CAPITULO NO.

23
MANEJO EFECTIVO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA)
Luis Manuel Avalos Chvez DCSP

OBJETIVO TERMINAL

Al final de este captulo, el lector ser capaz de formular un diagnstico, seleccionar conductas
teraputicas, para un nio con sndrome diarreico infeccioso agudo; as como de informar a los
padres sobre las medidas teraputicas e higinicas necesarias, para que no se repita la
enfermedad en el nio o sus familiares.

OBJETIVOS CONDUCTUALES

1.- Describir los signos y sntomas del sndrome diarreico.

2.- Proponer diagnstico etiolgico.
3.- Diferenciar entre diarrea por bacterias o por virus.
4.- Describir los sntomas de deshidratacin.
5.- Proponer vida suero oral contra la deshidratacin.
6.- Proponer manejo de casos especiales con insuficiencia renal aguda, leo metablico
y otra complicacin.
7.- Dictar las medidas preventivas de educacin a la madre para que no se repita y sufra otro
cuadro diarreico.

DEFINICIONES OPERACIONALES
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA O SINDROME DIAREICO
Entendemos por enfermedad diarreica aguda o sndrome diarreico al conjunto de signos y
sntomas caracterizados por: diarrea, hipertermia, nuseas, vmitos, calambres intestinales y
malestar general.
INTRODUCCION.
A pesar de lo que se diga la decisin tomada por las autoridades de salud en 1985, respecto a
que los mdicos institucionales deban entregar a cada madre 3 sobres de Suero Vida Oral por
cada nio menor de 5 aos con diarrea, a mi juicio esa decisin fue lo que determino que las tasas
de morbilidad y mortalidad descendieron adems de disminuir las complicaciones y el nmero de
hospitalizaciones, ya que a partir de ese ao se observo que en los servicios de Pediatra
disminuy el nmero de nios hospitalizado.
EPIDEMIOLOGIA.
El panorama epidemiolgico del sndrome diarreico infeccioso agudo depende
fundamentalmente de las condiciones econmicas, sociales y culturales de la poblacin y en
mnima importancia del individuo en s.
MAGNITUD DEL PROBLEMA.
Se estima a nivel mundial que de los 501,998,000 nios menores de 5 aos, sufren 1,700
millones de episodios diarreicos y de estos fallecen 5 millones de nios , la deshidratacin es la
causa bsica de dichas muertes hasta en un 70% de los casos . La mortalidad por diarrea en
Mxico ha disminuido, en 1922 fue de 347 por 100,000 habitantes, en 1971 fue de 127 por 100,000
habitantes, en 1974 fue de 88 por 100,000 habitantes, en 1981 fue de 45 por 100,000 habitantes,
en 1982 de 43 por 100,000 habitantes, durante 1983 fallecieron 26,606 menores de 5 aos, en
1984, 22,615, en 1985, 20,566, en 1986, 19338, en 1987, 19326, en 1988, 15,494, en 1989,
14962, en 1990, 14011, en 1991, 10853 y en 1992 solo 7,215 menores de cinco aos fallecieron
por esta causa.
A partir de 1985 ao en que se reinicia el programa de control de enfermedades diarreicas en
Mxico el descenso de la mortalidad es muy aparente mostrando una disminucin del 73 %. de
1922 a 1984 los grupos de edad ms afectados eran los lactantes menores y ancianos.
A partir de 1985 los ms afectados son los menores de 5 aos en Mxico en otros pases la
diarrea no a dejado de ser problema de salud pblica por lo que es necesario redoblar esfuerzos y
continuar repartiendo sobres entre la poblacin ms necesitada y continuar con el programa de
control de enfermedades diarreicas en Mxico.
La frecuencia de episodios diarreicos fue de 3.5 episodios por menor de 5 aos en 1991 y
durante 1993 disminuyo a 2.2 episodios por menor de 5 aos. En nuestra pas hasta la semana
epidemiolgica nmero 22 del ao de 1994 se haban acumulado 1,113,080 casos notificados de
diarrea, de ellos 165,910 no se haba reportado deshidratacin y en 6,510 se reportaron como
deshidratados y en 293 se report choque hipovolmico segn datos del Boletn de Morbilidad y
Mortalidad de la SSBS.
Para el Estado de Jalisco en el mismo boletn y en el mismo perodo se reportaron 111,180
casos de diarrea acumulados, 26,642 sin deshidratacin y 1,275 con deshidratacin y slo 6 casos
con choque hipovolmico. Las proporciones por edad se pueden observar en el cuadro No. 1

En una encuesta de morbilidad peditrica efectuada en Guadalajara durante 1980 se pudo

constatar que el 14.89 % de las enfermedades se deban a diarrea, estimando en esa ocasin que
ocurrieron entre 250,000 a 500,000 casos de diarrea en menores de 14 aos, observando tambin
que las clases sociales dbiles fueron las ms afectadas. Los indicadores que se utilizaron fueron
iguales para las diferentes instituciones de Salud y los que acudan a la Secretaria de Salud los
ms afectados, los menos afectados acudan a la medicina privada. Cuadro 2.
Todos los pases en desarrollo tienen una economa de dependencia, que establece una mala e
injusta distribucin de la riqueza y que determina la aparicin de clases sociales con diferente
acceso a los servicios de salud, escolaridad, y educacin formal.

CUADRO NO.1
DISTRIBUCION PORCENTUAL ENFERMEDADESDIARREICAS
SEGUN GRUPO DE EDAD ENERO DE 1994
GRUPOS DE EDAD
Menores de un ao
1 a 4 aos
5 a 14 aos
15 a 24 aos
25 a 44 aos
45 a 64 aos
65 a 74 aos
75 y ms aos
Total

TOTAL

0.3
32.7
16.5
13.1
22.5
10.3
4.1
0.5
100.0

422
45994
23208
18425
31647
14487
5767
703
140655

Fuente: Direccin General de Estadstica SSA 1994.

CUADRO No.2
CARACTERISTICAS DE LA HABITACION EN FAMILIAS ENCUESTADAS
SOBRE MORBILIDAD EN NIOS DE GUADALAJARA
INSTITUCION PORCENTAJE DE FAMILIAS
SIN AGUA SIN DRENAJE HACINADAS
SSA
IMSS
ISSSTE
SDN
FFCC
MP*

18.00
6.00
8.33
0.00
0.00
0.00

20.98
19.54
8.33
0.00
0.00
0.00

47.00
33.00
20.98
16.66
20.00
0.00

Fuente: Avalos L,: Encuesta de morbilidad en nios.

Bol Col Ped Jal. 1987. MP* Medicina Privada.

Distintos empleos que determinan diversos salarios; estado de nutricin, diferencia comprensin
del fenmeno salud enfermedad, etc.,lo que determina ms morbilidad y mortalidad en las clases
marginadas, en esta situacin se hace difcil el acceso a los servicio de agua y drenaje, factores
que han demostrado mayores tasas de enfermedades diarreicas, en conclusin la cantidad de
recursos econmicos determinan el nivel de vida y de salud de la poblacin en general.
A nivel nacional como resultado de las encuestas en los hogares se ha observado el aumento del
uso de la hidratacin oral de 63 a 86%, la consulta oportuna se efecto del 13 al 43 % ms, la
lactancia materna aumento de 75% a 84% y la alimentacin durante el perodo diarrea se
incremento de 60 a 71 %.

CUADRO No. 3
CARACTERISTICAS ECONOMICO-SOCIALES DE FAMILIAS
ENCUESTADAS SOBRE LA MORBILIDAD EN NIOS

INSTITUCION

Promedio
Miembros
familia

Promedio
miembros
familia

Promedio
miembros
familia

SSA
IMSS
ISSSTE
FFCC
SDN
MP*

7.29
6.34
5.00
5.30
6.30
4.34

3.56
5.47
10.00
6.37
6.33
9.86

3,380
5,580
7,030
5,510
7,900
11,470

Fuente: Avalos LM,: Encuesta de morbididad en nios.

Bol Col Ped Jal 1987.MP* Medicina Privada.

Durante 1993 se entrevistaron 260 familias en el rea metropolitana de Guadalajara encontrando

que el 9.61% presentaron diarrea durante el mismo ao y la tasa de alimentacin al seno fue de
36%.
DEFINICION
Por diarrea entenderemos el aumento del nmero de evacuaciones y la disminucin de la
consistencia en las mismas. Si conocemos qu cantidad evacua el nio al da, y comparamos su
aumento en el nmero habitual que est excretando; podremos saber la cantidad de agua que
puede perderse en las heces, (una evacuacin puede variar de diez a doscientos gramos de
lquido) y sabremos la tasa de diarrea y si la deshidratacin es leve, moderada o grave.
Ver Cuadro No.4.

CUADRO No. 4
EXCRECION DIARIA DE HECES EN NIOS NORMALES
CON DIETA NORMAL PARA SU EDAD

2-6

Edad en meses
6-12
12-24
25-72

Peso promediio
en gramos.

4.1

6.2

7.5

6.6

Porcentaje
de agua

74.3

75.4

77.6

74.2

Fuente: Modificado de Andersen D: Excrecin diaria de heces en nios

normales con dieta normal para su edad. Am J Dis Child 1945; 60:141.

Cmo actan los agentes biolgicos para la expresin del sndrome diarreico?
Actan alterando la fisiologa normal del aparato digestivo por irritacin directa y por la accin de
las toxinas bacterianas. Es importante conocer el nmero de evacuaciones y su frecuencia en el
nio. Lo normal es de 1 a 5 evacuaciones por da, pero puede defecar diario o cada tercer da. Los
mecanismos fisiopatolgicos reconocidos con que se explica el sndrome diarreico, son cinco:
1.-Osmosis intraluminal aumentada o sndrome de digestin deficiente. Un ejemplo es el que, si las
partculas de quimo cada vez ms pequeas que se producen en la digestin se quedan en la luz
intestinal, aumentan la presin osmtica, lo cual provoca una absorcin deficiente de agua e
incluso secrecin de la misma hacia la luz intestinal, ocasionando heces anormales.
2.-Secrecin intestinal aumentada. Se determina por la accin de la noxa sobre los mecanismos
que se encargan de regular la secrecin de agua a nivel intraluminal por medio de enterotoxinas.
3.-Inhibicin y/o deficiente absorcin de iones o nutrientes. Se manifiesta con la presencia de
heces anormales.
4.-Permeabilidad anormal de la mucosa intestinal. El ejemplo es la inflamacin de la mucosa, que
propicia la salida de lquidos y dificulta el ingreso de iones.
5.-Motilidad intestinal aumentada. Aumento del peristaltismo que disminuye la absorcin y
aparecen fenmenos como la produccin de grasas metabolizadas por las bacterias del colon.
Vale la pena recordar cual es la accin de las enterotoxinas que se producen por la mayora de
agentes causales de diarrea. Las exotoxinas, que son absorbidas por las clulas del epitelio
intestinal, estimulan la adenilciclasa, que a su vez genera y provoca la concentracin de AMPC. El
AMPC es el mediador que produce una hipersecrecin de agua y cloruros al interior de la luz
intestinal, inhibe la reabsorcin de sodio y produce distensin de la luz por el cmulo de lquidos, lo
que genera hipermotilidad explosiva durante uno o tres das en la mayora de los lactantes
enfermos. (Ver fig No.2).
Existen algunos indicadores de utilidad para el estudio del sndrome diarreico que han sido
propuestos por Cullar y que son:
Tiempo de evolucin, intensidad, etiologa y funciones alteradas que nos ayudan a elaborar un
pronstico del caso, y as sealar las medidas teraputicas iniciales:

FIGURA No.2
FLUJO DE LAS ENTEROTOXINAS DE LA ESCHERICHIA COLI EN EL EPITELIO
DEL INTESTINO DELGADO Y QUE PRODUCE DIARREA SECRETORIA

Toxina
Membrana Celular
Receptor

Adenosin-monofosfato

Estmulo adenilciclasa
ATP

5 AMP Cclico Fosfodiesterasa

Salida de agua y electrolitos

al intestino delgado

(DIARREA)

Modificado de Olarte, J.: Nuevos conocimientos en relacin con la etiopatogenia

de las diarreas.En: Diarreas en la infancia.8va.ed. Ediciones Mdicas del
Hospital Infantil de Mxico 1988; 71.

El tiempo de evolucin nos dir si es agudo, cuando tiene menos de 7 das; prolongado, si tiene
de 8 a 180 das; crnico, si tiene de evolucin ms de 181 das.
En trminos generales, podemos inferir que a mayor evolucin, es ms grave. La intensidad
nos permite clasificarlo en: leve, con 2 a 4 evacuaciones en 24 h; moderado, si presenta de 5 a 8; y
severo, cuando causa motivo de alarma en el familiar y coloca en situacin crtica al nio.
La etiologa lo divide en: primario, cuando el sndrome se produce por tcnicas alimentarias
deficientes desde el punto de vista higinico y cuando la causa es por infeccin o parsitos; el
secundario, es una manifestacin que acompaa a un proceso patolgico -llmese desnutricin,
septicemia o deficiencia transitoria de disacaridasas y se le llama mixto, cuando actan en conjunto
ambas etiologas.
El cuarto indicador son las funciones intestinales anormales. Durante el sndrome pueden
presentarse una o ms alteraciones con predominio en la excrecin, secrecin, digestin,
absorcin, motilidad e inmunidad en el tubo digestivo.
ESTUDIO DEL SINDROME DIARREICO
Es importante conocer la causa especfica del sndrome para tratarlo en forma temprana y
adecuada. Un paciente con sndrome diarreico, se puede complicar con desnutricin, sin importar
el tiempo de evolucin, por lo que en esta circunstancia requerir vigilancia especial, as como
hospitalizacin.
Los mecanismos de defensa del nio hacia los agentes infecciosos en el tubo digestivo, los
cuales son de cuatro tipos:

Mecnico.- Hipermotilidad del tubo digestivo que arrastra los agentes al exterior.
Qumico.- Destruccin de las bacterias gracias al pH del estmago. Desafortunadamente, si el
inoculo es muy grande, esta barrera es penetrada.
Competencia.- Por la flora normal que inhibe el crecimiento de enteropatgenos produciendo
colimicina. Existe tambin competencia entre los colis indgenas y las Shigellas por fuentes de
carbono accesibles en el medio. La flora normal tambin produce cidos de cadena corta como el
actico, butrico y propinico, que inhiben el crecimiento .
Inmunidad especfica.- Es la mejor manera y forma de resistencia. En el tubo digestivo se
producen coproanticuerpos o inmunoglobulinas de tipo IgA que actan como reguladores de la
flora. Actan como mecanismo de resistencia, demostrado por el aumento de IgA, despus de
infeccin por Salmonella o Shigella.

MECANISMOS DE TRANSMISION

Los factores que determinan una infeccin clnica por agentes patgenos son: capacidad de
penetracin del germen, susceptibilidad del husped, capacidad de proliferacin y la va de
excrecin.
A la capacidad que tiene un germen de pasar de un husped a otro, se le llama transmisibilidad.
Las formas de transmisin son de dos tipos: la sencilla, que no ocupa de intermediario y que se
conoce como el ciclo corto: ano-mano-boca. En el segundo tipo, conocido como ciclo largo (con
vectores), intervienen insectos o el mal manejo y transporte de alimentos u objetos contaminados.
El reservorio, en la mayora de los agentes infecciosos, es el hombre (Shigella, Escherichia coli ,
Salmonella, virus); en otros casos, el reservorio es un animal, a partir del cual se infecta el hombre.
En el nio, la diarrea es el resultado de la concurrencia de diversos factores como el econmico
y condicionantes, como el sanitario y cultural de la poblacin y de su grupo familiar. El nivel
econmico bajo, se traduce en alimentos insuficientes, mala conservacin y preparacin de los
alimentos. El hacinamiento favorece el contacto directo, la deficitaria dotacin de agua a
comunidades pobres, el inadecuado o nulo sistema de drenaje, el psimo manejo de basuras y la
falta de control de insectos y roedores, propician las condiciones de un ambiente inapropiado y
deficiente.

ETIOLOGIA.

Desde el punto de vista etiolgico, las causas del sndrome diarreico se pueden agrupar en
infecciosas y de otra etiologa. Es evidente que en Mxico, los procesos infecciosos son los ms
frecuentes; en 1974 constituyeron el 40 por ciento del total de defunciones, correspondiendo el 15
por ciento a las enfermedades infecciosas y parasitarias del aparato digestivo. La incidencia de
aislamiento de enteropatgenos, vara de un 30 a un 50 por ciento en coprocultivos. En un trabajo
efectuado en el IMSS en colaboracin con un Hospital de la ciudad de Houston, Texas, se
encontraron algunos resultados interesantes respecto a la etiologa infecciosa de la diarrea.

CUADRO CLINICO

El cortejo sintomtico que acompaa al proceso diarreico, estar integrado por diferentes
manifestaciones clnicas: Astenia, adinamia, hiporexia, cefalea, fiebre, nuseas, regurgitaciones,
vmitos, distensin abdominal, meteorismo, flatulencia, borborigmo, dolor abdominal y eritema
glteo.
CUADRO No. 6
DIARREA INFECCIOSA AGENTES PATOGENOS AISLADOS EN NIOS DE
LAS CIUDADES DE MEXICO (340) Y DE HOUSTON (255) 1976-1977
MEXICO DF
CASOS* %
Rotavirus
Adenovirus
Shigella sp
Salmonella sp
E. coli toxignica
E. coli Invasora
Proteus toxignica
Aeromonas toxignica
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
No identificados

58
3
46
41
24
2
12

17.1
0.9
13.6
12.1
7.1
0.6
3.5

6
7
135

1.8
2.0
39.7

HOUSTON
CASOS %
26.6 10.2
8
3.1
64 25.1
11 4.3
10
3.9
1
0.4
2
0.8
1
0.4
17
6.7
0
0.0
107 42.0

*72 % de nios mexicanos fueron menores de 2 aos.

Fuente: Gutirrez G: Etiologa de la diarrea infecciosa aguda en nios
de la ciudad de Mxico. IMSS 1978.

La presencia de cada sntoma depender del agente etiolgico, de la dieta, de la edad del
paciente, de su estado nutricional, del medio ambiente y del tratamiento instituido. Pueden
presentarse complicaciones mdico-quirrgicas que determinarn otra sintomatologa asociada a
la complicacin.
Esta ltima es muy til, sobre todo cuando el paciente es un recin nacido, cuando
encontramos abundantes polimorfonucleares, sospechamos que es de etiologa bacteriana, en
caso contrario, pensaremos que se trata de virus, amibas u otra etiologa.
El estudio ms complejo es el coprocultivo por su costo elevado y lo tardo de su resultado no
es de utilidad practica.
El grado de afeccin del estado general, lo conoceremos mediante la determinacin de
hemoglobina y hematcrito sanguneo. Se presentarn valores altos en caso de deshidratacin, la
cuenta baja de plaquetas nos har sospechar una septicemia en fase de coagulopata por
consumo, la determinacin de urea y creatinina, tanto en sangre como en orina y su relacin U/P,
nos dirn si el paciente sufre de insuficiencia renal aguda.
La evaluacin de electrlitos, sobre todo del sodio, nos ayudar a establecer el tipo de
deshidratacin existente: si est por abajo de 130 mEq/L, se considera hiponatrmica, hiposmtica
o hiposmolar; de 131 mEq/L a 150, isonatrmica, isosmtica o isosmolar; por arriba de 150 mEq/L,
se considerar hipernatrmica, hiperosmtica e hipertonica con lo cual podremos establecer un

tratamiento adecuado. Con la rehidratacin oral no es necesario la medicin de los electrolitos en

sangre y se rehidrata en 4 h.
Una radiografa de abdomen, en caso de que el nio muestre distensin y silencio abdominal,
nos ayudar a establecer el diagnstico de leo metablico y perforacin intestinal, peritonitis,
neumatosis e infarto intestinal, para determinar si el enfermo es candidato a tratamiento quirrgico.
En el urianlisis, lo ms importante es la densidad que nos mostrar si la hidratacin es
adecuada o no. En caso de observarse por abajo de 1.010, indica que estamos introduciendo
demasiada agua; en caso de 1.020 o ms, sugiere que la hidratacin es deficiente. Si encontramos
sangre, albmina y cilindros, no le daremos importancia si la hidratacin no esta completa, en cuyo
caso repetiremos el examen con buena hidratacin.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
La historia clnica es el elemento ms importante para elaborar el diagnstico. A continuacin se
expone una serie de orientaciones que ayudarn a adquirir la metodologa de estudio necesario o a
encontrar el diagnstico etiolgico.
Analizaremos la etiologa viral de la diarrea, la cual se ha encontrado entre el 15 y el 30 por
ciento en los reportes, siendo responsables los virus entricos y los adenovirus. Los rotavirus han
tomado un papel preponderante, pertenecen a la familia reoviridae, miden 70 nanmetros, resisten
el medio externo y la accin de cidos, se multiplican en la pared del duodeno y se encuentran en
el contenido intestinal, se excretan por las heces y atacan sobre todo a nios menores de 5 aos,
observndose mayor incidencia en menores de 6 a 12 meses.
El sntoma cardinal es la diarrea seguida de fiebre y vmitos. El periodo de incubacin es de 49
h o menos. La duracin de la enfermedad es de 3 a 4 das, desarrollndose anticuerpos
especficos en los nios enfermos, esta infeccin registra ndices de mortalidad importantes.
La gastroenteritis infecciosa por Escherichia coli, es aguda, altamente transmisible y se limita
casi a nios menores de 2 aos. Es epidmica entre los recin nacidos, por eso se llama diarrea
epidmica del recin nacido. El camino principal de infeccin en los nios es el ciclo corto manoano-boca. Los nios y sus madres pueden ser portadores sin que se note la enfermedad; los
paales pueden representar el vehculo de infeccin, ya que casi son un cultivo puro de bacterias
que se diseminan. Por igual, los alimentos contaminados por portadores, la falta de instalaciones
sanitarias adecuadas y de educacin higinica de las madres, constituyen las principales fuentes
de infeccin.
En los nios bien nutridos, la infeccin inicia de sbito con fiebre, vmitos, diarrea acuosa y muy
ftida, que produce deshidratacin y acidosis. La recuperacin tambin es repentina. No sucede
as en los desnutridos, quienes tienden a presentar cuadros prolongados, con malestar general,
diarrea recurrente y desnutricin progresiva. En ellos existe una elevada mortalidad.
Los colis invasores pueden producir septicemia o choque bacteriano caracterizados por apata,
letargo, palidez, cianosis, extremidades fras, hipotensin, taquipnea y oliguria.
No todas las gastroenteritis infecciosas de los nios se deben a Escherichia coli, pero en recin
nacidos se distingue por evacuaciones abundantes, acuosas y mal olientes. Los cultivos para
identificar al germen, se deben utilizar en los nios enfermos y en todo el personal que los
atiende.
La Shigella ms comn en Mxico es la del tipo Flexneri, aunque existen ms de 50 variedades.
Los sntomas que sobresalen son: diarrea con moco, pus y sangre. Otra vez encontramos la

transmisin fecal-oral y basta ingerir 100 a 200 grmenes para adquirir la infeccin y aunque en el
medio mueren con facilidad, pueden quedar vivas en los dedos durante 3 h despus de defecar,
con lo que se facilita la contaminacin posterior de los alimentos, cerrndose as el ciclo corto.
La Shigella penetra o invade las clulas epiteliales del intestino grueso, donde se multiplica y
produce ulceraciones y microabscesos. Despus de 3 das de incubacin, el paciente presenta
sntomas no especficos, fiebre y dolor abdominal y das despus, aparece diarrea con moco, pus y
sangre.
En la sigmoidoscopa se encuentra una congestin notable de la mucosa con mltiples
ulceraciones pequeas, prdida de los pliegues transversales con secreciones gruesas y
purulentas. En la mayora de los casos, la enfermedad se autolimita: la fiebre dura 3 das y la
diarrea alrededor de una semana, pero los pacientes eliminan Shigellas durante 10 a 45 das
mximo.
El dao de las Shigellas en el colon es difuso, mientras que las amibas dejan reas de mucosa
aparentemente sanas. La inmunidad que se adquiere es protectora contra la misma variedad de
Shigella, pero no as en otras variedades. La Salmonella tiene menor virulencia que la Shigella. Se
necesitan de 100,000 a 1,000.000 bacilos vivos para adquirir la enfermedad en voluntarios; una
vez que se ingieren y logran llegar al intestino delgado y al colon, penetran la lmina propia con
reaccin inflamatoria de las mucosas.
Cuando la infeccin es por Salmonellas de origen animal, habitualmente se limita a esta porcin
del intestino y a los ganglios linfticos locales. El paciente manifiesta cefalea, vmito, dolores
musculares, malestar general, fiebre elevada y diarrea.
Adems de dolor tipo clico , de intensidad variable de un paciente a otro, la diarrea puede ser en
casos de 30 a 40 evacuaciones lquidas al da, pero la mayor parte, son unas cuantas y blandas.
Generalmente, la enfermedad dura 5 das, pero llega a durar hasta 2 semanas. Los pacientes
eliminan Salmonellas de 2 semanas a 4 y es rarsimo que existan portadores, a excepcin de la
Salmonella typhi, la cual puede causar enfermedad sistmica con pocas manifestaciones
intestinales. Lo mismo que en la paratifoidea, dicha Salmonella es parsito obligado. Los cuadros
clnicos de la fiebre tifoidea y la fiebre paratifoidea son muy similares: agudos, transmisibles,
caracterizados por invasin al torrente sanguneo, con localizacin secundaria de las Salmonellas
en el tejido linftico del intestino delgado, bazo y otros sitios. Manifestaciones clnicas: fiebre, que
aumenta gradualmente como en escalera durante una semana 10 das, se mantiene elevada por
10 das y los pacientes tienen sangrado nasal, digestivo, esplenomegalia y dolor abdominal.
El enfermo presenta en ocasiones diarrea y a su vez, aparece constipacin, en la tercera
semana pudiera perforarse el intestino. Las vas de transmisin para todas las Salmonellas son los
alimentos contaminados, que se manejan por portadores asintomticos. Adems existe reservorio
de Salmonella en muchos animales como pollos, patos, reses, corderos, etc. La inmunidad que
producen es nula, por lo que pueden existir ataques subsecuentes por la misma Salmonella.
Los parsitos comnmente involucrados en el sndrome diarreico, son la Entamoeba histolytica
y la Giardia lamblia. La primera presenta diarrea leve y crnica, con mucho moco y sangre, con
pujo y tenesmo, poca fiebre y vmitos. Ataca sobre todo a escolares y preescolares, pero tambin
al lactante, en quien si no se sospecha, puede causar perforacin intestinal, colon txico con
peritonitis generalizada y abscesos hepticos amibianos.
Otro sntoma es el dolor tipo clico. El diagnstico se establece por examen directo en heces
con lugol, tinciones especiales -cuando no se puede observar en el examen directo-, con
coproparasitoscpico en busca de quistes y con contrainmunoforesis (anticuerpos antiamibas).

Segn un estudio de Gutirrez-Trujillo en el ao de 1977 en poblacin abierta, la tasa de nios con

anticuerpos positivos para el rea geogrfica del Centro Occidente del pas fue del orden de 9.5
por ciento. Por ltimo, nos ocuparemos de la giardiasis. Es frecuente observar, como parte del
cortejo sintomtico, diarrea aguda o crnica, continua o intermitente, con periodos de
constipacin, evacuaciones lquidas, verdosas, con moco y sin sangre. El cuadro clnico se
presenta en forma aguda pero con tendencia a ser de ms de un mes, de intensidad, duracin y
evolucin variables, as como nuseas, vmitos y dolor abdominal tipo clico.
Si la diarrea es persistente, puede causar prdida de peso considerable; aunado a problemas de
mala absorcin, flatulencia, dispepsias y a la interrupcin del crecimiento con presencia de
esteatorrea. A quienes ms afecta es a los lactantes, luego a los preescolares y por ltimo a los
escolares. En este ltimo grupo, la sintomatologa es ms florida. El reservorio es el hombre,
siendo tambin el husped definitivo para el desarrollo del parsito.
El trofozoito reside en la parte alta del intestino delgado, en el duodeno y en la parte alta del
yeyuno. Absorbe nutrientes directamente de la luz intestinal. No sobrevive ms de una hora fuera
del husped; permanece adherido a la mucosa por medio de su disco chupador y de las
vellosidades intestinales, para detectarla es necesario centrifugar el lquido duodenal por 3
minutos a 3000 RPM.
TRATAMIENTO DEL SINDROME Y SUS COMPLICACIONES.
Es importante sealar que en la mayora de casos de diarrea, el curso de la enfermedad es
benigno y con tendencia espontnea a la curacin, en 7 das. Por lo tanto, estos casos no ameritan
tratamiento etiolgico sino vigilancia y terapia sintomtica.
El principio bsico del tratamiento es dar rehidratacin oral con electrlitos orales de la OMS e
introducir gradualmente la alimentacin durante la convalecencia. Pero lo primero que hay que
decidir es si se llevar a cabo fuera o dentro del hospital. Cuando es leve y de corta evolucin, se
podr hacer en forma ambulatoria, no as cuando se trata de un cuadro clasificado como grave o
de mayor duracin.
Si se considera leve, se iniciar con toma pecho, reducir el tiempo de alimentacin a 3 4
minutos; pero nunca retirar el pecho por otra leche, definitivamente. Podr no darse alimentacin
al seno materno por un periodo de 6 a 8 h, tiempo en que se darn electrlitos orales o agua de
arroz a libre demanda. Si vomita, se coloca en ayuno por 6 h y una vez que no vomite se inicia con
alimentacin y se insistir con los electrlitos orales en pequeas dosis y en perodos cortos.
Cuando hay necesidad de hospitalizar al nio se dar slo electrlitos por va oral y en 4 a 6 horas
observaremos su recuperacin. La mayora de los autores coinciden en que el uso de
anticolinrgicos, opiceos y substancias absorbentes no tiene utilidad comprobada, pero poseen
efectos secundarios capaces de matar a un nio. El difenoxilato y medicamentos similares como
loperamida deben proscribirse en pediatra, ya que son causa de intoxicaciones frecuentes y
severas en nios.
La fiebre se debe combatir desnudando al lactante. Colocarlo en un lugar donde circule el aire,
despus baarlo con agua tibia. Entre los medicamentos podremos sealar el acetaminofn a
dosis de 50 mg/kg/da y los derivados de las pirazolonas a la misma dosis.
Respecto a la alimentacin, partiremos de la base de que durante la diarrea aguda se promueve
una mejor absorcin de nutrimentos y una recuperacin temprana del peso del nio. Si se le
proporciona una dieta lctea, libre en disacridos, el volumen de las evacuaciones disminuye. Si
existe el antecedente de vmito en el nio deber mantenerse en ayuno de 4 a 6 h. Despus
probar la tolerancia gstrica, y si responde favorablemente, se le darn electrlitos por un perodo
no mayor de 6 h y dieta sin disacridos.

La deshidratacin como causas de morbilidad y mortalidad hospitalaria continua siendo un grave

problema de salud en la poblacin menor de 2 aos en nuestra medio; la rehidratacin por va oral
es en cambio un procedimiento sencillo, fcil de llevar a cabo y exento de riesgos y con mejores
resultados que el tradicional.
Tenemos ejemplos como el de Cuba pas que antes de 1960 tena una tasa de diarrea superior
incluso a Mxico y actualmente la tiene como de pas desarrollado ya que casi termin con el
problema de diarrea y deshidratacin aplicando la rehidratacin oral.
En el mismo pas en el anlisis de la mortalidad de 1970 a 1976, disminuyeron sus tasas con
internamiento precoz de los nios desnutridos y con diarrea. En Mxico es posible proceder en
forma semejante. ya que se cuenta con la rehidratacin oral, que en el ltimo quinquenio prob su
eficacia, ya que de 70,000 defunciones que haba, actualmente es de menos de 7,000 al ao
(1993).
Entre Abril y Octubre de 1992 dirigimos un trabajo de tesis en la poblacin de Unin de San
Antonio, Jalisco donde se manejaron 109 nios con sndrome diarreico corroborando lo que se
seala en lneas anteriores, por lo que una vez ms repetimos que no se debe usar antibiticos ni
antidiarreicos y que la rehidratacin con suero vida oral y la alimentacin temprana son la mejor
opcin de tratamiento en el sndrome diarreico, a continuacin presentamos los resultados de
dicha investigacin.

CUADRO No.7
MANIFESTACIONES CLINICAS DE DIARREA INFECCIOSA

AGENTE

ESCHERICHIA COLI
ROTAVIRUS TOXIGENICAINVASORA

EDAD
< 2 AOS
?
INICIO
BUSCO
BRUSCO
VOMITO
+++
++
DOLOR ABD.
++
TENESMO
TONO ANAL
NORMAL
VOLUMEN
ABUNDA ABUNDAN
CONSISTENCIA LIQUIDA LIQUIDAS
SANGRE
MOCO
PUS
LEUCOS FECALES
MECANISMO
?
TOXINA

SHIGELLA

SALMONELLA

?
?
?
BRUSCO GRADUAL
GRADUAL
+
+
++
+
+
++
+
DISMINUI NORMAL
ESCASO
ESCASO ESCASO
AGUADA
AGUADA AGUADA
++
++
+
++
++
+
++
++
++
++
++
INVASION
INVASION ?

Fente: Modificado de Krugman S: Enfermedades infecciosas. 8ava. ed. Interamericana. 1989

En cuanto al sexo 59 eran del masculino y 50 del femenino, el menor tena menos de un mes y el
mayor 168 meses, el 75% eran lactantes, el 12% preescolares y el 13% escolares, su estado
nutricional correspondi a 18 nios con sobrepeso, 81 eran eutrficos, 9 se les detect
desnutricin de primer grado y en 1 caso hubo desnutricin de segundo grado (Gmez).
Se trataron sin antibiticos 96 infantes, 14 llegaron con tratamiento de caoln y pectina, 8 con
subsalisilato de bismuto, 2 con indometacina y en un caso cido acetilsaliclico, se presentaron un
promedio de 1.9 perodos de diarrea en los 7 meses de observacin por infante, se trataron 107

con el Plan A y slo 2 casos requirieron plan B y todos se resolvieron satisfactoriamente con dicho
tratamiento y alimentacin temprana sin ayuno.
En relacin a su estado de hidratacin 18 presentaron leve y 2 moderada en cuanto a clase
social 11 pertenecan al tipo clase social baja y 10 al tipo de clase social alta, 86 correspondieron a
clase social media, esta clasificacin se logra mediante la tcnica de Graffar modificada por
nosotros utilizando el promedio ms menos 2 desvos estndar para lograr dicha estratificacin.
El promedio de aos de escolaridad de los padres se encontr en 4.7 aos aprobados con
desviacin estndar de 0.75 aos sobresaliendo que 14 eran analfabetos, 37 tenan menos de
primaria, 37 primaria completa y 21 ms de primaria, 44 familias defecan al aire libre, 9 en letrina y
56 en inodoro.
Vale la pena resaltar que al cruzar la clase social con las variables, uso de agua potable,
drenaje, escolaridad y fecalismo, la prueba exacta de Fisher result en todos los casos con p=<
0.002 altamente significativa, con lo que podemos afirmar una vez ms la relacin existente entre
el sndrome diarreico y las variables sealadas.
En otra investigacin realizada en el HGZ 89 del IMSS durante 1992 se evaluaron 130 nios
atendidos por sndrome diarreico que fueron hospitalizados de los cuales 63 correspondieron al
sexo femenino y 67 al masculino, le edad promedio fue de 9.32 meses con desviacin estndar de
9.27 meses con rango entre 1 a 96 meses, su estado nutricional en 67 era eutrfico, en 45
desnutridos de primer grado, 16 desnutridos de segundo grado y en 2 se detect desnutricin de
tercer grado.
Los principales signos y sntomas fueron irritabilidad, somnolencia, sopor, palidez, anorexia,
adinamia, dolor y distensin abdominal, pujo y tenesmo y sndrome de insuficiencia respiratoria. La
muestra investigada tena 5.68 das de evolucin en promedio con una desviacin estndar de
6.33 das y con rango de 1 a 35 das con diarrea cuando llegaron al hospital, el 17 % tuvieron
sangre en las heces y la automedicacin se constato por interrogatorio en el 25 % de la muestra.
La etiologa de la diarrea slo se confirm en el 20 % de los casos encontrando rotavirus en el
7.7% (10), intolerancia a disacridos en 6.9 % (9), bacteriana en 2.3 % (3), amibiasis en 1.5% (2)
y shigelosis (0.8%) y giardiasis (0.8%)en un caso respectivamente.
Casi la mitad de los nios 60 casos, se hospitalizaron usando venoclisis para su tratamiento en
37, gastroclisis en 7, en 16 casos se continuo con el Plan B instituido en urgencias.
Los principales motivos para hospitalizarlos en 28 casos fue el desequilibrio hidroelectroltico,
en 7 nios la intolerancia a disacridos, en 7 ms los vmitos persistentes, en 7 la deshidratacin
tambin persistente, en 4 la desnutricin, en 1 caso la giardiasis y en otros 3 se consign el
fracaso.
El grado de deshidratacin consignado en los hospitalizados fue de primer grado en 20 nios,
de segundo grado en 21 y de tercer grado 11 nios. Los 8 restantes no se encontraban
deshidratados, los signos clnicos de deshidratacin ms comunes fueron la fontanela hundida en
67 casos, la hipernea en 39 y el signo del pliegue positivo en 32 casos, en algunos casos se
consignaron uno o ms signos a la vez.
Llama la atencin que 13 casos (10%) reingresaron en una ocasin 7 nios, en dos 1, en tres 2,
en cuatro otros 2 y un nio reingreso en cinco ocasiones al parecer por el mismo problema.

Entre los antecedentes de importancia reportamos que la duracin de la lactancia materna, slo
3 madres alimentaron a sus hijos despus del doceavo mes de vida, 24 mujeres nunca les
ofrecieron el pecho y la duracin promedio fue de 3.36 meses con desvo estndar de 3.55 meses.
En el 23% de los casos nunca se usaron medicamentos en el tratamiento, llama la atencin
que en el 13% se us ampicilina , en el 11% metronidazol, en el 5% se usaran aminoglucsidos,
en otro 5% penicilina y en el 3 % estuvieron multitratados, la cifra de antibiticoterapia en la
muestra se elev hasta el 36% de los casos.
Los 130 nios a los 6 meses de edad ya haban sido ablactados, el promedio de edad
encontrado fue de 2.75 meses de edad con 1.66 meses de desviacin estndar. Por consiguiente
de destete se llev a cabo a los 2.89 meses de edad en promedio con 3.55 meses de desviacin
estndar el rango fue de 0 a 16 meses de edad.
La alimentacin que estaban recibiendo previamente a la gastroenteritis que determino su
hospitalizacin en urgencias o en el piso de pediatra 46 nios estaban integrados a la dieta
familiar, 26 casos ingeran papillas de frutas, cereales, verduras y carne, 18 tomaban leche
modificada, 14 Gerber y leche entera, 12 seno materno y leche en polvo, 9 gelatinas y consom, 3
jugos y cereales y 2 ms ingeran combinaciones diversas.
Las variables ms significativas en cuanto a la necesidad de hospitalizar a los pacientes fueron
el uso de medicamentos, antibiticos, estado de nutricin, deshidratacin y el uso de venoclisis,
creemos que las cifras de fracaso en rehidratacin oral estn un poco por encima de lo reportado
en otros estudios y pensamos que se deben al mal uso que se hace de medicamentos de los
llamados antidiarreicos por la automedicacin y de antibiticos por parte de los mdicos en el
tratamiento de las diarreas.
En el servicio de Pediatra del Hospital General de Zona 89 del Instituto Mexicano del Seguro
Social durante los ltimos 10 aos se ha observado que cada ao disminuyen los internamientos
de nios por sndrome diarreico y deshidratacin creemos que esa baja se debe al uso de los
sobres de suero vida oral (TRO), como ejemplo los internamientos por sndrome diarreico durante
1991 fueron 456 de 2,091 totales lo que representa un 21.8%.
La poblacin derechohabiente del Hospital se report de 287,536 personas para el mismo
perodo (1991), de ellas solicitaron atencin en el servicio de Urgencias peditricos ya sea en
forma espontnea o enviados de sus clnicas 2,924 nios o sea el 1.01%, de los que 946 ( 32.4%)
pasaron al programa de rehidratacin oral y de estos ltimos slo 203 nios ( 21.45 %) tuvieron
que ser hospitalizados 67 en el servicio de Urgencias y 136 en el servicio de Pediatra.
Como podemos observar del anlisis de estas cifras el ahorro tanto social, ( disminucin de
trauma por hospitalizacin y muertes) como econmico que se genera con el uso de la
rehidratacin oral es a todas luces muy importante con lo una vez ms se corrobora lo que se ha
sealado en toda la bibliografa nacional e internacional respecto al uso de la rehidratacin oral
como medida prioritaria en el tratamiento de la principal complicacin de la gastroenteritis la
deshidratacin.
HIDRATACION ORAL (TRO)
En vista de la situacin epidemiolgica de los pases centro y sudamericanos (epidemia de
clera) es necesario informar que a rehidratacin oral ha demostrado ser la mejor alternativa para
controlar las enfermedades diarreicas de cualquier etiologa as como su principal complicacin: la
deshidratacin. A continuacin expondremos algunos datos histricos y los fundamentos cientficos
de la rehidratacin oral como tratamiento especfico del sndrome diarreico infeccioso agudo en los
nios

En Jalisco como en todo el mundo, la deshidratacin secundaria a diarrea es una de las

principales causas de muerte y motivo de hospitalizacin entre los nios. Encuestas recientes en
Mxico muestran que los nios menores de 5 aos de edad, presentan en promedio 3 episodios de
diarrea por ao, con el riesgo aumentado de deshidratacin subsiguiente, por lo que su
prevencin y tratamiento efectivo son una prioridad (1,2,3,4,5,).
Tradicionalmente se ha utilizado la va endovenosa para la correccin del desequilibrio
hidroelectroltico causado por la diarrea, con las complicaciones y consecuencias de dicho
procedimiento y que son por todos conocidas, analicemos solamente dos ejemplos:
En gran nmero de nios manejados con venoclisis se observan las complicaciones de esta
tcnica que con ms facilidad agrava el padecimiento de fondo y en ocasiones es el punto de
partida para infecciones, errores de clculo y velocidad de administracin de los lquidos
endovenosos; Collins en 1968 (6) estudiando el tiempo de permanencia del catter y su relacin
con el desarrollo de bacteriemias nos presenta un panorama por dems peligroso y que tenemos
oportunidad de comprobar fcilmente cuando atendemos nios con venoclisis en cualquier hospital
.
CUADRO No.8
RELACION ENTRE TIEMPO Y DESARROLLO DE
BACTERIEMIA SECUNDARIA A VENOCLISIS
Das
venoclisis
1
2
3
4

Por ciento de
bacteriemias

Casos
54
69
46
44

0.0
1.5
2.2
4.6

Fuente: Collins: Risk of local and systemic infection with

polyethylene intravenosuscatheters. A prospective
study of 213 catheterizations. N Engl J Med 1968;279:346.

En un anlisis de la mortalidad en el Hospital Regional del ISSSTE durante 1981, se tuvo

oportunidad de corroborar lo dicho anteriormente ya que de 1,500 defunciones analizadas la
primera causa de muerte fue septicemia con tasa de letalidad de 6.04 % en 1977 y 13.43% en
1980 en todas las edades, la mortalidad en menores de 30 das ocup el segundo lugar con tasa
de 11.34 % en los menores de un ao, la septicemia ocup el primer lugar con tasa de 26.25 % y
el primer lugar de todas las muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias con tasa de
60.66% .
Slo en forma ocasional el paciente ingresa a cualquier institucin con septicemia, por lo que es
lgico suponer que la adquiere por contaminacin durante su estancia o como complicacin del
problema inicial que lo condujo al hospital. La tasa de letalidad por gastroenteritis en ese mismo
estudio fue de 15% en los menores de un ao y de 1.41 % en los menores de 30 das, por lo tanto,
se infiere que existe relacin entre manejo hospitalario y muerte por septicemia.

Durante 1984 en el servicio de neonatologa se presentaron 4.6% de infecciones nosocomiales con

aislamiento de bacterias del catter en el 15% de los 95 casos reportados durante el ao, los
principales grmenes aislados fueron Escherichia colli, Estafilococo aureus y Klebsiella sp (7).

En Enero del 1995, se analiz la morbilidad por diarrea en el servicio de rehidratacin oral durante
los 18 ltimos meses en el Hospital Regional del ISSSTE Dr. Valentn Gmez Faras encontrando
que de 2,200 ingresos al servicio de Pediatra aproximadamente la tercera parte se evitaron al ser
tratados en el servicio de rehidratacin oral reportando slo 70 casos de gastroenteritis
hospitalizados en el ao de 1994, de los 449 casos de nios atendidos por primera ocasin, se les
ofreci Plan A a 347, Plan B a 98 y Plan C a slo 4 de ellos, 197 eran menores de 1 ao, 117
tenan un ao, 44 nios dos aos, 25 nios tenan 3 aos,14 tenan 4 aos y el resto eran
mayores de 5 aos.
Durante 1994 y 1995 no falleci ningn menor de edad por diarrea en el Hospital Regional del
ISSTE. En forma subsecuente se atendieron otros 195 nios que requirieron ms de una consulta,
total 646 nios que antes se atendan en el piso de Pediatra con venoclisis.
Es deseable que los mdicos consideremos esta informacin y usemos cada vez menos la
venoclisis para tratar casos que se pueden manejar sin el uso de este procedimiento que presenta
tantos riesgos y que desde hace ms de un siglo Cyrus Hamlin trat enfermos de clera con
rehidratacin oral con agua de arroz; Ceballos en 1961 public el beneficio de la rehidratacin oral
para disminuir la mortalidad por enfermedades diarreicas, experiencia efectuada en los Altos de
Jalisco, encontrando que despus de un ao de trabajo la mortalidad promedio en menores de
cinco aos descendi de 32 por 10,000 a 7.4 en las localidades donde se us tratamiento de
rehidratacin oral, en cambio, en las que no se us dicho recurso de 38.4 por 10,000 slo
descendi a 29.6, dicho coeficiente fue 4 veces superior al observado en las localidades en las que
se utiliz rehidratacin oral por las mismas fechas (8,9).
De la Torre y col. en el Boletn del Hospital Infantil de Mxico publicaron como tratamiento de la
diarrea ambulatoria a la TRO, tambin en 1958 Meneghello y Col., en Chile, publicaron sus
experiencias con hidratacin forzada mediante gastroclisis en nios con gastroenteritis, utilizando
diferentes soluciones y fue hasta 1973, 1978 y 1981 cuando, despus de los trabajos en Estados
Unidos de Norteamrica, Bangladesh y la India, por Hirschhorn, Rahaman, Mahalanabis y otros,
como Palacios-Trevio en el Distrito Federal y Pizarro en Costa Rica, que se redescubri una vez
ms el mtodo de rehidratacin oral como tratamiento y control de la mortalidad por diarreas en
menores de 5 aos.(10,11,12,13,14,15 y 16)
Desde el inicio del programa de Control de enfermedades diarreicas por la OMS en 1980, ao
en que se reportaron fallecimientos por deshidratacin secundaria a diarrea por cerca de 4
millones de nios al ao a nivel mundial, se han logrado algunos avances en los pases del tercero
y cuarto mundo.
Cerca del 60% de los menores de 5 aos tienen acceso al suero oral pero slo el 25% del total
lo usan, con lo que se estn evitando 750,000 muertes por deshidratacin cada ao en todos los
pases sealados; por lo que es imperativo recomendar como lo hacemos desde estas lneas, el
uso de la rehidratacin oral tanto en el hogar como en cualquier nivel de atencin mdica, ya que
tanto organismos internacionales como autoridades mdicas lo recomiendan.
Existe reporte que lo seala como el redescubrimiento y avance mdico del siglo, ya que en 1922
la tasa por diarrea era de 347.0, durante 1971 fue de 126.5 y en 1974 descendi a 87.5 por
100,000 habitantes ahora veamos especficamente una serie histrica y lo que sucede en Mxico
ltimamente.
FUNDAMENTOS CIENTIFICOS DE LA REHIDRATACIONORAL?
Se conoce desde hace tiempo que al agregar glucosa a la solucin salina se mantena la
hidratacin y se prevena la deshidratacin debido a que la absorcin de lquidos y sodio
introducen agua al interior del organismo a travs de la mucosa intestinal, la cual, cuando hay
diarrea, permite que la introduccin de lquidos, sodio y azcar se efecte en forma adecuada y
rpida en todas las edades y casi en cualquier enfermedad.

Esto se logra debido a que cuando llega lquido al intestino delgado es isotnico y la glucosa es
absorbida a travs de la mucosa intestinal ms rpido que el resto de los monosacridos, como lo
seala Crane proponiendo que en el borde del cepillo de la clula intestinal existe un
transportador activo que es compartido con el sodio, el cual facilita la captacin de glucosa
llevando ambas molculas al interior de la clula, de donde por accin de la ATP pasa al esapcio
intercelular ayudado por el ATP lo que condiciona aumento de la presin hidrosttica e introduce el
sodio a travs de la membrana basal del endotelio vascular hacia la circulacin (18).
CUADRO No.9
MORTALIDAD EN MENORES DE CINCO AOS
REPUBLICA MEXICANA (1980-1997)
AO

1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998-2000
2001-2004

ENFERMEDADES DIARREICAS
DEFUNCIONES
TASA
29,691
25,655
24,824
26,606
22,615
20,566
19,338
19,326
15,494
14,011
10,853
7,215
6,748
5,420
4,864
4,254
3,680

279.9
241.4
233.3
249.9
212.3
192.9
181.3
181.4
145.9
125.6
97.3
64.7
60.5
48.7
43.7
38.4
33.3
30.4
21.7

Tasa por 100,000 habitantes menores de 5 aos de edad.

Fuente: INEG, SSA/DGEI, 1998

En 1969 Sladen demostr que la concentracin adecuada de glucosa que se agrega a la solucin
salina est entre 56 y 140 mOs/L, con lo cual se logra un incremento en la absorcin intestinal de
agua superior al 300 % y con osmolaridad adecuada; con base en estos antecedentes cientficos la
OMS recomienda los sobres de electrolitos orales del sector salud para ser diluidos en un litro de
agua, lo que nos da es una solucin isotnica al plasma, que corrige las prdidas de lquidos y
sodio producidas, en nuestro medio, principalmente por diarrea (19).

TRATAMIENTO EFECTIVO DE LA DESHIDRATACION:

El tratamiento de la deshidratacin por diarrea consta de 5 pasos :
1.-Evaluacin del estado de hidratacin.
2.-Seleccin del plan de hidratacin.
3.-Reconocer los casos especiales.
4.-Administracin del plan a seguir.
Plan A o sin deshidratacin, en el hogar o en el rea de rehidratacin.
Plan B o con cualquier grado o tipo de deshidratacin, excepto choque hipovolmico, rehidratacin
en el hospital o en rehidratacin oral.
Plan C o deshidratacin con choque hipovolmico, rehidratacin intravenosa en el hospital.
Plan D con y sin deshidratacin con complicaciones o de casos especiales.
PLAN A O DE PREVENCIN DE LA DESHIDRATACION
Se le recomienda a la madre o al familiar encargado del cuidado del nio, los tres pasos siguientes:
a) Aumentar lquidos en la ingesta diaria y ofrecer suero vida oral, sirve para prevenir
deshidratacin.La dosis es de 75 ml para los menores de un ao y 150 ml para los mayores de un
ao despus de cada evacuacin diarreica. En su administracin es conveniente utilizar taza y
cuchara, nunca con el bibern. Evitar lquidos azucarados o con mucha osmolaridad, jugos
envasados o enlatados, la leche materna es el mejor lquido biolgico que existe para el nio
menor de 6 meses.
Es necesario corroborar que la madre puede y debe preparar el suero vida oral, explicar
claramente su preparacin y uso adecuado.
b) Continuar la alimentacin habitual (pecho o seno materno ofrecerlo ad libitum o con mayor
frecuencia que lo acostumbrado, la lactancia materna exclusiva durante 4 a 6 meses es la
alimentacin ideal para los lactantes, recomendable hasta el ao de edad.
Si toma leche de vaca, que sea sin diluir, en pequeas cantidades pero con mayor frecuencia
hasta que deje de vomitar, se estimular al nio que coma cuanto quiera en poca cantidad y con
mayor frecuencia cada 3 4 h hasta que alcance su ablactacin completa a su edad, sin introducir
nuevos alimentos hasta que se mejore, todas estas recomendaciones sirve para prevenir
desnutricin, es necesario recordar que el 50 % de nuestros nios en Mxico presentan algn
grado de desnutricin.
c) Reconocer los signos tempranos de deshidratacin sirve para prevenir complicaciones graves
que ponen en peligro la vida del nio.
El mdico debe ensearle a la madre a reconocer los signos tempranos de deshidratacin (
Irritabilidad o somnolencia, aumento de la sed, disminucin de la orina y anorexia), es de utilidad
el reconocer en forma temprana los signos tardos de deshidratacin (fontanela hundida, llanto sin
lgrimas, boca seca, ojos hundidos y recuperacin lenta del pliegue de la piel).

Es necesario recalcar a la madre que los signos de alarma de deshidratacin son ( distensin
abdominal persistente o progresiva, fiebre elevada y persistente, sangre abundante en las
evacuaciones o diarrea por ms de dos semanas.
Es necesario platicar con la madre o los familiares sobre las medidas preventivas de otros
cuadros diarreicos, lavarse las manos antes de comer y despus de ir a defecar, buen manejo de
las excretas en fosa sptica o drenaje, buen manejo y uso del agua y de los alimentos de consumo
diario (20,21,22,23,24,25).

PLAN B O DE TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION:

Consta de 5 pasos o reglas:
1) Hidratar con suero vida oral
2) Dosis: 100ml/kg
3) Tiempo: 4 h.
4) Fraccionada cada 30 minutos,administrada con taza y cuchara.

.Cundo decimos que est bien hidratado un nio?

Cuando no tiene signos de deshidratacin, con diuresis horaria entre 0.5 y 3 ml/kg/h y densidad
urinaria entre 1.010 y 1.025 y cuando mantiene su peso por lo menos durante 2 h continuas.
Cmo evaluamos la intensidad de deshidratacin en un nio?
Deshidratacin 0 sin deshidratacin, cuando slo existe un signo con intensidad de 0 una cruz.
Deshidratacin leve o calificada con una cruz en presencia de dos signos de deshidratacin con
una cruz de intensidad, o bien un slo signo con 2 3 cruces de intensidad.
Deshidratacin moderada o calificada con 2 cruces en presencia de 2 ms signos de
deshidratacin con 2 o ms cruces de intensidad.
Deshidratacin grave o calificada con 3 cruces en presencia de 2 ms signos de deshidratacin
con 3 cruces.
Con qu criterios evaluamos los signos de deshidratacin ?
Con el criterio de cruces por intensidad, ejemplo: 0 cruces cuando el signo es normal, una cuando
es poco intenso, dos cuando es moderado y tres cruces cuando denota lo mximo. Vr.g.:
IRRITABILIDAD:
0:Totalmente tranquilo.
+:Cuando se irrita al estmulo.
++:Irritable sin estmulo.
+++:Permanentemente irritable.
FONTANELA HUNDIDA:
0: Se palpa a nivel cuero cabelludo
+: Se palpa bajo el cuero cabelludo con la respiracin

SOPOR:
0: Totalmente alerta
+: Tiende a dormir pero responde.
++: Dormido y slo responde a estmulos dolorosos.
+++: Inconscientes an despus de estmulos dolorosos.
++: Se palpa permanentemente por debajo del cuero cabelludo.
+++: Se palpa y se observa permanentemente deprimida
SIGNOS DEL PLIEGUE:
0: No cambia el aspecto al soltar.
+: Tarda < 2" en su aspecto normal.
++: Tarda entre 2 y 10".
+++: Tarda ms de 10 segundos.

HIPERNEA:
0: Amplitud respiratoria normal.
+: Aumento de amplitud sin tiros.
++: Aumento de amplitud con tiros.
+++: Aumento con politiros.
OJOS HUNDIDOS:
0: Cuando no se ven hundidos.
+: Hundidos slo en decbito.
++: Hundidos an sentado.
+++: Permanentemente hundidos en cualquier posicin.
MUCOSA ORAL:
S: Seca, ausencia de saliva.
H: Hmeda, saliva fluida.
LAGRIMAS:
p: Lgrimas con llanto.
A: Ausencia de lgrimas con el llanto.
SED:
P: Toma con avidez lquidos.
A: Slo acepta o no los lquidos.

INTENSIDAD DE LA DESHIDRATACION:
0: Ausencia de deshidratacin.
+: Presencia de 2 ms signos con intensidad de + o un slo
signo, con ++ +++ de intensidad.
++: Presencia de 2 ms signos con intensidad de ++.
+++: Presencia de 2 ms signos con intensidad de +++.

En cuanto se observe la correccin de la deshidratacin se pasa al Plan A .En 6 a 10 % falla la

rehidratacin oral a pesar de todo, generalmente es por vmitos incoercibles que no responden al
tratamiento an con la aplicacin de sonda nasogstrica por lo que se debe pasar al plan C o sea,
uso de rehidratacin por venoclisis.
Tambin es necesario estar explorando abdomen que en ocasiones se observar distendido, se
medir el permetro y si es mayor de 3 cm se acompaa de otros signos como dolor, edema de
pared, cambios de coloracin en la misma, resistencia abdominal y a disminucin o ausencia de la
peristalsis, debe evaluarse al paciente buscando especficamente una complicacin quirrgica de
la gastroenteritis(26,27,28).
Los sobres de rehidratacin del sector salud cumplen con los requerimientos fisiolgicos y
fisicoqumicos para que la rehidratacin se lleve a cabo y ni siquiera el consabido cuarto de
cucharada de sal comn y 5 cucharadas de azcar, ni las soluciones comerciales cumplen dichos
requisitos por lo que sugiero que no sean usadas ya que adems son caras.
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION Y EL DHE IV:
Cuando el paciente tolera la va oral y su deshidratacin es leve o moderada (prdida menor de
10 por ciento de su peso) y el cuadro diarreico es de poca intensidad, (menos de 10 evacuaciones
por 24 rs) se debe intentar la hidratacin por va oral con electrlitos orales de los recomendados
por la OMS. En caso de vmito se puede intentar con gastroclisis con excelentes resultados
siempre y cuando se pase a goteo lento y no exista peritonitis o sepsis.Si existe alguna
complicacin mdico-quirrgica se deber rehidratar por va parenteral, conl tratamiento para cada
nio. Con el siguiente esquema:
1.- Valorar el grado de deshidratacin calculando el volumen hdrico perdido, la osmolaridad
plasmtica,el dficit de iones especficos y el desequilibrio cido base. O bien aplicando 50
ml/kg/hora de solucin Hartman.
2.- Continuar soluciones rehidratantes con Hartman a 25 ml/kg/hora, a seguir 25 ml/kg/hora.
3.- Despus de este tratamiento de 4 horas con soluciones parenterales retirar estas ltimas y
pasar a Plan B hasta completar hidratacin, ya bien hidratado el paciente se continuar con Plan A.
Los exmenes paraclnicos que ayudan a interpretar la intensidad de la deshidratacin son :
Urea sangunea y la diuresis horaria. El hematcrito se modifica de acuerdo a los cambios de la
osmolaridad plasmtica por hemoconcentracin.
La osmolaridad plasmtica es la que nos permite elegir el tipo de solucin para rehidratar,
basndonos en la cantidad de sodio contenida en el plasma.
El sodio es el ion fundamental de los lquidos extracelulares y sus variaciones repercuten en la
regulacin hdrica entre los compartimentos intra y extracelulares. Con base en lo anterior, se
presentan tres tipos de deshidratacin en los nios con diarrea:
1.- Hipertnica, hiperosmtica o hipernatrmica, cuando el sodio en la sangre, lo encontramos
por arriba de 151 mEq/L.
2.- Hipotnica, hiposmtica o hiponatrmica, cuando el sodio est por debajo de lo normal o sea
menos de 130 mEq/L.
3.- Isotnica, isosmtica o isonatrmica cuando el sodio est normal o sea entre 130-150
mEq/L.

CUADRO NO.10
PRINCIPALES SIGNOS Y SINTOMAS DE LA DESHIDRATACION
DESHIDRATACION
Signo
Fontanela
anterior
Facies
Ojos
Lgrimas
Mucosas
orales
Respiracin
Pulso
Miccin
Piel
Presin
arterial
Prdida de
peso
Prdida de
lquidos

Hidratado

Deshidratado

Chocado

Normal
Sediento
Alerta
Normales
Disminuidas

Hundida
Letrgica
Sediento
Hundidos
Ausentes

Muy hundida
Somnoliento
Sudoroso
Muy hundidos
Ausentes

Hmedas
Normal

Secas
Profunda
y/o rpida
Rpido dbil
Oliguria
Disminuida

Secas
Profunda y
Rpida
Muy rpido
+Oliguria
Lienzo hum.

Normal
Normal
Elstica
Normal

Baja

Muy baja

4a5%

6a9%

10 +

40 a 50 ml

60 a 90 ml

100-150 ml

Fuente: Programa Nacional sobre Control de Enfermedades Diarreicas. 1986

Esta ltima es la ms frecuente. Se maneja con 8 a 11 mEq/kg/da o sea 2 partes de glucosado

al 5 por ciento por una parte de fisiolgico al 0.9.La hiponatrmica se debe manejar a 12 y 15
mEq/kg/da o sea, una parte de glucosa al 5 por ciento por una parte de solucin fisiolgica.
Aunque es mejor calcular el sodio por ml, ya que un litro de solucin isotnica al 0.9 tiene 154
mEq/L de sodio, 100 ml tendrn 15.4 mEq/L. En la hipernatrmica, el sodio utilizado es a razn de
3 a 5 mEq/kg/da cantidad con que se manejan los recin nacidos y los desnutridos de tercer
grado, ya que metabolizan mal y lento el sodio. Los exmenes que permiten fundamentar el grado
y tipo de deshidratacin, son el ionograma y la osmolaridad.
TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
Los signos clnicos de deshidratacin son consecuencia de una contraccin del volumen
plasmtico por las prdidas de agua y electrlitos del compartimiento extracelular, provocados por
diarrea, vmitos, reduccin de ingesta, fiebre e hipernea, que provocan balance negativo de agua.
Dicha contraccin del volumen sanguneo, reduce el flujo sanguneo renal, lo que a su vez
disminuye la velocidad de filtracin glomerular y por lo tanto de la diuresis. Se presenta oliguria
como manifestacin de insuficiencia renal con densidad urinaria alta. Si las prdidas se
incrementan, se produce choque con vasoconstriccin esplcnica y renal en forma compensatoria,
lo que representa un ajuste homeosttico efectivo. Si esto se prolonga y existe isquemia, habr
metabolismo anaerbico que ocasionar acidosis y dao en la clula, sobre todo en rin y pulmn,
contribuir con esto a que se produzca anuria y manifestarse la insuficiencia renal aguda (IRA).

Ante la sospecha de IRA, se debe pasar un catter a la vejiga y verificar si hay diuresis; en
seguida pasar 3 ml de manitol al 12.5 por ciento por kg y a los 60 a 90 minutos, observar 1.5 ml de
orina por kg y por hora. Si la prueba del manitol es negativa, el paciente est en IRA, no se
administrar potasio en las soluciones y se vigilar su elevacin en la sangre, se dan slo los
lquidos basales, (400 ml/m 2 SC/da) no se darn substancias nefrotxicas, ni fenobarbital para la
excitacin u otras substancias. Cuando el paciente est bien hidratado y si se confirm el
diagnstico se har dilisis peritoneal.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ILEO PARALITICO
En el curso de un proceso diarreico grave, si encontramos un lactante con malestar, quejido
constante, inquietud, respiracin superficial acidtica, abdomen distendido sin resistencia muscular
franca, con red venosa presente o si la distensin es marcada, existe timpanismo, dolor abdominal
a la palpacin profunda y en el tacto rectal la ampolla est vaca y se obtiene salida de moco o
evacuacin diarreica escasa; o si el vmito es de color verde y hay distensin abdominal
progresiva, cesa la diarrea y aparece constipacin, estaremos frente a un cuadro clnico llamado
leo paraltico adinmico, que presenta variaciones por la edad del nio.
En el recin nacido, prematuro y lactante menor de 3 meses, la evolucin es ms corta. Hay
hipotermia y la distensin aumenta la polipnea. En cambio el lactante mayor de 4 meses,
manifiesta su sintomatologa ms tardamente dentro de la evolucin del proceso diarreico. En el
preescolar y escolar, cuando se presenta un cuadro parecido, hay que pensar en amibiasis.
Adems del tacto rectal, el uso de radiografa de abdomen es importante en el leo adinmico.
El aire ser de distribucin uniforme por toda la cavidad y se encontrar en la parte baja del
mismo, no as cuando se trata de perforacin por diarrea donde se encontrar aire libre en etapas
tardas. Al inicio ser difcil hacer el diagnstico. Ante un leo adinmico de ms de 48 h, el
cirujano deber intervenir por medio de laparotoma. Las medidas iniciales de manejo deben
incluir el uso adecuado de una sonda nasogstrica la cual debe ser aseada de preferencia cada
hora y sin aplicarle succin. Corregir el desequilibrio y la acidosis en forma temprana y diligente.

TRATAMIENTO DEL SINDROME DIARREICO

En la mayora de la veces el curso de la diarrea es benigno y con tendencia a la curacin

espontnea en 7 das. Por tanto, ni amerita teraputica de rehidratacin oral, dieta apropiada y sin
ayunos.Slo ante el aislamiento del agente enteropatgenos en sangre, en nios con septicemia o
con complicaciones quirrgicas, estar indicado el tratamiento antimicrobiano de acuerdo con la
epidemiologa del sitio de trabajo
En la actualidad, solamente en caso de mal estado general, hipertermia y diarrea con moco, pus
y sangre se valorar el uso de trimetropim con sulfametoxazol, como tratamiento para shigelosis.
En caso de que se sospeche o se demuestre el trofozoito de amiba se puede usar tanto la emetina
como el metronidazol por 10 das a dosis adecuada para el nio en cuestin.
Los aminoglucsidos como la neomicina, kanamicina y gentamicina, destruyen la bacteria
alterando la sntesis de protenas y formando protena anormal que afecta al metabolismo de las
bacterias. De estos la neomicina presenta poca actividad contra los colis enteropatgenos, por lo
que su uso se reserva para esterilizar el colon en procedimientos previos a la ciruga del mismo.
El uso de antimicrobianos, ocasionar superinfecciones. Por ltimo las septicemias son ms
frecuentes en nios que han recibido antibiticos como tratamiento en un cuadro diarreico, en
especial los que han sido recetados con los de amplio espectro. Letalidad entre 12 a 40%.

BIBLIOGRAFIA
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