos y de eficacia econmica.
427
BIBLIOGRAFA Y FUENTES DE INFORMACIN.

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128, 29-5-2003).
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22-12-2003).
Estatuto Marco para el personal estatutario de los Servicios de Salud aprobado por Ley 55/2003
de 16 de diciembre (BOE n 301, 17-12-2003).
Resolucin de 14 de febrero de 2007 de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios por la que
se dispone la publicacin del acuerdo de 27 de diciembre de 2006, sobre la carrera y desarrollo
profesional de los empleados pblicos del Principado de Asturias (BOPA del 8-03-2007).
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Voz
del
profesional
ACCESO
Comunicacin
interna
Alianzas y
Proyeccin
exterior
DEMANDA ATENDIDA Y DERIVADA
DOLOR TORCICO NO TRAUMTICO
Voz
cliente
externo
EVALUACION Y
CLASIFICACION
Medicin
y
seguimiento
Planificacin
ASISTENCIA Y ALTA
FORMACIN Y DESARROLLO PROFESIONAL

INVESTIGACIN
DOCENCIA
Archivo
y
Doum.
Infraestruct.
Gestin
de
personas
Gestin
de
equipos
Servicios
Suministros
Farmacia
Grles.
MAPA DE PROCESOS
Voz
cliente
externo
Voz
del
profesional
EVALUACION Y
CLASIFICACION
Medicin
y
seguimiento
ACCESO
Comunicacin
interna
Alianzas y
Proyeccin
exterior
DEMANDA
ATENDIDA
DEMANDA DE
ASISTENCIA
Planificacin
ASISTENCIA Y ALTA
FORMACIN Y DESARROLLO PROFESIONAL

INVESTIGACIN
DOCENCIA
Infraestruct.
Archivo
y
Doum.
Gestin
de
personas
Gestin
de
equipos
Servicios
Suministros
428
Farmacia
Grles.
429
27
Manejo del paciente agresivo y/o violento
en Ap y en urgencias hospitalarias
Dr. Andrs Martnez Cordero, Dr. Francisco del Busto de Prado
INTRODUCCION
Las conductas violentas por parte de los pacientes hacia los mdicos que los atienden son cada vez ms
frecuentes. Van desde los reproches y los insultos hasta las agresiones fsicas. Este hecho, hace que los
colegios de mdicos, los sindicatos y las administraciones pblicas comiencen a tomarse en serio estos
hechos.
Cuando un sanitario se encuentra en la consulta con una persona agresiva, debe pensar en dos
posibilidades:
1-
Se trata de una conducta violenta que tiene relacin con la patologa que presenta. En este caso
estamos ante una agitacin psicomotriz.
2-
La conducta violenta no tiene ninguna relacin con la patologa del paciente y se trata de una
persona violente per se.
AGITACION PSICOMOTRIZ
Es un sndrome inespecfico, de variada etiologa, que se caracteriza por una alteracin del
comportamiento motor. Consiste en un aumento desproporcionado y desorganizado de la
motricidad, acompaado de una activacin vegetativa (sudoracin profusa, taquicardia, midriasis),
ansiedad severa y pnico.
Clnicamente cursa con excitacin mental y aumento desorganizado de la actividad motora. Con
alteraciones afectivas (ansiedad, irritabilidad y euforia) y del pensamiento (desinhibicin, incoherencia) y
alteraciones del nivel de conciencia cuando la etiologa es orgnica.
430
En cuanto a la etiologa distinguimos:
CAUSAS ORGNICAS.
TOXICAS
NEUROLOGICAS
ENF. SISTEMICAS
CAUSAS NO ORGNICAS
1 PSIQUITRICA
PSICTICA
NO PSICTICA
2 REACTIVA
REACCIONES DE ESTRS AGUDO
ENTREVISTA DEL PACIENTE AGRESIVO

Hay que dar prioridad a su seguridad personal. Evitar el uso de todo objeto que pueda ser utilizado
como arma. Avisar al equipo que se va a entrevistar al paciente, para poner en alerta sobre cualquier
necesidad de intervencin urgente. El examinador puede inducir o evitar la violencia. Nunca examinar a
un paciente armado. En estos casos, hay que avisar a seguridad o a la polica. Nunca entrevistar a solas
al paciente. Debe estar presente por lo menos otra persona y nunca dar la espalda a un paciente
violento.
Hablar pausadamente con actitud calmada. Cuando el paciente hable, mostrar inters. Nunca ignorar ni
criticar. Mantener las manos a la vista del paciente (no en los bolsillos), esto evita sospechas del
paciente y permite reaccionar en caso necesario. Evitaremos movimientos bruscos o sbitos.
Iniciaremos la entrevista con temas neutrales y no referentes al comportamiento inadecuado del
paciente. Mantenerse fuera del alcance de los golpes de paciente. Nunca intentar tocar al paciente.
Existen seales que nos indican la inminente aparicin de violencia en nuestro interlocutor:
Hablar ms rpido.
Subir el tono de voz.
Ser sarcstico.
Deambular.
Negarse a tomar asiento.
Sealar con el dedo.
Apretar la mandbula
Cerrar los puos y mostrarlos.
Agitar el puo cerrado.
Levantar el puo por encima del hombro.
Golpear la palma de la mano con el puo.
Asumir posicin de ataque.
Expandir el trax y ensanchar los hombros.
Buscar un objeto utilizable como arma.
La sala debe estar libre de objetos que puedan ser usados para agredir.
431
Debe existir una distribucin adecuada del mobiliario dejando espacio suficiente entre paciente y
medico. Lo ideal es que existan 2 accesos diferentes a la habitacin que permitan una va de salida en
caso necesario.
Cuando la sala de consulta tenga una sola puerta, profesional y usuario se dispondrn de forma que no
quede obstruida la va de salida. Hay que Intentar colocarse siempre de manera vertical a la puerta.
MANEJO DEL PACIENTE AGRESIVO
Prevencin de la agresividad.- reconocerla y evitarla

Detectar la agresividad.- Que le ocurre? Le veo enfadado, tal vez si lo hablamos,
Mantener la calma.- no contagiarnos de la agresividad del paciente.
Contrabalanceo emocional.- contagiar al interno nuestra calma.
Reconduccin por objetivos.- cuando la conversacin no lleva a ningn lado. veo su
enfado que podemos hacer para ayudarle?
Vaciaje emocional.- permitirle hablar y vaciar su ira.
Empata.- capacidad de sintonizar con las emociones del paciente ponerse en su lugar y ser
capaces de trasmitrselo.
Hacer pregunta/respuestas evaluativas.- parece que no le he convencido, a que se debe?
Ignorar la agresividad.- est muy enfadado para decidir ahora, reflexione y decida ms tarde.
Revelar nuestras emociones.- me sabe mal lo que me dice
Cambio de relacin.- si nada funciona decirle que se busque otro profesional.
COMUNICACIN NO VERBAL
Antes de iniciar la entrevista si se puede, conviene recabar informacin. Nos debemos dirigir al
paciente en tono no amenazante, con seguridad y firmeza. Debemos mostrar inters por su problema y
preguntarle por cuestiones no relativas al cuadro actual, distrayendo as su atencin.
No debe parecer que le hacemos frente. Nuestra postura corporal no ser amenazante. Estaremos
sentados a la misma altura, distancia, la expresin facial y el contacto ocular no sern desafiantes.
El tono de voz ser suave, dejando hablar y escuchando. Hay que ser neutral y no provocador,
aparentando calma y control.
432
Podemos empezar con frases como: Vamos a sentarnos a hablar de lo que pasa, de lo que necesita
No entrar en la dinmica ni en provocaciones. Iremos al grano evitando quejas accesorias.
Le sealaremos que su comportamiento interfiere en los dems. Esta asustando a la gente con sus
gritos
Nos mostraremos como dispuestos a ayudarle.
Hay que hacer preguntas claras y sencillas y no confrontar al paciente.
De ser necesario se recurrir al personal de seguridad. Aunque esta medida debe valorarse ya que
algunos pacientes se sienten intimidados y ayuda al control (sobre todo los alcohlicos), pero con otros
pacientes puede resultar contraproducente.
CONTENCION MECANICA
La decisin para aplicar esta tcnica la toma el mdico y tiene unas indicaciones claras:
Prevenir lesiones propias o a terceros.

Prevenir disrupciones teraputicas (arrancarse vas o sondas,).
Evitar daos a profesionales y al mobiliario.
Cuando lo solicite el propio paciente y este indicado.
Cuando sea en contra de la voluntad del paciente, se realizara con autorizacin judicial.
No se trata de un castigo.
La forma de realizar la contencin es:

Se le comunicara al paciente que se le va a reducir y de forma ideal actuaran 4 o 5 personas.
Cuando este distrado actuaran todos a la vez. Cada persona sujetara una extremidad y otro sujetara la
cabeza; colocando al sujeto de espaldas al suelo y lejos del mobiliario.
No se deben colocar las rodillas sobre el paciente.
Se le registrara retirando todos los objetos peligrosos como mecheros, agujas, txicos, etc.
Se le colocara en el suelo en decbito supino, con la cabeza de lado.
433
La sujecin mecnica de un paciente se realizara con correas homologadas y estar indicada por un
mdico. Posteriormente requerir:
Supervisin mdica cada 8 horas.

Supervisin por enfermera cada 15 minutos la 1 hora y despus cada 2 horas.
Toma de constantes cada 8 horas o cuando ordene el mdico.
Asearlo cuando sea necesario.
Proporcionarle las comidas necesarias, sin cubiertos. Los alimentos sern lquidos.
El paciente debe ser liberado muy gradualmente de las medidas de contencin.
Hacerlo constar todo en la historia clnica.
Explicar al paciente y familia que no son medidas punitivas.
CONTENCION FARMACOLOGICA
El frmaco que utilicemos deber tener estas caractersticas:
Rapidez en el inicio de la accin,

Administracin v.o e i.m; siendo v.o de eleccin,
Duracin de accin no prolongada,
Ausencia de metabolitos activos y de acumulacin del frmaco.
Bajo riesgo de aparicin de efectos adversos importantes.
Pocas contraindicaciones.
BENZODIACEPINAS (BZD):
o
Lorazepam v.o: 0.5-2mg
o
Diazepam: 5-10mg,
o
Clorazepato dipotsico: 25-50mg/da
o
Flunitrazepam: 2-4mg, va i.m.
o
Midazolam: 1-15mg, va i.m,
ANTIPSICTICOS (AP):
o
AP tpicos:
Haloperidol: 5-10mg, va i.m
Clorpromacina: 25-50mg, va i.m.
Zuclopentixol: en forma de Acetato (Clopixol o Cisordinol Acufase)

o
AP atpicos:
Olanzapina: i.m. y va oral
Risperidona: 3-6 mg, v.o
Ziprasidona i.m: 20-80 mg
ANTIPSICTICOS + BENZODIACEPINAS
Contencin farmacolgica en situaciones especiales:
Gestante
o
Antipsicoticos: De eleccin, Haloperidol
o
Benzodiacepinas deben evitarse. Si se utilizan, usar de vida media corta (lorazepam).
Cuadros sindrmicos confusionales
o
Son de eleccin los antipsicticos y evitar las BZD
434
Demencia senil, demencia-SIDA:

o
Risperidona:2-6mg v.o.; Olanzapina:5-20mg v.o.;Quetiapina 100-200mg
Delirium:
o
Tratamiento etiolgico
o
Delirium con agitacin Tiapride
o
Delirium tremens.- Diazepam iv, 5-10mgr continuando con 5mgr cada 5 o 10
minutos hasta la sedacin.
ACTUACION ANTE UNA AGRESION A UN SANITARIO.
Atencin sanitaria y parte de lesiones si procede.

Recopilar documentos, fotos, partes, informes.
Recoger datos de los testigos.
Notificar lo sucedido por escrito al responsable del centro de trabajo.
Notificar al colegio de mdicos o de enfermera segn corresponda usando sus protocolos.
Activar el seguro y la asistencia letrada.
Desde 2008 este tipo de casos son considerados delitos de atentado y pueden llevar aparejadas penas de
crcel.
El delito de atentado se encuentra recogido en el Cdigo Penal en su artculo 550.- Son reos de
atentado los que acometan a la autoridad, a sus agentes o funcionarios pblicos, o empleen fuerza
contra ellos, los intimiden gravemente o les hagan resistencia activa tambin grave, cuando se hallen
ejecutando las funciones de sus cargos o con ocasin de ellas.
MANEJO DEL PACIENTE AUTOLESIVISTA

CONCEPTO
Las autolesiones consisten en la provocacin de patologa o lesiones de un sujeto a s mismo, de una
forma controlada, intentando que no sean graves, como medio de resolver determinados conflictos
vividos por esa persona o bien realizadas con un carcter reivindicativo.
ETIOLOGIA
Existen diversas hiptesis etiolgicas:
1.
2.
3.
Sndromes orgnicos: Sndrome de Lesch-Nyhan, Sndrome Riley-Day , Sndrome de Rett,

Sndrome de Klinefelter, Sndrome de la Rubeola congnita y Sndrome de Cornelia de Lange
Insensibilidad congnita al dolor: la sensacin de dolor esta ausente desde el nacimiento, debe
afectar al cuerpo entero y el resto de los sentidos deben estar intactos o poco daados, estando
presentes los reflejos de los tendones.
Interpretaciones psicodinmicas:
a.
retraso mental profundo.- son incapaces de distinguir entre ellos mismos y el medio
externo.
b.
represin de culpabilidad.
c.
ira desplazada.
d.
rechazo por parte de los padres durante la infancia o el embarazo.
435
4.
Interpretaciones motivacionales de la conducta:

a.
por refuerzo positivo: conductas autolesivas tienen capacidad para evocar respuestas en los
dems y verse reforzadas por el entorno
b.
por estimulacin aversiva: evita sucesos ms aversivos y evitan la realizacin de tareas
difciles.
c.
por la produccin de una estimulacin sensorial: en personas con retraso mental es
probable que la conducta autolesiva se produzca cuando los estmulos no son los
apropiados sus necesidades.
5.
Teoras fisiolgicas:
a.
Hiptesis de autoestimulacin: el organismo utiliza las autolesiones para aumentar o
disminuir la estimulacin del medio ambiente
b.
Hiptesis opioide:
I.
exceso opioide congnito.- estn en un estado de insensibilidad al dolor secundario al
exceso endgeno opioide
II. Hiptesis opioide alternativa: utilizan la autolesin para experimentar la euforia que
produce debido al aumento de opioides.
6.
Teoras neuroqumicas:
a.
Hiptesis dopaminrgica:
I.
la neurotoxina 6-hidroxidopamina, que destruye la dopamina de las neuronas,
provoca conductas autopunitivas en ratas.
II. Goldstein y col. (1986) tambin describieron un modelo animal de autolesiones que
ellos atribuyeron a un receptor D1
b.
Hiptesis serotoninrgica:
I.
Niveles bajos de 5-hydroxitriptemina.
II. Se han tratado con agentes serotoninrgicos como la buspirona, trazodona, o
fluoxetina disminuyendo las autolesiones
La autolesin puede utilizarse por el paciente como mtodo para manejar sentimientos de angustia.
Como forma de hacer frente a determinados problemas, situaciones difciles o acontecimientos
dolorosos:
Problemas de comunicacin y/o emocionales.

Problemas econmicos o sociales.
Ante una enfermedad crnica.
Muerte o desgracias de un ser querido.
Por haber sufrido acoso o abuso fsico, psquico o sexual.
Rechazo por la pareja o por otras personas.
Aveces no existe una causa clara que lo explique.
En otros casos subyace alguna enfermedad mental.
Segn los propios autolesivistas estas conductas:
Les permiten hacer frente a experiencias difciles o recuerdos dolorosos.

Les alivia la tensin, estrs culpa o frustracin.
Es una forma de expresar sus sentimientos, ya que no son capaces de expresarlos de otra
forma.
Como una forma de pedir ayuda.
Para ganar control en el entorno.
Para castigarse a s mismos.
Para sentirse vivo.
436
TIPOS DE AUTOLESIONES
En la CIE-10 esta patologa est recogida en su captulo XX y concretamente las lesiones autoinfligidas
entre los apartados X-60 y X-84. En la siguiente tabla se establece una correspondencia entre un grupo
de autoagresiones frecuentes en clnica y su equivalencia en la CIE-10.
Lesiones autoinfligidas CIE-10

X83,1
X61,1
X79,1
X78,1
X70,1
X80,1
X84,1
(no especificadas).
Z91,5..
Y87,0..
Autoagresiones
Ingesta custicos
Ingesta antidepresivos
Autocontusiones
Autolesiones incisas
Ahorcamiento
Salto al vaco
Ingesta de slidos
Autoamputaciones
Autoinyecciones
Autocosidos
Introd. Objetos punzantes.
Actitud de huelga de hambre.
Autoagr. reiterativas
Secuelas (cicatrices)
MANEJO DEL PACIENTE AUTOLESIVISTA

1.
Tratamiento mdico de la autolesin.

En primer lugar se tratara la patologa causada por la autolesin. Curar las heridas causadas en
caso de cortes, derivar al hospital ante ingesta masiva de frmacos, etc.
Seguidamente valoramos el riesgo autoltico real y si es necesario derivacin psiquitrica.
2.
Evaluacin del paciente.

La evaluacin debera ser multidisciplinar, con sensibilidad y profesionalidad. Se le debe escuchar,
no juzgar ni culpabilizar. Hay que valorar si existe riesgo de posteriores autolesiones y/o posible
riesgo de suicidio.
Identificar las causas que le llevan a autolesionarse.

Establecer una relacin correcta.
Explicarle que queremos entenderle.
Valorar si hay riesgo de suicidio.
Evitar realizar crticas y amenazas.
Intentar entender el acto de esa autolesin.
Obtener la secuencia de los hechos.
Explorar razones, mtodo usado, planificacin, deseo de morir, autolesiones previas.
Los que tengan diagnsticos psiquitricos sern vistos por el especialista y el tratamiento
ser directamente observado.
437
Ideas errneas sobre las autolesiones:
Con la autolesin se busca ser el centro de atencin y por tanto debe ser ignorada.
La autolesin se realiza para manipular a los dems.
Las personas que se autolesionan ni disfrutan ni sienten dolor.
El que se daa a s mismo, no puede ser normal.
La realidad es que:
La autolesin nunca debe ser ignorada.
Puede haber una parte de manipulacin.
Esta conducta es un signo de angustia.

La autolesin no es signo de enfermedad mental. Sin embargo algunos sujetos que se
autolesionan si tienen patologa mental y/o trastornos de personalidad.
3.
Ofrecer ayuda y apoyo

Hay que hablar tanto con el paciente como con los familiares. Este es un problema relativamente
frecuente entre adolescentes.
Existen grupos de autoayuda en la red y conviene que los familiares lo sepan y recurran a ellos.
Se le pueden dar consejos para que cuando sienta un impulso por lesionarse, recurra a ellos. A
continuacin hay una lista de sugerencias que te puede ayudar a vencer ese impulso:
Respirar profundo
Tcnicas de relajacin
Llama a un amigo(a) trata de no estar solo
Date un bao caliente
Escucha msica
Sal a caminar
Escribe en tu diario
Usa un elstico en tu mueca para tirarlo y soltarlo cuando sientas el impulso de
autolesionarte
Dibuja marcas rojas sobre tu cuerpo en lugar de cortarte
Coge hielo en tus manos
Pgale a una cama o a un cojn
Corta un pedazo de madera o clava un destornillador en el pedazo de madera
Evita la tentacin (no cojas hojas de afeitar)
Sal al aire libre y grita
Familia y amigos deberan tratar de evitar que el paciente este solo en los momentos de mayor riesgo.
Conviene salir con l a pasear o a realizar actividades que le resulten agradables, escucharle sus
problemas sin moralizar.
En aquellos pacientes que requieran atencin psiquitrica, los familiares debern preocuparse de acudir
con ellos a las revisiones y responsabilizarse de que tomen los frmacos prescritos de una forma
supervisada para asegurarlas.
Evitar que el paciente tenga acceso a frmacos que pueda ingerir masivamente y a objetos que pueda
usar como armas.
438
Buscar actividades que ocupen la vida de esta persona.

Buscar ayuda de un psiclogo especializado en estos temas.
El paciente debe sentir la comprensin de su familia.
Hay que hacerle ver al paciente que tiene un problema y una vez reconocido, que puede hacerle frente
dejndose ayudar por sus allegados y por los profesionales.
PACIENTE CON RIESGO DE SUICIDIO

CONCEPTO
Es la accin de quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada.
La OMS distingue entre varios conceptos:
ACTO SUICIDA.- Todo hecho por el que un individuo se causa a s mismo una lesin, cualquiera
que sea el grado de intencin letal y del conocimiento del verdadero mvil
SUICIDIO.- Toda muerte que resulta de un acto suicida
INTENTO DE SUICIDIO.- un acto suicida cuyo resultado no fue la muerte
IDEACION SUICIDA.- cuando un sujeto,, piensa, planea o desea cometer suicidio
EPIDEMIOLOGIA
En 1998 1 milln suicidios (1,8%) en el mundo.
Las tasas son mayores en Este de Europa, en islas como Japn o Cuba,.En Sudamrica son inferiores
que en EEUU. Y son ms bajas en pases islmicos.
En Espaa se producen de 10-15 consumados /100.000 habitantes; y de tentativas de suicidio 5090/100.000 hab.
En los varones, su frecuencia aumenta con la edad, alcanzando su punto mximo a los 75 aos. En las
mujeres, la mayor incidencia se da entre los 55 y los 65 aos.
Existe una mayor proporcin de tentativas en las mujeres que en los hombres, en una relacin de 4:1.
Mientras que los suicidios consumados son ms frecuentes en hombres que en mujeres, en una relacin
2-3:1.
El 50% de los pacientes suicidas han tenido intentos previos de acabar con su vida.
El 90% de los pacientes suicidas sufre algn trastorno mental:
30% trastornos depresivos.

25% alcohlicos o drogodependientes.
Si el estado depresivo se asocia a sntomas psicticos.
El riesgo suicida es muy alto.
439
FACTORES DE RIESGO
1.
Factores genticos
Historia familiar de suicidios
Gemelos monocigoticos
Herencia polignico-multifactorial
2.
F. Neurobiolgicos
Hiptesis de la serotonina
Hiperactividad del eje hipotalamo-hipof-suprarr.
Hipercolesterolemia
3.
F. Sociodemogrficos
Ms frecuente en varones (3:1) >65 aos separados bajo nivel econmico y educativo,
homosexuales. Menos en islamistas
4.
F. Clnicos
T. Mental
Patologa orgnica.
El riesgo de suicidio es ms frecuente entre enfermos mentales (depresin, ansiedad, Psicosis,
trast. personalidad)
Resulta difcil de entender (suicidios- autolesiones) donde vctima y agresor son el mismo.
5.
Factores sociofamiliares:
Desventajas sociales
Separacin de padres
Psicopatologa parenteral
Antecedentes suicidas familiares
Relaciones conflictivas padres-hijos
Abusos fsicos/sexuales en infancia
Ante factores favorecedores del suicidio, deberemos establecer una serie de FACTORES DE
PROTECCIN
Ideas errneas sobre el suicidio:
Pensar que no hay nada por lo que seguir viviendo.

Las personas tienen derecho a quitarse la vida.
Como actuar:
No enjuiciar la vida de otras personas.

Hacerle ver que el suicidio no es la nica solucin Que hay otras soluciones.
Hablar del suicidio NO aumenta las posibilidades de que intente suicidarse
Preguntas a realizar:
Cmo te sientes?
Ests ahora bajo de nimo?
440
DETECCION DEL PACIENTE CON RIESGO DE SUICIDIO

Consideraremos sujetos con riesgo de suicidio a:
Sujeto con depresin profunda.

Alcohlicos y drogodependientes que manifiestan intenciones o comportamientos suicidas.
Sujetos que tienen delirios de persecucin. El enfermo cree que le persiguen, que estn
contra l y quieren hacerle dao.
Personas que tienen alucinaciones de mandato, es decir, creen or voces o recibir mensajes
que les incitan al suicidio.
No dejarle nunca solo al sujeto con alto riesgo. Insistir ms en la vigilancia si tiene
insomnio o si le vemos de repente ms animado. Un cambio de humor repentino puede
deberse a que ha decidido consumar el suicidio y est planendolo.
Alejarlo en lo posible de todo aquello que pueda utilizar para autolesionarse (medicamentos
o txicos, objetos punzantes o cortantes...).
Seales que nos avisan del riesgo de suicidio:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Aislamiento social del interno.

Dejadez en su aseo y no comer.
Negativa a realizar .actividades, trabajar,
Cambios bruscos de humor y conducta
Regalar sus cosas y no importarle.
Comportamiento agresivo ante situaciones desesperadas.
Problemas familiares.
Denegacin de libertad condicional.
Problemas disciplinarios.
Cercana de su libertad.
Aniversarios de muertes, delito o de su condena.
Tetativas de suicidio de otros internos o de familiares.
Tras desintoxicacin o retirada de cocana o anfetaminas.
Al recuperarse de una depresin.
Primer ingreso en prisin.
Tras una sentencia con una condena superior a lo esperado.
Antecedentes de autolesiones repetitivas.
Antecedentes de enfermedad mental: Depresin, Psicosis, Trastorno de Personalidad.
Dolor crnico por enfermedad Fsica.
Condenas por delitos violentos, asesinatos o incendios.
Escasas habilidades de afrontamiento
La triada de alerta ante un paciente autolesivista:
Adiccin a drogas.
Individuo solitario.
Autolesivista reiterativo.
Cuando estamos frente a un paciente con riesgo suicida, se aconseja:
Tomar siempre en serio todas sus amenazas aunque parezca que son para llamar la
atencin.
No intentar convencer al paciente de que no se suicide, hay que escucharle, observarle y
valorar su estado mental. Hay que hablar con l dndole alternativas: consulta mdica,...
441
Relacionarse con l de forma respetuosa, firme y amable. Se debe adoptar una actitud de
tranquilidad. No ridiculizarle, no menospreciarle o tratarle como si lo que dice fuese una
tontera.
El responsable de la atencin mdica deber establecer una comunicacin personal con el
enfermo para que ste exprese sus sentimientos, circunstancias personales, etc. Esta
entrevista se har en privado y en las circunstancias que el enfermo prefiera.
MANEJO DEL PACIENTE CON RIESGO SUICIDA

1.
2.
3.
4.
5.
Velar por su seguridad inmediata. Esto conlleva retirarle cualquier cosa con la que se pueda quitar
la vida, ya sea el cinturn, cuchillas, etc. Incluso si fuese necesario debera inmovilizarse al sujeto
con correas homologadas.
Garantizar apoyo adecuado. Escucharle y valorar sus motivos, as como los mtodos con los que
pretende quitarse la vida. Intentar que comprenda que existen otras soluciones para sus
problemas.
Evaluar su salud mental
Valorar ideas suicidas.
Planes suicidas.
Historia de tentativas suicidas.
Evaluacin psiquitrica
Identificar y neutralizar planes suicida
Busca estrategias ante ideas suicidas.
Factores protectores frente al riesgo suicida:
Apoyo social.- con internos y personal

Familia.- pensar en el impacto en hijos, padres, hermanos,
Recursos personales.- autoestima, habilidades de afrontamiento creencias
Entorno seguro.- compartir habitacin, evitar acceso a medios letales.
Ocupacin del tiempo.- Ejercicio, lectura, paseos.
Ante un riesgo de suicidio inminente nos plantearemos un ingreso hospitalario. Para ello valoraremos:
A)
En adultos :
1.
Ausencia de red de apoyo familiar o social.
2.
Antecedentes de conducta impulsiva.
3.
Presencia de intoxicacin, especialmente con alucingenos.
4.
Plan de suicidio estructurado.
5.
Ideacin o pensamiento suicida persistente.
6.
Presencia de factores de alto riesgo suicida:
Soledad.
Enfermedad terminal, dolores crnicos.
Psicopatologa grave, etc.
B)
En adolescentes :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Presencia de intentos previos suicidas.

Chico/a con ms de 12 aos y antecedentes de conducta agresiva o abuso de sustancias.
Sntomas depresivos asociados a retraimiento social, desesperanza y falta de energa.
Chicas con fugas del hogar, si estn especialmente embarazadas o han intentado suicidarse.
Presencia de ideacin suicida persistente.
Duda o ausencia de apoyo familiar.
442
ACTUACION ANTE UN SUICIDIO CONSUMADO

Si estamos seguros de que est muerto, No tocar nada.
Hay que dar parte al juzgado de guardia para que el juez y el forense procedan al levantamiento del
cadver.
El forense proceder posteriormente a realizar la autopsia para establecer la causa de la muerte y poder
diferenciar entre suicidio y homicidio
Si por cualquier razn ha sido necesario manipular el cadver, se notificara de lo sucedido al
juez y al forense durante el levantamiento.
Si est colgado, descolgarlo y valorar constantes vitales, realizando RCP bsica o avanzada segn
nuestros medios.
Realizar las curas inmediatas pertinentes y solventar un trasladarlo rpidamente a un servicio de
urgencias hospitalario.
Si esta en el suelo y se ha cortado, comprimir la zona de la herida y trasladarlo a la vez que se pide
ayuda.
Si esta inconsciente pero respira o est en shock actuaremos sobre la va respiratoria poniendo O2,
cogeremos una va venosa para aporte de lquidos y por la que suministrar frmacos.
El paciente ira colocado en posicin de seguridad o de la manera que indique el mdico segn su
problemtica.
443
BIBILIOGRAFIA
CIE-10 Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el

diagnostico. O.M.S. Edit, Meditor, Madrid 1992.
Wilkins E.W. Medicina de urgencia. 2 edic. Edit. Panamericana S.A. Buenos Aires. 1986.
Tardiff K.J. Violencia. En: Talbott JA. Et al. Tratado de psiquiatra. Edit. Ancora S.A.
Barcelona. 1989.
Stevenson JM. Suicidio. En: Talbott JA. Et al. Tratado de psiquiatra. Edit. Ancora S.A.
Barcelona. 1989.
Gimeno Alvarez D. Fontana Campos M. Bardn Rivera B. Gmez Zurita G. Manejo de

pacientes difciles: Paciente agitado y pacientes con riesgo suicida. Edit. Entheos S.L.
Madrid. 2005.
Martnez-Cordero A. Hinojal Fonseca R. Las autoagresiones: una patologa de origen

reivindicativo en el medio penitenciario. Rev. esp. de Psiquiatra Forense, Psicologa
Forense y Criminologa. 1998; 5:45-50.

Tomo I Medicina Urgencias

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Universidad de Oviedo

Vicerrectorado de Ordenacin Acadmica,

Dr. Jos Antonio Garca Fernndez

Dr. Juan Mayordomo Colunga

ndice del Volumen I

Triaje o clasificacin en la atencin urgente hospitalaria.

Insuficiencia cardiaca aguda y edema agudo de pulmn cardiognico:

Crisis y emergencias hipertensivas: tratamiento en urgencias.

Fibrinolisis en el IAM y CPAP: atencin prehospitalaria.

Atencin al ictus en urgencias.

Tromboembolismo pulmonar. Infecciones vas respiratorias bajas.

Sedoanalgesia y bloqueo neuromuscular en el paciente grave.

Urgencias urolgicas. Infecciones urinarias.

Asistencia al parto extrahospitalario.

Inmovilizacin y movilizacin de pacientes traumatizados.

Urgencias en el paciente terminal

La Gestin Clnica en la Medicina de Urgencias

Manejo del Paciente Agresivo y/o Violento en Ap y en Urgencias

Dr. D. Andrs Martnez Cordero, Dr. D. Francisco del Busto de Prado

ndice del Volumen II

El sistema integral de emergencias mdicas

Proteccin Civil y planes de emergencia.

Incidentes de mltiples vctimas: atencin prehospitalaria

Triage prehospitalario en incidentes con mltiples victimas.

El triage qumico y la respuesta ante incidentes qumicos.

Respuesta prehospitalaria ante atentados terroristas por bomba

Asistencia prehospitalaria a vctimas de atentados por explosin.

Biomecnica de accidentes de trfico.

Atencin extrahospitalaria en accidentes de trfico

Aspectos legales y forenses de las emergencias.

Epidemiologa de los desastres

Investigacin y control de emergencias epidmicas.

Emergencias nutricionales y seguridad nutricional

Desastres naturales y salud

Resumen de la gua de la OMS para el uso de hospitales de campaa en

Tipos de investigacin y diseos epidemiolgicos.

Canalizacin de vas venosas centrales

Puncin raqudea lumbar

Principios de ventilacin mecnica invasiva de emergencia

Va area difcil quirrgica

Infiltraciones y artrocentesis. Generalidades

Primera evaluacin del nio politraumatizado

Reanimacin cardiopulmonar peditrica

Segunda evaluacin del nio politraumatizado

tambin que los alumnos conozcan y comprendan el procedimiento de asistencia al paciente en el

Oviedo, Octubre de 2011

Manual de Medicina de Urgencia y Emergencia

La necesidad de adecuacin entre el grado de urgencia y los recursos necesarios para

Manual de Medicina de Urgencia y Emergencia

condiciones de catstrofe o en incidentes con mltiples vctimas, de manera que podemos

Hablamos de triaje, al fin, referido a dos reas de actuacin:

Triaje de urgencias y emergencias Proceso de clasificacin de los pacientes que acuden a un

De forma extensiva, el trmino triaje de urgencias y emergencias se aplica tambin:

Al proceso de clasificacin en los Centros Coordinadores de Urgencias y Emergencias ( Triaje

Servicio de Urgencias Hospitalario;

Planta de hospitalizacin de agudos;

Telfono de regulacin de un centro coordinador de emergencias;

Dispositivo de asistencia extrahospitalaria;

Centro de atencin primaria o consultorio mdico;

Medico en visita domiciliaria;

Centro de atencin primaria de Enfermera;

Manual de Medicina de Urgencia y Emergencia

NECESIDAD DEL TRIAJE

Podemos aadir tambin la inexistencia de normas legales que regulen el triaje.