Tabla 5. Comparacin de respuesta clnica y radiolgica a CZP ms MTX y monoterapia con MTX.

Autores (Ref.)
Smolen et al
(45)
Keystone et
al (46)
Fleischmann
et al

Duracin de
enfermedad
(Semanas)

Grupos
CZP 200 mg + MTX
CZP 400 mg + MTX
PBO + MTX
CZP 200 mg + MTX
CZP 400 mg + MTX
PBO + MTX
CZP 400 mg
PBO

24

24

CZP: Certozulimab pegol.

MTX: Methotrexate.
ACR: Colegio americano de reumatologa.
DAS-28: DAS en 28 articulaciones.

ACR2
0

ACR5
0

ACR7
0

mTTS

DAS

(media)

(media +/- DE)

57.3
57.6
8.7
58.8
60.8
13.6
45.4
9.3

32.5
32.5
33.1
37.1
39.9
7.6
22.7
3.7

15.9
10.6
0.8
21.4
20.6
3.0
5.5
0.0

0.2
- 0.4
1.2
-

-2.27 (1.38)
-2.46 (1.31)
- 0.50 (1.05)
-3.3 +/- 1.3
-3.4 +/- 1.4
-2.4 +/- 1.3
-1.5
-0.6

mTTS: Puntaje agudo total modificado.

PBO: Placebo.
SD: Desviacin estndar.

Tabla 6. Respuesta clnica despus de 6-12 semanas de tratamiento: Valores expresados como
porcentajes.
Variables
Respuesta EULAR
N de pacientes
Buena
Moderada
Sin respuesta
DAS 28 Mejora
N de pacientes
Mejora
LUNDEX corregido
Respuesta ACR
N de pacientes
ACR-50
ACR-70

ADA (meses)
6
12

ETN (meses)
6
12

IFX (meses)
6
12

536
52
33
15

444
57
30
12

414
42
39
19

377
49
32
20

889
34
38
29

690
40
39
21

536
32
26

444
39
27

414
26
21

377
33
24

889
21
17

519
45
24

426
53
30

383
40
21

346
45
27

852
31
14

EULAR: Liga Europea contra el Reumatismo.

ACR: Colegio americano de reumatologa.
DAS-28: DAS en 28 articulaciones.

P-valor
6

12

<0.0001

<0.0001

690
27
16

<0.0001
<0.0001

<0.0001
<0.0001

660
38
17

<0.0001
<0.0001

<0.0001
<0.0001

ADA: Adalimumab.
IFX: Infliximab.
ETN: Etanercept.

Tabla 7. Cambios entre varios frmacos anti-FNT.

Puntaje clnico final
Respuesta ACR 20 (%)
Respuesta ACR 50 (%)
DAS 28
Media (+/- DE)
Porcentaje de cambio respecto al valor basal
Pacientes con puntaje DAS 28 < 2.6%
Pacientes con HAQ disminuido > 0.22%
Pacientes con HAQ disminuido > 0.40 %

IFX
61.5
30.7

ETN
28.6
14.3

4.0 (1.5)
-30.8 (28.6)
15.4
61.5
38.5

5.2 (1.6)
-16.0 (24.2)
7.1
14.3
0.0

Veintiocho pacientes con una respuesta inadecuada a ETN fueron asignados al azar 1:1 para
descontinuar ETN y recibir IFX: 3 mg / kg en las semanas 0, 2, 6, 14 y 22, o para continuar ETN 25
mg dos veces por semana (los pacientes recibieron MTX de fondo). Los resultados de eficacia en
la semana 16.
ACR: Colegio Americano de Reumatologa;
DAS-28: DAS en 28 articulaciones.
HAQ: Cuestionario de Evaluacin de la
Salud.

IFX: infliximab.
ETN: etanercept

Las reacciones adversas ms frecuentes fueron la tuberculosis, dolor en el lugar de

inyeccin y reaccin en el lugar de inyeccin.
Como se muestra arriba, la monoterapia con CZP o la combinacin con MTX como un
tratamiento eficaz proporciona una rpida, respuesta clnica significativa y duradera y un
aceptable perfil de seguridad.

8. Similitud y diferencia entre los agentes anti-TNF

Es ampliamente aceptado que los pacientes con AR tienen una baja calidad de vida. Los
ensayos clnicos han demostrado que los agentes bloqueantes de TNF-, como ETN, IFX
y ADA, alivian inflamaciones articulares y retardar la progresin radiogrfica del dao
articular y mejoran la funcin fsica en AR avanzada.
La disponibilidad de nuevos agentes, incluyendo CZP y GOLI, ha aumentado las opciones
de tratamiento para los pacientes con AR. Adems, los agentes anti-TNF- son ms
eficaces en la promocin de los signos clnicos y sntomas de la AR en comparacin con
MTX solo. Los agentes anti-TNF- ms MTX muestran eficacia sostenida y siguen siendo
ms eficaz en comparacin con la monoterapia con anti-TNF-. En comparacin con MTX
y PBO, el ACR20, 50 y 70 en las tasas de respuesta para el tratamiento de 1-ao con
MTX y cualquiera de los inhibidores de TNF eran 60 frente a 25%, 40% frente a 10 y 20
frente a 5%, respectivamente. Sin embargo, tienen farmacocintica clnica distinta y
propiedades dinmicas que se deben considerar al seleccionar un medicamento para la
terapia. Por ejemplo, existen diferencias evidentes en las vidas medias de los tres agentes
(IFX, ETN y ADA), con ETN que tienen los ms cortos (3 a 5,5 das) y ADA el ms largo (2
semanas). Los tres tipos de agentes biolgicos tambin difieren unos de otros en sus
regmenes de dosificacin. La eficacia total de diferentes productos biolgicos es muy
similar, productos que han sido observados en la mayora de los estudios y adoptados por
varios investigadores. Sin embargo, un estudio reciente indic diferencias significativas en
la eficacia y la adhesin a la terapia con ADA, ETN e IFX. IFX tena las respuestas de
tratamiento, remisin de la enfermedad y las tasas de cumplimiento de drogas ms bajas.
ADA tenido la tasa de respuesta al tratamiento y la remisin ms alta, mientras que la
ETN tena la tasa de supervivencia de drogas ms larga. En su estudio, Singh et al
demostraron que los pacientes que recibieron ADA ms IFX tenan un riesgo
considerablemente mayor en comparacin con los que recibieron PBO. Compaas
realizaron estudios indirectas que mostraron que ADA tena una mayor tendencia a
retirarse en comparacin con ETN (OR 1.89, IC 95%, 1.18 a 3.4) y ETN era menos
probable que IFX (OR 0.37, IC 95%, 0,19-0,70). Adems, no parece haber diferencias en
el riesgo de tuberculosis (TB) entre los diferentes productos biolgicos, y esto podra
influir en la seleccin de los pacientes susceptibles de recibir el agente biolgico. TB fue
ms frecuente en los pacientes tratados con anticuerpos monoclonales (es decir, IFX y
ADA) en comparacin con los tratados con la terapia de receptor de TNF soluble (es decir,

ETN). La tasa de infecciones hospitalarias en los pacientes tratados con otros agentes fue
menor en comparacin a la de los pacientes tratados con IFX. Entre estos agentes
biolgicos, la incidencia de infecciones graves fue mayor en el grupo CZP comparacin
con otros. ADA, ETN y GOLI se asociaron con una baja incidencia de la interrupcin del
tratamiento debido a eventos adversos, mientras que el IFX no mostro este hallazgo.
Por otra parte, los agentes biolgicos aumentaron el riesgo de infecciones. En
consecuencia, los pacientes con tuberculosis deben ser excluidos y deben recibir vacunas
para neumococo, influenza y hepatitis B antes de someterse al tratamiento con agentes
biolgicos.

9. Cambio entre varios agentes anti-TNF

Los pacientes con AR pueden descontinuar su droga inicial y cambiar a un segundo
agente anti-TNF- debido a la escasez de la eficacia del frmaco. En cuanto al efecto del
segundo agente biolgico, en un estudio retrospectivo, ciertos pacientes (n = 20)
cambiaron de ETN a IFX, mientras que otros (n = 73) recibieron IFX sin terapia previa de
anti-TNF-. La protena C-reactiva, recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas, as
como la rigidez matinal mejoran en los dos grupos, mientras que no se observ ninguna
diferencia estadsticamente significativa en el grado de beneficio entre los grupos. Sin
embargo, IFX puede ser de beneficio clnico adicional para los pacientes con una
respuesta incompleta a ETN. En particular, los pacientes que recibieron IFX exhibieron
una mejor mejora en la puntuacin HAQ en comparacin con los que recibieron ETN
(tabla VII).
Otro estudio concluy que los pacientes que cambiaron a ADA mostraron una buena
respuesta clnica cuando la terapia de IFX o ETN fue ineficaz. Los pacientes que no
responden a terapia inicial con un frmaco anti-TNF tambin pueden mejorar su
puntuacin HAQ, despus de cambiar a un segundo agente. Los pacientes con AR
pueden ser tratados con xito con otro agente TNF-, especialmente al retirarlos debido a
la ineficacia y los efectos adversos. Los resultados anteriores demuestran que el cambio
entre los diferentes agentes biolgicos era beneficioso.

10. Conclusiones
Los agentes biolgicos han pasado el tratamiento de la AR a una nueva era, en especial
para los pacientes con una respuesta insuficiente a DMARDs. Los agentes biolgicos
pueden aliviar rpidamente los sntomas clnicos y demorar la destruccin sea. Cuando
los inhibidores de TNF- se aplican en la prctica clnica, la combinacin con DMARDs
permite aliviar los sntomas y prevenir el dao estructural del hueso y elevar la funcin
fsica. Por otra parte, la conversin entre los diversos agentes puede tener la misma
funcin.

Ciertos medicamentos, como ETN, en combinacin con MTX son mejores en

comparacin con la monoterapia con respecto a la eficacia a largo plazo. La mayora de
los efectos adversos de los agentes son reacciones en sitios de infeccin. Aunque los
efectos secundarios severos pueden ser tratados adecuadamente, todava impiden la
mejora clnica. Los mdicos deben recetar varios regmenes de tratamiento de acuerdo a
los sntomas del paciente, as como constantemente explorar el mecanismo de la
inmunidad de la AR, y desarrollar nuevos agentes biolgicos. En el futuro, es probable
que la inmunoterapia traiga cambios fundamentales para los pacientes con AR.