Rev. Col. Anest.

15: 285, 1987

EL C A T T E R DE SWAN - G A N Z : El fin de un imperio?

(Carta abierta a la conciencia)

Mauricio Ballesteros*

Muchos son los engaos sufridos por el

hombre a travs de la historia, y buenas
ideas originalmente tenidas como geniales
con el paso de los aos se han demostrado
errticas por adolecer de importantes fallas
en su fundamento prctico, fallas solo detectables luego de su amplio difusin y empleo.
Este podra ser el caso de los catteres de
punta de baln inflable de aplicacin en la
arteria pulmonar.
Hace ya 20 aos que este tipo de tcnica
ha venido siendo empleada en el manejo clnico racional de enfermos crticos, adjudicndosele muchas indicaciones y contraindicaciones (1), sin que en realidad existan hasta
ahora delineamientos claros que permitan
entrever una justificacin para su empleo,
amn de la suposicin universal mente aceptada de su gran beneficio en contra de un
riesgo relativamente bajo, lo cual no ha sido
soportado por ndices objetivos de riesgobeneficio en situaciones especficas.

Conviene pues plantear algunas dudas al

respecto del uso de estos catteres en la evaluacin del estado funcional cardiovascular.
Comencemos por considerar si es este
procedimiento til para emitir un diagnstico de disfuncin ventricular no diagnosticable por otros mtodos menos riesgosos,
y en segunda instancia consideremos si el
hecho de establecer este diagnstico repercute en el pronstico de supervivencia individual.
Algunos trabajos realizados en la evaluacin preoperatoria de pacientes de alto riesgo cardiovascular muestran que empleando
esta tcnica es posible identificar ciertos grados de disfuncin cardiovascular que escapan
a las consideraciones clnicas habituales
(2, 3, 4 ) ; sin embargo, ninguno de ellos incluye comparaciones de especificidad y sensibilidad con otros mtodos alternos no invasivos y de menor riesgo que igualmente per-

Anestesilogo Pontificia Universidad Javeriana- Servicio de Anestesiologa Hospital Simn Bolvar.

Instructor Asistente Escuela Colombiana de Medicina, Bogot.

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miten la identificacin de grados leves de
disfuncin ventricular como la ecocardiografa bidimensional (5) o el estudio con
radionucleticos (6), lo que deja sin respuesta
la primera consideracin, y en segundo lugar,
ninguno posee un grupo control de pacientes en similares condiciones, en quienes se
practique el mismo tipo de intervenciones
sin la gua de monitoreo invasivo, de manera
que no se puede objetivizar un beneficio
derivado de la aplicacin de catteres en la
arteria pulmonar en estos casos, quedando
en el aire la segunda consideracin propuesta
mxime, cuando existen reportes del manejo
de pacientes tan crticos como aquellos sometidos a transplante pulmn-corazn sin
empleo de estas tcnicas invasivas y sin que
la incidencia de complicaciones o muerte sea
mayor al de otras series (7).
Otros autores (8), han mostrado que la
vigilancia mediante monitoria invasiva puede
prevenir la catstrofe del reinfarto que rodea
el perioperatorio, merced a la deteccin temprana y correccin inmediata de las alteraciones de aporte-demanda de oxgeno miocrdico que pueden verse asociadas o determinando la isquemia. Sin embargo, desde el
propio editorial para esta publicacin el Dr.
Lowenstein anota algunos puntos que invalidan estas categricas afirmaciones (9). No
obstante, no es prctencin ma el cuestionar
en este momento lo adecuado o inadecuado
de realizar estas estimaciones, ya que no me
asiste ninguna duda de los grandes beneficios
derivados de poseer esta informacin, sino
el plantear un interrogante tendiente a cuestionar si es este tipo de monitoria invasiva
un mtodo confiable en mostrarnos los abatares hemodinmicos por los que transita el
paciente crtico a la par que ofrece los mejores ndices de riesgo-beneficio.
Consideremos ahora si el cateterismo arterial pulmonar permite un diagnstico temprano de disfuncin miocrdica y/o celular.
La experiencia, acumulada al momento
actual, esboza claramente que las alteraciones hemodinmicas representan solo un
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fenmeno tardo de la falla celular y del metabolismo ocurridas primeramente, conducentes secundariamente a la falla del sistema
cardiovascular.
Se hace claro entonces que el monitoreo
hemodinmico invasivo avanzado nos sita
la ms de las veces como simples observadores de sucesos generalmente de curso
progresivo bien hacia la recuperacin o bien
hacia la muerte, solo aportndonos una falsa
sensacin de seguridad y de omnipotencia.
Preguntmonos ahora si es este un mtodo
que permite el diagnstico irrefutable de
disfuncin miocrdica, fundamentado en
que las alteraciones hemodinmicas vistas en
los pacientes seriamente enfermos, se apegan
sencillamente a los postulados de la ley de
Frank-Starling.
Analicemos este punto: Las utilidades reconocidas del cateterismo pulmonar son:
a. Determinacin de las presiones existentes
en el circuito pulmonar con la creencia de
que en ausencia de patologa pulmonar
importante o disfuncin valvular mitral,
estas presiones son un reflejo de las presiones existentes en las cmaras izquierdas
del corazn.
b. Determinacin del gasto cardaco, generalmente por el mtodo de termodilucin o de dilucin de colorante.
c. Estimacin de contenidos de oxgeno a
nivel de sangre venosa mixta.
En cuanto al primero de estos puntos, su
concepto bsico es fundamental e innegablemente cierto: Los valores de presin obtenidos al ocluir la circulacin capilar pulmonar representan las presiones vistas en ese
mismo momento a nivel de la aurcula izquierda, siempre y cuando el capilar pulmonar ocluido se encuentre sobre la zona 3
del pulmn y la lectura se efecte al momento exacto del fin de la espiracin cuando la
presin transpulmonartiende acero (10).

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Si bien este postulado es cierto, a la luz
de la concepcin moderna adolece de una
falla fundamental: Las presiones registradas
en un momento dado no son representativas
de los volmenes existentes en ese mismo
momento, pudiendo estos divergir grandemente, ya que el corazn no se mueve
sobre una sola curva de relacin presin
volumen sino sobre una "familia de curvas"
influidas de primera mano por la distensibilidad tanto del ventrculo como de la cavidad
torcica toda (11), y por otro lado debido a
que la actividad o sea el mayor o menor grado de vasoconstriccin o vasodilatacin de
los capilares pulmonares pueden alterar grandemente los valores de presin obtenidos al
acuamiento pulmonar, independientemente
de las presiones existentes a nivel de las cavidades izquierdas (12), es decir que presiones
de acuamiento capilar pulmonar elevadas
pueden igualmente representar grandes volmenes de fin de lleno del ventrculo izquierdo sobre unas paredes ventriculares de tono
adecuado o bajo, o bien representar altas
tensiones de bajos volmenes de fin de lleno
ejercidas sobre ventrculos pequeos o de
paredes rgidas, situaciones estas que representan condiciones clnicas muy diferentes
y cuyo manejo teraputico difiere sustancialmente (13).
Algo similar se puede afirmar respecto de
cifras de tensin de oclusin normal o baja,
las cuales pueden bien corresponder a volmenes de fin de lleno ventricular bajos,
como es habitual considerarlo, o bien agrandes volmenes de fin de lleno que ejercen
una presin discreta en apariencia sobre ventrculos anormalmente grandes (13); en conclusin, la curva que relaciona las presiones
de fin de lleno del ventrculo y los volmenes del mismo no siempre es la misma y por
ende no es posible la extrapolacin de uno
a otro dato, especialmente en el paciente
crticamente enfermo (11).
Surge pues a las claras que uno de los
factores, sino el ms importante, para considerar el riesgo en este tipo de tcnica y registro estriba directamente en una mala inter-

pretacin de los datos conducente a iatrogenia.

Otra importante consideracin es determinar si el empleo de monitoria invasiva
constituye el mtodo de mejor relacin riesgo-beneficio que se puede ofrecer a un sujeto dado.
No cabe duda en que la monitoria invasiva
implica riesgos de magnitud considerable al
momento de la aplicacin de los catteres,
riesgo que se prolonga e incrementa durante
el tiempo que dure el cateterismo (14), en
tanto que los mtodos alternos para la determinacin de disfuncin ventricular, tales
como la ecocardiografa de modo M empleada para la determinacin de la fraccin de
eyeccin, la ecocardiografa bidimensional,
o la angiografa con radionucleticos poseen
altos grados de seguridad, ofreciendo adems
la posibilidad de determinar el gasto cardaco
(15, 16); conocemos las limitaciones por la
variabilidad interpersonal, e interindividual
del mtodo, pero esta tiende a reducirse
hasta cifras despreciables, toda vez que el
personal encargado se familiariza con la tcnica y los equipos se perfeccionan.
Otros tipos de acercamiento a la funcin
ventricular pueden empezar por la observacin de un volumen de eyeccin disminudo, y continuar con las medidas de la fraccin de eyeccin, acortamiento de la fibra
cardaca, o velocidad de acortamiento circunferencial de la fibra, determinables por
mtodos ecocardiogrficos o nucleares (15,
16) con el inconveniente de que todas ellas
estn sujetas a los cambios de la precarga, la
postcarga o la contractilidad. No obstante, la
observacin del agotamiento de la reserva
de precarga representada por falla en el incremento inmediato de la contractilidad en
respuesta a la carga hdrica, puede ser usada
como un indicador sensitivo de la funcin
ventricular (16). Obtener una respuesta anmala en esta prueba, habla de alteracin
en la contractilidad y de agotamiento de la
reserva funcional miocrdica de una manera
ms confiable que la observacin del incremento de la presin en cua ante la carga
hdrica.

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Otros indicadores de funcin ventricular,
como la curva de funcin de Sarnoff, que
grfica la relacin entre el trabajo de eyeccin (producto del volumen de eyeccin y la
presin media de la aorta), en contra de la
presin o el volumen de fin de lleno (17),
emplean variables que pueden ser obtenidas
por mtodos no invasivos, de donde nos queda afirmar que existen vas alternas de identificacin de disfuncin ventricular que ofrecen menor riesgo individual comparados
con el cateterismo de la arteria pulmonar.
Finalmente, un ltimo interrogante planteado es el beneficio de emplear monitoria
invasiva para el manejo y seguimiento de los
pacientes crticos.
Los ms desconsoladores argumentos para
este punto estn soportados en los resultados
de estudios multidisciplinarios que resumen
la informacin recolectada a nivel de las unidades de cuidado intensivo, demostrando
que mantener los niveles hemodinmicos y
de aporte de oxgeno dentro de lmites normales basados en lacorreccin de las variables
registradas a travs de la monitoria invasiva,
no es suficiente para prevenir un desenlace
fatal en el paciente crtico (18, 19), ya que
en uno u otro caso, los requerimientos de
oxgeno a nivel celular pueden llegar a sobrepasar por mucho la capacidad de aporte,
an cuando este se haga mximo.
Es reconocida la importancia de acercarse al conocimiento de las variables hemodinmicas, no tanto por su valor absoluto en
si mismo sino como modo de prevencin al
detectar alteraciones en ellas que se sabe
incrementan el riesgo, esto por el hecho de
que corregirlas permite reducirlo; se ha visto
que los logros teraputicos, que ciertamente
reducen la mortalidad en pacientes crticos,
son los encaminados a mantener un volumen sanguneo, un ndice cardaco, un aporte de oxgeno y un consumo de oxgeno
dentro de los valores ptimos (4, 18); de
estas determinaciones solo la ltima es nalcansable sin el empleo de catteres a nivel de

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la arteria pulmonar, y este es el ltimo punto

a considerar: la medicin de oxgeno a nivel
de sangre venosa mixta, junto con otros productos derivados del metabolismo, como el
cido lctico y el pirvico, nos puede orientar hacia el estado de consumo metablico
celular, sitio de mayor inters, ya que en
ltimas es precisamente la clula la que finalmente perece o sobrevive (19, 20). Es este
el punto ms interesante, an cuando siempre suele verse relegado a un segundo plano,
ya que se ha demostrado que la existencia de
niveles dentrode rangos especficos de algunos de estos elementos de consumo y produccin en el metabolismo celular hablan
de la suficiencia y por ende de la posibilidad
de supervivencia celular, o bien nos orientan
hacia la suposicin de su insuficiencia y pronostican su muerte irremediable, con lo que
se atrevera uno a afirmar que el monitoreo
metablico del paciente crtico es ms confiable y mejor indicativo que el monitoreo
hemodinmico invasivo y sus ndices derivados actualmente en uso. De ser as, existira
justificacin para la cateterizacin de la arteria pulmonar nicamente para la obtencin
de muestras de sangre venosa mixta, en las
cuales practicar estas determinaciones.

Deberamos pues concentrarnos en la adquisicin de equipos para la determinacin

no invasiva de gasto cardaco y funcin ventricular que si bien es cierto son costosos,
constituyen un ahorro en el futuro a la vez
que parecen ofrecer mejores ndices de riesgo-beneficio, y deberamos preocuparnos
por promover el entrenamiento de personal en este tipo de disciplinas; para el presente es indispensable un cambio de mentalidad respecto de la manera como enfrentamos
el monitoreo invasivo, pasando a fijarnos
ms en el monitoreo metablico y menos en
los ndices hemodinmicos que han demostrado un escaso valor pronstico; todo esto
es mejor que el sometimiento a la esclavitud
de catteres altamente costosos, con los cuales a pesar de su ineficiencia y alto riesgo
an soamos muchos.

Catter Swan-Ganz
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