Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
en la Emergencia
www.corpuslibros.com
Frmacos en Emergencia
Santiago Surez
1 Edicin
Surez, Santiago
Frmacos en emergencia - 1a ed. - Rosario : Corpus Libros Mdicos y
Cientficos, 2008.
132 p. ; 17x12 cm.
ISBN 978-950-9030-67-1
1. Farmacologa. I. Ttulo
CDD 615
DERECHOS RESERVADOS
R 2010 Corpus Editorial y Distribuidora
editorial@corpuslibros.com
ssuarez@corpuslibros.com
www.corpuslibros.com
Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 437 1327
(S2002LRK) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre
ISBN: 978-950-9030-67-1
Se termin de reimprimir en mayo de 2010
Rosario - Argentina
Santiago Surez
Frmacos
en la Emergencia
Manual bsico para el mdico de guardia
www.corpuslibros.com
ndice
Introduccin..................................... 7
Frmacos
Adrenalina.....................................11
Aminofilina....................................14
Amiodarona..................................18
Atropina.........................................22
Bicarbonato de sodio...................26
Carbn activado............................29
Clorpromazina..............................31
Dexametasona..............................35
Diazepam......................................38
Diclofenac.....................................42
Difenhiframina..............................45
Digoxina.........................................48
Dipirona.........................................51
Dobutamina...................................54
Dopamina......................................57
Fenitona........................................60
Furosemida...................................64
Haloperidol...................................67
Hidrocortisona..............................71
Hiocina...........................................74
Lidocana.......................................77
Meperidina....................................80
Metoclopramida............................83
Midazolam.....................................86
Morfina..........................................89
Nalbufina.......................................92
Nitratos..........................................95
Omeprazol.....................................99
Ranitidina....................................101
Salbutamol..................................103
Apndice
Introduccin
Todos los mdicos, al salir de la universidad, se encuentran con
una realidad difcil de afrontar: dar sus primeros pasos como profesionales de la salud. La mayora encuentra su primer trabajo en
servicios de emergencia, tanto prehospitalaria como en guardias
de medicina general. El mdico se enfrenta con situaciones simples, pero difciles de solucionar sin el conocimiento especfico
sobre clnica, teraputica y, fundamentalmente, farmacologa.
Si hiciramos un recuento de los motivos de consulta ms frecuentes y de las patologas que los producen, encontraramos que
el abanico de afecciones se reduce a un mnimo que se repite,
tanto en la consulta prehospitalaria como en la guardia de medicina general.
Es importante aclarar que el hecho de que esta obra se sustente en la farmacologa no implica que la labor del mdico en
la emergencia se reduzca simplemente a eliminar sntomas. Lo
ms importante dentro de la prctica mdica es llegar a un diagnstico clnico especfico de la enfermedad, valindose de conocimientos semiolgicos y de mtodos auxiliares que van a dirigir
el tratamiento, sea o no farmacolgico, encaminando al paciente
hacia el alivio de la patologa que lo aqueja.
El objetivo de esta obra es acercar al mdico al mundo de
la farmacologa en la emergencia a travs de una gua prctica,
completa y sencilla, que rena todos los frmacos utilizados en
dichas situaciones.
Frmacos
Adrenalina
Mecanismo de accin. Es una catecolamina endgena sintetiza-
Indicaciones
12
Dosis Peditricas
Asistolia. 0,01-0,03 mg/Kg EV (Diluir 1 ampolla + 9 mL de suero
10 Kg
0,10
mg
10,3
mg
15 Kg
10,15
mg
10,45
mg
20 Kg
25 Kg
20,2 mg
20,25 mg
20,6 mg
20,75 mg
Efectos secundarios. Los ms frecuentes son los cardiovasculares: crisis hipertensiva y sus complicaciones, arritmias (fibrila-
Frmacos
13
Aminofilina
Mecanismo de accin. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa con
relajacin del msculo liso bronquial y vasos pulmonares por accin directa. Posee propiedades inmunomoduladoras por lo que
disminuye la inflamacin de vas areas. Estimula la contractilidad del diafragma por su actividad inotrpica y as mejora la fatiga respiratoria, tambin facilita el transporte mucociliar e inhibe
el metabolismo de las prostangladinas. Aumenta la sensibilidad
al CO2 en el centro respiratorio medular, y relaja el msculo liso
en todo el organismo. Por ltimo, estimula el msculo miocrdico y esqueltico, por lo que aumenta del gasto cardaco.
Farmacocintica. Tiene una buena biodisponibilidad oral y alcanza su pico mximo dentro de los 60 min. En cambio, con la
administracin EV se llega al pico en 10-20 min. Atraviesa la
placenta y se excreta por la leche, adems posee una unin a protenas plasmticas del 60%. Se metaboliza en el hgado, por lo
que su vida media vara en funcin de la edad, funcin heptica,
tabaquismo e interacciones farmacolgicas, y los metabolitos
son eliminados por el rin. En adultos no fumadores la vida media de la aminofilina es de 6,5-10,5 hs, mientras que en fumadores, es de 4-5 hs.
Indicaciones
Asma bronquial
Broncoespasmo
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Apnea neonatal
Frmacos
15
teofilina.
Posologa y va de administracin. Para la administracin intravenosa de aminofilina utilizar slo el inyectable de 25 mg/mL.
Esta solucin debe ser diluida de nuevo con lquidos intravenosos.
Broncodilatador, Ataque Agudo. Dosis de carga inicial de 6,5 mg/
Kg en 30 min (2 ampollas en 250 cc de suero glucosado 5%), si
no tomaba previamente teofilinas. Si las tomaba, dar mitad de
dosis (3,3 mg/Kg = 1 ampolla en 250 cc de suero glucosado 5%).
Dosis de mantenimiento: 1 ampolla en 500 cc de suero glucosado
5% (0,4 mg/mL) y ajustar dosis segn:
Adultos fumadores y nios: 0,9 mg/Kg/h (158 mL/h)
Adultos no fumadores: 0,6 mg/Kg/h (105 mL/h)
Adultos con cardiopata: 0,4 mg/Kg/h (70 mL/h)
Adultos con hepatopata: 0,3 mg/Kg/h (52 mL/h)
EPOC: igual que en el asma.
Edema agudo de pulmn. Igual que en el asma.
Diluir dos ampollas en 250 cc de dextrosa al 5%
Infundir a 60 gotas/min
Controlar la concentracin srica de teofilina y la respuesta
del paciente
16
teofilina o etilendiamina. Utilizar con precaucin y monitorizacin de niveles plasmticos en pacientes con cardiopata, hepatopata, infecciones pulmonares virales, sndrome febril prolongado, vacunados contra la influenza, enfermedad ulcerosa gastrointestinal y situaciones en la que pueden aumentar los niveles
sricos.
Interacciones
Los -bloqueantes, cimetidina, mexiletina, corticoides, diltiazem, disulfiram, eritromicina, troleandomicina, quinolonas, verapamilo y alopurinol disminuyen su metabolismo
heptico, facilitando su toxicidad.
Por otros mecanismos: cafena, clindamicina, halotano, ketamina, contraceptivos orales y las infecciones virales pueden aumentar su toxicidad.
Los barbitricos, carbamacepina, fenitona, primidona, rifampicina estimulan el metabolismo heptico con disminucin de los niveles sricos de teofilina as como el ketoconazol, los diurticos de asa y el tabaquismo.
Reduce el efecto sedante de las benzodiacepinas y del propofol.
Aumenta la eliminacin renal de litio.
Intoxicacin. Sobredosificacin. Ante efectos secundarios mo-
Frmacos
17
nitorizar niveles sricos y suspender el tratamiento. Las manifestaciones habituales incluyen vmitos, temblor, ansiedad, taquicardia, hipokaliemia, hipofosfatemia, hiperglucemia y acidosis
metablica. Los sntomas ligeros pueden revertir al disminuir la
dosis. En casos de intoxicacin severos pueden aparecer hipotensin, arritmias ventriculares y convulsiones. Cuando aparece taquicardia extrema podemos utilizar propanolol. Si aparece hipotensin utilizar perfusin de lquidos y/o dopamina, en cambio, si
aparecen convulsiones, establecer va area y tratar con diazepan
EV. Son tiles el lavado gstrico y la administracin prolongada
de carbn activado y catrticos. En sobredosis severas (mayores a
40 mg/mL) es eficaz la hemoperfusin con carbn activado, sino,
hemodilisis. Niveles txicos mayores a 20 mg/mL.
Embarazo. Lactancia. Frmaco categora C. Por su excrecin a
la leche materna, se recomienda monitorizar los niveles sricos
a los lactantes.
Amiodarona
Mecanismo de accin. Antiarrtmico clase III. Produce el enlentecimiento del automatismo sinusal, de la conduccin aurculoventricular a nivel nodal y disminucin de la excitabilidad cardaca
global. Posee efecto antagonista no competitivo sobre los receptores adrenrgicos alfa y , e inhibe la conduccin lenta de entrada
de calcio (que le confiere efecto inotrpico negativo). Por ello, y
conjuntamente con su efecto de relajacin sobre el msculo liso,
produce vasodilatacin arterial perifrica con disminucin de la
tensin arterial y de la poscarga. En su estructura posee una molcula yodada, que interfiere con el metabolismo tiroideo, con discreto aumento de las concentraciones de T4, T3 inversa y TSH, y
disminucin de T3, consecuencia de su metabolismo normal. No
influye en el equilibrio tiroideo y, por tanto, no hay razn para interrumpir el tratamiento con el frmaco.
Farmacocintica. Por VO la concentracin plasmtica mxima
aparece a las 2-7 hs. En tratamientos orales crnicos su vida media es mayor (12-180 d), y por va EV es de 3,2-80 hs. Tiene una
biodisponibilidad oral del 50% por absorcin incompleta y metabolismo de primer paso en mucosa intestinal e hgado. El comprimido de 200 mg contiene hasta 75 mg de yodo, de los que como
mximo un 10% se transforma en yodo libre. Se elimina principalmente por el hgado. Debe reducirse la dosis en la insuficiencia heptica, no en la insuficiencia renal, pero puede disminuir la
excrecin de yodo y favorecer las complicaciones tiroideas.
Indicaciones
Frmacos
19
200 mg.
Posologa y va de administracin
Dosis inicial IV:
20
nivel srico de digoxina y otros antiarrtmicos (quinidina, procainamida, mexiletina y propafenona). Con antiarrtmicos de la
clase IA puede provocar una prolongacin del QT con riesgo de
torsin de punta. Este efecto tambin puede aparecer con antidepresivos tricclicos y fenotiazina. Potencia los efectos de los
anestsicos con hipotensin y bradicardia. Potencia los efectos
bloqueantes de sobre NS y A-V de bloqueantes y calcio antagonistas.
Frmacos
21
Intoxicacin. Sobredosificacin
Sntomas: hipotensin severa, bradicardia sinusal bloqueo car-
Atropina
Mecanismo de accin. Es un inhibidor competitivo de los receptores colinrgicos posganglionares autonmicos en tracto gastrointestinal, msculo liso pulmonar, glndulas exocrinas, corazn y ojos. No es un bloqueante neuromuscular. Entre sus efectos
clnicos encontramos disminucin de secrecin bronquial y de
glndulas sudorparas, midriasis, ciclopejia, taquicardia, disminucin de secrecin cida gstrica y motilidad gastrointestinal.
A dosis bajas se produce un efecto paradjico sobre la frecuencia
cardaca, es decir, produce bradicardia, mientras que a altas dosis
comienza a bloquear los receptores nicotnicos. Su potencia antimuscarnica es mayor en corazn, bronquios, msculo liso gastrointestinal y menor en iris, cuerpos ciliares, glndulas salivares,
sudorparas y bronquiales. En el aparato respiratorio produce disminucin de secreciones tanto nasales como bucales, farngeas y
bronquiales, adems de producir broncodilatacin al actuar sobre
el msculo liso bronquial y bronquiolar.
Farmacocintica. Se puede administrar por va EV o SC (efecto
Frmacos
23
20-30 min hasta que aparezcan sntomas de atropinizacin (midriasis, taquicardia, etc.) Los casos graves pueden precisar de
hasta 6 mg IM o EV cada hora.
Reversin del bloqueo neuromuscular
(por relajantes neuromusculares). En combinacin con inhibi-
10 Kg
10,1
mg
10,3
mg
10,5
mg
15 Kg
10,15
mg
10,45
mg
10,75
mg
20 Kg
25 Kg
20,2 mg
20,25 mg
20,6 mg
20,75 mg
21,6 mg
21,25 mg
24
Efectos secundarios. Xerostoma, visin borrosa, midriasis, fotofobia, estreimiento y disminucin de la motilidad intestinal.
Bradicardia paradojal con dosis inferiores a 0,5 mg y taquicardia
excesiva o arritmias como taquicardia ventricular y fibrilacin
ventricular con dosis mayores. Sed y sequedad bucal, nuseas
y vmitos, retencin urinaria y fiebre. Pueden aparecer signos
de toxicidad muscarnica que se manifiestan clnicamente como
actividad anticolinrgica excesiva con estimulacin del sistema
nervioso central y cardiovascular.
Contraindicaciones. Precauciones. Contraindicada en pacientes con ICC, Crisis hipertiroidea, hemorragia aguda, obstruccin
urinaria (por el riesgo de retencin aguda de orina debido a los
efectos muscarnicos) y miastenia gravis (aunque puede ser usada
para disminuir los efectos adversos muscarnicos de los inhibidores de la colinesterasa). Hay que utilizarla con precaucin en
glaucoma de ngulo estrecho, procesos diarreicos infecciosos
(disminuye la motilidad del tracto gastrointestinal y reduce la
eliminacin bacteriana o txica y puede prolongar la infeccin),
megacolon txico, estenosis pilrica, leo paraltico y atona intestinal.
Interacciones. Administrar con precaucin en tratamientos con
frmacos que poseen efectos anticolinrgicos como las fenotiacinas, amantadina, benzatropina y otros agentes antiparkinsonianos; glutetimida, meperidina, opiceos, antidepresivos tricclicos, quinidina y otros antiarrtmicos con propiedades anticolinrgicas como tambin con algunos antihistamnicos. Puede
antagonizar los efectos de la digoxina en las taquiarritmias auriculares y aumentar su concentracin al disminuir la motilidad
intestinal y aumentar el tiempo de trnsito.
Intoxicacin. Sobredosificacin. La sobredosis de atropina
Frmacos
25
estudios adecuados en mujeres embarazadas. En los estudios efectuados con animales se han detectado problemas en el feto, por
ello, nicamente se acepta el empleo de atropina en embarazadas
en condiciones teraputicas en las que resulte indispensable.
Bicarbonato de sodio
Mecanismo de accin. Es un agente alcalinizante que acta como
sustancia tampn en la sangre por lo que revierte la acidosis. Aumenta el pH urinario cuando la funcin renal es normal, facilitando la eliminacin de cidos (fenobarbital, acetilsaliclico, etc.).
Farmacocintica. Se puede administrar por VO o EV. Por VO
Indicaciones
Presentacin
Ampolla 1 Molar. 10 mEq/10 mL (1 mEq/mL)
Suero 1/6 Molar. 41 mEq/250 mL (1 mEq/6 mL)
Posologa y va de administracin. La dosis a administrar depende del pH, PaCO2, dficit de bases, respuesta clnica y estado
de hidratacin del paciente.
Frmacos
27
28
Carbn activado
Mecanismo de accin. Es un adsorbente muy til en la mayora de las intoxicaciones, constituyendo un complemento de las
maniobras de vaciado gstrico en la ingesta grave de algunos
productos txicos. Es el residuo obtenido de la destilacin destructiva de varios materiales orgnicos (madera, sucrosa, lactosa,
hueso, sangre y residuos industriales), que es tratado para aumentar su capacidad adsortiva. Adsorbe una amplia variedad de
frmacos y productos qumicos. Se une a prcticamente todos los
compuestos orgnicos excepto los custicos, cidos minerales,
etanol y metanol. No es efectivo en la adsorcin de molculas
inorgnicas.
Farmacocintica. Se administra por va oral o, ms habitualmente, por sonda nasogstrica despus de haber vaciado el estmago.
No se absorbe por el tracto gastrointestinal ni se metaboliza, por
lo que se excreta sin cambios con las heces.
Indicaciones. Intoxicaciones en general.
Presentacin. Frascos con 50 gr
Posologa y va de administracin. Para su preparacin mezclar
30
Clorpromazina
Mecanismo de accin. Es un frmaco perteneciente al grupo de
las fenotiazinas con actividad antipsictica por su accin antagonista sobre receptores de dopamina D2 cerebrales. Acta principalmente sobre los sntomas positivos del cuadro psictico (agitacin, agresividad, alucinaciones) y en menor medida sobre los
sntomas negativos (pobreza de lenguaje, desinters).
El bloqueo de la accin de la dopamina es responsable de
efectos colaterales, como los sntomas extrapiramidales o el
aumento de prolactina. Tambin presenta actividad anticolinrgica, bloqueante alfa-adrenrgica, antihistamnica y antiserotoninrgica.
Farmacocintica. Se puede administrar tanto por va oral (latencia
32
Nios > 5 aos: 1/3 1/2 de la dosis del adulto segn peso
Nios < 5 aos: 1 mg/Kg/da
Contraindicaciones. Alergia a clorpromazina o fenotiazinas.
Puede exacerbar la enfermedad en pacientes con depresin severa del SNC, de la mdula sea, estados de coma o feocromocitoma (riesgo de reacciones de hipertensin).
Efectos adversos
Neurolgicos. Sedacin (ms del 25% de pacientes, suele apa-
recer tolerancia), signos extrapiramidales (parkinsonismo, distona, acatisia), diskinesias tardas (tras varios meses o aos de
tratamiento), convulsiones. Los antipsicticos se han asociado a
sndrome neurolptico maligno, caracterizado por hipertermia,
Frmacos
33
rigidez muscular y prdida de conciencia y potencialmente mortal. Ante cualquiera de estos sntomas, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente.
Anticolinrgicos. Sequedad de boca, visin borrosa o midriasis,
retencin urinaria y estreimiento.
Cardiovasculares. Hipotensin ortosttica (sobre todo va intramuscular), taquicardia, alteracin del ECG, insuficiencia cardaca congestiva.
Hematolgicos. Leucopenia, anemia hemoltica, anemia aplsica. Se ha descrito agranulocitosis potencialmente fatal.
Hipersensibilidad. Urticaria, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme. Tambin puede producir ictericia colesttica, probablemente por mecanismo inmunolgico. Todas las fenotiazinas producen fotosensibilidad, especialmente la clorpromazina.
Endocrinos. Ginecomastia, galactorrea (por bloquear la accin de
la dopamina, que es el factor inhibidor de prolactina), aumento de
peso, intolerancia a la glucosa, hipo o hipertermia.
Otros. Retinopata pigmentaria en pacientes con tratamientos
prolongados a altas dosis; disfuncin erctil.
Precauciones
Cardiopata. Debido a su actividad antagonista alfa-adrenrgica
34
Son tiles el lavado gstrico y la administracin de carbn activado y catrticos. Las reacciones distnicas se pueden tratar con
difenhidramina, mientras que los sntomas extrapiramidales con
difenhidramina, barbitricos y antiparkinsonianos. Los efectos
cardiotxicos tipo quinidina pueden revertirse con bicarbonato
sdico endovenoso (1-2 meq/Kg). Si se requieren drogas vasopresoras, hay que evitar la adrenalina o similares por riegos de
hipotensin.
Embarazo. Lactancia. Frmaco categora D. Se han descrito ca-
Dexametasona
Mecanismo de accin. Glucocorticoide sinttico con acciones
Indicaciones
Edema cerebral
Reacciones alrgicas severas (anafilaxia, shock anafilctico, broncoespasmo, etc.)
Shock refractario (junto con hidrocortisona EV)
Lumbociatalgia (con diclofenac 75 mg y diazepam 10 mg)
36
Frmacos
37
excitacin del SNC y hemorragia digestiva. En casos de intoxicacin grave est indicada la administracin de fenobarbital que
disminuye la vida media de dexametasona en un 44%.
Embarazo. Lactancia. Frmaco categora C. No se han realizado
estudios adecuados en mujeres embarazadas. En los estudios realizados con animales se han detectado problemas en el feto. Por ello,
nicamente se acepta el empleo de dexametasona en embarazadas
en condiciones teraputicas en las que resulte indispensable.
La dexametasona pasa a la leche materna y puede producir
problemas en el lactante, por lo que en general, se recomienda
administrar en caso necesario, otro corticoide con mnima excrecin en la leche materna o utilizar lactancia artificial.
Diazepam
Mecanismo de accin. Benzodiacepina que acta a nivel de las
regiones lmbicas, hipofisarias e hipotalmicas del sistema nervioso central induciendo sedacin, hipnosis, actividad anticonvulsivante, relajacin del msculo esqueltico y coma. Su accin
est mediada a travs del sistema inhibidor GABA (cido aminogammabutrico). Los receptores benzodiacepnicos centrales
interactan con los receptores GABA potenciando los efectos
inhibidores del GABA y, en consecuencia, incrementando la inhibicin del sistema reticular ascendente.
Farmacocintica. Posee una buena biodisponibilidad oral y
Indicaciones
Ansiedad
Induccin de sedacin
Convulsiones, estatus epilptico
Relajacin del msculo esqueltico
Ttanos
Tratamiento de la supresin alcohlica
Frmacos
39
8 hs.
cada 15-30 min hasta el control de las crisis o alcanzar la dosis mxima (5 mg en menores de 5 aos, 10 mg en mayores de 5 aos).
40
sin respiratoria, enfermedades respiratorias crnicas, intoxicacin etlica aguda, shock o coma porque potencia la depresin
del SNC. En pacientes psicticos o con neurosis depresivas pueden aparecer reacciones paradjicas; adems, puede influir en la
capacidad de reaccin y por ello se debe evitar la conduccin
de vehculos durante el tratamiento. Se recomienda su uso con
precaucin en pacientes con enfermedades hepticas o renales.
Frmacos
41
Diclofenac
Mecanismo de accin. Inhibe la va de la ciclooxigenasa produciendo as un bloqueo de la sntesis perifrica de prostaglandinas
reduciendo el dolor y la inflamacin. El efecto analgsico es bsicamente perifrico y no altera el umbral doloroso. Ejerce su accin antitrmica por inhibicin de las prostaglandinas que actan
a nivel hipotalmico. Por otra parte, el bloqueo de las prostaglandinas disminuye la citoproteccin de la mucosa gstrica, el flujo
sanguneo renal e inhibe la agregacin plaquetaria.
Farmacocintica. Se puede administrar tanto por VO como por va
Tratamiento del dolor leve o moderado (casi siempre acompaado de otro antiinflamatorio como la dexametasona)
Alivio del dolor muscular debido a lesiones de tejidos blandos (si lo administramos va IM, es conveniente hacerlo
junto con un relajante muscular como el diazepam)
Dismenorrea (alivia solamente la inflamacin; el dolor producido por el espasmo de la musculatura uterina se debe
aliviar con un antiespasmdico como la hiocina)
Frmacos
43
50 y 100 mg.
Posologa y va de administracin
Tratamiento del dolor leve a moderado. 100-150 mg/d dividido
44
su uso, ya que al inhibir la sntesis de prostaglandinas puede provocar el cierre prematuro del ductus arterioso, as como disfunciones renales, plaquetarias o hemorragia GI en el feto. Puede
inhibir las contracciones durante el trabajo de parto. La droga se
excreta en una mnima cantidad por la leche materna por lo que
no se recomienda su uso.
Difenhidramina
Mecanismo de accin. La difenhidramina tiene propiedades antihis-
tamnicas, anticolinrgicas, antimuscarnicas y antiemticas. Tambin muestra efectos depresores sobre el sistema nervioso central.
Los efectos anticolinrgicos inhiben la estimulacin vestibular y del
laberinto que se produce en los viajes y en el vrtigo. Los efectos
antimuscarnicos son los responsables de la sedacin, con la particularidad de que se reducen progresivamente cuando el frmaco se
administra de forma repetida, al desarrollarse tolerancia.
Farmacocintica. Se administra por va oral y parenteral, siendo
Indicaciones
Hipermesis gravdica
Sndrome vertiginoso
Tratamiento sintomtico de procesos alrgicos: rinitis, conjuntivitis, urticaria
Nuseas y vmitos por cinetosis
Extrapiramidalismos (distona aguda) inducidos por medicamentos
46
Efectos adversos
Centrales: Somnolencia, disminucin de la respuesta de alerta,
Frmacos
47
Pueden aparecer en pacientes predispuestos (ancianos, insuficiencia renal o heptica) arritmias ventriculares o hipotensin.
Embarazo. Lactancia. Frmaco categora C. Se ha visto en es-
Digoxina
Mecanismo de accin. Inhibe la bomba Na-KATPasa miocrdi-
ca produciendo as el aumento del calcio intracelular y la activacin de las protenas contrctiles. Aumenta la fuerza y velocidad
de contraccin miocrdica en corazones insuficientes, aumentando el gasto cardaco, disminuyendo la presin telediastlica
ventricular y las presiones pulmonares y venosas. No modifica el
gasto cardaco en individuos sanos. Produce un incremento de la
actividad vagal y una disminucin de la velocidad de conduccin
en el ndulo aurculoventricular (A-V) prolongando su perodo
refractario. Adems disminuye el automatismo cardaco.
Farmacocintica. Se administra por va EV en urgencias y por
VO en los tratamientos crnicos. Su latencia por VO es de 30120 min y 5-30 min por va EV. Se metaboliza en el hgado y se
excreta por rin siendo su tiempo de vida media de 30-40 hs,
la que aumenta mucho en hepatopatas o en insuficiencia renal.
Atraviesa la placenta.
Indicaciones
Frmacos
49
Dosis de
Mantenimiento
neonatos
0,022 mg/Kg/da
en tres dosis
0,0075 mg/Kg/da
en dos dosis
de 1 a 10
aos
Efectos secundarios. Los efectos adversos son o estn relacionados con su toxicidad, excepto la ginecomastia.
Cardacos: grado variable de bloqueo A-V, prolongacin del PR,
bradicardia, disociacin A-V, ritmo nodal acelerado, cambios en
el ECG (infradesnivel del ST o cuchara digitlica). La administracin EV puede inducir hipertensin arterial.
Extracardacos: alteraciones gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos), oculares (visin borrosa o amarillo verdosa), neurolgicas (cefalea, debilidad apata) e hiper o hipokaliemia.
Contraindicaciones. Precauciones. Est contraindicada en pacien-
tes con bloqueo A-V, fibrilacin auricular en el sndrome de WolfParkinson-White (riesgo de fibrilacin ventricular), fibrilacin
ventricular, hipersensibilidad a digoxina. Utilizar con precaucin
en insuficiencia renal y ancianos, en pacientes con enfermedades
pulmonares severas, hipotiroidismo, infarto agudo de miocardio,
insuficiencia cardaca severa, miocarditis aguda y miocardiopatas.
En pacientes digitalizados aumenta el riesgo de fibrilacin ventricular con masaje del seno carotdeo. Adems, puede empeorar el
bajo gasto cardaco en estenosis valvulares, pericarditis crnica y
50
cor pulmonale crnico. Hay que monitorizar los niveles sanguneos de potasio y magnesio, ya que un dficit de los mismos puede
desencadenar arritmias, en especial bloqueo A-V.
Interacciones
Digoxina y agentes cardiovasculares:
te alternativa ms segura.
Dipirona
(metamizol sdico)
Mecanismo de accin. El metamizol es un frmaco perteneciente a la familia de las pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidn.
Al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa reduce la
concentracin de prostaglandinas proinflamatorias disminuyendo as el dolor y la fiebre. Las acciones de la droga son tanto
perifricas como centrales ya que hay evidencia de que el metamizol acta sobre el centro hipotalmico regulador de la temperatura. A diferencia de otros AINES el metamizol no produce
efectos gastrolesivos significativos.
Farmacocintica. Se absorbe en forma rpida por la va oral, IM
Dolor de intensidad moderada como cefaleas, neuralgias, dolores reumticos y del perodo posoperatorio o de otro origen
Tambin como antipirtico, en especial en pacientes en los
que est contraindicado el cido acetilsaliclico
Se indica adems en el tratamiento del dolor de la fibra
muscular lisa as como en el clico renal o biliar (es mejor administrarlo con un antiespasmdico como la hiocina
para obtener mejores resultados).
52
Frmacos
53
Dobutamina
Mecanismo de accin. Es un agonista de los receptores adrenrgicos beta-1, con mnimos efectos a nivel de los receptores adrenrgicos alfa y beta-2. Predomina el agonismo beta-1 que produce
incremento de la contractilidad miocrdica y aumento del volumen
sistlico con mnimos efectos cronotrpicos aumentando as el
gasto cardaco. Pueden aparecer efectos hemodinmicos secundarios que incluyen la disminucin de las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares con disminucin de las presiones de llenado
ventriculares. Facilita la conduccin nodal aurculoventricular (en
especial, en pacientes con fibrilacin auricular previa).
Farmacocintica. Se administra por infusin EV continua con
una latencia de 2 min (aunque el pico mximo de actividad farmacodinmica puede retrasarse hasta 10 min). Tiene una vida
media plasmtica de 2 min; se metaboliza en el hgado y sus metabolitos son eliminados por el rin.
Indicaciones
Estados de bajo gasto cardaco:
Frmacos
55
la taquicardia (normalmente la frecuencia cardaca se incrementa en 5-15 latidos/min). Pueden aparecer palpitaciones y angina,
as como tambin es posible la aparicin de hipertensin arterial.
Efectos secundarios menos frecuentes: nuseas, vmitos, parestesias, disnea, cefalea, calambres musculares, nerviosismo, fatiga y flebitis local.
56
Dopamina
Mecanismo de accin. Neurotransmisor y precursor metabli-
co de noradrenalina y adrenalina. Presenta actividad alfa adrenrgica, beta adrenrgica y dopaminrgica. A dosis bajas (0,5-2
mg/Kg/min) acta sobre los receptores dopaminrgicos a nivel
renal, mesentrico, coronario y cerebral produciendo vasodilatacin. El efecto clnico ms significativo de esta accin es el
aumento del flujo sanguneo renal. A dosis de 2-10 mg/Kg/min
tambin estimula los receptores adrenrgicos beta-1 con aumento del gasto cardaco y persistencia de los efectos vasodilatadores
dopaminrgicos. A dosis elevadas (> 10 mg/Kg/min) predomina el agonismo adrenrgico alfa con aumento de las resistencias
vasculares sistmicas, la presin capilar pulmonar y la aparicin
de vasoconstriccin renal. Adems de la accin directa sobre los
receptores adrenrgicos y dopaminrgicos, estimula de forma indirecta la liberacin de noradrenalina.
Farmacocintica. Se administra por infusin EV continua, tiene
una latencia de 5 min y una duracin menor a 10 min. Se distribuye ampliamente por todos los tejidos y su vida media plasmtica es de 2 min. No atraviesa la barrera hematoenceflica. Se
metaboliza en hgado, rin y plasma por la monoamino oxidasa
y por la catecol-O-metiltransferasa; sus metabolitos se eliminan
con la orina.
Indicaciones
58
Frmacos
59
cin accidental, la manifestacin principal es hipertensin arterial y taquiarritmias. Debe interrumpirse temporalmente la administracin, o reducir la velocidad de infusin. En general, no hace
falta tomar otra serie de medidas ya que su vida media plasmtica es muy breve y sus efectos desaparecen en 10 minutos.
estudios adecuados en mujeres embarazadas. Aunque la dopamina se ha utilizado durante el embarazo en situaciones graves
y muy concretas sin observarse daos en el feto, el uso de este
medicamento slo se acepta en caso de que no existan otras alternativas de tratamiento ms seguras.
Fenitona
Mecanismo de accin. Es un frmaco estabilizador de la membrana neuronal que colabora en el control agudo o crnico de las
convulsiones. Adems, ejerce un efecto antiarrtmico (Clase Ib)
al elevar selectivamente el umbral de excitabilidad de las fibras
de Purkinje, reduciendo las despolarizaciones ventriculares prematuras y suprimiendo la taquicardia ventricular.
Farmacocintica. La absorcin por VO es lenta y variable, dependiendo de la dosis y de la presencia de alimentos en el tracto
gastrointestinal. Puede tardar hasta 12 horas en alcanzar su concentracin mxima. Tras su administracin EV, el mximo efecto
teraputico se alcanza en una hora. Se distribuye ampliamente en
todo el organismo, atraviesa la placenta y se secreta en la leche.
Se une a protenas plasmticas en un 90-95% y es metabolizado
por el sistema microsomal heptico teniendo una vida media de
22 horas. Menos de un 5% es eliminado por orina.
Cuando los niveles sricos de fenitona se acercan a valores txicos, la vida media se alarga. Esto se debe a que el mecanismo de
eliminacin de la fenitona cambia. As, cuando su concentracin
plasmtica es de menor a 10 ug/mL, la eliminacin es exponencial
(de primer orden); mientras que si las concentraciones son ms elevadas, la eliminacin depende de la dosis y la vida media plasmtica aumenta con la concentracin (eliminacin de orden 0).
Indicaciones
Frmacos
61
Dosis peditrica
Dosis inicial: 15 mg/Kg diluidos en 250 mL de SF (perfundir a
62
cientes con bradicardia sinusal, bloqueos cardacos, hipersensibilidad a hidantonas. Es incompatible en solucin con cualquier
otra droga y precipita en el SG5%. Disminuir la dosis y el ritmo
de administracin en pacientes gravemente enfermos, hipotensos, ancianos, y aquellos con insuficiencia heptica, cardaca o
renal.
Frmacos
63
congnitas (sndrome hidantonico fetal) y enfermedad hemorrgica del recin nacido han sido descritas con su uso crnico.
Debe valorarse su empleo para un tratamiento agudo y corto en
la paciente grave. Est contraindicado durante la lactancia.
Furosemida
Mecanismo de accin. Es un diurtico de techo alto que inhibe
la bomba de Na+/K+/2Cl- a nivel del asa de Henle, aumentando la excrecin de sodio, cloro y agua. Tiene tambin un efecto
vasodilatador renal que lleva a un a umento del flujo sanguneo
renal. Reduce las resistencias vasculares perifricas y aumenta la
capacitancia venosa, con descenso en la presin de llenado ventricular izquierdo.
Farmacocintica. Tiene una biodisponibilidad oral mala. Por va
EV la accin se inicia a los 5 min. Atraviesa la placenta y se secreta en la leche. Es metabolizada en el hgado y eliminada con
las heces y la orina. En insuficiencia renal grave, la eliminacin
extrarrenal puede aumentar al 98%.
Indicaciones
Frmacos
65
Crisis hipertensiva: dosis de 40-80 mg EV en 1-2 min, asociado a otros agentes antihipertensivos. En crisis hipertensivas acompaadas de edema agudo de pulmn o insuficiencia renal aguda: de 100 a 200 mg va IV.
Edema perifrico: 20-80 mg/da VO. Si se prefiere la administracin parenteral, iniciar con 20-40 mg EV o IM,
aumentando 20 mg cada 2 hs hasta conseguir la respuesta
deseada.
Hipertensin arterial crnica: comenzar con 40 mg/12 hs
VO; si esta dosis no es suficiente, se recomienda aadir
otro agente antihipertensivo en vez de aumentar la dosis.
Insuficiencia renal: 100-200 mg EV en bolos, que se repetirn hasta conseguir el efecto deseado. Dosis mxima 6 gr/
da en infusin EV continua
Hipercalcemia: dosis de 80-100 mg EV o IM, que se repetir cada 1-2 hs, infundiendo al mismo tiempo SF, hasta
conseguir el efecto deseado.
Dosis peditrica. Bolo IV de 1 mg/Kg en 2 min cada 6-12 hs.
Efectos secundarios. Si se dan dosis excesivas puede aparecer
hipovolemia y deshidratacin, que se manifiestan con un cuadro de hipotensin ortosttica y cuadros sincopales. Con dosis
altas (ms de 4 mg/min) aparece ototoxicidad, reversible o permanente. sta es ms frecuente con otros agentes ototxicos o
insuficiencia renal. En diabticos puede producir hiperglicemias
y descompensacin.
Contraindicaciones. Precauciones. No utilizar en pacientes
anricos o que se encuentran en coma heptico. Hay que tener
sumo cuidado en diabticos, ya que puede aumentar la glicemia
y dificultar el control de la diabetes. Hay que administrarla con
precaucin en pacientes gotosos, ya que puede producir hiperu-
66
ricemia y desencadenar crisis gotosas, as como tambin en pacientes que estn recibiendo tratamiento con digitlicos, ya que
puede inducir arritmias ventriculares asociadas a hipokalemia.
Interacciones. Predispone a la toxicidad por digoxina, disminuye el aclaramiento de litio, favoreciendo su toxicidad, puede interferir con la insulina y antidiabticos orales. Los AINEs pueden
reducir los efectos diurticos y antihipertensivos de la furosemida al inhibir la sntesis de prostaglandinas renales, favoreciendo
el fallo renal. La ototoxicidad aumenta con otros agentes ototxicos como AINEs, salicilatos, aminoglucsidos y vancomicina.
Evitar el uso de otros nefrotxicos como aciclovir, anfotericina
B, aminoglucsidos y vancomicina, por efecto aditivo, especialmente con funcin renal previamente alterada.
Intoxicacin. Sobredosificacin. Son signos precoces de intoxi-
Haloperidol
Mecanismo de accin. Es un antipsictico perteneciente al grupo
de las butirofenonas, antagonista de los receptores dopaminrgicos D2 en el sistema nervioso central. Bloquea adems dichos
receptores a nivel de la Zona Quimiorreceptora Gatillo, por lo
que es un eficaz antiemtico, as como tambin encontramos un
discreto efecto anticolinrgico y alfa-bloqueante, produciendo
sedacin, relajacin muscular y efectos cardiovasculares como
hipotensin y taquicardia refleja.
Farmacocintica. Posee una biodisponibilidad oral del 60-70%,
68
Posologa y va de administracin
Psicosis aguda: la dosis inicial depende del grado de agitacin,
Efectos secundarios. Pueden aparecer sntomas extrapiramidales como temblor, rigidez y distona aguda; as como tambin
somnolencia, cefalea, y convulsiones. A nivel del aparato cardiovascular puede aparecer hipotensin ortosttica y alteraciones
leves del ECG como prolongacin del intervalo QT que puede
desencadenar arritmias cardacas.
Contraindicaciones. Precauciones. Est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al haloperidol, enfermedad de Parkinson, depresin del SNC o coma. Debido a que el
haloperidol es metabolizado en el hgado, se recomienda precaucin en pacientes con enfermedad heptica. Tambin puede actuar como desencadenante de convulsiones, por lo que se
aconseja precaucin frente a pacientes epilpticos o con factores
que predispongan a las convulsiones (p. ej., abstinencia alcohlica o dao cerebral). Debera emplearse con gran precaucin en
Frmacos
69
pacientes hipertiroideos ya que puede ocurrir neurotoxicidad severa (rigidez, incapacidad de caminar o hablar). Por ltimo, en
pacientes con alteraciones cardiovasculares severas puede aparecer hipotensin grave y colapso vascular que puede terminar en
shock hipovolmico.
Interacciones. Potencia el efecto de otros depresores del SNC
como el alcohol, hipnosedantes y analgsicos potentes. En pacientes en tratamiento con litio puede desencadenar un sndrome
encefaltico. Puede interferir con anticoagulantes orales y disminuir la respuesta a drogas alfa-adrenrgicas as como antagonizar
los efectos de frmacos dopaminrgicos como levodopa, bromocriptina o pergolide.
Intoxicacin. Sobredosificacin. Las primeras manifestaciones
de intoxicacin con haloperidol son las reacciones extrapiramidales severas como rigidez muscular y temblor generalizado.
Luego puede aparecer hipotensin y sedacin. En casos extremos, el paciente puede parecer comatoso con depresin respiratoria e hipotensin lo suficientemente severa como para producir un estado similar al shock. Debera considerarse el riesgo
de arritmias ventriculares, posiblemente asociadas con prolongacin del intervalo QT. No existe un antdoto especfico para la intoxicacin con haloperidol, por lo que el tratamiento consiste en
medidas de sostn aconsejndose el lavado gstrico o la induccin de emesis (a menos que el paciente se encuentre confuso,
comatoso o convulsivo) seguido de la administracin de carbn
activado.
Las arritmias severas debern tratarse con medidas antiarrtmicas apropiadas as como el colapso circulatorio y la hipotensin debern ser contrarrestadas mediante el uso de fluidos intravenosos, plasma o albmina concentrada y agentes vasopresores
como dopamina o noradrenalina. No debera usarse adrenalina
70
mostr no producir incrementos significativos en cuanto a anomalas fetales en estudios en un gran nmero de pacientes, aunque se han reportado casos aislados de defectos en el nacimiento despus de la exposicin fetal a esta droga. Se excreta por la
leche materna, por lo que si el uso de haloperidol se considera
esencial, los beneficios de la lactancia natural debern balancearse frente a los riesgos potenciales. Se han observado sntomas
extrapiramidales en lactantes.
Hidrocortisona
Mecanismo de accin. Es un potente antiinflamatorio e inmuno-
supresor que inhibe los fenmenos inflamatorios tisulares al regular la expresin de los genes involucrados en dicho proceso. Es un
antagonista de la liberacin de histamina y de quininas proinflamatorias, as como tambin supresor de la migracin leucocitaria.
Como todos los glucocorticoides, afecta mltiples procesos metablicos (metabolismo proteico, lipdico, y de hidratos de carbono).
Farmacocintica. Posee buena biodisponibilidad oral (latencia
de 2-4 hs) aunque en urgencias se utiliza casi exclusivamente por
va EV (latencia 20 min). Se distribuye ampliamente por todos
los tejidos; es metabolizada en el hgado y eliminada por va renal. Atraviesa la placenta y se encuentra en la leche materna.
Indicaciones
72
de 4-8 mg/Kg EV (mximo 250 mg) seguido de 8 mg/Kg/da repartidos en 3-4 dosis.
Efectos secundarios. Aumentan con dosis, duracin y frecuen-
Frmacos
73
Hiocina
Mecanismo de accin. La escopolamina o hioscina es un antico-
cia de 60 min) como parenteral (latencia de 15 min). Se distribuye ampliamente por el organismo atravesando la barrera placentaria y apareciendo en la leche materna. Es metabolizada en el
hgado y excretada por va renal.
Indicaciones
Espasmos agudos del tracto gastrointestinal, biliar y genitourinario, incluyendo clico biliar y renal
Frmacos
75
Efectos secundarios. En raros casos y con dosis elevadas puede aparecer sequedad de boca, nuseas y taquicardia, que ceden
reduciendo la dosis. Ms raramyente se han descrito otras manifestaciones propias del sndrome anticolinrgico: hipertensin,
retencin urinaria, hipertermia sin sudoracin, delirio con agitacin y psicosis anticolinrgica.
Contraindicaciones. Precauciones. No debe administrarse a pa-
76
sin respiratoria y hemorragias en el neonato. No debe ser utilizado durante el embarazo ni en el parto. Inhibe la lactancia. Es
necesario suspender la lactancia por 48 hs luego de una dosis de
hiocina.
Lidocana
Mecanismo de accin. Antiarrtmico clase IB. Bloquea los canales rpidos de sodio en las membranas de las clulas miocrdicas
prolongando el perodo de recuperacin tras una despolarizacin. Suprime el automatismo cardaco, disminuye el perodo refractario efectivo y la duracin del potencial de accin en el sistema de His-Purkinje con concentraciones en las que no suprime
el automatismo del nodo sinoauricular. Inhibe los mecanismos
de reentrada, suprimiendo las despolarizaciones ventriculares espontneas.
Farmacocintica. Tras administracin EV su accin se inicia in-
mediatamente persistiendo durante 10-20 minutos. Sufre metabolismo heptico y sus metabolitos son eliminados por va renal.
Atraviesa la barrera placentaria.
llas de 10 mL al 5% (1 mL = 50 mg)
Posologa y va de administracin
78
Dosis peditricas
Dosis inicial IV: 1 mg/Kg que se repite cada 5 min
Perfusin: 20-50 ug/Kg/min. La dilucin es la misma que la de
adultos.
miocrdica por lo que pueden aparecer hipotensin y bradicardia, que pueden terminar en shock o paro cardaco. Por otra parte
pueden aparecer signos de excitacin como ansiedad, nerviosismo, desorientacin, confusin, temblores y convulsiones.
Contraindicaciones. Precauciones. No utilizar en personas con
hipersensibilidad conocida a la lidocana u otros anestsicos locales. Est contraindicada en pacientes epilpticos. Hay que utilizarla con precaucin en casos de hipovolemia y shock. La dosis
inicial y la de mantenimiento deben ser reducidas a la mitad en
insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia heptica, shock y
mayores de 70 aos. En pacientes con fibrilacin o flutter auricular, puede acelerar el ritmo ventricular.
Interacciones. Puede potenciar el efecto depresor miocrdico de
drogas como la fenitona y otros antiarrtmicos as como exacerbar los efectos vagales y la depresin respiratoria inducida por
los opiceos y otros depresores del SNC. No debe mezclarse con
ningn otro frmaco.
Intoxicacin. Sobredosificacin. Son signos precoces de intoxica-
Frmacos
79
Meperidina
Mecanismo de accin. Es un opiceo sinttico agonista de los
receptores mu y kappa menos potente que la morfina. Eleva el
umbral doloroso y altera la sensacin del mismo a nivel central
careciendo de efecto perifrico. A dosis altas deprime el centro
respiratorio y estimula el centro del vmito. Aumenta el tono de
la musculatura lisa de los tractos intestinal, urinario y biliar aunque no afecta al esfnter de Oddi. Adems, retrasa la digestin al
disminuir las secreciones gastrointestinales.
Farmacocintica. Tras su administracin oral sufre un importan-
Posologa y va de administracin
Frmacos
81
Dosis inicial: Bolo EV de 1-2 mg/Kg en un adulto normal, administrar una ampolla diluida en 8 mL de SF cada 5-10 min hasta
controlar el dolor (dosis mx. 100 mg)
Perfusin: 25 ug/Kg/min
DILUIR DOS AMPOLLAS (200 mg) en 100 cc de SF (2 mg/mL)
Infundir a 20 gotas/min
Dosis peditrica. 0,5-2 mg/Kg. Para uso IV, diluir 100 mg (1 ampolla) en 8 mL de suero salino 0,9% (10 mg/mL) y administrar 2
mL en un nio de 10 Kg aproximadamente (4 mL en uno de 20
Kg, 6 mL en uno de 30 Kg, etc.).
Efectos secundarios. Puede producir alteraciones en el sistema
nervioso como vrtigo, visin borrosa, sedacin (a grandes dosis) as como tambin nuseas, vmitos, hipotensin postural y
sncope. A grandes dosis puede aparecer depresin respiratoria y
paro cardaco.
Contraindicaciones. Precauciones. Se encuentra formalmente
82
Metoclopramida
Mecanismo de accin. Es un frmaco antiemtico y procitico
que acta a dos niveles: en el tracto gastrointestinal como agonista de receptores de serotonina y antagonista de receptores de
dopamina D2; y a nivel central, como antagonista de receptores
de dopamina D2 ubicados en el centro del vmito.
Indicaciones
84
Dosis peditrica. 2,5-5 mg/8 hs. Gotas nios: cada gota contiene
0,1 mg; administrar 0,1 mg/kg por dosis
Efectos secundarios. Los efectos adversos de la metoclopramida
son, en general, leves, transitorios y reversibles con la interrupcin del tratamiento. Las reacciones adversas ms caractersticas
son: somnolencia, astenia y sedacin leve. Ocasionalmente pueden aparecer reacciones extrapiramidales como nuseas y estreimiento.
Contraindicaciones. Precauciones. Este frmaco es bastante se-
guro, por lo que en emergencia no encontramos contraindicaciones absolutas. Hay que tener sumo cuidado en situaciones donde
la estimulacin de la motilidad gastrointestinal pueda resultar
peligrosa, como por ejemplo en hemorragias digestivas, perforacin de una vscera hueca y en cualquier tipo de abdomen agudo
obstructivo. Por otra parte, hay que administrarla con precaucin
en pacientes con enfermedad de Parkinson y en personas que estn recibiendo frmacos antagonistas dopaminrgicos.
Interacciones. Su accin depresora del SNC se puede ver poten-
ciada por el alcohol, as como sus efectos sobre el sistema gastrointestinal son antagonizados por los opioides y anticolinrgicos como la hiocina.
Frmacos
85
culares.
Embarazo. Lactancia. Frmaco categora B. Atraviesa la barrera
placentaria pero no se han descrito efectos adversos en la madre
o el feto. La metoclopramida estimula la lactancia porque aumenta la secrecin de prolactina debido a su accin antagonista
de la dopamina. Sin embargo, puede afectar al sistema nervioso
central del lactante ya que es secretada en grandes cantidades en
la leche materna. Se recomienda utilizarla slo si es estrictamente necesario.
Midazolam
Mecanismo de accin. Es una benzodiacepina de rpido comien-
zo y corta duracin que acta a nivel de las regiones lmbicas, hipofisarias e hipotalmicas del sistema nervioso central induciendo sedacin, hipnosis, actividad anticonvulsivante, relajacin del
msculo esqueltico y coma. Su accin est mediada a travs del
sistema inhibidor GABA (cido aminogammabutrico). Los receptores benzodiacepnicos centrales interactan con los receptores GABA potenciado los efectos inhibidores del GABA y en
consecuencia incrementando la inhibicin del sistema reticular
ascendente.
Farmacocintica. Posee una buena biodisponibilidad oral as
Indicaciones
Frmacos
87
pendientes: cefalea, somnolencia, fatiga, ataxia, mareo, confusin, temblores y vrtigo. En un 10% de los pacientes puede
aparecer una estimulacin paradjica del sistema nervioso central que obliga a suspender el tratamiento. Apnea, hipotensin
arterial y paro cardaco pueden aparecer tras la administracin
EV en ancianos, enfermos crticos o con funcin respiratoria
comprometida. Otros efectos adversos menos frecuentes son:
taquicardia, hipotensin arterial, urticaria, visin borrosa, diplopa, nuseas y vmitos, disfuncin heptica, dolor abdominal
y disminucin de la libido. La suspensin brusca del tratamiento
puede producir un sndrome de abstinencia caracterizado por irritabilidad, nerviosismo e insomnio. Esto ocurre con mayor probabilidad en pacientes que estuvieron bajo tratamientos prolongados (mayores a 2 semanas).
Contraindicaciones. Precauciones. Al tener indicaciones tan
precisas y un rango teraputico tan amplio, el midazolam puede
ser utilizado en casi la totalidad de los pacientes. Hay que tener
cuidado en personas que sufren hepatopatas crnicas y en insuficientes renales.
Interacciones. Los inductores del metabolismo heptico como
88
Morfina
Mecanismo de accin. Es un potente agonista de los receptores
opiceos que altera la percepcin del dolor tanto a nivel espinal como en el SNC. Incrementa el tono de la musculatura lisa
en los tractos digestivo, urinario, biliar y ocular (determinando
disminucin del trnsito digestivo y del vaciamiento biliar; aumento del tono del msculo detrusor vesical y miosis). Acta
directamente sobre el centro respiratorio en el tronco cerebral,
determinando una depresin respiratoria y una supresin del estmulo tusgeno. Estimula la liberacin de histamina, lo que tiene
como consecuencia vasodilatacin perifrica e hipotensin. Por
ltimo, estimula directamente la zona gatillo del tronco cerebral
produciendo nuseas y vmitos.
Farmacocintica. Se puede administrar tanto por va oral como
por va IM, subcutnea y EV. Por VO tiene una absorcin rpida
aunque sus niveles plasmticos resultan inferiores a los de la va
parenteral. Por va SC tambin se absorbe rpidamente al igual
que con la administracin por va IM. Si la administramos por
va EV evitamos el efecto de primer paso heptico alcanzando
as niveles pico superiores al resto. Tiene una latencia de 30-60
min, se metaboliza en el hgado y sus metabolitos son eliminados
por va renal. Luego de un tiempo de administracin continuada,
aparece tolerancia, dependencia fsica y psquica a la morfina.
Indicaciones
Analgesia
Medicacin coadyuvante en el edema agudo de pulmn
(EAP)
Analgsico de eleccin en el infarto agudo de miocardio
(IAM)
90
Posologa y va de administracin
altas)
dacin, cefalea
vmitos y constipacin
Frmacos
91
patopata crnica, insuficiencia renal y en ancianos. Puede desencadenar convulsiones en pacientes epilpticos.
Interacciones. Aumenta el efecto de los hipotensores y se po-
Intoxicacin. Sobredosificacin. Los sntomas ms caractersticos de la intoxicacin con morfina son la depresin respiratoria,
miosis, hipotensin, bradicardia, hipotermia y colapso cardiovascular. En caso de sobredosificacin es til el lavado gstrico
incluso horas tras la ingestin por ploro espasmo persistente.
Debemos mantener va area permeable y una correcta ventilacin. Si aparece hipotensin debemos administrar lquidos EV y
vasopresores. El efecto de los opiceos puede revertirse con su
antdoto especfico, la naloxona.
Embarazo. Lactancia. Frmaco categora C. No se han realizado estudios adecuados en mujeres embarazadas, pero estudios en
animales han demostrado que produce dao en el feto. Por ello,
nicamente se acepta el empleo de morfina en embarazadas en el
caso de que no exista otra alternativa ms segura.
La morfina pasa a la leche materna, aunque no se conocen los
efectos en el lactante a largo plazo. En caso necesario, se recomienda suspender la lactancia de 4 a 6 horas despus de la administracin del frmaco y no utilizar la morfina de manera prolongada ni a dosis altas durante la lactancia materna.
Nalbufina
Mecanismo de accin. La nalbufina es un opioide sinttico que
Frmacos
93
con morfina)
dacin, cefalea
vmitos y constipacin.
94
Nitratos
(dinitrato de isosorbide y nitroglicerina)
Mecanismo de accin. Similar en todos los nitratos. Son con-
Dolor precordial
Isquemia miocrdica de esfuerzo, estrs o en reposo
Insuficiencia ventricular aguda. Edema agudo de pulmn
Crisis hipertensivas
96
Presentacin
Posologa y va de administracin
Tratamiento y profilaxis del
angor pectoris (previo a esfuerzos).
Nitroglicerina endovenosa en perfusin continua. Dosis inicial 5-10 ug/min (5-10 microgotas/min) puede aumentarse
5-10 ug/min cada 3-5 min hasta obtener el efecto deseado
(dosis mxima 500 ug/min).
Frmacos
97
con historia de hipersensibilidad a los nitritos, hemorragia cerebral e hipertensin endocraneal (pueden aumentar la presin
intracraneal), hipovolemia no corregida o hipotensin. No utilizar en caso de constriccin pericrdica o taponamiento cardaco
(al disminuir el retorno venoso puede empeorar la clnica). Los
nitratos deben ser administrados con precaucin en pacientes
con glaucoma de ngulo cerrado debido a que puede aumentar
la presin intraocular, al igual que en pacientes anmicos, puesto que estos frmacos aumentan la oxidacin de hemoglobina a
meta hemoglobina empeorando la anemia. Usar con precaucin
en pacientes con enfermedad heptica o renal grave. Utilizar
siempre con monitorizacin de la tensin arterial cuando se administre por va endovenosa.
Interacciones. La administracin concomitante de nitratos con
otros frmacos antihipertensivos, vasodilatores perifricos, betabloqueantes, agonistas opiceos, fenotiazinas o alcohol puede
producir efectos hipotensores aditivos. Se han comunicado casos graves de hipotensin ortosttica cuando se administraron simultneamente antagonistas del calcio y nitratos, siendo necesario en estos casos un reajuste de la dosis. Los nitratos amplifican
los efectos vasodilatadores del sildenafil (VIAGRA), produciendo una intensa hipotensin, por lo que se considera contraindicado administrar sildenafil a los pacientes tratados con nitratos.
Intoxicacin. Sobredosificacin. En caso de hipotensin y taquicardia leves retirar el frmaco y colocar al paciente en decbito dorsal con las piernas levantadas. Si la hipotensin es
ms marcada, pueden ser necesarios expansin de volumen y/o
vasopresores. Si la hipotensin se acompaa de bradicardia utilizar atropina 0,5-1 mg EV. Hay que tener siempre presente la
98
Omeprazol
Mecanismo de accin. Se une de forma irreversible a la bomba
H+/K+ATPasa (bomba de protones) de la superficie secretora de
la membrana de la clula parietal gstrica, bloqueando la secrecin de cido gstrico.
Farmacocintica. Tiene una biodisponibilidad oral mala (30-
100
dicaciones. Aunque hay que utilizarlo siempre con mucha precaucin en pacientes anticoagulados y en insuficientes hepticos.
Ranitidina
Mecanismo de accin. Inhibe de forma competitiva la unin de
la histamina con el receptor H2 de la clula parietal gstrica disminuyendo la secrecin de cido y pepsina. No altera la motilidad gstrica, ni la secrecin biliar o pancretica.
Farmacocintica. Tiene una biodisponibilidad oral de 50% por
un importante efecto de primer paso. Se distribuye ampliamente eliminndose sobre todo por va renal previa metabolizacin
heptica.
Indicaciones
102
Intoxicacin. Sobredosificacin. Es un frmaco con baja toxicidad. En caso de ingestin excesiva se proceder al lavado gstrico y tratamiento sintomtico, sobre todo de las arritmias. Se
elimina por hemodilisis.
Embarazo. Lactancia. Frmaco categora B. No se encontraron
alteraciones fetales en animales de experimentacin, pero no hay
estudios suficientes en mujeres embarazadas. Utilizarla solamente si es necesario.
Salbutamol
Mecanismo de accin. Es un 2-agonista moderadamente selectivo que estimula los receptores del msculo liso bronquial, uterino y de la vasculatura de la musculatura esqueltica. Al activar
dichos receptores se produce broncodilatacin, relajacin de la
musculatura uterina y vasodilatacin perifrica con disminucin
leve de la tensin arterial diastlica.
Farmacocintica. Se puede administrar por va oral, inhalada o
parenteral, siendo las dos ltimas las ms utilizadas en situaciones de urgencia. Por va inhalatoria tiene una latencia de entre
5-10 min con una duracin de 2-6 hs del efecto broncodilatador. No cruza la barrera hematoenceflica pero s la placentaria.
Cuando se usa por va sistmica sufre metabolismo heptico y
excrecin urinaria. La va inhalatoria a dosis normales no suele tener repercusiones sistmicas ya que su efecto es puramente
local.
Indicaciones
104
urgencia como el asma grave o el estatus asmtico sin respuesta a la teraputica inhalada. Dosis inicial 250-500 ug SC o IM,
repitiendo cada 4 horas si es necesario. Puede administrarse EV
intermitente.
DILUIR UNA AMPOLLA (500 ug) en 100 cc de SG5%
Administrndolo en no menos de 20 min (35 gotas/min)
Esta dosis puede repetirse cada 6 hs si es necesario. No mezclar en la jeringa con otros frmacos, ya que puede precipitar.
Dosis peditrica
Nebulizaciones: 0,01-0,03 mL/Kg/da (dosis mx. 1 mL). Reali-
zamos una nebulizacin con 4-10 gotas cada 15 min por el lapso
de una hora.
Crisis asmtica
1. Oxgeno para Sat. O2 94%
2. Salbutamol nebulizado 0,03 mL/Kg/dosis (mx. 1 mL) con 2
mL SF. Repetir cada 20 min si es necesario.
3. Hidrocortisona 4-8 mg/Kg dosis de carga
SI EXISTE GRAN OBSTRUCCIN O RIESGO DE AGOTAMIENTO
1. Adrenalina SC 1/1 000:0,01 mg/Kg/dosis
2. Salbutamol EV 5-10 ug/Kg en 10 min (mantenimiento 0,2-4
ug/Kg/min)
3. Ipratropio 250 ug nebulizado en 2 mL SF/6 hs
4. Hidrocortisona
son raros, sin embargo a dosis altas o cuando se utiliza por va parenteral puede aparecer temblor, taquicardia, ansiedad, insomnio
o vasodilatacin perifrica (rubor y sudoracin).
Contraindicaciones. Precauciones. No existen contraindiciones
Frmacos
105
absolutas. Debe de administrarse con precaucin en hipertiroideos y en pacientes con cardiopata isqumica, ya que puede provocar arritmias graves o bien aumento del consumo de oxgeno
miocrdico (especialmente por va parenteral). Asimismo hay
que administrarlos con precaucin en pacientes diabticos ya que
puede aumentar los niveles de glicemia.
Interacciones. Si se administra junto a IMAOs o antidepresivos
tricclicos puede potenciarse su efecto vasodilatador perifrico y
causar hipotensin. Los -bloqueantes antagonizan su efecto.
Intoxicacin. Sobredosificacin. En caso de intoxicacin accidental los sntomas predominantes son los de tipo cardiolgico y
son dosis dependientes.
Embarazo. Lactancia. Depende de la va de administracin. No
debe utilizarse por va EV durante el primer y segundo trimestre
de embarazo (Frmaco categora C). Asimismo no hay evidencias de riesgo en humanos si lo administramos por va inhalatoria
(Frmaco categora B). Se desconoce su eliminacin por leche
materna.
Apndice
Determinar
ritmo
FV/TV
Comprobar pulso
No FV/TV
Desfibrilar x 3
si hace falta
Durante RCP
corregir causas
reversibles
RCP 3 min*
*1 min si es
inmediatamente
despus de la
desfibrilacin
RCP x 1 min
Si no se hizo ya:
Intentar / verificar la va
area, el acceso IV y el
aporte de O2
Administrar adrenalina
cada 3 min
Considerar:
Amiodarona
Atropina
Marcapasos
Apndice
110
Atropina
1 mg en bolo EV,
0,01 mg/Kg EV,
si necesario repetir
mximo 1 mg
cada 3-5 min
0,1 mg/Kg ET,
2-3 mg ET cada 3-5 min mximo 10 mg
3 mg en dosis nica EV
300 mg en 20 mL de
5 mg/Kg EV, se puede
glucosado al 5% en
repetir hasta 15 mg/Kg con
Amiodarona
bolo EV, se puede
dosis mxima de 300 mg
repetir dosis de 150 mg
Lidocana
Frmacos
111
Apndice
112
usado en las maniobras de RCP y todava sigue siendo el vasopresor de referencia en la parada cardaca. Es un agonista alfa y
beta-adrenrgico. Los efectos beneficiosos se atribuyen a la parte
alfa-adrenrgica, debido a que produce una vasoconstriccin sistmica, que mejora el flujo coronario y cerebral. Por su accin
beta-agonista (inotrpica y cronotrpica positivas) origina un
aumento del consumo de oxgeno del miocardio, favoreciendo
la aparicin de arritmias ventriculares ectpicas, sobre todo si el
miocardio est en acidosis, lo que puede ser perjudicial para el
mismo.
Indicaciones:
Es la primera droga usada en la RCP de cualquier etiologa;
se pueden repetir dosis cada 3-5 minutos. Dosis:
Adulto: se recomienda una dosis inicial endovenosa/intrasea en bolo directo de 1 mg (0,01-0,02 mg/Kg) que
se podr repetir en 3-5 minutos si fuese necesario. No
existen evidencias de uso de dosis superiores de adrena-
Frmacos
113
lina en casos de paros cardacos refractarios. Por va endotraqueal debemos usar 2-3 mg diluidos en 10 mL de
suero fisiolgico.
Nio: se recomienda dosis de 0,01 mg/Kg de adrenalina
1:1000 EV/IO con una dosis mxima de 1 mg; por va
endotraqueal se multiplican las dosis 10 veces; as, se
dara una dosis inicial de 0,1 mg/Kg con un mximo de
10 mg.
Hay que valorar cuidadosamente el uso de adrenalina en pacientes con paro cardaco asociado a cocana o uso o de otros
simpaticomimticos.
Bicarbonato. El mejor tratamiento para la acidosis en el paro car-
Drogas y Embarazo
La mayora de las drogas atraviesa la barrera transplacentaria, y
esto es importante porque pueden producir alteraciones congnitas; aun si se administran inmediatamente antes del parto pueden
ejercer sus efectos adversos en el neonato.
Los frmacos atraviesan la placenta por difusin facilitada;
los agentes liposolubles lo hacen con mayor facilidad desde la
circulacin materna a la fetal.
La droga que no traspasa la placenta es la heparina.
La administracin de drogas durante el primer trimestre de
embarazo puede ocasionar efectos potencialmente teratognicos
y afectar la organognesis embrionaria.
Administracin de frmacos en embarazadas
durante el primer trimestre de embarazo
Antagonistas del cido flico (metrotexate, sulfas): intervienen en la sntesis de ADN, ARN y protenas aborto,
malformaciones severas.
Andrgenos (androlona): virilizacin del feto femenino
Progestinas y estrgenos: malformaciones congnitas
Estrgenos sintticos (dietiletilbestrol): no se usan ms;
cncer vaginal en la hija en un perodo cercano a los 15
aos, anomalas gnitourinarias en los varones, malformaciones uterina y cervicales.
Antiepilpticos (difenilhidantonas/fenobarbital): no se debe
suspender el tratamiento sino que se da la menor dosis y si
est consumiendo ms se da una; si se suspende, genera contracciones, que producen hipoxia en el feto y en el 40% de los
casos, muerte fetal. Puede producir alteraciones del crneo,
macrocefalia, miembros alterados, dficit mental; el 93% de
las epilpticas tratadas tiene hijos normales y el 7% restante
tiene efectos teratognicos.
Frmacos
115
Apndice
116
Enalapril: sufrimiento fetal (meconio), oligohidramios, hipoplasia de la bveda craneal, hipoplasia pulmonar, retraso
del crecimiento, muerte fetal y neonatal.
En la madre dependiente de opiceos, barbitricos, hipnticos, diazepam, alcohol: Sndrome de privacin en el recin
nacido, que se manifiesta como hiperirritabilidad, vmitos
y llanto.
Categorizacin de las drogas en el embarazo
Categora B: Estudios en animales que no demostraron posibilidad de riesgo fetal. Estudios en mujeres controlados no existen, o
no han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre, sin
que haya evidencia de riesgo en los trimestres posteriores.
Drogas: cimetidina, cefalexina, amoxicilina, ampicilina, probenecid paracetamol, Alfa-MetilDopa
Categora C: Estas drogas solo deben utilizarse si el beneficio po-
tencial se justifica. Estudios en animales controlados demostraron posibilidad de efectos adversos teratognicos, embriotxicos
u otros. No hay estudios controlados en mujeres o no se dispone
de informacin.
Drogas: cloramfenicol, atropina, lorazepam, teofilina, propanolol clonidina, diurticos, fenobarbital, nifedipina y enalapril
Frmacos
117
mujeres. Estas drogas estn contraindicadas en mujeres embarazadas o con posibilidad de estarlo. El riesgo de estas drogas
supera cualquier posible beneficio. En las etiquetas de estos medicamentos debe figurar: CONTRAINDICACIN, en forma destacada.
Drogas: metrotexate, quinidina, disulfiram (en dosis altas),
talidomida, aspirina (En el 2 y 3 trimestre como categora X
produce muerte intrauterina, ductus arterioso permeable por las
prostaglandinas.)
Bibliografa
Bibliografa
121
122
Bibliografa
123
124
Bibliografa
125
ndice Analtico
ndice Analtico
A
acatisia, 32
acetilcolina, 110
acidosis, 112, 113
metablica,16, 26, 27
respiratoria, 26, 27
agitacin, 30, 67, 85
psicomotriz, 86
agonistas, 88, 91, 97
adrenrgicos, 11, 18, 21
colinrgicos, 22, 74
dopaminrgicos, 66, 69
albmina, 43, 69
alcalosis metablica, 27, 28
aminofilina, 14, 15
aminoglucsidos, 66
amiodarona, 110, 111, 113
amitriptilina, 13
anafilaxia, 13, 35
analgesia, 89, 93
anemia aplsica, 33, 44
anorexia,16, 20, 49, 50
ansiedad, 13, 16, 38, 78, 104
ansiolticos, 46
anticidos, 42, 102
anticoagulantes orales, 69, 72,
100
anticolinrgicos, 24,83
anticonceptivos, 37, 82
antihipertensivos, 45, 65, 66
antihistamnicos, 45
antiinflamatorios, 43, 52, 70
antipsicticos, 33
129
arritmias, 18, 22
asistolia, 12, 13, 22, 62
asma, 81, 91, 104
B
benzodiacepinas, 39
bloqueo a-v, 21, 49, 79
broncoespasmo, 15, 22, 35,
103
broncodilatacin, 22, 103
C
carbamazepina, 62, 116
cardiopata isqumica, 105
cefaleas, 39, 43, 50
cefalexina, 117
cetoacidosis, 26
ciclooxigenasa, 42
cimetidina, 62, 82, 87, 116
cinetosis, 45
cirrosis, 28, 64
clindamicina, 16
cloramfenicol, 62, 116
clorpromazina, 32, 33, 53
cocana, 113
convulsiones, 39, 60
crisis hipertensiva, 13, 64, 95
D
delirio, 75
desfibrilacin, 77
diabetes mellitus, 36
diltiazem, 16, 50
130
diskinesia tarda, 32
dismenorrea, 42
distona, 44, 68
E
edema agudo de pulmn, 15,
64, 89
EPOC, 15, 82, 90, 94
epilepsia (ver convulsiones)
esquizofrenia, 31, 67
estrgenos, 37, 62, 114
F
feocromocitoma, 32
fibrilacin
auricular, 19, 110
ventricular, 21, 112
fiebre, 16, 24, 50
flebitis, 36, 54, 111
flumacenil, 41, 88
G
gasto cardaco, 48
gastroparesia, 83
GABA, 38, 79
gentamicina, 115
glaucoma, 32, 46
H
hemoglobina, 97
heparina, 115
hepatitis, 21, 63
hipercalcemia, 64
hipertensin, 65
hipertermia, 25, 32, 74
hipertiroidismo, 13
hipoglucemiantes orales, 52
hipotensin, 12
I
ictericia, 33
infarto de miocardio, 80
insuficiencia cardaca, 48
insulina, 66
isquemia, 96, 99
L
leucopenia, 33, 52
lorazepam, 30, 116
M
meperidina, 80
metahemoglobinemia, 96, 98
migraa, 93
muerte sbita, 19
N
naloxona, 92
nefritis intersticial, 43
nifedipina, 116
O
ototoxicidad, 65, 65
P
pancreatitis, 80
paracetamol, 116
ndice Analtico
poscarga, 18, 95
prostaglandinas, 42, 50
psicosis, 31
R
RCP, 110
reflujo gastroesofgico, 83,
101
S
shock, 12, 35 ,48
sncope, 50, 81
estatus epilptico, 38, 39, 61
T
taquicardia, 48
trombocitopenia, 45, 53
131
tromboembolismo, 37
U
urticaria, 45
V
vasculitis, 71
vasoconstriccin, 112
verapamilo, 17
volumen sistlico, 54