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Assistente de Projeto:
G633h
Lobato, Lenaura de Vasconcelos Costa
Polticas Sociais e de Sade / Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato.
Rio de Janeiro: CEBES, 2012.
73 p.; 14 X 21cm.
ISBN
1.Sade pblica Histria. 2. Poltica de Sade SUS. I. Ttulo.
CDD - 362.10981
projeto
FORMAO EM CIDADANIA PARA SUDE:
TEMAS FUNDAMENTAIS DA REFORMA SANITRIA
POLTICAS SOCIAIS
E DE SADE
Rio de Janeiro
2012
Sumrio
Introduo | 7 9
Emergncia de desenvolvimento das Polticas Sociais e de
Sade | 9 16
Caractersticas e Dinmicas dos Sistemas de Sade | 29 31
Desenvolvimento das polticas de sade no Brasil | 64 85
Concluso | 85 87
Referncias | 89 - 91
POLTICAS SOCIAIS E
DE SADE
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato*
Introduo
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caso brasileiro. Na primeira parte vamos discutir a emergncia, o desenvolvimento e as reformas das polticas sociais e de
sade em anos recentes. Na segunda parte vamos apresentar
as caractersticas e a dinmica dos sistemas de sade. E na
terceira parte tratamos do desenvolvimento das polticas de
sade no Brasil, discutindo alguns dos problemas atuais do
sistema de sade brasileiro.
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as desigualdades existentes e o status quo das camadas dominantes. Tratadas como um problema de ordem natural,
individual e moral, suas causas eram associadas preguia
e incapacidade como caractersticas inatas aos no integrados. No sculo XIV as intervenes junto pobreza variavam da ajuda aos chamados indigentes represso e controle aos incapazes de conseguir trabalho (considerados
vagabundos), pois nessa poca j se constituam enquanto
uma ameaa ordem instituda, harmonia da sociedade.
Nos sculos XVI e XVII j havia alguma forma de proteo
social de origem governamental. O Estado Moderno era o
grande responsvel pelo controle da vida dos cidados num
dado territrio. Com isso, ganhava legitimidade, ainda que
sob o monoplio da violncia. Para proteger a sociedade
frente aos problemas relacionados pobreza (indigncia,
doenas, degradao moral, classes perigosas), o Estado
poderia prender e at matar. Na medida em que se transita para o capitalismo industrial, se expande a atividade
comercial e as cidades se tornam o centro da prosperidade,
a pobreza comea a ganhar maior visibilidade e a incomodar. Frente ao reconhecimento de tamanho risco, vo se
institucionalizando nos pases europeus (mesmo que em
formatos diferenciados) polticas de enfrentamento da pobreza, sendo a experincia mais conhecida a da Lei dos
Pobres inglesa. As formas de proteo assistencial, nesse
caso, variavam da mera distribuio de alimentos, passando pelo complemento de salrios at o recolhimento em
asilos e recluso nas workhouses que eram medidas de
tratamento da mendicncia e manuteno da ordem, que
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A implantao do Welfare State nos pases capitalistas desenvolvidos representou um avano do ponto de vista da
construo da cidadania e da efetivao de direitos sociais.
As mudanas ocorridas entre a revoluo francesa
(1789) e a primeira metade do sculo XX representam um
marco na consolidao da noo de direitos no Ocidente
como garantias universais no contexto de uma mesma
comunidade ou pas. A igualdade de todos os cidados em
relao ao acesso aos direitos garantidos pelo Estado via instituies o fundamento da cidadania moderna. A igualdade social como direito de todos participarem nas mesmas
condies da riqueza produzida por todos uma das ideias
que foram defendidas por alguns reformadores do capitalismo e por certos liberais que acreditavam na possibilidade de conciliao entre democracia e capitalismo. Mesmo
sendo um conceito de origem liberal, o que implica alguns
limites, a cidadania representou um avano em relao aos
direitos conquistados no marco da sociedade capitalista.
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Apesar de a literatura especializada apresentar vrias tipologias clssicas, utilizadas para o estudo comparativo sobre
Estados de Bem-Estar Social, no se pode falar em um nico padro de proteo social ou de poltica social, pois necessrio levar em considerao na anlise de cada modelo
os fatores histricos, econmicos, polticos e culturais de
cada pas ou regio.
Existe uma vasta bibliografia que trata dos sistemas
de proteo social sob diferentes enfoques, como o histrico, o institucional, tipos de servios e benefcios oferecidos, entre outros. Quando se trata de modelos de proteo
social consensual a existncia de trs grandes referncias
nesse campo: o modelo residual, o modelo de seguro social
e o modelo de seguridade social. A principal diferena entre eles est nos papis do Estado e do mercado na oferta,
financiamento e regulao dos servios prestados. O modelo residual (tambm conhecido como liberal) concebe
que a ao estatal junto a certos segmentos sociais s se justifica mediante insuficincias do mercado, ou seja, quando
a populao no consegue resolver suas necessidades sociais
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ficado de proteo social que cobria desempregados, invlidos, crianas e idosos. Previa aposentadoria, alm de
atendimento de demandas no campo da sade e educao.
Especificamente na sade prope a criao de um sistema
nacional de sade gratuito e de qualidade como um direito
de cidadania. Esse modelo de base social-democrtica assegura benefcios bsicos e iguais a todos, no condicionado
a contribuies prvias. Orienta-se pelos princpios de universalidade, solidariedade e igualdade, alm de padres de
qualidade. Contempla um amplo conjunto de medidas de
proteo social de carter universal e redistributivo.
importante ressaltar que esses modelos no necessariamente correspondem realidade de um ou outro pas.
Funcionam como uma espcie de modelo abstrato que ora
se aproxima ora se afasta dos aspectos reais de um determinado pas. O que acontece geralmente que os pases
acabam adotando no somente um modelo, ainda que
possamos identificar aspectos predominantes, mas a combinao de mais de um modelo, que somada a caractersticas peculiares de cada pas pode gerar outros padres e
tendncias. No Brasil, por exemplo, temos a previdncia
social que segue o modelo de seguro; a assistncia social
seguiu historicamente o modelo liberal, mas vem buscando se pautar pelo modelo universal (apesar da existncia
de programas ainda altamente seletivos) e a sade segue
o modelo universal (apesar da possibilidade de compra de
servios privados via planos de sade que atuam no sistema
de forma complementar).
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Assistncia
Seguro
Seguridade
Denominaes
Residual
Meritocrtico
Institucional
Ideologia
Liberal
Corporativa
Social-democrata
Princpio
Caridade
Solidaridade
Justia
Efeito
Discriminao
Manuteno
Redistribuio
Status
Desqualificao
Privilgio
Direito
Finanas
Doaes
% Salrio
Oramento
Atuarial
Fundos
Acumulao
Repartio
Cobertura
Focalizao
Ocupacional
Universal
Benefcio
Bens e servios
Proporo
Salrio
Mnimo vital
Acesso
Prova de meios
Filiao
Necessidade
Administrao
Filantrpica
Corporativa
Pblica
Organizao
Local
Fragmentada
Central
Referncia
Bismark
Beveridge
Cidadania
Invertida
Regulada
Universal
A literatura aponta tambm uma tipologia relacionada ao financiamento das polticas sociais: contributivo;
distributivo e redistributivo.
Modelo Distributivo
Modelo Redistributivo
Retira bens e
riquezas dos que
possuem, para
transferi-los aos
quem no possuem
Taxa-se o lucro e
no s a renda
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dos Estados, considerados pesados, ineficientes e excessivamente reguladores, caractersticas que prejudicavam o bom
funcionamento do mercado e a expanso das economias.
Um dos aspectos mais criticados era a rea social. O crescimento dos Estados de Bem-Estar Social (Welfare States) foi
considerado como um empecilho ao crescimento, j que
provocava dficits, pela expanso crescente dos gastos sociais, e prejudicava tambm a produtividade do trabalho, j
que a sociedade se tornava menos laboriosa com a garantia
de atendimento de demandas sociais por parte do Estado.
Vem da a ideia do Estado mnimo, que atingiu principalmente a rea social.
Os defensores das reformas pregavam que o Estado
s deveria dar proteo social aos muito pobres e que a
populao que podia pagar deveria buscar no mercado a
satisfao de suas necessidades. No toa essas ideias foram
chamadas de neoliberais, porque traziam, com uma nova
roupagem, as mesmas ideias do liberalismo que apontamos
acima.
Essas ideias so bem resumidas por Almeida (2008,
p.891-892):
1) A inexorabilidade da escassez de recursos no
permitia a manuteno dos padres anteriores de
gasto sanitrio e das formas de estruturao dos
servios de assistncia mdica adotadas no psguerras. Isto , questionava-se o predomnio dos
fundos pblicos no financiamento da prestao da
ateno mdica populao e apregoava-se tanto a
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Os modelos de proteo social em sade correspondem a modalidades de interveno governamental no financiamento, na conduo e regulao dos diversos setores
assistenciais e na prestao de servios de sade, com consequncias ao acesso e direito de cidadania.
Na ateno sade, os modelos de proteo social
mais encontrados nos pases de industrializao avanada so
o de seguro social e o de seguridade ou universal.
Os modelos universais de proteo sade correspondentes ao sistema de proteo social do tipo seguridade social se concretizam em sistemas nacionais de sade (como
o National Health Service NHS ingls) financiados com
recursos pblicos provenientes de impostos gerais. Os sistemas nacionais de sade universais so apontados como mais
eficientes (fazem mais com menos recursos), mais equnimes e, portanto, com maior impacto positivo nas condies
de sade. Nos sistemas universais, o Estado em geral presta
diretamente os servios: toda a rede de servios hospitalares
e ambulatoriais, ou a maior parte dela, de propriedade pblica estatal e grande parte dos profissionais de sade so empregados pblicos. E mesmo nos casos nos quais parte dos
servios contratada do setor privado, o Estado tem grande
capacidade de controlar os custos desses servios, j que ele
o principal comprador e define os servios a serem prestados.
Alm disso, os sistemas nacionais estabelecem regras homogneas para a maioria das aes e servios de sade, o que
garante servios similares em todo o pas.
Outro modelo de sistema pblico universal anterior ao modelo beveridgiano foi institudo na Rssia com
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contrrio ficaria muito difcil estud-los e assim poder conhec-los. Por outro lado, o fato de reconhecer a influncia
dos aspectos sociais, polticos e econmicos pode levar a
estudos to amplos que se corre o risco de nada ser dito sobre os sistemas de sade. Ou seja, as fronteiras nos ajudam
tanto a delimitar o objeto de estudo dos sistemas de sade
quanto a delimitar o enfoque desses estudos.
No h uma nica abordagem para a anlise dos
sistemas de sade, e os estudos enfatizam os aspectos que
consideram mais importantes, tanto para a delimitao do
objeto quanto para o enfoque a partir do qual analisam
esse objeto. No que toca ao objeto, alguns do mais ateno estrutura (recursos e rede de servios, por exemplo),
outros organizao dos servios (relao entre os diversos
nveis de ateno, por exemplo). No que toca ao enfoque
de anlise, uns do mais ateno forma de financiamento
(quem paga o que e como pago), outros do mais ateno
regulao (regras de funcionamento e responsabilidades
dos setores pblico e privado, por exemplo) e outros ainda
enfocam mais os interesses de um ou mais atores do sistema
(profissionais e agncias, por exemplo).
A partir da definio anterior, sugerimos que os estudos de sistemas de sade tenham como fronteira a anlise
da dinmica de um ou mais de seus componentes. Ou seja,
os estudos devem ser abrangentes a ponto de considerar os
aspectos sociais, polticos e econmicos que interferem nos
sistemas de sade, mas tendo sempre como foco ao menos
um de seus componentes e sua dinmica associada ou comparada aos demais.
Se os sistemas de sade se definem por seus componentes e dinmica, o prximo passo saber quais so esses
componentes e em que consiste sua dinmica.
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A cobertura pode ser tanto de pessoas cidados de um determinado pas , quanto de servios. A cobertura de cidados diz respeito garantia do acesso da populao s aes
e servios de sade. A cobertura de servios diz respeito
amplitude da cesta: conjunto de aes e servios aos quais
a populao tem acesso.
Os sistemas combinam formas diferentes de cobertura de servios e cidados. Nos sistemas universais o acesso
irrestrito a toda a populao e so cobertas desde aes
coletivas at aes de assistncia mdica em todos os nveis. Os seguros sociais, como discutido anteriormente, nos
seus primrdios, cobriam apenas determinadas profisses
e, posteriormente, nos pases europeus, universalizaram a
cobertura e atualmente cobrem mais de noventa por cento
da populao. Nos pases da Amrica Latina, permanecem
como parte de sistemas segmentados com parcelas importantes de populao no cobertas. Os sistemas segmentados
em geral so compostos de subsistemas diferentes para segmentos distintos da populao. Em diversos pases do con-
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nfase importante, porque comum confundirmos esses recursos com a sua gesto dentro do sistema. Embora
tudo diga respeito a financiamento, o fato de se saber a
procedncia e quem paga o custeio e investimento no setor
algo diferente da noo de como esse dinheiro gasto.
Na literatura de lngua inglesa, essa distino mais clara,
donde se d o nome de funding aos recursos econmicos
que entram no sistema, e financing gesto interna desses
recursos. No Brasil usamos indistintamente o termo financiamento, mas importante distinguir as diferentes situaes. A gesto dos recursos, ou financing, na verdade parte
da dinmica do sistema, que trataremos mais frente.
Os recursos destinados aos sistemas so um componente estratgico para que se atinja aos objetivos de proteger e melhorar a sade dos cidados. A experincia dos
pases demonstra que quanto mais pblico e solidrio for
o financiamento dos sistemas, mais ele atender a esses objetivos.
Os recursos econmicos de um sistema de sade
podem ser pblicos ou privados. Os recursos pblicos so
provenientes de tributos pagos pela sociedade e incluem os
impostos diretos, indiretos e as contribuies da seguridade
social contribuies proporcionais aos salrios, ou outras,
como temos no Brasil sobre o lucro, o faturamento das empresas. Os recursos pblicos so de arrecadao obrigatria e administrados pelo governo, sejam dos nveis central,
estadual ou municipal. Os recursos privados so aqueles
pagos diretamente pelas famlias, empresas e indivduos e
so chamados de voluntrios.
Veja que tanto os recursos pblicos quanto os privados so pagos pela sociedade empresas, famlias e indivduos. A diferena que os recursos pblicos so de arrecadao compulsria e destinam-se ao conjunto da populao. J os recursos privados no tm nenhum compromisso
solidrio. Quando pagamos por uma cirurgia ou consulta
mdica, esse pagamento considerado um recurso aplicado
em sade, mas sua utilizao privada e o acesso ou no a
determinado servio vai depender da capacidade de compra de cada um. Da mesma forma, as empresas, quando
pagam pelo plano de sade de seus empregados, esto dirigindo seus recursos para um grupo especfico.
J os recursos arrecadados pelo setor pblico devem
ser aplicados em polticas e servios destinados a toda a
populao que ento poder acessar os servios conforme
suas necessidades, independentemente da disponibilidade
financeira de cada um.
O modelo de financiamento dos sistemas influencia
o seu desempenho. Os sistemas de sade universais privilegiam os recursos de base solidria, provenientes de impostos
gerais e tendem a ser universais na cobertura da populao;
os sistemas baseados no modelo de seguro social baseiam-se
em contribuies sobre os salrios e sua solidariedade relativa queles que so cobertos, deixando excluda parte da
populao; j os modelos residuais tm financiamento pblico apenas para uma parcela muito pobre da populao,
sendo os sistemas financiados principalmente por recursos
privados.
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Recursos humanos
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Rede de servios
Os servios de ateno sade podem ser divididos em servios coletivos e servios de assistncia mdica.
Os servios coletivos so todos aqueles que se dirigem
preveno, promoo e controle de aes que tm impacto
sobre o conjunto da populao (controle ambiental, saneamento, vigilncia sanitria e vigilncia epidemiolgica). Dependendo do sistema, esses servios podem ser prestados pela
prpria rede de assistncia mdica (caso mais comum da imunizao), ou podem estar sob a responsabilidade de organizaes especficas (como um rgo de controle do meio ambiente ou uma agncia para a vigilncia sanitria, por exemplo).
A rede de servios de assistncia mdica tambm pode
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Insumos
Os insumos so todo tipo de recurso utilizado no tratamento
e preveno em sade. Incluem equipamentos, medicamentos e todo tipo de suprimento para exames diagnsticos.
A maioria dos sistemas de sade tem pouca interferncia sobre a produo de insumos, em geral sob controle
de indstrias multinacionais privadas, o que faz desta uma
rea de muitos conflitos. A indstria tem interesse em vender mais e mais produtos, nem sempre de eficincia comprovada, e usam os profissionais como intermedirios privilegiados para isso. Por outro lado, os sistemas dos pases
pobres tm muita dificuldade em manter a proviso regular
desses insumos, o que afeta diretamente as condies de
sade da populao. Outro problema importante a distribuio de insumos no interior dos sistemas. As regies
mais ricas tm em geral maior disponibilidade de insumos,
muitas vezes muito alm do necessrio, enquanto outras
padecem dos recursos os mais elementares.
Os sistemas mais avanados possuem regulao mais
rigorosa sobre a utilizao de insumos nos sistemas de sade. Para isso, adotam protocolos de servios, o que limita o
uso indiscriminado de exames e medicamentos, permitindo uma maior racionalidade na utilizao e distribuio de
insumos necessrios ateno sade.
Tecnologia e conhecimento
A tecnologia e o conhecimento em sade so dois temas
de grande relevncia para a melhoria das condies de sade das populaes, por discutir as alternativas e solues
de novas tcnicas, prticas, procedimentos e insumos que
permitem prevenir e combater os males em sade. Assim
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como os insumos, rea com que est diretamente relacionada, o campo da tecnologia e produo de conhecimento em
sade distribuda de forma muito desigual entre pases e
fortemente controlada pela indstria dos pases avanados.
Por isso, os sistemas podem ter pouca interferncia na definio de prioridades, principalmente quando se trata de
pases mais pobres.
Tambm nessa rea, os sistemas universais costumam
ter desempenho melhor, pois alcanam construir e manter
polticas pblicas unificadas de produo e difuso de conhecimento e novas tecnologias.
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Organizaes
As organizaes dos sistemas de sade so os ministrios,
agncias e demais estruturas responsveis pela conduo
das atividades, aes e servios de sade. Os sistemas de
diferentes pases, sejam eles mais ou menos organizados,
centrais ou descentralizados, mais pblicos ou privados,
possuem organizaes que cumprem funes formais, respondem legislao e regulao existentes e ocupam posies hierrquicas relativamente definidas. Isso ocorre de
forma relativa, porque todas as organizaes possuem e
respondem a certas relaes de poder, dominam recursos
que podem ser mais ou menos valorizados no ambiente
institucional dos sistemas, podendo sofrer variaes de um
perodo a outro. Ou seja, alm das funes e atribuies legais, todas as organizaes respondem a regras provenientes
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Previdncia Social em muitos pases as organizaes de previdncia social atuam diretamente nas
funes de sade, pois so responsveis por parte
importante da cobertura da populao.
Organizaes voluntrias associaes no governamentais ou filantrpicas dirigidas prestao direta de servios ou apoio a determinados segmentos
ou doenas (exemplos so os Alcolicos Annimos,
a Cruz Vermelha e a brasileira GAPA (Grupo de
Apoio Preveno da Aids) etc.
Agncias reguladoras (o autor no trata especificamente das agncias reguladoras) com as reformas
dos sistemas de sade, muitos pases incluram em
seus sistemas agncias autnomas responsveis principalmente por atividades de regulao de determinados setores ou funes da sade. No Brasil, so
exemplos a Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS) e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA).
Empresas organizaes privadas que prestam servios de sade, restritamente a seus empregados, contratadas pelo setor pblico ou abertas para o pblico.
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Fonte: LOBATO L.V.C.; GIOVANELLA, L. Sistemas de Sade: origens, componentes e dinmica. In: Giovanella, Ligia; Lobato, Lenaura; Escorel, Sarah; Noronha, Jos e
Carvalho, Antonio Ivo: Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz, 2008.
Financiamento
O financiamento que diz respeito s relaes entre entes
financiadores e prestadores de servios de sade ao interior
dos sistemas. Como vimos ao tratar dos recursos econmicos, h uma diferena entre os recursos que sustentam
os sistemas e a forma como so divididos no interior dos
sistemas. Os dois elementos so formas de financiamento,
mas importante distingui-los. Como vimos, as principais
fontes de recursos econmicos dos sistemas de sade so
impostos gerais (sistemas de sade universais), contribuies sociais sobre os salrios (seguros sociais) e recursos privados (seguros ou planos privados de sade).
Embora um sistema possa ser sustentado com recursos econmicos advindos de impostos gerais, contribuies sociais ou recursos privados, podemos perguntar:
como esses recursos so distribudos no interior do sistema?
Quem paga os servios? Como so pagos os hospitais? E
os mdicos? Trata-se aqui de conhecer quem paga (governo, seguros sociais, planos privados, indivduos) e como
se paga (unidades de servio prestado, salrio, oramento,
per capita, pagamento prospectivo). Na seco de recursos
econmicos, tratamos de uma terceira parte do problema,
que de onde vem o dinheiro do sistema de sade: as
fontes de financiamento.
Para conhecer as formas de pagamento a prestadores nos sistemas, usamos a terminologia desenvolvida nos
trabalhos de Evans (1981) e Hurst (1991a) e utilizada
tambm pela OECD. Segundo essa terminologia, existem
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pagamento indireto por terceiros pagadores segundo contrato os prestadores so pagos pelo
governo, seguros sociais ou empresas operadoras de planos privados de sade, segundo preos
acordados previamente. Os terceiros pagadores
aqui so os governos, as caixas de seguros e as
empresas operadoras de seguros e planos. E so
chamados terceiros porque esto entre os cidados que acessam os servios e os prestadores,
que prestam os servios.
pagamento indireto por terceiros pagadores atravs de oramentos ou salrios quando governos
e empresas de seguros e planos pagam no atravs dos servios prestados, mas a partir de um
oramento geral e salrios fixos. Ou seja, os prestadores so empregados.
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Unidades de servio (fee for service): cada elemento do procedimento ou da interveno mdica
contado separadamente e para cada um h um
valor. Essa forma muito pouco usada nos sistemas universais, mas segue sendo a de maior uso
entre os planos privados de sade. Esses valores
so acordados previamente, mas como muito
difcil controlar a quantidade de servios, e interessa ao prestador dispor de mais e mais servios para aumentar seu ganho, considerada uma
forma muito custosa de pagamento de servios
de sade.
Prestao de servios
A prestao de servios o objetivo final de todo sistema
de sade e, obviamente, servios melhores implicam me-
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Gesto
Gesto a funo de organizar e estruturar a prestao de
aes e servios nos sistemas de sade. Traar as diretrizes,
planejar, financiar e contratar servios, estruturar a rede de
servios em seus distintos nveis, dimensionar a oferta, controlar e avaliar as aes. Os gestores tm papel cada vez mais
relevante nos sistemas, porque deles a funo de relacionamento com os prestadores, sejam instituies pblicas, profissionais ou empresas.
Em pases de sistemas descentralizados e integrados como o Brasil, a gesto do sistema de sade requer
a interao constante com os outros nveis de governo para cumprir as diretrizes comuns, e tambm um
razovel nvel de autonomia para a execuo das responsabilidades locais. Ainda, considerando a concepo ampliada de sade do SUS, a gesto local precisa
articular polticas intersetoriais para executar aes que
alcancem impacto nas condies de sade.
Os gestores so tambm importantes na articulao poltica com os diversos atores sociais, como movimentos sociais, corporaes e associaes profissionais
e instncias de controle social. Nesse sentido, a gesto
em sade muito mais do que uma funo administrativa, tambm poltica.
Regulao
A regulao diz respeito ao conjunto de mecanismos
legais e normativos que conduzem a relao entre os
componentes dos sistemas de sade. A complexidade
cada vez maior dos sistemas de sade, com crescimento
dos custos, incorporao de novas tecnologias, diversificao profissional e concentrao dos mercados, demanda regras que permitam a realizao dos objetivos
dos sistemas.
Embora sejam os governos os principais agentes
de regulao, os mercados, os profissionais, os presta-
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dores possuem tambm mecanismos de regulao prprios, que nem sempre se coadunam com aqueles estabelecidos pelos entes governamentais. E nem sempre
eficaz a criao de normas e a punio para quem no
as cumpre. Os mecanismos de punio so intrnsecos
regulao, mas a capacidade de fazer valer as regras
ser tanto maior quanto menos a punio for necessria. Por isso j se usa uma denominao para o que seria o equilbrio da regulao: capacidade governativa
ou governana.
Nos sistemas pblicos por contrato, um dos elementos mais importantes e complexos da regulao a
contratualizao dos servios, ou seja, regras para aceitao dos prestadores, para a execuo dos servios, de
desempenho e avaliao. Esse tipo de regulao envolve custos altos, porque os contratos so de difcil elaborao e implementao e acompanhamento. Assim,
mais eficiente seria a cooperao entre prestadores e o
setor pblico. Contudo, em ambiente com interesses
muito distintos, isso bastante complicado.
O tamanho da regulao estatal depender do
papel do Estado no sistema. Sistemas nos quais o setor privado predomina apresentam muitos problemas
de regulao, porque as empresas de servios de sade
(planos e seguros) baseiam seus lucros no controle sobre a utilizao de servios, e os mdicos no aceitam
esse controle. o caso dos Estados Unidos, onde hoje
h conflitos intensos por arranjos de regulao que favoream um ou outro lado.
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Antecedentes
As polticas no campo da assistncia mdica no Brasil iniciam-se na dcada de 1920 com a legislao que d incio
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crescente interveno do Estado tanto no campo da economia quanto nas polticas sociais, que adquirem maior
importncia na agenda governamental. Novas categorias
profissionais so includas na seguridade social, que se expande atravs da contratao de servios ao setor privado.
Contudo, mantm-se a lgica de segmentao da clientela,
com benefcios e servios diferenciados.
Essa reorientao assume um formato bastante particular em termos institucionais, j que o regime ditatorial
anula os canais de participao social e centraliza o processo
decisrio em nvel federal. O aparato burocrtico se expande de forma desordenada, gerando uma multiplicidade de
rgos que acabam por superpor funes em uma estrutura
institucional de alto custo, difcil controle administrativo e
baixa resolutividade.
Em meados dos anos de 1970 o pas apresenta um
modelo de ateno sade que ser alvo de crticas durante o processo de transio democrtica. As caractersticas
principais desse modelo so:
a. Centralizao Decisria
Centralizao de recursos e do poder decisrio em mos
do governo federal, reduzindo a interferncia das esferas
estaduais e municipais no planejamento e gesto das polticas do setor. Em um pas com grande extenso territorial
e significativas diferenas regionais, a centralizao gerou
uma estrutura organizacional verticalizada, com superposio de aes e incapaz de solucionar as desigualdades entre
e intrarregies.
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Equidade
O sistema pblico deve reconhecer e tratar as diferentes
necessidades da populao e seus indivduos, sem discriminao de qualquer ordem.
Sistema Pblico com Comando nico
Criao de um sistema de sade nacional e unificado Sistema nico de Sade (SUS) responsvel pelo conjunto
de aes e servios de sade (assistncia mdica, vigilncia
sanitria e epidemiolgica e sade do trabalhador) prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e
municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico. O setor privado pode
participar do sistema em carter complementar, atravs de
contrato de direito pblico. prerrogativa do poder pblico a regulamentao, controle e fiscalizao dos prestadores
de servios. O comando do sistema passa ao Ministrio da
Sade, que incorpora as aes mdico-assistenciais que estavam no mbito da seguridade social.
Integralidade das Aes de Sade e Hierarquizao do
Atendimento
A sade deve ser garantida mediante polticas econmicas e
sociais, considerando os fatores determinantes do processo
sade-doena. O Sistema nico de Sade deve organizarse de forma a prestar um atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo da assistncia em outros nveis. As aes de promoo, preveno
e recuperao devem ser articuladas, tendo o perfil epidemiolgico da populao como base para o estabelecimento
de prioridades.
A estrutura de prestao de servios deve ser ordenada de forma hierarquizada em nveis de complexidade
crescentes, assegurando populao o acesso universal a
todos os graus de ateno. A hierarquizao operacionalizada atravs de mecanismos de referncia e contrarreferncia, do nvel de menor para o de maior complexidade de
atendimento, garantindo o retorno do paciente ao servio
de origem.
Descentralizao e Regionalizao
A descentralizao constitui eixo fundamental da reforma. O sistema nico passa a ser de responsabilidade das
trs esferas de governo, onde cada uma tem atribuies
prprias. A proviso direta de servios passa a ser de responsabilidade dos governos municipais, com assistncia
da Unio e dos Estados. O sistema deve ser unificado
em rede, ou seja, interligado em servios pertencentes s
diferentes esferas de governo, que atendam aos pacientes
de forma referenciada e de acordo com o nvel de complexidade exigido.
Controle Social e Participao Popular
So constitudos Conselhos de Sade em nvel federal, estadual e municipal, de composio paritria entre representantes de usurios do sistema, profissionais e gestores. Os
conselhos so instncias obrigatrias em todos os nveis de
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O setor privado voluntrio era, poca da Constituio, pequeno e restrito a planos de sade oferecidos por
grandes empresas ou a planos de seguros contratados por
parcela da populao de alta renda. A deteriorao dos servios pblicos de sade a partir de meados dos anos de
1980, com a crise da seguridade social, comprometeu os
servios prestados para a massa de trabalhadores segurados,
levando a um crescente busca dos setores mdios por essa
modalidade de servios, que se diversificou e ganhou potncia no mercado. Com a criao do SUS e a no soluo
dos problemas de atendimento, o setor se expandiu ainda
mais. A expanso sem regulao gerou inmeros problemas, culminando na criao, em 2000, de agncia especfica de regulao do setor, a Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS), autarquia vinculada ao Ministrio da
Sade.
A criao de agncias para regulao do setor privado foi o modelo adotado no Brasil na dcada de 1990,
quando foram privatizados diversos setores de infraestrutura antes controlados pelo Estado. A criao da ANS seguiu o mesmo modelo, sendo que no como resultado da
privatizao, mas sim como necessidade de maior interveno do Estado no setor, via regulao. Em linhas gerais, a regulao abrange tipos de planos e rol de servios
mnimos obrigatrios, controla os reajustes de preos e
pune eventuais infraes.
Outra agncia especfica criada no setor sade foi a
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), que
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tor privado autnomo, o chamado sistema de sade suplementar. Este sistema suplementar, que guarda semelhana
aos planos norte-americanos, formado por empresas e
seguradoras privadas que vendem planos pr-pagos coletivos a empresas para atendimento de seus empregados, e
tambm vendem planos individuais e familiares. Como
os servios prestados por desembolso direto representam
uma parcela muito pequena do total de servios, tratamos
aqui como sistema privado o sistema suplementar de planos de sade. Quando o financiamento enfatizar gastos
diretos de indivduos e famlias o designamos como despesas por desembolso direto.
O sistema suplementar de planos privados pr-pagos
apresentou crescimento significativo no Brasil. Contudo,
no h evidncias de que esse crescimento ir se manter
no mesmo patamar dos ltimos dez anos. O acesso a servios de sade no Brasil altamente diversificado segundo
segmentos de renda e regio. Fatores importantes que contriburam para a sua forte expanso incluem racionamento da oferta no SUS, diversificao de fundos de empresas
estatais, expanso do financiamento por empresas privadas
e a oferta de pacotes individuais por parte de cooperativas
mdicas, seguradoras e empresas mdicas.
Alm do acesso a servios de sade por mecanismos
de pagamento direto, cuja expanso no est adequadamente documentada no pas, o que se observou no Brasil
ao longo de quatro dcadas foi um crescimento acelerado
das atividades econmicas relacionadas aos diversos tipos
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tanto sobre o nmero de consultas e prescries, como sobre o valor pago aos servios mdicos.
Mdicos
Cirurgio
dentista
Enfermeiro
84
Total
634.003
112.611
117.763
Fisioterapeuta
37.062
Fonoaudilogo
12.976
Nutricionista
11.759
Farmacutico
36.955
Assistente
social
18.698
Psiclogo
Auxiliar de
Enfermagem
28.324
320.145
Atende
ao SUS
No
atende ao
SUS
Prof/1.000
hb
Prof
SUS/1.000
hb
440.547
193.456
3,3
2,3
71.014
41.597
0,6
0,4
108.200
9.563
0,6
0,6
22.678
14.384
0,2
0,1
8.488
4.488
0,1
0,0
10.007
1.752
0,1
0,1
30.602
6.353
0,2
0,2
18.106
592
0,1
0,1
21.115
7.209
0,1
0,1
288.100
32.045
1,7
1,5
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governo seja obrigatoriamente aplicado em sade. Contudo, esse percentual no tem sido suficiente para garantir as
necessidades do sistema.
A universalizao do acesso pelo SUS se baseia na
extenso da titularidade dos cidados aos servios de sade
por meio do financiamento por impostos. O objetivo da
incluso social deveria ser consolidado por meio da cobertura universal e do acesso equitativo. A garantia do acesso
o elemento-chave para a realizao dos direitos definidos
constitucionalmente. Contudo, o processo de universalizao no se completou como previsto na Constituio,
devido ao efeito conjugado de dois principais mecanismos:
(i) a sada de camadas de renda altas e mdias para o seguro
privado; e (ii) o racionamento da oferta de servios no sistema pblico (RIBEIRO, 2004).
O setor privado de planos prpagos apresenta maior
acessibilidade que o SUS, mas bastante inequnime na
utilizao, j que esta depende do plano disponvel e,
portanto, da capacidade de compra e no da necessidade. A regulao desse setor, embora tenha avanado em
relao situao anterior, se restringe a preos e cesta de
servios e no incorpora aspectos da ateno sade nem
mecanismos de integrao com o sistema pblico. Como
o setor atende a parcela importante da populao, h uma
fragmentao entre usurios do SUS e usurios de planos
privados, que pode ter consequncias futuras nos indicadores de sade.
Do ponto de vista da gesto do sistema, as inovaes
na pactuao de recursos e servios e na participao social
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