Barrera de Seguridad

Una accin o circunstancia que

reduce la probabilidad de
presentacin del incidente o
evento adverso

Incidente
Es un evento o circunstancia
que sucede en la atencin
clnica de un paciente que no le
genera dao, pero que en su
ocurrencia se incorporan fallas
en lo procesos de atencin

Falla Activa
Errores resultantes de las
decisiones y/o acciones de las
personas que participan en el
proceso

Falla Latente
Fallas en los sistemas de
soporte

SEGURIDAD CLNICA

Es el conjunto de elementos
estructurales, procesos,
Instrumentos y
metodologas, basadas en
evidencia cientfica probada,
que buscan minimizar el
riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de
Atencin de salud o de
mitigar sus consecuencias

PRIMERA ACTIVIDAD:
Objetivo: Reafirmar la taxonoma de la Seguridad
de Pacientes en Colombia

En le formato adjunto, relacione las definiciones

con el nombre de la misma, segn corresponda

No.

DEFINICIN

Resultado no deseado, no intencional, que se habra evitado

mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado

4
10

1
6
2
8

1.

ATENCIN EN SALUD

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas basadas en evidencias
cientficamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin
de salud o de mitigar sus consecuencias.

2. EVENTO ADVERSO

Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la

atencin en salud sino a la enfermedad o a las condiciones
propias del paciente.

3. INCIDENTE

Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para

promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

4. SEGURIDAD DEL PACIENTE

Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a

pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial.
Es el resultado de una atencin en salud que de manera no
intencional produjo dao.
Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de
presentacin del incidente o evento adverso.

Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos

y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresin
de una falla a la produccin de dao al paciente, con el
propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar

acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.

NOMBRE DE LA DEFINICIN

Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin

clnica de un paciente que no le genera dao, pero que en su
ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atencin.

5. INDICIO DE ATENCIN INSEGURA

6. EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
7. EVENTO ADVERSO PREVENIBLE

8. BARRERA DE SEGURIDAD

9. SISTEMA DE GESTIN DEL EVENTO

ADVERSO

10. COMPLICACIN

PROGRAMA DE
SEGURIDAD DE
PACIENTES

MODELO DE GESTION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA INSTITUCION

IDENTIFICACN

ANALISIS

INTERVENCION

Guas de Prctica
Clnica

LITERATURA

INDICIO
EA
ANALISIS
CAUSAL

FOCO

POLITICA DE SEGURIDAD

ESTRATEGIA

POLTICAS DE CALIDAD

AMFE

BARRERAS
SEGURIDAD

ESTANDAR
SEGURO

PROCESOS
SEGUROS
ATENCION

REPORTE
REPORTE

SEGURA
ENTRENAMIENTO
ENTRENAMIENTO
CULTURA DE

DIFUSION
DIFUSION

ENCUESTA
ENCUESTA

RONDAS
RONDAS
SESIONES
SESIONES
BREVES
BREVES

SENSIBILIZACION

MEDICION

INTERVENCION
INTERVENCION

SEGURIDAD

COMIT
COMIT DE
DE
SEGURIDAD
SEGURIDAD

QU ES GESTIN CLNICA?
Es la gerencia sistemtica de
los Procesos de atencin
Incluye una serie de
herramientas y
Metodologas similares a las
que se aplican a los procesos
no clnicos- cuyo propsito es
mantener o mejorar los
estndares de los procesos de
atencin para disminuir la
frecuencia de eventos adversos
que pueden evitarse o
prevenirse.

GESTIN CLNICA
Aplicacin de principios de Gestin a la prctica
Clnica soportada en la MBE (Guas). Hace
efectiva la aplicacin De MBE:
Estandarizando procesos
Gerencindolos
Adecuando el entorno
Mejora:
Los procesos de cuidado individual
(Habilidades, estndares, idoneidad)
La interrelacin con otras Especialidades
(responsabilidad del Paciente es de todos)
Presiona a las instituciones (Innovacin)
Evita errores mdicos y de Proceso mdico
Facilita aprender de los errores

NIVEL I

Meta-anlisis o experimentos de
alta calidad.
NIVEL II
Meta-anlisis de estudios heterogneos o
experimentos clnicos con posibilidad de
errores metodlogicos importantes.
NIVEL III (1) Experimentos clnicos controlados no
aleatorizados.
NIVEL III (2) Estudios de cohorte o casos y controles
adecuadamente desarrollados.
NIVEL III (3) Resultados dramticos de estudios no
controlados.
NIVEL IV
Opinin de autoridades respetadas
basadas en estudios descriptivos o reportes
de comits de expertos.

Gestin Clnica
Requiere abordar el tema desde el
mtodo cientfico para sustentar
conceptos, modelos y herramientas
que permitan entender los factores
humano y organizacionales que
contribuyen a la ocurrencia de errores
y eventos adversos e intervenirlos.

COMPONENTES DEL PROGRAMA DE

SEGURIDAD DE PACIENTES

Plataforma
Estratgica de la
Seguridad de
Pacientes

Fomento de la
Cultura de
Seguridad de
Pacientes

Fomento de
los procesos
seguros

Implementaci
n de Buenas
Prcticas de
Seguridad de
Pacientes

Poltica de
Seguridad
de
Pacientes

PLATAFORMA
ESTRATGICA
Articulacin
con la
plataforma
estratgica

Definicin
del equipo
funcional

La alta gerencia de las

instituciones debe demostrar
y ser explcita en el
compromiso con la seguridad
de paciente como estrategia,
indispensable para un
entorno seguro y promover
una transformacin hacia una
cultura de seguridad

PROPOSITO
La poltica de seguridad debe procurar
establecer en forma clara los propsitos de su
formulacin, que pueden ser:
Instituir una cultura de seguridad del
paciente: cultura justa, educativa y no punitiva
pero que no fomente la irresponsabilidad.

PROPOSITO
Reducir la incidencia de incidentes y eventos
adversos.
Crear o fomentar un entorno seguro de la
atencin.
Educar, capacitar, entrenar y motivar el
personal para la seguridad del paciente

IMPLEMENTACION
La creacin de un sistema de reporte de incidentes y eventos
adversos.
Garantizar la confidencialidad de los anlisis.
Estrategias organizacionales para su operacin: unidad
funcional, equipo de trabajo, componente del sistema de
calidad, programa o plan, definicin de responsable,
mecanismos de difusin, capacitacin, entrenamiento.

Propsito (cultura, reducir eventos adversos, crear un

entorno seguro):
Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no
punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.
Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.
Crear o fomentar un entorno seguro de la atencin.
Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del
paciente

Sistema de reporte
Confidencialidad
Estructurad funcional, equipo de trabajo.
Homologacin de conceptos
Estrategias de difusin y entrenamiento

Integracin con otras

polticas y procesos
institucionales

Como se va a construir
una alianza con al
paciente y su familia.

Como se integra con los

procesos asistenciales.

Definicin de los
recursos dispuestos
para la implementacin
de la poltica

ACTIVIDAD: Revisin de
la matriz de evaluacin

Sistemas de
reporte del
evento adverso
Medicin de la
percepcin de
seguridad

Sensibilizacin y
Capacitacin

Acompaamiento
de la alta
Direccin

CULTURA
DE
SEGURIDAD

Anlisis de causa
de Eventos
Adversos

QU ES CULTURA DE
SEGURIDAD?
Un patrn integrado del
comportamiento individual y
organizacional, basado en las
creencias y valores compartidos,
que continuamente busca
minimizar el dao al paciente que
puede resultar de los procesos de
atencin en salud (Kizer, 1999)

El concepto de cultura de
seguridad incorpora:

Creencia y
valores
compartidos

Reclutamiento y
entrenamiento
con el concepto
de seguridad en
mente

Compromiso
organizacional
para detectar y
analizar lesiones
en el paciente y
casi eventos
adversos

Comunicacin
abierta

Cultura justa