Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
NIM
: 2007.04.0.0052
: Tn. B
Umur
: 40 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: LANAL Kendari
Pekerjaan
Tgl MRS
: 27 Februari 2013
Tgl Pemeriksaan
: 1 Maret 2013
I.II. ANAMNESE
1. Keluhan Utama
Nyeri pinggang kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri sejak 5
hari yang lalu (21 februari). Nyeri terasa nyut-nyutan dan terasa dari
belakang menjalar tembus sampai ke perut depan. Pada awalnya
dirasakan nyeri hilang timbul, saat nyeri timbul pasien sulit untuk
meluruskan badan dan lebih enak dalam posisi membungkuk, namun
setelah masuk Rumah sakit nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri
sangat mengganggu aktivitas sehari hari.
Pasien merasa sulit buang air kecil, sekali bisa buang air kecil
hanya sedikit yang keluar. Saat buang air kecil pasien merasakan
nyeri di sepanjang kencing, nyeri dirasakan pada pinggang kiri dan
dibawah perut, kecing berwarna kuning jernih tidak ada batu atau
pasir, dan tidak ada darah.
Pasien sempat merasakan demam dua hari setelah merasakan
nyeri pada pinggang kiri (23 februari). Demam timbul mendadak, dan
: Tampak baik
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
: 72 x/menit
Suhu : 36oC
RR
: 18 x/meni
1. Status Generalis
Kepala
: Exopthalmus (-)
Conjunctiva anemis (-/-)
Sclera icteric (-/-)
Kelainan congenital (-)
Jejas (-)
Leher
Thoraks :
Inspeksi :
Bentuk thorak
Pergerakan nafas
Retraksi
Massa abnormal
Jejas
:
:
:
:
:
Palpasi :
Pergerakan nafas
Fremitus raba
Perkusi
: simetris
: simetris
: Sonor
Auskultrasi :
Cor
Pulmo
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
: Massa (-)
Deviasi trakea (-)
Jejas (-)
Pembesaran KGB (-)
Struma (-)
normal
simetris
(-)
(-)
(-)
: S1S2 tunggal
Suara tambahan (-)
: Suara nafas dasar vesikuler
Suara nafas tambahan (-)
: Bentuk datar
Kelainan kulit (-)
Kelainan congenital (-)
Tumor (-)
Jejas (-)
: Bising usus (+) normal
: Supel
Hepas, lien dan ren tidak teraba
Nyeri tekan (-)
Teraba massa (-)
: Tympani
+
+
-
2. Status Urologis
Ginjal (dengan bimanual palpasi) :
+
+
Flank mass -/Nyeri ketok CVA -/+
Penis
Sirkumsisi
Kelainan congenital
Kateter
Tanda radang
Urethra
Striktur
Stenosis
Tanda radang
Skrotum
Tanda radang
Pembesaran
Testis
Varicocele
:
:
:
:
(+)
(-)
(-)
(-)
: (-)
: (-)
: (-)
:
:
:
:
(-)
(-/-)
(+/+) normal
(-)
Darah lengkap
Urin Lengkap
Kimia klinik
BOF
: Hb
: 13,2 g/dl
Hct
: 41,6%
Leukosit
: 6,3 x 109/L
Trombosit
: 2,7 x 109/L
: Tidak dilakukan
: Gula darah acak
: 95 mg/dl
SGOT
: 43 U/L
SGPT
: 103 U/L
BUN
: 15,1 mg/dl
Kreatinin
: 1,31 mg/dl
Na
: 130,0 mmol/L
K
: 3,82 mmol/L
Cl
: 99,7 mmol/L
Tampak
bayangan
radioopaque
tunggal
Tampak
bayangan
radioopaque
tunggal
Kesimpulan :
Tampak batu radioopaque singel di uretro-vesica junction sinistra (tanda
mera
USG
Tampak
adanya
Hidronefrosis
ren sinitra
Kesimpulan:
Tampak adanya Hidronefrosis ren sinitra dan tidak tampak adanya batu
dalam buli buli
V. RESUME
Anamnese
Laki-laki 40 tahun
Nyeri pinggang kiri sejak 5 hari lalu
Nyeri nyut-nyutan, menjalar dari pinggang kiri ke perut kiri depan
Dirasakan mengganggu aktivitas
Nyeri awalnya hilang timbul, saat timbul sulit meluruskan badan dan
lebih enak membungkuk. Saat masuk RS nyeri dirasakan terus
menerus
Sulit buang iar kecil, saat bisa terasa nyeri sepanjang buang air kecil,
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan penunjang
Radiologis :
VI. DIAGNOSA
Suspect Batu ureter sinistra 1/3 distal + Hidronefrosis ren sinistra.
VII. PLANNING
Planinmg Diagnosa
Urin Lengkap
IVP
Planning edukasi
Diet sesuai anjuran poli gizi
Banyak minum 2 liter perhari dan berolahraga
Planning terapi
Pro operasi
Anti nyeri (paracetamol 3x500 mg)
AB profilaxis (ceftriaxone 1 g)
Operatif : Ureterorenoscopy
Planning monitoring
8
Vital sign
Keluhan pasien
VIII. OPERATIF URETRORENOSCOPY
-
keluar
Keluarkan ureterorenoscopy
Pasang katerer
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.I ANATOMI
II.I.I Ginjal
Ginjal terletak oblique di sepanjang batas dari musculus psoas.
Secara makroskopis, kedua ginjal berwarna coklat kemerahan. Berat
ginjal pada laki-laki adalah 150 gram, sedangkan pada wanita 135 gram.l
Pada umumnya ukuran ginjal adalah 10-12 cm (vertical), 5-7 cm
(transversal), dan 3 cm (dimensi anteroposterion). Posisi dari hepar
9
mengakibatkan letak ginjal kanan lebih rendah 1-2 cm daripada ginjal kiri,
Ginjal kanan terletak antara L1-L3, sedangkan ginjal kiri terletak antara
Th 12-L3. Ginjal disokong oleh jaringan lemak perirenal, pedicules
vascular renalis, musculus abdominalis dan visceral abdomen. Pada
potongan longitudinal, ginjal dibentuk oleh korteks, medulla, calyx, dan
pelvis renalis. Penampakan korteks ginjal adalah homogeny. Bagian dari
korteks kearah pelvis renalis di antara papilla renalis dan formiks
dinamakan kolom dari bertin. Medulla terdiri dari banyak pyramid yang
terbentuk dari tubulus-tubulus ginjal yang mengarah ke calyx minor pada
ujung dari papilla renalis. Ujung dari calyx mkinor menempel pada
pyramid. Calyx ini bersatu membentuk 2-3 calyx mayor, dimana akan
bergabung membentuk pelvis renalis. Pelvis renalis, bias terletak
intrarenal seluruhnya atau sebagian intrarenal dan lainnya ekstrarenal.
Pada bagian interomedial, renal pelvis membentuk ureter (1,2,3).
10
11
12
13
A. Faktor Resiko(2,5)
Yang termasuk factor resiko munculnya batu pada saluran kemih
adalah :
1. Riwayat kristaluria
Penderita terutama yang memiliki batu kalsium oksalat, sering
mengekspresikan lebih banyak Kristal kalsium oksalat, dan
biasanya Kristal berukuran lebih besar daripada normal (>12mm).
Kristal cysteine dan struvite selalu dianggap abnormal apabila
ditemukan didalam urine dan memerlukan pemeriksaan lebih
lanjut. Sedanghkan Kristal yang lain sering ditemukan dalam
urinalis yang normal.
2. Faktor sosio-ekonomi
14
Diet
Peningkatan konsumsi asam lemak jenuh dan tidak jenuh,
protein hewani dan gula, serta penurunan konsumsi serat,
protein nabati, dan unrefined carbohydrate maka akan terjadii
peningkatan insidensi dari batu truktus urinarius. Asupan kalium
yang tinggi akan menyebabkan peningkatan kalium, kalsium,
dan pH urin, serta penurunan sekresi sitrat dalam urine, akan
meningkatkan kemungkinan terjadinya kristalisasi garamk
kalsium.
Konsumsi air minum
Konsumsi cairan yang rendah (<1200 ml/hari) menjadi factor
terbentuknya batu.
Olahraga
6. Pekerjaan
Pekerjaan yang menetap menjadi factor terbentuknya batu
dibandingkan dengan pekerjaan yang banyak aktivitas.
7. Iklim
Seseorang yang hidup di daerah beriklim panas lebih mudah
terserang dehidrasi, sehingga pada akhirnya akan meningkatkan
insidensi dari batu saluran kemih, khususnya batu asam urat.
Selain itu iklim yang panas biasanya membuat orang terpapar
lebih lama dengan sinar ultraviolet, maka akan meningkatkan
produksi vitamin D3, diikuti oleh peningkatan sekresi kalsium dan
oksalat dalam urine.
8. Riwayat keluarga
Individu dengan riwayat batu pada keluarga memiliki kemungkinan
lebih besar menderita penyakit yang sama. Mungkin ini
berhubungan dengan factor makanan atau lingkungan.
9. Obat-obatan yang dikonsumsi
15
ginjal
Nephrolithiasis hyperuricosuric calcium
karena asupan makanan berlebihan purin atau peningkatan produksi
asam urat endogen dimana urat menyerap dan mengikat inhibitor
16
pemakaian
Nephrolithiasis hypomagnesiuric calcium
Magnesium sebagai inhibitor batu kalsium. Berikatan dengan oksalat
mencegah ikatan kalsium oksalat. Penyebab terseging
hipomagnesium, inflamatory bowel disease yang diikuti gangguan
malabsorbsi
2. Struvite
Batu struvite terdiri dari magnesium, amonium dan fosfat (MAP). Batu
struvite adalah infeksi batu terkait dengan organisme membelah urea,
termasuk proteus, pseudomonas, providencia, klebsiella,
staphylococcus, dan mycoplasma
3. Uric acid
Merupakan 5-10% dari seluruh BSK. Terutama pasien dengan gout,
penyakit myeloproliferative, atau pasien yang terapi antikanker,
menggunakan obat urikosurik, kegemukan, peminum alkohol, karena
asupan purin berlebihan dan dehidrasi
4. Cystine
Sekunder untuk kesalahan metabolisme bawaan akibat penyerapan
mukosa usus yang abnormal (usus halus) dan penyerapan tubular
ginjal untuk asam amino dibasic, termasuk cystine, ornithine, lisin,
dan arginin
5. Xanthine
Akibat bawaan kekurangan xanthine oxidase
6. Kasus jarang
Batu silikat
Batu triamterene.
D. Macam-macam Batu(5)
1. Berdasarkan lokasi anatomisnya
a. Batu ginjal terdapat pada (dari perifer ke sentral)
Calyx, pembagian : minor, mayor, superior, medius, interior.
Pyelum/pelvis renalis
b. Batu ureter, terdiri dari :
1/3 proximal / atas : sebelah proximal dari pelvis renalis
buli-buli.
c. Batu buli-buli (BBB) / vesica urinaria
Selain di buli-buli diverticel (kantung) dan bladder neck.
d. Batu uretra.
2. Berdasarkan etiologis(5)
a. Batu oleh karena endemic
Endemik : suatu penyakit yang banyak dijumpai di suatu
wilayah, biasanya didapatkan pada daerah yang social
pengaturan diet.
Batu asam urat lebih sering rekuren, contohnya :
Pada anak-anak banyak ditemukan batu buli-0buli
(BBB) terbentuk secara primer.
Pada orang dewasa banyak ditemukan batu ginjal.
Terapi : harus memperbaiki social ekonomi dan gizi
masyarakat supaya insidens batu saluran kemih
berkurang.
18
pembentukan batu.
Adanya benda asing dalam saluran kemih
Benda asing menjadi inti batu
Adanya kelainan anatomi saluran kencing
Kongenital : stenosis pada Ureteropelvic Junction (UPJ),
horse shoe kidney, reflux vesico-urethral (VUR), double
system, divertikel, katub uretra.
Acquired : bladder neck kontraktur, ureteritis, stricture
uretra, tekanan tumor dari luar, rusaknya ginjal karena
sebab lain, obstruksi ureter, kelainan kelenjar prostat.
3. Berdasarkan radiologis(5)
a. Opaque : terlihat saat difoto, densitas tinggi
Contoh : kalsium fosfat
b. Semi opaque : terlihat samar-samar saat di foto
Contoh : kalsium oksalat, cystin, silikat, struvit, sulfur (kandungan tinggi).
c. Non Opaque : tidak terlihat saat difoto
Contoh : asam urat, xanthin, sulfur (kandungan rendah).
4. Berdasarkan asal terbentuknya batu(5)
19
a. Batu Primer
Sejak awal memang berada di lokasi tersebut. Contoh : batu
endemis (batu buli-buli pada anak-anak)
b. Batu sekunder
Batu berasal dari ginjal kemudian turun ke bawah.
Contoh : pada orang dewasa dengan batu buli-buli.
5. Berdasarkan jenis batunya(5)
Batu simple : jumlahnya tunggal (single), ukuran tidak besar
E. Gejala Kilinik(2)
1. Nyeri
Nyeri dari ginjal dapat berupa nyeri kolik maupun non kolik. Kolik
ginjal biasanya disebabkan karena peregangan pada ductus
collecticus atau ureter. Sedangkan nyeri non kolik biasanya
disebabkan karena peregangan pada kapsula ginjal. Obstruksi traktus
urinarius adalah penyebab utama dari kolik ginjal. Mekanisme local
seperti peradangan , edema, hiperperistaltik, dan iritasi mukosa dapat
berkontribusi pada persepsi nyeri pasien dengan batu ginjal. Pada
ureter, nyeri local dijalarkan oleh nervus ileoinguinal dan cabang
genital dari genitofemoralis, dimana nyeri dan obstruksi dijalarkan
pada area yang sama dari batu system kolektikus (punggung dan
CVA).
a. Batu pada calyx renal
Batu atau benda lain pada calyces dapat menyebabkan obstruksi
dan kolik ginjal. Sedangkan batu yang tidak menyumbat hanya
menyebabkan nyeri yang periodic. Nyeri terasa dalam dan tumpul
poada pinggang dan berintensitas sedang sampai berat.
b. Batu pada pelvis renal
Batu pada pelvis renal yang berukuran > 1 cm sering menyumbat
ureteropelvic junction dan menyebabkan nyeri hebat pada CVA,
lateral dari kuskulus sascrospinalis dan tepat di bawah kosta ke 12.
20
21
2. Hematuri Makros
Urinalisis yang lengkap dapat membantu menegakkan diagnose
dengan memeriksa hematuria, kristaluri dan pH. Pasien sering
mengalami gross hematuria yang intermitten atau urine berwarna
seperti kebanyakan pasien akan mengalami sekurang-kurangnya
mikro-hematuria. Hanya pada 10-15 % kasus tidak ditemukan
hematuria.
3. Infeksi
Batu magnesium, ammonium dan fosfat (struvit) adalah sinonim dari
batu yang terinfeksi. Sering disebabkan oleh proteus. Pseudomonas,
providencia, klebsilla dan stafilokokus. Batu kalsium dapat
memberikan kontribusi terhadap peristaltic ureter dengan
menghasilkan eksotoksin dan endotoksin. Peradangan local dari
infeksi dapat menyebabkan aktivitas kemoreseptor dan timbulnya nyeri
local yang berhubungan dengan referred pain.
4. Demam
Terdapatnya demam pada batu saluran kemih merupakan keadaaan
gawat darurat. Gejala dari sepsis secara klinik bervariasi dan termasuk
demam, takikardi, hipotensi dan vasodilatasi periffer.
5. Mual dan Muntah
Obstruksi traktus urinarius bagian atas sering menyebabkan mual dan
muntah. Cairan intravena diperlukan untuk mengembalikan ke
keadaan euvolemik. Cairan intravena tidak dap[at digunakan untuy
memaksa timbulnya diuresis atau menekan batu ke bawah (2).
F. Pemeriksaan Fisik(5)
1. Ada Flank pain atau tidak, didapatkan dari anamesa
2. Ada flank mass atau tidak, dilakukan dengan cara bimanual palpasi
yaitu :
a. Penderita tidur terlentang
b. Pemeriksaan berada disamping kanan penderita
c. Kaki penderita diflexikan pada sendi genu / lutut dan coxae, dengan
tujuan membuat otot addomen relaxasi
22
23
Syarat IVP :
Serum kreatinin < 1,5 mg/dl
Tidak ada reaksi alergi terhadap bahan kontras.
Indikasi : Gross hematuria, batu, tumor, obstruksi, trauma dan
kelainan kongenital.
Kontra indikasi :
Absolute : alergi terhadap bahan kontras
Relative : serum kreatinin > 3 mg / dl
Cara deskripsi IVP
5 menit pertama :
fungsi eksresi
ada pelebartan
24
I. Penatalaksanaan(5)
Prinsip terapi : mengeluarkan batu, jika batu tidak dikeluarkan akan
menimbulkan komplikasi.
Tujuan :
a. Menyelamatkan ginjal atau mengusahakan agar kerusakan
pada ginjal yang bersangkutan tidak menjadi lebih parah.
b. Mencegah atau mengatasi penyulit, khususnya bila terjadi
keadaan darurat. Dalam hal ini menyelematkan jiwa penderita.
c. Kelainan struktur anatomi (baik primer maupun sekunder)
sekaligus dikoreksi bila memungkinkan.
d. Pencegahan timbulnya batu baru.
J. Tindakan pada BSK(5)
1. Konservatif (expectative)
Dilakukan apabila : ukuran batu < 5 mm, tidak ada komplikasi
Diuresis
Obat pelumas (calcurenal)
Exercise
2. Operatif
Dengan indikasi :
Ukuran batu > 5 mm
Bila terapi konservatif selama 1 2 bulan gagal
Bila terjadi komplikasi (obstruksi, infeksi)
Kalau batunya kecil tapi penderita febris lalu difoto tampak
hidronefrosis grade 2 maka tindakannya adalah operasi
Kalau batunya > 5 mm tapi tidak menimbulkan komplikasi
maka batunya harus tetap diambil.
K. Pencegahan(5)
1. Banyak minum, diuresis sampai dengan 2-2,5 liter / hari
2. Olah raga / aktivitas fisik yang cukup dan teratur
3. Cegah meningkatnya bahan bahan pembentuk batu / meningkatnya
daya larut bahan tersebut.
a. Koreksi gangguan metabolism dengan :
Allopurinol / untuk asam urat
25
mengeluarkan toxin.
Septicemia / sepsis, yaitu bakterimia yang lebih berat dan sudah
mengeluarkan toxin di dalam darah.
2. Obstruksi
Batu ginjal (paling sering batu pyelum)
Pada batu pyelum oibstruksinya tidak total, artinya urine yang
ada turun atau urine yang ada tidak turun.
Batu di ureter
Unilateral, akan terjadi pelebaran dari system
pelvicocalyceal (hidronefrosis) dan pelebaran ureter
(hidrouretronefrosis).
Bilateral
a. Akan menyumbat aliran urine secara total, terjadi
keadaan gawat darurat anuria, bila anuria tidak segera
ditangani ginjal harus diambil karena anuria akan
menimbulkan kerusakan ginjal.
b. Terjadi refluks urine ke ginjal menekan system
pelvicocalyceal mendesak parenkim beserta isinya.
Jika vaskularisasi terjepit akan terjadi iskemia maka
akan terjadi Acute Tubular Necrosis (ATN) dan
terjadilah renal failure.
Batu buli-buli tidak terlalu menjadi masalah
Batu lebih ke bawah lagi akan masuk ke bladder neck
sehingga terjadi retensi urine.
26
M. Terapi BSK(5)
Berdasarkan lokasinya :
1. Batu Ginjal
a. Open :
Calycolithotomy : operasi pembedahan untuk mengambil batu
calyx
Pyelolithomy : operasi pembadahan untuk mengambil batu
pyleum.
Nephrolithotomy : operasi pembedahan untuk mengambil batu
ginjal.
Bivalve Nephrolithotomy : operasi pembedahan untuk
mengambil batu ginjal yang berukuran sangat besar (terutama
batu staghorn) Caranya : ginjal dibelah menjadi 2 untuk
URS (Uretrorenoscopy)
Mengambil / memecahkan batu dengan Uretrorenoscopy
yang di masukkan lewat muara uretra dengan bantuan
cystoscope.
Cara : alat dimasukkan kedalam uretra buli-buli ureter
27
3. Batu Buli
Operatif(5):
a. Open
Vesicolithothomy, operasi pembedahan untuk mengeluarkan batu
dari buli-buli.
Indikasi :
Diameter batu 2 cm
Batu tidak dapat dipecah dengan lithostriper
Batu multiple
b. Closed
ESWL
28
PNS
Lithotripsi
Cara : alat dimasikkan kedalam uretera, buli-buli batu
dipegang batu diremas/dipecah.
Trokar lithotripsy
Tindakan pengeluaran batu di buli-buli pada anak-anak yang
besarnya < 10 cm dengan kombinasi endoskopik dan trokar.
Laser
Ureterorenoscopy (URS) (5).
4. Batu Uretra
a. Konservatif(5)
Batu harus didorong masuk ke buli-buli dengan cara dilakukan
lubrikasi.
Cara lubrikasi pada orang dewasa :
Dengan spuit 50cc dengan jelly / pelumas sebanyak mungkin
dicampur obat anti nyeri . anestesi local dan ditambah dengan
sedikit PZ, semprotkan cairan kedalam uretra melalui MUE.
Uretra pars anterior
Tutup MUE dan tahan bagian pangkal penis terjadi aliran
turbulensi cairan pelumas batu akan terdorong keluar lewat
MUE.
Uretra pars posterior
Tutup MUE batu terdorong masuk ke buli-buli, pasang kateter
menetap sampai dapat dilakukan pembedahan untuk
mengambil batu. Tujuan pemasangan kateter adalah agar urine
tetap bisa keluar, dan batu tidak turun lagi.
b. Operatif(5)
Open
Tidak boleh dilakukan urethrolithotomy, karena sekali dibuka
N. Prognosis(5)
Batu pada ginjal menimbulkan rasa nyeri yang sangat bagi
penderita tetapi biasanya dapat dikeluarkan tanpa menimbulkan
kerusakan yang permanan. Hal ini cenderung akan berulang terutama
bila penyebab dasarnya tidak ditemukan dan tidak diterapi.
29
DAFTAR PUSTAKA
30