MONOGRAFIA

DE CIRUGIA

Dr.- IBANEZ
Estudiantes.- GABRIELA
BOTHELO.
SERGIO RIVERO.

UNIVERSIDAD FRANZ TAMAYO

Introduccin.
El cncer de esfago es una de las neoplasias asociadas a mayor mortalidad; su mal
pronstico se debe a su diagnostico tardo. Dentro de los factores de riesgo ms
implicados se destacan el alcohol, tabaco y secuelas de lesiones custicas. Su
sintomatologa se presenta de manera tarda con diseminacin y compromiso del 60 %
o ms de su circunferencia, el principal motivo de consulta es la disfagia. Para su
diagnostico se utiliza como estudio inicial el esofagograma con contraste y en segunda
instancia la ultrasonografia endoscpica para determinar el estadio tumoral. La ciruga
es el procedimiento que presenta los mejores resultados curativos, siendo importante
individualizar los factores de riesgo de los pacientes que son candidatos a la misma,
ya que esta posee una mortalidad superior al 20%. Alrededor del 30 al 40% de los
carcinomas de esfago son resecables y la asignacin correcta de enfermedad
resecable y resecable para curacin se logra mediante la exploracin
quirrgica. Los pacientes que presenten lesiones superiores a 10 cm. o metstasis
requerirn de tratamiento neoadyuvante. La invasin traqueobronquial representa la
principal causa de inoperabilidad quirrgica en esta patologa.
El cncer de esfago es una de las neoplasias malignas asociada a mayor mortalidad,
que ocupa el noveno lugar en el mundo y el quinto lugar en pases en vas de
desarrollo.
El mal pronostico se asocia al diagnostico tardo, que por la gran distensibilidad de la
pared esofgica, retrasa la aparicin de las manifestaciones clnicas hasta que la
enfermedad esta diseminada y afecta un porcentaje mayor o igual al 60 % de la
circunferencia de ese rgano
En el mundo occidental es mas frecuente en varones, en la sexta dcada de la vida y
se asocia a estatus socioeconmico bajo . En cuanto a su etiologa, los factores mas
claramente relacionados son el alcohol y el tabaco, la ingestin de ciertos
carcingenos como nitritos, opiceos fumados y determinadas micotoxinas. Otras
situaciones son dao fsico a la mucosa como la ingestin de alimentos muy calientes,
las secuelas de ingestin de custicos que multiplica el riesgo 40 veces ms y es el
condicionante precanceroso ms potente, la estenosis por radiacin, la acalasia
crnica.

Adems hay susceptibilidad individual en el Sndrome de Plummer Vinson, en la tilosis

y las enfermedades tiroideas, en determinadas deficiencias nutritivas (molibdeno, cinc,
vitamina A) y en el esprue celiaco.
El diagnstico precoz es fundamental para el tratamiento oportuno, que lleva a mejorar
la supervivencia .
Por lo tanto, el objetivo de esta revisin bibliogrfica es, presentar informacin
actualizada sobre la clnica, el diagnstico y el tratamiento del cncer esofgico.
La mayora de los pacientes con cncer de esfago se presentan a la consulta con
disfagia de tipo orgnica y progresiva, que aparece cuando la neoplasia esta
avanzada, y daado mas del 60% de la circunferencia del esfago.
Suelen presentar perdida de peso, que si es mayor al 10% de la masa corporal total,
representa un indicador de mal pronstico .
Puede aparecer odinofagia o dolor espontneo, de carcter opresivo o punzante,
irradiado al cuello, hombros, brazos y epigastrio,
que lo hace indistinguible del dolor de origen coronario .
Tambin han sido descriptos cuadros paraneoplsicos como la hipercalcmia o la
alcalosis hipopotasmica .
Pueden aparecer fstulas traqueoesofgicas en el 6 al 12% de los pacientes. La
enfermedad se extiende a los ganglios linfticos adyacentes y a los supraclaviculares,
como as tambin al hgado, pulmones y pleura .
Las manifestaciones clnicas menos comunes pero importantes son hipo, ronquera
causada por parlisis del nervio laringeo o aspiracin, sangrado, dolor seo focal
secundario a metstasis. El sangrado secundario a un carcinoma tpico solo se
manifiesta por sangre oculta en materia fecal. Por lo general, el sangrado que se
observa antes del diagnostico inicial, o poco despus de l, es leve, pero puede ser
severo, originndose en el tumor propiamente dicho, sin compromisos de vasos
importantes..
En etapas tardas de la enfermedad, el sangrado (hematemesis) es un signo ominoso
que puede indicar erosin de un vaso mayor.

DIAGNOSTICO
El esofagograma con contraste es el estudio diagnostico inicial del cual se obtienen
tpicas imgenes de estenosis o ulceraciones en el esfago.
La fibroendoscopa alta revela una masa friable o ulcerada.
La tomografa axial computada de trax, abdomen y pelvis con contraste intravenoso,
es utilizada para detectar enfermedad metastsica
La ultrasonografa endoscpica es una tcnica que puede ser usada para predecir el
estadio del tumor en el 80-90 % de los pacientes, y la extensin hacia los ndulos
linfticos involucrados por la enfermedad metastsica (estadio del ndulo) en el 70-80
% de los pacientes.
La habilidad para detectar la invasin del ndulo linfoide regional ha sido incrementada
con el uso de la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) guiada por ultrasonografia
endoscpica.
La ultrasonografia endoscpica es el mtodo mas utilizado para la determinacin del
estadio correcto (pronstico) y para identificar en forma adecuada lesiones
superficiales, las cuales requieren solo de tratamiento quirrgico.
La tomografa con emisin de positrn (PET) con fluorodesoxiglucosa F18, es una
tcnica no invasiva utilizada para identificar enfermedades tumorales.
Sin

embargo,

para

el

diagnstico

definitivo

es

necesario

esofagogastroscopia con toma de biopsias y citologa exfoliativa.

Estadificacin Tumoral: TNM
Categora T- Tumor primario
Tx: Tumor primario que no puede ser precisado
TO: No evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ (Cis)
T1: Invasin de lmina propia o submucosa
T2: Invasin de muscularis propia
T3: Invasin de la adventicia

practicar

una

T4: Invasin de estructuras adyacentes.

Categora N: Ganglios linfticos regionales
Nx: metstasis en ganglios linfticos regionales, que no puede ser precisada
NO: No evidencia de metstasis en ganglios linfticos regionales
N1: Metstasis en ganglios linfticos regionales.
Categora M: Metstasis a distancia
Mx: Metstasis a distancia que no puede ser precisada.
MO: No evidencia de metstasis a distancia.
M1: Metstasis a distancia.
Estadios:
Estadio 0: Tis NO MO
Estadio I: T1 NO MO
Estadio IIA: T2 NO MO
T3 NO MO
Estadio IIB: T1 N1 MO
T2 N1 MO
Estadio III: T3 N1 MO
T4 cualquier N MO
Estadio IV: Cualquier T, cualquier N M1
TRATAMIENTO
La ciruga ha sido el pilar mas slido en el tratamiento del cncer de esfago; la
exresis es la mejor solucin para la disfagia, con la cual se logra una mayor
supervivencia; las tres cuartas partes de los enfermos en los cuales se decide hacer la
reseccin, se hallan en estadios 3 y 4; por lo que se considera que salvo
pocas excepciones, la operacin persigue un fin paliativo .

Es importante realizar individualizacin de los factores de riesgo de los pacientes

candidatos a ciruga. Las principales limitantes de la intervencin quirrgica son: la
edad (50-60 aos), estado nutricional, respiratorio (clnica, gasometra y funcin
respiratoria), cardiovascular (ECG), adems de hepatopatas (funcin heptica) y
renal, Diabetes, extensin local y a distancia del tumor. Es de suma importancia la
valoracin preoperatoria del paciente.
Son contraindicaciones absolutas de la ciruga, la insuficiencia respiratoria, enfisema,
bronconeumopatas y valvulopatas .
Se considera que alrededor del 30 al 40% de los carcinomas de esfago son
resecables. Existe confusin entre resecabilidad y operabilidad, la causa ms comn
de inoperabilidad es la invasin traqueobronquial, un hallazgo que brindar una clara
indicacin de broncoscopa en el proceso de estadificacin. Un nmero muy pequeo
de pacientes ser rotulado de "resecable para curacin" (es decir, el compromiso
extraesofgico es mnimo o nulo y todo el tejido sospechoso se puede extraer con
seguridad). La asignacin precisa a las categoras resecable y resecable para curacin
slo es posible despus de la exploracin quirrgica. Los perfeccionamientos
posteriores de la estadificacin, como en el caso de la ecografa endoscpica,
minimizaran esta importante discrepancia, reduciendo el precio de la distincin
impuesta por la anestesia general, la toracotoma y los riesgos inherentes.
La esofaguectoma es un procedimiento quirrgico que involucra la extirpacin de
parte del esfago que contiene el cncer con una pequea cantidad de estomago
proximal y la reconstruccin de la parte superior del esfago con el resto del estomago
(el conducto del estomago se convierte en el nuevo esfago).
Se extirpan los ganglios linfticos que se encuentran cerca del esfago. La extensin
de la reseccin depende del estadio tumoral y la localizacin del tumor primario .
La esofaguectoma requiere de laparotoma, a la que puede o no asociarse
toracotoma.
En enfermos de alto riesgo respiratorio se utiliza la va transhiatal (laparotoma ms
cervicotoma)
En la mayora de los casos, la continuidad se restablece mediante una gastroplasta o
ascenso de estmago tubulizado, realizando una anastomosis (esofagogastrostoma)
cervical.

La reconstruccin con porcin del colon slo se utiliza en pacientes con alguna
enfermedad u operacin previa que hace que el estmago no sea adecuado para la
reconstruccin esofgica. Es recomendable asociar una piloroplastia para prevenir la
obstruccin al vaciamiento gstrico que ocurre por el espasmo pilrico secundario a la
vagotona troncular .
La esofaguectoma tiene una mortalidad del 20% debido a fstulas de la anastomosis,
abscesos subfrnicos, y complicaciones respiratorias
En los casos de enfermedad irresecable, se recomienda la utilizacin de tcnicas
paliativas,

quirrgicas

(exclusiones,

gastrostomas)

endoscpicas

(lser,

fotodinmica, dilatacin, braquiterpia, prtesis expansibles).

Actualmente se realizan 4 tipos de esofagectomas
1. Esofaguectoma de Ivor Lewis
a) Laparotoma y preparacin de la vscera (estmago)
b) Toracotoma derecha para movilizacin y reseccin del esfago
c) Anastomosis intratorcica
2. Esofaguectoma radical en bloque
a) Laparotoma y preparacin de la vscera (colon)
b) Exploracin toracoabdominal con reseccin en bloque del esfago torcico,
ganglios mediastinales, coronaria estomquica, bazo, as como ganglios celacos y
torcicos.
3. Esofaguectoma torcica total
a) Laparotoma y preparacin de la vscera (estmago)
b) Exploracin del cuello y movilizacin del esfago
c) Reseccin de la porcin interna de la clavcula para ampliar el estrecho torcico
d) Paso de la vscera retroesternal
e) Anastomosis cervical
f) Toracotoma derecha para movilizacin y reseccin del esfago

4. Esofaguectoma transhiatal
a) Laparotoma y preparacin de la vscera (estmago)
b) Exploracin del cuello y movilizacin del esfago
c) Reseccin transhiatal
d) Anastomosis cervical
El cncer esofgico localizado es comnmente resecado mediante un abordaje
transtorcico o transhiatal. El abordaje transtorcico derecho combina una laparotoma
y toracotoma derecha seguida de una anastomosis esofagogstrica en el trax
superior (tcnica de IvorLewis) o en el cuello (la tcnica de los tres campos). El
abordaje transhiatal utiliza una laparotoma con diseccin embotada del esfago
torxico ubicando la anastomosis en el cuello.
Aunque una reseccin transtorcica permite una mejor visualizacin del tumor y una
diseccin ms cuidadosa de los linfticos adyacentes, la toracotoma incrementa el
riesgo de complicaciones cardiopulmonres y, si se utiliza la tcnica de Ivor-Lewis,
aumenta el riesgo de una fstula anastomtica torcica. El abordaje transhiatal tiene un
ndice ms bajo de complicaciones perioperatrias, principalmente las pulmonares y
una incidencia ms baja de salida de quilo. La toracotoma transhiatal slo debe
emplearse para tumores superficiales sin extensin ganglionar ni compromiso
extraesofgico.
Hasta hace un tiempo se pensaba que la morbilidad y la mortalidad asociadas a la
reseccin primaria de un carcinoma de esfago podan compensar la probabilidad de
una ventaja a largo plazo. .Los resultados a largo plazo de la ciruga esofgica radical
dependen de la condicin fsica de los pacientes operados (seleccin de pacientes),
de la habilidad, equipamiento y experiencia del equipo quirrgico (y del nmero de
intervenciones anuales de este tipo realizadas por el equipo: hay un claro efecto del
volumen de cirugas sobre la calidad y los resultados).
En otras palabras, la ciruga como modalidad nica cura a muy pocos pacientes, an
Habiendo sido cuidadosamente seleccionados. El desarrollo de enfermedad
metastsica es la causa ms importante de muerte, pero la recada local-regional es
un factor importante en el deterioro de la calidad de vida y sufrimiento de los pacientes

TRATAMIENTO ADYUVANTE Y
NEOADYUVANTE
El tratamiento quirrgico puede ir acompaado de radio o quimioterapia, siendo la
ciruga la primera indicacin en los pacientes con carcinoma esofgico, pacientes con
lesiones de 5- 10 cm. de longitud sin evidencia de enfermedad metastsica ni de
fstula traqueoesofgica.
Los pacientes que presenten lesiones superiores a 10 cm o presencia de metstasis,
pueden pasar a protocolos de neo adyuvancia .
En la radioterapia preoperatoria se utilizan cursos cortos de dosis neoadyuvantes,
20Gy en 4 o 5 das seguido de ciruga, o para neoadyuvantes cursos largos 40 - 60 Gy
en 4 a 7 semanas. Braquiterapia: 1500 -2000 Cgy en 20-30 hs. Sus complicaciones
son: disfagia, neumonitis, perforacin esofgica, dolor subesternal persistente, fiebre,
hemorragia persistente, estenosis .
Las indicaciones de quimioterapia son: TIS, T1 N0-1, T2 N0-1 M0. La quimioterapia
adyuvante no es recomendada, ya que los estudios disponibles no permiten concluir
una ventaja con respecto a la sobrevida libre de enfermedad o sobrevida global total,
con el uso de la quimioterapia con respecto a la ciruga sola. En estadios T2 N0-1 M0
no operable o T3: Se pueden realizar varios esquemas:
En quimioterapia preoperatoria el esquema
mas utilizado es: 5 Fu 800 - 1000 mg/m2 D1 a D4 o 5 IVPC 24 h. CDDP 75-100
mg/m2 D1 o 2 IVP 2 h .
D1 = D28 3 ciclos, valoracin, pasa a ciruga y o RT, y continuar con quimioterapia
hasta los 6 ciclos.
Uno de los avances mas recientes en el tratamiento es la terapia fotodinmica, mtodo
que consiste en fijacin de Photofrin, que es un agente fotosensible, a las clulas
tumorales, as cuando el tumor es expuesto al lser da lugar a radicales libres de
oxgeno txicos que resultan en muerte celular (15).
La PDT es la primera combinacin de una droga y luz lser. El primer paso del
tratamiento consiste en la aplicacin endovenosa de photofrin a dosis de 2 mg/kg, el
segundo paso consiste en la aplicacin de lser al tercer da de la aplicacin del
photofrin. El lser debe tener una longitud de onda de 630 nm, por una fibra ptica la

cual se pasa por un endoscopio o broncoscopio. La PDT puede ser utilizada para el
tratamiento del carcinoma con mnimas complicaciones y puede ser considerado como
tratamiento alternativo para pacientes con esfago de Barret, con displasia severa o
pacientes considerados para ciruga con carcinoma en estadio I con muy alto riesgo
quirrgico.
Tambin es un procedimiento eficaz en la paliacin del cncer esofgico no curable y
sus resultados son iguales o mejores que los reportados por la mayora de los
regimenes de tratamientos convencionales.
Entre sus ventajas se mencionan la tcnica fcil de aplicar, la destruccin selectiva del
tumor, el requerimiento de anestesia local o regional y la posibilidad de combinar con
otro tipo de tratamientos como quimioterapia o radioterapia y ciruga.
La colocacin de prtesis metlicas autoexpandibles es el mtodo ms utilizado para
paliar la disfagia maligna. Las primeras prtesis eran no recubiertas, con la desventaja
del crecimiento tumoral en su interior. Sin embargo, hoy en da la mayora de las
prtesis son total (Z-stent, Choo-stent) o parcialmente (Ultraflex, Wallstent II, Flamingo
Wallstent) recubiertas.
En este sentido, la colocacin de prtesis metlicas recubiertas tambin ha
demostrado ser el tratamiento de eleccin para las fstulas esfago- respiratorias, pues
obtienen el cierre completo de sta en ms del 90% de los casos
Por ltimo se viene planteando que el cncer es una enfermedad gentica y por ello se
estn depositando grandes esperanzas en la introduccin de un gen en el paciente
para corregir un defecto congnito o proporcionar una nueva funcin a sus clulas
La IL2 estimula ciertos linfocitos asesinos y aumenta su actividad tumoricida, adems
de sealarse la funcin de los linfocitos infiltrantes de tumores que liberan interfern
gamma y factor de necrosis tumoral. Existen informes de reduccin de tumores
irresecables con el uso de IL2, nedplatino y 5-fluoracilo, que han permitido luego su
extirpacin total.
Estudios de vacunas en ratas confieren credibilidad y perspectivas futuras a la terapia
gentica.

La reseccin endoscpica de la mucosa, esta indicada como una alternativa al

tratamiento de la esofaguectoma con neoplasia intraepitelial de alto grado o cncer
intramucosa con moderada diferenciacin, sucede en el contexto del esfago de
Barrett. Como tambin metstasis nodales, y deberan ser excluidas de la
ultrasonografia endoscpica.

Es importante hacer hincapi en la deteccin de los factores de riesgo involucrados en

el desarrollo del carcinoma esofgico; logrando arribar a un diagnstico precoz,
evitando as su rpida progresin, ya que es una patologa que presenta factores de
riesgo comunes a la poblacin, sintomatologa tarda, pocas probabilidades de
tratamiento exitoso y se acompaa de una alta mortalidad.

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